Alarm Perdarahan Ante

International

Antepartum Obstetrical Hemorrhage Hemorrhage

Perdarahan Obstetrik

International

Antepartum Obstetrical Hemorrhage Hemorrhage

Prinsip • Tegakkan diagnosis secara cepat • Identifikasi sumberdaya dan kemampuan untuk kompensasi

• Resusitasi aktif pada perdarahan masif • Identifikasi penyebab dasar • Mengatasi penyebab

International

Antepartum Hemorrhage

Perdarahan Antepartum

International


Objektif

• Definisi dan insiden • Etiologi dan Faktor Resiko • Diagnosis • Penatalaksanaan - Penilaian maternal dan fetal - Tindakan resusitasi yang tepat - Tidak melakukan pemeriksaan dalam (vaginal exam) sebelum memastikan letak plasenta • Penyebab individual

International


Definisi • Perdarahan pervaginam antara usia kehamilan 20 minggu hingga melahirkan

Insidens • 2%-5% dari seluruh kehamilan • Berbagai penyebab perdarahan antepartum - solusio plasenta 40% - 1% kehamilan - Tidak terklasifikasi 35% - plasenta previa 20% - ½% kehamilan - Robekan jalan lahir 5%

International


Etiologi HAP • Serviks • Plasenta: – solusio – previa – ruptura sinus marginalis – vasa previa • Uterus: - ruptura uteri • Lain-lain : - kelainan faktor pembekuan darah

International


DIAGNOSIS & FAKTOR PREDISPOSISI • PLASENTA PREVIA: • SOLUSIO PLASENTA:

• RUPTURA UTERI:

- Grande Multipara - usia - Riwayat Operasi -Hipertensi -Versi Luar -Trauma Abdomen -Gemeli -Riwayat Seksio -CPD -Partus lama/kasep -Kelainan letak/presentasi

• GANGG PEMBEKUAN:

-Solusio -Eklampsia

-KJDR

International


Prosedur Diagnostik • Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik • Ultrasonografi – tes pasti untuk plasenta previa – kurang berguna pada solusio plasenta • Electronic Fetal Monitoring – untuk menilai kesejahteraan janin dan kontraksi uterus • Spekulum – Lakukan pemriksaan USG lebih dahulu jika memungkinkan – jangan lakukan Periksa Dalam

International


Laboratorium • Darah Lengkap, Golongan Darah, Rh • Status koagulasi – PTT, fibrinogen atau waktu pembekuan • Tes Kleihauer-Betke – vaginal dan/atau darah maternal • Tes maturitas paru janin jika Grav. <35 mgg

International


Perdarahan Pervaginam Faktor resiko

Tes (tidak periksa dalam )

Penilaian Fetal / Maternal Ibu atau janin tidak stabil Resusitasi Hemodinamik

Ibu dan janin stabil

Lab / monitoring janin

Ibu atau janin tidak stabil Persalinan

Ekspektatif Pertimbangkan kehilangan darah, etiologi, gestasi

International


Resusitasi Hemodinamik • Resusitasi dini secara agresif untuk melindungi janin dan organ maternal dari hipoperfusi dan untuk mencegah DIC • Stabilisasi tanda vital • Infus kristaloid dengan abbocath ukuran besar • Hemoglobin serial dan status koagulasi • Oksigen konsumsi meningkat sampai dengan 20% pada kehamilan

International


Perawatan Janin • Posisi lateral meningkatkan curah jantung sampai 30% • Pertimbangkan amniosentesis untuk tes kematangan paru • Pemantauan DJJ dan kontraksi (persalinan) • Monitor berkala sedikitnya 4 jam untuk membuktikan adanya gangguan janin, solusio, fetal maternal transfusion

International


Plasenta Previa - Definisi • Jika lokasi implantasi Plasenta dekat, parsial, atau seluruhnya menutupi ostium

Plasenta Previa - Klasifikasi • total - seluruhnya menutupi os • partial - sebagian menutupi os • marginal - cukup dekat dengan os sehingga dapat meningkatkan resiko perdarahan pada saat dilatasi dan penipisan serviks

International


Faktor risiko plasenta previa • Riwayat plasenta previa sebelumnya • Riwayat seksio caesaria atau operasi uterus • multiparitas (5% pada pasien grand multipara) • Gravida tua • Kehamilan multipel • merokok

International


Gambaran Klinis Plasenta Previa • Perdarahan pervaginam, biasanya tidak nyeri ( kecuali pada persalinan) • Status hemodinamik ibu menggambarkan jumlah perdarahan pervaginam • Dapat ditoleransi dengan baik oleh janin kecuali jika ibu tidak stabil • uterus – tidak nyeri, tidak irritabel, lunak • Dapat menyebabkan letak janin abnormal • Ultrasonografi memperlihatkan adanya plasenta previa

International


PLASENTA PREVIA Nilai maturitas

Matur

Immatur

persalinan dengan s.c (hati-hati akreta) dapat dicoba pervaginam jika marginal

Steroids plus expektatif Transfusi? Rujuk?

International


SOLUSIO PLASENTA- Definition • Terlepasnya plasenta dari tempat implantasi sebelum waktunya

SOLUSIO PLASENTA - Klasifikasi • Total - kematian janin • Parsial – janin dapat mentoleransi terlepasnya 30-50% bagian plasenta

International


Faktor risiko solusio plasenta • hipertensi: pada kehamilan dan sebelumnya • Trauma abdomen • Penyalahgunaan obat (kokain dan obat bius) • Riwayat solusio sebelumnya • Peregangan uterus berlebihan – gemelli, polihidramnion • merokok, khususnya >1 bungkus /hari

International


Gambaran klinis solusio plasenta • Perdarahan pervaginam tanpa nyeri, terus menerus • Adanya faktor risiko • status hemodinamik mungkin tidak berhubungan dengan jumlah perdarahan pervaginam • Mungkin dapat terjadi gawat janin • uterus - nyeri, irritabel, kontraksi atau tetanik • Dengan USG dapat disingkirkan adanya plasenta previa dan dapat menunjukkan adanya perdarahan retroplasenta

International


SOLUSIO Janin hidup

janin mati ± koagulopati persalinan (hati-hati DIC) Nilai maturitas

Matur Persalinan pervaginam or s.c

Immatur Steroid plus expektatif Transfusi? Rujuk?

International


Ringkasan • Nilai keadaan dan stabilitas ibu • Nilai apakah janin dalam keadaan baik • Resusitasi yang tepat • Nilai penyebab dari perdarahan – hindari periksa dalam • Tatalaksana ekspektatif jika sesuai • Terminasi kehamilan jika ada indikasi ibu atau janin

International

Antepartum Postpartum Hemorrhage Hemorrhage

Perdarahan Postpartum

International


Objektivitas • Definisi • Etiologi • Faktor resiko • Pencegahan • Tatalaksana

International


Definisi Tradisional • Kehilangan darah > 500 mL pada persalinan pervaginam • Kehilangan darah > 1000 mL pada seksio caesaria

Definisi Fungsional • Kehilangan darah yang potensial mengakibatkan ketidakstabilan hemodinamik

Insiden • sekitar 5% dari seluruh persalinan

International


4 T Etiologi PPH Tonus

- atoni uterus

Tissue/jaringan - sisa jaringan/bekuan darah Trauma ruptur, inversi Thrombin

- laserasi,

- koagulopati

International


Faktor Risiko PPH

-

Ante

partum: • Riwayat PPH sebelumnya atau plasenta manual • Solusio plasenta, terutama jika tidak terdeteksi • Kematian fetus intrauterine • Plasenta previa • Hipertensi dalam kehamilan dengan proteinuria • Regangan berlebihan pada uterus (mis. gemelli, polihidramnion) Kelainan perdarahan sebelum kehamilan (mis. ITP)

International


Faktor resiko HPP - Intrapartum • Persalinan operatif – s.c atau pervaginam dengan alat • Persalinan lama • Persalinan cepat • induksi atau augmentasi • Korioamnionitis • Distosia bahu • Koagulopati yang didapat (mis. HELLP, DIC)

International


Faktor resiko HPP Postpartum • Laserasi atau episiotomi • retensi plasenta/plasenta abnormal • Ruptura uteri • Inversi uteri • Koagulopati yang didapat (mis. DIC)

International


Pencegahan • Waspada • manajemen aktif kala tiga - Oxytocin profilaksis – 10 U IM atau 5 U IV – 10-20 U/L N/S IV tetesan cepat - Penjepitan dan Pemotongan tali pusat dini - Penegangan tali pusat terkendali dengan penekanan suprapubik arah berlawanan

International


Menejeman aktif vs ekspektatif pada kala III Outcome (subjects) PPH > 500 mL (n=4636) PPH > 1000 mL (n=4636) Maternal Hb < 91 (n=4256) Blood transfusion (n=4829) Therapeutic oxytocin (n=4829) Nausea (n=3407) Manual removal (n=4829) 0.1

Cochrane Library

1

Odds Ratio (95% Confidence Interval)

10

International


Diagnosis – Apakah penyebabnya? • Lakukan pemeriksaan fundus • Inspeksi traktus genital bawah • Eksplorasi uterus - sisa plasenta - ruptura uteri - inversi uteri • Lakukan pemeriksaan koagulasi

International


C B A A = airway B= breathing C=

International


TATALAKSANA - ABC ’s • Bicara dan observasi pasien • Pakai abbocath besar (No 16 gauge) • Kristaloid- jumlah banyak! • Lab Darah lengkap • Golongan darah dan Cross-matched • Minta PERTOLONGAN!

International


Tatalaksana - Nilai fundus • Dilakukan simultan dengan ABC • Atonia merupakan penyebab utama Perdarahan Post partum • Jika lembek

kompressi bimanual

- singkirkan inversio uteri - mungkin terdapat trauma jalan lahir - evakuasi bekuan darah dari vagina dan servik

International


Tatalaksana - Kompresi Bimanual

International


Tatalaksana - Oxytocin • 5 units IV bolus • 20 units per L N/S IV tetesan cepat • 10 unit intramyometrial diberikan transabdominal

International


Tatalaksana - Eksplorasi Manual • Jika dengan kompresi bimanual dan oksitosin respon tidak ada lanjutkan dengan eksplorasi • Eksplorasi manual akan: - Singkirkan adanya inversio uteri - Singkirkan luka jalan lahir - Evakuasi sisa plasenta atau bekuan darah dari uterus - Singkirkan adanya ruptura uteri

International


Reposisi Uterus yang inversi

International


Reposisi Uterus yang Inversi


International

Tatalaksana - Uterotonika Tambahan • ergotamine – hati-hati pada hipertensi -

0.25 mg IM or 0.125 mg IV

-

Dosis maksimum 1.25 mg

• Cytotec (misoprostol) – hati-hati pada asma -

400 mg po

-

800-1000 mg per rektal

• Hemabate

- 250 µg IM/Intramiometrial maks 2 mg (8 dosis)

International


Tatalaksana - Perdarahan dengan kontraksi Uterus baik (keras) • Eksplorasi traktus genitalia bawah • dibutuhkan

- analgesia yang sesuai

- eksposur yang baik dgn lampu • Perbaikan surgikal yang tepat

International


Tatalaksana - Perdarahan Uterus Berlanjut Bila koagulopati abnormal: - koreksi dengan faktor pembekuan, platelets • Bila tidak ada koagulopati:

- Tampon uterovaginal - Kompresi aorta abdominalis - siapkan Kamar Operasi - pertimbangkan ligasi arteri uterina/ hipogastrik , sampai histerektomi

International


Tatalaksana - ABC ’s

PASTIKAN bahwa anda siap untuk melakukan resusitasi!!!! • Pertimbangkan perlunya bantuan orang yang lebih ahli

B A G A N P E N A N G A N A N A T O N IA U T E R I International

(1 )

Antepartum Hemorrhage A T O N IAU T E R I P A S C A P E R S A L IN A N

P A S I E N

M A K S IM A L

1 5

D E T IK

O B G Y N

M A S A S E F U N D U SU T E R I S E G E R AS E S U D A H P L A S E N T A L A H IR

U T E R U SK O N T R A K S I

E V A L U A S I R U T IN

Y A

?

M A K S IM A L

T ID A K

5 M E N IT

- E V A L U A S I /B E R S IH K A NB E K U A N D A R A H /S E L A P U TKE T U B A N - K O M P R E S IB IM A N U A LIN T E R N A (K B I )

U T E R U SK O N T R A K S I

?

Y A

T ID A K - A J A R K A N K E L U A R G AM E L A K U K A NK O M P R E S I B IM A N U A LE K S T E R N A ( K B E ) -K E L U A R K A NT A N G A N (K B I ) S E C A R AH A T I -H A T I - S U N T IK A NM E T H Y LE R G O M E T R IN 0 ,2 M G I .M -P A S A N G IN F U SR L + 2 0 IUO K S IT O K S IN ,G U Y U R - L A K U K A NL A G IK B I

A

- P E R T A H A N K A NK B IS E L A M A - K E L U A R K A N T A N G A N S E C A R AH A T IH A T I - L A K U K A N P E N G A W A S A N K A L AIV

1-2 M E N IT

BAGANPENANGANANATONIAUTERI

(2)

A

UTERUS KONTRAKSI

?

YA

PENGAWASAN KALA IV

TIDAK

- RUJUKAN

/ SIAPKAN LAPARATOMI

-LANJUTKAN PEMBERIAN INFUS

+ 20 IU OKSITOKSIN MINIMAL

500 CC /

JAM HINGGA MENCAPAI TEMPAT RUJUKAN

LIGASI ARTERI UTERINA DAN

/ ATAU HIPOGASTRIKA

PERDARAHAN

TETAP

HISTEREKTOMI

?

BERHENTI

PERTAHANKAN UTERUS

International


Management - Evolution Panic Panic Hysterectomy Pitocin Prostaglandins Happiness

Alarm Perdarahan Ante

Recommend Documents