Page
1 of 12 *.
An""ot An""otaa de&an de&an le"isla le"islati7 ti7 -eja$at -eja$at -eme -emerin rinta tah h 9 T#"as T#"as #tama #tama $erh#$#n"an den"an ke$ijakan -emerintahan h#k#m re"#lasi dan -en"a&asan im-lementasi. im-lementasi. ,. ro7esi ro7esiona onall 9 em$#t em$#t#hk #hkan an -en"eta -en"etah#a h#an n tin"kat tin"kat tin""i tin""i dalam dalam $idan" ilm# -en"etah#an -en"etah#an ata# ilm# sosial/keman#siaan. sosial/keman#siaan. 3. Teknis knisi/ i/k# k#mm-#l #lan an tena tena"a "a -ro7 -ro7es esio iona nall 9 em$ em$#t #t#h #hka kan n -en"etah#an teknis -en"alaman dila-an"an $erh#$#n"an den"an ilm# 7isika dan ha+ati ata# ilm# sosial/keman#sian. 5. #r# #r# t#li t#liss 9 ela elaks ksan anak akan an t#"a t#"ass sekr sekret etar aria iat t -rose -rosed# d#rr s#ra s#ratt men+#rat dan -ekerjaan j#r# t#lis lainn+a +an" $erorientasi ada -elan""an. 6. asa asa ser seris is dan dan -enj -enj#a #ala lan n 9 Terma ermas# s#k k jasa jasa trae trael l kate kateri rin" n" -enja"a toko mera&at mera&at r#mah menja"a keterti$an. 8. ekerj ekerjaa terlat terlatih ih di $idan" $idan" -ertani -ertanian an dan -erika -erikanan nan 9 Terma Termas#k s#k -etani -em$iak ata# -m$#r# $inatan" -enan"ka- ata# -em$#dida+aan ikan dll. ;. !ete !etera ramm-il ilan an dan dan -erd -erda" a"an an"a "an n 9 T#"as #"as #tam #tamaa term termas as#k #k mem$an mem$an"#n "#n "ed#n" "ed#n" dan $an"#n $an"#nan an lain lain mem$#a mem$#att aneka aneka -rod#k termas#k kerajinan kerajinan tan"an. E. O-er O-erat ator or alat alat//-a$ a$ri rik k dan dan mesi mesin n 9 T#"as #"as #tam #tamaa term termas as#k #k men"em#di men"em#di kendaraan kendaraan men"o-erasi men"o-erasikan kan mesin mesin dan merakit merakit -rod#k. F. eke ekerj rjaa kasa kasarr 9 Termas rmas#k #k -eke -ekerj rjaa aan n sede sederh rhan anaa dan dan r#ti r#tin n se-ert se-ertii -enjaj -enjajaa $aran" $aran" di jalan jalan -en+am -en+am$#t $#t tam# tam# -ekerj -ekerjaa ke$ersihan dan $#r#h. *0. An"katan An"katan $ersenjata $ersenjata 9 Termas#k Termas#k an"kata an"katan n darat an"katan an"katan la#t la#t an"katan #dara dll. Tidak termas#k -olisi non4militer. et#"as -a$ean4-ajak tena"a tena"a 'adan"an militer militer inakti7.
Addiction Severity Severity Index (ASI) (ASI) (Bahasa Indonesia) UNODC Treatnet ASI Versi 3.0 Diterjemahkan oleh Tim S. !eter"ant#n"an !eter"ant#n"an O$at In"at% Ini adalah &a&an'ara $#kan tes en"antar % *. ,.
3. 5.
6. 8.
;.
Sem#a Sem#a klien klien mene menerim rimaa &a&an' &a&an'ara ara den" den"an an standa standarr +an" sama. T#j#h T#j#h area area ata# domain domain masalah masalah -otens -otensial ial % Stat#s Stat#s edis edis Stat#s Stat#s ekerjaan/D#k#n"an Alkohol at 1#k#m/2e"al !el#ar"a/Sosial dan sikiatrik. a&a a&an'a n'ara ra $erla $erlan"s n"s#n" #n" sekit sekitar ar 30450 30450 menit menit.. Skala enilaian enilaian asien asien % as#ka as#kan n dari -asie -asien n adalah adalah -entin" -entin".. Unt#k Unt#k masin"4masin" area sa+a akan meminta Anda men""#nakan skala ini #nt#k mem$eritah# se$era-a ja#h Anda ter"an""# oleh masalah4 masalah masalah -ada masin"4masin" masin"4masin" area. area. Sa+a j#"a akan menan+akan menan+akan -entin" tera-i $a"i Anda. Skala % 0 4 Tidak sama sekali * 4 in"an , 4 Sedan" 3 4 Berat 5 4 San"at Berat Sem#a Sem#a in7orm in7ormasi asi +an" +an" dik#mdik#m-#lk #lkan an $ersi7 $ersi7at at rahasi rahasia. a. Akurasi 9 Anda memiliki hak #nt#k menolak mem$eri ja&a$an jika Anda merasa tidak n+aman ata# merasa terlal# -ri$adi ata# men+akitkan #nt#k menja&a$ katakan saja :Sa+a in"in mele&ati -ertan+aan terse$#t. ”LEBI ”LEBIH H BAIK BAIK TIDAK TIDAK MENJA MENJAW WAB DARIAPDA DARIAPD A JAWABAN JAWABAN TIDAK AKURAT!” Terda-a Terda-att d#a -eriode -eriode &akt# &akt# +an" akan kita disk#sikan disk#sikan % *. 30 hari hari terak rakhir hir ,. Se-a Se-anj njan an" " hid# hid#-
Da*ar +a &a% Uu Diu%aka% Alkohol 1eroin etadon O-ia O-iatt
% Bir an""#r (wine) wine) liG#or "rain (methyl (methyl alcohol ) % Sma'k 1 1orse Bro&n S#"ar % Dolo-hine 2AA ( Levo-Alpha Levo-Alpha Accethyl Accethyl Methadol ) % O-i O-i#m #m e enta ntan+l n+l B#B#-hr hreenornor-hi hine ne -e -ered reda n+ n+eri 9 or7in Diila#did Demerol er'o'et Daron dll. Bar$it Bar$it#ra #ratt % Nem$#t Nem$#tal al Se'o Se'onal nal T#ina T#inal l Am+t Am+tal al ent ento$a o$ar$i r$ita tal l Se'o$ar$ital eno$ar$ital iorinal Doriden dll. Sed/1i-/Trank#il% BenHodiaHe-in @ Vali#m 2i$ri#m Atian Sera Tran Tranene ene Dalman Dalmane e 1al'i 1al'ion on ?ana ?ana ilto& ilto&n n 2ain4lain@ !loral 1idrat J#aal#des. !okain % !ristal kokain Free-Base Free-Base Co'aine Cra'k o'kdll. Am7etamin Am7etaminee % onster onster Crank Crank BenHe BenHedrine drine Deedrine Deedrine ital italin in Stim Stim#l #lan an % rel rel#di #din n et etam amet etam amin in S-ee S-eed d I'e I'e Cr+s Cr+sta tal l !ha !hatt !ana !ana$i $iss % ar arij ij#a #ana na 1as 1ashi hish sh ot ot B#n" B#n"o o I"$o I"$o Indi Indian an 1em1em- Bhan" Charas
INSTU!SI INSTU !SI BA
Isilah Isilah sem#an+ sem#an+a a jan" jan"an an $iar $iarkan kan koson". koson". B#at B#atla lah h $an+ $an+ak ak komen komenta tarr dala dalam m $ent $ent#k #k 'ata 'atata tan n (jik (jikaa oran oran" " lain lain mem$a'a ASI ini mereka da-at mem-#n+ai "am$aran +an" relati7 len"kalen"ka- men"enai men"enai -erse-si -erse-si -asien -asien terhadaterhada- masalahn+ masalahn+a). a). !etika !etika mem$eri mem$eri 'atatan 'atatan mohon men#liska men#liskan n -#la nomor -ertan+aan -ertan+aann+a n+a
3.
eriksa kem$ali dan klari7ikasi> ? @ ert ertan+ an+aa aan n tida tidak k dija dija&a &a$. $. !lien !lien tidak tidak $isa $isa ata# ata# tidak tidak ma#
5.
menja&a$. N @ ert ertan+ an+aa aan n tida tidak k da-a da-att dite ditera ra-ka -kan. n. 1ar# 1ar#ss terda terda-a -att inst instr# r#ks ksii
6.
dalam item #nt#k men""#nakan :N Akhiri &a&an'ara &a&an'ara jika -asien -asien mem$eri mem$eri ketera keteran"an n"an +an" +an" tidak tidak $enar $enar
8.
ata# tidak da-at memahami setelah d#a ata# le$ih seksi &a&an'ara. 1al7 1al7 Time #l #le> ika ika -ertan+ -ertan+aa aan n menan+ menan+aka akan n jan"ka jan"ka &akt#n+ &akt#n+aa $era-a $era-a $#lan $#lan $#latkan &akt# *5 hari at# le$ih menjadi * $#lan. B#latkan &akt# 8 $#lan ata# le$ih menjadi * tah#n.
;.
Catata Catatan n klari klari7ik 7ikasi asi -ada -ada ASI ASI dieta dietanda ndaii den"a den"an n : .
•
•
Periksa, eriksa ke"a#i $a% "a%&ak#a' e%aa! •
•
!2A !2ASII SII!A !ASI SI =!= =!= AA AAN INT=NASIONA2 %
=NU NUUT
INSTRUKSI INSTRUKS I TENTAN PENUNAAN PEN UNAAN ALKH/L0+AT0+ATertan+aan4-ertan+aan $erik#t mer#j#k -ada d#a -eriode &akt# % 30 hari terakhir dan se-anjan" hid#-. Se-anj Se-anjan" an" hid#hid#- mer#j# mer#j#k k -ada -ada k#r#n k#r#n &akt# &akt# se$el# se$el#m m 30 hari hari terkahir. ert ertan+ an+aa aan n 30 hari hari han+ han+aa meme memerl rl#k #kan an j#ml j#mlah ah hari hari +an" +an" di"#nakan. en""#naan se-anjan" hid#- diminta #nt#k menent#kan -eriode total dari -en""#naan Hat se'ara re"#ler. en""#naan terat#r @ *. Ti"a Ti"a kal kalii ata# ata# le$ le$ih ih -er -er min min"" ""# # ,. mema memaka kaii K5 K5 dala dalam m , jam jam ( $in" $in"es es)) 3. -en" -en""# "#na naan an ire" ire"#l #ler er $erm $ermas asal alah ah Tan+akan Tan+akan -ertan+aan ini den"an kalimat $erik#t % Bera-a hari dalam 30 hari terkahir Anda men""#nakan ....L − Bera-a tah#n dalam hid#Anda se'ara terat#r − men""#nakan.....L D., Alkoho Alkoholl sam-ai sam-ai intoks intoksika ikasi si tidak tidak selal# selal# $erart $erartii :dr#nk :dr#nks s "#nakan kata4kata :Saat anda merasakan e7ekn+a :"ot a $#HH :hi"h dll. se$a"ai "anti dari intoksikasi. intoksikasi. Se$a"ai Se$a"ai -atokan -atokan 3 kali ata# le$ih min#m dalam sat# &akt# 5 kali ata# le$ih min#m dalam sehari $a"i &anita (6 kali ata# le$ih $a"i -ria) dian""a- intoksikasi #nt#k mem$eri "am$aran -emin#m $erat.
STANDA NDA
IN1/RMASI UMUM
Page
2 of 12
<*. !ode artisi-an <,. Ne"ara
<,$. ro"ram
<,a. #sat Tera-i
<,'. odalitas
<*F. A-akah anda $erada dalam $erada didalam lin"k#n"an terlind#n" (controlled environment! dalam 30 hari terakhirL
<3. Akankah tera-i ini di$erikan di dalam 7asilitas lem$a"a -emas+arakatanL
0@Tidak
*@Ma
<5. T"l as#k
<,0. Bera-a hariL 1ari
/
B#lan
/
Tah#n
1ari
/
B#lan
/
2. K3$e M3$a#ias Terai -
(am % enit)
<;. akt# en"akhiri (am % enit)
,. Tindak 2anj#t
*.
Datan" sendiri
2.
Tele-on (-ermintaan a&al har#s datan" sendiri)
<*0. enis !elamin
1.
ria
,.
ika <*F@tidak <,0@:NN -ada j#mlah total hari
Tah#n
<8. akt# em#lai
•
ditah#n dalam 30 hari terkahir.
<6. T"l a&an'ara
1.
*. Tidak 5. Tera-i edis ,. enjara 6. Tera-i sikiatri 3. Tera-i Alkohol/NAA 8. 2ainn+a adakah tem-at +an" se'ara teori4tan-a akses terhada- Hat/alkohol.
anita
*. a&at jalan ( 6 jam -er min""#) ,. a&at jalan intensi7 (P 6 jam -er min""#) 3. esidensial/a&at ina"# $herapeatic %ommunity &# 'al-way house 8. Detoks ra&at ina- (#m#mn+a 34; hari) ;. Detoks ra&at jalan )am*ulatory E. O-ioid e-la'ement a&at alan (etadon B#s-renor7in.dll) F. 2ainn+a (low shreshold+ ,P+ spritual healers.dll.) elaskanQQQQQQQQQ..
<,*. S#m$er #j#kan % Sia-a +an" mer#j#k Anda #nt#k tera-iL
<**. Nomor !ode e&a&an'ara
Nama Alamat
4aaa% I%*3rasi Uu (Cant#mkan nomor -ertan+aan di dalam 'atatan Anda)
<*5. Bera-a lama Anda tin""al di alamat iniL
Tah#n
/
B#lan
<*8. Tan"al lahir %
Tan""al
/
B#lan
*8a. Um#r
/
Tah#n
Tah#n
<*;. A-akah s#k# AndaL
*. Beta&i
,. a&a 3.S#nda 5. inan" 6. Batak 8. B#"is ;. Am$on E. Tion"hoa F. 2ainn+a
<*E. A-akah a"ama AndaL *. rotestan 5. Islam ;. hind#
,. katolik 3. Mah#di 6. !risten lainn+a 8. tidak $era"ama E. B#dha F. 2ain (#raikan dalam 'atatan)
<.*E jika di$erikode :2ainn+a #raikan
STATUS MEDIS
Page
3 of 12
PENILAIAN KE5AKINAN
*. Bera-a kalikah dalam hid#- Anda -ernah dira&at dir#mah sakit #nt#k masalah medis (7isik)L •
A-akah in7ormasi diatas se'ara $ermakna terdistorsi oleh %
Termas#k oer dosis (O.D) dan deliri#m tremens (D.T.). Tidak
termas#k detoks tera-i alkohol/Hat -sikiatris dan kelahiran anak (jika tidak ada kom-likasi). as#kkan j#mlah $era-a kali men"ina- di r#mah sakit #nt#k masalah medis
,. !a-an terakhir kali anda dira&at di r#mah sakit #nt#k masalah diatasL •
B#lan
/
Tah#n
*0. asien mem$erikan keteran"an +an" 0@Tidak *@Ma salahL **. !etidakmam-#an -asien #nt#k memahami -ertan+aanL 0@Tidak *@Ma *,. A-akah anda -ernah di tes #nt#k 0@Tidak *@Ma 1e-atitis CL *,a. ika +a a-akah hasiln+aL *. 1e-atitis C ne"ati7 ( tidak terin7eksi) ,. 1e-atitis C -ositi7 ( terin7eksi) 3. Tidak Tah# ika *,@tidak *,a@N
jika tidak dira&at di r#mah sakit di -ertan+aan * maka $eri kode :NN
3. A-akah Anda memiliki masalah kesehatan kronis +an" ter#s mem-en"ar#hi hid#0@Tidak *@Ma AndaL • •
*3. A-akah anda -ernah di tes #nt#k 1IVL 0@Tidak
*3a. ika Ma a-a hasiln+aL
ika :Ma jelaskan dalam 'atatan !ondisi kesehatan kronis adalah kondisi 7isik seri#s +an" memerl#kan -era&atan terat#r. (mis% o$at -en"at#ran makanan) men"ham$at k#alitas hid#- +an" o-timal.
5. A-akah anda men""#nakan o$at +an" direse-kan oleh -et#"as kesehatan se'ara terat#r #nt#k "an""#an 7isikL 0@Tidak *@Ma • •
*. 1IV C ne"ati7 ( tidak terin7eksi) ,. 1IV C -ositi7 ( terin7eksi) 3. Tidak Tah# ika *3@tidak *3a@N
*3$. A-akah Anda men"in"inkan $ant#an mem-eroleh tes 1IVL
ika :Ma jelaskan dalam komentar an"an mas#kkan $er$a"ai o$at +an" di$erikan oleh $#kan
ika -asien adalah laki4laki $eri kode :N
-et#"as kesehatan. 1ar#s #nt#k kondisi medis % jan"an mas#kkan o$at4o$at -sikiatris. Termas#k o$at +an" -ernah direse-kan meski-#n saat ini s#dah tidak dimin#m la"i. T#j#ann+a #nt#k mem$#ktikan adan+a masalah medis kronis.
*5. A-akah anda saat ini sedan" men"and#n"L *5a. ika sedan" men"and#n" a-akah anda melak#kan -emeriksaan -renatalL *5$. ika anda tidak +akin a-akah anda $ersedia #nt#k melak#kan tes kehamilanL
6. A-akah anda menerima d#k#n"an 7inansial $ila ada ke'a'atan isikL 0@Tidak *@Ma •
ika :Ma jelaskan dalam 'atatan Termas#k kom-ensasi se$a"ai -ekerja -ensi#n dini karena
•
ke'a'atan medis Tidak termas#k ke'atatan -sikiatri
•
0@Tidak
• •
8. Bera-a harikah anda men"alami masalah kesehtan dalam 30 hari terkahirL •
*@Ma ,@Tidak Makin
ika *5 @ 0 ata# , (tidak ata# tidak +akin). *5*@ N ika *5@ * (+a) *5$@ N
4aaa% Me$is (Cant#mkan nomor -ertan+aan di dalam 'atatan Anda)
Termas#k 7l# mas#k an"in l#ka dll. Termas#k -en+akit seri#s $erh#$#n"an den"an Hat +an" akan ter#s $erlanj#t &ala#-#n -asien a$stinen (mis% sirosis hati a$ses karena -emakaian jar#mdll)
Unt#k -erat#ran ; R E mintalah -asien men""#nakan skala enilaian asien.
;. Se$era-a ter"an""#kah anda oleh masalah kesehatan dalam 30 hari terakhirL •
Batasi res-ons
-ada
hari4hari
termas#k
$ermasalah
dari
-ertan+aan 8.
E. Se$era-a -entin"kah $a"i anda saat ini -en"o$atan #nt#k masalah kesehatan terse$#tL •
*@Ma
ika klien
saat ini menda-at tera-i medis maka +an"
dimaks#dkan adalah ke$#t#han -asien akan tera-i medis tam$ahan Catatan % -asien menilai ke$#t#han mereka akan la+anan medis tam$ahan ata# r#j#kan dari klinik/r#mah sakit anda dil#ar la+anan +an" telah mereka da-atkan saat ini.
STATUS PEKERJAAN0DUKUNAN
Page
4 of 12
=*. endidikan +an" terselesaikan %
dan menda-at "aji dalam 30 hari terakhirL
Isilah dalam j#mlah tah#n dan $#lan leel ata# isilah ked#an+a. • • • • • • •
•
2eel 0 @ tidak sekolah 2eel * @ kelas *48 SD 2eel , @ kelas *43 S Tah#n 2eel 3 @ !=2AS *4 3 SU 2eel 5 @ Di-loma/akademi 2eel 6 @ strata * 2eel 8 @ strata , dan 3 (termas#k -ro"ram doktoral) as#kkan han+a -endidikan 7ormal
Termas#k hari +an" $enar4$enar $ekerja hari sakit +an"
•
di$a+ar dan '#ti +an" di$a+ar /
4aaa% e%a% eker6aa%0$uku%a%
B#lan
(Cant#mkan nomor -ertan+aan di dalam 'atatan Anda)
Ata#
leel
=*a. Dejarat -endidikan tertin""i +an" di'a-ai elaskan%QQQQQQQQQQQQQQQQQ. =,. elatihan ata# endidikan !eteram-ilan +an" selesai % •
1an+a -elatihan 7ormal/teror"anisir
B#lan
=5a. A-akah -ilihan -ekerjaan anda di$atasi oleh ketiadaan trans7ortasiL
•
=8. Bera-a lamakah -ekerjaan -en#h &akt# (ull time)
Unt#k -ertan+aan =*,4*; % Bera-a $an+ak #an" +an" Anda terima dari s#m$er4s#m$er $erik#t didalam 30 hari terakhirL (dalam ri$#an r#-iah)
Anda +an" -alin" lamaL
=*,. ekerjaanL
r#n time @ 50 jam ata# le$ih -ermin""#
0@Tidak
Tah#n
/
*@Ma
B#lan
tidak har#s -ekerjaan Anda +an" -alin" akhir.
=;. enis -ekerjaan terkahir ( +an" $iasan+a)L (mohon dirin'i)QQQQQQQQQQQQ ("#nakan klasi7ikasi -ekerjaan men#r#t Standar Internasioal -ada halaman *)
•
en"hasilan $ersih termas#k #an" a-a-#n +an" di-eroleh dil#ar -emas#kan ile"al
=*3 !om-ensasi $ila tidak $ekerja
=*5. Dana !esejahteraan Sosial Dana +an" di$erikan -emerintah #nt#k kelanj#tan $ia+a hid#-
=F. Adalah seseoaran" +an" mem$erikan 0@Tidak *@Ma d#k#n"an ter$esar -ada andaL •
a-akah -asien menerima d#k#n"an +an" terat#r (misaln+a #an" konta makanan -er#mahan) dari kel#ar"a/teman. Termas#k d#k#n"an -asan"an% tidak termas#k d#k#n"an oleh instit#si Tem-at tin""al dian""a- se$a"ai d#k#n"an ter$esar.
=*6. ensi#n aminan sosialL •
Termas#k t#njan"an ke'a'atan -ensi#n -#rna&ira&an
=*8. asan"an !el#ar"a ata# teman4temanL =*0. anakah di$a&ah ini +an" me&akili -ola -ekerjaan anda +an" #tama dalam ti"a tah#n terkahirL
•
*. en#h &akt# (50 jam ata# le$ih) ,. ar#h &akt# ( jam4jam teta-) 3. ar#h &akt# ( jam tidak tent#) 5. ahasis&a/-elajar 6. ensi#n/ketidakmam-#an 8. Tidak $ekerja ;. Didalam lin"k#n"an terkontrol E. 1ome&orker a&a$ har#s men#nj#kkan -ekerjaan +an" ter#tama dalam ti"a tah#n terakhir $#kan han+a $erdasarkan +an" terserin". ika ada &akt# +an" miri- -ilihlah +an" -alin" men""am$arkan sit#asi saat ini.
=**. Bera-a j#mlah hari anda $ekerja
•
Uan" #nt#k -en"el#aran -ri$adi. (misaln+a -akaian) termas#k s#m$er4s#m$er -enda-atan +an" tidak -asti termas#k reHeki +an" tak disan"ka4san"ka #an" dari -injaman j#di le"al &arisan -en"em$alian -ajak dll) Catat han+a $a+aran t#nai.
=*;. Ile"alL •
Uan" kontan +an" di-eroleh dari -enj#alan Hat men'#ri t#kan" tadah j#di tidak le"al -rostit#si dll. an"an men"hit#n" nilai r#-iah dari o$at +an" dimiliki ata# $aran" lain +an" dida-at se'ara ile"al.
=*E. Bera-a j#mlah oran" +an" men""ant#n"kan hid#-n+a ada anda #nt#k makan tem-at tin""al dllL
Page
5 of 12 •
elaskan mata #an" +an" di"#nakan
1ar#s s'ara terat#r $er"ant#n" -ada -asien mas#kkan t#njan"an oran" #nt#k mantan istri/d#k#n"an anak tidak termas#k -artisi-an ata# -asan"an +an" mam-# mem$ia+ai diri sendiridll.
=*F. Bera-a j#mlah hari anda men"alami masalah -ekerjaan dalam 30 hari terakhirL Termas#k ketidakmam-#an menda-atkan -ekerjaan jika mereka se'ara akti men'ari -ekerjaan ata# masalah den"an -ekerjaan saat ini dimana -ekerjaan terse$#t dalam $aha+a (dalam resiko $erhenti). ika -asien di-enjara selama 30 hari terakhir $eri kode :NN
Unt#k -ertan+aan =,0 R =,*. intalah -ada -asien #nt#k men""#nakan Skala enilaian asien
=,0. Se$era-a ter"an""#kah anda den"an maslah -ekerjaan ini dalam 30 hari terkahirL ika =*F@ N maka $eri kode N
=,*. Se$era-a -entin"kah konselin" #nt#k masalah -ekerjaan ini $a"i anda saat iniL Tekankan $ah&a konselin" menolon" dalam menem#kan ata# mem-ersia-kan -ekerjaan tidak mem$erikan mereka -ekerjaan.
PENILAIAN KE5AKINAN A-akah in7ormasi diatas se'ara $ermakna terdistorsi oleh %
=,3. asien mem$erikan keteran"an +an" salahL 0@Tidak *@Ma =,5. !etidakmam-#an -asien #nt#k memahami -ertan+aanL 0@Tidak
*@Ma
STATUS +AT0 ALK/H/L
4aaa% e%a% eker6aa%0$uku%a% (Cant#mkan nomor -ertan+aan di dalam 'atatan Anda)
Cara en""#naan/alan as#k at % *. ,.
Oral (melal#i m#l#t/ditelan) Nasal (melal#i hid#n" ata# mem$ran m#k#so lainn+a)
Page 3. 5. 6.
6 of 12
erokok Injeksi non Intraena Intraena (Injeksi lan"s#n" ke Vena) # %ata cara penggunaan yang *aisa atau paling a.hir dila.u.an# /olom le*ih dari satu cara+ pilihlah yang aling parah# %ara penggunaan yang tertulis di atas (nomor 0 hingga nomor &! diurut.an yang .urang parah .e yang paling parah# 30 1ari Terakhir (hari)
al'ohol "emetaran disorientasi $erat demam hal#sinasi dan memerl#kan -ertolon"an medis
4aaa% e%a% +a0A#k3'3# (Cant#mkan nomor -ertan+aan di dalam 'atatan Anda)
Se-anjan" Cara 1id#en""# (tah#n) naan
D* Alkohol (se$era-a -#n $an+akn+a) D, Alkohol (sam-ai intoksikasi) D3 1eroin D5 etadon/S#$#te/S#$oon D6 O-iat lain/Anal"esik D8 Bar$it#rat D; Sadati7/1i-notik/ TranG#iliHerLBenHodiaHe-in DE !okain DF Am7etamin/Stim#lan D*0 !ana$is D** 1al#sino"en D*, Inhalan D*3 2e$ih dari * Hat -er hari (termas#k alkohol)
ika Item D34D** terda-at -en""#naan @ 5/6 (injeksi)
D*5a. !enali at #tama +an" disalah "#nakan%
Sepanjang Hidup 30 Hari Terakhir (hari) (tahun)
D3E. A-akah anda -ernah men""#nakan jar#m ata# $enda lain +an" telah di"#nakan seseoran" se$el#mn+aL
D*5$. !enali Hat sek#nder (Hat ked#a terserin") +an" disalah"#nakan% •
-e&a&an'ara har#s menent#kan Hat #tama dan Hat sek#nder
•
+an" disalah"#nakan. Beri kode nomor dise$elah Hat -ada -ertan+aan 0*4*,. D*5$ da-at dikode se$a"ai N.
D3Ea. Bera-a kali melak#kann+a dalam 30 hari terakhir iniL ika D3E 30 hari terakhir @ 0 maka D3Ea @ N
D*6. Bera-a lamakah -eriode a$stinen ($e$as Hat) atas kema#an sendiri +an" terakhir dari Hat #tamaL •
•
minimal a$stinen selama *(sat#) $#lan eriode -era&atan/ditahan tidak dihit#n" eriode -en""#nanaan anta$#se metadon ata# naltrkeson tetadihit#n". kode 00 @ tidak -ernah a$stinen
D*8. Bera-a $#lan +an" lal# -eriode a$stinen ($e$as Hat) ini $erkahirL • •
B#lan
Termas#k detoksi7ikasi 'al hauses konselin" dan AA ( jika 3 -ertem#an dalam sat# -eriode $#lan)
D,*a. Bera-a kali dalam -en"o$atan Anda han+a #nt#k DetoL B#lan
ika D*6@00 maka D*8@NN !ode 00 @ tidak -ernah a$stinen
D*;. Bera-a lama &akt# saat terjadi DT AlkoholL •
D*Fa. Bera-a kali selama hid#- Anda menda-atkan -en"o$atan Alkohol ata# -en+alah"#naan HatL
Deliri#m Tremens (DTs)% terjadi ,545E jam setelah min#m terakhir ata# -en#r#nan +an" si"ni7ikan dalam kons#msi
• •
ika D*Fa @ 00 maka -ertan+aan D,*a @ NN !ode -era&atan -ada D*Fa han+a #nt#k Detoksi7ikasi dan $#kan -era&atan +an" lain
D,3. Bera-a $an+ak #an" +an" Anda "#nakan dalam 30 hari terakhir ini #nt#k al'oholL •
1it#n" #an" +an" han+a di"#nakan #nt#k mem$eli al'ohol $#kan +an" lain
Page
7 of 12
D,5. Bera-a $an+ak #an" +an" Anda "#nakan dalam 30 hari terakhir ini #nt#k o$at4o$atanL •
1it#n" #an" +an" han+a di"#nakan #nt#k mem$eli
$erhenti men""#nakan Hat4Hat terse$#t tan-a -en"o$atanL D3;. Ni'otine
30 1ari Terakhir (hari)
Se-anjan" Cara 1id#en""# (tah#n) naan
o$at4o$atan $#kan +an" lain
*.
D,6. Bera-a hari dalam 30 hari terakhir Anda melak#kan -en"o$atan terhahaal'ohol ata# o$at4o$atanL •
Termas#k men"hadiri AA/NA Deto O etadone ata# -en"o$atan lain dll
D3F. en""#nakan Skala enilaian $a"aimana derajat keset#j#an Anda -ern+ataan $erik#t iniL
asien den"an
a. Sa+a sia- men"#ran"i ke$iasaan min#m alkohol sa+a.
D,8. Bera-a kali dalam 30 hari terakhir Anda men"alami masalah AlkoholL •
0ral ,. Nasal 3. Dihisa- 5. Non4injeksi IV 6. IV
Termas#k "ejala &ithdra&al "en""#an -ada -en"#na #saha $erhenti ta-i tak mam-#
$. Sa+a sia- men"#ran"i -en""#naan Hat sa+a
Unt#k -ertan+aan D,ED30 minta -asien #nt#k men""#nakan Skala enilaian asien % D,E. Bera-a masalah dan ter"an""#n+a Anda dalam 30 hari terakhir tentan" masalah AlkoholL
'.
D30. Bera-a -entin"kah $a"i Anda -en"o$atan terhada- masalah AlkoholL
e. Sa+a tah# $ah&a sa+a memiliki masalah alkohol ata# Hat dan sa+a memiliki motiasi #nt#k men"atasin+a>
D,;. Bera-a kali dalam 30 hari terakhir Anda men"alami masalah o$at4o$atanL •
Sa+a -er'a+a $ah&a sa+a da-at men"endalikan ke$iasaan min#m alkhol sa+a
d. Sa+a -er'a+a $ah&a sa+a men"endalikan -en""#naan Hat sa+a
da-at
4aaa% e%a% +a0A#k3'3# (Cant#mkan nomor -ertan+aan di dalam 'atatan Anda)
Termas#k "ejala &ithdra&al "en""#an -ada -en"#na #saha $erhenti ta-i tak mam-#
Unt#k -ertan+aan D,ED30 minta -asien #nt#k men""#nakan Skala enilaian asien % D,E. Bera-a masalah dan ter"an""#n+a Anda dalam 30 hari terakhir tentan" masalah O$at4o$atanL D30. Bera-a -entin"kah $a"i Anda -en"o$atan terhada- masalah O$at4o$atanL
PENILAIAN KE5AKINAN A-akah in7ormasi diatas se'ara $ermakna terdistorsi oleh%
D35. asien mem$erikan keteran"an +an" salahL 0@Tidak *@ Ma
D36. !etidakmam-#an -asien #nt#k 0@Tidak memahami -ertan+aanL
D38. Bera-a kali Anda men'o$a
*@ Ma
STATUS LEAL0HUKUM
Page
8 of 12
*. A-akah anda mas#k ke r#mah sakit ini disarankan ata# dianj#rkan oleh sistem -eradilan kriminal (a.*. -roses -em$antaran)L 0@Tidak
2,5. A-akah Anda saat ini sedan" men#n""# t#nt#tan h#k#m -en"adilan ata# onis h#k#manL 0@Tidak
*@Ma
*@Ma
2,6. Unt#k -erkara a-aL
Catat lama dan tin"katan/derajatn+a di dalam 'atatan 0@Tidak
<#nakan nomor jenis kejahatan -ada -ertan+aan
•
,. A-akah anda $erada didalam masa -em$e$asan $ers+arat ata# dalam masa h#k#man -er'o$aanL
20342*8 dan 2*E42,0 er#j#k ke -ertan+aan 2,5. ika 2,5@Tidak $eri kode NN. ika men#n""# le$ih dari sat# t#nt#tan h#k#man -ilihlah
• •
*@Ma
Beraa ka#i sea%6a% 'i$u a%$a er%a' $ia%ka $a% $iu%u $e%a% 'a#7'a# "eriku -
t#nt#tan +an" ter$erat.
2,8. Bera-a j#mlah hari Anda di tahan ata# di-enjara dalam 30 hari terakhirL •
23. en"#til/andalism
2*0. en+eran"an
25. elan""aran -em$e$asan Bers+arat/ masa -er'o$aan
2**. em$akaran r#mah
26. T#nt#tan h#k#m terkait Hat
2*,. erkosaan
28. emals#an
2*3. em$#n#han/ em$antaian
2;. en+eran"an $ersenjata
2*5. ela'#ran/kerja Di $idan" seks
2E. em$o$olan dan en'#rian
2*6. ele'ehan terhadaen"adilan
2F. eram-okan
2*8. 2ainn+aQQQQQ
+an" sama
2,;. Bera-a j#mlah hari Anda terli$at di akti7itas ille"al #nt#k mem-eroleh ke#nt#n"an dalam 30 hari terakhir •
•
Unt#k -ertan+aan 2.,E4,F. intalah -asien men""#nakan Skala enilaian asien.
2*;. Bera-a $an+ak dari t#nt#tan ini $eraki$at -ada onis h#k#manL ika 234*8 @ 00 maka -ertan+aan 2*; @ :NN. an"an mas#kkan -elan""aran h#k#m +an" rin"an dari -ertan+aan 2*E4,0 di $a&ah ini. 1#k#man termas#k denda masa -er'o$aan -enahanan -en#ndaan h#k#man dan -en"ak#an $ersalah.
• •
•
Tidak termas#k ke-emilikan Hat #nt#k di"#nakan sendiri (j#mlah Hat sedikit). Termas#k menjadi Bandar -ela'#r -enj#al $aran" '#rian dll. Da-at kon7irmasi den"an ertan+aan =*; men"enai -ekerjaan.
as#kkan j#mlah total -en"adilan tidak han+a onis h#k#man. an"an mas#kkan kejahatan remaja (se$el#m #sia *E tah#n) ke'#ali jika mereka dit#nt#t se$a"ai oran" de&asa. as#kkan han+a t#nt#tan 7ormal.
•
Termas#k ditan"ka- dan di$e$askan -ada hari
2.,E. Se$era-a seri#s anda men"an""amasalah le"al (hok#m) +an" anda miliki saat iniL •
Tidak termas#k masalah -erdata se-erti -er'eraian dll.
2.,F. Se$era-a -entin" $a"i anda -eran konselin" ata# r#j#kan #nt#k masalah h#k#m anda saat iniL •
CATATAN % -asien menilai ke$#t#han #nt#k r#j#kan (ata# la+anan) dari instit#si anda akan -erl#n+a konselin" h#k#m #nt#k mem$ela diri terhada- t#nt#tan 'riminal.
PENILAIAN KE5AKINAN Beraa ka#ika' sea%6a% 'i$u A%$a $iu%u $e%a% 'a#7'a# "eriku i%i2*E. erilak# mem$#at keonaran menjadi "elandan"an ma$#k (intoksikasi) di tem-at #m#mL 2*F. en"em#di #"al4#"alan aki$at intoksikasiL 2,0. elan""aran $erat dalam men"em#diL •
elan"aran $er"erak melam-a#i $atas ke'e-atan (n"e$#t) men"em#di #"al4#"alan tidak memiliki SI dll.
2,*. Bera-a $#lan se-anjan" hid#- Anda -ernah ditahan ata# di-enjaraL •
B#lan
1an+a jika ditahan , min""# ata# le$ih. enahanan selama d#a min""# ata# le$ih di$#latkan menjdi * $#lan. T#liskan j#mlah total $#lan $erada di dalam -enjara
A-akah in7ormasi diatas se'ara $ermakna terdistorsi oleh %
2.3*. asien mem$erikan keteran"an +an" salahL 0@Tidak *@Ma 2.3,. !etidakmam-#an -asien #nt#k memahami -ertan+aanL 0@Tidak *@Ma 4aaa% e%a% Saus Lea#0Huku (Cant#mkan nomor -ertan+aan di dalam 'atatan Anda)
Page
9 of 12
STATUS KELUARA0KEHIDUPAN S/SIAL A-akah ada masa4masa +an" '#k#- $ermakna dimana Anda men"alami masalah seri#s den"an%
*. Stat#s ernikahan *4enikah ,4enikah kem$ali
34anda/D#da 54Ber-isah
64Ber'erai 84Bel#m -ernah menikah
0@Tidak *@ Ma
erat#ran -ernikahan +an" laHim @ 2 . Uraikan dalam 'atatan.
•
.3 A-akah anda -#as den"an sit#asi iniL
*E. I$#
#as @ se'ara #m#m merasa n+aman den"an sit#asi ini. er#j#k -ada -ertan+aan .* 0@Tidak *@Biasa saja ,@ Ma
• •
.*F. A+ah
.5. Bersma sia-a anda tin""al/hid#- ser#mah (dalam ti"a tah#n terakhir)% *4$ersama -asan"an dan anak ,4han+a $ersama -asan"an 34han+a $ersama anak 54$ersama oran"t#a 64$ersama kel#ar"a •
,0. Sa#dara !and#n"
84$ersama teman ;4Tin""al sendiri E42in"k#n"an terkontrol F4Tidak tah#
,*. asan"an ,,. Anak4anak
ilihlah +an" -alin" te-at men""am$arkan sit#asi ti"a tah#n terakhir.
,3. An""ota !el#ar"a 2ainn+a (elaskan)
.8 A-akah anda -#as den"an sit#asi iniL
,5. Teman dekat
0@Tidak *@Biasa saja ,@ Ma
5a. Bersama sia-a Anda tin""al/hid#ser#mah 30 hari terakhirL (<#nakan kode diatas) Aaka' A%$a 'i$u "ersaa sese3ra% &a% -
,6. Tetan""a ,8. Teman Sekerja • •
;. emiliki masalah alkohol saat iniL 0@Tidak *@ Ma
E. en""#nakan o$at non4rese-L (ata# men+alah"#nakan o$at rese-)
0@Tidak *@ Ma
:asalah seri#s $erarti masalah +an" men"an'am h#$#n"an. :asalah mem$#t#hkan kontak $aik melal#i tel-on ata# $ertem# lan"s#n". ika tidak ada kontak $eri kode :N. ika tidak ada sa#dara (misaln+a% tidak memiliki anak) $eri kode :N.
A$aka' sese3ra% &a% er%a' e%a%ia&a A%$a8 0@Tidak *@ Ma
F. Den"an sia-a anda men"ha$iskan se$a"ian $esar &akt# sen""an"L
•
•
30 hari terakhir Sepanjang hidup
,E. Se'ara 7isikL
*4!el#ar"a ,4Teman 34Sendiri
*0. A-akah anda -#as men"ha$iskan &akt# sen""an" den"an 'ara se-erti 0@Tidak *@Biasa saja it#L
30 hari terakhir Sepanjang hidup
,F. Se'ara seks#alL •
,@ Ma
en+e$a$kan 7isik Anda terania+a
emaksakan tindakan seks#al
Se$#ah res-on +an" mem#askan har#s men#nj#kkan $ah&a
Beraa 6u#a' 'ari a%$a $a#a 9: 'ari erak'ir ei#iki k3%*#ik serius-
oran" terse$#t -ada #m#mn+a merasa sit#asi it# n+aman. er#j#k -ada -ertan+aan F.
30. Den"an kel#ar"a andaL
**a. Bera-a j#mlah teman dekat anda +an" men""#nakn Hat ata# alkoholL Catatan% jika -asien tidak memiliki teman dekat $eri kode :N
4aaa% e%a% Ke#uara0Ke'i$ua% S3sia# (Cant#mkan nomor -ertan+aan di dalam 'atatan Anda)
4aaa% e%a% Ke#uara0Ke'i$ua% S3sia# (Cant#mkan nomor -ertan+aan di dalam 'atatan Anda)
Page
10 of 12
intalah -asien men""#nakan Skala enilaian asien%
Se$era-a ter"an""#kah anda dalam 30 hari terakhir oleh% 3,. asalah kel#ar"aL Se$era-a -entin"kah tera-i dan konselin" $a"i anda saat ini #nt#k% 35. asalah kel#ar"a •
asien menilai ke$#t#hann+a akan konselin" #nt#k masalah kel#ar"a $#kan a-akah mereka in"in men"hadirin+a.
Catatan% asien menilai ke$#t#hann+a terhada- anda/-ro"ram anda #nt#k men+ediakan ata# mer#j#k mereka ke-ada -ela+anan kel#ar"a mele$ihi -ela+anan a-a-#n +an" m#n"kin -ernah mereka terima.
Bera-a hari dalam 30 hari terakhir anda mem-#n+a kon7lik seri#s % 3*. Den"an oran" lain ($#kan an""ota kel#ar"a)L intalah -asien men""#nakan Skala enilaian asien %
Se$era-a tern"an""#kan anda dalam 30 hari terakhir oleh % 33. asalah sosialL Se$era-a -entin"kah tera-i ata# konselin" $a"i Anda saat ini #nt#k hal $erik#t% 36. asalah sosial •
Termas#k ke$#t#han -asien #nt#k men'ari tera-i $a"i masalah sosial se-erti kese-ian ketidakmam-#an $ersosialisasi dan ketidak-#asan terhada- teman4temann+a. enilaian -asien har#s mer#j#k -ada ketidak-#asan kon7lik ata# masalah seri#s lainn+a.
Catatan% -asien menilai ke$#t#han terhada- anda -ro"ram anda #nt#k men+ediakan ata# mer#j#k mereka ke-ada la+anan ini mele$ihi tera-i +an" m#n"kin -ermah mereka terima di tem-at lain.
PENILAIAN KE5AKINAN A-akah in7ormasi diatas se'ara $ermakna terdistorsi oleh%
3;. asien mem$erikan keteran"an +an" salahL 0@Tidak *@ Ma
3E. !etidakmam-#an -asien #nt#k 0@Tidak memahami -ertan+aanL
*@ Ma
3F. Bera-a j#mlah anak AndaL Tin""al $ersama anda
Tidak tin""al $ersama anda
3Fa. Bera-a j#mlah anak Anda +an" $er#sia di $a&ah *E tah#nL Tin""al $ersama anda
Tidak tin""al $ersama anda
4aaa% e%a% Ke#uara0Ke'i$ua% S3sia#
(Cant#mkan nomor -ertan+aan di dalam 'atatan Anda)
Page
11 of 12
STATUS PSIKIATRI Beraa ka#i a%$a eer3#e' erai u%uk "er"aai asa#a' sik3#3is aau e3si3%a#-
*. a&at ina- di r#mah sakitL ,. a&at jalan ata# -asien -ri$adi/klinik s&astaL
*,. Bera-a kali dalam 30 hari terakhir Anda men"alami masalah -sikolo"is ata# emosionalL •
er#j#k
-ada
masalah
+an"
di'atat
-ada
ertan+aan 54*0
Tidak termas#k masalah -en+alah"#naan Hat -ekerjaan ata#
•
konselin" kel#ar"a. =-isode tera-i 9 seran"kaian hari k#nj#n"an ata# tera-i +an" $erkesinam$#n"an $#kan j#mlah k#nj#n"an.
3. A-akah anda menda-at d#k#n"an 7inansial #nt#k disa$ilitas -sikiatriL Biasa $erasal dari -emerintah ata# kantor/majikan dll. 0@Tidak *@ Ma
Aaka' a%$a er%a' e%a#ai eri3$e ;aku &a% "erak%a (&a% "uka% eruaka% aki"a #a%su% e%u%aa% a#k3'3#0
5. en"alami de-resi seri#s4sedih -#t#s asa hilan" minat dan kesenan"an kes#karan dalam $er7#n"si sehari4hariL 6. en"alami 'emas seri#s "elisah +an" men"ikat kha&atir +an" $erle$ihan tidak mam-# merasa relaksL 8. en"alami hal#sinasi melihat ata# menden"ar ses#at# +an" tidak dilihat ata# diden"ar oran" lainL Beri kode "ejala -sikosis lainn+a disini. ;. en"alami kes#litan memahami $erkonsentrasi ata# men"in"atL Catatan% asien da-at $erada di$a&ah alkohol/o$at #nt#k -ertan+aan $erik#t.
asien se'ara seri#s meren'anakan $#n#h diri.
*0. ernah men'o$a $#n#h diriL •
Termas#k tanda4tanda ata# #-a+a $#n#h diri.
**. A-akah dokter anda men+arankan anda min#m o$at #nt#k men"atasi masalah -sikolo"is ata# emosionalL • •
en"a'# -ada -ertan+aan 34F. Disarankan oleh dokter. Catat :Ma jika min#m o$at s#dah disarankan sekali-#n $ila -asien tidak memen#hin+a.
*3. Se$era-a tan""#hkah Anda oleh masalah -sikolo"is dan emosional ini dalam 30 hari terakhirL •
asien har#s menilai hari4hari $ermasalah -ada ertan+aan *,
*5. Se$era-a -entin"kah $a"i Anda tera-i $a"i masalah -sikolo"is ata# emosional saat iniL Catatan% Terkadan" -asien mem$#t#hkan Anda ata# -ro"ram Anda #nt#k mem$erikan ata# mer#j#k mereka ke la+anan -sikolo"i/-sikiatri di l#ar dari -en"o$atan +an" telah mereka da-at dari tem-at lain.
A-akah in7ormasi diatas se'ara $ermakna terdistorsi oleh%
,,. asien mem$erikan keteran"an +an" salahL 0@Tidak *@ Ma ,3. !etidakmam-#an -aien #nt#k memahami -ertan+aanL 0@Tidak *@ Ma
-en"ar#h
30 hari Sepanjang terakhir hidup
•
-asien
PENILAIAN KE5AKINAN
Aaka' a%$a er%a' e%a#ai eri3$e ;aku &a% "erak%a (a%a er#u $ikaika% $e%a% e%u%aa% a#k3'3#0
E. en"alami kes#karan men"ontrol -erilak# den"an kekerasan termas#k am#k ata# tindak kekerasan. F. emiliki ide4ide seri#s #nt#k $#n#h diriL
Unt#k ertan+aan *34*5 mintalah men""#nakan Skala enilaian asien.
4aaa% e%a% Saus Psikiari (Cant#mkan nomor -ertan+aan di dalam 'atatan Anda)
Page
12 of 12
PENUTUP =2. K3$e K'usus7Jika ASI i$ak #e%ka *. a&an'ara diakhiri oleh -e&a&an'ara ,. artisi-an menolak #nt#k men+elesaikan &a&an'ara 3. artisi-an tidak da-at meres-on (kendala $ahasa ata# kemam-#an intelekt#al di$a&ah -en"ar#h Hat dll). Beri kode N. $ila &a&an'ara telah len"ka-/selesai.
<60. odalitas tea-i +an" di-erkirakan -alin" te-at $a"i -asien% >:. K3$e M3$a#ias Terai *. ,. 3. "# &# 8. ;. E. F.
a&at jalan ( 6 jam -er min""#) a&at jalan intensi7 (P 6 jam -er min""#) esidensial/a&at ina$herapeatic %ommunity 'al-way house Detoks ra&at ina- (#m#mn+a 34; hari) Detoks ra&at jalan )am*ulatory O-ioid e-la'ement a&at alan (etadon B#s-renor7in.dll) 2ainn+a (low shreshold+ do.ter umum+ spritual healers.dll.) elaskanQQQQQQQQQ..
4aaa% Ak'ir (Cant#mkan nomor -ertan+aan di dalam 'atatan Anda)
