Artículo de Revisión Revisión
Monitorización electrónica fetal y medicina basada en las evidencias.
Actualización.. Actualización Electronic fetal monitoring and evidence-based medicine update Fecha de recibo: Marzo 24 de 2009 Fecha de aceptación: Mayo 30 de 2009
DAHIANA MARCELA GALLO*
RESUMEN El objetivo de la vigilancia electónica fetal antepato (uno de cuyos pilaes pilaes es la cadiotocogafía) cadiotocogafía) es el de de pode evalua el bienesta fetal paa educi el iesgo de muete peinatal y lesiones neuológicas. La VFA ha sido aceptada como método pimaio de monitoización fetal penatal, descita desde 1982. 1 La monitoización fetal intapato se inició en 1833, cuando el médico Evoy Kennedy publicó su monogafía efeente a la auscultación cadiaca fetal, paa paa convence a sus colegas sobe su impotancia en pacientes sin tabajo de pato. 1 La monitoía fetal electónica ha evolucionado la compensión compensión de la función cadiovascula del feto duante el tabajo de pato. Aunque es una técnica sensible paa la detección de hipoxia, no es especíca paa el diagnóstico de acidosis fetal. 2 Uno de los pincipales poblemas de la cadiotocogafía como pueba inicial en la evaluación del bienesta fetal ante e intapato es
* MD. residente de Ginecología Ginecología y Obsteticia Univesidad Univesidad Libe – Seccional Seccional Cali. Gupo Inteinstitucional Inteinstitucional de Ginecología Ginecología y Obsteticia (GIGyO, Colciencias) damagago@ dama
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la intepetación de los difeentes patones de la fecuencia cadíaca fetal, sujeta pincipalmente al entenamiento y a la expeiencia del médico sobe el tema. En esta evisión se pesentan las consideaciones siológicas de la pueba, guías clínicas paa su intepetación y esultados basados en las evidencias.3 Los test oiginales de eva luación de la fecuencia cadíaca fetal, PNE (pueba de no estés) y PTC (pueba de toleancia a las contacciones uteinas) se basaon en obsevaciones siológicas duante la monitoía fetal electónica.
PALABRAS CLAVE Cadiotocogafía, fecuencia cadiaca fetal
KEYWORDS Cadiotocogaphy, heat ate fetal
SUMMARY The goal of antepatum fetal suveillance and theefoe is to detemine fetal monitoing fetal well-being to educe the isk of fetal death and neuo logical damage. This has been accepted as the pimay me thod of antenatal fetal moni toing, descibed since 1982.1 Intapatum fetal monitoing began in 1833 when the docto Evoy Kennedy published his monogaph on the fetal cadiac auscultation to convince his
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colleagues about the impo tance of fetal monitoing in patients without pato.1 wok Electonic fetal monitoing has evolutionized the undestan ding of fetal cadiovascula function duing labo, although a sensitive technique fo the detec tion of hypoxia is not specic fo the diagnosis of acidosis fetal.2 One of the main poblems as the initial test cadiotocogaphy in assessing fetal well befoe delivey and intapatum is the intepetation of diffeent pat tens of fetal heat ate, mainly unde the taining and expeience of the docto on the subject. In this eview, physiological con sideations of evidence, clinical guidelines fo intepetation and esults based on evidencias.3 The oiginal test fo assessment of fetal heat ate PNE (nonstess test) and PTC (test of to leance to uteine contactions) wee based on physiological obsevations duing electonic fetal monitoing.
INTRODUCCIÓN Deniciones, interpretación y guías clínicas de la monitoría fetal basadas en evidencias En 1977, el National Institute of Child Health and Human Development publicó unas guías clínicas paa la intepetación de los tazados de la monitoía fetal electónica, lo cual ha sido un Volumen 5 • Número 1 • Enero - Junio de 2010
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paso impotante paa tata de esolve el poblema de la falta de estandaización del método en sus inicios como pueba paa establece bienesta fetal.4 En el 2008, el National Institute of Child Health and Human Deve lopment, the Ameican College of Obsteticians and Gynecolo gists, and the Society fo Mate nal-Fetal Medicine evisaon la nomenclatua, intepetación y ecomendaciones sobe la mo nitoía fetal electonica. 5
DEFINICIONES • Los patones de la fecuencia cadíaca fetal son categoizados como línea basal, cam bios peiódicos (asociados a contacciones uteinas) o episódicos (no asociados con contacciones). Los patones peiódicos se subdividen en: inicio abupto o gadual.5 • La vaiabi lidad se define como el cambio de la ampli tud de los complejos latido a latido y no se hace distinción ente vaiabilidad a coto y lago plazo. 5 • Los patones de fecuencia cadíaca fetal dependen de la edad gestacional y las condi ciones siológicas. 5 • Paa la descipción de monitoía fetal electónica se equiee una valoación cualitativa y cuantitativa de las contacciones uteinas, fecuencia cadiaca fetal, vaiabilidad, aceleaciones, Volumen 5 • Número 1 • Enero - Junio de 2010
desaceleaciones y patones de la fecuencia cadíaca fetal.5
Contracciones uterinas Númeo de contacciones pesentes en diez minutos. Se deben tene en cuenta factoes como duación, intensidad y tiempo de elajación ente con tacciones. Hay difeentes téminos a utiliza cuando se eee a las contacciones uteinas: Nomal: ≤ 5 contacciones en diez minutos en un peíodo de teinta minutos. Taquisistolia: > 5 contaccio nes en diez minutos en un peíodo de teinta minutos, ya sean espontáneas o indu cidas.
Frecuencia cardíaca fetal La fecuencia cadíaca fetal basal se establece como el nivel pomedio con exclusión de ace leaciones y desaceleaciones en un peíodo de diez minutos. Se considean los siguientes paá metos.6 • Fecuencia cadiaca fetal basal: 110-160 latidos po minuto • Badicadia: < 110 latidos po minuto • Taquicadia: > 160 latidos po minuto
Los patrones de la frecuencia cardíaca fetal son categorizados como línea basal, cambios periódicos (asociados a contracciones uterinas) o episódicos (no asociados con contracciones).
Variabilidad Se dene como las uctua ciones de la fecuencia cadíaca fetal sobe la línea de base, REVISTA C O L O M B I A N A
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genealmente son iegulaes en fecuencia y amplitud. Se clasica en:6 • Ausente: el ango de amplitud es indetectable • Mínima: amplitud ≤ 5 latidos po minuto • Modeada: amplitud de 6-25 latidos po minuto • Macada: amplitud > 25 latidos po minuto
Aceleraciones
Son ascensos de la fecuencia cadiaca fetal po encima de la línea de base ≥ 15 latidos po minuto con una duación ≥ 15 segundos. Pueden se abuptas o polongadas • Abupta: Cuando el tiempo desde el inicio de la acele ación hasta el pico es < 30 segundos • Polongada: Cuando el tiempo de la aceleación es ≥ 2 minutos peo <10 minutos Si la aceleación tiene una duación mayo de diez minutos se considea un cambio en la fecuencia cadiaca fetal basal. En los fetos < 32 semanas de gestación se considea acelea ción cuando hay un incemento ≥ 10 latidos po minuto con una duación ≥ 10 segundos. 6
• Tempranas: Son caídas unifomes de la fecuencia cadíaca fetal, antes y duante la contacción, con etono ápido a la línea de base. • Tardías: Los descensos de la fecuencia cadiaca fetal se inician con el nadi de la con tacción y teminan después de ella; son genealmente gaduales y siméticos. Variables: Las caídas de la fecuencia cadíaca fetal usualmente son abuptas y tienen
Se defne como las uctuaciones de la frecuencia cardíaca fetal sobre la línea de base, generalmente son irregulares en frecuencia y amplitud.
Tabla I. Categorización de la monitoría fetal Categoría I
Frecuencia cardíaca fetal basal 110 -160 latidos por minuto Variabilidad moderada Ausencia de desaceleraciones variables y tardías Ausencia o presencia de desaceleraciones tempranas Presencia o ausencia de aceleraciones Categoría II
Línea Base Bradicardia acompañada de variabilidad Taquicardia Variabilidad Variabilidad ausente, mínima y saltatoria Aceleraciones Ausencia de aceleraciones inducidas después de estimulación fetal Desaceleraciones periódicas o episódicas
Desaceleraciones variables recurrentes, acompañadas de variabilidad mínima o moderada Desaceleraciones prolongadas ≥ 2 minutos pero < 10 minutos Desaceleraciones tardías recurrentes con variabilidad moderada Desaceleraciones variables con otras características, las cuales tienen retorno lento a la línea de base Categoría III
Variabilidad ausente y cualquiera de las siguientes: Desaceleraciones tardías recurrentes Desaceleraciones variables recurrentes Bradicardia Patrón sinusoidal
Desaceleraciones Son caídas de la fecuencia cadiaca fetal (elacionadas con las contacciones uteinas), de quince latidos po minuto, con una duación ≥ 15 segundos po debajo de la línea de base. 64
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elación vaiable con la contac ción. Las desaceleaciones son ecuentes si ocuen con ≥ 50% de las contacciones uteinas en un peíodo de veinte minutos e Volumen 5 • Número 1 • Enero - Junio de 2010
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intemitentes si ocuen con < 50% de las contacciones.
Patrón sinusoidal Es una oscilación egula de la línea de base po un lago peíodo. Este patón lento y ondulante, pemanece al menos diez minutos, tiene un elativo peíodo de tes a cinco ciclos po minuto y una amplitud de cinco a quince latidos po minuto po encima y po debajo de la línea de base. La vaiabilidad está ausente.5 Figura 2. Inducción
Figura 1. Cesárea electiva
parto
OR 1.09 IC 0.85-1.40
OR 1.01 IC 95% 0.68 – 1.50
0.1 0.1
0.2
1
Figura 3. Pacientes
admisión
5
.2
que requirieron
1
5
0.1
5
10
Pacientes que requirieron permanecer hospitalizados Figura 4.
OR 0.43 IC 0.21-0.89
10
0.1
0.2
Figura 5. Admisión neonatal
OR 2.65 IC 0.99-7.12
0.1
1
10
OR 0.37 IC 0.17-0.83
0.1
del trabajo de
0.2
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Patrones de categorización de la monitoría fetal Se debe categoiza la monitoía fetal dento de un patón tanquilizado y no tanqui lizado. Cuando hablamos de patón tanquilizado se eee a una fecuencia cadíaca fetal basal ente 110-160 latidos po minuto, vaiabilidad ≥ 5 latidos, pesencia de aceleaciones y ausencia de desaceleaciones. Esto nos indica que no hay acidemia fetal.1 El patón no tanquilizado se eee a la pesencia de ba dicadia o taquicadia, vaiabili dad < a 5 latidos po un tiempo ≥ 40 minutos peo < 90 minutos y la pesencia de desaceleaciones tadías o vaiables atípicas lo que constituye un pedicto de acidemia fetal. El Colegio Ameicano de Obsteticia y Ginecología en el estableció en 2009 tes categoías paa clasica la monitoía fetal (Tabla I): Categoía I consideada como nomal, categoía II como indeteminada y la categoía III como anomal.6
Discusión desde el punto de vista evidencial La utilización de la cadio tocogafía continuaá siendo un método de evaluación del bienesta fetal y es poco pobable que disminuya su utilización po vaias azones: 1. Los métodos de vigilancia fetal dan una sensaREVISTA C O L O M B I A N A
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ción de seguidad a los pacientes y a los familiaes.7 2. Objetiviza paámetos de salud fetal 3. Son utilizados desde el punto de vis ta médico-legal como pueba de un adecuado contol penatal y vigilancia del tabajo de pato. Cardiotocografía: En un metanálisis ealizado po el gupo Cochane donde incluyeon ensayos clínicos aleatoizados con un total de 1588 gestantes de iesgo alto e intemedio, se encontó que el sopote eviden cial está en la educción en el númeo de pacientes que equieen admisión (Figua 3) y la estancia hospitalaia. (Figua 4). No se encontó signicancia estadística paa cesáea, inducción del ta bajo de pato y admisión a la UCI neonatal (Figuas 1,2 y 5)3 Cardiotocografía continua
Ensayos clínicos contolados en los cuales se compaa la cadio tocogafía continua con la no monitoización, la auscultación intemitente y la cadiotocoga fía intemitente, demuestan que la cadiotocogafía continua duante el tabajo de pato edu ce la pesencia de convulsiones neonatales (rr 0.50, 95% IC: 0.31-0.80), peo no hay difeencia signicante en la pesentación de paálisis ceebal (rr 1.74,95% IC: 0.97-3.11), ni en la tasa de muete peinatal (rr 0.85,95% IC: 0.59-1.23). También hay un incemento en la tasa de cesá ea (rr 1.66, 95% IC: 1.30-2.13)
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y de pato instumentado (rr 1.16,95% IC:1.01-1.32). 8 Estas consideaciones aplican paa embaazos de bajo y alto iesgo, además de embaazos peté mino. La mayo azón paa la intoducción de la cadiotoco gafía continua en la páctica clínica, fue el cee que educe la motalidad peinatal y el daño ceebal hipóxico. En la actual evidencia no hay hallazgos de signicancia paa estos aspectos. Hoy en día se considea que la paálisis ceebal es causada en la mayoía de los casos po even tos sucedidos antepato más que intapato. Estimulación fetal vibroacústica (EVA): Es una pueba
no costosa y no invasiva en la evaluación del bienesta fetal que se ha popuesto ante la pesencia de un patón no tanquilizado. 9 En ensayos clínicos contolados se ha demostado que educe la incidencia de cadiotocogafía no eactiva y el tiempo de la pueba. 10 No hay estudios aleatoizados que ecomienden la pueba como un estudio de utina . 11
BIBLIOGRAFÍA 1. royal College of Obsteticians and Gynecologists. The use of electonic fetal monitoing. The use and intepetation of cadiotocogaphy in intapatum fetal suveillance. Evidence-based Clinical Guideline Numbe 8. London: rCOG Pess 2001. 2. Pattison N., Mc Cowan, I. Cadiotocogaphy fo antepatum
fetal assessment. Cochane Database of Systematic reviews 1999,Issue 3. 3. Alfievic Z., Devane D., Gyte GML.Continuous cadiotocogaphy (CTG) as a fomof electonic fetalmonitoing (EFM) fo fetal assessment duin labou. Cochane Database of Systematic reviews 2006,Issue 3. At. No: CD006066 4. Nationa l Instit ute of Child Health and Human Development reseach Planning Wokshop: Electonic fetal heat ate monitoing: reseach guidelines fo intepetation. Am J. Obstet Gynecol. 1977;177:1385 5. Baett robinson. National Institute of Child Health and Human Development. Rev Obstet Gynecol. 2008;1:56-60 6.ACOG Pactice Bulletin Intapatum Fetal Heat rate Monitoing Am J Obstet Gynecol . Issue 114, No 1. 2009 7. Mancuso A., De Vivo A., Fanaa G., Denao A., Lagana D., Acao F. Effects of antepatum electonic fetal monitoing on matenal emotional state. Acta Obstetricia et Gynecologica . 2008;87:184189. 8. Madaan M., Tivedi S. Intapatum electonic fetal monitoing vs intemittent auscultation in postcesaeanpegnancies. International Journal of Gynecology and Obstetrics. 2006;94:123-125
9. Tan KH., Smyth r. Fetal viboacustic stimulation fo facilitation of tests of fetal welling. Cochane Database of Systematic reviews 2001,Issue 1. At. No: CD002963 10. East CE., Smyth r., Leade Lr., Henshall NE., Colditz PB., Tan KH. Viboacoustic stimulation fo fetal assessment in labou in the pesence of a noneassuing fetal heat ate. Cochane Database of Systematic re views 2005,Issue 2. At. No: CD004664
11. Cifuentes r., Faneite P. Evaluación biofísica fetal antepato. En; Obsteticia de alto iesgo, 6a ed. 2006, 305-316,, Ed. Distibuna, Bogotá, Colombia
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