A ctu al i té s en mé mé deci dec i n e nu nu cl é ai r e pé di atr at r i qu e Pédiatrie Par exemple, lorsque le clinicien s’interroge sur le diagnostic ou le pronostic devant la
durée inhabituelle d’une algodystrophie, la mesure des phénomènes observés au temps vasculaire, vasculaire, puis tissulaire et enfin métabolique donne des renseignements précieux. précieux. En néphrologie, les données chiffrées ont un intérêt considérable pour guider le choix vers une solution médicale ou chirurgicale.
C’est le cas de la scintigraphie rénale au DMSA ou au MAG 3 99m Tc qui, en mesurant la fonction de chacun des deux reins, est un élément déterminant de la
conduite thérapeutique. C’est particulièrement vrai avec le MAG 3, pour les uropathies obstructives asymptomatiques,
dépistées lors de l’échographie anténatale. En effet, à côté de la fonction rénale
proprement dite, la cinétique d’excrétion urinaire, éventuellement sensibilisée par
l’injection de furosémide, est visualisée et mesurée [42]. Parce qu’il s’appuie sur des données chiffrées qui permettent de mesurer
l’évolution de la fonction, l’examen est indiqué non seulement lors du bilan diagnostique, mais encore dans le suivi y compris postopératoire [34].
L’image quantitative joue également un rôle important dans le cadre de la surveillance des transplantations d’organes ou
d’affections susceptibles de s’accompagner de complications fonctionnelles. Par exemple, la précision des données
quantitatives s’ajoutant à l’amélioration de la qualité de l’image sous multiples incidences, voire la tomographie d’émission, elle-même quantitative, devraient amener à réfléchir davantage sur la place de
l’exploration fonctionnelle pulmonaire régionale dans les schémas diagnostiques
chez l’enfant [6]. TESTS PHARMACOLOGIQUES
Les tests pharmacologiques sont utilisés plus largement. La recherche de muqueuse gastrique ectopique associée à un diverticule de Meckel ou à certaines malformations
digestives s’appuie sur la capacité de la muqueuse ectopique de capter l e pertechnétate pertechnétate 99m Tc. Un déficit de cette fonction cellulaire fait perdre en sensibilité
diagnostique. C’est pourquoi sont proposés des tests de stimulation pharmacologique [10], soit par la pentagastrine, soit par les antihistaminiques antihistaminiques H2 (cimétidine, (cimétidine, ranitidine). La première augmente la captation cellulaire, les seconds inhibent la sécrétion des cellules pariétales tout tout en maintenant maintenant la captation captation de 99m
Tc, ce qui a pour effet d’augmenter la
concentration locale de traceur. La combinaison des deux types de stimulation est, en général, évitée, car les anti-H 2 antagonisent l’effet de la pentagastrine.
Le diagnostic d’hypertension artérielle rénovasculaire couple de plus en plus
souvent la scintigraphie au MAG 3 ou au DTPA avec le néphrogramme (c’est-à-dire la courbe de captation-excrétion du traceur) et le captopril. Ce médicament, en inhibant la
conversion de l’angiotensine 1 en angiotensine 2, lève la vasoconstriction de
l’artère efférente. Il en résulte une baisse de pression dans la chambre glomérulaire et
une diminution de la filtration d’autant plus marquée que le captopril conjugue ses effets systémiques (baisse tensionnelle) et intrarénaux (baisse de la pression de filtration). Le débit sanguin rénal, le débit de filtration glomérulaire et le débit de flux tubulaire diminuent. La quantification fonctionnelle assure une interprétation précise des différences relevées sans et sous captopril, avec le traceur de filtration
glomérulaire qu’est le DTPA 99m Tc ou avec le traceur de sécrétion tubulaire qu’est le MAG 3. Pour ce dernier, le ralentissement du transit intratubulaire se traduit par un retard du pic de radioactivité maximale du traceur, une augmentation de la radioactivité résiduelle, et un allongement de son temps de transit moyen intraparenchymateux. Enfin, le test au Lasilixt, couplé à la scintigraphie au MAG 3, est couramment pratiqué pour évaluer les uropathies potentiellement obstructives [45].
Maturation et i nterpr é tation des examens chez l’enfant Les fonctions de chaque organe possèdent leurs propres caractéristiques de maturation qui sont, au fur et à mesure des découvertes, de mieux en mieux connues et intégrées en
vue d’une interprétation plus précise. Comme en radiologie où la maturation du
squelette sert à élaborer l’âge osseux, une réflexion sur un âge osseux fonctionnel
[16]
s’est prolongée par la réalisation d’un atlas de scintigraphie osseuse [20]. Mais alors que le cartilage de croissance est radiologiquement transparent, il est, en scintigraphie, hyperperfusé, en hyperactivité métabolique et, par conséquent, hyperfixant. Aussi, lors
d’ostéomyélite aiguë, particulièrement chez le nouveau-né et le nourrisson dont le squelette est richement perfusé, des phénomènes compressifs ou obstructifs sur le lit vasculaire peuvent-ils induire une réduction des flux sanguins. Il en résulte une diminution localisée de la captation osseuse du traceur. Les caméras actuelles sont capables de détecter chacun de ces
phénomènes. L’interprétation s’appuie donc non seulement sur la recherche des classiques hyperfixations pathologiques, mais encore des plages froides.
En pathologie rénale, l’évaluation des résultats des scintigraphies du nouveau-né
et du nourrisson ne peut faire l’économie de connaissances en physiologie de la
maturation [12]. En effet, rien ne ressemble
plus à la scintigraphie d’une insuffisance rénale que celle d’un nouveau-né. Pourtant, dès la 36 e semaine de gestation, le nombre
des néphrons est le même que chez l’adulte, soit environ 1 million par rein. Mais la filtration glomérulaire et le flux rénal plasmatique sont bas à cet âge. Par la suite, les tubules proximaux deviennent plus
contournés, l’anse de Henle s’allonge et la fonction tubulaire se mature plus vite que la fonction glomérulaire, dans le premier mois. Puis, la clairance glomérulaire passe de 30 mL par minute par 1,73 m _ à la naissance
à 80 % de la valeur adulte vers l’âge de 2 ans. La fonction tubulaire est mature avant cet âge de 2 ans. Le suivi doit tenir compte de cette évolution pour ne pas prendre les
effets de la maturation pour l’amélioration d’une situation pathologique. De la même façon, la distribution très particulière du traceur u t i l i s é en tomoscintigraphie cérébrale (SPECT à la 5-isopopryl-iodo-amphétamine, au HMPAO ou au bicisate) chez les nouveau-nés et les nourrissons doit être connue pour éviter des erreurs d’interprétation. À la naissance,
l’essentiel se situe dans les régions centrales du cerveau, principalement les noyaux gris. La c a p t a t i o n c o r t i c a l e s e r é v è l e progressivement, au fur et à mesure que la vie de relation avec le monde extérieur
s’installe. Parallèlement à la stimulation physiologique par la lumière, le cortex
occipital s’active avec le cortex pariétal (sensorimoteur), dans les 6 mois qui suivent.
Mais il faut attendre l’âge de 1 à 2 ans pour trouver la distribution corticale homogène
de l’enfant plus grand et de l’adulte, en particulier au niveau frontal
.
[22]
Conclusion La pédiatrie nucléaire est une jeune surspécialité qui, dopée par les progrès des détecteurs et une amélioration des implantations des services de médecine nucléaire sur la carte sanitaire, connaît un remarquable essor favorisé par l’innocuité, la diversité et la qualité des nouveaux tra ceurs. Parce qu’elle est au carrefour de la biologie, de la pharmacologie et de l’imagerie, elle apporte un regard étonnamment sensible et original sur les pathologies de l’enfant, grâce à sa double dimension, fonctionnelle et quantitative. Aussi de nouveaux champs d’indications s’ouvrent -ils, amenant à une modification de certaines stratégies de prise en charge, du diagnostic au suivi. Les progrès se poursuivent avec la mise au point de nouveaux radiopharmaceutiques, de nouveaux détecteurs et l’amélioration projetée de l’accessibilité de la tomographie par émission de positrons.
Ré fé r ences ä s en Pédiatrie Actual ité 5
Ré fé r ences
mé decine n ucl é ai re pé di atriqu e 4-150-A-30
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