MEDICINA DE EMERGÊNCIA
RESUMOS – ACLS ACLS (ADVANCED CARDIAC LIFE SUPORT)
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SUMÁRIO 1. Aula 1 – 1 – BLS/SBV BLS/SBV de Adultos_________________________________________3 2. Aula 2 – 2 – BLS/SBV BLS/SBV em Pediatria______________________________________14 3. Aula 3 – 3 – OVAS OVAS (Obstrução (Obstrução de Vias Aéreas Superiores) ________________ ___________________18 ___18 4. Aula 4 – 4 – ACLS ACLS – – Ritmos Ritmos de Parada___________________________________25 5. Aula 5 – 5 – ACLS ACLS – – Suporte Suporte Avançado de Vida em Cardiologia_______________35 Cardiologia_______________35 6. Abordagem prática das Taquiarritmias Taquiarritmias Com Pulso no PS por nãonão especialistas____________________________________________________48 7. Abordagem prática das Bradicardias Sintomáticas Sintomáticas no PS por nãoespecialistas____________________________________________________51 8. Referências utilizadas_____________________________________________55
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Aula 1 – BLS/SBV de adultos BLS = BASIC LIFE SUPORT / SBV = SUPORTE BÁSICO DE VIDA (Atualizado em 2016 – Diretrizes Diretrizes AHA 2015)
E los los de s obrevivência: obrevivência:
PCR IH = Intra-Hospitalar; PCR EH = Extra-Hospitalar; SME = Serviço Médico de Emergência. =================================================================== MEDICINA – BRENDOW RIBEIRO ALENCAR
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Passo a passo: SBV de Adultos = C-A-B-D primário C = Checar responsividade e respiração da vítima, Chamar por ajuda, Checar o pulso da vítima, Compressões (30 compressões) A = Abertura das vias aéreas, B = Boa ventilação (2 ventilações) D = Desfibrilação (DEA)
1) Onde está o paciente? Geralmente paciente? Geralmente na rua, caído na calçada por exemplo. Quem tem maior capacidade técnica da equipe, exemplo: técnico de enfermagem (comanda a assistência) fica na compressão e o condutor fica na via aérea. Equipamentos: cilindro de O 2, dispositivo ventilatório (AMBU) e DEA. Condutor já desce da ambulância com o cilindro de O 2 e o AMBU, e a técnica com o DEA. Lembrar de estar estar devidamente paramentado! paramentado! (luvas, roupa, máscara, máscara, óculos) Passo a passo: 1- Checar se a cena é segura? Certifique se o local é seguro para você e para a vítima, para não se tornar uma próxima vítima. Caso o local não seja seguro (por exemplo, um prédio com risco de desmoronamento, uma via de trânsito), torne o local seguro (por exemplo, parando ou desviando o trânsito) ou remova a vítima para um local seguro. Se o local estiver seguro, prossiga o atendimento. ‘’Eu sou médico do SAMU, estou devidamente paramentado, a cena é segura e vou iniciar o meu atend imento’’.
2- Checar responsividade do paciente, chamar alto e vigoro e tocar as duas mãos no ombro do paciente. ‘’S ENHOR? SENHOR?’’ ‘’Orlando, Orlando?’’ 3- Checar movimentos respiratórios com visualização rápida do tórax do paciente. Pode-se colocar as mãos no tórax para avaliar, mas não gastar mais que 5 segundos nessa avaliação. (Não se usa mais a técnica ‘’ver, ouvir, sentir’’). Se
movimentos respiratórios ausentes ou Gasping (respiração agônica)
DX de PCR.
4- Chamar ajuda (ligar para o SAMU) independente de local e qualificação do profissional. (carrinho de emergência; drogas; acessos venosos – cateter, punção). ‘’’Estou com um caso de PCR, mande o suporte avançado!’ (ou seja, mande um
médico). Obs: Se DEA próximo, busque o DEA ou encarregue alguém disso! Peça alguém capacitado para ligar e continue o atendimento à vítima. Se estiver sozinho tente ligar (viva-voz) e continuar o atendimento, ou ligue primeiro e depois continua: MEDICINA – BRENDOW RIBEIRO ALENCAR
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ATENÇÃO: NOS CASOS DE HIPÓXIA (4 situações), se estiver sozinho, o socorrista deverá realizar cinco ciclos de RCP 30:2 e só depois chamar ajuda, – pag.5 (diretrizes RCP 2013) CRIANÇAS AFOGAMENTO OVERDOSE DE DROGAS TRAUMA
5- Checar pulso Carotídeo ou femoral (ADULTOS) em até 10 seg. Se tem pulso: iniciar VENTILAÇÃO DE RESGATE (AHA 2015: 1 ventilação a cada 5 ou 6 segundos = 10 a 12 ventilações por minuto). Verifique o pulso a cada 2 minutos aproximadamente. Se não tem pulso: 6- Iniciar RCP (Ressuscitação Cardiopulmonar) = Compressão torácica: Obs: PACIENTE DEVE ESTAR EM SUPERFÍCIE RÍGIDA/FIRME. Se estiver em cima de uma cama, por exemplo, colocá-lo no chão para fazer as compressões. No hospital, ao leito, a enfermagem coloca uma espécie de tábua firme embaixo do paciente.
QUES QUES TÃO DO PR É-TES É-TES TE: Quais as características de uma RCP de alta qualidade? (NOVO AHA 2015) Resposta: 1) Comprimir o tórax com força (profundidade mínima de 5 cm, não mais que 6cm) e rapidez (frequência mínima de 100/min, não mais que 120/min); 2) Permitir o retorno total do tórax após cada compressão; 3) Minimizar interrupções nas compressões (10 seg ou menos); 4) Alternar os profissionais a cada 2 min para evitar fadiga; 5) Evitar ventilação excessiva.
Qual a técnica da RCP? Dedo indicador da mão dominante no processo xifoide, marca-se dois dedos pra cima com a mão não dominante, e coloca a região hipotenar da mão dominante onde terminaram os dois dedos. A mão dominante toca no tórax e a mão não dominante em cima dela, com dedos entrelaçados sobre a mão dominante. Braço e antebraço em 90º e a força deve vir dos dois ombros pra potencializar a compressão.
Obs: Na compressão, abordar o paciente pelo lado direito, utilizar toda técnica e posicionar as mãos sobre o tórax, alinhadas com a abertura das pernas. Quem chega à via aérea, já aborda por trás do paciente e realiza hiperextensão cervical (já que não houve trauma) e fixa a cabeça no meio das pernas com o socorrista ajoelhado. MEDICINA – BRENDOW RIBEIRO ALENCAR
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Quantas compressões torácicas? RCP 30
compressões pra 2 ventilações (30c/2v), sendo que o ciclo completo são 5x 30c/2v em 2 minutos. Portanto: 1x 30c/2v = +/- 24 segundos. Se
o socorrista estiver sozinho: no mínimo 100 compressões por minuto até chegar ajuda. *AHA 2015: No mínimo 100/min e no máximo 120/min Terminando 1 ciclo de 30c, não retirar o contato das mãos com o tórax, porém tira-se apenas o peso do tórax, para que se possa realizar a ventilação permitindo o retorno total da parede do tórax! Obs: Enquanto uma pessoa está comprimindo, outro ajudante já deve estar preparando o desfibrilador (DEA).Use o DEA assim que estiver pronto!
Qual profundidade? 5 cm = 2 polegadas (AHA 2015: mínimo de 5cm = 2 polegadas, mas não mais que 6 cm = 2,4 polegadas) Profundidade:
AMBU: máscara-bolsa-reservatório ligado a uma fonte de oxigênio. Técnica: tem que cobrir nariz boca e queixo, e manobra do C e do E (pegando mandíbula) com a mão esquerda (não dominante). De preferência extenda o pescoço (Chin-Lift) para abrir vias aéreas (Obs: Caso haja trauma, evite extensão cervical)
Ventilação: duração de 1 segundo ao apertar o ambu. O intervalo entre as 2 ventilações é de 5 segundos (geralmente conta-se 1001, 1002, 1003 ou 1004 = ventila. Aqui, como o paciente não é vítima de trauma, devemos fazer manobra de hiperextensão cervical para melhorar abertura de vias aéreas.
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Atenção: Quem está fazendo as compressões que coordena a equipe. Ele deve contar as compressões e pedir para ventilar. 28,29,30 1 ventila. 30 c 2 ventila. 30 c 3 ventila. 30 c 4 ventila. 30 c 5 ventila. Obs: Volume pulmonar: 450 a 600mL. O AMBU cabe 1300mL. Portanto insuflar com base no movimento da caixa torácica. Não insuflar muito por risco de BAROTRAUMA, nem rápido por risco de ROMPIMENTO DE ALVÉOLOS. Não retirar a máscara da posição! Terminada o ciclo completo de compressões (5x 30c/2v) em 2min, qual o próximo passo (se não tiver chegado o DEA)? (passar ao Passo 7)
7) Checar pulso. Carotídeo ou femoral (ADULTO). Se tiver pulso: analisar movimentos respiratórios. Se ausentes 1 ventilação a cada 6 segundos + verificação de pulso a cada 2 min. Se positivos com bom padrão respiratório posição de recuperação ( DECÚBITO LATERAL ESQ) + monitorização. Se não tiver pulso ou assim que o DEA chegar, qual o próximo passo? Passo 8
8) Ligar o aparelho DEA (Desfribrilador Externo Automático) que ele fará a leitura se o ritmo do paciente é chocável / desfibrilável ou não, mas não fala o ritmo que é. Este aparelho dita todos os passos do choque.
Obs: Não use o DEA na presença de água. Retire da água e enxugue o tórax rapidamente.
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NOVO 2015: Em PCR de adulto PRESENCIADA, quando há um DEA disponível imediatamente, deve-se usá-lo o mais rapidamente possível. Em adultos com PCR sem monitoramento ou quando não houver um DEA prontamente disponível, deve-se iniciar a RCP enquanto o DEA é obtido e aplicado e tentar a desfibrilação assim que o dispositivo estiver pronto para uso. ‘’A RCP deve ser realizada enquanto as pás do DEA são aplicadas e até que o DEA esteja pronto para analisar o ritmo’’
Existem algumas situações especiais para a utilização do DEA:
Portador de marca-passo (MP) ou cardioversor-desfibrilador implantável: se estiver na região onde é indicado o local para aplicação das pás, afaste-as, pelo menos, 8cm ou opte por outro posicionamento das pás (anteroposterior, por exemplo), pois, estando muito próximas, pode prejudicar a análise do ritmo pelo DEA.
Excesso de pelos no tórax: remova o excesso de pelos, somente da região onde serão posicionadas as pás, com uma lâmina que geralmente está no Kit DEA; outra alternativa é depilar a região com um esparadrapo ou com as primeiras pás e, depois, aplicar um segundo jogo de pás.
Tórax molhado: seque por completo o tórax da vítima; se a mesma estiver sobre uma poça d’água não há problema, porém se essa poça d’água também envolver o
socorrista, remova a vítima para outro local, o mais rápido possível
Adesivos de medicamentos/hormonais: remova o adesivo se estiver no local onde será aplicada as pás do DEA
Crianças de 1 a 8 anos: utilize o DEA com pás pediátricas e/ou atenuador de carga. Se o kit DEA possuir somente pás de adulto, está autorizada a utilização das mesmas, porém se o tórax for estreito pode ser necessária a aplicação de uma pá anteriormente (sobre o esterno) e outra posteriormente (entre as escápulas), para que as pás não se sobreponham.As pás infantis não devem ser utilizadas para adultos, pois o choque aplicado será insuficiente. MEDICINA – BRENDOW RIBEIRO ALENCAR
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Lactentes (0 a 1 ano): um desfibrilador manual é preferível, porém se não estiver disponível, utilize o DEA com pás pediátricas e/ou atenuador de carga. Se este também não estiver disponível, utilize as pás de adulto, uma posicionada anteriormente (sobre o esterno) e a outra posteriormente (entre as escápulas); o prejuízo para o miocárdio é mínimo e há bons benefícios neurológicos.
NOVO 2015: Em pacientes com dependência de opioides, conhecida ou suspeita, que não respondem ou que apresentem respiração anormal, MAS TÊM PULSO, é adequado que socorristas leigos e devidamente treinados e profissionais de saúde capacitados para SBV, além da prestação dos cuidados básicos, ADMINISTREM NALOXONA POR VIA INTRAMUSCULAR (IM) ou INTRANASAL (IN).
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Quais são os ritmos de PCR? (4) Principais intra-hospitalares (2): 1. AESP (atividade elétrica sem pulso) = não desfibrilável 2. Assistolia = não desfribrilável
Principais extra-hospitalares (2): 1. Fibrilação ventricular (FV) sem pulso = desfibrilável 2. Taquicardia ventricular sem pulso (TV) = desfibrilável Ao acionar o DEA, ele dirá: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.
Posicione os eletrodos no tórax do paciente. Encaixe o conector dos eletrodos na entrada perto da luz que pisca. Analisando ritmo cardíaco. Não toque o paciente. Choque recomendado. Carregando... Afaste-se do paciente. Falar: ‘’Eu me afasto, todos se afastem’’ Administre o choque agora... (apertar o botão verde de choque) Choque administrado Reinicie compressões imediatamente
Portanto, se o DEA ler um ritmo desfibrilável / chocável (FV ou TV), antes de apertar o botão para chocar, devemos nos afastar, pedir que TODOS se afastem e observar se não há nada próximo do paciente (tirar de perto a fonte de oxigênio, pois este dispositivo solta faísca e pode pegar fogo).
Qual a carga do choque? Monofásicos (energia unidirecional): 360 joules. Bifásicos (melhor): 120 a 200 joules (o máximo que o aparelho puder). Portanto, de preferência, 200 joules. Ou de acordo com o fabricante.
Após o choque, qual o próximo passo? 9) Trocar os socorristas (para evitar fadiga) e reiniciar as compressões (RCP)
IMEDIATAMENTE por 2 minutos (até o DEA fizer a leitura novamente). (Não checa pulso, nem ventila, a RCP deve ser reiniciada imediatamente!) Obs: Se não for indicado o choque pelo DEA
Checar
o pulso:
Se não tem pulso trocar socorristas e reiniciar RCP novamente; Se tem pulso analisar movimentos respiratórios. Se ausentes 1 ventilação a cada 5 ou 6 segundos (10 a 12 ventilações por minuto) + verificação de pulso a cada 2 min. Se positivos com bom padrão respiratório posição de recuperação (DECÚBITO LATERAL ESQUERDO) + monitorização. MEDICINA – BRENDOW RIBEIRO ALENCAR
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Em caso de socorro no meio da rua, sem equipamentos mesma abordagem somente compressões com no mínimo 100/min (máx: 120/min)
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2015 – Algoritmo do atendimento à PCR pelo PROFISSIONAL DE SAÚDE
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Aula 2 – BLS/SBV em Pediatria SBV = SUPORTE BÁSICO DE VIDA EM PEDIATRIA
QUES TÃO DO PR É-TES TE Como é a classificação por idade de RN, lactente e criança? - Recém-nascido (RN) ou neonato = 0 – 28 dias - Lactente (bebê) = 29 dias a 1 ano - Criança = 1 ano – 8 anos
Como é o atendimento de PCR em uma criança de 4 anos, por exemplo? (CRIANÇAS, em geral, de 1 a 8 anos): - A CENA ESTÁ SEGURA E ESTAMOS DEVIDAMENTE PARAMENTADOS. 1. Testar responsividade: toca nos ombros e chama o paciente. ‘’Orlandinho? Orlandinho?’’ (não responde)
2. Avaliar movimento respiratório = não respira ou em gasping 3. Chamar ajuda (ligar pro SAMU). 4. Checar pulso: carotídeo ou femoral: não tem pulso: passo 5 Obs: se tiver pulso: Aplique 1 ventilação a cada 3 a 5 segundos (aproximadamente 12 a 20 ventilações por minuto) 5. Iniciar compressões (RCP) Quantas compressões? Se 1 socorrista: 30 – 2 ventilações o Se 2 socorristas: 15 – 2 ventilações o (10 ciclos 15 c/ 2v) Qual a profundidade? 5 cm Técnica: Mesma do adulto. 2 dedos acima do apêndice xifoide...etc. Fazer hiperextensão cervical e prender a cabeça do paciente com as coxas. 6. Checar pulso: não tem: 7. Colocar desfibrilador com atenuador de carga ou eletrodos específicos para criança. Obs: se não tiver, usar o de adulto mesmo. (O desfibrilador manual só tem no Suporte Avançado de vida) O próprio desfibrilador faz a leitura do ritmo. 8. Troca socorristas e reinicia compressões imediatamente (não checa pulso, nem respiração).
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Como é o atendimento de PCR em lactentes / bebês (29 dias – 1 ano)? (é a mesma coisa, só muda a técnica da RCP e o pulso a ser verificado) - A CENA ESTÁ SEGURA E ESTAMOS DEVIDAMENTE PARAMENTADOS. 1. 2. 3. 4.
Testar responsividade: não responde: Avaliar movimento respiratório: não tem ou está em gasping (PCR): Chamar ajuda Checar pulso: BRAQUIAL Obs: se tiver pulso: Aplique 1 ventilação a cada 3 a 5 segundos (aproximadamente 12 a 20 ventilações por minuto) Não tem pulso: 5. Iniciar RCP (compressões)
Técnica: Obs: É interessante colocar um coxin de 2 a 3 cm embaixo do pescoço entre as escápulas para elevar a cervical e melhorar abertura das vias aéreas. Verificar onde estão os mamilos, e no centro da linha imaginária intermamilar colocar 2 dedos como se encostando na linha (indicador e médio ou médio e anular) de forma que os 2 fiquem em contato com o tórax. (polegar sempre voltado em direção à boca do paciente). OU (se bebê menor, mais novo): Usar os 2 polegares no centro da linha imaginária intermamilar e as mãos fechando o tórax do paciente como se faz no RN. Quantas
compressões? a. Se 1 socorrista: 30 – 2 ventilações b. Se 2 socorristas: 15 – 2 ventilações (10 ciclos 15 c/ 2v) Qual a profundidade? 4 cm Terminada o ciclo completo de compressões (5x 30c/2v), qual o próximo passo: 6. Checar pulso: BRAQUIAL: não tem: 7. Desfibrilação. Obs: Colocar eletrodos um no centro do tórax e outro no centro do dorso. Qual a carga? 2 a 4 joules por kg. 1° choque: 2 joules/kg - 2° choque: 4 joules/kg 8. Trocar os socorristas e reiniciar compressões IMEDIATAMENTE.
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Como é o atendimento em RNs / neonatos (0 a 28 dias) ? - A CENA ESTÁ SEGURA E ESTAMOS DEVIDAMENTE PARAMENTADOS. (geralmente na sala de parto)
1. Testar responsividade = Dar um piparote na planta do pé ou um leve roçar no dorso. = não respondeu: 2. Avaliar movimentos respiratórios não tem: 3. Chamar ajuda. (materiais de intubação, drogas, etc) 4. Checar pulso. PULSO DO COTO DA ARTÉRIA UMBILICAL: não tem pulso: 5. Fazer varredura da cavidade oral em busca de obstrução de vias aéreas superiores e, se presente secreção: ASPIRAR. (95 a 98% das causas de PCR em RNs é por asfixia) 6. Fazer 1 ventilação de resgate. 7. Iniciar RCP (compressões)
Qual a técnica? Usar
os 2 polegares no centro da linha imaginária intermamilar e as mãos fechando o tórax do RN.
Qual a profundidade? 4 cm Obs: É interessante colocar um coxin de 2 a 3 cm embaixo do pescoço entre as escápulas para elevar a cervical e melhorar abertura das vias aéreas.
Qual a relação compressão/ventilação? 3:1 (1..2...3 ventila) pois a maioria é por asfixia, necessitando maior suporte VENTILATÓRIO. ATENÇÃO: Se for causa cardíaca conhecida, é 15/2. Ex: Síndrome do Coração esquerdo hipoplásico. Cardiopatias congênitas.
Por quanto tempo? 10 MINUTOS! (se após 10 minutos de tentativa de reanimação, o RN não responder, estando em assistolia, pode-se interromper a RCP = óbito)
LEMBRANDO QUE EM RNs não se pode chocar!
QUES TÃO DO PR É-TES TE Qual a carga usada do choque em um recém-nascido? Resposta: Não podemos chocar RN s. MEDICINA – BRENDOW RIBEIRO ALENCAR
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Aula 3 - ACLS – OVAS Fonte: http://www.virtual.unifesp.br/cursos/ps/restrito/obstrucao.pdf
1. OVAS – Obstrução de Vias Aéreas Superiores (‘’Engasgamento’’)
QUE S TÃO DO PRÉ -TE S TE Quais os sinais de obstrução parcial de vias aéreas? Resposta: - Sinal universal do engasgo - Ruídos respiratórios anormais (roncos,sibilos) - Dificuldade para respirar - Dificuldade ou incapacidade de falar - Cianose de extremidades - Agitação - Nas crianças ou bebês: tosse e choro anormais.
S inal univers al do eng asg o: Uma manifestação típica da obstrução grave é o sinal universal de engasgamento, por não conseguir falar, a vítima coloca as mãos na face anterior do pescoço sinalizando que não consegue respirar e costuma apresentar uma expressão facial de pânico.
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Passo a passo do socorrista: 1. Perguntar: ‘’Você está engasgado?’’ Se sim: 2. Perguntar: ‘’Você quer ajuda?’’ Se sim: 3. Fazer varredura rápida da cavidade oral. Se possível pinçar, retirar. Se não, não fazer varredura a cegas com o dedo (por risco de enfiar ainda mais o objeto). 4. Fazer MANOBRA DE HEIMLICH:
Qual a técnica? Socorrista fica atrás (para apoia-lo em caso de perda da consciência) e coxa entre as pernas do paciente. Posicionar uma mão fechada (como um soco) na cicatriz umbilical e girar para cima de forma que fique a raiz do polegar fique entre a cicatriz umbilical e processo xifoide com o polegar voltado para baixo. Com a outra mão sobre a primeira aplicar compressões abdominais para trás e para cima (em forma de J invertido) para aumentar a pressão intraabdominal e intratorácica em movimentos rápidos.
Aplicar a manobra por quanto tempo? Esta manobra deve ser repetida até a desobstrução total das vias aéreas ou até a perda da consciência.
Se perder a consciência, o que fazer? 1. Chamar ajuda MEDICINA – BRENDOW RIBEIRO ALENCAR
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2. Colocá-lo numa superfície rígida (geralmente vai ter caído no chão), tentar visualizar algum corpo estranho capaz de ser pinçado. Retirar se possível (mas não fazer procuras a cegas com o dedo na cavidade oral do paciente). 3. Iniciar compressões torácicas ATÉ CHEGAR AJUDA (desfibrilador).
Se for gestante? As compressões são aplicadas sobre o tórax, seja deitada em superfície rígida, sentada ou em pé, semelhante à compressão torácica externa, utilizando a mesma seqüência descrita acima (em movimento de J invertido). A té quando? Deve-se aplicar a manobra de Heimlich até a desobstrução total ou até a perda da consciência. Isso ocorre em consequência da falta de oxigênio no cérebro, e o socorrista, frente a uma vitima inconsciente, deverá solicitar ajuda e iniciar as manobras de RCP até chegar essa ajuda.
Se for obeso mórbido? (socorrista não consegue abraçar o paciente por trás para fazer a manobra em pé) Se paciente consciente, pedi-lo para deitar no chão e iniciar manobra torácica, sob o esterno. Se inconsciente, com o paciente deitado no chão, pode-se fazer 1 manobra adaptada de Heimlich (entre abdome e esterno) e depois iniciar compressões torácicas. MEDICINA – BRENDOW RIBEIRO ALENCAR
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Na imagem abaixo, o socorrista consegue abraçar o paciente, e então realiza-se a técnica semelhante às gestantes:
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Se for bebê (lactente)? Causas mais comuns de OVAS nessa faixa etária: Regurgitação de alimentos, Ingestão de alimentos sólidos não mastigados; Brinquedos e pequenos objetos introduzidos na boca.
Obs: crianças (> 1 ano): considerar como adulto.
Qual a técnica nos bebês ? B ebê cons ciente: o bebê deve ser colocado com o dorso sobre o antebraço não dominante do socorrista que apoia a cabeça com a mão não dominante fazer rápida varredura da cavidade oral para ver se tem algo capaz de ser pinçado fazer uma concha com a mão dominante entre a região frontal e mandíbula deixando espaço entre a boca e mão (não encostar a palma da mão na boca do bebê) virar o bebê e apoiá-lo de bruços sobre o antebraço dominante e este sobre a perna direita fletida e a esquerda hiperextendida (ou sentado numa cadeira) mantendo o corpo do bebê inclinado com a cabeça mais baixa e a boca aberta. Aplicamse 5 (cinco) golpes - tapotagens (utilizando a região hipotênar da mão esquerda) entre as escápulas (bate e desliza num movimento único). Após ter aplicado os 5 golpes, apóia-lo com a mão livre no dorso para girar o bebê. Faz varredura rápida da cavidade oral. Aplicamse cinco compressões torácicas no mesmo local das compressões torácicas externas (técnica de RCP no lactente = 2 dedos no centro da linha imaginária intermamilar). Inspecione a cavidade oral e verifique se corpo estranho foi expelido; se estiver na cavidade oral, retire-o manualmente apenas o que é possível visualizar, evitando empurrar novamente o corpo estranho para as vias aéreas. Repita a seqüência até obter êxito ou até a perda da consciência.
S e o bebê perder a cons ciência: o socorrista imediatamente solicita ajuda e inicia as manobras de RCP. MEDICINA – BRENDOW RIBEIRO ALENCAR
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ATENÇÃO:
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Como fazer quando se eng as g a e não tem ning uém pra ajudar? Resposta: Usar uma cadeira, mesa, pia, etc
Outras manobras: A queda da língua em vítimas inconscientes ocorre pelo relaxamento da musculatura que a sustenta, causando obstrução da faringe. Para se obter a desobstrução, realiza-se se a manobra de abertura de vias aéreas. A inclinação da cabeça e elevação do queixo permite que a língua da vítima seja tracionada para frente, permitindo a passagem de ar nas vias aéreas. Se a causa da obstrução for a língua, a vítima começará a respirar prontamente com a realização desta manobra, que deverá ser mantida manualmente ou o socorrista poderá utilizar um travesseiro colocando-o sob as costas para que ela respire, mantendo a cabeça inclinada para trás. É importante lembrar que esta técnica não se aplica a vítimas com história de trauma
Obstrução por líquidos: (é muito comum RN`s se engasgarem com leite) Em casos de obstrução grave por substância líquida ou semilíquida, e estando a vítima deitada, o socorrista pode posicionar a sua cabeça virada para um dos lados, para facilitar a drenagem do conteúdo e evitar aspiração às vias aéreas.
Obs: Em vítima com história de trauma, que necessita de posicionamento lateral da cabeça para drenagem de secreções, é preciso movê-la em bloco mantendo o alinhamento do corpo (cabeça, pescoço, ombros e dorso) durante o procedimento.
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Aula 4 – ACLS – Ritmos de Parada Início com SBV: 1º) Checar responsividade e movimentos respiratórios = não tem! 2º) Chamar ajuda = ‘’Temos um pcte em PCR, traga o ‘’carrinho de parada’’ com o desfibrilador!
3º) Checar pulso= não tem! 4º) Início dos ciclos: 30 compressões para 2 ventilações (5x), terminou esse ciclo. Enquanto isso alguém já vai monitorizar o paciente com o Suporte Avançado de Vida). 5º) Coloca-se os eletrodos* no paciente, coloca-se os cabos e ligar diretamente nesse monitor, onde tem acoplado um desfibrilador externo manual. *Dica eletrodos: Brasil (verde-amarelo) do lado esquerdo e Flamengo (preto-vermelho) do lado direito. Cores fortes embaixo e cores claras em cima.
OBS: caso não tenha os eletrodos, pode-se usar as pás como eletrodos. Se ele tem função pá, ele consegue ler a derivação D2, então consegue-se um traçado com apenas dois eletrodos, ou com as pás. Após o processo inicia-se a leitura. O monitor é chamado de monitor multiparâmetro, uma vez que permite avaliar:
Frequência cardíaca; Traçado eletrocardiográfico; (PADRÃO = D2) Saturação de oxigênio; Pressão arterial; Frequência ventilatória; Temperatura.
No traçado eletrocardiográfico pode-se observar, além da derivação que se escolheu (Geralmente a padronizada é a D2), o tamanho da onda (pode-se controlar o tamanho do traçado - aumentar o desenho do traçado)
OBS: Tamanho da onda = 1 mV (pode colocar 2 mV, 3 mV...) - Isso é chamado de ‘’Ganho’’.
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Avaliação do traçado: 1º) Presença de onda P e se tem complexo QRS.
OBS: Onda P representa a despolarização fisiológica do nó sinoatrial que dispara, passando pelo feixe de His, e seguindo pelo miocárdio, ou seja, significa que o coração está batendo, o paciente está vivo. OBS: Por quê D2? Pois nessa derivação não existe onda P negativa. 2º) Avaliar o complexo QRS (alargado ou estreito) OBS: Tamanho fisiológico: 0,08s – 0,10s / 0,12s. Portanto não pode ser ≥ 0,12 s (3 quadradinhos). Quando assume que o QRS está estreito, significa que ele está normal. A partir desses dados pode-se conhecer os ritmos de parada e estabelecer o devido tratamento, sendo que, tem-se dois ritmos que são desfibriláveis e dois ritmos que não são, usa-se somente drogas e compressão torácica).
Desfibriláveis = Fibrilação ventricular (FV) e Taquicardia ventricular (TV) sem pulso. Não desfibriláveis = Assistolia (linha reta) e AESP (qualquer ritmo organizável sem pulso)*
OBS: Definir o ritmo em 5 seg *Diante de um ritmo organizado no monitor, devemos sempre checar pulso para definir que é AESP (Atividade Elétrica SEM PULSO) Definição do ritmo: 4 parâmetros: A – Tem onda P? B – Ritmo do Traçado = é Regular ou Irregular? C – Frequência = Normal ou Taqui ou Bradicardia? D - Complexo QRS = Estreito ou Largo? Portanto, relembrando: Seqûencia: Responsidade (Não)? Movimento respiratório? (Não) Chama ajuda Checa pulso (Não tem pulso) RCP (30:2 - 5x – 2 minutos) Verifica-se o ritmo (DEA + monitor) MEDICINA – BRENDOW RIBEIRO ALENCAR
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1º Exemplo
A - Onda P presente B - Traçado Regular C - FC entre 60 e 100 bpm D - QRS estreito
>>> Ritmo sinusal ==================================================== MEDICINA – BRENDOW RIBEIRO ALENCAR
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2º Exemplo A - Onda P ausente B - Traçado Irregular (Anárquico) C- Taquicárdico D- Não tem complexo QRS
>>> Fibrilação ventricular fina OBS: pode confundir com assistolia: deve aumentar o ganho! ===================================================
3º exemplo A- Onda P ausente B- Traçado irregular C- Taquicárdico D- Não tem complexo QRS = e sim ondas em zigue-zague >>> Fibrilação ventricular (FV) sem pulso MEDICINA – BRENDOW RIBEIRO ALENCAR
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====================================================
A = ondas amplas e rápidas = FV grosseira B = ondas pequenas e lentas = FV fina ====================================================
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4º Exemplo A - Onda P ausente B - Traçado regular C - Taquicárdico D - QRS Alargado.
>>> Taquicardia Ventricular sem Pulso OBS: Não tem pulso, porque o coração bate muito rápido, não gerando assim a força de contração necessária para manter o débito cardíaco. Ou seja, não tem troca arterial ou venosa.
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5º Exemplo A - Onda P ausente B - Traçado regular C - Bradicárdico D - QRS estreito
>>> AESP (Obs: Tratamento se restringe a drogas e compressão).
Obs: A atividade elétrica sem pulso incorpora a dissociação eletromecânica (DEM) e um grupo heterogêneo de ritmos que inclui: pseudo DEM, ritmo idioventricular, ritmo de escape ventricular, ritmo idioventricular pós desfibrilação e ritmos bradiassistólicos. (A conduta é a mesma em todos)
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6º Exemplo A - Onda P ausente B - Não tem ritmo C - Sem FC D - Ausência de QRS
>>> Assistolia
Linha isoelétrica = cessação de qualquer atividade elétrica ou mecânica dos ventrículos.
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ATENÇÃO: Em caso de assistolia, aplicar o PROTOCOLO DE LINHA RETA:
Verificar Cabos (Se estão devidamente conectados, tanto no monitor quanto no paciente). Aumentar o Ganho. (Aumentar a voltagem)- pois pode ser uma FV fina. Mudança de Derivações (ex: D1, D3...).
Dica: Mnemônico ‘’CAGADA’’:
CA (cabos) GA (ganho) = voltagem DA (derivação)
Mudar Ganho
Mudar Derivação*
*Obs: Geralmente uma FV fina pode se apresentar como uma LINHA RETA na derivação D3.
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Obs: Torsade de Points (Não costuma ser cobrada em prova nem em aula) = é um subtipo de TV polimórfica que está associada a um prolongamento do intervalo QT (adquirida ou congênita). Obs: É diferente da TV polimórfica que ocorre na fase aguda do infarto do miocárdio, quando o intervalo QT não está prolongado, por exemplo. Obs: Para afirmar com certeza que se trata de Torsade de Points, devemos rodar um eletro de 12 derivações e calcular o iQT corrigido. Principais causas adquiridas: medicações (procainamida, glucantime; antidepressivos tricíclicos; Bactrim©; eritromicina; pentamidina, etc); hipocalemia; hipomagnesemia (causada por etilismo crônico por exemplo). Em caso de pcte com pulso, pode-se fazer SULFATO DE MAGNÉSIO 2-4g diluído em SG5% endovenoso em 15 minutos. Em caso de pcte sem pulso = Desfibrilar carga máxima do aparelho!
>>> Torsade de Points MEDICINA – BRENDOW RIBEIRO ALENCAR
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Aula 5 - ACLS – Suporte Avançado de Vida (SAV) ATUALIZADO EM 2016 (Diretrizes da AHA 2015)
QUES TÃO DO PRÉ -TESTE Diferencie desfibrilador monofásico do bifásico e qual o melhor a ser usado. Resposta: Desfibriladores monofásicos utilizam apenas um fluxo de corrente (unidirecional) de um eletrodo a outro e requerem alta energia (360 joules). Já os bifásicos utilizam fluxo de corrente que vai e volta (bidirecional) entre os eletrodos e requerem menor energia (120 a 200 joules, de preferência 200J). O melhor a ser usado é o BIFÁSICO por ser de menor energia tendo menor chance de lesão cardíaca, mas ainda está em estudo.
QUES TÃO DO PR É-TES TE Quais são as principais causas reversíveis da PCR? Resposta: (página 83 – ACLS) 5 H`s (Hipovolemia, hipóxia, hipotermia, hidrogênio-acidose, hipo-hipercalemia) e 5 T`s (Tensão do tórax por pneumotórax hipertensivo, tamponamento cardíaco, toxinas, trombose pulmonar e trombose coronária).
QUES TÃO DO PR É-TES TE Quais indicadores de hipercalemia no histórico e exame físico? Resposta: (página 83 – ACLS – Tabela 3) Histórico de insuficiência renal, diabetes, diálise recente, fístulas para diálise, medicações.
QUES TÃO PEGA DINHA DO PRÉ -TESTE Após quanto tempo de RCP no adulto, estamos autorizados a interromper as tentativas? Resposta: Não existe regra de por quanto tempo devem ser mantidas as manobras de RCP. A equipe de suporte avançado deve interromper as manobras de ressuscitação se o paciente apresentar ritmo de assistolia refratária a todas as intervenções disponíveis.
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(Diretrizes de Emergência – pág. 155) Obs: Nas RN`s, a interrupção da reanimação é considerada após 10 minutos de FC indetectável, quando todos os procedimentos indicados na reanimação neonatal foram conduzidos de forma apropriada. Obs(2): No Brasil, somente médicos podem interromper as manobras de ressuscitação e declarar óbito, exceto em situações em que existam sinais de morte evidente como rigidez cadavérica, livores de hipóstase, decaptação ou carbonização. Portanto, equipes de suporte básico devem manter as manobras de RCP até a chegada da equipe de suporte avançado no local ou transportar o paciente para o pronto-socorro, mantendo as manobras de RCP até avaliação de um médico; apesar de não ser recomendado o transporte de pacientes sem pulso, nesta situação, faz-se necessário, por conta da legislação brasileira. Obs(3): Ao interromper uma RCP e declarar óbito, a equipe de suporte avançado deve considerar: - O tempo de parada cardíaca e o tempo-resposta da primeira equipe. - Se a parada cardíaca foi assistida ou não pelo solicitante. - Se foram iniciadas manobras de RCP antes da chegada da equipe de primeira resposta. - O ritmo inicial da parada cardíaca e se houve choque indicado. - A existência de fármacos prévios e outros dados que podem orientar a equipe em relação ao prognóstico e à continuidade ou não das manobras de RCP. ============================================================
Aula 5 - ACLS – Suporte Avançado de Vida em Cardiologia (SAVC) Equipe (SAVC) No mínimo 3 pessoas (um para via aérea, um para compressão torácica e outro para acesso venoso, ou seja, um médico, um enfermeiro e um técnico de enfermagem). Mas o ideal são 5 pessoas, sendo que a coordenação cabe ao médico (Líder da equipe, é o mais capacitado), sendo que no campo de ação deve ficar posicionado na cabeça ou no pé do paciente (melhor campo visual). No caso, o médico deve-se posicionar na cabeça do paciente.
OBS: Líder / Compressor / Acesso Venoso e drogas / Observador / Materiais
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Suporte Avançado de Vida em Cardiologia (SAVC) Suspeita de PCR: Senhor Senhor (tocando nos ombros com as duas mãos)?
Responde?
NÃO
Movimentos respiratórios (expansão torácica)? NÃO
Chamar por ajuda (DEA, drogas, equipamento para intubação, oxigênio, AMBU, acesso venoso, monitorização; No intra-Hospitalar: Gritar por ajuda e pede o carrinho de emergência ‘’PACIENTE EM PCR, TRAGAM O CARRINHO DE EMERGÊNCIA!!!)
Checar Pulso (carotídeo ou femural)? NÃO TEM PULSO
Iniciar RCP (por 2 minutos. Caso não tenha relógio: faça 5 ciclos de 30comp/2vent)
Verificar o ritmo para instituir o tratamento:
Ritmos desfibriláveis (FV e TV sem pulso) Choque (carga máxima) Ritmos não desfibriláveis (AESP e Assistolia) Compressão, drogas (epinefrina 1mg), causas reversíveis (5Hs e 5Ts). Obs: Se ritmo organizável = checar pulso para confirmar AESP.
Pós desfibrilação deve-se iniciar mais 1 ciclo de RCP (2min) imediatamente. (por 2 minutos)
Verificar o ritmo pela 2ª vez: se necessário aplicar o choque e já pode associar alguma droga (Epinefrina - 1 mg por dose, necessário complemento de solução para ‘’empurrar a droga’’ = bolus 20ml – e elevar o braço por 10-20 segundos). Obs: Só pode aplicar Epinefrina novamente após 3 a 5 min de intervalo!!!
OBS: Carga do Desfibrilador = Bifásico: 120 a 200 J (sempre usar a maior carga, ou seja, 200 J) ou Monofásico (360 J). OBS: Toda droga deve ser aplicada preferencialmente no início de cada ciclo (Quem está na coordenação já pede a droga, e quem vai administrar deve fazê-lo antes que o compressor termine o segundo ciclo, uma vez que quanto mais rápido fizer a droga, maior vai ser seu tempo de circulação). OBS: Deve sempre elevar o braço do paciente depois da administração. (Contar até 10 segundos com o braço elevado). MEDICINA – BRENDOW RIBEIRO ALENCAR
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RESUMO PRÁTICO DA ABORDAGEM: 1ª) Checar responsividade 2ª) Checar movimentos respiratórios 3ª) Pedir ajuda 4ª) Verificar pulso
Dica: Cardioverteu vê no que deu! Desfibrilou massageou!
OBS: Designar funções e solicitar materiais. (um para compressão, outro para acesso venoso e outro para anotações) OBS: Anotação: Compressões / Droga + horário / Choque 5ª) Iniciar RCP (lembrar de subir na escada para fazer as compressões) – CICLO 1 – Aplicar RCP por 2 minutos (5 ciclos de 30c/2v)! 6ª) Verificar o ritmo = Se desfibrilável (FV/TV) Desfibrilar = Choque!!!
Obs 2015: ‘’Pode-se administrar Epinefrina tão logo possível após início da PCR devido a um ritmo inicial não chocável (AESP/Assistolia)’’ 7ª) Desfibrilação: Pegar o aparelho e ajustar a carga (se Monofásico = 360 J; Se bifásico = 200 J). Pegar as duas pás, sendo que uma vai para o ápice do coração e outra no esterno. Lembrar sempre de aplicar o gel esfregando uma pá com a outra (pois propicia uma melhor condução e não queima o paciente)
OBS: Manter os polegares nos botões vermelhos e apertar simultaneamente. Lembrar de falar: Eu me afasto, todos se afastam, choque no 3 (1...2...3)
Choque! Obs: Sempre observar se tem alguém encostando ou fonte de O 2!!! 8ª) Retornar para RCP imediatamente (por 2 minutos) – CICLO 2
OBS: Neste Ciclo 2 de compressões em ritmo desfibrilável/chocável ainda não se deve fazer drogas. Só fazer drogas após 2º choque! (na TV/FV sem pulso) 9ª) Verificar o ritmo = Se desfibrilável (FV/TV) Desfibrilar = Choque!!! 10ª) Retornar RCP imediatamente – CICLO 3
OBS: Fazer medicação – Epinefrina/Adrenalina 1mg ou Vasopressina 40 UI** (pode substituir a primeira ou a segunda dose da epinefrina) – fazer, preferencialmente, no INÍCIO do ciclo de compressões. **AHA 2015: O uso da Vasopressina foi removido! (por não ter diferença da Epinefrina/Adrenalina) OBS: No acesso periférico: 1 ampola de Epinefrina tem 1 ml/1mg. Deve aplicar junto uma solução de água bidestilada, ou soro fisiológico, na quantidade de 20 ml - deixar preparado em outra seringa, para que seja aplicado em bolus logo após a epinefrina (de preferência num triway). Todo o processo deve terminar antes que termine a segunda rodada de compressões. + Elevar o membro e contar até 10 a 20 segundos. MEDICINA – BRENDOW RIBEIRO ALENCAR
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Quem estiver no acesso periférico deve: Falar o que foi feito para quem está anotando e o horário de aplicação.
11ª) Verificar o ritmo = Se desfibrilável (FV/TV) Desfibrilar = Choque!!! 12ª) Retornar RCP imediatamente – CICLO 4
OBS: No caso aqui em questão, seguindo a ordem, percebe-se que se trata de uma FV ou TV refratária... portanto já fizemos Epinefrina no ciclo anterior, agora neste ciclo 3, devemos fazer Amiodarona 300mg (02 amps) + bolus 01 amp de Amiodarona = 150mg/3ml (portanto 50mg/ml) ATENÇÃO: Não há intervalo entre Epinefrina e Amiodarona. Só apenas entre 2 doses de Epinefrina (que deve ser de 3 a 5 min). OBS: Medicação - Amiodarona - só pode aplicar duas doses (uso em FV e TV refratária não reversível após 3 choques) + Bolus (20ml SF0,9%). ATENÇÃO: A 2ª dose é de 150mg (01 amp) OBS: Após duas doses de Amiodarona – 300mg / 150mg -, sem resolução do quadro podemos lançar mão da Lidocaína 1 a 1,5 mg/kg na primeira dose e se necessário uma segunda de 0,5 a 0,75 mg/kg. Se não melhorar o quadro podemos usar o Sulfato de Magnésio em aplicação única. 13ª) Verificar o ritmo = Se desfibrilável (FV/TV) Desfibrilar = Choque!!! 14ª) Reiniciar RCP imediatamente (por 2 minutos)
OBS: Medicação: Epinefrina 1 mg + 20 ml SF Bolus elevando o braço. Obs 2015: ‘’Pode-se administrar Epinefrina tão logo possível após início da PCR devido a um ritmo inicial não chocável’’ 15ª) Verificar ritmo:
Se NÃO desfibrilável (AESP/Assistolia) Fazer Epinefrina 1ml se intervalo maior que 3 minutos da última dose e reiniciar RCP imediatamente)
OBS: Se tem atividade elétrica reiniciar RCP imediatamente.
checar
pulso
se
não tem pulso = AESP
OBS: Se assistolia, SEMPRE se lembrar de fazer o PROTOCOLO DA LINHA RETA (cabos, ganho, derivação = CAGADA) antes de reiniciar compressões. OBS: Medicação = Epinefrina 1 mg + bolus SF 20ml com elevação do membro. OBS: Procurar causas reversíveis já na primeira constatação de AESP ou ASSISTOLIA (Hipóxia, Hipo/hipercalemia, Hidrogênio (Acidose), Hipotermia, Hipovolemia. Tensão por pneumotórax hipertensivo, Tamponamento cardíaco, Trombose coronariana, Toxinas, Trombose pulmonar (TEP).
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TRATAR CAUSAS REVERSÍVEIS a cada ciclo de assistolia/AESP. Fazer 1 droga/1 procedimento pensando nos 5Hs e 5Ts.
Ciclo 1 em AESP/assistolia – Geralmente trata-se 3 Hs (hipovolemia,hipoxemia e hipotermia) dando volume pedindo para correr 1000ml de soro fisiológico aquecido (500ml em cada acesso periférico), cobrir o paciente com uma manta e melhorar a ventilação. Já pode pedir materiais para possível intubação orotraqueal (IOT) O soro é aquecido no micro-ondas a uma potência 10 por 30 segundos = temperatura de 35 graus.
DICA: Se não tiver micro-ondas, e estamos fazendo um atendimento préhospitalar (APH), às 3h da manhã, chovendo, como aquecer? R: Colocar a bolsa de soro no motor da ambulância ou carro.
Ciclo 2 em AESP/assistolia – Tratar 2 Hs (hipercalemia e acidose) com BICARBONATO DE SÓDIO (HCO3-) 8,4% 1ml/kg (geralmente adiciona-se ao frasco de Soro Fisiológico que está ‘’correndo’’) Ciclo 3 em AESP/assistolia – Tratar os T`s. Toxinas: tratar com antídoto e suporte de ventilação. Tamponamento cardíaco (buscar pela Tríade de Beck – hipofonese de bulhas cardíacas na ausculta cardíaca, ingurgitamento jugular à ectoscopia do pescoço e hipotensão arterial ao monitor) CD: Fazer pericardiocentese. Trombose pulmonar (embolia pulmonar ) CD: Fibrinolíticos (já que é maciço) Trombose coronariana (IAM): indicadores clínicos são idade, histórico de precordialgia, sinal de Leving (mão no peito), tabagismo, dislipidemia, hipertensão, diabetes, obesidade, sedentarismo, história familiar. Conduta: MONA (Morfina, Oxigênio se SatO2 < 90%; Nitrato SL; AAS) + Clopidogrel; + comunicar Serviço de Hemodinâmica para cateterismo. Pneumotórax hipertensivo (ausculta: MV abolido ou diminuído do lado acometido e hipertimpanismo à percussão, ingurgitamento jugular, desvio de traqueia) = conduta é Toracocentese de alívio no 2° espaço intercostal com jelco 14 ou 16. ============================================================
ATENÇÃO – IMPORTANTE: Após garantida via aérea definitiva (IOT), não existe mais o padrão de compressão x ventilação 30/2, mas apenas compressões contínuas (100/min a 120/min) durante 2 minutos seguidos, e ventilações com AMBU 1 ventilação a cada 6 segundos (10 ventilações/min). MEDICINA – BRENDOW RIBEIRO ALENCAR
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Quadro – Causas Potencialmente Reversíveis de AESP e da Assistolia Condição (5Hs e 5Ts) HIPOVOLEMIA HIPÓXIA
HIDROGÊNIO (ACIDOSE)
Indicadores no ECG e no monitor
Indicadores no Histórico e no Exame Físico
Complexo estreito Frequência rápida
Histórico, veias do pescoço planas Cianose, Frequência lenta gasometrias, problemas com a via aérea Histórico de diabetes, Complexos QRS de menor acidose preexistente amplitude responsiva a bicarbonato, insuficiência renal Histórico de ECG de ‘’potássio alto’’ renal, Ondas T mais altas e com insuficiência diabetes, diálise pico recente, fístulas para Ondas P menores diálise, medicações QRS se alarga AESP de onda senoidal
HIPERCALEMIA
Possíveis Intervenções Eficazes: Infusão de volume Oxigenação, ventilação, via aérea avançada Ventilação, bicarbonato de sódio (NaHCO3)
Hipercalemia: Cloreto de cálcio Bicarbonato de sódio (NaHCO3) Glicose + insulina Possivelmente albuterol
ECG de ‘’potássio baixo’’
Perda anormal de Ondas T achatadas potássio, uso de Ondas U proeminentes diurético QRS se prolonga Taquicardia de complexo largo Histórico de Ondas J ou de Osborne exposição ao frio, temperatura corporal central Histórico, nenhum pulso sentido na Complexo estreito RCP, distensão das Frequência lenta (hipóxia) veias do pescoço, desvio traqueal, sons respiratórios desiguais, pcte difícil de ventilar Histórico, nenhum Complexo estreito pulso sentido na Frequência rápida RCP, distensão venosa Diversos efeitos sobre o ECG, Bradicardia, garrafas predominantemente, o prolongado vazias, pupilas, do intervalo QT exame neurológico Histórico, sem pulso, Complexo estreito sentido na RCP, Frequência rápida veias do pescoço distendidas, teste anterior positivo para TVP ou TEP ECG de 12 derivações anormal: Histórico, marcadores Ondas Q Alterações no segmento cardíacos, bom pulso na RCP ST Ondas T, inversões
HIPOCALEMIA
Hipocalemia: Acrescentar magnésio se PCR
HIPOTERMIA
TENSÃO DO TÓRAX POR PNEUMOTÓRAX
TAMPONAMENTO CARDÍACO TOXINAS TROMBOSE PULMONAR (TEP MACIÇO)
TROMBOSE CARDÍACA (IAM)
Reaqueça de acordo com os protocolos locais
Descompressão por agulha Tocacostomia com tubo
Pericardiocentese Intubação, antídotos específicos e agentes de acordo com a síndrome tóxica Embolectomia fibrinolíticos
cirúrgica,
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RESUMÃO Se permanecer sempre FV/TV sem pulso: CHOQUE RCP IMEDIATAMENTE (por 2min) EPINEFRINA 1mg/ml (portanto, na FV/TV só se faz Epinefrina após 2º choque) CHOQUE RCP IMEDIATAMENTE (por 2min) AMIODARONA 300mg CHOQUE RCP IMEDIATAMENTE (por 2min) EPINEFRINA 1mg/ml CHOQUE RCP IMEDIATAMENTE (por 2min) AMIODARONA 150mg CHOQUE RCP IMEDIATAMENTE (por 2min) EPINEFRINA 1mg/ml CHOQUE RCP IMEDIATAMENTE (por 2min) LICOCAÍNA 1 a 1,5mg/kg CHOQUE RCP IMEDIATAMENTE (por 2min) EPINEFRINA 1mg/ml
PORTANTO, SEMPRE REVEZA ENTRE EPINEFRINA e AMIODARONA, lembrando que se pode fazer Amiodarona apenas 2x (300mg 150mg) ============================================================
ATENÇÃO – IMPORTANTE 2015: Em pacientes intubados, a incapacidade de se obter a ETCO 2 (Teor de CO2 ao final da expiração) > 10 mmHg por capnografia com forma de onde após 20 minutos de RCP pode ser considerada um componente de uma abordagem multimodal para decidir quando terminar os esforços de ressuscitaçao, mas não deve ser utilizada isoladamente. Resumindo: ETCO2 < 10mmHg após 20min de PCR = péssimo prognóstico! MEDICINA – BRENDOW RIBEIRO ALENCAR
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RESUMÃO Se permanecer ou entrar em AESP/ASSISTOLIA: RCP IMEDIATAMENTE (por 2min) EPINEFRINA 1mg/ml RCP IMEDIATAMENTE (por 2min) TRATAR 3 H`s RCP IMEDIATAMENTE (por 2min) EPINEFRINA 1mg/ml RCP IMEDIATAMENTE (por 2min) TRATAR 2 H`s RCP IMEDIATAMENTE (por 2min) EPINEFRINA 1mg/ml RCP IMEDIATAMENTE (por 2min) TRATAR T`s RCP IMEDIATAMENTE (por 2min) EPINEFRINA 1mg/ml
LEMBRAR QUE SEMPRE QUE DER ASSISTOLIA DEVE-SE FAZER O PROTOCOLO DA LINHA RETA (CA-GA-DA = Cabos/Ganho/Derivação) ============================================================
DÚVIDA IMPORTANTE - É necessário intubar o paciente durante a PCR? Resposta: ‘’Os profissionais de saúde devem ponderar o benefício de colocar uma via aérea avançada em relação aos efeitos adversos de interromper as compressões torácicas. Se a ventilação com bolsa-válvulamáscara/insuflador manual for adequada, os profissionais de saúde poderão protelar a inserção de uma via aérea avançada até que o paciente deixe de responder à RCP inicial ou até que a circulação espontânea retorne. Dispositivos de via aérea avançada, como via aérea com máscara laríngea, tubo laríngeo ou tubo esôfago-traqueal, podem ser colocados sem a interrupção das compressões torácicas’’. (AHA - ACLS 2010 – pág. 15)
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CUIDADOS PÓS-PCR (passo a passo) ‘’O paciente apresentou RCE...o que fazer?’’ ABC do Pós-PCR: A – Avaliar Nível de Consciência
Chamar
o paciente:
Comatoso? Abre os olhos e atende comandos?
B – Respira espontaneamente? Sim oferecer O2 suplementar e titular para manter uma SatO2 ≥ 94% Não ventilar com o dispositivo bolsa-válvula-máscara (1 ventilação a cada 6 segundos; evitar a hiperventilação)
C – Circulação/Hemodinâmica Quem tem pulso:
Tem pressão aferir PA Realizar ausculta pulmonar
CORRIGIR HIPOTENSÃO (PAS < 90mmHg, PAM < 65 mmHg)
Se pulmões limpos Volume (ex: SF 0,9%) 1 a 2 L em bolus de cristaloides (conforme o perfil do pcte, é importante fazer cotas de volume, ex: 250 ml a 500 ml até complementar 1 a 2 litros) Se crepitações pulmonares Drogas/Aminas vasoativas (ex: norepinefrina, epinefrina, dopamina) na BIC Reavaliar o pcte constantemente
CONSIDERAR VIA AÉREA AVANÇADA Apenas se PAS > 90mmHg e SatO2 ≥ 94% Realizar IOT ou passar Máscara Laríngea Solicitar capnografia em forma de onda (objetivando PETCO2 3540mmHg)
EXAMES e SONDAS Com o paciente intubado e estável hemodinamicamente, solicitar: ECG de 12 derivações (exame prioritário no pós-PCR) Rx de Tórax Exames gerais (hemograma, gasometria arterial, íons, função renal, coagulograma, enzimas cardíacas) Sondagem nasogástrica (SNG) Sondagem vesical de demora (SVD)
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INTERPRETAR ECG e ACIONAR SERVIÇO DE HEMODINÂMICA Se IAM com supra de ST Realizar Angioplastia Primária (96% dos pctes com IAM com supra de ST tinham lesão de coronária em uma série de casos) SE ECG sem supra de ST e alta suspeita de SCA Realizar Cateterismo Cardíaco Precoce (58% dos pctes com ECG sem supra de ST tinham lesão de coronária em uma séria de casos)
CONSIDERAR CONTROLE DIRECIONADO DE TEMPERATURA (CDT) Em
todos os pacientes adultos COMATOSOS (ausência de resposta significativa a comandos verbais) no pós-PCR Temperatura alvo: entre 32º C a 36º C Manter por pelo menos 24hs após ter sido atingida a temperatura alvo. Não realizar resfriamento rotineiro com infusão rápida de fluidos frios no pré-hospitalar e em locais que não disponham de um protocolo para o CDT. Monitorar de perto a temperatura dos pctes após o RCE e intervir ativamente para evitar a hipertermia. TÓPICOS IMPORTANTES
Cuidados R espiratórios
Após instalada a ventilação mecânica, manter a PaCO2 em 35-45mmHg Prevenir episódios de hipóxia no pós-PCR imediato é considerado mais importante do que evitar qualquer potencial risco de hiperóxia. 2015 = Para evitar hipóxia em adultos com RCE após PCR, é razoável utilizar a mais alta concentração de O2 disponível até que a saturação arterial de oxihemoglobina possa ser mantida ≥ 94% Evitar a hiperóxia, mas isso só é melhor monitorado quando se dispõe do resultado da gasometria arterial e de ventilador mecânico que permita a titulação da FiO2. 2015 = Quando os recursos estão disponíveis para titular a FiO2 e para monitorizar a SatO2, é razoável diminuir a FiO2 quando a saturação de oxihemoglobina é 100% para manter uma SatO2 ≥ 94%
Uso de antiarrítmicos no pós-PC R imediato
Não há evidência suficiente para recomendar a favor ou contra o uso rotineiro de quaisquer antiarrítmicos após o RCE de um paciente que sofreu uma PCR. Isso vale inclusive para a Amiodarona. 2015 = Não existe evidência adequada que suporte o uso de lidocaína no pós-PCR. Entretanto, o início ou a continuação da lidocaína pode ser considerado imediatamente após o RCE em PCRs por FV/TV sem pulso. MEDICINA – BRENDOW RIBEIRO ALENCAR
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Controle G licêmico no pós-PC R Realizar controle glicêmico em pcte no pós-PCR da mesma maneira que é realizada em outros pacientes críticos. Lembrar que o controle muito estrito da glicemia pode levar a episódios de hipoglicemia, o que pode ser danoso aos pacientes. 2015 = O benefício de qualquer faixa alvo específica de controle glicêmico é incerto em adultos com RCE após uma PCR.
============================================================
EM RESUMO O paciente apresentou RCE
‘’ABC’’ do Pós-Parada
Corrigir a Hipotensão
Considerar Via Aérea Avançada com capnografia
Solicitar Exames Laboratoriais
Interpretar o ECG e Acionar o Serviço de Hemodinâmica
Considerar o Controle Direcionado de Temperatura (CDT) e Evitar a Hipertermia
Solicitar Vaga no CTI
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CUIDADOS PÓS-PCR (RESUMO) 1. Mantenha ventilações adequadas (1 ventilação a cada 6 segundos = 10 ventilações por minuto) até garantir via aérea definitiva (IOT). Após IOT Verifique o correto posicionamento do tubo endotraqueal, a ausculta pulmonar e a saturação (objetivando SatO 2 94-96% evitando hiperventilação, pois O2 em excesso é tóxico); 2. Obter ventilador mecânico e capnografia sob forma de onda (Objetivo: PETCO2 35-50mmHg) 3. Continuar monitorando o paciente; Meça a PA Objetivo: PAS ≥ 90mmHg; PAM ≥ 65mmHg (se necessário use volume e/ou aminas vasoativas em BIC
p/ aumenta PAM) 4. Manter a ultima droga administrada, em dose de manutenção na BIC. 5. Manter o paciente em hipotermia (32º - 36º C) por 24hs, desde que ele esteja COMATOSO. (e desde que o hospital tenha suporte e habilidade com esse técnica) 6. Considerar sonda vesical de demora (SVD) e sonda nasogástrica (SNG) 7. Solicitar exames como: hemograma, ionograma, gasometria (objetivo = PaCO2 40-45mmHg), glicose, raio x de tórax, ECG, lactato, e outros; 8. Tratar a possível causa da parada cardiorrespiratória; ex: Se a hipótese for IAM (trombose coronariana), deve-se comunicar o Centro de Hemodinâmica para ICP (Intervenção Coronariana Percutânea) e administrar AAS 300mg (+ Clopidogrel) por via SNG (ou SNE) caso não haja contraindicações. 9. Providenciar o transporte intra-hospitalar e vaga em CTI. 10. Anotar tudo no prontuário.
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Dica: Cardioverteu vê no que deu! Desfibrilou massageou!
ACLS
ABORDAGEM PRÁTICA DAS TAQUIARRITMIAS COM PULSO NO PS PARA NÃO-ESPECIALISTAS Critérios de INSTABILIDADE: Um dos 5 Ds:
TAQUICARDIA/TAQUIARRITMIA = Frequência Cardíaca (FC) > 100 bpm
1. D or Torácica 2. D iminuição da PA 3. D iminuição do nível de consciência 4. D esmaio 5. D ispneia franca
MOV = MONITOR – OXIMETRIA - VEIA
Se Oximetria < 94% = colocar CN (Cateter Nasal) 2 a 5l/min Se Oximetria < 85% = colocar MAF (Máscara de Alto Fluxo) 10-15 l/min
AVALIAR COMPLEXO QRS ESTREITO
REGULAR TSV (Taqui Supraventricular) ou Flutter Atrial
LARGO
IRREGULAR
REGULAR
Fibrilação Atrial (FA)
TV monomórfica (ou TSV com aberrância)
INSTÁVEL
ESTÁVEL
INSTÁVEL
ESTÁVEL
INSTÁVEL
CVE sinc com sedação
Manobra Vagal
CVE sinc com sedação
Chamar especialista
CVE sinc com sedação
100 joules
Progredir carga até carga máxima do cardioversor
Adenosina 6mg
Adenosina 12mg
(ver fluxograma específico)
100 joules
200 joules
ESTÁVEL
Progredir carga até carga máxima do cardioversor
em 200 ml de SF – Correr em 10min Obs: Pode-se tentar até 900mg
Chamar especialista Amiodarona Manutenção: 1mg/min em 8h 0,5mg/min em 16h
Chamar especialista Caminho 1
Caminho 2
Caminho 3
Caminho 4
Caminho 5
TV polimórfica
INSTÁVEL
Amiodarona Desfibrilação 150mg (01amp) Carga máx.
(150mg de 10 em 10 minutos
Progredir carga até carga máxima do cardioversor
IRREGULAR
Caminho 6
ESTÁVEL
Não existe na prática!
Obs: Em caso de TORSADE DE POINTES fazer Sulfato de Magnésio 1 a 2g (1 a 2 amps de Sulfato de Mg 10%) em 10 ml de SGI 5% e 1-2min de infusão EV. Sulfato de Mg 10% = 100mg/ml
(01amp = 10ml 1000mg = 1g) Sulfato de Mg 50% = 500mg/ml
(01amp = 10ml 5000mg = 5g)
Caminho 7
Caminho 8
CVE sinc = CardioVersão Elétrica sincronizada (sempre lembrar de apertar o botão ‘’SINC ’’ e conferir se realmente sincronizou) Sedação = Propofol 1ml a cada 10kg (fazer de 2 em 2ml puro); ou Fentanil 3ml lento (em 3min) + Midazolam (Dormonid©) 3ml (diluídos) EV Obs – IMPORTANTE: Antes de fazer Adenosina EV, comunique ao pcte sobre o intenso mal-estar que a medicação causa. RIBEIRO ALENCAR 48que são 200 J. – BRENDOW DICA: Em todas as taquiarritmias instáveis,MEDICINA a CVE inicia-se com 100 Joules, com exceção da FA (F ibrilação Atrial)
MEDICINA DE EMERGÊNCIA
ATENÇÃO: A abordagem PRÁTICA das Taquiarritmias no PS (e na prova do ACLS) é basicamente seguir os caminhos descritos no fluxograma acima. Basta saber se o QRS é estreito ou alargado, depois se o ritmo é regular ou irregular para suspeitar de um determinado ritmo eletrocardiográfico. A partir daí, para definir conduta, basta saber se o paciente está INSTÁVEL ou ESTÁVEL, baseando-se nos ‘’Critérios de Instabilidade’’ (mnemônico 5 Ds para facilitar lembrar). Para saber isso, converse com o seu paciente e o avalie:
O(a) Sr(a) está com ‘’dor no peito’’?
Examine-o:
Quanto está a PA (Pressão Arterial)? Há hipotensão (PA < 90x60mmHg)? Há sinais de confusão mental/rebaixamento do nível de consciência? Há sinais de dispneia franca (insuficiência respiratória)? (retração/tiragem intercostal, retração subdiafragmática, retração de fúrcula esternal, batimento de asas nasais, respiração paradoxal)
IMPORTANTE Não se esqueça do pressionar o botão ‘ ’SINC’’ para sincronizar a cardioversão com o complexo QRS (exceto nos casos de TV polimórfica em que deve-se desfibrilar)! Após pressionado o botão SINC, confira se está realmente sincronizado (aparecerá ‘’sinc’’ piscando no seu monitor, além de aparecer setinhas vermelhas apontando para cada QRS no traçado eletrocardiográfico). A não sincronização é um erro grave, pois desfibrilar (não sincronizado) em vez de cardioverter pode culminar no óbito do seu paciente!
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Para saber mais, veja os ritmos mais importantes abaixo: QRS estreito = TSV x FA:
TSV (Taquicarda SupraVentricular) = FC alta; QRS estreito; ritmo REGULAR; sem onda P.
FA (Fibrilação Atrial) = FC alta; QRS estreito, ritmo IRREGULAR; sem onda P;
QRS largo = TV monomórfica x TV polimórfica:
TV monomórfica = FC alta; QRS largo; ritmo REGULAR.
TV polimórfica = FC alta; QRS largo; ritmo IRREGULAR.
Obs: Por curiosidade, essa é uma TV polimórfica do tipo ‘’Torsade de Pointes’’
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ACLS ABORDAGEM PRÁTICA DAS BRADICARDIAS SINTOMÁTICAS NO PS PARA NÃO-ESPECIALISTAS BRADICARDIA/BRADIARRITMIA = Frequência Cardíaca (FC) < 50 bpm MOV = MONITOR – OXIMETRIA - VEIA BRADICARDIA SINTOMÁTICA: (sintomas de baixo débito) MAL-ESTAR FADIGA TONTURAS LIPOTÍMIA SÍNCOPE HIPOTENSÃO ARTERIAL
Se Oximetria < 94% = colocar CN (Cateter Nasal) 2 a 5l/min Se Oximetria < 85% = colocar MAF (Máscara de Alto Fluxo) 10-15 l/min Considerar Intubação Orotraqueal se necessário
BRADICARDIA SINTOMÁTICA
Apresentações da Atropina:
Fazer ATROPINA 0,5mg EV lento
01 amp (0,25mg em 1ml) 01 amp (0,50mg em 1ml)
HOUVE ALGUMA MELHORA
NÃO HOUVE MELHORA
+ 0,5mg de ATROPINA EV lento
EPINEFRINA 2 a 10 mcg/min (na BIC em
(Dose máxima = até 3mg = 6 amps)
equipe fotossensível) ou
DOPAMINA 2 a 10 mcg/kg/min (na BIC) ou
MARCA-PASSO TRANSCUTÂNEO
COMUNICAR CIRURGIA VASCULAR PARA PASSAGEM DE MARCA-PASSO TRANSVENOSO Como fazer EPINEFRINA? R: Diluir 12 amps (01amp tem 1mg/1ml 12amps = 12mg/12ml) em 188ml de SGI5% Concentração de 12mg, ou seja,
12000mcg/200ml 60mcg/ml. Iniciar a 2ml/h (2mcg/min) e progredir até 10ml/h (10mcg/min). *Aqui não importa o peso! Como fazer DOPAMINA? R: Diluir 05amps (01amp = 50mg/10ml 05amps = 250mg/50ml) em 200ml de SGI5% Concentração de 1mg/ml. Iniciar a
8ml/h na BIC e aumentar de 10 em 10ml/h. (Ex: Para um pcte de 60kg Máximo de 36ml/hora) Como passar o MP transcutâneo? R: Pegar as pás adesivas e colar uma no tórax anterior e outra no tórax posterior plugar o cabo das pás no aparelho
cardiodesfibrilador. Mudar para modo ‘’MARCA-PASSO’’ e iniciar com FC de 60bpm e voltagem de 10mA. Progredir voltagem de 10 em 10mA olhando o monitor até que toda espícula gere um QRS. Após conseguir isso, aumente mais 5mA e deixe assim. Quanto à FC, baseie-se na melhora CLÍNICA do pcte (geralmente não precisa de mais de 60-70bpm). Avalie ‘’captura mecânica’’ comparando o pulso FEMORAL com a FC definida no monitor.
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MEDICINA DE EMERGÊNCIA
ATENÇÃO: A abordagem PRÁTICA das Bradiarritmias no PS (e na prova do ACLS) é basicamente seguir o fluxograma acima. Não há necessidade de dar um diagnóstico eletrocardiográfico exato (BAV 1º ou 2º grau Mobitz I ou II ou BAVT)! Basta saber se tratar de uma BRADICARDIA (FC < 50bpm) com SINTOMATOLOGIA (mal-estar, tontura, lipotímia, síncope, etc) para dizermos que é uma ‘’BRADICARDIA SINTOMÁTICA’’. A partir daí, podemos tentar uma dose de ATROPINA 0,5mg EV. Caso haja melhora, mantenha atropina de 0,5mg em 0,5mg, podendo chegar até dose máxima de 3mg. Caso não haja melhora, devemos optar ou por Epinefrina ou por Dopamina ou por MP transcutâneo.
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MEDICINA DE EMERGÊNCIA
Para saber mais, veja os ritmos mais importantes abaixo: RITMO REGULAR:
BRADICARDIA SINUSAL tratar causa base.
BLOQUEIO ATRIOVENTRICULAR (BAV) DE 1º GRAU
Obs: não há verdadeiramente um ‘’bloqueio AV’’, pois toda onda P gera um QRS, porém com condução mais lenta, ou seja, com intervalo PR (iPR) alargado > 200ms.
BLOQUEIO ATRIOVENTRICULAR (BAV) DE 2º GRAU
Obs: Algumas ondas P geram QRS, outras são bloqueadas. o
MOBITZ TIPO 1 (Fenômeno de Weckenbach) = ‘’avisa que vai bloquear’’. O iPR vai aumentando até uma onda P ser bloqueada. Dica: quem avisa, amigo é (portanto, é benigno, diferentemente do BAV 2º grau Mobitz Tipo 2)
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MEDICINA DE EMERGÊNCIA RITMO IRREGULAR:
BAV 2º GRAU MOBITZ TIPO 2 = ‘’não avisa que vai bloquear’’. Obs: não responde a atropina, necessitando MP transcutâneo ou epinefrina ou dopamina. Comunicar especialista e cirurgia vascular.
o
RITMO REGULAR:
BLOQUEIO ATRIOVENTRICULAR (BAV) DE 3º GRAU (BAV TOTAL) = completa dissociação atrioventricular. Os átrios (onda P) estão em uma frequência regular e os ventrículos (QRS) em outra frequência regular. ATENÇÃO: Pode ter QRS estreito ou largo. Obs: não responde a atropina, necessitando MP transcutâneo ou epinefrina ou dopamina. Comunicar especialista e cirurgia vascular.
BAVT com QRS estreito. Repare que as ondas P são regulares e os QRS tbm.
BAVT com QRS largo. Repare a regularidade dos átrios (P) e dos ventrículos (QRS) MEDICINA – BRENDOW RIBEIRO ALENCAR
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