MAKALAH JEJAS Disusun Untuk Memenuhi Tugas Mata Kuliah Teori S itohistoteknologi Dosen pengampu : dr. Raudatul Janah, Sp. PA.
Disusun Oleh : 1. Linda Ramadhanti
P1337434116047
2. Dina Yunita Sari
P1337434116048
3. Wini Dwi Yuniarti
P133743411604 P1337 434116049 9
4. Novi Pujiastuti
P1337434116050
5. Vellya Fadlila Rahma
P1337434116051
6. Annisa Aulia
P1337434116052
TINGKAT II REGULER B POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG JURUSAN TEKNOLOGI LABORATORIUM MEDIK TAHUN AKADEMIK 2016/2017 i
KATA PENGANTAR Assalamu’alaikum wr. wb. Puji syukur kami panjatkan kepada Allah SWT yang telah melimpahkan rahmat dan hidayah-Nya, sehingga makalah mengenai “Reaksi “Reaksi Tubuh Terhadap Jejas” Jejas” ini dapat terselesaikan dengan baik meskipun masih sederhana. Ucapan terimakasih kami berikan kepada rekan-rekan kelas Reguler B yang telah membantu dan berpartisipasi dalam penyusunan makalah ini, tak lupa ucapan terimakasih juga diberikan kepada dr. Raudatul Janah, Sp. PA. selaku dosen pembimbing mata kuliah Sitohistoteknologi. Harapan dibuatnya makalah ini yaitu untuk menambah pengetahuan tentang Jejas. Penulis menyadari sepenuhnya bahwa makalah ini masih jauh dari sempurna, karena keterbatasan dan kekurangan ilmu pengetahuan penulis. Maka dengan senang hati penulis mengharapkan kritik dan saran yang bersifat membangun demi sempurnanya makalah ini. Penyusun berharap semoga makalah ini bermanfaat bagi pembaca. Wassalamu’alaikum Wassalamu’alaikum wr. wb.
Semarang, 13 November 2017
Penyusun
ii
KATA PENGANTAR Assalamu’alaikum wr. wb. Puji syukur kami panjatkan kepada Allah SWT yang telah melimpahkan rahmat dan hidayah-Nya, sehingga makalah mengenai “Reaksi “Reaksi Tubuh Terhadap Jejas” Jejas” ini dapat terselesaikan dengan baik meskipun masih sederhana. Ucapan terimakasih kami berikan kepada rekan-rekan kelas Reguler B yang telah membantu dan berpartisipasi dalam penyusunan makalah ini, tak lupa ucapan terimakasih juga diberikan kepada dr. Raudatul Janah, Sp. PA. selaku dosen pembimbing mata kuliah Sitohistoteknologi. Harapan dibuatnya makalah ini yaitu untuk menambah pengetahuan tentang Jejas. Penulis menyadari sepenuhnya bahwa makalah ini masih jauh dari sempurna, karena keterbatasan dan kekurangan ilmu pengetahuan penulis. Maka dengan senang hati penulis mengharapkan kritik dan saran yang bersifat membangun demi sempurnanya makalah ini. Penyusun berharap semoga makalah ini bermanfaat bagi pembaca. Wassalamu’alaikum Wassalamu’alaikum wr. wb.
Semarang, 13 November 2017
Penyusun
ii
DAFTAR ISI KATA PENGANTAR......................................................................................................... i BAB I PENDAHULUAN .............................................. ..................................................... ii A. Latar Belakang .................................... ........................................................ ............................................................... ....... 1 B. Rumusan Masalah................................ ........................................................ ............................................................... ....... 1 C. Tujuan Tu juan .................................................... ........................................................................................................ ............................................................. ......... 2 BAB II PEMBAHASAN ..................................... ........................................................ ............................................................... ....... 3 2.1 Pengertian Jejas ................................................................................................. 3 2.2 Mekanisme Jejas J ejas.................................................... ................................................................................................ ............................................ 3 2.3 Penyebab P enyebab Jejas .............................................. ..................................................... 10 2.4 Akibat Jejas ....................................................................................................... 13 2.4.1 Jejas Reversible ..................................................... ........................................................................................ ................................... 13 2.4.1 Jejas Irreversible ...................................................................................... 16 2.5 Adaptasi Sel .................................................. ..................................................... 26 2.6 Apoptosis ....................................................... ........................................................................................................... .................................................... 28 2.7 Infark ..................................................................... ............................................ 33 BAB III PENUTUP ................................................ .................................................... ............................................................. ......... 43 3.1 Kesimpulan ................................................... ..................................................... 43 DAFTAR PUSTAKA .............................................................. ........................................... 44
iii
BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang Sel merupakan unit kehidupan terkecil yang ada, dalam kehidupannya sel mampu melakukan berbagai aktivitas metabolisme yang dipengaruhi oleh berbagai faktor. Di dalam sel terdapat membran plasma, nukleus, sitoplasma, dan organelorganel yang melakukan peranannya masing-masing. Setiap sel menjalin suatu hubungan satu sama lain melalui berbagai cara membentuk suatu jaringan, kemudian, organ, sistem organ, dan pada akhirnya orgenisme. Patologi sebagai ilmu mengenai penyakit mempelajari sel sebagai unit kehidupan terkecil yang menjadi proses awal mula terjandinya patogenesis. Apabila sel mendapat suatu stimulus maka akan terjadi suatu response sebagai usaha sel untuk tetap mempertahankan fungsi kehidupannya, karena itulah sel memiliki kemampuan untuk melakukan adaptasi. Sel yang beradaptasi ini bisa jadi mengalami perubahan struktural maupun fungsional baik secara kuantitatif maupun kualitatif. Apabila sel gagal melakukan adaptasi maka sel akan mengalami kematian sel. Melalui makalah ini penulis menyusun apa, bagaimana, serta perubahan apa sajakah yang terjadi selama proses adaptasi sel be rlangsung. Kemudian lebih jauh lagi penulis memaparkan proses terjadinya nekrosis dan apoptosis beserta contohnya. Sel akan selalu mempertahankan keadaan homeostasis/ steady steady state tersebut. state tersebut. Beban fisiologik yang berat dapat menimbulkan adaptasi seluler baik fisiologi maupun morfologi sehingga mencapai keadaan steady keadaan steady state yang state yang berbeda atau baru. Jejas sel merupakan keadaan dimana sel beradaptasi secara berlebih atau sebaliknya, sel tidak memungkinkan untuk beradaptasi secara normal. Sel
melakukan
perubahan
fungsi
dan
struktur
dalam
usahanya
mempertahankan kondisi keseimbangan tubuh normal. Apabila tubuh mengalami stres fisiologis ataupun adanya proses yang abnormal, maka sel akan melakukan adaptasi. Kegagalan adaptasi sel berakibat pada cedera sel yang bisa bersifat 1
reversible (dapat kembali normal) ataupun irreversible (tidak kembali normal). Apabila cedera sel sangat berat sehingga tidak dapat kembali normal maka sel akan mati melalui 2 cara yaitu apoptosis (bunuh diri, sebagai kematian sel yang alami) atau nekrosis (rusak, sehingga mati). Adaptasi sel merupakan respons sel terhadap cedera yang tidak mematikan dan bersifat menetap ( persistent ). Ada 4 cara yang dilakukan yaitu atrofi, hipertrofi, hiperplasia, dan metaplasia.
1.2 Rumusan Masalah 1.
Apakah pengertian dari jejas ?
2.
Bagaimana mekanisme terjadinya jejas ?
3.
Apakah penyebab jejas ?
4.
Apakah akibat dari jejas ?
5.
Bagaimana proses terjadinya apoptosis ?
6.
Bagaimana proses terjadinya infark ?
7.
Bagaimana proses terjadinya adaptasi sel ?
1.3 Tujuan Penulisan 1.
Mengetahui pengertian dari jejas
2.
Mengetahui mekanisme jejas
3.
Mengetahui penyebab jejas
4.
Mengetahui akibat jejas
5.
Mengetahui proses terjadinya apoptosis
6.
Mengetahui proses terjadinya infark
7.
Mengetahui proses terjadinya adaptasi sel
2
BAB II PEMBAHASAN
2.1 Pengertian Jejas
Jejas merupakan keadaan dimana sel beradaptasi secara berlebih atau sebaliknya, sel tidak memungkinkan untuk beradaptasi secara normal. Sel normal memiliki fungsi dan struktur yang terbatas dalam metabolisme, diferensiasi, dan fungsi lainnya karena pengaruh dari sel-sel di sekitarnya dan tersediannya bahan bahan dasar metabolisme. Setiap sel melaksanakan kebutuhan fisiologik normal yang dikenal dengan istilah homeostasis normal. Bila suatu sel mendapatkan rangsangan atau stimulus patologik, secara fisiologik dan morfologik, sel akan mengalami adaptasi, yaitu perubahan sel sebagai reaksi terhadap stimulus dan sel masih dapat bertahan hidup serta mengatur fungsinya.reaksi adaptasi dapat berupa hipertrofi, atrofi, hiperplasia, metaplasia, dan induksi. Bila stimulus patologik diperbesar hingga melampaui adaptasi sel terhadap stimulus maka timbul jejas sel atau sel yang sakit (cell injury) yang biasanya bersifat sementara (reversibel). Namun, jika stimulus menetap atau bertambah besar, sel akan mengalami jejas yang menetap (ireversibel) yaitu sel akan mati atau nekrosis. Sel yang mati merupakan hasil akhir dari jejas sel yang biasanya disebabkan oleh iskemia, infeksi, dan reksi imun. Adaptasi, jejas, dan nekrosis dianggap sebagai suatu tahap gangguan progresif dari fungsi dan struktur normal sel. 2.2 Mekanisme Jejas Sel
Ada banyak cara yang berbeda yang menyebabkan jejas sel. Selain itu, mekanisme biokimia yang berkaitan dengan jejas dan menghasilkan manifestasi pada sel dan jaringan sangatlah kompleks dan berkaitan erat dengan intracellular pathway. Meskipun demikian beberapa prinsip umum yang relevan untuk membentuk jejas sel adalah :
3
Respon selular terhadap stimulus jejas tergantung pada tipe jejas, durasinya, dan tingkat keparahannya. Jadi, racun yang sedikit atau durasi yang cepat dari ischemia bisa menyebabkan jejas sel reversible, sedangkan racun yang banyak atau ischemi yang lebih panjang bisa menyebabkan jejas sel irreversible dan kematian sel.
Konsekuensi dari stimulus jejas tergantung pada tipe, status, kemampuan adaptasi, dan komponen genetic dari sel yang terkena jejas.
Empat system intraselular yang rentan terhadap jejas antara lain : (1) integritas membrane sel, sangat penting untuk homeostasis selular ionic dan osmotic; (2) pembentukan adenosine triphosphate (ATP), secara besar melalui respirasi aerobic di mitokondria; (3) sintesis protein; dan (4) integritas dari komponen genetic.
Komponen structural dan biokimia dari sel
saling berhubungan yang
menghiraukan permulaan tempat terjadinya jejas, efek kedua yang berlipat secara cepat terjadi. Sebagai contoh, keracunan respirasi aerobic oleh sianida menghasilkan
gangguan
aktivitas
Na-K
ATPase
yang
penting
untuk
mempertahankan keseimbangan osmotic intraselular, sebagai akibatnya sel dapat dengan cepat membengkak da pecah.
Fungsi sel telah hilang jauh sebelum kematian sel terjadi, dan perubahan morfologi dari jejas sel (atau kematian sel) tertinggal jauh dibelakang keduanya.
4
Kekurangan ATP
Berkurangnya sintesis ATP adalah frekuensi yang diikuti oleh hipoksik (kekurangan O2) dan jejas kimia (racun). ATP diproduksi dengan cara phosphorilasi oksidative yang merubah ADP menjadi ATP dari hasil reaksi reduksi O2 dengan transfer electron di mitokondria. Atau dengan glycolytic pathway dimana produksi ATP tanpa menggunakan O2 dengan menghidrolisis glikogen ataupun glukosa darah.
Aktivitas membrane plasma ATP-driven “pompa natrium” menurun, dengan akumulasi natrium di intraselular dan difusi kalium keluar sel. Meningkatnya zat
5
terlalur sodium diikuti isosmotik air, menghasilkan pembengkakan sel akut. Pada nantinya hal ini akan meningkatkan pemenuhan osmotic dari akumulasi dari hasil metabolism lain, seperti inorganic phosphate, asam laktat, dan nukleotida purine.
Glikolisis anaerob meningkat karena penurunan ATP dan diikuti meningkatnya adenosine monophosphat (AMP) yang menstimulasi enzim phosphofructokinase. Jalur ini meningkatkan asam laktat yang menurunkan ph intraselular.
Penurunan ph intraselular dan level ATP menyebabkan ribosom lepas dari reticulum endoplasma kasar dan polysome berpisah menjadi monosome, dengan menghasilkan reduksi dari sintesis protein.
Kerusakan Mitokondria
Mitokondria dapat rusak oleh karena meningkatnya kalsium sitosolik, oksidative stress, dan lipid peroxidasi. Kerusakan mitokondria sering dihasilkan dalam pembentukan high-conductance chanel, yang juga disebut mitochondrial permeability transition (MPT) di inner membran. Kerusakan mitokondria sering pula diikuti oleh kebocoran sitokrom c ke dalam sitosol. Yang mana sitosol ini penting dalam transport electron dan inisiasi apoptosis sel.
6
Kehilangan Homeostatis Kalsium
Ion kalsium merupakan mediator penting dalam sel injury, kalsium dalam sitosol memiliki konsentrasi yang amat rendah (<0,1 µmol) yang sebagian besar tersimpan di dalam mitokondria dan reticulum endoplasma. Sedangkan konsentrasi kalsium di ekstraselular sangatlah besar (> 1,3 mmol).
Ischemi dan beberapa toksik menyebabkan influx kalsium melewati membrane plasma dan dikeluarkannya kalsium dari mitokondria dan reticulum endoplasma yang menyebabkan kalsium intraselular sangat tinggi dari keadaan normal. Meningkatnya konsentrasi kalsium intraselular ini berakibat dalam aktivasi enzim yang potensial berefek buruk pada sel. Enzim-enzim itu diantaranya ATP ase (mempercepat kehabisan ATP), phospholipase (kerusakan membrane plasma), protease (memecah membrane dan protein sitoskeleton), endonuclease (fragmentasi DNA dan kromatin). Dan seperti yang telah diuraikan sebelumnya bahwa peningkatan kalsium sitosol pula dapat menyebabkan meningkatnya permeabilitas membrane mitokondria dan menginisiasi apoptosis. Akumulasi Oksigen Radikal Bebas
Reactive oxygen species merupakan oksigen yang terbentuk dari hasil reduksi pada respirasi di mitokondria yang merupakan radikal bebas, yang mana dapat merusak lipid, protein, asam nukleat dengan cara merikatan dengan salah satu 7
molekul diatas yang menyebabkan disfungsi dalam salah satu komponen tenting selular. Kondisi yang terjadi bersamaan dengan keadaan patologi, dimana terjadi ketidakseimbangan antara free-radical generating dan defense system disebut oxidative stress. Hal ini dikarenakan oleh : 1. Penyerapan energy radiasi (contoh ultraviolet, sinar x) 2. Metabolism enzymatic dari exogenous chemical atau obat-obatan. 3. Reaksi oksidasi-reduksi yang terjadi selama proses metabolism normal. 4. Transisi metal. 5. Nitric oxide (NO)
Efek dari akumulasi oksigen radikal bebas ini, adalah : 1. Peroksidasi lipid dalam plasma dan organel bermembran. Asam lemak tak jenuh dalam membrane plasma dapat berikatan dengan radikal bebas menyebabkan keadaan yang tidak stabil, reactive, autocatalitik. 2. Modifikasi oksidatif pada protein. Menyebabkan fragmentasi protein, degradasi atau hilangnya aktivitas enzimatik. 3. Fragmentasi DNA.
8
Kerusakan pada Permeabilitas Membran
Plasma membrane dapat rusak secara langsung oleh racun bakteri, protein virus, litik complement component, dan beberapa agen fisik serta kimia. Mekanisme dari rusaknya membrane ini dapat dikarenakan oleh :
Menurunya fungsi mitokondria mengakibatkan sintesis phospolipid menurun yang berefek pada membrane sel.
Peningkatan sitosolik kalsium ditambah dengan kekurangan ATP mengaktivasi phospolipase yang memecah phospholipid pada plasma membrane. Hal ini juga mengakibatkan aktivasi protease yang menyebabkan kerusakan sitoskeleton.
Karena pengaruh reactive oxygen species.
Dihasilkannya lipid breakdown product, seperti : unesterified fatty acid, acyl carnitine, lypophospholipid, catabolic product yang menyebabkan perubahan permeabilitas dan electrophysiologic.
Lisisnya membrane lisosom dapat mengeluarkan enzim lisosom yang dapat mencerna komponen-komponen dalam sel yang nantinya menghasilka necrosis.
9
2.3 Penyebab Jejas a. Internal : Bisa berasal dari kelainan genetik, hilangnya bahan kimia yang
penting seperti hormone / vitamin, dan hilangnya pasokan darah. - Hipoksia (penurunan oksigen), dapat mengganggu respirasi oksidatif aerobic sel. Merupakan penyebab jejas sel yang paling sering dan terpenting, serta menyebabkan kematian. Hipoksia dapat terjadi sebagai akibat dari : a. Iskemia (kehilangan pasokan darah), iskemia merupakan penyebab tersering dari hipoksia. Selain itu, iskemia disebabkan oleh oksigenasi darah yang tidak adekuat ( seperti pada pneumonia), berkurangnya kemampuan pengangkutan oksigen darah (seperti pada anemia atau keracunan CO , sehingga menghalau pengikatan oksigen). Iskemia pada suatu organ menyebabkan terjadinya hipoksia pada sel-selnya, karena sel mengalami
penurunan
suplai
oksigen
sehingga
menyebabkan metababolisme di dalam sel berubah anaerob. Akibatnya terjadi penurunan produksi ATP sebagai sumber energi terhadap berbagai
10
aktifitas sel, termasuk didalammya adalah penurunan energi untuk aktifitas transport aktif. b. Oksigenisasi tidak mencukupi (misalnya, kegagalan jantung paru), atau hilangnya kapasitas pembawa oksigen darah (misalnya : anemia, keracunan karbon monoksida, pneumonia, dll). - Faktor reaksi imunologik Secara disengaja atau tidak disengaja reaksi imun dapat menyebabkan jejas sel dan jaringan. Contohnya pada Anafilaksis terhadap protein asing atau suatu obat. - Faktor kelainan genetik : dapat menyebabkan perubahan patologis yang menyolok ( contohnya : malformasi kongenitial pada sindrom down) atau yang tidak menyolok ( seperti : substitusi asam amino tunggal pada Hb S anemia sel sabit). - Faktor ketidak seimbangan gizi / gangguan gizi.
b. Eksternal : Berasal dari agen fisik, kimia, mikroba, dan lain sebagainya.
- Faktor fisika : a. Suhu
Rendah
:
Suhu
rendah
mengakibatkan
vasokontriksi
dan
mengacaukan perbekalan darah untuk sel. Jejas pada pengaturan vasomotor dapat disertai vasodilatasi, bendungan aliran darah dan kadangkadang pembekuan intravaskular. Bila suhu menjadi cukup rendah aliran intrasel akan mengalami kristalisasi. b. Suhu Tinggi : Suhu tinggi yag merusak dapat membakar jaringan, tetapi jauh sebelum titik bakar ini dicapai, suhu yang meningkat berakibat jejas dengan
akibat
hipermetabolisme.
Hipermetabolisme
menyebabkan
penimbunan asam metabolit yang merendahkan pH sel sehingga mencapai tingkat bahaya.
11
c. Radiasi : Kontak dengan radiasi secara fantastis dapat menyebabkan jejas, baik akibat ionisasi langsung senyawa kimia yang dikandung dalam sel maupun karena ionisasi air sel yang menghasilkan radikal “panas” bebas yang secara sekunder bereaksi dengan komponen intrasel. Tenaga radiasi juga menyebabkan berbagai mutasi yang dapat menjejas atau membunuh sel. d. Sengatan listrik : Tenaga listrik memancarkan panas bila melewati tubuh dan oleh karena itu dapat menyebabkan luka bakar dan dapat mengganggu jalur konduksi saraf dan berakibat kematian karena aritmi jantung. e. Trauma : Trauma mekanik dapat menyebabkan sedikit pergeseran tapi nyata, pada organisasi organel intrasel atau pada keadaa lain yang ekstrem, dapat merusak sel secara keseluruhan. - Faktor kimia Banyak bahan kimia dan obat-obatan yang berdampak terjadinya perubahan pada beberapa fungsi vital sel, seperti permeabilitas selaput, homeostasis osmosa atau keutuhan enzim dan kofaktor. Masing-masing agen biasanya memiliki sasaran khusus dalam tubuh, mengenai beberapa sel dan tidak menyerang sel lainnya. Contohnya : obat-obatan terapeutik (misalnya, asetaminofen (Tylenol), asam kuat, basa kuat, bukan obat ( misalnya : timbal, alcohol). - Faktor infeksi Mikroorganisme yang menginfeksi manusia mencakup berbagai virus, ricketsia, bakteri, jamur dan parasit. Sebagian dari organisme ini menginfeksi manusia melalui akses langsung misalnya inhalasi, sedangkan yang lain menginfeksi melalui transmisi oleh vektor perantara, misalnya melalui sengatan atau gigitan serangga. Sel tubuh dapat mengalami kerusakan secara langsung oleh mikroorganisme, melalui toksis yang dikeluarkannya, atau
12
secara tidak langsung akibat reaksi imun dan perandangan yang muncul sebagai respon terhadap mikroorganisme.
2.4 Akibat Jejas a. Jejas Reversible
REVERSIBLE : Degenerasi dan Infiltrasi Sel Mula-mula hipoksia menyebabkan hilangnya fosforilasi oksidatif dan pembentukan ATP oleh mitokondria. Penurunan ATP (dan peningkatan AMP secara bersamaan) merangsang fruktokinase dan fosforilasi, menyebabkan glikolis aerobik. Glikogen cepat menyusut, dan asam laktat dan fosfat anorganik terbentuk sehingga menurunkan PH intrasel. Manifestasi awal dan umum pada jejas hipoksit non letal ialah pembengkakan sel akut. Ini disebabkan oleh :
Kegagalan transportasi aktif dalam membran dari pada ion Na +, ion
K +-ATPase yang sensitif-ouabain, menyebabkan natrium masuk kedalam sel, kalium keluar dari dalam sel dan bertambahn ya air secara isosmotik.
Peningkatan beban osmotik intrasel karena penumpukan fosfat dan
laktat anorganik, serta nukleusida purin.
Pengertian Degenerasi Degenerasi adalah keadaan terjadinya perubahan biokimia di dalam sel
yang
mengganggu
proses
metabolisme
dan
menyebabkan
perubahan
morfologi sel. Perubahan morfologi sel tersebut bisa bersifat reversible (cedera subletal) atau irreversible (cederaletal). Hal itu bergantung kepada intensitas stimulusnya. Degenerasi yang masih termasuk dalam kategori ringan adalah degenerasi bengkak keruh dan degenerasi vacuolar/vacuolar change, sementara dikategori yang lebih berat adalah fatty change/degenerasi lemak/infiltrasi lemak. 13
Pada degenerasi timbul perubahan pada sel akibat adanya jejas pada sel mengakibatkan gangguan dalam metabolisme karbohidrat, protein dan lemak pada sel. Sedangkan pada infiltrasi terjadi gangguan yang sifatnya sistemik akibat adanya metabolik-metabolik yang berlebih sehingga merusak sel.
Jenis-jenis Degenerasi
1. Degenerasi Albumin (cloudy Sweeling = bengkak keruh) o
Degenerasi paling ringan (reversibel)
o
Perubahan kemunduran akibat jejas tidak keras
o
Ditandai adanya timbunan albumin dalam sitoplasma (keruh dan bengkak)
o
Sering ditemukan pada sel tubulus ginjal, sel hati, dan sel otot jantung.
o
Penyebab : infeksi, demam, keracunan, suhu yg rendah/tinggi, anoxia, gizi buruk, dan gangguan sirkulasi.
o
2.
Sel membengkak sehingga mendesak kapiler-kapiler.
Degenerasi Lemak o
Pada parenkim, otot jantung, hati (paling sering) yang mempunyai metabolik rata-rata tinggi.
o
Ada ketidakmampuan jaringan nonlemak metabolik sejumlah lemak : lemak tertimbun di sitoplasma, sitoplasma membesar, inti ketepi. 14
o
Di hati tertimbun lemak sirosis hati hati mengecil karsinoma hepar / hepatoma.
3.
Degenerasi Mukoid (musin/lendir) o
Suatu perubahan yang sering terjadi pada tumor epitel yang mensekresi musin.
o
Epitel yang degenerasi larut dalam musin.
o
Kadang-kadang jaringan ikat mensekresi yang mengisi ruang antaranya yang disebut myxomatous. Contoh : Pada FAM (Fibroma Adeno Mamae)
4.
Degenerasi Amnoid o
Timbunan bahan berupa lilin terdiri dari protein abnormal di jaringan
ekstrasel,
terutama
:
sekitar
jaringan
pennyokong
pembuluh darah, sekitar membran basalis. o
Sifat amiloid : tidak gampang rusak, tidak gampang bergerak timbunan itu mengeras .
o
Ada dua tipe : primer (tidak diketahui sebabnya), sekunder (penyakit kronik seperti TBC, sifilis, reumatik)
5.
Degenerasi Hialin
15
o
Menghasilkan pembentukan massa bulat.
o
Terjadi pada kolagen jaringan berserat tua, otot polos arteriola, rahim, dan sebagian sel parenkim .
o
Biasanya jika terjadi pada otot menyebabkan serabut otot terurai, otot pucat, dan terdapat penimbunan gas yang menyebabkan krepitasi.
6.
Degenerasi vakuoler/hidrofik (vacuole change) o
Organ yang sel-selnya mengalami degenerasi hidrofik akan bertambah besar dan bertambah berat, sel tampak membengkak, sitoplasma memucat, inti tetap di tengah.
o
Terjadi karena kekurangan oksigen, atau keberadaan toksik yang mempengaruhi tekanan osmotik.
o
Biasa terjadi pada hamil anggur (molahidatidosa) dan pembesaran vili (vilikolearis).
7.
Degenerasi zenker : Kelanjutan dari degenerasi hialin yang terus menerus sehingga mengakibatkan nekrosis pada sel.
8.
Degenerasi mucin/meksomatosa : Mucin yang berada di dalam sel mendesak inti sel hingga ke tepi sehingga sel membentuk cincin (Signet Ring Cell).
b. Jejas Irreversible
Jejas reversible adalah suatu keadaan ketika sel dapat kembali ke fungsi dan morfologi semula jika rangsangan perusak ditiadakan.
16
Terdapat
dua
jenis
jejas
irreversible
(kematian
sel)
yaitu apotosis dan nekrosis . Apoptosis merupakan pengendalian terhadap eliminasi-aliminasi sel yang mati. sedangkan nekrosis merupakan kematian sel/jaringan pada tubuh yang hidup di luar dari kendali. Sel yang mati pada nekrosis akan membesar dan kemudian hancur dan lisis pada suatu daerah yang merupakan respon terhadap inflamasi (Lumongga, 2008). Jadi perbedaanya terletak pada terkendali atau tidaknya kematian sel tersebut. 1.
Nekrosis Stimulus yang terlalu berat dan berlangsung lama serta melebihi
kapasitas adaptif sel akan menyebabkan kematian sel dimana sel tidak mampu lagi mengkompensasi tuntutan perubahan. Sekelompok sel yang mengalami kematian dapat dikenali dengan adanya enzim-enzim lisis yang melarutkan berbagai unsur sel serta timbulnya peradangan. Leukosit akan membantu mencerna sel-sel yang mati dan selanjutnya mulai terjadi perubahan perubahan secara morfologis. Kematian sekelompok sel atau jaringan pada lokasi tertentu dalam tubuh disebut nekrosis. Nekrosis biasanya disebabkan karena stimulus yang bersifat patologis. Selain karena stimulus patologis, kematian sel juga dapat terjadi melalui mekanisme kematian sel yang sudah terprogram dimana setelah mencapai masa hidup tertentu maka sel akan mati. Mekanisme ini disebut
apoptosis,
sel
akan
menghancurkan
dirinya
sendiri
(bunuh
diri/suicide), tetapi apoptosis dapat juga dipicu oleh keadaan iskemia. 17
Nekrosis merupakan kematian sel sebagai akibat dari adanya kerusakan sel akut atau trauma (mis: kekurangan oksigen, perubahan suhu yang ekstrem, dan cedera mekanis), dimana kematian sel tersebut terjadi secara tidak terkontrol yang dapat menyebabkan rusaknya sel, adanya respon peradangan dan sangat berpotensi menyebabkan masalah kesehatan yang serius.
Perubahan yang terjadi pada nekrosis yaitu:
Perubahan Mikroskopis
Perubahan pada sel yang nekrotik terjadi pada sitoplasma dan organelorganel sel lainnya. Inti sel yang mati akan menyusut (piknotik), menjadi padat, batasnya tidak teratur dan berwarna gelap. Selanjutnya inti sel hancur dan meninggalkan pecahan-pecahan zat kromatin yang tersebar di dalam sel. Proses ini disebut karioreksis. Kemudian inti sel yang mati akan menghilang (kariolisis).
Perubahan Makroskopis
Perubahan morfologis sel yang mati tergantung dari aktivitas enzim lisis pada jaringan yang nekrotik. Jika aktivitas enzim lisis terhambat maka jaringan nekrotik akan mempertahankan bentuknya dan jaringannya akan mempertahankan ciri arsitekturnya selama beberapa waktu. Nekrosis ini disebut nekrosis koagulatif, seringkali berhubungan dengan gangguan suplai darah. Contohnya gangren. Jaringan nekrotik juga dapat mencair sedikit demi sedikit akibat kerja enzim dan proses ini disebut nekrosis liquefaktif. Nekrosis liquefaktif khususnya terjadi pada jaringan otak, jaringan otak yang nekrotik mencair meninggalkan rongga yang berisi cairan. Pada keadaan lain sel-sel nekrotik hancur tetapi pecahannya tetap berada pada tempatnya selama berbulan-bulan atau bahkan bertahun-tahun dan tidak bisa dicerna. Jaringan nekrotik ini tampak seperti keju yang hancur. Jenis nekrosis ini disebut nekrosis kaseosa, contohnya pada tuberkulosis paru. Jaringan adiposa yang mengalami nekrosis berbeda bentuknya dengan jenis nekrosis lain. Misalnya jika saluran pankreas mengalami nekrosis akibat penyakit atau trauma maka
18
getah pankreas akan keluar menyebabkan hidrolisis jaringan adiposa (oleh lipase) menghasilkan asam berlemak yang bergabung dengan ion-ion logam seperti kalsium membentuk endapan seperti sabun. Nekrosis ini disebut nekrosis lemak enzimatik.
Perubahan Kimia Klinik
Kematian sel ditandai dengan menghilangnya nukleus yang berfungsi mengatur berbagai aktivitas biokimiawi sel dan aktivasi enzim autolisis sehingga membran sel lisis. Lisisnya membran sel menyebabkan berbagai zat kimia yang terdapat pada intrasel termasuk enz im spesifik pada sel organ tubuh tertentu masuk ke dalam sirkulasi dan meningkat kadarnya di dalam darah. Misalnya
seseorang
yang
mengalami
infark
miokardium
akan
mengalami peningkatan kadar LDH, CK dan CK-MB yang merupakan enzim spesifik jantung. Seseorang yang mengalami kerusakan hepar dapat mengalami peningkatan kadar SGOT dan SGPT. Namun peningkatan enzim tersebut akan kembali diikuti dengan penurunan apabila terjadi perbaikan. a). Macam-macam nekrosis: 1. Nekrosis koagulatif Terjadi akibat hilangnya secara mendadak fungsi sel yang disebabkan oleh hambatan kerja sebagian besar enzim. Enzim sitoplasmik hidrolitik juga dihambat sehingga tidak terjadi penghancuran sel (proses autolisis minimal). Akibatnya struktur jaringan yang mati masih dipertahankan, terutama pada tahap awal (Sarjadi, 2003). Terjadi pada nekrosis iskemik akibat putusnya perbekalan darah. Daerah yang terkena menjadi padat, pucat dikelilingi oleh daerah yang hemoragik. Mikroskopik tampak inti-inti yang piknotik. Sesudah beberapa hari sisa-sisa inti menghilang, sitoplasma tampak berbutir, berwarna merah tua. Sampai beberapa minggu rangka sel masih dapat dilihat (Pringgoutomo, 2002). Contoh utama pada nekrosis koagulatif adalah infark ginjal dengan keadaan sel yang tidak berinti, terkoagulasi dan asidofilik menetap sampai beberapa minggu (Kumar; Cotran & Robbins, 2007).
19
2. Nekrosis likuefaktif (colliquativa) Perlunakan jaringan nekrotik disertai pencairan. Pencairan jaringan terjadi akibat kerja enzim hidrolitik yang dilepas oleh sel mati, seperti pada infark otak, atau akibat kerja lisosom dari sel radang seperti pada abses (Sarjadi, 2003).
3. Nekrosis kaseosa (sentral) Bentuk campuran dari nekrosis koagulatif dan likuefaktif, yang makroskopik teraba lunak kenyal seperti keju, maka dari itu disebut nekrosis perkejuan. Infeksi bakteri tuberkulosis dapat menimbulkan nekrosis jenis ini (Sarjadi, 2003). Gambaran makroskopis putih, seperti keju didaerah nekrotik sentral. Gambaran makroskopis, jaringan nekrotik tersusun atas debris granular
amorf,
tanpa
struktur
terlingkupi
dalam
cincin
inflamasi
granulomatosa, arsitektur jaringan seluruhnya terobliterasi (tertutup) (Kumar; Cotran & Robbins, 2007).
4. Nekrosis lemak Terjadi dalam dua bentuk : a. Nekrosis lemak traumatik Terjadi akibat trauma hebat pada daerah atau jaringan yang banyak mengandung lemak (Sarjadi, 2003). b. Nekrosis lemak enzimatik Merupakan komplikasi dari pankreatitis akut hemorhagika, yang mengenai sel lemak di sekitar pankreas, omentum, sekitar dinding rongga abdomen. Lipolisis disebabkan oleh kerja lypolitic dan proteolytic pancreatic enzymes yang dilepas oleh sel pankreas yang rusak (Sarjadi, 2003). Aktivasi enzim pankreatik mencairkan membran sel lemak dan menghidrolisis ester trigliserida yang terkandung didalamnya. Asam lemak yang dilepaskan bercampur dengan kalsium yang menghasilkan area putih seperti kapur (mikroskopik) (Kumar; Cotran & Robbins, 2007).
20
5. Nekrosis fibrinoid Disebabkan oleh kerusakan pembuluh darah imun. Hal ini ditandai dengan adanya pengendapan fibrin bahan protein seperti dinding arteri yang tampak kotor dan eosinofilik pada pada mikroskop cahaya. Nekrosis ini terbatas pada pembuluh darah yang kecil, arteriol, dan glomeruli akibat penyakit autoimun atau hipertensi maligna. Tekanan yang tinggi akan menyebabkan nekrosis dinding pembuluh darah sehingga plasma masuk ke dalam lapisan media. Fibrin terdeposit disana. Pada pewarnaan hematoksilin eosin terlihat masa homogen kemerahan (Sarjadi, 2003).
b). Dampak Nekrosis Jaringan nekrotik akan menyebabkan peradangan sehingga jaringan nekrotik tersebut dihancurkan dan dihilangkan dengan tujuan membuka jalan bagi proses perbaikan untuk mengganti jaringan nekrotik. Jaringan nekrotik dapat digantikan oleh sel-sel regenerasi (terjadi resolusi) atau malah digantikan jaringan parut. Jika daerah nekrotik tidak dihancurkan atau dibuang maka akan ditutup oleh jaringan fibrosa dan akhirnya diisi garam-garam kalsium yang diendapkan dari darah di sekitar sirkulasi jaringan nekrotik. Proses pengendapan ini disebut kalsifikasi dan menyebabkan daerah nekrotik mengeras seperti batu dan tetap berada selama hidup. Perubahan-perubahan pada jaringan nekrotik akan menyebabkan : 1. Hilangnya fungsi daerah yang mati. 2.
Dapat menjadi fokus infeksi dan merupakan media pertumbuhan yang baik
untuk
bakteri tertentu misalnya bakteri saprofit pada gangren.
3.
Menimbulkan perubahan sistemik seperti demam dan peningkatan leukosit.
4.
Peningkatan kadar enzim-enzim tertentu dalam darah akibat kebocoran sel-
sel yang mati.
21
c). Penyebab Nekrosis 1. Iskhemi Iskhemi dapat terjadi karena perbekalan (supply) oksigen dan makanan untuk suatu alat tubuh terputus. Iskhemi terjadi pada infak, yaitu kematian jaringan akibat penyumbatan pembuluh darah. Penyumbatan dapat terjadi akibat pembentukan trombus. Penyumbatan mengakibatkan anoxia.Nekrosis terutama terjadi apabila daerah yang terkena tidak mendapat pertolongan sirkulasi kolateral. Nekrosis lebih mudah terjadi pada jaringan-jaringan yang bersifat rentan terhadap anoxia. Jaringan yang sangat rentan terhadap anoxia ialah otak. 2. Agens biologik Toksin bakteri dapat mengakibatkan kerusakan dinding pembuluh darah dan trombosis. Toksin ini biasanya berasal dari bakteri - bakteri yang virulen, baik endo maupun eksotoksin. 3. Agens kimia Dapat eksogen maupun endogen. Meskipun zat kimia merupakan juga merupakan juga zat yang biasa terdapat pada tubuh, seperti natrium danglukose, tapi kalau konsentrasinya tinggi dapat menimbulkan nekrosis akibat gangguan keseimbangan kosmotik sel. Beberapa zat tertentu dalam konsentrasi yang rendah sudah dapat merupakan racun dan mematikan sel, sedang yang lain baru menimbulkan kerusakan jaringan bila konsentrasinya tinggi. 4. Agens fisik Trauma, suhu yang sangat ekstrem, baik panas maupun dingin, tenaga listrik, cahaya matahari, tenaga radiasi. Kerusakan sel dapat terjadi karena timbul kerusakan potoplasma akibat ionisasi atau tenaga fisik, sehingga timbul kekacauan tata kimia potoplasma dan inti. 5. Kerentanan (hypersensitivity) Kerentanan jaringan dapat timbul spontan atau secara di dapat (acquired) dan menimbulkan reaksi imunologik. Pada seseorang bersensitif terhadap obat-obatan sulfa dapat timbul nekrosis pada epitel tubulus ginjal
22
apabila ia makan obat-obatan sulfa. Juga dapat timbul nekrosis pada pembuluh-pembuluh darah. Dalam imunologi dikenal reaksi Schwartzman dan reaksi Arthus.
d). Akibat Nekrosis 1. Sekitar 10% kasus terjadi pada bayi dan anak-anak. Pada bayi baru lahir, nekrosis kortikalis terjadi karena : - Persalinan yang disertai dengan abruptio placentae – sepsis bakterialis. Pada anak-anak, nekrosis kortikalis terjadi karena : - Infeksi - Syok - Dehidrasi 2. Pada dewasa, 30% kasus disebabkan oleh sepsis bakterialis. Sekitar 50% kasus terjadi pada wanita yang mengalami komplikasi kehamilan : - Abroptio placenta - Placenta previa - Pendarahan rahim - Infeksi yang terjadi segera setelah melahirkan (sepsis puerpurium) - Penyumbatan arteri oleh cairan ketuban (emboli) - Kematian janin di dalam rahim - Pre-eklamsi(tekanan darah tinggi disertai adanya protein dalam air kemih atau penimbunan cairan selama kehamilan).
e). Mekanisme Nekrosis Seperti yang dijelaskan sejak awal, nekrosis merupakan kematian sel akibat cedera (jejas) yang bersifat irreversible. Ketika sel mengalami gangguan, maka sel akan berusaha beradaptasi dengan jalan hipertrofi, hiperplasia, atrofi, dan metaplasia supaya dapat mengembalikan keseimbangan tubuh. Namun, ketika sel tidak mampu untuk beradaptasi sel tersebut akan mengalami jejas atau cedera. Jejas tersebut dapat kembali dalam keadaan normal, apabila penyebab
23
jejas hilang (reversible). Tetapi ketika jejas tersebut berlangsung secara kontinu, maka akan terjadi jejas yang bersifat irreversible (tidak bisa kembali normal) dan selanjutnya akan terjadi kematian sel (Kumar; Cotran & Robbins, 2007). Mekanisme cedera secara biokimia adalah sebagai berikut (Kumar; Cotran & Robbins, 2007) : 1. Deplesi ATP ATP penting bagi setiap proses yang terjadi dalam sel, seperti mempertahankan osmolaritas seluler, proses transport, sintesis protein, dan jalur metabolik dasar. Hilangnya sintesis ATP menyebabkan penutupan segera jalur homeostasis. 2. Deprivasi oksigen Kekurangan oksigen mendasari patogenesis jejas sel pada iskemia. 3. Hilangnya homeostasis kalsium Kalsium bebas sitosol normalnya dipertahankan oleh transpor kalsium yang bergantung pada ATP. Iskemia atau toksin menyebabkan masuknya kalsium ekstrasel diikuti pelepasan kalsium dari deposit intrasel. Peningkatan kalsium sitosol akan menginaktivasi fosfolipase (pencetus kerusakan membran), protease (katabolisator protein membran dan struktural), ATPase (mempercepat deplesi ATP), dan endonuklease (pemecah materi genetik). 4. Defek permeabilitas membran plasma Membran plasma dpat langsung dirusak oleh toksin bakteri, virus, komponen komplemen, limfosit sitolitik, agen fisik maupun kimiawi. Perubahan permeabilitas membran dapat juga disebabkan oleh hilangnya sintesis ATP atau aktivasi fosfolipase yang dimediasi kalsium. 5. Kerusakan mitokondria Peningkatan kalsium sitosol, stress oksidatif intrasel dan produk pemecahan lipid menyebabkan pembentukan saluran membran mitokondria interna dengan kemampuan konduksi yang tinggi. Pori nonselektif ini memungkinkan gradien proton melintasi membran mitokondria sehingga mencegah pembentukan ATP
24
2. Apoptosis Apoptosis adalah kematian sel yang terprogram (programmed cell death), adalah suatu komponen yang normal terjadi dalam perkembangan sel untuk menjaga keseimbangan pada organisme multiseluler. Sel-sel yang mati adalah sebagai respons dari beragam stimulus dan selama apoptosis kematian sel-sel tersebut terjadi secara terkontrol dalam suatu regulasi yang teratur. Informasi genetik pemicu apoptosis aktif setelah sel menjalani masa hidup tertentu, menyebabkan perubahan secara morfologis termasuk perubahan pada inti sel. Kemudian sel akan terfragmentasi menjadi badan apoptosis, selanjutnya fragmen tersebut diabsorpsi sehingga sel yang mati menghilang. a). Penyebab Apoptosis Kematian sel terprogram di mulai selama embriogenesis dan terus berlanjut sepanjang waktu hidup organisme. Rangsang yang menimbulkan apoptosis meliputi isyarat hormon, rangsangan antigen, peptida imun, dan sinyal membran yang mengidentifikasi sel yang menua atau bermutasi. Virus yang menginfeksi sel akan seringkali menyebabkan apoptosis, yang akhirnya yang mengakibatkan kematian virus dan sel penjamu (host). Hal ini merupakan satu cara yang dikembangkan oleh organisme hidup untuk melawan infeksi virus. Virus tertentu (misalnya; Virus EpsteinBarr yang bertanggung jawab terhadap monunukleosis) pada gilirannya menghasilkan protein khusus yang menginaktifkan respons apoptosis. Defisiensi apoptosis telah berpengaruh pada perkembangan kanker dan penyakit neuro degeneratif dengan penyebab yang tidak diketahui, termasuk penyakit Alzheimer dan sklerosis
lateral
amiotrofik
(penyakit
Lou
Gehrig).
Apoptosis
yang
dirangsang-antigen dari sel imun (sel T dan sel B) sangat penting dalam menimbulkan dan mempertahankan toleransi diri imun (Elizabeth J. Corwin, 2009). b). Mekanisme Apoptosis Apoptosis ditimbulkan lewat serangkaian kejadian molekuler yang berawal dengan berbagai cara yang berbeda tapi pada akhirnya berpuncak pada aktivasi enzim kaspase. Mekanisme apoptosis secara filogenetik
25
dilestarikan; bahkan pemahaman dasar kita tentang apoptosis sebagian besar berasal
dari
eksperimen
cacing
nematoda Caenorhabditis
elegans;
pertumbuhan cacing ini berlangsung melalui pola pertumbuhan sel yang sangat mudah direproduksi, diikuti oleh kematian sel. Penelitian terhadap cacing mutan menemukan adanya gen spesifik (dinamakan gen ced singkatan dari C. elegans death; gen ini memiliki homolog pada manusia) yang menginisiasi atau menghambat apoptosis. Proses apoptosis terdiri dari fase inisiasi (kaspase menjadi aktif) dan fase eksekusi, ketika enzim mengakibatkan kematian sel. Inisiasi apoptosis terjadi melalui dua jalur yang berbeda tetapi nantinya akan menyatu (konvergen), yaitu: jalur ekstrinsik atau, yang dimulai dari reseptor, dan jalur intrinsik atau jalur mitokondria (Mitchell; Kumar; Abbas & Fausto, 2008).
2.5 Adaptasi Sel a. Respon Adaptasi Sel terhadap Rangsang Patologis
Dalam menjalankan aktivitasnya, sel mendapat rangsang dari lingkungan. Sel cenderung untuk mempertahankan kondisi yang sesuai dengan lingkungannya tersebut. Untuk itu sel melakukan adaptasi. Adaptasi sel sendiri adalah reaksi sel terhadap rangsang dari luar untuk mempertahankan fungsi sel tersebut. Adaptasi sel ini dapat berupa atrofi, hipertrofi, hyperplasia, metaplasia, dan induksi. 1. Atrofi Penyusutan ukuran sel akibat berkurangnya substansi sel sehingga jaringan dan organ yang tersusun atas sel tersebut menjadi lebih kecil. Sel yang mengalami atrofi akan mengalami penurunan fungsi sel tetapi sel tersebut tidak mati. Atrofi dapat disebabkan oleh penurunan load kerja (misalimobilisasi), kehilangan inervasi. Penurunan suplai darah, nutrisi tidak adequat, kehilangan stimulasi endokrin, penuaan (senile atrophy).
26
2. Hipertrofi Pertambahan ukuran sel sehingga jaringan atau organ yang tersusun atas sel tersebut menjadi lebih besar pula. Pada organ yang mengalami hipertrofi, tidak dijumpai sel baru melainkan hanya selnya saja yang bertambah besar. Sel tersebut menjadi lebih besar karena sintesis komponen dan struktur sel yang bertambah. Contoh hipertrofi patologis adalah pembesaran jantung pada penderita hipertensi. Hal ini terjadi karena hormone adrenal diproduksi berlebih sehingga memacu jantung untuk memompa darah lebih cepat. Kerja jantung menjadi lebih berat sehingga terjadilah hipertrofi pada jantung.
Gbr. 1.1 Hipertrofi pada jantung
3. Hyperplasia Pertambahan jumlah sel dalam suatu jaringan atau organ sehingga jaringan atau organ menjadi lebih besar ukurannya dari normal. Pada hyperplasia terjadi pembelahan sel atau mitosis. Hal inilah yang mengakibatkan jumlah sel bertambah. Hyperplasia patologis biasanya disebabkan oleh sekresi hormone yang berlebihan. Misalnya
hiperplasia
endometrium
yang
terjadi
akibat
adanya
gangguan
keseimbangan antara estrogen dan progesteron, yang menyebabkan mentruasi abnormal. Kutil pada kulit disebabkan oleh peningkatan ekspresi berbagai factor transkripsi oleh papillomavirus, setiap stimulasi tropik minor pada sel oleh factor pertumbuhan menghasilkan aktivitas mitotic.
27
Gbr. 1.2 Hiperplasia endometrium
4. Metaplasia Perubahan reversible dalam tipe sel dewasa (epithelial atau mesenchimal) yang digantikan oleh tipe sel dewasa lain. Pada tipe adaptasi sel ini, sel-sel sensitive kepada stress khusus digantikan oleh tipe sel lain yang lebih baik untuk dapat bertahan terhadap lingkungan yang merugikan. Misal pada perokok : sel epitel silindris bersilia pada trakea dan bronchi diganti dengan epitel pip ih berlapis.
5. Induksi Merupakan hipertrofi pada reticulum endoplasmic, tempat kemampuan adaptasi sel pada bagian sub seluler. Misalnya pada waktu individu yang menggunakan obat tidur dalam waktu lama, reticulum endoplasmic sel hepatosit akan melakukan hipertrofi terhadap obat tidur ini. Hal ini disebabkan oleh barbiturate akan didetoksifikasi di hepar sehingga untuk dapat tidur memerlukan dosis obat yang semakin besar.
2.6 Apoptosis
Apoptosis merupakan kematian terprogam sel, di mana sel mengaktifkan enzim untuk menghancurkan inti sel dan protein sitopklasmik. Apoptosis berasal dari bahasa Yunani yang berarti falling off atau gugur, terjadi pelepasan organorgan/protein dalam inti sel ke sitoplasma serta kondensasi dan fragmentasi DNA, namun membrane sel tetap utuh. Karakteristik apoptosis adalah hilangnya integritas
28
membrane sel, kebocoran konten seluler, serta pencernaan enzimatis dalam sel (makrofag mencerna badan apoptotic). Kematian terprogram sel ini penting untuk menjaga kestabilan proliferasi dan eliminasi sel, misalnya : 1. Menjaga ketetapan ukuran organ dewasa (agar mencapai ukuran normal, tidak berkembang menjadi lebih besar) 2. Pembentukkan dan perkembangan organ tubuh pada embrio, misalnya penghancuran selaput pada jari tangan dan kaki. 3. Atrofi fisiologis dan involusi, seperti yang terjadi pada sel tumor, kanker, serta leukemia.
a. Tahapan Apoptosis Secara umum, proses apoptosis terjadi melalui dua tahap penting yaitu tahap kematian sel serta tahap eliminasi sel yang dilakukan oleh sel lain seperti makrofag.
1. Tahap kematian Akibat perubahan metabolic dalam sel yang tidak dapat diadaptasi oleh sel, terjadi kondensasi inti sel dan sitoplasma, namun membrane plasma tetap utuh. Kemudian terjadi fragmentasi DNA dan pemecahan sel menjadi badan apoptotic yang masing-masingnya dikelilingi oleh membrane plasma, di mana beberapa badan mengandung hasil fragmentasi DNA.
29
2. Tahap eliminasi sel Badan diidentifikasi
apoptotic oleh
mensekresikan
makrofag,
sehingga
signal-signal sel
pengenal
lain/makrofag
yang
mengelilingi
dapat dan
memakannya.Fagositosis badan apoptosis oleh makrofag
b. Mekanisme Apoptosis Mekanisme apoptosis pada sel melalui sebuah tahapan penting yaitu aktivasi enzim kaspase/caspase (cystein proteases that cleave proteins after aspartic residues). Cystein yang aktif akan menuju sel dan mendegenerasi DNA dan enzim intrasel
serta
menghancurkan
nucleoprotein
dan
protein
sitoskeletal
yang
menyebabkan kerusakan integritas membrane sel. Terdapat dua jalur pengaktivasi kaspase, yaitu intrinsic atau jalur mitokondrial serta ekstrinsik atau jalur death reseptor.
Gbr. 3.1 Proses terjadinya apoptosis
30
1. Jalur mitokondrial / intrinsic Mitokondria mengandung beberapa sitokrom c yaitu protein yang dapat memicu terjadinya apoptosis. Pilihan sel untuk hidup atau mati ditentukan oleh permeabilitas mitokondira yang dikontrol oleh lebnih dari 20 macam protein, di mana prototype-nya adalah enzim Bcl-2. Sel yang tidak mampu untuk beradaptasi terhadap stimulus, mengalami kerusakan DNA. Hal ini akan mengaktivasi inhibitan protein Bcl-2 yang kemudian mengaktivasi dimer pro-apoptotis yaitu Bax dan Bak. Dimer ini akan masuk ke membrane mitokondria, membentuk saluran pelepas sitokrom c, sehingga protein mitokondria keluar ke sitoplasma. Sitokrom c dan beberapa kofaktor lain mengaktigkan caspase-9, sedangkan protein lain menghambat enzim antagonis caspase. Hasil akhir dari aktivasi caspase ini adalah fragmentasi
DNA.
Jika
sel
diekspos
ke
dalam
faktor
pemicu
pertumbuhan/faktor survival lain akan terjadi aktivasi protein Bcl-2 dan Bcl-x1 yaitu protein pro-apoptosis yang menyebabkan keseimbangan dalam sel kacau, akhirnya berujung pada kematian sel.
2. Jalur death reseptor / ekstrinsik Beberapa sel memiliki molekul ekstrinsik yang memicu apoptosis, disebut juga death receptor . Kebanyakan molekul tersebut adalah anggota dari Tumor Necrosis Factor (TNF) yang mengandung daerah kematian, merupakan mediator interaksi antar sel. Prototype death receptor adalah TNF tipe 1 dan Fas (CD95). Ligan fas adalah protein membrane yang diekspresikan saat aktivasi limfosit T. Ketika limfosit T emnemukan target (ekspresor Fas), molekul Fas bertautan dengan ligan Fas membentuk protein adapter yang bisa mengikat caspase-8. Pengikatan beberapa caspase memicu terjadinya apoptosis. Capspase-8 membelah dan mengaktivasi anggota Bcl-2 yaitu Bid, protein proapoptosis, yang dapat berlanjut pada jalur mitokondrial. Kombinasi kedua jalur menyebabkan sel pecah dan letal. Protein sel sebenarnya mengandung protein FLIP yang menghalangi aktivasi caspase (antagonis dengan caspase). Pada beberapa virus, FLIP digunakan untuk mempertahankan sel yang terinfeksi. Tahapan akhir dari apoptosis sel adalah perubahan membrane, di mana phosphadatildilserine yang pada normalnya hanya tedapat di bagian dalam membrane
sel
berputar
menghadap
sisi
luar
membrane
yang
dapat 31
diindentifikasi oleh makrofag sebagai badan apoptotic, sehingga akan dicerna olehnya.
Gbr. 4.5 Proses terjadinya apoptosis dan nekrosis
Perbedaan Proses Apoptosis dan Nekrosis
APOPTOSIS disertai hilangnya integritas membran
membran
NEKROSIS
Kematian per sel dan akan Sel terlihatsel menciut,
Melibatkan sekelompok sel Sel akan terlihat membengkak untuk
membentuk badan apoptosis
kemudian mengalami lisis
Membran sel akan mengalami
Mengalami kehilangan integritas
penonjolan-penonjolan ke luar tanpa Lisosomnya utuh
Terjadi kebocoran lisosom
Kromatin sel terlihat bertambah
Kromatinnya bergerombol dan terjadi
kompak dan membentuk massa padat
agregasi
yang uniform
32
Tidak terlihat adanya sel-sel radang di
Respon peradangan yang nyata di sekitar
sekitar sel yang mengalami apoptosis
sel-sel yang mengalami nekrosis
Dimakan oleh sel yang berdekatan atau
Tidak dimakan oleh makrofag
berbatasan langsung denganya dan beberapa makrofag
Terjadi aktivasi enzym spesifik untuk
Enzym-enzym mengalami perubahan
transduksi signal dan eksekusi
atau inaktivasi
Terjadi DNA fragmentasi non random
Fragmentasi terjadi secara random
sehingga jika DNA yang diekstrak dari sel yang mengalami apoptosis di
elektroporesis dengan agarose akan
terlihat gambaran seperti tangga (DNA ladder) I
2.7 Infark Infark (bahasa Latin: infarcire) adalah nekrosis iskemik pada satu tempat di otak,
karena perubahan sirkulasi darah, atau kurangnya pasokan oksigen. Infark biasanya terjadi
karena
penyumbatan
aliran pembuluh
nadi dan
kadang
bisa
terjadi
pada pembuluh balik. Sumbatan bisa saja terjadi secara pelan atau cepat. Sumbatan sering terjadi karena embolus dan tromnbus. 1. Infark menurut bentuknya dapat dibagi menjadi :
1) Infark anemik, terjadi karena penyumbatan pembuluh nadi dan pada alat tubuh padat seperti jantung dan ginjal. 2) Infark hemoragik, terjadi pada alat tubuh dengan jaringan renggang seperti usus.
33
2. Infark berdasarkan sebabnya terdiri dari :
1) Arterial : sumbatan arteri 2) Venous : penyumbatan aliran darah vena 3) Hipotensif : disebabkan hipoperfusi jaringan dari pembuluh darah, misalnya syok berhubungan dengan hipotensi
3. Berdasarkan warnanya Infark dibedakan menjadi :
1) Infark putih/pucat Jenis Infark ini disebabkan oleh sumbatan arteri pembawa “makanan” atau hipoperfusi jaringan pada hipotensi sehingga berwarna warna pucat atau putih. Pada organ solid, tidak mempunyai anastomose, misalnya: jantung, lien, ginjal. 2) Infark merah Infark merah disebabkan oleh darah yang keluar berada di dalam jaringan yang mengalami infark dan berwarna merah kehitaman. Infark merah terdapat pada : a. Infark vena yang terjadi pada saat darah tertimbun pada daerah infark (kongesti) oleh karena darah tidak bisa keluar. b. Organ dengan 2 pasokan darah : Misalnya paru-paru yaitu pada vascularisasi dari arteri pulmonalis, arteri bronchialis, dan cabang arteri thoracalis. Kemudian pada organ hati yaitu pembuluh dari vena portal, dan arteri hepatica. Pada organ tersebut jika salah satu pembuluh tersumbat maka terjadi timbunan darah yang disebabkan pasokan darah dari pembuluh lainnya. c. Organ dengan anastomose sempurna Organ dengan anastomose sempurna misalnya otak dan usus. Infark terjadi bila sumbatan arteri oleh karena thrombo emboli yang terinfeksi mengakibatkan infark yang disertai dengan keberadaan kuman sehingga pada akhirnya menyebabkan abses.
34
Contoh Infark : 1.
Infark jantung
Infark miokardium atau lebih dikenal dengan istilah serangan jantung adalah kondisi terhentinya aliran darah dari arteri koroner pada area yang terkena yang menyebabkan kekurangan oksigen (iskemia) lalu sel-sel jantung menjadi mati (nekrosis miokard). Miosit akan diganti dengan jaringan ikat. Jaringan yang mengalami infark dapat menimbulkan reaksi peradangan pada daerah perbatasan antara infark dengan jaringan hidup. Neutrofil dengan cepat memasuki daerah yang mati dan mulai melakukan penghancuran. Neutrofilia merupakan petanda inflamasi pada kejadian koroner akut dan mempunyai nilai prognostik. Namun setelah dilakukan suatu penelitian mengenai hubungan antara angka neutrofil dan mortalitas infark miokard akut ternyata dapat diketahui bahwa tidak ada hubungan yang bermakna antara angka neutrofil dengan mortalitas pada pasien i nfark miokard akut. a. Manifestasi Klinis Gejala umum dari infark miokard adalah nyeri dada yang menyebar sampai ke punggung dan tangan. Beberapa pasien memiliki gejala prodromal (cepat lelah, sakit dada ringan, sesak nafas ringan, nyeri ulu hati ) atau mempunyai riwayat CAD (Coronary Artey Disease), tetapi sekitar setengah laporan dari kasus Infark Miokard mengatakan tidak ada gejala yang dirasakan sebelumnya (Silent Heart Atta ck). Namun pada umunya manifestasi klinis yang terjadi meliputi ; 1. Sakit dada : Ini adalah gejala kardinal dari Infark Miokard. Biasanya nyeri berada pada daerah substernal yang dapat menyebar ke lengan, rahang, leher, atau bahu kiri. Nyeri biasanya digambarkan seperti tertumpuk benda berat, meremas, dada seperti remuk dan dapat bertahan selama 12 jam atau lebih. 2. Sesak napas : Karena kebutuhan oksigen meningkat dan penurunan pasokan oksigen, maka terjadilah sesak napas. 3. Gangguan pencernaan : Gangguan pencernaan hadir sebagai hasil dari stimulasi sistem saraf simpatik.
35
4. Takikardia dan takipnea : Untuk mengimbangi pasokan darah kaya oksigen yang menurun, sistem saraf menstimulasi denyut jantung dan laju pernapasan menjadi cepat. 5. Efek Katekolamin : Pasien mungkin mengalami seperti kesejukan di ekstremitas, berkeringat, dan gelisah. 6. Demam : Biasa terjadi pada awal infark. b. Etiologi Penyebab koroner yang
paling
sering
menyebabkan
adalah
oleh ruptur lesi aterosklerotik pada arteri
pembentukan trombus yang
menyumbat arteri lalu
mengakibatkan terhentinya pasokan darah ke regio jantung yang disuplainya. c. Patofisiologi Pada individu yang kekurangan vitamin dan nutrien pokok lainnya, terutama vitamin
C
di
berjuta-juta
sel
dinding vaskuler selama
bertahun-tahun
akan
merusak/melemahkan fungsi pembuluh darah. Kondisi ini menyebabkan terbentuknya celah-celah yang akan semakin membesar pada dinding arteri, terutama arteri koroner. Mekanisme otomatis tubuh untuk memperbaiki kerusakan dilakukan melalui produksi molekul lemak (termasuk kolesterol), gula, faktor pembeku dan faktor lainnya di hati dalam jumlah yang lebih dari biasanya, kemudian disalurkan melalui aliran darah ke dinding arteri koroner. Karena arteri koroner telah mengalami kerusakan yang berat, maka dibutuhkan penanganan yang intensif, atau dengan kata lain terjadi peningkatan lebih tinggi lagi dari faktor-faktor tersebut. Sejumlah besar faktor-faktor tersebut lama kelamaan akan tertimbun di bawah endotel di banyak arteri tubuh. Bila timbunan ini sampai menembus endotel,
daerah
ini
akan
diinvasi
oleh
jaringan
fibrosa
dan
seringkali
mengalami kalsifikasi, yang berujung pada pembentukan plak aterosklerotik yang menonjol ke dalam lumen pembuluh darah. Plak ini cenderung mengalami ruptur akibat ketegangan dari regangan yang diakibatkan oleh aliran darah. Ruptur plak menyebabkan paparan kolagen subendotel dan aktivasi
kaskade
pembekuan,
yang
selanjutnya
memicu
agregasi trombosit yang
36
mengakibatkan keadaan iskemik. Derajat oklusi koroner dan kerusakan miokardium ini juga dipengaruhi oleh kerusakan endotel akibat pembentukan plak. Iskemia yang berat dan lama akan menyebabkan suatu regio nekrosis yang terbentang di seluruh ketebalan dinding miokard. d. Faktor Risiko Faktor-faktor yang dapat memicu terhadap risiko terjadinya infark miokard antara lain:
Individu dengan defisiensi vitamin C menahun.
Riwayat merokok. Rokok diketahuii mengandung radikal bebas/ molekul agresif yang merusak sel-
sel dalam pembuluh darah. Vitamin C selain bekerja sebagai koenzim juga bekerja sebagai antioksidan untuk menghancurkan substansi asing. Oleh karena vitamin C berhadapan langsung melawan radikal bebas tersebut, ia lah yang akan pertama kali hancur. Jumlah vitamin C yang sedikit akan menyebabkan kerusakan sel-sel pembuluh darah.
Stres berkepanjangan serta aktivitas fisik tidak sehat Hormon stres seperti adrenalin yang dilepaskan saat stres akan menggunakan
vitamin C tubuh. Dalam publikasi katalog Prevention of Cardiovascular Disease, aktivitas fisik yang kurang akan menyebabkan penurunan fungsi endotel, yang menyebabkan penurunan fungsi pelebaran dan kontrol terhadap otot dalam pembuluh darah.
Riwayat penyakit kardiovaskular dan diabetes mellitus Jika faktor genetik yang ada diperkuat dengan faktor-faktor lain di atas, kondisi
ini semakin memperkuat risiko terjadinya penyakit jantung. Kelebihan glukosa pada diabetes yang lalu dipicu oleh defisiensi vitamin C akan meningkatkan risiko. Studi klinis telah membuktikan bahwa vitamin C berkontribusi tidak hanya dalam mencegah komplikasi
kardiovaskular,
tetapi
juga
membantu
menormalkan
keseimbangan
metabolisme glukosa.
37
e. Tahapan Infark Miokard Tahapan infark melalui pemeriksaan elektrokardiografi (EKG) : 1. Iskemia Tanda khas dianggap spesifik dan bermakna bila ditemukan depresi ST horizontal dan landai ke bawah bila lebih dari 1 mm. Inversi T dapat menjadi penanda adanya iskemia bila berbentuk simetris dan berujung lancip. Inversi U cukup menjadi penanda spesifik. 2. Injuri Ciri dasarnya adalah elevasi ST, yang pada umumnya dianggap menunjukkan injuri di daerah subepikardial. Sedangkan injuri pada daerah subendokardial ditunjukkan dengan depresi ST yang dalam. 3. Nekrosis Ditunjukkan dengan adanya gelombang Q patologis, yaitu Q yang lebar dan dalam dengan syarat lebar >4 mm atau >25% tinggi R. Adanya gelombang Q patologis di 2 lead atau lebih, pada lead yang berdekatan adalah akibat infark yang lama, segmen ST dan gelombang T mungkin sudah kembali normal. f. Pemeriksaan Penunjang
EKG Elevasi segmen ST menunjukkan nekrosis pada dinding ventrikel miokard Hal ini
turut memicu munculnya Q patologis.
Laboratorium Peningkatan
terhadap
kadar
enzim
kreatinin
kinase
(CK dan CK-
MB), mioglobin dan troponin menunjukkan adanya nekrosis pada miokard. Pada saat terjadi infark juga ditunjukkan dengan peningkatan laktit dehidrogenase (LDH) dan serum glutamik oksaloasetik transminase (SGOT).
Radiografi dada
38
Normal ukuran jantung yang terlihat pada foto rontgen adalah kurang dari 50% rongga thoraks. 2. Infark serebral
Infark serebral merupakan kematian sel-sel otak yang disebabkan kekurangan oksigen. Keadaan ini sering disebut dengan stroke. Stroke mengakibatkan gangguan fungsi otak secara mendadak akibat terganggunya pasokan aliran darah ke otak. Berdasarkan Riskesdas 2007, stroke merupakan penyebab kematian yang utama di Indonesia. Stroke terdiri dari 2 macam, yaitu:
stroke hemoragik (perdarahan), terjadi akibat pecahnya pembuluh darah di otak
stroke non hemoragik (penyumbatan), terjadi akibat penyumbatan pembuluh darah di otak, misalnya akibat trombus atau emboli Seseorang yang memiliki faktor risiko seperti riwayat keluarga sakit jantung atau
stroke, merokok, kolesterol tinggi, tekanan darah tinggi, dan diabetes memiliki risiko terkena stroke. Gejala yang ditimbulkan stroke bergantung pada area otak yang terkena. Misalnya, kerusakan pada daerah ganglia basal akan menyebabkan penderita sukar memulai gerakan yang diinginkan. Pada infark serebral jaringan yang nekrotik mengalami pencairan yang kemudian diabsorbsi. Hasil akhir yang ditemukan ialah bentuk pseudocyst (rongga-rongga kosong) berisi cairan jernih. Pemeriksaan Fisik dan Pemeriksaan Penunjang (Pemeriksaan Fisik) yang meliputi pemeriksaan tanda vital (pernapasan, nadi, suhu, tekanan darah yang harus diukur kanan dan kiri),
pemeriksaan
jantung
paru,
pemeriksaan
bruitkarotis,
pemeriksaan
abdomen
pemeriksaan ekstremitas, pemeriksaan neurologis (kesadaran : kualitatif dan kuantitatif (Glassgow Coma Scale = GCS), tanda rangsang meningeal : kaku kuduk, lasseque, kernig, brudzinsky,
Saraf kranialis: sering mengenai nervus VII, XII, IX walaupun
nervus kranialis lain bisa terkena, Motorik : kekuatan, tonus, refleks fisiologis, refleks patologis, sensorik, pemeriksaan fungsi luhur, pada pasien dengan kesadaran menurun, perlu dilakukan pemeriksaan refleks batang otak: refleks kornea, refleks pupil terhadap cahaya refleks okulo sefalik, keadaan refleks respirasi. a. Diagnosis
Diagnosis klinis 39
Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik. Klasifikasi Stroke dibedakan menjadi: a. Stroke hemoragik biasanya disertai dengan sakit kepala hebat, muntah, penurunan kesadaran, tekanan darah tinggi. b. Stroke iskemik biasanya tidak disertai dengan sakit kepala hebat, muntah, penurunan kesadaran dan tekanan darah tidak tinggi.
Diagnosis Banding
Membedakan
stroke
iskemik
dan
stroke
hemoragik
sangat
penting
untuk penatalaksanaan pasien. b. Komplikasi Umumnya komplikasi terjadi jika interval serangan stroke dengan pemeriksaan atau kunjungan ke pelayanan primer terlambat. Komplikasi yang biasanya ditemukan adalah dehidrasi, pneumonia, ISK. 3. Infark renalis
Infark ginjal merupakan kondisi dimana tidak berfungsinya daerah jaringan ginjal akibat tersumbatnya arteri renalis yakni arteri utama yang membawa darah ke ginjal. Tubulus yang mengalami nekrosis diganti jaringan parut yang berbentuk segitiga. a. Penyebab Penyumbatan arteri renalis jarang terjadi, kebanyakan terjadi akibat adanya partikel yang mengambang dalam aliran darah dan menyumbat arteri (emboli). Emboli ini dapat berasal dari bekuan darah (trombus) di jantung atau dari pecahnya suatu endapan kolesterol (ateroma) di dalam aorta. Selain itu, infark juga dapat terjadi akibat pembentukan bekuan darah dalam arteri renalis yang disebabkan trauma pada arteri renalis. Trauma ini bisa terjadi akibat angioplasti, angiografi, dan pembedahan. Bekuan darah yang menyebabkan infark bisa terjadi akibat aterosklerosis yang berat, penyakit sel sabit, arteritis (peradangan arteri), dan pecahnya suatu aneurisma arteri
40
renalis. Aliran darah dalam arteri bisa tersumbat dan pecah akibat robekan pada lapisan arteri renalis. Selain itu, infark juga bisa disebabkan arteriosklerosis dan kelainan pembentukan jaringan fibrosa di dalam dinding suatu arteri. Terkadang infark ginjal sengaja dibuat untuk mengobati tumor ginjal, perdarahan ginjal yang hebat, atau proteinuria, yakni hilangnya protein berlebihan melalui air seni. b. Gejala Arteri renalis kecil yang tersumbat seringkali tidak menimbulkan gejala. Namun, bisa saja menyebabkan sakit yang menetap di punggung bagian bawah. Terkadang penderita juga mengalami mual, demam, dan muntah. Penyumbatan parsial bisa menyebabkan tekanan darah tinggi. Penyumbatan total pada kedua arteri renalis akan mengakibatkan terhentinya pembentukan air kemih dan terjadi gagal ginjal akut. c. Diagnosa Pemeriksaan darah biasanya menunjukkan jumlah sel darah putih yang meningkat. Di dalam air kemih ditemukan protein dan sejumlah kecil darah. Pemeriksaan tambahan lainnya adalah USG dan urografi retrograd. Pemeriksaan diagnostik terbaik adaemih tampak kemerahan karena mengandung darah. Pada 2 minggu pertama setelah terbentuknya infark yang luas, fungsi ginjal yang terkena akan memburuk. Urografi intravena atau penggambaran radionuklida bisa menunjukkan adanya fungsi ginlah arteriografi ginjal. d. Pengobatan Umumnya pengobatan dilakukan dengan memberikan antikoagulan untuk mencegah terjadinya bekuan tambahan kerana tersumbatnya arteri renalis. Obat yang melarutkan bekuan (trombolitik) mungkin lebih efektif dibandingkan pengobatan lainnya. Bila arteri belum seluruhnya tersumbat atau jika bekuan bisa dihancurkan dalam waktu 1,5-3 jam maka obat-obtan masih bisa memperbaiki fungsi ginjal. Untuk menghilangkan sumbatan, bisa dimasukkan suatu kateter balon dari arteri femoralis di selangkangan ke arteri renalis. Lalu balon dikembangkan untuk mendorong dan membukan daerah yang tersumbat. Prosedur ini disebut angioplasti transluminal perkutaneus.
41
Selain itu, bisa juga dilakukan pembedahan pada pembuluh darah yang tersumbat, namun tindakan ini bisa menimbulkan risiko yang lebih besar, bahkan menyebabkan kematian. Pembedahan merupakan tindakan pengobatan pilihan pada trombosi arteri renalis traumatik, dimana pembedahan dilakukan dalam 2-3 jam pertama untuk mengangkat bekuan darah dalam arteri renalis akibat cedera atau trauma. Dengan pengobatan, fungsi ginjal akan menjadi lebih baik, tetapi tidak akan sempurna. 4. Infark hati
Pada infark hati sel hati sehat mengalami regenerasi dan mengganti sel yang nekrotik.
42
BAB III PENUTUP 3.1 Kesimpulan
Jejas merupakan keadaan dimana sel beradaptasi secara berlebih atau sebaliknya, sel tidak memungkinkan untuk beradaptasi secara normal. Sel normal memiliki fungsi dan struktur yang terbatas dalam metabolisme, diferensiasi, dan fungsi lainnya karena pengaruh dari sel-sel di sekitarnya dan tersediannya bahan- bahan dasar metabolisme. Penyebab jejas dapat berasal dari faktor Internal dan Eksternal. Faktor internal bisa berasal dari kelainan genetik, hilangnya bahan kimia yang penting seperti hormone / vitamin, dan hilangnya pasokan darah. Faktor Eksternal : Berasal dari agen fisik, kimia, mikroba, dan lain sebagainya. Akibat dari jejas dapat berupa jejas reversible dan irreversible. Dalam menjalankan aktivitasnya, sel mendapat rangsang dari lingkungan. Sel cenderung untuk mempertahankan kondisi yang sesuai dengan lingkungannya tersebut. Untuk itu sel melakukan adaptasi. Adaptasi sel sendiri adalah reaksi sel terhadap rangsang dari luar untuk mempertahankan fungsi sel tersebut. Adaptasi sel ini dapat berupa atrofi, hipertrofi, hyperplasia, metaplasia, dan induksi. Bentuk lain dari adaptasi sel dapat berupa apoptosis dan infark.
43
