A PROPÓSITO DEL TRABAJO DE LOS EQUIPOS DE SALUD SA LUD CON LA COMUNIDAD - PROBLEMAS Y POTENCIALIDADES
Prof. Psic. Víctor A. ior!i "URUUAY#
El objetivo de esta comunicación es formular los principales $EJES DE PROBLEMATICIDAD $ que atraviesan a los EQUIPOS DE SALUD MENTAL en su trabajo comunitario y disparar una reflexión en torno a ellos. Me basaré en la experiencia de 20 años de trabajo comunitario desde diferentes marcos institucionales: efectores del sistema sanitario nacional M!" # $MM%& '.(.).! y pro*ramas universitarios que articulan extensión con formación de profesionales del campo sanitario. Entiendo por +eje de problematicidad+ aquellas situaciones conflictivas o dilem,ticas que atraviesan distintos niveles del que-acer del equipo& expres,ndose en pequeños o *randes estallidos en su trama vincular y en el abordaje de la tarea. omen/aré por precisar al*unas coordenadas que definen un posicionamiento y una perspectiva con sus consi*uientes /onas de luces y de sombras. ic-as coordenadas son:
COORDENADA I - CONCEPCION INTERAL DE LA SALUD "artimos de una concepción de la salud como proceso inte*ral que involucra a las personas y sus sistemas de relación con el entorno. (o sanan ni enferman los cuerpos ni las almas& sino las personas incluidas en sus redes de v1nculos. Mente& cuerpo& mundo v1ncular #social son ,reas que pueden prevalecer en una fase del proceso& pero este siempre involucra a la persona y su entorno#.
COORDENADA II - DESCENTRAMIENTO DE LAS INSTITUCIONES Y SUS TECNICOS a salud no se produce dentro del sistema sanitario ni de las llamadas instituciones de salud que suelen ser de enfermedad% sino en los espacios cotidianos dónde -ombres y mujeres producen y reproducen la salud y la vida. Esto lleva a un doble descentramiento # de las instituciones a los espacios cotidianos espacial% y de los técnicos a las personas comunes y concretas actores%. 3 su ve/ aproxima el concepto de salud al d e calidad de vida M. Max (eef% Estas puntuali/aciones me llevan a revisar la expresión: E45$"' E !35 ME(63 E( 3 'M5($3& para -ablar de E45$"' E !35 45E 6738393 '( 3 'M5($3 situ,ndola en el lu*ar discursivo de un sujeto colectivo& *estor de procesos.
COORDENADA III - EVITACION DE NOSOLOIAS PATOLOI%ANTES 3 partir de la experiencia prefiero no -ablar de enfermedades para referirme a los procesos que comprometen la salud. Me referiré a ellos como $&'()st'r)s$ o $)*+r)sio,)s ) sfri&i),to$/ reservando el término enfermedad para las entidades *nosoló*icas definidas. Estos $&'()st'r)s$ tienen causalidades complejas& multideterminadas y expresiones fenoménicas mltiples en las distintas ,reas. Estas expresiones retornan recurrentemente sobre la situación ori*inal *enerando un sobredeterioro de la calidad de vida& present,ndose en cuadros que contienen la complejidad in-erente a todo lo -umano.
COORDENADA IV - EL EQUIPO COMO SISTEMA ABIERTO Entiendo al equipo de salud como un sistema abierto caracteri/ado por una trama vincular densa y /onas de superposición con otros sistemas que dan sentido a su existencia tales como: la comunidad& el sistema de salud del que forma parte& y el sistema universitario de formación de 77;;& su autonom1a es& por tanto& relativa. os ejes de problematicidad que pasaré a definir atraviesan y condicionan estas redes vinculares.
EJES DE PROBLEMATICIDAD 3dem,s de los ya señalados& al definir las coordenadas de nuestro posicionamiento: disyunción entre lo mental y lo corporal que atraviesa nuestra cultura& el enfoque tecnocéntrico& el obst,culo de los *nosolo*1as cuando se trata de comprender el sufrimiento -umano& el car,cter abierto del equipo respeto a otros sistemas y su autonom1a relativa& intentaré formular los <0 ejes que en mi pr,ctica aparecieran como m,s si*nificativos:
EJE I - DISCURSO INTERDISCPLINARIO Y PRACTICA CORPORATIVA Existe una notoria contradicción entre el discurso teórico # epistemoló*ico que alude a nociones de inte*ración de saberes& complejidad& 1nter y transdisciplina y las ló*icas pr,cticas en que se expresan intereses corporativos que deslindan territorios& reivindican fronteras y tienden a perpetuar -e*emon1as disciplinarias y profesionales. Esto opera como obst,culo cuando los equipos el proceso de deconstrucción de concepciones previas que posibilite el tr,nsito de lo inter a lo transdisciplinario. 3 su ve/ la capitali/ación de los conocimientos producidos desde la pr,ctica reactiva los conflictos profesionales. El trabajo del equipo transcurre en una permanente alternancia de coooperación y confrontación a través de la cual se construye un marco referencial compartido.
EJE II - CARENCIAS 0ORMATIVAS PARA EL TRABAJO COMUNITARIO Y ACTITUD VOLUNTARISTA En el $,)1o &'+' ) s'2)r)s$ que define el trabajo con la comunidad& observamos una fuerte contradicción entre la sistematicidad& ri*urosidad y exi*encia con que se trasmiten y evalan los conocimientos cl1nicos y las técnicas tradicionales en las diferentes profesiones del campo sanitario& por un lado y el car,cter voluntarista& artesanal y muc-as veces francamente irresponsable con que se manejan los conocimientos e instrumentos b,sicos del trabajo comunitario por otro.
Esto implica un desconocimiento del saber acumulado por las profesiones de mayor tradición en el trabajo con colectivos. #conocimiento perfectible& superable& revisable cr1ticamente pero no factible de ser desconocido si se aspira a un trabajo serio y ri*uroso. Este aspecto no es por cierto independiente de los conflictos corporativos y resistencias a la redistribución de cuotas de poder relacionadas con el eje anterior.
EJE III - C3OQUE DE CULTURAS a existencia de universos simbólicos # discursivos diferentes # uno perteneciente a la cultura de los técnicos y otro a la comunidad& caracteri/adas por formas distintas de percibir y valorar las situaciones referidas a la salud y a la vida # determina una brec-a sociocultural. a relación conflictiva entre ambas -a llevado a -ablar de un auténtico $c4o5) c(tr'($. "J.L. R)2)(('to#. Este es uno de los factores determinantes en aspectos centrales de la tarea comunitaria como la participación& la transferencia de capacidad de decisión y la accesibilidad de los usuarios. a ima*en = objetivo del trabajo en equipo& a nivel ima*inario suele encerrar una suerte de >contrato narcisista? o sea la fantas1a de que e proceso de intervención sea exitoso en tanto el otro deven*a como nosotros. Esto *enera en los equipos un alto monto de frustración y des*aste conduciendo al fracaso en muc-as de sus intervenciones.
EJE IV - IMPOTENCIA Y PARALI%ACION ANTE LAS POBRE%AS as reacciones y sentimientos del equipo ante la percepción de las pobre/as y vulnerabilidades de la población "+o2r)6's )co,7&ic's/ 'f)cti1's/ c(tr'()s/ ) sost8, soci'(/ ) i,t)!r'ci7,#& llevan a autocuestionarse su capacidad de ayuda. os técnicos suelen impactarse ante situaciones de carencia *ener,ndose un corrimiento de los $+,tos ) r!),ci'$ -acia la atención de necesidades b,sicas. !e desvalori/a as1 el potencial de los sujetos para preservar la salud y la vida an en estas situaciones. !uele plantearse como falso dilema si atender las problem,ticas psicoló*icas o dar respuesta a necesidades materiales inmediatas. (o lo*rar visuali/ar el proceso de producción de salud como resultante del accionar conver*ente de los recursos de los técnicos y los de la propia comunidad -ace que el equipo perciba la tarea como imposible& viéndose invadido por sentimientos de impotencia y des*aste.
EJE V - CON0LICTO ENTRE LA JERARQUI%ACION ESTRAT9ICA DE LA PARTICIPACIÓN Y LA RESISTENCIA DE LOS T9CNICOS A TRANS0ERIR EL PODER DE DECISIÓN Esto se expresa en mltiples $'ct'cio,)s$ contrarias a la intencionalidad explicita de estimular la participación comunitaria& su empoderamiento& su autonomia.
EJE VI - AUSENCIA DE MECANISMOS DE RE0ERENCIA Y CONTRARE0ERENCIA CON EL RESTO DEL SISTEMA (uestro sistema se caracteri/o por una desor*ani/ación crónicadescompensada.5no de sus s1ntomas es el mal funcionamiento #a veces la simple inexistencia# de sistemas de referencia y contrareferencia entre los equipos de salud que trabajan con la comunidad y los niveles de mayor complejidad de la or*ani/ación sanitaria. Este +quiebre+ en la articulación entre diferentes niveles *enera sobrecar*a en los equipos y conflictos que se expresan en el desconocimiento de sus dia*nósticos e indicaciones por parte de las instituciones de mayor complejidad. 3 su ve/ los usuarios se sienten desprote*idos al percibir la desconexión entre los técnicos que operan en niveles de mayor complejidad y aquellos con que se relacionan -abitualmente que suelen ser incluso descalificados.
EJE VII - CONTRADICCIÓN ENTRE MODELOS DENTRO DEL PROPIO SISTEMA Mientras a nivel comunitario tiende a consolidarse un modelo de atención inte*ral a medida que el usuario es referido a niveles superiores prevalece un modelo tecnocr,tico #bilo*icista que deja de lado la inte*ralidad#. Esto se expresa en la ausencia dentro del sistema sanitario de $oíos c'+'c)s ) )scc4'r )( sfri&i),to 4&',o+. Este es descompuesto en fra*mentos& muc-as veces descalificado cuando no es confirmado en las técnicas paracl1nicas& reducido a patolo*1as difusas& en ltima instancia& desconocido en su complejidad.
EJE VIII - CON0LICTO ENTRE LA IMPORTANCIA ESTRATEICA DEL TRABAJO COMUNITARIO Y LAS CONDICIONES LABORALES DE LOS PRO0ESIONALES as remuneraciones y el presti*io académico social premia a los profesionales que trabajan en niveles de mayor complejidad. Esto -ace que el trabajo comunitario sea tomado como una actividad de iniciación y no una tarea para la cual se requiera una capacitación especifica y en la cual pueda darse la reali/ación plena de quien la reali/a. a introyección de esta desvalori/ación asi*nada junto con los fracasos reales o aparentes de la tarea conducen a la melancoli/ación de los equipos. !e abre aqu1 el cap1tulo de la salud de los trabajadores de la salud. a producción de la salud implica efectos a >doble v1a? sobre los usuarios y sobre el propio equipo. os fracasos también nos duelen y dejan cicatrices que deben ser elaboradas para poder sostener la tarea. Muc-as veces nuestros dispositivos de trabajo no incluyen un espacio# tiempo para preservar nuestra propia salud. Esto se relaciona con una problem,tica pol1tico# sanitario m,s amplia.
EJE I: - CRISIS EN EL SISTEMA DE SALUD SOLIDARIO Y EMERENCIA DE OTRO BASADO EN LOICAS DE RENTABILIDAD ECONOMICA En este sistema emer*ente predomina una concepción individual de la salud contrapuesta con lo comunitario. a ló*ica empresarial no da lu*ar a un accionar que ten*a como población objetivo aquella que -abita cierto territorio& independientemente de la adquisición de derec-os a través del pa*o. 7eimplanta una concepción individual de la salud y reduce la epidemiolo*1a a una ló*ica de a*re*ados. "or otra parte& la crisis del sistema tradicional de atención a la !alud "blica arrastra los pro*ramas comunitarios *enerando inestabilidad financiera y obstaculi/ando su consolidación.
EJE : - POSTURA ETICA ANTE LA COMUNIDAD 6oda intervención comunitaria debe tener un fuerte componente ético que& a nuestro entender se sinteti/a en el compromiso con la di*nidad -umana. 6rabajamos desde la implicación& es decir nos asumimos como portadores de valores y puntos de vista propios acerca de las situaciones en que intervenimos. "ostulamos una ética prosedimental& de respeto a los sujetos con sus valores& cultura y opciones de vida. Esta no se reduce a una postura declarativa& sino que requiere el permanente an,lisis y procesamiento de los conflictos entre nuestros valores y opciones& y aquellos que le*1timamente sostienen los sujetos con que trabajamos. Esto es lo que denominamos una actitud de $1i!i(',ci' 8tic'$ para& a través del an,lisis& la autocr1tica y la confrontación identificar y revertir las actitudes pseudobenefactoras y el ejercicio abusivo del $+o)r t8c,ico$. !e trata de una postura que #m,s all, de diferencias en valores& opciones& ajustes o trans*resiones defiende el derec-o a la vida y la autonom1a apostando a ellas& an en la diferencia#. "ara finali/ar& dos palabras acerca de la omnipotencia de los técnicos y sus teor1as. a omnipotencia puede depositarse en el técnico o en sus instrumentos y teor1as. En el se*undo caso las discrepancias entre teor1a y realidad suelen tomarse con errores de la realidad +son tan trans*resores que ni la teor1a respetan+%. 6rabajando con la comunidad se plantean situaciones de alta complejidad dónde se intrincan factores de diferente naturale/a. Estos resquebrajan nuestras teor1as y nos colocan ante un $+,to ) i,1),ci7,$. 3qu1 suele aparecer la omnipotencia de los técnicos al ne*ar las experiencias preexistentes confundiendo creatividad con improvisación. (uestra propuesta es poner las certe/as $),tr) +'r8,t)sis$/ dejarlas en suspenso abriéndonos a la sin*ularidad de la experiencia. "ero debemos llevar los libros en la moc-ila& atr,s& en la espalda& para que nos dejen las manos libres y no se interpon*an en la observación de los acontecimientos& pero para sacarlos y discutir con ellos al momento de teori/ar las pr,cticas.
