LAMPIRAN
Lampiran 1 LEMBAR PENJELASAN PENELITIAN Mahasiswa Magister Kesehatan dan Keselamatan Kerja Fakultas Kesehatan Masyarakat
Universitas Airlangga akan melakukan penelitian dengan judul “Analisis
Hubungan Paparan Benzena Dengan Profil Darah Pengrajin Sepatu Di Kelurahan Tambak Oso Wilangun Surabaya” selama 1 bulan. Penelitian ini bertujuan untuk menganalisis faktor yang berhubungan dengan paparan benzena terhadap profil darah (kadar Hb, Eritrosit, Hematokrit, Trombosit, Leukosit, MCV, MCH, MCHC) pada pengrajin sepatu di Kelurahan Tambak Oso Wilangun, Surabaya. Manfaat penelitian ini adalah memberikan informasi mengenai paparan uap benzena di udara, kadar tt-MA urin, profil darah (kadar Hb, Eritrosit, Ht, Trombosit, Leukosit, MCV, MCH, MCHC) dan karakteristik pekerja pengrajin sepatu di Kelurahan Tambak Oso Wilangun Surabaya. Selain itu, penelitian ini memberikan masukan kepada instansi terkait dalam upaya monitoring paparan benzena di lingkungan kerja dan dalam upaya mencegah penyakit akibat kerja (PAK) karena paparan benzena. Sasaran penelitian ini adalah para pengrajin sepatu di wilayah Kelurahan Tambak Oso Wilangun Surabaya. Penelitian ini dilaksanakan dengan wawancara, pengukuran dan pemeriksaan serta pengambilan sampel darah dan urin. Wawancara bertujuan untuk mendapatkan data karakteristik responden (pengrajin sepatu di Kelurahan Tambak Oso Wilangun). Pengukuran yang dilakukan adalah pengukuran kadar benzena di udara, berat badan dan tinggi badan untuk menghitung status gizi. Pemeriksaan yang dilakukan adalah kadar tt-MA urin dan profil darah. Pengambilan sampel urin dilakukan dengan
cara
pengumpulan urin pengrajin sepatu selama 7-8 jam kerja (± pukul 14.00-15.00 WIB) menggunakan urin tampung oleh pekerja . Subjek akan diberikan urin tampung dan corong pada hari pengumpulan. Pengumpulan urin dimulai pukul 18.00 oleh responden kemudian diserahkan ke analis laboratorium. Pengambilan darah dilakukan ketika mengumpulkan urin, satu kali pengambilan sebanyak 2-3 cc darah oleh analis laboratorium kemudian dikirim ke laboratorium untuk di analisa profil darah tersebut (kadar Hb, Eritrosit, Ht, Trombosit, Leukosit, MCV, MCH, MCHC), sisa darah akan dibuang ke sampah medis laboratorium. Bahaya potensial dalam pengambilan darah yaitu bisa
menyebabkan bengkak setelah disuntik. Apabila terjadi bengkak, akan diobati oleh dokter umum/didampingi oleh perawat. Waktu yang dibutuhkan untuk wawancara dan pengukuran individu diperkirakan 30 menit. Pengukuran kadar benzena di udara dilakukan oleh Laboratorium UPT K3 Surabaya, pemeriksaan tt-MA dalam urin dilakukan di Laboratorium Prodia dan pemeriksaan serta analisa profil darah dilakukan di Laboratorium Parahita. Manfaat langsung penelitian ini adalah dapat mengetahui kondisi kesehatan individu seperti berat badan, tinggi badan dan profil darah sebagai indikator penentuan ada tidaknya gangguan hematologi tubuh. Partisipasi saudara bersifat sukarela dan tanpa paksaan. Bila saudara tidak berkenan dapat menolak atau sewaktu-waktu dapat mengundurkan diri tanpa sanksi apapun (hak untuk undur diri). Sebagai tanda terima kasih akan diberikan imbalan/souvenir sebagai penggantian waktu yang tersita dan apresiasi peneliti kepada saudara. Semua informasi dan hasil pemeriksaan akan dijaga kerahasiaannya dan hanya digunakan untuk kepentingan penelitian ini. Apabila saudara membutuhkan penjelasan lebih lanjut, dapat menghubungi : Peneliti; Sam Sam Eka Bada Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Airlangga Kampus C Hp. 085240236676
Lampiran 2
Informed Consent Persetujuan menjadi Responden Saya telah mendapat penjelasan secara rinci dan telah mengerti mengenai hal yang berkaitan dengan penelitian yang berjudul “Analisis Hubungan Paparan Benzena Dengan Profil Darah Pengrajin Sepatu Di Tambak Oso Wilangun Surabaya” yaitu perlakuan yang akan diterapkan, manfaat ikut sebagai subyek penelitian, bahaya yang akan timbul dan prosedur penelitian yang dilaksanakan oleh Mahasiswa Magister Kesehatan dan Keselamatan kerja, Fakultas Kesehatan Masyarakat, Universitas Airlangga. Saya mengetahui bahwa kegiatan ini merupakan kegiatan pengumpulan data dari penelitian dengan judul tersebut yang dilakukan oleh : Nama NIM
: Sam Sam Eka Bada : 101424253001
Sehingga saya : Nama : Umur : *(L/P) Pekerjaan : Alamat : Menyatakan bahwa saya * bersedia / tidak bersedia menjadi responden dalam penelitian ini dan saya bersedia berpartisipasi untuk diperiksa tt-MA dalam urin dan pengambilan sampel darah serta mengikuti langkah pemeriksaan. Surabaya, Yang membuat persetujuan
Peneliti
( ……………………………)
(Sam Sam Eka Bada) Saksi
(…………………………………)
*coret salah satu
2016
KUESIONER “ANALISIS HUBUNGAN PAPARAN BENZENA DENGAN PROFIL DARAH PENGRAJIN SEPATU DI KELURAHAN TAMBAK OSO WILANGUN SURABAYA” No. Kuesioner
:
Hari / tanggal wawancara
:
Pewawancara
:
I.
Karakteristik Responden
1.
Nama
: ___________________________________________
2.
Umur
: _________ Tahun
3.
Tempat tangal lahir
:
4.
Jenis Kelamin
:L/P
5.
Pendidikan
: a. Tidak/belum sekolah b. Belum/tidak tamat SD c. SD
d. SMP e. SMA f. Perguruan Tinggi
6. 7.
Tinggi Badan (TB) Berat Badan (BB)
: :
II. 1. 2. 3. 4.
Tingkat Pemaparan Berapa lama anda bekerja di home industry sepatu ini? ……………. tahun Berapa lama rata-rata anda bekerja dalam sehari? …………….. jam Berapa lama waktu istirahat anda? ……………… jam Berapa hari anda bekerja dalam seminggu? ………………… hari
III. Pola Aktivitas dan Konsumsi 1. Posisi kerja yang dominan pada saat anda bekerja yakni: a. Duduk di kursi/di bangku rendah/di lantai b. Jongkok c. Berdiri d. Lainnya,………. 2. Pakaian kerja sehari-hari yang sering digunakan: a. Baju, celana, APD (…………….) b. Celana + APD (…………….) tanpa baju
3.
c. Celana tanpa baju dan tanpa APD Apakah anda merokok : YA / TIDAK Jika YA, berapa batang rokok per hari? ….. batang
4.
5.
6. 7.
8.
Apakah anda merokok pada saat bekerja? a. Ya b. Tidak c. Kadang-kadang Tempat istirahat/makan selama bekerja: a. Rumah/tempat kerja b. Warung c. Tempat lainnya, sebutkan……. Kebiasaan mandi setelah bekerja: a. Setiap hari b. Kadang-kadang Kebiasaan mencuci tangan sebelum makan: a. Ya, pakai sabun b. Ya, tidak pakai sabun c. Tidak d. Kadang-kadang Menu makanan yang dikonsumsi selama 2 minggu terakhir: a. b. c. d.
9.
Nasi goreng Mie instan Nasi campur/bungkus Junk food
e. Goreng-gorengan f. Makanan berkemasan/kalengan dll g. Lainnya, ……………………….
Menu minuman yang dikonsumsi selama 2 minggu terakhir: a. b. c. d. e.
Teh Kopi Susu Jamu Air putih
f. Air mineral berkemasan g. Minuman berkemasan(kaleng/botol dll) h. Lainnya, ……………………….
IV. 1.
Gangguan Kesehatan Apakah anda selama bekerja di home industry sepatu ini pernah sakit atau mengalami
2.
gangguan kesehatan? a. ya, sebutkan ____________________________________ b. tidak ada. Dalam setahun terakhir, apakah anda merasakan penyakit/gejala dan atau gangguan
3.
kesehatan berikut: a. Sakit kepala/pusing b. Sempoyongan/mata berkunang-kunang ketika bangun dari duduk/jongkok c. Sesak napas/dada d. Batuk-batuk e. Kurang nafsu makan f. Mata perih/berair/rasa terbakar g. Mudah/cepat marah h. Mual/gangguan lambung/maag i. Kulit gatal-gatal/rasa terbakar j. Lainnya,………………… Apakah penyakit/gejala dan atau gangguan kesehatan tersebut dirasakan juga
4. 5. 6. 7.
sebelum bekerja sebagai pembuat sepatu: a. Ya, semuanya b. Ya, sebagian c. Tidak sama sekali Apakah saat ini anda dalam keadaan sehat? a. ya b. tidak Apakah anda merasa terganggu oleh bau di tempat membuat sepatu? b. ya b. tidak Apakah anda memiliki riwayat penyakit ginjal? a. ya b. tidak Apakah anda punya riwayat penyakit liver? a. ya b. tidak
