FAKTOR PENYEBAB KETIDAKLENGKAPAN DOKUMEN REKAM MEDIS PASIEN RAWAT INAP DALAM BATAS WAKTU PELENGKAPAN DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. MOEWARDI SURAKARTA
Izha Sukma Rahmadhani1, Sri Sugiarsi2, Antik Pujihastuti2 Mahasiswa APIKES Mitra Husada Karanganyar1, Dosen APIKES Mitra Husada Karanganyar2
ABSTRAK Latar Belakang: Kelengkapan dokumen rekam medis merupakan hal yang sangat penting karena berpengaruh terhadap proses pelayanan yang dilakukan oleh petugas medis dan mempengaruhi kualitas dari pelayanan suatu rumah sakit. Berdasarkan survei awal bahwa dokumen yang tidak lengkap dalam kategori IMR ada 70% dan dokumen dalam kategori DMR ada 30%. Hal tersebut akan berpengaruh pada pengelolaan dokumen rekam medis selanjutnya. Tujuan penelitian ini adalah mengetahui faktor penyebab terjadinya ketidaklengkapan dokumen rekam medis pasien rawat inap dalam batas waktu pelengkapan. Metode: Jenis dan rancangan penelitian ini menggunakan analisis kualitatif. Populasi dan sampel penelitian adalah seluruh dokumen rekam medis pasien rawat inap yang diserahkan ke bagian Assembling atau Analising dokumen rekam medis rawat inap dalam proses pelengkapan yang tercatat pada buku ketidaklengkapan dokumen rekam medis dan petugas dari unit yang terkait, Metode pengumpulan data dengan observasi dan wawancara, sedangkan analisis data yang digunakan adalah analisis kualitatif. Hasil dan Pembahasan: Hasil penelitian menunjukkan bahwa dalam proses pelengkapan dokumen rekam medis diperoleh untuk hasil IMR 8,83% dan DMR 2,07% dari total 2901 pasien yang pulang pada bulan April. Faktor penyebab ketidaklengkapan dokumen rekam medis pasien rawat inap disebabkan oleh aspek sumber daya manusia dan aspek prosedur pelaksanaan. Simpulan dan Saran: Pelaksanaan penyerahan dokumen rekam medis ke Analising dokumen rekam medis rawat inap sudah sesuai dengan prosedur tetap yang berlaku dirumah sakit, sedangkan penyerahan dokumen rekam medis yang belum lengkap tidak sesuai dengan prosedur tetap yang telah ditetapkan. Mutu pelayanan rekam medis ditinjau dari kelengkapan dokumen rekam medis sudah baik ditunjukan dengan nilai IMR dan DMR dibawah 50%. Oleh karena itu peningkatan kesadaran dan kedisiplinan petugas yang bertanggung jawab dengan cara sosialisasi pentingnya kelengkapan data rekam medis pada unit-unit yang terkait,serta pemberian penghargaan bagi petugas medis yang disiplin secara periodik untuk menjadi tanggung jawab bersama. kelengkapan isi data dari dokumen rekam
LATAR BELAKANG Unit Rawat Inap bertanggung jawab
medis tersebut (Shofari, B. 2002).
terhadap semua pelayanan klinis yang
Kelengkapan dokumen rekam medis
diberikan kepada pasien sampai dengan
merupakan hal yang sangat penting karena
selesai perawatan. Dokumen rekam medis
berpengaruh terhadap proses pelayanan yang
pasien
dilakukan
yang
telah
selesai
perawatan
oleh
petugas
medis
dan
diserahkan kepada bagian Assembling dalam
mempengaruhi kualitas dari pelayanan suatu
waktu selambat-lambatnya 1x24 jam dengan
rumah sakit tersebut. Salah satu cara menilai
tujuan
mutu pelayanan rumah sakit, dapat dilihat
dokumen
rekam
medis
diteliti
dari pengelolaan berkas rekam medis pasien
82
Jurnal Kesehatan, ISSN 1979-9551, VOL. II, NO. 2, OKTOBER 2008, Hal 82-88
khususnya pasien rawat inap sesuai hak dan
ini adalah seluruh dokumen rekam medis
kewajiban rumah sakit bahwa dokumen
pasien rawat inap yang diserahkan ke bagian
rekam medis statusnya itu milik rumah sakit
Assembling atau Analising dokumen rekam
sedangkan isinya merupakan milik pasien,
medis rawat inap dari URI dalam proses
oleh karena itu rumah sakit harus menjaga
pelengkapan
dokumen tersebut dengan baik.
ketidaklengkapan dokumen rekam medis
Dokumen
rekam
medis
dikatakan
dan
yang
petugas
tercatat
dari
unit
pada
yang
buku
terkait.
lengkap apabila memenuhi indikator dalam
Sedangkan sampelnya adalah menggunakan
kelengkapan pengisian, keakuratan, tepat
teknik sampling jenuh. Pedoman observasi
waktu,
dan
dan wawancara yang digunakan untuk
lengkap maka perlu dilakukan tinjauan
mengetahui faktor-faktor yang menyebabkan
kelengkapannya. Apabila dokumen rekam
ketidaklengkapan dokumen rekam medis
medis belum lengkap setelah pasien selesai
dalam batas waktu pelengkapan. Analisis
pelayanan atau perawatan dengan batas
data menggunakan analisis kualitatif yaitu
waktu pelengkapan dokumen rekam medis
metode penelitian yang berlandaskan pada
2x24 jam dapat dikategorikan sebagai IMR
kondisi obyek yang alamiah, langsung ke
(Incomplete Medical Record) sedangkan
sumber data dan lebih bersifat deskriptif.
sehingga
dapat
dipercaya
dokumen rekam medis yang belum lengkap setelah melebihi masa pelengkapan dari
HASIL DAN PEMBAHASAN
masing-masing unit pelayanan dengan batas
1. Alur
Penyerahan
Dokumen
Rekam
waktu pelengkapan dokumen rekam medis
Medis Pasien Rawat Inap di Bagian
lebih dari 14 hari maka dokumen rekam
Analising Dokumen Rekam Medis Rawat
medis
Inap.
dikategorikan
DMR
(Delinquent
Medical Record) (Shofari, B. 2002).
Alur penyerahan dokumen rekam medis
Berdasarkan survei awal diperoleh hasil
dari bangsal atau unit rawat inap sampai ke
bahwa dokumen yang tidak lengkap dalam
bagian Analising dokumen rekam medis
kategori IMR ada 70% dan dokumen dalam
rawat inap di Rumah Sakit Umum Daerah
kategori DMR ada 30%. Hal tersebut akan
Dr.
berpengaruh pada pengelolaan dokumen
dokumen rekam medis dari Unit Rawat Inap
rekam medis selanjutnya.
dibawa ke apotik untuk menghitung jumlah
Moewardi
pemakaian
METODE PENELITIAN Rancangan
penelitian
menggunakan
Surakarta
dan
dimulai
pengembalian
dari
obat.
Dokumen rekam medis dari apotik dokumen rekam
medis
dibawa
ke
kasir
untuk
analisis kualitatif yaitu metode penelitian
menghitung biaya pasien selama dilakukan
yang berlandaskan pada kondisi obyek yang
perawatan, kemudian dari kasir dokumen
alamiah, langsung ke sumber data dan lebih
rekam medis dibawa ke bagian Analising
bersifat deskriptif. Populasi dari penelitian
Faktor Penyebab Ketidaklengkapan Dokumen...( Izha Sukma R, dkk)
83
dokumen rekam medis rawat inap untuk Unit Rawat Inap
diteliti kelengkapan dokumen rekam medis.
DRM dibawa ke apotek untuk menghitung jumlah pemakaian dan pengembalian obat
Apabila ditemukan dokumen yang belum lengkap isinya maka dokumen rekam medis tersebut dikembalikan ke Unit Rawat Inap
Dokumen Rekam Medis
dengan disertai slip kekurangan dan buku serah terima atau buku ekspedisi dan harus
Apotik DRM dibawa ke kasir untuk menghitung biaya pasien selama dilakukan perawatan
dikembalikan lagi ke bagian Analising dokumen rekam medis rawat inap dengan
Kasir
batas waktu 2x24 jam. Dokumen rekam medis yang sudah lengkap dibawa ke bagian Coding/ Indexing kemudian disimpan di Filling.
Dokumen Rekam Medis
Formulir yang digunakan oleh pasien rawat inap di Rumah Sakit Umum Daerah
Analising DRM
Dr. Moewardi Surakarta yaitu lembar masuk
RI
dan keluar, lembar informasi pasien safety, resume,
anamnesis,
perjalanan
pemeriksaan
penyakit,
grafik
fisik,
perjalanan
penyakit, laboratorium, penempelan salinan resep,
persetujuan
tindakan kedokteran,
Dikemb alikan dan dilengk api oleh petugas URI
Dokumen Rekam Medis Lengkap
Dokumen Rekam Medis tidak lengkap Dokumen Rekam Medis
laporan operasi, laporan anaesthesi, catatan keperawatan, resume keperawatan.
Koding dan Indeksing
Gambar 1. Alur penyerahan dokumen rekam medis pasien rawat inap di bagian Analising Dokumen Rekam Medis Rawat Inap. Rumah
Sakit
Umum
Daerah
Dr.
Moewardi Surakarta dalam pengembalian dokumen rekam medis pasien rawat inap terdapat
pihak-pihak
yang
terkait
di
dalamnya yaitu bagian apotik dan bagian kasir
untuk
menghitung
biaya
selama
dilakukan perawatan. Setelah melalui kedua bagian tersebut, dokumen rekam medis yang selesai perawatan diserahkan ke bagian
84
Jurnal Kesehatan, ISSN 1979-9551, VOL. II, NO. 2, OKTOBER 2008, Hal 82-88
Analising dokumen rekam medis rawat inap
jam yaitu 8,83 % sedangkan untuk hasil
dalam waktu 1x24 jam untuk diteliti
DMR (Delinquent Medical Record) atau
kelengkapan dokumen rekam medis.
dokumen rekam medis yang dilengkapi
Apabila ditemukan dokumen yang belum lengkap
maka
dokumen
rekam
melebihi batas waktu yang telah ditentukan
medis
yaitu 2,07 %, maka prosentase IMR dan
tersebut dikembalikan ke Unit Rawat Inap
DMR rendah sehingga hasil kelengkapan
dengan disertai slip kekurangan dan buku
dokumen rekam medis kurang dari 50%
serah terima atau buku ekspedisi dan harus
maka didapatkan hasil yang baik sekali,
dikembalikan lagi ke bagian Analising
kelengkapan dokumen rekam medis sudah
dokumen rekam medis rawat inap dengan
bagus dan untuk dokumen yang melebihi
batas waktu 2x24 jam. Hal tersebut tidak
batas waktu yang telah ditentukan dapat
sesuai dengan protap tentang pengembalian
dikatakan sebagai dokumen bandel.
dokumen rekam medis yang belum lengkap
Menurut Siswati jika IMR dan DMR
dengan batas waktu pelengkapan yang telah
kurang
dari
50%
ditentukan.
dokumen rekam medis dinilai baik. Namun
2. Jumlah dokumen rekam medis yang
demikian jika ditinjau dari aspek ruangan, aspek
Record)
pengembalian dokumen rekam medis yang data
ketidaklengkapan
tidak
tepat
dan
kelengkapan
dikategorikan IMR (Incomplete Medical
Berdasarkan
pasien
maka
aspek
waktu
dalam
proses
menjadi
beban
dokumen rekam medis pasien rawat inap
ketidaklengkapan
RSUD Dr. Moewardi Surakarta pada bulan
petugas dalam pengolahan data. Karena data
April tahun 2008 diperoleh jumlah pasien
yang diperoleh tidak lengkap sehingga
yang pulang adalah 2901 pasien dan jumlah
mempengaruhi informasi yang disampaikan
dokumen yang tidak lengkap adalah 256
dan
dokumen yang dilengkapi dalam batas
pembuatan laporan yang dikerjakan oleh
waktu 2x24 jam.
petugas bagi kepentingan
Maka penghitungannya adalah sebagai berikut :
dapat
petugasnya,
menyebabkan keterlambatan dalam
rumah sakit
menjadi tidak tersaji tepat waktu apabila digunakan dalam pengambilan keputusan bagi pihak manajemen. Sedangkan bagi pasien apabila digunakan dalam
= 8,83 % Berdasarkan hasil observasi pada tingkat ketidaklengkapan dokumen rekam medis diperoleh untuk hasil IMR (Incomplete Medical Record) atau dokumen rekam medis yang dilengkapi dengan batas waktu 2x24
pengobatan
selanjutnya
(berobat
ulang), maka informasi riwayat medis dari dokumen
rekam
medis
tersebut
tidak
berkesinambungan, dikarenakan dokumen tersebut masih belum dilengkapi sesuai dengan batas waktunya. Hal ini dapat berpengaruh terhadap peminjaman dokumen
Faktor Penyebab Ketidaklengkapan Dokumen...( Izha Sukma R, dkk)
85
rekam
medis
apabila
sewaktu-waktu
a) Kurangnya ketelitian perawat
dibutuhkan untuk berbagai kepentingan.
dalam
pengisian
3. Jumlah dokumen rekam medis yang
rekam medis
dikategorikan DMR (Delinquent Medical
Seorang
perawat
Record)
harusnya
teliti
Berdasarkan
data
ketidaklengkapan
pengisian
data
dokumen
juga dalam dokumen
dokumen rekam medis pasien rawat inap
rekam medis, karena setiap
RSUD Dr. Moewardi Surakarta pada bulan
tindakan yang dilakukan oleh
April tahun 2008 diperoleh jumlah pasien
perawat harus dicatat dalam
yang pulang adalah 2901 pasien dan jumlah
dokumen rekam medis
dokumen
yang belum lengkap
setelah
b) Sumber
daya
manusia
di
melebihi batas waktu pelengkapan adalah 60
bagian Analising DRM RI
dokumen.
Petugas
yang
jawab
dalam
meneliti
yang melebihi batas waktu pelengkapan
ketidaklengkapan
dokumen
adalah sebagai berikut :
rekam medis rawat inap di
Maka penghitungan jumlah dokumen
bertanggung
bagian
Analising
rekam
medis
dokumen
rawat
inap
sebanyak 1 orang. b. Aspek Prosedur Pelaksanaan Berdasarkan
= 2,07 % 4. Faktor Yang Menyebabkan Terjadinya Ketidaklengkapan
Dokumen
Rekam
Medis Pasien Rawat Inap Dari Aspek Sumber
Daya
Manusia
dan
Aspek
Prosedur Pelaksanaan
1) Tingkat ketidakdisiplinan dokter dalam pengisian dokumen rekam medis. yang
menyebabkan
ketidaklengkapan dokumen rekam medis
salah
satunya
adalah
ketidakdisiplinan dokter dalam pengisian data dokumen rekam medis pada formulir RM1.
86
tetap
pengelolaan dokumen rekam medis, dokumen rekam medis yang tidak lengkap harus dikembalikan melebihi batas waktu 2x24 jam. Faktor-Faktor
yang
menyebabkan
ketidaklengkapan dokumen rekam
a. Aspek Sumber Daya Manusia
Faktor
prosedur
medis pasien rawat inap terdiri dari 2 aspek, yang terdiri dari : a) Aspek sumber daya manusia b) Aspek prosedur pelaksanaan Dari aspek sumber daya manusia terdiri dari tingkat kedisiplinan dokter dalam pengisian dokumen rekam medis, kurangnya tanggung jawab perawat dalam pengisian dokumen
Jurnal Kesehatan, ISSN 1979-9551, VOL. II, NO. 2, OKTOBER 2008, Hal 82-88
rekam medis dan kurangnya sumber
dokumen rekam medis rawat inap hanya
daya manusia.
terdiri dari 1 orang petugas yang meneliti
Berdasarkan hasil wawancara diketahui
kelengkapan dokumen rekam medis dan
bahwa tingkat kedisiplinan dokter dan
petugas Analising dokumen rekam medis
perawat sangat kurang dalam pengisian
rawat inap tidak mempunyai waktu untuk
dokumen rekam medis. Ini dikarenakan
mengembalikan dokumen rekam medis yang
dokter tidak menuliskan diagnosa utama
tidak lengkap ke bagian bangsal, sehingga
hanya menulis diagnosa awalnya saja dan
petugas Analising dokumen rekam medis
juga dalam penulisan diagnosa akhir tidak
rawat inap dalam mengembalikan dokumen
sama dengan diagnosa utama. Selain itu
rekam medis yang tidak lengkap menunggu
dipengaruhi oelh perawat yang terlibat
perawat bagian bangsal datang kembali
langsung
dalam
melakukan
untuk menyerahkan dokumen rekam medis
dokumen
rekam
medis,
pengisian
diharapkan
pengisian
dengan
tercatat
hasil dengan
pasien rawat inap yang pulang berikutnya. Hal
ini
mempengaruhi
lengkap sehingga informasi yang ada di
pengembalian
dokumen rekam medis berkesinambungan
menjadi lambat dikarenakan tidak semua
dan sistematis.
dokumen rekam medis yang tidak lengkap
Jika dilihat dari tanggung jawabnya maka para
dokter
dan
perawat
minimal
mempunyai tingkat kedisiplinan yang baik dalam
melaksanakan
ketentuan
tentang
dokumen
rekam
waktu medis
dapat dilengkapi dalam batas waktu yang telah ditentukan. Dari prosedur
aspek
prosedur
pelaksanaan,
belum
sepenuhnya
tetap
pengembalian dokumen rekam medis yang
dilaksanakan.
tidak lengkap untuk dilengkapi sebagai bukti
dokumen
tertulis atas segala bentuk pengobatan dan
dilengkapi dan dikembalikan ke bagian
perawatan yang dilakukan oleh dokter
Analising dokumen rekam medis rawat inap
terhadap pasien.
dengan batas waktu pelengkapan 2x24 jam,
Selain
itu
tidak
tetap,
lengkap
harus
tetapi hal ini belum sepenuhnya dilakukan
kedisiplinan pengembalian dokumen rekam
oleh petugas yang bertanggung jawab. Hal
medis
akan
ini dikarenakan dokter yang merawat rata-
dokter
rata sebagai dokter residen, dengan kendala
dokumen
lain dokter tersebut sudah tidak bertugas lagi
merasakan
baik,
dengan
yang
prosedur
tingkat
yang
juga
Dalam
dokter
manfaatnya
sewaktu-waktu
juga
apabila
membutuhkan
rekam medis tersebut.
di rumah sakit, sehingga mempengaruhi
Kurangnya sumber daya manusia juga
pelayanan pelengkapan dokumen yang tidak
mempengaruhi keterlambatan dalam proses
lengkap serta tidak terselesaikan pada batas
pengembalian dokumen rekam medis yang
waktu yang telah ditentukan.
tidak lengkap. Berdasarkan hasil wawancara diketahui bahwa petugas bagian Analising
Faktor Penyebab Ketidaklengkapan Dokumen...( Izha Sukma R, dkk)
87
SIMPULAN DAN SARAN Alur penyerahan dokumen rekam medis pasien rawat inap di bagian Analising
Shofari, B. 2002. PSRK 01 Pengelolaan Rekam Medis dan Dokumentasi Rekam Medis. Semarang: PORMIKI.
dokumen rekam medis rawat inap RSUD Dr. Moewardi Surakarta yang selesai perawatan telah dilakukan dalam waktu 1x24 jam, sedangkan
penyerahan
dokumen
rekam
medis yang belum lengkap dengan batas waktu pelengkapan 2x24 jam tidak sesuai dengan prosedur tetap yang telah ditetapkan. Mutu pelayanan rekam medis ditinjau dari kelengkapan dokumen rekam medis dari penilaian IMR dan DMR didapatkan hasil yang baik sekali. Perlu adanya peningkatan kesadaran dan kedisiplinan
petugas
yang
bertanggung
jawab. Dokumen rekam medis pasien rawat inap dalam proses pelengkapan sudah baik, maka rumah sakit dapat mempertahankan kelengkapan dokumen rekam medis tersebut untuk pelayanan sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan.
KEPUSTAKAAN Depkes, RI. 1997. Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Rumah Sakit di Indonesia. Revisi 1, Direktorat Jenderal Pelayanan Medik. Jakarta.
_______, RI. 2008. PerMenKes No. 269/MenKes/Per/III/2008. Rekam Medis Bab I Pasal I.
FK, UI. 2000. Quality Assurance Program, Pengertian Quality Assurance. Jakarta
Huffman, EK. 1992. Health Information Management. Berwyn: Physician Record Company.
88
Jurnal Kesehatan, ISSN 1979-9551, VOL. II, NO. 2, OKTOBER 2008, Hal 82-88
