800-160000-DCO-GT-043- Guía Técnica Investigación ACR

DIRECC1ÓN oRPoRATIVA

OPERACIONES SUBDIRE SUBD IRECCI CCIÓN ÓN DE DISC IPLINA OPERATIVA, SEGURIDAD, SALUD PROTECCIÓN PROTECCIÓN AM BIENTAL

G U ~ A ÉCNICA PARA LA INVESTIGACIÓN ANÁLI ANÁLISIS SIS DE CAUSAS CAUSAS RA

Clave: 800116000lDCOIGT1043107 800116000lDCOIGT1043107 Revisif>n: .1 Fecha: 26 09 12007 PAGINA DE 33

G U ~ A ÉCNICA PAR A LA NVESTIGACIÓN NVESTIGACIÓN

ANÁLISIS

CAUSAS R A ~ Z

SECCIÓN DE FIRMAS

Sistema Sistema SSPA

Protección Ambiental

DIRECCIÓN CORPORATIVA DE OPERACIONES SUBDIRECCIÓN DE DISCIPLINA OPERATIVA, SEGURIDAD, SALUD Y PROTECCIÓN AMBIENTAL

GUÍA TÉCNICA PARA LA INVESTIGACIÓN Y ANÁLISIS DE CAUSAS RAÍZ

Clave: 800/16000/DCO/GT/043/07 Revisión: 0.1 Fecha: 26/09/07 PAGINA 2 DE 33

CONTENIDO CAPÍTULO

PÁGINA

INTRODUCCIÓN......................... INTRODUCCIÓN................ .................. ................... ................... .................. ................... ................... .................. ................... ................... ................. ................. ............ ... 3 MARCO NORMATIVO .................. ............................ ................... .................. .................. ................... ................... .................. .................. .................. ................... .................. .......... 3 1. DISPOSICIONES GENERALES.......................... GENERALES................................... .................. ................... ................... .................. ................... ................... .................. ........... 4 1.1 Objeto........................... Objeto.................................... ................... ................... ................... ................... ................... ................... .................. ................... ................. .......44 1.2 Ámbito de aplicación........................... aplicación..................................... ................... ................... .................... ................... ................... ................... ......... 4 1.3 Definiciones y Abreviaturas.................. Abreviaturas........................... ................... .................... ................... ................... ................... ................. ........ 4 1.4 Abreviaturas ................... ............................ .................. ................... ................... .................. ................... ................... ................... ................... .............. ..... 5

2. DISPOSICIONES ESPECIFICAS ................... ............................. ................... ................... .................... ................... ................... ................... ................... ............. ... 6 3. DISPOSICIONES FINALES……………………..……… FINALES……………………..……… ………………………………..……. ………………………………..……..…….13 .…….13 4. DISPOSICIONES TRANSITORIAS ……………………………………….………. ……………………………………….………..……………..…13 .……………..…13

ANEXOS Anexo 1

Procedimiento para el desarrollo y construcción de un árbol simple de causas raíz …….…………………………………………….………..…...…1 …….…………………………………………….………..…...…144

Anexo 2

Catálogo de Causas Raíz....................... Raíz.................................... ........................... ........................... .......................... ...............24 ..24

Anexo 3

Referencias sobre metodologías de análisis de problemas y causas raíz...................... raíz.................................... ........................... .......................... .......................... .......................... .......................32 ..........32

Anexo 4

Información Informaci ón del reporte IACR…………………………..……………………...3 IACR…………………………..……………………...333

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CONTENIDO CAPÍTULO

PÁGINA

INTRODUCCIÓN......................... INTRODUCCIÓN................ .................. ................... ................... .................. ................... ................... .................. ................... ................... ................. ................. ............ ... 3 MARCO NORMATIVO .................. ............................ ................... .................. .................. ................... ................... .................. .................. .................. ................... .................. .......... 3 1. DISPOSICIONES GENERALES.......................... GENERALES................................... .................. ................... ................... .................. ................... ................... .................. ........... 4 1.1 Objeto........................... Objeto.................................... ................... ................... ................... ................... ................... ................... .................. ................... ................. .......44 1.2 Ámbito de aplicación........................... aplicación..................................... ................... ................... .................... ................... ................... ................... ......... 4 1.3 Definiciones y Abreviaturas.................. Abreviaturas........................... ................... .................... ................... ................... ................... ................. ........ 4 1.4 Abreviaturas ................... ............................ .................. ................... ................... .................. ................... ................... ................... ................... .............. ..... 5

2. DISPOSICIONES ESPECIFICAS ................... ............................. ................... ................... .................... ................... ................... ................... ................... ............. ... 6 3. DISPOSICIONES FINALES……………………..……… FINALES……………………..……… ………………………………..……. ………………………………..……..…….13 .…….13 4. DISPOSICIONES TRANSITORIAS ……………………………………….………. ……………………………………….………..……………..…13 .……………..…13

ANEXOS Anexo 1

Procedimiento para el desarrollo y construcción de un árbol simple de causas raíz …….…………………………………………….………..…...…1 …….…………………………………………….………..…...…144

Anexo 2

Catálogo de Causas Raíz....................... Raíz.................................... ........................... ........................... .......................... ...............24 ..24

Anexo 3

Referencias sobre metodologías de análisis de problemas y causas raíz...................... raíz.................................... ........................... .......................... .......................... .......................... .......................32 ..........32

Anexo 4

Información Informaci ón del reporte IACR…………………………..……………………...3 IACR…………………………..……………………...333

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INTRODUCCION El diseño del macro proceso SSPA incluye el proceso de Análisis, Cumplimiento y Mejora Continua, cuyo propósito fundamental es identificar las causas raíz que provocan las no conformidades y establecer las acciones correctivas y preventivas pertinentes para la eliminación de dichas causas con el fin de evitar su recurrencia o bien, su ocurrencia en instalaciones similares. En el alcance de este proceso se encuentran también los mecanismos básicos para la mejora del desempeño en SSPA, basados en la información colectada del mismo proceso o bien, de fuentes de información externas. En este contexto, el proceso de investigación y análisis de causas raíz de las no conformidades permite identificar de manera metódica y precisa qué elementos del sistema PEMEX- SSPA son los que han fallado y causado de manera primaria dichas no conformidades para estar en posibilidades de instrumentar de manera certera tanto los mecanismos de corrección y mejora del proceso SSPA, como el mejor empleo de los recursos.

MARCO NORMATIVO NOM-028-STPS2004 NOM-019-STPS2004 NMX-SASST001:2000 OHSAS-18001:1999

ISO ISO 900 9001: 1:20 2000 00

Organización del trabajo-Seguridad en los procesos de sustancias químicas, ( capítulo 10 ) Constitución, organización y funcionamiento de las comisiones de seguridad e higiene en los centros de trabajo ( cláusula 8.5 ) Sistemas de Administración de la Seguridad y la Salud en el Trabajo ( cláusula 4.5 ) Occupational Health and Safety Assessment Series-Specification ( cláusula 4.5 ) Sistemas de Administración Ambiental- Requisitos con orientación para su uso, ( cláusula 4.5) Sist Sistem ema a de de Adm Admin inis istr trac ació ión n de de la la Cal Calid idad ad-- Req Requi uisi sito toss ( cláu cláusu sula la 8 )

ISO-9000:2000

Sistemas de Administración de la Calidad – Fundamentos y vocabulario

ILO-OSH-2001

Directrices relativas a los sistemas de gestión de la seguridad y la salud en el trabajo ( OIT ). ( cláusula 3.15 )

ISO 14001:2004

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1. DISPOSICIONES GENERALES. 1.1.

Objeto.

Definir los requisitos y actividades para la investigación y análisis de las causas raíz de las no conformidades, así como su comunicación a las entidades pertinentes en Petróleos Mexicanos y/o a sus Organismos Subsidiarios.

1.2.

Ámbito de aplicación.

En todas las entidades de Petróleos Mexicanos y Organismos Subsidiarios en donde se realicen actividades relacionadas con el proceso de identificación de causas raíz de no conformidades detectadas en los procesos y sistemas del PEMEX-SSPA y cuyo propósito sea evitar su recurrencia u ocurrencia.

1.3.

Definiciones y Abreviaturas.

Accidente

Evento no deseado que da lugar a pérdidas de la vida o lesiones, daños a la propiedad o al medio ambiente.

Acción correctiva

Acción tomada para eliminar la causa de una no conformidad detectada u otra situación indeseable. Se realiza para evitar que algo vuelva a ocurrir.  

Puede haber más de una causa para una no conformidad Existe diferencia entre una acción correctiva y una acción de corrección o acción contingente.

Análisis de causas Metodología que nos permite identificar, con base en hechos y evidencias objetivas, las causas de origen que provocan las no conformidades. raíz Causas raíz

Son las causas de origen que provocan la ocurrencia de una no conformidad.

Comunicación

Proceso que incluye la difusión y entendimiento de una instrucción o documento, así como la generación de la evidencia objetiva de que ambas actividades han sido ejecutadas y han sido efectivas.

Conformidad

Cumplimiento de un requisito.

Especificación estándar

o Documento que establece requisitos.

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Evidencia objetiva

Datos que respaldan la existencia o veracidad de algo.

Incidente

Suceso inesperado y no deseado que resulta o pudo haber resultado en lesiones al personal, daños a equipos/ instalaciones, afectación al proceso o a la distribución del producto, impacto al medio ambiente ó a la comunidad.

Incidente potencial

Es todo incidente que pudo tener consecuencias que habrían dado como resultado daños y pérdidas, tales como fatalidades, lesiones incapacitantes, daños significativos a las instalaciones o a la operación de los procesos, daños ambientales, evacuación del personal de la instalación o de la comunidad, si las condiciones en las que se desarrolla, hubieran variado o continuado sin tomar ninguna medida correctiva.

No conformidad

Incumplimiento de un requisito especificado. (ej: de un estándar o especificación, metas y objetivos, accidentes, incidentes industriales, incidentes ambientales ).

Proceso

Conjunto de actividades mutuamente relacionadas o que interactúan, las cuales transforman entradas en salidas.

Recomendación.

Propuesta de acción correctiva, sin carácter limitativo, establecida por el auditor o por el equipo de investigación ACR para eliminar las causas raíz de una no conformidad.

Registro

Documento que presenta resultados obtenidos o que proporciona evidencia objetiva de las actividades realizadas.

Requisito.

Necesidad o expectativa establecida y obligatoria.

Sistema.

Conjunto de elementos mutuamente relacionados o que interactúan.

1.4.

Abreviaturas.

ASIPA´s

ACR

Entidades responsables en los organismos subsidiarios y el corporativo de la administración de la seguridad, la salud y la protección ambiental. Éstas son: GASIPA ( de PEMEX-Gas ), la SASIPA ( de PEMEX-Refinación ), la SSIPAC ( de PEMEXExploración y Producción), la GCSIPA ( de PEMEX-Petroquímica ), la GCSIPA ( de la Dirección Corporativa de Ingeniería y Desarrollo de Proyectos ) y la SSS ( de la Dirección Corporativa de Administración ) Análisis de Causas Raíz

CMSH

Comisión Mixta de Seguridad e Higiene

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GSIPA

Gerencia de Seguridad Industrial y Protección Ambiental

IACR

Investigación y Análisis de Causas Raíz

SASIPA

Subdirección de Auditoría de Seguridad, Salud y Protección Ambiental

SDOSSPA SSPA

Subdirección de Disciplina Operativa, Seguridad, Salud y Protección Ambiental de la DCO. Seguridad, Salud y Protección Ambiental

DCO

Dirección Corporativa de Operaciones

2. DISPOSICIONES ESPECÍFICAS. 2.1.

De las Responsabilidades.

2.1.1. Subdirección de Disciplina Operativa, Seguridad, Salud y Protección Ambiental. a). Conocer y comunicar esta guía técnica al personal pertinente de las ASIPA´S organismos subsidiarios y el corporativo y darle cumplimiento en lo que le corresponda.

de los

b). Asesorar a las ASIPA´s en todo lo referente a la interpretación y aplicación de las disposiciones establecidas en esta guía técnica. c). Asegurar que el proceso de Investigación y Análisis de Causas Raíz es realizado conforme a las disposiciones establecidas en esta guía. d). Revisar y mantener actualizada esta guía con base en las propuestas de mejora realizadas por los organismos o los resultados alcanzados del proceso de investigación y análisis de causas raíz. e).

Asegurar la competencia y disponibilidad de expertos en la metodología ACR.

f). Verificar, a través de auditorías o indicadores de desempeño, la aplicación y efectividad del proceso de investigación y análisis de causas raíz en los organismos. Informar a la DCO al respecto.

2.1.2. Subdirecciones o Gerencias de Auditoría de Seguridad Industrial y Protección Ambiental de los organismos subsidiarios y del corporativo. a). Conocer y comunicar esta guía técnica al personal pertinente de los centros de trabajo en sus organismos y darle cumplimiento en lo que le corresponda.

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b). Asesorar a los centros de trabajo de sus respectivos organismos en todo lo referente a la interpretación y aplicación de las disposiciones establecidas en esta guía. c). Asegurar que el proceso de investigación y análisis de causas raíz es realizado conforme a las disposiciones establecidas en esta guía en sus respectivos organismos. d).

Asegurar la competencia y disponibilidad de expertos en la metodología ACR.

e). Informar a la SDOSSPA el estado que guarda el inventario de recomendaciones producto de los ACR, así como de la implantación y efectividad de las acciones correctivas ejecutadas para eliminar las causas raíz de las no conformidades. f). Darle seguimiento, a través de auditorías o indicadores de desempeño, a la aplicación y efectividad del proceso de investigación y análisis de causas raíz en su respectivo organismo. Informar a la SDOSSPA sobre el particular.

2.1.3. Gerencias de los centros de trabajo. a). Conocer y comunicar esta guía técnica, en su área de influencia y al personal pertinente, y darle cumplimiento en lo que le corresponda. b). Apoyar y participar en la ejecución de la investigación y análisis de causas raíz. Esto incluye el proporcionar de manera expedita los recursos locales, materiales, humanos y de información, requeridos para su ejecución exitosa. c). Informar a la ASIPA correspondiente del estado que guarda la aplicación y efectividad del proceso de investigación y análisis de causas raíz en sus centros de trabajo. d). Informar a la ASPIPA de sus respectivos organismos del estado que guarda el inventario de recomendaciones producto de los ACR, así como de la implantación y efectividad de las acciones correctivas ejecutadas para eliminar las causas raíz de las no conformidades.

2.2.

Desarrollo.

2.2.1. Procedencia de la Investigación y Análisis de Causas Raíz. 2.2.1.1. Durante la ejecución de las actividades del macro proceso SSPA pueden ser identificadas no conformidades que son documentadas en los: informes de auditoría ( primera, segunda y tercera parte ( externas ), informes de desempeño y reportes preliminares de incidentes SSPA. 2.2.1.2. Los hechos ( evidencias objetivas ) que pueden dar origen a una no conformidad son: a)

Incumplimiento a un requisito establecido en un estándar o especificación.

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b)

Incumplimiento a un objetivo o meta establecido por la dirección.

c)

Incidente SSPA.


2.2.1.3. El proceso de investigación y análisis de causas raíz debe aplicarse de manera obligatoria a todas las no conformidades que, de acuerdo a su origen, vengan clasificadas como: a)

A ( intolerable ) y B ( indeseable), de los informes de auditoría de primera y segunda parte.

b)

Todas las recomendaciones cuyo origen sea una auditoría externa ( reaseguro, profepa, etc. )

c) Cualquier incumplimiento a los objetivos establecidos por la Dirección, de los informes de desempeño SSPA. d) Graves y Moderados, de los reportes preliminares de los incidentes. Por excepción, en los incidentes clasificados como menores cuando exista un potencial de aprendizaje.

2.2.2. Integración del equipo de investigación. 2.2.2.1. Cuando la no conformidad es un incidente SSPA se deberá proceder de acuerdo al Lineamiento para la Investigación y Análisis de Incidentes y Accidentes, tanto para la integración del grupo de investigación de incidentes como para el proceso de su investigación. Es decir, pasa directo al punto 2.2.4 de esta guía técnica. 2.2.2.2. Al momento de que es notificada la no conformidad, el Gerente o la máxima autoridad administrativa del centro de trabajo debe nombrar a un líder del equipo de investigación. 2.2.2.3. Cuando la no conformidad está clasificada como A ( inaceptable ) o tiene que ver con el incumplimiento a un objetivo de la Dirección, el propio Gerente o máxima autoridad administrativa del centro de trabajo debe ser el líder del equipo de investigación. 2.2.2.4. El equipo de investigación debe estar conformado por un líder, un facilitador o experto de la metodología que se utilizará para el análisis de las causas raíz y un grupo multidisciplinario integrado por profesionales cuyas especialidades correspondan a la naturaleza de la no conformidad; por tanto, puede incluir especialistas de: operación, mantenimiento ( mecánico, eléctrico, plantas, instrumentos, civil ), proceso, SSPA ( seguridad, salud, protección ambiental ), proyectos, recursos humanos, adquisiciones, contratos, planeación, presupuestos, medicina del trabajo. Se podrá incluir también a un representante sindicalizado de la CMSH. Es responsabilidad y facultad del líder convocar a los especialistas y personal adecuados según el caso. 2.2.2.5. Se debe nombrar un líder, integrar un equipo multidisciplinario y realizar un proceso de investigación y análisis de causas raíz por cada no conformidad detectada y que así lo requiera.

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2.2.2.6. Se debe de asegurar la independencia y evitar el conflicto de intereses o la implicación emocional al momento de nombrar tanto al líder como al resto de los integrantes del equipo de investigación ACR.

2.2.3. Planeación de la investigación. 2.2.3.1. Cuando la no conformidad es un incidente SSPA, la fase de planeación de la investigación se realizará de acuerdo al Lineamiento para la Investigación y Análisis de Incidentes y Accidentes. Es decir, pasa directo al punto 2.2.4 de esta guía técnica. 2.2.3.2. El equipo de investigación debe desarrollar un plan de trabajo, donde se establezcan tiempos de ejecución y que incluya: a) b) c) d) e) f) g) h)

Lugar y horario de trabajo Mecanismos de comunicación interno y externo La selección de la metodología a utilizar para el análisis de causas raíz Recopilación y análisis de las evidencias objetivas Ejecución del análisis de causas raíz ( ACR ) Documentación de recomendaciones Emisión del informe final Actividades de difusión y comunicación

2.2.3.3. El Gerente o la máxima autoridad de los centros de trabajo deben de proporcionar un lugar adecuado para la realización de las reuniones de trabajo; debe ser un sitio cómodo, con buena iluminación, libre de ruidos u otro tipo de agentes que puedan interferir. El equipamiento debe incluir, por lo menos: una computadora con acceso a Internet e intranet, con la finalidad de asegurar la disponibilidad de documentos electrónicos relacionados con la tecnología de los procesos y el acceso a sitios de información locales y externos que puedan contener documentos y archivos útiles para la investigación y el análisis; un proyector de PC, un pintarrón, un rotafolios y los accesorios necesarios. 2.2.3.4. El Gerente o la máxima autoridad del centro de trabajo deben asegurar la disponibilidad adecuada, sin interrupciones o distracciones para atender otras responsabilidades y según el horario acordado, tanto del líder como del resto de los integrantes del equipo de investigación. 2.2.3.5. Existen reportadas en la literatura técnica varias metodologías para el análisis de problemas e identificación de sus causas raíz. ( Ver algunas referencias en el Anexo 3 ). El equipo de investigación, si así lo considera conveniente, puede aplicar cualquiera de ellas. Sin embargo, aquí se sugiere, por razones de cultura administrativa, el análisis simple del árbol de causas raíz desarrollado en el Anexo 1. 2.2.3.6. La recopilación de evidencias debe incluir: a) b) c)

Evidencias físicas Revisión de documentos y registros Entrevistas al personal

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2.2.3.7. La recopilación de evidencias físicas debe ser oportuna y antes de que dichas evidencias hayan sido modificadas, destruidas o dispuestas de otra manera. 2.2.3.8. Se debe recurrir, en la medida de lo posible, al uso de cámaras fotográficas o de video, de manera que aporten evidencia adicional relacionada con la no conformidad detectada. 2.2.3.9. La revisión de los documentos y registros puede incluir: a) b) c) d) e) f) g) h) i) j) k) l) m) n) o) p) q)

Órdenes o permisos de trabajo Manuales y procedimientos de operación Manuales de equipo y especificaciones de diseño Diagramas de flujo Diagramas de tubería e instrumentación Planos de localización Diagramas eléctricos y clasificación eléctrica Diagramas de paro y arranque de la instalación Registros de mantenimiento, inspecciones y pruebas del equipo Registros de administración del cambio Registros de capacitación y entrenamiento del personal Registros de no conformidades anteriores Normatividad SSPA aplicable Especificaciones o estándares Informes de auditoría Registros de calidad Informes del desempeño

2.2.3.10. Para la realización de las entrevistas al personal debe identificarse a las personas involucradas en la ocurrencia de la no conformidad. Para esto, debe establecerse un ambiente libre de tensiones y temores y que facilite el proceso de la comunicación.

2.2.4. Ejecución del Análisis de Causas Raíz (ACR). 2.2.4.1. El árbol de causas raíz es un diagrama analítico que nos facilita dirigir de manera metódica el proceso de razonamiento de tal manera que nos permita identificar las causas de fondo o de origen que provocaron una no conformidad. 2.2.4.2. El procedimiento para construir y desarrollar un árbol de causas raíz se presenta en el Anexo 1.

2.2.5. Identificación de causas raíz. (Físicas, Humanas y de Sistema). 2.2.5.1. Las causas raíz identificadas deben ser clasificadas en tres grandes categorías: Físicas, Humanas o de Sistema. Es posible que alguna de esas categorías no esté presente.

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2.2.5.2. Las Causas Físicas, debidas a fallas en componentes o equipos; pueden referirse también a eventos ocasionados por condiciones inseguras. 2.2.5.3. Las Causas Humanas se refieren a eventos ocasionados por actos inseguros, donde interviene la falta de concentración, una capacidad disminuida o un problema de aptitud o actitud. 2.2.5.4. Las Causas de Sistema se refieren a eventos ocasionados por falta de aplicación o aplicación deficiente de los requisitos del sistema PEMEX-SSPA. 2.2.5.5. Para identificar con detalle las causas raíz puede recurrirse al Catálogo de Causas Raíz establecido en el Anexo 2. 2.2.5.6. El producto final del proceso de investigación y análisis de causas raíz es un listado de causas origen que provocaron la no conformidad, las evidencias de soporte y las recomendaciones para su eliminación. 2.2.5.7. Los atributos de una buena recomendación son: a) b) c) d) e) f)

Está dirigida a eliminar una causa raíz de la no conformidad o evento no deseado Describe claramente la intención de la acción Es equivalente al riesgo encontrado Es técnica y económicamente factible Previene la recurrencia del evento Se puede evaluar y verificar

2.2.5.8. El informe final debe contener, como mínimo, la información detallada en el Anexo 4. En el caso especial de los incidentes, ésta información será incorporada al reporte final de investigación de incidentes. El informe final ACR tendrá la misma codificación que la asignada a la no conformidad que le da origen. 2.2.5.9. Los informes de IACR documentados deben ser revisados y firmados por el nivel de autoridad máximo SSPA en el centro de trabajo. 2.2.5.10. Los informes IACR documentados y revisados deben ser aprobados y firmados por la máxima autoridad del centro de trabajo. 2.2.5.11. Este reporte es enviado y comunicado a la máxima autoridad responsable del área o departamento donde se presentó la no conformidad. Con base en este reporte, el responsable del área debe elaborar e instrumentar un plan de acciones correctivas y preventivas para eliminar las causas raíz de las no conformidades reales o potenciales detectadas, de acuerdo a como se establece en la Guía técnica para la administración de acciones correctivas y preventivas, 800/16000/DCO/GT/042/07. 2.2.5.12. La máxima autoridad SSPA del centro de trabajo donde de presentó la no conformidad debe enviar el informe IACR a la ASIPA correspondiente quien es la entidad responsable de hacer la

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difusión a otros centros de trabajo con instalaciones y problemática similar por. Para el caso particular de los incidentes esta difusión debe realizarse de acuerdo al Lineamiento para el reporte, análisis e investigación de los incidentes que ocurran en Petróleos Mexicanos. 2.2.5.13. La investigación de las causas raíz que provocan las no conformidades y su posterior eliminación, es una de las responsabilidades directivas y ejecutivas de más importancia, pues constituye el mecanismo básico para la corrección de las desviaciones que impiden o pueden impedir a la dirección alcanzar sus objetivos y metas en materia de seguridad, salud y protección ambiental. 2.2.5.14. El informe de análisis de causas raíz es un documento de carácter institucional y su atención, a través de un programa de acciones correctivas y su seguimiento, es una responsabilidad administrativa de primer nivel. La falta de atención efectiva para la eliminación de dichas causas raíz puede ser considerada una negligencia administrativa. 2.2.5.15. Con relación al proceso de investigación y análisis de causas raíz se debe considerar lo siguiente: a) Toda no conformidad es una oportunidad para el aprendizaje y para la detección de sus causas que nos obligue a trabajar para prevenir su recurrencia y su ocurrencia a lo largo de toda la organización. b) La investigación de una no conformidad tiene como propósito fundamental descubrir sus causas raíz y no detectar culpables. Es un procedimiento de autoaprendizaje y mejora y no punitivo. c) Las fallas humanas no son deliberadas ( a menos que se trate de algo mal intencionado o sabotaje ) y siempre tienen una causa administrativa y de sistema subyacente.

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3.



DISPOSICIONES FINALES.

3.1. La entidad responsable de la interpretación y actualización de esta guía técnica es la Subdirección de Disciplina Operativa, Seguridad, Salud y Protección Ambiental (SDOSSPA), dependiente de la Dirección Corporativa de Operaciones (DCO). 3.2. De la misma forma, es la SDOSSPA la entidad responsable de la supervisión y control de su aplicación.

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DISPOSICIONES TRANSITORIAS.

4.1. Una vez autorizada y aprobada por las instancias directivas adecuadas, esta guía debe ser comunicada a todas las dependencias de Petróleos Mexicanos y Organismos Subsidiarios. 4.2. Esta guía entrará en vigor 30 días después de que haya sido comunicada a las partes involucradas. 4.3. Esta guía no entra en conflicto con ni sustituye a ningún otro documento corporativo sobre la materia.

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7 0 / 3 4 0 / T 3 G / 7 3 O / 0 E C 1 9 D . D / 4 / 0 0 0 : 6 1 0 n 2 A ó i : : 0 a N I s h e 6 1 v / i G c v 0 a e e A l 0 F P C 8 R

Z Í Y A N R S Ó A A I C C I A S U N G A I C C É T T S E E D A Í V S N U I I S G A I L L Á A N R A A P Y E A D D N I U L L A L A A P V I S T I T C , N E A S S I I D E D A B R N D O E I M P O A R I D R C U N O A N G Ó Ó C R I E I E C S C N P C , C Ó E I O E A V T C R I C I T O E D A R B R P R I U D S E P O

1 O X E N A

Z Í A R S A S U A C E D E L P M I S L O B R Á N U E D N Ó I C C U R T S N O C Y O L L O R R A S E D L E A R A P O T N E I M I D E C O R P

: s e t n e i u g i s s o l n o s z í a r s a s u a c e d l o b r á n u e d n ó i c c u r t s n o c y o l l o r r a s e d l e a r a p s e l a r e n e g s o s a p s o L

. s e l a r e n e . G 1

s u t a t s e u s o d n . a o c t i f n i r e e v v e l y . e s d a s e v t a . i t t n s a e e e i j l d b b u e a o c . e o m b s t s n o a n i b i r e a p u c v s s n s e u e s á l i . d i e a s m c s v d e t o e s a o o h n ó i p c m h c e e i c n o h c e h e . e r r e a h s s r a u d o o s z l d s i c i l o o u r l n h a o i b a á n a r e c s c a l t d i e l a p b h a n a t a x d , o e s o o c a u t r d a n n s d i n a e r i l e o l e e i v d b o d d e a a d e a c e l n b n u d l e i b o p o r r e a e t a c p i e u v v s a i g u a i t l e l o q e e r s j ) s z í b s a í z a s a o e o a a l s r d r s a s y t n r f u s a a e a a a s v u i c o s c s e c l m u a u ( a e e a r r s o c e c i c p s d s s e . o o e t e i a d o s r h d ó t e l r e c h l e p ó o d n e c o i e b h b a h h p r a r á d m s a á s i h o d l a s l r l e l e e v d a a e a l a c l e c e o c l a z e l z e l o o b r e e u o i r r l s r l e r r q l i c b d a b i f a a a a r s t s t s f e s n e e o s e e D E P D E V D d

s o l e d o t n e m e l e n ú g l a n o c s a d a n o i c a l e r s a m i t l ú s a s u a c s a l o d a c i f i t n e d i n a h e s o d n a u c . n a ó i n t i s m r e e g t e o d s s e a c o r m e p t s l i E s

1 2 3 4 5 6 7 o o o o o o o s s s s s s s a a a a a a a P P P P P P P

8 o s a P

4 1

5 1



: e t n e i u g i s a r u t c u r t s e a l e n e i t z í a r s a s u a c e d l o b r á n u e d l a r e n e g o c i t á m e u q s e a m a r g a i d n U . 2

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3 0 1 o h c e H

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E A D M A E S T U S A I S C





a a n e u t , n n a e n i o b t e o d e o t n t e n d e v i c e n l i l e e á d r r e a s e n t i s m i E l . e r o p ñ e e t r p o m p e e r s e l d . e r e a n d z e s i l a e e n b r m a i r o a c s f n e o d i t n e s o e s l v e o n e l e m o o a c í a v l r i a o t t t e i j e b t d u o n a e y d i e a c d s i n s i c n e e u m r r p r f o e n a s i r e e s n d l o a e n m u p e e o a d t n d a a e t c v b i e e t r l c e e s d d e D n d a ó i d . i c s p m o i r r . o r d c f a 1 a s n z l l e o i o d a c l t s e a a o a n D P L n a

6 1

e u q n a t l e d r e o a g c l r a a r m o a d o a d j a u b r c a r e t d n 0 u 7 e d V o T t n e i m i c e l l a F

. a i c n e r r u c o u . s o t n n o e c v s e o l d e a d i g a l i e c t n n e e r m r e u t c r o e u a f l n n á t o s c e s y o l d a a i p n c o i n i c r a p l o e r t n s e e v t e n l a a v n e e l e r d e s c e o t h n c a e h e u s q o s l o a t a c i z d e e l b m a i n t s s E o h c e h 2 s o o l s n a o P S

a r e r o o s d n e a t j a r e b i p a r h t l E


n ó i c n i d e e a b n m a ó e t l i e s t e c a e e r d u a a q n e r m a t e l t s e i s d l E

o r a í o e n i p p e u e t r n ó r q i o e a i s e d u e d a j s r a o o n b t i s m a s o r e t u n l p ó E t u a

o r e d b a t a a h c e s d e r s o e é d u u i c f e r p s l o e l a d d f a a j a r b o a r h t l a n E u

.



o t n e v e l e d a t a i d e m n i a s u a c o m o c a d i u b i r t a d a d i l i b a b o r p a l a o d r e u c a e d o h c e h a d a c e r e d n o P

3 o s a P

a s l o l n e e D e . s e a l b b i n n o o p c i s e d s r n . e ó 0 c i 0 a c h a 1 m e e r o s b f a e i n b d n a e o l t s e n ó E d i . i a c s c a i r s n e i l i d á e c n n i o a f p u l s a e y l a d r g a a n i g s d i i l s e a a u c , q a l l a a i p t a c u r y i n a i o r l r p o a t á r i n n e l e d i p n c v e e i s l p d e e i t d l n l u o é m c e o s o p d d i a s u n e q e i o u l p e c a e d l t e n s r o a r s t r b o o d i p m c e i e m l i m b y s t a u o s l m e e s s d e o a h c o i e s c h a n e p i r o r t e e t p s x a u E e c

a r e r o o s d n e a t j a r b e p i a r h t l E


n ó i c n i d e e a b n m a ó e t l s i e t e c a e e r d u a a q n e r m a t e l t s e i s d l E

% 0 2

% 5

o r a o e í n i p p e e r n t u i r q a ó o e i s d u e e d a j s r a o o p n b t i s m a s o r e t u n l p ó E t u a

o r e d b a t a a h c e s d e r s o e é d u u i c f e r p s l o e l a d d f a a j a r b o a r h t l a n E u

% 0 5

% 5 2

a í r e s e l b a e s e d o L . . o 4 n . s u y e g 2 l n , b i a n 1 b r s a o o r t r p a h c e s c s á e h m d s o s s l o n o ó h m i c e c e d a g h o i t p s s o o e l n v n e e i d u e a q d t s u a r a r t e a n u l r o a o d m m n e o e d c i u s s g a o i v m s i t i z a g í c e i a r f i l e , s n g a i o s s s u s a a e c c n t e o s e i d c e l a a o r e r a b d r P n á o . l s e p o e n h l o c l c e o h r s s r a o o l s h e c e s o D h d o s t e r t r a g 4 n i t e s o t s e s i a x v n P E i

r e n e t e b e d e s s i s e t ó p i h s a l n a r e n e . g s e o h s c o e d h n s a u o C l . n s o o c h s c a e d h a s o n l o i o c d i a r l r e u r c s o e n n a o h i c e i d u n q o s c e y o s m i s ó e c t r ó e b p i o h s s s a a l r u a t c j z e e n l o b c a n t s o E s s i s e t ó p 5 i o h s s a a P L

7 1

% 0 2



. a r r u c o a m s i m a l e u q e d d a d i l i b i s o p a l a e s e u q o t o m e r o l r a t r o p m i n i s s e d a d i l i b i s o p s a l s a d o t a t n e u c n e



e l o r t o r a d f n a i j a n b u a r o t l i d A

n % ó i 5 c n i e d e a b n m a ó e t l s i e t e c a e e r d u a a q n e r m a t e t l s e i s d l E

o r a í o e n i p p e u e r n t ó r q i e o a i s d u e e d a j s r a o o p n b t i s m a s o r e t u n l p ó E t u a

o d e l e s r a z r o i o p l d a a ó e r j a y a b o z r a r m s e t u l e f E d s e

% 0 5

% o r e 5 d b 2 a a t a h c e s d e r s o e é d u u i c f e r p s l l o e a d d f a a j a r b o a r h t l a n E u

a i í b n a o o h d o a d n i s a g o v r e p r a i c u o e q d r e i l s E

o d i p a u d i r q e g l e e t n d i e a c d i n a l á l a c F e m

r t e o ó n d i t a a i c ñ j a l a b o s p a r o m t l n o E c a

r o o s n i r v r o e d p a u j a s b l a a r ó t l i s E v a

, s s a l o r t e s i g d e s r é , v s a o t r t n e a . i s i m o a d s v e e i t c c e o o r j b r p p o , l e s s a o i p n c i o c n u e q e r d a i u v a v n e i t i t s n n u o e a c e h e s x i o e t d a m r n r e á n e s a p a b m s o , e s d n a r o r e a s s a d i . a v p s e d e r t a r r e e s t v r E o e . s o i a c l t s u q e a e r a s r , t l r s a s o a f e c c i s o u p d e m o é d o z m y c r s s s e i u t e a f s s n r e e e e d t i a ó s d d p á r e i e h m p x v s e e o a i g l l , m a e x o u e n c q e o s i u s f a r i q e d r a e o p t V s l p a a e p c l s a a s e t s i s s 6 e i v t e o e e r ó s t t p a s n i P E e h

8 1

% 0 2





n % ó i 5 c n i d e e a b n m a ó e t l s i e t e c a e e r d u a a q n e r m a t e l t s e i s d l E

% 0 o 5 r e a í o p p n i e u e t r n ó r q i o e a i s e d u e d a j s r a o o p n b t i s m a s o r e t u n l p ó E t u a

% o r e 5 d b 2 a a t a h c e s d e r s o e é d u u i c f e r p s l o e l a d d f a a j a r b o a r h t l a n E u

o d e l s e a z r r i o o l d p a a ó e r j a y a b o z a m r r e s t u l e f E d s e

e l o r t o r a d f n a j i a n b u a r o t l i d A

a i í b n a o o h d o a d n i s a g o v r a p e i r c u o e q d r e i l s E

o d i p a u d i r q e g l e e t n d i e a c d i n a l l á a c F e m

r t e o n d ó t a a i c ñ j i a l a b o s p a r o m t l n o E c a

r o o i n s r v r o e d p a u j a s b l a a r ó t l i s E v a

u s o d n a c i f i r e v y s e t n e u c e s b u s s i s e t ó p i h e s o h c e h o d n e i c e l b a t s e z í a r s . a o s r u e a d c a e d r d e l v o o b r o á l s l a e f e e l l d o s r r t u a a s t e s D e

7 o s a P

9 1

. s i s e t ó p i h e s o h c e h s o v e u n n e c e l b a t s e e S

% 0 2






n % ó i 5 c n i e d e a b n m a ó e t l s i e t e c a e e r d u a a q n e r m a t e t l s e i s d l E

o r a í o e n i p p e e r n t u i ó r q a i o e s d u e e a s d r j a o o p n b t i s m a r e o s t n l u ó E p t u a

o d e l s e a z r r i o l o p a d e a ó r j a y b a o z r a r m s e t u l e f E d s e

% 0 5

% o r e 5 d b 2 a a t a h c e s d e r s o e é i d u u c f p e r s l o e l a d d f a a j a r b o a r h t l a n E u

a i í b n a o o h d o a d n i s a g o v r a e p i r c u o e q d r e i l s E

o d i p a u d q i r e g l e e t n d i e a c d i a n l l á a c F e m

r t e o n d ó t a a i c j l ñ a i a b o s p a r o m t l n o E c a


0 2

a ó m i l p a r m g u o c r p e l s e o n N o c

a m a n r ó g i s o r i p v e y r a e h d o N

a s í u n s e t s n s o r r a o o m c e d e s ñ a l l e a j a b a p o b r n m o a r p o c s t r l e E p

o r t o n d l e a e i j m a ó i i i d b t a r m e t c l o o E r p

o o n l t r e n o i e d í a a m j c i a o d b n e c a r o c o t r l E p

o t n e t i e s i m x i e d o e N c o r p



Z Í Y A N R S Ó A A I C C I A S U N G A I C C É T T S E E D A Í V S N U I I S G A I L L Á A N R A A P Y E A D D N I U L L A L A A P V I S T I T C , N E A S S I I D E D A B R N D O E I M O R P I D A R C U N O A N G Ó Ó C R I E I E C S C N P C , C Ó E I O E A V T C R I C I T O E D A R B R P R I U D S E P O

. s a v i t e j b o s a i c n e d i v e n e s o d a s a b s a s l a f o s a r e d a d r e v o m o c n a t p e c a e S


% 0 2

n ó i % c n i 5 d e e a b n m a ó e t l s i e t e c a e e r d u a p a q n e r m a e t t l s e i s d l E

o % r a o e 0 í 5 n i p p e e u t i r n r q a ó o e i s d u e e d a s r j a o o p n b t i s m a r e o s t n l u ó E p t u a

o r e % d b a a 5 t 2 a h c e s d e r s o e é d u u i c f e r p s l o e l a d d f a a j a r b o a r h t l a n E u

o d e l s e a z r r i o l o d p a a ó e r j a y a b o z a m r r t s e u l e f E d s e

e l o r t o r a d f n a j i a n b u a r o t l i d A

a i í b n a o o h d o a d n i s a g o v r a p e i r c u o e q d r e i l s E


r t e o n d ó t a a i c j l ñ a i a b o s p a r o m t l n o E c a

r o o i n s r v r o e d p a u j a s b l a a r ó t l i s E v a

o t a o r t t n a s e o t u c l a y f ( a u h s e o r N a ó i l m p a r m g u o c r p e l s e o n N o c


a s í u n s e s n s t o r r a o o m c e d e s ñ a l l e a j a b a b o r n m a p o o r c s t r l e E p

o r t o l n d e e a i j ó i m a i i d b t a r m e t c l o o E r p



l a n o s r e p e d a t l a F l e d r a o i s c i n v r e e g i l p g u e s N

a a s n u a a m u C h

e d a a m e s t u i s a s C

1 2

% 0 2



a r e r o o s d n e a t j a r e b i p a r t h l E


% n ó 5 i c n i d e e a b n m a ó e t l s i e t e c a e e r d u a a q n e r m a t e t l s e i s d l E

% o r 0 5 e a o í p n i p e u e r n t ó r q i o e a i s d u e e a s d r j a o o n b t i s m a r e o s t n l u ó E p t u a

% o r e 5 d b 2 a a t a h c e s d e r s o e é d u u i c f e r p s l o e l a d d f a a j a r b o a r h t l a n E u

o d e l s e a z r r i o l o d p a a ó e r j a y b a o z r a r m s e t u l e f E d s e




r t e o n d ó t a a i c j l ñ a i a b o p s a r o m t l n o E c a


o ) t a o r t t n a s e o t u c l a p y f ( a u h s e o r p N a ó m i l p a r m g u o c r p e l s e o n N o c


a s u í n s e s n s t o r r a o o m c e d e s ñ a l l e a j a b a p b o r n m o a r p o c s t r l e E p

o r t o n d l e a e i j ó i m a i i d b t a r m e t c l o o E r p



l a n o s r e p e d a t l a F l e d r a o i s c i n v r e e g i l p g u e s N


e d a a m e s t u i s a C s

e d a a m 2 e 2 s t u i s a C s

e d a a m e s t u i s a C s


Z Í Y A N R S Ó A A I C C I A S U N G A I C C É T T S E E D A Í V S N U I I S G A I L L Á A N R A A P Y E A D D N I U L L A L A A P V I S T I T C , N E A S S I I D E D A B R N D O E I M O R P I D A R C U N O A N G Ó Ó C R I E I E C S C N P C , C Ó E I O E A V T C R I C I T O E D A R B R P R I U D S E P O

o t n e m e l e n ú g l a n o c s a d a n o i c a l e r e u s q n a t a l m i e t l d ú r e o s a c g r a l s a a u r m o a a d o c a d s j a u r a b c l a r e o t d d n 0 u a 7 e c i d V f i o T t t n n e e i d m i i c n l e a l a h F e s o d n a u c a n i . m r n e ó t i o t s s e e c g e o r d p l s E a m e t s i s 8 s o l o s a e P d

% 0 2


n % ó i 5 c n i d e e a b n m a ó e t l s i e t e c a e e r d u a a q n e r m a t e t l s e i s d l E

% o r 0 a o e 5 í p p n i e e t u i r n ó r q a i e o s d u e e d r a s j a o o p n b t i s m a s o r e t u n l p ó E t u a

% o r e d b 5 a a 2 t a h c e s d e r s o e é i d u u c f p e r s l o e l a d d f a a j a r b o a r h t l a n E u

o d e l s e a z r r i l o o p d a a ó e r j a y b a o z r a r m s e t u l e f E d s e



o d i p a u d i r q e g l e t e n d i e a c d i a n l l á a c F e m

r t e o ó n d t a a i c j l ñ a i a b o s p a r o m t l n o E c a


) o o t t s a r e t u n p o u c s y e a r h p a o t l N a f (

e d a a m e s t 3 u i s 2 a s y o t C n s ó i e c u a e u n s a e l r P

a ó i m l p a r m g u o c r p e l s e o n N o c

l e a d n a o t l s a r e F p


l e d r a o i s c i n v r e e g i l p g u e s N

a s í u n s e t s n s o r r a o o m c e d e s ñ a l l e a j a b a p o b r n m o a r p o c s t r l e E p

o r t o n d l e a e i j ó m a i t i b i d a r m e t c l o o E r p




e d a a m e s t u i s a s C

e d a a m e s t u i a s s C

a a v n i i t l p i a r c e s p i D O

e d a a m e s t u i a s s C y n ó i a r c u t a z c i u r n a t s g E r o

o c i s s p l e s i a e r c o o t s c a F




ANEXO 2. CATÁLOGO DE CAUSAS RAÍZ Humanas Actos Inseguros No utilizar el equipo de protección personal (EPP) No utilizar EPP básico Utilizar EPP básico de manera incorrecta Utilizar EPP inapropiado para actividad No asegurar (TCDP, barricadas, señales etc.) Inhabilitar dispositivos y protecciones de seguridad Retirar anticipadamente dispositivos y protecciones Utilizar equipos / herramientas defectuosas Utilizar equipos / herramientas inadecuadas Operar / mantener equipos sin autorización Intervenir equipo operando ó en movimiento Colocar cargas en forma incorrecta No asegurar cargas Almacenar inapropiadamente Levantar cargas incorrectamente Adoptar posiciones incorrectas de trabajo Realizar trabajos de riesgo sin autorización Conducir a velocidad no permitida Bajo influencia de alcohol o drogas Distracción, bromas o retozos Delegar actividades/responsabilidades que no corresponden Ejecución de trabajos no planeados/no programados Planeación/programación inadecuada Indefinición/conflicto de línea de mando Impartir instrucciones incorrectas No impartir instrucciones requeridas Llamar la atención innecesariamente No seguir procedimiento de trabajo y reglas de seguridad Físicamente incapacitado para realizar las actividades de su especialidad Otros (especificar) Capacidad física deficiente por : Defecto de Visión Defecto de Audición Capacidad Respiratoria insuficiente Estatura Inadecuada para actividad Peso y complexión inadecuado

24




Fuerza y Alcance inadecuado Limitaciones de movimiento Sensibilidad mayor a sustancias Capacidad Psicológica deficiente por: Baja Capacidad de Aprendizaje Baja Capacidad de Comprensión Olvidos frecuentes Claustrofobia Temor a la altura Otras Fobias Reflejos lentos Falta de coordinación Tensión Física por: Hipertensión Falta de descanso Diabetes Alcoholismo Drogadicción Jornada Excesiva Trabajo Excesivo Exposición a Temperaturas Extremas Problemas de salud Diagnóstico físico deficiente Tensión Psicológica por: Conflicto en el Trabajo Conflicto fuera del Trabajo Realizar actividades degradantes Realizar actividades frustrantes Realizar actividades monótonas Realizar actividades de alta concentración Motivación Baja (síntoma) Síntoma Agresión Síntoma Frustración Síntoma Llamar la atención Síntoma Obviar Procedimientos Síntoma Mal Ejemplo Puesto no compatible Ser agredido por: No recibir incentivos Problemas de conducta

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Físicas Condiciones Inseguras Existencia de riesgos no controlados en el lugar que causen fuga, derrame, incendio, explosión Radiactivos e infecciosos. Riesgo de contacto con sustancias peligrosas Riesgo de contacto con energía Equipo de protección personal defectuoso Protecciones / barreras / señalización defectuosas ó inexistentes Construcción o instalación defectuosa Construcción no acorde al diseño Materiales de construcción fuera de especificación ó de mala calidad Equipos / herramientas defectuosas ú obsoletos Instrumentación defectuosa / descalibrada ó inexistente Orden y limpieza deficiente Espacio restringido para trabajar Interferencia con trabajos adyacentes Interferencia con trabajos a diferente nivel Condición ambiental inapropiada para trabajar (lluvia, polvos, gases, altas temperaturas etc.) Iluminación insuficiente ó excesiva Exposición a niveles de ruido mayor al permitido Ventilación deficiente Condiciones de acceso inapropiadas Exposición a Radiación Falla de Dispositivo de Relevo Localización inaccesible Drenaje inadecuado Venteo inadecuado Salidas de emergencia inadecuadas o inexistentes Distribución de equipo inadecuado (plant layout) Instrumentación por debajo del mínimo requerido Falta de válvulas en el lugar requerido Falta de avisos de seguridad Equipo instalado o colocado en lugar equivocado Defecto de soldadura Desviaciones al diseño durante la construcción Pruebas de equipo no realizadas Pruebas realizadas por debajo del mínimo requerido Falta de orden y limpieza Falta de protección contra incendio ó menor a la requerida Falta o falla de equipo de comunicación Problemas de visibilidad Acceso inadecuado

26




Atmósfera contaminada Fallas en servicios auxiliares Contaminación de agua Operación de las variables operativas fuera de diseño Uso de materias primas inadecuadas Habilidad insuficiente para atender una emergencia Sistemas de rescate y salvamento inadecuados Dispositivos de seguridad inhabilitados

Fenómenos Naturales Clima Como Factor Principal Durante Labores De M antenimiento Deslaves por deslizamientos de la Tierra por lluvias torrenciales Granizo Helada Huracán Inundación Marejada Nieve Otra Causa Natural Sismo Terremoto y/o Erupción Volcánica Tormenta Eléctrica Vientos Tempestuosos Causas Ajenas Accidente De Terceros (Con Afectación a PEMEX) Accidente En Industrias Aledañas Colisión de embarcación Vs Instalaciones de PEMEX Colisión de vehículo Vs Instalaciones de PEMEX Incendio de Pastizales (Con Afectaciones a PEMEX) Otras Causas Ajenas Seguridad Física Alborotos Populares Bloqueo Conmoción Civil Manifestación Otro Acto Hostil Robos Tomas Clandestinas Vandalismo

27




De Sistema Sistemas administrativos ASP

Tecnología Tecnología de Proceso documentada Análisis de Riesgo de Procesos Procedimientos de operación y prácticas seguras Personal Entrenamiento y desempeño Seguridad de contratistas Investigación de incidentes Administración de cambios de personal. Respuesta a emergencias Auditorias de ASP Instalaciones Aseguramiento de calidad Revisión de seguridad de prearranque Integridad Mecánica Otras relacionados con el sistema SSPA Libro Rojo

Compromiso Visible Política Responsabilidad de Línea Organización Estructurada Metas y Objetivos Estándares de Desempeño Función de SSPA Auditorias Efectivas Investigación de Incidentes Capacitación y Entrenamiento Comunicación Efectiva Motivación Progresiva Libro Verde

Política Ambiental Aspectos Ambientales Requisitos Legales y Otros Requisitos Objetivos, Metas, Programas e Indicadores

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Recursos, Funciones, Responsabilidad y Autoridad Competencia, Formación y Toma de Conciencia Comunicación Interna y Externa Control de Documentos y Registros Control Operacional Plan de Respuesta a Emergencias Seguimiento y Medición de las Operaciones Evaluación del Cumplimiento Legal No conformidad, acción correctiva y acción preventiva Auditorías Ambientales Mejores Prácticas Ambientales Revisión por la Dirección Libro Blanco

Riesgos Físicos. Riesgos Químicos. Riesgos Biológicos. Factores Ergonómicos. Factores Psicosociales. Programa de Conservación Auditiva Ventilación y Calidad del Aire. Servicios para el Personal. Selección del Equipo de Protección Personal Específico. Capacitación y Comunicación en Riesgos para la Salud. Compatibilidad Puesto-Persona Vigilancia de la Salud. Primeros Auxilios y Respuesta Medica a Emergencias. Indicadores de Desempeño y Resultados.

Causas Administrativas del Centro de Trabajo

Adquisiciones: de requisiciones mal elaborada, material requisitazo pendiente de surtir. Falta de control en la recepción de equipos, materiales y herramienta, refacciones Falla en el proceso de adquisición de equipos, materiales y refacciones adquiridas Falta de recursos Capacitación deficiente en su especialidad Desviaciones al diseño durante la Construcción Falta de comunicación Falta/Deficiencia permisos de trabajo Financiamiento y Planeación Mantenimiento menor al requerido ó diferido Operación Problemas de las personas

29




Problemas funcionales Relaciones Laborales Supervisión deficiente Violación a las medidas de seguridad por parte de contratistas Falta de instrucciones para la operación de equipos Decisiones equivocadas Planeación inadecuada Otras causas administrativas Disciplina Operativa

Disponibilidad La Actividad no fue incluida en el censo de operaciones La Actividad se incluyó pero se determinó que no requiere Procedimiento La Actividad Requiere Procedimiento pero no está elaborado Manuales de operación no disponibles Calidad La Instrucción/Procedimiento No está vigente La Instrucción/Procedimiento No cumple con La estructura establecida La Instrucción/Procedimiento No está autorizada La Instrucción/Procedimiento No es clara, contiene ambigüedades La Instrucción/Procedimiento No incluye límites y puntos críticos La Instrucción/Procedimiento No incluye o incorrectos dibujos de referencia La Instrucción/Procedimiento Desviaciones en La ejecución del trabajo La Instrucción/Procedimiento No intervino en La revisión quien realiza La actividad La Instrucción/Procedimiento El soporte técnico es deficiente La Instrucción/Procedimiento No se ha actualizado respecto a cambios que le afectan Comunicación La Instrucción/Procedimiento procedimientos La Instrucción/Procedimiento conocimientos La Instrucción/Procedimiento La Instrucción/Procedimiento entrenamiento La Instrucción/Procedimiento programa

No incluida en La matriz de No incluida en La matriz de Incluida en matriz pero no disponible No incluida en programa de No incluido el personal afectado en el

30




La Instrucción/Procedimiento El afectado no cuenta con registros de capacitación Cumplimiento No realizó operación siguiendo la instrucción/Procedimiento Siguió la instrucción parcialmente Instrucción no incluida en programa de ciclos de trabajo No incluido personal afectado en ciclos de trabajo para procedimiento

31




ANEXO 3 REFERENCIAS SOBRE METODOLOGÍAS DE ANÁLISIS DE PROBLEMAS Y CAUSAS RAÍZ

Root Cause Analysis Handbook, A Guide to Effective Incident Investigation, Vande, ABS Consulting, 2005. Guidelines for Investigating Chemical Process Incidents, CCPS, AICHE, Second Edition, 2003. Root Cause Failure Analysis, Mobley and Newnes, 1999. Modern Accident Investigation and Analysis, Ferry, John Wiley, Second Edition, 1998. Tap Root Incident Investigation System, Mark Parades and Linda Unger, System Improvements Inc. 1992. Investigación de Accidentes, Tomás Piqué Ardanuy, Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo, España, 1990.

32

800-160000-DCO-GT-043- Guía Técnica Investigación ACR

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