7.9.1 EP. 3

PEMERINTAH KABUPATEN BIMA DINAS KESEHATAN UPT. PUSKESMAS WAWO

Jln.Lintas Bima-Sape Maria Wawo Bima NTB 

PENYUSUNAN RENCANA ASUHAN GIZI PASIEN RAWAT INAP A. Anam Anamne nesi sis s

Identitas Pasien

Nama : Umur : Sex : Pekerjaan : Pendidikan : Agama :

Antropometri BB :  TB :

No RM : Ruang : Tanggal Masuk : Tanggal kasus : Alamat : Diagnosa Medis :

Biokimia Tekanan dara :

Clinis Dan Fisik

Diet

B! Diagn Diagnos osa a "i#i "i#i

C! $nter% $nter%ens ensii & Plannin Planning g Ma'an & (enis Diet Bentuk Makanan Cara pem)erian D! Tuju Tujuan an Die Diett

*! Pem)er Pem)erian ian Menu Menu pada pada Pasien Pasien

Mengetaui : D+,T*R (A"A

P*TU"AS (A"A :

........................................................

…………………………….

.