PEMERINTAH PEMERI NTAH KOTA PALOPO DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BARA PERMAI Jln. Pajalesang Kecamatan Bara Permai Kota Palopo Email: puskesmas.Bara
[email protected] web: www.puskesmas-Bara Permai.co.id
PERJANJIAN KERJASAMA ANTARA PUSKESMAS BARA PERMAI DENGAN RUMAH SAKIT UMUM SAWERIGADING SAWERIGADING KOTA PALOPO TENTANG RUJUKAN No.
/1.1/PKM-M/PLP/I/2016
No. jshjkhkshkshklhsklhjksjkkjkk No. jshjkhkshkshklhsklhjksjkkjkk
Yang bertanda tangan dibawah ini: 1. Nama
: Hj. Herawati, SKM
Jabatan
: Kepala Puskesmas Bara Permai
Alamat Kantor
: Jl. H.M. Jusuf Komp. BTN Pepabri Kota Palopo
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Puskesmas Bara Permai selanjutnya disebut Pihak Pertama 2. Nama
: dr.Nasaruddin Nawir, Sp.OG,M.Kes
Jabatan
: Direktur RS.UMUM SAWERIGADING PALOPO
Alamat Kantor
: Rampoang, Kota palopo
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama RS. Umum Sawerigading Palopo selanjutnya disebut Pihak Kedua
Kedua belah pihak terlebih dahulu menerangkan :
Bahwa pihak pertama adalah suatu instansi pemerintah dibawah naungan Dinas Kesehatan Kota palopo yang melakukan pelayanan dibidang jasa kesehatan ditingkat primer
Bahwa pihak kedua adalah suatu instansi yang melaksanakan kegiatan pelayanan kesehatan ditingkat sekunder
Bahwa kedua belah pihak sepakat mengadakan kerjasama dalam hal RUJUKAN pasien untuk mendapatkan pelayanan rujukan klinis, rujukan diagnostik, dan rujukan konsultatif
Berdasarkan hal – hal tersebut diatas, maka kedua belah pihak sepakat untuk melaksanakan perjanjian kerjasama dengan ketentuan – ketentuan sebagai berikut
Pasal 1 Maksud dan tujuan
Pihak pertama akan merujuk pasien dalam hal ini rujukan klinis, rujukan diagnostik, dan rujukan konsultatif kepada pihak kedua, dimana pihak kedua akan menerima maksud tersebut berdasarkan ketentuan yang berlaku.
Pasal 2 Tata cara pelaksanaan
1. Khusus untuk rujukan emergency, maka sebelum merujuk pasien,maka pihak pertama menghubungi IGD(Instalasi Gawat Darurat)
pihak kedua, untuk memastikan siap
tidaknya pihak kedua menerima pasien rujukan emergency 2. Pihak pertama mengantar pasien dengan status emergency ke pihak kedua, dan pihak kedua menyambut rujukan dan dilakukan serah terima pasien, pihak pertama baru akan meninggalkan tempat pihak kedua apabila pasien sudah dipastikan telah mendapatkan pelayanan, apabila pihak kedua tidak dapat melayani atau harus dirujuk ke fasilitas lainnya, maka tanggung jawab pihak kedua untuk mengantarkan pasiennya ke tempat rujukan selanjutnya 3. Untuk rujukan rawat jalan, maka pihak pertama membuat rujukan yang ditujukan kepada pihak kedua, sesuai dengan indikasi rujukan. Dan pihak kedua menerima maksud dari pihak pertama 4. Apabila pasien dari pihak pertama telah dilayani, maka pihak kedua berkewajiban memberikan rujukan balik sebagai umpan balik atas pemeriksaan, pengobatan dan tindakan lainnya kepada pihak pertama sebagai follow up atas pasiennya 5. Apabila pasien dianggap memerlukan terapi lanjut ke pihak kedua dalam waktu yang lain, maka pihak kedua berkewajiban memberikan surat kotrol kepada pasien dari pihak pertama untuk memudahkan proses pelayanan berikutnya 6. Kedua belah pihak wajib melaksanakan/mematuhi ketentuan dalam perjanjian ini dengan penuh tanggung jawab dan ketentuan lainnya yang berlaku sebagai standar pelayanan atau standar prosedur yang berlaku.
Pasal 3 Kerahasiaan Medis
Kedua belah pihak selama pelaksanaan perjanjian ini, wajib senantiasa menjaga kerahasiaan data/identitas pasien dan hasil pemeriksaan sebagaimana ketentuan perundangundangan yang mengatur mengenai kerahasiaan medis.
Pasal 4 Penanggung jawab dan alamat korespondensi
1. Pihak pertama dan pihak kedua, menentukan penanggung jawab dan alamat korespondensi yang sewaktu – waktu dapat dihubungi apabila diperlukan, nama dan alamat korespondensi tertera pada lampiran. 2. Surat menyurat/komunikasi via telepon sehubungan dengan pelaksanaan perjanjian kerjasama ini ditunjukkan kepada penanggung jawab harian.
Pasal 5 Jangka waktu Perjanjian
1. Perjanjian kerjasama ini berlaku jangka waktu 5 tahun, terhitung sejak ditanda tanganinya surat perjanjian ini dan akan berakhir pada tanggal
tahun 2021.
2. Apabila para pihak ingin mengakhiri perjanjian kerjasama ini, maka para pihak berkewajiban memberitahukan satu dengan yang lainnya minimal 2 bulan sebelum ingin mengakhirinya
Pasal 6 Penyelesaian Perselisihan
Jika terjadi perselisihan akibat dari pelaksanaan perjanjian ini, maka kedua belah pihak sepakat untuk menyelesaikan permasalahan tersebut secara musyawarah untuk mencapai mufakat. Pasal 7 Penutup
1. Surat perjanjian ini dibuat rangkap 2 (dua) ditanda tangani diatas materai yang cukup dan mempunyai kekuatan hukum yang sama kuatnya, masing – masing untuk pihak pertama dan pihak kedua serta dapat diperbanyak sesuai dengan kebu tuhan 2. Surat perjanjian kerjasama ini dibuat dan ditanda tangani di Palopo tanggal tersebut diatas.
PIHAK PERTAMA KEPALA PUSKESMAS BARA PERMAI
Hj. Herawati, SKM NIP. 19671126 198802 2 001
PIHAK KEDUA DIREKTUR RS.UMUM SAWERIGADING
dr.Nasaruddin Nawir, Sp.OG,M.Kes NIP.19711125 200012 1 002
LAMPIRAN PERJAJIAN KERJASAMA ANTARA PUSKESMAS BARA PERMAI DENGAN RUMAH SAKIT UMUM SAWERIGADING KOTA PALOPO TENTANG RUJUKAN No. /1.1/PKM-M/PLP/I/2016
Penanggung jawab dan alamat korespondensi : 1. Penanggung jawab harian yang ditetapkan oleh PIHAK PERTAMA adalah Penanggung jawab Instalasi Gawat Darurat (IGD). Nama
: dr. Tenri Dio Nawir
Jabatan
: Penaggung jawab IGD
Nomor HP
: 082 292 079 028
2. Penanggung jawab hasil ditetapkan oleh PIHAK KEDUA adalah Penanggung jawab Instalasi Gawat Darurat (IGD) Nama
: dr. Abdul Syukur Kuddus, Sp.B
Jabatan
: Penanggung jawab Instalasi Gawat Darurat (IGD)
Nomor HP
: 081 355 815 779
PEMERINTAH KOTA PALOPO DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BARA PERMAI Jln. Pajalesang Kecamatan Bara Permai Kota Palopo Email: puskesmas.Bara
[email protected] web: www.puskesmas-Bara Permai.co.id
PERJANJIAN KERJASAMA ANTARA PUSKESMAS BARA PERMAI DENGAN RUMAH SAKIT AT-MEDIKA KOTA PALOPO TENTANG RUJUKAN No.
/1.1/PKM-M/PLP/I/2016
No. jshjkhkshkshklhsklhjksjkkjkk
Yang bertanda tangan dibawah ini: 1. Nama
: Hj. Herawati, SKM
Jabatan
: Kepala Puskesmas Bara Permai
Alamat Kantor
: Jl. H.M. Jusuf Komp. BTN Pepabri Kota Palopo
Kota Palopo Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Puskesmas Bara Permai selanjutnya disebut Pihak Pertama 2. Nama
: dr. H. Anton Yahya, M.Kes
Jabatan
: Direktur RS. AT-Medika
Alamat Kantor
: Jl. Jendral Sudirman, Kota palopo
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama RS. AT-Medika selanjutnya disebut Pihak Kedua
Kedua belah pihak terlebih dahulu menerangkan :
Bahwa pihak pertama adalah suatu instansi pemerintah dibawah naungan Dinas Kesehatan Kota palopo yang melakukan pelayanan dibidang jasa kesehatan ditingkat primer
Bahwa pihak kedua adalah suatu instansi yang melaksanakan kegiatan pelayanan kesehatan ditingkat sekunder
Bahwa kedua belah pihak sepakat mengadakan kerjasama dalam hal RUJUKAN pasien untuk mendapatkan pelayanan rujukan klinis, rujukan diagnostik, dan rujukan konsultatif
Berdasarkan hal – hal tersebut diatas, maka kedua belah pihak sepakat untuk melaksanakan perjanjian kerjasama dengan ketentuan – ketentuan sebagai berikut
Pasal 1 Maksud dan tujuan
Pihak pertama akan merujuk pasien dalam hal ini rujukan klinis, rujukan diagnostik, dan rujukan konsultatif kepada pihak kedua, dimana pihak kedua akan menerima maksud tersebut berdasarkan ketentuan yang berlaku.
Pasal 2 Tata cara pelaksanaan
1. Khusus untuk rujukan emergency, maka sebelum merujuk pasien,maka pihak pertama menghubungi IGD(Instalasi Gawat Darurat)
pihak kedua, untuk memastikan siap
tidaknya pihak kedua menerima pasien rujukan emergency 2. Pihak pertama mengantar pasien dengan status emergency ke pihak kedua, dan pihak kedua menyambut rujukan dan dilakukan serah terima pasien, pihak pertama baru akan meninggalkan tempat pihak kedua apabila pasien sudah dipastikan telah mendapatkan pelayanan, apabila pihak kedua tidak dapat melayani atau harus dirujuk ke fasilitas lainnya, maka tanggung jawab pihak kedua untuk mengantarkan pasiennya ke tempat rujukan selanjutnya 3. Untuk rujukan rawat jalan, maka pihak pertama membuat rujukan yang ditujukan kepada pihak kedua, sesuai dengan indikasi rujukan. Dan pihak kedua menerima maksud dari pihak pertama 4. Apabila pasien dari pihak pertama telah dilayani, maka pihak kedua berkewajiban memberikan rujukan balik sebagai umpan balik atas pemeriksaan, pengobatan dan tindakan lainnya kepada pihak pertama sebagai follow up atas pasiennya 5. Apabila pasien dianggap memerlukan terapi lanjut ke pihak kedua dalam waktu yang lain, maka pihak kedua berkewajiban memberikan surat kotrol kepada pasien dari pihak pertama untuk memudahkan proses pelayanan berikutnya 6. Kedua belah pihak wajib melaksanakan/mematuhi ketentuan dalam perjanjian ini dengan penuh tanggung jawab dan ketentuan lainnya yang berlaku sebagai standar pelayanan atau standar prosedur yang berlaku.
Pasal 3 Kerahasiaan Medis
Kedua belah pihak selama pelaksanaan perjanjian ini, wajib senantiasa menjaga kerahasiaan data/identitas pasien dan hasil pemeriksaan sebagaimana ketentuan perundangundangan yang mengatur mengenai kerahasiaan medis.
Pasal 4 Penanggung jawab dan alamat korespondensi
1. Pihak pertama dan pihak kedua, menentukan penanggung jawab dan alamat korespondensi yang sewaktu – waktu dapat dihubungi apabila diperlukan, nama dan alamat korespondensi tertera pada lampiran. 2. Surat menyurat/komunikasi via telepon sehubungan dengan pelaksanaan perjanjian kerjasama ini ditunjukkan kepada penanggung jawab harian.
Pasal 5 Jangka waktu Perjanjian
1. Perjanjian kerjasama ini berlaku jangka waktu 5 tahun, terhitung sejak ditanda tanganinya surat perjanjian ini dan akan berakhir pada tanggal
tahun 2021.
2. Apabila para pihak ingin mengakhiri perjanjian kerjasama ini, maka para pihak berkewajiban memberitahukan satu dengan yang lainnya minimal 2 bulan sebelum ingin mengakhirinya
Pasal 6 Penyelesaian Perselisihan
Jika terjadi perselisihan akibat dari pelaksanaan perjanjian ini, maka kedua belah pihak sepakat untuk menyelesaikan permasalahan tersebut secara musyawarah untuk mencapai mufakat. Pasal 7 Penutup
1. Surat perjanjian ini dibuat rangkap 2 (dua) ditanda tangani diatas materai yang cukup dan mempunyai kekuatan hukum yang sama kuatnya, masing – masing untuk pihak pertama dan pihak kedua serta dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan 2. Surat perjanjian kerjasama ini dibuat dan ditanda tangani di Palopo tanggal tersebut diatas.
PIHAK PERTAMA
PIHAK KEDUA
KEPALA PUSKESMAS BARA PERMAI
DIREKTUR RS. AT-MEDIKA
Hj. Herawati, SKM NIP. 19671126 198802 2 001
dr.H. Anton Yahya, M.Kes
LAMPIRAN PERJAJIAN KERJASAMA ANTARA PUSKESMAS BARA PERMAI DENGAN RUMAH SAKIT AT-MEDIKA KOTA PALOPO
TENTANG RUJUKAN No. /1.1/PKM-M/PLP/I/2016
Penanggung jawab dan alamat korespondensi : 1. Penanggung jawab harian yang ditetapkan oleh PIHAK PERTAMA adalah Penanggung jawab Instalasi Gawat Darurat (IGD). Nama
: dr. Tenri Dio Nawir
Jabatan
: Penaggung jawab IGD
Nomor HP
: 082 292 079 028
2. Penanggung jawab hasil ditetapkan oleh PIHAK KEDUA adalah Penanggung jawab Instalasi Gawat Darurat (IGD) Nama
: dr. Sherly
Jabatan
: Penanggung jawab Instalasi Gawat Darurat (IGD)
Nomor HP
: 085 299 249 933
PEMERINTAH KOTA PALOPO DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BARA PERMAI Jln. Pajalesang Kecamatan Bara Permai Kota Palopo Email: puskesmas.Bara
[email protected] web: www.puskesmas-Bara Permai.co.id
PERJANJIAN KERJASAMA ANTARA PUSKESMAS BARA PERMAI DENGAN RUMAH SAKIT UMUM ST. MADYANG KOTA PALOPO TENTANG RUJUKAN No.
/1.1/PKM-M/PLP/I/2016
No. jshjkhkshkshklhsklhjksjkkjkk
Yang bertanda tangan dibawah ini: 1. Nama
: Hj. Herawati, SKM
Jabatan
: Kepala Puskesmas Bara Permai
Alamat Kantor
: Jl. H.M. Jusuf Komp. BTN Pepabri Kota Palopo
Kota Palopo Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Puskesmas Bara Permai selanjutnya disebut Pihak Pertama 2. Nama
: dr. H. Andi Thamrin Djufri, M.Kes
Jabatan
: Direktur RSU. St. Madyang
Alamat Kantor
: Jl. Andi Kambo, Kota palopo
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama RS. St. Madyang selanjutnya disebut Pihak Kedua
Kedua belah pihak terlebih dahulu menerangkan :
Bahwa pihak pertama adalah suatu instansi pemerintah dibawah naungan Dinas Kesehatan Kota palopo yang melakukan pelayanan dibidang jasa kesehatan ditingkat primer
Bahwa pihak kedua adalah suatu instansi yang melaksanakan kegiatan pelayanan kesehatan ditingkat sekunder
Bahwa kedua belah pihak sepakat mengadakan kerjasama dalam hal RUJUKAN pasien untuk mendapatkan pelayanan rujukan klinis, rujukan diagnostik, dan rujukan konsultatif
Berdasarkan hal – hal tersebut diatas, maka kedua belah pihak sepakat untuk melaksanakan perjanjian kerjasama dengan ketentuan – ketentuan sebagai berikut
Pasal 1 Maksud dan tujuan
Pihak pertama akan merujuk pasien dalam hal ini rujukan klinis, rujukan diagnostik, dan rujukan konsultatif kepada pihak kedua, dimana pihak kedua akan menerima maksud tersebut berdasarkan ketentuan yang berlaku.
Pasal 2 Tata cara pelaksanaan
1. Khusus untuk rujukan emergency, maka sebelum merujuk pasien,maka pihak pertama menghubungi IGD (Instalasi Gawat Darurat)
pihak kedua, untuk memastikan siap
tidaknya pihak kedua menerima pasien rujukan emergency 2. Pihak pertama mengantar pasien dengan status emergency ke pihak kedua, dan pihak kedua menyambut rujukan dan dilakukan serah terima pasien, pihak pertama baru akan meninggalkan tempat pihak kedua apabila pasien sudah dipastikan telah mendapatkan pelayanan, apabila pihak kedua tidak dapat melayani atau harus dirujuk ke fasilitas lainnya, maka tanggung jawab pihak kedua untuk mengantarkan pasiennya ke tempat rujukan selanjutnya 3. Untuk rujukan rawat jalan, maka pihak pertama membuat rujukan yang ditujukan kepada pihak kedua, sesuai dengan indikasi rujukan. Dan pihak kedua menerima maksud dari pihak pertama 4. Apabila pasien dari pihak pertama telah dilayani, maka pihak kedua berkewajiban memberikan rujukan balik sebagai umpan balik atas pemeriksaan, pengobatan dan tindakan lainnya kepada pihak pertama sebagai follow up atas pasiennya 5. Apabila pasien dianggap memerlukan terapi lanjut ke pihak kedua dalam waktu yang lain, maka pihak kedua berkewajiban memberikan surat kotrol kepada pasien dari pihak pertama untuk memudahkan proses pelayanan berikutnya 6. Kedua belah pihak wajib melaksanakan/mematuhi ketentuan dalam perjanjian ini dengan penuh tanggung jawab dan ketentuan lainnya yang berlaku sebagai standar pelayanan atau standar prosedur yang berlaku.
Pasal 3 Kerahasiaan Medis
Kedua belah pihak selama pelaksanaan perjanjian ini, wajib senantiasa menjaga kerahasiaan data/identitas pasien dan hasil pemeriksaan sebagaimana ketentuan perundangundangan yang mengatur mengenai kerahasiaan medis.
Pasal 4 Penanggung jawab dan alamat korespondensi
1. Pihak pertama dan pihak kedua, menentukan penanggung jawab dan alamat korespondensi yang sewaktu – waktu dapat dihubungi apabila diperlukan, nama dan alamat korespondensi tertera pada lampiran. 2. Surat menyurat/komunikasi via telepon sehubungan dengan pelaksanaan perjanjian kerjasama ini ditunjukkan kepada penanggung jawab harian.
Pasal 5 Jangka waktu Perjanjian
1. Perjanjian kerjasama ini berlaku jangka waktu 5 tahun, terhitung sejak ditanda tanganinya surat perjanjian ini dan akan berakhir pada tanggal
tahun 2021.
2. Apabila para pihak ingin mengakhiri perjanjian kerjasama ini, maka para pihak berkewajiban memberitahukan satu dengan yang lainnya minimal 2 bulan sebelum ingin mengakhirinya
Pasal 6 Penyelesaian Perselisihan
Jika terjadi perselisihan akibat dari pelaksanaan perjanjian ini, maka kedua belah pihak sepakat untuk menyelesaikan permasalahan tersebut secara musyawarah untuk mencapai mufakat. Pasal 7 Penutup
1. Surat perjanjian ini dibuat rangkap 2 (dua) ditanda tangani diatas materai yang cukup dan mempunyai kekuatan hukum yang sama kuatnya, masing – masing untuk pihak pertama dan pihak kedua serta dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan 2. Surat perjanjian kerjasama ini dibuat dan ditanda tangani di Palopo tanggal tersebut diatas.
PIHAK PERTAMA
PIHAK KEDUA
KEPALA PUSKESMAS BARA PERMAI
DIREKTUR RS.UMUM ST. MADYANG
Hj. Herawati, SKM
dr. H. Andi Thamrin Djufri, M.Kes
NIP. 19671126 198802 2 001 LAMPIRAN PERJAJIAN KERJASAMA ANTARA PUSKESMAS BARA PERMAI DENGAN RUMAH SAKIT UMUM ST. MADYANG KOTA PALOPO TENTANG RUJUKAN No. /1.1/PKM-M/PLP/I/2016
Penanggung jawab dan alamat korespondensi : 1. Penanggung jawab harian yang ditetapkan oleh PIHAK PERTAMA adalah Penanggung jawab Instalasi Gawat Darurat (IGD). Nama
: dr. Tenri Dio Nawir
Jabatan
: Penaggung jawab IGD
Nomor HP
: 082 292 079 028
2. Penanggung jawab hasil ditetapkan oleh PIHAK KEDUA adalah Penanggung jawab Instalasi Gawat Darurat (IGD) Nama
: dr. Syarfika Arifuddi
Jabatan
: Penanggung jawab Instalasi Gawat Darurat (IGD)
Nomor HP
: 081 355 815 779
PEMERINTAH KOTA PALOPO DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BARA PERMAI Jln. Pajalesang Kecamatan Bara Permai Kota Palopo Email: puskesmas.Bara
[email protected] web: www.puskesmas-Bara Permai.co.id
PERJANJIAN KERJASAMA ANTARA PUSKESMAS BARA PERMAI DENGAN RUMAH SAKIT BINTANG LAUT KOTA PALOPO TENTANG RUJUKAN No.
/1.1/PKM-M/PLP/I/2016
No. jshjkhkshkshklhsklhjksjkkjkk
Yang bertanda tangan dibawah ini: 1. Nama
: Hj. Herawati, SKM
Jabatan
: Kepala Puskesmas Bara Permai
Alamat Kantor
: Jl. H.M. Jusuf Komp. BTN Pepabri Kota Palopo
Kota Palopo Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Puskesmas Bara Permai selanjutnya disebut Pihak Pertama 2. Nama
: dr. Luisa Nunuhitu
Jabatan
: Direktur RS. Bintang Laut Palopo
Alamat Kantor
: Jl. K. H.M. Kasim, Kota palopo
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama RS. Umum Bintang Laut selanjutnya disebut Pihak Kedua
Kedua belah pihak terlebih dahulu menerangkan :
Bahwa pihak pertama adalah suatu instansi pemerintah dibawah naungan Dinas Kesehatan Kota palopo yang melakukan pelayanan dibidang jasa kesehatan ditingkat primer
Bahwa pihak kedua adalah suatu instansi yang melaksanakan kegiatan pelayanan kesehatan ditingkat sekunder
Bahwa kedua belah pihak sepakat mengadakan kerjasama dalam hal RUJUKAN pasien untuk mendapatkan pelayanan rujukan klinis, rujukan diagnostik, dan rujukan konsultatif
Berdasarkan hal – hal tersebut diatas, maka kedua belah pihak sepakat untuk melaksanakan perjanjian kerjasama dengan ketentuan – ketentuan sebagai berikut
Pasal 1 Maksud dan tujuan
Pihak pertama akan merujuk pasien dalam hal ini rujukan klinis, rujukan diagnostik, dan rujukan konsultatif kepada pihak kedua, dimana pihak kedua akan menerima maksud tersebut berdasarkan ketentuan yang berlaku.
Pasal 2 Tata cara pelaksanaan
1. Khusus untuk rujukan emergency, maka sebelum merujuk pasien,maka pihak pertama menghubungi IGD(Instalasi Gawat Darurat)
pihak kedua, untuk memastikan siap
tidaknya pihak kedua menerima pasien rujukan emergency 2. Pihak pertama mengantar pasien dengan status emergency ke pihak kedua, dan pihak kedua menyambut rujukan dan dilakukan serah terima pasien, pihak pertama baru akan meninggalkan tempat pihak kedua apabila pasien sudah dipastikan telah mendapatkan pelayanan, apabila pihak kedua tidak dapat melayani atau harus dirujuk ke fasilitas lainnya, maka tanggung jawab pihak kedua untuk mengantarkan pasiennya ke tempat rujukan selanjutnya 3. Untuk rujukan rawat jalan, maka pihak pertama membuat rujukan yang ditujukan kepada pihak kedua, sesuai dengan indikasi rujukan. Dan pihak kedua menerima maksud dari pihak pertama 4. Apabila pasien dari pihak pertama telah dilayani, maka pihak kedua berkewajiban memberikan rujukan balik sebagai umpan balik atas pemeriksaan, pengobatan dan tindakan lainnya kepada pihak pertama sebagai follow up atas pasiennya 5. Apabila pasien dianggap memerlukan terapi lanjut ke pihak kedua dalam waktu yang lain, maka pihak kedua berkewajiban memberikan surat kotrol kepada pasien dari pihak pertama untuk memudahkan proses pelayanan berikutnya 6. Kedua belah pihak wajib melaksanakan/mematuhi ketentuan dalam perjanjian ini dengan penuh tanggung jawab dan ketentuan lainnya yang berlaku sebagai standar pelayanan atau standar prosedur yang berlaku.
Pasal 3 Kerahasiaan Medis
Kedua belah pihak selama pelaksanaan perjanjian ini, wajib senantiasa menjaga kerahasiaan data/identitas pasien dan hasil pemeriksaan sebagaimana ketentuan perundangundangan yang mengatur mengenai kerahasiaan medis.
Pasal 4 Penanggung jawab dan alamat korespondensi
1. Pihak pertama dan pihak kedua, menentukan penanggung jawab dan alamat korespondensi yang sewaktu – waktu dapat dihubungi apabila diperlukan, nama dan alamat korespondensi tertera pada lampiran. 2. Surat menyurat/komunikasi via telepon sehubungan dengan pelaksanaan perjanjian kerjasama ini ditunjukkan kepada penanggung jawab harian.
Pasal 5 Jangka waktu Perjanjian
1. Perjanjian kerjasama ini berlaku jangka waktu 5 tahun, terhitung sejak ditanda tanganinya surat perjanjian ini dan akan berakhir pada tanggal
tahun 2021.
2. Apabila para pihak ingin mengakhiri perjanjian kerjasama ini, maka para pihak berkewajiban memberitahukan satu dengan yang lainnya minimal 2 bulan sebelum ingin mengakhirinya
Pasal 6 Penyelesaian Perselisihan
Jika terjadi perselisihan akibat dari pelaksanaan perjanjian ini, maka kedua belah pihak sepakat untuk menyelesaikan permasalahan tersebut secara musyawarah untuk mencapai mufakat. Pasal 7 Penutup
1. Surat perjanjian ini dibuat rangkap 2 (dua) ditanda tangani diatas materai yang cukup dan mempunyai kekuatan hukum yang sama kuatnya, masing – masing untuk pihak pertama dan pihak kedua serta dapat diperbanyak sesuai dengan kebu tuhan 2. Surat perjanjian kerjasama ini dibuat dan ditanda tangani di Palopo tanggal tersebut diatas.
PIHAK PERTAMA
PIHAK KEDUA
KEPALA PUSKESMAS BARA PERMAI
DIREKTUR RS. BINTANG LAUT
Hj. Herawati, SKM NIP. 19671126 198802 2 001
dr. Luisa Nunuhitu
LAMPIRAN PERJAJIAN KERJASAMA ANTARA PUSKESMAS BARA PERMAI DENGAN RUMAH SAKIT BINTANG LAUT KOTA PALOPO TENTANG RUJUKAN No. /1.1/PKM-M/PLP/I/2016
Penanggung jawab dan alamat korespondensi : 1. Penanggun gjawab harian yang ditetapkan oleh PIHAK PERTAMA adalah Penanggung jawab Instalasi Gawat Darurat (IGD). Nama
: dr. Tenri Dio Nawir
Jabatan
: Penaggungjawab IGD
Nomor HP
: 082 292 079 028
2. Penanggung jawab hasil ditetapkan oleh PIHAK KEDUA adalah Penanggung jawab Instalasi Gawat Darurat (IGD) Nama
: drg. Yulianti Wirawan
Jabatan
: Penanggungjawab Instalasi Gawat Darurat (IGD)
Nomor HP
: 081 333 055 559
