7.10.1.a.Bukti umpan balik

PEMERINTAH KABUPA KAB UPATEN TEN WONOSOBO DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS WATUMALANG

 Jalan Kyai Kyai jebeng Lintang no. Welahan Welahan wonoroto Watumalang Kode Pos 56352

BUKTI UMPAN BALIK RUJUKAN

Wonosobo,

2013

Keterangan ( diisi oleh konsulen atau dokter yang menerima rujukan ) Nama penderita penderita

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Umur

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Nama Nama suam suamii

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Alamat

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Peker ekerja jaan an

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Diag Diagno nosi sis s

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 Therapi

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rujukan

(........................................)

1. Perlu Perlu kontr kontrol ol kemali emali :..... :........ ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ..... !. Perlu erlu kon konsu sult ltas asii ahli ahli lain lain :... :..... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... ". Konsultasi selesai :.......................................... #emar ini dikemalikan kepada pengirim setiap kali selesai konsul tasi