KERACUNAN ALKOHOL AKUT
Perhatian. •
Penggunaan Penggunaan ethanol ethanol berhubungan berhubungan secara bermakna bermakna dengan peningkatan peningkatan cedera yang serius yang disebabkan kekurangan mekanisme penilaian dan kontrol
•
Peneka Penekanan nan deraja derajatt kesadar kesadaran an menutu menutupi pi respon respon dari dari penyaki penyakitt dan penyak penyakit it yang yang mendasarinya
•
Penggu Penggunaan naan etanol etanol sering sering berhubu berhubungan ngan dengan dengan penekana penekanan n pernaf pernafasa asan n dan reflek reflek muntah
•
Ada diagnosis banding yang bermakna dari penderita dengan intoksikasi alkohol (tabel 1)
•
Kadar etanol darah turun 20-30 mg % perjam
•
Glascow Coma Scale (GCS) secara statistik tidak dipengaruhi oleh alkohol sampai kadar alkohol darah mencapai > 200 mg %. Jadi jangan memasukkan memasukkan penuturunan kesadaran karena alcohol kecuali kadar alkohol penderita sedikitnya 200 mg %
Tabel Tabel 1: Diagn Diagnosa osa bandin banding g penur penurun unan an kesad kesadara aran n pada pada pende penderit rita a intok intoksik sikasi asi alkohol Kelainan susunan saraf pusat Kejang atau postikal,stroke, subdural
Kelainan lingkungan Infeksi Kelainan metabolic
hematome, tumor hipotermi Meningitis/ ensefalitis, pneumonia, sepsis Ketoasidosis diabetic, en ensefalopati hepatic,
Kelainan respirasi Keracunan
hipokalsemia, hiponatremia, uremia Hipoksemia Benzodiazepine, karbonmonoksida, etanol, etilen glikol, isopropyl alcohol, methanol,
Trauma
narkotik, hipnotik sedative Gegar otak, Kontusio serebri, hematom epidural, hipotensi, perdarahan subarahnoid
Penatalaksanaan
Filosofi dari tata laksana
Tujuannya adalah: •
Mencegah penderita menyakiti diri sendiri dan orang lain
•
Mengatasi keadaan yang mengancam nyawa tanpa di tunda, misalnya keadaan yang reversible seperti: hipoksemia, dehidrasi, hipoglisemia dan hipotermi
•
Memastikan disposisi dan pelaksanaan selanjutnya yang tepat
•
Periksa luka-luka yang mungkin terlewatkan
•
Perhatian adanya ensefalopati Wernicke : 3 gejala klasik yang hanya nampak pada 10 % penderita. Lihat adanya perubahan status mental depresi, apatis, bingung (80%), perubahan ocular nigtagmus horizontal atau kelumpuhan otot rektus lateral, dan ataksia (20% kasus)
Tujuan dicapai melalui beberapa prinsip penanganan •
Observasi dengan penilaian berulang dari tanda vital dan penilaian neurologi
•
Evaluasi yang agresif dari status mental yang tidak membaik atau terganggu
•
Observasi lanjutan sampai penderita dapat berfungsi dengan bebas dan menjaga diri sendiri
•
Hidrasi dan nutrisi intravena
•
Pengendalian kemikal dan fisik jika dibutuhkan (untuk penderita dan orang lain)
Investigasi. •
Kecuali bila penderita sadar dan mengenali, penderita mabuk harus dievaluasi terhadap lokasi
•
Evaluasi jalan nafas dan servikal
•
Jalan nafas oral/ nasofaring tergantung adanya reflek muntah
•
Peralatan untuk suction harus selalu tersedia dengan cepat
•
Jika penderita diduga trauma, sediakan kollar yang kaku dengan atau tanpa imobilisasi manual
•
Sediakan akses intravena perifer
•
IV kristaloid dijalankan dengan kecepatan pengganti cairan yang tepat. IV D5W 500 ml dalam 3-4 jam cukup untuk penderita normovolume
•
Gunakan
pengendali
fisik:
dengan
cara
ini
penderita
dikontrol
tanpa
menambahkan obat yang akan membuat kacau penilaian penderita yang level kesadaran nya telah menurun •
Lepas pakaian penderita
•
Ukur suhu tubuh dengan tepat
•
Lab: minimum untuk penderita dengan penderita yang bingung, periksa gula
darah kapiler. Karena riwayat dan pemeriksaan fisik biasanya terbatas, penderita laboratorium dan radiologi 1. Laboratorium yang penting
a. Darah lengkap b. Urea/ elektrolit/ kreatinin; hitung anion gap (Na+)- (HCO3-)- (Cl-). Lihat pada penggunaan formula 2. Laboratorium pilihan
a. Kadar etanol darah: kepentingan dari test ini terletak pada keadaan dimana kadar tidak berhubungan dengan dengan dugaan. (contoh dimana itu terlalu rendah atau mungkin nol) kemudian pencarian intensif akan dilakukan untuk menerangkan keadaan penurunan kesadaran adalah penting. Catatan :
1. Jika anda menggambarkan seperti sebuah sampel gunakan preparat kulit tanpa alkohol 2.
kasus tertulis mengenai pengemudi yang peminum, penting untuk meminta persetujuan penderita saat mengambil sampel
b. Urinalisis: untuk darah, darah dan keton c. Amylase serum d. Test fungsi hepar (meliputi PT dan PTT) e. Pemeriksaan toksikologi: test pencarian secara umum mempunyai nilai yang terbatas tetapi harus diminta sesuai dengan riwayat dan hasil pemeriksaan f. Osmolalitas serum: berguna dalam kecurigaan adanya alkohol yang lain, contoh methanol dan etilen glikol. Harga normal 286 ± 4
mOsm/kg H2O. Hitung hitung perbedaan osmolalitas ( harus melibihi 10 mOsm/kg) g. Beda osmolalitas = osmolalitas yang terukur – osmolalitas yang dihitung. Lihat pada Penggunaan formula h. Analisa gas darah: tidak penting jika saturasi oksigen normal
•
Pencitraan:
1. Foto dada: berguna jika riwayat nya ada trauma dada, atau ada demam, atau ditemukan kelainan pada pemeriksaan auskultasi. 2. foto
servikal
lateral,
AP pelvis
dan
ekstremitas: dibutuhkan
berdasarkan riwayat dan pemeriksaan fisik 3. Scaning kepala diperuntukkan pada kasus yang: a. Adanya
kejadian
trauma
kepala
dengan
penurunan
kesadaran yang persisten atau ditemukan adanya kelainan neurologi fokal. b. Penderita dengan keadaan mental yang tidak menentu dengan kadar etanol darah (lihat Penting) c. Tidak adanya perbaikan dalam, atau perburukan dari, status neurologi sesuai dengan waktu. •
EKG: berguna untuk mendeteksi adanya hubungan dengan penyakit jantung,
contoh penyakit jantung iskemi atau kardiomiopati alkoholik
Terapi obat: •
Tiamin 100 mg IV: gudang tiamin seringkali tidak ada pada penderita alkoholik.
•
D50W 40 ml IV bolus untuk hipoglisemia yang ditemukan.
Catatan: Secara teori, sangat penting untuk memberikan dekstrose dengan tiamin
pada penderita malnutrisi karena pemberian awal dekstrose akan memacu terjadinya ensefalopati Wernike (trias dari ataxia, kebingungan menyeluruh dan abnormalitas ocular, terutama nistagmus horizontal atau paralise nervus enam bilateral). Pandangan ini tidak didukung oleh bukti. Masih diperdebatkan apakah itu memakan waktu
bejam-jam ataupun berhari-hari, untuk ensefalopati Wernike untuk berkembang secara klinis; juga, tiamin dapat diberikan segera setelah pemberian dekstrosa. •
Haloperidol 5 mg IV dapat diulang dalam waktu 5-10 menit. Obat-obat ini dipergunakan pada penderita intoksikasi dengan agitasi yang berat dalam pembatasan aktivitas fisik. Haloperidol menghasilkan efek sedasi minimal dengan control tingkah laku yang sangat bagus.
•
JIka riwayat dan pemeriksaan fisik menyatakan dugaan adanya penggunaan narkoba, nalokson 2 mg IV membantu mengidentifikasi dan mengembalikan susunan saraf pusat dan depresi pernafasan.
Disposisi •
Rawatlah di ruangan ICU atau ruangan dengan pengawasan , setelah memperoleh konsultasi yang diperlukan, seperti berikut:
1. Trauma multipel 2. Penggunaan methanol dan etilen glikol 3. Sepsis 4. Perdarahan saluran pencernaan 5. Infark miokard akut 6. Sindrom putus obat utama •
Masukkan pada bagian Kedokteran umum untuk melihat adanya Pneumonia, Hepatitis atau Pankreatitis yang mengikuti. Masukkan ke bagian Bedah Umum atau Bedah Saraf jika Cedera Kepala yang stabil mengikuti institusi.
Kriteria pemulangan •
Dapat makan/ minum
•
Berjalan dengan langkah yang tegap orientasi terhadap sekitar
•
Tersedianya teman atau keluarga yang bersama dengan penderita.
Situasi khusus:
Anak-anak
tergantung dari
•
Anak-anak dengan etanol baik karena minum minuman yang mengandung alkohol atau pencuci mulut. Seringkali terjadi depresi pernafasan setelah dosis etanol yang kecil.
•
Hipoglikemi sering terjadi : obati dengan 2-4 ml/kg D25W IV Campurkan D50W 1:1 dengan air steril karena D50W sangat hiperosmoler
Catatan; pemberian berulang seringkali tidak diperlukan dan dapat menyebabkan keadaan hiperosmoler.
Metanol dan etilen glikol •
Harus dicurigai penderita mabuk yang mengeluh nyeri perut atau gangguan penglihatan atau, pada siapa yang ditemukan adanya beda osmolalitas yang tinggi.
•
Toksisitasnya berbeda tetapi penanganannya secara umum sama
•
Tidak ada satu obatpun yang berbahaya secara sendiri kecuali intoksikasi etanol; bentuk metabolismenya setelah dimetabolisme oleh alcohol dehidrogenase akan menghasilkan toksisitas 6-12 jam setelah di konsumsi. Perlambatan dalam gejala yang muncul dapat lebih besar jika bersamaan dengan intoksikasi etanol.
•
Kadar alkohol serum tidak siap tersedia sehingga pemeriksaan indirek seperti beda kadar amnion dan osmolalitas sangat berguna.
Catatan : beda osmolalitas meningkat pertama kalinya sebelum metabolisme, hanya
beda anion akan meningkat kemudian. •
Metabolit methanol menyebabkan:
1. Iritasi saluran pencernaan: nausea, muntah dan nyeri perut 2. Intoksikasi susunan saraf pusat: pusing, bingung dan penurunan kesadaran 3. Toksisitas okuli: lihat apakah ada edema retina dan hiperemi dari discus dan tajam penglihatan 4. Asidosis metabolic
•
Metabolit etilen glikol menyebabkan:
1. Sama seperti pada methanol dengan tambahan gagal ginjal
•
Penatalaksanaan
1. Perawatan suportif seperti pada keracunan etanol 2. Terapi obat: a. Pengobatan agresif asidosis metabolic dengan natrium bikarbonat b. Hambat metabolisme dari komposisi induk untuk mengatasi toksisitasnya dengan memberikan etanol kalau alkohol dehidrogenase memiliki afinitas yang lebih besar terhadap etanol dibandingkan dengan methanol atau etilen glikol c. Terapi etanol: Untuk mempertahankan kadar etanol 100-120 mg/dl Beban
: 0,6-0,8 g/kg
Pemeliharaan : 0,11 g/kg/j Dialysis
: 0,24 g/kg/j
Metode oral: tidak dipergunakan jika penderita menolak dan tidak mempunyai reflek muntah Beban
: gunakan 50% cairan unatuk memenuhi beban dengan tabung
Rele’s: 2 ml/kg dari 50% berikan 0,8 g/kg Pemeliharaan : 0,11-0,13 g/kg/j Penggunaan
: 0,16 ml/kg/j dari 95% larutan tetapi didilusikan dengan air 1:1
untuk menghindari terjadinya gastritis dan berikan 0,33 ml/kg/j Tingkatkan proporsional dengan dialisis. d. Fomeprisole (suatu inhibitor alkohol dehidrogenase sintetik) terapi untuk penderita yang diduga ataupun peminum dan terintoksikasi etilen glikol ataupun methanol. Tanpa hemodialisis
Beban
: IV fomeprizole 15 mg/kg, diikuti dengan dosis 10 mg/kg setiap
12 jam X 4 dosis, kemudian 15 mg/kg 12 jam setelahnya Catatan :
1. Semua dosis yang diberikan melalui intravena dan perlahan dengan normal salin atau dilarutkan sepanjang 30 menit. Jangan memberikan tanpa dilarutkan ataupun bolus.
2. Selama hemodialise : seringnya dosis harus ditingkatkan setiap 4 jam dengan kecepatan yang sama. Terapi harus dilanjutkan sampai kadar etilen glikol atau methanol kurang dari 20 mg/dl dan tidak ada gejala pada penderita. Fomediprizole oral : cocok untuk kasus2 dimana baru saja minum dan tidak ada muntah. Dosis: 15 mg/kg awalnya, diikuti dengan 5 mg/kg 12 jam kemudian; kemudian 10 mg/kg setiap 12 jam sampai kadar etilen glikol dalam plasma tidak dapat dideteksi. 3. Hemodialisis untuk menghilangkan kandungan induk dan racun yang dihasilkan. Indikasinya : a. Jika kadar dalam darah melebihi 25 mg/dl b. Jika metabolic asidosis tidak dapat diperbaiki c. Dengan ancaman terjadinya gagal ginjal d. Dengan gejala penglihatan pada keracunan metanol
Isopropanol •
Di metabolisme menjadi aseton tetapi jumlahnya sedikit dan tidak menyebabkan asidosis
•
Melewati sawar otak lebih cepat dan toksisitasnya kira-kira 2 kali dari etanol
•
Efek toksik: 1. depresi susunan saraf pusat 2. iritasi saluran pencernaan dengan gastritis, muntah, dan hematemesis Penanganan: Kadar serum isopropyl alcohol menambah sedikit pada manajemen Tangani seperti pada intoksikasi etanol
Alkohol ketoasidosis
•
Terlihat klasik pada peminum alkohol yang menahun yang pesta minuman keras dan datang dengan nausea, muntah, nyeri perut, dan kelaparan dengan makan kalorinya buruk
•
Ketoasidosis merupakan hasil dariakumulasi dari asetoasetat dan beta hidroksi butirat.
•
Pemeriksaan laboratorium pH sekitar 7,1, bikarbonat serum 10, kalium dan fosfat serum rendah, dan kadar glukosa darah rendah atau normal.
•
Penanganan: rehidrasi dengan dekstrosa 5% dengan cairan salin, anti muntah jika diperlukan, benzodiazepine jika diperlukan untuk gejala putus obat.(Tabel 2). Kalium dan pengganti kalium.
Catatan : terapi insulin kontraindikasi dan bikarbonat jarang dibutuhkan. •
Kemungkinan perkembangan gejala putus obat yang berat bertambah dengan infeksi yang menyertainya atau maslah kesahatan, riwayat yang terjadi sebelumnya dengan kejang karena putus obat atau delirium tremens, dan pemakaian alkohol yang lebih banyak.
•
Kejang putus obat :
1. Biasanya kejang umum dan terbatas sendiri 2. Onset biasanya dalam 49 jam dari penggunaan alcohol 3. Biasanya tidak mungkin dapat dibedakan antara kejang karena putus obat dengan penyebab yang lain dari riwayat dan pemeriksaan fisik 4. Diduga: a. kejang local: Ct scan kepala b. kejang demam: pungsi lumbal setelah dilakukan pemeriksaan CT Scan kepala. Mulai pemberian antibiotika c. Kejang status: CT Scan kepala dan cari kelainan metabolic
Penatalaksanaan:
Sediakan penghilang rasa ansietas dan halusinasi Hentikan progresivitas AWS Terapi suportif: Amankan ABC
Cairan pengganti: IV dextrose : 5% salinebergantian dengan D5% Koreksi kelainan elektrolit dan metabolisme: glukosa, tiamin, potassium, magnesium IV tiamin 100 mg dan IV magnesium sulfat 1-2 g dapat dimulai Terapi obat: Bensodiasepin : IV diazepam 5-10 mg bolus perlahan setiap 5-10 menit dititrasi sesuai dengan klinis (max 20 mg), atau PO diazepam 10-20 mg untuk kasus ringan (dapat diulang setelah 60 menit) Haloperidol: IM haloperidol 5-10 mg untuk penderita agitasi Beta bloker: Indikasi jika dosis multipel dari diazepam sudah dipergunakan dan/ atau takiaritmia berarti IV propanolol 0,5 mg tiap 5-10 menit IV phenytoin tidak mempunyai atau sedikit kaidah di AWS Disposisi : Semua kasus harus dimasukkan ke bagian Interna kecuali untuk kasus yang ringan yang dapat dipulangkan dengan bensodiasepin oral dan di periksa kembali di Psikiatri Delirium tremen: harus dimasukkan ke ICU untuk pe ngawasan lebih lanjut.
Table 2: Sindrom putus alkohol
Tingkatan Onset 1.the shakes/ 6-8 jam
Durasi 2-3 hari
Gejala
goncangan
•
Ansietas
Tanda Takikardia
•
Agitasi
Hpertensi
•
Takut
Hiperrefleksia
•
Kehilangan nafsu makan
2. the horrors/ 0-24 jam
2-3 hari
mengerikan 3.kejang karena
Tidak bisa tidur
•
Tremor atas ditambah Di atas di tambah:
Halusinasi 7-48 jam
Demam Berkeringat Di atas ditambah
6-12 hari
putus
alkohol 4. delirium 3-5 hari tremens
Di
•
Kejang menyeluruh 2-5 hari
Hal di atas ditambah
Hal di atas ditambah
Bingung
Demam
Mimpi buruk
midriasis
