dr Luwih Luwiha ars ih, MS MS c
JABATAN SEKARANG : Ka Bidang Diklat KARS 2011 - sekarang Ka Kompartemen Mutu PERSI 2015 – 2015 – 2018 2018
PENDIDIKAN SI Fakultas Kedokteran Unair
•
SII Pasca Sarjana UI, Manajemen Rumah Sakit
•
PENGALAMAN KERJA o
Surveior & Pembimbing Akreditasi RS
(1995 – sekarang )
o
Direktur RSK Sitanala Tangerang ( 2007 – 2010 )
o
Ka Sub Dit RS Pendidikan, Kemkes ( 2005 – 2007 )
o
Ka Sub Dit RS Swasta, Kemkes ( 20 01 – 2005 )
o
Ka Sub Dit Akreditasi RS, Kemkes (1995 – 2001)
PPK - CP
PMKP 5.1 TKRS 11.2
Standar PMKP 5.1 Dilakukan evaluasi proses pelaksanaan panduan praktik klinik, alur klinis (clinical pathway) dan/atau protokol klinis dan atau prosedur dan atau standing order di prioritas pengukuran mutu pelayanan klinis
Elemen penilaian PMKP 5.1 1. RS menetapkan evaluasi
Telusur
Skor
R
Regulasi tentang evaluasi
D
Bukti hasil capaian kepatuhan
10 T
DPJP
5
L
0
T
pelayanan kedokteran dengan panduan praktik
10 T L panduan praktik klinis, alur klinis 0 T atau protokol T
klinis, alur klinis atau protokol. (R) 2. Hasil evaluasi dapat menunjukkan adanya perbaikan variasi dalam lima fokus area pada pemberian pelayanan. (D,W)
W
Komite
PMKP
S
• Komite medis
T
Elemen penilaian PMKP 5.1 3. Rumah sakit telah
Telusur D
melaksanakan audit klinis dan
Bukti hasil audit klinis dan atau
10 T
audit medis
5
L
0
T
atau audit medis pada panduan praktik klinis /alur klinis prioritas di tingkat rumah sakit (D,W)
W
Skor
• Komite PMKP
S
• Komite medis
T T
Standar TKRS 11.2 •
Setiap Kelompok Staf Medis (KSM) memilih dan menetapkan panduan praktik klinik yang dapat dilengkapi dengan alur klinis (clinical pathway) dan/atau protokol klinis dan atau prosedur dan atau standing order sebagai panduan dari asuhan klinik yang akan dilakukan evaluasi.
Elemen penilaian TKRS 11.2 1. Ada regulasi yang mengatur bahwa setiap
Telusur R
Skor
Regulasi tentang proses
10
TL
Kelompok Staf Medis (KSM) setiap tahun
pemilihan, penyusunan dan
-
-
memilih 5 (lima) panduan praktik klinis, alur
evaluasi pelaksanaan PPK
0
TT
Bukti rapat/proses tentang
10
TL
praktik klinis, alur klinis atau protokol dipilih
pemilihan PPK, alur klinis dan
5
TS
sesuai regulasi. (D,W)
atau protokol
0
TT
atau protokol klinis prioritas untuk dievaluasi sesuai kriteria yang ada di maksud dan tujuan point a) sampai dengan g) dan point 1) dan 2). (R) 2. Ada bukti bahwa setiap tahun, panduan
D
W • Kepala bidang/divisi medis • Komite medis
Elemen penilaian TKRS 11.2 3. Ada bukti bahwa panduan praktik
Telusur D
klinis, alur klinis dan atau protokol
Bukti pelaksanaan asuhan sesuai PPK
10
TL
di rekam medis (lihat PAP 1)
5
TS
0
TT
10
TL
tersebut telah dilaksanakan sesuai regulasi. (D,W) 4. Ada bukti bahwa Komite Medik
Skor
W
PPA terkait
D
1) Bukti pelaksanaan tentang
telah melakukan monitoring dan
monitoring kepatuhan DPJP
5
TS
evaluasi penerapan panduan
terhadap PPK (audit medis atau
0
TT
praktik klinik, alur dan atau
indikator mutu)
protokol klinis sehingga berhasil
2) Bukti tentang kepatuhan DPJP
menekan terjadinya keberagaman proses dan hasil. (D,W)
terhadap PPK W
• Komite medik • Komite PMKP
Standar pelayanan kedokteran (PMK 1438 th 2010)
Nasional
Pedoman Nasional Praktik Kedokteran
Rumah Sakit
SPO pelayanan kedokteran
SPO pelayanan kedokteran disusun dalam bentuk Panduan praktik klinis yg dpt dilengkapi alur klinis (clinical pathway), algoritma, protokol, prosedur, standing order,
PPK
CP
LAINNYA
Stroke Non
Tata laksana Stroke
-
Hemorragic
Non Hemorragic
Gagal Ginjal Kronik
-
Kejang demam
-
Protokol HD
•
Prosedur Pungsi lumbal
•
Standing order diazepam rektal
INDIKATO R MUTU
Indikator mutu
PPK-CP
5 PPK-CP Prioritas
prioritas RS (IAK-IAM
pelayanan yg
& ISKP)
ditingkatkan mutunya
5 PPK – CP di setiap Indikator mutu unit
KSM (Kelompok Staf Medis)
E VALUAS I MUTU PELAYANAN PR IORITAS R S
5 PP K -C P PR IORITAS RS (PMK P 5.1)
5 PP K -C P di s etiap K S M (TKR S 11.2)
R eg ulas i : 1. Pemilihan PPK -CP yg akan di monitoring
5 PPK -C P pada Prioritas pelayanan yg diting katkan mutunya
2. Penyus unan PPK -C P 3. Monitori ng dan evaluas i PPK-CP
5 PPK – C P di s etiap K S M (K elompok S taf Medis )
Standarisasi proses asuhan klinik
Mengurangi risiko dalam proses asuhan,teristimewa yang berkaitan dengan keputusan tentang asuhan yang kritikal
Memberikan asuhan klinik tepat waktu, efektif, menggunakan sumber daya yang tersedia dengan efisien
Memberikan asuhan bermutu tinggi secara konsisten menggunakan “evidence based practices”
a. penyakit atau kondisi yang paling sering atau banyak terjadi; b. penyakit atau kondisi yang memiliki risiko tinggi c. penyakit atau kondisi yang memerlukan biaya tinggi d. penyakit atau kondisi yang terdapat variasi/keragaman dalam pengelolaannya
a) Sesuai dengan populasi pasien yang ada dan misi RS b) Disesuaikan dengan teknologi, obat, lain sumber daya di RS atau norma profesional yg berlaku secara Nas. c) Dilakukan asesmen terhadap bukti ilmiahnya dan disahkan oleh pihak berwewenang d) Disetujui resmi atau di gunakan oleh RS e) Dilaksanakan dan di ukur terhadap efektivitasnya f)
Dijalankan oleh staf yang terlatih menerapkan pedoman atau pathways
g) Secara berkala diperbaharui berdasar bukti dan evaluasi dari proses dan hasil proses
5 PP K -C P pada P ri oritas pelayanan yg diting katkan mutunya
Direktur RS dan para pemimpin di RS
Memilih dan menetapkan pelayanan yg ditingkatkan mutunya
Indikator area klini k
Indik ator area manajemen
Indikator s as aran kes elamatan pas ien
•
Pengertian
•
Anamesis
•
Pemeriksaan Fisik
•
Kriteria Diagnosis
•
Diagnosis Banding
•
Pemeriksaan penunjang
•
Terapi
•
Edukasi
•
Prognosis
•
Kepustakaan
•
Jumlah setiap tahun tidak berubah, tetap 5 PPK
•
Jenis dapat berubah, megikuti prioritas mutu yang akan diperbaiki di RS
Evaluasi kepatuhan PPK
Setiap KSM
5 PPK
TAHUN 1
10 PPK
TAHUN 2
15 PPK
TAHUN 3
E VALUAS I PPK -CP PR IOR ITAS PE NGUKUR AN MUTU R S
Prioritas PPK & CP (5)
Mutu asuhan klinis meningkat
Proses penyusunan PPK - CP
Implementasi PPK - CP
Standarisasi proses asuhan klinis
Variasi proses & outcome berkurang
Monitoring Implementasi PPK - CP
Audit/ Indikator klinis
KSM
Komite Medis & Bidang Medis
Memilih & menyusun PPK-CP yg akan di evaluasi
Melaksanakan praktik kedokteran sesuai PPK-CP
Menyusun regulasi monitoring & evaluasi PPK-CP
Melaksanakan monitoring dan evaluasi kepatuhan DPJP terhadap PPK-CP
Proses
Indikator mutu
Output/Outcome Monitoring kepatuhan DPJP terhadap PPK-CP
Audit medis/klinis
Pra & Paska Imlementasi
PPK DIARE AKUT PADA ANAK 8
8
5
5
3
0 DIAGNOSIS
PENUNJANG
ORAL
INFUS
ANTIBIOTIK
MIKRONUTRIEN
PPK HIPERTENSI 8
8
8
3
3
0 DIAGNOSIS
GRADE 1
GRADE 2
PENUNJANG
TERAPI
EDUKASI
DISTRIBUSI KEPATUHAN PPK HIPERTENSI BERDASAR DOKTER 50%
25%
dr. Agus
dr. Ana
KEPATUHAN PELAKSANAAN PPK 93% 77%
75% 67%
HIPERTENSI
DIARE AKUT
APPENDISITIS
STROKE INFARK
EVALUASI PASCA IMPLEMENTASI CP Indikator
Proses :
Kepatuhan implementasi CP oleh PPA / Profesional Pemberi Asuhan. a. Asesmen Awal b.Pemeriksaan Penunjang, Tindakan Diagnostik c.Obat d.Nutrisi e.Konsultasi f. Tindakan Terapeutik g.Asesmen pulang kritis
Evaluasi Pasca Implementasi CP Indikator
Outcome :
a. Keluhan (bebas keluhan) b. Pemeriksaan Klinis (“luka kering”) c. Lama Dirawat (sesuai PPK)
Varians a. Variasi Sistem : penempatan kasus rawat intensif pd rawat biasa b. Variasi Asuhan/Klinis : preferensi DPJP c. Variasi Pasien : kondisi memburuk
Indik ator mutu
B uat profil indikator
a) judul indikator,
h) frekuensi pengumpulan data,
b) definisi operasional,
i)
frekuensi analisa data
c) tujuan, dimensi mutu,
j)
metodologi analisa data,
d) dasar pemikiran/alasan
k) sumber data
pemilihan indikator, e) numerator, denominator, formula pengukuran, f)
metodologi pengumpulan data,
g) cakupan datanya (total atau sampel)
l)
penanggung jawab pengumpul data,
m) publikasi data.
JUDUL INDIKATOR, DEFINISI OPERASIONAL, TUJUAN DIMENSI MUTU,
DASAR PEMIKIRAN/ALASAN PEMILIHAN INDIKATOR. NUMERATOR
Efisiensi
Efektifitas
Aksesibilitas
Keselamatan
Fokus kepada pasien
Kesinambungan
DENOMINATOR, FORMULA PENGUKURAN. METODOLOGI PENGUMPULAN DATA.
CAKUPAN DATANYA (TOTAL ATAU SAMPEL)
Retrospective
Sensus Harian
FREKUENSI PENGUMPULAN
Harian
DATA,
Mingguan
Bulanan
Lainnya .................
FREKUENSI ANALISA DATA
NILAI AMBANG/STANDAR
Mingguan
Bulanan
Triwulan
Semester
Diperlukan untuk analisis dng membandingkan standar & utk mengetahui capaian indikator
METODOLOGI ANALISA DATA,
Statistik : Run Chart, Control Chart, Pareto, Bar Diagram Interpretasi data : Trend, bandingkan dng RS lain, dng standar, dng praktik terbaik
SUMBER DATA/AREA
Utk mengetahui lokasi data
MONITORING PJ PENGUMPUL DATA PUBLIKASI DATA/desiminasi
Internal :
data
Eksternal
Judul Indikator Dasar pemikiran
Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway v v v standar pelayanan kedokteran - Permenkes 1438/2010 tentang
Dimensi Mutu
Standar Akreditasi Rumah Sakit
1. Efisiensi 2. Efektifitas 3. Aksesibilitas 4. Keselamatan 5. Fokus kepada pasien 6. Kesinambungan
Tujuan
Terselenggaranya standarisasi proses asuhan klinis di rumah sakit sehingga dapat memberikan jaminan kepada pasien untuk memperoleh pelayanan klinis berdasarkan pada nilai ilmiah sesuai kebutuhan
Definisi Operasional
Kepatuhan terhadap clinical pathway adalah kepatuhan para staf medis/ DPJP dalam menggunakan clinical pathway untuk memberikan asuhan klinis pasien secara terstandarisasi dan terintegrasi sehingga dapat meminimalkan adanya variasi proses asuhan klinis. Setiap RS menetapkan 5 clinical pathway untuk penyakit atau kondisi yang memenuhi satu atau lebih kriteria yang berlaku di RS tersebut berdasarkan: a.Penyakit atau kondisi yang paling sering atau banyak terjadi (High Volume) b.Penyakit atau kondisi yang memiliki risiko tinggi (High Risk) c.Penyakit atau kondisi yang memerlukan biaya tinggi (High Cost) d.Penyakit atau pengelolaannya.
kondisi
yang
terdapat
variasi/keragaman
dalam
Setiap CP mampu menunjukan komponen standar LOS, obat dan penunjang. Disebut patuh apabila distandarisasi dalam CP.
mengikuti
ketiga
proses
asuhan
yang
telah
Jenis Indikator Struktur
Proses
Outcome
Proses & Outcome
Numerator (pembilang)
Jumlah kasus yang penanganannya patuh dengan kriteria 5 clinical pathways
Denominator (penyebut)
Jumlah total kasus yang masuk dalam kriteria 5 clinical pathways yang ditetapkan.
Target Pencapaian 80%
Kriteria: - Inklusi - Eksklusi
Semua pasien yg menderita penyakit yg ditetapkan dalam CP
Pasien yang pulang atas permintaan sendiri selama perawatan. Pasien yang meninggal.
Formula
N/ D x 100%
Sumber data
Format clinical pathways yang telah terisi
Frekuensi pengumpulan data
1 Bulan
Periode analisis
3 Bulan
Cara Pengumpulan data secara retrospektif Pengumpulan Data
Sampel
total populasi (tidak menggunakan sampel)
Rencana Analisis Data
- Diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari waktu ke waktu. - Diagram batang digunakan untuk menampilkan data pembanding masing-masing Clinical Pathway
Instrumen Formulir Kepatuhan CP Pengambilan Data
Penanggung Jawab
Bidang Pelayanan/ Direktur Pelayanan
- Obat PPK-CP
- Pem Penunjang LOS
Variasi berkurang
Misalnya Topik : Stroke Non Hemoragic
•
Topik audit : Stroke Non Hemoragic
•
Pengambilan data --> total populasi atau sampling Misalnya : Data stroke non hemoragic bulan Januari – Maret 2018 adalah 30 pasien
RM
KRITERIA
ADHERENCE
PENJELASAN
Alergi obat
•
Dari 30 kasus Stroke setelah dianalisis maka ada 20 kasus yang sudah sesuai.
•
10 kasus yang tidak sesuai dilakukan dilakukan peer review
•
Hasil peer review 2 kasus tidak sesuai karena ada variasi kriteria esklusi
•
Kesimpulan : - Dari 28 kasus sroke ada 8 kasus yang tidak patuh - Kepatuhan : 20/28 X 100 % = 71 % - Target : •
•
< 80% MERAH 81-95% BIRU
Merah
misalnya : alergi obat,
Action Plan Recommendation
Action required
Possible barriers to implementation
Responsible person
Timescale
Topik
Result
Number
Result of Trend previous audit
Percentage Rating
Stroke non hemoragic 130/150
87%
Biru
71 %
Pelaksanaan Evaluasi Implementasi PPK-CP 1. Koordinasi Komite Mutu-Keselamatan Pasien, Komite Medis, Bidang pelayanan, lainnya 2. Tentukan Indikator yang akan diaudit : indikator proses, outcome, varians 3. Evaluasi : kepatuhan PPA, kendala, hambatan 4. Tentukan waktu pelaksanaan audit, misalnya minimal 3 bulan sekali. 5. Penerapan siklus PDCA
