4 Format Imunisasi

PEMERINTAH KABUPATEN BOMBANA DINAS KESEHATAN KESEHATAN PUSKESMAS ……………………………………….

LAPORAN HASIL PELACAKAN KASUS KIPI 2012 BULAN :

NO

NAMA

NAMA

AYAH/IBU

ANAK

UMUR

JENIS KELAMIN L

JUMLAH

P

RIWAYAT PENYAKIT

GEJALA SEBELUM DIIMUNISASI

Kepala Desa ……………………………….. Kabupae! B"#ba!a$

……………………………………….

Me!%ea&u'$ Kepala Pus(es#as ……………………….. Kabupae! B"#ba!a$

…………………………………….

DIAGNOSIS GEJALA SESUDAH DI IMUNISASI

POSITI) *+,

NEGATI) *-,

KIPI

KIPI

…………………………………0 Ju1u I#u!'sas'$

………………………………………

PEMERINTAH KABUPATEN BOMBANA DINAS KESEHATAN PUSKESMAS ……………………………………….

LAPORAN HASIL SWEEPING IMUNISASI BAYI 2012 TRIWULAN :

NO

NAMA

NAMA

AYAH/IBU

BAYI

UMUR

L

JUMLAH

IMUNISASI YG SUDAH DIBERIKAN

JENIS KELAMIN P

DPT-HB

B2G I

II

POLIO III

I

II

III

2AMPAK I3

HB-

B2G

Kepala Desa ……………………………….. Kabupae! B"#ba!a$

……………………………………….

Me!%ea&u'$ Kepala Pus(es#as ……………………….. Kabupae! B"#ba!a$

…………………………………….

IMUNISASI YG BELUM DIBERIKAN DPT-HB I

II

POLIO III

I

II

III

2AMPAK I3

HB-

0 Ju1u I#u!'sas'$

………………………………………

PEMERINTAH KABUPATEN BOMBANA DINAS KESEHATAN PUSKESMAS RUMBIA

LAPORAN IMUNISASI TAHUN 2012

BULAN 4 JENIS ANTIGE NO

DESA/KELURAHAN

JMLH PDDK

SAS.

DPT-HB

B2G L

P

I 5

S

L

P

PO

II 5

L

P

III 5

L

P

I 5

L

P

II 5

L

P

5

 6DI3/7             Jmlh Bl!" I"#



K$ml!%& Bl!" L!l K$ml!%& Bl!" I"# LAPORAN 'AKSIN( ALAT SUNTIK DAN SA)ETY BO*

INDEK PEM

JENIS 3AKSIN NO

ALAT SUNTIK 8

STOK BULAN LALU

PENERIMAAN BULAN INI

JML

PEMAKAIAN BULAN INI

SISA BULAN INI

JENIS

PERM INTAAN

NO

3AKSIN

SA)ETY BO9 I

3AKSIN

JU 2 DO

0

B2G

0 3AK. B2G



DPT-HB

 3AK. DPT-HB

:

POLIO

: 3AK. POLIO

;

2AMPAK

; 3AK. 2AMPAK

<

UNIJEK

< 3AK. UNIJEK

=

TT

= TT II ALAT SUNTIK 0 ADS < #l  ADS $< #l : ADS $ < #l ; SA)ETY BO9 < l1 < SA)ETY BO9 $ l1

PEMERINTAH KABUPATEN BOMBANA DINAS KESEHATAN PUSKESMAS RUMBIA

LAPORAN IMUNISASI TAHUN 2012

BULAN 4 JENIS ANTIGE NO

DESA/KELURAHAN

JMLH PDDK

SAS.

DPT-HB

B2G L

P

I 5

S

L

PO

II

P

5

L

P

III 5

L

P

I 5

L

P

II 5

L

P

5

 6DI3/7             

Jmlh Bl!" I"# K$ml!%& Bl!" L!l K$ml!%& Bl!" I"#

LAPORAN 'AKSIN( ALAT SUNTIK DAN SA)ETY BO*

JENIS 3AKSIN NO

ALAT SUNTIK 8

STOK BULAN LALU

PENERIMAAN BULAN INI

JML

INDEK PEM

PEMAKAIAN BULAN INI

SISA BULAN INI

JENIS

PERM INTAAN

NO

3AKSIN

SA)ETY BO9 I

3AKSIN

0 3AK. B2G  3AK. DPT-HB

JU 2 DO

0

B2G

 :

DPT-HB POLIO

: 3AK. POLIO

;

2AMPAK

; 3AK. 2AMPAK

<

UNIJEK

< 3AK. UNIJEK = TT II ALAT SUNTIK 0 ADS < #l  ADS $< #l : ADS $ < #l ; SA)ETY BO9 < l1 < SA)ETY BO9 $ l1

=

TT

N LIO III L

P

2AMPAK

I3 5

KAIAN 'AKSIN +IPK,

L

P

5

L

P

HB- 5

L

LAPORAN COLD CHAIN

P

STATUS TT 5

T0

T

T:

T;

T<

ML P.

JML 3AKSIN YG

SIS

DI PAKAI

I.P

N".

 Je!'s 2"l> 2&a'! Ju#la& *bua&,

Kea>aa! Ba'(

Rusa(

0 Le#a1' ES  M. )1ee?e1 : 3. 211'e1 ; T&e1#"s

0 MENGETAHUI$ KEPALA PUSKESMAS RUMBIA

JURU IMUNISASI$

LAODE ASHAN HABIBI(SKM Nip. 140 307 193

N'p. 0@;;0; 0 0 :

N LIO III L

2AMPAK

I3

P

5

L

P

5

L

KAIAN 'AKSIN +IPK,

L

P

HB- 5

L

3AKSIN YG

SIS

DI PAKAI

5

LAPORAN COLD CHAIN

JML

P.

P

STATUS TT

I.P

N".

Je!'s 2"l> 2&a'! 0 Le#a1' ES  M. )1ee?e1 : 3. 211'e1 ; T&e1#"s

Kea>aa! Ju#la& *bua&,

Ba'(

Rusa(

T0

T

T:

T;

T<

LAMERORO$ MENGETAHUI$ KEPALA PUSKESMAS RUMBIA

JURU IMUNISASI$

DARMAWATI( AMK Nip. 140 307 193

N'p. 0@;00==;0:

0