35. Formulir Dan Persyaratan Izin APOTEK

PEMERINTAH KABUPATEN PULANG PISAU BADAN PENANAMAN MODAL DAN PELAY PELAYANAN ANAN TERPADU TERPADU SATU PINTU

Jl. WAD WAD Duha Komplek Komplek Perkantoran – Pulang Pisau Pisau Kode Pos Pos 74811

Persyaratan Izin Apotek A.Persyaratan 1. Permohonan Izin Apotek: 2. Mengisi Mengisi Formulir Formulir Permohonan Permohonan yang ditandatan ditandatangani gani oleh Apoteke Apotekerr diatas materai materai Rp. Rp. 6.000, ! ". #urat $uasa $uasa dan %otokopi %otokopi $&P $&P penerima penerima kuasa, kuasa, apa'ila apa'ila pengurusan pengurusan perizinan perizinan dikuasak dikuasakan an kepada orang lain diatas materai Rp.6000, dengan stempel()ap perusahaan! *. #alina #alinan(F n(Foto oto )opy #urat #urat &anda anda Regist Registras rasii Apote Apoteker ker,, #urat #urat Izin Izin Prakti Praktik k Apote Apoteker ker,, dan I+azah Apoteker! . #alinan(Fot #alinan(Foto o )opy $artu $artu &anda &anda Penduduk Penduduk apoteker apoteker dan pemilik pemilik sarana sarana apotek! apotek! 6. Pas %oto 'er-arna 'er-arna apoteker apoteker pengelola pengelola apotek apotek APA APA/ dan pemilik pemilik sarana apotik apotik P#A/ ukuran ukuran *6 )m masing  masing 2 lem'ar/! 1. #urat #urat pernyataa pernyataan n dari dari Apoteke Apotekerr Pengelo Pengelola la Apotek Apotek 'ah-a tidak tidak 'eker+ 'eker+aa tetap tetap pada pada perusa perusahaan haan %armasi lain dan tidak men+adi apoteker pengelola pe ngelola apotik lain! . #urat pernyataan pernyataan Pemilik Pemilik #arana #arana Apotik Apotik tidak tidak terli'at terli'at pelanggaran pelanggaran peraturan peraturan perundangunda perundangundangan ngan di 'idang o'at! 3. #urat #urat Izin atasan atasan 'agi pemohon pemohon Pega-ai Pega-ai 4egeri, 4egeri, Anggota Anggota &4I(P5 &4I(P5RI RI dan Pega-a Pega-aii Instan Instansi si Pemerintah lain! 70. #urat Izin Praktik Apoteker Apoteker pendamping di lokasi lokasi Apotek apa'ila Apoteker Apoteker pengelola pengelola apotek apotek 'erhalangan melakukan tugasnya pada +am 'uka apotek 77. 8a%tar 8a%tar $etenag $etenagaan! aan! 72. 8a%tar 8a%tar asisten asisten apoteker(& apoteker(&enag enagaa &eknis &eknis $e%armasian $e%armasian minimal minimal dua orang dengan men)antumkan men)antumkan nama, alamat, tanggal lulus, #I$&&$ #urat Izin $er+a &enaga &eknis $e%armasian/ di lokasi Apotek terse'ut! 7". #urat Pernyataan Asisten Apoteker(&e Apoteker(&enaga naga &eknis $e%armasian $e%armasian sanggup men+adi asisten Apoteker di apotek! 7*. #alinan(Fot #alinan(Foto o )opy #urat Izin $er+a $er+a &enaga &enaga &eknis &eknis $e%armasian, $e%armasian, #urat &anda &anda Registras Registrasii &enaga &enaga &eknis &eknis $e%armasian, dan i+azah! 7. Fotokop Fotokopii 9ukti 9ukti Penguas Penguasaan aan ak atas atas tanah, tanah, antara antara lain lain 'erupa 'erupa:: #erti% #erti%ika ikat, t, Per+an Per+an+ia +ian n #e-a #e-a Menye-a, Per+an+ian Pin+am Pakai dan Per+an+ian dalam 76. 8enah 'angunan 'angunan ( ruangan! ruangan! 71. 8enah lokasi lokasi apotik! apotik! 7. Asli dan #alinan(Foto )opy 8a%tar &erperin)i &erperin)i Alat Perlengkapan Apotek! Apotek! 73. Akte 4otaris Per+an+ian Per+an+ian $er+asama $er+asama Penyertaan Penyertaan Modal antar Apoteker Pengelola Pengelola Apotek dengan Pemilik #arana Apotek apa'ila Pemilik #arana Apotek pihak lain/! 20. #urat $eterangan Izin ingkungan dari R&(R; R&(R; dan urah($epala 8esa setempat! 27. #urat Rekomendasi IAI Ikatan Apoteker Apoteker Indonesia/ angka >angka ;ak ;aktu tu Penyel Penyelesa esaian ian Paling lam'at 1 tu+uh/ hari ker+a se+ak persyaratan dinyatakan lengkap. 8. &im &eknis &eknis Pem'eri Pem'eri Pertim'an Pertim'angan gan a. &im &im &eknis knis &etap: tap: 8inas $esehatan. '. &im &eknis &eknis tidak &etap &etap : disesuaikan dengan ke'utuhan/

The world's largest digital library

Try Scribd FREE for 30 days to access over 125 million titles without ads or interruptions! Start Free Trial Cancel Anytime.







F5RM=IR P?RM554A4

$5P I4&A4#I(P?R=#AAA4

Pulang Pisau, @@@@@@@@@.20@.. $epada th. th.

9=P 9=PA&I P=A P=A4B 4B PI#A PI#A= = =p. $epala 9adan Penanaman Modal

Perihal

: Permohonan Izin Apotik

dan Pelayanan &erpadu #atu Pintu di P=A4B PI#A=

8engan ormat 9ersam 9ersamaa ini kami kami menga+ menga+uka ukan n permoho permohonan nan untuk untuk mendapa mendapatka tkan n Izin Izin Apoti Apotik k dengan datadata se'agai 'erikut : 7. Pemohon : 4ama Pemohon 4omor #IPA 4omor $&P Alamat dan 4omor &elp. Peker+aan #ekarang 4P;P

: @@@@@@@@@@@@@@@@. @@@@@@@@@@@@@@@@. : @@@@@@@@@@@@@@@@. @@@@@@@@@@@@@@@@. : @@@@@@@@@@@@@@@@. @@@@@@@@@@@@@@@@. : @@@@@@@@@@@@@@@@. : @@@@@@@@@@@@@@@@. : @@@@@@@@@@@@@@@@. : @@@@@@@@@@@@@@@@. @@@@@@@@@@@@@@@@.

2. Apotik : 4ama Apotik Apotik Alamat 4omor &elp. &elp. $e)amatan

". 8eng 8engan an mrng mrnggu guna naka kan n sara sarana na 4ama pemilik sarana Alamat 4P;P

: @@@@@@@@@@@@@@@@. @@@@@@@@@@@@@@@@. : @@@@@@@@@@@@@@@@. : @@@@@@@@@@@@@@@@. @@@@@@@@@@@@@@@@. : @@@@@@@@@@@@@@@@. $a'upaten Pulang Pisau : @@@@@ @@@@@@ @@@ @@@@@ @@@@@@ @@@ @@. : @@@@@@@@@@@@@@@@. @@@@@@@@@@@@@@@@. : @@@@@@@@@@@@@@@@. : @@@@@@@@@@@@@@@@. @@@@@@@@@@@@@@@@.

9ersama permohonan ini kami lampirkan :







". Foto)opy Foto)opy $&P Apoteker Apoteker dan dan pemilik pemilik sarana sarana Apotik! Apotik! *. #urat #urat Pernyataa Pernyataan n dari dari Apoteker Apoteker Pengelo Pengelola la Apoti Apotik k 'ah-a 'ah-a tidak tidak 'eker+a 'eker+a tetap pada perusahaan %armasi lain dan tidak men+adi Apoteker Apoteker pengelola Apotik laih! . #ura #uratt Pern Pernya yata taan an Pemi Pemili lik k #ara #arana na Apoti potik k tida tidak k terl terli' i'at at pela pelang ngga gara ran n pera peratu tura ran n perundangundangan di 'idang o'at! 6. Asli Asli dan Foto)op Foto)opy y #urat Izin Izin atasan atasan 'agi pemohon pemohon Pega-ai Pega-ai 4egeri, 4egeri, Anggot Anggotaa A9RI A9RI dan Pega-ai Intansi Pemerintah lain! 1. #urat #urat Izin Praktek Praktek Apoteke Apotekerr Pendam Pendampin ping g di lokasi lokasi apotik apa'il apa'ilaa pengel pengelola ola apotik apotik 'erhalangan melakukan tugasnya pada +am 'uka apotik! . 8a%t 8a%tar ar $et $eten enag agaa aan! n! 3. 8a%t 8a%tar ar Assis ssiste ten n Apoteke potekerr denga dengan n men)a men)ant ntum umkan kan nama, nama, alama alamat, t, tangg tanggal al lulu lulus, s, #I$&&$ #urat Izin $er+a &enaga &enaga &eknis $e%armasian/! 70. #urat Pernyataan Asisten Apoteker sanggup men+adi Asisten Asisten Apoteker di Apotik! Apotik! 77. Foto)opy #I$&&$, #&R&&$ #&R&&$ dan I+azah Asisten Asisten Apoteker! Apoteker! 72. #urat #urat Perny Pernyat ataan aan yang yang meny menyat atak akan an #tat #tatus us 9angu 9anguna nan n dal dalam am 'entu 'entuk k Akte Akte hak hak milik(#e-a($ontrak/disertai 'uktinya! 7". 8enah 'angunan(ruanga 'angunan(ruangan n Apotek! Apotek! 7*. Peta lokasi lokasi menu+u Apotik Apotik!! 7. 8a%tar Perlengkapan Apotik yang telah diisi! diisi! 76. Akte Akte 4otari 4otariss Per+an Per+an+ia +ian n $er+as $er+asama ama Penyert Penyertaan aan Modal Modal antara antara Apote Apoteker ker Pengel Pengelola ola Apotik dengan Pemilik Pe milik #arana Apotik! 71. #urat #urat $etera $eterangan ngan Izin Izin &etan &etangga gga dari dari R&(R R&(R; ; di ketahui ketahui $epala $epala 8esa( 8esa(ura urah h 'ila 'ila apotek 'erada dipemukiman penduduk/! 7. #urat Rekomendasi IAI Ikatan Apoteker Apoteker Indonesia/
ormat $ami, Pemohon Materai Rp. 6000,

4ama >elas/







SURAT PERNYATAAN PEMILIK SARANA APOTIK ang ang 'ertanda tangan tang an di 'a-ah ini : 4ama >a'atan Peker ker+aan Alamat

: @@@@@@@@@@@@@@@@@@@@ @@@@@@@@@@@@@@@@@@@@ : @@@@@@@@@@@@@@@@@@@@ : @@ @@@@@@@@@@@@@@@@@@@@ : @@@@@@@@@@@@@@@@@@@@

8engan ini menyatakan 'ah-a saya Cbelum pernah terlibat pelanggaran dibidang obat-obatan dan saya berjanji akan mematuhi peraturan perundang-undangan yang berlaku D. Apa'ila dikemudian hari ter'ukti terli'at pelanggaran di'idang o'ato'atan, maka saya siap di'erikan sanksi sesuai ketentuan yang 'erlaku. 8emikian surat pernyataan ini saya 'uat untuk dipergunakan se'agaiman mestinya.


4ama >elas/







SURAT PERNYATAAN PEMILIK SARANA APOTIK ang ang 'ertanda tangan tang an di 'a-ah ini : 4ama >a'atan Peker ker+aan Alamat

: @@@@@@@@@@@@@@@@@@@@ @@@@@@@@@@@@@@@@@@@@ : @@@@@@@@@@@@@@@@@@@@ : @@ @@@@@@@@@@@@@@@@@@@@ : @@@@@@@@@@@@@@@@@@@@

benar merupaka merupakan n akte akte hak 8engan 8engan ini menyata menyatakan kan 'ah-a 'ah-a status status 'angunan 'angunan apotik apotik adalah adalah benar milik/sewa/ milik/sewa/kontrak kontrak*) *) keterangan keterangan pendukung pendukung terlampir/. terlampir/. Apa'ila Apa'ila dikemudian dikemudian hari ter'ukti ter'ukti terli'at terli'at pemalsuan data, maka saya siap di'erikan sanksi sesuai ketentuan yang 'erlaku.

8emikian surat pernyataan ini saya 'uat untuk dipergunakan se'agaiman mestinya.


4ama >elas/ Ket. : *) diisi sesusi status bangunan apotik (hak milik/sewa/kontrak) milik/sewa/kontrak)







SURAT PERNYATAAN ASISTEN APOTEKER ang ang 'ertanda tangan tang an di 'a-ah ini : 4ama &empat mpat(& (&gl gl.. ahir ahir Peker+aan Alamat

: @@@@@@@@@@@@@@@@@@@@ @@@@@@@@@@@@@@@@@@@@ : @@@@ @@@@@@ @@@@ @@@@ @@@@ @@@@ @@@@ @@@@ @@@@ @@ : @@@@@@@@@@@@@@@@@@@@ : @@@@@@@@@@@@@@@@@@@@

8engan ini menyatakan 'ah-a 'ah- a saya sanggup men+adi CAsisten ApotekerD pada : 4ama Apotik Apotik Alamat Apotik

: @@@@@@@@@@@@@@@@@@@@ @@@@@@@@@@@@@@@@@@@@ : @@@@@@@@@@@@@@@@@@@@

8emikian surat pernyataan ini saya 'uat untuk dipergunakan se'agaiman mestinya.


4ama >elas/









DAFTAR DAFTAR TENAA TEN AA ASISTEN ASISTEN APOTEKER

4ama Apotik Apotik Alamat amat Apoti otik N O 7

NAMA

: @@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@ @@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@. @@@@@@. : @@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@. ALAMAT

TANAL LULUS

NO. ! TL. SIKTTK

2

Pulang Pisau, @@@@@@@@@@ @@@@@@@@@@20@.. 20@.. Apoteker Pengelola Apotik,

@@@@@@@@@@@@@@../







KOP INTANSI"PERUSA#A INTANSI"PERUSA#AAN AN

DENA# LOKASI MENU$U APOTIK Bam'arkan sedetail mungkin/

U









KOP INTANSI"PERUSA#A INTANSI"PERUSA#AAN AN

DENA# RUANAN APOTIK Bam'arkan Penyekatan ruangan 'eserta ukuran luasnya/

U









Pemohon,

@@@@@@@@@@@@@@/

DAFTAR KETENAAAN APOTIK %%%%%%..

NO

NAMA

$A&ATAN

7 2 " *  6

Apoteker Asisten Apoteker I Asisten Apoteker II >uru Resep &enaga Administrasi $asir

Pulang Pisau,

@..20@..







DAFTAR PERLENKAPAN APOTIK

NO

I.

PERIN'IAN

PERSYARATAN

PERSEDIAAN

Alat Alat pem pem'uat 'uatan an,, pen pengo gola laha han n dan dan pera)ikan 7. Belas Belas =kur 70 ml, ml, 700 700 ml, ml, 20 20 ml. ml. 2. a'u a'u ?rlem ?rlemeyer eyer 700 ml, ml, 20 ml, 7 liter ". Belas Belas Pial Pialaa 700 ml, 00 ml, 7 liter liter *. Pan)i Pan)i pengu pengukur kur 7 lit liter er .
Masing masing 7 'uah Masing masing 7 'uah

@@@@.. 'uah @@@@.. 'uah

Masing masing 7 'uah Masing masing 7 'uah Masing masing 7 'uah

@@@@.. 'uah @@@@.. 'uah @@@@.. 'uah









7*. $ompor atau atau alat pemanas pemanas yang sesuai 7. 7. Pan)i Pan)i 76. Rak tempat tempat pengering pengering alat

II

Perl erlengka ngkap pan dan dan alat per'ekalan %armasi 7. Pemadam Pemadam $e'aka $e'akaran ran A A4B #=8A 8I &?RA/ 2. 9otol )ok )okllat

Minimal 7 #et Minimal 7 #et

@@@@@#et @@@@@#et

Minimal 2 #et

@@@@@#et

=kuran : 70020 ml 00 7liter  7 liter >umlah sesuai ". emari emari dan Rak tempat tempat menyimp menyimpan an ke'utuhan o'at Minimal 7 'uah *. em emari ari Pend Pendin ingi gin n . emari emari untuk untuk meny menyimp impan an nark narkoti otika ka >umlah sesuai ke'utuhan dan o'at 'er'ahaya

III

IE

;adah dah Peng Pengem emas as dan dan Pem Pem'ung 'ungku kuss 7. ;adah pengema pengemass dan dan Pem' Pem'ung ungkus kus untuk penyerahan o'at 2. ?tiket

Alat Ad Administrasi 7. 9lan 9langk gko o Pesa Pesana nan n 5'at 5'at 2. 9lang 9langko ko $art $artu u #to #tok k 5'a 5'att ". 9lang 9langko ko #alin #alinan an Rese Resep p *. 9langko 9langko Faktur Faktur dan dan 9langk 9langko o 4ota 4ota Pen+ualan . 9uku 9uku Pem Pem'e 'eli lian an 6. 9uku 9uku Pe ri

@@@@.. 'uah @@@@.. 'uah @@@@.. 'uah @@@@.. 'uah @@@@.. 'uah @@@@.. 'uah @@@@.. 'uah

=kuran dan +enis sesuai ke'utuhan =kuran dan +enis sesuai ke'utuhan

@@@@.tersedia

>umlah sesuai ke'utuhan >umlah sesuai ke'utuhan >umlah sesuai ke'utuhan

@@@@.tersedia @@@@.tersedia @@@@.tersedia

>umlah sesuai ke'utuhan >umlah sesuai ke'utuhan

@@@@.tersedia @@@@.tersedia

@@@@.tersedia







2. Asisten Apoteker

Ad a

@@@@.orang

Apoteker Pengelola Apotek,

@@@@@@@@@@@@../







No. +e!p $$$$ $$$$$$$$$$

35. Formulir Dan Persyaratan Izin APOTEK

Recommend Documents