3. anamnésis fonoaudiológica para niños

ANAMNESIS FONOAUDIOLÓGICA PARA NIÑOS I. ANTECEDENTES PERSONALES Nombres y apellidos:………………………………………………………………………………………………………………………… Sexo: F M Edad:……………… Edad:………………………… ………… Fecha de nacimiento:… nacimiento:………………… …………………. …. Datos proporcionad proporcionados os por:………………… por:……………………………… …………………. ……. Domicilio:………………………………………………………………………………………….. Teléfono:………………………………………………….

II. ANTECEDENTES CLÍNICOS PRENATALES:

Embarazo:

____ Programado

____ No programado

 ____ Controlado

____ No controlado

¿Desde qué mes?:…………………………………………………………………………… Consumo durante el embarazo de:

____ Alcohol

____ Tabaco

___ Otros

Frecuencia:………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Enferme Enfermedad dades es duran durante te el embar embarazo azo::

____ ____ Si ____ ____ No ¿cuáles ¿cuáles?.. ?..... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ....... ....... ...... ...... ...... ...... ...... ...... .....

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Medicamentos utilizados:……………………………………………………………………………………………… utilizados:………………………………………………………………………………………………………………………………………... ………………………………………... …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. PERINATALES

Parto:

____ Normal ____ Cesárea

Comp Compli lica caci cion ones es en el part parto: o:

____ ____ Si ____ ____ No ¿Cuále ¿Cuáles? s?:… :……… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ……

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Peso:

____Kg.

Talla:

____ cm.

APGAR:

____ 1 min.

____5 min.

POSTNATALES

Enfermedades que ha presentado el menor:……………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Hospi ospittaliz alizac acio ione nes: s:

___ Si

___ No ¿Por ¿Por qué? qué?.. .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... ....

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..  Alimentación:

¿Su hi hijo se se al alimentó?:

____ Le Leche ma materna

¿A qué qué edad edad?: ?: ____ ______ ____ ____ __ Jugo Jugo ¿Hasta qué edad usó?:

____ Re Relleno

____ ______ ____ ____ ____ __Pa Papi pill lla a

_____________Chupete

____ ______ ____ ____ ____ __ Pica Picado do ___________Mamadera

Desarrollo Lingüístico:

Balbuceo:

…………………………… Meses/ Años.

Primeras palabras:

…………………………… Meses/ Años.

Frases Frases de dos palabr palabras: as:

………………… ………………………… ………… … Meses/ Meses/ Años. Años.

Frases complejas:

…………………………… Meses/ Años.

____ ______ ____ ____ ___ _ Ente Entero ro

Desarrollo Psicomotor:

Control cefálico:

…………………………… Meses/ Años.

Sedestación:

…………………………… Meses/ Años.

Gateo:

…………………………... Meses/ Años.

Bipedestación:

…………………………… Meses/ Años.

Cont Contro roll esfí esfínt nter er::

………… ……………… ………… ………… ……… … Mese Meses/ s/ Años Años (ori (orina na)) ………… ……………… ………… ………… ……… … Mese Meses/ s/ Años Años (fec (fecal al))

Sueño:

Normal. al..............

Intranquilo. lo..............

Duerme Duerme siesta……………. siesta…………….

Tiempo.... Tiempo........ ........ ........ ......... ......... ........ ........ ......... ......... ...... ..

A qué hora se duerme de noche... noche....... ........ ........ ....

.Le cue cuesta que quedarse arse do dormido ido..............

A qué hora se despierta... despierta....... ........ ........ ....... ...

Hábitos familiares de sueño: Hora de levantarse........................ levantarse..............................Hora ......Hora de acostarse............................... acostarse...............................

Problemas conductuales:

 ____ Si ____ No ¿cuáles?.................. ¿cuáles?................................ .......................... ......................... ............................ ............................ ................ ...

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

¿Cómo describiría a su hijo? ..................... ................................. ................................. ................................. ......................... ........................... ............................ .......................... ........................ ..................... ......... …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

III. ANTECEDENTES FAMILIARES Integrantes del grupo familiar

Nombre

R e l a c i ón

Edad

Escolaridad

Ocupación

Lugar que ocupa el niño entre sus herm anos:....................... anos:....................... Persona que cuida al niño:........................ niño:.................................... ....................... ...........

Antecedentes Mórbidos Familiares: Enfermedades Familiares:…………………………………………………………………………………………………………… Familiares:………………………………………………………………………………………………………………………………………..... …………………………..... Alteraciones de habla y/o lenguaje:……………………………………………………………………………………………………………………………

Observaciones:………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Nombre Evaluador: