https://www.facebook.com/rojoamanecercapsic/ PRIMERA EDICIÓN EN ESPAÑOL TRADUCIDA DE LA PRIMERA EDICIÓN EN INGLÉS
EL LIBRO MUERE CUANDO LO FOTOCOPIAS AMIGO LECTOR: La obra que usted tiene en sus manos posee un gran valor. En ella, su autor ha vertido conocimientos, experiencia y mucho trabajo. El editor ha procurado una presentación digna de su contenido y está poniendo todo su empello y recursos para que sea ampliamente difundida, a través de su red de comercialización. Al fotocopiar este libro, el autor y el editor dejan de percibir lo que corresponde a la inversión que han realizado y se desalienta la creación de nuevas obras. Rechace cualquier ejemplar « pirata » o fotocopia ilegal de este libro, pues de lo contrario estará contribuyendo al lucro de quienes se aprovechan ilegítimamente del esfuerzo del autor y del editor. La reproducción no autorizada de obras protegidas por el derecho de autor no sólo es un delito, sino que atenta contra la creatividad y la difusión de la cultura. Para mayor información comuníquese con nosotros:
Edi torial El Manual Moderno, S.A. de C .V. Av, Sonora 206 Col. Hipódromo 06100 México, D.F.
Psicoterapia de grupo en la práctica clínica ANNE ALONSO, PIID Profesora Clínica Asociada de Psicología Departamento de Psiquiatría Escuela de Medicina de Harvard Directora del Consejo de Posgrado en Psicoterapia Psicodinámica Hospital General de Massachusetts, Boston Miembro Docente del Instituto Fielding Santa Bárbara, California Traducido por. Psic. Gloria Padilla Sierra Facultad de Psicología Universidad Nacional Autónoma de México
HILLEL L SWILLER, MD Profesor Asociado de Psiquiatría Escuela de Medicina Monte Sinaí Director de la División de Psicoterapia Departamento de Psiquiatría Hospital Monte Sinaí Nueva York, Nueva York
Editor responsable: Lic. Ma. Eugenia Gómez López Licenciatura en Psicología Universidad Autónoma Metropolitana Especialización en Psicología Clínica y Psicoterapia de Grupo en Instituciones, Facultad de Psicología Universidad Nacional Autónoma de México México
Editorial E l Manual Moderno, S .A . de C.V. México, D.F. - Santafé de B ogotá
IMPORTANTE Los autores han trabajado para asegurarse de que toda la información dentro de este libro acerca de las dosis, planesvías y deadministr ación de losmedicam entos sea predsa al momento de la publicación y que ello sea consistente con las normas que establece U.S. la Food and Drug Administration y la comunidad médica en general. Sin embargo, ya que la investigación y práctica médica avanzan, las normas terapéuticas pueden cambiar. Por esta razón y dado que, en ocasiones, pueden ocurrir errores humanos y mecánicos, se recomienda a los lectores que sigan el consejo de un médico que participe de manera directa en su atención o en el cuidado de un miembro de su familia. American Psychiatric Press, Inc., representan Los libros publicados por la los puntos de vista y opiniones de los autores y ro necesariamente reflejan la política y opiniones de la casa editorialAmerican o de la. Psychiatric Association.
Colaboradores
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Titulo srcinal de la obra: Group Therapy in Clinical Practice First published in the United States by American Psychiatric Press, Inc., Washington and London, England Copyright © 1993 ISBN 0-88048-323-7 Ah rights reserved Psicoterapia de grupo en la práctica clinica © 1995 ISBN 968-426-644-8 Editorial El Manual Moderno, S.A. de CV., Av. Sonora 206, Col. Hipodromo. Deleg. Cuauhtémoc 06100 México, D.F. Miembro de la Cámara Nacional de la Industria Editorial Mexicana, Reg. núm. 39 Impreso en México en los talleres de Programas Educativos, S.A. de C.V. Chabacano No. 65, Local A, Col. Asturias 06850 México, D.F. Todos los derechos reservados. Ninguna parte de esta publicación puede ser reproducida, almacenada en sistema alguno de tarjetas perforadas o transmitida por otro medio —electrónico, mecánico, fotocopiador, registrador, etcétera— sin permiso previo por escrito de la Editorial
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Anne Alonso, PhD
Profesora Clínica Asociada de Psicología, Departamento de Psiquiatría, Escuela c Medicina de Harvard; Directora del "Consejo de Posgrado en Psicoterapia Psicod nárnica", Hospital General de Massachusetts, Boston, Massachusetts; Miembi Docente, Instituto Fielding, Santa Barbara, California. Lawrence J. Bader, PhD
Miembro_ Docente, Escuela de Psicología Profesional de Massachusetts, Dedhar Massachusetts. Howard S. Baker, MD
Profesor. Clínico Asociadri.de Psiquiatría, Universidad de Pennsylvani a; Psiquiat Residente en Jefe, Hospital del Instituto de Pennsylvania; Filadelfia, Pennsylvani Margaret N. Baker, PhD
Profesora Clínica Asistente de Psicología, Universidad Widener, de Cheste Pennsylvania. David W. Brook, MD
Profesor Asociado en Psiquiatría; Director de la División de Investigación, Preve: ción y Tratamiento del Abuso de Drogas; Escuela de Medicina de Nueva Yor Valhalla, Nueva York. Kathleen Whiteman Carral, MSW, LCSW Clínica en Salud Departamento de Servicios Psicosc Mental, Kaiser Permanente,
ciales, San Diego, California. Arnold Cohen, PhD
All rights reserved. No part of this publication may be reproduced, stored in a retrieval system, or transmitted in any forra or by any means, electronic, mechanical, photocopying, recording or otherwise, without the prior permission in writting from the Publisher. Editorial El Manual Moderno. S.A. de C.V.
Asesor de Grupo, Clínica deSalud Mental South Shore y Clínica de Bosta Evening Boston, Massachusetts. Robe?' tDies, PhD
Profesor en Psicología, Universidad de Maryland, College Park, Maryland.
VI
Psicoterapia degrupoen la prácticaclínica
(Colaboradores)
Patri cia Doherty, E dD
Instructora de Psicología, Departamento de Psiquiatría, Escuela de Medicina de Harvard; Presidenta del Instituto de Psicoterapia de Boston, Boston, Massachusetts.Pamela L E nders, PhD Instructora Clínica de Psicología, Departamento de Psiquiatría, Escuela de Medicina de Harvard; Asociada en Psicología Clínica, Hospital General de Massachusetts; Directora Asociada de Entrenamiento, Centro de Posgrado, Instituto de Psicoterapia de Boston,Boston, Massachusetts.
Alíen Fay, MD
Profesor Clínico Asistente, Departamento de Psiquiatría, Escuela de Medicina Monte Sinaí, Nueva York, Nueva York.
Joel C. Fr ost, E dD
Instructor de Psicología, Departamento de Psiquiatría, Escuela de Medicina de Harvard; Asociado en Psicología, Departamento de Psiquiatría, Hospital Beth Israel, Boston, Massachusetts.
Sarah Golden, PhD
Instructora Clínica de Psicología, Departamento de Psiquiatría, Escuela de Medicina de Harvard en el Hospital de Cambridge; Psicóloga en Jefe, Unidad William James, Hospital Estatal Metropolitano; Waitharn, Massachusetts.
Kari Nalliday, PhD
Colaboradores
VI I
Harvard; Director de Entrenamiento en la "Clínica de Trauma", Hospital General de Massachusetts, Boston, Massachusetts.
Enid A. Lang, MD
Profesora Clínica Asistente de Psiquiatría, Escuela de Medicina Monte Sinaí, Nueva York, Nueva York.
Arnold A. Lazaras, PhD
Profesor Distinguido en la Escuela de Graduados en Psicología Aplicada y Profesional, Universidad Rutgers, Piscataway, Nueva Jersey.
Marguerite S. Lederberg, MD
Profesora Clínica Asociada de Psiquiatría, Facultad de Medicina de la Universidad de Comell; Psiquiatra Asociada Residente, Hospital de Nueva York; Psiquiatra Asociada Residente, Centro Cancerológ ico Memorial Sloan Kettering, Nueva York, Nueva York.
Maria T. Lymberis, MD
Profesora Clínica Asistente de Psiquiatría, Departamento de Psiquiatría y Ciencias Bioconductuales, Universidad de California, Los Angeles, Los Angeles, California.K R oy MacKenzle, MD , F RC PC Profesor de Psiquiatría, Universidad de Columbia Británica, Vancouver, Columbia Británica.
Instructor Clínico de Psicología, Departamento de Psiquiatría, Escuela de Medicina de Harvard en el Hospital de Cambridge; Candidato al Doctorado en Psicología Clínica, Escuela Nueva para Investigación Social; Asociado en Investigación,
Beryde, W. MacLennan PhD
Proyecto deMassachusetts. Harvard para la Recuperación en la Adicción a la Cocaína, Cambridge,
Profesor AsociadoPhD de Psiquiatría, Departamento de Psiquiatría, Escuela de Medicina de William E. McAuliffe,
David A. Halperi n, MD
Profesor Asociado de Psiquiatría, Escuela de Medicina Monte Sinaí, Nueva York, Nueva York.
Sylvia Hutchlnson, BSc"
Coordinadora de Entrenamiento, Psicóloga Clínica, Instituto de Análisis Grupal; Supervisora, Fundación. Pastoral Westminster, Londres, Reino Unido.
Priscilla F . Kauff, PhD '
Profesora Clínica Asistente de Psicología, Departamento de Psiquiatría, Centro Médico de la Universidad de Comell, Hospital Payne Whitney; Analista en Jefe de Supervisión y Entrenamiento, Centro de Posgraduados para la Salud Mental, Nueva York, Nueva York.
Lawrence L K ennedy, M D
Director de "Servicios de Hospitalización parcial", Hospital Memorial C.F. Menninger, Topeka, Kansas.
E dward J. Khantzian, M D
Profesora Clínica, Escuela de Medicina y Ciencias Conductuales de laVniversidad George Washington, Washington, D.C. Harvard en el Hospital de Cambrídge; Conferencista del Departamento de Ciencias de la Conducta, Escuela de Salud Pública de Harvard; Investigador en Jefe, Proyecto de Harvard para la Recuperación en la Micción a la Cocaína, Proyecto de Mayor Alcance y Proyecto de Rhode Island de Prevención, Cambridge, Massachusetts.
Samuel Osherson, PhD
Miembro Docente, Instituto Fielding, Santa Barbara, California.
Malcolm F ines, MD
Miembro Fundador, Analista de Grupo de Entrenamiento, Instituto de Análisis Grupal, Londres, Reino Unido.
Kenneth Porter, MD
Profesor Clínico Asistente de Psiquiatría, Colegio de Médicos y Cirujanos de Columbia; Miembro Docente, Supervisor, Instituto Nacional de Psicoterapias, Nueva York, Nueva York.
Cecil A. Rice, PhD
Director, Centro de Posgrado, Instituto de Psicoterapia de Boston; Director, Consejo de Entrenamiento de la Asociación Americana de Psicoterapia de Grupo, Boston, Massachusetts.
Profesor Clínico Asociado de Psiquiatría, Escuela de Medicina de Harvard en el Hospital Cambridge; Director Psiquiátrico para los Trastornos por Abuso de Sustancias, Departamento de Psiquiatría, Hospital de Cambridge; Director Médico Asociado, Hospital Estatal Danvers, Danvers,Massachusetts.
Albert E. R iester, EdD
Profesor Asociado de Psiquiatría Clínica, Facultad de Medicina de la Universidad de Cornell; Coordinador. de Psicoterapia de Grupo, Hospital -Centro Médico de Cornell de Nueva York, División Westchester, White Plains, Nueva York.
J. Scott Rutan, PhD
Howard D. Ki bel, MD
Steven Krugman, PhD
Instructor de Psicología, Departamento de Psiquiatría, Escuela de Medicina de
Profesor y Director, Escuela de Psicología, Departamento de Educación, Universidad Trinity; Psicólogo y Asesor, Instituto Neuropsiquiátrico del Suroeste, San Antonic, Texas. Profesor Clínico Asociado de Psicología, Departamento de Psiquiatría, Escuela de Medicina de Harvard; Director, Centro de Terapia de Grupo, Hospital General de Massachusetts, Boston, Massachusetts.
VI I I
Psicoterapia de grupo en la prácticaclínica
(Colaboradores)
Melvin J. Stern, MD
Profesor Clínico de Psiquiatría, Escuela de Medicina de la Universidad George Washington, Washington, D.C.
Reconocimientos
Walter N. Stone, MD
Profesor de Psiquiatría, Facultad de Medicina de la Universidad de Cincinnati; Cincinnati, Ohio.
Hillel I. Swiller, MD
Profesor Asociado de Psiquiatría, Escuela de Medicina Monte Sinaí; Director de la División de Psicoterapia, Departamento de Psiquiatría, Hospital Monte Sinaí, Nueva York, Nueva York.
Besad A. van der K olk, MD Jefe de la "Clínica de Trauma", Hospital General de Massachusetts; Conferencista en Psiquiatría, Escuela de Medicina de Harvard, Boston, Massachusetts.
Este libro se compiló y terminó con el apoyo y aliento de varios colegas y amigos a
los que quisiéramos reconocer aquí. Primero están aquellos que nos inspiraron a entrar y, explorar en el campo de la psicoterapia de grupo, en especial a los ya fallecidos Aaron Stein y Elvin Semrad. áreas. Su desearnos También saber, erudición reconocer y cooperación a nuestros entusiasta colaboradores, nos inspiraron todos ellos y guiaron expertoshacia en sus la terminación del trabajo. Otros colegas también ofrecieron útiles sugérencias a lo largo del camino, como los doctores Jerome Gans, Carol Nadelson, Kenneth Arndt, Anne Arndt, Henry Weinstein y Morton Siegel. Nuestras sinceras gracias se dirigen a Jane Waldman, Josh Swiller y Lucille Luciano quienes editaron, mecanografiaron, arreglaron y trabajaron afanosamente hasta altas horas de la noche para mantenemos organizados. De manera similar, apreciamos el espléndido talento editorial y administrativo que nos proporcionó la American
Psychiatric Press, Inc.
La generosidad e indulgencia de nuestros cónyuges, Ramon y Willa, nos permitieron permanecer relativamente cuerdos y en calma ante la magnitud de la tarea. Por esto y por todos sus muchos dones, estamos en profunda deuda. Pero más que nada apreciamos los años que hemos pasado trabajando con nuestros pacientes en grupos. Ellos nos han enseñado, nos han sanado y este libro también les pertenece.
ANNEALONSO, PHD HILLELI. SWILLER, MD
Prefacio
impulsada por las extraordinarias necesidades psicológicas de los soldados de la Segunda Guerra Mundial, la terapia grupo se repentina para ser ladeprincipal de tratamiento de grupo modalidad en eldedecenio de elevó 1940. de Pormanera lo común, los terapeutas aquellos días tenían muy poco entrenamiento formal y hacían su mayor esfuerzo a través de ensayo y error, y mediante la incorporación de sus habilidades en psicoterapia diádica al ambiente de grupo. Estos primeros terapeutas gripales pronto se hicieron conscientes de que ese punto había algo especialmente sanador en los grupos de terapia, y a partir de se pensó de manera seria en el establecimiento de una base teórica para la terapia de grupo. Los primeros terapeutasde grupo tendieron a salirde las filas de los terapeutas individuales con orientación psicoanalítica. Surgiero n discusiones entre losanalistas acerca de la efectividad final de este nuevo tratamiento. La discusión, en general, se redujo a aquellos que practicaban la terapia de grupo y aquellos que no lo hacían. Los que trabajaban con la teoría analítica en terapia individual o psicoanálisis consideraban a la terapia de grupo como un tratamiento de apoyo pero que era superficial en términos fundamentales. Discutían que la transferencia se diluía por el campo multipersonal, caí' lo que se limitaba gravemente el potencial de los grupos para realizar un verdadero cambiode carácter. Sin embargo, aquellos que, de hecho, trabajaban con grupos, notaron que la transferencia prosperaba y, en realidad, quizás se aumentaba dentro de éstos. Señalaron que los grupos ofrecíanoportunidad una para la observación de muchos tipos de transferencia (por ejemplo, hacia padres y hermanos) al mismo tiempo. A través del tiempo, la terapia de grupo demostró su efectividad al punto en que los debates académicos ocurrieron entre terapeutas de grupo. ¿El terapeuta debe enfocarse en las interacciones del grupo como un todo o en el individuo dentro del grupo? ¿El líder debe utilizar principalmente el proceso gripal como factor de curación odebe mejor utilizarse a Ios miembros como un público mientras un individuo solo trabaja con
I
XII
Psicoterapia de, grupo en la práctica clínica
(Prefacio)
el terapeuta? ¿El líder debe alentar o desalentar a los miembros en cuanto a que hablen de eventos externos a la vida del grupo? En la última parte del decenio de 1960 y a principios del de 1970, los grupos alcanzaron proporciones enormes por su novedad a medida que la población general se hizo consciente del poder del modelo para ayudar a los individuos a experimentar afecto, alterar su autoirnagen y aprender más acerca de la"pertenencia". A pesardel continuo ascenso de los grupos comoterapia, apoyo y vehículos de entrenamiento, continuó habiendo un vacío en la literatura acercade la teoría y técnica de la terapia de grupo. A pesar de que se escribieron libros excelentes como The Group in Depthde Durkin (1964) y Psychoanalysis in Groupsde Wolf y Schwartz (1962), éstos recibieron poca atención entre la comunidad general de salud mental. Se dejó a The Theory and Practice of Group Psychotherapyde Yalom (1970) la tarea de estimular tanto a la comunidad general de salud mental como al público lego en cuanto a la psicoterapia de grupo. Las ventas sin precedente del libro de Yalom demostraron la necesidadde literatura de este tipo y el amplio interés en la terapia de grupo. Sin embargo, de hecho la inclinación teórica de Yalom era atípica en relación con aquella de la mayoría de los terapeutas grupales. Este autor presentó un enfoque existencial, del "aquí y ahora", a la terapia de grupo. El libro fue tan popular y tan bien escrito que alteró el enfoque de la terapia de grupo durante un decenio. De manera reciente, han aparecido libros más equilibrados, pero aún existe gran necesidad de textos que enfoques psicodinárnicos concisos y modernos a la en terapia de grupo. que presenten ello, en años recientes los clínicos que antes no participaban grupos, inclusoMás los teóricos cognoscitivo-conductuales y humanistas, se han incorporado a la terapia de grupo. Además, se formó un gran número de grupos homogéneos para el tratamiento de poblaciones como las de pacientes con trastornos de la alimentación, farmacodependientes, hijos adultos de alcohólicos y otros. La terapia de grupo en ambientes con pacientes internos se ha vuelto parte central del tratamiento en hospitales. La investigación documenta continuamente que la terapia de grupo es, al menos, tan efectiva como le individual. En esta era en la que el costo de la atención de salud es de grupo la hace más y más cada vez más alto, la relativa economía de la terapia atractiva. Es claro que ha llegado el momento para un trabajo nuevo y completo acerca del estado de la terapia de grupo hoy en día. Alonso y Swiller han logrado la tarea mediante la conjunción de un grupo estelar de autores que presentan una visión amplia de la terapia de grupo en el decenio de 1990. Los autores, cada uno de los cuales es ampliamente conocido por sus contribuciones a la terapia de grupo, cubren de manera sistemática los aspectos importantes de este tipo de terapia en la actualidad.
Plan del libro La meta de la psicoterapia psicodinámica a largo plazo consiste en la reorganización de la estructura de personalidad a través del proceso de análisis del carácter y de la resolución del conflicto inconsciente. El libro comienza, al igual que lo hizo el campo de la terapia de grupo, con una revisión de las contribuciones psicoanalíticas al modelo. Los autores en la Parte I teman
Prefacio
XIII
la postura de que el entrenamiento en psicodinarnia es el fundamento para el desarrollo de un terapeuta de grupo competente. A partir de esta base, clínico el puede iniciar la práctica en una variedad de ambientes y con diversas clases de pacientes. Los autores aquí escriben a partir de las perspectivas delas principales teorías psicoanalíticas. En el capítulo 1, Kauff destaca la posición de la terapia psicoanalítica clásica de grupo. Pineas yHutchinson cubren después la escuela del "grupo-como-untodo", que con frecuencia tiene se asocia con la escuela británica de Melanie Klein y Wilfred Bion. En el capítulo Margaret y Howard Balcer aplican los principios de la psicología del sí mismo —el trabajo. de Heinz Kohut y sus alumnos— a la psicoterapia de grupo. Por último,la parte II ofrece información sustancial impresa acerca de grupos en ambientes hospitalarios, donde surgen gran parte de los grupos terapéuticos reales Autores con conocimientos especializados en este tipo de ambientes destacan las adaptaciones de la técnica y la expansión de la teoría que han surgido del trabajo en esta área En el capítulo 4, Stone presenta un modelo que aplica los principios básicos de 1 psicoterapia de grupo a aquellos pacientes con enfermedades psiquiátricas demás difícil tratamiento y crónicas. Kibel, en el capítulo 5, aplica estos principios a aquellos con enfermedad más aguda yRice analiza el trabajo con estos pacientes, y a los profesionales que los atienden, dentro del contexto de la reunión comunitaria en el capítulo 6. hospitalaria En capítulode7, manera Kennedyparcial escribequeacerca de lacienos terapiaaspectos de grupode con una población combina aquellas poblaciones que se cubren en los tres capítulos precedentes. Después, Brook describe el trabajo de enfoque farmacológico con una población relacionada. Con un cambio hacia pacientes con enfermedades físicas, Lederberg analiza en el capítulo 9 las necesidades de los profesionales de 1 medicina que atienden a individuos gravernente enfermos; Stem examina la rehabilitación de los pacientes con enfermedad física en el capítulo 10 y Whiteman Carro] considera en el capítulo 11 la manera en que la terapia de grupo puede auxiliar en 1 satisfacción de las necesidades de las familias de los enfermos. La parte III introduce al lector al mundo de los grupos formados de manera homogénea y los autores analizar la manera en que poblaciones especiales pueden necibir ayuda de la psicoterapia de grupo. Las ventajas y compromisos que resultan de 1 conjunción de agrupamientos homogéneos de pacientes constituyen el centro de atención de estos capítulos. Riester analiza en el capítulo 12 la aplicación de los principios psicoterapéuticos de grupo a los adolescentes y MacLennan, en el capítulo 13, atiende. trabajo que se realiza con aquellos en el otro extremo de la vida. Feost y Golden y sus coautores cubren en los capítulos 14 y 15 el trabajo con dos poblaciones específicas que presentan problemas sumamente importantes para la salud pública: pacientes que han tenido resultados positivos eru los análisis para el virus de inmunodeficiencia humana (HIV), o con el síndrome de irommodeficiencia adquirida (SIDA), y con paciente: farmacodependientes, respectivamente. Para completar la sección, van der Kolk explora en el capítulo 16, el uso de la psicoterapia de grupo con pacientes que sufren de trastornos por estrés postraurnático. La parte IV analiza tres situaciones especiales que, por lo común, no se cubren en los textos acerca de terapia de grupo. Atiende a ciertos aspectos pragmáticos que rodean a la práctica de la psicoterapia de grupo. En el capítulo 17, Porter discute las ventajas y problemas de combinar la psicoterapia gripal e individual, al igual que las indicaciones para llevar a cabo estos planes de tratamiento. Lytnberis escribe después acerca de las preocupaciones legales y éticas que rodean a la práctica de la terapia de grupo, y Cohen
X IV • Psicoterapia de grupo en la práctica clínica
(Prefacio)
ofrece un capítulo útil acerca de la manera en que pueden agregarse los grupos a una práctica que se enfoca en el tratamiento individual. La parte V examina los nuevos avances en teorías acerca del desarrollo del género, con consideraciones especiales a la manera en que éstos tienen un impacto en el trabajo con pacientes en terapia de grupo. Doherty y Enders cubren el desarrollo de las mujeres en el capítulo 20; Krugman y Osherson escriben acerca de los varones en terapia de grupo dentro del capítulo 21. La parte VI revisa algunas de las maneras en que sepractica la terapia de grupo más allá de los modelos más tradicionales a largo plazoo con pacientes internos. En el capítulo 22, MacKenzie escribe acerca de la teoría y técnicadel grupo con tiempo imitado. Después, Fay y Lazarus explican la teoría y prácticade la terapia cognoscitiva o conductual de grupo. La parte VII ofrece una revisión espléndida y extensa, realizada por Dies en el capítulo 24, acerca de la investigación actual en terapia de grupo. La parte VIII se dirige a las necesidades de entrenamiento para los profesionales de grupo. Esta sección tiene importancia particular para el maestro de terapia de grupo. En el capítulo 25, Alomo propone modelos de entrenamiento y la manera en que éstos se relacionan con el ambiente clínico actual. Swiller y sus coautores se dirigen después, en el capítulo 26, a la cuestión de los grupos de proceso (experienciales) en el entrenamiento de los clínicos grupales. Por último, en el capítulo 27, Bader ofrece pautas para a conducción de un evento de entrenamiento, como un taller, para la enseñanza de aspectos de la terapia de grupo a otros clínicos. Se invita al lector a tomar asiento y a disfrutar de la abundancia de conocimientos acerca de una verdaderamente fascinante y poderosa oportunidad de tratamiento para nuestros pacientes.
Referencias Durkin HE: The Group in Depth. New York, International Univetsities Press, 1964. Wolf A, Schwartz ED: Psychoanalysis in Groups. NewYork, entine & Stratton, 1962.Yalom ID: 'The Theory and Practice of Group Psychotherapy. New York, Basic Books, 1970.
Introducción: Defensa de la terapia de grupo Anne Alonso, PhD 1. Swiller, MD
CONSIDERACIONE S FILOSÓFICAS
Las personas prosperan más en una comunidad que valora su participación y protege su
dignidad: La capacidad esencial del recién nacido para deleitar y hacer que participen personas que podrían cuidar de él mediante la sonrisa, gorgeos y el contacto visual se integra con la trama de k vinculación humanaLo mismo ocurre con las respuestas instintivas del infante que forman los cimientos de las conductas de atención y cuidado. En este nacimiento psicológico del niño, los patrones biológicos se desarrollan dentro del contexto de una matriz interpersonal única y en un ambiente cultural compartido. El impacto del pequeño en otros individuos importantes dentro de su mundo y la influencia de éstos en dicho niño, interactúan sinérgicamente para la formación de un ambiente madurativo que apoye o frustre el desarrollo sano. En última instancia, la salud mental madura se caracteriza por una interdependencia que proporcione mejoría de maneramutua. Esta integración de mente, cuerpo y contexto social es vulnerable al ataque de problemas, en cualesquiera de estas dirnensiones. Cuando surgen las dificultades, las personas sufren y buscan ayuda para su sufrimiento. La psicoterapia de grupo ofrece la oportunidad para una interacción interpersonal que se crea de manera propositiva, se observa de modo cercano y se guía hábilmente. Estas interacciones pueden influir de modo positivo en variedades incontables de angustia y disfunción humanas. Dentro del grupo terapéutico es posible que se atiendan y modifiquen las percepciones distorsionadas acerca de los 'demás, comunicaciones ineficientes, afectos descargados de manera inadecuada, conductas estereotipadas, actos impulsivos, enajenación y demás.
V
XVI • Psicoterapia dé grupo en la práctica clínica ntroducción)
(I
FUNDAMENTOS TEÓRICOS Una amplia variedad de teorías animan la práctica de la psicoterapia de grupo. En el espectro psicodinámico, el énfasis analítico clásico en la libido y la agresión encuentra expresión en las fuerzas inconscientes que impulsan al grupo como una totalidad a lo largo de su trayectoria epigenética. La teoría de las relaciones objétales encuentra en los grupos un ambiente natural para las proyecciones de las partes objétales internas hacia los otros miembros y la reintroyección gradual de los aspectos escindidos del sí mismo dentro del de grupo. Los psicólogos del sí mismo reconocen las posibilidades contenido de la envoltura empáticas y de reflejo de espejo entre los miembros comprometidos, quienes quizá sirvan como funcionesde objeto del sí mismo, unos para otros. Los seguidores de Sullivan y otros psicólogos interpersonales destacan la curación que proviene de las relaciones realesentrelos miembros, y las feministas ven en los grupos una oportunidad para analizar el impacto del género en el ambiente y viceversa, al igual que lo hacen otras personas que se interesan en los aspectos específicos del desarrollo del género a lo largo del ciclo vital. Los profesionales cognoscitivo-conductuales ven en el modelo de grupo la oportunidad para volver a pensar y aprender acerca de las distorsiones cognoscitivas a partir de colaboradores en los que se confía, mientras que los teóricos con orientación biológica comienzan a validar la sinergia benevolente entre curación física y psicológica dentro de los grupos.
Introducción: Defensa de la terapia de grupo XV I•I
son sus iguales, tienen temores secretos similares y actúan de maneras igualrnente innobles y aun así responden de modo compasivo unos hacía otro La vergüenza culpa florecen más en la oscuridad del aislamiento, la vergüenza y culpa patológico se curan mejor mediante su exposición a la luz en un ambiente interpersonal empatía vigilados de , rodeada manera cuidadosa, en el que la penetra esté de otros a los < les importa dicho individuo así como su propio bienestar. 3.Apoyo acerca de la universalidad de los deseos, temores y angustias de miembros. El tipo de exposición terapéutica disponible en la terapia de grupo incluido al paciente en la universalidad del dolor hurnano. Esta terapia es una fuente de aporte única. Los enfermos y los clínicos que los refieren piden con frecuencia un grupo que preste apoyo. Por supuesto, ningún tratamiento es útil a menos de que el paciente se sienta respetado. Cualquier grupo que haya de ser efectivo debe proporcionar apoyo de dicha manera. Pero existen otras dimensiones de apoyo que tal vez sean, en última instancia, aún más útiles) .poyo significa mucho más que simple interés positivo por igual curativos la sinceridad y contención sin juicio de los afectos primitivos codicia, envidia y odio que se encuentran encerrados dentro de los paciente también buscan expresión en un ambiente que tolere y confronte los lados oscuros del alma 4.Reintegración de aspectos escindidos del sí mismo. A medida que las par escindidas e inconscientes del sí mismo surgen dentro del grupo puede vérsele primero, en la respuesta de reflejo deposible los otros, por yse entrenen la escala de fallas humanas comunes, a las que es que lesúltimo, enfrente, perdone y resuelva.
¿QUÉ SUCEDE EN LA TERAPIA DE GRUPO? APLICACIONES TÉCNICAS Se han realizado Múltiples esfuerzos por aislar y nombrar los factores curativos en la terapia . de grupo. Si se les toma juntos, estos factores se integran en la siguiente descripción del proceso de curación en la terapia de grupo: 1. Actuaciónvitalde los dilemas caracterológicos de los miembros. En el grupo, cada miembro está obligado a tener sus problemas, no sólo a hablar acerca de ellos. No sólo se hace un recuento de las dificultades y angustias; éstas se actúan y experimentan. Los miembros sienten su propia autenticidad, sus afectos poderosos, la exposición tolerable de sus sí mismos heridos y el apoyo de los demás( Es posible que aprendan de qué manera los experimentan los otros y cómo sus propias percepciones pueden estar distorsionadas.; Los de observar las habilidades y deficiencias miembros del grupo tienen la oportunidad interpersonales de los otros y experimentar con métodos de interacción que les .' son nuevos Aprenden tanto la universalidad de la angustia humana como la cualidad única del valor potencial de cada individuo. 2. Exposición y resolución de secretos vergonzosas. La exposición es universal en los grupos .n un inicia, muchos individuos que buscan tratamiento dudan en unirse a un grupo por temor a exponer sus "secretos" y su patología a personas que desconocen. Muchos clínicos poseen este mismo temor por sus pacientes y por sí mismos y tal vez duden en recomendar este tratamiento. Por otro lado, la vergüenza y duda de un paciente angustiado casi siempre conducen a juicios acerca de sí mismo que son más severos de lo que se justifica por la realidad externa. Los enfermos dentro de un grupo experimentan un alivio enorme cuando encuentran que otros que, con toda claridad,
La defensa clínica de la terapia de grupo es la principal preocupación de este libro. Los autores están consagrados al punto de istav de que el tratamiento de los pacientes en terapia de grupo es la opción principal para el tratamiento definitivo del sufrimiento psicopatología humanos. Por decenios desde su iniciación con el Dr. Joseph Pratt en Boston, la psicoterapia de grupo se ha establecido como un campo clínico de sorprendente vigor, espectro validez. Un vasto conjuntode profesionales ya abrazaron sus principios y métodos. La practican psiquiatras, psicólogos, trabajadores sociales, enfermeras psiquiátricas y consejeros pastorales... De igual manera ocurre con otros profesionales médicos que no participan directamente en la salud mental, así como expertos en desarrollo organizacionaleducación. y Cuando una teoría o método disfruta de apoyo tan amplio, es razonable que se deduzca que toca algunas de lasverdades fundamenta les y universales dela experiencia humana. Varían en gran medida las necesidades de los pacientes y sus capacidades para el empleo de la ayuda, dependiendo de sus patologías y fortalezas. De manera poco notable las técnicas de los terapeutas grupales también varían en gran medida, pero un solo recurso fundamental los une a todos: la presencia del grupo. Las ideas y técnicas de los terapeutas de grupo varían de manera encame, pero todos estos terapeutas, por la misma naturaleza de su trabajo, creen en el potencial de curación, educación y crecimiento de otros seres humanos.
XVIII • Psicoterapia dé grupo en la práctica clínica ntroducción)
(I
BENEFICIOS PARA EL TERAPEUTA DEGRUPO Además de su efectividad terapéutica pata los pacientes, la terapia de grupo representa varias ventajas para el clínico. Cualquiera que observa a un paciente comenzar el trabajo en un grupo, está familiarizado con las sorprendentes ganancias en la comprensión del terapeuta acerca de su paciente, que no estaban disponibles en la hora individual. Más allá de lo que el profesional aprende acerca del enfermo, existe mucho que aprender acerca de uno mismo cuando se conduce un grupo. Atrapado en los mismos procesos de resonancia y amplificación del grupo, el clínico tiene la ventaja de observar, de nuevo, su propio carácter y reacciones de , de autocomprensión y crecimiento personal. contratransferencia y continuar el trabajo Entre las muchas gratificaciones de ser un terapeuta de grupo se encuentra que esta terapia es artística y científicamente fascinante. Si la narrativa es el primer arte, entonces la observación directa del entrelazamiento de vanas historias humanas a medida que se desarrollan, es un privilegio de primer orden. Los terapeutas de grupo son los beneficiarios de la generosidad de sus vidas y sus sí mismos ante sus terapeutas. Los procesos aquellos pacientes que abren inconscientes que se desarrollan en un grupo profundizan la conciencia de las dimensiones interpersonales de salud y patología, lo mismo que el impacto del sistema en la experiencia intrapsiquica. El clínico está en libertad de retirarse y dar espacio para que surjan las historias personales y "tribales". Los grupos ofrecen al terapeuta una perspectiva de la cual puede alejarse y observar sin desprenderse del lazo empático, como podría suceder si tornara esa distancia en la hora diádica con el paciente. Una realidad pragmática confronta a pacientes y a quienes los curan. Se aumenta de manera drástica el aspecto financiero de la atención en salud mental. Es obvia la economía de la psicoterapia de grupo y no se le puede ignorar en estos tiempos de recesos limitados, disminución de costosy cuidado administrado. de la psicoterapia de grupo es su capacidad para Una de las ventajas más importantes extender los servicios óptimos de salud mental másade aquellos que necesitan tratamiento. Hacerlo más posible por dar el mejor cuidado disponible a una población que el sector privado no atiende a causa de recursos económicos limitados, es algo que nos incurable a todos. Muchos pacientes que no pueden pagar terapia individual, o que pueden tomarla sólo a través de clínicas públicas subsidiadas, tienen la posibilidad de pagar la psicoterapia de grupo con el terapeuta más destacado.
¿A QUIÉN SE DIRIGE ESTE LIBRO? Esta visión general del campo se ofrece como una guía para el novato lo mismo que como una resella para el clínico con más experiencia. El lector encontrará que algunos de los capítulos son básicos y que algunos asumen más complejidad en el campo, aun así, todos tienen un enfoque clínico, con excepción de las revisiones a profundidad de la investigación en el área. Muchos terapeutas que nunca se han especializado en terapia de grupo ahora están interesados por diversas razones. Algunos desean agregar una nueva opción a su propia práctica. Otros se encuentran administrando programas gripales en unaorganización de salud o en unidades para pacientes internos.
I ntroducción: Defensa de la et rapia de grupo• XI X Algunos quizá desean refrescar sus conocimientos con una mirada a lo que hay de nuevo en el campo. Los docentes de clínica podrían utilizar algunos de los capítulos como parte de su currículum. En las palabras de uno de los revisores, este libro se diseñó como "un cálido acompañante para cualquier estudiante en el campo".amplia La diversidad de lector& hacia los que nos dirigimos, iguala la envergadura del campo de la teoría y terapia de grupo. Por último, el grupo se sostiene como una fuerte afirmación de todas las maneras en que los terapeutas de grupo ayudan a las personas a auxiliarse entre sí a aprender, a crecer y a sanar.
Contenido
Colaboradores ..................................................................................................... Reconocimientos ................................................................................................ Prefacio .............................................................................................................. J. Scott Rutan, PhD
Introducción: Defensa de la terapia de grupo Anne Alonso, PhD Hillel1 Swiller, MD
PARTE 1 GRUPO S DE TE RAPIA PSI CODINÁMI CA A LA RG O PLAZO Capítulo 1. Contribuciones de la t erapia analítica de grupo al proceso psicoanalítico …………………………….3 Priscilla F. Kauff, PhD
Capítulo 2. Análisis grupal…………………………………………………….29 Malcolm Pines, MD y Sylvia Hutchinson, BSc
Capitulo 3. Contribuciones de la psicología del si mismo a la teoría y practica de la psicoterapia de grupo……………………………………………………………47 Margaret N. Baker, PhD, y Howard S. Baker, MD XI
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Psicoterapia de grupo en la práctica clínica
(contenido)
PART E II GRUPOS EN HOSPITAL ES Y AMBIENTE S MEDICOS Capitulo 4. Psicoterapia de grupo para paciente con enfermedad mental crónica …………………………………..69 Walter N. Stone, MD
Contenido
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Capitulo 14. Psicoterapia de grupo con pacientes HIV positivos y con SIDA …………………………………………253 Joel C. Frost, EdD
Capitulo 15. Terapia de grupo dinamica para pacientes Adictos a sustancias : Reconceptuación ……………………..269 Sarah Golden, PhD, Kurt Halliday, PhD Edward J. Khantzian, MD y William E. McAuliffe, PhD
Capitulo 5. Psicoterapia de grupo con pacientes Internos …………………………………………………………….91 Howard D. Kibel, MD Capitulo 6. Reunión comunitaria ………………….…………………………111 Cecil A. Rice PhD Capitulo 7. Grupos en el hospital diurno……………………………………..133 Lawrence L. Kennedy , MD
Capitulo 16. Grupos para pacientes con antecedents de trauma catastrófico ……………………………………...287 Bessel A. van der Kolk, MD
PART E I V CONSIDER ACIONES ESPECI ALES Capitulo 17. Psicoterpia combinada individual y de grupo………………307 Kenneth Porter, MD
Capitulo 8, Grupos bajo tratamiento farmacológico ……………………………………...……………..151 David W, Brook, MD
Capitulo 9. Grupos de apoyo personal en instituciones con altos niveles de estrés ………………………………………..169 Marguerite S. Lederberg, MD
Capitulo 10. Terapia de grupo con pacientes físicamente enfermos …………………………………………...185 Melvin J. Stern, MD
Capitulo 11. Grupos de apoyo familiar para pacientes físicamente enfermos y sus familias ……………………………201 Kathleen Witheman Carroll, MSW, LCSW
PARTE III POBLACIONES ESPECIALE S EN TERAPI A DE GRUPO Capitulo 12. Creación de la experiencia de psicoterapia de grupo para adolescentes ……………………………………217 Albert E. Riester, EdD
Capitulo 18. Aspectos éticos y legales en psicoterapia de gr upo …………339 Maria T. Lymberis, MD
Capitulo 19. Establecimiento de grupos en un consultorio de practica privada …………………………………………..353 Arnold Cohen, PhD
PARTE V ASP E CTOS DE GE NE RO DE LOS GR UPOS Capitulo 20. Mujeres en psicoterapia de grupo …………………………..365 Patricia Doherty, EdD y Pamela L. Enders, PhD
Capitulo 21. Varones en terapia de grupo ………………………………..387 Steven Krugman, PhD y Samuel Osherson, PhD
PART E VI NUEVAS AP LI CACION ES DE LA TEORÍA Y TECNICA DE GRUPO Capitulo 22. Teoria y técnica de grupo con tiempo li mitado …………….417 K. Roy MacKenzie, MD, FRCPC
Capitulo 13.Psicoterapia de grupo para pacientes ancianos ………………235 Beryce W. MacLennan, PhD
Capitulo 23. Terapia de grupo cognoscitivoconductual …………………441 Allen Fay, MD y Arnold A. Lazarus, PhD
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Psicoterapia de grupo en la prácticaclínica
(Contenido)
PART E VII INVESTIGACIÓN Capítulo 24. Investigación en psicoterapia de grupo: Perspectiva generaly aplicaciones clínicas........... ............ ........... ........... ............ ........... ........... ............ ........... ........... ............ 463
Robert R Dies, PhD
Grupos de terapia psicodinámica a largo plazo
PA RTE VIII ENSEÑANZA Y ENTRE NAMIE NTO Capítulo 25. Entrenamiento en psicoterapia de grupo ................................... 511
Anne Alonso, PhD
Capítulo 26. Grupo de proceso para entrenamiento de residentes psiquiátricos ........................................................ 523
Hi llel L Swiller, MD , E nid A. Lang, MD y David A..114,erin, MD
Capítulo 27.deCómo llevar a cabo un......................................................... taller depsicoterapia grupo.......................... ........................................................ ....................................................... ........................................................ ......................................................... .......537
Lawrence J. Bader, PhD
Índice ................................................................................................................ 553
Contribuciones de la terapia analítica de grupo al proceso psicoanalítico Priscilla F. Kauff, PhD
"La mayoría tenemos sólo una historia dentro de nosotros; la vivimos y la respiramos y la pensamos y vamos hacia ella y bailamos con ella; nos acostamos con ella, la amamos, odiarnos y esa es nuestra historia". Carolyn See, GoldenDays
INTRODUCCIÓN Por lo común se cree que el cambio y alteración concreta de la personalidad en el curso de la propia vida, es el resultado esperado de la psicoterapia en cualquiera de sus variedades. Aunque existe cierta verdad en esta creencia, la meta última del tratamiento psicoanalítico no consiste en el cambio per se, sino más bien en determinar las condicionespara el cambio y crecimiento posterior. El proceso es, en términos fundamentales, de cuestionamiento; la meta general consiste en articular tanto como sea posible y comprender lo que puede comprenderse. El proceso psicoanalítico tiene por objetivo contar la "historia dentro de nosotros" de manera tan clara y completa como sea posible, a fin demaximizar el control del individuo sobre esa historia, tanto durante el tratamiento como mucho después de que éste terminó. Las fuerzas que se srcinan dentro del individuo y en la situación de tratamiento conspiran con los factores externos para complicar el proceso 3
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Psicoterapia degrupo en la práctica clínica
(Capítulo 1)
Contribuciones de la terapia analítica de grupo al proceso psicoanalítico 5
analítico. Cuando las fuerzas son intrapsíquicas, se les comprenden, en parte, como reflejo de la resistencia del paciente al tratamiento y, como tales, constituyen una expresión específica de la patología que la terapia tiene por objetivo. Lo mismo ocurre con el grado en el cual las fuerzas intrapsíquicas encuentran su expresión en la resistencia de transferencia, una parte de la fibra de las relaciones entre terapeuta y paciente. De nuevo, estos factores se vuelven un blanco crítico del proceso de tratamiento. La evolución de la modalidad diádica de tratamiento (incluso el papel del analista y las técnicas específicas que utiliza) se ha moldeado en función de la meta de lidiar de manera exitosa con la transferencia y resistencia del paciente. A pesar de que alguna s técnicas específicas han tenido comienzo s bastan te humildes, han sobrevivido a través del tiempo debido a sus contribuciones (en ocasiones no esperadas) a este esfuerzo. Por ejemplo, el uso del diván, una técnica que inició Freud para evitar su propia timidez y para facilitar la regresión y asociación libre de su paciente, ha perdurado en gran medida a causa de su propia efectividad en cuanto a que alienta el surgimiento de sentimientos transferencia-les que, de otra manera, permanecerían inhibidos. De manera similar, el uso de la díada, el modo tradicional paciente —
respuesta de parte del terapeuta que son necesarios para el éxito final de tratamiento. De igual modo, la regresión que pueden generar el clima emociona intenso y el uso del diván, en sí misma en ocasiones se vuelve un escollo grave para los pacien tes cuya fortal eza del yo es menos consis tente de l o qu e par ecí: en un principio. En un inicio, la terapia analítica de grupo se desarrolló en manos de aquéllos profesionales quienes, con mayor frecuencia por razones prácticas, se aventuraron fuera de la seguridad y privacía de la díada hacia el mundo más turbulento del grupo, para llevar a cabo el tratamiento. Estos pioneros, entre ellos Henrietu Glatzer, Helen Durkin, Alexander Wolf y Wilfred Bion, por lo común y llegaron al uso de una modalidad de grupo de manera deductiva basada en un razonamiento metapsicológico. Tampoco, a un nivel más concreto, se volcaron de inicio hacia el grupo para evitar las limitaciones técnicas u operacionales que se mencionan antes con respecto a la díada. La conciencia más completa de las: ventajas del grupo ha sido un proceso largo y en gran medida post hoc. I Enuncian la lógica que presta apoyo al empleo de la modalidad de grupo y explicar la efectividad clínica que se ha demostrado de manera consistente, ha requerido de un continuo esfuerzo, del cual este capítulo es una parte. Para tal fin, por lo
médico de consulta, ha exhibido de manera consistente ciertos rasgos que son terapéuticos por sí mismos. Por ejemplo, la díada se ha ligado a la unidad madre — hijo; ésta, tan sólo por ser una interacción continua y en la que se puede depen der, sirve como una "func ión de soste nimien to" (Winn icott , 1965) para el paciente, con sus prop ias conse cuenci as te rapéu ticas positiva s. La seguridad, estabilidad, constancia y privacía de la díada; aparejadas con la supuesta atención completa de parte del terapeuta, conducen de modo incuestionable al autoexamen riguroso del cual consiste en' gran medida el proce so psico analítico . Estos facto res, por su parte , en combina ción con los fuertes lazos emocionales que genera esta relación íntima y persistente, facilitan la autorrevelación y el surgimiento de la transferencia. Por otra parte, la díada tiene tanto limitaciones intrínsecas coma algunas desventajas como modalidad única de tratamiento. Por ejemplo, las ganancias secundarias de la recapitulación de la unidad madre—hijo, quizá engendren, en particular en un tratamiento-:a largo plazo, una dependencia exagerada en el terapeuta, que puede, en su momento, convertirse en sí misma en algo patológico. La "atención completa del analista" es, cuando mucho. un acercamiento y el paciente compite, sin quererlo, con la vida interna del analista para obtener dicha atención. La privacía de la citada, a pesar de lo útil que pueda ser en alentar al paciente a que comparta su vida interna, depende de una estructura en la que sólo otra persona escucha y sólo otro, sujeto responde a las comunicaciones del paciente. Esa otra persona trae a la (liada sus propias limitaciones, que afectan la comunicación y comprensión, en ocasiones de manera crítica. Más allá de los peligros latentes de la contratransferencia a los cuales está sujeto cualquier terapeuta, los requisitos de una conducta analítica adecuada (por ejemplo, neutralidad y abstinencia) pueden volverse impedimentos porque prohíben ciertos tipos ele
general se consideran en detalle las contribuciones significativas del grupo analítico al proceso analítico, en términos de la capacidad del grupo para la superación de las limitaciones que pueden enfrentarse en la díada y en términos del poder terapéutico que éste genera de modo independiente.
CONSIDERACIONES TEÓRICAS BÁSICAS En un inicio, la terapia de grupo la desarrollaron clínicos que recibieron entrenamiento en el uso de la modalidad diádica. La mayoría de los estudiantes. A través del curso de su desarrollo, han existido algunos argumentos metapsicológico: serios que se han ofrecido como razón fundamental para el tratamiento grupal, entre ello: la impresionante discusión de Foulkes y Anthony (1965) y la de Bion (1959), cada una de las cuales sugiere que la modalidad multipersona de tratamiento encaja de manera más cercan con las realidades intrapsiquicas y del desarrollo de la existencia humana como ellos la: conceptuaron. En el extremo más práctico del espectro, Durkin (1964) discute que los miembros del grupo se beneficianipso factode compartir la etapa de tratamiento, porque "t. dos los miembros comparten los mismos impulsos básicos y la misma estructura mental aunque en diferentes proporciones. Han vivido a través de las mismas fases epigenéticas y experimentaron conflictos análogos en cada nivel del desarrollo. El hecho de que cada miembro ha encontrado su propia resolución efectiva o patológica a sus conflictos... tan sólo sirve para que se enriquezcan sus comunicaciones y proporcionar una oportunidad de adquirir horizontes más amplios mientras que llegan a una determinación personal más completa" (páginas 3-4).
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Psicoterapia de grupo en la práctica clínica
(Capítulo 1)
de hoy en día siguen la misma vía (es decir, el entrenamiento en la modalidad tradicional paciente—terapeuta precede al entrenamiento en grupo). De manera típica, los conceptos psicoanalíticos de patología y tratamiento se aprenden primero dent ro de un marco diádi co. La tran sfo rmación del cont exto de tratamiento de uno a muchos, requiere más que la expansión de los límites del tratamiento; de manera simultánea requiere que se alteren algunos conceptos fundamentales para acomodar tanto los nuevos datos que propor cionará la modalidad de grupo como las formas descono cidas que asumirán algunos de los lejos materiales. De modo similar, ciertas técnicas de tratamiento grupal difieren en términos significativos de aquellas que son apropiadas en la díada y los cambios técnicos pertinentes los tiene que absorber y comprender el futuro profesional de grupo. Estos cambios en concepto y técnica, por no decir los -eferentes a la modalidad de tratamiento, deben colocarse dentro de un marco general comprensible. Las técnicas sin una subestructura teórica son como cohetes no guiados. Existe poco sentido en la discusión acerca de la legitimidad, calidez clínica o utilidad final de la terapia de grupo como modo de tratamiento psicoanalítico, sin aclarar su lugar dentro del marco conceptual general del cual es parte. Todos los clínicos desarrollan sistemas de creencias, teorías personales, por decirlo así, yaa yseala que se enuncien o no,tratár en sele. cuanto a lasistemas naturaleza la as psicop atologí manera en que debe Estos de de creenci reflejan, de manera típica, aquellos marcos teóricos que mejor encajan con las propias tendenc ias conceptu ales person ales. También se conecta n íntima mente a un nivel práctico, ya sea que la conexión sea obvia de manera inmediata o no; es decir, las suposiciones teóricas del terapeuta iluminan el material al cual atiende, guían la comprensión acerca de dicho material y determinan en gran medida cómo se interviene o responde en el entorno de tratamiento. Los estudiantes de teoría freudiana están familiarizados con la importancia del marco teórico para los aspectos específicos de la técnica. Cada uno de los cinco principales modelos del funcionamiento mental que caracterizan a la teoría (es decir, los modelos topográfico, económico, genético, dinámico y estructural) han realizado su propia contribución particular a la comprensión del srcen, naturaleza de la psicopatología o de ambas. Más que ello, cada modelo ha integrado dentro de sí alguna noción más o menos completa de la manera en que mejor se trata esa psicopatología. Por ejemplo, el modelo topográfico postula que los contenidos de la mente se estratifican en capas diferenciadas por su proximidad a la conciencia. Estos estratos se designan, de manera suficientemente apropiada, como "consciente", "preconsciente" e "inconsciente". Dentro de este modelo del funcionamiento psíquico, la psicopatología se entiende como el resultado de la cantidad y tipo de contenidos mentales que residen ("se reprimen") en el inconsciente. Los impulsos que se asocian con estos contenidos mentales intentan penetrar continuamente las barreras sucesivas a través del preconsciente hasta llegar a la conciencia. La presión que generan estos impulsos intrusos da lugar a ansiedad, formación de síntomas y otras maniobras defensivas.
Contribuciones de la terapia analítica degrupo al proceso psicoanalítico 7
Para tratar de manera adecuada la patología resultante, un camino lógico, atractivo por su sencillez, dicta que debe hacerse consciente lo inconsciente, mediante despejar las vías y exorcizar los demonios, por decirlo así. Se supone que al hacer esto, se aligerarán las consecuencias subsecuentes a la presión generada por los contenidos enterrados y se aliviará la patología. Con el advenimiento del modelo estructural, que surgió -mucho después en el trabajo de Freud (1923), cambió tanto la naturaleza del funcionamiento psíqu ico y de la psicopatología, como la prescripción para su tratamiento. El modelo ya no proponía una estratificación vertical de los procesos mentales sino que, en su lugar, postulaba tres estructuras mentales definibles: yo, ello y superyó, cada una de las cuales t iene componentes consciente s e inconscientes. Dentro de este modelo, la psicopatología ya no se conceptúa como una función de los contenidos mentales enterrados que intentan salir a la conciencia, sino que se define de manera más compleja (es decir, como un desequilibrio entre las tres estructuras psíquicas). La psicopatolog ía resulta del fracaso de l yo por mediar de manera adecuada entre las presiones de los impulsos instintivos y las prohibiciones del superyó en contra de la gratificación de dichos impulsos y en lugar de ello, sucumbe a los conflictos en los que se ve implicado. De manera típica, el yo también resulta insuficiente para enfrentar las tareas de la realidad de las cuales se supone que esté a cargo. De la maneraderitro que la del frasemodelo "hacer consciente lo inconsciente" resumía el misma tratamiento topográfico, el tratamiento apropiado de la psicopatología dentro del modelo estructural se resume en la frase "donde había ello, deberá haber yo". Én otras palabras, la pauta consiste en restaurar el equilibr io entre las estructu ras psíquicas de modo q ue el yo sea capaz de mant ener un arreglo cómodo entre la vida instintiva, los requerimientos del' superyó y las demanda s de la realidad. En los últimos decenios, a medida que la psicología del yo se ha hecho cada vez más prominente, la naturaleza y cualidad del funcionamiento del yo se han vuelto cada vez más significativas, como modelo diagnóstico y como centro de atención del tratamiento. En el sentido más general, el yo se evalúa en términos de lo apropiado de sus respuestas y de la efectividad de sus soluciones a largo plazo en un a variedad de tareas del desarrollo y adaptativas que caen dentr o de su territorio. De la misma manera, es a las deficiencias o fracasos del yo a los que se dirige cada vez más el tratamiento. Dentro del marco de tratamiento, la psicopatología se manifiesta en su forma "más p ura" y accesible en el proceso de transferencia, que evoluciona en el curso de la terapia. Tanto la transferencia como la resistencia que se movilizan en contra de su exploración engloban la patología específica del individuo; en otras palabras, son al mismo tiempo el producto y las expresiones en vivo de las dificultades o deficiencias actuales del funcionamiento del yo. Así, el hito de la técnica "psicoanalítica" lo constituye el hecho de que el foco de la intervención y exploración analítica sea la resolución de la resistencia y la transferencia, que da, como consecuencia esperada de dicha resolución, un alivio a la angustia psíquica.
8 Psicoterapia de grupo en la práctica clínica
(Capítulo 1)
9 Contribuciones de la terapia analítica de grupo al proceso psicoanalítico
Debido a que la psicología riel yo postula que la psicopatología está en términos del funcionamiento inadecuado, perturbado o defectuoso de otra manera, del yo, las fuentes de datos en cuanto a la patología no necesitan limitarse a Fenómenos de tratamiento como la resistencia y la transferencia. Se espera que las perturbaciones del yo aparezcan en la conducta del paciente en general, de manera más o menos obvia, todo depende de la naturaleza del entorno en el que se observe la conducta. Ya sea que se informe de un sueño o de una fantasía primitiva o se funcione en el punto máximo de la propia profesión , opera el mismo yo y estará sujeto a las mismas dificultades. Por supuesto, el grado en el que la patología domina la experiencia o conducta variará de un caso a otro, pero la observación cuidadosa mostrará signos de su presencia en cualquier aspecto de la vida del ind ividuo, dentro o fuera del entorno de tratamiento. Los indicadores tradicionales de psicopatología, como sus manifestaciones distónicas (ansiedad activa, síntomas evidentes, defensas rígidas, perturbaciones cognoscitivas o del impulso y relaciones objetales deterioradas), serán ubicuas, si bien en diversos grados. Más que eso, se sabe que dentro riel marco psicológico del yo, la psicopatología no se limita a
cuando se incorpora dentro ele las conductas y actitudes sintónicas, con patrón y duraderas del paciente), con frecuencia, la modalidad de grupo es más efectiva en facilitar el proceso analítico que en la modalidad diádica, A pesar de que el enfoque técnico general y las metas del tratamiento psicoana líti co, tant o en el grup o como en la díad a, son bási camen te igual es, existen algunas diferencias que deben considerarse. Éstas incluyen las fuentes de datos, el aspecto de la regresión y el uso general del grupo como un contexto de tratamiento.
manifestaciones que aparecerá en formas egosintónicas, rasgos duraderos distónicas de carácter,sino en forma de patrones o respuestas repetitivascomo ante estímulos similares, posturas corporales fijas u otras características físicas y en toda una diversidad de conductas más activas pero no verbales. Dentro de este contexto, no es accidente que la psicoterapia analítica de grupo haya florecido junto con el cambio a la psicología del yo corno un marco conceptual prominente. Entre más amplia sea la ventana hacia el yo en acción, más variadas serán las oportunidades de observarlo y más rica y productiva puede ser la recolección de datos. La terapia analítica de grupo, como modalidad de tratamiento, proporciona una ventana amplificada por la cual ver el funcionamiento del yo en sus momentos más gloriosos y tristes (para una relación del impacto de la teoría de las relaciones objetales en la terapia grupal, véase Capítulo 2).
les) que están disponibles, en un sentido empírico, ante el terapeuta. Es a partir de estos datos conductuales inmediatos que se derivan los conceptos explicatorios del material inconsciente y de las operaciones defensivas. Es claro que entre más de estos datos se tengan, es mejor. Entre más pueda verse al paciente en acción, más puede comprenderse acerca del paciente y más puede entender éste acerca de sí mismo y alterar lo que puede alterarse. A pesar de que, en la mayor parte de los casos, es poco práctico observar a los pacientes cuando llevan a cabo sus vidas cotidianas (excepto en ambientes donde están internos), es ventajoso tener tanta oportunidad como sea posible para observar a los enfermos bajo una variedad de condiciones. La observación de los pacientes en un entorno psicoana lítico, en el que existe cierto control sobre los estímulos y algo de consistencia en ellos, en su momento dará claridad a lo que se observa o reducirá la confusión acerca de ello. Esta observación creada en la díada se enriquece y limita por la condición de control cuidadoso del estímulo que ésta ofrece. A pesar de que la díada tiene la ventaja definitiva de que sólo hay una persona con el paciente dentro de la habitación, con lo cual más o menos se enfoca el proceso de transferencia sólo en un objeto, esta misma dimensión genera sus propios problemas (algunos de los cuales se mencionaron antes). Las fuentes de datos que están disponibles al tratamiento se limitan a los informes del paciente, a la relación de trabajo y a la relación real entre terapeuta y paciente (como la observa el terapeuta) y, por último, a la transferencia que se manifiesta en el tratamiento. Aunque, por supuesto, el terapeuta puede observar el lenguaje corporal del paciente y, a través de largos periodos de tiempo, el patrón de sus respuestas ante ciertos estímulos repetitivos, el modo primario de comunicación es verbal. Es claro que, en sí mismos, los informes verbales de un paciente, ya sea en forma de asociación libre, de respuesta ante las intervenciones del terapeuta o de recontar las experiencias
TERAPIA ANALÍTICA DE GRUPO Y PROCESO DEL TRATAMIENTO PSICOANALÍTICO Las técnicas fundamentales del psicoanálisis se aplican por igual al tratamiento individual y de grupo. El foco del análisis de la transferencia y resistencia para que mejore el funcionamiento del yo, al igual que para que se expanda el dominio del yo sobre la experiencia y conducta, caracterizan al tratamiento psicoanalítico en cualquiera de sus formas. Tanto en el tratamiento de grupo como en el individual, debe lidiarse con la resistencia de modo que la transferencia esté disponible para escrutinio analítico. Cuando la resistencia está determinada de manera caracterológica y aparece en combinación con la transferencia (es decir,
FUENTES DE DATOS Los datos primarios en el tratamiento analítico son, en términos básicos, lo que el paciente dice, lo que hace y la forma en que es "de manera caracter ística". Ningún "ello", "superyó" o "mecanismo de defensa" se presentan de manera observable o tangible. Éstos son constructos hipotéticos que se deducen de los datos conductuales (por ejemplo, palabras, acciones y comunicaciones corpora-
10 Psicoterapia de grupo en la práctica clínica
(Capítulo 1)
Contribuciones de la terapia analítica degrupo al proceso psicoanalítico 11
provenientes del exterior de la habitación terapéutica, requieren que dicho paciente supere su propia resistencia para que sea capaz de proporcionar un informe completo. En el modo tradicional de trabajo analítico, se necesita gran esfuerzo para, en primer lugar, translaborar la resistencia, lo cual es un proceso que genera datos valiosos pero que también aumenta el tiempo de tratamiento. A pesar de que el grupo no permite la privada y los estímulos reducidos de la díada, si permite que se reúnan casi todos los mismos datos. Lo que se sacrifica en términos de la "pureza" de la transferencia (si tal cosa existe) se ve más que compensado por la observación directa del funcionamiento, y/o disfuncionamiento real del paciente o de ambos. El grupo no sólo permite el propio informe . del paciente acerca de la experiencia interna y externa, sus percepciones del terapeuta y sus reacciones ante él, sino que además proporciona más personas hacia las cuales puede responder y más sujetos que pueden reaccionar hacia el paciente. Los dato s son activos, no pas ivos. S e extiende la arena para la tr ansfe rencia de su eje tradicional vertical a uno horizontal que involucra diferentes objetos y aun, en ocasiones, al grupo en su totalidad. Más que ello, debido a que, por lo general, las condiciones del estímulo dentro del entorno grupal no están sujetas al control del paciente, es probable que sus respuestas sean menos controladas. Aunque en ocasiones no se obtenga
otra parte, las regresiones de corta duración, intensas y, en ocasiones, muy primitivas, sí ocurrir án dentro del grupo, aun con los paciente s menos patológicos (Durkin y Glatzer, 1973). En general, estas regresiones son simultáneas con el surgimiento (con frecuencia por primera vez) de transferencia primitiva, negativa. Muchas veces, estas regresiones sorprenden de igual manera al paciente y al analista, porque la situación diádica tiende a excluir tales "brotes" en los pacientes que de otra manera funcionan en ext remo bien. Las diferencias en regresión que ocurren en la díada y en el grupo sacan a relucir algunas dudas interesantes. Primero, en el contexto del punto de vista de la psicología del yo acerca de la psicopatologí a, la regresión tal vez sea bastante menos importante en el proceso de tratamiento de lo que se había supuesto antes en 1a -historia del psicoanálisis, cuando se rastreaban de manera cuidadosa las vicisitudes de la libido para la localización de fijaciones psicopatológicas. En lugar de ello, a medida que el yo y sus defensas se han vuelto más el foco para la comprensión y tratamiento de la psicopatología, el proceso y contenido de la regresión se han vuelto menos importantes que la capacidad del yo para lidiar con tal regresióny sus posibles consecuencias. Esto no quiere decir que el tratamiento psicoanalítico contemporáneo sólo se interese en la estructura y no en el contenido. En realidad, la regresión ha sido, y continúa siendo, un vehículo útil
una imagen tan "pura" de la transferencia, se obtiene una imagen mucho más completa de la patología de carácter del paciente en acción. No sólo el terapeuta puede observar las respuestas espontáneas, sin corregir, del paciente y sus patrones duraderos de conducta en respuesta tanto a los estímulos constantes como ocasionales, sino que también lo pueden hacer otros pacientes y el paciente mismo, Este retrato bastante más complejo del paciente con todas sus fortalezas y debilidades, esta visión caleidoscópica de la persona, es una función directa de una situación multimodal de tratamiento.
para mostrar yelque, contenido específico en general consiste la transferencia por necesidad, define los-temasprimitivo, discutidosdelencual el tratamiento. Sin embargo, el contenido se manifiesta en una variedad de formas y, con frecuencia, se aumenta en los entornos grupales porque el paciente responde a mucho más; y, debido a que sí ocurren regresiones esporádicas, también se aclara la capacidad del yo para lidiar con ellas y para recuperarse. La regresión puede considerarse en términos del curso lineal, cronológico, que toma (es decir, hacia atrás en el tiempo en un sentido del desarrollo). También se considera en términos del nivel de experiencia y de la extensión del componente emocional que implica (es decir, un proceso en el que se exponen dentro de su contexto emocional las capas más primitivas, pero aún activas, de la experiencia). El insight en ausencia de emoción tiene poco valor terapéutico; no puede sub estimarse que la regresión cont ribuya en términos de la intensificación del contexto emocional que ésta genera. De hecho, la transferencia, como principal vehículo para el tratamien to analítico, es crucial prec isamente debido a que proporciona una oportunidad para la comprensión dentro de un contexto con un nivel emocional intenso. En el sentido en el que la regresión o un proceso regresivo representan un papel en la t ransfere ncia, su co ntribució n pu ede s er de igual influen cia tanto en los ambientes individuales como grupales, a pesar de las diferentes formas que toma. En la díada, se le puede comprender de mejor manera como el principal vehículo para la liberación de emoción primitiva y su contenido asociado que, de otra manera, serían inaccesibles en el medio más controlado de dos personas. En el grupo, debido al intenso clima emocional que se desarrolla de manera natural entre los miembros, es bastante menos importante la regresión como
EL PROBLEMA DE LA REGRESIÓN
La regresión ha tenido por largo tiempo una posición respetada dentro del do minio psicoanalítico, como fenómeno clínico y como un rasgo importante del tratamiento. Una de sus funciones primarias consiste en que facilita que se exponga o aclare la fijación u otras fallas adaptativas a las cuales puede ligarse una psicopatología posterior. Muchos aspectos de la situación diádica de tratamiento, aparejados con técnicas tradicionales como la frecuencia de las reuniones, dependencia en el analista, uso del diván y abstinencia analítica, alientan el desarrollo de una regresión prolongada e intensa. Es una verdad incuestionable el hecho de que el grupo no fomenta la regresión; de hecho, dentro del contexto del grupo, no se le alienta o se le considera necesaria. En realidad, con excepción de los pacientes más enfermos para los cuales, en cualquier caso, sólo sería apropiada una modificación del tratamiento analítico de grupo, la regresión prolongada casi nunca sucede. Por
12 Psicoterapia de grupo en la práctica clínica
(Capítulo 1)
vehículo de liberación emocional. Cuando ocurre, tiende a ser signo de que se ha tocado material particularmente primitivo o sensible que excede en mucho a las capacidades defensivas del yo, por lo cual se destacan tanto los contenidos importantes y extravagancias de ciertos aspectos del funcionamiento del yo.
GRUPO ANALÍTICO COMO CONTEXTO DE TRATAMIENTO En las fases iniciales del tratamiento analítico diádico, el aspecto más importante del papel del analista consiste en el establecimiento de las condiciones necesarias para que el trabajo continúe. Esta tarea incluye, por lo general, descripción del contrato, comienzo de la alianza terapéutica y desarrollo de un ambiente confiable del cual depender y en el que no exista la crítica (para una discusión más completa de la alianza terapéutica, véase Glatzer, 1978). El resultado deseado es que el paciente pueda tener acceso a sus procesos internos e informe de éstos al analista con una mínima inhibición, incluso, por supuesto, los sentimientos y fantasías acerca del analista. En otras palabras, la intención consiste en establecer las condiciones que conduzcan de mejor manera a la asociación libre y que implique la menor cantidad de resistencia y maximice el potencial para el desarrollo y exposición de la transferencia. De manera similar, en el entorno grupal, la tarea inicial del líder de grupo consiste en ayudar a que se desarrolle y mantenga un método de funcionamiento que proporcione las condiciones necesarias para que prosiga el trabajo analítico de manera más eficaz. También, en el grupo, deben establecerse, en la fase inicial del tratamiento, tanto la alianza terapéutica como el contrato entre los miembros en cuanto a confidencialidad, aspectos del tratamiento y conducta que se espera tanto del paciente como del terapeuta. El contrato se renegocia cada vez que sea necesario a través de la vida del grupo. Sin embargo, debido a que el grupo es una modalidad multipersona, la meta no sólo consiste en fomentar el proceso de asociación en cada individuo participante. Transferencia y resistencia no se limitan a la (liada paciente—analista. La situación se vuelve más compleja en el grupo, donde hay tantos individuos que interactúan y reaccionan. Las cada vez mayores fuentes de datos le proporcionan al analista una multitud de opciones y retos. El material relevante e importante tal vez provenga de una sola persona, de los miembros, del individuo que interactúa con un miembro (o miembros) y del grupo como unidad total. La terapia analítica de grupo no es más monolítica que la teoría psicoanalítica en su totalidad.*Todo el material disponible puede Proporcionarle un material rico al analista y al paciente, pero el foco de atención del terapeuta varía, de manera significativa, de un líder a otro. La diversidad de enfoques del uso específico de la modalidad de grupo analítico como vehículo en el proceso analítico en general, se diferencian en primer término por las fuentes preferidas de datos y por los procesos que se consideran como necesarios para recolectarlos.
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Estas diferencias entre aquellos que practican el análisis se vuelve clara cuando se enuncian las suposiciones teóricas subyacentes.2 Es igualmente cierto tanto para los terapeutas de grupo como para lo: individuales que el punto de vista que se tiene acerca de la psicopatología y de aquello que se requiere para dar tratamiento dictarán el enfoque de terapéutica papel de que se elija. Cuando se añade el concepto del terapeuta acerca del grupo en el proceso de tratamiento, de esto se sigue por lógica la fuente y tipo: de datos que buscará y la naturaleza de la intervención que realizará. De esta manera, identifican tres orientaciones principales. Primera, el grupo puede utilizarse principalmente como entorno para el trata miento, en el que la interacción más importante es aquella que se da entre analista y paciente en un momento dado. Se considera que la patología se srcina y localiza dentro del individuo éste quien es el objeto principal de la terapia. En segundo lugar, el grupo en s se considera como el objeto del tratamiento. En esta orientación, se concibe que la psicopatología se localiza en el grupo como un todo. La terapéutica de la psicopatología requiere del tratamiento de todo el grupo. En tercer lugar es posible el empleo del grupo como un agente significativo o, aun, único, pare el tratamiento. A pesar de que, en general, en este enfoque se piensa que la patología se ubica en el individuo, el objeto designado del tratamiento, es el poder terapéutico del grupo el que se moviliza para tratar la patología. El grupo como un entorno. El uso del grupo como entorno de tratamiento se ejemplifica mejor en el trabajo de Wolf y Schwartz (1962). Como seguidores rigurosos de los primeros modelos del psicoanálisis (topográfico, genético y económico), consideraban que la psicopatología se localizaba a nivel intra psíqui co, en función del material reprimido y conf lictivo, cuyos aspect os específicos se esperaba que surgieran a la conciencia durante el tratamiento. El papel del analist a consist ía en "tomar el mando en la búsqued a de los proceso s inconscientes mediante promover la asociación libre, el análisis de sueños, resistencia y transferencia" (Wolf y Schwartz, 1971, página 250). Debido a que el crecimiento y diferenciación del individuo era una de las principales metas del tratamiento, estos profesionales tendían a ser bastante cautelosos acerca de cualquier involucramiento con el grupo o con los llamados procesos grupales, a los que consideraban raticos. Más bien, veían al grupo tan sólo como un conjunto de individuos interesados de manera mutua, que podían contribuir al tratamiento de un compañero miembro en cualquier variedad de formas, todas auxiliares. Podían escuchar y dar apoyo, empatía y sugerencias. También podían actuar como objetos alternativos de transferencia, pero no se esperaba que participaran en la transferencia o en su interpretación, que era un trabajo que se reservaba para el analist a. Wolf y Schwartz consideraban que el hecho de que el analista atendiera a los "fenómenos grupales" o "procesos de grupo" era un sabotaje a las metas del tratamiento. El material que sigue se presenta con mucho mayor detalle en una publicación anterior (Kauff, 1979). 2
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En la práctica real de la psicoterapia de grupo, este modelo se asemeja más al análisis individual dentro de un entorno grupal. A pesar de que requiere de poca revisión de la técnica, no aprovecha el poder del grupo como agente terapéutico. Por otra parte, mantiene algunos de los aspectos en particular terapéuticos de la díada, en especial la oportunidad para enfocarse de manera exclusiva en los procesos inconscientes de un individuo y la búsqueda de éstos a nivel profundo, mientras que el tratamiento se pone a disposición de muchos pacientes a la vez. Es obvio que esto era deseable porque los procesos inconscientes individuales eran, para Wolfy Schwartz, la fuente de la percepción y conducta patológica en adultos y, por tanto, los blancos más apropiados para el tratamiento. El grupo como un objeto. Este punto de vista del grupo como objeto del tratamiento, un modelo que se conoce como el "grupo como un todo", debe sus orígenes a los primeros trabajos de Bion (1959). La metapsicología de Bion, que se gobernaba en gran medida por la teoría de las relaciones objétales de Klein (1968), lo condujo a un principio básico bastante opuesto al de Wolf y Schwartz, que decía que el individuo no puede comprenderse de manera verdadera fuera del grupo al que pertenece. Es decir, desde el punto de vista de las relaciones de objeto, la vida psicológica se moldea por el desarrollo e interacción entre objetos internos y por el impacto del mundo objetal interno sobre la percepción y prueba de realidad. Siguiendo la preedípico, línea que marcó Klein, Bion sostuvo que laen patología un srcen principalmente que las ansiedades que residen la raíz detiene la mayor parte de la psicopatología adulta son muy primitivas y que se requiere un proceso regresivo bastante mayor para que se manifiesten estas ansiedades dentro del tratamiento. Más que ello, Bion sostenía que la participación del grupo, en sí misma, funciona para reavivar estas ansiedades, que por su parte disparan justo el proceso regresivo que se necesita. Bion denominó a estas regresiones grupales: "suposiciones básicas", que se definen por actitudes, fantasías y emociones que se agrupan juntas y se defienden contra las ansiedades primitivas (psicóticas, en el marco conceptual de Bion). Representan un esfuerzo colectivo del grupo para resistir el surgimiento del primer material psicótico que subyace a la vida psicológica y a la p atología d e cada miembro. Así, p ara B ion se requie re que el grupo exponga y trate la patología a un mismo tiempo. El único blanco apropiado de tratamiento en el modelo de Bion consiste de las ansiedades y defensas que el grupo, como un todo, comparte en común (a pesar de que el individuo continúa siendo el supuesto beneficiario de la terapéutica). De acuerdo con Bion, el papel del líder grupal consiste en la comprensión e interpretación de la resistencia del grupo. Este papel dicta la técnica peculiar de liderazgo que se conoce como el método Tavistock, llamado así por la clínica en la que Bion desarrolló tus técnicas y escribió sobre ellas. La tarea del líder consiste en abstenerse de intervenciones de cualquier tipo excepto aquellas que se dirigen hacia las ansiedades psicóticas del grupo como un todo a medida que se manifiestan durante las reuniones grupales. Dirigirse hacia el individuo o hacia sus ansiedades independientemente del grupo es un error técnico que él consideraba
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de la misma gravedad con la que Wolf y Schwartz veían al concepto del "grupo" mítico, es decir, como un sabotaje al tratamiento. El grupo como agente. La mayoría de los terapeutas analíticos de grupo en la actualidad no se adhieren a cualquiera de las posiciones bastante extremas que se resumen antes. Más bien, como podría esperarse, tienden a ser más comunes las técnicas que se enfocan en algunos momentos en el individuo y en otros en el grupo. De hecho, cuando el grupo se considera como un agente potencialmente poderoso para el trata miento, el foco de atención se cambia de un lado al otro, del grupo al individuo, con bastante libertad. La dirección de la intervención es hacia la fuente de la resistencia a la terapia en cualquier momento en el tiempo (es decir, resistencia individual o grupal) y seguía en general mediante un intento por facilitar los procesos en curso dentro del grupo. A pesar de que esta tradición comenzó, en parre, con Foulkes y Anthony (1965), se desarrolló en Estados Unidos durante mucho s decenios de trabajo y con base en los escritos de Durkin y Glatzer (1973). El concepto de proceso grupal es crítico para la comprensión de una orientación que cultiva, de manera deliberada, al grupo como herramienta terapéutica. El término proceso grupal se refiere al producto de las interacciones espontáneas, verbales y no verbales, entre los miembros del grupo y su líder. En una extensión metapsicológica de la dinámica del individuo a la del grupo, Foulkes y Anthony (1965) describieron un proceso que llamaron "asociación grupal" como sigue: En el grupo, las mentes de personas que se desconocen, con condicionamientos individuales totalmente diferentes, reaccionan y responden unas hacia otras... Sus respuestas, verbalesnoo verbales, conscientes o inconscientes,hacia las producciones de cada uno de ellos, pueden utilizarse como asociaciones aproximadas a un contexto común... Ahora tratamos a las asociaciones como basadas en el campo común de la comprensión instintiva inconsciente cada de uno...Aceptamos quelas ideas y comentariosque expresan diferentes miembros tienen el valor de interpretaciones inconscientes (página 29).
El proceso grupal es la analogía más cercana dentro del entorno grupal al proceso de asociación libre en el ambiente diádico y el líder se dedica a facilitar este proceso a lo largo del tratamiento de grupo. El desenvolvimiento del proceso grupal se asemeja a aquel de la asociación libre pero supera los límites intrapsíquicos y se mueve en un plano horizontal (entre miembros) y hacia un plano vertical (miembro o miembros hacia terapeuta). Incluye al conjunto completo de transferencia y resistencia, función y disfunción yoica y síntomas y defensas de carácter que se esperaría se manifestaran en el entorno individual intensivo. La suposición de trabajo en este modelo de la terapia de grupo es que si el proceso grupal opera con el máximo interés y esfuerzo (es decir, si se atiende de manera consistente y exitosa a las resistencias, de srcen grupal o individual), las diversas
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fuerzas cambiantes del grupo también operarán a su capacidad máxima para el beneficio de cada uno de sus miembros. En este sentido, el proceso del grupo es a la vez un producto y un agente del proceso analítico como se realiza en el grupo. En última instancia, se vuelve el medio a través del cual el grupo tiene una función interpretativa y realiza una amplia variedad de otras intervenciones de cambio. Así, el proceso de grupo posee una fuerza curativa propia al tiempo en que funciona como base para el crecimiento individual.
EL PROCESO GRUPAL COMO AGENTE DE TRATAMIENTO: EJEMPLO CLÍNICO Con frecuencia, los terapeutas de grupo heredan pacientes con patologías de carácter que han resultado parcial o totalmente resistentes al tratamiento previo. Estos pacientes pueden regresar muchas veces a terapia y, de hecho, con frecuencia se les refiere, como un "último recurso", a los terapeutas grupales. La patología crónica de carácter notoria presentan esa resistencia, en especial cuando sus orígenes se esubican enporque las primeras etapas del desarrollo (como en la patología de carácter de tipo oral). 3 El problema se vuelve aún más grave cuando la patología de carácter tiene como modo de expresión la tendencia al acting out. El tratamiento de la patología .de carácter en la díada ha resultado ser un hueso duro de roer. Anna Freud (1966) estaba justo en lo correcto cuando sostuvo que es "... responsable de la mayor parte de las dificultades técnicas que surgen entre analista y paciente". Ella afirmó que tanto la sintonicidad de la patología de carácter como el hecho de que introduce la transferencia ante todo como defensa, la hacen muy difícil de alcanzar en el tratamiento analítico. En realidad, el atrincheramiento de la patología de carácter, su "cualidad de vida—muerte", es bien conocida para los clínicos, quien es con tanta frecuencia se sienten frust rado s, si no es que derrotados, por esto. Sin embargo, los problemas de tratamiento
3 La patología de carácter, como se utiliza aquí, se refiere a las percepciones y respuestas duraderas y repetitivas que se vuelven parte del repertorio corductual del individuo a través de un largo periodo. Estos patrones conductuales pueden ser verbales o no. En ocasiones, aparecen sólo en respuesta a ciertas situaciones o desarrollan una vida propia, con lo que se vuel ven t ípicas del est ilo d el ind ividuo. La patol ogía de caráct er es egosintónica, libre de ansiedad y se experimenta como parte del sí mismo; es de lo más esquiva desde el punto de vista del tratamient o. Es un producto manifiesto de los primeros intentos del yo por resolver los problemas del desarrollo de una manera menos que exitosa, con lo que se vuelven (en palabras de Anna Freud f19661) "fenómenos permanentes de defen sa". En el trat amiento, la patol ogía d e carácter estará presente en la conducta del paciente y como parte de la resistencia de transferencia.
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deben examinarse no sólo desde el punto de vista de la patología en sí, sino también desde la perspectiva dé la modalidad que se selecciona para su trata : miento. Por ejemplo, la combinación de la resistencia intratable del paciente con las limitaciones del terapeuta analítico a veces resultan letales cuando se trata la patología de carácter en una díada. Se requiere que el analista sea neutral, objetivo y esté en control de su contratransferencia aun ante la transferencia profundamente negativa y la ira que de manera tan típica acompañan a este tipo de patología de carácter. Como tal, se prohíbe al analista tener muchos tipos de respuestas que están abiertas a los miembros de un grupo terapéutico y que han resultado en extremo útiles con pacientes bajo las circunstancias que se mencionaron. Por otra parte, el acting out puede presentar algunos retos important es a la terapia de grupo, mismos que se evitan en la díada. Por definición, la terapia grupal es una modalidad más activa—reactiva que el tratamiento individual. La conducta observable es parte del modus operandi del grupo: la "acción", en el sentido de interacción activa con otros, se considera como uno de los valores del grupo en comparación con la díada, que es más exclusivamente verbal. Es comprensible que la acción es un activo sólo cuando está al servicio del tratamiento; la línea entre expresarse de manera no verbal y el acting out es, cuando mucho, muy tenue. Es claro que el grupo como modalidad multipersonal es muy vulnerable al contagio cuando uno de los miembros presenta acting out. También, el terapeuta es más vulnerable a la provocación cuando se enfrenta con una amenaza potencialmente grave para el grupo, mientras que se escrutina su propia conducta. Se incrementa así la probabilidad de episodios contra transferenciales y aumenta de igual manera el potencial para que el terapeuta provoque de manera inconsciente el acting out o se coluda con él. Sin embargo, del lado positivo, cuando se facilita de manera adecuada, el proceso grupal es muy efectivo para contener y enfrentar elacting out por muchas de las mismas razones por las que tiene una cualidad única en su efectividad en cuanto a la patología de carácter en general. El siguiente ejemplo, que incluye un caso de acting out en un carácter masoquista, ilustra el poder único de la modalidad grupal y la función específica del proceso grupa! en el manejo de esta psicopatología en particular difícil dentro de un marco analítico.
Acting o ut, como se utiliza aquí, se refiere a la conducta del paciente que sustituye a la comunicación verbal de material en tratamiento de tal manera que el material se presenta como algo no accesible a la intervenció n analítica. La motivación para esta conducta es inconsciente o fuera del control del paciente y está gobernada por la compulsión a la r epetición. El p aciente tiene conci encia de sus acto s pero no d el srcen o significado de éstos. Por lo común, tal conducta es irracional e inapropiada, sin embargo el paciente la experimenta como razonable y sintónica.
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Caso 1 los siguientes hechos' ocurrieron durante la conducción de un grupo de entrenamiento y estaban bastante lejos de los hogares de los participantes. Durante la fase inicial del grupo salieron a relucir asuntos de confianza, confidencialidad y demás, y se desarrolló un contrato preliminar de trabajo. Durante este proceso, la señorita A expresó su convicción de que el líder resultaría ser de un "tipo analítico bueno y fuerte", un sentimiento que dijo que la complacía aunque no sabía por qué. En el inicio del grupo, la señorita A compartió su enojo hacia la línea aérea por haber sobrevendido su vuelo, con lo que habían puesto en duda su boleto de regreso, el cual estaba "garantizado" de antemano. Había tenido un acalorado intercambio con el gerente de la aerolínea, quien en apariencia se había quejado después con los organizadores del programa de entrenamiento acerca de la "intolerable" conducta de una de sus participantes. Los organizadores, por su parte, temían que el problema se hiciera mayor y que pudiera amenazar al programa completo. Se puso repentinamente "en alerta" al líder. Cuando el grupo reinició actividades después de un descanso, el líder esperó escuchar la respuesta de los miembros ante la situación de la aerolínea. Muchos de los miembros habían tenido, de hecho, el mismo problema y, por tanto, estaban muy dispuestos a apiadarse de la queja de la señorita A. Su empatía alentó a la señorita A a continuar con su historia, que ahora manifestó su creciente indignación y algunas fantasías bastante alarmantes. De manera específica, le dijo al grupo que planeaba vengarse en 'contra 'de la aerolínea mediante la unión de fuerzas con otros participantes con los que se hubiera cometido un abuso similar y lanzar una ofensiva en represalia. Por ejemplo, tenía pensamientos de "dejarle .saber la historia a la prensa", "ir a los tribunales" y demás. Cuando el líder intentó cuestionar por qué la reacción de la señorita A era más fuerte que las de los otros miembros del grupo ante, en esencia, la misma situación, la señorita A respondió con enojo. Declaró que el terapeuta no podía comprender la humillación que ella había sufrido ni se le daba crédito a su "respuesta sana y afirmativa" ante la situación. El grupo reaccionó con bastante rapidez y de manera precisa ante el componente autodestructivo de la imagen "sana", en apariencia, que presentaba la señorita A. Comprendieron el significado de la comparación srcinal del terapeuta entre la intensa reacción de la señorita A y su propia reacción
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Parte del material que sigue aparece en una publicación previa (Kauff, 1978).
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moderada ante la misma circunstancia. Comprendieron que en la señorita A se encontraba en funcionamiento un componente irracional, lo que causaba que sobre reaccionará y la cuestionaron de manera amable, pero persistente, en cuanto a los niveles a los que ella estaba preparada para continuar con su caso. Al hacer esto, pudieron hacer que la señorita A dudara en cuanto a lo apropiado de su conducta altamente racionalizada, una duda que el terapeuta ni siquiera podía sugerir. La señorita A parecía tan vulnerable al insulto narcisista de parte de los comentarios del terapeuta que era claro que el mejor curso de acción' consistía en permitir que el grupo tomara las riendas. El terapeuta también se sintió aliviado ante esta movilización efectiva del proceso grupa) en una situación donde el acting out amenazaba no sólo a la señorita A y al grupo, sino en realidad a todo el programa. A medida que el grupo progresó y la señorita A se sintió más cómoda con los demás miembros, compartió con ellos algunos de los otros sentimientos que se disfrazaban detrás de su enojo generalizado. Estar lejos de casa parecía que intensificaba los sentimientos de soledad y vulnerabilidad que, por su parte, conducían a fantasías de que la aerolínea la atacaba, lo cual le "impedía" tener acceso a su propia casa. A medida que los A miembros similares, señorita se abrió del aúngrupo más. compartieron Les dijo (lúe sentimientos amenazó al gerente de lala aerolínea y él respondió con una contra amenaza de hacerla arrestar y demandarla por difamación. De nuevo, de manera amable el grupo puso en duda su conducta. Sin embargo, en este punto la señorita A cambió a un modo defensivo y exigió que el grupo no la desafiara de ninguna manera. Según dijo, tenía una fantasía de que ellos eran parte del bajo mundo en un país subdesarrollado. Se preguntaba si revelarían los nombres de los demás (¡en especial el de ella!), aún bajo tortura. Es innecesario decir que esta fantasía tomó por sorpresa al grupo y en especial por el grado de la demanda de lealtad de la señorita A. Sólo había dos opciones en este punto de vista dicotomizado del mundo: absoluta lealtad o total deserción. En este punto, intervino el líder y sugirió que la interacción persistentemente hostil de la señorita A con la aerolínea había sido desde el principio, y al menos en parte, una prueba para la lealtad del grupo; en oteas palabras, ¿ellos la "esquilmarían" y traicionarían como había sentido que lo había hecho la aerolínea o estarían de su parte? El grupo recogió la sugerencia del líder de que la señorita A estaba actuando una trama inconsciente y llevaron la interpretación un paso más allá mediante la comparación de su conducta con aquella del señor B, otro miembro. El señor B había manejado dentro del grupo una creencia de larga duración acerca de que las personas nunca lo identificaban a él como alguien independiente de su hermano gemelo. Sin embargo, pronto
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se hizo evidente que él mismo sacaba a relucir, de manera casi compulsiva, el tema de su gemelo. Con frecuencia, al relatarle eventos al grupo, era muy poco claro en cuanto a si hablaba de sí mismo o de su hermano. Cuando, por último, tuvo un desliz y se llamó a sí mismo con el nombre de su hermano, la señorita A estuvo entre los primeros en ver que el señor B estaba asegurando de manera masoquista la misma confusión con su hermano que, de manera consciente, encontraba tan dolorosa y deseaba evitar. El grupo utilizó con rapidez esta oportunidad para señalarle a la señorita A que su sensibilidad ante la conducta del señor El era una señal de la similitud que había entre ésta y su propia conducta inconsciente, por igual autoderrotante. Comenzaron a ayudarle a explorar la diferencia entre lo que ella temía anivel consciente y lo que erigía de manera inconsciente. El grupo de repetir la humillación y traición que la alentó a explorar su necesidad habla sufrido frente a frente con la aerolínea, mediante el establecimiento de una prueba tan excesiva de lealtad de parte del grupo, cuyos miembros estaban seguros que fallarían en algún momento. Por último, la señorita A platicó un recuerdo de &laeninfancia el que su mejor amigo le había disparado con una pistola de agua y le había dicho después que estaba llena con veneno. La señorita A recordó haberse sentido deprimida en extremo y haber pasado muchas horas acosada por la ansiedad mientras se preparaba a morir. El grupo y el líder intentaron entonces ayudar a la señorita A a que llevara a cabo una conexión entre este recuerdo y sus fantasías acerca del grupo. ¿El grupo la traicionaría como sentía que lo había hecho su compañero de la infancia? Y como una continuación del hilo de los "planes" inconscientes, ahora un tema en el grupo, reforzaron la interpretación de que su demanda de lealtad total de parte del grupo estaba diseñada de manera inconsciente para que se llegara a la traición y con ello se repetiría la traición de su amigo. Antes del final del programa de entrenamiento, la señorita A pudo ver con mayor claridad la naturaleza acting de suout masoquista como había llegado a delinearse en su interacción dentro del grupo. Comprendió que éste no era un evento de una sola vez; con frecuencia actuaba un patrón masoquista similar, con lo que determinaba de manera inconsciente una traición que, de modo subsecuente, justificara el out de ira justa. acting Con el apoyo del grupo, se retiró de la batalla con la aerolínea. Al seguir
No se consideró en este caso el grado en el que este "recuerdo", en sí era una fantasía o pantalla para el material más primitivo, debido a la naturaleza con tiempo limitado del grupo. Si éste hubiera sido un grupo sin límite de l tiempo el asunto se hubiera seguido más adelante, con lo que se reforzarían y aumentarían las ganancias de la paciente que se informan aquí.
las reacciones menos patológicas de los otros ante la misma situación, se retractó de sus amenazas contra el gerente (aunque un poco de mala gana) y encontró otros medios de transportación hacia su hogar. El grupo le permitió la oportunidad de que observara, comprendiera y trabajara la alteración de un trozo específico y significativo de su patología general de carácter.
ALGUNAS CONTRIBUCIONES ESPECÍFICAS DE LA TERAPIA DE GRUPO AL TRATAMIENTO. ANALÍTICO En el Caso 1, el grupo corno agente de tratamiento pudo, con frecuencia de manera más tranquilay eficaz que el terapeuta, ayudar a la señorita A a cuestionar su propia conducta y a que introdujera un elemento distónico en un patrón que, de otra manera, era egosintónico y racionalizado en exceso. Los miembros del grupo, mediante su apoyo, cuestionamiento, asociaciones personales y asociaciones en provecho de ella, pudieron ayudar a la señorita a través A del proceso de explorar el significado inconsciente de su conducta y a que identificara algunas de las raíces de ese significado. Pudieron ayudarle en la formación de los rudimentos de una verdadera alianza de trabajo que, sería justo especular, podría nunca haber comenzado si el terapeuta por sí solo hubiera sido responsable de realizar el trabajo. Enfrentarse al material subyacente y que se evita es atemorizante y doloroso, y requiere a lo mejor del grupo, al terapeuta y al paciente para lograrlo. El hecho de que el grupo fuera el vehículo principal de intervención sirvió en mucho para circundar la vulnerabilidad de la señorita A ante el daño narcisista en la exploración de su conductaacting de out. Muchos aspectos críticos del grupo de terapia representaro n un papel en esteresultado positivo. En esta sección se consideran en mayor detalle algunos de los aspectos 7 más importantes para dilucidar el papel del grupo en el tratamiento analíticg. A pesar de que el foco se centra en la patología de carácter, debería recordarse que estos factores de grupo no dependen del diagnóstico. Tan sólo se vuelven más fáciles su identificación cuando se aplican a formas más extremas o visibles de patología. En primer lugar, entre los requisitos de tratamiento para lidiar con la patología de carácter se encuentran: 1) en el dominio intrapsíquico, hacer que aquello que es sintónico se vuelva distónico (incomodo) para el paciente y 2) en el dominio interpersonal, ayudar al sujeto a que experimente la transferencia como un fenómeno patológico porque esto también tiende a ser bastante Para una discusión más completa de la contribución de la terapia analítica de grupo al tratamiento de la patología preedípica de carácter, véase Kauff (1991). 7
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egosintónico. En ambos casos, el terapeuta en la díada puede enfrentarse con obstáculos importantes. Un problema general consiste en que, de hecho, la sintonicidad cubre una importante función defensiva. El mismo enfoque del analista dentro del tratamiento, con independencia de qué tan delicado pueda ser, a menudo se siente como una intrusión peligrosa para toda la estructura defensiva que el paciente ha erigido y mantenido de manera cuidadosa, con frecuencia por la mayor parte de su vida. Con la intención de operar contra la exposición de las partes del sí mismo q ue se experimentan de manera más nega tiva, la estructura defensiva tiende a protegerse a toda costa. Esto es en especial cierto cuando el yo involucrado es muy frágil. A medida que la resistencia comienza a relajarse, con frecuencia aparece una transferencia negativa intensa, que en ocasiones se acompaña de tal ira extrema que el terapeuta se siente gravemente desafiado en términos contratransferenciales. Muchos aspectos del grupo, en sí, y del proceso de grupo a medida que éste se desarrolla dentro del entorno, pueden ser de ayuda en la corrección, en gran medida, de las limitaciones potenciales de la modalidad diádica. Para continuar con el ejemplo de hacer que aquello sintónico se vuelva una experiencia distónica, el grupo tiene muchas ventajas. Los miembros del grupo pueden comportarse de muchas maneras que están prohibidas específicamente dentro de la conducta aceptable parauelobjetivos. líder analítico. se requiere los confines miembrosde del grupo sean neutrales Por elNocontrario, seque les alienta dentro del contrato terapéutico a ser espontáneos y a desinhibirse en sus respuestas verbales hacia los otros. Es comprensible que están en probabilidad de ser mucho más francos y confrontativos de lo que el terapeuta tiene posibilidad de s er. A niv el individua l dirán lo q ue desean, no es tarán limitado s por las d emandas o de fensas de o tro miembro. Como gr upo, no r esponderán de acuerdo con las expectativas del paciente, sino que, en su lugar, proporcionarán un nuevo escenario en el que se representen las viejas conductas. El paciente se verá enfrentado, entonces, con una respuesta poco familiar, con frecuencia negativa y seguramente perturbadora de parte de sus compañeros de grupo ante conductas viejas y familiares (es decir, egosintónicas) de las que ha llegado a depender. Para citar a Alonso y Rutan (1984): "El miembro que trae una patología sintónic a de carácter al grupo, pronto se encontrar á chocando contra los muros de ladrillo de la prueba de realidad de parte de otros miembros" (página 1380). Este fenómeno, típico de los procesos grupales, con frecuencia es la primera pista que tiene un paciente con respecto a su involucración en la conducta patológica de la que antes no estaba consciente. En el sentido en el que los datos analíticos en la díada provienen ante todo de los informes verbales del paciente al igual que de sus interacciones con el terapeuta, con frecuencia es mínima la visibilidad de la patología de carácter (que en ocasiones es tan sutil como evidente). Los pacientes" mismos no ven esa patología como problemática; es una conducta de "así soy", t anto familiar como altamente racionalizada. De manera similar, los pacientes no pueden informar acerca de los componentes inconscientes (es decir, las fantasías temidas, deseos
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prohibidos y sentimientos inaceptables en contra de los que se defiende). Pero los miembros del grupo no tienen que depender de aquello que se informa. No necesitan que se les diga; pueden ver la manera en que otros miembros actúan, reaccionan e interactúan en una situación muy estimulante, aunque controlad, que se diseña de modo deliberado para alentar conducta más espontánea en cada miembro. Como resultado, tienen una visión amplia del funcionamiento de cada uno de los demás miembros, de lo más patológico a lo más adaptativo. Con frecuencia, la patología grave de carácter se acompaña de un superyó sumamente punitivo, que incrementa la resistencia en contra de la manifestación de las partes negativas, enterradas a nivel más profundo, del sí mismo. El terapeuta en la díada tiene sólo su neutralidad y objetividad, en combinación con la confianza que el paciente desarrolle (la mayor parte de las veces bastante insuficiente), para atenuar estas duras prohibiciones del superyó. En contraste, el grupo de terapia le ofrece a los pacientes una oportunidad única para que observen a otras personas. Cuando se conjunta un grupo 'heterogéneo de individuos y se les alienta a que hablen con libertad y a comportarse de manera espontánea, es inevitable que al menos un miembro dirá o hará justo lo que otro defiende vigorosamente de decir, hacer o sentir. Cuando se da oportunidad de observar que las consecuencias drásticas anticipadas no ocurren, con frecuencia se libera a los pacientes por primera vez de las ataduras sofocantes de sus propias defensas. Se les proporciona una "protección anticipada" que la díada no ofrece. Hasta que el paciente encuentra tolerable lidiar con esas partes expulsadas del sí mismo (es decir, hasta que se neutraliza de manera suficiente al superyó punitivo), el grupo le puede permitir al individuo la oportunidad relativamente libre de ansiedad para exponerse o probar las aguas a su propio paso. En realidad, el paci ent e obt ien e una opo rtu nid ad de ant ici par un conj unt o dif ere nte de consecuencias de aquellas que teme o espera de manera típica, con lo que, al menos, arregla el escenario para la posibilidad de una nueva conducta. En este sentido, el grupo se vuelve una realidad benigna ante la que es raro que el superyó demasiado punitivo sobreviva con todas sus fuerzas. En relación con la "protección anticipada" se encuentra la oportunidad de !os miembros del grupo de "reflejarse" unos a otros de una manera muy poco deliberada. En general, dentro o fuera de terapia, las personas pueden ver en los otros lo que ellos no pueden, o se rehúsan a observar en sí mismos, con frecuencia a una velocidad y con una precisión que sorprende a las demás personas implicadas. En una terapia grupal los pacientes aprenden que cuando se tocan sus propios asuntos, incluso aquellos de los que tal vez no estén conscientes, con frecuencia son extraordinariamente perceptivos en la detección de los determinantes inconscientes de la conducta del otro. Esta experiencia es el primer paso hacia el reconocimiento de la presencia en uno mismo de áreas problemáticas antes racionalizadas o reprimidas. A medida que comienza a relajarse el carácter rígido, a menudo surge material defendido en una transferencia que en ocasiones es tenaz y negativa. La experiencia transferencia' requiere del apoyo y empatía del grupo porque quizá
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sea aterrorizante y dolorosa para el paciente que la experimenta. Y, aunque es un paso necesario en el curso del tratamiento qu e ese material t ransferencial alcance el nivel de expresión abierta a fin de estar sujeto a interpretación analítica, con frecuencia el terapeuta en la díada se ve impedido en esta función justo porque debe servir al mismo tiempo como objeto y como intérprete de la transferencia (Racker, 1968). En otras palabras, difícilmente el objeto de las fantasías persecutorias está en posición de negar la realidad de esas fantasías;no es tan siquiera capaz, en muchos casos, de proporcionar el apoyo o empatía que debe preceder a cualquier esfuerzo por interpretar las fantasías transferenciales más sarcásticas. El terapeuta de la díada se encuentra con más obstáculos porque sus intervenciones se experimentan con tanta frecuencia como intrusiones. Además, debido a que las interpretaciones implican algo que se desconoce y, por tanto, lejos del control del paciente, con frecuencia se les experimenta como un golpe a las fantasías omnipotentes de autosuficiencia del enfermo y en ocasiones resultan en una fuerte herida narcisista en algunos casos (Glatzer, 1969). Así, el terapeuta en la díada puede encontrarse con las manos firmemente atadas detrás de la espalda justo cuando necesita de la mayor libertad para responderle al paciente. Por otra parte, los miembros de la terapia grupal son libres de realizar casi todas las tareas específicas que es posible que estén más allá del alcance del terapeuta en estos casos. Para comenzar con la diferencia más obvia, existe más de una persona presente con el paciente; con lo que hay la opción de que alguien además del terapeuta (el objeto de la transferencia negativa en la mayor parte de las ocasiones)sea el que hable. En general, el que uno de los compañeros hable es bastante menos amenazante que el hecho de que la autoridad lo haga. De manera típica, los miembros de un grupo de terapia están en mayor posibilid ad de tolerar cualquier cosa, desde los simples comentarios a las interpretaciones "profundas" .cuando las ofrece cualquier otro miembro que cuando las mismas ideas las ofrece el terapeuta, independientemente de qué fan diplomáticas sean. Los miembros del grupo pueden decir cosas que el terapeuta no puede. Se les alienta a que confronten y contradigan las distorsiones de otros miembros. Se les alienta a interponer la realidad cuando la prueba de realidad cie un compañero titubea o falla, como ocurre por definición en A proceso de transferencia. Pueden decirse de modo literal "¡El doctor X nunca dijo tal cosa!" o "Esa quizá sea la manera en que lo percibiste, pero pareces no haberte dado cuenta de lo que en realidad estaba ocurriendo". Realizan estas afirmaciones sorprendentes debido a la confianza horizontal que parece desarrollarse de manera inevitable en un grupo que funciona adecuadamente, lo que constituye para algunos pacientes la única alianza terapéutica que han logrado hasta la fecha. Los miembros del grupo también cubren otra función: la capacidad para asociar. Todos los pacientes pierden esta capacidad de vez en cuando y, con frecuencia, el fracaso 1s más notorio en pacientes que presentan acting out. La asociación es una de las herramientas más importantes de la técnica analítica porque facilit a el acceso a mat erial que des apareció (o q uizás nunca ha ent rado) en la conciencia. Es fácil que la resistencia interrumpa esta función crítica y el
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terapeuta en la 'lada se enfrenta de manera constante con la tarea de translaborar la resistencia lo suficiente como para que se restaure el proceso asociativo. De nuevo, debido a que no operan bajo los límites que dicta la abstinencia analítica adecuada, los miembros del grupo a veces ayudan en la restauración del proceso asociativo al menos de dos maneras diferentes: primero, si asumen el proceso asociativo de ese miembro, recordando lo que aprendieron de los antecedentes del paciente y lo que observaron con respecto a la conducta de éste a través del tiempo. Mediante el empleo de esta información, pueden asociar, literalmente, en lugar de la otra persona y decir cosas como "Eso me recuerda lo que dijiste haber sentido cuando niño con tu hermano". Segundo, también asocian con el material de otro miembro como si fuera el suyo, con lo que utilizan los pensamientos y sentimientos del otro como un vehículo asociativo sustituto. En ambos casos, los miembros del grupo pueden recuperar el material inconsciente para un compañero que no puede hacerlo por sí solo. De manera típica, los pacientes se vuelven cada vez más adeptos a asociar para y con otro miembro, una habilidad que aumenta mucho el proceso analítico. Los miembros del grupo desempeñan esta función en gran parte porque no están bajo alguna prohibición en contra de la autorrevelación. Por el contrario, no sólo la autorrevelación es el centro mismo de la alianza terapéutica en cualquier contrato de tratamiento, sino que en la terapia de grupo involucra a más de un paciente y beneficia a más que sólo uno que manifiesta sus asociaciones en un momento dado. Además, en particular para el paciente más vulnerable en un sentido narcisista, compartir íntimamente los pensamientos, sentimientos, imágenes, recuerdos y demás que ocurren durante el proceso de asociación mutua o recíproca tiene el beneficio secundario de amortiguar el golpe narcisista que, con frecuencia, parecen asestar las interpretaciones del terapeuta. A medida que progresa el tratamiento, y la transferencia negativa aparece con mayor facilidad, el terapeuta en la díada puede verse sujeto en repetidas ocasiones, a través de un largo periodo de tiempo, a una avalancha de afecto negativo. Esto es muy difícil de manejar para la mayoría de los terapeutas y, en el mejor de los casos, es incómodo para casi todos ellos. En estos casos, el grupo de terapia es de gran ayuda porque proporciona seguridad numérica y sirve corno refugio tanto para pacientes como para el terapeuta. El paciente sesiente protegido contra la venganza que imagina de parte del terapeuta a causa de su "mala" conducta y también espera que el grupo pueda ayudarle a controlar la peor parte de su destructividad real o imaginaria. De manera similar, el terapeuta se siente protegido por el grupo del intenso impacto que la transferencia negativa y l os brote s de ira pueden crear. La prese ncia de otros miembros del grupo le garantiza tiempo al terapeuta para recuperarse del impacto y le permite una oportunidad para controlar cualesquiera impulsos contratransferenciales de venganza que puedan haberse prov ocad o. En este sent ido, el grup o actú a con una capa cidad de super visión y con frecuencia interpone la realidad para el terapeuta que está temporalmente incapacitado. Al menos, la ayuda del grupo
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(Capítulo 1)
le proporciona al 'terapeuta una oportunidad para cambiar de velocidad y encontrar una manera más saludable de seguir adelante.
CONCLUSIONES La importancia de detallar la estructura y funcionamiento de la personalidad se incrementa de manera notable cuando los orígenes de la psicopatología se consideran menos importantes que la capacidad del individuo para vivir exitosamente su vida. Tal particularidad requiere de tanta creatividad como Sea posible dentro de lo s con fines de la situación analítica. El tratamiento analítico de grupo acelera el proceso y enriquece el espectro de tratamiento psicoanalít ico. Capitaliza tanto los asp ectos saludables del gru po en sí, como el proceso grupal generado entre sus miembros, con lo que con frecuencia se compensan las limitaciones inherentes a la modalidad diádica. El grupo analítico añade una dimensión única a la búsqueda analítica, a la comprensión y curso final de la historia que intenta descubrir. ' REFERENCIAS Alonso A, Rutan JS:The impact of object relations theory on psychodynamic group therapy. Am J Psychiatry 141:1376-1380,1984 Bion WR:Experience in Groups. New York, Basic Books, 1959 Durkin H:The Group in Depth. New York, International Universities Press, 1964 Durkin HE: Glatzer HT: Transference neurosis in group psychotherapy: the concept and the reality, in Group Therapy, 1973: An Overview. Edited by Wolberg LR, Schwartz EK. New York, Intercontinental Medical Book Corporation, 1973, pp 129-144 Freud A: The Ego and the Mechanisms of Defense. New York: International Universities Presl, 1966 "freuá S.. 7:A-. ego and the id (1923), in The Standard Edition of the Complete Psychological Works of Sigmund Freud, Vol 19. Translated and edited by Strachey.J. London, Hogarth Press, 1961, pp 3-68 Foulkes SH, Anthony EJ:Group Psychotherapy: The Psychoanalytic Approach. 13altimore, MD Penguin Books, 1965 Glatzer HT: Working through in analytic group psychotherapy. Int J Group Psychother 19:292-306, 1969 Glatzer HT: The working alliance in analytic group psy.chotherapy. Int J Group Psychother 28:147-161, 1978 Kauff PF: The interplay of countertransference, acting out, and the group process, in Acting-out, Acting-in Acting-up: The Proceedings of the 5th
Contribuciones de lo terapia analítica degrupo al proceso psicoanalítico 27
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Análisis grupal
Malcolm Pines, MD Sylvia Hutchinson, 85c
INTRODUCCIÓN Los orígenes y desarrollo del análisis grupal residen en el tr
abajo pionero de S.H. Foulkes (1898-1976), un psicoanalista alemán que llegó al Reino Unido en 1933 (Pines, 1983). Lo que distingue al análisis grupal de otros enfoques es su integración única de los conceptos psicoanalíticos dentro de un marco Gestalt, de sistemas abiertos, que sustenta tanto su teoría como su práctica. La exposi ción de Foulkes a las ideas de la Gestalt que florecieron en Alemania en los decenios de 1920 y 1930 llegaron principalmente a través del trabajo de Goldstein, un neurobiólogo cuyo énfasis en las relaciones figura — fondo y en el efecto determinante de la situación total, hicieron un profundo impacto en el pensamiento de Foulkes. Después de su entrenamiento psicoanalítico en Viena, Foulkes recibió el nombramiento de director clínico del Instituto Sociológico de Frankfurt, que estaba ligado de manera cercana con el Instituto Psicoanalítico de Frankfurt. Juntos, estos institutos exploraron la posible int egración de las teorías psicoanalíticas de pe rsonalid ad con los modelos sociológi cos q ue rel acionaban a la sociedad y a la persona. Estas influencias moldearon de manera significativa el desarrollo del análisis grupal en Gran Bretaña y son claramente evidentes en los escritos de Foulkes (Foulkes, 1948, 1964, 1975; Foulkes y Anthony, 1965). La Gestalt, que conceptúa que la experiencia se determina con base en los patrones u organizaciones de sus elementos, permea todos los aspectos del análisis grupal. La Gestalt postula que lo que se ve como "figura" es relativo al
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Psicoterapia 30 de grupo en la práctica clínica
(Capítulo 2)
"fondo" de otros aspectos del todo y que el todo, que consiste de partes en relación, es más que la mera suma de las partes. El análisis de grupo intenta profundiza r la comprensió n mediante contextual izar la experienc ia y conducta de manera tan amplia y profunda como sea posible (incluso al observador como parte de l campo total). En este enfoque h olístico , Foulk es consideraba a l individuo como una abstracción que adquiere definición significativa sólo en un contexto social o de relación. El lenguaje del análisis grupa] describe sistemas de comunicación abiertos, vivientes, dentro de un equilibrio dinámico; estos sistemas pueden considerarse desde varias perspectivas. Cada uno genera configuraciones y patrones particulares que adquieren significado y validez en relación . con un contexto. Dentro de este marco, Foulkes incorpora su profundo compromiso con el psicoanálisis, que consideraba que contenía la clave para los más profundosinsight y comprensión acerca de los procesos mentales inconscientes. Donde estaba en desacuerdo, en términos básicos y explícitos, con respecto al psicoanálisis clásico era en cuanto a la importancia adscrita a las influencias sociales. Rechazaba el concepto freudiano de que la naturaleza social humana es un derivado de fuerzas instintivas y en su lugar le daba primacía a ésta (Pines, 1986). En términos sistémicos, los modelos psicoanalítico y analítico grupa! comparten el concepto de un sistema en equilibrio, pero difieren de manera radical en la naturaleza del paradigma subyacente. En términos energéticos, el modelo freudiano de reducción de la tensión es un sistema relativamente cerrado que opera de acuerdo con principios mecánicos para que se mantenga un estado de equilibrio homeostático. Por otro lado, el modelo foulkesiano se basa en un paradigma biológico—organísmico; es un sistema abierto que se define en términos de la información significativa, que recibe impulso de las fuerzas psicológicas sociales. Es un sistema en: ...equilibrio dinámico. Dinámico significa que nunca en estado está de reposo, tiene que, de manera constante, adaptarse en un sentido activo a las, circunstancias, medio y condiciones siempre cambiantes en las que vive. Sin embargo, esta adaptación no tiene lugar de manera mecánica siguiendo tan sólo principios físicos o químicos; siempre está presente un elemento creativo, aun en las formas más simples de adaptación. ...Por tanto, el equilibrio dinámico significa el mantenimiento activo y creativode un buen equilibrio. (Foulkes, 1948, página 1)
En los escritos de Foulkes no se atiende de manera explícita a la incompatibilidad del paradigma básico de este psicoanalista con el modelo freudiano. Como en el
Análisis grupal
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dicciones hubieran forzado mayor aclaración. En lugar de ello, la evolución de la teoría analítica de grupo ha visto como primaria la incorporación del lenguaje psicoanalítico consistente con el esquema básico, analítico—grupal, de una matriz de relación. El lenguaje de la teoría estructural y del instinto ha desaparecido, de manera gradual. Los conceptos psicodinámicos que describen procesos de interacción (ya sea intrapsíquicos o interpersonales) como la transferencia, proyección, introyección e identificación proyectiva, son parte de la gramática básica del aná lisis grupal. El crecimiento de la teoría analítica de grupo es singular en su capacidad para la absorción e integr ación del lengua je y c onstru ctos de difere ntes teorí as consistentes con su modelo básico. En un paralelo con su modelo del desarrollo acerca del crecimiento como un sistema interactivo abierto, programado para aumentar su orden, complejidad y coherencia, la teoría en sí crece mediante aquello que puede compartir con otras teorías. Esta vinculación de teorías y reintegración constantes agrandan y enriquecen el conocimiento. Los teóricos de las relaciones, objétales que enfatizan el papel crucial del contexto tanto en el desarrollo como en la situación terapéutica (por ejemplo, Winnicott [el ambiente de sustentación] y Ilion [contención] proporcionaron modelos consistentes con el análisis de grupo y un lenguaje que puede compartir [James, 1985]).maternas Sus conceptos sustentación y contención metáforas sano. para las funciones básicasdeque son esenciales para elson crecimiento Winnicott y Bion se enfocaron, de manera respectiva, en la función materna esencial de proporcionar un ambiente lo suficientemente constante, estable y "de sustentación" y en la capacidad para transformar• el afecto doloroso mediante la
contención. Se vuelve evidente durante el curso de este capítulo que éstas constituyen funciones básicas del grupo terapéutico, que acentúan la importancia que Foulkes le atribuyó a la capacidad del conductor para crear una cultura de seguridad, apoyo y tolerancia en el grupo (es decir, una cultura de "sustentación y contención" para hacer posible el trabajo t erapéutico) (Zinkin, 1989). Los teóricos contemporáneos del desarrollo que estudian la naturaleza y desarrollo de los primeros sistemas de comunicación entre madre y recién nacido hacen una contribución importante al análisis grupal, en particular en su estudio de los primeros sistemas de comunicación en los grupos. De manera similar, teorías recientes acerca de la psicología del sí mismo ofrecen un paradigma consistente en esencia con el análisis grupal (Pines, 1985, 1987).
COMPARACIÓN DEL ANÁLISIS GRUPAL CON LOS MODELOS TAVISTOCK Y OTROS ACERCA DEL GRUPO COMO UN TODO
caso de Winnicott (Davis yWallbridge, 1981; James, 1985), el enfoque puramente
relacional de Foulkes no se presentó en oposición a la teoría freudiana. Quizás si hubiera vivido para escribir el volumen teórico acompañante que había prometido para Group—Analytic Psychotherapy—Principles and Practice (1975), las contra-
Existe frecuente confusión entre el enfoque analítico grupal y el enfoque Tavistock del grupo como un todo. La fuente de esta confusión quizá resida en que
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(Capítulo 2)
comparten sus inicios de experimentación psicoanalítica con enfoques dinámicos de grupo para el tratamiento de la neurosis en la Inglaterra de tiempos de guerra. El trabajo de Bion y, después, el de Foulkes en el Centro Militar de Neurosis Nothfield dieron lugar a dos modelos distintivamente diferentes. La definición del papel del conductor como adaptativo y flexible diferencia con claridad al análisis grupal del enfoque Tavistock, en el que la tarea se definía de manera estrecha como interpretar la cultura de la suposición básica (Bion, 1961) o la tensió n grupal común (Ezr iel, 1973). El marco en el último caso tiene la función de excluir todos los puntos de vista menos aquel de la relación díadica entre' el grupo como un todo y el analista. La perspectiva móvil que caracteriza al análisis grupa!, con su constante vigilancia, contextualización y re contextualización de todos los componentes interacciónales, incluso el conductor (es decir, la terapia en el grupo, del grupo y realizada por el grupo), contrasta de manera notable con el modelo de marco fijo Tavistock (es decir, la terapia del grupo, realizada por el conductor). El conductor analítico grupal está consciente del marco del grupo como un todo pero tiene libertad para efectuar comentarios acerca de cada uno de los miembros e interactuar con ellos. La validez de esta libertad es tanto teórica como práctica. Es inevitable que los cambios en cualquier miembro dado del grupo induzcan cambios en otros, que participan en el sistema grupal. Los cambios en cualquier persona facilitan la movilización y activación de problemáticas en los otros miembros, que entonces se hacen disponib les para el trabajo terapéutico (Fines, 1989). Si el conductor se restringe tan sólo a las observaciones del grupo corno un todo, esto ciaría lugar a una situación terapéutica donde el conductor deja de conducir (Brown, 1985). La conducción consiste en identificar temas, reconocer patrones y hacer que entren en juego los elementos que contribu yan al proceso grupal. Conducir no es sólo hacer interpretaciones vernales, si no comprender, reflejar y hacer entrar en juego, con lo que se posibilita que los 'jugadores" reconozcan el proceso en el que están comprometidos. Así, en ocasiones el conductor puede involucrarse de manera cercana con algún miembro o miem bros del grupo para trabajar en aspectos que están presentes como la resistencia. depresión y aislamiento. La actividad del conductor es una forma de modelamiento que aumenta la capacidad de los miembros para participar en un sentido terapéutico. Al conductor que se restringe a las interpretaciones del grupo como un todo, invariablemente se le dota con omnisciencia y omnipotencia y se le experimenta como distante. Los límites entre conductor y miembro del grupo se definen de manera clara y estricta y esto no tiene ventaja terapéutica, aunque muchos han pensado que es así. Porqu e ante estos límites no se desarrollan los procesos vitales de reciprocidad, compartimiento del estado e intersubjetividad. Entonces, el terapeuta vuelve a actuar el papel de dador distante que no está a tono con las necesidades y temores de los miembros. Los miembros del grupo tienen que adaptarse al terapeuta ya sea en obediencia, sumisión o rebelión y el grupo se
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vuelve demasiado centrado en el líder. Cada conductor tiene que encontrar su propio estilo, en el que el papel del terapeuta permanezca definido de manera clara pero que, sin embargo, le permita mantenerse en contacto estrecho con la vida afectiva del grupo. Algunos modelos, por ejemplo el de Ezriel (1973), se apoyan de modo excesivo en la teoría de las relaciones objétales para definir los procesos grupales. El terapeuta cuenta con activación de los ciclos mutuos de proyección e introyección que resultan en una tensión grupal común. El conductor cree que la interpretación conducirá a la resolución del modelo restrictivo. Este modelo no le permite creativid ad a los miembros del grupo, quienes de manera constante presentan nuevos patrones de comprensió n y relació n. A su vez, se desarrollan nuevas experiencias que no predijo el conductor y que no necesariamente comprendió en su momento. El desarrollo e internalización subsediente de estas experiencias nuevas comprende uno de los procesos del cambio terapéutico, que pueden entenderse en t érminos de la "experien cia corre ctiva del grupo familiar " (Grotjahn, 1977) o de la "internalización transmuta nte" (Kohut, 1978):
TERAPIA ANALÍTICA GRUPAL La terapia analítica de grupo utiliza como su principal recurso la matriz grupal: la red de interrelaciones que evolucionan en el grupo. Su metodología guía a quienes la practican en la creación y empleo de la matriz dinámica de grupo para alcanzar los fines terapéuticos. El grupo de análisis grupal estándar tiene de siete a nueve miembros que no se conocen entre sí fuera del entorno grupal (el grupo "desconocido"), que se reúnen a intervalos regulares en el tiempo y que se ven limitados por reglas que confinan la comunicación entre los miembros al entorno grupal. Se alienta a los miembros a que realicen asociación libre dentro del grupo en ausencia de una tarea o estructura impuesta. La estructura básica permite un campo observacional compartido y un marco multidimensional (en el que los antecedentes compar tidos del grupo interactúa con los antecedentes colectivos de cada uno de los miembros). Esto proporciona un telón de fondo en contra del cual pueden articularse los procesos comunicativos en curso dentro del grupo. El marco incluye dentro de sí comunicaciones a muchos niveles, verbales y no verbales, conscientes e inconscientes y se expande de modo constante a medida que se añade al campo total la interacción dentro del grupo a través del tiempo (fines, 1984a, 1985). Traducir la comunicación a un lenguaje significativo que puede compartirse e intercambiarse conduce al crecimiento de una matriz de grupo cada vez más compleja y coherente (Hutten, 1983). La participación en este proceso, la interacción constante entre encajar y diferenciar al sí mismo de la matriz grupal, proporcio na oportu nidades par a la reest ructuración de los sistemas p síq uicos a
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través de los procesos de externalización e internalización. Esto, por su parte, permite que el individuo reintegre aspectos de sí mismo que se han trastornado. "Matriz" es el concepto que se refiere a los antecedentes del desarrollo de un grupo analítico, y se basa en la red de comunicación establecida por sus particip antes a través del tie mpo. La r ed de comunicació n es la base en la que un grupo terapéutico desarrolla una forma de organización psicológica. Consiste de las experiencias compartidas, del desarrollo de relaciones y del aumento en comprensión. Estos antecedentes compartidos fundamentan la "matriz dinámica de grupo" y el contexto en desarrollo en contra de los cuales surgen, vuelven a aparecer y se experimentan los patrones de transferencia de todos los miembros del grupo que participan en su reconocimiento, translaboración y resolución (Roberts, 1982). La resolución de viejos patrones no puede separarse de la exploración de aquellos nuevos (Pines, 1990):E1 poder terapéutico del grupo analítico no sólo reside en el reconocimiento, comprensión y translaboración de los problemas de relación que conducen hacia el pasado. La importancia de hacerlo de esta manera varía de una persona a otra, de acuerdo con sus propias formaciones de person alidad y el poder de la inter ferenci a neurót ica en su desarr ollo psíqui co. Para algunos es crucial la identificación y el trabajo con esta interferencia neurótica sus problemas en el potencialdel latente desarrollo aún no se porque libera. Pero lo que casiresiden todos los miembros grupodepueden hacerque es involucrarse en nuevas formas de relación que se sancionarán mediante las normas que desarrolla el grupo. Cuando esta normas son facilitadoras, se alientan nuevas formas. Cuando son restrictivas, se reforzarán viejos patrones (Whitaker, 1985). Las herramientas y constructos de trabajo del análisis grupal guían al conductor en su tarea de observación y recepción de comunicaciones a muchos niveles diferentes, y a traducir y organizar estos datos de manera comunicable. Foulkes (1990) definió la translación como la esencia del proceso terapéutico. La teoría proporciona un conjunto de anteojos multifocales con los cuales ver la matriz. El analista de grupo atiende por igual a los patrones de interacción y comunicación del aquí y ahora, al proceso dinámico en curso y a los patrones de relación habituales, relativamente estables y continuos, que suceden a través del tiempo y que forman la estructura del grupo. El contenido de comunicaciones se moldea mediante el proceso y estructuras a través de los cuales se transmite (Marc, 1972; Foulkes, 1964). Se puede ver al proceso comunicativo desde varios ángulos: 1. Niv el dé la re ali dad ac tua l ob ser vab le de man era dire cta por to dos lo s participantes. 2. Nivel de transferencia (nivel total de objeto). Aquí el foco se centra en la manera en que interactúan y se ligan los diferente sistemas, la transferencia de rasgos organizacionales característicos de un sistema a otro, entre los
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sistemas intrapsiquicos de cada uno de miembros; entre miembros y grupo como un todo, entre miembros y terapeuta o diversas combinaciones de éstos.
3. Nivel proyectivo (nivel part e—objeto), que describe los movimientos e intercambio de partes de los sistemas intrapsíquicos de los miembros (aspectos del sí mismo) y su relocalización dentro de la red grupal como un todo y viceversa. 4. El nivel de comunicación del inconsciente primordial—colectivo (Foulkes, 1964; Usandivaras, 1986). El siguiente ejemplo de caso de una sesión de grupo (como la décima reunión) se utiliza para ilustrar una visión de grupo analítico típica, multi-perspectiva: Caso 1 El grupo comenzó mediante el comentario de qué tan puntualla era conductora y qué tan confiable era en mantener el límite de tiempo. Después se dio un tenso silencio, que la señorita A, con una risita nerviosa, intentó aliviar al incluir al señor B y decirle que era difícil atrapar su mirada porque desviaba la vista. El señor B le dijo al grupo que su mirada "evasiva" tenía una base neurológica; sólo era capaz de movimientos oculares discretosen lugar de seguirlos objetos de manera firme. Bromeó acerca de estarse demenciando y dijo que pronto el grupo tendría que tomarle la mano para cruzar la calle. Mientras que el señor B hacía burla de su presentación de sí mismo como un objeto dañado y dependiente, la señorita C interrumpió. Describió una "experiencia de lo más terrible". Justo se había topado con dos conocidos cerca del lugar y la habían descubierto tratando de ocultar que era una paciente en el hospital X. Los miembros del grupo cambiaron con facilidad el foco de atención del señor B a la señorita C, y compartieron sus ansiedades acerca del estigma social vinculado con la etiqueta de "paciente psiquiátrico" e intentaron proporcionarle una perspectiva positiva alternativa de cuál era el significado de ser un miembro de un grupo terapéutico. El señor O sugirió de manera traviesa que ella debería decir algo exótico como que era un "renacimiento" o que era un grupo mixto en el que todos íbamos a desnudarnos. Después siguió una discusión acerca de qué tipo de grupo de tratamiento era y cuál era el significado de realizarlo. ¿Quería decir que se estaba loco o se era peligroso? El señor D habló acerca de cómo elevaba el costo del seguro. El señor B replicó con el hecho de que si se asesinaba a alguien, el tratamiento se consideraría como una circunstancia atenuante. La conductora señaló cómo el equilibrio entre costoy beneficio que
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se describía podía reflejar el equilibrio entre las dolorosas demandas de la terapia y la sustentación y protección que ésta ofrecía. Se discutió el papel del conductor en el grupo y se le invistió con poderes omniscientes y omnipotentes: como alguien que sabe quiénes son y por qué estar allí y no lo dice. El señor D regresó al asunto de cómo los miembros llegaron a estar en terapia, recordándonos el informe que había hecho el señor E la semana anterior acerca de la pesadilla de morir y ser aniquilado que lo había precipitado a tratamiento. El grupo, en una atmósfera de intensa concentración y atención, volvió al tema de los sueños angustiosos y pesadillas recurrentes. El señor B platicó su sueño angustioso recurrente de no presentarse a exámenes o reprobarlos. El señor D compartió con nosotros sus recuerdos de una infancia tardía dominada por ansiedad y pesadillas recurrentes de que su pijama se volvía de concreto —de estar paralizado y atrapadoen concreto. El señor E alentó a los otros a que hablaran. La señorita A comentó un viejo sueño recurrente de estar en una alberca con un tiburón o cocodrilo a punto de atacar a su madre y sentirse paralizada. La señorita C dijo que sus sueños eran acerca de amor no correspondido o de tipo holocausto donde se aniquila a todos, incluso a ella. d El señor describió un sueño acerca de una mujer y afirmó su creencia de que esta pesadilla fue el detonador final que condujo a su colapso algunos años atrás. Soñó que esta mujer' era la única persona que se preocupaba por él y que la asesinaba. El señor F, cuando se le preguntó, dijo que o no soñaba o no recordaba sus sueños. La señorita C elaboró su ansiedad crónica referente a la destrucción en el mundo y qué algún daño le sucedería a su madre. Reveló con cierta vergüenza que utilizaba rituales de limpieza para prevenir de manea mágica que algo terrible le pasara a su madre. El señor E dijo que al ir de camino al grupo esta noche evitó todas las grietas pero no pudo relacionar esto con una ansiedad particular. El señor B hizo coro diciendo que contaba los números de las placas de automóviles y que todo estaba bien si no obtenía ¡el número 666! de cuándo una conexión o lazo es Después el grupo examinó el asunto significativo y cuándo es coincidente. La señorita A nos dijo que su ex pareja, con quien había vivido por muchos años, había regresado y quería de su restablecer su relación. ¿El momento era significativo? Habló ambivalencia: su anhelo de intimidad y fusión y su conciencia de que la relación no le podía ofrecer lo que ella deseaba.
Anál isis grup al
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La conductora, después de haber dicho poco hasta ese momento, intentó ahora la extracción de un tema común de lo que se había presentado: la ansiedad acerca de estar en un estado dependiente, indefenso o paralizado; la yuxtaposición de imágenes de maternidad con aquellas de aniquilación y destrucción, y la yuxtaposición de imágenes de cercanía y fusión con separación y muerte. La conductora sugirió que el surgimiento de estos temas podría ligarse con su anuncio al final de la sesión previa acerca de la futura interrupción de la terapia en cuatro semanas más. El grupo se volcó contra la conductora, rechazando de manera unánime esta conexión. Ella aceptó su negativa ya que estaba consciente de que no habían experimentado aún un 'rompimiento en la continuidad de la vida del grupo. Lo dejó corno un lazo que estaríaible dispon después para usarse. El asunto de la interrupción sacó a relucirse después, cuando el señor D expresó sorpresa de que hubiera cualesquiera interrupciones y que la señorita A y la señorita C negaran la significancia de ellas. A medida que el grupo se acercó a un cierre, el señor F le proporcionó una voz a los sentimientos negados de dependencia y necesidad, expresando su frustración de que la interrupción ocurriera en un momento de máximo estrés y ansiedad para él ya que se iba' a casaren las vacaciones de Pascua y temía una recaída a un estado de ansiedad aguda. Después de que el grupo había terminado, el señor F regresó en un estado de cierta agitación: había perdido su cartera.
En este grupo, al tratar de pertenecerse entre sí y encontrar significado en su identidad común, los miembros del grupo tomaron un papel activo en la creación de un ambiente facilitador para el crecimiento. Todos los miembros participaron en una discusión libre flotante, y compartieron sentimientos acerca de ser un miembro del grupo, sus pesadillas recurrentes y relacionaron los mundos interiores de destrucción y terror a la realidad externa que los mundos internes dominan. Las actividades del conductor, de guiar al grupo a que articularan los temas comunes y relacionaran el contenido al contexto, fueron intentos de sintetizar e integrar, por enriquecer el significado y aumentar la coherencia. Este es el punto de vista del nivel actual. Había claras manifestaciones de transferencia en esta sesión grupal, no (tinto) entre miembros sino más bien entre el grupo como un todo y su relación c la conductora y entre un miembro, el señor F, y su relación con el grupo como u i todo. La conductora aceptó sin poner en duda la transferencia del grupo hacia e la, en la que le colocaban cualidades omniscientes y omnipotentes, sustentando la fuerza y seguridad para el grupo a fin de que se contuvieran las experiencias de desamparo, desesperanza y desesperación. Preocupada por las necesidades del grupo, la conductora se bajará de su pedestal en respuesta a la evidencia de la
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cada vez mayor capacidad del grupo para ubicar su propia fortaleza y sabiduría en el grupo como un todo y en cada uno de sus miembros. Este movimiento lo describió Foulkes (1964) como un incremento en la autoridad del grupo y una disminución en la autoridad del líder. La expresión directa de dependencia del señor F en el grupo y su frustración por el momento de la interrupción eran una manifestación de su transferencia sobre el grupo como un todo, del poder para nutrirlo, mantenerlo a salvo y protegerlo de la ansiedad catastrófica. Idealizó al grupo, que lo protegía de su ira escindida y profundamente reprimida. De manera voluntaria se ubicó en el papel dependiente y requirió de cierto tiempo (ya bien dentro de su segundo año en del grupo) para que permitiera que entrara en su conciencia el enojo e ira• que va junto con el inevitable fracaso del progenitor idealizado.. Aunque no se articularon con claridad los procesos proyectivos dentro de esta sesión de grupo, estaban presentes en un inicio por medio de un proceso comunicativo no verbal. El señor B, cuya relación con el grupo en las primeras etapas se caracterizó por pasividad y largos periodos de separación, presentó una superficie de espejo, oscura y vacía, para el grupo, que reflejaba su aislamiento, desesperanza y desesperación y su temor de que éstos abrumaran al grupo. Los intentos de la señorita A por que participara el señor B al principio de esta sesión eran parte de un patrón (o estructura) en desarrollo en el que la señorita A tomó el papel de cu idar al señor B, t anto d entro como, desp ués, fuera del campo del grupo analítico. Para la señorita A, el señor B actuaba como un conductor eléctrico para el dolor que subyace a los sentimientos de desamparo y desesperación. Cuando el señor B se arriesgaba a traer estos sentimientos al grupo, la señorita A lloraba en silencio. Podía sentir sus sentimientos a través del señor B. Fue sólo hasta después de mucha translaboración de las ansiedades depresivas en el grupo, a muchos niveles, que la señorita A pudo traer al grupo su propia desesperación y sentimientos de debilitamiento y su sensación de .desesperanza de que alguna vez sanara lo que se había roto y despedazado. El desvío de atención de la señorita C con respecto a señor B, cuando ella entró al grupo, también era un patrón que se repetía y que reflejaba procesos proyectivos en el grupo. Su distanciamiento defensivo con respecto al señor B —su "no tomarlo en serio"— se relacionaron con su temor a estar, como él, aislada y deprimida y de seguir su camino solitario. La translaboración del reflejo negativo recíproco entre el señor B y la señorita C representó una parte importante para que ellos llegaran a aceptar aspectos de sí mismos que antes habían proyectado sobre otros (Pines, 1984b; Zinkin, 1983). La búsqueda del significado y la comprensión subyacentes siempre implica un reconocimiento y un intento por trabajar con sistemas transferenciales y proyectivos. Muchas de las distorsiones transferenciales se corrigen en la interacción en curso dentro del grupo, en el aquí y ahora; otras tal vez requieran de articulación y análisis, en particular cuando existe' una "correspondencia" entre procesos proyectivos e introyectivos (identificación proyectiva). Foulkes destacó la importancia del reflejo de espejo como factor terapéutico específico del grupo (Foulkes
Análisis
grupa/ 39
y Anthony, 1965). El fenómeno de espejo es un concepto dinámico de primer nivel que se basa en procesos complejos de observación de aspectos del sí mismo (que se valoran en términos positivos y negativos) en los demás y de reclamación de partes proyectadas del sí mismo a través de procesos de identificación. Por último, Foulkes mencionó, pero no elaboró, un cuarto punto de vista, más primitivo, del grupo: el nivel de las imágenes primordiales o inconsciente colectivo (véase Usandivaras, 1986). Este punto de vista describe los procesos inconscientes de comunicación que se basan en la identidad compartida como miembros de la especie humana que participan de un cierto código genético y de una programación del desarrollo. El punto de vista del inconsciente colectivo tiene sus bases en lo que Foulkes (1975) describió como "matriz fundamental": la cultura básica que todos los seres humanos poseen en común. En el caso 1, el tema de separación y pérdida de la fuente de seguridad materna, disparados por la interrupción a futuro, resonó en el grupo; tocó una fibra sensible en todos los miembros, quienes respondieron en tonos diferentes pero en la misma tonada o estructura compartida. La participación en la matriz resonante de comunicación incrementa un sentido de pertenencia, de estar inmerso en la matriz grupal.
EL CONDUCTOR: TAREAS Y TÉCNICAS Después de que se consideraron los constructos clave de trabajo, ahora se hace un examen más cercano del papel y tareas del conductor en análisis grupal. El papel del conductor en el análisis de grupo se describe, de manera convencional, en términos de la función dual como administrador dinámico y analista—intérprete.El primer término describe su función ejecutiva y se ocupa de los aspectos no transferiblesde su función en la que se inviste al conductor con el poder y autoridad para la toma de decisiones que afectan la creación, mantenimiento y supervivencia del grupo. El último término indica que el conductor intenta utilizar la estructura que ha creado y mantenido para alcanzar fines terapéuticos. En este papel, la función del conductor estransferible a otros miembros del grupo, con el fin de que el grupo en si se vuelva agente de cambio (Hutchinson, S: Styles in group analysis, trabajo no publicado, Noviembre, 1986). EL CONDUCTOR COMO ADMINISTRAD OR DINÁMICO El establecimiento de un nuevo grupo o mantenimiento de la membresía de un grupo de apertura lenta (los grupos de análisis grupal tienden a ser cerrados, con un término fijo o, de manera más típica, grupos de apertura lenta con una membresía relativamente estable) es una de las partes principales de la tarea del administrador dinámico. El potencial creativo de crecimient o de un grupo
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Análi sis grupal
desconocido reside en la selección y preparación cuidadosa de los pacientes para análisis grupal. La selección implica, en primer término, una evaluación de la adecuación para psicoterapia analítica (incluso motivación para el cambio, capacidad para utilizar el proceso analítico y demás). En la generalidad de los casos, la mayoría de los analistas grupales sostienen el punto de vista de que los pacientes adecuados para psicoterapia pueden alcanzar ganancias terapéuticas ya sea de la terapia individual o de la analítica de grupo, pero que un grupo es el ambiente óptimo para la mayoría de estos pacientes, ya que ofrece un contexto más .rico y estimulante para el cambio terapéutico (reestructuración psíquica interna) a pesar de las oportunidades reducidas para el análisis metódico de la transferencia. El segundo aspecto crucial de la selección para terapia grupal es la equiparación del paciente, de la naturaleza de sus problemas, del grado de perturbación y de sus circunstancias actuales con el grupo y composición, estado del desarrollo, capacidad de sostenimiento y contención, y cultura. Los confines del grupo desconocido, como se define por su localización fija en tiempo y espacio, es tanto más como menos flexible y acomodaticio que los confines individuales. Por ejemplo, pacientes con depresión aguda, angustia o suicidas, quizá necesiten la flexibilidad de la terapia individual con su posibilidad para incrementar la frecuencia de las sesiones y su potencial para control más directo e inmediato de parte del terapeuta sobre la situación terapéutica. De manera similar, los pacientes psicóticos agudos que han fracasado en el establecimiento de un límite entre el sí mismo y los otros, o lo han perdido, necesitarán un ambiente más controlado y protegido (son posibles los grupos en ambientes especiales de cuidado controlado). Por otra parte, algunos pacientes (por ejemplo, con personalidad límite que pueden, de manera crónica, presentarle al terapeuta individual respuestas transferenciales negativas que son difíciles de sobrellevar) pueden adaptarse mejor a un grupo de pacientes neuróticos, bien seleccionado y de funcionamiento adecuado. Los enfermos que tienen capacidades para comprender y responder, modulan los efectos de la transferencia, lo cual no está disponible para los pacientes que funcionan a niveles más primitivos. Er estos grupos de neuróticos con uno o dos pacientes límite, las funciones básicas de paternidad de sostenimiento y contención se combinan con un impulso para desarrollar funciones de mayor nivel, lo cual caracteriza la buena paternidad (Loewald, 1980; Pines, 1978). Una vez que se erige el grupo y se establece una estructura relativamente estable, la tarea principal del conductor consiste en la construcción de una cultura terapéutica en el grupo. Esta tarea incluye: Mantenimiento de los límites Establecimiento de normas terapéuticas de tolerancia y aceptad& sin juicio Proporcionar una atmósfera de seguridad, apoyo y contención; incrementar la participación y ampliar la expresividad de los miembros y que haya mayor flujo en la comunicación de modo que se exprese y comparta vez más.
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En su estilo de manejo y administración dinámica, el conductor trae al grupo sus relaciones internas de autoridad. El conductor le presenta al grupo las reglas, ejercita el control y defiende los límites y puede hacerlo con varios grados de firmeza, consistencia y apertura al reto y cuestionamiento. El estilo del conductor dependerá de la manera en que maneja las contradicciones inherentes entre la función de administración y la meta general de facilitar que el grupo se vuelva su propia autoridad. Los estilos varían de acuerdo con si prescriben de manera explícita o modelan de manera implícita. Si el conductor descansa en técnicas prescriptivas (diciendo qué hacer y cómo) más que en el modelamiento (mostrando por medio de su propia conducta qué es apropiado y esperado), pondrá en primer plano aspectos de control y obediencia de manera que no permite con facilidad que aumente la autoridad del grupo. De igual manera, si el conductor utiliza reforzamiento social para moldeamiento de la conducta más que proporcionar información y explicaciones acerca del propósito de reglas y decisiones, esto colocará al conductor en el papel fijo que invita a una respuesta adaptativa (por ejemplo, sumisión y competencia) más que alentar el crecimiento creativo o la reestructuración autoiniciada. A pesar de que, en ocasiones, las prescripciones son necesarias y el moldeamiento conductual inevitable, Foulkes (1964, 1990) desalentó su uso y alertó en contra del estilo autoritario de liderazgo.
EL CONDUCTOR COMO ANALISTA INTÉRPRETE —
Por otra parte, el papel de intérprete — analista es complejo en cuanto a que las tareas y funciones son multifacéticas y variables con respecto a la etapa del desarrollo del grupo y, con frecuencia, paradójicas en su definición. Foulkes (1964) urgió al conductor a volverse un maestro de la paradoja mediante dirigirlo constantemente a funcionar en una voz activa y pasiva al mismo tiempo. El conductor "hace del grupo el instrumento de su propia terapia mientras que se considera a sí mismo como un instrumento del grupo" (Foulkes, 1964; página 57). El conductor se encuentra preocupado de manera constante con la dirección del grupo hacia el beneficio del mismo, pero nunca hace por el grupo lo que éste puede hacer por sí mismo. La manera en la que el conductor atenderá estas funciones terapéuticas es infinitamente variable; su efectividad en ocasiones depende de un equilibrio adecuado entre la actividad de sostenimiento—contención y la actividad de traducción—análisis. Al guiar al grupo hacia el establecimiento de normas terapéuticas, el conductor transmite sus formas características de decir sí y no al mismo tiempo. Acepta todo lo que se comunica mientras que, de manera simultánea, resiste las fuerzas que impiden la comunicación, cambio y crecimiento. La evaluación continua del conductor acerca del nivel de comprensión y comunicación del grupo y de su capacidad para tolerar la ansiedad y otros afectos dolorosos o
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amenazantes, determinará la manera en que sostenga el equilibrio de éstos en cualquier etapa en particular de su desarrollo. Cómo aceptar lo que se comunica sin coludirse con las estructuras defensivas o fomentarlas es el dilema que el conductor enfrenta de manera constante. Pueden variar los estilos de aceptación no coludida; puede comunicarse la aceptación de modo no verbal (mediante la cualidad de la atención dada) o verbalmente (por medio de reflejar y aclarar de una manera que transmita comprensión empática), el no coludirse se comunica a través de los intentos por traducir la comunicación y mediante la facilitación de la búsqued a de signif icado (que siempr e requer irá de un reconoc imi ento, y un intento de trabajar con los sistemas transferenciales y proyectivos). Por una parte, la aceptación sin estructuración es posible que conduzca al desarrollo de un grupo contenido y seguro pero que no promueve el crecimiento y el cambio. Por la otra, las interpretaciones en ausencia de contención y aceptación adecuadas quizá promuevan el cambio a costa de la estabilidad de la membresía, lo que da por resultado mayores tasas de abandono. Las resistencias en forma de bloqueos en los sistemas de comunicación son ubicuas en los grupos. Si se estableció una cultura terapéutica; el grupo asume el trabajo de clarificación, análisis y traducción del bloqueo — en compañía de la particip ación en diversos particulares grados del conduct or, loal que depende la etapa La del desarrollo o circunstancias que golpean grupo en eldemomento. resistencia puede expresarse a través del acting out fuera de los límites (por ejemplo, llegar tarde, asistencia irregular y actividad secreta fuera del grupo) y desestabilizar al grupo, o se expresa mediante intentos por controlar el proceso comunicativo por medio de imposición de estructuras (por ejemplo, tomar turnos), determinación de normas anti terapéuticas, resistencia a participar o evitar los asuntos cargados de ansiedad. Los límites y potencialidades de los diferentes estilos de conducción se manifiestan con más claridad tanto en la forma como en el grado en que se translaboran las resistencias del grupo. Es aquí que el uso creativo de la pres encia y habilida des del condu ctor tien e el impa cto más decisivo en el pote ncia l de desa rrol lo d el grupo. Un punto de vista analítico grupal de la resistencia siempre implica la localización de un patrón resistente dentro de un marco de trabajo (Sternberg, 1982). Una estructura resistente controla y regula el cambio: se le determina en oposición a una fuerza real o imaginaria que amenaza el equilibrio o supervivencia del grupo. La relación de un conductor con una resistencia identificada varía de acuerdo con las necesidades del grupo. Al principio, el conductor definirá su relación hacia la resistencia como activa o pasiva de acuerdo con si interviene de manera directa para alterar la resistencia o permite que opere la estructura defensiva, e intervienen sólo de una manera indirecta mediante la alteración del contexto para facilitar la renuncia de las defensas. Estos diferentes estilos, que se definen de manera amplia de acuerdo con la directividad con la que el conductor interactúa con el sistema de defensa, aproximan las polaridades ocupadas por los
Análisis grupal
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enfoques analítico tradicional contra el de la psicología del sí mismo: donde el primero enfatiza el "modele de penetración—al—inconsciente—vía—la—conquista—de—la—resistencia" (Kohut, 1984; página 113) y el segundo enfatiza una "comprensión de la motivación defensiva en términos de las actividades realizadas en servicio de la supervivencia psicológica" (Kohut, 1984; página 115). Permítasenos examinar de manera más cercana estas polaridades. Un conductor en ocasiones interactúa directamente con una estructura defensiva de muchas maneras diferentes. Puede describir y aclarar y puede involucrarse en el trabajo analítico de articulación del conflicto o amenaza subyacente que activa la resistencia. Puede ceder el trabajo analítico de traducción al grupo. La manera en la que el conductor hace esto es más o menos confrontativa (Brown, 1988) y desafiante, o quizá sea empática y proporcione significado y comprensión. Estos mensajes metacomunicativos se transmiten mediante el lenguaje, tono de voz y gestos acompañantes que se utilizan.
CONTRATRANSFERENCIA DEL CONDUCTOR La actividad de confrontación como una expresión de la contratransferencia del conductor (es decir, la manera en que el conductor lidia con sus propios sentimientos y frustración, desamparo e impotencia frente a la resistencia) está en probabilidad de endurecer los patrones resistentes o de modificar la forma de su expresión. Estores especialmente cierto si 1) la actividad de confrontación del conductor tan sólo refuerza proyecciones transferenciales (por ejemplo, del conductor como el padre demandante al que nunca puede satisfacerse) o 2) gratifican los intentos por localizar estos sentimientos en el conductor mediante el uso de mecanismos de identificación proyectiva. Por otra parte, es posible que la actividad de confrontación cambie los patrones defensivos si la contratransferencia se emplea para modificar los aspectos transferenciales o proyectivos de la relación del grupo hacia el conductor. Por ejemplo, un grupo que transfiere, de manera colectiva, hacia el conductor el papel de padre ansioso y frágil que necesita protección de los ataques agresivos puede interpretar la conducta de desafío del conductor como una expresión de la capacidad de éste para soport ar los ataques . En este caso, la confron tación tal vez cambie la resistencia al no coludirse con la transferencia y proporcionar un modelo no protec tor, altern ativo, de relación ( Skynner, 1986). En un sentido parecido, la efectividad de las intervenciones que reflejan y traducen las estructuras defensivas de manera empática dependerán del grado al cual encajan con los sistemas transferenciales o proyectivos o los gratifican. Si, por ejemplo, los intensos sentimientos de envidia que subyacen a la resistencia se expresan como una negativa a responder a los esfuerzos del conductor por
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Análisis grupal
insertar y atribuir significado, entonces entre más proporcione significado o empatía, alienta más los ataques de envidia, con lo que se consolida la resistencia. Lo que se sugiere arriba es que los estilos del conductor que son consistentemente confrontativos y que además proveen y empatizan, limitarán el desarrollo del potencial del grupo. Como tales, pueden constituir impedimentos contratransferenciales al trabajo. El trabajo de Skynncr (1986) proporciona un elegante modelo para la manera en que el conductor puede utilizar su presencia para virar los sistemas defensivos. La flexibilidad del papel y la creatividad de la función del conductor aumentará las posibilidades para el desarrollo de culturas complejas y creativas de grupo.
CONCLUSIONES: MARCO EN EXPANSIÓN El -movimiento analítico de grupo ha crecido y consolidado con rapidez su identidad profesional. Esto se refleja en la red internacional cada vez mayor de l
a
Group Analytic Society (la fundó Foulkes a principios del decenio de 1950 como
un foro para el intercambio de i deas acerca del análisis grupal), en la vitalidad de su revista Group Analysis y en la proliferación de los cursos de entrenamiento en el Reino Unido y Europa. El Institut e of Group Analysis de Londres, establecido en 1971, es responsable del entrenamiento y capacitación profesional en psicotera pia analítica de grupo. El campo dé acción de este capítulo sólo permite esbozar la amplia aplicación de los principios analíticos de grupo. Estos principios se han aplicado con éxito a grupos terapéuticos grandes, terapia familiar y grupos de parejas, de niños y adolescentes. Los rasgos multidisciplinarios, eclécticos pero coherentes, del análisis grupal encuentran aplicaciones cada vez mayores y forman un sector muy interesante y poderoso en el campo de la terapia de grupo.
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Pines M:Group analysis and the corrective emocional experience: is it relevant? Psychoanalytic Enquiry 10:389-409, 1990 Roberts JP: Foulkes' concept of the matrix. Group Analysis 15:111-126, 1982 Sternberg T:Defence mechanisms and the working through of resistances in group therapy. Group Analysis 15:261-277, 1982 Skynner ACR: Whatis effective in group psychotherapy? Group Analysis 19:5-24, 1986 Usandivaras RJ: Foulkes' primordial level in clinical practice. Group Analysis 19:113-124, 1986 Whitaker DS:Using Groups to Help People. London, Routledge & Kegan Pau1,1985 Zinkin L: Malignan mirroring. Group Analysis 16:113-126, 1983 Zinkin L: The group as container and contained. Group Analysis 22:227-234, 1989
Contribuciones de la psicología del sí mismo a la teoría y práctica de la psicoterapia de grupo Margaret N. Baker, PhD ; Howard S. Baker, MD
NOTAS FINALES 1. Group Analysis: The, ournal of Group Analytic Psychotherapy, editado por Malcohn Pines y publicado trimestralmente a nombre de la Group-Analytic Society (Londres) por SAGE Publications, Ltd. Con frecuencia tiene secciones especiales
dedicadas a temas como el análisis jungiano y el análisis grupa], análisis grupa] con niños y adolescentes, terapia de grupo para trastornos afectivos, estudios sobre vergüenza y otros. 2. The International Library of Group Psychotherapy and Group Process, editada por Malcolm Pines y Earl Hopper y publicada por Routledge Ke,gan Paul tiene muchos volúmenes en la serie escrita desde una perspectiva analítico grupal.
INTRODUCCIÓN En una reseña de 1984, "The Cutting Edge in Psychiatry", Strauss y colaboradores entrevistaron a los psiquiatras estadounidenses más destacados en cuanto a sus puntos de vista sobre los desarrollos más importantes en el campo durante el último decenio. Las contribuciones de la psicología del sí mismo se unieron con los avances en psicobiología y diagnóstico como contribuciones particularmente valiosas. Para aquellos que se interesen en la terapia de grupo, la teoría que dé inicio introdujo Kohut (1971, 1977, 1978, 1984) es en especial útil de dos maneras. Ayuda a la integración de las dimensiones interpersonal e intrapsiquicas de la conducta humana y aclara el proceso terapéutico de maneras que pueden dar por resultado una intervención efectiva. A pesar de que Kohut no trabajó de manera directa con grupos, uno de sus supervisados, el doctor Sheldon Meyers, si lo ha hecho. Presentó una ponencia sobre la aplicación de los principios de la psicología del si mismo al proceso ,grupal en la Twelfth Annual Conference on the Psychology of the Self (Meyers, 1989). Bacal (1985a), Harwood (1983), Lofgren (1984), Schwartzman (1984), Weinstein (1987) y Witman y Stone (1977) también realizaron importantes contribuciones a la comprensión del proceso grupal desde una perspectiva de la psicología del sí mismo.
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(Capítulo 3)
El propósito del presente capítulo consiste en elaborar el modo en que la psicología del sí mismo dil ucida el pro ceso y trata miento grupal. La elab oració n breve de los aspect os sobres alient es de la teoría psicológica del sí mismo preced e a l a expli cación de las maner as en que és ta acl ara y enriqu ece el trabajo grupal. (Para una reseña general más completa de la teoría y proceso de tratamiento, véase Baker y Baker, 1987 y Wolf, 1988). Los ejemplos de caso se utilizan para ilustrar los énfasis dinámicos en un enfoque de la psicología del sí mismo. Se presentan los datos que se obtuvieron en las sesiones individuales y grupales para mostrar la manera en que los pacientes experimentan los efectos saludables del grupo. A través del capítulo se supone que el lector tiene sólo una comprensión mínima de la psicología del sí mismo. Por tanto, son necesarias las desviaciones ocasionales a través de este capítulo para la aclaración de los conceptos cuando sea necesario. •
UNA RESEÑA DE LA TEORÍA PSICOLÓGICA DEL SÍ MISMO
Contribucionesdela psicología del sí mismoa la teoría ypráctica.. . 49 que éste proporciona determina en parte la experiencia de autovalía del actor. El aplauso consolida el sentimiento de valía y vigor, mientras que la indiferencia precipita una terrible ansiedad y una pérdida calamitosa de la autoestima. Para el recién nacido en desarrollo, la respuesta de los padres es análoga a la respuesta del público. Por supuesto, el actor no depende por completo del público. Entre mayor capacidad endopsíquica tenga para regular su propia autoestima, menos crítica será la respuesta del público para el mantenimiento de la misma. El desarrollo de estas capacidades autorreguladoras requiere de consistencia en el ambiente de objeto del sí mismo. Así, los niños a los que se les decepciona, traumatiza o ambas cosas, repetidamente, son menos capaces de establecer estas capacidades internas que aquellos a los que se les cría en un ambiente más saludable. Como adultos, continúan sobrecargados con impedimentos en el desarrollo de las capacidades de autosustentación.. La necesidad que tiene una persona de experimentar al objeto del sí mismo es, entonces, una función de: Fortaleza y flexibilidad de las capacidades internas para que se mantenga la
autoestima Disponibilidad (tanto pasada como presente) de una red variada de relaciones de objeto del sí mismo Vulnerabilidades biológicas "atípicas" (por ejemplo, dislexia u otra limitación física) Estrés externo La idealización de las relaciones sí mismo—objeto del sí mismo ayuda a regular el afecto, tensiones e impulsos. Por ejemplo, cuando el paciente está ansioso de manera frenética y el terapeuta le comunica tranquilamente su comprensión del estado afectivo en que se encuentra; éste sujeto puede utilizar esta interacción para consolidarse. La fuerza sustentadora del terapeuta proporciona, entonces, una experiencia de objeto del sí mismo que consolida al paciente, lo que le permite calmarse y regresar al trabajo productivo. Las relaciones sí mismo—objeto del sí mismo gemelizadas se enfocan alrededor de un sentido de semejanza humana con otros y de ser un miembro valioso e importante de un grupo, familiar, profesional o de actividades de tiempo libre. A partir de esta asociación una persona siente que se le incluye, acepta y afirma; esto es particularmente cierto cuando el individuo sabe que es esencial y útil para el mantenimiento de los otros miembros y para el grupo como un todo. La psicología del sí mismo diferencia las necesidades del objeto del sí mismo de las necesidades del objeto. Un objeto es un ser autónomo, un centro de iniciativa independiente. Los objetos se valoran, aman u odian por lo que son. En contraste, los objetos del sí mismo se valoran por las funciones internas y la estabilidad emocional que proporcionan. Se les experimenta como destructivos y catastróficamente decepcionante cuando fallan en la satisfacción de esa necesidad. En otras palabras, el hecho de que se satisfaga la necesidad del objeto del sí mismo es más importante que quien lo haga.
Los conceptos de sí mismo y objeto del sí mismo son las piedras angulares de la psicología del sí mismo. De acu erdo con Kohu t ( 97 1), conservar la experiencia del sí mismo como vital, cohesiva e integrada es la principal fuerza y necesidad motivante en la conducta humana. Esta necesidad es superior a todas las otras necesidades, impulsos y deseos. Sin embargo, fue la comprensión de los objetos del sí mismo y de las transferencias de objetos del sí mismo lo que Kohut (1984) consideró que era, su contribución más poderosa al entendimiento de la condición humana. Un objeto del sí mismo es otra persona, cosa o evento vital que se experimenta como si fuera una parte en funcionamiento de la vida endopsíquica del individuo. La representación intrapsíquica de la otra persona o cosa sirve para que se facilite el desarrollo emocional y se sustente el bienestar propio. Los objetos del sí mismo están comprometidos íntimamente en la regulación de la autoestima, al calmar y aliviar al sí mismo, y al canalizar y contener los afectos e impulsos. Puede ser que no se satisfagan las necesidades del objeto del sí mismo debido a los fracasos en relaciones verdaderas o por causa de las distorsiones y necesidades transferenciales. El fracaso consistente en la satisfacción de necesidades del objeto del sí mismo conduce a interrupciones del desarrollo y a las resultantes reacciones defensivas, y la disponibilidad "suficientemente buena" de las relaciones sí mismo—objeto del sí mismo facilitan el crecimiento v desarrollo sano a través del ciclo vital (Baker y Baker, 1987). La psicología del sí mismo define tres líneas básicas de desarrollo del objeto del sí mismo; reflejo de espejo, idealización y gemelización. La relación de un actor con su público ilustra la manera en que los otros se utilizan como objetos del sí mismo reflejantes. El actor descansa en el aplauso del público para que se mantenga la autoestima. Busca que el público funcione como espejo. El reflejo
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(Capítulo 3)
Con frecuencia, los psicólogos del sí mismo se refieren a las estructuras intrapsiquicas que facilitan las funciones vitales de autoestima y regulación del afecto que sostienen al sí mismo. ¿Qué significa el término estructura intrapsíquica? Es, en primer lugar, el patrón o manera en que un individuo organiza la información. Lo que en realidad le sucede a una persona y lo que ella entiende que le ha sucedido no siempre son sinónimos. Por ejemplo, un paciente interpreta que el hecho de que su terapeuta sacuda un pie representa que lo aburre y que no es digno de su atención. Esta construcción de significado constituye un importante aspecto de la transferencia y tiñe todas las interacciones humanas, lo cual conduce a la persona a percepciones más o menos disfrutables y útiles acerca de lo que sucede. Para regresar a la analogía hecha antes, el terapeuta puede tan sólo haber pensado que tenía comezón en el pie. ¿Pero, es así? ¿Le dio comezón porque en realidad estaba aburrido? Puede ser que no importe la respuesta a la pregunta. Lo que siempre importa es que el paciente capte que el terapeuta entiende que se sintió herido y el porqué de ello. Un requisito absoluto para la terapia efectiva es que el paciente experimente que el otro lo comprende en un sentido empático. 1 Sin este paso vital, en general la corrección de las distorsiones de la realidad deja al paciente con un sentimiento de devaluación. Con esa comprensión, con frecuenciasela da corrección de lo las inútil transferencias se vuelve innecesaria el n paciente cuenta de de su patrón perceptual. La porque comprensió empática establece y mantiene el lazo terapéutico. Este lazo proporciona el ambiente de sustentación que consolida la cohesión del sí mismo del paciente, lo que proporciona una plataforma estable sobre la cual se comience la reorganización y resolución de los patrones de transferencia. Cuando hay una perturbación en la relación sí mismo-objeto del sí mismo, puede esquematizarse la r esultante secuencia de conducta patológica en tres pasos. Se trastorna una importante relación sí mismo-objeto del sí mismo (paso 1). Esto precipita una pérdida de la cohesión del sí mismo (paso 2) , que conduce a afecto, conducta o defensas sintomáticas (paso 3). Puede suceder que el afecto se disipe o que se pongan en juego defensas intrapsíquicas, conductas sintomáticas, o ambas. Éstas se entienden como el mejor esfuerzo del paciente (con frecuencia descarriado o miope) para que se restaure la cohesión del sí mismo o para que se repare la relación perturbada. Krueger (1989) señaló que muchos de los esfuerzos terapéuticos previos a la psicología del sí mismo fallaron en considerar los vínculos iniciales en la cadena sintomática. Entonces, cuando se comprende desde una perspectiva de la psicología del sí mismo, los afectos
Con frecuencia. se confunde la empatía con "ser amable" con alguien o con saber "qué sentiría si estuviera en tu lugar". Lo que los psicólogos del sí mismo intentan es captar, tanto a nivel cognoscitivo como emocional, lo que experimenta el otro desde su propia perspect iva única. Lo que se hace con esta informac ión puede ser amable y ú til o cruel y errado.
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sintomáticos son expresión directa de la angustia por la pérdida de la cohesión del sí mismo debido a una pérdida de un objeto del sí mismo y las llamadas defensas del yo y síntomas psiquiátricos son esfuerzos por restaurar un sí mismo devaluado o fragmentado. Así, la farmacodependencia puede comprenderse como un esfuerzo por revitalizar un sí mismo devaluado después de una discusión con un ser amado, más que una gratificación encubierta o la aveniencia que necesitan los conflictos libidinales o del yo. Si se regresa al terapeuta que sacude el pie, cuando mantiene la postura' empática, el paciente llega a la conclusión de que interpretó los datos de acuerdo con sus patrones peculiares personales. Una segunda posibilidad es que el movimiento del pie no fuera el problema. Unos cuantos minutos antes el paci ente sint ió q ue no se le comp rend ía. El t erap euta no p arec ía entu sias mado acerca de un éxito reciente. Se negó una silenciosa frustración de la necesidad de =reflejarse y el paciente perdió lentamente la autoestima, y vinculó el insulto al movimiento del pie. No servirá lidiar con el pie. Se requiere rastrear el prec ipitant e re al ( no i mport a qu é tan trivial pare zca) y co mpren derlo (e n ca so d e que sea una necesidad de reflejo de espejo que no se reconoció). Lo que hace que una persona sienta que se le comprende, varía. En un caso, el terapeuta quizá asiente de manera aprobatoria y no diga nada. En otra ocasión puede hacer una interpretación o gratificar una necesidad de reflejo. En la psicología del sí mismo, Kohut (1984) describió la manera en que. es necesaria la "frustración óptima" para que se alteren los patrones internos de organización. Por ejemplo, un paciente experimenta una necesidad que no es abrumadora o agotadora. La necesidad no se satisface; se le interpreta. Cuando está sostenida por una transferencia del objeto de l sí mismo suficiente, la interpr etación; en vez de la gratificación de la necesidad; requiere tanto como facilita que el paciente altere sus patrones de organización. La interpretación atraviesa lo que Kohut (1971) denominó una internalización transmutante. Este término difícil tenía la intención de transmitir que se internalizará cierto elemento de la relación terapeuta-paciente, en combinación con otros elementos de la personalidad del paciente y for mará un patrón (o estructur a) intrapsíquico más saludable. Kohut (1984) permaneció fiel a su opinión srcinal de que cierta frustración es necesaria para el crecimiento. A pesar de que están conscientes de que la, frustración es parte de cualquier relación, Bacal (1985b) y Terman (1988) se volvieron hacia la investigación actual en desarrollo y notaron que el crecimiento parece proceder mejor bajo la condición de "responsividad óptima". Esto los condujo a cuestionar el concepto de abstinencia terapéutica. Como una función de la inmersión empática en la experiencia del paciente, el terapeuta tratará de mantener el lazo de objeto del sí mismo con el paciente (ya sea que se le llame así o con cualquier otro nombre). Esto puede significar que, en ocasiones, el terapeuta se confina a las interpretaciones y en otros momentos gratifica una necesidad de reflejo de espejo o de idealización, o simplemente escuchará. La meta consiste en proporcionar un ambiente terapéutico en el que el paciente se sienta seguro y confiado y en el que, por tanto, sea capaz de manifestar sus
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pensamientos y sentimientos más intern os. Un terape uta puede sentir se impulsado a permanecer desvinculado, a retener la respuesta o a insistir en una interpretación cuando es aparente, con base en la angustia del paciente, que la conducta del terapeuta lo está molestando. En algunos casos, el terapeuta adhiere de manera demasiado rígida a la actitud abstinente, sin darse cuenta de que su postura afecta el campo intersubjetivo entre paciente y terapeuta. En el momento actual, la psicología del sí mismo fluctúa mucho con respecto al intento por comprender el equilibrio óptimo entre frustración y responsividad. Sin embargo, existe un acuerdo total de que la manera en la cual una persona construye la realidad es posible que crea dicha realidad. En un inicio, la ira de un paciente ante el poco atento pie parecerá incomprens ible si no se atiende la perspectiva de éste. Si p ersiste en sus iracundo s at aques hacia la indiferen cia del terapeuta, éste bien puede enojarse. En este punto, será útil una interpretación de la distorsión transferencial del paciente —para el terapeut a. Se sentirá tranqui lizado de que es un buen terapeuta y que sólo el resurgimiento de los sentimientos de abandono que comenzaron en la infancia tal vez expliquen las interpretaciones inadecuadas del paciente acerca de él. En otras palabras, el terapeuta organizará la información acerca del paciente de manera que conserve su autoestima y la creencia de que es un buen profesional. Por desgracia, a medida que hace esto, satisface sus propias necesidades contratransferenciales más que responder con empatía adecuada ante las necesidades del paciente. Esto quebrantará más la relación y confirma, más que alterar, la manera en que el paciente comprende la interacción. Esto impide la posibilidad de que el paciente reorganice sus percepcion es y en ocasiones surgen p osterior es atolladeros transfer encia—contratransferencia (véase Stolorow y colaboradores, 1987). Al proporcionar una fuente externa de autoestima o de regulación afectiva, la relación sí misma — objeto del sí mismo proporciona un "entablillado": una función que, simplemente, no está disponible a nivel interno para el paciente en los momentos cruciales. La construcción intrapsíquica de esta relación concede estabilidad y comprensión para la manera total en que el paciente entiende lo que le está sucediendo o quién es. Debido a que alguien más proporciona las funciones esenciales (responsividad óptima) que el paciente no puede brindarle solo, dicho paciente arriesgará nuevos pensamientos, sentimientos o conducta sin sufrir un colapso interno. La comprensión empática no es sinónimo . de "ser amable" —estar de acuerdo con el paciente o aplacarlo. Es comunicar que se comprende la experiencia del enfermo. Los afectos e ideas más extraños se comprenden de una manera q ue est á libr e de ju icio y evalu ación. La estructura intrapsíquica es ineficaz cuando los patrones perceptuales de transferencia crean una imagen distorsionada, incapacitante, del sí mismo. También quizá exista una falta de estructuración en ciertas áreas. Por ejemplo, una paciente anoréxica puede no poseer una organización intrapsíquica de su imagen corporal (más que con una gran distorsión). En consecuencia, de manera insistente necesita la evaluación de otras personas acerca de ella (ya sea que ese espejo sea una superficie reflejante o la opinión de un novio, amiga o su madre).
Contribuciones dela psicología del sí mismoa la teorí a y práctica... 53 La última experiencia de reflejo de espejo determina lo que ella cree de manera transitoria hasta la siguiente experiencia de reflejo de espejo. En resumen, una estructura intrapsíquica que es el conducto para la transferencia puede distorsionarse o estar parcial o totalmente ausente. Un entorno sustentador de objeto del sí mismo es el requisito fundamental para que se reorganice o forme la estructura intrapsíquica de modo tardío. Puede ser necesario ayudar al paciente para que establezca patrones donde ninguno ha existido antes, a que cree nuevas interacciones entre patrones perceptuales y genere habilidades y talentos recientes. Los defensores de la psicología del sí mismo sostienen que estas metas-se lograrán de mejor manera dentro de un entorno empático de objeto del sí mismo, uno que funcione para proporcionar los sectores ausentes de la personalidad del paciente. La tarea de reorganización es amenazante en un sentido' inherente. El proceso desarma viejos patrones, esto hace que los mecanismos que detuvieron a la ansiedad y consolidaron la autoestima sean menos funcionales. Por tanto, es necesaria la ayuda externa actual para el logro de estas tareas. Debe entrar en juego el entor no de o bjeto del sí mismo y s atis facer , interp retar o a mbos, esas necesidades intrapsíquicas en un sentido interpersonal (responsividad óptima) hasta que el paciente restablezca nuevos y más efectivos modos de procesamiento de información dentro de su propia psique. A medida que se reformula la vieja estructura, es vital un "entablillado" externo temporal. Más que ello, el proceso de analizar el establecimiento, perturbaciones y reparaciones de estas relaciones sí mismo —objeto del sí mismo, facilita los procesos reorganizacionales y del desarrollo. Se le da una segunda oportunidad al proceso que se frustró en la infancia. Un proceso tardío ofrece oportunidades para comprensión y compensación por las interrupciones y desviaciones del desarrollo. Un problema difícil en la creación de cambios y reorganizaciones significativas consiste en ayudar al paciente a que regrese a niveles menos maduros de desarrollo con la meta de desenterrar afectos arcaicos. Con frecuencia los pacientes saben qué es lo que desean cambiar, pero se frustran cuando no lo logran. Aun, en ocasiones reconocen los orígenes de su problema y la manera, en que quieren cambiar. Lo que los mantiene "atorados" es la parte de ellos que aún lucha como un niño de dos años o de seis meses de edad en la vieja arena de aquellos que cuidaban srcinalmente de ellos. Se les traumatizó o dejó con deficiencias psicológicas que, a nivel inconsciente, todavía organizan su experiencia. El tratamiento los debe ayudar a que regresen (no en tiempo sino en configuración psíquica) a esta vieja guarida, para "desprenderse" de autoacomodaciones y defensas falsas, a fin de volver a experimentar sus necesidades auténticas (en psicología del sí mismo, necesidades de reflejo de espejo, idealización y gemelización) en la seguridad de un lazo sí mismo —objeto del sí mismo con el terapeuta. Esta relación siempre profundizadora y de confianza con un terapeuta que responde de manera óptima, crea la oportunidad para retornar al pasado emocional.
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(Capítulo 3)
PSICOLOGÍA DEL SÍ MISMO Y TERAPIA DE GRUPO Se aplica con facilidad una perspectiva de la psicología del sí mismo a la terapia de grupo. En la siguiente discusión, se enfocan las maneras específicas en las que la psicología del sí mismo aumenta la comprensión del proceso grupal: 1. El grupo ofrece una gran cantidad de oportunidades para examinar las relaciones sí mismo—objeto del sí mismo. 2. El grupo proporciona un entorno de objeto del sí mismo que sostiene a los miembros de modo que reorganicen sus percepciones y desarrollen una organización psíquica más efectiva. 3. El grupo simula al grupo familiar y estimula el desarrollo de la rivalidad entre hermanos y de transferencias paternas. 4. Las perturbaciones y reparaciones inevitables en las relaciones entre los miembros del grupo, y con el líder, ofrecen oportunidades para la comprensión de las vicisitudes de la respuesta intrapsíquica del paciente ante estos ciclos. Por tanto, se aclaran las defensas y mecanismos habituales de manejo de situaciones. 5. Cuando se observa que las "realidades de funcionamiento" opuestas crean perturbaciones entre dos miembros del grupo, se provee a aquellos que no están participando con una oportunidad para comprender que alguien puede captar y entender de manera empática las "realidades" divergentes, aun cuando, genuinamente, están en conflicto. 6. Para los miembros que se encuentran en terapia individual simultánea, están disponibles aún mayores oportunidades para que analicen y reorganicen sus respuestas ante las alteraciones en las relaciones sí mismo—objeto del sí mismo. 7. Ayudar a que crezcan otros miembros da un sentido de capacidad y consolida la autoestima. 8. En realidad suceden nuevas interacciones que no reviven traumas pasados y, cuando se les percibe, se le permite a los pacientes la posibilidad de que reorganicen sus percepciones. Las interacciones pueden comprenderse de maneras que en la actualidad son apropiadas más que las maneras que se determinaron con base en viejas heridas. 9. Se pueden iniciar nuevas maneras de establecer y utilizar las relaciones maduras sí mismo—objeto del sí mismo 10. El grupo como un todo se vuelve la fuente de las experiencias sí mismo—objeto del sí mismo para los miembros y el líder.
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EJEMPLOS DE CASO El principal empuje del grupo con orientación hacia la psicología del sí mismo consiste en facilitar el desarrollo y analizar las relaciones sí mismo —objeto del sí mismo entre los miembros y con el líder. El líder alienta a los miembros del grupo a que analicen sus respuestas momento a momento, de unos hacia otros. ¿Cuál fue su reacción afectiva y cognoscitiva ante lo que se dijo? ¿Cuál fue el impacto de su respuesta particular sobre la interacción? ¿Cuál fue la experiencia de los miembros no participantes durante interacciones diádicas específicas? Cuando los miembros obtienen fluidez con estos medios de análisis de sus reacciones e interacciones, entonces el líder les ayuda a que aclaren cuál es la función que sostienen otros miembros para el mantenimiento de la cohesión de su sí mismo y vigor. ¿Cómo afectan las interacciones a la autoestima? ¿De qué modos aminoran los demás la molestia, disminuyen el aburrimiento y de otros modos contienen y modulan tanto los sentimientos positivos como negativos? Esto conduce a una creciente aceptación y dependencia en los demás como personas importa ntes y vitales para el fu ncionamient o efe ctivo. A medida que se analizan a profundidad las vicisitudes de estas interacciones, los pacientes comienzan con el establecimiento de estructuras autosustentadoras más efectivas e independientes. El proceso de un grupo recibe fuerte influencia a partir de la orientación teórica y contratransferencia del líder. El concepto más fundamental que orienta al grupo psicológico del sí mismo es la experiencia del sí mismo —objeto del sí mismo. La intervención a elegir es cualquiera que facilite la capacidad de los miembros para aclarar lo que necesitan de los demás, la manera de pedirlo y qué es lo que experimentan cuando lo hacen y no obtienen cierto nivel de responsividad óptima. En consecuencia, lo que sucede en la sesiones varía de manera amplia, aunque el terapeuta debe mantener las interacciones tan espontáneas como sea posible. Por ejemplo, un paciente que por lo general era reticente dijo que necesitaba ayuda para comprender su relación con su amante de muchos años. El que se discutiera una situación "externa" violaba la norma de hablar principalmente de lo que sucede en el grupo aquí y ahora. La inmersión empática de la terapeuta en el proceso grup al la llevó a la conclusión de qu e era más impor tante el hecho de que este miembro estaba tornando un riesgo enorme al exponer aspectos de su relación y al pedir algo para sí mismo. Se fortaleció la confianza y seguridad del paciente en el grupo cu ando ellos comprendieron y res pondieron a su dilema. Si ella hubiera intervenido y dicho, "Me pregunto qué ocurre en el grupo si (el paciente) está pidiendo que se hable acerca de un asunto externo", hubiera interrumpido su iniciativa y hubiera privado a los otros miembros de la experiencia de sentirse eficaces para ayudar a un miembro que, por lo general, era silencioso. (Bien pudo haber hecho evidente para el grupo la desviación hacia material externo, pero sólo después y si aún parecía prominente). También pudo
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haber atendido al desafiante rompimiento de las reglas de parte del paciente y haberse preocupado del hecho de que dedicar todo el grupo a su asunto ignoraba a los otros miembros y creaba una terapia individual en un entorno grupal. No hizo esto porque la pauta más fundamental tiene que ver con lo que es apropiado y necesario para que se incremente la capacidad de los miembros del grupo para comprender y responder de manera empática unos a otros. Entre más profunda sea la confianza de todos los miembros acerca de que se les escuchará, comprenderá y responderá, mayor será el nivel (le participación, exposición y translaborac ión. El que se opere desde una perspectiva psicológica del sí mismo no impone limitaciones particulares a la selección de pacientes. Es óptimo un número equilibrado de varones y mujeres, con un máximo de ocho en un grupo. Un equilibrio entre miembros pasivos y activos asegura el movimiento continuo del grupo. Los miembros deben estar dentro del mismo nivel general de funcionamiento. Es mejor si todos los miembros del grupo están (o han estado) en terapia individual, aunque no es necesario que sea con el terapeuta de grupo. Sin embargo, esto último tal vez cause algunos problemas para el terapeuta y los miembros del grupo porque el terapeuta no conocerá tan bien al paciente. Este último puede sentirse, entonces, en desventaja y quizá experimente envidia de sus otros hermanos de grupo que tienen un lazo de objeto del sí mismo más fuerte con el terapeuta. Sin embargo, es posible resolver estos asuntos sacándolos a relucir en el grupo y manteniendo contacto con el terapeuta individual de este miembro, Se utiliza de manera intensa la relación entre los miembros. La relación de objeto del sí mismo con el terapeuta funciona en el trasfondo. Las personas para las cuales está contraindicada la terapia de grupo incluyen a las que: son escépticas acerca de la terapia de grupo y se les tiene que aguijonear para que se unan a él. son abiertamente suicidas a menos (le que estén internadas. son en exceso defensivas y tan vulnerables en un sentido narcisista que tendrían una "reacción alérgica" al proceso grupal. tienen una relación significativa entre sí fuera del grupo (o cuyas pare jas y amigo s est án invo lucr ados de maner a sign ificativa con miembros del grupo)
¿CÓMO FUNCIONAN LOS GRUPOS DE PSICOLOGÍA DEL SÍ MISMO? El "cómo" (le este proceso de crecimiento se ilustra proporcionando ejemplos específicos de caso acerca de los 10 elementos del proceso terapéutico que se listan arriba. Todo el material se extrae de tres grupos de terapia a largo plazo, en proceso, y los condujo la primera autora M.B.).
1. Los procesos grupales le ofrecen oportunidades repetidas a los miembros para que examinen las maneras habituales y repetitivas en que utilizan a otros para la satisfacción de las necesidades de objeto del sí mismo. El terapeuta también tiene la oportunidad de observar y aclarar las dinámicas transferenciales del paciente con respecto a sí mismo y a otros miembros, como lo ilustra el siguiente ejemplo de caso: Caso 1
El señor A, profesional de 47 años de edad, se había unido al grupo en el momento en que su matrimonio había durado 17 años, y se disolvía. Había estado sumamente aislado desde niño y aun dentro de su matrimonio. Su patrón básico consistía en que intentaba ser bueno y respondía a las necesidades de los demás a través de prometer el sol y las estrellas. Después hacía más o menos lo que pensaba que los otros querían; pero siempre lo alteraba ligeramente, con lo que dejaba a los demás más decepcionados por elincumplimiento de lapromesa que satisfechospor los esfuerzos que hacía. Frustrado porque nadie lo apreciaba, se retraía dentro de fantasías sadoeróticas. Cuando el señor A entró al grupo, era ansioso y se desviaba del tema. Apoyaba de manera superficial a los demás y no hacía demandas abiertas de atención para sí mismo. Al principio, a los otros les gustaba su costumbrede "llenar el tiempo". Sus divagaciones hacían que todos se desviaran y creaba distancia entre los miembros. Éstos se cansaron de ello, pero no podían confrontar a un "tipo tan agradable que ponía tanto empeño". Entré en acción y lo ayudé a tratar de articular su ansiedad y lo que deseaba del grupo. Al mismo tiempo, le pregunté cuál era el impacto que creía estar teniendo sobre el grupo. Estaba consciente por completo de que, alejaba a las personas, pero no tenía idea de cómo no hacerlo. El caso del señor A ilustra una perturbación en su relación con el grupo. Todos trabajaron en conjunto para ayudarle a que pidiera aquello que necesitaba para sí mismo. Cuando pudo articularlo (le tomó mucho tiempo) y cuando vio que la mayor parte de los miembros del grupo deseaban responder de alguna manera a sus necesidades (aun si era "no creo que te pueda dar lo que deseas aunque entiendo tu necesidad") se sintió profundamente conmovido. Pudo comenzar a aceptar cuánto necesitabaa otras personas y cómo podían funcionar los demás Fiad él. Para experimentar esto, atravesó semanas de miedo paralizante e intentos por retraerse. Pero con cada esfuerzo sucesivo, llegó a confiar en los miembros del grupo como fuentes confiables de comprensión y apoyo.
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2. Al proporcionar un entorno de objeto del sí mismo para los miembros, el grupo en sí gratifica las necesidades intrapsíquicas.En principio, estas necesidades se satisfacen a nivel extrapsíquico, por medio de la utilización de las experiencias grupales para posterior comprensión y profundización de los lazos de objeto del sí mismo dentro del grupo y proporcionar experiencia "real". Esta experiencia y gratificación real de las necesidades narcisistas fomenta la esperanza y el cambio, y pueden dar el valor para trabajar de manera más intensa tanto en la terapia de grupo como en la individual, como lo ilustra el siguiente caso: Caso 2 El señor B, varón de 34 años de edad vulnerable a nivel narcisista, entró al grupo con mucha impaciencia, arrogancia y unanecesidad de atención y tranquilidad constantes. Expresaba sus necesidades de atención con respuestas falsas ante los otros y agradecimiento de manera hipócrita de cualquier reconocimi ento que recibía. Los miembros del grupo no podían soportarlo al principio. Intentaban ignorarlo. Cuando fracasaron, intentaron confrontarlo. En el momento en que lo hacían, se volvía instantáneamente hostil y atacaba a los demás y amenazaba con abandonar al grupo. Algunos de los miembros hubieran estado felices y, en ocasiones, también yo. Después desesiones de atravesar este patrón y a sugerencia de los otros miembros de que le iría mejor si pidiera de manera directa aquello que quería para sí mismo, poco a poco pudo ser más directo. Al mismo tiempo, trabajaba estos aspectos en terapia individual. Lo que surgió tantoen las sesiones degrupo como en las individuales fue su terror a que sele ridiculizara y abandonara. Su madre lo había criticado de manera constante había y competido con él. El único contacto que tenía con ella era una lucha negativa de poderes. Si bajaba sus defensas, ella le daba sermones inmisericordes acerca de sus fallas: incluso que tenía mal cutis, su nariz se veía rara, no se vestía bien y no poseía amigos. El único recuerdo temprano que tenía era el de tomar sus heces y embarrarlas por todo el baño. A medida que el señor B tuvo confianza en los otros miembros del grupo, comenzó a experimentar que no estaban en su contra. En la manera en que ellos pudieron funcionar para él por medio de la comprensión de sus sentimientos (no dar sugerencias o interpretaciones, sólo entenderlo) pudo experimentarse no como un monstruo ambicioso y defectuoso, como su madre lo había convencido que era, sino como una persona que anhelaba afecto y que era merecedora de que se le respondiera y se le cuidara. (Cuando estaba bajo presión, recaía en sus viejas autopercepciones, pero su nuevo sentido de sí mismo aumenta con cada nuevo encuentro positivo conmigo y con el grupo).
3. El entorno grupal estimula la rivalidad entre hermanos. La psicología del sí mismo alienta el desarrollo de una relación intensa y arcaica sí mismo-objeto del sí mismo con el terapeuta. Entre más arcaica sea esta transferencia, mayor será la carga de afecto que tendrá el terapeuta para el paci ent e. Dad a est a i nte nsi dad , es pos ibl e que los pac ien tes exp eri men ten
a los otros miembros del grupo como amenazas, no como fuente de experiencia de objeto del si mismo. Entonces, el terapeuta tiene una situación de difícil manejo. Cada lazo paciente-terapeuta-sí mismo-objeto del sí mismo tiene su propio carácter único. Los pacientes tienen diferente& vulnerabilidades y cierta variación en el nivel de desarrollo y en el grado de regresión terapéutica dentro de terapia individual. La contratransferencia del terapeuta hacia cada paciente varía. Cuando los problemas de rivalidad entre hermanos surgen de manera directa dentro del grupo, el terapeuta comunica su comprensión de la experiencia subjetiva del paciente. La exploración continúa tanto en terapia grupal como individual. Cuando se confronta al terapeuta dentro del grupo (como cuándo uno de los pacientes dice "Usted, «terapeuta» siempre es más atento con él «o ella» que conmigo") la mejor política es no ser defensivo, ser honestoy estar deseoso de analizar los contenidos de la confrontación tanto en terapia grupal como individual. El siguiente caso ilustra que aun las interacciones que parecen triviales son capaces de disparar "terremotos psíquicos": Caso 3 La señorita C era una mujer atractiva y confiada.El señor D eraalto y regordete, con un comportamiento deprimido y solemne. Cuando la señorita C entró a la habitación me concedió una gran sonrisa y platica trivial vivaz. El señor D entró como si hubiera preferido ser invisible. Ignoró a todos hasta que el grupo dio comienzo. Disfruté de lapresencia optimista de la señorita C yme sentí triste por el hechode que el señor D se distanciara con respecto al grupo. Si hubiera ignorado a la señorita C para proteger al señor D, hubiera cortado a la señorita C de un intercambio natural. La presencia de la señorita C dentro del grupo intensificó la competitividad y retraimiento del señor D, aunque él no pudo articular esto ante el grupo. En terapia individual comenzó a trabajar con renovado fervor. Allí pude sumergirme por completo en su experiencia. A medida que dejó atrás parre de su ira, tuvo la oportunidad de confrontara la señorita C dentro del grupo.
4. Se aclaran y procesan las defensas y mecanismos habituales de manejo de situaciones.Las perturbaciones en la relación en tre miembros del grupo o entre un miembro del grupo y el líder suceden de manera inevitable. Estas perturbaciones conducen con frecuencia, de manera directa, a experiencias
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intrapsíquicas de pérdida de la cohesión del sí mismo, que se sienten afectivamente como fragmentaciones, disminuciones, depresión o ambas. Por su parte, la fragmentación precipita un esfuerzo sintomático para que se restaure la cohesión del sí mismo. Las perturbaciones y consecuencias se pueden analiz ar dentro del ambient e grupal, como lo ilust ra el siguien te caso: Caso 4 la señorita E, una mujer de 34 años de edad, había estado en terapia grupal e individual conmigo durante tres años. Habíamos llegado a un callejón sin salida. Deseaba asistir sólo una vez cada dos semanas y que se le dijera cómo estructurar su plan de modo que lograra sus metas. Yo había intentado trabajar de esta manera y me encontraba decepcionada de ella, de manera no muy diferente de lo que ella sentía hacia mí. Cuando sugerí que asistiera con más frecuencia y trabajara en los problemas subyacentes, se rehusó. Me sentí frustrada y sin esperanza. Se me pedía hacer algo que no podía hacer por las restricciones situacionales y mis reacciones de contratransferencia. Sugerí quemuchos no continuáramos con la terapia individual, Habíamos translaborado problemas. Quizás era tiempo de que intentara con alguien más que pudiera sentirse más cómodo con la manera en que ella deseaba trabajar ahora. Ella estaba furiosa tanto como aliviada. Cuando comenzó con un nuevo terapeuta, su ira hacia mí dentro del grupo se volvió paralizante. Se sentaba en el grupo con el rostro encendido en y silencio. Nadie podía funcionar. Me esforcé pero sin resultados. . Después de tres sesiones dolorosas como ésta, los otros miembros de grupo se unieron y dijeron que a menos de que la señorita E elaborara esto conmigo, deseaban que ella dejara el grupo. Explotó y me acusó de abandonarla, de darme por vencida y de dejarla fracasar. Acepté su explosión. Reconocí que yo había sido parte del problema. Mis propios sentimientos me habían impedido ser lo útil que ella requería que fuera. Pudo resolver sus resentimientos lo suficiente como para continuar dentro del grupo y lograr un progreso firme y sustancialcon el nuevo terapeuta. 5. El proceso grupa! puede facilitar la apreciación de que, con frecuencia, existe más de una manera de interpretar la "realidad funcional" de una situación. Con frecuencia ante sus propios ojos, los miembros del grupo ven aotros llegar a una percepción acerca de sí mismos o de sus relaciones que, de manera clara, varía con respecto a las conclusiones que parecen obvias para todos los demás. Estas personas han creado una realidad funcional que es diferente a la más consensual que comparte el resto del grupo. Con frecuencia es posible la observación de la manera en que la realidad funcional
conduce a una conducta que engendra su propia confirmación (es decir, la profecía autocumplid a). Los miembros pueden llegar aun a darse cuenta de que muchos eventos se prestan a más de una interpretación de la realidad. Cuando esto sucede en las interacciones entre personas, y cuando un sujeto escucha con cuidado y no insiste en lo adecuado de su propia realidad, con frecuencia se resuelve el atolladero. Ambas personas quizá modifiquen su' comprensión de lo que ha sucedido. No sólo se benefician los participantes sino que los observadores no involucrados en ocasiones llegan a darse cuenta de dos principios útiles; 1) las personas —ellos mismos incluidos — con regularidad interpretan la intención de los otros en formas que son comprensibles pero no útiles o con esa intención y 2) la renuncia a una insistencia rígida en los patrones habituales de percepción puede que conduzca a la resolución de diferencias, como lo ilustra el siguiente caso: Caso 5 El señor F, divorciado de 42 años, recibía atención en terapia individual y de grupo. Se quejaba de que las personas no lo respetaban o sentían agrado por él y creía que esto era a causa de que era una persona totalmente aburrida. Podía ayudar a los otros con facilidad. Cuando hablaba de sí mismo dentro del grupo, sentía que las personas perdían pronto el interés. No era ni cercanamente tan débil como creía ser. Cuando le proporcioné retroalimentación acerca de la manera en que yo lo experimentaba dentrodel grupo, se sorprendió en gran medida de que siquiera se le notara. En posteriores exploraciones y asociaciones, sacó a relucir una imagen de sí mismo en la que se representaba como un joven blando, invisible, parecido a un espectro. No importaba qué tipo de retroalimentación recibiera, no la registraba. No pudo cambiar sino hasta que experimentó a nivel interno todo el impacto de su autopercepción dentro de terapia individual. Por lo común, otros miembros del grupo estaban sorprendidos de que el señor F se viera de una manera que parecía tan fuera de contacto con lo que ellos veían en él. A medida que su imagen interna llegó a corresponder con una realidad aceptada de maneramás consensual, varios miembros comenzaron a preguntarse si ellos también estaban atrapados en patrones engañosos de observación de sí mismos y de sus relaciones. 6. Para los miembros en terapia individual concurrente, aún hay mayores oportunidades disponibles de relaciones sí mismo—objeto del sí mismo en el grupo. Esto se ilustra en el siguiente ejemplo de caso:
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(Capítulo 3)
Caso 6 La señorita G logró progreso en la comprensión de sus temores acerca del éxito laboral y de la relación a nivel íntimo con otros. Sin embargo, encontraba muy difícil poner en práctica lo que llegó a saber sobre sí misma. En lugar de ello, continuaba aislándose y postergaba el hecho de encontrar un trabajo estable. Ninguna cantidad de tiempo o interpretación alteraban que se mantuviera al borde del cambio. Después de unas cuantas sesiones dentro del grupo, la señorita G se había vuelto más afirmativa en su deseo de dar consejo a otros y de buscar apoyo en los demás. Aunque le agradaba a los otros miembros, le dijeron que podía ser sumamente controladora y distanciante. En particular, tenía una manera de relacionarse que era demasiado cognoscitiva y razonada, pero no muy emocional. Durante una sesión de grupo, la señorita G se sentía muy mal y entró en una larga explicación al respecto. El grupo la presionó a que compartiera la manera en que se sentía. Al hacerlo, pudieron decirle qué tan cerca se sentían de ella. Experimentó cierto alivio duradero. Su percepción de sí
Contribuciones edla psicología delsí mismoa la teoría y práctica... 63 nada. A través de este tiempo, a pesar de los esfuerzos titánicos de parte de muchos de los miembros del grupo, era incapaz de experimentar mucho apoyo o interés por ella. Cuando entraba en discusión el tema de su asistencia, anticipaba por completo una respuesta de enojo y rechazo. En lugar de ello, los miembros comprendieron que había problemas genuinos e inevitables, impuestos sobre ella por los compromisos de trabajo. En verdad la valoraron porque era tan perceptiva acerca de los demás. Deseaban que ella continuara a pesar de su asistencia intermitente. La retroalimentación de aceptación que experimentó cuando anticipaba que se le expulsaría, mejoró de manera notable su asistencia. Los miembros del grupo resplandecieron de orgullo acerca de que sus respuestas hacía ella hubieran logrado una diferencia significativa. La señorita 1-1 obtuvo mayor autoestima cuando se dio cuenta de que había tenido un impacto útil en las personas dentro del grupo. Por su parte, los miembros del grupo obtuvieron seguridad cuando vieron que su apoyo y cuidado habían consolidado a la señorita H de una manera que había mejorado su conducta.
8. Las interacciones que no repiten viejos traumas sirven como experiencias potenciales —objeto del sí mismo. sí mismo Una persona puede comportarse de ciertas maneras y anticipar, consciente o inconscientemente, algunas consecuencias. Cuando los miembros del grupo reaccionan de modo diferente o cuando actúan como se había anticipado pero con un deseo por comprender "qué ha sucedido" en el grupo, es probable que la persona utilice la experiencia para ayudarse a reorganizar las percepciones de sí 7. Ayudar a los otros a que crezcan proporciona un sentido de confianza La y autoestima. misma y delos demás, como lo ilustra el siguiente ejemplo de caso: conciencia de que uno facilitó el crecimiento personal de alguien más, proporciona una función de reflejo de espejo (lile muestra al sí mismo como Caso 8 interesado y capaz. La cualidad de "nosotros" de la experiencia del grupo proporciona a su vez un sentimiento de identificación con los demás que El señor I, un hombre casado años de 30de edad, había estado en el también intentan ayudar. El conocimiento que tienen los miembros sobre el grupo durante dos años. Se había ganado la reputación de ser como una hecho de que ellos y el líder tuvieron algo que ver en este crecimiento, persiana; se lanzaba a decir algo y entonces se detenía y se retraía en mitad determina un paralelo entre el sí mismo y alguien a quien se ve como de la oración como si se viera abrumado por el terror de que su comentario poderoso y efectivo. En términos de la psicología del sí mismo, esto es tanto se le quitara, se le robara, o se utilizara de otra manera igualmente doloros a. una experienciade gemelización como de eficacia y le da a las personas una Su temor era tan intenso que podía hacer u ofrecer muy poco que, en sensación de necesidad de comunidad, asociación y efectividad, como se realidad, diera aliento y apoyo. Cuando las respuestas de apoyo estaban ilustra en el siguiente ejemplo de caso. disponibles, no podía apreciarlas porque precipitaban temores y anhelos de misma como una cerrada impenetrable que cona facilidad se le abrumaba con persona la demanda máseleve, comenzó aalacambiar través de interacciones repetidas de este tipo. Empezó realizar movimientos productivos en su carrera y a buscar a personas que respondieran de manera más apropiada.
sumergirse de manera obediente y pasiva con otra persona,
Caso 7 * La señorita H, una mujer con personalidad límite de 32 años de edad, había asistido en manera irregular al grupo durante seis meses. Proyectaba sobre los miembros una actitud de desagrado por no ellapoder y de darle
Después de un descubrimiento en terapia individual, señor el I comenzó a levantar las hojas de la persiana y a quitarlas de en medio. Hacía comentarios directos y después se humillaba, esperando que hubiera alguna trampa o que se aprovechara su contribución de manera parecida
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a una violación. Con cada vez mayor frecuencia, ponía una amplia sonrisa cuando se daba cuenta de que había encontrado confirmación. No se sentía devorado como lo estaba con sus padres. Había obtenido respuestas sanas antes, pero no podía reconocerlas. Quitó las persianas. Aunque la precaución persistió, encontró que había apoyo disponible.
9. Tanto dentro del grupo como en sus vidas en el exterior, los miembros del grupo obtienen confianza de que tienen relaciones con otros que satisfarán las necesidades del objeto del sí mismo. Las experiencias vitales de los pacientes parecen haberles dado un número pequeño de encuentros de confirmación vital. Como lo ilustra el siguiente ejemplo de caso, cuando tos pacientes descubren y experimentan nuevos patrones en el grupo, comienzan a ver nuevas oportunidades tanto dentro como fuera del grupo: Caso 9 La señorita 1 había tenido una de serie relaciones inapropiadas con hombres muy imaginativos pero débiles. Ella misma era muy artística y creativa. Estaba orgullosa de su diferencia y al mismo tiempo comenzó a ver que esto la aislaba. Siempre se había considerado diferente y había tenido momentos difíciles imaginando que nadie "normal" pensaría bien de ella. A medida que se adaptó al grupo y obtuvo confirmación y alabanza por su vitalidad y diferencia de parte de aquéllos a los que ella consideraba Como normales, pudo dar fin a una relación improductiva. Comenzó a aumentar la confianza de que, en un momento dado, encontraría una pareja genuinamente apropiada. El impacto del agrado y valoración que sentían otras seis personas por ella, fue crucial en su capacidad para sostenerse a través de la separación.
10. El grupo como un todo se vuelve una experiencia significativa del sí mismo—objeto del sí mismo.Este ejemplo final de caso ilustra la manera en que el concepto y experiencia de la Gestalt del grupo consolida el sentido de sí mismo de un miembro: Caso 10 La señorita K, una mujer sociopátíca de 42 años, vulnerable en un sentido narcisista, tenía la propensión a que se le victimizara y habla sufrido asaltos y violación. Estaba desvinculada del grupocontar y prefería historias acerca de eventosdevastadores y después se retraía o se volvía defensiva si alguien respondía de manera directa. Sin embargo, cuando estaba lejos del grupo, pensar sobre él era una fuente de apoyo. Describía la manera en que pensaba de las personas dentro del grupo y del proceso del mismo. Deseaba tanto que estuvieran todos con ella que se sentía decepcionada .
Contribuciones de la psicología del sí mismo a la teoría y práctica...
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porque en realidad no estaban allí. Experimentar un contacto imaginado con todo el grupo le daba una experiencia vicaria de objeto del sí mismo que con frecuencia estaba demasiado atemorizada de experimentar de manera directa dentro del grupo.
CONCLUSIONES Ya sea en la infancia, después en, el ciclo vital, o tardíamente en terapia, el
desarrollo psicológico procede de mejor manera (y en algunos casos sólo procede) en un medio de relaciones óptimas sí mismo—objeto del sí mismo: Más que eso, Kohut (1984) destacó que la relación sí mismo—objeto del sí mismo necesita persistir de manera variada a través del ciclo vital. Incluso concluye que una meta apropiada e importante para un análisis exitoso consiste en mejorar las capacidades del analizado para que se establezcan y mantengan relaciones sí mismo—objeto del sí mismo continuas y exitosas. Por tanto, toda la psicopatología y la salud emocional se comprenden mejor dentro del contexto de un entorno individual empático, parcialmente empático o nada empático. Aunque es claro que el conflicto y los impulsos participan en la psicopatología, las interrupciones del desarrollo se entiende que se basan de manera más central en un "temor a la repetición" (Ornstein, 1974) de experiencias traumáticas previas. El retraimiento consecuente de las relaciones sanas entra en conflicto con la necesidad y deseo de reinstituir el desarrollo. La terapia de grupo es ideal para que se exploren las vicisitudes tanto de las relaciones objétales como de las del objeto del sí mismo y puede facilitar el desarrollo de un sí mismo vigoroso, flexible y cohesivo. REFERENCIAS Baker H, Baker M:Heinz Kohut's self psychology: an overview. Am J Psychiatry 144:1-9,1987 Bacal Object—relation in the group from the perspective of self psychology. Inti Group Psychother 35:483-501,1985a Bacal H:Optimal responsiveness and the therapeutic process, in Progress in Self Psychology, Vol 1. Edited by Goldberg A. New York, Guilford, 1985b, pp 202-226 Harwood The application of self psychology concepts to group process and group therapy. Int., Group Psychother 33:469-487, 1983 Kohut The Analysis of the Self. New York, Int ernational Universities Press, 1971
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Grupos en hospitales y ambientes médicos
Psicotera pia de grupo para pacientes con enfermedad mental crónica
Walter N. Stone, MD
INTRODUCCIÓN La psicoterapia de grupo, en combinación con la administración de medicamentos cuando esté indicado, es un enfoque terapéutico óptimo y efectivo en cuanto a costo para que se satisfagan muchas de las necesidades sociopsicoterapéuticas de los pacientes gravemente enfermos. De hecho, muchos informes han demostrado la efectividad de la intervención grupa' al utilizar terapeutas con experiencia y entrenamiento limitado, como son los estudiantes de medicina (O'Brien y colaboradores, 1972), residentes de psiquiatría (Alden y colaboradores, 1979) y enfermeras con entrenamiento mínimo (Malm, 1982). Sin embargo, aún no se cumplen muchas de las esperanzas iniciales de que este enfoque de tratamiento se aplique de modo amplio y se utilice de manera efectiva con esta población.' La calidad de vida de estos individuos se vincula de manera positiva con la formación de relaciones interpersonales satisfactorias. Las relaciones que sanan ofrecen la mejor manera de influir y asistir a los pacientes en su búsqueda de
Está más allá del alcance de este capítulo la discusión del descuido de los pacientes cc n enfermedad mental crónica, pero lis grupos de tratamiento son sólo un elemento en la extensa dificultad para comprometer y mantener tanto a pacientes como a terapeutas et el esfuerzo de tratamiento. Lamb (1979) señala de manera conmovedora muchas de sus causas.
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vidas más significativas. En el presente capítulo se proporciona una perspectiva general de la población de pacientes y el bosquejo del resumen acerca de las teorías dinámicas de los procesos individuales y de grupo que son relevantes para el trabajo con enfermos mentales crónicos, dentro del contexto del impacto de la influencia interpersonal sobre la enfermedad mental. Se hace una reseña de los elementos necesarios para el establecimiento de la terapia de grupo y se describe un modelo de tratamiento que se ha desarrollado en la Central Psychiatric Glinic, el servicio para pacientes externos perteneciente al Departamento de Psiquiatría de la Universidad de Cincinnati. Se utilizan ejemplos de caso para ilustrar algunas de las estrategias y técnicas de tratamiento.
POBLACIÓN DE PACIENTES Bachrach (1988) caracterizó al paciente con enfermedad crónica a través del análisis de tres elementos: diagnóstico, incapacidad y duración. Es considerable el espectro diagnóstico que se representa en esta población de pacientes. En un sentido histórico,debido los esquizofrénicos hancrónica recibido la mayor partededesulaenfermedad atención, la cual se merecen a la naturaleza e incapacitante (Breier y colaboradores, 1991; McGlashan, 1984). Muchos pacientes con trastornos afectivos se recuperan tan sólo de manera parcial con medicamentos (E. Frank y colaboradores, 1991), mientras que otros con trastornos debilitantes de la personalidad responden de manera mínima a los medicamentos. En fecha más reciente, se ha encontrado un extendida farmacodependencia dentro de esta población, con lo que se agrega otra dimensión al diagnóstico clínico (Ananth y colaboradores, 1989). Es difícil definirla duración de la enfermedad, pero en general se mide en a ños si no data de la infancia temprana. Un estudio reciente (Walker y Lewine, 1990) encontró que los terapeutas experimentados y sin experiencia a los que se les mostraron películas caseras de dos hermanos, uno de los cuales recibió posteriormente un diagnóstico de esquizofrenia, identificaron al niño que caería enfermo dentro de cada familia con una confiabilidad mayor que lo que se esperaría por azar. Las películas cubrían un periodo desde el nacimiento hasta los ocho años de edad y los juicios se basaron en características motoras y afectivas. La incapacidad que se asocia con la cronicidad es variable, pero se mide en contra de un estándar social en el que los individuos asumen con éxito un papel funcional. Este estándar puede ser ideal, pero muchos pacientes no lo obtienen. Las carencias generalizadas en habilidades sociales incluso ansiedad social, autodesaprobación, falta de afirmatividad o, por el contrario, exceso de afirmatividad o conducta agresiva contribuyen a la disfunción social (Curran y colaboradores, 1980). Los aspectos no verbales del impedimento es posible que se presenten en la higiene personal, expresiones faciales, responsividad o en una
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variedad de gestos y posturas (Morrison y Bellack, 1987). Entonces, los enfermos crónicos sufren de múltiples carencias y las metas de tratamiento deben diseñarse para respetar las diversas incapacidades sin evocar un pesimismo terapéutico indebido.
TEORÍA La psicoterapia exitosa con pacientes con .enfermedad mental crónica requiere una comprensión compleja de los procesos dinámicos sociales, de grupo e individuales. En la mayor parte de los casos, las metas del tratamiento son de apoyo y las estrategias de exploración tienen como fin ayudar a los pacientes -a que obtengan insight acerca de sus impulsos inconscientes y deben evitarse los conflictos.
FUERZAS SOCIALES Antes de que cualquier terapia pueda ser efectiva, deben atenderse a los problemas concretos de supervivencia. Primero, y después de modo concurrente, estos pacientes deben recibir ayuda para obtener vivienda, alimento, vestido y trans portación adecuada y estable junto con cuidado médico básico. En general, el apoyo gubernamental es una parte esencial de la red de seguridad de la cual dependen muchos pacientes crónicamente enfermos. Sus terapeutas deben tener información completa acerca de las leyes y políticas públicas actuales concernientes a estampillas de comida, vivienda, etcétera. (Por supuesto, en términos generales los pacientes están más informados que quienes proporcionan la atención en cuanto a los recovecos del sistema y no sólo se proporcionan apoyo e información entre sí, sino que educan a sus terapeutas). En esencia, estos pacientes psiquiátricos más gravemente enfermos requieren, como es natural, de intervenciones multidimensionales.
DINÁMICA INTERPERSONAL Los individuos con enfermedad crónica requieren de una evaluación completa de sus necesidades biopsicosociales. Los esfuerzos diagnósticos no deben enfocarse an sólo en sacar a relucir la psicopatología, sino que también incluían una aloración cuidadosa de las fortalezas de cada paciente, en particular en el sector de las relaciones interpersonales. Los conflictos intrapsíquicos y las deficiencias del desarrollo se manifiestan principalmente en las transacciones interpersonales. En la erapia de grupo, los derivados del impulso, las relaciones objétales internas
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o necesidades del objeto del sí mismo son visibles como problemas de confianza básica, dependencia e independencia, cercanía y distancia, límites y mantenimiento de la autoestima y vulnerabilidad narcisista. Breier y Strauss (1984), describieron la dinámica de las relaciones interpersonales en la recuperación de una enfermedad psicótica al utilizar un modelo de dos etapas. En la etapa inicial de convalecencia, los pacientes informaron que su recuperación se facilitó mediante su expresión, prueba de realidad, aprobación e integración social, apoyo material, solución de problemas y constancia. En la segunda etapa de reconstrucción, la motivación material, relación recíproca y vigilancia de síntomas se consideraron más importantes. Estas etapas no se conceptuaron como discretas sino que se traslapan con una considerable variación individual. El lugar del afecto dentro de esta dinámica se refleja en el surgimiento de literatura acerca de la terapia familiar de la esquizofrenia y el concepto de emoción expresada. Los estudios han mostrado que los pacientes cuyas familias tienen una preponderancia de afirmaciones críticas y hostiles o que se involucra demasiado están propensos a la exacerbación de la enfermedad (Brown y colaboradores, 1972; Falloon y colaboradores, 1984). Los procesos de grupo es posible que reflejen la dinámica familiar en cuanto a que la expresión directa d e la hostilidad puede ser antiterapéutica (Kanas, 1986). Los pacientes parecen capaces de discutir la decepción, soledad, depresión y pérdida sin la perturbación intrapsíquica que experimentan con la discusión del enojo y la hostilidad.
DINÁMICA GRUPAL Para los propósitos de esta discusión, se utiliza el modelo que enfatiza la similitud del desarrollo grupa] con la vinculación y separación y los procesos de individua. ción de la infancia. Los pacientes que entran a un grupo forman un vínculo dependiente con el terapeuta (madre). De modo gradual se separan del terapeuta y comienzan a formar relaciones con sus compañeros. Sin embargo, parece que existe una fase "pregrupo" en la que no son aparentes las relaciones emocionales significativas. Esta fase puede conceptuarse como de ensimismamiento y autoprotección de parte del paciente. El movimiento hacia afuera de la fase pregrupo se parece al deseo del niño con traumas graves de confiar en desconocidos o en la madre. A través de una serie de pruebas inconscientes y preconscientes y de la observación directa de la consistencia del terapeuta, los pacientes están dispuestos a arriesgarse a nuevos vínculos (Stone y Gustafson, 1982). Sin embargo, el paso en ocasiones es lento porque se percibe al terapeuta de manera ambivalente y se dice que representa tanto a la madre nutricia como a la que devora (Scheidlinger, 1974). Estas polaridades corresponden al deseo Mdividual de cercanía y temores a la pérdida del sí mismo, secundaria a la inestabilidad de los límites. El paso del desarrollo desde la vinculación materno—terapéutica hacia el involucramiento con los compañeros se parece a la (le los niños pequeños que
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participan en juego paralelo, en el que parece que realizan la misma actividad pero no interactúan de manera genuina. El paso sucesivo es similar al desarrollo del juego interactivo. Es esta etapa la que señala la formación de un grupo cohesivo en el que los miembros están más receptivos a la influencia de los compañeros. Sin embargo, en todas las etapas, los miembros se influyen entre sí en diversos grados. Un ejemplo ficticio de la manera en que puede seguir su curso el proceso de desarrollo podría ser la siguiente: un miembro antes silencioso (fase pregrupo) de manera tentativa somete a prueba el ambiente de grupo mediante presentar el problema de no haber recibido la ración esperada de estampillas de comida. Al principio se percibe al terapeuta como el único recurso de ayuda (fase dependiente). En un momento dado, los otros tal vez respondan al hablar de sus problemas individuale s con diversas instancias burocráticas. Ignoran al primer miembro y utilizan la situación para expresar sus propios problemas (fase de juego paralelo). Por último, es pr obable que h agan pregun tas o utilicen sus exp eriencias para ayud ar al miembro angust iado o para alentar un intento por lo grar solu ciones novedosas (fase cohesiva). La interacción aumenta el sentimiento del paciente de que puede confiarEstos en los otros yencajan que el muy grupobien quizá con lo de queBreier existey mayor cohesión. procesos consealosútil, hallazgos Strauss (1984) acerca del valor de la solución de problemas, prueba de realidad e integración social en la etapa convaleciente de recuperación. En la mayor parte de los grupos de pacientes con enfermedad crónica, estas secuencias del desarrollo se distorsionan a causa de las inconsistencias en la asistencia. Los pacientes crónicamente enfermos no asisten en la misma base periódica que lo s ind ividuos en grupos de más alto funcionamiento. Por o tra p arte, algunos sujetos acuden los días preestablecidos y forman un grupo nuclear mientras que otros participan de vez en cuando con lo que forman un subgrupo periférico (de Bosset, 1982). A través de un periodo extenso tanto los miembros nucleares como los del subgrupo no nuclear obtienen un sentimiento de pertenencia (McIntosh y colaboradores, 1991). La evidencia de este proceso es el recuerdo de los pacientes acerca de eventos vitales importantes tanto entre los miembros nucleares como entre los periféricos, lo mismo que de los nombres de los hijos y parejas de los miembros —detalles que el terapeuta tal vez no recuerde. Un ejemplo espectacular de este lazo ocurrió cuando una mujer regresó sin anunciarse a un reunión? Había descontinuado su terapia grupal hacia cerca de ocho meses después de que asistió sólo cuatro meses. En ese periodo había 2 No se alienta a los pacientes a regresar de visita, pero en ciertas ocasiones, como en este caso, un paciente regresa y entra a la reunión. El terapeuta saluda de manera cálida al expaciente e intenta comprender por qué puede haber venido en ese día en particular. En ciertas ocasiones, esto es una señal de descompensación; en otras es principalmente para informar a los viejos miembros acerca de qué tan bien le va a alguien. En cualquier caso, representa un importante mensaje acerca de la formación de lazos que han tenido lugar
dentro del grupo.
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desaparecido su delirio constante de que ardillas entrarían a su habitación y la morderían mientras dormía (los medicamentos antipsicóticos no se habían alterado). Había dejado de asistir después de que eligió irse a vivir con su madre anciana a una villa de retiro. A pesar de que no era un miembro nuclear, otros dos miembros recordaban de manera precisa la fecha de su última visita como ocurrida en la última semana antes de Pascuas. Le preguntaron acerca de su cambio de domicilio y sobre su madre como si fuera una amiga íntima. El terapeuta no estaba consciente del afecto positivo hacia esta paciente y estaba bastante sorprendido. Un terapeuta cuyo mundo objetal es comparativamente rico en ocasiones subestima la fortaleza e importancia de los lazos interpersonales miembro a miembro. La atención de las necesidades biopsicosociales de estos pacientes dentro ele un grupo es un reto complejo que requiere de técnicas terapéuticas cuidadosas y específicas. Los límites de tratamiento se extienden más allá de la habitación de grupo, ya que los terapeutas pueden necesitar tener contacto con miembros de la familia, otros órganos comunitarios o con el personal del hospital. Debe informarse de antemano y de manera concurrente a los pacientes acerca de las indicaciones para estas reuniones y del contenido de l as mismas.
ORGANIZACIÓN DEL GRUPO CONSIDERACIONES ADMINISTRATIVAS Cuando inicia un programa para pacientes externos a fin de dar tratamiento a aquellos con enfermedad mental crónica, el terapeuta (o terapeutas) debe establecer una alianza con la administración de la clínica. Debe lograrse que particip en los administr adores con el proyecto para asegurar referenc ias satisfactorias de pacientes, espacio de tratamiento adecuado, apoyo secretarial y demás. De modo superficial, muchas clínicas parecen albergar una abundancia de pacientes crónicamente enfermos, pero las referencias apropiadas pueden ser lentas a menos de que existan buenas conexiones con las personas que trabajan en admisión, quienes tienen la responsabilidad de asignar a los pacientes. Con frecuencia, los esfuerzos para que inicien estos grupos se desploman con base en la falta de flujo de pacientes. Las necesidades personales del terapeuta también demandan atención (Stone, 1991). Han incrementado las demandas de tiempo en relación con el número de pacientes vistos dentro del grupo. Entre las tareas adicionales se encuentran los requisitos de papeleo (es decir, resúmenes regulares de tratamiento y correspondencia con otras entidades), necesidad de contacto con las familias e interacción con el personal en servicios de urgencia y, de manera inevitable, con el personal de instituciones para internos. Estas demandas adicionales en ocasiones parecen intimidantes. En muchos entornos los terapeutas reciben
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"bonificaciones" por• la conducción de grupos. Estas disposiciones no sólo
reflejan la realidad laboral y aumentan la moral sino que son una afirmación clara del apoyo administrativo para la empresa y un reconocimiento del valor único de la terapia grupal en el tratamient o de enfermos mentales crónicos. Los terapeutas prosperan cuando tienen oportunidades continuas de revisar, y aprender de su trabajo. Las barreras para la efectividad de su trabajo no sólo incluyen las tradicionales contratransferencias sino, como lo describe Friedman (1988), las interferencias con las capacidades de los terapeutas para el cumplimiento del plan de tratamiento, la satisfacción de su curiosidad o el establecimiento de manera consistente de un contacto emocional significativo con sus pacie ntes. Los terap eutas puede n manten er mejor su equil ibrio y compro miso terapéutico cuando los administradores también demuestran su compromiso al disponer de una supervisión, emplear a un consultor externo o proporcionar dinero para asistir a conferencias pertinentes.
ESTRUCTURA GRUPAL La siguiente discusión es una descripción del tipo de estructura grupal que se utiliza en nuestra clínica. Los grupos son heterogéneos en términos diagnósticos. A través de un periodo extenso de tratamiento, los diagnósticos parece que no importan con respecto al funcionamiento de los pacientes dentro del grupo. El censo del grupo va de 12 a 15 pacientes, lo que asegura que de cinco a ocho pacientes estarán presentes en cualquier reunión dada (McGee, 1983). Las sesiones se realizan con una base semanal durante (30 a 75 minutos. El segmento final de 15 minutos de la sesión se emplea para reseñar y, si es necesario, para ajustar los medicamentos. Los miembros están libres de permanecer o de irse durante este tiempo. Cuando el clínico que conduce el grupo no es un médico, el psiqui atra que pr escrib e los medica mentos se une al gr upo du rante este segmento final. Los terapeutas de grupo proporcionan información clínica pertinente para el psiquiatra y, por supuesto, se les incluye en cualquier decisión en cuanto a medicación. La mayor parte de los grupos tienen colíderes. En nuestro ambiente la disposición óptima ha consistido en que un terapeuta sea miembro permanente del personal que proporcione continuidad en la atención y que otro sea un psiq uiatr a re siden te q ue p uede perman ecer con el grupo duran te u no o dos a ños. A los grupos conducidos por una persona se les proporciona un terapeuta alternativo designado que se reúne con los pacientes en ausencia del líder. La mayor cantidad posible de problemas se manejan dentro del grupo. Sin embargo, algunos pacientes referidos por otros terapeutas continúan con sus sesiones individuales con la meta última de que se mantenga dentro del grupo todo el tratamiento programado de manera periódica. Aun así, durante los periodos de crisis t al vez sean necesa rias las cita s i ndividuales y son los líder es de grupo los que pueden manejarlas mejor.
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SELECCIÓN DEL PACIENTE Los pacientes con enfermedad crónica que se seleccionan para terapia grupal son una muestra representativa de la población que requiere de servicios de tratamiento en la convalecencia. En general, estos pacientes son de menor estatus socioeconómico, dependen de sus familias, de los fondos públicos, o de ambos, para sus necesidad es básicas y tienen pocas aspiraciones de obtener un empleo redituable. Casi todos los pacientes pueden aceptarse dentro de los grupos heterogéneos en un sentido diagnóstico. Hay pocas contraindicacione s absolutas, pero existen varias razones relativamente important es para que se excluya o demore la entrada de un paciente en particular. No se aceptan aquellos con psicosis agudas, depresió n gr ave o impedimentos significativos a nivel orgánico hasta que los síntomas más evidentes están bajo control. A los individuos que tienen la capacidad para utilizar un tratamiento más intensivo con el propósito de que se incremente el nivel de funcionamiento se les debe ofrecer dicho tratamiento cuando sea posible. Por desgracia, a muchos pacientes se les diagnostica con rapidez como enfermos crónicos y se les asigna a tratamientos que limitan su potencial de crecimiento.
PREPARACIÓN DEL PACIENTE Y ELCONTRATO GRUPAL Como con cualquier esfuerzo responsable de grupo, los terapeutas entrevistan a los pacientes antes de que entren al grupo. Esta afirmación parece simplista, pero en algunos ambientes el estatus del grupo para las personas que padecen enfermedad crónica es de tal tipo que a los pacientes se les "arroja" dentro de los grupos sin un contacto previo con el terapeuta (o terapeutas). Esta práctica so¿ava la aceptación y colaboración del enfermo con su tr atamiento. La sesión (o sesiones) individual cubre una necesidad diagnóstica y proporciona una oportunidad para que comience una relación entre paciente y terapeuta y se establezca un contrato terapéutico (Rutan y Stone, 1984). En contraste con los pacientes con un funcionamiento mayor, con frecuencia aquellos crónicamente enfermos no pueden articular sus metas terapéuticas, lo cual se sugiere como una condición primaria para unirse a un grupo. Más que rechazar a estos individuos, los terapeutas pueden pasar muchas sesiones tratando de ayudarles a que identifiquen una o dos metas generales como aprender a hablar con los demás, sentirse menos solos o tener un lugar para hablar acerca de obtener éxito en la comunidad. Estas metas parecen suficientes (McIntosh y colaboradores, 1991). El simple deseo limitado de tener un lugar en el cual recibir los medicamentos es insuficiente para que se motive un paciente a que perman ezca dentr o del grupo . Otros elementos del contrato tradicional de grupo se modifican para esta población de pacientes. Como se señaló antes, los pacientes con enfermedad
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mental crónica tienen dificultades para adaptarse al requisito de asistir a todas las reuniones programadas. Una alternativa a esta parte del contrato se discute después como el modelo de grupo con lí mites flexibles. Es suficiente señalar que se advierte a los terapeutas en contra de entrar en un contrato bajo el cual no desean regirse. Si los pacientes, debido a su patología, no pueden mantener su parte del acuerdo, el terapeut a debe modificar el arreglo o terminar ignorando algunos de sus elementos. Esta última respuesta no proporciona un modelo de consistencia con el que los pacientes puedan identificarse y por el cual se sientan con el suficiente apoyo. Es difícil limitar los contactos extragrupo entre los miembros y quizás no sea deseable. Con el impedimento en la capacidad para la formación de relaciones interpersonales satisfactorias, las reuniones externas entre miembros pueden representar un importante progreso del tratamiento. Por ejemplo, los miembros tal vez viajen juntos en autobús hacia y desde la clínica. De hecho, una mujer fóbica, a la que su familia la traía a la clínica, se arriesgó a viajar sola en el autobús porque sabía que otro miembro se reuniría con ella en la parada. „En realidad, existe el peligro de subagrupamientos destructivos, pero el acuerdo acerca de hablar con respecto a loslospacientes contactos entre fuera del grupo lo es interpretan con frecuencia como u namiembros prohibición. En consecuencia, probable que los pacientes inhiban estos contactos o no los comenten, si tienen lugar. Como a los paciente s que entr an en un cont rato trad icio nal, se inst ruye a aquellos con enfermedad crónica para que hablen acerca de los eventos y prob lema s i mport ante s en sus vida s y c oment en lo que otro s han dic ho. A los paci ente s no se les - instr uye para que discu tan sus respu esta s in tern as de u nos hacia otros. Esta condición se elimina del contrato porque estos comentarios se relacionan con un incremento en el afecto negativo u hostil, que es muy difícil de manejar para los pacientes. En un momento dado habrá oportunidad de examinar de manera directa las transacciones entre miembros, pero esto se demorará hasta que los miembros se sientan suficientemente seguros. Más que eso, a los pacientes se les dice con firmeza que deben tratar de expresarse con pala bras , no con a cción . En general, los terapeutas no son responsables de manera directa de las cuotas de los pacientes. En la mayor parte de los entornos clínicos públicos, las cuotas las determinan y vigilan las oficinas de cobranza, Sin embargo, los clínicos deben incluir dentro de la discusión del contrato el requisito de colaboración de los pacientes con el gerente financiero, lo cual tal vez incluya que cumplan con los requisitos de llenado de formas o de proporcionar documentac ión de ingresos. 3
En una tesis no publicada de doctorado, Englander (1989) encontró una relación significativa y positiva entre el contrato de grupo que atiende a las cuotas y el desarrollo de la cohesión grupal. Este hallazgo es verdadero para pacientes en grupos en el sector público al igual que para aquellos en ambientes privados.
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Por último, como en todos los contratos de tratamiento grupal, es necesario informar a los miembros que lo que sucede dentro de las reuniones debe permanecer confidencial. Una manera óp tima de present ar est e punt o consiste en afirmar que si los miembros discuten sus experiencias afuera, ningún miembro debe identificarse por nombre o de alguna manera que le permita a alguien más conocer de quién se habla.
MODELO DE GRUPO CON LÍMITES FLEXIBLES El concepto de grupo con límites flexibles procede de experiencias con la dificultad de los pacientes para adherirse a su acuerdo de estar presentes en cada reunión programada (McIntosh y colaboradores, 1991.). El contrato de grupo con límites flexibles se modifica para proporcionarle a los pacientes más flexibilidad y autonomía y, aun así, mantener los límites de la membresía de grupo. En este modelo, se le pide a los pacientes que asistan semanalmente a cuatro sesiones. Después, en presencia de los otros, se les da la opción de que acudan desde una vez a la semana hasta una vez al mes. Por tanto, los pacientes tienen mayor control sobre la cercanía y distancia y un sentimiento de autonomía en este sector de su tratamiento. pacientes optaránElpor la asistencia semanal, mientras otros elegiránAlgunos ir con menos frecuencia. modelo le da la posibilidad al grupoque de incorporar a miembros que se excluirían de tratamiento bajo el contrato que más se acostumbra y le proporciona una alternativa viable a los pacientes que de otra manera no participarían en la terapia tradicional de grupo.
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Con el empleo de los principios psicodinámicos, el terapeuta busca los temas que surgen en cada encuentro. Estos temas est án inmersos en la etapa de desarrollo grupal y se ven modificados por ella. El conocimiento de las etapas ayuda al terapeuta para elegir dónde y cuándo intervenir. Más que eso, el terapeuta también utiliza el desarrollo del grupo para fomentar la influencia interpersonal entre los miembros y para este fin intenta que se mantenga y pro mueva un s ent ido de s egur idad y de cohe sión grup al. Sin embar go, la naturaleza de la intervención particular depende de la habilidad y sensibilidad del terapeuta.
FUNCIONES DE LIDERAZGO El líder de un grupo de terapia para pacientes crónicamente enfermos debe desempeñar seis funciones primarias: 1. Identificar temas 2. Controlar los límites 3. 4. 5. 6.
Formar vínculos Controlar el afectoentre los miembros Promover la solución de problemas Manejar metáforas
IDENTIFICACIÓN DE TEMAS METAS DEL TRATAMIENTO La meta inicial de tratamiento para la mayoría de los pacientes con enfermedad crónica es la estabilización psicológica y la prevención del deterioro social. Sin embargo, una parte sustancial de los pacientes tienen el potencial para el desarrollo de relaciones interpersonales más satisfactorias y una mejoría en la capacidad para el manejo de sus asuntos cotidianos. El grupo proporciona una oportunidad para trabajar hacia estas metas. El tratamiento se dirige dentro de un sistema psicodinámico. En última instancia, a través de la mejoría en las relaciones interpersonales y del aumento en la solución de problemas, los pacientes lograrán estructuras psicológicas internas más flexibles y estables. Éstas no se logran a través de la adquisición de insight genético, sino dentro de un ambiente de apoyo, a través de la adquisición de estrategias adaptativas y del desarrollo de autocomprensión de las interacciones actuales.
Encontrar el tema central no siempre es una tarea fácil y con frecuencia existen varios temas importantes durante una sola reunión. Muchos de los temas incluyen las ansiedades de los pacientes en cuanto al establecimiento y mantenimiento de los límites personales. Las discusiones acerca de miembros de la familia, de la burocracia (es decir, el personal de salud o el personal público de apoyo), o de conocidos menos íntimos, pueden contener mensajes acerca del temor de los pacientes acerca de la int rusión, control o peligro p ara sus p ersonas. Dentro de la discusión del valor de las mirillas en las puertas de los departamentos, de la agresividad de los vendedores de drogas y de los niños a los que se les acosa en las calles o se les vende protección en las escuelas, se encuentran contenidas metáforas acerca de los límites. Una expresión adicional de los problemas de límites de los pacientes es evidente en sus temores al contagio emocional y sus ansiedades acerca de escuchar a los otros describir sus síntomas. Los enfermos temen presentar problemas similares. Son frecuentes los temas de aislamiento y soledad. Las discusiones sobre separaciones, pérdida, muerte y cambio de vecindario tienen, todas, el potencial
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(Capítulo 4)
de transmitir las preocupaciones del paciente acerca de estar solo, perder apoyo y sentirse aislado:1 Un tema de soledad y pérdida surge en el siguiente fragmento acerca de la interacción en un grupo con límites flexibles que se había reunido durante casi ocho años:
Caso 1 En la reunión a describirse, cinco de los seis pacientes presentes habían participado en el grupo con una base periódica "intermitente" durante más de seis años. Todos menos una, la señora A, tenían diagnóstico de esquizofrenia crónica. La señora B comenzó diciendo que había estado muy perturbada durante la semana anterior y había ido a la sala de urgencias en dos ocasiones, pero después nose había hecho admitir porque temía tener que quedarse en el hospital y no deseaba dejar a sus dos hijos pequeños. El señor C, un hombre bastante retraído, sorprendentemente hizo varias preguntas que aclararon el nivel de la depresión de la señora B. observó queestaba la señora B se había de su El terapeuta esposo hacia solo 10 días y ahora viviendo en suseparado nuevo departamento. La señora A asintió con la cabeza y el terapeuta le preguntó que estaba pensando. La señora A, al recordar la reunión de la semana anterior, le dijo a la señoraB que no debería dejar que su esposo regresara y viera a sus hijos cuando quisiera. Continuó diciendo que si volvían a vivir juntos, él le pasaría por encima, que es lo que había sucedido cuando a la señora A la había dejado su propio esposo. El señor C comentó que el señor D se había enfermado cuando murió su hermano) un trozo de información que desconocía el terapeuta). El señor D
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CONTROL DE LÍMITES El vehículo primario para el control del grupo y la creación de un ambiente seguro es el contrato grupal. En un estudio piloto (W.W. Stone, D. McIntosh, M. Grace, datos no publicados, Enero, 1989) que comparaba pacientes en un grupo ' con límites flexibles con aquellos en un grupo tradicional (es decir, un grupo en el cual los pacientes concuerdan en asistir a todas las reuniones programadas), los miembros del grupo flexible aceptaban a aquellos que asistían como se había programad o y sint iero n que no era nece sario que todo s estu vier an pres ente s en todas de las reuniones. Los terapeutas deben alentar la discusión acerca de los miembros que no asisten para transmitir una preocupación por ellos. Con frecuencia, aquellos presentes están en desacuerdo con estas discusiones porque "es como hablar de alguien a sus espaldas". El terapeuta necesita transmitir una preo cupa ción similar a aquel la de un padr e con resp ecto a un miemb ro falt ante en la familia ( Grotjahn, 1982). Los pacientes alteran los límites tradicionales de grupo en sus contactos con el exterior. Además de aquellos contactos que se describen antes, el terapeuta necesita
decidir si se informa al grupo Merca de la razón paciente para faltar a una reunión. Si un miembro está enfermo, ya de seaunfísica o psicológicamente, el terapeuta tiene que considerar si revela esa información y en el caso de que los miembros deseen contactar o visitar a la persona enferma, si debe proporcionarse información para hacer posible que esto suceda. En el tratamiento de apoyo, proporcionar esta información crea la oportunidad para los miembros de tener un contacto externo e indica la preocupación del terapeuta, pero puede correrse el riesgo de crear subgrupos aislados. Los pacientes hacen uso apropiado de los demás como apoyo. En muchos casos, con facilidad intercambian apellidos y números de teléfono y se llaman entre sí. Los respondió que su madre había muerto cuando él había nacido, lo contactos externos son una manera importante dé ingresar en la membresía de mismo una tía y tina hermana mayor que habían cuidado de él. Dijo que grupo y sostenerla. J. D. Frank (1957), al describir el impacto positivo de tenía tres madres que lo habían dejado (no mencionó a su hermano). El estas reuniones, observó que algunos individuos pueden tomar mayores señor E recordó después qué tan perturbado había estado cuando murió riesgos si tienen una aliado entre sus compañeros. En este contexto, los terapeutas su madre y cómo le había sido útil hablar de ello en el grupo. exploran los contactos externos como una adaptación positiva, más que como una resistencia. La envidia, competitividad y los sentimientos de exclusión son respuestas En este caso, los temas se enfocaron en muerte, pérdida y soledad. Las asociaciones comunes de los miembros a los que se excluye de los contactos extragrupo. Es fueron cohesivas en un sentido emocional y reflejaron el involucramiento que tenían difícil el control del terapeuta sobre estos afectos. Los resentimientos tal vez estos pacientes entre sí. permane zcan dentr o de la conciencia pero no se verba liza n. Una estra tegia consiste en enfocarse en el dolor subyacente a los sentimientos más agresivos y de enojo. Es complicado el juicio del terapeuta en cuanto a cómo y cuándo intervenir Es importante recordar queexisten enfermedadesfísicas significativas entre los debido al reconocimiento de que los contactos externos pueden prestar apoyo a un pacientes con enfermedad mental crónica. Con frecuencia reciben cuidado inadecuado que se caracteriza por tener que esperar durante periodos extensos en instituciones llenas de individuo y en ocasiones son contraproducentes para el grupo. gente. Esta es una base real para sus quejas, porque es claro que la calidad de la atención médica se distribuye de manera no equitativa entre la población. Una proporción significativa de los pacientes psiquiátricos crónicamente enfermos tienen problemas médicos que contribuyen a su incapacidad general (Roca y colaboradores, 1987).
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(Capítulo 4)
FORMACIÓN DE LAZOS ENTRE MIEMBROS Cuando los pacientes con enfermedad crónica entran a un grupo, sus temas más notables son la seguridad, control de límites y confianza. Es variable la forma en que manejan los elementos particulares del proceso de unión. Los miembros se proporcio nan unos a otro s modelos para la identificación que ayu dan a los recién llegados a integrarse dentro del proceso de tratamiento. Por ejemplo, un miembro que teme unirse en un sentido verbal puede observar que otra persona busca y recibe apoyo de parte del terapeuta. Otro que es demasiado dependiente del terapeuta quizá observa que otros tienen éxito en la interacción con sus compañeros. Los terapeutas pueden apoyar estos pasos con movimientos aprobatorios de cabeza o mediante reconocimiento verbal. Un método de enlace que se aprecia con menos frecuencia es el que se relaciona con la discusión de las quejas somáticas. Con frecuencia los pacientes harán afirmaciones acerca de sus enfermedades físicas y del tratamiento que reciben. Estos individuos experimentan a sus familias y amigos como incapaces o no deseosos de escuchar las quejas acerca de su enfermedad física y se sienten fortalecidos cuando el grupo los escucha con respeto. La tarea del terapeuta consiste en determinar el significado de estas discusiones. ¿Es una resistencia a hablar acerca de una estados emocionales uninicial mensaje sobre el cuidado que reciben (es decir, transferencia)? En ola es fase del grupo, más que interpretar el contenid o de la discusión, el t erapeuta p uede diri gir la atención hacia las similitudes entre las preocupaciones de los pacientes. Esta estrategia promueve los lazos y permite que éstos continúen.
CONTROL DEL AFECTO Muchos individuos con enfermedad crónica tienen carencias en la identificación y tolerancia de afectos. Estas deficiencias coinciden con el nivel del desarrollo del sí mismo y de las representaciones objétales junto con la organización libidinal (Krystal, 1975; Schmale, 1964). Los terapeutas cubren una función terapéutica valiosa a través de la identificación y etiquetación de estados emocionales específicos como vergüenza, alegría, placer o culpa. Con frecuencia, los afectos se identifican con facilidad en los temas del grupo (Stone, 1990). No son poco comunes las ansiedades acerca de la pérdida del sí mismo o de sufrir intrusiones. El contagio emocional, en particular en cuanto a los temores de descompensación y pérdida de control en presencia de un miembro abiertamente psicótico, requiere de la intervención activa de parte del terapeuta. En ocasiones tiene que retirarse a un paciente In medio de una sesión para proteger al individuo y al grupo como un todo. Entonces, el terapeuta debe explorar las respuestas de los miembros acerca de este evento. No es poco común que los pacientes respondan con quejas somáticas. Esto se comprende como una
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resomatización de los sentimientos bajo las presiones regresivas de la estimulación afectiva (Krystal, 1974). Ha surgido una considerable base de datos en apoyo a los hallazgos clínicos acerca de que la exploración sin restricciones del enojo en los pacientes esquizofrénicos es contraproducente (Kanas, 1985). En nuestra experiencia, estos hallaz gos son válidos también para otros pacientes con enfermedad crónica. En general, el enojo o la ira es una respuesta a un daño narcisista. Por lo común, los pacientes integran mejor las intervenciones terapéuticas dirigidas a los sentimientos subyacentes de daño, abandono y soledad que los esfuerzos por "sacar el enojo" (Stone y Whitman, 1977). De manera óptima, los pacientes aprenden a volverse más autoafirmativos ante el daño y a obtener control sobre su ira. Este es un paso del desarrollo que es difícil de lograr ante las múltiples experiencias de retraimiento, somatización o brotes destructivos de los enfermos.
PROMOCIÓN DE LA SOLUCIÓN DE PROBLEMAS Consistente con las metas de tratamiento, el terapeuta alienta la solución de problemas. Esto implica un proceso de dos pasos. Después de la ident ificació n de un tema, el terapeuta alienta a los pacientes a elaborar acerca de su relevancia para ellos ymismos. un sentido táctico,enlos clínicos pueden1977). dirigir se a los individuos despuésEn identificar el aspecto común (Horwitz, Deben estar preparados para que los pacientes participen de manera activa, aun si los datos que apoyan un tema son incompletos. El silencio promueve la regresión e incrementa la autoabsorción de los pacientes. Si el terapeuta tiene éxito en promover la interacc ión, se increment an las influenc ias interp ersonales en la recuperación de la enfermedad crónica. Después, el terapeuta involucra a los pacientes en la exploración de estrategias de enfrentamiento. Este elemento en el enfoque de tratamiento refuerza el sentido de competencia y autoestima a través de dirigirse a una meta común, con lo que se obtienen nuevas ideas y se proporciona una oportunidad de prestarle ayuda a otros. Los pacientes tienen experiencia en resolver una variedad de problemas vitales que dejan perplejo al terap euta. Por ejemplo, cuando los miembros de la familia no están disponibles para ayudar con la compra de alimentos, los miembros en ocasiones conocen a una compañía de taxis cuyos choferes llevarán las mercancías al departamento. Con frecuencia, surgen conflictos alrededor del trato con la burocracia en el sistema de salud o en otros organismos públicos. Los pacientes llevan al grupo una impresionante serie de historias, tanto de experiencias de éxito como de fracaso, en el enfrentamiento de las inevitables frustraciones en la negociación con el "sistema" para satisfacer sus necesidades. El elemento de solución de problemas no debe perseguirse de manera demasiado rápida. Los pacientes necesitan tiempo suficiente para sentirse comprendidos y para que compartan sus dificultades antes de embarcarse en la
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(Capítulo 4)
solución de problemas. El compartir aumenta un sentido de pertenencia y proporcio na una base que hace que los pacient es tomen nuevos riesgos. El modelo de grupo con límites flexibles dicta una continuidad menor entre sesiones. Sin embargo, los miembros del grupo nuclear llevan adelante los temas de una sesión a la siguiente y el terapeuta puede juzgar el nivel de participación del grupo con un asunto en particular y, de acuerdo con ello, dar tiempo a sus cuestionamiento s en cuanto a las respuestas para la solución de problemas.
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sueño se utilizó para explorar soluciones adaptativas más que la ira hacia el terapeuta. El siguiente ejemplo de caso ilustra muchos de los elementos presentes en el trabajo de grupo con pacientes con enfermedades mentales crónicas:
Caso 2 El grupo, que se había reunido durante más de dos años, lo conducían una enfermera y una residente psiquiátrica. Esta sesión particular
MANEJO DE METÁFORAS El terapeuta identifica muchos temas como metáforas que comunican el nivel del desarrollo grupa! o de las transferencias del grupo o individuales, Puede lograrse un considerable trabajo terapéutico con la metáfora, sin amenazar los lazos nacientes y precarios de paciente a paciente o de paciente a terapeuta (Katz, 1983). Muchas alteraciones en los lazos, como la entrada (le un nuevo miembro o las ausencias de un paciente o del terapeuta, pueden tomarse en cuenta de manera directa. Por ejemplo, con frecuencia se discuten aspectos de seguridad cuando nuevos miembros entran al grupo y estos temas pueden ligarse de manera directa con la presencia del recién llegado. Las intervenciones del terapeuta deben enmarcarse de un modo que indique que las respuestas del paciente son comprensibles y no son peculiares de él como individuo "enfermo". A través de un periodo de tiempo, los pacientes crónicamente enfermos o btienen insight genuino acerca de sus patrones de respuesta ante estos eventos grupales de la vida real. Muchas metáforas son afirmaciones acerca del terapeuta y de los deseos de los pacientes de que el terapeuta proporcione mayor seguridad, nutrición o curas mágicas. Estas metáforas son compatibles con el nivel (le desarrollo individual y grupal. Cuando el terapeuta toma en cuenta directamente estas metáforas como deseos, con frecuencia ocurre fragmentación o regresión en el grupo. Los pacientes quizá resuelvan mejor sus problemas a través del derivativo desplazado. Esta estrategia le transmite al enfermo que el terapeuta comprendió el mensaje común, respeta sus vulnerabilidades y atiende a la solución de problemas. Por ejemplo en un grupo, después de la ausencia del terapeuta, una esquizofrénica informó de un sueño en el que su padre adoptaba a una hermana menor "que era igual a mí hasta que se volvió violenta y voló un edificio [parecido a aquel en el que se reunía el grupo] porque se había enojado con su padre". La paciente no tenía pensamientos acerca del sueño. El terapeuta preguntó qué pensaban los demás y la respuesta fue una serie de asociaciones acerca de los malos tratos de los padres o figuras de autoridad. El terapeuta se preguntó cómo le podrían hace r saber a sus padres q ue se sent ían heridos. Esto condujo a una vívid a discusión acerca de su desamparo cuando niños y a ilustraciones animadas de varios miembros sobre sus éxitos al enfrentarse a los malos tratos. No se exploraron (le manera directa los sentimientos de enojo contra el terapeuta. El
ocurrió dos meses después de un cambio de residentes. La enfermera coterapeuta estaba ausente, como se había anunciado de manera previa. Estaban presentes tres miembros nucleares del grupo, la señora F, el señor G y la señorita H. Un cuarto miembro, la señorita I, por lo general asistía cada 15 días, pero a sugerencia de la enfermera—terapeuta había regresado a la semana para continuar con la discusión de sus sentimientos de ira hacia
su madre, porque sentía que la había maltratado e ignorado. La señorita I abrió la discusión afirmando de que no podía recordar qué había sucedido la semana anterior y por qué se le había pedido que asistiera. La señorita H comenzó inmediatamente a hablar, diciendo que no había estado en la reunión de la semana anterior porque su madre había muerto. Su madre había estado enferma de cáncer durante un largo periodo y la señorita H se sentía aliviada porque el sufrimiento de su madre había terminado. El señorG dijo que deseaba traer su colección de recuerdos de aviones de la Segunda Guerra Mundial para mostrárselos a la doctora. La residente, másque responder de manera directa al señor G, le pidió a la señorita Hque hablara más acerca de sus sentimientos sobre la muerte de su madre. La señorita Hrepitió que su madre había estado enferma durante un largo tiempo y que era un alivio que hubiera muerto. La señorita I, sin hacer en realidad una relación con la semana previa, dijo que se sentía perturbada porque su terapeuta individual había dejado la clínica y estaba preocupada decómo sería su nuevo terapeuta. Recordó que cuando niña su padre la había encerrado en armarios y se había vuelto temerosa delas puertas cerradas con llave. La terapeuta comento
qué tan importante era para las personas encontrar a alguien en quien confiar y saber que puede contarse con él.La terapeuta continuó diciendo que todos parecían haber sufrido pérdidas importantes. La señorita I respondió con una historia acerca de que su madre en realidad nunca
había estado disponible para ella. Cuando era una niña pequeña, había sido violada en un parque en presencia de su madre, quien ignoraba !o que sucedía. La señorita I contó que le había dicho sau madre que si no la ayudaba a deshacerse de ese niño, comenzaría a gritar y a ponerla en vergüenza.
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(Capítulo 4)
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RESUMEN En este punto, entró la señora F, que había estado presente la semana anterior. Con un discurso apresurado, describió que venía de visitar a una amiga en la unidad de cuidado intensivo. Estaba muy complacida consigo misma por haber podido ayudar en una crisis. Continuó preguntándole a la En énfasis principal de este capítulo ha residido en el análisis de la dinámica terapeuta si había llamado su hijo. La terapeuta le indicó que si lo había individual y de grupo que es importante para la conducción de psicoterapia grupal hecho y que estaba preocupado de que su madre (la señora F) se con pacientes con enfermedad mental crónica. Se describe el contrato de grupo, mostraba hiperactiva y estaba enfermando otra vez. La señora respondió F con la modificación de que después de acudir a cuatro sesiones, los enfermos que, en esencia, no deseaba que se le molestaradecon su hijo el tema y pueden determinar la frecuencia con la que desean asistir al tratamiento. Esta que en realidad él no era confiable. Ejemplificó su falta de confiabilidad con modificación, que se llama grupo con límites flexibles, hace posible que el un recuerdo de que cuando había estado enferma, le había pedido que paciente se sienta con mayor poder en la decisión acerca su de terapia. frotara los pisos en su departamento y él le había dicho que no quería Se describen las estrategias de tratamiento que enfatizan la formación de hacerlo. La parte final de la sesión consistió en mayor discusión acerca de la lazos e interacciones entre pacientes. Los temas típicos que podrían atenderse se manera en que los hijos no estaban disponibles o no eran confiables y de relacionan con factores de realidad asociados con asuntos de supervivencia cómo los padres tampoco lo eran. cotidiana, temores a la descompensación psicológica y sentimientos subyacentes de soledad. Después de la elaboración de un tema, el terapeuta se compromete El caso 2 ilustra varios elementos presentes en el trabajo con grupos compuestoscon los miembros a compartir estrategias de enfrentamiento. Se exploran conside pacientes con enfermedad mental crónica. Es posible identificar con facilidad elderaciones técnicas que atienden al manejo de afectos (en especial, enojo) tema central de pérdida y las diversas maneras de protegerse a uno mismo contradentro del contexto del desamparo y privación Subyacentes.» los afectos que se asocian con dicha pérdida. El señor G intentó enfrentar la situación mediante establecer un vínculo con la terapeuta. La solución de la señora F consistió en cuidar de otros y también evitaba los afectos llegando tarde. DeREFERENCIAS manera adicional, la descompensación de la señora F pudo haberse ligado con el tema de la pérdida. La señorita I obedeció la petición de la terapeuta, pero olvidó Alden AR: Weddington WW Jr, Jacobson Group G, et aftercare al: for chronic por qué había regresado. No debe sorprender que la Iseñorita no pudiera recordar schizophrenia. J Clin Psychiatry 40:249-252, 1979 el problema de su enojo, que es un tema en particular amenazante. En este Missed et al:diagnosis of substance abuse contexto, debido a la intensidad de las pérdidas experimentadas por otros, eraAnanth J, Vandewater S, Ramal M, difícil ayudar a la señorita H en su duelo. La misma señorita H tenía considerable in psychiatric patients. Hosp Community Psychiatry 40:297-299, 1989 Defining mental chronic mental illness:concept a papen. Hosp resistencia, pero la presencia de los otros pudo hacer que procediera con el trabajoBachrach LL: Community Psychiatry 39:383-388, 1988 deduelo de manera más efectiva porque era una experiencia compartida. Breier A, Strauss JS:The role of social relationships in the recovery Este caso también saca a relucir diversos aspectos técnicos para la from psychotic disorders. Am J Psychiatry 141:949-955, 1984 terapeuta. ¿La terapeuta debería ayudar a la señorita I a recordar la razón para Breier A, Schreiber JL. Dyer J, National et al: Institute of Mental Health regresar esta semana al grupo? ¿Cómo debería responder a la pregunta de la longitudinal study of chronic schizophrenia: prognosis and predictors of señora F acerca de la llamada de su hijo? ¿Cómo podría evaluar el grado de la outcome. A rch Gen Psychiatry 48:239-246, 1991 descompensación de la señora F? ¿Cómo podría responder al señor G de manera que llevara adelante el proceso y que de todos modos no lo hiriera a él o a los Brown GW, Birely JLT, Wing lafluence JF: of family life on the course of schizootros? No es poco común que el terapeuta se sienta algo desorganizado o fuera phrenic disorders: a replication. Br J Psychiatry 121:241-258, 1972 de equilibrio ante estas preguntas. De hecho, como podría haberse anticipado, Curran JP, Miller TW III, Zwick WR,The et socially al: inadequate patient: los problemas no cesan al cierre de la sesión. La terapeuta informó que a las tres incidence rate, demographic and clinical features, and hospital and post de la mañana la había despertado una llamada de la sala de urgencias donde la hospital functioning. J Consult Clin Psychol 48:375-382, 1980 señora F había ido después de parar a un conductor en mitad de la calle para de Bosset F: Core group: a psychotherapeutic model in an outpatient clinic. Can decirle que estaba perturbada. Esta situación también ilustra la responsabilidad J Psychiatry 27:123-126, 1982 que se asocia con el cuidado de aquellos pacientes con enfermedad crónica que, Englander TR: The facílitating environment, cohesion, and the contract ín de manera intermitente, se descompensan y requieren de contacto adicional de group psychotherapy. Unpublished Ph. D. dissertation, Fielding Institute, grupo para la mejor continuidad del ratamiento. t Santa Barbara, CA, 1989
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Psicoter apia de grupo para pacientes internos
Howard D. Kibel, MD
INTRODUCCIÓN En el momento de la admisión a la unidad psiquiátrica, los pacientes se encuentran en un estado de descompensación. Es desmoralizante la pérdida concomitante de función independiente y de las capacidades de toma de decisiones (Rutchick, 1986). En la unidad se requiere que los pacientes cedan parte de su autonomía habitual. Se deben conform ar a las reglas de l a unidad y someterse, en parte, a las decision es del equipo de tratamient o en cuanto a la terapéuti ca y planific ación de alta. Recurren al personal pero, de alguna manera, se oponen a ellos. En el sentido dinámico, la ambivalencia y resistencia son algo inherente al tratamiento y forman una parte intrínseca de la alianza terapéutica en el hospital con los clínicos y con otros miembros del equipo de trabajo (Kibel, 1987a). La unidad psiquiátrica es como un gran grupo en el que todos estos factores se representan. El grupo pequeño de psicoterapia, que se reúne de manera breve e intermitente, funciona en mucho como un subgrupo de la unidad más grande. De hecho, se ha encontrado que su dinámica refleja a nivel simbólico aquellos elementos, del medio dentro del cual reside el grupo (Klein y Kugel, 1981). El grupo terapéutico pequeño puede considerarse como una biopsia de la unidad (Levine, 1980) porque en él se manifiestan las fuerzas dinámicas generales pertenecientes a la unidad como se expresa en la subcultur a del pac iente. De manera alterna, funge como una interfase entre la experiencia intrapsíquica de cada miembro y los conflictos compartidos que se activan dentro del sistema en su conjunto (Kibel, 1987b). 91
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(Capítulo 5)
Esta perspectiva riel grupo psicoterapéutico define su posición de una manera funcional que complementa las metas generales del tratamiento de pacientes internos. Esta postura ha evolucionado a través del tiempo. Aunque la mayoría de profesionistas hoy en día estarían de acuerdo con este punto de vista, existe una diversidad en su aplicación.
PERSPECTIVA HISTÓRICA El primer uso de la psicoterapia de grupo con pacientes internos se le acredita a Edward W. Lazell (1921). Al final de la Primera Guerra Mundial, Lazell, un psiquiatra con orientación psicoanalítica, estableció clases d e in strucción para los veteranos de guerra en el St. Elizabeths Hospital en Washington, D.C. Las ventajas del método de grupo, según informó, incluían la socialización, reducción riel temor al psiquiatra y contacto social mínimo para aquellos en regresión inaccesible. Observó que aun los últimos retenían la inforinación de sus conferencias y que después los pacientes esta que información y comparaban síntomas. años después, L. Codycompartían Marsh (1931), tenía influencia de Lazell, empleóDiez un enfoque similar en el Worcester State Hospital en Massachusetts. Sin embargo, agregó grupos de discusión en los pabellones al formato de conferencia. Estos grupos tenían en promedio menos de 20 pacientes e incluían lo que hoy se llamarían ejercicios de grupo para promover la rehabilitación y reeducación. Marsh (1935) se comprometió con el concepto entonces innovador de que los pacientes podían apoyarse entre sí. Louis Wender (1936) fue el primero que aplicó los conceptos psicoanalíticos a un pequeño grupo de pacientes internos. Wender trabajaba en un hospital psiquiátrico privado con pacientes no psicóticos. Se esmeró en distinguir a su método de grupo de las técnicas educativas y directivas de su tiempo mediante la descripción de las relaciones dentro del grupo en términos de transferencia y mantuvo que eran simbólicas de la familia de srcen. La comprensión de éstas, según creía, podría iluminar la dinámica de la conducta, disminuir la resistencia, proporcionar una oportun idad para reelaborar algunos de los conflictos familiares no resueltos y facilitar la reorganización parcial de la personalidad (Kibel. 1989). Durante la Segunda Guerra Mundial, la terapia de grupo se practicó en varios hospitales militares. Uno de éstos era el Northfield Military Hospital en Inglaterra. Allí, Bion, Foulkes y Main comenzaron a trabajar con grupos y desarrollaron enfoques que después se aplicaron a pacientes externos (Rice y Rutan, 1987). De ellos, Foulkes (1965) fue el que más hizo por describir las aplicaciones al tratamiento de pacientes internos. Señaló las cualidades de curación del grupo como un todo y llegó a considerar al hospital en si como un gran grupo terapéutico riel cual los pequeños grupos de terapia eran sólo una pa7te. El apreciaba la interrelación compleja entre grupo y unidad psiquiátrica. El primero influía
Psicoterapia de grupo para pacientes internos 93
a la segunda, de modo que el trabajo en el grupo pequeño ayudaba a la unidad al
desarrollo de un medio terapéutico. En el mismo sentido, el grupo se veía influido de manera profunda por la comunidad más amplia. Después de la Segunda Guerra Mundial, hubo varios años en los que floreció el trabajo de grupo dentro del hospital. Elvin Semrad y sus colaboradores (Mann y Semrad, 1948; Standish y Semrad, 1951) en el Boston State Hospital describieron , un método en el que el terapeuta abandonaba el papel autoritario común con el propósito de facilitar la interacción, reconocimiento y aceptación grupal de las emociones subyacentes de los pacientes y la t olerancia por sus producciones psicóticas. Hicieron énfasis en el aspecto de experiencia dela relación terapeuta— paciente al tratar de comprender lo que el paciente intentaba decir y verbalizarlo en términos de lo que sentía. Hacían pocas interpretaciones, pero dirigían sus esfuerzos hacia la mejoría de la capacidad de relación. De manera concurrente, Powdermaker y Frank (1953) hicieron un trabajo similar con pacientes de la "Administración de Veteranos" en Perry Point, Maryland. También señalaron cómo la experiencia de estar en un grupo era benéfica en sí. En un resumen subsecuente, Frank (1963) enfatizó la importancia de la cohesividad del grupo como apoyo, la necesidad de modelos derol en los grupos para la paciente modificación conductual y el uso las interacciones paracon ayudar a cada a obtener una imagen másdeprecisa de sí mismodeengrupo relación los otros. Como Semrad, Frank creía que la mejoría en comunicación dentro del grupo se derrama sobre la estructura social del hospital y la beneficia. Este entusiasmo por la psicoterapia grupal de pacientes internos pronto languideció. Frank (1963), entre otros, habla tenido esperanzas de que un grupo psicoanalítico t radicion al ayudar a a que los pacien tes tuvieraninsight acerca de sus síntomas y las causas de éstos. Aun así, más que producir el dominio del yo, el foco en los sentimientos aumentó la ansiedad de una manera que impedía la terapia. En consecuencia, los escritos de Frank y de otros comenzaron a reflejar la preferenci a por grupos e nfocados a tar eas, en trenam iento de hab ilidades sociale s y descenso en el énfasis sobre la psicoterapia verbal. Parte del problema era que los grupos de pacientes internos se modelaban, en un inicio, con base en el tratamiento de pacientes externos. Pero las condiciones para el tratamiento son notablemente diferentes. El tiempo promedio de estadía en una unidad para internos es de menos de un mes, la rotación de pacientes es rápida, la población es heterogénea y la motivación es cuestionable (Marcovitz y Smith, 1986). Además, existen muchas variables que producen confusión y que se crean a partir d el medio dentro del cual reside el grupo (Klein, 1977). Con la creación de la ambigüedad, el método no directivo sólo agravaba la confusión de estos pacientes.
ENFOQUES NO PSICODINÁMICOS Algunos terapeutas introdujeron ejercicios no verbales a los grupos (Cory y Page, 1978) y otros utilizaron el psicodrama y técnicas experienciales relacionadas
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(Capítulo 5)
(Farrell, 1976). Otros aun utilizaron enfoques didácticos (Druck, 1978) o técnicas educativas (Maxmen, 1978). Ciertos profesionales aconsejaron el. uso de un programa grupal en grados, diseñado para el nivel de funcionamiento del paciente (Betcher y colaborado res, 1982; Griffin—Shelley y Trachtenberg, 1985). Con algunos de estos planes (Leopold, 1976; Youcha, 1976), los pacientes progresab an desde un grupo de apoyo altamente estructu rado para individuos psicóticos regresivos a uno en el que se utilizaban técnicas directivas para promover habilidad es interpers onales y, por último, a uno compuesto por pacientes externos e interno s que estaban cerca de ser dados de alta. Sin embargo, en otros esquemas (Yalom, 1983), a los pacientes internos se les dividía en poblaciones de acuerdo con su nivel de funcionamiento (alto o bajo) y se aplicaban métodos diferentes en cada uno. En contraste con estos enfoques que se basan en niveles, algunos autores excluyeron a aquellos pacientes desorganizados y con psicosis activa (Marcovitz y Smith, 1983; Maxmen, 1984) o simplemente desarrollaron un método que era adecuado para pacientes con motivación y con mejor funcionamiento, es decir, una terapia que tenía un enfoque interpersonal (Brabender, 1985). Kanas (1985) desarrolló un método que diseñó para grupos homogéneos de pacientes esquizofrénicos que les presta apoyo y se orienta a la discu sión (Kanas y Barr, 1983). En este método, a los pacientes se les alienta a que hablen acerca de los problemas que tienen en la interac ción con otros. Se promueve el hecho de compartir emociones y síntomas. Existe un intento por mejorar la prueba de realidad y de ayudar a los pacientes a enfrentarse a las experiencias desorganizantes. Se da consejo acerca de asuntos prácticos. Se desalienta, sin embargo, la expresión del enojo porque se ve como pobremente tolerada, promotora d e ansiedad y pertur badora en p otencia. El uso de apoyo y estructura, de compromiso interpersonal activo de parte del terapeuta y de detección y resolu ción de problemas, son comunes a la mayor parte de los métodos para pacien tes intern os. Estos son típicos de los métodos de Yalom (1983), que se describen después, y de Maxmen (1978). El modelo educativo de Maxmen, que se cita con frecuencia, tiene como meta la reducción rápida de la conducta problemática que condujo a la hospitalización. A los pacient es se les alient a a que identi fiquen la conduct a desadap tativ a y a que detecten y eviten aquellas situaciones que puedan conducir a la recurrencia de síntomas. El papel del líder consiste en entrenar a los pacientes a trabajar en un sentido terapéutico unos con otros (Marcovitz y Smith, 1986). A través de esta experiencia se espera que los pacientes aceptaran más la ayuda profesional en el futuro. Yalom (1983) desarrolló un método estructurado de aprendizaje interpersonal, en el aquí y ahora, De hecho, existen dos de estos métodos, uno para pacient es que funcion an a mayor nivel y otro para los que funcion an a menor nivel. El primero es más conocido y s e le utiliza mucho más. El grupo de menor nivel para pacientes con mayores impedimentos emplea tareas verbales sistemáticas que consisten de una serie de ejercicios prescritos y graduados, de
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completamiento de oraciones. El grupo de mayor nivel funciona con una agenda creada por los pacientes para modificar la conducta desadaptativa. En este sentido, el método de Yalom es enfocado y práctico, como muchos de los otros que se mencionan antes. A los pacientes se les alienta a que representen sus problemas interpersonales, autoide ntificados, dentro del aquí y ahora de la sesión de grupo. Yalom restringió el foco de las interacciones al grupo de terapia en sí. Evitó cualquier consideració n acerca de los asuntos genéticos, de la vida actual o del medio. El método de Yalom tiene varias características. Es estructurado y estilizado, dirigido por el líder y se orienta en un sentido conductual. Como tal es adinámico. Debido a que es práctico y se puede enseñar con libertad, está hecho para fácil aplicación.
ENFOQUES PSICODINÁMICOS Existen unos pocos enfoques que afirman ser psicodinámicos. Battegay (1965) trabajó de manera de apoyo, pero a nivel de exploración, con pacientes internos, mientras que Rice y Rutan (1987) abogaron por la consideración de las transferencias, resistencias factores genéticos del grupo. estos autores elaboraron principios y generales de tratamiento y no Pero desarrollaron una metodología específica. En aislamiento se encuentran los informes como los de Malawista y Malawista (1988) y Cutler (1978), quienes emplearon técnicas psico analíticas pero no di eron un argumento convincent e par a un mayor u so. Falta evidencia para la efectividad de un método sobre otro. Se ha sabido que los modelos que estimulan el afecto intenso no tienen valor (Pattison y colaboradores, 1967) y aquellos que de manera no crítica transponen las técnicas expresivas utilizadas con pacientes externos pueden ser francamente perjudiciales (Beutier y colaboradores, 1984). A pesar de las primeras reseñas negativas acerca de los estudios controlados, las más recientes apoyan en general el concepto de que la terapia grupal es efectiva para pacientes internos (Kanas, 1985). Permanece la pregunta: ¿Cuál método es mejor? En la siguien te sección se discutirán las recomendaciones para un método dinámico que integra al grupo terapéutico pequeño den tro del t ratamient o general en la unidad (Kibel, 1981, 19 87a y 1987b).
CONDICIONES DE PRÁCTICA El establecimiento y conducción de un grupo de psicoterapia para pacientes internos requiere de atención cuidadosa acerca del papel del grupo dentro del programa general de tratamiento, incluso de su estructura y metas.
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(Capítulo 5)
La práctica puede variar de una unidad psiquiátrica a otra dependiendo de su población de pacientes, duración de la estancia y tasa de rotación de pacientes, patrones de personal, disponibilidad de terapeutas para la conducción del grupo y logística. Los modelos de tratamiento grupa' que se discuten más adelante deben modificarse de acuerdo con las necesidades de un ambiente—particular.
FORMACIÓN DEL GRUPO Para que un programa de grupo tenga éxito en una unidad psiquiátrica, debe haber apoyo sólido de la administración y del personal. Cuando se inaugura el programa, el coordinador o los líderes d e grupo de la terapia grupal deben buscar activamente alianzas con los miembros clave dentro de los personales médico y de enfermeras, y educados acerca de la práctica y beneficios de la terapia de grupo. También es importante mostrarle al personal la manera en que la terapia grupal los beneficiará directamente al hacer que los pacientes sean más receptivos al tratamiento del medio. Con frecuencia es ventajoso involucrar de manera directa al personal del programa, como al hacero que el personal enfermería se una dentro al programa como coterapeutas mediante hacerclave que de el personal observe la sesiones con una base sist emática. En una unidad, el person al (es decir, los administradores médicos, terapeutas principales, trabajadores sociales y personal de enfermeras) se sentó regularmente en un círculo de observadores durante las sesiones grupales. A estas sesiones les siguieron rondas de tratamiento en las que la conducta de los pacientes dentro del grupo se volvió la base para discutir su funcionamiento dentro del medio. El proceso de grupo en sí no se discutió en estas rondas (Oldham, 1982). Utilizar coterapeutas o sólo un terapeuta es una cuestión multifacética en el caso de la psicoterapia de grupo con pacientes externos. Sin embargo, con los pacien tes intern os es mejor la coterap ia. Cuales quiera de sus desvent ajas se ven disminuidas por el apoyo que los coterapeutas pueden darse uno al otro. Este apoyo se necesita más en el tratamiento de pacientes internos debido a que, en este caso, las presiones contratransferenciales son tan grandes. Una vez que el programa de grupo se encuentra en su sitio, los terapeutas grupales establecerán y redefinirán de manera ocasional las disposiciones con el personal de la unidad y sus administradores. Esto se llama el contrato "externo" (Rice y Rutan, 1981) para diferenciarlo del "interno" (es decir, el contrato común de tratamiento con los pacientes). El contrato externo se diseñó para mantener los límites del grupo de modo que pueda funcionar en una forma viable e incluye diversos elementos: 1. Las metas del grupo de terapia deben estar en consonancia con aquéllas del sistema general de tratamiento. Al personal se le debe hacer sentir que los terapeutas grupales apoyan su trabajo. La falta de congruencia produce, de manera invariable, conflicto con el otro personal.
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2. La terapia de grupo debe tener un papel definido y considerarse como un modo principal de tratamiento dentro de un sistema multímodal y no debe subordinarse a otros tratamientos. 3. El personal debe esperar que los pacientes participen en terapia grupal de la misma manera que se espera que cooperen con otras prescripciones de tratamiento como tomar medicinas, asistir a actividades, reunirse con el trabajador social y así sucesivamente. 4. La asignación a terapia de grupo debe hacerla el equipo de tratamiento poco después de la admisión. 5. Se debe respetar el tiempo y lugar de la terapia de grupo. No deben programarse otros tratamientos o procedimientos diagnósticos al mismo tiempo. Cuando existan conflictos inevitables con la programación, debe incluirse al terapeuta de grupo en la planificación, de modo que pueda informar a los pacientes en el grupo y explicarles qué ha sucedido. El fracaso al hacer esto le deja saber a los pacientes que el personal y los terapeutas de grupo trabajan con propósitos opuestos, lo cual pone al paciente en un aprieto que derrotará a las metas de tratamiento. 6. Los terapeutas deben comunicar la información pertinente de las sesiones de grupo. Apartar al grupo con una racionalización acerca de la necesidad de confidencialidad sólo fomenta la desconfianza del personal en los tratamientos psicoterapéut icos. La comunicación se simplifica cuando el terapeuta de gru po es un miembro del equipo de tratamiento o cuando se utilizan observadores. 7. Los terapeutas deben estar informados de los eventos relevantes en' la unidad, porque éstos tendrán un impacto en el tratamiento de grupo. Las reacciones consecuentes de los pacientes tienen que elaborarse allí. Se debe señalar que este contrato contiene elementos que expresan las obligaciones de terapeutas y del personal. Destaca su interdependencia y funcionará para benefi cio mutuo.
SELECCIÓN DEL PACIENTE El criterio de selección de pacientes externos no se aplica a los grupos para pacien tes intern os. Los mismos enfermos a lo s qu e s e les excluye de los grupos para pacien tes externo s son los q ue ha bitan las unidad es par a pac iente s int ernos. Por tanto, los criterios para inclusión necesitan ser bastante amplios. Cuando se diseña un método de tratamiento para complementar el programa general de tratamiento del hospital, casi todos los enfermos se benefician con la terapia de grupo. Las excepciones se limitan a pacientes que están demasiado confusos o que están demasiado desorganizados como para participar. De manera más específica, es recomendable excluir a los siguientes tipos de pacientes (Rutchick, 1986):
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1. Pacientes con deterioro cognoscitivo, como aquel visto en aquellos con síndromes orgánicos cerebrales notables. 2. Pacientes con graves regresiones que impiden la comunicación de aun la menor de las necesidades. 3. Pacientes que son incapaces de tolerar incluso la más pequeña estimulación externa. 4. Pacientes con control tenue de impulsos que amenazan la seguridad del grupo. 5. Pacientes que exhiben auto daño extremo y que requieren de observación constante y cercana por temor a que se mutilen. 6. Pacientes que hacen que el terapeuta se sienta indebidamente ansioso debido a razones realistas, en oposición a problemas de contratransferencia. Al aplicar estos criterios, el terapeuta debe reconocer que su actitud hacia un paciente afecta a todo el grupo. Por tanto, la intoleran cia ac erca de la conducta extraña de un paciente (por ejemplo, al excluirlo) pueden experimentarla los demás como un rechazo a su potencial psicótico. Esto es antiterapéutico. Por otra parte, es necesario que el grupo sea un lugar seguro donde los pacientes no tengan que temer a los otros y donde puedan decir lo que desean sin preocupación de que precipitará conducta agresiva o autodestructiva.
COMPOSIC IÓN GRUPAL Algunas unidades psiquiátricas utilizan una jerarquía de grupos en serie, cada uno dirigido a un nivel particular de funcionamiento de los pacientes (Leopold, 1976; Rice y Rutan, 1987; Youcha, 1976). Sin embargo, en la mayor parte de los ambientes este enfoque no es práctico porque existe un número insuficiente de terapeutas disponibles. En general, la elección se encuentra entre el establecimiento de grupos de dos niveles o de grupos de equipo. Con un enfoque de grupo basado en niveles, a los pacientes se les segrega de acuerdo con su nivel de funcionamiento, con los pacientes de mejor funcionamiento en un grupo y los más regresivos en otro. El nivel de funcionamiento puede deter minarse mediant e la Escala de Valoración Global de Funcionamiento (Global Assessment of Functioning Scale) (American Psychiatric Association,
1987), una evaluación clínica del estado actual de los pacientes o por medio de una evaluación del nivel de organización interna de la personalidad de los mismos. En el momento de la admisión, se puede dividir a los pacientes en dos grupos, esto depende de su "estado" clínico presente: 1) aquellos que parecen tener de manera predominante una enfermedad psicótica y 2) aquellos que sufren de grave patología de carácter o enfermedad afectiva, incluso los pacientes maniaco—depresivos que recompensan con facilidad (Rutchick, 4986). Los pacientes también se d istribuyen de acuerdo con un "rasgo" dur adero, como es la organización limite de la personalidad contra la organización psicótica de la personalidad (Kernberg, 1977).
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Los grupos de equipo requieren menos sintonización clínica fina. Los paci ente s en los grupo s de equipo s e a grupa n e n lí neas que son para lela s a las estructuras administrativas de la unidad. Los terapeutas de grupo forman part e de equipos espe cífi cos de trat amien to. Exis ten vent ajas definida s en el enfoque de equipo; 1) se facilita la comunicación dentro del personal de modo que el tratamiento está bien coordinado y 2) la asignación de terapeutas le transmite con claridad a los pacientes que el grupo es una parte integral del sistema de tratamiento. En algunos ambientes se proporciona un grupo adicional. Este grupo es para aquellos pacientes que reúnen algunos de los criterios de exclusión y que no están listos para unirse al grupo estándar de psicoterapia. Se les puede incluir en un grupo independiente, muy pequeño, de admisión (Leopold, 1976) que se reune diario para tener sesiones abreviadas.
PREPARACIÓN DEL PACIENTE En la mayor parte de los ambientes de tratamiento los pacientes no tienen casi ninguna preparación antes de su ingreso al grupo. Puede ser que ni siquiera los haya evaluado de grupo,más sinoallá otros dentro del equipo. Antes de entrar, se leseldaterapeuta poca información de clínicos los hechos de tiempo y lugar. En algunas unidades, asisten a la siguiente sesión programada. Esto es típico de aquellos pacientes con una estadía muy corta (por ejemplo, de 7 a 10 días). Sin embargo, en las unidades con mayores periodos de estancia, aun si es sólo de dos a cuatro semanas, es mejor que el paciente no participe en la siguiente sesión y se una después al grupo. Esta corta demora le permite al nuevo paciente acostumbrarse a la unidad y que los otros enfermos se aclimaten a él. Es mejor que el contrato "interno" (Rice y Rutan, 1981) se mantenga simple y se confine a lo mínimo esencial. En algunas unidades se presenta a cada paciente antes de que ingrese. Pero, en la mayor parte de las unidades, sus principales elementos se in cluyen en una introdu cción o rientadora en la apertura de cada sesión. Los elementos incluyen: 1. Límites estructurales del grupo, que son: hora de inicio de la reunión, duración, frecuencia de sesiones y su localización. 2. Explicación del flujo de información (es decir, los límites informativos) entre el medio y el grupo. Esto significa que: a. Los miembros (tanto pacientes como terapeutas) discutirán los eventos de importancia dentro de la unidad y los pacientes tienen que incluir información significativa concerniente a su tratamiento. b. Los participantes no discutirán la información que expresaron otros miembros del grupo con pacientes que no estén en el grupo. e. Los miembros llevarán a las sesiones las discusiones externas que se vinculen con el grupo.
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d. Los terapeutas compartirán información sobre una base selectiva con otros miembros del equipo de tratamiento No se expresan de manera verbal todas las partes de este contrato. Por ejemplo, los incisos a y d se vuelven parte de la cultura de tratamiento de la unidad. De la misma manera, las normas explícitas de conducta en la unidad se aplican de manera implícita al grupo. Cada vez que hay nuevos miembros, la introducción de apertura de esa sesión incluirá una explicación del propósito del grupo, es decir, para discutir y aclarar cualesquiera preocupaciones que tengan los pacientes y que sean relevantes a sus problemas, y su tratamiento o experiencia en la unidad. A est a introducción por lo general le sigue la ronda de presentaciones. A pesar de que muchos terapeutas le piden al nuevo paciente que diga por qué llegó al hospital, el autor del capítulo no lo aconseja. La manifestación de los síntomas que se asocian con la descompensación es vergonzoso y produce un daño narcisista. En general, no es necesaria esta introducción. En ciertas unidades, se facilita la asimilación cultura! a través de pedirle al recién llegado que diga qué significa para él entrar al hospital. Este enfoque con fines abiertos le da al paciente cierta libertad en su respuesta.
ELEMENTOS ESTRUCTURALES Es mejor si los grupos se reúnen en la unidad o cerca de ella de modo que asistan los pacientes con límites en privilegios y estatus dentro del hospital, es preferible un lugar silencioso y cómodo que se encuentre apartado de la actividad normal de la unidad. El tamaño del grupo variará. Con menos de cinco miembros, el intercambio es limitado. Con más de 12 miembros, aun con coterapeuta, la comunicación se vuelve difícil de manejar. En la práctica de siete a nueve sujetos es lo óptimo. La duración de las sesiones varía de 45 a 75 minutos. El límite superior es más adecuado para pacientes con mejor funcionamiento. Menos de 45 minutos permit e p oco tiemp o p ara la orie ntación, prese ntaciones, disc usió n d e t emas y cierre. En la práctica, de 45 a 60 minutos es lo óptimo. La frecuencia de las sesiones puede variar de dos a cuatro por semana. En general, entre más corta sea la estancia, más frecuentes serán las sesiones.
MÉTODO Y TÉCNICA No existe consenso en la literatura en cuanto al método para la psicoterapia con pacientes internos. Algunos autores abogan por lo que se puede resumir como
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n enfoque centrado en el líder en el que el terapeuta determi na la agenda para la sesión y orquesta cada movimiento (Yalom, 1983). Nadie defiende un enfoque liberal. Todos concuerdan en que tendría efectos nocivos (Beutler y colaboradores, 1984), debido a la incapacidad de los pacientes para tolerar la ansiedad que se engendra en un grupo sin estructura. Todos concuerdan en que el líder debe ser activo, moderadamente directivo, aceptante, no crítico y, en general, debe prestar mucho apoyo. Algunos alienta'? que se centre la atención en los síntomas desadaptativós y se utilice la confrontación leve para efectuar el cambio. Puede ser que vean al grupo como un campo para el entrenamiento en abilidades sociales. Pero otros (como el autor del capítulo) favorecen un foco en los problemas del medio y sus efectos sobre los pacientes y es poco común que confronten a los individuos. Por tanto, las metas de estos enfoques diferentes afectarán la técnica. Las elecciones son muchas debido a que el grupo y, en especial, el grupo en contexto, tiene una gran cantidad de posibilidades dinámicas. Aunque la discusión siguiente trata de abarcar una variedad de prácticas, efleja la tendencia del autor del capítulo.
METAS DEL TRATAMIENTO La meta del tratamiento debe consistir en ayudar a los pacientes a que comprendan su experiencia dentro del medio o, al menos, a hacerla más benigna. A esto se agregarán otros beneficios que incluyen la mejoría en la capacidad de relación, aumento en la apreciación de la realidad, fomento de la autoestima, manejo de la agresión y mejoría en la alianza terapéutica en el hospital. Las relaciones de unos pacientes con otros se caracterizan, en general, por la manipulación, proyección o identificación proyectiva con las que se las arreglan para inducir en otros las actitudes, respuestas nocivas o ambas, indeseables y puniti vas que encuent ran dentro de sí mismos. En el grupo suceden muchas de estas interacciones, pero de una manera más controlada y con un tono disminuido. Para que ocurran estos beneficios, el terapeuta debe determinar el tono a través de reaccionar de un modo aceptante, no crítico, mientras que promueve las r elacion es ent re los miembro s. Las interacciones benignas de grupo le permiten al terapeuta asistir a los pacien tes en cuant o a su sentido de reali dad. Los pacien tes luch an con fanta sías extrañas que se proyectan sobre otros y forman la base de las respuestas anticipadas. Esto es verdadero de alguna manera con los compañeros, pero es esencialmente cierto con la autoridad. Por tanto, aclarar los eventos en el medio, en particular de maneras que expongan las respuestas reales del personal mientras que desvanecen aquellas distorsionadas, mejora la prueba de realidad. De manera típica, los pacientes temen que la mayor parte de las autoridades tienen tendencias malévolas. Estas fantasías persecutorias se enfocan, en última instancia, sobre el terapeuta. Al no tolerarlas, al no responder en el mismo tono y aun al aceptarlas mientras que se aclara el contexto de realidad, el terapeuta
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mejora la prueba de realidad y ayuda a que los pacientes controlen su agresión. El siguiente ejemplo de caso muestra la manera en que un terapeuta confirma el enojo de los miembros del grupo y, al hacer esto, facilita la discusión:
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agresión de los pacientes —al aclarar su naturaleza y explicar la manera en que el ambiente los altera, sirvió para tranquilizar a los pacientes: Caso 2
Caso 1 Este ejemplo ocurrió en una unidad durante un periodo de desorganización administrativa que sucedió cerca del momento en que se programó a los terapeutas (residentes psiquiátricos) para que dejaran la unidad. En una sesión, después de que se reconocieron los errores cometidos por el personal al haber estropeado los pases para diversos pacientes, los miembros del grupo estaban particularmente poco dispuestos al acercamiento. El terapeuta intentó hacerlos hablar, pero era como "con tirabuzón". Los pocos comentarios que hicieron los pacientes mostraron que veían al personal de enfermería como crítico e insensible, casi malicioso. El terapeuta dijo que podía entender por qué, dados estos errores, la presencia de cambios en la unidad y la rotación pendiente, los pacientes se por supuesto con él también, y no deseaban hablar. El sentían frustrados, terapeuta dijo que lo menos que podía hacer era trabajar para prevenir cualquier recurrencia de estos errores. Después de esta afirmación los pacientes estuvieron más dispuestos y se aceleró el paso de la discusión.
En el caso 1, puede decirse que el terapeuta "desintoxicó" (Kibel, 1987b) y "contuvo" (Bion, 1962) la agresión de estos pacientes. Aceptó sus sentimientos como controlables y demostró que no se vengaría. Se mejoró la prueba de realidad cuando no respondió como se anticipaba. Prueba de realidades la "capacidad para evaluar objetivamente al mundo exterior y para diferenciar de manera adecuada entre éste y el mundo interno" (Stone, 1988). Debe diferenciarse del juicio, que refleja elección. Muchos terapeutas cometen el error de confrontar a los pacientes y, en términos básicos, de desafiar sus opiniones, bajo el disfraz de la llamada prueba de realidad. En general, ésta es una respuesta a la presión contratransferencial. Junto con la interacción terapéutica, miembro a miembro, viene el aumento en autoestima. Se contrarrestan los sentimientos de desesperanzae impotencia a medida que los pacientes interactúan entre sf y obtienen un sentido de dominio, en particular sobre sus propias respuestas ante eventos ambientales. El mundo ya no es un lugar confuso y atemorizante. Más que eso, los pacientes aprenden que sus reacciones ante los sucesos son comprensibles con base en los estándares normales de respuesta humana. Las afirmaciones del terapeuta que aclaran y explican este proceso, promueven los lazos empáticos entre los pacientes. De modo más importante, se promueve el dominio del yo cuando los enfermos aprenden que pueden comprenderse sus reacciones caóticas. El siguiente ejemplo de caso muestra la manera en que la aceptación de los terapeutas hacia la
La sesión de grupo tuvo lugar en una unidad cuyo tiempo promedio de estancia era de cuatro semanas. Ocurrió justo una semana antes de las vacaciones de uno de los coterapeutas. La sesión se configuró contra el fondo de tres eventos recientes. Primero, cinco días antes se había descubierto una navaja descuidada dentro de Ir. unidad. Segundo, tres días antes el señor A había atado una cuerda alrededor de su cuello mientras estaba en el gimnasio del hospital. Cuando se discutió esto en la siguiente reunión comunitaria, se hizo más dramática la situación cuando se dijo que había hecho un lazo corredizo para ahorcarse. Por último, dos días antes una paciente límite no había regresado después de un permiso autorizado. El aspecto notable es que se había admitido de inicio a esta paciente después de haberse rasguñado el abdomen con una navaja de afeitar. La atmósfera de inquietud y desastre inminente dentro de la unidad reflejaba estos eventos. La sesión comenzó con una afirmación estándar de orientación de parte de un terapeuta. En ese momento, el señor A habló y se identificó con el nombre de otro paciente. Afirmó que todos en el grupo tenían el mismo nombre. Sus afirmaciones fueron características de la fase temprana de esta sesión, que era inconexa y caótica. Un paciente habló acercadel insomnio de otro paciente. Un enfermo regresivo dijo que deseaba un empleo. Otro balbuceó acerca de los medicamentos y de la buena condición física. El señor A dijo que envidiaba a aquellos pacientes que tenían privilegios liberales en el hospital porque esa libertad les permitía hacer ejercicio a solas cuando querían. Otro paciente informó que creía que el personal restringía sus privilegios por temor a que se tomara demasiadas pastillas. Se quejó de que tenían prejuicios en contra de aquellos que habían utilizado mariguana. El hombre regresivo comenzó a hablar acerca de coches y novias, pero su discurso pronto degeneró en divagaciones ininteligibles. El señor A dio una serie de quejas acerca de la unidad, que iban desde la falta de disponibilidad de mariguana hasta la falta de productividad de la mayor parte de los tratamientos disponibles. Mientras que describía su frustración con esto, murmuró: "Por eso lo hice". Hasta este punto, la sesión había sonado como una batahola. La referencia a la condición física y al ejercicio eran significativas para los terapeutas porque se relacionaban con el incidente en el gimnasio. Las referencias a la mariguana eran menos claras. Los terapeutas no podían organizar la discusión hasta quese cristalizó enuna andanada dequejas
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acerca del programa de tratamiento. Mostraron aceptación por el enojo de los pacientes al postular que su insatisfacción podría haberles hecho sentirse frustrados con el personal. Los pacientes concordaron y siguieron con más quejas. En un momento dado, el señor A caracterizó la atmósfera de la unidad como una "guerra entre pacientes y personal". Los terapeutas prosiguieron comentando que los eventos recientes pudieron facilmente haber producido que los miembros se sintieran como si estuvieran en un ambiente inseguro, atendido por un personal y terapeutas de dudoso profesionalismo. Las vacaciones inminentes de uno de ellos pudieron haberse sumado a este sentido de inestabilidad. Estas intervenciones ayudaron a tranquilizar a los miembros del grupo. Las condiciones se volvieron favorables para una discusión ordenada acerca de los eventos adversos recientes, Esta discusión la desarrollaron los pacientes, pero la orquestraron losterapeutas. En algún momento, uno de los terapeutas señaló que cuando los eventos se salen de control, como había ocurrido hacía pocoen esta unidad, los pacientes se sentían atemorizados, se desilusionaban y se frustraban con sus terapeutas y, aun, podían preguntarse silas drogas ilegales habían desempeñado algún papel. Los pacientes estuvieron de acuerdo e informaron que algunos otros estabaninsatisfechos con sus terapeutas y se preguntaban si estos pacientes "fumaban mariguana". (La semana siguiente se supo que había habido mariguana en la unidad antes de todos estos eventos). Cerca del cierre de esta sesión, un terapeuta explicó que cuando se siente. inseguridad en unaunidad, los pacientes se atemorizan y que la dificultad que ellos tuvieron al principio de la sesión reflejaba esa ansiedad Esto era comprensible, les dijo, porque cualquiera en esa situación se pondría muy ansioso. Para el final de la sesión, los pacientes estaban mucho más tranquilos, su conversación era tanto organizada como pertinente y tuvieron más relación entre sí.
TÉCNICAS DE INTERVENCIÓN La apreciación de la razón fundamental del tratamiento y sus metas es más
importante que el estudio de la técnica. A partir de la comprensión surge el étodo. Sólo se proponen aquí pautas generales. Como en todas las formas de sicoterapia, la aplicación de los principios de tratamiento es un arte. Como se señaló, el terapeuta de un grupo de pacientes internos necesita ser activo, prestar apoyo y no ser crítico. Primero, debe utilizar las intervenciones que movilicen a los pacientes, los interesen y promuevan la interacción miembro a miembro. Segundo, debe asegurar que se introduzcan problemas pertinentes acerca del edio de modo que la discusión grupal se vuelva inmediatamente significativa ara los pacientes. Estas dos estrategias se relacionan.
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El apoyo se puede prestar de maneras tanto sutiles como abiertas. Ejemplos de lo primero pueden incluir ofrecerle una silla a un paciente o un pañuelo a otro, invitar a algunos a unirse al círculo, atender la comodidad física de cada uno y sentarse cerca de un paciente perturbado que requiere de atención adicional. El terapeuta necesita atender su propia conducta. Debe disculparse por sus propios errores (por ejemplo, impuntualidad) y después reponer el tiempo perdido. A los paciente s se les debe avisar con bastante antelación de cualesquiera cambios estructurales o de programa, incluso de sesiones perdidas debido a vacaciones, fiestas y demás. Los -pacien tes respond en bien a la alaban za, pero sólo si es genuina y no gratuita. La alabanza puede incluir una palabra de aprecio hacia un paciente ansioso que permanece sentado durante una sesión completa o hacia otro que intenta promover el proceso terapéutico. De la misma manera, es correcto mostrar interés en lo que dicen los pacientes, no importa qué tan negativo o extraño parezca. Aun una queja acerca de los medicamentos puede reflejar sentimientos, por ejemplo, el temor a la autoridad. Nunca se deben etiquetar como "inapropiados" los comentarios o preguntas de los pacientes. La palabra transmite denigración. interés los pensamientos desordenados unesita pacien te mue stra respetEl o por el potenencial psicót ico en otros . Cuando sedenec retirar a los miembros o diferir los temas, esto debe hacerse con tacto. El foco debe centrarse en las personas, no en sus síntomas. En general, se da apoyo cuando el terapeuta proporciona una estructura. Esto incluye comenzar las sesiones a tiempo, terminarlas sin cortar a los pacientes, dar la bienvenida a los recién llegados, orientarlos y cumplir con las previsiones del contrato de tratamiento como se han delineado de antemano. El trabajo del terapeuta consiste en lograr que los miembros retraídos participen, por ejemplo mediante pedirles a aquellos que están en silencio que hagan observaciones o tan sólo prestarles atención a través de preguntarles cómo les va. Cuando surgen problemas en el pr oceso, el te rapeut a debe manejarlos si los pa cient es no pueden. En este sentido, los silencios no deben durar demasiado tiempo. El terapeuta debe sentirse en libertad de introducir temas, en especial aquellos que se relacionan con la vida en la unidad, si éstos no proceden de los miembros. El terapeuta activo es aquel que orquesta de manera tranquila el flujo de la sesión sin imponer sus ideas preconcebidas. Se promueve la interacción de grupo cuando el terapeuta desvía de manera amable la atención y el interés de sí mismo hacia los pacientes. Esto puede lograrse mediante pedir opiniones y observaciones acerca de temas particulares. De la misma manera, es útil presentar los temas en los que todos tienen un interés. Es importante hacer preguntas de una manera que permita un enfoque concreto más que una respuesta abstracta. Así, los pacientes responden mejor cuando se les pregunta "¿qué pasó?", que cuando se les dice "¿cómo reaccionó usted?". Debido a que estos pacientes tienen dificultades para "reconocer" sus propias respuest as debido a su actitud paranoide, los eventos de la unidad pueden discutirse al principio en términos de cómo se afectó a otros antes de que se les pida a los
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pacientes que describan el impacto de los eventos sobre ellos. Notar su capacidad para ser abiertos y su éxito para ayudar a otros, es una manera implícita de alabar. Cuando se presenta un atolladero o se enfrentan dificultades estructurales, el terapeuta le puede pedir ayuda a los miembros. Esto muestra respeto. Aun así, es el terapeuta el que debe controlar el conflicto entre los miembros y disminuir el uso de chivos expiatorios. Un mecanismo útil en este caso consiste en explicar o interpretar el proceso. Las interpretaciones tienen una manera de corregir esta conducta al explicar que sus fuentes residen más allá de la intención consciente. También pueden servir como admoniciones amables. De manera invariable, una interpretación tiende a mover a la acción, al pensamiento y al afe cto de l rein o de lo egos intónico al d e lo egodistó nico. El terapeuta puede forjar de varias maneras la cohesión de grupo. Las experiencias de un paciente pueden generalizarse a otros. Se pueden señalar las similitudes entre miembros. En ocasiones el terapeuta responderá a un paciente por medio del empleo de p alabras o el fraseo de o tro. De la misma manera, las referencias a sesiones previas le dan a los miembros un sentido de continuidad. Por último, mostrarle a los miembros la manera en que responden a eventos particulare s, es la téc nica más poderos a de for mación d e lazos en el grupo. La parte más fascinante de la psicoterapia grupal consiste en discernir el
reconocer que estas reacciones también se dirigen al equipo de tratamiento, incluso hacia él mismo. Por ejemplo, en el caso del paciente maniaco que perdió el control, el terap euta podrí a empalizar con la "frust ración " de los pacien tes acerca de qu e el person al no pudo control ar a ese i ndivid uo y afirmar que esperaría que los pacientes estuvieran frustrados también con él porque es parte del e quipo de tr atamien to. Es tas interve ncione s ayu dan a elabor ar lo s pro blemas en la a lianza a tra vés de l a tran sferen cia de ntro de l grupo .
significado a partir de las metáforas. En el trabajo internos la tarea de hacer interpretaciones es más complicada quecon conpacientes otros tipos de grupos. Primero, cuando el contenido refleja una preocupación de la membresía, el terapeuta necesita hacer más que tan sólo traducir su significado. Debe relacionar esto con el evento ante el cual reaccionan los pacientes. De hecho, con frecuencia la discusión del evento es más importante que la exploración de sus efectos. La meta consiste en mejorar la alianza terapéutica en el hospital, no la de obtener insight. Segundo, el proceso de traducir las metáforas debe ser indirecto. La interpretación estricta de los temas de grupo puede dañar de manera narcisista a los pacientes porque implica indebidamente que el contenido metafórico tiene poco valor real. Es mucho mejor d ecodificar el mater ial derivando analogías hacia los eventos precipitantes o, aun, al sacar a relucir esto último como un aspecto paralelo. Por ejemplo, si el estímulo es un brote explosivo en un pacient e maniaco agudo y el contenido metafórico es acerca de los padres enojados, el terapeuta puede decir que sentirse impotente y frustrado ante un padre inconstante e impulsivo debe ser análogo a lo que los pacientes experimentaron cuando el paciente bajo discusión perdió el control sobre sí mismo. De nuevo, sí no es posible la transición su ave de un tema a ot ro, el terapeuta puede simplemente sacar a relucir el asunto del medio en el momento adecuado. Como se indicó antes, es importante que las explicaciones acerca de las reacciones de los pacientes ante los eventos contengan varios elementos. Sus reacciones deben identificarse como comprensibles y parecidas a aquellas de otras personas en situaciones iguales. El terapeuta debe describir de manera empática las reacciones agresivas de los pacientes en términos amables; por ejemplo, decir que pueden haber estado frustrados (en lugar de enojados). El terapeuta debe
esteEn tema, véase Brabender, 1987 y Hannah, la misma línea, los terapeutas que se1984). inician requieren supervisión y los terapeutas con más experiencia necesitan de la supervisión de sus compañeros o consulta periódica externa. Esta recomendación subraya un importante aspecto del trabajo con pacientes internos; es arduo, pero es en extremo recompénsate.
CONCLUSIONES Este capítulo está lejos de ser inclusivo. No es posible hacer aquí mayores descripciones de la técnica. (Para una excelente revisión de técnicas, véase Rice y Rutan, 1987). De la misma manera, la contratransferencia es un tema exhaustivo que está más allá de la esfera de este capítulo. Los pacientes internos virtualmente se nutren de inducir reacciones nocivas en otros, a fin de convencerse de que el problema está "afuera" y no dentro de ellos mismos. (Para discusiones acerca de
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Psicoterapia de grupo para pacientes internos
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Reunión comunitaria
Cecil A. Ri ce, Ph D
INTRODUCCIÓN La reunión comunitaria llamada en ocasiones reunión de pabellón, es el tratamiento más fundamental en el hospital psiquiátrico. (Excepto cuando la claridad demande otra forma, se utilizará el término "hospital" para referirse a un hospital psiquiátrico o una unidad psiquiátrica que forma parte de un hospital general). Es la reunión en la que la cultura, valores y prácticas del hospital se pasan de un generación de pacientes a la siguiente. Es la reunión en la que con vergen los ot ros tratamientos y las muchas otras reuniones, tanto informales como profesionales. Es también la reunión donde los mundos intrapsíquicos de numerosos individuos, pacientes y personal por igual, se unen y se representan en un red de intera cciones que le dan voz a los mundos internos primitivos, inconscientes e irracionales de los participantes al igual que a los mundos maduros, conscientes y racionales. En ocasiones, estas interacciones resultan en reuniones melodramáticas y en otros momentos acentuadas por silencios vacíos, desagradables o aparentemente sin significado. La mayor parte de las reuniones fluctúan entre estos dos extremos. A pesar de las muchas dificultades en la conducción y participación en una reunión comunitaria, una reunión bien llevada puede constituir una manera a McGrath, L.C.S.W., del (a) Deseo agradecer a Burns Woodward, M.D. yMarianne hospital psiquiátrico en Westwood, Massachusetts, por su cuidadosa Westwood Lodge, revisión de este capítulo y sus útiles comentarios.
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efectiva de contener y articular las necesidades y deseos de sus miembros. La expresión óptima de estos deseos en la reunión comunitaria, junte con comentarios ocasionales, reduce de manera significativa el potencial para que se prese nte un acting out repetido en los pisos y en el entorno del hospital, con lo que se evita un trauma adicional para cada uno de los miembros y para la comunidad del hospital. En pocas palabras, la reunión comunitaria quizá sea el tratamiento que sostenga y moldee los otros tratamientos y actividades, tanto individuales como comunitarios, en el hospital. En este capítulo se busca proporcionarle a los lectores cierta comprensión de la reunión comunitaria y sugerir formas en que el personal pueda participar en ellas y conducirlas de manera efectiva. Se atienden las siguientes áreas: la historia de la reunión comunitaria, su relación con el hospital, su dinámica y por último, su conducción.
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grupos. Alrededor de la misma época, Lazell (Rice y Rutan, 1987) utilizó un modelo similar. Existen pocas dudas de que la reunión comunitaria recibió un gran impetu después de la Segunda Guerra Mundial con el surgimiento del movimiento de la "Comunidad terapéutica". Los fundadores del movimiento (como Maxwell Jones [1953]; su padre putativo, Main [1946] quien acuñó la frase, y Foulkes (1977) quién también afirma tener la paternidad) realizaron grandes reuniones de la comunidad completa de personal y pacientes como una parte esencial de su enfoque. Desde ese tiempo, la reuniones comunitarias se han vuelto una parte integral .de la mayor parte de los hospitales psiquiátricos en las sociedades occidentales.
RELACIONES DE LA REUNIÓN COMUNITARIA CON EL HOSPITAL BREVE HISTORIA DE LA REUNIÓN COMUNITARIA Las comunidades han sido vehículos para sanar desde antes de que se registrara la historia. Ellenberger (1970) señaló: "la curación primitiva es casi siempre un procedimien to público y colectivo" (página 39). El curan dero pr imitivo, que con frecuencia era una figura central en su tribu, generalmente trabajaba con las familias de los pacientes y con otros miembros de la tribu para aliviarlos de su dolor físico y psíquico mediante el uso de rituales que se asemejan al psicodrama moderno. Se han encontrado ejemplos de est os rit uales comun itarios entre los índigenas Zuni (Stevenson) 1901-1902) Navajo (Pfister, 1932) Huron (Raguenau 1897) y entre los A mhara de Etiopía (Almond 1974) entre otros. En tiempos más recientes, en especial en la primera mitad del siglo XIX durante la era del "Tratamiento moral", la curación en los hospitales psiquiátricos incluía, con frecuencia, la participación activa de pacientes y personal por igual (Rice y Rutan, 1987). Por siglos, los grupos relig iosos han tenido muchas creenc ias y herencias culturales que han hecho un uso extenso de la comunidad para moldear y controlar las conductas y valores de sus miembros, y para proporcionar ayuda en tiempos de tensión Desde el principio del siglo XX, las historias d la terapia de grupo y de las reuniones comunitarias han estado interrelacionadas de manera cercana. Muchas de las terapias grupales del principio del siglo XX eran más similares a las reuniones cumunitarias como se les conoce que a la terapia de grupo moderna. Marsh (Rice y Rutan, 1987) uno de los primeros fundadores del movimiento de la terapia de grupo utilizó un variedad de enfoques grupales. Un método era darle cátedra a los pacientes acerca de la naturaleza de sus enfermedades en grupos hasta de 100 miembros. El personal también participaba en esos grandes
Para los pacientes internos, el modo principal de tratamiento consiste en estar hospitalizados en un ambiente especial donde se les separa de sus actividades cotidianas normales. Todo los otros modos de terapia aunque necesarios y aun esenciales, son derivados. Más que eso, como lo aclaran Jones (1953) y otros (por ejemplo Foulkes, 1977; Kindts y Verhaest, 1980) la naturaleza del ambiente especial determina la efectividad de todos los tratamientos que tienen lugar dentro del hospital. Con frecuencia, no se toma en cuenta la relevancia del ambiente del hospital hasta que algo sale mal. Una analogía útil es el inicio de la historia del hospital general. Es bien conocido que los pacientes a los que se les admitía en el hospital general solían contraer enfermedades adicionales que en ocasiones eran más graves que el padecimiento por el que se les había hospitalizado, debido a que el equipo, camas, sábanas, comida y aire estaban contaminados. De manera similar, la atmósfera de un hospital psiquiátrico se contamina debido a las tensiones y conflictos no resueltos y a las actitudes negligentes, frías y hostiles entre el personal. Esa contaminación puede conducir con rapidez a la exacerbación de las enfermedades de los pacientes. La rápida rotación de pacientes significa que necesitan atenderse de manera más inmediata las tensiones entre y dentro del personal y los pacientes que en las unidades para una estancia mayor, donde puede permitirse que las resoluciones evolucionen de modo más lento. De modo paradójico, la brevedad de la estancia de cada paciente tienta a dejar que las dificultades se resuelvan mediante esperar que los pacientes (y el personal) problemáticos se vayan. Es discutible que la reunión comunitaria contribuya más al clima del hospital, para sanos y enfermos, que la mayor parte de los otros eventos diarios dentro de él. Es claro que la reunión comunitaria no es la única que contribuye, pero como
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Reunión comunitaria
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se afirmó en la introducción, su cualidad central hace que su influencia directa e indirecta sobre la atmósfera del hospital sea más significativa. En términos de sistemas (von Bertalanffy, 1968), la reunión comunitaria es el subsistema más grande del hospital y contiene a gran parte de los otros subsistemas del hospital dentro de sí. Dentro de la reunión comunitaria se encuentran los subsistemas de los miembros individuales, incluso los subsistemas de sus estructuras patológicas y de las que están libres de patología, subsistemas del grupo individual, ocupacional y de la terapéutica farmacológica, entre muchos otros. Existen también representantes del sistema hospitalario en sí, como los directores médicos y clínicos, y los jefes de varios departamentos. De aquí que durante la reunión comunitaria los límites entre y dentro del hospital y sus varios sistemas y subsistemas se encuentren en su momento más permeable, con lo que se deja que cada sistema esté receptivo a la información de todos los otros sistemas, incluso de la reunión comunitaria en sí. En pocas palabras, aquello que acontece dentro de la reunión comunitaria se vuelve una parte del hospital y de sus muchos subsistemas. Lo inverso también es cierto. Cualquier cosa que tenga lugar en el hospital en su conjunto o en sus diversos subsistemas tiene un efecto inmediato sobre la reunión comunitaria. Por ejemplo, el conflicto no resuelto en una sesión reciente de terapia de grupo o en la cafetería se llevará a la reunión comunitaria y la afectará lo mismo que
enfatizar en este punto el papel central de la reunión comunitaria y sus influencias, para bien o para mal, en el hospital en su conjunto y sobre los otros tratamientos.
sus subsistemas. Además, la manera en que se laatiende conflicto en ellamodo reunión comunitaria no sólo determinará su efecto sobre misma,el'sino también en que penetra otros subsistemas y cómo ingresa de nuevo al grupo en cuestión o en el tiempo de comidas de los pacientes. En resumen, la transferencia de información y experiencia entre la reunión comunitaria y sus subsistemas y el sistema del hospital tiene lugar en un circuito de retroalimentación continua. Así, las intervenciones de los líderes —terapeutas1 a cargo de la reunión comunitaria representan un papel importante en la determinación de si el circuito de retroalimentación da por resultado una atmósfera conducente aa salud. l Las intervenciones que dan la posibilidad de que se articulen y tengan cabida de manera óptima las preocupaciones de los miembros de la reunión comunitaria crearán, como norma, un ambiente más seguro y útil tanto en el hospital en su conjunto como dentro de las otras modalidades de tratamiento. En contraste, el liderazgo ineficaz en la reunión comunitaria dará por resultado una regresión aguda de los pacientes y del personal que limitará la efectividad de todos los otros tratamientos y contaminará la atmósfera del hospital. En la sección de liderazgo de la reunión comunitaria se atenderá de manera más específica al papel de las intervenciones de los terapeutas. Es suficiente
REUNIÓN COMUNITARIA COMO REUNIÓN DEL PUEBLO
A través del capítulo se hace referencia al líder o líderes de la reunión comunitaria como "terapeutas—líderes" o simplemente "terapeutas" porque considero a la reunión comunitaria como una forma de terapia y no sólo una reunión administrativa.
DINÁMICA DE LA REUNIÓN COMUNITARIA En algún otro sitio (Rice y Rutan, 1987) se utilizaron las metáforas de la reunión del pueblo y la reunión familiar para describir la dinámica de la reunión comunitaria. Aquí, se agrega una tercera metáfora, es decir, la reunión comunitaria como teatro. Estas metáforas se aproximan a los aspectos políticos, interpersonales e intrapsíquicos de la reunión comunitaria. En términos de Bion (1959), pueden considerarse cómo un movimiento gradual desde la tarea grupal al grupo de suposición básica. Para fines de claridad, aquí se atiende a cada metáfora por separado; sin embargo, en la práctica estos aspectos de la reunión comunitaria se interrelacionan de manera cercana, por lo que transforman y son transformados unos por otros.
La reunión comunitaria es como una reunión del pueblo en cuanto a que se ocupa de aspectos de la administración de la comunidad y atiende y desempeña diversas tareas que son esenciales para su manejo. Es el arte de lo posible en el entorno del hospital. Para los propósitos de este capítulo, la dinámicade esta dimensión política de la comunidad puede considerarse en gran medida como un proceso secundario por naturaleza, lógico, y similar al trabajo grupal de Bion (1959). Es claro que existen otras poderosas fuerzas inconscientes en operación, que se atenderán en la tercera metáfora. En este nivel de organización, la reunión comunitaria se ocupa del manejo de tareas tales como 1) intercambio de información2 (Almond, 1974); 2) discusión de las políticas, cambios y procedimientos del hospital y como se relacionan con los pacientes y su tratamiento y 3) el manejo general de los eventos cotidianos. El intercambio de información puede incluir una variedad interminable de cosas. Entre las más comunes se encuentran los anuncios acerca de horarios de comidas, cambios en el menú, nuevas adiciones al personal, vacaciones del
2 El término lo utilizaron por primera vez Winer y Lewis (1984) para describir cómo comparten de modo recíproco la información los pacientes y el personal en la reunión comunitaria.
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(Capítulo 6)
personal y la adición de nuevos edificio s o la reparación de los existent es, informes acerca de exposición al sol mientras que se está bajo medicación, explicaciones de los privilegios dentro y fuera del hospital y demás. La información de los pacientes hacia el personal puede incluir preocupaciones como la venta de drogas en los pisos, amenazas de suicidio, planes de alta, beneficios de los medicamentos y de diversos tratamientos (lo mismo que dificultades con los mismos y problemas con las máquinas de lavado y secado. También pueden generarse discusiones a causa de eventos externos a la reunión comunitaria y por experiencia del personal y de los pacientes dentro del hospital que sacan a relucir preguntas sobre políticas y proced imiento s d el mismo. Por ejemplo, durante una reunión comunitaria bastante tranquila, un ho mbre pensat ivo, de med iana edad, sacó a relucir el si guient e prob lema con el person al y con el terapeuta —líder de la reunión comunitaria: "El fin de semana pasado, cuando estaba de permiso, ví la película Atrapado sin salida. Me horroricé con la película, de modo que quisiera saber cuáles son las políticas del hospital en cuanto al tratamiento de choques eléctrico y correas".
La reunión ya no fue tranquila. Otros habían visto la película y demandaron saber las
políticas del hospital. Prosiguió una discusión animada. Esta petición se comprende en una variedad de niveles, Es claro que cualquier otra cosa que pueda implicar, es una pregunta que se dirige hacia la política del hospital y puede y debe atenderse a ese nivel. El manejo de los eventos cotidianos dirige la atención de la reunión comunitaria hacia los numerosos sucesos, tanto grandes como pequeños, que tienen lugar en cualquier hospital. Estos sucesos tal vez surjan en respuesta a una crisis o simplemente pueden ser las tareas mundanas necesarias para la suave conducción de cualquier comunidad. Ejemplos comunes incluyen los siguientes: ¿Quién tomará las minutas de la reunión comunitaria? ¿Podemos reunir a un grupo de personal y pacient es para ir al cine este fin de semana? Asegurémonos de que cuando las personas respondan el teléfono de los pacientes no den el nombre del hospital. ¿Podemos pedirle al cocinero que verifique que la leche esté fresca en las mañanas y no agria como ha ocurrido recientemente? El manejo de los eventos cotidianos también incluye conducir el intercambio de información en el hospital en su conjunto. Por ejemplo, ¿quién habla con el cocinero acerca de la leche agria —los pacient es o el personal o ambos? Se puede dirigir a los pacientes preocupados por el pago de sus cuotas a que hablen con sus terapeutas y con la oficina administrativa, lo mismo que discutirlo durante la reunión comunitaria. Algunos aspectos del manejo de eventos cotidianos caen dentro del área oscura entre la reunión comunitaria como reunión del pueblo y como reunión familiar.
Reunión comunitaria 117
REUNIÓN COMUNITARIA COMO REUNIÓN FAMILIAR La reunión comunitaria es como una reunión familiar en cuanto a que atiende a los placeres, conflictos, atracciones, desagrados, amores, temores y enojos que surgen entre las personas que viven, trabajan, comen y duermen bajo el mismo techo. A este nivel de organización, la reunión comunitaria se ocupa de aspectos interpersonales más íntimos de la comunidad que aquellos que se atienden en la primera sección. Por ejemplo, la reunión comunitaria representa un papel significativo porque permit e que surjan lazos entre los nuevos pacien tes y person al con la comunidad familiar. Es durante estas reuniones que se presentan por primera vez, por nombre, los pacientes y personal nuevo ante toda la comunidad. Durante estas presentaciones, los pacientes y el personal pueden compartir un poco acerca de sí mismos para facilita r la fo rmación de l azos. Por ejemplo, los pacien tes nuevos quizá tan sólo den gracia s po r l a bi envenid a o tal vez añadan un comentario acerca del lugar de donde provienen, con quien comparte habitación o a quién conocieron desde que ingresaron al hospital. El personal nuevo también puede dar sólo las gracias por la bienven ida o describir sus funcion es particulare s dentro del hospit al. Otros miembros de la comunidad respond en a estas presentaciones de maneras que van de lo limitado a los extenso. Cualquiera que sea la respuesta, ha tenido lugar el proceso inicial deformación de lazos. Desde estos comienzos tentativos, como señalaron Kirsch y colaboradores (1981), los pacientes y el personal por igual empiezan a desarrollar una identidad de membresía. Comienzan a verse y experimentarse como miembros de una familia— comunidad. En el otro extremo, la reunión comunitaria desempeña la importante función de permitir que lo s miembros le digan adiós a su familia—comunidad. La formación de lazos y la terminación se vinculan de manera íntima. Para algunos pacientes el temor a la pérdida es tan grande que se impide la formación de lazos de modo que se eviten las pérdidas. Para otros, la formación de lazos se acepta con rapidez, mientras que se niega la terminación y se le resiste de manera tenaz o se niegan los, lazos srcinales para hacer soportable la terminación. Aun para otros, el temor a la pérdida de un sentido del sí mismo en las relaciones o en los grupos grandes es tan enorme que los vínculos se reconocen sólo cuando tienen lugar las terminaciones. Así, el facilitar los "holas" y "adioses", la reunión comunitaria no sólo fortalece la familia comunidad sino que también proporciona una oportunidad a los pacientes para atender problemas que, con frecuen cia, poseen un vínculo estrecho con el porqué fue ron al ho spital de sde un pr incipio. Entre saludos y despedidas, la reunión comunitaria atiende a una interminable variedad de asuntos interpersonales y f amiliares, como el que dos pacientes peleen por el uso del espacio en su habitación, la discusión entre un paciente y un miembro del personal, el que un paciente le robe a otro, que un paciente
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toque muy fuerte el piano mientras que los otros intentan ver la televisión, un rumor acerca de la relación íntima entre un paciente y un miembro del personal, el desarrollo de un grupo cercano que excluye a otros pacientes o un paciente "extraño" que atemoriza a otros. A este nivel de organización, la reunión comunitaria proporciona una oportunidad para que los individuos involucrados charlen directamente, expresen de manera óptima sus sentimientos y preocupaciones, se reduzca la ansiedad y paranoia relacionadas y cese la conducta ofensiva. La experiencia clínica sugiere que esto también da por resultado mayor seguridad a través de todo el hospital.
REUNIÓN COMUNITARIA COMO TEATRO El teatro es, con frecuencia, la ventana del alma de la humanidad. Com o el mito, el teatro, puede considerarse como el sueño de la comunidad en el que los arquetipos humanos encuentran expresión de manera aceptable y disfrazada. Como tan persuasivamente discutía Bergman (1987), muchas de las obras de Shakespeare, com o los mitos griegos, atienden aspectos complejos y perturbadores del amor de modos aceptables, con lo cual proporcionan una catarsis y la posible resolución parae elinconscientes público . Ta mbién que yel elpúblico proyecta conflictos conscientes acercaseñaló del amor sexo sobre los sus actores y se identifica con ellos a medida que representan y demuestran los diversos temas de amor y sexo. La reunión comunitaria es como el teatro en cuanto a que los pacientes proyectan sobre la reunión y sobre su liderazgo y personal una variedad de preocupacion es y conflict os preconscientes e inconscie ntes y se identifi can con las respuestas, reales o imaginarias, del terapeuta o del personal para con ellos. De hecho, la fuerza de esas proyecciones en ocasiones es tan poderosa que, para parafrase ar a Bion (1 959), los t erapeutas—líderes y el personal tal vez se sientan como actores en una obra improvisada escrita por los pacientes. Esas proyecciones contienen, con frecuencia, una variedad de representaciones de objetos y de parte de o bjetos y su s i mpulsos derivados asociados , s exuales y a gresivos; éstos acaso sean de proporciones fantásticas que imbuyen al personal y a los terapeutas con poderes inmensos para sanar o destruir. La reunión, los terapeutas —líderes y el personal quedan dotados de un poder carismático (Almond, 1974; Rice y Rutan, 1981). Por ejemplo, en una reunión comunitaria se dio una discusión animada y acalorada acerca del impacto de las modificaciones de la estructura del hospital y de las políticas relacionadas sobre los pacientes y su tratamiento. Al final, un hombre sumamente encolerizado volteó hacia el líder de la reunión comunitaria (un miembro contratado del personal) y dijo: "Doctor, si usted es dueño de este hospital, no entiendo por qué no puede simplemente ir y cambiar estas políticas e impedir que esos constructores interfieran con nosotros". Esta ilustración no sólo retrata el poder de las proyecciones del paciente, sino que también aclara
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que la reunión comunitaria como teatro afecta de manera profunda a la reunión comunitaria como reunión familiar y del pueblo. El hombre encolerizado estaba preocupado con asuntos que guardaban relación con las reglas y políticas del hospital y merecía que se le atendiera a este nivel. Pero esta afirmación también revela su percepción halagadora y distorsionada acerca del terapeuta y la naturaleza de sus expectativas y su desilusión hacia él. Desde esta perspectiva, el ejemplo anterior acerca de la respuesta ante la película Atrapado sin salidatoma un significado nuevo y más rico. En un sentido' político, los pacientes tenían el derecho a saber las políticas del hospital acerca del tratamiento con choques eléctricos y correas. Sin embargo, la ilustración también debe comprenderse en términos del desamparo y de los temores que pueden sentir los pacientes hacia el personal y la proyección correspondiente sobre ellos de sus propios deseos atemorizantes y destructivos. El tamaño de la reunión comunitaria también afecta de manera significativa la naturaleza de las proyecciones de los miembros y la dinámica resultante de la reunión. El tamaño de la mayor parte de las reuniones comunitarias es tal que es difícil o imposible que los miembros mantengan un contacto frente a frente. Bajo estas circunstancias, las proyecciones de los miembros tienden a volverse cada vez más fantásticas y desorganizadas debido a que la falta de contacto visual les impida darse cuenta de la cualidad de "otros" de los miembros cuya conducta verbal o no verbal puede proporcionar retroalimentación que corrija o modifique estas proyecciones. En palabras de Buber (1958), la falta de contacto visual tiende a reducir el "tú" a un "ello", con el descenso resultante en la contención de las proyecciones. Esto es en especial cierto si la reunión se lleva a cabo de manera no estructurada. Este incremento en la naturaleza fantástica de las proyecciones de los miembros puede también resultar amenazante para su sentido de identidad (Kernberg, 1980; Turquet, 1975). Existen diversas soluciones a este problema dinámico. La más común consiste en un incremento de las proyecciones sobre los terapeutas—líderes y el personal de la reunión comunitaria y de su identificación con ellos (Greene y colaboradores, 1980). Esto ayuda a contener las proyecciones y a consolidar la identidad de cada miembro. Entonces, la idealización y elevación carismática de los terapeutas y del personal se incrementan, con lo que se crea lo que Bion (1959) denominó un grupo de suposición de dependencia; Rice y Rutan (1987) se refirieron a esto como la cultura de dependencia del hospital. También es verdadero el inverso de esta idealización. La imagen del personal que ha sido elevado puede disminuir con facilidad si, como es inevitable, fracasa en el papel carismático, en cuyo momento se volverá el receptor de proyecciones primitivas, agresivas y destructivas. Otra solución, en especial cuando falla la primera, consiste en elegir a un paciente como líd er. Kernb erg (1980 ) seña ló que ciertos pacientes narcisista s son en particular capaces de proporcionar organización en la reunión comunitaria, con frecuencia mejor que los miembros del personal. Sugirió que la "falta de convicción profunda en cuanto a sus propios valores facilita que la personalidad narcisista nade con las corrientes del grupo " (Kernberg, 1980, página 250),
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Añadió que el deseo del paciente narcisista por el papel central y su capacidad para manipular a los otros lo hacen un gran nivelador de las tensiones del grupo. Este paciente puede volverse un líder de la reunión comunitaria, en ocasiones de una manera destructiva contra el personal como un todo, contra un miembro del personal o un paciente en particular. Otra solución consiste en que la reunión comunitaria se descomponga en grupos pequeños o que los miembros formen lazos especiales uno a uno dentro de la reunión. Así los miembros en ocasiones se identifican con su grupo pequeño o con su pareja y proyectan las preocupaciones displacenteras y primitivas sobre otros fuera del grupo pequeño. En pocas palabras, la reunión comunitaria puede tener una regresión de un grupo de dependencia a una serie de lo que Turquet (1974) y otros (McMillan, 1981; Morrison y colaboradores, 1985) han llamado grupos de suposición de unidad, en los cuales las escisiones son la defensa primaria. No es poco común que las preocupaciones proyectadas se vuelvan en acciones que pueden ser dañinas para cada uno de los pacientes y el personal. En realidad son desorganizantes para la reunión comunitaria y para el hospital en su totalidad y es frecuente que conduzcan a incrementos en la ansiedad yatrógena y en la regresión que limitan gravemente la efectividad del tratamiento. A pesar de que el centro de atención ha estado casi de manera exclusiva en las proyecciones de los pacientes, es importante señalar que los miembros del personal pueden tener las mismas p royeccion es qu e los pacient es, co n lo que se aumenta la complejidad de la dinámica de la reunión comunitaria. Sin embargo, en tanto otras cosas permanezcan igual, se espera que el personal tenga mejor dominio sobre sus proyecciones, se sienta menos abrumado por ellas y esté menos propenso que los pacientes a convertirlas en un acting out. A pesar de ello, el personal tal vez tenga más dificultad en el manejo de las demandas de las proyeccione s de los pacientes sobre ellos y de las proyeccion es recíproca s que puedan estimular. Por ejemplo, la elevació n carismáti ca de los miembros del personal, junto con sus propios deseos por curar, puede dar por resultado una frustración abrumadora con las respuestas limitadas de los pacientes y en ocasiones los puede conducir a avergonzarse y a mostrar conductas de enojo y sadismo.
CONDUCCIÓN DE LA REUNIÓN COMUNITARIA Para el manejo efectivo de la reunión comunitaria, es esencial que los límites se mantengan de manera óptima. Deben ser lo suficientemente abiertos y permeables como para permitir que la información entre y, después de que se procese, regrese a las otras partes del hospital. Los límites también deben ser abiertos y permeables para que sea posible la comunicación adecuada entre los participantes.
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Los límites deben ser bastante firmes como para distinguir con claridad a la reunión comunitaria de otras funciones en el hospital. También deben tener la suficiente firmeza como para permitir distinciones claras entre y dentro de los miembros y entre pacientes y personal. Los límites que se mantienen de manera adecuada representan también un papel important e en la reducción de la ansiedad yatrógena, la regresió n y la escisión que se mencionaron antes. Al hacer esto, los límites evitan que la reunión comunitaria y el hospital se vuelvan, en términos de una metáfora anterior, un ambiente contaminante. Existen una variedad de límites alrededor y dentro de la reunión comunitaria. Como se señaló antes, éstos incluyen el límite entre la reunión comunitaria y el resto del hospital y el límite entre pacientes y personal. En especial, estos límites se ven influidos y dependen de dos aspectos del liderazgo de la reunión comunitaria: contratos y estructura de la reunión.
CONTRATOS DE LA REUNIÓN COMUNITARIA El contrato de la reunión comunitaria se lleva a cabo entre tres conjuntos de partes: la administración del hospital, el personal y los pacientes. Acuerdos con la administración. Ningun a reunión comunitaria puede funcionar de manera efectiva sin el apoyo activo de la administración. De aquí que sea importante que la administración abiertamente esté de acuerdo en apoyar a los terapeutas y personal de la reunión comunitaria en su trabajo. Estos acuerdos deben incluir tres aspectos: 1. La administración reconoce la importancia y centralidad de la reunión comunitaria. 2. La administración concuerda en que ningún otro tratamiento o actividad de pacientes o personal tendrá lugar durante el tiempo de la reunión comunitaria. Es claro que se hacen excepciones en casos de urgencia, cobertura para los pacientes incapaces de asistir a la reunión y demás. 3. La administración espera que todo el personal de tratamiento (es decir, personal de enfermería y otro personal de piso, administr adores del cuidado de pacientes, psiquiatras, psicólogos, trabajadores sociales, terapeutas ocupacionales y otros clínicos ) que se encuentre en servicio en ese momento, asista a la reunión. De nuevo, pueden hacerse excepciones en caso de urgencia y situaciones similares. Acuerdos con el personal.Los acuerdos con el personal son consistentes y reiteran aquellos hechos con la administración: 1. El personal está de acuerdo en asistir a todas las reuniones comunitarias cuando se encuentre en servicio. 2. El personal está de acuerdo en participar.
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3. El personal está de acuerdo en llegar a tiempo y permanecer durante toda la sesión. Acuerdos con los pacientes.Los acuerdos con los pacientes son similares a aquellos hechos con el personal y son consistentes con los acuerdos que se tienen con la administración. En ocasiones, el personal debe realizar juicios clínicos acerca del grado en el que cualquier paciente dado es capaz de entender y cumplir con esas expectativas y cuánto le ayudará a hacerlo. 1. Los pacientes están de acuerdo en asistir a todas las reuniones a menos de que sean claramente perjudiciales para ellos o que ellos mismos sean perjudiciales o peligrosos para los otros miembros de la reunión. 2. Los restantes acuerdos son los mismos que aquellos para el personal.
ESTRUCTURA DE LA REUNIÓN COMUNITARIA La estructura de la reunión comunitaria debe facilitar el logro de las metas de la reunión, que consisten en enunciar de manera adecuada y atender óptimamente los asuntos de política, familia y teatro dentro de la reunión. Así, la estructura de la reunión no debe ser tan rígida afectivas como para impedir la oportunidad de quenisetan ponga atención a las comunicaciones e inconscientes de los miembros, laxa como para que las pasiones del teatro quiten todo el orden y la posibilidad de revisión crítica. Dentro de estos parámetros, la estructura de la reunión comunitaria en ocasiones varía de manera considerable. El siguiente es un ejemplo de una estructura bastante común en la reunión comunitaria. Fase de inicio: bienvenida y anuncios.Esta fase de la reunión comunitaria es, por lo general, bastante bien estructúrada y facilita que los miembros se adapten. En esta fase, después de un comienzo puntual, los terapeutas invitan a los miembros a presentarse. Con frecuencia esto se hace de manera rutinaria mediante ir alrededor de la habitación. Esta actividad ayuda a ganar la coopera. ción de los nuevos miembros y le da la oportunidad a todos los integrantes de ponerle nombres a los rostros. Es claro que este proceso puede result ar reite rativo, en especial en aquellos hospitales donde la población es muy estable. Sin embargo, éste es un fenómeno cada vez más raro, debido a que es mucho más común la rotación rápida de las poblaciones de hospital. Y en estas últimas circunstancias, o en situaciones donde las huellas de memoria de los pacientes se han afectado gravemente debido a los años de enfermedades, el nombrar a los otros es muy útil y actúa al menos como un reconocimiento inicial de sus existencia, si no es que como un paso inicial hacia la formación tentativa de lazos. Durante este proceso introductorio es también de utilidad afirmar de manera muy breve y en lenguaje cotidiano las metas de la reunión comunitaria. Por ejemplo, los terapeutas pueden decir, "Ésta es una reunión donde podemos
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hablar acerca de cómo es vivir y trabajar juntos en un hospital, para tratar de resolver nuestras diferencias y comprender así lo que hacemos y decimos". Con frecuencia, a esta introducción le sigue anuncios tanto de parte del personal como de los pacientes. En gen eral, los terapeutas—líderes harán anuncios generales acerca de los eventos del hospital. Los miembros del personal también pueden tener anuncios importantes que hacer, como planes de vacaciones, modificaciones en los programas de tratamiento y renuncias. Los paciente1 también tienen cosas que anunciar y se les debe dar la oportunidad de hacerlo. Éstos pueden incluir los planes de alta, cambios de habitación y privilegios. Fase de transición: discusión de anuncios. La siguiente parte de la reunión comunitaria es de naturaleza transicional y en general incluye respuestas y diálogo acerca de los anuncios, lo que con frecuencia alientan el líder (Meres) y el personal. Esta discusión es muy útil porque permite a los pacientes hablar de cualquier incertidumbre, sentimientos o preocupaciones que puedan tener acerca de los diversos anuncios. De esta transición, la reunión se dirige, por lo general, a la fase medía en la que tiene lugar la discusión principal de la reunión. Fase media. La fase media quizá es simplemente una continuación de la segunda fase (transicional). Los problemas y preocupaciones que salieron a relucir por los anuncios y datos que tienen alguna relación puede ser suficientes como para garantizar al menos una reunión, y en ocasione.; más, para discutirlos a fondo. Sin embargo, no es poco común que los anuncios puedan ser de rutina y los pacientes tengan otras cosas que discutir. Así, después de los anuncios, los terapeutas invitan a una discusión abierta de otras preocupaci ones. En ocasiones puede omitirse lo irrelevante de la discusión cuando los terapeutas mencionan haber oído en conversaciones con el personal y los pacientes diversas cosas que molestan a los miembros de la comunidad. Fase de terminación. La última fase de la reunión comunitaria es la terminación. Así como la reunión comenzó a tiempo, de la misma manera debe terminar a tiempo. En conjunto, estos dos actos ayudan a definir con claridad tiempo y espacio de la reunión comunitaria y a distinguirla de otros eventos en el hospital. La observación clínica indica que los comienzos y terminaciones que se definen con claridad también ayudan a que se contenga y reduzca la ansiedad de los miembros. La última fase también le da una oportunidad a los miembros para decir adiós a aquellos que se van y concluir la reunión. Los terapeutas deben permitir tiempo suficiente para que este proceso se desenvuelva. A pesar de que, de hecho los terapeutas deben proporcionar tiempo adecuado para estas fases y su contenido y, cuando sea necesario, ayudar a presentarlas, también es importante reconocer que esta estructura sigue el desarrollo natural de la reunión. Todos los grupos tienen fases de inicio, mitad y terminación. Esto es en particular cierto cuando los tiempos de comienzo y terminación están bien
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definidos (Mann, 1973). Por tanto, el momento de la introducción de las diferentes fases no implica un procedimiento arbitrario, sino más bien significa que los terapeutas deben escuchar con cuidado y seguir el movimiento de la reunión e introducir cada fase en tanta armonía como sea posible con el propi o desa rrol lo de la reun ión. Se aten derá este asun to de manera más amplia posteriormente.
ESCUCHAR, INTERVENIR E INTERPRETAR Escuchar, intervenir e interpretar son funciones que se vinculan de manera estrecha y que tienen los terapeutas en las reuniones comunitarias. Las intervenciones e interpretaciones de los terapeutas dependen de la manera en que escuchen las comunicaciones, verbales y no verbales, de los miembros. Las interpretaciones son un tipo particular de intervención que busca obtener una comprensión
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aliviar la angustia del terapeuta, con frecuencia los aspectos teatrales se fuerzan
hacia un nivel subterráneo, sólo para reaparecer en lugares menos propicios. Para atender a estas preocupaciones, se comenzará con la tarea de los terapeutas de escuchar los aspectos políticos y familiares e intervenir en ellos, ya que, por los general, son de más fácil comprensión. Escuchar e intervenir en los asuntos políticos y familiares. Al seguir esta estructura que se describe antes, los temas de apertura de una reunión comunitaria son, a menudo, de naturaleza política y familiar. Saludar, hacer los anuncios y discutir los cambios en el hospital o entre el personal son de esta naturaleza, comomuchos de los asuntos que pacientes y personal sacan a relucir después de la introducción. Por ejemplo: Aproximadamente a los 10 minutos de inicio de la reunión comunitaria, "¿Qué la señora A, una mujeralta y anciana, le preguntó aterapeuta: la hace usted con las personas que cambian los canales de la televisión". La que le dijera a la terapeuta estaba confundida y le pidió a la mujer comunidadqué es lo quehabía estado sucediendo. De manera encolerizada describió como Beto, un nuevo paciente adolescente de la unidad, entraba a la sala donde ella y otros pacientes estaban viendo televisión, cambiaba los canales, los veía por un momento y después se iba. Esta queja tiene la marca de lo político y familiar: preocupación acerca de la política de ver televisión y el tratamie nto a los compañeros pacientes. La terapeuta realiza una intervención que cubre dos propósitos. El primero consiste en invitar a una aclaración y a mayor discusión del tema; el segundo invita a la mujer a que incluya a toda la comunidad en la discusión y no sólo a la terapeuta. Se requiere que la terapeuta, personal y pacientes escuchen más si es que han de comprenderse y atenderse adecuadamente las quejas de esta mujer. La reunión continuó: La terapeuta escuchó en silencio durante unos cuantos minutos para ver si El ambiente se sentía la señora A tenía más que decir. Ella no dijo más. bastante incómodo. Laterapeuta lo notó y preguntó si otras personas tenían algo que añadir a la historia de la señora A. Varias personas murmurarón en voz baja. La terapeuta los alentó a hablar. El señor B, un miembro del grupo que veía televisión, gritó: "Beto está fuera de control. No se le debería permitir hacer esas cosas". Varios otros pacientes hicieron lo mismo y se quejaron acerca de que Beto cambiara los canales. Por último, Beto habló en su defensa. Discutió que "esos viejos" estaban ocupados hablando y que no veían en realidad el programa: "De modo que tan sólo le cambié de un canal a otro". Estos comentarios crearon más irritación, pero también condujo a mayor discusión tanto del
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personal como de los pacientes y Beto se las arregló para obtener cierto apoyo de otros pacientes que sentían que la señora A y sus amigos dominaban la televisión. Un miembro del personal aclaró que la televisión estaba disponible para todos los pacientes y que, cuando estaba en uso, los pacientes deberían considerar las necesidades de las otras personas. Algunos pacientes y personal sugirieron que 8eto le preguntara a las personas sentadas cerca de la televisión si estaban viéndola antes de cambiar de canales. otros pidieron que el grupo de la señora A considerara los deseos de otras personas.
En esta fasede la reunión, la queja se elaboró y discutió de manera bastante amplia, en ocasiones en forma clara y en otras de modo confuso. La primera intervención de la terapeuta consistió en permanecer callada. El silencio fue importante porque le informó que la señora A no tenía más que decir en ese punto y también le hizosaber el grado de tensión enla comunidad en cuanto al incidente. Esto la condujo a su segunda intervención, con la que invitó a que se discutiera más acercadel conflictoy con ellofacilitó que variospacientes que, de otra manera, hubieran estado renuentes a hablar, expresaran sus preocupaciones. En resumen, las intervenciones de la terapeuta hasta este punto tenían el propósito principal y el efecto de permitir que el conflicto se elaborara, que se alentara mayor participación de pacientes y personal por igual y de conducir a soluciones potenciales a un problema político y familiar. Por casualidad y de manera importante, también creó un sentido de confianza y seguridad mediante su disposición a escuchar lo que los miembros tenían que decir. La reunión continuó: De manera renuente, la señora A y Beto estuvieron de acuerdo con las sugerencias de los pacientes y personal y la reunión prosiguió a paso lento. La terapeuta se percató de que la crisis no había finalizado. Continuó escuchando. Un paciente perturbado y confuso, el señor C, pidió decir un poema que había creado. Se puso de pie y habló de paz y belleza que,. en un mundo en guerra, sólo podían obtenerse mediante hablar con Dios, la autoridad suprema. Después se sentó. La señorita D levantó la mano, "Dígame doctora. ¿Qué hacemos si Beto cambia los canales y le decimos que estamos viendo la televisión y no nos escucha?", preguntó tropezando con las palabras. Un miembro del personal de enfermería reconoció la necesidad de intervención desde "arriba" y dijo que la señorita D le debería informar del problema a la enfermera en turno. La señorita D dijo "gracias". La reunión se apaciguó, el asunto parecía restrelto y los miembros atendieron a otras cosas.
En ocasiones, la discusión abierta de las preocupaciones políticas y familiares y la solución de los conflictos entre miembros constituye una respuesta suficiente
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a los dilemas que pacientes y personal sacan a relucir en la reunión comunitaria.
Los pacientes aprenden el valor de la discusión abierta, obtienen cierta capacidad para controlar sus impulsos y aprenden a vivir con otros. Las intervenciones primarias de los terapeutas son aquellas que facilitan mayor diálogo, aclaran lo que se discute y determinan límites para la conducta desorganizante. Sin embargo, en el ejemplo anterior estas intervenciones (aunque útiles y necesarias) no fueron suficientes. Después de que se discutieron otros asuntos que eran de naturaleza similar al conflicto srcinal, los pacientes regresaron a hablar de Beto y la televisión: Aparentemente de la nada y después de un periodo de diálogo animado, la señorita D dijo, con palabras farfullantes debido a la influencia de los medicamentos, "No creo que debamos hablar con la enfermera en turno"."Usted doctora", dijo, señalando a la terapeuta, "debería echar a Beto del hospital". Después abandonó la reunión. la terapeuta se dio cuenta, como lo había sospechado por algún tiempo, que había más que sólo el conflicto con la televisión. Éste era más que sólo un caso de conflicto racional, político y familiar. Las verdaderas preocupaciones de los pacientes aún no se habían atendido.
Para ayudar a los pacientes en este punto, era imperativo que la terapeuta y el personal también pensaran en la reunión comunitaria como teatro y que intervinieran de maneras que aclararan el mensaje teatral. En pocas palabras, los terapeutas tenían que atender no sólo lo que denotaban los asuntos políticos y familiares, sino también a la connotación que tenían. Escuchar e intervenir en cuanto a aspectos teatrales. A medida que la reunión continuó, la terapeuta recopiló trozos de información que se le habían dado acerca de la comunidad del hospital antes de que comenzara la reunión. Supo que varios pacientes, en especial los miembros del grupo de la televisión, estaban muy molestos con Beto. También se enteró de que el personal estaba agotado debido a las nuevas admisiones a una y disminución en el personal. Varios miembros del personal estaban de vacaciones. También recordó comentarios hechos por los pacientes durante la primera parte de la reunión. Recordó la preocupación del señor B acerca del control, el comentario de Beto de que las personas viejas no estaban realmente prestando atención, el llamado psicótico del señor C z la autoridad suprema para que impusiera la paz y la frustración de la señorita D acerca de que se le pidiera que hablara con la enfermera en turno y su peticiónde que la terapeuta se deshiciera de Beto. La terapeuta también notó su propio estado emocional durante la reunión. De inicio sintió que las cosas iban bastante bien y que los miembros manejaban de manera efectiva un conflicto rutinario. A medida que pasó el tiempo, se sintió más y más frustrada, incapaz y le de satisfacer las necesidades de los pacientes, en especial de la señorita D, sorprendió qué tan aliviada se sintió cuando esta persona abandonó la reunión. Con base en estos datos, hipotetizó que os pacientes l podrían estar hablando, en
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términos derivativos y metafóricos, acerca de sentimientos (es muy probable que de
enojo) que tenían hacia el personal. La reunión continuó. Cuando se fue la señorita D, un miembro del personal la siguió para asegurarse de que estuviera bien. La reunión se volvió bastante silenciosa. Después Pilar, una adolescente muy sensible, dijo "Paty", refiriéndose a la señorita D por su primer nombre, "ha estado enojada todo él día con todos; es una verdadera molestia". La terapeuta intervino al ver que se había creado otro chivo expiatorio. "Quizás la señorita D no es la única que está enojada. Sé que como personal no hemos estado tan disponibles en estos días como es común". Pilar replicó, "¡maldito lenguaje de loquero!". "No", dijo Beto, "Paty se puso muy enojada cuando trató de hablar con [una enfermera] acerca de mí y no pudo encontrarla. Recuerdo porque me reí de ella. Poco a poco la conversación cambió y otros hablaron de qué tan frustrados se sentían con esta enfermera en particular cuando no podían encontrarla. la enfermera escuchó en silencio. Estuvo tentada a defenderse, dado lo agotada que se sentía. En lugar de ello, reconoció la frustración de los miembros y el hecho de que no había estado tan disponible corno de costumbre. Los pacientes aceptaron sus comentarios y estuvieron de acuerdo y comenzaron a atacar a otros miembros del personal que no estaban presentes. La terapeuta intervino de nuevo y dijo "Ninguno de nosotros está tan disponible en este momento como lo está por lo común, incluyéndome a mí. No es sorprendente que se desquiten uno con otros y contra el personal que está ausente". Después de esta intervención disminuyeron las acusaciones y los enfermos pudieron hablar acerca de la frustración, el enojo y el temor que experimentaban durante el periodo vacacional de verano. El temor se volvió el tema predominante, miedo a que no se !es diera buen tratamiento y a que no hubiera nadie a cargo. Se había descifrado y comprendido el mensaje del drama de la reunión comunitaria, al menos lo suficiente como para posibilitarle a los pacientes que reconocieran sus sentimientos y pudieran aceptar que, bajo las circunstancias, lo que decían tenía sentido. Se redujo la proyección de esos sentimientos sobre otras personas y la elección de chivos expiatorios. Los conflictos antes políticos y familiares también perdieron mucho de su veneno, La terapeuta le había permitido a los miembros darle voz a lo que Langs (1978) llamó su tarea adaptativa y Ezriel (1950) denominó la tensión común del grupo. Diversos aspectos de escuchar lo que quieren decir los asuntos políticos y familiares de una reunión comunitaria se ilustran o implican en este ejemplo clínico. Primero, los terapeutas escuchan a los niveles políticos, familiares y teatral al mismo tiempo y a través de toda la reunión. Segundo, para determinar lo que
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quieren decir las comunicaciones políticas y familiares, los terapeutas escuchan los datos a partir de una variedad de fuentes y desde una diversidad de ángulos, incluso los datos que se adquieren antes y durante la reunión, el flujo de los temas en el transcurso de ésta y su propia experiencia de la reunión (Rice y Rutan, 1987; Langs, 1978). A partir de estos datos se realizan hipótesis acerca de lo que quieren decir las comunicaciones. La hipótesis que recibe mayor apoyo de los datos conduce a una intervención. Tercero, las intervenciones que la experiencia clínica sugiere que son más útiles son aquellas que atienden a eventos del aquí y ahora, que tienen sentido en cuanto a la experiencia actual. También tienen una naturáleza para el grupo completo y no se enfocan en individuos en particular (Kibel, 1978; Winer y Lewis, 1984). Sin embargo, es importante señalar que las interpretaciones no son sólo afirmaciones vagas y generales acerca de la comunidad. Estos argumentos con frecuencia generan mayor enojo, frustración y regresión entre los miembros. En lugar de ello, son afirmaciones que se dirigen hacia actitudes activas específicas, probablemente preconscientes, acerca de los terapeutas y personal. Por último, es importante que terapeutas y personal estén dispuestos a tolerar y permitir la crítica acerca de sí mismos durante el proceso de escuchar, sin volverse masoquistas ni demasiado defensivos. En el ejemplo, esto se ilustró con la respuesta de la enfermera. Durante el momento álgido de la reunión comunitaria, los terapeutas también deben prestarle atención a cada uno de miembros. Es evidente que durante una reunión comunitaria los terapeutas no pueden escuchar las comunicaciones individuales de manera tan cuidadosa ni con tanta atención a los detalles como lo pueden hacer durant e la terap ia individual o de grup o. Pero los terape utas necesitan escuchar a los individuos lo suficientemente bien como para comprender que sus comunicaciones expresan la tensión común del grupo. Esto se ilustró en el ejemplo clínico anterior cuando la terapeuta recordó las comunicaciones de diversos miembros. Los terapeutas también necesitan escuchar las comunicaciones de los individuos para estar alerta de la manera en que estén respondiendo al drama de la reunión con sus poderosas fuerzas regresivas. Cuando la señorita D abandonó la reunión era importante que un miembro del person al e stuvie ra d isponib le p ara verificar su e stado. La con ducta de la s eñorit a D era una expresión de su enojo y frustración ante la falta de disponibilidad del person al y en ese sentido estaba a tono con la ten sión común del grupo. Pero también era bastante posible que la señorita . D tuviera dificultades con el control de impulsos, comenzara a fragmentarse y a tener una regresión grave y pudiera necesitar atención especial para ayudarla a contener ese proceso. Una mayor discusión acerca del tema en terapia individual y grupal pueden ayudar a la señorita D a beneficiarse de esa lucha regresiva. Papel del personal. Aunque los miembros del personal tienen menos responsabilidad por la reunión que los terapeutas —líderes designados, su papel tiene notables similitudes con aquel de los terapeutas —líderes. El personal también tiene la responsabilidad de escuchar de manera cuidadosa a los tr es
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niveles de las comunicaciones de los pacientes y responder en consonancia. En ocasiones puede pedirse que los miembros del personal, como representantes de diversos subsistemas de personal como son los de terapia grupal, médico y de enfermería, hablen en función de esos papeles políticos y profesionales, En otras ocasiones tal vez se requiera que se atiendan conflictos que uno o más pacientes tienen con ellos. El personal tendrá que utilizar su juicio clínico para decidir qué tanto del conflicto puede resolverse en la reunión comunitaria y qué tanto debe atenderse en otro sitio. Por ejemplo, si un paciente está enojado por algún evento en terapia individual y lo saca a relucir con el terapeuta individual durante la reunión comunitaria, es probable que sea más útil que el terapeuta reconozca la importancia del tema y sugiera que los discutan con más detalle durante la siguiente sesión. Por otra parte, un conflicto con otro terapeuta, que afecta directamente a varios pacientes y su vida dentro de la comunidad, es probable que se atienda mejor, de manera más amplia y abierta, en la reunión. Aun en otras ocasiones, el personal, como la enfermera del ejemplo, tendrá que atender a mensajes más sutiles y encubiertos de parte de los pacientes. Por último, y de manera no poco frecuente, es posible que el personal se encargue de todos los niveles anteriores de comunicación dentro de un sólo asunto. Para hacer más efectivo el papel de los miembros del personal, es importante que los terapeutas-líderes y el personal tengan una oportunidad para hablar acerca de la reunión comunitaria entre sesiones, de preferencia inmediatame nte después de la reunión. Esta plática hace posible que el personal exprese su comprensión de la reunión, aclare los malos entendidos y se vuelve una herramienta efectiva para entrenar al nuevo personal en la manera de escuchar y particip ar en la reunión comunitaria.
RESUMEN Dentro de este capítulo, se considera a la reunión comunitaria como el grupo central de tratamiento de los hospitales psiquiátricos. En la reunión donde la cultura, valores y prácticas del hospital se transmiten de una generación de pacientes a la siguiente; el luga r donde se unen t odos lo s otros tratamient os y las diversas reuniones formales e informales entre y dentro del personal y los pacientes y es un escenario donde se representan los mundos internos inconscientes e irracionales de los participantes, al igual que los mundos maduros, conscientes y racionales. En la reunión comunitaria los pacientes aprenden mucho acerca de trabajar en una institución y cómo convivir con otros, habilidades en las que, con frecuencia muchos de ellos tienen deficiencias importantes. Es también el lugar donde pueden abordarse los conflictos interpersonales y donde las proyecciones a veces atemorizantes de los miembros de la comunidad pueden contenerse y
comprenderse, con lo cual se reduce el acting out en los pisos o dentro del área del hospital. Debido a su naturaleza central, la reunión comunitaria puede contribuir de manera significativa al éxito de otros tratamientos y a la creación de una atmósfera hospitalaria que sea conducente a la salud. Sin embargo debido a su tendencia a escindirse en grupos más pequeños, a reforzar las proyecciones individuales y a amenazar las identidades personales, la reunión comunitaria también se convierte en una poderosa fuerza antit erapéutica si no se le conduce' y estructura bien. Así, es importante que se definan con claridad los contratos de la reunión comunitaria y se mantenga de manera adecuada su marco. También es importante que los líderes-terapeutas y el personal escuchen y atiendan a los asuntos de política, familia y teatro y que se pongan a tono tanto con lo que denotan las interacciones y comunicaciones de los miembros como con su connotación» REFERENCIAS
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Grupos en el hospital diurno
Lawrence L Kenned y, MD
ANTECEDENTES HISTÓRICOS El primer hosp ita l psiq uiát rico diur no, u "hos pit al sin camas" , comen zó en Moscú en 1933. Dzhagarov (1937) escribió acerca de su experiencia al dar inicio a un programa que consistía en su mayor parte de terapia laboral. Trató a 80 pacientes al mismo tiempo durante un promedio de dos meses. Es interesante señalar que el programa se inició debido a la carencia de camas y los fondos inadecuados en una gran institución bastante típica para pacientes psic óticos. Esta s condi cion es se apro ximan al clima econó mico actu al en el medio de la atención mental en Estados Unidos. El primer hospital psiquiátrico diurno que se conoce en el hemisferio occidental lo desarrolló D. Ewen Cameron en el Allan Memorial Institute of Psychiatry en Montreal, Canadá, en 1947 (Cameron, 1947). Cameron presentó sus ideas acerca de "una forma experimental de hospitalización para pacientes psiquiátricos" en una reunión de la American Psychiatric Association en Nueva York en mayo de 1947. En ese entonces, indicó que la psiquiatría había tomado muchas de las ideas de otras áreas de la medicina en el desarrollo de los hospitales psiquiátricos. A pesar de que encontró que algunas de estas ideas era útiles, reconoció que, en ocasiones, lo que.se aplicaba al tratamiento hospitalario de la enfermedad física no se adaptaba a los hospitales donde se trata la enfermedad mental; "un hospital es un lugar donde el paciente va a la cama; es un sitio donde un enfermo permanece hasta que está bien, o tan bien como lo pueda hacer sentir
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el médico, y donde sólo se trata al paciente" (Cameron, 1947, página 60). Cameron era el apropiado para ser la fuerza dinámica detrás del descubrimiento de los programas diurnos. Había estudiado el enfoque psicobiológico de Adolph Meyer y era responsable de varios enfoques innovadores en psiquiatría. Estos se describen en un escrito de Goldman y Arvanitakis (1981) quienes ind ican que: El Allan Memorial Institute, bajo la supervisión del doctor Cameron, fue el primer hospital psiquiátrico abierto en Canadá. Hombro con hombro con el hospital abierto, enfatizó la importancia de admitir sólo pacientes voluntarios. Estos dos avances requirieron nuevos enfoques de tratamiento que no dependían del cristal irrompible, de ventanas con barrotes y pabellones cerrados. Estas modalidades incluirían psicofarmacología y terapias físicas, enfoques psicosociales que enfatizan la integración grupal y uso creativo del diseño arquitectónico del hospital para el avance en las metas terapéuticas. (página 366) Goldman y Arvanitakis (1981) consideraron que el interés de Cameron en la
arquitectura del hospital psiquiátrico y sus ideas acerca del hospital diurno se nieron en la construcción del ala srcinal, de forma de T, en el Allan Memorial Institute que se construyó en 1954 bajo sus auspicios:
El hospital diurno contenía en una de las alas que tiene el edificio principal, además de un espacio de vivienda que se caracterizaba por la ausencia de camas, otros aspectos ambientales importantes que deben considerar. se. Los muebles se asemejan a aquellos en un entorno humano con cortinas sobre las ventanas, muebles cómodos, la presencia de objetos rompibles o de otro tipo y demás. Este ambiente se diseña para atraer al paciente hacia una vida completa y madura y estimular las expectativas positivas de que se comportará de manera responsable, conceptos que delineó srcinalmente Cameron. Por definición, hay puertas abiertas en el hospital diurno, un elemento ambiental que presupone a un individuo libre que busca tratamiento de manera voluntaria, no a una bestia salvaje a la que necesita enjaularse. (Página 366)
Cameron (1947) también creía que, con frecuencia, el enfermo mental no requería de cuidados las 24 horas. Un programa de hospital diurno era similar a la vida cotidiana en la que el paciente iba a tratamiento sólo durante el día, de la misma manera que podría asistir al trabajo. Tampoco se consideraba esencial la separación del ambiente y las relaciones personales. De hecho, Cameron (1947) afirmó que "en apariencia, el hospital diurno tiene la ventaja adicional de que ir a casa cada noche y regresar cada mañana parece actuar como una reafirmación diaria del hecho de que el paciente está allí de manera voluntaria" (página 62). Enfatizó el punto de que sólo se puede considerar la existencia del paciente psiqui átrico dentro del conte xto donde éste sea un miembro de su
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familia y de la sociedad. Esto implica que las familias deben ser parte del tratamiento. Pronto se introdujeron programas de grupoy un énfasis en los enfoques
psicológicos grupales. Una importante fase del desarrollo del hospital diurno también tuvo lugar en Inglaterra, donde Joshua Bierer (1964) comenzó el Marlborough Day Hospital. Bierer estaba interesado en el tratamiento social de personas con enfermedades mentales y comenzó clubes sociales que se basaban en la comunidad. Moli (1953, 1957) desarrolló un programa de hospital diurno en el Montreal General Hospital en 1950 y también formuló su programa tomando como base a las ideas de Camcron. En 1949 se fundó un programa de hospital diurno en la Clínica Menninger en Topeka, Kansas (Barnard y colaboradores, 1952), después de que miembros del pers onal de la c líni ca v isitaro n el pro grama de C amero n. E ste programa siguió el concepto de "ambiente terapéutico" como se había desarrollado en el Hospital Menninger bajo la dirección de William C. Menninger (1936). En este programa el hospital diurno era tan sólo una extensión del tratamiento psiquiátrico de pacientes internos. Parte del tratamiento de estos pacientes incluía una amplia variedad de terapias de actividad que los psiquiatras prescribían a cada uno de sus enfermos. Los pacientes en el hospital diurno asistían a estos mismos programas de actividad y se mezclaban con los que estaban internos. Esto proporcionaba a los pacientes internos una útil transición hacia la vida comunitaria. Los informes en este programa también señalaban que las indicaciones para la hospitalización diurna no se vinculaban con ninguna categoría diagnóstica específica. El programa Menninger también incluía de manera ocasional a los miembros de la familia en las actividades terapéuticas. Esto le proporcionaba a la familia una mejor comprensión del tratamiento y facilitaba el regreso del paciente a su hogar. El siguiente empuje importante en el desarrollo de programas de hospital diurno en Estados Unidos provino de la aprobación de la Mental Health Centers Act en 1963. Esta acta del congreso requería que los programas de hospital diurno fueran parte de los centros comunitarios de salud mental.
FILOSOFÍA Los fundamentos filosóficos de los programas de hospital diurno han variado de manera amplia. Esto ha conducido a una gran cantidad de avances confusos, pero frecuent emente creativos , acerca de la hospita lización parcial. Un a specto filosófico que de igual manera facilitó e impidió el desarrollo de los hospitales diurnos fue el prejuicio antihospital en los primeros tiempos del desarrollo de los centros comunitarios de salud mental. La desinstitucionalización de los decenios de 1950 y 1960 en Estados Unidos y el desarrollo de los centros
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comunitarios de salud mental posee fundamento filosófico la creencia de que podía t ratar se desde el princ ipio a los indiv iduos en l os c entr os d e s alud mental y en sus propias comunidades y, por tanto, se prevendría su hospitalización. El movimiento del centro comunitario de salud mental fue, en cierto sentido, no sólo un movimiento antihospital sino también antípsiquiátrico. Muchos hospitales diurnos se consideraban a sí mismos casi como adversarios de las unidades para internamiento. La hospitalización se consideraba como algo que destruía el espíritu y alienaba de la sociedad a enfermos mentales. Zwerling y Wilder (1964) encontraron que la hospitalización diurna era una alternativa apropiada a la hospitalización de 24 horas para enfermos mentales graves. Su estudio mostró que, de hecho, se aceptó para tratamiento en el hospital diurno a dos tercios de un grupo de pacientes internos de reciente admisión que se asignaron de manera aleatoria a dicha forma de hospitalización. Al tercio restante se le rechazó y se le dio tratamiento con una base de internamiento. De los pacientes a los que se aceptó en el hospital diurno, tres quintas partes nunca requirieron ingresar en el servicio para pacientes internos. Estos estudios parecieron promover la idea de que la h ospitalización no era apropiada o, al menos, no era necesaria para muchos pacientes. De alguna manera esta idea generó una
tación, incluso programas vocacionales. Existe una menor necesidad de intervención médica en este ambiente.
división creciente entre hospitales diurnosparece y unidades parapropio internamiento que existe hasta el momento. Cada programa poseer su terreno y aún existen muchas indicacion es de que se subutiliza al hospital diurno. Es probablemente cierto que las fortalezas de los pacientes se enfatizan más en el hospital diurno, que requiere de participación más activa de parte del enfermo desde un inicio. Este énfasis en la fortaleza puede ser productivo y útil para pacie ntes que son capace s de respo nder a estas expect ativa s y puede contrarrestar los efectos negativos potenciales de la hospitalización completa: regresión, dependencia y aislamiento. Astrachan y colaboradores (1970) delinearon diversas tareas primarias del hospital diurno: 1) proporcionar una alternativa a la hospitalización de 24 horas; 2) brindar un ambiente de cuidado transitorio que tenga la tarea de facilitar el reingreso de los pacientes antes hospitalizados a la comunidad y 3) suministrar una estructura que dé aquellos servicios psiquiátricos que la comunidad define como una necesidad pública primordial. Una vez que el hospital diurno define su tarea principal, puede avanzar entonces en el proceso de decidir qué tipo de tratamiento, personal y otros progr amas pu eden ne cesit ar. Por ejemplo, al diseña r un ho spital diurno como una alternativa a la hospitalización de tiempo completo, es importante proporcionar una variedad de tratamientos que se incluyen en el hospital psiquiátrico tradicional. Son importantes los programas que enfatizan el tratamiento grupal, la terapia familiar y la medicación. También, la fácil disponibilidad de una unidad hospitalaria es, de manera obvia, algo esencial para estos programas. Los hospitales diurnos que tienen la tarea principal de facilitar la transición del paciente a la comunidad, necesitan programas bastante diferentes. Por ejemplo, en este progr ama se p one gr an esfu erzo e n las actividades d e reso cialización y r ehabili -
grupo y a una cultura dentro del hospital diurno. Se ha puesto considerable interés en ayudar a los pacientes de reciente admisión a integrarse a la comunidad, en asistir a aquellos que serán dados de alta a que se preparen para irse y en ayudar al grupo completo a que experimente sus propias reacciones a las entradas y salidas. Un problema muy importante de la mayoría de los pacien tes con incapa cidades psiquiátric as tiene que ver con su aislamiento. El medio terapéutico del hospital diurno intenta hacer que el paciente participe en encuentros sociales productivos.
AMBIENTE "GRUPAL" El concepto de Maxwell Jones (1953) acerca de "la comunidad terapéutica" se desarrolló en hospitales psiquiátricos pero pronto dominó a los hospitales diurnos. Este autor enfatizó la alteración de las barreras tradicionales entre person al y pacien tes al hacer que los pacient es tengan una participación más activa en el desarrollo de sus programas de tratamiento y en la operación en curso de las unidades hospitalarias. Este mayor relieve en la importancia del ambiente social del hospital se ha trasladado a los hospitales diurnos. La mayor parte de los hospitales diurnos, a través de esfuerzos como la de la comunidad terapéutica y el uso de grupos y actividades de gobierno de parte de los pacientes, acentúan la importancia de la pertenencia de los pacientes a un
ENFOQUES DE GRUPO Varios autores han intentado desarrollar una perspectiva teórica concerniente al uso de los grupos en los programas de hospitalización parcial. Fidler (1975) describió el desarrollo de grupos multimodelo dentro de un hospital diurno en los que el interés se ponía en el mantenimiento de la integridad de un grupo pequeño a lo largo de todo un día en el programa de tratamiento. Los pacientes se trasladaban de un grupo a otro a lo largo del día. El grupo al que se asignaba al enfermo en el momento de la admisión se mantenía con la misma membresía y el paciente permanecía dentro de este grupo hasta su alta. Fidler consider aba que esto proporcionaba un alto nivel de máxima cohesión en la experiencia de tratamiento grupal. DiBella y colaboradores (1982) afirmaron que, "por definición, los programas de hospitalización parcial son un grupo y el uso de éste como método de tratamiento implica cierta creencia teórica acerca del srcen de los
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problemas psicológicos y de la mejor manera en que puede hacerse una aproximación hacia ellos dentro del tratamiento" (página 59). Estos autores listan las ventajas del tratamiento grupal: 1. El individuo tiene la oportunidad de recibir apoyo no sólo de parte del terapeuta sino también de otras personas. 2. Los grupos dan mayor oportunidad de que se reduzcan las interacciones cuyo funcionamiento es inapropiado (es decir, timidez, silencio y retraimiento) con personas que no son psicoterapeutas profesionales. 3. El grupo proporciona una excelente oportunidad para la prueba de realidad. 4. Los grupos brindan una oportunidad inmediata para el procesamiento individual de la información reciente que se ha dado dentro del grupo. 5. Los grupos suministran una oportunidad para la experimentación y práctica en la toma de diversos roles. 6. La experiencia de grupo proporciona múltiples modelos conductuales con los cuales pueden identificarse los miembros del grupo. 7. Es fuerte la orientación de realidad en el grupo, debido a que las transferencias se mantienen bajo control. 8. Existe cierta disminución de las reacciones de contratransferencia por medio del uso del método de trat amiento grupal. 9. Los grupos permiten la conservación de los recursos económicos y mayor eficiencia del tiempo del personal. DiBella y colaboradores (1982) también discutieron la ventaja de los "grupos interconectados", una serie de eventos de grupo que ayudan a que se intensifique el tratamiento y proporcionan una variedad de experiencias para el paciente. Los grupos interconectados podrían incluir grupos de diversos tamaños, vocacionales, de arte y música y diversos grupos sociales y recreativos. DeChant y Heil (1982) intentaron desarrollar un marco teórico para la planificación de los grupos en los programas de hospitalización parcial. Describieron un programa en el que grupos psicoterapéuticos de muchos niveles funcionan como un núcleo integrador para una diversidad de habilidades terapéuticas. Washburn y Conrad (1978) describieron una variedad de programas grupales dentro de una estructura de hospital diurno que incluyen grupos con enfoques recreativos, sociales, de rehabilitación y psicológicos. Casi cualquier tipo de grupo es posible dentro de un hospital diurno. Los grupos pueden ir desde los grupos terapéuticos expresivos, orientados alinsight, hasta los de tipo educativo o con una orientación bien definida a la tarea. Por ejemplo, un grupo de tarea podría enfocarse en el desarrollo del conocimiento acerca de agencias comunitarias o el aprendizaje de un oficio o de habilidades en la cocina. Otros grupos tal vez tengan una naturaleza puramente social o recreativa, como los grupos de ejercicio o voleibol y boliche. Se puede enseñar a algunos grupos de manera educativa y pueden incluirse clases acerca de los efectos secundarios de los medicamentos, programas de orientación en
Grupos en el hospital diurno 139 habilidades de búsqueda de empleo o clases sobre sexualidad. La dificultad reside en conocer qué tantos y qué tipos de grupos se necesitan en un determinado hospital diurno. Sin embargo, es claro que el tratamiento enfocado en el grupo es uno de los apoyos principales de los hospitales diurnos
PSICOTERAPIA DE GRUPO La terapia grupal es un método por excelencia para el hospital diurno en cuanto a que los grupos reproducen de manera clara los problemas con los que se enfrentan los pacientes — miembros en su vida cotidiana. La problemática central en todos estos grupos es el de la dependencia contra la autonomía. La terapia de grupo ofrece un entorno sociopsicológico en el que estos problemas puede n ?te nders e con los compañe ros. Con frecuencia, los hospitales diurnos tienen como uno de sus principales propós itos facili tar la transi ción a la vida co munitar ia. De aqu í qu e lo s pac ientes parti cipan en luc has no sólo p or se parars e de la exp eriencia del hospit al do nde se sintieron atendidos de manera segura, sino también por comenzar a asumir de manera gradual un conjunto de tareas vitales adultas. Los hospitales diurnos propor cionan oportu nidades estimul antes para estos individuos, quiene s tal vez sean pacientes de medio tiempo y ciudadanos de medio tiempo para la sociedad en su conjunto. Este estatus les da muchas oportunidades para practicar los intentos de individuación (Crafoord, 1977). Crafoord describió la atmósfera de un hospital diurno para adolescentes, en Suecia, que es similar al fenómeno psicológico de un objeto transicional como lo describió Winnicott (1953). Los pacien tes saben que e xiste el hos pital diurn o y qu e pued en ent rar y desp ués s alir, con lo que obtienen fuerza a través del tiempo. Esto brinda una poderosa herramienta para la maduración. Como afirmó Crafoord (1977): los miembros del personal en el hospital diurno, aúnola estructura física en si, se vuelven un objeto transicional para el paciente —una imagen materna sin las características amenazantes de la madre verdadera, un objeto al que el paciente puede amar, interponer, arrojar de un lado al otro, escupir y tomar de nuevo. Ofrece la posibilidad de volver a actuar la experiencia de separación una y otra vez, con lo que se posibilita que las imágenes del sí mismo y objetales se integren en límites del yo para adquirir estabilidad. (página 395)
En grupos de 8 a 10 pacientes, con frecuencia con un coterapeuta, los pacientes observan un conjunto de conductas que se relacionan con sus incitaciones de independencia. El grupo tiene la oportunidad de observar a un nuevo miembro que entra, quien puede haber dejado hace poco el hospital, y que aún puede estar
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luchando con la ansiedad acerca de su inminente separación del personal del hospital, al igual que la preparación de otros miembros que están casi listos para irse del hospital diurno. Este último grupo son individuos que en general han adquirido gradualmente responsabilidades como un empleo, un departamento, escuela y nuevas relaciones. Con una buena mezcla de pacientes en ambos extremos del espectro, estos grupos proporcionan una poderosa oportunidad para que los pacientes observen las conductas entre sí, como si vieran en muchos espejos mientras que examinan sus propias dificultades. El grupo de pacientes asume un fuerte rol para proporcionar apoyo y retroalimentación a sus miembros. Una de las maneras en la s qu e los pacientes asisten a ot ros en fermos tiene que ver con la vigilancia del tratamiento. Los pacientes se hacen conscientes del potencial de cada uno hacia las preocupacio nes suicida s, para no obedecer las órdenes de medicamentos, para el retraimiento y para todo un conjunto de conductas sintomáticas. El grupo de pacientes es capaz de detectar con rapidez estos síntomas y atenderlos de manera activa como una parte del tratamiento. Los siguientes ejemplos de caso ilustran qué tan efect ivos son los miembros para confrontar a otros: Caso 1 A la señoritaA, una joven mujer con personalidad límite que solía tener grandes dificultades con sus fines de semana, la confrontó otro miembro acerca de si había estado bebiendo e ingeriendo drogas en el fin de semana. A pesar de que, de inicio, se mostró enojada por la confrontación, la e indicó que había tenido un fin de semana señorita A comenzó a llorar particularmente difícil y que se había sentidoperdida y confusa. Otros pacientes se unieron a la discusión y la desafiaron a que planificara de manera más cuidadosa sus fines de semana y a que utilizara los servicios de apoyo disponibles.El grupo le sugirió también que podría requerir una corta rehospitalización para tomar el control sobre sí misma. Caso 2 En otro grupo, el señor 8, un joven que recientemente había dejado el hospital después de una grave depresión y de un intento de suicidio, volvió a describir la discusión que había tenido con su padre en cuanto al dinero. Otros miembros platicaron sobre idficultades similares e indicaron qué tan difícil era depender de los propios padres y al mismo tiempo ser un adulto y un paciente psiquiátrico. El tema en los casos 1 y 2: la dolorosa dependencia que implica ser un paciente: es un tema recurrente e interminable en estos grupos debido a que los pacientes psiquiátricos jóvenes, sanos en un sentido físico y adultos, están en particular propensos a experimentar culpa extrema acerca de tener que permanecer en una
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relación dependiente con sus padres. También, a los pacientes en estos grupos se les puede haber hospitalizado juntos y haberse observado unos a otros atravesar por episodios de regresión grave. Esto los puede ayudar a que compartan muchas experiencias de las cuales se sienten profundamente avergonzados. Los grupos se vuelven útiles en particular para asistir a que los miembros evalúen su disponibilidad para tomar nuevos pasos como dejar en albergue, comenzar trabajo voluntario, contemplar la posibilidad de ir a la escuela, obtener un empleo o mudarse a un departamento. La membresía puede elaborar y volver a elaborar todos estos pasos hacia la autonomía. Estos grupos proporcionan una función muy valiosa para los miembros durante periodos de crisis. Si es posible, el paciente debe regresar a su grupo de terapia del hospital diurno mientras esté hospitalizado. Los miembros en el grupo pueden enfocar su atención en los incidentes que condujeron a la hospitalización. También, no es necesario que el paciente pierda su membresía debido a que se le haya vuelto a hospitalizar y esto facilita el traslado de regreso al hospital diurno. Debido a que muchos pacientes en el hospital diurno son vulnerables a regresiones episódicas, es particularmente útil que los grupos exploren el conjunto de proble mas que es posible que conduzca n a una crisis, Todos los miembros del grupo tienen una oportunidad para aprender acerca de la "prevención" de crisis. Es este tipo de situaciones donde no es posible que el pacient e continú e en el grupo mientr as que está hospit alizad o de nuevo, los miembros consideran la pérdida de un compañero de grupo como un evento traumático del cual no pueden obtener una buena comprensión a menos que el pacient e contin úe dentro del grupo mientra s está intern ado o que regres e poco después de que se le dé de alta. Las realidades como la re hospitalización debido a una crisis son parte de la vida cotidiana de muchos pacientes psiquiátrico s y tene r un a opo rtunidad p ara evalua rlas en e l en torno del hospital diurno es una experiencia constructiva única. Los pacientes en los grupos terapéuticos dentro del hospital diurno tienen muchos contactos entre sí en diversas actividades grupales de otro tipo. Lejos del hospital diurno pueden reunirse en términos sociales o, con frecuencia, pueden aún vivir juntos en ambientes como albergues. Los grupos proporcionan a los pacientes una oportunidad para atender los problemas de relación en sus comunidades . Se puede alentar a los enfermos a sacar a relucir los problemas que han sucedido en sus relaciones con otros pacientes. Por ejemplo, un paciente pudo haber buscado a otro individuo cuando sentía deseos de suicidarse y haber recibido ciertos consejos. Estas intervenciones pueden discutirse en el entorno de grupo y los pacientes aprender qué ha sido útil y qué no lo ha sido. El siguiente ejemplo de caso ilustra la manera en que l a conducta externa se discute dentro del grupo y cómo puede ser benéfica para un miembro:
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Caso 3 Varios miembros del grupo pudieron discutir con la señorita C un problema que habían tenido con ella en el albergue, donde había estado llorando mucho durante varios días y había buscado la atención de todos. Pudieron atender de manera directa su frustración e irritación con ella y el hecho de que no importaba lo que hicieran, parecía que no servía. Le dijeron que parecía rechazar todo consejo y apoyo, como si intentara hacer que todos en la casa fueran infelices. La paciente estaba sumamente sorprendida y enojada al oír esto y en un brote de enojo abandonó el grupo. En muchas de la1 siguientes sesiones, el grupo pudo continuar su discusión con la señorita C acerca de la frustración que sentían por su incapacidad para recibir ayuda y apoyo de parte de 'otros y, aun así, permanecer enojada y sentirse excluida. Con el trabajo continuo del grupo, la señorita C pudo llevar ese problema a su psicoterapeuta y elaborarlo con él, lo mismo que en las reuniones familiares, donde, con frecuencia, se presentaba una conducta similar entre la señorita C y sus padres.
En algunos hospitales diurnos existe una población mixta de pacientes con enfermedades crónicas graves como esquizofrenia y estados límite quiénes funcionan a un nivel más alto. Puede ser útil separar a los pacientes en grupos terapéuticos de alto y bajo nivel de funcionamiento, como lo recomendó Yalom (1983) para los grupos psicoterapéuticos con pacientes internos. Sin embargo, es posible colocar pacientes de ambos niveles de funcionamiento en los mismos grupos, en tanto los pacientes de bajo funcionamiento no presenten desorganización psicót ica que pueda trasto rnar al grupo y que la experiencia grupal no sea demasiado estimulante para ellos. En estos grupos, se ha encontrado que los pacient es menos enfermo s pueden presta r mucho apoyo para promover la asimilación de aquellos más enfermos dentro del grupo, con lo cual se promueven niveles más altos de conducta y mayor socialización. Pero siempre debe estarse alerta de que los que están más enfermos reciban protección en cierto grado. En este caso, se requiere que el terapeuta represente un papel más activo. Si existe una mezcla de pacientes de diversas edades, podría colocarse a los más jóvene s en grupos difer entes con respect o a los pacient es mayores. De esta manera, los enfermos se encuentran en grupos en los que las tareas vitales son parecid as, a p esar de que lo s diagn óstic os indi viduales varí en. Rosie y Azim (1990) describieron la utilización de la psicoterapia dentro de grandes grupos en un programa de tratamiento diurno en Edmonton, Canadá. Todos los pacientes y el personal en este programa asistían diariamente a una reunión de un gran grupo con un número total de 50 a 55 personas. El grupo se conduce "bajo la premisa de que se r efleja el enfoque que se t oma en el p rograma total; es d ecir, la promoción de un ambiente suficientemente bueno para que surja el trabajo interpretativo y orientado al insight" (página 311). Un psiquíatra funciona como el líder designado del grupo y se exploran e interpretan
dentro de este ambiente los fenómenos del grupo como —un—todo y los fenómenos de transferencia individual. Además, el programa utiliza otras formas de tratamiento grupal. Estos autores consideran que el grupo grande puede ofrecer ayuda particular a pacientes nuevos "para que permanezcan en el fondo mientras que enfrentan la ansiedad y con ello aprendan que el grupo es seguro hasta que estén listos para tomar riesgos y participar de modo activo en lugar de continuar aprendiendo de manera deficiente" (Rosie y Azim, 1990, página 318). Sienten que el entorno del grupo grande permite que surja una distribución de problemas individuales y que los pacientes identifiquen con rapidez las preocupaciones comunes. También, consideran que este ambiente de grupo grande constituye una excelente oportunidad para que los profesionales en entrenamiento observen la psicoter apia grupal en proceso.
ENFOQUES CONDUCTUALES A pesar de que muchos hospitales diurnos operan dentro de un marco psicodinámico, otros utilizan técnicas de modificación conductual. Como lo afirmó Eckman (1978), "la meta de las técnicas de tratamiento orientadas en términos conductuales consiste en alterar los problemas primarios que presenta el paciente más que obtener un cambio de manera directa en la personalidad o tratar los conflictos subyacentes" (página 26). Estas técnicas conductuales pueden aplicarse en particular a muchos pacientes crónicos que están en gran posibilidad de carecer de una amplia variedad de habilidades vitales cotidianas. Algunas de las técnicas conductuales más comunes incluyen la especificación de metas individuales, entrenamiento en asertividad , desensibilización, en el control de la ansiedad, economía de fichas y talleres educativos cuyo propósito consiste en mejorar las habilidades de la vida cotidiana. Liberman y colaboradores (1977) desarrollaron un programa diurno para proporcionarle entrenamiento y h abilidade s sociales y d e la vida cotidiana a los pacientes . Se describió el programa como de entrenamiento en "efectividad personal" y los paciente s aprendier on habilidad es para mejorar la expresión de afectos, iniciar y mantener conversaciones, llevar a cabo entrevistas de trabajo y expresar emociones como tristeza, enojo, cariño, crítica y alabanza. En general, el entrenamiento quincenal se llevó a cabo en grupos pequeños de 8 a 10 pacientes . Se dio a los p acientes mucha ret roaliment ación acerca de su mejoría y de sus habilidades y se les alentó a practicarlas lejos de las sesiones de entrenamiento. Lamb (1976), Hersen y Luber (1977) y Carmichael (1964) enfatizaron la enseñanza de habilidades que los pacientes en el hospital diurno podían utilizar de manera activa en la vida diaria. DiBella y colaboradores (1982) indicaron la importancia de una variedad de habilidades grupales para los programas de hospita l diurno y mencionaron la enseñanza de habilida des como preparación de alimentos, cuidado de la salud, economía personal y habilidades sociales. Parecen haber ventajas particu lares en la conducción de este tipo de
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(Capítulo 7)
entrenamiento en grupos pequeños con cuatro o cinco pacientes y uno o dos miembros del personal. La membresía regular en el grupo disminuye la incomodidad entre los individuos y tiende a crear una atmósfera en la que las personas pueden practicar lo que de otra manera podrían parecer conductas vergonzosamente sencillas. Los pacientes en ocasiones pierden, de manera gradual algunas de sus inhibiciones cuando se dan cuenta que otros sufren dificultades parecidas.
Griefen y Lawton (1979) describieron el desarrollo de grupos de padres en el entorno del hospital diurno. Consideraban dos razones principales para iniciar estos grupos: 1) para proporcionar apoyo e información a los padres y darles la experiencia de que todos luchan con problemas parecidos y 2) para brindarles a los padres información específica acerca del programa. Estos grupos eran cerrados, de corto plazo y orientados en términos educativos.
GRUPOS BAJO MEDICACIÓN
GRUPOS DE ACTIVIDAD
Goldman (1987) y otros (por ejemplo, Perry, 1990) describieron el uso de los grupos bajo medicación en el hospital diurno. Los pacientes en este tipo de grupos pueden compartir síntomas, experiencias con diversos medicamentos, problemas perturbadores con los efectos secundarios y dificultades potenciales con los fármacos, por ejemplo, la disquinesia tardía. Estas discusiones facilitan la obediencia y dan a los pacientes mayor control sobre su tratamiento. El siguiente ejemplo ilustra la utilidad de este grupo para un paciente esquizofrénico:
Los programas de actividad para enfermos crónicos pueden utilizar grupos más pequeños que lo común con tareas simplificadas que son de naturaleza repetitiva y no muy demandantes. Fullilove y colaboradores (1985) enfatizaron el valor de los grupos orientados a la tarea para pacientes en el hospital diurno. La concentración y desempeño de los individuos dentro de estos grupos mejoró de manera gradual, lo mismo que su participación en el grupo. Los autores afirmaron que:
Caso 4 El señor D,
un paciente esquizofrénico crónico de 37 años de edad, admitió por primera vez escuchar voces, según lo que sabía cualquier miembro del personal clínico. Después de escuchar a otros pacientes hablar acerca de sus alucinaciones, compartió sus experiencias e indicó que sentía un considerable alivio al tener la posibilidad de decir lo que> sentía que era vergonzoso y humillante.
GRUPOS FAMILIARES Debido a que no es poco común que los pacientes en los hospitales diurnos vivan de manera simultánea con sus familias, es de particular importancia que las familias se integren activamente al tratamiento. Henisz (1984) describió el uso de la terapia grupal de familias múltiples en el entorno de hospitalización parcial. Consid eraba a est e gr upo como u n pu ente entre el h ospit al y el mundo exterior: El paciente y su familia ya no pueden existir en aislamiento de su propio subgrupo familiar; tienen que interactuar con personas en el exterior. Debido a que estas personas exteriores se incluyen en el grupo, la prueba de realidad es mayor, se comentan y confrontan las distorsiones y conductas aberrantes dentro de una familia individual y el grupo espera cambios en la conducta (página 45).
Los gruposenorientados a la enfocanSeenleslas interacciones los miembros el logro de unatarea metasecomún. puede encauzar de a un nivel apropiado dentro de una etapa del desarrollo. Así, se atiende al estado regresivo del paciente con psicosis aguda a través de una actividad que es sensoriomotora y que se lleva a cabo de manera individual, un paralelo aproximado con el juego sensoriomotor temprano del recién nacido. La estimulación del lenguaje, cognición y funcionamiento social es una consecuencia de la experienc ia deesta atención a los niveles primarios del desarrollo. (Página 998).
En otro programa para enfermos mentales crónicos, Maniacci (1988) describió un grupo de habilidades del lenguaje. El propósito de este grupo era "enseñarle a los clientes las habilidades requeridas para la comunicación inteligible (tanto escrita como verbal), enseñarles a diferenciar y organizar de mejor manera la entrada de información y proporcionarles la oportunidad de practicar las interacciones constructivas" (página 129). En este grupo, los pacientes participaban en el desarrollo de habilidades básicas de escritura para "comunicar y procesar mejor la información". Estudiaban gramática, redacción y lectura. En otro interesante programa para pacientes psiquiátricos crónicamente enfermos (Grillo—Di Demenico, 1990), se formó un grupo sobre temas educativos ocupacionales para ayudar a que aprendieran preceptos ocupacionales básicos. El programa analizaba negocios y organizaciones para ayudar a los pacientes a que comprendieran qué se esperaba de ellos como tra bajadores o como receptores de los servicios sociales. Los autores sentían que estos enfermos no habían obtenido este conocimiento y que la carencia de este tipo de información se sumaba a sus fracasos en las negociaciones con diversas instituciones.
146 Psicoterapia de grupo en la práctica clínica
Grupos en el hospital diurno
(Capítulo 7)
Piran y Kaplan (1990) desarrollaron un programa de hospital diurno para pacientes con trastornos de la alimentación en Toronto, Canadá, que tenía un fuerte énfasis en los grupos de terapia. De hecho, se evitaron en lo posible las interacciones uno a uno con los pacientes y no se proporcionó psicoterapia individual. La meta primaria del programa, que tuvo un éxito moderado, consistía en normalizar la conducta de ingestión de alimentos. Los miembros del personal que trabajan en los ambientes del hospital diurno pueden sentirse como si siempre estuvieran en la línea de combate en comparación con los miembros del personal de los ambientes para internos. El personal del hospital diurno siempre tiene que estar alerta ante la posibilid ad de graves conductas regresivas como abuso de drogas o suicidio. Esto requiere un grado de atención que se vuelve tensionante cuando existe un gran número de pacientes dentro del programa que pueden presentar acting out en un momento dado. Los equipos de hospital diurno necesitan tener muchas oportunidades para procesar su trabajo con los pacientes lo mismo que para analizar sus propias interrelaciones de modo que éstas no interfieran con el trabajo de los pacientes. Las discusiones abiertas entre el personal son un componente esencial en cualquier programa de hospital diurno que esté involucrado en el tratamiento intensivo. Siempre existe un alto potencial para los problemas de contratransferencia en el personal y la atmósfera que promueve que se compartan los sentimientos y preocupaciones formaque carente juiciodemoral ayudanoa aliviar la ansiedad del personal en y aunaevitar éste deactúe maneras terapéuticas con los pacientes. En algunos programas de hospital diurno, el personal lleva a cabo juntas periódicas de "proceso" en las que todos los asuntos cotidianos se colocan a un lado y el personal examina sus propias relaciones laborales. En ocasiones, si las dificultades se vuelven muy grandes para que el equipo en sí las maneje, será necesario recurrir a asesoría externa. Esto debe considerarse como una actividad aceptable, no como evidencia de fracaso. De hecho, es esencial que el personal acepte que sus problemas tienen solución en una discusión abierta, porque este es el modelo que se enfatiza en diversas actividades psicoterapéuticas dentro del hospital diurno en sí. El siguiente ejemplo de caso ilustra un grupo de proceso del personal:
Caso 5 En un equipo, uno de los miembros del personal había tomado para sí un papel cada vez más significativo como el "hombre fuerte" que siempre podía lidiar con los pacientes más difíciles. El líder del grupo, al igual que otros miembros del personal, tendían a aceptar este concepto y con frecuencia le asignaban los pacientes problemáticos a esta persona. Esto dejaba a los otros miembros del equipo con un sentimiento de incapacidad y devaluación, como si la mayor parte de la habilidad clínica residiera en un individuo. En una serie de discusiones, el equipo reconoció el grado en el que habían participado para calificar en exceso a un miembro
147
mientras que devaluaban a todos los demás. Esto condujo a una útil redistribución de los pacientes y a considerable crecimiento en el equipo completo. De inicio, el hombre fuerte se sintió menospreciado, pero después indicó cuánto tanto alivio significaba para él que no siempre se le viera como la principal fuerza dentro de un equipo. Compartió con sus compañeros las experiencias en su familia en la que, de manera característica, todos dependían de él durante momentos de dificultad o crisis.
LÍMITES DEL HOSPITAL DIURNO Con frecuencia, los hospitales diurnos son una parte o subsistema de un centro completo de mayor tamaño y sus pacientes pueden utilizar los servicios en muchos otros componentes del sistema. Éstos pueden incluir servicios de internamiento durante periodos de crisis, programas para alcoholismo y drogadicción, clínicas para pacientes externos, clínicas de cuidado posterior y una gran cantidad de instituciones comunitarias que proporcionan servicios a pacientes, como asistencia pública, rehabilitación vocacional, centros psicosociales y albergues. debido a en queunresiden más amplios y, Los con hospitales frecuencia,diurnos, más dominantes sentidodentro fiscal,deensistemas hospitales y comunidad, con frecuencia están sujetos a un gran conjunto de presiones intergrupales y límites que afectan al personal, al programa y a los pacientes. Por ejemplo, puede surgir un conflicto en el proceso de traslado de pacientes de un ambiente de internamiento al del hospital diurno. ¿El personal del hospital diurno controla este límite? ¿O el personal del hospital simplemente cambia a los pacientes cuando siente que estos están listos para que se les transfiera? Si el personal del hospital diurno no tiene ningún control sobre las admisiones y decisiones acerca de a quién pueden tratar de mejor manera, es probable que se sientan constantemente socavados y que sufran de una incapacidad para funcionar de manera autónoma. El personal del hospital diurno puede considerar con sospecha que el personal del hospital les manda sus pacientes no deseados o puede p royecta r sob re el persona l del hospit al sen timien tos d e incap acidad, con lo que se aumenta el sentimiento de que el personal de internamiento los devalúa. Los fenómenos intergrupales entre ambos grupos se vuelven particularmen te llamat ivos cuando existen traslados de pacient es difíciles, como se ilustra en el siguiente ejemplo de caso:
Caso 6 Se transfirió a la señorita E, quién había sido paciente del hospital diurno durante varios años, a la unidad para internos después de un periodo de regresión debilitante. No había tomado sus medicamentos por más de una
148 Psicoterapia de grupo en la práctica clínica
Grupos en el hospital diurne, II 149
(Capítulo 7)
semana. Con frecuencia, era agresiva y demandante y creaba considerable tensión en la unidad para pacientes internos debido a su actitud entrometida. Presionaba de manera constante para dejar el hospital. Cuando la unidad para internamiento consideró que estaba lista para irse, la refirieron al hospital diurno. Sin embargo, el personal del hospital diurno sintió que todavía había importantes problemas sin resolver con la paciente. El personal de internamiento acusó al personal del hospital diurno de desear que regresara. A de pesar que el personal del hospital diurno estaba consciente de su propia renuencia y contratransferencia hacia esta paciente debido a que habían trabajado con ella durante varios años, continuaron teniendo dificultad en aclararle al personal de internamiento qué era en realidad lo que sentían que necesitaba lograrse antes que de la paciente saliera del hospital. La señorita E comenzó a llamar de manera repetida, en ocasiones hasta tres o cuatro veces al día, a varios miembros del personal del hospital diurno, con el intento de obligarlos a que la admitieran. Por último, el personal del hospital diurno concluyó que no' responderían estas llamadas sino que, en lugar de ello, le notificarían al personal de internamiento acerca de la conducta de la paciente. Se sostuvieron muchas reuniones entre el equipo del hospital diurno y el de internamiento para arreglar los sentimientos que surgían en torno a esta paciente en particular. Se logró un traslado exitoso de la paciente. El hospital diurno se encuentra en una posición especialmente vulnerable. El
hecho de que muchos de sus pacientes provengan de las unidades para internos implica que el personal del hospital diurno debe depender de esas unidades para que les refieran a los pacientes. También deben actuar de manera responsable para acelerar la trasfer encia de los enfermos pero, al mismo tiempo, deben ser suficientemente protectores de los pacientes como para reconocer si éstos pueden tolerar el ambiente menos estructurado del hospital diurno. De aquí que se vuelva muy importante que el personal del hospital diurno esté consciente de los fenómenos intergrupales. El manejo de las dificultades de límites mediante la creación de diversas reglas, procedimientos y mecanismos de demora no funciona tan bien como la participación en interacciones en lo s límites hac ia decisiones en donde se obt enga colaboración y satisfacción mutuas. Es justo con estos límites con los que el paciente tiene que par ticipar en su tarea de t raslado de un grupo d e perso nal p ara encajar con otro grupo. Estos procesos de transferencia tienen un poderoso impacto en los pacientes y pueden proporcionar oportunidades muy útiles para el aprendizaje, siempre y cuando el personal esté consciente y se interese de manera entusiasta cuando el enfermo analice sus reacciones a dicho cambio. Estar consciente de algunos de sus propios problemas relativos al traslado puede auxiliar al personal para ayudar a los pacientes a cambiar de un grupo a otro, y de un nivel de tratamiento a otro, dentro de una continua atención.
En suma, el proceso de grupo y la terapia grupal representan un papel prin cipal en el desar roll o y suste ntaci ón del ambient e de trata miento en el hospital diurno. Para muchos pacientes, el modelo ofrece una alternativa benéfica en un momento vital muy difícil. • REFERENCIAS Astrachan BM, Flynn HR, Gellerp, et al: Systems approach to day hospitalization. Arch Gen psychiatry 22:550-559, 1970 Barnard RI, Robbins LL, Tetzlaff FM: The day hospital as an extension of psychiatric treatment. Bull Menninger Clin 16:50-56, 1952 Bierer J. The Marlborough experiment, in Handbook of Community Psychiatry. Edited by Bellak J. New York, Grune & Stratton, 1964, pp 221-247 Cameron DE: The day hospital: an ex perimental form of hospitalization for psychiatric patients. Modern Hospital 69(3):60-62, 1947 Carmichael D: Fay Hospital program with emphasis on translatable skills, in Day Care of Psychiatric Patients. Edited by Epps RL, Hanes LD. Springfield, IL, Charles C Thomas, 1964, pp 66-78 Crafoord C. Day hospital treatment for borderline patients: the institution as transitional object, in Bordeline Personality Disorders. Edited by Hartocolis P. New York, International Universities Press, 1977, pp 385-397 DeChant B, Heil RA. The hub of the wheel: core group psychotherapy and its integrative function in the partial hospital, in Proceedings of the Annual Conference on Partial Hospitalization. Boston, MA, The American Association for Partial Hospitalization, 1982, pp 61-72 DiBella GAW, Wcitz GW, Poynter —Berg D, et al: Handbook of Partial Hospitalization. New York, Brunner/Mazel, 1982 Dzhagarov MA: Experience in organizing day hospital for mental patients. Neuropathology Psychiatry 6:137-147, 1937 Eckman TA: Behavioral approaches to partial hospitalization, in Partial Hospitalization, A Current Perspective. Edited by Luber RF. New York, Plenum, 1978, pp 21-47 Fidler JW: The day hospital: a multi —model group therapy, in Group Therapy. Edited by Woldberg LR. New York, Stratton International Medical Book Corp, 1975, pp 38-49 Fullilove MT, Pacheco O, Fourchard C. Task —oriented group in a day hospital. Journal of the National Medical Association 77:995 -998, 1985 Goldman DL: The uses of a medication group in day hospital. International Journal of Partial Hospitalization 4:127-136, 1987 Goldman DL, Arvanitakis K: D. Ewen Cameron's day hospital and the day hospital movement.Can J Psychiatry 26:365-368, 1981
150 Psicoterapia de grupo en la práctica clínica
(Capítulo 7)
Griefen MW, Lawton RK:Parent's groups at partial hospital, in Proceedings of the Annual Conference on Partial Hospitalization. Boston, MA, The American Association for Partial Hospitalization, 1979, pp 104,114 Grillo—DiDemenico B:An educational occupational issues group for chronic psychiatric patient, in Group Work With the Emotionally Disabled. Edited by Levine B. New York, Hawthorn, 1990, pp 113-127 Henisz JE:Psychotherapeutic Management in the Day Program. Springfield, IL, Charles C Thomas, 1984 Hersen M, Luber RF: Use of group psychotherapy a partial hospitalization service: the remediation of basic skill deficits. Int J Group Psychother 27:361-376, 1977 Jones M:The Therapeutic Community. New York Basic Books, 1953 Lamb HR: An educational model for teaching living skills to long-term patients. Hosp Community Psychiatry 2:875-877, 1976 Liberman RP, Fearn CH, Roberts DJ, et al: The credit—incentive system: motivating the participation of patients in day hospital. British Journal of Social and Clinical Psychology 16:85-94, 1977 Maniacci MP: Language skills group: a psychoeducational group treatment approach. Individual Psychology 44:129-137, 1988 Menninger WC:Psychiatric hospital Am J Psychiatry 93:347-360, 1936therapy designed to meet unconscious needs. Moll AE:Psychiatric service in a general hospital with special reference to a day treatment unit. Am J Psychiatry 109:774-776, 1953 Moll AE: Psychiatric night treatment unit in a general hospital. Am J Psychiatry 113:722-727, 1957 Perry EK: Personal communication (un Shekleer—Wolfson L, Woodside DB: Family therapy), in A Day Hospital Group Treatment Program for Anorexia Nervosa and Bulimia Nervosa. Edited by Piran N, Kaplan A. New York, Brunner/Mazel, 1990, pp 79-109 filian N, Kaplan A (eds): A Day Hospital Group Treatment Program for Anorexia Nervosa and Bulimia Nervosa, New York. Brunner/Mazel, 1990 Rosie JS, Azim HFA: Large —group psychotherapy in a day treatment program. Int J Psychother 40:305-321, 1990 Washburn S, Conrad M: Organization of the therapeutic milieu in the partial hospital, in Partial Hospitalization, A Current Perspective. Edited by Luber RF: New York, Plenum, 1978, pp 47-70 Winnicott DW: Transitional objects and transitional phenomena: a study of the first not—me position. Int Psychoanal 34:1-9, 1953 Yalom I (ed): Int latient Group Psychotherapy. New York, Basic Books, 1983 Zwerling I, Wilder JF: An evaluation of the applicability of the day hospital in treatment of acutely disturbed patients. Israeli Annals of Psychiatry and Related Disciplines 2:162-185, 1964
Grupos bajo tratamiento farmacológico
David W. Brook, MD
INTRODUCCIÓN La terapia exitosa de las enfermedades mentales más importantes constituye un reto monumental para la medicina y la sociedad modernas. Las técnicas actuales resultan inadecuadas porque muchos pacientes reciben tratamiento deficiente o no lo reciben bajo ninguna circunstancia. Una variedad de fallas económicas, sociales y médicas contribuyen a la pasmosa falta de tratamiento. Primero, hay menos instituciones estatales disponibles y los fondos para este propósito son más insuficientes que nunca. Segundo, a pesar del enorme progreso en neurobiología en los últimos 15 a 20 años, aún son muy poco conocidos los aspectos biológicos de las principales enfermedades mentales. Tercero, en grand es grupos de pacientes ha sido difícil obtener y mantener el acatamiento para los regímenes terapéuticos recomendados. Cuarto, los métodos actuales de tratamiento han resultado inadecuados para muchos enfermos que continúan siendo intratables con psicofarmacoterapia, a pesar de los rápidos avances en el campo. Por último, debido a los problemas con los fondos y la distribución laboral, ha sido difícil cfue se extiendan los beneficios de los tratamientos más modernos a un gran porcentaje de p acientes enfermos, pobres y de dif ícil acceso.
(a) Este capítulo se basa en el trabajo realizado en la Clínica Psiquiátrica delMount Sinai Medical Center, Nueva York, Nueva York. 151
152 Psicoterapia de grupo en la práctica clínica
(Capítulo 8)
Existe aún un gran número de pacientes cuyo tratamiento es inadecuado. Estos enfermos, son más notorios en las grandes ciudades, donde las políticas de desinstitucionalización, atención deficiente y programas de tratamiento con fondos insuficientes hacen que exista en las calles una presencia creciente, obvia y perturbadora, de estos individuos. Se ha estimado que es probable que hasta dos terceras partes de la población de indigentes sufra de enfermedad mental (Lamb y colaboradores, 1992). Debido al gran número de pacientes atendidos de manera inadecuada o de difícil acceso, la clínica psiquiátrica del Mount Sinai Hospit al en Nueva Yo rk ha vuelto a introducir una manera novedosa de tratamiento grupal para aquellos bajo t ratamie nto fa rmacoló gico, q ue se encuent ran gr avement e enfer mos. En este capítulo, se describen estos grupos bajo medicación y las experiencias que se han tenido con ellos; también se discute la razón teórica fundamental que los sustenta, las técnicas para estos grupos y su uso. A pesar de que se está consciente de las limitaciones inherentes para cualquier programa dado, éste se describe como un modelo que puede modificarse o extenderse a otros sistemas según sea apropiado. Se hace referencia a otros modelos en las "Lecturas adicionales" al final de este capítulo.
REVISIÓN DE LA LITERATURA E HISTORIA BREVE La psicoterapia de grupo se ha utilizado por decenios para proporcionar tratamiento a pacientes psiquiátricos externos con enfermedades crónicas y graves (Battegay y von Marschall, 1978; Hellerstein y Meehan, 1987; Lesser y Friedman, 1980). Sin embargo, la combinación deliberada de los grupos con la psicofarmacoterapia no obtuvo popularidad sino hasta el decenio de 1970. El desarrollo de medicamentos más efectivos ha sido clave en la creciente cantidad de atención que se le ha prestado a este formato. También, un factor vara ello fue la adaptación exitosa de las técnicas de grupo para el tratamiento de pacientes bajo medicación en las unidades para internamiento (Kanas y colaboradores, 1980; Kibel, 1987; Rice y Rutan, 1987; Yalom, 1983)) Los primeros experimentos con grupos bajo medicación y tratamiento de grupo para enfermos mentales graves intentaron la gratificación de las necesiday des de dependencia oral en el entorno de grupo, a través de la alimentación administración de medicamentos. Su meta incluía menor aislamiento, incremento en comunicación y mejoría de la expresión emociona+ (Isenberg y colaboradores, 1974; Payn, 1974). Otros investigadores utilizaron los grupos para vigilar De importancia particular es el trabajo de Hogarty y colaboradores (1974) acerca del desarrollo de técnicas psicoeducativas y de socioterapia. 1
Grupos bajo tratamiento farmacológico 153
el uso de medicamentos en los pacientes. A pesar de que estos grupos discutían problemas cotidianos, un resid ente psiquiátrico verifi caba de manera individual los medicamentos de cada enfermo (Alden y colaboradores, 1979; Covi y colaboradores, 1976; Malhotra y Olgiatf, 1977; O'Brian, 1977). Los diagnósticos eran heterogéneos y a los grupos se les conducía relativamente sin estructura. Cohen y Amdur (1981) desarrollaron más la técnica de grupo al emplear este ambiente para educar a los pacientes acerca de los medicamentos y, con ello, evitar los procesos interpersonales de grupo. Los investigadores posteriores combinaron la medicación con el apoyo de grupo para que aumentara la autoidentidad y los líderes de grupo realizaban role playing para que disminuyera la ansiedad de los síntomas psicóticos (Larkin, 1982; Moffic, 1982). Diamond y Little (1984) hicieron que los pacientes compartieran experiencias acerca de los medicamentos en un entorno grupal no estructurado, mientras que validaban y hacían prueba de realidad. También utilizaron el entorno para dar una disertación psiquiátrica acerca de los medicamentos a la que le seguía un perio do de p regunta s y respuestas. Lejos de tener una sóla doctrina aceptada, muchos autores han discutido y refinado la combinación de los medicamentos con la psicoterapia en varios ambientes (Beitman y colaboradores, 1984; Gutheil,(1979) 1982;analizaron Karasu, 1982; sis, 1978; Ostow, 1983). Astigueta (1983) y Ostow la Kymiscombinación de psicoterapia grupal con la psicofarmacoterapia desde un punto de vista psicodiná mico. Rodenhauser (1989) observó la posibilidad de engendrar la negación grupal y la agresión cuando se utilizan medicamentos en los grupos. Por el contrario, Fink (1989) indicó un reconocimiento cada vez mayor entre los profesion ales en cuanto a los beneficios para los pacientes de los tratamien tos y enfoques combina dos y señaló los prejuicios en contra del uso de estas técnicas.
RESISTENCIA AL USO DE GRUPOS BAJO TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO Los grupos con medicación no se utilizaron mucho en el pasado debido a diversas malas interpretaciones básicas. Algunos terapeutas los percibían como poco exitosos y otros como demasiado difíciles de conducir. En la mayor parte de los casos, las dificultades no surgían del programa del grupo sino de las técnicas deficientes. Un error común y debilitante que disminuía la efectividad del grupo era que, a pesar de que los medicamentos se aplicaban de manera concurrente a los pacien tes d entro d e los grupos, el cen tro d e inter és de l a sesión contin uaba en los proces os e inter accione s grupales, más que en los medicament os o en las interacciones del grupo en cuanto a ellos. Por lo común, en estos grupos muchos pacien tes no estaban bajo el mismo trata miento farmaco lógico y algun os no
154 Psicoterapia de grupo en la práctica clínica
Grupos bajo tratamiento farmacológico 155
(Capítulo 8)
recibían ningún medicamento. Por tanto, no se incrementaba el acatamiento lo suficiente como para un tratamiento efectivo (Boza y colaboradores, 1987). Además, en general el uso de medicamentos se consideraba de manera errónea como algo adjunto a la psicoterapia de grupo, más que como el tratamiento primario o del mismo valor que en realidad era para muchos pacientes . Esta actitud de los terapeutas y de los pacientes también tuvo un efecto adverso sobre el acatamiento. Por muchas razones, con frecuencia los pacientes psiquiátricos gravemente enfermos tienen dificultades para tomar medicamentos efectivos en un horario preestablecido (Babiker, 1987). Algunos pacientes experimentan efectos secundarios incómodos, como son síntomas de parkinsonismo. En un punto extremo, unos cuantos pacientes en ocasiones presentan trastornos del movimiento como disquinesia tardía, acatisia o distonía. Muchos pacientes sienten que se les rechaza o que no se les atiende a pesar de los mejores esfuerzos de tratamiento y pueden, por este motivo, tomar de manera incorrecta los medicamentos o no tomarlos. Otros, en particular aquellos que sufren de trastornos psicóticos, con frecuencia incluyen a sus médicos o líderes grupales, a otros miembros, a sus medicamentos o a ambos, dentro de sus delirios paranoides y creen que las personas y los medicamentos son parte de un complot para dañarlos. Por último, ciertas creencias y actitudes socioculturales pueden prestarle apoyo a la resistencia del pacie nte p ara q ue to men los medica mentos como e stán presc rit os.
METAS DE LOS GRUPOS B AJO TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO Las metas de los grupos bajo medicación consisten en: 1. Combinar la psicoterapia de grupo con la farmacoterapia para que se incremente el acatamiento del paciente con respecto a los medicamentos y para que disminuyan los incidentes de re hospitalización. 2. Proporcionar una evaluación cercana y continua a grandes números de pacientes acerca de los medicamentos y hacerlo de tal manera que se realice un mejor uso del tiempo del personal y se llegue a más enfermos. 3. Ayudar a los pacientes a que aprendan más acerca de los efectos principales y secundarios de los medicamentos. 4. Brindar un foro para la discusión de los medicamentos y del riesgo de una recaída. 5. Presentar los medicamentos como el medio primario mediante el cual los pacientes obtendrán y establecerán control sobre sus vidas. 6. Educar a los pacientes acerca de sus enfermedades. 7. Discutir aspectos para enfrentarse con los aspectos tensionantes de la vida diaria.
8.
Disminuir el aislamiento del paciente e incrementar la socialización a través de la práctica de habilidades de interacción en un entorno grupal. Suministrar un ambiente de interacción catártica y de apoyo para que los enfermos expresen sus sentimientos. 10. Proporcionar un ensayo de psicoterapia de grupo para permitir la transición. eventual de los pacientes apropiados a grupos terapéuticos más dinámicos. 9.
PLANIFICACIÓN DEL TRATAMIENTO Y SELECCIÓN DE PACIENTES El equipo de tratamiento evalúa a nivel diagnóstico a cada paciente de acuerdo con los criterios del DSM —lll —R (American Psychiatric Association, 1987) para lograr una comprens ión integr ada de la capacid ad de cada pacient e para funcionar dentro de un entorno de tratamiento grupal y beneficiars e de él. Se examinan los aspectos psicodinámicos, educativos, sociales, familiares, psicob iológi cos— genéticos y fenomenológicos de la vida de cada paciente. También se estudian los antecedentes de tratamientos previos, en especial las respuestas que tuvo a los medicamentos y a la terapia de grupo. Con frecuencia, son útiles las evaluaciones neuropsicológicas y de otro tipo antes de iniciar al pacien te dent ro del grupo. En este punto, el equipo de tratamiento formula un plan de terapia para cada paciente con base en la evaluación de las dimensiones que se resumieron con anterioridad. Las decisiones acerca de cuál paciente se une a qué grupo se realizan durante las primeras sesiones individuales en las que se prepara a cada sujeto. Además tic la selección del grupo que de manera más probable es el adecuado (o, como quizá suceda, o ningún grupo), el equipo de tratamiento pued e reco menda r ter apia indi vidu al concu rren te a cort o o largo plaz o, rehabilitación vocacional u otras experiencia s de socializació n. Se realiza una evaluación rigurosa para recomendar medicamentos específicos y pruebas apropiadas de laboratorio. La decisión concerniente a la colocación de cada paciente en un grupo en particular se basa principalmente en qué es lo que más le beneficia a ese individuo, pero el equipo de tratamiento también considera cuáles pacientes se "adaptarán" mejor a cada grupo con una desorganización mínima de los pro ceso s grup ale s y con meno res efec tos de det rime nt o para los miemb ros del grupo. Se consideran las cualidades y habilidades profesionales de los líderes específicos de cada grupo, en especial en términos de comprensión y guía de las interacciones grupales. Algunos líderes de grupo interactúan de manera más terapéutica con ciertos tipos de enfermos y grupos (le pacientes que con otros.
156 Psicoterapia de grupo en In práctica clínica
(Capítulo 8)
En Mount Sinai, todos los pacientes externos para los que la psicofar macoterapia es una modalidad principal de tratamient o se colocan en grupos bajo medicación a menos de que existan contraindicaciones específicas. En la mayor parte de los casos, los grupos se componen de pacientes con diagnósticos similares. A pesar de que los agrupamientos de pacientes de acuerdo con criterios diagnósticos similares parece ser lo más efectivo, esto necesita someterse a prueba bajo criterios empíricos. La práctica en Mount Sinai ha consistido en tratar a pacientes con esquizofrenia y con trastornos afectivos en diferentes grupos. Todos los pacientes en cada grupo tienen el mismo diagnóstico y todos están bajo medicamentos similares.
ORGANIZACIÓN GRUPAL Todos los grupos aceptan nuevos pacientes a medida que éstos ingresan a la clínica, con lo que se logra una asistencia constante de entre 12 y 15 miembros en cada reunión semanal. Se pueden unir al grupo algunos pacientes con tratamiento a corto plazo pero, debido a que los grupos son a largo plazo, es necesario un conjunto crítico de al menos seis o siete pacientes con tratamiento a largo plazo, en especial si se considera la poca asistencia a la mayor parte de las clínicas. Debido a que se programa a los pacientes para que asistan sólo cada• tercera o cuarta semana, y debido a que la asistencia en ocasiones es irregular, el número total de pacientes en cada grupo —digamos, el grupo de esquizofrénicos del jueves a las 10 de la mañana — se determina en cerca de 60
person as. Los grupos contien en varones y mujere s y los miembros varían ampliamente en cuanto a edad, desde los 20 años en adelante. A pesar de que Mount Sinaí no ha intentado aún el empleo de grupos de adolescentes bajo tratamiento farmacológico, parece probable que estos grupos se limiten por edad debido a los problemas especiales del desarrollo que surgen cuando se da tratamiento a niños y adolescentes. Todos los grupos de esquizofrénicos se reúnen en un mismo día y todos los grupos para aquellos con trastornos afectivos lo hacen en otro, de modo que los pacien tes en la sala de esp era ven a otro s indi viduos con di agnósti cos si milare s, lo mismo que a otras personas dentro de su grupo. El conocimiento de que se trata de la misma manera a o tros sujetos con síntomas y enfermedades parecidas es, en sí mismo, terapéutico y de apoyo. En las discusiones grupales en sí, los pacien tes aluden con fr ecuencia a p ersona s y e ventos que ob serva n en la s ala de espera. A cada grupo lo conducen dos o tres colíderes, incluso uno o dos residentes psiquiátricos y una enfermera psiquiátrica o trabajador social. Los líderes conducen varias sesiones (le grupos diferentes en una base semanal. Cada miembro atiende a una sesión grupal de una hora, una vez cada tres o cuatro semanas. El
157 Grupos bajo tratamiento farmacológico
programa es flexible y lo determinan los líderes. (Para más información en cuanto al programa de grupo, véase Capítulo 4). Debido a que los pacientes en ocasiones asisten de manera irregular e inconsistente a los grupos siempre y cuando vayan con una frecuencia mínima, los líderes deben aprender a moderar la presión inevitable sobre la cohesión e identidad grupal que se presenta cuando se cambia la membresía cada semana. Con el tiempo, todos los miembros de un grupo —por ejemplo, aquellos que pertenece n al de esquizofr énicos de los jueves a las 10 am llegan a conocerse entre sí. Es aconsejable que se limiten el número de integrantes con problemas psico geriát ricos dentro de cada grupo. Otra contra indica ción relati va inclu ye intentos activos de suicidio, actos violentos, nivel alto de farmacodependencia, psico sis aguda o incapacidad para cuidar de sí mismo (es decir , s uficientement e grave para que se requiera la hospitalización). Estas contraindicaciones son contingentes a las necesidades y capacidades del paciente y del grupo en parti cular. Sin embargo, debe señalarse que la conduct a que se desvía en gran medida de la norma grupal se vuelve el foco de la resistencia y es probable que interfiera con el acatamiento y los procesos grupales.
PREPARACIÓN DE LOS PACIENTES
Para ayudar a los pacientes a tener éxito en el programa se les prepara de manera cuidadosa en dos o tres sesiones individuales antes de que inicien con la terapia de grupo. Se discute el contrato terapéutico con cada uno de los pacientes (lo mismo que de manera colectiva en el grupo), pero con énfasis diferentes que en el contrato para terapia grupal psicodinámica. Se detalla de modo explícito la importancia de tomar los medicamentos como se han prescrito. A los pacientes se les dice que está prohibido el contacto físico de cualquier tipo entre los miembros del grupo. Se alienta la confidencialidad del material que surge durante las sesiones, pero debe aclarársele a los enfermos que los miembros del personal pueden discutir los problemas y mejorías de los pacientes con otros integrantes del personal. A los pacientes se les dice que siempre hay disponibilidad de sesiones individuales durante el tiempo que asisten al grupo según lo consideren necesario los líderes o el enfermo. Por último, se instruye a los pacientes acerca de la necesidad de que continúen el tratamiento medicamentoso para unirse y permanecer dentro del grupo. Se aclaran en este punto los detalles acerca de las prescripciones, efectos secundarios, pruebas de laboratorio y la expectativa de que los pacientes discutirán el uso de medicamentos y sus sentimientos hacia ellos. Los pacientes requieren instrucción acerca de la participación apropiada en el grupo. Se les debe alentar a que escuchen a sus
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(Capítulo 8)
compañeros de grupo (no sólo al personal) y a que respondan de manera sincera y atenta unos a otros.
PRIMERAS SESIONES GRUPALES Durante la primera sesión grupal, el líder debe establecer, de preferencia cerca del principio, que la principal razón para que cada miembro se encuentre dentro del grupo es que cada uno toma medicamentos como una parte integral del tratamiento. El líder debe afirmar después que los medicamentos han resultado efectivos para el tratamiento de sus enfermedades y que se espera que le ayude a cada integrante a mejorar en términos sintomáticos, en el funcionamiento interpersonal, en sus relaciones y en la calidad de vida. El uso consistente de un enfoque orientado en un sentido médico, como el que se describe, debe incrementar la cohesión grupal y enfocarse en la necesidad de tomar de manera correcta los medicamentos. Una técnica consiste en hacer que cada paciente o el líder mencione los medicamentos que cada uno toma. Si se sigue este esquema de acción,que el proceso regresión, paraque loseste pacientes ya estángrupal en unpuede estadoatravesar bastant epor regresivo , es pero posible proceso engendre confianz a de que el líder sabe cómo ayudar a las pe rsonas. El resultado para estos pacientes quizá sea un incremento en el sentido de apoyo de parte d el grupo. Estos en fermos so n más dep endientes, enfocados hacia el líder y son menos capaces de relacionarse entre sí de una manera interactiva de lo que lo son los pacientes en los grupos en general, menos protectores, para pacientes externos. En sesiones posteriores, las interpretaciones e intervenciones pueden dirigirse hacia la reducción gradual de la dependencia de los pacientes en el líder y a la incrementación de las interacciones grupales. Sin embargo, el grupo siempre permanecerá enfocado sustancialmen te hacia el líder.
PREOCUPACIONES DEL PACIENTE Una de las primeras preocupaciones de los pacientes que surge dentro del grupo es el temor a que disminuya la atención debido al entorno grupal. Se preocupan, comprensiblemente, de que el entorno resultará en un descenso de la capacidad del personal para mitigar de manera efectiva sus quejas, dificultades y temores. Otro problema que surge de las preocupaciones acerca del entorno es que los pacientes temen recibir menos información terapéut ica de los líderes. La ambivalencia del enfermo con respecto a tomar los medicamentos, a pesar de su clara necesidad y efectividad para el tratamiento de su enfermedad, puede ser testa-
Grupos bajo tratamientofarmacológico 159
ruda y molesta. Su ambivalencia quizá sea un reflejo del pensamiento parano ide, de la falta de comprensión, de experiencias previa s de fracas o o pertu rbadora s con los medicamen tos o de conflictos incon scient es. También es posibl e que reflej e los temores raciona les de los pacien tes acerca de utilizar medicamentos fuertes. Como parte de sus metas últimas, los grupos con medicamentos deben ayudar a los pacientes a que comprendan y enfrenten estos temores. Las preocupaciones se manej an de mejor manera mediante el est ablecimien to de una estructura bien definida para cada grupo y para el programa como un todo, con metas definidas de tratamiento y rehabilitación para cada individuo. El líder debe enfatizar que cada paciente recibe tratamiento de "primera clase" y que el grupo con medicación no sólo es una parte integral del plan de tratamiento del enfermo, sino que también es la terapéutica de elección. Por último, el líder debe reiterar, con la frecuencia que sea necesaria, que la combinación de los procesos grupales con los medicamentos es efectiva y apropiada.
TÉCNICAS Todas las metas principales que se detallan en este capítulo (evaluación de síntomas y funcionamiento actual, reducción de la dependencia, incremento en condescendencia y aumento en las interacciones grupales) pueden cumplirse con un enfoque centrado en el grupo (Stein y Kibel, 1984). Las técnicas de liderazgo deben modificarse de acuerdo con las necesidades de los miembros para incluir elementos conductuales, psicoeducativos y cognoscitivos. El reconocimiento y utilización de los procesos inconscientes, como las transferencias, roles psicológicos de grupo, defensas y resistencias continúan siendo aspectos cruciales del trabajo con la dinámica de los grupos bajo tratamiento farmacológico. El conocimiento de los procesos inconscientes incrementa la capacidad del terapeuta y del líder de grupo para intervenir de manera efectiva. La capacidad para la conducción del grupo con la adecuada mezcla de intervenciones que tengan como base en términos conductuales, educativos, de apoyo y psicodinámicos, depende de una comprensión de la interacción grupal lo mismo que de un entendimiento de los procesos inconscientes. Por último, los líderes deben reconocer y explicar fenómenos como la negación, creación de chivos expiatorios, racionalización y otros procesos grupales inconscientes para aclarar las interacciones y sentimientos dentro del grupo. Es posible que esta aclaración se logre de mejor manera con un enfoque centrado en el grupo, al estudiar los procesos del grupo y las contribuciones de cada uno de los miembros a este proceso. El líder del grupo debe hacer que los miembros participen de manera activa en la discusión de su tratamiento medicamentoso.. Las referencias específicas y
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(Capítulo 8
frecuentes a los medicamentos o a los sentimientos y pensamientos de los pacientes con respecto a éstos, ayudará a lograrlo. Se debe alentar a los integrantes del grupo a que discutan ellos mismos aspectos de los medicamentos. Si surgen problemas externos en sus discusiones, el líder volverá a dirigir el interés del grupo hacía los medicamentos. El grupo es la principal herramienta terapéutica para posibilitar que los miembros discutan y lleven a cabo el uso más efectivo de su tratamiento psicofarmacológico. Los líderes señalan, a través de mejorar las interacciones grupales, las maneras en que los medicamentos ayudan a los pacientes. La medicación es el foco vital primario del grupo y deben aliviarse todos los temores con respecto a ella, responderse todas las dudas y alentarse toda discusión. Además del foco en los medicamentos, el líder puede elegir intervenciones centradas en el grupo para enfocarse en otras metas como: independencia, funcionamiento social y demás, que se señalaron antes. La medida en la que el líder intenta que se reduzca la dependencia y que cambie el grupo hacia un modo más interactivo de funcionamiento depende de la composición específica, metas y nivel de funcionamiento del grupo. Un ejemplo de este esfuerzo continuo por incrementar la independencia se ve en el siguiente fragmento de una sesión grupal en curso: Caso 1 La señorita A, quien padecía esquizofrenia paranoide, detallaba qué tan enojada se había puesto cuando la forzaron a esperar en fila en la clínica de cardiología. El señor B, un sujeto con trastorno esquizofreniforme y periodos de descompensación psicótica, respondió a través de relatar la manera en que su dentista se había enfermado durante el importante trabajo reconstructivo dental que le estaba haciendo y que no había podido continuar las reparaciones. El señor C, quién también era esquizofrénico, entró en la sesión y dijo que había llegado tarde porque no había podido avanzar en la fila de la caja con la suficiente rapidez como para estar a tiempo. En ese momento, un colíder del grupo dijo que parecía como si las personas creyeran que el personal no estaba cuidando de manera satisfactoria de ellos. La señorita D, una paciente esquizofrénica seque de neurolépticos y que tenía encontraba recibiendo altas dosis antecedentes de efectos secundarios extrapiramidales, dijo enojada que ella sentía que los miembros del personal utilizaban a los pacientes; como conejillos de Indias. Entonces intervino el señor E, quien también padecía un trastorno esquizofreniforme y tomaba neurolépticos. Él era uno de los pocos miembros del grupo que, de tiempo en tiempo, llenaba el rol grupal de "líder asistente". Afirmó que consideraba que los doctores conocían su deber y que el personal en realidad se ocupaba de cuidar de los pacientes. Propuso hacer un resumen de los medicamentos que tomaban
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todos para probar su punto de vista, haciendo que participaran los miembros del grupodentro del proceso. Entonces, varios miembros del grupo procedieron a añadir que, a pesar de que no les gustaba tomar los medicamentos, continuarían haciéndolo porque éstos eran útiles. El estado de ánimo del grupo cambió de manera notable mostrando menos enojo y depresión. En sesiones subsecuentes, los miembros del grupo se interesarony más fueron más abiertos en la exploración de'sus sentimientos acerca de la necesidad de tomar medicamentos y mostraron un interés cada vez mayor en los efectos de los mismos. Todos estos cambios condujeron a que aumentara el acatamiento de los tratamientos con medicinas, objetivo central del grupo.
El grupo puede oponerse a que se centre la atención en problemas que tengan que ver con el uso y efectos de los medicamentos tanto dentro del grupo como en la vida cotidiana de cada paciente. Por supuesto, los enfermos discuten material que no se relaciona de manera directa con los medicamentos sin que esto sea por resistencia. Las discusiones acerca de temas psicoeducativos, en particular aquellos que ayudan a los pacientes a constituye aprender más acerca productivo de sus enfermedades sobre Atécnicas enfrentamiento, n un empleo del ti empoygrupal. través dede las intervenciones centradas en el grupo, el líder debe tratar de ayudar a que se mantenga el centro de atención en las preocupaciones inmediatas del grupo y en las vidas de los miembros del mismo. Se debe evitar el enfoque excesivo en la psicodin amia individual. Por ejemplo, el líder puede explicar que un paciente habla acerca de sus relaciones con su madre durante la infancia (con la cual no tiene contacto en la actualidad) porque quejarse acerca de las injusticias del pasado es más fácil que tomar acciones constructi vas, aunque difícile s y dolorosas, en el presente. Por supuesto, estas acciones incluyen el uso continuo y periódico del medicamento, lo c ual p robablement e sea en su beneficio a pes ar de los efectos secundarios continuos y no obstante sus dudas acerca de la efectividad del mismo. El momento de estas intervenciones debe ser apropiado y es probable que una intervención corta y concisa sea más efectiva que una explicación teórica larga. Debido a que aquellos más enfermos tienen una capacidad muy limitada para comunicarse y relacionarse, las interacciones dentro del grupo son útiles al disparar discusiones acerca de los síntomas, dificultades de interacción y funcionales y problemas de la vida cotidiana. Por ejemplo, una paciente relató su dificultad para imponerse y expresar opiniones en las sesiones. El colíder preguntó si otros miembros del grupo tenían dificultades parecidas, tanto dentro del grupo como afuera. Esto condujo a una discusión general acerca de la dificultad de varios enfermos para afirmar lo que pensaban. Un paciente señaló entonces cómo en ocasiones tenía flojera y no tomaba sus medicamentos, aunque sabía que era lo correcto. Así, salió a relucir y se discutió el tema de comportarse
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(Capítulo 8)
de manera positiva para imponerse y ayudarse uno mismo. Después de este intercambio, estos dos pacientes se volvieron más activos en las reuniones grupales y más obedientes al tomar sus medicamentos. El foco principal siempre son los medicamentos. Durante el curso de las sesiones grupales, deben evaluarse los efectos secundarios y el funcionamiento de los medicamentos en cada miembro. Como aspectos laterales de la discusión del grupo, puede centrarse la atención en temas médicos, psicológicos y dinámicos. Sin embargo, la meta primaria permanece en ayudar a los enfermos a que realicen sus medicamentos de manera efectiva. Es posible que esto se logre con las técnicas que se presentaron con anterioridad (es decir, discusión directa de los medicamentos, exploraciones breves de sus efectos y apoyo mutuo a través de las experiencias compartidas). El grupo es un auxiliar para la medicina, no viceversa.
USO DE L A TRANSFERENCIA INSTITUCIONAL Los pacientes que han estado en una clínica por un periodo extenso tienden a desarrollar fuertes sentimientos de transferencia hacia la institución y con frecuencia dependen de ella como sustituto paterno. Esta transferencia institucional puede utilizarla el líder de grupo para que aumente la cohesión, para ayudar a los nuevos miembros a adaptarse y para asistir a los miembros actuales mientras se encuentran en episodios de exacerbación y enfermedad. El uso compasivo y empático de la transferencia institucional también incrementa la interacción grupal y disminuye el vínculo con los líderes. En ocasiones, es indeseable el logro de la independencia del paciente porque algunos de ellos necesitan la vinculación y la dependencia. Si el líder intenta motivar a estos sujetos a la interacción e independencia, tal vez sobrevenga un incremento en la ansiedad, funcionamiento más deficiente fuera del gru po, actos autodestructivos y, aun, descompensac ión psicótica. 2
USO DE LAS SESIONES INDIVIDUALES Una meta importante de los grupos con medicación es tener al día la evaluación del funcionamiento y estatus mental de cada paciente. Si no puede lograrse esto En los grupos bajo tratamiento farmacológico, como en otros grupos, el nivel o modo de funcionamiento del paciente en el grupo es indicativo de su nivel o modo de funcionamiento fuera del mismo. 2
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durante las sesiones de grupo, se puede ver a los pacientes en breves sesiones individuales pos grupo o en reuniones periódicas, concurrentes con las sesiones de grupo. Además, algunos enfermos pueden beneficiarse de manera específica con sesiones individuales periódicas de psicoterapia grupal psicodinámica o ambas. El tratamiento concurrente es un complemento y es raro que interfiera con el proceso y metas de los grupos bajo tratamiento medicamentoso. Las sesiones individuales concurrentes con los líderes son útiles porque ' disminuyen las resistencias y la presentación de episodios psicóticos recurrentes. Es difícil acercarse y tratar estos episodios individuales y aterrorizantes dentro del grupo. Decidir si el paciente debe recibir atención de un líder o de los colíderes juntos depende principalmente del tiempo del personal, pero también de las circunstancias de cada enfermo y de los aspectos transferenciales. Las sesiones individuales son útiles cuando contribuyen a que el paciente interactúe con el grupo y obedezca los tratamientos medicamentosos. Interfieren cuando el pacien te las emp lea para e vitar la p articipación e in teracc ión a ctiva con el grupo. En ocasiones, la vinculación diádica entre terapeuta y paciente se vuelve demasiado intensa para la tolerancia de los enfermos; en respuesta, hay un incremento en sintomatología, lo mismo que en la resistencia al tratamiento. El líder grupal debe mantener un equilibrioDebido adecuado para con hacerfrecuencia, uso efectivo de las sesiones individuales de tratamiento. a que, aquellos gravemente enfermos tienen una dificultad inmensa para el mantenimiento de relaciones objétales satisfactorias, son vitales la sensibilidad y habilidad del terapeuta y se vuelven comunes los retrocesos del paciente. El mejor enfoque consiste en utilizar con la mayoría de los enfermos las sesiones individuales concurrentes sólo en periodos de descompensación o en circunstancias vitales penosa s.
SUPERVISIÓN La supervisión eficiente es necesaria para la efectividad terapéutica de los grupos bajo medicac ión. En Mount Sinai, las sesiones de supervisión de grupo con el person al co mpleto se pro graman con un a base mensual y las conducen de man era conjunta un psicoterapeuta grupal experimentado y el jefe del departamento para pacien tes extern os. Además, se encuent ran dispon ibles para los líder es grupale s las consultas con los jefes de psicofarmacología. La meta primaria de la supervisión consiste en enseñarles a los líderes grupales a que combinen la efectividad de los procesos grupales con los efectos terapéuticos de los medicamentos para que aumente la condescendencia y mejore el tratamiento de una difícil población de pacientes. Se instruye a los líderes acerca del uso de los procesos grupales orientados a la tarea, en tratamientos concurrentes innovadores y en técnicas (conductual, cognoscitiva y psicoedu-
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cativa) relevantes para la terapéutica de los enfermos graves. Además, se les enseña a que seleccionen, asignen y preparen a los pacientes para la terapia de grupo y evalúen a los pacientes dentro del proceso grupa]. Por último, los líderes de grupo discuten los problemas de contratransferencia que surgen durante las sesiones de los grupos bajo medicación. Existen tres tipos básicos de problemas contratransferenciales: aburrimiento que se deriva de la pobreza de ideación y afecto del paciente; frustración c ausada por enfermos demandantes y difíciles, y falta de atención debido a alucinaciones, delirios y trastornos residuales del pensamiento en muchos p acientes. Con frecuencia, las sesiones de supervisión hacen un paral elo con los grupos para pacien tes porque tienen una estru ctura simila r, se orient an a la tarea y se conducen en forma de apoyo con el centro de atención en las interacciones al igual que en los temas. Un área fascinante y fructífera para la exploración es la relación de los colíderes, dentro y fuera de los grupos bajo tratamiento farmacológico. A menudo, los aspectos del tratamiento son un trampolín para la interacción y discusión abierta. La exploración de parte de los colíderes dentro de las sesiones de supervisión acerca de áreas de acuerdo, desacuerdo o malos entendidos resulta en un mejor tratamiento para los enfermos. Los líderes aprenden por el ejemplo (lo mismo que por instrucción) a desarrollar independen cia y h abilid ad en e l tra tamient o de su s pacie ntes.
CONCLUSIONES En los últimos años ha habido un surgimiento en el interés profesional en los grupos bajo tratamiento farmacológico. La experiencia del Departamento de Psiquiatría del Mount Sina i con estos grupos ilustra sus ventajas. A medida que incrementó la población clínica del hospital, el personal encontró que los grupos bajo medicación implicaban tanto un uso más eficiente del tiempo prof esio nal como una maner a más efec tiv a de trat amien to. El p erso nal que, de inicio, era escéptico, observó un incremento en la condescendencia de parte de los pacientes, asistencia más regular a la clínica y episodios menos graves y menos frecuentes de descompensación, cuando se utilizaban grupos bajo medicación. El proceso de grupo le ofrecía a los enfermos educación, apoyo mutuo y oportunidad de practicar la socialización, descenso en aislamiento y un refugio para expresar sus sentimientos y manifestar sus temores sin la preo cupa ción del rech azo. Con el tie mpo, el grupo bajo Medicación se volvió la terapéutica de elección para los pacientes. Ha incrementado de manera sustancial el acatamiento de parte de los enfermos en cuanto al uso de medicamentos. Ahora son necesarios los estudios controlados acerca de resultados para que se confirme la utilidad de los grupos bajo tratamiento farmacológico, pero, hasta
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este momento, la experiencia clínica apoya a este tipo de grupos como un método efectivo de tratamiento para una población de pacientes que recibe atención inadecuada.
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Grupos de apoyo al personal en instituciones con altos niveles de estrés
arguerite 5. lederberg MD
TENDENCIAS HISTÓRICAS EN ESTRÉS DEL PERSONAL
La conciencia de que el personal médico experimenta tensiones lo suficientemente grandes como para beneficiarse de la intervención es un desarrollo reciente en un sentido comparativo. En los siglos XIX y principios del XX, las instituciones médicas con frecuencia tenían un personal constituido por religiosas para las que las demandas de prestación de atención se sotenían por su fe y sus votos de obediencia y servicio. Los cerca de 50 años transcurridos desde la Segunda Guerra Mundial han atestiguado el desarrollo del prestador de atención lego e idealizado que tiene un paralelo con los avances médicos y tecnológicos notables de esa era. Sin embargo, con el decenio de 1960 llegó un "retraso" tecnológico; no se satisfacían las expectativas infladas de las personas acerca de la medicina y se hicieron evidentes los problemas en la tecnología controlada de manera deficiente. Esto condujo a un énfasis en las fallas conductuales, emocionales y Morales del personal médico. No fue sino hasta el d ecenio de 1970 que la s ituación difícil de los prestadores de atención médica comenzó a verse con curiosidad y compasión. La avalancha de publicaciones que siguieron a los primeros trabajos de Maslach (Freudenberger, 1974; Maslach, 1976, 1979) acerca del agotamiento laboral atendieron a las necesidades de los prestadores de servicios de atención. La conferencia de Fox acerca de "La condición humana de los profesionales de la salud" es una exposición en particular cuidadosa de esta nueva actitud (Fox, 1980). En el decenio de 1980, los investigadores que lidiaban con
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Grupos de apoyo al personal en instituciones con altos niveles de estrés 171
(Capítulo 9)
las consecuencias psicológicas de los desastres estudiaron al personal médico junto con las víctimas identificadas y en ocasiones encontraron niveles comparables de respuestas de estrés en ambos grupos (Wilkinson, 1983). El personal de urgencias ha recibido la etiqueta de "víctimas secundarias" (D.R. iones, 1985) o "víctimas terciarias" (Taylor, 1987) y estudios posteriores acerca de sus respuestas se consideran como una parte integral de los estudios sobre el trauma (MacFarlane, 1984; Raphael, 1987).
Es evidente y universal la necesidad de factores organizacionales como son el personal adecuado, condiciones físicas decentes, liderazgo competente y claras descripciones de trabajo, pero esta necesidad no siempre se satisface en los ambientes laborales con altos niveles de estrés. La exposición intensa y repetida
en tanatología (Kubler—Ross, 1969; Vachon, 1978; Vachon y colaboradores, 1978), los expandió Campbell (1980) y continúa siendo un aspecto central en la experiencia de los trabajadores en hospicios` (Munley, 1985; Woolley y colaboradores, 1989). Las unidades de cuidado especial (unidades de cuidado intensivo cardíacas, pulmonares, neurológicas y pediátricas) se encontraron entre las primeras en explorar los efectos de los entornos con altos niveles de tensión para el funcionamiento y moral del personal (Cassem y Hackett, 1975, 1979). Los estudios sobre las unidades de diálisis se enfocaron en la dificultad del personal para lidiar con la pasividad, dependencia y tendencia suicida crónica de los pacientes y en problemas en cuanto al establecimiento de límites debido al prolongado contacto paciente—personal (De—Nour y Czaczkes, 1968). En las unidades para quemados, son problemas recurrentes no sólo la exposición al dolor y desfiguración sino, aun más, la necesidad de producir dolor durante el tratamiento (Quinley y Bernstein, 1971). Estos problemas tienen eco en los pabellones para cancerosos, donde la toxicidad del tratamiento puede ser bastante corrosiva en la moral del personal y las decisiones acerca de qué tan agresivamente debe tratarse a los pacientes con un pronóstico reservado tal vez conduzca a desacuerdos prolongados entre los miembros del personal (Lederberg, 1989). Algunos ambientes, como son las atareadas salas de urgencia, tienen un nivel agotador e ineludible de caos y alimentan el anonimato y
a la mutilación el sufrimiento sentimientos deengendolor, tristeza, temor y yrepulsión. Por su dejan parte, al en personal ocasionescon estos sentimientos dran vergüenza y culpa. Con frecuencia, los miembros jóvenes del personal se ven expuestos a la muerte, lo cual da por resultado una pérdida prematura del sentido de invulnerabilidad y una dolorosa conciencia de la mortalidad personal. La arbitrariedad del sufrimiento humano es capaz de producir un profundo cuestionamiento del sistema de valores personales. Los frecuentes resultados deficientes socavan la autoestima de los profesionales y promueven sentimientos de desamparo, fracaso y futilidad. Posteriores ataques sobre la autoestima provienen del temor al fracaso, ansiedad y fatiga. Es intensa la culpa del superviviente, gran parte de la cual es inconsciente. Con frecuencia cada vez mayor se sacan a relucir dilemas éticos y ello fuerza al personal a confrontar la ambigüedad y los irreductibles conflictos. En las situaciones que surgen cada vez más a menudo donde el personal se expone al riesgo, el temor y la' ansiedad, es probable que produzcan enojo y amargura. Es posible que surjan respuestas de mayor enojo cuando el personal tiene que soportar la carga de las respuestas sociales irracionales de culpa o idealización.
enajenación. El personal psiquiátricos demasiado poblados de los confronta tensiones similares quepabellones se empeoran por la presión subversiva de la regresión psicológica (Browner, 1987; J.G. Jones y colaboradores, 1987). Las respuestas emocionales de los prestadores de servicios médicos que trabajan con pacientes que han adquirido el síndrome de inmunodeficiencia (SIDA) tienen una intensidad única (Pasacreta y Jacobsen, 1989). (También, véase Capítulo 14) Para todos estos profesionales, se ha afirmado de manera repetida la utilidad de las oportunidades iniciales y repetidas de cuestionamiento, exposición de problemas y reforzamiento de logros en un ambiente de equipo (Berah y colaboradores, 1984; Durham y colaboradores, 1985; D.R. Jones, 1985). Es de interés el hecho de que Sanner y Wolcott (1983) observaron verdaderas respuestas de estrés en simulacros de desastre. Por último, el entrenamiento del personal médico siempre se ha considerado como estresante, aunque "formador del carácter" (Ford y Wentz, 1986; Smith y colaboradores, 1986; Walersteín y colaboradores, 1989; Weinstein, 1983). Sin embargo, en años recientes ha habido una conciencia general de que las tensiones van en incremento y las recompensas en disminución.
ANATOMÍA DE LOS ALTOS NIVELES DE ESTRÉS EN AMBIENTES MÉDICOS CONSIDERACIONE S GENERALES
DETERMINACIÓN DE PROBLEMAS ESPECÍFICOS Aunque las reacciones que se describen antes tienen una cierta universalidad, lo que varía es el énfasis según los diferentes entornos. El efecto de la exposición íntima a la muerte se discutió en detalle, por primera vez, dentro de la literatura
Debido al contexto en quela autora menciona e termino hospicio, es probable que se refiera a ciertas instituciones que, sobre todo en el Reino Unido, reciben a pacientes terminales con fines principalmente de manejar el dolor y hacer que en los últimos días de estos enfermos estén lo más cómodos dentro de lo posible.
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(Capítulo 9)
RECOMPENSAS Y ESTRATEGIAS EFECTIVAS DE ENFRENTAMIENTO Después de que se resumieron con cierto detalle las fuentes de estrés, es de igual importancia examinar las muchas recompensas que provienen de realizar un trabajo especial y esbozar adaptaciones efectivas. Sin duda, los datos que apoyan estas afirmaciones de recompensa positiva son empíricos pero persuasivos. Los trabajadores de atención médica bien adaptados participan en experiencias humanas básicas y, por lo general, privadas, en las que pueden representar un papel positivo. Es pr obable que esto conduzca a un incremento en el sentido de competencia, valor y generosidad, lo mismo que una sensación de ser "iniciados" en las confrontaciones existenciales. A nivel consciente, con frecuencia los prestadores de servicios se sienten orgullosos de sus capacidades intelectuales, de sus controles confiables a nivel emocional, de su postura de solución de problemas, de su capacidad para superar la superstición y el temor y de su capacidad para funcionar bien bajo presión. El acting out de identificaciones positivas es una fuerte motivación, como lo es el deseo de lograr un dominio sobre los eventos temidos. Las defensas maduras como el altruismo y el sentido del humor son muy útiles. Es obvio que la sublimación constructiva es loable y no necesita hacerse consciente. Sin embargo, es casi universal que los miembros del personal tengan indicios a varios niveles acerca de sus reacciones y creencias suprimidas e inconscientes, que experimentan como vergonzosas e incompatibles con su autoimagen profesional, Las mantienen en secreto, con lo que refuerzan su creencia de que son los únicos que las poseen. Esto quizá conduzca a que se incremente el aislamiento y decremente la autoestima.
VENTAJAS ESPECIALES DE LAS MODALIDADES DE GRUPO Las ventajas especiales de las modalidades de grupo para ayudar al personal se consideran a todos los niveles psicológicos: desde niveles abiertos y conscientes hasta los inconscientes. Nótese que esta forma de intervención difiere de la terapia de grupo, pero ofrece muchas de las mismas ventajas. Estas modalidades de grupo se han reconocido durante mucho tiempo, corno lo atestiguan los numerosos informes acerca de su uso con enfermeras (Beardslee y De Maso, 1982; Cassem y Hackett, 1979; Eisendrath, 1981; Gibbons y Boren, 1985; Lederberg, 1989; Mohl, 1980a, 1980b; Moynihan y Outlaw, 1984; Pasacreta y Jacobsen, 1989; Rosini y colaboradores, 1974; Silberfarb y Levine, 1980; Sir-non y Whiteley, 1977; Weiner y Caldwell, 1981, 1983), con personal en hospicios (Hover, 1986; Larson, 1986), estudiantes de medicina (Dashef y colaboradores, 1974;
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Plaut y colaboradores, 1982), personal de residencias (Brashear, 1989; Reuben y colaboradores, 1984; Siegel y Donnelly, 1978; H.I. Swiller, "Toward more humane medicine; group dynamics and medicai 'education", manuscrito sin publicar, abril, 1989) y colaboradores en oncología (Artiss y Levine, 1973; Richards y Schmale, 1974; Wise, 1977). Unos cuantos informes incluyen evaluaciones de los efectos y muestran resultados mixtos en grupos de enfermeras en unidades de cuidado intensivo (Tyson y colaboradores, 1984; Weiner y colaboradores, 1983). Los autores afirmaron que los grupos de apoyo están en mayor probabilidad de tener éxito si responden a una necesidad percibida, si el líder se ha experimentado como útil con anterioridad, si las primeras sesiones se estructuran de manera estricta y si se evita la descarga incial de sentimientos altamente negativos. Fawzy y colaboradores (1983) sugirieron que las actividades de coordinación psiqui átric a, que inclu yen grupos de apoyo al person al, es probable que representen un importante papel en el mantenimiento de la moral del personal jr en la disminución de la tasa de rotación. Por lo general, los educadores en enfermería consideran a los grupos de enfermeras como muy útiles (Scully, 1981). Una cuidadosa nota contraria la realizan Abrams y Sweeney (1982), quienes señalan los peligros del exceso del autoinvolucramiento y él posible acting out de parte del personal cuando no se presta suficiente atención a las metas de trabajo y a los límites bien definidos durante las reuniones de personal en las unidades psiquiátricas. Estas amonestaciones pueden extenderse a otros tipos de unidades y se hace eco de ellas en el énfasis de Collins y Grobman (1983) en cuanto a que se mantenga una estructura firme y una agenda de trabajo bien definida en todos los grupos de personal en el ambiente de los hospitales generales. Lederberg (1989), tomó un punto de vista intermedio y sugirió que el líder debería estar preparado con la estructura y contenidos necesarios para mantener dentro de límites tolerables la ansiedad del grupo, la hostilidad abierta y la apertura psicológica, pero el líder también debe permitir la exposición y exploración no programada de sentimientos dentro de los límites de las necesidades del ambiente de trabajo. La dinámica de los grupos de apoyo al personal la discuten Mohl (1980a, 1980b) y Eisendrath (1981). Lederberg (1982) desarrolló un esquema de tres etapas del desarrollo grupal; este esquema se describe más adelante. En general, los grupos de apoyo exitosos son un sitio ideal en el que se exponen y desactivan conductas patológicas grupales como el enojo desplazado, creación de chivos expiatorios y reacciones paranoides. Sin embargo, también es lógico suponer que sin la guía cuidadosa, el poder de estos grupos puede utilizarse de maneras negativas para reforzar la creación de chivos expiatorios, las distorsiones cognoscitivas y otras normas destructivas. Pueden disolverse bajo la ansiedad de la exposición personal excesiva o de la incursión inapropiada dentro de material psicoterapéutico. Esta es la razón por la que estos grupos, a pesar de su srcen en los movimientos de autoayuda, necesitan un líder fuerte.
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(Capítulo 9)
LIDERAZGO DE UN GRUPO DE APOYO AL PERSONAL A pesar de que los grupos de apoyo al personal se vuelven más comunes, con frecuencia los conducen personas sin entrenamiento específico en grupos. Los líderes deben comprender y manejar la diferencia entre la terapia y los grupos de apoyo. En los grupos terapéuticos, los miembros concuerdan en un contrato que dicta la motivación a la psicoterapia (queja actual), el pago, asistencia, apertura psicológica, confidencialidad y tolerancia a la ansiedad, todo ello en servicio de, finalmente, lograr las metas individuales. En estos grupos de apoyo al personal, en general el contrato se infiere, si no es que está ausente; con frecuencia, la asistencia es irregular debido a las presiones repentinas del trabajo; por lo común, el pago lo absorbe la institución; debe desalentarse la apertura psicológica más allá de un margen limitado; la confidencialidad no está disponible y la ansiedad excesiva conduce con rapidez al abandono o a la disolución del grupo. Con frecuencia los miembros del personal tienen varios malos entendidos acerca d e las metas de los grupos de apoyo. Algunos temen que surjan temas de índole personal; unos pocos pueden desear que elloenocurra. confunden grupo acon procedimiento de quejas del personal el queOtros esperan que se al atienda susundemandas. El líder debe tolerar todo esto de manera cómoda y estar listo para trabajar con el grupo para definir las metas y educarlo acerca de sus limitaciones. Más que eso, el líder grupal debe dejar claro su rol ante el grupo. Por ejemplo ¿dará retroalimentación a cualquiera fuera del grupo? A primera vista, esto parece impensable pero, de hecho, a muchos líderes de grupo los emplea la institución y tienen roles complejos y múltiples. Deben aclarar estas funciones para sí mismos y para los miembros del grupo. ¿El líder grupal tiene una agenda? ¿Trabajará de manera activa para llevar a cabo cambios? En una terapia de grupo, uno podría dejar que el grupo luche en cuanto a estos aspectos; en un grupo de apoyo es apropiado aclararlos prontamente y liberarlo para que se enfoque en aspectos de trabajo más fructíferos.
CONSIDERACIONES TEÓRICAS En un sentido histórico, el modelo canónico de grupo ha sido el de psicoterapia a largo plazo para pacientes externos y continúa siendo el modelo de enseñanza que se utiliza en la mayor parte de los programas (je entrenamiento. En años recientes, el término "grupo de apoyo" se ha empleado para describir una gran variedad de esfuerzos que sólo tienen en común la falta de metas psicodinámicas individuales y orientadas al insight. Un corolario desafortunado ha sido la comparación de alguna manera envidiosa entre las metas de los grupos de
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terapia y aquellas de los grupos de apoyo, que tiende a minimizar los complejos
aspectos dinámicos que operan en los grupos de apoyo. En el caso de los grupos de apoyo para el personal con altos niveles de estrés, el modelo de terapia para pacientes externos es el menos útil. Los modelos de terapia familiar son más útiles, con su énfasis en una cultura preexistente que tiene vida propia, sus fuertes tendencias homeostáticas y su bien asentada capacidad para excluir o nombrar por votación al líder del grupo (Lederberg, 1982). La dinámica de los grupos de psicoterapia para pacientes internos también requiere revisión, en especial en su énfasis en los marcos temporales discontinuos y en los complejos problemas acerca de límites en un clima emocional intenso que con frecuencia está fuera de control (Klein, 1977; Klein y Kugel, 1981; Rice y Rutan, 1981). Nada prepara al líder grupal inexperto para el rasgo distintivo de estos grupos, que lo constituye, el enorme volumen de tragedia humana.
INICIO DE UN GRUPO DE APOYO AL PERSONAL Cuando se solicita un grupo de apoyo, es importante que se explore la agenda acompañante, analizando los problemas abiertos y encubiertos. Las peticiones comunes incluyen "enfrentar el estrés", "lidiar con la muerte" y "manejar a pacientes o familias difíciles". Con menos frecuencia se afirma de manera directa que un supervisor asolado espera menos quejas del personal acerca de su liderazgo o que el personal tiene esperanzas de crear un foro en el que puedan combatir a su líder de equipo o controlar y, aun, excluir a colaboradores difíciles. Estas motivaciones no invalidan las solicitudes, pero el líder de grupo debe explorar y comprender estos fines encubiertos de manera tan detallada como sea posible y atenderlos en la planificación del grupo. Esto influirá si el grupo incluirá o no al supervisor, jefe de enfermeras o médico en turno, es decir, el líder "de facto" del equipo (como alguien distinto del líder de grupo). En general, los grupos en los que participa el líder del equipo son menos francos y espontáneos, en especial acerca de los problemas sobre autoridad y disciplina. Un beneficio importante de la participación del líder del equipo es el modelamiento de rol para los miembros del personal y la demostración de una actitud positiva hacia el grupo. Ya sea que los líderes de equipo asistan o no, es crucial que se establezca una relación de apoyo con ellos y se gane su confianza y apoyo genuinos. Su apoyo fingido no es suficiente porque los miembros del grupo lo reconocerán con facilidad y responderán al mensaje subyacente con desinterés y ausentismo. El líder del grupo debe mantener siempre en mente que el equipo ya cuenta con uno o más líderes de Jacto en su equipo, que tienen verdadero poder sobre las vidas laborales de los miembros y, por tanto, están fuertemente catectizados(y de manera apropiada) tanto con sentimientos reales como transferenciales. El
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(Capítulo9)
líder que pasa por alto estos sentimientos no comprenderá el proceso grupal. El líder que los subestima perderá al grupo debido al ausentismo o desgaste. Se debe aceptar que la transferencia grupal hacia el líder del grupo siempre estará dividida. Es necesario que el líder comprenda al grupo y a los límites del sistema desde el principio (véase Capítulo 6). La flexibilidad es la clave. El grupo no necesita ni siquiera que se le nombre como tal si ese término lo experimentan como demasiado "psiquiátrico" los miembros potenciales que están renuentes a ser "pacientes". Por ejemplo, puede tratarse de un taller, círculo psicosocial o reunión interdisciplinaria. Algunos líderes han encontrado necesario el alimentar, literalmente, a los miembros, es decir, en una comida con pizza o en una reunión de desayuno. A pesar de que esto es, en parte, un reflejo del estilo de liderazgo, también destaca el hecho de que en muchas situaciones el personal se siente tan exhausto y sin el tiempo suficiente que no asistirán con facilidad a reuniones adicionales sin algún tipo de gratificación concret2. Una vez que se ha determinado el patrón, es difícil cambiarlo, aun después de que los miembros se sientan cómodos con el programa del grupo. El mejor ambiente es uno privado y, sobre todo, conveniente, porque por definición los miembros laboran en condiciones estresan tes y no irán muy lejos de su camino habitual. El manejo del tiempo incluye diversos aspectos. Primero, el horario real del día de la reunión puede ser bastante crítico en cuanto a que favorezca la asistencia de miembros o turnos particulares. El líder del grupo no debe comprometerse con el programa semanal abierto, característico de los grupos de terapia. Se puede realizar un trabajo más útil en reuniones bimensuales con una membresía estable o en grupos a corto plazo que pueden ír de cuatro a 12 reuniones semanales. El último formato es en particular útil en intervención en crisis o para enfocar la atención de un grupo ambivalente. Esto también alivia la ansiedad de los miembros que temen demasiada exposición o intimidad.
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sensación de ser explotado, problemas con la autoridad (en especial si el líder de equipo está ausente), con los colaboradores (infra e interturnos) y con otras disciplinas. Se ve una preponderancia de proyección y externalización, junto con un sentido de pasividad y desamparo. El grupo le da la bienvenida a la exposición de estas problemáticas, pero esto es de utilidad limitada si no se hace ninguna otra cosa. Sin embargo, en general puede ayudarse a que el grupo identifique y etiquete los diversos componentes de los problemas cargados en términos emocionales. En general, esto desactiva algunos de los afectos negativosy, con frecuencia, descubre partes componentes que son aceptables o, al menos, que pueden dar lugar a una intervención. Enfocarse después en las intervenciones que se seleccionan y que son logrables, mitiga el sentimiento de pasividad. Las dudas acerca del tratamiento crean culpa, lo mismo que una disminución en autoestima si el miembro del personal ha internalizado el problema. Los grupos son un medio excelente en el cual puede ayudarse a algunos individuos a absolverse y asistir a otros para que sean más comprensivos de las creencias profesionale s y éticas que impulsan a sus colab oradores. Otro tema común que surge al principio es el paciente, la familia difícil, o ambos. Los miembros del personal disfrutan la oportunidad de quejarse y de quitarse el manto habitual de disciplina y cortesía. El grupo es un ambiente adecuado para este tipo de liberación, de dejarse ir y de permitirse el humor negro. También le posibilita al personal recordar que esta relajación es inapropiada en sitio s men os p rivados . P ero el trabajo d e grupo no debe cesar allí. Los casos difíciles hacen posible discutir la conducta humana bajo estrés. La universalidad de tal conducta con frecuencia ayuda al personal a comprender sus propia s reacciones. De cualqu ier manera, la discus ión de sus casos problema disminuye frecuentemente sus sentimientos negativos y conduce a un mejor manejo de casos y a un mayor sentido de dominio. El grupo puede funcionar como un medio efectivo de sustentación en el que los miembros de mayor edad apoyan y validan a los más jóvenes lo mismo que entre sí con respecto a la pena, temor y sentido de incapacidad que puede abrumar a todos ellos en momentos imprevisibles dentro de sus demandantes vidas laborales.
CONTENIDO Y DINÁMICA DE LOS GRUPOS •
DE APOYO AL PERSONAL Los grupos de apoyo al personal con membresía estable, aunque no estructurados de manera demasiado rígida, atraviesan etapas del desarrollo que vuelven a presentarse de modo cíclico (Lederberg, 1982).
PRIMERAS ETAPAS DE LA DINÁMICA DE GRUPO Los temas del grupo en sus primeras etapas incluyen en general quejas de trabajo fáciles de predecir: exceso de trabajo, paso turbulento, falta de personal, una
ETAPA MEDIA DE LA DINÁMICA DE GRUPO Si un grupo continúa sus reuniones con cierta regularidad y estabilidad de membresía, la dinámica cambia de manera significativa, aun cuando los temas continúen siendo los mismos. A medida que se desarrolla más confianza, los integrantes pueden llevar al grupo los casos difíciles "buenos" (en oposición a los "malos"), es decir, los "especiales" con los cuales se han vinculado demasiado. En ocasiones, un miembro del personal asocia una experiencia personal de gran importancia. El líder necesita modular la exposición y determinar un tono de aceptación respetuosa. El líder debe estar listo para ponerse como escudo a fin
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(Capítulo 9)
de evitar que el miembro realice una exposición excesiva. Este es también el momento en el que los miembros del grupo pueden realizar algunas confrontaciones cautas. En esta etapa dentro de un grupo bien manejado, los miembros reflejan su identidad profesional y reconocen sus fortalezas y vulnerabilidades. Los conflictos interpersonales, cuando surgen, están menos abrumados por el enojo la culpa y los protagonistas comienzan a reconocer y a ser más tolerantes con los patrones característicos de enfrentamiento en ellos mismos y en otros.
ÚLTIMA ETAPA DE LA DINÁMICADE GRUPO Muchas de las preocupaciones y dinámicas de la etapa media se encuentran en el límite entre el trabajo y los problemas personales. Muchos miembros del personal reconsideran su actitud profesional y sus vidas personales. Cuando menos, los prestadores individuales de atención se sienten, por lo común, menos aislados y ansiosos y es más alta la moral de la unidad. En el grupo de apoyo, el sentimiento de intimidad y confianza puede ser bastante fuerte; algunos miembros en ocasiones comienzan a sentirse ansiosos mientras que otros tal vez deseen desvanecer más la diferencia entre un grupo de trabajo y uno de terapia. El líder del grupo no debe sucumbir ante su propio carisma y cambiar el contrato, a fin de no alterar la capacidad del personal para trabajar juntos. Aquellos miembros que resienten el enfoque no clínico pueden acercarse de manera privada al líder y referírseles a terapia personal.
GRUPOS CON MEMBRESÍA INESTABLE La discusión acerca de las etapas del desarrollo grupal supone una cierta continuidad en la membresía. Sin embargo, esta continuidad no está presente en un número cada vez mayor de ambientes médicos. Los turnos de 12 horas y la semana de tres días para las enfermeras implican para el líder grupal que tal vez no vea a los mismos miembros del personal durante varias semanas. Al mismo tiempo, el acortamiento en los turnos laborales para el personal residencial también ha incrementado la falta de continuidad en los equipos médicos. Por tanto, los grupos de apoyo tal vez no se desarrollen más allá de las primeras etapas. Algunos líderes responden a esto mediante volverse la persona que lleva el registro del grupo y quien proporciona continuidad a través de sus resúmenes al inicio de cada sesión (M. Zimberg, comunicación personal, enero, 1989). Esto mejora y enriquece el proceso de grupo y proporciona un modelo para la buena comunicación. Puede representar un papel aún más importante fuera del grupo
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porque combate el trastorno profundo, producto del turno de 12 horas, sobre el apoyo y la amistad dentro de la unidad que influyen en la moral del personal. El líder del grupo también puede considerar cada reunión como una entidad, algo similar en estilo a lo que describe Yalom (1983) para grupos de pacientes internos. El líder da un tiempo desestructurado para que los temas se saquen a colación, después selecciona aquellos que siente que son más fructíferos y conduce al grupo a discutirlos; el líder también interviene en los últimos 15 minutos con un cierre y una petición de retroalimentación y de temas futuros para el grupo.
GRUPOS AD HOC Otra variante de membresía inestable es el equipo que se reúne de manera episódica para tareas especiales o desastres no previstos. El trabajo reciente con los trastornos por estrés postraumático y otros síntomas duraderos de estrés en estos prestadores de atención ha despertado e) interés en diseñar intervenciones grupales para que se satisfagan sus necesidades especiales (véase Capítulo 16). Si esyposible deben formarse con útiles un fuerte enfoque práctico educativo. Estos gruposgrupos puedendeserpreexposición extremadamente debido a que el sentido de pronosticabilidad y competencia disminuyen el riesgo de problemas posteriores. En términos generales, en la actualidad se recomiendan en gran medida las explicaciones posteriores a la sesión (Waeckerle, 1991) y, de nuevo, el ambiente de grupo se considera como un activo. Cada trabajador debe recibir una oportunidad conveniente para contar su historia dentro del grupo. Esto, en sí, determina el campo para la revisión de las respuestas postraumáticas, como las visualizaciones espontáneas, pensamientos intrusivos, sueños, pesadillas, temores y conducías de evitación que se sabe que se presentan en un porcentaje significativo del personal. Debe alentarse la discusión abierta y se validarán y normalizarán las experiencias (L. Terr, comunicación personal, diciembre, 1991). Los miembros pueden brindarse apoyo entre sí y felicitarse unos a otros con respecto a su trabajo en equipo y a su resistencia, aun mientras se perdonan por sus momentos compartidos de angustia. MacFarlane (1988a) encontró una predominancia de demora en la presentación de los síntomas postraumáticos inmediatos en el personal para atender casos de desastre. Los diversos factores de riesgo que se han encontrado son la frecuente exposición a cadáveres y a grotescas escenas de mutilación, la juventud, falta de experiencia, un ambiente de campo en oposición a uno hospitalario o de sala de urgencias, y los factores psiquiátricos de riesgo comunes como son rasgos de personalidad y diagnósticos psiquiátricos preexistentes y antecedentes familiares (D.R. Jones, 1985; MacFarlane, 1988b).
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(Capítulo 9)
CONCLUSIONES Los líderes de grupo de apoyo necesitan ser fuertes y experimentados. La conducción de estos grupos demanda habilidad, tacto, delicadeza y mucha madurez. También es un privilegio conducir a los propios compañeros y participar en los aspectos curativos de un grupo que lidia con la emociones humanas universales. REFERENCIAS Abrams RC, Sweeney JA:A critique of the process-oriented ward staff meetings. Am J Psychiatry 139:769-773, 1982 Artiss KL, Levine AS:Doctor-patient relation in severe illness. N Engl J Med 288:1210-1214, 1973 Beardslee WR, DeMaso DR: Staff groups in a pediatric hospital: content and coping. Am J Orthopsychiatry 52:712-718, 1982 Berah Jonesphases HJ, Valent P: The experience health 18:354-358, team involved1984 in EF, the early of a disaster. Aust NofZa Jmental Psychiatry Brashear DB: Supportgroups and other supportive efforts in residency programs. J Med Educ 62:418-424, 1987 Browner CH: Jobstress and health: the role of social support at work. Res Nurs Health 10:93-100, 1987 Campbell TW: Deathanxiety on a corona ry care unit. Psychosomatics 21:127-136, 1980 Cassem NH, Hackett TP:Stress in the nurse and therapist in the intensive-care unit and the coronary care unit. Heart Lung 4:252-259, 1975 Cassem NH, Hackett TP:Psychiatric medicine in intensive care settings, in Psychiatry Medicine Update: MGH Reviews for Physicians. Edited by Manschrek T. New York, Elsevier, 1979, pp 135-161 Collins AH, Grobman J. Groupmethods in the general hospital setting, in Comprehensiva Group Psychotherapy, 2nd Edition. Edited by Kaplan HI, Sadock BJ. Baltimore, MD, Williams & Wilkins, 1983, pp 289 -293 Dashef SS, Espey WM, Lazarus JA: Time-limited sensitivity groups for medical students Am J Psychiatry 131:287-292, 1974 De-Nour AK, Czaczkes JW:Emotional problems and reactions of the medical team in a chronic haemodialsys unit. Lancet 2:987 -991, 1968 Durham TW, McCammon SL, Allison EJ. The psychological impact of disaster on rescue personnel. Ann Emerg Med 14:664-668, 1985 Eisendrath SJ: Psychiatric liaison support groups for general hospital staffs, Psychosomatics 22:685-694, 1981 Fawzy IF, Wellisch DK, Pasnau RO, et al: Preventing nursing bournout: a challenge for liasison psychiatry. Gen Hosp Psychiatry 5:141-149, 1983 Ford CV, Wentz DK: lnternship: what is stressful? South Med J 79:595-599, 1986
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Terapia de grupo con pacientes físicamente enfermos
Melvin J. Stern, MD
INTRODUCCIÓN La terapia de grupo con pacientes físicamente enfermos tiene una larga historia en la psiquiatría moderna. Los primeros trabajos los realizó Joseph Henry Pratt, quien junto con su colaborador, el Reverendo Elwood Worcester, inició cla ses semanales para pacientes tuberculosos en julio de 1905 en la Iglesia Protestante Episcopal Emmanuel, en Boston, Massachusetts (Pinney, 1978). Se instruía a los pacientes acerca de lo que entonces se conocía en un sentido médico en cuanto a su enfermedad y se les alentaba a que presentaran informes de progreso ante el grupo, los cuales después comentaban Pratt, Worcester y otros miembros de la clase. El principal foco de atención consistía en ayudar a los tuber culosos a que enfrentaran sus pensamientos e inquietudes preocupantes y a que encontraran un interés renovado en la vida. Otros desde entonces han utilizado las técnicas de grupo para el tratamiento de aquellos con enfermedades que afectan diversos sistemas orgánicos las que incluyen el sistema cardiovascular (Adsett y Bruhn, 1968; Bilodeau y Hackett, 1971; Ibrahim y colaboradores 1974; Mone, 1970; Rahe y colaboradores 1973; Stern y colaboradores 1984), el sistema pulmonar (Forth y Jackson, 1976; Groen y Pelser, 1960; Pattison y colaboradores 1971; Reckless, 1971), el aparato digestivo (Lammert y Ratner, 1986; Lóóf y colaboradores 1987; Wise y colaboradores 1982) y el sistema nervioso (Bucker y colaboradores 1984; Chafetz y colaboradores 1955; D'Afflitti y Weitz, 1974; Hartings y colaboradores 1976; Oradel y Waite, 1974). Pacientes con síndromes patológicos como 185
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cáncer (Baiden y colaboradores 1984; Spiegel y Glafkides, 1983; Spiegel y colaboradores 1981; Yalom y Greaves, 1977), lo mismo que aquellos que se someten a procedimientos especiales como transplantes (Buchanan, 1975) e ileostomfa (Lennenberg, 1954), quienes también han participado en terapia de grupo. Todos los grupos médicos terapéuticos, independientemente de la entidad patológica, tienden a compartir características comunes: En general, tienen una composición homogénea (que se basa en la enfermedad o sintomatología compartida) y casi siempre son a corto plazo (20 sesiones o menos) Enfatizan la educación acerca de la enfermedad en cuestión, e incluyen información con respecto a la fisiopatología, etiología y alternativas terapéuticas. Apoyan el acatamiento de los regimenes médicos. Le enseñan a los pacientes la manera de aliviar la ansiedad mediante el empleo de técnicas de relajación, autohipnosis o ambas. Se enfocan en ayudar a los enfermos a realizar cambios en el estilo de vida, incluso en dieta, ejercicio, trabajo y recreación. Le prestan apoyo a los pacientes para que enfrenten de manera individual los efectos de sus enfermedades, con lo que les permiten la oportunidad de exponer sus sentimientos y les ayudan a relacionarse de manera más efectiva con el personal médico, miembros de la familia, amigos, colegas o ambos. Los pacientes médicos difieren de aquellos con padecimientos psiquiátricos puros en cuanto a que su foco de interés, al menos de inicio, se ¿ncuentra en la enfermedad o procedimiento blanco. Por lo anterior, con frecuencia se orientan hacia los síntomas y desean explicaciones cognoscitivas. También, muchos son individuos tan rígidos y compulsivos que son incapaces de expresar sentimientos negativos, en particular de tipo agresivo. Cuando se presentan con un terapeuta es frecuente que se les considere como reservados y desvinculados. Se muestran renuentes a discutir problemas emocionales, que ellos consideran como signo de debilidad y piensan que compartir cualesquiera necesidades de dependencia es tanto atemorizante como vergonzoso (Stein y Weiner, 1978). A pesar de esta caracterización, los pacientes médicos se encuentran altamente motivados para obtener rehabilitación efectiva y formar una alianza positiva de trabajo para recuperar la salud. Es probable que si se proporciona un conjunto cognoscitivo con el cual se ayude al paciente para que comprenda mejor su enfermedad, además del uso de técnicas de estrés y relajación para alivir su tensión, aliente su confianza en sí mismo. Si el paciente siente un apoyo adecuado a este nivel, tal vez esté dispuesto a explorar los problemas que poseen mayor carga emocional para él, incluso aquellos que se relacionan con la imagen corporal, sexualidad, autoestima y factores existenciales (es decir, morbilidad y muerte). El terapeuta siempre debe estar preparado por si el paciente tiende a regresar a lidiar con
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hechos relacionados con su enfermedad, en particular si experimenta síntomas físicos. El siguiente ejemplo de caso ilustra una presentación típica de un sujeto con enfermedad física y la intervención terapéutica necesaria para involucrarlo en terapia: Caso 1 Vi al señor A, un hombre de negocios de 45 años de edad, cuatro meses después de que sufrió el segundo de dos ataques cardíacos que le ocurrieron en el espacio de un año. Lo había referido su cardiólogo debido a que presentaba episodios intermitentes de dolor breve en el pecho además de palpitaciones. Éstos no se asociaban con ninguna patología orgánica (nueva). En la primera sesión, el señor A proporcionó antecedentes detallados de sus problemas físicos. Dijo que después de su hospitalización inicial nueve meses antes, había sentido que su ataque cardíaco había sido por casualidad. A pesar de que había dejado de fumar dos y media cajetillas de cigarros diarias, se ejercitaba y había intentado reducir el nivel de colesterol a través de una dieta, continuó su ritmo frenético de trabajo. Todavía después de su segundo ataque asistió a un seminario sobre estrés, pero no podía recordar qué era lo que había escuchado sólo el hecho de que necesitaba disminuir el paso y relajarse. A medida que hablamos, me impresionó su alto nivel de ansiedad, el cual se manifestaba por la forma rígida en la que colocaba el cuerpo, el ligero temblor de sus manos y los síntomas que lo habían llevado a consulta conmigo. A pesar de esta ansiedad, y en directo contraste con ella, intentaba presentar un aire de negación y falta de preocupación, preguntándose en voz alta por qué había venido a consulta. Sin embargo, estaba lo suficientemente preocupado acerca de sus síntomas como para estar de acuerdo en verme en otra ocasión. Durante la segunda sesión, el señor A dijo de manera voluntaria que era muy impaciente, no soportaba esperar en fila y necesitaba estar constantemente en actividad. Cuando las cosas no salían como quería, podía ser explosivo en términos verbales y físicos. Admitió que su manera de operar era bastante estresante para su cuerpo y que el estrés era la Causa principal de su ataque cardíaco, ya que se le había dicho que el infarto al miocardio probablemente era secundario a un vasoespasmo. Esto, según dijo, era lo más problemático para él porque no sabía qué se requería para cambiar su estilo conductual y si, de hecho, quería poner tanto esfuerzo en hacerlo. Vi al señor A en cinco sesiones individuales más antes de referirlo al grupo cardíaco que yoconducía. Durante este tiempo, experimentó dos recurrencias separad as de síntomas cardíacos que se vinculaban conla
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ansiedad. En cada ocasión, no había hecho sus ejercicios o no había utilizado tranquilizantes complementarios porque los resentía como una invasión a su sentido de control. Asi mismo, había participado en algún tipo de actividad estresante (es decir, correr en la autopista para encontrarse con un amigo para un juego de golf o jugar poker en una sala de juego donde se hací an apue stas alta s). Y en cad a vez, cons ideró deja r la terapia porque, a pesar de nuestras discusiones, aun tenía síntomas y se sentía vulnerable. Pudimos remontar esta dificultad al hablar de su necesidad presente de controlar su vida y su desconfianza de que otros lo ayudaran a recuperar el control que había perdido. Consideró que su falta de confianza en general provenía de sus primero años, cuando no podía confiar en su padre pasivo y en su madre crónicamente insatisfec ha para nutrirlo y apoyarlo. El señor A estaba muy interesado en trabajar en esta problemática de confianza en sí mismo y en los demás, y esto se convirtió en un factor muy importante en su decisión de ingresar a terapia de grupo.
La terapia de grupo es especialmente
útil para pacientes como el señor A en el sentido de que proporciona un foro donde se puede hablar acerca de los temores y recibir guía en cuanto a las conductas que pueden adoptarse o evitarse cuando se enfrenta una enfermedad. Con frecuencia, el mero acto de adquirir conocimiento reduce la ansiedad de los pacientes. Además, los miembros del grupo pueden recibir confrontaciones y retos de sus compañeros y se les alienta a conformarse tanto con el régimen médico como con las sugerencias ofrecidas para lidiar con las tensio nes vitales. Para muchos enfe rmos, la experiencia de grupo ofrece una oportunidad única para compartir afectos y emociones con los compañeros; para que los consuele el conocimiento de que los otros también luchan por enfrentar la misma pérdida de control sobre sus procesos corporales y recibir apoyo y valoración.
TÉCNICAS DE CONDUCCIÓN DE LA TERAPIA DE GRUPO DE PACIENTES CON ENFERMEDADES FÍSICAS Estos grupos, con independencia de la entidad diagnóstica, tienden a ser de composición homogénea, la cual se basa en la enfermedad o sintomatología en común. En general, son a corto plazo (20 sesiones o menos). Al conducir un grupo de este tipo de pacientes, el terapeuta debe lograr que los miembros participen de manera activa, aun los pacientes silenciosos. Después de una sesión inicial en la que los enfermos se presentan a sí mismos y describen qué es lo que los llevó al grupo, el terapeuta, con la posible asistencia de una enfermera o de un profesor de medicina, debe enfocar la atención en proporcionar información
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acerca del padecimiento en cuestión y sobre su manejo médico. Después de una o dos sesiones, durante las cuales se responden la mayor parte de las preguntas acerca de la enfermedad física, los pacientes están listos para discutir el papel que ha representado su estilo de vida en la etiología de su estado físico, en su rehabilitación, o en ambos. Con frecuencia, se enseña autohipnosis o ejercicios de relajación muscular profunda para ayudar a que los miembros del grupo reduzcan su nivel de ansiedad general. Las siguientes sesiones varían en su enfoque con base en la orientación terapéutica del líder y las necesidades del grupo de enfermos en específico.
TÉCNICAS CONDUCTUALES Los terapeutas conductuales o cognoscitivos con orientación hacia el aprendizaje social enfatizan la conciencia de los hábitos disfuncionales y las distorsiones cognoscitivas. Intentan proporcionar a los pacientes un modo óptimo de funcionamiento y, de manera subsecuente, brindarles retroalimentación en cuanto a la efectividad del cambio de sus conductas. Se asignan tareas en áreas como habilidades sociales y. estilo de vida. Los pacientes registran en detalle sus observaciones conductuales y las comparten con el grupo. Por ejemplo, en un grupo para pacientes cardíacos, un terapeuta cognoscitivo— conductual se enfocaría en la modificación de la urgencia del individuo con respecto al tiempo y la hostilidad libre flotante. Algunos terapeutas conductuales podrían alentar t ambién la sustitución de actos d e hostilidad por actos de afecto, la participación en actividades que estén menos dirigidas a metas (por ejemplo, hablar con viejos amigos, lecturas tranouilas y asistir a conciertos).
TÉCNICAS PSICODINÁMICAS Los líderes con orientación psicodinámica sacan a relucir, de manera activa, las respuestas psicológicas de los pacientes acerca de sus enfermedades. Alientan la exposición de sentimientos de pérdida y rechazo, los cuales implican cambios percibido s en imagen corporal, identidad profesional y rol familiar . La cohesión del grupo se va haciendo más firme a medida que los miembros discuten sus preocupacio nes acerca de sentirs e desamparado s y menos dignos de amor. Los pacientes pueden hablar de sentirse responsab les de su enfermedad debido a transgresiones pasadas. Se obtiene el alivio terapéutico a medida que los integrantes desarrollan un sentido de comunidad con otros y reciben apoyo generado en el grupo para actuar en la toma de control de sus vidas. Las principales metas terapéuticas consisten en reducir la dependencia nociva en mecanismos inapropiados de defensa qu e inclu yen negación , racionalización e intelectualiz ación. Por ejemplo, en un grupo para enfermos cardíacos, el terapeuta psicodinámico podría alentarla discusión de sentimientos acerca de las dificultades para
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enfrentar el infarto en sí, lo mismo que las preocupaciones acerca de su efecto sobre el trabajo, familia, relaciones sociales y estilo de vida. Se atienden los problemas en la expresión de afecto, en particular de amor y hostilidad, a medida que surgen los ejemplos en el aquí y ahora del grupo. Dependiendo de la composición del grupo, se tocan en mayor o menor grado las temáticas existenciales, que incluyen enfrentar el problema básico de la vida y la muerte. OTRAS TÉCNICAS
Pueden emplearse imágenes mentales tanto en grupos con orientación cognoscitivo—conductual como en los psicodinámicos. Las imágenes generales de curación, como hacer que los pacientes imaginen que yacen en una playa y que absorben los rayos y el calor curativos del sol o que flotan en un lago rodeado de árboles con un cielo transparente sobre sus cabezas, ayudan a facilitar la inducción a un estado de relajación y pueden presentarse en la primera fase del grupo. Se pueden utilizar otras imágenes generales para promover la activación de un sistema de curación específico, como el sistema inmunitario o el circulatorio. Se puede pedir a los pacientes que imaginen que están en control de los glóbulos blancos para matar a las células cancerosas o que conducen un arado para agrandar una arteria coronaria estrecha. Aun otras imágenes autoderivadas, que producen los sujetos en la última fase de la terapia a corto plazo, pueden utilizarse como un "sueño de vigilia" para explorar sentimientos que se vinculan con la el padecimiento físico y con la dinámica inconsciente que puede mediar estos sentimientos. VARIABLES DEL TERAPEUTA Caso 2 Los aspectos de contratransferencia, a pesar de que incluyen la necesidad común de que los terapeutas se conozcan a sí mismos y que estén conscientes de sus "puntos ciegos", tienen manifestaciones únicas en los grupos de pacientes con enfermedad física. En particular, los terapeutas novatos expresan temor acerca de presionar a los pacientes de manera excesiva al intentar que aborden temas cognoscitivo—conductuales o problemáticas psicodinámicas subyacentes, por miedo a que experimenten síntomas físicos agudos (por ejemplo, dolores en el pecho o dificultad respiratoria paroxística) que puedan alterar su salud. A pesar de que existe esta posibilidad como algo real, la experiencia que ha tenido este autor es que el grupo en sí mismo sirve como un ambiente de sustentación adecuado en el que se protege a los enfermos de la exposición a sentimientos de manera demasiado rápida o intensa. Si, a pesar de estas advertencias, los pacientes experimentan angustia, el líder puede elegir que se utilice la siguiente sesión de grupo para enfrentar el problema. En casos más agudos, podría indicarse el
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uso de sesiones individuales especiales para ayudar a que los miembros obtengan una perspectiva en cuanto a sus sentimientos subyacentes. Con frecuencia, los terapeutas se sienten desalentados ante los pacientes que eligen concentrarse de manera exclusiva en los s íntomas físicos y en las intervenciones médicas, con 1D que evitan enfrentarse a la dinámica subyacente que quizá esté contribuyendo a su conjunto de síntomas. Una manera que este autor ha encontrado para prevenir que esto suceda, consiste en impartirle conocimientos, a los pacientes y responder a sus preguntas sobre la enfermedad y su manejo médico, quirúrgico, o ambas cosas, en las sesiones iniciales. Esto reduce de manera significativa la necesidad de los enfermos de lidiar con aspectos que estrictamente guardan relación con el aspecto médico en las sesiones posteriores (Stern y colaboradores 1984). La actuación de fantasías omnipotentes de curación de aquellos con enfermedad física o de alivio significativo de sus síntomas físicos inhabilitantes, constituye un problema potencial para todos los terapeutas que se enfrentan con estos pacientes. Con mucha frecuencia esta idea se refleja en el deseo desesperado de ayuda por parte de este tipo de enfermos después de que no encontraron ayuda en la medicina tradicional. Es probable que los terapeutas que asumen una posición omnipotente se sientan descorazonados y deprimidos si sus pacientes no mejoran en términos o si se incapacitan aun más en ese mismo sentido. Entonces, esta clasefísicos de terapeuta puede alejarse o abandonar a los enfermos en el momento en que éstos necesitan más de su apoyo para enfrentar la ansiedad, decepción y desesperación que se asocian con un empeoramiento de la situación médica (Kaufman y Micha, 1987). Los siguientes ejemplos de caso destacan las experiencias terapéuticas dentro de un grupo con orientación psicodinámica para pacientes cardíacos. En elcaso 2, los miembros comienzan a aprender sobre su dificultad mutua para enfrentarse a sentimientos de hostilidad.
Como había sido el caso de manera reciente, el señor B abrió la sesión y comenzó a hablar acerca de sí mismo. El señor C escuchó y desoués se volvió hacia mí dándole la espalda al señor B y preguntó si el grupo tenía un programa organizado en cuanto a quién hablarla y cuándo. No dije nada. El señor B habló de manera directa hacia el señor C, quién aun Ir, daba la espalda, y ledijo que lo estaba interrumpiendo. El señor C lo ignoró. El señor B persistió en cuestionar al señor C. Entonces, otros miembros del grupo entraron en la discusión y señalaron que el señor C había confesado fuera del grupo que estaba muy molesto con el señor B por acaparar las sesiones y que estaba tratando de manejar esto con el señor B de manera muy indirecta. El señor C estaba en silencio (y permaneció así por el resto de la sesión). Entonces, el señor D habló acerca de sentir empatía por el señor C, porque él también intentaba presentarse
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ante el mundo exterior como una persona agradable, silenciosa y tranquila mientras que se encontraba agitado y confuso a nivel interno. Durante la siguiente sesión, el señor C habló acerca de lo que había ocurrido en el grupo en la ocasión anterior. Se disculpó con el señor B, e hizo comentarios acerca de su habilidad para provocar enojo en los otros y después escudarse para evitar las consecuencias. En el caso 3, los miembros del mismo grupo comparten un sentimiento general de aislamiento:
Caso 3 El señor E comenzó la sesión señalando que a pesar de que había disfrutado inicialmen te del grupo, durante las sesiones grupales recientes en gran medida se había sentido en la periferia, incapaz de sacar a discusión sus propios problemas, además desentirse desatentido cuando sí hablaba. Varios otros de los miembros respondieron de manera compasiva e indicaron que se habían sentido del mismo modo, tanto dentro como fuera del grupo. El señor D dijo que era frecuente que tuviera que presionarse para hablar con losgrupos de personas en lugar de sólo escuchar. El señor F estuvo de acuerdo yañadió que cuando era un adolescente alguien le había dicho que actuaba como si estuviera en un tonei viendo hacia afuera. Elseñor E suspiró mientras que asentía con la cabeza acerca de lo que se había dicho y fue claro que se sintió más unido al grupo. En el caso 4, que ocurrió varias sesiones después de la anterior, los miembros del
grupo compartieron entre si su pesimismo general aparejado con un sentido de que, no importaba lo que hicieran, estaban condenados. Caso 4 El señor E dijo que deseaba hablar acerca de un sueño recurrente que lo había molestado desde la infancia. En el sueño, se encontraba a la orilla del mar en CapeCod. llegaba una gran ola y la resaca lo arrastraba hacia el mar. Podía regresar a tierra nadando con dificultad. Después caminaba hacia un sitio altoen la playa. De pronto, otra ola, aún más grande, llegaba y de nuevo lo arrastraba hacia el mar. Se sentía como si fuera a ahogarse, pero usaba toda su fuerza para regresar a la orilla. Después de esto, se arrastraba a terreno todavía más alto. Entonces, mientras que se ponía en pie, revisaba los alrededores. Por el rabillo del ojo veía venir un nuevo desastre. Una marejada se dirigía hacia él a gran velocidad y con seguridad lo devoraría.Entonces se despertaba los miembros del grupo estaban hipnotizados con la presentacióndel señor E.Entonces, omo c sise vieran
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impulsados por una fuerza interior, hablaron de sus sentimientos paranoides subyacentes que habían ocultado cuidadosamente hasta entonces. Un miembro, que era un científico muy respetado, habló de sentirse como un impostor en su trabajo. Temía que algún día lo descubrirían y que su carrera se terminaría. Otra integrante, una periodista señaló que no importaba cuántos trabajos hiciera bien, siempre temía que no pudiera terminar de manera satisfactoria el siguiente y que la despidieran de manera ignominiosa de su empleo. Un tercer miembro sentía que siempre lo rechazaban sus allegados y se preguntaba si estaba poniendo inadecuadamente la confianza en el grupo y si también allí lo rechazarían.
Es claro que ejemplos similares pueden presentarse en otros tipos de grupos. La diferencia con los grupos de pacientes físicamente enfermos es que su homogeneidad resulta en que los miembros vibren de manera invariable como uno solo cuando se enfrentan con un problema. "Es como si tú fueras yo y estuvieras contando mi historia", dijo uno de los integrantes. La segunda sección de este capítulo se enfocará en las poblaciones médicas específicas. Esto destaca los principales problemas psicosociales que requieren atención en el grupo para asegurar que el proceso terapéutico sea significativo y efectivo para estos pacientes.
PACIENTES CARDÍACOS Este tipo de pacientes se encuentran preocupados por el funcionamiento de su corazón y temen morir o quedar incapacitados. Pueden evitar cualquier actividad que consideren estresante, debido a estos temores. Algunos evitan regresar a los niveles anteriores de trabajo, mientras que otros no participan en relaciones sexuales o en ocupaciones de recreación, bajo la creencia de que dichas actividades les harán sufrir otro ataque cardíaco. Muchos están preocupados de que se les vea como menos valiosos y se les haga a un lado. Aproximadamente el 25 % de los pacientes que han sufrido infarto al miocardio experimentan ansiedad depresión, o ambas. Con frecuencia, estas personas tienen una necesidad excesiva de independencia y control. Antes del ataque cardíaco, canalizaban esta necesidad a través de una devoción intensa por el trabajo y dejaban poco tiempo para la intimidad hu mana y la comodidad recrea cional. Sin interv ención terap éu tica, es probable que estos pacientes tengan una regresión a un estado de cavilación, pasividad o confusión depresiva y agitación sin propósito (Stern, 1984). Los mismos problemas acosan a las personas que atraviesan por cirugía de derivación con injerto, en especial si no se les preparó. El grupo de intervención a corto plazo para pacientes cardíacos ayuda a que se reduzca su depresión y ansiedad, incrementa su sociabilidad y amistosidad y
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contribuye de manera concomitante a disminuir la fricción en sus relaciones interpersonales (Stern y colaboradores 1983). Existe también cierta indicación de que los enfermos que participan en un programa de grupo orientado en érminos educativos sufren menos muertes y nuevos infartos y tienen una robabilidad mayor de permanecer en el trabajo, en comparación con sujetos control, en los siguientes años después de la experiencia de terapia de grupo (Rahe y colaboradores 1979). La terapia de grupo abierto, a largo plazo (más de seis meses de duración) con pacientes cardíacos se diseña para alterar sus características subyacentes, de ersonalidad tipo A; de manera más específica, su hostilidad libre flotante y su sentido de urgencia de tiempo, que si se deja sin cambio es probable que contribuya a que recurra el infarto al miocardio. Se puede utilizar un modelo reestructurador cognoscitivo—social o uno psicodinámico. Un estudio controlado, a gran escala, que utilizó el modelo reestructurador cognoscitivo—social, mostró que los articipantes no sólo modificaron su conducta tipo A sino que también tuvieron, en érminos significativos, menos infartos a través de un periodo de seguimiento de res años (Friedman y colaboradores 1986).
PACIENTES CON CÁNCER Recibir un diagnóstico de cáncer, aun cuando se extirpe en las primeras etapas y se dé un pronóstico favorable, confronta al individuo con la fragilidad de la vida. Son comunes los temores a la muerte, a la recurrencia de la enfermedad, a la incapacidad y pérdida de funcionamiento. La negación del impacto de la enfermedad es una defensa frecuente que está llena de peligros, en particular si lleva al paciente a evitar la obtención de apoyo médico y emocional necesarios. Algunos pacientes utilizan de manera activa a sus médicos y amigos para obtener información, recibir apoyo y disfrutar de la vida de una manera planeada .y cuidadosa. Sin embargo, otros meditan acerca de su padecimiento, se retraen y evitan socializar. Estos enfermos están propensos a la ansiedad, ala depresión, o a ambas (Kaufman y Micha, 1987). Una intervención grupal a corto plazo tal vez ayude a estos pacientes a reducir sus niveles de ansiedad, confusión, depresión y fatiga. De manera concomitante, ediante ayudar a los sujetos con cáncer a que expresen sus sentimientos y aprendan nuevos métodos de enfrentamiento, el grupo contribuye a que dichos acientes utilicen estrategias activas de enfrentamiento, conductuales y cognoscitivas, y reduce su dependencia en la evitación desadaptativa (Fawzy y colaboradores 1990). Para aquellos con carcinoma metastásico que tienen poca o ninguna esperanza de supervivencia, el enfrentamiento efectivo implica el dominio del estrés de la enfermedad terminal. Es frecuente que la terapia de grupo sea abierta y a
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largo plazo. Los pacientes permanecen dentro del grupo en tanto lo permita su estado físico. Uno de los focos principales de atención del grupo tiene que ver con el manejo del sentido de aislamiento que experimentan estos enfermos. Mediante la expresión del enojo hacia sus médicos, en ocasiones pueden translaborar y separar la parte que se justifica, en la mayor parte de los casos ésta se asocia con la actitud impersonal y autoritaria de sus cirujanos y oncólogos, de la que es irracional. Por último, al enfrentarse con el deceso de otros miembros del grupo, los participantes están en mejor posición para desintoxicar su propia' muerte y analizarla en lugar de evitarla (Yalom y Greaves, 1977). Se encontró que las pacientes con carcinoma metastásico en los senos, que particip aron en un grupo a largo plazo con orienta ción psicodin ámica, experi mentaron menos ansiedad, fatiga y confusión y se sintieron más vigorosas que un grupo control de enfermos en un seguimiento a un año (Spiegel y colaboradores 1981). De manera adicional, en un seguimiento de estas personas a 10 años, se manifestó que su tasa de supervivencia a partir del momento en que comenzaron el tratamiento fue cerca del doble de aquella del grupo control (Spiegel y colaboradores 1989).
PACIENTES CON PADECIMIENTOS DIGESTIVOS A diferencia de los pacientes cardíacos y cancerosos, que reaccionan ante enfermedades que amenazan la vida y que son potencialmente incapacitantes, aquellos con padecimientos digestivos se angustian ante su incapacidad de obtener alivio de los síntomas físicos crónicos que tienen un impacto sobre su capacidad para disfrutar de la vida. El dolor abdominal, diarrea, estreñimiento, flatulencia, nausea y vómito son sólo algunos de los síntomas que estos pacie ntes enfre ntan a diari o. En genera l, la tera pia de grupo a c orto plazo tien e un fuerte componente educativo y conductual (Lammert y Ratner, 1986; 1,85f y colaboradores 1987; Wies y colaboradores 1982). Se identifican los síntomas físicos y se instruye a los integrantes para que lleven diarios que documenten tanto la ingestión de alimentos como los supuestos estresantes vitales para identificar aquellos factores que hacen que empeore su sintomatología. Utilizar esta información para hacer cambios vitales se vuelve una tarea para el individuo y para el grupo. En el proceso, los miembros sienten más apoyo y menos aislamiento. En la última fase del grupo, es probable que experimenten un mayor sentido de confianza que da por resultado que se discutan problemas perso nales , inclu so c on respec to a su sexual idad. Los resultado s de l t ratamiento son variables y sólo algunos estudios informan de una reducción en los síntomas físicos después de la participación grupal. Wise y colaboradores (1982) sugirieron que pueden ser necesarias sesiones de refuerzo para que se mantenga la mejoría de los síntomas a través del tiempo.
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PACIENTES CON OTRAS ENFERMEDADES
Los pacientes con trastornos neurológicos (Bucker y colaboradores 1984; Chafetz y colaboradores 1955; D'Afflitti y Weitz, 1974; Hartings y colaboradores 1976; Oradel y Waite, 1974), diabéticos (Aveline y colaboradores 1985; Oehler—Giarratana y Fitzgerald, 1980; White y colaboradores 1986), aquellos que sufren amputaciones en cirugía vascular (Lipp y Malone, 1976) y pacientes de diálisis (Lubell, 1976,) con frecuencia se sienten ansiosos y deprimidos debido a su recuperación física lenta, dolorosa y, en muchas ocasiones, incompleta. Se preocupan acerca de presentar mayor incapacidad y t emen volvers e una carga par a los demás. Cuando las familias también participan en el grupo, la comunicación entre el paciente y la familia con respecto a la aceptación de la incapacidad y sus limitaciones, se vuelven un foco primario de interés. Es frecuente que aquellos con asma (Forth y Jackson, 1976: Groen y Pelser, 1960; Reckless, 1971) y con enfisema crónico (Pattison y colaboradores 1971) sean en extremo sensibles a los estímulos psicológicos, que solos o en combinación con factores biológicos, en ocasiones precipitan l a dificultad respiratoria paroxística . En un grupo co n orie ntació n psico dinámic a, est os paci entes p ueden presen tar s íntomas asmátic os cuan do se les altera en un se ntido a fectivo. Es to quizá limite su participación dentro del grupo y los demás den por terminada su parti cipació n en e l mismo. Algunos estudio s han c oncluido que e stos enfermos tienen mejores resultados en un modelo más educativo y enfocado hacia el padeci miento. Un estudi o (Reckl ess, 19 71) su girió que pued en cont enerse los síntomas de ansiedad mediante enfocar la atención del grupo sobre el paciente que experimenta un ataque asmático, a fin de ayudarlo a que i dentifique el tema emocional ante el cual quizá esté respondiendo. Se alentaba al sujeto a no dejar la habitación o a buscar su medicamento y, en lugar de ello, a hacer contacto corporal con otro miembro del grupo, lo cual, en un momento dado, conducía a una disminución en la ansiedad y en la angustia física. A través del tiempo, estos ataques se presentaban con menor frecuencia, tanto dentro como fuera del grupo, en respuesta a los temas que srcinalmente los di sparaban. Los pacientes con hipertensión (Patel y Marmot, 1988) o con problema de espalda (Linssen y Zitman, 1984) tienden a r esponder más a un enfoque cognoscitivo —conductual. Se disminuye la ansiedad a través del aprendizaje de técnicas de relajación. Además, las personas con problemas de espalda pued en aprender a identificar las situaciones que anteceden a la aparición del síntoma, y las emociones negativas que se relacionan con el dolor, y combatirlas con pensamientos adaptativos alternativos. Los pacientes dentro de grupos multidiagnóstico (Stuber y colaboradores 1988) comparten preocupaciones comunes, incluso el sentimiento de estar separados de la comunidad "sana", la preocupación de quedar incapacitados y los conflictos de dependencia. No está presente la cohesividad del grupo, que se basa en compartir un conjunto común de síntomas. Esta cohesión debe desarro
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llarse como sucede en un grupo normal de pacientes externos, a través de una comprensión gradual entre los miembros del grupo, quienes comparten preocupaciones comunes. Algunos grupos tienden a establecerse principalmente para proporcionar apoyo continuo, mientras que en otros, los miembros pueden traslaborar problemas que generan sus incapacidades, sentirse cada vez más cómodos y, entonces, graduarse del grupo.
CONCLUSIONES
Para muchos pacientes con enfermedades físicas, participar en terapia de grupo es una experiencia nueva y atemorizante. Hablar con otros dentro de un grupo, cuando se han sentido emocionalmente aislados y han desconfiado a nivel instintivo de exponerse a sí mismos a cualquier situación vulnerable, es algo que estas personas no consideran de manera habitual. Sin embargo, una vez quetrabajan comienzan a participar en terapia. un grupo, aquellos enfermedades físicas de manera activa en El hecho de con que superen el sentido de aislamiento y que desarrollen una capacidad cada vez mayor para enfrentar su padecimiento, es una fuente de gratificación para todos los terapeutas que trabajan con ellos. REFERENCIAS Adsett CA Bruhn JG:Short—term group psychotherapy post—myocardial infarction patients and their wives. Can Med Assoc J 89:577-584, 1968 Aveline MO, McCulloch DK, TattersallRB: The practice of group psychotherapy with adult insulin —dependent diabetics. Diabetic Med 2:275-282, 1985 Baider L, Amikam JC, De —Nour AK: Time—limited thematic group with postmastectomy patients. J Psychosom Res 4:323 -330, 1984 Bilodeau C, Hackett TP:Issues raised in a group setting by patients recovering from myocardial infarction. Am J Psychiatry 128:73-78, 1971 Buchanan DC:Group therapy for kidney transplant patients. Int J Psychiatry Med 6:523-531, 1975 Bucker J, Smith E, Gillespie C: Short—term group therapy for stroke patients in a rehabilitation centre. Br J Med P sychol 57:283-290, 1984 Chafetz ME, Bernstein N, Sharpe W et al: Short—term group therapy of patients with Parkinson's disease. N Engl J Med 253:96-964, 1955 D'Afflitti JG, Weitz GW: Rehabilitating the stroke patient through patient— family groups. Int Group Psychother 24:323-332, 1974
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Grupos de apoyo familiar para pacientes físicamente enfermos y sus familias Kathleen Whiteman Carroll, MSW, LCSW
INTRODUCCIÓN
En The Village Voice,Paul Cowan (1988) habló con elocuencia acerca de su propia
experiencia con la leucemia. Cowan aprendió que hay una "tierra de los enfermos" con su propio lenguaje, geografía y ciudadanos, donde se cambia para siempre la vida normal. En cuanto al impacto de su leucemia sobre su familia, Cowan se sintió culpable de principio y pensó "ahora las personas que más amo sentirán mi enfermedad como un peso constante" (página 28). Primero, creía que le estaba fallando a sus seres queridos. Se preocupaba de que si se sentía triste o irritable alejaría a aquellos cuyo apoyo necesitaba. "Tenía que dejar que el amor de otros fluyera a través de mí y nutriera mi autoestima" (página 31). Cowan (1988) compartió sus preocupaciones con su familia y también llegó a otros que, de manera similar se encontraban aquejados por enfermedades graves. Con su lenguaje común, pudieron discutir entre sí los temores que apenas podían admitir para sí mismos. Encontró que era más fuerte de lo que creía y que "aunque tema a la muerte, aun puedo afirmar la vida" (página 33).
(a) La autora es una psicoterapeuta en Kaiser Permanente, Departamento de Servicios Psicosociales, San Diego California. También ejerce su práctica privada en San Diego. Durante tres años fue Directora del programa nacional deLeuktmia la Society of America, Inc.
201
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(Capítulo 11)
Pero ¿qué hay con respecto a la familia de Cowan? Es seguro que su padecimiento tuvo un profundo efecto sobre cada miembro. Los integrantes de la familia tienden a sufrir pena, ansiedad y desamparo en respuesta a la enfermedad del paciente. Sin embargo, también niegan o minimizan su dolor emocional cuando están preocupados por ayudar a aquel que está enfermo. Esta capacidad de los miembros de la familia para enfocarse en los problemas del enfermo, que con toda claridad son más graves, es una necesidad para sobrevivir y funcionar en la vida cotidiana. Sin embargo, con frecuencia esta capacidad adaptativa para negar, descuidar o diferir sus necesidades puede, finalmente, ser desadaptativa para los integrantes de la familia y para el paciente. La enfermedad grave es repentina y atemorizante para el paciente y la familia. Fuerza una confrontación con el propio desamparo y mortalidad. El terror a un padecimiento que amenaza la vida puede provocar un retraimiento entre pacientes y miembros de la familia en un momento donde la comunicació n es más esencial. Sin embargo, no todos los enfermos tienen la perspicacia u honradez de Cowan, de modo que quizá necesiten el aliento de otros pacientes y sus familias para expresar su respuesta al padecimiento y sus necesidades. El impacto emocional de la enfermedad para el paciente se analiza en el capítulo 10 de este libro. Este capítulo se enfoca, ante todo, en la eficacia de los grupos familiar para ayudar a los los miembros de sus familias,dea apoyo fin de aumentar su capacidad parapacientes enfrentarylaa enfermedad.
Grupos de apoyo familiarpara pacientes físicamente enfermos y sus familias 203
enfrentamiento deficiente se sienten impotentes y los que tienen una buena capacidad a este nivel tienden a poseer muchos recursos en cuanto a su manera de confrontar una enfermedad peligrosa. Weisman señaló que el enfr entamiento es una habilidad que puede cultivarse a través de seguir sus "directivas positivas", que incluyen la necesidad de enfrentarse a la realidad, enfocarse en soluciones, considerar alternativas y "mantenerse abierto a la comunicación mutua con otras personas que son importantes en un sentido emocional". Tringali (1986) hizo una encuesta acerca de las necesidades de los miembros de la familia de enfermos cancerosos y notó que la familia, más que el paciente, es el cliente. Tringali señaló que la familia necesita apoyo social, información médica de aspecto acerca del estado y tratamiento del enfermo, la creencia de que el personal del hospital se ocupa del paciente y un sentimiento de esperanza. Rolland (1989) describió tres fases principales de una enfermedad: las fases crítica, crónica y terminal. La fase crítica incluye los eventos inmediatos anteriores y posteriores al diagnóstico. Durante este tiempo, de acuerdo con Rolland, la familia necesita: Crear un significado para la enfermedad que aumente al máximo un sentido de dominio y competencia. Llorar la pérdida de la identidad familiar anterior a la enfermedad. Comenzar a aceptar el cambio permanente mientras que se mantiene un sentido de continuidad entre pasado y futuro. Unirse para lograr una reorganización de crisis a corto plazo. Desarrollar un sistema con mayor flexibilidad en cuanto a metas futuras.
ATENDER A LA RESPUESTA DE LA FAMILIA ANTE LA ENFERMEDAD GRAVE La enfermedad grave implica una amenaza para la homeóstasis familiar. La respuesta del paciente se moldea de manera natural a partir de su funcionamiento anterior, sus antecedentes de pérdidas y otras tensiones concurrentes en su vida. La familia también trae a la enfermedad sus antecedentes de pérdidas, estilo de enfrentamiento y tensiones actuales. Los miembros de una familia que poseen antecedentes de pérdidas significativas que nunca se discutieron o elaboraron su duelo, son más vulnerables, Tal vez reaccionen ante el diagnóstico de una enfermedad grave con mayor ansiedad y con una capacidad deficiente de enfrentamiento. Otra familia con numerosos problemas matrimoniales, de padres e hijos, o financieros, es probable que constituyan un sistema ya tensionado al punto máximo de resistencia. Si se añade el diagnóstico de una enfermedad grave, todo el sistema puede desplomarse a medida que varios individuos dentro de éste enfrentan la situación de maneras desadaptativas. Weisman (1979) definió al enfrentamiento como "... lo que uno hace acerca de un problema a fin de obtener alivio, recompensa, reposo y equilibrio" (página 27). De acuerdo con Weisman, en general las personas con capacidad de
El diagnóstico afecta a la familia de maneras diferentes, todo depende de la fase del ciclo vital de la familia y de la etapa del desarrollo individual o de todos los miembros de la familia. Cuando la hospitalización aleja al paciente del hogar y, con ello, de la interrelación normal dentro de la familia, todo el sistema debe cambiar para dar acomodo a este suceso. Si el enfermo es cabeza de familia, a nivel económico o emocional, los cambios en la dinámica familiar son mayores necesariamente. Otros miembros de la familia deben asumir las responsabilidades de esa persona o todo el sistema familiar sufre una grave privación. Las familias pueden desplomarse ya sea de manera temporal o permanente bajo esta tensión o crecerse ante el reto y adaptarse de maneras sorprendentes que incluyen la adquisición de una intimidad más profunda. Rolland destaca que entre más comunicación exista entre la familia acerca de la enfermedad, se distribuyan de nuevo los roles, se resuelvan problemas y acepten el apoyo social y los recursos comunitarios, manejarán mejor el padecimiento. Si se anticipan a los problemas y se diseñan soluciones, pueden evitar muchas de las crisis que se vinculan con la enfermedad. Por tanto, el tratamiento óptimo para el paciente requiere atención al sufrimiento de su familia. Una de las principales metas del tratamiento debe
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(Capítulo 11)
consistir en facilitar una mejor comunicación entre el paciente y el equipo médico, y entre el paciente y su familia. Esta mejoría en comunicación incrementará el apoyo familiar y social cuando más se le necesite. Si se aumenta la capacidad de la familia para enfrentar la enfermedad y los cambios que se relacionan con los roles, mediante reducir su ansiedad y desamparo, y se le ayuda a obtener un sentido de dominio, tendrá un efecto positivo inmediato en el paciente. El apoyo apropiado para la familia también minimiza el dolor y disfunción residual después de la muerte del enfermo. El ocupado equipo médico tiende a ver a los miembros de la familia como algo periférico al tratamiento del paciente. Por tanto, la familia suele volverse exp erta en mantener en privado sus preocupaciones y reacciones emocionales. Con frecuencia, la falta de información médica realista aumenta su ansiedad. Si los apoyos tradicionales no se encuentran en su sitio (por ejemplo, existe una ausencia de integrantes de la familia extensa, una pérdida de fe o una necesidad de viajar a una ciudad distante para obtener tratamiento), el reto de enfrentamiento para los miembros de la familia se vuelve casi insoportable. Cuando los miembros de la familia le piden información médica al personal del hospital, con frecuencia lo que buscan es atención y apoyo, pero las limitaciones de tiempo del personal dificultan que se responda a esta necesidad. Por otra par te, los miemb ros de otr as familia s que se encu entr an en la misma situación están calificados de manera única para proporcionar este apoyo. Su experiencia común con la enfermedad les posibilita a los miembros de las familias de pacientes con enfermedades físicas ayudarse entre sí con mayor rapidez y efectividad. Durante la fase crónica, las familias deben adaptarse a las fluctuaciones de la enfermedad lo mismo que a la incertidumbre de su duración. La tarea principal de la familia durante esta fase consiste en mantener una vida tan normal como sea posible. La meta debe ser la autonomía m4xima para cada miembro a pesar de las limitaciones necesarias impuestas por el padecimiento. En la fase terminal, la muerte se ve como algo inevitable que fuerza a la familia a comenzar el duelo por la pér dida de su miembro enfermo. En esta sección se enfocan las diversas respuestas que puede tener la familia ante una enfermedad que amenaza la existencia de uno de sus miembros. Como se señaló, el tratamiento óptimo para el paciente incluye una necesidad a su familia. El tratamiento para la familia implica las siguientes metas: Aprender más acerca de la enfermedad y las transformaciones del rol que se vinculan con ésta, dentro de la familia. Reducir la ansiedad y el desamparo y per mitir que se expresen y se valoren las emociones. Mejorar la comunicación entre el paciente y su familia y entre ésta y el equipo médico. Aumentar las habilidades de enfrentamiento existentes y adquirir nuevas.
Grupos de apoyo familiar para pacientes físicamente enfermos y sus familias 205
Incrementar el apoyo familiar y social. Disminuir las secuelas negativas a largo plazo. Los grupos son una modalidad efectiva de tratamiento para los pacientes físicamente enfermos como se mostró en el capítulo 10 dé este libro, lo mismo que en D'Afflitti y Weitz (1974), Johnson y Stark (1980), Silver y Lambert (1987), Spector y Conklin (1987) y Spiegel y colaboradores (1981), entre otros.
COMPONENTES CRÍTICOS DE UN GRUPO DE APOYO PARA FAMILIAS Cualquier discusión acerca de los grupos de apoyo que se asocian con la enfermedad física requiere que el modelo propuesto aquí se distinga de los grupos de autoayuda y de los grupos de terapia. La definición literal de un grupo de "autoayuda" es de aquel en el que se reúnen personas con aflicciones similares para ayudarse sí mismos sí,grupal sin elque lideraz go de un profesio nalunde la salud mental. Aapesar de que yel entre modelo se propone aquí no es de grupo de autoayuda bajo esta definición, tiene algunos de los mismos atributos de los grupos de autoayuda. Por ejemplo, los grupos ofrecen un foro donde los miembros pueden compartir entre sí las poderosas emociones que produce una enfermedad que amena za su vida. Prestarse apoyo y alentarse entre sí ayuda a los miembros a sentirse menos solos, menos desamparados, con mayor confianza en sí mismos y más capaces de enfrentar la situación. Además, aquellos integrantes que el grupo percibe que están manejando de manera efectiva el estrés se vuelven modelos positivos de rol para los otros. Leukemia El modelo que se propone aquí se deriva de aquel que utiliza la Society of America (1988). Esta Sociedad tiene un programa nacional único de 34 grupos de apoyo familiar, dirigidos por profesionales, para pacientes con leucemia y sus familias. Dieciocho de estos grupos se incluyeron en un estudio de tres años en el que se reunieron datos a intervalos de un año. Whiteman (1987) encontró que la esperanza, sentido del humor, ansiedad y enojo fueron los sentimientos que se expresaron con mayor frecuencia en el grupo. Se expresó en menos ocasiones el sentimiento de desesperanza. La mayor parte de los grupos de apoyo para cancerosos, que se basan en la comunidad, enfatizan la educación más que la interacción de grupo. En contraste, estos grupos se enfocan en la interacción de los pacientes y de los miembros de la familia entre sí, en donde se ofrecen apoyo unos a otros, aprenden nuevas habilidades de enfrentamiento y expresan el compromiso hacia el grupo. A diferencia de los grupos tradicionales de psicoterapia, los líderes alientan el contacto fuera del grupo y se proporciona apoyo adicional a los integrantes de éste.
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(Capítulo 11)
PARÁMETROS Para un grupo de apoyo familiar, los horarios de reunión, duración y localización deben ser tan consistentes como sea posible. Son mejores las reuniones semanales debido a los rápidos cambios en la enfermedad y las resultantes necesidades diferentes de apoyo entre los miembros del grupo.De manera ideal, las reuniones deben durar 90 minutos. En general, una hora no es tiempo suficiente para que hablen todos los integrantes del grupo. Por otra parte, con frecuencia durante la última media hora de una sesión grupal de dos horas algunos de los miembros se van antes, lo que sugiere que es demasiado larga. La localización de las reuniones se determinará en la mayor parte de los casos con base en cuestiones de conveniencia para los líderes y para los posibles miembros grupales. En general, estos grupos se reúnen dentro o en la cercanía del centro médico. Es ideal una sala tranquila de conferencias, de preferencia lejos del piso médico o del área de espera de la clínica.
SELECCIÓN Y PREPARACIÓN DEL PACIENTE La selección y preparación de pacientes son aspectos importantes del inicio de un grupo de apoyo familiar. Aunque la norma en la mayor parte de los centros médicos consiste en no seleccionar de antemano a pacientes y miembros de la familia para el grupo, se recomienda mucho la selección previa. El líder puede evaluar al paciente o al miembro de la familia en una entrevista de 15 minutos en persona o por teléfono. Puede ayudar a la familia y al paciente a decidir si el grupo podría ser adecuado para sus necesidades. Sin cierta expectativa de que será útil, pacientes y miembros de la familia están renuentes a experimentar la ansiedad inevitable que surge al entrar a un nuevo grupo. A pesar de que el grupo es una modalidad altamente terapéutica para muchos pacientes con enfermedades físicas y sus familias, no es beneficioso para todos. Por ejemplo, deben excluirse a pacientes con rasgos psicóticos o con problemas graves de farmacodependencia y alcoholismo, lo cual se describe después en la sección "Contraindicaciones para los grupos de apoyo familiar". Los grupos de apoyo familiar no son grupos de terapia. Es poco realista esperar que en estos grupos los miembros de las familias intenten cambios caracterológicos significativos. Además, no necesariamente los familiares de pacientes con enfermedades físicas tienen problemas interpersonales. Los integrantes de la familia desean apoyo y asistencia concreta para aprender más acerca de la enfermedad, lo mismo que sobre conductas específicas que puedan utilizar para enfrentar la situación de manera más efectiva. El "contrato" en el grupo de apoyo familiar es diferente en algunos aspectos a aquel dentro de un grupo terapéutico. Para un grupo familiar, el contrato que se formula debe consistir en que los miembros compartirán entre sí sus pensamientos y sentimientos de manera honesta. La meta consiste en ayudarse unos a
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otros a enfrentar de manera más efectiva la enfermedad y su tratamiento. Los miembros necesitan que se les dé seguridad en cuanto a que su asistencia continua será en beneficio de ellos mismos, al igual que de otros integrantes del " grupo. Trabajar con los propios problemas, ya sea de modo activo dentro del grupo, o después de manera privada, se vuelve una norma que establece rápidamente el grupo para la mayoría de sus participant es. Sin embargo, los miembros más ansiosos tal vez estén en silencio o participen de modo menos activo. En este caso, aprenden al observar a otros trabajar con sus problemas dentro del grupo. La esperanza es un factor significativo en los grupos terapéuticos y en los de apoyo familiar. En los primeros, la esperanza es que si el paciente sufre o lucha a través del proceso de crecimiento terapéutico, mejorará. Sin embargo, en los segundos la esperanza tal vez sea aún más importante debido a que estos miembros de grupo se encuentran en una crisis mayor y más inmediata. Tienen la necesidad urgente de alivio inmediato a su dolor emocional. El conflicto y rebeldía que señaló Yalom (1975) en la segunda etapa del desarrollo del grupo, no es típico de los grupos familiares. Estos grupos no poseen tanta carga emocional corno los terapéuticos porque no trabajan de manera directa con la transferencia o con material inconsciente. Por tanto, el conflicto expresado se modulará por medio de las normas de la conducta social de cortesía. Por ejemplo, de lo que del se grupo, habla con mayor frecuencia, lugar de expresarlo de de manera directaEl dentro es del conflicto entre elenpaciente y los miembros su familia. conflicto entre los integrantes del grupo y el equipo médico también es un tema común. Los líderes deben comprender esta hostilidad como una manera natural y frecuente de desplazamiento. La meta en este caso consistirá en alentar mayor comunicación entre el paciente, su familia y el equipo médico. Si el paciente y la familia no logran un poco de comunicación con el médico, entonces se les debe alentar a que busquen una segunda opinión médica. "La estabilidad de la membresía es condición previa necesaria para un grupo terapéutico efectivo", de acuerdo con Yalom (1975, página 62). Aun así, para el grupo de apoyo familiar, la estabilidad de la membresía es una meta poco realista debido a la constante desorganización que produce la enfermedad y su tratamiento. Bailis y colaboradores (1978) atendieron a la rápida y constante rotación en la membresía de grupo en dos grupos para familiares de pacientes psiquiátricos internos. Su asistencia promedio al grupo era de 1 a 10 miembros, y cada integrante asistía en promedio a dos o tres sesiones. Permanecieron constantes los líderes del grupo, el horario y lugar de la reunión y siempre existió la superposición de, al menos, un miembro anterior, de semana a semana. Bailis y colaboradores (1978) también señalaron que cl líder tiene un papel vital en el moldeamiento de las normas terapéuticas de grupo y en reforzar de manera selectiva a los miembros para conformarse a esas normas. Su suposición inicial era que un grupo con membresía a corto plazo y frecuentes entradas y salidas, siempre se encontraría en formación y exhibiría sólo los rasgos de un
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(Capítulo 11)
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grupo principiante. Estos rasgos incluyen "dependencia en mayor grado en el líder, falta de cohesión, negación de problemas y uso de clichés y formulas al querer ayudar a otros miembros..." (Página 405). Lo que encontraron en lugar ' de esto fue una progresión en los grupos desde las fases de inicio hasta las más avanzadas del desarrollo grupal. También puntualizaron "la sutil transición y evolución de las normas de grupo — el legado del grupo — de generación a generación de miembros" (página 405). Este "legado" también opera en los grupos de apoyo familiar, lo que hace posible lograr más que los grupos típicos en una primera etapa. De acuerdo con Bailis y colaboradores (1978), un grupo que se reforma de manera constante, como un grupo familiar, puede desarrollar un legado de alta cohesión. A pesar de que Yalom (1975) señaló que el desarrollo de la cohesión sucede en la tercera etapa, el grupo de apoyo familiar puede volverse un grupo con alta cohesión en la primera reunión. Spector y Conklin (1987) observaron que la cohesión se desarrolló con rapidez en su grupo• para pacientes con e l síndrome de inmunodeficienc ia adquirida (SIDA) y sus parejas. Sin embargo, esta cohesión se destruyó después de ocho semanas cuando se presentaron divisiones entre los miembros
la información, tiene un mayor impacto si proviene de los miembros del grupo. Por ejemplo, un integrante del grupo quizá valide la preocupación del paciente o de la familia acerca de una reacción física o emocional particular ante la enfermedad o el tratamiento mediante compartir sus reacciones. Los miembros también pueden informarse entre sí acerca del sistema médico y de los recursos disponibles en la comunidad. Es natural que los temas más frecuentes de discusión sean aquellos que se asocian con la enfermedad y síntomas del paciente, impacto del diagnóstico, pérdida de funcionamiento y las diversas estrategias para el mantenimiento de una vida tan normal como sea posible. La comunicación es otro tema que se presenta a menudo. Esto incluye la comunicación y sus interrupciones entre el enfermo y el equipo médico y entre aquel y los miembros adultos, lo mismo que niños, dentro de su familia. Con menor frecuencia se discuten las recaídas y muertes de los miembros del grupo, ya que es probable que posean gran carga emocional como para que algunos grupos o facilitadores las manejen. (Este punto de vista lo secundaron Hyland y colaboradores [19841). Universalidad.La universalidad se discute en este capítulo como un aspecto importante para aquellos con enfermedades graves y sus familias. La mayoría de ellos
y sanos Los autores estas a la negaciónlosy físicamente resistencia enfermos. de los pacientes y atribuyeron recomendaron quedivisiones estos grupos estuvieran compuestos de personas en etapas similares de la enfermedad.
desean hablar con sus compañeros de dolor, no con amigos bien intencionados que les dicen: "te entiendo", cuando no pueden saber cómo es la experiencia. Como se señaló antes, los pacientes y miembros de la familia están calificados de manera única para dar y recibir apoyo mediante probarse entre sí que no enfrentan solos el estigma de un padecimiento que podría ser mortal. El sentimiento de universalidad es un poderoso motivo para asistir a un grupo de apoyo familiar. Altruismo.El altruismo es una parte importante del proceso de curación para pacientes y miembros de la familia por igual. Sin embargo, cuando primero se les invita a unirse al grupo familiar, muchos enfermos de cáncer han sufrido tal pérdida de autoestima que dudan de que puedan tener algo que ofrecer a los demás. Para algunos, el temor a ver a otros pacientes que están más enfermos y más cercanos a la muerte que ellos superan su altruismo. Los enfermos aprenden pronto que mediante ayudarse entre sí se sienten mejor acerca de sí mismos. Éste quizás sea el aspecto más poderoso y terapéutico de la participación en grupo y el líder debe facilitar con tanta frecuencia como sea posible. Factores existenciales.Otro factor curativo pertinente a los grupos médicos es lo que Yalom denominó "factores existenciales". Aprender que la vida implica sufrimiento, dolor y aislamiento existencial es inevitable para la mayoría de aquellos con enfermedades graves. Compartir esta difícil experiencia de aprendizaje con otros, la hace más fácil de soportar. Las reacciones de los pacientes ante el grupo varía. Un enfermo afirmó, "me tardé en venir al grupo porque pensaba que sólo consistía de personas que lloraban y se sentían condenadas. Sin embargo, encontré que la reunión es muy optimista". Catarsis. La catarsis se describe como los momentos emocionalmente climáticos dentro del grupo cuando los miembros expresan sentimientos poderosos y,
FACTORES TERAPÉUTICOS EN GRUPOS DE APOYO FAMILIAR Yalom (1975) citó varios "factores curativos" inherentes a los grupos abiertos de terapia psicodinámica. Muchos de estos son factores terapéuticos útiles para los grupos familiares que se proponen aquí. Éstos incluyen entrada de información interpersonal, enseñanza de información, universalidad, altruismo, factores existenciales, catarsis y brindar gradualmente esperanza. Entrada de información interpersonal.Los pacientes de Yalom le dieron gran importancia a la entrada de información interpersonal, la cual incluye aprender la manera en que los otros lo perciben a uno y como la apertura psicológic a conduc e a mayor parti cipació n en el grupo. Enseñanza de información.Impartir información es un factor curativo que incluye instrucción didáctica como la enseñanza que se utiliza en la preparación del paciente para ingresar al grupo. La instrucción sobre la enfermedad y su tratamiento proporciona estructura al grupo, con lo cual se reduce la ansiedad. Por tanto, la instrucción debe ser una característica constante de un grupo familiar. A pesar de que Yalom encontró que, por lo gener al, el consejo de lo s miembros entr e sí no era útil, "el proceso (el énfasis de este autor) de dar consejo más que el contenido de éste puede ser benéfico, dado que implica y transmite un interés y cuidado mutuos" (página 12). Lo mismo es verdad para los consejos dados en grupos de apoyo familiar. A pesar de que el líder puede proporcionar
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(Capítulo 11)
con frecuencia, inaceptables en términos sociales. Se experimenta como un alivio bienvenido después de la presión de la contención necesaria para hacer frente a la enfermedad y el tratamiento. Es necesario que se expresen y validen las reacciones emocionales como enojo, ira y temor ( en especial a la muerte). La catarsis puede facilitarse de mejor manera mediante el apoyo y aceptación que el líder modela para el grupo. Si existe un estigma vinculado con la enfermedad, como en el caso del SIDA y en ocasiones con el cáncer, el valor de la experiencia catártica es mayor. Brindar gradualmente esperanza.Después de la catarsis, que puede ser muy atemorizante para el grupo, los miembros necesitan la resolución que proviene de la reafirmación de la esperanza. Yalom afirmaba que "brindar gradualmente esperanza" es un factor que mantiene al paciente en tratamiento, de modo que puedan tener efecto otros factores curativos. Definió la fuente de esperanza para los enfermos como el contacto con otros miembros que han mejorado. La operación de este factor es particularmente evidente en grupos para las pacientes que han sufrido una mastectomía y que temen la pérdida de su atractivo sexual. Cuando se encuentran con otras pacientes que son activas en términos sexuales y que las integrantes del grupo consideran atractivas, se sienten con mayor esperanza con respecto a su situación. En un grupo de padres en proceso de duelo, brindar gradualmente esperanza fue en especial difícil debido a la enormidad de su pérdida. A pesar de que, de inicio, los miembros se preguntaban si todavía quedaba algo sobre lo cual tener esperanza, sus respuestas fueron las siguientes: ayudar a otros padres, en especial a aquellos que más recientemente sufrieron una pérdida por muerte; recolectar dinero para investigación en cáncer; leerle a los ciegos, donar sangre para otros paciente s pediátricos con cáncer y es cribir una historia acerca de la batalla del niño contra la enferme dad.
CONTRAINDICACIONES PARA LOS GRUPOS DE APOYO FAMILIAR Debe desalentarse a que los pacientes psicóticos asistan a grupós de apoyo familiar por dos razones: 1) Pueden ser sumamente desorganizantes para el grupo y con ello evitan que éste logre sus metas y 2) requieren atención individual por lo que una intervención terapéutica más efectiva se encuentra disponible en otros sitios. También, el alcoholismo obvio y la farmacodependencia son sumamente dañinas para el grupo. No debe permitirse que asistan al grupo los miembros que llegan intoxicados. Éste es un ejemplo de la función de portero del líder, quien es responsable de proteger al grupo 'de las perturbaciones extremas que produce un miembro intoxicado o psicótico. También tal vez tenga que excluirse en beneficio del grupo, a otros tipos de miembros desadaptados. A pesar de que la ira extrema que expresan muchos
Grupos de apoyo familiar para pacientes físicamente enfermos y sus familias 211
paci ente s con tra storn o límite de pers onalidad pued e trat ars e de maner a efectiva en grupos de psicoterapia, es probable que sea demasiado dañina como para que este tipo de grupo la sustente. De manera similar, es posible que algunos pacientes o miembros de la familia estén demasiado paralizados
por su propi a ansiedad, choqu e o nega ción, como para bene ficiarse del apoyo del grupo. Esto es cierto en particular en relación con las familias que luchan con enfrentarse a un diagnóstico reciente. En general, los miembros dolientes de la familia no se sienten cómodos asistiendo a este tipo de grupo. Sin embargo, algunos tal vez deseen regresar al grupo que conoció a su familiar fallecido. En su totalidad, existen ventajas y desventajas en su asistencia al grupo. Tal vez algunos integrantes se sientan amenazados por el hecho de que la familia en cuestión fracasó en "conquistar" la enfermedad. Otros los ven como modelos de rol por haber sobrevivido, lo que ilustra para el grupo la etapa final del proceso de enfrentamiento. En cualquier caso, el líder debe discutir con la familia las ventajas y desventajas de regresar al grupo. La familia debe considerar también otras opciones, como un grupo de manejo de duelo dentro de la comunidad o que se le refiera a psicoterapia.
PAPEL DEL LÍDER Un grupo de apoyo familiar, en especial uno nuevo, necesita uno o dos líderes consistentes para ayudarle a lograr sus nietas. Un líder debe maximizar los factores curativos del grupo mediante la protección de sus límites, recordarles la confidencialidad a los miembros, tamizar a los miembros desorganizantes y apegarse a la consistencia en el horario y localización de la reunión. En pocas palab ras, el líde r crea un ambien te segur o en el que los miembro s puede n compartir entre sí sus preocupaciones. Aunque es deseable la experiencia en liderazgo grupal para conducir grupos familiares, esto no es un requisito. Independientemente de la experiencia del líder, debe tener compasión por los pacientes y los miembros de la familia y un compromiso para ayudarles a comunicarse de manera honesta con respecto a la enfermedad y el impacto sobre sus vidas. Quizás es más importante la humildad del líder. No importa cuántos años haya proporcionado orientación psicológica a aquellos con una enfermedad en particular, a menos de que él mismo padezca dicha enfermedad, no es el "experto". Por ejemplo, la Leukemia Society of America (1988) selecciona de manera cuidadosa a dos líderes voluntarios de grupo a los que se les denomina "facilitadores". En general, uno es profesional de la salud mental con experiencia en terapia individual y grupal, y el otro es una enfermera de oncología, con conocimientos técnicos acerca de la enfermedad, su tratamiento y las reacciones comunes de los pacientes ante ambos. Esta combinación de líderes con experiencia, que utilizaron Hyland y colaboradores (1984) en un
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(Capítulo 11)
Grupos de apoyo familiar para pacientes físicamente enfermos y sus familias 213
grupo para pacientes con cáncer en los senos, también ha resultado ser sumamente efectiva en los grupos de la Leukemia Society. Durante la etapa inicial de formación del grupo, éste tiende a ser muy dependiente del líder. Los grupos familiares siempre se asemejarán a los grupos principiantes hasta q ue se establez ca el "legado" que cit an Baili s y colaborad ores (1978). Yalom (1975) consideró que la etapa inicial de la terapia de grupo era de "orientación, participación dudosa y búsqueda de significado". Éste es un momento de gran dependencia en el líder en cuanto a estructura, respuestas, aprobación y aceptación. Con frecuencia, el grupo familiar verá como experto al líder. Su tarea consiste en ayudar a los miembros a ver que ti enen mucho más que enseñar y aprender entre sí de lo que el líder puede ofrecer. En las ocasiones en las' que se hace una pregunta al líder acerca de la enfermedad o tratamiento, la primera respuest a debería consistir en redirigir la pregunta hacia el grupo. Esto les da a los miembros un sentido de responsabilidad de unos hacia otros para que se desarrolle la cohesión grupal. Además, el agente de cambio es el grupo mismo, no el líder. Un líder .que acepta el título de "experto" que un nervioso grupo principiante desea conferir le, puede crear un grupo extremada mente dependient e y centrado en el líder.
para hacer que los pacientes y familias asistan. D'Afflitti y Weitz (1974) también encontraron que requerían de la conformidad del personal para que los pacientes con embolia estuvieran bañados y alimentados a tiempo para la reunión de grupo. Explicaron que la oposición a estos grupos se debe al hecho de que "con frecuencia, la atmósfera general del pabellón médico se dirige a la supresión de las emociones incómodas" (página 329). Otros aspectos incluyen el temor de los miembros del personal al enojo de los pacientes, de que los enfermos se depriman si ven a otros pacientes que están más graves que ellos y miedo de que los pacientes comparen tratamientos y reciban información médica errónea o cambien de médico. Los líderes del grupo tienen la responsabilidad primaria de aliviar las preo cupa cion es del pers onal . Esta s preo cupa cione s dismi nuye n cuand o se mantiene informad o al personal acerca del grupo desde el principio. Se pueden transmitir los temas grupales al personal sin que se comprometa la confidencialidad de cada uno de los miembros. El líder (líderes) del grupo debe destacar que el personal, lo mismo que pacientes y familiares, se beneficiarán del grupo. El personal podrá aprender más acerca de las reacciones de paci ente s y famil iare s an te la enfe rmeda d y los part icip ante s d el grupo esta rán
Pormediante tanto, el líder debe darles del grupo sus miembros. realiza enseñarles que la son propiedad responsables de lo aque sucede en Esto cadase reunión grupal. De tiempo en tiempo, el líder debe sacar a relucir de los miembros su percepción del grupo y de su propósito. Debe también preguntarles cómo les gustaría que fuera el grupo. El modelo de grupo de apoyo familiar que se propone aquí se basa en el grupo interaccional en el que l a comunicación fluye hacia y desde cada miembro y el líder. El líder no es un compañero de los integrantes del grupo, más bien tiene autoridad y tareas claras. Éstas incluyen el establecimiento y mantenimiento de normas productivas grupales que conducen al logro de metas mencionadas antes. El líder tiene que ser activo, consistente y firme, en especial con un grupo nuevo. Los miembros necesitan saber que el grupo es un ambiente seguro donde pueden ha blar con libertad entre sí acer ca de la enfer medad y de su impacto en la familia. El líder debe delinear los elementos comunes y facilitar las respuestas de los miembros entre sí, con los que se aumenta el apoyo mutuo. Se recomienda mucho el seguimiento posgrupo. Con frecuencia, los grupos de apoyo familiar son de intensa emocionalidad, lo que puede atemorizar a algunos de los miembros y hacer que lo abandonen. Si es posible, el líder debe tratar de comunicarse con aquellos que han dejado al grupo, obtener sus reacciones ante el grupo y sugerencias para mejoría. Esto también le dará al líder la oportunidad para evaluar al miembro y referirlo a otea ayuda profesional si esto es lo indicado. Con frecuencia, este tipo de alcance hará posible que el miembro sienta el suficiente apoyo como para regresar al grupo. Otra parte del trabajo del líder consiste en comunicarse con el personal del hospital, porque sin su apoyo el grupo de apoyo familiar no puede tener éxito. Johnson y Stark (1980) señalaron que el personal representa un papel esencial
menos el tiempo Además,ansiosos el líder ydelharán grupomenos puededemandas ayudar alsobre personal a tenerdel unapersonal. mayor creencia en la capacidad inherente de enfrentamiento de los pacientes y de los miembros de la familia.
CONCLUSIONES La mayor parte (le los estudios acerca de la eficacia de los grupos para familiares de pacientes con enfermedades físicas son retrospectivos y anecdóticos. A pesar de que los grupos familiares parec en ser terap éuti cos para familias que enfrentan una variedad de enfermedades, se requiere de mayor investigación. Las preguntas específicas que deben atenderse incluyen las siguientes: ¿Los miembros de la familia obtienen mayor apoyo cuando asisten al mismo grupo que el paciente identificado? ¿Las técnicas de liderazgo grupal deberían variar con los diferentes diagnósticos médicos? ¿Cómo puede controlarse un posible efecto negativo del grupo sobre los miembros más vulnerables? ¿Cuáles son las mejores maneras de alentar la participación en un grupo familiar? ¿Los grupos deberían enfocarse en una etapa específica de la enfermedad?
214 Psicoterapia de grupo en la práctica clínica
(Capítulo 11)
Además, podría desarrollarse un modelo de entrenamiento de líderes grupales. Este modelo incluiría un curso básico en dinámica de grupo para los profesionales de atención de salud que carecen de experiencia grupal. Mientras tanto, los grupos familiares se reúnen en diversos entornos médicos en todo el país y ofrecen una forma única y valiosa de apoyo para sus miembros. Reunirse para hablar entre sí acerca de la enfermedad y de su impacto en sus vidas es de tremenda utilidad para la mayoría de los miembros del grupo. Y, debido a que estos grupos se forman de manera natural en los vestíbulos del hospital y en las salas de espera de las clínicas, el personal de salud tiene una obligación clara de aumentar su efectividad terapéutica. REFERENCIAS Bailis S, Lambert S: The legacy of the group: a study of group therapy with transient membership. Soc Work• Health Care 3:405-418, 1978 Cowan P:In the land of the sick: letter to a potencial patient. The Village Voice, May 17, 1988, pp 27-33 D'Afflitti JG, Weitz GW: Rehabilitating the stroke patient through patient — family groups. IntJ Group Psychother 24:323-332, 1974 HylandJ, Pruyser H, Novotny E, et The al: impact of the death of a group member in a group of breast cancer patients. IntJ Group Psychother 34:617626,1984 Johnson EM, Stark DE: A group program for cancer patients and their family members in an acute care teaching hospital. Soc Work Health Care 5:335-349, 1980 Leukemia Society of America: Family Support Group Handbook. Alexandria, VA, Leukemia Society of America, 1980 Rolland J:Chronic illness and the family life cycle, in The Changing Family Life Cycle: A Framework for Family Therapy, 2nd Edition. Edited by Carter B, McGoldrick M. Boston, MA, Allyn & Bacon, 1989, pp 433-456 Silver D, Lambert A.The effect of a support group on the psychosocial well—being of brain tumor patients and their families (abstract). Oncol Nurs Forum 12 (suppl): 87, 1987 Spector IC, Conklin R: Brief reports. AIDS groups psychotherapy. Int J Group Psychother 37:433-439, 1987 Spiegel D, Bloom JR, Yalom Group I: support for patients with metastatic cancer: a randomized outcome study. Arch Gen Psychiatry 38:527-533, 1981 Tringali CA.The needs of family members of cancer patients. Oncol Nurs Forum 34(4): 65-70, 1986 Weisman AD: Coping With Cancer. New York, McGraw —Hill, 1979 Whiteman K: Unpublished paper presented at the me`eting of the National Board of Trustees, Leukemia Society of America, Boston, MA, June 1987Yalom ID: The Theoryand Practice of Group Psychotherapy, 2nd Edition. New York, Basic Books, 1975
Poblaciones especiales en terapia de grupo
Creación de la experiencia de psicoterapia de grupo para adolescent es
Albert E. Riester, EdD
INTRODUCCIÓN La psicoterapia de grupo proporciona una oportunidad para que un adolescente explore, descubra, aprenda y se comunique con otros en un ambiente terapéutico seguro y estimulante. Además brinda oportunidades únicas para el desarrollo de habilidades interpersonales adecuadas para su edad que son necesarias para resolver el conflicto y la frustración. El grupo permite al adolescente experimentar y observar los fenómenos de creación de chivos expiatorios, alianzas de subgrupo, la dinámica de control y poder, el desarrollo de confianza y los complejos asuntos de edad, género y estatus que están presentes cuando las personas intera ctúan. Las in tensas emociones que se asocian con la ter minación, líder ausente, nuevos miembros, autoridad, competencia con compañeros y confrontación grupal motivan a los miembros a comprender la manera en que su juicio y percepcio nes pueden menoscabarse en los, encuentros sociales. Mediante trabajar en el aquí y ahora, los integrantes del grupo pueden reconocer la manera en que sus conductas asociales y desadaptivas los han hecho esclavos de las figuras dé autoridad y han obstruido su proceso de individuación. A medida que el grupo soporta la tormentosa etapa media del desarrollo grupal, las figuras de autoridad y los compañeros surgen como recursos en la lucha del adolescente por su identidad, respeto y autonomía. Más que ello, a medida que se comparten los problemas dentro del grupo, el adolescente reconoce que todas las personas tienen necesidades similares, temores y sueños acerca del futuro.
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(Capítulo 12)
Esta poderosa modalidad de tratamiento proporciona un microcosmos de sociedad adolescente donde la expresión, apropiada a la edad, de sentimientos de enojo, intimidad y ansiedad conduce a la cohesión del grupo y al contacto emocional con otros. El apoyo del grupo le permite a los miembros translaborar los conflictos internos que les han impedido funcionar a su nivel de capacidad. A medida que se aproxima la terminación y ocurre la regresión esperada, el adolescente recibe otra confirmación de que la aceptación, confianza y apoyo del grupo son incondicionales. A pesar de que es raro que el adolescente lo reconozca, deja la experiencia de tratamiento con un objeto grupal que puede evocarse en el futuro para enfrentar el rechazo, la tragedia, la decepción y la alegría. En pocas palabras, la experiencia de terapia grupal sirve como un laboratorio para comprender que las relaciones y confrontaciones, nutricias y cuidadosas de parte de otros, alimentan en lugar de obstruir el proceso de individuación y el logro de las propias metas.
PROPÓSITO DE LA PSICOTERAPIA GRUPAL Los jóvenes a quienes se refiere a servicios psiquiátricos de internamiento o para pacientes externos, tienen una característica en común: sus conductas los han hecho ser jóvenes indeseables en 'la sociedad adolescente. Los indeseables se encuentran en riesgo de llegar a la adultez sin la madurez emocional y social para enfrentarse y adaptarse bien. Estos adolescentes no han podido funcionar y responder a las expectativas básicas de sus familias, escuelas y grupo de compañeros. Más que eso, se les ha negado el acceso a las experiencias de socialización necesarias para el desarrollo en los campos cognoscitivo, motor y psicológico. Para muchos, graves problemas de aprendizaje y lenguaje, limitaciones intelectuales y retrasos perceptuales motores han evitado que dominen la escuela. Para otros, la depresión, ansiedad, problemas en el control de impulsos y la ideación psicótica han menoscabado su juicio. Tienen una capacidad defic iente para formar vínculos con otros. En pocas palabras, demasiados jóvenes no lograrán la transición a través de la adolescencia porque sus necesidades humanas básicas no se satisfarán. Estas necesidades básicas incluyen: relaciones afectuosas con adultos, guía en el enfrentamiento de cambios biológicos y psicológicos que en ocasiones son abrumadores, la seguridad de pertenecer a un grupo constructivo de compañeros y la percepción de (Carnegie Council on Adolescent Development, oportunidades futuras. 1989)
'Debido a la variedad de factores políticos y socioeconómicos, algunos afortunados adolescentes indeseables o en riesgo obtienen acceso al sistema de salud
Creación de la experiencia de psicoterapia de grupo para adolescentes U 219
mental. En general, un padre, encargado escolar o trabajador social refiere al
adolescente para evaluación e intervención para mejorar su nivel de funcionamiento en el salón de clase, equipo de trabajo, grupo de compañeros, clubes y familia. Como lo documentan los informes de evaluación, estos pacientes no pose en el insight, habilidades sociales, autoestima y juicio apropiado para su edad, necesarios para interactuar con otros de acuerdo con sus propias expectativas y las demandas de la sociedad. Para un alto porcentaje, sus trastornos neurológicos y psicológicos y conductas que se vinculan con ello han creado tensión y angustia. Dicho en términos sencillos, sus problemas del "Yo" o del sí mismo han dado por resultado el rechazo de parte de grupos pequ eños (fami lia, compa ñero s) y de grand es grupo s (esc uela s, pat rones ) y una incapacidad para obtener el acceso a oportunidades en la comunidad. Los problemas de conducta del paciente adolescente comunican su necesidad de ayuda; sin embargo, la sociedad responde mediante asignarle a los jóvenes un estatus social bajo, donde con frecuencia la enseñanza, apoyo y amor son imposibles de obtener. Este ciclo de rechazo o conflicto se vuelve la experiencia interpersonal central para los adolescentes indeseables. Sus problemas se manifiestan con frecuencia a través de conducta desadaptada y asocial. Otros dentro de sus vidas responden a estos comportamientos o síntomas superficiales con rechazo, evitación y acoso, con lo que se refuerza la autoimagen negativa del muchacho indeseable. En resumen, se bloquea el acceso a las experiencias de socialización y estos adolescentes comienzan a ir a la deriva en una búsqueda solitaria de formas para satisfacer sus necesidades psicosociales y biológicas.
CREACIÓN DEL CLIMA TERAPÉUTICO DE GRUPO El terapeuta grupal está cargado con la enorme responsabilidad de crear un clima terapéutico de grupo que permita a los adolescentes indeseables convertirse en deseables. Si el terapeuta comprende y acepta el rol de líder, el grupo pued e ser una pode rosa modalidad para ayud ar a los jóve nes depr imido s, hostiles, ansiosos, confundidos e incapaces de pensar o actuar de manera lógica. Las siguientes pautas se presentan para ayudar a que el líder de grupo desarrolle un medio terapéutico que permita a los pacientes la obtención de sus metas de tratamiento. 1. La cantidad de estructura grupal debe ser congruente con el nivel de desarrollo de los pacientes dentro del grupo. 2. Deben formularse metas para el grupo y los pacientes y utilizarse en el proceso de tratamiento. 3. Las actividades verbales y no verbales les dan a los integrantes la oportunidad de experimentar dominio.
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(Capítulo 12)
4. Los jóvenes indeseables presionarán para que el terapeuta rechace al grupo y con ello confirme su autoimagen negativa mientras que recrea un encuentro emocional conocido con figuras de autoridad. 5. Saber quién hace qué con quién, lo mismo que cuándo, dónde y cómo, le dará al terapeuta un mapa para comprender el proceso grupal. 6. El conocimiento de las etapas de desarrollo grupal le ayudarán al terapeuta a reconocer y comprender el progreso del paciente hacia la individuación. 7. Los antecedentes del grupo de compañeros del terapeuta son un recurso en la selección de actividades verbales y no verbales para el establecimiento de la alianza terapéutica. 8. La supervisión ayudará a que el terapeuta de los jóvenes indeseables recurra a los recursos de estos adolescentes para organizar la creación de un ambiente terapéutico. 9. Debe lidiarse con la terminación a través de todo el proceso de tratamiento. La negación de "lo siguiente" puede impedir la discusión de la manera en que el aquí y ahora pueden utilizarse en el futuro. Estas pautas se discuten después en más detalle para ilustrar la manera en la que se aplican a la terapia de grupo con adolescentes.
NIVEL DE DESARROLLO DEL GRUPO La terapia de grupo será exitosa si el terapeuta provee de estructura y guía externa para que el adolescente tenga la experiencia de dominio en el grupo. La estructura se define como el grado en el que los terapeutas inician acciones que promuev en el desarr ollo cognosci tivo, emocional y social del participant e. La cantidad (le estructura externa que se necesita para lograr esta tarea depende del nivel de desarrollo (lel grupo. Por ejemplo, los adolescentes con problemas psicológico s graves, impulsivos y que no sociali zan, necesitan un yo auxili ar para permit irles beneficiarse de la experiencia grupal. Los terap eutas debe ser activos en la planificación y conducción de cada sesión. Por ejemplo, deben establecer y hacer valer reglas claras de procedimiento que correspondan a las leyes comunitarias y a los requisitos del edificio (le oficinas, escuela o clínica donde se reúne el grupo. También, la duración de la sesión grupal, el número de colfderes, frecuencia de las sesiones, tiempo dedicado a una tarea, tipo de mobiliario, actividades, materiales y número de cambios en dirección y recordatorios son elementos que se vinculan con el desarrollo del nivel de estructura, de modo que los pacientes puedan participan en el grupo. La figura 12-1 ilustra la manera en que deben ser congruentes el nivel del desarrollo grupal y la cantidad de estructura de grupo orquestadas por el terapeuta. Por ejemplo, si la estructura de grupo y el desarrollo del yo están a un nivel "bajo", surgirá un caos y los pacientes tendrán experiencias patológicas grupales. Es imperativo que el terapeuta de grupo coordine el nivel apropiado
Creación de la experiencia de psicoterapia de grupo para adolescentes 221
Alto
Bajo
Nivelde estructura del grupo
Experiencia grupal Alto
Bajo. Desarrollo del yo delgrupo
Figura 12-1. Nivel de la estructura grupal y etapa del desarrollo del yo.
de estructura para crear un clima que sea seguro, que demuestre interés en las personas y que brinde apoyo. Si los terapeutas permiten un caos social, en gener al los grupos se percibirán como rechazantes, abrumadores y un "objeto" a evitar en el futuro. Schamess (1986) y Scheidlinger (1960) expusieron la necesidad de congruencia entre la cantidad de estructura de grupo y el nivel de desarrollo del yo en la terapia grupal con niños. Debido a que muchos adolescentes de alto riesgo que necesitan tratamiento se encuentran cerca del nivel de desarrollo de tres o cuatro años de edad en las áreas emocional y social, los artículos escritos acerca de niños ofrecen un recurso para el terapeuta en la comprensión de las necesidades de la población adolescente. Scheidlinger y Schamess apoyaron el rol activo del terapeuta en la orquestación del grupo, a fin de que se dé la socialización positiva y las experiencias terapéuticas. La reafirmación de metas, aclaración de reglas de procedimiento y las consecuencias ya establecidas, y la selección de actividades verbales y no verbales apropiadas, son ejemplos de acciones que el líder puede iniciar para crear un ambiente terapéutico.
METAS DEL GRUPO Y DEL PACIENTE En la planificación de ún grupo adolescente, se sugiere un enfoque que se oriente hacia las metas y que corresponda con la orientación teórica del terapeuta. La disponibilidad de metas de grupo y del paciente le permite al terapeuta comunicarse con padres, otros clínicos, maestros y posibles pacientes en cuanto al propósit o de la experiencia terapéut ica. También será más fácil informar y discutir la manera en que contribuirá el grupo para alcanzar las metas y objetivos del plan de t ratamiento del paciente. En general, las metas se dirigen hacia la reducción de conductas desadaptativas y enfocan las áreas donde el paciente tiene retrasos significativos del desarrollo.
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Creación de la experiencia depsicoterapia degrupo para adolescentes 223
(Capítulo 12)
NOTAS DE PROGRESO DE PSICOTERAPIA DE GRUPO Paciente: _________________________ Terapeuta: _______________________ Enfoque de tratamiento en la terapia de grupo CONJUNTO I CONJUNTO II! CONJUNTO II Conducta de Conductas Habilidades compañeros adultas; grupales;
s o r e ñ a p m o c n o c a ú tc ra e t I Fec haSes iónHoras n
s ro e ñ a p m o c e d ía u /g n ó ic a m r fo in e d a d a tr n e ta p e c A
1
s o tr o
n o c a v i s e h o c n ió c la e r a m r o F
2
Impide funcionamiento;
l a b r e v a r e n a m e d s o t n ie m ti n e s y s e d a d is e c e n a ic n u m o C
o d n a u C o p u r g l e d o tr n e d s a m le b o r p e d n ió c lu o s re a rt s e u m e D
o p ru g l a a iilz t U o p u r g l e n e s o ls u p im s u s la o tr n o c , o d rta s ru f á t s e
a i c n ie c n o c o t u a y
t h ig s in
r e n e t b o a r a p
l a rb e v ra e n a m e d s to n ie im t n e s y s e d a id s e c e n a ic n u m o C
s o lt u d a e d n ió c a rm fo in e d
a d a trn e y ía u g ta p e c A
3 Dentro de Límites normales;
n ió c ra la c a y a i c n te is s a e d d u it ic l o s ia c i In
4
a ic n u m o C s a m le b ro p y s a z le tra fo e d a c r e c a s tro o n o c a ic n u m o c e S
l a b r e v
a r e n a m e d s o t n ie tim n e s y s e d a id s e c e n
Este autor ha utilizado con éxito las metas que se dirigen a las conductas que se orientan hacia compañeros, grupo y adultos, Estas tres áreas de metas se resumen en la figura 12-2 y este formato puede utilizarlo el clínico para elaborar un informe del progreso del paciente después de cada sesión de grupo. Estas tres áreas de meta ayudan al grupo a lidiar con una variedad de aspectos psicosociales como intimidad, identidad, individuación y resolución del conflicto interpersonal con adultos y compañeros. Pueden incluirse dentro de este formato las metas individuales adicionales que se relacionan de manera más específica, con el plan de tratamiento. La figura 12-3 ilustra la manera en que se tabulan estas tres áreas de metas para r egistrar el cambio en todo e l gr upo (Do nes, 1 989). Las figuras 1 2-4 y 12-5 son perfiles de la manera en que dos pacientes del mismo grupo se desempeñaron a través de un periodo, de acuerdo con la percepción del terapeuta. David D (figura 12-4) recibió un diagnóstico de trastorno de conducta con depresión y tenía antecedentes de drogadicción. Frank (figura 12-5) tenía un profundo trastorno del desarrollo con tendencias esquizoides. Ambos pacientes tenían diferentes índices de progreso, pero ambos alcanzaron niveles similares de desempeño dentro del grupo antes de la terminación. Frank cambió de una comunicación interpersonal débil dentro del grupo a una interacción más activa con compañeros y adultos. David surgió con rapidez como
el líder en lapara sesión inicial y tuvo la oportunidad dentro grupo de aplicar estas habilidades propósitos constructivos en lugar de del antisociales. En sesiones posteriores alentó a Fra nk, lo mismo qu e a otros, a que participaran y verb alizaran sus sentimientos y necesidades. Si se acepta el consenso de Wong (1983) acerca de que la teoría de las relaciones objétales guiará a los psicoterapeutas en el futuro, las metas interperComentarios sonales que se muestran en la figura 12-2 tal vez sean de interés para el profes ional. Fue posible document ar el progr eso de los pacien tes en el grupo que se representa en las figuras 12-3,12-4 y 12-5. Este formato conveniente le dio a pacientes y terapeutas la oportunidad de trabajar hacia metas en tres áreas interpersonales críticas: compañeros, adultos y grupo como un todo. Esta ilustración gráfica de la mejoría de los pacientes también puede auxiliar a los 5 padre s y maestr os en la plani ficaci ón de event os estr uctur ados donde estas sociales puedan demostrarse dentro de la comunidad. Fortaleza para la a para habilidades la adaptación social;ión social;
Resumen: _____________________________________________________ ACTIVIDADES : VERBALES
Figura 12-2. Notas del progreso de la psicoterapia grupal.
YNO VERBALES
El debate acerca de las actividades verbales contra las no verbales en la conducción de grupos para niños y adolescentes, es algo que sucede en todo ambiente clínico, hospitalario y de práctica privada. Al planificar para un grupo, el terapeuta debe comprender que la discusión verbal y un proyecto que incluya habilidades motoras finas y gruesas son, en ambos casos, ejemplos de un tipo de "actividad". Tanto las interacciones verbales como la particip ación en proyectos
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(Capítulo 12)
Creación de la experiencia de psicoterapia de gr:!po para adolescentes
Alto
Nivel del desarrollo del lenguaje
Seleccionar actividades primordialmente verbales y menos proyectos que requieran de habilidades motoras finas y gruesas
225
Bajo
Seleccionar actividades primordialmente motoras, finas y gruesas, con menos actividades verbales
Baja
Alta. Dependencia en expresión motora para comunicarse
SESIONES Figura 12-3. Comparaciones de conjuntos de grupo. Figura 12-6. Mezcla de actividad verbal y motora de acuerdo con el nivel de desarrollo del grupo.
facilitan el desarrollo, participación, comunicación interpersonal y cohesión del
SESIONES
Figura 12-4. Comparaciones de conjuntos individuales: (David).
SESIONES
Figura 12-5. Comparaciones de conjuntos individuales: (Frank).
grupo. El grado en el que la actividad se basa en el modo de comunicación verbal contra el de tipo motor, se relaciona con el nivel de desarrollo y aptitudes de los miembros del grupo. En otras palabras, un grupo con un nivel alto de desarrollo en lenguaje puede participar de manera exitosa en discusión verbal, con menos necesidad de actividades que requieran habilidades motoras gruesas y finas. En contraste, los grupos con poca complejidad en el lenguaje experimentan, en general, mayor dominio e inclusión en grupos donde existen proyectos que utilizan sus habilidades motoras finas y gruesas. La figura 12-6 presenta un modelo diseñado para asegurar que la experiencia de grupo contenga la mezcla apropiada de actividades verbales y no verbales. Es fundamental ser flexible y creativo en la mezcla de actividades verbales y no verbales que representen los intereses, capacidades y aptitudes del desarrollo dentro del grupo. Los terapeutas, debido a su nivel de desarrollo y complejidad del lenguaje, estarán más cómodos con actividades verbales (discusión) porque sienten que a través de estas capacidades tienen dominio y control, Las actividades no verbales (expresión motora fina y gruesa) con frecuencia llevan a los terapeutas a un campo donde poseen menos habilidad, interés y conocimiento que sus pacientes. Sin embargo, en tanto exista discusión y conciencia abiertas y directas acerca de lo que sucede en el aquí y ahora, las actividades verbales y no verbales pueden mezclarse para adecuarse a la situación. Por ejemplo, la hora de los bocadillos puede volverse un campo común para permitir que se desarrolle la cohesión grupal, estimular la interacción y darle a los miembros una experiencia social positiva. En una institución residencial, el grupo de adolescentes jóvenes votaron por construir un carro de carreras para una competencia. El auto de carreras se volvió
26 Psicoterapia de grupo en la práctica clínica
(Capítulo 12)
un símbolo para el grupo y se utilizó para discutir el viaje de los pacientes en el camino del progreso de modo que pudieran ser dados de alta del hospital. Diversos miembros del grupo con habilidades deficientes del lenguaje pudieron enseñarle a los terapeutas altamente verbales, con deficientes habilidades motoras y de carpintería, cómo seguir instrucciones y crear una representación simbólica de su grupo. El auto de carreras para la competencia era un catalizador para la activación en el aquí y ahora, donde se experimentaron por primera vez las habilidades interp ersonal es, la divers ión y el dominio sobre el ambiente. Cuando los terapeutas no podían realizar una tarea, modelaron la manera de buscar y aceptar la ayuda de otros. Lo que es más importante, la actividad permitió a los pacientes que experimentaran el dominio en sus relaciones con los terapeutas grupales y con sus compañeros.
Creación de la experiencia de psicoterapia de grupo paraadolescentes
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colaboración le permite al terapeuta comprender a nivel emocional que ésta es la manera en que los jóvenes indeseables recrean a la familia y grupo de coetáneos caóticos y rechazantes de su doloroso pasado. Surgen conductas primit ivas que represen tan la expresión n o soc ializ ada d e la s nece sidad es de los participant es de una mayor autono mía con respect o al grupo madre. Con este conocimiento, los líderes pueden planificar y estructurar experiencias positivas en el aquí y ahora. Esta actitud permitirá que el grupo soporte la etapa tormentosa y aprenda maneras apropiadas para su edad que faciliten el proceso de individuación.
ILUMINACIÓN DEL PROCESO GRUPAL SE PRESIONARÁ Al. TERAPEUTA PARA QUE RECHACE AL GRUPO Con frecuencia, los adolescentes indeseables experimentaron rechazo grupal, de su familia y compañeros, y el grupo de terapia evoca intensos sentimientos que asocian con experiencias pasadas. En la etapa inicial del desarrollo del grupo de t erapia, aun los adolescentes más carentes de un yo demostrarán cierto control de sus sentimientos. Por esta razón, los terapeutas desarrollan una confianza inicial en su capacidad para manejar pacientes impulsivos y provocadores. Sin embargo, a medida que los jóvenes comienzan a sentir aceptación y protección de la humillación, empiezan a expresar ansiedad, hostilidad y frustración srcinada en encuentros pasados. Durante la etapa media del desarrollo grupal, estos sentimientos se comunican al grupo de manera verbal y no verbal, lo que resulta en confrontaciones que son de naturaleza hostil y paranoide. Si los terapeutas proporcionan estructura, apoyo, tranquilidad y planificación cuidadosos, esta tormentosa etapa media puede volverse la ocasión para reconocer que el grupo es un objeto "madre" aceptante y nutricio. Durante esta etapa, con frecuencia los terapeutas se consumen a causa de sus percepciones subjetivas y comienzan a abandonar psicológicamente al grupo. La contratransferencia negativa se manifiesta a• través de llegar tarde a la sesión de grupo, enfocarse en las conductas hostiles de los adolescentes, ignorar el progreso de los pacientes en cuanto a participación y compromiso y permitir que surjan los chivos expiatorios. La experiencia puede volver a confirmar la autoimagen pobre de los adolescentes y su percepción paranoide de grupos y figuras de autoridad en general. El grupo confrontará la autoridad, de los terapeutas, pondrá en duda sus valores y creencias y rechazará sus sugerencias e interpretaciones durante la etapa conflictiva. La ambivalencia de ser un miembro del grupo domina las discusiones a medida que los terapeutas luchan por salvaral grupo, al cual tal vez rechacen a un nivel inconsciente. No existe una manera fácil de sobrevivir a la etapa de conflicto sin cierta supervisión y tiempo para evaluar las sesiones. El proceso de supervisión y
El comentario del proceso grupal es una poderosa intervención para ayudar a los adolescentes a obtener insight y aprendizaje de la forma de comunicarse de manera más efectiva en el grupo. Los terapeutas deben reconocer los patrones de cuestiones interaccióninconscientes que surgen en vida del con grupo, éstos quizá muestren las quelainterfieren la porque comunicación interpersonal. Cuando las afirmaciones de contenido provocan a otros, el reconocim iento del proc eso ayud ará al grup o a compr ender por qué esta s afir maciones o temas produ cen emoci ón i nten sa. También, el p atró n d e qu ién hace qué con quién, lo mismo que cuándo, dónde y cómo, es útil para revelar algunos de los procesos que impiden que el grupo progrese. En un grupo, Agustín, de 17 años de edad, comenzó la sesión con una descripción de la manera en que una pelea reciente a puñetazos le produjo una lesión obvia en un ojo. El grupo respondió mediante discutir las maneras alternativas de enfrentar con el conflicto, lo cual aceptó Agustín. A través de examinar al proceso, el líder recordó al grupo que cada semana Agustín abría la discusión con un problema de "allá y entonces" para que la sesión de grupo lo reso lviera. Al ilumi nar la maner a en la que el grupo operaba como sistema, los miembros discutieron su propia dificultad para habl ar de sus prob lemas y el modo en el que el estilo de Agust ín les facilitaba ser observadores participantes. A través de enfrentarse de manera directa con un proceso grupal, los miembros comenzaron a alentarse entre sí a interactuar. Por medio de la observación de dónde se sientan los miembros del grupo y de la identificación del patrón sociométrico del mismo, el líder puede señalar las preocupacio nes inc onsciente s del grupo. La iluminación del proceso permite que los adolescentes discutan la manera en que sus patrones de interacción dentro del grupo se relacionan con su dinámica de personalidad. El siguiente ejemplo de caso ilustra el modo en que la iluminación del proceso grupal facilita la translaboración de conflictos emocionales internos:
228 Psicoterapia de grupo en la práctica clínica
(Capítulo 12)
Caso 1 En un grupo reciente, Susana siempre se sentaba cerca del coterapeuta varón pero dirigía todos sus comentarios y contacto visual hacia la coterapeuta mujer que se sentaba enfrente de ella. Una semana, los coterapeutas se sentaron de manera intencional uno junto al otro. La discusión inicial de los miembros se enfocó en los temas de conflicto matrimonial, divorcio y abandono. Cuando los terapeutas preguntaron si el nuevo patrón de sentarse había tenido un impacto en el contenido de su discusión, Susana comenzó a compartir sus sentimientos ambivalentes acerca del coterapeuta varón. Lo percibía como un miembro temporal del grupo que no se ocupaba de los problemas de ella. Con rapidez se dio cuenta de que su percepción subjetiva se basaba en su propia historia cuando su padre abandonó a la familia en la época en que ella tenía tres años. La discusión del aquí y ahora con respecto a la dinámica trasferencial se activó a través de la iluminación del proceso grupal.
INDIVIDUAC IÓN Y ETAPAS EN EL DESARROLLO CRUPAL De inicio, es evidente en todo momento la presión de los adolescentes para separarse y ser autónomos con respecto a los valores y perspectivas de los terapeutas. La etapa conflictiva del desarrollo grupal es el mejor momento para atestiguar la marcha de los adolescentes hacia la individuación con respecto al grupo madre simbólico. En ese momento, los terapeutas tal vez concluyan que los jóvenes dentro de su grupo son poco cooperativos, rebeldes, egocéntricos, con poca motivación y se oponen a todo. Esta actitud bloqueará la creación de una alianza terapéutica y los miembros del grupo comenzarán a responder a los líderes desde una perspectiva paranoide del mundo. Los terapeutas deben reconocer esta conducta de oposición como una ''búsqueda de individuación" y deben comprenderla como un medio para lograr la independencia (Fried, 1970). Sin embargo, los indeseables expresan su necesidad innata de autonomía de maneras que resultan en mayor dependencia del grupo. En otras palabras, comunican su ambivalencia con respecto a lograr mayor autonomía mediante comportarse de maneras que crearán una relación hostil y dependiente con terapeutas, padres, maestros y amigos. Se sabe que los adolescentes con perturbacion es emo cionales no pueden logra r mayor autonomía por que l a soc iedad los ha excluido de las oportunidades para aprender la manera de comunicar su frustración y obtener autoconocimiento. A través de la comprensión del proceso de desarrollo y (le soportar la etapa tormentosa de conflicto, los terapeutas pueden formar un la zo de gr upo que facili te la i ndividu ación. Una discusión acerca de la manera en que la conducta asocial e inapropiada en términos del desarrollo garantiza relaciones dependientes con figuras de autoridad, siempre obtiene la atención del grupo. Cuando los terapeutas se
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coluden con la necesidad innata de autonomía, el grupo estará motivado a explorar formas que cambien las relaciones hostiles y dependientes. Por ejemplo, se pueden discutir las bajas calificaciones y los problemas de disciplina en la escuela dentro del contexto de la manera en que las conductas producen interacciones más frecuentes con maestros, familia y autoridades escolares. Estas confrontaciones le proporcionan a los indeseables un contacto emocional con objetos paternos que no obtienen a través de la actividad que nuestra cultura acepta y valora. Por medio de l a discusión, el grupo sacará en conclusión nuevas maneras de obtener el reconocimiento de objetos paternos que no frustren el logro de la autonomía. El grupo identificará los requisitos culturales para mayor independencia (por ejemplo, buenas calificaciones para la universidad o habilidades necesarias para la obtención de un empleo) y presentará nuevas maneras de satisfacer sus necesidades emocionales. Al traer la discusión a la vida del grupo en el aquí y ahora, los adolescentes experimentarán mayor independencia emocional a medida que respondan a las responsabilidades de la membresía de grupo. Por ejemplo, resolver el conflicto mediante la solución grupal de problemas y cumplir con los compromisos, permitirá que el grupo se distraiga con actividades "divertidas".
ANTECED ENTES D EL GR UPO DE COETÁNOS DEL TER APEUTA La antecedentes del grupo de coetáneos del terapeuta tiene una influencia poderosa en sus valores, estilo de liderazgo, comprensión de la dinámica del grupo de compañeros, selección de actividades y capacidad para enfocarse en la temática del grupo como un todo. Los líderes de grupo recordarán su sociedad adolescente como un mosaico de subgrupos sociales informales con actitudes contrastantes y con frecuencia hostiles y con patrones de recreación (Riester, 1968). Sin embargo, con frecuencia se olvida que cada pandilla tiene su contraparte en la sociedad adulta. Por ejemplo, el grupo de líderes en la secundaria tiene subgrupos adultos comparables en la comunidad, que recuerdan que en la secundaria fueron parte del grupo popular. Los subgrupos adolescentes asociales, delincuentes y desorganizadores, tienen contrapartes adultos que tienen antecedentes de rechazo a las reglas, costumbres establecidas y valores sociales. La membresía de los adolescentes a una pandilla comienza al hacer una afirmación concerniente a su identidad y rol en la sociedad que probablemente continúe hasta la adultez. La suposición de que la membresía a una pandilla es una fase y es única sólo de la sociedad adolescente, quizá sea la razón por la cual es raro que se le atienda en evaluaciones psiquiátricas. Quizás los adolescentes que se vuelven miembros nucleares de los "fresas", deportistas, golpeadores, raros, sociales, intelectuales, delincuentes y pandilleros internalizaran sus costumbres subculturales y se unirán a subgrupos adultos correspondiente s a medida que crezcan. Se puede aceptar que la adolescencia sea un tiempo de exploración. Sin embargo, la libertad para entrar y salir de diferentes pandillas
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(Capítulo 12)
quizá no sea una opción para los muchachos indeseables. La membresía a ciertas pandillas puede ser peligrosa físicamente debido al uso de drogas, costumbres sexuales y actividades asociales. Quizás la opción de unirse a una subcultura poco convencional por un periodo temporal durante la adolescencia sea más riesgosa en un mundo sumamente competitivo e inseguro. Cuando los terapeutas conducen un grupo de adolescentes de 14 años de edad, es importante que estén en contacto con su propia experiencia de grupo en esa edad. Por ejemplo, ¿los terapeutas eran miembros del grupo popular o de líderes en la secundaria o eran integrantes del grupo "intelectual" y por ello experimentaron rechazo de las actividades sociales de "el grupo"? Algunos terapeutas tal vez no experimentaron membresía en un subgrupo cohesivo de coetáneos y pueden haber tenido sólo membresía periférica• en la pandilla adolescente. ¿La vida del terapeuta cuando tenía 14 años se centraba más en los adultos y pasaba el tiempo de descanso con la familia y maestros (lecciones de música, atletismo) o se orientaba hacia el grupo de compañeros? Una discusión grupal de las pandillas de secundaria que incluya estilos de ropa, creencias, valores y actividades recreativas, es una manera cómoda de lidiar con los aspectos de identidad e inclusión. Los terapeutas deben reconocer la dificultad que tienen los estudiantes perturbados a nivel emocional para obtener acceso a los grupos de compañeros que puedan prestarle apoyo a las costumbres y estilos de vida conocidos para los terapeutas. Por ejemplo, si dejan una pandilla asocial (delincuentes), ¿Podrán volverse miembros de otro subgrupo que les proporcione la cohesión y apoyo que anhelan en un sentido emocional? ¿De qué manera pueden dejar el subgrupo asocial donde ocupaban un rol de liderazgo y volverse miembros periféricos del subgrupo que representa los valores de los terapeutas? ¿Qué habilidades se necesitan para unirse a subgrupos que se aproximan de manera más cercana al subgrupo donde los terapeutas tuvieron roles de liderazgo? ¿Los terapeutas sugieren que la membresía a una pandilla no es necesaria porq ue evo ca r ecuerdo s dolorosos de r echazo grupal de la época cuando ellos tenían 14 años? Las respuestas a estas preguntas fascinantes surgirán en la vida del grupo si los terapeutas comienzan a compartir su experiencia de grupo de compañeros.
SUPERVISIÓN: UNA NECESIDAD DE SUPERVIVENCIA Los adolescentes necesitan con desesperación la sabiduría, guía, apoyo y aliento de los adultos. Sin embargo, la necesidad de ser autónomos y establecer su propia identidad es tan fuerte que parece que descartan los puntos de vista adultos. En ocasiones, los terapeutas de grupo se sienten aislados, solos, no amados y rechazados. Sin supervisión, los terapeutas pueden cegarse ante las comunicaciones metafóricas y no verbales del grupo que reconocen la atención y sabiduría de los terapeutas. Aun a medida que progresa el tratamiento, los adolescentes
parecen egocéntricos e insensibles hacia las necesidades y preocupaciones de los adultos. La supervisión ayuda a traducir la presencia de los pacientes en el grupo a una afirmación de que están motivados a cambiar. La confrontación de los adolescentes se comprende ahora como una necesidad de autonomía y las expresiones de hostilidad transmiten una creciente confianza en los otros. Cuando se desarrolla la cohesión del grupo, la supervisión ayuda al terapeuta a reconocer que el grupo también debe lidiar con fantasías sexuales y aspectos de intimidad. El siguiente ejemplo de caso ilustra la manera en que la supervisión puede ayudar al terapeuta a mantenerse dentro del proceso grupal y consciente de la contratransfere ncia:
Caso 2 En ,ina sesión, varios miembros del grupo confrontaron a los terapeutas en cuanto a sus opiniones acerca del uso ilegal de drogas. Estos últimos expresaron su fuerte oposición al uso de éstas y pudieron controlar sus sentimientos cuando varios de los miembros del grupo promovieron su empleo. En supervisión, los terapeutas tenían un sentimiento de desesperanza acerca del futuro de algunos de los integrantes del grupo. Sin embargo, el proceso de supervisión les dio el aliento para permanecer coma objetos paternos positivos y atentos. Unos cuantos meses después, uno de los miembros del grupo que había promovido de manera obstinada que todo el mundo utilizara drogas, escribió lo siguiente en clase de inglés: Se requiere de un largo proceso de terapia y fuerza de voluntad para romper con una adicción. Pero primero un adicto, al igual que un alcohólico, debe admitir que existe un problema. La frase común del adicto es "Puedo dejarlo cuando quiera". Suena fácil ¿Pero lo es? Pienso que una buena pregunta para alguien que usa drogas es "¿En realidad puedo dejarlo?" Si es así "¡;;Te reto!!!" Otra pregunta que debería hacerse si se piensa en tomar drogas es "¿Quieres averiguar qué tan difícil es dejarlo?"
TERMINACIÓN A medida que se desarrolla la cohesión grupal, la comunicación es más directa, abierta y constructiva y domina la negación de la muerte del grupo. Las problemáticas del aquí y ahora se manejan con menor ansiedad y las raíces históricas de sentimientos y percepciones dominan las discusiones. Se evita el
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enfoque en "lo siguiente" y no se planean rituales de terminación para ayudar a enfrentarse a la ansiedad de separación. En general, los adolescentes no estarán en tratamiento por más de 10 sesiones debido a las realidades económicas y de la logística de obtener acceso a los servicios en un sistema de atención de salud que cambia de manera rápida. Por esta razón, los aspectos de la terminación deben atenderse al principio y no al final del tratamiento. Al inicio del tratamiento debe presentarse una discusión acerca del número de sesiones y de las maneras en que los miembros pueden terminar. Durante la terapia grupal, los muchachos indeseables han aprendido algunas habilidades sociales, pero no tienen la experiencia para obtener membresía en grupos prosoci ales de coetán eos en la socied ad adolesc ente. Puede ser que se alejen silenciosamente a la deriva sin prestar atención a la partida y a la manera en que la terapia de grupo los ha pr eparado para la comunidad. Enfrentarse a la ansiedad de terminación y enseñar rituales de terminación deben ser metas importantes en todos los grupos de terapia. Los pacientes adolescentes experimentan una sociedad que no se reúne con frecuencia y sus grupos se deshacen de manera abrupta cuando se ha logrado su propósito.
la etapa de mayor conflicto a medida que la discusión se enfoca en "lo siguiente" y en la terminación. Ocurrirán confrontaciones que oculten la ansiedad de separación y la tristeza. El caso 3 ilustra la manera en que los líderes pueden responder a la negación y modelar la manera de decir adiós:
Planificar "fiesta" terminación, de discusiones de "lo siguiente", debelaestar en ladeagenda de todoacompañada grupo terapéutico. Negar laacerca terminación ocurre como un fenómeno contratransferencial que es un tema de discusión en supervisión y en la evaluación del coterapeuta. Por ejemplo, cuando los terapeutas han tenido éxito en lograr cohesión y armonía, existe conciencia de la manera en que el grupo se vuelve una externalización de sus valores y creencias. Enfrentarse a la muerte del grupo puede recordarles a los terapeutas su propia mortalidad, que es un fenómeno contratransferencial que debe discutirse en supervisión. Quizá sea más sencillo enfrentarse a la terminación cuando el terapeuta acepta que los adolescentes internalizarán al objeto grupal y se nutrirán de él por toda su vida. A medida que se aproxima la terminación, los terapeutas encuentran difícil aceptar esto y creen que deben continuar presentes para asegurar que el tratamiento sea exitoso. En unas pocas sesiones en la unidad hospitalaria o institución para paci ent es ext erno s, los jóv ene s p ued en i nco rpo rar al obj eto grupal y desarrollar nuevas maneras de enfrentarse al conflicto con otros. Sin embargo, los sentimientos de abandono de los terapeutas y su sensación de falta de control sobre la pla nif icac ión del tra tamient o, d an p or r esu ltad o la ev ita ción de las cuestiones de terminación. Quizás la conciencia de los propios antecedentes de terminación de los terapeutas y su enfoque hacia la separación con respecto a sus grupos adolescentes, es el primer paso para reconocer por qué este problema se evita de manera frecuente. De nuevo, la sesión de supervisión puede utilizarse para discutir este problema con gran carga emocional. La discusión del aquí y ahora acerca de la negación del grupo en cuanto a su propia muerte inminente y la historia de terminación de los terapeutas proveerán una p oderosa experiencia de aprendizaje. Durante la última sesión, es común la regresión hacia
Es abrumadora la magnitud del reto de ayudar a esta población de alto riesgo. El cambio y progreso que demuestran estos adolescentes en psicoterapia de grupo permite que los terapeutas vean la vida con la cariñosa perspectiva del niño en el cuento de la estrella de mar:
Caso 3
En un grupo reciente, el bocadillo especial de tacos para el desayuno que proporcionaron los terapeutas, era un recordatorio simbólico de la realidad de que el tiempo de estar juntos estaba por terminar. A medida que el grupo evitaba el tema, los terapeutas lidiaban con la terminación de su propia relación duradera. Esto le dio a los adolescentes un momento para observar a dos adultos que podían reflexionar en el pasado, decir adiós en el presente y atesorar su relación, lo cual construía un fundamento para satisfacer los nuevos retos del futuro. La cohesión y lazos que surgieron de esta experiencia emocional permitieron que los miembros internalizaran al objeto grupal, que los ayudará a que otros los acepten y deseen y a enfrentar los problemas en nuestra sociedad incierta.
Mientras caminaba por la playa al amanecer, un anciana observó a un niño delante de él que recogía estrellas de mar y las arrojaba a las aguas. Finalmente, cuando llegó con el joven, le preguntó por qué hacía eso. La respuesta fue que la estrella de mar, varada en la playa, moriría si se le dejaba al sol de la mañana. "Pero la playa tiene muchos kilómetros y existen millones de estrellas de mar" contestó el anciano. "¿Cómo pueden hacer una diferencia tus esfuerzos?" El niño miró ala estrella de mar entresus manos y mientras la arrojaba ésta".I a la seguridad de lasolas dijo, "hace una diferencia para
REFERENCIAS
Carnegie Council on Adolescent Development: Turning Points: Preparing American Youth for the 21st Century. New York, Carnegie Corporation of New York, 1989
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(Capítulo 12)
Fried E: Individuation through group psychotherapy. Int J Group Psychother 20:450-459, 1970 Jones JH:The Holmgreen study: group psychotherapy with emotionally disturbed adolescents and changes in interpeisonal behaviors (Unpublished M.A. thesis). San Antonio, IX, Trinity University, 1989 Riester A, Zucker R:Adolescent's social structure and drinking behavior. Pers Guid J 47:304-312, 1968 Schamess G: Differential diagnosis and group structure in the outpatient treatment of latency age children, in Child Group Psychotherapy: Future Tense. Edited by Kraft IA, Riester AR. Madison, CT: International Universities Press, 1986, pp 29-68 Scheidlinger S:Experimental group treatment of severely deprived latency—age children. Am J Orthopsychiatry 30:356-368, 1960 Wong N. Fundamental psychoanalytic concepts: past and present understanding of their applicability to group psychotherapy. IntJ Group Psychother 33:171-189, 1983
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Psicoterapia de grupo para pacientes ancianos
Be ry ce W.M acl ennan . PhD.
PROBLEMAS DE LOS ANCIANOS Los sujetos de todas las edades deben hacer cambios muy importantes en sus vidas. Pierden a sus parejas y a otras personas íntimas, se les expulsa de los empleos, quedan incapacitados física o mentalmente o se vuelven dependientes y sufren de enfermedades terminales. Sin embargo, los problemas de los ancianos poseen tensiones especiales. Las personas de edad avanzada necesitan una atención que se enfoque de manera cuidadosa en sus circunstancias vitales particulares y en sus dilemas específicos. El anciano promedio, de más de 65 años de edad, tiene al menos una incapacidad física. Las pérdidas son mucho más frecuentes y existe menos tiempo y esperanza para la regeneración. Debido a que la pérdida y reducción de recursos y capacidades son aspectos casi universales del envejecimiento, la tarea de los ancianos consiste en readaptarse a sus vidas, mantener la esperanza y aceptar la imagen envejecida de sí mismos en una sociedad que no valora la vejez corno fuente de sabiduría o autoridad. El grupo de personas de la tercera edad no abandona las maneras anteriores de adaptaciones al cambio. Algunos son maravillosos supervivientes. Otros nunca han sido muy competentes. Ciertos ancianos encuentran que ya no están disponibles para ellos las antiguas maneras de sobreponerse a la dificultad y detener el enojo, ansiedad y la depresión. Personas que alimentaron su autoestima a través del éxito en el trabajo, de la destreza física o de la admiración sexual, pueden encontrar que estas defensas
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(Capitulo 13)
ya no son viables. Algunos que han dependido de padres y parejas para su identidad, tal vez ahora se encuentren solos. En este capítulo, se explora la manera en que la terapia de grupo puede ser útil para los ancianos a fin de que reorganicen sus vidas del mejor modo, se sobrepongan a las pérdidas e incapacidades y lleguen a aceptar la muerte. Los grupos para ancianos recorren el espectro de la terapia de grupo: puede colocarse a estos pacientes en grupos terapéuticos heterogéneos o en aquellos diseñados de manera exclusiva para ellos. A algunos se les trata en grupos psicodinámicos, o de reestructuración cognoscitiva y aun otros reciben terapia en grupos de apoyo. Los últimos pueden tener puntos específicos de atención, como enfrentar el retiro, el duelo o el alcoholismo. Los grupos también se diseñan para pacientes más débiles en ambientes comunitarios e institucionales; estos grupos se enfocan en actividades combinadas con discusión. Tross y Blum (1988) han llevado a cabo una revisión amplia de la literatura.
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luchaba por separarse de su madre, con la cual había tenido una relación dependiente, de discusión y pelea, que la había consumido a lo largo de toda su vida. Aun después de la muerte de su madre, este diálogo continuaba en su mente. Por último, con la ayuda del grupo pudo liberarse, ver a su alrededor y considerar otras relaciones posibles. Entonces encontró que otros miembros del grupo, todos ellos mucho más jóvenes que ella, se le unían en su desesperación porque había desperdiciado su vida, nunca se había casado ni había tenido hijos y no podía esperar, según ellos pensaban, que pudiera tener cualquier nueva relación satisfactoria a los 62 años de edad. Los miembros más jóvenes no podían concebir que una "mujer vieja" de 62 años fuera deseable y capaz de desarrollar una relación íntima y satisfactoria con un hombre. En el grupo, no había modelos de rol para ayudarles. Se le dejó al terapeuta la tarea de poner en duda esta suposición y alentar a la paciente y a los otros miembros a que exploraran lo que le sucedía a otros ancianos en el mundo a su alrededor y que especularan acerca de lo que esta mujer podía esperar. En última instancia, la experiencia fue útil tanto para la paciente como para los otros miembros del grupo.
DECISIÓN EN CUANTO AL GRUPO APROPIADO ESPECIFICIDAD DE LA EDAD EN CUANTO AL PROBLEMA QUE SE PRESENTA Para decidir en cuanto al grupo más apropiado para el anciano, el terapeuta tiene que tomar en consideración varios factores: Autoimagen del paciente Especificidad de la edad en cuanto al problema que se presenta Enfoque teórico y las metas de grupo Opciones prácticas
LA AUTOIMAGEN DEL PACIENTE A pesar de que algunas personas de más de 65 años realmente se han vuelto "ancianos" y viven en el mundo de los viejos, otros no se identifican a sí mismos como tales y aun se ven como parte del mundo adulto. Saber cómo se ven a sí mismos los pacientes es una parte crucial para tomar una decisión acerca de dónde colocarlos; aquellos que no se perciben a sí mismos como viejos prefieren trabajar en grupos terapéuticos mixtos en lugar de en aquellos que se diseñan de manera específica para ancianos. Benitez —Benz (1988) trabaja en general con personal de edad avanzada en sus grupos mixtos y encuentra que les va muy bien. La selección de estos pacientes es similar a aquella realizada para cualquier otro paciente adulto. Sin embargo, los terapeutas tienen que enfrentarse con las actitudes y expectativas de algunos miembros con respecto los ancianos. Por ejemplo, en un grupo, una mujer atractiva e inteligente que se encontraba en la primera parte de sus 60 años,
Los adultos de mayor edad o más jóvenes tienen algunos aspectos diferentes. Debido a que es probable que aquellos que tienen más de 60 años hayan vivido al menos dos tercios de sus vidas, es posible que el pasado sea más significativo para ellos que el futuro. Lograr la indepen dencia es una tarea de primer a importancia para los jóvenes. Combatir la dependencia cada vez mayor es una preocup ación para los ancianos . Es probabl e que desarr ollar una carrer a y progr esar en la vid a sea i mportan te par a los adulto s jóven es, mie ntras que lo s de edad avanzada quizá ya dejaron el mundo laboral. Muchos adultos jóvenes est án muy preocupados con la crianza infantil, mientras que los ancianos están más preocup ados acerca de sus hijos adulto s o de sus familiares aun d e ma yor edad que ellos. En un estudio sobre grupos compuestos por miembros viejos y jóvenes, Lakin (1988) encontró diferencias significativas entre los grupos en cuanto a la manera en que se relacionaban con el líder y su actitud hacia el grupo. En particular, los miembros de mayor edad dentro del grupo se vinculaban más con el líder y dependían de él en cuanto a liderazgo, mientras que los miembros jóvenes tomaban más la iniciativa. También, los ancianos estaban en mayor probabilidad de prestar apoyo y brindar tranquilidad. Los cohortes de pacientes ancianos difieren entre sí. Hay mayor porcentaje de cohortes de mayor edad y de éstos hay más mujeres y entre más viejas sean éstas, más probable es que hayan sido madres y esposas de tiempo completo durante una parte considerable de sus vidas. Menos ancianas tendrán carreras o beberán o fumarán y más de ellas tendrán antecedentes y afiliaciones religiosas.
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(Capítulo 13)
ENFOQUE TEÓRICO Y METAS GRUPALES Están disponibles tres categorías de grupo para ancianos: terapia grupal psicodinámica, grupal cognoscitivo—conductual y grupal de apoyo. Terapia psicodinámica de grupo . Cuando se hace una elección en favor de la terapia de insight, algunos terapeutas han formado grupos psicodinámicos tradicionales para ancianos. Debido a las lesiones narcisistas que acompañan a la vejez, los grupos de psicología del sí mismo se han considerado de particular utilidad para el tratamiento de estas personas (Lothstein y Zimet, 1988; Weiner y White, 1988). El terapeuta intenta desarrollar un clima grupal de apoyo que funja como una familia cálida y aceptante, con el terapeuta como padre amoroso. Los miembros del grupo tienen que enfrentarse a las lesiones narcisistas y a los problemas de relación que han estado presentes a través de su vida y vuelven a elaborar estas cuestiones dentro del contexto de las problemáticas actuales. Weiner y White (1988) escribieron que el analista se vuelve un objeto del sí mismo para el paciente a través de dos tipos de transferencia, una que es de reflejo y otra de idealización. Afirmaron, "en la transferencia de reflejo el pacient e mantien e la autocoh esión a travé s del reflejo de su sí mismo ávido, arcaico y omnipotente, mientras que en la transferencia de idealización se mantiene a través de la fusión con el analista como imagen paterna idealizada". Describieron un grupo en el que los miembros se presentaron con diferentes proble mas que afect aban su percep ción de sí mismos y de sus relac iones objétales. Lothstein y Zimet (1988) describieron un grupo similar en el que una mujer experimentó la muerte de su madre, quién había sido su único objeto. Otra tuvo que retirarse y perder su mundo social. Un paciente varón experimentó una sensación de vacío debido a que su esposa había desarrollado una amistad especial con otra mujer y sus hijos se habían mudado. Lily, la mujer cuya madre había muerto, creía que nunca podría volver a amar pero comenzó a sentirse de manera diferente acerca de sí misma a medida que los miembros del grupo la aceptaron y admiraron. Jaime y Lily desarrollaron una relación de "gemelización". Su unión y admiración mutua les fueron útiles a ambos en la reparación de su autoestima dañada. Grupos cognoscitivo —conductuales.Además de la terapia psicodinámica de grupo, otros modelos han resultado útiles con esta población. En años recientes, las técnicas cognoscitivo—conductuales, que desarrollaron Beck y Rush (1978), se han adaptado al tratamiento de la depresión en ancianos. La terapia cognoscitivo— conductual aborda las distorsiones de pensamiento que subyacen a las conductas y ayuda a los pacientes a reconocer que están creando su depresión y que pueden sobreponerse a ella. Esta forma de terapia se adapta bien a los grupos porque los pacientes se ayudan entre sí para reconocer sus distorsiones y elaboran maneras de enfrentarse a ellas a través de la asignación de tareas,role—playing y entrenamiento en asertividad. Un desarrollo reciente que surge de la psicología de salud consiste en la formación de grupos de mejoramiento en el estilo de vida y control de hábitos
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para ancianos, que se dirigen a que los pacientes se protejan de la enfermedad crónica y mantengan la salud. Estos grupos le hacen frente al control dietético enfocado en el control de calorías y en dietas bajas en grasas y colesterol o a la obediencia de dietas específicas como aquellas para la diabetes de brote tardío. También alientan el mantenimiento de un régimen moderado de ejercicio, sueño suficiente, socialización y manejo de estrés y uso mínimo de alcohol y tabaco. También se enfatiza la importancia de encontrar maneras de obtener satisfacción vital y evitar situaciones que provocarán recaídas. La mayor parte de estos grupos para ancia nos han sido específicos de la edad. Grupos de apoyo.Es frecuente que los grupos de apoyo para personas de edad avanzada se enfoquen en los síntomas y sean a corto plazo. Se forman para manejar colapsos mentales agudos o crisis vitales especiales como duelo y retiro. Estos grupos pueden organizarse como grupos cerrados, con tiempo límite, en los que se invita a miembros seleccionados a comprometerse durante un número limitado de sesiones y después de la segunda o tercera reunión ya no se admiten integrantes nuevos. Sin embargo, otros grupos que son a corto plazo para los miembros se conducen, de hecho, a largo plazo como grupos abiertos. Algunos ejemplos de éstos son aquellos que se organizan dentro de hospitales para pacientes ps icogeriátrico s agudos, con estancias co rtas, o pa ra enfermos de mayor edad que se recuperan de un ataque cardíaco (Weiner, 1988). En ocasiones, los grupos para el manejo del duelo se conducen como grupos abiertos y los miembros obtienen valor de otras personas que ya han resuelto la peor parte de su aflicción y que comienzan a rehacer con éxito sus vidas. Los grupos en ambientes institucionales con pacientes más incapacitados comienzan con mucha frecuencia como grupos de discusión y de actividad a corto plazo, sin ninguna selección rigurosa de los miembros. En estos grupos, con el consentimiento de los integrantes, puede haber una segunda etapa en la que se selecciona a los miembros de manera más cuidadosa y el grupo de actividad a corto plazo puede convertirse en una psicoterapia cerrada, a largo plazo , o e n un grupo de apo yo mutu o. Aun los grupos a corto plazo, específicos para un problema, toman un carácter diferente en el caso de los ancianos. Aquellos quienes están en proceso de duelo no tienen que enfrentar los mismos problemas prácticos que poseen los individuos más jóvenes en la misma situación, tampoco tienen las mismas opciones, aunque el trabajo de duelo es similar. El alcoholismo de brote tardío puede tomar un aspecto diferent e y, por lo general, el retiro no es una opción para los jó venes. La mayorí a de los individuos en ambie ntes d e ate nció n a largo plazo son an cianos, d e modo que p uede prede terminars e la edad de un grup o.
CONSIDERACIONES PRÁCTICAS En ocasiones la elección es de tipo práctico. Tal vez no existan grupos exclusivos para ancianos. Sin embargo, cuando hay una opción disponible, en general la
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decisión se basa en el enfoque del grupo y en la actitud de la persona de edad avanzada.
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PSICOTERAPIA DE GRUPO DESPUÉS DEL RETIRO
sus pérdidas de manera anticipatoria y sólo lo hacen después de que se retiran. Se han desarrollado grupos a corto plazo para ellos en áreas donde existen muchos retirados. Por ejemplo, Salvendy (1989) describió grupos de 12 semanas para aquellos que han estado retirados durante un. corto periodo y que experimentan dificultades. Estos grupos se realizaron en la "Clínica de Retiro" del Hospital Psiquiátrico de Toronto en Canadá, y los condujo un equipo de dos terapeutas, varón y mujer. Aquellos pacientes seleccionados estaban interesados en trabajar con sus problemas psicológicos y no eran psicóticos, alcohólicos incontrolables o pacientes con depresión clínica o confusión graves. Los terapeutas alentaban a los miembros a sentirse esperanzados en cuanto al futuro y a analizar sus problemas y opciones de manera realista. Salvendycitó ejemplos de distorsiones pesimistas que el grupo puso en tela de juicio; éstas incluyeron a un hombre que pensaba que todos lo despreciaban porque el gerente de su banco ya no pasaba tanto tiempo con él como antes; a otro miembro se le recordó que sus excelentes habilidades de negociación, ya no utilizadas en el trabajo, resultaban útiles en el grupo. Los fines de estos grupos consisten en ayudar a los miembros a verse a sí
Un estudio del National !nst itute of Mental Health (Sheldoa y colaboradores 1975) identificó cinco factores como potencialmente problemáticos para los individuos después del retiro: pérdidas de función, de autoestima, de rol, de colegas y un cambio en el equilibrio de la relación entre las parejas que viven juntas. A pesar de que anticipan la posibilidad de estar libres de la obligación y la rutina, algunas personas extrañan la estructura de ir todos los días al trabajo y realizar tareas asignadas. Muchos retirados comienzan a sentirse carentes de valor e inútiles después de dejar su vida laboral. Su autoestima y sentido de estatus estaban ligados a sus trabajos y ya no saben con exactitud quiénes son. En su trabajo, ocupaban una posición particular y bien puede ser que en el hogar hayan sido los proveedores principales. Ambos roles pueden quedar eliminados después del retiro. Otros encuentran que su vida social y amistades se ligaban con su trabajo y que después del retiro se les excluye. Ya no tienen intereses comunes y se vuelven solitarios y deprimidos. Aun otros se ven forzados de manera repentina a un retiro prematuro por mala salud o porque los desplazan empleados inás jóvenes y sufren t anto de un daño económico como de uno narcisista. Algunos se duelen por las capacidades que ya no se les permite ejercitar y por un sentido de logro que nunca experimentarán de nuevo. Algunas personas encuentran que no sólo han perdido el trabajo, sino que también sufren pérdidas debido a incapacidades progresivas, disminución de vista y oído, dolor artríti10 e impedimentos en la movilidad, todas las cuales se suman a su ansiedad y depresión. Hoy en día se dirigen muchos programas para la preparación de aquellos que están cercanos al retiro. En general, estos programas no sólo manejan los elementos psicológicos del retiro, sino también los aspectos económicos, sociales, recreativos y de salud. Sin embargo, muchos retirados no pueden enfrentarse a
mismos deperiodo maneraderealista y a considerar la forma en que desean pasar el siguiente sus vidas. ¿Cómo desean ocupar su tiempo? ¿Cómo reharán su vida social? ¿Cómo pueden desarrollar nuevos roles para sí mismos? ¿Cómo pueden divertirse? Uno de los principales problemas para muchas de las personas que se retiran es la manera en que se relacionarán con su pareja. Una situación común en tiempos pasados ha sido que el esposo se retira y trata de dominar y controlar a su esposa, quien ha estado en el hogar toda su vida. Hoy en día, es frecuente que ocurra una segunda situación: uno de los miembros de la pareja está en la cima de su carrera mientras que el otro está listo para retirarse. Las maneras en las que desean pasar su tiempo son muy diferentes. Por ejemplo, un profes or unive rsitar io se retiró y se sintió muy deprimido porque ya no podía realizar investigación o enseñar. Su esposa era un atareado miembro de una empresa de consultoría y con frecuencia trabajaba por muchas horas y en fines de semana. El marido quería que ella estuviera cerca para hacer cosas juntos y también quería que dejara su trabajo y pudieran viajar, lo cual ella no estaba dispuesta a hacer. La pareja asistió a varias sesiones grupales de fin de semana para parejas recien tement e retir adas que se encont raban en proble mas parecidos. Como r esulta do, r eafir maron su a mor un o por otro e hicieron cierto s concesiones. Él se las arregló para desarrollar ciertos proyectos interesantes como voluntario y con un salario, mientras que ella modificó su horario de modo que pudieran pasar más tiempos juntos y viajar como él lo deseaba. En el grupo hubo muchas identificaciones entre parejas y exclamaciones de — Te entiendo, me siento igual que tú". Se dieron cuenta de que sus problemas no eran únicos, pero que eran una parte inevitable de adaptarse al retiro en el mundo moderno. Si deseaban permanecer juntos, tenían que elaborar un estilo de vida que fuera aceptable para ambos.
EJEMPLOS DE GRUPOS CON ENFOQUE ESPECIAL Muchos grupos de apoyo, en especial aquellos para ancianos activos, se enfocan en crisis vitales o problemas específicos como el retiro, en rehacer sus vidas después de los 60 años, en el proceso de duelo o manejo de depresión o en la farmacodependencia. En este capítulo se describen los grupos de retiro y de manejo de duelo y grupos para personas de edad avanzada que son alcohólicos. Estos tres tipos de grupos ilustran la mayor parte de los dilemas que se asocian con el tratamiento de ancianos en terapia de grupo.
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(Capítulo 13)
GRUPOS DE MANEJO DE DUELO PARA VIUDOS En ocasiones, los grupos de duelo para viudos están abiertos a personas de todas las edades y en ocasiones sólo a ancianos. A pesar de que los procesos de aflicción por una muerte son similares para los jóvenes, de mediana edad y de edad avanzada, las tareas y expectativas vitales son diferentes. Los viudos jóvenes pueden tener hijos pequeños y sus prospectos para volverse a casar y desarrollar sus carreras son mayores. Los ancianos, que con frecuencia han estado casadas durante muchos años y quienes pueden haber perdido también a varios de sus amigos y familiares cercanos, pueden sentirse particularmente desolados y angustiados por la pérdida de su pareja. Ginsburg (1987), quien también quedó viuda, identificó un número de reacciones ante la pérdida: choque y negación iniciales, confusión, liberación emocional, enojo, culpa, depresión y autoaislamiento y, en última instancia, aceptación de la muerte, reintegración del sí mismo y comienzo de una nueva vida. No todos los viudos reaccionan de igual manera o en la misma secuencia. Sin embargo, existe una tendencia en muchos de ellos, que aparece de manera inmediata después de la muerte de alguien cercano, a mantener un control férreo y a operar como si "no hubiera pasado nada". Experimentan adormecimiento emocional. Después de que desaparece el choque comienzan a sentir el dolor. de viudos a viudos, Silverman y En inicial, sus demostraciones de programas colaboradores (1974) utilizaron viudos a las que habían entrenado como trabajadores de extensión. Encontraron que después de unas cuantas semanas la familia y amigos tendían a dar menor ap oyo y los viudos estaban necesitados de apoyo individual y, después, de grupo. Llevaron a cabo grupos de personas que habían quedado viudos hacía seis meses o un año y que estaban en proceso de translaborar su aflicción. Estos grupos de apoyo mutuo los conducían líderes viudos con entrenamiento. Yalom y Vinogradov (1988) se encuentran entre los pocos que describieron el proceso y los grupos de terapia que condujeron para las viudos de personas que habían muerto de cáncer. Trabajaron con 36 cónyuges en cuatro grupos de terapia a través de periodos de más de ocho semanas. Los terapeutas condujeron estos grupos de manera semiestructurada, con interacción interpersonal y ciertos ejercicios estructurados. Por ejemplo, al atender el tema de la identidad, utilizaron uno de dos ejercicios que exploraban con los miembros la manera en que se veían a sí mismos. Estos ejercicios se centraban en la pregunta "¿Quién soy yo?". Hacia el final de cada grupo, le pidieron a los miembros que trajeran fotografías de sus familias y cónyuges. Otros temas familiares aparecieron en estos grupos. Los integrantes notaron un cambio en su estatus social. Alprincipio seles seguía invitando a su antigua sociedad de "parejas". Sin embargo, estas invitaciones disminuyeron de manera gradual. Como señaló una mujer en un proyecto diferente: "Me volví una invitada de los jueves en lugar de una de los sábados por la noche". Encontraron que si deseaban una vida social debían entrar al mundo de los "solteros". Tenían
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que realizar la adaptación de rol e identidad, de ser una "persona casada", alguien con una pareja, a ser una "persona viuda", que actuaba por cuenta propia. Experimentaron la urgencia de volverse a casar y reconstituir el estado familiar.. de casados; de manera alternativa, estuvieron tentados a dejar su hogar y huir del ambiente que habían compartido con sus cónyuges. Se les alentó a no hacer cambios precipitados importantes hasta que hubiera translaborado parte de su confusión emocional. La soledad fue un tema universal. Fueron comunes el enojo ante el destino y la culpa acerca de las cosas que podrían haber hecho de manera diferente. Los miembros enfrentaron la naturaleza transitoria de la vida y la inminencia potencial de su propia muerte. Se les alentó a que tomaran la responsabilidad de sí mismos de rehacer sus vidas y reconstruir su futuro. Algunos comenzaron a disfrutar de la libertad de estar solos, la libertad de crecer y adquirir nuevas tareas. Los terapeutas se encontraron concentrados en "el crecimiento, autoconocimiento y responsabilidad existencial". Juzgaron que estos grupos eran exitosos en cuanto a su cohesión, los miembros asistían de manera periódica y las reuniones versaban en contenidos relevantes y cargados en términos emocionales. Horowitz y colaboradores (1984) analizaron los informes publicados acerca de la terapia de grupo para personas en duelo. En particular, describieron un estudio acercaquedeaquellos 52 pacientes quemotivación recibieronrespondieron psicoterapia mejor breve ade grupo. Concluyeron con alta la terapia exploratoria, en particular cuando antes habían tenido una adaptación adecuada, mientras que aquellos pacientes que tenían una motivación pobre y que antes habían sido menos estables, pudieron utilizar una manera de intervención con mayor apoyo. De manera paradójica, un criterio para el uso diferencial del apoyo mutuo o grupos terapéuticos conducidos por profesionales puede ser que los pacientes más adaptados respondan mejor a los últimos. El foco de las intervenciones puede también relacionarse con 'la etapa del duelo. Lieberman y Videka—Sherman (1986) evaluaron los grupos de autoayuda para viudos y divorciados (principalmente viudos) tres ó cuatro años después de la pérdida y encontraron que aquellos grupos que fomentaban la formación de redes sociales activas parecían ser los más útiles. Esto confirma la necesidad que tienen los individuos en esta etapa de recuperarse para crear de manera activa nuevos roles para sí mismos y nuevas relaciones íntimas.
TERAPIA DE GRUPO PARA ANCIANOS CON PROBLEMAS DE ALCOHOLISMO No se conoce el número exacto de personas de esta edad que tienen problemas con el alcohol, pero la evidencia ha comenzado a descubrirse. Investigadores y clínicos como Wood y Elias (1982) y Rathbone —McCuan (1988) agruparon a los ancianos en alcohólicos de brote temprano y brote tardío. Los de brote temprano son individuos que han padecido alcoholismo a lo largo detodas sus vidas. Son
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supervivientes de la población general de alcohólicos que no han podido dejar el alcohol o que no han muerto por su causa. Estos ancianos van en un rango desde los ebrios públicos que viven en condiciones deterioradas y en ocasiones no tienen hogar, hasta aquellos que en ocasiones caen en excesos, pero que en los periodos intermedios pueden tener vidas relativamente normales y han desarrollado una manera de enfrentarse a su adicción. Las comunidades han tendido a refeiir a las personas de mayor edad, alcohólicas de brote temprano, a programas grupales estructurados, de 12 pasos, y después a las instituciones de servicio social para que reciban ayuda en sus múltiples problemas vitales. Los problemas de los alcohólicos de brote tardío son tanto más complejos como más tratables. Rathbone — McCuan (1988) señaló que ahora se sabe que las reacciones al alcohol pueden variar en los individuos a lo largo de su ciclo vital, de modo que algunos ancianos reaccionan de manera más negativa a las mismas cantidades de alcohol a medida que envejecen. Un segundo subconjunto de personas de esta edad experimenta reacciones peligrosas ante la combinación del alcohol y algunos de los medicamentos que muchos de ellos tienen que tomar para problemas médicos crónicos. Un tercer subconjunto es el de aquellos ancianos que utilizan el alcohol para auto medicarse debido a los prob lemas y dolor es que sufren con el envejecimie nto, como las muchas pérdi das f ísic as y p sicos ocial es qu e expe riment an. Como en otros casos de farmacodependencia, la negación de los problemas con el alcohol es uno de los principales mecanismos de enfrentamiento entre los alcohólicos ancianos, y con frecuencia es necesario trabajar con la familia, médicos y otros proveedores de servicios, a fin de confrontarlos y hacerlos entrar en tratamiento. Muchos grupos familiares pueden ser sumamente útiles para aquellos ancianos que no pueden reconocer sus problemas. Por ejemplo, en uno de estos grupos (que condujo esta autora) un miembro de la familia describió la manera en que su madre siempre se estaba cayendo y parecía tener habla farfullante para la mitad de la tarde. Siempre encontraban botellas vacías de jerez por todo su departamento. La madre, una mujer bastante formal de 78 años, dijo que tenía un problema en el oído medio y que esto afectaba su equilibrio y por eso se caía con frecuencia. Una (le las ancianas, que también tenía problemas con el alcohol, exclamó, "Vamos querida, todos sabemos que comienzas a beber jerez a las 10 de la mañana y no lo dejas hasta que te desmayas. ¿No es cierto que todos sabemos que la botella nos influye y evita que pensemos acerca de un montón de cosas desagradables?" Otra de ellas dijo "¿No te sientes sola viviendo en esa casa sin conocer a nadie en el vecindario?" La madre respondió cile desearía que su hijo y su nuera fueran a verla con más frecuencia. Uno de los varones en el grupo exclamó "No puedes esperar que tus hijos cuiden de todas tus necesidades. Tienen su propia vida. ¿Por qué no te mudas a un lugar donde puedas tener algo de compañía de personas de tu misma edad?" A pesar de que no se le pedía que admitiera en este punto su problema con el alcohol, esto se reconoció de manera
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tácita en el grupo y los miembros comenzaron a ayudarla a que se enfrentara a algunas de las necesidades que la conducían a beber. En un momento dado se mudó a un ambiente de atención gradual de salud donde podía tener su propio departamento y vivir de manera independiente pero tenía compañía y atención médica de urgencias las 24 horas. Algunos viudos llegan a beber de manera excesiva después de que su cónyuge muere. La primera necesidad es ayudarles a mantenerse sobrios. Entonces, con frecuencia pueden entrar a un grupo de manejo de duelo para enfrentar su aflicción mientras que asisten a educación sobre alcohol y a grupos de "Alcohólicos anónimos" para su alcoholismo. Algunos de aquellos que utilizan el alcohol para enfrentarse a sus problemas psicológicos, como la soledad o la aflicción por la muerte de alguien, bien pueden regresar a beber de manera controlada porque no tienen una necesidad fisiológica verdadera por el alcohol. Muchos ancianos que se retiran comienzan con el hábito de asistir a la "hora feliz" en las tardes y no reconocen que ya no pueden beber dos o tres bebidas como lo hacían en el pasado. Algunos de ellos manejan a casa después de beber y sufren accidentes que se vinculan con el alcohol. Los grupos de educación sobre alcoholismo manejan los efectos adversos del alcohol en el cerebro que envejece y, con deshacerse frecuencia,del cierta planificación acerca de otras(1988) maneras de —McCuan socializar puede problema. Rathbone enfatizó que cualquiera que sea la naturaleza del problema y la forma de tratamiento, "es esencial que se mantenga un énfasis en el material consciente" (página 145). Este pensamiento se basa en la suposición de que el material excitador inconsciente, cargado afectivamente, con frecuencia puede despertar el deseo de beber c omo una defensa contra sentimientos doloros os.
TERAPIA DE GRUPO EN INSTITUCIONES Los terapeutas que trabajan con ancianos frágiles deben llegar hasta el lugar en que éstos se encuentran: en hospitales psiquiátricos, casas para retirados, asilos, programas de tratamiento diurno o unidades psiquiátricas para atención de padecimientos agudos en hospitales generales. La mayor parte de los grupos para esta población son de apoyo y con frecuencia combinan actividad y discusión; algunos utilizan la reminiscencia (Poulton y Strasberg, 1986) o la terapia de remotivación (Dennis, 1978). En los hogares de retiro y los asilos, se puede traer del exterior a consultores para que conduzcan los grupos. Cuando esto sucede, es importante que los consultores creen buenas relaciones con el personal y se aseguren de que estos últimos comprenden qué es lo que se planea. En hospitales de enseñanza, la rotación de estudiantes líderes, en particular residentes que permanecen sólo unos cuantos meses a la vez, pueden crear ciertas
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dificultades en el mantenimiento de la continuidad en el grupo. En cierto grado, esto se aminora mediante el uso de un miembro permanente del personal como terapeuta primario. De manera más importante, los contrastes de edad pueden ser muy dolorosos; los jóvenes en entrenamiento siempre van hacia opciones más felices y los ancianos se enfrentan al contraste que esto representa para sus propias vidas.
GRUPOS DE REINTEGRACIÓN Los ancianos que han estado en un hospital o asilo durante mucho tiempo pueden necesitar reentrenamiento especial para regresar a un ambiente menos confinado. Como parte de un programa de desinstitucionalización, el personal del Hospital Estatal de Ypsilanti en Michigan desarrolló un programa para los pacientes psiquiátricos ancianos con regresión profunda que habían vivido durante 15 años o más en el pabellón trasero del hospital. Crearon un programa concentrado, con el empleo de diferentes tipos de actividades grupales con propósitos rehabilitadores. Los miembros realizaron juegos de nombres para reavivar su sentido de identidad, ya que muchos de ellos que estaban que no sabían quiénes eran ni dónde estaban. Tenían volvertana desorienta-'dos aprender las habilidades necesarias para cuidar de sí mismos, como atarse las agujetas y vestirse solos. Aprendieron a hacer ejercicios, a bailar y a cantar. A medida que progresaban, el grupo salió de viaje para aprender de nuevo cómo era la vida fuera del hospital y para adquirir otra vez habilidades como la manera de utilizar autobuses, comprar y manejar su dinero. Una película de este programa, llamada "To Live with Dignity "(Hospital Estatal de Ypsilanti, 1974), muestra la manera en que varios pacientes pudieron realizar un progreso notable en un periodo de tres meses. La película culmina con una fiesta de Navidad que organizaron los pacientes. A pesar de que el programa lo concibieron y dirigieron profesionales en salud mental, muchos de los líderes grupales eran miembros del personal del pabellón, entrenados para manejar grupos. Bienenfeld (1988) describió la terapia de grupo con pacientes geriátricos en un hospital del estado. Estos enfermos tenían menor regresión que los de Ypsilanti, aunque también habían vivido varios años en el hospital. A diferencia del programa de Ypsilanti, Bienenfeld excluyó a aquellos que "tienen una incapacidad orgánica para comprender o participar, que son desorganizantes de una manera incontrolable y que tienen una falta de motivación imposible de trabajar" (página 179). Como Linden (1954), que fue pionero en el trabajo con pacientes ancianos institucionalizados, Bienenfeld trabajó con una coterapeuta y encontró que un compañero era útil para la aclaración y refinamiento de las intervenciones. Las metas de estos grupos incluían la
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promoción del alta y la disminución de las dificultades administrativas. Como en todos
los ambientes institucionales, los problemas de autonomía y responsabilidad personal, poder y autoridad, resultaron ser los temas en sus grupos. Se aclaraba la realidad en el grupo y los pacientes eran más capaces de tomar sus propias decisiones. Goodman (1988) formó grupos para ancianos en un programa psiquiátrico en un hospital de enseñanza cuando encontró que el pequeño número de pacientes ancianos, cerca del 19 %, se quejaban de que se sentían fuera de lugar y no tenían a nadie con quien hablar entre los muchos pacientes jóvenes, con enfermedades agudas. Goodman, una trabajadora social, llevó a cabo grupos tanto con una enfermera psiquiátrica como con un terapeuta ocupacional experimentado en la conducción de grupos de actividad. Muchos de estos pacientes estaban muy deprimidos y las actividades fueron útiles para estimular la interacción.
GRUPOS DE ACTIVIDAD EN ASILOS Y RESIDENCIAS Al visitar residencias, instituciones de atención intermedia y asilos para ancianos, con frecuencia uno se ve confrontado con muchos residentes que están contra la pared, ven hacia el vacío y en apariencia no tienen interés en nadie. Con frecuencia no saben los nombres de otros residentes en la casa, aunque hayan vivido juntos durante muchos años. En ocasiones han perdido la cuenta del tiempo y pueden ya no saber su propia edad o, aun, su nombre. Muchos autores (por ejemplo, Johnson, 1985) han descrito el uso de actividades y de las artes para evitar este deterioro. Por ejemplo, Stern (1988) trabajó con los residentes en el desarrollo de teatro de improvisación. En un grupo hizo que los miembros imaginaran que eran una compañía teatral que se preparaba a salir de gira. Cada uno tenía que decir su nombre y decir el objeto que pensaba llevar consigo; la siguiente persona repetía lo que se había dicho antes y añadía su nombre y objeto y así de manera sucesiva. Era algo desafiante y divertido y ayudaba a estimular sus memorias y a hacerlos que se conocieran mejor entre sí. Morrin (1988) combinó en ocasiones la terapia artística y musical e hizo que los miembros en su grupo pintaran asociaciones con la música. En ocasiones el arte condujo a discusiones muy personales, como cuando una de las miembros intentó dibujar un retrato de su sujo favorito, y otras hablaron también acerca de sus favoritos. Esto, por su parte, las condujo a sus maridos y a sus sentimientos acerca de la pérdida de éstos. Las pérdidas son continuas. Algunos pacientes mueren, otros enferman gravemente y deben ser trasladados a otra parte. El personal se puede ir o ser transferido a otra unidad. Bienenfeld (1988) sostuvo que lo más útil es reconocer la ubicuidad de estas pérdidas y ayudar a los enfermos con los sentimientos contradictorios acerca de las mismas, sus sentimientos acerca de realizar cual-
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quier tipo de compromiso hacia otros y sus temores ante su propia vulnerabilidad. Shura Saul (1988) ayudó a sus pacientes en un grupo dentro de un asilo a elaborar su aflicción a través de la poesía. Sidney Saui (1983) describió la manera en que los ancianos hablan acerca de la muerte.
GRUPOS DE PACIENTES CON ALZHEIMER Y OTROS ESTADOS CONFUSOS Muchos pacientes ancianos en ambientes de atención a largo plazo sufren de confusión temporal o progresiva. Sidney Saul (1988) al trabajar en asilos y ambientes de tratamiento diurno, llevó a cabo grupos para estas personas, ya fuera solos o junto con familias y otros proveedores de atención. Encontró que el trabajo con estos pacientes dentro de grupos conducía a mejorías en socializa. ción entre los miembros , modificación de la conducta disfuncional y reducción de la depresión. Los grupos también se utilizaron para ayudar a las familias a aclarar los problemas que tenían en cuanto al cuidado de sus cónyuges o padres y a encontrar soluciones acepta bles. En un grupo, una esposa informó que su marido se rehusaba a permitirle que lo bañara. Otro paciente sugirió que el marido no reconocía ya a su esposa y que tenía vergüenza de que una mujer extraña cuidara de él de manera tan íntima. Ella decidió contratar a un ayudante varón para que lo bañara y se resolvió este problema. En otra sesión, el terapeuta llevó dos mangos al grupo y los miembros ocuparon cierto tiempo decidiendo que tipo de fruta eran y después los compartieron. Saúl consideró que la diversión, el sentido del humor y la risa son muy importantes para aligerar el alma de los p acientes confusos.
PAPEL DEL LÍDER Las tensiones particulares que enfrenta el líder de los grupos compuestos por ancianos surgen a partir de varios factores: Prejuicio por la edad y limitaciones en empatía Mantenimiento de la esperanza Contratransferencia que se vincula con los conflictos no resueltos con los propios padres Temor a su propio envejecimiento Tomados como un grupo, estos factores generan tensión en el clínico, quien probablemente es mucho más joven que los pacientes a los que se trata en el
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grupo. Una diferencia de 20 años o más de edad puede forzar los límites de la empatía del profesional más dedicado. ¿Cómo entra en la experiencia interna de un paciente que ha perdido un trabajo, un cónyuge, un hijo o una función corporal crítica? En general, la capacidad para mantener la esperanza más allá de esa pérdida es difícil de obtener y constituye un aspecto importante de la madurez. En especial para el joven terapeuta de grupo, que se ve acosado por el dolor de ocho o más de estos pacientes, la perspectiva puede ser algo difícil de mantener. Una dificultad contratransferencial adicional puede presentarse en el resurgimiento de conflictos pasados o presentes del terapeuta con sus propios padres. A pesar de que la andanada de estos sentimientos puede forzar la capacidad empática del clínico, los beneficios para su propio desarrollo clínico y personal son impresionantes. Una vez que el terapeuta ha visto que unos cuantos pacientes ancianos, en apariencia sin esperanza, surgen con nuevo impulso y un conjunto de opciones que antes no se reconocían, su desesperación acerca de la pérdida y reconstitución se ve confrontada y reducida de manera permanente, para beneficio de los pacientes, pero también como un rayo de esperanza y optimismo para el propio futuro inevitable.
RESUMEN En este capítulo se ha anunciado una diversidad de grupos que han resultado útiles para ayudar a los ancianos a enfrentar sus problemas, mejorar su funcion amiento y sentirse más felices consigo mismos. De la misma manera en que las personas de edad avanzada son una población variada con muchas necesidades diferentes, así los grupos varían del apoyo al insight, uso de actividades y discusión, y tienen Jugar en muchos ambientes diferentes, dondequiera que se encuentren los ancianos. A pesar de que algunos grupos tienen una orientación general, muchos se enfrentan a cuestiones especiales como el retiro, duelo y alcoholismo. Los temas comunes que se encuentran en estos grupos son la ubicuidad de la pérdida, aceptación de la muerte y valor del sentido del humor para aliviar el estado de ánimo de estas person as. Por último , el poder curativo de las comunidades humanas puede verse con claridad a través del ciclo vital y genera esperanza mientras dure la vida. REFERENCIAS Beck AT, Rush AJ:Cognitive approaches to depression and suicide, in Cognitive Deficits in the Development of Mental Illness. Edited by Serban C. New York, Brunner/Mazel, 1978, pp 235-258
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Benitez—Benz R: Including the active elderly in group psychotherapy, in Group Psychotherapies for the Elderly. Edited by McLennan BW, Saul S, Weiner MB. Madison. CT, International Universities Press, 1988, pp 33-42 Bienenfeld D: Group psychotherapy with the elderly in the state hospital, in Group Psychotherapies for the Elderly. Edited by MacLennan BW, Saul D, Weiner MB. Madison, CT, International Universides Press, 1988 pp 7 7-16 6 Dennis H. Remotivation therapy, in Working with the Elderly. Edited by Burnside IM. New York, Duxbury, 1978, p. 219 Ginsburg GD.To Live Again: Rebuilding Your Life After You've Become a Widow. Los Angeles, CA, Tarcher, 1987 Goodman RK:A geriatric group in an acute psychiatric teaching hospital: pride and prejudice, in Group Psychotherapies for the Elderly. Edited by MacLennan BW, Saul S, Weiner MB. Madison, CT, International Universities Press, 1988, pp 151-164 Horowitz MJ. Marinar C, Weiss D, et al. Brief psychotherapy of bereavement reactions. Arch Gen Psychiatry 41:438-448, 1984 Johnson DR: Expressive group psychotherapy with the elderly: a drama approach. Int J Group Psychother 35:109-128, 1985 Lakin M:Group therapies with the elderly: issues and prospects, in Group Psychotherapies for the Elderly. Edited b y MacLennan BW, Saul S, Weiner MB. Madison, CT, International Universities Press, 1988, pp 43-56 Lieberman MA, Videka —Sherman L:The impact of self help groups on the mental health of widows. Am J Orthopsychiatry 561:435-449,1986 Linden ME:The significante of dual leadership in gerontologic groups. Int J Group Psychother 4:262-273, 1954 Lothstein L, Zimet G: Twinship and alterego selfobject transferences in group therapy with the elderly. Int J Group Psychother 38:303-318, 1988 Morrin J: Art therapy groups in a geriatric institutional setting, in Group Psychotherapies for the Elderly. Edited by MacLennan BW, Saul S, Weiner MB: Madison, CT, International Universities Press, 1988, pp 245-256 Poukon JL, Strasberg DS: The therapeutic use reminiscence. Int Group Psychother 36:381-398,1986 Rathbone—McCuan E: Group intervention for alcohol—related problerns among the elderly and their families, in Group Psychotherapies for the Elderly. Edited by MacLennan BW, Saul S, Weiner MB. Madison, CT, International Universities Press, 1988, pp 139-150 Salvendy J:Brief group psychotherapy at retirement. Group 13:43-57, 1989 Saul, Shura:The arts as psychotherapeutic modalities with groups of older people, in Group Psychotherapies for the Elderly. Edited by MacLennan BW, Saul S, Weiner MB. Madison, CT, International Universities Press, 1988, pp 211-222 Saul, Sidney:Old people talk about death, in Aging: An Album of People Growing Old. Edited by Saul S. New York, Wiley, 1983, pp 61-67
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Saul, Sidney: Group therapy with confused and demented elderly people, in Group Psychotherapies for the Elderly. Edited by MacLennan BW, Saul S, Weiner MB. Madison, CT, International Universities Press, pp 199-221 Sheldon S, McEwan PJM, Ryser CP: Retirement: Patterns and Predications. Rockville, MD, National Institute of Mental Health, 1975 Silverman P, Mackenzie D, Peltipas M, et Helping al: Each Other in Widowhood. New York, Health Sciences, 1974 Stern E:Drama gerontology, in Group Psychotherapies for the Elderly. Edited by MacLennan BW, Saul S, Weiner MB. Madison, CF, International Universities Press, 1988, pp 257-268 Tróss S, Blum JE: A review of group therapy with the older adult: practice and research, in Group Psychotherapies for the Eltierly. Edited by MacLennan BW, Saul S, Weiner MB. Madison, CT, International Universities Press, pp 3-32 Weiner W:Groups for the terminally ill cardiac patient, in Group Psychotherapies for the Elderly. Edited by MacLennan BW, Saul S, Weiner MB. Madison, C" T, International Universities Press, pp 165-176 Weiner MB, White MT: The third chance, in Group Psychotherapies for the Elderly. Edited by MacLennan BW, Saul S, Weiner MB. Madison, CT, International Universities Press, pp 57-61 Wood WG, Elias M (eds): Alcoholism and Aging: Advances in Research. Boca Raton, FL, CRC Press, 1982 Yalom ID, Vinogradov S: Bereavement groups: techniques and themes. IntJ Groups Psychother 38:416-436, 1988 Ypsilanti State Hospital: lb Live With Dignity (Videotape). Am Arbor, MI, A nn Arbor Audio—Visual Center, 1974
Psicoterap ia de grupo con pacientes HIV positivos y con SIDA
loe! C Frost, EdC
INTRODUCCIÓN
El síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) [del inglés Acquired Inmunodeficiency Virus(AIDS) .1 lo describieron por vez primera los Centers for Disease Control (CDC) en 1981(1981a, 198 1 b). El virus de la inmunodeficiencia humana
(HIV) [del inglés Human Inmunodeficiency Virus (HIV)] es el retrovirus que causa el SIDA. El creciente cuerpo de material tanto clínico como lego proporciona información adicional acerca de la enfermedad y de sus víctimas. (Para una introducción, véase Batchelor, 1984; Backer y colaboradores, 1988 y Simon, 1988, al igual que E.K. Nichols, 1986; Barrows y Halgin, 1988; Kelly y St. Lawrence, 1988; Ostrow, 1990 y Morrison, 1989). Muchos clínicos aun no tienen experiencia dentro de la práctica general con personas que sufren SIDA o con individuos que son HIV positivos. Aun menos clínicos han trabajado con estos pacientes dentro de sus grupos de terapia. La complejidad del SIDA y sus cuestiones específicas presentan muchos problemas para los miembros del grupo, así como para sus terapeutas. Este capítulo atiende a la razón fundamental para dar tratamiento a los pacientes con SIDA dentro de grupos. Las primeras poblaciones afectadas por el virus en Estados Unidos eran, de manera predominante, homosexuales varones y adictos a drogas intravenosas. Por tanto, el SIDA se ha teñido de un estigma moral debido á las primeras asociaciones con estos grupos blancos minoritarios, en general, y con las conductas sexuales y de uso de drogas intravenos as, en particular. Las personas
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Ca ítulo 14
Psicotera ia de
ru o con acientes HIV ositivos
con SIDA
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no reaccionan ante el SIDA tan sólo como otra enfermedad. El conocimiento tanto del estigma como de las creencias que rodean al SIDA es importante para el manejo clínico, lo mismo que para una comprensión empática de las personas infectadas y de aquellos que los rodean, incluso otros miembros del grupo. (Para una revisión de las experiencias psicosociales de las personas con SIDA, véase Chimiel y colaboradores, 1987; Forstein, 1984; López. y Getzel, 1984; Morin y colaboradores, 1984 y Tross y Hirsch, 1988). Debido a que persiste la ignorancia en cuanto a la transmisión del SIDA, es frecuente que las personas que lo sufren se sientan inseguras cuando otros pueden darse cuenta que lo p adecen (por ejemplo, cuando las personas saben su diagnóstico o pueden ver una lesión de un sarcoma de Kaposi [SK] sobre las partes visible s de su piel). Su temor a la exposición pública afecta tanto su sentido de seguridad y anonimato como de su salud (Lander, 1989). Consistente con el impacto del estigma, muchas personas han culpado y han convertido en chivos expiatorios a los individuos con SIDA, por contraer la enfermedad. Muchos aún se culpan a sí mismos y se preguntan si han hecho cualquier cosa para merecer tal enfermedad. En el momento del diagnóstico, muchas personas con SIDA informan haber perdido a sus amantes, amigos, familias, colaboradores, trabajos y hogares. Existe un aura siempre presente de culpa y
period o complejo que puede durar un tiempo relat ivament e largo. También puede verse como la etapa final de la enfermed ad y, p or tanto, de la vida de la person a. Esta última fase requier e atenció n y manejo especial, ya que en ella surgen la mayoría de las preocupaciones de una tendencia por mantener a los pacien tes con SI DA en grupos terapé uticos hetero géneos o segregarlo s a grupos homogéneos de terapia de SIDA.
disminución deaprautoestima por resultado particularmente opiada par aque la intdaervención grupal. el aislamiento y es
ejemplo, su duracióndedeenseñanza 12 semanas, con un tema semana que incluyen secciones y discusión). En específico general, loscada temas incluyen práct icas sexuale s más segura s, manejo del estrés, prueba de realidad en cuan to al SIDA, manejo del suicidio, reducción del riesgo y construcción de redes de apoyo (Kelly y St. Lawrence, 1988). Los grupos de actividad permiten que una persona recientemente diagnosticada interactúe con otros pacientes con SIDA de la manera menos amenazante. Este tipo de intervención es útil a medida que el individuo supera el choque inicial del diagnóstico y comienza a emplear la negación (S.E. Nichols, 1984). Con frecuencia, el manejo de crisis implica ayudar al paciente a comprender su ansiedad, enfocar su atención en habilidades de enfrentamiento, desarrollar una estructura de apoyo, manejar pensamientos suicidas y colocarse de nuevo en una posición de control. Después de que se estabiliza al paciente, con frecuencia se le refiere a un grupo de apoyo para las necesidades a largo plazo. En los grandes conglomerados urbanos, es frecuente que exista una red de grupos de crisis y de apoyo para personas con SIDA. La idea de incluir a estas person as en grupos de t erapia es al go nu evo, aunque a medida q ue las p ersonas HIV positivas o que sufren SIDA viven más tiempo, la idea de un grupo de terapia a largo plazo se vuelve más viable. Los grupos de apoyo y de terapia difieren en cuanto al papel del líder, contrato del grupo y metas del mismo. Cada una de estas tres categorías se atiende por separado.
ETAPAS DE LA ENFERMEDAD Las personas HIV positivas atraviesan tres fases. La primera sucede en el momento del diagnóstico. La segunda es una fase relativamente saludable y la tercera es la fase de la enfermedad crónica. En el momento del diagnóstico, de inicio muchas personas se sienten confusas, atemorizadas, fuera de control y con ideas suicidas. Con frecuencia, la intervención clínica inicial sigue un modelo de intervención en crisis. Los grupos ayudan de manera particular 'a aliviar el estigma y las complicaciones psicosociales. La intervención clínica inicial con una persona que se da cuenta de que es HIV positiva tiene por meta su estabilización en términos emocionales al enfocarse en la reducción del riesgo para ella y los otros y ayudarla a construir una red de apoyo que la sustente a través del curso de la enfermedad (Grant, 1988; Kelly y St. Lawrence, 1988; Lenihan, 1985; Newmark, 1985). A pesar de que, con frecuencia, la fase inicial es de corta duración, la segunda fase puede durar por años. Es un tiempo donde la persona vive con todos sus conflictos personales anteriores al diagnóstico, lo mismo que con todos los problemas que surgen debido a éste. Durante esta fase, los grupos de psicoterapia a largo plazo pueden ser muy útiles. La tercera fase, de enfermedad crónica, es un
TIPOS DE GRUPOS Son apropiados los grupos de manejo de crisis (psicoeducativos o grupos de actividad), los de apoyo y de psicoterapia para las personas con SIDA. En la práct ica, las distincione s en tre estos grupos no siempre son claras y pue de h aber cambios de un modelo a otro. Con frecuencia, los grupos de manejo de crisis se llevan a cabo como grupos de apoyo, pero son por tiempo limitado y en general sólo incluyen a personas que de manera reciente han recibido el diagnóstico de HIV positivo. El programa del grupo es estructurado y psicoeducativo (por
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(Capítulo 14)
PAPEL DEL LÍDER
La demanda en el líder dentro de un grupo de apoyo para SIDA consiste en ser activo y directivo al proporcionar consejo y en el modelamiento de rol; estar sumamente involucrado y, sin embargo, no dar interpretaciones; de igual manera debe contener, redirigir y construir defensas alrededor del afecto. Se mantiene al mínimo la exploración íntrapsíquica. Con frecuencia se requiere que el líder proporcione información médica acerca del SIDA y ele los diversos tratamientos; por tanto, en ocasiones se recomienda que éste o uno de sus colíderes sea médico (Beckett y Rutan, 1990). También se recomienda que el líder trabaje con un colíder para proporcionarse apoyo mutuo (Child y Getzel, 1990). En un grupo de apoyo, el líder trabaja para contener la regresión más que para fomenta rla, como o currir ía e n un grupo terap éutico. En un grupo de a poyo, con frecuencia se le pide al líder que tome una posición activa y que aconseje y prohib a de manera direct a, en contr aste con la actit ud neutra del líder en un grupo de terapia. De modo nada diferente a los miembros en cualquier grupo de terapia, con frecuencia las personas con SIDA tienen expectativas muy altas con respecto líder grupal. siguiente ejemplo de caso tanto la intensidad como el al alcance de las El expectativas que pueden tenerilustra las personas con SIDA acerca del terapeuta: Caso 1 En la entrevista inicial, el señor A, diagnosticado con SIDA tres años y medio antes, dijo que su meta para la terapia consistía en hacer que fuera 1975 de nuevo, de modo que pudiera alejar a la enfermedad. Su negación cuerpo comenzaba a cubrirse comenzabaa resquebrajarse a medida que su con lesiones de SK. Su esperanza había comenzado a fallar y necesitaba de manera activa que el terapeuta le trajera nuevas o más fuertes esperanzas para soportar la situación. El terapeuta tenía grandes deseos de hacer esto por el señor A. El señor A dijo medio en broma: "Por favor, haga que sea 1975 de nuevo, por favor haga que esto se vaya, deseo regresar a la espontaneidad y la dicha que tenía entonces". Su deseo consistía en que se le colocara en un grupo que tuviera supervivientes a largo plazo. El terapeuta sintió que, oculto detrás de esta petición, se encontraba un deseo de parte del señor A de encontrar una manera que combinara la "magia" que los mantenía vivos de modo individual.
Este conjunto de expectativas puede tener un profundo impacto sobre el tera peuta quien, con frecuencia, lleva a su trabajo un deseo inconsciente de ser todopoderoso y curarlo todo. En psicoterapia, el terapeuta intenta analizar y romper la negación para ayudar a los pacientes a vivir de manera más productiva y feliz. Con las personas que sufren SIDA, el terapeuta puede experimentar el
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rompimiento de la negación como un proceso en el que se alienta al paciente a dejar la esperanza y enfrentar la muerte. La dificultad es que, con frecuencia, la esperanza es todo lo que tiene una persona con SIDA para continuar. Esta esperanza puede adquirir una cualidad mágica, con fe ciega en la omnipotencia del terapeuta. El efecto sobre éste consiste en imaginar que puede y debe satisfacer este deseo. Renneker (1957) encontró que los trabajadores de atención de la salud cuya especialidad eran los pacientes con cáncer, sufrían a causa de sus experiencias con estos enfermos terminales. Las muertes se experimentaban como fracasos del tratamiento y como golpes sobre las necesidades inconscientes, narcisistas y omnipotentes, de los trabajadores. Su pérdida de esperanza también se sentía como "perjudicial" para el paciente con cáncer. Al haber creído en su propia omnipotencia, el profesional de atención de la salud inconscientemente había "prometido" curar al paciente.
EL PAPEL DE LA ESPERANZA
El mantenimiento de la esperanza es crítico y saca a relucir muchos dilemas de transferencia y contratransferencia dentro del trabajo clínico. Las personas con SIDA son, de manera predominante, jóvenes que en su desarrollo se encuentran más cercanos en edad, así como en el momento de total dependencia hacia sus padres. Así, el impacto de la transfer encia para el terapeut a consiste en que sea una figura paterna omnipotente y omnipresente, la "madre de fantasía" recordada e idealizada, que hará que todo salga bien. El impacto de la contratransferencia sobre el terapeuta que ha entrado en la atención de salud para "curar el mal y la enfermedad" consiste en satisfacer ese deseo. Con frecuencia, el propio deseo del terapeuta es el de satisfacer el intenso conjunto de expectativas de los pacientes con SIDA en cuanto a que éste será la figura paterna todopoderosa y mágica que cuidará de ellos, hará que la enfermedad desaparezca y los hará vivir. Además de la esperanza, es frecuente que las personas con SIDA sientan que su actitud tiene un efecto directo sobre su salud y longevidad. No todos los pacien tes HIV po sitivo s siguen el mismo curso de l a enf ermedad; alguno s viven más años que otros. Este hecho puede dar por resultado una creencia consciente de que la actitud y los sentimientos son factores determinantes en la cantidad de vida destinada para el paciente. Este conjunto de expectativas requieren que el terapeuta de grupo sea muy activo y estimulador de manera abierta, lo cual puede ser una de las razones por las que, con frecuencia, los clínicos utilizan enfoques conductuales, cognoscitivos y de imaginería guiada. El contrato dentro del grupo de apoyo permite y alienta la actuación sobre los propios sentimientos dentro de las sesiones de grupo (al promover abrazos y caricias) o fuera de éste (invitaciones a cenar, llamadas telefónicas de apoyo o visitas al hospital para ver a los miembros enfermos del
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(Capítulo 14)
grupo). El foco se sitúa en el aquí y ahora, con resolución activa de los problemas y participación de las experiencias. De hecho, la investigación reciente ha informado que los grupos de apoyo prolongan la expectativa de vida de los pacientes con cáncer al alent ar a los miembros a tomar un papel más activo en su tratamiento médico. (Véase Capítulo 10 de este libro). El papel del líder en un grupo de apoyo para personas con SIDA puede ser muy diferente de aquel dentro de un grupo de psicoterapia. La posición requiere de una actitud proactiva y puede implicar mayor alcance e intervención activa comunitaria e institucional dentro de los sistemas de atención en salud y en instituciones que recaudan fondos (Child y Getzel, 1990; Rounds y colaboradores, 1991). Child y Getzel (1990) llegaron tan lejos como para definir una de las cuatro funciones del líder como sigue: "Son miembros del grupo, expresan su propia respuesta emocional y participan en el proceso de apoyo, con lo cual disminuyen el temor del paciente a la institución médica o de trabajo social y el sentido de estigmatización del paciente" (página 79). Los terapeutas grupales que en general trabajan a una distancia más objetiva con respecto a sus pacientes, pueden sentir esta postura como demasiado expuesta. Es importante que el líder tenga cierto marco conceptual para el trabajo grupal con personas que sufren SIDA, de modo que pueda ser realista en sus esfuerzos. Spector y Conklin (1987) encontraron que las etapas psicosociales de la muerte de Weisman (1980), eran útiles para su labor. Getzel (1991; Getzel y Mahoney, 1990) encontró útil, tanto para el terapeuta como para el paciente, enfocarse en las necesidades existenciales de las personas con SIDA. Los terapeutas necesitan estar conscientes de lo que hacen y de la razón por la cual esto ayuda a los pacientes, a medida que luchan de manera continua con qué tan cercanos o distantes deben ser y qué tanto deben retener o revelar de sí mismos ante el grupo. Una postura de abstinencia de parte del terapeuta puede conducir a que se envista de poder a un individuo o grupo. Sin embargo, los miembros del grupo que sienten que su muerte es in minente, pueden sentirse desprovistos de poder a causa de una postura de abstinencia.
CONTACTO GRUPAL El contrato en un grupo de apoyo en SIDA requiere que el líder aliente y fomente las conexiones entre miembros, tanto dentro como fuera del grupo. El centro de atención se encuentra en la resolución activa de problemas y en la construcción de redes que se extiendan más allá del grupo. En contraste, el líder de un grupo de terapia intenta fomentar las conexiones dentro del grupo, con un contrato que, con frecuencia, le pide a los miembros que no tengan, o limiten, su contacto externo hada el grupo (Rutan y Stone, 1984; Yalom, 1975). En general, la duración del grupo de apoyo es corta, ya que va de '12 a 15 semanas. Algunos grupos permiten la
autorrenovación de los compromisos. Este rasgo puede permitir que los miembros avancen de un compromiso a corto plazo a uno a largo plazo, si es posible. También, con frecuencia existe una cláusula en el contrato acerca de que el terapeuta puede cambiar a un miembro a un grupo diferente a medida que cambie su condición médica o clínica. Por ejemplo, la capacidad de un paciente para participar en un grupo puede cambiar debido a demencia asociada con SIDA (Buckinham y Van Gorp, 1988) o enfermedad física grave. La decisión de cambiar a una persona con SIDA a otro grupo a medida que su condición médica se deteriora, con frecuencia se basa en dos premisas: 1) su estado puede hacer' que el manejo en el grupo sea más demandante (como con la demencia asociada con SIDA) y 2) a medida que una persona con SIDA se enferma más, los miembros del grupo con la misma enfermedad, más sanos en términos médicos, pueden comenzar a p erder la esperanza a medida que se desintegra su negación. El enfoque contrario es que cuando se hacen conexiones intergrupo, no deben romperse. Una persona con SIDA señaló: "y por Dios, si me dejan cuando esté así, los mato, porque si pienso que ahora son todo lo que tengo, realmente serán todo lo que tenga entonces" (Child y Getzel, 1990, página 72). Esta cuestión de la membresía de grupo es compleja y no se resuelve con facilidad. Puede bien depender de qué tanto sienta el terapeuta que puede tolerar. Debido a que el papel del terapeuta y del contrato de un grupo terapéutico son muy diferentes de aquellos en un grupo de apoyo, las personas HIV positivas o con SIDA que participan de manera simultánea en ambas modalidades pueden experimentar disonancia. El siguiente ejemplo de caso ilustra qué tan difícil puede ser para una persona con SIDA el hecho de equilibrar los estilos de dos terapeutas que trabajan en modalidades muy diferentes: Caso 2 El señor B, un miembro HIV positivo de un grupo de psicoterapia, habló acerca de qué tan frío y poco sustentador sentía que era el líder de grupo. Este líder no era activo de la manera en que lo era el su de grupo de apoyo; también le prohibía al señor B que tocara a otros miembros del grupo o que los llamara fuera de éste. El señor B siempre había dependido del contacto físico, enespecial del sexo, para tener un contacto otros con varones. Sin esto se sentía muy solo. Le era difícil comprender por qué suprimir estos sentimientos era bueno para él, si en verdad no era agradable. Lo percibía como un castigo.El terapeuta grupal luchaba con manera de hacer interpretaciones que le fueran útiles al señor B, mientras que estaba consciente de sus propios pensamientos acerca de que la incapacidad de este hombre para no tocar había , representado un papel para que contrajera el virus del SIDA. El terapeuta también estaba consciente de su deseo de "proteger" del señor 8 a otros miembros del grupo. El terapeuta tenía que recordar la psicopatología del paciente, aparte de su seropositividad.
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(Capitulo 14)
METAS GRUPALES Las metas de un grupo de apoyo para pacientes con SIDA consisten en ayudar a los miembros a sentirse mejor, disminuir la soledad y el aislamiento a través de fomentar los vínculos con otros miembros del grupo, restablecer un sentido de control en la vida de los miembros, reforzar su sentido de autoestima y desarrollar y estimular la esperanza. La meta de los pacientes del grupo consiste, en última instancia, en sentirse mejor; pero es limitada la capacidad de los pacientes HIV positivos para esperar que esto suceda. Con frecuencia, la persona con SIDA experimenta dificultad en demorar la gratificación mientras que algunos miembros no ser opositivos de l grupo pueden esperar, ya qu e su futuro parece ilimit ado. Los pacientes HIV positivos difieren en que, con frecuencia, tienen metas limitadas en terapia, no ilimitadas como los miembros no seropositivos dentro del grupo. El grupo heterogéneo se puede beneficiar de la inclusión de un miembro HIV positivo cuando la realidad determina que cualquiera de nosotros podría morir mañana. En los miembros no seropositivos del grupo se puede deshacer la resistencia al cambio que se basa en la sensación de vivir para siempre. La apreciación de esta necesidad de negación ayudar a anticipar mejor la resistencia de los miembros nopuede seropositivos dentro dely comprender grupo a la inclusión de tales pacientes. Con frecuencia, el tiempo ilimitado y la esperanza van de la mano, como el tiempo ilimitado y la resistencia. La esperanza es una variable crítica con personas que tienen SIDA, ya que esta enfermedad aún se considera mortal, sin una cura hasta el momento. También debe mantenerse la esperanza en que las intervenciones de apoyo creen una diferencia en la calidad y duración de las vidas de estas personas. De hecho, ciertas investigaciones con pacientes cancerosos confirman esta esperanza (Spiegel y colaboradores. 1989). Quizás es saludable cierta negación, a modo que las personas con SIDA, que se encuentran relativamente sanas, puedan seguir viviendo. El personal médico y los terapeutas deben luchar con cómo cuantificar la negación contra encarar la realidad o, en otras palabras, esperanza contra desesperación. Los proveedores de atención pueden experimentar un sentido de culpa si sienten que le "han quitado la esperanza al paciente".
IMAGEN CAMBIANTE DEL SIDA De inicio, las personas que adquieren el virus del SIDA no consideran vivir mucho tiempo. Con frecuencia, como parte de la reacción inicial esperada, la perso na con un diagnó stico reciente inte nta cambia r d e ma nera rápid a t odo en su vida. Esto puede comprenderse en términos clínicos como relacionado con sentimientos de desesperanza (Boris, 1976). Una vez que la persona puede
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disminuir el paso y estabilizarse, el centro de atención se dirige hacia la salud, seguridad en el trabajo y el hogar y a prepararse para morir. A medida que más personas con SIDA t ienen una vida más larga y r elativamente sana, sus necesidades viran del manejo y apoyo en crisis a metas a más largo plazo. Tienen que manejar el estatus de su enfermedad pero también tienen que continuar controlando las mismas cuestiones vitales contra las que lucharon antes del diagnóstico. De hecho, con frecuencia la tarea y meta del terapeuta consisten en volver a enfocar a la persona con SIDA hacia la vida en lugar de hacia la muerte. Getzel (1991) regresó hacia los conceptos de Rank (véase Menacher, 1982): las personas no sólo le temen a la muerte, sino también a la vida. El impacto del HIV y del SIDA complica e intensifica las reacciones emocionales del líder del grupo al igual que de los miembros. Existe una diferencia espectacular entre las metas de un grupo de apoyo en cuanto a sentirse mejor y participar de manera más activa con las personas y las metas de un grupo de psicoterapia (es decir, la meta del cambio de carácter). En el último caso, los miembros encaran realidades dolorosas como su sentido de soledad, desesperanza, desesperación, pérdida, aflicción y mortalidad. Se alienta a los miembros a rastrear los eventos dolorosos de sus experiencias vitales y relaciones presentes. Se promueve lalosregresión. a una persona SIDA ennoun se grupo de terapia intensifica afectos Incluir de maneras que concon frecuencia anticipan. La directividad e intensidad del enojo y la rabia, la propensión a culpar y crear un chivo expiatorio de la víctima, el surgimiento de la homofobia (Weinberg, 1972) y el temor al contagio hacen que, con frecuencia, el líder tenga una postura parcial. La capacidad del terapeuta para manejar su homofobia y encontrar aceptable el estilo de vida homosexual, la capacidad de los miembros del grupo para aceptar a un miembro homosexual y la etapa del desarrollo de la identidad homosexual del paciente son, todos, factores importantes en cuánto a la colocación de un paciente homosexual en el grupo (Frost, 1990). En términos históricos, los homosexuales varones han tenido experiencias negativas en grupos mixtos y, como resultado, con frecuencia han buscado grupos de terapia y terapeutas que apoyen la homosexualidad. Con la mayor aceptación de los estilos de vida homosexuales en muchas áreas, los clínicos incluyen con regularidad a homosexuales varones y lesbianas en grupos heterogéneos. Como se mencionó antes, el estigma alrededor del SIDA eleva el nivel de vergüenza más allá de la culpa por ser homosexual. Así, parte de la razón fundamental concerniente a los grupos de apoyo ha consistido en que son homogéneos y, por tanto, son un ambiente "seguro" para los miembros homosexuales HIV positivos. Aun así, muchas personas enfrentan la muerte con nuevo valor y examinan a profundidad su sí mismo y restructuran su punto de vista del mundo. Existen fuertes razones para incluir a estos pacientes en grupos terapéuticos tradicionales, a largo plazo. Con la imagen cambiante del SIDA, más personas no homosexuale s quedan infectadas . Con frecuencia, estas personas son varones y mujeres negros y latinos que no desean que se les considere homosexuales y que, en muchas ocasiones; no están dispuestos a pertenecer a
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(Capítulo 14)
grupos de apoyo totalmente homosexuales. La vergüenza también tiene que ver con el hecho de que las personas sobrevivan con base en los pagos por incapacidad o de cuidados médicos (Medicare), pierdan su hogar y no puedan trabajar aun cuando todavía tengan periodos en los que se encuentren sanos. Cuando todos los integrantes del grupo se sienten excluidos, éste puede prestar apoyo a individuos de una amplia diversidad de antecedentes étnicos, orientación sexual y socioeconómicos (Child y Getzel, 1990). Una manera creativa de ofrecer ayuda en las áreas rurales consistió en el uso de un grupo por teléfono (Rounds y colaboradores, 1991).
IMPACTO EN OTROS MIEMBROS DEI GRUPO La creación de chivos expiatorios es un problema en los grupos de psicoterapia con miembros a los que se les considera como significativamente diferentes o inaceptables (por ejemplo, lesbianas, homosexuales, negros, latinos, trabajadores no calificados y consumidores de drogas intravenosas), pero esto es notable en particular dentro del contexto del SIDA. Con frecuencia, agregar personas con SIDA a un grupo existente puede crear problemas. En un taller intitulado "Psicoterapia de grupo con varones homosexuales", llevado a cabo en 1986 en la convención nacional de la Asociación Americana de Psicoterapia de Grupo, una psicoterapeuta de grupo habló acerca de la dificultad que tenía en el manejo de su grupo: Caso 3 La terapeuta había llevado al señor C un paciente que ella sabía que era homosexual, a uno de sus grupos a largo plazo. El señor C se contagió SIDA, enfermó de manera rápida y murió. El grupo estaba furioso con ella. Sentían que les debía haber protegido mejor y que no tenía derecho a exponerlos a tan horrible experiencia. Su enojo era intenso y culpabilizador. La líder se sintió totalmente impreparada para tal ataque. Se preguntaba si había cometido un error. De hecho, el grupo tenía una poderosa razón inconsciente para sentir ira hacia ella; gran parte de la situación no era justa. No era justo que un hombre joven por el que habían comenzado a sentir agrado y a aceptar dentro de sus vidas, sufriera' de manera tan horrible por una enfermedad. La desfiguracióndel señorC, su pérdida de función y muerte a una edad tan temprana, también eran injustas. Sin embargo, los miembros respondieron al estigma que rodea al SIDA y culparon a la líder como si poseyera la enfermedad en lugar de a la enfermedad en sí. A ella,no al SIDA,se le
consideraba como el mal. La líder, al sentirse culpada y no preparada, no pudo redirigir la ira hacia la enfermedad o ayudar al grupo a reconocer la injusticia de la vida y a aceptar su tristeza y aflicción ante la muerte del señor C.
La introducción de un miembro HIV positivo en un grupo en funcionamiento eleva en gran medida la ansiedad de los otros miembros y rompe la negación de que cualquiera podría estar en riesgo. Éste también incluye tener que enfrentar los afectos conectados con la realidad de la enfermedad. La realidad de que otro miembro haya progresado a una etapa posterior de la enfermedad es una consideración de suma importancia porque ello destruye la negación de los miembros más sanos que son HIV positivos o que tienen SIDA. Por tal razón, Spector y Conklin (1987) recomendaron que los grupos estén compuestos de paciente.; en etapas similares de la enfermedad. Beckett y Rutan (1990) citan muchas de las razones por las que las personas HIV positivas y con SIDA deben recibir tratamiento sólo en grupos homogéneos. Esta cuestión no puede resolvers e con facilid ad y puede tener relación de cierta manera con el hecho de que los terapeutas de grupo sean homosexuales, lesbianas o heterosexuales. La experiencia de Beckett y Rutan se basó en cuatro grupos psicodinámicos homogéneos (todos los miembros tenían complejos relacionados con el SIDA o padecían la enfermedad) en un lapso de dos años. No se mencionó la cuestión de la orientación sexual y lo mismo sucedió en el caso de Spector y Conklin (1987). Tampoc o se atendió a la ansiedad del líder del grupo en cuanto a trabajar con estos homosexuales varones que sufrían de un complejo relacionado con el SIDA o la enfermedad en sí. El SIDA es una realidad en la comunidad homosexual y, por ello, la resistencia puede interpretarse de manera más fácil (Tavares y López, 1984). Ahora, la comunidad homosexual ha estado suficientes años rodeada por el SIDA, de modo que es más posible un grupo heterogéneo, por lo menos de una mezcla de miembros HIV positivos y negativos. Pero el SIDA no es una parte aceptada de las comunidades heterosexuales o de minorías étnicas. Por tanto, la resistencia de los miembros heterosexuales del grupo y de los terapeutas grupales heterosexuales puede no comprenderse o atenderse tan fácilmente. El siguiente ejemplo de caso ilustra la manera en que una comunidad específica (principalmente de pacientes hemofílicos heterosexuales) necesitaba negar y rechazar activamente la intrusión de la realidad del SIDA: Caso 4 La señora D, una miembro en un grupo de apoyo a padres dentro de una clínica para hemofilia, le dijo enojada al líder que había tomado una mala decisión al incluir al padre de un hijo HIV positivo dentro del grupo. Le dijo que cuando el hijo enfermara y muriera, los otros padres no tendrían otra opción más que unirse y rechazar a ese padre. El nivel de negación con el que estas personas tenían que vivir era demasiado grande; se sentían mal
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preparados para encarar la realidad de que sus hijos con hemofilia también podían enfermar de SIDA y morir. Se tendrían que salvar a sí mismos expulsando al enemigo, en este caso el portador de la realidad inaceptable.
La incapacidad para pronosticar de manera precisa la intensidad de las reacciones de los otros miembros del grupo puede conducir a problemas dentro de un grupo mixto, como lo ilustra el siguiente ej emplo de caso: Caso 5 Otro clínico presentó al señor E, un homosexual HIV positivo, dentro de un grupo mixto de psicoterapia para homosexuales y heterosexuales. Después de unos cuantos meses de lanzar indirectas, el señor E anunció su estatus HIV. El señor F, otro homosexual, se atemorizó y se sintió abrumado ante la pérdida anticipada. Enojado demandó saber por qué el señor E no se había protegido mejor en contra del SIDA. Dijo que estaba furioso de que el señor E ahora fuera a morir de manera rápida, aunque el señor E trató de señalar que sólo era HIV positivo y tenía buena salud. Los otros miembros del grupo se horrorizaron ante la reacción del señor F. Lo atacaron y le dijeron que debería avergonzarse de sí mismo. El señor F se comportó de manera muy defensiva y humillada. Se desarrolló un atolla. dero en el que otros miembros del grupo no reconocían sus sentimientos negativos hacia e! señor E, ni perdonaban al señor F por sus comentarios. El señor F no recobró el paso y abandonó el grupo cuatro semanas después.
En retrospectiva, el terapeuta vio que no había anticipado la intensidad de la reacción del grupo ni tampoco la posibilidad de que se culpara a la víctima. Había fracasado en normalizar el enojo del señor F y redirigirlo hacia la enfermedad en sí y hacia la pérdida anticipada. El terapeuta también sabía que el señor E tenía una larga historia tanto de promiscuidad como de intentos de suicidio. En términos dinámicos, el señor F había tenido parte de razón en sil evaluación del señor E. El grupo y el terapeuta se encontraron atrapados entre intentar no "culpar a la víctima" y la necesidad de analizar el intento no expresado de suicidio del señor E y sus prácticas sexuales.
PROBLEMAS ESPECIALES DE GRUPO QUE EVOCAN LAS PERSONAS CON SIDA El SIDA añade intensidad al afecto que se experimenta dentro del grupo y al hacerlo promueve la regresión. Ésta permite y fuerza la reelaboración de las cuestiones de carácter. Las personas que por lo norma l no son hostiles o
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intolerantes, se descubren sintiendo y diciendo cosas que río pudieron haber anticipado. El terapeuta, un miembro individual del grupo, o el grupo como un todo, pueden experimentar culpa de haber sobrevivido después de la muerte de un miembro HIV positivo. Esto es especialmente cierto cuando existe un fuerte sentido de identificación con este paciente. El líder debe estar consciente de su propia historia de exposición posible y estatus HIV, en especial si es homosexual o puede, de otra manera, identificarse con la persona que sufre SIDA. La empatía puede ser difícil en ocasiones a medida que la persona con SIDA realiza constantes ajustes internos, emocionales y físicos, ante la enfermedad. Con frecuencia; el líder y otros miembros del grupo son más lentos en su capacidad para asimilar tales ajustes. En ocasiones es difícil para las personas que no son HIV positivas el hecho de imaginarse a sí mismos realizando un ajuste de manera tan rápida o tan correcta ante los cambios dramáticos como utilizar pañales, usar un bastón, vomitar continuamente durante cortos periodos de tiempo, perder de manera periódica toda energía, tomar medicamentos a todas horas del día o de la noche o perder la visión. Este rompimiento empático puede ocurrir a medida que el terapeuta o los miembros del grupo intentan adaptarse mientras cambia el paciente con SIDA. Durante este lapso, la persona con SIDA puede sentirse aislada. Esto puede ser particularmente cierto si el personal que la atiende y los miembros del grupo se distancian a medida que el paciente con SIDA se acerca a la muerte. Los deseos de suicidarse están siempre presentes en el caso de los pacientes HIV positivos, ya sea que hablen de ello o no. De inicio, después del diagnóstico de HIV, es frecuente que el deseo del suicidio se enfoque alrededor del sentido de crisis, sensación de falta de control e incapacidad para predecir el futuro. Después, con frecuencia luego de que se realiza el diagnóstico de SIDA, el individuo se puede enfoca r hacia el temor al dolor y al sufrimiento contr a u n deseo real de morir. Es frecuente que atender a la opción del suicidio pueda ayudar a las personas con SIDA a recuperar un sentido de control. Cuando se les alienta a hablar acerca de su deseo de suicidarse, las personas con SIDA necesitan ayuda para diferenciar sus temores al dolor y al sufrimiento de su deseo de morir; la mayoría de las personas con SIDA están preocupadas por lo primero. Con frecuencia, en las últimas etapas de la enfermedad, la mayoría de las personas con SIDA comienzan, de manera activa, a sentir deseos de morir. Es obvio que las ideas de suicidarse no les es ajena a las personas que son HIV negativas. Discutir el asunto de manera directa puede beneficiar a todos los miembros del grupo en tanto deciden la forma de vivir de manera más completa. Sin embargo, el líder puede temer al contagio del deseo de suicidarse y estar preocupado por los otros pacientes dentro del grupo. Para el terapeuta es difícil equilibrar la necesidad de esperanza y negación del paciente HIV positivo con la propia necesidad del terapeuta de colocar a un lado la negación a fin de ayudar al paciente a prepararse para la muerte. En términos generales, una meta del grupo de terapia no consiste en ayudar al miembro a prepararse a morir, pero esto puede surgir en un grupo con una
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persona que sufre SIDA. Para el terapeuta de grupo, un asunto crítico consiste en realizar evaluaciones clínicas adecuadas de la necesidad del paciente con SIDA y no actuar con base en las inevitables resistencias contratransferenciales. La etapa final del SIDA presenta un problema adicional para los grupos de terapia con un contrato tradicional de grupo que prohíbe el contacto extragrupo. A medida que un miembro con SIDA dentro del grupo queda cada vez más incapacitado, sus posibilidades para asistir a las reuniones pueden verse seriamente comprometidas. Es posible que otros miembros del grupo deseen establecer contacto con este miembro o visitarlo en su hogar o el hospital. Después de que muere el enfermo de SIDA, el grupo tendrá que decidir si asisten juntos al velorio o funeral. Estas cuestiones deben sacarse a relucir y explorarse. Beckett y Rutan (1990) sostuvieron la posición de que los líderes deberían notificarle a cada miembro del grupo inmediatamente después de la muerte de otro miembro. La cantidad de personas HIV positivas se incrementa de manera firme. Es inevitable que más personas seropositivas o con SIDA estarán en grupos terapéuticos heterogéneos. Dentro de los grupos mixtos, con frecuencia los varones y mujeres bisexuales y que aún no aceptan su homosexualidad, llegan a aceptar su orientación bisexual u homosexual o a actuar con base en ella. Los miembros del grupo que tienen antecedentes de relaciones sexuales inseguras con alguien que
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despuésLos caevarones víctimay del SIDAadolescentes se volverány seropositivos duranteexperimentan el curso del grupo. mujeres en edad universitaria con frecuencia con ambos sexos a medida que buscan su identidad y orientación sexual (Melton, 1988). Aquellas personas que abusan de drogas intravenosas, sus cónyuges y compañeros sexuales y las personas con hemofilia comprenden a miembros presentes o potenciales de grupo. La mayor parte de este capítulo se ha escrito con varones homosexuales en mente. Los varones homosexuales abarcan el segmento más grande de la población con SIDA, a pesar de que existe un viraje cada vez mayor hacia las personas que abusan de drogas intravenosas. A la fecha, los hombres homosexuales han estado en mayor probabilidad de buscar y utilizar los grupos de apoyo o los de terapia debido a cuestiones de clase, capacidad económica, familiaridad con los sistemas de servicio y por un sentido de pertenencia a una comunidad clara y a un conjunto de organizaciones. Se espera que las mujeres, en especial las mujeres pobres no blancas, se permitan esta oportunidad de luchar con la agonía que rebasa al género, clase u orientación sexual, para encontrar curación dentro de un lazo común (Cochran y Mays; 1989). Los grupos son, por naturaleza, vehículos que proporcionan poder y, por tanto, pueden representar un papel importante en el cambio socia1.11
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Terapia de grupo dinámica para pacientes adictos a sustancias: Reconceptuación Sarah Colden, PhD Kurt Halliday, PhD Edward J. Khantzian, MD William E. McAuliffe, PhD
INTRODUCCIÓN: GRUPOS Y ABUSO DE SUSTANCIAS A medida que la dependencia en sustancias ha surgido como un problema apremiante en nuestra sociedad en los últimos tres decenios, es impresionante que la solución reconocida y aceptada de manera más amplia sea el enfoque de grupo. Independientemente de si la explicación de la adicción se considera intrapsíquica y psicodinámica, biológica y hereditaria o social y ambiental, la respuesta ante el creciente número de personas que sufren de la devastación física, psicológica y social del alcoholismo y de otras adicciones es, de esta manera, significativamente diferente de los enfoques clínicos individuales, centrados en el cliente, que por costumbre se adoptan para los problemas médicos y psiquiátricos. Dados los puntos de vista cambiantes y polémicos que, sin embargo, con frecuencia se sostienen de manera simultánea acerca de la adicción como un problema de moral, de enfermedad o de desarrollo psicosocial, no es sorprendente que los grupos de autoayuda corno Alcohólicos Anónimos (AA) que pueden "unir las perspectivas de enfermedad y de moral" (Orford, 1985, página 309) fueran los primeros en obtener la atención y disfrutar de amplia aceptación y popularidad. Establecido en 1935 por dos alcohólicos, Bill Wilson y el Dr. Bob, y habiendo tomando como modelo la idea de la hermandad cristiana, AA es un grupo de autoayuda que implica compartir "la propia historia vital" y "reconocer los defectos de carácter", con frecuencia en una reunión pública (Orford, 1985,
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página 301-302). El cambio ocurre dentro del entorno grupal, en el que los elementos de apoyo, renuncia, espiritualidad y altruismo resultan, en última instancia, "terapéuticos" y transformacionales (Khantzian y Mack, 1989). El éxito de AA ha conducido a la aplicación del mismo modelo para otras adicciones y compulsiones que incluyen la cocaína, los estupefacientes y los excesos en comida, juego y sexualidad. Las comunidades terapéuticas como Synanon, establecidas en el decenio de 1960 en respuesta al surgimiento de la "epidemia de heroína", utilizaron de manera similar al grupo como el contexto para el cambio, pero de manera más radical y agresiva (Cherkas, 1965), mediante combinar elementos de confinamiento, estructura, vivienda bajo régimen y tareas laborales así como confrontaciones fuertes. El cambio de actitudes es el elemento fundamental de este enfoque. Como señala Orford, más allá del apoyo inherente de AA y de la comunidad terapéutica, también proporcionan "un nuevo conjunto de actitudes y valores y es a la ideología o 'voluntad' del grupo a la que tiene que someterse el nuevo integrante si es que se ha de volver un miembro exitoso" (1985, página 303). A pesar de .que este enfoque "total" de grupo no es para todo adicto, las comunidades terapéuticas como Daytop y Phoenix House continúan floreciendo. Además del enfoque de grupo de autoayuda, han surgido muchos otros modelos importantes de grupo en el tratamiento de las adicciones: el enfoque psico educativo, que se deriva de las teorías cogno sciti vo— conductual y del aprendizaje social, y varios enfoques psicodinámicos, que se derivan de la tradición psicoanalítica. El grupo psicoeducativo busca informar a los adictos acerca de los hechos en cuanto a las consecuencias conductuales, médicas y psicológica s de l u so d e su stancias. Tales experiencias de grupo se consid eran ahora como un componente estándar de la mayoría de los programas de rehabilitación (Nace, 1987). De manera similar, McAuliffe y Ch'ien (1986) desarrollaron técnicas de prevención de recaídas que utilizan un currículum dentro de un programa grupal sumamente estructurado y didáctico para destacar los factores cognoscitivos y conductuales, como el reconocimiento de las señales sociales y ambientales que conducen a la recaída. En la tradición psico analít ica, el trabajo de Yalom (1974 ) y de Brown y Yalom (1977) articulan una aplicación psicodinámica, interpersonal, de los principios interactivos del grupo para la terapia grupal de individuos alcohólicos. Este trabajo, desarrollado aún más por Vannicelli (1982, 1989), ha sido el apoyo principal para guiar a los terape utas psicod inámico s que dan trata miento grupal a pacientes adictos a sustancias. Puede ser que la proliferación y popularidad de los enfoques de grupo al abuso de sustancias y otras adicciones reflejen lo que Orford (1985) llamó "naturaleza social" esencial del cambio o proceso de recuperación, en el que el grupo ofrece un contexto social que tiene ciertas ventajas en la facilitación de tal cambio. Los grupos, independientemente de una amplia variedad de orientaciones teóricas, responden a las necesidades y vulnerabilidades básicas de los adictos y alcohólicos a través de los elementos comunes del apoyo, comprensión,
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experiencias compartid as, información y oportunidades para la auto observación y confrontación que pueden evidenciar las vulnerabilidades psicológicas asociadas con la conducta adictiva y modificarlas. Pero, a pesar de que el grupo es el corazón de cada enfoque, su forma y método varían de acuerdo con la explicación teórica particular de la adicción. Aun la pregunta "¿por qué el grupo?" puede responderse de manera diferente dependiendo 'del tipo de tratamiento grupal que se ofrezca.
MODELO PSICODINÁMICO En este capítulo se recurre a una perspectiva psicoanalítica contemporánea acerca de la dependencia en las sustancias para proporcionar una base para la comprensión y tratamiento activo de las vulnerabilidades de los adictos en terapia de grupo. Se describe un nuevo enfoque de grupo, la terapia dinámica de grupo modificada (TDGM), que se desarrolló inicialmente para el tratamiento de la adicción a la cocaína en el Harvard Cocaine Recovery Project, un programa patrocinado por el National Institut e on Dr ug Abuse. A pesar de que se desarrolló de manera específica para los adictos a la cocaína, la TDGM es adecuada para el tratamiento de la mayoría de los adictos a sustancias, con pocos o ningún cambio. La TDGM se basa en el modelo interpersonal de terapia de grupo descrito por Yalom (1974) y Brown y Yalom (1977) y en el enfoque expresivo—de apoyo hacia la psicoterapia individual que describieron Luborsky (1984) y Luborsky y colaboradores (1981) para los adictos a sustancias. El enfoque de la TDGM se diseñó para evitar la ambigüedad de los grupos dinámicos desestructurados convencionales, para ir más allá del foco estrictamente interpersonal de los grupos interpersonales y proporcionar comprensión y tratamiento de manera activa para las vulnerabilidades psicológicas y problemas caracterológicos relacionados, que precipitan y p erpetúan la depen dencia en susta ncias.
TEORÍAS DE LA ADICCIÓN TEORÍA Y PRÁCTICA Las suposiciones que se sostienen en cuanto a la etiología y naturaleza de los trastornos psicológicos guían la práctica clínica. En la actualidad, en el campo de las adicciones, las implicaciones clínicas para las suposiciones acerca de la adicción se encuentran poco desarrolladas; existe aún una tendencia a utilizar las suposiciones mism as como excusas para no ofrecer un tratamiento adecuado
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Terapia de grupo dinámica para adictas a sustancias: Reconceptuación
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apropiado a los adictos a sustancias. Las teorías actuales sobre la adicción, tanto sicodinámicas como no analíticas, reflejan tanto los desacuerdos conceptuales acerca de las necesidades de los adictos como la incapacidad para desarrollar étodos prácticos que se sigan de manera adecuada las consideraciones teóricas. En la primera mitad de este siglo, la psiquiatría estadounidense se inspiró en el pensamiento psicoanalítico freudiano. Como consecuencia, se considera que los problemas psicológicos se srcinan en la infancia de la persona como esultado de las luchas instintivas frustradas y la paternidad inadecuada. De anera más reciente, el avance en tecnología que permite medir las funciones iológicas del cerebro ha producido nueva información acerca de la manera en que el cerebro y los procesos bioquímicos regulan o determinan las emociones, conducta y estados psicopatológicos. Dados estos desarrollos, un creciente núero de clínicos de la actualidad se preocupan con más frecuencia por enfocar los sistemas neurotransmisores de la dopamina o de la serotonina del individuo en lugar de explorar una infancia desdichada a fin de aliviar la angustia del aciente. Estas explicaciones,' psicológica y biológica, que en apariencia se excluyen de manera mutua, continúan invocándose en las polémicas actuales acerca de
los factores ambientales interactúan con los factores genéticos para influir en el cómo y cuándo se desarrolla el alcoholismo (Cadoret y colaboradores, 1985; Cloninger y colaboradores, 1981; Francés y colaboradores, 1980). En un sentido parecido, la búsqueda de s eñales biológic as del alcoholis mo ha revelado que los individuos que se encuentran en alto riesgo de ser alcohólicos, en un sentido genético, presentan una disminución en la intensidad de la reacción al alcohol (por ejemplo, menor intoxicación o balanceo corporal), lo mismo que en los potenciales cerebrales evocados , actividad de ondas alfa electroen cefalográ ficas y niveles de acetaldehído (Schuckit, 1985). Tarter y colaboradores (1984, 1985) propusiero n que las influen cias genéticas del alcoholismo se manifiest an prin cipalmente a través del temperamento y la conducta y producen que los individuos afectados se comporten y reaccionen ante el alcohol de maneras que hacen más probable el desarrollo del alcoholismo.
—consecuencias, causa naturaleza y mente —y, cuerpo medicina y siquiatría. Estos debates han— crianza sido extremos conen frecuencia, contraproducentes en el campo del abuso de sustancias. A pesar de que la ayoría concuerda en que la etiología del alcoholismo o adicción no implica na sola vía, existe aun la tendencia a considerar una perspectiva o elemento articular de la ecuación biopsicosocial con exclusión de las otras. En esta evisión, la perspectiva de los autores se deriva de la tradición psicodinámica, sicoanalítica, como algo distinto de los modelos biológico y social. Se enfoca la atención en lo que se considera que son algunas de las vulnerabilidades sicológicas importantes que pueden conducir a los problemas de abuso de sustancias. A fin de aclarar el modelo que se expone aquí y colocarlo en el contexto de otros modelos teóricos actuales, los autores discuten brevemente estas otras teorías prevalentes acerca de la adicción.
conducta de con beberfactores y el desarrollo del alcoholismo. Discute queque taleslos influencias interactúan genéticos son más importantes factores que de personalidad o el ambiente familiar en la etiología del alcoholismo. Los críticos de los hallazgos y conclusiones de Vaillant han discutido que sus estudios longitudinales no descubren o evalúan de manera adecuada las influencias ambientales en la infancia, que de esta manera se minimizan en sus conclusiones (Donovan, 1986). En contraste, Shedler y Block (1990) presentaron recientemente los hallazgos longitudinales con una muestra de sujetos de 18 años y sus familias, que provienen del momento en que estos individuos tenían tres años de edad. Encontraron correlaciones formales significativas entre madurez emocional y conductual y los patrones de abuso de sustancias (mariguana y alcohol). Los individuos inmaduros y que provenían de familias disfuncionales presenta. ron más extremos en sus patrones de uso y dependencia de sustancias.
TEORÍAS BIOLÓGICAS
TEORÍAS PSICODINÁMICAS DE LA ADICCIÓN
Existe evidencia clara de que la herencia representa un papel importante en la etiología del alcoholismo. El papel de las influencias genéticas—hereditarias en el desarrollo de la dependencia de las drogas queda menos claro. Los estudios sobre amilias, gemelos y adopción indican que los factores genéticos se encuentran implicados en la alta coincidencia de alcoholismo entre los miembros varones de la familia (Cotton, 1979; Goodwin, 1979; Schuckit, 1985). Sin embargo, no se ha identificado con claridad el papel de la genética en el desarrollo del alcoholismo en las mujeres. Una serie de estudios posteriores indican que los patrones de ingestión de alcohol en la familia, los problemas conductuales y
La teoría psicodinámica de la adicción sostiene que las experiencias temprana y el desarrollo predisponen a ciertos individuos a volverse dependientes de sustancias, así también implica vulnerabilidades psicológicas particulares en esta dependencia. El tratamiento psicodinámico grupal modificado que se propone aquí, b usca identif icar y atend er est as vuln erabilidades psicológicas . Desde Freud, la teoría psicoanalítica ha atendido al problema de la adicción al conceptuar la adicción a las drogas como sintomática de un problema psicológico. Los primeros puntos de vista presagiaban el concepto autorregulador y de automedicación del uso compulsivo de drogas. Freud (1930) escribió en El
FACTORES CULTURALES Y PERSPECTIVA LONGITUDINAL Vaillant (1983) rastreó la inflüencia de la cultura y las actitudes sociales sobre la
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Malestar en la Cul tura que "lo que se consigue mediante las sustancias embriaga-
doras en la lucha por la felicidad y por el alejamiento de la miseria es apreciado como un bien tan grande que individuos y aun pueblos enteros les han asignado una posición fija en su economía libidinal" (página 78). Teóricos como Rado (1933) y después Fenichel (1945) describieron de manera específica la adicción a las drogas como un intento por automedicar los afectos disfóricos que se derivan de la psicopatología preexistente dentro del individuo. Estos primeros puntos de vista se encuentran aún en el corazón de la teoría psicoanalítica actual acerca del uso compulsivo de drogas. La teoría psicoanalítica en los últimos 20 años se ha explayad o en gran medida en cuanto a la naturaleza de los defectos del sí mismo, tanto intrapsfquicos como caracterológicos, que pueden conducir a la adicción. Weider y Kaplan (1969) describieron el uso adictivo de drogas como una "prótesis" que mejora de manera temporal la adaptación de un individuo con vulnerabilidades caracterológicas. Krystal y Raskin (1970) adjudicaron estas vulnerabilidades al trauma psíquico infantil y señalaron que el desarrollo inadecuado del afecto del adicto, en particular su incapacidad para tolerar afecto, es la causa de la adicción. La teoría psicoanalítica contemporánea enfoca la naturaleza estructural y narcisista de la vulnerabilidad. Para Kohut (1977), éste era un "defecto del sí mismo", incapacidad abastecerse uno mismo "con auto aprobación — un sentidola de fortaleza apara través de los propios recursos internos..." (página oviicon viii). La droga abastece, aunque de manera efímera, de autoestima, sentimientos de aceptación y de la autoconfianza de la que se carece a nivel interno. Wurmser (1978) y Meissner (1986) describieron la depresión o crisis narcisista en la que los afectos dolorosos asociados con la herida narcisista del sí mismo frágil: ansiedad, enojo, depresión, vergüenza, vacío y duda, surgen de manera abrumadora. De nuevo, la droga ofrece una "resolución" temporal, ilusoria, de la crisis mediante aliviar, restaurar y fortalecer. El trabajo de Khantzian (1974,1978,1985) versó aún más acerca de las vulnerabilidades psicológicas y narcisistas del adicto potencial; su "hipótesis de la automedicación" sostiene que las adicciones son el resultado del momento en que la persona busca aliviar los afectos dolorosos y el sufrimiento derivados de los defectos en las capacidades del yo, en el sentido del sí mismo y en las relaciones objétales. La droga se utiliza para "medicar" la autoestima deficiente, los afectos intolerables, los problemas interpersonales y la falta de autocuidado. Este modelo demuestra la manera en que las deficiencias narcisistas y del yo del individuo se presentan en varias dimensiones de la vida cotidiana, que en conjunto producen una experiencia de crisis narcisista continua. Por ejemplo, un adicto a la cocaína puede utilizar la droga para experimentar "un sentido de aumento de poder que puede incrementar un estado de autosuficiencia o (para) hacer que el contacto e involucramiento con otros sea vivificante y emocionante. En un sentido sexual, el que usa la droga puede sentir, en corto, plazo, que hay un incremento en excitación y potencia y una sensación de ser llamativo y atractivo" (Khantzian, 1988, páginas 9-10). En otra dimensión, aquella de la experiencia
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afectiva, la cocaína puede emplearse para sobreponerse a la fatiga, a la baja energía y al aburrimiento asociados con la depresión. •
RECONCEPTUACIÓN DE LA TEORÍA Y PRÁCTICA Las conceptuaciones psicodinámicas de la adicción sostienen que a pesar de que las variables ambientales, interpersonales y fisiológicas son importantes, el problema central permanece en la propia vulnerabilidad estructura l y del desa rrollo del individuo. Es esta vulnerabilidad, con frecuencia grave, la que el tratamiento debe atender para efectuar un cambio duradero en la recuperación. A pesar de que la teoría psicoanalítica ofrece una explicación poderosa de la dependencia en sustancias, al mismo tiempo los adictos se han considerado como inadecuados para el tratamiento psicodinámico debido a los mismos defectos que contribuyen a su adicción: están demasiado perturbados, son demasiado intolerantes al afecto y demasiado propensos al acting out. Tanto el punto de vista negativo acerca del adicto como una perspectiva reducida de qué es lo que constituye la terapia dinámica pueden a los utilizarse tratamiento psicodinámico adictos.como racionalizaciones para no ofrecer Si se considera a la terapia principalmente como una evocación de los conflictos y afectos profundos, con un terapeuta cuyo papel consista en realizar interpretaciones transferenciales, el adicto (en especial el de reciente recuperación) no podrá permanecer y beneficiarse del tratamiento. En el modelo psicodinámico de grupo que se propone aquí, el foco permanece en las vulnerabilidades intrapsíquicas y caracterológicas del individuo, pero el método de trabajo con el adicto se modifica para proporcionar apoyo, aumentar al máximo la seguridad y atender el potencial para la recaída psicológica y a las drogas, aun a medida que las formas autoderrotantes características de experimentarse a uno mismo y actuar hacia otros se activan y surgen en el entorno grupal. Algunas de las adaptaciones o modificaciones del modelo propuesto se relacionan con el desarrollo de técnicas no analíticas de trabajo con adictos a sustancias. Muchos enfoques no analíticos a la adicción sostienen que el énfasis principal debe residir en la abstinencia, prevención de recaídas y manejo de las ansias incitadas por los escollos de un mundo externo inseguro y las propiedades peligrosas de la dro ga en sí (McAuliffe y Ch'ien, 1986 : Milkman y Shaffer, 1985). Estos enfoques reconocen la fragilidad del adicto de reciente recuperación y se establece un ambiente de tratamiento seguro y de contención, en el cual la atmósfera no es vigorosamente confrontativa y donde no se espera que el adicto ceda con demasiada rapidez las defensas que necesita (Bean, 1981; Zweben, 1987). Ésta es una importante contribución al tratamiento especializado de la adicción. Sin embargo, con el enfoque en la amenaza externa y en la vulnerabi.
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lidad interna extrema, estos métodos subestiman las fortalezas del individuo y la capacidad restauradora de exploración y comprensión del propio sufrimiento que comienzan con el inicio de la recuperación. De hecho, algunas personas aconsejan que el tratamiento psicodinámico estará indicado sólo después de dos años de sobriedad cuando menos (Bean, 1984). Nosotros cuestionamos si esto no es un desperdicio. Quienes practican el tratamiento psicoanalítico con un fuerte enfoque interpersonal también ofrecen otras adaptaciones valiosas a los enfoques tradicionales. Esta escuela de terapia conceptúa las dificultades del adicto como princ ipalmen te interp ersona les o de relación (Brown y Yalom, 1977; Luborsky, 1984, 1989; Rounsaville y colaboradores, 1985; Vannicelli, 1982, 1989; Yalom, 1974). El tratamiento es expresivo —de apoyo y la mayor parte tiene lugar en el grupo como el medio natural para la experiencia y reactuación interpersonales. A pesar de que la comprensi ón y experiencia inter persona les son una dimens ión clave en el enfoque psicodinámico modificado que se expone aquí, se enfatiza la comprensión de los patrones caracterológicos disfuncionales y la estructura intrapsíquica del individuo a medida que se vuelven evidentes en el entorno grupal y el surgimiento del apoyo de los aspectos comunes de los miembros del
tratamientos grupales entre sí y con un tratamiento no grupal de control con respecto a su efecto en resultados, incluso uso de droga y funcionamiento psicológico. El estudio de Harvard explora tanto la efectividad del tratamien to grupal contra el tratamiento no grupal, como también la relativa eficacia del modelo psicodinámico expresivo —de apoyo con respecto a uno de condicionamiento social cognoscitivo —conductual. Debe enfatizarse que los 214 individuos adictos que participaron en el estudio se reclutaron a través de publicidad en televisión y prensa, anuncios de radio y referencias de instituciones y constituyen una muestra altamente motivada y voluntaria. A pesar de que con frecuencia sufrían de una adicción grave, de larga duración, a la cocaína, pudieron atravesar por un riguroso proceso de admisión y realiz ar un fuerte compromiso a un tratamiento de seis meses. La terapia dinámica de grupo modificada que se menciona en el presente capítulo se desarrolló para estos sujetos y después se arregló para atender a sus necesidades específicas a medida que progresó el proyecto. La primera modificación que ofrece este enfoque es que aun cuando se busca utili zar la terapia de grupo psicod inámica para atender al trast orno de carácter, se tiene una preocupación constante en la abstinencia de los adictos y
grupo a medida que ayudan al individuo a encarar estos patrones
en la prevención de recaídas. Sinarse la abstinencia, caracterológicas pueden oscurec erse y aliment con base las en dificultades una crisis contin uada. Con la abstinencia, estas dificultades se vuelven aparentes con facilidad-en el entorno de grupo. La TDGM se diseñó para "evocar los temas sobresalientes de vulnerabilid ad p sicoló gica y lo s es tilos defensi vos caract erístico s" ( Khantziawy c olabo radores, 1990, página 20), pero también para proporcionar un contexto en el que éstos temas puedan comprenderse y sea posible comenzar el cambio. Este contexto es de seguridad y apoyo, lo cual se establece de varias maneras. La seguridad y apoyo las proporciona un líder de grupo activo, directivo y amistoso que comienza explicando la naturaleza y expectativas de la terapia psicodinámica, distinguiéndo la de otros tratamientos de la adicción (tales como los programas de 12 pasos) con los cuales pueden estar más familiarizados los miembros del grupo. También se reconocen de manera directa las ansiedades comunes a unirse a un grupo y se atienden las cuestiones de abstinencia y prevención de recaídas a medid a que es n ecesario. Por ejemp lo, es po sible qu e un líder de grupo necesite intervenir de manera directa (como en cualquier grupo "difícil"), al recordarle al grupo que hable un miembro a la vez o para restablecer el orden al asegurarse de que se hable acerca de ciertos eventos desorganizantes (Rice y Rutan, 1987). Al mismo tiempo, se alienta tanto a los miembros del grupo como al líder a tomar un papel activo en la observación, acercamiento de unos con otros y o frecimiento de sus insight y comprensión. Los principios de la terapia interpersonal de grupo descritos por Brown y Yalom (1977) se emplean en el modelo de TDGM para promover el rápido desarrollo de la cohesión, para mantener un centro de atención en el aquí y ahora y crear un medio interpersonal en el que los miembros del grupo puedan "sobreponer los sentimientos de autodesprecio, soledad, enajenación y separa-
y estructuras.
ENFOQUE DE LA T ERAPIA DINÁMICA DE GRUPO MODIFICADA La reconceptuación de los autores acerca de la terapia de la adicción sostiene que el tratamiento debe atender a las necesidades y dificultades de los adictos a medida que se les comprende en términos psicodinámicós de una manera segura que promueva la recuperación de la adicción. Éstas se consideran como vulnerabilidades en cuatro dimensiones: 1) tolerancia y regulación del afecto, 2) problemas con las rela cione s, 3) fraca sos en el autoc uidad o y 4) defic ienc ias en autoestima. Estas dimensiones se enfocan en "cómo se manifiesta la estructura de carácter en sí en la vida cotidiana para cualquier persona, a nivel intrapsíquico, interpersonal y en el mundo en general" (Khantzian y colaboradores, 1990, página 16). La TDGM es una psicoterapia de grupo expresiva —de apoyo que está diseñada para atender las vulnerabilidades y dificultades caracterológicas subyacentes que conducen a la susceptibilidad del adicto a consumir drogas. La TDGM se desarrolló como un tratamiento grupal para el Harvard Cocaine Recovery Project, un estudio acerca de la adicción a la cocaína que patrocinó el National Intitule on Drug Abuse y se llevó a cabo en el Cambridge Hospital, un hospital de enseñanza de la 11arvard Medical School (Khantzian y colaboradores, 1990). Este estudio, en progreso desde 1987, se diseñó para comparar dos
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ción..." (página 428) de la mejor manera Sin embargo, el foco de atención de la TDGM se encuentra en el modo en que el estilo y la estructura de carácter de cada individuo se representan en el grupo, en lugar de sobre las interacciones interpersonales en sí. Se pide a los miembros del grupo que examinen la manera en que son dentro del grupo, en que se experimentan a sí mismos y a otros y en que su conducta interpersonal se relaciona con la experiencia y vulnerabilidades internas. En este sentido, es necesario el "medio interpersonal" cómodo, pero no es suficiente para las metas de la TDGM. Si todo sale bien, el miembro grupal de la TDGM aprenderá acerca de sí mismo en cuatro dimensiones: regulación de afecto, relaciones, autocuidado y autoestima. El centro de atención del trabajo vira entre lo interpersonal y lo intrapersonal (es decir, entre la experiencia de los demás y la experiencia del sí mismo). El descubrimiento y comprensión del carácter están en mayor probabilidad de ocurrir una vez que los miembros del grupo se sienten en una especie de "terreno común" (Khantzian y colaboradores, 1990). El terreno común es similar al factor curativo de la "universalidad", descrito por Yalom (1985). Es quizás más específico (y en ocasiones problemático) en un grupo que se reúne debido a los pro blemas com une s con el abu so de sus tan cia s. La exp eri enc ia comú n de los autores ha consistido en que los miembros del grupo buscan primero vincularse alrededor de su adicción. Una importante primera transición que deben hacer dentro grupoque de TDGM consiste darsela cuenta de quelos éstesentimientos no es el único terreno del común comparten, sinoenque vergüenza, de incapacidad y la naturaleza abrumadora de ciertos afectos también los sienten otros de manera común. Se dan cuenta de que cosas tales como acumular infracciones de tránsito, nunca ir al dentista, tener accidentes frecuentes y tener fuertes deudas son maneras de no cuidar de sí mismos o de no atender a los peligro s pos ibles a su alr eded or. Comie nzan a ver un pat rón de tal falt a de autocuidado en otros dentro del grupo y descubren un nuevo terreno común en el cual encontrarse. Ven que no están solos en su deseo de encontrar amor, reconocimiento y seguridad, y que sus medios característicos para tratar de lograrlo pueden ser pomposos, autoderrotantes o familiares de otras maneras para otros individuos dentro del grupo, quienes evitan -el "punto medio" de la vida cotidiana, común y corriente ("Bañaba de regalos a mi primera esposa; realmente la puse en un pedestal —después ella me dejó .de repente"; "Siempre me sentía mejor si llevaba grandes cantidades de dinero en toda ocasión"; "hacia ejercicio hasta que me desmayaba en el piso"). El tema común de nunca encontrar satisfacción con el punto medio puede recibirse con una carcajada de reconocimiento y hacer que surjan en el grupo más historias similares. El cambio de un terreno común del abuso de drogas a otro que se refiere a los problemas vitales y del sí mismo, es lo que distingue a la TDGM de otros tratamientos para la adicción. Parte del proceso de comprender los propios patrones caracter ológicos consiste en ver la manera en que éstos pueden hacer que uno sea más susceptible al uso de drogas como una "solución" temporal, pero éste no es el principal foco de atención de la dis cusión. Con frecuencia, en
Terapia de grupo dinamica para adictos a sustancias: Reconceptuación 279
especial al inicio del desarrollo del grupo, los miembros se resisten a cualquier punto de vista de sus problemas que vaya más allá de l a e xplica ción de que las drogas son las responsables. ("Estoy aquí por una sola razón — para lidia r con mi adicción a la droga"; "Mi enfermedad es muy engañosa"; "Eso es lo que nos trajo aquí, ya saben de lo que estoy hablando"). Desde el inicio del grupo se atiende al cambio necesario de un pensamiento acerca de las drogas a uno que se encuentre en términos psicológicos. Se promueve la autocomprensión más allá del enfoque estrecho en el consumo de drogas, con lo cual también se cambia del , énfasis en la reacción a una amenaza externa hacia una experiencia más activa y autónoma. La nieta es la misma que en toda la psicoterapia psicoan alítica orient ada al insight, aquella de "restaurar la integración de un individuo y, de hecho, aumentar, a través de algún tipo de autoconocimiento, el reino de la autodirección o autonomía personal" (Shapiro, 1989, página 118).
LA TDGM EN ACCIÓN En el siguiente ejemplo de caso de un grupo de TDGM, el esfuerzo consistió en enfocar la manera característica en que participaba un miembro, el señor A, dentro del grupo y ayudarlo a ser consciente del modo en que negaba su necesidad de otros y la profundidad de sus propios sentimientos. La conducta aparentemente "buena" del señor A: siendo siempre útil para otros, mientras que nunca molestaba al grupo con sus problemas, desempeñando el papel de pacifi cador y manten iéndo se en genera l al margen , condu jo en esta reuni ón grupal en particular a una decepción notable en sus compañeros.
Caso 1 El señor A, un atractivo hombre joven, calladamente amistoso, que trabajaba en una clínica de salud mental con pacientes esquizofrénicos, había sido un miembro firme del grupo durante muchos meses. Siempre llegaba a tiempo y no faltaba nunca a una reunión grupal. Su participación en el grupo implicaba por lo general una especie de informe poco emocional acerca del progreso en su separación de la mujer con la que había vivido por algún tiempo, afirmaciones frecuentes de que nunca experimentaba "ansias" de cocaína desde que se había vuelto abstemio (y que sabía que nunca volvería a utilizar de nuevo la droga) y gran atención a los problemas de los demás en el grupo. A pesar de que, con frecuencia, parecía detenerse de inicio antes de entrar en la discusión, su expresión traicionaba una fuerte respuesta emocional a medida que escuchaba; además, parecía sentirse más cómodo preguntándole a los demás acerca de sí mismos y ofreciendo consejo y apoyo. Su actitud ante el grupo ejemplificaba su conflictivo deseo de empatía y su temor a ella (el dilema del miembro narcisista del grupo, que describió Liebenberg (1990)).
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Psicoterapia de grupo en la práctica clínica
(Capítulo 15)
Una tarde, al iniciar la sesión con muchas bromas y plática a la vez, otro miembro del grupo, el señor B, notó el silencio cada vez más incómodo del señor A: "[Señor A), parece como si estuvieras pensando en algo". El señor A respondió, "Bueno, pienso que es difícil decir esto, pero... He estado pensando en que hay demasiada competencia por hablar. Todo mundo habla a la vez... necesitamos acercarnos más unos con otros". En este punto, los otros miembros del grupo, algo regañados, concordaron de manera precipitada y dijeron que les agradaba cuando "todos participan" y a todos "se les da una oportunidad". Entonces parecieron algo dispersos en cuanto a cómo continuar. El líder le preguntó al señor A si tenía algo que deseara sacar a relucir acerca de sí mismo. El señor A dijo, "Bueno, hoy es mi cumpleaños y estoy un poco decepcionado... ya sabe, medio desilusionado de que nadie que conozca lo haya recordado". Los otros respondieron, "¡Vaya hombre! ¡Feliz cumpleaños! ¡Podríamos haber hecho una fiesta!" Pero el señor A continuó, "No sé, yo siempre recuerdo los cumpleaños de los demás y al menos les mando una tarjeta o algo". Era obvio que el señor A sentía compasión por sí mismo y varios miembros del grupo respondieron contándole sus propias historias de descuido y desconsideración. El señor C habló de provenir de una "familia grande y negligente", demasiado desorganizada como para reconocer a cada hijo individual. El señor D dijo que debido a que sus padres habían muerto, las fiestas y cumpleaños le eran especialmente dolorosos. El , señor E dijo que sus padres siempre lo habían tratado como "un adulto" y que esto quería decir que nunca le celebraban su cumpleaños ("¡Creo que no recordaban cuándo era!". A pesar de que estos miembros del grupo pudieron responder de manera empática a la angustia del señor A, sus propias referencias eran todas hacia sus padres y sus experiencias de infancia la y no las a realidades presentes de sus vidas. Con sus propios relatos conmovedores de infelicidad, ensombrecían la preocupación del señor A acerca de su cumpleaños y parecían aceptar su presentación de sí mismo como la víctima desventurada de la desconsideración de los demás. Quizás el comienzo del señor A con una crítica al proceso de grupo, su historia dentera del grupo de evitar cualquier cosa reveladora en términos emocionales acerca de sí mismo y su negación de problemas y su atención consistente hacia otros, contribuyó a esta falta de respuesta hacia él. De hecho, pareció bastante contento de escuchar las historias de los otros. Su leve expresión de insatisfacción con la competencia para hablar en el grupo y su afirmación
Terapia de grupo dinámica para adictos a sustancias: &conceptuación
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de que nunca olvidaba un cumpleaños eran sus únicos intentos por obtener cierta atención, y recibió muy poca. Por último, el líder grupal, al reconocer que el grupo parecía comprender e identificarse con la experiencia emocional del señor A, se preguntó en voz alta si se permitirían estar colocados, misma en la situación que él, como adultos, y cuestionó al señor A en cuanto a cómo era posible que una persona tan cuidadosa y atenta no pudiera lograr que nadie lo recordara. La participación de la experiencia común, relacionada, no era suficiente para atender a la pasividad e incapacidad del señor A para pedir las cosas, lo cual con tanta frecuencia lo había hecho sentirse desilusionado, sólo y enojado con los demás, con la sensación de dar tanto y no obtener nada a cambio. Al servir únicamente cómo catalizador para una discusión acerca del descuido, el señor Á quedaba solo de nuevo. El grupo necesitaba avanzar para atender de manera directa el "escudo protector" que utilizaba de manera característica el señor A para negar su propia vulnerabilidad y su perspectiva limitada acerca de símismo como el "único que se lleva con todos", el pacificador que se autosacrifica, el "silencioso" que al se olvida. En este punto, el señor A comenzó a comportarse de manera bastante animada y describió por primera vez a su familia y el papel que desempeña dentro de ella. Describió la tensión que sintió al tener que mediar entre sus padres, que se divorciaron cuando él era un adolescente, el sentido de responsabilidad por sus hermanos menores y la presión de ser "el único en la familia que le habla a todos los demás". Dentro de este delicado equilibrio, sentía que no podía tan siquiera experimentar, no digamos expresar, sus propios sentimientos, por temor a perturbar el equilibrio. Aislado, y atravesando él mismo una dolorosa separación, se sentía decepcionado y enojado de que nadie le respondiera como él lo habría hecho —su cumpleaños olvidado era sólo la punta del iceberg. El grupo era mucho más capaz de responder a las revelaciones del señor A acerca de su experiencia que a su fachada enfurruñada, victimizada y santurrona. En esta reunión, pudo recibir parte del apoyo que deseaba con desesperación y que esperaba que le llegara si era "bueno" y aguardaba con paciencia. La reunión del grupo terminó con una discusión acerca de "permitirse que otros se acerquen a uno" y lo conozcan, al igual que acercarse hacia los otros. Se exploraron las experiencias pasadas en el contexto de las dificultades presentes y se identificaron los patrones característicos continuos de protecciónmismo del sí vulnerable.
Es importante señalar que en esta reunión se estableció el "terreno común" del grupo alrededor de otros problemas vitales diferentes liso del compulsivo de
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(Capítulo 15)
drogas. La identificación de la manera en que las soluciones autoderrotantes a estos problemas vitales lo dejan a uno más susceptible a usar drogas siempre es una dimensión importante del proceso grupa!, porque el consumo de drogas es la "solución" primordial para la posición comprometida en un sentido narcisista del adicto a las sustancias. VENTAJAS DE LA TERAPIA DE GRUPO
En la TDGM, las funciones del grupo no sólo producen maneras características de interacción y experiencia sino que también demuestran de modo efectivo el "costo de las defensas de carácter" (Alonso, 1989). Aun a medida que las defensas exigen su precio, la cohesión del grupo proporciona seguridad y la presencia activa de otr os miembro s del grupo da lugar a nuevas posibilidades d e acción. Fried (1985) consideró que el insight de los miembros del grupo era el resultado de este encuentro con otros y no sólo de la interpretación por sí sola. Así, la modalidad de grupo proporciona el fértil t erreno común para que crezcan los patrones caracterológicos, el medio en el que puede apreciarse la naturaleza autoderrotante, autodestructiva o ineficiente de estos patrones, la seguridad y contención para el reconocimiento de estos patrones y de su "costo" y el encuentro que puede motivar el cambio. Las modificaciones grupales necesarias para trabajar con el adicto recientemente recuperado se desarrollaron en grupos para pacientes que presentan acting out y que entran al tratamiento en momentos de crisis, como aquellos descritos por Boriello (1979), y en grupos dirigidos para las necesidades del pacien te límite o narcis ista, como los describen Stone y Gustafs on (1982). El foco reside en la "cualidad única" del miembro del grupo y en la atención a las defensas de "acción" características mediante las cuales el adicto intenta evitar el sentimiento (Khantzian y colaboradores, 1990, página 49). La confrontación sólo puede darse en un'a' atmósfera de apoyo y aceptación, en la que se aprecien la vulnerabilidad y los antecedentes traumáticos de muchos de los miembros del grupo. Las ventajas del tratamiento grupal para el paciente con trastorno caracterológico consisten en proporcionar un medio para la autoobservación e interacción que evite las "interpretaciones acusadoras o dañinas en un sentido narcisista" y los atolladeros llenos de enojo que pueden surgir en la intensidad de la situación terapéutica individual (Tuttman, 1990, página 23). Otra ventaja co nsiste en p romover el crecimiento de u n s entido de sí mismo-y de autoestima sin abrumar a una persona que anhela y se resiste a la empatía. El grupo proporciona fuerza y contención para el adicto a las sustancias, sólo, aislado, vulnerable y propenso a la acción, de modo que puedan darse la ref lexión el des arroll o.
Terapia de grupo dinámica para adictas asustancias: Reconceptuac ión
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CONCLUSIONES La TDGM se basa en modificaciones específicas de la práctica psicoanalítica, psico diná mica, para los adict os a sust ancia s a los que, con f recue ncia, se l es ha excluido de las terapias más tradicionales o a quienes se les ha relegado a progr amas n o ps icodi námico s que desta can l a edu cación ; ti ene t ambién un fo co más exclusivo en la prevención de recaídas y una preocupación por la amenaza externa. Las "modificaciones" de la terapia psicodinámica que pueden ser relevantes para otros pacientes que no se consideran "apropiados" para el grupo tradicional o para terapia individual incluyen: la seguridad, un líder activo de grupo, un medio interpersonal cohesivo (sin un enfoque exclusivamente interpersonal), un desarrollo de terreno común, un aumento de la comprensión psico lógica más allá del probl ema q ue s e pr esent a y el uso del apoyo del grupo para promov er que el insight y el crecimiento individuales se incluyan dentro de patrones caracterológicos. Los individuos con trastornos del carácter, que prese ntan acting out o que están traumatizados, a los que, en general, no se les considera buenos candidatos para la terapia psicodinámica grupal, orientada al insight, puede n ben eficiarse con este enfoqu e. REFERENCIAS Alonso A: Character change in group therapy. Paper presented at Psychiatric Grand Rounds, The Cambridge Hospital, Cambridge, MA, September 1 989 Bean M: Denial and the psychological complications of alcoholism, in Dynamic Approaches to the Understanding and Treatment of Alcoholism. Edited by Bean MIL Zinberg NE. New York, The Free Press, 1981, pp 55 -96 Bean M. Clinical implications of moclels for recovery from alcoholism, in The Addictive Behaviors. Edited by Shaffer Stimmel B. New York, Harworth, 1984, pp 91-104 Borriello JF: Group psychotherapy with acting—out patients: specific problerns and technique. Am J Psychother 33:521-530,1979 Brown S, Valona ID: International group therapy with alcoholics. J Stud Alcohol 38:426-456, 1977 Cadoret RJ, O'Gorman TW, Troughton E, et al: Alcoholism and antisocial personality: interrelationships, genetic and environment factors. Arch Gen Psychiatry 42:161-167, 1985 Cherkas MS: Synanon Foundation—a radical approach to the problem of addiction (editorial). Am J .Psychiatry 121:1065, 1965 Cloninger CR, Bohman M, Sigvardsson S: litheritance of alcohol abuse. Arch Gen Psychiatry 38:861-868, 1981 Cotton NS: The familial incidence of alcoholism: a res. tew. J Stud Alcohol 40:89116, 1979
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Grupos para pacientes con antecedentes de trauma catastrófico
Bessel A. van der Kolk, MD
TRASTORNO POR ESTRÉS POSTRAUMÁTICO
Las experiencias que trastornan la capacidad de una persona para enfrentarse y
que destruyen el propio sentido de seguridad y pronosticación, tienen efectos a largo plazo en el funcionamiento psicológico y social. El trastorno por estrés postraumático (TEPT), el síndrome en el que se reviven de manera involunta ria los elementos del trauma en sentimientos, imágenes o acciones que se alternan con aturdimiento y falta de emociones positivas, con frecuencia prosigue a estresantes abrumadores como la violencia intrafamiliar, trauma por guerra, incesto y violación, asaltos, tiroteos, explosiones, accidentes y otros ataques físicos y sexuales. El desamparo e ira que acompañan a estas experiencias alteran el sentido de seguridad y confianza de una persona y afectan de modo inevitable su capacidad para buscar y disfrutar relaciones mutuamente satisfactorias. En el TEPT, la naturaleza subyugante de la experiencia produce imágenes y sentimientos relacionados con el trauma que se inmiscuyen, de manera consciente e inconsciente, a través de reacciones y e mociones que fueron respuestas apropiadas en el momento del trauma pero que ahora ya no son relevantes. Cuando a una persona se les expone a situaciones de intimidad, confianza, dependencia y agresión, que de manera inconsciente les recuerdan la violación previa, los pacientes con TEPT reaccionan con frecuencia como si se les traumatizara de nuevo. Explotan o se retraen, pelean o huyen. Desconocen los orígenes de estas reacciones, pero están conscientes de sus efectos, se avergüenzan, se enojan y se atemorizan.
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(Capítulo 16)
Mientras intentan negociar sus emociones, están propensos a la búsqueda de sensaciones, a trabajar en exceso y a ahusar de alcohol y droga (van der Kolk, 1987).
EFECTOS SOBRE EL FUNCIONAMIENTO INTERPERSONAL Es difícil reconocer que las respuestas psicológicas a largo plazo de la traumatización: disociación ("alejamiento") , búsqueda de sensación, constricción emocional y abuso de droga y alcohol, son, de hecho, maneras de enfrentarse a los recuerdos relativos al trauma. Las consecuencias psicológicas de tal trauma no resuelto abarcan una variedad de problemas psiquiátricos (van der Kolk, 1989). Los más comunes son: Distorsión en la regulación del afecto. Esto produce reactividad extrema a la estimulación interna y externa, depresión, automutilación, dependencia ansiosa y pasividad en el control de estados afectivos. Concepto distorsionado del sí mismo. Esto conduce a culparse a sí mismo
(le las circunstancias incontrolables, ponersey como voluntario para el papel de chivo expiatorio, fenómenos disociativos amnesias y mezcla confusa de placer y dolor. Relaciones interpersonales distorsionadas que tienden a tener una cualidad de todo o nada. En otras palabras, la agresión, sexualidad e intimidad se exageran o inhiben. Autorrevelación descuidada que alterna con vigilancia paranoide y se enfocan las necesidades de los demás con sensibilidad o insensibilidad extraordinarias. Temor a los compromisos interpersonales establesy a largo plazoy falta de confianza en que los conflictos se pueden resolver de manera pacífica.
VINCULACIÓN COMO PROTECCIÓN CONTRA EL TRAUMA La esencia del trauma psicológico es la pérdida del sentido de seguridad y pronosticación. El trauma proviene de la pérdida del sentimiento de tener un refugio seguro, ya sea dentro o fuera de uno mismo, donde se puedan confrontar las emociones y experiencias atemorizantes. Las vinculaciones emocionales son la protección primaria de una pers ona contra el desamparo y fa falta de significado. Son esenciales para la supervivencia biológica en los niños y para el significado existencial en los adultos. En todas las personas, niños o adultos, el estrés grave incrementa de manera espectacular la necesidad (le vinculación y protección. El dolor, temor, fatiga y la inaccesibilidad de las personas conocidas que proveen el
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cuidado pueden producir esfuerzos por atraer una atención cada vez mayor. La disponibilidad de una persona que provea cuidados, en quien- se puede confiar ciegamente cuando los propios recursos son inadecuados es, de hecho, la protección más poderosa contra experiencias abrumadoras. Así, la etiología y cura de las perturbaciones psicológicas relacionadas con el trauma dependen de manera fundamental de la seguridad de los vínculos interpersonales (van der Kolk, 1987). Las vinculaciones son el marco dentro del cual las personas maduran y prosperan. Desde el momento del nacimiento tos individuos se desarrollan dentro de un contexto social. Comenzando con el lazo madre—recién nacido, esta matriz incorpora de manera continua las influencias interpersonales y culturales más amplias. Los niños mantienen un contacto constante con los protectores poderosos al vincularse con quienes los cuidan. Buscan y necesitan la seguridad de un "puerto seguro" al cual puedan regresar después de explorar su entorno. Esta seguridad promueve autoconfianza y autonomía e infunde un sentido de interrelación con los otros. Los adultos también necesitan un puerto seguro, pero sus opciones son más amplias e incluyen círculos cada vez mayores de afinidad con personas, habilidades y valores culturales (van der Kolk, 1987). Sin embargo, después del trauma grave, se incapacita en gran medida la capacidad para restablecer una comunicación constructiva. Las personas atemorizadas (por ejemplo, los niños maltratados, las mujeres golpeadas y rehenes), en su desesperación, paradójicamente buscarán vincularse cada vez más, aun cuando los únicos objetos de vinculación disponibles sean la fuente del peligro (Rajecki y colaboradores, 1978). Así, los lazos de vinculación se vuelven más fuertes a través del temor como de la seguridad.
TRAUMA INFANTIL El primer trauma psicológico y quizás el más catastrófico sucede cuando las personas que proporcio nan cuidado y qu e se supone son fuentes de s eguridad y alimentación, atacan sexual o físicamente a sus hijos. Cuando esto sucede, el niño se vincula de manera temerosa y enojada y es obediente involuntaria o ansiosamente. El niño se atemoriza al mismo tiempo de que la persona que le proporcion a los cuidados lo atacará, no estará disponib le para protegerlo, o ambas cosas. Bowlby (1984) lo denominó "un patrón de conducta en el que la evitación compite con el deseo de proximidad y cuidado y en él que es probable que sea promitente el enojo contra sí mismo o de otros" (página 10-11). Los adultos traumatizados desarrollan en ocasiones las mismas reacciones psicológicas que los niños víctimas de maltrato, pero en general están mejor protegidos contra los efe ctos a largo plazo. Saben que han sid o capaces de tomar una acción efectiva contra el estrés en el pasado y que han desarrollado una variedad de recursos de enfrentamiento.
290 III Psicoterapia de grupo en la práctica clínica
(Capítulo 16)
Tanto en los niños como en los adultos, a la amenaza de pérdida del vínculo le sigue la "protesta" (enojo) y después la desesperación. El propósito del enojo, en especial del enojo familiar, puede ser el mantenimiento y control de la calidad de los lazos de vinculación. La violencia familiar es una conducta distorsionada y exagerada que es potencialmente funcional (Bowlby, 1984). Los individuos que han crecido en familias donde la seguridad física no estaba garantizada en raras ocasiones aprenden a utilizar la agresión de manera apropiada para negociar sus necesidades emocionales. Tienden a responder ante la percepción de privación como si fuera una situación peligrosa para la supervivencia y reaccionan con violencia excesiva o, a la inversa, inhiben e internalizan cualquier expresión abierta de agresión (Cicchetti, 1984; Green, 1989). En la adultez, con frecuencia estos niños provenientes de hogares donde los maltratan son extremadamente sensibles, anticipan las reacciones tanto de los protector es como de los victimarios potencial es e intentan complacerlos de manera constante para evitar el abandono o daño. Los problemas de estos adultos se agravan porque con frecuencia tienen dificultad para distinguir entre protector es y victimarios (Ferenczí, 1955; Reiker y Car men, 1986) . Simplement e no saben en quién confiar. Por ejemplo, en terapia la dependencia de estos pacientes hacia el terapeut a puede ser función del temor, no resultad o de una alianza terapéutica. De hecho, estos individuos con un pasado perturbador de trauma previo son los más vulnerables al abuso sexual y emocional de los terapeutas y los que carecen más de la capacidad para salir por sí mismos de tales relaciones de maltrato (Gutheil, 1989; Russell, 1984). Además, la ausencia de un puerto seguro en la infancia interfiere con la curiosidad, y con el desarrollo de amistades satisfactorias. Numerosos estudios han mostrado que los vínculos ansiosos hacia los proveedores de cuidados evitan el desarrollo de relaciones satisfactorias con pares (Grunebaum y Solomon, 1982; Sharp, 1980). Los niños a los que se víctima se acercan a sus compañeros como fuentes potenciales de terror y los amenazan o se retraen. Privados de las experiencias en los placeres y frustraciones de las relaciones con compañeros, fracasan en establecer las conexiones que en gran medida determinan la posterior satisfacción vital en los seres humanos (Blos, 1979). Con independencia de los recursos o deficiencias de los padres, es esta área, la de las relaciones con los compañeros, la que necesita dominarse y en la que, con frecuencia, las personas traumatizadas encuentran la ganancia mayor de la terapia.
PAPEL DEL GRUPO DE COMPAÑEROS EN SOBREPONERSE AL TRAUMA En un estudio de los fenómenos grupales en los supervivientes de los campos de concentración, Shamai Davidson (1984) escribió: "Cada vez se ha hecho más
Grupos para pacientes COld antecedentes de trauma catastrófico 291
evidente que la cooperación para la supervivencia entre los miembros de la misma especie es una ley básica de la vida. A través de 'la historia del hombre, compartir las relaciones ha sido el modo central de enfrentamiento con el ambiente y de adaptación a éste" (página 555). Cuando se enfrentan con la amenaza externa, las personas tienden a unirse en grupos para protegerse. El grado en el que las personas buscan esta protección depende tanto de su sentido interno de seguridad como de la intensidad de la amenaza externa. Becker (19'73), al discutir la sumersión en el grupo, dijo que "la transferencia es la doma del terror" (página 145). Citó el ensayo de Freud acerca de la psicología de grupo (Freud, 1921) para prestarle apoyo a su observación de que entre más aterrorizante sea la amenaza externa, más fuerte se vuelve la alianza. Continuando esta línea de estudio, la investigación ha mostrado que la red cohesiva de apoyo confronta fuertemente el desarrollo de síntomas a largo plazo del TEPT después de experiencias traumatizantes en potencia (Quarentelli, 1985). En una analogía con el concepto de Freud acerca del trauma resultante en la ruptura de la membrana de la, mente (1919), Lindy y Titchener (1983) denominaron a este apoyo social, la "membrana del trauma". Para los niños pequeños, la familia puede ser una fuente muy efectiva de prote cción en contra d e la traumatización, esto es, una membrana efectiva del trauma, y la mayoría de los niños sonemocionales sorprendentemente en tanto esté términos y físicos.elásticos Aun después de quela familia maduran los disponible individuos,en con frecuencia continúan dependie ndo de la familia para proporcionar esta membrana del trauma. Sin embargo, después de eventos traumáticos como ataques físicos o sexuales de desconocidos, con frecuencia las familias experimentan vergüenza y culpa por haber sido impotentes para prevenir la traumatización de uno de sus miembros. Desilusionados y perturbados, los miembros de la familia pueden volverse unos contra otros (Solomon, 1987). Por tanto, una de las tareas más urgentes que enfrentan los terapeutas de individuos y comunidades traumatizadas es la recreación de un sentido de seguridad e interdependencia. Con frecuencia, las víctimas se proporcionan entre sí el lazo más efectivo a corto plazo, debido a que la historia compartida del trauma forma el núcleo para recuperar un sentido de comunidad. Compartir una experiencia común en el pasado determina el escenario para una mejor comprens ión y para sopor tar el do lor c ontinuado en el prese nte,
TERAPIA INDIVIDUAL CONTRA GRUPAL A pesar de que, por lo general, las intervenciones grupales después de experiencias traumáticas a gran escala, tales como los desastres naturales o producidos por el hombre, se consideran efectivas (Lystad, 1988; Raphael, 1986; Solomon, 1988), las personas con antecedentes de trauma familiar crónico se benefician más, de manera
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(Capítulo 16)
inicial, de la terapia individual. Revelar el trauma, expresar los sentimientos
relacionados y establecer una relación de confianza con otra persona les permite a estos individuos la exploración de emociones, la recuperación de recuerdos y la comprensión de conductas actuales como reactivaciones de la experiencia pasada. Siempre y cuando se establezca un grado de seguridad en la relación de terapia individual, la víctima de un trauma puede comenzar a confrontar la vergüenza y vulnerabilidad residuales. Discutir los eventos y el impacto sobre la vida actual del paciente tiene un efecto organizador. Permite que los pacientes distingan entre la impotencia pasada y las opciones actuales y que comiencen a valorar las realidades presentes bajo una nueva luz. El examen detallado de los procesos mentales y recuerdos del paciente no puede reproducirse en el entorno de terapia grupal. Sin embargo, en terapia individual existe una desigualdad inherente. Es una relación entre el terapeuta, la persona que "ayuda", que de manera implícita tiene respuestas y no está indefenso, y el paciente, que necesita ayuda. En este entorno, el paciente se ve confrontado de manera continua por su propia pasividad , dep endencia y desa mparo. Por tanto, la r elación de t erapia individ ual tiene fortalezas así como limitaciones. De inicio, promueve un sentido de seguridad, alienta la fantasía de nueva fortaleza a medida que la relación con el terapeuta todopoderoso confiere un renovado sentido de control para el paciente (Pines, 1981). Pero tal dependencia emocional inhibe también el crecimiento a etapas posteriores. Se vuelve difícil la exploración madura de la ambivalencia y de la decepción, en especial para las personas cuyas confrontaciones con adultos poderosos se han asociado con temores de aniquila ción. Debido a que, con frecuencia, las víctimas de trauma tienen dificultarles para encontrar el correcto equilibrio entre iniciativa y dependencia, el apoyo por sí solo (como en una relación con el terapeuta individual) puede alentar la p asividad e interferir con la confrontación de la agresión. Los grupos proporcionan un entorno para experimentar con diferentes roles. En un grupo, las posiciones de pasividad alternan con aquellas de actividad y apoyo mutuo (Bard y Sangry, 1987). Ventilar los sentimientos y(compartir las experiencias con personas que han sufrido a través de eventos similares promueve el autoconcepto de ser víctima y superviviente al mismo tiempo. Los terapeutas de grupo pueden alentar el apoyo mutuo, explorar las resistencias a tomar un papel activo y ayudar a los pacientes a discutir con otros las habilidades de supervivencia duramente adquiridas.
PRINCIPIOS DE TERAPIA DE GRUPO CON PACIENTES TRAUMATIZADOS La terapia de grupo se ha utilizado para víctimas de desastres naturales (Raphael, 1986; Lystad, 1988), de incesto (Herman y Shatzow, 1984), violación (Yassen y
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Glass, 1984), agresión física del cónyuge (Rounsaville y colaboradores, 1979), de campos de concentración (Danielli, 1985) y de trauma de combate (Lifton, 1983; Parion, 1984; Walker, 1981). Con independencia de la naturaleza del trauma o de la estructura del grupo, el propósito de la terapia grupal! consiste en ayudar a los individuos a enfrentarse a los resultados 'del trauma a través de la transformación, más que de la representación, de su aislamiento, desamparo, odio y dolor. Esto se realiza mediante atender de manera activa a la expresión de las historias de los individuos, y de los otros, y de las emociones asociadas. Como se afirma antes, la tarea que enfrentan los grupos relativos al trauma consiste en explorar y validar las percepciones y emociones, recuperar los recuerdos y comprender los afectos y conductas actuales como reactivaciones de la experiencia pasada. El temor a la reactivación del pasado es la resistencia central en estos grupos y muchos problemas del grupo son consecuencia de la evitación de tales recurrencias. Las protecciones más poderosas contra la reactivación del trauma son las mismas cosas destruidas por el trauma: pronosticación, estructura, reglas básicas de seguridad y conciencia continua del estatus de la alianza terapéutica. dos categorías de terapia de grupo personasenfocados a las que les Existen ha expuesto a traumagenerales catastrófico. Primero están para los grupos al se trauma, que incluyen una variedad de propuestas a corto y largo plazo. Los grupos que caen dentro de esta categoría incluyen: 1) intervención en crisis aguda para personas afectadas por la misma experiencia traumática, como un desastre natural, un secuestro o que han atestiguado un homicidio y 2) grupos homogéneos extendidos para personas con una historia compartida de trauma pasado, como incesto en la infancia, supervivientes del holocausto, trauma por guerra o por haber sido mantenidos como rehenes. Existe una gran variedad de grupos de autoayuda que se definen de acuerdo con los traumas pasados o los síntomas de sus miembros. En la segunda forma de terapia de grupo para esta población, los grupos heterogéneos a largo plazo, se coloca un menor énfasis en el trauma en sí y más en la exploración de las representaciones interpersonales y en la resolución de cambios de personalidad secundarios a la traumatización. Todas estas modalidades de grupo se enfocan de manera inherente para proporcionar un sitio seguro donde los ataques físicos o sexuales sean inacept ables y donde los miembros puedan dar voz a los recuerdos traumáticos, expresando en términos verbales lo que ocurrió y dándole significado a ello. Esto se realiza mediante compartir la aflicción acerca del desamparo pasado y comprender el impacto del trauma sobre los sentimientos y relaciones actuales. Una vez que se han localizado las experiencias traumáticas en tiempo y espacio, los individuos pueden comenzar a diferenciar entre las tensiones vitales posteriores y el trauma pasado.
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(Capítulo 16)
GRUPOS DE INTERVENCIÓN EN CRISIS AGUDA En años recientes, la mecánica de la intervención en crisis para víctimas de trauma catastrófico se ha mejorado en gran medida y esta modalidad se aplica en la actualidad a comunidades golpeadas por desastres (Raphael, 1986; Lystad, 1988; Solomon, 1988). La esencia de estos grupos consiste en proporcionar un lugar donde las personas puedan: 1) sentirse seguras del daño físico, 2) restaurar un sentido de comunidad y pertenencia interpersonal, 3) discernir con exactitud lo que ocurrió y 4) comenzar a expresar el significado de la experiencia. La mecánica para formar estos grupos requiere de cuidadosa consideración porque toda comunidad tiene estructuras jerárquicas y relaciones informales de poder que necesitan respetarse. Sin la asistencia de estas estructuras, las personas externas que proporcionan la terapia están condenadas al fracaso. Los terapeutas de intervención en crisis deben colocarse como asesores para las estructuras jerárquicas existentes. No pueden rivalizar por el liderazgo con el vocero natural de la comunidad. Más que ello, los líderes naturales, al asumir su rol, colocan el ejemplo al compartir los hechos y sentimientos relativos al desastre. Los líderes identificados dentro de la comunidad necesitan ser responsables de la disposición tiempo yel lugar la la reunión para todas las personas afectadas. A fin dedel determinar marcodepara intervención en crisis, también son responsables de explicar los detalles de los eventos traumáticos y de presentar al personal de inter vención en crisis. Una vez que este pers onal toma la batuta, n ecesita re sumir lo qu e han dicho los líder es comunitarios y proporcion ar una plática introductoria sencilla acerca de las reacciones psicológicas esperadas ante las experiencias traumáticas. Esta plática se acompaña de mejor manera con literatura de fácil comprensión que ayude a los individuos afectados a comprender que no se están volviendo locos, sino que sus reacciones psicológicas son respuestas normales ante eventos patológicos. Después de estas introducciones, se les pide a los miembros del grupo afectado que formen un círculo y que detallen uno por uno los aspectos cognoscitivos de su experiencia: en qué lugar estaban, qué vieron y qué pensaron que ello quería decir. En este punto, se desalienta de manera activa la reacción emocional en los miembros del grupo. Esta fase del proceso de grupo permite a los miembros que expresen su propia experiencia de tal manera que se hagan comprender y expandan su conexión con el grupo. La técnica de par ticipación en círculo permite que los profesionales capacitados en salud mental evalúen la vulnerabilidad de cada individuo y el grado en el que algunos individuos requerirán de que se les invite de manera específica a terapia posterior. A pesar de que las personas que no pueden refrenar su aflicción y enojo son los que, en este punto, se identifican de manera más fácil (y son los más difíciles de contener), los miembros del grupo que dejan pasar la oportunidad para hablar o que no le dan importancia a la gravedad del desastre son los que, quizás, finalmente están más vulnerables a desarrolla: el TPET.
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Después de que todos han hablado, se les pide a los miembros que vuelvan a participar de manera circular por segunda vez y •que en esta ocasión
enfaticen sus reacciones emocionales ante los eventos y las historias de los otros. La tarea del líder de grupo consiste en facilitar éste proceso mientras que promueve el apoyo mutuo y contiene la cantidad de emoción expresada. Después de 2 a 4 horas de permitir que el grupo exprese emociones y reacciones ante los eventos (lo cual, de manera inevitable, desentierra los esqueletos largamente escondidos en el armario de la comunidad), el terapeuta cierra de manera amable la reunión y arregla, con los líderes comunitarios, el lugar y horario de la reunión (o reuniones) de seguimiento. Al final de la segunda reunión, deben negociarse los detalles de una necesidad de seguimiento posterior por lo que será necesario establecer un contr ato acerca de quién acudirá y por cuánto tiempo. En general, los grupos de intervención en crisis que se establecen en respuesta a un desastre comunitario o en el entorno laboral se reúnen con los profesionales en no más de tres o cuatro ocasiones. Después de ello, los grupos tienden a desintegrarse o los individuos afectados toman la iniciativa de continuar el grupo en el que los profesionales se utilizan de allí en adelante sólo como asesores.
GRUPOS DE AUTOAYUDA Las organizaciones para personas con trauma sufrido en la adultez o la infancia, incluso adicciones de los padres, han elaborado modelos de tratamiento que atienden a muchos de los aspectos nucleares de traumatización repetitiva. Estos grupos le proporcionan a las personas un marco cognoscitivo para lidiar con el sentido residual de desamparo en los vínculos humanos ritualizados y fáciles de predeci r. Este proce so alien ta de manera poderos a un sentido de significado y perten encia en los miembros. Estos grupos se enfocan en el desarro llo de la "serenidad". un estado de estabilidad y paz autónomas con el propio medio circundante. El grupo enseña que la serenidad se obtiene mediante desarrollar valores espirituales; es decir, nuevos sistemas de significado que trasciendan las preocup acione s co tidian as y pro muevan la interd ependen cia ayudando a las p ersonas a (re)aprender la confianza mediante la entrega y haciendo contacto y desarrollando compromisos interpersonales. Se forma una red de apoyo que evita las barreras que crean las personas para sostener sus diferencias individuales y perpet uar el aisla miento social. En estos medios se dice que "ningún dolor es tan devastador como el que la persona se rehúsa a enfrentar y ningún sufrimiento es tan duradero como el que se deja sin reconocer" (Cermak y Brown, 1982). A todos se les alienta a encontrar palabras en las cuales enmarcar el significado de su experiencia personal. Existe un énfasis en el aquí y ahora, con el conocimiento de que los adultos, en contraste
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con los niños victimados, pueden aprender a protegerse y realizar una elección consciente acerca de no involucrarse en relaciones o conductas que saben que son dañinas. La suposición subyacente consiste en que las conclusiones derivadas de la perspectiva de un niño retienen su poder en la adultez hasta que se verbalizan y examinan. En un contexto grupal, las víctimas pueden aprender finalmente que cuando niños no fueron responsables del caos, violencia y desesperació n que los ro deaba, pero qu e como ad ultos tienen elecciones y consecu encias (Cerñiak y Brown, 1982; Sanford, 1990). La principal desventaja de los grupos de autoayuda es que no se puede atender a las diferencias intragrupo, la competencia, celos y demás. Se considera que todos los problemas se encuentran en el allí y entonces y el grupo se enfoca en la supervivencia en el aquí y ahora. A pesar de que, en general, este enfoque de grupo es sumamente útil para una gran variedad de pers onas con ante ceden tes de t rauma , e s limit ante la f alt a de explorac ión d e la manera en que el pasado afecta la dinámica, dependencia y agresión intragrupo en el presente. El grupo está incapacitado en sus intentos por efectuar el cambio necesario de carácter para detener la probabilidad de que el trauma pasado continúe dominando la calidad de las relaciones interpersonales contemporá neas.
GRUPOS HOMOGÉNEOS DE TIEMPO LIMITADO La esencia de la traumatización es el sentido de haber sido abandonado por todas las fuentes de protección. Los individuos traumatizados se sienten solos y avergonzados por completo de no haber podido prevenir el trauma. Esta vergüenza y autoculpabilización tienden a volverse las fuerzas organizadoras de sus vidas, en particular en aquellos a los que los han atacado sus propios familiares. Es esencial hacer público el pasado para sobreponerse a la vergüenza y abandonar la propia identidad como víctima (Herman y Shatzow, 1984; van der Kolk, 1987); se requiere de exposición activa y atención a los intereses y dificultades de otras personas. No pueden sobrestimarse los beneficios de compartir las propias experiencias por primera vez en compañía de otros que han atravesado el mismo trauma. A los individuos se les permite expresar pensamientos v sentimientos de manera abierta, dejar de culparse a sí mismos y darse permiso de recordar lo que sucedió. Los miembros del grupo se prestan palabras unos a otros y facilitan la experiencia completa de afectos que con frecuencia fue inaceptable durante tanto tiempo. Compartir el trauma proporciona un sentido de pertenencia y aceptación que no fue posible antes. La ilusión temporal de fusión en los grupos de individuos que comparten un trauma común y el relativo anonimato del grupo efectúan una suspensión temporal de los sentimientos ambivalentes y agresivos: Así, la expre-
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sión de emociones y recuerdos se vuelve espontánea y completa de una manera que o puede lograrse en terapia individual (Fox, 1974; Pines, 1983). Lo que es más, estos grupos alientan a los pacientes a utilizarse unos a otros como espejos que reflejen los recuerdos y sentimientos traumáticos. Los grupos se caracterizan por la dependencia más que por la confrontación. Una vez que los iembros del grupo se sobreponen a su desconfianza y vergüenza iniciales, con apidez establecen un alto grado de cohesión: una sensación de nosotros contra ellos (el mundo peligroso) (Pines, 1985; van der Kolk, 1985). El grupo se eneficia en gran medida de una estructura y límites claros. Debido a que, con recuencia, los grupos son bastante estresantes, se requiere que los miembros engan algún tipo de apoyo social, un psicoterapeuta individual o ambas cosas y o deben utilizar drogas y alcohol. Los miembros se comprometen a estar resentes toda la duración del grupo, en general de 10 a 12 sesiones, y se les pide que especifiquen una tarea realista que intentarán lograr durante este periodo. Con recuencia, se les asignan tareas para realizar en casa. Se alienta de manera activa a los miembros a compartir completamente los ecuerdos del trauma y el progreso de sus tareas autoimpuestas dentro del grupo. La exploración del proceso grupal: inclusive agresión, competencia e idealización, se interpreta como una resistencia al trabajo, que consiste en la revelación y articipación de los recuerdos relativos al trauma. El sentimiento intenso generado por la revelación promueve la idealización anto del grupo en sí como del líder. Con frecuencia se considera que el líder iene un poder mayor que los líderes de otros grupos de terapia. En las fases iniciales de los grupos homogéneos para víctimas de trauma, los miembros del grupo tienden a asumir que todos ellos son similares. Esta idealización parece gratificante tanto para el terapeuta como para los miembros, pero en última instancia opera como una resistencia para sobreponerse al desamparo y antiene el locus de control fuera del individuo. Esta presión intensa por la igualdad y fusión en los grupos de víctimas de trauma y la dificultad en la exploración de la agresión intragrupo condujeron a Herman y Shatzow (1984) y a otros (Parson, 1984; van der Kolk, 1987) a recomendar grupos homogéneos or tiempo limitado seguidos de terapia grupal que incluye a personas con diagnósticos mixtos. El límite de tiempo impide la fusión regresiva y evita la ormación de un bloque de víctimas unidas contra un mundo peligroso y, en su lugar, promueve el rápido enlace y participación del material sensible a nivel emocional. Como lo señaló Parson (1985): "Dado que la individuación es la eta del tratamiento grupal, la persistente "nosotros — idad" del grupo es una esistencia al crecimiento y a la separación". El hecho de que el grupo termine ronto siempre es un foco importante, las despedidas sin control son el distintivo del trauma. Permitir que estos grupos continúen demasiado tiempo evita que los miembros aprendan a elaborar el duelo y fomenta el desarrollo de na identidad de víctima.
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GRUPOS HETEROGÉNEOS A LARGO PLAZO Por lo general, las personas cuyo trauma se ha integrado a la totalidad de su personalidad continúan repitiendo el enojo, dependencia y traición de sus 1 relaciones con amantes, terapeutas y jefes a expensas de las relaciones gratificantes con los compañeros. En los grupos heterogéneos de trauma, orientados a la transferencia, se recrean de manera invariable las expresiones sociales de estos temores y pueden observarlos con facilidad los compañeros miembros, el terapeuta y los pacientes mismos. Aquellos con una adecuada terapia individual anterior están en mayor posibilidad de reconocer y etiquetar sus acciones. La recapitulación de los afectos y conductas asociadas con el trauma de estos pacientes en el entorno de la psicoterapia grupal puede conducir a una capacidad para la afinidad interpersonal, mantenimiento de límites, resolución del conflicto e intimidad. El trabajo del grupo incluye, pero no está confinado, a la particip ación completa del propio trauma pasado como una parte de la propia experiencia vital y tolerancia por el dolor de otras personas. Los miembros del grupo necesitan reconocer su propio dolor y sadismo relacionados con el trauma. Es aconsejable reclutar miembros de una variedad de antecedentes para facilitar la atención a los detalles de la experiencia de otros sin asumir de manera automática la igualdad. Antes de desenterrar las raíces traumáticas de la conducta presente, los pacientes necesitan estabili zar su situació n vital actual. Deben también obtener un control razonable sobre sus defensas secundarias de larga duración (por ejemplo, abuso de drogas y alcohol y violencia en contra de sí mismo o de otros) que srcinalmente se elaboraron para defenderse en contra de sentirse abrumado. El trauma se puede manejar sólo después de que se ha establecido algún sentido de seguridad y una capacidad para el autocuidado. En contraste con los eventos o relaciones traumáticas, que son imposibles de predecir, incontrolables, físicas y confusas; los grupos de terapia deben tener límites firmes que sean útiles para los individuos traumatizados. Los tiempos de reunión, reglas acerca de ausencias y vacaciones, métodos de pago, naturaleza de los contactos externos permitidos, uso de prohibición acerca del contacto físico en el grupo y la cantidad de advertencias que se darán antes de la terminación, necesitan ser claros y definidos sin ambigüedad alguna. Los miembros idealizan al grupo y al líder a expensas de la autoestima. Las personas con antecedent es de maltrato necesitan abordar la cuestión de la seguridad antes de que el grupo pueda ser verdaderamente una fuerza terapéu tica para ellos. La revelación de los detalles acerca de las experien cias traumáti cas promueve el de sarrollo de una alianza narcisista q ue con fr ecuencia, se vuelve el germen que conduce a una cohesión grupal indispensable. Este sentido de compromiso con el todo trasciende las alianzas individuales y la lealtad hacia d líder del grupo. El cambio gradual de una alianza narcisista a una de trabajo relacionada con el objeto es, en gran medida, una función de la capacidad del
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líder grupal para tolerar y explorar los sentimientos primitivos y agresivos, en especial aquellos dirigidos hacia las figuras paternas transferenciales decepcionantes. Cuando los miembros del grupo descubren que ni la obediencia ni la idealización del líder pueden protegerlos de la repetición de los afectos relacionados con el trauma, presentan una crisis de confianza en la que es necesario atender la decepción y agresión can el grupo y hacia el líder. Con frecuencia, los individuos traumatizados elevan a los terapeutas al rango de héroes populares, lo cual perpetúa un sentido personal de desamparo. Éste se cubre por completo mediante la ilusión de la omnipotencia del grupo a través de la identificación con un líder al que se le considera sin ambivalencia consciente. La idealización debe atenderse e interpretarse de manera vigorosa. Sólo después de que el miembro traumatizado comienza a atacar las deficiencias reales e imaginarias del líder, puede realmente verse a sí mismo como útil y poderoso. Sólo entonces los miembros del grupo recuperan un sentido de efectividad individual (Alonso y Rutan, 1984; Horowitz, 1971). El terapeuta de grupo debe estar preparado para absorber toda la fuerza de la transferencia negativa que se desata cuando los miembros del grupo se hacen conscientes de que los miembros, no el líder, son los agentes del cambio terapéutico en el grupo, un paso absolutamente necesario para sobreponer se al desamparo aprendido, relacion ado con el trauma (Pines, 1985). Los miembros individuales asumen riesgos cada vez mayores en la revelación de las experiencias dolorosas y traumáticas y pueden tolerar y expresar cada vez más los sentimientos agresivos y tiernos sin temor a la aniquilación; aumenta su autoeficacia y su capacidad para ayudar a otros. El foco del grupo en las relaciones entre miembros permite que las nuevas pérdid as se experimenten como pérdid as objéta les con la aflicc ión y trist eza acompañantes, más que como heridas narcisistas que se acompañan de sentimientos de desamparo, aturdimiento o ira vengadora. Esta transición debe realizarse antes de que el grupo pueda comenzar a recibir todo el beneficio de las fortalezas que han desarrollado muchas víctimas para sobrevivir al trauma catastrófico. En este punto, la capacidad terapéutica del grupo rebasa en mucho a los beneficios terapéuticos del terapeuta individual.
RESISTENCIAS La resistencia central en los grupos a largo plazo para la atención del trauma es el temor de que el trauma se reactive por hablar acerca de él. Muchos problemas grupales pueden comprenderse como consecuencias de evitar tales recurrencias. Es importante darse cuenta de que esta preocupación está bien fundamentada; las personas traumatizadas están propensas a volver a experimentar los afectos,
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conductas y recuerdos del trauma cuando se les expone a los estímulos que se los recuerdan. Sin embargo, evitar el reconocimiento de los sentimientos relacionados con el trauma promueve el acting out. Los pacientes deben aprender que el hecho de experimentar los sentimientos relacionados con el trauma no hace que éste regrese con su violencia y desamparo acompañantes. Los miembros del grupo lidian con la amenaza actual de la reactivación con las mismas estrategias de enfrentamiento que se emplearon para el trauma srcinal. Éstas incluyen disociación, pasividad e identificación con el agresor. La evitación de la revictimización se presenta de muchas maneras. Puede aparecer como evitación de la agresión intragrupo mediante la ilusión de igualdad, compartida de manera común. En la identificación con el agresor, con frecuencia lo s miembros demuestra n activamente ante el grupo la manera en que se les victimó y vuelven a actuar dicha victimación ya sea como sujeto u objeto con otros miembros. Debido a que las familias traumatizadas se caracterizan por sadismo, pasividad, revictimación y atribución de culpa al miembro más débil de la familia, invariablemente estos patrones aparecerá n en el gr upo. Las personas que han tenido que acomodarse a amantes o proveedores de cuidado quede losuna atacan, la dependencia es peligrosa (Pines, Temerosos nuevaaprenden traición que y subyugación, muchos desarrollan un1983). "mito de autosuficiencia". Creen que estarán seguros sólo si pueden confiar por completo en sí mismos. Tienden a ocultar los sentimientos subyacentes de vacío, soledad y temor mediante ser funcionales en extremo o con bravatas, incluso conducta antisocial. Una solución común consiste en vincularse con una pareja aún más pertu rbada. En esta relación, el individuo satis face el doble propósito de ocult ar sus propias necesidades de dependen cia y de ejerce r una influencia restituida en alguien que engloba su propio sentido de incapacidad. La envidia, competencia, asertividad, participación e intimidad normales son particularmente delicadas en los grupos de trauma, porque la mayoría de los pacientes tienen pocas o ninguna experiencia reciente en la negociación exitosa de estas cuestiones. En las relaciones uno a uno, los pacientes traumatizados tienen gran dificultad para establecer el derecho a no estar de acuerdo y a expresar sentimientos de odio, ya que creen que éstos aniquilarán al terapeuta o a ellos mismos. Así, a fin de salvaguardar la integridad de la relación individual, se sacrifican grandes áreas de la vida psicológica de una persona. En los grupos, es fácil reconocer el precio que se paga por tal evitación. La confrontación, que en el mejor de los casos es un asunto espinoso en la terapia individual, se puede modular en los grupos mediante la oferta simultánea de apoyo e identificación empática. A través de la vida del grupo, existe una tensión entre la insistencia de actuar los viejos patrones familiares y la validación de la experiencia actual. El contrapeso fundamental para las proyecciones es la empatía que le da derecho a las personas a tener su propia angustia (Alonso y Rutan, 1984; Horowitz, 1971). El líder grupal debe evitar que se le considere como fuente de empatía y en lugar de ello debe alentar tranquilamente las actitudes empáticas de los miembros del grupo, de modo que el poder del grupo se localice en los miembros y no en el líder.
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CONCLUSIONES El estrés postraumático no tiene que ver principalmente con los conflictos intrapsíquicos inconscientes, sino más bien con los recuerdos perturbadores que pueden afectar la capacidad de esperanza, intimidad , confianz a, competencia y agresión de las víctimas. A pesar de que con frecuencia se arrastra al terapeuta a satisfacer las necesidades dependientes y narcisistas de los pacientes, los síntomas postraumático s en sí no aportan ganancia secundaria. La interpretación por sí solo no puede desh acer el daño causad o por las experiencias t raumática s, a pesar de que puede aclarar el pasado y ayudar al pacient e a lidiar con las consecuencias del trauma (A. Freud, 1974). La psicoterapia de grupo restablece un grupo de compañeros en el que compartir y revivir las experiencias comunes puede facilit ar la autoefic acia y las promesas y limitaciones de la confianza. Mediante experimentar los efectos de los otros sobre sí mismos y viceversa, los pacientes pueden aprender a modular sus respuest as ante otros de acuerdo con los requerimientos del presente, más que con base en las demandas del trauma pasado. Est o facilita el pr oceso de crecimiento que interru mpió el tra uma.
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Consideraciones especiales
Psicoterapia combinada individual y de grupo
Ke nn et h Po rt er , MD
INTRODUCCIÓN
combinación terapia individual es un enfoque único como de tray de grupo tamiento. Más quedesólo la suma de sus partes, se mantiene por sí misma una modalidad. Algunos terapeutas lo consideran el tratamiento a elegir para muchos trastornos en pacientes externos. La terapia combinada tiene su propia historia, mecanismos de acción, indicaciones y contraindicaciones, etapas de desarrollo y enfoque a la transferencia, contratransferencia y resistencia. Al present ar la gran cantid ad d e bibliogr afía acerca del trata miento combinad o, en el presente capítulo el autor intenta equilibrar su punto de vista con aquel de otros autores y añadir material clínico de sus casos y del de otros, de modo que la teoría pueda cobrar vida para el lector.
L
HISTORIA Dos pioneros en terapia de grupo, Louis Wender y Aaron Stein, publicaron un artículo en 1949 que resumía el uso de la terapia combinada en una clínica psiquiátrica para pacientes externos en el estado de Nueva York (Wender y Stein, 1949). Aquellos que la practicaron, pronto establecieron la terapia combinada
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308Psicoterapia de grupo en la práctica clínica
(Capítulo 17)
como un campo por derecho propio. Más de 25 artículos describieron la teoría del nuevo enfoque y su utilización para poblaciones especiales de pacientes y se enfrentaron con aspectos técnicos que incluyen la transferencia, contratransfe rencia y resistencia. En 1964, el International Journal of Group Psychotherapy reconoció la importancia creciente del campo al publicar la primera compilación de artículos de terapia combinada, las actas de las sesiones de un simposio de la American Group Psychotherapy Association. Esta compilación incluyó los artículos y discusiones de Aronson, Bieber, Cappon, Durkin, Rosenbauin, Sager y Stein (Symposium on Combined and Individual Group Therapy, 1964). El decenio de 1970 fue más tranquilo. Se caracterizó por la aparición de las primer as reseña s de terapia combinad a de parte de Toby Bieber (1971) y Benjamin Sadock (1975) y el primer libro en la materia, un texto de Ormort y Strean que estaba en favor del "psicoanálisis conjunto" con dos terapeutas diferentes (Ormont y Strean, 1978). Desde 1980 el tratamiento combinado ha llegado a su mayoría de edad. Tres reseñas importantes más de los autores Scheidlinger y Porter (1980), Wong (1983) y Saclock (1985) antecedieron a otro libro, un texto completo de Caligor y colaboradores, (1984), a artículos importantes que incluyen aquellos de Alonso
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La mayoría de los trabajadores en el campo piensan que -la terapia combinada tiene la ventaja tanto del ambiente diádico como del grupal, sin sacrificar las cualidades de ninguno de los dos... Esta modalidad parece hacer que salgan los problemas a la superficie y se efectúe su resolución de manera más rápida de lo que sería posible cpn cualquiera de los métodos por sí solo. (página 1423)
Exploración intrapsíquica. La terapia individual permite una exploración intrapsíquica profunda. Por el mero hecho de quién está o no presente, el tratamiento individual permite un nivel profundo de trabajo intrapsíquico, incluso sobre la transferencia y material genético, que es probable que no equipare ninguna otra modalidad psicoterapéutica. Esto parece especialmente importante para los trastornos psicóticos y preedípicos graves, incluso síndromes de tipo límites y narcisista. En todas estos patologías, de acuerdo con el conocimiento actual, las dificultades psicodinámicas datan de los años del desarrollo infantil dominados de manera primordial por una relación diádica y de aquí que puedan atenderse de modo efectivo mediante un retorno a esa situación en términos terapéuticos. Existe gran controversia acerca de esta posición, lo
se discute después dentro del capítulo. y Rutan (1982) yque Swiller (1988)en y a Group, otra importante recopilación de artículos yde cualSin un comentario, se publicó y que incluye las contribuciones embargo, este principio no se confina a estos trastornos más graves sino que Alonso y Rutan, Bernstein. Caligor, Fieldsteel, Weinblatt y Wright (Porter y se aplica a la gran variedad de trastornos de carácter que se observan también en la Edwards, 1990). práctica con pacientes externos. Para los lectores interesados en particular en los antecedentes históricos de la Exploración interpersonal. La terapia de grupo permite una exploración terapia combinada, Wong (1983) y Porter (Porter, 1980; Scheidlinger y Porter, interpersonal amplia. La imagen de espejo de la capacidad del tratamiento 1980) han hecho múltiples revisiones de la literatura al respecto. individual para enfrentarse a los aspectos intrapsiquicos es la capacidad del grupo para manejar las cuestiones interpersonales. Esto se ha reconocido por mucho tiempo como la fuente principal de efecti vidad de la terapia de grupo. La exploración interpersonal sucede de las siguientes maneras: MECANISMOS DE ACCIÓN DE LA TERAPIA COMBINADA 1. Se pueden explorar las transferencias múltiples. La terapia de grupo permite trabajar de manera simultánea con transfer encias múltiples (por ejemplo, experiencias de padres, hermanos o abuelos). Esto permite la Existen dos procesos principales a través de los cuales ejerce su influencia resolución tanto de múltiples relaciones transferenciales diádicas como terapéutica la terapia combinada. Se les puede llamar complementariedad y también de transferencias triádicas, con sus experiencias concomitantes de pote ncia ción . La complementariedad se refiere al hecho de que la terapia competitividad y celos. individual y de grupo reúne ventajas únicas para el campo terapéutico. Cada 2. La terapia de grupo permite una experiencia familiar correctiva. En esta una proporciona aquello de lo que carece la otra. La potenciación significa que terapia existe la presencia nutricia simultánea de una diversidad de figuras cada modalidad incrementa la efectividad de la otra, aparte de simplemente similares a la familia que tal vez no estuvieron presentes en los primeros años. complementarla. 3. La terapia de grupo sirve como un laboratorio para arriesgar nuevas conductas. La relación diádica en la psicoterapia individual se estructura de manera deliberada para crear una diferencia en roles entre paciente y terapeuta. Esta falta de similitud en roles, que incluye (entre otros) las COMPLEMENTARIEDAD diferencias en poder y libertad de expresión, es útil para promover la transferencia, regresión y una concentración en cuestiones intrapsiquicas en En referencia a la complementariedad, Saclock (1985) afir mó que:
310 Psicoterapia de grupo en la práctica clínica
4.
(Capítulo 17)
el paciente, además de promover objetividad en el terapeuta. Sin embargo, estas ventajas tienen un precio. El paciente no actúa con facilidad hacia el terapeuta ciertas conductas con coetános. Por otra parte, en la terapia de grupo estas diferencias de rol y de poder no están presentes entre los miembros del grupo. Esto permite de manera natural que el grupo se vuelva un terreno de prueba para todas aquellas habilidades interpersonales que se orientan hacia los coetános que los pacientes necesitan refinar, como es el caso de la autoafirmación efectiva, la expresión constructiva del enojo, la expresión efectiva de las necesidades de dependencia y de sentimientos sexuales menos cargados de culpa y ansiedad. La terapia de grupo resuelve dificultades caracterológicas únicas a las situaciones sociales. La terapia de grupo permite el surgimiento y resolución de obstáculos del crecimiento que son diferentes de aquellos que surgen en la situación diádica. Por tanto, permite la resolución de resistencias diferentes y saca a relucir distintos aspectos de la personalidad y dificultades diversas. Todos los terapeutas grupales informan con regularidad que experimentan sorpresa cuando un individuo que es sumiso en el tratamiento individual resulta ser un. "tigre" dentro del grupo, o cuando un paciente relajado en terapia individual se siente abrumado por la ansiedad dentro del grupo. Aquellos aspectos de la personalidad de un individuo que causan dificultad en las situaciones sociales surgen de manera espontánea en el grupo, con lo cual se permite su exploración y resolución. El grupo de psicoterapia se vuelve un microcosmos de la sociedad y de allí que pueda asumir, cuando es necesario, las funciones sociales que tal vez estuvieron ausentes en los antecedentes de un paciente. Esto puede ser particularmente importante en el desarrollo de valores sociales, una función para la cual, por lo general, la sociedad complementa a la familia en la maduración de un niño. La terapia de grupo proporciona formas especiales de apoyo para el yo. La situación grupal permite que se provean ciertos tipos de experiencias que la terapia individual, restringida por el hecho de buscar "la presa psicoanalítica mayor", en general no proporciona (por ejemplo, los sentimientos personales de otros miembros del grupo, el estímulo directo y los consejos que se dan).
Psicoterapia combinada individual y de grupo 311
tiene una fuerte reacción negativa ante una sesión grupal, lo cual puede ser poco aparente para el grupo, el terapeuta en una sesión individual puede proporcionar apoyo y mayor exploración, con lo que en ocasiones se evita un abandono del grupo. Por esta razón, muchos terapeutas de grupo consideran que el tratamiento individual concurrente disminuye la probabilidad de abandono de la terapia de grupo (por ejemplo, véase Caligor, 1977). Una verificación importante de esta opinión la proporcionaron Stone y Rutan (1984). Estos dos importantes terapeutas de grupo proporcionaron su experiencia personal a la comunidad profesional en un artículo que presentaba datos de la cantidad de tiempo que sus pacientes de terapia de grupo permanecieron en tratamiento y las razones para las diferencias en su duración. Para un terapeuta la tasa de abandono fue de 38% sin el tratamiento individual concurrente contra el 11% cuando la terapéutica concurrente estaba presente. Para el otro, las cifras correspondientes fueron del 56% y 19 por ciento. La terapia individual concurrente cortó la tasa de abandono de la terapia de grupo a cerca de un tercio de la tasa sin el tratamiento individual. La terapia individual puede explorar material intrapsíquico más profundo después de que un grupo confronta de manera efectiva las defensas de carácter de un paciente. El siguiente ejemplo de caso ilustra las dos maneras en las que la psicoterapia individual puede potenciar a la terapia de grupo: Caso 1
POTENCIACIÓN
La señora A comenzó la terapia a la edad de 35 años a insistencias de su prometido, quien ya se encontraba en tratamiento. Dos de los problemas que surgieron fueron sus sentimientos acerca de dos abortos espontáneos subsecuentes, sin causa médica aparente, y un temor a hablar en situaciones sociales que la había acosado durante muchos años, le había impedido ascender en su trabajo y fue la causa de que abandonara numerosas clases universitarias. Era comprensible que la señora A estuviera atemorizada de comenzar la terapia de grupo. Estuvo de acuerdo con la recomendación cuando la realicé, pero temía que no podría evitar abandonar avergonzadamente la sesión cuando se sintiera ansiosa. Después de un periodo inicial de varios meses de ansiedad dentro del grupo, se volvió una de sus defensoras más activas y dedicadas.
Hasta aquí se discutieron las formas en que la terapia de grupo y la individual, con sus propias fortalezas, se complementan de manera natural entre sí cuando se les une. Cada modalidad añade capacidades de las cuales carece la otra. También existen maneras en las que las dos modalidades no sólo son aditivas sino que amplifi9n sus fuerzas mutuamente, de modo que la mezcla resultante es aun más que la mera suma de sus partes. Efecto de la terapia individual sobre la de grupo. La terapia individual puede evitar el abandono de la terapia de grupo. Cuando un paciente impulsivo
Lo que se volvió claro dentro del grupo era la conexión entre la ansiedad de la señora A y el surgimiento de un sentimiento prohibido, en general de enojo o competencia. El grupo, y en especial las mujeres, intentaron de manera repetida trabajar con la señora A en una forma bastante amable acerca de su evitación de esos sentimientos. En cada ocasión en la que esto sucedía, llegaba a su sesión individual con el anuncio bastante directo de que se le estaba atacando, que no lo iba a soportar y que planeaba dejar el grupo. Dado que era bastante mpulsiva, i esto no se tomó sólo
5.
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(Capítulo 17)
como palabras huecas. En cada ocasión, se exploró dentro de la sesión individual la posibilidad de que en realidad tuviera sentimientos de enojo y competencia y se aclararon las raíces genéticas para este problema. Como resultado de este trabajo, la señora A realizó un progreso gradual en su conducta fóbica. En la escuela pudo permanecer en clase y tener un buen desempeño en varios cursos que antes le eran imposibles de tomar, con gran supresión de la vergüenza y con un sentimiento de orgullo y logro. Quizás como una coincidencia, también pudo convencer a su esposo de adoptar un niño, lo cual era un sueño de toda su vida y que le trajo a laseñora A una enorme y continuada dicha.
Psicoterapia combinada individual y de grupo 313
emocional, parecen estar conectados de manera intrincada con la curación psicológica que se desempeña en terapia. Debido a que los valores los transmiten las familias y culturas, y a que el grupo de terapia se vuelve una nueva "familia" y "subcultura" para el paciente, el grupo también se convierte en el portador de valores positivos. Considero que el apoyo para estos valores que se ofrece por la presencia del grupo de terapia es, en sí mismo, un factor adicional de curación en la terapia combinada, como lo ilustra el siguiente ejemplo de caso: Caso 2
Efecto de la terapia de grupo sobre la individual. La terapia de grupo facilita la resolución de las transferencias que son difíciles de resolver en el tratamiento individual por sí solo. Muchos pacientes, en especial aquellos que sufren de estados pre de indivi— edípicos,desarrollan transferencias dentrotratamiento dual que es probable que sean difíciles de resolver. Ejemplos son: transfe1) la rencia del paciente que "no tiene transferencia" — "Simplemente no tengo
1:a señora B pudo permanecer en cierto momento dentro del tratamiento individual sólo debido al fuerte lazo con su grupo de terapia. Al principio, la terapia procedió bien. En el tratamiento individual de dos veces por semana, al cual se añadió después el grupo, la señora B desarrolló una relación positiva conmigo y se enamoró y se casó con un hombre con el que parecía sentirse feliz. Sin embargo, a medida que se profundizó en su terapia, la situación cambió. A través de un periodo de años, parecía incapaz de cambiar sá situación laboral y desarrolló una poderosa trans-
ferencia negativa con fuertes elementos Durante paranoides que sentimientos esos por (esto puedeextremamente ser notable en particular en resistieron todo intento de resolución. estey masoquistas tiempo continuó narcisistas u como obsesivos); 2) usted" la transferencia dependiente y trabajando de manera productiva dentro del grupo. Por último, le dio fin a persistente; 3) la transferencia límite de demanda y enojo perseverante y 4) la su tratamiento individual y continuó sólo con el grupo, lo que dejó claro transferencia paranoide, crítica y cautelosa que se sentía a corta distancia de terminar el tratamiento en sí. La terapia de grupo facilita la resolución de las defensas de carácter (resistencias) que son difíciles de resolver en terapia individual. En una terapia de El caso 2 tiene un aparente final feliz que después se relatará en este capítulo. grupo, el terapeuta requiere la interacción emocional espontánea cadadeuno (le los miembros. Es el equivalente de la "regla básica" de la asociación libre en elPor ahora lo que es importante es que sus fuertes lazos con el grupo le psicoanálisis tradicional. Pero, debido a que el paciente tiene defensas carac-permitieron a la señora B sobrevivir en un periodo difícil de su terapia y terológicas que, desconocidas para él, interfieren con su funcionamiento inter- proseguir para completar el importante trabajo psicológico que casi se dejó sin personal efectivo, será incapaz de obedecer por completo la petición de hablarresolver. de manera libre y abierta. En la interacción grupa], las defensas de carácter surgirán de modo inmediato, como en el retraimiento, intelectualización, proyección, grandiosidad, retención, impulsividad o seducción. Estas defensas de OBJECIONES A LA TERAPIA COMBINADA carácter pueden trabajarse (le manera más fácil en el grupo que en las sesiones individuales por las siguientes razones. Primero, las defensas pueden no evidenciarse en la situación individual si las produce más la interacción con cotáneos que la interacción jerárquica. Segundo, otros miembros del grupo pueden A pesar de esta impresionante lista de beneficios que se asocian con la terapia proporcionar retroalimentación y también quizá funjan como objetos para la combinada, muchos terapeutas consideran que es un enfoque inferior. Las de psicoanalistas y individuales observación de aquello que se niega en el sí mismo del paciente, pero que puedeobjeciones han provenido de terapeutas grupales por igual. En cada caso, la crítica ha sido la misma: que la modalidad combinada verse con más facilidad en otro. La terapia de grupo crea una cultura que apoya los valores de crecimiento interfiere con la efectividad completa de cada terapia por sí sola, que se personal. En contra de aquellos que consideran que la psicoterapia es una considera superior en eficacia. empresa independiente de los valores, considero que la terapia se ve atravesada Muchos de los primeros psicoterapeutas. de grupo eran psicoanalistas indide modo constante por valores y que esto es un aspecto necesario y útil delviduales que sentían que habían descubierto una forma superior de tratamiento en la terapia degrupo. Debido al entusiasmo con, sus nuevos descubrimientos, trabajo. Ciertos valores, como honradez, atención y la importancia vida de la
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la tendencia natural de los nuevos sistemas a rechazar a los viejos o la hostilidad de
los psicoanalistas individuales, muchos de los primeros terapeutas de grupo rechazaron cualquier agregado del tratamiento individual a la nueva modalidad de grupo que habían descubierto. Sentían que las sesiones individuales extraerían la ansiedad, transferencia y otros materiales profundos que eran necesarios para el completo funcionamiento del grupo psicoanalítico. Wolf y Schwartz (1962), a pesar de que no rechazaban de manera uniforme la terapia combinada, afirmaron su creencia de que sólo la terapia de grupo era preferible. Foulkes (1964) hizo lo mismo, aunque al menos en cier tas etapas de su trabajo practicó una manera diluida del tratamiento combinado (al ver individualmente a los pacientes de grupo cada dos meses). La posición de Ezriel (1957) era similar. De modo más reciente, Whitaker y Lieberman (1964) y Yalom (1975) también estuvieron de acuerdo. Es interesante que muchos de estos terapeutas de grupo hayan preferido un patrón de terapia de grupo intensiva para sus pacientes, con reunion es dos veces por semana o con mayor fr ecuencia, en lugar del formato de una vez por semana que ahora es más común en Estados Unidos. En el otro lado de la discusión, muchos psicoanalistas individuales tradicionales han sostenido durante años que el uso de la terapia de grupo de manera concurrente con el psicoanálisis viciaría significativamente al tratamiento individual. Este punto de vista se basa en la idea de que la terapia de grupo se volvería una arena para el acting out de conflictos que pertenecen de manera apropiada a la esfera analítica; por tanto, no se desarrollaría o no sería analizable una adecuada neurosis de transferencia, que se considera esencial para la acción curativa del psicoanálisis. Esta posición ha disminuido gradualmente en importancia por varias razones. En el caso del psicoanálisis individual, ha disminuido de manera gradual el énfasis en el desarrollo de la neurosis de transferencia como el elemento sine gua non para un análisis exitoso, como algo opuesto a la interpr etación de la transferencia comprendida de manera más amplia. Al mismo tiempo, la experiencia acumulada de los terapeutas de grupo con orientación psicoanalítica acerca de que, de hecho, es posible trabajar a profundidad con la transferencia dentro del ambiente de grupo, también ha tendido a hacer que este argumento se vuelva obsoleto. Algunos terapeutas grupales psicoanalíticos, como Durkin y Glatzer (1973), aun discuten que es posible el desarrollo y resolución de una neurosis transferencial completa dentro del grupo. En resumen, considero que el descubrimiento srcinal de la psicoterapia de grupo condujo a una rigidización de las posiciones tanto entre los terapeutas individuales como grupales, en cuanto a la eficacia de los métodos de cada uno. A medida que el tiempo ha suavizado las posiciones anteriores, y que cada campo se ha hecho más maduro, menos defensivo y más flexibré, existe menor enemistad y más apreciación de parte de analistas y de terapeutas grupales por igual hacia las contribuciones de cada uno y, también, menos antagonismo hacia el tratamiento combinado.
sicoterapia combinada individual y de grupo 315
INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES PARA LA TERAPIA COMBINADA ¿QUIÉN DEBE ESTAR EN TERAPIA COMBINADA? Los clínicos se dividen en dos campos cuando discuten las indicaciones para el tratamiento combinado. Están aquellos, entre los cuales se encuentra el autor del capítulo, que consideran que la terapia combinada es, en términos básicos, el tratamiento a elegir para la mayor parte de los trastornos que atienden los psicot erapeut as con base en trat amiento extern o. Ésto s incl uyen gran par te de los trastornos de personalidad (incluso los estados de tipo límite y narcisista), muchos de los trastornos impulsivos o adictivos (que se relacionan con drogadicción, comida, sexo y conducta), y casi todos los trastornos depresivos y de ansiedad y muchos de los estados psicóticos en pacientes externos (Scheidlinger y Porter, 1980). Una posición un tanto cuanto diferente, pero que también recomienda la terapia combinada para una gran variedad de situaciones, la asumieron Caligor y colaboradores, (1984), quienes defienden el uso del tratamiento combinado para facilitar el proceso de translaboración del tratamiento psico analít ico en general. La otra posición y, a juzgar por la bibliografía al menos, la más prevalente, es aquella en que la terapia combinada es una forma valiosa de tratamiento, con indicaciones específicas que difieren tanto de aquellas para terapia de grupo por sí sola como de las correspondientes al tratamiento psicoanalítico individual. Se pueden encontrar buenos ejemplos de esta posición en los artículos de Alonso y Rutan (1982) y Wong (1983). Alonso y Rutan (1982) hicieron una lista varios tipos de pacientes para los que se indica el tratamiento combinado y que incluyen a aquellos que no pueden produc ir sufic iente materia l en terapia individual o de grupo por sí sola, que desean trabajar a nivel más profundo (en un sentido intrapsíquico) o más amplio (en términos interpersonales) de lo que lo permitiría una sola modalidad, los atemorizados o en crisis que necesitan el mayor apoyo en la modalidad combinada y pacientes que producen dificultades contratransferenciales importantes.
¿QUIÉN NO DEBE ESTAR EN TERAPIA COMBINADA? De manera interesante, hay mayor acuerdo dentro del campo en cuanto a las contraindicaciones para el tratamiento combinado. Existen en términos básicos cuatro tipos de pacientes para los que está contraindicada la terapia combinada (Alonso y Rutan, 1982). Pacientes a los que se les refiere a terapia combinada como una resistencia a una dificultad en su psicoterapia individual o de grupo. Alonso y Rutan (1982) afirmaron esta posición de manera muy clara:
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(Capítulo 17)
En primera y de manera más importante, es un error añadir otra modalidad cuando tal adición es una resistencia a algo en la terapia srcinal. Es un error fundamental que se conecte con demasiada frecuencia. La primera consideración que debe ,hacerse cuando, por ejemplo, se piensa en agregar terapia de grupo a la terapia individual de un paciente es "¿Esta petición representa el deseo de evitar la confrontación de algo importante en terapia individual?" Esa evitación, por cierto, con frecuencia tal vez sea de parte del terapeuta que hace la referencia lo mismo que del paciente. (página 273-274)
Sin embargo, aun estas sabias palabras deben atemperarse con una palabra de precaución. Por ejemplo, en ocasiones se obtiene una referencia para terapia de grupo de parte de un terapeuta individual y se vuelve aparente que existe cierta dificultad en el tratamiento con el cual luchan tanto el paciente como el terapeuta. A veces no parece posible ser de ayuda directa para el terapeuta individual y, de hecho, es posible que la referencia sea una petición consciente o inconsciente de ayuda de parte de una o de ambas partes. Como este es un mundo imperfecto, en ocasiones lo mejor en términos de sabiduría clínica puede ser proceder con el tratamiento combinado, sabiendoque quedeseotra le ofrece y al terapeuta una salida potencial de una situación maneraalespaciente insostenible. Ciertos pacientes con personalidad gravemente límite o narcisista que no toleran la ansiedad que surge en el tratamiento de grupo.Para un nuevo paci ente en ter apia de grupo , éste es un ambie nte menos prot egido que la sesión individual. Dos fuentes comunes de ansiedad son la honradez emocional que prevalece en el grupo, que puede estimular sentimientos inconscientes intolerables en el nuevo paciente, y la experiencia de compartir al terapeuta con otros miembros del grupo, lo cual puede privar al nuevo integrante de un lazo de objeto del sí mismo con el terapeuta que se utilizó antes nara mantenimiento de la estabilidad emocional. Muchos pacientes con pers onalidad de tipo límite y na rcisist a pu eden exper imen tar ta nta ansiedad en el ambiente grupal que sólo el tratamiento individual es productivo. Para algunos de estos individuos, el tratamiento combinado tal vez sea útil después de que un periodo prolongado de tratamiento individual ha fortalecido al yo. Para otros, puede ser que el tratamiento combinado nunca sea apropiado. Pacientes no apropiados para terapia de grupo de acuerdo con las contraindicaciones comunes para éste.Éstos incluyen pacientes que son extremadamente paranoides, tímidos, monopolizadores, psicopáticos, psicóticos, suicidas o en crisis. Es obvio que estos criterios no son absolutosy el clínico debe aplicarlos con flexibilidad para que satisfagan las necesidades de situaciones individuales específicas. Pacientes con síntomas neuróticos focales que no tienen un trastorno significativo y subyacente de personalidad o que no poseen interés en cambiar un trastorno de este tipo.En el estado actual del conocimiento estos individuos pueden recibir con terapia conductual (que, por supuesto, puede llevarse a cabo
Psicoterapia combinada individual y de grupo 317
en un grupo de terapia conductual con tiempo limitado), farmacoterapia o sicoanálisis clásico, dependiendo de los recursos e inclinaciones tanto del paciente como del terapeuta.
INICIACIÓN DEL TRATAMIENTO La manera más común de comenzar la terapia combinada es cuando el paciente ya se encuentra en tratamiento diádico e ingresa a un grupo conducido por su terapeuta individual o por otro terapeuta. Esto probablemente refleja el hecho de que en la práctica privada de psicoterapia el tratamiento individual aún se considera la norma y la mayoría de los terapeutas de grupo todavía pasan una gran parte de su tiempo profesional en la práctica de la psicoterapia individual. (En las clínicas e instituciones, con frecuencia las exigencias de tiempo y dinero requieren de una elección entre el tratamiento individual o el de grupo para un pa cient e dad o y la terap ia co mbinad a es menos c omún) .
MANERAS DE INICIAR LA TERAPIA COMBINADA Comenzar de manera simultánea la terapia grupal e individual.En la mayor parte de los casos, comenzar la terapia individu al y de grupo de manera simultánea puede sobrecargar al paciente y al terapeuta con más cuestiones de las que pueden manejarse productivamente . Parece más sencillo, y menos tensionante para todas las partes, que se asuma un nuevo reto a la vez. Sin embargo, como señalaron Alonso y Rutan (1990), el inicio de las dos modalidades a un mismo tiempo tiene la ventaja de dar un mensaje claro de que la terapia de grupo es igual en valor a la individual. También evita el sentimiento del paciente acerca de la pérdida de una relación exclusiva con el terapeut a si entrara a un grupo des pués de haber estado solo en terapia individual. Comenzar con terapia de grupo y agregar la terapia individual. La terapia combinada puede en realidad iniciarse con el tratamiento de grupo y añadir después la terapia individual. De hecho, esta es con toda probabilidad la manera más útil de proceder para dos grupos de pacientes. Primero, los que han tenido experiencias prolongadas con t ratamiento individual, ya s ea exito so o no, pueden sentir se poco inclinados a iniciar aun otro periodo de terapia individual. Cuando la modalidad individual ha tenido éxito pero ha sido incompleta, la terapia de grupo puede percibirse de manera correcta como una oferta de oportunidades frescas para acercarse a los problemas que antes se dejaron sin resolver. Cuando el tratamiento individual ha sido menos exitoso, la terapia de grupo puede considerarse, ya sea de manera correcta o incorrecta, como un enfoque completamente diferente que puede resultar efectivo donde el tratamiento individual
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(Capítulo 17)
no lo fue. Bajo estas circunstancias, con frecuencia es sabio en términos clínicos apoyar la elección del paciente de iniciar sólo la terapia de grupo. En la mente del terapeuta puede permanecer la posibilidad de terapia combinada como algo potencial para el futuro. El segundo grupo de pacientes para los cuales dar comienzo a la terapia combinada sólo con la modalidad de grupo puede ser apropiado, son aquellos con un fuerte temor a la intimidad, para los cuales el contacto prolongado del tratamiento individual puede resultar intolerable al principio. Comenzar terapia combinada con tratamiento individual y después añadir la terapia de grupo.Ésta es la manera más común de iniciar la terapia combinada. Existen diversas ventajas. Primero, las cuestiones iniciales de comenzar el tratamiento pueden manejarse en el marco de la terapia individual. No es n ecesario que los problemas p rácticos u rgentes con los que, por lo gener al, entran las personas a tratamiento, ni la tarea de formar la alianza terapéutica ni el surgimiento inicial de transferencia y resistencia sean una carga para la terapia de grupo, la cual queda en mayor libertad para concentrarse en sus actividades del aquí y ahora. Segundo, las ansiedades incitadas por la entrada en un grupo de terapia pueden manejarse en el contexto de una alianza terapéutica más segura con el terapeuta y 'Un yo más experimentado y reflexivo en el paciente. Tercero, para el momento en el que el sujeto entra a l grupo de t erapia, es pro bable qu e el terapeuta posea y una comprensión bastantedelbuena acerca de los aspectos caracterológicos transferenciales principales paciente. Un patrón de terapia combinada que se practica hoy en día en Estados Unidos es que el terapeuta individual y el de grupo sean la misma persona. La teoría y práctica de este patrón de terapia combinada se resumiero n con clari dad en uno de los primeros artículos de Aronson (1964) y de manera más reciente en el libro de Caligor y colaboradores, (1984).
ASPECTOS A CONSIDERAR AL INICIO DE LA TERAPIA COMBINADA El terapeuta individual necesita considerar diversos puntos cuando agrega la terapia de grupo al plan de tratamiento del paciente. Estas incluyen: 1) El momento idóneo de la recomendación; 2) Cuándo una sesión que se agrega al progr ama d e tr atamien to debe ser de grupo en lugar de individ ual; 3) La f orma de la recomendación y lo que se le dice, de hecho al pacien te y 4) El aspecto técnico de si debe disminuirse la frecuencia de las sesiones individuales del pacien te y un proble ma que se relaciona con si la s cuotas del pacient e deben disminuirse en caso de que éste lo pida. Momento idóneo para agregar tratamiento de grupo al individual. Caligor y colaboradores, (1984) enunciaron de manera sucinta la recomendación tradicional acerca de cuándo agregar el grupo a la terapia individual: El terapeuta considera añadir el grupo cuándo siente que se han logrado aspectos de la terapia que se manejan mejor de manera individual; cuándo existe una comprensión cooperativa acerca de la historia clínica como algo
Psicoterapia combinada individual y de grupo 319
relacionado con el funcionamiento actual; cuando existe una conciencia de la calidad de la transferencia y una sólida alianza terapéutica (página 40).
Cuándo una sesión adicional debe ser individual o de grupo. Otra cuestión que surge con frecuencia, en especial para el terapeuta con orientación psicoanalítica, es el hecho de añadir una sesión individual al- horario semanal de tratamiento del paciente en lugar de una de grupo, cuando se considera una intensificación del tratamiento. Aquí, es probable que los clínicos necesiten guiarse por una combinación de factores que incluyen su propia preferencia ideológica por el tratamiento grupal o individual, la preferencia y resistencia del paciente, la naturaleza de las dificultades del sujeto, las exigencias de tiempo y dinero y con cuánta frecuencia asiste ya al tratamiento individual, por mencionar sólo unas cuantas consideraciones posibles. En la experiencia del autor, por lo general se guía por cuáles parecen ser las necesidades del paciente y por qué tan bien trabaja éste en tratamiento individual. Cuando el foco principal del trabajo terapéutico es intrapsíquico más que interpersonal, en la medida en que pueda realizarse tal distinción, y cuando el pacien te trabaj a bien en trat amiento diádic o, sería recomend able la adición de una sesión individual más que una de grupo. Por otra parte, cuando la persona luchamuy conproductivo conflictos interpersonales, el tratamiento parece no de ser o ambos casos,cuando se recomendaría una individual sesión adicional terapia de grupo con la esperanza de que añadirá una dimensión al tratamiento, lo mismo que facilitará las sesiones individuales. Cómo debe realizarse la recomendación.¿Qué puede y debe decirse al paciente de psicoter apia individu al cuando se introdu ce el tem a de la terapia de grupo? Por supuesto es más fácil para el clínico si el paciente inicia la discusión, pero esto ocurre en u na min oría de ca sos. De otr a maner a, si el t erapeuta saca el tema a relucir, con frecuencia es útil conectar la recomendación con el material que es actual en el tratamiento. Si la elección de la terapia de grupo es razonable, debe reflejar los dilemas en curso en la vida del paciente y le será más comprensible si se hace manifiesta esta conexión. Ejemplos de esta conexión serían la recomendación de la terapia de grupo cuando el paciente ha estado trabajando sobre aspecto de aislamiento, dificultad para estar en contacto con sentimientos o cuando existen conflictos interpersonales. Algunos pacientes responden de manera bastante inmediata a la idea de la terapia de grupo. Cuando la persona no responde, en general es mejor explorar cualesquiera resistencias que pudieran estar presentes. Si después de esto el paciente se compor ta de manera negativa, es mejor dejar de lad o el t ema, res petar sus deseos y dejar abierta la posibilidad (al menos en la mente del terapeuta) de regresar al asunto en una fecha posterior. Cuando el terapeuta se siente confuso por una resistencia aparentemente excesiva de parte del paciente a entrar en terapia de grupo, quizá sea en parte porque aún no comprende la dinámica del paciente, como lo ilustra el siguiente ejemplo de caso:
320 Psicoterapiade grupo en la práctica clínica
(Capítulo 17)
Caso 3 La señorita C entró a tratamiento individual cuando se encontraba cerca del final de su segundo decenio de vida. Deseaba de manera desesperada ingresar a la facultad de leyes, pero había intentado de manera repetida obtener la admisión y había fracasado. Hija de supervivientes de un campo de concentración, había crecido con una hermana menor enfermiza que se las había arreglado hacia poco para entrar ella misma a esa facultad. Mientras crecían, las niñas habían luchado con una madre narcisista y un padre amoroso pero deprimido. Ambos padres vivían bajo la influencia de sus experiencias de la Segunda Guerra Mundial y las niñas se asían una a la otra en una existencia altamente competitiva pero que, sin embargo, era simbiótica y se proveían entre sí aquello que no estaba disponible de parte de sus progenitores. Durante el tratamiento de la señorita C recomendé repetidamente, y en ocasiones de manera bastante forzosa, que agregara la terapia de grupo a su tratamiento. La combinación de su intensa rivalidad con su hermana además de su dificultad actual en su relación con los varones parecía hacer a la terapia de grupo algo hecho por naturaleza para ella. Sin embargo, de cierta manera para mi confusión, se rehusaba de manera resuelta. Después de ocho años, su tratamiento cambió de manera espectacular cuando durante una de las sesiones perdí los estribos con ella en relación con un patrón de larga duración en su transferencia en la que me objetivaba mientras que mantenía una actitud arrogante. Este evento desafortunado y útil expuso problemáticas profundas en el tratamiento de la señorita C. Se hizo aparente que su falta de participación conmigo, que había mantenido a través de ocho años, no le había impedido lograr ciertas metas, pero había limitado su capacidad para elaborar profundos aspectos interpersonales. En el momento en que comprendí mejor su resistencia transferencial, y se profundizó su terapia, entendí por qué la señorita C se había resistido a la terapia de grupo durante tanto tiempo. Sin poder articularlo, ella sentía que necesitaban sacarse a relucir aspectos cruciales y resolverlos dentro de su relación transferencial conmigo antes de que se sintiera con la suficiente seguridad como para arriesgarse a experimentar mayor ansiedad dentro del ambiente grupal. La recomendación srcinal de mi parte había sido un error técnico. En ocasiones, el juicio clínico acerca de agregar la terapia de grupo a la
individual tal vez sea correcto pero prematuro. Caligor (1990) dio un excelente ejemplo:
Psicoterapia combinada individual y de grupo 321
Jorge, un varón en la primera parte de su tercer decenio de vida, había entrado a tratamiento debido a su uso decocaína y a una seriede intensas aventuras amorosas con mujeres... En el tratamiento de tres veces por semana, Jorge había logrado un notable progreso. Con rapidez formó un vínculo, dejó la cocaína y disminuyó el paso en la carrera para alejarse de las mujeres... Sin embargo... en las relaciones con ellas continuó primero idealizándolas y después se desilusionaba por completo... Parecía un buen momento para la introducción del grupo. A pesar de que Jorge comprendía los antecedentes de sus problemas, experimentaba ansiedad mínima en la sesión de terapia, donde se sentía seguro... Agregar el grupo parecía ser una buena manera de obtener una experiencia más conflictiva en terapia. El paciente se sentía ansioso con respecto a la sugerencia pero estaba dispuesto a intentarlo con base en la recomendación del terapeuta con la condición de que si no le agradaba, lo descontinuaría después de unas cuantas sesiones. En el momento del ingreso de Jorge al grupo era obvio que estaba desorganizado y confuso a un grado que le sorprendió al terapeuta. En su sesión individual, informó que estaba volviendo a experimentar el tipo de ansiedad que en un inicio lo había llevado a tratamiento... El grupo continuó generándole ansiedad inaguantable. Dejó de asistir al grupo y regresó sólo a las sesiones individuales, donde de manera gradual retornó al tratamiento productivo. Un año y medio después entró al grupo a petición propia. Al funcionar a un nivel más integrado, pudo utilizar de manera productiva algrupo. (página 20.21)
¿Se debe cambiar la frecuencia de sesiones y las cuotas cuando el paciente individual añade el grupo a su tratamiento? Un problema frecuente que surge cuando un paciente añade la terapia de grupo a la individual es una petición de que disminuya la intensidad de esta última. De acuerdo con la experiencia del autor en teoría es mejor que se mantenga el nivel previo de sesiones individuales. Sin embargo, de hecho por razones de tiempo y dinero, un paciente puede no ser capaz de adherirse a esta pauta. El tema de las cuotas se maneja de manera diferente de acuerdo con la filosofía y necesidades de cada clínico. En principio no parece haber nada malo en que se reduzcan un tanto cuanto las cuotas para que el paciente asista a un horario más intenso de terapia, pero el terapeuta debe estar alerta de los asp ectos contratransferenciales que implican un sentido de coaccionar o "sobornar" al paciente.
TERAPIA CONJUNTA Yl tratamiento conjunto individual y de grupo (es decir, cuando el terapeuta
individual y el de grupo son personas diferentes) es un enfoque común bajo dos condiciones: 1) cuando es deseable la terapia de grupo para un paciente que recibe
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tratamiento individual y el terapeuta de esa persona no dirige grupos de terapia y 2) cuando es deseable la terapia individual para aquel que recibe terapia de grupo y su terapeuta no realiza terapia individual o no tiene tiempo disponible. La terapia conjunta tiene varias ventajas diferentes. Un artículo especialmente claro que resume este enfoque (Ormont, 1981) y un libro de mayor importancia (Ormont y Strean, 1978) que se dedica de manera exclusiva a la terapia conjunta, presentó un modelo detallado y complejo para esta forma de tratamiento. Como resumieron de manera concisa Alonso y Rutan (1982): Ormont y Strean defendieron de manera firme el uso de dos terapeutas diferentes cuando se combinan la terapia de grupo la individual. y Destacaron las ventajas para el paciente de tener multiplicidad de objetos transferenciale s, observador es, intérpretes, solucionadores emocionales, ambientes terapéuticos, reacciones contratransferenciales y estados del yo. (página 275) Entre todas estas ventajas, las más importantes al parecer son la oportunidad de
que el paciente se exponga a enfoques terapéuticos diferentes, potencialmente enriquecedores en términos mutuos, y la oportunidad de trabajar con diversas transferencias, en especial hacia terapeutas varón y mujer, como lo ilustra el siguiente ejemplo de caso: Caso 4 El señor D, soltero, en la primera parte de su tercer decenio de vida, entró a terapia conjunta cuando su analista me lo refirió para terapia de grupo concurrente. Un abogado con éxito moderado, el señor D había tenido cuatro años de análisis pero continuaba siendo incapaz de tener una relación sexual o emocional con una mujer, a pesar de que era claramente heterosexual. Una infancia con una madre narcisista y un padre violento, alcohólico y abandonador lo había dejado con una combinación de problemáticas narcisistas y edípicas que hasta ese momento le habían impedido una función heterosexual exitosa. A pesar de que este caso tenía factores múltiples que eran difíciles de separar, un factor que parecía representar un papel consistía en la diferencia en enfoques entre el analista del señor D y yo. El analista del señor D se experimentaba como cálido y atento a pesar de que enfocaba sus interpretaciones a nivel edípico. A mí, por otro lado, se me experimentaba como duro y paternal, en especial en el contexto de grupo, donde alentaba a éste a enfocarse en las defensas narcisistas del señor Dde en contra relacionarse a nivel interpersonal. La combinación de una modalidad materna que se enfocaba, en términos interpretativo s, en los factores
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edípicos y un enfoque de confrontación que lidiaba con los aspectos narcisistas, pareció beneficiar a este paciente.
Sin embargo, no deben subestimarse las dificultades del enfoque conjunto. Del lado del terapeuta éstas incluyen la posibilidad de importantes desacuerdos esenciales entre los dos clínicos. De parte del paciente existe el peligro de una grave escisión transferencia!, es decir, que la persona se enfrente con la complejidad normal de amar y o diar a cada terape uta mediant e d irigir los sentimientos posit ivos de manera exclusi va hacia a uno de ellos y los sentimientos negativo exclusivamente al otro. Cuando se practica la terapia conjunta, debe existir un canal abierto de comunicación entre ambos clínicos y esto debe comprenderlo y aceptarlo el paciente. En la experienci a del autor, este canal puede utiliz arse para consultas telefónicas frecuentes entre los dos terapeutas o puede permanecer casi sin uso durante meses o aun años, excepto por charlas ocasionales muy breves. Lo que es crucial no es la frecuencia con la que se utilice el canal sino que todas las partes estén conscientes de él y respeten su existencia. Casi todo caso de terapia conjunta que fracasaba, dentro de la experiencia del autor, se caracterizaba (en retrospectiva, por desgracia) por comunicaci ón insuficiente entre el terapeut a ind ividual del paciente y el mismo . ¿Cuál la ter apiaa individual de con grupo conjunta combinada? probab le quese preferible, cad a clínico llegue sus propias clusion es; lao op inión del Es autor es que probablemente ésta no sea una pregunta crucial. De hecho, en general se decide con base en las necesidades prácticas de la situación terapéutica (quién está disponible para qué) y no nada de malo con ello. Es probable que la mayoría de los terapeutas experimentados hayan visto suficientes casos excelentes de cada forma de tratamiento, y bastantes casos cuestionables, como para haberse sobrepuesto a cualquier prejuicio inicial que pudieran haber tenido sobre esta cuestión.
FASE MEDIA DEL TRATAMIENTO: TRANSLABORACIÓN La translaboración es crucial para la terapia combinada, es decir, la exploración repetida, de una sesión a otra, de los conflictos inconscientes que puede conducir de manera gradual a sanar la personalidad. Aquí se concentra la atención en un aspecto particular de la translaboración, las diferentes maneras en que las sesiones individuales y de grupo pueden unirse entre sí para formar un enfoque unificado hacia el tratamiento. Al explorar esta área desearía hacer uso de una distinción tradicional entre el insight y los enfoques de psicoterapia de apoyo. (El texto clásico de Dewald [1964] presenta una exposición cuidadosa de esta posición de parte de un psicoanalista tr adicional). Los enfoques orient ados al
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insight (que también se llaman descubridores o reconstructivos) modifican las
defensas del yo para permitir que la experiencia inconsciente se integre dentro de la conciencia. Los enfoques de apoyo (que incluyen lo que en ocasiones se denomina guía u orientación psicológica) intentan fortalecer el funcionamiento consciente a través de aliviar las fuerzas de vergüenza y culpa que inhiben al yo y proporciona una educación que incrementa las capacidades para vivir diestramente (Slavson, 1964). La clave para la translaboración exitosa en la terapia combinada es que el clínico comprenda que las sesiones individuales y de grupo pueden combinarse de cuatro maneras diferentes: 1) ambas modalidades pueden utilizarse para obtener insight; 2) ambos enfoques pueden emplearse para el apoyo; 3) las sesiones individuales pueden usarse para alcanzar insight y las sesiones de grupo recibir apoyo y 4) las sesiones de grupo pueden utilizarse para lograr el insight y las individuales para obtener apoyo. A través del uso flexible de estos cuatro patrones, el clínico puede obtener el beneficio terapéut ico óptimo de la terapia combinada.
TERMINACIÓN La finalización de la terapia combinada individual y de grupo impone retos interesantes para el paciente y para el terapeuta por igual. Además de que provocan las experiencias comunes, dichosas y dolorosas, que acompañan el final de la terapia, el tratamiento combinado permite el uso creativo de dos modalidades simultáneas de tratamiento. En una reseña cuidadosa acerca de la terminación de la .terapia combinada, Fieldsteel (1990) describió las posibles formas que puede asumir el proceso.
TERMINAR AMBOS TRATAMIENTOS DE MANERA SIMULTÁNEA La terminación de ambas modalidades de tratamiento a la vez le resalta al pacient e la cuestión de la termin ación. Esto puede ser apropiado cuando tanto el terapeuta como el paciente sienten que el tratamiento está completo en términos razonables o cuando este último tiene problemas no resueltos que se vinculan con la pérdida que el terapeuta o él mismo quieren resaltar, como lo ilustra el siguiente ejemplo de caso: Caso 5
El señor E, un estudiante de 21 años de edad, entró a tratamiento debido a dificultades para relacionarse y para hablar en público. Durante el curso
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del tratamiento, seleccionó la carrera de dentista, terminó sus estudios, se estableció con éxito como profesional, conoció y se casó con una mujer con la cual se sentía feliz, tuvo un hijo al que amaba profundamente y, en general, expandió su capacidad para disfrutar de la vida. La terminación simultánea de la terapia individual y de grupo se planificó con 12 meses de anterioridad. Como podría pronosticarse, la terminación del tratamiento le evocaba profundos y dolorosos sentimientos de pérdida y enojo. Un rasgo importante del tratamiento consistía en que había comenzado bastante pronto dentro de mi propia carrera y, por tanto, incluía varias intervenciones que en retrospectiva parecían menos que óptimas. A medida que el señor E creció en madurez y confianza, pudo confrontarme en cuanto a estas cuestiones y expresó mucho enojo y dolor. Este material surgió en particular durante el periodo de terminación que, por tanto, se convirtió en un tiempo bastante útil de revisión y, en cuanto fue posible, de corrección de las distorsiones previas, En el momento acordado, el señor E terminó su tratamiento con lo que parecía ser una adecuada mezcla de dicha y tristeza. Varios seguimientos indirectos a intervalos de dos y de cuatro años indicaron que continuaba en buen estado. En el caso 5, en realidad fue el paciente el que hizo la sugerencia de terminar el grupo y la terapia individual al mismo tiempo. El año que siguió fue útil para resaltar los aspectos de la pérdida: la problemática central en su infancia y en su tratamiento. Considero que el paciente sintió a nivel intuitivo que la terminación simultánea de ambas modalidades terapéuticas era un procedimiento ideal para que se produjera la salida de aspectos más profundos de sus dificultades remanentes. Como sucede con tanta frecuencia, el paciente eligió de manera sabia.
TERMINAR LA TERAPIA INDIVIDUAL ANTES QUE LA DE GRUPO Esta forma de terminación agrada, en un sentido intuitivo, al paciente como al terapeuta. Parece equipararse a la maduración infantil, cuando el individuo surge de la cercanía con los padres hacia la etapa adolescente de intensa relación ton los coetáneos. Este tipo de terminación puede ser apropiada para dos tipos de pacientes: I. Aquellos cuya transferencia no se desarrolla hacia una resolución clara y para los cuáles parece adecuada una especie de "destete" para una resolución modificada 2. El paciente cuya transferencia en terapia individual se profundiza a una neurosis de transferencia que no parece capaz de resolverse dentro del marco de este tipo de terapia. En estos casos, la terminación parcial (el cambio a sólo la terapia de grupo) disminuye la intensidad de la transferencia y puede dar lugar al movimiento, como lo ilustra el siguiente ejemplo de caso.
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se vuelva el corazón del proceso distingue con claridad al tratamiento psicoanalítico de todas las otras formas de terapia.
Caso 6 El señor F, un plomero, ingresó a terapia de pareja a los 30 años de edad, junto con su esposa. Se encontraban atrapados en un matrimonio sadomasoquista de varios años de duración. Él era un machista que bebía en grandes cantidades, drogadicto, manejaba motocicletas y tenía sobrepeso, y en varias ocasiones había golpeado a su esposa. También se encontraba entre los pacientes más inteligentes y motivados con los que hubiera trabajado alguna vez. Después de varios años de tratamiento, la pareja se divorció y el señor F continuó en terapia combinada. Su vida mejoró de manera gradual. Dejó la bebida, las drogas y su motocicleta, y se volvió a casar muy felizmente. Era notable que la nueva relación parecía libre de los conflictos que habían destruido su primer matrimonio. La terapia del señor F parecía incluir la exploración completa de su transferencia. Sin embargo continuó sumamente pasado de peso, incapaz de progresar en su trabajo, sin poder relacionarse de manera constructiva con su hija adolescente y acosada por periodos en los que se sentía vacío y deprimido en extremo. Tanto el señor F como yo sentimos que necesitaba realizarse más trabajo y acordamos que debía terminarse el tratamiento individual y continuar sólo con el grupo. Esto condujo a una elaboración de los aspectos negativos y dependientes de su transferencia que parecían inaccesibles en el contexto individual. Concurrente con esto, el señor F pudo avanzar de manera significativa en su trabajo por primera vez en el curso de su carrera.
TERMINAR LA TERAPIA DE GRUPO ANTES QUE LA INDIVIDUAL Este tipo de terminación es menos común en el curso del tratamiento combinado y probablemente es la más prevaleciente cuando se ha logrado un trabajo positivo dentro del tratamiento, permanecen sin resolver aspectos transferenciales y la relación diádica parece capaz de someterse a exploración más profunda.
TRANSFERENCIA EN TERAPIA COMBINADA La transferencia es el núcleo particular del tratamiento psicoanalítico. De todos los procedimientos centrales del análisis (que incluyen, entre otros, la resolución de la resistencia, interpretación de lo inconsciente y mantenimiento de neutralidad técnica de parte del analista), hacer que sólo la resolución de la transferencia
VENTAJAS DE LA TERAPIA COMBINADA El tratamiento combinado individual y de grupo le proporciona al clínico potentes armas en la lucha por auxiliar al paciente a liberarse de las garras compulsivas de la transferencia. Dentro de una parte de lo que se discutió en una sección anterior (Mecanismos de acción de la terapia combinada), se encuentra que la terapia combinada permite lo siguiente: - Pueden explorarse de manera simultánea transferencias múltiples. El siguiente ejemplo ilustra este punto: Una mujer, criada por una madre Soltera, experimentaba con su hermana mayor una competencia insoportable por su madre. En el grupo, volvió a experimentar el desamparo que 'había sentido en casa con su madre y hermana. Sola con el terapeuta se sentía bastante segura y cómoda. Estaba tranquila con los miembros del grupo en cuanto salían de la habitación de terapia y lejos del terapeuta. Pero cuando el terapeuta y el grupo estaban presentes, se sentía ansiosa, de comunicarse. (Caligor, 1990, página 22) tensa, insegura y casi incapaz
Pueden resolverse las transferencias "familiares". Con frecuencia los pacientes se refieren al grupo de terapia como si fuera una familia, ya sea en el sentido egativo ("¡eres igual que mi familiar!”) o en el sentido positivo ("¡este grupo es como la familia que nunca tuve!”). Un paciente puede tener una transferencia acia una familia completa que difiere de la que tiene hacia cada uno de sus iembros. Este aspecto de la experiencia emocional por lo general no es accesible en el tratamiento diádico por sí solo. Puede diluirse una transferencia particular y, hacerla así, más probable de esolución. Sin embargo, esta posición no se acepta en términos universales. Después de una excelente reseña histórica acerca del terna, Wong(1983) explicó: Existen varias opiniones concernientes a las transferencias en el tratamiento combinado. Algunos clínicos consideran que la transferencia se diluye y escinde, se contamina e inhibe su desarrollo, y es menos intensa y más difícil de manejar en el tratamiento combinado. Otros sienten que no se afectan en gran medida las manifestaciones de la transferencia o que se vuelven más intensas y que puede haber un reforzamiento de los componentes positivos y negativos por igual. Las manifestaciones de la transferencia también reciben la influencia de las relaciones particulares entre paciente y terapeuta en cada uno de ambos ambientes de tratamiento, del momento idóneo del tratamiento combinado, de la personalidad
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del paciente, de la composición del grupo y del estilo de liderazgo del terapeuta. (página 78-79).
La terapia de grupo puede producir patrones de transferencia que difieren de aquellos que se observan en el tratamiento individual por sí solo. Un caso de Caligor (1990) ilustra bien este fenómeno común: Peggy, una mujer obediente de 32 años de edad, siempre la "niña buena" que evitaba la competencia con su madre, insistía en presentarse en la diada terapéutica como inadecuada e incapaz de enfrentar las situaciones, a pesar de interpretaciones repetidas acerca de la naturaleza defensiva de su conducta. En el momento de su entrada al grupo se dio un cambio decisivo que consistió en mostrarse tranquila, utilizar claramente las habilidades sociales y una especie de asertividad de la que el terapeuta había escuchado pero nunca había experimentado. A pesar de que permaneció siendo deferente hacia el analista dentro del grupo, el cambio al contexto grupal evocó aspectos diferentes y más desarrollados en la conducta de esta mujer. (página 19)
se mantenga en mente que un paciente puede desarrollar dos transferencias diferentes ante el mismo terapeuta en los dos ambientes que comprende la terapia. Combinada. Caligor (1990) explicó este fenómeno: De hecho, es importante que
Algunos pacientes continúan experimentando al terapeuta de modo muy diferente en las dos modalidades. Con frecuencia, el patrón consiste en que el paciente percibe al terapeuta como comprensivo y sensible en la sesión individual, pero piensa que no es confiable cuando está dentro del grupo. Para algunos... la gratificación de la sesión individual, con la atención completa e indivisa del analista, enmascara la transferencia negativa. Sin embargo, con el cambio al ambiente grupal, surgen los sentimientos competitivos y las fantasías de envidia y emerge una buena cantidad de ansiedad y tensión. (páginas 19.20)
Puede dilucidarsey resolverse la transferencia de muchas maneras más en el tratamiento combinado.Primero, el paciente puede sentirse más cómodo con los sentimientos transferenciales después de haber visto que otros miembros expresan sentimientos similares hacia el líder. Segundo, otros miembros pueden alentar al paciente a que exprese sentimientos transferenc iales cruciales de manera más completa. Tercero, si el paciente enfrenta los sentimientos negativos acerca del terapeuta, puede disminuirse el temor del paciente a una venganza por estar en la arena pública del grupo y por sentir el apoyo no expresado de los otros miembros. Cuarto, el hecho de que otros miembros tengan reacciones de transferencia hacia el terapeuta que difieren de aquellas del paciente, puede
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ayudarlo a obtener una perspectiva acerca de sus propias distorsiones. Por último, el aciente tiene acceso no sólo a la comprensión del terapeuta acerca de la ransferencia sino también a los insight de sus compañeros. Un ejemplo instructivo del uso de la terapia combinada individual y de grupo ara resolver una transferencia difícil lo presentaron Jackson y Grotjahn (1958) cuando iniciaban las primeras aportaciones a la literatura sobre tratamiento combinado. Informaron en su resumen de caso: Se describeel caso de una dependencia oral yneurosis de deman dante de carácter en una mujer. Se utilizó una combinación de psicoterapia analítica de grupo e individual. En la terapia individual se desarrolló una neurosis típica de transferencia, la cual le interpretó de manera adecuada, pero las interpretaciones continuaron siendo poco eficaces en un sentido terapéutico. Se hizo obvio que la situación individual le ofrecía demasiada gratificación oral a paciente, la de modo que aceptaba las interpretaciones incorporándolas como leche materna y no integrándolas a un nivel maduro de funcionamiento. Debido a su falta de participación, la paciente obtuvo poco beneficio de la psicoterapia de grupo hasta que se estableció la neurosis de transferencia terapia analítica individual. cuando transfirió su neurosisende la situación individual a laSólo de entonces, grupo, el terapeuta, al ya no estar exclusivamente en el foco de su neurosis, pudo observar con calma e interpretar de manera simultánea su conducta y sus producciones con la ayuda de los otros miembros del grupo en el papel de terapeutas asistentes. Se pudo disminuir la gratificación, se relajaron las defensas contra la transferencia y se logró una integración. Entonces, las sesiones individuales pudieron utilizarse como complemento del proceso de translaboración después de que éste había comenzado en psicoterapia de grupo. Parece dudoso que cualquier otra terapia hubiera logrado un resultado tan dinámico y terapéutico como el método de tratamiento combinado. (página 383).
Lo que es único acerca de la situación de terapia combinada es que se mezclan las ventajas tradicionales de la terapia de grupo con las de la psicoterapia individual en la exploración profunda de una situación transferencial. De esta anera, se puede decir con veracidad que el tratamiento combinado revitaliza y ermite que se modifique la situación patógena inicial de l a vida del paciente, lo cual ocurre por lo general en el contexto diádico y en uno de grupo (familiar).
NIVELES DE TRANSFERENCIA EN EL TRATAMIENTO COMBINADO: BLANCOS MÚLTIPLES Un paciente en tratamiento combinado tiene tres blancos principales para su ransferencia:
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1. 2. 3.
El terapeuta Los miembros del grupo de terapia El grupo como un todo.
(Capítulo 17)
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en términos realistas, la función del objeto del sí mismo que ha faltado hasta el
momento. Cuando esto no es posible el terapeuta o el grupo intentan aclarar de manera empática los límites realistas de la situación. Las transferencias objétales pueden manejarse mejor mediante la interpretación de su significado inconsciente. TIPOS DE TRANSFERENCIA EN TERAPIA COMBINADA: Momento idóneo.Como en el ambiente del tratamiento diádico, el momento TRANSFERENCIAS NARCISISTAS Y TRANSFERENCIAS OBJETALES idóneo lo es todo. Las intervenciones concernientes a la transferencia que surgen cuando la intensidad de la transferencia del paciente es demasiado baja, producen Desde el desarrollo de la psicología del sí mismo ha podido conceptuarse con sólo un efecto intelectual; las intervenciones en el momento en que la intensidad de claridad la rica distribución de reacciones transferenciales presentes en los ésta es demasiado fuerte, se perderán en la tormenta emocional. pacientes. Puede considerarse que los patrones de transferencia caen dentro de dos Translaborac ión. Latransferencia se aclara y se resuelve en última instancia amplias categorías: transferencias objétalesy transferencias narcisistas (o del objeto a través de un proceso de exploración repetida. El grupo se vuelve un laboratorio del sí mismo). para que el paciente experiment e con formas más sanas de relaciona rse. La Transferencias objétales.Este término se refiere al concepto tradicional disponibilidad del grupo terapéutico para auxiliar al paciente en la translaborapsico analít ico d e tran sferen cia. E n una trans ferenc ia objetal se exp eriment a a la ción del conflicto transferencia) es una de las principales ventajas del modelo de otra persona (objeto) como un todo, separada de uno mismo, pero se le tratamiento combinado sobre el modelo analítico diádico tradicional, que en confunde con la propia experiencia de alguien del pasado. Por ejemplo, dentro ocasiones puede continuar como un proceso demasiado intelectual que no se de práctica del autor, un patrón común es que un paciente experimente una traduce por completo en conducta en el caso de algunos pacientes (Caligor y transferencia objetal paterna hacia él, otra de tipo materno hacia el grupo como colaboradores , 1984). un todo y otras específicas de tipo fraterno hacia los miembros del grupo. Transferencias del objeto del sí mismo (transferencias narcisistas). En Importancia de una de actitud comodeatenta de parteterapéutica del terapeuta. La recomendación srcinal Freud neutral (1915) acerca la neutralidad este tipo de transferencia no se experimenta a la otra persona como tal sino como tenía la intención de salvaguardar al analista de desviarse de manera excesiva una parte o función del propio y mismo: de aquí el término "del objeto del sí en favor de cualquier instancia intrapsíquica de la mente. Pero como han mismo". señalado muchos autores, la tradición de neutralidad en el trabajo con Transferencia hacia el grupo como un todo. Las transferencias hacia el frecuencia se ha interpretado erróneamente como si significara que el analista grupo como un todo pueden subestimarse con facilidad dentro de la multiplicidad debiera permanecer desvinculado en un sentido emocional (Greenson, 1967). de factores que tratan de integrar un momento dado al terapeuta y al grupo. En un En la terapia combinada, aun si fuera deseable que el terapeuta no se vinculara importante artículo que se publicó hace más de 25 años, Scheidlinger en términos emocionales, esto es virtualmente imposible. Los requisitos de la (1964).sugirió que, en el estado de regresión que puede inducir el grupo de terapia, interacción frente a frente con ocho pacientes diluyen el incógnito analítico, los pacientes pueden relacionarse con el grupo como un todo, en un nivel que en cualquier caso parecería forzado y pomposo aun si pudiera sostenerse. inconsciente, de igual manera con la madre preedípica. Esto implica cuestiones interesantes para el clínico psicoanalítico que realiza terapia combinada individual y de grupo, dado que la situación diádica requiere una cierta distancia de parte del analista a fin de que florezca la transferencia y TRABAJO CON LA TRANSFERENCIA EN EL la situación de grupo produce más conducta emocional realista de parte del TRATAMIENTO COMBINADO terapeuta. En la experiencia clínica real, la dilución del incógnito * analítico no implica Los principios básicos de resolución de la transferencia en el tratamiento gran dificultad. Junto con muchos otros autores psicoanalíticos, considera este combinado no difieren de manera sustancial de aquellos apropiados para el autor que la actitud participativa que se requiere de parte del terapeuta en el ambiente analítico individual, aunque su aplicación tal vez difiera en la situación tratamiento combinado es un activo en sí misma. La neutralidad técnica puede de tratamiento combinado. Algunos de estos principios son los siguientes: combinarse con una actitud atenta de parte del terapeuta sin que se tenga ningún Naturaleza de la intervención. De acuerdo con él pensamiento actual acerca impedimento en la eficacia terapéutica y, de hecho, con un beneficio real para los de la técnica psicoanalítica, las transferencias narcisistas (del objeto del sí mismo) aspectos curativos de la relación entre paciente y terapeuta. La porción de grupo se manejan de mejor manera mediante permitirles que florezcan mientras que el de la terapia combinada no interfiere con el completo desarrollo de una terapeuta y el grupo intentan proporcionar, en cualquier grado que sea posible transferencia ni con su resolución efectiva en la situación diádica.
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RESISTENCIA EN LA TERAPIA COMBINADA Todas las resistencias presentes en el tratamiento diádico y en el grupal se encuentran presentes en la terapia combinada. Estas se han documentado de manera amplia dentro de la literatura analítica. (Véase por ejemplo, la exposición tradicional de Greenson [1967] y el perspicaz libro acerca de las resistencias en terapia de grupo de Leslie Rosenthal [1987]). Pero de enorme interés para la persona q ue pract ica la terapia combinada son aquellas re sistenc ias part iculares a la situación de tratamiento combinado. Alonso y Rutan (1990) destacaron muchas de éstas en su excelente discusión reciente, "Common Dilemmas in Combined Individual and Group Treatment".
ESCISIÓN TRANSFERENCIA,. La incidencia relativamente común de ésta en la terapia combinada puede asumir dos formas obvias: un énfasis excesivo en los sentimientos positivos en terapia con exclusión de los dinegativos surgen después el el grupo y individual, el mantenimiento de una relación stante enque la situación diádica,en con surgimiento de sentimientos más afectuosos dentro del grupo. La escisión transferencial, que eón frecuencia se considera una situación indeseable, de hecho constituye una de las principales razones para recomendar el tratamiento combinado para aquellos con una patología preedípica significativa. Cuando se emplea por sí solo el tratamiento individual o de grupo con estos pacientes , la escisión transfer encia! ocurrir á de todas maneras y en esta situación se actúa un componente de la transferencia más allá del marco de tratamiento, a menudo con consecuencias eróticas o agresivas destructivas para el paciente. Se puede decir que el tratamient o combinado facilit a las posibilidades de escisión , pero desde otro punto de vista tan sólo contiene la tendencia ya existente ' d entro de un marco terapéutico controlado de manera más cuidadosa del que está disponible para el practicante del grupo o del tratamiento analítico por sí solos. Mediante la expansión de los límites de la situación terapéutica para incluir a la terapia individual a la de grupo, el tratamiento combinado puede facilitar, de hecho, el manejo clínico inteligente de la escisión transferencial. ¿Cuál es el mejor enfoque para el manejo de esta resistencia particular? Dentro de la experiencia del autor una prioridad consiste en prestarle apoyo al pacien te en cuanto a la complet a expresión de sus sentimientos en cualqui er modalidad en que éstos aparezcan. Esta tarea supera otras consideraciones. Entonces, una vez que el paciente puede expresar de manera completa los sentimientos pertinentes dentro de la terapia que considera más cómoda, el terapeuta puede atender de modo gradual a la ausencia de ciertos sentimientos dentro de cada modalidad, con lo cual resuelve gradualmente la defensa de escisión.
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OCULTARLE SECRETOS AL GRUPO Con frecuencia los pacientes elegirán discutir un cierto asunto sólo en las sesiones individuales y evitarán de manera expresa traerlo a colación dentro del grupo. Alonso y Rutan (1990) comentaron: Nunca es fácil resolver la delicada cuestión de, en primer lugar, cómo proteger la dignidad del paciente y evitar la vergüenza innecesaria y, en segundo, cómo puede evitarse alentar y participar en el ocultamiento de secretos poco saludables ante el grupo. Es una verdad que nunca vale la pena humillar al paciente en beneficio de la pureza técnica o teórica. (página 7)
Al hacerle frente a esta situación deben evitarse dos de las posiciones más extremas. Primero, uno simplemente podría dejar que la situación ocurra, como si no hubiera problema. A la larga, esto producirá un paciente que sea menos que un participante completo dentro del grupo y tenderá a viciar el poder de la modalidad combinad a. En el otr o extremo, un terapeuta podría tomar la posición de que no existe confidencialidad entre las sesiones individuales y grupales y que tanto el paciente como él deben estar en libertad de sacar a relucir en cualquier momento el material de una de las modalidades en el contexto de la otra. Esta posición, a pesar de que resuelve la resiste ncia, choca de frente con consideraciones normales de decencia, tacto y empatía terapéutica y, por tanto, puede ganar una batalla pero perder un a guerra ( o un paciente). Lo que parece que funciona mejor en esta área, como en tantas otras, es una juiciosa posición media en la que se reconoce el derecho de los pacientes en tratamiento individual a retener material con respecto al grupo, pero verlo como una resistencia a resolverse con tacto y de manera gradual a través del tiempo. El clínico siempre debe prestarle atención a la viabilidad del contexto grupal. Cuando un paciente no puede sacar a relucir cierto material dentro del grupo, esto puede indicar una resistencia de éste. El grupo en sí puede ser incapaz de escuchar cierto material de parte de diversos pacientes. Si el terapeuta se da cuenta de que éste puede ser el caso, la arena adecuada para la exploración no será, por supuesto, la sesión individual sino la de grupo, donde la resistencia puede explorarse y r esolverse con una b ase más amplia.
DESEO DE ABANDONAR UNA MODALIDAD DE TRATAMIENTO Con frecuencia, un paciente en crisis expresará su deseo de dejar ya sea el tratamiento de grupo o el individual y continuar con la otra forma de terapia. ¿Esto es siempre, en ocasiones o nunca una resistencia y cómo se le puede manejar?
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En términos básicos, el problema en este caso consiste en distinguir entre una resistencia de parte del paciente y un aspecto normal de la evolución en el curso de la terapia, que puede implicar la terminación de una de las modalidades de tratamiento combinado como un paso hacia la eventual terminación completa. Aun si el clínico, después de una consideración cuidadosa, cree que la petición del paciente es una resistencia, vale la pena fijarse en las palabras de Alonso y Rutan (1990): Cuando todo se ha dicho y hecho, los pacientes necesitan saber que pueden actuar y que no se les excomulgará por ello; es de incumbencia del terapeuta el manejo de su contratransferenciadeapermanecer fin en un estado de empatía con la solución del paciente y evitar la venganza o abandono en la crisis. (página 9)
CONTRATRANSFERENCIA El autor posee la impresión de que, para el terapeuta que ha visto pacientes durante variosteórico arios, ola técnico, dificultad en ellugar deldeinadecuado conocimiento es contratransferencial, lo que se encuentra en centro la mayor parte de los problemas dentro del tratamiento. Aun así, la contratransferencia se discute apenas en gran parte de los artículos o libros sobre tratamiento combinado. Esto parece que es el resultado de la dificultad que experimentan la mayoría de los terapeutas, con unas cuantas excepciones como el trabajo ampliamente conocido de Racker (1968), en cuanto, a decir cualquier cosa interesante en términos teóricos acerca de la contratransferencia. La terapia combinada está llena de oportunidades para el uso constructivo y destructivo de la contratransferencia. La dificultad más importante, desde el punto de vista del terapeuta, es que está tanto más expuesto como más confuso que si practicara una sola modalidad. El terapeuta está más expuesto porque los pacientes en psicoterapia individual se relacionan con él dentro del ambiente más transparente y menos controlado del grupo y porque los pacientes de terapia de grupo le pueden presentar sus sentimientos más intensos al terapeuta de manera privada. El terapeuta está más confuso debido a que, con frecuencia, las transferencias y resistencias de sus pacientes pueden virar de manera abrupta y sin advertencia o explicación de la sesión grupa] a la individual y de nuevo a la grupal. La terapia combinada permite que el grupo asista al terapeuta en la resolución de dificultades contratransferenciales inconscientes.
Caso 2 (continuación) El caso de la señora B ilustra el uso de la terapia combinada para ayudar al terapeuta a evitar las dificultades contratransferenciales destructivas del
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tratamiento. La señora B era una trabajadora social en la última parte de su tercer decenio de vida que entró a tratamiento debido á sus dificultades con los varones, de manera subsecuente se casó, desarrolló una transferencia sin resolución aparente y terminó el tratamiento individual mientras que continuó e! trabajo productivo en el grupo. Cerca del momento en que terminó el tratamiento individual, la señora B casi le dio fin atodo el tratamiento y su grupo exploró conlas ellacausas de esta situación. Con rapidez el grupo atinó en el hecho de que la señora B sentía que había ciertos asuntos que no podía sacar arelucir conmigo. Lo que prosiguió fue un periodo largo y doloroso en el grupo, durante el cual, con mucho aliento de parte del grupo y de mí mismo, la señora B aclaró gradualmente que sentía que yo la había maltratado. Sentía que la criticaba, que no le había permitido que expresara enojo, que cuando ella trataba de expresarlo yo lo interpretaba como su problema y que en el grupo, y a nivel individual, había sido autoritario y defensivo. Dado que este incidente ocurrió durante un periodo de mi carrera en el que volvía a analizar y revisaba mi forma de trabajar como terapeuta, pude reconocer la validez de muchas de sus críticas a pesar de grupo que, por supuesto, existían verdades distorsiones transferenciales presentes. El confirmó que existían al igual que distorsiones en el punto de vista de la señora B. No tengo la menor duda de que sin el tratamiento individual y grupal! combinados, la señora B como paciente y yo como terapeuta hubiéramos sido incapaces de romper la dificultad irresoluble en la que nos encontrábamos. El grupo le dio valor a las convicciones de la señora B para confrontarme y me dio la posibilidad de ver la validez de su punto de vista.
Un grupo analítico bien llevado puede considerarse, en la mayor parte de los casos, corno un testigo justo de las dificultades con las que se topa el terapeuta con uno de los miembros del grupo. Este último detectará las resistencias de los integrantes, los alentará a que expresen sus sentimientos más profundos, reconocerá la validez de sus observaciones, corregirá sus distorsiones transferenciales, detectará la defensividad del terapeuta y también le prestará apoyo al terapeuta cuando reconozca de manera honesta las dificultades. A pesar de que el grupo también puede verse influido por las distorsiones y necesita el liderazgo del terapeuta de grupo, en gran parte de los casos puede ser un intermediario honesto en ayudar a su terapeuta a que resuelva los problemas contratransferenciales que pueden operar fuera de su conciencia.
336 Psicoterapia de grupo en la práctica clínica
(Capítulo 17)
CONCLUSIONES: TERAPIA COMBINADA Y LOGRO PROFESIONAL DEL TERAPEUTA Se han revisado, con ejemplos de caso, la historia, mecanismos de acción, indicaciones y contraindicaciones, etapas del tratamiento y transferencia, contra-transferencia y aspectos de resistencia de la psicoterapia combinada individual y de grupo. Otro aspecto de la terapia combinada que merece mencionarse es el efecto de la práctica del tratamiento combinado sobre el placer del terapeuta acerca de su vida profesional. Todo el tema de qué es lo que inhibe y facilita nuestro disfrute del trabajo como terapeutas se toca en raras ocasiones en la bibliografía profesional, aunque difícilmente es un asunto de menor importancia. Esta falta de discusión en la literatura se equilibra mediante su discusión incesante durante los contactos informales sociales y profesionales. Un cierto tono puritano tiende a penetrar las discusiones de este tema, como si el "trabajo terapéutico" no estuviera hecho para que el terapeuta lo disfrutara, la terapia sólo consistiera de dolor y sufrimiento de partes ambossugiriera lados delindulgencia diván o delcon círculo y como si elout placer de cualquieradedeparte ambas uno mismo, acting o gratificación de la transferencia. Desde la perspectiva del autor, esta es una prescripción para los psicoterapeutas insatisfechos y para los pacientes que no sanan. El trabajo psicoanalítico que realmente es efectivo enriquece al paciente y al terapeuta. En esta empresa, la práctica de la psicoterapia combinada individual y de grupo tiene mucho que recomendar. Esto no quiere decir que una práctica de toda la vida en psicoanálisis o en terapia de grupo por sí solos no puedan ser de igual manera recompensante. Sin embargo, lo que la terapia combinada ofrece sin lugar a duda es la oportunidad para el terapeuta de expresar, de manera equilibrada, aspectos bastante diferentes de su identidad profesional. El tratamiento individual permite que el clínico sea pensativo y profundo; el grupo de terapia le permite ser más activo y comprometerse más socialmente. Por estas razones, la terapia combinada mantiene interesante, variada y recompensante a la práctica profesional para el paciente y para el psicoterapeuta por igual. REFERENCIAS
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Psicoterapia combinada individual y de grupo 337
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338 II Psicoterapia de grupo en la práctica clínica
(Capítulo 17)
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Aspectos éticos y legales en psicoterapia de grupo
Maria T. lymberis, MD
INTRODUCCIÓN La terapia grupo implica un amplio espectro de prácticas psiquiátricas que abarcan unadevariedad de ambientes, metas y marcos temporales. Este capítulo atiende a los aspectos éticos y legales de la práctica de la terapia psiquiátrica de grupo como algo opuesto a los grupos de autoayuda, corporativos o de auto mejoría. La terapia de grupo con pacientes médicos no psiquiátricos y la psicoterapia del mismo tipo que realizan los profesionales de la salud mental que no son psiquiatras se gobiernan en esencia con base en los mismos principios éticos y legales que se aplican a la práctica psiquiátrica de grupo. Desde una perspectiva ética y legal, la terapia de grupo es una forma de práctica médica. Como tal, se gobierna por los siguientes factores que se aplican a todo tipo de práctica médica: Los principios éticos que forman el fundamento de la atención competente Los derechos constitucionales del paciente Las leyes federales y estatales y las decisiones y directrices de los tribunales y de otros organismos que no pertenecen al gobierno y que regulan la práctica de la medicina.
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340 Psicoterapia de grupo en la práctica clínica
(Capítulo 18)
ÉTICA PROFESIONAL En los últimos 15 años, las cuestiones éticas se han situado a la cabeza de la preocupació n pr ofesional y pública. Por más de 2 00 0 año s, la tr adición hipocrá tica ha sido el fundamento de la medicina (Dryer, 1988). En Estados Unidos, la American Medical A ssociati on (AMA) revisó y adoptó por primera vez su versión del juramento hipocrático en 1847. Desde entonces ha habido diversas revisiones (1903, 1912 y 1957). En todas ellas se mantuvieron los principios fundamentales de la tradición. La tradición hipocrática se basó en una vocación religiosa. La secta hipocrática definió primero quién era el médico, no a través de lo que él sabía, sino por la manera en que éste aplicaba el conocimiento en términos de moral humana. El centro de atención residía en el servicio al paciente como individuo. El médico debía funcionar de manera exclusiva como representante del enfermo. Las necesidades e intereses del paciente precedían a los del médico. Se requería de modo específico de los médicos que mantuvieran una absoluta confidencialidad y que se abstuvieran de tener relaciones sexuales con los pacientes. El foco residía —paciente, en la santidad de la relación médico que se basaba en la honestid ad, confianza y dedicación que eran en beneficio únicamente de este último. En la revisión de 1980 de la AMA acerca de la ética en medicina, se modificaron de manera significativa diversos aspectos 'de la tradición hipocrática para estar de acuerdo con las realidades contemporáneas (American Psychiatric Association, 1989), e incluían: 1. La perspectiva acerca del conocimiento ya no es absoluta y precisa y las decisiones médicas se basan ahora en un análisis de riesgo—beneficio. 2. El médico ya no es la autoridad absoluta y la actitud paternalista de la tradición hipocrática ha cedido el paso al punto de vista actual del paciente como copartícipe en el tratamiento médico. La base de la relación médico—paciente es ahora la del consentimiento informado. Éste es un proceso que atraviesa la totalidad del tratamiento. 3. A pesar de que aún se afirma la exclusividad de la relación médico—paciente, sello distintivo de la tradición hipocrática, la confidencialidad ya no es absoluta sino que está "dentro de las restricciones de la ley". 4. El médico ya no sólo se dedica de manera exclusiva al paciente ni funciona únicamente como el representante del paciente. Ahora, los médicos reconocen una responsabilidad de participar en actividades que contribuyan a una comunidad mejorada. La práctica clínica se basa en principios éticos. A pesar de que los requisitos legales y reglamentos locales que afectan la práctica clínica pueden variar en diferentes ciudades y estados, los profesionales tienen que atender estos requisitos desde la perspectiva de los principios éticos que gobiernan la práctica clínica. Cuando los requisitos externos entran en conflicto con las normas éticas, los
spectos éticos y legales en psicoterapia de grupo 341
profesionales deben obtener asesoría del comité ético de su asociación profesional y de parte de abogados especializados en casos de incompetencia.
DERECHOS CONSTITUCIONALES DE LOS PACIENTES Y TRATAMIENTO Desde los inicios del siglo XX, ha tenido lugar un cambio importante en la manera en que se practica la medicina en Estados Unidos. Este cambio condujo a avances notables en el conocimiento científico y en la innovación tecnológica; sin embargo, también ha llevado a una necesidad de salvaguardar los derechos individuales. Aquellos que defienden los derechos civiles han vuelto su atención hacia la Constitución al tratar de brindarle apoyo a los derechos de los pacientes. El tratamiento médico en la realidad actual puede visualizarse de mejor manera como una función social regulada en forma legal. Todas las formas y variedades de tratamiento médico pueden prestarse sólo con el consentimiento informado de parte del paciente. (Para una discusión en detalle del consentimiento informado véase el capítulo 6 del libro de Dryer [1988]). El paciente es coparticipe del proceso de tratamiento. Debe considerarse que. los requisitos legales presentan retos técnicos que representan problemas clínicos. Las intervenciones legales son el último recurso y, si son necesarias, deben enmarcarse como una parte del esfuerzo por salvaguardar la alianza terapéutica. Tanto el paciente como el terapeut a funcionan dentro del mismo contexto social. Las intervenciones legales son para protección del paciente y del terapeuta y no deben entrar en conflicto con las metas de tratamiento.
ASPECT OS L EGAL ES DE LA PR ÁCTI CA SEÑALAMIENTOS GENERALES La práctica médica siempre se ha gobernado por la ley. En la actualidad los profesionales enfrentan un nivel de responsabilidad muy alto, no sólo a causa de la amenaza de las acusaciones de incompetencia sino t ambién debidoa la vigilancia de la práctica profesional a través del National Data Bank. Este organismo comenzó sus operaciones en el otoño de 1990 con médicos y dentistas, pero en un momento dado incluirá a todos los profesionales con licencia de atención para la salud en Estados Unidos. El informe forzoso de acciones disciplinarias en -contra de profesionales y de las indemnizaciones y convenios por incompetencia ya ha tenido un impacto en todo el campo de la salud. El énfasis se encuentra
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(Capítulo 18)
en la prevención y manejo de riesgo. Las demandas ahora comprenden de manera principal las acusaciones de negligencia por manejo inadecuado del tratamiento psicofarmacológic o, suicidio, hospitalización inapropiada, descuido del paciente e involucración sexual. Las demandas por incompetencia debido a psicoterap ia negligent e, en sí, son poco comunes debido, a que las normas de atención son tan diversas, dada la multitud de escuelas psicoterapéuticas, y por el hecho de que es muy difícil el establecimiento de la causa. La psicoterapia negligente se asocia en general con otras acusaciones.
INVOLUCRACIÓN SEXUAL CON PACIENTES A pesar de que la tradición hipocrática sostiene claramente que la involucración sexual con cualquier paciente es una falta a la ética, la realidad es que, al igual que en el abuso sexual de niños, las relaciones sexuales entre los profesionales de la salud y los pacientes ha sido uno de esos secretos oscuros que se esfuerza uno en olvidar, no ver y no escuchar. Existen poderosas resistencias sociales y profesionales contra de la confrontación de este problema. La mayor parte de las encuestas que se realizaron hoy hasta la fecha entre psicólogos, psiquiatras y otros profesionales de la salud mental han señalado una incidencia de involucración sexual con paci entes de cerca del 5 al 10%. La California Senate Task Force (Legislatura de California, 1987) ha señalado con respecto a esta cuestión que "con 38 000 profesio nales con licencia dentro de la salud mental" en el estado, la incidencia de involucración sexual con pacientes ha constituido "un problema de salud pública") (página 1 ). La involucración sexual con pacientes implica el abuso y explotación de los más vulnerables y menos poderosos de parte de los más poderosos y menos vulnerables. Como en el incesto en la infancia, no necesariamente es el acto sexual en sí lo que causa el daño, sino la violación de la confianza. Desde 1990, todas las asociaciones de profesionales en atención a la salud han atendido de manera específica a la cuestión de esta involucración y de modo uniforme han visto esta conducta como algo falto de ética. La American Psychiatric Association fue la primera organización de especialidad médica en enfocar la atención en los aspectos éticos en la práctica clínica y, de manera específica, en la involucración sexual con pacientes. En 1973, se publicó la primer edición de The Principies of Medical Ethics with Annotations Specificaliy Applicable to Psychiatiy, En la revisión de 1989 (American Psychiatric Association, 1989) se incluyen secciones pertinentes a este problema: El puede poner su confianza en su Sección 1, Anotación 1: paciente psiquiatra sabiendo que la ética y responsabilidad profesional de éste le impide gratificar sus propias necesidades paciente. a través de explotar al Esto adquiere particular importancia debido a la naturaleza esencialmente
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privada, altamente personal y, en ocasiones, emocional de manera intensa, de la relación establecida con el psiquiatra. Sección 2, AnotaciónEl 1: requisito de que el médico se conduzca con propiedad en su profesión y en todas las acciones de su vida es de especial importancia en el caso del psiquiatra, porque el paciente tiende a modelar su conducta con base en aquella .de su terapeuta a través de la identificación. Más que ello, la intensidad necesaria de la relación terapéutica puede tender a activar necesidades y fantasías sexuales y de otro tipo, tanto de parte del paciente como del terapeuta, mientras que debilita la objetividad necesaria para el control. La actividad sexual con un paciente es falta de ética. La involucración sexual con pacientes dados de alta en general explota emociones que se derivan del tratamiento y, por tanto, casi siempre es falta de ética. Sección 2, AnotaciónEl2:psiquiatra debe protegerse de manera diligente en contra de explotar información que el paciente proporciona y no debe utilizarla posición única dé poder que le concede la situación terapéutica para influir en el paciente de cualquier manera no directamente pertinent1a las metas del tratamiento.
En 1990, la House of Delegates de la AMA adoptó la Política 32.0045: De la involucración sexual en la práctica médica: Es la política de la AMA que (1) el contacto sexual o una relación amorosa con un paciente, concurrente con la relación médico —paciente, es falta de ética. (2) Las relaciones sexuales o amorosas con pacientes dados de alta es falta de ética si el médico utiliza o explota la confianza, conocimiento, emociones o influencia derivados de la relación profesional previa. (3) La educación acerca de la cuestión de la atracción sexual hacia los pacientes y de la mala involucración sexual debe incluirse en todos los niveles del entrenamiento médico. (4) Los cuerpos disciplinarios deben estructurarse para aumentar al máximo la efectividad en el manejo de este tipo de problema. (5) Los médicos que descubren involucración sexual de parte de un colega deben informar la falta ya sea a la sociedad médica local, a la junta estatal de licencias o a otras autoridades apropiadas. pueden Se hacer excepciones en informar del caso a fin de proteger el bienestar del paciente. (6) Se debe señalar que muchos estados tienen prohibiciones legales en contra de las relaciones entre médicos y pacientes actuales o dados de alta. (CEJA Rep. A, 5-90; véase también Current Opinions Section 8.14.)
Los "Principios éticos del psicólogo" (Ethical Principies of Psychologist) de la American Psychological Association (1981 [revisados en 1989)) incluyen los siguientes:
344 Psicoterapia de grupo en la práctica clínica
(Capítulo 18)
Principio 6a:La intimidad sexual con los clientes es falta de ética. Principio 6d: Los psicólogos no explotarán sexualmente o de otra manera su relación profesional con clientes, supervisados, alumnos, empleados o participantes en investigación. Los psicólogos no condonarán o participarán en hostigamiento sexual.
En el NASW Policy Statements: Code of Ethics, l a National Association of Social Workers (1980) señaló de manera específica:
spectos éticos y legales en psicoterapia de grupo 345
La involucración sexual entre terapeuta y paciente es, sin lugar a dudas, falto de ética, ilegal y, en algunos estados, un acto delictivo que puede dar lugar a años de litigio, censura de parte de la propia asociación profesional, pérdida de la licencia, un periodo en prisión y graves problemas económicos, emocionales y personales para el profesional, además de daño pan el paciente.
ENFOQUE EN LA ÉTICA Y LA TERAPIA DE GRUPO
Sección II, Artículo 5: El trabajador social no debe involucrarse bajo ninguna circunstancia en actividades sexuales con los clientes.
Sección II, Artículo 4: El trabajador social debe evitar las relaciones o compromisos que estén en conflicto con los intereses de los clientes.
El Code of Professional Ethics de la American Association for Marriage and Family Therapy (1988) incluyó: Sección1.2: Los terapeutas matrimoniales y familiares son sabedores de su posición potencialmente influyente con respecto a los clientes y evitan explotar la confianza y dependencia de estas personas. Por tanto, este tipo de terapeutas realizan todos los esfuerzos por evitar relaciones dobles con los clientes, las cuales puedan deteriorar su juicio profesional o incrementar el riesgo de explotación. Ejemplos de estas relaciones dobles incluyen, pero no se limitan a negocios o relaciones personales cercanas con los clientes. Está prohibida la intimidad sexual con los clientes. Está prohibida la intimidad sexual con clientes dados de alta durante dos arios después de la terminación de la terapia.
El Code for Nurses With Interpretive Statements (American Nurses Association, 1985) incluye: Sección 3: La enfermera actúa para salvaguardar aly cliente al público cuando la atención y seguridad sanitarias se ven afectadas la práctica por incompetente, faltade ética o ilegal de cualquier persona. La involucración sexual entre enfermera y cliente es tanto falta de ética como una actitud no profesional.
Independientemente de la orientación teórica, un descubrimiento de psicoterapia negligente puede dar por resultado el fracaso en el mantenimiento de los límites claros de tratamiento. Las violaciones de límites incluyen acciones extraterapéuticas inapropiadas como ver a los pacientes fuera de las sesiones programad as de manera periódica o al hacer co mentarios sugerent es en un s entido sexual.
No existen datos en cuanto a la incidencia de involucración sexual entre los pacientes en terapia de grupo, ya sea durante o después de ésta. Estos involucramientos tal vez exponen al terapeuta de los pacientes implicados a demandas por incompetencia con base en una psicoterapia de grupo negligente. Es responsabilidad del terapeuta la determinación y mantenimiento de límites claros en la terapia. Los pacientes que intentan violar estos límites o, de hecho, lo hacen, representan un reto técnico terapéutico fundamental para cualquier terapeuta. Se requiere de técnicas el manejo de estos pacientes, incluso obtener asesoría y referirespecíficas al pacientepara a terapia individual. Quizá sea difícil ganar una demanda por incompetencia en psicoterapia de grupo. Sin embargo, la tensión que produce una demanda de este tipo es extremadamente costosa para el profesional involucrado al causar perturbaciones mayores en la propia vida p ersona l, fami liar, económica y prof esiona l. Por último, es posible que los pacientes manifiesten, en el curso de la terapia de grupo una involucración sexual con un terapeuta actual o anterior. El manejo de estas revelaciones representa problemas técnicos específicos. El terapeuta debe conocer las leyes estatal es aplica bles y los requisitos para informar del hecho. Se recomienda en gran medida la consulta con el comité de ética profes ional, con un profes ional experimentado en esta área o con ambos. Con frecuencia, estas pacientes atraviesan regresiones muy graves con manifestaciones de síntomas complejos a medida que se adaptan a su experiencia pasada o presen te de abuso. E n ausen cia de una obligació n legal de i nformar del he cho, es decisión del paciente qué hacer o no, acerca de estas experiencias.
ASPECTOS DE CONFIDENCIALIDAD La confidencialidad en la práctica clínica es uno de los deberes éticos de todo profesional o trabajador del área de salud. En términos legales, la confidencialidad (es decir, el derecho a la privacía) es un derecho constitucional de todo ciudadano. Además, existen reglamentos específicos relativos al privilegio de la - relación médico—paciente y, en la mayor parte de los estados, reglamentos específicos concernientes al privilegio de la relación psicoterapeuta—paciente.
346 Psicoterapia de grupo en la práctica clínica
(Capítulo 18)
REGISTROS DEL PACIENTE Y CONFIDENCIALIDAD En gran parte de los estados de la Unión Americana existen reglamentos específicos que gobiernan el acceso a los registros médicos o de salud o a los resúmenes de estos registros. Estos reglamentos incluyen procedimientos para que los pacientes tangan acceso a la información de manera directa, lo mismo que las razones para negar las requisiciones de esta información. En general, a los pacientes a los que se les niega el acceso, pueden designar a un profesional de la salud que pueda revisar los registros. Se alienta a los terapeutas a que obtengan asesoría legal de parte de sus agentes de seguros de incompetencia en todos los casos que i mpliquen la petición de registros médicos, aun si parece que existe la adecuada autorización del paciente, orden del t ribunal para tal apertura del registro, o ambas cosas. En el pasado existía gran discusión acerca de guardar los registros psiquiátricos. Los terapeutas sentían que la mejor manera de proteger las confidencias de sus pacientes era no llevando registro alguno. Sin embargo, hoy en día los registros médicos se consideran como parte de las normas de práctica y son un requisito. El registro debe documentar la necesidad y tipo de atención, y la respuesta del paciente.
PROBLEMAS DE LAS VIOLACIONES DE LÍMITES Y DE REPRESENTACIÓN MÚLTIPLE La relación psicoterapeuta —pacie nte es de confian za. Como depositario de la confianza, el terapeuta sabe que las necesidades e intereses del paciente tienen preced ente sobre aquella s del terap euta. Sin embargo, existen situac iones donde la lealtad del terapeuta hacia el paciente entra en conflicto con las demandas de_ la institución o de otros profesionales. Existe una situación de doble representación. Hasta hace poco tiempo los terapeutas no estaban conscientes de la manera en que la estructura organizacional en la que trabajan afecta su función profesional como clínicos. En el pasado, era poco frecuente que se les informara a los pacientes en casos de repr esentació n múltiple. S in emba rgo, la sit uación cambia rápidamente. Ahora se reconoce la existencia de los conflictos de la doble representación en algunos ambientes de práctica (como en el cuidado administrado) donde los aspectos económicos y las políticas corporativas, más que la evaluación clínica y las necesidades específicas del paciente, dictan el tipo y nivel de atención que reciben los pacientes. Además, los conflictos de doble representación se encuentran en los casos que implican el deber de conservar la confidencialidad y la necesidad de publicación del profesional, lo mismo que entre las obligaciones de servicio e investigación. En la actualidad esto se maneja con notificaciones y autorizaciones específicas de parte del paciente o pacientes participantes.
Aspectos éticos y legales en psicoterapia de grupo 347
Hoy en día se centra en especial la atención en las relaciones dobles con los pacientes, que r epresenta n el espectro completo de violacione s de lo s límites de tratamiento, diferentes de las transgresiones sexuales. Cualquier ocasión en que se altere la relación médico —paciente por el inicio de cualquier otro tipo de relación con él o mediante la suposición de cualquier otro rol con respecto al paciente, puede resu ltar un a violación de los límites. Existe un espectro de violaciones de límites. Algunas se requieren y justifican, en términos terapéuticos para el cuidado óptimo del paciente. Otras son parte de un patrón de violaciones múltiples repetidas, el fenómeno de los deslices constantes, que culmina con frecuencia en involucración sexual. Ejemplos de violaciones de límites incluyen asumir el papel del "amigo verdadero" del paciente a través de participar en la vida del mismo fuera de la terapia al asistir a cenas o funciones sociales; prestarle dinero, invertir en los negocios del paciente o hacer que éste invierta en los negocios del terapeuta; entrar en aventuras de negocios junto con el paciente; revelarle los problemas, traumas personales y sentimientos, en particular los sentimientos sexuales y la excitación que le provoca, así como emplear a un enfermo dentro de la propia práctica, por mencionar sólo algunos. Cuando esta transgresión satisface las propias necesidades narcisistas del paciente o es parte de coludirse con un acting oilt con él, puede tomarle años reconocer la realidad de las violaciones. sexualmente La dinámicaconessussimilar a aquella en pacientes queprofundo. se han involucrado terapeutas. El dañovista al paciente puede ser La negación, idealización del terapeuta e identificación con él, lo mismo que otros tipos de configuraciones transferencia — contratransferencia, tienden a hacer muy difícil el reconocim iento de la transgresión para los pacientes y terapeutas. Tal reconocimiento puede tomar años. En la actualidad, varias organizaciones profesionales informan de estudios acerca de transgresiones no sexuales. El Ethics Newsletter del American Psychiatric Association Ethics Committee (1990a) incluyó recomendaciones específicas concernientes a las violaciones de límites que se derivan de compromisos religiosos o ideológicos del terapeuta. Es decir, las convicciones y creencias religiosas del terapeuta no deben presentarse corno recomendaciones del tratamiento, sino que deben reconocerse de manera explícita como lo primero. El American Psychiatric Association Ethics Committee (1990b) también atendió a algunas de las violaciones no sexuales de límites que resultan en la explotación de pacientes. Se describieron cinco diferentes patrones: explotación por razones económicas, por razones familiares, por fama o notoriedad, por "vivir a través del paciente" y por interpretación. Es necesario determinar prioridades cuando se enfrentan dilemas éticos. Las necesidades del tratamiento de cada paciente pueden, en ocasiones: entrar en conflicto con aquellas del grupo. El terapeuta tiene que guiarse por el deber de confianza y ética hacia todos y cada uno de sus pacientes, mientras que al mismo tiempo asegura la conservación de la seguridad e integridad del grupo. La habilidad y experiencia clínica son el fruto de los ensayos repetidos dentro de este campo.
348 Psicoterapia de grupo en la práctica clínica
(Capítulo 18)
CONSIDERACIONES ESPECIALES EN LA PRÁCTICA DE LA PSICOTERAPIA DE GRUPO Los miembros de los grupos de terapia son vulnerables al abuso no sólo de parte del terapeuta sino también de otros integrantes de éste. Es posible la explotación miembro a miembro en las áreas de sexo, dinero, auto engrandecimiento y otras más. A los integrantes se les protege del abuso de los terapeutas de grupo mediante las normas y leyes que se discutieron antes. ¿Cómo se les protege del abuso de unos a otros? No existen requisitos legales específi cos p ara la p rotección de cad a mie mbro del grupo en contra del abuso de otro miembro dentro de la terapia de grupo. Los requisitos legales comunes que se aplican a todas las formas de tratamiento psiquiátr ico también se aplican a la terapia de grupo. Pueden surgir situacio nes donde un integrante del grupo puede volverse violento y presentar una amenaza evidente hacia otro u otros miembros específicos. Los retos clínicos de los requisitos Tarasoff: el deber de advertir y de proteger a las víctimas potenciales, representan problemas importante s de tratamiento, en particular en los ambientes para pacient es externos. La terapia de grupo no es la excepción . (Para una discusión completa de estas cuestiones, véase Beck, 1988.) La capacidad del líder de grupo es la mejor defensa contra la explotación de un miembro a otro. El líder debe tener pautas claras acerca de las interacciones permitidas y pro hibidas entre los miembros. Éstas deben comunicars e de man era explícita a los integrantes del grupo y documentarse en registros apropiados. Cuando surge la conducta de explotación, debe atenderse dentro del contexto de la terapia. Si este comportamiento resulta intratable, debe considerarse la terminación de la membresía de grupo para una o ambas partes que participaran en esa conducta. Se recomienda en gran medida la asesoría apropiada con colegas, comités éticos y asesores legales. Son esenciales los registros cuidadosos y completos de todas las intervenciones terapéuticas y asesorías. El principio básico que gobierna este punto es el del cuidado competente. No puede protegerse a los integrantes del grupo de todo riesgo de explotación entre ellos, pero es esencial que el líder de grupo ejercite y documente el debido esmero y juicio clínico.
PRINCIPIOS DE ATENCIÓN AL PACIENTE EN TERAPIA DE GRUPO Deben llevarse a cabo registros adecuados de cada paciente en terapia de grupo. Estos registros deben contener:
spectos éticos y legales en psicoterapia de grupo 349
Evaluación inicial. Diagnóstico. Indicaciones para este tipo de terapia. Documentación del consentimiento informado del paciente para la terapia de grupo . Los pacientes tien en que están infor mados de que éste sólo es un tipo de tratamiento entre otros y que pueden recomendarse de manera específica otras opciones en función de una evaluación posterior durante la terapia de grupo. Copia del resumen de cada sesión de la terapia. Resumen clínico trimestral del progreso del paciente. Debería realizarse una reevaluación y documentarla para cada paciente que no pueda utilizar con éxito la terapia de grupo después de un periodo razonable o cuyas condiciones empeoren de manera significativa mientras que se encuentre bajo tratamient o. Estas reevaluaciones pueden incluir discusio nes de asesoría con colegas y, cuando sea apropiado, evaluación directa del paciente de parte de un asesor. En vista del hecho de que el tratamiento psicofarmacológico específico está disponible ahora paró una variedad de síntomas y estados psiquiátricos,
los informados queiát rico estáespe indicada un psiqpacientes uiat ra si deben t ienenestar un diagn ósti co de p siqu cífi colaa lconsulta ingre sarcon al grupo o si manifiestan síntomas que sugieran estos diagnósticos en el curso de la terapia. Las prácticas de facturación deben asegurar que se incluyan el nombre y nivel de capacitación del terapeuta que dirige de hecho el tratamiento de grupo, lo mismo que el nombre y nivel de capacitación del supervisor o director.
CONCLUSIONES La práctica de la terapia de grupo requiere que el terapeuta defienda todos los aspectos éticos relevantes determinados por las organizaciones profesionales y por ley para los pr ofesionales médicos y de la salud mental y que se rev isaron en este capítulo. Además, el terapeuta de grupo tiene la responsabilidad única de ejercitar el debido esmero en la protección de los miembros del grupo en cuanto al darlo y explotación de unos a otros. Ambas áreas, en particular la última, evolucionan de manera rápida y el terapeuta responsable debe permanecer informado en cuanto a los desarrollos recientes.
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(Capítulo 18)
REFERENCIAS
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Establecimiento de grupos en un consultorio de práctica privada
Arnold Cohen, PhD
INTRODUCCIÓN La mayoría de los clínicos comienzan su consulta trabajando con individuos. Este capítulo discute muchas de las cuestiones pertinentes que surgen cuando se comienza un grupo dentro de una práctica privada. Atiende a los aspectos teóricos, técnicos y prácticos que encuentra un terapeuta cuando comienza un grupo de psicoterapia. En un sentido histórico, la terapia de grupo se ha considerado como una terapia de segunda clase y, por tanto, no ha tenido importancia primaria en los programas de entrenamiento. Redl (1963) confirmó el concepto de que la terapia de grupo se considera de segunda clase: Poco a poco se ha estado de acuerdo en que el trabajo clínico en grupo, si se realiza bien y lo hacen terapeutas con entrenamiento apropiado, puede al menos asumir aquello con lo que el analista no estaría de todas maneras muy dispuesto a lidiar y la terapia de grupo se ha acercado un poco más a la posición que le permite sostenerse a la psicoterapia en relación con el "análisis propiamente dicho". (página 135) Las cosas han cambiado en años recientes. La terapia de grupo se ha vuelto una manera mucho más aceptada y valiosa de trat amiento. Sin embargo, continúa siendo la hijastra de la psicoterapia individual. Como lo sugirió Anthony (1971), 353
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(Capítulo 19)
es difícil obtener la admisión dentro del "club terapéutico". La rivalidades intensa y los sentimientos competitivos que pueden tenerse acerca de cuál modalidad es "la mejor" pueden permanecer sin expresarse, pero no por ello son menos poderosos. Además de las restricciones teóricas y de entrenamiento, existen impedimentos prácticos para el comienzo de grupos dentro de una práctica privada. Toma mucho tiempo, energía y coordinación reunir a seis u ocho individuos. Éste es un reto intimidante y contribuye a las razones por las que, con frecuencia, la terapia de grupo no es una parte de la práctica con pacientes externos de un clínico novato. Entonces, el clínico novato se embarca en una práctica de tratamiento principalmente individual. ¿Cómo sucede que esta persona se interesa en diversificar la práctica para incluir terapia de grupo? Un terapeuta puede responder a varios factores: Existe una necesidad de terapia de grupo dentro de la comunidad y desea responder a esa necesidad. Para ciertos pacientes dentro de la práctica (aquellos cuya principal preocupación es con respecto a sus relaciones interpersonales), la terapia de grupo es el tratamiento de elección, más que la terapia individual. La asistencia a un seminario o taller sobre terapia de grupo puede estimular
la curiosidad acerca dirigir La experiencia en elde grupo deuno. entrenamiento del clínico puede volverse más integral y el terapeuta quizá desee ofrecer esa experiencia a ciertos pacientes . Las restricciones económicas de muchos pacientes pueden presionar en búsqueda de un tratamiento más económico. Una vez que una persona desarrolla un interés en comenzar un grupo, debe determinar qué se necesita hacer para iniciarlo dentro de una práctica privada. Más adelante se encuentran algunas de los aspectos teóricos, técnicos y de entrenamiento a considerar cuando se conforma un grupo de psicoterapia. Las consideraciones teóricas concernientes a la terapia combinada individual y de grupo se revisan en el Capítulo 17 de este libro. Los aspectos prácticos, lo mismo que estos de naturaleza dinámica, confrontan al terapeuta que está a punto de iniciar un grupo.
LO QUE EL TERAPEUTA NECESITA SABER ANTES DE INICIAR UN GRUPO Antes de la primera sesión de grupo existen varios pasos que puede seguir un terapeuta para prepararse para la conducción del grupo. Algunos de los más importantes son:
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Aprendizaje de la teoría básica Asistencia a talleres, seminarios y programas de entrenamiento Deducir las necesidades comunitarias y las propias fuentes de referencia de pacientes Esclarecer el tipo de grupo que está interesado en conducir
APRENDIZAJE DE LA TEORÍA BÁSICA La teoría de grupo ha evolucionado de manera considerable en los últimos dos decenios. Los eruditos han desarrollado una comprensión mucho mejor de la manera en que funcionan los grupos y en que éstos afectan a los individuos. A pesar de que no existe una sola teoría correcta acerca de la psicot era pia de gru po, la mayo ría de los ter apeu tas han llegad o a utilizar una combinación de teorías de dinámica de grupo, interpersonales e intrapsiquicas psicodinámicas como el fundamento de la práctica de psicot era pia de grup o ( Rut an y St one, 198 4). El lib ro de Yalom ( 197 5) sob re terapia de grupo se considera "indispensable" para cualquier profesional pri ncipia nte que des ea apr end er teo ría de gru po. Yalo m as umió u na pos ici ón teórica de interpersonal. Rutan y Stone (1984) ofrecieron unapara perspectiva general la teoría psicodinámica de grupo y guías prácticas el inicio de una psicoterapia psicodinámica grupal. Int ern ati ona l fou rna l of Gro up Además de estos dos excelentes libros, el Psy chot her apy es una fuente rica en cuanto a información actual de psicoterapia de grupo. Es la revista oficial de la Ame ric an Gro up Psyc hot her apy Asso cia tio n (AGPA) y publica investigaciones de interés actual para los pro fes ion ale s. Es importante aprender las diferencias conceptuales entre dirigir un grupo de terapia y una psicoterapia individual. A pesar de que el conocimiento en terapia individual ayuda en el trabajo con grupos, no es suficiente para la conducción efectiva de un grupo. En un grupo de terapia uno puede entrar al mundo de los pacientes a tres niveles diferentes: intrapsíquico, interpersona lo del grupo como un todo. Son estos niveles múltiples de intervención los que hacen única a la terapia de grupo y los que la diferencian del trabajo individual. .
TALLERES, SEMINARIOS Y PROGRAMAS DE ENTRENAMIENTO A través de todo Estados Unidos existen organizaciones que promueven el aprendizaje de la psicoterapia de grupo. La principal organización profesional nacional es la AGPA. Ésta es multidisciplinaria y patrocina una variedad de oportunidades de entrenamiento para el aprendizaje de psicoterapia de grupo. El más completo de estos programas se diseñó como un programa tutorial. Un
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(Capítulo 19)
tutor es un miembro de la AGPA (un terapeuta experimentado de grupo). Al aprendiz se le asigna un tutor, quien le ayuda a encontrar supervisores y cursos que tomar para que se satisfagan los requisitos para un certificado de terminación. La tutoría puede realizarse a nivel nacional o local. Además de su programa de entrenamiento, la AGPA tiene una conferencia anual cada febrero que reúne a muchos de los terapeutas de grupos más prominente s a nivel nacional e internacional. En esta reunión de una semana de duración puede asistirse a talleres, foros o conferencias o participar en experiencias grupales intensivas. Estas reuniones se llevan a cabo en diferentes lugares en todo Estados Unidos. El programa nacional de entrenamiento y la conferencia anual de la AGPA son lugares excelentes para conocer colegas y aprender de psicoter apia de gr upo. Además de la organización nacional, existen muchas organizaciones locales afiliadas a la AGPA. Éstas como la AGPA, patrocinan una diversidad de eventos para personas interes adas en aprender más con respecto a la terapia de grupo. Volverse miembro de una organización de este tipo es una manera de tener contacto con otros profesionales, mantener una red, realizar investigación y, en general, permanecer relacionado con los aspectos actuales en psicoterapia de grupo.
NECESIDADES COMUNITARIAS Y FUENTES DE REFERENCIA Además de los criterios que se mencionaron, es útil tomar en consideración la necesidad comunitaria cuando se comienza un grupo. ¿Qué grupos existen en la comunidad profesional local? ¿Qué tipos de grupos proporcionarían un servicio adicional requerido? Es especialmente útil hablar con colegas y localizar las carencias en la comunidad. Llamar a los colegas y a las instituciones y aprender sobre el panorama de la propia comunidad es algo que consume tiempo, pero a la larga es probable que asegure el éxito en la construcción de un grupo. No desea comenzarse un grupo que no tenga base de referencias y que esté determinado para el fracaso. Esto co nduce al siguie nte ele mento cr ítico en la planific ación de l inicio de un grupo: identificación de las fuentes más probables de referencia y qué tipos de pacientes es posible que se refieran. Estos (los últimos criterios, la necesidad comunitaria y la propia red de referencias, son críticos para el éxito potencial de la in iciación del grupo.
¿QUÉ TIPO DE GRUPO HA DE DIRIGIRSE? Se deben tomar en cuenta diversos factores cuando se decide qué tipo de grupo se conducirá: ¿El grupo debe ser por tiempo limitado o continúo? ¿El grupo debe ser sobre una cuestión específica o no? ¿Qué nivel de funcionamiento deben tener los pacientes?
Establecimiento de grupos en un consultorio de práctica privada
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Un grupo por tiempo limitado trae consigo un compromiso muy diferente que el de tipo terapéutico continuo. Las metas de los grupos de terapia a corto plazo incluyen de manera típica las siguientes (Klein, 1985): Aminorar la angustia Pronto restablecimiento del equilibrio emocional previo del paciente. Promoción del uso eficiente de los recursos del paciente. Desarrollo de la comprensión del individuo con respecto a su perturbación actual y aumento de las habilidades de enfrent amiento para el futuro. El papel-del terapeuta en los grupos por tiempo limitado consiste en ser activo, directivo, administrativo y flexible. En un grupo continuo a largo plazo el compromiso del terapeuta es el de ayudar al paciente a la resolución de preocupaciones caracterológicas y trabajar en habilidades interpersonales. Por tanto, la expectativa es que la persona perman ecerá duran te una cant idad considerab le de tiempo , debid o a que el carácter cambia de manera lenta. El papel del terapeuta consiste en promover la cohesión del grupo y permitirles a los pacientes una regresión segura y la expresión abierta de sus respuestas afectivas. La mayor parte de los grupos con tiempo limitado tienen un problema específico, mientras que gran porce ntaje de aquellos de caráct er cont inuo no lo tiene n. Esto tiene consecuencias para el tipo de grupo que evoluciona. A pesar de que algunos clínicos consideran que colocar a las personas alrededor de cuestiones sintomáticas similares ayuda a generar cohesión grupal, esto no es necesariamente cierto. Al principio puede haber un sentimiento de unidad debido a la similitud de la experiencia vital; sin embargo, a medida que el grupo progresa y surgen los rasgos de carácter y la patología, se desvanece el lazo alrededor de la sintomatología. Las personas desarrollan una confianza genuina debido a quiénes son, no a causa de lo que han hecho o experimentado. Cuando se reúne un grupo, es muy importante que se considere y planifique el nivel de funcionamiento de los pacientes. Los temas de un grupo (aquello de lo que hablan los pacientes) se relacionan con el nivel del funcionamiento de sus integrantes. Algunos grupos luchan durante años con problemas fundamentales de confianza, otros con el poder y el enojo, y algunos más con la intimidad. Es útil hacer que los pacientes se agrupen alrededor de un nivel de funcionamiento similar de modo que puedan aprender y relacionarse con las experiencias de los otros miembros. Sin embargo, también es efectivo tener suficientes diferencias en experiencia vital y en estilo de personalidad de modo que las personas puedan ver otras maneras de enfrentarse con situaciones similares. Lo que necesita tomarse en cuenta es este equilibrio entre similitud y diferencia cuando se reúne a un grupo de personas en t ratamiento. Por ejemplo, es probable que no fuera una buena idea coloca r esquizo fréni cos junto con neurót icos con buen funcio namiento. La discrepancia entre sus experiencias i nternas sería demasiado grande como para construir un puente. Sin embargo, es una excelente idea
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Establecimiento de grupos en un consultorio de práctica privada
(Capítulo 19)
colocar a un paciente con un estilo obsesivo-compulsivo de personalidad en el mismo grupo con otro que tiene un estilo histérico. Pueden tener mucho que aprender el uno del otro en términos de estilos interpersonales y funcionamiento defensivo y es probable que mejore su capacidad para relacionarse entre sí.
LO QUE UN TERAPEUTA NECESITA HACER PARA COMENZAR UN GRUPO Además de los pasos que se requieren tomar para aprender la teoría grupal, necesidades comunitarias, fuentes de referencia y demás, deben pensarse ciertas consideraciones prácticas cuando se comienza un grupo. Éstas incluyen: Disposición del consultorio Consideraciones de liderazgo Entrevistas pre grupo Supervisión
Estas consideraciones prácticas deben atenderse de manera lógica y cuidadosa si el grupo ha de tener éxito.
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prácticos pueden superarse con un poco de creatividad runa buena cantidad de resolución.
CONSIDERACIONES DE LIDERAZGO Existen muchas consideraciones de liderazgo cuando se decide iniciar un grupo. Éstas incluyen dirigir solo o con otro terapeuta, los honorarios, contrato grupa! y determinación de una fecha y hora. ¿Liderazgo individual o coliderazgo?A pesar de que es un fenómeno común el que dos terapeutas dirijan un grupo en los ambientes clínicos, no es tan común que dos terapeutas lo hagan en la práctica privada. Muchos terapeutas prefieren dirigir grupos con otra persona. Existen ventajas y desventajas para ambos modelos de liderazgo, que se describen de manera breve más adelante. Rutan y Stone (1984) señalan varias ventajas potenciales del coliderazgo: Un punto de vista más completo y complementario del grupo Observar y aprender de un colega Disponibilidad de cobertura constante durante enfermedad o vacaciones
Apoyo y asesoría de unde compañero Reproducir a la familia dos padres Una oportunidad para que se imite, modele e identifique con la conducta de los terapeutas que resuelven un conflicto. Valor de entrenamiento porque el coliderazgo disminuye la ansiedad, proporciona un sentido de apoyo y permite que se comparta la responsabilidad. (Véase Capítulo 26 de este libro). En realidad, muchos de los argumentos que se mencionan arriba son los mismos que pueden utilizarse en contra de la coterapia. De hecho, algunas personas sugieren que las desventajas de la coterapia por lo general superan a las ventajas de este modelo. Las desventajas de la coterapia son las siguientes: Reducir la ansiedad es un problema porque la coterapia no le permite a un terapeuta la oportunidad de confrontar la misma ansiedad que el pacient e, lo cual pe rmitir ía una conexió n empát ica más fuerte . Los hijos (pacientes) pueden alentar a los padres (terapeutas) a que peleen o se amen como una manera de desviar sentimientos con respecto sía mismos (transferencias y proyecciones). Se drena la energía de los pacientes debido a la necesidad de atender las relaciones de la coterapia. Los honorarios deben compartirse . El desarrollo divergente de los terapeutas quizá impida el proceso de grupo.
DISPOSICIÓN DEL CONSULTORIO Cuando un terapeuta considera comenzar un grupo, el tamaño del consultorio, su localización y las leyes de la comunidad se vuelven factores críticos. El tamaño ideal del grupo se encuentra de 6 a 10 personas; por tanto, el consultorio debe ser suficientemente grande como para acomodar a tantos individuos. En relación con el tamaño del consultorio se encuentra l a cuestión del mobiliario. Si la mayor parte de la práctica del t erapeuta es con individuos, parejas y fa milias , es p robable que t enga qu e encont rar mobiliario adicional. Debido a que gran parte del tiempo del terapeuta puede tr anscurrir viendo de manera individual a las personas, deseará qu e el consultorio sea cómodo cuando haya sólo dos individuos en la habitación. Debe considerarse encontrar una manera de cambiar la disposición del consultorio o de añadir espacio. Otra pieza del rompecabezas que debe atenderse es la localización del consultorio. Si éste se encuentra en un área comercial, el estacionamiento no es prob lema. Sin embargo , en un consu ltor io en casa, el estaci onamie nto es, con frecuencia, un problema difícil. El hecho de que lleguen de 6 a 10 automóviles al consultorio cada semana puede crear preocupaciones en los vecinos y causar prob lemas. Deben verif icar se los regla mentos de la zona: en alguna s comu nidades los terapeutas necesitan un permiso para ver a más de un número dado de personas por sesión. Sin embargo, la mayoría de estos obstáculos
La necesidad de atender la relación de coterapia es un aspecto importante de la misma. La atención a esta necesidad puede ser muy recompensante o engorroso
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(Capítulo 19)
en extremo. Como en cualquier relación, con el tiempo los líderes se desarrollan de manera diferente y finalmente tal vez no sean compatibles. Estos aspectos deben integrarse dentro de la decisión de un terapeuta acerca del estilo de liderazgo para determinar qué es lo que le acomoda mejor. Honorarios. Ya sea que se 'conduzca de manera individual o con otra persona, existen diversos aspectos del liderazgo que deben resolverse antes del comienzo de un grupo. Los honorarios y un contrato de grupo son dos elementos que deberán aclararse antes de entrevistar a los pacientes. Dos aspectos que surgen en cuanto al pago de honorarios son la necesidad de una política concerniente a las sesiones perdidas y sí se ofrecerá una reducción en los honorarios. En un grupo el lugar de una persona no se llena en caso de una ausencia. Por tanto, con frecuencia se utiliza la política de pago por el lugar. Esta opción, aunque parece que es rígida y en beneficio propio, de hecho puede ser útil para el paciente y terapeuta. Reduce el ausentismo y permite a los pacientes explorar la gran cantidad de sentimientos que rodean a las sesiones perdidas. En un grupo la reducción de honorarios es un aspecto clínico complicado y difícil. Un paciente con una reducción en la cuota ocupa una posición especial en el grupo. Esta posición única repercutirá entre los pacientes y la debe discutir todo el grupo de manera que todos tengan la oportunidad de expresar sus sentimientos y aprender de ellos. Con frecuencia, esta situación proporciona una excelente oportunidad para translaborar el conflicto entre altruismo y envidia entre los miembros. Contrato grupal. El contrato es un elemento esencial de un grupo. Vincula a los individuos dentro de una entidad terapéutica. Los primeros teóricos sugirieron que sin un acuerdo explícito un grupo puede volverse una fuerza destructiva. Con un acuerdo, puede convertirse en una fuerza terapéutica positiva. Se realiza un contrato entre el líder y los individuos, al igual que entre ellos y el grupo completo. Una ruptura en el contrato afecta a todos dentro del grupo. A continuación se encuentra un contrato modelo que funciona bien en grupos de terapia psicodinámica. A cada paciente se le pide que esté de acuerdo con lo siguiente: 1. Estar presente cada semana, estar a tiempo y permanecer durante toda la reunión. 2. Trabajar de manera activa en los problemas que lo trajeron al grupo. 3. Expresar los sentimientos en palabras, no en acciones. 4. Utilizar las relaciones desarrolladas en el grupo en un sentido terapéutico y no social. 5. Permanecer en el grupo hasta que se hayan resuelto los problemas. 6. Responsabilizarse de los honorarios para cada sesión. 7. Proteger los nombres e identidades de sus compañeros de grupo.
Establecimiento de grupos en un consultorio de práctica privada
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El contrato es el fundamento en el que se basa la alianza terapéutica. Necesita diseñarse de manera cuidadosa para que se satisfagan las necesidades apropiadas de cada uno de los pacientes y la estructura de un grupo dado.
ENTREVISTAS PREGRUPO Es fácil que se suspenda el inicio de un grupo. Una de las excusas más comunes es "No tengo suficientes miembros para comenzar". Con frecuencia, la determinación de una fecha rectifica este problema. En muchas ocasiones, una fecha límite actúa como catalizador para hacer que inicie el grupo. Una fecha límite le da a los pacientes que esperan y a las fuentes potenciales de referencia un sentido de que el grupo existe. Los colegas no están dispuestos a referir a un grupo planeado per o no existente. Es crucial reunirse con los pacientes antes de comenzar con el grupo. Con frecuencia, iniciar una alianza con cada miembro es un factor crítico para ayudar a los pacientes a atravesar los tiempos difíciles durante la primera parte de su experiencia grupal. En las entrevistas pre grupo se necesita aprender delsaber paciente.cuál Esto incluye hacer indagaciones sobre los antecedentes de laacerca persona, es el problema que presenta y descubrir sus antecedent es interper sonales. Durante la entrevista también es importante educar a la persona con respecto a la terapia de grupo, responder a sus temores y ansiedad y presentarle el contrato de grupo. Una discusión cuidadosa de cada aspecto del contrato permitirá al paciente externar sus preocupaciones y al terapeuta hacer una completa evaluación de la capacidad del paciente para trabajar en este grupo en particular.
SUPERVISIÓN La conducción de un grupo en ocasiones es una experiencia muy emocionante y recompensante. Sin embargo, también puede ser una experiencia sumamente difícil y desagradable. Los aspectos de transferencia y contratransferencia abundan en el grupo. Entre más personas se encuentren en la habitación, existe mayor oportunidad para el desplazamiento y la proyección. Es muy útil recibir supervisión de parte de un terapeuta experimentado en grupos cuando se dirige al primer grupo de terapia. Las oportunidades de error abundan en los grupos de terapia y es responsabilidad profesional y ética del clínico adquirir supervisión cuando aprende una nueva modalidad de tratamiento. Además, es un alivio saber que existe alguien con el cual el terapeuta puede discutir la enorme cantidad de maneras de meterse en prob lema s cuan do se dir ige un grup o de ter apia y que pued e ayud arle a resolver las dificultades.
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(Capítulo 19)
RESUMEN La experiencia de comenzar un grupo en una práctica privada es emocionante, productora de ansiedad y difícil. Se le ha prestado poca atención a esta cuestión específica dentro de la bibliografía sobre terapia de grupo. Existen aspectos teóricos, técnicos, de entrenamiento y prácticos que deben atenderse antes de iniciar un grupo. Éstos van desde las preocupaciones más simples o prácticas con respecto al tamaño y localización del consultorio hasta la creación y sostenimiento de una red colegial junto con la adquisición de buena supervisión y entrenamiento. La atención a estos aspectos puede permitiral clínico la adición de una nueva modalidad poderosa con la cual servir a sus pacientes y de una dimensión positiva y emocionantea sus opciones clínicas. REFERENCIAS Anthony EJ: Comparison between individual and group psychotherapy, in Comprehensive Group Psychotherapy. Edited by Kaplan HI, Sadock BJ. Baltimore, MD, Williams & Wilkins, 1971, pp 104-112 Klein35:309-330, R: Some principies of short-terco group therapy. Int J Group Psychother 1985 Redl F: Psychoanalysis and group therapy: a developmental point of view. Am J Orthopsychiatry 33:135, 1963 Rutan JS, Stone W:Psychodynamic Group Psychotherapy. Lexington, MA, The Collamore Press, 1984 Yalom I: The Theory and Practice of Group Psychotherapy, 2nd Edition. New York, Basic Books, 1975
Aspectos de género en los grupos
Mujeres en psicoterapia de grupo Patricia Doherty, EdD Pamela L. Enders, PhD
Es cuestionable qué tarto cualquier mujer en lo individual, antes del movimientoLofeminista, recibió ayuda fue o consejo parte sedevieran la terapia individual. que se volvió esencial que las de mujeres a sí mismas en términos colectivos, no a nivel individual, no atrapadas en una especie de complot individual, erótico y familiar, que de manera inevitable encontraban incompleto... Sospecho que las narraciones femeninas se encontrarán en el lugar donde las mujeres intercambien historias, donde lean y hablen de manera colectiva de ambiciones, posibilidades y logros. Carolyn Heilbrun Writing a Woman's Life.
INTRODUCCIÓN No
fue hace mucho tiempo que dos psicoanalistas, Karen Horney (1935) y Clara Thompson (1941), intentaron convencer a sus colegas de que consideraran la influencia de las actitudes y presiones culturales sobre la formación psicológica de las mujeres. El psicoanálisis tradicional rechazó esta orientación "culturalista" que experimentó un renacimiento en el decenio de 1970. En ese momento, la estructura social estaba suficientemente fortificada por el movimiento feminista
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(Capítulo 20)
como para permitir que otros analistas iniciaran a partir de donde Horney y Thompson se habían quedado. El poder del movimiento feminista dentro delcontexto de la conmoción del decenio de 1970 hizo virar la atención de nuevo hacia el impacto de la sociedad y la cultura sobre el desarrollo psicológico de la mujer. Hoy en día es raro el psicoterapeuta que no considera, en cierto grado, losfactores socioculturales en la evaluación ypsicoterapia de un paciente, varón o mujer. Es importante señalar que la consideración de los factores socioculturales por sí solos es perjudicial para el paciente como lo es la exploración exclusiva de los factores intrapsiquicos. Al paciente se le brinda un mejor servicio cuando el terapeuta pone atención en: Los factores socioculturales (el mundo en el que vive la persona) Las experiencias interpersonales (la manera en que el individuo interactúa en ese mundo). La dinámica intrapsíquica (las motivaciones y conflictos que afectan las interacciones del paciente y colorean sus percepciones). Por supuesto, es erróneo pensar que estas son entidades discretas. Un enfoque más útil podría consistir en imaginar una pieza de tela de tres colores donde las diferentes hebras coloreadas contribuyen a la belleza e integridad del todo. En un momento, el observador podría apreciar más el tono azul que el rojo o amarillo; después, el amarillo parecerá más atrayente. así, nunca podría dejar de percibir el impacto armoniosoo al de la mezcla de los tresAun colores. De manera similar, al dirigir una psicoterapia desarrollar una teoría consideramos que el fracaso en tomar en cuenta los tres factores (sociocultural, intrapsíquico e interpersonal) dará por resultado una comprensión incompleta del paciente. La psicoterapia de grupo proporciona un ambiente ideal en el cual ver, explorar, comprender y trabajar a través de los tres factores que se mencionan antes. Dado que el grupo representa un microcosmos de la sociedad, se verán surgir los prejuicios socioculturales, lo que permite a la paciente experimentar estas restricciones dentro del grupo, reconocer si ha participado en que se perpetúen estos prejuicios y cómo lo ha hecho y descubrir nuevas maneras de comprender y enfrentarse a estas presiones. El siguiente ejemplo de caso ilustra la forma en que un paciente tuvo que enfrentarse a sus : ideas preconcebidas acerca de la homosexualidad
Caso 1 Tanto la señorita A como el señor B entraron al mismo tiempo al grupo y formaron con rapidez un fuerte lazo. Después, cuando la señorita A "salió del closet" dentro del grupo, el señor B dijo, "No se cómo relacionarme contigo ahora que sé que eres una lesbiana". La señorita A insistió que aun era la misma persona. Después de un momento de silencio, el señor dijo, "Pienso que eso me hace sentir rechazado como varón... siento que si fuera un mejor varón te gustaríamos (los varones) más".
Mujeres en psicoterapia de grupo I I 367 La dimensión interpersonal se aviva en los grupos a medida que el paciente interactúa con otros miembros y con el líder de grupo. Estas interacciones pueden comprenderse y atenderse desde varias orientaciones teóricas, incluso el enfoque del aprendizaje interpersonal defendido por Yalom (1970) y la teoría de las relaciones objétales. Un grupo puede proporcionar un contexto más amplio en el que pueden analizarse los problemas intrapsiquicos del paciente. En este capítulo, 1) se presentará una breve revisión histórica del desarrollo psicológico de la mujer, 2) se considerará la aplicación de la teoría actual al trabajo con mujeres dentro de terapia de grupo, 3) se explorarán las ventajas y desventajas de los grupos homogéneos contra los heterogéneos y 4) se atenderá al papel de la mujer que es líder.
DESARROLLO PSICOLÓGICO DE LA MUJER La señora de la,casal Algunas mujeres se casan con casas. Es otro tipo de piel; tiene un corazón, una boca, unhígado ymovimien tos intestinales. Las paredes son permanentes y rosas. Ve como se sienta sobre sus rodillas el día entero, limpiándose fielmente a sí misma. Los hombres entran por la fuerza, arrastrados corno lonas dentro de sus carnosas madres. Una mujer es supropia madre. Eso es lo principal.
El poema de Anne Sexton (1981) transmite el aislamiento y enajenación de algunas amas de casa, pero también captura, en unas cuantas líneas, aquello con lo que los teóricos han luchado en varios libros; es decir, la compleja relación entre un varón y una mujer y entre varones, mujeres y sus madres. Dado el actual ambiente sociocultural, a la mujer aún se le ve, de parte de ella misma y de los demás, como un objeto y no como un sujeto con su propio sentido de autoridad y albedrío. Es fácil ver qué tan difícil puede ser para una mujer el que se le juzgue sano en términos mentales. I " House-fui/ 1"deMI My Prett y Onesde Anne Sexton. Copyright ©, 1962 de Anne Sexton. Reimpreso con permiso de Houghton la Mif lin Company. Derechos reservados.
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Psicoterapia de grupo en la práctica clínica
(Capítulo 20)
El diagnóstico y evaluación dependen, en parte, de la inclusión consciente o inconsciente del análisis del rol de género. Por tradición, una mujer "normal" (al menos una mujer blanca, de clase media, en Estados Unidos) es aquella que exhibe conductas y rasgos como son capacidad nutricia, obediencia, dependen cia, pasividad, ambivalencia acerca de s u s exualidad con el d eseo de ser deseada pero con un temor a desear de modo activo, un fuerte deseo de complacer a los demás y una tendencia a enfocarse en las relaciones interpersonales (Brown, 1986). A pesar de que estas cualidades y conductas son lo que la sociedad occidental ha asociado por tradición con las mujeres, la imagen se complica cuando se considera la teorización dicotómica dentro de la comunidad psicoanalítica, que por lo general percibe al desarrollo como una progresión lineal de la dependencia a la independencia y que considera que la separatividad es el pináculo de la salud mental. El deseo y la capacidad individuales para formar vínculos se relegan a un menor nivel en la jerarquía de la salud (Spieler, 1986). ¿Dónde deja esto a las mujeres? De acuerdo con Susan Spieler (1986) y a otras investigadoras (Chehrazi, 1987, Zilbach, 1987), la teoría de personalidad de Freud es androcéntrica y, por tanto, "el sentido femenino del sí mismo se ve como incapacitado en esencia porque no esquemasculino" (Spieler , 1986, 34). En pocas palab ras, Freud consideraba la niña, como el niño, tienepágina una sexualidad primaria masculina (fálica) pero que la niña, que carece de pene y tiene sólo un clítoris, experimenta envidia del pene y se siente inferior. Se vuelve pasiva, masoquista y narcisista (Deutsch, 1945) y culpa a su madre por su inferioridad genital. Rechaza a la madre y se vuelve hacia el padre, que posee el pene mágico. La niña no desarrolla un superyó fuerte porque no sufre de ansiedad de castración (ya fue castrada). El deseo de tener un hijo del padre es, de acuerdo con Freud, un sustituto del verdadero premio, su pene. El deseo por un embarazo se comprende como un derivado de la envidia del pene y no como una identificación con la madre como fuente primaria de nutrición (Bernstein y Warner, 1984). La teoría de Freud acerca de la sexualidad femenina ha recibido fuertes críticas de sus coetáneos y de nuestros contemporáneos. Charlotte Perkins Gilman se refirió al trabajo de Freud como un renacimiento de la "adoración fálica" (Donovan, 1985), mientras que Karen Horney (1926) rechazó la importancia que representaba la envidia del pene en el desarrollo femenino. Horney (1926) también afirmó que los varones experimentan envidia de las capacidades reproductivas de la mujer. Clara Thompson (1942) consagró su trabajo de manera específica a la importancia de las influencias culturales en los problemas de personalidad y dijo que la envidia del pene es el resultado del gran prestigio y poder de los varones en nuestra sociedad: He señalado que las características y sentimientos de inferioridad que Freud consideró que eran específicamente femeninos y determinados de manera biológica pueden explicarse como desarrollos que surgen y
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crecen de la situación histórica de falta de privilegios, restricción del desarrollo, actitud poco sincera hacia la naturaleza sexual y dependencia económica social de la muier occidental. La naturaleza básica de la mujer aun es desconocida. (página 339) La mayor parte de las primeras contribuciones teóricas se basaron en hipótesis acerca del desarrollo infantil generadas por el material clínico de análisis con adultos, que en general realizaban varones. La observación de recién nacidos era rara y faltaban estudios empíricos. La creencia de que la vía del desarrollo era la misma para niños y niñas (es decir, que era masculina en esencia para ambos) persistió a pesar de una cuantas voces disidentes. El decenio de 1960 anunció nuevas ideas que se basaron en la observación de niños. Stoller (1968) introdujo el término "identidad nuclear de generó', el sentido de ser niña o niño, que ocurre mucho antes de que dé inició la fase fálica en el desarrollo psicosexual. La identidad nuclear del género se forma mediante fuerzas biológicas, sociológicas y psicológicas. Esta investigación puso en duda el concepto de Freud acerca,cle qué tanto las niñas como los niños comenzaban como "hombrecitos". Algunos clínicos y teóricos propusieron una línea independiente de desarro llo para las mujeres (Miller, 1976; Gilligan, 1982; Jordan y Surrey, 1986; Stiver, 1986; Zilbach, 1987), que enfatizó la importancia de las relaciones, afiliación, prestació n de cuidado e in terconexión. A pesa r d e que concuerd a con que estas cualidades son, de hecho, críticas para las mujeres, Zilbach (1987) buscó un concepto femenino equivalen te con el poder del concepto masculino de falo. Le llamó "absorción activa". Desde su punto de vista, existe un centro de femineidad nuclear o primaria que se transforma a través del tiempo, en las interacciones sociales y familiares, en características de capacidad nutricia, adopción del amor, afiliación e interrelación. Jordan y Surrey (1986) utilizaron el término "sí mismo en relación" para describir su idea, que tiene como su tesis central el concepto de que "las mujeres organizan su sentido de identidad, encuentran significado existencial, logran un sentido de coherencia y continuidad y se sienten motivadas dentro del contexto de una relación" (página 102). Carol Gilligan resumió esta idea y comparó a los varones con las mujeres al señalar que la masculinidad se define a través de la separación, mientras que la femineidad se define a través de la vinculación. Ciertamente, un problema obvio con cualquier estructuración dicotómica de la afiliación y nutrición contra la autonomía y el logro es la implicación de que los varones no encuentran significado dentro del contexto de las relaciones (Lerner, 1988). Las generalizaciones e interpretaciones inadecuadas son tanto una problemática para las feministas como lo son o han sido para los teóricos tradicionales. Sin embargo, estas mujeres han ayudado a poner en tela de juicio una tendencia a patologizar al desarrollo femenino y han ofrecido una perspectiva más positiva de la díada madre —hija. Pero es justo este interés en la díada madre —hja la que representa un problema para Lerner, quien considera que
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necesita conceptuarse al desarrollo como algo que tiene lugar dentro de un sistema que incluye a varios individuos, no sólo a dos. Aumentar el campo de acción del desarrollo de un modelo diádico a uno sistémico encaja bien dentro de la terapia de grupo, donde se puede atestiguar una recreación de las innumerables relaciones vitales. Sin una apreciación del sistema familiar, Lerner se preocupaba de que de la misma manera en que podría alabarse a las madres por sus capacidades nutricias, así también se les podría castigar por su fracaso en nutrir de manera correcta. Chodorow (1978) escribió de manera extensa sobre este tema en su libro Reproduction of Mothering, en el que discute el problema inherente a la sociedad donde las mujeres realizan la mayor parte del cuidado materno. El hijo puede percibir a la madre como una extensión narcisista cuya única razón de existencia es la de gratificar las necesidades y deseos del niño. Entonces, a la madre (mujer) se le verá como el otro o el objeto. Es raro que se le vea como sujeto, como alguien con su propio conjunto de necesidades, deseos, motivaciones e ideas. Es probable que los varones y mujeres alberguen la perspectiva de que las mujeres son objetos, no sujetos. Después se verá la manera en que la terapia de grupo puede proporcionar una: oportunidad para que ambos sexos vean a las mujeres como sujetos con su propio sentido de albedrío y autoridad. En otras palabras, la terapia de grupo puede facilitar la desmitificación de las mujeres. Jessica Benjamín (1988) incorporó parte del pensamiento de Chodorow junto con la investigación de Daniel Stern (1985) en su trabajo acerca de la intersubjetividad. Como Chodorow, Benjamín estaba preocupada con el nivel de cuidado materno femenino y con el fracaso en ver a las mujeres como sujetos. Destacó qué tan importante es para el niño reconocer a la madre como un sujeto independiente en lugar de un objeto de vinculación o del deseo. Para esta autora (1988), el reconocimiento es central para la existencia humana: "... reconocer es afirmar, validar, admitir, conocer, aceptar, comprender..." (página 15). El reconocimiento mutuo es crucial para el punto de vista intersubjetivo porque implica que se tiene una necesidad de reconocer al otro como una persona independiente que es como uno mismo pero que, a su vez, es distinto. "El reconocimiento que busca el niño es algo que la madre puede dar sólo en virtud de su identidad independiente" (Benjamín, 1988, página 24). La madre no debe ser sólo un espejo sino que debe englobar a un otro independiente que responde en su propia manera diferente. De acuerdo con Benjamin (1988), el punto de vista intersubjetivo se refiere a lo que sucede en el campo del si mismo y del otro, pero advirtió que "sin el concepto intrapsíquico de inconsciente, la teoría intersubjetiva se vuelve unidimensional, porque es sólo contra el fondo del espacio privado de la mente que el verdadero otro se presenta en relieve" (página 21). También señaló: "Afirmar cualquier cosa más en favor de-la intersubjetivi dad llamaría a un triunfo de lo externo... un psicoaná lisi s de rela ción debe ría deja r luga r para el conf uso lado intrapsíquico de la creatividad y la agresión..." (Benjamín, 1990, página 45).
Mujeres en psicoterapia de grupo 371 La teoría de subjetividad como la define Benjamín parece que incorpora, de muchas maneras, los tres factores que, de inicio, se consideraron importantes en el presente capítulo: el sociocultural, interpersonal e intrapsíquico. Ahora se mostrará la manera en que esta teoría de subjetividad se aplica a la comprensión del modo en que las mujeres interactúan dentro de la psicoterapia de grupo y pueden bene ficiarse de ella.
VENTAJAS DE LA TERAPIA DE GRUPO PARA MUJERES
Si se considera que el aislamiento de las mujeres ha contribuido, en parte, a los abrumadores sentimientos de depresión, imperfección y soledad que experimentan con frecuencia, entonces es muy claro que un grupo puede ser un refugio de consuelo y apoyo, un alivio temporal del aislamiento. Fue este sentido de aislamiento experimentado en el contexto de los arrolladores cambios sociales y culturales el que condujo al desarrollo de los grupos de movilización de la conciencia (MC) (en inglés, CR, consciousness —raising groups) en la última parte del decenio de 1960. Los grupos de MC ofrecieron esperanza y prometieron el incremento del poder para las mujeres en los decenios de 1960 y 1970 (Bernardez, 1983; Kirsh, 1974, 1987). Estos grupos (que iban de 5 a 12 miembros) se diseñaron para promover un sentimiento de hermandad, comunidad, apoyo y alivio en relación con la creencia de que se era defectuosa tan sólo por ser mujer. La principal ideología de los grupos de MC era que los problemas que experimentaban las mujeres eran el resultado de vivir en una sociedad sexista donde los roles se definían de manera rígida y se enfrentaba el prejuicio debido al propio género. El foco de la discusión residía en el impacto de los factores socioculturales en la vida de una mujer.. Se consideraba que el cambio podría ocurrir sólo sí cambiaba la sociedad misma. Se pensaba que a través de hacer conscientes a las mujeres sobre las causas externas de su angustia, podrían sentir un aumento de poder para producir el cambio en el mundo exterior. La estructura de los grupos de MC reflejó los ideales feministas: no jerarquizada, democrática, aceptante, de apoyo y emocional más que de carácter intelectual. De aquí que el típico grupo de MC careciera de líder y cada mujer se viera a sí misma como su propia autoridad. Se evitaba la jerarquía. A través de los años, estos grupos de MC han evolucionado a los que ahora se denomina de manera variada como grupos de apoyo, grupos de charla y grupos de discusión. Pueden tener un tema particular como los "grupos de apoyo para madres jóvenes", pero sus raíces se encuentran en los primeros grupos de MC. El importante legado de estos grupos es el hecho de que nos alertaron acerca del poderoso impacto de las presiones sociocultura les sobr e las vidas de las per sonas. La mínima investigación con respecto a la eficacia de estos grupos deja
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flotando la pregunta de en qué forma cambian específicamente las vidas de las mujeres, pero la "evidencia" anecdótica apoya la creencia de que muchas de ellas encontraron útiles este tipo de grupos. Una de las cosas que distingue a los grupos de MC es también lo que los hace problemáticos: es decir, gran énfasis en los factores externos, con frecuencia con exclusión de la exploración de la dinámica interna. Para algunos grupos, la adherencia a la ideología a toda costa puede haber perpetuado de manera inconsciente las dicotomías y polaridades sexuales. Aun así, debido a los grupos de MC, es difícil imaginar que se ignoren los factores socioculturales hoy en día. Con independencia de qué tan útiles sean los grupos de MC, no son una psicoter apia. La ideología, estruct ura, metas y proceso difieren entre las dos modalidades (Kravetz, 1987). La psicoterapia se enfoca más en el mundo interno de una persona, en la dinámica interpersonal con una apreciación por el impacto del contexto sociocultural o en ambas cosas, más que con un fuerte énfasis en los factores externos, como ocurre en los grupos de MC. La psicoterapia también busca q ue se definan y sanen los asp ectos psicopato lógicos de la or ganización de personalidad del individ uo. La psicoter apia de grupo opera en un contexto
pueden ser únicas, no puede afirmarse más acerca de la manera en que difieren de los grupos mixtos en términos de proceso y resultado. Advirtió, sin embargo, que la falta de investigación no implica que los grupos de mujeres no sean efectivos de manera única. Houston urgió a las feministas a avanzar de la presentación de la sola teoría a validar sus posiciones teóricas mediante realizar estudios empíricos. A pesar de que es probable que algunas mujeres puedan prosperar mejor en un grupo de su mismo sexo, continúa en pie la pregunta: ¿Bajo qué circunstancias y para qué conjunto de problemas debería tratarse a una paciente dentro de un grupo de mujeres más que en uno mixto? En teoría, parece ser que un grupo de un solo sexo con terapeuta (s) del mismo sexo tiene sentido para los adolescentes jóvenes "a fin de promover el desarrollo progresivo del yo, la identificación de género con figuras del ideal del yo y un periodo de protección en la preparación para las relaciones heterosexuales" (Kennedy, 1989, página 39). Por lo general, las mujeres que han experimentado incesto o violación se sienten más cómodas y son más libres de expresar sus sentimientos y de relatar sus historias dentro de grupos de su mismo sexo (Herman y Schátzow, 1984). Lo mismo puede decirse de mujeres que han sufrido maltrato físico o de otro tipo por parte de los varones.
definido con un líderpara y efectuar con un contrato que daA través lugar adella libertad y seguridad necesarias un cambioclaro profundo. intercambio interpersonal y de las interpretaciones del líder, surge el material inconsciente dentro del "entorno laboral" del grupo. Este medio permite múltiples transferencias, una plétora de respuestas y una variedad de modelos. El grupo de terapia proporciona un laboratorio en el cual experimentar con nuevas conductas y analizar y reorganizar los rasgos y defensas de carácter a medida que éstos se representan en el contexto de grupo.
Los grupos de mujeres pueden serenespecialmente útilesrequieren para aquellas que se encuentran en puntos de transición sus vidas y que del aliento adicional del apoyo femenino a fin de proseguir adelante. Es obvio que no debe ignorarse una petición de una mujer para que se le coloque en un grupo de éstos, pero tampoco el terap euta debe actuar con base en esta petici ón sin explor ar primer o de manera cuidado sa el signif icado y utilidad de dicha petición. Los problemas con los grupos de un solo sexo incluye n la perpet uación de las polar idades de gé nero con ap oyo in conscie nte ( en el mejor de lo s cas os), para la continuación de la mitología del rol de género; una tendencia a alentar la culpabilización del género ausente en relación con los propios problemas; incremento en la susceptibilidad para la fusión ya sea entre los miembros o con el líder del mismo sexo y el hecho de que los grupos de un sólo sexo no se asemejan al mundo real, heterogéneo, en el que vivimos. Sin embargo, aparte de la bibliografía de terapia de grupo, existe evidencia de que un ambiente de un solo sexo puede ser benéfico para el desarrollo de mujeres jóvenes. Esto es en parti cular cierto en el salón de clase, donde se ha mostrad o que las niñas y mujeres jóvenes florecen dentro de un ambiente del todo femenino y están en probab ilidad de expres arse con mayor confian za de lo que lo están en una escuela mixta (Krupnick, 1985). Los grupos de un solo sexo pueden promover dificultades particulares de contratransferencia para un líder del mismo sexo que tal vez no reconozca y no acepte una transferencia homoerótica (Alonso, 1987). En los grupos mixtos, "las fantasías eróticas surgen en el desplazamiento heterosexual y después pueden centrarse como homoeróticas para el miembro que es del mismo sexo que el líder" (Alonso, 1987, página 161).
GRUPOS DE MUJERES CONTRA GRUPOS MIXTOS Algunos autores afirman que los grupos de mujeres son superiores a los grupos mixtos (de varones y mujeres) de diversas maneras 1,Burden y Cottlieb, 1987; Walker, 1987), incluso la "falta de sexismo inconsciente", un incremento en el sentido de calidez y cercanía y más libertad para hablar abiertamente. Se dice que las mujeres dentro de grupos de un sólo género sacan a relucir temas tabú (como el sexo) antes de lo que lo hacen dentro de grupos mixtos. Sin embargo, en gran medida estas afirmaciones carecen del sustento de los datos empíricos. Por desgracia, como en gran parte de la literatura sobre psicoterapia en general. las afirmaciones se basan en observaciones que no se realizaron de manera sistemática y que no se derivaron de medidas objetivas. En un artículo que evaluaba los grupos de mujeres, Kathleen Houston (1986) concluyó que, a pesar de que la estructura y metas de los grupos de mujeres
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UN GRUPO DE MUJERES SE VUELVE MIXTO El siguiente ejemplo de caso ilustra la manera en que la adición de varones a un grupo sólo de mujeres puede cambiar el carácter y desarrollo del grupo. En un inicio, la ausencia de varones facilitó la cercanía y apertura, pero también inhibió la expresión de agresión, en especial hacia la líder.
Caso 2 Un grupo que comenzó con cuatro mujeres y una líder desarrolló pronto una cohesión positiva con gran apertura, una capacidad para la confrontación y para expresar una variedad de sentimientos. En ocasiones, una u otra de las mujeres se preguntaban cuándo entrarían "los varones" al grupo. Se a la hacían bromas acerca de la manera en que el grupo reflejaba sociedad en la que "era difícil encontrar un buen hombre". Finalmente, después de varios meses, la líder anunció que un nuevo miembro, un varón, entraría al grupo. Las mujeres recibieron la noticia con una pausa, algunas risas y después con varias asociaciones con hermanos varones que eran sus favoritos, padres abusivos en términos sexuales, varones que eran violentos y novios que eran machos chauvinistas. Las mujeres también relataron historias acerca de amistades interrumpidas con mujeres debido a los varones. ¿Les sería necesario desconectarse entre sí a fin de que pudieran conectarse con un varón? La señorita C, que tenía pocas amigas mujeres y que en general prefería a los varones, dijo, "Aquí se siente demasiado cerrado con todas estas mujeres. Somos demasiado parecidas. Se siente asqueroso con toda esta cercanía. Pegajoso. Me vienen todas estas asociaciones con sangre menstrual y senos lechosos". "¡Caray", dijo la señorita D, "lo haces sonar como una escena de una selva húmeda con pechos bamboleantes como del National Geographic. Cuando llegó el nuevo miembro, dos de las cuatro mujeres estaban ausentes. Estaban enfermas de gripe (o, quizás, de huida «). A su regreso la señorita E les dijo, "estuvimos coqueteando" con el nuevo varón. La charla de esa sesión se centró en aspectos de poder e igualdad. En un momento dado otros dos varones se unieron al grupo. Por primera vez las mujeres pudieron declarar su enojo e insatisfacción con la líder.
Aquí las autoras hacen un juego de palabras entre "flu", "gripe" yflew, "huida", que a esar de escribirse diferente tienen el mismo sonido en el idioma Inglés.
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PODER DE LOS GRUPOS PARA LA DESMITIFICACIÓN Los estereotipos o mitos del rol sexual nos limitan a todos de maneras sutiles y
lagrantes. Estas limitaciones afectan al que percibe y al que es percibido. Ambos sexos participan de estos mitos y, por tanto, se permite poco movimiento fuera de estos estereotipos. La psicoterapia de grupo proporciona un lugar seguro para que los miembros intenten nuevas conductas fuera del rol y evalúen el impacto de estas conductas en otros miembros y en sí mismos. Más que ello, al escuchar a del grupo, pueden ponerse en tela de juicio y los integrantes de otro sexo dentro inalmente alterar los mitos acerca del sexo opuesto que antes atesoraba el agente, como se ilustra en el caso 3:
Caso 3 La señorita F, una mujer de negocios, inteligente y competente, había experimentado recientemente el rompimiento doloroso de una relación con un varón. Lo que hacía que esto fuera difícil en especial para ella era el hecho de que tenía 40 años de edad y deseaba con desesperación tener hijos. Había visto esta relación como su última esperanza de matrimonio y familia. En su furia contra su ex-amante, se peleaba con todos los varones por tratar de manera terrible a las mujeres. Se quejaba de que no había varones decentes y que ignoraban los sentimientos y necesidades de las mujeres. La señorita F dirigía todo esto a las mujeres en el grupo y evitaba por completo a los varones. Éstos se movían en sus asientos, incómodos ante el hecho de que los ignoraran la señorita F y las demás integrantes. En un momento dado, la líder señaló la manera en que las mujeres ignoraban a los varones. En el inicio, esta sencilla intervención causó ciertas risitas ansiosas entre las mujeres y suspiros de alivio entre los varones, pero alentó a los dos sexos a enfrentarse entre sí y abrió la posibilidad para el diálogo. Ellos expresaron su tristeza genuina acerca del rompimiento de la señorita F y respondieron con sensibilidad auténtica a su predicamento. El señor G reconoció que era cierto que, aunque él tenía 41 años, no sentía la misma urgencia que las mujeres por tener hijos en una cierta edad. Él había experimentado presione s para comprometerse con una mujer que, como la señorita F, deseaba hijos antes de que fuera demasiado tarde. No estaba enamorado y no deseaba casarse con ella, pero no se sentía preparado para terminar la relación. Había decidido que todas las mujeres simplemente querían atrapar a un hombre a fin de controlarlo (de la misma manera en que su madre había dominado a su padre). Hasta que escuchó a la señorita F, no se había dado cuenta qué tan profundamente doloroso era para las mujeres el hecho de enfrentarse con el prospecto de una vida
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DE MUJERES COMO COMO OBJETOS A MUJERES COMO SUJETOS
sin hijos. Pero se preguntaba qué podía hacer. En realidad no quería casarse con la mujer, sin embargo ¿cómo podía seguir lastimándola? La señorita F se sintió conmovida y sorprendida de ver qué tanto respondían los varones a su tristeza. Se sintió impresionada en especial con el dilema del señor G y vio que su amante anterior estaba en un predicamento similar (es decir, que no la amaba lo suficiente como para casarse con ella y que el rompimiento podría haber sido también difícil para él). "Después de todo, quizás no todos los varones son una porquería", dijo la señorita F.
Se puede ver que este grupo mixto se enfrentaba de manera activa con los mitos sobre del otro sexo. Debido al contexto de grupo, se cuestionaron y analizaron los mitos de que todos los varones eran indiferentes hacia los sentimientos y necesidades de las mujeres y que todas las mujeres querían controlarlos. Se disminuyó el poder que tenían estos mitos sobre las actitudes y acciones de los miembros del grupo y '(al menos para la señorita F y el señor G) se logró una nueva comprensión y apreciación de la complejidad de las relaciones heterosexuales. A pesar de que es cierto que estos mitos son el producto de nuestro orden sociocultural, decir que esta narración describe el éxito de los grupos en cuanto a enfrentarse con los prejuicios socioculturales en vivo sólo es parte de la historia. El hecho de que las mujeres ignoraron en un principio a los varones ilustra la manera en que la conducta interpersonal, como se recrea en el grupo, puede ser un cómplice del sufrimiento. En otras palabras, mediante ignorarlos de manera activa, las mujeres no les daban la oportunidad a los hombres para probar que podían ser sensibles y responder ante ellas. Después dentro del grupo, las mujeres se preguntaron con cuánta frecuencia habían ignorado a nivel inconsciente a los varones para probarse a sí mismas qué tan poco sensibles eran ellos y que tan maravillosamente sensibles eran las mujeres. Vieron qué tanto sus acciones interpersonales servían para impedir la intimidad. A un nivel intrapsíquico, el señor G pudo comenzar a ver la manera en que su identificación con su débil e ineficiente padre lo había conducido a percibir a todas las mujeres como similares a su abusiva madre. Por otra parte, la señorita F, al igual que su madre, había visto a todos los varones como "zoquetes egoístas" que se asemejaban a su padre. La respuesta del señor G liberó a la señorita F para que recordara varias ocasiones en las que su padre había sido cariñoso con ella.
La subjetividad, el sentido de que uno tiene una identidad independiente que otro reconoce de manera activa, es un logro importante del desarrollo. Esto puede promover se en gran medida dent ro de l a terap ia de grupo. La neces idad d e mutuo reconocimiento es crítica para el desarrollo sano y es crucial para la perspectiva intersubjetiva que defiende Jessica Benjamin (1988, 1990a, 1990b). El infante tiene la necesidad de ver a su madre como un sujeto independiente y no como una extensión de sí mismo. Debido a las poderosas fantasías que se apoyan en la cultura acerca de la maternidad, se considera a las mujeres como objetos: de vinculación o deseo (Benjamín, 1988; Chodorów, 1978, 1989). Es probable que las mujeres crezcan con la creencia de que no tienen derecho a expresar sus propio s deseos sino que deben complace rse sólo en ser deseada s. Pueden fracasar en darse cuenta de que es posible que deseen de manera activa algo para sí mismas. Debido a que no pueden verse a sí mismas como sujetos, no verán de esa manera a otras mujeres. La conducta de los varones puede confirmar o desmentir estos conceptos. siguiente ejemplo caso ilustra manera de enser queun la terapia de grupo puede altElerar el sentido de sídemisma de unalapersona, objeto a ser un sujeto: Caso 4 La señorita 1-1, una ejecutiva de 35 años de edad, había tenido varias relaciones insatisfactorias con varones, en las cuales se había congraciado para complacerlos. Su madre le había dicho (y mostrado en su propia relación matrimonial) que una mujer debe hacer todo lo posible para atraer a un varón y hacerlo feliz. En el grupo, la señorita H tendía a preguntarle a los miembros varones acerca de la "perspectiva masculina" en cuestiones como las siguientes: ¿Los varones se "asquean" si una mujer llora? ¿Qué piensa un varón acerca de una mujer que "cede" muy fácilmente? ¿Qué sienten acerca de una mujer que es agresiva? De inicio, ellos estaban complacidos de ofrecer su consejo. En un momento dado la alentaron a que explorara más acerca de cómo se sentía ella en cuanto a estos aspectos en lugar de tratar de deducir lo que los varones deseaban. La señorita hl se sorprendió de saber que otras personas podrían tener un interés en aquello que ella pensaba y sentía. Un día informó al grupo que había decidido no tener una segunda cita con un hombre al que había conocido en fecha reciente. Dijo, "Siempre pensé que si un varón me deseaba, tenía que acceder. ¡Nunca se me ocurrió que pudiera decidir si yo lo quería a él o no!" La señorita H comenzó a verse como algo más que un objeto del deseo; empezó a creer en su subjetividad y en su capacidad para tener cierto control sobre su destino.
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LAS MUJERES COMO RECEPTORAS Y MANIFESTADORAS DE AFECTO No es poc o común q ue gran parte del trabajo afectivo de un gr upo lo r ealicen l as mujeres y que los varones funjan como observadores que aprenden de manera aleatoria acerca de sus sentimientos (MacNab, 1990). En general, las mujeres son más capaces de reconocer y expresar diversidad de sentimientos. Dentro de un grupo, puede verse el deseo de un sexo por disociar los sentimientos inaceptables y provocar que el otro sexo contenga y exprese la emoción. En algunos casos, las mujeres que no pueden tolerar su hostilidad se las arreglan para evocar estos sentimient os en lo s va rones, mientras que ellos, que evitan la dependencia, forman intensas relaciones con mujeres indefensas que guardan estos sentimientos por ellos. El siguiente ejemplo de caso ilustra la manera en que un varón pudo reclamar sus sentimientos sólo después de que una mujer en el grupo los expresó primero por él: Caso 5 El señorla1 forma sus había experiencias de maltrato y describió recordó en que evitado infantiles golpizas más fuertes alfísico funcionar como el "niñito bueno" mientras veía que su hermana mayor recibía el castigo. En tanto volvía a relatar diversos incidentes de trato humillante, la señorita J comenzó a llorar y dijo "¡Me siento tan triste... qué infancia tan terrible!". El señor I hizo una pausa y vio a la señorita J y después también se puso a llorar. A medida que afirmaba y expresaba finalmente su tristeza, la señorita J señaló que ya no se sentía angustiada. Al notar la manera en que "hizo" que la señorita J contuviera y expresara sus sentimientos por él, el señor I dijo, con cierta sorpresa, "Ahora sé porque me sentí tan ansioso y culpable cuando mi hermana se embarazó y se fue de la casa; ¡ella lo aguantó (el maltrato) por mí todos esos años!" El señor 1 relató también incidentes de relaciones con mujeres donde él mantenía una distancia intelectual y las mujeres expresaban la emoción. Una de las mujeres en el grupo señaló la manera en que eso pasaba todo el tiempo en el ambiente grupal.
LA MUJER COMO LÍDER GRUPAL El género hace surgir ciertas expectativas con respecto al pod er e int imid ad; se ve, se espera, se proyecta y se interactúa con varones y mujeres de manera diferente dependiendo del propio sexo. Específicamente, las personas en
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posiciones de autoridad evocan diferentes respuestas debido a su género. Se afecta en diversas formas el trabajo de grupo por el sexo del líder (Reed, 1983). Pero, ¿cuál es el efecto cuando el líder de grupo es una mujer? De acuerdo con Broverman y sus colaboradores (1970), estudiantes y clínicos por igual valoran menos las características femeninas (por ejemplo, calidez, dependencia y emocionalidad) que las características masculinas (como fortaleza, independencia, autonomía y racionalidad). Debido a que las cualidades de las mujeres se consideran inferiores, a éstas se les asigna (de parte de varones y mujeres) un estatus menor que a los varones. Más que eso, muchas de estas cualidades femeninas están en conflicto con el rol de liderazgo (Reed, 1983), que demanda autonomía, fortaleza y objetividad. La masculinidad es un estado más valioso y el liderazgo es un rol que se valora más. Así, la mujer como líder es una especie de anomalía; a pesar de que es "inferior", supone ser competente para ejercitar una función que en términos sociales se adscribe al sexo opuesto: ser número uno dentro del grupo. Esta posición es incongruent e con el estatus como con el papel de una mujer. La autoridad femenina presenta un conflicto para las líderes grupales y para los miembros de ambos sexos porque la posición es inversa al punto de vista del mundo (Gornick, 1986. En la medida en que la experiencia de grupo duplica a la familiar y social, roles se representan en el grupo. Si se alteran losenroles dentro del grupo,estos ocurrirán cambios intrapsíquicos e interpersonales sus miembros. El siguiente ejemplo de caso ilustra la manera en que un grupo responde ante una líder que afirma su autoridad: Caso 6 En un grupo mixto conducido por una mujer, el señor K llegó tarde a su primera reunión de grupo. Confrecuencia cancelaba en el último minuto. durante lasvacaciones de la Se reunió con otro miembro para tomar café líder y cundo se supo la noticia en el grupo, los otros integrantes se sintieron traicionados y celosos de la conexión especial. La líder le recordó al señor K y al otro miembro que su conducta era una violación del contrato terapéutico. En un principio, ellos se enojaron con la fuerte actitud de la líder, pero después expresaron asombro. Las mujeres se sintieron aliviadas.
Como señalaron Alonso y Rutan (1979), una terapeuta ocupa una posición de poder y autoridad, un papel que es diatónico desde un punto de vista cul tural. L a confusión en los estereotipos tal vez genere ansiedad para las pacientes que tal vez desean identificarse con la líder mujer pero que la ven como alguien difícil de seguir. Los varones quizá teman identificarse con una líder debido a que se amenaza su sentido de masculinidad. La líder debe estar consciente de ello y translaborar sus propios sentimientos de inferioridad lo mismo que su ambivalencia acerca del rol y conflicto de estatus, a fin de enfrentar los retos que
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necesariamente le presentará el grupo. De otra manera, tan sólo reforzará más que translaborar los estereotipos. La líder mujer puede incitar deseos y expectativas de la madre completamente perfecta: abnegada, nada crítica, aceptante y conciliadora. De hecho, la líder puede derivar mucha gratificación de la admiración que recibe por ser la madre perfecta y dudar en salirse de ese rol para ser confrontativa de manera apropiada o para que se mantengan límites y fronteras firmes. En verdad, los roles culturales demandan que todas las mujeres sean proveedoras de cuidado y la líder debe estar segura de no depender o esperar que las miembros mujeres de su grupo le ayuden con la nutrición en el grupo, en especial frente a los varones (Westkott, 1986). Ellos pueden sentirse con derecho a ser los recipientes de los aspectos nutricios femeninos. El grupo y la líder pueden estar renuentes a poner a un lado las fantasías de la madre perfecta. La líder que no ha resuelto esta cuestión en sí misma, no estará preparada para enfrentar el enojo y decepción inevitables en el grupo a medida que éste descubre las deficiencias de la líder. El siguiente ejemplo de caso ilustra el resultado positivo de un grupo en el cual la líder invitó al grupo a enojarse:
Zoppel, 1982). El factor de alianza terapéutica estimaba el interés, aceptación y espeto del terapeuta por el paciente, al igual que el grado en el que la actitud del erapeuta se consideraba como cálida y atenta. Los pacientes que veían a erapeutas del mismo sexo estaban en mayor probabilidad de considerarlo como eutral o no directivo que aquellos en parejas de género diferente. Es interesante que las mujeres, con independencia del género del terapeuta, estaban en mayor probabilidad de experimentar un sentimiento de desprecio de arte del terapeuta. En general, existió cierta evidencia de que las terapeutas eran más exitosas para obtener las metas terapéuticas, en especial con las acientes. La Ventaja del estudio anterior es que se basó en experiencias reales de sicoterapia y no en aquellas de tipo análogo. El estudio no se enfocó en la anera en que se percibe a las mujeres dentro de grupos. En otro estudio que evaluó las respuestas de afecto ante líderes varones y mujeres, se encontró que las líderes produjeron más afecto negativo no verbal de parte de los miembros del grupo que los líderes varones que ofrecían las mismas iniciativas, (Butier y Geis, 1990). De hecho, parecía que si una mujer ofrecía tan sólo una contribución
Caso 7
sustancial, esto era que suficiente para queyselas produjera desagrado en los otros. Los autores sugirieron el "liderazgo expectativas de género son tanto rescriptivas como descriptivas" (página 54). Una investigación reciente sobre grupos encontró que las pacientes, en articular, percibían a los grupos conducidos por una mujer como menos efectivos ara ellas que aquellos dirigidos por varones (Boston Instilute for Psychotherapy,
Unas cuantas semanas después de que dos miembros nuevos se habían unido al grupo, haciendo un total de siete integrantes, la señorita 1 se quejó de que prefería un grupo más pequeño. Consideraba que la líder deseaba el dinero adicional y que no tomaba en consideración los sentimientos o necesidades del grupo. La líder tenía un "trabajo fácil" y no tenía que manejar 50 kilómetros para llegar a su casa mientras había mal tiempo. Un miembro le preguntó a la señorita L cuántas personas había en su familia. "Siete", replicó, "y un perro", añadió mirando a la líder. El grupo se rió al reconocer la asociación paralela. La líder dijo, "Humm, y un perro... ¿una perra?" Esta invitación a enojarse con la líder desencadenó una corriente de asociaciones de los integrantes del grupo en cuanto a madres ambiciosas, narcisistas, maltratadoras o negligentes. Varios miembros del grupo comenzaron a comparar a sus madres con la capacidad maternal de la líder. La señorita L dijo que siempre había temido a la ira de su madre y ésta nunca podía tolerar cualquier expresión de enojo de parte de sus hijos. Su madre tenía que estar siempre en lo correcto. Por último, la señorita L dijo, "Quizás mi madre no era tan fuerte después de todo, sí no podía manejar un poco de insolencia de sus hijos. Quizá la verdadera fuerza consiste en ser capaz de aceptar lo que tus hijos tienen que decir".
La investigación acerca del impacto del sexo del terapeuta en el resultado de la psicoterapia se ha conducido principalmente con el modelo diádicó. Un estudio encontró que, independientemente del género del paciente, las terapeutas mujeres habían establecido alianzas terapéuticas más efectivas que los varones (Iones
informe de investigación no publicado, Marzo,•1991).
Antes, Bernardez y Stein (1979) habían afirmado que las mujeres del grupo ueden sentir enojo hacia la cualidad de segunda clase de la autoridad femenina y que los integrantes varones pueden rebelarse antes de que se les "someta" o se les coloque en una posición subordinada. Debido a que la líder tiene un rol diferente de aquel de otras integrantes, ella puede estar sujeta a las respuestas típicas impuestas a la figura muestra (es decir, aquella que se coloca aparte y cuya conducta se estudia de manera cercana) (Reed, 1983). La líder recibe del grupo una variedad de señales de cómo desean que esponda. Debe ser cálida y aceptante, nunca enojarse o ser crítica. Si se sale de la respuesta estereotípica, sobrevienen confusión y conflicto. Si no lo hace, el estereotipo continúa con vida. Los grupos con líderes mujeres proporcionan ás oportunidades, para translaborar alternativas para ambos géneros, ientras que aquellos con líderes varones es posible que tiendan a reforzar los estereotipos (Mayes, 1979; Reed, 1979). Este último ejemplo de caso ilustra qué tan difícil puede ser que los miembros del grupo acepten a una líder que actúa de una manera no estereotipada:
Caso 8 La señorita M llegó cinco minutos tarde a su primera reunión de grupo. Le trajo regalos a la terapeuta: fresas cubiertas de chocolate y lilas. A
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(Capítulo 20)
Muje res e n ps icote rapi a de grupo 383
a las inhibiciones culturales relativas al poder y autoridad dentro de sí misma y enfrentarse a las ansiedades que una mujer poderosa puede hacer surgir en escondidas se reunió con otro miembro del grupo durante las vacaciones sus pacientes. Ahora se posee una dirección y existe la obligación de obtener de la terapeuta. Acúmuló con rapidez una deuda. Para cada incidente la investigación más formalizada acerca de la manera en que puede ayudarse a terapeuta exploró la conducta y reforzó el contrato, lo que resultó en que el las mujeres a través del proceso de terapia de grupo y el modo en que el rol de resto del grupo se mostrara enojado ante el hecho de que se consumiera la líder puede afectar al proceso. tanto tiempo en esto. Cuando la M señorita dijocon indiferencia que iba a declararse en bancar' rota y que nunca pagaría su cuenta, la terapeuta le dijo que sólo podría continuar si pagaba en efectivo cada semana. Cuando REFERENCIAS llegó con un cheque a la siguiente semana, la terapeuta le dijo "éste no fue el contrato". La señorita M respondió, "Entonces, ¿quieres que me vaya?" "No, Alonso A: Discussion of "women's groups led by women." Int J Group Psychother pero teníamos un acuerdo", le dijo la terapeuta. La señorita M dejó 37:159-162, 1987 furiosamente la habitación. Las reacciones del grupo fueron conflictivas; las Alon so A, Ruta n J S: W omen in grou p t her apy, Int J G rou p Ps ycho the r mujeres se sintieron aliviadas por la actitud firme de la líder, pero se 29:481-491, 1979 preocuparon de que la señorita M no regresara. Los varones se enojaron Benjamin J. Bonds of Love. New York,Pantheon Books, 1988 con la líder y sintieron deseos de proteger a la señorita M. Benjamin J. An outline of intersubjéctivity: the development of recognition. Psychoanalytic Psychology 7:33-46, 1990a Benjamin J: The alieútation of desire: women's masochism and ideal love, in Essential Papers on the Psychology of Women. Edited by Zanardi C. RESUMEN New York, New York University Press, 1990b, pp 455-479 Bernardez T: Women's groups, in Handbook of Short—Term Therapy Groups. Edited by Rosenbaum M. New York. Mc. Graw Hill, 1983, pp 119-138 En este capítulo se analizó el desarrollo de la mujer a través del lente sociocultural, Bernardez T, Stein TS: Separating the sexes in group therapy: an experiment psicológico e interpersonal. Por tradición,literatura la psicoanalítica presentaba un modelo with men's and women's groups. Int J Groups Psychother 29:493-502, 1979 deficiente del desarrollo en el cual se veía a las mujeres como defectuosas. Sin embargo, Bernstein AE, Warner GM: Women Treating Women: Case Material From aun en los primeros tiempos del psicoanálisis, teóricas poderosas como Karen Horney Women Treated by Female Psychoanalysts. Madison, UF, International Unipusieron en duda este punto de vista de la mujer como alguien inherentemente inferior y versities Press, 1984 envidioso. En años más recientes, debido a la evolución de la teoría, la entrada de las Broverman 1K, Broverman DM, Clarkson FE: Sex role stereotypes and mujeres como contribuyentes a la literatura y el cambio en el clima sociocultural, se ha clinical judgments of mental health. J Consult Clin Psychol '34:1-7,1970 puesto una gran atención (de manera principal de parte de mujeres) al desarrollo Brown LS: Gender—role analysis: a neglected component of psychological psicológico de la mujer. Estas teorías han enfatizado una vía de desarrollo diferente para assessment. Psychotherapy 23:243-248, 1986 el sexo femenino. Se ha sacado a la luz la necesidad de que la mujer sea una persona Burden DS, Gottlieb N: Women's socialization and feminist groups, in completa por derecho propio — reclame su "albedrío" y no se le considere y trate como Women's Therapy Groups: Paradigms of Feminist Treatment. Edited by una extensión de los varones o como madre. De manera concurrente, las mujeres han Brody CM. New York, Springer, 1987, pp 24-39 intentado movilizarse desde los roles más convencionales y, al hacerlo, han Butler D, Geis FL: Nonverbal affect responses to mate and female leaders: experimentado nuevos niveles de conflicto y ansiedad, por los cuales han buscado implicadons for leadership evaluations. J Pers Soc Psychol 58:48-59, 1990 ayuda de clínicos y entre sí. Debido a que han buscado con más frecuencia consejo, Chehrazi S: Female psychology: a review, The in ' Psychology of Women: Ongoing socorro y apoyo de los grupos, la psicoterapia de grupo es un ambiente obvio para el Debates. Edited by Walsh MR, New Haven, CT, Yale University Press, 1987, tratamiento de mujeres en momentos de angustia. pp 22-38 Se exploraron las maneras en que la psicoterapia de grupo es particularmente benéfica Chodorow N: The Reproduction of Mothering: Psychoanalysis and the para las mujeres. Se ha atendido a las opciones clínicas, como los Sociology of Gender. Berkeley, CA, University of California Press, 1978 Chodorow N: Femenism and Psychoanalytic Theory. New Haven, CT, Vale tipos de grupos que han evolucionado a través del tiempo. La investigación, aunque irregular, señala los beneficios y desventajas de los grupos de uno o de ambos sexos. University Press, 1989 También se analizó el rol de la líder. Esta última trae consigo poderosas herramientas a la Deutsch H. The Psychology of Women, New York, Grune & Stratton, 1945 terapia de grupo, perodebe luchar por sobreponerse
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(Capítulo 20)
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ujeres en psicoterapia de grupo 385
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Varones en terapia de grupo Steven Krugman, PhD Samuel Osherson, PhD
INTRODUCCIÓN El siguiente ejemplo de caso ilustra el potencial terapéutico de los grupos para varones: Caso 1 Seis miembros del grupo entraron para comenzar una sesión de psicoterapia. Cada uno de ellos encontró un asiento, como era común, excepto el señor A, un arquitecto de 33 años de edad. El señor A hizo algo fuera de lo normal: por primera vez en sus dos años dentro del grupo se sentó junto al terapeuta. Otro integrante del grupo, el señor B, detectó de manera inmediata la diferencia y ofreció una amistosa pulla: "¿Piensas que puedas tolerar estar tan cerca de papá (Señor A)?" El señor A pasó gran parte del tiempo hablando de su conflicto con su padre, quien habla muerto durante su adolescencia, después de una larga enfermedad. Mucha de la separación de él con respecto a figuras paternas, incluso jefes, se basaba en su temor de que para estar cerca de un padre tenía que actuar como si fuera incapaz o impotente.
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Envalentonado y juguetón, el señor A exclamó, "No quiero estar cerca de papá, quiero estar en su lugar". Haciendo una seña hacia el terapeuta dijo, "Quiero su poder". El señor A se avergonzó de lo que había dicho y de pronto se sintió ansioso ante la expresión directa de su deseo de poder masculino. La señorita C, una compañera de grupo, aplaudió "¡Hazlo (señor A)P' Parecía visiblemente relajado ante la confirmación y se volvió hacia el terapeuta "¿Te molestó que dijera que quería tu lugar?". "Te es difícil imaginar que podría desear tu potencia", sugirió el
terapeuta. Después, el señor A regresó a este tema: "Nunca había sentido que estaba bien ser fuerte y demandante como varón, pero siempre me sentí avergonzado de mí mismo. En este grupo es la primera vez que he sentido que no tengo que esconder mi incapacidad".
En esta breve interacción de grupo, el señor A comenzó a experimentar de manera más directa con las habilidades de liderazgo dentro del grupo, a analizar sus deseos legítimos de poder y confianza en sí mismo y a restaurar la autoestima dañada por la internalización de una relación dolorosa con sus padres.
RETOS Y OPORTUNIDADES ESPECIALES PARA LOS VARONES EN TERAPIA DE GRUPO La psicoterapia de grupo le ofrece al varón una modalidad flexible dentro de la cual atender a una gran variedad de aspectos, que van desde los problemas de naturaleza social e interpersonal a aquellos que implican niveles más profundos de psicopatología. La terapia de grupo es un medio poderoso para enfrentarse con las defensas y vulnerabilidades que los varones llevan al tratamiento. Los varones presentan retos especiales para el psicoterapeuta (Meth y Pasick, 1990). El sentido de sí mismo de un varón reside con frecuencia en su capacidad para sentirse competente y en control. El énfasis en psicoterapia reside en la apertura psicológica, y la expresión afectiva puede conducir a los varones a sentirse vulnerables yen peligro de perder su sentido de masculinidad (Osherson y Krugman, 1991). Entrar a psicoterapia coloca a los varones en un aprieto: hacerlo es admitir que su vida no funciona y que no están a la altura de los ideales que sostienen la mayoría acerca de la autosuficiencia y el estoicismo masculinos. Las normas tradicionales del rol sexual masculino generan expectativas de autoconfianza, alta tolerancia a la angustia v repudio de las necesidades de dependencia
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(Balswick y Peek, 1971; Lewis, 1984). Muchos necesitan evidencia formidable de que su vida no funciona (Osherson y Krugman, 1991). Aun entonces, existen varones que entrarán a tratamiento sólo bajo coacción, presionados por una pareja que amenaza dejarlos si no lo hacen o por los tribunales que les ordenan hacerlo como parte de su libertad condicional. De manera central a los problemas que muchos de ellos presentan y que los llevan a terapia se encuentran la formación y mantenimiento de conexiones interpersonales íntimas. Estas dificultades se enraizan en las experiencias masculinas de desarrollo que los dejan con una ambivalencia acerca de la intimidad. La terapia de grupo ofrece a los varones un tipo particular de oportunidad para consagrarse a muchos de estos dilemas dentro de un ambiente apremiante y desafiante. Es un ambiente que alivia algunas resistencias que experimentan los varones en psicoterapia individual mientras que crea una diversidad de nuevas resistencias. En potencia, la terapia de grupo proporciona una oportunidad para que reconozcan y trabajen con sus debilidades dentro de un contexto que reconoce y afirma sus esfuerzos masculinos y los conflictos que esto conlleva. En gran este capítulo gruposconcierne de psicoterapia psicodinámica. Al mismo tiempo, parte de se lo habla que sedediscute a los varones que participan en una variedad de situaciones de grupo: desde reuniones directivas hasta equipos de beisbol, desde Alcohólicos Anónimos hasta grupos para varones. Las terapeutas mujeres también reconocerán muchas de las conductas y autopresentaciones que se describen aquí. Ellas también experimentan otros aspectos de la autopresentación y conducta de grupo masculinas (véase Capítulo 20). En contraste con la psicoterapia individual, la terapia de grupo puede experimentarse como una situación menos intensa, más social, menos expuesta en términos individuales y más fácilmente racionalizable. Mientras que l a terapia individual (en especial con un terapeuta varón) invoca un tipo de intimidad frente a frente en la que muchos varones sienten desconfianza, la terapia de grupo dispersa y difunde el encuentro. La experiencia de grupo es reminiscente de la pertinencia a otros grupos sociales, atléticos o relati vos al trabajo. Aquí, los varones aprenden nuevas habilidades interpersonales dentro de un ambiente seguro y de apoyo. El aprendizaje preparatorio (Yalom, 1975) y el modelamiento social facilitan la nueva conducta. El espacio grupal permite a los miembros surgir a su propio ritmo y controlar su sentido de exposición (MacKenzie, 1990). Esto es de particular importancia para aquellos sensibles a la vergüenza. Los factores curativos que hacen que la terapia de grupo sea efectiva tienen un especial impacto en los varones. La "universalidad", "comembresía" y "altruismo" son particularmente sobresalientes (Wright, 1987). Estas experiencias también ayudan a que disminuya el sentido de aislamiento personal que es tan caracterís. tico de tantos varones. La "resistencia" de los varones a la psicoterapia se enraiza, en gran medida, en su propensión a sentir vergüenza a causa de experiencias de incapacidad. Para
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ellos es en especial humillante no ser capaces de cuidar de sí mismos, tener que reconocer la propia dependenCia en otros. La ansiedad con respecto a sentirse dependiente, y que se les considere como tal, moldea las batallas de los varones sobre la vinculación que caracterizan las primeras fases de la psicoterapia. El medio de grupo multiplica la experiencia de exposición y el sentido de riesgo personal. A través del tiempo, el franco reconocimi ento de que el paciente necesita terapia —de que el varón necesita al grupo — representa un imporrante sello distintivo del crecimiento y cambio. Esto sugiere que la creencia masculina, sostenida a nivel profundo, de necesitar algo o alguien es arriesgarlo todo, se ha puesto en duda de manera exitosa y las defensas cont radependient es han comenzado a ceder. Con frecuencia, el grupo de terapia se experimenta como undaño narcisista a múltiples niveles: desde la misma necesidad de estar en el grupo hasta la identificación forzada con otros miembros del mismo; desde la amplificación de las propias incapacidades hasta la revelación de éstas a otros; desde el crecimiento de una relación dependiente en el grupo a la penetración de las interpretaciones frente a los otros. La capacidad cada vez mayor de los pacientes varones para tolerar la presencia del grupo refleja el relajamiento de las defensas y la disposición a arriegarse a mostrarse a sí mismo.
DEFENSAS CARACTEROLÓGICAS MASCULINAS EN EL AMBIENTE CRUPAL A través del ciclo de vida, desde los niños varones hasta los varones luchan con los conflictos de vinculación, agresión y autoestima (Levinson, 1978; Osherson, 1986). EstoS tres dilemas se interconectan de manera profunda y es su misma interconexión lo que resulta tan problemático. Es importante reconocer que también las mujeres luchan con los mismos dilemas. Aun así, cada género se enfrenta con los aspectos particulares de maneras paralelas pero distintas. Por ejemplo, es obvio que las cuestiones de autoestima son centrales para el bienestar emocional de ambos sexos. Sin embargo, para las mujeres es más probable que sea el sí mismo en relación lo que sea fuente central de su sentido de autovalía, mientras que para los varones es el sí mismo en cuanto al logro lo que sea la fuente más probable de preocupación.
VINCULACIÓN El caso 2 ilustra el papel del grupo en la lucha de separación —individuación de los varones.
Caso 2 El señor D, un cartero de 38 años de edad, había permanecido profundamente dedicado a su madre anciana. Su vida social era bastante limitada en otros sentidos. Cuando ella murió, se encontró bastante deprimido y habíasido una figura poco confiable en la aislado.El padre del señor O familia. Aun cuando era un niño, la duradera vinculación del señor D con su madre siempre le había impedido desarrollar relaciones con cotáneos. En terapia de grupo comenzó a confrontar la timidez y vergüenza acerca de su falta deexperiencia social.
Para cine niños y niñas establezcan un sentido sólido de individualidad deben comenzar a separararse de sus madres. Para muchos niños varones es difícil esta transición de la intensa identificación primaria con la madre, que es tan característica cuando son pequeños, a un sentido más independiente de identificación masculina (Chodorow, 1989). Wright (1987) observó que, desde esta perspectiva, "... la mayoría de los varones han tenido un fuerte trauma emocional inducido por la separación que se les impuso a temprana edad y acarrean con ellos para siempre una deficiencia basada en una grave vergüenza y humillación" (página 242). nunca es fácil, pero se vuelve más problemática sin Esta despedida "emocional" el apoyo facilitador de un padre comprometido y disponible en un sentido emocional. Para la mayoría de los niños varones el movimiento psicológico y físico lejos de la madre como fuente de identificación primaria, en dirección hacia el padre, está lleno de dificultades (Osherson, 1986). Los padres están rodeados de misterio e incertidumbre. Los niños varones se identifican erróneamente con ellos y construyen un sentido de hombría con base en imágenes parciales de poder, fortaleza e inhibición del sentimiento. El vínculo y seguridad básicos se cambian por el sentido de crecimiento a medida que el niño domina las habilidades y retos de la niñez masculina.
AGRESIÓN Junto con los problemas básicos inherentes al proceso de separación y diferenciación se encuentra el traslape de la preocupación concerniente a la agresión — la propia y la de los demás. La lucha edípica le proporciona al niño una oportunidad para dejar de identificarse con la madre y realizar una transición hacia la identificación del mismo sexo con el padre. Los niños varones deben aprender a evadir la agresión del padre y de los compañeros mientras que aprenden la forma y el cuándo utilizar la suya propia en defensa o ataque. Durante este tiempo, los varones se enfocan en su mayor parte en los modelos que les proporcionan otros niños y los varones adultos. La investigación reciente acerca del desarrollo (jacklin, indica que los niños varones en la escuela primaria 1989)
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encuentran que los reforzamienths que les ofrecen sus compañeros son mucho más poderosos que aquellos que les proporcionan las niñas y los maestros. Los estereotipos y esquemas del rol sexual (Bem, 1981) ofrecen apoyo importante al desarrollo desde la latencia hasta la adultez temprana. Los códigos de conducta masculina enseñan la evitación de la vergüenza (Krugrnan S, Osherson S: Shame and Zis role in mate development, trabajo no publicado, Septiembre, 1990) y la sustitución de la justa verbal por la confrontación física. Con frecuencia, los pacientes varones se vuelven hacia la agresión verbal (con el sarcasmo) en momentos de vulnerabilidad, como lo ilustra el caso 3:
Caso 3 Se refirió al señor E a terapia debido a que su estilo cáustico interfería en sus relaciones con clientes. Se comportaba de manera defensiva casi en el mismo instante en que manifestaba qué tan frustrado se sentía consigo mismo por "obstaculizar su propio camino". Si un miembro del grupo le hacía comentarios, respondía de manera crítica y atacaba diciendo que el otro también tenía problemas.
En el centro de la lucha del desarrollo masculino se encuentra la dificultad para integrar la agresión con la vinculación. 4.os varones presentan un conjunto de defensas psicológicas en contra de los sentimientos de vulnerabilidad y "adherencia". La socialización de manera exitosa como varones significa la supresión, si no la represión de los anhelos dependientes de nutrición y protección de los padres. El varón bien socializ ado en términos estereotí picos adopta una postura que comunica autosuficiencia e invulnerabilidad relativas (Komarovsky, 1974). Los sentimientos competitivos pueden superar y suprimir las necesidades de vinculación. Con el tiempo, el grupo de terapia pone en duda este aspecto de la personalid ad masculina al dar permiso para que la vinculació n coexista con las preocupacion es competi tivas y d e autoprot ección.
AUTOESTIMA A medida que los niños varones se esfuerzan por consolidar su identificación masculina, la vulnerabilidad y debilidad que se asocian con la femineidad se convierten en una amenaza para la autoestima. En su esfuerzo por separarse de la madre y volverse como el padre, los sentimientos, conductas y experiencias que arrojan dudas sobre este esfuerzo generan vergüenza y turbación. Para reafirmar su masculinidad amenazada, los niños varones y los adultos recurren a conductas y posturas agresivas para darse confianza a sí mismos e intimidar a los demás. Como ilustra el siguiente ejemplo de caso, el sentimiento de poder aumenta la autoestima; el de devaluación es humillante:
Varones enterapiade grupo
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Caso 4 Al señor F se le ofendía con facilidad. Los miembros del grupo le dijeron que les impedía hacerle comentarios porque tenían que acercársele con mucho cuidado a fin de evitar ofenderlo. Poco déspués faltó a varias sesiones sin razón aparente. Cuando regresó, tenía enormes dificultades para hablar y hacer contacto visual. lo habían despedido y como era demasiado orgulloso, estaba muy humillado como para permitir que el grupo lo supiera.
Las defensas narcisistas que le prestan apoyo a la negación de necesidades de dependencia y las defensas obsesivas para evitar los sentimientos disfóricos son defensas de enfrentamiento que utilizan mucho los varones. Estas maniobras disfrazan las necesidades emocionales y ocultan los sentimientos de vulnerabilidad mediante evitar la apertura psicológica, restringir el contacto social e inhibir la intimidad. Los pavoneos masculinos ("machismo" en todas sus variedades), farmacodependencia, trabajo excesivo y violencia, se vuelven respuestas compensatorias comunes ante la deseperación, vergüenza y pérdida. vía alternativa de desarrollo para los varones reside una en laliberación direccióndedelos lo que Una Erikson (1950) denominó "generatividad". Esta requiere recursos psicológicos e interpersonales que le permiten a los varones —y también a las mujeres— tener vidas de mayores riquezas emocionales y más satisfactorias. Para que esto suceda, es necesario reducir la rigide` z defensiva e incrementar la capacidad de los varones para aceptarse, "con todos sus defectos". Un sentido de identidad segura precede a la capacidad para la intimidad.
ETAPAS DEL GRUPO Y DIFERENCIAS INDIVIDUALES Se seguirá aquí el progreso de cuatro varones en un grupo mixto de psicoterapia mientras que se analizan las etapas evolutivas de la terapia de grupo por un lado, y el desenvolvimiento de las defensas individuales por el otro. El señor G utilizaba la agresión para aislarse y protegerse de la vergüenza:
Caso 5 El señor C tenía 42 años de edad y había estado en terapia de grupo durante casi tres años. Cuando se unió al grupo, se describió como separado de su familia de srcen, retraído en un sentido social y bastante atemorizado de acercarse a cualquier persona. En ocasiones, sospechaba en exceso de las mujeres con las que trabajaba y se preguntaba si podían leerle la meAte. Usaba el alcohol para sentirse aliviado y hacer soportable
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aun el más mínimo contacto social. El señor G había crecido con una madre propensa a episodios psicóticos durante los cuales podía volverse entrometida en extremo. Su padre, un vendedor amigable y optimista, ayudó al señor G a desarrollar cierta distancia de su madre. Sin embargo, con frecuencia se sentía abrumado por su esposa y utilizaba la negación. Evitaba enfrentarse dé manera directa con la realidad de su matrimonio y el impacto de éste sobre su hijo. Corno resultado, el señor G aprendió a utilizar la hostilidad como un medio de mantener aaraya su madre ypara expresar su enorme decepción de aquellos que lo rodeaban. Su identidad de género era frágil y lo forzaba a aislarse al punto de la paranoia. (Véase Rice, 1987). Por otra parte, el señor H enfrentaba sus necesidades dependientes negándo- las. Adoptaba una postura bastante agresiva, pasivo —dependiente,
para expresar su profunda ambivalen cia con respecto a sus deseos de relacionarse con los demás:
Caso 6 El señor H,de 36 años de edad, era el hijo intermedio de una numerosa familia católica que le había enseñado valores de autosacrificio, "servicio" y "poner la otra mejilla". Llegó al grupo después de tener poco éxito en A pesar de un creciente problemuchos cursos de tratamientq• individual. ma de peso y estancamiento en su carrera, su actitud —pasivo dependiente había bloqueado todos sus esfuerzos previos de cambio. Dentro y fuera del grupo, el señor H era constantemente útil y atento a las necesidades de los demás. Cuando comenzó, era difícil para él identificar una necesidad propia; podía hablar con mucho sentimiento acerca de los aprietos de , otros y de cómoagotaban lo asistir a los demás. Había estado en el grupo durante 18 meses.
En contraste, el señor I utilizaba una postura agresiva para apoyar su autoestima y proteger sus anhelos dependientes, profundos y temerosos:
Caso 7 El señor I era un varón explosivo que hablaba con gran sentimiento acerca de qué tan difícil había sido crecer. Su padre, dominante y atemorizante, había amedrentado a la familia para que fueran sumisos. El señor I era el aliado y confidente secreto de su madre, mientras que luchaba por satisfacer las difíciles demandas y expectativas de sú padre. A cuatro años de participar en el grupo su propio $uperyó severo había comenzado a relajarse. Su profunda tristeza y deseo subyacente por ser querido y atendido surgieron con fuerza considerable dentro del grupo. Mientras
Varonesen terapiadegrupo 395 que antes reaccionaba de manera iracunda ante los insultos, reales y percibidos, ahora lloraba, lleno de dolor y de una vida de injusticia. Mientras que antes su padre intimidante había ocupado el lugar central, ahora comenzaba a experimentar su enojo hacia su madre por requerir que la protegiera en lugar de haber sido a la inversa. La suave presentación del señor j proporcionó pocas oportunidades para conocerlo
uy bien. En ocasiones, se abría la coraza y podía observarse a un •carón solitario y aislado con profundas inseguridades:
Caso 8 El señor J era un homosexual "bien adaptado" involucrado en una relación firme y de larga duración. Había crecido como el hijo único de una "bella sureña"" que se había casado "por debajo" de l'as expectativas de su familia. El padre del señor j era un 'contador cuya falta de éxito había forzado a la familia a mudarse una y otra vez durante su infancia. A pesar de que el señor) epcontraba aceptación en la comunidad homosexual y éxito en el trabajo en una compañía de diseño gráfico, continuaba siendo un varón profundamente infeliz con un abismo de tristeza y duda de sí mismo que no podía comprender ni superar. Sentía que se había apartado de los demás para proteger cierta parte secreta de sí mismo. Después de cerca de seis meses dentro del grupo, se había,establecido como un tipo astuto y listo en ocasiones con una cubierta de Teflón. Les agradaba a las personas, excepto a un varón que encontraba muy amenazante su homosexualidad y a una mujer que desconfió de él desde el momento en que había entrado por la puerta. Estos varones trajeron al tratamiento un profundo sentido de incapacidad
personal que se fundamentab a en un profundo temor y en una separación de los afectos: de sus propios sentimientos y de aquellos de los demás. Los varones entran en tratamiento cuando sus defensas de aislamiento los han dejado sintiéndose desnudos a nivel interno, carentes de amor y desesperados en ocasiones. Entran cuando han comenzado a experimentar niveles intolerables de sentimiento — sea depresión, ansiedad, ira o anhelos insoportables. Para muchos, las relaciones con mujeres contienen tanto la promesa como la amenaza de apertura emocional y vulnerabilidad. Sin embargo, la amenaza que organiza sus defensas no reside en las mujeres, en sí, sino en la cercanía con otros, varones o mujeres (Meth y Pasick, 1990). Esta expresión Unidos.
se refiere a las mujeres de clase alta en los estados del Sur de Estados
396 Psicoterapia de grupo en la práctica clínica
(Capítulo 21)
La terapia de grupo pone en duda las autorrepresentaciones de muchos varones evitantes, obsesivo—compulsivos y pasivo—dependientes. La amenaza aparece de varias maneras: el grupo en sí, la presencia de mujeres, la competencia con otros de su mismo sexo y la transferencia hacia el líder. En última instancia, los afectos poderosos, con frecuencia primitivos, que estimula la membresía al grupo, ponen en duda la capacidad del paciente narón para mantener su equilibrio psíquico.
INGRESO AL GRUPODE TERAPIA
Al entrar a un grupo mixto de psicoterapia el paciente varón se ve confrontado a nivel consciente por sus deseos y temores competitivos y agresivos, y a nivel inconsciente por su anhelo dependiente y sus defensas contradependientes (Agazarian, 1981; Rutan y Stone, 1984). Un varón entre otros varones, en presencia de mujeres, está atrapado entre su deseo de que éstas (o la mujer de su elección) los noten y elijan y su necesidad de conectarse con los otros varones. También puede estar en contacto con sentimientos profundos de enojo hacia las mujeres por el poder que han ejercido en su vida. De manera típica, los varones se orientan hacia las mujeres y triangulan con otros de su sexo. Compiten por la posición. A nivel consciente, y más importante, a nivel inconsciente, actúan para las mujeres. Como lo han observado Sternbach (1987) y otros, "... en los grupos mixtos los varones están en probabilidad de utilizar a las mujeres como objetos nutricios, mediadoras de la vulnei abilidad emocional y como personas de apoyo" (página 2). La competencia es para lograr que se cuide de ellos. El siguiente ejemplo de caso ilustra el proceso interpersonal en acción, a medida que el uso de la distancia de un miembro varón del grupo activa que una integrante lo persiga:
Caso 5 (continuación) El señorG mantenía su distancia mientras que dejaba de manera gradual que el grupo supiera más y más acerca de sus circunstancias. Habría permanecido más lejano de no haber sido por la señorita K. Ella encontró muy atrayente su distancia, su situación y su problema con la bebida. El señor G se expresaba después de semanas de no haber hablado, en mucho por el deseo de ser un "buen miembro del grupo" como por un sentido interno de que necesitaba compartirse y romper el terrible aislamiento de su vida. Dejó salir un poco los detalles de su trabajo, sólo para dar una pequeña impresión de éste. La señorita K lo detenía en búsqueda de detalles y deseaba saber "más acerca de usted porque me importa". El señor G se volvió hosco y silencioso. "Déjeme en paz" dijo por último. "Esto me hace sentir incómodo. No sé por qué se interesa mí de en tal
Varones en terapia de grupo 397 manera". El grupo le prestó apoyo a medida que aprendió a decir, "No, no quiero hablar de eso ahora con usted". Como el señor G, el señor H respondía a las demandas excitadoras de ansiedad
causadas por ser un nuevo miembro al hacer lo queinejor sabía:
Caso 6 (continuáción) El señor 1-1 habló por meses acerca de las personas enfermas y moribunca que necesitaba cuidar en su familia. También se ofreció a ayudar a las mujeres a colocar sus sillas y a guardarlas. El grupo hacía bromas en vano acerca de su abnegación. No se daba cuenta de la ironía. Después de seis meses, varios de los varones se pusieron' abiertamente impacientes con él. Una mujer que había tenido el dominip absoluto del papel del "miembro más útil del grupo", se volvió cada vez más próvocadora. El grupo se dividía entre aquellos integrantes que antagonizaban con la postura del señor H y los que lo velan como un alma indefensa que necesitaba toda la ayuda que se le pudiera dar. Después de un breve amorío con la facción que estaba "en favor" de su petición, el señor H se vinculó cada vez más con los miembros más sádicos y luchaba por darse a entender mientras que ellos lo despreciaban y desdeñaban. El señor I, que con tanta frecuencia perdía el control en su familia, utilizó la
primera reunión como una oportunidad para asumir el control al reclamar un papel familiar, si bien intimidante y poco popular:
Caso 7 (continuación) Cuando los señalamientos de otros miembros tocaban los prejuicios de clase y étnicos, el señor 1 se encolerizaba. Cuando algunos integrantes lo confrontaban con respecto a su estilo intimidante, él llegaba a todo menos amenazarlos de manera física. El grupo se tranquilizaba a sí mismo y al señor I con la confirmación de que éste era un grupo en el que se hablaba, pero que no se permitíaacting el out. Después de un tiempo, el señor 1 pudo reconocer qué tan horrible era ver a su padre en sí mismo. Contenido por el contrato del grupo y por la disposición de algunos miembros a responder ante él en una forma genuina, el señor 1 comenzó a sentir su deseo de establecer contacto. Empezó a reconocer cómo su estilo explosivo, aprendido de su propio padre, era la respuesta de un inmigrante ante no saber que hacer y no ser capaz de decir, "No sé".
El señor.' había hablado frente a docenas de reuniones de Alcohólicos Anónimos. Podía hablar de sus "sentimientos" en la televisión nacional:
398 Psicoterapia de grupo en la práctica clínica
Varones en terapia de grupo 399
(Capítulo 21)
Caso 8 (continuación) Desde el principio, el señor J era un miembro activo y atento del grupo. Habló de manera conmovedora de su propia lucha exitosa para aceptar su homosexualidad y romper con su dependencia a las drogas. Algunos lo encontraron hipócrita y santurrón. La respuesta "de teflón" del señor I había comenzado a irritar a un subgrupo de miembros. Lo acusaron de ser reservado. Se sintió incomprendido. Después de cerca de seis meses en el grupo se volvió el objeto de una serie de confrontaciones concernientes a su evasividad. En ese momento, el grupo en general se enfrentaba con cierto material pesado. Hacia el final de una reunión particularmente intensa, el señor J anunció: "Esta es mi última sesión". El grupo reaccionó con sorpresa y furia. Acudió una ocasión más para "cumplir" con su compromiso con el contrato.
GRUPO INICIAL En la fase dependiente, preafiliativa, del desarrollo del grupo (Agazarian, 1981) los varones enfrentan conpreguntas su ansiedad y sentido de fundamental estar fuera deycontrol en una variedad de se formas. Hacen sobre la razón el contrato de grupo. Involucran al líder mediante "poner en duda" sus "suposiciones". Buscan peleas; se retraen. El mensaje real es "nótame". Algunos de ellos toman el principio del grupo como la ocasión para una especie de danza ritual de apareamiento en representaciones completas del rol sexual. Los roles de género son bastante prominentes. Sin embargo, antes de que pase mucho tiempo, incrementan las defensas contradependientes. Después de todo, lo que tiene lugar no es una competencia "valiosa" entre varones que son adversarios adultos, sino' más.bien una lucha por un lugar especial bajo la mirada materna, o aun mejor, en su regazo. Tampoco la competencia es simple o, aun, principalmente, por la admiración dentro del grupo. Entre más perturbada esté la población de grupo, más intenso es el anhelo de cada miembro por la atención única y sin distracciones del líder. Pocos varones pueden reconocer de manera abierta su deseo de que el líder los vea y trate como "especiales", en particular en esta etapa inicial. Sin embargo, aun su conciencia interna de qué tan necesitados se sienten es demasiado amenazante ya que potencialmente pondrá al descubierto sus sentimientos. Cualquiera que sea su "éxito" inicial en dejar atrás a todos los competidores, comienzan a sentirse expuestos y poco exitosos en sus intentos por encontrar un refugio seguro o un lugar "especial". Utilizan sus medios ya probados yen los que confían. Con frecuencia, ésto se representa en la formación y rompimiento de parejas con mujeres y con otros varones. Sin embargo, es inevitable que comiencen a sentir en demasía. Muchas veces, esto se experimenta primero como confusión y después como aburrimiento ante la sobreestimulación. Abrumados por la intensidad del grupo y al sentirse cada vez más
inadecuados ante sus demandas, los miembros varones se sienten inundados por sus propios afectos y avergonzados de sus anhelos.
DEFENSAS CONTRADEPENDIENTES Durante la fase inicial de dependencia (y después a medida que ésta se repite durante la vida del grupo), la conciencia que tienen los varones sobre sus deseos dependientes aumenta en presencia de las mujeres, por la experiencia del grupo en sí como "madre" (Scheidlinger, 1974) y por la transferencia paterna hacia el líder. En respuesta se vuelven prominentes las defensas contradepen dientes; con el señOr G, la distancia con enojo; con el señor 1-1, la utilidad compulsiva; con el señor I, el machismo intimidante y con el señor J, la reserva y, cuando esto fallaba, la huida. La huida, retención, retraimiento y distanciamiento son respuestas comunes ante la creciente presión sobre el hambre profunda de cuidado del paciente varón y su profundo temor de recibir humillaciones si reconoce estos deseos. A medida que los varones amenazan con abandonar el grupo, planean viajes de negocios que los alejaran o desaparecen dentro del silencio pasivo—dependiente, tanto ellos como ellas cuando comenzarán a reconocer momentos paralelosemocionales en otras relaciones importantes un varón respondió a las demandas de estas maneras (Fine, 1988).
EL PAPEL DE LAS MUJERES Y SU IMPACTO EN LOS VARONES EN EL GRUPO La tendencia de muchos varones por invocar defensas contradependientes y distanciantes se exagera por la conducta de las mujeres. Más cómodas con la participación de afectos como moneda de comunicación y vinculación y más conscientes de sus propias necesidades dependientes no satisfechas, las integrantes inundan al grupo con todo tipo de sentimientos. Importantes entre éstos se encuentran una serie de resentimientos y recuerdos dolorosos que se asocian con los varones o sufridos a manos de éstos. La representación general del afecto activa las defensas masculinas contra la vulnerabilidad y el contacto, al igual que contra la intrusión y absorción. Las cargas particulares generan una atmósfera de de fensividad e inseguridad en el grupo en sí. De manera típica, las mujeres están más cómodas con las representaciones abiertas de afecto de lo que lo están los varones. Ahora ellos no sólo sienten incomodidad ante el aumento de afecto en sí mismos y en la habitación y con su identificación con los de su sexo "afuera" quienes han lastimado a estas mujeres, sino que van perdiendo en lo que parece ser cada vez más una competencia hostil con las mujeres (Gans, 1990b). Ante el incremento de la presión afectiva los varones están en probabilidad de intentar "resolver el problema" mediante "hacer algo". El siguiente ejemplo de caso ilustra
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(Capítulo 21)
la inclinación de ellos a responder ante los sentimientos negativos mediante soluciones orientadas hacia el problema. Caso 9 El señor L ejemplifica el dilema que experimentan los varones. Explicó: "Si puedo arreglar lo que hace que te sientas mal, entonces no tendré que sentirme tan inadecuado acerca de todos estos sentimientos negativos". Varias mujeres respondieron. "aso es igual a lo que sucede con mi marido/novio. Lo único que quiero que haga es escuchar cómo me siento". El señor 1 estuvo de acuerdo: "Mi esposa dice exactamente lo que ustedes. Pero me siento — asísi ella tiene un problema que podemos arreglar, pues a arreglarlo. Si no quiere que le ponga solución, entonces debería de dejar de hablarello". de Las mujeres, al buscar empatía y no soluciones, experimentaban la hostilidad latente de los varones y se sentían no satisfechas, invalidadas y enojadas. Reconocimos en esta secuencia de grupo una repetición del mismo proceso dinámica interpersonal que conduce a los problemas de intimidad en de el mundo más allá del grupo. Sin embargo, cuando el señor L dijo, "Me siento así acerca de eso", nos dijo algo personal, algo con lo cual estaba bastante comprometido. Su orientación hacia la resolución de problemas y su punto de vista acerca de cómo debería manejarse la vida reflejaban tanto una respuesta adaptativa, con frecuencia exitosa, como una evitante a nivel emocional y controladora a nivel interpersonal (Meth y Pasick, 1990). Era alta su resistencia a reconocer la amenaza de un requerimiento íntimo en el momento en que compartía la experiencia emocional de su esposa y era probable que esta resistencia permaneciera igual por algún tiempo.
Es frecuente que los varones experimenten un riesgo sustancial debido a las demandas demasiado estimulantes del ambiente del grupo heterosexual. Éstas evocan con rapidez anhelos dependientes de recibir atención, miedos primitivos de ser devorado o desintegrado y deseos grandiosos de ser el centro admirado de la atención de todos. FORMACIÓN DEL SUBGRUPO MASCULINO Es importante para el líder prestar atención al proceso de relación que tiene lugar entre los varones. Son muy fuertes los deseos de aprobación masculina, aunque de manera típica no se les reconozca. En ocasiones, la competencia diádica y triangular entre los varones parece una mera formalidad, como si ellos esperaran
Varones enterapia de grupo 401 competir unos con otros. En muchas ocasiones, están más preocupados por sentirse seguros y aceptados. El proceso de vinculación varón con varón es complejo y adquiere formas abiertas al igual que encubiertas. La formación de parejas entre varón y varón son comunes. Las bromas competitivas crean un lazo que también excluye a otros en una forma hostil: el humorismo sexualizado es un ejemplo obvio. También, el hecho de compartir intereses masculinos particulares con otros miembros del grupo puede tener un propósito similar. Algunos observadores consideran que una importante respuesta masculina a la presión del grupo es la formación de subgrupos con otros de su mismo sexo. Esta tendencia puede proporcionarle al terapeuta una oportunidad para que reconozca y afirme el valor adaptativo de esta postura masculina. También puede traer a colación las ansiedades masculinas que surgen con la cercanía de otros varones. MacNab (1990) sugirió que los varones se vincularán entre sí en un esfuerzo por protegerse de las demandas de las mujeres y del líder del grupo. Los temas masculinos como deportes, trabajo, automóviles y mujeres sirven para que vinculen entre sí en el grupo. Los varones hablarán entre sí de una manera de "desplazamiento", para evitar el reconocimiento directo de un asunto importante y disminuir la intensidad del afecto. Con frecuencia, en respuesta al creciente sentimiento evocado por el relato doloroso de una mujer, un varón cambiará el nivel de afecto mediante la modificación del tema, como lo ilustra el siguiente ejemplo de caso: Caso 10 En el grupo del señor 1, una importante miembro mujer había dado a luz. Otras de ellas se extendieron en sus recuerdos acerca sus historias de trabajo de parto y alumbramiento. Durante una pausa otro varón, el señor M, ofreció: "Quería compartir algo bueno acerca de mí mismo con el grupo. Acabo de comprar un auto nuevo". Las mujeres se sintieron ultrajadas. "Estoy hablando acerca de arrojar mis entrañas y eso hace que el señor M quiera contarnos acerca de su nuevo — auto ¡no lo puedo creer!" Uno de ellos se unió a la queja "¿Cómo puedes ser tan insensible?" Varios otros, entre ellos el señor I, se unieron al señor M. El grupo pareció dividido durante algún tiempo acerca de quién tenía la razón. ¿El señor M era simplemente insensible o estaba haciendo algo en beneficio de sí mismo, de los otros varones y del grupo al señalar que no podía tolerar el nivel del material que estaba en discusión? Quizás él, junto con los otros miembros del subgrupo masculino, necesitaba sentirse más conectado con los otros antes de exponerse por completo a la experiencia gráfica, carente de límites, del nacimiento.
A medida que los varones compiten por refutar las acusaciones de insensibilidad, puede observarse la recapitulación del rechazo a las niñas y a los intereses femeninos de la latencia y preadolescencia. Los subgrupos reactivan los primeros
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(Capítulo 21)
grupos de compañeros. Los miembros varones del grupo encuentran reafirmación en su membresía al subgrupo masculino (Blos, 1985). Esta formación de una base se ve como una manera de conectarse y afirmar la propia hombría e identidad masculina. Asegurar las conexiones varón a varón ya sea mediante formación de parejas o subgrupos, es un proceso que ocurre y vuelve a presentarse durante la vida del grupo. Con frecuencia, predice el trabajo directo sobre la transferencia paterna hacia el terapeuta.
GRUPO MADURO Después de haberse hecho un lugar en el grupo, los miembros varones, a nivel individual y como subgrupo, están en mayor posibilidad de explorar sus problemas con el líder grupal (Yalom, 1975). La libertad para analizar las preocupaciones transferenciales con respecto al poder y autoridad, y los riesgos de volverse dependiente en el grupo y en su líder (líderes) están ahora cada vez más presentes. Para muchos varones, tanto en el grupo como en la vida, la verdadera apertura psicológica requiere el conocimiento de que puede soportarse el rechazo y protegerse uno mismo de la agresión. Sólo entonces es posible expresar de manera abierta dentro del grupo la respuesta genuina que se tiene hacia otros miembros y hacia el líder. Con seguridad cada vez mayor, llega la confianza. De manera gradual, los integrantes varones pueden reconocer sus proyecciones transferen'ciales y distorsiones hacia el procqso de grupo, sus miembros y su líder (líderes). Cada vez más, la retroalimentación de los miembros del grupo y las interpretaciones del líder se escuchan y trabajan con ellas, en lugar de contestarlas de manera defensiva. A través del tiempo, lós miembros pueden disminuir cada vez más su reactividad entre sí y aprender a utilizar su experiencia de los otros, como en el caso del señor G:
Caso á'(continua ción) El señor G llegó a ver a la señorita K más claramente como una sustitución de su madre. Le temía y la odiaba pero también la deseaba y necesitaba. A medida que se dio cuenta de ambos aspectos de su ambivalencia hacia ella, sus respuestas hacia sus intrusiones poseían menor carga emocional. Pudo utilizar cada vez más su relación con ella dentro del grupo como una forma para explorar sus relaciones con mujeres en el mundo exterior. Como el señor G, el señor H comenzó a integrar partes desconocidas de sí mismo:
Caso 6 (continuación) Lentamente, el señor H llegó a reconocer qué tan competitivo era en realidad con otros varones a un nivel oculto. Su pasividad era la disposición
"dulce y gentil" que valoraba su madre agobiada. junto con su solicitud, ésta era la manera de ganarse los corazones de la mujeres y un lugar en la familia.
El grupo maduro es más capaz de trabajar de manera activa con las relaciones latentes (Horowitz, 1983). Pueden manifestarse ahora los tratos coludidos y las alianzas. Se hacen accesibles fuertes atracciones Yrepulsiones hacia los miembros varones y mujeres, al igual que hacia el líder, durante esta fase de diferenciación cada vez mayor. Se reconocen de manera abierta los temores y deseos de absorción, impulsos sádicos y de prominencia fálica. Junto con la creciente libertad para reconocer más y más de su experiencia real llegan tanto la ilusión por el grupo y su líder como, en su momento, la desilusión (Agazarian, 1981). Para muchos varones, el grupo se ha vuelto una experiencia única en la que es posible sacar a relucir su verdadero ser, quizás la primer a y única ocasión en sus vidas. Ante su vergüenz a y temor , se han mostrado a sí mismos. Han comenzado a decir qué es lo que necesitan. Y, á través de este proceso, el grupo los ha incluido y aceptado. Para muchos de e llos, esta aceptación da lugar a oleauas de tristeza, enojo y aflicción. Empiezan a sentir las pérdidas que no habían sentido en toda su vida. Comienzan a elaborar el duelo por el cuidado paterno que nunca recibieron, por las oportunidades de amor y apoyo ante las que se cegaron o dejaron deel lado por la responsabilidad de haberle causado daño a otros. Con frecuencia, enojoy encubre la tristeza y la aflicción, como ocurrió con el señor 1:
Caso 7 (continuación) Después de cinco años, el señor I comenzó a hablar de dejar el grupo: "Nunca supe por qué solía llorar. En ocasiones, llegaba como una ola y sollozaba sin ninguna razón. Ahora sé. Lo aprendí en este grupo. Cuando empecé, pensé que ustedes eran una bola de tontos: sabía que le podía pegar a cualquiera de ustedes. Eso sólo duró como un año más o menos. Después de un tiempo me di cuenta de lo que las personas me decían. Me dolió tanto. Entonces supe por qué lloraba. Me había perdido de tantas cosas. Tenía que ser tan rudo. No era justo. Era como un niñito. Todos aquí parecían más estables que yo. Ya sabían lo que —sentían peor, sabían lo que 'yo sentía. Yo no sabía nada de nada. En especial usted, doctor. Pensaba que usted lo sabía todo. Quería ser como usted, ser su hijo. Ya no me siento ásí. Ahora estoy bien. Como que me agrada lo que soy. Amo a este grupo. Pero ahora puedo decírselos y hacerlo en serio. Se que puedo irme de aquí y estar bien".
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(Capítulo 21)
CONSIDERACIONES DEL TRATAMIENTO Deberán mantenerse en mente varios aspectos técnicos.
TERAPIA CONJUNTA: INDIVIDUAL Y DE GRUPO Dado el tipo de resistencias que traen los varones al proceso terapéutico, la terapia individual representa un papel importante en el desarrollo de la aptitud para terapia de grupo y p ara hacer que éste funcione para varones resisten tes o renuentes (Gans, 1990a). A pesar de que debe evaluarse y prepararse con cuidado a todos los miembros potenciales para entrar a terapia de grupo, se requiere cuidado particular cuando se trata de pacientes varones. Con frecuencia, ellos encuentran dificultad en decirse a sí mismos o a cualquier otra persona, "No estoy seguro de estar lisio; tengo miedo y no quiero hacerlo". Un grupo de terapia puede ser un medio extraño y desafiante. Los pacientes varones necesitanemocionales asistencia dirigida ensituacionales la exploración deejemplo, su ansiedad anticipatoria en términos más que (por el estacionamiento va a ser un problema). Preguntar acerca de la experiencia previa de un varón (informal y formal) en grupos hará que surja una gran cantidad de material sumamente relevante. Quién era él y cuáles fueron sus experiencias'en equipos deportivos, en unidades militares y en clubes, lo mismo que dentro de su grupo familiar, revelará datos importantes para la discusión y le permitirá al terapeuta anticipar ciertos dilemas centrales y respuestas caracterológicas. Muchos varones nuevos en el grupo encuentran que la inmersión en un proceso gr upal cargad o de afect o es amenaz ante y pr ovocado r de silencio. Una fuerte alianza terapéutica con el líder de grupo conectará la transición del tratamiento individual al de grupo. El tratamiento conjunto en curso aumenta la utilidad del trabajo grupal e individual, en particular con aquellos que tienen dificultades en comprender por qué el mundo responde ante ellos de la manera en que lo hace. En ocasiones, el proceso de grupo estimular á material cargado de vergüenza. Los estados primi tivos y los afectos que se asocian con ellos estimulan defensas caracterológicas en contra de la absorción (en diversas formas), ira y pérdida de autoestima. Dada la propensión de algunos varones a comportarse de manera sumamente defensiva ante la vergüenza, lo mismo que ante otros afectos poderosos, la sesión individual puede proporcionar un refugio seguro para translaborar algunos de los sentimientos más desorganizantes y vergonzosos antes de tener que enfrentarse con el grupo completo. En el grado en el que el terapeuta y el grupo puedan reconocer estos estados y las defensas que disparan, podrá contenerse la creciente incomodidad del paciente varón. En el grado en el que se comprenda la respuesta caracterológica del varón en cuanto a sus aspectos adaptativos (como una fortaleza que le ha servido bien a pesar de que lo ha
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limitado), él, otros pacientes varones y el grupo como un todo, saldrán benefi-
ciados. Esto ocurre de manera particular en relación con las defensas de distanciamiento e intelectualización. Muchos pacientes de ambos sexos, carecen de medios efectivos para regular la cercanía interpersonal. Una lección crítica que debe aprenderse en el grupo es cómo determinar límites efectivos y mantenerlos ante la presión y amenaza emocional. Dado el medio adecuado, los varones pueden escudarse menos al aprender a tolerar el rechazo, por una parte, y al aprender a decir no, por la otra:
Caso 5 (Continuación) Después de considerable estimulación el señor B explotó: "Caramba! Estoy haciendo lo que puedo. No me hace feliz la forma en que estoy manejando esto, pero dejen de presionan. Hay aquí una especie de norma que no estoy cumpliendo. Hay una línea delgada entre que se le presione a uno al cambio y que se le juzgue como inadecuado. Simplemente dejenme en paz".
A pesar de que existen grandes divergencias en la práctica clínica real, de acuerdo con nuestro punto de vista se ayuda mejor a los candidatos varones para un grupo dinámico en curso haciendo que tengan una experiencia terapéutica significativa antes de unirse al grupo. Tratar a estos individuos durante un año o más antes de pensar en referirlos a un grupo disminuirá la probabilidad de abandono prematuro y de otras formas de acting out.
CONFLICTOS DINÁMICOS Los pacientes varones llevan a los grupos dinámicas y problemáticas que se relacionan con el género. El trabajo de grupo exitoso con varones (ya sea en un grupo mixto o en uno para varones) depende de la sensibilidad del terapeuta ante estas preocupaciones, al igual que de la disposición a explorar su significado especial en las vidas de ellos.
IDEALES DEL ROL SEXUAL MASCULINO Y SENTIMIENTOS DE VERGÜENZA El espectro de experiencias específicas de los varones incluye preocupaciones que se relacionan con tener un cuerpo masculino, estar socializado como varón y compartir actividades como el combate, deportes y ser el proveedor principal. En todas estas áreas, los estereotipos del rol sexual, al igual que los ideales del yo, ejercen poderosas presiones sobre su autoimagen y autoestima. En contraste con los. Ideales que se asocian con cada uno de estos d ominios, se encuentra la
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experiencia de cada individuo que fracasa en la satisfación de un ideal u otro. Ser pequeño en un sentido físico, gordo, temeroso, poco atlético, impotente o estéril o estar desempleado, puede representar un estigma. Los sentimientos poderoso s de incapac idad e insufi ciencia acompañan a estas experi encias. En cierto sentido, la vergüenza de estas deficiencias es tan dolorosa como ésta en sí (Morrison, 1989). El líder necesita ser sensible a las luchas contra la vergüenza que subyacen a mucha de la conducta común en los varones. Gran parte del silencio y del retraimiento masculino se comprende en términos de una renuencia a compartir la experiencia cargada de vergüenza. El abandono prematuro y las ausencias frecuentes pueden también entenderse bajo esta luz. Algunos de ellos se enfurecen y amenazan o agreden en términos físicos cuando se ven abrumados por sentimientos vergonzosos. El líder puede asumir un papel activo en la creación de una atmósfera de grupo que esté relativamente libre de la amenaza de humillación (Alonso y Rutan, 1988). El interés del líder en la seguridad emocional resalta esta importante cuestión para los varones.
PREÓCUPACIONES ACERCA DE LA HOMOSEXUALIDAD Otra fuerza poderosa que inhibe las vidas de los varones y sus reacciones hacia otros varones es la preocupación acerca de la homosexualidad. Algunos experimentan la calidez y apoyo del grupcide maneras que les dejan con una sensación de demasiada dependencia y cercanía hacia otros miembros varones y hacia el líder. Los que son heterosexuales aprenden a defender su presentación de sí mismos, tanto en un sentido público como interno, de las i mplicaciones acerca de que son homosexuales. Los varones pueden confundir sentimientos de ternura y anhelos de apoyo con sentimientos que identifican como homosexuales. Sentirse pasivos, demasiado conectados, conmovidos o mostrar todos sus sentimi entos puede estimular la evitación y retraim iento homofóbicos. El desdén y el ridículo pueden cubrir la retirada emocional del varón y enmascarar los temores de que se tome ventaja de él. Aun así, muchos varones se sienten profundamente frustrados y suprimen los anhelos de protección, apoyo y guía de parte de figuras paternas y fraternas. De hecho, es su incapacidad para tolerar e integrar deseos pasivos lo que se escinde y se vuelve el fundamento de sus conductas impulsivas y compulsivas. Algunos de ellos son en extremo homofóbicos y pueden no ser capaces de tolerar mucho afecto directo entre varones. A la mayoría de ellos los reafirma el terapeuta al normalizar los sentimientos pasivos y dependientes a medida que éstos surgen en el grupo. En el grupo, los varones pueden descubrir su capacidad para ser nutricios y explorar cómo es querer a un varón y ser querido por él de una manera no erótica. Dada la volatilidad de este aspeCto, es obligatoria la sensibilidad hacia estas preocupaciones (Friedman, 1988).
PROBLEMAS CON LA AGRESIÓN De manera abierta o encubierta todos los varones luchan con preocupaciones con respecto al manejo de la agresión: la suya propia y la de los otros. Es importante que el líder le preste atención a los temores del grupo de que la agresión se saldrá de control y que alguien saldrá lastimado. Se educa a los varones a temer a los otros y al hecho de ser vulnerables para varones o mujeres. Sus temores de que se les lastime a nivel físico o emocional con frecuencia ocultan su ansiedad acerca de ser demasiado agresivos o sádicos. Al mismo tiempo, con frecuencia son incapaces de reconocer su propia vulnerabilidad a menos de que se les asegure que no se les atacará (Lansky, 1984). Es frecuente que las mujeres sirvan para difuminar y amortiguar la agresión masculina. El grupo le proporciona una oportunidad a los varones para q ue explo ren y aprend an a modular estos sentimien tos. Hasta que ell os se sientan cómodos frente a la agresión alrededor de otros varones, es difícil que el proceso de grupo continúe con su desarrollo.
PAPEL DEL LÍDER Ya que es la persona que realiza todas las decisiones formativas acerca de la estructura y membresía del grupo, el líder es una figura de autoridad y el foco de los deseos y temores de éste. El líder se convierte en un sustituto de figuras paternas y de autoridades de otro tipo. Esta fase proyectiva es la esencia del proceso tr ansferencial de la manera en que ocurre en el cont exto grupal. El deseo competitivo por la atención del líder impulsa al desarrollo del grupo; la ansiedad acerca de la competencia entre los miembros, y con el líder, determina el carácter defensivo de la dinámica de grupo. Para los varones con intensos conflictos en las áreas de control y dependencia, la tarea del líder puede ser particularmente compleja.
EXPECTATIVAS MASCULINAS Existe un estereotipo cultural tradicional en el que las cualidades de liderazgo en cuanto a autoridad, poder y control se consideran atributos masculinos. En contraste, la empatía, el apoyo o el hecho de proporcionar seguridad emocional son atributos que se asocian con la posición femenina (Broverman y colaboradores, 1972). En general, estos últimos no se reconocen como cualidades de liderazgo. Esta orientación estereotípica pero penetrante hacia el liderazgo determina el campo para un trabajo importante y de apertura con clientes varones. Éstos
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dependen en exceso de los estereotipos del rol sexual para asistirse en la identificación masculina en surgimiento. Su imaginería interna puede verse aun más complicada por una familia de srcen con una madre fuerte y dominante que era el centro del hogar y un padre débil o ausente que era un miembro más periféri co. Para ser efectivo, el terapeuta de grupo debe demostrar un grado razonable de control autoritario y una considerable capacidad para la empatía y apoyo. En la superficie, la dificultad del paciente varón con el estilo de liderazgo de su terapeuta de grupo puede reflejar ciertas creencias que se vinculan con el género acerca de la manera en que debería comportarse el líder y quién debería conducir. Pero con un poco de persistencia, estas actitudes pronto se manifestaran como vinculadas en términos dinámicos a la experiencias de la niñez del varón con las figuras de los progenitores, en especial del padre, y de otros que han ocupado posiciones de poder emocional en la vida del paciente (Lansky, 1989). Un abogado impetuoso y bravucón l o dijo de esta maner a: Me agrada cuando lo veo a usted (el líder) comocrítico y duro. Comprendo que así es como veo a los varones. Sé qué hacer, cómo cuidar de mí mismo. A últimas fechas me he permitido ver que usted nene un lado amable y cariñoso que otras personas aquí aprecian y de lo cual obtienen algo. Sé que me veo atraído hacia eso en usted, pero me hace sentir ansioso y confundido.Es raro.
CONTRATO Y MARCO DE REFERENCIA La tarea del heder consiste en construir un grupo que esté bien definido en términos contractuales. Esto promueve un grupo que funciona de manera correcta mientras que apoya defensas obsesivas ante una situación nueva y altamente ambigua. Un Contrato grupal que establece límites (por ejemplo, no violencia física, no contactos fuera del grupo y no contacto físico sin invitación dentro del grupo), aparejado con una actitud de contención, también ayuda a los varones que están preocupados por la agresión, la de otros al igual que la suya propi a. Cuando sienten ansieda d acerca de estar avergonz ados a medida que manifiestan sus temores e incapacidades secretos, el líder que se las arregla para mantener al grupo libre de humillaciones en términos relativos se experimenta como un aliado digno de confianza, Por último, los varones responderán en el grupo en el mismo grado en el que el líder reconozca las habilidades adaptativas bien aprendi das dentro de sus defens as de distan ciamien to, intelectuali zación y evitación. Mediante afirmar las fortalezas que les han servido hasta el momento, aunque con limitaciones cada vez más graves, los varones orgullosos .y propens os a la vergüen za encontr arán más fácil asumir modos altern ativos de enfrentamiento y relación.
AUTORIDAD MODELADORA Un líder que comunica que su propia autoridad no sólo se basa en la estructura (es decir, "Soy el profesional, éste es mi grupo") sino en la confianza en su propia experienci a profesion al y en el rol grupal, ofrece ál paciente varón ansioso un sentido de reafirmación y seguridad, aun en una situación ajena, Los varones, enfrentados con la inseguridad y con sentimientos de inadecuación, con frecuencia vuelcan su atención hacia la estructura y las reglas para obtener reafirmación.
Caso 11 El señor N perdió asu padre a causa del divorcio y la muerte antes de que
tuviera 12 años de edad. Sus recalCitrantes defensas obsesivocompulsivas lo protegieron de sentirse fuera de cdntrol pero lo aislaron al mismo tiempo.En el grupo, él era el que mantenía las reglas. Cuando los miembros formaban ¡parejas para regresarsusa hogares despuésde la sesión, o cuando se hablaba de la próximaboda de uno de los miembros, —un rompiseñor N se indignaba. "Esa es una violación de las reglas el miento del contrato. ¿Los va a dejar salirse con la suya, doctor?"
Una de las decisiones cruciales que debe realizar e1 líder tiene que ver con el continuo afecto —conducta. Muchos varones se encuentran más cómodos en un sentido estilístico y caracterológico al enfocarse en los problemas y soluciones de conducta que al atender a los sentimientos subyacentes. Esta tensión es vital y debe reconocerse. La pregunta que ha de atenderse es a qué grado el líder gratifica el deseo del grupo de soluciones concretas orientadas al problema y a qué grado sostiene la posición de que la demanda de respuestas y ejercicios sirve para evitar los sentimi entos import antes. Algunos terapeu tas que trabaj an con clientes varones o,que llevan a cabo grupos sólo para varones, encuentran útil propor cionar estruc turas que se vinculen c on la ansied ad, que limit en la compe tencia inicial y preveng an la confron tación prematu ra. Otros intent an int egrar los ejercicios cognoscitivo — conductuales dirigidos al control del enojo, manejo de estrés o asertividad. A pesar de que es posible realizar trabajo de grupo integrador que combine los enfoques cognoscitivo — conductuales con aquellos manifestadores del afecto, es difícil crear un equilibrio que se perciba consistente y de contención. Algunos varones no podrán tolerar la exploración a través de la experiencia del sentimiento cuando la solución más gratificante, orientada al problema, est é dentro de su a lcance. Una pos tura cl ara con respect ó a'es ta tens ión ayuda a determinar las expectativas de grupos de manera realista. Cuando el líder es mujer, las cuestiones de autoridad se combinan de maneras particulares. En la experiencia de la mayoría de los varones, la autoridad femenina es maternal o poco familiar. El conflicto de los varones acerca de sus anhelos regresiv .os de guía y dirección materna con frecuencia los conduce a
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negar sus deseos y a adoptar posturas de seudomadurez y control. El deseo (y la vergüenza) de ser un "hijo consentido de mamá", deja a los miembros varones en un aprieto ante el liderazgo femenino. ¿Cómo se relaciona un varón con una mujer poderosa y cómo se siente en su presencia? Éstos y otros aspectos se vuelven parte de la oportunidad para explorar el prejuicio de género.
CONTRATRANSFERENCIA E IDENTIFICACIÓN PROYECTIVA Con frecuencia, los varones traen consigo un "prejuicio falocéntrico" (Ross, 1975) al encuentro hombre a hombre, en especial cuando existe una diferencia de estatus y poder. Cuando este prejuicio está activo, el líder del grupo se verá obligado a luchar con un rival edípico hostil y competitivo, por una part e, y con un carácter preedípico dependiente, necesitado y fácilmente lastimable, por la otra. Ante las multiples transferencias, defensas contradependientes y posturas interpersonales confusas, el líder de grupo varón debe realizar un delicado trabajo para hacer lugar en su regazo mientras que alienta la separación y desidentificación. Cuando la líder es mujer, estos mismos problemas adquieren un giro diferente. tendrá quedetrabajar con laenpropensión de sexuales. los varones transformarUna loslíder sentimientos dependencia sentimientos Unaa líder también tendrá que luchar contra el hecho de volverse el objeto de la competencia sexualizada entre los miembros varones. Una líder también puede servir como un objeto de reemplazo para ellos, con lo que se disminuye la intensidad de sus anhelos. Se evocan fuertes experiencias de contratransferencia a medida que los varones luchan por encontrar una postura funcional dentro del espacio grupal y en relación con el líder. Las conductas y actitudes contradependientes retan y provocan , en parti cular al inici o de la vida en el grupo. Éstas pueden verse como pruebas de los límites contractuales del grupo y de la capacidad del líder para ser aceptant e sin cobrar venganz a. No son poco comunes los impuls os competitivos y vengativos en el terapeuta. La conciencia de vergüenza y el potenci al para la humill ación también consti tuyen un aspect o frecuent e de la contratransferencia. Pueden surgir sentimientos que se asocian con vergüenza a medida que los varones luchan con reconocer sus necesidades dependientes y expresan de manera indirecta los deseos de abrigarse en el regazo del terapeuta. A medida que cede la bravura, el terapeuta puede sentirse llamado a ser más nutricio, el padre facilitador preedípico. En ocasiones es bastante apremiante la presión contrat ransferencial de sobreco mpensar por la privaci ón patern a que comparten muchos varones. En el trabajo grupal con varones que han sido sádicos o narcisistas en un sentido maligno hacia mujeres y niños, el terapeuta está en probabilidad de sentirse fustigado por las reacciones de contratransferencia. Se evocan el desprecio y la repulsión por algunos de los actos que se escuchan, mientras que, con
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frecuencia, los perpetradores mismos parecen terriblemente carentes y necesitados. El líder enfrenta un dilema interno acerca de cómo ofrecer un contacto empático, por una parte, mientras que desea distanciarse, por la otra. Las líderes mujeres pueden encontrar que el material es tan provocador de ansiedad que pueden tener dificul tad para sentirse seguras y permitir la exposició n completa de aquello que ha de compartirse. A medida que el grupo avanza a una fase madura, surgen otras presiones contratranferenciales. Cuando los varones dentro del grupo se comprometen en un autoexamen honesto, el líder debe luchar contra fuertes deseos de que se le incluya (como uno de los muchachos) y quizás que se le cuide. A estos deseos se añaden los sentimientos complementarios de estar fuera y ser excluido. Cuando los varones exploran de manera activa_ las nuevas expectativas de rol mientras que luchan por moderar los derechos tradicionales masculinos, el líder puede encontr ar que sus propio s 'valor es y elecci ones se encuent ran bajo presión . El trabajo de grupo con clientes varones implica intensas demandas sobre el líder grupal. Con frecuencia, ellos son agresivos pero no rudos. Son defensivos pero se les lastima coxa facili dad. Un líder efectivo debe ofrecer contención considerable mientras que está dispuesto a salir y encontrarse con el pw:iente ansioso en los límites de su autoprotección. Es inevitable que los líderes varones y mujeres fracasen en llegar al máximo de las expectativas idealizadas (y de sus contrapartes negativas) que los varones llevan al tratamiento. El dolor y decepción masculinos ante el fracaso del líder idealizado son conmovedores y potentes, corno lo es la furia que en ocasiones cubre el sentimiento de vulnerabilidad. Con frecuencia, la tolerancia de la expresión de estos sentimientos y de las actitudes acompañantes requiere de fortaleza y madurez. La supervisión o asesoría que permite que el terapeuta reconozca y exponga la presión de la contratransferencia, producto del trabajo de grupo con varones, es una herramienta invaluable. Los sentimientos vergonzosos, de ira y temor que surgen en ocasiones se manejan sólo mediante el reconocimiento y la translaboración. Este proceso conduce entonces a un ambiente grupal más enriquecedo r y seguro.
CONTRAINDICACIONES La terapia de grupo no funciona para todos los varones. Diversas categorías de pacient es varones no deben referi rse a grupos mixtos de psicot erapia . Los varones con una psicosis activa encontrarán que el formato y material es demasiado estimulante y desorganizante. Sin embargo, una vez que el individuo se ha compensado a un nivel adecuado, un grupo mixto en curso, con otros pacientes en un nivel similar de des:u -rollo, puede proporcionar a poyo importante y
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dirección vital. En estos casos, con frecuencia un grupo a largo plazo es el tratamiento de elección. Los varones que de manera expresa buscan controlar conductas adictivas, obsesivo—compulsivas (como bebida, juego y drogadicción), deben referirse a los programas apropiados. Esto es en particular cierto cuando se encuentran implicados problemas en el control de impulsos. Las respuestas de ira, que incluyen maltrato, ataque sexual y violencia criminal, junto con la farmacodependencia, se encuentran entre las quejas que se presentan de manera más prominente como específicas de los varones (véase Capítulos 5 y 15).
CONCLUSIONES La terapia de grupo le proporciona a los varones necesitados de un cambio de carácter, un medio particularmente adecuado en el cual crecer. Apoya sus esfuerzos al construir con base en las experiencias y fortalezas vinculadas con el género. Reta a los pacientes al pedirles que expongan sus temores y vulnerabilidades y que entonces intenten nuevas conductas. Lo realiza dentro de un contexto donde el grupo proporciona un modelamiento activo y el apoyo para la experimentación. La mezcla particular de factores estructurales y dinámicos hace que los grupos de psicoterapia psicodinámica sean una importante modalidad de tratamiento para los pacientes varones contemporáneos.
PACIENTES VARONES DIFÍCILES EN TERAPIA DE GRUPO REFERENCIAS Los trastornos narcisistas de carácter representan un reto especial para los grupos mixtos a largo plazo. Para muchos pacientes con defensas frágiles, las demandas del grupo resultarán intolerables. Por ejemplo, el señor J parecía funcionar bastante bien hasta que el grupo comenzó a contrariar su descripción de sí mismo y sus "soluciones". En ese momento, malinterpretó las cosas y lo utilizó como pretexto para huir del grupo. La intensidad afectiva, el grado de apertura emocional, la demanda de compromiso y la responsabilización confrontan a la defensa narcisista masculina de carácter. Estos varones están en riesgo de irse con poca o ninguna advertencia. A pesar de que esta repetición de su postura vital básica puede afectarlos o no de manera adversa, la pérdida repentina de un miembro puede ser bastante perturbadora para un grupo en curso. También existe un pequeño grupo de varones vulnerables en un sentido narcisista cuya respuesta a las heridas inevitables dentro del grupo consiste en descompensarse ya sea por una reacción de i ra o por ideación paranoide. La detección cuidadosa y el conocimiento completo de un paciente constituyen la única defensa en contra de un ingreso desafortunado de esta naturaleza. Los problemas pueden anticiparse aun entre una variedad de pacientes varones para los cuales un grupo mixto de psicoterapia en curso representa el tratamiento de elección. Muchos varones responden ante las demandas de intimidad con distanciamiento y ante la amenaza de exposición con defensas narcisistas. Los varones cld grupo experimentan con fre cuencia estas demandas y amenazas dentro del contexto grupal. Están propensos a presentar un acting out acerca de problemáticas de compromiso con el grupo y con el contrato. Pueden intentar regular su exposición ante el grupo mediante ausencias planeadas, y por medio de amenazas periódicas de abandonar a! grupo. Todo esto, aunque problemáti co, no represent a otra cosa que la transla boráción de la defensa masculina de carácter.
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Nuevas aplicaciones de la teoría y técnica de grupo
Teoría y técnica de grupo con tiempo limitado
KRo yMa cKe nz ie , M D, FRC PC
INTRODUCCIÓN La idea de establecer un límite de tiempo para la psicoterapia no es algo nuevo. El primer trabajo psicoterapéutico se realizó dentro de una estructura que hoy en día se denominaría psicoterapia breve. A medida que el trabajo analítico se fue ocupando más y más con ideas de cambio caracterológico, surgieron suposiciones concernientes a la importancia de la selección en cuanto a la adecuación y a necesidad de un aumento en el cursode laterapia. Los enfoques más breves se ridiculizaron como de necesidad superficial y, en el mejor de los casos, adecuados para facilitar la compensación a causa del estrés, Alexander y French (1946/1980) pusieron en duda estos puntos de vista, pero la aceptación más amplia de límites temporales más breves no ocurrió sino hasta el decenio de 1970. El artículo de revisión de Marmar (1979) constituye una señal de ese cambio. Los siguientes autores, muchos de los cuales comenzaron su trabajo en el decenio de 1960, proporcionaron una introducción a la psicoterapia contemporánea individual por tiempo limitado: Balint y colaboradores (1972), Davanloo (1980), Malan (1979), Mann y Goldrnan (1982) y Sifneos (1987). Este material lo integraron y extendieron Budman y Gurman (1988) y MacKenzie (1988). La aplicación de las técnicas por tiempo limitado se aceleró durante el decenio de 1980 debido a la preocupación concerniente la disMinución de costos en la prestación de servicios de salud mental. La aplicación sistemática de los principios de la psicoterapia por tiempo limitado se ha encontrado en los
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sistemas de atención administrada, en particular, donde el profesional de la saludmental debe funcionar en parte como un administrador de servicios. Este interés se ha visto reforzado por la demostración de la reducción significativa en los costos generales de atención médica después de la intervención psiquiátrica breve (Mumford y colaboradores, 1984). Así, quizás por las razones incorrectas, ahora el sistema de prestación de servicios de salud mental se encuentra en una posición donde existen demandas de una justificación para las estrategias terapéuticas a plazo más largo, más que críticas con respecto alos enfoques con tiempo limitado. El interés en el uso de la psicoterapia de grupo con tiempo limitado se ha desarrollado en paralelo con los avances en el trabajo psicoterapéutico individual, aunque con un retraso de varios años. Los artículos descriptivos que incluyen grupos con tiempo límite predeterminado aparecieron al final del decenio de 1970 (Bernard y Klein, 1977; Waxer, 1977). Imber y sus colaboradores (1979) proporcionaron una reseña completa de la bibliograía anterior. Esta última trata principalmente del empleo de la psicoterapia de grupo con tiempo limitado para pacientes en crisis o en estrés situacional agudo. Budman y colaboradores (1980) informaron del uso de grupos de 15 a 20 sesiones que tenían metas terapéuticas más ambiciosas. MacKenzie y Livesley (1983) y Lívesley y MacKenzie (1983) describieron una teoría de desarrollo de grupo y funcionamiento de rol social, de particular interés en el contexto de los grupos por tiempo limitado, en la primera monografía de laAmerican Group Psychotherapy Association. Otros artículos han manejado poblaciones blanco específicas y han
delineado estrategias terapéuticas para mejorar el efecto (Dies, 1985; Goldberg y colaboradores, 1983; Klein, 1985; MacKeniie y colaboradores, 1986; Poey, 1985; Rosenbaum, 1983). Diversos estudios han mostrado que en ensayos clínicos aleatorios, los pacientes en terapia de grupo logran mejoría similar a la de aquellos en tratamiento individual (Budman y colaboradores, 1988; Pilkonis y colaboradores, 1984; Piper y colaboradores, 1984; Toseland y Siporín, 1986). Piper y colaboradores (1992) reseñaron la aplicación de la teoría y técnica con orientación psicoanahtica al contexto del grupo con tiempo limitado. Un texto básico reciente se dedicó a la psicoterapia de grupo con tiempo limitado (MacKenzie, 1990). Se ha desarrollado un amplio cuerpo de libros en cuanto al empleo de grupos en ambientes para pacientes internos (Kibel, 1981; Leszcz, 1986; Maxmen, 1984; Rice y Rutan, 1987; Yalom, 1983). Un conjunto de artículos enInternational el Journal of Group Psychotherapyen 1988 revisó diversos enfoques al trabajo de grupo con payientes internos (Beeber, 1988; Brabender, 1988; Kanas, 1988). La bibliografía acerca de pacientes internos coloca mayor énfasis en las características de los ambientes que en la cuestión del tratamiento breve en sí. Los pacientes internos le dan un alto valor a este componente en sus programas de tratamiento, a pesar de su dificultad para traducir esto en efectos específicos resultantes debido a la naturaleza multimodal del medio para el tratamiento de este tipo de enfermos. Como un resumen introductorio y presentan los siguientes ocho rasgos básicos; todos los cuales son comunes tanto a la psicoterapia individual como a la de grupo con tiempo limitado:
1.
Existe una expectativa de que el tiempo límite incrementará el ritmo del trabajo psicoterapéutico y alentará la rápida aplicación a las circunstancias de la vida real. 2. La evacuación y selección cuidadosas se utilizan para excluir a los pacientes que pueden estar en riesgo de daño de parte de un enfoque activo. 3. Se negocia de manera abierta entre el paciente y el terapeuta un acuerdo verbal explícito concerniente a las metas circunscritas. 4. El terapeuta intervendrá de manera activa para desarrollar y mantener un clima terapéutico y sostener un foco de trabajo en las metas identificadas. 5. Desde el inicio de la terapia, existe una expectativa de que se aplicarán de manera activa las ideas a las circunstancias externas. 6. El terapeuta esperará que el paciente asuma responsabilidad de iniciar las tareas de terapia y lo alentará a hacerlo. 7. Se alentará a movilizar el uso de los recursos externos que puedan reforzar los cambios positivos. 8. Se anticipa que el proceso de cambib continuará después de que termine la terapia y, por tanto, que no necesita atenderse a la variedad de aspectos problemáticos dentro del contexto de terapia. A través de este capítulo se presenta una distinción entre grupos que tienen metas limitadas de psicoeducación, manejo de crisis o apoyo y aquellos que se diseñan para trabajo interpersonal activo e intrusivo. Ambos enfoques tienen su lugar, pero requieren de un énfasis notablemente diferente en términos de estrategianterapéutica. Es esencial que el terapeuta reconozca claramente esta distinción y que la utilice como una guía en la aplicación clínica. El reto en la psicoterapia de grupo breve consiste en adaptar las prácticas clínicas comunes a las restricciones del límite de tiempo. Las estrategias para lograr esta adaptación residen en tres áreas principales: preparación pregrupo, utilización máxima del sistema de grupo y modificación de la técnica terapeútica. Mediante atender a cada una de estas áreas, puede "empacarse" la experiencia de psicoterapia de grupo para lograr resultados óptimos. El fracaso en enfocar estas tres áreas puede dar por resultado un grupo que falla del todo en unirse o que termina con los pacientes suspendidos a mitad del proceso.
PREPARACIÓN PREGRUPO La primera oportunidad para ampliar al máximo la efectividad de la psicoterapia de grupo con tiempo limitado sucede antes de que comience el grupo. La tarea pregrupo del terapeuta se divide en varias categorías: Definición de un conjunto de objetivos para el grupo
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Una cuidadosa consideración de los objetivos elegidos para un grupo influirá las decisiones de evaluación, los aspectos de composición, las estructuras temporales y la actividad terapéutica. Los objetivos de grupo se desarrollan principalmente en relación con las necesidades de una población blanco particular. Por ejemplo, se podría pensar en un grupo para mujerés adultas jóvenes con bulimia nerviosa o en uno que se enfoque a la adaptación a un estrés específico como la pérdida de un cónyuge.
específicas en sus alojamientos supervisados o en los talléres protegidos. En general, estos grupos son una parte de la variedad general de esfuerzos rehabilitadores, pero se les puede haber diseñado como actividades específicas por tiempo limitado enfocadas en habilidades sociales particulares. Los grupos con un objetivo psicoeducaEnfoque educativo y cognoscitivo. tivo proporcionan el apoyo a un grupo cohesivo en cuanto a información o técnicas específicas. Estos ingredientes quizá sean bastante efectivos en la producción de un mayor sentido de dominio de parte de los miembros. El foco del grupo se centra en el material que ha de cubrirse y son importantes los mecanismos generales de apoyo y reforzamiento de éste. Estos grupos pueden ser muy útiles en el manejo de la adaptación a enfermedades especificas como diabetes sacarina o la diálisis renal o para llegar a aceptar cuestiones específicas estresantes como la adaptación al ambiente de una nueva universidad. Las estrategias cognoscitivo—conductuales pueden aplicarse de manera efectiva en este contexto interaccional. Por ejemplo, se han descrito enfoques grupales a problemas fóbicos o a los patrones de pensamiento autoderrotantes, típicos de algunos estados depresivos. Los grupos a este nivel pueden tener una moral alta y mucho entusiasmo y pueden comrionerse de integrantes bastante competentes en térmi-
Lasimpacto características de la en categoría o deprobables la situación de el estrés tendrán un importante el tipodiagnóstica de pacientes para grupo. Un segundo tipo de objetivo grupal tiene que ver con la naturaleza del clima de interacción que puede obtenerse en términos realistas y que sería del mayor valor para los participantes. Necesitan considerarse con cuidado estos objetivos debido a que después servirán como pautas para que el terapeuta vigile el progreso del grupo y la terminación de las prioridades terapéuticas. Se puede considerar que la interacción grupal reside en un continuo que en un extremo tiene que ver con la prestación de apoyo práctico y en el otro con las expectativas dé introspección intensiva. Los grupos en un extremo aliviarán la ansiedad y en el otro la estimularán. Todos los grupos utilizarán los eventos interpersonales de las sesiones como un vehículo para el efecto terapéutico, pero en un extremo éste se limita a los mecanismos generales de aliento. reforzamiento y modelamiento, mientras que en el otro, el foco especifico de la atención terapéutica residirá en la naturaleza de los patrones de interacción entre los miembros. Los grupos pueden localizarse a unos cuantos puntos característicos a lo largo de este continuo. Estoi grupos son adecuados para aquellos con defiHabilidades sociales. ciencias importantes en el funcionamiento social básico. Con frecuencia estas deficiencias se asocian con morbilidad médica o psiquiátrica a largo plazo. Además utilizan de modo sustancial el apoyo disponible entre los miembros del grupo. El líder tendrá un lugar prominenté, al modelar el apoyo y aliento, y al dirigir la interacción de grupo. Con frecuencia se utilizan tareas, específicas. Puede haber una extensión .propositiva de las actividades grupales hacia la comunidad. A los integrantes se les puede pedir que planifiquen actividades en conjunto entre las sesiones o que pongan a prueba habilidades sociales
nos psicológicos, el trabajo real delbastante grupo específica es propositivo en cuanto a la naturaleza generalpero y se dirige de manera al objetivo definido externamente. Las interacciones entre los miembros se mantienen en una valencia positiva y no son, en sí mismas, el tema de las preguntas intrusivas. —restitutivo.Muchos grupos pof tiempo limitado se diseñan Interpersonal para enfrentarse con mayor profundidad a la adaptación a un estrés específico. La meta de estos grupos consiste en translaborar las implicaciones personales del estrés. Durante este proceso, pueden ocurrir cambios concurrentes en cuanto a autoconcepto básico o a estilo interpersonal, pero esto no se considera la tarea principal del grupo. Esta distinción es importante para el terapeuta y los miembros. Si el grupo se establece para manejar con situaciones agudas y tiene un lapso corto, predefinido, de tiempo; entonces, el hecho de que se permita que el grupo se pierda en trabajo interaccional más intrusivo puede crear una demanda de tratamiento más largo, que se acompaña de un sentimiento de insatisfacción y abandono cuando se impone el límite de tiempo. En este tipo de grupo breve existen expectativas de un trabajo psicoterapéutico individual más activo, mientras que el contexto de grupo se utiliza más como un fondo facilitador que como el foco principal de la búsqueda. Pueden utilizarse las relaciones entre los miembros del grupo para identificar patrones, pero el énfasis se vuelca con rapidez a las circunstancias externas y a la adaptación a ellas. —explorador.En estos grupos existe una expectativa de que Interpersonal los participantes explorarán activamente los estados internos con el propósito de que se identifiquen las áreas de conflicto o ambivalencia, las ideas aisladas o negadas y los patrones en relaciones, quizás conectados con experiencias vitales tempranas. En estos grupos, el rol del líder es menos activo y se ocupa en particular de las intervenciones interpretativas que tenderán a aumentar la
Evaluación de los miembros potenciales para excluir a aquellos en poca probabilidad de beneficiarse Tomar decisiones con respecto a la composición del grupo Preparación de los pacientes para la experiencia grupal. Al afrontar de manera secuencial estas tareas, el terapeuta prepara el campo de trabajo para que el grupo tenga un comienzo exitoso.
DEFINICIÓN DE LOS OBJETIVOS DE GRUPOS
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ansiedad. Existe el uso activo de las relaciones interpersonales dentro del grupo como un modelo para la comprensión del sí mismo y de las dificultades de relación. Se describe en detalle este tema en apariencia mundano acerca de los objetivos grupales debido a que las metas elegidas formarán la base sobre la cuál se construirá el grupo. Los grupos comienzan como una, idea que mantiene el terapeuta, o quizás un supervisor o director de programa. Ésta debe volverse un principio guía en todos lo s pasos subsecuentes para la dir ección d e un g rupo por tiempo limitado. Si existe una falta de claridad en cuanto al propósito de un grupo, éste puede perder el foco y la intensidad que se requieren para el empleo efectivo del tiempo limitado disponible.
CRITERIOS DE EXCLUSIÓN Unos cuantos criterios impiden la probabilidad de que un individuo se beneficie del ambiente de un grupo de terapia. Los mismos criterios identifican también a individuos que perturbarán de manera grave al proceso. Estos criterios residen a lo largo de un espectro de intensidad. Cuando están presentes en un grado considerable, deben utilizarse para excluir a los pacientes aun de los niveles menos ambiciosos de terapia de grupo. El tratamiento de grupo está contraindicado para personas que se sienten sobreestimuladas dentro de éste, aquellos con graves rasgos sociopáticos y los qué tienen una desorganización psicótica tan extrema que no toleran la ambigüedad. Estos criterios de exclusión son pertinentes para cualquier grupo de terapia. Sin embargo, son en especial importantes para los grupos por tiempo limitado. Debido a la necesidad de avanzar con rapidez dentro del trabajo de grupo, la inclusión de pacientes con las cualidades que ya se mencionaron puede obstruir gravemente la efectividad del-grupo para los otros miembros.
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para trabaj ar a un nivel de desarro llo de habili dades social es o con objeti vos educativos o cognoscitivo —conductuales, entonces el tamaño puede ser un poco mayor. Arriba del nivel de 15 a 20 integrantes, él grupo desarrollará una atmósfera de salón de clase. Esto puede ser bastante apropiado para ciertos' objetivos, pero esta decisión necesita defenderse de manera explícita. Grupos cerrados o abiertos.Existen ventajas en el uso del formato de grupo cerrado para la psicoterapia por tiempo limitado. En realidad, para los grupos que se reúnen de 8 a 12 sesiones, las ventajas de un grupo cerrado superan las desventajas de pedirle a los miembros nuevos que esperen hasta el comienzo del siguiente grupo. Una excepción obvia para tal pauta son aquellos grupos que tienen lugar en ambientes de tratamiento intensivo como en hospitales diurnos o en las unidades para internamiento. En estos ambientes es inevitable la rápida rotación de pacientes, pero las oportunidades para reforzar la cohesión de grupo se extienden más allá del ambiente de grupo en sí y se engloban en el medio total del programa. De hecho, quizá sea una ventaja la presencia de miembros que se encuentran en una etapa posterior de tratamiento. Duración del grupo.Se debe permitir tiempo suficiente para el desarrollo de una atmósfera de grupo cohesiva, ya que de otra manera se pierden las ventajas de un contexto de grupo. Es probable que seis sesiones sean el mínimo. de esa. La mayormayor parteque los programas grupales tiempo de limitado en una duración Existen ejemplos depor programas ochooperan sesiones, pero casi todos ellos se encuentran en el rango de 12 a 20 sesiones. La idea de la psicoterapi a por tiempo limitado se lleva a cabo de manera más clara en un grupo cerrado breve. Con ese formato, el grupo debe enfrentarse de manera colectiva con las implicaciones del límite de tiempo. Si el grupo es abierto, es más difícil adherirse a ese límite para cualquier miembro dado, excepto a través de una especie general de expectación. En la práctica, se encuentran entremezclada s las cuestiones de duración y de un formato abierto o cerrado. Es claro que estas decisiones dependen de los objetivos elegidos.
COMPOSICIÓN DEL GRUPO
PREPARACIÓN PRETERAPIA
La estructura y composición podrán atenderse de manera más fácil si los objetivos del grupo se consideran cuidadosamente. El valor de las evaluaciones diagnósticas incrementará a medida que las metas del grupo se vuelvan más ambiciosas. En contraste, en los grupos con objetivos de apoyo o psicoeducativos, sólo necesitarán aplicarse los criterios más extremos de exclusión. Tamaño del grupo.A medida que incrementa el tamaño del grupo, habrá menos interacción personal entre los miembros y el.proceso se volverá más centrado en el líder. Los grupos más pequeños alientan mayor apertura psicológica y menos subagrupamientos. Existen ciertos puntos naturales de división. Para los grupos que intenten utilizar altos niveles de interacción entre miembros, un tamaño de 5 a 10 miembros parece el rango razonable. Si el grupo se diseña
La última tarea pregrupo consiste en preparar a los miembros para la experiencia. Los estudios indican que la preparación sistemática da por resultado menos deserciones iniciales y desarrollo más rápido de la cohesión grupal (Piper y Perrault, 1989). Se liá de esperar que los efectos de la preparación preterapia se diluyan después de las primeras seis a ocho sesiones a medida que la experiencia real de grupo se vuelva el factor predominante. La preparación en sí se realiza ya sea en un grupo o en sesiones individuales. Un contexto de grupo proporciona mayor realidad y una entrada controlada a la experiencia de estar en un grupo. El clínico que dirige el grupo puede notar también el ni vel en el que funcionan los pacientes y utilizar esto para
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(Capítulo 22)
efectuar las decisiones finales en cuanto a la adecuación o composición para el grupo. El material preterapia es directo. El aspecto importante es que su presentación se vea como una tarea específica antes de que el grupo comience. Muchos prog rama s ut iliz an u n foll eto que expl ica esto s a spect os. El tera peut a l o r evis a punto por punto para refo rzar el material y resp Onder pregunta s adici onal es. El miembro potencial para el grupo puede entrar a la primera sesión con cierto conocimiento acerca de la manera en que operan los grupos y con una orientación cognoscitiva razonable en cuanto a lo que se espera de un miembro del grupo. En resumen, existen tareas importantes que deben realizarse antes de que comience el grupo. El líder debe tener una comprensión clara de los objetivos y las implicaciones de éstos para las decisiones de selección y composición. Se debe excluir a los pacientes si no están en probabilidad de beneficiarse de la experiencia de grup o. Es útil ciert a dimens ión de homogen eidad en la composición del grupo. La preparación preterapia evitará las primeras deserciones y aumentará la cohesión inicial del grupo. Estos aspectos se aplican a todos los grupos de terapia, pero son particularmente relevantes para aquellos por tiemp o limi tado. grupoosadomine manera rápid a las primer as tareas grupal Es es. crít La ico atencque ión elcuidad a estosdedetal les preli minar es facilitará ese proceso.
UTILIZAR EL SISTEMA GRUPAL Los esfuerzos para crear un sistema de trabajo grupal deben tener precedente en las primeras sesiones. Si el grupo no se une con prontitud alrededor de sus tareas comunes, son inevitables las deserciones y el decaimiento gradual de la moral debilitará al grupo en su potencial para tener efectos útiles. Constituye una dificultad si el grupo no muestra una curva de incremento en la identidad y compromiso grupal para la cuarta o quinta sesión. Esto es en especial cr ítico para un grupo por tiempo limitado, donde el número de sesiones disponibles para el trabajo de grupo activo disminuirá rápidamente si se prolonga la fase introductoria. La mayor parte de las deserciones del grupo ocurren en las primer as s eis sesion es. E n general, los miembro s aban donan al gr upo por una de dos razones. El miembro se puede sentirse fuera de lugál - dentro del grupo o puede estar preocupa do acerca de atacar lproblemas per sonales . El segundo factor importante se encuentra a un nivel grupal. Si el grupo fracasa en unificarse, se desarrolla un sentido debilitante, de pesimismo y desesperanza. Esta sección discute formas útiles de conceptuar y utilizar el poder inherente al sistema de grupo.
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COHESIÓN GRUPAL Uno de los aspectos básicos importantes de todo el grupo es la cohesión grupal. Algunos términos que se utilizan para describir a los grupos con alta cohesión son "moral alta", "gran cantidad de compromiso" y "energía de grupo". En general, los altos niveles de cohesión en el grupo son de fácil detección. Este sentimiento de "grupalidad" se dirige al grupo en sí y no reside en las relaciones entre miembros específicos del grupo, a pesar de que estos pueden aumentar la cohesión. Si existen lazos específicos, es probable que estos sean con el líder de grupo. Existen algunos indicadores específicos de la cohesión grupal: 1. Los miembros asisten de manera regular y son puntuales. 2. Existen pocas terminaciones prematuras. 3. Los integrantes expresan de manera verbal su entusiasmo por .permanecer en el grupo y no se arrepienten de haberse unido a él. 4. Existe un sentimiento cálido entre los miembros y se atraen entre sí. 5. Existen altos niveles de participación activa. 6. Existen altos niveles die apertura psicológica, lo cual indica que los integrantes comienzan a confiar unos en otros. 7. Existe un sistema compartido de creencias acerca de las metas del grupo y de la manera en que éste debe operar. 8. Existen altos niveles de inversión en el tr abajo del grupo.
ETAPAS DEL DESARROLLO DEL GRUPO Otra manera de conceptuar al grupo es con el lenguaje de las etapas del desarrollo grupal. Existen varios sistemas para describir las etapas del grupo, la mayor parte de los cuales están en acuerdo sustancial (Beck, 1974; MacKenzie y Livesley, 1983; Tuckman, 1965). Para los propósitos de los grupos por tiempo limitado, es adecuado pensar en particular en términos de la manera en que el grupo negocia las primeras etapas. En este esquema simplificado, las etapas relevantes son: compromiso, diferenciación, trabajo interpersonal y terminación. En casi todos- los estudios se confirma la importancia de una etapa inicial de formación de grupo, seguida de una de prueba y confli cto, antes de que el grupo llegue a tarea s interac cional es más personal izadas. Después de que el grupo ha logrado una atmósfer a de trabajo , los límites entre etapas se vuelven menos precisos y más variables en su temporalidad. La velocidad con la que un grupo dado avanza a través de sus tareas de desarrollo variará de acuerdo con los objetivos grupales, nivel psicoló gico de los mi embros y técni cas que utili ce el t erapeut a. Etapa de compromiso.Las tareas de la etapa de compromiso se relacionan de manera cercana con la cohesión de grupo. Comprenden el desarrollo de una identificación entre cada miembro y con el grupo y un compromiso con las tareas
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del grupo. El proceso se lleva a cabo a través de aperturas emocionales superficiales en términos relativos que reflejan el surgimiento de la confianza entre los miembros. El proceso de apertura psicológica inicial se acompaña, por lo general de ansiedad y alivio. Por lo común los otros integrantes del grupo aceptan la información revelada de una manera que proporciona apoyo y es carente de crítica. Un mecanismo poderoso en funcionamiento durante la etapa de compromiso es la universalidad. Los miembros del grupo comienzan a darse cuenta de que han tenido experiencias, reacciones o síntomas similares. La conciencia de las similitudes impulsa a los integrantes a unirse. La tarea terapéutica durante esta etapa consiste en alentar y apoyar la participación y es apropiado durante esta fase un grado razonable de participación del terapeuta. Durante esta etapa, necesitan amortiguarse los temas de confrontación, crítica y conflicto. El grupo debe desarrollar un sentido de fortaleza en sus propios recursos y confianza entre los miembros antes de que pueda manejarse de manera efectiva el material más conflictivo. Para el líder, puede parecer bastante claro que el material que se presenta no se está explorando o sometiendo a prueba de manera adecuada. Los miembros pueden parecer contentos con las afirmaciones globales y con la fácil aceptación de los comentarios autojustificantes. Al mismo tiempo, parece que están cada vez más involucrados en el trabajo. El terapeuta
en la información que los integrantes tienen unos de otros. De hecho, con
debe asegurarse de que todos los miembros participen de alguna manera, como se evidencia por las contribuciones personales y la participación en la interacción de grupo. En este ipunto puede mantenerse una vigilancia de la evidencia de conflicto emergente. Etapa de diferenciación. El siguiente componente del desarrollo de grupo es la etapa de diferenciación. La función de esta segunda etapa consiste en apreciar la cualidad única de los diversos puntos de vista individuales y aprender a enfrentarse a ellos. La identificación de las diferencias también hace surgir una atmósfera de confrontación que se acompaña con frecuencia de reacciones de irritacion o enojo. En la etapa de compromiso, las afirmaciones se aceptan sin crítica y el énfasis se centra en el apoyo, más que en la comprensión. Así, el trabajo de la etapa de diferenciación atiende al peligro de la complacencia y de la falta de retos. Una manifestación de esta etapa fase quizá sea la crítica grupal al líder. El tiempo de la aparición de los retos y de la afirmación dependerá del nivel de madurez psicológica de los miembros, del desarrollo de la cohesión grupal y del estilo de liderazgo. En general, en los grupos semanales para pacientes externos, este material aparece en algún momento entre la cuarta y octava sesiones. El surgimiento más temprano lleva consigo el peligro de conflicto antes de que se haya desarrollado la cohesión. El retraso en la aparición puede reflejar un grupo, o quizás un líder, que tiene dificultad con el afecto negativo y que está atascado en el material inicial de universaliz/tión más allá del punto de productivid ad. La atmósfera más conflictiva de la etapa de diferenciación fuerza a los miembros a examinarse a sí mismos de manera más seria y a la naturaleza de su participación en el grupo. Este proceso se acompaña de un notable incremento
Una decisión acerca de permitir que el grupo avance a las problemáticas de la etapa de diferenciación implica un compromiso de dar una resolución a estas cuestiones. Es poco sabio terminar un grupo mientras que lucha con la manera de manejar material de confrontación, porque la terminación está vinculada por naturaleza propia con un afecto negativo. Cuaildo los miembros analizan su experiencia pasada en el grupo, la ven a través de las experiencias terminales. Si éstas se componen de aspectos confrontativos sin resolver, la imagen que se retiene del grupo quiza no sea placentera y esto puede decolorar, y quizás deshacer, experiencias útiles que ocurrieron durante sesiones anteriores. Durante el periodo precedente, el líder Etapa del trabajo de interacción. evalúa la conducta del grupo en términos de su adecuación para las necesidades del mismo. A medida que éste se mueve a una etapa laboral más avanzada, cambian las prioridades del terapeuta. Las experiencias importantes de aprendizaje tendrán que ver ahora en un grado mucho mayor con la comprensión del miembro individual. Esto no quiere decir que se olviden las necesidades del individuo durante las primeras dos fases, ni que el mantenimiento de una cultura terapéutica de grupo sea poco importante en las etapas de trabajo, sino que el sentido de orientación se altera a un nivel apropiado. Etapa de terminación.El manejo sistemático de los aspectos de terminación es un componente importante de todo el trabajo psicoterapéutico. Se centra alrededor de la adaptación a la pérdida. Los miembros pueden encontrar que su tristeza ante la terminación se asocia con situaciones pasadas de aflicción. También es de esperarse que haya elementos de enojo. Por lo general, la separación implica una revisión de los eventos de t erapia, un proceso que ayuda a internalizar la experiencia. La fortaleza del proceso de terminación variará con el grado de compromiso y participación del individuo. En los grupos
frecuencia estos individuos arrojan información para justificar su posición que manifiesta importantes posturas actitudinales subyacentes. La tarea del terapeuta durante esta etapa consiste en permitir que se den estos procesos sin interferir con ellos. El terapeuta debe atender a la responsabilida d profesional de asegurar que n o se ignore a ninguno de los miembros si se le lastima a través de estos eventos de confrontación. Los que son más divergentes del grupo pueden producir reacciones negativas en los otros que pueden dar por resultado ataques persistentes. El terapeuta en ocasiones necesita darle apoyo al chivo expiatorio o controlar el proceso de ataque si éste amenaza con salirse de control. Es inevitable que la cohesión grupal tenga una baja repentina durante este tipo de trabajo y el líder tal vez requiera dar impulso a la moral del grupo o recordarles a los miembros que tienen antecedentes, de relaciones positivas entre sí. La etapa de diferenciación presiona al grupo a un trabajo más avanzado. Se Puede 'ver 'que llega a su fin cuando el grupo maneja la'resolución del conflicto a través de un estilo cooperativo. Los miembros pueden estar de acuerdo o discrepar pero, de todas maneras, pueden cpntinuar trabajando en estas cuestiones.
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psicoeducativos breves, el proceso de terminación será sencillo. En los grupos intensivos por tiempo limitado, éste puede volverse una parte principal de la experiencia terapéutica. Un aspecto importante de los enfoques con tiempo limitado es la expectativa de que los pacientes aplicarán de manera rápida el aprendizaje de terapia a las circunstancias externas. Esto implica una dimensión de iniciativa y actividad del paciente que, a pesar de estar presente en todo tipo de terapia es en particular prominente en los enfoques con límite de tiempo. El grado de dependencia en el terapeuta o en el ambiente terapéutico tiene que mantenerse limitado. La imposición de un límite de tiempo ilumina automáticamente los aspectos de responsabilidad y autonomía personales. La terminación hace brot ar esta cues tión . Mann y Gold man (198 2) expres aron de manera especialmente efectiva este tema: La mayor plaga de los seres humanos es un deseo simultáneo de fundirse con el otro y la absoluta necesidad de aprender a tolerar la separación y pérdida sin hacer demasiado daño a los sentimientos que se tiene de uno mismo. (página 42) MacKenzie (1988) describió tres métodos para el establecimiento de un límite de
tiempo en psicoterapia individual. El primero de estos es la "alternativa inflexible". La terapi a tiene una duraci ón establ ecida y el paciente está limitado por ella. Por ejemplo, Mann y Goldman (1984) utilizaron un formato de 12 sesiones de terapia individual breve. Un segundo enfoque es la "alternativa justa". Se determina de antemano una fecha de terminación, pero el paso puede variar. Las sesiones pueden realizarse de manera más frecuente al principio y después con menor frecuencia hacia el final, como en un paradigma educativo de aprendizaje. El tercer enfoque es la "alternativa elástica". No se establece límite de tiempo pero existe una presión constante para mantener al proceso tan corro como sea posible. Si se adopta la recomendación anterior de utilizar un formato cerrado para los grupos por tiempo limitado, entonces se aplica de manera automática la alternativa inflexible, Para los grupos cerrados, necesita establecerse con bastante anterioridad la fecha de terminación. En general, ésta se determina al principio y. entonces hay un contrato entre los miembros y el terapeuta que compromete a todos a parti cipar hasta el final . Es útil que tan pronto como sea posib le se refuer ce la fecha de terminación en la vida del grupo, de modo que ésta se comprenda de manera clara, Durante el proceso de evaluación también es útil revisar el calendario de cada paciente para asegurar lque estará dispimible a lo largo de la duración propuesta para el grupo. A medida que éste se acerca a la terminación, quizás durante las últimas cuatro a seis sesiones, necesita reintroducirse el tema de la terminación. Los miembros pueden sacar a relucir el tema de manera espontánea, pero si no lo hacen, es claro que el terapeuta tiene la responsabilidad de hacerlo.
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Es posible ofrecer psicoterapia de grupo por tiempo limitado en un formato de grupo abierto. Aquí, la "alternativa elástica" puede utilizarse sin establecer fechas predeterminadas de terminación para cada miembro. Con frecuencia, la fecha de salida para un integrante dado coincide con otros eventos de grupo, como un descanso para vacaciones. Es útil que los grupos se enfrenten con la terminación y después se realicen una o dos sesiones con los miembros restantes del grupo o tener un breve descanso antes de introducir a integrantes nuevos. Esto aclara el límite cambiante de la membresía y facilita la atención a la necesidad de que el grupo se reconstituya como un sistema. En los grupos abiertos, es frecuente que las contribuciones de los miembros de mayor duración, a medida que se aproximan a la terminación, sean bastante útiles para los más nuevos. En los enfoques por tiempo limitado no es poco común que la terminación se asocie con el sentimiento de que se ha recibido terapia insuficiente. Existe un ruego encubierto de desamparo que debe atenderse de manera extensa y rápida. Entonces, el trabajo de terminación pondrá en perspectiva los temas existenciales de responsabilidad personal. Cuando se le translabora, esta conciencia refuerza el sentido de autoestima rautoeficacia de los miembros. Los pacientes recuerdan la experiencia de grupo a través del filtro de la terminación. Si se deja este final en un estado de suspensión, ello puede colorear la percepción de la experiencia completa y puede perderse el aprendizaje útil. Es posible que algunos miembros puedan, de hecho, requerir de más terapia. Cuando éste sea el caso, es útil interponer una breve "vacación del tratamiento". La nueva terapia se considerará como una segunda fase y no tan sólo como una necesidad lamentable conectada con la terminación del grupo. Al planificar los grupos por tiempo limitado existen ciertas ventajas en elaborar de manera cuidadosa la secuencia completa: desde la evaluación ya través de la preparación, hasta el establecimiento de un número de sesiones y la fecha de terminación. Es como hacer un programa de un curso académico y esa analogía no está fuera de lugar. Esta atención al marco de la terapia alienta un uso propositivo de la tensión de terminación para enfocar un importante trabajo psicológi co.
TÉCNICA TERAPÉUTICA Una suposición fundamental en todo tipo de terapia breve es que se atenderá una tarea específica y se le mantendrá en el foco de atención a través de toda la terapia. El terapeuta tiene la responsabilidad de desarrollar con el paciente un conjunto adecuado de metas blanco y asegurar que el proceso de terapia no se aleje demasiado de estas metas. Más que alentar el flujo asociativo indirecto, el terapeuta y el plciente deben limitar sus consideraciones a aquellas cuestiones que sean pertinentes para la tarea terapéutica. De modo simultáneo, esto servirá
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para que se mantenga a un mínimo la dependencia en el proceso terapéutico. Este enfoque estricto se basa en la suposición de que si se ha elegido bien la tarea blanca, un cambio significativo concerniente a ésta se amplificará a otras áreas de funcionamiento. Se deja al paciente el manejo de estos efectos que se prolongan. Existe evidencia empírica de que, en realidad, éstos surgen de manera rutinaria. Por lo común, la tendencia a la mejoría que comienza en terapia continúa incrementando en los seis meses posteriores a la terminación y pierde fuerza gradualmente después de un periodo de cerca de dos años. Esta tendencia va de acuerdo con la idea de que el paciente aplica de manera activa el aprendizaje terapéutico después de que ha cesado la terapia formal. Mediante insistir en que se mantenga el foco terapéutico, el terapeuta puede precipitar tensiones dentro de la alianza terapéutica que se enraizan en la resistencia del paciente a enfrentar con un área importante. La razón fundamental para una zona de actividad terapéutica definida y restringida puede aplicarse de la misma manera a las terapias individual y grupal por tiempo limitado. La atención a un foco terapéutico comienza durante el periodo de evaluación. Sin embargo, una aplicación pasiva de la idea de blancos específicos, u orientación al problema, puede resultar en el desarrollo de metas superficiales que tienen que ver de manera primaria con el alivio de los síntomas. Si la terapia
de afecto y racionalización pueden estar menos en evidencia. A medida que el paciente se familiar iza con el ambiente terapéuti co pueden reconstitu irse las defensas típicas. Así, un sondeo inicial y directo de los mecanismos interpersonales importantes puede ser productivo en cuanto a ayudar a que se determine la dirección en la que la terapia podría orientarse de la manera más útil. Alexander y French (1946/1980) relacionaron el periodo inical de evaluación con un observador que se coloca en una colina y es capaz de ver los aspectos más amplios del panorama. A medida que progresa la terapia, terapeuta y paciente descienden al valle, donde los aspectos locales quizá oscurezcan la imagen más amplia.
se diseña parapueden enfrentar con mecanismos subyacentes, estas metas clínicamente inapropiadas hacer trivial la intención del esfuerzo terapéutico. La literatura acerca de psicoterapia por tiempo limitado ha enfatizado dos maneras de abordar a este problema. La primera es un diálogo entre el clínico y el paciente para que se desarrolle un conjunto razonable de metas terapéuticas. En general, este dialogo evoluciona a lo largo de varias sesiones. La intención de este importante proceso consiste en estimular una evaluación cuidadosa de los patrones subyacentes que pueden ser problemáticos de manera recurrente. En términos generales, esta colaboración da por resultado un foco terapéutico más útil. La segunda manera principal de establecer un foco terapéutico es mediante el uso selectivo del lenguaje interpersonal más que de los conceptos intrapsíquicos. Esto no quiere decir que se niegue la importancia de los mecanismos internos sino, más bien, consiste en enfocarse en las implicaciones de estos mecanismos para situaciones específicas de relaciones reales. El establecimiento de un foco terapéutico acarrea un sondeo cuidadoso de las relaciones específicas en el presente y en el pasado, con un interés particular en los significados que col oca el paciente en estas relaciones y en los eventos importantes en los que surgieron éstas, Este énfasis en los patrones de construcción interpersonal proporciona material descriptivo que es comprensible para el paciente y fácil de rastrear en el proceso terapéutico. Un foco específico de trabajo en un inicio en el proceso terapéutico tiene una importante ventaja adicional, Durante las primeras sesiones, es probable que el paciente se sienta ansioso e inseguro acerca de los procesos de terapia. Éste es el momento cuando las defensas acostumbradas como negación, aislamiento
cripciones interpersonales al siguiente formato estándar: Yo (el paciente) deseo/necesito/me propongo _________________________ de___________________________________________________________ (el otro), PERO (página 199)
ESTABLECIMIENTO DE UN ENFOQUE 1NTERPERSONAL La literatura actual sobre tiempo limitado contiene diversos métodos para establecer un enfoque interpersonal. Se revisan cinco de estos métodos para dar una idea de la naturaleza clínica de la metodol ogía. Luborsky (1984) tradujo desTema central de las' relaciones conflictivas.
La primera parte de la afirmación refleja un problema central en la relación con la otra persona. El "PERO" representa las soluciones intentadas para la satisfacción de ese deseo interpersonal. Las respuestas al "PERO" se subdividen en aquellas que se enfocan en las respuestas de los otros, como en "PERO él me rechazará si expreso mi afecto" y aquellas que se enfocan en la respuesta de uno mismo, como en "PERO puedo perder el control si comienzo a mostrar mi enojo". Este enfoque alienta al clínico a pensar sobre el material en una sesión de psicoterapia en términos de una sucesión de "cuentos cortos" interpersonales, específicos, y a sondear los significados dados por el paciente a estos eventos. Análisis configurativo Horowitz . (1988) también se ocupó de la actitud o expectativa que reside detrás de diferentes relaciones específicas. Horowitz describió la conducta abierta mostrada, las cualidades emocionales, el nivel de control y las disposiciones defensivas. Los relacionó con cuestiones de autoconcepto, modelos de relaciones de rol y esquemas de relaciones conflictivas. Este trabajo tiene particular interés debido a su énfasis en tratar de identificar varios de estos modelos típicos para un paciente dado. La investigación se enfocó de modo particular en aquellos puntos dentro de una sesión de terapia donde el individuo cambiaba los modelos de relaciones, fenómeno al cual Horowitz denominó "estados mentales".
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Análisis estructural de la conducta social. Benjamin (1974) desarrolló un sistema de evaluación de la personalidad y de la conducta interpersonal, que se basó en un modelo bidimensional del funcionamiento interpersonal. La primera dimensión es aquella de la afiliación positiva a negativa (de amor y aceptación a odio y rechazo). La segunda es aquella que se extiende dé la independencia y autonomía hacia la interdependencia y amalgamiento. Estas dos dimensiones se aplican en términos de la manera en que los individuos actúan hacia otros (foco transitivo) en la que las personas reaccionan ante otros (foco intransitivo). También es importante la manera en que el individuo actúa para consigo mismo (introspección). Este modelo proporciona un espacio útil en el cual trazar las relaciones interpersonales y es de particular utilidad en el proceso de definición de un foco terapéutico. Contenido temático. Se desarrolló un sistema (Klerman y colaboradores, 1984) para la psicoterapia por tiempo limitado de pacientes depresivos que también se aplica a una gran variedad de presentaciones no psicóticas. Este sistema consiste en cuatro categorías temáticas: aflicción y pérdida, disputas interpersonales, transiciones de rol y deficiencias interpersonales. Cada categoría acarrea con ella un conjunto de cuestiones anticipadas que forman la base del trabajo terapéutico cuando se le vincula con estrategias específicas de intervención, Esta perspectiva es de particular Etapas del desarrollo de la vida adulta. utilidad debido a que implica una orientación positiva en la qué el rol de la terapia se considera como algo útil para retirar los bloqueos que se establecen en el camino del proceso natural de maduración. Esto va de acuerdo con la observación anterior de que el progreso continúa después de que termina la terapia. Budman y sus colaboradores (1980) utilizaron este enfoque como un método para lograr homogeneidad en el grupo. Estos cinco métodos ofrecen maneras diferentes de establecer un foco terapéutico central mediante el uso de terminología interpersonal. Todos tienen la ventaja de haberse sometido a prueba en el crisol de los proyectos empíricos de investigación donde la confiabilidad entre porcentajes y las relaciones entre el proceso y el resultado eran las preocupaciones principales. Las referencias provistas guiarán al lector a más detalles concernientes a estas técnicas.
subyacente y las consecuencias temidas. El modelo puede aplicarse de manera útil al foco terapéutico elegido para un individuo y puede servir para aclarar el significado de las respuestas que no son adecuadas. Se puede colocar el triángulo de conflicto ,dentro de un "triángulo de persona" más grande, como se muestra en la figura 22-1, Este último identifi ca simplemente la importancia de tratar de comprender la aplicación de los aspectos conflictivos a las áreas principales de la vida del paciente. En la base reside el área del pasado (P), en general la familia de srcen y las primeras experiencias de desarrollo. En el margen derecho se encuentra una línea de las relaciones importantes que culmina en aquellas que en la actualidad están activas (A). La esquina superior izquierda representa la relación terapéutica (T). Los esfuerzos realizados para definir un foco mediante el uso del triángulo de conflicto alertarán al clínico en cuanto a su recurrencia en las diversas esquinas del triángulo de persona. Solución intentada
Triángulo de conflicto
consecuencias negativas anticipadas (ansiedad)
Asunto Problematico Relaciones
Terapeuta
actuales:
DOS TRIÁNGULOS Las técnicas de evaluación que ya se mencionaron tienen un reconocimiento común de la importancia de la tensión interna reflejada en la ambivalencia o en las respuestas conflictivas a una situación o relación (Malan, 1979). Esta idea de reacciones opuestas a un estrés específico se ilustra con el "triángulo de conflicto". Éste se muestra en la figura 22-1 en su forma más general. El aspecto problemático (P) es timula un a respuest a negati va que se caract eriza por ansiedad asociada con una consecuencia negativa anticipada (A). Esta tensión da por resultado intentos por encontrar una solución (S) que.moderará entre el deseo
Familia de srcen en el pasado: Figura 22-1. Triángulo de conflicto y triángulo de persona.
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La terapia de grupo se ocupa principalmente de los aspectos de relación. En este sentido, ofrece un campo de inayor variabilidad y complejidad que la terapia individual. Los grupos le ofrecen a cada miembro una oportunidad para que establezca diferentes tipos de relaciones con los diversos participantes, incluyendo al líder. Así, los esfuerzos por determinar un foco terapéutico interpersonal son de particular relevancia para el trabajo de grupo. Mediante realizar esta evaluación de una manera cuidadosa y sistemática, el terapeuta está mejor preparado para identificar de modo preciso los fenómenos en el proceso de interacción dentro del grupo que sean pertinentes al área de mayor necesidad de un paciente dado. De modo similar, al individuo se le alerta a través del proceso de evaluación en cuanto a los tipos de problemas que es más probable q ue requieran su atenci ón durante la terapi a. Es útil asegurarse de que estas cuestiones se atiendan en un primer momento. Una técnica consiste en pedirle a cada miembro durante la primera sesión que discuta los tipos de problemas de relación que necesiten comprenderse mejor durante el curso de la terapia. Las afirmaciones de apertura pueden emplearse como un punto de referencia para un momento posterior en la vida del grupo. Mediante utilizar el ejemplo de Alexander, el terapeuta puede recordarle al individuo los rasgos principales del valle que se han oscurecido por la maleza de
aplicar mejor el aprendizaje dentro del grupo a las situaciones actuales de la vida real. Puede ser necesario que este estímulo se realice c on precaución o con cierta planificación previa dentro , del grupo de modo que se anticipen los errores basados en la inocencia o el entusiasmo excesivo. Sin embargo, existe clara evidencia de que los pacientes que comienzan a aplicar con rapidez lo que aprenden en terapia a tus relaciones actuales tiefiden a tener mejores resultados. El terapeuta puede reforzar este proceso mediante alentar la planificación específica durante el periodo posterior a la terminación.
los eventos El terapeuta alentar de manera cada miembro delgrupales. grupo a mantener una deberá conciencia de los aspectossistemática centrales dea cada uno de los otros integrantes. Así, la responsabilidad acerca de hacer intervenciones precisas se transferirá cada vez más a los miembros del grupo. Esto no sólo resulta en un aumento en el sentido de competencia interpersonal de parte de cada integrante, sino que también ayuda a desarrollarse una apreciación más compleja de la conducta interpersonal. El terapeuta puede vigilar su propia conducta a este respecto. Cualquier afirmación que no refuerza una dimensión específica, relevante para una tarea de una etapa del desarrollo del grupo, o que no se relaciona con un aspecto focal individual es externa. En la terapia breve existe un campo limitado de acción para las intervenciones externas. Componer al grupo con cierta dimensión de homogeneidad asistirá al proc eso de enfo que. Si los miemb ros compa rten preo cupa ciones comun es, se encuentran en mejor posición para comprender las preocupaciones de los demás. Este concepto de "lobos de la misma carnada" se ha aplicado de manera útil a grupos con diagnósticos blanco como farmacodependencia o buli mia nervi osa. Tambi én es posi ble encon trar confa bula ción grupal en los grupos homogéneos al mantenerse posiciones defensivas comunes. Así, el tiempo que se ocupa durante la evaluación para reconocer las defensas prob lemá tica s es un tiempo bien empleado. Si el foco terapéutico se ha evaluado de manera precisa, es inevitable que se aplique también a las circunstancias externas. Una de las tareas más centrales para el terapeut a en la psicotera pia por tiempo limitad o consiste en alentar sistemáticamente a los miembros a que consideren la manera en que pueden
puedehace identi ficar los eventos inicial escrítico. porqueCon con frecuencia, frecuencia contienen meollo que comprensible al incidente el evento el inicial es una interacción específica entre dos miembros, o entre los integrantes y el líder, que genera una respuesta afectiva que da poder psicológico al evento. De manera típica, este sentido de interacción excitada aumenta en intensidad y después se estabiliza. El punto en el que la intensidad comienza a desvanecerse constituye un tiempo oportuno para una intervención. Conceptuar el proceso actual del grupo en incidentes críticos discretos ayudará al terapeuta a enfocarse en el proceso del grupo al igual que en el co ntenido. Se puede aplicar de manera útil el modelo de "dos triángulos" de los temas conflictivos focales. Este enfoque esquemático sencillo proporciona un método fácil para rastr ear los temas princi pales a medida que surgen dentro del grupo. La translaboración de la aplicación del modelo a intervalos regulares posibilitará que el terapeuta aguce su capacidad para la detección y vigilancia de estos eventos.
INCIDENTES CRÍTICOS Los grupos de terapia son campos interaccionales complejos. Es fácil que el terapeuta pierda un sentido claro de la relevancia temática de los eventos grupales. Una técnica útil consiste en pensar en una sesión grupal como en una serie de "incidentes críticos". Uno de ellos constituye unos cuantos minutos de la interacción grupal que se enfocan en un tema común que con frecuencia tiene un tono emocional compartido. En ocasiones, comprende al grupo completo y en otras sólo a un subconjunto de miembros. Es de particular utilidad si el terapeuta
CONTROL DEL TERAPEUTA Se ha destacado que el terapeuta debe prepararse para la participación activa a fin de asegurar que las tareas de la etapa de grupo se atiendan de manera adecuada y que el individuo mantenga un enfoque en las áreas terapéuticas blanco. Estos tipos de actividad del terapeuta se dirigen en primer término hacia el proceso grupal. Es fácil confundirlas con altos niveles de control de parte del terapeuta. Sin embargo, ésta no es la intención. La mayor parte de los fenómenos
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que se describen en este capítulo surgirán de manera espontánea dentro de la interacción grupal. El terapeuta puede aumentar esta progresión natural mediante el reforzamiento de aquellos aspectos que satisfacen las metas identificadas mientras que ignora o desanima aquellos que son externos. De hecho, el terapeuta puede sentirse cómodo en compartir con el grupo las razones para sus actividades de estructuración del proceso. Dentro de este marco de las expectativas del proceso existe gran oportunidad para la iniciativa y autonomía del paciente y esto debe esperarse y alentarse. En tanto el grupo atienda de manera razonable las tareas apropiadas, el terapeuta puede continuar en relativa inactividad y entrar en acción sólo en la medida que se requiera para volver a orientar al grupo a su tarea principal. Un alto grado de control del terapeuta trabajará activamente en contra del objetivo de aumentar la responsabilidad del paciente para el aprendizaje aplicado. Mediante utilizar de manera principal técnicas de condicionamiento operante, el terapeuta puede moldear efectivamente la naturaleza de la experiencia de grupo sin controlarla de modo estrecho..
EL FUTURO DETIEMPO LA PSICOTERAPIA POR LIMITADO DE GRUPO La literatura actual le presta apoyo a la importancia de los factores generales de grupo terapéutico en la promoción de un resultado positivo. El reto que ahora enfrenta el campo tiene que ver con el grado al cual los formatos de tiempo limitado pueden emplearse de manera efectiva para un trabajo psicoterapéutico más activo. Este capítulo ha destacado la necesidad de diseñar de manera cuidadosa un enfoque grupal breve a fin de obtener la mayor ventaja de los factores conocidos. Ésta es una posición esencialmente conservadora que considera que la psicoterapia de grupo por tiempo limitado es una versión comprimida de los enfoques a mayor plazo con metas limitadas. Existen varias cuestiones concernientes a la técnica terapéutica que continúan. sin responderse (McCallum y Piper, 1988): criterios de selección para tipos específicos de grupos, ventajas y desventajas de diversas formas de crear homogeneidad grupal, rol de la persuasión normativa del grupo contra, interpretaciones genéticas específicas, uso de interpretaciones grupales en lugar de individuales y el vigor con el que el líder controla el proceso grupal. Estos y otros aspectos esperan mayor exploración dentro de los límites externos del formato breve. Parece probable que las metas a la fecha hayan sido demasiado restrictivas. Es posible que el papel de la psicoterapia por tiempo limitado crezca junto con el impacto cada vez mayor de los sistemas administrados de atención en salud. Los grupos ofrecen una metodología para proporcionar psicoterapia de manera más eficiente. Los estudios que comparan enfoques individualesde y grupo no indican diferencias en los resultados. A pesar de esta evidencia empírica, la
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comunidad profesional tiende a mostrar una profunda preferencia por el trabajo individual. (véase Capítulo 25 para una discusión de los impedimentos de entrenamiento para la preparación de líderes grupales). Uno de los principales factores que impiden el desarrollo de las modalidades de grupo reside en la simple logística de constituir a un grupo. Es mucho más fácil hacer arreglos con un paciente que con varios. Por esta razón, los grupos tienden a proliferar en los sistemas de atención en salud donde existe un mayor flujo de pacientes con los cuales constituir un grupo. Es útil tener miembros entrenados en el personal para aplicar psicoterapia individual y de grupo. Esto ayuda a disminuir los prejuicios y puede aumentar el sentido de adecuación de las referencias de grupo. Un sistema más amplio también ofrece la oportunidad para componer grupos de maneras creativas a fin de que se satisfagan las necesidades de la población a la que se sirve. Existe una extraña costumbre de asignar tareas de terapia de grúpo a aquellos con menor experiencia para manejarlas. Esto parece estar enraizado en la creencia no poco común de que el manejo de varias personas es más fácil, de cierto modo, que el de unapsola. Quizás esta creencia es una distorsión de la idea de que gran parte del impatto terapéutico de los grupos se produce a través de la interacción entre miembros. Entonces se concluye que el papel del líder de grupo es menos importante. Nada podría estar más alejado de la verdad. Los grupos tienen el potencial de dañar al igual que de ayudar, un fenómeno bien documentado en los libros sobre estos temas. El tipo de trabajo grupal enfocado que se discute en este capítulo requiere un alto grado de complejidad terapéutica y de habilidades de dirección. Existen bases bien documentadas para afirmar que la psicoterapia de grupo por tiempo limitado puede proporcionar un enfoque satisfactorio y suficiente para una gran cantidad, quizás la mayoría de personas a las que se atiende en ambientes para pacientes externos. Esto es verdadero sólo si el sistema y el personal de servicio empleado dentro de él hace el compromiso de proporcionar servicios de calidad. Los programas que se utilizan como un recurso sin supervisión para acomodar a los pacientes no deseados de un sistema sobrecargado no pueden alcanzar el potencial de la modalidad. Sin embargo, con planificación y desarrollo cuidadosos, los grupos por tiempo limitado pueden producir terapia efectiva. Más que ello, estos programas tienden a tener un alto nivel de entusiasmo de parte del personal y es un gusto estar en ellos. Es probable que los enfoques a más largo plazo y, aun, los individuales, lleguen a estar bajo presión cada vez mayor de una justificación cuando los grupos pueden emplearse como una alternativa. Pueden predecirse estos desarrollos y enfrentarse con fuertes resistencias o se les puede tratar como una oportunidad para aumentar el desarrollo de las habilidades para los grupos de terapia por tiempo limitado.
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Terapia de grupo cognoscitivo-conductual
Allen Fay, MD Arnold A. Lazarus, PhD
INTRODUCCIÓN Lazarus (1958) introdujo el 'término terapia conductuala la literatura para describir la disciplina que intentaba aplicar los hallazgos y métodos de la psicología experi mental (en especial de las teorías del apr endizaje) a lo s trastor nos en la conducta humana. Posteriormente, la proliferación de los estudios clínicos y experimentales en esta área resultó ser tan extensa que, en la actualidad, la terapia conductual contemporánea engloba una diversidad de puntos de vista y una amplia variedad de procedimientos (Franks y colaboradores, 1990; Lazarus y Fay, 1984a). De hecho, un compendio de técnicas de terapia conductual describió algo así lomo 200 intervenciones en el armamentario del profesional que la practica (Bellack y Hersen, 1985). Uno de los cambios principales en el decenio de 1970 fue la creciente aceptación de que los procesos cognoscitivos pueden representar un papel significativo en la generación y mantenimiento de los afectos disfóricos y de las conductas disfuncionales (por ejemplo, Lazarus, 1971; Mahoney, 1974; Meichenbaum, 1977). De aquí.que el término terapia cognoscitivo--conductual se haya convertido en nomenclatura estándar. Se destacan los efectos recíprocos de la conducta, cognición y afecto y se evalúan)/ modifican los patrones de respuesta desadaptativa en cada uno de estos terrenos. Cuando se utiliia 'el término "conducta" o "terapia conductual" se hace en el sentido más amplio que comprende una metodolo gía y una combinación de técnicas que ti enen un impacto 441
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Terapia de grupo cognoscitivo-conductual 443
directo en cada uno de estos campos. La aplicación más completa a la que se hace referencia como teoría del aprendizaje social se funda en el concepto de terapia multimodal (Lazarus, 1976, 1989), en la que la conducta, afecto, experiencia sensorial, imagineria, cognición, relaciones interpersonales y procesos biológicos se evalúan y enfocan en términos terapéuticos de una manera directa y sistemática. El acrónimo BASIC /D* engloba estas siete dimensiones de personalidad. (En interés de la eufonía, D [drogas) se sustituye por B [Biología]). Antes de discutir la aplicación de las técnicas conductuales a los ambientes de terapia grupal, se presenta una discusión breve de las suposiciones básicas de esta orientación. La terapia conductual depende de un conjunto de aseveraciones fundamentales acerca de la naturaleza de los seres humanos y sus problemas. Entre ellas se encuentran las siguientes (Lazarus y F ay, 1984a): 1. Los trastornos psicológicos representan cierta combinación de determinantes biológicos y factores de aprendizaje. Ejemplos de los últimos serían el aprendizaje por ensayo y error y el aprendizaje vicario. 2. La conducta anormal que es un producto de los factores de aprendizaje, se adquiere y mantiene de acuerdo con los mismos principios que la conducta normal. 3. Las disfunciones atribuibles al aprendizaje deficiente o inadecuado, e
o de la operación de los procesos mentales externos a.la conciencia. El punto de vista conductual simplemente sostiene que para tener éxito en el tratamiento de la mayoría de los problemas psicológicos, es innecesaria la exploración extensa dentro de estas áreas y cuestiona la necesidad o desea, bilid ad de invocar modelos o interv enciones expli catoria s de natural eza psicodí námica. 6. No obstante los incisos 4 y 5, la evaluación implica la investigación de todas las áreas de funcionamiento conductual, cognoscitivo e interpersonal para descubrir problemas o deficiencias que no se presentan de manera inmediata. 7. Se prefieren las descripciones conductuales sencillas a las etiquetas diagnósticas. Así, en lugar (o además) de referirse a los pacientes como "limítes", se especificaría una descripción precisa de las respuestas conductuales, cognoscitivas y afectivas del individuo y de los contextos en los que tales respuestas se manifiestan. 8. A pesar de que se reconoce que en cierto grado la terapia implica la transmisión de valores, los terapeutas conductuales tienden a minimizar las afirmaciones de valor. Én lugar de que se etiquete a la conducta en sí como buena o mala o sane o enferma, lo que se especifica son sus consecuencias. 9. El terapeuta es activo e interactivo y con frecuencia asume el rol de un
incluso laspueden muchas perturbaciones fuertesdeentradas de información biológica, aliviarse mediante l acon aplicación técnicas derivadas de lo s principios del aprendizaje. Ejemplos de problemas con determinantes biológicos principales cuyas mani festaciones han respondido en cierto grado a las intervenciones conductuales incluyen: trastornos obsesivo—compulsivos, depresión, anorexia nerviosa y, aun, catatonia, autismo y demencia. El campo de trabajo incluido bajo el término "medicina conductual" atiende a una variedad de problemas médicos que pueden mejorarse en parte o de manera sustancial o que pueden prevenirse (reducción de riesgo) mediante métodos cognoscitivo—conductuales. La adherencia del paciente a los regímenes terapéuticos prescritos es uno de los principales focos de atención en medicina conductual. 4. Los problemas presentados se consideran como problemas reales y se investigan por mérito propio, más que considerarlos como síntomas de algún problema o proceso subyacente. 5. El foco de atención se centra en el presente más que en los antecedentes remotos o en los procesos inconscientes. Se enfatizan los antecedentes inmediatos y los factores actuales que mantienen la conducta. Esto no contradice de ninguna manera la importancia de las primeras experiencias vitales
y sirve como 10.maestro Se considera que elmodelo. locus de resistencia se encuentra de manera principal, en la terapia y en el terapeuta, más que en el paciente. Esto no tiene la intención de ser una afirmación dogmática sino, tan sólo, una manera de colocar toda la posible responsabilidad de encontrar las intervenciones apropiadas en el terapeuta, en lugar de atribuir el fracaso al paciente y a su patol ogía . 11. Se enfatiza el automanejo. Se enseñan a los pacientes técnicas específicas de automanejo de, modo que se aumente al máximo la probabilidad de funcionamiemo autónomo en las áreas problema y se reduzca la dependencia en el terapeuta. La asignación de tareas es una parte esencial del enfoque conductual (por ejemplo, Shelton y Ackerman, 1974). 12. Es deseable, y con frecuencia necesaria, la participación de la red social del paciente. Esto permite que el terapeuta estructure un ambiente óptimo de reforzamiento y resuelva los conflictos interpersonales a través de enfoques como el entrenamiento en comunicación y la formulación de contratos (por ejemplo, Gurney, 1977; Patterson y colaboradores, 1975; Stuart, 1980).
* En este caso, el acrónimo BASIC ID se refiere a dos cuestiones, la primera es su significado literal de "identificación básica", mientras que la segunda implica las siglas que lo componen: conducta, afecto, experiencia sensorial, etcétera.
Los clínicos conductuales atienden problemas sociales y psiquiátricos dentro de un marco conceptual sometible a prueba; emplean tratamientos que están abiertos a la medición objetiva; aplican criterios de resultado que pueden validarse y enfatizan la necesidad de evaluar la efectividad de métodos específicos aplicados a problemas particulares. La terapia cognoscitiva tiene que ver de manera específica con la identificación y reto de las creencias, valores,percepciones, atribuciones y autoconversación
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desadaptativos. Éstos los informan los pacientes o se infieren a partir de sus declaraciones verbales o de otro tipo de conducta abierta. Con frecuencia, es útil la reestructuración semántica. Ésta incluye sugerir formas alternativas para referirse o expresar sen/imientos o cogniciones. La terapia grupal cognoscitivo —conductual puede discutirse en términos de las habilidades que se enseñan, los problemas que se atienden e las técnicas conductuales específicas que se utilizan. Existen diversas habilidades críticas que se enseñan a grupos de personas quienes pueden tener o no disfunciones o impedimentos psiquiátricos —psicológi cos, pero que sufr en de las con secuencias de deficiencias en habilidades y que pueden experimentar un incremento en bienestar y grati ficación a partir de la ad quisición de tal es habili dades. Ej emplos de habilidades que pueden impartirse en un contexto de terapia grupal son las habilidades en la búsqueda de empleo, de negociación, de cuidado paterno y de comunicación. Algunas de estas habilidades se incluyen en parte en otras y existe un claro grado de tr aslape. Estas habilidades son de amplia aplicación y su adquisición puede ser útil en una variedad de estados psiquiátricos, en particular en los trastornos depresivos y por ansiedad. En la terapia conductual de grupo, una persona o personas intentan modificar las conductas desadaptativas de dos o más individuos no relacionados, mediante la aplicación sistemática de procesos y procedimientos validados en términos empíricos. Por lo común, se reunen datos para evaluar el impacto de estos procedimi entos sobre los 'miembro s del grupo. De inicio, los principios y técnicas conductuales que se han desarrollado en ambientes individuales se aplicaron a los grupos (Lazarus, 1961, 1968; Paul y Shannon, 1966); mientras que después el grupo en sí se consideró como un contexto útil para modificar la conducta que podía no ocurrir o que sería difícil de modificar en una relación uno a uno (Lazarus, 1974; Rose, 1977; Upper y Ross, 1979). Se ha hecho distinción entre la terapia en un grupo y la terapia a través del grupo. En el primer caso, el líder de grupo aplica la misma terapia, ya sea de manera simultánea o en serie, al grupo completo como la que se le proporciona a los pacientes individuales. En la terapia a través del grupo, los miembros representan un papel crítico en la terapia, en particular a través de modelar y reforzar procedimientos y otros elementos de la dinámica grupal. En general, la terapia de grupo se desarrolló debido a que puede hacer un uso más eficiente del tiempo y esfuerzo del clínico y promueve el contrato terapéutico con un gran número de personas que necesitan ayuda. En los grupos cognoscitivo —conductuales se da a los miembros un conjunto de aprendizaje apropiado a un modelo diádico de cambio conductual y se emplea el contexto grupal para aumentar al máximo el desarrollo dé habilidades interpersonales adaptativas. Se muestrean las conductas de manera más verídica que aquella n la situación uno a uno y los miembros del grupo aprenden y practican nuevas conductas en un contexto de apoyo que proporciona la retroalimentación y reforzamiento apropiados. Como se mostró antes, muchos grupos ccnductuales han enfatizado la adquisición de habilidades sociales y de asertividad debido a
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que éstas se consideran importantes para una vida exitosa. El programa de grupo conductual proporciona un campo inmediato para el cambio y la práctica. Golstein y colaboradores (1976) identificaron una serie de 37 habilidades específicas y mostraron que no son conductas aisladas sino que forman la base de un repertorio completo de respuestas necesarias para enfrentar muchas de las demandas cotidianas. Así, diversos procedimientos de entrenamiento en habilidades son unaparte integral de la terapia conductual de grupo. Los terapeutas conductuales están interesados en los mecanismos mediante los cuales se adquieren y mantienen los patrones disfuncionales, lo mismo que en las maneras más facilitadoras de desaprender respuestas desadaptativas y adquirir respuestas más adaptativas. Se postulan diversos mecanismos para explicar la conducta aprendida. Uno de éstos es el modelo del condicionamiento clásico (?avloviano) donde los estímulos intrínsecamente neutros (por ejemplo, palabras) se asocian temporalmente con estímulos intrínsecamente nocivos (castigo físico o gritos) y entonces adquieren la capacidad de producir por sí mismos respuestas desadaptativas como temor o respuestas depresivas. Entonces, con frecuencia estas respuestas se perpetúan por otros mecanismos. La proposición fundamental del modelo del condicionamiento operante (skinneriano) es de quemanera la conducta es consecuencias una función de placenteras sus consecuencias. conducta a la que le siguen cercana tenderá La a fortalecerse y aquella a la que le siguen consecuencias aversivas, o no tiene consecuencias se atenuará o eliminará. El aprendizaje observacional implica la adquisición o inhibición de una respuesta mediante observar a otros realizar o fracasar al llevar a cabo ciertas conductas y observar las consecuencias para esa persona. Se tiende a facilitar el aprendizaje cuando el "modelo" es alguien a quien el paciente (sujeto) admira y con el que comparte ciertas características (raza, sexo, edad, etcétera). A medida que se ha ampliado el marco conceptual de la terapia conductual y se ha expandido el armamentario técnico, un número cada vez mayor de problemas se han vuelto tratab les para estos métodos . Mi entras que Marks (1981) sentía que el rango de aplicaciones era limitado, otros (Daitzman, 1980) propusi eron enfoques conductu ales para el espectr o completo del Manual Diagnóstico y Estadístico de Enfermedades Mentales (DSM). No fue mucho después del desarrollo moderno de la terapia conductual que comenzaron a aparecer los informes acerca de su aplicación en los contextos de grupo, pareja y familia, al igual que en ambientes diversos como hospitales para internos y externos y otras instituciones de salud mental, salones de clase, ambientes laborales, prisiones y hogares de los pacientes. La aplicación de la terapia conductual a los grupos de pacientes se ha vuelto, de hecho, casi un área separada de especializació n y han aparecido muchos libros acerca de la materia en años recientes (por ejemplo, Rose, 1977, 1989; Upper y Ross, 1979, 1980, 1981, 1985). El programa de grupo ha tenido importancia y pertinenci a particula res para la terapia conductual debido al papel central de la influencia social en la generación y mantenimiento de respuestas desadaptativas y el uso del modelamiento y reforzamiento en su corrección.
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A pesar de que las técnicas cognoscitivo—conductuales utilizadas en la terapia individual y grupal son, en esencia, las mismas, existen ventajas importantes en el trabajo conductual con grupos. Se han demostrado de manera abundante los efectos poderosos del modelamiento como un mecanismo de cambio conductual (Bandura, 1986). Con frecuencia, el terapeuta no es un modelo adecuado para la adquisición, aumento, disminución o eliminación de respuestas especificas. Esto puede deberse, quizás, a que la experiencia vital del terapeuta es limitada o debido a las diferencias en edad, sexo, raza, antecedentes educativos o nivel económico. Los terapeutas que revelan menos acerca de sí mismos están en probabilidad de considerarse como modelos de "dominio" más que como modelos de "enfrentamiento". Los primeros desempeñan la conducta deseada de manera impecable y sin ansiedad, mientras que los últimos salen del paso con un poco más de eficiencia que el paci ente. Con frecuencia, los modelos de dominio son intimidantes y pueden inhibir la adquisición de nuevas habilidades. La variedad de habilidades conductuales, niveles de competencia, estilos cognoscitivos, respuestas afectivas y experiencias vitales de los pacientes ofrecen oportunidades cada vez mayores para efectuar el cambio. Otra ventaja de la terapia grupal cognoscitivo—conductual es que el grupo proporciona mayores oportunidades para practicar, de hecho, el aprendizaje y desaprendizaje de diversas respuestas. Se ha hecho claro dentro del pasado decenio que los enfoques hacia la terapia, basados en el desempeño, son más efectivos que los puramente cognoscitivos. Los ejercicios de role—playing dentro del grupo tienen ventajas sobre ejercicios similares en la terapia individual debido a que se aproximan de manera más realista a las experiencias sociales de cada uno de los miembros. Con frecuencia, el aliento para modificar los patrones cognoscitivos o conductuales y el reforzamiento del cambio tienen un mayor efecto al provenir de diferentes individuos que cuando provienen de un terapeuta individual. También, en muchos individuos se facilita en gran medida la desensibilización ante situaciones sociales temidas en muchos mediante la exposición ante los miembros del grupo y se incrementa la probabilidad de generalización de las respuestas adaptativas al contexto externo a la terapia. Los métodos conductuales se han aplicado en grupos a constelaciones dé conductas problema y a deficiencias en habilidades incluidas en diversas categorías diagnósticas como la amplia variedad de trastornos por ansiedad, algunos trastornos del estado de ánimo, trastorno de la alimentación, abuso de sustancias, manejo de estrés, problemas de comunicación en parejas y familia, trastornos de personalidad que incluyen personalidades límite y antisociales, trastornos de hábitos, disfunción sexual, parafinas' y una variedad de problemas incluidos bajo la rúbrica de la medicina conductual, como la prevención de ataques cardíacos y manejo del dolor. Existen cuestiones similares en los grupos de terapta conductual como en otras orientaciones: tamaño de los grupos, equiparación con respecto a la naturaleza y gravedad del problema (heterogéneos u homogéneos), edad de los pacientes, abiertos o por tiempo limitado, un sólo líder o colíderes, tratamiento
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individual concurrente para los miembros del grupo, cuestiones de confidencialidad y leglas de conducta dentro y fuera del grupo. Debido a la naturaleza a corto plazo, de la terapia conductual enfocada en el problema la mayoría de los grupos se conducen a intervalos semanales durante 8 a 12 sesiones de una y media a dos horas de duración. Se utiliza un gran número de grupos con sesión fija o grupos abiertos para pacientes con problemas múltiples o complejos que requieren trabajo más extenso. Con respecto a otras políticas, la práctica varía de manera amplia. A la mayoría de los grupos que utilizan técnicas de terapia conductual los conducen legos más que terapeutas profesionales. Los más populares entre éstos son los que atienden problemas de obesidad, tabaquismo, alcoholismo y abusos de otras sustancias y juego compulsivo. Debido a la naturaleza didáctica de gran parte de la terapi a conductu al, con frecuencia existe un límit e oscuro entre las clases educativas y la terapia grupal. Por ejemplo, se dirigen grupos en los que los padres de niños con una variedad 'de trastornos de conducta reciben enseñanza acerca de habilidades cognoscitivo — conductuales que después ellos mismos aplican a sus hijos. En el grupo conductual "tradicional", que dirige un líder profesional, existe una discusión inicial acerca del propósito del grupo, que consiste en promover el alivio de la angustia, aumentar la satisfacción y compartir la experiencia, información y retroalimentación unos con otros, a fin de lograr estas metas para todos los miembros del grupo. En la medida en que existen reglas y otras restricciones, con frecuencia éstas se especifican. Éstas pueden tomar la forma de prohibir que se fume, desalent ar las interru pciones, expresar la expectati va de asistencia regular y desalentar la interacción social fuera del grupo. Sentimos que mientras existan menos reglas, mejor. Por ejemplo, no pro hibimos la socialización fuera del grupo sino, más bien, sentimos que la mayoría de la experiencia es provechosa para la t erapia. C on frecuencia, es más fáci l para l os pacient es llevar a cabo tareas conductuales en vivo, en parejas o en grandes grupos, que de manera individual. Con tal flexibilidad, ciertamente existe el riesgo de que las personas que buscan compañía, afecto o amor, lo encuentren dentro del grupo y deserten sin haber aprendido las habilidades requeridas para satisfacer tales necesidades de manera independiente. Sin embargo, en nuestra experiencia los beneficios de no ser restrictivos en términos relativos superan a los riesgos. De todas maneras, existen divergencias significativas entre los profesionales y muchos de los terapeutas cognoscitivo —conductuales tienden a desalentar la "socialización" excepto cuando se realizan las tareas terapéuticas específicas asignadas. Es claro que, como en otras orientaciones, no se tolera la violencia física y los individuos obviamente psicóticos o los pacientes que manifiestan conducta destructiva en extremo o.grave inestabilidad de afectos, no se consideran como candidatos adecuados para terapia de grupo. Se destaca la cuestión de la confidencialida d en el sentido de que se espera que los pacientes concuerden con que no habrá revelaciones acerca de otros miembros del grupo sin su explícito consentimiento, a pesar de que con frecuen cia se recomienda en gran
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medida la apertura, siempre y cuando ésta sirva para el propósito de promover la facilidad social y no sea compulsiva y abrumadora para el receptor. Como en cualquier otra forma de terapia, existe un proceso de evaluación, otro de intervención y uno o más de valoración. A la mayoría de los pacientes se les entrevista antes (j'e la primera sesión de grupo. En algunos casos, después de una discusión con el terapeuta que hace la referencia y un breve contacto telefónico con el paciente, se arregla la admisión al grupo. En la primera reunión grupal, se pide a los pacientes que mencionen el problema que presentan y sus metas con respecto a éste. Se exploran otras áreas vitales al igual que los patrones desadaptativos o las deficiencias en habilidades que puedan interferir con la satisfacción o realización de los pacientes. Se revisan las medidas utilizadas antes por el paciente para en frentar el problema, ya sea dentro o fuera de terapia, sean exitosas o no. Se identifican las conductas blanco y se caracterizan con respecto a frecuencia, intensidad, duración y contexto. Una parte esencial del proceso de evaluación conductual es la determinación de estímulos provocadores, respuestas conductuales (afectivas, cognoscitivas) y las consecuencias de tales respuestas. Los estímulos provocadotles pueden ser eventos ambientales externos o experiencias internas (cognoscitivas o sensoriales). Se pide a los miembros que relaten incidentes en sus vidas que puedan ser relevantes para el problema bajo discusión. A pesar de que es posible dedicar la mayor parte de una sesión a los problemas de un paciente, es de particular importancia que al inicio cada persona pUeda afirmar su problema y metas. En cualquier caso, es de la mayor relevancia para los pacientes en el enfoque conductual, brindar una gran cantidad de apoyo lo mismo que reacciones espontáneas y retroalimentación correctiva. La importancia de practicar las técnicas y habilidades dentro del grupo es algo que no puede estimarse en exceso. De hecho, el elemento más esencial en el aprendizaje de una habilidad es la práctica de las respuestas adaptativas, facilitadoras. El grupo es un laboratorio para someter a prueba nuevas conductas en un contexto de apoyo. Otros miembros del grupo proporcionan el reforzamiento para alentar la práctica en sí y también apoyan las aproximaciones sucesivas para obtener el nivel de destreza deseado. Aun en los grupos "homogéneos" en los que todos los pacientes tienen un problema similar (por ejemplo, agorafobia y alcoholismo), existen diferencias individuales significativas que requieren atención especial, como las habilidades paternas deficientes, disfunción sexual, cuestiones de asertividad relacionadas ccn el trabajo y problemas de manejo de tiempo. Se desarrollan y se llevan a cabo estrategias para promover la generalizaciónde resultados en contextos externos a la terapia y el mantenimiento de la mejoría terapéutica a través del tiempo (Lazarus y Fay, 1984b). Las estrategias de prevención de recaídas (Marlatt, 1985) se integran a la terapia. Implicar a otras personas significativas en el ambiente del paciente, tener contacto telefónico intermitente con el terapeuta y las sesiones grupales de seguimiento, quizás en el primer y sexto mes después de la "terminación", pueden contribuir a tal fin. Más que nada, se desea evitar una de las mayores trampas de la terapia de grupo; o sea, aquella de desarrollar un grupo de individuos que tan sólo son buenos en terapia de grupo.
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TÉCNICAS Como ya se ha indicado, el armamentario técnico de la terapia conductual es vasto, pero en general muchas de las técnicas específicas pueden agruparse de acuerdo con el modelo de aprendizaje del cual se derivan. El modelo del condicionamie nto clásico ha generado varias técnicas, de las cuales la más conocida y estudiada es la desensibilizac ión sistemática. Es claro a partir de muchos estudios que la mayoría de los pacientes puede superar el temor- irracional a través de exponerlos de manera progresiva a los estímulos provocadores de an siedad (Wolpe, 1958, 1991). Esta exposición se puede lograr en términos conductuales (es decir, a través de exposición real, en vivo, a los estímulos) o de imaginería (es decir, mediante utilizar la imaginación para visualizar que se está en una situación amenazante). La implosión (en vivo o imaginaria) se refiere a la exposición a dosis masivas de los estímulos provocadores de ansiedad más que a la exposició n en dosis que increment a de manera progresiva. Una de las técnicas más importantes, que tiene una función de evaluación lo mismo que una terapéutica, es la autovigilancia. La observación de la propia conducta (desadaptativa y adaptativa) y el registro de estas observaciones constituyen una de las piedral angulares del enfoque conductual. Esta técnica proporci ona infor mación más precis a acerca de la frecuenc ia, intensi dad y duración de un problema, que lo que lo hacen las impresiones subjetivas. Proporciona una línea base contra la cual medir el progreso. Además, la mera vigilancia de un proceso influye con frecuencia en el mismo. Por tanto, mediante registrar en una libreta cada ocasión en que se tiene el impulso de fumar un cigarrillo, se tiende a hacer que el hábito sea menos automático y, por ello, en general se reduce la frecuencia de su ocurrencia. Por otra parte, enfocarse en los sentimientos depresivos puede servir para mantenerlos o intensificarlos. En tales casos sería más útil vigilar el número de ocasiones en las que se ponen en tela de juicio las cognicio nes negati vas o se realiz an activi dades que, bajo condicio nes normales, serían placenteras. En general, es más efectivo vigilar los esfuerzos terapéuticos que la conducta disfuncional. El modelo del condicionamiento operante, el cual considera a la conducta en función de sus consecuencias, ha generado numerosas técnicas. El organismo actúa y el ambiente responde de una manera que influye la conducta futura. Si las consecuencias incrementan la probabilidad de ocurrencias futuras de la conducta se les considera reforzantes. Este proceso se logra mediante la aplicación de un estímulo positivo (reforzador positivo)o mediante el retiro de un estímulo negativo (reforzamiento negativo) , contingente a la ocurrencia de una conducta particular. La aplicación sistemática de tales condiciones de consecuenci a para modificar la conducta se conoce como manejo de contingencias.Es decir, cuando se aplican estas consecuencias, contingentes con la ocurrencia de una conducta, la conducta se modificará en la dirección deseada. Las otras
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condiciones de consecuencia son no reforzantes, en las que a la conducta no le sigue ninguna consecuencia, lo cual conduce a su atenuación o extinción, y el castigo, en el que una consecuencia aversiva sigue a la conducta particular, lo cual lleva a la supresión de dicha conducta. El reforzamiento diferencialse refiere a la aplicación de consecuencias positivas para la conducta deseada y la falta de atención para la conducta desadaptativa o no deseada. Los procedimientos de castigo se utilizan con relativamente poca frecuencia, excepto como herramienta de automanejo. Un ejemplo es la utilización de una liga de hule en la muñeca y hacerla chasquear con fuerza cuando ocurre un impulso de realizar algo dañino. Los terapeutas conductuales han recibido severas críticas por el uso de procedimientos de castigo. El castigo se utiliza sólo con el completo consentimiento del paciente y, en raros casos, del tutor legal (es decir, en el tratamiento de niños gravemente autistas o que se automutilan). El castigo es, por supuesto, el principal mecanismo utilizado en las sociedades para controlar la conducta desviada. El autorreforzamiento(como por ejemplo, la autoalabanza, comprar algo deseado o realizar de modo deliberado una actividad placentera no programada) se utiliza por lo común al ocurrir mejorías en el funcionamiento adaptativo o para los pasos terapéuticos que se llevan a cabo, corno resistir los impulsos destructivos. Una de las técnicas derivadas del enfoque de manejo de contingencias es la formulación de contratos,que se ha utilizado de manera extensa en varios contextos, en particular en ambientes institucionales y en relaciones progenitor —hijo y entre cónyuges. Aquí las técnicas operantes se incorporan en un contrato formal en el que se asocia la realización de una conducta especificada a un cierto nivel con una consecuencia específica positiva o negativa. En terapia de grupo con personas que pueden no tener una alta motivación, podría requerirse un depósito reembolsable al inicio de la terapia, con el reembolso de un porcentaje en cada ocasión en qué los pacientes asisten al grupo. El depósito reembolsable también se ha utilizado con éxito, al menos a corto plazo, en los grupos de coñirol de peso, donde los pagos se dan contingentes con la asistencia, con la pérdida de peso o con ambas situaciones. La economía de fichas se aplica en general en sistemas institucionales cerrados y en familias, donde se dan fichas a los pacientes, niños o internos, cuando realizan conductas adaptativas. Las fichas se retiran (costo de respuesta) cuando se manifiestan conductas desadaptativas. Las fichas se intercambian en algún momento por reforzadores de "apoyo", que pueden tomar la forma de recompensas materiales o de permisos para real izar acti vidades suma mente deseadas. El aprendizaje vicario u observacionalo aprendizaje de ensayo ceroutiliza la técnica del modelamiento.La observación de otra persona que realiza o que evita una conducta conducirá, con frecuencia, a la imitación o inhibición de tal conducta en el sujeto o paciente, dependiendo de si la conducta es deseada y si las consecuencias para el modelo son positivas o negativas. Individuos con sentencias de por Alicia pueden hablar ante grupos de adolescentes que cometen un delito por primera vez o dichos adolescentes pueden benef iciarse de la
Terapia de grupo cognoscitivo-conductual 451 observación de una película en la que se recompensa la conducta prosocial y se castiga la conducta antisocial. Con frecuencia, la desensibilización, reforzamiento positivo y modelamiento se combinan para producir cambios terapéuticos poderosos. En la discusión que sigue se discuten varias habilidades representativas, "síntomas" problema y técnicas a fin de familiarizar a los terapeutas no conductuales con los enfoques cognoscitivo —conductuales ante los problemas clínicos comunes.
ENTRETENIMIENTO EN ASERTIVIDAD Se utiliza la asertividad como un ejemplo de un conjunto de habilidades que tiene pertinencia universal para el funcionamiento adaptativo de los seres humanos en los contextos sociales. Es posible que sea el conjunto de habilidades más importantes para promover la satisfacción de necesidades. El término abarca unaresistir variedad habilidades que conducen asertividad la conducta a pedir lo que uno desea, las de peticiones inoportunas o la a explotación de parte de otros, iniciar conversaciones y relaciones y realizar estas conductas sin vergüenza, culpa o ansiedad indebida y sin comprometer los sentimientos de otras personas o actuar de manera'aprovechada. En el grupo de terapia conductual se articula este concepto y se dan ejemplos de conducta afirmativa, no afirmativa y agresiva. Se pide a los pacientes que se describan en términos de su estilo general y de sus conductas relacionadas con el contexto. Por ejemplo, algunos individuos son asertivos (o agresivos) en el hogar, pero no lo son en su ambiente laboral. A los pacientes se les dice que toda persona tiene deficiencias en la asertividad y que los problemas se relacionan con el grado y contexto. Se les pide que proporcionen ejemplos de sus interacciones cotidianas y que relaten los incidentes observados que implican a otros en su ambiente social. Se le pide a uno o más miembros del grupo que presenten una situación problemática que hayan experim entado de manera recient e, sea con un cónyuge, jefe, emplead o, vecin o, amig o, aman te o al guien má s. A pesar de que no se enfatiza la modalidad biológica en los grupos conductuales, a los pacientes se les dice que existe un componente biológico en la personalidad y que algunas personas poseen menos asertivi dad debido, en part e, a la estructura biológica de sus sistemas nerviosos, pero que ésta, en su mayoría, es una habilidad aprendida. Debido a que las habilidades de asertividad no se enseñan de forma sistemática en el sistema escolar, y debido a que la mayoría de las experiencias de modelamiento extramuros varían de lo menos óptimo a lo desastroso, es comprensible que la mayoría de las personas tengan deficiencias en asertividad.
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Entre las técnicas utilizadas en los grupos de entrenamiento en asertividad se encuentran el modelamiento (el terapeuta o los miembros del grupo comparten anécdotas acerca de sus propias experiencias y presentan la conducta deseada dentro del grupo), el reforzamiento positivo de las aproximaciones sucesivas de un paciente dado a la conducta deseada (llamada moldeamiento) y la prescripción de la autovigilancia fuera del grupo. Con frecuencia se emplea el ensayo de varios ejemplos de la vida real y el ensayo dentro del grupo con miembros que representan a los otros significativos en la red social del paciente identificado. Los pacientes traen consigo episodios de sus propias experiencias vitales entre sesiones. Se les asigna la tarea de escribir un libreto modificado cada vez que sean menos asertivos de lo que podrían haber sido. En este ejercicio el paciente construye una escena alternativa a la que sucedió en realidad. Esta "tarea" se comparte con el grupo. Se enseñan habilidades de solución de problemas y éstas se aplican a las situaciones difíciles que confronta el paciente (cuestiones de contenido).
EJEMPLO CLÍNICO Un ejemplo que se presenta con frecuencia es el de una mujer en el papel de esclava doméstica que le pide a su esposo que comparta las tareas. El puede rehusarse, de manera agradable o desagradable, puede estar de acuerdo pero perder el tiempo o no cumpli r con la petició n, puede parti cipar en un grado limitado pero insatisfactorio o puede participar por completo pero actuar como si le hiciera un gran favor a su esposa, por el cual merece gratitud eterna. En esta interacción común, sencilla en apariencia, re enfrenta una amplia variedad de cogniciones, afectos y conductas que requieren atención. Entre las cogniciones importantes que gobiernan la conducta de la paciente en su relación se encuentran su definición de matrimonio, sus expectativas, sus puntos de vi sta acerca de la igualdad de l os cónyuges y de los sexos, acerca del trabajo en el hogar como una función compartida o como su trabajo y las atribuciones acerca de la conducta de su cónyuge (él actúa como lo hace porque es un sexista o porque nunca ha aprendido que es razonable compartir por completo las tareas domésticas). Otras cogniciones pueden incluir cualquiera de las siguientes: "me trata como basura"; " es su culpa"; "es mi culpa"; "permanezco con él porque tengo miedo al rechazo"; "lo podría perder"; "no puedo soportar la idea de estar sola"; "nunca podré conseguir. a nadie más". Son importantes las evaluaciones de la mujer acerca de su percepción de las contribuciones generales de cada uno de los cónyuges y de la economía general de reforzamiento (su percepción de los beneficios derivados por cada uno de ellos). Son también importantes sus evaluaciones acerca de si tiene el derecho a hacer peticiones, su estilo de petici ón (palabr as, comuni caciones no verbales co mo
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postu ra, gestos y ton o de voz) y el afect o as ociad o. S on c onsid eracio nes p oster io res la valoración cognoscitiva acerca de las consecuencias potenciales, caracterís: . • ticas riesgo— recompensa de la conducta asertiva y la evaluación del matrimonio .' como un todo y del tratamiento general de su esposo hacia ella. A pesar de que la expresión de enojo puede ser catár tica en gran medida y se pract ica en el grupo con o tros miemb ros que representan el p apel del espos o de la pacien te, la enseñanza de respuestas asertivas y de técnicas de modificación conductual para utilizar con su esposo son más importantes para el enfoque conductual. También se utilizan la desensibilización al rechazo, el ensayo conductual, el cambio de rol, la práctica reforzada, el moldeamiento y las tareas conductuales extragrupo (como la vigilancia, reescribir el libreto, practicar con una grabadora, una silla vacía y con amigos).
HABILIDADES PARA CONCERTACIÓN DE CITAS AMOROSAS En un grupo de habilidades para concertación de citas, se define el objetivo conductual. ¿El criterio de éxito implica saludar a una persona? ¿Consiste en pedirle una cita a la otra persona? ¿Es un encuentro sexual? ¿Es una relación constante? ¿Matrimonio ? ¿Cuál es el nivel de h abilidad de los miembros? ¿Cómo obtienen citas potenciales? ¿Por sí mismos, a través de amigos o a través de servicios de concertación de citas? ¿Van a fiestas, bares, conferencias, conciertos, eventos deportivos , museos o i glesias? ¿Van solos o con algún amigo? ¿Cómo se visten? ¿Cómo se arreglan? ¿Cuál es su higiene personal? La autoconfianza y vida social de un paciente varón se incrementaron de manera considerable después de que respondió ante las sugerencias de aliento de que se retirara un enorme y poco agradable quiste facial. ¿Cómo se acerca el paciente a otras personas? ¿Cuáles son las palabras, tono de voz, grado de contacto visual, postura y gesto? ¿Estas conductas están en probabilidad de inhibir o facilitar la concertación de una cita? ¿Cuál es la calidad del afecto asociado? ¿Cuál es la matriz cognoscitiva del paciente asociada con tener citas amorosas? ¿El paciente siente que tiene el derecho de pedir una cita? ¿Se siente culpable o ansioso acerca de hacer tal petición? ¿El paciente se siente demasiado preocupado acerca del rechazo? ¿el paciente se preocupa en cuanto a lo que sucederá si se acepta su petición? Por ejemplo, ¿existe ansiedad acerca del desempeño sexual o de las expectativas de compromiso de la otra persona? Una variedad de cogniciones disfuncionales pueden interferir con la conducta de búsqueda de citas. Incluidas en ést as están las sigui entes: "no tengo confianza en mí mismo"; "la otra persona verá mis incapacidades y me rechazará"; "el rechazo es terrible"; "no valgo lo suficiente para esa persona"; "de todas formas no conducirá a nada, de modo que para qué lo hago"; "aun si consigo una cita, no sabré cómo conducirme"; "aun si consigo una cita, no podré
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satisfacer sexualmente a la otra persona"; "es mal visto que las mujeres le pidan citas a los hombres"; "la otra persona se podría reír de mis incapacidades o idiosincrasias"; "la otra persona le podría contar a amigos, familiares o a un terapeuta acerca de mis incapacidades; "no soy suficientemente interesante, no tengo la suficiente inteligencia, ni atractivo sexual"; "cuando se entere de X,Y o Z acerca de mí o de mi famili a o de mi pasado, se habrá acabado todo..." La creencia de que se tiene el derecho a ser feliz y a pedir lo que uno quiere, siempre y cuando no se comprometan los derechos de cualquier otra persona, es una piedra angular en el enfoque cognoscitivo al entrenamiento en asertividad y la enseñanza de habilidades para concertación de citas. El líder y los otros pacientes también retan de manera activa las cogniciones disfuncionales. La imaginería es un poderoso componente de los esquemas cognoscitivos disfuncionales. Además de las creencias, con frecuencia existen fantasías de fracaso, rechazo, desempeño insatisfactorio y demás. Se utilizan varios procedimientos de imaginería además de poner en duda las cogniciones irracionales y disfuncionales (Lazarus, 1984). Las dos prescripciones básicas son la imaginería de enfrentamientoy la implosión por imaginería.En la primera, el paciente se imagina pidiéndole una cita a alguien, que se le rechaza o acepta y permaneciendo en calma. La implosión incluye la exposición masiva a la circunstancia que se teme, de modo que el paciente imagina que pide una cita y se le inunda con una
episodios con el grupo. Se prescribe biblioterapia (Alberti y Emmons, 1986; Fay, 1990; Jakubowski y Lange, 1978). Para la ansiedad asociada con las citas anticipadas, se recomiendan ejercicios de relajación, ya sea en asociación con exposición imaginaria a la situación o con práctica en vivo dentro del grupo. Mediante utilizar ensayo conductual, los pacientes le piden una cita a otros pacientes en el grupo y los participantes responden en una variedad de formas, inclusive la aceptación entusiasta, indiferencia insulsa, aceptación dudosa, rechazo con tacto y rechazo ofensivo. Todos los
avalancha críticas extrañas. Se podría imaginar que ylanopersona rechaza dice, "Eres de desagradable, asqueroso, grotesco y estúpido saldría que contigo aun si fueras la última persona en la tierra". En la mayoría de los casos la práctica repetida de este ejercicio de imaginería conduce a una desensibilización ante la situación que se teme. Como ejercicio paralelo, imaginarse uno mismo en una situación en la que se tiene éxito de manera repetida, hará más probable que se pueda efectuar en r ealidad la condu cta deseada. Se utiliza también una técnica de autovigilancia que se describió hace muchos años en un manual de autoayuda (Lazarus y Fay, 1992). Se pide a los pacientes que registren en un cuaderno cada caso en el que se encuentren en proximidad geográfica con alguien a quien encuentren atractivo. Entonces registran el resultado conductual de esa -yuxtaposición. Si no le dicen nada a la persona que encuent ran at ractiva, marcan un O (cero ) en el cuaderno. S i t an sólo saludan a la otra persona ("Hola") o hacen un comentario simple "Es un bonito día no cree?"), registran un uno. Si existe mayor conversación, con cierto toma y daca, se registra un dos en el cuaderno. Si el paciente pide un número telefónico o un contacto futuro, se registra un tres. No importa si la respuesta del prospecto es positiva o negativa. El tr es se logra por hacer una petición de una cita fu tura o de un número de teléfono, de manera independiente de lo que responda el prospecto. La medida de éxito consiste en hacer la petición, no en la aceptación. Las personas con deficiencias en habilidades para concertación de citas, encuentran con frecuencia que después de una o dos semanas de utilizar este ejercicio de vigilancia, existen menos ceros y unos y más doses y un tres ocasional. Los cuadernos se llevan a las sesiones grupales subsecuentes y se comparten los
contacto (fobia social), se les informadurante que puede ser dehasta granque beneficio el uso de unsocial inhibidor de la monoaminoxidasa un tiempo se pueda pract icar de 'maner a sufici ente la habili dad requeri da o de un betabl oqueador ingerido poco antes de cualquier, iniciativa planeada de concertación de una cita o de un compromiso social real.
miembros tienen la oportunidad de practicar• y cualquier intento de conducta
asertiva recibe considerable reforzamiento positivo de parte de los otros miembros del grupo. Además, se prescribe un ejercicio paradójico (Fay, 1978) en el que se alienta a la personas a recolectar al menos tres rechazos durante el curso de la semana entre sesiones, Son permisibles las aceptaciones, pero la tarea específica consiste en recibir rechazos al menos en tres ocasiones. Esta "reformulación" reduce la presió n de desempeño y tiend e a facilitar el resultado deseado. En la mayoría de los grupos se expone a los pacientes al concepto multimodal de la BASIC ID, al que se hizo referencia antes (Lazarus, 1989). A pesar de que, en términos generales, no se prescriben medicamentos en los grupos cognoscitivo —conductuales, a las person as con ansied ad grave acerca de las citas amorosa s, la cual les impide un
TRASTORNOS POR ANSIEDAD La piedra angular del manejo conductual de los trastornos por ansiedad comprende una variedad de técnicas diseñadas para amortiguar la excitación del sistema nervioso central. Al utilizar tales técnicas, se presume que se han excluido o tratado los trastornos "no psiquiátricos" (por ejemplo, adicción a la cafeína e hipertiroidismo). La mayoría de los trastornos por ansiedad, inclusive el trastorno por ansiedad generalizada, el trastorno obsesivo—compulsivo y el trastorno por estrés postraumático, son receptivos a la intervención grupal. Con frecuencia se enseñan en los grupos conductuales técnicas como la relajación muscular progresiva, meditación y autohipnosis. De nuevo, al adoptar un modelo de terapia individual construido de acuerdo con las especificaciones, los pacientes que encuentran que las técnicas de relajación muscular o la meditación conducen a incrementar la tensión, reciben métodos alternativos que promueven la reducción de ansiedad en su caso. Se dan a los miembros cintas de audio que describen
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la técnica y que llevan a los pacientes a través de los procedimientos para que las utilicen en casa, después de que se demuestra y practica la técnica en el grupo. El tratamiento cognoscitivo-conductual de los trastornos por ansiedad ha estado sujeto a una enorme actividad de investigación durante más de 20 años (Barlow, 1988; Beck y Emery, 1985). El núcleo de este enfoque implica el entrenamiento en relajación, la exposición a los estímulos temidos (en vivo, a través de imaginería, o ambas, ya sea en grados o masiva), la reestructuración cognoscitiva (identificación y reto de las cogniciones irracionales, autoderrotantes, y la sustitución por conversación benigna, no catastrófica, de las afirmaciones internas generadoras de ansiedad), prevención de respuesta (bloqueo de la conducta de evitación), entrenamiento en asertividad, solución de problemas y reforzamiento positivo y no reforzamiento para respuestas adaptativas y desadapt ativas, respectivamente. Por ejemplo, si algunos pacientes dentro de un grupo para personas con trastornos obsesivo-compul sivos se encuentran preocupadas en extremo acerca de la contaminación o tienen rituales de lav'ádo, el grupo completo puede practi car frot arse las manos en t l piso o en l a suela de sus zapatos y después estrecharlas unos con otros. Los viajes de campo fuera del consultorio incluyen tocar basura u otros objetos contaminados y refrenarse de lavarse las manos durante el curso de la sesión. Así, se tiene un enfoque conductual de tres puntas ante los trastornos obsesivo-compulsivos: exposición, prevención de respuesta y modclamiento participante,, De nuevo, se evalúan todas las áreas de funcionamiento y se utilizan otras intervenciones cuando está indicado, en especial el entrenamiento en asertividad y terapia de relación.
TRASTORNOS DEL ESTADO DE ÁNIMO El enfoque cognoscitivo-conductual de los trastornos del estado dt ánimo se ha aplicado de manera amplia a los pacientes con depresión no bipolar. A pesar de que varios estudios han mostrado que la terapia cognoscitivo-conductual es igualmente efectiva y aun superior a la farmacoterapia en estos individuos, es importante enfatizar el papel crítico que desempeña la intervención biológica en el manejo de los trastornos del estado de ánimo, en especial de aquellos de fuerte intensidad. En general, entre más flexible sea el repertorio terapéutico, mayor será el número de resultados favorables. Debido a que uno de los sellos distintivos del enfoque conductual es el reforzamiento de la conducta adaptativa y el no reforzamiento de las respuestas desadaptativas, a los miembros del grupo se les dice desde un inicio que el foco se centrará en la promoción de conducta facilitadora más que en la expresión repetitiva de sentimientos negativos y de referencias a sus fuentes remotas, históricas o inconscientes. En la medida en que se puedan identificar los disparadores ambientales (por ejemplo, comentarios de parte de un cónyuge
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crítico), se desensibiliza a los pacientes ante los estímulos mediante exposición dentro del grupo a través de role-playing de parte de otros miembros y mediante la práctica de diversas es trategi as de en frentami ento, i nclusive relajaci ón, ej ercicios de imaginería y respuestas afirmativas. En el-manejo de la depresión con frecuencia el entrenamiento en asertividad es un componente esencial. A pesar de que, como ya se ha señalado, existen grupos dedicados por completo al entrenamiento en asertividad, éste es uno de los principales elementos en la mayoría de los grupos conductuales. Como se indicó antes, la destreza inferior a lo óptimo en esta área es algo extendido entre la población, debido a la falta de entrenamiento formal y a los modelos de rol sumamente imperfectos. Una de las formulaciones conductuales de la depresión que se expresan con frecuencia, implica el concepto del reforzamiento positivo insuficiente. Las personas que carecen de la habilidad para reali zar proposicio nes asertivas o para negarse ante las peticiones inoportunas o aprovechadas de otros, tienen mayores dificultades para satisfacer sus necesidades y mantener un alto aprecio por sí mismos. Con frecuencia se pide a los pacientes que identifiquen cualidades valiosas en ellos ivas mismos que implican la recitación posit escriytasseenlesunaasignan list a q tareas ue ha compuesto el grupo . A pesardedecualidades que, con frecuencia, esta recitación es tan laboriosa como la proverbial extracción dental, en algunos pacientes la recitación repetida, en especial con la estimulación de afecto positivo, se asocia con ganancias terapéuticas. De modo alternativo, en ocasiones los miembros del grupo estarán de acuerdo de manera entusiasta con las afirmaciones autodenigrantes de un individuo deprimido. Si las relaciones intragrupo se consideran de apoyo y la intervención se realiza de manera benevolente, con frecuencia tales comentarios paradójicos facilitan y conducen a una sonrisa o a la risa de parte del paciente bajo escrutinio. A pesar de que existen muchas formulaciones cognoscitivo-conductuales acerca de la etiología y tratamiento de la depresión, la mayoría de las más conocidas se reflejan en el trabajo de Beck y Lewinsohn. Independientemente de la corrección de las teorías etiológicas de la depresión en términos de una insuficiencia de reforzamiento o de la relevancia de las cogniciones disfuncionales, el enfoque cognoscitivo-conductual ha demostrado ser efectivo (por ejemplo, Beék y colaboradores, 1979; Lewinsohn, 1974). La asignación de bibl iot erapi a en gener al i nclu ye: Feeli ng G ood de Burns (1980) y Control Your Depr essi on de Lewinsohn y colaboradores (1978). Se alienta a los pacientes a identificar y participar en actividades que les eran altamente placenteras en un estado no depresivo (como caminar, ir al cine e ir al boliche). También, con frecuencia las técnicas de relajación son una parte del manejo terapéutico de la depresión. Se alienta a los pacientes a compartir estas técnicas con los miembros de la familia y con amigos y a intentar que ellos les brinden ayuda para evitar el reforzamiento de la "conducta depresiva", para exhortar al paciente a realizar actividades placenteras y responder de manera positiva a los cambios deseables
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en la conducta aoierta y en las afirmaciones verbales acerca de sí mismos o de sus roblemas. A pesar de que existen muchas técnicas conductuales que pueden aplicarse a na variedad de trastornos, uno de los principales objetivos de la terapia efectiva en grupos, lo mismo que en el trabajo individual, consiste en adecuar la terapia a las necesidades del, paciente individual. En ocasiones se refiere a los pacientes a entrenamiento en habilidades vocacionales o a un grupo dirigido por compañeros como Jugadores Anónimos .o Alcohólicos Anónimos. El abuso de sustancias uede tener un enorme impacto en la depresión, Algunos pacientes necesitan erapia de pareja. Algunos necesitan más trabajo en asertividad que otros. Algunos ecesitan instrucciones específicas acerca de los enfoques cognoscitivoconductuales hacia los trastornos del sueño. Éstas incluyen ejercicios de relajación, evitación de eventos estresantes antes de ir a dormir, la confrontación de las creencias dañinas acerca del sueño (si no duermo, es terrible; debo dormir o me enfermaré) y una variedad de técnicas de control de estímulo . Éstas consisten en salirse de la cama después de 15 a 20 minutos de no dormir y no regresar sino asta que se experimente somnolencia, eliminar las siestas y evitar leer, comer o er televisión en la cama. En el manejo de la depresión puede ser útil emplear un enfoque de control de estímulo donde se estructura el tiempo del paciente de modo que pase menos horas en el lugar que se h a asociado más con la depresión.
CONCLUSIONES Al presentar esta revisión sucinta de la terapia conductual de grupo, se ha hecho el intento de subrayar la naturaleza sistemática, amplia y flexible de la empresa. El empuje psicoeducativo de los grupos conductuales ayuda a los pacientes a adquirir muchas habilidades y hábitos que alivian la angustia psicológica, proueven el bienestar, posibilitan un nivel más alto de funcionamiento adaptativo promueven los tratos interper sonales más efectivos . Aunque antes se veía como moda pasajera, la orientación conductual tiene un enorme potencial para aumentar el repertorio terapéutico de los clínicos psiquiátricos. A pesar de que algunas personas pueden considerar que los métodosconductuales se subordian al foco de la resolución de los conflictos intrapsíquicos, es sumamente claro que el enfoque cognoscitivo-conductual ha surgido como una de las fuerzas más importantes en la corriente principal de la psicoterapia.
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Investigación
Investigación en psicoterapia de grupo: Perspectiva general y aplicaciones clínicas
Robert R. Dies, PhD
INTRODUCCIÓN Existe una conciencia cada vez mayor de parte de los profesionales en cuanto a que la investigación en tratamiento grupal tiene claras implicaciones para la prácti ca clínic a. La calidad de la investi gación empíri ca se ha incremen tado de manera significativa en años recientes y las conclusiones obtenidas por los investigadores se han vuelto aplicables de una manen ., más directa y concreta. Sin embargo, quizás es más importante el hecho de que las presiones de las compañías de seguros, legisladores y pacientes —consumidores, en cuanto a documentar la eficacia, seguridad y efectividad con respecto al costo del tratamiento, han dejado en claro que ya no es posible ignorar el potencial de los fundamentos científicos acerca de las intervencio nes grupales (Dies, 1983a, 1986, 1990a). Existe evidencia acumulada de la mejoría en la comunicación entre investigadores y clínicos. Ésta se refleja, por ejemplo, en más reseñas de literatura de investigación que ofrecen sugerencias prácticas para el pro fesional (Dies, 1989a), en especial manuales de planificación de tratamiento grupal basados en los hallazgos empíricos (Lewinsohn y Clarke, 1984), un gran número de publicaciones acerca de la manera en la cual integrar las medidas de investigación a la práctica clínica (Corcoran y Fischer, 1987; Lamben y colaboradores, 1986; MacKenzie y Dies, 1982) y la de diseñar proyectos de investigación dentro de ambientes de salud mental (Robinson y colaboradores, 1989) y, aun, demandas 463
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(Capitulo 24)
de los editores de revistas de psicoterapia grupal para que los investigadores hagan que sus resultados sean relevantes para el clínico (Dies y Emery, 1985). Así, existen signos prometedores de mayor acercamiento entre terapeutas e investigadores dentro del campo. El propósito de este capítulo consiste en proporcionar una perspectiva general de los principales hallazgos de investigación en tratamientos de grupo que han tenido aplicaciones notables para la práctica clínica. Las primeras dos secciones presentan un a revisión de los amplios pat rones evident es dentro de la literatura y destaca los resultados de una encuesta internacional reciente entre los investigadores prominentes dentro del campo (Dies y Cohen: hnernationa/ perspectives on group psychoiherapy research. Trabajo no publicado, 1992). El resto de este capítulo se dedica a una integración de los hallazgos de investigación dentro de un marco general para las intervenciones grupales, con sugerencias de cómo aumentar a un punto óptimo la ganancia terapéutica.
REFLEXIONES ACERCA DE CUATRO DECENIOS DE INVESTIGACIÓN Hace poco más de 10 años publiqué una crítica acerca de los patrones de desarrollo en la investigación empírica de la psicoterapia de grupo que cubría un periodo de 30 años (Dies, 1979). La primera tendencia señalada en el informe era el rápido crecimiento de la literatura acerca de grupos. Un análisis más reciente muestra que esta proliferación del trabajo teórico, técnico y empírico acerca de las intervenciones de grupo no se ha atenuado en lo más mínimo (Dies, 1986, 1990a). Sin embargo, ha habido un viraje en la naturaleza de las experiencias grupales que se han vuelto el centro principal de la investigación. Han continuado los estudios acerca de las diversas facetas de los tratamientos de grupo, tanto en ambientes para pacientes internos como para externos (Kanas, 1986; Kaul y Bednar, 1986; Leszcz, 1986), pero las reseñas de investigación acerca de los grupos de crecimiento personal y de los grupos T, popular es a mitad del decenio de 1960 y princi pios del de 1970, se han reemplazado por los "nuevos movimientos de grupo" en el decenio actual; a saber, los grupos de psicoterapia a corto plazo (Burlingame y Fuhriman, 1990; Dies, 1985a; MacKenzie, 1990) y los grupos de autoayuda (Jacobs y Goodman, 1989; Lieberman, 1985, 1990). Antes ya se habían identificado muchas otras tendencias en la literatura (Dies, 1979): 1. Aumento en la confianza en la eficacia de los tratamientos de grupo. 2. Mayor especificidad acerca (le las variables de resultado y de proceso. 3. Enfoques más prácticos y personalizados a la investigación empírica.
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4. Un creciente reconocimiento de la necesidad de mejorar la comunicación dentro del campo. Se destacarán de manera breve estas tendencias adicionales.
MAYOR CONFIANZA ACERCA DEL RESULTADO TERAPÉUTICO DEL GRUPO En una reseña previa (Dies, 1979), señalé que los investigadores están cada vez más optimistas acerca de la eficacia de los métodos de grupo y que sus técnicas de investigación se han vuelto cada vez más complejas. Así, las conclusiones tentativas acerca del resultado terapéutico del grupo que se publicaron hace 15 o 20 años (Bednar y Lawlis, 1971; Bednar y Kaul, 1978) se han suplido con afirmaciones significativamente más confiadas. De hecho, los estudios contemporáneos (Dies, 1986 ; Kaul y Bednar, 1986; Orlinsky y Howar d, 1986) indican un amplio apoyo a la psicoterapia de grupo como una modalidad viable y vital de tratamiento. Se ha explorado la cuestión de la eficacia terapéutica de los tratamientos de grupo mediante uso de una métodos. Por ejemplo, Smith y colaboradores (1980) elaplicaron unavariedad técnica decuantitativa denominada "metaanálisis" (basada en las puntuaciones promedio de cambio en medidas dependientes) dentro de su examinación completa de los resultados de psicoterapia en cientos de estudios realizados en una amplia variedad de ambientes clínicos. Estos autores concluyeron que la psicoterapia de grupo era tan efectiva como los tratamientos individuales para aliviar los trastornos psicológicos. Una aplicación subsecuente del enfoque metaanalítico encontró que, a pesar de que la terapia individual era ligeramente más exitosa, en realidad no era superior de manera consistente a las intervenciones de grupo (Shapiro y Shapiro, 1982). Toseland y Siporin (1986) advirtieron que las conclusiones derivadas del metaanálisis se basan en estudios separados que utilizaron diferentes modalidades terapéuticas más que en investigaciones que hacen una comparación directa entre tipos de tratamiento. En consecuencia, sondearon la literatura en búsqued a de informes en los que los tratam ientos individ ual y de grupo se contrastaran de manera directa. Descubrieron que en las tres cuartas partes de la investigación no se identificaron diferencias significativas en efectividad. En los estudios restantes, la psicoterapia de grupo se estableció como más eficaz. El meta —análisis posterior realizado por Tillitski (1990) acerca de las mismas investigaciones confirmó en términos generales estas conclusiones. En su amplia reseña, Orlinsky y Howard (1986) también escrutaron los estudios que comparaban de manera directa las intervenciones individuales y de grupo. Es interesante que sólo un tercio de las investigaciones que evaluaron estos autores se traslaparan con aquellas que informaron Toseland y Siporin (1986). Sin embargo, la observación de un resultado diferencial relativamente pequeño entre los tratami entos indi vidual y de gr upo fue, en esencia, el mismo.
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En su totalidad, las conclusiones de varios de las principales revisiones metaanalíticas, lo mismo qüe de estudios independientes de la literatura de resultados (Bednar y Kaul, 1978; Kaul y Bednar, 1986), apoyan de manera uniforme la generalización de que la psicoterapia de grupo es una manera efectiva de intervención de tratamiento. A pesar de que la evidencia que relaciona el resultado de tratamiento con el diagnóstico de un paciente particular debe considerarse como tentativa, ha incrementado de manera espectacular el número de revisiones empíricas que documentan las ventajas únicas de los métodos de grupo para pacientes que sufren de alcoholismo (Solomon, 1982), trastornos por ansiedad (Galloucis y Kaufman, 1988), duelo (Lieberman, 1990), bulimia (Oesterheld .y colaboradores, 1987), depresión (Lewinsohn y Clarke, 1984), esquizofrenia (Kanas, 1986), abuso sexual (Kitchur y Bell, 1989) y otros estados. Más que ello, diversos estudios de la literatura han mostrado que, por lo general, el riesgo de efectos dañinos a partir del tratamiento de grupo son insignificantes (Dies y Teleska, 1985; Erickson, 1987; Orlinsky y Howard, 1986). En su reseña de estudios comparativos, Toseland y Siporin (1986) también atendieron a la cuestión de la eficiencia relativa de los tratamientos y demostraron que la terapia dd grupo era más efectiva en relación con el costo en más del 80 % de las investigaciones que analizaron. Discutieron que "dado el creciente énfasis en la restricción y eficiencia en cuestiones de costo dentro de los servicios humanos, lo mismo que a la tremenda necesidad y las demandas competitivas por los fondos públicos escasos, la cuestión de la eficiencia merece más atención" (página 196). Sin duda, las consideraciones prácticas como la flexibilidad del personal y la efecti vidad en relación con el costo han contribuido a la popularidad de las intervenciones de grupo. Por ejemplo, Winick y Weiner (1986) han mostrado que aunque los honorarios típicos que se cobran por psicoterapia de grupo han aumentado de manera sustancial en años recientes, las cuotas aun están significativamente por debajo de aquellas calculadas para terapia Dadas las presiones cada vez mayores para justificar el costo en psicoterapia (Beigel y Sharfstein, 1984), e,s concebible que los clínicos puedan enfrentar retos aún mayores para explicar por qué el tratamiento de elección para la mayoría de los pacientes no es la psicoterapia de grupo. De hecho, si las intervenciones grupales tienen efectividad comparable y son potencialmente más eficientes en cuanto al costo, este asunto no debe ser demasiado sorprendente. Sin embargo, debido a que el número limitado de estudios acerca de efectividad según costo evita cualquier generalización firme, este reto puede ser prematuro. Además, otros factores aparte de los aspectos de conveniencia, de la eficiencia del personal y de los honorarios reducidos, como el juicio clínico razonable basado en una comprensión completa de las necesidades de un paciente particular y de las ofertas específi cas de trat amiento, deben guiar la asignación a las modalidades terapéuticas apropiadas (Dies, 1986). Cuando menos, debe ser bastante evidente que los tratamientos de grupo representan una forma de intervención eficaz, en términos demostrables y, sin
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duda, eficientes en cuanto al costo. Estos factores deben contribuir con toda certeza al hallazgo de que, de manera literal, millones de personas pasan parte de su tiempo en terapia grupal u orientación psicológica cada semana para superar un amplio espectro de dificultades personales e i nterpersonales (Dies, 1986).
MAYOR ESPECIFICIDAD ACERCA DE RESULTADO Y PROCESO En mi estudio acerca de las tendencias en la literatura empírica (Dies, 1979), indiqué que los investigadores se han alejado de la pregunta genérica "¿Funciona la terapia de grupo?" en dirección hacia una exploración de las dimensiones particulares del proceso grupal que fomentan el cambio terapéutico. Este cambio se ha reflejado en el surgimiento de revisiones cada vez más especializadas acerca de la literatura empírica y en mayores 'esfuerzos de los estudiosos por investigar la asociación entre los procesos grupales específicos y la mejoiía clínica. Ha continuado la publicación de 'revisiones especializadas. Los estudios de resultado se han enfocado más en grupos particulares de pacientes (por ejemplo, trastornos por ansiedad, depresión, bulimia y esquizofrenia) al igual que en intervenciones grupales para una amplia variedad de personas que no son pacient es psiqui átrico s, inclusi ve mujeres (Husto n, 1986), ancianos (Leszcz, 1990), individuos en un cambio de carrera a mitad de su vida (Zimpfer y Carr, 1989), personas con impedimentos visuales (Johnson, 1989) y prestadores de atención dentro de familias (Toseland y Rolsiter, 1989). De manera similar, han aparecido con mayor frecuencia reseñas acerca de las variables del proceso y del terapeuta con temas como ,la cohesión (Drescher y colaboradores, 1985), composición (Waltman y Zimpfer, 1988), retroalimentación (Kivlighan, 1985), liderazgo (Dies, 19836), normas (Bond, 1983), contrato pregrupo (Piper y Perrault, 1989), roles (Livesley y MacKenzie, 1983), factores terapéuticos (MacKenzie, 1987) y así sucesivamente. En cada una de estas reseñas los autores intentan entrelazar procesos específicos de grupo con ganancias terapéuticas parti culares. El crecimiento sustancial de la investigación acerca de varias modalidades psicoterapéu ticas ha hecho posible que los estudiosos busquen los factores comunes y distintivos que contribuyen al cambio clínico, Así, Orlinsky y Howard (1986) ofrecieron una amplia variedad de conclusiones acerca de los modelos terapéuticos críticos, comunes a varias formas de intervención psicológica. Por otra parte, Fuhriman y Burlingame (1990) concluyeron a partir de su análisis comparativo que, a pesar de que existen muchos paralelos entre las modalidades de tratamiento, hay propiedades inherentes a las intervenciones de grupo que crean un ambiente terapéutico de aprendizaje con cualidades únicas: Los factores comunes a ambos programas son aquellos que experimenta uno mismo (como insight, catarsis), con el terapeuta (esperanza,
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revelación), o con otros (prueba de realidad, identificación). Factores únicos al grupo son aquellos que se experimentan sólo en presencia de otros (aprendizaje vicario, universalidad) o en relación con otros (como altruismo, reactuación familiar) (página 55). El claro reto para los clínicos e investigadores consiste en comprender y aplicar estos procesos interpersonales únicos dentro del ambiente grupal para aumentar la efectividad del tratamiento y evitar las bajas terapéuticas (Dies y Teleska, 1985). La investigación reciente ha subrayado la complejidad de esta tarea al demostrar que el papel de estos factores terapéuticos puede depender, por ejemplo, de la fase del desarrollo grupal, de la duración y tipo de la experiencia de grupo y del estilo de liderazgo llevado a cabo por el clínico (Dies, 1988)
Investigación en psicoterapia de grupo... La introducción de las medidas empíricas en la práctica puede lograr otra meta que consiste en "personalizar" las intervenciones de tratamiento. Por desgracia, de manera típica los clínicos ven con sospecha a los instrumentos como una invasión inoportuna a sus dominios de tratamiento debido a que, en general, los pacientes se utilizan como "sujetos" en la investigación. Sin embargo, irónicamente las ventajas personales e individualizadas de la instrumentación incluyen la aclaración de las cuestiones de metas y contrato, alentar al paciente y al terapeuta a participar y comunicarse acerca del tratamiento y la capacidad de de que las intervenciones se adecúen de manera más sensible a las necesidades únicas del paciente individual (MacKenzie y Dies, 1982).
RECONOCIMIENTO DE LA NECESIDAD DE MEJORAR LA COMUNICACIÓN
ENFOQUES MÁS PRAGMÁCTICOS Y PERSONALIZADOS A LA INVESTIGACIÓN'
En un informe previo (Dies, 1979), indiqué que uno de los dilemas centrales dentro del campo era el fracaso de los investigadores y clínicos para comunicarse, un factor que ha representado casi con toda seguridad un papel principal en impedir un notable progreso
mi estudio se delineó una tendencia un mayor pragmatismo, decir,Este un En cambio de "quéanterior observar" en investigación grupalhacia a "cómo observarlo". (Dies, es 1979).
en la comprensión de Bennis, los tratamientos de grupo.1979) Otroshan estudiosos ejemplo, Bednar y colaboradores, 1987; 1960; Hartmann, llegado a(por conclusiones similares a lo largo de los años. Una reconsideración cuidadosa de esta cuestión sugiere, sin embargo, que existe evidencia sustancial para refutar tales suposiciones (Dies, 1990a). A pesar de que ciertamente existen muchos profesionales practicantes que no son ni consumidores ni proveedores de investigación, su desinterés no impediría el progreso dentro del campo si otros clínicos e investigadores intercambiaran de manera activa sus ideas y colaboraran en sus esfuerzos por comprender los tratamientos grupales. Al menos tres líneas de evidencia contradicen el "mito de la falta de comunicación": 1. La observación dé que la dicotomía del clínico contra el investigador es una falacia, dado que la preponderancia de la investigación publicada la promulgan investigadores que pasan extensas partes de su tiempo realizando, de hecho, tratamientos de grupo. 2. La documentación del diálogo sustancial entre científico y clínico dentro del campo a de través de simposios en conferencias profesionales, grandes cantidades ediciones especiales dedicadas á este tema en revistas y cientos de estudiosy revisiones y que tratan de integrar la investigación y la empíricas que se han publicado
punto de vista práctico fue aparente, en primer término, en las recomendaciones para superar lo? problemas comunes en metodología y diseño. De manera más reciente, esta tendencia se documenta en un número cada vez mayor de artículos y libros acerca de la manera en que los profesionales practicantes pueden incorporar los instrumentos de investigación dentro de su tr abajo clínico, no sólo para mejorar su compresión objetiva del diagnóstico (Wetzler, 1989) y de las cuestiones de tratamiento (Barlow y colaboradores, 1984), sino también para aumentar la calidad de sus intervenciones terapéuticas grupa-les (Dies, 1983a, 1987, 1990a; MacKenzie y Dies, 1982). Por ejemplo, Corcoran y Fischer (1987) destacaron las preliones cada vez mayores sobre los profesionales practicantes en cuanto a la responsabilidad en sus actividades clínicas y recomendaron que la cuidadosa medición de las intervenciones terapéuticas sería una de las maneras principales de satisfacer este compromiso. Proporcionaron sugerencias acerca del modo de introducir mediciones sencillas y sistemáticas en la práctica clínica para evaluar qué tanto progresa el tratamiento y cerciorarse de si las intervenciones han facilitado, de hecho, la ganancia terapéutica. Muchos autores (por ejemplo, Corcoran y F ischer, 1987; MacKenzie y Dies, 1982) han realizado listas detalladas de los "instrumentos de evaluación rápida" que no sólo son manejables dentro de una práctica atareada, sino que tienen la suficiente confiabilidad y validez como para satisfacer los requisitos de los terceros que realizan el pago, a fin de documentar la eficacia de las intervenciones de tratamiento. Estos autores también han ofrecido pautas concretas acerca de la manera de llevar a cabo medidas dentro del trabajo clínico sin confrontar una significativa resistencia en el paciente.
práctica. 3. La reinterpretación de los supuestos "problemas de actitud" de los clínicos e investigadores mediante demostrar su compromiso compartido para el bienestar de los pacientes (es decir, el aparente negativismo recíproco se deriva de experiencias desagradables tanto de clínicos como de investigado-
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res acerca de su participación en un esfuerzo científico que puede entrar en conflicto con las necesidades del momento del paciente o con la evolución natural del proceso terapéutico de grupo). He propuesto que en lugar de denigrar al profesional practicante llamándole "antiinvestigador" o denominar al investigador como "anticlínico", produce mayores ganancias considerarlos a ambos en sus posiciones "propaciente" o "protratamiento". Tal interpretación está en mucha menor probabilidad de mantener la tensión poco sana clínico — contra —investigador que ensombrece a la profesión (Dies, 1990a). En términos generales, las tendencias más comunes en la literatura que muestran amplia confirmación empírica de que los tratamientos de grupo representan una manera única y poderosa de intervención terapéutica, junto con la capacidad de los investigadores para atender a procesos grupales más pragmáticos, personalizados y específicos y el creciente reconocimiento de que los profesional es practican tes y los investigad ores comparten mucho en común, sugieren que se está haciendo un progreso significativo. Una manera de evaluar ' esta conclusión consiste en encuestar a aquellos que se encuentran involucrados de manera más íntima con la investigación acerc a de tratamientos grupales. Por' tanto, en la siguiente sección de este capítulo se considerarán los hallazgos de
OBSERVACIONES GENERALES ACERCA DE LOS MÉTODOS DE INVESTIGACIÓN
encuesta reciente de los investigadores en psicoterapia de grupo reconocidos auna nivel internacional.
orientaciones teóricasexisten prevalecientes que se sostienen enmás diferentes regiones del mundo, donde de manera proporcional estadounidenses dispuestos hacia los modelos basados en términos empíricos (por ejemplo, enfoques cognoscitivo — conductuales y de la teoría del aprendizaje social) y europeos y asiáticos que prefieren las posturas fundadas en un sentido experimental o fenomenológico. Las opiniones internacionales acerca de los tipos de medidas que son más valiosas para el estudio de los grupos fueron consistentes en general con estos hallazgos. Así, existió consenso en que los proc edimi entos mult imét odo y mult iper spec tiva deben apli cars e siemp re y cuando sea factible para evaluar la mejoría clínica, pero los estadounidenses fueron mucho más abiertos acerca de esta cuestión. Aunque estas tendencias internacionales reflejan claras diferencias filosóficas en la manera en que debe conducirse la investigación en psicoterapia de grupo, puede apreciarse que los estadounidenses favorecieron en general el enfoque de "entre más grande, mejor" y los europeos y asiáticos defendieron la posición de la "validez cualitat iva", exi ste evidenci a en la li teratura acerca de una creciente alianza entre estas perspectivas (Dies, 1983a; Kaul y Bednar, 1986; Mackeruie y Dies, 1982). De hecho, cada vez es más claro que estas dos ideologías de investigación son isomórficas en términos fundamentales en cuanto a su compromiso por comprender los complicados fenómenos grupales y aun en sus operaciones de prueba de hipótesis (Dios, 1990a). Así, la integración tanto de los enfoques ideográfico (clínico) como nomotético (empírico) es ahora algo que se acepta de modo más amplio. Los investigadores internacionales indicaron que los problemas prácticos debidos a la enorme complejidad de la terapia de grupo representaron los
PERSPECTIVAS INTERNACIONALES ACERCA DE LA . INVESTIGACIÓN EN TERAPIA DE GRUPO De manera 'reciente, 156 investigadores de psicoterapia de grupo que representaban a 29 países diferentes respondieron un cuestionario detallado acerca de la investigación en tratamiento de grupo (Dies y Cohen, 1992). La muestra se dividió en tres subgrupos para analizar los patrones internacionales de resultados. Los estadounidenses que respondieron consistían de 56 clínicos —investigadores que son los principales contribuyentes a la literatura de grupo. Los otros dos subgrupos consistían de una muestra de 63 expertos en investigación de psicoterapia de grupo de Europa occidental y 37 de Europa oriental o de Asia. Los hallazgos de esta encuesta revelaron un número de interesantes diferencias internacionales. Éstas se destacan de manera breve para proporci onar un fundamento para una explora ción en t orno a l as impli caciones clínicas de la investigación en la sección final de este capítulo, acerca ele la optimización de la ganancia terapéutica.
Un hallazgo general de este proyecto internacional consistió en que los investigadores de Estados Unidos tenían una conciencia muy limitada acerca de la investigación empírica de los tratamientos grupales en otros países. Esta limitación de miras se refleja en la observación de que muy pocos artículos que aparecen en las revistas estadounidenses citan estudios publicados en otros lugares del mundo, a pesar de la existencia de grandes cantidades de revistas internacionales acerca de psicoterapia de grupo; muchos de los colegas estadounidenses ni siquiera conocen el hecho de que existen en Estados Unidos al menos nueve grandes revistas dedicadas casi de manera exclusiva a las intervenciones de grupo y casi 400 revistas diferentes que contienen informes acerca de diversos aspectos de los tratamientos de grupo.(Dies, 1986). Una segunda tendencia general es cine los datos internacionales mostraron que los estadounidenses se inclinaban, mucho más en favor de estudios correlativos o experimentales a gran escala, mientras que los europeos daban mayor importancia a la calidad intensiva del estudio de grupos clínicos únicos. Este patrón es claramente congruente con las
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(Capítulo24)
prin cipal es obstá culos para imped ir el progr eso en la compr ensi ón compl eta del proceso y resultado del tratamiento. Otros obstáculos importantes se relacionaron con los fondos limitados para el apoyo a la investigación, las pesad as deman das de servi cio que evit aron llev ara a cabo inves tiga ción y la pérd ida poten cial de ingr esos por el tiem po dedi cado a investig ar. Los estadounidenses destacaron más estos factores. Existió considerable consenso entre los investigadores internacionales en cuanto a otros factores, como el entrenamiento limitado en métodos de investigación, la falta de medidas apropiadas, las demandas conflictivas de rol (como el de clínico contra el de investigador) y la falta de apoyo tanto administrativo como de personal. En conjunto, estos investigadores estuvieron de acuerdo en que una multitud de factores representan graves barreras para el investigador potencial de los tratamientos de grupo. Existió acuerdo entre los investigadores internacionales acerca de los tipos de problemas que caracterizan a los estudios sobre tratamientos grupales. Las críticas a la investigación incluyeron el fracaso para entrelazar el proceso y los resultados de grupo, la falta de evaluaciones de seguimiento, el descuido de los factores externos que influyen el progreso terapéutico, el uso de medidas inadecuada, la descripción insuficiente de los tratamiento grupales, las limitaciones del diseño experimental y la falta de representatividad de las muestras de pacien tes y a mbient es clíni cos. Esto s f actores los han citad o de manera común los críticos de la investigación grupal (Bednar y colaboradores, 1987; Kaul y Bednar, 1986).
TIPOS DE GRUPOS Y PACIENTES QUE SE INVESTIGAN DE MANERA MÁS COMÚN Se pidió a los expertos internaciona les que indicaran el tipo de grupos de terapia y de pacientes que se estudiaron con más frecuencia en sus países. En general, los que se mencionaron de manera más típica fueron los tratamientos grupales a corto plazo, principalmen te con pacientes adultos, utilizand o un modelo de grupo cerrado dentro de un ambiente para pacientes externos con base en una institución. Sin duda, esto se relaciona con la conveniencia de la investigación, es decir, con la oportunidad para conducir investigaciones simples en términos relativos que no estén sobrecargadas por complicaciones sin control como el desgaste del paciente, el cambio frecuente en la membresía de grupo y la incapacidad para desvincular los factores contextua les de las variables relacionadas con el tratamiento (por ejemplo, en los ambientes hospitalarios se expone a los pacientes a intervenciones terapéuticas múltiples. de modo que es difícil atribuir las mejorías clínicas de manera exclusiva a las tratamientos de grupo). Es comprensible que sea menos común la investigación en los ambientes de práctica privada, donde los pacientes pagan por los servicios y los clínicos tienen muy poco tiempo o apoyo externo para realizar investiga ción (Dies, 1990a). De
Investigación en psicoterapia de grupo 473
manera similar, se emprende con menor frecuencia la investigación empírica de los tratamientos de grupo para niños, quizás a causa de la necesidad de obtener el permiso de los padres, de los rápidos cambios del desarrollo en los jóvenes, del impacto significativo de otros factores ajenos al tratamiento sobre la adaptación de los niños o de la mayor dificultad para utilizar medidas de autoinforme con poblaciones jóvenes (Dies y Riester, 1986). A pesar del acuerdo general acerca de los tipos de grupos que se investigaron con mayor frecuencia, existieron algunas diferencias internacionales, donde era más probable que los europeos condujeran invest igación con grupos a pl azo más largo, abiertos y de diagnósticos mixtos. El cuestionario pedía a los investigadores internacionales que listaran tres tipos de pacientes a los que se les estudiara con mayor frecuencia en sus países; no se proporcionaron otras pautas. A r"--...sarde que la mayoría de los investigadores identificaron varios grupos • diagnósticos, otros investigadores listaron criterios del desarrollo (por ejemplo en niños, adolescentes y ancianos) o dimensiones generales (como pacientes internos —pacientes externos y agudos —crónicos). Los hallazgos demostraron que la mayoría de los pacientes que se utilizaron como sujetos en la investigación de psicoterapia de grupo tenían alguna forma de diagnóstico no psicótico (por ejemplo, "neurótico", trastorno de personalidad, abuso de sustancias. trastornos en la alimentación, en proceso de duelo y con angustia situacional). A pesar de que ciertamente existen informes en la literatura de investigación acerca del tratamiento de grupo de pacientes esquizofrénicos (Kanas, 1986), una mayor cantidad de los informes publicados atienden a pacientes menos disfuncionales en términos sintomáticos (véase a Brandsma y Pattison, 1985; Leszcz, 1989; Lewinsohn y Clarke, 1984; Oesterheld y colaboradores, 1987). Merecieron mención otras dos diferencias internacionales. Una consistió en el hallazgo de que los investigadores en Estados Unidos estaban mucho más inclinados a listar a estudiantes o personas en entrenamiento como participantes frecuentes en investigación de grupo. Este hallazgo es consistente con las reseñas en literatura, las cuales critican a los investigador es estadounidenses por utilizar en exceso muestras de individuos no pacientes dentro de sus estudios empíricos. De hecho, éste es uno de los factores que contribuye a la impresión de que la investigación puede no ser pertinente para la práctica clínica (Dies, 1983a, 1990a). La 'segunda diferencia consistió en que los europeos estaban en mayor probabili dad de. Identifica r a los pacientes como "neuróticos " o "psicosomáticos". Sin embargo, es probable que este hallazgo no sea confiable debido a que los criterios oficiales presentados en el DSM—III—R (American Psychiatric Association , 1987) ya no contienen estas etiquetas, de modo que existe menos probabilidad de que los estadounidenses las utilicen; en lugar' dé ello, con frecuencia muchos de ellos citaron pacientes con depresión, ansiedad y angustia situacional.
474 Psicoterapia de grupo en la práctica clínica
Investigación en psicoterapia de grupo... 475
(Capítulo 24)
PERSPECTIVAS INTERNACIONALES ACERCA DE RESULTADOS Y PROCESO
Cuadro 24-1. Variables de resultado yproceso de de las que saben má s los Investigadores
Se invitó a los investigadores internacionales a juzgar la amplitud de su propio conocimiento acerca de variables de resultado y el Cuadro 24-1 presenta estos hallazgos. El primer hallazgo que debe señalarse es que las calificaciones promedio son, en general, bastante bajas en la escala de cuatro puntos a través de toda la muestra. Así, todas las variables caen por debajo del tres en el continuo de calificación, que fue sólo "una cantidad considerable" y muchas se acercaron al dos o "muy poco". Casi no hubo variaciones internacionales sino, más bien, hubo un acuerdo generalizado de que los investigadores están más conscientes del alivio sintomático y, a menor grado, de los cambios en adaptación social, actitud y autoconcepto y de las deserciones y bajas terapéuticas. También hubo consenso razonable en cuanto a que los investigadores saben poco en comparación acerca del impacto del tratamiento grupal sobre las vidas cotidianas de los pacientes (es decir, en su adaptación a la familia, trabajo o escuela). Sin duda, el consenso internacional se debe en gran medida al hecho de que la mayoría de los investigadores dependen en muchos de los casos de las medidas de cambio según los autoinformes y en raras ocasiones han buscado las evaluaciones de los otros significativos' en las vidas de
Variables (en orden por rango)
los pacientes, los1986). miembros de la familia, patrones, maestros o amigos (Dies, 1988b; Dies y como Riester, Es quizás comprensible la concentración principal de los investigadores en la disminución de síntomas, dado que las metas de las mayoría de los padentes consisten en la búsqueda del alivio terapéutico en tratamientos a corto plazo y dada la mayor facilidad y disponibilidad de las medidas de autoinforme, orientadas hacia los síntomas. También se instruyó a los investigadore s internacionales para que evaluaran los niveles de conocimiento acerca de diversas dimensiones del proceso grupal y estos resultados se resumen, también, en el Cuadro 24-1. Una vez más, la primera observación notable consiste en que ninguna de las variables promedió por encima de tres, o "una c antidad considerable", en el continuo de califi cación. En apariencia, los expertos internacionales consideran que existe aun mucho que aprender acerca de los procesos complejos que influyen en los resultados de tratamiento. No es sorpresa que la cohesión se haya colocado en primer lugar debido a la larga historia de investigación acerca de este fenómeno, tanto en la literatura de dinámica de grupo como en aquella de tratamiento grupal. Los otros factores clasificados en los primeros lugares dentro del Cuadro 24-1 no han recibido ni cercanamente tanta atención. Parecería que los expertos internacionales consideran que los investigadores comprenden más acerca de las dimensiones generales de la atmósfera de grupo (por ejemplo, cohesión y clima) de lo que comprenden acerca de tales temas críticos como selección, composición, técnicas del terapeuta y dinámica grupa! subyacente. En realidad, el fracaso en cuanto a saber más acerca de criterios adecuados de selección y del modo de combinar de manera adecuada a los
Promedios Estados Unidos
Europa Occidental
Resultado
Cambiossintomáticos
Adaptación social Cambios de actitud Deserciones o bajas Autoconcepto Adaptación al trabajo/escuela Cambios cognoscitivos Adaptación familiar
Cambios psicológicos
2.79 2.48 2.45 2.63 2.48 2.30 2.38 1.82 1.57
2.83 2.70 2.63 2.44 2.60 2.52 2.33 2.21 1.59
Proceso Cohesión Clima grupal Patronesde comunicación
F actores terapéuticos Etapas Apertura Estructura Roles del paciente Retroalimentación
Técnica del terapeuta Selección Contrato pregrupo Composición Desarrollo de normas Dinámica subyacente Personalidad del terapeuta
3.02
2.70 2.52 2.77 2.71 2.70 2.64 2.55 2.54 2.38 2.29 2.77 2.32 2.48 2.18 2.20
2.98 2.79 2.84 2.71 2.54 2.63 2.56 2.51 2.70 , 2.70 2.59 2.38 2.57 2.44 2.56 2.38
Europa Oriental/Asia
Total 2.84 2.57 2.55 2.53 2.51 2.41 2.38 2.05a 1.64
2.95 2.49 2.57 2.54 2.38 2.28 2.46 2.14 1.84
2.92 2.65 2.76 2.51 2.81 2.65 2.78 2.92 2.59 2.70 2.73 2.27 2.62 2.46 2.32 2.38
2.96 2.72 2.71 2.69 2.67 2.66 2.64 2.62' 2.62 2.58d 2.51a 2.49' 2.49 2.46 2.37d 2.31
en una Nota. Las calificaciones fueron
escala de 4 puntos: 1 =casi nada; 2 = muy poco; 3 =una cantidad considerable; 4 =mucho. Abreviaturas; EU =Estados Unidos; E =Europa Occidental; O =Europa Oriental/Asia A Análisis
de varianza unilateral (ANVA) (F =5.95, gl =2 153, P <0.1): EU < E O y
ANVA unilateral (F=3.57, gl =2 153; P <.05): EU 0 d ANVA unilateral(F =3.22, g1=2 153, P<.05): EU E y O g ANVA unilateral (F =3.74, gl =2 153, P <.05): EU
476 Psicoterapia (1e grupo en la práctica clínica
(Capítulo 24)
Investigación en psicoterapia de grupo...
477
pacientes dentro de los grupos de tratamiento (es decir, composición) debe considerarse como bastante decepcionante. Las diferencias estadísticas significativas a nivel internacional que se muestran en el Cuadro 24-1, se relacionan con toda probabilidad con las tendencias únicas en las respectivas regiones del mundo. Por ejemplo, los estadounidenses se han expuesto a bastantes revisiones de la literatura acerca de contrato pregrupo (véase Kivlighan y colaboradores, 1985; Mayerson, 1984; Piper y Perrault, 1989) pero muy poco al reciente trabajo empírico acerca de selección (Woods y Melnick, 1979) o de dinámica grupal subyacente. Esto se relaciona, sin duda, con el énfasis en la investigación de "entre más grande, mejor" en Estados Unidos, como algo contrario a las investigaciones basadas más en la experiencia que realizan los europeos y que está en mayor probabilidad de atender a las corrientes ocultas y sutiles del proceso de grupo. En términos generales, los resultados de la encuesta internacional proporcionan una perspectiva amplia de los tipos de grupos y de pacientes que se evalúan en investigación. Estos resultados sugieren que la investigación empírica ha contribuido sólo de manera modesta a la comprensión de los procesos y resultados grupales en general. Estos hallazgos son ciertamente consistentes con las opiniones que se ofrecen en las principales reseñas acerca de la literatura empírica (véase
Es aparente que no pueden justificarse las extrapolaciones con alta especificidad debido al estado actual de desarrollo de la literatura. Los hallazgos internacionales sugieren ciertamente esta conclusión, al igual que la mayoría de las reseñas empíricas acerca de los principales aspectos de la intervención grupal, inclusive sobre contrato pregrupo (Piper y Perrault, 1989), variables del proceso grupal como cohesión (Drescher y colaboradores, 1985) y factores terapéuticos (Bloch, 1986), liderazgo (Dies, 1983b) y resultados (Kaul y Bednar, 1986). Casi cualquier precepto acerca de psicoterapia de grupo debe calificarse en términos del tipo de paciente, duración del tratamiento, fase del desarrollo grupal, estilo de liderazgo y contexto terapéutico. Sin embargo, es posible ofrece pautas generales basadas en la literat ura de in vestigación que pued en apli carse a través de un amplio espectro de ambientes clínicos.
Bednar y Kaul, 1978;deKaul Bednar, 1986; Parloff ydeDíes, 1977), En lo que resta estey capítulo, se evaluarán manera más específica las variables del proceso grupal que se han relacionado con la mejoría clínica. La discusión se organiza alrededor de las fases pregrupo, grupo principiante y grupo de trabajo. A pesar de que los datos internacionales implican que aún hay mucho que aprender acerca de los tratamientos de grupo, se pueden dar por seguras ciertas interpretaciones. La siguiente revisión no se diseñó para ser exhaustiva sino, más bien, para representar los tipos de hallazgos que están disponibles para que el profesional practicante guíe sus propias intervenciones clínicas.
composición y formulación de contrato. Por supuesto, el aspecto principal es el establecimiento del "ajuste" terapéutico óptimo entre el paciente, el terapeuta (o terapeutas) y el sistema grupal. Esto requiere sensibilidad, perc epció n y habi lidad sust anci ales de part e del clín ico, en especial en medio de los enormes obstáculos que restringen la flexibilidad del terapeuta, Estas sobrecargas incluyen la cantidad limitada de número. de casos o de fuentes de referencia para los profesionales en práctica privada y las presiones administrativas para los clínicos con base en una institución, que no siempre pueden controlar qué pacientes tienen acceso a grupos particulares de tratamiento. Así, las exigencias de tiempo y contexto pueden impedir la adecuada selección, asignación y contratación. A pesar de que los hallazgos de la encuesta internacional revelaron que la selección, composición y entrenamiento pregrupo califican, todos, en el último tercio de las variables de proceso "de las cuales sabemos más" (Cuadro 24-1), la literatura si contiene ciertas recomendaciones muy útiles bajo cada una d e est as ca tego rías . Selección. En su amplia reseña de la literatura empírica en cuanto a los criterios de selección, que se publicó hace más de un decenio, Woods y Melnick (1979) indicaron que eran más prevalecientes las entrevistas diagnósticas tradicionales, a pesar del hecho de que los enfoque conductuales e interpersonales eran más prometedores. Las contribuciones más recientes muestran un énfasis cada vez mayor en la terminología interactiva, debido en gran medid .a al reconocimiento de que los diagnósticos convencionales no son especialmente útiles (Corazzini y Heppner, 1982; Unger, 1989; Vinogradov y Yalom, 1990). Es claro que los pacientes que llevan consigo una amplia variedad de etiquetas diagnóst icas han recibido tratamiento exitoso con los métodos de grupo. El aspecto central se refiere a si un grupo particular de tratamiento es adecuado o no
IMPLICACIONES DE LA INVESTIGACIÓN PARA LA OPTIMIZACIÓN DE L A GANANCIA TERAPÉUTICA A partir de la encuesta internacional se encuentra que la mayor parte de la investigación empírica acerca de psicoterapia de grupo se ha enfocado en los grupos de pacientes externos, adultos, con perturbaciones moderadas. Estos hallazgos son consistentes con los patrones generales de publicación en las principales revistas de terapi a de gaipo (Dies, 1989b) y co n los r esultados de una encuesta reciente de clínicos quienes, por lo común, favorecen tal énfasis en la literatura (Dies, 1990h). Por tanto, en las secciones siguientes, que ofrecen generalizaciones basadas en investigació n, se centra la atención en estos grupos de pacientes.
CONSIDERACIONES PRETRATAMIENTO Las tres principales cuestiones que enfrentan los clínicos en sus negociaciones preliminares con los pacientes para psicoterapia de grupo incluyen la selección,
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(Capítulo 24)
para un paciente dado en uta momento específico de la manifestació n de la sintomatología de ese paciente y del nivel actual de desarrollo grupal. Así, a pesar de que algunos auto res han discutido que lo s individuos paranoides, adictos a drogas, con psicosis agudas, antisociales o con impedimentos orgánicos son candidatos deficientes para el tratamiento grupal, otros han tomado la postura opuesta (Unger, 1989); esta posición se basa, por ejemplo, en la suposición de que pueden diseñarse grupos homogéneos para trabajar de manera efectiva con tales pacientes. Se ha hecho evidente que los terapeutas no seleccionan en realidad a los pacientes par a psicoterapi a de grupo sino, más bien, que d ejan de sel eccionar, es decir, excluyen a los pacientes que parecen candidatos inapropiados. Por ejemplo, Vinogradov y Yalom (1990) ofrecieron pautas prácticas que no se basan en los criterios diagnósticos tradicionales. Sus normas de exclusión para un paciente incluyeron incapacidad para tolerar la situación de tratamiento de grupo, posibilidad de asumir un rol desviado dentro del grupo, agitación extrema, no obediencia potencial de las normas de grupo y notable incompatibilidad con uno o más de los otros miembros del grupo. Sus índices de inclusión comprenden la capacidad para realizar la tarea de grupo, motivación para participar en el tratamiento, compromiso para asistir a las sesiones de grupo de manera regular y congruencia de los del paciente con quejas las metas del grupo. Klein (1985) también señaló queproblemas los pacientes que tienen circunscritas, síntomas de brote agudo y antecedentes de buena adaptación premórbido son los que, en general, se beneficiaría más del tratamiento. Por desgracia, los procedimientos para pronosticar la manera en que se comportarán los pacientes dentro del ambiente grupal no han tenido un alto desarrollo. Los métodos psicométricos típicos no han demostrado utilidad adecuada, ni existe suficiente investigación acerca de técnicas de diagnóstico interpersona l o del muestreo directo de conducta relevante para el grupo, como para garan tizar mu cho entusi asmo con estos pro cedimientos (Woods y Melnick, 1979). Cada vez existe mayor énfasis en la construcción de medidas interpersonales que pronostiquen conducta social dentro de situaciones de grupo (Benjamin, 1984; Keisler, 1986; Wiggins y colaboradores, 1987) y se han hecho más esfuerzos por emplear los ensayos grupales preterapia (Mayerson, 1984; Yalom, 1985); sin embargo, los resultados son demasiado limitados como para tener un gran beneficio práctico. Así, la literatura empírica reciente se ha enfocado menos en detectar al "paciente inadecuado" y más en proporcionar entrenamiento preterapia que ayude a preparar al individuo para un trabajo terapéutico efectivo (Garfield, 1986). En la forma más sencilla, las tareas básicas del proceso de selección incluyen: 1. Diagnóstico intrapersonapara l establecer que la psicopatología del paciente es tal que es posible el tratamiento dentro de un grupo (es decir, suficientemente perturbado, pero no demasiado agitado, impulsivo o manipulador como para desorganizar el tratamiento)
Investigación en psicoterapia de grupo 479
2. Valoración interpersonalpara evaluar la disposición a cooperar con otros, la capacidad para conceptuar problemas en términos de relación y la compatibilidad con otros miembros del grupo en cuanto a dimensiones interpersonales, incluso nivel general de adaptación. 3. Valoración motivacionalpara asegurar l a yoluntad de permanecer en tratamiento a pesar de las dificultades asociadas con un trabajo interpersonal intensivo. 4. Determinación de metapara establecer objetivos realistas y manejables que se adecúen al marco temporal del tratamiento de grupo. acerca del proceso y resultado terapéuticos 5. Evaluación de las expectativas para asegurarse que son razonables. 6. Iniciación de la alianza terapéuticaCorazzini y Hcppner, 1982; Woods y ( Melnick, 1979). A varios de estos aspectos se les da atención adicional calas siguientes secciones. Es claro que los pacientes que no poseen los recursos emocionales, conductuales e interpersonales requeridos para participar de manera efectiva en el tratamiento grupal se encuentran en un alto riesgo ya sea de terminación premat ura o de baja terapéutic a (Woods y M elnic k, 1979) . Varia s reseñ as de la literatura empírica han documentado una gran cantidad de variables del paciente, del terapeuta y del tratamiento que contribuyen a resultados negativos (Dies y Teleska, 1985; Erikson, 1987; Roback y Smith, 1987). Los factores más relevantes para el proceso de selección son del tipo de las defensas caracteroló gicas que resultan en deficiencias interpersonales notables. "Se incluyen en esta categoría problemas con la apertura, dificult ades con la intimidad , desconfianza interper sonal generalizada, uso excesivo de la negación y una tendencia a someterse o ser hostil en términos verbales" (Roback y Smith, 1987, página 427). Otras variables incluyen motivación limitada, expectativas poco realistas y consideraciones diagnósticas como las relacionadas con personas en crisis situacionales que se encuentran demasiado preocupadas como para participar de manera efectiva dentro del trabajo terapéutico de grupo (Roback y Smith, 1987), lo mismo que pacientes límite, narcisistas, esquizoides o con perturbaciones agudas que se colocan en un grupo terapéutico de modo prematuro (Dies y Teleska, 1985). Otros autores han ofrecido recomendaciones adicionales basadas en investigación para limitar el desgaste inicial y los resultados negativos potenciales (véase a Bernard, 1989; Korda y Pancrazio, 1989). Los diversos hallazgos sugerirían que los pacientes que dependen de manera extensa de defensas externalizantes(como en individuos hipocondríacos, paranoides o sociopáticos), aquellos que no tienen un suficiente foco interno (es decir, dispuestos en términos psicológicos, no defensivos, ansiosos o angustiados) y aquellos que se encuentran demasiado confundidos por crisis externas, no son buenos candidatos para un grupo de terapia en curso. , Una manera de conceptuar la relación entre selección y Composición del grupo composición consiste en considerar a la primera orientada de manera
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(Capítulc 24)
Investigación OIL psicoterapia degrupo 481
predominante hacia aspectos individuales y a la composición como orientada A pesar de la aparente sabiduría de tales recomendaciones, es obvio que las hacia la interacción. Así, la selección atiende factores como la motivación del aseveraciones carecen de claridad. Por ejemplo, cualquier grupo compuesto en paciente, el nivel de angustia, las metas de tratamiento, las expectativas acercafunción de la homogeneidad en una variable es probable que sea divergente en del resultado y el enlace inicial entre terapeuta y paciente (es decir, la docilidad del muchas otras (Melnick y Woods, 1976). Más que eso, Unger (1989) ha concluido paciente ante el tratamiento grupal en general). En contraste, la composición que cualquier tratamiento de grupo puede verse ya sea como homogéneo o enfatiza los factores interpersonales concernientes al grupo particular de heterogéneo y que un profesional capacitado podrá enfocarse en las similitudes o tratamiento, como la mezcla demográfica (por ejemplo, edad, sexo, raza), la las diferencias, dependiendo de las necesidades del grupo en ese momento en , armonía interpersonal potencial y la relativa homogeneidad c. heterogeneidad enparticular. Una crítica reciente (Waltman y Zimpfer, 1988) acerca de la literatura cuanto a dimensiones diagnósticas o de relación. Entonces, la cuestión sobre composición demostró que la estructura y duración del tratamiento sirvieron fundamental del "ajuste" evalúa la preparación del individuo para el tratamientopara moderar los efectos de la composición del grupo. Con base en los de grupo a través de cuidadosos criterios de selección y la compatibilidad delmetaanálisis de la investigación empírica pertinente, los autores concluyeron que paciente con otros participantes dentro de un sistema único de grupo (es decir, "los grupos altamente estructurados pueden suprimir los efectos de la composición composición). Como se discute adelante, la formulación de contratos pregrupo y que existe un tiempo mínimo de exposición necesario si la composición ha de ser pretende aumentar la equiparación terapéutica mediante capitalizar las fortalezasun factor significativo en la determinación del resultado grupal" (páginas 178individuales y educar a los pacientes acerca de los parámetros de nivel grupal. 179). Los autores sugirieron que la, preocupación acerca de la composición del El factor que se cita con mayor frecuencia en la literatura sobre composición grupo es más relevante para grupos de tratamiento no estructurados y a largo es aquel de la homogeneidad en contra de la heterogeneidad. Melnick y Woods plazo (más de 12 horas). El énfasis actual en los grupos por tiempo limitado (1976) ofrecieron la generalización más sobresaliente de este cuerpo de centrados en el síntoma ti tema, implicaría que la composición, dentro de límites, evidencia empírica: no es una central moderadas. para muchos grupos que lacomprenden externos concuestión perturbaciones A pesar de que investigaciónpacientes demuesLos grupos homogéneos parecen aliarse de manera más rápida, ofrecen tra que la estructura puede ser más importante para los pacientes con perturbaapoyo más inmediato a los miembros, tienen mejor asistencia, menos ciones graves y que se encuentran en momentos particulares dentro del desarrollo conflicto y proporcionan alivio sintomático más rápido. Sin embargo, se de grupo (Dies, 1983b), existe poca investigación acerca de la manera en que se considera que permanecen a niveles más superficiales de interacción y relacionan estas consideraciones con la composición del grupo. son menos efectivos para producir aprendizaje interpersonal más La valoración de la compatibilidad interpersonal para proporcionar un fundamental (página 495). equilibrio óptimo dentro del sistema grupal ha recibido atención mínima por parte de los investigadores. Un trabajo anterior con la medida de autoinforme de Schutz Muchos autores recientes han cambiarlo muy poco su perspectiva acerca de este (1961) acerca de las preocupaciones con respecto a inclusión, control y afecto, mostró una promesa inicial, pero tal investigación no se ha continuado de manera importante asunto (Unger, 1989; Yalom, 1985). De su análisis de la investigación, Melnick y Woods (1976) sugirieron que la sustancial. Los investigadores tampoco han empleado de modo suficiente las composición del grupo se debe guiar hacia la obtención de un equilibrio óptimo medidas interpersonales más novedosas para explorar su capacidad para componer grupos de acuerdo con dimensiones prominentes de funcionamiento entre las condiciones que aumentan al máximo el aprendizaje interpersonal interpersonal (Benjamin, 1984; Kiesler, 1986; Wiggins colaboradores, y 1987). La, (heterogeneidad) y las consideraciones que aseguran el mantenimiento del ausencia de investigación de composición acerca de índices objetivos de estilo grupo (homogeneidad). Propusieron un modelo de "apoyo más confrontación" interpersonal implica que los profesionales deben depender de su juicio clínico. A que favorece una diversidad moderada en composición: pesar de que otros clínicos orientados hacia la investigación han publicado pautas 1. Evitación de diferencias demográficas extremas y de pacientes con alto (Corazzini y Heppner, 1982; MacKenzie, 1990; Yalom, 1985), se necesita dedicar potencial para convertirse en desadaptados dentro del grupo. más atención al desarrollo de procesos estandarizados para determinar la 2. Creación de un equilibrio razonable en áreas conflictivas y patrones adaptativos. composición del grupo. 3. Selección de pacientes que son suficientemente diferentes para "asegurar Por otra parte, Yalom (1985) discutió que la preocupación de muchos clínicos que los recursos del grupo varíen lo necesario corno para generar con los problemas de integridad y supervivencia de grupo, basados en las interacciones cálidas y responsivas entre algunos miembros... con suficiente dificultades para acumular números suficientes de pacientes a fin formar y disonancia como para proporcionar modelos alternos de rol con maneras más mantener los grupos, los lleva a colocar a la composición en un lugar inferior en su efectivas de comportamiento y enfrentamiento ante el estrés" (página 569). lista de prioridades. Señaló que no se justificanel tiempoy energíaque se
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gastan en reclutar y equilibrar, de manera delicada a un grupo debido al estado actual del conocimiento; se haría mejor en invertir ese tiempo y energía en la selección cuidadosa de los pacientes para terapia de grupo y en la preparación preterapia" (página 274). Formulación del contrato pregrupo. A pesar de que la encuesta internacional mostró que la formulación de contrato pregrupo se encontraba en un sitio bastante bajo en general, los investigadores de Estados Unidos la colocaron en un lugar más alto en su registro de variables del proceso "de las que más sabemos" (Cuadro 24-1). Sin duda, esta colocación alta se debe a la publicación de diversas reseñas importantes acerca del tema dentro de las revistas estadounidenses (véase Kaul y Bednar, 1986; Kivlighan y colaboradores, 1985; Mayerson, 1984; Piper y Perrault, 1989; Tinsley y colaboradores, 1988). Se han evaluado una variedad de modelos acerca de la preparación pregrupo y las opiniones varían en cuanto a sus méritos relativos. El apoyo más positivo provino de Orlinsky y Howard (1986), quienes revisaron los estudios que analizaban tanto los tratamientos individuales como los de grupo. Estos autores concluyeron que una mayoría de las investigaciones favorecen en gran medida los procedimientos de preparación para el rol; los hallazgos muestran resultados significativamente mejores en términos de los informes de pacientes, terapeutas, calificadores independientes y pruebas psico-
mientras que se infunden expectativas positivas de rol y de resultado y educando a los pacientes acerca de las conductas interpersonales constructivas, cuestiones de desarrollo de grupo y factores terapéuticos útiles. Los investigadores han explorado la eficacia de diversos métodos para llevar a cabo estas facetas del contrato, inclusive intervenciones con cinta de audio y video, instrucciones verbales, materiales impresos, entrevistas, grupos de ensayo y combinaciones de estos procedimientos. La literatura sugiere que las estrategias múltiples rinden mejores resultarlas que los métodos sencillos (Kivlighan y colaboradores, 1985) y que son más productivas las intervenciones más realistas (por ejemplo, cintas de video o sesiones de práctica en oposición a instrucciones o folletos escritos) (Tinsley y colaboradores, 1988). Debido a que es raro que los investigadores dediquen más de una hora al proceso de entrenamiento previo, algunos autores han expresado su sorpresa de que se haya identificado cualquier tipo de impacto (Piper y Perrault, 1989). El efecto positivo del proceso de entrenamiento previo es especialmente sorprendente dada la enorme cantidad de condiciones diferentes que pueden afectar la participación de los pacientes y su beneficio del tratamiento. Es obvio que se esperaría que las experiencias reales del paciente dentro de las primeras fases de desarrollo y en las etapas de trabajo de la psicot erapia de grupo ejerci eran una influen cia mucho más poderosa tanto en l a
lógicas para con los pacientes pacientes que quenorecibieron cierto tipo de preparación previa en comparación la recibieron. En contraste, Piper y Perrault (1989) fueron más cautos en su conclusión a partir de la liter atura sobre terapi a grup al en cuanto a que la ev idenci a emp írica no es particularmente impresionante. Con frecuencia, los hallazgos concernientes al resultado del tratamiento parecen decepcionantes aunque la investigación sí refleja cambios inmediatos en términos de aumento del conocimiento en cuanto al material cubierto en el entrenamiento previo, incremento en motivación, reducción en las tasas de deserción y, en un menor grado, en ciertos aspectos del funcionamiento del grupo (por ejemplo, aumento en retroalimentación y elevación de la apertura). Sin embargo, a pesar de su posición bastante protegi da en cuanto al valor d el en trenamiento pr egrupo, P iper y P errault (1989) afirmaron que:
parti cipación como en el resultad o de lo que lo podría hacer cualquier manipulación breve anterior a la terapia. En una revisión reciente de la literatura de investigación (Dies, 1988), resumí varios estudios que documentaban la preferencia general de los pacientes por la terapia individual sobre las modalidades de grupo, tanto antes como después del tratamiento, a pesar de los resultados comparables. De hecho, los investigadores (véase a Slocum, 1987; Subich y Coursol, 1985) han demostrado que un porcentaje significativo de pacientes tienen un rango de expectativas negativas concernientes a las intervenciones de grupo: temor al ataque, a la vergüenza, al contagio o a la coacción emocionales y a efectos dañinos reales. La mayoría de los clínicos están conscientes de estas profundas preocupaciones y, por tanto, intentan aliviar la incomodidad mediante enfatizar la naturaleza segura y de apoyo de la experiencia grupal (Vinogradov y Yalom, 1990). De manera similar, se introducen esfuerzos por aumentar las expectativas positivas concernientes al tratamiento grupal, en particular aquellas que se asocian con l a aut oeficacia (es decir, la creencia de que el paciente puede realizar de manera adecuada las conductas interpersonales necesarias) y con el resultado terapéutico (Mayerson, 1984). La literatura sugiere que calmar los temores y aprensiones, desengañar a los pacientes en cuanto a los conceptos erróneos sobre sus propias conductas y sobre el funcionamiento del grupo y establecer actitudes optimistas, puede influir significativamen te al proceso y resultado del tratamiento (Beutler y colaboradores, 1986). Además de sus esfuerzos por modificar las expectativas de tratamiento, los investigadores también han evaluado los efectos de proporcionar información a los pacientes acerca de las conductas de rol y de los procesos grupales. Por
Mientras que las ganancias asociadas con el EPG (entrenamiento pregrupo) pueden ser modestas; por ejemplo, probable beneficio por la asistencia y por permanecer en el grupo y algunas variables de proceso, los costos son pequeños en términos relativos (una hora o menos). Así, en una base puramente económica, puede considerarse que el EPG vale el esfuerzo (página 30). Ya se ha razonado aquí que la formulación de contrato pregrupo se puede
conceptuar como una manera de facilitar la equiparación entre el paciente individual y el grupo particular de tratamiento. Esta facilitación se logra por lo general tratando de apaciguar las anticipacione s negativas acerca del tratamiento
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ejemplo, Kivlighan y sus colaboradores (1985) resumieron los hallazgos empíricos acerca de habilidades específicas como la apertura, retroalimentación ínter personal , manejo de ansiedad e intera cción en el aquí y ahora. En general , la literatura apoya la efectividad 'de enseñarle a los pacientes acerca de estas importantes conductas de rol en términos tanto del procesó como del resultado del grupo, En el mismo sentido, se ha documentado razonablemente bien el valor de educar a los pacientes acerca de las diversas dimensiones del proceso grupal (Kivlighan y colaboradores, 1985; Mayerson, 1984; Yalom, 1985). Por supuesto es más crítica la necesidad de procurar una sólida razón fundamental para el tratamiento en grupo, dadas las ansiedades difusas de los pacientes en cuanto a las intervenciones grupales. Por ejemplo, Mayerson (1984) señaló que se les informa a los pacientes que el "ambiente de terapia de grupo es aquel que proporci ona una oportuni dad especial para intera ctuar con o tros de mo do q ue s e obtenga insight acerca de los propios patrones interacciónales actuales y para experimentar con patrones nuevos" (página 194). Se enfatizó la naturaleza interpersonal de la psicopatología, si no en cuanto a su etiología, al menos en su manifestación y resolución. También se destacan en el entrenamiento pregrupo las reglas generales de procedimiento (como confidencialidad y asistencia re-
primeras sesiones "no sólo fracasa en facilitar el desarrollo inicial del grupo, sino que, de hecho, alimenta las distorsiones, temores interpersonales y angustia subjetiva de los clientes, que interfieren con el desarrollo grupal y contribuyen a deserciones prematuras" (página 31). Estas observaciones condujeron a preguntar acerca del tipo de estructura, enfoque del desarrollo, factores terapéuticos, cohesión grupal y estilo de liderazgo que son esenciales para el tratamiento productivo de grupo. Los hallazgos de la encuesta internacional (Cuadro 24-1) sugieren que se tiene un conocimiento considerable acerca de estos temas, debido a que, en general, se encuentran en el primer tercio de las variables de proceso que se evaluaron. En las siguientes secciones se atiende a estas dimensiones importantes del tratamiento de grupo. Estructura. Una encuesta (Dies, 1983b) acerca de la investigación en liderazgo grupal durante el decenio de 1970 arrojó la conclusión de que el tipo de estructura o actividad del terapeuta que parece más benéfica en el ambiente grupal es aquella que añade significado y significancia a la empresa terapéutica del grupo. En otras palabras, los pacientes parecen estar más satisfechos con las sesiones grupales cuando sienten que han ocurrido eventos terapéuticos u orientados hacia la tarea. En una reciente actualización de esta reseña (Dies, 1988) se confirmó esa
gular), las tendencias del desarrollo (es decir, información para preparar a los pacient es para los ob stáculo s o i mpedimen tos in evitabl es dentro del gru po) y una descripción general de los factores terapéuticos o de los procesos interpersonales centrales que fomentan la ganancia individual. Estas intervenciones pretrat amiento se diseñan para proporci onar un marco coherent e para comprender las experiencias y eventos individuales dentro del grupo y disminuir al mínimo la probabilidad de desgaste prematuro y bajas terapéuticas (Dies, 1983b; Dies y Teleska, 1985).
generalización. De hecho, la gran mayoría de los estudios acerca de estructura terapéutica demostraron la superioridad de los tratamientos más directivos; en lo personal he encontrado que en más del 85 % de las investigacio nes que comparan las intervenciones grupales estructuradas con las más ambiguas, las primeras estaban en mayor probabilidad de generar procesos grupales constructivos, fomentar resultados terapéuticos más favorables o ambas situaciones. Sin embargo, se debe señalar que la mayor parte de la investigación se ha concentrado en intervenciones grupales a corto plazo. Por tanto, no se ha establecido de manera suficiente el fundamento empírico para extraer conclusiones acerca de los tratamientos grupales a un mayor plazo. La literatura demuestra que no es la actividad del terapeuta en sí la que es crítica sino que, más bien, son' las intervenciones las que definen la naturaleza de la tarea (Dies, 1983b). Lieberman y colaboradores (1973) encontraron que la estructura que ofrecían los líderes en términos de "atribución de significado" (es decir, proporcionar conceptos que ayudan a los pacientes a comprender la conducta y las experiencias grupales) conducen en gran medida a la mejoría en el cliente. Por otra parte, la estructura en términos de la "función ejecutiva" (por ejemplo, establecimiento de límites, sugerencia de reglas y manejo de tiempo) se relacionaron de manera curvilínea con el resultado; demasiada o muy poca dirección eran, ambas, contraproducentes. De manera similar, los tratamientos de grupo con estructuras contrastantes (pero igualmente activas) pueden facilitar resultados diferentes para cada paciente. Así, existe cierta evidencia que sugiere que los tratamientos directivos que se diseñan para los estilos individuales de personal idad o los estados psicol ógicos particu lares, pueden produci r ganancia s mayores y más duraderas (Dies, 1988) que los tratamientos que no se planean en ese sentido. Por ejemplo, Beutler y colaboradores (1986) demostraron que una
ASPECTOS INICIALES DEL DESARROLLO La selección cuidadosa de los pacientes, la asignación adecuada a los grupos apropiados de tratamiento y el entrenamiento pregrupo proporcionan los fundamentos para la intervención efectiva de grupo. Sin embargo, estas negociaciones iniciales con los pacientes representan sólo una pequeña propo rció n del trab ajo terap éuti co prel imin ar que debe lleva rse a cabo. Las experiencias de los pacientes en las primeras fases de desarrollo grupal representan, sin duda, un papel aún más fundamental en la determinación del impacto último de los tratamientos de grupo, De hecho, Bednar y colaboradores (1974) concluyeron a partir de su reseña de la literatura que las expectativas clarificadoras del rol, el suministro de un esquema conceptual a los pacientes para que anticipen la evolución de grupo y el modelamiento de la conducta efectiva deben considerarse como factores continuos del tratamiento y no sólo como ejercicios de entrenamiento preterapia. En realidad, propusieron que la ausencia de una estructura extensa en las
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gran mayoría de los estudios clínicos encontraron interacciones positivas entre la directividad del terapeuta y lós estilos de atribución de los pacientes. Bednar y colaboradores (1974) propusieron que la estructura tiende a reducir la responsabilidad del paciente y a incrementar la toma de riesgo y la cohesión en las primeras sesiones de grupo; es decir, el líder asume una mayor responsabilidad en la promoción de conductas que pueden hacer que los miembros se sientan vulnerables y amenazados sin cierta forma de guía. Después, un clima benéfico de grupo proporciona sentimientos de seguridad que reducen el riesgo de la apertura y aumentan la responsabilidad personal. Otros revisores han corroborado esta posición (véase Stockton y Morran, 1982). Una implicación de este tipo de literatura consiste en que los terapeutas deben reducir de manera gradual su nivel de actividad y el foco de su estructuración a medida que los miembros del grupo mejoran en su comprensión de la tarea terapéutica y de su rol en ayudarse entre sí a lograr las metas individuales (Dies, 1983b; 1986). La estructura grupal que construye normas de apoyo y destaca las interacciones positivas de los miembros es más efectiva en términos generales. De inicio, las intervenciones del líder se centran de manera predominante en el grupo y se enfocan en la "formación de la cultura" (Yalom, 1985), en el establecimiento de normas claras (Bond, 1983) y en la creación del potencial terapéutico del grupo. Por ejemplo, las excursiones prematuras dentro de las revelaciones íntimas o los intercambios confrontativos antes de que se haya establecido un clima de confianza pueden ser en detrimento del paciente individual y, en última instancia, del sistema grupal. La investigación ha mostrado que los temores de ataque o coacción de los pacientes, ya sea de parte del terapeuta o de los otros miembros, representan una de las razones principales para el desgaste prematuro (Dies y Teleska, 1985; Roback y Smith, 1987). Korda y Pancrazio (1989) señalaron que el paciente que se retrae del grupo puede experimentar un sentido de fracaso y disminución de la autoestima, y que "los miembros restantes del grupo pueden llegar a preocuparse con la posibilidad de desintegración del grupo y experimentar un descenso concomitante. en la moral y la cohesión" (página 113). En consecuencia, los terapeutas de grupo deben hacer todo lo que esté en su poder para evitar las deserciones debido a que, de manera inevitable, ponen en juego la integridad del grupo entero. Se han hecho recomendaciones en cuanto a la manera en que los clínicos pueden vigilar él proceso grupal a fin de identificar los primeros elementos terminadores potenciales (Dies, 1983a, 1990a). MacKenzie (1987) observó que Etapas formativas del desarrollo grupal. la primera tarea de cualquier grupo de tratamiento es la cuestión de la aceptación o participación del miembro. Por otra parte, Yalom (1985) enfatizó la necesidad de orientación y la búsqueda de significado. En cualquier caso, la estructura inicial del grupo ayuda a los miembros a compartir las experiencias y reacciones comunes y a desarrollar un sentido de universalidad, es decir, una apreciación de que tienen experiencias comparables y que, por tanto, se pueden comprender unos a otros.
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El miembro individual contribuye a esto mediante una apertura relativamente superficial... esto puede experimentarse como excitante o amenazante de manera intensa, dado que trae consigo la posibilidad de que a uno se le encuentre inaceptable. Sin embargo, una vez que se logra, ello resulta en un sentido de satisfacción y aceptación que contribuye en gran medida al desarrollo de la cohesión de grupo. (MacKenzie, 1987, página 29)
De acuerdo con MacKenzie (1987), la tarea básica de la segunda etapa es la diferenciación, es decir, el reconocimiento de las diferencias entre miembros. Con frecuencia este proceso se caracteriza por la polarización, enojo y conflicto. De hecho, la mayoría de los teóricos destacan los aspectos de control, dominancia y rebelión a medida que los miembros luchan con cuestiones acerca de qué tanto deben sacrificar como individuos para acatar las presiones de conformidad del grupo. Si los pacientes no pueden desarrollar pautas para la exploración cooperativa de las diferencias entre miembros, Fi grupo está en riesgo de interrumpir del desarrollo y perder a los miembros más vulnerables, resistentes o descontento s. Aun así, si se prepara de manera adecuada a los partic ipantes para esta tensión sistémi ca (p or ejemplo, a través de entrenamiento preterapia y normas claras y de apoyo) pueden manejar de mo do efectivo la atmósfera d e con frontaci ón y llegar a dars e cuenta de que el conflicto no es invariablemente destructivo. MacKenzie y Livesley (1983) afirmaron que una vez que se atraviesan estas dos etapas de parti cipación y difer enciación "prelabo rales", el grupo puede avanzar a una introspección más significativa y a la exploración interpersonal que caracteriza las fases relacionadas con la individuación, intimidad y mutualismo. Existen múltiples modelos de desarrollo grupal. Aunque éstos difieren en los conceptos específicos que se emplean y en el número real de etapas que se articulan, existe consenso en cuanto al progreso de los grupos a través de una serie de obstáculos del desarrollo (Burnand, 1990; Lacoursiere, 1980; Tuckman, 1965). Está especialmente difundido el acuerdo en cuanto a las dos primeras fases. Sin embargo, gran parte de esta investigación se basa en experiencias grupales poco estructuradas en términos relativos. Ante la ambigüedad inicial de tales grupos, no el sorpresa que los pacientes primero se sientan confundidos (etapa I: orientación) y después enojados (etapa II: rebelión), dado el fracaso del líder para estructurar la tarea terapéutica. Sin embargo, en los tratamientos grupales dirigidos de, manera más activa y más positiva, es menos probable que surjan hostilidad y consternación. Cissna (1984) revisó los estudios que presumiblemente contradicen la existencia de patrones del desarrollo, pero concluyó que la evidencia negativa no era persuasiva. Generalizó a partir de la investigaci ón que "cada grupo es como todos los grupos en algunos aspectos, como algunos —o quizás aún como la mayoría— de los grupos en algunos aspectos y como ningún grupo en otros aspectos" (página 25).
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Quizás más crítica es la comprensión (le parte de los miembros en cuanto a que las preocupaciones acerca (le la aceptación, temores de ataque o contagio emocional, resistencia a los apremios de apertura y conflicto interpersonal sean fenómenos naturales del desarrollo en los grupos principiantes. De hecho, Kívlighan (1985) propuso un marco del desarrollo para analizar la estructura y sus efectos en la terapia de grupo. Con base en su reseña de la literatura recomendó que el contenido y manejo de tiempo del entrenamiento deberían ajustarse para la fase del desarrollo del grupo, La formulación del contrato pregru po se enfocar ía en la evalua ción condu ctual , reducci ón de ansied ad y prepar ación del pacien te. El entrenamien to duran te la fase de compro miso u orientación debería atender a las habilidades generales de participación interpersonal y grupal. La tolerancia y expresión constructiva del enojo serían el foco durante la etapa de diferenciación. Se destacarían las habilidades más avanzadas de ayuda y comunicación (por ejemplo, expresión de intimidad, confrontación y solución de problemas) durante las fases de trabajo. El punto de vista de Kivlighan subraya con claridad la importancia de asistir de manera continua a los pacientes para que comprendan el proceso de tratamiento a fin de optimizar su participación terapéutica y aumentar al máximo el resultado del tratamiento. Factores terapéuticos iniciales. MacKenzie (1987) sometió a prueba su perspectiva del d esarrollo al analizar los resultados de l a inves tigación acerca de los factores terapéuticos en los grupos de tratamiento breve y a largo plazo. Descubrió que los grupos a corto plazo se inclinaban más a respaldar factores de moral "no específicos" tales como esperanza, altruismo, universalidad y cohesividad. En contraste, los grupos de tratamiento a largo plazo favorecían los factores de "trabajo psicológico" como catarsis, aprendizaje interpersonal e insight. MacKenzie conjeturó que "puede considerarse que los grupos breves aún están en proceso de desarrollar una atmósfera cohesiva no amenazante, mientras que los grupos a mayor plazo valoran el aprendizaje interpersonal y la introspección, característicos de las fases 'de trabajo' del grupo" (1987, página 30). Estas conclusiones son idénticas, en esencia, a aquellas de Yalom (1985), quién postuló que el grupo principiante se preocupa predominantemente por la supervivencia, establecimiento de límites y mantenimiento de la membresía. A pesar de que la cohesión continua desarrollándose y posteriormente le permite a los miembros comprometerse con una apertura, confrontación y retroalimentación más significativas, la cohesión se manifiesta primero a través del apoyo, aceptación y aliento a la asistencia de parte del grupo (Yalom, 1985). La investigación acerca de los factores terapéuticos iniciales sugiere que los clínicos deben enfocar una porción signi ficativa de sus intervenci ones inmediatas hacia el establecimiento de estos recursos interpersonales generales. De hecho, Larnbert y colaboradores (1986) generalizaron a partir de su extensa revisión de literatura que estos factores no específicos o "comunes" (es decir, expectativa de mejoría, persuasión, calidez y atención, comprensión y aliento) son fundamentales en el resultado de la mayoría de los tratamientos psicológicos.
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Cohesividad. A pesar de que la estructura, etapas y factores terapéuticos tienen un lugar alto en la lista de variables "de las que más sabemos" de acuerdo con los investigadores internacionales (Cuadro 24-1), la cohesión es una primera elección clara. Sin duda esto se relaciona con numerosas revisiones acerca de la cohesión que se han publicado a través de los arios (Bednar y Kaul, 1978; Evans y Jarvis, 1980; Kaul y Bednar, 1986). Sin embargo, la mayoría de los revisores estarían de acuerdo en que "los intentos por comprender la cohesión en términos empíricos han sido tan esquivos como los hechos por definirla" (Drescher y colaboradores, 1985). Es-probable que ninguna otra variable ilustre la complejidad de los procesos grupales tan fácilmente como el concepto de cohesión. En sus esfuerzos por traer alguna coherencia a este cuerpo de literatura, Drescher y colaboradores (1985) propusieron un modelo consistente de cuatro dimensiones críticas: 1. Dimensión de persona,que describe la unidad de observación y la de análisis (por ejemplo, miembros, individuales del grupo, terapeutas, subgrupos y grupo total) 2. Dimensión de función variable, que describe si la cohesión se observa como variable antecedente o de respuesta 3.una Dimensión de la estrategia de medición 4. Dimensión temporal De manera breve a estas se les llama las dimensiones del "quién", "qué", "cómo" y "cuándo" del análisis de la cohesividad del grupo. En mi solicitada crítica acerca de este modelo (Dies, 1985b), añadí una quinta dimensión; a saber, el contexto de a evaluación (es decir, el "dónde"). Una encuesta acerca de la literatura de investigación muestra que el significado de la cohesión varía de manera espectacular como una función de estas cinco dimensiones. Sin embargo, desde una perspectiva clínica no existe duda de que la evidencia empírica favorece en gran medida los esfuerzos por establecer lazos positivos entre los miembros del grupo para aumentar tanto el proceso como el resultado del grupo. Así, los investigadores han relacionado los incrementos en cohesión con factores como el entrenamiento pregrupo, composición y compatibilidad, y retroalimentación y apertura. Por su parte, se considera que la cohesión produce un compromiso más constructivo con el trabajo terapéutico (por ejemplo, Yalom, [1985] la considera como una precondición para otros factores terapéuticos) y con resultados más significativos del tratamiento. De aquí que se considere imperativo que los profesionales se concentren en aumentar al máximo los niveles de cohesión grupal, ¡aun cuando los investigadores no puedan concordar en cuanto a su definición básica! Intervenciones iniciales de liderazgo. La investigación realizada acerca de liderazgo grupal en los últimos dos decenios indica que los terapeutas representan un papel central para fomentar la cohesividad del grupo (Dies, 1983b, 1986, 1988). Por ejemplo, existe documentación sustancial a partir de los estudios sobre variables de relación (es decir, autenticidad, empatía y calidez), valencia de
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las interacciones terapeuta —paciente (como afecto, incomodid ad e identifica ción) y apertura del terapeuta, como para indicar que una relación favorable entre el terapeuta y los miembros del grupo ejerce una influencia potente en el desarrollo de normas grupales constructivas. El hecho de que conclusiones similares acerca del valor de la participación activa del terapeuta (Lamben y colaboradores, 1986) y del compromiso positivo (Orlinsky y Howard, 1986) sean evidentes en la literatura sobre psicoterapia individual sirve paca reforzar esta observación. La investigación muestra que los miembros del grupo prefieren y, en apariencia se benefician más, de un estilo de intervenció n activamente afirmativo. De hecho, a medida que los líderes se vuelven más negativos de manera vigorosa, incrementa la probabilidad de que los pacientes no sólo se sientan insatisfechos sino que, también, sufran de un daño potencial a causa de la experiencia de grupo. El impacto del liderazgo de grupo se media a través del modelamiento como del reforzamiento. En general, los terapeutas que están dispuestos a ser abiertos con los miembros de su grupo, en especial en términos de los sentimientos del aquí y ahora y de la razón fundamental para sus intervenciones terapéuticas, están en mayor probabilidad de facilitar el desarrollo de relaciones mutuamente confirmadoras dentro de su grupo (Dies, 1986). A través del modelamiento, tales terapeutas transparentes pueden promover la apertura entre los miembros del grupo. Sin
172). Estas conclusiones han recibido apoyo de numerosos estudios dentro de la literatura sobre grupos (Dies, 1983b, 1986, 1988).
embargo, aun sin generar compartir sentimientos experiencias los terapeutas líderes grupales pueden la los apertura dentro ydel grupo. Porpersonales, ejemplo, los pueden reforzar las expresiones íntimas entre los miembros del grupo y establecer a otros participantes como modelos de rol para la apertura interpersonal (Dies, 1977). El terapeuta astuto es aquel que sabe cuáles miembros grupales servirán como los recursos más productivos en los momentos críticos en el desarrollo del grupo. Por ejemplo, Bahrey y colaboradores (1991) ilustraron la manera en que diversas conductas de rol reflejan temas del desarrollo y sugirieron pautas de cómo manejar estos roles para aumentar la calidad del tratamiento dé' grupo. Otros autores propusieron recomendaciones parecidas (Dies y Teleska, 1985; Livesley y MacKenzie, 1983). Muchos investigadores han demostrado el poderoso efecto del reforzamiento de parte del terapeuta en una amplia variedad de conductas del paciente, inclusive en la tasa de interacción, dirección de la verbalización, secuencia de los hablantes, hostilidad hacia el terapeuta y cohesión grupal. A través de la aplicación diferencial del interés, alabanza y calidez, los terapeutas grupales han podido modificar los cambios en las conductas de los pacientes dentro y fuera de terapia (Dies, 1983b). Sin embargo, Liberman (1971) encontró que el líder no funciona como el determinante exclusivo de las interacciones grupales, porque los pacientes también incitan y refuerzan las conductas en otros. De aquí que a medida que se desarrolla el grupo, "los miembros toman del terapeuta algo de su influencia para moldear la conducta. Mientras que, de inicio, el terapeuta es importante en el establecimiento de una cultura de grupo, después parte de su influencia la median los miembros mismos del grupo" (Liberman, 1971, página
maduro del grupo, que se caracteriza por alta cohesividad, considerable investigación intrapersonal e intrapersonal y completo compromiso con la tarea primaria del grupo y con cada uno de los miembros" (página 300). La investigación acerca de los factores terapéuticos, variables del proceso grupal (como apertura y retroalimentación) y técnica de liderazgo indica que los miembros en grupos bien establecidos se comprometen en diferentes tipos de trabajo psicológico; se encuentran menos centrados en el grupo y con mayor probabil idad de confront ar su angust ia persona l y los estilos interp ersonal es desadaptativos que los llevaron en primer término al tratamiento. En realidad, estas cuestiones individualizadas han sido aparentes a través de la totalidad de la evolución del grupo, pero ahora el terapeuta y los miembros del grupo han diseñado un sistema de grupo coherente y (le apoyo para atender a estos conflictos profundamente personales de manera mucho más concentrada y efectiva. Factores terapéuticos posteriores.Los investigadores internacionales le dieron un cuarto lugar a esta categoría dentro de la lista de variables del proceso (véase Cuadro 24-1), a pesar de que la calificación promedio fue sólo moderada en términos de comprensión empírica. Existe un cuerpo bastante extenso de literatura acerca de factores terapéuticos, corno es evidente en las reseñas de Bloch (1986), Bloch y Crouch (1985), Butler y Fuhriman (1983), MacKenzie (1987) y Yalom (1985). A pesar de esta gran cantidad de investigación, existe un fracaso general en el establecimiento de lazos directos entre variables del proceso y mejoría clínica. Sin embargo, el concepto de factores terapéuticos continúa siendo popular y clínicamente significativo.
EL GRUPO DE TRABAJO Una vez que el grupo de tratamiento ha progresado más allá de los aspectos de aceptación y diferenciación para establecer niveles suficientes de enlace entre miembros, los pacientes están preparados para comprometerse con un trabajo terapéutico sustancialmente más significativo. Los esfuerzos del clínico para crear -un clima terapéutico positivo y explicar los principales mecanismos de cambio del tratamiento sin duda han facilitado este crecimiento. Por desgracia, existe poco análisis empírico de las etapas más avanzadas de la vida grupal. Hay numerosos modelos conceptuales para informar de la naturaleza de la actividad terapéutica que acontece en las interacciones grupales intensivas, pero estos modelos no se ha5-1 visto reforzados de manera sustancial por los hallazgos de investigación (Cissna, 1984; Lacoursiere, 1980). Sin embargo, al nivel de la observación clínica y de la construcción teórica, existe un amplio acuerdo con las conclusiones de Yalom (1985) en cuanto a que "Mucho después, surge el trabajo
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Se señaló antes que ciertos elementos son más notables dentro de las fases formativas del tratamiento de grupo. MacKenzie (1987) las llamó dimensiones "no específicas" de la moral (como universalidad, altruismo y esperanza) porque , son particularmente importantes en el establecimiento de una atmósfera segura para que los pacientes asuman un riesgo personal. En los grupos de alta rotación para pacientes internos, en la terapia a corto plazo para externos y en los grupos de autoayuda, estos factores pueden representar un papel central en la evaluación general del tratamiento (Lieberman, 1990; Yalom, 1985). Sin embargo, en la mayoría de las intervenciones grupales para individuos con problemas moderados, estos factores surgen en muy raras ocasiones como los más sobresalientes en los juicios acerca de eficacia terapéutica. Muy por el contrario, las variables que parecen tener la mayor regularidad son la entrada de información interpersonal (retroalimentación), catarsis, cohesividad y autocomprensión (Yalom, 1985). También se menciona con frecuencia un quinto factor, la salida de información interpersonal (habilidades de socialización). Es claro que no existen mecanismos universales para el cambio, sino más bien una variedad de dimensiones clave que operan a través de los ambientes clínicos, composiciones diagnósticas y formas de terapia de grupo. Diferentes pacientes se pueden beneficiar de diversos ingredientes terapéuticos dentro del mismo grupo (Lieberman, 1989) y la disponibilidad de múltiples fuentes de aprendizaje dentro de las sesiones puede ser más importante que cualquier conjunto limitado de dimensiones comunes (Lieberman, 1983). He sugerido que existe una confluencia de factores no específicos (como la cohesividad) que funcionan de acuerdo con los ingredientes cognoscitivos, afectivos y conductuales (es decir, la autocomprensión, catarsis y aprendizaje interpersonal y adquisición de habilidades sociales, de manera respectiva) para facilitar la ganancia terapéutica (Dies, 1990a). De este modo, no existe una simple fórmula para el beneficio del tratamiento. No debería ser una gran sorpresa el hecho de que los factores conductuales, emocionales y cognoscitivos representen, todos, un papel central; se han organizado sistemas completos de psicoterapia de grupo alrededor de cada una de estas facetas del funcionamiento humano. La literatura de investigación también es consistente en mostrar que es raro que los miembros del grupo consideren importantes los factores terapéuticos de representación familiar, guía e identificación de Yalom (1985). No significa una gran dificultad imaginarse por qué el consejo y la imitación no son los más importantes en el trabajo intensivo de grupo, pero el que la recapitulación familiar no aparezca como una dimensión terapéutica nuclear va en contra de mucho de lo que se ha escrito acerca de la transferencia en el contexto de tratamiento. Es concebible que la naturaleza a corto plazo de la mayoría de las terapias de grupo dentro de este cuerpo de investigación pueda impedir la posibilidad de establecer este factor como un mecanismo viable de cambio. Por otra parte, se ha encontrado que revivir la dinámica familiar temprana a nivel emocional es decisivo para un grupo de víctimas de incesto (Bonney y colaboradores, 1986). Es posible que, con frecuencia, las pequeñas variaciones a lo largo de los estudios
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puedan explicarse en virtud de la naturaleza especializada de los grupos de tratamiento que se emplean. Por ejemplo, es comprensible que la universalidad haya sido poco importante para un grupo de criminales varones (Long y Cope, 1980), mientras que la "conciencia existencial" (es decir, responsabilidad) se considere como bastante significativa (MacDevitt y Sanislow, 1987). El hecho de que los pacientes consideren que la fuerte expresión afectiva, el incremento en autoconciencia y las oportunidades de recibir retroalimentación interpersonal e intentar nuevas conductas tienen consecuencias cara la mejoría clínica no proporciona mucha información acerca de las intervenciones específicas que permitieron que ocurrieran tales cambios. No obstante, la uniformidad de la literatura sobre los factores terapéuticos en estas dimensiones, junto con los informes comparables acerca de la investigación acumulada sobre psicoterapia individual (Orlinsky y Howard, 1b86), testifican ciertamente en favor de la importancia central de estos factores. En las siguientes secciones se explora la naturaleza de las intervenciones que facilitan lo que Orlinsky y Howard (1986) consideraron como las "comprensiones terapéuticas" (es decir, insight, catarsis y aprendizaje interpersonal). Se requiere hacer una advertencia. La mayoría de la investigación acerca de factores terapéuticos proviene del punto de vista del paciente, es decir, de evaluaciones de los autoinformes que con frecuencia se extraen después de la terminación de muchas semanas o meses de tratamiento! A pesar de que existe considerable consistencia en los hallazgos, les factores terapéuticos pueden constituir un conjunto demasiado global de condiciones como para capturar de manera adecuada los mecanismos específicos de aprendizaje que operan en psicoterapia de grupo (Block y Crouch, 1985). De manera irónica, existen mu chos informes sobre las notables discrepancias entre pacientes y clínicos en cuanto a su evaluación de la importancia de los factores terapéuticos en estudios particulares. De hecho, la abundancia de tales hallazgos en la literatura es una de las principales razones para que se recomiende que los profesionales practicantes incorporen medidas de investigación dentro de sus tratamientos para objetivar las evaluaciones de proceso y resultado (Dies, 1983a, 1990a). Los factores terapéuticos que surgen como Apertura y retroalimentación. más importantes en el grupo de trabajo destacan procesos interpersonales únicos para la terapia de grupo que no necesariamente incluyen interacciones directas entre paciente y terapeuta. Aunque es verdad que los terapeutas son instrumentales para facilitar el desarrollo de una atmósfera abierta y de apoyo dentro del grupo, es la interacción entre los miembros lo que constituye el mecanismo más directo de cambio en el proceso terapéutico. De este modo, en casi todos los estudios que comparan el impacto de los líderes y el de los comiembros sobre el resultado que informa el paciente, es la calidad de las relaciones y ciertas interacciones críticas miembro a miembro lo que se considera como más útil (Dies, 1988). El nivel de apertura y la naturaleza de la retroalimentación interpersonal son las d os dimensiones del proceso grupal que con más frecuencia se presentan en la literatura.
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A través de los años han aparecido numerosos estudios sobre el tema de la apertura psicológica en los tratamientos grupales (véase a Bednar y Kaul, 1978; Kaul y Bednar, 1986; Morran, 1982; Stockton y Morran, 1982). La mayoría de los revisores son bastante críticos de este cuerpo de literatura debido a su fracaso para atender de manera adecuada a la naturaleza multidimen sional de este fenómeno; con frecuencia, en raras ocasiones se analizan la profundidad, manejo del tiempo, contenido, valencia y demás (Dies, 1977). Más que eso, relativamente pocos investigadores han demostrado conexiones inequívocas entre cualquiera de estas dimensiones y el resultado terapéutico. Sin embargo, a partir de s u ext ensa revisión de la literatur a en psicoterapi a, Orlinsky y Ho ward (1986) concluyeron que la autoexploración y la voluntad de hablar acerca de cuestiones problemáticas en terapia, en especial cuando esto se acompaña de un sentido de responsabilidad acerca de estas cuestiones, se relacionan con una mejoría clínica significativa. De manera similar, identificaron asociaciones entre el resultado positivo y la expresividad e inversión o compromiso con el rol de parte del paciente y, en especial, entre el resultado positivo y la empatía recíproca y apertura de los pacientes. Morran (1982) citó estudios que mostraron que los pacientes dispuestos a revelarse a sí mismos son los que están en mayor probabilidad de beneficiarse del tratamiento de grupo, mientras que aquellos que son menos abiertos pueden aun experimentar efectos infortunados del tratamiento. Sin duda, la reciprocidad de la revelación dentro del grupo, el nivel de apoyo disponible, la retroalimentación correspondiente, la manera en qué se integra el material personal dentro de un marco comprensible para el individuo y otras consideraciones determinarán el valor de la apertura ter apéutica. Por ejemplo, Morran (1982) señaló que "muy poca apertur a psicoló gica limit ará de manera obvia las oportuni dades de un miembro grupal para desarrollar relaciones facilitadoras. Por otra parte, un miembro que revela bastante más que cualquier otra persona dentro del grupo puede atemori zar a otros miembros y, de esta manera, experimentar rechazo" (página 220).,También existe evidencia que sugiere que para los pacientes con impedimentos más graves, que pueden no ser tan capaces de discriminar entre las cantidades y tipos apropiados e inapropiados de apertura terapéutica, alentar que ésta sea mayor puede ser contraproducente (Anchor, 1979; Strassberg y colaboradores, 1975); por tanto, no siempre la mayor apertura psicológica es mejor. Existe también un creciente cuerpo de literatura empírica sobre el valor de la retroalimentación interpersonal dentro de los tratamientos de grupo (véase a Bednar y Kaul, 1978; Kaul y Bednar, 1986; Kivlighan, 1985; Stockton y Morran, 1982; Wing, 1990). Una vez más, la mayoría de los revisores son bastante pesimistas acerca de la calidad de la investigación, La mayo; acusación consiste en la insensibilidad general de los investigadores ante la naturaleza multifacética de este concepto. Stockton y Morran (1982) comentaron que se ha dedicado poca atención a factores como los efectos de la retroalimentación demorada contra la inmediata, el impacto de las diferentes cantidades de ésta, la influencia de sus
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diversas fuentes, y el grado en el que los otros miembros validan los mensajes transmitidos. La literatura clínica acerca de este tema proporciona un apoyo más entusiasta (Yalom, 1985 1986). Rothke (1989) describió la retroalimentación interpersonal como un proceso central de comunicación en el que los pacientes comparten sus sentimientos y percepciones acerca de la conducta de otro individuo. Discutió que la importancia de la retroalimentación se basa en su utilidad para etiquetar y reducir las conductas disfuncionales y en su facilitación del insight acerca de la manera en que la propia conducta afecta a' los otros, de la voluntad para asumir mayor responsabilidad acerca de las propias acciones y de la mayor comodidad en tomar riesgos interpersonales. Yalom (1985, 1986) consideró a la retroalimentación como fa dimensión más importante del trabajo interpersonal dentro de la psicoterapia de grupo y proporcionó pautas extensas acerca de cómo llevar a un nivel óptimo su potencial terapéutico. La revisión de Kivlighan (1985) acerca de la literatura empírica es de.lo más informativa. Encontró que para que la retroalimentación tenga cualquier efecto en un individuo dentro de tratamiento grupal, se le debe percibir como tal y aceptarse como válida, así como el miembro del grupo debe estar dispuesto a responder al mensaje. Los hallazgos sugieren que la aceptación de la retroalimentación recibe influencia de la cercanía psicológica y del nivel de confianza establecido entre los miembros del grupo. La retroalimentación favorable se considera, en general, como más digna de crédito, deseable y poderosa que la negativa. Sin embargo, ésta última negativa puede considerarse como bastante constructiva; esto es especialmente cierto con orla secuencia de entrega de retroalimentación que tiene mensajes positivos que preceden a comentarios más críticos. Más que ello, los pacientes que reciben una alta proporción de reacciones personales tanto positivas como negativas de sus comiembros y aquellos que dan y reciben una alta proporción de retroalimentación interpersonal, obtienen mayor beneficio de la terapia de grupo que quienes dan y reciben menos retroalimentación. Flowers y colaboradores (1980) establecieron que los miembros grupales que adoptaron los roles más flexibles a través del curso del desarrollo del grupo (es decir, emisor contra receptor, valencia y tasa de entrega) tenían mejores capacidades de enfrentamiento que aquellos que eran menos adaptables. Dos observaciones adicionales de la revisión de Kivlighan (1985) tienen implicaciones para las intervenciones de los terapeutas. La primera es la renuencia generalizada de las personas a entregar mensajes negativos, de modo que parece que los líderes de grupo tendrán que modelar esta conducta e incitar, reforzar y moldear la disponibilidad y capacidad de los miembros para comprometerse en una confrontación constructiva. La segunda se relaciona con el efecto potencialmente dañino de la retroalimentación negativa depositada de manera prematura en el desarrollo grupal. Ya he subrayado la importancia de establecer un clima positivo y de apoyo al principio de la vida del grupo. Debido a que la investigación muestra que la apertura psicoló gica entre miembros incrementa
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los niveles de cohesión grupal (véase Kirschner y colaboradores, 1978), parecería que debería prestarse mayor atención a la primera que a la retroalimentación, a medida que el grupo comienza a cristalizar sus normas y refinar su comprensión del trabajo terapéutico. Las intervenciones adicionales de liderazgo se consideran en la siguiente sección. La investigación acerca de factores terapéuticos, lo mismo que los hallazgos empíricos sobre apertura así como retroalimentación han indicado que a pesar de que el terapeuta puede representar un papel vital para influir en la naturaleza de estos procesos centrales, es la calidad de las interacciones entre los miembros del grupo lo que proporciona el fundamento para un tratamiento grupal efectivo. Por supuesto, los terapeutas de grupo no pueden comprometerse en el nivel de apertura que es posible para los miembros del grupo (excepto, quizás, en términos de sentimientos y reacciones a los eventos del "aquí y ahora") ni es probable que su retroalimentación individual tenga un impacto de manera tan consistente como la validación consensualcomunicada por l os co miembro s. A partir de su extensa revisión de la Intervenciones posteriores del líder. investigación sobre el proceso y resultado de la psicoterapia, Orlinsky y Howard (1986) concluyeron que ciertas intervenciones en probabilidad correlacionarse con la mejoría del paciente. Mientrasestaban que el apoyo, consejo yde apertura del terapeuta mostraron poca relación diferencial con el resultado, la confrontación, interpretación y exploración fueron efectivas con frecuencia. Por desgracia, la investigación sobre liderazgo grupal es bastante escasa, de modo que las conclusiones acerca de las técnicas específicas deben considerarse como tentativas a cierto nivel. Esta observación se refleja en las opiniones de los expertos internacionales, que dieron a la técnica del terapeuta calificaciones bastante bajas en términos de comprensión empírica (Cuadro 24-1). Sin embargo, los estudios que se han publicado indican que las generalizaciones de Orlinsky y Howard (1986), extraídas en gran medida de la literatura sobre psicoterapia individual, pueden aplicarse también a los tratamientos de grupo. Para ilustrar el punto, mis encuestas (Dies, 1983b, 1986, 1988) acerca de la investigación sobre liderazgo documentan el valor de la interpretación como un vehículo principal para el cambio terapéutico. Numerosas investigaciones han mostrado que las intervenciones "que proporcionan conceptos acerca de la manera de comprender, explicar, aclarar, interpretar y proporcionar marcos para cómo cambiar" (Lieberman y colaboradores, 1973, página 238) fomentan niveles significativos de mejoría en los pacientes. Los hallazgos sugieren que los análisis altamente abstractos de parte del psicoterapeuta de grupo no son tan valiosos como las interpretaciones conectadas de modo más cercado con las experiencias de los miembros del grupo dentro de las sesiones. En otras palabras, parecen más productivas las intervenciones grupales que enfatizan la integración de las interpretaciones del proceso grupal y de la comprensión de las experiencias personales actuales fuera de terapia (Dies, 1933b). Tales interpretaciones promueven más fácilmente la capacidad de generalización a los problemas
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interpersonales contemporáneos que aquellas enfocadas en proporcionar "insight genético" (es decir, insight acerca de las causas y fundamentos en la infancia para los conflictos presentes). Debido a que gran parte de esta investigación se ha llevado a cabo con tratamientos grupales breves, no es claro si se le asignaría mayor valor al insight tradicional dentro de los grupos a plazo más largo. Casi no existe investigación acerca de la confrontación del terapeuta de los pacientes que recib en tratami entos de grupo y sólo unos cuantos est udios acer ca de la dimensión cercanamente relacionada de la retroalimentación. Sin embargo, las conclusiones acerca de la retroalimentación interpersonal que se ofrecen en la sección anterior se aplicarían de manera intuitiva también a los líderes grupales. A partir de su crítica de la literatura sobre psicoterapia individual, Beutler y colaboradores (1986) afirmaron que los terapeutas más efectivos tienden a confrontar e interpretar el afecto del paciente de manera más frecuente que sus contrapartes menos útiles. Más que eso, los clínicos que no temen a sus demostraciones de enojo promueven "expresiones de afecto más realistas y dirigidas hacia metas de parte de sus clientes. De hecho, la evidencia de muchas fuentes sugiere que provocar él afecto de los pacientes y motivarlos a confrontar sus temores aumenta tanto los cambios conductuales como cognoscitivos" (Beutler y colaboradores, 1986, página 294). Debido a que los miembros del grupo pueden estar renuentes a confrontar los sentimientos potencialmente explosivos y están en contra de depositar la' retroalimentación negativa (como se señaló antes), parecería que sólo el psicoterapeuta de grupo 'está calificado para asumir esta responsabilidad terapéutica. Muchas revisiones prominentes (véase Beutler y colaboradores, 1986; Lam bert y col aboradores, 1986; Orlinsk y y Howard, 1986) acerca de la l iteratur a de investigación en psicoterapia han mostrado que la experiencia y competencia del terapeuta representan un papel instrumental en el resultado del tratamiento. A pesar de que este tema no se ha destacado de manera central en l a literatur a de grupo, no sería poco razonable asumir que la experiencia y competencia del terapeuta afectan el resultado del tratamiento también en un ambiente de grupo, en especial ante la extendida creencia de que las intervenciones de grupo son más complicadas y difíciles de manejar de manera inherente (Dies, 1980). En realidad, las cualidades interpersona les positivas, abiertas y activas que se enfatizan a lo largo de este capítulo serían importantes independientemente del tipo de programa terapéutico, pero el tratamiento de grupo implica retos únicos para el clínico. Éstos no sólo diferencian al terapeuta de grupo del profesional que se dedica a los tratamientos individuales, sino que también separa el rol del líder de grupo de aquel del de los pacientes dentro del microcosmos del grupo. Son Merecedoras de mención dos áreas de distinción. Estructuración activa de la tarea terapéutica.Un rol vital que se acentúa durante la discusión del entrenamiento pregrupo y en l a fase inicial y de trabajo del desarrollo de grupo es la responsabilidad del clínico para estructurar de manera activa la tarea terapéutica. Antes de la inauguración del tratamiento del grupo, el terapeuta trabaja con los pacientes para establecer expectativas
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apropiadas de rol y de resultado y para proporcionar un marco coherente para el cambio individual. Esto requiere una comprensión completa de los roles del paciente, de los fenómenos del desarrollo grupal y de los ingredientes terapéuticos centrales. Una vez que se ha dado inicio al grupo, el clínico debe intervenir de manera persistent e para establecer el potencial terapéutico del sistema grupal (por ejemplo, mediante formular normas interpersonales positivas, aumentar al máximo la potencia dé los factores terapéuticos iniciales y crear oportunidades para que los pacientes asuman mayor responsabili dad del trabajo interperson al intensivo). En las primeras fases de la vida del grupo, el terapeuta incita, estructura, modela y refuerza. La preponderancia de las, intervenciones del terapeuta se centra de manera más probable en el grupo y se orientan hacia el proceso en lugar de enfocarse en el contenido de las preocupaciones de cada miembro del grupo. Por ejemplo, Yalom (1985) proporcionó extensas ilustraciones de la manera en que el clínico emplea la iluminación del proceso, el enfoque en el aquí y ahora y el comentario de grupo masivo para dirigir al grupo hacia interacciones más constructivas. El objetivo de t ales intervenciones es rodear los obstáculos que han detenido el progreso del grupo completo (por ejemplo, cuestiones cargadas de ansiedad y normas antiterapéuticas). Yalom (1985) señaló que sólo el terapeuta de grupo puede llevar a cabo de manera efectiva este rol: "Existen fuerzas que evitan que los miembros compartan completamente la tarea con el terapeuta. Aquel que hace comentarios sobre el proceso, se coloca aparte de los otr os miembr os y se le ve con s ospecha co mo a uno que 'no es de los nuestros ." (página 146). La abundante evidencia de investigación ha mostrado que el terapeuta de grupo es el único capaz de mantener el enfoque en la tarea y es el único informado acerca de la manera de guiar al proceso de grupo para acomodar las metas de cada miembro. Por ejemplo, Kivlighan y Jauquet (1990) han mostrado que las metas de los miembros se vuelven más realistas, interpersonales y orientadas al aquí y ahora a través de la vida del grupo. Sus hallazgos sugieren que "los líderes de grupo podrían enfocarse en las dimensiones realistas durante las primeras sesiones y después volcar su centro de interés hacia las dimensiones del aquí y ahora e interpersonales durante las sesiones medias y finales" (página 217). Dada la responsabilidad designada del terapeuta en cuanto a asegurar que todos los miembros progresen hacia sus metas definidas en términos individuales y dado el conocimiento especializado del terapeuta acerca de los fenómenos del desarrollo grupal, éste se encuentra en mejor posición para intervenir a fin de manejar al sistema grupal. Interpretación y confrontación. Después, dentro de la evolución del grupo, el segundo rol distintivo del terapeuta se vuelve más notable, con una postura más dirigida hacia la persona en cuanto a interpretación y confrontación. Por ejemplo, Scheidlinger (1987) discutió cuatro categorías interrelacionadas de intervención verbal que promueven de manera ostensible la autoconciencia y el insight en cada paciente:
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1. Explicación y facilitación, que representa los esfuerzos por mover a los pacientes "dentro del rol de pacientes 'buenos' y al agregado de desconocidos dentro del grupo 'bueno' " (páginas 346-347). 2. Aclaración,o los intentos por comprender las experiencias comunes que han surgido durante las sesiones grupales. 3. Confrontaciónpara dirigir la atención hacia aspectos de la interacción, sin tratarse descubrir los significados latentes, 4. Interpretación diseñada para transmitir una comprensión de la significancia dinámica o subyacente de las conductas de los pacientes o de los eventos a nivel grupal. Scheidlinger (1987) postuló que la última categoría se encuentra de manera más específica dentro de la competencia del psicoterapeuta que ha "adquirido y perfeccionado la habilidad en muchos años de entrenamiento y experiencia profesional" (página 348). A pesar de que los clínicos pueden variar en sus puntos de vista concernientes a la contribución relativa de los pacientes en cuanto a interpretación y confrontación durante la translaboración correctiva de cuestiones personales importantes, existen pocas dudas de que el terapeuta de grupo t iene un papel especial en este proceso.
CONCLUSIONES A través de esta integración de la literatura de investigación sobre psicotera pia de grupo se ha hecho importante advertirle al lector acerca de la naturaleza tentativa de las generalizaciones. Estas precauciones han sido necesarias por tres razones básicas: 1. Los fundamentos empíricos limitados. 2. La enorme complejidad dejas intervencion es grupales. 3. El enfoque predominante del capítulo en los grupos a corto plazo con pacientes externos, adultos, con perturbaciones moderadas. En casi todas las revisiones de literatura de investigación, los críticos han señalado el número insuficiente de estudios, lo que resulta en una comprensión parcial del fenómeno bajo consider ación. He s eñalado, por ejemplo , l as i ncapa cidades de la literatura sobre etapas de desarrollo grupa!, cohesión, apertura, retroalimentación, factores terapéuticos y técnica de liderazgo. En general, los investigadores han explorado sólo unas cuantas de las cuestiones críticas concernientes a estos procesos grupales multidimensionales. Los resultados de una encuesta de expertos internacionales en investigación sobre psicoterapia de grupo fueron consistentes en mostrar que el conocimiento sobre resultado y pro ceso ter apéu tic o est á lej os de ser comp let o. De hech o, exi sten gra ndes
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brechas en la comprensión empírica acerca de cada faceta de los tratamientos de grupo. La razón principal para esta visión reducida es, por supuesto, la enorme complejidad de la investigación en terapia de grupo (Dies, 1990a). A pesar de que los diseños y metodología experimentales se han refinado a lo largo de los años, aun es factible analizar sólo un campo muy estrecho del resultado o proceso de grupo en cualquier estudio dado. Imagine los cientos, aun miles, de factores que influyen al cambio terapéutico. El hecho de que se haya podido establecer algún tipo de consistencia en los hallazgos es un logro increíble. Descubrir, por ejemplo, que una hora dedicada al entrenamiento pregrupo puede tener un impacto significativo en términos estadísticos, y también en términos clínicos, sobre el resultado del tratamiento es en verdad asombroso! Algunos podrían preguntarse si mis intentos por presentar un modelo coherente de intervención grupal basado en los hallazgos empíricos es algo totalmente delirante, no en los hechos, sino cimentado por completo en interpretaciones erróneas que se derivan de una lectura inadecuada de la literatura de investigación. Esperemos que las propias experiencias del lector sean compatibles en términos razonables con las conclusiones que se presentan en este capítulo. elecciónexternos, de enfocarse de manera principal enmoderadas los grupossea guió cortopor plazo paraLapacientes adultos con perturbaciones los resultados de la encuesta hecha con expertos internacionales en investigación grupa] y por la naturaleza de las publicaciones dentro del campo, que de manera más común atienden a estos tipos de tratamientos de grupo. Es claro que las dimensiones de grupo abierto contra cerrado, contexto (por ejemplo, pacientes internos contra práctica privada), duración del tratamiento (es decir, con límite de tiempo contra tratamientos a largo plazo) y una gran cantidad de otros parámetros moldearían la naturaleza de las generalizaci ones que son posibles. Por ejemplo, existe un amplio reconocimiento de que los tratamientos breves requieren del establecimiento .de metas más modestas, mayor atención del enfoque hacia la tarea, intervenciones expeditas y participación más activa de parte del terapeuta (Dies, 1983b, 1986, 1988). Sin duda, estas modificacion es estratégicas influyen de manera bastante sustancial sobre la experiencia del paciente acerca del tr atamiento . El trabajo de colaboración entre los clínicos orientados a la investigación ha comenzado a establecer un fundamento firme para las intervenciones de grupo. Sin duda este trabajo continuará y contribuirá de manera perceptible a la comprensión de la forma en que se pueden aumentar a un nivel óptimo los poderosos procesos grupales que facilitan la ganancia terapéutica. Sinembargo, asumir que alguna vez se comprenderán completamente las intervenciones de grupo con base en la investigación constituiría una expectativa poco razonable.
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Enseñanza y en tr en am ie nt o
Entrenamiento en psicoterapia de grupo
Ann e Alon so, Ph D
INTRODUCCIÓN
Los
pioneros en psicoterapia de grupo aprendieron la manera de conducir grupos de maneras bastante fortuitas. A partir de la Segunda Guerra Mundial, el mundo clínico comenzó a tomar conciencia de la necesidad de atender a un gran número de pacientes y de la posibilidad de hacerlo de manera capaz dentro de grupos. Aun así, durante un decenio o más, los programas de entrenamiento formal no existían en Estados Unidos, excepto por pocos experimentos, como el trabajo de los National Traini ng La bs en Bethel, Maine. Los psicoterapeutas de grupo aprendían en la mayoría de los casos a través de la observación de unos a otros durante el trabajo, mediante leer la literatura acerca del proceso grupal y trabajar en la aplicación de lo que se sabe acerca de terapia individual al trabajo con pacientes dentro de grupos. De necesidad, los maestros tenían poca experiencia y ningún entrenamiento formal en terapia de grupo. En les decenios que siguieron se hizo obvio que la terapia de grupo comenzaba a tomar su lugar de modalidad reconocida por los centros clínicos establecidos como una opción primaria de tratamiento. Aun así, la presencia o ausencia de un tutor tendía a ser la variable determinante que pronosticaba la carrera de una persona corno terapeuta de grupo. De modo gradual se hizo claro que se necesitaba instituir mayor entrenamiento formal, el cual le permitiría al clínico desarrollar las habilidades únicas de un terapeuta grupal y aprender la teoría que apoya tales habilidades. La mayor parte de este libro atiende a 511
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(Capítulo 25)
cuestiones de teoría y su alineación en diferentes ambientes y poblaciones de pacientes. En este capítulo se discuten diversos modelos de entrenamiento y se analizan algunos de los estímulos que catalizan el entrenamiento y algunos de los factores que constituyen un impedimento para prestarle atención apropiada a la formación de psicoterapeutas grupales en el decenio de 1990. Las organizaciones profesionales en cada una de las principales disciplinas clínicas reconocen ahora la necesidad de entrenamiento en psicoterapia de grupo. Sin embargo, los criterios y modelos continúan siendo muy poco específicos. Por ejemplo, la American Medical Association, a través de la Association of Residency Training Directors, define los siguientes criterios vagos en el Directory of Graduate Medical Education Programs (1989):
Competencia en la formulación de un diagnóstico diferencial y en el plan de tratamiento para todos los estados en la actual nomenclatura estándar, tomando en consideración todos los datos relevantes... Experiencia y competencia en los principales tipos de terapia, inclusive terapia individual a corto y largo plazo, psicoterapia psicodinámica, terapia familiar, terapia de grupo, terapia conductual, intervención en crisis. (página 106)
En términos de terapia de grupo, ciertamente existe un acuerdo general en cuanto a que tal currículum necesita incluir cierta exposición a la teoría y cierta experiencia clínica supervisada. Muchos programas también requieren que el estudiante tenga cierto aprendizaje empírico, en general a través de participar en un grupo de entrenamiento que ofrezca el departamento. Muy pocos programas presentan un a oportunid ad de realiz ar investi gación en ter apia de grupo . Una reseña de la literatura que publicó Dies (1980) encontró acuerdo general acerca de los requisitos para cuatro aspectos componentes del entrenamiento para psicoterapeutas de grupo: didáctico, observacional, práctico y de supervis ión. La American Group Psychotherapy Association elaboró un conjunto específico de pautas para el entrenamiento de ps icoterapeutas de grupo s que forma el telón de fondo para los programas de entrenamiento de sus sociedades afiliadas a todo lo largo de Estados Unidos. Más allá de estas pautas generales, existe poca especificidad o consistencia a lo largo de los ambientes y programas de entrenamiento. Éstos abarcan un rango a través de un amplio terreno y responden a la filosofía teórica del ambiente.
UN MODELO PARA UN PROGRAMA IDEAL E N PSICOTERAPIA DE GRUPO DE ENTRENAMIENTO Para organizar y mantener un programa ideal de entrenamiento en psicoterapia de
grupo en el clima profesional actual deben considerarse diversos factores.
Entrenamiento en psicoterapia de grupo 513
ASPECTOS DIDÁCTICOS DEL ENTRENAMIENTO GRUPAL La abundancia de teorías psicológicas y de técnicas terapéuticas presenta un reto interesante para el entrenamiento de todos los terapeutas y los líderes de grupo no son la excepción. No se ha discutido de manera seria la cuestión de si un aprendiz necesita primero adquirir cierta complejidad teórica acerca de la dinámica individual antes de que aprenda la grupal, o si es mejor que aprenda sobre ello de manera simultánea. Por otra parte, podría discutirse que un conocimiento profundo acerca de los procesos intrapsiquicos debe anteceder a un estudio de la manera en que se expresan estos procesos en el medio interpersonal. Por otra parte, la experiencia clínica del aprendiz lo familiariza primero con el mundo intera ctivo del pacient e, desde el cual debe inferi rse la vida intrapsíquica. Dada esta última perspectiva, se hace importante aprender ambos campos teóricos de manera simultánea, de modo que el clínico neófito pueda comprend er mejor las influencias intern as contra las externas de la dinámica del paciente. Otro argumento principal para la última postura tiene que ver con cierta cantidad de impronta. Si se sumerge primero y solamente al estudiante en la relación diádica con los pacientes en el estudio de su vida intrapsíquica, es probable que siempre considere que está es la posición primari a y más legíti ma. Cualqui er otra perspec tiva se consider ará como subordinada e inferior. Tal prejuicio tendrá por necesidad un impacto constrictivo sobre la futura planificación y práctica de tratamiento de ese clínico. También deben aumentarse 'las teorías básicas acerca del desarrollo del grupo, que constituyen el núcleo didáctico de un programa de tratamiento, mediante estudiar sus aplicaciones a una variedad de ambientes y a una población particular de pacien tes. E stas po blaciones pueden ser heterogéneas u homogén eas en cuanto a demografía, conjuntos de síntomas o diagnósticos. Las teorías van desde los métodos psicodinámicos más tradicionales (Rutan y Stone, 1984, en especial los Capítulos 1, 2 y 3) hasta los modelos cognoscitivo —conductuales (Lazarus, 1968, en especial el Capítulo 23), las teorías humanistas (Rogers, 1970) y la teoría de sistemas (von Bertalanffy, 1968), entre otras. Las presiones acerca de restricciones de costo han estimulado a los clínicos a estudiar los modelos de tratamiento a corto plazo (MacKenzie, 1990, en especial el Capítulo 22) y a desarrollar investigación que evalúa y compara estos modelos con los tradicionales a plazo más largo. Un programa modelo para terapeutas grupales necesita ayudar a los aprendices a familiarizarse con la investigación y proporcionar instrucción en cuanto a la interpretación de los datos que se encuentran disponibles. Por supuesto, es ideal la oportunidad de realizar cierta investigación con grupos, aunque es difícil ponerla en operación con base en las realidades actuales de entrenamiento. La enseñanza didáctica debe evitar una perspectiva demasiado estrecha mediante incluir una variedad de teorías, con cierta atención a las áreas de conflicto y de acuerdo entre ellas. Este libro se organizó para facilitar y alentar justo este tipo de int egración cr ítica.
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(Capítulo 25)
Entrenamiento en psicoterapia de grupo 515
ENTRENAMIENTO POR OBSERVACIÓN Los aspectos observacionales del entrenamiento pueden incluir la participación como coterapeuta dentro de un grupo conducido por un clínico experimentado, estudiar cintas de video acerca de sesiones grupales conducidas por clínicos experimentados a las que les sigue una discusión académica del material y sentarse como observador silente con un supervisor o tutor. En algunos ambientes puede observarse "en vivo" a los grupos conducidos por clínicos experimentados a través de espejos de una sola vista (Rutan y Alonso, 1980).
ENTRENAMIENTO POR EXPERIENCIA El aprendizaje empírico a través de participación en un grupo de entrenamiento se discute de manera amplia en el Capítulo 26. De modo fundamental, considero que es crucial cierto tipo de aprendizaje de experiencia; éste puede incluir la participaci ón en un grupo de entrenamiento que ofrezca la institució n de enseñanza, unirse a un grupo de terapia personal como miembro o participar en experiencia s grupales en conferencias, corno en las experiencias de grupo que se ofrecen en el brazo institucional de la conferencia anual de la American Group Psychotherapy As sociation.
SUPERVISIÓN DE PSICOTERAPIA DE GRUPO La supervisión puede realizarse en una variedad de ambientes. El ambiente diádico de supervisión tiene la ventaja de la sencillez y disponibilidad (Coche, 1977). Algunas personas supervisan de manera individual, pero este método entra en conflicto con la fe en el grupo como un medio primario para el crecimiento y cambio. La supervisión en psicoterapia de grupo se realiza de manera ideal en grupos de supervisión. Este modelo ofrece oportunidades específicas para estudiar y participar en los procesos grupales. Si se tiene en mente que el medio es el mensaje, los terapeutas grupales que realizan la supervisión dentro de grupos demuestran claramente el poder inherente al modelo. El grupo de supervisión ofrece muchas de las ventajas de la terapia de grupo. Alivio de la vergüenza.El grupo de supervisión ayuda a mitigar la vergüenza mediante proporcionar un ambiente en el que la exposición es segura y respetuosa. El cambio de novato a clínico experto conduce de manera inevitable al aprendiz a lo largo de un camino cubierto de obstáculos que pueden poner en duda la autoestima de, aun, el más confiado de los estudiantes, A pesar de que esto es verdadero para todos los aspectos del entrenamiento clínico, en los grupos el potencial para los tropi ezos se incrementa en términos exponenciales d ebido a la multiplicidad de dinámicas individuales que int eractúan en el acalorado
contexto del "grupo como un todo". Los pacientes temen que se les avergüence, pero el clínico también está vulnerable a una dolorosa" exposición ante todos esos pacientes. Apoyo. El grupo de supervisión ofrece apoyo de los compañeros al igual que del líder. La presentación del propio trabajo ante colegas y un experto compasivo ofrece la oportunidad de afrontar la exposición y experimentar con los errores y victorias pro pio s y de los comp añeros com o una par te nor mal del tra baj o, lo que hac e que dicho trabajo descienda a una escala humana tolerable. La persona en entrenamiento aprende tanto por experiencia como a nivel teórico la manera de manejar los problemas de vergüenza y exposición en sus pacientes de gru po. Oportunidad para observar las experiencias de otros. El grupo de supervisión expande los horizontes intelectuales y clínicos de los miembros mediante permitirles observar las experiencias de otros en los grupos. La mayor parte de los entrenamientos de grupo se encuentran limitados gravemente por las restricciones de tiempo y oportunidad, además de algunos otros factores no específicos que se discuten después dentro de este capítulo. Así, los estudiantes tienden a par ti cip ar sól o e n u no o d os gru pos , una esc asa acu mul aci ón de exp eri enc ia s de acuerdo con cualquier norma. Mediante la participación activa en un grupo de supervisión, uno escucha y se ve atrapado de manera vicaria en los grupos que presentan otros miembros durante la hora de supervisión. Estímulo a la competencia. El grupo de supervisión estimula la competencia sana que motiva la experimentación y el diálogo acerca de teoría y técnica. Debido a que no hay dos clínicos que sean idénticos en su aplicación de la teoría clínica o de la técnica que fluye de la teoría, el grupo de supervisión se vuelve con frecuencia un acalorado campo para el diálogo, para que entre los miembros se ponga práctica el arte de superar a todos de manera sutil y no tanto, y poner en duda la postura del supervisor. A partir de este fermento intelectual, con frecuencia los estudiantes asumirán riesgos que sacan a relucir resultados inesperados, tar.to para bien como para mal. La discusión que sobreviene puede proporcionar un campo fértil pía nuevo aprendizaje para los estudiantes y el supervisor por igual. Expansión dela capacidad empática.El grupo de supervisión es un método efectivo para expandir la capacidad empática de cada líder, puesto que se escucha la manera en que los colegas comprenden al propio grupo de pacientes y el modo en que ellos lo interpretan. Cada clínico tiene talentos en un cierto rango de conexiones empáticas y se limita también en otras dimensiones. Algunos de los límites de la empatía tienen que ver con el temor y la inexperiencia que un líder novato traerá al difícil trabajo en tratamiento grupal. Sin embargo, los propios colegas pueden estar a tono con las cuestiones clínicas en un rango diferente de empatía y su punto de vista sobre el grupo puede abrirle los ojos al terapeuta a una mayor conciencia del universo de la experiencia interna del grupo y sus miembros,
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(Capítulo 25)
Alivio de los problemas de identificación proyectiva. El grupo de supervisión constituye una manera de aliviar al terapeuta de la agonía de la identificación proyectiva inconsciente. El problema de las identificaciones proyectivas en el grupo de terapia nose relaciona por necesidad con el nivelde calma o experiencia del clínico. Una de las fuerzas curativas más poderosas en un grupo de terapia es la oportunidad que tiene cada miembro para desconocer de manera temporal los aspectos más molestos de su sí mismo mediante producirlos en otros. Ese otro es un participante deseoso en este proceso a cambio de favores iguales. Cada uno escinde de manera inconsciente esa parte inaceptable de sí mismo, con locual se reduce la ansiedad de cadapersona. En el mejor de los casos estopermite que continúe el trabajo de análisis hasta que cada uno está listo para tomar las partes escindidas de su propia personalidad. El grupo completo de terapia también puede en una identificación proyectiva grupal con el líder, que puede terminar sintiendo como propios los aspectos repudiados por uno o más miembros y reaccionar de manera inconsciente desde ese marco de referencia. Por supuesto cuando esto sucede se aviene la neutralidad del líder junto consu capacidad para la empatía hacia aquellos miembros atrapados en las identificacion es proyectivas con el clínico. Es un proceso paralelo, el grupo de supervisión reproducirá este dilema. Libres del campo de fuerza de las ide ntificaciones proyectivas del grupo de terapia, los colegas y el supervisor pueden ayudar al clínico a separar sus propios límites de aquellos de los miembros del grupo de supervisión pueden empatizar de manera selectiva con los delgrupo de terapia demodo que expande elrango de empatía del líder con los pacientes. Un modelo ideal para un programa de entrenamiento en terapia de grupo integra todos los factores anteriores como sigue: El programa de entrenamiento debe tener una duración mínima ele dos años. 1. Didáctico: Seminario semanal, de una hora y media de duración, para el estudio integrador de teoría y técnicas. (Véase Apenclice 25—A para una muestra bibliográfica de tales seminarios). 2. Experiencia clínica:Conducir un grupo durante dos años completos, además de varios grupos por tiempo limitado, incluso experiencias con pacientes internos V externos. 3. Supervisión:Grupo de supervisión durante una hora y media por semana durante dos años. 4. Experiencia: Participación en un grupo de entrenamiento durante dos años. Exposición a otras experiencias más breves de entrenamiento como la participación en dos o más de American los Group Psychotherapy Association Institute.
El modelo anterior representa un caso ideal. Puede ser necesario hacer concesiones de cualquier programa dado. Por ejemplo, dada la escasez de recursos, pueden ser factibles dos sesiones de supervisión 45 de minutospor semana o experiencia de un año de entrenamiento.
En tre nam ien to en psi cot er api a d e g rup o
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MODO EN QUE EL CLIMA DE LA SALUD MENTAL INTERFIERE CON EL ENTRENAMIENTO DE GRUPO Como siempre queexiste un tiempode escasez derecursos, se leda la bienvenida en las clínicas y en los ambientes de atención administrada de salud, lo mismo que en la práctica privada del profesional, a un tratamiento que promete la prestación de atención de salud de primera clase de manera eficiente y parsimoniosa. De este modo, la terapia de grupo surge como una opción altamente deseable. Al mismo tiempo, muchos de los clínicos entrenados de manera más tradicional, que son directores de estos sistemas cae prestación de atención sanitaria, lo consideran como una opción suplementaria o de segunda clase para el tratamiento. Esta devaluación ocultó de la modalidad surge de una variedad de los psicoterapeutas aprendieron primero la manera de fuentes. La mayoría de tratar a los pacientes individualmente y pasaron mucho más tiempo en entrenamiento dentro de la terapia individual que en la de grupo. Así, los clínicos experimentados aun tienden a valorar el modelo dadito como de "primera clase", en razón a un prejuicio no modificado por la experiencia personal. Con mucha más frecuencia su propio tratamiento fue de naturaleza diádica. Algunos de ellos pueden haber experimentado momentos dolorosos en sus grupos de entrenamiento y ese recuerdo los ha conducido a evitar los modelos de grupo. Este prejuicio puede chocar ahora con la apreciación intelectual presente acerca de la utilidad de la terapia de grupo como tratamiento primario para la angustia psicológica., Alaban la práctica de terapia de grupo con convicción y entusiasmo insuficientes. Por supuesto, su prejuicio no deja de influir a los estudiantes, quienes pueden coludirse en la evitación mediante dejar de reunir grupos con el suficiente tamaño o cohesión como para que exista una oportunidad exitosa de entrenamiento o a través de relegar a tratamiento de grupo sólo a los pacientes con mayores incapacidades. El sistema puede coludirse aún más mediante seleccionar a los "mejores" pacientes para el tratamiento individual. Los programas más exitosos de entrenamiento grupal son aquellos en los que se percibe que el jefe del servicio completo es un practicante entusiasta de la terapia de grupo. Otro factor que complica las cosas se relaciona con la rotación del lide razgo de los grupos debido a la disponibilidad limitada de los clínicos en entrenamiento. Ya que los estudiantes en la mayoría de las clínicas conducen grupos para pacientes con enfermedades graves y debido a que de modo regular deben abandonar estos grupos a medida que se gradúan, los grupos mismos nunca llegan más allá de los primeros niveles de cohesión antes de que de nuevo los traumatice la pérdida de aun otro líder. Esto da por resultado deserciones frecuentes en los grupos, lo cual descorazona al líder, quien puede llegar a convencerse aún más de que el método no es efectivo. Así, se establece un círculo vicioso. Una manera de disminuir este efecto consiste en colocar al aprendiz en una diada coterapeutica con un miembro del personal que permanecerá con el .
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Entrenamiento en psicoterapia de grupo 519
(Capítulo 25)
grupo durante el largo recorrido y que llevará la historia del grupo de una generación de líderes en entrenamiento a otra. La supervisión es un proceso subcalificado en el mejor de los casos, y en un tiempo de escasez, la disponibilidad de recursos de supervisión puede verse disminuida en favor de la hora que puede cobrarse (Alonso, 1985). Los supervisores pueden descorazonarse en tales momentos y pueden sentirse devaluados por el sistema. Si no se contrarresta esta devaluación de la experiencia de supervisión mediante la atención a la estimulación intelectual y a la moral de los supervisores de grupo, la sensación de agotamiento sutil (o no tan sutil) permeará el ambiente de aprendizaje en terapia de grupo y en otras psicoterapias. La dependencia cada vez mayor en los tratamientos biológicos puede tentar al aprendiz para alejarse de la inversión en psicoterapia en favor del aprendizaje de lo biológico a costa de lo psicológico. Sin embargo, es alentador ver el surgimiento de investigación que demuestra la sinergia de las intervenciones psico lógic as y biol ógicas, como aquell a que demuest ra los beneficio s para las pacien tes con cáncer mamari o que recib en trata miento en grupo s de apoyo (Spiegel y colaboradores, 1989). Los medios informan de las discusiones a favor y en contra de la validez de tales datos de investigación, pero el hecho es qué el ' entrenamiento ideal integra tanto las intervenciones psicológicas como las bio-
REFERENCIAS
lógicas. Es obvio que la atención a la angustia emocional es costosa a niveles prohi biti vos pa ra muc hos. El cl ínico que desea s ervir a sus pacientes más al lá de algunos cuantos que son prósperos, nunca ha tenido mejor incentivo para aprender la manera experta de conducir la psicoterapia grupal.
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ENSEÑANZA Y APRENDIZAJE ACERCA DE TERAPIA DE GRUPO MÁS ALLÁ DE LOS AÑOS DE ENTRENAMIENTO FORMAL Con frecuencia es difícil para quien ayuda profesionalmente reconocer su propia necesidad de ayuda y apoyo, dejando de lado que lo pida. Se exploran en otro sitio dentro de este libro las oportunidades para aprendizaje continuo en terapia de grupo que incluyen la membresía a organizaciones profesionales como la de la American Group Psychotherapy As sociation, los grupos de discusión con colegas, revistas, membresías en grupos de aprendizaje por experiencia y la conducción de investigación en el área de terapia de grupo. Los supervisores de terapia de grupo también derivarían beneficios del estudio académico de métodos de enseñanza que utilizan con sus estudiantes. Dadas las presiones por proporcionar tratamiento de grupo, podríamos encontrarnos por casualidad en una era dorada de técnicas y teorías en evolución, que proporcionan elaboraciones emocionantes de la práctica de la psicoterapia de grupo.
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Apéndice 25—A
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(Capítulo 25)
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Grupos de proceso para entrenamiento de residentes psiquiátricos Hillel 1. Swiller, MD Enid A. Lang, MD David A. Hal erin MD
DEFINICIÓN
Un grupo de procesoes aquel que estudia su propia conducta a fin de que sus miembros aprendan acerca de la dinámica grupa!, e individual, y las comunicaciones interpers onales. En términos generales, los grupos de proceso existen como parte de un programa de entrenamiento para profesionales de la salud mental. En general, los dirigen terapeutas experimentados de grupo y trabajan en confianza. Cuando tal grupo funciona bien, tiene el beneficio adicional de constituirse en una fuente de apoyo para sus miembros durante lo que puede ser un tiempo difícil: aprender a trabajar con individuos con enfermedade s mentales. Diversos autores (tensen, 1983; Salvendy y Stewart, 1983; Willenbring y Spcnsley, 1983) informaron de otros modelos, diferentes de aquel desarrollado en la Escuela de Medicina Monte Sinaí, que es el que se describe dentro de este capítulo. Algunos aspectos de este modelo se describieron en una publicación reciente (Lang y colaboradores, 1989). Este capítulo tiene la intención de presentar una revisió n completa del valor , problemas y técnicas de tal grupo según
(a) Desearíamos agradecer a los doctores Herman Alpert, Daniel Birger, Lawrence Bloom, Sylvia Flescher, Philip Luloff, Gail Meisel. Fred Sander, Morton Siegel, Allen Terdiman, James Welch y al fallecido Richard Bralove. Este trabajo se comenzó e inspiró bajo e l lide razgo del fa llecido Aaron Stein.
523
524Psicoterapia de grupo en la práctica clínica
(Capítulo 26)
lo exploramos y desarrollamos nosotros y nuestros colegas durante los pasados 15 años. Este modelo se desarrolló en el trabajo con residentes psiquiátricos y se presenta en ese mismo sentido, pero con modificaciones menores es aplicable al entrenamiento de cualquier profesional de la salud mental.
VALOR DE L GRUPO DE PRO CESO
VALOR PARA LOS RESIDENTES PSIQUIÁTRICOS Pocas experiencias profesionales son tan tensionantes como las cíe la residencia psiquiátrica. El contacto íntimo con pacientes psicóticos genera ansiedad y depresión en cualquiera, pero en especial en el principiante, Sentirse ignorante, impotente y bajo escrutinio implacable —mucho del cual es hostil— es de enorme dificultad, en especial cuando el principiante comienza, ya que siente profundos lazos con los primeros pacientes que trata. Sin embargo, éste es el papel del residente psiquiátrico. Más que ello, los residentes psiquiátricos nuevos han terminado con su entrenamiento médico, donde se disminuyen al mínimo las ambigüedades, y entran en un campo de enorme ambigüedad. Lo que es más importante, se encuentran en una posición incómoda en la que se les evalúa no sólo con base en lo que saben — una experiencia familiar para un graduado de la escuela de medicina — sino también con base en quiénes son. Por ejemplo, su capacidad de, empatía, mejorada en grado mínimo por el trabajo duro, está abierta a la evaluación crítica. Es claro que se requiere de apoyo responsable. Además, éste es un momento, donde los residentes deben enfrentarse a convertirse en adultos en su vida personal, Pueden estar a punto de casarse, separarse y tener o criar hijos y pueden estarse enfrentando con decisiones acerca de tales asuntos. Pueden también tener que cuidar de padres ancianos. El grupo de proceso le ofrece apoyo a los residentes mediante ayudarles a comprender la universalidad de su experiencia. Cuando funciona bien, el grupo fomenta el espíritu de cuerpo en la cohorte residencial, h que le permite a los miembros individuales una mejor resistencia a las presiones del entrenamiento. Otra dimensión significativa del apoyo es la relación con los líderes del grupo de proceso. El grupo de proceso constituye una oportunidad única. Le ofrece a los residentes una posibilidad (le aprender a través (le la experiencia acerca de algunas de las áreas más difíciles e importantes en psiquiatría. Mediante el estudio de su propia conducta como grupo, pueden aprender con una profundidad poco co mún acer ca de la d inámica grupal, de l a indi vidual y de las comunicaciones interpersonales .
Grupos de proceso
para entrenamiento de residentes psiquiátricos 525
VALOR PARA LOS ACADÉMICOS Y LA A DMINISTRACIÓN El grupo de proceso proporciona la mejor enseñanza posible en dinámica de grupo. En una era de incremento en las responsabilización por el costo, las administraciones valoran cada vez más a la terapia de grupo como modalidad de tratamiento. Aquí, los residentes aprenden a través de experiencias de primera mano. El grupo de proceso también es útil para lograr otras metas de enseñanza. Es de gran valor para la instrucción tanto en comunicaciones interpersonales como en dinámica intrapsíquica. En cada una de estas áreas, la enseñanza se enriquece mediante trascender aquello estrictamente intelectual. Se enseñan conceptos como resistencia y defensa de manera más poderosa cuando parte de la enseñanza es por medio de experiencias. Las personas trabajan mejor cuando se sienten comprendidas y apoyadas, cuando tienen mayor comprensión de las tensiones que deben enfrentar.
VALOR PARA LOS LÍDERES DEL GRUPO DE PROCESO El grupo de proceso para residentes psiquiátricos le proporciona a los líderes grupales una oportunidad única para trabajar con miembros de grupo sumamente motivados, inteligentes y sanos. Estos grupos trabajan con frecuencia de manera bastante más rápida y a mayor profundidad que cualquier grupo, excepto los grupos de pacientes con más altos niveles de funcionamiento. Para los líderes, esto representa tanto un reto como una oportunidad extraordinaria para aprender y afinar sus habilidades. Cuando se combina con supervisión de colegas, el liderazgo de los grupos de proceso proporciona una de las mejores herramientas de educación continua para los clínicos experimentados.
OBJECIONES AL GRUPO DE PROCESO OBJECIONES DE PARTE DE LOS RESIDENTES Una de las objeciones principales de muchos residentes hacia los grupos de proceso es su temor a la autoexpos ición ante los líderes, ante la adminis tración departamental a través de los líderes y ante sus colegas. Este temor se maneja mejor directamente mediante asegurar la relación confidencial de los líderes con el grupo. Los líderes no deben dar informes a la administración acerca del grupo y no deben tener relaciones administrativas o de enseñanza con los miembros del grupo. Si el tamaño pequeño del cuerpo docente hace que ésto sea difícil, es mucho mejor traer líderes grupales del exterior que comprometer la obligación de confidencialidad del líder.
526 III Psicoterapia de grupo en la práctica clínica
Grupos de proceso para entrenamiento de residentes psiquiátricos • 527
(Capítulo 26)
La cuestión de la exposición ante los propios compañeros es bastante más complicada. La realidad es que los residentes tienen relaciones colegiales y competitivas continuas, unos con otros. Independientemente de la disputa por jefaturas de resi dencias, becas y empleos, deben cont inuar t rabajando juntos. Lo que hace apropiada la apertura, en tal contexto forma un tema que atraviesa la vida de todo grupo de proceso pala residentes. No existe una respuesta sencilla. Atender a esta cuestión en diferentes momentos de la v ida del grupo constituye una importante experiencia de aprendizaje. En ocasiones, los miembros del grupo de proceso encuentran que la experiencia es angustiante de maneras que el grupo no puede atender ni contener adecuadamente. Estos miembros tienen el derecho a descontinuar su participación en el grupo sin que se les penalice dentro de su entrenamiento. Unos cuantos se retiran con una animosidad persistente hacia los grupos de entrenamiento (y, por extensión, hacia la terapia de grupo). Esto es desafortunado pero debe considerarse como una perspectiva apropiada: el entrenamiento riguroso en cualquier modalidad no es para todo el mundo. Existen personas que dejan la residencia en medicina interna y cirugía. Si la proporción de miembros de grupo que desertan es pequeña, debe considerarse como inevitable dentro del contexto del tratamiento. (Es obvio que un número sustancial de deserciones es otro problema).
OBJECIONES DE PARTE DEL CUERPO DOCENTE Y DE LA ADMINISTRACIÓN
El residente bajo tensión siempre tiene la opción de evitar al grupo; esta elección deben respetarla por igual los líderes y la administración. La razón para que los grupos de proceso puedan considerarse responsables de manera injusta por las dificultades del residente es que en una atmósfera relativamente pública, las dificultades de éste pueden ser lo que se advierta de modo ineludible en primer término. Esto no quiere decir que se hayan desarrollado allí. De hecho, uno de los activos del grupo de proceso es que puede ayudar a identificar a aquellos residentes que necesitan ayuda antes de lo que sería posible por otros medios. Algunos pueden dirigirse de inicio a terapia personal. Otros que encuentran que las situaciones regresivas en un sentido emocional son demasiado perturbadoras pueden volver a evaluar sabiamente su elección de campo.
DIFERENCIAS ENTRE UN GRUPO DE PROCESO Y UN GRUPO DEPSICOTERAPIA Los líderes de un grupo de proceso no tienen obligación de realizar psicoterapia. Los parámetros de diferencia entre los dos tipos de grupo incluyen tiempo, membresía, subagrupamiento y terminación.
TIEMPO De manera invariable, el uso inadecuado del grupo de proceso como si fuera un comisariado revolucionario es una de las principales preocupaciones de la administración departamental. ¿Los residentes utilizarán al grupo sólo para discutir sus aflicciones y proyectar su hostilidad hacia el exterior y hacia la administración? Los grupos de proceso pueden utilizarse de modo erróneo de esta manera. Es claro que si persiste el mal uso, ello representa una falla del liderazgo grupal. Los líderes experimentados reconocerán esta tendencia como una resistencia del grupo y alentarán a los miembros a aprender de su dinámica de grupo como de cualquier otra. La administración puede preocuparse de que el grupo de proceso precipitará una descompensación psicótica en un residente marginalmente sano. Esta preocupación implica responsabilidad, pero se basa en una comprensión inadecuada de la dinámica del grupo de proceso. La terapia de grupo puede ser estresante. Sin embargo, con mucho mayor frecuencia es de apoyo. Los residentes frágiles se encuentran en mayor capacidad de obtener fortal eza de un grupo de proceso. Existen muchas situaciones regresivas que un residente experimenta durante el entrenamiento psiquiátrico. Aquellas que ocurren en el grupo de proceso son las únicas que experimenta el residente en la presencia inmediata de un clínico 'experimentado. Los líderes actuarán para evitar la formación de chivos expiatorios o de otras presiones indebidas de parte de los compañeros.
En un grupo de terapia, el terapeuta determina el tiempo y duración de las reuniones de grupo. En un grupo de proceso, la administración determina tanto la duración como el tiempo de las sesiones grupales. Además, un grupo de terapia puede tener un curso indeterminado de tiempo, donde los miembros se van a medida que mejoran. El tiempo de duración que tiene un grupo de proceso se limita en general por la terminación del programa de entrenamiento. Por cierto, nuestra experiencia ha sido que el periodo óptimo para que los residentes permanezcan dentro de un grupo ,de proceso son los tres años completos del programa de entrenamiento, con un comienzo en la primera semana del primer año de residencia y una terminación en la última semana del tercer año de residencia. Sin embargo, muchos programas ofrecen una experiencia de grupo mucho más corta.
MEMBRESÍA En un grupo de terapia, cl terapeuta selecciona a los pacientes que estarán en un grupo; en un grupo de proceso, la membresía se determina por la presencia en una cohorte de residentes, elegida por la administración. Se invita a asistir a todos los miembros de la cohorte. (
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SUBAGRUPAMIENTO En los grupos de psicoterapia existe una regla estricta que prohíbe la socialización fuera del grupo. En un grupo de proceso los miembros deben trabajar juntos todo el tiempo. Debido a que los miembros tienen relaciones extragrupo, no siempre se indica la apertura psicológica.
TERMINACIÓN La terminación de un paciente dentro de un grupo de terapia es un evento individual que finaliza la participación del miembro dentro del grupo, pero no necesariamente su estatus de paciente. La terminación en un grupo de proceso ocurre para todos los miembros al mismo tiempo y se señala por la transición a una posición de igualdad o colegialidad entre los líderes y los miembros.
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líderes están de acuerdo en que mantendrán confidenciales las actas de sesión y que no tendrán ningún papel administrativo o de instrucción en el trabajo de los miembros del grupo. Éstos concuerdan en que participarán en el trabajo del grupo. Visto desde una perspectiva, el contrato forma los límites del grupo y, por tanto, se sujetará a muchas discusiones dentro del mismo. En especial, al inicio del desarrollo del grupo las cuestiones de límites serán prominentes, con atención una y otra vez a temas como la confidencialidad. Este trabajo en el contrato es apropiada para la etapa y pued e s er úti l a l i nic io del gru po, pero pued e v olv ers e u na res ist enci a en u n momento posterior.
ENSEÑANZA A TRAVÉS DEL GRUPO DE PROCESO DINÁMICA DE GRUPO
CONTRATO El contrato que hace el líder con un grupo de proceso se complica por la participaci ón de un tercero: la administra ción. Como en la mayoría de las relaciones significativa s, un contrato poco claro es una garantía de problemas. Es esencial que las tres partes del contrato para el grupo de proceso tengan claro el acuerdo. La administración debe acordar que el grupo de proceso es una parte importante del programa de enseñanza, lo mismo que estar de acuerdo en proporcionar un lugar y tiempo para la reunión. Esto no es tan sencillo como suena. En un programa de entrenamiento los miembros del cuerpo docente pelean de manera invariable por tiempo para los estudiantes. La intrusión en el tiempo del grupo de entrenamiento puede volverse con facilidad un problema. La administración debe también estar de acuerdo en que la relación de los líderes con el grupo es confidencia l. El personal administrativo no debe esperar ni recibir cualquier informe sobre el trabajo de los residentes en el grupo. A pesar de que la administración desea recibir informes ocasionales acerca de la asistencia al grupo (en parte para ayudar a evaluar la función de éste) debe comprenderse que tales informes se limitarán al número de residentes que asisten y no incluirá información acerca de residentes específicos. La administración debe concordar que los líderes no proporcionarán evaluaciones del trabajo, talentos o limitaciones de miembros específicos del grupo. Los líderes concuerdan en que su tarea consiste en ayudar al grupo a estudiar su propia conducta. A través de este estudio, los líderes concuerdan en que ayudarán a los miembros a incrementar su conocimiento de las dinámicas del grupo y de los individuos y de las comunicaciones interpersonales. Los
El grupo concuerda en la tarea de estudiar su propia conducta y, sin embargo, continuamente surgen obstáculos para este trabajo. Los deseos inconscientes, dependientes, agresivos y eróticos surgen en el grupo como ocurre en cualquier otro sitio. Estos deseos, y las respuestas defensiva s ante ellos, dominan al grupo a menos de que se les reconozca y acepte. A través de invitar al grupo a que considerare este fenómeno de la resistencia para estudiarlo y alentarlo a investigar la naturaleza de los mecanismos específicos de la resistencia, los líderes posibili tan al grupo el aprendizaj e de la esencia de la dinámica grupa! tanto a nivel intelectual como de experiencia. Esta invitación a atender a la r esistencia se debe complementar (en particular al inicio en el desarrollo del grupo) a través de que los líderes proporcionen información para superar la ignorancia del grupo. Se debe señalar que el grupo de proceso no atiende en general a las luchas inconscientes en sus aspectos más primitivos. Tal trabajo requiere por lo común de datos psicoanalíticos no disponibles para el grupo. Los deseos primitivos se atienden de manera adecuada a nivel de derivados. Por ejemplo, en general es más relevante atender los sentimientos competitivos con respecto a volverse un jefe de resident es que pasar gran cantidad de tiempo en deseos patricid as no adulterados. La última discusión puede representar una resistencia por parte de los líderes. Tiene que manejarse con el material al nivel donde el afecto es tanto disponible como prominente.
LÍMITES El grupo puede aprender mucho acerca de sí mismo si los líderes ayudan a los miembros en una investigación de los límites del grupo, inclusive los límites de
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tiempo y lugar de las reuniones. Por ejemplo, los residentes pueden resentir que el grupo de proceso se programe para reunirse de 1 a 2 pm, lo cual los deja sin tiempo para comer. ¿Los líderes podrían cambiar el horario de la reunión? Se puede señalar que el grupo somete a prueba muchos límites con esta petici ón: prueba su p oder sobre los líderes, p rueba la influenc ia de l os líder es con la administración en cuanto a su capacidad para cambiar una program ación fija y eval úa el nivel de pr eocupación que tienen los líderes por el grupo, es decir, ¿le importa a los líderes que el grupo se alimente? Los líderes deben funcionar como porteros de los límites al supervisar que la habitación designada esté disponible a tiempo, al estar a tiempo y cerrar la puerta al inicio de la reunión. Cualqui er fracaso de los líderes como protect ores de los lími tes aparecer á en los ternas del grupo de proceso . Por ejemplo, si los líderes han sido ineficaces para hacer que los usuarios anteriores de la habitación de reunión dejen el espacio a tiempo, el grupo los verá como impotentes. En consecuencia, un miembro del grupo puede suplantar el rol de los líderes mediante cerrar la puerta. A pesar de que tales conductas en un grupo de psicoterapia podrían interpretarse en términos de los conflictos edípicos del miembro del grupo, en un grupo de proceso la conducta del miembro puede explorarse de manera fructífera en términos de mites. confidencialidad una cuestión importante paraElellímite grupodealatravés de su fasepermanece ini cial. Sicomo el progra ma de entren amient o tiene una tradición de grupos de proceso, los residentes nuevos llegan a la primer a reuni ón de grupo con ciert a infor mación acerca de lo que sucede en los grupos e proceso a partir de información de los residentes de otros años. Lo que los residentes han aprendido forma un "mito" grupal no expresado y los líderes deben explorarlo con el grupo. Otro límite que explora el grupo durante toda la vida es el de contenido o de lo que es apropiado. Los residente s se preguntan es lo que los líderes pueden decir, o de manera más importante, qué pueden decir los residentes mismos. En ocasiones, los residentes que son más expresivos acerca de sus sentimientos sobre sí mismos o sobre otros miembros del grupo, dejan al grupo de proceso o, aun, el programa de entrenamiento. Cuando esto sucede, los líderes tienen que discutir el abandono o ausencia del miembro en términos de los límites o normas impuestos por el resto del grupo. Otro límite a estudiarse es la composición del grupo. Esta incluye a quien está presente y ausente en una sesión particular al igual que aquel que está en la cohorte de residentes que constituye al grupo de proceso. La exploración de este límite tiene especial relevancia cuando se ha incluido a un residente incapacitado dentro de la cohorte de entrenamiento. Los líderes de grupo encontraran muy instructiva y reveladora una exploración de los límites con los residentes, la cual también constituye un vehículo carente de juic io mora l para el manej o de mucho s prob lema s carg ados a nivel emocional que pueden surgir dentro del grupo
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DINÁMICA INDIVIDUAL El estudio de la psicodinamia está incompleto sin la reflexión introspectiva. Los líderes no enfocan la atención del grupo en ninguna dinámica individual específica. A pesar de que el grupo de proceso se, ocupa principalmente de los problemas del grupo, de manera invariable tiene lugar un aprendizaje acerca de la dinámica individual. Vale la pena señalar en este punto que la interacción honesta y con carga emocional, en combinación con la reflexión cuidadosa acerca de uno mismo, produce cambio y crecimient o personales. La psicoter apia no es una de l as metas del grupo de proceso, pero no debe temerse la realidad de que el crecimiento personal puede acompañar a una experiencia cle grupo de proceso. A es to se le puede ll amar co n just icia un resu ltado p sicoterapéutico (le lo que se h a conside rado de inicio como una experiencia de aprendizaje. La mayoría de los grupos de proceso atenderán a esta contradicción aparente en algún momento n otro. Los aprendices deben reconocer que una demanda básica del campo (no sólo del grupo de proceso) consiste en que el esfuerzo por hacer psicoterapia con otros requiere que el clínico acepte todas las oportunidades relevantes para el crecimiento personal.
COMUNICACIÓN INTERPERSONAL En el grupo de proceso se le ofrece a cada miembro .una retroalimentación sincera poco común concerniente a su estilo de comunicación inter personal. Un grupo de observadores inteligentes, motivados y entrenados le dicen a los miembros, como no se les dice en casi ninguna otra parte, qué es lo que funciona qué no y por qué. De manera adicional, todos los miembros se observan unos a otros y tienen la oportunidad de estudiar a profundidad estilos alternativos. Los miembros pueden tratar de incorporar aspectos del estilo de los otros dentro de su propio repertorio y, de hecho, lo hacen.
APOYO Las tensiones del entrenamiento y de los sucesos vitales requieren de comentarios de apoyo como "debe ser difícil para usted discutir estas cosas con personas en las que no está seguro de confiar". Dependiendo (le su estilo individual, los líderes pueden señalar los aspectos universales de un problema que el grupo o sus miembros tienen en el momento. En algunos casos, es útil un anécdota personal acerca de los líderes. Cualquiera que sea la técnica que se emplee, se debe proporcionar sufici ente calidez para mant ener, en términos de W innicott,
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Líderes “suficientemente buenos” que aseguren un adecuado “ambiente de sustentación”. El grupo de proceso solo puede trabajar en un ambiente que
engendre confianza. Así los requisitos de los líderes de un grupo de proceso deben incluir un cierto nivel de calidez y confianza personales, además de una profunda comprensión de los grupos. De hecho una de las tareas de mayor apoyo de los líderes grupales consiste en ser buenos modelos de rol. La calidad humana de los líderes como se expresa a través del sentido del humor y de la honestidad consigo mismos, ayuda a los residentes a enfrentarse con figuras de autoridad, La etapa de terminación del grupo de proceso proporciona oportunidades para que los residentes establezcan un sentido de unidad colegial con los líderes sin abandonar la tarea de comprensión del grupo en sí.
DIFERENCIAS Y SIMILITUDES ENTRE LOS GRUPOS DE PROCESO Y LOS DE PSICOTERAPIA
Debido a que los de proceso y los de grupos de terapia comparten ciertas características es grupos importante que señalen manera explícita sus diferencias. En primer lugar, tienen diferentes razones de existencia. El grupo de terapia existe para proporcionarles terapia a sus miembros; el grupo de proceso existe como una herramienta educativa. Los miembros se unen al primero para aliviar algún elemento de sufrimiento; los miembros se unen al segundo para incrementar su aprendizaje. Si se habla en términos generales, el líder de un grupo de terapia selecciona (o al menos, participa en la selección) de los miembros del grupo y elige el tiempo y lugar de las reuniones. El grupo de terapia en proceso es abierto, los miembros se unen y dejan al grupo como individuos. En el grupo de proceso los líderes no tienen voz en la selección de los miembros y tienen poca influencia en el tiempo y lugar, y el grupo es cerrado, es decir, todos los miembros entran al grupo y terminan su trabajo al mismo tiempo. Entonces, los líderes tienen mucho menos discreción en la formación y límites del grupo de proceso que en el de terapia y la membresía tiene diferentes expectativas. Los miembros en un grupo de terapia han acordado participar en psicoterapia y, por tanto han estado ostensiblemente de acuerdo en una mayor grado de apertura y auto exploración que los miembros de un grupo de proceso. Por su puesto no todos los miembros de los grupos de terapia resultan estar dispuestos a cumplir con este aspecto de su contrato y con tales miembros es frecuente que el trabajo no tenga éxito. A la inversa, algunos miembros del grupo de proceso están dispuestos a un nivel más profundo de su autoexploración, si no en la apertura, y para tales miembros la experiencia del grupo de proceso puede ser de particular utilidad.
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Uno no puede aprender en realidad acerca de la psicodinamia sin aprender acerca de uno mismo y es raro que se aprendan cosas profundas acerca de uno mismo sin un cambio y crecimiento consecuentes. A pesar de que la meta de un grupo de proceso no consiste en proporcionarle terapia .a sus miembros, algunos de ellos encontrarán que su experiencia es terapéutica. Los líderes del grupo de proceso no deben explorar la dinámica individual con el rigor' que tendrían en un grupo de terapia, pero deben estar dispuestos a reconocer que la distinción entre los dos tipos de grupos no siempre tiene claridad perfecta. No siempre se puede determinar con facilidad el límite entre terapia y educación. El subagrupamiento tiene significados muy diferentes en los dos tipos de grupo. En los grupos de terapia psicodinámica, formación (le subgrupos es, de manera invariable, una resistencia. En el grupo de proceso, el subagrupamiento es principalmente un derivado de las relaciones laborales entre los miembros fuera del grupo. Se deben atender los elementos de resistencia del subagrupamiento dentro de los límites del grupo de proceso, pero el fenómeno del subagrupamiento en sí debe respetarse como algo natural y productivo.
TÉCNICAS DE LIDERAZGO Las técnicas de liderazgo (le un grupo de proceso se siguen de manera inevitable desde la conciencia del contrato y de las similitudes y diferencias entre los grupos de proceso y los de psicoterapia. Los líderes dirigen su atención hacia la dinámica grupa! mientras mantienen una conciencia del marco grupa! establecido por su meta (estudio de sí mismo) y sus límites (membresía, tiempo, lugar, confidencialidad y contenido). A medida que el grupo avanza, surgen los deseos inconscientes (dependientes, agresivos y eróticos) (le los cuales se defienden los miembros mediante una amplia variedad de resistencias grupales e individuales. En cualquier momento, tos líderes evalúan el nivel de trabajo productivo y si es satisfactorio permanecen en silencio. Si el trabajo es insatisfactorio, los líderes invitan al grupo a considerar el hecho y los ayudan, hasta el grado requerido, a identificar y sobreponer la resistencia actual. Al inicio del desarrollo grupal es posible que los líderes deban ser bastante activos; a medida que madura el grupo, este trabajo lo realizarán cada vez más los miembros mismos. La capacidad para realizar cantidades cada vez mayores de trabajo es una medida excelente del aprendizaje que proporciona el grupo para sus miembros. En ocasiones, en respuesta a una evaluación de las tensiones (principalmente profesionales, pero también personales) que el grupo enfrenta, los líderes pueden elegir la promoción del apoyo y las cualidades nutricias dentro del
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CONCLUSIONES
grupo más que enfocarse de manera exclusiva en el aprendizaje. De nuevo, a
medida que el grupo madura, los miembros mismos pueden proporcionar cada vez más de este apoyo y capacidad nutricia. En general, es mejor que los líderes no modelen la apertura psicológica sino que sirvan como un modelo de abstinencia, de aceptación tolerante de los afectos fuertes y de reserva personal. Se debe tener en mente el deseo contratransferencial natural de los líderes de ser del agrado de sus colegas jóvenes. Siempre está present e la tentación de ser agradable más que útil. La tarea de los líderes consiste en ser útiles.
COLIDERAZGO Y SUPERVISIÓN DE COLEGAS Para propósitos administrativos , con frecuencia se emplea el coliderazgo en las primeras etapas del entrenamien to de resident es. Sin embargo, se debe aclarar que el coliderazgo introduce complicaciones significativas y lo llevan mejor a cabo líderes experimentados. Los grupos con colíderes tienen una gran cantidad de escisión y los líderes mismos tienen bastante competencia inconsciente. En algunas formas, es más fácil conducir solo cualquier grupo psicodinámico (grupo de psicoterapia o de proceso). Sin embargo, existen ventajas distintivas del coliderazgo en el grupo de proceso. Quizás el beneficio más importante de considerar un grupo de proceso es la oportunidad de crecimiento y aprendizaje para los mismos líderes. Estas tareas se logran mejor dentro de un contexto que combine el coliderazgo con la supervisión de colegas. Esta combinación le proporciona a los líderes una oportunidad máxima para escrutinio crítico productivo. La comprensión de los líderes acerca de la dinámica y técnica grupales se refina de modo consistente mediante el entrelazamiento de los dos niveles de cooperación colegial. Se perderá p oco a causa de la pr opia ignorancia o contr atransfer encia. A tra vés del análisis de los líderes acerca de su propio trabajo en este ambiente, se enriquecen el insight y la habilidad a un grado que en general no está disponible para los clí nicos exper imentados. Se debe señalar que el grupo de supervisión de colegas se realiza de mejor manera justo como tal. No debe conducirse como un grupo de proceso sin líderes. Los elementos de proceso dentro del grupo de supervisión se discuten sólo cuando una resistencia de grupo evita que el grupo de supervisión realice su tarea. Su tarea no es el autoestudio; sino es el estudio dei trabajo de sus miembros como líderes de un grupo de proceso. El grupo de supervisión atiende -como necesario y apropiado- el proceso entre los colíderes. La combinación de supervisión de proceso y no proceso es una parte esencial que hace que esta experiencia sea t an invaluable para los clínicos experimentados.
El modelo de grupos de proceso para residentes psiquiátricos utiliza el autoestudio para el propósito de enseñar acerca de las dinámicas de grupo e indi vidual y de la comunicación interpersonal. Con leves modificaciones, el modelo que se presenta aquí puede aplicarse a los estudiantes en todas las profesiones de salud mental. Proporciona aprendizaje y apoyo intelectual y de experiencia para los miembros. Al hacerlo, estos grupos ayudan a los cuerpos docentes y a los administradores, al igual que a los estudiantes, a lograr sus metas. También proporcionan una oportunidad única para la educación continua de sus líderes.
REFERENCIAS Jensen PS:The Transition to Residency Seminar. Journal of Psychiatric Education 7:261-267, 1983 Lang Ha, Halperin DA, Swilier HI: Process groups for the training of psychiatrists, in Group Psychodynamics: New Paradigms and New Perspectives. Edited by Halperin DA. Chicago, IL, Year Book Medical Publishers, 1989, pp 20 9-22 5 Salvendy J T. Stewart MF: Periodic T-groups for psychiatric residents. Journal of Psychiatric Education 7:287-295, 1983 The support group in psychiatric residency: how can Willenbring ML, Spensley J: we best help our residente. Jburnal of Psychiatric Education 7:268-273, 1983 Winnicott DW: The theory of the parent -infant relationship. Int J Psychoanal 41:585-595, 1960 •
Cómo llevar a cabo un taller de psicoterapia de grupo
Lawrence J. Bader, PhD
PROPÓSITO
Existen al menos cinco razones por las que un clínico haría bien en aprender acerca de las maneras de comprender y dirigir un taller. Primero, los clínicos tienen un cúmulo de conocimiento teórico y práctico reunido a partir de su entrenamiento, su supervisión y sus experiencias laborales que pueden compartir con colegas menos conocedores que ellos mismos. Segundo, dirigir talleres proporciona una oportunidad a los profesionales para extender su práctica clínica a un ambiente educativo en llagar de a uno clínico. Esta diversificación podría ser una alternativa estimulante para el profesional, mientras que de manera simultánea cubre una necesidad práctica de expandir las fuentes de remuneración económica en un campo cada vez más competitivo y en constante cambio dentro de la atención a la salud. Tercero, preparar y proporcionar un taller ayuda a los líderes de talleres a afinar sus ideas acerca de los grupos de una manera en que la práctica cotidiana del trabajo clínico no lo hace. Cuarto, mediante ofrecerles un taller a sus colegas, los clínicos demuestran su competencia ante sus compañeros, lo cual es gratificante para los líderes y útil para el desarrollo de una red profesional más amplia. Por último, un taller bien llevado ofrece una oportunidad a los psicoterapeutas grupales para comunicarse de manera hábil acerca de un área de contenido en psicoterapia de grupo, con ló que se proporcionan mayores oportunidades a los miembrosde las profesiones de atención sanitaria para continuar con su educación profesional.
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Cómo llevar a cabo un taller de psicoterapia de grupo
(Capítulo 27)
Con las razones anteriores en mente, he desarrollado este capítulo para describir, tanto en teoría como en la práctica, la aplicación de un enfoque de fácil comprensión para organizar y conducir un taller. Este enfoque tiene una trayectoria probada que puede traducirse a cualquier tamaño o tema de taller. El resto de este capítulo se organiza en seis secciones. En la primera sección se identifican mis propias suposiciones acerca de los talleres. En la segunda se definen, con ejemplos, los conceptos que considero que tienen relación directa con la conducción de un taller. En la tercera se destacan los escollos que deben evitarse. En la cuarta se discuten los errores y fallas de un taller. En la quinta se desarrolla un modelo genérico de taller. Y, por último, se ofrece un resumen de este capítulo.
SUPOSICIONES
Existe una pequeña cantidad de conceptos que me han resultado de extrema utilidad en la comprensión de la teoría de organización y conducción de un taller. Éstos se derivan de una variedad de disciplinas pero en la mayoría de los casos se relacionan con la teoría y práctica de la conducta de los grupos pequeños. En esta sección se identificará cada concepto, se ofrecerá una definición sencilla y se proporcionarán ejemplos par a ayudar a demostrar su perti nencia en la conducción de talleres. A pesar de que estos conceptos me parecen útiles, estoy consciente de que ciertos conceptos diferentes pueden ser de utilidad para otros. Sin embargo, para mí, los sigui entes conceptos han resi stido la prueba del t iempo:
como lo representado por un En seminario se ofrece es dentro de un ambiente educativo o de entrenamiento. general,que un seminario una experiencia estimulante a nivel intelectual en donde el líder del seminario proporciona información, preguntas y guía para una discusión que en términos generales se mantienen en un plano cognoscitivo en vez de emocional. En general, un seminario implica un cuerpo de conocimiento e intercambio de ideas, como en el titulado "Teoría de psicoterapia de grupo". La meta es el dominio intelectual. Segundo, supongo que un taller como experiencia de aprendizaje difiere de la terapia de grupo; mientras que la terapia se enfoca en los patrones personales sanos y enfermos de pensamiento, sentimiento y acción, en general, un taller se relaciona con él trabajo del participante. Se basa en su salud y en su deseo de aprender y de aplicar este aprendizaje al ambiente laboral (Ladd, 1986). Tercero, supongo que un taller exitoso mezcla la teoría, experiencia y aplicación de manera que les presenta a los participantes un marco conceptual, les proporciona una oportunidad para experimentar uno o más de los conceptos y, entonces, les ofrece una ocasión de aplicar tanto los conceptos como la experiencia a las situaciones laborales de la vida real (Hill , 1982). Cuarto, supongo que un buen diseño de taller se basa en la comprensión del clínico acerca de la dinámica de los grupos pequeños y grandes; se basa en el conocimiento del profesional acerca de la teoría del grupo pequeño y en su habilidad para reunir personas de manera útil. Así, la organización y conducción de un taller constituyen un uso no clínico del conocimiento y experiencia del clínico acerca de la dinámica grupal. Con estas suposiciones, ahora se prestará atención a los conceptos teóricos que me han parecido útiles en la organización y conducción de mis talleres.
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CONCEPTOS RELEVANTES
Al preparar un taller realizo cuatro suposiciones que ayudan a distinguirlo de otros eventos de aprendizaje relacionados con grupos. Primero, un taller no es una experiencia cognoscitiva en primer término,
Límite Fase Contenido—proceso Retroalimentación Manejo de la alteración
LIMITE De acuerdo con Singer y colaboradores (1975), un límite distingue lo interior de lo exterior. He encontrado que este concepto 'es más útil que cualquier ()ir(' cuando desarrollo eventos grupales clínicos o no clínicos. Rice y Rutan (1981) señalaron la relevancia clínica de los límites en su discusión de las consideraciones sistémicas para el desarrollo de grupos dentro de un servicio para pacientes internos. Debido a que el límite distingue al interior del exterior, los límites tienen implicaciones de amplio rango para las decisiones que toman los líderes de talleres. Por ejemplo, a quiénes se incluye en el taller, en qué cantidad y por cuánto tiempo son, todas, decisiones de manejo de límites. Además, cuando se preparan para un taller, los líderes tienen que decidir cuál es el materi al a i ncluir, en qué secuencia y por cuánto tiempo. Éstas, también, son decisiones de manejo de límites. Incluir muy pocos o demasiados participantes con material que no satisface sus necesidades, con frecuencia da por resultado el fracaso del taller. Por ejemplo, es difícil, sino imposible, conducir un taller con menos de tres individuos porque con muy pocos se limita la información que se comparte y restringe la emoción que se lleva a la discusión de un grupo pequeño en cuanto a la aplicación de los conceptos a las situaciones laborales de los miembros. Representa la misma dificultad la conducción de un taller con un grupo grande (por ejemplo, 100 miembros) sin la ayuda de líderes adjuntos de discusión que ayuden a guiar las discusiones del grupo pequeño acerca de las maneras de aplicar el aprendizaje. Esto no quiere decir que un grupo grande no pueda discutir un asunto sino, más
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(Capítulo 27)
bien, sugiere que para que el evento se llame taller, la discusión necesita guiarse de manera efectiva hacia el ambiente laboral de cada participante individual.
Cómo llevar a cabo un taller de psicoterapia de grupo
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con frecuencia ayuda a clarificar su experiencia y 3) les ofrece una oportunidad para desahogar sentimientos e intercambiar perspectivas con otros miembros del taller.
FASE Una fase en el desarrollo de un grupo le ofrece pautas al profesional con las cuales comprender las secuencias de eventos a través del tiempo dentro de un grupo. Tuckman (1965) informó que mediante comprender las fases, el profesional desarrolla una manera de observar un evento grupal y crea intervenciones que atienden a cada individuo y al desarrollo del grupo. Los talleres siguen fases de desarrollo grupal de inicio, medio y fin que le ofrecen al profesional pautas generales de acción. En la fase inicial, cuando los participantes necesitan orientarse hacia el trabajo del evento de aprendizaje y hacia la membresía dentro del mismo, son comunes los sentimientos de dependencia. Así, el líder del taller necesita familiarizar a los miembros con las actividades propuestas de manera que tome en familiarización cuenta la fortaleza vulnerabilidad de fase. los miembros. tareaslas queconfrontaciopromueven la son yespecíficas de esta En la faseLas inicial, nes del líder del taller hacia los miembros pueden causar un daño indebido y retrasar y quizás destruir el desarrolló del taller. He sabido de líderes que arruinan un taller potencialmente fuerte por su falta de atención al trabajo de inclusión, orientación y seguridad durante la fase inicial. En el otro extremo del espectro temporal, la tarea de terminación específica de la fase ocurre al final del taller (Lawler, 1980). La terminación es un evento importante que con frecuencia descuidan los líderes. Si un taller procede de manera adecuada, los líderes pueden estar renuentes a darle fin; si funciona mal, pueden sentirse culpables d e terminarlo. En ambos casos, y en otras circunstan cias, si se le da un tiempo insuficiente a la terminación del taller, se priva a los miembros y a los líderes de una experiencia significativa de evaluación de ganancias, señalamiento de oportunidades perdidas y de la experiencia y expresión de sentimientos relacionados con la terminación. Los terapeutas grupales están familiarizados con el proceso de terminación porque en general tienen estudios en teoría del desarrollo y fases del desarrollo grupal y porque han tenido experiencia con finalización dé grupos de terapia a corto y largo plazo. Recomiendo que el líder del taller dedique suficiente tiempo para que se dé una secuencia de tres partes en la terminación. Primero, se debe proporcionar a los participantes el tiempo para reflexionar en privado acerca de su experiencia. Segundo, se debe alentar a cada miembro a llenar, con ejemplos, un cuestionario escrito acerca de la utilidad del taller. Y tercero, se debe hacer que todos los miembros se reúnan en un grupo grande para discutir su aprendizaje y sus dudas acerca del taller. Esta terminación de tres partes: 1) le proporciona a los miembros del taller con un sentido individual de su experiencia; 2) les da una oportunidad para poner sus pens amien tos y sent imien tos de maner a escri ta, un proce so que
CONTENIDO PROCESO —
La consulta de proceso, como la describe Schein (1969), es una forma de consulta organizacional diseñada para ofrecer retroalimentación a los líderes— administra-' dores acerca de la manera en que trabajan en comparación con lo que realizan. Así, el contenido se refiere a la sustancia de la comunicación entre personas y puede identificarse y medirse por medio de las palabras que se utilizan, mientras que el proceso de comunicación se refiere a los patrones de conducta tanto verbal como no verbal entre aquellos qué se comunican. En el desarrollo de un taller, el contenido se refiere al cuerpo de conocimiento que ha de aprenderse, mientras que el proceso se refiere a la secuencia Lle eventos de aprendizaje. Mientras que el contenido se refiere a las palabras que se expresan, el proceso implica el tratamiento que realizan unos participantes con otros, es decir el manejo del conflicto y la atmósfera general en la que se desarrolla el taller. Por ejemplo, una atmósfera que promueve la confrontación excesiva y un alto nivel de estrés probablemente funcionaría menos bien que aquella que fomenta un equilibrio entre apoyo y reto. También es importante el equilibrio entre contenido y proceso. Los principales errores en la conducción de un taller los cometen líderes que enfocan el taller completo sobre el contenido con poca o ninguna oportunidad para su discusión o aplicación. De manera alternativa, un error común que cometen los terapeutas grupales en su taller inicial implica una suposición acerca de la conducción de un evento grupal. Muchos terapeutas grupales asumen que sólo es deseable un modelo de terapia de grupo que utilice aprendizaje basado en la experiencia. Con frecuencia se pasa por alto la idea de que una experiencia guiada dentro de un marco conceptual establecido previamente puede proporcionar un aprendizaje útil. También he sabido de clínicos experimentados y competentes quienes, a pesar de ser conocedores de su área de especialidad, han prestado poca atención al proceso del taller. Parece ser que suponen que un taller consiste ya sea de un grupo grande de discusión acerca de preocupaciones comunes entre sus participantes o de una conferencia de parte del líder hacia los participantes en su área de conocimiento experto. Mediante seguir las pautas ofrecidas en este capítulo, un clínico puede conseguir el mismo grado de competencia para realizar el liderazgo de un taller que el que tiene en su especialidad clínica. El líder sólo necesita manejar los límites de tiempo, enfoque, rol e interés del miembro y después llevar de nuevo la discusión al ambiente de trabajo de los participantes, un lugar en el que se requiere aplicar el aprendizaje del taller.
5-I2 Psicoterapia de grupo en la práctica clínica
(Capítulo 27)
RETROALIMENTACIÓN La retroalimentación es un concepto que ha estado a nuestro alrededor por un largo tiempo. Basado en el trabajo en física, a través de los años lo adaptaron los National Training Labs y los líderes grupales y terapeutas de grupo (Egan, 1976). En general se le utiliza para definir 'un proceso donde una persona le da información a otra acerca de pensamientos, sentimientos o acciones que la otra persona necesita corregir, de acuerdo con el individuo que da la retroalimentación. Las pautas para una retroalimentación efectiva incluyen, pero no se limitan, a las siguientes: la importancia de realizar una retroalimentación descriptiva más que de juicio, específica más que general, en presente más que pospuesta, darla con permiso más que como sorpresa y darla en el área en la que el receptor tiene el poder de efectuar el cambio. En su enfoque por ayudar a los individuos a mejorar la calidad de sus vidas, los terapeutas grupales han expandido la definición de retroalimentación para ir más allá de una corrección de conducta que está descentrada, para incluir todas las comunicaciones acerca de cualquier aspecto de una experiencia desde la perspectiva del observador. Proporcionar retroalimentación antes, durante y después de un taller es crítico para el éxito de este evento. La información disponible antes de que comience un taller da claves al líder acerca de las necesidades e intereses de los participantes y acerca de la relevancia de las ofertas hechas al respecto. Por ejemplo, una gran concurrencia de miembros que eligen asistir libremente implica, por lo general, que el contenido o el ,líder atrajeron a los participantes. Por otra parte, el que se registren sólo unos cuantos participantes sugiere que los planificadores del taller deben revisar sus conceptos acerca del sitio que ocupa este en particular en el contexto de la educación profesional. La retroalimentación durante el taller puede ofrecerle pautas al líder acerca del progreso de éste. La capacidad del líder pa ra comprender de manera precisa las muchas fuentes de retroalimentación a lo largo del taller completo asegura, con frecuencia, el éxito general del evento. La retroalimentación que es crítica en contenido y constructiva en tono se responde de manera más sencilla que la que es hostil y se diseña para herir. La primera se refiere con frecuencia a los errores cometidos por el líder, que se pueden corregir sin demasiada dificultad Por ejemplo, cuando conducía un taller, mi ansiedad me hizo olvidarme de ofrecerles un descanso a los participantes para que se relajaran y tomaran un refrigerio. Después de cerca de dos horas en el taller, cuando varios miembros preguntaron acerca de la localización del baño, atendí mal a sus necesidades y sugerí un descanso de 10 minutos. Por otro lado, cuando la retroalimentación crítica se da en un tono de enojo o con un dejo de amargura, o se dice de manera sarcástica, el líder puede responder defensivamente y considerar que la retroalimentación no es relevante o poco importante. Si el líder del taller considera que la retroalimentación es irrelevante, corre el riesgo de dejar de lado información importante. Considero que los participantes de un taller siempre están en lo correcto en cuanto a que
Cómo llevar a cabo un tallerde psicoterapia de grupo 543
responden a su percepción, que es válida para ellos. Un error común que cometen los terapeutas grupales consiste en considerar que la retroalimentación crítica proviene de las distorsiones de! participante del taller. De este modo, se les responde como si fueran miembros de un grupo de terapia, más que corno participantes de una experiencia educativa. Por otra parte, existe el peligro de tomar con demasiada seriedad la retroalimentación crítica. He conocido a líderes de taller quienes, devastados por la retroalimentación crítica, se comportaron de manera defensiva y sintieron remordimientos en lugar de recibirla como una oportunidad para reconocer un error posible y utilizarlo como una fuente de desarrollo profesional. En esta situación, un colega, colíder o alguien conectado con el taller puede ser de suma utilidad para permitir que el líder registre la crítica y la utilice de manera constructiva.
MANEJO DE LA ALTERACIÓN El manejo de la alteraciónes un término que aprendí de Ruth Cohen (comunicación personal, Marzo, 1972), una psicoanalista entrenada y soberbia líder de taller. El concepto se refiere a una situación en la que se altera el desarrollo del taller a causa de que uno de los miembros se perturba y no puede participar en la de éste. esto Cohenque sugiere que se requiere aconducción las reacciones delCuando miembro desucede, una manera sea respetuosa haciaresponder él, hacia todos los miembros y hacia el desarrollo del taller. De acuerdo con Cohen, y confirmado por mi experiencia, las alterlciones necesitan una respuesta inmediata en la que se reconozca la perturbación, desaliento o descontento del miembro y se hagan esfuerzos por integrarlo en la corriente principal del taller. Como un último recurso, el líder requiere sentirse seguro de ejercer su juicio acerca de retirar al miembro que parece no estar dispuesto o ser capaz de participar. Por ejemplo, en una ocasión fui parte de un grupo de solución de problemas que criticó talleres que se habían llevado a cabo anteriormente. Un problema que nos presentó un líder de taller consistía en la confusión acerca de sus respuestas ante un miembro que criticaba continuamente y alteraba el orden de manera crónica. Muchos miembros de mi equipo propusieron que el líder podría haber tratado al miembro como si fuera parte de un grupo de terapia. Yo estuve en desacuerdo y señalé las diferencias en límites entre un grupo de terapia y un taller, y en contraste con mis colegas, sugerí que "no todo el grano sirve para moler". En este caso, sentí que el "molino y el grano no encajaban". La pauta general que sigo consiste en hacer cualquier esfuerzo por ayudar al miembro que presenta la alteración a participar en lo que considero que es el evento del taller. Sin embargo, de acuerdo con mi punto de vista acerca de que un líder necesita manejar los límites del taller, incluso los límites de membresía, considero que este líder tiene el poder de excluir a los miembros y necesita sentir confianza en el ejercicio de tal autoridad, a la que tiene derecho. Entonces, después de la exclusión, se requiere prestar atención a los otros miembros,
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(Capitulo 27)
algunos de los cuales pueden ser individuos , esos pueden temer de manera poco realista que ellos pueden ser protagonistas.
ESCOLLOS
En esta sección se revisarán más de los principales escollos que deben atenderse a medida que se planifican y realizan los talleres. Considero que todo escollo puede comprenderse al utilizar lo que antes se discutió como el concepto de manejo de límites. He identificado unos cuantos de los escollos comunes centrados en el líder. Confusión acerca de los mensajes entre un taller, grupo de terapia y seminario. Manejo inadecuado del tiempo.
Secuenciación innecesaria de eventos de aprendizaje. Necesidad de responder a los participantes del taller. Inflexibilidad.
FALTA DE DIFERENCIACIÓN ENTRE UN TALLER, 'TERAPIA DE GRUPO Y SEMINARIO Esta confusión es comprensible si el entrenamiento de posgrado en psicoterapia de grupo de un profesional no incluye un entendimiento del proceso de organización y conducción de un taller mediante el uso de principios de dinámica grupal. Recuérdese el caso discutido antes en el que un consultor de taller, que también tenía entrenamiento como terapeuta de grupo, habría hecho que el líder del taller tratara al participante como un miembro de un grupo de terapia. A pesar de que el participante podría haber necesitado terapia, de todas maneras se había inscrito en un evento consistente con un taller e inconsistente con la terapia. Tratar al miembro perturbado como si fuera parte de un grupo de terapia, es una falta de respeto para los otros miembros, quienes se inscribieron en un evento educativo más que clínico. Las circunstancias tensionantes que surgen de los participantes insatisfechos y enojados dentro de un taller puede manejarse mejor mediante recordar el límite que el líder y ellos ocupan y actuar de acuerdo con esto. Una pauta útil bajo tales circunstancias consiste en prestarle apoyo al miembro que es crítico y después tratar de encontrar maneras de ayudarle a permanecer dentro de la tarea de aprendizaje del taller. Existe la misma posibilidad de que un traer de taller olvide la parte del mismo que contiene los aspectos aplicados y de experiencia y se
Cómo llevar a rabo un taller de pviroterapia de grupo 545
enfoque exclusivamente en la parte conceptual, en particular si desea impartir un cuerpo de conocimiento de la manera en que srcinalmente se le enseñó a él dentro de su educación superior.
MANEJO INADECUADO DEL TIEMPO Determinar cuánto tiempo debe permitirse para una tarea en particular, es una de las principales responsabilidades del líder del taller. Tanto el concepto de límite como el de fase le informan al líder acerca del uso apropiado del tiempo. Por ejemplo, se requiere utilizar suficiente tiempo al inicio de un taller para permitir que los líderes atiendan al trabajo de la primera fase, que consiste en familiarizarse. Muy poco tiempo para discutir las metas, expectativas y sentimientos podría precipitar a los participantes dentro del taller sin que tuvieran suficiente orientación. Demasiado tiempo en la primera fase podría demorar el movimiento progresivo del taller. Por ejemplo, en una ocasión en que proporcioné un taller de tres horas para 25 participantes, le pedí a cada uno de ellos que tomara cinco minutos para presentarse y, por tanto, se requirió demasiado tiempo para esta tarea inicial, Esto dejó tiempo insuficiente para el resto del trabajo, con lo cual se frustró a muchos de los miembros.
ERRORES EN PRESUPUESTOS Y EN LA SECUENCIA DE EVENTOS DE APRENDIZAJE Hace algunos años, una colega me consultó acerca de la conducción de un taller. Expresó serias preocupaciones acerca de no tener mucho que decir en las tres horas que se le habían asignado. Cuando nuestra discusión le dejó en claro que no se requería que ella hablará durante las tres horas completas, procedió a desarrollar una secuencia de eventos de aprendizaje que comenzaba con una presentación didáctica y proseguían con discusiones en grupos pequeños y un informe del grupo completo. Sintió un enorme alivio y prosiguió con la conducción de un tallermuy exitoso.
NECESIDAD DE RESPONDER ANTE LOS PARTICIPANTES DEL TALLER Esta necesidad puede reflejar una respuesta flexible ante la información novedosa y puede llevar a un taller bien realizado o a una pérdida del enfoque y a un taller con una dirección inadecuada. Recuerdo una participante que no podía responder a mis instrucciones de hablar acerca de un tema en particular dentro de un pequeño grupo de cinco o seis personas. Su retroalimentación hacía mí me sugirió que su reacción era más extrema de lo que requería la situación.
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Por otra parte, su humillación era real y era valeroso su intento por relacionar su estado actual dentro del taller con las experiencias pasadas en la escuela. Una discusión breve con ella dentro de su grupo pequeño, que no estaba planeada pero que era necesaria, hizo que pudiera trabajar dentro del límite del taller. Sentí que si no le respondía, la hubiera dejado con un dolor innecesario y podría haberla perdido como participante, junto con los otros. Dentro de un grupo, donde el tremendo dolor personal tiene un impacto en los lazos entre personas, un participante perturbado puede dañarse de manera significativa y también colocar una pesada carga en el grupo. También me he encontrado en situaciones donde las preguntas de un miembro podrían haberme alejado de mi foco de atención con el grupo grande o pequeño. A pesar de que le di apoyo al fundamento para la pregunta y a ésta pregunta en sí, me reservé el derecho de sugerir el momento en el que podría responderse de mejor manera. De los problemas que me han presentado los participantes insatisfechos o los líderes frustrados, me parece que con frecuencia los líderes de talleres se meten en una trampa a causa de su deseo por responder a toda pregunta y olvidan el propósito y secuencia generales del taller. Esto resulta en una administración inadecuada de límites relacionados con tiempo, tarea, rol y secuencia de eventos de aprendizaje. La situación se deteriora con rapidez cuando los participantes pierden confianza en su líder y temen una pérdida del atención aprendizaje del evento. mediante prestarle demasiada a lapotencial preguntaque de procede un miembro, el líderAsí, se arriesga a perder una porción significativa de los miembros, quienes pueden distanciarse de la participación en el evento de aprendizaje. Ésta es la razón por la que el concepto de límites es tan crítico y requiere que los líderes se pregunten de manera continua "¿Quién o qué es importante o no en este momento?"
RESPUESTAINFLEXIBLE ANTE EL TAMAÑO DEL TALLER Los líderes necesitan diseñar un taller que atienda al número de participantes. Por ejemplo, es posible dirigir talleres para grandes grupos de personas a través de un periodo mayor si se planea bien la secuencia de eventos de aprendizaje y si el líder se relaciona con otros colegas para ayudar con la planificación y ejecución. Por otra parte, un número pequeño de participantes requiere en general de una participación más íntima de parte del líder del taller y puede llevar a mayor apertura de su parte.
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APRENDIZAJE A PARTIR DEERRORES LOS Es común que ocurran errores en la conducción de talleres. Por ejemplo, se comete un error cuando un líder pierde la perspectiva y dirige algo diferente a un taller o maneja de manera inadecuada el tiempo de una o más de las secuencias de aprendizaje. Por último, se puede cometer un error si se ignoran o descartan las necesidades legítimas de los participantes al taller. Todos los líderes de taller, ya sean experimentados o nuevos dentro del campo, harían bi en en darse. cuenta de que cada uno de los errores descritos y de los escollos que se detallan le son familiares a los líderes más conocedores. Mis colegas y yo hemos cometido todos los errores anteriores, lo mismo que muchos otros. Para mí, el asunto no es si cometeré un error, sino más bien, cuando lo corneta, si seré capaz de corregirlo dentro del taller y aprender de él, de modo que esto mejore los talleres futuros. Para el equilibrio de esta sección, primero se atenderá a las correcciones a corto plazo dentro del taller y, segundo, se buscarán las maneras de asegurar ganancias a largo plazo.
CORRECIONES DENTRO DEL TALLER Cuando he seguido las pautas para permanecer abierto a la retroalimentación crítica, he podido corregir rápidamente un error con tiempo suficiente para reparar el daño potencial. Recuérdese el ejemplo acerca del manejo inadecuado de límites de tiempo y mi demora en darle respuesta a un descanso que mucho necesitaban los participantes. De manera reciente, cuando comenzaba a responder a las preguntas de los participantes del taller, un miembro habló y me pidió que prosiguiera con mi presentación planeada y que no me perdiera en detalles. Mi rápida revisión de la situación me demostró que la crítica estaba justificada; mi ansiedad había contribuido a desviarme de mi propósito en un esfuerzo por complacer a algunos miembros expresivos. Después de que reconocí la situación, dije que las preguntas para discusión eran excelentes, pero que sería mejor que se presentarán en un momento posterior. En términos generales, las correcciones dentro del taller son sencillas de realizar si el líder está abierto a los cambios de manera que respete el propósito del taller y los intereses de los miembros. Sin embargo, existen ocasiones en que algo sale mal y un taller fracasa. Con ello quiero decir que más que unos cuantos miembros consideran que el taller fue insatisfactorio, en el mejor de los casos. Cuando esto sucede (y si usted dirige talleres, esto ocurrirá), ofrezco una secuencia de actividades que podrían ser útiles. Primero, registrar la crítica más
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que negarla. Segundo, asumir que existe una gran cantidad de cosas que pueden derivarse de la crítica. Tercero, tratar de tomar en cuenta los datos sobre los que se basó la crítica. De este modo, se pueden evaluar los méritos de la crítica más que ser defensivo ante ella. Es posible que usted no haya estado consciente del problem a o que sí lo haya estado pero que no haya sabido cómo corregi rlo a tiempo. En cualquier caso, los datos le proporcionan lo que usted necesita para hacer correcciones en el futuro. Cuarto, trate de no tomar la crítica de manera demasiado personal; podrá recuperarse mejor si la coloca en una perspectiva más amplia. Y, por último, trate de dirigir otro taller lo más pronto posible y ponga en práctica lo que ha aprendido.
UN MODELO GENÉRICO DE TALLER Mediante el uso de las suposiciones identificadas antes, ahora se ofrece un modelo que puede aplicarse a cualquier tema de taller con uno o más líderes, con cualquier duración. He elegido un modelo de taller de tres horas por varias razones. Primero, estoy más familiarizado con este modelo y con frecuencia es común en las reuniones profesionales a gran escala. Segundo, la American Group Psychotherapy Association le presenta este modelo - a sus líderes en un esfuerzo por orientarlos en un modelo útil de práctica de talleres (M. Block, comunicación personal, 1989). Sin embargo, se debe señalar que este modelo de taller representa sólo una manera, y no la única, de considerar y de dirigir un taller. Para reiterar, el principal concepto del modelo es el de límites y éste reside en la suposición de que un taller efectivo mezcla de manera útil la teoría, la experiencia y la aplicación. En el ejemplo q u e describo, comencé con la teoría, después proseguí con la experiencia y terminé con la aplicación. A pesar d e que consider o que los tr es son ingredi entes n ecesari os y s ufici entes de un taller efectivo, el componente experimental o el teórico pueden venir primero , segui dos por el otro y remat ados por la apli cación. Sin emb argo, estoy convencido de que un taller no está completo sin la aplicación a situaciones del ambiente laboral srcinal, sin una inclusión experimental de los participantes y sin un marco conceptual del cual depender. En pocas palabras, necesita tocar todo aquello que nos hace humanos: nuestros pensamientos, sentimientos y conducta. Al ofrecer un taller de tres horas, divido el tiempo en seis partes para reflejar la cantidad relativa de tiempo que se necesita para cada uno de los seis segmentos en proporción al tiempo total que se asigna al evento completo del taller. Así, comienzo el taller con un esfuerzo por manejar el límite de tiempo. Por ejemplo, paso cerca del 10 % del tiempo total en familiarizar a los miembros unos con
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otros, conmigo y con el contenido del taller. Esto ayuda a preparar a los participantes para los eventos que prosiguen. Para comenzar el proceso de familiarización, resumo el propósito del taller, su perfil y el contexto en el que se da. Después le pido a los participantes que se identifiquen por nombre y ambiente laboral y les pido que expresen el propósito por el cual toman el tall er. En esta fase inicial, l e doy oportunidad de participar a todos los miembros, mientras que al mismo tiempo esto me proporciona información acerca de ellos. Ésta información puede señalar tanto el potencial como los escollos. Después de que habla cada uno de los miembros, intento decir algo acerca de su contribución potencial al taller; también intento ayudar a aquellos miembros, para los cuales considero que habrá escollos potenciales, a encontrar maneras de conectarse de manera significativa al taller o a que lo dejen antes de que se vuelva una experiencia negativa. Este proceso de familiarización, que es parte de la primera fase del taller, es de particular importancia ante la ausencia de contacto entre los miembros del taller y el líder antes de que se inicie la experiencia. En contraste con una situación de terapia de grupo, donde el líder grupal entrevista a los nuevos miembros potenciales y decide incluirlos o excluirlos del grupo, la pres enta ción del líder del tall er ante los miemb ros ocurr e en los prim eros momentos de éste. Los miembros se han incluido solos, no lo hizo el líder del taller. Las presentaciones para un taller de tres horas podrían tomar 20 minutos. Después, reviso la secuencia del aprendizaje para el taller, seguida de una present ación de los conceptos pertin entes relacion ados con el tema. Durante esta parte, que en términos generales toma 30% del tiempo del taller, mi meta consiste en ayudar a los miembros a aprender y reaprender los conceptos con los cuáles pueden trabajar. Respondo sólo a las preguntas que ayudan a aclarar el concepto y desaliento las preguntas o la discusión que puede hacer que me desvíe de éste. Después de mi presentación y antes de un descanso de 10 minutos, aliento a los miembros a tomar notas que capturen sus reacciones ante los conceptos present ados. Durant e este tiempo , a medida que termin an la tarea de tomar notas, organizo la composición de los grupos de aplicación. Por ejemplo, para un taller dé 25 personas, en general organizo a la membresía en cinco grupos de cinco personas cada uno y los dirijo a tomar 50 minutos para trabajar en el tema de aplicar los conceptos que se han presentado previamente. Intento componer los grupos considerando información que han compartido los miembros en la primer a fas e de orient ación. De man era más específi ca, i ntento colocar juntos a los miembros de quienes pienso que pueden identificarse entre sí, compartir de modo equitativa la conversación y, en los breves 50 minutos, aprender unos de otros, Durante la discusión de los grupos pequeños, visito a cada grupo como consultor para asegurarme de que los miembros comprenden su tarea, trabajan en ekema, se ayudan entre sí y superan los obstáculos. Al final de la discusión
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los grupos pequeños, he utilizado el 75% del tiempo del taller y estoy listo para la siguiente parte. Esta implica tina discusión con todo el grupo y un intercambio de cualquier aprendizaje que pueda haber ocurrido. Después de esta discusión, por lo general queda el 10 % del tiempo para una crítica del taller y despedirse.
RESUMEN En este capítulo se ha demostrado la manera en que los clínicos conocedores y hábiles en el área de la terapia de grupo pueden expandir su trabajo clínico hacia la actividad no clínica de dirigir un taller. Se ha relacionado un movimiento en esta dirección con la necesidad que tiene el profesional de desarrollar habilidades que puedan emplearse en otros contextos, a su deseo de ser útil para sus colegas mediante proporcionar un foro para el entrenamiento en terapia de grupo y, por último, a un interés en ampliar las bases para la remuneración económica dentro del ambiente siempre cambiante de la atención sanitaria. Al organizar este capítulo he señalado mis propias suposiciones acerca de los talleres, con un énfasis en las diferencias entre taller, seminario y psicoterapia de grupo. Identificaron cinco conceptos que me han sido útiles en mis consideraciones acerca de del taller y en su planificación y se le asigna un lugar especial al manejo de límites se habló acerca de los escollos que pueden acosar a un líder de taller y se hacen sugerencias acerca de la manera de superarlos. También se describen maneras de aprender a partir de los errores y fracasos de los talleres. Por último, se ofrece un modelo genérico que es flexible en secuencia y adaptable a cualquier tema de taller en cualquier área clínica, a grupos grandes y pequeños y a periodos de medio día hasta una semana o más. Espero que esta presentación le proporcione a los lectores un modelo conceptual útil que apoye la reflexión, la acción y consideración positiva acerca de los talleres. REFERENCIAS gan G: Confrontation. Group and Organizational Studieí 11:223-243, 1976 Eill BJ: An analysis of conflict rescilution techniques. Journal of Conflict Resolution 26:109-138, 1982 add C: Rethinking the workshop. Training and Development Journal 40:5-12, 1986 awler MH: Termination in a work group: four models of analysis andintervendon. Group 4:3-27, 1980 .ice C, Rutan JS:Boundary maintenance in inpatient therapy groups. Int J Group Psychother 31:297-310, 1981
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—Wesley, 1969 ScheinE: Process Consultation. New York, Addison Singer DL, Astrachan M, Gould WBoundary et al: management in psychological work with groups. Journal of Applied Behavioral Science 11:137-176, 1975 TuckmanBW: Developmental sequence in sinall groups. Psycho Bull 63:384-399, 1965
Índice
A
bsorción activa, 369 Aceptación, 42
Acting out, 17 a 21
Adicción, biológica, 272, 273 heroína, grupo de apoyo para, a la, 270 psicodinárnica de la, 273 a 275 reconceptuación de, 275, 276 teorías de la, 271 a 275 Adictas de sustancias, factores culturales en, 273 teorías de la adicción, 271 a 275 terapia de grupo para, 269 a 283 dinámica modificada (TDGM), 271, 276 a 283 enfoque psicoeducat ivo, 270 modelo psicodirlámico de, 271 reconceptuaciónde,275, 276 ventajas de, 282 Administraciónenreunióncomunitaria,121,122 Adolescentes, terapia de grupo para, 217 a233 actividades verbales y no verbales, 223 a226 antecedentes del grupo de coetanos del terapeuta en, 229 a 231 beneficios, de, 217, 218 desarrollo grupal en individuación y etapas en, 228, 229 estructura en, 220, 221 iluminación del proceso grupal, 227, 228 metas en, 221 a 227 métodos de comunicación en, 223 a 225 nivel de desarrollo del grupo en, 220, 221 553
propósito de la, 218, 219 rechazo del terapeuta hacia el grupo en, 226, 227 rol del terapeuta en, 219, 220 supervisión en, 230 terminación de, 231 Agresión, aceptación del terapeuta hacia la, ejemplo del caso, 102 a 204 terapia de grupo para varones, en, 391, 392, 407 Alabanza, 105 Alcohólicos Anónimos (AA), 269, 270 Alcoholismo, terapia de grupo para ancianos con problemas de, 243 a 245 Allan Memorial Instituto of Psychiatry, 133, 134 Alteración, definición de manejo de, 543 Alternativa, en terapia de grupo por tiempo limitado, elástica, 428 inflexible, 428 justa, 428 Altos niveles de estrés, grupos de apoyo al personal en instituciones con, 169 a 180 Altruismo en grupos de apoyo familiar, 209 American Medical Association( AMA),ética en medicina de, 340 Psychiatric Association, éticamédicade,340 Psychiatric Association EthicsCommittee en violaciones de limites, 347/
554 Amputaciones / Contenido
(índice)
Clínica Menninger, 135 Amputaciones, 196 Análisis configurativo en terapia de p,rirpo por Code, tiempo limitado, 431 Nurses whit InterpretiveStatements, for, 344 Ancianos, grupos de apoyo para pacientes, 239 Professional Ethics, for, 344 Ansiedad, Cohesión grupa' en terapia de grupo por t manejo conductual por, 455, 456 iempo limitado, 425 terapia de grupo para pacientes con enferCohesividad, investigación de, 489 medad mental, en, 82, 83 Colectivo, inconsciente, 39 Apertura, investigación de, 493 a 496 Coliderazgo en proceso de grupo, 534 Colideres Apoyo, en sesiones de terapia de grupo con gubernamental en enfermedad mental, 71 pacientes con enfermedades mentales, 75 terapia de grupo, en, 515 Common Dilemmas in Combined Individual pacientes internos, para, 94 and Group Treatment, 332 Aprendizaje observazional, descripción de, 445Competencia en terapia de grupo, 515 Asertividad, Competitividad en terapia de grupo para descripción, 451 pacientes con enfermedad mental, 81 terapiade grupo cognoscitivo-conductual Complementariedad, en, 451, 452 definición de, 308 Asilo, terapia de grupo para pacientes anciaterapia combinada, de la, 308 a 310 nos en el, 246, 247 Composición del grupo, Asistencia en sesiones de terapia de grupo para investigación de, 479 a 482 pacientes con enfermedad mental, 73, 74 terapiade grupo, en, Asma, 196 tiempo limitado, por, 422, 423 Asociación, paciente interno, para el, 98, 99 grupa!, 15 Comunicación, terapia analítica de grupo, en la, 24 a 26 adolescentes, en terapia de grupo para, 225 Aspectos legales, grupos de apoyo familiar, en, 209 involucració n sexual conpacientes,342 a 345 interpersonal en proceso de grupo, 531 política 32.0045, 343 mejorar la, en terapia de grupo, 469, 470 Autoestima, terapia analítica de grupo, en la, 24 a 26 terapia de grupo para, Comunitaria, reunión, 111 a 131 pacientes internos, en, 102 a 1041 Condicionamiento, modelo, de, varones en, 390, 391 clásico (Pavloviano), 445 Autoimagen ertferapia de grupo para pacienoperante (skinneriano), 445 tes ancianos, 236 a240 Autorreforzamient o Conducta social en, análisis estructural de la, en terapias de grupo cogterapia de grupo por tiempo limitado, 432 noscitiva-co nductual, 450Autovigilancia Confidencialidad en terapia de grupo, 345 en terapias de grupoognoscic Confines del grupo desconocido, definición tiva-conductual, 449 de los, 40 Conflicto(s), terapia de grupo, de doble representación BASICID, 442 en, 346, 347 triángulo de, 432 a 436 Sion, W.R., 5,14, 31, 32,115, 118 Confrontación, investigación de, 498, 499 Contacto grupa' en grupos de apoyo en SIDA, 258, 259 áncer, terapia de grupo para, 194, 195 Cancerosos, estrés del personal en pabellones Contagio emocional en terapia de grupo en para, 171 enfermedad mental, 82, 83 Casa, la señora de la, 367 Contenido, Castigo en terapia de grupo cognoscitivoproceso en taller de terapia de grupos, conductual, 450, 451 541, 542 Catarsis, descripción de, 209 temático en terapia de grupo por tiempo limitado, 432
C
Contrato(s) / nfermed E ad(es) 555 Diferenciación, etapa de, en terapia de Contralo(s), grupo . por tiempo limitado, 426, .t externo en terapia de grupo para pacientes Dinámica, internos, 96, 97 grupo en proceso de grupo, de, 529 8ruPal, intrapsíquica en terapia de grupo, 366 grupo de proceso, en, 528, 529 Dinámico, definición de, 30 limites flexibles, 78 irectory of Graduate Medical Educatiori terapia de grupo, en, Programa, 512 pacientes con enfermedad mental, Distanciamiento en varones en terapia de'gru76 a 78 po, 399 prácticaprivada,dentrodela,360,361 Distorsión en la regulación del afecto del 8ruPal, trauma no resuelto, 288 varones en terapia de grupo en, 408 internoDiván en en sesiones de terapia de grupo, uso terapia de grupo para pacientes internos, 99, de, 4, 5 100 Dolor de espalda, 196 reunión comunitaria, de la, 121, 122 Contratransferencia, grupos de apoyo para SIDA, er., 257, 258 conomía de fichas en .terapia de grupo . pacientes físicamente enfermos, en, 190 cognoccitivo-conductual, 450 terapia, en, Edad en cuanto al problema que se presenta, combinada, 334, 335 especificidad de la, 237 grupo, de, 43, 44 Empatía, varones en terapia yle grupo en, 410, definición de, 50 411 Control Your Depression, 457 miembros de un grupo de SIDA, para los,
E
atol conductuales, 9, 10 D Defensas, contradependientes en varones en terapia de grupo, 399 habituales en grupo de psicología del si mismo, 59 Deficiencias en el funcionamiento social, te, tiempo limitado para, rapia de grupo por 420, 421 Depresión, manejo conductual, 456 a 458 Desarrollo grupa', investigació n en, 486a 489 Desensibilización sistemáticas en terapias de grupo cognoscitivo-conductual, 449 Desmitificación, 375, 376 Detalle del consentimiento, 341 Diabéticos, 196 D iádico, tratamiento, datos en, 9 limitaciones en el, 4, 5 patología de carácter, en, 16, 17 regresión en, 10, 12 terapeuta, en el papel del, 13, 15 terapia analítica de grupo, contra, 26 transferencia en, 9, 23, 24 uso del, 4 Diálisis, estrés del personal en unidades de, 171 pacientes de, 196
psicología 265 del sí mismo, en, 51, 52 terapia de grupo, en, 515 Enfermedad(es), Alzheimer, de, 248 cardiaca, terapia de grupo para, 193, 194 fisica, fases de la, 203 grave, respuesta de la familia ante la, 202 a 205 mental(es), afecto en terapia de grupo para pacientes con, 82, 83 diagnóstico de, 70 duración de la, 70 grupos bajo tratamiento farmacológico, 151 a 165 incapacidad que se asocia con, 70 población de pacientes, 70 terapia de grupo en, 69 a 87 afectos en, 82, 83 ansiedades en, 82, 83 apoyo' gubernamental en, 71 colíderes en, 75 consideraciones administrativas en, 74, 75 contagio emocional en, 82, 83 contrato grupa! en, 76 a 78 control del afecto en, 82, 83 dinámica de, 72 a 76 interpersonal en, 71, 72
556 E nfisema/E structura
enojo en , 83 estructura grupal, 75 formación de lazos entre miembros, 82 fuerzas sociales en, 71 funciones de liderazgo en, 79 a 86 identificación de temas en, 79, 80 involucramiento con los compañeros en la, 72 a 76 lazos en, 73, 74 limites en, control de, 81 manejo de metáforas en, 84 a 86 metas del tratamiento, 78, 79 modelo del grupo con limites flexibles, 78 necesidad del terapeuta en, 74, 75 organización del grupo de,74 a 78 pérdida en, 86 ' preparación del paciente para, 76 a 78 problemas de asistencia en, 73, 74 promoción de la solución de problemas en, 83, 84 selección del paciente en, 76 teoría de, 71 a 74 terapeutas con figura materna en, 72 a 74 tratamiento recibido, quejas de los pacientes acerca de, 82 Enfisema, terapia de grupo para, 196 Enfrentamiento, 202, 203 Englander, T.R., 77 Enojo en terapia de grupo para pacientes con enfermedad mental, 83 Ensayo cero, aprendizaje de, 450 Entrada de información interpersonal en grupos de apoyo familiar, 208 Entrenamiento, 355, 356, 511 a 518 apoyo en, 515 aspectos didácticos de, 513 capacidad empalice en, 515 competencia en, 515 duración de, 516 efectos del clima de la salud mental sobre, 517, 518 experiencia, por, 514 formal, terapia de grupo más allá de los años de, 518, 519 grupos de proceso para, de residentes psiquiátricos, 523 a 535 modelo de, 512 a 516 observación, por, 514
(Í ndice)
oportunidad para observar las experiencias de otros en, 515 problemas de identificación proyectiva, 516 Entrevistas pregrupo en terapia de grupo dentro de la práctica privada, 361 Envidia en terapia de grupo para pacientes con enfermedad mental, 81 Equilibrio dinámico, definición, 30 Escala de valoración global de funcionamiento en formación de grupos de terapia con pacientes internos, 98, 99 Escisión transferencia' en la terapia combinada, 332 Escuchar, reunión comunitaria, en, 124 a 130 Esperanza, grupos de apoyo familiar, en, 207, 210 papel de la, en grupos de apoyo para el SIDA, 257,258 Estrategias cognoscitiva-conductuales en terapias de grupo por tiempo limitado, 421 Estrés, anatomía de los altos niveles de, ambientes médicos, en, 170, 171 grupos de apoyo al, 169 a 180
ad hoc,179 teóricas del, 174 consideraciones
inicio de a, 175, 176 liderazgo del, 174 manejo del tiempo, 176 manera demasiado rígida de,176, 178 membresía inestable, 178 ventajas de, 172, 173 miembros del personal, en, pabellones para cancerosos, en, 171 pacientes con SIDA, y, 171 unidades para quemados, en, 171, 172 pabellones psiquiátricos, en, 171 pacientes ancianos, en, 235 a 249 salas de urgencia, en, 171 tendencias históricas en, 169 terapia de grupo por tiempo limitado para el, 421, 422 unidades, en, cuidado especial, de, 171 diálisis, de, 171 Estructura, definición de, 220 intrapsiquica, definición de, 50 psicología del sí mismo, en, 52 investigación de, 485, 486 pacientes internos, en terapia de grupo para, 94, 95, 105 reunión comunitaria, de la, 122 a 124
E tapa(s) / Gr upo(s) Etapa(s), desarrollo en terapia de grupo por tiempo limitado, de,432 diferenciación en terapia de grupo por tiempo limitado de, 427 terminación en terapia de grupo por tiempo limitado de, 427, 428 trabajo interactivo en terapia de grupo por tiempo limitado, del, 418 Ethical Principies of Psychologists, 343, 344 Ética, profesional, 339, 340 terapia de grupo, en, 339 a 349 aspectos de confidencialidad, 34$ registros del paciente y confidencialidad, 346 violaciones de límites y de representación múltiple, 346, 347 Exclusión, sentimientos de, en terapia de grupo para pacientes con enfermedad mental, 81 Experiencia(s), correctivas del grupo familiar, 33 interpersonales en terapia de grupo, 366 sí mismo-objeto del si mismo, 54 terapia de grupo, en, 514
555
aneto, poder e intimidad respecto al, 37/ Gestalt, teoría, 29, 30 Group analytic Society, 44 Gru pal, análisis, 29 a 44 Grupo(s), actividad en terapia de grupo en el hospita. diurno, de, 145 a 148 agente de tratamiento, como 15, 16 apoyo, de, familiar, Leuhemia Society of America, modelo de la,.205 a 211 pacientes físicamente enfermos, pata, 201 a 204 altruismo en, 209 catarsis en, 209 componentes de, 205 a 211 comunicación, en, 209 contraindicaciones para, 210, 211 contrato en, 206, 207 enseñanza de información, 208, 209 entrada de información interpersonal en, 208 esperanza en, 207, 210 actores, estabilidad de la membresfa en, 207, 208 culturales en las mujeres, efecto de, 365 socioculturales en terapiade grupo, 366 factores, Familia(s), existenciales en, 209 respuestas de la, antela enfermedad terapéuticos en, 208 a 210 grave, 202 a 205 papel del líder en, 211 a 213 terapia grupa' de, hospital divino, en, 144 parámetros de, 206 Fase en taller de terapia de grupo, 540, 541 selección y preparación del paFenómeno de espejo, 39 ciente, 206 a 208 Formación, universalidad en, 209 SIDA, para, 208 grupo en terapia de grupo para pacientes apoyo, de, internos, de, 96, 97 pacientes con SIDA, para, lazos en reunión comunitaria, de, 117 contacto grupa' en, 258, 259 Formulación del contrato pregrupo, investigación de, 482 a 484 esperanza en, 257, 258 metas de, 260 Foulkes, S. H., 5, 29 a 32, 34, 38, 41, 314 Freud, papel del líder en, 256, 257 A., 16 problemas asociados con, 264 a266 S. 273, 291, 331, 368 personal, al, ad hoc,179 modelo freudiano de reducción de la consideraciones teóricas del, 174 tensión, 30 teoría freudiana, 6 a 8 instituciones con altos niveles Frustración óptima en psicología del si misde estrés,en, 169 a 180 manejo del tiempo en, 176 mo, 51 manera demasiado rígida de, 176, Funcionamiento interpersonal y trauma no 178 resuelto, 288
F
558 H abili dades / I dentifi cación
membresía inestable, con, 178 ventajas al, 172, 173 personas con SIDA, para, 255 aspectos educativos ocupacionales para pacientes de hospitales diurnos, de, 145 autoayuda, de, definición de, 205 desventajas de los, 296 víctimas de trauma catastrófico, para, 295,296 desconocido, 40 entorno del tratamiento, como un, 13, 14 equipo en terapia de grupo para pacientes internos, de, 99 habilidades del lenguaje para pacientes de hospital diurnos, de, 145 interconectados, 138 manejo de, de, crisis, descripción del, 255 pacientes con SIDA, para, 255 víctimas de trauma catastrófico, para, 294, 295 duelo paraa,viudos, 242 a 244 viudos; 242 a 246 orientados a las tareas en terapia de grupo en hospital diurno, 145 proceso, de, definición de, 523 entrenamiento de residentes psiquiátricos, para, 533 a 535 objeciones al, 525 a 527 valor del, 524, 525 tiempo en, 527' selección de, 40 suposición, de, dependencia, 119 unidad, 120 terapéuticos de apoyo al homosexual, 261 terapia de grupo dentro del hospital diurno, bajo medicación en, 143, 144 como objeto de tratamiento, 14 tratamiento farmacológico, bajo, 151 a 165 estudio de caso, 160, 161 historia de, 152, 153 metas de los, 154 organización de, 156, 157 planificación del tratamiento, 155, 156 preocupaciones del paciente, 158 preparación de los pacientes, 157 primeras sesiones grupales, 157 resistencia al uso de, 153, 154 revisión de la literatura de, 152, 153
(índice)
selección de pacientes, 155, 156 sesiones individuales, 162 supervisión y, 163, 164 técnicas, 159 a 162 transferencia institucional en, 162
HabiEdadespara concentraciónde citas amo-
rosas, objetivo conductual en, 453 a 455 Harvard Cocaine Recovery Project, 271, 276 Heroína, grupo de apoyo para adicción ala, 270 Hipertensión, 196 Homosexualidad, 261 preocupaciones acerca de la, en varones en terapia de grupo, 406, 407 Honorarios en terapia de grupo en la práctica privada, 360 Hospital, divino, ambiente grupal en, 137 definición de tarea en, 136 enfoques de grupo en, 137, 138 filosofía de, 135 a 137 historia de, 133 a 135 límites del, primer, 133147 a 149 terapia de grupo en, 133 a 149 aspectos en, 139 a 143 enfoques conductuales, 143 estudios de caso, 140 a 142 grupo(s) de, actividad, en, 145 a 148 alto y bajo nivel de funcionamiento, 142 aspectos educativos ocupacionales para pacientes de, 145 bajo medicación, en, 144 familiares en, 144 habilidades del lenguaje, en, 145 interconectados, 138 orientados a la tarea en, 145 transición en vida comunitaria, 138 a 143 Hospital, estatal, terapia de grupo para pacientes ancianos en, 246 Huida en varones en terapia de grupo, 399 dentidad nuclear de género,369 Identificación, proyect i va, problemas de, en terapia de grupo, 516 varones en terapia de grupo en, 410, 411
Imdgenes / Mecanismos
temas en sesiones de terapia de grupo en pacientes con enfermedad mental, de, 79, 80 Imágenes mentales en pacientes físicamente enfermos, 190 Imaginería, enfrentamiento en habilidades para concertación de citas amorosas, de, 453, 454 implosión por, en habilidades para concertación de citas amorosas, 454 Implosión, definición, 449 imaginería en habilidades para concentración de citas amorosas por, 454 Incesto, 373 Inconsciente colectivo, 39 Individual, combinación de terapia de grupo e, 307 a 336 Intercambio de información en la reunión comunitaria, 115, 116 Interés en la terapia de grupo para pacientes internos, 105 Internalización transmutante, 33, 51 International Journal of Group Psychotherapy, 355 Interpretación, investigación de, 498, 499 reunión comunitaria, en, 124 a 130 Intervenir en reunión comunitaria, 124 a 136 Investigación, consideraciones pretratamiento de, 477 a 484 terapia de grupo, en, 463 a 500 apertura y retroalimentación, 493 a 496 aspectos del desarrollo en, 484 a 500 cohesividad en, 489 desarrollo grupal, 486 a 488 enfoque más pragmáticos y personalizados en, 468, 469 especificidad del resultado en, 467, 468 estructura en, 485, 486 estructuración de la tarea terapéutica en, 497,,498 factores terapéuticos en, 488, 489 formulación del contrato pregrupo, 482 a484 grupo de trabajo en, 491 a 499 interpretación y confrontación en, 498, 499 intervenciones de liderazgo en, 489, 490, 496, 497 mayor confianza acerca del resultado en, 465 a 467
559
metaanálisis en, 465 necesidad de mejorar la comunicación en, 469, 470 optimización de la ganancia terapéutica, 476 a 500 perspectivas internacionales en, 470 a476 métodos de investigación, 471, 472 pacientes que investigan de manera más común, 472, 473 resultados y procesos, 474 a 476 pretratamiento, consideraciones, 477 a 484 reflexiones de, 464 a 470 selección de pacientes, 477 a 479 tendencias en, 464 Involucraciónsexual con pacientes, incidencia de, 345, ramificaciones legales de, 342 a 345 Involucramiento con los compañeros, 72 a 74
J
uramento hipocrático, 340
azos en sesiones de terapia de grupo para Lpacientes con enfermedades mentales, formación de, 73, 74 Legales, aspectos, 339 a 349 Leukemia. Society of America, modelo de apoyo a familias de la, 205 a 211 Límites, hospital diurno en terapia de grupo, del, 147 a 149 proceso de grupo, en, 529, 530 reunión comunitaria, en, 120, 121 taller de terapia de grupo, en, 539,540 violaciones de, en terapia de grupo, aspectos éticos, 346, 347
Manejo,
alteración, de la, definición de, 543 taller de terapia de grupo en, 543, 544 terapia de grupo cognoscitivo-conductu al, de contingencias en, 449 tiempo en grupos de apoyo al personal, de, 176 Mantenimiento de registros en terapia de grupo, 348, 349 Matriz, definición de, 34 Mecanismos habituales en grupo de psicología del sí mismo, 59
560 Membranadel trauma /Paciente(s) Membrana del trauma, 291 Mental Health Centeis Act en 1963, 135 Metaanálisis en terapia de grupo, 465 Metáforas, terapia de grupo para pacientes, en, enfermedad mental, con, 84 a 86 internos, 106 Miembros del personal, estrategias de enfrentamiento en, 172 recompensas de, 172 reunión comunitari a, en, 121, 129 Modelamiento en terapias de grupo cognosc ti vo-conductual, 450 Modelo(s), estructural de teoría Freudiana, 6, 7 foulkesiano, 30 grupo como un todo, de, 14 análisis grupa', contra, 31 a 33 papel del terapeuta en el, 33 topográficos de teoría Freudiana, 6, 7 Moldearniento, descripción de, 452 Montreal General Hospital, 135 Movilización de la conciencia para mujeres, 371 Muerte, exposición intima a la, 170, 171 Mujer(es), desarrollo psicológico de la, 367 a 371 efectos en actividades culturales en, 365 líder grupal, como, 378, 379 movilización de la conciencia para, 371 objetos, como, 377, 378 receptoras y m'anifestadoras de afecto, como, 378 sujetos, como, 377, 378 terapia de grupo, en, 365 a 383 desmitificación de, 375, 376 evolución dentro de un grupo mixto, estudio de caso, 374, 375 grupos mixtos, contra, 372, 373 impacto en los varones en el grupo, 399 subjetividad en, 377, 378 ventajas de la, 371, 372
NASW Policy Statements: Code of Ethics,
344 National Data Bank, vigilancia de la práctica profesional a través del, 391, 392 Necesidades comunitarias para terapia de grupo, 356 Neurológicos, trastornos, para terapia de grupo, 196 Niños, trauma psicológico, en, 289, 290
Parejas/Proceso 561
(í ndice)
Objetivo psicoeducat ivo en.terapia de gru-
po por tiempo limitado, 421 Objetivo del sí mismo, definición de, 48 desarrollo, del 48, 49 experiencia, 49 necesidades del, de las necesidades del objeto, 49 Observación terapia de grupo, 514 Observa,:ional, descripción de aprendizaje, 445 Óptima, frustración, en psicología del sí mismo, 51 responsividad, en psicología del sí mismo, 51, 52
Pabellones psiquiátricos, estrés del personal en, 171 Paciente(s), ancianos, 8ruPos, apoyo para, de, 239 enfoque especial para, con, 240 a 245 problemas de los, 235, 236 terapia de grupo para, 235 a 249 asilos y residencias, en, 247, 248 autoimagen en, 236, 237 cognoscitivo-conductuales, 238, 239 después del retiro, 240, 241 enfermedad de Alzheimer, 248 enfoque teórico en, 238, 239 especificidad de la edad en cuanto al problema que se presenta, 237 grupos de, con, duelo, 242 a 244 enfoque especial, 240 a 245 reintegración, en, 246, 247 hospital estatal, en, 246 instituciones, en, 245 metas de, 238, 239 papel del líder en, 248 pérdidas en, 247 psicodirdunica de, 238 relación del alcoholismo, 244, 245 selección en pacientes rara, 236 a 240 definición de, como un último recurso, 16
físicamente enfermos, características de, 186 estudio de caso, 187, 188 foco de interés de, 186 grupos de apoyo familiar pata, 201 altruismo en, 209 catarsis en, 210 componentes, 205 a 211 comunicación en, 209 contraindicacio nes paralos, 210, 211 contrato en, 206, 207 enseñanza de información en, 208, 209 entrada de información interpersonal en, 208 esperanza en, 207, 210 estabilidad de la membresía en, 207, 208 factores, existendialesen, 209 terapéuticos en, 208 a 210 Leukernia Society of America, modelo de la, 205 a 211
Parejas varón y varón, terapia de grupo, en, 401, 402 Patología de carácter, tratamiento de la, 16, 17 Pérdida en terapia de grupo para pacientes con enfermedad mental, 86 Personal, grupo de apoyo al, inicio de un, 175, 176 liderazgo del, 174 Personas, triángulo de, 432 a 436 Política, 32 a 44, 343 Potenciación, definición, 308 terapia combinada en, 310 a 313 Práctica privada, 353 a 362 consideraciones de li &yazgo en,359 a 361 contrato grupal en, 360, 361 disposición del consultorio en, 358, 359 entrevistas pregrupo en, 361 honorarios, 360 necesidades comunitari as y fuentes dereferencia para, 356 papel del terapeuta en iniciación de, 354 a 358
metasdel de apoyo, papel líder en,204, 211205 a 213 parámetros de, 206 selección y preparación del paciente para, 206 a 208 , SIDA para, 208 universalidad en, 209 terapia de grupo en, 185 a 197 amputaciones, para, 196 contratransferencia, 190 diabéticos, para, 196 dolor de espalda, 196 enfisema, para, 196 estudio de casos, 191 a 193 hipertensión, para, 196 imágenes mentales, 190 pacientes con, asma, para, 196 cancer, en, 194, 195 cardiacos, en, 193, 194 . diálisis, para, 196 padecimientos digestivos, 195, 196 técnicas de, 188 a 193 conductuales, 189 psicodinámicas, 189 trastornos neurológicos, en, 196 variables del terapeuta en, 190 a 193 internos, duración de la estadía de, 93 terapia de grupo para, 91 a 107
programas depára,353, entrenamiento seminarios 356 para, 355, 356 supervisión en, 361 talleres para, 355, 356 tipos de grupos, 356 a 358 Prejuicio falocéntrico en varones en terapia de grupo, 410 Primera Guerra Mundial, terapia de grupo con pacientes internos después de, 92 Principies of Medical Ethics with Annotations Specifically Applicable to Psychiatry. the, 342, 343 Proceso, comunicativo en análisis grupal, 35 grupal, 15, 16 agente de tratamiento: ejemplo clínico. como, 16 a 21 comentario del, terapia de grupo para, en,'227 definición, 15 psicología del sí mismo, en, 47 a 65 grupo de, membresia en, 527 proceso de grupo para, apoyo en, 531, 532 coliderazgo y supervisión de colegas en, 334 comunicación irtterpersonal en,53i contrato en, 528, 529
562 Programo/Reunión
dinámica, grupo en, de, 529 individual en, 531 enseñanza a través del, 529 a 531 liderazgo, en, 533, 534 límites en, 529, 530 subagrupamiento en, 527, 528 ' terapia de grupo, contra, 527,528, 532, 533 terminación en, 528 Programa de desinst itucionalización, 246, 247 Prueba de realidad, definición de, 102 Psicoanálisis, contribuciones de la terapia de grupo en el, 21 a 26 metas del, 9 Psicoanalítico, terapia analítica de grupo al proceso, 3 a 26 Psicodinarnia en proceso de grupo, 531 Psicología de sí mismo, 47 a 65 abstinencia terapéutica en, 51, 52 crecimiento personal de otros en, 59, 60 desarrollo del objeto de sí mismo en, 48, 49 ejemplos de caso, 55 a 65 elementos de, ejemplos de caso, 57 a 65 empatía en; 51, 52 estructura intrapsíquica en, 52 experiencia de reflejo de espejo en, 53 frustración óptima en,» mecanismos habituales en, 59 necesidades, intrapsiquicas en, 58, 59 objeto del si mismo en, de, 57, 58 necesidades del objeto, contra, 49, 50 proceso g,rupan, en, 54, 55 rivalidad entre hermanos en, 59 teoría, 48 a 53
Reforzamiento,
diferencial, 450 terapia de grupo cognoscitivo-conductual, en, 449 Regresión, terapia analítica de grupo, 10, 12 tratamiento diádico, en, 10, 12 Relaciones, conflictivas, terna central de las, en terapias de grupo por tiempo limitado, 431 interpersonales, terapia de grupo por tiempo limitado en, 422 en,288 tratamiento por traumatización,
(Í ndice) Requisitos Tarasoff, 348 Residencias, terapia de grupo para pacientes ancianos en, 247, 248 Residentes psiquiátricos, grupos de proceso para entrenamiento de, 523 a 535 Resistencia(s), expresión de, 42, 43 grupos de trauma catastrófico, 299, 300 terapia, en la, analítica de grupo, 24 a 26 combinada, en la, 332 a 334 varones en terapia de grupo, para, 388 a 390 Respcmsividad óptima en psicología del sí mismo, 51, 52 Retención en varones en terapia de grupo, 399 Retiro, factores problemáticos posteriores al, 240 terapia de grupo posterior al, 240 Retraimiento en varones en terapia de grupo, 399 Retroalimentación, investigación en, 493 a 496 taller de terapia de grupo en, 542, 543 Reunión comunitaria, 111 a 131 bienvenida y anuncios en, 122, 123 conducción de la, 120 a 130 contratos de la, 121, 122 á descripción, 114 definición, 111 dinámica de la, 115 a 120 discusión de anuncios en, 123 escuchar en, 124 a 130 estructura de la, 122 a 124 grupos de suposición de unidad en, 120 historia de la, 112,113 intercambio de información en, 115, 116 interpretar en, 124 a 130 intervenir en, 124 a 130 límites en, 120, 121 paciente como líder en, 119, 120 papel de la administración en, 121 a 123 proyección del, paciente durante, 118 a 120 personal durante, 120 relaciones de la, con elhospital, 113 a 115 reunión, familiar, como, 117, 118 pueblo del, como, 115, 116 rol del paciente en, 122 Segunda Guerra Mundial, después de la, 113 subsisterna de, 114 tamaño de la, 119 teatro, como, 118 a 120
Rivalidad / Terapeuta(s) Rivalidad entre hermanos en grupo de psicología del sí mismo, 59 Rol, reunión comunitaria, del paciente en, 122 sexual en varones en terapia de grupo, estereotipos del, 405
S
Suicidio y SIDA, 265 Supervisión, práctica privada, en, 361 terapia de.grupo, en, 514 a 516 Supervivientes de los campos de concentración, papel del grupo de compañeros en, 290, 291 Synanon, 270
alas de urgencia, estrés del personal en, 171 Tamaño del grupo en terapia de grupo por Segunda Guerra Mundial, terapia de grupo tiempo limitado, 422 con pacientes internos después de, 92,93 Tavistock, Selección de pacientes, investigación sobre, 477 método del grupo como un todo, 14 Seminarios, para entrenamiento en terapia de análisis grupal con los, 31 a 33 grupo, 355, 356 papel delterapeuta en el, 33 Serenidad en terapia de grupo de autoayuda Técnicas psicodinámicas en pacientes físicapara víctimas de trauma catastrófico, 295 mente enfermos, 189 Sexton, A., 367 Teoría del aprendizaje social, 442 Terapeuta(s), Sí mismo, aceptación sin estructuración del, 42 conservar la experiencia de, 48 administrador dinámico, corno, 39 a 41 relación, en, 369 agresión de los pacientes hacia la aceptatrauma no resuelto yyconcepto distorsionación del, ejemplo de un caso de la, 102 do del, 288 ' Síndrome de inrnunodeficiencia adquirida a 104 analista-intérprete, como, 41a 43 (SIDA), 253 a 266 antecedentes del grupo de coetanos deseos de suicidarse y, 265 del, terapia de grupo para adolescentes, empatía en, 265 en, 229 a 231 estigmas asociados con, 253, 254 conductuales en pacientes físicamente etapas del, 254 enfermos, 189 estrés del personal y pacientes coa, 171 contratransferencia, de, 43, 44 etapa final del, 266 estilo del, 41 truPpsy figura materna, como, 72 a 74 apoyo, de, 255 funciones de las reuniones de terapiade familiar para, 208 grupo en pacientes con enfermedad contacto grupal en, 258, 259 mental, en, 79 a 86 esperanza en, 257, 258 grupos de apoyo, para, impacto en otros miembros del grufamiliar, 210 a 213 Po, SIDA, para, 255 a 257 estudios de casos, 262 a 264 involucración sexual con pacientes, 343 a345 metas d'e, 260 lego corno, en terapia de grupo cognoscipapel del líder en, 256, 257 tivo-conductual, 447 - problemas asociados con, 264 a 266 liderazgo grupal de parte del, manejo de crisis para, de, 255 preparación para, 354 a 358 imagált combatiente del, 260 a 262 mujer como, la, 378 a 382 Solución de problemas en terapia de grupo necesidades personales del tratamiento para pacientes con enfermedad mental, de pacientes con enfermedad mental 83, 84 crónica, 74, 75 Spector, I. C., 208,263 papel del, Spieler, S. 368 iniciación de práctica privada, en la, Subjetividad, 358 a 362 definición, 377 reunión comunitaria, en la, 114, 115, mujeres en terapia de grupo, en, 377, 378 124 a 130
564
Terapia
Terapia ,565
(índice)
tareas y técnicas del, 39 a 43 terapia de, en la, analítica de grupo, 13, 15 combinada y logro profesional del, 336 grupo para, adolescentes, 219, 220 pacientes ancianos, 248 tiempo limitado, por, 435, 436 varones en terapia de grupo, en, 406 a 411 Terapia, analítica de grupo, 33 a 44 acting outen, 17 a 21 asociación en la, 24 a 26 componentes de, 33 a 35 comunicación en la, 24 a 26 contribuciones de, 33 a 36 contratransferencia en, 43, 44 datos en, 9, 10 tamaño del grupo, en, 33 estructura de, 33 a 35 estudio del caso, 35 a 37 fondeen la, 29 a 31 matriz de, 34
terminación de la, 324, 325 terminar la terapia, grupo antes que la individual, de, 325, 326 individual antes que la de grupo, 325, 326 transferencia en, 326 a 330 translaborac kin en, 323 conductual, ancianos para les, 238, 239 descripción, 441 suposiciones en, 442 terapia de grupo dentro del hospital diurno, en, 143 conjunta, 321, 323 varones en terapia de grupo, en, 404, 405 dinámica de grupo modificada (TDGM), 276 a 283 descripción de,276, 277 estudio del caso, 279 a 281 pacientes adictos de sustancias, para, 271 terreno común en, 278
desarrollo grupa] en, 486 a 488 detalle del consentimiento en, 341 dinámica intrapslquica en, 366 dolor de espalda, para, 196 enfermedad mental en, 69 a 87 enfisema, para, 196 entrenamiento en, 511 a 518 estructura en, 485, 486 ' estructuración de la tarea terapéutica en, 497, 498 experiencias interpersonales en, 366 exposición en, XVI factores, curativos en, XVI socioculturales en, 366 terapéuticos en, 488, 489 formulación del contrato pregrupo en, 482 a 484 bajo tratamiento farmacológico, 151 a 165 proceso contra, 527,528, 532, 533 proceso d e curac ión en, descripci ón del, XVI
modalidad de tratamiento contra, 3 adiádica 26 papel del terapeuta en la, 13, 15, 33, 39 a 43 proceso, comunicativo de, 34 psicoanalítico, al, 3 a 26 regresión de la, 10, 12 resistencia en la, 24 a 26, 42, 43 transferencia en, 23, 24, 35 a 39 cognoscitivo-conductual, 441 a 458 combinada, 307 a 336 contraindicaciones pera la, 315 a 317 contratansferencia en, 334, 335 escisión transferencial en, 332 exploración, interpersonal en, 309 intrapsiquica en, 309 fase media de, 323 historia de, 307, 308 indicaciones para la, 315 individual, deseo de dejar las, o la,333 iniciación de, 317 a 324 aspectos en, 318 a 321 métodos de, 317 a 319 logro del terapeuta en, 336, 337 mecanismos de acción de la, 308 a 313 objeciones de la, 313, 314 ocultarle secretos al grupo en, 333 resistencia en la, 332 a 334
ventajas grupo, de, de la, 282 adictos de sustancias, y, 269 a 283 adolescentes, para, 217 a 233 alivio de la vergüenza en, 514, 515 amputaciones, por, 196 ancianos, en los, con, 235 a 249 problemas de alcoholismo, para, 243 a 245 antecedentes de, XI, XII apertura en, 493 a 496 aplicaciones técnicas de, XVII apoyo en, XVII argumentos para la, 5 asmáticos, para, 196 aspectoséticos ylegales en, 339 a 349 cohesiyidad en, 489 composición del grupo en, 479 a 482 investigación de, 479 a 482 comunicación en, necesidad de mejorar las, 469, 470 conflictos de doble representación en, 396,39, considera:iones, filosóficas, XV pretratarniento, 477 a 484 teóricas en, 5 a 8 contraindicada, 56; 57contribuciones de la psicología del si mismo a la, 47 a 65
grupopara, de, de un solo, 373, 374 sexo, trabajo en, 491 a 499 hipertensión, para, 196 hospital diurno, en el, 133 a 149 individual, combinación de, 307 a 336 interpretación y confrontación en, 498, 499 intervenciones de liderazgo, 489, 490 investigación en, 463 a 500 involucración sexual c on pacientes en, 342 a 345 incidencia de, 345 mantenimiento de registros en, 348,349 membresa en, 527 metaanálisis en, 465 Aletas de, 3 modelo(s), grupo como un todo, de contra, 31 a 33 tavistock de, 31 a 33 mujeres, en, 365 a 383 pacientes con, de, cáncer, en, 194, 195 cardiacos, en, 193, 194 diabéticos, en, 196 diálisis, en, 196 físicamente enfermos, con, 185 a 197 intemos, para, 91 a 107 alabanza en, 105 apoyo en, 94, 95, 105 t
composición grupa], en, 98, 99 condiciones para, 95 a 100 contrato, externo en, 96, 97 interno en, 99, 100 elementos estructurales en, 100 , enfoque, grupo basado en niveles de,98, 99 liberal hacia, 101 psicediruimices, 95 no, 93, 95 estructura en, 94, 95,105 formación del grupo, 96,97 grupos de equipo en, 99 influencia de Lazell, 92 interés en la, 105 metáforas en, 106 metas en, 101 a 104 métodos y técnica de, 100, 101 perspectiva histórica, 92, 93 preparación del paciente para, 99, 100 prueba de realidad en, 102 reunión comunitaria y, 112 a 115 selección del paciente para, 97, 98técnicas de intervención en, 104 a107 padecimientos, digestivos, en, 195, 196 papel del grupo en la, 13, 16 patologías de carácter en, 16,17 pr ác ti ca pr iv ad a, 35 3 a 36 2 principios de atención al paciente en, 348, 349 problemas de identificación proyectiva, 516 psicoanálisis en, 9 requisitos Tarasoff en, 348 msultadode la investigación en,465 a467 retroalimentación en, 493 a 496 reunión comunitaria y, 111 a 131 selección de pacientes para, 40 investigación en, 477 a 479 seminarios para, 355, 356 SIDA, 253 a 266 subagruparniento en, 527, 528 teoría básica para, 355 terminación en, 528 tiempo en, 527 tipos de grupo, 356 a 358 transferencia en, 7 trastornos neurológicos, en, 196 trauma catastrófico, para, 287 a 301
566 Terminación / Tiempo
supervisión de, 514 a 516 varones, en, 387 a 413 violaciones de limites en, 346, 347 cognoscitivo-conductual, 441 a 458 ancianos, para los, 238, 239 autorreforzamiento en, 450 autovigilancia en, 449 castigo en, 450 desensibilización sistémica en, 449 economía de fichas en, 450 ejemplo clínico, 452, 453 entrenamiento en acertividad, en, 451, 452 estrategias de prevención de recaídas en, 448 foco en, 442 formulación de contratos en, 450, 451 habilidades para concertación de citas amorosas, 453 a 455 implosión en, 449 líder de, 447 manejo de contingencias en, 449 modelamiento en, 450 moldeamiento en, 452 procedimiento de entrenamiento en habilidades en, 445 proceso en, 448 reforzamiento en, 450 diferencial en, 450 técnicas, 449 a 451 trastornos, ansiedad, por, 455, 456 estado de ánimo, del, 456 a 458 ventaja de, 446, 447 taller de, 537, 538 aprendizaje a partir de los errores, 547 conceptos en, 539 a 544 contenido-proceso en, 541, 542 correciones dentro del taller, 547,548 errores en presupuestos en, 545 secuencia de eventos de aprendizaje, y en la, 545 escollos de, 544 a 546 fase en, 540, 541 límites en, 539, 540 manejo, alteración en, de la, 543, 544 inadecuado del tiempo en, 545 modelo genérico de taller, 548 a 550
(índice) propósito del 537, 538 respuesta ante los participantes del taller, 545, 546 retroalimentación en, 542, 543 suposiciones acerca del, 538 tamaño del, 546 tiempo limitado de, 417 a 437 alternativa, elástica en, 429 inflexible en, 428 justa en, 428 análisis, configurativo, 431 estructural de la conducta social en, 432 cerrado o abierto, 423 cohesión grupal en, 425 composición del grupo, 422, 423 contenido temático en, 432 control del terapeuta en, 435, 436 criterios de exclusión en, 422 duración de la, 423 enfoque educativo y cognoscitivo, 421 estrés, para el, 421, 422 etapa de, compromiso en, 425 desarrollo en, 425 a 429, 432 diferenciación en, 426, 427 terminación en, 427, 428 trabajo de interacción en, 427 foco terapéutico en, 429 a 436 futuro de la, 436, 437 habilidades sociales en, 420, 421 incidentes críticos en, 435 interpersonal-explorador, 421 habilidades en, 421, 422 objetivo de grupos en, 420 a 422 preparación, pregrupo para, 419 a 424 preterapia para, 423 rasgos de, 418 tamaño del grupo en, 422 tema Central de las relaciones conflictivas en, 431 individual pera trauma catastrófico, 291, 292 inultimodal, descripción de, 442 psicodinárnica pera pacientes ancianos, 238 psicoeducativa en pacientes que abusan de sustancias, 270 Terminación de la terapia combinada, 324, 325 Terreno común en TDGM, 278 Tiempo limitado en terapia de grupo, 417 a 437
Tracto gastrointestinal / Varón(es)567 Tracto gastrointestinal, trastornos del, terapias de grupo para, 195, 196 Transferencia, 7 análisis grupal, en, 34 a 37 grupo como un todo, sobre el, 34 a 38 hacia el grupo como un todo, 330 institucional en grupos de tratamiento farmacológico, 162 narcisista, 330 objetales, 330 objeto del sí mismo, del, 330 terapia, analítica del grupo, en, 23, 24 combinada, en, 326 a 330 blancos del, 329 combinada en, intervención en, 330 momento idóneo de, 331 niveles de, 329 tipos de, 330, 331 trabajo con la, 330, 331 translaboracidn con la, 330 ventajas de, 327 a 329 Translaboración, terapia combinada, en, 323 transferencia en la terapia combinada, con la, 330 Translación, definición de, 34 Trastornos, carácter, del, definición, 16 ejemplo clínico, 16, 18 a 21 estrés postraumático (TEPT), por, descripción, 287 terapia de grupo para, 287 a 301 manejo conductual de, del, estado de ánimo, 456 a 458 meta de terapia de grupo en, de administración, 146 Tratamiento diádico, transferencia en, 9, 23, 24 Trauma catastrófico, consecuencias psicológicas del, 288 funcionamiento- interpersonal afectado Per, 288 infantil, 289; 290 papel del grupo de compañeros en sobreponerse al, 290, 291 terapia de grupo para, 287 a 301 grupos, autoayuda, de, 295, 296 heterogéneos a largo plazo, 248, 299
homogéneos de tiempo limitado, 296, 297 intervención en crisis aguda para, de, 294, 295 principios de, 292, 293 resistencia a, 299, 300 terapia individual grupal, 291, 292 vinculación como protección contra, el, 288, 289 Triángulo, conflicto, de, 432 a 436 personas, de, 432 a 436
Unidades, estrés del personal en, cuidado especial, de, 171 quemados, para, 171 ' Universidad en grupos de apoyo familiar, 209 Uso de transferencia institucional en grupos de tratamiento farmacológico, 162
Varón(es), terapia de grupo, en, 387 a 413 agresión en, 391, 392, 407 autoestima en, 390, 391 conflictos dinámicos en, 405 consideraciones del tratamiento, 404 a 407 contraindicaciones a, 44 contrato grupal en, 408, 409 contratransferencia en, 410, 411 defensas de, 390, 391 contradependientes en, 399 distanciamiento en, 399 estereotipos del rol sexual en, 405 estudio del caso, 387, 388 etapas en, estudio de casos, 393 a 403 grupo, inicial, 398, 399 maduro, 402, 403 huida en, 399 identificación proyectiva en, 410, 411 influencia de las mujeres en, 399 ingreso al, 396 a 398 oportunidades para los , 388 a 390 pa cientes di fíciles en, 412, 413 papel del líder en, 407 a 411 autoridad modeladora de, 409, 410 expectativas de, 407 preocupaciones acerca de la homosexualidad en, 406, 407
568 Vergüenza/Yo
(Indice)
resistencia a, 388 a 390 retención en, 399 retos para los, 388 a 390 retraimiento en, 399 sentimiento de verguenza en, 405 separación-individuación, de, de 390, 391 subgrupo en, 400, 401 terapia conjunta, 404, 405 vinculación en, 390, 391 yo en, 405 Verguenza alivio de la, en terapia de grupo, 514, 515 sentimientos de, en varones en terapia de grupo, 405 Vida comunitaria, transición en, en terapia de gru'po en el hospital 138 a 143
V inculación,
de grupo para varones en, 390, 391 con varón en terapia de grupo, 401, 402 grupo de un solo sexo en terapia de grupo por, 373 terapia de grupo para grupo de un solo sexo en, '373 Virus de inmunodeficiencia humana (HIV) , 253 a 266 terapia
varón
Y.
perturbaci ones del, 8 psicol ogía freudiana, en, 7, 8 varones en terapia de grupa, en, 405
Esta obra ha sido publicada por Editorial El Manual Moderno, S.A. de C.V. Y se han terminado los trabajos de esta primera reimpresión de la primera Edición el 30 de diciembre de 1996 en los talleres de Programas Educativos, S.A. de C.V. Chabacano No. 65, Local A, Col.Asturias, 06850 México, D.F. Reimpresión 1996 1000
ISBN 968-426-644-8
