PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA
DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS CIKALONG Jl. Raya Cikalong KM. 1 Kabupaten Tasikmalaya 46195 E-mail :
[email protected]
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS .............. NOMOR : ............................ TENTANG TIM PENYELENGGARA PERJANJIAN KERJA KERJA SAMA DI PUSKESMAS ............. KEPALA PUSKESMAS .............. Menimbang
:a. bahwa
dalam
rangka
penyelenggaraan
pelayanan
di
Puskesmas......... perlu menjalin kerja sama dengan pihak ketiga; b. bahwa agar pelaksanaan perjanjian kerja sama dapat berjalan sesuai dengan ketentuan yang berlaku maka perlu dibetuk tim penyelenggara perjanjian kerja sama di Puskesmas..............; c.
bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaiman dimaksud pada huruf a dan huruf b perlu menetapkan Tim Penyelenggara Perjanjian
Kerja
Sama
di
Puskesmas
......
dengan
Surat
Keputusan Kepala Puskesmas ............
Mengingat
: 1. Undang-undang
No
8
tahun
1999
tentang
Perlindungan
Konsumen 2. Undang-undang No 28 tahun 1999 tentang Penyelenggara Negara yang Bersih dan Bebas Korupsi, Kolusi dan Nepotisme; 3. Undang-undang No 32 tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah sebagaimana Pengganti
telah
diubah
Undang-undang
dengan Nomor
3
Peraturan tahun
Pemerintah
2005
tentang
Perubahan atas Undang-undang No 32 tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah; 4. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan; 5. Peraturan Pemerintah Nomor 06 Tahun 2006 tentang Pengelolaan Barang Milik Negara/Daerah; 6. Peraturan Menteri Negara Pendayagunaan Aparatur Negara No Per/20/M.PAN/04/2006 tentang Pedoman Penyusunan Standard Pelayanan Publik;
7. Peraturan Meneteri Dalam Negeri Nomor 17 Tahun 2007 tentang Pedoman Teknis Pengelolaan Barang Milik Daerah; 8. Keputusan Menteri Negara Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor
63/KEP/M.PAN/7/2003
tentang
Pedoman
Penyelenggaraan Pelayanan Publik; 9. Keputusan
Menteri
Kesehatan
Republik
Indonesia
Nomor
544/Menkes/SK/VI/2008 tentang Standar Prosedur Operasional Pelaayanan Publik di Lingkungan Departemen Kesehatan. 10. Keputusan
Menteri
Kesehatan
828/Menkes/SK/IX/2008
tentang
Republik
Indonesia
Petunjuk
Teknis
Nomor Standar
Pelayanan Miniman Bidang Kesehatan di Kabupaten/Kota; 11. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 71 Tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan pada Era Jaminan Kesehatan Nasional; 12. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat. MEMUTUSKAN : Menetapkan : PERTAMA
: Susunan Tim dan Tugas Tim Penyelenggara Perjanjian Kerja Sama di Puskesmas ...... yang meliputi perjanjian kerja sama bidang pelayanan dan bidang pengadaan barang/jasa tercantum pada lampiran keputusan ini.
KEDUA
: Segala biaya yang timbul akibat ditetapkannya keputusan ini dibebankan pada Anggaran Pendapatan Belanja Daerah Kabupaten Tegal dan Anggaran Operasional Puskesmas................. ........
KETIGA
: Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan Ditetapkan di
: ..............
Pada tanggal
: ..............
KEPALA PUSKESMAS ..............
........................................
Lampiran I: Keputusan Kepala Puskesmas................... Nomor : Tanggal:
TIM PENYELENGGARA PERJANJIAN KERJA KERJA SAMA DI PUSKESMSAS.......
A. PERJANJIAN KERJA SAMA BIDANG PELAYANAN 1. Penanggung Jawab : Kepala Puskesmas 2. Ketua
:
3. Sekretaris
:
4. Anggota
:
B. PERJANJIAN KERJA SAMA BIDANG PENGADAAN BARANG/JASA 1. Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)
: (Kepala Puskesmas)
merangkap Kuasa Pengguna Anggaran (KPA) 2. Pejabat Pengadaan Barang/Jasa
:
3. Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan
:
KEPALA PUSKESMAS ..............
........................................
Lampiran II: Keputusan Kepala Puskesmas................... Nomor : Tanggal:
URAIAN TUGAS TIM PENYELENGGARA PERJANJIAN KERJA SAMA DENGAN PIHAK KETIGA DI PUSKESMSAS.......
A. PERJANJIAN KERJA SAMA BIDANG PELAYANAN 1. Melakukan koordinasi dengan pihak ketiga dalam rangka menjalin kerja sama dalam hal pelayanan di Puskesmas.........; 2. Menyusun draft naskah perjanijian kerja sama yang diperlukan; 3. Melakukan pembahasan draft naskah perjanijian kerja sama dengan pihak ketiga; 4. Menyelenggarakan acara penandatanganan perjanjian kerja sama antar pihak; 5. Melakukan evaluasi terhadap perjajina kerja sama yang diselenggarakan; 6. Mengajukan perpanjangan kerja sama dengan pihak ketiga jika dipandang perlu.
B. PERJANJIAN KERJA SAMA BIDANG PENGADAAN BARANG/JASA 1. Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) a) Menetapkan rencana pelaksanaan Pengadaan Barang/Jasa yang meliputi: 1) Spesifikasi teknis Barang/Jasa; 2) Harga Perkiraan Sendiri (HPS); dan 3) Rancangan Kontrak. b) Menerbitkan Surat Penunjukan Penyedia Barang/ Jasa; c) Menyetujui bukti pembelian atau menandatangani Kuitansi/Surat Perintah Kerja (SPK)/surat perjanjian; d) Melaksanakan Kontrak dengan Penyedia Barang/ Jasa; e) Mengendalikan pelaksanaan Kontrak; f) Melaporkan pelaksanaan/penyelesaian Pengadaan Barang/Jasa kepada PA/KPA; g) Menyerahkan hasil pekerjaan Pengadaan Barang/Jasa kepada PA/ KPA dengan Berita Acara Penyerahan; h) Melaporkan kemajuan
pekerjaan
termasuk penyerapan anggaran
dan hambatan pelaksanaan pekerjaan kepada PA/KPA setiap riwulan;
i) Menyimpan dan menjaga keutuhan seluruh dokumen pelaksanaan Pengadaan Barang/Jasa.
2. Pejabat Pengadaan Barang/Jasa a) Menetapkan Penyedia Barang/Jasa sesuai dengan ketentuan; b) Menyampaikan hasil Pemilihan dan salinan Dokumen Pemilihan Pemilihan Penyedia Barang/Jasa kepada PPK;
c) Menyerahkan dokumen asli pemilihan Penyedia Barang/Jasa kepada KPA; d) Membuat laporan mengenai proses Pengadaan kepada KPA. e) Memberikan pertanggungjawaban atas pelaksanaan kegiatan Pengadaan Barang/Jasa kepada PA/KPA.
3. Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan a) Melakukan pemeriksaan hasil pekerjaan Pengadaan Barang/Jasa sesuai dengan ketentuan yang tercantum dalam Kontrak; b) Menerima hasil Pengadaan
Barang
/
Jasa
setelah
melalui
pemeriksaan / pengujian; c) Membuat dan menandatangani Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan.
KEPALA PUSKESMAS ..............
........................................
