repeMIR Los conceptos más repetidos del examen MIR
Con la colaboración de
Dra. Ana María Blanco Badil/o Médico Especialista en Medicina Interna Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria Médico Adiunto Urgencia Hospitalaria ~-
Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicación puede ser reproducida, transmitida en forma o medio alguno, electrónico o mecánico, incluyendo las fotocopias, grabaciones o cualquier sistema de recuperación de almacenaje de información sin el permiso escrito del titular del copyright.
Este libro es de entrega gratuita entre los alumnos del Curso MIR Asturias en su modalidad Presencial. Su utilización es imprescindible para el seguimiento del Curso.
©2015. CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS, S.L. I.S.B.N.: 978-84-697-0905-4 Depósito Legal: t\S 2.967-2014
Imorime: I. Gofer
La magia existirá siempre, y los magos también ...
repeMIR
INDICE: 1.- Medicina preventiva 11.- Aparato digestivo
5 13
111.- Enfermedades infecciosas........................................................•................................................................................................. IV.- Cardiología
25 37
V.- Aparato respiratorio
46
VI.- Pediatría VII.- Nefrología y urología
67 75
VIII.- Neurología
83
IX.- Endocrinología X.- Ginecología y obstetricia XI.- Hematología XII.- Psiquiatría
92 101 106 112
XIII.- Reumotologío
11 7
XIV.- Traumatología y ortopedia XV.- Otorrinolaringología
124 129
XVI.- Oftalmología
:········
XVII.- Dermatología XVIII.- Cirugía cardiovasculor XIX.-Anatomía XX.- Anatomía patológica XXI.- fisiología :
133 137 141
:
144 145 147
XXII.- farmacología XXIII.- Inmunología
148 152
XXIV.- Bioquímica XXV.- Genética
154 155
XXVI.-Gestión clínico XXVII.- Oncología médico
156 157
XXVIII.- Cuidados paliativos
159
XXIX.- Miscel6neo
160
REPEMIR es un libro fundamentalmente de repaso. En él puedes encontrar los conceptos que se han repetido en el MIR a lo largo de los años, al menos tres veces. Cado año mós de 100 conceptos se repiten en el examen MIR. El concepto con mayor número de preguntas asociado continúa siendo lo Sarcoidosis, con 21 preguntas. Le siguen Cosos y Controles (20), Arterítis de la temporal (18), Disección de aorta (17), Espondilitis anquilopoyética (17), Wegener (17) y Cohortes (17). Lo filosofía de la clase de REPEMIR es repasar y relacionar todos los conceptos muy pocos dios antes del exornen Al final de la 2° vuelta, tenemos dos dios de clase, con lo máximo intención de tener en mente, coro a lo tercera vuelto, los temas que no debes dejar de reposar debido o lo alto probabilidad de que sean pregunta el próximo examen.
Ano B. Badillo
3
CURSO INTieNSWO MIR AsTURIAS
1 . Medicina
reventiva
1.1. Valor predictivo positivo {20+) • Es la probabilidad de que un individuo que resulto positivo a la prueba, esté verdaderamente enfermo. • Proporción de enfermos entre los positivos. •El VPP aumento al hacerlo la prevalencia de la enfermedad.
1.5. Medidas intrínsecas de validez: sensibilidad y especificidad (1 O+) • La sensibilidad mide la capacidad de acierto en detectar enfermos. •Para descartar, en principio, un diagnóstico debe utilizarse una prueba de alta sensibilidad, aunque no sea muy específica. •La especificidad mide la capacidad de acierto en descartar
~-
•Una prueba muy específica tiene pocos falsos positivos aplicado o uno población de sanos. •Paro descartar, en principio, un diagnóstico debe utilizarse una prueba de alta sensibilidad, aunque no seo muy específica
El VPP es la probabilidad de que un positivo "nos lleve" a un enfermo
1.2. Estudio caso-control. Estudio de casos y controles anidados {20+) • Los estudios analíticos de caso-control utilizan casos prevolentes, grupos pequeños, no necesitan seguimiento. •Se selecciona un grupo de individuos que tienen una enfermedad determinada (cosos) y otro grupo de sujetos libres de enfermedad (controles.) • Permiten el estudio de múltiples factores de riesgo. Se usan en enfermedades poco frecuentes. • El estudio de casos y controles anidado es aquel en el que la serie de controles está muestreada aleatoriamente de la cohorte que da origen a los casos.
La sensibilidad es lo capacidad de detector enfermos: los enfermos que vemos bien (VP) entre el total de enfermos (los que vemos bien, VP, y los que vemos mal, FN)
Lo especificidad es la capacidad de descartar sanos: los sanos que vemos bien (VN) entre todos los sanos (/os bien vistos, VN, y los mal vistos, FP}
1 .6. Sesgo o foctor de confusión (1 O+)
La característica definitorio de los estudios de casos y controles es su sentido hacia atrós
•Variable que influye sobre el resultado de las intervenciones que no se distribuye homogéneamente entre grupos. •Se encuentra en lo población de referencia. •No es variable intermedia entre la exposición y el efecto.
y
1.3. Estudiosde cohortes: RR ( riesgo relativo) (15+) •RIESGO RELATIVO (RR) es lo razón de la incidencia de lo enfermedad en los sujetos expuestos {le), respecto de los no expuestos (lo). Es una fuerza de asociación entre el factor de riesgo y lo enfermedad.
1 .4. Significación estadística mediante el grado P (15+) • El grado de significación p es la probobilidcd calculado de que el azor hoya generado un efecto observado (diferencia o asociación), no existiendo realmente ese efecto. •Depende del tamaño muestra! y de la magnitud del efecto observado, pero no es ni mide tal magnitud de la diferencia o asociación.
~J. @Curso ln~vo MIR ,\stwi~2003
El tabaco es factor de confusión en un estudio entre bajos niveles de HDLcolesterol y cardiopatía isquémico, por relacionarse con ellos y no ser un paso intermedio entre ambos
I
11.
PREVENTIVA
1.7. Coeficiente de correlación de Pearson (R) (9+) • El coeficiente de correlación mide la fuerza de asociación entre dos variables cuontitativos conlínuos.
y
y
• • • •• •• ••• •• • • • ••
• • • • •
X
X
Uno nube de puntos que no tiende o ninguno representación, expreso independencia entre variables (no asociados). Si tiende o uno /fneo, existe
asociación matemático de tipo lineal (correlación lineal)
1 .8. Propiedades de los estudios de cohortes (9+) • En los estudios de cohorte se parte de la exposición a la intervención preventiva y se investiga la oporición de lo enfermedad, haciendo seguimiento en el tiempo
1 . 11 . Contraindicación de vacunas en embarazo {8+) •Las vacunos de virus vivos están contraindicadas en general durante el embarazo: Parotiditis-Sarampión-Rubeola-Varicela.
El embarazo contraindico las vacunos inactivados (triple vírico, varice/o... )
©Curso fo.t.m.si.,..o MIR Astwt3s
Lo coroderfsticas definitorio de los estudios de cohortes es su sentido hacia delante
1.9. Análisis de la varianza (8+) •Para comparar las medias de tres o m6s grupos para una variable cuantitativa continua se uso el análisis de lo varianza
(ANOVA).
1.12. Medidas de tendencia central: mediana (7 +) •La mediano es a la vez medido de tendencia central y de posición. Dejo tontos observaciones (50% de la muestra) por debajo como por encimo.
(Uricemia) Uno variable
Varios grupos
El ANOVA se utilizo poro comparar medias de una variable de tres o más grupos
1. 1 O. Estudiostransversales, de prevalencia o corte (8+) o,:
~ ~ ~
•Los estudios de prevalencia, corle o transversales miden la importancia de un problema en un momento puntual o intervalo breve de tiempo.
Los medidas de tendencia centro/ nos informan sobre /os valores hacia /os que tiende lo distribución
CURSO INTENSIVO MIR ASTIJRIAS
r~ ~ ?·;: ¿
Mediana
La mediana es la medida de tendencia central que deja el mismo n6mero de observaciones o ambos fados, coincidiendo con el centro de lo distri bución
1.13. Intervalos en la distribución normal (7 +) •El intervalo [media ± 2 desviaciones standar] agrupa aproximadamente el 95% de los valores centrales.
....
i
© Curso IntensivoMIR Asturias En prevención primaria se pretende disminuir los factores de riesgo, antes de que produzcan enfermedad
1.17. Riesgo relativo y significación estadística (6+) •Si el intervalo de confianza para el RR excluye el valor establecido por la hipótesis nula (uno), entonces el RR observado es estadísticamente significativo .
1 . 18. Estudio clínico en fase l. "farmacología humana" (6+)
l-
. Xm µ
4J.; _,. .-
µ
Si centramos los intervalos de confianza sobre uno muestro representativo cualquiera y no sobre lo media pob/ociono/, tendremos unos intervalos que incluirán con un 68%, 95% y 995 respectivamente, o la media pobfo cional
• Estudia el comportamiento de un fármaco y en ella se verifica la seguridad del nuevo principio activo. • Estudia la farmacocinética y farmacodinómica de un medicamento.
1.14. Utilidad de los estudios clinicos aleatorios (7 +) • El estudio clínico aleatorio evaluo la asociación causal entre un factor de riesgo y una enfermedad. • Evalua la eficacia de una intervención en humanos. • El objetivo de un ensayo clínico es estudiar una variable clínica relevante.
1.19. Teorema del límite central de la media (5+) •El intervalo [Xrn del 95%. • El intervalo
±'l.Sx l contendró aµ
[X m ±SX]
con una probabilidad
contendró a µ con una probabilidad
del 68%. •El intervalo [Xrn
±JSxJ contendrá oµ con una probabilidad
del 99%.
~1
©CWliO Intensivo MIR Asturias
El ensayo clfnico aleatorio es un estudio experimento/, en que se manipu lan los condicionantes del estudio en función de los obietivos del investi gador
1.15. Eficiencia en un programa de salud (6+) •La eficiencia mide los objetivos alcanzados en relación a los recursos empleados y su coste.
1 .16. Prevencion primaria (6+) -Lo prevención primaria intenta disminuir la INCIDENCIA de la enfermedad.
µ
... 1
68%
11''
95% 99%
1 .20. Incidencia acumulada y densidad de incidencia (5+) • La proporción de casos nuevos en un período de tiempo determinado respecto a la población total se denomina incidencia
I
11.
PREVENTIVA
acumulada.La densidad de incidencia es el número de casos nuevos de enfermedad por persona y unidad de tiempo
1.21. Eficacia atribuibleal tratamiento (5+) • Calculamos el número de pacientes que debemos tratar para que uno curación sea atribuible al tratamiento como el inverso de la diferencia de curaciones entre el fórmaco y el placebo.
l .22. Análisis por intención de tratar (5+) •En un ensayo clínico realizado por intención de tratar se incluyen todos los sujetos que fueron oleotorizados.
1.23. Metanálisis (5+) •Sistema de onólisis que agrupo y resume conjuntamente los resultados de diferentesensayos clínicos sobre una misma materia. •Combinación de resultados de un metanálisis : Método de Mantel- Haenszel (el más utilizado).
1.24. Medidas de posición: percentiles (4+)
Datos apareados 20 Hipertensos
Medida de TA
20 se administra fármaco
Medida de TA
t de Student para muestras apareadas
_)
Lo t de Student para datos apareados compara los datos d¡:¡ antes y despvés de lo intervención
1.27. Prevalencia {4+) • La prevalencia mide los casos existentes de una exposición o una enfermedad en un momento dado.
• Los percenfiles son estadísticos de posición que dividen el número de observaciones de lo distribución en portes porcentuales, acumulativamente.
Prevalencia es la proporción de enfermos en uno población en un instante determinado de tiempo Las medidos de posición locolizon un doto mediante particiones equipro porcionoles de lo distribución
1.25. Relación del cáncer con el tabaco
(4+) • El tabaco está relacionado con cáncer en diferentes localizaciones: cavidad bucal, laringe, esófago. pulmón. vejiga, póncre-
1.28. Error tipo 1, alfo o de primera especie (4+) •Error aleatorio que consiste en rechazar la hipótesis nulo (HO\. cuando es cierto. Resultado falso positivo. • Es una probabilidad condicionada.
1 .29 Asignación aleatoria estratificada (4 +) •Se utiliza cuando se pretende que un factor pronóstico se distribuya por igual en los dos grupos de tratamiento.
l .30 Indicaciones de vacunación contra hepatitis B (4+) •No se debe vacunar o personas con HBc positivo ni Anti HBs yo quer indico contacto con el VHB (inmunizoci6n frente al virus}.
¿,~~m,
El tabaco es factor de riesgo establecido paro múltiples patologías
1 .26. Prueba T de Student-Fisher (4+) • Lo prueba T de Student compara las medios de dos grupos para una variable cuantitativa continua.
~.& © Curso Imecsívo Los lactantes-;:,-¡;~ madres portadoras deben ponerse gammaglobu lina específico contra el virus de lo hepatitis B (VHB) en la salo de partos y la primera dosis de vacunacontro el VHB, que se repetirá al mes y a los seis meses de vida
CURSO INTENSNO MIR AsruRIAS
1.31. Valor predictivo negativo (4+) • El valor predictivo negativo (VN) es la probabilidad de que un individuo que resulta negativo a la prueba esté sano. •Al aumentar el punto de corte de una prueba diagnóstica aumentan los VN y la especificidad
-4,.A:
Los medidas de dispersión estudian cómo de agrupados o separados están los datos entorno a los valores centro/es de /o distribución
El VPN nos indica la probabilidad de que un negativo "nos lleve" a un sano
1.32. Estudiosecologicos (4+) •Estudio observacional descriptivo. •La unidad de estudio es una comunidad o agregación (unidad ecológica, determinda generalmente por criterios geográficos). •Compara grupos más que individuos. • Bajo coste y falta de secuencia temporal.
1.33. Estudioclínico en fase 111. "terapeútica confirmatoria"(4+) •El método de estudio en la fase III es el ensayo clínico controlado y aleatorio. • Pretende verificar la eficacia y la seguridad a corto y largo plazo. •Superada esto fase se puede solicitar la comercialización del f6rmoco.
1.35. Estandarización de tasas: mortalidad neonatal (3 +) •La tasa de mortalidad neonatal es la relación entre los niños fallecidos en el primer mes de vida del año que se estudio en relación al total de recién nacidos vivos. Este valor se multiplica X
1000.
~--.N"'~ ec- ........
~\,._
La tasa de mortalidad neonatal considera los RN vivas fallecidos en el primer mes de vida (o primeros 28 días de vida) entre el total de RN vivos del año y multiplicado por 1000
1.36. Estudiospragmáticos o naturalísticos
(3+) • Evalúan la efectividad de los intervenciones sanitarios • Tienen criterios de inclusión amplios y utilizan condiciones muy reales de la próctica clínica. •Pueden ser tanto experimentales como observacionales.
1.37. Prueba de Ji al cuadrado o Chi-cuadrado (3+)
1.34. Medida de dispersión: coeficiente de variación (3 +} -Se
emplea para comparar la variabilidad distribuciones. Es adimensionol.
relativo de diferentes
•Comparación de proporciones paro datos independientes. •~e puede aplicar para la comparación de dos o más proporciones. • Útil para variables cualitativas ( nominales u ordinales), cuantitativos discretas o cuantitativos contínuas distribuídos en intervalos de clase. •Se uso poro lo comparación de variables distribuídas en clases excluyentes, es decir incompatibles (no se puede pertenecer a dos grupos al mismo tiempo).
I
11.
PREVEITTNA
re eMIR MEDICINA PREVENTIVA
r::
: Casos y Controles: retrospectivos. Comparan pacientes enfermos y sanos buscando exposición a factores de · riesgo. Válidos para enfermedades raras. Calculan la Odds Ratio. No permiten estimar incidencia. Requieren menos participantes que los Cohortes.
1
'
~
Estudios de Cohortes: lonqitudinoles, permiten colculor incidencia y reloción entre exposición ol foctor y enfecmedad, duración larga, precisan muchos individuos, y existe riesgo de pérdida de datos. No son útiles para enfermedades infrecuentes. p valor: indica la probabilidad nula.
de hallar, por azar, una diferencia significativa, siendo verdadera
la hipótesis '
-
~
Ensciyo Clínico Aleatorio Controlado: es el mejor estudio experimental para evaluar una asociación causal y la eficacia de un nuevo tratamiento. . .
~
Sensibilidad: capacidad de detectar enfermos (Verdaderos Positivos/ Total de enfermos)// Especificidad: capa-1 . cidad de detectar sanos (Verdaderos Negativos/ Total de sanos).
~
I' I
11 11
El Valor Predictivo se modifica con la prevalencia (a mayor prevalencia, mayor VP Positivo // A menor prevalen- , 7
¡a'
'~-
9
11
!Mediana: medida de tendencia central que deja el 50% de las mediciones a cada lado.
l
10
jEficiencia: estudio de beneficio en términos de coste/efectividad. Es el mejor indicador de resultados.
1
10
jEI Valor Predictivo Positivo es lo probabilidad de que un paciente con resultado positivo esté realmente enfermo.
1
10
Estudio transversal: permite estimar la prevalencia de la enfermedad. No es adecuado poro asegurar una se-1 cuenda temporal entre causa y enfermedad.
~
Quimioprofil~xis primaria de TBC: niños y jóvenes con mantoux negativo y contacto con bacilíferos. lsoniacida 31 meses y repetir mantoux.
~
Ouimioprofilcxis secundario de TBC, Tres descortor enferrnedod octivo, lsoniocido 6 meses en Montoo, (PPD) positivo y <35 años/ conviviente con bocilífero / inmunodeprimido (VIH) / seroconversión reciente/ enferrnedcdes crónicas/ tratamiento con anti-TNF alfa. ·
·
16 13
_ J cia, mayor VP Negativo).
l
19
10
I'
9 8
~jEI análisis coste-utilidad se expresa en QALYs o AVACs (Años de Vida ganados Ajustados por Calidad).
1
8
¡--i¡-jANOVA (Análisis de la Varianza): compara medias de una variable de tres o más grupos.
1
8
~ .
f7
Sesgo de confusión: variable que está asociada a la vez con el posible factor de riesgo y la enfermedad a estudio. .
jl6jPrueba de T de Student-Fisher: comparación de medias de dos grupos para una variable continua.
~
Valor Predictivo Negativo: indica la probabilidad de no tener la enfermedad, negativo. El VPN aumenta cuando disminuye la prevalencia de la enfermedad.
habiendo obtenido un resultado .
F 1 21
~
7
l
7
I
6
Dist:'.bución normal: el intervalo media más-menos 2 desviaciones estándar contiene el 95% central de lo distribución.
6
NNT: Número de pacientes que hay que tratar de manera experimental para evitar que 1 desarrolle do negativo. Es el inverso de lo diferencio de eficacias entre no tratados y tratados.
¡ un resulta- ¡
6
El vclor del coeficiente de correloción vorío entre -1 y + 1. Cuento rnós ceceo de CERO, más débil es lo coccelo-1' ción. Si es positivo, indico que el aumento de un parámetro se asocio con aumento del otra. Si es negativa, el aumento de uno se correlaciona con un descenso en el otro.
6
F ~
¡
jlncidencia acumulada: probabilidad de padecer la enfermedad en un periodo de tiempo determinado.
1
Ante un caso de meningitis meningocócica hay que hacer quimioprofilaxis con rifampicina a los convivientes con [ el caso afecto.
5 li
1
5
El Riesgo Relativo y lo Odds Ratio son estadísticamente significativos cuando su Intervalo de Confianza del 95% 1 no incluye el valor 1.
5
jPrevolencio: número de casos de enfermedad que existen en la población en un momento determinado.
5
F
1 -
~
¡
5
¡
24
I
Ensayos en Fose 1, primeros estudios en hurnonos poco dernostror lo eficccio de los rnedicornentos (reollzcdos sobre voluntarios sanos), buscando farmacodinámico, farmacocinética y seguridad (las dosis se analizan en la fase 11). 1 . Interpretación del Intervalo de Confianza del 95%: "Se tiene un 95% de confianza de que el intervalo ... incluya al verdadero valor de la muestra".
5
1
27
Las vacunas del sarampión y rubeola están contraindicadas durante el embarazo.
1
5
1
28
Prevención primario: evitar la exposición o factores de riesgo antes de desarrollar lo enfermedad.
1
5
F F
Riesqo Relotivo: estimo nurnériccrnente lo fuerzo de osoclcción entre lo exposición y lo enferrnedod (probobilidod de padecer la enfermedad en el grupo de expuestos frente a los no expuestos). Se calcula en estudios de Cohortes. Coeficiente de variación (o de correlación) de Pearson: campara variabilidad entre elementos unidades de medida. Se calcula con el cociente entre desviación estándar y media .
con diferentes
I' ¡
5 5
CURSO
INTENSNO MIR ASTURIAS
~rE-r-ro-r-ti_p_o_l_:_o_c_e_p_to_r_q_u_e_e_x_i-st_e_u_n_a_d_i_fe_r_e_n_ci_a~(d-a~r~p-o_r_v_á-li_d_a_l_a~h-ip_ó_t-es_i_s_a_l_te_r_n_a_tiv_a_)_,_c_u_a_n_d_o_e_n_r_e_a_li_d_a_d~n-ol
1 "1
existe (la correcta es la hipótesis nula).
5
1
32
lvPP = Verdaderos Positivos /Total de Positivos. YPN == Verdaderos Negativos /Total de Negativos.
1
33
lchi-cuadrado: prueba estadística que permite comparar proporciones entre dos o más variables cualitativas.
F
¡s;-
4
1
4
t
La distribución normal es simétrica respecto o la media. En ella coinciden media, mediana y moda. El intervalo medía más menos desviación estándar incluye el 68% de los valores. __
4
Pero evitar lo infección del recién nocido por Streptococus ogoloctloe [Estreptococo gcupo B), hoy que odmlols-¡, tror penicilina o ampicilina a las madres portadoras (o con antecedente de porto previo con infección) al iniciarse el parto.
4
!En un paciente con anticuerpos Anti-HBc positivo o niveles suficientes de Anti-HBs (> 1 O Ul/1) no está indicado la ,vacunación contra la Hepatitis B.
4
F ~
L
I
f a lo práctica f
La mejor medida de tendencia central paro distribuciones asimétricos (con valores extremos en uno de los lodos) es lo mediana.
F F
Ensayo clínico pragmático: estudio con criterios de inclusión amplios y condiciones muy parecidas clínica habitual (evalúan lo efectividad).
¡Análisis por intención de tratar: incluye o todos los pacientes aleatorizados, aunque no hayan completado el ¡estudio, independientemente de que cumplieran correctamente, o no, el tratamiento.
1 40
!El análisis coste-beneficio se expreso en unidades monetarias.
1 42
jLa toxiinfección alimentaria por Staphylococcus oureus se caracteriza por incubación corta{< 6 horas).
~
¡Tabaco: factor de riesgo para cáncer de pulmón, cavidad oral y vejiga. Lo mortalidad tordo 15 años en acercar-¡ se a la de los no fumadores, tras el abandono del hábito ta báquico.
141IEI sesgo de selección se puede prevenir mediante
uno asignación aleatorio estratificado.
._
I
4
-
-
4 .
4
1
4
1
4
1
4 ,4 .
l
44
jEI valor numérico del percentil indica el porcentaje de sujetos con valor igual o inferior al del paciente.
1
4
1
45
luna prueba sensible es útil cuando su resultado es negativo.
1
3
1
3
'
3
!Riesgo Atribuible: Incidencia en expuestos menos Incidencia en no expuestos.
1 46
~!El screenmg o cribado
.1n1c1al .
se debe realizar con pruebas d1ognost1cas muy sensibles.
r::-. Análisis de minimización de costes: compara 1
ger la más barata (la más eficiente).
"+O
~
I
"+::t
Í::-
1
;JV
:
,
2 intervenciones sanitarias cuyos resultados son iguales, poro esco- [- . .
3
No se reco11:i~nda realizar análisis de subgrupos, porque aumento las posibilidades de obtener resultados fol- ,,........--3--semente positivos. Metaonólisis: estudio que agrupa y evalúa, de forma ponderada y sistemática, diversos ensayos clínicos previos 1 con resultados controvertidos sobre una misma materia.
3
a
~1un ;olor de p >0.05 implica que no existe suficiente evidencia para descartar la hipótesis nula y aceptar la alter-1· 1 :;., 1 nativa. Í::-¡Tasa de mortalidad neonatal: nº de nacidos vivos que fallecen los primeros 28 días entre el total de nacidos 1 1 :::u vivos, multiplicado por l .000.
3
j
3
53
!Paciente con herida de riesgo y vacunación correcta contra el tétanos hace <5 años, no hay que hacer nada.
j
Í::-!Criterios de causalidad: secuencia temporal, relación dosis-respuesta, fuerza y especificidad de asociación, con-1 1 ;,¡.q. sistencia, plausibilidad biológica y evidencia experimental. ~
!Potencia: probabilidad de rechazar la hipótesis nula cuando ésta es falsa.
~,,Lo~ factores de confusión se pueden evitar mediante apareamiento (también llamado emparejamiento chinq},
3 3
1
o mat-1
3
FIEstudio ecológico: estudios descriptivos que utilizan datos secundarios y grupos como unidades (en vez de indivi-1 duos).
3
¡sslLo vacuna triple vírica (sarampión/ rubeola / parotiditis) está contraindicada en pacientes inmunodeprimidos.
159jEI enmascaramiento
{doble ciego) evito los sesgos de información dependientes del observador y paciente.
1
2
1
2
FIEi principio de Autonomía permite que el paciente decida la opción que prefiere, sin que el médico pueda obli-{ garle o tomar alguna concreta (siempre que no atente contra la libertad de otras personas).
1 -
!Ensayo clínico Fase 111: diseño paralelo, aleatorizodo, doble ciego, controlado con otro fármaco yo utilizado. 1 1 61 ~!Al aumentar el punto de corte de uno prueba diagnóstica aumentan los Verdaderos Negativos y la Especificidad. 1 ~,La realización de una mamogrofía periódico a partir de cierta edad ha demostrado una disminución en la mor-, tolidad por cáncer de mama. FIFoctores de riesgo cardiovascular: sexo masculino, dislipemias y antecedentes familiares de cardiopatía isquérnica precoz (entre otros). ~¡El pr~pósito de un estudio doble ciego es evitar los sesgos debidos del observador y del sujeto participante del estudio.
!Estadístico Kappa: mide lo consistencia o grado de concordancia entre dos observadores diferentes. ~.. . .
2 2
f
l
FIEi anticuerpo _Anti-HBs positivo indico inmunidad frente a lo Hepatitis B (activa -por haberla padecido- o pasiva -{ por vccunoción-). _
1 67
2
1
2 2
2 2
-
I
11.PRmNTNA
68
1
, El tratamiento crónico con dosis altas de corticoides contraindica la administración de vacunos.
1 69
El embarazo con constituye una indicación para la profilaxis pre-exposición al virus de la hepatitis B.
~!La vacunación anual contra lo gripe no estó indicada en hipertensos. ~
2
1
2
1
2
L~ administración de estrógenos aislados durante la post-menopausia aumenta el riesgo de cáncer de endome-1 trio.
j721La única técnica que se ha demostrado eficaz en la prevención del cáncer de pulmón es dejar de fumar.
1
1
73
!La flu~ración del
ª!iJ_lJª
previene ~a oparicj9n de caries._
1
2
l
2
1
.
Indicador de proceso: porcentaje de pacientes con medición de diferentes variables clínicas (tensión arterial, fondo de ojo, frecuencia cardiaca ... etc).
~
2
2
75
!Incrementar el tamaño muestra! (n) permite aumentar la precisión en la estimación de los resultados.
1
2
76
!El tamaño muestra! no depende del número total de población disponible para realizar el estudio.
1
2
1 77
!Incidencia:
1
2
~
Para que exista una relación causa-efecto debe haber secuencia temporal (la causa precede al efecto) y no nece- , sita una asociación estadísticamente significativa.
2
~
Ensayo Clínico Cruzado: todos los pacientes reciben, secuencialmente, la totalidad de las intervenciones a estudio {con un periodo de blanqueo entre ellas). .
I I
2
!La T de Student "para datos apareados" compara medias en un mismo grupo antes y después de la intervención. 1
2
1
l
F F ¡82
F 1
83
Los estudios, de Cohortes no permiten analizar diferentes factores etiológicos simultáneamente. Los de Casos y Controles, sr. La va~una anual de. la gripe se prepara a través de virus inactivados anterior.
86
1 87 89
8 que circularon en la temporada gripal
Se considera estadísticamente significativa una diferencia cuando el Intervalo de Confianza de la misma no incluye el valor O.
¡
1
I
2 2
2
-
2
Poco cclculor el tamaño muestre] hoy que tener en cuente: vcricbilidod, errores tipo I y 11, potencie, ,;~1 de~ significación estadístico, definir magnitud de lo diferencia, y tener en cuenta lo proporción de pérdidas esperodas.
2
!Las variables ordinales son variables categóricos con noción de orden entre las categorías.
1
2
1
2
1
2
!Los AINEs, virus y el ejercicio físico desencadenan asma.
~jEpidemio: 1
Ay
lun Riesgo Relativo inferior a 1 constituye un factor protector para el desarrollo de la enfermedad.
F 1
número de casos nuevos de enfermedad.
aparición de un número de casos de enfermedad superior al esperado.
!La criptorquidio aumento el riesgo de padecer cáncer testicular.
i901Placas_p_leurales
= expos_i_ción al asbesto.
•
1
2
1
2
CURSO INITNSIVO MIRAsT\JRlAS
2. A arato di estivo 2.1. Generalidades y erradicación de Helicobacter Pylori (15+) • Helicobocter Pylori es un bacilo Grom -. • Principal causo de gastritis crónico activa y se asocio o lo mayor porte de úlceras pépticos (80% duodenales y 60%
gástricas). • Lo infección por H. Pylori se asocia con mayor riesgo de complicaciones en pacientes que toman AINE o MS. • Uno vez erradicado. lo posibilidad de reinfecci6n es del 1-2% anual. • Fármacos que más se usan para la erradicación: omoxici/ina,
tetrociclinos, metronidazol. claritromicino, bismuto.
• Tratamiento: eficaz.
7 días (mejor coste-efectividad),
14 días el más
Gram-
\
Bacilocon forma de "S"
2 .2. Diagnóstico y tratamiento de la ocalosia esof6gico (13+) • Lo monometría esofágico es el procedimiento más adecuado para diagnosticar lo ocolasio (exploración con mayor rentabi
lidad). • El tratamiento no quirúrgico más eficaz son los dilatadores neumáticos o metálicos, aunque el más seguro o largo plazo es lo miotomía extramucosa de Heller (más efectivo y más seguro). • Lo miotomía laparoscópica es la técnica de elección.
Estudio gastroduodenal que muestro una dilatación esofágico en un paciente con oca/asía.
2.3. Enfermedad celiaca en el adulto (11 +) • Se debe sospechar enfermedad celiaco en persono de edad medio con anemia ferropénico sin evidencia de sangrado y que no responde al tratamiento con hierro. • El diagnóstico de la enfermedad se baso en lo realización de biopsias duodenoyeyunales. • Ante anemia ferropénico de origen no filiado, es conveniente realizar una colonoscopia. La cápsula endoscópica está indicada en pacientes con anemia ferropénica (sospecha de sangrado digestivo) con gastroscopio y colonoscopia normales (permite explorar el intestino delgado). • El tratamiento fundamental del paciente celiaco es lo eliminación total del gluten de la dieto de forma definitiva (trigo. cebada, aveno, centeno ... ). • La celiaca refractaria se trata con corticoides, ozatioprina o
infliximab.
Lo anemia ferropénica de la enfermedad celiaco no responde o/ tratamiento con hierro.
2.4. Características, diagnóstico y tratamiento de la hemocromotosis (8+)
©Curso Intensivo MIR Asturias
El EEI no se refleia con la deglución. Cola de ratón, pico de páiaro (imágenes radiológicas de la ocalosio)
• Lo hemocromatosis genético es una enfermedad outosómico recesivci que puede llegar o desarrollar hepotocorcinoma. • Se puede asociar a diabetes mellitus, condrocalcinosis o ICC. • La determinación de saturación de transferrina (marcador inicial más fiable) y de la concentración sérico de ferritina,
I
111.
DIGESTIVO
constituyen los test indirectos más fiables poro la determinoci6n de lo sobrecargo de hierrro. • La detección de lo mutación Cys282Tyr cuando es homocigó1ico permite establecer con seguridad el diagnóstico, sin necesidad de biopsia hepática. · • El tratamiento fundamental son las sangrías, que mejoran el estado general, la insuficiencia cardiaco, lo esplenomegolio ... Pitvi10.J'y Gonodoffofinos Hormona estwnvlonte de mekmocilos
• No hay relación clara entre elevaciones de amilasa y la gravedad de la pancreatitis. por eso no sirve como factor pronóstico. • Los criterios de Ranson ( de severidad clínico) no incluyen lo omiloso. Pancreotitis grave: tres o más criterios.
~ósilosde- hierro principolmen1een dlulos htpó1icos y epi~lio de las vios biliores y bandos fibrosos. meoos en I~ céM01; kvpffer.
1
Gtrosis Médulc,ósco r•lo~ivomenle normol
Al ingreso: Edad Glucemia Leucocitosis
LDH
> 55 AÑOS >200 Mg% >16000/mm3 >400 Ul/1
A las 48 horas:
Pónaeos fibrótkoy
pigmelUodo,conotueor urioorio + + + + ~· , ~
2.6. Criterios pronósticos en la pancreatitis aguda (8+)
Calcemia p02 arterial Déficit de bases BUN Déficit de líquidos Descenso hematocrito
< 8 mg/dl < 60 mmHg >4 mEq/1 Aumento más 5 mg% >4 litros
>10%
~i.
-)Te$1'culo, 01r6fiCX1$ ypigmentod0$
linfóli
"°""°"" Cótfexwpro«enol P'Qmentodo
Hemocromatosis
2.5. Diagnóstico y tratamiento de la coledocolitiasis (8+) • La ecografía confirmo la dilatación de la vía biliar pero es poco sensible para detectar el cálculo en el colédoco. • Ecoendoscopio: método más sensible poro detector cálculos en lo ampolla de Valer. • CPRE: técnica de elección para diagnóstico y tratamiento de los cálculos en el colédoco. • Colongiorresononcio magnético: Más sensible que TAC y ECO. • Lo esfinterotomía endoscópico está indicado en ancianos, enfermos de alto riesgo y colecistectomizodos.
La pancreatitis agudo curso con dolorabdominal y elevación de /os enzimas pancreáticos
Signo de Cullen
2. 7. Clínica y tratamiento del esofago de Barrett (7 +)
Radiografía AP de abdomen, que muestra calcificaciones en hipocondrio derecho, compatibles con una colelitiasis (vesícula en porcelana).
• Disfagia poro sólidos. odinofagia, sialorrea y anemia ferropénica son algunos datos clínicos sugerentes de esófago de Barrett. • El riesgo de adenocarcinoma est6 en relación directa con lo longitud del Barrett. • Vigilancia: cromoendoscopio, narrow bond imagin. • El mejor marcador de potencial de malignidad es la detección de displasia {endoscopia).
CURSO IN,eNs,voMIRAsruROAS • El tratamiento médico del Barret sonlos IBP (ajustando dosis mediante pH- metríal • Si displasia de alto grado: esofaguedomía con anastomosis esofogogástrica.
2. 9. Lesiones precancerosas para adenocarcinoma gástrico (7 +) • Las lesiones precancerosas paro cáncer gástrico son, entre otras: anemia perniciosa. hipoclorhidria. gastrectomía previa. úlcera gástrica. gastritis crónica atrófica. pólipos adenomatosos o infección por H. Pylori cepas CAG + . • Es importante el seguimiento endoscópico para ver la posible evolución a neoplasia
Esófago de Borrett
2.8. Cirrosis biliar primaria: diagnóstico y asociaciones {7 +)
--*"'
@Ce.no llllcosivo MIRAsturias
Lo localización más frecuente del odenocorcinoma gástrico es el antro
• La cirrosis biliar primaria es una enfermedad autoinmune gue se suele asociar, entre otros enfermedades al slndrome de CREST (Calcinosis, Raynaud, Esclerosis cutánea, alteraciones Esofágicasy Telangiectasias). • Sé debe sospechar CBP, en una mujer de edad media con prurito inexplicable o con fosfatasa alcalina aumentado. • Patrón de colestosis. VSG alto. Hipercolesterolemio. • Los anticuerpos mitocondrioles suelen ser positivos. La biopsia hepática es necesario para confirmar el diagnóstico.
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Palidez __
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Rubor Raynaud Esclerosis sistémica progrsiva
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Estudio gostroduodenol con contraste oro/ que muestro uno lesión esteno sonte en el antro gástrico compatible con neoplasia gástrico ulcerado (flecha blanco).
2 .1 O. Clínica y actuación en la obstrucción intestinal (7 +) • Dolor abdominal difuso, distensión e incapacidad para evacuar heces y gases, es compatible con obstrucción intestinal. • Diagnóstico: radiografío de abdomen en bipedestoción y en decúbito supino o TAC • Tratamiento: dieto absoluto, sonda con aspiración nosogástrico y sueroterapia.
I
• Criterios de resecobilidad del tumor: tumor < 5 cm, buen estdo general, no invasión vascular, no metástasis,bueno función hepático. • El trasplante es indicación en mala reserva hepática (B-C de Child). • En pacientes con uno único lesión menor de 5 cm ó tres o menos menores de 3 cm, se alcanza una supervivencia postrasplonte similar o los trasplantados por otros causas.
La cirrosis es una alteración crónica e irreversible del hígado cuyo diagnóstico se hace por histopatología
Radiografía AP de abdomen, que muestro una dilatación de asas de intestino delgado con aire en su interior, compatible con obstrucción de intestino delgado, confirmar con radiografío en bipedestación.
2.11. Marcadores en la hepatitis B aguda y criterios de hepatitis aguda fulminante (7 +) '
• Lo presencio de lgM anti-HBc o HBsAg en suero o títulos elevados indico Hepatitis B agudo. • HBsAg. está presente en incubación y en portadores asintomáticos. • Son criterios de gravedad de una hepatitis aguda: v Bilirrubino total mayor de 15 mg/dl
TC de abdomen con contraste intravenoso que muestra esteatosis hepática y varices en un paciente con cirrosis.
2.13. Diagnóstico de colangitis aguda (5+) • El diagnóstico de colongitis debe sospecharse ante DOLOR en hicondrio derecho. ICTERICIAy FIEBRE CON ESCALOFRIOS(Triado de Chorcot). • Es obligatorio hospitalizar al paciente con sospecho de colangitis, dar antibiótico y reponer los electrolitos. • El tratamiento endoscópico con CPRE es ton eficaz como lo cirugía y es de primera elección.
G Ictericia Dolor cólico en hipocondrio derecho
2.12. Cirrosis y carcinoma hepatocelular . Tratamiento (6+) • El hepotocorcinomo asiento sobre uno hepotopotío crónico en el 90% de los cosos y el 60-90% aparecen en enfermos con cirrosis mocronodulor; aunque suele haber implantación tumoral sobre cirrosis de cualquier etiología.
Fiebre en picos
~.lió © Curso Intensivo MIR Asturias
Triada de Charcot
CURSO INTENSWO MIR AsTURlAS
2.14. (5+)
Actitud ante pseudoquiste pancreático
• Pancreotitis aguda con dolor abdominal y aumento de amilasa hoce sospechar esto etiología. • En pacientes con mínimos síntomas y sin consumo de alcohol, en los que el pseudoquiste parece maduro y no existe sospecho de neoplasia quística, lo conducto mós adecuada es la observación. • 50% resolución en 6 semanas.
2. 16. Complicacióngrave de la colitis ulcerosa: megacolon tóxico (5+) • El megocolon tóxico ocurre casi con lo misma frecuencia en el Crohn que en la colitis ulcerosa (pero más frecuente en la co-
lifu.).
• Descenso del nUmero de deposiciones (falsa mejoría). Fiebre, distensión abdominal, dolor abdominal. • Lo radiografío de abdomen confirma el diagnóstico. • Tratamiento médico intensivo con corticoides, antibióticos, ciclosporino y colectomía total con ileostomía si no mejoro en 24 horas.
Páncreas
Ulceras y dilatación colónico en un paciente 'con colitis ulcerosa que ha evolucionado o un megocolon toxico
2. l 7. Enzimas hepáticas y hepatopatía alcohólica (5+) ·
TC abdominal con contraste oro/ e intravenoso, que muestro lo presencio de una maso hipodenso en lo cabeza poncreáfico, compatible con un pseudoquiste. ·
2 .15. Poliposiscolónica familiar o adenomatosa (5 +) • La poliposis colónica familiar es uno enfermedad paro cáncer de colorrectal. • Tratamiento: colectomía total.
Colonoscopia que muestra pólipos en colon
premaligna
• Los alteraciones típicas de laboratorio, en pacientes con hepatopatía alcohólica, consisten en elevaciones ligeras de AST y ALT junto con hipertrigliceridemia, hipercolesterolemia y a veces hiperbilirrubinemia. • Lo relación AST/ALT es mayor de 2. • Gamma-Glutamil-Transpeptidaso >50 mU/ml. No es específica de alcoholismo.
I
111.
DIGESTIVO
2.18. Tratamiento preventivo de la primera hemorragíapor varices esofágicas. Profilaxis primaria (5+} • La primera medida a tomar ante un paciente inestable con hemorragia digestivo es la reposición de lo volemio. • Beta-bloqueantes. • Ligadura con bandas: en pacienles con muy alto riesgo y/o que no puedan recibir tralamiento farmacológico .
La perforación g6strica es la segunda complicación más frecuente de la úlcera duodenal (después de la hemorragia)
2.20. Enfermedad inflamatoriaintestinal y complicaciones (4 +} • Los pacientes con colitis ulceroso de largo evolución (mós de 1 O años de enfermedad} tienen un riesgo mayor de presentar displosia epitelial de colon y carcinoma.
• El piodermo gangrenoso puede aparecer como complicóción de una Enfermedad Inflamatoria Intestinal (Crohn o colitis ulcerosa). • Los brotes graves de colitis ulcerosa que no mejoran con corticoides, se tratan con ciclosporina i.v Deplección de células caliciformes.
Alll:!r'IIII~
n, ,,, 11111111, 111 W1J] ~--~ = 111,,, 11111,, 1,,
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-·rn. ©
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Colitis ulceroso
Curso Intensivo MIR Asturias
Estudio de esófago con contraste oral, que muestra defectos de repleción por compresión extrfnseco en el tercio distal del esófago, compatible con varices esofógicas.
2. 1 9. Perforación gástrica ( 4 +)
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• Lo perforación g6strico cursa con aparición brusca de dolor en puñalada en epigastrio y signos de irritación peritoneo!. • Vientre en tabla, facies de angustio. Desaparición de matidez hepótica. • Diagnóslico: radiografío de lorox o abdomen en bipedestación, o lateral de abdomen: neumoperitoneo .
Pioderma gangrenoso
Muscular Seroso
CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS
2_.21 . Diagnóstico de confirmación de peritonitis bacteriana espontánea en cirróticos (4 +) • Diagnóstico de confirmación de peritonitis bacteriana espontánea: Líquido ascítico turbio con leucocitos >500 mm3 ó mós de 250 PMN/mm3 en ascitis • 90% de los casos monomicrobiana.
2.23. Clínica y diagnóstico de la isquemia mesentérica (4+) • La principal característica clínico inicial de lo isquemia mesentérico es el dolor abdominal intenso periumbilical y cólico. • Diagnóstico: angioTAC o ongioRMN. • Lo arteriografía es lo base del diagnóstico en lo formo trombótico • El "patrón oro" paro el diagnóstico y tratamiento de lo oclusiva embólica es lo cirugía.
~JI; @Cur.so l
Peritonitis bacteriana espont6nea en cirróticos
Isquemia mesentérica
2.22. Diagnóstico de la colangitis esclerosante primaria (4+)
2 .. 24. Actitud en displasia grave de la colitis ulcerosa (4+)
• Lo sospecho diagnóstico de lo colangitis esclerosonte primar.i.g se hoce ante un varón joven con patrón de colestqsis y negatividad de los anticuerpos mitocondriales (AMA-}. • Ictericia con prurito y dolor abdominal en hipocondrio derecho. • Se confirmo por CPRE. ColongioRMN. • Biopsia poco específica.
• En lo colitis ulcerosa, el hallazgo de displosia grave sugiere alto probabilidad de cáncer concomitante. Es indicación, cuando se encuentra, realizar uno colectomía. • Tornbién en la enfermedad de Crohn, lo displosia se asocio o cáncer.
~"'ama • ©C-lnH!Uft"\IM!l~A..W:~
Diagnóstico de colangitis esc/erosonte primaria.
Colongitis esclerosante.
Enema opaco, que muestro uno alteraciónde los houstras en el colon sigmoide y recto con áreas espiculodas en la pared, compatible con una enfermedad inflamatorio intestinal tipo colitis ulcerosa.
I
111.
DIGESTIVO
2.25. Enfermedad de Crohn (4+) • • • • •
La enfermedad de Crohn es frecuente en varones jóvenes. Afecta a todo el tubo digestivo desde la boca al ano. La forma frecuente de presentación: diarrea y maso palpable. Complicaciones frecuentes:Obstrucción, fístulas, estenosis. Si está indicada cirugía, solamente debe practicarse resección del tramo afecto. La norma tras la ciru la es lo recidiva.
La TC abdominal muestro uno lengüeta de líquido ascítico perihepático en un hígado cirrótico compatible con cirrosis Child C.
2.27. Tratamiento de la Hepatitis C (4+) • El tratamiento ontivirol indicado en la hepatitis crónico por virus C es la asociación de interferón alfa pegilado y riboviri!J.Q.:.
• Genotipo 3, viremia baja, ausencia de cirrosis, mejor respues-
Enfermedad de Crohn
!Q
2.28.
Síndrome del intestino irritable (3+)
• El síndrome del intestino irritable es el motivo de consulta gastrointestinal más frecuente de las sociedades occidentales. Puede cursor con diarrea o estreñimiento. • Pueden coexistir con hemorroides y/o fisura anal. • No suelen estar presentes: diarrea nocturno, hemorragia rectal, molobsorción, pérdida de peso o fiebre.
2.29. Anatomía patológica del c6ncer g6strico precoz (3 +) • El cáncer gástrico precoz o temprano no sobrepaso la submucosa, independientemente de la afectación ganglionar.
TC abdominal con contraste oral e i.v., que muestro un engrosamiento de las paredes de un oso de íleon distal asociada o desflecamiento de la grasa, compatible con una i/eitis en el contexto de una enfermedad de Crohn.
2.26. Clasificación de Child-Pugh en hepatopatia crónica (4+)
2.30. Clínica de la infección por anisakia
• Los parámetros de la clasificación de Child-Pugh poro evaluar el grado de insuficiencia hepatocelular son: Encefalopotío, Ascitis, Bilirrubina, Albúmina, Prolongación del tiempo de protombino.
• Dolor abdominal cólico. tras lo ingesto de morisco o pescado crudo debe hacernos sospechar uno infección por onisokio.
Hipe,.splenismo {
,...,i;,.,.,;. { hepó1ko
(3+)
A.nttmio leueopenio Trombociiopenio
Voóe« ••olóQko, } é.spknomegolio Hipettensi6n po.rtot
Cobetode meduso Ascii»
Anisakiasis
2.31. Clínica del ileo biliar (3+) • El íleo biliar es lo obstrucción intestinal por un cálculo biliar. Es frecuente en ancianos. • Radiografía: Aerobilia, niveles hidroaéreos de delgado y cálculo en fosa iíioco derecho .
CURSO
Aerobilia. TC abdominal sin contraste: Se aprecia aire en la vía biliar izquierda (flechas). H: hígado; Ao. aorta; E: estómago; B: bazo.
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:"f'hA
Radiografía simple de abdomen de un íleo biliar. Se observo dilatación de asas de delgado y una calcificación en hipogastrio (flechas) que correspondía a un gran cólculo biliar aloiado en el ileon y que era el causante de la obstrucción. (NOTA: /as numerosas calcificaciones observadas en la parte superior de la radiografía correspondían a granulomas calcificados localizados sobre todo en e/ lóbulo hepótico izquierdo; /os que se observan en /o zona media de la radiografía corresponden en su mayoría a oleomas glúteos calcificados).
2.32. Linfoma tipo MALT (3+) • Suelen aparecer con grandes masas odenopóticos • La cirugía radical es el tratamiento de elección • Presentan cuadro clínico agresivo. Reordenomiento
bel- 1
del gen
-
• Se puede considerar como primero
opción terapéutico lo errodición del H. pylori con ontibioteropia e inhibidores de lo bomba de protones
2.33. Síndrome de Gilbert (3+) • Hiperbilirrubinemmo no conjugado crónico e intermitente, que aumento con el ayuno, estrés, ejercicio físico o enfermedades intercurrentes. • Resto de pruebas hepóticos normales.
•
INT
I
111.DIGESWO
re eMIR Digestivo Concepto ., , ., ; 1 Repeticiones :....-~__::._;_e_~__;_;_~~~~~~~======-_::;:====~==--===-=-~~~~~
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4
El paciente con enfermedad celíaca deberá tomar una dieta exentd. de gluten_ de por vida.
r:-j r-:I '_ r-:1 r-:O
En la coledocolitiasis se realiza CPRE (colangiopancreatografía gnóstico y terapéutico.
.
Enfermedad de Crohn: diarrea sanguinolenta, fiebre, dolor abdominal. Afectación de la mucosa desde la boca al ano discontinua (segmentaría) y transmural. · ,...F_a_c-to_r_e_s_f_av_o_r_e_c_e_d_o-re_s_d_e_c_á_n_c_e_r -g-á-st-rº-,c-o-: -g-a-st-r-it-is_c_r_ó_n-ic_a_a_t_r_óf-ic_a_,_i_n-fe_c_c_io-, n_p_o_r_H_e_l-ic_o_b_a_c_te_r_Py-lo-r-i,-e-n_f_e_r_m_e
7
La poliposis colónica familiar y los pólipos adenomatosos
r:-:--! r-::1 1
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14
1
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1
7---
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pueden deg_enerar a neoplasias malignas.
11
El diagnóstico de la hemocromatosis se realiza mediante la medición de ferritina y la saturación de transferrina o mediante estudio genético de la mutación C282Y.
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18
Cirrosis Biliar Primaria: mujer, prurito y colestasis con anticuerpos anti-mitocondriales positivos.
1 7
y la Cirrosis Biliar Primaria (CBP) muestran _hialina de Mallory en el citoplasma del hepa·
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IPrimera línea del tratamiento erradicador del H Pylori: Omeprazol, lansoprazol o pantoprazol junto con amoxi-1' '¡cilina y claritromicina. En caso de alergia a la penicilina o intolerancia a la claritromicina, puede sustituirse por metronidazol.
5
Obstrucción intestinal: dolor abdominal, vómitos, distensión abdominal, timpanismo y ausencia de meteorismo. Se diagnostica con Rx simple de abdomen y precisa tratamiento quirúrgico.
5
La Colitis Ulc;rosa requiere pan-proctocolectomía desarrollar cancer.
Lv
6
·
.... ,-2-ü-lLaesclerodermia cursa con fenómeno de Raynaud y alteración de la motilidad esofágica.
F
6
. , ---6---
j
v+
7
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Enfermedad celiaca: astenia, diarrea, adelgazamiento, anticuerpos anti-endomisio y anti-gliadina (lg A). La enfermedad se puede presentar en adultos como anemia ferropénica.
¡--:;-:- La ~epatitis alcohólica l tecito.
precoz en caso de displasia de alto grado, por riesgo de
Se realiza cirugía en el pseudoquiste pancreático si tiene más de 6 cm de diámetro o una evolución de más de 6 semanas.
1Enfe_rme?ades que se asoci?n con desarrollo de carcinoma hepatocelular: C, crrrosis y hemocromatosrs.
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Megacolon tóxico se trata con corticoides intravenosos y si no mejora, cirugía (colectomía total con ileostomfa 'terminal). La primera prueba ante la sospecha de este cuadro es la radiografía de abdomen.
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7
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¡-l°6!EI anticuerpo anti-HBc tipo lgM positivo es diagnóstico de Hepatitis B aguda.
I
7
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Las cifras de amilasa no constituyen un marcador pronóstico en la pancreatitis aguda. Una leucocitosis > l 5.000/mm3 es predictor de mal pronóstico.
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j
8
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Se considera factor de riesgo para el desarrollo de cáncer gástrico la gastritis crónica atrófica, la infección por H Pilory, la enfermedad de Menetrier, la anemia perniciosa y la inmunodeficiencia común variable.
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1
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La causa más frecuente de obstrucción intestinal mecánica son las adherencias o bridas consecuencia de cirugía previa (en el anciano, la neoplasia de colon descendente y sigma)_.
1 1
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9
dad de Menetrier, inmunodeficiencia común variable y anemia perniciosa.
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L
retrógrada endoscópica), que tiene valor dio-
~ratami_ent? ?e la acalasia de esófago: miotomía quirúrgica {miotomía de Heller), dilatación con balón neumáhco o nifed1p1no. .
o
1
I
pérdida de vello corporal, hipogonadismo (atrofia .
Helicobacter pylori es un bacilo microaerófilo, Gram negativo y flagelado, relacionado con la úlcera gastroduodenal, la gastritis aguda tipo By la gastritis crónica. ·
·
5
1
Hemocromatosis: DM, hepatomegalia, hiperpigmentación, testicular) y artropatía. Tratamiento: sangrías periódicas.
~O
Estenosis hipertrófica del píloro: lactante de 25-35 días de vida con vómitos y alcalosis metabólica hipoclorémi-1~--9----i ca e hipopotasémica. Diagnóstico con ecografía abdominal.
~ 1 "
!
Acalasia: hipertonía del esfínter esofágico inferior que no se relajo tras la deglución. Cursa con disfagia y regurgitación. El diagnóstico es por manometría esofágica. Se observa imagen en cola de ratón en el esofagograma. ·
hepatopatía alcohólica, hepatitis By
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J
5
r-:::--¡La anemia !erropénica sugiere la presencia de un cáncer colorrectal. Ante su sospecha es obligado realizar una -,---5--Lo colonoscopic.
I 1
27
1
jLa prueba más adecuada para el diagnóstco de enfermedad celiaca es la biopsia intestinal.
r::-¡EI síndrome de Lynch (carcinoma colorrectal familiar sin pólipos) se caracteriza por alteraciones a nivel del I Lo ADN (inestabilidad de los microsatélites y mutaciones de los genes MSH2 y MLHl). r::-1EI carcinom~ hep~~oce(ular ~p.arece como imágenes hipervasculares en radiología y precisa PMF o biopsia L.7 para la confirmación dicqnóstico.
I
Í-:--IAI neonato de madre HBsAg positivo se le debe administrar, tras el nacimiento, gammaglobulina 1 .;:,v vacuna posterior. Puede recibir alimentación materna .
específica y
5
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1
I
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4
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I
CURSO INTI'NSWO MIR AslURIAS
~~~~~~~~~~~~~~~~~~, Colangitis esclerosante primaria se asocia a colitis ulcerosa.
31
r::I
El esófago de Barret es una lesión premaligna (sustitución de epitelio escamoso normal por columnar metaplásico}, no revierte con tratamiento antisecretor, siendo la única estrategia preventiva segura la esofaguectomía.
.:i.:i
34
lLa Colitis Ulcerosa puede cursar con abscesos crípticos y pseudopólipos.
35
!En la hepatitis alcohólica, el cociente GOT/GPT suele ser
36
El diagnóstico de confirmación de la embolia mesentérica se realiza por arteriografía.
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j
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r::l
~ 1
<+v
En un paciente con anticuerpos Anti-HBc positivo o niveles suficientes de Anti-HBs (> l O Ul/1) no está indicada la vacunación contra la Hepatitis B.
41
!La diverticulosis colónica es típica de pacientes de edad avanzada, colon distal (sigma) y suele ser asintomática. L~ duodenopancreatectomía pancreas.
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Í::1
1
4---
4
1
La perforación de una úlcera gastroduodenal cursa con dolor abdominal intenso, vientre en tabla (contracturado) y neumoperitoneo. Requiere cirugía urgente.
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I
-
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>2.f
En el carcinoma hepatocelular, la cirugía puede ser tratamiento curativo. Se realiza resección si hay buenal función hepática y si no, el trasplante. _
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-
Peritonitis bacteriana espontánea: más de 250 PMN / mm3 en el líquido ascítico. Se trata con cefalosporina de·[ ..----4--tercera generación durante 1 O - 14 días. .
I
r::j l
4 4
1---
Giardia Lamblia produce diarrea crónica con malabsorción intestinal.
32
r.-=-1 -'+.J
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cefálica es el tratamiento de la pancreatitis crónica que afecta a la cabeza del
40
•1
4
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1
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3----!
Enfermedad de Wilson (acúmulo de cobre}: cuadro extrapiramidal, elevación de transaminasas Kayser-Fleischer, típico de jóvenes. Diagnóstico por biopsia hepática.
y anillo de
Para prevenir episodio de sangrado en varices esofágicas asintomáticas en pacientes con cirrosis hhepática se emplean beta bloqueantes.
r-----;- - --
j
~1---
1.--4-5--IAerobilia en la radiografía de abdomen sugiere ileo biliar, cuyo tratamiento es quirúrugico.
r.-=-i
4
.
H Pylori: la prueba de detección más sensible y específica es el test de la ureasa. Tras la cicatrización de la úlcera duodenal y la erradicación del H Pylori, no es preciso tratamiento de mantenimiento.
3 3---
47
Í::1
<+o
Síndrome de Gilbert: hiperbilirrubinemma no conjugada crónica e intermitente, que aumenta con el ayuno, estrés, ejercicio físico o enfermedades intercurrentes. Resto de pruebas hepáticas normales.
1
<+7
Anisakiasis: clínica de abdomen agudo por invasión de la pared gástrica. Aparece tras la ingesta de pescado crudo.
1
50
!Los pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal tienen mayor incidencia de cáncer de colon.
1
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1
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3 3 3
r-::-L~ Enfermedad Inflamatoria Intestinal tiene mayor riesgo de malignización si el tiempo de evolución es > l O { 1 anos.
3
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3
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1
52
!El carcinoma gástrico temprano no sobrepasa la submucosa. El síndrome de intestino irritable alterna períodos de diarrea con estreñimiento.
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r::1 ;,;;,; r-::-1
¡cáncer de páncreas: pérdida de peso, dolor abdominal, esplenomegalia,
1
3
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3
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El tratamiento quirúrgico de la Colitis Ulcerosa requiere resección de todo el colon// El tratamiento quirúrgico del Crohn requiere resección únicamente del segmento afecto.
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54
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1
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ictericia y tromboflebitis migratoria.
El síntoma inicial más frecuente del cáncer de colon derecho es la anemia. El del cáncer de colon izquierdo es la obstrucción. El esófago de Barret se trata con protectores de estómago (lnhibidores de la bomba de protones) y seguimiento endoscópico por su potencial de malignizar.
r-::-Hernia inguinal indirecta: a través del orificio inguinal profundo (tratamiento con hernioplastia 1 ;Jo // Hernia inguinal directa: a través de la fascia transversalis en el área de Hesselbach ~
1
Í::--
I
¡
r:-Los AINEs (Anti-Inflamatorios No Esteroideos) están contraindicados en los cirróticos con ascitis por favorecer la 1 ° aparición de insuficiencia renal al inhibir la síntesis de prostaglandinas. 1
~
1
º"
_
En pacientes inmunodeprimidos, el diagnóstico de hepatitis C requiere detección del RNA del virus (no es útil la determinación de anticuerpos).
r-::-El tratamiento de la hematemesis en el paciente cirrótico con varices esofágicas se realiza con endoscopia I oo ligadura de las varices mediante bandas elásticas. ~.
I ,...j
o<+
~
j
00
3 3
hiliar) cursa con ictericia, prurito y acolia.
Obstrucción intestinal: dolor abdominal, vómitos, distensión abdominal, timpanismo, incapacidad para expulsor heces o gases.
2 2
1
2 1
2 1
y
La prolongación del Tiempo de Protrombina más de 4 segundos del límite normal constituye un factor de mal pronóstico en la hepatitis aguda.
_6_5-jEI tumor de Klastkin (colangiocarcinoma
1
1
El linfoma MALT gástrico se puede tratar mediante la pauta de erradicación del H. pylori con antibióticos e inhibidores de la bomba de protones.
uv
3 1
de Lichtenstein).
El tratamiento médico de la obstrucción intestinal en fase terminal (no quirúrgica) es: morfina, busca pina y haloperidol.
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DIGESTWO
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1 69 IT rata miento de la esofagitis por reflujo gastroesofágico: inhibidor de la bomba de protones. Pilos. c~rticoides en la enfermedad inflamatoria intestinal son útiles en el brote agudo, no como terapia de man-
1
2
.
1
~!Marcador útil en diagnóstico y seguimiento de cáncer colorrectal: CEA. 68
1
!En la pancreatitis crónica la esteatorrea y pérdida de peso se asocia con insuficiencia pancreática exocrina.
tenirniento.
1 71 IAmpuloma: ictericia obstructiva intermitente y sangre oculta en heces positiva. r-n-lcola~gitis aguda: fiebre, ictericia y dolor abdominal. 1
73 . !_El reflujo gastro-esofógico no suele cursar con sinusitis.
1
74
ILa hipertrigliceridemia
puede ser causa de pancreatitis aguda.
~¡La vitamina Bl 2 y las sales biliares se absorben en el íleon terminal. Ante una resección de dicho segmento en un paciente con enfermedad de Crohn, se puede producir anemia megaloblástica.
2
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2
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2
1
2 2
1
¡761Más del 70% de hepatitis aguda por VHC evolucionan a cronicidad.
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~!El signo de Courvoisier (palpación de la vesícula distendida) aparece en el 20% de pacientes con obstrucción __ _ maligna de vía biliar (cáncer de la cabeza del páncreas).
1
1781La clasificación de CHILD valora: albúmina sérico, encefalopatía, tasa de protrombina, bilirrubina y ascitis.
1
~tl~ pancreatitis crónica.cur~a con dolor, está en relación con etilismo crónico y sólo precisa tratamiento quirúr. , g1co en caso de cornplicociones. /
1
Fila ~~patitis D aparece como sobreinfección o coinfección con una Hepatitis B (Anti-VHD positivo y HBs-Ag positivo], _ .
1
1
81
jTratamiento inicial de ascitis: restricción de sal. Posteriormente, diuréticos distales (espironolactona).
~1~áncer colorr~ctal hereditario sin poliposis (Lynch): cáncer colorrectal a edad temprana, asociado con neoplasros de otro ongen.
--2 2 2 2 2
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2
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2
1
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[l,o causa más frecuente de insuficiente respuesta al tratamiento en un celiaco es el incumplimiento de la dieta.
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2
1 84 ~!La
!La localización
1
2
1
2
~!La enfermedad de Whipple responde aceduadamente al tratamiento antibiótico.
1
2
~!El divertículo de Meckel se asocia a rectorragias o melenas en niños y adultos [óvenes,
1
2
!La pancreatitis aguda se puede complicar con hipocalcemia.
1
2
j Los niveles de bilirrubina son el mejor marcador pronóstico en la Cirrosis Biliar Primaria.
1
2
1 88 ~
más frecuente del cáncer colorrectal es recto y sigma.
cimetidina produce ~inecomastia.
~!La cirugía en el pseudoquiste
1 91
pancreático no debe realizarse antes de la 6º semana.
[ __
2
jLa prueba más especifica para el diagnóstico de pancreatitis aguda es la lipasa plasmática.
2
Fila in~ervención quirúrgica más aceptada en la úlcera péptica duodenal es la vagotomfa troncular con piloroplastia.
2
93
!El bazo es el órgano más frecuentemente afectado en los traumatismos abdominales severos.
2
1
94
jEI omeprazol es un inhibidor de la bomba de protones que disminuye la producción de ácido clorhídrico.
2
1
95
jLa mejor exploración para diagnosticar tumores hepáticos es la ecografía abdominal.
2
1
96
1
Ft'
F
!El Síndrome Carcinoide cursa con rubefacción facial, diarrea e hipotensión. tumor malign? más frecuente del hígado son las metástasis (siendo el cáncer de colon la etiología más frecuente de las mismas).
~!La tríada de Charcot (fiebre, ictericia y dolor) es sugerente de Colangitis aguda. 'El di~gnóstico_ ~e una perforación de víscera hueca (neumoperitoneo) se realiza con una radiografía de tórax · en bipedestcción.
FIL~ p~rsistencia de infección por H. pylori se correlaciona péptico.
....
2
1
2 1
2
Fltnte una ictericia con dilatación de vía biliar, se recomienda colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE). .
FIEi anticuerpo.Anti-HBs -por vocunoción-].
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2
1
2 2
1
2 1
con un aumento del riesgo de recidiva de la úlcera
positivo indica inmunidad frente a la Hepatitis B (activa -por haberla padecido- o pasiva
e
2
1
!La hepatitis A no cronifica.
- .
1
~!Diarrea crónica con malnutrición, esteatorrea y anemia en paciente joven: sospechar enfermedad celíaca.
clínica de ictericia y dolor abdominal en un paciente colecistectomizado por colelitiasis sugiere la presencia de coledocolitiasis residual.
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2
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~!Ante un hepatocarcinoma de menos de 5 cm se puede realizar resección quirúrgica.
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f,oojLa obstrucción intestinal se diagnostica por rodioqrofto simple de abdomen. ~
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2 1
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2
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CURSO INTENSWO MIR AsTURIAS
3. Enfermedades infecciosas 3.1. Quimioprofilaxis y tratamiento de la meningitis meningocócica (13+) • Cuando se detecto un coso de meningitis meningocócico se debe hacer quimioprofilaxis con rifampicina a las personas que conviven estrechamente con el paciente. • El tratamiento antibiótico empírico se hoce con cefolosporinas de 3° generación (cefotaxima o ceftriaxona).
Radiografía lateral de tórax que muestra múltiples nódulos p11lmonares bilaterales, algunos de ellos cavitados, compatibles con embolismos sépticos en una endocarditis tricuspldea.
3.3. Colitis pseudomembranosa: Clostridium Difficcile (11 +) Meningococo es la primera causa de meningitis purulenta en niños des pués del periodo neonatal
3.2. Endocarditis en ADVP (12+) • El agente más frecuente que produce endocarditis en ADVP es el Staphy/ococcus aureus y el cuadro clínico que produce es menos severo que en paciente no ADVP. • En ADVP suele afectar o la válvula tricúspide. • Más frecuente en varones jóvenes sin enfermedad cordiológico previa.
Paciente con ADVP con endocarditis tricuspídea. Múltiples nódulos cavitados que corresponden a embolismos sépticos.
• Lo forma más característico de colitis asociado o antibióticos y producido por C.difficci/e es la colitis pseudomembronosg • La clínica es diarrea maloliente, fiebre y dolor cólico abdominal. • El tratamiento de la colitis pseudomembranosa es lo Vancomicina o metronidazol oral.
3 .4. Agente productor de la enfermedad de Lyme y lesión cutánea asociada (9 +) • Lo Borre/ia Burgdorferi es el agente productor de lo enfermedad de Lyme y lo lesión cutánea más característica es el ERITEMA CRÓNICO MIGRANS (estadio 1 de la enfermedad).
Garrapata lxodes
•
Borrelio
Burgdorferi
I
1111.
INFECCIOSAS
• Las muestras se obtienen por broncoscopia con lavado bronquioalveolar. • Lg profilaxis y el tratamiento se realiza con trimetroprimsulfametoxazol.
+·
Eritema crónico migratorio
I ~
Fiebre Linfadenopatía regional
BAV
Oligoarlritis inflamatoria seranegativa
Encefalopiiia
3.6. Clínica de lo Leishmoniosisvisceral {9+) Parálisis facial
• Datos claves para diagnosticar leishmaniasis visceral son: fiebre, pérdida de peso, PANCITOPENIA y gran esplenomegalia. • Muy significativa para el diagnóstico la hipergommaglobulinemia • Biopsia de médula ósea para el diagnóstico
Acrodermatitis Atrófica
4J1.:
©Curso Intensivo MJR Asturi•s2003
·c:.1·· ·,. •
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~~I ~+ Anemia
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Fiebrenocturno
E~j~ Eritema crónico migrans (Borreliosis de Lyme)
3.5. Neumonía por pneumocystis jiroveci (9+) • La neumonía por Pneumocvstis iiroveci suele aparecer en pacientes VIH y CD4 por debajo de 200 por microlitro. • El diagnóstico específico se hace por identificación histopatológica mediante tinción con metenomina argéntica .
Hepatomegal con posible cirrosis e hiperlensión porlol
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Esplenomego I io masivo
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©cuno Intensivo MIR Asturias 2003
CURSO INTieNS'O MIRAsruRL
Imagen de microscopía óptico donde se observen parásitos intracelulares
(bacilo de Donovan} dentro de un mocrófogo, pero también formas extracelulares
3.7. Clínico y tratamiento de lo infección gonocócico diseminodo (8+)
Lesión filamentosa blanquecina en borde de lengua en paciente VIH+: Leucoplasia vellosa (virus EBV}
3. 9. Trota miento de la sepsisproducido por estafilococos meticilin resistentes(7 +) • El tratamiento de elección en las sepsis por estafilococo meticilin resistente (SARMl es la VANCOMICINA
• Mujer joven con poliartralgias. tenosinovitis. petequias y pústulas cutáneas sugiere gonocemia diseminada. • Tenosinovitis asimétrico que puede evolucionar a artritis séptica.
• Para el tratamiento se utilizan la ceftriaxono iv ó im o la cefotaxima iv.
El tratamiento de elección en los sepsis por S. Meticilin resistentes es lo vancomicina.
3.1 O. Fiebre Q (7 +) La propagación es por contacto sexual
3.8. Infecciones producidos por el virus Epstein Barr (EBV) (8+)
• La fiebre Q está producida por Coxie//a burnetti y no tiene rash cutáneo. • En más del 50% de los casos aparece clínica neumónica. • Prueba de Weil-Felix negativa.
El virus de Epstein Barr se relaciona con: • CARCINOMA NASOFARÍNGEOANAPLÁSICO • LEUCOPLASIAORAL VELLOSA • LINFOMAS B no Hodgkin en inmunodeprimidos y trasplantados • LINFOMA de BURKITI (africano) • Algunos tipos de linfoma Hodgkin
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~J.; ©cuno 1n,.,,.ivo MIR ASIOrÍ9.<2003
La clínica mós frecuente de lo infección por Coxie/lo burnetti es cefalea y fiebre.
3.11. Localización,diagnóstico y
tratamiento de lo encefalitis herpética (7 +)
~ucoplosio vellosa
Membrana lipídico
.p
24
• La encefalitis herpética cursa con fiebre y confusión. • Afectación de zonas basales de áreas temporales y porción orbitaria del lóbulo frontal • Secuelasneurológicos frecuentes • PleocitosisLINFOCÍTICAen el LCR • El diagnóstico de elección se hace con lo reacción en cadena de lo polimeroso con cebadores específicos para los virus del herpes simple 1 y 2 en uno biopsia cerebral o alternativamente en el LCR. • El tratamiento de elección es el ACICLOVIR intravenoso.
I
111 .
INFECCIOSAS
Encefalitis herpética.
3.12. Meningitis tuberculosa (7 +) • El LCR de la meningitis tuberculosa se caracteriza por aumento de proteínas, glucosa disminuida y ADA aumentado • Fiebre, cefalea y confusión • Secuelas neurológicos en el 25% de los casos tratados.
3.14. Lesióntípica y asociación de la mucormicos is rinocerebral {6+) • La lesión típico de este cuadro es uno úlcera negra que suele afectar el 6reo nasal de los pacientes. • La mucormicosis rinocerebra[ se asocia con frecuencia a diabetes mal controlada. • Diagnóstico: biopsia y estudio histológico.
3.13. Fiebre Botonosa Mediterránea (7 +) • Fiebre. cefalea y lesión cutónea (eritematoso y pruriginosa) que incluye palmos y plantos constituyen los datos más característicos de la fiebre botonoso mediterrónea. • Lesión inicial vesiculosa, que se convierte erí costroso, necrótica: MANCHA NEGRA. • Trata miento: doxiciclina
Mucormicosis rinocerebrol
3.15. Diagnóstico y clínica de la fiebre tifoidea (6+) • El diagnóstico más precoz de lo fiebre tifoidea se hace por hemocultivos. • Fiebre, postración, dolor abdominal, lengua saburra!, erupción rosada.
' Mancho negro (Fiebre botonoso mediterráneo, rickettsia conorii)
·eslOO
Alimentas contaminados por portadores sanos .
CURSO INTENSIVO MIRAsTURIAS
3.16. Clínica de la mononucleosis infecciosa producida por virus Epstein Barr.
(6+) • Dolor de garganta, fiebre, adenopatías y Linfomonocitosis atípico junto con anticuerpos heterófilos positivos (lgM) son característicos de la infección por virus EpsteinBarr.
3.18. Clínica del botulismo (5+) • Fallo parasimpático: MIDRIASIS. retención urinaria. boca seco. Porólisis muscular. • Puede haber síntomas digestivos al inicio como lo diarrea.
Botulismo alimentario. Conservas coseros
Fiebre. Dolor de garganta. Adenopatías
3.17. Test serológico de mayor especificidad en el diagnóstico de la sífilis (6+). Tratamiento.
3.19. Infección aguda por Giardia Lamblia (5+) • Los síntomas iniciales de la infección por Giordio consisten en diarrea, dolor abdominal. flatulencia, náuseas y vómitos. • En lo forma crónico es frecuente la malabsorción.
• El FTA-obs (treponémico específico) es lo prueba de laboratorio más segura poro confirmar el diagnóstico de sífilis. • Diagnóstico de neurosífilis: VDRL en LCR (floculación microscópica) • La penicilina es el tratamiento de elección para la sífilis
Choncro primorio
Giordio intestino/is o lomblio
FTA-abs
3.20. Trotomientode lo faringitispor
estreptococo beta-hemolítico del grupo a (pyogenes) (5 +) • La faringoamigdalitis por Streptococcus puede cursor con exudado amigdalor blanquecino, petequias en el paladar y sin conjuntivitis, rinitis, laringitis, o úlceras en el paladar. • Se trata con penicilina.
Máculas eritemotosos, redondeados, algunos con col/arete descomotivo en plantos y palmos
I
1111.
INFECCIOSAS
3.21. Diagnóstico de la infección por legionella pneumophila (5+) • Lo determinación del antígeno específico de legione//o en lo orino (ELISA. RIA) es rápida, borato y fócil de realizar y presenta uno elevado sensibilidad y especificidad (no tanto como e/ cultivo de muestras respiratorias).
3.24. Dengue (4+) • Fiebre, cefalea, ortromiolgios (fiebre del quebrantahuesos), exantema, epistaxis y petequias, leucopenia, trombopenio y hemoconcentración. • Lo produce Flovivirus, se transmite por lo picadura del mosquito Aedes aegypti.
y
3.25. Diagnóstico alteraciones inmunológicas en SIDA (4+) • Alteraciones inmunológicas más frecuentes en SIDA: aumento relativo de CDS, disminución de CD4, disminución de IL-2 y de interferón alfa ,HIPERGAMMAGLOBULINEMIA. • El diagnóstico inicial de infección por VIH se realizo mediante el test de ELISA y se confirma mediante Western Blot. • Durante el periodo ventano del ELISA (primeras semanas), se puede realizar el diagnóstico mediante la determinación de la carga viral por PCR. gp 120
Membrana lipídica La prueba diagnóstica de urgencia en la infección por legionel/o es lo detección del antígeno en lo orina.
p 24
3.22. Toxiinfección alimentaria por S.Aureus (5+)
>,v.
• La toxiinfección alimentaria por S. aureus se caracteriza por vómitos de comienzo brusco. sin fiebre ni afectación general. • Incubación menor de 6 horas. • Bollos rellenos de cremo y y alimentos ricos en corbohidrotos conservados o temperatura ambiente son vectores alimentarios frecuentes.
Transcriptasa inversa
3.26. Pauta de vacunación y profilaxis del tétanos (3+) PAUTACOMPLETADE VACUNACIÓN DEL ADULTO
-*•o. ; ©
1° dosis
2° dosis
3° dosis
Tan pronto como sea posible
Al menos un mes después de lo 1 º dosis
Al menos 6 meses después de la 2°
l O recuerdo 4° dosis 10 años tras la 3° dosis
2° recuerdo 5° dosis 1 O años tras lo 4° dosis
Curso Intensivo MIR Asturias 2004
3.23. Agente viral mas frecuente en pacientes trasplantados (4+) • El CITOMEGALOVIRUS es el agente viral más frecuente que infecto o pacientes receptores de trasplantes. • Máximo incidencia 1-6 mesestras el trasplante. • Los receptores de médula óseo son los más susceptibles.
PROFILAXIS ANTITETANICA Estado vacuHerida limpio na! < 3 dosis o Vacunar o comdesconocido pletar vacunación 3 ó 4 dosis Td si último dosis > 10 años 5 6 más dosis Nado
Herido tetonígeno Vacunar o completar vacunación + IGT Td si último dosis > 5 años Nada si hoce más de 1 O años de la último dosis, valorar según tipo de herida
l
Paciente trasplontodo.CMV
Lo gammaglobulina ontitetónico, se inyecto leios del toxoide poro que no se anulen
CURSO INTEN5'VO MIRAsTURIAS
3.27. Agente productor de coriorretinitis en inmunodeprimidos (3+)
3.30. Manifestaciones clínicos del shock tóxico estofilocócico (3+)
• Lo etiología mós frecuente de lo coriorretinitis en inmunodeprimidos es el CITOMEGALOVIRUS. • Lesiones necróticos, edematosos con hemorragias. • Citomegolovirus puede permanecer latente y luego reactivarse
• El shock tóxico estofilocócico curso con fiebre elevado, lesiones cutóneas (eritema difuso con descamación), fracaso de órganos internos o hipotensión.
3.31. Tuberculosis vertebral (3+) • Lo afectación esquelético tuberculoso mós grave es lo columna vertebral. • Lo deformidad del raquis más frecuente es el aumento cifosis. • Lo localización más frecuente de lo artritis tuberculoso
de lo de lo . · es lo
cadera y la rodillo.
3.28. Amebiosis (3+) • Amebiosis intestinal: osintomótica o disentería: heces con moco y sangre, hepotomegolio doloroso e hipersensibilidad abdominal. • Amebiosis hepático: ABSCESO HEPÁTICO: único, LHD, pus achocolatado. Paises poco desarrollados
Poises desarrollados
Contagio indirecto (agua,comidos)
lnfeccion externa
La deformidad
más frecuente de mol de Pott es el aumento de lo cifosis
[viojes)
Contagio directo
~
3.29. Endocarditis infecciosa con hemocultivo negativo (3+) • La endocarditis con hemocultivos negativos aparece en lo fiebre Q, infección por Clamydia,C6ndida o Tropheryma whipple.
3.32. Filariasis (3+) • Porasitosis de los trópicos trasmitidas por mosquitos que inyectan los microfilorios. • Se pueden desarrollar en linfáticos (Wuchereria bancrofti) y el conducto deferente. • Oncocercosis. • Looiosis.
3.33. SIDA y TBC: CD4 (3+) • Lo tuberculosis (TBC), en todos sus formas, es lo infección oportunista con lo que mós frecuencia se diagnostico SIDA en pacientes VIH+ • Lo infección VIH es el factor de riesgo más importante poro desarrollar TBC • En torno al 50% de pacientes con SIDA y TBC sufren variantes extropulmonores de lo enfermedad .
I
111 .
INFEWOSAS
3.34. Neumonía por neumococo (3+)
• En el tratamiento:
nifurtimox o benzonidazol.
• Lo neumonía comunitario de inicio brusco con fiebre. dolor pleurítico, escalofríos y tos productiva en un paciente joven sugiere neumonía por neumococo. • El patrón alveolar radiológico es característico (lóbulo inferior derecho). • Es frecuente lo aparición de un herpes labial.
102,18 T. cruzi
3.37. Enfermedades indicativas de SIDA. Categoría clínico C (3 +) • • • • • • • Condensación en el lóbulo inferior derecho con broncograma aéreo, compatible con neumonfa del lóbulo inferior derecho.
3.35.Endocorditis por StreptococcusBovis (3+) • Lo endocarditis por este microorganismo se relaciona o menudo con neoplasia del aparato digestivo, cosí siempre con carcinoma de colon.
• •
• • • • • • • • • • • • • • • • •
Condidiosis traqueal, bronquial o pulmonar Condidiasis esofágica Coccidioidomicosis generalizada Criptococosis extropulmonar Criptosporidiosis con diarrea de mós de 1 mes Neumonía intersticial linfoide y/o hiperplosia linfoide pulmonar en paciente menor de 13 oños Enfermedad por CMV en órgano que no sea hígado, bazo o ganglios linfáticos (exceptuando el primer mes de vida) Encefalopatío por VIH o complejo demencia-SIDA Infección por el virus del herpes simple que cause úlcera mucocutáneo de más de 1 mes de evolución o bronquitis, neumonitis o esofagitis. Histoplosmosis diseminado lsosporidiasis crónico (más de un mes de evolución). Sarcoma de Kaposi Linfomas B no Hogdkin tipos células pequeñas (Burkitt o no). Linfoma inmunoblástico. Linfoma cerebral primario Infección por MAi o M kansosii diseminada o extropulmonor Tuberculosis extropulmonor o diseminada Infección por otros micobocterias, diseminada o extrapulmonar Neumonía por P jiroveci Leucoencefolopatía multifocal progresivo Sepsis recurrente por especies de Salmonella que no sean S typhi Toxoplasmosis cerebral Wasting syndrome (síndrome de desgaste) Carcinoma de cérvix invasivo Tuberculosis pulmonar Neumonía bacteriana recurrente
Endocarditis infecciosa
3.36. Enfermedad de chogos o triponosomiosis americano {3+) • Producida por Trypanosoma cruzi. • Fiebre, adenopatías, a veces lesiones cutáneas, edemo palpebrol y periorbitorio. • Los olterociones del ritmo son muy frecuentes (bloqueo de romo derecho.) • Megoesófago y megacolon.
Pópulas y nódulos vasculares en un paciente VIH, corresponde a sarcoma de Kaposi
CU"50 INTieN5'VO MIRAsTUOAS
3.38. Actinomices (3 +) • Sospechar actinomicosis ante cualquier masa patológico o infección recurrente de lo cabeza o cuello, y sobre todo si afecto al ángulo del maxilar inferior • Sospechar actinomicosis en infección post-manipulación dental crónica o recurrente o infección dentaria previa. • Penicilina i.v. 2-6 semanas y después omoxicilina oral o penicilina hasta completar 6- 12 meses.
I
111 .
INFEWOSAS
re eMIR INFECCIOSAS j
Nº ~
1
La ne_u~onía por Legionella se trata con macrólidos con qumolonas.
1
r:l l
Conqp
-antiguamente
eritromicina-)
:
El em~l~o de -ª~t'.bióticos de amplio espe~:º facilita la apar'.ción de colitis pseudomembranosa, causada por Clostridiurn diffícile. Se trata con vcncorrucmo oral o metronidczol oral.
o mancha
negra. Transmitido
por garrapatas.
Quimioprofilaxi~ primaria de TBC: niños y jóvenes con mantoux negativo y contacto con bacilíferos. 3 meses y repetir mantoux.
lsoniacida
l l
9 9 9
1
Quimioprofilaxis secundaria de TBC: Tras descartar enfermedad activa, lsoniacida 6 meses en Mantoux (PPD) positivo y <35 años/ conviviente con bacilífero / inmunodeprimido (VIH) / seroconversión reciente/ enfermedades crónicas/ tratamiento con anti-TNF alfa.
I'
Neumonía con reaparición de fiebre 72 horas tras inicio de antibioterapia y derrame pleural: sospecha de 1 empiema {pH <7,20). Tratamiento con antibiótico y tubo de drenaje. rC_o_r-io_r_r-et-in-i-ti_s_e_n_p_a_c_i_e_n-te_s_i_n_m_u_n_o_c_o_m_p_et_e_n-te_s_:_T_O_X_O_P_LA_S_MA __ /_/_C_o_r_io_r_r-et-in-i-ti_s_e_n+:m_m_u_n_o_d_e_p_r_i_m_id_o_s----,
f ~ .· ~
l ' . (VIH+):
r:l
~
7
La endocarditis en ADVP suele afectar a la. válvula tricúspide, se debe a infección por Staphylococcus u tiene mejor pronóstico que las endocarditis izquierdas. ~,-1-1--¡·M_u_c_o-rm-ic_o_s-is_:_i-nf_e_c_c_ió_n_d-el_a_'_re_a_n_a_sa_l_e_n_d-ia_b_é_t-ic_o_s_m_a_l-co_n_t-ro_l_a_d_o_s __ I
aureus y 1
---------------~¡ 1
~
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1
L.
Virus Epstein Barr se asocia con cáncer nasofaríngeo, linfoma Ben inmunodeprimidos, Linfoma Burkitt, linfoma del SNC y leucoplasia oral vellosa. r:-:-rE-1-tr-~-ta-m-ie_n_t_o_d_e_l_S_t_a_p_ -h-ilo_c_o_c_c_u_s_a_u_r_e_u_s _m_e_t-ic-il-i n-re-s-is_t_e_n-te-( o-e-1 s_e_n_s-ib_l_e_e_n_a-lé_r_g-ic_o_s_a_b_et-a-la_c_t_á_m_i-co-s)_s_e __
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1 1
1
realiza con Voncornicino. M_e_n_i_n_g-it-is_t_u_b_e-rc-u-lo-sa_:_L_C_R_c_la_r_o_c_o_n_c_o_n_su_m_o_d_e_g_lu_c_o_s_a_, _a_u_m_e_n_t_o_d_e_p_ro_t_e-ín_a_s_y_a_u_m_e_n_t_o_d_e_li_n_fo_c_it_o_s_. --,
.J
0
10
Paresia de pares craneales,
óculomotores.
Leucoencefolopatia multifocal progresiva {LMP): VIH, focalidad neurológica, RM con lesiones hiperintensas en sustancia blanca, producido por el virus JC (poliomavirus), diagnóstico mediante PCR para virus JC en LCR, mal pronóstico (ausencia de tratamiento específico). r-S-ín_d_r_o_m_e_H_e_m_o_lít-ic_o_U_r_é_m-ic-o-(S_H_U_) :_c_a_u_s_a_m_á_s_f-re_c_u_e_n_t_e_d_e_i_n_s-uf-i-ci_e_n_c.-1a_r_e_n_a_l_a_g_u_d_a_in-fa-nt-il-, -a-n_e_m_i_a
r-:--! .'
especialmente
~
I
~-2-2--jOtitis externa maligna:
infección por Pseudomonas
del conducto auditivo, típica de pacientes
diabéticos.
~
Haemophilus influenzae es el ag€nte causal más frecuente de epiglotitis aguda en el adulto. Tratamiento con cefalosporinas de 3° generación. ~rE_l_g_e-rm_e_n_q_u_e_m_a-'s_fr_e_c_u_e_n_t_e_m_e_n_t_e_c_o_lo_n_i_z_a_e_l_á_r_b_o_l _tr_a_q_u_e_o_b-ro_n_q_u_i_a_l_y_p_r_o_d_u_c_e_n_e_u_m_o_n_í_a_e_n_lo_s_p_a_ci_e_n-te_s_l
I
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I
t.
con fibrosis quística es la Pseudomonas
.
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7 7 ;
6
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6
1
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5
aeruginosa.
L.u da y Aspergillus. r,-2-7--r¡R-o-ta_v_i-ru_s_:_ca_u_s_a_m_á_s_f-re_c_u_e_n-te~d-e_d_i_a_rr_e_a_e_n~la_ct_a_n_t_e_s-.~~~~~~-~~~-~~~-~-~~~~-I
F
Primera línea del tratamiento erradicador del H Pylori: Omeprazol, lansoprazol o pantoprazol junto con amoxicilina y claritromicina. En caso de alergia a la penicilina o intolerancia a la claritromicina, puede sustituirse por metronidazol.
.---------Ante un caso de
~
L.'r
7
6
Botulismo: náuseas, vómitos, sequedad de boca, midriasis arreactiva, debilidad muscular, afección de pares 1 craneales y retención urinaria. Causada por Clostridium botulinum. ,-P-a-c-ie_n_t_e_i n_m_u_n_o_d_e_p_r-im_i_d_o_c_o_n_N_E_U_T_R_O_P_E_N_IA-: -p-re_d_i_s-po_s_i-c1-. ó_n_a_i n_f_e_c_c.-1ó_n_p_o_r -P-se_u_d_o_m_o_n_a_s_, A-u-re_u_s_,_C_a_' n-d-i---,
t.J
~
I
l
7
Tratamiento de Pneumocystis jiroveci: trimetroprim-sulfametoxazol (cotrimoxazol) + corticoides + oxígeno. Se 1 ~ diagnostica por visualización del parásito en BAL (tinción con plata-methenamina o Giemsa). rP_a_c-ie-n-te_A_D_V_P_c_o_n_i_m_á_g_e_n_e_s_n_o_d_u_l_a_re_s_e_n_r_a_d_io_g_r_a_fí_a_d_e_tó_r_a_x_, -a-lg_u_n_a_s_c_a_v-it_a_d_a._s_, -y-c-lí-n-ic_a_d_e-in_f_e_c-ci_ó_n
L.u
respiratoria aguda sugiere endocarditis tricuspídea con siembra hematógena en pumón. Precisa ecocardiograma transesofágico (el transtorácico detecta vegetaciones en el 65% de los pacientes).
l
l
0
hemolítica microangiopática y trombocitopenia. Mayoritariamente producido por E. coli Hl:0157. r¡-,-9--rlE_l_v-ir_u_s_d_e_E_p_s-te_i_n_B_a_r_r_p_r_o_d_u_c_e_m_o_n_o_n_u_cl_e_o_s_is_i_n-fe_c_c-io_s_a __ ---------------------,
8 7
Enferm,e~ad de Lym_e: Borrelia burgdorferi (espiroqueta). Cursa con eritema crónico migratorio y cuadros neurolóqicos y cardiacos. ~¡-1-3--r,L-e-is_h_m_a_n_i_a-si_s_v-is_c_e-ra_l_:_h_e_p_a-to_e_s_p-le_n_o_m_e_g_a_li_a_,_p_a_n_c_it_o_p_e_n-ia_e_h-ip_e_r_g_a_m_m_a_g_lo-b~u-lin_e_m-ia_p_o_li-c-lo_n_a_l.
1
8 8
de Weil-Felix negativa. Se trata con tetraciclinas.
,
8 8
CITOMEGALOVIRUS.
Helicobacter pylori es un bacilo microaerófilo, Gram negativo y flagelado, relacionado con la úlcera gastro1 duodenal, la gastritis aguda tipo By la gastritis crónica. ,...F-ie_b_r_e_Q_:_p_r_o_d_u_c.-1d_a_p_o_r _C_o_x-ie-1-la_b_u_rn_e_tt-i,-no_s_e_t_ra_n_s_m-ite_p_o_r_g_a_r_ra_p_a_t_a_s_, -a-u-se_n_c_i_a_d_e-ex_a_n_t_e_m_a_y_r_e_a_cc_i_ó_n_l
O
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10
1
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15 r-::-l
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Fiebre botonosa: Rickettsia conori. Exantema maculo-populoso Tratamiento con tetraciclinas.
4
Regeticiones
1
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r-:-!
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(claritro o azitromizina
.
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meningitis meningocócica con el caso afecto.
hay que hacer quimioprofilaxis
con rifampicina
a los convivientes
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5 5 5 5
5
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I
CURSO INTENSIVOMIR AsruaAS
---4---,
r::-rA_n_t_e_l_a_s_o_s_p_e-ch_a_c-lí-n-ic_a_d_e_n_e_u_m_o_n_í_a_p_o_r_Le_g_i_o_n_e_lla-lo_s_m_é_t_o_d_o_s_d-ia_g_n_o_'s-t1 5 .JV respiratorias y la detección de antígenos específicos de Legionela en orina (de primera elección, en urgencias) .
L
. ,-3-,--
El Citomegalovirus es un agente patógeno muy frecuente en los trasplantes recientes.!~
32
1
!Streptococcus pneumoniae: meningits en relación con TCE.
¡-;-¡La detección de ADN viral mediante Reacción en Cadena de la Polimerasa (PCR) es útil en el diagnóstico de la encefalitis herpética. FlLa esplen~ctomía predispone a infección por gérmenes capsulados: Streptococcus pneumoniae, Neisseria y ·- Haemophdus. 35
1
1 36 1 37 38
1
1 39
4
I 1
4 4
1
jLitiasis coraliforme (cálculos de estruvita o fosfato amónico magnésico): infección por Proteus mirabilis.
1
4
!Tuberculosis urogenital: piuria aséptica persistentemente ácida con urocultivos negativos.
1
4
!Las quinolonas (ciprofloxacino, ofloxacino ... ) no sirven para tratar infecciones por anaerobios.
1
4
!La panencefalitis esclerosante subaguda es causada por el virus del sarampión.
1
4
jEI tratamiento de elección para la faringoamigdalitis por Streptococcus pyogenes es la penicilina.
1
4
1
4
1
4
1
40
IGiardia Lamblia produce diarrea crónica con malabsorción intestinal.
1
41
!La pirazinamida se usa en los dos primeros meses del tratamiento de la tuberculosis.
42
jLa toxiinfección alimentaria por Staphylococcus aureus se caracteriza por incubación corta ( < 6 horas).
4
43
...--~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~, Neumonía por Mycoplasma pneumoniae: elevación de crioaglutininas séricas, tratamiento con macrólidos.
4
44
La comunicación interauricular tiene bajo riesgo de endocarditis bacteriana.
~¡ ---4---
45
!El cáncer nasofaríngeo se asocia con el Virus Epstein-Barr (EBV) y cursa con adenopatías cervicales.
1
I'
4
La ribavirina es un antivírico usado en la infección por el virus sincitial respiratorio en niños pequeños.
j
3
1
E_n_e_m_b_a_r_a_za_d_a_s-se-tr_a-ta-la_b_a_c-te_r_iu_r_iª_ª_s_in-to_m_á_f_,c_a_c_o_n_n_it-ro_f_u_ra_n_t_o_ín_a_y_c_u_lt-iv_o_u_ri_n_a_ri_o_m_e_n_su_a_l_h_a_s_ta_e_i __ ;inal de la gestación.
!
3
1
1
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1
3
1
3
1
Para evitar la infección del recién nacido por Streptococus agalactiae (Estreptococo grupo B), hay que administrar penicilina o ampicilina a las madres portadoras (o con antecedente de parto previo con infección) al iniciarse el parto. 47
r:;:1 -<+o
_r-;---¡
4., ,-E-1-tr_a_t_a_m_ie_n_t_o_d_e_la_n_e_u_m_o_n_í_ª_P_º_r_P_n_e_u_m_o_cy_s_t_is_j_ir_o_v_ec_i_i 1¡--:--,---midina intravenosa se puede usar en las formas graves. _se-re_a_l_iz_a_co_n_c_o_tr-im_o_x_a_zo_l_y_co_rt_ic_o-id_e_s_._L_a_p_e_n_t_a_-
1
50
Infección gonocócia diseminada: fiebre, poliartralgias, tenosinovitis, petequias y lesiones cutáneas pustulosas.
L ;;
1· ~----A --n-is_a_k_i_as_i_s_:_cl_ín_i-ca_d_e_a_b_d_o_m_e_n_a_g_ud_º_P_º_r_i_n_va_s_i_ó_n_d_e_lª_P_ª_re_d_g_á-st_r_ic_ª_·_A_p_a_r_e-ce-tr_a_s_l_a_i_n_g_e_st_a_d_e_p_e_sc_a_d_º_I ;rudo.
1
52
Síndrome del shock tóxico estafilocócico: fiebre elevada, lesiones cutáneas, rabdomiolisis y fracaso renal.
;J.J
Enfermedades definitorias de SIDA: candidiasis esofágica (no la oral), toxoplasmosis cerebral, neumonía por Pneumocystis, sarcoma de Kaposi y linfoma cerebral primario.
¡-;:l ~
j
04
Neumococo: causa más frecuente de neumonía adquirida en la comunidad. Se asocia con clínica aguda (menos de 3 días de evolución) y herpes labial.
....-5-5-,
La endocarditis por Streptococcus bovis precisa una colonoscopia para descartar cáncer de colon.
1
El tratamiento antirretroviral durante la gestación disminuye la transmisión del VIH al niño.
56
1 57 1 58
r::-1 r::-I
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1 1
1
3 3 3
3 3
!Encefalitis herpética: tratamiento con aciclovir.
1
3
jWucheria bancrofti (filaria): se transmite por picadura de artrópodos (mosquitos).
1
3
-;:,y
La tuberculosis pulmonar puede aparecer en pacientes VIH+ con cifras de CD4 superiores a 300 / microlitro (en torno a 500 células/ microlitro).
ov
El trata'.11iento de las infecciones respiratorias por anaerobios se realiza con Amoxicilina-Clavulánico o con metrorndazol.
1
61
Yersinia enterocolítica se relaciona con la aparición de artritis reactiva.
1
62
justeria monocytogenes: bacilo Gram positivo.
j
63
!La penicilina es el tratamiento de elección para la sífilis.
3
El _Staphylo~occus aureus es el germen que con mayor frecuencia infecta las heridas pstquirúrgicas en los primeros dios.
2
r-:-:-j 04
~,T_r?tam'.ento de, ~eumonía adquirida en la comunidad que precisa ingreso: cefalosporina de tercera generaoo cron mas rnocrólido.
l 1
66
IDiagnóstico de neurosífilis: VDRL (prueba no treponémica) en LCR.
r,:-¡oengue: fiebre, cefalea, artromialgias (fiebre del quebrantahuesos), exantema, epistaxis y petequias, tras viaje a zonas tropicales. Lo produce un Flavivirus.
1 1
68
jRifampicina no precisa ajuste de dosis en insuficiencia renal.
69
Ir rypanosoma
70
!Herpes genital: fiebre, malestar, promiscuidad, adenopatías inguinales, lesiones genitales vesiculosas.
cruzi produce enfermedad de Cha gas: Miocardiopatía dilatada, megaesófago
1
y megacolon.
3
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INFECCIOSAS
1
1
71 . . [Neumonía atípica: Mycoplasma Pneumoniae.
1
72
1
73
1
74
IFasciola hepática: ingesta de berros, dolor en hipocondrio derecho y eosinofilia.
1
75
La uretritis por gonococo se trata con ceftriaxona.
~
1
1
2
La heeatitis B suele c_ursar con artritis'.
1
2
1
2
1
2
..
2
1
En la tuberculosis asociada a infección por VIH hay una alta frecuencia de afectación extrapulmonar y diserninada. · 1 El germen causal más frecuente en infección urinario sin antecedentes de enfermedades generales ni locales es Escherichia coli. 1
~ -
2
jVDRL evalúa la respuesta al tratamiento en paciente tratado con sífilis p~e':?z.
La Legionella pneumophila se adquiere por inhalación de agua de aerosol contaminada y puede originar . brotes epidémicos o ser causa de neumonía de casos esporádicos.
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-
2 2
.
~ .
El diagnóstico de un paciente en el que se sospecha absceso hepático por E. hystolitica se realiza con examen parasitológico en heces, serología y estudio del hígado con métodos de imagen.
1
2
1
80
La actinomicosis puede presentarse como absceso submondibulor o cervicofociol.
1
2
1
81
Neumonía nosocomial: bacilos grom negativos.
1
1
82
ILos anaerobios son los agentes causales más frecuente de los abscesos pulmonares.
[
2
Toxoplosmosis: En paciente VIH, imagen redondeado que copto contraste en anillo en el TAC. Se trato con · sulfodiocino - pirimetamino.
1
F
84
Ante herida tetanígea en persona no vacunada: poner gammaglobulina
1
2
1
85
!El etambutol se asocia con neuritis óptica.
1
2
1
86
jEI mantoux o prueba de la tuberculina indica infección tuberculosa.
1
2
1
87
En la fiebre tifoidea, los hemocultivos en la primera semana tienen una alta rentabilidad diagnóstica.
1
88
El tratamiento de la retinitis por citomegalovirus en un paciente VIH se realiza con ganciclovir o foscarnet.
1
89
!El tratamiento de lo tuberculosis en la embarazada se realiza con rifompicina, isoniacida y etambutol. Antiguameote se recornendobo betcloctórnico + gentomicino como profiloxis de lo endoccrditls bcctericno en pacientes valvulópatas sometidos a procedimientos urológicos (actualmente no se recomienda para este tipo ; de procedimientos).
[ 1
1
2
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I'
1
jEI Mycoplasma pneumoniae es causa de neumonía atípica y suele afectar a niños en edad escolar.
1
92
jLa endocarditis precoz sobre válvula protésica se debe a infección por S. epidermidis.
1
1
93
!Tratamiento de endocarditis protésica precoz: vancomicina + gentamicina + rifampicina.
1
F
Para el diagnóstico de enfermedad tuberculosa pulmonar es preciso analizar el esputo buscando Mycobacterias a través de tinción o cultivo.
FIAnte neutropeni_a _febril: 7xplora_r_meticulosamente para buscar el foco infeccioso, tomar hemocultivos y comenzar con ontibiotercpio empmca.
F 1
96
F F 1
100
1 101 1 102
1
1
jLa leptospirosis produce fiebre, mialgias, cefalea y sufusón conjuntivo].
1
La enfermedad tuberculosa en pacientes VIH+ (SIDA) suele ser consecuencia de una reactivación de enfermedad latente.
1
Los anaerobios (Clostridium, Bacteroides, Peptostreptococcus ... ) y las enterobacterias (Escherichia, Enterobác. ter ... ) pueden producir gas en los tejidos. El hallazgo más frecuente en la radiografía de tórax de la neumonía estafilocócica son las bullas o neurnotoceles. !El tratamiento de la uretritis no gonocócica se realiza con tetraciclinas.
2
1
1
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2 2 2
2 2 2 2 2 2
1
2
jlnfección por Streptococo beta-hemolítico: faringitis, glomerulonefritis y fiebre reumática.
1
2
!El VIH (Virus de la Inmunodeficiencia Humana) posee transcriptasa inversa.
1
2
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2
1
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103
jEI tratamiento del herpes zóster: ociclovir.
1
104
!En el síndrome mononucleósico por Citomegalovirus no se suele observar faringitis.
1
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2
91
1
2
1
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e iniciar vacuna.
- -2
..
CURSO INTENSVO MIR Asru•AS
4. CARDIOLOGIA 4.1. Clínica, diagnóstico y aduacion en el taponamientocardíaco (20+)
4.2. Características y tratamientode la miocardiopatía hipertrófica obstructiva
•
(13+)
• • •
Hipotensión, aumento de lo presión venoso, corazón pequeño y quieto con tonos cardiacos apagados. Taquicardia. Disminución de voltaje de los QRS. Seno 'x" profundo y pulso paradójico. En lo radiología lo silueto cardiaco es normal y lo ecocordiogroffo detecto el derrame. El tratamiento de este cuadro es la pericardiocentesis.
• • • •
Venas del cuello ingurgitodos.
• Ruidos cordlacos apagados. Tensi6n baja.
Hipertrofio desproporcionada del ventrículo izquierdo .. Síntoma m6s frecuente: disnea. La miocardiopotía hipertrófica obstrudiva es lo causo más importante de muerte súbita en jóvenes. Los datos más característicos del cateterismo cardíaco en lo miocardiopotío hipertrófico son la presión diastólica elevada en el ventrículo izquierdo y cuando hoy obstrucción ,gradiente de presión entre el cuerpo del ventrículo izquierdo y lo región suboórtico. El tratamiento más indicado de lo MHO son los betablogueontes. Otros, antagonistas del calcio tipo verapamil o diltiazem.
Presión venoso elevado.
Toponomiento
eerdioec.
Beta bloqueantes
Tratamiento del toponamiento cardiaca
MCP hipertrófica: El ECG muestro uno miocordiopotía hipertrófico. Existen grandes voltoies en precordiales, fo cual demuestra una hipertrofia del ventrículo izquierdo. Lo miocordiopotfa hipertrófico puede cursor con ondas T picudos, asimé tricos, de gran amplitud y negativas, tal y como se muestra en el gráfico.
4.3. Tratamiento de la insuficienciacardíaca por disfunción sistólica del ventrículo izquierdo (12+) •
• •
El tratamiento de elección en coso de insuficiencia cardíaca por disfunción sistólica del ventrículo izquierdo son los IECA. diurético y betablogueante. Los ARA II son la alternativa. Añadir un anti-aldosterónico si la Clase Funcional es II, m o
IV. • Radiografía PA de tórax que muestra una gran cordiomegalia en un paciente con toponomiento
Efecto secundario de los IECA: tos
I
I
IV.
CARDIOLOGÍA
4.5. Síndrome de Wolff- Parkinson-White
(1 O+) •
Puede presentar crisis de taquicardia paroxístico suproventriculor Puede asociarse con lo enfermedad de Ebstein y lo ecocordiogrofío Doppler lo puede descartar. Su periodo refractario onterógrodo suele ser largo en el WPW intermitente Lo oblación de lo vía accesorio con radiofrecuencia es una bueno opción teropeútico
• • •
4.6. Características y auscultación típica de
la Comunicación lnterauricular (8+) Tratamiento por insuficiencia cardiaco Ventricular
•
• • •
El signo auscultotorio más característico de la comunicación interouricular es el desdoblamiento amplio y fijo del segundo ruido por aumento del volumen diastólico en el VD con tiempo de eyección prolongado.
•
CIA ostium secundum: desdoblamiento fijo del 2° tono, bloqueo (completo o incompleto) de romo derecho y plétora pulmonar por sobrecargo de volumen de cavidades derechos.
y disfunción
4.4. Características y tratamientode la EstenosisAórtica Severa ( 1 O+) •
•
Los tres manifestaciones cardinales de lo estenosis aórtico son: disnea de esfuerzo. angina y síncope. Los hallazgos en el ECG no guardan relación con lo gravedad de lo estenosis aórtico. Diagnóstico con Ecocordiogrofío Doppler. En lo fose asintomática, evitar ejercicio intenso. El tratamiento quirúrgico está indicado en adultos con estenosis aórtico severo y síntomas. Lo cirugía consiste en el reemplazo de lo vólvulo que debe realizarse siempre que seo posible, antes de que aparezco disfunción ventricular evidente.
Defectosdel seno venoso Frecuentemente asociado con desembocadura anómalo de l o 2 venos pulmonares
Ostiurn secundum
rsR en Vl
Defecto de cojines endocárdicos 1 · Ostium primum 't - Canal olrioventriculor común
4.7. Factores que favorecen la intoxicación digitálica(8+) •
Lo hipopotosemio, hipoxio, hipercolcemio, insuficiencia renal, edad avanzada, son factores que favorecen lo intoxicación digitálico.
Sobrecarga de presión al VI
-1, Mecanismo compensador:
~~~---
Hipertrofia ~ angina
-1, Fallo del mecanismo compensador 1° cardíaca izquierdo++ disnea Angina Síncope Disnea ~ mal pronóstico (2 años) '-
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incidencia de muerte súbita
© Curso Intensivo MIR Asturias
4.8. Ondas "a cañon" (7 +) •
Los ondas "o coñón" se producen cuando lo aurícula encuentro dificultad poro el vaciamiento en el ventrículo derecho. Se puede apreciar cuando el ritmo se genero en el nodo AV por lo que lo aurícula y el ventrículo se contraen o lo vez en codo latido .
CURSO INTENSNO MIR ASTU,,AS
Ondosf
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4.9. Criterios mayores de fiebre reumótica: Criterios de Jones {6 +) •
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Los criterios mayores de Jones son poliartritis, carditis, corea de Sydenhom, eritema marginado y nódulos subcutóneos.
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FADígito/: Lo fibriloción ouriculor se caracterizo por un ritmo irregular en e/ que no se obietivo octividod ouriculor (ondas P) previos o /os complejos QRS. En ocasiones se observo uno actividad auricular desorganizada, de escoso amplitud y o uno frecuencia cercano o los 300 ciclos por minuto (sobre todo en /os derivaciones VJ y//). Son /os denominados ondas "!", En pacientes que toman digoxina, puede observarse en /o cara /otero/ (VS y V6) uno pendiente descendente en e/ segmento ST ;unto con ondas T negativas, típicas de /o "impregnación digitólico".
4.11. Tratamiento trombolíticodel infarto
(5+) • Estreptococos
Est6 indicado lo administración de agentes trombolíticos, estreptocinaso, activador tisular del plosminógeno vía i.v, en los primeras 6 horas desde el inicio de los síntomas del SCACEST;ya que se ha comprobado que pueden reducir la mortalidad hospitalaria por infarto hasta en el 50% si se dan en lo primero hora postinforto.
J 6 Horas
Coreo de Shydenhom
(
Aspirina
PoliartrlTIS Lmigrotoria Nódulo Subcutóneo indoloros
EKG de Fiebre Reumática
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R Alorgodo
Auscultación Insuficiencia Mita!
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..,I...__ ___.
\./soplo
pansistólico
~©Cut$0
lnt1;:nsivo MIR A$toriu
Desdoblamiento
diastólico por hiperaflujo de S2
4.1 O. Indicaciones de anticoagulación(6+) • •
Una de las indicaciones más importantes para la anticoaguloción es la fibrilación auricular crónica. Si lo duración de lo FA es mayor de 48 horas o presento cardiopatía previa se debe anticoagular desde 3 semanas antes de la cardioversión hasta mínimo de 4 semanas después.
I
I
IV.
CARDIOLOGJA
nsC~\~'~ 10 . .;,)11~ :as ..;¡;.._~[~ ·
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·· · ··· ·~: _
IAM posterior puro
Radiografío PA tórax, en donde se observa un patrón intersticial bilateral en o/os de mariposa asociado o cordiomegolia en relación o edema agudo de pulmón por follo cardiaco.
4.12. Características del infarto del ventrículo derecho (5+)
4.14. Complicación mecánica del IAM: rotura del septo interventricular (5+)
•
•
•
Debe sospecharse infarto del ventrículo derecho ante infarto póstero-inferior en el que aparecen signos de insuficiencia cardiaca derecha. Hipotensión sin datos de congestión pulmonar.
IAM VD agudo (+inf): El ECG no corresponde a un registro convencional, sino que se trata de un estudio con derivaciones derechas (lo cual se muestra en la denominación de las derivaciones precordiales como C3R, C4R, C5R y C6R). Se obietiva una elevación del segmento ST en deriva ciones 11, 111 y aVF (IAM inferior) y en V4R, V5R y V6R (IAM de ventriculo derecho). El 300~ de los infartos inferiores se asocia con infarto de ventrículo dere cho.
4.13. Tratamiento del edema agudo de pulmon (5+) •
La rotura del septo interventricular puede aparecer como complicación de un infarto de miocardio extenso. • Es frecuente lo disociación electromecónica. • Aparece insuficiencia cardiaco grave con soplo pansistólico. Ondas "v" agrandadas.
IAM anterior extenso
4.15. Fármacos que disminuyen la mortalidad en el IAM (4+) •
Los betablogueantesadministrados crónicamente, durante al menos 2 años tras el infarto disminuyen la mortalidad global. incidencia de muerte súbita y algunos casos de reinfarto.
Tratamiento del edema agudo de pulmón: .rOxígeno al 100% "Morfina i.v .rFurosemida i.v.
100 mmHg Otras medidas adicionales: •:•Ventilación mecónica •:•Digital •:•Aminofilina
Beta bloqueantes
Edema de pulmón agudo.
CURSO INTENS>O MIRAsru•AS
4.16. Trata miento de la angina variante de Prinzmetal (4+)
4.18. Auscultación típica y complicaciones de la estenosis mitral (4+)
•
• Chasquido de apertura tras el segundo ruido- retumbo diastólico- arrostre presistólico- primer tono aumentado y algo retrasado; características de la auscultación de la estenosis mitral. • El arrastre presistólico desaparece si aparece fibrilación auricular. • Los embolismos sistémicos recurrentes por dilatación auricular son frecuentes en la estenosis mitral. • Otros complicaciones: hemoptisis por hipertensión venocapilar, dolor tor6cico o arritmias auriculares.
•
Los colcioontogonistosy los nitratos de acción prolongado son el tratamiento crónico de elección de lo angina vosoespóstico o de Prinzmetal. El tratamiento de la 'crisis aguda consiste en varias dosis de nitroglicerina sublingual y antagonistas del calcio.
e
Dolor torácico Calcio ontogonisto
coronario
Elevación transitorio del ST @Cl)tSO l111'ttlsivo MIR Mtuf'*5200J
Lo anginade Prinzmetol aparece en reposo, habitualmente por lo noche, y se debe a un espasmode un segmento de lo arteria coronaria.
4.17. Profilaxis de la endocarditis bacteriana (4+) • Se recomienda profilaxis de endocarditis en pacientes con alto riesgo y prótesis cardiacos, episodios previos de endocarditis y cardiopatías congénitos cianógenos no corregidas. • Uno bueno higiene dental es lo mejor profilaxis.
4'r
~
Prótesls ..
i
Estenosis mitral
4.19. Auscultación de la insuficiencia mitral grave (4+) • •
Soplo pansistólico que borra Sl - S2 desdoblado-53- soplo diastólico por hiperaflujo. La ausencia de S3 indica regurgitación poco importante.
Reflujo sistólico de VI a Al
i
Sobrecargo de volumen 1
Compensación: Dilatación de cavidades izquierdos
i
Deterioro del mecanismo compensador 1° cardíaco izquierdo - clínica
Insuficiencia mitral crónico
r--11P2
Sl
A2 precoz 53~
~~-SO-P-LO~~....,..l~~-f"\..JSOPLO PANSISTÓLICO
DIASTÓLICO POR
. Desdoblamiento de S2 HIPERAFLUJO
Auscultación de insuficiencia mitro/ crónica
4.20. Indicaciones de cirugía de derivación coronaria (4 +)
• • • Endocarditis infecciosa
•
Enfermedad del tronco coronario izquierdo • Enfermedad severo de 3 vasos con mola función de eyección (<45%). Enfermedad severa de 2 vasos cuando uno de ellos es lo descendente anterior proximal y con molo fracción de eyección. Enfermos diabéticos con lesión de 2 o m6s vasos .
I
I
IV.
CARDIOLOGIA
4.21. Tratamiento de la estenosis mitral con orea mitrol s 1 cm2 (3+) •
Lo actitud ante uno estenosis mitral sintomótico y con óreo mitral < l cm2 es quirúrgica: comisurotomía, o reemplazo valvular. El reemplazo valvular es un procedimiento curativo pero que necesita anticoagulación, por eso se reserva para casos en los que no se puede hacer comisurotomía.
•
Disneo Hemoptisis Embolismos
l
HTA
4.24. Clínica de la pericarditis aguda seca (3+)
Crecimiento ouriculor
FA
• t
La presencia de dolor retroesternal que varfa con los cambios de postura y respiración es muy característico de la ~ ricarditis aguda . Disnea, fiebre y palpitaciones. Roce pericárdico y pulso rápido e irregular.
Presión Al
.¡,
• •
Hipertensión venocopilor pulmonor (disoeo)
.¡.
1-fT precopilar (orterial) pulmonar
.¡,
Hipertrofio VD __.. Insuficiencia cordíoco derecho
4.22. Miocardiopatía alcohólica (3+) •
Principal forma de miocardiopatía
•
La abstención de alcohol puede detener la progresión incluso hacerla remitir.
dilatada secundaria.
1 semana después
-lf~-
©Cut10 ln~$i\'O MIR. A~urias2010
Pericarditis aguda
4.25. Clínica de la PericarditisConstridiva (3+) •
•
Lo pericarditis constrictiva cursa con clínica de insuficiencia cardiaca derecha (ingurgitación yugular, ascitis, edemas en miembros inferiores ... ) y signo de Kussmaul. No presenta datos de follo cardiaco izquierdo (congestión pulmonar).
4.26. Extrasístolesventriculares (3+) •
•
En pacientes sin enfermedad cardiaco, no se ha observado que las EV se asocien a un incremento de morbimortalidad. El riesgo de muerte súbito es mayor en los pacientes con EV y enfermedad coronaria, en especial después de un IAM.
Radiografío PA tórax que muestro uno cordiomegolio en un paciente con miocardiopatía dilatada.
4.23. Tratamiento inmediato de las crisis hipertensivas graves (3+) •
Fármacos de comienzo inmediato i.v): >" Nitroprusioto >" Nitroglicerina >"Üiozóxido }.> Trimetafan
(disponibles
sólo por vía
4.27. Insuficiencia cardiaca diastólico (3+) •
Se produce por follo de la compliance.
•
El corazón suele ser de tamaño eyección también.
normal· y lo fracción
de
Cueso
INTENSl'O
I
MIRASTUR"'5
re eMIR CARDIOLOGIA
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I Nº 1 Co_nce_pto Repeticiones ~;..T_a_p_o_n_a_m=.=1e-n-to-c=a=rd=i=a-c_o_: -d-e-rr_a_m_e__p_e_r~-~-?-rd_i_c_o_, _b_a_j~-s-v_o_l-ta-je_s_._E_C_G-.,-p-r_e_s-ió-~-ve_n_o_s_a_y_ug-ul_a_r_e_le_v_a_d_a_,_h_i_p_o_te-n----1· (
1
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sión, seno "x" profundo y pulso porodójico, Tratamiento: pericordiocentesis urgente.
.
~
Coartación de aorta: HTA en jóvenes con ausencia de pulsos femorales. Se trata mediante reparación quirúrgi-
1---9---
CIA ostium secundum: desdoblamiento fijo del 2° tono, bloqueo (completo o incompleto) de rama derecha y plétora pulmonar por sobrecarga de volumen de cavidades derechas.
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I . :__ ca. ~
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La endocarditis en ADVP suele afectar a la válvula tricúspide, se debe a infección por Staphylococcus aureus y tiene mejor pronóstico que las endocarditis izquierdas.
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1 ;,
· ventrículo izquierdo y riesgo de muerte súbita en jóvenes.
1
; intoxicación digitálica.
8
La hipopotasemia, insuficiencia renal, hipotiroidismo y cor pulmonale son situaciones clínicas que favorecen la o
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r-:-
I
8
La miocardiopatía hipertrófica cursa con hipertrofia asimétrica, disfunción diastólica, elevación de presiones en
¡---:-..
¡-:-.
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1
O
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8
La onda "a" del pulso venoso s~ hace más P~;ente en sobrec~;ga de presión de cavi~a~es ~,erech~s (valvulopatías) y bloqueo AV completo o ritmo de la uruon (onda "a" canon). Desaparece en la fibrilcción auricular. La maniobra de Valsalva aumenta el soplo en la Miocardiopatía Hipertrófica Obstructiva (y en el prolapso mitrol). Ambas entidades se diagnostican por ecocardiografía.
8 ..----7---
El tratamiento de la infección por Staphilococcus aureus meticilin resistente (o el sensible en alérgicos a beta-
L ~ __ ' lactámicos} se realiza con Vancomicina.
7
~ I_
Criterios mayores de Janes para la fiebre reumática: Poliartritis, corea menor, eritema marginado, carditis y nódulos subcutáneos
6
1 1
La fibrilación auricular no requiere anticoagulación en varones < 65 años sin comorbilidades (HTA, DM, insuficiencia cardiaca, disfunción sistólica, ictus / AITs previos, arteriopatía periférica ... etc).
6
1
El tratamiento anticoagulante con acenocumarol o Warfarina en fibrilación auricular se realiza con INR objetivo de 2 - 3.
6
1
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r-::1 ~
1
L.
I
~ Embolismo graso: confusión, coma, hipoxemia, trombopenia y petequias axilares en paciente politraumatizado 1 1 .:i con. rotura de huesos largos . ~,..L-a_e_s-te_n_o_s-is_a_ó_rt-ic-a-se_v_e_r_a_s_i n_t_o_m_a_' t-ic-a-re_q_u-ie_r_e_c_i-ru_g_í_a_d_e_s_us-t-it-u-ci_ó_n_v_a_l_vu_l_a_r_(_b-io_p_r_ó-te-s-is_e_n_p_a_c-ie-n-te_s_a_n_c.-10---1 .1
1
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j 1
1 1
¡-::-- Los IECA~ está_n indicados
r-::1_ _·
en insuficiencia cardiaca con disfunción sistólica al haber demostrado un aumento de
la supervivencro.
El tratamiento de la Miocardiopatía Hipertrófica Obstructiva se realiza con betabloqueantes o calcioantagonistas. Se recomienda evitar los nitratos y la digoxina.
~!Patologías con pulso paradójico: Taponamiento cardiaco, EPOC, TEP, pericarditis constrictiva.
r::I L.U
La fibrinolisis en el IAM con elevación del ST debe hacerse en las primeras 6 horas (preferible en las 3 primeras horas) para disminuir mortalidad.
~!Estenosis aórtica severa: síncope, disnea y angina de esfuerzo con soplo sistólico aórtico y 2° ruido disminuido.
r:::l r::I L.L..
l
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6 5 5
y ausencia de plétora pulmonar.
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1 0
I'
Ante un cuadro de insuficiencia cardiaca con desplazamiento de la punta, cardiomegalia y antecedente de enolismo o infección vírica, se debe sospechar el diagnóstico de miocardiopatía dilatada. Si la etiología es enólica, el cuadro es potencialmente reversible tras el abandono del tóxico. ~E-l _c_o_m_p_o_rt_a_m-ie_n_t_o_c_lí_n_ic_o_d_e_l i_n_fa_rt_o_d_e_v_e_n_t-rí_c_u-lo-d-er_e_c_h_o_c_o_n_l_le_v_a_h_i_p_o-te_n_s-io-,n-,-i_n_s-uf-ic_i_e_n-ci_a_c_a_r_d-ia_c_a_d_e-re_c_h_a_
r~ I
nos, para evitar la necesidad de anticoagulación).
6
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1
La digoxina se utiliza en Fibrilación Auricular con respuesta ventricular rápida, a pesar de no haber demostrado .... ,-----4 disminución de la mortalidad en insuficiencia cardiaca. El tratamiento de la insuficiencia cardiaca con disfunción sistólica se realiza con IECAs, diuréticos y betabloqueantes.
1
Los betabloqueantes están contraindicados en los pacientes asmáticos.
[,...
4
1251Los betabloqueantes han demostrado una disminución de la mortalidad en pacientes con antecedentes de IAM. [
4
L..J
¡24
4
1261EI tratamiento de la angina vasoespástica de Prinzmetal se realiza con calcioantagonistas y nitratos.
,------ 4
¡-v--jEI tratamiento de la estenosis aórtica severa sintomática es la sustitución valvular.
1
128IE1 tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda requiere diuréticos del asa, como la furosemida.
!""·
Paciente h~pertenso tratado con IECAS, con empeoramiento progresivo de la función renal: sospechar estenosis de la arteria renal.
!.
.LC."?
1
Las antrociclinas (Adriamicina} se relacionan con la producción de miocardiopatía dilatada y disfunción sistólica.
....---· ,
..,u
La endocarditis por Streptococcus bovis precisa una colonoscopia para descartar cáncer de colon.
[.
~ ~
En pacientes hipertensos puede producirse insuficiencia cardiaca por disfunción diastólica (la mayor parte de las 1 ~~ . ocasiones motivado por transgresión dietética o consumo de AINEs).
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rv. CAArnowGIA .-L-a_r_e_v_a-sc_u_l_a-ri_z_a-ci_ó_n_c_o_r_o_n_a_ri_a_s_e-re_a_l_iz_a_d_e_fo_r_m_a_q_u-ir_ú_r_g-ic_a_e_n_p_a_c-ie_n_t-es_c_o_n_e_n_f_e-rm-ed_a_d_d_e_3_v_a_s_o_s_y_d_i-sf_u_n--
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1
F ~
t.
3
ción sistólica o 2 vasos y disfunción sistólica, si uno de ellos es la descendente anterior proximal.
-·
La_ insuficiencia cardiaca (en fase estable) se trata con betabloqueantes.
1
La ruptura del septo interventricular, de la pared libre, del músculo papilar o la insuficiencia mitral son cornplicaciones mecánicas post-lAM.
1
3 3
136jLos IEC~s producen tos como efecto secundario (los ARA-11, no).
1
3
~IEI dolor de la pericarditis aguda varía con la respiración (tipo pleurítico) y disminuye con la sedestación.
1
3
~IEI refuerzo o arrastre presistólico de la estenosis mitral desaparece con la caída en fibrilación auricular.
1
3
1
3
1
3
¡39 ¡-¡o-¡La
Verapamil y Diltiazem están contraindicados en disfunción sistólica. extrasistolia ventricular asintomática no requiere tratamiento.
¡-:¡,- Las crisis hipertensivcs
1
severas se tratan con nitroprusiato intravenoso.
3
~!El tratamiento empleado para la HTA en el embarazo es la alfa metil dopa. Los IECA están contraindicados.
1
3
~
Tetralogía de Fallot: CIV, estenosis pulmonar, hipertrofia VD, acabalgamiento
1
3
~ .
Ante una estenosis mitral severa(< 1 cm2) sintomática, se debe realizar una intervención (quirúrgica o percutáneo). 1 La auscultación de un tercer tono en una insuficiencia mitral sugiere que ésta es significativa. 1
~ ~ ~
aorta sobre VD.
El tratamiento de un Síndrome de WPW con arritmias frecuentes es la ablación. quirúrgico (Estudio ElectroFisiológico y ablación).
F
La gammagrafía con Talio permite valorar isquemia y viabilidad miocárdica en pacientes con prueba de esfuerzo no concluyente.
~
En cardiopatía isquémica con enfermedad de tronco común, se prefiere tratamiento quirúrgico (sobre todo, si la lesión es distal).
Factores de riesgo cardiovascular: sexo masculino, dislipemias y antecedentes familiares de cardiopatía isquémica precoz (entre otros).
3 3 2
1
j
2 -
-
2
1
- .2
fs,"JLa endocarditis precoz sobre válvula protésica se debe a infección por S. epidermidis.
1
2
~JLa ataxia de Friedrich puede cursar con miocardiopatía hipertrófica.
1
2
153ILa insuficiencia mitral agudo no curso con cordiomegalia.
1
2
F F
rss-!La
F
En la Tetralogía de Follot, la intensidad del soplo se correlaciona inversamente con la estenosis pulmonar.
Estenosis valvular pulmonar: soplo sistólico nor del 2° ruido.
+
hipertrofia ventrículo derecho y ausencia del componente pulrno-
pericarditis constrictiva cursa con ingurgitación yugular y signo de Kussmoul.
L?, aspirina (ócido acetilsalicílico) está indicado en el manejo extrahospitalario del IAM para reducir la progresion de lo necrosis.
1
F
2
La valvuloplastia mitral se realiza ante una estenosis mitral con fusión cornisurol, sin insuficiencia, escasa calcifi- , cación del aparato valvular y subvalvular y ausencia de trombo en aurícula izquierda.
2
f
2
diuréticos disminuyen la morbi-mortalidad en la HTA. actúan como antianginosos disminuyendo la frecuencia y contractilidad cardiaca.
Í65jProlapso mitral: soplo mesosistólico que aumenta con Valsalva, típico de pacientes jóvenes. FAotiguameote se recomendobo betalactámlro + geotamlcloa roma profiloxis de la endocorditis bocteriono eo pacientes valvulópatas sometidos a procedimientos urológicos (actualmente no se recomienda para este tipo de procedimientos). j67jDuctus Arterioso Persistente: soplo continuo (sistólico y diastólico) y pulso amplio y saltón.
~!La
2
1
~!Los betabloqueantes
F
2
2 -
~!La valvulopatía mitral aumenta el riesgo embolígeno de la fibrilación auricular. ~!Los
-- 2
[ _____
f6JILa estenosis pulmonar congénito se trato con valvuloplostia con balón.
Taquicardia i~tronodal: rítmica, QRS estrecho y palpitaciones en el cuello. Se trato con masaje del seno carotídeo o odenosino, rotura de aorta secundaria a traumatismo torácico se produce a nivel del istmo aórtico.
L
1
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I' 1
1
1
2
2 2 2 2
2 2 2
¡m!EI diagnóstico de derrame pericárdico se realiza por ecocardiografía.
2
~!La aparición de hipertensión pulmonar en el contexto de una estenosis aórtica es un doto de mal pronóstico.
2
[7
El tratamiento de la angina refractaria a tratamiento médico óptimo se realiza con angioplastia percutánea (o cirugía de By-pass, dependiendo de la anatomía coronaria).
!nlEn el Shock cardiogénico disminuye la perfusión tisular y aumentan las presiones vasculares pulmonares.
¡
' 2
[ 1
158 Atropina: tratamiento de la bradicardia e hipotensión en el contexto de un IAM inferior. !59 La presencia de trombos en la aurícula izquierda contraindica la valvuloplastia mitral.
¡
f
E~ tratamiento del infarto de ventrículo derecho se realiza con reposición de volemio, evitando los diuréticos e hipotensores.
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1
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2 2
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CURSO INTENSOO
MIRAslURIAS
1 7~ J~IL_a_c_i_a_n_o-si-~-c-e-n-tr_a_l_s_e_d_e_b_~_a_u_n_a-um_e_n-to_d_e_l_a_h_e_m o_g_lo_b_i_n_a_r_e_d_u_c-id-~-i_>-_5_g_/_d_l)-.------------
2
P r:=--
La in:uficienci? ca~diaca congestiva cursa con crepitantes, congestión hepática, reflujo hepato-yugular y edemas en miembros inferiores. -. En pacientes post-lAM el objetivo de LDL es < 100 mg/dl {preferible < 70 mg/dl, según las últimas Guías de
r::I 1 'º 11
[78
·~P-ra_'ct_ic_a_C~ __lí=n=ic=a=)·=====--~-===---====----------_;_ _ _;_· ~·----------El implante de un DAI se realiza, como prevención secundaria, en pacientes con FV y antecedente de infarto de miocardio ~rónico (no en FV en la fase aguda de un infarto). '""IE_l _g_a-st-o-ca-r'-d-_ia_c_o_s_e_i-nc_r_e_m_e_n_t_a_a_n_t_e_s-it_u_a_c-io_n_e_s_d_e_a_n_e_m_i_a_, -h-ip_e_rt_i_ro_i_d-is_m_o_,_B_e_r-i--b-e-r-i,-e-m_b_a-ra_z_o_y_fi_e_b-re-.---¡
~,---~~~~~~~~~~~~~~~~~, 1 80
La pe~sistencia ~e elevación del STvarias semanas después aneunsma ventricular. . _..., . La estenosis ~órtic~ ~o cur~a pul~ paradójico.
r::-- Tras IAM: Betabloqueantes,
I
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por
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control estricto del colesterol LDL, antiagregantes plaquetarios y abandono del tabaco. ~L_a_a_p_a_r-ic_i_ó_n_b_r_u_s-ca_d_e_u_n_s_o_p_lo-co-n-th_r_i_ll,-c-o_n_g_e_s-ti_ó_n_p_u_l_m_o_n_a_r_e_h_ip_o_t_e_n_s-ió_n_,_e_n_e_l_c_o_n_t_ext-o-d_e_u_n_i_n_fa_rt_o_d_e~
F f::-
de un IAM se relaciona con áreas disquinéticas
miocardio, septo).
sugiere la presencia
de una complicación
mecánica
{comunicación
interventricular
por rotura del
El tratamiento estándar de un síndrome coronario agudo requiere doble antiagregación (Aspirina + Clopidogrel), anticoagulación con heparina y betabloqueantes. r:-~L-a-f-ib-r-.il_a_c-ió_n_a_u-ri_c_u-la_r_c_o_n_r_e_s_p_u_e_st_a_v_e_n_t-ri-cu_l_a_r_r_á_p-id_a_e_n_u_n_p_a-ci_e_n-te_>_6_5_a_ñ_o_s_r_e_q_u_ie_r_e_a_n_t-ic_o_a_g_u_la-c-io_'_n_y __
j . ~~ .
j _ª"' . lru: 1 85
tratamiento lnsuficiencio
con betabloqueantes
o digoxina para controlar
su frecuencia
aórtica: puls<:> amplio y saltón, con gran presión diferencial.
cardiaca.
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L.c~---2~.~--
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V.
APARATO RESPIRATOOO
5. A arato Res iratorio 5.1. Sarcoidosis (21 +) • Enfermedad multisistémica granulomatosa. En general, benigna y autolimitada. • Radiológicamente suele presentar adenopatias hiliares bilaterales. • El ECA (enzima convertidor de la angiotensino) suele estor elevado. • No suele causar neumotórax. El derrame pleural aparece en menos del 5% de los casos.
Sarcoidosis: par6/isis facial, porotiditis
t ECA Sarcoidosis: adenopatías hiliares bilaterales
-1+JJ. ©Curso fn(msivo Y.IR Asturias 20(14
La sarcoidosis puede cursar con cólicos nefríticos de repetición por hiperca/remia
Hipergammoglobulinemia
Sorcoidosis
en
estadio 11: Adenopatías e infiltrados
Artritis
TC de tórax con contraste intravenoso, que muestro masas hiliares bilate rales, compatibles con adenopatías por sarcoidosis.
5.2. Etiología, diagnóstico y tratamiento del Tromboembolismo Pulmonar (21 +)
~.fu ©Curso Intensivo MIR Asturias 2004 Eritema nodoso y poliartritis
• La causo más frecuente de tromboembolismo pulmonar es lo trombosis de las venas profundas de la pierna, que se diagnostica por eco-doppler venoso. • El método diagnóstico incruento más útil para el diagnóstico de tromboembolismo pulmonar es la gammagrafía de perfusión. • La angiografía pulmonar es el método diagnóstico de seguridad.
CURSO INTENSIVO MIR AsruRIAS • El TAC espiral con contraste, es en la actualidad lo técnica de elección si el paciente no tiene insuficiencia renal ni alergia al contraste. • Para el inicio del tratamiento con anticoagulación con heparina de bajo peso molecular, basta con tener una sospecha fundada en los datos clínicos y pruebas rutinarias de laboratorio
Extremidad trombosada
En lo trombosis venoso profundo hoy un aumento del diámetro de lo extremidad afecto. En el 95% de /os cosos e/ TEP se origino en uno trom bosis de venos profundos de lo pierna.
AngioTAC pulmonar de tórax, que muestro defectos de repleción en arte rias tobares y arteria pulmonar derecho, compatibles con tromboembolis mo pulmonar.
5.3. Granulomatosis de Wegener (17 +) • Vasculitis granulomatosa necrotizante. • Lo forma más frecuente de comienzo es como afectación de las vías respiratorios superiores. • La cavitación pulmonar, la afectación renal progresiva {GMNF) junto con la presencio de C-ANCAS son hallazgos típicos de la granulomatosis de Wegener. • Aumento de VSG, anemia de trastornos crónicos e hipoalbuminemia. • Lo gronulomotosis de Wegener se troto con ciclofosfamido por vio oral. En el comienzo del tratamiento es importante añadir prednisono. • La ciclofosfomido puede producir cistitis hemorrógica.
CFA@
CFV©)
Dispeo
-·--·~ Ji~
C-ANCA
f;ebre/
-1-t~
Cidofosfom,do
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ttVSG
©Curso íntcnsívo MIR slurias2! 03
.r< Proteinvrio
Posición del tronsdudor poro el examen en el plano transverso/ de las venos del sistema venoso profundo mediante ultrasonidos. Se ven los venas con sus correspondientes arterias. Embolo
nforto
Tromboembolismo pulmonar masivo
Patrón de inmunofluorescencio de eANCA, llpicos de lo Gronulomotosis de Wegener.
I
I
V.
AfAAATO RESaRATOOO
5.4. Neumonía por Legionella Pneumophila
(14+)
.
• Lo neumonía por Legionella (neumonía con cuadro confusionol, diarrea; hematuria, fiebre alto). • Infiltrado pulmonar unilateral o bilateral, derrame pleural, puede cavilarse. • Tratamiento con rnacrólidos y quinolonas.
Los pacientes hipeitensos tienen mayor riesgo de tener SAOS
~.& ©cutj;O Intensivo MIR Asturias 2003
La neumonía por legionellapuede cursar con síndrome confusional
. ~2 •3
5.5. Características y tratamientodel síndrome de apnea obstrudivodel sueño
(SAOS) (12+) • Los síntomas cardinales del síndrome de apnea del sueño son hipersomnio diurna (por falto de adecuado sueño nocturno) y ronquidos violentos. • Hallazgos en lo exploración: obesidad e HTA sistémico • El diagnóstico se hace con polisomnografia y el tratamiento de elección, es presión positiva continua en la vio aérea superior por vía nasal {CPAPJ durante el sueño.
Lo apnea del sueño asociado a obesidad se denomino síndrome de Pickwick
Habitualmente los pacientes con apnea obstructiva son obesos con cardiopatía coronaria
5.6. Tuberculosis Pleural ( 11 +) • El derrame pleural tuberculoso, suele ser unilateral. • Se caracterizo por la presencia de neutrófilos y linfocitos en el exudado. • Lo biopsia pleural es imprescindible para el diagnóstico • La baciloscopia y el cultivo del líquido suelen ser negativos. • 2/3 portes de los pacientes con pleuritis tuberculosa desarrollan TBC pulmonar. • Se trata con cuatro fármacos, seis meses
CURSO INTENSNO MIR ASTURlAS
----·
~.& © Curso
Radiografío PA de tórax que muestra un derrame pleural izquierdo asociado o engrosamiento de lo pleura y pérdida de volumen en relación con enfermedad pleural tipo tuberculosis
Intensivo MIR Asturias
Tratamiento del neumotórax: tubo de toracostomía con sellado de agua
5. 7. Diagnóstico y tratamientohabitual del Neumotórax (11 +) • Dolor y disnea de inicio súbito. • El neumotórax espontáneo es más frecuente en tuberculosos y es consecuencia de una presión negativa intrapleural muy alta. • El diagnóstico de certeza se obtiene mediante Rx de torax en bipedestación o posición de sentado. • La radiografía de tórax PA en espiración forzada estó indicada para el diagnóstico de neumotórax mínimos y atrapamiento aéreo unilateral. • El tratamiento habitual del neumotórax se realiza con un tvbo intratorócico de drenaje con sellado de agua. • Neumotórax a tensión / Hemotórox: se trota con drenaje del hemitórax afecto, siendo más prioritario que las lesiones vasculares, cerebrales o las fracturas abiertas
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TC de tórax con ventana de pulmón en donde se ve una colección de densidad aérea en la pleura del pulmón izquierdo compatible con neu motórax.
5.8. Enfisema y capacidad de difusión
(1 O+)
• En el enfisema la capacidad de difusión estó disminuida.
Capilares
A.teo de supétficie
,tveolor disminuido Retroceso elésfico di$minuido Volumen de
•
QO$
,l~lor oumentocfo Menos copilores
-Complioncio oumentodo ___...
-Disminución alterado
-Vclurnen pulmonar oument,
I
I
V. APARATO RESaRATORIO
5.11.
pHdelempiemo (9+)
• El pH del empiema es inferior a 7- 7,2. Exudado con pus, aspecto turbio-fétido. • Puede tener un contenido elevado de lípidos, a expensas de colesterol. Se sospecha empiema ante neumonía con reaparición de fiebre 72 horas tras inicio de antibioterapia y derrame pleural Est6 indicada la colocación de un tubo de drenaje pleural si: • el líquido obtenido por torococentesis es purulento • microorganismos visibles en la tinción de Grom del liquido pleural • pH inferior a 7 y 0.15 unidades inferiores al pH arterial • glucosa inferior o 40-50. 2010 Q Curso Intensivo MIR Asturias, 02166
TC de tórax que muestra una gran bulla en el lóbulo superior derecho y enfisema en el izquierdo
5. 9. Diagnóstico de Hipoventilación
(1 O+)
• Lo hipoventiloción alveolar se caracteriza por hipoxemio e hipercopnio, con gradiente alveolo arterial de oxígeno normal. • El marcador gosométrico de la hipoventilación es el aumento de la pC02. HIPOXeMIA
1
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Hipovenlilo
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mecanismo
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Colocación de un tubo de toracostomía con anestesia local y utilización de dilatadores de diámetro creciente
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Etlktm&dod de vío., céreos (&OC, 0$m0, 2Mf@:,l &lkt!'l'ledodpufmonorinliu:s,1iciol(MI~ Elm:rmedo,d: vo,o.,lorpulmonar(MIR)
5. 1 O. Quimioprofilaxis tuberculosis (9+)
Alelectosio (MlR) Oo.ipooi6n de los olvt-olos (ede-mopulmonar2Ml!t, nwmooki MJJ!) Molknmoci6no~o,opulm(>{W.)1 ~R) Shunl in.-ocordiooo (MIR)
primario de la
• Los individuos de cualquier edad, convivientes y contactos íntimos de un tuberculoso bacilífero, que presenten uno reacción negativa a la tuberculina, son candidatos a quimioprofilaxis primaria. • Tratamiento preventivo de lo persono no infeclada. • lsoniacida durante 2-3 meses
Con1<1ctoh<> sido esporédice
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Sin oli..roci6n rodiológico
Suspender trotomiento
QvirniOl)(ofilox!s 5*;.undurioc:ompfwtor
hosto6._
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En la prueba de la tuberculina se realiza una inyección intradérmica (no subcutánea) de PPD
Radiografía PA de tórax que muestra un engrosamiento hiliar bilateral asociado a derrame pleural izquierdo en un paciente con bronconeumon ía atípica y empiema.
5.12. Oxigenoterapia EPOC (8+)
domiciliaria en la
• Lo oxigenoterapia crónica domiciliaria (durante un mínimo de 15-16 h/dio], a concentraciones bajas a un flujo de 2-5 1/min est6 indicada. entre otros situaciones, en paciente con EPOC estable y correclamente trotado que tengan uno Pa02 basal <55 mm Hg ó entre 55-59 mmHg si tienen poliglobulia, arritmia, HTP o cor pulmonale.
CURSO INTISNSWO MIR AsTURIAS
4t Ot-
........ ,...~
• En el síndrome del Distress respiratorio del adulto son típicos los infiltrados algodonosos confluentes en lo radiología toróci~Y la hipoxia refraciaria a las medidas habituales de oxigenoterapia debido a un shunt intrapulmonar. • La ocupación de los alveolos por líquido disminuye la concentración de surfactante, lo que favorece la aparición de atelectasias que producen una disminución de la capacidad pulmonar total. • Cociente Pa0/Fi02 :S 200 • Lo presión capilar pulmonar es normal.
Oxigenoteropio por gafas nasales
5.13. Etiología del síndrome de vena cava superior (8+) • La causa más frecuente del síndrome de vena cavo superior es el carcinoma broncogénico de lóbulo superior derecho, sobre todo de células pequeñas.
Infiltrado olveo/or difuso
lo causa más frecuente de síndrome de /o vena cavo superior es el carci noma broncogénico de lóbulo superior derecho (sobre carcinoma de célvlos pequeños).
~(::.\.-: - 0""' ~.
Radiograflo AP de torox que muestra un potrón o/veo/ar bilateral sin cordiomego/ia compatible con distres respiratorio
5.15. Etiología y tratamiento del absceso pulmonar. Neumonías por anaerobios (8+)
Síndrome de la vena cava svperior: Cianosis, edema en esclavina y en extremidades svperiores, /os venos de lo extremidad superior no se vacían ol e/ovar/a, circulación colateral en tronco y brazos y clínica de hiperten sión intracraneal
• La causa más frecuente de absceso pulmonar es la infección por anaerobios. • Es obligada lo broncoscopio poro descartar lesión maligno obstructivo endobronquiol. • El tratamiento empírico del absceso pulmonar por anaerobios es lo clindomicina o el metronidozol durante 2 a 4 meses. También son sensibles o omoxicilino+ clovulónico. • Son resistentes a ciprofloxacino y ofloxocino. • Se coloca tubo de drenaje pleural si se acompañan de empiema.
TC torácico con ven tono de mediostino que muestra una compresión de la vena cava superior compatible con un síndrome de vena superior sin poder determinarse /o etiología por no existir una dora moso extrín seco visible en el re
5.14. Fisiopatología y clínica del síndrome de distress respiratorio del adulto (8+) • la taquipneo es el síntoma más precoz, luego aparece la disnea y lo cianosis.
Radiografía lateral de tórax, qve mvestro uno masa con nivel hidroaéreo en e/ lóbulo inferior izquierdo, sugestiva de absceso pulmonar .
I
I
V.
AfAAATO RESaRATOOO
La intoxicación etílico y lo pérdida de conocimiento son un factor de riesgo poro las neumonías por anaerobios
--l-4-..1,: ©
Lo punción de lo membrana cricotiroideo se vti/izo poro estudios bacteriológicos
Enfermedad pulmonar por anaerobios:
A
ABC
Anaerobios, Alcoholicos, Aspiración, Absceso pulmonar
B
B (está en medio de la A y la C): es más frecuente en la parte media del pulmón (segmentos superiores de lóbulos inferiores y segmentos posteriores de lóbulos superiores}
e
Clindamicina
5.16. Fibrobroncoscopia y cáncer de pulmón (8+) Absceso pulmonar
• La causo m6s frecuente de obstrucción endobronquiol es el cáncer primario de pulmón. • La fibrobroncoscopia es la prueba diagnóstica imprescindible tras la exploración clínico y radiológica. • Se toma biopsia para obtener un diagnóstico histológico de la estirpe tumoral.
La expedoración del absceso pulmonar es pútrida
5.17. Criterios de gravedad en el asma (7+)
Absceso cerebro/ como complicación de un absceso
pulmonar
• El mejor método parómetro paro valorar el grado de obstrucción bronquial y severidad del asma es la gasometrfa. • Lo presencio de Pa02 normal debe alarmar, ya que puede estor en relación con una severa fatigo de los músculos respiratorios y obstrucción respiratorio. En estos casos est6 indicado el ingreso en UVI.
Absceso pulmonar: cavidad de paredes bien delimitadas con nivel hidro aéreo
...\.L.J. ©~urso lnicr~h·o MIR A~11>1i:1:;:'!ú03
•
En el asma se produce una broncoconstricción episódica y reversible
5.18. Neumonitis por hipersensibilidad (7 +) • En un paciente con disnea de tiempo de evolución, en el que encontramos gronulomas no coseificantes en la biopsia pulmonar, debemos sospechar neumonitis por hipersensibilidad. • La historia clínica detallada es fundamental para el diagnóstico (pruebo mós rentable).
Los secuestros lntralobares tienen shunt Izquierda-Izquierda
y
localización Inferior Izquierda
Pulmón del gron;ero por inhalación de heno enmohecido
5.19. Tratamiento del asma persistenteleve y moderada (7 +)
Secuestro extro/obor
• Tratamiento farmacológico del asma persistente leve: corticoides inhalados pautados+ beto-2 agonistas de acción corta a demanda • Tratamiento farmacológico del asma persistente moderada: corticoides inhalados+ agonistas beta-selectivos adrenérgicos de acción prolongada inhalados pautados
t.\ ~\ l.,i:1All6 ~.k ©Curso IntensivoMIR Asturi6'2004
Mecanismo potogénico de lo reacción de hipersensibilidad tipo I en el osmo.
5.20. Diagnóstico del secuestro pulmonar
(6+) • El secuestro pulmonar posee un riego arterial ectópico que procede de la corto, y por ello, poro su diagnóstico se emplea lo oortogrofío. • Los secuestros intralobares son los mós frecuentes.
5.21 . Criterios diagnósticos mayores de aspergilosis broncopulmonaralérgica ( 6 +) • El agente etiológico mós frecuente es el Aspergi//us Fumigotus • Los criterios mayores de ospergilosis broncopulmonor alérgico iQl1;. asma, infiltrados pulmonares, bronquiectasias proximales, eosinofilio periférico, aumento de IGE, reactividod cutóneo inmediato frente o ospergillus fumigotus y precipitinos séricos (IGG) frente o ospergillus. • El signo del "halo menisco" o "contorno semilunar" aparece en infecciones graves por Aspergillus. Se trato con Voriconozol o ltroconozol
Aspergilosis broncopulmonar olérgico: bronquiectasias centro/es llenos de Secuestro introlobor
moco.
• Portadores de VIH, se prolongará 12 meses. • los Anti-TNF pueden reactivar urna tuberculosis latente
Po;ffl'YO
Negativo
El individuo convt\,e con el Bflfe(mo
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Quimio~;;;-) s~~ono
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f Quim~profüoxis !! I
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TAC: bronquiectasias proximales en una "aspergilosis broncopulmonar alérgica
Positivo
Ne,gotill'O
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1 i.Si~ oheroción i· · .• ¡9ifio16gico
Sus-peo9er troklmienf'O
r--·::::i :----¡ I Quimioprofiloxis ¡ i seccndcriocompfcfCll' 1 [ hoslo 6 meses I '--
j
5.23. Pseudomona y fibrosis quística o mucoviscidosis (5+) • El germen causal de neumonía m6s frecuente en los pacientes con fibrosis quística es la Pseudomona aeruginosa (cepa mucoide). • lo mucoviscidosis se hereda de forma autosómica recesiva
TC con reconstrucción coronal con ventana de pulmón, que muestro múltiples dilataciones proximales del sistema bronquio/, en re/ación con bronquiectasias por Aspergilus
• CRITERIOS MAYORES DE ASPERGILOSIS BRONCOPULMONAR ALÉRGICA
A E 1
o u
Asma bronquial
Bronquiectasias en mucoviscidosis
5.24. Enfisema panacinar (5+) • El déficit de alfo 1 antitripsina puede provocar enfisema panacinor, colestosis y cirrosis hepática. • Aumento de la compliance pulmonar.
Eosinofilia Eritema lgE Infiltrados pulmonares BrÜnquiectasias centrales
TUbo de precipitinas
CRITERIOS MENORESDE ASPERGILOSIS BRONCOPULMONAR ALÉRGICA: TRAS
T
R AS
Topones mucosos en el
esputo
Reactividad cut6nea semirretardada ASpergillus en el esputo
5.22. Quimioprofilaxis secundaria de la tuberculosis (6+) • lo quimiprofilaxis secundario intenta evitar que el infectado desarrolle enfermedad activa. • Se realizo en pacientes no enfermos con prueba de lo tuberculina positiva. • El fármaco utilizado es lo isoniacida, a dosis de 300mg/dío durante 6 meses.
El enfisema ponacinar predomino en las bases pulmonares
• El enfisema PANocinar se localiza en la BASE del pulmón. "El
PAN es la BASE de la alimentación"
CURSO INTENSIVO MIR ASTUOAS
5.25. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica: bronquitis/enfisema (5+) • El cor pulmonale es uno complicación frecuente en los pacientes con EPOC tipo bronquitis. • Lo enfermedad pulmonar obstructivo curso con índice de Tiffeneou <70% y aumento del volumen residual. • Lo disnea grave, es uno complicación frecuente en los pacientes EPOC tipo enfisema. Tratamiento de la tubercu/osis.
Enfisema: espiración con los labios fruncidos
~ a:ílm;.
311!7}a~.
F
í)í),)'3'7
Radiografío PA de tórax que muestro patrón intersticial bilateral que pulmonar
ofedo o ambos lóbulos superiores en relación con tuberculosis
5.27. Embolismo graso (5+) • Cuadro confusionol, delirio, agitación psicomotriz. • Lo embolia groso es lo embolia pulmonar no trombótico mós frecuente; producido por froduro de huesos largos.
Radiografío de tórax PA que muestra tractos fibroporenquimotosos e hiperinsufloción pulmonar en un paciente con EPOC tipo enfisema
J.(.J. ©c!uno1~M1a~llOO!J
La embolia pulmonar no t¡ombótico más frecuente es lo embolia groso, tras fracturo de huesos largos.
5.28. Enfermedades intersticiales pulmonares con localización en lóbulos superiores (5+) • lo sorcoidosis.
histiocitosis de células de longerhons.
la silico-
sis o la beriliosis, son ejemplos de enfermedades pulmonares localizados en lóbulos superiores del pulmón Bronquitis crónico: Infecciones respiratorios frecuentes
5.26. Tratamiento de la tuberculosis (5+) • El tratamiento de lo tuberculosis se reolizo con 4 formocos: Rifompicino, lsoniacida. Piracinamido, Etombutol. Es lo pauto recomendado actualmente en todos los cosos. • Es la denominada pauto corto. seis meses. • Lo pauto de 9 meses, estó indicada en recaídas de tratamiento corto, alcohólicos, diabéticos mal controlados, VIH+ ó con SI-
DA. .. Silicosis
I
5.30. SIADH y cáncer de pulmón (5+) • El tipo de carcinoma pulmonar que se asocia con mayor frecuencia a hiponatremia por secreción inadecuada de ADH es el carcinoma de células pequeños.
Silicosis. Patrón intersticial bilateral con mosas de fibrosis masivo progre siva (flechas) en ambos lóbulos superiores de disposición periférica. Carcinoma de células pequeñas
5.29. Clínica y característicasfuncionales de la fibrosis pulmonaridiop6tica (5+) • Disnea de esfuerzo (síntoma más frecuente) y los seco, nos hará sospechar uno fibrosis pulmonar idiopótica (crónica). • Acropaguias. taguipnea. cianosis. • Patrón restrictivo y disminución de la compliance. • La capacidad de difusión pulmonar disminuye precozmente.
Cirugía previo Deterioro cognitivo
Nao>2 Tensión arterial normal
Ausencio de edemas
l,.
-,._J,.\ó Fibrosis pulmonar idiopótica
X -
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-~ c;.:-.:'!'.e;
Ausencia de fiebre
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Nap < 125
Osrn, < 270 Cr; normal
5.31. Tumor de pancoast (o de sulcus superior) (5 +) • El tumor de Pancoast (vértice pulmonar) puede cursar con sfndrome de Claude-Bernard-Horner (ptosis, miosis, enoftolmos) por afectación del tronco simpático . • Lo etiología más frecuente es el carcinoma epidermoide de pulmón.
)~ TC de tórax con ventano de pulmón que muestro un patrón intersticial en panal de obejo en ambos pulmones en relación con uno fibrosis pulmo nar.
-
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enoftalmos
CURSO INTENSNOMIRAsTUIUAS
tomía siempre que el resultado pueda influir en las decisiones terapeúticos. • Lo mediastinoscopia no sirve paro biopsiar tejido mediostfnico localizado cerco de la porción proximal del bronquio (tronco izquierdo).
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......
Mlll~
Mediastinoscopio
=~omedeQHorncí Min!.i~ En.nft
Anh;díOs;,
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§:
11
Dolor cubital y oiroño muscuklr
pot invo$i6,, del plexo broquiol
~J. @Orno lntm,ívo MIR A~uriu:I003
El tumor de Pancoast es un cáncer localizado en el vértice pulmonary
5.33. Medicación contraindicada en el asma (4+) • El proponolol (betobloqueante, broncoconstrictor) está contraindicado en el asma. • Otros estímulos farmacológicos que se asocian con desencadenamiento del asma: AINES. aspirina. ácido mefenámico o, compuestos del azufre.
4~
© Curso lnw-nsivo MIR Asturias2003 Broncoconstricción
5.34. Síndrome de Cushing y carcinoma de células pequeñas de pulmón (4+) Plexo braquial en el ojo/ de los escalenos
• En el síndrome de Cushing por secreción edópica de ACTH, el cortisol no se suprime al administrar altos dosis de dexometosonc.
Adelgazamiento, hiperpígmenlación y ostcnio
Rodiogrofia PA de tóro><, qve muestra vna masa localizada en el lóbulo superior derecho sin destrucción costal, compatible con un tumor de
Alcalosis hipopolosémico
Poncoosi,
Niveles de ACTH más altos que en otros tipos de Cushing
5.32. Mediastinoscopia y cáncer de pulmón
(5+) • Todo adenopatía mediaslínico de más de 1 cm descubierto en el estudio con TAC previo o lo intervención del cáncer de pulmón, requiere biopsia por mediastinoscopia o mediastinos-
tACTH
•
- Dexametasono I Pruebas • C R F . Negativas 1 -Metop,rona Cushing poraneoplósico por cáncer de pulmón
I
I
V. APAAATO RES"RATOROO
5.35. Enfermedades asociadas al timoma (4+)
• Volúmenes pulmonares normales o aumentados. DLCO disminuido
• El timomo puede asociarse con oplosio puro de células rojas, hipogammaglobulinemia, miostenio gravis, cologenosis ... M.edK>stino anterior
Unfomo
MadKlstino medio
Mediostino posl9rior
Quiste broncogénico
-Y-J,; ©Curso tntensivo MIR Asturius
Principales masas mediastínicas
Radiografía de tórax que muestra uno masa mediastínica con borramiento de la silueta cardíaca en relación con uno masa de medíostíno anterior
(timomo).
5.36. Tratamiento del shock anafilóciico {4+) • El tratamiento de elecci6n del shock anofiládico es lo administración de adrenalina subcutánea.
Rodiogroffa PA de tórax que muestro un patrón intersticial bilateral de lóbulos superiores en un paciente con histiocitosis x.
5.38. Acropaquias y c6ncer de pulmón (4+) • Acropaquio o dedos en palillos de tambor, aparece sobre todo en carcinoma de pulmón NO de células pequeñas. • Aáopoquios = dedos en palillos de tambor = clubbing = hipocratismo digital. No aparecen en el EPOC. Se relacionen con fístula arteria-venoso, bronquiectasias, infección por anaerobios, fibrosis y cáncer pulmonar. • Es la anomalía esquelético más frecuente en el cáncer de pulmón.
Imagen de dedos en palillos de tambor, denominados acropaquias.
5.39. Anatomía patológica del enfisema centroacinar (3+) • En el enfisema centroacinar hov destrucción de los bronquiolos respiratorios. • Predomina en los lóbulos superiores. • Hoy infiltrado inflamatorio v cierto grado de fibrosis en los bronquiolos respiratorios.
El tratamiento de elección del shock anafilóctico es la administroción subcutánea de adrenalina
5.37. Histiocitosisde células de Langerghans (4+) • Agrupa al gronuloma eosinófilo o HCL limitado no progresiva, HCL diseminada crónico sin disfunción grave de órganos con la formo porliculor: enfermedad de Hond-SchüllerChristion v lo enfermedad de Letterer-Siwe • Forma pulmonar del granuloma eosinófilo, tiene mucho relación con el tabaco. • Enfermedad intersticial que afecta sobre todo a lóbulos superiores (patrón en pana/ de abejas). • Célula de Longerghons superior al 3% del BAL
El enfisema centroacinar predomina en los ápices pulmonares: El enfisema centroacinar se debe o/ humo del tabaco: "El humo sube (VÉRTICES)"
CURSO INTENSIVO MIRASTIJRIAS
5.40. Tratamiento de la tuberculosis en la gestante (3 +)
5.43. Pronóstico del carcinoma de células pequeñas de pulmón (3 +)
• El tratamiento de la tuberculosis en la embarazada se realiza con rifampicina, isoniacida y etambutol durante nueve meses. • El tratamiento antituberculoso no contraindica la lactancia.
• El cáncer de pulmón de peor pronóstico es el carcinoma de células pequeñas. • Por su rápida diseminación se le considera no susceptible de tratamiento guirúrgico.
En la tuberculosis, la embarazada se RIE 9 meses"
5.41 . Etiología de la mediastinitis aguda (3+) • La causa mós frecuente de la mediastinitis aguda no postguirúrgica es la perforación esofágica.
Carcinoma de células pequeñas
5.44. Lavado broncoalveolar en la proteinosis alveolar (3 +) • El lavado broncoalveolar sirve para el diagnóstico y tratamiento de los _pacientes con proteinosis alveolar grave.
5.42. Hipercalcemia en el carcinoma de pulmón (3+) • El tipo de carcinoma pulmonar que se asocia con mayor fre-
--4-.11. @Curso Jntt'DSivo MJR ASlU.rias
Se utiliza un tubo endotraqueal de doble luz para intubar un pulmón (y ventilar al paciente) y simultáneamente poder lavar el otro pulmón
cuencia a hipercalcemia (por secreción de productos similares a la PTH) es el carcinoma epidermoide.
Las 4 P del carcinoma epidermoide: ePidermoide, Perla córneo, P ancoast,
P«
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4+.1;·-----__J. t,Cu,)o
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©Curso lntcni:i,·o MIR Altwio:J
IMctOh,1 MIR A~1ia,2Qln
El carcinoma epidermoide suele ser de localización central. Es el cóncer de pulmón que más frecuentemente se cavita .
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I
I
V.
APARATO ""IRATORIO
5.45. Etiología del mesotelioma (3+)
• Lo lesión precursora es lo hiperplasia alveolar atípica.
• El mesotelioma se relaciona con lo exposición al asbesto o amianto. • El intervalo de tiempo entre la exposición al asbesto y la aparición de un mesotelioma suele ser mayor de 20 años. • En la aparición de un mesotelioma maligno no suele influir el tabaco.
El adenocarcinoma es la causa mós frecuente de nódulo pulmonar perifé rico maligno
Mesotelioma maligno pleural
TC de tórax con ventana de pulmón, que muestra una masa situada en el lóbulo superior derecho que se asocia a múltiples nódulos pulmonares, compatibles con adenocorcinoma de pulmón y metóstasis.
5.48. Mycoplasma pneumoniae (3+} Radiografía PA de tórax que muestra engrosamiento nodular pleural con pérdida de volumen en un paciente con mesotelioma.
5.46. Diagnóstico de infección tuberculosa (3+)
• Neumonía atípico que curso con tos, rodiológicamente muestro patrón intersticial y puede cursor con anemia hemolítico por criooglutininos. • No hoy leucocitosis ni desviación izquierdo. • Es roro el derrame pleural • Los lesiones cutáneos en formo de diana son típicos del eritema multiforme.
• La prueba de la tuberculina o Mantoux se utiliza paro el diagnóstico de infección tuberculosa (no indica enfermedad).
Pruebo positivo
4+.1;
Control
-
©Cirsolnl~ns.woMIR A~turiG2004
Lo neumonía por mycoplasma puede complicarse con anemia hemolftica oor crioaalutininas
Prueba de /a.tuberculina: inyección intradérmica de 2 unidades de tuber culina. A las 4872 horas se mide la induración. La prueba de la tubercu lina detecta sólo la existencia de infección, no de enfermedad.
5.47. Etiología del adenocarcinoma pulmonar(3 +) c.::
~ ~ ~
-
• El adenocarcinoma pulmonar se asocio con cicatrices pulmonares antiguas (tuberculosis, asbestosis) • Es el tumor pulmonar que más frecuentemente invade pleura.
•
Mycoplasma pneumoniae es la causa más frecuente de neumonías en los colegios
CURSO INTENSlVOMIRAsruRJAS
5.49. Tratamientode los infecciones producidaspor mycoplasrno pneurnoniae
(3+) • El tratamiento de elección en infecciones producidas Pneumoniae es lo eritromicino durante 2 semanas. • Cloritromicino, levofloxocino o tetrociclinos (Horrison).
por M.
Lo neumonía por mycoplosmo puede complicarse con síndrome de Ste vens-Johnson (afectación cutóneomucosa)
Radiografío PA de tórax, que muestro un patrón intersticial bilateral sin cordiomegalio, compatible con neumonía atípico.
5.50. T ratarniento de las descompensaciones infecciosasen la EPOC
(3+) • Los neumonías en el paciente EPOC se trotan, en general, con omoxicilina-clavulánico. • Eliminar las secreciones con drenaje postura!.
Lo neumonía por mycoplosmo puede complicorse con mielitis transversa
4.1: ~t., ...
t._l,,,)Ult\,,,.; ..
Lo neumonía por mycoplasmo puede complicarse con miringitis hui/osa 4
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Evolución c/inica de lo infección por mycoplosmo
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Radiografío de t6rox con hiperdaridad pulmonar desplazamiento medial de hillos en un paciente EPOC
I
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APARATO RESPIRATO•o
5.5 l . Pruebas diagnósticas en la EPOC (3+) Anarnnesisy exploracióncompatible > 40% a tabaquismo
Normal
Patrón NO ob.twctivo
NOEPOC
Po1rór, ob5truclivo
Derivación a neumología
Reevaluación Voloroción anual si persiste toboquismo
Fl:V1/FVC < 70% y/o FEV1 <80% del teórico
Voloroci6n patológica restridivo
Pruebo broncodilotodoro
Respuesto broncodilotodoro suficiente
ReYOloroci6n RegÍ$1ro dankiíorio Er\SO)'O leropéuti<;o
VoritibilidodFfM (+) Reversibilfdod t +)
-+
Voriolididod (·)
Reversibíliclod (·)
+-
Radiograffa PA de tórax que muestro un derrame pleural derecho
Voloror TTO con corticoides
5.53 Criterios gold para valorar la gravedad del EPOC (3 +) Además de la clasificación del EPOC en función del VEMS ", ahora se tiene en cuenta escalas clínicas (mMRC y CAT) y el número de exacerbaciones, clasificándose en grupos A, B, C D
Respuesto insuficiente
ó
ETAPA LEVE MODERA-
EPOC
ASMA
DA
GRAVE MUY GRAVE
5.52. Semiología del derrame pleural (3+) • • • •
SÍNTOMAS
Tos crónico o no o esputo
Se suele observar disminución de la movilidad del hemitorax afecto Disminución de las vibraciones vocales Matidez o lo percusión Desviación del mediastino al lado sano.
Grupo
Característica
Clasificación espirométrica GOLD
ESPIROMETRÍA FEVl/FVC<0.7 y FEVl 2::: 80% FEV1/FVC<0.7yFEV1 51-80% FEVl/FVC<0.7 y FEVl 30-50% FEVl/FVC<0.7 y FEVl <30% 6 FEVl < 50% e IR o insuficiencia cardiaca derecha
Exacerbacionespor año
mMRC
CAT
<2
0-1
<1
A
Bajo riesgo Poco sintomático
(VEMS)
B
Bajo riesgo Mós sintomótico
GOLD 1-2
<2
~2
~
e
Alto riesgo Poco sintomático
GOLD 3-4
~2
0-1
< 10
D
Alto riesgo Más sintomático
GOLD 3-4
~2
~2
~
1-2
•
10
10
CURSO 1"'1'NSIVO MIR AsnJOAS
5.54. Broncodilatadores y EPOC (3+)
5.56. Neumonía eosinófila crónica (3+)
• •
•
La mayoría de los EPOC tienen broncoespasmo. Los anticolinérgicos como broncodilatadores se emplean más que los beta-adrenérgicos. Hiperinsuflación o atrapamiento aéreo pulmonar, sin cambios tras broncodilatador: tiotropio inhalado
•
• •
I
La neumonía eosinófila crónica tiene infiltrados alveolares periféricos (en negativo) en la radiografía de tórax. Curso indolente, fiebre recurrente, tos y disnea Se trata con corticoides.
lnticolinérgicos inhalados De corta duración
¡
Bromuro de ipratropio
De larga duración
¡
Bromuro de Tiotropio
Actúan bloqueondo los receptores muscarínicos del músculo liso bronquial
5.55. Tratamiento de la insuficiencia respiratoria hipercápnica (3+) •
Ante una situación aguda de retención de carbónico con PaC02 >45 mmHg está indicada la ventilación mecánica (inicialmente no invasiva). La acidosis respiratoria cursa con pH <7.35 y PC02 >45 mmHg. Se debe a hipoventilación. Se compensa mediante el aumento del bicarbonato (acidosis respiratoria crónica). En agudizaciones, es útil combinar broncodilatadores (beta2 agonista y anticolinérgico) de acción corta, nebulizados, glu cocorticoides sistémicos y un antibiótico de amplio espectro.
• •
Repemir NEUMOLOGIA I
Concepto ' Repeticiones ~S-a-r-co_i_d_o_s-is-: _a_d_e_n_o_p_a-tí_a_s_h_i-lia_r_e_s_b_i-la-te_r_a_le_s_e_n_l_a_Rx_d_e-to-, r_a_x_, -g-ra_n_u_l_o_m_a_s_n_o_c_a_s_e-if-ic_a_n-te_s_,-e-le_v_a_c-io-, n_d_e_l_a __ l"O
11
.~ 1
i
1
Nº
ECA, eritema nodoso y predominio de linfocitos CD4 en el BAL. Sólo se trata (con corticoides) o partir del estodío II o con afectación orgánico .
.L. __ '
~
1 .~
r--:--: l ,. J
Enfermedad de Wegener: vosculitis de mediano calibre. C-ANCA positivos (anticuerpos onticitoplosmo de neutrófilo). Sinusitis, afectación pulmonar y renal. Se trata con ciclofosfamido y corticoides. SIADH: hiponotremio < 130 mEq/1, sodio urinario >20 mEq/1. Se asocio con carcinoma co (diagnóstico etiológico por fibrobroncoscopio). TEP: el Dímero-O tiene un alto VPN, diagnóstico con Angio-TC o gammografío miento con heparino desde el momento de lo sospecho diagnóstico.
¡-:-: El troto miento con heporina debe iniciarse en el momento que l ;:;, _ __; contraindicación), sin esperar a la confirmación diagnóstico.
r-:=· ¡ 0
broncogénico
de ventilación/perfusión, trata-
Distress respiratorio del adulto: situación de shunt con hiperpermeabilidad alveolo-capilar, infiltrados difusos, PCP < 18 mmHg, ausencia de respuesto o lo oxigenoteropio y cociente Po02/Fi02 <200.
1
I_
0
f7
.
16
,-¡---,I
12
alveolares ~,---,-,---
normal. Es típico de
I
11
Tuberculosis pleural: exudado linfocitorio con aumento de ADA y predominio de linfocitos. Lo bociloscopio y el ~,---,-0--cultivo del líquido suelen ser negativos. Se trota con 4 fármacos, 6 meses. ~L-a-.n_e_u_m_o_n-ío_p_o_r_L_e_g_io_n_e_l_la_s_e-~r-o-to_c_o_n_m_a_c_ró-l-id_o_s_(-~-lo-r-it-ro_o_o_z-it_r_o_m-iz_i_n_o o_n-ti_g_u_a_m_e_n_t_e_e_r-.it-ro-m-ic_i_n_a--}-o_c_o_n_l
l ~ __ '. qumolonas.
r,o-¡EI enfisema curso con disminución ~
17
2---
se sospecha lo presencio de un TEP o TVP (salvo
r-::La hipoventiloción alveolar cursa con elevación de la PoC02, con gradiente alveolo-arterial 1 enfermedades neuromusculores e intoxicación por fármacos neurodepresores. ~
microcíti-1
I
10
_ de la difusión de monóxido de carbono
(DLCO).
~, --1-0
I
_
El timoma es el tumor más frecuente de mediastino anterior. El 75% de ellos son benignos. Se puede asociar 10 con miostenio grovis, aplosio puro de células rojas y Síndrome de Cushing. ~.-Q-u-im-io_p_r_o-fi-lo-x-is-p-ri_m_o_r_ia_d_e_T_B_C_: -n-iñ_o_s_y-jó_v_e_n_e_s_c_o_n_m_a_n-to_u_x-ne_g_a_t-iv_o_y_c_o_n-to_c_t_o_c_o_n_b_o_c_i_lí_fe_r_o_s.-ls_o_n_io-c-id_a_l
l
1 1
9
1 '-~ \ ~ meses y repetir montoux. El diagnóstico de TEP se realizo con Angio-TAC. Antiguamente se empleaba la gommogrofía de ventilación/perfusi~n (hoy en _día, sólo se utiliza en insuficiencia renal o alergia a contrastes yodados, donde no podremos realizar el Ang10-TC).
__ ~
j
9
I
Empiema: derrame pleural con LDH >200, pH < 7.20 y glucosa <40mg/dL. Se trota con colocación de tubo 9 de drenaje pleural y ontibioteropio. ~B-r_o_n_q_u-io-lo---o-lv_e_o_l_it-is-.a-1-é-rg-. i_c_o_e_xt_r-ín_s_e_c_?_o_n_~_u_m_? __n-i-ti_s _~_o_r_h_i_p_e-rs_e_n_s.-1 b-il-id_a_d_:_d_i_s_n-eo_o_l_e_x_p_o_n_e-rs_e_a_c-ie_rt_o_s_o_le-r1 9 ~ í genos, aumento de linfocitos T CD8, sin eosinofilio y sin aumento de lgE . I-'+
¡,--;-
L
~
-¡
I
V.
ÁPARATO RESPIRATORIO
¡ ,_
6 _ ¡¡~~-enfermedad de Churg-Strauss es una vasc.ulitis necratizante can infiltradas eosinófilos y eosinofilia plasmáti-
p
9
1
Apneas del sueño: las más frecuentes son las centrales, cursan con hipersomnia diurna y HTA, se diagnostican con polisomnografía nocturna y se t~atan con CPAP.
___
8
1
Pila_ cau~~ más frecuente de síndrome de vena cava superior es el carcinoma broncogénico (el más frecuente, el
_
rnicrocítlco).
~
Fl A R
_
_
__
Neumonía con reaparición de fiebre 72 horas tras inicio de antibioterapia y derrame pleural: sospecha de empiema {_eH <7,20). Tratamiento con antib~tico y tubo de drenaje.
~
F
La primera acción a realizar en la atención a un politraumatizado es el mantenimiento de la vía aérea permeable (protocolo ABC). ___
1
Fibrosis pulmonar idiopática: disnea de esfuerzo, acropaquias, disminución de la difusión y patrón restrictivo > 70%).
1
La Rif~1;1picinaes un inductor del metabolismo hepático que interacciona con múltiples fármacos disminuyendo su acc1on. _ _
1
FICriterios de mal pronóstico en asma: PC02 > 45 mmHg, ausencia de sibilancias, uso de musculatura accesoria y pulso paradójico. Se recomienda ingreso en UCI. 02 domiciliario mejora calidad de vida y pronóstico en EPOC estable y correctamente tratado con P02 < 55 mmHg o entre 55 y 59 con cor pulmonale, hipertensión pulmonar, arritmias cardiacas o poliglobulia. El secuestro pulmonar recibe irrigación por una arteria procedente de la circulación sistémica (aorta), se diagnostica por aortografía y se trata con cirugía. El más frecuente es el_ lntralobar, en el lóbulo Inferior Izquierdo.
F ~
Síndrome de Turner: cariotipo 45XO, fenotipo femenino, talla baja, ausencia desarrollo mamario, edemas en dorso de pies y manos, cuello alado, tórax en escudo, coartación de aorta y amenorrea primaria.
Tratamiento del asma persistente moderada: corticoides inhalados y beta2-agonistas de acción larga pautados :___] cada 12 horas.
Fl
~!Asma
persistente leve: corticoides inhalados con agonistas beta-2 de acción corta a demanda.
Paciente ADVP can imógenes nodulores en rodioqrojío de tórcx, olqunos caviladas, y clínico de infección respi-
F:
p F
ratoria aguda sugiere endocarditis tricuspídea con siembra hematógena en pumón. Precisa ecocardiograma transesofágico (el transtorácico detecta vegetaciones en el 65% de los pacientes). Hipoxemia con aumento de C02 y gradiente alveolo-arterial normal es típico de hipoventilación alveolar aislada (intoxicación por mórfico, benzodiacepinas, enfermedad neuromuscular ... ). El tratamiento de la disnea en la fase terminal se realiza con morfina. La sedación de un paciente terminal agitado se realiza con benzodiacepinas y neurolépticos (no con morfina en monoterapia).
~!Tratamiento
F
F 138 F F F F __
_ .
8
1
El enfisema pAnAcinar se localiza en bAses, se debe al déficit de Alfa-1-Antitripsina y afecta a todo el Acini (se puede asociar con cirrosis hepática). El enfisema Centrolobulillar se localiza en vértiCes, se debe al tabaCo y afecta bronquiolos respiratorios.
p F
!
Criterios mayores de Aspergilosis Bronco-Pulmonar Alérgica (ABPA): Asma, Eosinofilia, lgE elevada, infiltrados intersticiales por Eosinófilos, bronquiectasias centrales y aumento de precipitinas.
f (Capacidad Vital, Volumen Residual y Capacidad Pulmonar Total disminuida, con Tiffeneau
_ ..J
8
1
del TEP: Heparina. En caso de ser masivo, fibrinolisis con activador tisular del plasminógeno.
El germen que más frecuentemente coloniza el árbol traqueobronquial y produce neumonía en los pacientes con fibrosis quística es la Pseudomonas aeruginosa. La radiografía de tórax más frecuente en el TEP es: placa normal (o imagen triangular similar a condensación, en caso de infortc pulmonar). Ante la sospecha de un tumor pulmonar se debe realizar broncoscopia con toma de biopsia para valorar el subtipo celular. !Neumonía por Mycoplasma pneumoniae: elevación de crioaglutininas séricas, tratamiento con macrólidos.
8 7 7
I'
_ ~ ~jLa ~
7
1
7 1
7 1
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1
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5 5 5 5 4
1
4 1
(
4
El edema agudo de pulmón cursa con infiltrados alveolares difusos que disminuyen la difusión a través de la membrana alveolo-capilar.
4
Tabaco: factor de riesgo para cáncer de pulmón, cavidad oral y vejiga. La mortalidad tarda 15 años en ocercarse a la de los no fumadores, tras el abandono del hábito ta báquico.
4
4
[4,ILas quinolonas (ciprofloxacino, ofloxacino ... ) no sirven para tratar infecciones por anaerobios.
~
7
Acropaquias = dedos en palillos de tambor = clubbing = hipocratismo digital. No aparecen en el EPOC. Se relacionan con fístula arteria-venosa, bronquiectasias, infección por anaerobios, fibrosis y cáncer pulmonar.
4
Ante un nódulo pulmonar solitario que no cumpla todos los criterios de benignidad se recomienda realizar broncoscopia o punción percutánea para toma de biopsia y descartar etiología neoplásica.
4
Sili~osis, Histi~citos_isX y reactivación de tuberculosis afectan, más frecuentemente, a campos superiores. Asbestesis, campos inferiores.
4
Síndrome de Horner: ptosis, miosis, enoftalmos y anhidrosis de la hemicara correspondiente por afectación del sistema simpático (habitualmente, por un tumor de Pancoast -vértice pulmonar-). exposición al asbesto se relaciona con la aparición de mesotelioma y carcinoma broncogénico. Todo carcinoma broncogénico no microcítico con adenopatías mediastínicas de > 1 cm requiere el estudio de las mismas mediante mediastinoscopia (o realización de PET previo, si se dispone de él) .
1 1
4 4 4
1
1
!
I
CURSO INTENSIVO MIRASTIJRL'.S
r::-i l..~~-
El tratamiento de las infecciones respiratorias por anaerobios se realiza con Amoxicilina-Clavulánico o con metronidazol. -- - . -Neumococ~: causa má~ ;recuente de ne~monía adquirida en la comunidad. Se asocia con clínica aguda (me· nos de 3 dfcs de evolución) y herpes labial.
~
1 .Jv ~
I
1
J
Clasificación GOLD del EPOC: Grave= VEMS entre 30 y 50% /! Muy grave= VEMS <30% o entre 30 y 50% si cursa con insuficiencia respiratoria o insuficiencia cardiaca derecha. 1
Linfangioleiomiomatosis: mujer joven con neumotórax y quilotórax de repetición. Cursa con patrón intersticial con volumen pulmonar conservados o aumentado.
·
~ ~
!Derrame pleural por ruptura esofágica: pH bajo y aumento de ami lasa salival.
~
El síndrome de apnea obstructiva del sueño produce hipersomnia diurna por falta de adecuado sueño noctur-
1 -~"
no.
Í::--1 L~ oxigenoterapia Jo
~º
~
F 1 . oz
El carcinoma epidermoide pulmonar se relaciona con hipercalcemia por producción de un péptido similar a PTH.
1
-
~jEI tratamiento del neumotórax se realiza con tubo de drenaje y aspiración con sello de agua. El tratamiento con isoniacida sólo se debe suspender cuando la cifra de transaminasas se eleva 5 veces por encima del valor normal.
¡67jLa enfermedad pulmonar obstructiva cursa con índice de Tiffeneau <70%.
Í::1 °
r-::-° 0
1
7
:
I_ - -~ 3
La neumonía eo~in?fila crónica tiene infiltrados alveolares periféricos (en negativo) en la radiografía de tórax.
00
3
1
: Se trata con corticoides.
r-::-l
3
1
El carcinoma broncogénico de peor pronóstico es el microcítico.
neumotórax se diagnostica por Rx de tórax pastero-anterior normal y en espiración forzada.
º'+
3
3
En el_ EPOC, el cor pulmonale es típico de la bronquitis crónica. En el enfisema sólo aparece como situación . ; terminal.
~
1
3
1
La trombosis venosa profunda es la causa más frecuente de TEP, se diagnostica con flebografía ascendente con contraste y se trata con anticoagulantes para prevenir la aparición de TEP. 1
-
~IEI
3
1
~jEI neumotórax espontáneo se debe a la ruptura de bullas apicales y es típico de varones, jóvenes, fumadores. ~
3
1
crónica domiciliaria aumenta la supervivencia en pacientes con EPOC e indicación para la
. misma.
~jEI subtipo de carcinoma bronquial que asienta sobre cicatrices pulmonares es el adenocarcinoma.
1
3
1
1
¡ssjLa mejor técnica radiológica para diagnosticar un aneurisma aórtico abdominal es un TAC (Angio-TC).
~
3
1
El algoritmo diagnóstico para una tos crónica comprende la realización de una radiografía de tórax y una espi, rometría, con prueba broncodilatadora o broncoconstrictora. 1
1 . u..
I
3
El "Gold Standar" para el diagnóstico de TEP (prueba más sensible y específica, con mayor VPN) es la arteriografía pulmonar (inicialmente, el diagnóstico se realizará mediante angio-TC o gammagrafía).
?e~e
El tratamiento d:I TEP ~n.el emb?razo se hacer con heparina sódica o de bajo peso molecular (precisa controles). Los dicumorínicos estan contraindicados.
3 3
1
3
1
L
3
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3
1
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2
1
2
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1
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1
2
¡-n-jEI volumen residual es el volumen de aire que permanece en los pulmones tras una espiración forzada. 173IEI mantoux o prueba de la tuberculina indica infección tuberculosa. ~IEI cromoglicato y el nedocromil sódicos inhiben la degranulación de los mastocitos (o células cebadas).
r::-; El tratamiento definitivo del derrame pleural recidivante 1
1
es la pleurodesis química con talco o bleomicina (anti-
gua mente se realizaba con tetraciclinas).
:.1_
~
Para el diagnóstico de enfermedad tuberculosa pulmonar es preciso analizar el esputo buscando Mycobacterias a través de tinción o cultivo.
j '
0
~
I_ : ~ ·
Las benzodiazepinas producen relajación del sistema nervioso central, con hipoventilación y aumento de la PaC02.
~!Los pacientes con silicosis tienen alto riesgo de infección por Mycobacterium tuberculosis. ~
!
1 7
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2
1
2
1
2
1
2
1
El tratamiento quirúrgico de la tuberculosis se realiza ante un paciente con cultivos de esputo positivos persistentes a pesar de tratamiento médico correcto. · 1
r-ao-lLa presencia de normo o hipercapnia en el contexto de una crisis asmática es criterio de ingreso en UVI. ~jEI tipo de carcinoma broncopulmonar más frecuente en el mundo es el adenocarcinoma. 182!La esofagoscopia puede producir rotura esofágica y mediastinitis aguda.
2
L_ [
-
2 2
1
2
1831EI carcinoma broncogénico que se asocia con mayor número de síndromes paraneoplásicos es el microcítico.
1
2
~jLa infección respiratoria por anaerobios cursa con esputo pútrido.
1
2
1
2
jBSjEI derrame pleural del quilotórax cursa con niveles altos de triglicéridos y bajos de colesterol. jMILos tumore_~ mós frecuentes del mediastino posterior son los neurogénicos.
1
2
1
¡rolla vía de elección para el tratamiento corticoideo en el asma es la inhalada, para evitar los efectos secundarios. El diagnóstico y tratamiento de la proteinosis alveolar se realiza con lavado bronco-alveolar.
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2
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~~~~~~~~~~~~~~-~--~~-----~----~---~~~-~~~----~~-'--------~
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V.
APARATO RESeRATOOO
!871La
cianosis central se debe a un aumento de la hemoglobina reducida (> 5 g/dl).
Fila presencia de adenopatías tumorales contralaterales a la lesión primaria (o supraclaviculares) se codifica como N3 y es irresecable._ _ !89IEI tratamiento antibiótico de elección poro las descompensaciones
del EPOC es la amoxicilina-clavulánico.
FISituaciones de shunt (no se corrigen con 02 al 100%): atelectasia, neumonía, edema agudo de pulmón, shunt _ intracardiaco y fístula arteria-venosa.
F
~!Los AINEs, virus y el ejercicio físico desencadenan
2
1
2
1
2
1 -
2 2
'El Dímero-O tiene un alto Valor Predictivo Negativo y descarta la presencia de TEP cuando se aplica en una población con baja probabilidad pre-test. ·
2
FISemiologío del derrame pleural: disminución de la movilidad del hemitórax afecto, matidez, abolición del murmullo respiratorio y de las vibraciones vocales.
2
~!Silicosis:
2
calcificaciones mediastínicas en cáscara de huevo.
FIEi tumo_r corcinoide digestivo precisa que haya metástasis hepáticas paro producir un síndrome carcinoide (el _ _ branquial, no).
2
FIDesplazamiento de la curva de hemoglobina a la derecha: hipercapnia, acidosis, hipertermia y aumento de 2-3 _ difosfoglicerato. _
2
~!Placas pleurales=
exposición al asbesto.
~!Síndrome de Meigs: derrame pleural
Ftªº?~ ÍlOO!La
-
.
---
+ ascitis + tumor ovárico sólido
miastenia gravis se trata con timectomía (salvo la forma ocular pura).
bajo en el contexto de asma= crisis asmática. PaC02 alto= estatus asmático (grave) que puede requerrr ingres? en UVI._ _
FIAnte u~a situ_a~ión aguda ~e ret~nción de carbónico con PaC02 >45 mmHg está indicada la ventilación mecánica [iniciolmente no mvasrva). ÍÍ03}a
histiocitosis X es típica de varones jóvenes, con patrón intersticial "apanalado" en campos superiores.
¡io41osteoartropatía
FIAnte un síndrome de Claude-Bernard-Horner se debe realizar una radiografía de tórax para descartar la presencia de un síndrome de Pancoast (habitualmente relacionado con una neoplasia broncogénica). ~IGasometría ¡ioslLa
l
---
arterial normal: pH 7,36-7,44 // pC02 36-44mmHg // p02 >80mmHg // HC03 24-30.
deformación del raquis más frecuente en el mal de Pott es el aumento de la cifosis.
2
1
2
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2
[ ___
2 2
1
1 1
hipertrófica: acropaquias, neoformación de hueso perióstico y derrame sinovial.
~!Alcalosis respiratoria: pH >7.44, pC02 <34 mmHg. Causas más frecuentes: TEP y ansiedad.
!
1
asma.
~ILa compliance es el parámetro que relaciona los cambios de volumen en relación con los cambios de presión.
------'
2 2 2
' '1 1
12
2 2 2
1
CURSO INTENSlVO MIR ÁSTURIAS
6. Pediatría 6.1. Púrpura de Schónlein-Henoch
{15+)
6.3. Estenosishipertrófica de píloro del lactante (12+)
• Púrpura cutónea bilateral y simétrica en extremidades inferiores. ortralgias erróticos. dolor abdominal y o veces nefropotío. son característicos del síndrome de Schonlein Henoch. • Aumento de lgA sérico. • No es característico lo trombopenio.
• La estenosis hipertrófico de píloro en el lactante curso con vómitos( no desde el momento del nacimiento), estreñimiento, pérdida de peso y ALCALOSIS METABÓLICA. • Ecografía, primera exploración a realizar: Imagen en "donut".
Hipertrofía de las fibras circulares del píloro
Púrpura cutónea
"
~-. .~----,..~ !I 6.2. Auscultación de la tetralogía de Fallot (12+) • El soplo SISTÓLICO en borde esternol izquierdo que se ausculto en la tetralogía de Follat es debido a lo estenosis pulmonar infundibular. • Cuanto más grave es la estenosis pulmonar menos intenso es el soplo sistólico. • Segundo ruido único por desaparición del componente pulmonar.
••• ~,._a1 ....RA.
6.4. Características de la fibrosis quística del póncreas (1 O+) • Lo fibrosis guística se transmite con un patrón de herencia autosómico recesivo. • El defecto congénito de la enfermedad está en lo alteración del gen regulador de la conductanc;ia transmembr6nica. • Eliminación anormal del CINa por el sudor. • lleo meconio! como manifestación frecuente • Tratamiento enérgico de las infecciones pulmonares.
8
Comunicoci6n interventriculor
@ Estenosis pulmoror
f)
Hipertrofia ventricular derecha
O
0..xtropooición aórtico
6.5. Exantema súbito (8+) • El exantema súbito suele manifestarse corno fiebre alta que en tres días desaparece, posteriormente surge un exantema moculopapulosa en tronco. • Es uno enfermedad vírica producida por el virus herpes 6
11
I
I
VI. PEDIATRÍA ó
Otos de evolución
6.8. Nefroblostomo o tumor de Wilms (5+) • El nefroblastoma infancia.
39°
es la neoplasia
renal mós frecuente en la
38 370!-----"-~.----I Hipertermia lrritobilidod Abombomiento de fontanela Faringitis Exantema
+
~·-"-
.\U
-
............. Metóstosis o distancia del nefroblostomo por orden de Frecuencia
Exantema moculopopuloso, por la clínico presentado sobemos que corresponde o un esxantemo súbito (virus herpes 6)
6.6. Características del síndrome hemolítico-urémico (6+)
Imagen "en suelto de coñón" (metóstosis pulmonares del tumor de Wilms).
• El síndrome hemolltico-urémico es la causa mós frecuente de insuficiencia renal aguda en la infancia. • Se caracteriza por anemia hemolítica intensa +trombocitopenia + IRA • Asociación con la producción de una toxina por E. Coli serotipo 0157:H?.
HTA
TC abdominal con contraste intravenoso, en un niño que muestra uno gran masa situada en e/ riñón izquierdo, compatible con un nefroblosto· mo. Síndrome hemolíticourémico
6. 7. Manifestaciones clínicas de lo invaginación intestinal {6+) • Lo invaginación intestinal se manifiesta con dolor abdominal y emisión de sangre por el ano (emisión de heces en "jalea de grosella"). • Llanto intenso, gran agitación y vómitos primero alimenticios y luego fecoloideos. • Localización ileocólica.
Ecografía abdominal que muestro una maso situado en el polo superior del riñón derecho con borramiento de la diferenciación corticomedulor y desplazamiento de lo pelvis renal hacia abajo en relación con una neoplasia renal (tumor de Wilms).
CURSO IN,eNSVO MIR Asn!RIAS
6.9. Diagnóstico de lo enfermedad Kawosaki (5+)
de
• Fiebre elevada, exantema polimorfo, hiperemia conjuntiva! bilateral y linfadenopotío cervical son características de la enfermedad de Kawasaki. • La cardiopatía constituye lo monifestoci6n clínico mós importante.
\ .:
,..,
Estomofitis
Rash
-
A
6.11 . Diarrea en lactantes (5 +) • El germen que en nuestro medio provoco la mayoría de las diarreas en el lactante es el ROTAVIRUS. • Tratamiento: reposición hidroelectrolítico. Na de 50 a 90 mEg/L 20-30 de K y 30 de bicarbonato • Los antibióticos no están indicados de manera sistemático.
Hiperemio conjuntivo(
biloterol
•• v·,
Adenopatías cervicales
6.12. Síndrome de Reye (4+) IAM por vosculitis eo-cncric
ª
~
--
-
Diarrea
Artritis en dedos de monos y carpo
• Lo administración de ácido acetilsalicílico. la varicela y las epidemias de influenza A y B, se relacionan con lo aparición
del Síndrome de Reye. • Cursa con encefalopatfo progresiva SIN ICTERICIA y con HIPERAMONIEMIA. • Diagnóstico: biopsia hepática.
TIO: Aspirina
+
Aspirina
~J. ©curso Intensivo MIR Asturias
6.1 O. Signos clínicos y cariotipo mas frecuente del síndrome de Turner (5+) • El edema de dorso de pies y monos, pliegues cutáneos redundantes en la nuca (PTERIGIUMCOLLI), así como un coriotipo XO hace sospechar un Síndrome Turner en uno niña. • Talla bajo desde el nacimiento. Amenorrea primaria. Esterilidad. • Coartación aórtica.
Pterigium colfi
Cuibitus
Encefalopotío. Como
6.13. Tratamiento de la enfermedad celiaca
(4+)
• En el tratamiento de la enfermedad celiaco es fundamental la supresión de gluten durante toda lo vida. • Prednisona en la "crisis celiaco". • Una dieta libre de gluten permite un mejor control de lo dermatitis herpetiforme o une menor dosis de sulfono
Coartación
volgus
aórtica Edad pedríótica
L.
Disgenesio gonodol
Adclgozomicnto
'
Koiria
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~.!~ © Curso
Síudrome diorreico
©Cursolnl<: Intensivo MJR Asturias
•2004
por molobson:i6n
I
I
Vl. r,01ATRIA
6.14. Transmisión vertical yVIH (4+) • El porcentaje rnós elevado de niños infectados por ~ se produce durante el porto. • Lo trasmisión vertical del virus se asocio o lo cargo viral materna. • Los mujeres infectados por VIH tienen mayor riesgo de abortos espontáneos, muerte fetal introútero y retraso del crecimiento intrauterino. • Roturo de la bolsa> 4 horas y peso al nacimiento< 2500 g. cada una de las cuales aumenta el doble la tasa de trasmisión. • El tratamiento antirretrovirol durante lo gestación disminuye la transmisión del VIH al niño.
'1/II/''' •.
Fibromas periungueales
6.15. Hipotiroidismocongénito (3+) • Es característico del hipotiroidismo congénito el llanto ronco y el estreñimiento. • Retraso del crecimiento (hipocrecimiento disarm6nico). Pubertad retrasada. • Diagnóstico: determinación de TSH (de formo ideal debería medirse también la T4) entre las 48 y 72 horas de vida.
Manchas hipopigmentodos
Esclerosis tuberoso
6.1 7. Coriorretinitisy toxoplasmosis congénita (3 +)
6.16. Lesiones asociadas a la esclerosis
• La corriorretinitis es la manifestación clínica más frecuente de lo toxoplosmosis congénita. • La coriorretinitis es la secuela más frecuente de la toxoplasmosis congénito (99%).
tuberosa. Enfermedad de Bourneville (3+) • Tríada clósica (EPILOIA): epilepsia, retraso mental y angiofibromas (adenomas sebáceos de Pringle) • Manchas hipopigmentados. fibromas periungüeales (tumores de Koenen). • Hamartomas,rabdomiomo cardiaco.
~©Oanol.nle:MivO MIR AWrfas
Calcificaciones introcroneoles
Tetrodo sintomático de Sobin
CURSO INTENSIVO MIR AsTU""
6.18. Ictericia fisiológica (3+) • La ictericia fisiológico aparece en el 62% de los recién nacidos normales. • Ictericia monosintomática, sin afectación del estado general. • Se aprecio a partir del 2° día de vida.
~~·
10706
©Curso Intensivo MlR Asturias2004
6.19. Rinorrea unilateral en la infancia (3 +) • La rinorreo unilateral purulenta y fétido en un niño sugiere un cuerpo extraño intronosal.
6.20. Tratamiento de la crisis febril típica en la infancia (3+) • El tratamiento de los crisis se hace con Diacepom i.v o vía rectal. • También medidas ontitérmicos y reposo.
6.21. Bronquiolitis en la infancia (3+) • Lo clínico de la bronquiolitis en la infancia es: primer episodio de disnea espiratorio de comienzo agudo. con o sin signos de distress respiratorio, neumonía o atopia, en un lactante de edad igual o inferior o 24 meses y con antecedentes de enfermedad vírica respiratoria. • Constituye la causa mós frecuente de enfermedad y hospitalización en menores de 1 año.
Lo radiografío PA de tórax muestra un crecimiento de aurícula y ventrículo derecho que en un niño es compatible con una comunicación interauricular
6.23. Velocidad de crecimiento en la infancia (3+) • La velocidad de crecimiento es el indicador mós sensible poro detectar precozmente una alteración del crecimiento .
6.24. Acidosis metabólica en la infancia (3+) • • • •
Descenso primario del bicarbonato-total. pH bajo, HC03· muy disminuido y descenso de pC02 Se trato eliminando lo causa y administrando alcalinos. Después del tercer día de vida por un aumento en lo producción endógena de ácidos a partir de fórmulas infantiles artificiales.
6.25. Enfermedad de Perthes(3+)
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• La enfermedad de Legg-Colvé- Perthes es un trastorno de la cabeza del fémur de origen desconocido. Necrosis aséptico de la cabeza femoral. • El síntoma de presentación más común es lo cojera. • El estudio fundamental es la radiografía simple. • Tratamiento precoz
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© Curso Intensivo MIR Asturias
10788
Retracción torácico en bronquiolitis
6.22. Características de la comunicación interauricular en la infancia (3 +) • Desdoblamiento fijo del segundo ruido y soplo eyectivo en borde esternal izquierdo son característicos de la C.J.A. • En el ECG es frecuente el bloqueo de rama derecha. • En la clínica destoco, la plétora pulmonar. arritmias auriculares e insuficiencia cardiaca.
Radiografío AP de pelvis y RMN en T2 con supresión groso en un niño que muestra uno alteración morfológico de lo cabeza femoral con derrame articular asociado en un niño con uno enfermedad de Perthes.
6.26. Enfermedad de las membranas hialinas (3+) • Atelectasia pulmonar progresiva por deficit de f6ctor surfactante, que aparece con más frecuencia en prematuros • Test de Silverman+toquipnea, con hipotonío progresiva, cianosis y acidosis respiratorio
• En el tratamiento: administración de surfactante intratroqueal
1
I
VI. PEDIATRÍA
6.28. Característicos del Sarampión (3+)
Retacción del xifoides
• El sarampión curso con fiebre, manchas blanquecinos en lo mucosa oral (manchas de Koplik) y exantema cutáneo.
-4!.~
Depresión intercostal
©1Curso Intensivo MlR
Asturias
Distress respiratorio del recién nacido
6.27. síndrome de Wiskott-Aldrich (3+} • Trombocitopenio+ eccema+ infecciones de repetición (otitis, infecciones respiratorios ... } • Se asocia a linfomas y leucemias • lnmunideficiencio primario
re eMIR PEDIATRIA
I
Nº [
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_ . Concepto [Repeticiones :,! Púrpura de Schónlein Henoch: vosculitis leucocitoclástica con artritis, púrpura en extremidades inferiores, dolor 14 ¡abdominal, nefritis, síntomas neurológicos, hematuria y elevación de lg A. ;i~~~=~ió~rto:
2
131'
HTA en ~enes con ausencia de pul_sos femorales. Se troto mediante reparación quirúr-¡
-'~l~o~~ti~~~~~~~dp~~~::r::~~~00m~:n:~l~i~e~e~e2:~~~~d~!º:r:~h~~-mpleto o incompleto) de romo derecho y
9
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Quimioprofilaxi~ primaría de TBC: niños y jóvenes con mantoux negativo y contacto con bacilíferos. lsoniacido 1 3 meses y repetir monto_!J_X.
4
9
I ;:,
Estenosis hipertrófica del píloro: lactante de 25-35 días de vid~ con vómitos y alcalosis metabólico hipocloré- .-,---9-mico e hipopotosémico. Diagnóstico con ecografía abdominal.
1
Déficit de 21-hidroxiloso: causo más frecuente de hiperplosio suprarrenal congénito. Elevación de 17-hidroxiproqesterono. No curso con HTA.
~
r----=-°
~,Coriorretinitis en pacientes inmuno-competetentes: 1 ' (VIH+): CITOMEGALOVIRUS. ~ I
1
.
·IEI poc~en1e con enfermedad celíaca deberá tomar una dieto exento de gluten de por vida. lEI exantema súbito, causado por el virus herpes 6 se coroclerizo por fiebre alto de 3 - 4 días de evolución y simu!t6neo aparición de exantema morbiliforme con la desaparición de la fiebre.El exantema duro menos de un dio.
l
8
-,---8----•
¡--7
Meningitis tuberculoso: LCR cloro con consumo de glucosa, aumento de proteínas y aumento de linfocitos. Paresia de pares craneales, especialmente óculomotores. 1
º__ 9
TOXOPlASMA // Cori~rretinitis en inmuno-deprimidos
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9
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~[EÍS~drome de Klinefelter cursa con cariotipo 47 XXY, tollo alta, ginecomasti;, niveles elevados de gonadotro-l 1 1 1 !pinas, descenso de testosterona, azoospermia y tostfculos pequeños con consistencia aumentado. _
·
7
6
6
.
. CURSO INTENWO
~,Síndrome de Turner: cariotipo 45XO, f_enotipo femenino, talla.?aja, ausencia desarrollo n:'ªm?rio, edemas en dorso de pies y manos, cuello alado, torax en escudo, coortcción de_
Asma persistente leve: corticoides inhalados con agonistas beta-2 de acción corta a demanda.
~
Síndrome Hemolítico Urémico (SHU): causa más frecuente de insuficiencia renal aguda infantil, anemia hemolítica microongiopática y trombocitopenia. Mayoritariamente producido por E. coli H7 :O l 57.
8 ~
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hay que hacer quimioprofilaxis
5
1
5
-
El diagnóstico diferencial de una maso abdominal palpable en un niño, comprende el Tumor de Wilms y el Nefroblastoma. La enferrnedod de Kawasaki curso can fiebce de más de 5 díos can 4 de las siguientes, hiperernio conjuntivo! bilateral, alteración de labios y mucosa oral, alteraciones cutáneas en extremidades, exantema polimorfo y adenopatía cervical. La cdrninistrcción de 6cida acetilsalicílico en la voricelo se relociono can maya, riesqo de síndrome de Reye, q~e se car~ct~riza por encefalopatía progresiva, hipertensión introcroneal, disfunción hepática no ictérica e hiperornoniemio.
5
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5
5
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1
1
25
jNefropatía por cambios mínimos: causa más frecuente de síndrome nefrótico (proteinuria >3.5 g) en niños.
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1
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jLa comunicación interauricular
1
27
!Neumonía por Mycoplasma pneumoniae:
~ _¡
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1 ~ .
F p 1
1
~
tiene bajo riesgo de endocarditis bacteriana. elevación de crioaglutininas séricas, tratamiento_con macrólidos.
niño con leucocoria, estrabismo y proptosis.
La bronquiolitis es típica de lactantes entre los 3 y 6 meses de vida. Se produce por Virus Respiratorio Sincitial y suele ser de curso leve con estornudos, rinorrea y fiebre, seguido de disnea, taquipnea! tos y sibilancias . . jGiardia
Lamblia produce diarrea crónica con malabsorción
intestinal.
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Al neonato de madre HBsAg positivo se le debe administrar, tras el nacimiento, gammaglobulina específica y vacuna posterior. Puede recibir climentoción _materna._ _ . __ _
4
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4
4
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1
37
!El tratamiento antirretroviral durante la gestación disminuye la transmisión del YIH al niño.
1
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jpH
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Invaginación intestinal: intenso dolor abdominal, tumor palpable, flexión de extremidades inferiores sobre el! abdomen, vómitos y deposiciones oscuros (rectorragia en jalea de grosella).
Fll-~índr?~e
'.'s otópico.
1
42
~
Wiskott-Aldrich: herencia recesiva ligada a X. Cursa con inmunodeficiencia,
anti-Rh a las 28 semanas
1
!La rinorrea nasal purulenta unilateral en el niño sugiere la existencia de cuerpo extraño intronasal. El ~iagnóstic~ de la crisis febril simple es clínico. Si el foco de fiebre es claro, se trata con antitérmicos y obser-
44
La fibrosis quística se hereda con carácter Autosómico Recesivo.
45
!El síndrome de Lesch-Nyhan se debe a la deficiencia del enzima Hipoxantina-guanina-foforribosil-transferasa.
~ _ .
1 ~
47
Enfermedad de Wilson (acúmulo de cobre): cuadro extrapiramidal, Kayser-Fleischer, típico de jóvenes. Diagnóstico por biopsia hepática. La sedestación
recurrente,
proteinuria y antecedentes
1
3
3
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3 3
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3
1
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1 familiares de nefropatía relacionada
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3
elevación de transaminasas y anillo de [
en el lactante ocurre entre los 6 y 6 meses y medio de vida.
Enferme_dad de Alport: hematuria con lenticono. . -.
I
-
trombopenia y dermati-1
voción posterior. 1
3
1
La profilaxis de la isoinmunización Rh feto-materna se realiza con gammaglobulina de embarazo, en gestantes Rh negativas no inmunizadas.
. !
4
IE~cefalitis herpética: tratamiento con aciclovir.
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4
36
7.35 y bicarbonato bajo (o exceso de bases negativo) = Acidosis metabólica.
1 1
4
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4
1
La enfermedad de Perthes en la necrosis avascular (aséptica) de la cabeza femoral. La cojera es el síntoma predominante y el pronóstico es peor cuanto mayor es la edad de comienzo.
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4
L-
calcificaciones supraselares en forma de paréntesis.
5 4
-
1
La enfermedad de Hirschsprung (también llamada megacolon agangliónico o megacolon congénito) se debe a la ausencia de los plexos mientéricos de Meissner y Auerbach. _
31 _jCraneofaringioma:
33
1
En la c~toacidosis diabética hay aumento de ácidos grasos libres, cetogénesis, déficit de insulina y aumento del glucago~. . . _ IRetinoblastoma:
-
5
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1
6
con riíompicino a los convivientes·¡
· ILas vacunas del sarampión y rubeola están contraindicadas durante el embarazo. . Rotavirus: causa más frecuente de diarrea en lactantes.
23
1
I
6
Tetralogía de Fallot: cianosis, acropaquias, disnea, soplo cardíaco y corazón pequeño. No curso con hiperten-1 sión pulmonar. Es la cardiopatía cianógeno más frecuente excluyendo el p_erio_dc:> nec:>na_tal.
~
6
-
Tratamiento del asma persistente moderada: corticoides inhalados y beta2-agonistas de acción larga pautados.¡ cada 12 horas.
-
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6
Ante un caso de meningitis meningocócica con el caso afecto.
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I
La epifisiolisis femoral proximal produce dolor y limitación de los movimientos de la cadera, tras un traumatis-1 mo mínimo, siendo común en los prepúberes obesos. . _ _ _
!La prueba más adecuada paro el dioqnósrco de enfermedad celiaca es la biopsia intestinal.
17
I
MIR AsTURIAS
I
3
3 3
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VI. i'ED~TRLA 1
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1
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· ¡El astrocitoma cerebeloso es característico de la edad pediátrica. IEI Síndrome WAGR es una asociación de: tumor de Wilms, Aniridia, anomalías Genitales y Retraso mental.
1 51
En el síndrome nefrótico son frecuentes las complicaciones trombóticas.
F 52
1
!Tetralogía de Fallot: CIV, estenosis pulmonar, hipertrofia VD, acabalgamiento aorta sobre VD. La ictericia fisiológica del recién nacido aparece a partir del 2° día de vida, siendo la cifra de bilirrubina total inferior a 13 mg/dl. El estado general del recién nacido es bueno y las orinas son normales.
1
3
1
3
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3
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jLa ferritino es el mejor parámetro para el estudio de los depósitos de hierro en el organismo.
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3
1
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jEI hipotiroidismo congénito produce estreñimiento en las primeras semanas de vida y feto macrosómico.
1
3
1
56
jLa molobsorción de lactosa produce heces con pH ácido ( <
1
2
1
2
F 1 57
5,5).
jEn el raquitismo común por déficit de vitamina D la colcemia es normal y lo fosforemia boja. ~ipertrofia de odenoides: respiración bucal, ronquido nocturno, rinorreo persistente y otitis medias de repetí-.¡ -
ción.
.
2
.
1
59
jEI citomegalovirus congénito cursa con trombocitopenia.
1
2
1
60
!En lo Tetralogía de Fallot, la intensidad del soplo se correlaciona inversamente con la estenosis pulmonar.
1
2
F
Estenosis valvular pulmonar: soplo sistólico
+
hipertrofio ventrículo derecho y ausencia del componente pul-1
2
ruido. - monor del 2° .. "'
1
62
ILa infección por Streptococo beta-hemolítico eleva los títulos de anti-estreptolisina (ASLO).
1
2
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jEn la diabetes infantil están contraindicados los hipoglucemiantes orales.
1
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F ~
F 1
66
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71
Lo homocistinuria se relaciono con déficit de cistationina sintetosa, retraso mentol, luxación del cristalino y accidentes tromboembólicos. El hallazgo más frecuente en lo radiografío de tórax de lo neumonía estafilocócica son los bullas o neumatoce-1 les. ·
La inmunodeficiencia combinada grave es una enfermedad ligada al cromosoma X que produce diarrea, neumonía, otitis media, sepsis e infecciones graves en los primeros meses de vida.
La tosferino cuyo agente etiológico es lo Bordetello pertusis produce accesos de tos sequidos de fuerte goll.o de
El arco plantar excesivo se corresponde con pie cavo. Ante esto, hay que hacer una exploración neurológico detallada .Yª que la mayoría de los pacientes con pie cavo tienen un trastorno neurológico subyacente.
El síndrome nefrótico en niño (85% por enfermedad de cambios mínimos) curso con colesterol elevado, triglicéridos elevados, hipoalbuminemia y aumento de la reabsorción tubular de sodio y aguo. afectada, se ha detectado VIH en la leche materna. No se ha demostrado aumento de riesgo de malformociones fetales.
p 1
74
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2
2
2 2 2
El tratamiento de lo torsión testicular es cirugía urgente.
2
La hiperpotasemia produce despolarización neuromuscular y miocárdica. No es característica lo afectación del sistema nervioso central en forma de convulsiones.
2
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1
77
jDuctus Arterioso Persistente: soplo continuo (sistólico y diastólico) y pulso amplio y saltón.
2
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!La comunicación interventricular produce un soplo pansistólico de alta frecuencia.
2
79
ILa pubarquia prematuro incrementa el riesgo de hiperandrogenismo.
2
1
81
Enfermedad de los membranas hialinas: defecto de surfactonte pulmonar por inmadurez, típico de prematuros, se trota con surfactonte endotraqueol.
2
y dorso
2
. !La dermatitis atópico se asocio con lesiones en cara
de brazos en la infancia.
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jLa enterocolitis necrotizonte produce distensión abdominal, heces mucosonguinolentas y cuadro suboclusivo.
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jLa velocidad de crecimiento es el indicador más sensible para detectar precozmente alteración del crecimiento. 1
En relación con lo tronsrnisión verticcl del virus de lo inrnunodeficiencio humano [VIH) o portir de uno medre
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1
.
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jLa deficlencio de v~tamina C facilita la aparición de hemorragias. obstruidas), vómito tras lo tos y niño agotado después
2 2
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!El tabaquismo en la embarazada favorece el retraso del crecimiento intrauterino (bajo peso al nacer).
(aire al atravesar vías respiratorias parcialmente dichos accesos.
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CURSO INTENSWO MIR AsTUOAS
7. Nefrología y urología 7. 1 Glomerulonefritis que cursan con hipocomplementemia (11 +) •Glomerulonefritis que cursan con disminución de los niveles de complemento: ./Postestreptocócico
7 .3. Clínica y tratamientode la nefropatía por cambios mínimos (1 O+) • Causo más frecuente de síndrome nefrótico en la infancia. • Función renal normal. • Lo nefropotío por cambios glomerulores mínimos suele fil: ponder al tratamiento esteroideo.
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Corticoides
~,!L; ©Curso Jntensiv
Tratamiento de fo nefropatía con cambios mínimos GMN mesongiocopilor
GMN (postestreptococico)
7.2. Tumor urotelial de vejiga: síntomas y tratamiento( 11 +) • El síntoma inicial m6s frecuente del c6ncer vesical es lo hematuria osintomótico. • Disuria, frecuencia y urgencia urinario (25%) • Citolog(a de orina. útil para el diagnóstico. • Método más importante para el diagnóstico: Cistoscopio con examen bimanual y biopsia del tumor y mucosa • Tratamiento de la formo superficial: RTU. • Tratamiento del infiltrante: Cistectomío radical con linfadectomía • T rotomiento del metost6sico: QT
/;/emoturio osintom6tico, no relacionada con esfuerzos.
7.4. Enfermedad de berger. Nefropatía lgA (9+) • Glomerulonefritis primitivo m6s frecuente en todo el mundo • Hematurias recidivantes y depósitos mesangiales de .!gA son típicos de la enfermedad de Berger. • Generalmente idiopática. • No existe tratamiento.
7.5. Poliquistosisdel adulto (9+) • Lo forma de herencia m6s frecuente de la enfermedad renal poliquístico del adulto es lo outosómico dominante. • Lo pruebo diagnóstico de elección es la ecografía. TAC Y RMN en < de 30 años poro el diagnóstico presintomótico. • El síntoma más frecuente es lo HTA. • Antagonistas del receptor V2, inhibidoresde mTOR
Urogrofío intravenoso que muestro uno falto de repleción en /o ve¡igo en el lado derecho en relación con un tumor vesical .
I
I
VII.
NEFROWGIA Y UROLOGIA
Seminoma TC abdominal con contraste ora/ intravenoso que muestra múltiples lesio nes hipodensas hep6ticas y ambos riñones sin captación de contraste en relación con quistes en el contexto de una enfermedad poliquística del adulto.
7.6. Insuficiencia renal prerrenal (9+f • Lo fracción de excreción de sodio menor de 1 • es característico de la insuficiencia renal agudo prerrenol. • Riñón intrínsecamente normal. Fracaso renal agudo prerrenol EF Na+ <1 Na+ urinario <10 Osmolalidod urinario >500 BUN u/ BUN plasmótico >8 Cr u/ Cr p >40 BUNp!CrP >20 Reducción de diuresis
7. 9. Nefropatías tubulointersti_ciales agudas (5+) • Los nefropatlas tubulointersticiales agudas pueden producirlas múltiples fórmacos, el prototipo es la meticilino. • Es característica la presencio de eosinofilia+ fiebre+ exante!!!Q
• Diagnóstico definitivo: biopsia renal.
Necrosis tubular aguda EFNo+ >2 No+ urinario >40 Osmolalidad urinario <350 BUN u/ BUN plasmótico <3 Cr u/ Crp <20 BUN/CrP < 10-15 10813 Diuresis conservada
7.7. Síndrome de Goodpasture
(8+)
• Nefritis anti membrana basal glomerular+ hemorragia pulmonar. • GNRP+ AC antimembrana basal circulantes+ hemorragia
7.10. Amiloidosis renal (5+) • Proteinuria no selectivo frecuentemente nefrótica. • HTA poco frecuente. • Diagnóstico: biopsia espirativo de groso abdominal subcutanea (amiloidosis secundaria) • El diagnóstico de omiloidosis renal se confirma con biopsia renal. • Lo mocroglosia es uno manifestación frecuente de la omiloidosis
7. l l . Infección urinaria por gérmenes ureolíticos (5+) •La infección urinaria crónica producida por gérmenes ureolíticos (e. j. proteus) producen nefrolitiasis por c6lculos de estruvito o fosfato amónico magnésico. •Cristales en tapa. de ataúd •Tratamiento: ácido acetohidroxámico.
Se trata de un estudio de inmunof/uorescencio de una biopsia renal que revela la presencio de depósitos línea/es de anticuerpos antiMBIGgG y C3, hallazgo compatible con Síndrome de Goodpasture
7 .8. Semi noma testicular (7 +) • En el seminoma testicular no está elevada la alfafetoproteíno (AFP). • El tumor testicular mós radiosensible es el seminoma. • Historia natural favorable.
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©Curso IntensivoMIR As Cristales de fosfato ornónico-magnésico
CURSO INTENSNO MIRASWRIAS
7. 12. Causas de acidosis metabólica con anion GAP elevado (5+) • Lo acidosis l6dico, los cetoocidosis diabético y alcohólico. así como. lo intoxicación con salicilatos o etilenglicol. cursan con hiato oniónico elevado.
l
La cetoacidosis diabética y lo olc;¡;6lico son causo de elevación del anion gap
7 .13 Anatomía patológica de la glomerulonefritis rápidamente progresiva (5+) • La alteración anatomopatológica mós frecuente de lo glomerulonefritis r6pidamente progresivo es la proliferación extrocopilor extenso de los células epiteliales de lo c6psulo de Bowmonn (semilunos) junto con macrófogos procedentes de monocitos circulantes.
TC abdominal con contraste oro/ intravenoso que muestro uno maso en e/ riñón derecho con captación difuso de contraste en relación con odeno corcinoma renal
7 .16. Tratamiento de la hiperpotasemia grave (5+) • El tratamiento de lo hiperpotosemia grave es: bicarbonato sódico, glucosa con insulina, gluconato cálcico, Beta2 estimulantes. • Diólisis es el tratamiento definitivo en casos refractarios. • En el ECG destacan ondas T picudas y elevadas. extrasístoles ventriculares y QT corto. QRS ancho i K+ Hiperpotasemia
7. 1 7. Tratamiento de la hiperuricemia asintomática (4+) • Niveles séricos de uratos elevados sin síntomas artríticos, ni tofos ni cálculos de ácido úrico • La presencia de cifras elevadas de ócido úrico en la sangre, sin otras manifestaciones (hiperuricemia asintomático), no necesito tratamiento. • Puede tratarse si cifras > 14- 15 mg/dl
• Disuria, frecuencia miccional y urgencia. • Conducta biológico variable. • El tratamiento mós adecuado paro el carcinoma "in situ" de vejiga. es la instilación de BCG. si no responde: cistectomía
~
7.15. Adenocarcinoma de células claras de riñón (5+) • La manifestación urológica m6s frecuente es la hematuria.La triada clásico es: hematuria. dolor y masa renal. • Suele cursar con hipertensión por liberación de renina, fístulas o compresión de la arteria renal. • Es una neoplasia relacionado con el tabaco (20-30%). • El tratamiento en enfermedad localizada es la nefrectomía radical. • Los fármacos antidiona molecular como el sunitinib o el sorafenib se utilizan para casos mós avanzados. • Bevocizumab, pazoponib, témsirolimus, everolimus • Se denomina Síndrome de Stauffer al efecto hepatotóxico de un tumor renal. Se manifiesta con alteración de pruebas hepáticas y hepatomegalia.
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R Asturias 2005
Hiperuricemioosintomótico
7 .18. Tratamiento de la nefrolitiasis por cristales de ócido úrico (4 +) •Responden bien al tratamiento médico. •Alcalinizar la orina con citrato pot6sico. •Dieto pobre en purinas. •Tratamiento definitivo: alopurinol
I
7 .23. Sedimento característico de la lesión glomerulordel riñón (4+) • El hallazgo de un sedimento de orina con cilindros eritrocitorios, es muy sugestivo de lesión a nivel del glornérulo.
7.24. Clínico de la tuberculosis genitourinaria(4 +) • Pologuiuria creciente indolora, piurio, hematuria microscópica y cultivos inespecíficos repetidamente negativos, deben hacernos sospechar una tuberculosis genito-uinario. • Localización más frecuente: polo superior y unión uréterovesical. • Demostración del bacilo en orina
Urogrofío intravenosa. Lesión hiperdensa sobre el riñón izquierdo en relación con cólculos renales
7 .19. Tratamiento de la nefrolitiasis renal cálcica (4+) -Responden bien a abundantes líquidos y tiacidas. Ojo!! las tiacidas pueden producir hipopotasemia.
7.20. PTH e insuficiencia renal crónica (4+) • la hormona paratiroidea (PTH) aumenta de formo precoz y progresiva en la insuficiencia renal crónica. • El aumento de lo PTH tombiés se ve favorecido por los alteraciones del metabolismo de lo vitamina D, por resistencia esquelético o lo PTH.
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7 .21 . Síndrome de Bartter (4+)
TC de abdomen tuberculosis vesical en un paciente con tuberculosis miliar
• Hipopotosemio, alcalosis metabólico, y presión arterial normal constituyen los rasgos clínicos del síndrome de Bortter. • Hiperplosio del oporoto yuxtoglomerular.
7 .25. Manifestaciones clínicas de lo trombosis de la vena renal (4+)
7.22. Tratamiento antihipertensivo en paciente con nefropatío diabética (4+) • En un paciente diabético con hipertensión arterial sin albuminuria. los inhibidores de lo enzima convertidora de la angiotensino IIECA), son el tratamiento de elección. • HTA+ nefropotío con albuminuria: ARA 11.
y septicemia.
•Síndrome nefrótico que se complica con: varicocele izquierdo, IR agudo, aumento de lo proteinuria de forma brusca, rnocrohematurio, tromboembolismo pulmonar ... •Indicación de tratamiento anticoagulante de largo duración
Trombosis de la vena reno/
CURSO INTieNSIVO MIR AsTURL'S
7 .26. Sospecha clínica de estenosis de la arteria renal (4+)
7 .30. Cuadro clínico del síndrome de Alport
• Comienzo brusco de HTA en paciente previamente normotenso. Edad <35 años ó > 60 años • HTA grave de difícil control. • Pérdida progresivo de lo función renal • Diagnóstico: renograma con coptopril (test no invasivo) • Contraindicados los IECA si estenosis bilateral
•El síndrome de Alport es la nefritis hereditaria m6s frecuente. •Suele cursor con hematurias recidivantes. proteinurio. insuficiencia renal progresivo. sordera neurosensorial.
(3+)
7.27. Citomegalovirus y trasplante renal (3+) • Lo infección por Citomego/ovirus es lo infección más frecuente en paciente trasplantado y lo causa m6s frecuente de hipertermia en el mismo paciente. • Suele aparecer entre la 3° y 6° semana. • Donante seropositivo y receptor seronegativo.
Síndrome de AJport
7 .31. Tratamiento de la baderiuria asintomática (3 +) • Está indicado el tratamiento de lo bocteriurio asintomático en niños con reflujo, embarazadas y en pacientes inmunodeprimidos.
Paciente trasplantado. CMV
7 .28 Lesión histopatológica más específica de la nefropatía diabética (3 +)
~J. @Cur
vo MlR Asturias 2005
Hay que tratar lo bacteriuria asintomótica en embarazadas
• Lo afectación glomerulor es particularmente frecuente en lo nefropotío diabética. Glomeruloesclerosis. • Glomeruloesclerosis nodular: lesión mós específica.
7.32. Fracaso renal agudo por rabdomiolisis (3 +)
7 .29. Asociaciones de la glomerulonefritis esclerosante focal y segmentaria (3 +) • Es frecuente lo asociación de lo glomerulonefritis esclerosonte focal y segmentaría con: • Nefropatío de reflujo • VIH/SIDA • Uso de heroína • Drepanocitosis • Obesidad
• Cifras de urea y creotinino altos junto con elevación de la CPK. en pacientes con debilidad. traumatismos o ancianos. deben hacernos sospechar robdomiólisis. • Orino: reacción positivo poro la ortotoluidino (pigmentos HEMO) pero pocos hematíes.
Tro nscriptosa inversa -...:i.:....,a.
7.33. Riñón del mieloma (3+) • Lesión anatomo-potológico más frecuente de lo afectación renal del mielomo. • Grandes cilindros eosinófilos laminares en túbulos distales con cadenas ligeros en su interior visibles por IF. Retrovirus
•
II
II
VII.
NEFROLOG~ Y LiROLOGIA
7.34. Tratamiento del cáncer de próstata (3+) Tl-T2. LOCALIZADO
Bajo/medio riesgo
Prostatectomía o RT externa +/-Braquiterapia
Alto riesgo
RT local y pélvica+ Hormo noterapia Prostatectomía+ RT externo
T3. LOCAL AVANZADO
RT local y pélvico+ Hormonoterapia Prostatectomía + RT externa Hormonoterapia QT: docetaxel hormonorresistentes
T4, Nl ,Ml DISEMINADO
en
7.35. Coriocarcinoma testicular (3+) • Varón joven con suelta de globos pulmonar (metástasis), ginecomastia y aumento de BetaHCG es sugestivo de coriocarcinoma
7.36. Hiperplasia benigna de próstata (3+) • Los inhibidores de la 5-alfa-reductasa (finasteride, dutasteride ... ) se utilizan en el tratamiento de la hiperplasia benigna prostática. • El tacto rectal es un método para estimar el tamaño prostático • La HBP puede originar aumento de PSA
re eMIR NEFROUROLOGIA
I
Nº
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1
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Concepto
1.-1 R_e_p_e-tic_i_o-ne_
Enfermedad de Wegener: vasculitis de mediano calibre. C-ANCA positivos (anticuerpos anticitoplasma de neutrófilo). Sinusitis, afectación pulmonar y renal. Se trata con ciclofosfamida y corticoides. SIADH: hiponatremia < 130 mEq/1, sodio urinario >20 mEq/1. Se asocia con carcinoma broncogénico microcítico etiológico por fibrobroncoscopia).
I
L.
i (diagnóstico
1
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Púrpura de Schónlein Henoch: vasculitis leucocitoclástica con artritis, púrpura en extremidades inferiores, dolor _ abdominal, nefritis, síntomas neurológicos, hematuria y elevación de lg A
t:--
!41La hematuria indolora es un signo típico del carcinoma urotelial de vejiga.
r:--1 La nefritis intersticial aguda cursa con insuficiencia renal aguda, fiebre, artralgias, 1
n.:J
I antecedente de ingesta previa de AINEs.
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.
L1 [
exantema cutáneo, eosinofilia y
1
17 16 14 10 8
La amiloidosis renal secundaria se puede ver en pacientes con artritis reumatoide.
8
renal aguda prerrenal se caracteriza por: Na en orina <20 mEq/L, osmolaridad urinaria >500 mOsm/Kg y urea orina/urea plasmática >8. Se trata con aporte de líquidos.
8
¡--::-- La insuficiencia 1
1
La ~lomerulonefritis mesangiocapilar
(o membranoproliferativa) y postestreptocócica cursan con hipocomplemen-
termo.
8
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~ 1
La e~f:rmedad de Berger cursa con glomerulonefritis proliferativa mesangial, acúmulo de lgA y hematuria de repetición:._
7
ÍlüiLa poliquistosis renal (enfermedad Autosómica Dominante) se diagnostica por ecografía. ~
j
~
1
1 1
1
6
Acidosis metabólica con anión GAP aumentado: cetoacidosis diabética, acidosis láctica, insuficiencia renal e intoxicación por metano! o salicilatos.
5
r,:-- El Síndro~~ de Goodpasture 1 lunas en los glomé:ulos. 1~
cursa con autoanticuerpos anti-membrana
basal, depósitos lineal~s de lgG y se~i__
r-:-:El IECA es el tratamiento de elección para los pacientes hipertensos con diabetes 1 ,_.. , patía diabética).
(frenan la evolución de la nefro. ·
1151La aparición de cilindros hemáticos y hematíes dismórficos en el sedimento urinario sugiere daño glomerular. ~
1
~o
~ ¡i;mc..
J
El diagnóstico diferencial de una masa abdominal. palpable en un niño se hace ·c:n el Tu mor de Wilms y .el N~froblastoma. · .
7
E_nfermedad de B rger o ~e:ropatía lg A se presen_t~ con ~em~turia macr~scó~ica o microscópica recurrente, siendo la onotomio potolóqico una glomerulonefntis proliferotivo rnescnqiol difusa.
~
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6
Síndrome Hemolítico Urémico (SHU): causa mós frecuente de insuficiencia renal aguda infantil, anemia hemolítimicroangiopática y trombocitopenia. Mayoritariamente producido por E. coli H?:0157.
j ca
L.
7
•
5 5 5 5 S
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La preeclampsia grave se caracteriza por cifras de PA > 160/100, clínica de cefalea, alteraciones visuales o epigostralgia, proteinuria de más de 2 gramos en 24 horas. Hay que prevenir convulsiones, controla la PA y provocar el parto.
~
La proli!eración extracapilar extensa y la presencia de semílunas es típica de la Glomerulonefritis rópidamente prowes1~a.
~!Litiasis ~
I' 5
_
1
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coraliforme (cálculos de estruvita o fosfato amónico magnésico): infección por Proteus mirabilis.
Hiperparatiroidismo primario: suele ser asintomático y cursa con elevación de la calcemia, fosfato sérico bajo y aumento de la fosfaturia.
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1
La insuficiencicsuprorrencl
1
4
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La glomerulonefritis segmentaría y focal se asocia con reflujo vesicoureteral.
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En la insuficiencia renal crónica existe hiperparatiroidismo secundario desde los estadías precoces.
1
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~jNefropatía
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cursa con _hi~ona!r~mia.
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La hiperuricemia asintomática no preciso tratamiento. El tratamiento del cáncer de vejiga in situ se realiza con extirpación endoscópica completa e instilaciones lo Calmette-Guerin. Hay que realizar controles periódicos.
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la necrosis tubular aguda el sodio urinario es mayor de 20 mEq/L y la excrección fracciona! de sodio es>
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~ILa
rabdomiolisis causa aumento de CPK y fracaso renal agudo.
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En embarazadas se trata la bacteriuria asintomática con nitrofurantoína y cultivo urinario mensual hasta el final de la gestación.
1
Síndro~e de Bartter: hiperaldosteronismo, alcalosis metabólica, moderada elevación de renina, TA normal y ausencia de edemas.
1
~
Enf:rmedad de Alport: hematuria recurrente, proteinuria y antecedentes familiares de nefropatía relacionada con lenhcono. 1
3
~
La trombosis de la vena renal tiene alta incidencia en los pacientes con síndrome nefrótico y se manifiesta como dolor lumbar, hematuria y aumento del tamaño de la silueta renal.
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3 3 3
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~IEI seminoma es radiosensible.
1 -1
~!Tacto
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En el síndrome nefrótico son frecuentes las complicaciones trombóticas.
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¡-::i91La citología urinaria es útil para el diagnóstico y seguimiento del tumor vesical.
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~!Ante 151ILa ~jLas ~jLos ~!La
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rectal: método de exploración para el despistaje del cáncer de próstata. microalbuminuria es el indicador más precoz de nefropatío diabética.
3
1
3
crisis hipertensivas severas se trotan con nitroprusiato intravenoso.
1
3
IECAs pueden producir proteinuria en rango nefrótico, en el contexto de una glomerulonefritis membranosa.
1
2
nefrolitiasis debida a cálculos de ácido úrico se trata con alcalinización de la orina.
nefrolitiasis favorece la aparición de pielonefritis aguda. un tumor renal localizado se debe realizar una nefrectomía radical. El tratamiento de elección del tumor urotelial vesical que no sobrepasa la lámina propia es la resección transuretrol. HTA en pacientes con nefropatía diabética requiere tratamiento de forma intensiva.
jsBjAnte la sospecha de cólico renal hay que realizar ecografía abdominal para descartar obstrucción.
-
3
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una macroglosia, se debe sospechar amiloidosis.
!
4
El riñón del mieloma se debe a la precipitación de las cadenas ligeras (proteínas de Bence Jones) en los túbulos renales. Es infrecuente la normalización de la función renal cuando se ha producido fracaso renal.
~jEI tratamiento empleado para la HTA en el embarazo es la alfa metil dopa. Los IECA están contraindicados.
1
1
1
J
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4
La hipertensión maligna, a nivel anatomopatológico, cursa con necrosis fibrinoide.
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4
1
Esclerosis sistémica: esclerodermia proximal, esclerodactilia, úlceras digitales, reabsorción digital distal, fibrosis ~ pulmonar La insuficiencia renal se asocia con mal pronóstico.
¡38
4 4
Paciente hipertenso tratado con IECAS, con empeoramiento progresivo de la función renal: sospechar estenosis de la arteria renal. afectación renal de la amiloidosis suele producir proteinuria en rango nefrótico.
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1
!Tuberculosis uro-genital: piuria aséptica persistentemente ácida con urocultivos negativos.
1351La
-
4
1
Los tumores germinales no semi nomas de testículo elevan la alfafetoproteina.
~!En
1 1
-
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de Baci-
Citomegalovirus es un agente patógeno muy frecuente en los trasplantes recientes.
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4
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1
Poliquistosis renal del adulto: Autosómica Dominante, se detecta en edad adulta. La HTA es muy frecuente. La función renal se deteriora proqresivornente.
¡30jEI
4
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por cambios mínimos: causa más frecuente de síndrome nefrótico (proteinuria >3.5 g) en niños.
1
4
En el tratamiento de la hiperpotasemia grave está indicado el gluconato cálcico, glucosa, bicarbonato, insulina y resinas de intercambio coti6nico.
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I
CURSO INTENSWO MIRAsTU"A5
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1
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2
I
VII.
NEFROLOGIA, UROLOGÍA
f"s91La nefropatía de cambios mínimos responde al_tratamiento [6'o!La esclerosis tuberosa se asocia con angiomiolipomas
esteroideo.
renales.
-
[6.) __ : jLa
.
criptorquidia aumen~a ~I riesgo de pa~ec~r~ánc~~- teEiculaL -- ~l~as sales de oro son nefrotóxicas (síndrome Nefrótico por glomerulonefritis membranosa). ~!En la insuficienciorencl
aguda prerrenal el sodio en orina es menor de 20 mEq/L.
1
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2
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2
~!La mayor parte del agua filtrada en los glomérulos renales se reabsorbe a nivel del túbulo contorneado proximal:_ 1
2
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~jNefropatía en adictos a heroína: Glomeruloesclerosis focal y segmentaría.
1
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2
La J~s~~cienci~ re~~~~ede prod~c~ -~ipo~alcemi_ci. jLa variante histológica más frecuente el cáncer de próstata es el Adenocarcinoma.
~jEn la espongiosis medular renal (riñón en esponja o Cacchi-Ricci) es rara la evolució~ a insuficiencia rena~ _ ~J.Necrosis papilar: lesión !ípica de pacientes diabéticos.
-
ÍmlLa corrección de la hipovolernio permite evitar el fracaso renal agudo prerrenal. ~
- 1
Los AINEs producen insuficiencia renal aguda por disminución del filtrado glomerular. Los IECAs pueden desencadenar fracaso renal isquémico.
~IEJ tratamiento del cáncer de próstata con metástasis se realiza con hormonoterapia
1
2 2
u orquiectomía quirúrgica.
1
2
Í73jLa presencia de púrpura palpable en un paciente con fracaso renal agudo sugiere enfermedad ateroembólica.
1
2
Fl~I bloqueo hormonal en el cáncer de próstata se usa en enfermedad avanzada con metástasis óseas. El cáncer __ J de próstata estadías Tl ó T2a se puede tratar con radioterapia o con cirugía.
1
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1
G p G
La resección amplia del intestino se asocia con hiperoxaluria, dando lugar a litia~is _r-_enal. I
J
1781EI . _
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El germen causal más frecuente en infección urinario sin antecedentes de enfermedades Escherichia coli. .
generales ni locales es
La triada dolor lumbar, hematuria y masa abdominal palpable es característica de cáncer renal, pero poco frecuente. El adenocarcinoma renal es más frecuente en el varón, con una incidencia doble que en la mujer. embarazo es una contraindicación absoluta para la litotricia.
La causa más :recuente de muerte en insuficiencia renal crónica tratada con diálisis o transplante son las enfer. medodes ccrdiovosculores. .
~IEJ trastorno endocrino que produce más disfunción eréctil es lo diabetes mellitus.
2
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2 2 2
1 1
1 1
2 2 2
PAN microscópico del anciano: púrpura palpable + afectación pulmonar y renal + anticuerpos ontimieloperoxidasa positivos. Se trata con corticoides y ciclofosfamida asociando en algunos casos plasmaféresis ..
1
!Los cólculos
1
2
~!La diabetes mellitus es la causa más frecuente de enfermedad renal crónica en países industrializados.
1
2
[84'!EI diagnóstico de amiloidosis se confirmo por biopsia de grasa abdominal.
1
2
~
uinorios de ácido úrico se caracterizan por ser radiotransparentes.
Aumentan los niveles plasmáticos de K+: bloqueantes del sistema renino-ongiotensina-aldosterona (IECAs y ontialdosterónicos -espironolactono y eplerenona-), ibuprofeno y diuréticos ahorradores de K+ (amirolide). . _
1 85 ; captopril-, ARA-11 ~
Var.ón jo~en con suelta de globos pulmonar (metástasis), ginecomastia y aumento de BetaHCG es sugestivo de conocarcmoma . . -·
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2
CURSO INTENSIVO
MIR
AsruRJAS
8. Neurología 8.1. Esclerosismúltiple (16+) • Lo neuritis 6ptica suele ser una manifestaci6n inicial de la esclerosis múltiple. • Diplopía, puede aparecer por afectaci6n del VI par craneal. • Oftalmoplejía internuclear, por lesión del fascículo longitudinal medial. Si es bilateral, y aparece en un paciente joven, es virtualmente patognom6nica • Bandas oligoclonales determinadas por isoelectroenfoque en el LCR. lgG en LCR. Pleocitosis mononucle• Síntesis de ar.Proteinorraquia. . • Debilidad en miembros inferiores. Urgencia urinaria. • Frecuentelo alteración de la sensibilidad vibratorio en miembros inferiores • No hay tratamiento curativo. o INF ~ (la ó lb) o Acetato de glatirómero o Notolizumob o Fingolimod Otros tratamientos: •:•lnmunosupresores: Azotioprina (de elección) •:• Metilprednisolona •:•Mitoxandroma
RMN cerebral potenciada en T1, T2 y FLAIR, que muestra lesiones hiperintensos periventriculores en relación con enfermedad desmieli nizonte tipo esclerosis múltiple.
8.2. Etiopatogenia y clínica de la Miastenia
Gravis (14+) • Diplopía. ptosis, y disfagia son datos clavesporo el diagnóstico de lo miostenia grovis . • La debilidad y fo fatigabilidod muscular es lo mós característico • Es un trastorno inmunitario que produce un bloqueo postsinóptico en lo uni6n neuromuscular. • 66% afectadosson mujeres
Distribución regional de la pérdida de fuerza muscular
Ptosis
Imagen de RM típico de esclerosis múltiple. Areos de desmielinizoción hiperinfensos en T2 que captan gadolinio (contraste) en lo fose agudo.
Con lo barbilla en el pecho, el sujeto no opone resistencia cuando se le empujo lo cabezo hacia oirás
111111 95%
Resonancia magnético potenciado en T1 con contraste intravenoso que muestro uno captación de contraste en nervio óptico derecho por uno neuritis óptico de uno esclerosis múltiple .
60%
30%
10%
~~ ©Curso Intensivo MIR Asturias 2004
Diplopía y trastorno del lenguaje al ovonzor lo jornada
I
I
VIII. NEUROLOGÍA
8.3. Manifestaciones clínicas y tratamiento de la encefalopatía de Wernicke (1 O+) • Alterociones de la motó rica. ocular extrínseca, - ataxia de Jo rnorcho, }onfvsión nientoL ··• : ; . · . -, · · .. ·. • La tiomi~a Nitamina BÜ administrado de formo intravehoso y urgei'l'fe es el tratamiento ·de e'lecci6n de la encefalopatía de Wernicke. •· ·
/
. ;..:
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• Neuropatía agudo mós común en nuestro medio • Es importante para el diagnóstico los estudios de conducción nerviosa • Vigilancia estrecho de función respiratoria en coso de deterioro
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. , ·r· Diplopia Nistogmus .Vitamina
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8.4. Clínica y tratamiento de la enfermedad de Parkinson {l O+) • Temblor de reposo, rigidez, acinesia o brodicinesio (es el síntoma más incapocitante), depresión , alteración de los reflejos posturoles, son característicos de la enfermedad de Parkinson. • Alucinaciones visuales y delirio • Lo administración de Levodopo asociada o Corbidopa o Benserocido consigue uno mejoría sintomático importante en pacientes con esta enfermedad.
~.& ©Curso Iruens¡v
8.6. Hidrocefalia normotensa del anciano (6+) • La triado clásica de la hidrocefalia normotensa es: Demencia, Incontinencia de esfínteres y alteraciones de la marcha (Ataxia).
Ac.inesio"-..
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,..,._, .. ,
Hidrocefalia normotensiva (mejora al realizar punción evacuodora).T rotomienfo con vólvulos de derivocién- . ; .. ventrículo peritonecl.:' ~,!;
Ataxia de lo
@Curso Intensivo MlR A~turiAS2003
Incontinencia de esfínteres
marcho
Lo enfermedad de Porkinson .se troto con LDOPA ósociodo o corbidopo · · l o benserocido
8.5. Síndromede Guillain-Barré {9+) • El síndrome de Guilloin-Borré es uno polineuropatío aguda. ascendente y simétrica, precedida generalmente de parestesias en las extremidades. • Suele comenzar en miembros inferiores. • Curso con arreflexio tendinoso. No incontinencia esfinteriano .
8.7. Diagnóstico de la meningitis bacteriana aguda {6+) • El diagnóstico de confirmación de meningitis bacteriana aguda sólo se obtiene tras el análisis del LCR obtenido por punción lumbar, cuando es turbio, iniciar tratamiento inmediato.
•
CURSO INTENSNO MIR
8.8. Cefalea en racimos (Cluster Headache) (6+) • Lo cefalea en racimos suele ser más frecuente en varones. • Curso con dolor periorbitario unilateral, ol que se osocion lagrimeo y congestión nasal. • Tratamiento de las formas crónicos: carbonato de litio combinado o no con verapomil. Cefalea intensa Arteria
AsruRJAS
8.11. Crisis parciales complejas (5+) • En las crisis parciales complejos hoy afectación del grado de conciencia con detención brusco de lo actividad y aparición de movimientos de chupeteo, seguidos de un cuadro confusional de minutos.
~Iteración del nive . P de conciencio r.
, , .
ternporol
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prominente y pulsatil r'.
Ptosis unilateral, hinchazón y enrojecimiento polpebrcl Miosis, reacción conjuntival
Lagrimeo.'
Rubefacción de un lado de lo caro, sudoración·
8.9. Amaurosis fugax (5+) • Lo aparición de un episodio de amaurosis fugax sugiere'patología del sistema carotídeo. . • Lo. isquemia del territorio de lo arteria oftólmica produce. esto patología. · · • Etiología rnós frecuente: émbolos orleria-arterio proc:é_dentes de lo corótido ipsiloterol.:
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Chupeteo y·, movimientos .... esteréotipados" ~
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Alteraciones de lo séxuolidoá "'·
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8.12. Meningitis pb~ra.~o,óti~bs (S+L· \ • Streptococo Pneumoniae, es el responsoble de la ~ítaci de las meninqitis en el adulto. ·.. ,: .. · , ~ • Germen. más frecuente en m.erií.ÍJgltis pos1roumáticas o $i hoy fístulas en el LCR. • Fiebre + deterioro de la conciencia+ rigidez de nuco
8.1 ~~ Enfermedad de:.Wilsor,i (5+) .
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Paciente j6ven con , un. cuadro progr.e~¡vo de ;p(lrkinsoriismo, temblor, distonlo y olteroción de conducto debe' hacer sospechar uno enfermedad de Wilson Lo biopsia con determinación de cobre tisular es fundamental para el diagnóstico Es característico el anillo de Kayser-Fleischer
.
·Oclusión de lo vena central de la retina
.
8. ,-Ó . .Trotomiento de la Meningitis Bacteriana (5+) • Lo meningitis bacteriana en un· paciente > de 50 años. alcohólicos o enfermedades debilitantes suele trotarse con Cefotoxima, Ceftrioxona· o cefepime +Voncomicina +Ampicilino. • Alteración de la inmunidad celular (a cualquier edad): Ceftazidima +ompicilina
8.14. Características de la EsclerosisLateral Amiotrófica (ELA) (5+) • El primer signo de lo ELA es una pérdida de fuerza asimétrica. • Es característico lo presencia de hiperreflexia y la conservación de las funciones sensitivo. intestinal, vesical y cognitiva has1a el final de lo enfermedad. • Forma más frecuente de enfermedad progresiva de neurona motora
I
I
VIII. NEUROLOG~
8. 16. Diagnóstico y herencia de la Enfermedad de Huntington (4+) • Las hipercinesias coreicas y los trastornos neuropsicológicos son característicos de la Enfermedad de Huntington. • El patrón de herencia es dominante. Diagnóstico genético • Tratamiento sintomótico. Tetrabenazina.
CoreA De 4untington
~,Dó © Curso IntensivoMIR Asturias
V
V
Caudado
Herencia
V Cromosoma
8.17. Evolución dí nica del hematoma epidural o extradural agudo (4+) • El signo m6s característico del hematoma epidura es la presencia de un intervalo lúcido de horas antes de entrar en co-
ms,
4.~
)
• Midriasis ipsilateral y deterioro del nivel de conciencia. • Forma del cuógulo: lenticular
©Curso Intensivo MIR Asturias
Fasciculaciones en lo lengua: signo precoz de afectación bulbar en la EIA
TC: hematoma epidural agudo RMN potenciada en DP y T2 que muestra alteración en lo sustancia blanca de lo vto piramidal en un pacientecon ELA.
8: 1·.a.-Neuralgia del trigémino(4+)
8.15. Demencia por cuerpos de Lewy (5+)
• La neuralgia del trigémino afecta sobre todo a mujeres mayores de 50 años. • Se caracteriza por paroxismos de dolor intenso en el territorio de distribución de algunas de las ramas del trigémino, prefe·rentemente Jo V2 y Y3• • No hay alteraciones sensitivas
• Deterioro cognitivo progresivo con trastorno de la memoria, atención, funciones ejecutivas y tareas visuoespaciales. • Fluctuaciones cognitivas con v~riaciones en la atención y alerta. Alucinaciones visuales recurrentes desde fases iniciales • Escasa respuesta a la L-Dopa • lnhibidores de la colinesterasa. ·
zbrios en las qúe.puede iiporecer dol.or >1m los neurlagios de trigémino
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lnecmivo M!R
AsllJrnl'j
2005
Zonas de inervación cutóneo
CURSO INTENSIVO MIR AsTURIAS
-~""~M<•~Ó:Ó
8. 19. Leucoencefalopatía multifocal progresiva (4+) • la leucoencefalopatía multifocal progresiva estó producida por el papovavirus (virus JCl. • Cursa con demencia, confusión y cambios de personalidad. No alteración de la conciencia • En el TAC hay lesiones hipodensas en sustancia blanca, sin captación de contraste ni edema perilesional
lngesto de carne y .............
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Dem • enero
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>t:JJ ~, Cirugía cerebral
Tratamiento con ,, GH humano
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Miodonios
Cc-,1~1~MlltAJt.wlu.:MIOJ
8.20. Tumor cerebeloso mas frecuente en la infancia (4+) • •
El astracitama pilocítico juvenil cerebelasa es el tumor intracraneal mós frecuente en los niños. Suele ser quístico y tener buen pronóstico
8.23. Clínica de la lesión radicular L4 - L5 (3+) la lesión radicular L4-l5 se asocia con alteraciones sensitivas y motoras (dificultad para la extensión) en el primer dedo del pie.
HEMISFERIOS CERBRALES Extri"""°s
IIIVenJñovlo -Pop;lomo de plexo Q)fOideo
-Quisie coloide
$upf0~(
-Cton90,oringiomo•
Foso PQi-leriot ·Neutinc,n,o def ocusrico -Hetn0n9iob&o:stcmo ·"Meduloblos,omo -·~rocitomo -Ependin«no
• m6s frecuentes en niños..
8.21 . Panencefalitis esclerosante subaguda (PEES) (3+)
"*.JI¡
©Curso Jnrensivo Mlk Asturi:as 2003
8.24. Sintomatología relacionada con la lesión radicular L5-Sl (3+) • El dolor que se irradia por cara posterior del muslo, pantorrilla, planto y quinto dedo del pie es característico de una lumbociatalgia con afectación de las raíces radiculares l5-Sl.
• la panencefalitis esclerosante suboguda es una enfermedad desmielinizonte progresiva del cerebro causada por la infección crónica por el virus del sarampión. 1 •
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8.22. Clínica de la enfermedad de CreutzFeldt-Jakob (3 +) • La enfermedad de CREUTZFELD-JACOB debuta de forma típica con una demencia rápidamente progresivo y llamativas mioclonias asociodas. • Es la enfermedad priónica más frecuente en seres humanos. • No hoy tratamiento específico.
s:i
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@Cu.tM') lnte~ivo MIR Asturias2003
L5S1 (raíz SI): región lotero/ de lo pierno, pie y plonto, 4Q y 50 dedo
I
I
VIII. NEUROLOG~
8.25. Factores.predisponentes para el
descrrollo de:meningitisméninqococicc
(3+)
....
. :."'et.:,
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• El déficit C3, C5 y C9 del complemento y déficit de properdina, predispone a desarrollar meningitis meningocócica.
8.27. Tratamientopreventivo de la migraña (3+) • Topiromoto, propanolol, flunarizino, Valproico. Se utilizan para la profilaxis de lo migraña.
8.28. Fibrinolisis en el infartocerebral (3+} • La trombolisis está indicado en los primeras 4,5 horas desde el inicio del ictus isquémico, poro ello no deben evidenciarse en el TAC lesiones isguémicas ya establecidas ni hemorragia agudo · . · • Contraindicada rológico
A
si hay mejor(a. espontáneo
B
8.29. Meningitisviral (3+) 8.26. Pseudotumor cerebri o hipertensión intracroneol benigna (3 +} • El pseudotumor cerebral suele aparecer en mujeres jóvenes obesas. . . • La presencia de papiledema y aumento de presión en el LCR con bioquímica normal es casi diagnóstico de esto enfermedad. • TAC normal. • Responde al tratamiento conservador. Mujer joven obesa con cefálea persistente
Edema polilar: difuminación nasal de los vasos de la papila
Campos visuales cornprimidcos concéntricomente con mancho ciega agrandado
-•
~Jló í': ©Curso Intensivo M1R Asturias
2005
Presión del líquido cefotcroquldeo elevada
del cuadro neu-
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• Producida fundamentalmente por enterovirus • LCR claro con glucosa y proteínas normales
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1
Cu eso IN.eNs,vo MIR Asruaxs
re eMIR NEUROLOGIA -
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11
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Conce11to
Arteritis de la temporal (o de Horton): ancianos, VSG elevada, ceguera, claudicación mandibular y polimialgia reumática. Diagnóstico por biopsia. Tratamiento con corticoides.
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l3
14 N ~
17
18 ~
La encefalopatía de Wernicke cursa con ataxia, diplopía, confusión, oftalmoplejia, nistagmus y disminución del nivel de conciencia con déficit de vitamina Bl. Se trata con tiamina intravenosa. La neuritis óptica suele ser la manifestación inicial de la esclerosis múltiple.
Miastenia gravis: anticuerpos anti-receptor de acetilcolina postsinápticos, ptosis y diplopia, disminución de la amplitud de los potenciales de acción con la repetición. Esclerosis múltiple: mujer de entre 20 y 30 años con oftalmoplejia internuclear, bandas oligoclonales LCR y lesiones desmielinizantes en RMN cerebral.
(lgG) en
El síndrome Gualain Borré se corocterizo pa, porestesio en pies y manas, debilidad muscula, ascendente y arreflexia osteotendinosa. El LCR muestra una disociación albúmino-citológica. Está indicado hacer para el diagnóstico un estudio neurofisiológico de conducción nerviosa.
Deliriurn o síndrome confusioncl aguda, trostorno fluctuante de la conciencio coo desorientoción, olteroción de la atención, alucinaciones, ilusiones, aumento o disminución de la actividad motora y cambio del ritmo sueñovigilia. Se trata con neurolépticos.
~ ~
Leucoencefclopotio multifocc! progresivo (LMP)c VIH, localidad neurolóqicc, RM con lesiones hiperintenscs en sustancia blanca, producido por el virus JC (poliomavirus), diagnóstico mediante PCR para virus JC en LCR, mal pronóstico (ausencia de tratamiento específico).
~!El nervio mediano discurre por el túnel del carpo e inerva el músculo oponente del pulgar. ~
p
La depresión se caracteriza por anhedonia, pérdida de la libido, pérdida de apetito e insomnio. La valoración neuropsicológica se puede hacer con la escala de Depresión (Geriatric Depresion Scale}.
~
La cefalea histamínica o en racimos se caracteriza por episodios nocturnos de cefalea periorbitaria unilateral con rinorrea, lagrimeo y síntomas vegetativos. Es típica de varones. El alcohol es un desencadenante.
_
La hidrocefalia normotensiva se caracteriza por deterioro mental progresivo, incontinencia esfínteres y apraxia de marcha. La presión del LCR es normal.
¡16jCáncer de cavum: obstrucción nasal, oftalmoplejia, otitis media serosa o secretora y adenopatía cervical dura.
F
la demencia con cuerpos de Lewy se corocterizo por clucinociones visuales, ideas delirantes, sintamos extropiromidales (porkinsonismo acinético) y neurovegetativos, alteraciones en la marcha y notable fluctuación de un día para otro.
¡18jLa corea de Huntington tiene una herencia autosómica dominante. ~
Lo odrninistroción de ócido ocetil sclicílico eo la voricelo se relociono con mayo, riesqo de síndrome de Reye, q~e se car_act~riza por encefalopatía progresiva, hipertensión íntracraneal, disfunción hepática no ictérica e
FIBotulismo: náuseas, vómitos, sequedad de boca, midriasis arreactiva, debilidad muscular, afección de pares craneales y retención urinaria. Causada por Clostridium botulinum.
F
Hematoma epidural (o extradural) agudo: TCE con pérdida de conocimiento, intervalo lúcido posterior y desa-1 rrollo de hipertensión intracraneal con disminución progresiva del nivel de consciencia.
~
Amaurosis fugaz se asocia normalmente a estenosis carotídea ipsilateral. _
~!Los nervios oculomotores acceden a la órbita a través de la hendidura esfenoida\.
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11 10 10
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I' I' I' 1
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~jLa panencefalitis esclerosante subaguda es causada por el virus del sarampión. Síndrome neuroléptico maligno: fiebre, rigidez muscular, estupor, hipertermia y ofedación extrapiramidal en paciente tratado con neurolépticos.
9
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las crisis parciales complejas hay afectación del nivel de conciencia.
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~jVincristina_tiene toxicidad neurológica.
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hiperornoniemio.
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o adenoma hipofisario) pro- ,
Neuritis óptica retrobulbar: defecto pupilar aferente con disminución progresiva de la visión, escotoma central, atrofia de papila y dolor a la movilidad del globo ocular.
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17
1
El timoma es el tumor más frecuente de mediastino anterior. El 75% de ellos son benignos. Se puede asociar con miastenia gravis, aplasia pura de células rojas y Síndrome de Cushing.
El macroadenoma hipofisario y las lesiones del quiasma óptico (craneofaringioma ducen hemianopsia bitemporal.
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¡28[La hernia disco! L5 - Sl produce abolición del reflejo aquíleo.
1
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~jCraneofaringioma:
1
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~ILevodopa
calcificaciones supraselares en forma de paréntesis.
(L-dopa): indicada en el tratamiento de la enfermedad de Parkinson.
La causa más frecuente de hemorragia subracnoidea es la rotura aneurismática. aneurismas se localizan en la circulación cerebral onterior .
I 1
El mayor porcenaje de los
4
4
:
I
VIII.
NEUROLOGÍA
32
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4
lesión radicular L4-L5 se asocia con dificultad en la extensión del primer dedo del pie y reflejos conservados. 1
4
J La forma más frecuente de presentación de la neuropatía diabética es la polineuropatía periférica sensitivo-
Fl
motora.
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p ¡38 F f401En ~ ~
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La esclerosis lcterol omiotrófico
es una enferrnedod progresivo de la neurono motero corocterizcdo
muscular de comienzo asimétrico, signos piramidales sin alteraciones miembro afecto. No afecta a músculos oculares ni esfínteres.
sensitivas e hiperreflexia
por otrofio
miotática del
El interferón beta se usa en pacientes con esclerosis múltiple para alterar la historia natural de la enfermedad. Se usa en la forma remitente recurrente y en la secundariamente progresiva.
I' ¡
4 4
Ante un paciente con hipoacusia, inestabilidad, acufeno y tímpano normal habría que descartar un neurinoma, 1 para lo que estaría indicado solicitar una RNM.
4
La neuralgia del trigémino es más prevalente en mayores de 50 años. Se trata con carbamacepina (pudiendo estar indicado, en algunos casos, el tratamiento neuroquirúrgico).
4
Streptococcus pneumoniae: meningits en relación con trauma craneal abierto.
I
4
1
Sospechar enfermedad de Parkinson ante temblor de reposo, rigidez y bradicinesia con inicio asimétrico y res-1 puesta a L-dopa.
3
[
la neuropatía diabética, el par craneal más frecuentemente afectado es el 111 par.
I El d~fic~t- d_e ciertos factores del Complemento (C5 - C8) predispone a infecciones de gravedad por Neisseria I meninqitidis. El pseudotumor cerebral se caracteriza por diplopía, papiledema, normalidad en TAC y aumento de la presión I El síndrome del túnel carpiano produce dolor y parestesias de predominio nocturno en mitad externa de palma de la mano. Está indicado realizar un estudio neurofisiológico.
del líquido cefalorraquídeo.
La miastenia gravis puede cursar con fatigabilidad oculomotora (ptosis y oftalmoparesia), No hay afectación pupilar.
~!El
disartria y disfagia.
astrocitoma cerebeloso es característico de la edad pediátrica.
3 3 3
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1471Los
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¡49jEI origen más frecuente de las metástasis cerebrales es el cáncer de pulmón.
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Í481Neuropatía
F F F F
óptica isquémica: pérdida indolora y súbita de la visión de un ojo con edema de papila.
esclerosis múltiple puede cursar con ataxia y urgencia miccional (o incontinencia).
151IAccidente cerebro-vascular sobre la arteria cerebral media izquierda: afasia y alteraciones motoras derechas. E_I tratamiento de un ictus isquémico agudo de menos de 3 horas de evolución y TC cerebral normal es fibrinoli-1 vírica: LCR claro con pleocitosis linfocitaria.
2
~ILa
I
2
1
Meningitis aguda: cefalea, fiebre y signos meníngeos. La causa más frecuente en un adulto tras una otitis es el neumococo. ataxia de Friedrich puede cursar con miocardiopatía hipertrófica.
2 2
1
Causas de meningitis recurrente: Behcet, meningitis de Mollaret, focos infecciosos y rotura de quistes dermoi-1 des.
2
El cáncer de pulmón es la neoplasia que más se asocia a síndromes paraneoplásicos. cha se realiza por Rx de tórax (la confirmación por anatomía-patológica).
2
~!La
afección del lll par produce midriasis.
~JEI
hemangioma cerebeloso puede asociar poliglobulia.
El diagnóstico de sospe-1
JL? hiperpotosernio produce despolarización _neuromuscular y miocárdica. No es característica la afectación del sistema nervioso central en forma de convulsiones.
1
2
1
2
I
2
2 1 1L~ l~calizació~ extragonadal más frecuente de los tumores de células germinales es la región pineal y el me-12--
1611Los
tumores cerebrales son la causa más frecuente de crisis epilépticas entre los 30 y 50 años de edad.
diostino anterior.
Í631La
esclerosis tuberosa se asocia con angiomiolipomas renales.
1
!MILa
miastenia gravis se trata con timectomía (salvo la forma ocular pura].
1
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!La parálisis supranuclear progesiva se caracteriza por trastornos del equilibrio y ca idas frecuentes.
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2 -
2 2
¡:-¡El temblor esencial se suele iniciar en la edad media de la vida y tiene un patrón de herencia autosómico domi-1 nante. Se trata con betabloqueantes.
2
FIEi infarto de la arteria cerebelosa posteroinferior se llama síndrome de Wallenburg y se cracteriza por hipoalge-1 sia contralateral, disfonía, disfagia, síndrome de Horner homolateral y síndrome cerebeloso.
2
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SIS.
~!Meningitis
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1
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¡46JLa enfermedad de Creutzfeldt - Jakob es una demencia rápidamente progresiva asociada a mioclonus. tumores de Koenen o fibromas periungueales son patognomónicos de la esclerosis tuberosa.
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-3
!En la esclerosis lateral amiotrófica no se afectan las funciones autonómicas. ¡En la enfermedad de Parkinson hay dificultad para la convergencia ocular y la mirada conjugada vertical hacia arriba, siendo frecuente en esta enfermedad los síntomas depresivos .
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CU'50 INTENs,vo MIRAsru,w;
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El nervi? Jem9rocut6neo
r::-1 El tratamiento L
1
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de la cara lateral del muslo.
2 2
Ante sospecha de meningitis aguda se ha de iniciar tratamiento antibiótico cuanto antes, sin esperar al resultado del LCR . . . -·-
2
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vér!igo posicional paroxístico no cursa con hipoacusia.
~!La neuralgia del trigémino ~
inerva la sensibilidad
del brote de la esclerosis múltiple se realiza con corticoides intravenosos. No existe tratamiento 1 satisfactorio para el temblor.
no produce alteración sensitiva.
La estenosis del canal_ lumbar es una claudicación neurógena que se alivia con los cambios po_:iturales. Las les!ones expansivas m6s frecuentes del ángulo pontocerebeloso
. dermoide. -¡-n¡La hemianopsia -~omónima es rara en la esclerosis múltiple.
~!En la encefalitis herpética es típica la afectación
2
1
2
L _2
son: neurinoma, meningioma y tumor epi-1
2
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de lóbulos frontotemporales, existiendo pleocitosis en el LCR.
r:-. La polimiositis se caracteriza por debilidad muscular y elevación de CPK. En el EMG se objetivan potenciales de j , ., _ unidad motora polifásicos con amplitud duración reducida la biopsia muscular muestra inflamación . y
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y
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ENDOCRINOLOGÍA, METABOUSMO y NUrnc,óN
9. Endocrinolo ía, metabolismo nutrición 9.1. Síndrome de Secreción Inadecuada de ADH (SIADH) (14+) • Hiponatremio dilucionol con sodio urinario mayor de 20 meq/L y osmolaridod plasmático boja son datos analíticos claves para el diagnóstico del SIADH. • Couso rnós frecuente: corcinorno ~~o
9.3. Síndrome adrenogenital congénito (9+) • El déficit de 21 hidroxilasa es la causa más frecuente de síndrome odrenogenitol congénito. • Lo elevación de la l 7 -OH progesterona es un dato muy característico del diagnóstico de este síndrome.
(oot cell), 80%
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Cirugío previo
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Tensión ortericl normol
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neurológico
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Ausencia de edemas
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La fotografía muestra una pubertad precoz en un niño de 6 años con ambigüedad genital y ginecomostia.
9.4. Cancer diferenciado de tiroides: 125
Osm, -c 270 Ausencia de fiebre
Cri:normol
9.2. Clínico y tratamiento de la tiroiditis subaguda de Quervain, granulomatosa o vírica (11 +) • Dolor en porte anterior del cuello, sensibilidad local aumentado, fiebre, t de VSG son datos diagnósticos de una tiroiditis suboguda. • Etiología vírica. • Se trota con aspirina y betablogueontes.Prednisona en casos severos.
papilar y folicular (9+) • El carcinoma papilar es el cáncer más frecuente de tiroides. • la PMF no puede diagnosticar el cáncer folicular de tiroides .. • El carcinoma folicular tiroideo requiere para su identificaión invasión capsular, de los vasos sanguíneos o del tiroides adyacente. • El tratamiento de los dos tumores diferenciados de tiroides es la tiroidectomía total+ 1 131 + hormona tiroidea. )
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Diseminación del carcinoma papilar de tiroides
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Célulos gigonles
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Diseminación del carcinoma folicular de tiroides
CURSO INTleNS,VO MIRAslUOAS
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Proliferación folicular
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RMN potenciodo en Tl con svpresión groso y contraste qve mvestro odenopatíos hipercaptantes en vn paciente can neoplasia de tiroides.
Punción aspiración can ogvio fino en nódulo tiroideo solitario
9 .5. Hipotiroidismo primario (9+) • El mejor parámetro bioquímico para el diagnóstico y seguimiento del hipotiroidismo primario es la determinación de lo TSH. • T4 y T3 bajos con TSH alta • Astenia (síntoma más frecuente) • Infiltración mucoide de lo piel {mixedema del adulto) • Tratamiento: administración ininterrupido y o dosis adecuado de levótiroxino
lentitud intelectuof, somnolencia, falto de concentración
9 .7. Trata miento de la hipercalcemia aguda {8+) • El tratamiento de lo hipercolcemio · se hace rehidratondo enérgicamente al paciente. • Además se suelen usar diuréticos (furosemida o ácido etocrínico) colcitonino y bifosfonatos. • Los bifosfonatos pueden producir osteonecrosis
Hipertensión
frecuente
9 .8. Actuación ante un MEA tipo 2 A o
~=f~. -\ \ ((~)
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Mo~os regordetes; unos mordidos
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síndrome de Sipple {8+) • Ante la sospecha de un MEA tipo 2A (carcinoma medular de tiroides, hiperparatiroidismo y feocromocitoma) es obligado realizar determinación de catecolominas, para descartar feocrornocitoma asociado. • En los neoplasias endocrinas multiples tipo 2, es fundamental la determinación del protooncogen RET
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Café poro dos
9 .6. Diagnóstico y tratamiento del nódulo tiroideo (9+) • Lo PMF es el método principal poro el estudio de los nódulos tiroideos. • No diagnostico carcinoma folicular de tiroides • No es adecuado operar un nódulo tiroideo frío sin haber realizado previamente una PAAF • Cuando el nódulo tiroideo ha sido evaluado con PAAF y sugiere malignidad el tratamiento es cirugía.
J.
©h""90 l•~rmh·uMII{;\1ot11riai.'?:lf>.I Carcinoma medular tiroides Feocromocitomo
Porotiroides Dos MEN 2
9. 9. Despistaje inicial del Síndrome de Cushing {8+) • La prueba de supresión rópido con la administración de l mg. de dexametosona el día anterior a la determinación del cortisol
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II
IX. ENDOCONOLOGIA,
META80LISMO Y NUTRIC,ÓN
plasm6tico de la mañana es la prueba más usada para el diagnóstico inicial del Slndrome de Cushing. • También la determinación del cortisol libre en orina de 24 horas. • Determinar el cortisol libre urinario y ACTH basal, sirve para orientar su etiología y seleccionar lo técnico de imagen más apropiado. • Ante la sospecha de un síndrome de Cushing ACTH independiente, se debe realizar un TAC de suprarrenales. SJNDROME DE CUSHING ACTH
ACTH ECTÓPICA iOAT..CELl \ N'ACROADENO,'M. HIPOFISARIO M!CR.OA.OENOMA. HIPOFISAltlO
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CRF
Enrojecí miento fociol
Gibo de búfolo Hirsutismo
9 .11. Hiperprolactinemia
(7 +)
• Cuando la concentración de prolactino es maY.or de 20ng/ml, hablamos de hiperproloctinemia • En lo mujer los síntomas fundamentales son: amenorrea, galactorrea e infertilidad • La hipersecreción hipofisaria de prolactina puede producir aumento de lo silla turca. • El adenoma lactotropo es el adenoma hipofisorio más frecuente. • Tratamiento de elección son los agonistas de receptores dopaminérgicos (bromocriptina o cabergolida}.
Osteoporosis compresión vertebral
Estríos rojo-vinosas
Acúmulo centro/ de lo groso ("giba de búfalo") con adelgazamiento de extremidades. Enro¡ecimiento facial, estrios rojo-vinosos, curación defec tuosa de las heridas. Osteoporosis, compresión vertebral.
9 .1 O. Alteración visual de los Adenomas
Hipofisarios (7 +) • El principal defecto compimétrico de los pacientes con adenomas hipofisorios es lo hemianopsia bitemporol por compresión del quiasmo óptico de inicio en cuadrantes superiores.
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©<:urs1.• lntct1sivo MIR Asluri&,
Macroadenoma hipofisario
9 .12. Porfirio cutánea tarda (6+) • La porfiria cutónea tordo se caracterizo por fotosensibilidod cutónea e hipertricosis témporo-malor. • Existe déficit de uroporfirinógeno- decarboxilasa en el tipo más frecuente que es la esporádica o tipo l. • Lesiones ompollosas en el dorso de la mano por traumatismos mínimos o después de lo exposición solar • No hay alteraciones neuropsiquiótricos. • Es frecuente el daño hepótico, que puede degenerar a hepatocarcinoma • Sangrías periódicos, cloroguino .
CURSO INTENSIVO MIRAsru•AS
rtípotensi6n arterial
~.l.
f'>n1.,u,t-si,.-.M1i;;,•.m1.i:s:t:1:,.1,
Enfermedadde Adisson
9.15. Datos bioquímicos y clínicos del hiperoldosteronismo primario (6+)
Porfirio cut6neo torda.(PCT)
9 .13. Forma de presentación de la neuropatía diabética (6+)
• Hipertensión arterial con hipokalemia, aldosterona elevada y actividad de renino plasmótico baja son datos característicos del Hiperoldosteronismo primario o Síndrome de Conn. • Astenia, parestesias, estreñimiento • Aumento de riesgo de intoxicación digitálico Sjgr\o de Chvcstek posifivo
• La formo de presentación más frecuente de la neuropatío diabético es la polineuropatía bilateral, simétrico de predominio sensorial. • Disminución de lo sensibilidad en "guante y calcetín" con parestesias/dolor
Polidipsia
++ Aldosterono Potasio
Poliuria
Hiperaldosteronismoprimario
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Cur,o Intensivo MIR Asturias2003
\ l I I ¡
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9.16. Tratamiento preoperatoriodel feocromocitoma (6+) • El tratamiento preoperatorio del feocromocitoma consiste en: alfa bloqueo 15 días antes de la intervención. • Los betabloqueantes inhiben los trastornos del ritmo y sólo se pueden usar después del alfabloqueo. • El lugol no está indicado poro el frotamiento previo a la cirugía.
1 111 J
©curso Intensivo MIR Asturia.,2003
Pérdida del sentido vibrotorio. Abolición de los refle¡ostendinosos.
9 .14. Trastornos hidroeledrolíticos y diagnóstico de la Enfermedad de Addison {6+) • La hiponatremia es el trastorno hidroelectrolítico mós significativo del Síndrome de Addison o insuficiencia adrenocorticol primaria. • Lo prueba de estimulación con ACTH poro medir los niveles de cortisol plasmático, es lo pruebo mós útil poro el diagnóstico de la enfermedad de Addison.
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Feocromocitoma
I
II
IX. ENDOCRINOLOGIA, METABOtlSMO Y NUTIOCIÓN
Bloqueo adrenérgico por órden alfabético o/fa (fenoxibenzamina) 1 O o 15 días beta (propano/o/) después
9 .1 7. Neoplasia endocrina múltiple tipo l. Síndrome de Wermer (5+) • Hiperporotiroidismo, tumores hipofisarios y tumores endocrinos del p6ncreos forman lo tríada característico de este síndrome. • El hiperporotiroidismo es lo manifestación inicial m6s frecuente.
• Testcsteronc fGonodotl'opinos
47 XXY
9.20. Lesión mós frecuente del hiperpatiroidismo primario (4+) • El adenoma porotiroideo es lo lesión m6s frecuente de presentación del hiperporotiroidismo primario. • La mayoría de los pacientes están asintomáticos en el momento del diagnóstico.
Adenoma de paratiroides
TC de abdomen con contraste intravenoso, que muestra una lesión hiper captante en la cola del p6ncreas, compatible con insulinoma
9 .18. Manifestación cutánea del Glucagonomo (5+) • Lo manifestación cut6neo m6s típico del glucogonomo es lo erupción p6pulovesiculor migratorio y anular (eritema migratorio necrolítico). • Hipoominoocidemia (26- l 00%) de los
Hiperparatiroidismo primario
9.21. Tirotoxicos is focticia (4+) • En lo tirotoxicosis facticio la TSH sérico no est6 aumentado • TSH ABOLIDA
9.22. Niveles de glucagón en la cetoacidosis diabética (4+) • En lo cetoocidosis diabético hay déficit de insulina de las hormonas conlrainsulares como el glucagón.
y
aumento
9.23. Clínica del insulinoma (4+) • Hipoglucemia, síntomas neurológicos aliviados por 19 ingesta y aberraciones mentales en ayunas son datos clínicos muy sugerentes de insulinomo. • La mayoría de los casos mejoran con cirugía
Eritema necrolltico migratorio
9.19. Síndrome de Klinefelter (5+) • El síndrome de Klinefelter se caracterizo por: retraso puberol, testes en bolsos pequeños y cromatina sexual positiva. • Causo mós frecuente de hipogonodismo masculino de carácter permanente.
CURSO INTEN5'>0
MIRAsTU>AS
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La prolactina es la hormona fvndamental para la lactancia materna
9 .27. Manifestaciones bioquímicas de la malobsorción intestinal (3+) • La hipocolcemio, el hiperparatiroidismo secundario, la hipofosfatemia grave y algunas deficiencias nutricionoles se pueden observar en la malabsorción intestinal.. Fi[¡. 1. lnsulin0(1)¡J de 5 mm
Qn
p.in(l8Bs. USE de 1.5 MHz.
9.24. Factores de riesgo ccrdiovcsculor y síndrome metabólico (4+)
T
• La hipercolesterolemia predice riesgo cardiovasculor. • Se debe aconsejar a los pacientes con riesgo de aterosclerosis cambios en sus hóbitos dietéticos. ejercicio y abandono del tabaco. • Los criterios del síndrome metabólico son: o Hipertrigliceridemia o Hipertensión arterial o Descensodel colesterol HDL o Metabolismo de la glucosa alterado o Aumento del perímetro abdominal
Chovstek positivo
Trousseou positivo
Esposmo loríngeo
/
9.28. Fenómeno de Somogyi (3+) • El fenómeno de Somogyi se define como hiperglucemio reactivo a hipoglucemia. • Se debe reducir la dosis de insulina intermedia la noche anterior.
f GH Nocturno
Lo GH liberado bruscamente ol inicio del sueño produce uno disminución de lo sensibilidad visulor o lo insulina
t
Como consecuencia se produce un aumento de lo glucemio
9.25. Tratamiento de la cetoacidosis diabética (4+) • En el tratamiento de lo cetoacidosis diabético se deben administrar electrolitos, reemplazar líquidos y dar insulina i.v. directa y luego en solución contínuo. No es útil ·la utlización de bicarbonato. • La administración de insulina i.v. garantizo una distribución rápida y mejora el ajuste de dosis según mejore el paciente.
9.26. Factor inhibidor de la prolactino (3+) • El factor inhibidor de la prolactina o PIF se identifica con la Dopo mino.
4f.l:
El tratamiento del fenómeno del amanecer requiere aumen!or lo dosis nocturno de insulina intermedio
C~~•MIK~ZCIO)
I
II
IX. ENDOCSNOLOGIA, METABOLISMO Y NUlRICIÓN
9 .29. Criterios diagnósticos para la diabetes del adulto (3 +)
9 .31 ,,;Coma hiperglucémico hiperosmolar (3+)" .:.
• La determinación de la glucemia plasmática en ayunas (ausencia de ingestión calórica durante al menos 8 horas), en dos ocasiones mayor de 126 mg/dl es criterio diagnóstico de diabetes mellitus. • Clínico cardinal y una única determinación de glucemia en ayunas > 200 mg/dl, confirma D.M. • Dos determinaciones ~ 6.5% es diagnóstico de diabetes mellitus Glucemia
,..,-"""__..,,.,
-
-
basal 1
- - - -
--
......... _...,
T
2: 126
<100
>100-<126
1
T
T
.,..,,,,,
1
T
~126
.
Sobrecargo oral de glucosa
,,.,.,. .,,, 1
~ Normal
--. .............. ..._ __ -...
140-199
~200
9.32. Radiología del Craneofaringioma {3+) • Las calcificaciones supraselares en forma de paréntesis. visualizadas por pruebas de imagen. son típicas del craneoforingioma.
1
Repetir glucemia basal
•Glucemia >600 mg/dl,cuerpos cetónicos negativos y bicarbonato plasmático > 1 Bmeq/1; es característico del como hiperosmolar. •Signos dependientes del SNC, desde disminución del nivel de conciencio hasta coma. Deshidratación. •Las infecciones indican' pronóstico desfavorable ·
<140
lnlolerancia a los hidratos de corbono
Diobetes Melli1us
9.30. Sindromede Cushing ectopico (3+) • Hiperglucemio, alcalosis hipopotasémica y cortisol plasmático elevado tras supresión con dexametasona, en un paciente con síntomas constitucionales, nos orienta o un síndrome de Cushing asociado a neoplasia; sobre todo pulmonar (oat celll. Croneoforingiomo
Células
pequeños Adelgazamiento, hiperpigmcntacióny astenia
Alcalosis hipopotosémico
Niveles de ACTH
m6s altos
que en otrostipos de
Cushing
- Dexomelasono I Pruebos - C F Negativos 1 .Metiropono
R
Croneoforingiomo
Síndrome de Cvshing por ACTH eclópico
re eMIR ENDOCRINOLOGIA j Nº [
[,! [. _
1
--·· .
_
_ _
~oncepto _
SIADH: hiponatremio < 130 mfq/l, sodio urinario > 20 mEq/1. Se asocio con carcinoma broncogénico co (diagnóstico etiológico por fibrobroncoscopio).
_
·-. - -·;¡-~;~;s-1 microcíti-1
16
----¡ El 2
carcinoma medular de tiroides presento un depósito omiloide, produce colcitonina y puede asociarse con ~--Neoplasias Endocrinas Múltiples (MEN), por lo que es obligada la búsqueda de catecolaminas en orina, con el 12 1 ' fin de descartar su asociación con Feocromocitomo.
~
Porfirio hepatocutónea tordo: déficit ·de uroporfirinógeno decarboxilaso, lesiones ampollosas co~ hiperpigmen-1 e hipertricosis, favorecidos por traumatismos, alcohol y exposición al sol.
1 .. J j loción
11
l,!ÍTuoiditis subagudo de Quervoin: fiebre, dolor, sensibilidad local y aumento de VSG. Se trota con MS y beta~·r 1 4 '!bloqueantes (propranolol) en cosos graves se pueden usar corticoides.
lO
r-;I
r
r---· 9 _J
La enfermedad de Paget curso con calcio y fósforo normales, elevación de lo fosfatasa alcalina sérico, deformidad óseo y fracturas patológicas. Puede degenerar a osteosarcoma. 1
II
CURSO INlENSIVO MIR AsTURL'.S
~IEI macroadenoma hipofisario y las lesiones del quiasma óptico (craneofaringioma ducen hemianopsia bitemporal. .
o adenoma hipofisario} pro-
¡
9
I
9
~IEn el tratamiento agudo del ataque de gota se pueden usar corticoides, AINEs (indometacina, naproxeno ... } o colchicina. El alopurinol sólo se emplea en la fase crónica, una vez resuelto cuadro de podagra.
1 ~!Déficit de 21-hidroxilasa: causa más frecuente de hiperplasia suprarrenal congénita. Elevación de 17-hidroxi- , progesterona. No cursa_ con H_!A. _
8
~,El carcinoma papilar de tiroides se diagnostica por PMF y es el subtipo de neoplasia maligna de tiroides con . . . mejor pronóstico. Se propaga por vía linfática.
8
181Trotamiento_ de la hipE:rcal<:_emia
suero sclino, f_u:osemida y bifosfonatos.
~!Síndrome de Turner: cariotipo 45XO, fenotipo femenino, tallo bajo, ausencia desarrollo mamario, edemas en dorso de pies y manos, cuello alado, tórax en escudo, coartación de aorta y amenorrea primaria.
8
I I
6
~IMucormicosis: infección del área nasal en diabéticos mol controlados.
1
7
~IDespistaje inicial en síndrome de Cushing: supresión nocturno con dexometasona y cortisol libre en orina.
1
---7
114IEstudio de nódulo tiroideo:
l
PMF (punción aspiración con aguja fina}.
115Ir rota miento de feocromocitoma:
7
1
-· .. 6
~!Otitis externa maligna: infección por Pseudomonos del conducto auditivo, típica de pacientes diabéticos.
1
6
~!Tratamiento
1
6
1
6
1 ° bloqueo alfa-adrenérgico
de feocromocitoma: 1 ° bloqueo alfa-adrenérgico
2° bloqueo beta-adrenérgico. 2° bloqueo beta-adrenérgico.
f,slLa TSH (elevada} es la determinación más útil paro el diagnóstico de hipotiroidismo. ~IEI Síndrome de Klinefelter cursa con coriotipo 47 XXY, talla alta, ginecomastia, niveles elevados de gonadotro-, pinas, descenso de testosterona, ozoospermia y testículos pequeños con consistencia aumentada.
6
FIS·í~drome de Cushing ectópico (por tumor productor de ACTH}: alcalosis hipopotosémica y ausencia de supre-1 sion con 8 mg de dexametasona.
5
j211EI eritema migratorio necrolítico se asocia a glucogonoma.
1
FIBromocriptina: agonista dopominérgico que se emplea como tratamiento de elección en pacientes con prolacti-, noma. Í231EI IECA es el tratamiento de elección para los pacientes hipertensos con diabetes.
I
FIAcidosis metabólica con anión GAP aumentado: cetoocidosis diabético, acidosis láctica, insuficiencia intoxicación por metano! o salicilatos.
5
~IParo el diagnóstico del Síndrome de Cushing endógeno se usa el test de supresión con dexametasona.
[_·_j
128IMEN 1: hiperparatiroidismo
1
4
I
4
Fila forma más frecuente de presentación de la neuropatía diabética es la polineuropatía periférica sensitivo-, motora.
4
~ILa insuficiencia suprarrenal cursa con hiponatremia.
1
Í321Los diuréticos tiazídicos (hidroclorotiazida, clortalidona ... } producen hiperuricemia y gota.
1
primario): HTA, hipopotasemia,
alcalosis metabólica y cifras bajas de
reruno.
!34~0 hiperuricemia
I
4 4
4
'35lLa tirotoxicosis facticia ~ursa tiroglobulina no aumentada.
1
4
~ILa causa más frecuente de hiperparotiroidismo primario es el adenoma de paratiroides.
1
--4
F.tEn la c:toacidosis diabética hay aumento de ácidos grasos libres, cetogénesis, déficit de insulina y aumento del\ , glucagon. . ~jla microalbuminuria
es el indicador
más precoz de nefropatía diabética.
¡39jLa Dopamina es el factor inhibidor de la prolactina (PIF). FIEfecto Somogy: hiperglucemia reactiva a hipoglucemia. Fenómeno del alba: elevación de glucosa plasmática por la mañana en relación a secreción nocturna de GH.
141lun nódulo tiroideo
con "proliferación folicular" requiere cirugía.
¡42jMalobsoción intestinal: hipocalcemia e hipofosforemia.
J43IE1
diagnóstico de lo enfermedad de Addison requiere una prueba de estimulación con ACTH.
FISíndror:1e de Bartter: hiperoldosteronismo, alcalosis metabólica, moderada elevación de renino, TA normal y ausencia de edemas. 1451La robdorniolisis causa aumento de CPK y fracaso renal agudo.
1
- 4
1
asintomática no precisa trotorniento.
)
5 5
FlSín~rome de Conn (hiperaldosteronismo
1
5
I renal e I
PIHiperparotiroidismo pr_imario: suele ser asintomático y cursa con elevación de la calcemia, fosfato sérico bojo y aumento de la fosfatuna. ~ .
-·
5
Fila mortalidad del ~o~a h~p~ros~olar_diabético es mayor del 50%. Cursa con disminución de la conciencia y se trata con suero salmo isotónico e insulina.
por tumor de poratiroides, tumor de hipófisis y de páncreas.
1
5 1
~,Hemorragia vítrea: pérdida brusca, repentino y casi total de la agudeza visual, asintomática, típica de pacientes con retinopatía diabética proliferotiva.
.
4
(
3
1
3
I
1 1
-
3
3 3
I
3
1
3
1
-
3
·-
II
IX.
ENDOCRINOLOG~, MEoABOLISMO Y NUTRICIÓN
~!Son características del aldosteronismo primario la hipertensión arterial, hipokaliemia, aldosterona :'::_Jactividad de renino plasmático bajo, con ausencia de edemas.
l.
L471En
la neuropotía diabética, el por craneal más frecuentemente afectado es el 111 por.
1481pH
< 7.3:i y bicarbonato bojo (o exceso de bases negativo)= Ac~dosis r:1etabólica.
elevada y
~
carcir:o~a folic~9r tiroide~equiere tiroidectomía total._
~!Lo~n_s~linqmas_pueden
~IEI
¡55
3
1
3
1
~
1
3
1
3
_I
2
diabética: insulina endovenosa, sueroterapia, medidas generales y buscar causa precipitante.
ILa glu~emia basal alterada en ayunas requiere rnodificoción del estilo de vid~·- _
~jEI
1
(Cushing
J
~!Cetoacidos
3
_
r::¡Ante un test de supresión negativo con altas dosis de dexametasona, realizar TAC de suprarrenales ACTH independiente).
L_:7.
1
__ _
__ . _ .
·-
_
_
__ __
producir hipoglucemia.
edema de mácula es la causa más frecuente de pérdida de visión en diabéticos mal controlados. jlntolerancio a hidratos de carbono: glucemia entre 140- 199 tras sobrecargo oral de glucosa:
Í56jLa
d_eficiencia de vitamina C facilita la aparición de hemorragias.
~~a
glándula más afectada en los pacientes con MEN I es la paratiroides.
[__
2
1
2
1
2
q
2
1
r=-¡sínd~ome 1 ;Jo dommal.
metabólico: NO incluye LDL colesterol. Sí: 'triglicéridos, HDL, TA, niveles de glucosa y obesidad ab-1
~!Neoplasia
endocrina múltiple (MEN) tipo 11: mutación en ~~-gen R~~--
_ _
2 2
.1
2
~IE_I tratamiento de elección de la enfermedad de Graves durante el embarazo son los antitiroideos (propiltioura·,1 ou __ilc,lo).
I
2
~IEn pacientes post-lAM el objetivo de LDL es < 100 mg/dl (~referibl~ < 70. mg/dl, segú~ las ~ltima-s Guías de 1 O I JPráctica Clínica). _ . _
2
l
162!La tiroiditis de Hashimoto favorece el desarrollo
de un !infamo. _
_
_
. .
..
.1
2
¡-::-'jEI tumor carcinoide digestivo preciso que hoya metástasis hepáticos para producir un síndrome carcinoide (el 1 ~.:> !bronquial, no}. _
L
2
r::-1!Las tiazolidinodionos son fármacos para el tratamiento de lo diabetes mellitus tipo 2 que mejoran lo sensibili-1 ;¡dad a la insulina.
2
Lo"+ ~
IDM tipo 2: estado hiperosmolar. DM tipo 1: cetoacidosis.
~ILa
2
..1
HTA ~n pacientes con nefropatío diabético requiere tratamiento de form_o intensivo.
1
2
1
2
1
2
i_
l_
1
2
~!El tratai:niento de la_ insuficiencia suprarrenal se realiza con hidrocortisona.
1
2
~lsd Kallmann: déficit aislado de gonadotropinas (hipogonadismo hipogonadotropo).
j
2
~ITiroglobulino 168ILas 169IE1 ~
sérico: valora resultado de tratamiento quirúrgico y recidivas de carcinoma tiroideo.
crisis de Porfirio Aguda Intermitente se desencadeno por olcoho_ly drogas (barbitúricos). adenoma hipofisorio más frecuente es el prolactinomo.
. .
__
_
l~I f~ocromoci~oma curso con hiperglucemio.
r-n:ILa prueba más especifica para el diagnóstico de poncreotitis aguda es la lipasa plasmática.
!
_2
lJ4iEI síndrome de Sheehan cursa con incapacidad para la lactancia P
1
2
~!El Síndrome Carcino!de cursa con rubefacción facial, diarrea e hipotensión.
[_
2
~!La
1
2
hipercalcemia hipocalciúrica familiar tiene herencia Autosón_:iica Dominante.
~jLos receptores de los corticoides se encuentran en el citosol.
.1
~~os insulinomas producen hipoglucemia.
2 j
2
[791EI LATS es un anticuerpo contra componentes de la membrana de las células tiroideas.
!
!WIPorfirina
Aguda Intermitente: eliminación urinaria de aminolevulínico y porfobilinógeno.
1
2
~jSe
debe evitar la administración de barbitúricos en pacientes con porfirio aguda intermitente.
j
2
~jEI
carcinoma medular de tiroides se trata con tiroidectomía total.
1
2
~!Las hormonas tiroideas se unen 184!La
a receptores intra-n~cl~a~es. _
producción ectópica de ACTH tiene hiperpigmentación.
•
_
_ __
..
__
__
_
I j
2
2 2
CURSO INTENS,VO
1 O. Ginecolo ía
MIR As11!R'"5
obstetricia
10.1. Actitud diagnóstica ante hemorragia postmenopaúsica (11 +) • El legrado fraccionado está indicado en todo mujer post o perimenopáusico con metrorragia. • la histeroscopia + biopsia dirigida· es el método de elección paro obtener muestro de endometrio. • El carcinoma de endometrio es el tumor ginecológico moiigno más frecuente en nuestro medio, tras el de mamo.
~©a.ttso
TmW!vo MJR Aslwias zeos
Lo obesidad predispone o cáncer de endometrio
10.2. Coagulopatías en la gestación (9+) • Cuando en una mujer gestante se detectan trastornos en lo coagulación y aumento de tono mantenido hay que pensar en un desprendimiento prematuro de placenta. • la abruptio plocentoe es lo causa más frecuente de coogulopotio de consumo en la gestación .
••
Trastornos de lo coagulación
10.3. Cáncer de mama (7 +) • El factor pronóstico más importante en el cáncer de momo es la existencia o no de metástasis ganglionares regionales. • la menopausia tardío, el primer embarazo después de los 30 años o lo ausencia de embarazos. aumentan lo probabilidad de desarrollar cáncer de momo en mujeres jóvenes • Son datos de malignidad nódulos densos mamarios indoloros, de bordes imprecisos y que en la mamogrofío aparecen con espículas en los márgenes y microcolcificociones agrupadas en el interior.
Momogrofío que muestro calc;ficociones en el óngulo superoexterno de ambos mamas en el contexto de un cáncer de mamo. El CLIS se presento como tumor palpable o como microcalcificaciones en
momooraiíos
·
1
II
X.
G,NECOLOGÍA,
o,sme,m
1 O. 4. Endometriosis (6+) • la endometriosis es una causa frecuente de esterilidad. • Lo dismenorrea secundaria es un síntoma constante en esta enfermedad. • Otros síntomas frecuentes de la enfermedad son la dispaurenia, dolor pélvico crónico, dolor con la ovulación • Tumoración anexial de ecogenicidad media, homogénea y paredes gruesos (ECO)
1 O. 7. Manifestaciones clínicas de la rotura de vasa previo (4+) • El sangrado vaginal coincidiendo con la rotura de la bolsa, sufrimiento fetal agudo secundario a la anemia fetal, es lo clínica más frecuente de la roturo de vaso previa.
)..
,.,,.....
,¿__
~)..,-..---·~--~------.:::==----
La rotura de vasa previo suele ocurrir en lo inserción velomentosa de cordón Ecogrofío tronsvoginol que muestra una endometriosis ovárica
10.5. Etiología de adenocarcinoma de células claras de vagina (4+) • La aparición de adenocorcinomo de células claras de vagina es secundario a la toma de dietilestilbestrol durante la gestación en la madre de las pacientes . • Aparece en la adolescenc_ia
10.6. Datos hormonales del síndrome del ovario poliquístico (4+) • Característicamente el SOP curso con aumento de la relación LH/FSH. Aumento de andrógenos y estrógenos. • Oligo-omenorrea. • Engrosamiento de lcclbuqineo, folículos atrésicos subcapsulares, hipertecosis y ausencia del cuerpo lúteo • Mayor riesgo de desarrollar diabetes mellitus y cáncer endometriol.
tLH
1FSH
Folículos atrésicos subcapsulares
10.8. Criterios de gravedad de la preeclampsia (4+) • Alteraciones hematológicas: trombocitopenia, CID, hemólisis asociado o no o desprendimiento prematuro de placenta • Proteinuria2: 2 gramos en orina de 24 horas • Alteraciones visuales o cerebrales • El tratamiento de la preeclamsia grave es la finalización de lo gestación.
1 O. 9. Etiología del cáncer de cervix (4+) • Las infecciones por HVP de los serotipos oncogénicos 16, 18 (causan el 70% de los tumores). • Factores favorecedores: promiscuidad, multiparidad, bajo nivel socio-económico, anticoncepción hormonal.
17/0386078
Imagen macroscópica en la que se observa el aspecto del carcinoma invasivo de cetvix,
CURSO INTENSIVO MIR AsTURIAS
10.1 O. Fibroadenoma mamario (3+) • El fibroadenoma es el tumor benigno más frecuente en la mama antes de los 25 años. Suele ser indoloro, móvil y bien delimitado.
30
20 AFP (mg/ml)
10
20
10
40
30
Gestación (semanas)
Concentroción de AFP en líquido amniótico, suero moterno y feto/, o lo largo de _lo gestación
10.14. Etiopatogenia de la amenorrea (3+)
. 4.a..
• Para conocer la causo de uno amenorrea conviene realizar pruebas de determinación de los valores de gonadotropinos y proladina .
.
.
11080
Amenorrea
©Curso Intensivo MIR Asturias
Fibroodenomo momorio
10.11 . Marcador tumoral de seno endodérmico ovárico o tumor del seno vitelino (3+)
Hiperprolactinemia (radiografía sellar)
Normoprolactinemia
Test de g!stógenos
t
o------•
•
•
• La elevación de la alfafetoproteina es característica en las tumores ováricos de seno endodérmico. • Microscópicamente: patrón reticular y estructuras glomerulares patognomónicas llamados Cuerpos de SchillerDuval, en un 25% de los casos
Ovario poliquístico
Test de Estrogenas + gestógenos
o
•
10.12. Diámetro mas común de presentación en un parto normal (3+) • El diámetro de desprendimiento de la cabeza fetal en una presentación de vértice es el SUBOCCIPITO-BREGMÁTICO. Fontanela anterior
,:a(égn"o) \11:RTEX
SlNCIPUCIO
rootoneto posterior
Di6m~ti·o occipilofrontcl
OCCIPUCIO
Diómetro
Diáme1to
occipitomentoniono~ ~k
1
1
fSH 1
-
1
•
No elevado
.
Hipotélomo-hipófisis panhipopitiitarismo sd de l
1
i B 1
•
Elevado
Útero-vag:nol
10.15. Contraindicaciones absolutas para el uso de anticonceptivos orales (3 +)
• • • •
Trastornos tromboembólicos, Hepatopotía activa, Enfermedades cardiacas valvulares complicadas. HTA no controlada o diabetes con alteración vascular son algunos controindicociones absolutas poro la anticoncepción oral.
Diémene $vbmf'!ntobretimótico
0C1Ho 1111,.-,,.;,,.,MIR/.'
Diómetros en lo presentación de vértice.
10.13. Manifestaciones fetales en mujeres gestantes con aumento de la alfafetoproteína (3 +) • La concentración de AFP aumenta en el 80-90% de los defectos del tubo neural. • Alcanza su máximo nivel hacia la 13 semana de gestación en el suero fetal y líquido amniótico
~~
© Curso Intensivo
11054
MIR As Anticoncepción
I
II
X.
GINECOLOGÍA,
ÓBSTEmC"
oGestontes portadoras conocidas o no conocidos pero tienen amenaza de porto prematuro o hijo previo con infección sintomática po EGB
10.16. Tratamiento de la hiperplasia atípica de endometrio (3 +)
1 O. 19. Adenocarcinoma de ovario (3+)
• El tratamiento de elección en la hiperplasia atípica es la histerectomía con doble anexectomfa (como en el adenocarcinoma de endometrio). • Sólo se permite el tratamiento hormonal en mujeres jóvenes que deseen descendencia.
• El cáncer de ovario se implanta fácilmente en la seroso peritoneal. • El diagnóstico suele ser tardío
10.17. Control de la mola hidatiforme(3+) • El seguimiento y control de una paciente que ha sido sometido a la evacuación de uno molo hidotiforme consiste en la determinación semanal de la B- HCG hasta alcanzar 3 títulos negativos y luego mensual durante 6 meses y bimensual otros 6 meses. • Se define como curación completo la ausencia de evidencia clinica y onolitica durante 5 años
Lo TC abdominal muestro uno gran masa pélvico que desplazo y comprime asas intestinales compatible con un cóncer de ovario.
1 O. 20. Esterilidad e indicaciones de fecundación in vitro (3+) • • • • •
Obstrucción tubárica bilateral. Endometriosis severo. Varicocele testicular Oligoostenospermio moderado. Cinco ciclos fallidos de inseminación intra-conyugal.
Ecografía tronsvoginal que muestra una mola uterina
1 O. 18. Profilaxis intrapartopara la infección por estreptococo B (3 +) • El estreptococo de grupo B se trasmite al recién nacido en el canal del parto, en el 50% de los mujeres colonizadas • Es la causo más frecuente de infección bacteriano perinatol de transmisión vertical en el mundo occidental. • Profilaxis: penicilina G ó ompicilina al inicial el parto y coda 4 horas; indicado en:
re eMIR GINECOLOGIA I
Nº
1 _ _
..
--1-fMetrorrogia postmenopáusica: !biopsia endometriol. ~
L
r:-4
·
15 u
I
1
~
e
Se diagnostico
esterilidad y analítica
y rubeola están contraindicadas
por legrado fraccionado
sanguíneo normal.
La localización
durante el embarazo.
En el
diagnóstico del sindrome de ovario poliquístico se empleo lo historio clínico, el estudio hormonal (aumento de LH y disminución de los niveles de FSH) y lo realización de uno ecografía ginecológico.
Í 1
7
[ ---5---
I
5 5
. _:
los niveles de FSH en la menopausia se encuentan elevados. rango y el estradiol está bajo.
4
__
Ante uno hiperplosio endometriol ía y doble onexedomía.
1,1
~ ~
!Los vacunos._d_el ~arompion
de endometrio.
l fg;peticiones y j 10
La preeclampsio grave se caracteriza por cifras de PA > 160/100, clínico de cefalea, alteraciones visuales o epi-15-¡gastralgio, proteinuria de más de 2 gramos en 24 horas. Hoy que prevenir convulsiones, controla la PA y prevo¡car el porto. . _
~
j
sospecha de neoplasia
Lo en.dometriosis produce dis,:;,enorrea, dispareunia, mós~nte es lo uterino seguido de la ovárico.
L.
~
1
Concepto
Los de LH están también elevados pero en menor
atípico en mujer postmenopousica,
el tratamiento de elección es lo histerectom-
I
.,--4--.
8~~ra evitar l~infeción del recié~-~~cido por Streptococus agolactioe (Estreptococo grupo B), hoy que administrar .-1-----i penicilina o ompicilino o los madres portadoras (o con antecedente de porto previo con infección) al iniciarse el j 4 J parto. · 1
•
19
I
4
I
4
liJIRotura de vasa previa: hemorragia y signos de sufrimiento fetal coincidiendo con la rotura de la bolsa.
1
4
¡12:I_EI cáncer de cérvix uterino está relacionado con el virus del papiloma humano.
1
Desprendimiento prematuro de placenta (Abruptio placentae): sangrado vaginal oscuro y escaso, con hipertonía uterina. Se puede asociar con coagulopatías y sufirmiento fetal. .
~
Los receptores hormonales positivos indican mejor pronóstico en el cáncer de mama. El factor pronóstico más importante en el cáncer de mama es el número de ganglios axilares afectados.
~
.
3
La anticoncepción hormonal está contraindicada si hay historia previa de tromboembolismo, tromboflebitis, san- , grado vaginal no filiado, fumadora de más de 35 años o hepatopatía.
3
El tratamiento empleado para la HTA en el embarazo es la alfa metil dopa. Los IECA están contraindicados.
3
jl4
1
~!El tumor mamario benigno más frecuente de la mujer joven es el fibroadenoma.
[
3
~IEn los tumores del seno endodérmico se produce alfa fetoproteína.
1
3
~!El adenocarcinoma de células claras de vagina se asocia con la toma de dietil-estilbestrol en la gestación.
1
3
1
3
1
3
~!El plano de encajamiento de la cabeza fetal en la presentación de vértice es el suboccípito-bregmático.
F
I
~!Tras la resección de la mola hidatiforme hay que hacer seguimiento con niveles plasmáticos de B-HCG. La profilaxis de la isoinmunización Rh feto-materna se realiza con gammaglobulina anti-Rh ª. las 28 semanas de embarazo, en gestantes Rh negativas no inmunizadas. ·
Í2J~}a
tratamiento antirretroviral durante la gestación disminuye la transmisión del VIH al niño.
~!El
tratamiento de la trombosis venosa profunda en el embarazo se realiza con HBPM.
3· 3
1
¡
3
1 1
fulLos análogos de la gonadotropinas se usan en el tratamiento de la endometriosis.
2 2
1.
2
125IEI
tumor de Krukenberg es un tumor de ovario metastático con origen primario digestivo (estómago).
fu"IEI
test de Coombs indirecto mide la taso de anticuerpos anti-Rh eritrocitarios a nivel plasmático.
¡
2
~!El
tratamiento del cáncer de cérvix estadío lb_ ~s la operación de Werthein-Meigs (histerectomía total ampliada).
1
2
1
2
F ~ILa
l
localización más frecuente del embarazo ectópico es la porción ampular de la trompa.
El tratamiento del TEP en el embarazo se debe hacer con heparina sódica o de bajo peso molecular (precisa controles). Los dicumarínicos están contraindicados. _
~!Los
condilomas acuminados se producen por infección del virus del papiloma humano (HPV).
F
~jEI órgano del aparato genital femenino que se afecta más frecuentemente en la tuberculosis genital es la trompa.
Fa
F
136IE1
tumor benigno más frecuentede] tracto genital femenino es el leiomioma uterino. La alfa fetoproteína en sangre materna se puede emplear para detectar malformaciones del sistema nervioso del feto.
-
.
~!El
F F
cáncer de ovario se implanta fácilmente en la serosa peritoneol,
En el monejo de lo eclampsia se oso sulfato de magnesio intravenoso. hoy que coloco, o lo paciente en decúbito
t
lateral, establecer vía aérea y administrar oxígeno, incluso hacer TAC o RMN si las convulsiones son atípicas o se prolonga el coma.
Los anticonceptivos croles combinados fovorecen lo proqresión de displosio o corcinorno, aumentan el riesqo de
CIN y de adenocarcinoma de cérvix y disminuyen el riesgo de padecer cáncer de ovario y de adenocarcinoma de endometrio.
~
l42
Cáncer co.lorrectal hereditario sin poliposis (Lynch): cáncer colorrectal a edad temprana, asociado con neoplasias de otro origen. La fecundación in vitro se usa en mujeres con obstrucción bilateral de trompas.
143IEn una paciente con herpes genital, el parto debe hacerse por cesárea.
F
~jBiopsi-9
1
2
de corion: diagnóstico prenoto] de enferrnedcdes genéticas. menopausia aumenta el riesgo de padecer cáncer.de mama.
En reloción con lo tronsmisión
-
-
-
vertical del virus de la inmunodeficiencia humano (VIH) o pcrtir de uno medre
afectada, se ha detectado VIH en la leche materna. No se ha demostrado aumento de riesgo de malformaciones fetales.
2 2
'
135ISíndrome de Meigs: derrame pleural + ascitis + tumor ovárico sólido
z 2
de estrógenos aislados durante la post-menopausia aumenta el riesgo de cáncer de endome-1
~!Tratamiento del mioma en mujer con deseos de tener hijos: miomectomía.
. -
1
¡
Los niveles de bilirrubina en líquido amniótico permiten valorar el grado de afectación fetal por incompatibilidad Rh. L~ administración tno.
1
--
presencia de microcalcificaciones en la mamografía sugiere la presencia de un carcinoma de. mama.
¡22jEI
Í45[La
I
CURSO INTENSNO MIR AsTURIAS
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II
XI.
HEMATOLOGÍA
11 . Hematolo ía 11.1 . Diagnóstico y manifestaciones clínicas de lo leucemia linfática crónico (15+)
11.3. Criterios diagnósticos de lo policitemia vera (12+)
• Un hallazgo prácticamente constante en el diagnóstico de la Leucemia Linfático Crónica es la leucocitosis con linfocitosis superior ol 75%. • Anemia normocílico y trombopenio. • Sombras de Gumprecht, sugieren Leucemia Linfática Crónico. • Es frecuente que se asocie o hipogammaglobulinemia y anemia hemolítica autoinmune. • Clínico de infecciones + anemia+ adenopatías. • La Leucemia Linfática Crónica (LLC) en Estadía A (ausencia de anemia o trombopenia y afección de menos de 3 grupos ganglionares) no precisa tratamiento.
MAYORES
MENORES
•Hb > 185 g/1 en hombres ó 165 g/1 en mujeres ó maso eritrocitaria> 25% de lo normal. •Mutación V617F de JAK2 ó mutación del exón 12 O.M.52007
•Biopsia medular hipercelulor con hiperplosia trilineal •Disminución de EPO sérico •Crecimiento endógeno de colonias eritroides in vitro
4f·h:
CRITERIOS CLÁSICOS DE POLICITEMIA VERA
MAYORES
MENORES
Masa eritrocitaria alta Hdo>60% Varón>36 ml/kg Mujer>32 ml/kg Sat 02;;;: 92% Esplenomegalio
Plaquetas >400000 Leucocitos> 12000 FAG elevada en ausencia de fiebre o infecci6n Vit 812> 900 pg/ml o capacidad de fijación> de 2200 pg/ml
._/
©corso loteos
•
A.<;lU!i.as 200J
Po/iodenopotíos (signo cordinol)
11.2. Características y tratamiento del mieloma múltiple (13 +) • La tríada clásica del mieloma: plasmocitosis medular> 10%, lesiones líticas no atribuibles o otras causas y componente M en el suero :?: 3 g/dl o presencia de cadenas ligeras en lo orina. • El mielograma es fundamental para el diagnóstico. No útil lo gommagroffa • Tratamiento con alguilantes fciclofosfomido,melfolón, clorambucill + prednisono. • Lenalidomida y Bortezomib (nuevos terapias).
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Trombosis
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©Curso Intensivo M R
Jas20t.
1
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Esplenorneqolio
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Lo principal causo de muerte son los trombosis
11.4. Manifestaciones clínicos y datos diagnósticos del déficit de vitamina Bl 2 (11 +)
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Dolores óseos
Proteinurio
Vence-Jones
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Infrecuentes odenopotíos y esplenomegolio
L,J.
Neumococo
. 1 n eccrones, ~1° causo de muerte © Curso Intensíve MIR A,11Jrias 2004
U .&
E.Coli 11
• A nivel neurológico los signos y síntomas dependientes del déficit de vitamina Bl 2 suelen ser parestesias y pérdida de lo sensibilidad en los miembros, debilidad y ataxia. • La causa más frecuente del déficit de vitamina B l 2 en los climas templados es la anemia perniciosa. • En el diagnóstico es común encontrar anemia con LDH y VCM elevado. Hipersegmentoción de neutrófilos
Cu eso IN11eNs,vo MIR Asru,~s
11 .5. Diagnóstico de Anemia Ferropénica
11 .8. Púrpura trombocitopénica inmune crónica (PTI) (5+) ·
• El doto mós útil poro confirrnorel diagnóstico de ferropenia es el valor disminuido de la ferritino (< 12 ng/mll. • En el frotis microcitosis e hipocromía. • lo último fose de los estados de ferropenio es lo anemia ferropénica
• Médula óseo con aumento de megacariocitos. • En las hemorrogias·de los pacientes con Pi:I que no se pueden corregir con glucocorticoides o esplehedomío, debemos utilizar gammaglobulina intravenoso. • Rituximab en PTI refractario al tratamiento
(8+).
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AGUDA
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Infección vírico
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CRÓNICA
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@Curso lh1tnii~o MIR AffllrW200.3
Uñas en forma de cuchara y membrana postcricoidea, típicas de lo anemia ferropénico.
la
11.6. Tratamiento de leucemia aguda no linfoblástica promielocítica M3 (6+) • El tratamiento de elección de la leucemia promielocítico agudo es el ácido trans-retinoico + QT con ldorubicino.
.,['. T+o: fórmacas
Plaquetopenio severa
Plaquetopenio maderada
~.;a~esplorctomío
-14,11; '<>"'"
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(c)hirso fncensivo MlR
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h11fos2003
A.!'74 do
Esplenectomíade segunda intención
11 . 9. Púrpura trombótica trombocitopénica (PTT) (5+). •Lo púrpura trombopénica trombótica se caracteriza por insuficiencia renal agudo, anemia hemolítica microcnqiopótico (esquistocitos. elevación de LDH y bilirrubino . no conjugado), trornbopénio,' desorientación, confusión, convulsiones, signos focales o corno. · •Se trota con plosrnoféresis.
11 . 7. Características de la hemoglobinuria paroxística nocturna (5 +) • Lo presencio de poncitopenio con datos de hemólisis intravascular y valores de hierro sérico bojo, son algunos· de los característicos más llamativas de la HPN. • Ausencia de proteínas GPI (FAD,CD59) sobre eritrocitos, leucocitos y/o plaquetas. Es el test mós fiable poro diagnosticar la enfermedad. • FAG bajo Anemias hemolíticas
11.1 O. Doto diagnóstico clave en la leucemia mieloide crónica (4 +) • La disminución de la fosfatasa alcalino granulocítica es un parámetro de gran valor en el diagnóstico de la leucemía mieloide crónico. • Anemia, leucocitosis, eosinofilia, bosofilio. Aumento de plaquetas pero alterados en su función • Blostosgeneralmente <5%.
Hemoglobulina paroxístico nodurno
111
I
II
XI.
HEMATOLOGIA
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') Esplenomegolia
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Muerte:
.j ,.,..
Lo esplenomegalia es el sign0ísico mós importante y constante en la LMC
Tricoleucito
Pacitopenio
Tricoleucemia
11.13.
Enfermedad de Hodgkin (3+)
• La variedad histológica esclerosis nodular de la enfermedad de Hodgkin, es más frecuente que aparezca en mujeres jóvenes. • La combinación de adenopatías supraclaviculares y ensanchamiento mediastínico por adenopatías en un individuo joven es sumamente sugestiva de enfermedad de Hodgkin.
TC de abdomen con contraste intravenoso que muestro uno gran esnlenomegalia.
11.11. Ferritina y anemia de trastornos cronicos (4+) • La ferritina estó normal o elevado en la anemia de trastornos crónicos.
Inmunidad céloíor
11.12. Características generales de la tricoleucemia o leucemia de células peludas (4+) • Pancitopenia periférica y esplenomegalia gigante son las dos manifestaciones clínicas m6s frecuentes. • Los adenopatías y lo hepotomegolia, son raras. Aspirado seco de médula óseo • Las infecciones son lo principal causa de muerte. • Cladribina, 2-cloroadenosina
Radiografía PA de tórax en donde se observa un ensanchamiento de mediastino superior sin desviación traqueal compatible con adenopatías en el contexto de un /infomo .
•
CURSO'""""'º
11.14. Mieloma quiescente o "smoldering myeloma" (3 +)
MIRAsruRIAS
I
11.20. Esferocitosishereditaria (3+) •
•Es un mieloma sin sintomatología clínica. •Los pacientes con mielomo quiescente no deben tratarse hasta que presenten síntomas.
•
La esferocitosis es uno anemia hemolítico que curso con anemia, ictericia, esplenomegolia Suele asociarse a litiasis biliar, cráneo en cepillo, úlceras en piernas. Crisis oplósicos (Sd Gosserl
11.15. Aplasia pura de células rojas (3+) • Se altero el progenitor monopotenciol eritroide • Se suele asociar a timomo, LLC, miastenia
11.16. Características generales de los síndromes mielodisplásicos (3 +) • Lesión de la célula germinal o progenitorio pluripotente. • Eritropoyesis ineficaz • Citopenios que abarcan a uno, dos o o los tres series hematopoyéticos. • Lenalidomida, azocitidina, decitabina (más potente)
• Tinci6n de hierro medular que muestra un Sideroblasto anillado en una Anemia refractaria sideroblóstica.
11.1 7. Enfermedad de Von Willebrand(3 +) • Alteración de la hemostasia primaria • Diátesis plaquetoria congénita mós frecuente de hemorragia hereditaria. • Tiempo de hemorragia aumentado • Disminución del factor VIII
frecuente.
Causa
más
11 .18. Efecto secundario del tratamiento con heparina (3+) • El principal efecto secundario es la hemorragia • La principal complicación no hemorrógica (5%) es la trombocitopenia producida entre los 5 y l O díos del inicio del tratamiento • Es menos frecuente con las HBPM
11 .19. Aplosia medular (3 +) •Curso con pancitopenia. •los reticulocitos están descendidos •Se trato con trasplante de médula ósea aloqénico si hermano HLA idéntico. •Estimulantes de médula ósea, inmunosupresores (GAT).
O<:
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a. (1) l...
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I
XI. HEMATOLOGO
re eMIR HEMATOLOGIA I
Nº 1 __ Concepto .¡ Repeticiones r,-.--E-1-tr-a-ta-m-ie_n_t_o_c_o_n_h_e_p_a_ri_n_a_d_e_b_e-in-ic_i_a-rs-e-en_e_l_m_o_m_e_n_to_q_u_e_s_e_s_o_s_p_e_c_h_a_l_a_p_r_e_se_n_c_i_a_d_e_u_n_T_E_P_o_N_P_(_s_a_lv-o-l 1 12 1 contraindicación}, sin esperar a la confirmación diagnóstica. _ ~ El ti moma es el tumor más frecuente de mediastino anterior. El 75% de ellos son benignos. Se puede asociar',.. ---1-0----.i 1 ,t. con miastenia gravis, aplasia pura de células rojas y Síndrome de Cushing. . n-:,...E-n-la_p_o-lic-it_e_m_'_1a_v_e_r_a_l_a_E_P_O_e_s_b_a_j_a_,_h_a_y_e_s_p_le_n_o_m_eg a_li_a_y-la_s_a_t_u-ra_c_i_ó_n_d_e_ox_í_g_e_n_o_s_u_e_le-se_r_:?:_9_2_% __----, 10 ~ 1
15
ticas en médula ósea, la proteinuria de Bence Jones o el estudio de proteína monoclonal en suero. Ni el estudio de sobrecarga férrica ni la gammagrafía ósea serían út_iles en el estudio de esta enfermedad.
16
Hemoglobinuria Paroxística Nocturna: disminución dé proteínas de membrana (CD55 y CD59}, alteración del gen PIG-A, hemólisis intravascular, pancitopenia, FAG baja, fenómenos trombóticos y déficit de hierro {única anemia hemolítica con ferropenia). Diagnóstico por test de Ham y de Sacarosa.
7
7
La micosis fungoide es un linfoma cutáneo de células T con descamación y picor, que puede llegar a ulce~arse.
~
r-:-1 Leucemia Linfátic¿ Crónica;
° : tosis con linfocitosis superior
1
¡, I'
El tratamiento habitual de una Púrpura Trombocitopénica ldiopática {PTI} se realiza con corticoides// Ante ca~,---3----• sos graves, con riesgo de sangrado, se utiliza gammaglobulina intravenosa. ~P-a_r_a_e_l_e_s-tu-d-io_d_e_m-ie_l_o_m_a_m_u_' 1-ti_p_le-se_p_u_e_d_e_d_e_t_e-rm-in_a_r_l_a_c_a_lc_e_m-ia_e_n_s_u_e-ro-,-e-l_p_o_r_c_e_n-ta_j_e_d_e-ce-, 1-u-la_s_p_l_a_s_m_ó--
,.
hipogornmcqlobulinernio,
7
trombopenia, anemia hemolítica autoinmune y leucoci-
7
al 75%.
r-:-El sí~drome antifosfolípido se ~socia con: lupus, abortos de repetición, trombopenia por consumo, trombosis 1 arteriales y venosas y alargamiento del TIPa 7
Í--::-
I
Enfermedad celiaca: astenia, diarrea, adelgazamiento, anticuerpos anti-endomisio y anti-gliadina (lg A). La enfermedad se puede presentar en adultos como anemia ferropénica.
iv
~- El tratamiento anticoagulante con acenocumarol o Warfarina en fibrilación auricular se realiza con INR objetivo 1 1 ' • de 2 - 3.
r,:1" 1
La anemia ferropénica se caracteriza por sideremia y ferritina bajas con transferrina elevada (ante sospecha de , déficit de hierro, hay que pedir niveles de estos 3 marcadores}. El primer hallazgo en el organismo del déficit de hierro es la disminución de ferritina. La enfermedad de von Willebrand se caracteriza por hemorragias, tiempo de hemorragia aumentado, disminu-1 _ ción de la cantidad del factor VIII, disminución de la actividad del cofactor de la ristocetina y TIPa variable.
r-:-::-Los síndromes mielodisplásicos pueden cursar con anemia, leucopenia y trombopenia. Son primarios (o idiopá! 1,. ticos} o secundarios a citotóxicos o radioterapia.
r::1
1
7
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J
~ 1 1 ª
La leucemia mieloide crónica se caracteriza por anemia, leucocitosis con desviación izquierda, eosinofilia y basofilia, aumento de Bl 2, úrico y LDH y disminución de fosfatasa alcalina granulocítica.
F
5
~1---
5 5---
I
5
I'
4
moféresis,
r,:10 1
~
7
I'
6
La heparina sódica se controla con el TIPA La de bajo peso sólo necesita controles en obesos, embarazadas e .... ,---4---i insuficiencia renal {se controla con el factor Xa).
La púrpura trombopénica trombótica se caracteriza por insuficiencia renal aguda, anemia hemolítica microangiop¿tic? y trombocitopenia, desorientación confusión, convulsiones, signos focales o coma. Se trata con plas-
j '_
6
.
¡20
La ~nfermedad de Hodgkin subtipo esclerosis nodular es típica de mujeres de entre 20 y 30 años, con adenopatios.
1
La anemia de trastorno crónico suele ser normocrómica normocítica y cursa con sideremia baja, transferrina baja, ferritina elevada e índice de saturación normal.
,~--4---
La leucemia aguda promielocítica se trata con ócido transretinoico.
!.
4
4
~!En la anemia ferropénica la ferritina estó disminuída. En la de trastornos crónicos suele estar elevada.
,.---__ -__--4---
~
lvincris!ina tiene toxicidad neurológica.
[
La ferritina es el mejor parámetro para el estudio de los depósitos de hierro en el organismo.
. , ---3---
¡n
¡-::-- Enfermedad
I
de Wilson (acúmulo de cobre}: cuadro extrapiramidal, elevación de transaminasas y anillo de Kay- [ser-Fleischer, típico de jóvenes. Diagnóstico por biopsia hepática.
t."t
125!En el síndrome
mielodisplásico los hematíes tienen VCM elevado.
126ILas "células !acunares" son típicas de la Enfermedad ~
de Hodgkin subtipo esclerosis nodular.
4
3
.----3---
3
l
c¡
_
El control de los anticoagulantes orales tipo dicumarínicos se realiza mediante la medición del Tiempo de Pratrombina {o INR).
3
r-:-;:-- El mieloma I
Lo
_
múltiple se caracteriza por celularidad plasmática en médula ósea > 30%, siendo el síntoma más frecuente el dolor óseo.
3
129IE1
3
~
Factor V de Leiden es la causa más frecuente de trombofilia hereditaria. Ante paciente con mieloma múltiple quiescente está indicada la abstención terapéutico y la observación clínica.
131jLa heparina produce trombopenia autoinmune.
3
3
p
~IEI test más utilizado para el control de la heparina es el TTPa (tiempo de tromboplastina parcial activado).
F
F
F
del VCM con CHCM normal, sideremia normal, ferritina normal (o ligeramente elevada) y protoporfirina libre normal.
Ane.mia por déficit de 812: VCM elevado, LDH superior al límite de la normalidad e hiperbilirrubinemia na con¡ugada.
La aparición de fiebre, exantema, dolores óseos y alteraciones hepáticos y renales tras una transfusión sanguínea constituye una reacción transfusional hemolftica injerto contra huésped. .
¡-¡o-¡La variedad histológica más frecuente de linfoma de Hodgkin es el tipo esclerosis ~odular. .
-
...
~IEI síndrome hemolítico no cursa con adenopatías. ..
F
Estadío 111 - B de Ann Arbor: regiones ganglionares situadas a ambos lados del diafragma (pérdida inexplicable de peso, fiebre inexplicable de mós de 38°C y sudores nocturnos).
-
La anemia perniciosa se produce por un déficit de factor intrínseco, pudiendo encontrarse en el hemograma anemia con VCM elevado y reticulocitos bajos. . La macroglob~linemi? de Waldenst~o~ se caracte~i~a ~or hi~erviscosid~d, linfoplasmocitosis, adenopatías y esplenomeqolic, no siendo ccroctertsticos la osteolisis ni la hipercolcernic.
1471Puede haber déficit de vitamina Bl 2 sin que exista anemia ni macrocitosis.
F
En la leucemia li.nfática crónica hay complicaciones como infecciones oportunistas (virus herpes), neumonías Y. fenómenos autommunes, ·
¡49!Los neutrófilos segmentados son característicos de la anemia megaloblástica.
¡51 ¡52
Adulto con leucocitosis severa a expensas de linfocitosis, adenopatías y sombras de Gumprecht, sugiere Leucemio Linfática Crónica. En la anemia hemolítica por anticuerpos calientes la hemólisis es extravascular. La salmonella produce frecuentemente osteomielitis en pacientes con drepanocitosis.
3
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y síntomas generales
f451Para estudiar el déficit de hierro la prueba diagnóstica definitiva es la tinción de hierro en la médula ósea.
F
3
1 -1
[391Los síndromes mielodisplásicos suelen cursar con celuloridod aumentada en la médula ósea.
F F
3
1
Las antraciclinas (Adriamicina) se relacionan con la producción de miocordiopotlo dilatada y disfunción sistólica.
El tratamiento de la trombosis venosa profunda en el ernbcrczose realiza .con HB~M.
3
1 --- -3-
y aspirada "sec" de médula ósea.
13?jLa LDH constituye un marcador pronóstico en los linfomas.
~
I' 1
Beta tclosernio rninor: onernio discreto can recuento de reticulocitos norrnol a elevada y microcitosis. Descenso
~!La tricoleucemia se caracteriza por pancitopenia, esplenomegalia
I
Cusso INTENsvo MIR Asruaus
2 -
-
2
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-
2 2
-·
I
XII.
Ps,ou,A,.,;,
12. Psi uiatría 12.1. Trastorno límite o borderline de la personalidad • Los pacientes con este trastorno de lo personalidad inestable. • Es el trastorno de la personalidad
(8+)
tienen relaciones interpersonales
inestables. impulsividad
dañino y autoimagen
que más frecuentemente cursa con autolesiones.
Dia nóstico
Caraderísticos esenciales
T antisocial (MI~
Máseo: - Zonas urbanos marginales
- Reclusm - Patrón familiar
Fac:tor111 de 2° arden
Patrón general de daprecio y violación de len derod,os de lo, demás, sin OITOpentimiento Desde los l5 oños, tiene ol menos 18, e histoño de t disocio! antes de los 15 años (es como se denomino o este froslorno en la ínfoncia-odolescencia)
•
•
Ex!rovertidos Nlal socializados, conductos
T límite (de inestabilidad emocio-
naQ (5MI~
Patrón general de incstobilidad en los relaciones interpenonales, en lo autoimagen y en la afectividad (l), 01i como una notable impulsividad (Q. Avtolesiones freceentes.
Tipo impulsivo Tipo límite (l) T histriónico ¡MlR)
descontrolados o in-
convenientes Desajustados
P)
•
menre
emoeieeel-
considerados desde lo infancia coDependientes,
mo ingobernables
con el
consiguiente deteriom de los reloáones familiares y sociales
Patrón general de ucHiva emotividad y búsqueda dio atená6n
T norcisisto Patrón general de grandiosidad, noccaidad de odmiraci6n y falta de empalia
11272
12.2. Esquizofrenia y factores pronósticos (8+) • Incapacidad poro distinguir entre la realidad interior y exterior • Alucinaciones típicamente auditivas. aunque pueden haberlas de cualquier tipo. • Delirio con alteración del contenido del pensamiento • Factores de mal pronóstico de la esquizofrenia: predominio de síntomas negativos: abulia, apatía, elogia, embotamiento afectivo
12.3. Situaciones que predisponen al suicidio (7 +} • Existen trastornos da:
e>::
.~
Q)
a.
....
(l)
Alucinaciones auditivos
afectivos que conllevan
mayor riesgo suici-
• Depresión psicótica. consumo de alcohol.esquizofrenia. síndromes orq6nicos cerebrales. trastornos de la personalidad (sobre todo el límite)
CURSO INTENSWO MIR AsTUR~S
12.6. Delirium o sindrome confusional agudo (6+)
• Suicidio consumado mós frecuente en varones > 60 años
• El deliriurn o síndrome confusionol agudo se caracterizo por !9 alteración fluctuante de la conciencio y de la atención. • Hay alteración del comportamiento psicomotor, que oscilo entre la agitación y lo hiperactividad, letorgia o inactividad. Frecuentes las alucinaciones, sobre todo visuales. • Es muy frecuente, afectando al 30-40% de los mayores de 6065 años ingresados en un hospital.
Sviddio
12.4. Sintomatologia de una crisisde angustia (7 +} • Lo crisis de angustio es uno experiencia vital desagradable que cursa con miedo e intenso molestar en ausencia de peligro real que se acompaño generalmente de descargo neurovegetativa. • Palpitaciones, sudoración, temblores, parestesias, miedo o morir. ..
sensación
de ahogo,
• Tiene carácter espontáneo
-1,11.: ©curso Intensivo MIRAsrurias
12.7. Tratamiento del trastorno bipolar (6+)
Crisis de ongvstio
12.5. Características de la depresión mayor
(7+) • La anhedonia (incapacidad de obtener y experimentar placer) es caracterlstica de la depresión mayor. • No manifestaciones psicóticos. • Sentimientos de desesperanza. Intentos de suicidio
• La valoración neuropsicológica se puede hacer con la de Depresión (Geriatric Depresion Scale).
• El tratamiento de la psicC:,sis maníaco-depresiva se realiza con sales de litio. • los antipsicóticos atípicos se consideran lo terapia de elección en los episodios maniacos graves porque controlan la agitación del paciente. • El tratamiento con sales de litio puede producir hipotiroidismo o largo plazo, con mayor riesgo en mujeres de mediano edad. • Otros: Molestias gastrointestinales, temblor, diabetes insípida,trastornos cognitivos leves. • Estrecho margen teropéutico:0.6-1.2 mEq/1
escala
i\¡
t!
lo reabsorción del litio es competitivo con el No en el túbulo contorneado proximal
12.8. Personalidad obsesiva-compulsiva
{5+)
• Ansiedad, profundo malestar, . preocupoc1on por el orden acompañado de impulsos reiterados y molestos que resultan al paciente absurdos, son típicos de la personalidad obsesivacompulsiva. • Es el mós grave de todos los trastornos de ansiedad. • Influencia genético •ISRS
•
I
II
XII. PslQUIATRÍA
12.1 O. Característica de la anorexia nerviosa (4+) • La perturbación de la imagen corporal (dismorfofobial es el síntoma mós significativo de la anorexia nerviosa. Percepción delirante de su propio cuerpo.
12.9. Síndrome neuroléptico maligno (4+) • La aparición de fiebre elevado. rigidez extrapiramidal en tubo de plomo y disminución del nivel de conciencia, en un paciente en tratamiento con fármacos antipsicóticos es típico del síndrome neuroléptico maligno. • Raro pero potencialmente mortal (20%)
4:t.1i
•
~"'l-lmMIRA.,lllf1H2(ll):\
Anorexia: visten con ropas amplias paro ocultar su delgadez
12. 11 . Trastorno paranoide de la personalidad (4+) • Sospechas de que los demós les van a engañar, de infidelidad: suspicacia • Desconfianza en los relaciones interpersonales • El delirio paranoide es un delirio bien estructurado.
~.r.
©e=
Intensivo MIR Astnñas2003
Dia nóstico Tporonoide
Caraderlsticas esenciales
(MIR)
Factores de 2° ordNI
Patrón general de desconfianza
•
y suspicacia
Más frecuente si familiares esquizofrénicos -varones minorías, inmigrantes,
•
•
sordos
T
•
esquizoide
(MIR)
Introvertidos, incapaces de establecer y mantener relaciones interpersonales Mol socializados, viven aislados, en distintos formas de marginalidad Desajustados emocionalmente, más vulnerables a patología psiquiátrico de orden psicótico Solitarios
Patrón general de distanciamiento de las relaciones sociales y de restricci6n de la expresi6n emocional en el plano interpersonal
T esquizotípico (MIR)
(considerado un trastorno psicótico por la CIE10)
Patrón general de déficit sociales e interpersonales, así como distorsiones cognoscitivas o perceptivas
y excentricidades
del
comportamiento
Más frecuente si familiares
esquizofrénicos
11,271
•
hacer daño,
I
CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS
12.14. Síntomas del episodio maníaco (3+)
12.12. Efectossecundarios de los neurolépticos (3 +)
• Verborrea, fugo de ideos, pensamiento expansivo. disminución de la necesidad de dormir son síntomas característicos del episodio maniaco. • Pueden aparecer ideos delirantes o alucinaciones, en general auditivos.
• Uno de los efectos secundarios más importantes del uso de neurolépticos es la aparición de discinesios tardíos. • Otros: acatisia, parkinsonismo, distonías agudas.
Discinesia tardía
12.13. Clínica de la intoxicación por cocaína (3+) • Lo cocaína produce una estimulación leve proporcional o lo dosis. • Aumenta la frecuencia cardiaca y lo tensión arterial. • Euforia, hiperactividad. inquietud, ansiedad. agitación psicomotriz. síntomas maniacos. • Delirios autorreferenciales. de persecución
Grandiosidod
12.15. Trastornos somatomorfos (3+} • En el trastorno de somatización. los síntomas del paciente son de varios órdenes: dolorosos, gastrointestinales, dérmicos, pseudoneurológicos. • El hipocondriaco cree padecer uno enfermedad grave. • Síntomas somáticos sin hallazgos médicos.
12.16. Intoxicación agudo por opiáceos
(3+) • Es la causa más frecuente de muerte en ADVP. • Hipooctividod simpática. • Tratamiento de la intoxicación agudo: naloxona i.v.
Mayor velocidad de aparición de efectos y de dependencia con administración iv
repeMIR PSIQUIATRIA
I
Nº
Concepto
~Pfrti~i~-'
~ÍTratamiento con Litio: requiere controles periódicos de los valores séricos de litio y de la función renal, cardiaco 1 j __. IY tiroidea, por toxicidad o estos niveles.
12
Delirium o síndrome confusionol agudo: trastorno fluctuante de lo conciencia con desorientación, alteración de ,-----lo atención, alucinaciones, ilusiones, oumento o disminución de lo odividod motora y cambio del ritmo sueño8 ,vigilia. Se trato con neurolépticos. 1
~
l
J _
·
!
La depresión se caracterizo por onhedonio, pérdida de la libido, pérdida de apetito e insomnio. La valoración·¡-neuropsicológico se puede hacer con lo escalo de Depresión (Geriotric Depresion Scole). 1
Crisi~ de pánico: aparición súbita de disnea, mareo, taquicardia, malestar general, temblores y opresión precordial.
5
r1 Trastorno 6
Í
6
1
6
1
Obsesivo-Compulsivo (TOC): pensamient;,~rrent;;, meticul;sid~d, compulsio~~~ introspección y . ansiedad. Las compulsiones más frecuentes son los rituales de limpieza. 1
r:-¡rrastorno límite de la personalidad: pacientes con inestabilidad afectiva, de estado de ánimo, de comporto-¡ j '. ¡miento, de relaciones y autoestima, impulsividad, abuso de tóxicos. En ocasiones se outolesionan.
18 r-:_
I
7
La demencia con cuerpos de Lewy se caracteriza por alucinaciones visuales, ideas delirantes, síntomas extrapiramidales (parkinsonismo acinético) y neurovegetativos, alteraciones en la marcha y notable fluctuación de un día para otro. Tratamiento mEq/L).
del trastorno bipolar (maniaco-depresivo):
sales de litio. Estrecho margen terapéutico (0.6-1.2
~jLas alteraciones en la percepción de la imagen corporal son típicas de lo anorexia nerviosa.
7 7---i
¡4jMayor riesgo de ~~dio en: depresión psicótica, ancianos, varones, no religiosos o personas que viven solas. r--1
9
¡
6 5
1
¡--5--1 5
1
II
XII.
PslQUIATR"
~¡,La P?ra~oia o delirio paranoide está correctamente estructurado (a diferencia de la esquizofrenia, que presenta __ ~ alucinaciones). P.ISín~rome neuroléptico mali,gn?: fiebre, rigidez muscular, estupor, hipertermia y afectación extrapiramidal en _ paciente tratado con neurolépticos, 113!La
esquizofrenia cursa con alteraciones auditivas e ideas delirantes.
~,Ante intoxicación por opioides (coma, menor frecuencia respiratoria y cardiaca, hipotermia, hipotensión, miosis): asegurar la vía aérea y administrar 0,4 mg de naloxona im o iv. Fllndica_n mal ?ronóstico e~ ~squizofrenia: inicio progresivo, antecedentes familiares de esquizofrenia, síntomas negativos y signos_ neurológicos.
I I
5 4 4
1
¡
4
I
4
~,Episodio manioc~: Hiperactividad, verborrea, fuga de ideas, disminución de la necesidad de dormir y autoesti-1 .. . ma exagerada:...: .
4
~,Distim_ia: estad_o ~e,6nimo deprimido o irritable de 1 año de duración, baja autoestima, pe~i:ismo, retraimien-1 to social y sentrm1e1Jtos..:9e culpa. . ,
3
~!La
arterial.
1
3
producir discinesia tardía.
1
3
cocaí~a pro~o~a mid_:ia~~jiipertensión
f",°91Los
neurolépticospueden
f"2"olTerapia ElectroCo_~v.ufsiva (TEq: tratamiento de la depresión severa con riesgo suicida.
[
~!Antidepresivos
1
tricíclicos (Amitriptilina): prolongación del QRS y del QT, con aplanamiento de ondas T.
psicofórmocos ~fo elección
!221Los
en lo esquizofrenia son los neurolépticos (clorpromazina).
--9~ estado del humor por la tarde.
~!Depresión
endóqéno . í_!1eioría
~!Depresión
psicótica: E:_x(s~n i~eas delirantes o alucinaciones.
~ILa
neurosis obsesiva, a diferencia de la psicosis, mantiene la percepción del sentido de la realidad._
ÍU!Neurolépticos:
tratamiento de pacientes con ideas de suicidio.
-·
3
1
2
1
2
1
2
1
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1
2
~[Es
síndrome de abstinencia a opiáceos cursa con midriasis.
1
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!WIEJ
trastorno dismórfico corporal es debido a preocupación por algún defecto en el aspecto físico.
1
2
FIEn r:m-lEI
la enfermedad de Parkinson hay dificultad para la convergencia ocular y la mirada conjugada vertical hacia arriba, siendo frecuente en esta enfermedad los síntomas depresivos. . . . _ · delirium es un estodo de alteración del nivel de conciencia.
FIHipomanía: ánimo eufórico, expansivo o irritable con excesiva autoestima o grandiosidad, locuacidad, fuga de ideas, distracción y aumento de la actividad, sin que interfiera con la actividad laboral habitual. ~!Test
de supresión con Dexametasona: útil para el diagnóstico de Depresión Endógena.
FISínto~,as negativos de la Esquizofrenia: Abulia, Alogia, Anhedonia, Aplanamiento afectivo y disminución de la otención.
f3"41EI
antídoto para la intoxicación por benzodiacepinas
~!Trastorno
es el Flumazenilo.
de conversión: síntomas somáticos causados por estrés emocional importante.
[~6 Jl;~_trat~~'.en~o de~-~AH (Trastorno por Défi~it de Atención con Hiperactividad) es una anfetamina: Metilfenida-1
I 1
I 1
-
3
2 2 2 2
I
2
1
2
1
2 2
1
CURSO INTINSIVO MIR AsTUOAS
13. Reumatolo ía 13. 1. Complicaciones y tratamiento de la Artritis Reu matoide ( 1 7 +}
13.3. Arteritis de células gigantes o de la temporal ( 11 +}
• La amiloidosis renal secundaria es una complicación de lo artritis reumotoide seropositivo de largo evolución. Presentación en formo de proteinuria. • Los nódulos reumotoideos aparecen en pacientes con factor reumatoide positivo. Criterio de malignidad. • Lo anemia es la complicación extraorticular más frecuente. • El tratamiento debe incluir fármacos modificadores de lo enfermedad como el metotrexate (primera opción por su eficacia perfil de toxicidad y bojo coste} • Fármacos biológicos: infliximob, etonercept y adolimumob (anti TNF), onakinra [onf IL-1 ), rituximab, obotocept.
• Lo claudicación mandibular y cefalea junto con la disminución de visión (neuropatía óptica isguémico) hacen sospechar en personas mayores una arteritis de células gigantes de Horton. • Síntomas constitucionales, polimialgia reumático.. • VSG elevado • Iniciar tratamiento con corcoides los antes posible. • Lo aspirina reduce las complicaciones isquémicas cerebrales
Nódulos subculóneos
Artritis 3 ó > articulares Manos
Afec1o muieres de edad Arteritis de células gigon1es en avanzado. lo cefalea de arterias de mediano y gran calibre (ofec1oción segmentorio reciente aparición es el síntoma más frecuen1e. de romas corotídeos, sobre todo arteria temporal).
Simétriccs
Erosiones
Osteoporosis yuxtoarticular
/
fr f
13.2. Espondilitis anquilopoyética (17 +} • Varón joven con dolor sordo en región lumbar bojo o glútea y rigidez matutina (que mejora con lo actividad) nos oriento al diagnóstico de espondilitis onguilopoyético. • Exploración neurológico normal. • Uveítis anterior aguda (25-40%). Manifestación extroorticulor más frecuente • Lo uveftis se troto con midríoticos y corticoides • Rx: al principio puede ser negativa. Lo mós precoz: socroileitis bilateral y simétrica. • No ANA. no FR.
-
~L\ \
'
,
1
Fiebre
~.l;
u
vsc
©Curso Intensivo MIR Asturias2003
Arteritis temporal
13.4. Diagnóstico de artritis por cristales
(1 O+) • El diagnóstico de confirmación de los artritis por cristales consiste en la visualización de los cristales con microscopio de luz polarizado en el líquido sinovial de lo articulación afectada.
•
¡ ., 1
~
;1 1
Artritis por cristoles5.
l 3_.5_. Tratamiento del ataque de gota og.lJdo (8+} · · · ''
/· .
• Tratamiento de elección ante un cuadro de ataque de, gota agudo: AINES + COLCHICINA. • Glucocorticoides en pacientes en los que lo colchicino y los AINE estás contraindicados o no son eficaces .
•
I
II
XIII.
RfUMATOLOGIA
• No dar alopurinol o uricosúricos hasta que se resuelva el cuadro agudo
13.7. Síndrome de Behcet (6+) • El síndrome de Behc;et es un proceso multiorgánico que se manifiesta por la aparición de úlceras bucales dolorosas. genitales indoloras y afectación ocular (uveítis posterior}. • Oligoartritis o monoartritis en EEII. Mooit)Qoencefolitis
con hipopión y otros manifestaciones ecutcres
Uw,titis
recurrente
T,ombosis venoso [en Qénéraq
13.6. Complicaciones y bioquímica de la Enfermedad de Paget (7 +) • La Enfermedad d~ Poget puede degenerar a osteosarcoma. La sordera y el vértigo son manifestaciones frecuentes. • Analíticamente es característica la elevación de la fosfatoso alcalina en suero. Calcio y fósforo normal. • Es frecuente encontrar imagen del cróneo con cambios líticos y escleróticos. • Biopsia ósea: confirmación.
Úlcera, bucotes
dolo<01osy
recurrentes
Piel
•
t
Eritema nodoso, FoliC\llttis. Pruebo ele potergio
w
Úke
J
positivo.
4+.1:
~Cvoo lllk!ls'IVO MIR A,1...-i:.ulOOJ
Aumento del croneo
Tibio en soble
l l
Fosfotoso olcolino HidroxiP.rolino Acido urico
Hidroxiprolina Co
13.8. Manifestaciones clínicas del lupus eritematoso sistémico (6+) • Las artromialgias y la fotosensibilidad son manifestaciones clínicas muy frecuentes en el ID. • Manifestaciones generales en el 95% de los enfermos; cansancio, fiebre, anorexia. • Anemia,leucopenia, linfopenia y trombocitopenia • ANA+ 95%: mejor prueba de detección inicial
Erupción discoide
Úlceros oroles Ervpci6n molar
Síntesis+
-Reabsorción
fotosensibilidad
Aumento de la síntesis y de la reabsorción óseo Pleuritis • Pericarditis
At1fitis no erosivo
Anemia hemolítico
leucopenia
linfopenia Trombocifopenia
ANA Células LE Anti DNAds AniiSm
VDRL
13.9. Asociaciones de la esclerodermia (6+) • La esclerodermia cursa con fenómeno de Raynaud y alteración de la motilidad esofógica.
Cróneo con cambios líticos y ese/eróticos
o
Cueso
lmENSVOMIRAsru,~s
13.11. Anticuerpo mas específico del lupus eritematoso sistémico (LES) (4+) • El anticuerpo más espedfico del Lupus Eritematoso Sistémico es el Anti-Sm. • Los Aes ontihistono son característicos del lupus inducido por fármacos
Esclerosis sistémico progresivo
_/ Palidez
./~
~--..:::, ~:.----
·,_:~
I
---. . ,
¡
* 13.1 O. Afectación articularde la psoriasis
(5+)
.
13.12. Síndrome de Churg-Strauss(4+) • Vosculitis necrotizonte sistémico con gronulomos vasculares y extravasculares. • Es muy característico la eosinofilia tisular. • Puede afectar a cualquier órgano pero predomina lo afectación pulmonar. • Frecuentes los antecedentes de atopia • Confirmación: biopsias. Evitar las profundas • Glucocorticoides/ inmunosupresores Infiltrados pulmonares Antecedentes
de rinitis y
asma extrínseco
migratorios no covitodos
(órgano mós frecuentemente afectado)
l
• Poliartritis simétrica, oligoartrítis asimétrica, forma espondilftica, artritis exclusiva de IFD o forma· mutilante; son los patrones artropáticos de la artritis psoriótica. • Mínima osteoporosis y erosionesen IFD • Absorciones óseas.
,. ~
-lt,I; (/}Qin.o!nlfl9i•~MOCf,,lldaJ3:il'I.I
Nódulos subcutónoos y púrp~ro palpable [los manifestaciones
extropulmonores mós frecuentes son los
Mononeuritis múltiple,
Glomerulonefriiis rópidomenie progresivo e
mononeuropotío,
hipertensión.
polineuropotia.
'i::;ro~ulo'motosis alérgico de ChvrgStrouss
Radiografía de ambos manos que muestra severos cambios artríticos con imágenes de lápiz en copa bilateral y asimétrica en vn paciente can artropatía psoriática.
Toe de tórax con ventano de parénquima pulmonar en el que se muestran infiltrados pvlmonares bilaterales sobre todo en pulmón derecho compati ble con enfermdod de ChurgStrauss con afectación pvlmonar
I
II
XIII.
REUMATOLOG~
13.13. Líquido sinovial de la artritis séptica (4+) •
• Los deformidades de lo osteogénesis fracturas frecuentes.
imperfecta se deben a
El líquido sinovial turbio y de bojo viscosidad es típico de lo artritis séptico.
Fracturas frecuentes
~
Escleróticas azules
..
@e,_'--~ MUl.UW,inió03
Dentinogénesis imperfecto
Sordera
Características clínicas de la osleogénesis imperfecto.
13.17. Sídrome de Reiter (4+) • Las tres características más significativos del síndrome de Reiter son: uretritis. conjuntivitis y artritis • Aparece sobre todo en varones jóvenes. • Ulceras orales, superficiales, transitorios y asintomáticos .
•
Punción de líquido sinovial
13.14. Tratamiento de la gota crónica (4+) • El tratamiento de la gota tofócea con ALOPURINOL. estó indicado en: .l'LJricosurio elevado > 700 mg/día .I' Alteración de lo función renal .l'Goto con tofos
Uretritis
~
.,
Ten milis en el tendón deoquiles
Características del sfndrome de Reiter
13.18. Manifestaciones clínicas de la Dermatomiositis (4 +) • Las alteraciones cutóneas más frecuentes tis son lo erupción eritematoso y oscura torox y el eritema en heliotropo. • Placas eritemotoescamosos en superficie tremidades. si están localizadas en dorso las de Gottron .Músculo
13.15 .. Síndrome ·antifosfol.ípidoprimario
(4+)..
.
': .
• El síndrome antifosfolípido primario se asocia a trombosis. sobre todo trombosis venosas profundos. • Se caracteriza pordbortos de repetición y trombocitopenia: • Si trombosis: cnticocqulcntes . .
13.16. Alteración fundamentalde la
osteogénesis imperfecta o enfermedad de Lobstein (4+) • La alteración fundamental de la osteogénesis imperfecto es un defecto en lo síntesis de cológeno. • Tipo I es la más frecuente y leve
Débilidod Eniimos EMG
Biopsia
de la dermatomiosien lo coro, cuello y de extensión de exde los dedos: pópu-
Piel Er~ema en heliotropo Pópula de Gottron
II
CURSO INTieNSIVO MIR AsTUSAS
13.21. Crisis esclerodérmicas (3+)
13.19. Uso de diuréticos y aumento de ácido úrico (4+) • E[ uso de diuréticos (sobre todo tiacídicos) es una causo de aumento del ácido úrico en lo sangre. por aumento de lo absorción de uratos.
• Insuficiencia renal rápidamente progresivo+ HTA maligna, ocompoñoda o no de anemia microongiopótico es lo clínica de lo crisis esclerodérmico.
13.22. Osteomalacia (3+) Poliartrítís con tendencia a la simetría en la artritis gotosa crónica
13.20. Alteración ocular típica del pseudoxantoma elóstico (3+)
• • •
Lo osteomalacia es frecuente en ancianos Curso con hipocolcemio y elevación de fosfotaso alacolina en suero Son característicos los líneos de Looser o de pseudofrocuro
• La manifestación ocular más frecuente que se produce en el pseudoxontomo elástico son los estrías ongiodes que se depositan en lo membrana de Bruch.
Líneos de LooserMilkmon en un paciente con osteoma/ocio
Re emir REUMATOLOGIA I
Nº
I' · -. 14 Í:-
I
L
Concepto
1
1
1
20
r-r
17
l?
La disección de aorta se presento en pacientes con antecedentes de HTA o Síndrome de Marfan y dolor torácico súbito irradiado o espalda, con diaforesis. Se diagnostico mediante TAC (Angio-TC) o ecocordiogromo trans16 esofágico. Preciso cirugía urgente si afecto a lo roma ascendente (tipos A, 1 y 2). spondilitis-;nquilopoyético:dolor lumbar i;;;¡o o en zona glúteo, q.-u._e_s_e_i_n-te_n_s-if-ic_o_p_o_r_J_o_n_o_c_h_e_.-R-ig_i_d-ez ~ tino. Está indicado realizar radiograffo de articulaciones sacroilíocas. Lo uveitis agudo es la manifestación ex15 troorticulor mós frecuente. Puede asociar patología de la válvula aórtico. HLA 827 positivo. FR negativo. Se troto con indometocino y rehabilitación. _ _ .
15[ I o i-:--
Repeticiones
Enfermedad de Wegener: vosculitis de mediano calibre. C-ANCA positivos (anticuerpos anticitoplosma de 1 neutrófilo). Sinusitis, afectación pulmonar y renal. Se trata con ciclofosfarnido y corticoides.
~trteritis de lo temporal (o de Horton): ancianos, VSG elevada, ceguera, claudicación mandibular y polirnialgio ~ic':: Diagnóstico_!:_~biopsia arterial. Tratamiento con corticoides. __
~
¡.
1¡
Sarcoidosis: adenopatías hiliares bilaterales en la Rx de tórax, granulamos no coseificantes, elevación de la ECA, eritema nodoso y predominio de linfocitos CD4 en el BAL. Sólo se trata (con corticoides) o partir del estad[to II o con afectación orgánico.
Lo artritis reurnotoide se trato con AINES, antipalúdicos, metotrexoto o nuevos fármacos biológicos (onti-TNF9lfo). .
~i---
Uveitis anterior agudo: dolor ocular, miosis, fotofobia, hiperemia mixto con inyección ciliar, tensión ocular nor-1 ~ mal y precipitados endoteliales. Se asocio con espondilitis onquilopoyético y HLA 827 + .
1-0---i
l_O
,
11
XIII. ~
REUMATOLOGÍA
Hemocromatosis:
DM, hepatomegalia,
hiperpigmentación,
pérdida de vello corporal, hipogonadismo
L testicular) y artropatía. Trata miento con flebotomías o sangrías periódicas. r-:-i La enfermedad de Paget cursa con calcio y fósforo normales, elevación de la fosfatasa l ~ _1 dad ósea y fracturas patológicas. Puede degenerar a osteosarcoma. ,,_
O_·
(atrofia
1
alcalina sérico, deformi-
¡
9
En el .t~atamiento a~udo ~el ataque de gota se pue~e~ usar corticoides, AINEs (indometacina, naproxeno ... ) o solo se.emplea en la fase crorncc, una vez resuelto cuadro de podagra.
I _ ' ·-~ colchlcino. El alopunnol ¡12
1
r::L
ver en pacientes con artritis reumatoide.
~
El sf~drome antifo~o[¡pid~ se. as~cia con: lupus, abortos de repetición, trombopenio p. or consu~.º'. y ven~j__:1~rgam1ent? c!el TIPa :
Síndrome de Reiter (artritis reactivo): artritis, uveítis anterior, uretritis, conjuntivitis, úlcerlas orales no dolorosas, '".1HLAB27+. · : '
¡,slEn
la monoartritis aguda está indicada la artrocentesis y el estudio del líquido sinovial.
r::: Criterios moyores de Jones 1 nódulos subcutáneos 10
para la fiebre reumática: Poliartritis, corea menor, eritema marginado, ·
[l71La
esclerodermia cursa con fenómeno de Raynaud y alteración de la motilidad esofágica.
f,sjLa
cloroquina produce toxicidad ocular (retinopatío).
r::l
1 7_
8
1
7
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carditis y 1
6 5
'(
5
¡-5---,
El diagnóstico de la hemocromatosis se realiza mediante la medición de ferritina y la saturación de transferrina o mediante estudio genético de la mutación C282Y.
·
8
1
bosis _
! arteriales
14
9
j
La amiloidosis renal secundaria ~puede
j
9
- . - La enfermedad de Churg-Strauss es una v~sc~lit.is necrotizante con infiltrados eosinófilos y eosinofilia plasmáti-1 ca. -
~
L
9
1
~
Artritis psoriásica: afección de interfalángicas distales con artritis y reabsorción de falanges.
1
5
[ 21
jEn la condrocalcinosis o pseudogota los cristales_de! _l~q_1Jido sinovial son de pirofosfato cálcico.
1
5
1
5
[ ?2__ Enfermedad de Beh<;:et: úlceras orales dolorosas, úl~r.9s genitales, uveítis y HLA 85.
r::-1 Osteogénesis t_:~l coléqeno.
g L...
imperfecta: fracturas múltiples sin traumatismo por fragilidad ósea, secundario a alteración del ·
_
·
__
_
1
5
.
Acropaquias = dedos en palillos de tambor = clubbing = hipocrotismo digital. No aparecen en el EPOC. Se 1 J relacionan con fístula arterio-venosa, bronquiectasias, infección por anaerobios, fibrosis y cáncer pulmonar.
f2S'ILos
diuré_ticos tiazídicos (hidroclorotiazida, clortalidona.J producen hiperuricemia y gota.
1
4
no precisa tratamie_nto.
j
4
auto-anticuer_pos más específicos del Lupus Eritematoso Sistémico.
1
4
j
3
1
3
f2"6 La hiper_1Jricemia asintomática ~jAntJ~í!:1:_ i--w!Artritis
r_e~atoide: afectó a inte~alángicas proximales// Artrosis: afecta a inferfalán¡;¡icas distales.
~
Lo_ manifestación clínica más_ frecuente del lupus eritematoso sistémico son las ortralgias/mialgios.
~
ILa vasculifis leucocitodásticti és una púrpurCJ palpable.
~iPseudoxontoma
'I
_
elástico: depósito anormal de calcio en las fibras elásticas de lo piel, ojos y vasos sanguíneos.
~
Molabsoción intestinal: hipocolcemia e hipofosforemia.
~
Yersinia enterocolítica se re~a<:_iona con lo aparición de artritis reactivb.
~ILa
4
_ _
_
3 1
J!
3
afectación renal de la amiloidosis suele producir proteinurio en rango nefrótico.
"'-J
l
líquido articular con baja viscosidad, >50.000 leucocitos por microlito {con predominio de 1 neutrófilos) y proteínas elevadas.
3
~o
Esclerosis sistémica: esclerodermia proximal, esclerodactilia, úlceras digitales, reabsorción digital distal, fibrosis 1 j pulmonar Lo insuficiencia renal se asocio con mal pronóstico. El tratamiento de la arteritis de lo temporal se realiza con corticoides (prednisona 60 mg/ día) y aspirina (100 mg al día). En el caso de polimiolgia reumática donde se descarta arteritis de la temporal, el tratamiento de elección es prednisona 8-15 mg/ día.
I' I'
3 3
{ _
2
~
1
F
r
138 Ante una mocr_oglosio, se debe so!pechar
a~iloid_osis.
Hiperoslosis vertebral de Forestier-Rotes: calcificaciones en cara entero-lateral de cuerpos vertebrales formando puentes óseos intervertebrales con espacio discal conservado y sin sacroileítis radiográfica (diferencia con espondilitis anquilosonte).
~jLupus
cutáneo subogudo: la mayoría presenta anticuerpos contra Ro (SS-A).
~!En la enfermedad de Paget el estudio de extensión se realizo con gommagrafía ósea con Te 99.
!
~!Los
1
nódulos reumatoideos aparecen en el 20-30% de los pacientes con artritis reumotoide.
r.:-; Tod~s_los artropatías !
3
j
r::-J Artritis séptica: l
3··.
4~
.l depósitos.
r,-:;-: En el
por cristales producen una clínico similar, independientemente .
de la composición de los'I
3 2
2 2 2
lupus eritematoso sistémico los ANA (anticuerpos antinucleares) aparecen en el 95-98% de los pacientes 1 pero no son diagnósticos. Los anticuerpos ontifosfolípido se encuentran en un 50%.
2
~
Osteoartropatía
2
~
El tratamiento del lupus generalizado (afectación renal): corticoides e inmunosupresores.
j
44
hipertrófica: acropaquias,
neoformación de hueso perióstico y derrame sinovial.
•
2
CURSO INTENSIVO MI. AslURIAS
1-::-i La
polimiositis se caracteriza por debilidad muscular y elevación de CPK. En el EMG se objetivan potenciales de 1 unidad motora polifásicos con amplitud y duración reducido y la biopsia muscular muestra inflamación.
2
r.:-¡En la fi~~r~ mediterránea familiar lo c:>lchicina disminuye el número de brotes de la enfermedad. Los síntomas 1 I_ "º. suelen mrciorse aentre los ~ y los 15 anos. · ·
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La forma más frecuE:!1te de ar:!ritis psoriásica es la oligoarticular asimétrica.
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Osteoma_lacia:
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dolor jseo y fr9cturas de Looser - Milkman.
¡-::-- La artritis erosiva y la hiperten_sión pulmonar son manifestaciones poco frecuentes del lupus eritematoso sistémi-1 ~\La
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hepatitis B su~le cursa/ CQJ1 ar:trifu. -
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Criterios diagnósticos de la artritis reumatoide: Factor reumatoide positivo, rigidez matutina, artritis de 3 ó + articulaciones con afectación simétrica y de manos, nódulos subcutáneos, alteraciones radiológicas (erosiones, osteoporosis yuxtaarticular}. El HLA-DR4 y el fenómeno de Raynaud no son criterios diagnósticos.
~!La exploración de mayor utilidad ante episodios articulares agudos es la exploración del líquido sinovial. ~!El
Síndrome de Reite~e
as~a con hipocomplementemia.
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156lEnfermedad mi~a del_t~.i!.9~conectivo: anticuerpos anti-RNP positivos. ~!El Lupus Erite'!!at~so Sistémic~ no curs_a con artritis erosiva.
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!La viscosidad reducida del líquido sinovial es típica de la artropatía inflamatoria o infecciosa.
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!La infección por Streptococo beta-hemolítico eleva los tít~los de. anti-estreptolisina (ASLO}.
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Lo colchicina previene la aparición de brotes de fiebre mediterránea familiar.
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II
II
XIV. TRAUMA.OLOGIA Y0RTOPED'A
14. Traumatología
orto edia
14. 1. Síndrome compartimenta! o Volkmann (1 O+) • Aumento de presión dentro de un compartimento inextensible. • Lo localización más frecuente de un síndrome compartimentol es la pierna • En el caso del síndrome de Volkmann se produce hiperpresión en el compartimento muscular antebraguial anterior profun-
º-2.
• Dolor. edema. cianosis, trastornos sensitivo-motores de los dedos • No estón abolidos los pulsos distales, salvo que lo causo seo uno isquemia agudo.
Lesión del nervio mediano
14.3. Actuación en politraumatizado (8+) • Ante un paciente politroumotizodo el orden de actuación es el siguiente: • PRIMER ESCALÓN: URGENCIA VITAL 1.Montener libre lo vfo aéreo 2.T opor heridas del torox 3.Drenajes en torox si hemo o neumotórax Circulación central 4.Reonimación cardio-respirotoria 5.Trotomiento de los lesiones torócios urgentes 6.Trotomiento y prevención del Shock troumótico Circulación periférico ?.Control inmediato de los hemorragias externos •SEGUNDOESCALÓN:EXTREMA URGENCIA 8.Trotomiento de las hemorragias por roturo de vísceras macizos 9.Trotomiento del hematoma extrodurol 1 O.Reducción de las luxaciones de grandes articulaciones 11.Reparoción de lesiones arteriales
Antecedentede accidente de trófico
•TERCER ESCALÓN: URGENCIA 12.Resto de los lesiones
Permeabilidad de las vlas respiratorias
Tensión intracompartimental
14.2. Clínica de la lesión del nervio mediano. Síndrome del tunel carpiano (8+) ~
• Lo dificultad para oponer el dedo pulgar (debilidad a la prehensiónl es característico de lo lesión del Nervio Mediano. ldiopótico o secundario o uno tenosinovitis de los flexores.
ia. • ~
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•
CURSO INTENSIVO MIRAsTURlAS
14.4. Epifisiolisis femoral (7 +) • Lo epifisiolisis femoral afecto o jóvenes obesos entre 12-15 • Suele afectar mós a los varones • Dolor en lo ingle y/o rodillo con claudicación y dificultad poro lo rotación interna, abducción y flexión tras traumatismos mínimos
Radiografío AP de hombro que muestra una fracturo conminutay desplazada del tercio proximal de lo diófisis del húmero izquierdo
14.6. Tratamiento del lumbagoo lumbalgia
(6+) Epifisiolisis femoral
14.5. Clínica de la lesión nerviosa asociada a la fractura diafisaria del húmero (7 +)
• Cuando la lumbalgio es de origen mecanice, puede estor indicado el reposo relativo de corto duración, higiene posturol y ejercicios o los 6 semanas de lo remisión del dolor. • Utiles los analgésicos y AINES • Los relajantes musculares se usan sólo si se confirma un espasmo muscular durante lo fose agudo
• La dificultad para extender lo mono y separar el pulgar indican lesión del Neryio Radial, por fracturo de la diofisis del húmero.
14.7. Localización del tumor de células gigantes u osteoclastoma (4+) • Lo localización más frecuente del tumor de células gigantes es la epífisis del hueso. Alrededor de los rodillas. • Mayores de 20 años.
Fraduras de diáfisis del humero
II
II
XIV. TRAUMATOlOGIA Y ORTOPEDIA
14.8. Trata mientode 'las fracturas pertrocontéreos. (4 +) • El tratamiento de elección de las fracturas pertrocantéreos es la osteosíntesis. . •' En las patológicas metastásicas además debe seguirse tratamiento oncológico específico.
14.9. Localización de los condroblastomas .(4.+) • En' la· EPIFISIS del hueso se localiza el condroblastoma
y el
tumor de células gigantes. • Tu.mor lítico que se desarrolla en sujetos muy jóvenes.
Condroblostomo (niños)
©Curso Intensivo MIR Astuñas
Fijador externo para el tratamiento de las fracturas abiertas de grado /// de tibia y peroné
14.13. Fractura del cuello del fémur (3+) • La fractura del cuello del fémur provoca dolor e impotencia funcional ademós de rotación externa del miembro. • El tratamiento es quirúrgico, osteosíntesis o prótesis parcial de cadera. • La complicación m6s frecuente de este tipo de fracturas es la osteonecrosis, y puede evolucionar a artrosis de cadera.
14.1 O. Complicaciónmós frecuente de la fracturadel cuello del astrágalo. Fracturas del aviador (3 +) • Un porcentaje muy importante de las fracturas del cuello del astrágalo tienen como complicación la NECROSIS AVASCU-
LAR.
14.11. Fractura- luxación de Monteggia
(3+} • La fractura de Monteggia asocia fractura de cúbito proximal y luxación de la cabeza del radio. • La luxación de la cabeza del radio se hace normalmente hacia adelante.
Radiografía AP de cadera que muestra una fractura tronscervical del fémur derecho
14.14. Estenosisdel canal lumbar (3 +) 14.12. Tratamiento de la fracturaabierta grado III de tibia y peroné (3 +) • El tratamiento de elección de los fracturas abiertas grado 111 de tibia y peroné se hace con osteotaxis o fijador externo. cobertura mediante colgajos y antibióticos.
• La estenosis del conol lumbar es una claudicación neurógena que cursa con pérdida de fuerzo y parestesias en miembros inferiores. Los pulsos pedios están presentes. • Se alivia con reposo y cambios posturales (inclinando el tronco hacia adelante). '
CURSO INTENstvo MIR AsruaAS
II
14.15. Luxación coxofemoral posterior (3 +) • Deformidad del miembro inferior en addución y rotación interna de la cadera • Con intenso dolor a la movilización
repeMIR TRAUMATOLOGIA Nº
I
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.1 Repeticiones
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en ocasiones, fosciotornfos.
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La enfermedad de Paget cursa con calcio y fósforo normales, eleva.ción de la fosfatasa alcalina sérico, deformi- f. dad ósea y fracturas patológicas. Puede degenerar a osteosarcoma.
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Cgnce_pto
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íJIEI nervio mediano discurre por el túnel del carpo e inerva el músculo oponente del pulgar.
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El tratamiento de la lumbociatalgia es el reposo relativo y los antiinflamatorios.
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En un politraumatizado el mantenimiento de la vía aérea permeable es vital.
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Embolismo graso: confusión, coma, hipoxemia, trombopenia y petequias axilares en paciente politraumatizado con rotura de huesos largos . La fractura de la diáfisis humeral puede lesionar el nervio radial, con la consecuente imposibilidad para la separación del pulgar.
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El traton:iiento de las fracturas pertrocantéreas del fémur, consiste en reducción y fijación mediante osteosíntesis ,-------• 6 con tornillos. La epifisiolisis femoral proximal produce dolor y limitación de los movimientos de la cadera, tras un traumatismo mínimo, siendo común en los prepúberes obesos. Neumotórax a tensión / Hemotórax: se trata con drenaje del hemitórax afecto, siendo más prioritario que las lesiones vasculares, cerebrales o las fracturas abiertas.
_
7
Ost;ogénesis imperfecta: fracturas múltiples sin traumatismo por fragilidad ósea, secundario a alteración del colageno.
r,:-. La enfermedad de
Perthes en la necrosis avascular (aséptica) de la cabeza femoral. La cojera es el síntoma es peor cuanto mayor es la edad de comienzo.
t '.,_ . predominante y el pronóstico
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f"iT!La hernia discal L5 - Sl produce abolición del reflejo aquíleo.
1
~!La lesión radicular L4-L5 se asocia con dificultad en la extensión del primer dedo del pie y reflejos conservados.
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El tumor óseo de células gigantes se localiza en la epífisis de huesos largos.
116' Condroblastoma: lesión osteolítica típica de niños, de bordes ~
ILa complicación más frecuente de la fractura desplazada del astrágalo es la necrosis avascular.
¡-l"slsarcoma ~
1 '7
bien definidos y localización epifisaria.
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de Ewing: tumor óseo diafisario con imagen "en capas de cebolla".
La fractura del cuello femoral cursa con impotencia funcional, acortamiento externa.
rw-lEI ~!Fractura
del miembro inferior y rotación
tratamiento del neumotórax se realiza con tubo de drenaje y aspiración con sello de agua. de Monteggia: fractura cubital y luxación de la cabeza del radio.
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II
XIV.
TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA
1 2_? ___ dFijador externo: tratamiento de la frocturo abierta de tibia y peroné de grado 111. FllEI síndrome del ;~ne~ carpiano_ produce dol_or y par~s~esi,a~ de predominio noctu,~no en mitad exter~á de p~ma 1 de la mano. Esta indicado realizar un estudio neurofisiolóqico. · . . .· . [2TjEI tratamiento crónico con corticoides y el alcoholismo favorecen la a_parición de necrosis avascular del fémur,
[js _!La fractura !yjLesión
m6s frecuente por osteoporosis es la vertebraJ.
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11
' del menisco medial: derrame articular esc?S y~~roso, con hemortros, tras uno rotaci6n forzada
~l~I arco plantar excesivo se corresponde con. pie c~v.9. Ante esto, hay que hacer una exploración neurológica detallada ya que la mayoría de los pacientes con . pie cavo tienen un trastorno neurológico subyacente. ~ . ·~--__,.,..--;. ~!Fractura
transversal cerrada del tercio medio del fémur en jóvenes: osteosíntesis con..dqvo intram~dul9r.
1 2~ _. !Osteoma_ osteoide: tumor benigno en metáfisis con _dolor nocturno que cede con salicilatos.
(:39' [La deformación
jFractura de escafoides: dolor crónico en el borde radigl tle la muñeca (taba_quera onotórnico).
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~I nervio cubital ínerva los interóseos de la" mano,
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36 .. ILa artropatía 1
c:l~ lo
orticuloción
escópulo-humeral
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2
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del hombro.
neuropática de Charcot controindico el implante de una prótesis de rodilla.
f3J1Complicación más frecuente de lo fractura del cuello femoral: necrosis avascular.
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fe~r':!!: m__i_embro_in._!~lor en flexión, aproximación y rotación interna.
~eformidad "en _charr~tera": luxadón a~eri~r
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_]3 _.[La ~raved~c:l y el pronóstico je_las quernoduros dependen de su extensión.
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del raquis más frecuente en el rnql de/ótt es el aumento de la cifosis. · _
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Ir rata miento del gen u varo con impotencia funcional: cirugía con artroplastia de la rodilla afecta.
Fila hernia discal lumbar requiere tratamiento conservador durante 2 meses. En ausencia de mejoría o aparición . de trastornos del control esfinteriano, requiere cirugía .
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2 2
CURSO INTENS,VQ MIRAsnmAS
15. Otorrinolaringología 15.1 . Clínica del Carcinoma Epidermoide de Laringe (9+)
• Además puede haber diplopía, rinorreo purulento, parálisis de los pares 111 y VI con afectación de lo 1 ° y 2° roma del trígemino.
• El cáncer laríngeo más frecuente es el epidermoide. • Las odenopotfos suelen aparecer precozmente en el supraglótico (muy roras en el glótico). • El síntoma más frecuente es lo disfonlo.
Síntomas del cáncer de cavum
15.4. Carcinoma rinosinusal: clínica y factores predisponentes ( 6 +)
~~ ©curso Intensivo MIR Asturias 2003
15.2. Agente productor de la otitis externa maligna: (7 +)
• El carcinoma rinosinusal curso con obstrucción nasal unilateral, secreción sanguinolento y fétida. • Lo exposición al ambiente laboral con serrín de modero está relacionado con su aparición. • No relación con tabaco ni alcohol. • Adenopatías poco frecuentes
• El agente productorde la otitis externa maligna es la Pseu-
domona aeruginoso. • Dolor persistente en la oreja , con inflamación local extensa, drenaje purulento y tejido granular en el canal auditivo • Es más frecuente en diabéticos. Puede complicarse con parálisis facial. • Se trata con Ciprofloxacino o Ticorcilino + Tobramicina.
Los trobaiadores con exposición al serrín de la madera tienen riesgo aumentado de desarrollar un adenocarcinoma de etmoides
15.3. Clínica del carcinoma de cavum (rinofaringe) (6+) • En un adulto, la presencia de hipoacusio de transmisión y adenopatía cervical alta. es sugestivo de cáncer de cavum .
•
#, ......
•
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TAC: Carcinoma de seno maxilar
I
II
XV.
ÜTORRINOLAR,NGOLOOIA
15.5. Características del Neurinoma del Acústico { 6 +)
15.6. Síndrome de Meniere {hidrops endolifético] {6+)
• El neurinoma del acústico es el tumor más frecuente del ángulo pontocerebeloso. • El signo mós precoz es la hipoacusia de percepción unilateral. • Prueba diagnóstica: RMN con gadolinio.
• Acúfenos. hipoacusia neurosensorial y vértigo paroxístico forma la triada característica del Hidrops Endolinfático. • Sordera de percepción fluctuante que afecta a tonos graves.
Fase otol6gico
La patogenia del Meniere se relaciona con un exceso de endolinfa (hidrops endolinfático)
Endolinfa Conducto del
15.7. Exploración de la Otoesclerosis {5+) • La otoesclerosis curso con Rinne negativo y Weber lateralizado al lodo enfermo o más afectado, así como con ausencia del reflejo estapedial. • Hipoacusia de transmisión y tímpano normal • Porocusia de Willis
Fase neurológica
Sospechar la existencia de otoesc/erosis ante un paciente con hipoacusia de trons¡nisión y tímpano normal.
•
Fase de hipertensión intracraneal
11((
~)·· Se coloco un dioposón en mitod de Jo cabezo y se pregunto dónde oye mejor el sonido.
Perceptivo del Weber indiferente: oídos senos o hipoocusio simétrico .
lodo contrario.
15.8. Agente productorde EpiglotitisAguda
{5+)
Resonancia magnético potenciada en T1 con contraste intravenoso y supresión grasa, que muestra uno lesión en el 6ngulo pontocerebeloso derecho que se introduce en el peñasco, compatible con neurinoma del acústico.
• Los agentes etiológicos más frecuentes de las epiglotitis son S. Pneurnoniae, H. Paroinfluenzae y S. Aureus • Con lo vacunación ha bojado mucho la incidencia por H. lnfluenzae sobre todo en niños • Fiebre, estridor, disnea • Emergencia médico
CuRSo INTENSIVO MIRAsru,w;
~-. ©curso Intensivo MIR Asl~rias
Obstrucción de las vías respiratorias por una
Epiglotitis
Localización
de
la coniotomía y
de la traqueotomía media
15.11. Vértigo posicional paroxístico benigno (3+) • El vértigo posicional paroxístico es la forma más frecuente de vértigo periférico, lo mayoría son idiopáticos. • No hay pérdida auditiva. Es frecuente en ancianos. • Proceso autolimitado
Epiglotitis
15.9. Parálisis del nervio laríngeo superior (3+) • La porólisis del nervio laríngeo superior cursa con aspiración por falsas vías y disfonfo.
REPASO: CLÍNICA DE LAS LESIONES DEL VAGO SEGÚN SU LOCALIZACIÓN
Núcleoambíguo /
Núcleosolitorio
//
/
Disfonía, aspiración,disfagia Nerviosfaríngeos Disfonía,aspiración Nervio laríngeo superior MIR Disfonía Nerviolaríngeo inferior MIR
15.10. Traqueotomía (3+) • La localización ideal para la realización de una traqueotomía es entre el segundo o tercer anillo troqueo( (a nivel del itsmo del tiroides\.
15.12. Características del tumor epidermoide maligno de parótida (3+) • Ante un tumor parotídeo con parálisis facial y ulceración de la Qifil hay que descartar carcinoma epidermoide. •Elevada tendencia a metastatizar y a la recurrencia .
1
II
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ÜTORRINOLARINGOLOGIA
re eMIR ORL I Nº
Concegto
1
Íllütitis externa maligna: infección por Pseudomonas del conducto auditivo, típica de paci_entes diabéticos.
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1
Regeticiones
1
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IEI cáncer de supraglotis car~cteriza por ~ntece~entes de tab?quis~o y alcoholism~, sensación de cuerpo extraño al tragar, parestesias fanngeas, otolqio reflejo y odenopotío cervical.
¡s~La enferi:nedad Meniere se caracteriza por crisis vertiginosas de horas de duración, acúfenos e hipoccusio rieu-11 rosensonal fluctuante. -
6
I
1410toesclerosis: paciente con hipoacusia de transmisión y tímpano normal. Más frecuente en mujeres entre 3ª y 5ª década de la vida. Rinne negaivo y Weber lteralizado al oido enfermo. _ _ -
- - --6
I
fTjcáncer de cavum: obstrucció~ nasal, oftalmoplejia, otitis media serosa o secretora y adenopatía cervical dura.
---
~¡,Haemophilus influenzae es el agente causal más frecuente de epiglotitis aguda en el adulto. Tratamiento con _ ~ cefalosporinas de 3ª generación.
6 5
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5
171En la sordera de condu_c~i,ón (o hi~oacusia de ~ransmisión) unilateral, la- prueba de Weber lateraliza al oídoJI enfermo (el de peor audición] y el Rinne es negativo. ·. _ _
4
~IEI cáncer nasofaríngeo se asocia con el Virus Epstein-Barr (EBV) y cursa_c~n _pdenopatías cervicales.
_: 1
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~¡Ante un paciente ,co_n ~ipoacusi~,. inestabilidad, acúfeno y tímpano norrnol habría que descartar un neurinoma,¡¡ para lo que estana indicado solicitar una RNM. · ·
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~IEI cánc~r la~íngeo _más frecuente e~ el carcino~a epider':1oi~~- El primer síntoma de los -tu~~res glóticos suele11 _ ser la disfonfo persistente y progresiva. En Espana la locclizcción más frecuente es la suprcqlóticc.
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~!El adenocarcinoma de etm~ides se relaciona con exposición al serrín de la madera Jebanistas).
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1121La localización eara realizar una traqueotomía es entre el segundo y e! tercer anillo traqueal.
3
~ILa rinorrea ~asal purulenta unilateral en el niño sugiere la existencia de cuerpo extr~ñ:> intranasal.
11 11
jl4jParálisis lar~ng~a: d\sfonía, aspiración de alimentos y anestesia laríngea.
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3
RIAbs~eso periam~gdalino: fiebre, dolor unilateral y trismos con abombamiento de la amígdal~alatina zorniento de la uvula. . . ----
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3
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2
J
~l~tn~rtro~a _ de aden-oides: respiración-bucal, ronquido nocturno, rinorreo persistente y otitis medias de repeti-jl Íl/jEI fibroangioma . ~ nasofaríngeo se caracteriza por epistaxis en la pubertad masculina. -. . . ¡-,s-¡La mastoiditis es la complicación más frecuente de la otitis media aguda. 119iEI vértigo posicional paroxístico no cursa con hipoacusia. .
rw-lNódulos
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de las cuerdas vocales, causa más frecuente: alteraciones funcionales de la voz.
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¡.
CURSO INTENSIVO
MIR AsTURIAS
16. Oftalmolo ía 16.1. Clínico y tratamiento del glaucoma agudo de angulo cerrado. Ataque agudo de glaucoma (9+) • la reacción ciliar y conjuntival, dolor intenso y pupila MIDRIÁTICA forman el cuadro clínico del glaucoma agudo. • Edema cornea! que causo visión en halos alrededor de los luces. • Se troto con diuréticos osmóticos. Pilocorpina y corticoides tópicos. • Contraindicados los midriáticos.
Fondo de oio en el que se ve una neovascularización del disco compatible con una retinopatía diob~tico proliferativa
16.3. Neuritis óptica retrobulbar (7 +) • Lo neuritis óptica retrobulbar se caracterizo por disminución de lo visión, dolor y normalidad del fondo de ojo.
16.4. Oclusión de la arteria central de la retina (7 +) Glaucoma agudo de ángulo estrecho. Mecanismo de producción del ataque agudo de glaucoma
16.2. Complicaciones de la retinopatía diabética proliferativa (7 +)
• Lo pérdida completa y brusca de la visión de un ojo sin presencia de dolor es característica de la obstrucción de la arteria central de la retina. • Mancha rojo cereza en la mácula. • Origen embólico (lo más frecuente).
• Lo retinopotío diabético proliferotivo se caracterizo por lo NEOVASCULARIZACIÓN retinovítreo. estos vasos neoformados se pueden romper provocando hemorragia vltrea e incluso desprendimiento de retina.
16.5. Uveitis anterior aguda (6+)
©rur,iolflll!ll'liwiMJ;tAMltiu
La retinopatía diabética es la causa mós frecuente de ceguera entre los 20 y los 65 años.
• Lo uveitis anterior aguda curso con dolor ocular, precipitados queróticos y miosis • El tratamiento de elección son los corticoides. ciclopéjico y atropina.
I
II
XVI.
ÓfTAlMOLOGÍA
Efecto Tyndo/1
Desprendimiento de retina exudativo
16.8. Coriorretinitis toxoplásmica(4+)
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©Curso Intensivo MIR Astuños2003
Uveitis
16.6. Glcucorno primariode 6ngulo abierto o crónico simple (6+)
• Focos de coriorretinitis blanco-amarillentos. • Es la causa mós frecuente de uveítis posteriores de etiología conocida. • La coriorretinitis es la manifestación mós frecuente de la toxoplasmosis congénita
• En el glaucoma primario de 6ngulo abierto es característica la excavación papilar con rechazo nasal de los vasos . • Es la forma mós frecuente de glaucoma. • Evolución lenta, gradual, asintomática
Foco de coroiditis correspondiente o toxoplasmosis
16. 9. Características de la parálisis simpática ocular (4+) Examen de fondo de oio que muestro un aumento de la excavaciónpapi lar compatible con glaucoma de ángulo abierto
• Miosis, ptosis, enoftalmos y heterocromía de iris sí lo lesión es congénita, son características de la parálisis simpática ocular o síndrome de Horner. • Alteración de las fibras preganglionares
16.7. Desprendimiento de retina: manifestaciones y tratamiento(4+) • Uno de los síntomas premonitorios más frecuentes en el desprendimiento de retina es la presencia de miodesopsias (moscas volantes). • También premonitorios los fosfenos o destellos.
• Cerclaje de silicona,gas expansible o vitrectomía en casos muy graves (desgarros gigantes).
~~
.
© Curso Intensivo MIR Asturias
16.1 O. Tratamiento de las quemaduras oculares (4+) • El tratamiento inmediato de los quemaduras aplicación de agua abundante. Los lesiones suelen estor entre ecuador y oro serrato
oculares es lo
CURSO INTENSNO MIRAsTURJAS
16.13. Retinoblastoma (3 +) • La presencia de leucocorio. estrabismo y glaucoma secundario en un niño, debe hacernos sopechar un retinoblastoma. • TAC y RMN para el diagnóstico
En un primer momento se debe /ovar el ojo con aguo abundante
16.11. Degeneración macular senil (4+) • Es lo causo más frecuente de ceguera en la población occidental mayor de 60 años • Disminución brusco de lo visión, con escotoma central y metomorfopsia de rápido instauración • En el fondo de ojo: drusas blondos • El diagnóstico se confirma mediante ongiogrofío fluoresceínico • Lo formo atrófico no tiene tratamiento
Retinoblastoma
Fondo de ojo en e/ que se ve un tumor endofítico de color blanquecinonacarado y finos vasos en su superficie compatible con un retinoblastoma de crecimiento endofítica
16.14. Queratitis por virus herpes simple
(3+) Degeneración macular asociada a edad (DMAE) tipo atrófico
16.12. Lesión de las radiaciones ópticas
• Lo lesión típico es lo úlcera dendrítico, de formo ramificado • Curso con hipoestesio corneo! • Tratamiento con ociclovir tópico+ tratamiento general de lo úlcera
(3+) • La lesión de los radiaciones ópticos curso con hemionopsio o cuadrantanopsia homónima. • No hoy alteración de los reflejos pupilares ni atrofio óptico. -
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@cun.o:, lnti.'llri'«l.\Ull A1l'lltm2003
Hemianopsia homónima
Queratitis dendrítica: etiología herpética
II
II
XVI.
ÜFTA
re eMIR OFTALMOLOGIA
I
Nº
J, 1
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Concepto
I
Arteritis de la temporal (o de Horton): ancianos, VSG elevada, ceguera, claudicación mandibular y polimialgia reumática. Diagnóstico po!_~iopsia arterial. Tratamiento con corticoides. _
1
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La neuritis óptica suele s.er la manifestación inicial de la esclerosis múltiple.
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Uveitis anterior aguda: dolor ocular, miosis, fotofobia, hiperemia mixta con inyección ciliar, tensión ocular normal
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10
Esclerosis múltiple: mujer de entre 20 y 30 años con oftalmoplejia internuclear, bandas oligoclonales {lgG) en ....-----, 9 LCR y lesiones desrnielinizontes en !
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L""-----~ 11 -
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1 o ~ y precipitados endoteliales. Se asocia con espondilitis anquilopoyético y HLA 827 +.
l.
Repeticiones
r:-1 El macroadenoma
hipofisario y las lesiones del quiasma óptico (craneofaringioma o adenoma hipofisario) produ-1. cen hernionopsio b~emporal. __ _ _ _
1 ~ ~
!,:
9
Neuritis óptica retrobulbar: defecto pupilar aferente con disminución progresiva de la visión, escotoma central,', ....-----8 ~el _globo ocular.
~J atrofia de papila y dolor a la ~ovilidad
J
lo
¡_~
Síndrome de Reiter (artritis reactiva): 'ortritis, uveítis anterior, uretritis, conjuntivitis, úlcerlas orales no dolorosas, 1 HLA 827+. ·
~
-·
8
.
Coriorretinitis en pacientes inmuno-competetentes: '(VIH+): CITOME~~OVIRUS.
TOXOPLASMA // Coriorretinitis
en inmuno-deprimidosl ....------
8
I
P
Oclusión arteria central de la retina: ceguera o pérdida brusca de visión, indolora, con mancha rojo cereza en la 7 mácula. . í10!Tratamiento de la uveítis anterior {iritis): atropina tópica (colirio midriático) y corticoides.[~-_-----• 6 r,,-jLa
C l.
',¿_
O 1
10
1
14
C
Hemorragia vítrea: pérdida brusco, repentina y casi total de la cqudezo visuol, asintomática, típica de retinopatía diabética proliferativa.
! con '
Glaucom;;-Crónico Simple (de ángulo abierto): enfermedad progresiva; le-nta y asintomática papilar, alteraciones del campo visual, ausencia de_ dolor y PIO elevada >25mmHg. Síndrome de Horner: ptosis, miosis, enoftalmos y anhidrosis de la hemicara correspondiente sistema simpático (habitualmente, por un tumor ~E:iancoast -vértice pulmonar-).
¡,sjRetinoblastoma: niño con leucocoria,
¡16jLos nervios oculomotores
fl7°. IT~at;m~nm~dia~ [1s !Queratitis
F j2l
C ! ": ~
,¿_~
5
4
'I
por químicos: lavado con agua durant~ 1~5-30 minutos. _
j.-------4
_
._
4
' ....-----, 3
11
.
3
La conjuntivitis cursa con ojo rojo, secreción mucopurulenta, hipererrii,~ conjuntiva!, lagrimeo, sensación de cuer-, ....-----, 3 po extraño, pupila normal y agudeza visual conservada. . jNeuropatía óptica ísquémica: pérdida indolora y súbita de la visión d; u~_új~.con ed~ma de papila_. _ .
-
-[
3
Degeneración macular senil: anciano con metomorfopsias, disminución de lo agudeza visual central y drusas enl ....-----3 e_!!o,:ido de ºÍ· .
1 2.iJ!EI trokgr:r.¡_9 ~e, prQdt!Ge pi;,r ,G.!gmid!as...
l
1
!Ataque agudo de glaucoma: midriasis media arreactiva, ojo rojo muy doloroso y visión borrosa.
Q
5
1
de reti~a: fotopsias y miodesopsias.
-
por afectación del ,....-----4
estra_bismo y proptosis.
de quemadur~cular
5
¡
con excavación
acceden a la órbita a través de la hendidura esfenoida l.
herpética: úlcera cor~eol _en forma de dentrita, causado PO! _virus herpes.
~lg_~sprendimiento
=rv i
cl~roquina produce toxicidad ocular (retinopatfa).
-
. .
3
1
,
~, ----2
":nte ü~ sín,drome d:e C)aude~,Bernar~-Horner se de~~ re~lizar una Radiograf'.a de tórax ?~ra descartar la presen-1 ero de un. srndrome de Pancoast [hobituclrnente-relocionodo con una neoplasia broncoqénico).
2 2
¡27'1UvE!ítis cr.ónica(Se asocio con poliartritis idiopática juven.il.
L_
128!EI ederl}a de mácula~
!.---------, 2
causa más frecuente de pérdi90 de visión en diabéticos mal controlados.
129'.IRetiriosi~ pigmentario: hemeralopio (ceguera nocturno)._-.
¡30'@e~
~~apila: apa~n
Í31] Conj~ntivJtis: hipere~a ~ 1
~~nsión intracrane~
del 111 par produce midri;sis.
----:-::-
Í34:!Los ~irios midríáticos (como fenilefrina) están tontr~Jcados
¡:is' La re~i~op,otía diabética ~
y agudeza visual conservada.
·
Tratomie_nto de la retinopatía diabética: fotocoagulacióri con láser. 331lL~ión
•
Í38jLa
.
en el glaucoma agudo de ángulo cerrado.
2
_ '
2
-
2
.-¡------
.1
2
'[ -----2
JL
_
retinopatía diabética es lo causa más frecuente de ceguera en los adultos de países indus~rializados.
í39l!r?t_amiento de d9criocistitis crónica: dacriocistorrinost~mío.
¡
[
proliferativa se caracterizo pcir neoformación vascular.
cursa con exoftolmos.
2
. , -----2
No se recomienda la instilación de colirios anestésicos en pacientes con úlceras corneales.
¡37 La celulit~s orbitaria
1
_¡~-----, 2
neuritis óptica.
conjuntival.! l?_§lrimeo, hiperse~ción
-2
__
2
~¡ ------
2
1
2
'
CU'50 INTISN5'VO MIR Asrua-s
1 7. Dermatolo ía 17.3. Pénfigo vulgar (5+)
1 7 .1 . Dermatitis herpetiforme e intolerancia al gluten (6+) • Lo dermatitis herpetiforme mejoro con lo ausencia de gluten en la dieta igual que lo enfermedad celiaco. • Lo sulfona es el tratamiento de elección (riesgo de hemólisis y metohemoglobinemio).
• Lo lesión histológico del pénfigo vulgor es lo ampollo introepidérmico por acontolisis. • Ampollas flócidas de contenido claro sobre piel normal. que se rompen rápidemante originando erosiones y costras
La lesión anatomopatológica típica del pénfigo es la ampolla intrae pidérmica por acantolisis inducida por autoanticuerpos lgG.
Lesiones pruriginosas en manos Pénfigo ampo/loso
17.2. Impétigo estreptocócico (5+) • El ímpetigo estreptocócico es producido por el estreptococo hemolítico del grupo A. • Suele afectar o zonas expuestos • Costras gruesos amarillentos.
B
17.4. Liquen plano (5+) • El liguen plano se corccterizo por ser pruriginoso y aparecer en lo cara anterior de las muñecas y zonas de flexión. • Afecto o mucosos: lesiones blanquecinas, lineales, anulares o en enrejado. • Corticoides tópicos+antihistornínicos orales
Lesiones costrosos
Liquen plano
II
III
XVII. DEeMATOtOGIA
17.7. Púrpura palpable y vasculitis (4+) • Lo lesión m6s característico de lo vosculitis leucocitoclóstico la púrpura palpable. • Zonas declives.
es
17.5. Espesor de Breslow y niveles de Clark en el mela noma (5 +) • El índice de Breslow se correlaciona con el pronóstico del melanomo. Es el espesor del tumor.
~~ © Curso
Nivel 2 dermis popilor
Nivel 1 epidermis
Intensivo MIR Asturias 2004
Púrpura palpable de lo vosculitis leucocitoclástico
17.8. Urticaria colinérgica (4+)
Nivel 3 dermis popilorcticular
Nivel 4 dermis retkular
Nivel 5 hipodermis Niveles
de C/ork en el melanomo
Liquen rµber plano
17 .6. Urticaria pigmentqsa (4 +) • La urticaria pigmentosa es :una variante clínico de Mostocitosis cutánea. • N6dulos o pópulas marrones distribuidas por todo el cuerpo. · • Darier + • Desaparece en lo adolescencia
• La urticaria colinérgico es uno formo de urticaria física que suele aparecer tras esfuerzos físicos. estrés o aumento de las temperatura corporal. • Las placas suelen ser pruriginosos, eritemato-edematosos con morfología anular. • Hipersensibilidad a la acetilcolina
CURSO INTENSWO MIR AsluRIAS
17.9. Penfigoide ampolloso (4+)
17.1 O. Queratosis actínica o senil (3+)
• El penfigoide ampolloso suele aparecer en ancianos. • Los ampollas características aparecen o nivel subepidérmico. Depósito lineal de IgG y (3 a nivel de la membrana basal • Eosinofilia tisular. • Para el diagnóstico es útil la biopsia de lo piel para estudio histológico e inmunofluorescencia directa
• La queratosis actínica es una lesión pretumoral del carcinoma espinocelulor invasor de piel.
II
La imagen muestra lesiones displósicas epidérmicas en zona fotoexpuesta, cara, compatibles con queratosis adínica o senil
Penfigoide ampo/loso
re eMIR DERMATOLOGIA
I
Nº
[
l
11 Repeticiones
ConcepJo
¡-:----' ;..P_ú_r_p_u..c.r~c..;:;dc..e..;:S..c.~;...;h;...;o_n_le_i_n_H_e-no_c_h_:_v_a_s_c_u_l i-ti-s -le_u_c_o_c-it_o_cl_á_s_tic_a_c_o_n_a_rt_r_it-is-,-p-ú_r_p_u-ra_e_n_e_xt_r_e_m_id_a_d_e_s 1
1
~
I
L.
abdominal, nefritis, síntomas neurológicos,
Porfirio hepatocutánea torda: déficit de uroporfirinógeno decorboxilasa, lesiones ampollosos con hiperpigmentación e hipertricosis, favorecidas por traumatismos, alcohol y exposición al sol.
1
~!Fiebre botonosa: Rickettsia conorii. Exantema maculo-populoso o mancha negra. Transmitido por garrapatas. Trata miento con tetraciclinas.
1
~!Pénfigo vulgar: ocontolisis y anticuerpos lgG contra sustancia intercelular epitelial en la epidermis.
1
151Dermotitis herpetiforme: vesículas agrupadas y pruriginosas. Se asocio a enteropatía por gluten. Precisa dieta exenta de gluten.
1
[lila micosis fungoide es un linfoma cutáneo de células T con descamación
1
poliglonoles,
y picor, que puede llegar a ulcerarse.
11
9 8 8
1
161Enf;r'.11edad de .Lyme: Borrelia burgdorferi (espiroqueta). Cursa con eritema crónico migratorio y cuadros neurolóqicos y cardiacos. 181Liquen plano: pápulas pruriginosas flexuras.
14
hematuria y elevación de lg A.
7 7
brillantes de superficie aplanada y violáceas, que aparecen en
6
1
19IE1 eritema migratorio necrolítico se asocia a glucagonoma.
1
5
ÍWILo urticaria pigmentoso es una variante de la mostocitosis cutánea.
1
4
~jEI espesor de Breslow es pronóstico del melonoma.
1
4
1
4
Í13jAnte una mocroglosia, se debe sospechar omiloidosis.
1
3
~ILa urticaria colinérgica se desencadena por color y esfuerzos.
1 1
!121Urticoria:
erupción anular generalizada
(habones) muy pruriginosa
que desaparecen en menos de 24 horas.
115ILa vasculitis leucocitoclástico es una púrpura palpable. ¡16jEI eritema nodoso muestra un infiltrado inflamatorio ¡lljLos tumores de Koenen o fibromas periungueales
denominado "poniculitis septal".
son patognomónicos de la esclerosis tuberosa.
118ILa queratosis actínico puede malignizar a carcinoma epidermoide (escamoso o espinocelular).
¡19 ÍW
jPseudoxantoma elástico: depósito anormal de calcio en las fibras elásticos de la piel, ojos y vasos sanguíneos. jEritema nodoso: paniculitis septal.
RIPenfigoide ampoll?so: enfermed?d ompol,lo.sa autoinmune más frecuente en ancianos. . . cas tensas, contenido serohemáhco y deposites lgG y C3 en membrana basal.
-
3 3
1
3
1
3
1
3
1
3
1
3
Ampollas subepidérmi1
3
e
III
XVII.
DERMATOLOGi,
ínlDermatomiositis:
l.-~~
...! l~a_a9~non,icosi.:. puede
~jPitiriasis ~
debilidad de músculos proximales+
eritema heliotropo palpebral + pápulas de Gottron.
prese_!)tarse como absceso _submandibular o cervicofacial. _
v~~s~o!_or: manchas en pecho y espalda.
-- - -jEn un9 paciente co~ herpes genital, _el _parto debe_hacerse por cesárea ..
El~'
[26[Melanoma 1 y_
con espesor de Breslow > 1 mm: re~e-~ón con márgenes de 2cm y estudio del ganglio centinela.
tratamiento con isotretinoína en mujeres se debe realizar con medidas anticonceptivas durante el tratamiento un mes después de su finalización. . .
1
2
1
2
1
2
1
2
1
2
1
2
1
2
Í29l[Lo dermatitis otópico se asocio con lesiones en coro y dorso de brazos en lo infancia.
1
2
~IAcrodermatitis
1
2
~[El
liquen ruber plano produce alopecia cicatriciol definitivo.
-
--
enteropático: incapacidad de absorber zinc. Se trata con sulícto de z~c.
~!Lupus pernio: lesión cutánea por sarcoidosis
11
2
¡32'~cné
:1
2
vulgar: tratamien!o c_on peróxido de benzoilo tópico.
~[Lupus cutáneo subagudo: lo mayoría presenta anticuerpos contra Ro {SS~~)134'LE1 fenómeno de Koebner ~parece en lo Psoriasis.
Fll~º
~!Infección
---por Streptococo beta-hemolítico: faringitis, glomerulonefritis y fiebre reumática.
. .
enferm;dad de Abt-Letterer-Siwe es uno histiocitosis diseminada de células de Langerhans con afectación grave de organos. .
~!Lo invasión de lo dermis reticular por un rnelonorno es un nivel IV de Clark. ~!Lo
necrobiosis lipoídica es característica de lo diabetes mellitus.
~!El
adenoma sebáceo de Pringle es un angiofibroma._
~!El
síndrome Stevens-Johnson es uno formo grave de eritema multiforme.
F~
~ILo leucoplasia es una placa blanca de la mucosa que no se desprende con el raspado y es premaligno. impétigo cursa con lesiones vesiculosas y costrosas perioroles. Se debe o infección por Streptococo y/o S. aureus.
1
2
11
2
[
2
1[
2
1
2
·f
L.•'
2
1
2
1
2
1
~!La pitiriasis rosada es una enfermedad cutánea de etiología vírica.
1
Gl~I Etretinato es un derivado de la vitamina A, se utilizo para el tratamiento de la psoriasis y está contraindicado __J en elembcrozo (por terotogenicidod).
1
•
2.
2 2 2
'
--·
'
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CURSO INTENSNO
MIR ASTURIAS
II
18. Ciru ía Cardiovascular 18.1 . Clínica y tratamientode la Disección de Aorta Toró cica ( 11 +) • Dolor torácico agudo irradiado a espalda con cortejo vegetativo, hipotensión arterial y manifestaciones relacionadas con la afectación de las colaterales aórticos (IAM. ACV. HEMIPLEJIA. Insuficiencia renal. etc... ). • Para el diagnóstico es muy útil el ecocardiogromo tronsesofágico y el TAC • El tratamiento de la disección aórtica proximal (tipo Al es QUIRÚRGICO URGENTE.
Tipo 111 (B)
4+.1:
©C\.il"$0 ln!ffiiivoMlk Asll1Óus2003
18.2. Tabaco y enfermedad de Buerger o tromboangeítisobliterante(6+) • Lo tromboongeitis obliterante o Enfermedad de Buerger tiene uno estrecho relación con el hábito tabóguico. • Al dejar de fumar la mayoría de pacientes mejoran. Puede cursor con fenómeno de Raynaud. Trotomientomós efectivo: obstención
de toboco
~~
© Curso Intensivo MIR Asturias 2005
Aneurisma disecante de aorta
Vosculitis inflomototi,o no oteromotoso oblheronteque ofecto arterias y venos de pequeño y mediano calibre de los
exlremidodes.
18.3. Manifestaciones clínicas de la coartación Aórtica (5+) TC de abdominal con contraste intravenoso que muestro un oneurismo de oorto con trombo mural
• La coartación de aorta suele aparecer en jóvenes. Asintomático hasta los 25-30 años. • Es característica la hipertensión de extremidades superiores y la hipotensión en las inferiores. • Ausencia o disminución de los pulsos femorales en ausencia de otra causa .
o
II
XVIII. CIRUG~ CAROIOVASCULAR
18.7. Aneurismas de aorta abdominal (3 +) • Los aneurismas de aorta abdominal son m6s frecuentes en varones. la mayoría se deben a aterosclerosis. • Puede manifestarse como una maso pvls6til asintomático, o dolor lumbar o abdominal importante que anuncio rotura y es indicación de TAC o RMN paro localizarlo y plantear actuación quirúrgico. • El riesgo de ruptura aumento con el tamaño.
Coortoci6n de oorlo
18.4. Clínica oftalmológica de la enfermedad aterotrombótica de la carótida interna. (3+) • Lo ofectocí6n de lo arteria oftólmico produce amaurosis fugaz homolateral. • Cuadros súbitos de pérdida de visión asintomático unilateral.
-+1-J¡
.
@<.,'luso Intcnsívo MIR Asrurias2003
Aneurisma Aorta Abdominal
Embolismo en arteria oftálmica
18.5. Aneurisma de la arteria poplítea (3+) • Lo realización de by-pass de vena safena autóloga tras la ligadura proximal y distal del aneurisma es el tratamiento del aneurisma poplíteo. • Lo causo fundamental es lo aterosclerosis • El 80% se asocian a otros aneurismas, sobre todo abdominales
18.6. Asociaciones de los aneurismas disecantesde aorta (3 +) • Los aneurismas disecantes de aorta se asocian con frecuencia al Síndrome de Morfon. • Otros: coartación de oorto,tercer trimestre del embarazo.
l lipaiioic:i!ud oriicvlu(
· _,.,;11 o.,~
Radiografío AP de abdomen, que muestra una calcificación superpuesta sobre.la columna lumbar, sugestiva de aneurisma de ao_rla abdominol. Ar.i:tJrismo oc.na OS(~uJeule
18.8: Isquemia Arterial Periférica Aguda (3+) • La embolia arterial es la etiología mia arterial periférica agudo.
111
más frecuente de la isque-
CURSO INTENSWO
MIR ÁSTUR"'5
repeMIR CIRUGIA CARDIOVASCULAR I
Nº
I' ~
I
L
~
[
_ _ __ _
_
.
..
~nc~pto
_
.
_
El tratamiento co. n heparina debe iniciarse en el momento que se sospecha la presencia de un TEP o lVP (salvo contraindicación), sin esperar a la confirmación diagnóstica.
11
~a~ª~~ción de aorta: HTA en jóvenes con ausencia de pulsos femorales. Se trata ~ediante reparación quirúrgi-
<+
~
i-:1
j
° _
obliterante) se asocia con hábito tobóquico, Raynaud y claudicación intermitente. Su tratamiento consiste en dejar de fumar. . La esclerodermia cursa con fenómeno dE! Raynaud y alteración _de la motilidad esofágica. El tratam.iento de aneurismas de aorta abdominal >5 cm es quirúrgico. Ante aneurismas de menor tamaño, se realiza seguimiento ecográfico.
?_ __ : El diagn_óstico de _confirmación de la embolia mesentérica se realiza por arteriografía.
~!La mejor técnica radiológica para diagnosticar un aneurisma aórtico abdominal es un TAC (Angio-TC}.
¡9i
La tromboendarterectomía carotídea se realiza cuando la estenosis es superior al 70%.
[lü!La oclusión vascular a nivel poplíteo se trata mediante By-pass con vena safena autóloga. [l"l!EI tratamiento inicial de la disección de aorta tipo B o 111 (salvo complicaciones) es médico (control de TA y FC).
f,"2 ~
1
,o
Repeticiones 16
r-:-- La Enfermedad de Buerger (tromboangeitis 1
:1
La disección de aorta se presenta en pacientes con antecedentes de HTA o Síndrome de Marfan y dolor torácico ~ súbito irradiado a espalda, con diaforesis. Se diagnostica mediante TAC (Angio-TC} o ecocardiograma tronsesofágico. Precisa cirugía urgente si afecta a la rama ascendente (tipos A, l y 2).
La rotura de aorta secundaria a traumatismo torácico se produce a nivel del istmo aórtico. La complicación más frecuente de los aneurismas de aorta es su rotura {a mayor diámetro, mayor riesgo de · ruptura).
[
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L 1
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-···
11
II
XIX. ANATOMIA
19. Anatomía 19. 1 . Hendidura esfenoida! (3 +)
1 9. 2. Seno cavernoso (3 +)
• Los nervios oculomotores acceden o la órbita por la hendidura esfenoida l.
• Los pares craneales 111. IV.VI. y las romas I y II del V par y la arteria carótida atraviesan el seno cavernoso.
Arteria carótida interna
Frontal Etmoides Esfenoides
Lacrimal Palatino
Nervio maxilar
M
Nervio oftólmico
M
repeMIR ANATOMIA Número
Concepto . ;IEI nervio mediano discurre por el túnel del carpo e inerva el músculo oponente del pulgar.
--_-_?-_-._.-.~;jLos nervios oculomotores acceden a la órbita a través de la hendidura esfenoida!. 3
'jLa cirugía de tiroides
puede lesionar el nervio recurrente produciendo voz bitonal.
~--4--_-_IEI ciega estó irrigado por la arteria mesentérica superior.
e
Repeticiones 7 4 2
2
CURSO INTENSIVO MIR AsTIJOAS
20. Anatomía Patológica 20.1 . Histología del síndrome de Churg-Strauss (6+) -Lo vosculitis necrotizonte gronulomotoso con intenso infiltrado eosinofflico es el hallazgo onotomopotológico más específico del Síndrome de Churg-Strouss. Infiltrados pulmonares migratorios no covitodos (órgano rnós frecuentemente afectado)
Antecedentesde rinitis y asma extrfnseco
Micosis fungoide
20.4. Anatomía patológica del eritema nodoso (5+) 4t"'
CICul'Sf>IMm,i\'
Nódulos subcutáneos y púrpuro palpable (los manifestaciones extropulmonares mós frecuentes son las cutáneos)
Mononeuritis Glomerulonefritis múltiple, rápidamente progresiva e mononeuropatío, hipertensión. polineuropotía.
•Lo histología característico del eritema nodoso es lo poniculitis septol, sin vosculitis.
20.2. Cuerpos de Mollory (6+) •Lo presencio de cuerpos de Mallory en uno biopsia hepático es altamente sugestivo de hepatitis alcohólico.
Material hialino muy ocidófila alrededor del núcleo de los hepotocitos
Eritema nodoso
20.5. Biopsia intestinal de la enfermedad de Whipple (4+) • Lo infiltración de lo lámina propio por mocrófogos con bacilos PAS + y dilatación linfático es característico en lo biopsia de lo enfermedad de Whipple.
r ~
I
'7 \:
~
Wilson
Tomblen puede dorse en obesidod mórbido, derivaciones yeyuno-ileoles, DiabetesMellitus, enf. de Wilson y cirrosis biliar primario.
20.3. Micosis Fungoide (6+) • Lo micosis fungoide es un linfomo cutáneo de células T. • En su histología hoy células atípicos introdérmicos: Microobscesos de Pautrier.
•
El síntoma más frecuente de Whipple es /o diarrea
II
II
XX. ANA>OMlA PATOLÓC,CA
20.7. Granulomasy sarcoidosis {3+) • La presencio de gronulomos no caseificantes no constituye por sí mismo una prueba diagnóstico de lo sorcoidosis • Dos lesiones inespecíficas: Cuerpos de Schaumann (calcio+ proteínas) y cuerpos asteroides
A: Células caliciformes del epitelio de revestimiento intestinal. PAS ( + ). 8: tropheryma whippelii, igualmente PAS( +) en el interior de los macrófogos.
20.6. Histología de la Enfermedad de·. Hodgkin (3 +) • Los células !acunares son típicas en lo variedad esclerosis nodular de la enfermedad de Hodgkin. • La célula de Reed-Sternberg, célula binucleoda, característico del Hodgkin, pero no patognomónicas. Parece ser un linfocito
B
A: Gronulomos. B: Célulos gigontes multinucleodos. Se puede observar que en algunos de ellos los núcleos estón predominantemente en /ocolizoción periféricos (céls. tipo Longhans). -C: Células epitelioides. Se denomi nan así a histiocitos octivodos que por su aspecto cohesivo simulan células epiteliales. D: Coronas linfocitarias o/rededor de los gronulomos. E: Calcificaciones. Al ser muy cristalinos, son difíciles de corlor por los cuchi llos del microtomo y frecuentemente se desprenden, de¡ondo un hueco en su lugar. /mogen o bojo aumento de uno inflomoción gronulomotosa no necrotizante, de tipo sarcoide. Los de origen tuberculoso presentan unos granulemos con un centro ampliomente necrótico
repeMIR ANATOMIA PATOLOGICA
I
Número
il
Concepto Repeticiones L_a_E_n_f_e-rm_e_d_a_d_d_e_W--h.-,p-p-le_c_u-rs_a_c_o_n_fi_e_b-re-,-0-rt-rit-is_y_d-io_r_r_e_a_y_t-ie_n_e_m_o
r-
biopsia intestinal.
1
.
_
6
_
..---2--...,:[ohepatitis alcohólico 'ldel hepatocito. 1 ,..l
3
y la Cirrosis Biliar Primario (CBP) muestran hialino dé Mollory en el citoplasma. ,,....----5---. _ . · · La nefropatío diabético cursa con ocúm_u_l_o_d_e_;;;·a--,e-r-ía_l_P_A_S_+_e_n_e_l_g_l_ornérulo. ----3---,-¡
l
4
1
5
Los "células locunores" son típicas de la Enfermedad de Hodgkin su?tipo esclerosis nodular.
6
Lo Cirrosis Biliar Primario trucción de. los paredes de los conductillos biliares.
1 l.
, El subtipo de carcinoma bronquial que asienta sobre cicatrices pulmonares es el adenocorcinomo.
(CBP) curso con infiltrados
linfoplosmocitarios en los espacios porto y des-
¡'
3
[_
3
3
7
: La hepatitis crónica activo curso con destrucción de lo placo lirnitante y necrosis "en puentes".
2
8
:fEl-tunior carcinoide pulmonar es de localización central, no está relacionado con el tabaco, posee Jgránulos de neurosecreci6n y está ampliamente vasculorizodo.
2
i-::----".[Elg;anuloma_tfpico de lo tuberculosis es coseificante (necrotizante) y contiene células epitelioides y 1 . .. 'f '.!linfocitos en la periferia. nódulo .de Aschoff es típico de la carditis reumática. .
~·-.---;--0--. 3ÍEI
2 2
CURSO
INTENSWO MIR AsTURIAS
21. Fisiología 21 .1 . Desplazamiento de la curva de la hemoglobina (4+) • La curva de disociación de la hemoglobina puede desplazarse a la izquierda o a la derecha. La disminución de la concentración de 2-3 DPG y la alcalosis la desplazan a la izquierda. 100
l
~ oz
Tª
5
H+
o
2-3 DPG
í
t'.l
2-3 DPG
Tª
50
w
H+ e o,
z
o iJ ~::::, ~
1O
20
30
40
50
P50
60
70
80
90
Presión parcial de O(mmHg)
re eMIR FISIOLOGIA Concepto ~
l
SIADH: hiponatremia < 130 mEq/1, sodio urinario >20 mEq/1. Se asocia con carcinoma broncogénico crocítico (diagnóstico etiológico por fibrobroncoscopia).
'
~
I
1
o
El edema agudo de pul'.11ón cursa con infiltrados alveolares difusos que disminuyen la difusión a tra. vés de la membrand alveolo-capilar. . .
1
!Se debe evitar la administración
de barbitúricos en pacientes con porfiria aguda intermitente.
1
2
Las_ hormonas tiroideas se unen a recep_tores intra-nucleares.
1
2
!Los receptores de los corticoides se encuentran en el citosol.
1
2
r-:-1 ~
Las resistencias del circuito sistémico son superiores a las pulmonares, como consecuencia de la mayor cifra de presión arterial.
7
-
'u
Capacidad_Yita_l: su':1a de todos los volúmenes q~e se pueden movilizar (volumen tidal o corriente de reserva inspirotorio + volumen de reserva espiratorio).
+
volumen
....-,-1--:IEI , volumen residual es el volumen de aire que permanece en los pulmones tras una espiración forzada.
, ,;:
'e
!!Las sales bil_~ares s_e _ab~rb~n en íleon. !El omeprazol es un inhibidor de la bomba de protones que disminuye la producción de ácido clorhídrico.
1
4
6
8
~
10
5
7
1
16 1
Miast:nia gravis: antic~er'pos anti-~E;ceptor de ace~il~~lina postsinápticos, ptosis y diplopía, disminución de la amplitud de l~sp_otenc1ales de cccron con la repetición.
..---4--,.
Regeticiones
mi-
L
~ 1
1
·
La ~ayor parte del agua filtrada en los glo.mérulos renales se reabsorbe a nivel del túbulo contorneado proximal. ~ · . _, . ~ .
2 2 2
1
.
¡ L
2
..-¡---
2 2---
II
II
XXII. fARMACOLOGIA
22. Farmacolo ía Vía extrínseca
22.1. Toxicidad de la vincristina (5+) • La principal toxicidad de la vincristina es la neurológica {SNC y
SNP).
VI
a
CRISTINA y quedé paralizado (Heparina)
TP (ACO)
X
! 22 .5. Efectossecundarios del tratamiento con neurolépticos (3 +)
--l-t·~
© Curso lnten
turias 2 Lo vincristino produce neurotoxicidad
22.2. Interacciones de la rifampicina (5+) • Lo Rifampicino disminuye el efecto de los anticonceptivos orales. onticoogulantes, sulfonilureas • metadono, esferoides.... · • Es un inductor de actividad de varias isoenzimas CYP450. • Efectos adversosgastrointestinales: los más frecuentes.
• Entre los efectos secundarios más frecuentes del tratamiento con neurolépticos está la aparición de rigidez muscular en "tubo de plomo", hipertermia y alteración del nivel de conciencio formando el Síndrome Neuroléptico Maligno. • Reacción idiosincrósica que se produce en el 0.5% de los pacientes tratados con neurolépticos. • Mortalidad superior al 20%.
22.3. Toxicidad ocular producida por algunos f6rmacos (4+) • La cloroguina, la amiodarono, el etambutol y los corticoides son fármacos que producen toxicidad ocular.
22.6. Electrocardiograma en pacientes tratados con antidepresivos tricíclicos(3 +) • La ingesta de antidepresivos tricíclicos a dosis elevadas puede producir prolongación del espacio Q-T, depresión de ST y aplanamiento de Ten el ECG.
p
!
T
QRS j
Cardiotoxicidad ATD
~.UJ
22.4. Control del tratamiento con anticoagulonte s orales (3 +) • El control del tratamiento con onticoagulantes orales o cumarínicos se hace midiendo el tiempo de protombina.
©curso Intensivo MIR Asturias 2003
22.7. Tratamiento de la hipersecrección ócida del estómago (3+) • El omeprazol (inhibidor bombo de H+ J es una drogo útil para reducir la secrecci6n ácida gástrica .
CURSO INTENSNO
-------~
Luz gástrica
MIR ÁSWR"'5
22.10. Soles de litio (3+) • El litio tiene un fácil control mediante niveles en plasmo y debe monitorizarse, siendo su rango terapeútico estrecho: 0.6-1.5 mEq/1 • Se absorben bien por vía oral. Compite con el Na+ en el túbulo contorneado proximal
22.8. Antídoto de la intoxicación por setas (3+) • Un paciente intoxicado con setas debe ser tratado urgentemente con Atropina.
La reabsorción del litio es competitiva con el No en el túbulo proximal
22.11. Intoxicación por paracetamol (3+) • El tratamiento de lo intoxicación N-acetilcisteina
por porocetamol
se hoce con
22. 9. Aminoglucósidos y síntesis de proteínas (3+) • Los ominoglucósidos son antibióticos bactericidas que actúan inhibiendo lo síntesis proteica (subunidad 305). • Amikacina es el que menos resistencias tiene • No son activos frente anaerobios
22.12. Intoxicación por benzodiacepinas {3+} • El tratamiento de la intoxicación flumacenilo
Ototoxicidad VESTlbulor: ESTreptomicina y GENTomicina En el VESTÍbulo ESToba la GENTe
por paracetamol
se hace con
N
o F
Flumacenilo
22.13. Disulfiram (3+) Ototoxicidad COclear: AMIKacina y NEOmicina En la COio se hacen NUEVAS AMIGas
• Incrementa el efecto tóxico del OH, desmotivando o nuevos consumos
al paciente
1
II
XXII.
FARMACOLOGÍA
repeMIR FARMACOLOGIA
!
11 Nº
[________
Conceeto . . . -· ·-· lLa .neumonía por Legionella se trata con macrólidos (claritro o azitromizina -antiguamente eritromicina-) o con quinolonos. _ . .. ____
-
.
.....
::¡;¡:";
-
Regeticiones
:1
10 1
~,Tratamiento con Litio: requiere controles periódicos de los valores séricos de litio y de la función renal, cardiaca .. y tiroidea, por toxicidad <.:1 estos niveles. . . 1 ~IEI empleo de antibióticos de amplío espectro facilita la aparición de colitis pseudomembranosa, causada por Clostridium diffícile. Se trata con vancomicina oral o metronidazol oral. --.....:...._,_ 1
9 9
141EI tratamiento ha_bitual de una Púrpura Tr?_mbocitopénica ld(op~tica {PTI) se realiza con corticoides// Ante casos graves, c?n riesg_o de sangrado, se utiliza gammaglobulina intravenosa.
1
~I~ª hi?op~taS9:~i~1-insuficiencia intoxicoción diqitólico. •
renal, hipotiroidismo y cor pulmonale son situaciones clínicas que favorecen la _ _ _
1
~ILa Rif~?1picina es un inductor del metabolismo hepático que interacciona con múltiples fármacos disminuyendo · su acc1on.
1
.
.
-----
8 8
-
7
rrlTratamiento de feocromocitoma: 1° bloqueo alfa-adrenérgico 2º bloqueo beta-adrenérgico.
-1
6
r-a-1La cloroquina produce toxicidad <:cular (retinopctíc).
:1
5
--··
--·-
'I
~jEI antídoto para la intoxicación por Paracetamol (acetaminofén) es la N-acetil-cisteína.
5
~!Los IE~As e~tán indicados en insuficiencia cardiaca con disfunción sistólica al haber demostrado aum~nto de la ~ superv1venc1a. .
1
RIBromocriptina: agonista dopaminérgico que se emplea como tratamiento de elección en pacientes con prolactinoma. _·._
1
~IEI tratamiento de la insuficiencia cardiaca con disfunción sistólica se realiza con IECAs, diuréticos y bet:?bloqueantes. .· · .
1
--
.
~¡Ante intoxicación por opioides (coma,disminución frecuencia respiratoria y cardiaca, hipotermia, hipotensión, miosis): asegurar la vía aérea y administrar 0,4 mg de naloxona im o iv. FllSín~rome neuroléptico malign~: fiebre, rigidez muscular, estupor, hipertermia y afectación extrapiramidal en paciente tratado con neuroléphcos. i\5]Los diuréti<:_os tiazídicos (hidroclorotiazida, clortalidona ... ) producen hiperuricemia y gota.
5
5 4 4
1
l
4
1
4
~ILevo~opa_ (~-dopa): indicada en el tratamiento de la enfermedad de Parkinson.
1
4
Alla digoxina se utiliza en Fibrilación Auricular con respuesta ventricular rápida, a pesar de no haber demostrado . disminución. de la mortalidad en insuficiencia cardiaca.
1
l13jLos betabloqueantes estón contraindicados
4
en los pacientes asmáticos.
1
I_
f",'9~s betabloqueantes han demostrado una disminución de la mortalidad en pacientes con antecedentes de IAM.
4
·---
4
-
120!Neumonía por Mycoplasma pneumoniae: elevación de crioaglutininas séricas, tratamiento con rnocrólidos,
1
4
f2ljLa hiperuricemia asintomática no precisa tratamiento.
1
4
~jLa pirazinamida se usa en los dos primeros meses del tratamiento de la tuberculosis.
1
4
11·
4
~IVincristina
tiene toxicidad neurológica.
p¡Escalón l de la OMS: AINEs y paracetamol // Escalón 2: codeína y tramado!// Escalón 3: morfina, fentanilo, opiáceos// Se pueden mezclar los escalones l y 2 o l y 3 (nunca el 2 y el 3).
3
.1
~IEI tratamiento de la intoxicación por setas (amonita muscaria) se realiza con Atropina (antagonista muscarínico). I
3
FIEi
3
~IEI tratamiento inmediato del shock anafiláctico se realiza con Adrenalina.
1
control de los onticoagulantes orales tipo dicumarínicos se realiza mediante la medición del Tiempo de Protrombina (o INR).
3
1
L
3
129ILos aminoglucósidos inhiben la síntesis proteica (bloquean la subunidad pequeña del ribosoma).
L___3
~jLa metisergida (empleada antiguamente para la profilaxis de la migraña) produce fibrosis retroperitoneal.
1
2
~!Atropina: tratamiento de la bradicardia e hipotensión en el contexto de un IAM inferior.
1
2
~!Los IECAs producen tos como efecto secundario (los ARA-11, no).
~!Los colirios midriáticos (como fenilefrina) están contraindicados en el glaucoma agudo de ángulo cerrado. ~!La
cimetidina produce ginecomastia.
FIEi tratamiento con isoniacida sólo se debe suspender cuando la cifra de transaminasas se eleva 5 veces por encima del valor normal.. ¡35jLa nefrotoxicidad por Cisplatino se previene mediante hidratación adecuada '36IEI tratamiento de la insuficiencia ~!El
suprarrenal se realiza con hidrocortisona.
etambutol se asocia con neuritis óptica.
y
forzando diuresis con rn'anitol.
[_
e 1
2
.
2 2
1
2
1
2
1
2
...
CURSO INTENSIVO MIRAsruw.s
~IEI cr?moglicato y el nedocromil sódicos inhiben la degranulación ~!Las crisis de Porfirio Aguda Intermitente se desencadenan
de los__ mastocitos (o células cebadas}.
por alcohol y drogas (barbitúricos}.
~!Las sales de oro son nefrotóxicas {síndrome Nefrótico por glomerulonefritis membran_osa} ..
_
_
1
I
2
1
I'
2
[__
2
L
2
Aumentan los niveles plasmáticos de K+: bloqueantes del sistema renina-angiotensina-aldosterona (IECAs captopril-, ARA-11 y antialdosterónicos -espironolactona y eplerenona-}, ibuprofeno y diuréticos ahorradores de • 2 K~ (amirolide)._ ~l~E-l_a_n-tí_d_o-to~p-a-ra~la~in_t_o_x_ic_a_c-ió-n~p-o_r_B_e_n_z_o_d_ia_c_e_p-in_a_s_e_s~e-1-Fl_u_m_a_z_e_n_i_lo-.~~~~~~~~~~~~~~~~I 2
1
43 _ Rifampicina no precisa ajuste de dosis en insuficiencia renal.
e
II
XXIII. INMUNOLOGIA
23. Inmunología 23. l. Activación del complemento (4+) • Los anticuerpos capaces de activar el sistema del complemento por la VÍA CLÁSICA pertenecen a las lgs: lgG e lgM.
C5b6789 (MAC) PbliC9
23.2. Deficit de inmunidad e infecciones oportunistas (4+) • Streptococcus pneumoniae {neumococo) es el germen causal mós prevolente en infecciones que sufren los pacientes con alteraciones de lo inmunidad humoral, entre ellos,los esplenectomizodos
23.3. lnmunoglobulinas y respuesta inmune humana (3+) • Lo J..gM_es la primero inmunoglobulina puesto inmune en adultos.
que aparece en la res-
23.4. lnmunoglobulinas y recién nacido (3+)
Región Bisagra (cisteíno,
)¡' prolino ... )
21
1
Corbohidrotos
8
g COOH
COOH
__]
23.5. Edema angioneurótico familiar o hereditario (3+) • El edema angioneurótico familiar se debe al déficit de Cl inhibidor • Es el déficit genético del complemento mós frecuente. • El diagnóstico se hace midiendo los niveles y lo actividad funcional de Cl inh.
CURSO INTENSIVO MIRAsTURIAS
repeMIR INMUNOLOGIA
I
I _ ··- __
l
Concepto _ __ _ i Repeticiones ~L-a_a_rt_r-it-is-re_u_m_a_to_i_d_e_s_e_t-ra_t_a_c_o_n_A_I N_E_S_, -a-nt_i_p_a_lú-d-ic_o_s_,-m-et-o-tr_e_x_a_to-o-n-u-e-v-o-s-f-á-rm-a-c-o-s-b-io-ló-g-ic-o-s-(a-n-f-,-T-N-F----, 10 alfa). . _ _ 1 Miastenia gravis: anticuerpos anti-receptor de acetilcolina postsinápticos, ptosis y diplopia, disminución de la 10 j amplitud de los potenciales de acción con la repetición. 1
Nº
~
¡ ! r:'l I 1
_
L
~!Pénfigo vulgar: acantolisis y anticuerpos lgG contra sustancia intercelular epitelial en la epidermis.
f---:-: El tratamiento habitual de una Púrpura Trombocitopénica ldiopática (PTI) se realiza con corticoides // Ante cal .. __ 1 sos graves, con riesgo de sangrado, se utiliza gammaglobulina intravenoso.
r:-: j_ .J ...
;
Enfermedad celiaca: astenia, diarrea, adelgazamiento, ?nticuer~o~ anti-endomisio y anti-gliadina (lg A). La enfermedad se puede presentar en adultos como anemia ferropénico.
~!Anti-Sm: auto-anticuerpos más específicos del Lupus Eritematoso Sistémico.
1
1
l
8 8 6
1
4
~jVIH / SIDA: Disminución de los linfocitos CD4: _
1
4
r-a-lLa primea clase de lnmunoglobulina que aparece en la respuesta inmune es la lg M.
1
3
19!1gG e lgM producen fijación y activación del complemento por la vía clásica.
1
3
¡wjEI déficit de Cl inhibidor se asocia con edema angioneurótico familiar.
1
3
r,-:-i
l '~ ~
_1
El d~fici~ .dE_l ciertos factores del Complemento (C5 - C8) predispone a infecciones de gravedad por Neisseria
rneninqitidis.
-
1
Sí~d~ome Wiskott-Aldrich: herencia recesiva ligada a X. Cursa con inmunodeficiencia, trombopenia y dermatitis
3 3
1 __:_~- : atopica.
1
~!Los Linfocitos T reconocen antígenos asociados a las moléculas del Complejo Mayor de Histocompatibilidad.
1
3
~!Tratamiento de la Inmunodeficiencia Combinada Severa: trasplante de médula ósea (TMO).
1
2
¡-,-s--¡En la deficiencia aislada de lgA está contraindicado el tratamiento con gammaglobulinas.
1
2
r-u;-jEI LATS es un anticuerpo contra componentes de la membrana de las células tiroideas.
117jLos linfocitos
B se caracterizan por poseer inmunoglobulinas de superficie.
~jEI test de Coombs indirecto mide la tasa de anticuerpos anti-Rh eritrocitarios a nivel plasmático.
[ f 1
119iEI sistema del Complemento participa en la regulación de la respuesta inmune.
I__
~
1
L
LV
El factor r~umatoide es un auto-anticuerpo que va dirigido contra la región Fe de las inmunoglobulinas propias del orgamsmo.
2 2 ·-
2 2 2
~IHapteno: molécula capaz de unirse a los anticuerpos o a las proteínas, provocando una respuesta inmune.
1
2
~jA!:]tígeno CD3: rnorccdor de linfocitos T.
1
2
II
•
XXIV. BIOQUÍMICA
24. Bio uímica 24.1. lsozimas o isoenzimas (3+) • Los isoenzimas son proteinas diferentes, codificodas en genes distintos, que tienen centros activos muy similares por lo que catolizan la misma reacción.
24.2. Regulación en la síntesisdel colesterol (3+} • La 3-HIDROXIL-3-METIL-GLUTARILcoenzimo A reductoso es el enzima mós importante en la síntesis de colesterol.
24.3. Síndrome de Lesch-Nyhan (3 +) • La deficiencia de HIPOXANTINA-GUANINA-FOSFORIBOSIL TRANSFERASA provoca el Síndrome de LESCH-NYHAN que es una forma hereditaria de gota.
24.4. Aminoácidos implicados en la síntesis de la urea (3+} • Arginino-Ornitino-Citrulino-Asportoto son los aminoácidos más importantes en la sfntesis de lo urea. No interviene la HISTIDINA.
ASPARTATO ARGININ SUCCINATO
ORNITINA
ARGININA UREA
repeMIR BIOQUIMICA ~
1
Concegto
I Regeticiones
l
jEn el ciclo de la urea participan la ornitino, citrulina, arginina, aspartato y carbamil fosfato.
1
3
2
IEI síndrome de Lesch-Nyhon se debe a lo deficiencia del enzima Hipoxantina-guanina-foforribosil-tronsferaso.
j
3
3
jlgG e lgM producen activación del complemento por la vía clásico.
3
4
!Las lsoenzimos son diferentes formas estructurales de uno enzima que catolizan una mismo reacción.
3
5
IEI ácido acético es lo molécula más sencillo o partir de lo cual se sintetizo colesterol.
2
1
6
ILa leucina es un aminoácido cetogénico puro.
2
1
7
IEI triptófono es un aminoácido esencial de la dieta humana.
181La principal enzima reguladora de la síntesis de colesterol es lo Beta-Hidroxi-metil-glutaril-Coenzima tasa. 1
9
jLo enfermedad de Niemann-Pick se produce por acúmulo lisosómico de esfingomielina.
A reduc-
·1 1
2 2 2
-
CURSO INTENSIVO MIR AsTURIAS
25. Genética 25.1. Inestabilidad de microsatélites (4+} • La inestabilidad de microsatélites causa inactivación de los genes de reparación de errores del DNA. • El cáncer de colon hereditario no polipósico o sfndrome de LYNCH se asocia con mutaciones en los genes de reparación de molaporeamientos del ADN que se traduce en inestabilidad de microsotélites.
80
48
40
48
72
Du
D Cáncer de próstata
201 O © Curso lnten$ivo MIR As~uri~!:i, 02889
51
50
Cáncer de moma
Cáncer de piel
Cáncer de ovario
Cáncer de páncreas
Cáncer hereditario
re eMIR GENETICA
I
Nº
I_
Concepto
~iPoliquistosis renal del adulto: Autosómica Dominante, se detecta en edad adulta. Lo HTA es muy frecuente. La 1 ' 1jfunción ~nal se deterioro progresivamente. _ _ _ _ _ [211Lo fibrosis quístico se hereda con carácter Autosómico Recesivo.
1
~---;~mbinoción:
1-~~;;-
·1
4
1
3
intercambio de material genético entre cro_m_o-so·-_-m_a_s_h_o_m_o_'l_o_g_o_s_. ------------(.
~!Neoplasia endocrino múltiple
(MEN) tipo
11: mutación en el gen RET.
r:-¡La descendencia de un varón enfermo de uno patología hereditario Recesivo Ligado a "X" será la siguiente: 1 ;;¡ todas los hijas serán portadoras y los hijos serán sanos.
2 [
2
r---;---1 ,:
II
II
XXVI.
GESTIÓN
26. Gestión clinica 26.1. Evaluación económico: Anólisis Coste - Utilidad (ACU) (9+) • Lo unidad de medido del análisis coste-utilidad es el coste por años de vida ganados, ajustados por calidad (AVACs 6 QA-
lli).
26.4. Evaluación económico: on61isisde minimización de costes (3 +)
26.2. Evaluación económico: Anólisis Coste - Beneficio (ACB) (5 +)
• El análisis de minimizoción de costes es el análisis económico más sencillo. Se comparan dos o más alternativos que coinciden en todos sus resultados
• En términos de evaluación económica el concepto de beneficio es el resultado medido en unidades monetarios.
4+.1;
©eurso lmcnslvo M1R Asrurias
En el anó/isis coste-beneficio tanto /os costes como /os beneficios se expresan en términos monetarios
26.3. Eficiencia (4+)
Especialidades framacéuticas biaequivalentes
• Eficiencia es la relación entre los resultados obtenidos y los costes que ha supuesto dicha intervención. • Responde a la pregunta: kompensa o es rentable desde el punto de vista económico?
re eMIR GESTION CLINICA
I· Nº 1
I_
1
Conc~¡2to ___
!Eficiencia: estudio de beneficio en términos de coste/efectividad.
2
'IEI análisis
coste-utilidad
3
!IEI análisis
coste-beneficio se expresa en unidades monetarias.
--
l4 1
,__
Es el mejor indicador de resultados.
se expresa en QALYs o AVACs (Años de Vida ganados Ajustados por Calidad).
rnsayo clínico pragmático: estudio con criterios de inclusión amplios y condiciones muy parecidos práctica clínica habitual (evalúan la efectividad).
¡s¡costes indirectos: pérdidas potenciales laboral por boja médico).
de producción
por causa de enfermedad
ª la
(ejemplo, absentismo
161Los Guías de Práctico Clínica permiten realizar una "Medicina basada en la evidencia", con el objetivo de mejorar lo gestión clínico y evitar costes asociados al empleo inadecuado de los recursos.
17 1.
8
IAnálisis de minimización de costes: compara 2 intervenciones escoger la más barata (la rnós eficiente). !Estancia
media: Nº de estancias totales/
sanitarias
cuyos resultados son iguales, para
1
10
8 4 4 3 3
3 3
Nº de ingresos.
191GRD (Grupos Relacionados por el Diagnóstico): el .consumo de recursos.
Re¡2eticiones
'.I
dosifican a los pacientes en función del proceso clínico y .
2
j
--
.
J
CURSO INTENSWO MIR AsTUIMS
27. Oncolo ía médica 27 .1 . Sintomatologío del Cáncer de Colon (5+)
27.3. Manifestación a distancia del cáncer de pulmón (3+)
• El cáncer de colon derecho suele debutar con anemia crónico. • Sospechar cáncer de colon en rectorragia y alteración del hábito intestinal.! • La exploración de elección inicial es lo pancolonoscopia con toma de biopsia.
• Los tumores más frecuentes del SNC son las metástasis. • El carcinoma cerebral metostásico más frecuente es el de pulmón • Lo dexametasona es el mejor tratamiento inicial en todos los pacientes con síntomas de metástasis cerebrales.
27.4. Tumores del estroma gastrointestinal (GIST) (3+) • Suelen estor formados por células epitelioides y fusiformes • Con inmunohistoquímica expresan e-kit (CD 117)
27.2. Adenocarcinoma de páncreas (5+) • Dolor, pérdida de peso e ictericia es la triada más frecuente del cáncer de páncreas. • Otros manifestaciones frecuentes son: diabetes, depresión, tromboflebitis migratoria o esplenomegalia. • La elevación del marcador tumoral CA 19. 9 se emplea paro el diagnóstico y seguimento del cáncer de páncreas. • El tratamiento del adenocarcinoma de páncreas potencialmente resecable es Jo duodenopancreotectomfa cefálica.
TC abdominal, con aumento de tamaño de lo cabezo pancreático y pre sencio de lfquido introobdominal, compatible con neoplasia pancreática y ascitis
27.5. Síndrome de Lynch (3+) • Tipo 1: Historio familiar de cáncer colorrectal • Tipo 11: Síndrome de cáncer familiar: ginecológico, urológico, aparato digestivo, vfos biliares, cerebelo. • Se caracteriza por alteraciones o nivel del ADN (inestabilidad de los microsotélites y mutaciones de los genes MSH2 y MLHl.
•
II
II
XXVII.
ÓNCOCOGÍA MÉDICA
re eMIR ONCOLOGIA
i
~oncepto ..
r-::I L
r-:-1
1 o ! [~-4--j
15
El síndrome de Lynch (carcinoma colorrectal familiar sin pólipos) se coracteriza por alteraciones a nivel del ADN (inestabilidad de los microsatélites y mutaciones de los genes MSH2 y MLH 1 ).
O
I
p_áncreas: pérd~da de peso, dolor abd~~I,
esplenorneg:l.~ctericia
1
-- - - . Los bifosfonatos pueden producir ostaonecrosisrnondibulor.
-
3
r,---
y trornboflebitis rnigrato-'
(Adriamicina) se relacionan con la producción de mioccrdiopctío dilatada y disfunción
sistólica.
4
.ri
El origen más frecuente de las metástasis cer~brales es el cáncer de p~lrnón. ~:.n~~e
8
.-,---5----
El carcinoma hepatocelula.. r aparece corno imágenes hipervasculares en radiología y precise PMF o biopsia para la confirmación diagnóstica.
¡--:-- Las antraciclinas I
Repeticiones
~~E-1-tr-a-ta-m-ie_n_t_o_d_e_la-h-ip_e_r_c_a_lc_e_m_i_a_e_s_:_s_u_e-ro-sa-lin_o_,_f_u_r_o_se-m-id_a_y_b-if_o_s-fo_n_a_t_o_s _ -----------~,
3 .. 3----
-
·¡ 3 ;...____,J~ I ====-'-...:__~~~~~=-=-~~~~-=-~~~~~~~-~ ¡ ~~B Marcador útil en diagnóstico y seguimiento de cáncer colorrectal: CEA _ _ 3 7
r-::1
'f
-;---
·-
La estadificación de los tumores se basa en el tamaño, presencia de; extensión a ganglios regionales y la existencia de metástasis {TNM). __ __ _ _
I_ ~-1-0-_-aMelanomacon espesor
de Bresl~w > 1 mm: resección con márgenes de 2cm y estudio del ganglio centinela.
l_l_l__JLos t~~ores ~el .:_str?rna gastrointestinal
expresan e-kit (CDl 17)
111
·
I
2
C. _
2
[
_
__ ~ ~
CURSO INTENSIVO MIR ASTUR"5
28. Cuidados Paliativos 28.1 . Analgesia y dolor oncológico(3 +) • En un paciente con dolor oncológico de intensidad leve- moderada la asociación de paracetamol+codeína es una elección adecuada. • Los AINES y el paracetamol están en el mismo escalón analgésico.
28.2. Obstrucción intestinal en el paciente oncológico(3+) • El tratamiento médico de la obstrucción intestinal en fase terminal (no quirúrgica) es por vía i.v: morfina, buscapina y haloperidol.
Opioides pontentes con/sin analgésicos no opioides con/sin fármacos adyuvantes
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Opioides débiles con/sin analgésicos no opioides con/sin fármacos adyuvantes Analgésicos no opioides con/sin fármacos adyuvantes
re eMIR CUIDADOS PALIATIVOS Nº ~ 1
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L.
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I
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Concepto Repeticiones ,~E-1-tr-a-ta-m-ie-n-to_d_e_l_a_d_is_n_e_a_e_n_la_fa_s_e_t_e-rm-i n-a-1-se-re_a_l-iz_a_c_o_n_m_o_rf_in_a L_a-se_d_a_c_io-, n_d_e_u_n-pa_c_i_e-nt_e_t_e-rm-in_a_l __ 5 agitado se realiza con benzodiacepinas y neurolépticos (no con morfina en monoterapia).
~jEscalón 1 de la OMS: AINEs y paracetamol // Escalón 2: codeína y tramadol // Escalón 3.: morfina, fentanilo, 1 L. _!!opiáceos// Se pueden mezclar los escalones 1 y 2 o 1 y 3 (nunca el 2 y el _3). __ __ _ _
3
~IEI tratamiento médico de la obstrucción intestinal en fase terminal (no quirúrgica) es: morfina, buscapina y l_ . J __ ,l~aloperidol: .
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XXIX. MISCEIÁNEA
29. Miscelánea re eMIR Maxilo-Facial
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1 Número
Concegto 1 ILa presen~ia de parálisis facial en el contexto de un tumor parotídeo, se relaciona con proceses malignos.
Regeticiones
1
4
1
1
2
!El tumor benigno de parótida más frecuente es el adenoma pleomorfo.
1
3
1
3
!Los bifosfonatos pueden producir osteonecrosis mandibular.
1
3
14tLa leuc?plasia es una placa blanca de la mucosa que no se desprende con el raspado y es prernoliqno. . . 1
L_
5
ILa angina de Ludwig consiste en una infección con inflamación
-6
1!La
del suelo de la boca.
fractura mandibular se diagnostica con ortopcntoqroflo.
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3 1
2
1
2
repeMIR Urgencias
I
Número
L _
C?~ceeto
!En la atención a un politraumatizado
de la vía aérea permeable, es vital.
1
2--¡Ante intoxicación por opioides (coma, menor frecuencia respiratoria y cardiaca, hipotermia, hipotensión, miosis): asegurar la vía aérea y administrar 0,4 mg de naloxona im o iv.
1
1
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[ --_--3-~Jj antídoto EI
el mantenimiento
Regeticiones
_' 1
para la intoxicación por benzodiacepinas es el Flumazenilo.
7 4
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2
re eMIR Microbiología Número
Í-:--
r¡-1
1
[_ _ Concepto :1 Regeti~ione~ rE_l _e_m_p_l_e_o_d_e_a_n_t-ib_i_ó-ti-co_s_d_e_a_m_p_l-io-e-sp_e_c_t-ro_fa_c-il-it-a-la_a_p_a_r-ic-io-, n_d_e_c_o-li-ti_s _p-se_u_d_o_m_e_m_b_r_a-nosa, causada por Clostridium
2--
diffícile. Se trata con vancomicina oral o metronidazol.
1
La detección de ADN viral mediante Reacción en Cadena de la Polimerasa (PCR) es útil en el diagnóstico de la encefalitis herpética.
1
9 4
repeMIR Medicina Legal Número
I'
.
.
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Concegto
'1
_
El principio de Autonomía permite que el paciente decida la opción que prefiere, sin que ell médico pueda obligarle a tomar alguna concreta (siempre que no atente contra la libertad de otras personas).
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a. «> L.
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Regeticiones r
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