1. Laporan Pendahuluan Aurteriovenosa Aurteriovenosa Malformasi (AVM
1.1 DEFINISI
Malformasi arteriovenosa (AVM) adalah lesi bawaan yang terdiri dari koleksi pembuluh darah tidak t idak normal, dimana darah arteri mengalir langsung ke dalam vena, tanpa intervensi kapiler, yang mengakibatkan derasnya aliran (high flow) dan resistensi yang rendah. AVM biasanya bawaan sejak lahir dan dapat berkembang di mana saja di tubuh, tetapi paling sering terjadi di otak atau tulang belakang. AVM muncul sebagai pembuluh darah "kusut". Arteri dan vena adalah bagian dari sistem peredaran darah. Arteri membawa darah yang kaya oksigen dari jantung ke seluruh tubuh, sementara vena membawa darah yang sedikit oksigen dan banyak mengandung CO2 kembali ke jantung dan paru. Kelainan sirkulasi ini membuat AVM rawan pecah dan bisa menyebabkan pendarahan otak.
Normal
Abnormal
1. 2. Etiologi
Hingga saat ini penyebab AVM otak belum diketahui, tetapi banyak ahli menyatakan bahwa AVM otak berkembang selama sela ma perkembangan janin.
1. 3. Patofisiologi
Gejala AVM beragam tergantung lokasinya. Hampir 90% AVM tidak menimbulkan gejala. Malformasi AVM dapat diketahui secara tidak sengaja pada saat autopsi atau pengobatan penyakit lain lai n yang tidak berhubungan. Pada sebagian
kecil kasus, karena pembesaran ukuran atau perdarahan kecil di otak dapat menyebabkan serangan epilepsi, sakit kepala atau nyeri. Pada keadaan tertentu dapat menimbulkan stroke. Namun ada beberapa gejala yang ditimbulkan, sebagai berikut :
Pendarahan - 50% dari pasien dengan AVMs akan hadir dengan pendarahan
Kejang - 25% dari pasien memiliki ini sebagai gejal a mereka yang hadir
Tekanan di sekitar otak mengakibatkan gejala seperti stroke
Sakit kepala
Resiko perdarahan dari AVM diperkirakan sekitar 2 hingga 4 persen per tahun. Resiko perdarahan dari AVM diperkirakan sekitar 2 hingga 4 persen per tahun.
AVM umumnya terbentuk akibat malfungsi diferensiasi pembuluh darah primitive pada embrio berusia 3 minggu, dapat terbentuk di bagian otak manapun dan melibatkan regio permukaan otak dengan substansia alba. AVM terdiri atas tiga bagian yaitu feeding arterti, nidus dan draining vein. Nidus disebut juga sarang karena tampak seperti pembuluh darah yang berbelit – belit. belit. Feeding artery memiliki lapisan otot yang tidak adekuat dan draining vein cenderung mengalami dilatasi karena kecepatan lairan darah yang melaluinya. Beberapa orang lahir dengan nidus yang seiring dengan waktu cenderung melebar karena tekanan yang besar pada pembuluh arteri tidak dapat dikendalikan oleh vena yang mengalirkannya. Mengakibatkan kumpulan pembuluh darah darah besar yang tampak seperti cacing dapat dapat mengalami perdarahan di masa yang akan datang. 3
Gambar 1. Perbedaan antara aliran darah pada AVM dan yang normal AVM mengakibatkan disfungsi neurologis melalui 3 mekanisme utama. Yang pertama, perdarahan terjadi di ruang subarahnoid, ruang intraventrikular atau yang paling sering pada parenkim otak. Jika ruptur atau pendarahan terjadi, darah mungkin berpenetrasi ke jaringan otak (cerebral hemorrhage) atau ruang subarachnoid (subarachnoid hemorrhage) yang terletak di antara meninges yang
menyelaputi otak. Sekali pendarahan AVM terjadi, kemungkinan terjadinya pendarahan berulang menjadi lebih besar.3 Perdarahan umumnya muncul pada usia 55 tahun. Kira-kira 40% kasus dengan AVM cerebral diketahui melalui gejala pendarahan yang mengarah ke kerapuhan struktur pembuluh darah yang abnormal di dalam otak.
3,4
Kedua, pada pasien yang tidak mengalami perdarahan mungkin akan mengalami kejang. Sekitar 15-40 % pasien mengalami kejang. AVM yang tidak mengalami pendarahan menyebabkan gejala langsung dengan menekan jaringan otak atau menurunkan aliran darah ke jaringan sekitar (iskemia). Faktor mekanik maupun iskemik dapat menyebabkan kerusakan sel saraf (neuron) secara permanen. 3,4 Kejang pada AVM mungkin terbagi atas 3 mekanisme, yaitu : 3,4 1)
Iskemia jaringan korteks.
2)
Astroglia berlebihan pada jaringan otak yang rusak di sekeliling daerah AVM karena perdarahan subklinis sebelumnya atau karena deposit hemosiderin, mungkin terjadi karena hilangnya bentuk karakteristik secara progresif (apeidosis) melalui kapiler yang terdilatasi.
3)
Kemungkinan peranan epileptogenesis sekunder, yang letaknya agak jauh dari daerah AVM primer. Namun, beberapa penderita juga ada yang asimtomatik atau hanya
merasakan keluhan minor akibat kekusutan pembuluh darah lokal. Defisit neurologis progresif dapat muncul pada 6-12 %. Defisit neurologis yang lambat ini dikaitkan dengan tersedotnya aliran darah menjauh dari jaringan otak ( the "steal phenomenon" ). Defisit ini juga terjadi diakrenakan efek masa dari AVM yang membesar dan hipertensi vena pada draining veins.
3,4,5
1.4 Manifestasi Klinik AVM bisa saja tidak menimbulkan gejala sama sekali. Namun masalah
yang paling banyak dikeluhkan penderita AVM adalah nyeri kepala dan serangan kejang mendadak. Defisit neurologis dapat berupa lemah, mati rasa, gangguan penglihatan dan bicara. Masalah yang paling banyak dikeluhkan penderita AVM adalah nyeri kepala dan serangan kejang mendadak.. Secara umum, nyeri kepala yang hebat yang bersamaan dengan kejang atau hilang kesadaran, merupakan indikasi pertama adanya AVM pada daerah cerebral. 3,4,5,6 AVM dapat terjadi di banyak area di otak dan mungkin berukuran kecil ataupun besar. Ketika terjadi perdarahan, umumnya mengeluarkan darah dalam
jumlah terbatas. Defisit neurologis tergantung dari lokasi dan jumlah perdarahan. Kebanyakan pasien memiliki perdarahan kecil dan multiple.
3,4,5
Pendarahan intrakranial tersebut dapat menyebabkan hilang kesadaran, n yeri kepala hebat yang mendadak, mual, muntah, ekskresi yang tidak dapat dikendalikan misalnya defekasi atau urinasi, dan penglihatan kabur. Kaku leher dapat terjadi dikarenakan peningkatan tekanan antara tengkorak dengan selaput otak (meninges) yang menyebabkan iritasi. Dan mirip dengan gejala kerusakan serebrovaskuler yang lain seperti stroke perbaikan pada jaringan otak lokal yang pendarahan mungkin saja terjadi, termasuk kejang, kelemahan otot yang mengenai satu sisi tubuh (hemiparesis), kehilangan sensasi sentuh pada satu sisi tubuh, maupun defisit kemampuan dalam menproses bahasa (aphasia).
3,4,5
Pada anak – anak yang diketahui mengalami AVM yang besar ditemukan juga gagal jantung karena beban kerja jantung yang meningkat akibat malformasi. Jika AVM terjadi pada lokasi kritis maka AVM dapat menyebabkan sirkulasi cairan otak terhambat, yang dapat menyebabkan akumulasi cairan di dalam tengkorak yang berisiko hidrosefalus.
3,4,5
1.5. Letak AVM otak
Biasanya letak AVM otak berada pada 4 lobus yaitu lobus frontal, parietal, temporal, dan occipital, cerebellum, the brainstem, or the ventricles (deep spaces within the brain that produce the cerebrospinal fluid ) Parietal Lobe Frontal Lobe Occipital Lobe
Temporal Lobe
Cerebellum
Frontal lobe controls personality.
Parietal lobe controls movement of the arms and legs.
Temporal lobe controls speech, memory and understanding.
Occipital lobe controls vision.
The cerebellum controls walking and coordination.
Ventricles control the secretion of cerebrospinal fluid.
The brainstem controls the pathways from all of the above functions to the rest of the body
1. 6. Pemeriksaan Diagnostik
Malformasi Arteriovenosa dapat didiagnosis dengan scan CT atau MRI otak. Setelah deteksi AVM, evaluasi lebih lanjut perlu dilakukan dengan angiografi serebral. Ini akan memberikan informasi lebih lanjut mengenai struktur AVM, kontribusi dan pengeringan pembuluh yang akan mempengaruhi keputusan pengobatan. Angiogram Serebral menunjukkan gumpalan pembuluh kusut. AVM dinilai oleh sistem penilaian Spetzler-Martin. Ini didasarkan pada titik yang dialokasikan berdasarkan lokasi, ukuran dan pola aliran darah dari AVM. Nilai berkisar dari 1 hingga 5. Semakin tinggi nilai, semakin besar kesulitan pengobatan.
1.7. Pengobatan
Ada beberapa pilihan pengobatan yang potensial untuk AVM otak dan pengobatan terbaik tergantung pada ukuran dan lokasi dari pembuluh darah abnormal, jenis AVM, gejala yang timbul, lokasi dan ukuran malformasi. Obat-obatan juga dapat digunakan untuk mengobati gejala terkait, seperti sakit kepala atau kej ang. a. Operasi pengangkatan (reseksi) Pembedahan AVM otak kecil relatif aman dan efektif. Satu bagian dari tengkorak akan dihapus sementara untuk mendapatkan akses ke AVM. Tulang tengkorak ini kemudian disambungkan kembali dan kulit kepala ditutup dengan jahitan. b. Endovascular embolisasi Selama prosedur ini, sebuah tabung, panjang dan tipis yang disebut kateter dimasukkan ke dalam arteri kaki dan berulir melalui tubuh ke arteri otak. Kateter diposisikan di salah satu arteri untuk memberi makan AVM, dan partikel kecil dari suatu zat seperti lem yang disuntikkan untuk memblokir dan mengurangi aliran darah ke AVM. c. Stereotactic radiosurgery Perawatan ini menggunakan radiasi yang terfokus untuk menghancurkan AVM. Perawatan ini sangat tepat untuk AVM otak yang masih kecil dan yang belum menyebabkan perdarahan yang mengancam jiwa. Faktor-faktor yang terlibat dalam pengobatan termasuk:
Usia pasien
Kondisi klinis pasien saat ini
Resiko operasi
Morfologi dan lokasi AVM
1.8 Pathway
Sumber : Rustam AS (2001)
2.1) Pengkajian
2.1.1 Riwayat keperawatan : meliputi riwayat kesehatan sekarang, riwayat kesehatan dahulu, riwayat kesehatan keluarga 2.1.2 Pemeriksaan fisik : data fokus 2.1.2.1 Aktivitas dan istirahat Data subjektif : - Kesulitan dalam beraktivitas : kelemahan, kehilangan sensasi atau paralisis. -
Mudah lelah, kesulitan istirahat (nyeri atau kejang otot)
Data objektif: -
Perubahan tingkat kesadaran
- Perubahan tonus otot (flaksid atau spastik), paraliysis (hemiplegia), kelemahan umum. -
Gangguan penglihatan
2.1.2.2 Sirkulasi Data subjektif : - Riwayat penyakit jantung (penyakit katup jantung, disritmia, gagal jantung, endokarditis bakterial), polisitemia. Data objektif : -
Hipertensi arterial
-
Disritmia, perubahan EKG
-
Pulsasi : kemungkinan bervariasi
-
Denyut karotis, femoral dan arteri iliaka atau aorta abdominal
2.1.2.3 Integritas ego Data subjektif : -
Perasaan tidak berdaya, hilang harapan
Data objektif : - Emosi yang labil dan marah yang tidak tepat, kesedihan , kegembiraan - Kesulitan berekspresi diri 2.1.2.4 Eliminasi Data subjektif : -
Inkontintensia, anuria
- Distensi abdomen (kandung kemih sangat penuh), tidak adanya suara usus (ileus paralitik) 2.1.2.5 Makan/minum Data subjektif : -
Nafsu makan hilang
-
Nausea/vomitus menandakan adanya PTIK
-
Kehilangan sensasi lidah, pipi, tenggorokan, disfagia
-
Riwayat DM, peningkatan lemak dalam darah
Data objektif : - Problem dalam mengunyah (menurunnya reflek palatum dan faring) - Obesitas (faktor resiko) 2.1.2.6 Sensori neural Data subjektif : -
Pusing/syncope (sebelum CVA/sementara selama TIA)
- Nyeri kepala : pada perdarahan intra serebral atau perdarahan sub arachnoid. - Kelemahan, kesemutan/kebas, sisi yang terkena terlihat seperti lumpuh/mati - Penglihatan berkurang
- Sentuhan : kehilangan sensor pada sisi kolateral pada ekstremitas dan pada muka ipsilateral (sisi yang sama) - Gangguan rasa pengecapan dan penciuman Data objektif : - Status mental : koma biasanya menandai stadium perdarahan , gangguan tingkah laku (seperti: letargi, apatis, menyerang) dan gangguan fungsi kognitif - Ekstremitas : kelemahan/paraliysis (kontralateral pada semua jenis stroke, genggaman tangan tidak seimbang, berkurangnya reflek tendon dalam [kontralateral]) - Wajah : paralisis/parese (ipsilateral) - Afasia (kerusakan atau kehilangan fungsi bahasa, kemungkinan ekspresif/kesulitan
berkata-kata,
reseptif/kesulitan
berkata-kata
komprehensif, global/kombinasi dari keduanya. - Kehilangan kemampuan mengenal atau melihat, pendengaran, stimuli taktil - Apraksia : kehilangan kemampuan menggunakan motorik - Reaksi dan ukuran pupil : tidak sama dilatasi dan tak bereaksi pada sisi ipsilateral 2.1.2.7 Nyeri/kenyamanan Data subjektif : -
Sakit kepala yang bervariasi intensitasnya
Data objektif : -
Tingkah laku yang tidak stabil, gelisah, ketegangan otot/fasial
2.1.2.8 Respirasi Data subjektif : -
Perokok (faktor resiko)
Tanda : -
Kelemahan menelan/batuk/melindungi jalan napas
-
Timbulnya pernapasan yang sulit dan/atau tak teratur
-
Suara nafas terdengar ronchi/aspirasi
2.1.2.9 Keamanan Data objektif : -
Motorik/sensorik : masalah dengan penglihatan
- Perubahan persepsi terhadap tubuh, kesulitan untuk melihat objek, hilang kewaspadaan terhadap bagian tubuh yang sakit - Tidak mampu mengenali objek, warna, kata, dan wajah yang pernah dikenali - Gangguan berespon terhadap panas, dan dingin/gangguan regulasi suhu tubuh - Gangguan dalam memutuskan, perhatian sedikit terhadap keamanan, berkurang kesadaran diri 2.1.2.10 Interaksi sosial Data objektif : -
Problem berbicara, ketidakmampuan berkomunikasi
2.1.2.11 Pengajaran / pembelajaran Data subjektif : -
Riwayat hipertensi keluarga, stroke
-
Penggunaan kontrasepsi oral
2.1.2.12 Pertimbangan rencana pulang -
Menentukan regimen medikasi/penanganan terapi
- Bantuan untuk transportasi, shoping , menyiapkan makanan , perawatan diri dan pekerjaan rumah
2.2)
Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul
Diagnosa 1 : Gangguan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan gangguan aliran darah sekunder akibat peningkatan tekanan intraknranial 2.1.1 Definisi : penurunan oksigen yang mengakibatkan keggalan pengiriman nutrisi ke jaringan pada tingkat kapiler 2.1.2 Batasan karaktersitik Perubahan status mental Perubahan perilaku
Perubahan respons motoric Perubahan reaksi pupil Kesulitan menelan Kelemahan atau paralisis ekstremitas Paralisis Ketidaknormalan dalam berbicara 2.1.3 Faktor yang berhubungan Perubahan afinitas hemoglobin terhadap oksigen Penurunan konsentrasi hemoglobin dalam darah Keracunan enzim Gangguan pertukaran Hipervolemia Hipoventilasi Hipovolemia Gangguan transport oksigen melalui alveoli dan membran kapiler Gangguan aliran arteri atau vena Ketidaksesuaian antara ventilasi dan aliran darah
Diagnosa 2 : Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neuromuskular 2.2.1 Definisi : Keterbatasan dala pergerakan fisik mandiri dan terarah pada tubuh atau satu ekstremitas atau lebih [sebutkan tingkatnya] : Tingkat 0 : mandiri total Tingkat 1 : memnggunakan peralatan atau alat bantu Tingkat 2 : memerlukan bantuan dari orang lain untuk untuk pertolongan, pengawasan, atau pengajaran Tingkat 3 : membutuhkan bantuan dari orang lain dan peralatan atau alat bantu Tingkat 4 : ketergantungan, tidak berpartisipasi dalam aktivitas 2.2.2 Batasan karaktersitik Penurunan waktu reaksi Kesulitan membolak-balik posisi Melakukan aktivitas lain sebagai pengganti pergerakan (misal meningkatkan perhatian pada aktivitas orang lain, mengendalikan perilaku, fokus pada ketunadayan/aktivitas sebelum sakit Dyspnea setelah beraktivitas Perubahan cara berjalan Gerakan bergetar Keterbatasan kemampuan me;akukan keterampilan motorik halus Keterbatasan kemampuan melakukan keterampilan motorik kasar
Keterbatasan rentang pergerakan sendi Tremor akibat pergerakan Ketidakstabilan postur Pergerakan lambat Pergerakan tidak terkoordinasi 2.2.3 Faktor yang berhubungan Intoleransi aktivitas Perubahan metabolism selular Ansietas Indeks masa tubuh diatas perentil ke 75 sesuai usia Gangguan kognitif Konstraktir Kepercayaan budaya tentang aktivitas sesuai usia Fisik tidak bugar Penurunan ketahanan tubuh Penurunan kendali otot Penurunan massa otot Malnutrisi Gangguan musculoskeletal Gangguan neuromuscular, nyeri Agens obat Penurunan kekuatan otot Kurang pengetahuan tentang aktivitas fisik Keadaan mood depresif Keterlambatan perkembangan Ketidaknyamanan Disuse, kaku sendi Kurang dukungan lingkungan (misal fisik atau sosial) Keterbatasan ketahanan kardiovaskular Kerusakan integritas struktur tulang Program pembatasan gerak Keengganan memulai pergerakan Gaya hidup monoton Gangguan sensori perseptual Diagnosa 3 :Resiko Gangguan Integritas Kulit Definisi : perubahan / gangguan epidemis dan / atau dermis Batasan Karekteristik :
Hipertermia atau hipotermia
Substansi kimia Kelembaban Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat menimbulkan luka, tekanan, restraint) Immobilitas fisik Radiasi Usia yang ekstrim Kelembaban kulit Obat-obatan Internal : Perubahan status metabolik Tonjolan tulang Defisit imunologi Berhubungan dengan dengan perkembangan Perubahan sensasi Perubahan status nutrisi (obesitas, kekurusan) Perubahan status cairan Perubahan pigmentasi Perubahan sirkulasi Perubahan turgor (elastisitas kulit) Faktor Resiko: Gangguan pada bagian tubuh Kerusakan lapisa kulit (dermis) Gangguan permukaan kulit (epidermis)
Diagnosa 4 :gangguan Komunikasi Verbal Definisi : Penurunan,Kelambatan, atau ketiadaan kemampuan untuk menerima, memperoses, mengirim, dan / atau menggunakan system symbol Batasan Karekteristik :
Objektif
Tidak ada kontak mata atau kesulitan dalam kehadiran tertentu Kesulitan mengungkapkan pikiran secara verbal (misalnya, afasia, disfasia, apraksia, dan disleksia) Kesulitan mengolah kata-kata atau kalimat (misalnya, afosia, dislalia, dan disartria) Kesulitan dalam mengompehensifkan dan mempertahankan pola komunikasi yang biasanya Disorientasi dalam tiga lingkup waktu, ruang, dan orang Tidak atau tidak dapat berbicara Dispnea Ketidakmampuan atau kesulitan dalam menggunakan ekspresi tubuh atau wajah Verbalisasi yang tidak sesuai Gangguan pengelihatan parsial atau total Bicara pelo Kesulitan dalam berbicara atau mengungkapkan dengan kata-kata Bicara gagap Tidak mampu untuk berbicara dalam bahasa pemberi asuhan
Keinginan menolak untuk bicara
Faktor Berhubungan:
Tidak adanya orang terdekat Perubahan pada sistem saraf pusat Perubahan pada harga diri atau konsep diri Gangguan persepsi Defek anatomis (misalnya, celah palatum, perubahan pada sistem neuromuskular visual, sistem pendengaran, atau pita suara) Tumor otak Perbedaan budaya Penurunan sirkulasi ke otak Perbedaan yang dikaitkan dengan usia perkembangan Kondisi emosi Kendala ingkungan Kurang informasi Hambatan fisik (misalnya, trakeostomi, intubasi) Kondisi fisiologis Hambatan psikologis (misalnya, psikosis, kurang stimulasi) Efek samping obat Stres Kelemahan sistem musculoskeletal
Diagnosa 5 : Defisit Perawatan Diri Definisi : Hambatan kemampuan untuk melakukan atau memenuhi aktivitas mandi/hygiene Batasan Karekteristik :
Objektif Ketidakmampuan untuk melakukan tugas-tugas berikut: Mengakses kamar mandi Mengeringkan badan Mengambil perlengkapan mandi Mendapatkan sumber air Mengatur suhu atau aliran air mandi Membersihkan tubuh atau anggota tubuh
Faktor resiko : Penurunan motivasi Kendala lingkungan Ketidakmampuan untuk merasakan bagian tubuh Ketidakmampuan untuk merasakan hubungan spasial Gangguan muskuloskeletal Kerusakan neuromuscular Nyeri Gangguan persepsi/kognitif Ansietas hebat Kelemahan dan kelelahan
2.3 Perencanaan No .
Diagnosa
1.
Gangguan perfusi jaringan serebral berhubunga n dengan gangguan aliran darah sekunder akibat peningkata n tekanan intraknrani al
Tujuan Dan Intervensi (NIC) Kriteria Hasil (NOC) Setelah 1. Berikan dilakukan asuhan penjelasan keperawatan kepada keluarga klien selama … x 24 jam diharapkan tentang sebab pasien tidak sebab mengalami peningkatan gangguan perfusi TIK dan jaringan serebral akibatnya dengan kriteria 2. Anjurkan hasil : kepada klien 1. Mempunyai untuk bed rest sistem saraf total pusat dan 3. Observasi dan perifer yang catat tandautuh tanda vital dan 2. Menunjukkan kelainan fungsi tekanan sensorimotor intrakranial kranial yang tiap 2 jam utuh 4. Berikan posisi 3. Menunjukkan kepala lebih fungsi otonom tinggi 15-30 yang utuh dengan letak 4. Mempunyai jantung ( beri pupil yang bantal tipis) sama besar 5. Anjurkan klien dan reaktif untuk 5. Terbebas dari menghindari aktivitas batuk dan kejang mengejan 6. Tidak berlebihan mengalami 6. Ciptakan sakit kepala lingkungan yang tenang dan batasi pengunjunng 7. Kolaborasi dengan tim dokter dalam pemberian obat
Rasional
1. Keluarga lebih berpartisipasi dalam proses penyembuhan 2. Untuk mencegah perdarahan ulang 3. Mengetahui setiap perubahan yang terjadi pada klien secara dini dan untuk penetapan tindakan yang tepat 4. Mengurangi tekanan arteri dengan meningkatkan drainage vena dan memperbaiki sirkulasi serebral 5. Batuk dan mengejan dapat meningkatkan tekanan intra kranial dan potensial terjadi perdarahan ulang 6. Rangsangan aktivitas yang meningkat dapat meningkatkan kenaikan TIK. Istirahat total dan ketenangan mungkin diperlukan untuk pencegahan terhadap perdarahan dalam kasus stroke hemoragik/perdara han lainnya 7. Memperbaiki sel yang masih viable
2.
Gangguan mobilitas fisik berhubunga n dengan kerusakan neuromusk ular
Setelah 1. Kaji dilakukan asuhan kemampuan keperawatan secara fungsional/luas selama … x 24 jam diharapkan nya kerusakan pasien tidak awal dan mengalami dengan cara ganguan yang teratur. mobilitas fisik 2. Ubah posisi dengan kriteria minimal setiap hasil : 2 jam 1. Mempertahan (telentang,miri kan posisi ng) dan optimal, sebagainya dan 2. Mempertahan jika kan/meningka memungkinkan tkan kekuatan bisa lebih dan fungsi sering jika bagian tubuh diletakkan yang terserang dalam posisi hemiparesis bagian yang dan terganggu. hemiplagia. 3. Letakkan pada 3. Mempertahan posisi kan perilaku telungkup satu yang kali atau dua memungkinka kali sekali jika n adanya pasien dapat aktivitas. mentoleransiny a. 4. Mulailah melakukan latihan rentang gerak aktif dan pasif pada semua ekstremitas saat masuk. Anjurkan melakukan latihan sepeti latihan quadrisep/glute al, meremas bola karet, melebarkan jari-jari kaki/telapak. 5. Sokong ekstremitas dalam posisi fungsionalnya, gunakan papan kaki (foot board) seelama periode paralisis
1. Mengidentifikasi kekuatan/kelemaha n dan dapat memberikan informasi mengenai pemulihan. Bantu dalam pemilihan terhadap intervensi sebab teknik yang berbeda digunakan untuk paralisis spastik dengan flaksid. 2. Menurunkan risiko terjadinya trauma/iskemia jaringan. Daerah yang terkena mengalami perburukan/sirkula si yang lebih jelek dan menurunkan sensasii dan lebih besar menimbulkan kerusakan pada kulit/ dekubitus. 3. Membantu mempertahankan ekstensi pinggul fungsional ; tetapi kemungkinan akan meningkatkan ansietas terutama mengenai kemampuan pasien untuk bernapas. 4. Meminimalkan atrofi otot, meningkatkan sirkulasi, membantu mencegah kontraktur. Menurunkan risiko terjadinya hiperkalsiuria dan osteoporosis jika masalah utamanya adalah perdarahan. Catata n: Stimulasi yang berlebihan dapat menjadi pencetus adanya perdarahan berulang.
flaksid. Pertahankan posisi kepala netral. 6. Tempatkan bantal di bawah aksila untuk melakukan abduksi pada tangan. 7. Tempatkan
5. Mencegah kontraktur/footdro p dan memfasilitasi kegunaannya jika berfungsi kembali. Paralisis flaksid dapat mengganggu kemampuannya untuk menyangga kepala, dilain pihak paralisis spastik dapat ”handroll’ keras pada mengarah pada teelapak tangan deviasi kepala ke dengan jari-jari salah satu sisi. dan ibu jari 6. Mencegah adduksi saling bahu dan fleksi berhadapan. siku. 8. Posisikan lutut 7. Alas/dasar yang dan panggul keras menurunkan dalam posisi stimulasi fleksi ekstensi. jari-jari, 9. Bantu untuk mempertahankan mengembangk jari-jari dan ibu an jari pada posisi keseimbangan normal (posisi duduk (seperti anatomis). meninggikan 8. Mempertahankan bagian kepala posisi fungsional. tempat tidur, 9. Membantu dalam bantu untuk melatih kembali duduk di sisi jaras saraf, tempat tidur, meningkatkan biarkan pasien respon menggunakan proprioseptik dan kekuatan motorik. tangan untuk 10. Mungkin menyokong diperlukan untuk berta badan menghilangkan dan kaki yang spastisitas pada kuat untuk ekstremitas yang memindahkan terganggu. kaki yang sakit; meningkatkan waktu duduk) dan keseimbangan dalam berdiri (seperti letakkan sepatu yang datar ; sokong bagian belakang bawah pasien dengan tangan
3
Resiko gangguan integritas kulit
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama … x 24
jam diharapkan pasien tidak mengalami Resiko gangguan integritas kulit kriteria hasil : Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan Melaporkan adanya gangguan sensasi atau nyeri pada daerah kulit yang mengalami ganggua Menunjukkan pemahaman
sambil meletakkan lutut penolong diluar lutut pasien;bantu menggunakan alat pegangan paralel dan walker). 10. Anjurkan pasien untuk membantu pergerakan dan latihan dengan menggunakan ekstremitas yang tidak sakit untuk menyokong/ menggerakkan daerah tubuh yang mengalami kelemahan. 11. Konsultasikan dengan ahli fisioterapi secara aktif, latihan resistif, dan ambulasi pasien. 1. Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar 2. Hindari kerutan padaa tempat tidur 3. Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering 4. Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali 5. Monitor kulit akan adanya kemerahan 6. Oleskan lotion atau minyak/baby
1. Memperlancar peredaran darah tidak mengakibatkan tekanan pada kulit 2. Mencegah terjadinya penekanan pada kulit 3. Menjaga kebersihan pasien 4. Membantu pasien dalam mendapatkan mobilisasi sehingga penekana pada satu sisi tidak terjadi 5. Mengetahui adanya resiko kerusakan integritas kulit
dalam proses oil pada derah 6. Memberikan perbaikan kulit yang tertekan pelicin pada dan mencegah 7. Monitor bagian kulit terjadinya aktivitas dan 7. Memantau sedera mobilisasi aktivitas fisik berulang pasien pasien Mampumelind 8. Monitor status 8. Mencegah nutrisi pasien terjadinya ungi kulit dan keruskan kulit mempertahank 9. Memandikan pasien dengan 9. Memberikan an kelembaban sabun dan air nutrisi sesuai kulit dan kebutuhan pasien hangat perawatan alami
4
Gangguan komunikasi Verbal
Setelah dilakukan asuhan keperawatan
1.
selama … x 24
jam diharapkan pasien tidak mengalami gangguan komunikasi dengan kriteria hasil :
Komunikasi : penerimaan, intrepretasi dan ekspresi pesan lisan, tulisan, dan non verbal meningkat Komunikasi ekspresif (kesulitan berbicara) : ekspresi pesan verbal dan atau non verbal yang bermakna Komunikasi reseptif (kesutitan mendengar) : penerimaan komunikasi dan intrepretasi pesan verbal
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Gunakan penerjemah , jika diperlukan Beri satu kalimat simple setiap bertemu, jika diperlukan Konsultasika n dengan dokter kebutuhan terapi bicara Dorong pasien untuk berkomunika si secara perlahan dan untuk mengulangi permintaan Dengarkan dengan penuh perhatian Berdiri didepan pasien ketika berbicara Gunakan kartu baca, kertas, pensil, bahasa tubuh, gambar, daftar kosakata bahasa asing, computer,
1. Mempermudah komunikasi 2. Mengngatkan memori pasien dalam komunikasi 3. Berikan saran untuk kosultasi dokter 4. Mendorong pasien agar dapat berkomunikasi 5. Menerapkan komunikasi terpeutik 6. Menghargai pasien 7. Memberikan sarana pada pasien untuk berkomunikasi 8. Memberikan alternative bicara selain lewat mulut 9. Membrtikan saran pada keluarga pasien
5
Defisit Perawatan Diri
dan/atau non verbal Gerakan Terkoordina si : mampu mengkoordi nasi gerakan dalam menggunak an isyarat Pengolahan informasi : klien mampu untuk memperoleh , mengatur, dan menggunak an informasi Mampu mengontrol respon ketakutan dan kecemasan terhadap ketidakmam puan berbicara Mampu memanajem en kemampuan fisik yang di miliki Mampu mengkomun ikasikan kebutuhan dengan lingkungan sosial
Setelah dilakukan asuhan keperawatan
dan lain-lain untuk memfasilitasi komunikasi dua arah yang optimal 8. Ajarkan bicara dari esophagus, jika diperlukan 9. Beri anjuran kepada pasien dan keluarga tentang penggunaan alat bantu bicara (misalnya, prostesi trakeoesofag us dan laring buatan 10. Berikan pujian positive jika diperlukan 11. Anjurkan pada pertemuan kelompok 12. Anjurkan kunjungan keluarga sec ara teratur untuk memberi stimulus komunikasi 13. Anjurkan ekspresi diri dengan cara lain dalam menyampaik an informasi (bahasa isyarat)
1. Mengobservasi 1.Monitor kemampuan kemempuan pasien dalam klien untuk perawatan diri selama … x 24 perawatan diri jam diharapkan 2. Mengkaji yang mandiri. pasien dapat penggunaan alat bantu pasien
melakuka perawatan diri : 1. Klien terbebas dari bau badan
2. Menyatakan kenyamanan terhadap kemampuan untuk melakukan ADLs
3. Dapat melakukan ADLS dengan bantuan
2.Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu untuk kebersihan diri, berpakaian, berhias, toileting dan makan. 3.Sediakan bantuan sampai klien mampu secara utuh untuk melakukan selfcare. 4.Dorong klien untuk melakukan aktivitas seharihari yang normal sesuai kemampuan yang dimiliki. 5.Dorong untuk melakukan secara mandiri, tapi beri bantuan ketika klien tidak mampu melakukannya. 6.Ajarkan klien/ keluarga untuk mendorong kemandirian, untuk memberikan bantuan hanya jika pasien tidak mampu untuk melakukannya. 7.Berikan aktivitas rutin seharihari sesuai kemampuan.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
dalam kebersihan diri Memfasilatisi pasien dalam melakukan perawatan diri Memberikan arahan pada pasien untuk melakukan aktivitas sesuai kemampuan Memndorong pasien untuk mandiri Memberikan arahan pada keluarga pasien dalam membantu aktivitas kebersihan diri pasien Membuatkan jadwal yang dapat dilakukan pasien Mempertimbangk an pada usia dan kerentanan bantuan pada pasien berusia lanjut
8.Pertimbangkan usia klien jika mendorong pelaksanaan aktivitas seharihari.
Daftar Pustaka Rustam AS., Charles W., 2001. A Systematic Review of The Frequency and Prognosis of Arteriovebous Malformation of he Brain in Adults. Brain 124: 1900-26. Peter Glovziczki, 2005. Vascular Malformations. Xo183-11: 198-211. Randall TH., What is Arteriovenous Malformation (AVM)?. American Stroke Association. Accessed: 1th Sept 2013. Available at : www.strokeassociation.org Robert MF., 2007. Arteriovenous Malformation of The Brain. N engl j med .356; 26: 2704-12. Vascular Disease Foundation 2012. Congenital Vascular Malformation. Accessed: 1 th Sept 2013. Available at : http://vasculardisease.org/flyers/congenital-vascularmalformation-flyer.pdf Omar S., et al., 2008. Arteriovenous Malformation, Complications, And Perioperative Anesthetic Management. M.E.J. Anesth 19 (4): 737-56. Sasikhan et al., 2009. Radiologic Assessment of Brain Arteriovenous Malformations: What Clinicians Need to Know. R G 30 (2): 483-501. Toba NN., et al., 2010. Diagnosis and Management of Arteriovenous Malformations in Children. Neurosurg Clin N Am 21: 443 – 456. Mayfield Clinic and Spine Institute. Arteriovenous Malformation (AVM). Accessed: 1th Sept 2013. Available at : www.mayfieldclinic.com Rustam AS., 2001. The Prognosis for Adults with Arteriovenous Malformations of the Brain. A Systematic Review of the Literature. Neurointerventionist 3 (1): 1-11.
Banjarmasin , 17 Agustus 2017 Perseptor Akademik
Perseptor Klinik
( Izma Daud ,Ns,M.Kep)
(Ns. Lukmanul Hakim. M.kep)
