PEMERINTAH KABUPATEN KABUPATEN JEMBER DINAS KESEHATAN KESEHATAN KABUPA K ABUPATEN TEN JEMBER UPT. PUSKESMAS SUKOWONO Alamat : Jl. A.Yani A.Yani No. 102 Sukowono Telp. Telp. 0331-566168 JEME!
REKAP HASIL MONITORING DAN TINDAK LANJUT KEBERSIHAN BULAN :
NO
Unit Layanan
a!i"ita! Sa#ana $an P#a!a#ana
TAHUN : 2017
Ha!i" M%nit%#in&
R'n(ana Tin$a) Lan*+t
Tin$a) Lan*+t
(),E &)S 681+
Ea"+a!i
PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER DINAS KESEHATAN KABUPATEN JEMBER UPT. PUSKESMAS SUKOWONO Alamat : Jl. A.Yani No. 102 Sukowono Telp. 0331-566168 JEME!
(),E &)S 681+
REKAP HASIL MONITORING DAN TINDAK LANJUT PRASARANA BULAN :
TAHUN : 2017 R'n(ana Tin$a) Lan*+t
NO
Unit Layanan
Naa P#a!a#ana
Ea"+a!i P'n&a*+an P'#3ai)an
U4aya P'#3ai)an
MEN"ETA#$% &'T (E&A'A $&T &$S(ESMAS S$()*)N)
Tin$a) Lan*+t
J'ni! K'#+!a)an
&EMANT$ &EN"$!$S A!AN"
ABDUS S,UKUR
Tan&&a" P'#3ai)an
PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER DINAS KESEHATAN KABUPATEN JEMBER UPT. PUSKESMAS SUKOWONO Alamat : Jl. A.Yani No. 102 Sukowono Telp. 0331-566168 JEME!
(),E &)S 681+
REKAP HASIL MONITORING DAN TINDAK LANJUT ALAT NON MEDIS BULAN :
TAHUN : 2017 R'n(ana Tin$a) Lan*+t
NO
Unit Layanan
Naa A"at
Ea"+a!i P'n&a*+an P'#3ai)an
U4aya P'#3ai)an
MEN"ETA#$% &'T (E&A'A $&T &$S(ESMAS S$()*)N)
Tin$a) Lan*+t
J'ni! K'#+!a)an
&EMANT$ &EN"$!$S A!AN"
Tan&&a" P'#3ai)an
PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER DINAS KESEHATAN KABUPATEN JEMBER UPT. PUSKESMAS SUKOWONO Alamat : Jl. A.Yani No. 102 Sukowono Telp. 0331-566168 JEME!
(),E &)S 681+
REKAP HASIL MONITORING DAN TINDAK LANJUT ALAT NON MEDIS BULAN :
TAHUN : 2017 R'n(ana Tin$a) Lan*+t
NO
Unit Layanan
Naa A"at
Tin$a) Lan*+t
J'ni! K'#+!a)an
Ea"+a!i P'n&a*+an P'#3ai)an
U4aya P'#3ai)an
$#. AND, MAULANA
ABDUS S,UKUR
N%&. 1+820302 201001 1 013
NIP. 1-011 1-/70 1 00
Tan&&a" P'#3ai)an
PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER DINAS KESEHATAN KABUPATEN JEMBER UPT. PUSKESMAS SUKOWONO Alamat : Jl. A.Yani No. 102 Sukowono Telp. 0331-566168 JEME!
(),E &)S 681+
REKAP HASIL MONITORING DAN TINDAK LANJUT ALAT MEDIS BULAN :
TAHUN : 2017 R'n(ana Tin$a) Lan*+t
NO
Unit Layanan
Naa A"at
Ea"+a!i P'n&a*+an P'#3ai)an
U4aya P'#3ai)an
MEN"ETA#$% &'T (E&A'A $&T &$S(ESMAS S$()*)N)
Tin$a) Lan*+t
J'ni! K'#+!a)an
&EMANT$ &EN"$!$S A!AN"
Tan&&a" P'#3ai)an
PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER DINAS KESEHATAN KABUPATEN JEMBER UPT. PUSKESMAS SUKOWONO Alamat : Jl. A.Yani No. 102 Sukowono Telp. 0331-566168 JEME!
(),E &)S 681+
REKAP HASIL MONITORING DAN TINDAK LANJUT ALAT MEDIS BULAN :
TAHUN : 2017 R'n(ana Tin$a) Lan*+t
NO
Unit Layanan
Naa A"at
Tin$a) Lan*+t
J'ni! K'#+!a)an
Ea"+a!i P'n&a*+an P'#3ai)an
U4aya P'#3ai)an
$#. AND, MAULANA
ABDUS S,UKUR
N%&. 1+820302 201001 1 013
NIP. 1-011 1-/70 1 00
Tan&&a" P'#3ai)an
ORMULIR JUDUL
,iuat
,iketa/ui
(oo. Monitoin
(epala &ukema
PROGRAM KERJA MONITORING PEMELIHARAAN DAN UNGSI SARANA DAN PRASARANA PERIODE : JANUARI - DESEMBER 2017
$'AN N)
KEGIATAN 1
I
SUMBER LISTRIK
1
'itik &'N
2
"enet
II
SUMBER AIR
1
Sumu "ali (an Ai tepaan: 1. Jaa !awat %nap 2. Toilet Sall 3. %& Toilet awat Jalan 5. 'aoatoium 6. ,apu
& A & A
& A A A A A A
. Toilet !uan ealin 8. &oli (%A +. &oli "ii 10. &oli ( 11. &oli "i7i 12. &oli T 13. & 13. Toilet (anto 1. Toilet (
A A A A A
15. Toilet ealin 16. $", 1. !uma/ ,ina ,okte 18. !uma/ ,ina peawai 1+. Tioilet !awat Jalan
A A A A A
A A A A
JAN$A!% 2 3
4E!$A!% 1 2 3
1
MA!ET 2 3
1
A&!%' 2 3
1
ME% 2 3
1
J$N% 2 3
1
J$'% 2 3
A"$ST$S SE&TEME! 1 2 3 1 2 3
)(T)E! N)&EME! ,ESEME! (ET 1 2 3 1 2 3 1 2 3
III
I5
GAS MEDIK Taun )kien ea : 1. "uan okien 2. Sall Taun )kien keil: 1. "uan )kien 2. Amulane PENANGGULANGAN KEBAKARAN A&A!
SISTEM TELEKOMUNIKASI 1. !uan Sall 2. !uan ( 2 *%4% 1. (anto 2. !iuan Sall 5I TRANSPORTASI 1 Amulane Moil Jena7a/ 2 Amulane &ukema Jelilin 3 Sepea Moto : 1. ,ipakai (oo ( 2. ,ipakai (a Tata $a/a 3. ,ipakai Sta9 &ukema 5II TATA UDARA Ventlasi / Jendela : 1. Jaga Rawa Inap 2. VIP 3. Sall Laki-laki 4. Sall Perawa 5.Rang !"ss #. $dang %&a '. Rang (%ker ). Rang !an%r *. +,L+ 1. (apr 11. Rang Inisasi 12. Rang la&%ra%ri 13. P%li ! 14. P%li !I+ 15. P%li $i0i 1#. P%li $igi 1'. Rang L%ke 1). Rang P 1*. Rang 2. Ra" (inas 5
& A A & A A & A & A A & A A & A A & A A A & A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A
V II
1 2 3
4
(et :
SA NITAS I
Pe&angan Li&a" Pada seenara Pe&angan Li&a" air Seenara %ile %ile Pegas : 1. Jaga Rawa Inap 2. Pegas Rawa Jalan 3. !an%r 4. Rang V! %ile ,: 1. Rawa Jalan %ile ra" (inas : 1. Ra" (inas (%ker 2. Ra" (inas Pegawai / Ja&an %ile Pegas : 1. Jaga Rawa Inap 2. Pegas Rawa Jalan 3. !an%r 4. Rang V! %ile ,: 1. Rawa Jalan %ile ra" (inas : 1. Ra" (inas (%ker 2. Ra" (inas Pegawai
& A A & A A A A & A & A A & A A A A & A & A A
; 5 < Alat konii aik an e9uni ; K < Alat konii kuan aik namun mai/ e9uni ; 6 < Alat konii kuan aik atau uak tiak e9uni
Meneta/ui <. (epala &ukema analai
$#. AND, MAULANA A N%&. 1+820302 201001 1 013
PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER DINAS KESEHATAN KABUPATEN JEMBER UPT. PUSKESMAS SUKOWONO Alamat : Jl. A.Yani No. 102 Sukowono - Jeme Telp. 0331-566168 !( PS #)1*4
MONITORING PRASARANA PUSKESMAS SUKOWONO
BULAN :
K%n$i!i NO
P#a!a#ana SUMBER LISTRIK
1 'itik &'N &ukema Sukowono 2 "enet "uan II SUMBER AIR 1 Sumu "ali (an Ai t epaan: 1. Jaa !awat %nap 2. Toilet Sall 3. %& Toilet awat Jalan 5. 'aoatoium 6. ,apu . Toilet !uan ealin 8. &oli (%A +. &oli "ii 10. &oli ( 11. &oli "i7i 12. &oli T 13. & 13. Toilet (anto 1. Toilet ( 15. Toilet ealin 16. $", 1. !uma/ ,ina ,okte 18. !uma/ ,ina peawai
B'#8+n&!i
J+"a
Tin$a) Lan*+t K'"+an K'#+!a)an
B I
TAHUN :
RR RB
,a
Ti$a)
P'n&a*+an P'#3ai)an
P'n&a*+an P'n&a$aan
Tan&&a" P'#3ai)an
