2019-3 DESC MU anatomie main urgentistes.pdf

Rappels anatomie de la main

Christian Dumontier & Sylvie Carmes  Centre de la Main  Clinique des Eaux Claires  Baie Mahault Guadeloupe  DESC Médecine d’Urgence  Session 2019 

www.diuchirurgiemain.org 

Plan de la présentation • Face palmaire des doigts • Face dorsale des doigts • Face palmaire du pouce • Face dorsale du pouce • Face palmaire de la main • Face dorsale de la main • Face palmaire du poignet •  Face dorsale du poignet

L’essen t  ti  el à  con n  na     î  a ît     r  t re  

Face palmaire des doigts

? 

• Deux tendons dans une gaine

• 2 pédicules  vasculo-nerveux

Le fléchisseur profond •  S’insère sur la dernière phalange (P3)

• Responsable de la flexion P3/P2 puis de l’enroulement du doigt

Le fléchisseur superficiel •  S’insère sur P2 •  Responsable flexion P2/P1 puis de l’enroulement du doigt

• De superficiel à la main il devient profond au doigt

Et la gaine !

Inoculation = phlegmon

Les nerfs collatéraux

•  Sensitifs purs • Chaque hémi-pulpe

Les artères collatérales

•  Sous les nerfs •  Pouls capillaire +++

Face dorsale des doigts

? 

Face dorsale •  Un appareil extenseur (complexe) sur lequel s’insère les lombricaux et les interosseux

• Des surfaces articulaires

Tendons extenseurs Se divisent au dos de la première phalange en trois bandelettes

•  Une bandelette centrale qui s’insère à la base de P2

•  Deux bandelettes latérales qui se séparent, passent au  bord dorso-latéral de l’IPP et se rejoignent au dos de P2, 10 mm avant de s’insér s’insérer er sur la base de P3

 Articulations  Ar ticulations Dogme: toute plaie en regard d’une articulation = arthrite potentielle

Particularités des lésions des extenseurs Fréquence des lésions associées: - Plaies articulaires = 29% - Fractures= 35%

Le parage (obligatoire) génère des pertes de substance cutanée nécessitant le plus souvent le recours à des lambeaux

Apparemment: Plaie simple en zone III dorsale C’est à dire en regard de l’IPP

Face palmaire pouce •  1 seul tendon (FPL) •  2 nerfs collatéraux •  2 phalanges seulement

Face dorsale du pouce •  3 tendons extenseurs •  Nerf radial • 2 phalanges Le danger principal d’une exploration est le nerf radial et ses  branches !

Face palmaire de la main

Face palmaire de la main •  Tendons fléchisseurs ! Testing •  Nerfs interdigitaux !Sensibilité (Weber) •  Artères interdigitales ! Pouls capillaire

Toute exploration doit se faire AU BLOC

 L’’examen clinique ne permet pas toujours (75% cas) de faire  L un diagnostic correct Il existe des plaies graves dont l’examen clinique est normal (Ouverture articulaire, plaie de la gaine, plaies partielles de tendon, section nerveuse …)

Hand lacerations

 The diagnostic accuracy of clinical examination in hand lacerations - Nassab

an audit of clinical examination - Patel 1998

2007 !

147 plaies explorées au bloc sur 6 mois

101 patients, seulement 70% de diagnostics pré-opératoires pré-opératoires

121 sections tendineuses complètes, 72 lésions nerveuses Le diagnostic était fait en préopératoire Par les urgences urgences dans 64% des des cas Par le chirurgien de la main dans 94% des cas

Urgentistes

Chirurgiens de la main

Fléchisseurs

68%

68%

Extenseurs

65%

75%

Nerfs

54%

78%

Face dorsale de la main •  Veines •  Tendons extenseurs

Face palmaire du poignet  Artères Nerf médian, ulnaire 9 tendons fléchisseurs des doigts 3 tendons fléchisseurs du poignet

Photos Carmès - Dumontier

Le nerf médian est très superficiel au poignet, c’est un très gros nerf Sa section a un pronostic redoutable = Principal nerf sensitif à la main

Face dorsale du poignet

 Au poignet les tendons extenseurs sont dans une gaine !

Conclusion  L’examen clinique d’une plaie de la main passe par la connaissance de l’anatomie: Quels sont les éléments susceptibles d’être lésés ? Comment les examiner ?