2. [questões] ATLS

ATLS 1. Qual a sua conduta inicial ao politraumatizado? OK Preparação, Triagem, Avaliação primária (ABCDE), Reanimação, Medidas auxiliares à avaliação primária e à reanimação, Considerar a necessidade de transferência do doente, Avaliação secundária (da cabeça aos pés) e história, Medidas auxiliares à avaliação secundária, secundária, Reavaliação e monitoração contínuas após a reanimação. Tratamento definitivo. É necessário o julgamento adequado para determinar quais os procedimentos necessários, necessários, pois nem todos os doentes necessitam a aplicação de todos esses procedimentos. 

5 fases: Avaliação inicial; reanimação, avaliação secundária, tratamento e transferência! (Slide PJ)

2. Cite as principais causas de morte no politraumatizado e quais as etapas que precisam ser seguidas para seu manejo específico. OK As principais causas são insuficiência respiratória aguda (obstrução das vias aéreas, hemotórax maciço, pneumotórax aberto, pneumotórax hipertensivo, tórax instável) e choque hipovolêmico. Deve-se seguir todo o ABCDE: A: avaliação das vias aéreas  desobstrução da boca e orofaringe. Manobras de elevação no mento e tração da mandíbula. Realizar oxigenação (O2 a 100% - ambu com máscara), se necessário (ex.: paciente inconsciente), realizar entubação orotraqueal. Caso não seja possível as duas alternativas anteriores, realizar cricotireoidostomia. B: avaliação da ventilação  através da inspeção, palpação, percussão e ausculta pulmonar para verificar lesões como o pneumotórax hipertensivo, pneumotórax aberto, tórax instável e hemotórax maciço. A depender do encontrado, realizar toracocentese de alívio, toracostomia em selo d’água ou avaliar necessidade de cirurgia, em determinados casos de hemotórax maciço. C: Deve-se avaliar a presença de hemorragia externa ou sinais de choque hipovolêmico através do pulso, PA, diurese e frequência respiratória. Se necessário, obter acessos venosos instituir reposição reposição volêmica (2 cateteres venosos, infundir 2 litros de cristaloide) e conter a hemorragia a partir da identificação do foco do sangramento. 

Lembrando o que JB falou: Causa de morte é IAM, TCE, ruptura de aorta etc. Choque e insuficiência respiratória são mecanismos de morte.

3. Paciente 20a, acidente de carro sem cinto e com fraturas maxilofaciais e sofrimento respiratório. respiratório. Qual a conduta na avaliação primária do trauma? A: Avaliação das vias aéreas com a imobilização cervical manual. Visualizar as vias aéreas, desobstruir a boca e a faringe, caso seja possível. Realizar manobras de desobstrução (“jaw thrust” e “chin lift”). Verificar se há permeabilidade da via e se esta se manterá, na dúvida, garantir via aérea definitiva. Pelo tipo de trauma, é indicada a realização de uma cricotireoidostomia, visto que seria difícil a realização da IOT e a fixação do tubo. B: Administrar FiO2 a 100%; exame físico do paciente com inspeção, palpação, percussão e ausculta, observando a dinâmica da caixa torácica. Tratar as lesões com risco iminente de vida 1

Banco de questões da disciplina MEDB45 – Clínica Cirúrgica. Herança de gerações de veteranos. Milena Sá (Org.). Ano 2015.

(pneumotórax aberto, pneumotórax hipertensivo, hemotórax maciço e tórax instável). Se disponível, monitorizar o paciente com oximetria de pulso e eletrocardiografia contínua. Sempre reavaliar. C: Avaliação hemodinâmica. Avaliar PA, FC, pulso e diurese; avaliar a presença de hemorragia externa e de hemorragia interna. Conter os sangramentos visíveis com compressão manual (preferível), tala inflável, torniquete (controverso). Instituir reposição volêmica com colocação de 2 acessos venosos periféricos (preferencialmente em MMSS), curtos e grossos, e deve-se infundir 1L de ringer-lactato em cada lado e coletar amostra para realizar tipagem sanguínea, exame toxicológico e beta-HCG (se mulher). Monitorar a resposta do paciente e reavaliar constantemente. D: Avaliação neurológica utilizando-se a escala de Glasgow, avaliação pupilar, sinais de lateralização e nível de lesão em medula (se houver). Reavaliar constantemente. E: despir completamente o doente, procurar lesões que passaram despercebidas e evitar a hipotermia do paciente, aquecer o doente com cobertores ou dispositivos de aquecimento externo, ou infusão de líquidos aquecidos.

4. Paciente com trauma abdominal fechado, hemodinamicamente instável. Qual a fase do atendimento inicial você deve dar ênfase? Como tratar? Justifique. Após excluir a obstrução vias aéreas e a má ventilação, devemos dar ênfase à fase C do atendimento inicial. Durante essa fase iremos procurar lesões hemorrágicas que possam levar o paciente ao choque hipovolêmico. Verificada instabilidade hemodinâmica, faz-se necessária a inserção de dois acessos periféricos calibrosos com administração de 2000ml de RL. No caso de suspeita de lesão hemorrágica abdominal, idealmente essa suspeita deve ser confirmada com o FAST 1 e, caso confirmado, o paciente deve ser enviado imediatamente ao centro cirúrgico com indicação de laparotomia exploradora, para a contenção do sangramento. 1

Trata-se do primeiro dos estudos diagnósticos para identificar hemorragias ou suspeita de ruptura de víscera oca. É uma avaliação ultrassonográfica direcionada para o trauma. LPD é o segundo método diagnóstico e significa “lavagem peritoneal diagnóstica”. Também usado para identificar hemorragia

e suspeita de ruptura de víscera oca.

5. Paciente de 32 anos, admitido na emergência vitima de trauma automobilístico, torporoso, sudorese fria, ventilando espontaneamente, tatuagem de cinto de segurança no abdome, PA: 60x20mmHg, pulso radial de 150, filiforme. De acordo com a sistemática do ATLS, que etapa do atendimento inicial ao politrauma você consideraria mais importante e que medidas deveriam ser instituídas de imediato para a correção do quadro? A etapa mais importante corresponde ao C, e é o controle da hemorragia e reposição volêmica. Devese instituir a colocação de 2 acessos venosos periféricos e infundir 2L de RL, realizar tipagem sanguinea, exames laboratoriais (B-HCG, toxicológico, prova cruzada). Avaliar a resposta do paciente à reposição de líquido, pode ser necessária transfusão sanguínea. Realizar LPD ou FAST, e laparotomia caso um dos dois seja positivo.  Torporoso: alteração do nível de consciência; Hipoperfusão e hipotensão: 60x20mmHg, pulso de 150(rápido), filiforme. Pelo cinto de segurança e sinais de hipovolemia, pensar em trauma abdominal fechado. 2


6. Cite duas manobras terapêuticas realizadas nas etapas “A”, “B” e “C” durante o atendimento inicial ao politrauma, descrevendo sucintamente a finalidade de cada uma delas. A: Elevação do mento e tração da mandíbula com o objetivo de melhorar a permeabilidade das vias aéreas. Uso de máscara de 02 a 100% para os pacientes conscientes (mesmo que seja apenas para dar suporte ao metabolismo aumentado, este é o mínimo que se faz em paciente consciente). Intubação endotraqueal e cricotireoidostomia para permitir uma via aérea pérvia definitiva. Colocação do colar cervical para evitar piora ou surgimento de lesões cervicais. B: avaliação da ventilação pela inspeção, palpação, percussão e ausculta. A depender do problema encontrado, se faz toracocentese de alívio, toracostomia em selo d'água, verificar a necessidade de encaminhar para a cirurgia (no caso de um hemotórax maciço, por ex.); C: Avaliar pulso, PA, diurese, FR  objetivo: identificar sinais de choque hipovolêmico. Colocação de 2 acessos venosos periféricos com infusão de 2 L de RL  objetivo é restaurar a volemia do doente. Tamponamento de hemorragias externas para evitar a perda sanguínea. Avaliar a estabilidade da pelve para suspeitar se há lesão de bacia que possa estar causando hemorragia interna. Uso do FAST ou LPD  afastar suspeita de sangramento abdominal. 7. Descreva sucintamente as diversas etapas do processo de atendimento inicial de um paciente politrauma. A: Abordagem das vias aéreas com imobilização da coluna cervical. Visualizar as vias aéreas. Desobstrução das vias aéreas com a ma nobra do “jaw thrust” ou “chin lift”, e retirar fragmentos visíveis na cavidade oral e orofaringe. Realizar a intubação orotraqueal ou cricotireoidostomia, quando IOT não é possível. Colar cervical. Sempre reavaliar. B: Administrar FiO2 a 100%; exame físico do paciente com inspeção, palpação, percussão e ausculta, observando a dinâmica da caixa torácica. Tratar as lesões com risco iminente de vida (pneumotórax aberto, pneumotórax hipertensivo, hemotórax maciço e tórax instável). Se disponível monitorizar o paciente com oximetria de pulso e eletrocardiografia contínua. Sempre reavaliar C: Avaliação hemodinâmica. Avaliar PA, FC, pulso e diurese; avaliar a presença de hemorragia externa e de hemorragia interna. Conter os sangramentos visíveis com compressão manual (preferível), tala inflável, torniquete (controverso). Instituir reposição volêmica com colocação de 2 acessos venosos periféricos (preferencialmente em MMSS), curtos e grossos, e deve-se infundir 1L de ringer-lactato em cada lado e coletar amostra para realizar tipagem sanguínea, exame toxicológico e beta-HCG (se mulher). Monitorar a resposta do paciente e reavaliar constantemente. D: Avaliação neurológica utilizando-se a escala de Glasgow, avaliação pupilar, sinais de lateralização e nível de lesão em medula (se houver). Reavaliar constantemente. E: despir completamente o doente, procurar lesões que passaram despercebidas e evitar a hipotermia do paciente, aquecer o doente com cobertores ou dispositivos de aquecimento externo, ou infusão de líquidos aquecidos. 8. Descreva sobre a forma de algoritmo uma sequência adequada para um paciente portador de trauma abdominal fechado hemodinamicamente estável. Realizar a abordagem primária do paciente (ABCDE) – Vide outras questões. Posteriormente proceder investigação através de ultrassonografia ou tomografia do abdome. A depender do 3


resultado, o mesmo pode ir para cirurgia ou receber um tratamento conservador. Se o paciente apresentar outras lesões graves e precise de abordagem cirúrgica no momento, deve-se realizar o FAST ou uma LPD na sala de cirurgia.

9. O que é a tríade de Beck? A que ela se relaciona? Diminuição na pressão arterial (hipotensão); Aumento da pressão venosa (turgência jugular) e abafamento das bulhas cardíacas. Tríade de Beck esta relacionada com tamponamento cardíaco com trauma fechado. 10. Qual é o critério mais importante para indicar TC ou LDP no paciente com trauma? O grau de estabilidade hemodinâmica. Se sinais de instabilidade hemodinâmica indica-se o FAST/LDP. TC apenas em casos estabilizados e que não possuem indicação aparente para laparotomia de emergência. 11. Indicações de “via áerea definitiva”. Comprometimento da VA: obstrução por edema ou coagulo, inalação de produtos tóxicos, falta de controle absoluto neuronal da ventilação (apneia). 12. Enumerar 5 características que são típicas de trauma na CRIANÇA. Hipotermia se instala mais rápido; cabeça proporcionalmente maior leva a maior risco de lesões cerebrais; lesões de órgãos internos não associadas a fraturas ósseas; lesões de múltiplos órgãos (já que corpo é menor); compensa melhor a perda volêmica. 

Uptodate – 1. As pequenas cavidades oral e relativamente grandes línguas e as amígdalas predispõem à obstrução das vias respiratórias, especialmente em pacientes semiconscientes e coma. 2. Grande occipital naturalmente flexiona o pescoço em decúbito dorsal, causando 4




obstrução das vias aéreas e exacerbando qualquer lesão na coluna cervical instável. 3. Diâmetro da traqueia é mais estreito, pequena distancia entre os anéis traqueais e uma membrana cricoide não fácil de palpar dificulta a cricotireoidostomia. 3. Tomados em conjunto, é mais difícil assegurar e manter as vias aéreas de pacientes pediátricos do que de adultos (<3 anos, principalmente). ATLS (43) As crianças tem uma reserva fisiológica exuberante e frequentemente demonstram poucos sinais de hipovolemia mesmo quando existem perdas volêmicas significativas. Quando a deterioração hemodinâmica ocorre, ela é muito rápida e catastrófica. Maior ocorrência de lesões multissistêmicas em consequência das características físicas (menor massa corporal, menos tecido adiposo, menos tecido elástico e maior proximidade entre os órgãos). O trauma mais grave é o fechado que envolve o cérebro  resultado: a apneia, hipoventilação e hipóxia são mais frequentes que hipovolemia associação a hipotensão. Cabeça é maior, mais lesões cerebrais contusas. Devido a calcificação incompleta, é possível ter lesão de órgãos sem que haja fraturas concomitantes. Hipotermia se instala mais rápido pela relação superfície corporal e volume da criança ser maior.

13. Enumerar características típicas de trauma no IDOSO . Comorbidades, polifarmácia (muita interação e pequena janela terapêutica, podendo descompensar), comprometimento de funções neurológicas (visão, audição, reflexos) deterioração de funções orgânicas, enrijecimento de vasos e câmaras cardíacas - a PA e FC não são garantia de boa função. 

ATLS (43): Os doentes idosos têm uma capacidade limitada de aumentar sua frequência cardíaca em resposta à perda sanguínea. Dessa forma, perde-se um dos sinais mais precoces de hipovolemia que é a taquicardia. A pressão sanguínea não guarda correlação significativa com o DC em idosos. A utilização de anticoagulantes orais para patologias como fibrilação atrial, doença coronária e acidentes isquêmicos transitórios podem aumentar a perda sanguínea. 1. Manutenção da via aérea: falta de dentição (dificuldade de colocar a máscara); fragilidade nasofaríngea (sondas e tubos); macroglossia, microstomia (boca pequena), artrite cervical. 2. Respiração/Ventilação: perda de reserva respiratória; complicações como atelectasia, pneumonia e edema pulmonar ocorrem com mais frequência. 3. Circulação: aumento de rigidez miocárdica, condução eletrofisiológica reduzida e perda de massa celular miocárdica. Rim envelhecido é menos capaz de reabsorver sódio e excretar íons de potássio ou hidrogênio. Rim mais sensível a lesões por hipovolemia, medicamentos e outros; PA e FC “normais” não necessariamente indicam normovolemia (PA tende a ser mais elevada com o avançar da idade). 4. Perda de volume cerebral permite maior movimento do cérebro em resposta à aceleração/desaceleração angular. E quantidade considerável de sangue pode se acumular neste maior espaço ao redor do cérebro, antes que os sintomas apareçam.

Apontamentos do ATLS 8ªed: TRIAGEM:

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- Envolve a classificação dos doentes de acordo com o tipo de tratamento necessário e os recursos disponíveis. Se aplica também à classificação dos doentes no local e à escolha do hospital para o qual o doente deverá ser transportado. AVALIAÇÃO PRIMÁRIA A Via aérea com proteção da coluna cervical B Ventilação e respiração C Circulação com controle da hemorragia D Disfunção neurológica, estado neurológico E Exposição/controle do ambiente: despir completamente o doente, mas prevenindo a hipotermia. A: Manutenção da via aérea com proteção da coluna cervical - Deve ser avaliado primeiro para assegurar sua permeabilidade. Todas as manobras para estabelecer a permeabilidade devem ser feitas com proteção da coluna cervical (evitar hiperextensão, hiperflexão ou rotação). - Como medida inicial deve ser feita a manobra de elevação do mento (“chin lift”) ou de tração da mandíbula (“jaw thrust”).

- Os doentes com TCE grave e rebaixamento do nível de consciência ou portadores de um escore na Escala de Coma de Glasgow (GCS) igual ou inferior a 8 habitualmente exigem o estabelecimento de uma via área definitiva. O achado de respostas motoras descoordenadas sugere fortemente a necessidade de uma via aérea definitiva. - Reavaliação frequente da via aérea e utilização de dispositivos de imobilização do pescoço.

B Ventilação e Respiração - A permeabilidade da via aérea, por si só, não significa ventilação adequada. Uma boa ventilação exige um funcionamento adequado dos pulmões, da parede torácica e do diafragma. - O tórax do paciente deve estar exposto para avaliar adequadamente a excursão da parede torácica. A ausculta deve ser realizada para se confirmar o fluxo de ar nos pulmões. A inspeção visual e a palpação poderão detectar lesões da parede do tórax capazes de comprometer a ventilação. - Lesões que podem prejudicar de imediato a ventilação são: Pneumotórax hipertensivo, tórax instável com contusão pulmonar, o hemotórax maciço e o pneumotórax aberto.

C Circulação com controle da hemorragia - Considerar volume sanguíneo, DC e hemorragia. Volume sanguíneo e DC: A hemorragia é a principal causa de mortes pós-traumáticas evitáveis.

Hipotensão em doentes traumatizados deve ser considerada como hipovolêmica até que se prove o contrário. Então, fazer uma avaliação rápida e precisa do estado hemodinâmico do doente. Elementos importantes: nível de consciência, a cor da pele e o pulso.

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 Nível

de consciência: Quando o volume sanguíneo está diminuído, a perfusão cerebral pode estar criticamente prejudicada, resultando em alteração do nível de consciência. Contudo, um doente consciente pode também ter perdido muito sangue.  Cor da pele: A coloração acinzentada da face e a pele esbranquiçada das extremidades são sinais evidentes de hipovolemia.  Pulso: Um pulso central de fácil acesso (femoral ou carotídeo) deve ser examinado bilateralmente para se avaliar sua qualidade, frequência e regularidade. A ausência de pulsos centrais, não relacionada a fatores locais, significa a necessidade de uma ação imediata de reanimação para restaurar o déficit sanguíneo e um DC adequado. Pulsos periféricos rápidos e filiformes são habitualmente um sinal de hipovolemia (embora possa ter outras causas). Quando irregular, o pulso continua a ser um alerta para potencial disfunção cardíaca. Hemorragia: é identificada e controlada na avaliação primária (pressão manual direta sobre o

ferimento). Zonas de hemorragia oculta grave são o tórax, abdome, retroperitônio, bacia e ossos longos.

D Disfunção neurológica - Estabelece o nível de consciência do doente, assim como o tamanho das pupilas e sua reação, sinais de lateralização, e o nível de lesão da medula espinhal. - A alteração no nível de consciência implica em necessidade imediata de reavaliação da ventilação, da oxigenação e da perfusão. E Exposição/Controle do Ambiente - O doente deve estar totalmente despido para a completa realização do exame. Após isso, ele deve ser protegido com cobertores aquecidos ou com dispositivos de aquecimento externo para prevenir hipotermia. REANIMAÇÃO - A reanimação também segue a sequência ABC.

A Via aérea - Mesmo esquema já apresentado. Elevação do mento/tração da mandíbula. Entretanto, se houver qualquer dúvida sobre a capacidade do doente manter a permeabilidade de sua via aérea, deve-se estabelecer uma via aérea definitiva (por exemplo, intubação). B Ventilação/ Respiração/ Oxigenação - Controle definitivo: intubação endotraqueal (cuidado com a coluna cervical). - Se não for intubado, o doente deve receber oxigênio através de uma máscara com reservatório que garanta uma oxigenação máxima. - Oxímetro de pulso é uma medida valiosa para assegurar que a saturação da hemoglobina seja adequada.

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C Circulação e controle da hemorragia - Controle da hemorragia e reposição de fluidos. MEDIDAS AUXILIARES À AVALIAÇÃO PRIMÁRIA E À REANIMAÇÃO - Incluem: monitorização eletrocardiográfica; a cateterização urinária e gástrica; outras monitorizações, tais como: frequência respiratória, níveis arteriais de gases, a oximetria de pulso e a pressão sanguínea, exame radiológico e estudos diagnósticos. -Lembrando que o débito urinário é um indicador sensível da volemia do doente e reflete a perfusão renal. Em caso de suspeita de lesão uretral, o cateter transuretral da bexiga é contraindicado, deve-se fazer uso de sonda vesical.

AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA - Deve ser iniciada depois de completar a primária (ABCDEs) e quando as medidas de reanimação tiverem sido adotadas e o doente demonstrar tendência para normalização de suas funções vitais. -História clínica e exame físico completos. - AMPLA: A Alergias; M Medicamentos de uso habitual; P Passado médico/Prenhez; L Líquidos e alimentos ingeridos recentemente; A Ambiente e eventos relacionados ao trauma.

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2. [questões] ATLS

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