PEDOMAN ASESMEN INFORMASI PASIEN RAWAT INAP DAN RAWAT JALAN
R
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK PRIMAHUSADA JL. LETJEN SUPRAPTO NO 3 KEPUH KIRIMAN WARU SIDOARJO
BAB I PENDAHULUAN 1.1. LATAR BELAKANG
Semua pasien rawat jalan dan rawat inap perlu diperoleh informasi penting sebagai proses awal asesmen untuk dapat mengidentifikasi kebutuhan/ urgensi pelayanan yang akan dilayani.Semua informasi tersebut digunakan sebagai dasar untuk menyusun rencana, implementasi, evaluasi suatu tindakan asuhan medik/ keperawatan/ kebidanan. Informasi yang akurat dan tepat waktu berpengaruh pada mutu keputusan yang akan diambil selama proses pelayanan/perawatan. Untuk memperoleh informasi yang akurat dan tepat waktu diperlukan kejelian, keterampilan dan ketelitian petugas disemua lini pelayanan. Panduan ini diharapkan akan berperan dalam peningkatan mutu pelyanan dan keselamatan pasien.
1.2. TUJUAN PEDOMAN
. !ersedianya acuan bagi para pelaksana pelayanan dalam melakukan asesmen informasi
dengan
lengkap,akurat,tepat
waktu,sebagai
langkah
awal
untuk
melakukan asuhan medik/keperawatan/kebidanan ". Semua pasien diterima di rumah sakit untuk pelayanan/pengobatan rawat inap atau rawat jalan, sudah dilakukan asesmen informasi lengkap untuk menetapkan tindakan medik yang akan dilakukan. #. $asil asesmen informasi pasien rawat jalan dan rawat inap sudah dicatat dalam dokumen rekam medik. 1.3.
RUANG LINGKUP ASESMEN INFORMASI PASIEN 1. Pasien raa! "a#an $
a. Identitas pasien yang minimal meliputi nama, jenis kelamin, status perkawinan, tanggal lahir, alamat, pekerjaan dan no tlp pasien/keluarga b. Pelayanan kesehatan yang diinginkan c. %eluhan, riwayat penyakit sekarang, penyakit dahulu, penyakit keturunan yang di derita keluarga.
d. Pengobatan atau obat yang sudah pernah diperoleh/yang telah dikonsumsi e. &suransi kesehatan yang dimiliki f. Informasi tentang sosial budaya, kondisi kesehatan lingkungan dirumah, perilaku hidup sehat pasien sesuai kebutuhan dan kondisi penyakit pasien 2. Pasien raa! ina% a. Identitas pasien yang minimal meliputi nama, jenis kelamin, status perkawinan, tanggal lahir, alamat, pekerjaan dan no tlp pasien/keluarga b. %eluhan, riwayat penyakit sekarang, penyakit dahulu, penyakit keturunan yang diderita keluarga. c. Pengobatan atau obat yang sudah pernah diperoleh/yang telah dikonsumsi d. &suransi kesehatan yang dimiliki e. Informasi tentang sosial budaya, kondisi kesehatan lingkungan dirumah, perilaku hidup sehat pasien sesuai kebutuhan dan kondisi/penyakit pasien f. %esediaan menyetujui ketentuan umum pelayanan yang mencakup ' %etentuan berkunjung dan penunggu pasien "' $ak dan kewajiban sebagai pasien #' Persetujuan pelayanan kesehatan (' )ahasia pribadi *' )ahasia kedokteran +' embuka rahasia kedokteran -' arang pribadi ' Pengajuan keluhan 0' %ewajiban pembayaran g. Informasi tentang pemahaman isi edukasi yang disampaikan oleh petugas 1dokter, bidan, perawat dan tenaga kesehatan yang lain' 1.&. BATASAN OPERASIONAL &sesmen informasi pasien rawat inap dan rawat jalan adalah rangkaian kegiatan
pengumpulan data / informasi penting dari pasien rawat inap, rawat jalan yang dipergunakan untuk pengkajian, diagnosa kelainan yang diperoleh/ asuhan yang akan dilakukan, penyusunan rencana tindakan medik/ asuhan medik/keperawatan kebidanan, serta untuk pengambilan keputusan/ persetujuan
sebelum melakukan tindakan dan
sebagai data pembanding saat pemantauan dan evaluasi 1.'. LANDASAN HUKUM . Undang 2 undang )I nomor 3 #+ tahun "440 tentang %esehatan. ". Undang2undang )Inomor 3 (( tahun "440 tentang )umah Sakit. #. Undang5undang )I nomor 3 #" tahun "4( tentang !enaga %esehatan. (. Peraturan enteri %esehatan )I nomor 3 *+ tentang %lasifikasi dan Peri6inan )umah
Sakit.
*. Peraturan enteri %esehatan )I nomor 3 "+0/enkes/Per/"44, tentang )ekam edik +. %eputusan
%epala
7inas
%esehatan
%abupaten
Sidoarjo
nomor
**.(./44(/)S/(4(.#."/"4* tanggal - September "4* tentang I6in 8perasional !etap )umah Sakit Ibu dan &nak Prima $usada. -. Peraturan 7irektur )SI& Prima $usada 9omor 3 44 /Per/7I)5)SI&P$/I:/"4tentang %ebijakan &sesmen Informasi Pasien )awat ;alan 7an )awat Inap
BAB II STANDAR ASESMEN INFORMASI PASIEN 1. STANDAR KETENAGAAN UNTUK ASESMEN INFORMASI
. Petugas )ekam medis yang berada di
Identitas lengkap Pelayanan kesehatan yang diinginkanpasien
c. &suransi kesehatan yang dimiliki ". 7okter, 7okter gigi, Perawat, idan/ tenaga kesehatan lain yang memiliki )%% dan SP% berwenang mengumpulkan informasi yang berkaitan dengan 3 a. %eluhan/ rasa sakit yang dirasakan b. )iwayat penyakit sekarang c. Penyakit dahulu d. Penyakit keturunan yang di derita keluarga. e. f. g. h.
Informasi tentang sosial budaya, ekonomi, tingkat pendidikan,bahasa %ondisi kesehatan lingkungan dirumah/ tempat kerja Perilaku hidup sehat pasien sesuai kebutuhan dan kondisi/penyakit pasien embuka rahasia kedokteran
2. STANDAR FASILITAS Untuk pengumpulan informasi dari pasien 3 . 7okumen formulir rekam medik pasien rawat jalan/ rawat inap ". &lat tulis untuk mencatat informasi yang diperoleh #. Program SI)S beserta software dan hardware (. )uang, almari, rak untuk penyimpanan informasi dari pasien dalam dokumen rekam
medik
3. STANDAR ISI INFORMASI PENTING DARI PASIEN RAWAT JALAN RAWAT INAP
. Identitas lengkap ". Pelayanan kesehatan yang diinginkan pasien
#. &suransi kesehatan yang dimiliki (. %eluhan/ rasa sakit yang dirasakan *. )iwayat penyakit sekarang +. Penyakit dahulu -. Penyakit keturunan yang di derita keluarga. . Informasi tentang sosial budaya, ekonomi, tingkat pendidikan,bahasa 0. %ondisi kesehatan lingkungan dirumah/ tempat kerja 4. Perilaku hidup sehat pasien sesuai kebutuhan dan kondisi/penyakit pasien . embuka rahasia kedokteran &. STANDAR ASESMEN INFORMASI 1.
Setiap data/ informasi yang diperoleh dari pasien perlu dikaji validitas dan
rasionalitasnya ". Semua data/ informasi disusun sistematik untuk mempermudah dalam asesmen #. 7ata yang diperoleh perlu di kaji keterkaitannya dengan yang lain untuk memperoleh informasi dalam diagnosa dan pengambilan keputusan disetiap tahap asuhan 4.
keperawatan dan kebidanan 7okter, 7okter gigi, bidan, perawat melakukan asesmen informasi pada setiap
5.
kegiatan pemeriksaan awal, saat pemeriksaan ulang atau observasi di ruangan 7ata/ informasi penting dicantumkan dihalaman depan dokumen rekam medik dan hasil asesmen dicatat dalam dokumen rekam medis
BAB III TATA LAKSANA ASESMEN INFORMASI DALAM PELA(ANAN PADA PASIEN
A. ASESMEN INFORMASI PASIEN RAWAT JALAN
. Petugas
wawancara, melihat data identitas 1%!P/SI/P&SP8)' &suransi kesehatan/kartu identitas sebagai pegawai
perusahaan
yang
dimilikidengan cara wawancara, melihat kartu asuransi yang dimiliki serta meneliti kebenaran keabsahan dan masih berlakunya kartu tersebut c. Pelayanan kesehatan yang diinginkan melalui wawancara ke pasien/keluarga ". 7okter jaga/7okter poli umum, 7okter gigi/spesialis dan perawat/bidan melanjutkan pengumpulan data melalui anamnesa dan asesmen informasi pasien rawat jalan3 a. %eluhan, riwayat penyakit sekarang, penyakit dahulu, penyakit keturunan yang di derita keluarga. b. Perawatan, pengobatan atau obat yang sudah pernah diperoleh/yang telah dikonsumsi c. Informasi tentang sosial budaya, kondisi kesehatan lingkungan dirumah, perilaku hidup sehat pasien sesuai kebutuhan dan kondisi penyakit pasien #. Semua informasi diatas dicatat dalam dokumen rekam medik rawat jalan pasien yang bersangkutan dan akan digunakan untuk kelengkapan menyusun rencana asuhan medik keperawatan/kebidanan (. &sesmen awal rawat jalan 1umum, gigi, obgyn, neonatus' menggunakan formulir asesmen awal rawat jalan umum, gigi, obgyn, neonatus B. ASESMEN INFORMASI PASIEN RAWAT INAP
. Petugas
#' (' *' +' -' ' 0'
Persetujuan pelayanan kesehatan )ahasia pribadi )ahasia kedokteran embuka rahasia kedokteran arang pribadi Pengajuan keluhan %ewajiban pembayaran
". 7okter 7P;P/7okter spesialis dan perawat/bidan melanjutkan pengumpulan data dan asesmen awal informasi pasien rawat inap3 a. %eluhan, riwayat penyakit sekarang, penyakit dahulu, penyakit keturunan yang di derita keluarga. b. Pengobatan atau obat yang sudah pernah diperoleh/yang telah dikonsumsi c. Informasi tentang sosial budaya, kondisi kesehatan lingkungan dirumah, perilaku hidup sehat pasien sesuai kebutuhan dan kondisi penyakit pasien d. Informasi tentang pemahaman isi edukasi yang disampaikan oleh petugas 1dokter, bidan, perawat dan tenaga kesehatan yang lain' e. Informasi perkembangan/perbaikan kondisi kesehatan, adanya informasi baru yang terkait dengn tindakan medik/ asuhan keperawatan/kebidanan diperoleh dokter/bidan/perawat saat asesmen ulang #. Semua informasi diatas diperoleh saat asesmen awal atau asesmen ulang dicatat dalam dokumen )ekam edik rawat jalan pasien yang bersangkutan dan akan digunakan
untuk
kelengkapan
menyusun
rencana
asuhan
medik
keperawatan/kebidanan (. Untuk mempermudah proses pengumpulan informasi dapat menggunakan
BAB ) PEMANTAUAN PEGENDALIAN A. PEMANTAUAN . Pengumpulan data informasi dari pasien dipantau oleh atasan langsung/ 7okter jaga/
7P;P yang akan mempergunakan validitas dan kelengkapan data yang didapatkan ". &sesmen data yang diperoleh dipantau selama memperoleh pelayanan dan dicatat 3.
dalam dokumen rekam medik Pemantauan dilakukan kepala instalasi minimal bulan sekali dan hasilnya diinformasikan pada forum pertemuan dilingkungan instalasi masing5masing
B. PENGENDALIAN 1. :aliditas dan kelengkapan pengumpulan data dan kecermatan dalam melakukan
pengkajian dikendalikan %epala Instalasi dan dilakukan koreksi segera terhadap kesalahan cara, isi memperoleh informasi, serta cara melakukan pengkajian, pengendalian.
BAB )I DOKUMENTASI
Semua kegiatan penerimaan/pendaftaran pasien rawat inap atau rawat jalan informasi yang dikumpulkan/ dicatat adalah 3 1. 7i tempat pendaftaran dicatat identitas pasien, asuransi yang dimiliki, pelayanan 2.
kesehatan yang diinginkan dalam register pendaftaran dan di input dalam komputer 7i instalasi pelayanan rawat jalan/I=7, )awat inap diteliti kembali data yang telah diisi
3.
dan kesediaan menyetujui ketentuan umum pelayanan yang mencakup %etentuan berkunjung dan penunggu pasien $ak dan kewajiban sebagai pasien Persetujuan pelayanan kesehatan )ahasia pribadi )ahasia kedokteran embuka rahasia kedokteran arang pribadi Pengajuan keluhan %ewajiban pembayaran $asil asesmen semua informasi yang diperoleh dicatat dalam dokumen rekam medik
pasien yang bersangkutan dan menggunakan formulir yang tersedia.
BAB )II PENUTUP
)SI& Prima $usada menyusun pedoman asesmen informasi pasien rawat jalan dan rawat inap di )umah Sakit Ibu dan &nak Prima $usada bagi seluruh petugas/karyawan di )SI& Prima $usada. !erima kasih kami ucapkan kepada penyusun pedoman asesmen informasi pasien rawat jalan dan rawat inap di )umah Sakit Ibu dan &nak Prima $usada ini dan masukan/saran penyempurnaan panduan ini sangat diharapkan. Semoga bermanfaat.
7itetapkan
3 Sidoarjo
Pada !anggal
3 4- September "4-
7irektur, )SI& Prima $usada
dr. >aiful &mri Santoso,
