FRACTURAE MALLAE SANATA -lose srasli prelomi,tj. srasli u nepovoljnom polozaju.To je kasna komplikacija preloma, koji je dobro srastao u pogledu kalusa, ali su fragmenti srasli u nepovoljnom polozaju. Uzrok: -losa repozicija -losa imobilizacija ili nedovoljno duga -nestabilni prelomi (linija preloma kosa) Kod dece skracenje ekstremiteta od 1-2cm, funkcionalno je prihvatljivo i kompenzuje se sa malom povisicom na DE. Ako je skracenje vece th je operativna i vrsi se egalizacija. Ako se ne vrsi egalizacija dolazi do komplikacija: -skolioze -asimetrije grudnog kosa -varus i valgum devijacije -troficne promene zbog poremecaja statike na susednim zglobovima Kod odraslih razvijaju se degenerativne promene statike-spondiloza. Takodje se daje povisica. Godinov zakon: kosti rastu reciprocno i naizmenicno Delpesov zakon: na mestu veceg pritiska kosti sporije rastu, a na mestu manjeg pritiska rastu brze. Dislocatio ad periferiam se resava operativno i kod dece i kod odraslih. th pre operacije:-vezbe disanja -vezbe za povecanje misicne snage -obuka hoda sa stakama,savladjivanje kontraktura -delovanje na psihu pacijenta
1
REUMATOIDNI ARTRITIS je upalna reakcija, tj. upalna sistemska bolest vezivnog tkiva. Cesce se javlja kod zena izmedju 25 i 40 godina zivota, nepoznate je etiologije. Faktori koji uzrokuju nastanak su: nasledje, trauma, fizicko opterecenje, porodjaj, psihicko uzbudjenje, teske infektivne bolesti, klimakterijum. Bolest pocinje postepeno, netipicnim znacima: umor, malaksalost, gubitak sna, povisena T, pojacano znojenje, gubitak mase. Prvi karakteristican znak je jutarnja ukocenost, koja se najcesce i prvo javlja na sakama. Kasnije se javlja bol, prvo pri pokretu ili pritisku, a kasnije spontano u miru. Prvi objektivan znak je otok koji nastaje zbog upale sinovijalne membrane zglobne kapsule. Iz sinovijalne membrane buja granulaciono tkivo koje u obliku panusa prodire u zglob, razara ga i dovodi do deformiteta i ankiloze zgloba. Otok je vretenast, bol ne na pritisak i spontano, nema crvenila. Na RS-u se mogu videti (usled demineralizacije kosti) osteoporoticne promene na kostanim okrajcima, kasnije se javljaju destruktivne promene u vidu sitnih supljina-pseudocista, a zatim: subluksacije, devijacije, fibroze i ankiloze. R.A. zahvata sitne zglobove sake i stopala (metakarpofalangealne, periferne interfalangealne, dok distalni interfalangealni nisu zahvaceni), ali se moze siriti i na druge zglobove i sirenje je centripetalno. Mogu biti zahavaceni i akromioklavikularni i temporomandibularni zglob, pri cemu je zvakanje otezano. Deformiteti sake: 1. ”+” (pozitivna saka) funkcija sake-hvatanje je ocuvano. Postoji fleksija i ulnarna devijacija metakarpofalangealnih zglobova sa ekstenzijom ili hiperekstenzijom u proksimalnim i distalnim interfalangealnim zglobovima. 2. ”-“ (negativna saka) hvatanje nije moguce. Postoji ekstenzija ili hiperekstenzija i MKP zglobovima sa fleksijom u proksimalnim i distalnim IF zglobovima. 3. mutirana saka zbog razgradnje (osteolize) kosti se skracuju, a koza sake je naborana u vidu rukavice. Funkcija sake je izgubljena. Deformiteti prstiju: 1. ”labudov vrat”-hiperekstenzija prox IF, fleksija distalnih 2. ”devina grba”-podseca na ledja jednogrbe kamile - flex. kontraktura 3. ”fokino peraje”-flex. sa ulnarnom devijacijom 4. ”rupica za dugme”-flex. u prox., a hipoekstenzija u distalnim IF zglobovima 5. ”90:90”-na palcu:flex. i MKP, a hiperekstenzija i IF 6. ”cekicasti prsti”-prox. IF zglobovi u normalnom polozaju, dok su distalni u flex. od 90st. Rucni zglob: volarna fleksija; lakat: flex. kontr. rame:add. DE: 1. palac - valgus polozaj 2. prsti - u lateralnoj devijaciji ili u medijalnoj preko palca 3. patela - ankiloza, valgus kolena 4. kuk - fleksija i addukcija. Pored samog zgloba upalni proces moze zahvatiti i tetive, burze (burzitis, Berkova cista), misice koji atrofiraju, ovojnice (oksidativni tendovaginitis). Sindrom glavice ulne-peritendinitis - ulnarna ekstenzija sake i prstiju, vaskulitis, atrofija noktiju, subkutani cvorici. Th: 2
RHB U AKUTNOM STADIJUMU: -medikamentozna th (kortikosteroidi, salicilati, soli zlata, glikokortikoidi) -mirovanje (lezanje u krevetu) -zglobove postaviti u rasteretne longete, rame u laganoj abdukciji, lakat u laganoj fleksiji, rucni zglob u dorzalnoj fleksiji od 35st, prsti u fleksiji od 15st, saka poduprta sa ulnarne strane da se spreci devijacija, kuk u laganoj abdukciji i ekstenziji, koleno u ekstenziji, stopalo pod 90st u odnosu na podkolenicu. Longete se nocu ne skidaju, jer pacijent moze da zauzme neodgovarajuci polozaj -kth nakon prestanka eksudata i upalnih procesa: -vezbe do granice bola (u suspenziji). Longete se skidaju za vreme vezbanja -fth - krio th, EF (KJ), laser, IFS, DD, ES, hidro th, lokalne kupke -rth - okupaciona i edukacija pacijenta i njegovo aktivno ucesce. Kontraindikacija: toplota i pokret koji izaziva bol. RHB U 2. FAZI DEFORMITETA koji nastaju zbog fibroze zglobne okoline, tetiva, ovojnica, zbog kontrakture, ostecenja zglobnog tela i subliksacija: -kth - aktivne vezbe u suspenziji sa prethodnom trakcijom -fth - parafin, hidro th, UZ (male doze zbog osteoporoze), ES -rth - funkcionalno osposobljavanje pacijenta da koristi pomagala i edukacija porodice rhb nakon operativnog zahvata koji mogu biti: -preventivni (sinovijektomija) i -rekonstruktivni (endoproteze), kao transpozicija i plastika tetiva -kth - nosenje korektivnih udlaga, nosenje dinamickih udlaga koje postupno pomazu povecanju obima pokreta, nose se izmedju vezbi, a vezbe se rade svaka 3h, sprovode se i vezbe disanja -fth - hidro th -rth
3
CMN (GORNJI MOTORNI NEURON) je neophodan za voljnu misicnu aktivnost, prenosi impulse iz motorne regije kore velikog mozga do misica. Polazi od piramidalnih celija, po Brodmanu (girus precentralis - polje 4) koje su smestene u motornoj kori velikog mozga, pa sve do motornih celija u prednjim rogovima kicmene mozdine. Znaci ostecenja CMN-a: 1. povecanje tonusa po tipu spasticiteta (fenomen peroreza) 2. misicne refleksi su pojacani 3. pojava patoloskih refleksa (Babinski) 4. nema atrofije i hipotrofije (osim usled inaktiviteta) 5. nema fascikulacija,nema EDR (EDR je negativna) Piramidalni kortokospinalni put ili alfa put je sastavljen od oko 1 milion vlakana, koja polaze iz celija senzomotorne kore. Ovaj put povezuje koru mozga sa motornim jedrima u prednjim rogovima kicmene mozdine. Posle prolaska kroz prednji deo korone radijate, ovaj put ide kroz okcipitalni krak kapsule interne, zatim kroz pes pedunkuli mezencefalona, prednji deo ponsa i produzene mozdine, gde je rastavljen u snopice. Na granici izmedju produzene i kicmene mozdine najveci deo ovih vlakana se ukrsta prolazeci u suprotne bocne snopove kicmene mozdine, a manji deo silazi neukrsteno delom bocnim, a delom prednjim snopovima kicmene mozdine za odgovarajuci segment kome su namenjena. Lezije mogu biti: -u mozdanoj kori, kapsuli interni, mozdanom stablu, kicmenoj mozdini Uzroci ostecenja CMN-a su porodjajna trauma, neoplazme, hemoragija, tromboza, embolija, zapaljenski procesi, degenerativne promene... Uzroci ostecenja nervnog sistema: 1. genetski faktor (spina bifida), 2. slab kvalitet materije, 3. infektivni faktor (herpes simpleks), 4. virus varicele (toksicni faktor), 5. anoksija, 6. avitaminoza vitamina B (metabolizam nervnog tkiva) Senzitivne motorne smetnje dovode do: -sy prekida nastaje kod dubokih povreda. Paraliza brzo nastupa, javlja se hipotrofija ili atrofija misica, anestezija, odsustvo refleksa, kontrakture. Nema spontane regresije potrebna je operacija -sy kompresije npr. kompresija radialisa usled hipertroficnog oziljka humerusa. Nastaju manje paralize koje mogu biti kompletne i nekompletne -sy iritacije nastaje usled lakseg ostecenja samog nerva. Javljaju se vazomotorne i troficke smetnje, a bol se javlja na palpaciju. Prognoza je bolja -sy regeneracije predstavlja povratak predjasnjeg stanja, sa manje subjektivnih i objektivnih tegoba.
4
PECTUS EXCAVATUS (infundibularne, udubljene ili susterske grudi). Grudni kos je spljosten tako da je sagitalni presek manji od frontalnog. Grudna kost je udubljena, a svojim donjim krajem je pomerena nazad i nanize. Udubljenje moze biti i velicine ljudske pesnice. Zbog udubljenja moze doci do pomeranja dijafragme i srca, a deformitet se povecava pri udisaju (zbog pripoja dijafragme na procesusu ksifoideusu). Ovde je prisutno vise funkcionalno nego estetsko ostecenje, jer je otezano disanje, fiksirano je gornje-kostalno, a ekspirijum je forsiran. Deformitet se narocito naglasava pri inspirijumu. Velicina udubljenja se meri tako sto se sipa voda sa spricem, meri se anteroposteriorni dijametar. Th: -fth - IR,UV -kth - povecanje ekspirijuma - vezbe disanja (kostalni tip) -vezbe sa otporom za trbusne misice -korektivne vezbe -istezanje pectoralisa,a jacanje ledjne muskulature -ledjno plivanje -rth - “makrame” - tehnika pravljenja raznih cvorova – sa velikim nitima -operativno lecenje koristi se ako je ugrozeno disanje.
DISTORSIO (uganuce) 5
je zatvorena povreda mekih tkiva koja nastaje usled naglog nekontrolisanog pokreta koji prelazi normalnu amplitudu, pri cemu dolazi do ostecenja potpornog aparata (ligamenata, tetiva, kapsule, pucanje zglobne fascije, povrede sinovije...). Postoje 3 stepena u zavisnosti od: -elasticnosti mekih tkiva -jacine sile koja deluje -vremena delovanja sile Kl.slika: -bol,otok,deformitet (otezan oslonac) -krvni podliv uz povecanu palpatornu osetljivost -aktivni pokreti su onemoguceni,a pasivni su moguci -postoji funkcio lesa-smanjena pokretljivost Kod distorzija dolazi do istezanja ligamenata, pa tako postoje 3 stepena istegnutih ligamenata i to: 1. ELONGACIONO ISTEZANJE (najlaksi stepen): karakterise ga ogranicenje funkcije, otok i palpatorna osetljivost. Th - fth, krio th -fiksacioni i kompresivni zavoj -analgetici -subakvalni UZ 2. LACERACIONO ISTEZANJE (delimicno kidanje vlakana ligamenata): zglob je u antalgicnom polozaju, prisutan je bol, otok, prosiren je zglobni prostor Th - fth, krio th -imobilizacija 3-4 nedelje -elevacija (na jastuk) -mirovanje -analgetici-novokain -vezbe disanja -hidro th-sa ciljem smanjenja bola,spazma,povecanja cirkulacije -kth -rth 3. RUPTURACIONO ISTEZANJE (potpuno kidanje ligamenata): postoji izlivanje krvi u medjuzglobni prostor, potpuni gubitak funkcije, hematom, a aktivni pokret je nemoguc. Pasivan pokret je moguc do fizioloske granice i bolan je. Moguca je pojava AVULZIJA (odvajanje dela kosti) i one se tretiraju kao frakture. Th - krio th -imobilizacija sa gipsanom sinom i sa hiperkorigovanom pozicijom zgloba (da bi se prekinuti ligamenti doveli sto brze jedan drugom) -fth, evakuacija hematoma, vezbe disanja -kth i rth - obim pokreta, brzina, izdrzljivost, misicna snaga, koordinacija, spretnost -kth - staticke kontrakcije i to okolnih misicnih struktura radi bolje ishrane tkiva i ocuvanje tonusa, aktivno podpomgnute vezbe Aktivne vezbe su kontraindikacija u 3 stepenu. Po skidanju imobilizacije (traje 2 meseca) daje se: -fth - parafin, UZ, IR, EF, IFS, hidro th 6
-kth - vezbe za povecanje obima pokreta i misicne snage, hod sa stakama bez oslonca (lazni oslonac) -rth-funkcionalna i okupaciona. Komplikacije: kontrakture, atrofije, nestabilan zglob, dugotrajni otoci, M.Sudeck.
DEGENERATIVNI REUMATIZAM (COXARTROZA I GONARTROZA) 7
je po toku i prognozi laksi od zapaljenskog reumatizma, jer je najcesce lokalizovan na samo jedan zglob i nema upale, tako da nema opasnosti od ankiloze. Osnovni uslov za nastanak artroze je velika pokretljivost i veliko opterecenje zglobova. Patoloski proces pocinje na zglobnoj hrskavici, koja gubi svoju glatkocu, koja postepeno propada i degenerativno se menja. U njoj se javljaju fine pukotine koje postaju sve vece, a zglobni prostor se suzava. Zglobne povrsine postaju grube i hrapave, a pri izvodjenju pokreta cuju se krepitacije. Na kostima se takodje javljaju promene, buja kostano tkivo, tj. javljaju se osteofiti na ivicama kostiju. I zglobna casica se donekle menja, resice joj postaju debele i nezgrapne, mogu se otkinuti i nastaje “corpora libera” - slobodno telo (komadici hrskavice) koje pri naglom pokretu blokira zglob tako da je onemoguceno izvodjenje pokreta u zglobu. U zavrsnom stadijumu kosti se taru jedna o drugu, pokreti su ograniceni i bolni, ali nema ankiloze, pa zglobna tela nece medjusobno srasti. Ukoliko se javi upalni proces, on nastaje kao posledica prisutnih “corpora libera” koji mehanicki ostecuju sinovijalnu membranu, tako da ona luci tecnost u zglob. To je faza “dekompenzacije artroze”, koja zahteva mirovanje i rasterecenje zgloba. Ova faza je prolazna. Artroze mogu biti: 1. primarne (idiopatske), npr. na saci se javljaju cvorici. Na distalnim povrsinama IF zglobova javljaju se Haberdinani cvorici (cesto kod zena i u menopauzi), a na prox. IF zglobovima Sausardov cvoric. 2. sekundarne nastaju kao posledica: prekomerne telesne tezine, traume (luksacija i fraktura ili lose srasle frakture u blizini zgloba), poremecaja statike i dinamike, opterecenja zgloba, kongenitalne anomalije, atrofije i kontrakture misica. Posto se kod artroza javljaju atrofija i kontrakture misica, zglobna tela nisu potpuno kompaktna te najjace opterecenje pada na onaj deo hrskavice koji po prirodi nije predvidjen za najvece opterecenje, pa prema tome nije ni najcvrsce gradjen. Tako se tumaci rano u ubrzano trosenje i degenerativno propadanje zglobne hrskavice.
8
COXARTROZA se karakterise postepenim pocetkom i laganim razvojem. To je artroza lokalizovana na zglobu kuka. Uzrok: prekomerna telesna tezina, traume (lux., fraktura male sanata), poremecaj statickog i dinamickog opterecenja, kongenitalne anomalije. To je progresivna bolest gde nema izlecenja, jer hrskavica nije vaskularizovana. Kl. slika: -prvi znak je ogranicena unutrasnja rotacija kuka -bol, najpre samo pri duzem stajanju i hodu, a kasnije je stalno prisutan (pacijent pri hodu trazi zastitne polozaje, sepa, stedi zahvacen zglob) -hipotrofija i atrofija -kontrakture (fleksiona, adduktorna i spolj. rotacija) -prividno skracenje ekstremiteta zbog kontrakture. Rhb: -fth - termo th (poboljsava cirkulaciju, ubrzava raspad stetnih produkata metabolizma, cime se uklanja spazam i smanjuje bol), parafin, IR, UZ (zbog afekcije potkoznog masnog tkiva), elektro th (DD, EF) -kth - korektivni polozaj (lezanje na tvrdoj podlozi, kod lezanja na ledjima jastuk se ne postavlja ispod nadkolenice, a u proniranom polozaju jastuk ide ispod nadkolenica, aktivne vezbe, hidro th (topla voda smanjuje spazam) -rth - izrada pomagala (stap do pomagala i u zdravoj ruci). Ako je skracenje malo ide povisica, a ako je vece zbrinjavanje je operativno ugradnjom endoproteze. F.S. -meri se obim i duzina ekstremiteta -atrofija ili hipotrofija -bolna osetljivost, bol, krepitacije, ukocenost, ogranicena unutrasnja rotacija -hipertonija zbog bola, fleksiona i adduktorna kontraktura, hod cik-cak -Trandelenburgov polozaj - pacijent se naginje na bolesnu stranu pri hodu. Kod coxartroze kuk boluje, a koleno trpi. Ovi pacijenti teze idu niz stepenice - kosti se taru.
GONARTROZA 9
je degenerativno oboljenje zgloba kolena. Uzrok: prekomerna telesna tezina, gena valga i vara. F.S. -hipotrofjia, hipertrofija, bolna osetljivost, povecan obim preko kolena, pojava burze (kese ispunjene sinovijalnom tecnoscu), Bekerova cista, fleksiona kontraktura. Ako je telesna tezina velika stvara se masno tkivo na unutrasnjoj strani kolena i javlja se valgus polozaj. Kl.slika: bol, hipotrofija, krepitacije, povecan obim preko kolena, pojava burze, fleksiona kontraktura, startni bol. Rhb: -fth - termo th (KTD, UZ, parafin), elektro th, hidro th -kth - aktivne vezbe sa i bez otpora -rth - okupaciona pa funkcionalna, pomagala - stap. Ako postoji fleksiona kontraktura pacijenta postavljamo u supiniran polozaj sa vrecicom peska na koleno ili u pronirani polozaj pri cemu stopalo visi preko ivice stola.
SPONDILOZE 10
sve degenerativne promene bez obzira koji deo vertebralnog segmenta zahvataju, zovu se spondiloze. Najcesce nastaju na mestima gde jedan deo kicme dobro pokretan prelazi u drugi koji je slabo pokretan ili sasvim nepokretan. Spondiloza se javlja na onim mestima gde je staticko i dinamicko opterecenje najvece, tj. na cervikalnom i lumbalnom delu. Na torakalnom se javlja redje, jer je manje pokretan. Uzrok: -diskopatija (degenerativne promene na diskusu - moze doci do prolapsa (delimicnog ispucenja nukleusa) ili diskus hernije (izlazak tkiva nukleusa) -razni staticki i dinamicki poremecaji -prekomerna telesna tezina -kongenitalne anomalije kicme: -sakralizacija - smanjenje broja prsljenova na lumbalnom delu, jer 5-ti nije srastao, odvojen je -lumbalizacija - povecanje broja prsljenova sa 5 na 6, L5 srasta sa S1 Kl.slika: -lokalni simptomi pri pocetnoj diskopatiji: smanjenje fizioloske zakrivljenosti kicme, pojava skolioza, rigiditet, pojacan tonus PVM, ogranicena pokretljivost, bol. Dg. se postavlja na osnovu klinickog nalaza i RTG snimka na kome se vide osteofiti. Rhb: -fth - termo th, hidro th (topla 34-36st) da popusti spazam, da bi pacijent mogao da amortizuje pokret -kth -odrzanje uredne posture -obuka zastitnim polozajima i pokretima -jacanje misica ekstenzora i fleksora trupa i uspostavljanje ravnoteze izmedju njih, istezanje torakalnih ekstenzora radi prevencije pojave “okruglih ledja” -istezanje skracene muskulature (fleksori kuka) -rth - okupaciona i funkcionalna i izrada pomagala.
PMN (donji motorni neuron) 11
je motorna celija prednjih rogova kicmene mozdine sa aksonskim produzetkom koji ide do motornih ploca na misicima. Uzrok ostecenja: trauma, infekcije, intoksikacija, neoplazme, kongenitalne anomalije, degenerativne promene. Znaci ostecenja PMN-a: -mlitava pareza ili paraliza -hipotonija -odsustvo refleksa -nema patoloskih refleksa -postoji atrofija -postoje fascikulacije -EDR (elektro-degenerativna reakcija) je pozitivna Ostecenje PMN-a predstavlja poremecaj voljne motorne kontrole, percepcije. Nervno vlakno ispod mesta lezije degenerise -VALEROVA DEGENERACIJA. Misicno vlakno se regenerise uspostavljanjem nervne stimulacije. TIPOVI OSTECENJA NERAVA -neuropraksija (reverzibilna promena, nema Valerove degeneracije, nerv je makroskopski intaktan) je poremecaj provodljivosti nerava (usled poremecaja biohemijskih procesa u mijelinskom omotacu), koje nastaje kao posledica traume, ishemije. Postoje ostecenja motorike i senzibiliteta. Nerv se “oporavi” za 6 nedelja i ne radi se operacija. Senzibilitet je redje ostecen i prvo stradaju taktilni i proprioceptivni senzibilitet, a tek onda termoalgezijski. -axonotmesis je ostecenje nerva kod koga postoji prekid kontinuiteta axona i mijelinskog omotaca, dok je vezivni ocuvan. Ne radi se operacija, jer dolazi do regeneracije. Axon degenerise distalno od povrede i javlja se Valerova degeneracija. Postoji totalna motorna i senzitivna oduzetost. -neurotmesis je prekid kontinuiteta axona, mijelinskog i vezivnog omotaca. Nema regeneracije. Iz proksimalnog okrajka na mestu lezije razvija se neurom, a iz distalnog gliom. Izvodi se hirurska intervencija u vidu neurorafije. Potpuni oporavak je nemoguc. Znak regeneracije: -procena regeneracije se vrsi pomocu TINELHOFMANOVOG ZNAKA-pri perkusiji distalno od mesta lezije oseca se mravinjanje dokle je doslo do oporavka. SPINALNI NERVI nastaju spajanjem zadnjeg i prednjeg korena kicmene mozdine. Ima ih 31 par: 8 cervikalnih, 12 torakalnih, 5 lumbalnih, 5 sakralnih i 1 kokcisni. Svaki od ovih spinalnih nerava deli se na prednju i zadnju granu, koje sadrze senzitivna i motorna vlakna. Pleksusi (cervikalni, brahijalni, lumbalni i sakralni) nastaju iz prednjih grana spinalnih nerava. Periferni nervi postaju iz plexusa.
PEDES PLANI – ravna stopala 12
mogu biti urodjena i stecena (rahitis, slabost misicno-ligamentarnog aparata, lezije PMN-a, zapaljenje, povrede). Najcesce su udruzena sa valgus komponentom. Za definitivno stanje formiranog stopala smatra se period od 3 godine, kada dete prohoda i postane stabilno. Deformacija se najcesce javlja u skolskom uzrastu. Kod dece, tj. beba prisutno je masno jastuce u predelu tabana koje se izgubi kad dete prohoda. Dete ne treba pozurivati da prohoda. Postoje 4 stepena ravnog stopala - pes plano valgusa: 1st - povrsina oslonca je siroka 2st - povrsina oslonca je pravougaonog oblika 3st - svod stopala je potpuno izgubljen 4st - oslonac prelazi na unutrasnju ivicu stopala, a pri hodu stopalo se ne oslanja unutrasnjom ivicom. Kl.slika: -prednji deo stopala je uvrnut u polje (pronacija) -pronacija pete -spusten, tj. izbrisan uzduzni svod stopala -bol u stopalima i podkolenici, bol u krstima -slabost zglobnih veza i misica stopala i podkolenice -Ahilova tetiva u odnosu na uzduznu osovinu podkolenice zaklapa ugao otvoren put spolja sa konveksitetom unutra -povrsina oslonca se prosiruje -pojava zuljeva na unutrasnjoj strani stopala -zamor,tromost Dg. se postavlja na osnovu plantograma i rtg snimka. Th: -termo th (u vodi i masaza) -kth -vezbe i u svim pravcima, a posebno jacanje fleksora prstiju i palca -jacanje oslabljene muskulature -hod bosim nogama po neravnom terenu i preprekama -ulosci ili ortopedske cipele (stavlja se jastuce na medijalnoj strani - tomasova peta) -fth - ETH -rth - hidro masaza
13
KONTRAKTURE predstavljaju ogranicenje aktivne i pasivne pokretljivosti zgloba. Uzroci su: -razni patoloski procesi koji remete normalnu funkciju zgloba (upale, traume, kongenitalne anomalije, degenerativne promene) -inaktivitet. Podela: 1. na osnovu tkiva koje je zahvaceno: -dermatogene (koza, npr.opekotine, cikatriks) -dezmogene (fascije, aponeuroze, - dipitrenova kontraktura) -tendogene (tetive) -miogene (misici) -neurogene (nervi) -artrogene (zglobovi) -psihogene (paraliza) 2. na osnovu pokreta koji je ogranicen: -fleksione (nemoguca ekstenzija) -ekstenzione (nemoguca fleksija) -abdukcione (nemoguca addukcija) -addukcione (nemoguca abdukcija) -spoljno rotatorne (nemoguca unut. rotacija) -unutrasnjo rotatorne (nemoguca spolj. rot.) Savladjivanje kontraktura: -aktivne tehnike: -akcija agoniste -akcija antagoniste skracenog agoniste -pasivne tehnike: -sila G, ruka terapeuta, preko koturace, delovanje tezine susednih, tj. proksimalnih segmenata, elasticne naprave (Glisonova omca), korektivni polozaj.
MORBUS BEHTEREV - ankilozirajuci spondilitis spada u grupu upalni reumatskih bolesti. To je hronicno, progresivno oboljenje evolutivnog toka. Uzrok je nepoznat. Cesce se javlja kod muskaraca izmedju 18 i 30 14
godina zivota, ali postoje i odredjeni faktori koji mogu podpomoci nastanku bolesti: hladnoca, promaja... Kl.slika: bolest pocinje postepeno opstim simptomima: malaksalost, umor, gubitak apetita i gubitak mase. Prvi karakteristican znak je jutarnja ukocenost. Bol koji nije lokalizovan moze se siriti do lopatica ili ici u noge, ali samo do kolena. U pocetku bol se javlja ujutro, a kasnije prisutni su i danju i nocu. Pacijenti sve manje setaju. Javlja se i kalcifikacija mekih tkiva, tj. struktura kicmenog stuba, ligamentum longitudinales anterior et posterior et ligamentum flava. Proces je u 70% slucajeva lokalizovan na sakroilijacnim zglobovima, a zatim se siri ascedentnim putem (M.Behterev) ili mnogo redje descedentno (M.Meri-Strumpl). Kicmeni stub ima izgled “bambusovog stapa”. Jedan od ranih znaka je i ogranicena lateralna fleksija trupa (zbog ankiloze), kao i “tetive na luku” (pri lateralnoj fleksiji trupa PVM sa te strane se kontrahuje umesto da se relaksira). Ogranicena je sagitalna pokretljivost. Ovi pacijenti imaju karakteristican “stav skijasa” - glava isturena napred, cervikalna lordoza naglasena, torakalna kifoza naglasena, lumbalna lordoza zbrisana, grudi uvucene, ramena isturena napred i dole, stomak isturen, kukovi i kolena u semifleksiji. F.S. M.BEHTEREV: vitalni kapacitet, pokretljivost grudnog kosa, pokretljivost kicme u sagitalnoj ravni, obim pokreta zgloba kuka i ramena, MMT za misice zahvacenog zgloba i procena statike. Funkcionalna procena: -stav skijasa -“fenomen gumene lopte”: stomak je isturen zbog abdominalnog disanja, usled ankiloze kostovertebralnih zglobova. Neophodno je izmeriti pokazatelj grudnog kosa u max. inspirijumu i max. ekspirijumu (u visini mamila, kod zena i iznad grudi odgovara gornje kostalno disanje). Normalno je od 5-7cm. -meri se index sagitalne pokretljivosti: C:-od protuberancio occipitalis externa do C7 (vertebre prominens) -pri max. fleksiji-inklinacijski index Ii - Ii=4 -pri max. ekstenziji-reinklinacijski index Ri - Ri=6 -zbir ova dva daje ukupan index Ui - Ui=10 Th:-od Th1, odmah ispod C7, pa 30cm nanize Ii - inklinacijski index = max. flex. – 30 cm = 3 Ri - reinklinacijski index = 30 – max. ext. = 2 Ui - ukupan index = Ii + Ri = 5 L:-od L5 (kriste iliace odgovaraju L4), i 10 cm iznad toga Ii - inklinacijski index = max. flex. – 10 cm =4,5 Ri - reinklinacijski index = 10 – max. ext. =1,5 Ui - ukupan index = Ii + Ri =6. -cervikalni fles - pacijent bradom pokusa da dohvati sternum ili potiljkom podlogu (zid) - ne moze Cilj rhb-e je spreciti ankiloze, atrofije misica, odrzati kostalno disanje, spreciti kontrakture. Rhb: 1. edukacija pacijenta zastitnim polozajima: 15
•
lezanje na tvrdoj podlozi, bez jastuka, a ako spava na stomaku jastuk se postavlja ispod nadkolenice, da bi se istegao m.ilipsoas • sedenje u dubokoj stolici sa ravnim i visokim naslonom, ispod slabinskog dela se postavlja jastuk da bi se sacuvala lumbalna lordoza, noge ne smeju da vise i da se prekrstaju, kada hoda glava je prava, ramena zabacena nazad, grudi isturene, stomak uvucen 2. fth - hidro th, UZ, ES, DD 3. kth - vezbe za odrzavanje amplitude pokreta, ocuvati pokretljivost kicme, kukova i ramena, spreciti kontrakture i ankiloze, obuka torakalnom disanju 4. rth - okupaciona, pa funkcionalna, promena radnog mesta, ako su pacijenti u periodu skolovanja usmeriti ih na pravo zanimanje. Diferencijalna Dg - pojava sindesmofita (kostana spona izmedju dva prsljenska tela) Spondilodiscitis - zapaljenski proces iz intervertebralnog prostora prodire u prsljenove i razara ih, smanjuje nivo prsljena u prednjem delu i javlja se bol, dolazi do atlanto-axijalne dislokacije (stub axisa se pomera prema misicima i moze dovesti do pojave parapareza, monopareza ili trenutne smrti) IMPERATIV AKTIVNOST!!!
MULTIPLA SKLEROZA 16
spada u ostecenje CMN. To je bolest nepoznate etiologije, ali se smatra da se radi o upalnom procesu sa kl. slikom autoimunoloskog encefalitisa. Zarista su mala, multipla, rasejana po beloj masi kicmene mozdine. Zahvata i ushodne i nishodne puteve, a najvise je pogodjena koordinacija. Radi se o demijelinizaciji, tj. degeneraciji mijelina. To je bolest koja se odlikuje fazama remisije i egzacerbacije i vrlo sarolikom kl. slikom. Najcesce pocinje u trecoj i cetvrtoj deceniji. Bolest moze poceti motornim znacima: spasticka parapareza, slabost u vidu hemipareze, parapareze ili monopareze. Javlja se u tri oblika: 1. akutni (mlade osobe) pocinje akutnim atacima, smiruje se sa odredjenim posledicama do sledece aktivacije 2. fudrojantni (maligni) pocinje sa nekoliko akutnih napada, smiruje se sa remisijama i dalje ima tok kao hronicna progresivna bolest (letalan ishod u prvih 5 godina) 3. benigni od pocetka ide kao hronicna progresivna bolest. Karakterise se dugim remisijama i povoljnim reagovanjem na th. Kl. sliku karakterise Sarkov trijas simptoma: 1. nistagmus- nevoljna oscilacija ocnih jabucica 2. skandirani govor 3. intencioni tremor Od klinickih znakova javljaju se i: -diplopije - duplo vidjenje predmeta usled atrofije optikusa -poremecaj senzibiliteta (proprioceptivnog). Izvodimo Rombergovu probu - od pacijenta se trazi da stoji sa ispruzenim rukama, prvo sa otvorenim, a zatim sa zatvorenim ocima - pacijent pocinje da se ljulja -spasticno-ataksican hod (ostecenje malog mozga) - hod je teturav, na sirokoj osnovi, sa razmaknutim nogama, bolesnik preterano podize noge, a kad ih spusta udara jace o tlo, prvo petama pa prstima -poremecaj funkcije mokracne besike (incontinentio) -psihicki poremecaji (depresija, euforija) -poremecaj govora koji je skandiran sa izdvajanjem pojedinih slogova ili dizartrican sa slivanjem glasova i slogova. Kontraindikacije: zamor, stres, toplota, infekcija.Vezbe nikad ne izvoditi posle obroka, niti kad je toplo, vec predvece kada je pacijent odmoran. Rhb: -medikamentozna (pronizon, ACTH, interferon) -higijensko-dijetetski rezim - sprecavanje nastanka urinarne i respiratorne infekcije -fth - G, EF, ES -kth - (NE U FAZI EGZACERBACIJE!!!) - postoji zamorenost misica -vezbe disanja (Frenkelove) -vezbe za odrzavanje obima pokreta -prevencija kontraktura i atrofija u akutnoj fazi kth -hidro th (do 37st)-poboljsava se krvotok i snaga misica -rth - izrada pomagala - stap, tronozac, cetvoronozac, stake, kolica, aparat za stabilizaciju hoda, peronealni podizac -ADZ, psiho i muziko th.
KIFOZA 17
je krivljenje kicmenog stuba u sagitalnoj ravni sa konveksitetom put nazad. Najcesce je lokalizovana u torakalnom i torakolumbalnom delu. Ona moze biti:-funkcionalna -strukturalna Dele se na: posturalne, Scheuermannova bolest, kongenitalne, neuromuskularne, traumatske, postoperativne, metabolicne, kolagenske bolesti, tumori, inflamatorne, skeletne displazije, myelomeningocele (razvojna - kasna paraliticna, kongenitalnaprisutna na rodjenju), iradijacione. Funkcionalni status i kl.slika: -glava povijena napred,ispred linije vertikale (izvodi se cervikalni test-trazimo od pacijenta da dodirne zid na koji je ledjima naslonjen) -ramena uska, savijena napred -fizioloska torakalna kifoza naglasena -skapule su podignute i u polozaju abdukcije -grudi su uvucene (pa je disanje otezano) -lumbalna lordoza je naglasena -kolena su blago savijena i isturena napred -skraceni su: m.pectoralis, m.iliopsoas, lumbalni ekstenzori -izduzeni su: torakalni ekstenzori i trbusna muskulatura -postoji prednja inklinacija karlice koja naglasava lumbalnu lordozu -klinasti oblik prsljenova -otezano disanje zbog pritiska na respiratorni deo -osteoporoza -ugao krivine (meren po modifikovanoj Cobb-ovoj metodi) preko 40st u najizrazenijem torakalnom gibozitetu Th: -fth - ES izduzenih misica -kth - vezbe disanja i opste kondicije - relaksacija -jacanje torakalnih ekstenzora i trbusne muskulature -vezbe istezanja pelvifemoralnih misica,pectoralisa,i lumbalnih ekstenzora -vezbe hoda i stava,tj. dinamike i statike -ledjno plivanje -rth - okupaciona i funkcionalna (od tehnika moze se primeniti tehnika pravljenja raznih velikih cvorova ili slaganje alki uz vezbe disanja koje prati pokrete) -reinklinacijski gipsani mider Edukacija: spavanje na ledjima sa sto manjim jastukom (pacijent mora da stavi jastuk i ispod torakalnog dela), da sedi na tvrdoj podlozi, da pravilno drzi telo, potreban je visok naslon, radna povrsina prilagodjena tako da se ne savija, preporuciti nosenje torbe na ledjima i to sa duzim kaisevima.
SEKUNDARANE KOMPLIKACIJE INAKTIVITETA kao posledica imobilizacije: hipostatska pneumonija, dekubitus, kontrakture, 18
atrofije misica, urinarna infekcija, tromboze, embolije, tromboflebitisa kao posledica tromboze javlja se povisena T, bolovi, tvrd otok. Suzbijanje tromboze: noge ne smeju biti nicim pritisnute u krevetu da bi se odrzao normalan tok krvi.
Periartritis je lezija, tj. ostecenje periartikularnih struktura. Moze se javiti u okolini svakog zgloba, ali najcesce u podrucju ramena. 19
PERIARTRITIS HUMEROSCAPULARIS – PAHS se javlja obicno posle 40-te godine zivota, retko zahvat oda ramena odjednom, a javlja se pretezno na onoj ruci koja se funkcionalno vise koristi. Zglob ramena je gradjen tako da velika glava humerusa dodiruje relativno malu zglobnu casicu lopatice tako da su amplitude pokreta velike. Stabilnost ovog zgloba obezbedjuju: tetiva m.supraspinatus-a i misicna (rotatorna manzetna)tetivna manzetna, koju cine fascije m.supraspinatus-a, infraspinatus-a, subscapularis-a i teres minor. Najcesce zahvata:-tetivu m.supraspinatus-a -subakromijalnu burzu -tetivu duge glave bicepsa. 1.Tetiva m.supraspinatus-a: pri abdukciji kada nadlakat dodje u polozaj horizontaletetiva se ukljesti izmedju glave humerusa i akromioklavikularnog ligamenta. Tako nastaju fine naprsline tetive. Ako na takvu tetivu deluje neka jaca trauma npr. pad na opruzenu ruku, doci ce do delimicne, ali vece rupture tetive m.supraspinatus-a. Javlja se bolni luk: od 60-120st abd., pre i posle nema bola, na 60st se ukljesti, a na 120st se ukljucuje preskok. Moguca je i totalna ruptura tative supraspinatus-apseudoparaliticno rame, kada je nemoguca abd. nadlakta. 2.subakromijalna burza 3.tetiva duge glave bicepsa, a odatle lezije mogu preci na citavu cauru ramenog zgloba, pri cemu nastaje tasko funkcionalno stanje - retraktilni kapsulitis. Bolest nije tesko prepoznati, pri padu ili naglom pokretu oseti se zestoki bol, koji se moze siriti prema vratu ili u ruku. Svi pokreti ramena provociraju bol, tako da pacijent drzi ruku priljubljenu uz grudni kos sto pospesuje nastanak addukcione kontrakture. M.deltoideus brzo atrofira. Tendinitis m.biceps brachii caput longum se prepoznaje po bolu u prednjoj lozi ramena koji se pojacava pri opterecenju tetive (pri izvodjenju fleksije i supinacije u laktu protiv otpora). Tendinitis, spolj.rot. - bol se pojacava pri unutrasnjoj rotaciji nadlakta. Kontraindikacija: toplota (zbog burzitisa T izaziva vazodilitaciju) Th:-medikamentozna th - analgetici,antireumatici -fth - krio th, EF-kortikosteroida (KJ-novokain), elektroblokade -kth - pozicioniranje (jastuk ispod pazuha radi sprecavanja kontrakture, jastuk se vezuje na isto ili suprotno rame da se ne bi angazovali misici, jer to povecava bol), pasivni pokret - do bola, aktivno -podpomognuti pokret (u suspenziji) Bethenov-Gold-Vajt polozaj je kada pacijent zbog bola, ruku drzi u addukciji, a podlakat na grudnom kosu i pridrzava se drugom rukom -rth - okupaciona i funkcionalna (pokreti sake i lakta su dozvoljeni, a ramena ne) Rhb u fazi “smrznutog ramena” (blokirano rame) - nastaje kod adhezivnog kapsulitisa. Kapsula srasta sa drugim strukturama, pa je rame blokirano u abdukciji. Tetive taru deo burze. Th:-fth - UZ, IR, KTD, IFS, DD -kth - vezbe za istezanje skracene grudne i ledjne muskulature - pendularne vezbe prvo bez, a onda sa otporom -rth - okupaciona i funkcionalna (pokret u ramenu do bola) Abd u ramenu je inicijalna i ne racuna se. Tendinitis calcarea je talozenje Ca soli u tetivi m.supraspinatus-a tako da se javljaju degenerativne promene. Postoji pozitivni (+) bolni luk. 20
PARKINSONOVA BOLEST – ekstrapiramidno ostecenje Ekstrapiramidalni sistem cine: -bazalne ganglije- corpus striatum (nucleus caudatus i putamen) 21
- globus palidus (palidum) - nucleus ruber (crveno jedro) - substantia nigra - nucleus amygdale - nucleus subthalamicus - nucleus hypothalamicus Luysii - mali mozak (cerebelum) - nucleus dentatus -retikularna formacija Parkinsonizam je bolest ekstrapiramidnog sistema. Javljaju se degenerativne promene bazalnih ganglija (najvise u substanciji nigri, a nesto manje u nucleusu caudatusu, nucleusu ruberu) Uzrok: arterioskleroza, tumori, traume, encefalitis, trovanja manganom i CO. Kl. slika: -karakterise trijas simptoma -hipokineza: siromasni pokreti, bradikinezija (usporenost pokreta) -rigor: je hipertonija ekstrapiramidalnog tipa, tj. patolosko povecanje tonusa po tipu “olovne sipke” ili “zupcastog tocka” -tremor u miru: ritmicko kretanje delova ekstremiteta ili glave frekvencijom 3-12 pokreta u sekundi. Tremor u miru javlja se kad je ekstremitet u stanju mirovanja (npr. opustena ruka). Zahvata ekstremitete, kasnije i glavu. Na rukama se tremor vidi kao pokreti “pravljenja pilula” ili “brojanja novca”. Ako zahvati celu ruku lici na “udaranje u bubanj” ili “sviranje na gitari”. Ako zahvati nogu kao da “udara u ritmu muzike” ili “okretanje pedala na biciklu”, glava DA i NE. Postoji intencioni tremor koji nastaje u toku valjanih pokreta, narocito kada se ekstremitet priblizava cilju. Ispitivanje tremora: DE - pacijent sedi oslonjen na podlogu (noga pocupkuje) GE - primenjuje se proba prst-nos (pacijent zatvorenih ociju dodiruje vrh nosa prstom jedne, pa prstom druge ruke). U snu tremora nema ili se smanjuje. -stav tela: pacijent je pognut prema napred, ruke su uz telo lako flektirane u laktu, glava i vrat su ukoceni -hod: sitni koraci, stopalo se vuce po podu, nema pokreta ruku (reciprociteta pri hodu) ni rotacije trupa -kada jednom zapocne kretanje tesko se zaustavlja i pokusava da uhvati neku prepreku kako ne bi pao, postoji anteropulzija, retropulzija i lateropulzija -pod dejstvom afekta bolesnik moze mnoge radnje izvrsiti veoma brzo, cak i da trci ako je u opasnosti (kinesia paradoxa) -okrece se u bloku, isto tako seda i ustaje sa stolice (poput panja), ne prebacuje teziste -teziste je pomereno napred pa lakse hoda uz brzo -lice ima bezizrazan izgled maske. Mimika je usporena i siromasna (hipomimia i amimia), lice je sjajno kao uljem namazano (facies oleoza) zbog pojacanog lucenja lojnih zlezda -postoji hipersalivacija -mikrografija - pise sitnim slovima, govor je nazalan, monoton, usporen, skandirajuci, akatizija (neki pokreti se stalno ponavljaju) Rhb: -medikamenti: nadonada dopamina -fth - ES, krio th za mimicnu muskulaturu 22
-kth - frenkelove vezbe, vezbe disanja. - hidro th uz nadzor, pred ogledalom vezbe za mimicnu muskulaturu - motivacija govora - ocuvati i razviti autenticne pokrete (dodavanje predmeta, hod sa preprekama od prostijih ka slozenijim) - aktivnim pokretima uticati na tremor - vezbati ADZ - ustajanje, oblacenje, pisanje, govor, zvakanje, gutanje - vezbati koordinaciju na rigidnost, masaza -rth, muziko th Parkinsonizam je skup simptoma koji nastaju kao posledica M.Parkinsoni Kontraindikacija je zamor. Ekstrapiramidalni sistem regulise misicni tonus, kontrolise polozaj glave u prostoru, polozaj glave u odnosu na telo, polozaj tela u odnosu na DE, polozaj tela u celini u odnosu na gravitaciju.
POLIOMIELITIS ANTERIOR ACUTA – DECIJA PARALIZA je infektivno oboljenje virusne etiologije. Virus napada prednje rogove kicmene mozdine i javljaju se znaci ostecenja PMN-a. Prenosi se na dva nacina: -fektoralno i naso-fariengalno (kapljicno). 23
Bolest prolazi kroz 3 faze: -abortivna - blag oblik, sve prolazi za 2-3 dana -fudrojantna - smrt nastupa za 2-3 dana bez postavljanja dijagnoze -paraliticna (subakutna) - najcesce se javlja Predparaliticni stadijum pocinje naglo. Postoje znaci opste infekcije: -povisena tº, bolovi u ekstremitetima i duz kicme -meningealni znaci - malaksalost, glavobolja, povracanje, rigidan vrat, Vukicev, Lazarevicev znak i gornji i donji Bruzinski Paraliticki: -temperatura opada, javljaju se paralize koje mogu biti obimne ili lokalizovane na jednom ekstremitetu, javljaju se postepeno i asimetricno. Javljaju se i znaci ostecenja PMN-a: -hipotonija, flakcidna (mlitava) paraliza, hipo ili arefleksija, atrofija, fascikulacije. Stadijum oporavka: -zapocinje krajem prve i pocetkom druge nedelje. Najpre se oporavljaju oni misici koji su se poslednji oduzeli. Oporavak traje jos najmanje godinu dana, kada se mogu javiti kontrakture. Najteze je ako su zahvaceni respiratorni misici, jer je disanje otezano, a zdravlje ugrozeno. Th u drugoj fazi: -kth - vezbe disanja, pozicioniranje, pasivne vezbe -fth - ES, hidro th -rth - podizaci ili povisice da se koriguje duzina donjih ekstremiteta Kontraindikacija: zamor Th u trecoj fazi: -kth - aktivne vezbe, povecanje snage, brzine i izdrzljivosti -rth - poboljsanje koordinacije, okupaciona -fth - UV, IR, EF i vitamin B, Salkova i Sejbinova vakcina, skolovanje i profesija.
DCP je skup simptoma koji nastaju usled ostecenja mozdanog tkiva koje vremenom atrofira i dovodi do pogorsanja stanja, ukoliko se th. ne sprovodi na adekvatan nacin. To nije samo gubitak, tj. neuspostavljanje motorne kontrole vec i ostecenje drugih sistema kao sto su: vid, sluh, govor, percepcoja, mentalna funkcija. DCP je 24
kombinovano ostecenje sa kompleksnom etiopatogenezom, kl.slikom i ovde je potreban timski rad. Do svih ovih problema dolazi zato sto stetni faktori deluju na nezreo mozak deteta. Faktori: -prenatalni: -virusne infekcije sa majke (rubeola, bakterijske infekcije, sifilis majke) -dijabetes, uremija, intoksikacija, zracenje, nasledni faktori, nesrazmera RH faktora majke i oca -natalni: -disproporcija porodjajnih puteva i velicine ploda -asfiksija (nedostatak O2 pri porodjaju) -postnatalni: -zutica, razne infekcije (meningitis, encefalitis) -traume mozga, poremecaji cirkulacije, krvarenje, edem.Ove promene izazivaju propadanje ganglijskih celija, skleroticne promene i nekrozu. Javlja se u obliku: -kvadriplegije (vise na donjim ili podjednako na sva cetiri) -paraplegije (makazast hod oba donja ekstremiteta) -hemiplegija - jednostrana paraliza koja se primecuje odmah po rodjenju (zahavcena jedna strana tela osim lica zbog pareze n.facialis-a) -monoplegija simptomi ispoljeni na jednom gornjem ekstremitetu i istoj strani lica -triplegija je oduzetost tri ekstremiteta, najcesce jedne ruke i obeju nogu Simptomi: -ostecenje motorike, pojacani refleksi i patoloski refleksi, hipertonus, poremecaj senzibiliteta, mentalni poremecaji (pad IQ, pamcenja, ponasanja) Forme CP: -spasticna (piramidna) ostecenje je na nivou korteksa, tj. piramidnog puta, tonus je povisen po tipu spasticnosti, javlja se fenomen “peroreza” (spasticna hipertonija koja se odlikuje elasticnim otporom misica na pasivno istezanje, koji je obicno na pocetku pokreta jaci, a zatim se naglo snizava). Poviseni su tetivni refleksi i javljaju se patoloski refleksi -flekcidna (atonicna) misicni tonus je snizen, tetivni refleksi normalni ili malo poviseni -ataksicna (cerebelarna) ostecenje je na nivou malog mozga. Ostecen je balans, koordinacija, javlja se ataksija, teturav hod, dismetrija – nesposobnost ocenjivanja pokreta zbog cega dolazi do prebacivanja preko cilja, manjak posturalnih refleksa, hod sa sirokom osnovom -atetoidna (ekstrapiramidalna) ostecenje na nivou bazalnih ganglija. Pojavljuju se nevoljni, nesvrsishodni, neekonomicni, spori, crvuljasti pokreti na distalnim delovima ekstremiteta (tzv. atetozni). Oni se pojacavaju kada je dete uzbudjeno, a gube se tokom noci. Atetozu prati rigiditet (hipertonus) i odsustvo refleksa. Rigor je ekstrapiramidalna hipertonija ili plasticka (na pasivne pokrete ekstremiteta ne dobija se refleksna kontrakcija samo istegnutog misica, vec istovremeno kontrakcija agonista i antagonista. Misicni otpor nema elasticnu komponentu spasticke hipertonije i ekstremitet ostaje u novom polozaju, zbog cega se i zove plasticka hipertonija. Uporedjuje se sa otporom olovne sipke ili voska (fleksibilitas cerea). Poseban oblik ekstrapiramidalne hipertonije je fenomen “zupcastog tocka”- Negroov fenomen (pri pasivnim pokretima naizmenicno se oseca otpor i popustanje zategnutosti u brzim ritmickim intervalima) -mesovita (mix) forma. Metode lecenja: -neophodna je rana Dg i Th, jer se zbog plasticiteta mozdanog tkiva do prvog meseca zivota moze mnogo uraditi za CP i to kocenjem patoloskih, a stimulacijom 25
normalnih obrazaca pokreta (kroz posturalne mehanizme od uspravljanja i ravnoteze do ucenja komplikovanih funkcija) Bobat: -inhibicija patoloskih refleksa, tj. obrazaca -stimulacija normalnih pokreta i tonusa uz pomoc RIP-a, preko kljucnih tacaka: rameni pojas (glava, rame), kukovi, kolena za trup i noge) Kabat: -PNF -RIP kljucne tacke kontrole (max. kontrakcija paralizovanih misica i voljnih pokreta - okretanje, prevrtanje) Vojtin metod: -stimulacija posturalnih reakcija pritiskom na odredjene “tacke paljenja” ili “refleksnih zona”. Koriste se aktivni pokreti Andreas-Petov metod: -objedinjuje lecenje i edukaciju. Potrebna su 4 faktora: konduktor, grupa od 10-20 dece, prostorija, ritmicka intonacija.Veliki uticaj ima igra. Uz pomoc nje mozemo istovremeno sprovoditi i Dg i Th. Igracke ne smeju biti sitne, ostre, polomljene nego zive, jarkih boja i prilagodjene uzrastu. Grupe dece formiraju se po uzrastu, sprovode se takmicenja. Felpsova tehnika: -pokreti izolovanih misica Temple foj metod: -vezbe za koordinaciju, reciprocitet, ritam. Kroz kth. i rth. max. osposobiti i razviti preostale psihofizicke sposobnosti. Rth: -ortotska pomagala -korektivne sine sa ortotskim cipelama Medikamentozna th: sedativi, vitamini, lekovi za poboljsanje biohemijskih procesa u organizmu, tj. u CNS-u. Koristi se hirurska th i profesionalna orijentacija.
FRAKTURE (prelomi) – POSTIMOBILIZACIONA FAZA predstavljaju prekid kontinuiteta kosti koji nastaje delovanjem mehanicke sile, a pracena je ostecenjem okolnog tkiva (mekog tkiva) i krvnih sudova, ponekad i nerava. Podela: 1.prema stanju koze - otvorene (aperta) - zatvorene (klauza) 26
2.prema stanju kosti - traumatski (kost je zdrava) - patoloska (kost je patoloski promenjena) 3.prema dejstvu sile - direktne - indirektne 4. –delimicne - subperiostalni prelom - fisura - prelom u vidu pukotine - infractio - prelom u vidu zacepa -potpune - prelom na liniji duz cele kosti 5.-poprecne, uzduzne, kose, spiralni prelom, zvezdasti prelom, torzioni prelom 6.-stabilni - linija preloma poprecna -nestabilni - linija preloma kosa 7.-prosti -slozeni (u vidu zelene grancice, multifragmentarni, visestruki -kominutivni (smrskani) -luksacioni -intraartikularni 8.-sportske frakture (skijasi) -mars frakture -pato frakture -avulzivne frakture 9.-DISLOCATIO AD LATUS pomeranje fragmenata po sirini pri cemu je duzina ekstremiteta ista, a duzina osovine fragmenata paralelne -DISLOCATIO AD LONGITUDINEM pomeranje fragmenata po duzini a)dis. ad long. cum distractione/elongacione - duzina ekstremiteta produzena b)dis. ad long. cum contractione/breviatione - duzina ekstremiteta skracena -DISLOCATIO AD AXIM pomeranje fragmenata pri cemu nastaje promena osovine (angulacija) i nastaje ugao izmedju uzduznih osovina fragmenata, duzina ekstremiteta je smanjena -DISLOCATIO AD PERIPHERIAM nastaje torzijom. To se obicno desava na mestima na kojima se pripajaju misici rotatori, pronatori i supinatori. Predstavlja okretanje fragmenata oko uzduzne osovine. Kl.slika: -bol koji nastaje posle nadrazaja, usled istezanja okolnih mekih tkiva -otok nastaje zbog lokalne reakcije mekih tkiva -krvarenje-hematom -deformacija -patoloski polozaj -patoloska pokretljivost -krepitacije -pareze ili paralize -reaktivni spazam okolne muskulature,poremecena cirkulacija th:-repozicija -imobilizacija kontinuiranom transosealnom frikcijom -gips spoljnim fiksatorom ili operativno-plocice, osteosinteza -srafovi, kincervim klinom koji se nekoliko meseci po zarastanju vadi -medikamenti 27
-kth, hidro th, rth -fth preko gipsa magnetom, IFS (1-30Hz), UZ za stimulaciju procesa mineralizacije kalusa -fth nakon skidanja imobilizacije ako nema otoka termo th, hidro th, DD, IFS, UZ, ES. Komplikacije kao posledica imobilizacije: hipostatska pneumonija, dekubitus, kontrakture, atrofije misica, urinarna infekcija, tromboze, embolije, tromboflebitisa kao posledica tromboze javlja se povisena T, bolovi, tvrd otok. Suzbijanje tromboze: noge ne smeju biti nicim pritisnute u krevetu da bi se odrzao normalan tok krvi. Duzina imobilizacije zavisi od brzine stvaranja kalusa (4-6 meseci). Faze u stvaranju kalusa: 1.faza je faza hematoma koja se razvija u prvih 48h-na mestu preloma dolazi do lokalne reakcije 2.faza je faza organizacije hematoma 3.je faza konsolidacije, tj. stvaranje fibroznog kalusa 4.faza je faza potpune konsolidacije, tj. stvaranje fibroznog kalusa. Na stvaranje kalusa utice: mesto preloma, stanje cirkulacije, losa repozicija, losa imobilizacija, zapaljenski procesi, opste stanje organizma, metabolicki poremecaji, uzrast. Postoje: (vrste kalusa) -provizorni- fibrozni kalus -kartilageni- hrskavicavi kalus -hipertroficni kalus -pravi kostani kalus -kalus luxurians-izrazito obilan kalus Kth zavisi od faze formiranja kalusa: 1.faza imobilizacije- izvode se dinamicke vezbe svih slobodnih segmenata. Osim ovoga izvode se simetricno i staticke kontrakcije ostecenog dela svakog sata po nekoliko minuta. Time se ostvaruje bolja cirkulacija i izbegava atrofija 2.faza formiran, ali nedovoljno cvrst kalus- osnovno nacelo: ovakav kalus moze da podnese tezinu sopstvenog i tezinu susednog segmenta, ali ne moze da podnese kose i bocne pritiske. U ovoj fazi krenuti sa stajanjem uspravno, vezbati ravnotezu na jednoj nozi, okretanje sa stakama u mestu, vezbe za sprecavanje komplikacija kvs-a, vezbe disanja u cilju sprecavanja plucnih komplikacija, sprovodjenje opste i posebne nege. Dopusten je umeren longitudinalni pritisak koji deluje na proces formiranja kalusa; pun oslonac nije dozvoljen; jacati antagoniste skracenih misica, a onda i misice koji su izgubili normalnu pokretljivost 3.faza formiran kalus,dozvoljen pun oslonachidro th:-voda do brade 0-0% R-100% -voda do vrata 0-10% R-90% -voda do mamila 0-30% R-70% -voda do umbilikusa 0-50% R-50% -voda do kolena 0-70% R-30% Komplikacije preloma: -rane komplikacije - tromboza koja se razvija na mestu ostecenja vene usled poremecaja bioloske i hemodinamske ravnoteze -embolija koju izazivaju kapljice masti koje dospevaju u krvotok iz ostecene kostane srzi -sok 28
-infekcije nastaju ako infektivni agens dospe u stvoreni hematom -krvarenje, kompresija nerava, atrofija misica -kasne komplikacije - nastaju kao posledica nelecenih, lose lecenih i funkcionalno zapustenih preloma kosti i sekundarnih ostecenja mekih tkiva i krvnih sudova -lose srasli prelom - fracture mallae sanata -morbus Sudeck -pseudoartroza
LUMBALNI SINDROM su tegobe u vidu bolova i ogranicene pokretljivost L i S dela kicme, zbog degenerativnih promena na kicmenom stubu i to u prvom redu zbog protruzije ili hernije intervertebralnog diska. Javlja se u obliku: 1.akutne lumbalgije - lumbago 29
2.kompresivne radikulopatije - isijas (vertebrogeni sindrom) 3.lumbalne vertebrogene insuficijencije. Uzroci: trauma, zapaljenje nerava, degenerativne promene kicme (diskus hernija, spondiloza), kongenitalne anomalije kicme (spina bifida, sakralizacija, lumbalizacija), trudnoca, menstruacija, oboljenje bubrega, ginekoloski problemi), poremecaj statikedeformiteti DE, nejednaka duzina DE... Kl.slika: -bol (pitati pacijenta kako boli, gde i kada, da li je lokalizovan ili se siri, sta ga povecava, a sta smanjuje, da li se javlja prvi put ili ne, da li mokri – poremecaj sfinktera, inkontinencija (zbog indikacije za operaciju) -izbrisana lumbalna lordoza -antalgicna skolioza -spazam PVM, ogranicena pokretljivost -pozitivan Lazarevicev znak - kod lumboisijalgije javi se bol duz n.ishiadicus-a pod odredjenim uglom (ispod 70st), kad pacijent ne moze da hoda na prstima (n.tibialisS1) i na petama (n.peroneus L5) -“znak zvonca” - kada palpiramo duz kicmenog stuba javljaju se jaki bolovi i parestezije. LUMBOISIJALGIJA L3 ako je ostecen javlja se bol na sredini spoljne strane nadkolenice, prednje strane nadkolenice i unutrasnje strane kolena; L4 ako je ostecen javlja se bol na spoljnoj strani nadkolenice, prednjoj strani kolena i unutrasnjoj strani podkolenice. -ostecen L5 - pacijent ne moze da hoda na peti (n.peroneus) -ostecen S1 - pacijent ne moze da hoda na prstima (n.tibialis) L5 gornji deo zadnje strane nadkolenice, spoljni deo podkolenice duz dorzuma stopala i palca S1 zadnja strana nadkolenice i podkolenice, duz pete i spoljne strane stopala. Kontraindikacija: brzi, nagli, neadekvatni pokreti i dugotrajni prinudni polozaji. Rhb (akutna faza): -cilj je smanjenje bola, Wiliamsov polozaj, tj. polozaj koji je najmanje bolan. Polozaj moze biti na ledjima, noge su savijene u kukovima i kolenima, a ispod njih ide jastuk. Polozaj moze biti i potrbuske, ali se stavlja jastuk ispod stomaka. Moze i na boku donja noga blago savijena u kuku i kolenu, a izmedju gornje i donje noge ide jastuk. -medikamentozna th -trakcija na nivou postelje - rade dva terapeuta istovremeno. Tegovi se postavljaju postepeno (1/3 od ukupne tezine pacijenta). Posle trakcije pacijent se odmara. -kth - staticke vezbe (m.qps.) -rth - okupaciona, ADZ, pacijent u toalet ide sa stakama, a ne kolicima, jer je kicmeni stub vise opterecen u sedecem polozaju -fth - laser, EMP, DD, IFS, EF, vazodilatatori, hidrati, vitamin B Rhb u subakutnoj i hronicnoj fazi: -bol je smanjen, povecana je pokretljivost, postoji spazam PVM. Karakteristicna je pojava zacaranog kruga ili circulus viriciozus-a - bol pojacava spazam i obrnuto -fth - elektro th, hidro th, termo th (popusta spazam) -kth - vezbe za jacanje trbusne i ledjne muskulature -rth - edukacija zastitnim polozajima i pokretima: postelja treba da je ravna, tvrda, jer meka postelja namece fleksiju kuka, da ne sedi mnogo, da sve radi u bloku 30
kicmenog stuba, da se ne nosi teret. Kad lordoza nije potpuno izbrisana stavlja se mali jastuk ispod lumbalnog dela. Treba izbegavati sedenje u fotelji. Paziti na telesnu tezinu. Pokreti moraju biti lagani, svakom prethodi duboki udisaj i uvlacenje trbusne muskulature.
CMN (gornji motorni neuron) je neophodan za voljnu misicnu aktivnost, prenosi impulse iz motorne regije kore velikog mozga do misica. Polazi od piramidalnih celija, po Brodmanu (girus precentralis - polje 4) koje su smestene u motornoj kori velikog mozga, pa sve do motornih celija u prednjim rogovima kicmene mozdine. Znaci ostecenja CMN-a: 1. povecanje tonusa po tipu spasticiteta (fenomen peroreza) 2. misicne refleksi su pojacani 31
3. pojava patoloskih refleksa (Babinski) 4. nema atrofije i hipotrofije (osim usled inaktiviteta) 5. nema fascikulacija,nema EDR (EDR je negativna) Piramidalni kortokospinalni put ili alfa put je sastavljen od oko 1 milion vlakana, koja polaze iz celija senzomotorne kore. Ovaj put povezuje koru mozga sa motornim jedrima u prednjim rogovima kicmene mozdine. Posle prolaska kroz prednji deo korone radijate, ovaj put ide kroz okcipitalni krak kapsule interne, zatim kroz pes pedunkuli mezencefalona, prednji deo ponsa i produzene mozdine, gde je rastavljen u snopice. Na granici izmedju produzene i kicmene mozdine najveci deo ovih vlakana se ukrsta prolazeci u suprotne bocne snopove kicmene mozdine, a manji deo silazi neukrsteno delom bocnim, a delom prednjim snopovima kicmene mozdine za odgovarajuci segment kome su namenjena. Lezije mogu biti: -u mozdanoj kori, kapsuli interni, mozdanom stablu, kicmenoj mozdini Uzroci ostecenja CMN-a su porodjajna trauma, neoplazme, hemoragija, tromboza, embolija, zapaljenski procesi, degenerativne promene... Uzroci ostecenja nervnog sistema: 1. genetski faktor (spina bifida), 2. slab kvalitet materije, 3. infektivni faktor (herpes simpleks), 4. virus varicele (toksicni faktor), 5. anoksija, 6. avitaminoza vitamina B (metabolizam nervnog tkiva) Senzitivne motorne smetnje dovode do: -sy prekida nastaje kod dubokih povreda. Paraliza brzo nastupa, javlja se hipotrofija ili atrofija misica, anestezija, odsustvo refleksa, kontrakture. Nema spontane regresije potrebna je operacija -sy kompresije npr. kompresija radialisa usled hipertroficnog oziljka humerusa. Nastaju manje paralize koje mogu biti kompletne i nekompletne -sy iritacije nastaje usled lakseg ostecenja samog nerva. Javljaju se vazomotorne i troficke smetnje, a bol se javlja na palpaciju. Prognoza je bolja -sy regeneracije predstavlja povratak predjasnjeg stanja, sa manje subjektivnih i objektivnih tegoba.
PMN (donji motorni neuron) je motorna celija prednjih rogova kicmene mozdine sa aksonskim produzetkom koji ide do motornih ploca na misicima. Uzrok ostecenja: trauma, infekcije, intoksikacija, neoplazme, kongenitalne anomalije, degenerativne promene. Znaci ostecenja PMN-a: -mlitava pareza ili paraliza 32
-hipotonija -odsustvo refleksa -nema patoloskih refleksa -postoji atrofija -postoje fascikulacije -EDR (elektro-degenerativna reakcija) je pozitivna Ostecenje PMN-a predstavlja poremecaj voljne motorne kontrole, percepcije. Nervno vlakno ispod mesta lezije degenerise -VALEROVA DEGENERACIJA. Misicno vlakno se regenerise uspostavljanjem nervne stimulacije. TIPOVI OSTECENJA NERAVA -neuropraksija (reverzibilna promena, nema Valerove degeneracije, nerv je makroskopski intaktan) je poremecaj provodljivosti nerava (usled poremecaja biohemijskih procesa u mijelinskom omotacu), koje nastaje kao posledica traume, ishemije. Postoje ostecenja motorike i senzibiliteta. Nerv se “oporavi” za 6 nedelja i ne radi se operacija. Senzibilitet je redje ostecen i prvo stradaju taktilni i proprioceptivni senzibilitet, a tek onda termoalgezijski. -axonotmesis je ostecenje nerva kod koga postoji prekid kontinuiteta axona i mijelinskog omotaca, dok je vezivni ocuvan. Ne radi se operacija, jer dolazi do regeneracije. Axon degenerise distalno od povrede i javlja se Valerova degeneracija. Postoji totalna motorna i senzitivna oduzetost. -neurotmesis je prekid kontinuiteta axona, mijelinskog i vezivnog omotaca. Nema regeneracije. Iz proksimalnog okrajka na mestu lezije razvija se neurom, a iz distalnog gliom. Izvodi se hirurska intervencija u vidu neurorafije. Potpuni oporavak je nemoguc. Znak regeneracije: -procena regeneracije se vrsi pomocu TINELHOFMANOVOG ZNAKA-pri perkusiji distalno od mesta lezije oseca se mravinjanje dokle je doslo do oporavka. SPINALNI NERVI nastaju spajanjem zadnjeg i prednjeg korena kicmene mozdine. Ima ih 31 par: 8 cervikalnih, 12 torakalnih, 5 lumbalnih, 5 sakralnih i 1 kokcisni. Svaki od ovih spinalnih nerava deli se na prednju i zadnju granu, koje sadrze senzitivna i motorna vlakna. Pleksusi (cervikalni, brahijalni, lumbalni i sakralni) nastaju iz prednjih grana spinalnih nerava. Periferni nervi postaju iz plexusa.
DEFORMITETI STOPALA Mozemo podeliti na:-pes valgus,varus -pes planus -pes planovalgus -pes planovarus -pes calcaneus-petno stopalo -pes equinovarus-konjsko stopalo 33
-pes adductus-metatarsus varus -pes transversoplanus-rasplinuto stopalo -pes exavatus-udubljeno stopalo. Deformiteti na prstima stopala: 1. -halux valgus (cukalj) koji se prepoznaje po spoljasnjoj devijaciji velikog prsta (abdukciji). Cesce se javlja kao stecen nego kao urodjen. Uzrok je slabost vezivnog tkiva i tesna obuca. Neoperativna prevencija lecenja se sastoji od vezbi, stavljanja interpozitiuma od gume izmedju 1. i 2. prsta ili stavljanja aparata za korekciju. 2. -jahaci prsti (drugi prsti preko palca) 3. -cekicasti prsti (digitus malleus) karakterisu se savijanjem prvih clanaka prstiju pa prsti imaju oblik cekica. Lecenje je operativno (artrodeza). Cipele: -za planovalgus -za transversoplanus -za pes adductus-metatarsus varus -planovalgus - neophodno je podici uzduzni svod stopala postavljanjem uloska u cipelu (jastucici se stanji na svodu) -tranversoplanus - ovde nije doslo do podizanja poprecnog svoda stopala. Zove se jos i “rasplinuto” stopalo. Oslonac je lepezastog oblika i na svim glavicama metatarzalnih kostiju. Podize se poprecni svod stopala stavljanjem uloska sa jastukom ispod glavica metatarzalnih kostiju. Koristi se samo u slucaju kad ni jedan drugi nacin lecenja ne dolazi u obzir, jer vestacki odrzavaju svod i jos vise slabe misice. Deca traba da hodaju bosa po neravnom terenu, jer tako stvaraju nadrazaj, stimulisu receptore i voljno aktiviraju misice. kth: - vezbe jacanja dorzi-fleksora stopala kao i adduktora i supinatora - jacanje fleksora prstiju i palca -pedes plani - mogu biti urodjena i stecena (rahitis, slabost misicno-ligamentarnog aparata, lezije PMN-a, zapaljenje, povrede. Najcesce su udruzena sa valgus komponentom. Za definitivno stanje formiranog stopala smatra se period od 3 godine, kada dete prohoda i postane stabilno. Deformacija se najcesce javlja u skolskom uzrastu. Kod dece, tj. beba prisutno je masno jastuce u predelu tabana koje se izgubi kad dete prohoda. Dete ne treba pozurivati da prohoda. Postoje 4 stepena ravnog stopala - pes plano valgusa: 1st - povrsina oslonca je siroka 2st - povrsina oslonca je pravougaonog oblika 3st - svod stopala je potpuno izgubljen 4st - oslonac prelazi na unutrasnju ivicu stopala, a pri hodu stopalo se ne oslanja unutrasnjom ivicom. Kl.slika: -prednji deo stopala je uvrnut u polje (pronacija) -pronacija pete -spusten, tj. izbrisan uzduzni svod stopala -bol u stopalima i podkolenici, bol u krstima -slabost zglobnih veza i misica stopala i podkolenice -Ahilova tetiva u odnosu na uzduznu osovinu podkolenice zaklapa ugao otvoren put spolja sa konveksitetom unutra -povrsina oslonca se prosiruje -pojava zuljeva na unutrasnjoj strani stopala 34
-zamor, tromost Dg. se postavlja na osnovu plantograma i rtg snimka. Th: -termo th (u vodi i masaza) -vezbe i u svim pravcima, a posebno jacanje fleksora prstiju i palca -jacanje oslabljene muskulature -hod bosim nogama po neravnom terenu i preprekama -ulosci ili ortopedske cipele (stavlja se jastuce na medijalnoj strani-tomasova peta -fth-ETH -rth-hidro masaza -pes equinovarus congenitus (konjsko stopalo) je najcesci urodjeni deformitet. Cesto je obostran. Cesce oboljevaju muska deca, odnos 2:1. Javljaju se promene na mekim i kostanim delovima stopalima. Tetive imaju abnormalne insercije (npr. Ahilova tetiva koja je jako skracena, dislocirana je medijalno i ona suprimira calcaneus. Talus je oboren na dole. Calcaneus je visoko postavljen. -equinus- plantarna fleksija u talokruralnom zglobu (skracena je kapsula gornjeg i donjeg skocnog zgloba) -varus- abdukcija i supinacija - inverzija stopala u subtalarnom i Sopartovom zglobu. Os naviculare se rotira, a dete se oslanja na os cuboideum pa je skraceno meko tkivo sa unutrasnje strane stopala. -adductus- prednjeg dela stopala metatarzalnih kostiju -excavatus- izgubljena tabanska povrsina stopala, peta i glavice metatarzalnih kostiju se priblizavaju. Skracena plantarna aponeuroza i podignuti dorzum stopala koji ima oblik lopte. M.tibialis posterior (plantarna fleksija, addukcija, supinacija) je skracen. Postoji nedostatak senzibiliteta. Moguca je unutrasnja rotacija tibije i fibule. Vazni su pokreti blege masaze u suprotnom pravcu od deformiteta (izvrtanje i dorzi-fleksija stopala). Resava se najpre adductus, pa varus, zatim equinus i na kraju excavatus. Th: -konzervativno lecenje: -kth - manuelno ispravljanje (majci objasniti da se blagim izvrtanjem stopalo dovede u fizioloski polozaj, a kad to postigne da stavi flanelski zavoj (par puta u toku dana). -dinamicki aparati koji osiguravaju korektivno delovanje -Denis-Brown aparati, ortopedske cipele (povisica se stavlja sa lateralne strane, dete treba da nos obucu sa uloskom do 14-15 godina) -hirurska intervencija sa gipsanom imobilizacijom (posle 3. meseca; gips prvo peta, pa palac, pa prsti - preko gipsa ide vata. Gips se menja svake 3-4 nedelje) -fth - termo th i elektro th -koriste se specijalne cipele posle 6 godina (cesti su recidivi) -u principu treba da se istegnu skracene strukture; ojacaju izduzeni misici; obezbedi dobar odnos kostiju i omoguci hod -pes adductus metatarsovarus - metatarzalne kosti su u varus polozaju addukciji i supinaciji, dok koren stopala ostaje u neutralnom polozaju. Cipele: povisica je sa lateralne strane ili obratno obuti cipele. Dete sedi u polozaju zabice (samo ako nema x noge), ne sme u turski sed, spava na ledjima, a ne na stomaku. Pri hodu aplikovati tregere - podvrtace stopala. Th: -manuelno istezanje medijalnih struktura -parafin,hidro th 35
-pes calcaneus - postoji fleksija stopala. Dete gazi petom, a ne prstima. Javlja se skracenje m.tibialis anterior. Ulozak se stavlja na petu.
FRACTURAE MALLAE SANATA -lose srasli prelomi,tj. srasli u nepovoljnom polozaju.To je kasna komplikacija preloma, koji je dobro srastao u pogledu kalusa, ali su fragmenti srasli u nepovoljnom polozaju. Uzrok: -losa repozicija -losa imobilizacija ili nedovoljno duga -nestabilni prelomi (linija preloma kosa) 36
Kod dece skracenje ekstremiteta od 1-2cm, funkcionalno je prihvatljivo i kompenzuje se sa malom povisicom na DE. Ako je skracenje vece th je operativna i vrsi se egalizacija. Ako se ne vrsi egalizacija dolazi do komplikacija: -skolioze -asimetrije grudnog kosa -varus i valgum devijacije -troficne promene zbog poremecaja statike na susednim zglobovima Kod odraslih razvijaju se degenerativne promene statike-spondiloza. Takodje se daje povisica. Godinov zakon: kosti rastu reciprocno i naizmenicno Delpesov zakon: na mestu veceg pritiska kosti sporije rastu, a na mestu manjeg pritiska rastu brze. DISLOCATIO AD PERIFERIAM se resava operativno i kod dece i kod odraslih. th pre operacije:-vezbe disanja -vezbe za povecanje misicne snage -obuka hoda sa stakama,savladjivanje kontraktura -delovanje na psihu pacijenta -DISLOCATIO AD LATUS - pomeranje fragmenata po sirini pri cemu je duzina ekstremiteta ista, a duzina osovine fragmenata paralelne -DISLOCATIO AD LONGITUDINEM - pomeranje fragmenata po duzini a)dis.ad long. cum distractione/elongacione-duzina ekstremiteta produzena b)dis.ad long. cum contractione/breviatione- duzina ekstremiteta skracena -DISLOCATIO AD AXIM - pomeranje fragmenata pri cemu nastaje promena osovine (angulacija) i nastaje ugao izmedju uzduznih osovina fragmenata, duzina ekstremiteta je smanjena -DISLOCATIO AD PERIPHERIAM - nastaje torzijom. To se obicno desava na mestima na kojima se pripajaju misici rotatori, pronatori i supinatori. Predstavlja okretanje fragmenata oko uzduzne osovine.
PARKINSONOVA BOLEST Ekstrapiramidalni sistem cine: -bazalne ganglije- corpus striatum (nucleus caudatus i putamen) - globus palidus (palidum) - nucleus ruber (crveno jedro) - substantia nigra - nucleus amygdale - nucleus subthalamicus 37
- nucleus hypothalamicus Luysii - mali mozak (cerebelum) - nucleus dentatus - retikularna formacija Parkinsonizam je bolest ekstrapiramidnog sistema. Javljaju se degenerativne promene bazalnih ganglija (najvise u substanciji nigri, a nesto manje u nucleusu caudatusu, nucleusu ruberu) Uzrok: arterioskleroza, tumori, traume, encefalitis, trovanja manganom i CO. Kl. slika: -karakterise trijas simptoma -hipokineza: siromasni pokreti, bradikinezija (usporenost pokreta) -rigor: je hipertonija ekstrapiramidalnog tipa, tj. patolosko povecanje tonusa po tipu “olovne sipke” ili “zupcastog tocka” -tremor u miru: ritmicko kretanje delova ekstremiteta ili glave frekvencijom 3-12 pokreta u sekundi. Tremor u miru javlja se kad je ekstremitet u stanju mirovanja (npr. opustena ruka). Zahvata ekstremitete, kasnije i glavu. Na rukama se tremor vidi kao pokreti “pravljenja pilula” ili “brojanja novca”. Ako zahvati celu ruku lici na “udaranje u bubanj” ili “sviranje na gitari”. Ako zahvati nogu kao da “udara u ritmu muzike” ili “okretanje pedala na biciklu”, glava DA i NE. Postoji intencioni tremor koji nastaje u toku valjanih pokreta, narocito kada se ekstremitet priblizava cilju. Ispitivanje tremora: DE - pacijent sedi oslonjen na podlogu (noga pocupkuje) GE - primenjuje se proba prst-nos (pacijent zatvorenih ociju dodiruje vrh nosa prstom jedne, pa prstom druge ruke). U snu tremora nema ili se smanjuje. -stav tela: pacijent je pognut prema napred, ruke su uz telo lako flektirane u laktu, glava i vrat su ukoceni -hod: sitni koraci, stopalo se vuce po podu, nema pokreta ruku (reciprociteta pri hodu) ni rotacije trupa -kada jednom zapocne kretanje tesko se zaustavlja i pokusava da uhvati neku prepreku kako ne bi pao, postoji anteropulzija, retropulzija i lateropulzija -pod dejstvom afekta bolesnik moze mnoge radnje izvrsiti veoma brzo, cak i da trci ako je u opasnosti (kinesia paradoxa) -okrece se u bloku, isto tako seda i ustaje sa stolice (poput panja), ne prebacuje teziste -teziste je pomereno napred pa lakse hoda uz brzo -lice ima bezizrazan izgled maske. Mimika je usporena i siromasna (hipomimia i amimia), lice je sjajno kao uljem namazano (facies oleoza) zbog pojacanog lucenja lojnih zlezda -postoji hipersalivacija -mikrografija - pise sitnim slovima, govor je nazalan, monoton, usporen, skandirajuci, akatizija (neki pokreti se stalno ponavljaju) Rhb: -medikamenti: nadonada dopamina -fth - ES, krio th za mimicnu muskulaturu -kth - frenkelove vezbe, vezbe disanja. - hidro th uz nadzor, pred ogledalom vezbe za mimicnu muskulaturu - motivacija govora - ocuvati i razviti autenticne pokrete (dodavanje predmeta, hod sa preprekama od 38
prostijih ka slozenijim) - aktivnim pokretima uticati na tremor - vezbati ADZ - ustajanje, oblacenje, pisanje, govor, zvakanje, gutanje - vezbati koordinaciju na rigidnost, masaza -rth, muziko th Parkinsonizam je skup simptoma koji nastaju kao posledica M.Parkinsoni Kontraindikacija je zamor. Ekstrapiramidalni sistem regulise misicni tonus, kontrolise polozaj glave u prostoru, polozaj glave u odnosu na telo, polozaj tela u odnosu na DE, polozaj tela u celini u odnosu na gravitaciju.
DEFORMITETI KOLENA GENU VALGUM (x noge) Uzrok:-los intrauterini razvoj, rahitis, paraliza misica, trauma, preopterecenje usled dugog stajanja i hoda, kod gojaznih osoba Kl.slika: -ide udruzeno sa ravnim tabanima 39
-postoji hipertrofija medijalnog kondila pri cemu lateralni kondil trpi pritisak, a kolateralni ligament se retrahuje -skraceni su m.tensor fascia latae i vastus lateralis, a izduzeni m.sartorius, semitendinosus, semimembranosus i vastus medialis -kolena se dodiruju unutrasnjim stranama, a natkolenica i potkolenica zaklapaju ugao otvoren put spolja Ako je jednostrana dovodi do skolioze u lumbalnom delu. Do druge godine se genu valgum smatra normalnom pojavom zbog ranije vaskularizacije unutrasnjih kondila femura. Ne treba ici na sto ranije uspravljanje i prohodavanje. Objektivizacija stanja se postize merenjem bimaleolarnog rastojanja koje je normalno do 5cm. U zavisnosti od toga da li je ovo rastojanje fiksirano ili se smanjuje u lezecem polozaju genu valgum moze biti: -primarna -sekundarna Th: -kod primarnog: -nocne korektivne sine -kod sekundarnog -ortopedske cipele sa Tomasovom petom i klinastom povisicom duz medijalne ivice -redukcija telesne tezine; jacanje muskulature unutrasnje strane; istezanje mekih struktura sa spoljne strane; turski sed sa loptom izmedju kolena -rth - okupaciona i funkcionalna Kontraindikacija: polozaj zabice GENU VARUM (o noge): natkolenice i potkolenice zaklapaju ugao otvoren put unutra, a kosti podkolenice su rotirane medijalno. Kapsula i ligamenti sa spoljne strane su istegnuti, a stopalo je u varus polozaju. Razlikujemo kongenitalni i steceni varus polozaj kolena. Th:-hidro th -korektivne sine (pritisak je sa spoljne strane) -redukcija telesne tezine -jacanje misica sa spoljne strane (ES) -polozaj “zabice” Kod tezih oblika radi se korektivna osteotomija sa gipsanom imobilizacijom. Kontraindikacija: turski sed.
GENU RECURVATUM (hiperekstenzija kolena) Natkolenica i potkolenica sklapaju ugao otvoren put napred. Postoji slabost m.qps-a. Moze biti:-kongenitalni (los intrauterini polozaj) -steceni (oboljenja, traume, lordoza, periferne lezije n.ishiadicus, n.femoris, hemiplegija) Pri stajanju i hodu postoji nestabilnost. 40
Th:-korektivne sine (ortotska pomagala) -jacanje m.qps-a ES -kod tezih stanja artrodeza (ukocenje zgloba operativnim putem)
TERMICKE POVREDE OPEKOTINE (combusciones) su termicke povrede koje nastaju usled dejstva visoke T, dejstva hemikalija, zracenja, elektriciteta. Stepen opekotina zavisi od: -prirode samog agensa -duzine delovanja agensa 41
-starosti pacijenta (kod dece zbog imunoloskog sistema koji nije u potpunosti razvijen i stare osobe jer su osetljive) -vrste, velicine i dubine zahvacenosti tkiva. Koza je kompleksan organ i ima ulogu: zastite, termoregulacije, ekskrecija, senzibilitet, depo nekih materija, stvaranje vitamina D, alergijske reakcije. Postoje 4 stepena opekotina: - za RHB su znacajna prva tri stepena 1. combustio erytematosa - karakterise se eritemom i crvenilom koje nastaje pod dejstvom sunca (UV). Zahvacen je epiderm, koza je bolna, crvena i suva. Prolazi za nekoliko dana bez oziljka. 2. combustio bullosa - nastaje pod dejstvom tople tecnosti. Zahvacen je epiderm i povrsni deo derma. Prisutan je bol i bule (mehurici ispunjeni bistrom ili zuckastom tecnoscu) sa crvenilom i vlaznom povrsinom. Prolazi za 10-14 dana bez oziljka. 3. combustio escharotica - karakterise se dubokim stepenom nekroze. Izaziva ga vrela tecnost. Zahvacen je derm (zlezde su ocuvane). Prisutan je: bol, bule sa belom osnovom i vlaznom povrsinom. Prolazi za 6 nedelja sa mestimicnim oziljkom.
4. carbonificatio - zahvaceni su svi slojevi koze, izaziva ga otvoren plamen i el. struja. Koza je ugljenisana kao pergament. Vidi se i tromboza krvnih sudova, nema bola. th: plastika, graftovanje - hetero i auto graftovanje. Terapija posle graftovanja je postepena: -medikamentozna - voda + so, tj. davanje elektrolita da pacijent ne upadne u stanje soka, vitamini, tecnost, analgetici Kth - mirovanje u korektivnom polozaju, vezbe disanja Fth - EF tiomukaza, parafin, UV, IR, masaza, hidro th Rth - okupaciona i funkcionalna. Po stvaranju oziljka primenjuje fth (gore navdena). Drobsova odeca (JOBSKIN) –o deca koja vrsi kontinuiran i kontrolisan pritisak na hipertroficno tkivo (pri opekotini taj hipertroficni sloj vise ne vrsi pritisak na kolagena vlakna, koja sada bujaju u nastaje hipertrofican oziljak). Odeca je ta koja svojim pritiskom preuzima ulogu povrsinskog sloja. Pritisak treba da je odredjen 25-50 mmHg i da bude na svim mestima ista. Vremenom se menja kod dece zato sto deca rastu. Odeca vremenom gubi elasticnost, skupa je, nekomforna, neestetska, pa ih pacijenti nerado koriste. Nosi se neprekidno 24h tokom zarastanja oziljka, od 3. nedelje kada pocinje zarastanje oziljkap pa sve dok je aktivan 8-15 meseci, samo se skida pri obavljanju licne higijene pacijenta. Komplikacije: kontrakture 1.kontraktura usled nebrige - nastaje zbog loseg pozicioniranja ili nepozicioniranja kod zdravih delova tela 2.kontraktura komfora - najkomfornija za pacijenta je najlosija za segment, na ostecenom segmentu 42
3.sekundarne kontrakture - nastaju zbog hipertroficnog oziljka ili kao posledica uradjene plastike tj. nadoknade koze. Prevencija kontraktura: -polozaj tj. pozicioniranje -pokret tj. vezbe -pomagalo tj. splintovanje - polozaj sa korektivnim pomagalima Cilj je stvaranje funkcionalnog i elasticnog oziljka. Hipertroficni oziljak se stvara kod opekotina 3st. U kozi postoje kolagena vlakna poprecno poredjana. Usled opekotina ova vlakna se uskovitlaju i prave neravnine - to je hipertroficni oziljak. Fibroblast ga usmerava, a prikacen je na kolagen i on je aktivan 8-15 meseci. Drosova odeca se nosi sve vreme dok je oziljak aktivan. Komplikacije: -teske infekcije, sok, duboke opekotine u blizini krvnih sudova Stepen zahvacene povrsine najbrze se odredjuje na osnovu “pravila devetke” ili Valekovog pravila:-glava i vrat 9% -svaki gornji ekstremitet 9%=18% -prednja povrsina trupa 2x9%=18% -zadnja povrsina trupa 2x9%=18% -svaki donji ekstremitet 2x18%=36% -predeo genitalija i peritoneuma 1%. Tezinu tela pomnozimo sa zahvacenom povrsinom.
KVADRIPLEGIJA Kicmena mozdina (medula spinalis) je duga 42-45cm i siroka 0,8-1cm. Prostire se od gornje ivice atlasa pa do medjuprsljenskog prostora L1-L2, a kod dece i do L3. Ima dva prosirenja: -intumescencio cervicalis-zadebljanje gde polaze zivci za GE -intumescencio lumbalis-zadebljanje gde polaze zivci za DE 43
Zavrsava se u hilum terminale (ide do sakralnog dela). Ima 31 par spinalnih zivaca. Kicmeni prsljenovi ne odgovaraju segmentima kicmene mozdine. Ako je ostecenje iznad Th1 nastaje quadriplegija Ako je ostecenje ispod Th1 nastaje paraplegija Ako je ostecenje u intumescencio cervicalis nastaje mlitava paraliza GE, a spasticna DE-ostecen je PMN i piramidni put, tj. CMN Ako je ostecenje prednjih rogova to je PMN Ako je ostecenje piramidnog puta to je CMN Ako je ostecen kanal caude equine (L2) javlja se incontinencio i poremecaj seksa Ako je ostecenje iznad IC nastaje spasticna quadriplegija (ostecen je piramidni putCMN) Ostecenje iznad IL dovodi do spasticne paraplegije (ostecen je CMN) Ostecenje u IL dovodi do mlitave paralize (ostecen je PMN) QUADRIPLEGIJA je delimicna ili potpuna oduzetost sva 4 ekstremiteta, kao i misica trupa, koja nastaje kao posledica traumatskog ostecenja kicmene mozdine (iznad Th1). Uzrok: skokovi u plitku vodu, saobracajne nesrece... Nivoi lezije: -C2 - C3 - pacijent ne prezivi jer su tu smesteni vitalni centri -C4 - otezano disanje zbog ostecenja n.phrenicus-a koji inervise dijafragmu -C4 - C5 - visoka lezija -C5 - C6 - gornji tip oduzetosti pleksusa brahialisa -C7 - paraliza tricepsa i ekstenzora sake i prstiju -C8 - Th1 - paralize fleksora sake i sitnih misica sake -C8 - Th1 - niska lezija Najcesca je C6-C7. Ocuvani su neki pokreti ramenog pojasa (rotacija i abdukcija), ocuvani rotatori, delimicno latisimus i pectoralis, biceps ocuvan. Moguce je kretanje kolicima na rucni pogon. -gubitak refleksa - vazi za 1.fazu, a u 2.fazi postoji hiperrefleksija Pacijent prolazi kroz: 1.faza spinalnog soka - javlja se kao posledica transekcije med. spinalis, nastaje neposredno nakon povredjivanja i traje najcesce nekoliko nedelja (2-4). Karakterise se mlitavom paralizom, hipotonijom, hiporefleksijom i poremecajem senzibiliteta. Pojava spazma je siguran znak prestanka spinalnog soka. 2.faza spasticiteta - zapocinje uspostavljanjem spinalnog refleksnog luka. Javljaju se znaci ostecenja CMN: hipertonus, pojacani refleksi, pojava patoloskih refleksa, nema atrofije, nema fascikulacija, EDR je negativna. Faza spasticne kvadriplegije. F.S.:-ime i prezime, godiste, pol, zanimanje, materijalni status, bracno stanje -faza u kojoj se pacijent nalazi, kontraindikacije, da li je samostalan, da li je pokretan i da li koristi pomagala i koja -kvalitet pokreta i spazma. Cilj rhb: max moguce osposobljavanje i povratak u zivotnu i radnu sredinu. Pristup je individualan, a rad timski. Th:-je kao i kod paraplegije, stim sto je kl.slika komplikovanija. Moguce je kretanje sa kolicima na rucni pogon, ADZ (pisanje, oblacenje i svlacenje uz razna pomagala), ali ove osobe su ipak zavisne od tudje pomoci. 44
Povrede iznad C6-moguce je kretanje u kolicim na elektricni pogon. To je mlitava, retko spasticna paraliza GE, spasticna DE i misica trupa. -hidro th (duseci oko vrata, ruku i nogu) -antidekubitusni dusek, duseci za kolica -postepena vertikalizacija (na oscilatornom stolu - blaga bandaza DE i poveska preko stomaka da ne bi doslo do kolapsa) -korektivni polozaj (hiperekstenzija prelomljenog dela) Rhb: 1.faza imobilizacije; 2.faza mobilizacije: faza kolica. Rhb 1.faza imobilizacije: nega disajnih puteva, pasivni pokreti ispod nivoa lezije i postavljanje ekstremiteta u korektivni polozaj, ETH, povecanje snage pareticnih misica, aktivne vezbe za misice iznad nivoa lezije. Rhb pocinje od momenta povredjivanja, a traje do konsolidacije kostanog preloma (8-12 nedelja) ili do prelaska pacijenta u invalidska kolica. Kicmena mozdina se tada nalazi u fazi spinalnog soka. Prva pomoc je transport do prve zdr. ustanove na tvrdoj i ravnoj podlozi: -prevencija dekubitusa -korektivni polozaj - hiperekstenzija prelomljenog dela i korektivni polozaj DE kao prevencija kontraktura, noge u blagoj abdukciji -vezbe disanja, pasivne vezbe kroz pun obim pokreta -muziko th, voditi racuna da ne dodje do opekotina, povreda... Rhb 2.faze (faza mobilizacije):-faza kolica -faza kolica:-obuka koriscenja kolica -obuka transferima:-krevet-kolica -okretanje u krevetu -kolica-strunjaca i obratno -rth-funkcionalna i okupaciona
COXARTROZA se karakterise postepenim pocetkom i laganim razvojem. To je artroza lokalizovana na zglobu kuka. Uzrok: prekomerna telesna tezina, traume (lux., fraktura male sanata), poremecaj statickog i dinamickog opterecenja, kongenitalne anomalije. To je progresivna bolest gde nema izlecenja, jer hrskavica nije vaskularizovana. Kl. slika: -prvi znak je ogranicena unutrasnja rotacija kuka -bol, najpre samo pri duzem stajanju i hodu, a kasnije je stalno prisutan (pacijent pri hodu trazi zastitne polozaje, sepa, stedi zahvacen zglob) -hipotrofija i atrofija 45
-kontrakture (fleksiona, adduktorna i spolj. rotacija) -prividno skracenje ekstremiteta zbog kontrakture. Rhb: -fth - termo th (poboljsava cirkulaciju, ubrzava raspad stetnih produkata metabolizma, cime se uklanja spazam i smanjuje bol), parafin, IR, UZ (zbog afekcije potkoznog masnog tkiva), elektro th (DD, EF) -kth - korektivni polozaj (lezanje na tvrdoj podlozi, kod lezanja na ledjima jastuk se ne postavlja ispod nadkolenice, a u proniranom polozaju jastuk ide ispod nadkolenica, aktivne vezbe, hidro th (topla voda smanjuje spazam) -rth - izrada pomagala (stap do pomagala i u zdravoj ruci). Ako je skracenje malo ide povisica, a ako je vece zbrinjavanje je operativno ugradnjom endoproteze. F.S. -meri se obim i duzina ekstremiteta -atrofija ili hipotrofija -bolna osetljivost, bol, krepitacije, ukocenost, ogranicena unutrasnja rotacija -hipertonija zbog bola, fleksiona i adduktorna kontraktura, hod cik-cak -Trandelenburgov polozaj - pacijent se naginje na bolesnu stranu pri hodu. Kod coxartroze kuk boluje, a koleno trpi. Ovi pacijenti teze idu niz stepenice - kosti se taru.
PMN (donji motorni neuron) je motorna celija prednjih rogova kicmene mozdine sa aksonskim produzetkom koji ide do motornih ploca na misicima. Uzrok ostecenja: trauma, infekcije, intoksikacija, neoplazme, kongenitalne anomalije, degenerativne promene. Znaci ostecenja PMN-a: -mlitava pareza ili paraliza -hipotonija -odsustvo refleksa -nema patoloskih refleksa -postoji atrofija -postoje fascikulacije 46
-EDR (elektro-degenerativna reakcija) je pozitivna Ostecenje PMN-a predstavlja poremecaj voljne motorne kontrole, percepcije. Nervno vlakno ispod mesta lezije degenerise -VALEROVA DEGENERACIJA. Misicno vlakno se regenerise uspostavljanjem nervne stimulacije. TIPOVI OSTECENJA NERAVA -neuropraksija (reverzibilna promena, nema Valerove degeneracije, nerv je makroskopski intaktan) je poremecaj provodljivosti nerava (usled poremecaja biohemijskih procesa u mijelinskom omotacu), koje nastaje kao posledica traume, ishemije. Postoje ostecenja motorike i senzibiliteta. Nerv se “oporavi” za 6 nedelja i ne radi se operacija. Senzibilitet je redje ostecen i prvo stradaju taktilni i proprioceptivni senzibilitet, a tek onda termoalgezijski. -axonotmesis je ostecenje nerva kod koga postoji prekid kontinuiteta axona i mijelinskog omotaca, dok je vezivni ocuvan. Ne radi se operacija, jer dolazi do regeneracije. Axon degenerise distalno od povrede i javlja se Valerova degeneracija. Postoji totalna motorna i senzitivna oduzetost. -neurotmesis je prekid kontinuiteta axona, mijelinskog i vezivnog omotaca. Nema regeneracije. Iz proksimalnog okrajka na mestu lezije razvija se neurom, a iz distalnog gliom. Izvodi se hirurska intervencija u vidu neurorafije. Potpuni oporavak je nemoguc. Znak regeneracije: -procena regeneracije se vrsi pomocu TINELHOFMANOVOG ZNAKA-pri perkusiji distalno od mesta lezije oseca se mravinjanje dokle je doslo do oporavka. SPINALNI NERVI nastaju spajanjem zadnjeg i prednjeg korena kicmene mozdine. Ima ih 31 par: 8 cervikalnih, 12 torakalnih, 5 lumbalnih, 5 sakralnih i 1 kokcisni. Svaki od ovih spinalnih nerava deli se na prednju i zadnju granu, koje sadrze senzitivna i motorna vlakna. Pleksusi (cervikalni, brahijalni, lumbalni i sakralni) nastaju iz prednjih grana spinalnih nerava. Periferni nervi postaju iz plexusa.
N.RADIALIS (C6,7,8 I Th1) krece od donje ivice m.pectoralis major-a ide kroz ruku prati duboku rucnu arteriju, ide iza i oko humerusa i izlazi iznad lateralnog epikondila humerusa. Deli se u jednu motornu granu za supinatore i ekstenzore, dorzalne fleksore sake i ekstenzore prstiju i dve senzitivne grane za kozu dorzalnog dela nadlaktice, dorzalnog dela podlaktice i radijalnog dela nadlaktice. Inervise m.triceps brachii, m.brachioradialis, m.supinator, m.ext.carpi radialis longus et brevis, m.ext.carpi ulnaris, m.ext.digitorum communis, m.ext.pollicis longus et brevis, m.ext.indicis, m.ext.digiti quinti. Senzibilitet je ostecen sa zadnje strane nadlakta, podlakta i sake. Otezani su pokreti ext. i supinacije podlakta, dorzalne fleksije sake i ext. prstiju. M.triceps brachii vrlo brzo atrofira. Lakat je u laganoj fleksiji i pronaciji. Saka ima izgled “visece sake”, volarna fleksija sake, a prsti su u semifleksiji (mali prst je najvise flektiran), palac u addukciji 47
Uzrok: trauma, vaskularna oboljenja, prelomi humerusa, vrata radiusa, luksacija ramenog zgloba, intoksikacija (kod pacijenata na dijalizi, citostatici, dijabetes) SUBOTNJA PARALIZA se cesto javlja kod alkoholicara zbog kompresije i kod kriminalaca zbog lisica. Th:-medikamentozna (vitamin B) -fth - ES, hidro th -kth - pokret, korektivni polozaj - blaga dorzalna fleksija sake -abdukcija sake -semifleksija prstiju -rth - okupaciona, funkcionalna, ortotisanje sa ciljem supstitucije neke funkcije.
N.MEDIANUS (C6,7,8 i Th1) u nadlaktici ne daje bocne grane, prelazi preko lakatnog pregiba, silazi dalje prednjim delom podlaktice i kroz kanal rucja ulazi u prednji deo dlana. Zavrsava se u misicnim i koznim ograncima. Inervise: m.pronator teres, m.flexsor carpi radialis, m.flexor digitorum superficialis, m.flexor digitorum profundus (radialni deo), m. pronator quadratus, m.flexor pollicis longus, m.flexor pollicis brevis (povrsna grana), m.abductor pollicis brevis, m.opponens pollicis i mm.lumbricales 1. et 2. Nemoguci su pokreti: pronacije podlakta, volarna flexia sake, opozicija i flexia palca, flex. 1.,2.,3. prsta. Senzibilitet se ispituje sa lateralne strane dlana, volarne strane 1.,2.,3. prsta. Vrlo brzo se javlja atrofija tenara. Nemoguca je opozicija palca, on stoji u ravni dlana, razvija se “majmunska saka”. Pri pokusaju da se formira pesnica, palac i kaziprst ostaju opruzeni (propovednicka saka). Hvat je otezan, posto palac ide u abdukciju, a kaziprst u hiperekstenziju. Th: nocni oblozi Sindrom karpalnog tunela nastaje kao posledica kompresije n.medianusa u kanalu rucja, u kome se ovaj nerv nalazi ispred fleksora. Uzrok je: tumor, tendosynovitis, edem ligamenata. Lecenje je hirursko. N.ULNARIS (C8,Th1) nastaje kod donje ivice m.pectoralis minor-a, spusta se medijalnom stranom ruke, prelazi preko sulcus nervi ulnaris-a, ide iza unutrasnjeg epikondilusa lakta, zatim ide prednjom stranom podlakta i silazi do korena sake. Inervise: m.flexor carpi ulnaris, m.abductor digiti quinti, m.opponens digiti quinti, m.flexor digiti quinti, m.flexor digitorum profundus 3. i 4., m.adductor pollicis, m.flexor pollicis brevis (deo), m.lumbricales 3. i 4. i mm.interossei. Senzibilitet se ispituje sa unutrasnje strane dlana malog prsta. Nemoguci su pokreti: volarne fleksije sake sa ulnarnom devijacijom, zatim fleksija 1., a ekstenzija 2. i 3. clanka i opozicija malog prsta. Dolazi do pojave “kandzaste sake” - hiperekstenzija 1., a fleksija 2. i 3. clanka, palac u abdukciji. Atrofija interosealnih misica i hipotenara. Uzroci: lezija plexusa brachialisa, frakture, luksacije, razderotine, traume... 48
Sposobnost regeneracije je moguca cak i nakon prekida nerva uz neurorafiju (na dan 2mm). Th:-kth - obim pokreta, snaga misica, vitam B -fth - hidro th, krio th (za cirkulaciju), manuelna masaza, GS, ES -korektivni polozaj -rth - okupaciona i funkcionalna
N.ISHIADICUS (L4,5,S1,2) pruza se od sakralnog spleta pa sve do prstiju. Iz karlice izlazi kroz foramen infrapiriforme, prolazi izmedju velikog trohantera i sedalnog ispupcenja i zadnjom stranom nadkolenice dolazi do kolena gde se deli u dve zavrsne grane: n.peroneus communis i n.tibialis. Inervise misice zadnje loze buta i misice podkolenice i stopala. Uzrok povrede: diskus hernija, luxacio coxe congenita, prelomi karlice, nestrucno davanje injekcije. Pri hodu pacijent pomera tezisnu liniju iza kukova i ispred kolena sto dovodi do razvoja genu recurvatuma. Nemoguca je fleksija kolena. Pri iskoraku noga je ekstendirana (zbog jacine qps-a). Postoje smetnje pri hodu uz i niz strmu ravan. SINDROM TARZALNOG TUNELA: bol i senzitivne smetnje u srednjem i prednjem delu stopala, a uzrok je kompresija u tarzalnom kanalu. Javlja se nesigurnost pri stajanju i hodu. Perkusija medijalnog maleolusa dovodi do parestezija. 49
N.PERONEUS COMMUNIS (L4,5, i S1,2) do zatkolene jame nalazi se u sastavu n.ishiadicus-a sa n.tibialis-om. Uzrok povrede: direktna trauma, fraktura, gips, lezanje na boku (kod kahekticnih osoba), karakteristican je sindrom “skijaske cipele”. Inervise: m.peroneus longus et brevis, m.peroneus tertius, m.tibialis anterior, m.extensor digitorum longus et brevis, m.extensor halucis longus. Pri ostecenju pacijent ne moze da uradi dorzalnu fleksiju, abdukciju i pronaciju stopala. Stopalo je u plantarnoj fleksiji addukciji i supinaciji (pes equinovarus). Nemoguc je hod na petama. Stopalo zauzima polozaj “viseceg stopala” sa peronealnim (petlovim) hodom. Pri hodu pacijent visoko podize nogu (zbog prividno duze noge-visece stopalo), sa naglasenom fleksijom u kuku i kolenu. Prvi kontakt sa podlogom je preko prstiju, a ne preko pete. Th:-medikamentozna (vitamin B) -kth - prevencija kontrakture -rth - peronealni podizac, stap -fth - ES. N.TIBIALIS (L4,5 i S1,2,3) kao i n.peroneus, do gornje ivice zatkolene jame je u zajednickoj ovojnici n.ishiadicus-a, a zatim zapocinje svoj put duz zadnje strane podkolenice do zadnje medijalne strane gleznja gde se grana u zavrsne grane: n.plantaris medialis i n.plantaris lateralis. Inervise: m.tibialis posterior, m.triceps surae (koji kao posledica povrede vrlo brzo atrofira), m.popliteus, m.flexor digitorum longus et brevis, m.flexor hallucis longus et brevis, m.plantaris i mm.lumbricales et interossei. Pri ostecenju pacijent ne moze da uradi plantarnu fleksiju i fleksiju prstiju. Stopalo je u dorzalnoj fleksiji, abdukciji i pronaciji (pes calcaneus). Hod na prstima nije moguc. Pes calcaneus se javlja kao komplikacija zbog atrofije tricepsa. Pacijent pravi sitne korake i ne moze da trci. Vremenom zbog skracenosti ekstenzora prstiju javlja se i “kandzasto stopalo”. Hod uz stepenice i strmu ravan je znatno otezan.
N.FACIALIS (Belova paraliza) je 7. kranijalni zivac, koji sadrzi motorna, parasimpaticka (sekretorna) i senzitivna vlakna (prenosi culne stimuluse sa papila jezika) Paraliza moze biti: -centralna (supranukleusna) koja nastaje usled ostecenja kortikobulbarnog puta iznad ponsa, usled cega dolazi do ostecenja samo mandibularne grane -periferna nastaje usled ostecenja nervnog stabla u nivou stilomastoidnog otvora ili facijalnom kanalu petrozne kosti. Uzrok: prelom kosti, infekcija srednjeg uha, upale, tumori, hladnoca, promaja. Funkcionalna procena: anamneza, procena facijalnog izraza i subjektivnih smetnji pacijenta vrsi se: -inspekcijom lica dok osoba jede, govori, izrazava emocije. 50
-u miru: izbrisane su bore na celu, oko je nize otvoreno, postoji Belov fenomen (pri zatvaranju oko skrece na gore i upolje, vidi se beonjaca), oko nevoljno suzi -epifera, oko se nedovoljno zatvara (lagoftalmis); zbrisana je nazo-labijalna brazda, ugao usana spusten, usne povucene ka zdravoj strani; hrana upada izmedju vilice i obraza, tecnost curi sa ostecene strane -ispitivanje snage facijalne muskulature -ispitivanje elasticnosti mekih tkiva -pojava sinkinezija-zdruzenih pokreta Th: -medikamentozna (vitamin B, kortikosteroidi, pronizon) -kth - pred ogledalom, odrzanje snage i elasticnosti misica, borba protiv kontraktura, borba protiv sinkinezija -fth - termo th (parafinska maska), foto th (IR), EF vazodilatatora (KJ) preko Bergonijeve polumaske, ES, EMP -rth - kuka za usnu -psiho th, promene radnog mesta ako je neophodno, tj. ako su uslovi radnog mesta losi Kod beba se ostecenje vidi kada sisaju i kad placu.
AMPUTACIJE su radikalne ireverzibilne hirurske intervencije kojima se odstranjuje deo ili ceo ekstremitet. Postoje planirane i neplanirane . Mogu biti: kao posledica M.Birger, dijabetes melitus, kongenitalne (amelija, fokomelija), uzrokovane traumom, malignim oboljenjem, vaskularnim oboljenjima. Faze rhb: -preoperativna faza: jacanje snage misica GE, trupa i obe noge, podizanje kondicije, obuka hodu sa stakama, edukacija o protezama, psiho th, vezbe disanja, okupaciona rth -postoperativna faza: hirursko zbrinjavanje, nega patrljka, po zarastanju oziljak treba biti slobodan, masaza lupkanjem i trljanjem da se suzbije senzacija, sto brze 51
protetisanje zbog fantomskog bola, bandaza (konusni oblik), prevencija komplikacija inaktiviteta (kontrakture, infekcije, hematom, dekubitus, urinarne infekcije) -preproteticna faza: poceti sa obukom, stabilizacija patrljka, delovati na psihu, opstu kondiciju, uzimanje mera za protezu, lezista proteze se menjaju, koordinacija, obuka hoda i ravnoteze -proteticna faza: upoznati pacijenta sa protezom, nacinom aplikacije i delovanjem, nauciti ga kako se koristi, vezbati hod po strmoj ravni, stepenicama, preprekama, kth, fth-hidro (cim zaraste rana), rth-voditi racuna da li je pacijent alergican na materiju od koje se pravi proteza Bandaza: stvaranje konusnog oblika, stvaranje osecaja zatvorenosti patrljka, toniziranje misica (jer bandaza pruza otpor), redukcija edema. Bandaza se radi elasticnim zavojem, zapocinje se cirkulatorno, a zavrsava se osmicom da zavoj ne bi spao. Pritisak na distalnom delu je veci. Sprovode se vezbe za jacanje misica patrljka, misica druge noge i GE, vrsi se aplikacija pilona i protetisanje. Higijena patrljka: mlaka voda i neutralni sapun, posusivanje i inspekcija. Higijena carape: mlaka voda, sapun, ne cedi se i ne susi na suncu, prirodni materijal bele boje (ako ima krvi i eksudata) mora biti nova i bez krpljenja. Higijena proteze: dezinfekciono sredstvo, ne sme biti blizu izvora toplote (zbog deformacije), neophodno je ciscenje lezista. NATKOLENA AMPUTACIJA Kod ove amputacije javlja se fleksiona, abdukciona i spoljasno-rotatorna kontraktura. Kontrakture se sprecavaju korektivnim polozajem: -na ledjima-jastuk sa spoljne strane i na patrljku dzakcic sa peskom -na stomaku-jastuk sa spoljne strane i ispod patrljka -na boku- dzakcic sa peskom na patrljak Krevet treba da je tvrd. Postoje odredjeni urodjeni defekti koji zahtevaju amputaciju, i to: -amelija - nedostatak ekstremiteta -fokomelija - zakrzljali ekstremitet -polidaktilija - prekobrojni prsti -sindaktilija - srasli prsti. Zbog rasta i razvoja proteze se kod dece cesto menjaju da ne bi doslo do nejednake duzine ekstremiteta i do poremecaja statike.
OSTEOPOROZA je patolosko smanjenje kostane mase. Predstavlja smanjenu mineralizaciju, tj. osiromasenje kostiju, usled cega se javlja manjak osteidnog (kostanog) tkiva, a kosti postaju krte i lako lomljive. Podela:-nasledna -endokrina -senilna -postmenopauzna -usled lose imobilizacije -usled lekova -idiopatska -poremecaj ishrane Uzrok:-smanjeno stvaranje kostanog tkiva -povecana resorpcija kostanog tkiva Faktori uzroka/rizika: -inaktivitet, tj. duga imobilizacija 52
-losa ishrana (vise fosfata, a manje Ca i Mg) -genetika, alkohol, duvan -hormonalni disbalans – trudnoca, dojenje, menopauza -upala kosti ili zgloba Lokalizacija osteoporoze: -na kostima (pojava patoloskih fraktura,kada i najmanji pokret izaziva prelom) -na prsljenovima (postaju staklasti i lako lomljivi; kada je opterecenje sa prednje strane nastaju klinasti prsljenovi; pored ovih nastaju i riblji,bikonkavni) Kl.slika: - prvi znak je zamor -bol u kostima, pacijent se smanjuje, jer dolazi do sabijanja prsljenova (garderoba je dugacka) -poremecaj statike i dinamike th: -analgetici, antibiotici -ishrana bogata Ca, Mg, vitaminomD, suncanje -tvrd lezaj i prolongiran odmor -kth - vezbe disanja, jacanje trbusne muskulature, pravilno drzanje - povecanje opste kondicije -ortoza-rasteretni mider za kicmu -fth - DD, UV, IFS -rth - okupaciona i funkcionalna Kontraindikacije: -mirivanje, forsirana individualna aktivnost (vezbe strogo dozirane zbog frakture)
PLEXUS BRACHIALIS nastaje od prednjih grana cetiri donja vratna i prvog torakalnog zivca (C5,6,7,8 i Th1). On gradi tri primarna stabla koja se dele u prednje i zadnje grane, od kojih dalje nastaju tri fascikulusa, a od njih zavrsni nervi. Zadnje grane ovih stabala cine: -fascikulus posterior: -n.axillaris -n.radialis Prednje grane 1. i 2. primarnog stabla cine: -fascikulus lateralis: -n.musculocutaneus -n.medianus (spoljasnji deo) Prednje grane donjeg primarnog stabla cine: -fascikulus medialis: -n.cutaneus brachii medialis -n.cutaneus antebrachii medialis 53
-n.ulnaris. Paraliza plexusa brachialisa moze biti: -stecena usled traume -kongenitalna (urodjena) -opstitrinalna usled porodjajne traume (obstetrinalis) Postoje tri tipa ostecenja: 1.Erb-Duchenne (gornji tip) nastaje istezanjem, kidanjem ili kompresijom korenova C5 i C6 ili gornjeg primarnog stabla. Pogodjeni su misici rameno-lopaticnog pojasa. Ruka visi pored tela, nadlaktica je u addukciji, unutrasnjoj rotaciji, a podlakat u ekstenziji i pronaciji. Misici sake su ocuvani. Postoji volarna fleksija sake sa addukovanim palcem. Senzibilitet je ostecen u zoni ramena sa spoljasnje strane. 2.Klumpke-Dejerin (donji tip) znatno redji, a nastaje povredom korenova C8 i Th1. Nastaje paraliza sitnih misica sake i prstiju. Saka je u dorzalnoj fleksiji sa hiperekstenzijom prvih falangi prstiju, palac je u abdukciji i repoziciji. 3.Totalna paraliza brahijalnog spleta nastaje povredom svih korenova. Klinicki postoji paraliza misica ramena i cele ruke, ostecenje senzibiliteta u gotovo celoj ruci i znacajne troficke smetnje. Ruka nemocno visi pored tela. Uzroci ostecenja: trauma, zapaljenje, tumori, otoci, aneurizma, kongenitalne anomalije (vratno rebro). Th: -medikamentozna (vitamin B) -fth - termo th, parafin, DD, ES -kth - pasivni pokret i pozicioniranje (abd 90st) i spoljna rotacija, fleksija podlakta 90st u supinaciji -hidro th, radna th (okupaciona i funkcionalna, psiho th, hirurska th, ortoze) Dg - anamneza, klinicki i neuroloski pregled, EMG, ED.
Paraliza plexus brahialisa - Obstetricalis (porodjajna trauma) Uzrok: nestrucno vodjen porodjaj, disproporcija izmedju velicine ploda i porodjajnih puteva. Th:-parafin -galvanska struja, DD, ES -pasivni pokret i korektivni polozaj, ADZ -rth - igrackama kroz igru, vezbati manuelni hvat, kasnije finije radnje, edukacija majke.
54
PARAPLEGIJA je simetricna oduzetost DE, koja nastaje usled ostecenja kicmene mozdine ispod nivoa Th1. Karakterise je: -oduzetost misica ispod nivoa lezije -poremecaj ili gubitak senzibiliteta (dodir, bol, T) -poremecaj vegetativnih funkcija:-inkontinencija mokracne besike -inkont. debelog creva -seksualni poremecaj -poremecaj disanja i lucenja lojnih zljezda -gubitak refleksa-vazi za 1.fazu, a u 2.fazi postoji hiperrefleksija Pacijent prolazi kroz: 1.faza spinalnog soka: javlja se kao posledica transekcije med. spinalis, nastaje neposredno nakon povredjivanja i traje najcesce nekoliko nedelja (2-4). Karakterise 55
se mlitavom paralizom, hipotonijom, hiporefleksijom i poremecajem senzibiliteta. Pojava spazma je siguran znak prestanka spinalnog soka. 2.faza spasticiteta: zapocinje uspostavljanjem spinalnog refleksnog luka. Javljaju se znaci ostecenja CMN: hipertonus, pojacani refleksi, pojava patoloskih refleksa, nema atrofije, nema fascikulacija, EDR je negativna. Faza spasticne paraplegije. F.S.: -ime i prezime, godiste, pol, zanimanje, materijalni status, bracno stanje -faza u kojoj se pacijent nalazi, kontraindikacije, da li je samostalan, da li je pokretan i da li koristi pomagala i koja -kvalitet pokreta i spazma. Cilj rhb: max moguce osposobljavanje i povratak u zivotnu i radnu sredinu. Pristup je individualan, a rad timski. Kl.slika zavisi od nivoa lezije: Th2-Th5: visoka torakalna lezija, hod sa stakama nije moguc, oduzet m.latisimus, a ostecen m pectoralis Th6-Th10: srednja torakalna lezija, pelvicni pojas i hod sa aparatima, oduzeti su misici karlice i DE Th11-L3: niska torakalna lezija, pelvicni pojas i hod sa aparatima, oduzeti su misici karlice i DE L4-S2: lumbalna lezija, hod sa podkolenim aparatom, oduzeti podizaci stopala. Rhb:1. faza imobilizacije; 2. faza mobilizacije: faza kolica, faza stajanja i hoda. Rhb 1. faze: nega disajnih puteva, pasivni pokreti ispod nivoa lezije i postavljanje ekstremiteta u korektivni polozaj, ETH, povecanje snage pareticnih misica, aktivne vezbe za misice iznad nivoa lezije. Rhb pocinje od momenta povredjivanja, a traje do konsolidacije kostanog preloma (8-12 nedelja) ili do prelaska pacijenta u invalidska kolica. Kicmena mozdina se tada nalazi u fazi spinalnog soka. Prva pomoc je transport do prve zdr. ustanove na tvrdoj i ravnoj podlozi: -prevencija dekubitusa -korektivni polozaj - hiperekstenzija prelomljenog dela i korektivni polozaj DE kao prevencija kontraktura, noge u blagoj abdukciji -vezbe disanja, pasivne vezbe kroz pun obim pokreta -muziko th, voditi racuna da ne dodje do opekotina, povreda... Rhb 2.faze (faza mobilizacije):-faza kolica -faza stajanja i hoda -faza kolica: -obuka koriscenja kolica -obuka transferima: - okretanje u krevetu - krevet-kolica - kolica-strunjaca i obratno -priprema za aparatisanje -stajanje uz pomoc sina, stajanje u razboju -rth - funkcionalna -faza hoda: -zapocinje se sa uvezbavanjem u razboju, vezbe balansa, vezbe iskoraka, hod van razboja - moguc kod niskih torakalnih i lumbalnih lezija -rth - okupaciona i funkcionalna, sportske aktivnosti
56
AMPUTACIJE su radikalne ireverzibilne hirurske intervencije kojima se odstranjuje deo ili ceo ekstremitet. Postoje planirane i neplanirane . Mogu biti: kao posledica M.Birger, dijabetes melitus, kongenitalne (amelija, fokomelija), uzrokovane traumom, malignim oboljenjem, vaskularnim oboljenjima. Faze rhb: -preoperativna faza: jacanje snage misica GE, trupa i obe noge, podizanje kondicije, obuka hodu sa stakama, edukacija o protezama, psiho th, vezbe disanja, okupaciona rth -postoperativna faza: hirursko zbrinjavanje, nega patrljka, po zarastanju oziljak treba biti slobodan, masaza lupkanjem i trljanjem da se suzbije senzacija, sto brze protetisanje zbog fantomskog bola, bandaza (konusni oblik), prevencija komplikacija inaktiviteta (kontrakture, infekcije, hematom, dekubitus, urinarne infekcije) -preproteticna faza: poceti sa obukom, stabilizacija patrljka, delovati na psihu, opstu kondiciju, uzimanje mera za protezu, lezista proteze se menjaju, koordinacija, obuka hoda i ravnoteze 57
-proteticna faza: upoznati pacijenta sa protezom, nacinom aplikacije i delovanjem, nauciti ga kako se koristi, vezbati hod po strmoj ravni, stepenicama, preprekama, kth, fth-hidro (cim zaraste rana), rth-voditi racuna da li je pacijent alergican na materiju od koje se pravi proteza Bandaza: stvaranje konusnog oblika, stvaranje osecaja zatvorenosti patrljka, toniziranje misica (jer bandaza pruza otpor), redukcija edema. Bandaza se radi elasticnim zavojem, zapocinje se cirkulatorno, a zavrsava se osmicom da zavoj ne bi spao. Pritisak na distalnom delu je veci. Sprovode se vezbe za jacanje misica patrljka, misica druge noge i GE, vrsi se aplikacija pilona i protetisanje. Higijena patrljka: mlaka voda i neutralni sapun, posusivanje i inspekcija. Higijena carape: mlaka voda, sapun, ne cedi se i ne susi na suncu, prirodni materijal bele boje (ako ima krvi i eksudata) mora biti nova i bez krpljenja. Higijena proteze: dezinfekciono sredstvo, ne sme biti blizu izvora toplote (zbog deformacije), neophodno je ciscenje lezista. NATKOLENA AMPUTACIJA Kod ove amputacije javlja se fleksiona, abdukciona i spoljasno-rotatorna kontraktura. Kontrakture se sprecavaju korektivnim polozajem: -na ledjima-jastuk sa spoljne strane i na patrljku dzakcic sa peskom -na stomaku-jastuk sa spoljne strane i ispod patrljka -na boku- dzakcic sa peskom na patrljak Krevet treba da je tvrd. Postoje odredjeni urodjeni defekti koji zahtevaju amputaciju, i to: -amelija - nedostatak ekstremiteta -fokomelija - zakrzljali ekstremitet -polidaktilija - prekobrojni prsti -sindaktilija - srasli prsti. Zbog rasta i razvoja proteze se kod dece cesto menjaju da ne bi doslo do nejednake duzine ekstremiteta i do poremecaja statike.
Periartritis humeroscapularis – PAHS se javlja obicno posle 40-te godine zivota, retko zahvat oda ramena odjednom, a javlja se pretezno na onoj ruci koja se funkcionalno vise koristi. Zglob ramena je gradjen tako da velika glava humerusa dodiruje relativno malu zglobnu casicu lopatice tako da su amplitude pokreta velike. Stabilnost ovog zgloba obezbedjuju: tetiva m.supraspinatus-a i misicna (rotatorna manzetna)tetivna manzetna, koju cine fascije m.supraspinatus-a, infraspinatus-a, subscapularis-a i teres minor. Najcesce zahvata:-tetivu m.supraspinatus-a -subakromijalnu burzu -tetivu duge glave bicepsa. 1.Tetiva m.supraspinatus-a: pri abdukciji kada nadlakat dodje u polozaj horizontaletetiva se ukljesti izmedju glave humerusa i akromioklavikularnog ligamenta. Tako nastaju fine naprsline tetive. Ako na takvu tetivu deluje neka jaca trauma npr. pad na opruzenu ruku, doci ce do delimicne, ali vece rupture tetive m.supraspinatus-a. Javlja se bolni luk: od 60-120st abd., pre i posle nema bola, na 60st se ukljesti, a na 58
120st se ukljucuje preskok. Moguca je i totalna ruptura tative supraspinatus-apseudoparaliticno rame, kada je nemoguca abd. nadlakta. 2.subakromijalna burza 3.tetiva duge glave bicepsa, a odatle lezije mogu preci na citavu cauru ramenog zgloba, pri cemu nastaje tasko funkcionalno stanje - retraktilni kapsulitis. Bolest nije tesko prepoznati, pri padu ili naglom pokretu oseti se zestoki bol, koji se moze siriti prema vratu ili u ruku. Svi pokreti ramena provociraju bol, tako da pacijent drzi ruku priljubljenu uz grudni kos sto pospesuje nastanak addukcione kontrakture. M.deltoideus brzo atrofira. Tendinitis m.biceps brachii caput longum se prepoznaje po bolu u prednjoj lozi ramena koji se pojacava pri opterecenju tetive (pri izvodjenju fleksije i supinacije u laktu protiv otpora). Tendinitis, spolj.rot. - bol se pojacava pri unutrasnjoj rotaciji nadlakta. Kontraindikacija: toplota (zbog burzitisa T izaziva vazodilitaciju) Th:-medikamentozna th - analgetici,antireumatici -fth - krio th, EF-kortikosteroida (KJ-novokain), elektroblokade -kth - pozicioniranje (jastuk ispod pazuha radi sprecavanja kontrakture, jastuk se vezuje na isto ili suprotno rame da se ne bi angazovali misici, jer to povecava bol), pasivni pokret - do bola, aktivno -podpomognuti pokret (u suspenziji) Bethenov-Gold-Vajt polozaj je kada pacijent zbog bola, ruku drzi u addukciji, a podlakat na grudnom kosu i pridrzava se drugom rukom -rth - okupaciona i funkcionalna (pokreti sake i lakta su dozvoljeni, a ramena ne) Rhb u fazi “smrznutog ramena” (blokirano rame) - nastaje kod adhezivnog kapsulitisa. Kapsula srasta sa drugim strukturama, pa je rame blokirano u abdukciji. Tetive taru deo burze. Th:-fth - UZ, IR, KTD, IFS, DD -kth - vezbe za istezanje skracene grudne i ledjne muskulature - pendularne vezbe prvo bez, a onda sa otporom -rth - okupaciona i funkcionalna (pokret u ramenu do bola) Abd u ramenu je inicijalna i ne racuna se. Tendinitis calcarea je talozenje Ca soli u tetivi m.supraspinatus-a tako da se javljaju degenerativne promene. Postoji pozitivni (+) bolni luk. POLINEURITIS – POLINEUROPATIJE je ostecenje vise nerava koga karakterisu vise degenerativne nego zapaljenske promene. Promene prvo zahvataju mijelinski omotac koji segmentno ili u celini degenerise, a zatim i raspada, sto kasnije dovodi i do raspada i nestanka aksona. Javljaju se prvo senzitivne smetnje u vidu bolova, parestezija, trnjenja, mravinjanja, ostecenje senzibiliteta za sve kvalitete - “fenomen rukavica” i “fenomen carapa”. Zatim se javljaju motorni ispadi (znaci ostecenja PMN-pareze i paralize). Refleksi slabe i gase se, javljaju se troficke promene, osim spinalnih mogu biti zahvaceni i kranijalni nervi. Uzroci: - endogeni - avitaminoza, dijabetes, kongenitalne anomalije - egzogeni - trovanje, pneumonija, alkohol... POLIRADIKULONEURITIS nastaje posle nespecificne infekcije respiratornog sistema (grip, male boginje, rubeola, mumps virus) Sindrom Guillian-Barre je polineuritis lokalizovan na proksimalnom delu nerava, tj. na korenu. Uglavnom oboljevaju motorni nervi dok su zadnji korenovi i ganglije 59
neznatno osteceni. Posle pocetnog edema ide degeneracija mijelinskog omotaca, a u tezim slucajevima i degeneracija aksona. Ovde se javljaju motorni ispadi: paralize su simetricne i imaju ascedentni tok. To znaci da obicno pocinju u distalnim delovima ekstremiteta, mada moze postojati i obrnuti tok (descedentni oblik) - motorne oduzetosti su simetricne. Senzitivne i troficke smetnje su ovde manje izrazene. Mogu biti zahvaceni sfinkteri, respiratorni misici (zato treba pratiti respiratorni kapacitet), kranijalni nervi (najcesce n.facialis). 1.stadijum paralize traje dve do tri nedelje. Pored oduzetosti misica trupa i ekstremiteta, javljaju se i paralize respiratornih misica, te je neophodna traheotomija, jer je zivot u opasnosti. Th:-nega -medikamenti -strogo dozirana kth - vezbe disanja, pozicioniranje, pasivne vezbe zbog sprecavanja kontraktura i deformiteta u zglobovima, posturalna drenaza) -pozicioniranje: ispod glave ide jastuk; DE: blaga fleksija kuka, fleksija kolena 2030st, stopalo pod 90st u odnosu na podkolenicu (krilasta longeta). Dok traju paralyze polozaj pacijenta menjati svaka 2h radi prevencije pojave dekubitusa; GE: nadlaktica u abdukciji od 55st, fleksiji od 30st i unutrasnjoj rotaciji, lakat u fleksiji od 30st i pronaciji, saka u fizioloskom polozaju-kao pomocno sredstvo koristi se korektivna sina i valjak (zavoj u vidu valjka, prsti polusavijeni, frotir izmedju palca i dlana; polozaj na ledjima. Indikacija: mirovanje. Kontraindikacija: zamor. 2.stadijum oporavka: bolesnik je izasao iz respiratorne krize. Zapoceo je oporavak nervne strukture (do 1 godinu). Radi se funkcionalna procena i th. U ovoj fazi primenjuju se vezbe za odrzavanje pokreta i snage koje sprecavaju nastanak kontraktura, zatim vezbe disanja i cirkulacije. Prvo se vraca senzibilitet pa onda motorika. 3.definitivna faza: ili je doslo do potpunog oporavka ili su ostale odredjene sekvele. Postoji slabost fleksora ili ekstenzora prstiju i palca, slabost lumbrikalnih misica. Oporavljeni misici se brzo zamaraju. Prvo se oporavljaju misici koji su se zadnji oduzeli. Rhb: -medikamentozna th (vitamin B) -fth - termo th, hidro th, DD ,EF ,ES -kth - korektivni polozaj, vezbe snage, brzine i izdrzljivosti, pasivne vezbe, elevacija, vezbe disanja -rth - popraviti koordinaciju primenom pomagala, psiho th Rhb 1.faze - stadijum paralize: odrzavanje i poboljsavanje respiracije podpomognutim vezbama, pozicioniranje u postelji na svaka 2h, obazrive pasivne vezbe. Rhb 2.faze - stadijum oporavka: vezbe disanja, aktivne vezbe, povecanje snage misica i obima pokreta, postepena vertikalizacija, slobodan stojeci polozaj ako je ocena misica 4. 60
Rhb 3.faze - definitivna faza: koordinacija, rad na povecanju obima pokreta, koriscenje pomagala. Cilj je razviti preostale sposobnosti do maksimuma. Etilicni poliradikuloneuritis nastaje zbog dugovremenog unosenja alkohola. Javlja se ostecenje senzibiliteta zbog nedostatka vitamina B. Nastaje Korsakova paralizaporemecaj upamcivanja skorasnjeg dogadjaja, dok je secanje na starije dogadjaje ocuvano. Pacijent gubi orijentaciju u vremenu i prostoru. Misljenje je ocuvano. Javlja se fenomen carape i rukavice. Pored ovog postoji i dijabetesni polineurit.
DEFORMITETI STOPALA Mozemo podeliti na:-pes valgus,varus -pes planus -pes planovalgus -pes planovarus -pes calcaneus-petno stopalo -pes equinovarus-konjsko stopalo -pes adductus-metatarsus varus -pes transversoplanus-rasplinuto stopalo -pes exavatus-udubljeno stopalo. Deformiteti na prstima stopala: 4. -halux valgus (cukalj) koji se prepoznaje po spoljasnjoj devijaciji velikog prsta (abdukciji). Cesce se javlja kao stecen nego kao urodjen. Uzrok je slabost vezivnog tkiva i tesna obuca. Neoperativna prevencija lecenja se sastoji od 61
vezbi, stavljanja interpozitiuma od gume izmedju 1. i 2. prsta ili stavljanja aparata za korekciju. 5. -jahaci prsti (drugi prsti preko palca) 6. -cekicasti prsti (digitus malleus) karakterisu se savijanjem prvih clanaka prstiju pa prsti imaju oblik cekica. Lecenje je operativno (artrodeza). Cipele: -za planovalgus -za transversoplanus -za pes adductus-metatarsus varus -planovalgus - neophodno je podici uzduzni svod stopala postavljanjem uloska u cipelu (jastucici se stanji na svodu) -tranversoplanus - ovde nije doslo do podizanja poprecnog svoda stopala. Zove se jos i “rasplinuto” stopalo. Oslonac je lepezastog oblika i na svim glavicama metatarzalnih kostiju. Podize se poprecni svod stopala stavljanjem uloska sa jastukom ispod glavica metatarzalnih kostiju. Koristi se samo u slucaju kad ni jedan drugi nacin lecenja ne dolazi u obzir, jer vestacki odrzavaju svod i jos vise slabe misice. Deca traba da hodaju bosa po neravnom terenu, jer tako stvaraju nadrazaj, stimulisu receptore i voljno aktiviraju misice. kth: - vezbe jacanja dorzi-fleksora stopala kao i adduktora i supinatora - jacanje fleksora prstiju i palca -pedes plani - mogu biti urodjena i stecena (rahitis, slabost misicno-ligamentarnog aparata, lezije PMN-a, zapaljenje, povrede. Najcesce su udruzena sa valgus komponentom. Za definitivno stanje formiranog stopala smatra se period od 3 godine, kada dete prohoda i postane stabilno. Deformacija se najcesce javlja u skolskom uzrastu. Kod dece, tj. beba prisutno je masno jastuce u predelu tabana koje se izgubi kad dete prohoda. Dete ne treba pozurivati da prohoda. Postoje 4 stepena ravnog stopala - pes plano valgusa: 1st - povrsina oslonca je siroka 2st - povrsina oslonca je pravougaonog oblika 3st - svod stopala je potpuno izgubljen 4st - oslonac prelazi na unutrasnju ivicu stopala, a pri hodu stopalo se ne oslanja unutrasnjom ivicom.
Kl.slika: -prednji deo stopala je uvrnut u polje (pronacija) -pronacija pete -spusten, tj. izbrisan uzduzni svod stopala -bol u stopalima i podkolenici, bol u krstima -slabost zglobnih veza i misica stopala i podkolenice -Ahilova tetiva u odnosu na uzduznu osovinu podkolenice zaklapa ugao otvoren put spolja sa konveksitetom unutra -povrsina oslonca se prosiruje -pojava zuljeva na unutrasnjoj strani stopala -zamor, tromost Dg. se postavlja na osnovu plantograma i rtg snimka. Th: 62
-termo th (u vodi i masaza) -vezbe i u svim pravcima, a posebno jacanje fleksora prstiju i palca -jacanje oslabljene muskulature -hod bosim nogama po neravnom terenu i preprekama -ulosci ili ortopedske cipele (stavlja se jastuce na medijalnoj strani-tomasova peta -fth-ETH -rth-hidro masaza -pes equinovarus congenitus (konjsko stopalo) je najcesci urodjeni deformitet. Cesto je obostran. Cesce oboljevaju muska deca, odnos 2:1. Javljaju se promene na mekim i kostanim delovima stopalima. Tetive imaju abnormalne insercije (npr. Ahilova tetiva koja je jako skracena, dislocirana je medijalno i ona suprimira calcaneus. Talus je oboren na dole. Calcaneus je visoko postavljen. -equinus- plantarna fleksija u talokruralnom zglobu (skracena je kapsula gornjeg i donjeg skocnog zgloba) -varus- abdukcija i supinacija - inverzija stopala u subtalarnom i Sopartovom zglobu. Os naviculare se rotira, a dete se oslanja na os cuboideum pa je skraceno meko tkivo sa unutrasnje strane stopala. -adductus- prednjeg dela stopala metatarzalnih kostiju -excavatus- izgubljena tabanska povrsina stopala, peta i glavice metatarzalnih kostiju se priblizavaju. Skracena plantarna aponeuroza i podignuti dorzum stopala koji ima oblik lopte. M.tibialis posterior (plantarna fleksija, addukcija, supinacija) je skracen. Postoji nedostatak senzibiliteta. Moguca je unutrasnja rotacija tibije i fibule. Vazni su pokreti blege masaze u suprotnom pravcu od deformiteta (izvrtanje i dorzi-fleksija stopala). Resava se najpre adductus, pa varus, zatim equinus i na kraju excavatus. Th: -konzervativno lecenje: -kth - manuelno ispravljanje (majci objasniti da se blagim izvrtanjem stopalo dovede u fizioloski polozaj, a kad to postigne da stavi flanelski zavoj (par puta u toku dana). -dinamicki aparati koji osiguravaju korektivno delovanje -Denis-Brown aparati, ortopedske cipele (povisica se stavlja sa lateralne strane, dete treba da nos obucu sa uloskom do 14-15 godina) -hirurska intervencija sa gipsanom imobilizacijom (posle 3. meseca; gips prvo peta, pa palac, pa prsti - preko gipsa ide vata. Gips se menja svake 3-4 nedelje) -fth - termo th i elektro th -koriste se specijalne cipele posle 6 godina (cesti su recidivi) -u principu treba da se istegnu skracene strukture; ojacaju izduzeni misici; obezbedi dobar odnos kostiju i omoguci hod -pes adductus metatarsovarus - metatarzalne kosti su u varus polozaju addukciji i supinaciji, dok koren stopala ostaje u neutralnom polozaju. Cipele: povisica je sa lateralne strane ili obratno obuti cipele. Dete sedi u polozaju zabice (samo ako nema x noge), ne sme u turski sed, spava na ledjima, a ne na stomaku. Pri hodu aplikovati tregere - podvrtace stopala. Th: -manuelno istezanje medijalnih struktura -parafin,hidro th -pes calcaneus - postoji fleksija stopala. Dete gazi petom, a ne prstima. Javlja se skracenje m.tibialis anterior. Ulozak se stavlja na petu. 63
Periartritis humeroscapularis – AKUTNO BOLNO RAME se javlja obicno posle 40-te godine zivota, retko zahvat oda ramena odjednom, a javlja se pretezno na onoj ruci koja se funkcionalno vise koristi. Zglob ramena je gradjen tako da velika glava humerusa dodiruje relativno malu zglobnu casicu lopatice tako da su amplitude pokreta velike. Stabilnost ovog zgloba obezbedjuju: tetiva m.supraspinatus-a i misicna (rotatorna manzetna)tetivna manzetna, koju cine fascije m.supraspinatus-a, infraspinatus-a, subscapularis-a i teres minor. Najcesce zahvata:-tetivu m.supraspinatus-a -subakromijalnu burzu -tetivu duge glave bicepsa. 1.Tetiva m.supraspinatus-a: pri abdukciji kada nadlakat dodje u polozaj horizontaletetiva se ukljesti izmedju glave humerusa i akromioklavikularnog ligamenta. Tako 64
nastaju fine naprsline tetive. Ako na takvu tetivu deluje neka jaca trauma npr. pad na opruzenu ruku, doci ce do delimicne, ali vece rupture tetive m.supraspinatus-a. Javlja se bolni luk: od 60-120st abd., pre i posle nema bola, na 60st se ukljesti, a na 120st se ukljucuje preskok. Moguca je i totalna ruptura tative supraspinatus-apseudoparaliticno rame, kada je nemoguca abd. nadlakta. 2.subakromijalna burza 3.tetiva duge glave bicepsa, a odatle lezije mogu preci na citavu cauru ramenog zgloba, pri cemu nastaje tasko funkcionalno stanje - retraktilni kapsulitis. Bolest nije tesko prepoznati, pri padu ili naglom pokretu oseti se zestoki bol, koji se moze siriti prema vratu ili u ruku. Svi pokreti ramena provociraju bol, tako da pacijent drzi ruku priljubljenu uz grudni kos sto pospesuje nastanak addukcione kontrakture. M.deltoideus brzo atrofira. Tendinitis m.biceps brachii caput longum se prepoznaje po bolu u prednjoj lozi ramena koji se pojacava pri opterecenju tetive (pri izvodjenju fleksije i supinacije u laktu protiv otpora). Tendinitis, spolj.rot. - bol se pojacava pri unutrasnjoj rotaciji nadlakta. Kontraindikacija: toplota (zbog burzitisa T izaziva vazodilitaciju) Th:-medikamentozna th - analgetici,antireumatici -fth - krio th, EF-kortikosteroida (KJ-novokain), elektroblokade -kth - pozicioniranje (jastuk ispod pazuha radi sprecavanja kontrakture, jastuk se vezuje na isto ili suprotno rame da se ne bi angazovali misici, jer to povecava bol), pasivni pokret - do bola, aktivno -podpomognuti pokret (u suspenziji) Bethenov-Gold-Vajt polozaj je kada pacijent zbog bola, ruku drzi u addukciji, a podlakat na grudnom kosu i pridrzava se drugom rukom -rth - okupaciona i funkcionalna (pokreti sake i lakta su dozvoljeni, a ramena ne) Rhb u fazi “smrznutog ramena” (blokirano rame) - nastaje kod adhezivnog kapsulitisa. Kapsula srasta sa drugim strukturama, pa je rame blokirano u abdukciji. Tetive taru deo burze. Th:-fth - UZ, IR, KTD, IFS, DD -kth - vezbe za istezanje skracene grudne i ledjne muskulature - pendularne vezbe prvo bez, a onda sa otporom -rth - okupaciona i funkcionalna (pokret u ramenu do bola) Abd u ramenu je inicijalna i ne racuna se. Tendinitis calcarea je talozenje Ca soli u tetivi m.supraspinatus-a tako da se javljaju degenerativne promene. Postoji pozitivni (+) bolni luk.
PLEXUS BRACHIALIS nastaje od prednjih grana cetiri donja vratna i prvog torakalnog zivca (C5,6,7,8 i Th1). On gradi tri primarna stabla koja se dele u prednje i zadnje grane, od kojih dalje nastaju tri fascikulusa, a od njih zavrsni nervi. Zadnje grane ovih stabala cine: -fascikulus posterior: -n.axillaris -n.radialis Prednje grane 1. i 2. primarnog stabla cine: -fascikulus lateralis: -n.musculocutaneus -n.medianus (spoljasnji deo) Prednje grane donjeg primarnog stabla cine: 65
-fascikulus medialis: -n.cutaneus brachii medialis -n.cutaneus antebrachii medialis -n.ulnaris. Paraliza plexusa brachialisa moze biti: -stecena usled traume -kongenitalna (urodjena) -opstitrinalna usled porodjajne traume (obstetrinalis) Postoje tri tipa ostecenja: 1.Erb-Duchenne (gornji tip) nastaje istezanjem, kidanjem ili kompresijom korenova C5 i C6 ili gornjeg primarnog stabla. Pogodjeni su misici rameno-lopaticnog pojasa. Ruka visi pored tela, nadlaktica je u addukciji, unutrasnjoj rotaciji, a podlakat u ekstenziji i pronaciji. Misici sake su ocuvani. Postoji volarna fleksija sake sa addukovanim palcem. Senzibilitet je ostecen u zoni ramena sa spoljasnje strane. 2.Klumpke-Dejerin (donji tip) znatno redji, a nastaje povredom korenova C8 i Th1. Nastaje paraliza sitnih misica sake i prstiju. Saka je u dorzalnoj fleksiji sa hiperekstenzijom prvih falangi prstiju, palac je u abdukciji i repoziciji. 3.Totalna paraliza brahijalnog spleta nastaje povredom svih korenova. Klinicki postoji paraliza misica ramena i cele ruke, ostecenje senzibiliteta u gotovo celoj ruci i znacajne troficke smetnje. Ruka nemocno visi pored tela. Uzroci ostecenja: trauma, zapaljenje, tumori, otoci, aneurizma, kongenitalne anomalije (vratno rebro). Th: -medikamentozna (vitamin B) -fth - termo th, parafin, DD, ES -kth - pasivni pokret i pozicioniranje (abd 90st) i spoljna rotacija, fleksija podlakta 90st u supinaciji -hidro th, radna th (okupaciona i funkcionalna, psiho th, hirurska th, ortoze) Dg - anamneza, klinicki i neuroloski pregled, EMG, ED.
PARALIZA PLEXUS BRAHIALISA - OBSTETRICALIS (porodjajna trauma) Uzrok: nestrucno vodjen porodjaj, disproporcija izmedju velicine ploda i porodjajnih puteva. Th:-parafin -galvanska struja, DD, ES -pasivni pokret i korektivni polozaj, ADZ -rth - igrackama kroz igru, vezbati manuelni hvat, kasnije finije radnje, edukacija majke.
66
POLINEURITIS je ostecenje vise nerava koga karakterisu vise degenerativne nego zapaljenske promene. Promene prvo zahvataju mijelinski omotac koji segmentno ili u celini degenerise, a zatim i raspada, sto kasnije dovodi i do raspada i nestanka aksona. Javljaju se prvo senzitivne smetnje u vidu bolova, parestezija, trnjenja, mravinjanja, ostecenje senzibiliteta za sve kvalitete - “fenomen rukavica” i “fenomen carapa”. Zatim se javljaju motorni ispadi (znaci ostecenja PMN-pareze i paralize). Refleksi slabe i gase se, javljaju se troficke promene, osim spinalnih mogu biti zahvaceni i kranijalni nervi. Uzroci: - endogeni - avitaminoza, dijabetes, kongenitalne anomalije - egzogeni - trovanje, pneumonija, alkohol... POLIRADIKULONEURITIS nastaje posle nespecificne infekcije respiratornog sistema (grip, male boginje, rubeola, mumps virus) Sindrom Guillian-Barre je polineuritis lokalizovan na proksimalnom delu nerava, tj. na korenu. Uglavnom oboljevaju motorni nervi dok su zadnji korenovi i ganglije 67
neznatno osteceni. Posle pocetnog edema ide degeneracija mijelinskog omotaca, a u tezim slucajevima i degeneracija aksona. Ovde se javljaju motorni ispadi: paralize su simetricne i imaju ascedentni tok. To znaci da obicno pocinju u distalnim delovima ekstremiteta, mada moze postojati i obrnuti tok (descedentni oblik) - motorne oduzetosti su simetricne. Senzitivne i troficke smetnje su ovde manje izrazene. Mogu biti zahvaceni sfinkteri, respiratorni misici (zato treba pratiti respiratorni kapacitet), kranijalni nervi (najcesce n.facialis). 1.stadijum paralize traje dve do tri nedelje. Pored oduzetosti misica trupa i ekstremiteta, javljaju se i paralize respiratornih misica, te je neophodna traheotomija, jer je zivot u opasnosti. Th:-nega -medikamenti -strogo dozirana kth - vezbe disanja, pozicioniranje, pasivne vezbe zbog sprecavanja kontraktura i deformiteta u zglobovima, posturalna drenaza) -pozicioniranje: ispod glave ide jastuk; DE: blaga fleksija kuka, fleksija kolena 2030st, stopalo pod 90st u odnosu na podkolenicu (krilasta longeta). Dok traju paralyze polozaj pacijenta menjati svaka 2h radi prevencije pojave dekubitusa; GE: nadlaktica u abdukciji od 55st, fleksiji od 30st i unutrasnjoj rotaciji, lakat u fleksiji od 30st i pronaciji, saka u fizioloskom polozaju-kao pomocno sredstvo koristi se korektivna sina i valjak (zavoj u vidu valjka, prsti polusavijeni, frotir izmedju palca i dlana; polozaj na ledjima. Indikacija: mirovanje. Kontraindikacija: zamor. 2.stadijum oporavka: bolesnik je izasao iz respiratorne krize. Zapoceo je oporavak nervne strukture (do 1 godinu). Radi se funkcionalna procena i th. U ovoj fazi primenjuju se vezbe za odrzavanje pokreta i snage koje sprecavaju nastanak kontraktura, zatim vezbe disanja i cirkulacije. Prvo se vraca senzibilitet pa onda motorika. 3.definitivna faza: ili je doslo do potpunog oporavka ili su ostale odredjene sekvele. Postoji slabost fleksora ili ekstenzora prstiju i palca, slabost lumbrikalnih misica. Oporavljeni misici se brzo zamaraju. Prvo se oporavljaju misici koji su se zadnji oduzeli. Rhb: -medikamentozna th (vitamin B) -fth - termo th, hidro th, DD ,EF ,ES -kth - korektivni polozaj, vezbe snage, brzine i izdrzljivosti, pasivne vezbe, elevacija, vezbe disanja -rth - popraviti koordinaciju primenom pomagala, psiho th Rhb 1.faze - stadijum paralize: odrzavanje i poboljsavanje respiracije podpomognutim vezbama, pozicioniranje u postelji na svaka 2h, obazrive pasivne vezbe. Rhb 2.faze - stadijum oporavka: vezbe disanja, aktivne vezbe, povecanje snage misica i obima pokreta, postepena vertikalizacija, slobodan stojeci polozaj ako je ocena misica 4. 68
Rhb 3.faze - definitivna faza: koordinacija, rad na povecanju obima pokreta, koriscenje pomagala. Cilj je razviti preostale sposobnosti do maksimuma. Etilicni poliradikuloneuritis nastaje zbog dugovremenog unosenja alkohola. Javlja se ostecenje senzibiliteta zbog nedostatka vitamina B. Nastaje Korsakova paralizaporemecaj upamcivanja skorasnjeg dogadjaja, dok je secanje na starije dogadjaje ocuvano. Pacijent gubi orijentaciju u vremenu i prostoru. Misljenje je ocuvano. Javlja se fenomen carape i rukavice. Pored ovog postoji i dijabetesni polineurit.
ENDOPROTEZA-vestacki zglob Indikacije su: bol, kontraktura, gubitak funkcije (coxartroza, gonartroza, fractura coli femoris, luxacio coxe congenita, tumori). Podela:1.-parcijalna 2.-bezcemnetna -totalna -cementna. Vrsta endoproteze zavisi od: patoloskog procesa i starosti pacijenta. Kod mladih primena bezcementne proteze dovodi do sporije vertikalizacije, ali zato ove proteze duze traju. Prednosti endoproteze: kratka hospitalizacija, brzi oporavak pacijenta, oslobadjanje od duge imobilizacije, brza vertikalizacija. Komplikacije: fraktura i luxacija proteze, infekcija, neprihvatanje proteze od strane organizma 69
Kontraindikacije: fleksija preko 90st, add. preko srednje linije, unutrasnja rotacija, cucanj, sedenje na niskim stolicama, sedenje na prekrstenim nogama, nagli pokreti karlice, naglo prenosenje tezine na tu nogu, hodanje uzbrdo i uz stepenice. VESTACKA PATELA klizi gore - dole, nikako levo-desno. Vrlo je vazno edukovati pacijenta, a da bi ga edukovali moramo znati njegove navike, uslove zivota, posao kojim se bavi, hobi... Krevet treba da je visok, tvrd, jastuk izmedju nogu i zabranbnjeno je nosenje tereta. Rhb posle operacije: vezbe disanja u krevetu, izotonicne vezbe stopala, noge u krebetu moraju biti ekstendirane - bez jastuka ispod kolena, noge u pasivnoj abdukciji - jastuk izmedju nogu, neutralni polozaj spoljasnje i unutrasnje rotacije. -1.dan - vezbe disanja i staticka kontrakcija za m.qps i m.gluteus -Od 2.-7.dana, tj. 2-7 dana - jacanje misica zdrave noge i jacanje misica GE, aktivno podpomaganje za bolesnu nogu do granice bola, abd.-blaga fleksija, fleksija i ekstenzija u kolenu, vezbe stopala NE SME ADDUKCIJA I UNUTRASNJA ROTACIJA!!! -8.dan - sedenje na ivici kreveta, okretanje, jacanje ekstenzora kuka iz proniranog polozaja -10.-14.dana - hod u pilot liftu bez opterecenja operisanog kuka -3.nedelja - ulazak u bazen, postepeno opterecenje kuka, hod u razboju i hod sa stakama -4.nedelje - pokusati bez staka, pri spavanju jastuk izmedju nogu. Fth - termo th, elektro th.
OSTEOPOROZA je patolosko smanjenje kostane mase. Predstavlja smanjenu mineralizaciju, tj. osiromasenje kostiju, usled cega se javlja manjak osteidnog (kostanog) tkiva, a kosti postaju krte i lako lomljive. Podela:-nasledna -endokrina -senilna -postmenopauzna -usled lose imobilizacije -usled lekova -idiopatska -poremecaj ishrane Uzrok:-smanjeno stvaranje kostanog tkiva -povecana resorpcija kostanog tkiva Faktori uzroka/rizika: -inaktivitet, tj. duga imobilizacija -losa ishrana (vise fosfata, a manje Ca i Mg) 70
-genetika, alkohol, duvan -hormonalni disbalans – trudnoca, dojenje, menopauza -upala kosti ili zgloba Lokalizacija osteoporoze: -na kostima (pojava patoloskih fraktura,kada i najmanji pokret izaziva prelom) -na prsljenovima (postaju staklasti i lako lomljivi; kada je opterecenje sa prednje strane nastaju klinasti prsljenovi; pored ovih nastaju i riblji,bikonkavni) Kl.slika: - prvi znak je zamor -bol u kostima, pacijent se smanjuje, jer dolazi do sabijanja prsljenova (garderoba je dugacka) -poremecaj statike i dinamike th: -analgetici, antibiotici -ishrana bogata Ca, Mg, vitaminomD, suncanje -tvrd lezaj i prolongiran odmor -kth - vezbe disanja, jacanje trbusne muskulature, pravilno drzanje - povecanje opste kondicije -ortoza-rasteretni mider za kicmu -fth - DD, UV, IFS -rth - okupaciona i funkcionalna Kontraindikacije: -mirivanje, forsirana individualna aktivnost (vezbe strogo dozirane zbog frakture)
HEMIPLEGIJA Rhb se zasniva na plasticitetu mozga, tj. mogucnosti restauracije postojecih funkcija, ali do tada nekoriscenih sinapsi i razgranavanjem dendrita nervnih celija. To nije bolest vec samo stanje gde funkcionalni deficit razlicitog stepena zahvata jednu stranu tela, suprotnu od ostecenja hemisfere. Kl. slika je razlicita i zavisi od: lokalizacije i obima anatomskog deficita. Uzrok: -vaskularna oboljenja - prolazna ishemija mozga, intrakranijalna hemoragija, infarkt mozga (tromboza, embolija) -trauma, tumori Simptomi:-poremecaj motorike -poremecaj senzibiliteta -poremecaj percepcije, vida (hemianopsija), govora (afazija) 71
-poremecaj gutanja, intelektualni poremecaj pamcenje), emotivni i psihicki poremecaji.
(paznja, misljenje,
Kod ovih pacijenata se javlja: -spasticitet je patolosko povecanje tonusa poprecno prugaste muskulature. Piramidnog je porekla, a karakterise se otporom na pasivno istezanje pri cemu je otpor najveci na pocetku pokreta tzv. “fenomen peroreza”. Piramidna hipertonija je selektivna-na GE na fleksorima, a na DE na ekstenzorima. Brzi pokreti izazivaju veci otpor nego sporiji pokreti. -fleksione sinergije ruke retrakcija skapule, elevacija ramena, abdukcija i spoljasnja rotacija nadlakta, fleksija i supinacija podlakta, volarna fleksija sake i fleksija prstiju -ekstenzione sinergije ruke povlacenje ramena nazad, depresija, addukcija, unutrasnja rotacija nadlakta, ektenzija i pronacija podlakta, volarna fleksija sake i fleksija prstiju -fleksione sinergije noge abdukcija, fleksija, spoljna rotacija nadkolenice, fleksija kolena, plantarna fleksija i inverzija stopala -ekstenzione sinergije noge ekstenzija, addukcija i unutrasnja rotacija nadkolenice, ekstenzija kolena, plantarna fleksija i inverzija stopala Patoloski tonicni refleksi: -simetricni tonicni vratni - fleksija glave povecava tonus fleksora i ekstenzora DE, ekstenzija glave povecava tonus ekstenzora GE i fleksora DE -asimetricni tonicni vratni - okretanje glave na jednu stranu povecava tonus ekstenzora na strani lica i fleksora suprotne strane -labirintni-lezanje na ledjima povecava tonus u ekstenzorima -lezanje na stomaku povecava tonus u fleksorima -lezanje na boku povecava tonus u fleksorima donje i ekstenzorima gornje strane -Babinski isto moze biti prisutan Funkcionalni status: -ime i prezime, godina rodjenja, pol, socijalni status, Dg, anamneza (licna i porodicna), kontraindikacije, trenutno stanje pacijenta, obim pokreta, obim i duzina ekstremiteta, procena spasticnosti i mogucnosti alergije, procena vida, sluha, pokretljivost i pomagala, procena hoda. VAZAN JE TIMSKI RAD Cilj rhb je max. moguce osposobljavanje i vracanje u zivotnu i radnu sredinu. Faze hemiplegije: 1.akutna faza - faza mlitavosti (flakcidna) -korektivni polozaj, pasivni pokret (sprecavanje kontrakture) -vezbe disanja - prevencije pneumonije -vezbe balansa -borba protiv dekubita (okretanje pacijenta na svaka 2h) -muzikalna okupaciona Ova faza traje 24-48h i sto je kraca prognoza je bolja -korektivni polozaj - pacijent se nalazi u supiniranom polozaju, skapula treba da bude povucena prema gore i poduprta jastukom sa ramenom napred, sa abdukcijom i spoljasnjom rotacijom nadlaktice sa sakom i prstima u ekstenziji (to se postize vrecicama peska, trakama, udlagama, rolovanim jastucima, tutor longete sa krilcima). Noga treba da ima mali oslonac ispod kolena da bi se nametnula blaga fleksija; izvrsiti 72
korekciju, spoljna rotacija nadkolenice (u nivou kolena dzakovi sa peskom), a stopalo postaviti u neutralni polozaj pomocu cizme, duboke patike, udlage. *Poduka lezanju - na bok i zdravi i bolesni (zbog primene tonicnog i labirintnog refleksa). Ako pacijent lezi na zdravoj strani, na bolesnoj se povecava tonus na ekstremitetima. Treba nauciti okretanju pacijenta u sve polozaje. *Prelazak iz supiniranog polozaja u polozaj na bok - zdravom sakom obuhvatiti bolesnu saku, podize se do 90st fleksijom, okrece glavu na stranu na koju hoce da se okrene. DE flektirani. Ukoliko pacijent ne moze sam da flektira DE, to cini terapeut. Na taj nacin promene, vrsi rotaciju ramenog pojasa i karlice i samim tim se okrece na zeljeni bok. *Prelazak u sedeci polozaj iz polozaja na boku - pacijent vrsi oslonac i potporu na laktu i flektiranu podlakticu koju nakon toga ekstenzira. Terapeut pomera glavu u bocnu fleksiju na stranu gde se pacijent krece. Noge su prethodno spustene niz rub stola. *Prelazak u stojeci iz sedeceg polozaja - teskoce pacijenta pri ustajanju se ogledaju u prenosenju i odrzavanju telesne tezine na nozi u fleksiji, dok je postepeno ekstendira. Po Bobatu ustajanje treba da bude uvek preko ostecene noge, stoga stopalo zdrave noge treba da bude sasvim napred i ispred ostecene noge kako bi se izbeglo da najvece opterecenje nosi zdrava noga. Ako pacijent nije u stanju da ustaje preko bolesne noge dozvoljava se ustajanje preko obe, ali nikako preko zdrave. Ruke su pored tela, na ramenima terapeuta ili “ruke u ruci” ili terapeut drzi bolesnikovu saku i vrsi potporu. *Prelazak iz stojeceg u sedeci polozaj - obrnuti postupak *Pasivni pokret - koristi se pasivno relaksirajuci pokret. Cilj je odrzati amplitudu pokreta elasticnosti mekih tkiva kao i poboljsanje periferne cirkulacije, kao i ocuvanje seme pokreta. Pasivan pokret izvodimo od prvog dana, ne sme biti forsiran narocito u smislu fleksije na ruci, jer bi tako istegli antagoniste buducih spasticnih misica i pomogli razvoj kontrakture. Zato relaksirane pokrete izvodimo prema pravilima fleksije sake sa ekstenzijom prstiju, abdukciju nadlakta sa fleksijom podlakta, addukciju nadlaktice sa ekstenzijom podlaktice. -respiratorna gimnastika - pasivno respiratornog tipa - dok je pacijent u besvesnom stanju. Ekspirijum pomazemo na taj nacin sto postavimo sake na bazu rebara i abdomena i koristimo blagi pritisak u fazi ekspirijuma. -vezbe balansa i postepeno adaptiranje pacijenta na vertikalni polozaj. Koristi se oscilatorni sto, jastuci, tzv. pasivno rolanje, jer aktivnost pacijenta povecava spazam. Vezbe balansa -pomeranje glave i trupa u svim pravcima. Postepena vertikalizacija - polusedeci, pa sedeci polozaj, sedeci sa spustenim nogama, stojeci, hod sa pomagalima. Rhb-okupaciona pa funkcionalna, od prostog ka slozenom. 2.faza spasticiteta: -cilj je inhibicija patoloskih obrazaca pokreta preko RIP-a i “kljucnih tacaka kontrole” (rameni pojas, palac na ruci, karlica za donje ekstremitete) -rip za ruku: elevacija, abdukcija i spoljasnja rotacija nadlakta, ekstenzija i supinacija podlakta, dorzalna fleksija sake, ekstenzija prstiju i abdukcija palca -rip za nogu: fleksija kuka i kolena, neutralan polozaj stopala -stimulacija normalnih obrazaca i pokreta: vezbe u lezecem polozaju, sedecem i stojecem polozaju, uvezbavanje hoda, tehnike: Bobat, Kabat, Signe-Brunnstrom. 3.stanje relativnog oporavka: stimulacija selektivnih pokreta – pogotovo sake i stopala. U ovoj fazi pacijent moze da se koristi sakom prilicno dobro, a njihov hod moze da postane gotovo normalan. Spasticitet je uvek slab na ovom stepenu, medjutim 73
malolokalizovani pokreti su jos nemoguci. Npr. dorzalna i plantarna fleksija stopala treba da bude korektna u bilo kom polozaju - znacajna je ne samo za balans nego i za hod peta-prsti. Ovaj obrazac stimulise pokretanje pacijenta neocekivano unazad. -primenjuje se:-uvezbavanje balansa samo na ostecenoj nozi -uvezbavanje hvatanja u supinaciji (pacijent moze da drzi kasiku, ali prilikom primicanja kasike do usta, saka se otvara), pomocu peskira. Prognoza zavisi od: zivotnog doba, stanja kv sistema, trajanja i dubine kome, strukture licnosti i stava clanova porodice i socijalnog statusa. 100% oporavak nije moguc, ostaju sekvele. Kontraindikacija: aktivna mobilizacija pacijenta – kod hemiplegije izazvana hemoragijom se odlaze 3 nedelje.
POLIOMIELITIS ANTERIOR ACUTA – Decija paraliza – PARAPLEGIJA U DECIJEM DOBU je infektivno oboljenje virusne etiologije. Virus napada prednje rogove kicmene mozdine i javljaju se znaci ostecenja PMN-a. Prenosi se na dva nacina: -fektoralno i naso-fariengalno (kapljicno). Bolest prolazi kroz 3 faze: -abortivna - blag oblik, sve prolazi za 2-3 dana -fudrojantna - smrt nastupa za 2-3 dana bez postavljanja dijagnoze -paraliticna (subakutna) - najcesce se javlja Predparaliticni stadijum pocinje naglo. Postoje znaci opste infekcije: -povisena tº, bolovi u ekstremitetima i duz kicme -meningealni znaci - malaksalost, glavobolja, povracanje, rigidan vrat, Vukicev, Lazarevicev znak i gornji i donji Bruzinski Paraliticki: -temperatura opada, javljaju se paralize koje mogu biti obimne ili lokalizovane na jednom ekstremitetu, javljaju se postepeno i asimetricno. Javljaju se i znaci ostecenja PMN-a: -hipotonija, flakcidna (mlitava) paraliza, hipo ili arefleksija, atrofija, fascikulacije. 74
Stadijum oporavka: -zapocinje krajem prve i pocetkom druge nedelje. Najpre se oporavljaju oni misici koji su se poslednji oduzeli. Oporavak traje jos najmanje godinu dana, kada se mogu javiti kontrakture. Najteze je ako su zahvaceni respiratorni misici, jer je disanje otezano, a zdravlje ugrozeno. Th u drugoj fazi: -kth - vezbe disanja, pozicioniranje, pasivne vezbe -fth - ES, hidro th -rth - podizaci ili povisice da se koriguje duzina donjih ekstremiteta Kontraindikacija: zamor Th u trecoj fazi: -kth - aktivne vezbe, povecanje snage, brzine i izdrzljivosti -rth - poboljsanje koordinacije, okupaciona -fth - UV, IR, EF i vitamin B, Salkova i Sejbinova vakcina, skolovanje i profesija.
SPINA BIFIDA je kongenitalna anomalija gde dolazi do promene oblika i strukture u smislu nepotpunog srascivanja kicmenog kanala, procesusa spinosusa, prsljenskih lukova ili prsljenskih tela. Uzrok: -zracenje u trudnoci, upotreba lekova, virusna oboljenja, nasledna predispozicija Podela: -spina bifida okulta -spina bifida manifesta (cistica) Spina bifida manifesta karakterise se kostanim prolapsom i anomalijama medule spinalis. Nastaje ako kroz kostani defekt prolabiraju mozdane strukture. Odmah po rodjenju u predelu lumbalne i lumbosakralne kicme (najcesce) vide se cisticne formacije velicine guscijeg jajeta u kojoj mogu da budu uvucene:-meningealne opne - meningocela -nervno vlakno i deo kicmene mozdine - meningomielocela -ceo kicmeni kanal - meningomielocistohycela Spina bifida okulta gde nama defekta medule spinalis, nema vidljivih spoljasnjih manifestacija, nema prolapsa medularnih elemenata, otvor je pokriven kozom koja je izmenjene boje, 75
postoji pojacano znojenje koze koja je obrasla sitnim dlacicama i blago uvecana. Deca se krecu kolicima, hod u razboju sa aparatima, hod u dubku, napred se stave vrecice sa peskom. Nema neuroloskih promena (poremecaja). Kl.slika: 1. primarni deficit je rezultat kongenitalnog ostecenja, a ta ostecenja vide se odmah po rodjenju. Ako je ostecenje u nivou TH12 i L1: -flekcidna paraplegija -atrofija misica -ugrozeni refleksi -ispad (ugasen) senzibilitet -inkontinencija -hidrocefalus (zbog opstrukcije u sistemu likvora) -urodjeni deformiteti (skolioze,equinovarus,luxacija kuka) Kod oduzetosti L4 postoje pokreti fleksije i addukcije u kuku, a kod oduzetosti S1 oduzeti su neki misici podkolenice. Th: -vezbe ravnoteze i hoda (hod se vezba u razboju i dubku sa sinom). Hod moze biti: paretican i ataksican. Kod okulte vezba se hod sa osloncem u tronoscu, a koje ce pomagalo pacijent da koristi zavisi od nivoa ostecenja. 2. sekundarni deficit: -urinarne infekcije,dekubitus -kontraktura: koleno u hiperekstenziji, kuk fleksiono abdukciona kontraktura sa spoljasnjom rotacijom natkolenice; kicmeni stub - skolioza i lordoza -osteoporoza,spontane frakture -kod hidrocefalusa mentalna retardacija,socijalni problemi Ciljevi rehabilitacije:-korekcija kongenitalnih deformiteta -prevencija sekundarnog deficita -prevencija dekubitusa -prevencija psihicke retardacije -razvijanje osnovnih motornih aktivnosti -razvijanje normalne motorne aktivnosti -kontrola glave,reakcije ravnoteze -jacanje snage misica ruku i trupa -koriscenje raznih ortotskih pomagala -obuka hoda i osposobljavanje za ADZ (aktivnosti dnevnog zivota) Da bi sprecili sekundarne deficite ovu decu treba vertikalizovati krajem 1. godine (kad treba da prohodaju). Vertikalizacija je vazna za razvoj svih organa, a vrsi se uz pomoc ortotskih pomagala. Prognoza PRO ad VITA zavisi od deficita. Kod hidrocefalusa terapeut treba da vodi racuna o pudensu (cevcici iza vrata). Ako se taj pudensov drenazni sistem ugradi na vreme deca se intelektualno dobro razvijaju (Santova cevcica). Rth: -ortotska pomagala; hod sa dubkom i adaptacija kucnih uslova. Potrebno je omoguciti profesionalno osposobljavanje i skolovanje. Kontraindikacija: -bazen, hidro th zbog inkontinencije -zivotni vek je skracen zbog infekcije. Fth: termo th (parafin), ES Kth ista kao kod paraplegije. Tim: dete, pedijatar, fizijatar, urolog, medicinska sestra, ft, rt, vaspitac, roditelji. 76
LUXACIO (iscasenje) je zatvorena povreda i to mehanicka, koja nastaje pod dejstvom jake, snazne sile, pri cemu dolazi do potpunog ili delimicnog pomeranja kostiju koje ulaze u sastav zgloba, kao i do kidanja okolnih struktura (ligamenata,kapsule...) Kl.slika: -bol, spazam muskulature -otok, hematom, deformitet -funkcileza - poremecaj funkcije, nemogucnost oslonca -poremecaj u duzini ekstremiteta -neuroloski ispadi - pareze i paralize Luxacio moze biti: 1-delimicna (subluxacio) -potpuna (luxacio) 2-traumatska -patoloska 3-sveza (recens) -zastarela (inverterata) -cesta (habitualis) -ponovljena (reluxacio) -luksacija sa prelomom (luxacio fractura) th: 77
-hitna repozicija (zbog krvarenja i spazma muskulature); uslov za izvodjenje repozicije je relaksirana muskulatura, pa je potrebno da se izvodi u lokalnoj ili opstoj anesteziji. -imobilizacija koja traje 3-6 nedelja i hod sa stakama posle repozicije kth: -staticke kontrakcije -pasivne vezbe nakon repozicije -vezbe disanja -vezbe za poboljsanje opsteg zdravsvenog stanja -aktivno podpomognute vezbe nakon 2 nedelje -aktivne vezbe protiv otpora nakon 3-4 nedelje -pacijenta ucimo laznom osloncu da ne bi izgubio telesnu semu pokreta fth: -EF, DD, IFS, krio th rth: -funkcionalna i okupaciona kod lezeceg pacijenta. Komplikacije: kontrakture, atrofije, kalcifikacije, reluksacije, ankiloza, hronicni otoci Kontraindikacije: pokret koji je doveo do luksacije, jer je to mesto manjeg otpora “lokus minoriresistencio”
VANZGLOBNI REUMATIZAM je oboljenje okoline zglobova, tj. mekih struktura u okolini zgloba sa kombinacijom zapaljenskih i degenerativnih promena. 1. Periartritis je lezija, tj. ostecenje periartikularnih struktura. Moze se javiti u okolini svakog zgloba, ali najcesce u podrucju ramena. Periartritis humeroscapularis - PAHS se javlja obicno posle 40-te godine zivota, retko zahvat oda ramena odjednom, a javlja se pretezno na onoj ruci koja se funkcionalno vise koristi. Zglob ramena je gradjen tako da velika glava humerusa dodiruje relativno malu zglobnu casicu lopatice tako da su amplitude pokreta velike. Stabilnost ovog zgloba obezbedjuju: tetiva m.supraspinatus-a i misicna (rotatorna manzetna)tetivna manzetna, koju cine fascije m.supraspinatus-a, infraspinatus-a, subscapularis-a i teres minor. Najcesce zahvata:-tetivu m.supraspinatus-a -subakromijalnu burzu -tetivu duge glave bicepsa. 1.Tetiva m.supraspinatus-a: pri abdukciji kada nadlakat dodje u polozaj horizontaletetiva se ukljesti izmedju glave humerusa i akromioklavikularnog ligamenta. Tako nastaju fine naprsline tetive. Ako na takvu tetivu deluje neka jaca trauma npr. pad na opruzenu ruku, doci ce do delimicne, ali vece rupture tetive m.supraspinatus-a. 78
Javlja se bolni luk: od 60-120st abd., pre i posle nema bola, na 60st se ukljesti, a na 120st se ukljucuje preskok. Moguca je i totalna ruptura tative supraspinatus-apseudoparaliticno rame, kada je nemoguca abd. nadlakta. 2.subakromijalna burza 3.tetiva duge glave bicepsa, a odatle lezije mogu preci na citavu cauru ramenog zgloba, pri cemu nastaje tasko funkcionalno stanje - retraktilni kapsulitis. Bolest nije tesko prepoznati, pri padu ili naglom pokretu oseti se zestoki bol, koji se moze siriti prema vratu ili u ruku. Svi pokreti ramena provociraju bol, tako da pacijent drzi ruku priljubljenu uz grudni kos sto pospesuje nastanak addukcione kontrakture. M.deltoideus brzo atrofira. Tendinitis m.biceps brachii caput longum se prepoznaje po bolu u prednjoj lozi ramena koji se pojacava pri opterecenju tetive (pri izvodjenju fleksije i supinacije u laktu protiv otpora). Tendinitis, spolj.rot. - bol se pojacava pri unutrasnjoj rotaciji nadlakta. Kontraindikacija: toplota (zbog burzitisa T izaziva vazodilitaciju) Th:-medikamentozna th - analgetici,antireumatici -fth - krio th, EF-kortikosteroida (KJ-novokain), elektroblokade -kth - pozicioniranje (jastuk ispod pazuha radi sprecavanja kontrakture, jastuk se vezuje na isto ili suprotno rame da se ne bi angazovali misici, jer to povecava bol), pasivni pokret - do bola, aktivno -podpomognuti pokret (u suspenziji) Bethenov-Gold-Vajt polozaj je kada pacijent zbog bola, ruku drzi u addukciji, a podlakat na grudnom kosu i pridrzava se drugom rukom -rth - okupaciona i funkcionalna (pokreti sake i lakta su dozvoljeni, a ramena ne) Rhb u fazi “smrznutog ramena” (blokirano rame) - nastaje kod adhezivnog kapsulitisa. Kapsula srasta sa drugim strukturama, pa je rame blokirano u abdukciji. Tetive taru deo burze. Th:-fth - UZ, IR, KTD, IFS, DD -kth - vezbe za istezanje skracene grudne i ledjne muskulature - pendularne vezbe prvo bez, a onda sa otporom -rth - okupaciona i funkcionalna (pokret u ramenu do bola) Abd u ramenu je inicijalna i ne racuna se. Tendinitis calcarea je talozenje Ca soli u tetivi m.supraspinatus-a tako da se javljaju degenerativne promene. Postoji pozitivni (+) bolni luk.
79
ENTEZOPATIJE upala enteza, tj. hvatista za kost. To je vanzglobni reumatizam. Uzrok: prenaprezanje misica koje dovodi do upale, a zatim degenerativne promene i kalcifikacije tih delova. Predstavnik je epikondilitis lakta i epikondilitis humeri. Cesce je lateralno. Uzrok je: naporan rad rukom sa stisnutom pesnicom - teniski lakat (kod tenisera, vozaca, kovaca) Kl.slika: bol na spoljnom epikondilu koji se pojacava i pri pokretima pronacije i supinacije I ekstenzije, pri palpaciji protiv otpora. Th:-mirovanje i izbegavanje napora -fth - krio th, UZ, DD, hidro th -medikamentozna th - infiltracija kortizona -radna th Javlja se smanjenje misicne snage, atrofija i ogranicena pokretljivost, stisak sake je bitno oslabljen.
80
BURZITIS -burza je zatvorena kesa sa membranom slicnom sinoviji. Olaksava pokretljivost tetiva i misica. Najcesca je: -prepatelarna -Bekerova cista -subdeltoidna -subakromijalna lakat, ahilova tetiva Uzrok: trauma, opterecenje, mehanicki faktori Th: -mirovanje, medikamentozna th - infiltracija kortizona, krio th, UZ i imobilizacija “kolena kucne pomocnice” - uzrokovane tipom rada “peta policajca” - kod tkaca (usled sedenja) -kod policajaca (usled stajanja i setanja)
81
TENDINITIS I TENDOVAGINITIS Uzrok: trauma, preopterecenje misica. Javlja se bol i otok dela tetive. Th: -mirovanje, privremena imobilizacija, infiltracija kortizona -fth - krio th, UZ, IFS MIOZITIS I MIOFIBROZITIS je fibrozitis medju misicima vezivnog tkiva. To je upalni proces prouzrokovan virusima, infekcijama, degenerativnim procesima. U misicima se javljaju mialgije, tj. bolne tacke. Javlja se bol na palpaciju tih tacaka, misic je krut, a tonus je povisen. Pokreti su ograniceni zbog bola. Th: -lekovi protiv bola i za snizenje tonusa - EF, UZ, manuelna masaza PANIKULITIS je zapaljenje podkoznog masnog tkiva. Najcesce se javlja kod starih ljudi, tj. zena. Dolazi do nagomilavanja podkozne masti na sakrumu i kolenima. Panikuloza kolena je uvek udruzena sa artrozom. Ova mast opterecuje fine kapilare (arterijske, venske i limfne), stvara se edem, bol i smanjenje funkcija. Th: lekovita infiltracija anesteticima, UZ. 82
CELULITIS je reumatizam subakutnog vezivnog tkiva i masnog tkiva i to je fibrozitis. Subjektivne tegobe: nema infiltracije, vec hipertrofija tkiva, nastaju cvorici i taj masni cvoric prodire u vezivno tkivo. Srece se kod gojaznih, starijih. Kod mladih ova bolest predstavlja problem. Zene su sklonije u predklimaktericnom dobu. Javlja se hormonska disfunkcija, sagorevanje masti je smanjeno. Psihicki momenat moze da utice na pojavu celulita, neurovegetativni poremecaj, tj. sve ono sto remeti metabolizam i cirkulaciju. Moze da ima izgled “pomorandze” ili “kore limuna”, fenomen “madraca”. Bolovi se pojacavaju palpacijom i to najcesce na gornjem delu nadkolenice, L delu, ledjima,vratu. Th: sto pre jer je kasnije ireverzibilno, higijensko dijetetski rezim, dobra odeca, obuca, medikamentozna th, masaza, sauna, hidro th.
ARTROGRIPOSIS MULTIPLEX CONGENITA (urodjene kontrakture vise zglobova) bolest je nepoznate etiologije, zahvata sva 4 ekstremiteta. Primarne promene su na misicima i nervima. Radi se o denervaciji misica koji su jos intrauterino fibrozno degenerisali (zamena vezivnim ili masnim tkivom), a kao posledica toga zglobovi se zadrzavaju u odredjenim polozajima. Postoje tipicne kontrakture i deformiteti (nema klavikule, mogu da nedostaju cele misicme grupe, equinovarus) Kontrakture DE: -kuk: add. flex. i spoljna rotacija -koleno: flex. ext. ceste subluksacije -stopalo: equinovarus Kontrakture GE: -rame: -add. unutr. rotacija -lakat: -flex. ext. -podlakat: pronacija -saka: volarna flex. sa ulnarnom devijacijom, add. palca Th: -u prvih 6 nedelja rade se drasticne procedure posto vrlo brzo kontrakture postanu ireverzibilne -zapoceti sto pre sa th (prva 42 meseca su najreduktibilniji) -najbolje je delovati malom silom, koja dugo traje - imobilizacija (gips, udlage, aparati) -termo th, elektro th, hirurska intervencija – tenetomija -intelekt i senzibilitet ocuvani Karakteristika je “rodin ujed” - crvena mrlja izmedju obrva. 83
PMN (donji motorni neuron) je motorna celija prednjih rogova kicmene mozdine sa aksonskim produzetkom koji ide do motornih ploca na misicima. Uzrok ostecenja: trauma, infekcije, intoksikacija, neoplazme, kongenitalne anomalije, degenerativne promene. Znaci ostecenja PMN-a: -mlitava pareza ili paraliza -hipotonija -odsustvo refleksa -nema patoloskih refleksa -postoji atrofija -postoje fascikulacije -EDR (elektro-degenerativna reakcija) je pozitivna Ostecenje PMN-a predstavlja poremecaj voljne motorne kontrole, percepcije. Nervno vlakno ispod mesta lezije degenerise -VALEROVA DEGENERACIJA. Misicno vlakno se regenerise uspostavljanjem nervne stimulacije. TIPOVI OSTECENJA NERAVA -neuropraksija (reverzibilna promena, nema Valerove degeneracije, nerv je makroskopski intaktan) je poremecaj provodljivosti nerava (usled poremecaja biohemijskih procesa u mijelinskom omotacu), koje nastaje kao posledica traume, ishemije. Postoje ostecenja motorike i senzibiliteta. Nerv se “oporavi” za 6 nedelja i 84
ne radi se operacija. Senzibilitet je redje ostecen i prvo stradaju taktilni i proprioceptivni senzibilitet, a tek onda termoalgezijski. -axonotmesis je ostecenje nerva kod koga postoji prekid kontinuiteta axona i mijelinskog omotaca, dok je vezivni ocuvan. Ne radi se operacija, jer dolazi do regeneracije. Axon degenerise distalno od povrede i javlja se Valerova degeneracija. Postoji totalna motorna i senzitivna oduzetost. -neurotmesis je prekid kontinuiteta axona, mijelinskog i vezivnog omotaca. Nema regeneracije. Iz proksimalnog okrajka na mestu lezije razvija se neurom, a iz distalnog gliom. Izvodi se hirurska intervencija u vidu neurorafije. Potpuni oporavak je nemoguc. Znak regeneracije: -procena regeneracije se vrsi pomocu TINELHOFMANOVOG ZNAKA-pri perkusiji distalno od mesta lezije oseca se mravinjanje dokle je doslo do oporavka. SPINALNI NERVI nastaju spajanjem zadnjeg i prednjeg korena kicmene mozdine. Ima ih 31 par: 8 cervikalnih, 12 torakalnih, 5 lumbalnih, 5 sakralnih i 1 kokcisni. Svaki od ovih spinalnih nerava deli se na prednju i zadnju granu, koje sadrze senzitivna i motorna vlakna. Pleksusi (cervikalni, brahijalni, lumbalni i sakralni) nastaju iz prednjih grana spinalnih nerava. Periferni nervi postaju iz plexusa.
N.RADIALIS (C6,7,8 I Th1) krece od donje ivice m.pectoralis major-a ide kroz ruku prati duboku rucnu arteriju, ide iza i oko humerusa i izlazi iznad lateralnog epikondila humerusa. Deli se u jednu motornu granu za supinatore i ekstenzore, dorzalne fleksore sake i ekstenzore prstiju i dve senzitivne grane za kozu dorzalnog dela nadlaktice, dorzalnog dela podlaktice i radijalnog dela nadlaktice. Inervise m.triceps brachii, m.brachioradialis, m.supinator, m.ext.carpi radialis longus et brevis, m.ext.carpi ulnaris, m.ext.digitorum communis, m.ext.pollicis longus et brevis, m.ext.indicis, m.ext.digiti quinti. Senzibilitet je ostecen sa zadnje strane nadlakta, podlakta i sake. Otezani su pokreti ext. i supinacije podlakta, dorzalne fleksije sake i ext. prstiju. M.triceps brachii vrlo brzo atrofira. Lakat je u laganoj fleksiji i pronaciji. Saka ima izgled “visece sake”, volarna fleksija sake, a prsti su u semifleksiji (mali prst je najvise flektiran), palac u addukciji Uzrok: trauma, vaskularna oboljenja, prelomi humerusa, vrata radiusa, luksacija ramenog zgloba, intoksikacija (kod pacijenata na dijalizi, citostatici, dijabetes) SUBOTNJA PARALIZA se cesto javlja kod alkoholicara zbog kompresije i kod kriminalaca zbog lisica. Th:-medikamentozna (vitamin B) -fth - ES, hidro th -kth - pokret, korektivni polozaj - blaga dorzalna fleksija sake -abdukcija sake -semifleksija prstiju -rth - okupaciona, funkcionalna, ortotisanje sa ciljem supstitucije neke funkcije. 85
N.MEDIANUS (C6,7,8 i Th1) u nadlaktici ne daje bocne grane, prelazi preko lakatnog pregiba, silazi dalje prednjim delom podlaktice i kroz kanal rucja ulazi u prednji deo dlana. Zavrsava se u misicnim i koznim ograncima. Inervise: m.pronator teres, m.flexsor carpi radialis, m.flexor digitorum superficialis, m.flexor digitorum profundus (radialni deo), m. pronator quadratus, m.flexor pollicis longus, m.flexor pollicis brevis (povrsna grana), m.abductor pollicis brevis, m.opponens pollicis i mm.lumbricales 1. et 2. Nemoguci su pokreti: pronacije podlakta, volarna flexia sake, opozicija i flexia palca, flex. 1.,2.,3. prsta. Senzibilitet se ispituje sa lateralne strane dlana, volarne strane 1.,2.,3. prsta. Vrlo brzo se javlja atrofija tenara. Nemoguca je opozicija palca, on stoji u ravni dlana, razvija se “majmunska saka”. Pri pokusaju da se formira pesnica, palac i kaziprst ostaju opruzeni (propovednicka saka). Hvat je otezan, posto palac ide u abdukciju, a kaziprst u hiperekstenziju. Th: nocni oblozi Sindrom karpalnog tunela nastaje kao posledica kompresije n.medianusa u kanalu rucja, u kome se ovaj nerv nalazi ispred fleksora. Uzrok je: tumor, tendosynovitis, edem ligamenata. Lecenje je hirursko. N.ULNARIS (C8,Th1) 86
nastaje kod donje ivice m.pectoralis minor-a, spusta se medijalnom stranom ruke, prelazi preko sulcus nervi ulnaris-a, ide iza unutrasnjeg epikondilusa lakta, zatim ide prednjom stranom podlakta i silazi do korena sake. Inervise: m.flexor carpi ulnaris, m.abductor digiti quinti, m.opponens digiti quinti, m.flexor digiti quinti, m.flexor digitorum profundus 3. i 4., m.adductor pollicis, m.flexor pollicis brevis (deo), m.lumbricales 3. i 4. i mm.interossei. Senzibilitet se ispituje sa unutrasnje strane dlana malog prsta. Nemoguci su pokreti: volarne fleksije sake sa ulnarnom devijacijom, zatim fleksija 1., a ekstenzija 2. i 3. clanka i opozicija malog prsta. Dolazi do pojave “kandzaste sake” - hiperekstenzija 1., a fleksija 2. i 3. clanka, palac u abdukciji. Atrofija interosealnih misica i hipotenara. Uzroci: lezija plexusa brachialisa, frakture, luksacije, razderotine, traume... Sposobnost regeneracije je moguca cak i nakon prekida nerva uz neurorafiju (na dan 2mm). Th:-kth - obim pokreta, snaga misica, vitam B -fth - hidro th, krio th (za cirkulaciju), manuelna masaza, GS, ES -korektivni polozaj -rth - okupaciona i funkcionalna
N.ISHIADICUS (L4,5,S1,2) pruza se od sakralnog spleta pa sve do prstiju. Iz karlice izlazi kroz foramen infrapiriforme, prolazi izmedju velikog trohantera i sedalnog ispupcenja i zadnjom stranom nadkolenice dolazi do kolena gde se deli u dve zavrsne grane: n.peroneus communis i n.tibialis. Inervise misice zadnje loze buta i misice podkolenice i stopala. Uzrok povrede: diskus hernija, luxacio coxe congenita, prelomi karlice, nestrucno davanje injekcije. Pri hodu pacijent pomera tezisnu liniju iza kukova i ispred kolena sto dovodi do razvoja genu recurvatuma. Nemoguca je fleksija kolena. Pri iskoraku noga je ekstendirana (zbog jacine qps-a). Postoje smetnje pri hodu uz i niz strmu ravan. SINDROM TARZALNOG TUNELA: bol i senzitivne smetnje u srednjem i prednjem delu stopala, a uzrok je kompresija u tarzalnom kanalu. Javlja se nesigurnost pri stajanju i hodu. Perkusija medijalnog maleolusa dovodi do parestezija.
87
N.PERONEUS COMMUNIS (L4,5, i S1,2) do zatkolene jame nalazi se u sastavu n.ishiadicus-a sa n.tibialis-om. Uzrok povrede: direktna trauma, fraktura, gips, lezanje na boku (kod kahekticnih osoba), karakteristican je sindrom “skijaske cipele”. Inervise: m.peroneus longus et brevis, m.peroneus tertius, m.tibialis anterior, m.extensor digitorum longus et brevis, m.extensor halucis longus. Pri ostecenju pacijent ne moze da uradi dorzalnu fleksiju, abdukciju i pronaciju stopala. Stopalo je u plantarnoj fleksiji addukciji i supinaciji (pes equinovarus). Nemoguc je hod na petama. Stopalo zauzima polozaj “viseceg stopala” sa peronealnim (petlovim) hodom. Pri hodu pacijent visoko podize nogu (zbog prividno duze noge-visece stopalo), sa naglasenom fleksijom u kuku i kolenu. Prvi kontakt sa podlogom je preko prstiju, a ne preko pete. Th:-medikamentozna (vitamin B) -kth - prevencija kontrakture -rth - peronealni podizac, stap -fth - ES. N.TIBIALIS (L4,5 i S1,2,3) kao i n.peroneus, do gornje ivice zatkolene jame je u zajednickoj ovojnici n.ishiadicus-a, a zatim zapocinje svoj put duz zadnje strane podkolenice do zadnje medijalne strane gleznja gde se grana u zavrsne grane: n.plantaris medialis i n.plantaris lateralis. 88
Inervise: m.tibialis posterior, m.triceps surae (koji kao posledica povrede vrlo brzo atrofira), m.popliteus, m.flexor digitorum longus et brevis, m.flexor hallucis longus et brevis, m.plantaris i mm.lumbricales et interossei. Pri ostecenju pacijent ne moze da uradi plantarnu fleksiju i fleksiju prstiju. Stopalo je u dorzalnoj fleksiji, abdukciji i pronaciji (pes calcaneus). Hod na prstima nije moguc. Pes calcaneus se javlja kao komplikacija zbog atrofije tricepsa. Pacijent pravi sitne korake i ne moze da trci. Vremenom zbog skracenosti ekstenzora prstiju javlja se i “kandzasto stopalo”. Hod uz stepenice i strmu ravan je znatno otezan.
N.FACIALIS (Belova paraliza) je 7. kranijalni zivac, koji sadrzi motorna, parasimpaticka (sekretorna) i senzitivna vlakna (prenosi culne stimuluse sa papila jezika) Paraliza moze biti: -centralna (supranukleusna) koja nastaje usled ostecenja kortikobulbarnog puta iznad ponsa, usled cega dolazi do ostecenja samo mandibularne grane -periferna nastaje usled ostecenja nervnog stabla u nivou stilomastoidnog otvora ili facijalnom kanalu petrozne kosti. Uzrok: prelom kosti, infekcija srednjeg uha, upale, tumori, hladnoca, promaja. Funkcionalna procena: anamneza, procena facijalnog izraza i subjektivnih smetnji pacijenta vrsi se: -inspekcijom lica dok osoba jede, govori, izrazava emocije. -u miru: izbrisane su bore na celu, oko je nize otvoreno, postoji Belov fenomen (pri zatvaranju oko skrece na gore i upolje, vidi se beonjaca), oko nevoljno suzi -epifera, oko se nedovoljno zatvara (lagoftalmis); zbrisana je nazo-labijalna brazda, ugao usana spusten, usne povucene ka zdravoj strani; hrana upada izmedju vilice i obraza, tecnost curi sa ostecene strane -ispitivanje snage facijalne muskulature -ispitivanje elasticnosti mekih tkiva -pojava sinkinezija-zdruzenih pokreta Th: -medikamentozna (vitamin B, kortikosteroidi, pronizon) 89
-kth - pred ogledalom, odrzanje snage i elasticnosti misica, borba protiv kontraktura, borba protiv sinkinezija -fth - termo th (parafinska maska), foto th (IR), EF vazodilatatora (KJ) preko Bergonijeve polumaske, ES, EMP -rth - kuka za usnu -psiho th, promene radnog mesta ako je neophodno, tj. ako su uslovi radnog mesta losi Kod beba se ostecenje vidi kada sisaju i kad placu.
OPEKOTINE (combusciones) su termicke povrede koje nastaju usled dejstva visoke T, dejstva hemikalija, zracenja, elektriciteta. Stepen opekotina zavisi od: -prirode samog agensa -duzine delovanja agensa -starosti pacijenta (kod dece zbog imunoloskog sistema koji nije u potpunosti razvijen i stare osobe jer su osetljive) -vrste, velicine i dubine zahvacenosti tkiva. Koza je kompleksan organ i ima ulogu: zastite, termoregulacije, ekskrecija, senzibilitet, depo nekih materija, stvaranje vitamina D, alergijske reakcije. Postoje 4 stepena opekotina: - za RHB su znacajna prva tri stepena 1. combustio erytematosa - karakterise se eritemom i crvenilom koje nastaje pod dejstvom sunca (UV). Zahvacen je epiderm, koza je bolna, crvena i suva. Prolazi za nekoliko dana bez oziljka. 2. combustio bullosa - nastaje pod dejstvom tople tecnosti. Zahvacen je epiderm i povrsni deo derma. Prisutan je bol i bule (mehurici ispunjeni bistrom ili zuckastom tecnoscu) sa crvenilom i vlaznom povrsinom. Prolazi za 10-14 dana bez oziljka. 90
3. combustio escharotica - karakterise se dubokim stepenom nekroze. Izaziva ga vrela tecnost. Zahvacen je derm (zlezde su ocuvane). Prisutan je: bol, bule sa belom osnovom i vlaznom povrsinom. Prolazi za 6 nedelja sa mestimicnim oziljkom. 4. carbonificatio - zahvaceni su svi slojevi koze, izaziva ga otvoren plamen i el. struja. Koza je ugljenisana kao pergament. Vidi se i tromboza krvnih sudova, nema bola. th: plastika, graftovanje - hetero i auto graftovanje. Terapija posle graftovanja je postepena: -medikamentozna - voda + so, tj. davanje elektrolita da pacijent ne upadne u stanje soka, vitamini, tecnost, analgetici Kth - mirovanje u korektivnom polozaju, vezbe disanja Fth - EF tiomukaza, parafin, UV, IR, masaza, hidro th Rth - okupaciona i funkcionalna. Po stvaranju oziljka primenjuje fth (gore navdena). Drobsova odeca (JOBSKIN) –o deca koja vrsi kontinuiran i kontrolisan pritisak na hipertroficno tkivo (pri opekotini taj hipertroficni sloj vise ne vrsi pritisak na kolagena vlakna, koja sada bujaju u nastaje hipertrofican oziljak). Odeca je ta koja svojim pritiskom preuzima ulogu povrsinskog sloja. Pritisak treba da je odredjen 25-50 mmHg i da bude na svim mestima ista. Vremenom se menja kod dece zato sto deca rastu. Odeca vremenom gubi elasticnost, skupa je, nekomforna, neestetska, pa ih pacijenti nerado koriste. Nosi se neprekidno 24h tokom zarastanja oziljka, od 3. nedelje kada pocinje zarastanje oziljkap pa sve dok je aktivan 8-15 meseci, samo se skida pri obavljanju licne higijene pacijenta.
Komplikacije: kontrakture 1.kontraktura usled nebrige - nastaje zbog loseg pozicioniranja ili nepozicioniranja kod zdravih delova tela 2.kontraktura komfora - najkomfornija za pacijenta je najlosija za segment, na ostecenom segmentu 3.sekundarne kontrakture - nastaju zbog hipertroficnog oziljka ili kao posledica uradjene plastike tj. nadoknade koze. Prevencija kontraktura: -polozaj tj. pozicioniranje -pokret tj. vezbe -pomagalo tj. splintovanje - polozaj sa korektivnim pomagalima Cilj je stvaranje funkcionalnog i elasticnog oziljka. Hipertroficni oziljak se stvara kod opekotina 3st. U kozi postoje kolagena vlakna poprecno poredjana. Usled opekotina ova vlakna se uskovitlaju i prave neravnine - to je hipertroficni oziljak. Fibroblast ga usmerava, a prikacen je na kolagen i on je aktivan 8-15 meseci. Drosova odeca se nosi sve vreme dok je oziljak aktivan. Komplikacije: -teske infekcije, sok, duboke opekotine u blizini krvnih sudova 91
Stepen zahvacene povrsine najbrze se odredjuje na osnovu “pravila devetke” ili Valekovog pravila:-glava i vrat 9% -svaki gornji ekstremitet 9%=18% -prednja povrsina trupa 2x9%=18% -zadnja povrsina trupa 2x9%=18% -svaki donji ekstremitet 2x18%=36% -predeo genitalija i peritoneuma 1%. Tezinu tela pomnozimo sa zahvacenom povrsinom.
Periartritis humeroscapularis – PAHS – AKUTNO BOLNO RAME se javlja obicno posle 40-te godine zivota, retko zahvat oda ramena odjednom, a javlja se pretezno na onoj ruci koja se funkcionalno vise koristi. Zglob ramena je gradjen tako da velika glava humerusa dodiruje relativno malu zglobnu casicu lopatice tako da su amplitude pokreta velike. Stabilnost ovog zgloba obezbedjuju: tetiva m.supraspinatus-a i misicna (rotatorna manzetna)tetivna manzetna, koju cine fascije m.supraspinatus-a, infraspinatus-a, subscapularis-a i teres minor. Najcesce zahvata:-tetivu m.supraspinatus-a -subakromijalnu burzu -tetivu duge glave bicepsa. 1.Tetiva m.supraspinatus-a: pri abdukciji kada nadlakat dodje u polozaj horizontaletetiva se ukljesti izmedju glave humerusa i akromioklavikularnog ligamenta. Tako nastaju fine naprsline tetive. Ako na takvu tetivu deluje neka jaca trauma npr. pad na opruzenu ruku, doci ce do delimicne, ali vece rupture tetive m.supraspinatus-a. Javlja se bolni luk: od 60-120st abd., pre i posle nema bola, na 60st se ukljesti, a na 120st se ukljucuje preskok. Moguca je i totalna ruptura tative supraspinatus-apseudoparaliticno rame, kada je nemoguca abd. nadlakta. 2.subakromijalna burza 3.tetiva duge glave bicepsa, a odatle lezije mogu preci na citavu cauru ramenog zgloba, pri cemu nastaje tasko funkcionalno stanje - retraktilni kapsulitis. Bolest nije tesko prepoznati, pri padu ili naglom pokretu oseti se zestoki bol, koji se moze siriti 92
prema vratu ili u ruku. Svi pokreti ramena provociraju bol, tako da pacijent drzi ruku priljubljenu uz grudni kos sto pospesuje nastanak addukcione kontrakture. M.deltoideus brzo atrofira. Tendinitis m.biceps brachii caput longum se prepoznaje po bolu u prednjoj lozi ramena koji se pojacava pri opterecenju tetive (pri izvodjenju fleksije i supinacije u laktu protiv otpora). Tendinitis, spolj.rot. - bol se pojacava pri unutrasnjoj rotaciji nadlakta. Kontraindikacija: toplota (zbog burzitisa T izaziva vazodilitaciju) Th:-medikamentozna th - analgetici,antireumatici -fth - krio th, EF-kortikosteroida (KJ-novokain), elektroblokade -kth - pozicioniranje (jastuk ispod pazuha radi sprecavanja kontrakture, jastuk se vezuje na isto ili suprotno rame da se ne bi angazovali misici, jer to povecava bol), pasivni pokret - do bola, aktivno -podpomognuti pokret (u suspenziji) Bethenov-Gold-Vajt polozaj je kada pacijent zbog bola, ruku drzi u addukciji, a podlakat na grudnom kosu i pridrzava se drugom rukom -rth - okupaciona i funkcionalna (pokreti sake i lakta su dozvoljeni, a ramena ne) Rhb u fazi “smrznutog ramena” (blokirano rame) - nastaje kod adhezivnog kapsulitisa. Kapsula srasta sa drugim strukturama, pa je rame blokirano u abdukciji. Tetive taru deo burze. Th:-fth - UZ, IR, KTD, IFS, DD -kth - vezbe za istezanje skracene grudne i ledjne muskulature - pendularne vezbe prvo bez, a onda sa otporom -rth - okupaciona i funkcionalna (pokret u ramenu do bola) Abd u ramenu je inicijalna i ne racuna se. Tendinitis calcarea je talozenje Ca soli u tetivi m.supraspinatus-a tako da se javljaju degenerativne promene. Postoji pozitivni (+) bolni luk. CMN (gornji motorni neuron) je neophodan za voljnu misicnu aktivnost, prenosi impulse iz motorne regije kore velikog mozga do misica. Polazi od piramidalnih celija, po Brodmanu (girus precentralis - polje 4) koje su smestene u motornoj kori velikog mozga, pa sve do motornih celija u prednjim rogovima kicmene mozdine. Znaci ostecenja CMN-a: 1. povecanje tonusa po tipu spasticiteta (fenomen peroreza) 2. misicne refleksi su pojacani 3. pojava patoloskih refleksa (Babinski) 4. nema atrofije i hipotrofije (osim usled inaktiviteta) 5. nema fascikulacija,nema EDR (EDR je negativna) Piramidalni kortokospinalni put ili alfa put je sastavljen od oko 1 milion vlakana, koja polaze iz celija senzomotorne kore. Ovaj put povezuje koru mozga sa motornim jedrima u prednjim rogovima kicmene mozdine. Posle prolaska kroz prednji deo korone radijate, ovaj put ide kroz okcipitalni krak kapsule interne, zatim kroz pes pedunkuli mezencefalona, prednji deo ponsa i produzene mozdine, gde je rastavljen u snopice. Na granici izmedju produzene i kicmene mozdine najveci deo ovih vlakana se ukrsta prolazeci u suprotne bocne snopove kicmene mozdine, a manji deo silazi neukrsteno delom bocnim, a delom prednjim snopovima kicmene mozdine za odgovarajuci segment kome su namenjena. Lezije mogu biti: 93
-u mozdanoj kori, kapsuli interni, mozdanom stablu, kicmenoj mozdini Uzroci ostecenja CMN-a su porodjajna trauma, neoplazme, hemoragija, tromboza, embolija, zapaljenski procesi, degenerativne promene... Uzroci ostecenja nervnog sistema: 1. genetski faktor (spina bifida), 2. slab kvalitet materije, 3. infektivni faktor (herpes simpleks), 4. virus varicele (toksicni faktor), 5. anoksija, 6. avitaminoza vitamina B (metabolizam nervnog tkiva) Senzitivne motorne smetnje dovode do: -sy prekida nastaje kod dubokih povreda. Paraliza brzo nastupa, javlja se hipotrofija ili atrofija misica, anestezija, odsustvo refleksa, kontrakture. Nema spontane regresije potrebna je operacija -sy kompresije npr. kompresija radialisa usled hipertroficnog oziljka humerusa. Nastaju manje paralize koje mogu biti kompletne i nekompletne -sy iritacije nastaje usled lakseg ostecenja samog nerva. Javljaju se vazomotorne i troficke smetnje, a bol se javlja na palpaciju. Prognoza je bolja -sy regeneracije predstavlja povratak predjasnjeg stanja, sa manje subjektivnih i objektivnih tegoba.
GENU VARUM (O noge): natkolenice i potkolenice zaklapaju ugao otvoren put unutra, a kosti podkolenice su rotirane medijalno. Kapsula i ligamenti sa spoljne strane su istegnuti, a stopalo je u varus polozaju. Razlikujemo kongenitalni i steceni varus polozaj kolena. Th:-hidro th -korektivne sine (pritisak je sa spoljne strane) -redukcija telesne tezine -jacanje misica sa spoljne strane (ES) -polozaj “zabice” Kod tezih oblika radi se korektivna osteotomija sa gipsanom imobilizacijom. Kontraindikacija: turski sed.
94
KONTRAKTURE predstavljaju ogranicenje aktivne i pasivne pokretljivosti zgloba. Uzroci su: -razni patoloski procesi koji remete normalnu funkciju zgloba (upale, traume, kongenitalne anomalije, degenerativne promene) -inaktivitet. Podela: 3. na osnovu tkiva koje je zahvaceno: -dermatogene (koza, npr.opekotine, cikatriks) -dezmogene (fascije, aponeuroze, - dipitrenova kontraktura) -tendogene (tetive) -miogene (misici) -neurogene (nervi) -artrogene (zglobovi) -psihogene (paraliza) 4. na osnovu pokreta koji je ogranicen: -fleksione (nemoguca ekstenzija) -ekstenzione (nemoguca fleksija) -abdukcione (nemoguca addukcija) -addukcione (nemoguca abdukcija) -spoljno rotatorne (nemoguca unut. rotacija) -unutrasnjo rotatorne (nemoguca spolj. rot.) 95
Savladjivanje kontraktura: -aktivne tehnike: -akcija agoniste -akcija antagoniste skracenog agoniste -pasivne tehnike: -sila G, ruka terapeuta, preko koturace, delovanje tezine susednih, tj. proksimalnih segmenata, elasticne naprave (Glisonova omca), korektivni polozaj.
Periartritis humeroscapularis – PAHS – HRONICNO BOLNO RAME se javlja obicno posle 40-te godine zivota, retko zahvat oda ramena odjednom, a javlja se pretezno na onoj ruci koja se funkcionalno vise koristi. Zglob ramena je gradjen tako da velika glava humerusa dodiruje relativno malu zglobnu casicu lopatice tako da su amplitude pokreta velike. Stabilnost ovog zgloba obezbedjuju: tetiva m.supraspinatus-a i misicna (rotatorna manzetna)tetivna manzetna, koju cine fascije m.supraspinatus-a, infraspinatus-a, subscapularis-a i teres minor. Najcesce zahvata:-tetivu m.supraspinatus-a -subakromijalnu burzu -tetivu duge glave bicepsa. 1.Tetiva m.supraspinatus-a: pri abdukciji kada nadlakat dodje u polozaj horizontaletetiva se ukljesti izmedju glave humerusa i akromioklavikularnog ligamenta. Tako nastaju fine naprsline tetive. Ako na takvu tetivu deluje neka jaca trauma npr. pad na opruzenu ruku, doci ce do delimicne, ali vece rupture tetive m.supraspinatus-a. Javlja se bolni luk: od 60-120st abd., pre i posle nema bola, na 60st se ukljesti, a na 120st se ukljucuje preskok. Moguca je i totalna ruptura tative supraspinatus-apseudoparaliticno rame, kada je nemoguca abd. nadlakta. 2.subakromijalna burza 3.tetiva duge glave bicepsa, a odatle lezije mogu preci na citavu cauru ramenog zgloba, pri cemu nastaje tasko funkcionalno stanje - retraktilni kapsulitis. Bolest nije tesko prepoznati, pri padu ili naglom pokretu oseti se zestoki bol, koji se moze siriti prema vratu ili u ruku. Svi pokreti ramena provociraju bol, tako da pacijent drzi ruku 96
priljubljenu uz grudni kos sto pospesuje nastanak addukcione kontrakture. M.deltoideus brzo atrofira. Tendinitis m.biceps brachii caput longum se prepoznaje po bolu u prednjoj lozi ramena koji se pojacava pri opterecenju tetive (pri izvodjenju fleksije i supinacije u laktu protiv otpora). Tendinitis, spolj.rot. - bol se pojacava pri unutrasnjoj rotaciji nadlakta. Kontraindikacija: toplota (zbog burzitisa T izaziva vazodilitaciju) Th:-medikamentozna th - analgetici,antireumatici -fth - krio th, EF-kortikosteroida (KJ-novokain), elektroblokade -kth - pozicioniranje (jastuk ispod pazuha radi sprecavanja kontrakture, jastuk se vezuje na isto ili suprotno rame da se ne bi angazovali misici, jer to povecava bol), pasivni pokret - do bola, aktivno -podpomognuti pokret (u suspenziji) Bethenov-Gold-Vajt polozaj je kada pacijent zbog bola, ruku drzi u addukciji, a podlakat na grudnom kosu i pridrzava se drugom rukom -rth - okupaciona i funkcionalna (pokreti sake i lakta su dozvoljeni, a ramena ne) Rhb u fazi “smrznutog ramena” (blokirano rame) - nastaje kod adhezivnog kapsulitisa. Kapsula srasta sa drugim strukturama, pa je rame blokirano u abdukciji. Tetive taru deo burze. Th:-fth - UZ, IR, KTD, IFS, DD -kth - vezbe za istezanje skracene grudne i ledjne muskulature - pendularne vezbe prvo bez, a onda sa otporom -rth - okupaciona i funkcionalna (pokret u ramenu do bola) Abd u ramenu je inicijalna i ne racuna se. Tendinitis calcarea je talozenje Ca soli u tetivi m.supraspinatus-a tako da se javljaju degenerativne promene. Postoji pozitivni (+) bolni luk.
PARKINSONOVA BOLEST – EKSTRAPIRAMIDNO OSTECENJE Ekstrapiramidalni sistem cine: -bazalne ganglije- corpus striatum (nucleus caudatus i putamen) - globus palidus (palidum) - nucleus ruber (crveno jedro) - substantia nigra - nucleus amygdale - nucleus subthalamicus - nucleus hypothalamicus Luysii - mali mozak (cerebelum) - nucleus dentatus -retikularna formacija Parkinsonizam je bolest ekstrapiramidnog sistema. Javljaju se degenerativne promene bazalnih ganglija (najvise u substanciji nigri, a nesto manje u nucleusu caudatusu, nucleusu ruberu) Uzrok: arterioskleroza, tumori, traume, encefalitis, trovanja manganom i CO. Kl. slika: -karakterise trijas simptoma -hipokineza: siromasni pokreti, bradikinezija (usporenost pokreta) -rigor: je hipertonija ekstrapiramidalnog tipa, tj. patolosko povecanje tonusa po tipu “olovne sipke” ili “zupcastog tocka” 97
-tremor u miru: ritmicko kretanje delova ekstremiteta ili glave frekvencijom 3-12 pokreta u sekundi. Tremor u miru javlja se kad je ekstremitet u stanju mirovanja (npr. opustena ruka). Zahvata ekstremitete, kasnije i glavu. Na rukama se tremor vidi kao pokreti “pravljenja pilula” ili “brojanja novca”. Ako zahvati celu ruku lici na “udaranje u bubanj” ili “sviranje na gitari”. Ako zahvati nogu kao da “udara u ritmu muzike” ili “okretanje pedala na biciklu”, glava DA i NE. Postoji intencioni tremor koji nastaje u toku valjanih pokreta, narocito kada se ekstremitet priblizava cilju. Ispitivanje tremora: DE - pacijent sedi oslonjen na podlogu (noga pocupkuje) GE - primenjuje se proba prst-nos (pacijent zatvorenih ociju dodiruje vrh nosa prstom jedne, pa prstom druge ruke). U snu tremora nema ili se smanjuje. -stav tela: pacijent je pognut prema napred, ruke su uz telo lako flektirane u laktu, glava i vrat su ukoceni -hod: sitni koraci, stopalo se vuce po podu, nema pokreta ruku (reciprociteta pri hodu) ni rotacije trupa -kada jednom zapocne kretanje tesko se zaustavlja i pokusava da uhvati neku prepreku kako ne bi pao, postoji anteropulzija, retropulzija i lateropulzija -pod dejstvom afekta bolesnik moze mnoge radnje izvrsiti veoma brzo, cak i da trci ako je u opasnosti (kinesia paradoxa) -okrece se u bloku, isto tako seda i ustaje sa stolice (poput panja), ne prebacuje teziste -teziste je pomereno napred pa lakse hoda uz brzo -lice ima bezizrazan izgled maske. Mimika je usporena i siromasna (hipomimia i amimia), lice je sjajno kao uljem namazano (facies oleoza) zbog pojacanog lucenja lojnih zlezda -postoji hipersalivacija -mikrografija - pise sitnim slovima, govor je nazalan, monoton, usporen, skandirajuci, akatizija (neki pokreti se stalno ponavljaju) Rhb: -medikamenti: nadonada dopamina -fth - ES, krio th za mimicnu muskulaturu -kth - frenkelove vezbe, vezbe disanja. - hidro th uz nadzor, pred ogledalom vezbe za mimicnu muskulaturu - motivacija govora - ocuvati i razviti autenticne pokrete (dodavanje predmeta, hod sa preprekama od prostijih ka slozenijim) - aktivnim pokretima uticati na tremor - vezbati ADZ - ustajanje, oblacenje, pisanje, govor, zvakanje, gutanje - vezbati koordinaciju na rigidnost, masaza -rth, muziko th Parkinsonizam je skup simptoma koji nastaju kao posledica M.Parkinsoni Kontraindikacija je zamor. Ekstrapiramidalni sistem regulise misicni tonus, kontrolise polozaj glave u prostoru, polozaj glave u odnosu na telo, polozaj tela u odnosu na DE, polozaj tela u celini u odnosu na gravitaciju. 98
DEFORMITETI KOLENA GENU VALGUM (X noge) Uzrok:-los intrauterini razvoj, rahitis, paraliza misica, trauma, preopterecenje usled dugog stajanja i hoda, kod gojaznih osoba Kl.slika: -ide udruzeno sa ravnim tabanima -postoji hipertrofija medijalnog kondila pri cemu lateralni kondil trpi pritisak, a kolateralni ligament se retrahuje -skraceni su m.tensor fascia latae i vastus lateralis, a izduzeni m.sartorius, semitendinosus, semimembranosus i vastus medialis -kolena se dodiruju unutrasnjim stranama, a natkolenica i potkolenica zaklapaju ugao otvoren put spolja Ako je jednostrana dovodi do skolioze u lumbalnom delu. Do druge godine se genu valgum smatra normalnom pojavom zbog ranije vaskularizacije unutrasnjih kondila femura. Ne treba ici na sto ranije uspravljanje i prohodavanje. Objektivizacija stanja se postize merenjem bimaleolarnog rastojanja koje je normalno do 5cm. U zavisnosti od toga da li je ovo rastojanje fiksirano ili se smanjuje u lezecem polozaju genu valgum moze biti: -primarna 99
-sekundarna Th: -kod primarnog: -nocne korektivne sine -kod sekundarnog -ortopedske cipele sa Tomasovom petom i klinastom povisicom duz medijalne ivice -redukcija telesne tezine; jacanje muskulature unutrasnje strane; istezanje mekih struktura sa spoljne strane; turski sed sa loptom izmedju kolena -rth - okupaciona i funkcionalna Kontraindikacija: polozaj zabice GENU VARUM (o noge): natkolenice i potkolenice zaklapaju ugao otvoren put unutra, a kosti podkolenice su rotirane medijalno. Kapsula i ligamenti sa spoljne strane su istegnuti, a stopalo je u varus polozaju. Razlikujemo kongenitalni i steceni varus polozaj kolena. Th:-hidro th -korektivne sine (pritisak je sa spoljne strane) -redukcija telesne tezine -jacanje misica sa spoljne strane (ES) -polozaj “zabice” Kod tezih oblika radi se korektivna osteotomija sa gipsanom imobilizacijom. Kontraindikacija: turski sed.
GENU RECURVATUM (hiperekstenzija kolena) Natkolenica i potkolenica sklapaju ugao otvoren put napred. Postoji slabost m.qps-a. Moze biti:-kongenitalni (los intrauterini polozaj) -steceni (oboljenja, traume, lordoza, periferne lezije n.ishiadicus, n.femoris, hemiplegija) Pri stajanju i hodu postoji nestabilnost. Th:-korektivne sine (ortotska pomagala) -jacanje m.qps-a ES -kod tezih stanja artrodeza (ukocenje zgloba operativnim putem)
100
FRAKTURE (prelomi) predstavljaju prekid kontinuiteta kosti koji nastaje delovanjem mehanicke sile, a pracena je ostecenjem okolnog tkiva (mekog tkiva) i krvnih sudova, ponekad i nerava. Podela: 1.prema stanju koze - otvorene (aperta) - zatvorene (klauza) 2.prema stanju kosti - traumatski (kost je zdrava) - patoloska (kost je patoloski promenjena) 3.prema dejstvu sile - direktne - indirektne 4. –delimicne - subperiostalni prelom - fisura - prelom u vidu pukotine - infractio - prelom u vidu zacepa -potpune - prelom na liniji duz cele kosti 5.-poprecne, uzduzne, kose, spiralni prelom, zvezdasti prelom, torzioni prelom 6.-stabilni - linija preloma poprecna -nestabilni - linija preloma kosa 7.-prosti -slozeni (u vidu zelene grancice, multifragmentarni, visestruki -kominutivni (smrskani) -luksacioni -intraartikularni 101
8.-sportske frakture (skijasi) -mars frakture -pato frakture -avulzivne frakture 9.-DISLOCATIO AD LATUS pomeranje fragmenata po sirini pri cemu je duzina ekstremiteta ista, a duzina osovine fragmenata paralelne -DISLOCATIO AD LONGITUDINEM pomeranje fragmenata po duzini a)dis. ad long. cum distractione/elongacione - duzina ekstremiteta produzena b)dis. ad long. cum contractione/breviatione - duzina ekstremiteta skracena -DISLOCATIO AD AXIM pomeranje fragmenata pri cemu nastaje promena osovine (angulacija) i nastaje ugao izmedju uzduznih osovina fragmenata, duzina ekstremiteta je smanjena -DISLOCATIO AD PERIPHERIAM nastaje torzijom. To se obicno desava na mestima na kojima se pripajaju misici rotatori, pronatori i supinatori. Predstavlja okretanje fragmenata oko uzduzne osovine. Kl.slika: -bol koji nastaje posle nadrazaja, usled istezanja okolnih mekih tkiva -otok nastaje zbog lokalne reakcije mekih tkiva -krvarenje-hematom -deformacija -patoloski polozaj -patoloska pokretljivost -krepitacije -pareze ili paralize -reaktivni spazam okolne muskulature,poremecena cirkulacija th:-repozicija -imobilizacija kontinuiranom transosealnom frikcijom -gips spoljnim fiksatorom ili operativno-plocice, osteosinteza -srafovi, kincervim klinom koji se nekoliko meseci po zarastanju vadi -medikamenti -kth, hidro th, rth -fth preko gipsa magnetom, IFS (1-30Hz), UZ za stimulaciju procesa mineralizacije kalusa -fth nakon skidanja imobilizacije ako nema otoka termo th, hidro th, DD, IFS, UZ, ES. Komplikacije kao posledica imobilizacije: hipostatska pneumonija, dekubitus, kontrakture, atrofije misica, urinarna infekcija, tromboze, embolije, tromboflebitisa kao posledica tromboze javlja se povisena T, bolovi, tvrd otok. Suzbijanje tromboze: noge ne smeju biti nicim pritisnute u krevetu da bi se odrzao normalan tok krvi. Duzina imobilizacije zavisi od brzine stvaranja kalusa (4-6 meseci). Faze u stvaranju kalusa: 1.faza je faza hematoma koja se razvija u prvih 48h-na mestu preloma dolazi do lokalne reakcije 2.faza je faza organizacije hematoma 3.je faza konsolidacije, tj. stvaranje fibroznog kalusa 4.faza je faza potpune konsolidacije, tj. stvaranje fibroznog kalusa. 102
Na stvaranje kalusa utice: mesto preloma, stanje cirkulacije, losa repozicija, losa imobilizacija, zapaljenski procesi, opste stanje organizma, metabolicki poremecaji, uzrast. Postoje: (vrste kalusa) -provizorni- fibrozni kalus -kartilageni- hrskavicavi kalus -hipertroficni kalus -pravi kostani kalus -kalus luxurians-izrazito obilan kalus Kth zavisi od faze formiranja kalusa: 1.faza imobilizacije- izvode se dinamicke vezbe svih slobodnih segmenata. Osim ovoga izvode se simetricno i staticke kontrakcije ostecenog dela svakog sata po nekoliko minuta. Time se ostvaruje bolja cirkulacija i izbegava atrofija 2.faza formiran, ali nedovoljno cvrst kalus- osnovno nacelo: ovakav kalus moze da podnese tezinu sopstvenog i tezinu susednog segmenta, ali ne moze da podnese kose i bocne pritiske. U ovoj fazi krenuti sa stajanjem uspravno, vezbati ravnotezu na jednoj nozi, okretanje sa stakama u mestu, vezbe za sprecavanje komplikacija kvs-a, vezbe disanja u cilju sprecavanja plucnih komplikacija, sprovodjenje opste i posebne nege. Dopusten je umeren longitudinalni pritisak koji deluje na proces formiranja kalusa; pun oslonac nije dozvoljen; jacati antagoniste skracenih misica, a onda i misice koji su izgubili normalnu pokretljivost 3.faza formiran kalus,dozvoljen pun oslonachidro th:-voda do brade 0-0% R-100% -voda do vrata 0-10% R-90% -voda do mamila 0-30% R-70% -voda do umbilikusa 0-50% R-50% -voda do kolena 0-70% R-30% Komplikacije preloma: -rane komplikacije - tromboza koja se razvija na mestu ostecenja vene usled poremecaja bioloske i hemodinamske ravnoteze -embolija koju izazivaju kapljice masti koje dospevaju u krvotok iz ostecene kostane srzi -sok -infekcije nastaju ako infektivni agens dospe u stvoreni hematom -krvarenje, kompresija nerava, atrofija misica -kasne komplikacije - nastaju kao posledica nelecenih, lose lecenih i funkcionalno zapustenih preloma kosti i sekundarnih ostecenja mekih tkiva i krvnih sudova -lose srasli prelom - fracture mallae sanata -morbus Sudeck -pseudoartroza
103
Periartritis humeroscapularis – PAHS – PSEUDOPARALITICNO RAME se javlja obicno posle 40-te godine zivota, retko zahvat oda ramena odjednom, a javlja se pretezno na onoj ruci koja se funkcionalno vise koristi. Zglob ramena je gradjen tako da velika glava humerusa dodiruje relativno malu zglobnu casicu lopatice tako da su amplitude pokreta velike. Stabilnost ovog zgloba obezbedjuju: tetiva m.supraspinatus-a i misicna (rotatorna manzetna)tetivna manzetna, koju cine fascije m.supraspinatus-a, infraspinatus-a, subscapularis-a i teres minor. Najcesce zahvata:-tetivu m.supraspinatus-a -subakromijalnu burzu -tetivu duge glave bicepsa. 1.Tetiva m.supraspinatus-a: pri abdukciji kada nadlakat dodje u polozaj horizontaletetiva se ukljesti izmedju glave humerusa i akromioklavikularnog ligamenta. Tako nastaju fine naprsline tetive. Ako na takvu tetivu deluje neka jaca trauma npr. pad na opruzenu ruku, doci ce do delimicne, ali vece rupture tetive m.supraspinatus-a. Javlja se bolni luk: od 60-120st abd., pre i posle nema bola, na 60st se ukljesti, a na 120st se ukljucuje preskok. Moguca je i totalna ruptura tative supraspinatus-apseudoparaliticno rame, kada je nemoguca abd. nadlakta. 2.subakromijalna burza 3.tetiva duge glave bicepsa, a odatle lezije mogu preci na citavu cauru ramenog zgloba, pri cemu nastaje tasko funkcionalno stanje - retraktilni kapsulitis. Bolest nije tesko prepoznati, pri padu ili naglom pokretu oseti se zestoki bol, koji se moze siriti prema vratu ili u ruku. Svi pokreti ramena provociraju bol, tako da pacijent drzi ruku 104
priljubljenu uz grudni kos sto pospesuje nastanak addukcione kontrakture. M.deltoideus brzo atrofira. Tendinitis m.biceps brachii caput longum se prepoznaje po bolu u prednjoj lozi ramena koji se pojacava pri opterecenju tetive (pri izvodjenju fleksije i supinacije u laktu protiv otpora). Tendinitis, spolj.rot. - bol se pojacava pri unutrasnjoj rotaciji nadlakta. Kontraindikacija: toplota (zbog burzitisa T izaziva vazodilitaciju) Th:-medikamentozna th - analgetici,antireumatici -fth - krio th, EF-kortikosteroida (KJ-novokain), elektroblokade -kth - pozicioniranje (jastuk ispod pazuha radi sprecavanja kontrakture, jastuk se vezuje na isto ili suprotno rame da se ne bi angazovali misici, jer to povecava bol), pasivni pokret - do bola, aktivno -podpomognuti pokret (u suspenziji) Bethenov-Gold-Vajt polozaj je kada pacijent zbog bola, ruku drzi u addukciji, a podlakat na grudnom kosu i pridrzava se drugom rukom -rth - okupaciona i funkcionalna (pokreti sake i lakta su dozvoljeni, a ramena ne) Rhb u fazi “smrznutog ramena” (blokirano rame) - nastaje kod adhezivnog kapsulitisa. Kapsula srasta sa drugim strukturama, pa je rame blokirano u abdukciji. Tetive taru deo burze. Th:-fth - UZ, IR, KTD, IFS, DD -kth - vezbe za istezanje skracene grudne i ledjne muskulature - pendularne vezbe prvo bez, a onda sa otporom -rth - okupaciona i funkcionalna (pokret u ramenu do bola) Abd u ramenu je inicijalna i ne racuna se. Tendinitis calcarea je talozenje Ca soli u tetivi m.supraspinatus-a tako da se javljaju degenerativne promene. Postoji pozitivni (+) bolni luk. N.ISHIADICUS (L4,5,S1,2) pruza se od sakralnog spleta pa sve do prstiju. Iz karlice izlazi kroz foramen infrapiriforme, prolazi izmedju velikog trohantera i sedalnog ispupcenja i zadnjom stranom nadkolenice dolazi do kolena gde se deli u dve zavrsne grane: n.peroneus communis i n.tibialis. Inervise misice zadnje loze buta i misice podkolenice i stopala. Uzrok povrede: diskus hernija, luxacio coxe congenita, prelomi karlice, nestrucno davanje injekcije. Pri hodu pacijent pomera tezisnu liniju iza kukova i ispred kolena sto dovodi do razvoja genu recurvatuma. Nemoguca je fleksija kolena. Pri iskoraku noga je ekstendirana (zbog jacine qps-a). Postoje smetnje pri hodu uz i niz strmu ravan. SINDROM TARZALNOG TUNELA: bol i senzitivne smetnje u srednjem i prednjem delu stopala, a uzrok je kompresija u tarzalnom kanalu. Javlja se nesigurnost pri stajanju i hodu. Perkusija medijalnog maleolusa dovodi do parestezija. N.PERONEUS COMMUNIS (L4,5, i S1,2) do zatkolene jame nalazi se u sastavu n.ishiadicus-a sa n.tibialis-om. Uzrok povrede: direktna trauma, fraktura, gips, lezanje na boku (kod kahekticnih osoba), karakteristican je sindrom “skijaske cipele”. Inervise: m.peroneus longus et brevis, m.peroneus tertius, m.tibialis anterior, m.extensor digitorum longus et brevis, m.extensor halucis longus. 105
Pri ostecenju pacijent ne moze da uradi dorzalnu fleksiju, abdukciju i pronaciju stopala. Stopalo je u plantarnoj fleksiji addukciji i supinaciji (pes equinovarus). Nemoguc je hod na petama. Stopalo zauzima polozaj “viseceg stopala” sa peronealnim (petlovim) hodom. Pri hodu pacijent visoko podize nogu (zbog prividno duze noge-visece stopalo), sa naglasenom fleksijom u kuku i kolenu. Prvi kontakt sa podlogom je preko prstiju, a ne preko pete. Th:-medikamentozna (vitamin B) -kth - prevencija kontrakture -rth - peronealni podizac, stap -fth - ES. N.TIBIALIS (L4,5 i S1,2,3) kao i n.peroneus, do gornje ivice zatkolene jame je u zajednickoj ovojnici n.ishiadicus-a, a zatim zapocinje svoj put duz zadnje strane podkolenice do zadnje medijalne strane gleznja gde se grana u zavrsne grane: n.plantaris medialis i n.plantaris lateralis. Inervise: m.tibialis posterior, m.triceps surae (koji kao posledica povrede vrlo brzo atrofira), m.popliteus, m.flexor digitorum longus et brevis, m.flexor hallucis longus et brevis, m.plantaris i mm.lumbricales et interossei. Pri ostecenju pacijent ne moze da uradi plantarnu fleksiju i fleksiju prstiju. Stopalo je u dorzalnoj fleksiji, abdukciji i pronaciji (pes calcaneus). Hod na prstima nije moguc. Pes calcaneus se javlja kao komplikacija zbog atrofije tricepsa. Pacijent pravi sitne korake i ne moze da trci. Vremenom zbog skracenosti ekstenzora prstiju javlja se i “kandzasto stopalo”. Hod uz stepenice i strmu ravan je znatno otezan.
AMPUTACIJA U DECIJEM DOBU ARTROGRIPOSIS MULTIPLEX CONGENITA (urodjene kontrakture vise zglobova) bolest je nepoznate etiologije, zahvata sva 4 ekstremiteta. Primarne promene su na misicima i nervima. Radi se o denervaciji misica koji su jos intrauterino fibrozno degenerisali (zamena vezivnim ili masnim tkivom), a kao posledica toga zglobovi se zadrzavaju u odredjenim polozajima. Postoje tipicne kontrakture i deformiteti (nema klavikule, mogu da nedostaju cele misicme grupe, equinovarus) Kontrakture DE: -kuk: add. flex. i spoljna rotacija -koleno: flex. ext. ceste subluksacije -stopalo: equinovarus Kontrakture GE: -rame: -add. unutr. rotacija -lakat: -flex. ext. -podlakat: pronacija -saka: volarna flex. sa ulnarnom devijacijom, add. palca Th: -u prvih 6 nedelja rade se drasticne procedure posto vrlo brzo kontrakture postanu ireverzibilne -zapoceti sto pre sa th (prva 42 meseca su najreduktibilniji) 106
-najbolje je delovati malom silom, koja dugo traje - imobilizacija (gips, udlage, aparati) -termo th, elektro th, hirurska intervencija – tenetomija -intelekt i senzibilitet ocuvani Karakteristika je “rodin ujed” - crvena mrlja izmedju obrva.
CERVIKALNI SINDROM – CERVIKO – BRAHIJALNI SINDROM su tegobe u vidu bolova i ogranicenja pokretljivosti u C delu kicmenog stuba. To je grupa simptoma koja nastaje usled kompresije ili pritiska i iritacije cervikalnih nervnih korenova,a.vertebralis ili vratnog simpatikusa. Uzrok (etiologija)-trauma, degenerativne promene kicme (spondilitis, diskus hernija), zapaljenske promene, tumori-metastaze (iz pluca i pankreasa), angina pektoris. Ako se bol siri u ruku pa sve do prstiju to je cervikobrahialija. Ako se bol siri u glavu (bolovi se javljaju u gornjem delu vrata i sire se u potiljak i glavu) onda je to cervikocefalija ili cervikalna migrena. C5-bol u vratu, ramenu, prednjoj strani ruke C6-bol u vratu, ramenu, unutrasnjoj strani lopatice, spoljnoj strani nadlakta i podlakta C7-bol u vratu, ramenu, unutrasnjoj strani lopatice, spoljasnjoj strani nadlakta i zadnjoj strani podlakta C8-bol u vratu, ramenu, unutrasnjoj strani lopatice i unutrasnjoj strani ruke. Kl.slika: -bol u vratnom delu, a moze i da se siri -spazam PVM odbrambenog karaktera -ogranicena pokretljivost. 107
Kontraindikacija: brzi, nagli, rotirani pokreti, dugi prinudni polozaj. Akutni stadijum U akutnoj fazi po svaku cenu izbegavati i staticko i funkcionalno opterecenje zahavcenog dela kicmenog stuba. Cilj je da se pacijent oslobodi bola u sto kracem periodu, a to se postize: rasterecenjem vratnog dela kicme, ogranicenim pokretima glave. Pacijent lezi sa jastukom koji je u obliku rolne. Kod lezanja na boku jastuk sluzi za odrzavanje horizontalnog polozaja kicme: -Sancov okovratnik - pri postavljanju okovratnika potrebno je obezbediti dobar oslonac glave na okovratnik preko mandibule uz laku fleksiju glave kako bi se postiglo rasterecenje vratnog dela kicme. Nosi se neprekidno tokom akutnog stadijuma uz povremenu korekciju. Izradjuje se po sablonu - uzimaju se mere od mandibule do jugularne jame, od protuberancije okcipitalis do C7 i meri se obim vrata. Tvrd karton- sloj vate, omota se zavojem. -trakcija - koristi se zbog dekompresije nervnih korenova. Koristi se tag od 2-5kgpomocu Glisenove omce -poboljsanje pokretljivosti ostalih delova tela (sake, podlakat, nadlakat treba da miruje ili ne preko horizontale) Misicna snaga, cervikalni pokreti u ovoj fazi se ne mere. Rth - okupaciona, obuka pozicije glave i ADZ. Kontraindikacija: brzi, nagli, rotacioni pokreti cervikalne kicme, toplota (jer pojacava nadrazaj), koriscenje sredstva protiv bolova i spazma. Subakutna faza Bolovi manjeg intenziteta, spazam PVM popusta i pokretljivost je povecana. -fth - elektro th, GA,UZ - termo th, hidro th (topla voda do brade zbog veceg rasterecenja cervikalnog dela kicme) -kth - vezbe za povecanje elasticnosti PVM - hidro th (vezbe antefleksije, retrofleksije, laterofleksije i rotacije glave i vrata), hidromasaza - jacanje misica GE (jer su misici hipotroficni zbog Sancovog okovratnika), jacanje misica vrata i glave -rth - okupaciona i funkcionalna - edukacija pacijenta da izbegava nagle pokrete, da ne radi ekstenziju cervikalnog dela kicme, da pravilno drzi glavu dok radi i da nosi okovratnik po potrebi (ako se javi bol) Hronicni stadijum Isto kao i subakutni, okovratnik je od plasticne mase i pacijent ga nosi po potrebi. Unkartroza - procesus uncinatus (C prsljenova).
108
PROGRESIVNA MISICNA DISTROFIJA je progresivno nasledno oboljenje koje se direktno prenosi u vise generacija (uglavnom sa oca na sina). Bolest pocinje obicno do 4-te godine. Majka prenosi, a ne oboljeva. Prvi znaci su:-nespretnost u hodu, cesto padanje -otezano ustakanje iz cuceceg polozaja kada “puzu uz sopsvene noge” (Goversov fenomen) -otezano penjanje uz stepenice -gube sposobnost samostalnog hoda Ukoliko se bolest javi pre prohodavanja hod kasni. Istovremeno ili nesto kasnije bivaju zahvacene i ruke, intersticijalni i fascijalni misici. -misici potkolenice dugo ostaju snazni - to je pseudohipertrofija (zamena misicnog tkiva masnim ili vezivnim, tzv. fudbalerske noge -misici podlakta kao u Popaja -vampirska ili tapirova usta -neravnomerna atrofija misica trbusnog zida, osim struka Kontraindikacija: zamor Th:-medikamentozna: adrenalin, kortizon, vitamin B -higijensko dijetetski rezim - vitamini, belancevine, borba protiv gojaznosti -kth - sprecavanje kontrakture, osteoporoze i ocuvanje misicne snage -fth - GS, EF, KTD, ES, hidro th 109
-rth - okupaciona, primena ortopedskih pomagala -resavanje psihickih i socijalnih problema i edukacija Oblici (pelvi femoralni, bedreno-karlicni): -pseudohipertroficni-Disenov -facioskapulohumeralni, skapulohumeralni i pelvifemoralni -distalna misicna distrofija, okularna misicna distrofija (strabizam, ptoza) -orofariengealna distrofija, kongenitalna distrofija -distrofija miotonika Kl. slika: -simetricna misicna atrofija, hipotonija, mlitava paraliza, patkast hod, scapulae alatae, facies miotonika, osin struk, naglasena lumbalna lordoza, pseudohipertrofija, hiperhidroza, metabolicke promene, misicne kontrakture, kostane deformacije, zahvata proksimalne delove ekstremiteta.
CMN (gornji motorni neuron) je neophodan za voljnu misicnu aktivnost, prenosi impulse iz motorne regije kore velikog mozga do misica. Polazi od piramidalnih celija, po Brodmanu (girus precentralis - polje 4) koje su smestene u motornoj kori velikog mozga, pa sve do motornih celija u prednjim rogovima kicmene mozdine. Znaci ostecenja CMN-a: 1. povecanje tonusa po tipu spasticiteta (fenomen peroreza) 2. misicne refleksi su pojacani 3. pojava patoloskih refleksa (Babinski) 4. nema atrofije i hipotrofije (osim usled inaktiviteta) 5. nema fascikulacija,nema EDR (EDR je negativna) Piramidalni kortokospinalni put ili alfa put je sastavljen od oko 1 milion vlakana, koja polaze iz celija senzomotorne kore. Ovaj put povezuje koru mozga sa motornim jedrima u prednjim rogovima kicmene mozdine. Posle prolaska kroz prednji deo korone radijate, ovaj put ide kroz okcipitalni krak kapsule interne, zatim kroz pes pedunkuli mezencefalona, prednji deo ponsa i produzene mozdine, gde je rastavljen u snopice. Na granici izmedju produzene i kicmene mozdine najveci deo ovih vlakana se ukrsta prolazeci u suprotne bocne snopove kicmene mozdine, a manji deo silazi neukrsteno delom bocnim, a delom prednjim snopovima kicmene mozdine za odgovarajuci segment kome su namenjena. Lezije mogu biti: 110
-u mozdanoj kori, kapsuli interni, mozdanom stablu, kicmenoj mozdini Uzroci ostecenja CMN-a su porodjajna trauma, neoplazme, hemoragija, tromboza, embolija, zapaljenski procesi, degenerativne promene... Uzroci ostecenja nervnog sistema: 1. genetski faktor (spina bifida), 2. slab kvalitet materije, 3. infektivni faktor (herpes simpleks), 4. virus varicele (toksicni faktor), 5. anoksija, 6. avitaminoza vitamina B (metabolizam nervnog tkiva) Senzitivne motorne smetnje dovode do: -sy prekida nastaje kod dubokih povreda. Paraliza brzo nastupa, javlja se hipotrofija ili atrofija misica, anestezija, odsustvo refleksa, kontrakture. Nema spontane regresije potrebna je operacija -sy kompresije npr. kompresija radialisa usled hipertroficnog oziljka humerusa. Nastaju manje paralize koje mogu biti kompletne i nekompletne -sy iritacije nastaje usled lakseg ostecenja samog nerva. Javljaju se vazomotorne i troficke smetnje, a bol se javlja na palpaciju. Prognoza je bolja -sy regeneracije predstavlja povratak predjasnjeg stanja, sa manje subjektivnih i objektivnih tegoba.
111
