2. Instrumen Monitoring Kinerja Pihak Ketiga - Copy

INSTRUMEN MONITORING KINERJA PIHAK KETIGA (RS RUJUKAN)

PIHAK KETIGA TANGGAL

NO

: ................................... ................................... :......................................

INSTRUMEN MONITORING

HASIL MONITORING 1 2 3

1.

Apakah Rumah Sakit menerima rujukan Puskesmas dengan diagnosa penyakit sesuai kesepakatan? 2. Apakah rumah sakit memberikan/ menyertakan umpan  balik/ surat rujuk balik untuk pasien yang rawat inap? 3. Apakah rumah sakit memberikan/ menyertakan umpan  balik/ surat rujuk balik untuk pasien yang rawat jalan? 4. Apakah rumah sakit ditelepon dulu oleh pihak Puskesmas sebelum merujuk? 5. Apakah ada surat persetujuan rujukan? Keterangan 1. Jika kejadian 0-25% (kurang) 2. Jika kejadian >25%-50% (cukup) 3. Jika kejadian >75% (baik)

PIHAK PUSKESMAS

PIHAK RUMAH SAKIT

(......................................)

(.............................................)

TINDAK LANJUT