Bab 16 EKZEMA PALMOPLANTAR VESIKULAR Daven N. Doshi, Carol E, Cheng, & Alexa B. Kimball
SEKILAS MENGENAI EKZEMA PALMOPLANTAR VESIKULAR
Merupakan suatu dermatitis akut dan/atau kronis yang secara klinis dikarakterisasi dengan adanya blister/lepuh berukuran kecil hingga besar pada bagian palmar dan plantar pedis.
Secara histopatologi ditandai dengan adanya vesikel spongiotik.
Dianggap sebagai dermatitis endogen, dibedakan dari dermatitis lain yang disebabkan oleh faktor eksogen misalnya dermatitis kontak, alergi atau iritasi.
Dapat dibagi ke dalam 4 kategori (1) pompolyx, (2) dermatitis vesicobullosa kronis pada tangan, (3) dermatitis hiperkeratosis pada tangan dan reaksi id.
Tidak berespon baik terhadap treatment.
Ekzema palmoplantar vesikular merupakan suatu bentuk dermatitis yang terjadi pada tangan dan kaki yang ditandai dengan adanya blister/lepuh berukuran kecil hingga besar secara klinis dan vesikel spongiotik secara histologis. histologis. Dapat bermanifestasi baik sebagai dermatitis akut atau kronis atau keduanya. Karena seringkali keliru dengan gambaran klinis dan histologis dari varian dermatitis lain pada tangan, seperti ekzema palmoplantar vesikular maka sulit untuk menegakkan diagnosis pasti. Sebagai contoh, pasien dengan pompolyx, suatu bentuk ekzema palmoplantar vesikular yang paling akut, diketahui memiliki tingkat insidensi dermatitis atopik dan dermatitis kontak yang lebih tinggi dibandingkan kelompok kontrol. Seperti yang telah disebutkan sebelumnya, eksema palmoplantar vesikular dapat dibagi kedalam empat kategori : (1)Pomfoliks, (2) Dermatitis vesikobulosa pada tangan yang kronik, (3)dermatitis tangan hiperkeratotik, (4)reaksi Id (Lihat Bab 17). Kondisi ini dapat dikelompokkan kedalam kategori dermatitis tangan endogen, kebalikannya pada dermatitis
yang secara jelas disebabkan oleh faktor-faktor
eksogen seperti alergi kontak atau iritasi. Pompolyx merupakan istilah terbaik bagi munculnya blister/lepuh dan vesikel kecil hingga besar secara eksplosif akut dalam jumlah banyak pada bagian palmar dan plantar pedis. Kondisi ini lebih sering muncul pada musim semi dan musim gugur dan dapat terkait pula dengan kondisi stres. Faktor etiologinya tidak diketahui
1
pasti. Cheiropompolyx Cheiropompolyx dan podopompolyx dan podopompolyx merupakan merupakan istilah yang sering digunakan untuk menggambarkan kasus yang mengenai bagian palmar dan plantar. Dermatitis vesicobullosa kronis pada tangan yang juga dikenal sebagai ekzema dishidrotik dishidrotik pada tangan atau dermatitis dishidrotik pada tangan, dikarakterisasi dengan adanya vesikel kecil pada bagian lateral jari-jari. “Dishidrosis” yang merupakan suatu disfungsi kelenjar keringat selama ini dianggap sebagai penyebabnya, namun kemudian ternyata belum terbukti. Namun terminologi ini masih tetap digunakan. Kategori ketiga adalah dermatitis hiperkeratosis kronis pada tangan, sebuah entitas yang secara umum terjadi pada palmar bagian sentral. Berbeda dengan klasifikasi lain dari ekzema palmoplantar vesikular, vesikel bukan merupakan gambaran klinis utama. Namun spongiosis yang teramati secara histologis dapat dibedakan dengan kategori lainnya. Suatu reaksi id merupakan suatu dermatitis vesicobullosa yang secara umum muncul pada aspek lateral jari, yang yang kemunculannya dipicu
oleh infeksi pada
bagian tubuh lainnya. Penyebab yang paling umum adalah infeksi jamur. jamu r. Treatment yang diarahkan pada faktor penyebab penyakit yang mendasari terbukti efektif. Dermatitis endogen di bagian tangan dapat dieksaserbasi oleh faktor eksogen, terutama dermatitis iritan dan dermatitis kontak alergi. Selain itu, atopik pada beberapa kasus merupakan faktor predisposisi munculnya ekzema palmoplantar vesicular.
EPIDEMIOLOGI
Perbedaan klasifikasi dan definisi makin menyulitkan untuk menilai insidensi sesungguhnya dari penyakit tangan endogen. Sebagian besar penelitian berfokus pada prevalensi penyakit tangan eksogen yang sering kali ditemukan pada dunia kerja. Pompolyx merupakan gambaran klinis dermatitis tangan yang paling sedikit; pada suatu studi populasi , prevalensi p ompolyx selama 1 tahun diperkirakan sekitar 0.5%. Pada penelitian yang sama, dermatitis hiperkeratosis tangan angka kejadiannya berjumlah 2% dari semua dermatitis pada tangan. Penelitian lain mencatat tingkat prevalensi yang berkisar antara 1% hingga 5%, dengan
variasi pada frekuensi
ekzema vesicular tangan karena kasusnya yang jarang.
ETIOLOGI DAN PATOGENESIS
Dengan pengecualian reaksi Id, penyebab langsung dari ekzema palmoplantar vesicular masih jarang teridentifikasi. Sejumlah faktor etiologi dihubungkan dengan pompolyx, antara lain atopi (lihat Bab 14), alergi kontak (lihat Bab 13), stres
2
psikologis dan cuaca yang panas. Pompolyx juga dilaporkan terjadi setelah konsumsi piroxicam, atau setelah terkonsumsi beberapa logam pada pasien yang rentan atau tersensitisasi sebelumnya, misalnya nikel, kobalt dan chromate, serta setelah terapi immunoglobulin intravena, dengan jumlah kasus yang dilaporkan sampai saat ini sebanyak 39 kasus. Juga dilaporkan sebanyak lima kasus pompolyx yang diinduksi oleh cahaya pada pasien dengan riwayat penyakit lain yang diinduksi cahaya yang kemudian terulang saat pasien dipaparkan dengan sumber cahaya ultraviolet A (UVA). Evaluasi histologis dapat mengkonfirmasi diagnosis pompolyx dan suatu fotosensitivitas sejati dibandingkan dengan dengan photoaggravation. photoaggravation. Selain itu juga terdapat bukti adanya hubungan antara ekzema vesicular pada tangan yang menyertai dermatophytid dari tinea pedis. Pada penelitian yang dilakukan terhadap 398 pasien ekzema tangan , menunjukkan bahwa pasien dengan kultur positif tinea pedis diketahui menunjukkan peningkatan resiko relatif sebesar 3.58 (p<0.05) pada kasus ekzema tangan vesicular.
FAKTOR PENCETUS
Alergi kontak seringkali berpengaruh
pada
pasien dengan
ekzema
palmoplantar vesicular, khususnya pada tipe kronis, namun hubungan kausalitasnya masih belum jelas. Terdapat kasus-kasus dimana alergi kontak dieksaserbasi oleh dermatitis tangan yang telah diderita sebelumnya, dan juga dilaporkan bahwa asupan beberapa logam seperti nikel, kobalt dan chromium dapat menyebabkan flare (kemerahan). Namun pada kasus lain, hubungan kausalitas yang terjadi justru sebaliknya. Fungsi pertahanan kulit yang terganggu pada dermatitis vesicobullosa tangan
(lihat Bab Bab 47) pada beberapa kasus memicu sensitisasi dan prevalensi
dermatitis kontak yang lebih tinggi pada populasi yang terkena. Penelitian terhadap peran atopi (lihat Bab 14) menghasilkan kesimpulan campuran. Beberapa studi menunjukkan tingkat atopi personal atau familial sebesar 50% pada subjek yang menderita ekzema, dibandingkan dengan 11.5% pada kelompok kontrol, namun studi lain menunjukkan tidak terdapat perbedaan prevalensi pada individu dengan dermatitis vesicobullosa tangan dengan kelompok kontrol.
TEMUAN KLINIS POMPHOLYX
Gambar 16-1 merupakan suatu algoritma yang menunjukkan pendekatan pada pasien dengan ekzema ekze ma palmoplantar vesicular. Pompholyx dapat menjadi cuku p
3
berat dan memerlukan rawat inap. Pada pompholyx akut sejati, terdapat vesikel dalam jumlah banyak di bagian palmar, aspek lateral jari dan terkadang di telapak kaki, biasanya dengan pola simetris. Rasa tidak nyaman dan rasa gatal, biasanya mempercepat munculnya blister/lepuh, yang gambarannya seperti “tapioca” tapioca” (lihat gambar 16-3). Blister/lepuh dapat menyatu kemudian mengering dan sembuh tanpa harus mengalami ruptur (Gb 16-4). Blister/lepuh yang besar dan utuh dapat dikeringkan namun tidak boleh dikelupas. Namun, blister/lepuh yang besar dapat ruptur secara spontan, mengeluarkan sekret atau erosi yang mengering.(Gambar 165)
Gambar 16–1 Pendekatan penanganan pasien
eksema vesicular palmoplantar.
Gambar 16–2
Dermatitis tangan dishidrotik kronik pada kedua
tangan.
Tampak hiperkeratosis palmar dan
jari-jari
tangan
selain
bagian dorsum tangan. Deep Deep seated vesicles pada stadium yang berbeda dapat diamati.
4
Gambar 16–3
Chronic vesiculobullous hand dermatitis. dermatitis. Tampak dermatitis vesikular pada sisi jari bagian lateral. Menyerupai
tapioka,
deep-
seated vesikel. Fase akut ini secara umum diikuti deskuamasi pada area yang terkena. Lesi biasanya akan sembuh sendiri dalam 2-3 minggu meskipun dapat kambuh kembali. Infeksi sekunder oleh karena bakteri seringkali terjadi, biasanya akan menimbulkan sellulitis lokal dan terkadang dapat menyebabkan kerusakan kelenjar limfatik, menyebabkan limfedema. “serangan” ini seringkali dialami oleh remaja dan dewasa muda serta lebih sering terjadi pada musim semi dan musim gugur. Wabah ini diperkirakan berhubungan dengan infeksi dermatofita, dermatitis kontak dan produk kosmetik dan pembersih tertentu, logam dan reaktivasi internal dari obat, makanan atau logam. Gambar 16–4
Cheiropompholyx.
Bagian
vesikel kecil, tampak
dari bullae
besar, sebagian purulent; yang lainnya collapsed dan drying up.
Gambar 16–5
Podopompholyx.
Lepuh
besar
yang ruptur meninggalkan erosi dan
lesi
Perhatikan lengkung
yang bula kaki
mengering. besar
pada
kanan:
atap
bula/lepuh masih mengandung tapioca-like
vesicles .
Ini
merupakan ciri khasnya.
5
DERMATITIS VESICOBULLOSA KRONIS
Dermatitis vesicobullosa kronis pada tangan lebih sering terjadi daripada pompholyx dan lebih sulit diatasi karena mudah kambuh. Gambaran klinisnya meliputi vesikel kecil berukuran 1 – 2 mm yang berisi cairan jernih yang berlokasi pada bagian lateral jari, palmar dan telapak kaki seperti pada pompholyx. Ketika lesi bersifat kronis, gambaran klinisnya dapat berkembang dan menjadi ber-fisura (bercelah) dan hiperkeratotik. Riwayat yang jelas mengenai adanya vesikel atau eksaserbasi yang dikarakterisasi oleh adanya blister/lepuh dapat membantu untuk mempersempit klasifikasi dermatitis pada tangan. DERMATITIS HIPERKERATOTIK PADA TANGAN
Pasien dengan dermatitis hiperkeratotik pada tangan biasanya adalah pria dan secara umum muncul dengan plak keratotik pruritus yang kronis, terkadang disertai dengan fissura pada palmar bagian sentral (Gambar 16-6). Kondisi ini dapat merupakan hasil dari alergi kontak, ekskoriasi ekskoriasi dan iritasi, iritasi, namun secara umum penyebabnya belum dapat dap at diidentifikasi, dan alergi a lergi kontak diperkirakan tidak memainkan memaink an peranan pe ranan penting. Dermatitis tangan ini seringkali muncul pada pria usia pertengahan hingga lansia dan sering tidak berespon baik dengan treatment. Gesekan pada lichen simpleks kronis dapat menjadi faktor penting pada beberapa kasus. Keterlibatan plantar ditemukan pada sebagian kecil kasus. Gambar 16–6
Dermatitis hiperkeratotik pada tangan. Terdapat plak keratotik yang pruritic pada central palmar: terkadang didapatkan vesikel dan fissura.
Gambar 16–7
Reaksi Id karena tinea pedis. Eritematous, sebagian terdapatvesikel yang mengering pada kaki. Lesi sangat pruritik /gatal.
REAKSI ID (lihat Bab 17)
Pada reaksi Id, vesikel eritematosa biasanya ditemukan pada aspek lateral jari dan palmar, dan biasanya gatal (Gambar 16-7). Erupsi vesikel ini biasanya bersifat
6
mendadak dan secara klasik merupakan respon terhadap proses inflamasi yang intensif, khususnya infeksi jamur yang terjadi di bagian tubuh lainnya. Reaksi id dianggap sebagai suatu reaksi alergi terhadap jamur atau suatu antigen yang terbentuk selama proses inflamasi. Treatment terhadap infeksi yang mendasari akan menghasilkan kesembuhan.
TEMUAN LABORATORIUM
Pada pemeriksaan diagnostik dari ekzema palmoplantar vesicular, pertama kali penting untuk memeriksa bagian kaki untuk un tuk mengeksklusi infeksi dermatofita. Yang kedua, pemeriksaan kalium hidroksida pada tangan perlu dilakukan untuk menyingkirkan tinea manum. Terakhir, patch test sebaiknya dilakukan untuk menyingkirkan suatu
dermatitis kontak atau atau reaksi reaksi sistemik terhadap allergen allergen
kontak. Tidak ada suatu temuan laboratorium spesifik pada ekzema palmoplantar vesicular, meskipun IgE dapat pula meningkat pada pasien atopik.
PATOLOGI
Gambaran histologis pada kasus ini tergantung pada kronisitas penyakit. Vesikel primer tampak sebagai suatu vesikel spongiotik intradermal yang tidak meliputi acrosyringia acrosyringia baik pada pemeriksaan mikroskopis konvensional maupun dengan mikroskop elektron. Infiltrasi limfositik sering ditemukan pada epidermis, dengan infiltrat campuran yang teramati pada lapisan dermis. Pada kasus yang lebih kronis, pada epidermis dapat tampak adanya hiperproliferasi, hiperkeratosis atau bahkan hiperplasia epidermal psoriasiform. Pengecatan periodic acid-Schiff dapat membantu dalam menyingkirkan kausa jamur. DIAGNOSIS
Diagnosis dermatitis vesicobullosa tangan biasanya didasarkan pada gambaran klinis, anamnesis dan terkadang pemeriksaan histologis. Uji patch dapat bermanfaat dalam membedakan
kondisi
ini
dari
kelainan
palmoplantar
lainnya
atau
dalam
mengeliminasi faktor pencetus lainnya misalnya paparan iritan dan alergi kontak. Terdapat berbagai kondisi kulit lainnya pada tangan dan kaki yang dapat sulit dibedakan dari dermatitis vesicobullosa tangan. Dapat juga terdapat beberapa diagnosis lainnya. DIAGNOSIS BANDING (Kotak 16-1). Dermatitis kontak alergi (lihat Bab 13) dapat dibedakan secara klinis
dari bentuk lain ekzema tangan , dan uji patch uji patch harus dikerjakan pada tipe penyakit
7
yang berulang, atipikal atau persisten. Pada penelitian terkini terhadap 422 pasien dengan ekzema tangan, sepuluh alergen yang paling banyak pada uji patch positif adalah nikel, kobalt, campuran thiuram, balsam Peru (Myroxylon pereirae resin), formaldehide,
aroma
methylchloroisothiazolinone/methylisothiazolinone
dan
campuran sesquiterpene lactone. Meskipun seringkali ditemukan, detergen cuci baju jarang menyebabkan suatu dermatitis kontak alergi. Iritan (lihat bab 48) merupakan penyebab dermatitis tangan tersering yang sering dipicu oleh paparan zat dalam pekerjaan. Dermatitis iritan biasanya simetris dan kronis, dan mengenai bagian dorsal ujung jari dan sela-sela jari. KOTAK 16-1 DIAGNOSIS BANDING EKZEMA PALMOPLANTAR VESIKULAR Paling menyerupai Allergic contact dermatitis Irritant contact dermatitis Atopic hand dermatitis Infections, commonly from tinea Dipertimbangkan Bazec acrokeratosis paraneoplastica Psoriasis Psoriasiform hand dermatitis Pustular eruption of palms and soles Keratolysis exfoliativa Bullous disorders Herpes simplex (tidak pernah bilateral)
Dermatitis atopi pada tangan (lihat Bab 14) berhubungan dengan sejumlah faktor : dermatitis tangan sebelum usia 15 tahun, ekzema yang menetap pada tubuh, kulit kering atau gatal pada dewasa dan dermatitis atopi yang luas pada anak-anak. Punggung tangan khususnya pada bagian jari terkena dengan gejala eritema, vesiculasi, berkrusta, ekskoriasi dan berskuama. Infeksi, seringnya oleh tinea, dapat menyerupai dermatitis tangan endogen. Pada kasus yang asimetris atau atipikal, atau pada kasus dimana ditemukan vesikel kecil
pada
kaki,
pemeriksaan
kalium
hidroksida
dapat
bermanfaat
untuk
menyingkirkan adanya infeksi tinea primer. Pada kasus dermatitis tangan yang kronis, dapat disertai dengan infeksi jamur atau bakterial, dan pengobatan pada sebab infeksi tersebut dapat memperbaiki gejala klinis. Herpes simpleks pada beberapa kasus juga dapat menimbulkan blister/lepuh pada tangan. Psoriasis dan dermatitis psoriasiform pada tangan (lihat Bab 18) merupakan merupakan salah satu contoh yang jelas. Psoriasis dapat dengan jelas dibedakan
8
dengan ciri berupa plak dengan batas tegas, numular, melingkar dan berskuama; jarang menimbulkan gatal, skuamanya berwarna keperakan dan terdapat lesi psoriasis di bagian tubuh lainnya. Dermatitis psoriasiform pada tangan dapat muncull tanpa adanya riwayat psoriasis pada keluarga atau personal. Diagnosis secara primer dibuat berdasarkan tampilan klinis dan histologis. Pada pemeriksaan, akan tampak ekzematous, hiperkeratotik dan terdapat diatese/kelainan yang bersifat psoriatik. Penekanan atau gesekan berulang dapat menyebabkan hiperkeratosis pada beberapa individu. Erupsi pustular pada bagian palmar dan plantar (lihat Bab 21) secara mudah dapat dibedakan karena tidak seperti blister/lepuh dan bulla yang berisi cairan jernih pada dermatitis tangan, pada keadaan ini pustul merupakan lesi primer. Sebagai contoh, pada psoriasis pustular vesikelnya tampak keruh dan nyeri. Keratolisis eksfoliativa (pengelupasan berulang palmar fokal) merupakan suatu kondisi pengelupasan kulit kronis, asimptomatik dan bersifat non-inflamatorik pada palmar dan plantar, yang biasanya ditemukan pada musim panas. Kondisi ini diperkirakan lebih banyak dialamipada individu dengan hiperhidrosis pada area ini. Pembentukan skuama biasanya berawal pada satu atau dua titik dan menyebar ke area yang lebih luas melingkar. Kondisi ini biasanya dapat sembuh sendiri dan bersifat asimptomatik, yang hanya memerlukan pemberian pelembab. Bazex acrokeratosis paraneoplastika merupakan suatu kondisi dermatitis vesicobullosa tangan yang bersifat jarang, akut, eritematous, berskuama dengan distrofi kuku yang terkait dengan neoplasia, biasanya karsinoma skuamosa pada traktus digestif bagian atas atau traktus respiratorius, meskipun dilaporkan terdapat beberapa temuan serupa pada pasien dengan kank er kolon dan tumor genitourinaria. Penyakit dengan blister/lepuh lainnya, seperti pemphigoid, pemphigus atau epidermolisis bullosa dapat mengenai tangan dan kaki, namun biasanya juga dapat menimbulkan blister/lepuh pada bagian tubuh lainnya. KOTAK 16-2 PENGOBATAN EKZEMA PALMOPLANTAR VESIKULAR
Lini pertama
TOPIKAL Corticosteroid
PHYSICAL Ultraviolet A-1 Psoralen and Ultraviolet A Narrowband ultraviolet B
Lini
Drying agents
Grenz ray
SYSTEMIC Prednisone Cyclosporine Mycophenolate mofetil Methotrexate Alitretinoin
Entanercept
9
kedua
Tacrolimus Pimecrolimus Retinoids Calcipotriene
Iontophoresis Sympathectomy Intradermal botulinum toxin
Lini ketiga
Azathioprine
KOMPLIKASI
Infeksi bakterial sekunder pada vesikel vesikel dapat menyebabkan selulitis, selulitis, limfedema dan pada kasus yang jarang, septikemia.
PROGNOSIS DAN PERJALANAN KLINIS
Pompholyx cenderung muncul sebagai serangan eksplosif berkala dan mulai jarang dialami oleh individu in dividu usia pertengahan. Bentuk yang lebih kronis dari ekzema ekze ma palmoplantar vesicular bersifat lebih persisten dan sulit ditangani dan seringkali memerlukan pendekatan multipel sepanjang waktu
TREATMENT (Kotak 16-2
Treatment dermatitis vesicobullosa tangan harus didasarkan pada kondisi, keparahan penyakit dan banyaknya blister/lepuh versus perubahan kronis yang terjadi, dan riwayat lain yang yang kemungkinan menjadi kofaktor.
TERAPI TOPIKAL
Steroid topikal, khususnya yang
potensi tinggi (kelas 1 atau 2), biasanya
merupakan agen lini pertama. Seringkali agen ini lebih efektif bila digunakan di bawah oklusi meskipun pendekatan ini bisa menimbulkan infeksi. Agen topikal pengering misalnya rendaman Domeboro, larutan Burrow (Aluminum subacetate) atau larutan kalium permanganate yang diencerkan (1-8.000) dapat digunakan pada bentuk akut dengan lesi predominan vesikel. Agen
immunomodulator
nonsteroid
topikal
seperti
tacrolimus
dan
pimecrolimus telah diteliti penggunaannya sebagai treatment pada individu dengan dermatitis tangan kronis yang ringan hingga sedang dan diketahui terdapat perbaikan dibandingkan dengan baseline. Tacrolimus topikal diketahui sama efektifnya dengan salep momethasone furoate 0.1% pada suatu uji klinik randomisasi terhadap pasien dengan pompholyx vesicular pada palmar. Setelah dilakukan pengobatan selama 2 minggu, Indeks Keparahan dan Area Ekzema Dishidrotik (DASI) mengalami penurunan sebanyak 50%.
10
Ekzema palmar hiperkeratotik terkenal sulit untuk ditangani. Pemberian topikal retinoid dan calcipotriene yang bekerja untuk meregulasi maturasi sel epidermal, justru diketahui dapat memperbaiki katego ri dermatitis tangan ini.
TERAPI SISTEMIK
Untuk pompholyx dan dermatitis vesicular kronis berulang, diperlukan pemberian prednison oral dan seringkali efektif bila diberikan sejak awal, pada saat onset prodromal gatal. Namun karena efek samping yang signifikan, glukokortikoid sistemik tidak tidak cocok digunakan pada pengobatan jangka panjang. Injeksi steroid intralesi dan intramuscular dapat juga dilakukan pada penggunaan jangka pendek pada suatu episode akut ketika terapi topikal intensif gagal diberikan. Cyclosporine telah diteliti pada kadar dosis 3 mg/kg/hari dan 5 mg/kg/hari untuk pengobatan
dermatitis vesicular kronis. Meskipun pasien menunjukkan
adanya perbaikan dengan pengobatan
tersebut, namun lesi ini mengalami
kekambuhan segera setelah penghentian cyclosporine. Mycophenolat mofetil telah digunakan dalam treatment dermatitis vesicular kronis pada kadar dosis 2-3 g/hari (dalam dosis terbagi). Dan secara mengejutkan diketahui dapat memperbaiki dermatitis vesicular kronis yang diketahui tidak berespon baik dengan pemberian kortikosteroid, k ortikosteroid, iontophoresis dan fototerapi. Namun yang tidak terduga pula bahwa pemberiannya juga menginduksi munculnya ekzema dishidrotik yang terbukti melalui biopsi. Methotrexate terbukti bermanfaat sebagai terapi penyakit kulit dengan rentang yang luas. Pada ekzema vesicular kronis, dilaporkan bahwa lesi menghilang sebagian atau lengkap pada dosis rendah dengan rentang 12.5 hingga 22.5 mg/minggu. Namun, efek samping dengan spektrum luasnya masih menjadi penghambat dalam penggunaannya penggunaann ya bagi beberapa penyakit kulit. Alitretionin, (9-cis-retinoic acid)merupakan suatu retinoat dengan sifat antiinflamasi dan merupakansalah satu terapi terbaru yang masih dalam studi untuk ekzema palmoplantar vesicular. Ini merupakan satu-satunya pengobatan yang secara spesifik diterima untuk pengobatan pada ekzema tangan dewasa yang yang tidak berespon terhadap pemberian steroid topikal pada beberapa negara di luar AS. Pada suatu studi terkontrol dengan sampel besar sejumlah lebih dari 1000 pasien, penggunaannya berhasil untuk pengobatan ekzema hiperkeratosis kronik pada tangan dan menjadi pilihan terapi bagi pasien yang tidak berespon baik dengan terapi kortikosteroid, ,radiasi, tretionin, isotretionin dan acitrein.
11
Sinar UVB, psoralen sistemik, topikal atau dalam air mandi serta sinar UVA dengan atau tanpa PUVA telah digunakan pada kasus-kasus berat ekzema vesicular kronis pada tangan. Penelitian yang mengevaluasi penggunaan UVA-1 dibandingkan dengan iradiasi UVA-1 dosis tinggi dibandingkan dengan krim topikal psoralen UVA untuk terapi ekzema dishidrotik menunjukkan bahwa iradiasi UVA-1 dan PUVA topikal menunjukkan respon yang sama-sama baik. Selain itu, kemungkinan efek samping dari penggunaan PUVA seperti reaksi fototoksik dan resiko karsinogenik jangka panjang secara teori mengalami penurunan dengan terapi UVA-1. Terapi UV diperkirakan bekerja dengan menginduksi apoptosis pada limfosit T dan B.
TERAPI LAINNYA
Ionotophoresis, simpatektomi dan toksin botulinum intradermal merupakan terapi yang efektif untuk hiperhidrosis dan telah diteliti penggunaannya sebagai treatment dermatitis vesicular kronis. Iontophoresis dengan air keran dengan getaran langsung tidak menunjukkan adanya manfaat pada pasien dengan dermatitis tangan dibandingkan dengan kelompok kontrol dalam hal waktu perbaikan kondisi, namun pasien yang diterapi menunjukkan waktu remisi/kesembuhan yang lebih panjang dengan hitungan bulan. Toksin botulinum A intradermal menunjukkan suatu efek bermanfaat pada pasien dermatitis vesicular yang tidak berespon dengan terapi, khususnya pada pasien dimana kondisinya dicetuskan oleh hiperhidrosis. Terapi ini juga dapat digunakan bersama dengan kortikosteroid topikal.
TERAPI DI MASA DEPAN TERAPI RADIASI DAN IMUNOTERAPI
Penggunaan etanercept juga disebutkan dalam suatu laporan kasus berhasil sebagai terapi pada ekzema dishidrotik dishidrotik yang tidak berespon baik terhadap terapi terapi selama 4 bulan sebelum terjadi kekambuhan. Azathioprine diketahui efektif pada penelitian yang meliputi enam pasien dengan pompholyx; namun studi kasus yang terpisah mengenai penggunaan obat ini melaporkanadanya mielotoksisitas. Radioterapi superfisial (Grenz ray) kadang masih digunakan di beberapa centers. Kondisi ini merupakan indikasi terakhir untuk penggunaan modalitas terapi ini dan diketahui berhasil digunakan pada beberapa pasien dengan ekzema kronis tangan yang resisten pada suatu studi double-blind . Terapi radiasi megavolt
12
(1200cGy) juga dicobakan pada pasien dengan dermatitis vesicular kronis pada tangan dengan keberhasilan dalam pencapaian remisi/penyembuhan jangka panjang.
PENGHAMBAT LEUKOTRIEN
Antagonis dan penghambat/inhibitor reseptor leukotrien merupakan jenis obat oral yang bekerja dengan menghambat mediator proinflamasi pada jalur 5lipoxygenase dan diketahui dapat menghambat pengaruh leukotrien pada kasus asma, rhinitis alergi dan dermatitis atopi. Belum ada penelitian spesifik yang dilaporkan menggunakan obat ini untuk kasus pompholyx. Phosphodiesterase-4 (PDE4) memodulasi pelepasan mediator inflamasi dan sedang diteliti sebagai salah satu pendekatan terapeutik sebagai treatment penyakit terkait inflamasi. Penggunaan inhibitor PDE4 pada hewan menunjukkan adanya suatu aksi anti inflamasi kuat terhadap kasus alergi kontak. Keamanan dan efikasi penggunaan agen ini pada pompholyx pomphol yx belum dievaluasi. Inhibitor tumor necrosis factor (TNF) (misalnya infliximab) berhasil digunakan
sebagai
treatment
pada
kasus
arthritis
psoriatik
dan
psoriasis,
dibandingkan pada penyakit inflamasi kronis lainnya. Tidak ada data yang tersedia untuk kasus pompholyx. Dua penanda keparahan : (1) area dishidrosis dan indeks keparahan dan (2) skor tanda dan gejala total, telah divalidasi dan terbukti bermanfaat pada uji klinis untuk menilai efektivitas terapi ini dengan lebih baik.
PENCEGAHAN
Pencegahan merupakan bagian terapi yang penting pada sebagian besar kasus, khususnya jika diketahui faktor pencetusnya. Yang dapat dilakukan adalah menghindari alergen yang umum misalnya makanan atau tumbuhan tertentu, dan iritan seperti sabun, cairan pelarut, asam dan alkali. Sarung tangan berbahan vinyl daripada lateks lebih direkomendasikan karena adanya resiko alergi atau gangguan pada fungsi barier yang ada. Uji patch patch dapat dilakukan pada pasien untuk mengidentifikasi alergen yang sesuai. Modifikasi terhadap paparan lingkungan yang menjadi faktor pencetus, misalnya gesekan dan udara dingin, juga dapat membantu dalam menangani kasus persisten atau kambuhan. Penggunaan emollient (pelembab) secara
rutin,
khususnya
yang
berupa
krim
atau
salep,
membantu
untuk
mempertahankan fungsi barier kulit yang normal. Mempertahankan diet rendah kobalt disarankan untuk menurunkan lesi dishidrotik.
13
14
