16 Lavado Abdominal

PROTOCOLO MÉDICO LAVADO ABDOMINAL (6 CUIDADO INTERMEDIO RESOLUCIÓN 20032014)

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OBJETIVO Definir las indicaciones quirúrgica en paciente críticos con patología abdominal. Definir seguimiento y manejo de paciente con abdomen abierto. Manejo hidroelectrolítico y nutricional del paciente en abdomen abierto.

ALCANCE Este protocolo define los procedimiento quirúrgico en paciente critico con abdomen abierto en la unidad de cuidados críticos de la clínica del meta.

DEFINICIONES El cierre primario de la cavidad abdominal restituye la anatomofisiología parietal, protegiendo el contenido intraabdominal y disminuyendo las complicaciones de la herida quirúrgica. Sin embargo, el cierre primario de la pared anterior del abdomen no siempre está indicado, y en ocasiones es necesario realizar un cierre temporal (CT). Las indicaciones más frecuentes para este CT son la cirugía de control de daños, la sepsis de origen abdominal y el síndrome compartimental abdominal El primero en proponer el tratamiento de la peritonitis asimilándola a un absceso fue Steimberg, en los años 70, quien dejando la cavidad peritoneal abierta entre 48 y 72 horas, reportó mortalidad de sólo el 7% en sus pacientes. En 1967, Schmith propuso la utilización de la malla de Marlex, lo mismo que Wouters en 1983. Teichmann y Wittmann en Alemania, en 1980, sugieren la colocación de una cremallera en la malla de Marlex, ya que el manejo del abdomen abierto es insuficiente si no se asegura el drenaje de las l as colecciones, facilitando el lavado diario de la cavidad abdominal. El caso de un paciente del Hospital San Juan de Dios, de Bogotá, que requirió múltiples intervenciones por un íleo prolongado, en el cual el defecto de la pared abdominal se cubrió con una lámina plástica de polivinilo que se fijó a la aponeurosis, fue publicado por Borráez en 1984 y no tiene precedentes en la literatura, siendo reconocido mundialmente su aporte bolsa de viaflex como “bolsa de Bogotá”.

El síndrome de hipertensión abdominal se ha descrito desde el siglo XIX. Marey, en 1863, y Henricus, en 1890, reportaron los efectos adversos del incremento de la presión intraabdominal. La hipertensión intraabdominal y el síndrome compartimental abdominal son las primeras causas de abdomen abierto en la paciente en UCI. La hipertensión intraabdominal es la medida de la presión abdominal elevada. Cuando el incremento de la presión se acompaña de disfunción orgánica progresiva y generalizada se denomina Síndrome Compartimental Abdominal

Elaboró: MEDICO ESPECIALISTA UCIA Revisó: ADRIANA FRANCO RODRIGUEZ Aprobó: MIGUEL ANTONIO PARRADO GUTIERREZ Imprimió: Adriana Franco Rodriguez - 10/26/2015 9:45:51 AM El contenido de este documento y/o sus anexos son propiedad y para uso exclusivo de INVERSIONES CLINICA DEL META S.A. Está prohibida su retención, grabación, utilización o divulgación con cualquier propósito sin la autorización de ésta.

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El aumento de la presión pre sión intraabdominal se asocia con disfunción significativa de la movilidad diafragmática y, en consecuencia, disfunción ventilatoria por incremento de la presión intratorácica. El retorno venoso se ve significativamente afectado por la compresión de la vena cava y la porta; la compresión cardíaca disminuye el volumen de fin de diástole, incrementa la poscarga y reduce el volumen de eyección ventricular, aumenta la frecuencia cardíaca y disminuye el gasto cardíaco. Con la elevación de la presión intraabdominal sobre 16 mmHg hay compresión del parénquima pulmonar y disminución de la relación rel ación ventilación perfusión, que inducen mayor hipoxia. Hay una caída directa de la tasa de filtración glomerular con PIA de 15 mmHg; se describe anuria con PIA mayor de 30 mmHg, siendo estos cambios reversibles al descomprimir la cavidad abdominal. Con aumento de la PIA sobre 10 mmHg, hay disminución del flujo mesentérico, con hipertensión venosa y edema de asas que inducen a isquemia intestinal, disfunción de la barrera de la mucosa y sus consecuencias, traslocación bacteriana, sepsis y falla multiorgánica. La perfusión cerebral disminuye con PIA sobre 25 mmHg, hay aumento de la PVC que interfiere con el drenaje venoso cerebral y aumenta la presión intracraneana.

Cirugía de control de daños promueve la finalización de la laparotomía inicial antes del desarrollo de la aparición de la acidosis, la coagulopatía y la hipotermia que juntas se ha dado a conocer como tríada mortal. La decisión de realizar un control de daños debe de hacerse rápido durante la cirugía, porque retrasar la decisión empeora el pronóstico del paciente. Aunque no hay valores definitivos se considera que si la temperatura es menor de 35° C, el pH es menor de 7.2 y hay evidencia clínica de coagulopatía la indicación es clara.

El control de daños tiene 4 etapas: 1. Control de la hemorragia y/o contaminación. 2. Resucitación en UCI. 3. Reparación definitiva de las lesiones. 4. Manejo del abdomen abierto y cierre definitivo del mismo. En el manejo de la sepsis abdominal esta secuencia tiene una variante muy importante: El paciente con una catástrofe intraabdominal sin hemorragia necesita estabilización inicial de los signos vitales con resucitación previa a la intervención quirúrgica. Una vez que los parámetros fisiológicos se han reestablecido, lo cual se puede hacer en pocas horas con resucitación agresiva, se realiza la cirugía con el fin de establecer el control de la fuente de infección. La cirugía de control de daños y el abdomen abierto son herramientas valiosas para el manejo de pacientes con acidosis, hipotermia y coagulopatía. Y aunque esta decisión significa un gran número de recursos huma- nos y económicos, los cirujanos deben de ser abiertos para utilizar esta técnica en situaciones de cirugías de urgencia o electiva que se han complicado, ya que con este enfoque se puede reducir la mortalidad de estos pacientes gravemente enfermos.

INDICACIONES Las indicaciones generales del uso racional del abdomen abierto son las siguientes: 1. Profilaxis y tratamiento de lsíndrome compartimental abdominal en pacientes de


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riesgo. La selección adecuada de los pacientes, así como el reconocimiento temprano del aumento de la presión, han demostrado disminución de la incidencia de falla orgánica múltiple y de mortalidad. Son grupos de riesgo los que presentan las siguientes condiciones: 2.Extrínsecas 2. Extrínsecas – Corrección de grandes hernias, suturas de retención. Intraperitoneal – Dilatación gástrica, obstrucción intestinal, íleo, peritonitis residual, laparotomía de control daño con coagulopatía y empaquetamiento, ascitis. Retroperitoneal – Sangrado, tumores, pancreatitis, abscesos, hematomas. 3.Otros 3. Otros – Obesidad mórbida, politrauma con reanimación, con grandes volúmenes de líquidos endovenosos. 4. Peritonitis generalizada en pacientes comprometidos : tratamiento tardío, ancianos, desnutridos e inmunocomprometidos. En los pacientes comprometidos, un proceso infeccioso extenso, como peritonitis fecal, pus en los cuatro cuadrantes, puede requerir más de un lavado para mejorar; la respuesta inmunológica del paciente puede ser insuficiente para el control de la contaminación. 5. Catástrofes vasculares intraabdominales, como isquemia mesentérica que lleva a resecciones intestinales masivas que pueden pue den requerir “segunda mirada” . La laparotomía de segunda mi-rada se facilita con el abdomen abierto, además protege la fascia de trauma repetido. 6. Infecciones necrotizantes de la pared abdominal que requieren desbridamientos amplios. El manejo con abdomen abierto permitirá asegurar un desbridamiento completo del tejido necrótico.

7.Trauma 7.Trauma abdominal extenso en pacientes inestables Cirugía control daño. La técnica del abdomen abierto es un procedimiento acortado que permite continuar la reanimación del paciente.

Las ventajas potenciales del abdomen abierto son: Permite finalizar la laparotomía en pacientes gravemente enfermos, facilitando su transporte a la sala de cuidados intensivos para corregir la tríada mortal – hipotermia, coagulopatía y acidosis. Permite desbridamientos radicales y amplios de la pared abdominal sin tener que preocuparse por el cierre. Protege la aponeurosis del abdomen de ser suturada y vuelta a suturar cada vez que se requiera una reintervención. Incrementa la capacidad de la cavidad abdominal en situaciones de edema de asas intestinales y de tejidos; previene la hipertensión intraabdominal y el síndrome compartimental abdominal.


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Enpacientesdealtoriesgopermiteladescompresiónrápidadel abdomen y en la UCI puede ser el tratamiento urgente de la hipertensión intraabdominal. Disminuye la frecuencia de la falla orgánica múltiple en pacientes gravemente traumatizados a través de varios mecanismos: previene la hipertensión intraabdominal, asegura la perfusión esplácnica y la integridad de la mucosa intestinal, previene la activación de citoquinas que desencadenan el choque hemorrágico. Puedefacilitarelcontrolrápidodelsangradointraabdominal súbito en pacientes con trauma abdominal severo. Hace más sencillas las cirugías abdominales, evita las adherencias interasas y visceroparietales.

TRATAMIENTO cavidad Métodos de cierre temporal abdominal . Cuando se opta por realizar un CT de la cavidad abdominal se pretende: evitar la evisceración facilitar la reexploración, si fuese necesaria, evitar los efectos nocivos del aumento aumento de la presión presión intraabdominal, facilitar el cierre definitivo, conseguir un método sencillo de realizar y de fácil manejo para el personal de enfermería. Se han descrito distintos metodos de cierre temporal del abdomen: el pack de compresas, las mallas y cremalleras, la «bolsa de Bogota», el WittmannPatch, la tecnica del sandwich de Schein et al., el vacuum pack de Brock et al.y la tecnica modificada del sandwichvacuum pack. La mayoría de estos sistemas no permiten un drenaje adecuado de los fluidos intraabdominales intraabdominales,, por lo que precisan precisan de repetidos repetidos recambios recambios . Adema ́ s, no previenen las adherencias intestinales a la pared abdominal ni la retraccion de los bordes de la fascia, lo que dificulta su cierre definitivo imposibilitándolo. Bolsa de Bogotá :Para el manejo de los pacientes con trauma severo y cuadros sépticos no traumáticos; empleando la funda estéril de las soluciones parenterales (cloruro de sodio) faja a la aponeurosis Los lavados o aseos quirúrgicos de la cavidad abdominal los realizamos en la sala de operaciones, utilizando solución salina tibia en cantidad suficiente que permita la extracción de detritus y material desvitalizado. Consideramos que esta actividad debe realizar en salas de cirugía solo podrá ser realizada enla unidad de cuidados intensivos si la estabilidad del paciente no permite el trasladodel paciente dado que una de las causas de inestabilidad en los pacientes con patología abdominales es el sindromecompartimental que puede claramente ser la causa del deterioro hemodinámico por lo cual se puede definir que es una


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cirugía urgente que salva vidas. El cierre definitivo de la pared abdominal, se realiza una una vez, que se eliminó eliminó el foco séptico, o el aumento de la presión intrabdominal El sistema de VacioUna VacioUna alternativa es el sistema abdominal vacuumassistedclosure (VAC. KCI ClinicSpain ClinicSpain SL ) que permite realizar una cobertura parietal herme ́ tica y aspirativa . Es un sistema de cierre no invasivo que utiliza una presio ́ n negativa controlada , intermitente o continua, sobre la herida para promover la cicatrizacion, el aporte sanguıneo, el tejido de granulacion y disminuir la colonizacion bacteriana. Tambien facilita la aproximacion de los bordes de la fascia. f ascia. Instalacion del sistema abdominal VAC A) Colocacion de una esponja encapsulada en un aposito no adherente cubriendo las vısceras. B) Cobertura con una esponja perforada adaptada a los bordes de la herida. C) Sellado hermetico con un apositosemioclusivo adherente. D) Conexion final a un tubo de succion para la realizacion de una presion negativa.

SEGUIMIENTO En la unidad de cuidado intensivo el seguimiento de los paciente con abdomen


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abierto debe hacerse con la escala de SOFA, diriamente se debe realizar los paraclínicos para hacer el seguimiento de la disfunción multiorganica un aumento de SOFA de 1 es indicativo de requerimiento de lavado peritoneal. peritoneal. La reanimación con líquidos restrictiva en el paciente crítico se ha convertido en el nuevo estándar de cuidado. Reducción del edema intestinal con una reanimación con líquidos conservador aumenta las posibilidades de principios de cierre abdominal definitiva.

Se debe manejar el paciente con abdomen abierto siempre con monitoria de línea arterial monitoria del gasto cardiaco continuo y la reanimación debe ser guiada por metas y la reposicion hídrica se debe fundamentar en mediciones del volumen intravascular como la variabilidad del volumen sistólico, en lo posible no dejar infusiones continuas de liquidos endovenosos. Nutrición en abdomen abierto: La vía vía de administración enteral tiene algunas limitaciones debido a trastornos de motilidad por edema intestinal, disminución de la absorción por isquemia es- plácnica y alteracin en el transporte transcelular. A pesar de que todos estos elementos constituyen una li- mitante para el uso de la vía vía enteral , no debemos dejar de considerar esta opción , ya que sabemos los benefi- cios que representa para el paciente crítico crítico el uso de la vía ví a enteral , sobre todo en el papel que desempeña soso- bre la respuesta inflamatoria sistém sisté mica. Por otra parte, la vía vía parenteral se recomienda para pacientes con edema intestinal masiva. Seguimiento hidroelectrolitico estricto a diario y la reposicion hidroelectrolitca debe ser una meta en el manejo de estos paciente ya que evita complicaciones asociadas como ileo.

COMPLICACIONES ABDOMEN ABIERTO Aunque la OA ha abordado algunos problemas graves y potencialmente letales relacionadas con el cierre temprano del abdomen, esta técnica también se asocia con complicaciones significativas, incluyendo : • • • • • • •

Perdida de fluidos y proteínas estado catablico Pérdida de la l a funcin intestinal fístulas enteroatmosféricas Pérdida de Dominio pared abdominal Estancia prolongada en la unidad de cuidados intensivos y el hospital Aumento de los costos hospitalarios

La incidencia global de estas complicaciones es de aproximadamente 5 %; Sin embargo , en abdomen abierto crónico la incidencia aumenta a alrededor de 15 %. El desarrollo de una fístula aumenta la estancia en la UCI por aproximadamente tres veces , la estancia en el hospital en aproximadamente cuatro y los gastos del hospital por aproximadamente 4 a 5 veces. La forma más eficaz de reducir las complicaciones asociadas con el abdomen abierto es


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cerrar la pared abdominal tan pronto como sea posible. Esto se puede lograr por una combinación de tres estrategias 1.Evitar la reanimación excesiva de líquidos 2. el uso de apósitos NPT eficaces para cierre de la pared abdominal temporal 3.el uso de materiales biológicos en l os casos apropiados para el cierre definitivo fascial fascial .


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