PRIMERA CATEDRA DE TOXICOLOGIA \u2013 FACULTAD DE MEDICINA - UBA
Rosario Luxardo, Victoria Ambrosio, Carlos Damin
MERCURIO
Introducci\u00f3n: Durante muchos a\u00f1os el mercurio fue un componente importante de diferentes f\u00e1rmacos, como diur\u00e9ticos antibacterianos, antis\u00e9pticos, ung\u00fcentos cut\u00e1neos y laxantes. A su vez, durante el \u00faltimo siglo se produ hechos de trascendencia mundial: en el a\u00f1o 1972 Irak import\u00f3 grandes cantidades de cereal tratados con metilmercurio y distribuy\u00f3 el grano para la siembra. Este se moli\u00f3 para obtener harina y hacer pan y en consecuencia, 6.530 victimas fueron hospitalizadas y 500 fallecieron. Tambi\u00e9n, durante la d\u00e9cada del \u201950 u fabrica de Jap\u00f3n que produc\u00eda acetaldeh\u00eddo usando como catalizador mercurio, liberaba \u00e9ste a la Bah Minamata (Jap\u00f3n), que tiene la caracter\u00edstica de ser una bah\u00eda cerrada, lo que provoca que su recambio de principalmente de sedimentos con el mar sea lento. Como consecuencia, los habitantes de la zona, as\u00ed como peces, mariscos, p\u00e1jaros y animales dom\u00e9sticos resultaron contaminados, atribuy\u00e9ndosele a esta causa alrededor 12.000 personas afectadas (Enfermedad de Minamata) y m\u00e1s de 1000 muertos para el a\u00f1o 1992. Actualmente el mercurio contin\u00faa formando parte de term\u00f3metros, tensi\u00f3metros, bater\u00edas, interruptor luz fluorescente y su uso en la industria es responsable del mayor porcentaje de intoxicaciones por este metal. Formas qu\u00edmicas y Fuentes:
El Mercurio (Hg) es un metal, miembro del grupo II de la tabla peri\u00f3dica de los elementos con un PM de 200,6. Su s\u00edmbolo qu\u00edmico procede del lat\u00edn hydragyros que significa plata liquida, lo que indica su aspecto. Es el \u elemento met\u00e1lico l\u00edquido y algo vol\u00e1til a temperatura ambiente. Forma parte de la corteza terrestre, hall\ consecuencia, en el aire, agua, sedimentos acu\u00e1ticos, plantas y animales. Su forma m\u00e1s frecuente en la naturale es en forma de sulfato merc\u00farico, aunque se lo puede encontrar en tres formas diferentes:
1- Hg elemental o met\u00e1lico, es l\u00edquido a temperatura ambiente y se evapora a medida que esta aumenta, hasta desaparecer. Este vapor es insoluble, se oxida r\u00e1pidamente, no irrita, es inodoro y no se ve a simple vista. Forma parte de interruptores, term\u00f3metros, bar\u00f3metros, tubos fluorescentes, tubos de rayos X, blanqueadores, etc. 2- Hg inorg\u00e1nico, como cloruro de mercurio, se encuentra presente en pesticidas, antis\u00e9pticos, bater\u00edas de duraci\u00f3n, pinturas protectoras, amalgamas, etc. y durante muchos a\u00f1os form\u00f3 parte de laxantes y cremas pa piel (calomel). 3- Hg org\u00e1nico, como el metilmercurio y etilmercurio. La principal fuente de metilmercurio es el pescado que se encuentra contaminado por el agua, como se vio en la intoxicaci\u00f3n de Minamata. A su vez, el etilmercurio forma parte de un conservante, el Timerosal, utilizado hasta hace un par de a\u00f1os en Estados Unidos en las vacunas de Hepatitis B y la cu\u00e1druple bacteriana. Tambi\u00e9n se lo encuentra formando parte de antis\u00e9pticos (Mertiolate) nasales, tinturas, etc. Antiguamente, el Hg org\u00e1nico era usado como fungicida para tratar semillas y madera y tambi\u00e9n era usado como diur\u00e9tico.
Cin\u00e9tica: El mercurio puede absorberse por todas las v\u00edas. En su forma elemental, el Hg es poco t\u00f3xico si se ingiere, ya qu se absorbe alrededor del 10 - 12% en el tubo digestivo debido a que forma gotas y no reacciona con mol\u00e9culas biol\u00f3gicamente importantes. Al inhalar los vapores, en cambio, la absorci\u00f3n es r\u00e1pida y completa en la memb alveolar y all\u00ed se oxidan hasta convertirse por medio de la catalasa eritrocitaria en cati\u00f3n merc\u00farico divalente Luego \u00e9ste y parte de los vapores que no se oxidan, son transportados por sangre hasta el sistema nervioso central (SNC) donde estos \u00faltimos atraviesan las membranas con mucha mayor facilidad que las formas divalentes. Como conclusi\u00f3n, la toxicidad del SNC es m\u00e1s notable con los vapores mercuriales que con las formas divalentes de este metal. Tambi\u00e9n atraviesa placenta. El mercurio elemental tiene una vida media de 60 d\u00edas y despu\u00e9s de oxidarse, el mercurio ionizado act\u00faa com inorg\u00e1nico elimin\u00e1ndose principalmente en orina, aunque tambi\u00e9n en heces. Las sales inorg\u00e1nicas de mercurio solubles llegan a la circulaci\u00f3n despu\u00e9s de ingeridas. Se absorbe entre 10 15% y el resto queda unido a la mucosa digestiva. Los compuestos insolubles son oxidados hasta formar compuestos solubles para facilitar su absorci\u00f3n. Tienen una distribuci\u00f3n amplia pero irregular, encontr\u00e1ndos mayor concentraci\u00f3n en ri\u00f1ones. No atraviesan barrera hematoencef\u00e1lica y se eliminan principalmente por v con una vida media de 30 a 60 d\u00edas. Los compuestos org\u00e1nicos se absorben en mayor proporci\u00f3n que los inorg\u00e1nicos, ya que son m\u00e1s liposo menos corrosivos para la mucosa intestinal. Tienen distribuci\u00f3n amplia en los tejidos, con preferencia sobre aquellos m\u00e1s ricos en l\u00edpidos como el cerebro y tejido adiposo. Atraviesan barrera hematoencef\u00e1lica y placenta produ importantes efectos neurol\u00f3gicos y terat\u00f3genos. Debido a que el mercurio tiene la propiedad de combinarse con ciste\u00edna es capaz de acumularse en cerebro, ri\u00f1\u00f3n, pelo y c\u00e9lulas endoteliales. Se elimina principalmen experimentando ciclo entero hep\u00e1tico, lo que prolonga su vida media hasta 70 d\u00edas.
Mecanismo de Acci\u00f3n: El mercurio deprime los mecanismos enzim\u00e1ticos celulares mediante su uni\u00f3n covalente con el azufre de los grupos sulfhidrilos, reemplazando al hidr\u00f3geno para formar mercapturos. De esta manera, este metal inactiva enzimas sulfhidr\u00edlicas interfiriendo con el metabolismo y funciones de las c\u00e9lulas. Adem\u00e1s, el mercurio tambi\u00e9n se combina con otros ligandos como los grupos carboxilo, amida, amino y fosforilo. De su mecanismo de acci\u00f3n se deducen los aspectos t\u00f3xicos y terap\u00e9uticos de los mercuriales, ya que modifi la solubilidad, afinidad, distribuci\u00f3n, disociaci\u00f3n y excreci\u00f3n de los diferentes sustitutivos qu\u00edmicos. Formas de intoxicaci\u00f3n: 1
1- Ambiental:
Es la forma m\u00e1s frecuente de intoxicaci\u00f3n por mercurio ya que este metal, como se anteriormente, forma parte de la corteza terrestre contaminando de esta manera aguas, suelos, animales y vegetales. A su vez, estos tambi\u00e9n son contaminados por los residuos industriales.
2- Laboral:
En esta participan tanto aquellas personas que trabajan en la industria minera como aquellas que utilizan el mercurio para fabricar otros instrumentos como term\u00f3metros, bar\u00f3metros, bater\u00edas, interruptores, l\u00e1mparas fluorescentes y de ne\u00f3n y amalgamas. Incluso en este grupo se incluyen a los hijo de los trabajadores que se enferman al entrar en contacto con las ropas contaminadas por los vapores mercuriales.
3- Accidental: Esta forma de intoxicaci\u00f3n se presenta al romperse los term\u00f3metros o cualquier otro
instrumento que contenga mercurio en su interior que al liberarse se evapora. Los ni\u00f1os al estar m\u00e1s cer del suelo son los principales afectados.
4- Intencional:
Se produce al ingerir pesticidas, antis\u00e9pticos o fungicidas que se encuentran hechos a base de este metal.
5- Alimentaria:
mercurio.
Es la que se produce al ingerir alimentos, como pescados, que est\u00e1n contaminados por
6- Iatrog\u00e9nica:
Por f\u00e1rmacos, como antiguamente eran los diur\u00e9ticos y laxantes; y vacunas que timerosal como conservante.
Formas Cl\u00ednicas:
Las manifestaciones cl\u00ednicas de la intoxicaci\u00f3n por mercurio dependen en gran medida de la v\u00eda de exposici\u de la forma qu\u00edmica del metal implicada. Sin embargo el mercurio presenta gran afinidad por el sistema nervioso central y el ri\u00f1\u00f3n, encontr\u00e1ndose estos afectados en la gran mayor\u00eda de los casos. A continuaci\u00f3n se d manifestaciones seg\u00fan la forma qu\u00edmica que produjo la intoxicaci\u00f3n:
Mercurio elemental: Los pacientes que inhalan vapores de mercurio se pueden presentar asintom\u00e1ticos dur las primeras 4 horas post exposici\u00f3n a altas concentraciones del metal en el aire. El vapor se absorbe r\u00e1pidamen por los pulmones llegando a la sangre y al sistema nervioso central. Los \u00f3rganos blanco en este tipo de exposici\u00f3n son el SNC, el sistema nervioso perif\u00e9rico (SNP), el sistema respiratorio y el ri\u00f1\u00f3n. El cuadro cl\u00ednico s en tres fases: La fase inicial, que implica los primeros d\u00edas post exposici\u00f3n, se caracteriza por un s\u00edndrome s\u00edmil g presenta escalofr\u00edos, dolor muscular, fiebre, sequedad de boca y garganta y cefaleas. Tambi\u00e9n en esta fase apare sabor met\u00e1lico en la boca, n\u00e1useas y v\u00f3mitos. La fase intermedia, dos semanas post exposici\u00f3n, se caracteriza por el gran compromiso sist\u00e9mico donde el paciente puede presentar edema pulmonar no cardiog\u00e9nico, disnea, cianosis, enfisema subcut\u00e1neo, neumot\u00f neumomediatino, pudiendo incluso llegar a la muerte. Raramente puede presentarse insuficiencia renal aguda siendo el principal signo cl\u00ednico la proteinuria (>500 \u00b5g/m\u00b3 de aire), hepatotoxicidad y convulsiones. La to pulmonar puede evolucionar a una neumonitis intersticial, con disminuci\u00f3n importante de la funci\u00f3n respiratoria. recuperaci\u00f3n total de esta puede verse afectada por la fibrosis intersticial residual. Y por \u00faltimo, la fase tard\u00eda se caracteriza por la persistencia de los s\u00edntomas neurol\u00f3gicos que eventu el tratamiento adecuado, pueden dejar secuelas. La intoxicaci\u00f3n cr\u00f3nica por los vapores de mercurio se caracteriza por presentar una tr\u00edada que consiste en temblor, gingivitis (Lisere hidrarg\u00edrico de Gilbert) y eretismo. La exposici\u00f3n repetida a altas concentraciones de vapor mercurial es potencialmente m\u00e1s peligrosa para el SNC que la exposici\u00f3n cr\u00f3nica de bajas concentrac de este metal debido a que las concentraciones en sangre del mercurio elemental son mayores en las exposiciones a altas concentraciones y la proporci\u00f3n del metal que atraviesa la BHE depende de la cantidad de mercurio no oxidado en sangre. El temblor es el signo m\u00e1s frecuente. Generalmente se presenta en aquellos trabajadores que est\u00e1n expuestos al mercurio por m\u00e1s de 10 a\u00f1os. Este signo evoluciona progresivamente en etapas. Inicialm presenta como un temblor leve que se evidencia con los brazos extendidos y los dedos separados pero que generalmente no es manifestado por el paciente. Luego el temblor aumenta afectando levemente la actividad muscular. Este progresa a un temblor de reposo y de acci\u00f3n que altera las actividades diarias como escribir, afeitarse o sostener un vaso. Y por ultimo, el temblor se hace generalizado e intenso impidiendo las actividades cotidianas. A esta forma de intoxicaci\u00f3n se la llama S\u00edndrome vegetativo ast\u00e9nico, que adem\u00e1s de los neurol\u00f3gicos presenta tres o m\u00e1s de las siguientes manifestaciones: gingivitis, taquicardia, pulso l\u00e1bil, dermografismo, incremento de la concentraci\u00f3n de mercurio en orina e incluso bocio y aumento de la captaci\u00f3n d yodo radioactivo por la tiroides. En concordancia con la evidencia manifiesta de los temblores, tambi\u00e9n surgen cambios ps\u00edquicos como depresi\u00f3n, irritabilidad, timidez excesiva, insomnio, disminuci\u00f3n de la confianza en mismo, inestabilidad emocional y perturbaciones vasomotoras que en conjunto se denomina eretismo.
Mercurio inorg\u00e1nico: Las sales inorg\u00e1nicas de mercurio se caracterizan por producir una intoxicaci\u intensa y sus s\u00edntomas son producto del efecto corrosivo de \u00e9stas. Despu\u00e9s de la ingesti\u00f3n de cloruro algunos pacientes pueden permanecer asintom\u00e1ticos, pero la gran mayor\u00eda desarrolla s\u00edntomas gastrointe Las prote\u00ednas de las mucosas precipitan por acci\u00f3n del metal lo que genera que se ti\u00f1an de un color gris cen la mucosa de boca, faringe e intestinos. Tambi\u00e9n, la ingesti\u00f3n produce dolores abdominales intensos que pueden acompa\u00f1arse de v\u00f3mitos. Debido a que el v\u00f3mito act\u00faa como protector, ya que libera del organismo al m absorbido, es importante no suprimir este signo en aquellos pacientes que est\u00e9n alertas y concientes. Otros s\u00edntomas acompa\u00f1antes de este cuadro son ardor en la boca, dolor de garganta, n\u00e1useas, erosiones esof\u0 fatiga, debilidad, palidez, hematemesis, hematoquesia, shock, colapso vascular e incluso muerte. Todos estos signos y s\u00edntomas, como se explic\u00f3 anteriormente, se deben al poder corrosivo que tiene el mercurio inorg\u00e1 En t\u00e9rmino de horas comienza la toxicidad sist\u00e9mica y suele persistir durante d\u00edas. El sabor met\u00e1lico intenso y surge estomatitis, gingivitis, fetidez del aliento y aflojamiento de los dientes. Frecuentemente los 2
pacientes presentan toxicidad renal ya que este \u00f3rgano posee una importante capacidad de almacenar el mercurio. La nefrotoxicicidad asociada a mercurio puede manifestarse como una necrosis tubular aguda cuando la exposici\u00f3n al metal fue breve, o como una glomerulonefritis si la exposici\u00f3n fue a largo plazo. La necrosis tubular aguda culmina con oliguria o anuria. El da\u00f1o glomerular se produce por mecanismos directos sobre la membrana basal glomerular, y por mecanismos indirectos mediados por complejos inmunes. La proteinuria que presentan estos pacientes puede ser de dos tipos, la proteinuria tubular caracterizada por la presencia de una variedad de prote\u00ednas y enzimas; y la proteinuria glomerular caracterizada por la ausencia de prote\u00ednas s\u00e9ricas, sobretodo las de alto p molecular. Con la exposici\u00f3n cr\u00f3nica a mercurio inorg\u00e1nico puede manifestarse una acrodinia o enfermedad rosada. Es complejo sintom\u00e1tico se caracteriza por presentar diversos s\u00edntomas asociados. En los ni\u00f1os peque\u00f1os enfermedad generalmente es insidiosa con anorexia, insomnio e irritabilidad. Tambi\u00e9n se acompa\u00f1a de sudoraci\u profusa y fotofobia. Las manos y los pies est\u00e1n rosados, dolorosos, parest\u00e9sicos, sudorosos y se descaman. En casos severos pueden presentar ulceraciones en las enc\u00edas y deshidratarse por la sudoraci\u00f3n excesiva. Los m\u00fasculos pueden estar d\u00e9biles y los miembros hiperextendidos. Tambi\u00e9n es frecuente que presenten hipert arterial. En adolescentes los s\u00edntomas son menos severos, las extremidades no se presentan tan rosadas como en los ni\u00f1os de menor edad. Sin embargo se pueden presentar trastornos de personalidad, fatiga, insomnio, alopecia o p\u00e9rdida de pelo, hipertensi\u00f3n o hipotensi\u00f3n arterial. En adultos los s\u00edntomas m\u00e1s frecuentes son dolor abdominal, dolor de las extremidades y trastornos psicol\u00f3gicos.
Mercurio org\u00e1nico: Dentro de las formas org\u00e1nicas del mercurio, existen dos que son de gran importan toxicolog\u00eda. La primera es el metilmercurio, cuya principal fuente es el pescado. En este caso, el sistema nervioso central es el \u00f3rgano blanco de este metal. Los s\u00edntomas que aparecen por la exposici\u00f3n consisten generalm trastornos visuales como escotomas y constricci\u00f3n campim\u00e9trica, aumento de la vasculatura en la uni\u00f3n corneoescleral, reflejo marr\u00f3n el cual es bilateral y sim\u00e9trico pudiendo variar de intensidad desde claro a marr\u oscuro. Este reflejo persiste por a\u00f1os incluso despu\u00e9s de haber removido la fuente de exposici\u00f3n. Otros s\u0 que involucran al SNC son ataxia, temblor muscular, parestesias, neurastenia, hipoacusia, disartria y deterioro mental. En los casos m\u00e1s graves se puede presentar par\u00e1lisis y muerte. Existe evidencia de la presencia de alteraciones morfol\u00f3gicas en el \u00e1rea calcarina de los l\u00f3bulos occipitales, los l\u00f3bulos precentrales y pos circunvoluci\u00f3n transversa temporal as\u00ed como lesiones difusas en el cerebro y aumento de las c\u00e9lulas granu el cerebelo. Incluso, a\u00fan esta en discusi\u00f3n la relaci\u00f3n entre el consumo de pescado, el metilmercurio y la inc de enfermedades cardiovasculares. El metilmercurio promueve la ateroesclerosis al estimular la producci\u00f3n de radicales libres o al inactivar varios mecanismos antioxidantes al unirse a los grupos sulfhidrilos de las mol\u00e9culas en cuesti\u00f3n. Hasta la fecha, diferentes estudios difieren en sus resultados encontrando algunos una estrecha relaci\u00f3 entre los niveles de mercurio en las u\u00f1as de los pacientes estudiados y los eventos cardiovasculares, mientras que otros descartan cualquier tipo de asociaci\u00f3n entre estos.
El otro elemento de importancia, sobre todo en estos \u00faltimos a\u00f1os, es el etilmercurio. La principal fuente de este metal son las vacunas triple bacteriana (sarampi\u00f3n, rub\u00e9ola, paperas) y la de Hepatitis B. El etilmercurio forma parte del Timerosal, el cual es un conservante que se emplea en vacunas ya que destruye bacterias y hongos. Diversos estudios se llevaron a cabo para estudiar la relaci\u00f3n entre la aplicaci\u00f3n de estas vacunas y el desarrollo d autismo en los ni\u00f1os. Tanto la intoxicaci\u00f3n por mercurio como el autismo afectan al SNC, pero lo hacen en diferentes sitios, incluso las c\u00e9lulas cerebrales afectadas son diferentes. El mercurio, adem\u00e1s, afecta el sistema nervioso perif\u00e9rico y otros \u00f3rganos que el autismo no altera. Recientemente la OMS concluy\u00f3 que era segur continuar vacunando a los ni\u00f1os con este preparado debido a la mayor posibilidad de que estos se enfermaran de rub\u00e9ola, paperas o sarampi\u00f3n antes que desarrollar autismo debido a un exceso de etilmercurio. Sin embargo es tener en cuenta que estas tres vacunas por separado no contienen timerosal como conservante.
Dosis T\u00f3xicas:
La dosis letal de mercurio inorg\u00e1nico es de 1 gramo aunque hay evidencias de toxicidad con valores de 50 a 100 mg. La dosis letal del mercurio org\u00e1nico es dos a tres veces mayor. La concentraci\u00f3n m\u00e1xima permisible de mercurio ambiental en los lugares de trabajo es de 25 \u00b5g/m 3.
Diagn\u00f3stico:
Como siempre, en toxicolog\u00eda, el interrogatorio es el pilar fundamental para poder arribar a un diagn\u00f3stico de certeza. Se debe interrogar sobre una posible exposici\u00f3n al metal tanto en la industria como en el ambiente. Es importante saber cual es el \u00e1mbito de trabajo del paciente y que precauciones toma ante una eventual exposici\u00f3n Tambi\u00e9n se debe interrogar sobre posibles accidentes que involucren este metal o si ingiri\u00f3 alg\u00fan alimento o sustancia que contenga mercurio. En segunda instancia, la sintomatolog\u00eda y el examen f\u00edsico nos acercan al diagn\u00f3stico ya que la asociaci\u00f3n de gingivitis, temblor y acrodinia sugiere una intoxicaci\u00f3n por mercurio. Sin embargo, el m\u00e9todo de diagn\u00f3stico que nos certifica el origen de la intoxicaci\u00f3n es el an\u00e1lisis de labora debe incluir an\u00e1lisis de orina de 24 horas y sangre.
En sangre concentraciones superiores a los 4 \u00b5g% indican exposici\u00f3n superior a la normal a mercurio y se sugi evaluaci\u00f3n ambiental y valorar los posibles efectos adversos en el paciente. La medici\u00f3n del mercurio total en eritrocitos permite obtener una mejor estimaci\u00f3n de la carga corporal de metilmercurio ya que este se une a hemoglobina encontr\u00e1ndose en el interior de estas c\u00e9lulas, mientras que el mercurio inorg\u00e1nico debe ser v en plasma. Concentraciones mayores a 5 \u00b5g% en orina de 24 horas nos indica intoxicaci\u00f3n por mercurio. Existe una relaci\u0 lineal entre la concentraci\u00f3n plasm\u00e1tica y la eliminaci\u00f3n por orina en un paciente expuesto a vapores de me pero debe tenerse en cuenta que con el metilmercurio no sucede lo mismo ya que este se elimina en su mayor porcentaje por heces. 3
Otro marcador de exposición al mercurio es el pelo. El metilmercurio se incorpora al pelo durante su formación ya que se almacena en el folículo piloso. Pero, debido a esto, para detectar concentraciones de este metal se debe esperar por lo menos un mes desde la exposición. Dependiendo del largo de la muestra de pelo, la concentración de mercurio puede reflejar exposiciones pasadas, mientras que más cercana al cuero cabelludo, la muestra refleja exposiciones más recientes.
Tratamiento: Según la forma del metal involucrado el tratamiento implicado es diferente. En el caso de una intoxicación por vapores de mercurio, el tratamiento consiste en retirar al paciente de la fuente de exposición y vigilancia detenida de los pulmones, ya que en algunos casos se puede llegar a necesitar asistencia respiratoria. Además, se deberá administrar BAL (dimercaprol) en exposiciones a altas concentraciones, o D-Penicilamina en exposiciones a bajas concentraciones o en pacientes sin síntomas. Si hubo ingestión de mercurio elemental, la misma puede confirmase con una radiografía simple de abdomen y el tratamiento consistirá en la administración repetida de carbón activado y purgante salino. En el caso de una intoxicación por mercurio inorgánico esta contraindicado realizar vómito provocado debido a que en esta forma el metal es corrosivo. En esta situación se debe administrar BAL o D-Penicilamina con el mismo criterio que en una exposición a vapores de mercurio. Las dosis recomendadas de BAL son 5mg/kg por vía intramuscular inicialmente, seguida de 2,5 mg/kg por vía intramuscular cada 12 a 24 horas durante 10 días. La Penicilamina puede utilizarse sola o después de administrarse BAL en dosis de 250mg por vía oral cada seis horas. Concomitantemente debe evaluarse las concentraciones del metal en sangre y orina y la evolución de los síntomas del paciente. Si la intoxicación se produjo por mercurio orgánico, primero se realizarán medidas de rescate como lavado gástrico, vómito provocado o carbón activado más purgantes. El BAL esta contraindicado ya que se observó que produce un aumento de las concentraciones del metal en el cerebro de animales de experimentación. La DPenicilamina facilita la eliminación de metilmercurio del organismo produciendo primero un aumento de las concentraciones del metal en sangre debido a la rápida movilización de éste desde los tejidos. Las dosis que deben utilizarse son mayores a las necesarias para mercurio inorgánico siendo de 2g/día. También puede dializarse a estos pacientes siempre y cuando se introduzca L-cisteína ya que esta forma complejos con el mercurio permitiendo así la liberación de éste del organismo.
MANGANESO Es un metal muy duro de color gris acerado. Si bien presenta 11 estados de oxidación, los más importantes son +2, +4 y +7. En el medio ambiente lo podemos encontrar en el suelo, sedimentos, roca y agua. Fuentes Industria eléctrica: en la construcción de pilas secas se utiliza el dióxido de manganeso. Antidetonantes: se utiliza metilciclopentadienilmanganeso para nafta libre de plomo. Curtido de pieles Fertilizantes: las escorias de acero se usan como abono en la agricultura. Desecantes: esterato de manganeso Industria química: como antisépticos se utiliza permanganato de potasio. Industria metalúrgica: en la fabrica de aleación de hierro y cobre, procesos de soldaduras, fundición de hierro para la fabricación de acero. Fabricación de vías de trenes: para la fabricación de metales con gran resistencia al choque. Fabricación de porcelanas Fabricación de vidrios: para limpiar impurezas del vidrio. Fabricación de artesanías: Biyuteri.
Mecanismo de Acción Es un oligoelemento esencial, usado como cofactor de ciertas enzimas como la superoxido dismutasa. El requerimiento diario es de 4 mg En dosis elevadas se manifiesta la toxicidad que puede ser local, principalmente en tubo digestivo y pulmón o sistémica, afectando principalmente al SNC (cuerpo estriado, globo pálido, núcleo caudado, y putamen) donde produce inhibición presináptica de neurotransmisores, disminuyendo así la cantidad de ellos liberada. Estimula la formación de radicales libres. Inhibe la adenilciclasa y estimula al AMPc fosfodiesterasa llevando a la disminución del AMPc de las células nerviosas. Otros efectos importantes son la hepatotoxicidad y poliglobulia. Toxicocinética Absorción: Es por vía inhalatoria principalmente bajo la forma de humo o polvo. Por vía digestiva solo se absorbe del 3 al 12 % y la absorción transdérmica es poco frecuente. Distribución: viaja unido al glóbulo rojo y en plasma junto con beta globulinas. Se deposita en páncreas, hígado, intestino, cerebro y hueso, este último en un 43%. Atraviesa barrera hematoencefalica y también tiene pasaje trasplacentario. Eliminación: Es secretado por bilis y eliminado por heces. Parte de lo secretado es reabsorbido por el intestino, eliminándose por orina del 0.3 al 1.3 %. La vida media es de 37 días. 4
Toxicidad aguda Las personas expuestas a la escoria de Thomas (residuos de las transformaciones en acero) y los trabajadores en minas que están expuestos al manganeso tienen 30 veces mayor incidencia de neumonitis manganésica que la población normal; esta produce necrosis del epitelio alveolar que responde bien a quelantes. Además se pueden presentar quemaduras en el tubo digestivo con vómitos sanguinolentos y eventualmente edema de glotis. Toxicidad crónica Por ingesta de agua de pozo contaminada produce brotes letárgicos, edema y síntomas de lesiones extrapiramidales. Por inhalación produce cefaleas, nasofaringitis, bronquiolitis, neumonías. Es frecuente encontrar un síndrome psiquiátrico caracterizado por hiperactividad motora, ”deseos de bailar" o “marcha sin descanso”, euforia, irritabilidad y agresividad, seguido de cuadros de depresión. A nivel del sistema nervioso central puede encontrarse un Síndrome neurológico que se divide en 3 periodos:
Estado prodrómico Anorexia, astenia, somnolencias e insomnio. Hay una disminución de la libido y debilidad generalizada. Estado de fenómenos extrapiramidales: Puede observarse una marcha patológica, lenta, espástica y oscilante (marcha de pollo), alteración de la palabra que puede llevar al mutismo, aumento del tono de los músculos faciales (risa sardónica) y trastornos de la escritura. Todos estos síntomas se pueden asociar con hipertiroidismo y con hipertermia. Estado de rigidez: En este período se observa hipertonía muscular, que es mayor en miembros inferiores y en cara, con mialgia y parestesia. Puede asociarse también una psicosis maníaco-depresiva. Es frecuente labilidad emocional con tendencia al llanto y risa inmotivada “alegría pálida y logorrea”. Además puede presentar alucinaciones y temblores. Otras manifestaciones: Dermatitis y Hepatomegalia
Diagnóstico Se debe realizar una rigurosa anamnesis y examen clínico que descarte otras patologías como la Enfermedad de Parkinson. En caso de trabajadores que tengan exposición continua al manganeso debe realizarse los siguientes estudios: 1. Determinación de manganeso en orina La medición del manganeso en la orina no constituye un parámetro fiable dado que este metal se excreta fundamentalmente por materia fecal. No obstante se puede determinar valor normal en orina: menor a 3 mcg/g de creatinina. Determinación de manganeso en sangre: 1 µg% .
2.
Exámenes Neurológicos, es el principal método de diagnóstico precoz de las lesiones ocasionadas por el Manganeso
3.
4. Exámenes psiquiátricos.
4.
Tratamiento No existe un quelante realmente efectivo para esta intoxicación. Se aplicarán medidas de rescate en la intoxicación aguda. En la exposición crónica pueden administrarse altas dosis de vitamina b1 y b12 y Levodopa para tratar el Parkinson. Medidas de Prevención: 1. Cambiarse la ropa y bañarse después de trabajar. 2. No enterrar pilas secas, cerca de abastecimientos de agua CROMO Es un metal blanco grisáceo muy resistente al desgaste. Tiene tres valencias, 2+, 3+ y 6+. Los derivados bivalentes son muy inestables y se oxidan fácilmente a derivados trivalentes, en este estado se utilizan como oligoelementos esenciales. Las sales hexavalentes se consideran las más peligrosas y tienen utilidad industrial. Fuentes Fábrica de acero: aleación con hierro y níquel para la formación de acero de alta dureza. Adición de cromo: a ladrillos refractarios para hornos. Cromado electrónico: Protege superficies metálicas de la corrosión. Soldadora de aleación metálica que contiene cromo Ej.: acero inoxidable. Curtido de cuero: se utiliza cromo trivalente Industria automotriz: Baterías eléctricas Pulido de muebles 5
Contaminación ambiental: cemento, bandas magnéticas, pinturas y humo de tabaco. Industria de la fotografía y en las imprentas.
Mecanismo de acción El cromo trivalente es un oligoelemento esencial, que participa en la activación de receptores celulares para la insulina y de esta manera ingresa glucosa a la célula. Su efecto tóxico esta relacionado con la forma hexavalente, que es reducida a una forma pentavalente más inestable y responsable de la acción carcinogénica (tiene uniones covalentes con bases del ADN nuclear). Además la forma hexavalente actúa como hapteno que en la dermis produce una hipersensibilidad tipo 4 llevando a la aparición de dermatitis. Toxicocinética Los compuestos hexavalentes se absorben por vía digestiva, cutánea y respiratoria. Penetra con facilidad en el interior de los eritrocitos, combinándose con la fracción globínica de la hemoglobina, reduciéndose posteriormente a estado trivalente; se distribuyen por hígado, cerebro, testículos, riñón y hueso. La principal vía de eliminación es la renal (80%) tiene una fracción que se elimina rápidamente, entre 7 y 8 horas, y otra mas lentamente que tarda varios meses. En un porcentaje mínimo se elimina por heces y piel (por transpiración y descamación). Dosis letal: 6 gramos. Intoxicación Aguda Se presenta como un cuadro agudo gastrointestinal con sed intensa, dolor abdominal, vómitos que pueden ser amarillos, cuando la intoxicación fue por bicromato, pero en general son hemorrágicos y diarreas abundantes. Todo esto lleva a la muerte por colapso cardiovascular y si el paciente sobrevive puede aparecer insuficiencia renal aguda debido a necrosis tubular aguda. También puede ocasionar fallo hepático, coagulopatía y hemólisis intravascular. Intoxicación Crónica Generalmente es una intoxicación profesional que se produce por inhalación de polvos que contienen cromo y se presenta en obreros que manipulan estos compuestos. Es cancerígeno. El cuadro clínico se manifiesta con lagrimeo, conjuntivitis, secreciones nasales fétidas, ulceras indoloras o hemorragias y perforaciones del tabique nasal. Estas perforaciones pueden llevar al secuestro en huesos vecinos que producen fistulización y sepsis. Son frecuentes las rinitis, laringitis y bronquiolitis. Algunas publicaciones demuestran una incidencia de carcinoma bronquial en los individuos expuestos 60 veces superior si se compara con la población no expuesta. A nivel dérmico puede producir una dermatitis por contacto conocida como “ sarna del cemento”. Es mas frecuente en el antebrazo y se presenta como una erupción eritematosa o vesiculopapulosa, secretora y pruriginosa. La formación de ulceras con aspectos de “nido de paloma” o “agujero del cromo” son otra manifestación frecuente que se presenta en saca bocado y con fondo necrótico ubicándose en dorso de la mano, dedos, antebrazo, cara, piernas y dorso del pene. Otras lesiones son ulceras, gastritis y esofagitis y hepatitis aguda con ictericia. Diagnóstico Es importante realizar una anamnesis rigurosa determinando la posible fuente y tener en cuenta las manifestaciones clínicas más frecuentes que se presentan con la intoxicación con cromo. Estudios complementarios: deben evaluarse el hemograma, la función renal y hepática. Determinaciones: el valor normal de cromo en sangre es de 0,3 a 1,2 µg/L y en orina de 24 horas, menor a 40 µ g/L. En la población expuesta laboralmente debe realizarse una vigilancia estricta determinando semestralmente cromo en orina y proteinuria, y anualmente, orina completa, espirometría, rinoscopía, placa de tórax y un examen clínico con orientación dermatológica y respiratoria. Tratamiento Intoxicación aguda Si la intoxicación fue por vía oral se debe administrar Acido ascórbico 2 a 4 g por vía bucal para reducir los compuestos a una forma trivalente y después se debe realizar vómito provocado o lavado gástrico seguido de carbón activado y purgante salino. Intoxicación crónica Lesiones dérmicas se utiliza hiposulfito de Na+ al 5 % o compresas húmedas con aceite de aluminio al 1 % En cuanto a la hepatitis se debe realizar una dieta rica en hidratos de carbono, proteínas y vitaminas. Prevención Se debe realizar un control ambiental en los ámbitos laborales. Deben utilizarse materiales de protección para los trabajadores, que incluyan máscaras y guantes así como deben bañarse y cambiarse de ropa al finalizar la tarea.
6
