ESTUDIO DE LA PAREJA INFERTIL (10 Clase Daniel fernandez) GENERALIDADES: La fertilidad plena en las mujeres es entre los 18 y 35 años • •
1 er año: 80% : Hombre y mujer que desean tener descendencia. En el 80% de los casos consigue el embrazo en el primer año. 2 año: 10% Lo sufren Mujer mayores de 35 años o con anormalidad de la función reproductiva En la mujer con ovarios poliquísticos hay que darles inductores de la ovulación. Infertilidad: más dos años intentando tener hijo para aquella mujer menor de 35 años. Si > 36 años, se considera si llevan más de seis meses. ESTERILIDAD: mujer que nunca se ha podido embarazar. INFERTILIDAD: incapacidad de una mujer de llevar el embarazo a término eje. Abortadora habitual En la mitad de las situaciones la culpa es de la mujer.
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ETIOLOGIA Factor masculino 40 – 50% Factor tuboperitoneal: 30-40% todo relacionado con pelvis, trompas y ligamentos Factor ovulatorio: 10-15% Factor cervical: 3-5% Factor inmunológico: 1-3% Factor de causa desconocida: 5-15%
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ESTUDIO DE LA PAREJA: Entrevista Historia clínica Examen físico Exámenes de laboratorio Valoración de factores Es obligatorio que el marido asista a las consultas donde se explica como es la fecundacion y las relaciones sexuales, luego de esta se inicia el proceso del estudio. Historia clínica por separado hombre y mujer. En hombres haciendo énfasis en historial de enfermedades de transmisión sexual, sitio de trabajo (exposición a calor, tóxicos) problemas en la espermatogénesis, antecedente de cirugía testicular. En mujeres indagar por menarquia, cómo fueron sus ciclos después de la primera menstruación, si ha planificado, número de compañeros sexual, si ha tenido una ITS, cirugía abdominal por proceso de infección. Examen físico: completo cefalocaudal, caída del pelo ya que la implantación del cabello hace pensar en un desorden anormal por andrógenos, así como presencia de vello en donde debe haber, inspeccionar en senos para observar si hay galactorrea Abdomen e hipogastrio, disposición de vello púbico en triángulo invertido. Examen de genitales minuciosamente. Examen ginecológico completo puede que no se encuentre vagina por ejemplo. Se hace especuloscopia, se hace tacto, se ve que el útero esté bien y se descartan masas anexiales.
Exámenes de laboratorio: no se pide de todo. Van dirigidos De acuerdo a la historia clínica y al examen físico. Ejemplo, paciente que manifiesta que desde su primera menstruación ha sido irregular con tendencia a oligomenorrea con galactorrea pedir prolactinemia. Se pide histerosalpingografia o laparoscopia cuando tiene antecedente de múltiples parejas sexuales y antecedente de ITS.
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FACTOR MASCULINO Espermograma Espermocultivo o Volumen o Concentración o Viabilidad o Morfología ESPERMOGRAMA se obtiene por masturbación. Pide con tres días de abstinencia sexual, no alcohol, ni sometido a altas temperaturas. o Vol. mínimo: 1.5 ml a 6 ml, o La concentración por ml: antes de 20 millones ahora 15 millones (ahora si tiene uno solo, con ese se puede fecundar el ovulo). o Viabilidad: 50% o Morfología: mínimo 50% o El pH antes era de 7.2 7.8 este año es de 7.1. o Normales progresivos (vivos y caminan): antes 50% ahora 32%. Si esta normal sale del estudio pero si sale alterado se remite al urólogo.
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FACTOR OVULATORIO (ENDOCRINO) Temperatura basal: ya no se usa. Citología hormonal: estrógenos estimula para que la mucosa basal para que se de la producción de células superficiales y progesterona células intermedias. Cambio en moco cervical Foliculometria Biopsia endometrial Progesterona Antes se evaluaba la temperatura basal axilar todos los días en casa. Si la temperatura en el día 13 más o menos ascendía 0.5 a 1 grado y se mantenía por 7 días estábamos pensando que esa mujer estaba ovulando porque hubo cuerpo lúteo y la progesterona actúa como termorregulador. Antes se usaba la citología hormonal haciendo raspado en paredes de vagina y si en el día 25 había predominio de células intermedios la paciente no estaba ovulando porque esas aumentan cuando hay predominio de progesterona. El cambio del moco cervical si está vigente, se cita a la paciente el día 12 del ciclo para determinar cuál es el día del ciclo debemos tomar el día de regla entonces se cita 12 días después de esa, se pasa elespeculo, se limpia el cuello y si sale moco transparente filante abundante quiere decir Que esta paciente es en el pico de los estrógenos que suceden un día antes de la ovulación. Biopsia de endometrio en el día 26 del ciclo, si la paciente ha ovulado debe predominar el tejido estimulado por la progesterona es decir endometrio secretor peri hay predominio de estrógeno la paciente no está ovulando. Este método se suspendió porque las pacientes podían estar embarazadas e inducia aborto. La progesterona se forma por el cuerpo lúteo y se pide en el día 20. Si tiene de 7 a 10 mu/ml de progesterona es probable que este ovulando.
La foliculometria es el método vigente con esto se aprecia directamente el folículo dominante, se cita a la paciente en el día 12 del ciclo, se hace eco tv se miran los ovarios y si el folículo mide 20x20 quiere decir que hay un folículo dominante y ese es el que va a ocular. Este es el mejor método porque se puede apreciar directamente.
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FACTOR TUBOPERITONEAL Histerosalpingografia: inyecta medio de contraste en el cérvix, y se toman placas seriadas de la región pélvica. Se ve como ocupa el endometrio, pasa a las trompas y luego pasa a la cavidad endometrial, si hay obstrucción de las trompas están se hinchan y no hay paso del medio de contraste a la cavidad abdominal. radiografía que se toma del útero y de las trompas. Se debe realizar dos días después de la menstruación, se debe tener certeza que no hay infecciones vaginales porque se pueden arrastrar gérmenes a la cavidad abdominal con el medio de contraste. Defectos del relleno por mioma submucosa y si las trompas son permeables. Laparoscopia: cuando sale obstruido en la histerosalpingografia. Mediante visión directa del cérvix se pasa una cánula con azul de metileno y si la trompa es permeable puede debe aparecer en ambos lados (fimbria), tiene más ventaja definitivamente la laparoscopia porque descarta implantes endometriosicos que es la única forma de diagnosticarlos. Es para inspección el útero, ovario, ligamentos uterosacros, fondo de saco posterior, permeabilidad tubarica. FACTOR UTERINO Histerosalpingografia Histeroscopia: Mismo principio de laparoscopia para valorar endometrio mirar si hay pólipos, miomas submucosos, si hay adherencias y si es operatorio pues se puede solucionar el problema de una vez. FACTOR CERVICAL TEST POS COITO (SINS HUHNER): le indica que tenga relaciones sexuales y que vayan una o dos después de la cita, se limpia el cuello con ssn y con jeringa de tuberculina y cánula se introduce se aspira y se obtiene el moco endocervical, el moco se aplica en la laminilla de vidrio y se mira atravesó del microscopio. Si hay espermatozoides vivos o muertos y el número. si hay mínimo 6 está bien: el moco no es adverso para el esperma., si hay más de 10 muertos: el moco inmoviliza el espermatozoide porque hay anticuerpos. Los otros test es para cuando el test pos coito da negativo. Análisis complementarios -
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Test de kremer Test de penetración espermática Test cruzado Test bacteriológico Estudio de anticuerpo entiesperma.
FACTOR INMUNOLOGICO: debe tener el factor cervical alterado. Menos frecuente Test de aglutinación: de cabeza o cola debido a problemas inmunológicos. o En gelatina kibrick o En capilar Friberg Test de inmovilización o Test de isojima: más utilizado.
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FACTOR DE CAUSA DESCONOCIDA Síndrome de folículo luteinizado no roto (ya no): aquella Pacientes en el día 13 tenía un folículo normal 20x20 y permanencia con este. Es decir lo maduraba pero no explotaba entonces se les da BhC Infección por mycoplasma y clamidia: afinidad por endocervix, se le da el medicamento de entrada azitromicina una table 500 mg al día por 3 días Defecto en síntesis de receptores para estradiol y progesterona: estudio del endometrio Factores emocionales: factor hipotalámico ALTERNATIVAS ACTUALES Inseminación: problemas inmunológicos y cérvix; introducir espermatozoides con una cánula para obviar el endocervix colocándolos directamente en el endometrio. Se hace en el día 13. Homóloga cuando son espermatozoides del esposo que son sometidos a capacitación espermática. Fertilización in vitro: consiste en que se junta un ovocito con un espermatozoide fuera del cuerpo de la mujer, cuando ya hay embrión, se inyecta a la cavidad endometrial. Se implanta en el día 5-6 de la fecundación. Si a la temperatura es mayor de 37 grados, pueden haber alteraciones cromosómicas. Por lo general se siembra dos o tres. Método ICSI (inclusión intracitoplasmática del espermatozoide en el citoplasma del oocito), para hombres donde solo hay un espermatozoide vivo, consiste en inyectar directamente con una jeringa en el oocito. Mayor porcentaje de alteraciones cromosómicas y defectos anatómicos porque no hay competencia con otros espermatozoides
