009. Triase Kegawatdaruratan

RS. HARAPAN JAYAKARTA

Jl. Bekasi Timur Raya No. 6 Km. 18 Pulogadung - Jakarta 13930 13930 Telp. (021) 4601371, 4608886, 4603916, 4603916, 46822879, 46821726 Fax. 4608863

TRIASE KEGAWATDARURATAN  No RM : ………………….  Nama : ............................. Tgl. Lahir : .............................. (….. tahun) Kontak awal dengan Petugas Triase Tanggal : ………….……………. Jam : ……… WIB ESI 1 Resusitasi Sekarat :  Apnoe   Nadi tak teraba  Distress nafas  berat  SPO2 < 90%  Perubahan kondisi mental akut  tidak respon

 Non-responsive:  Non-responsive:   Non-verbal atau tidak mengikuti  perintah.  Memerlukan stimulus nyeri. Tindakan life  saving :  Pembebasan  jalan nafas   Electrical therapy   Procedure  Intervensi hemodinamik   Obat-obatan emergency/kont mergency/kont rol perdarahan mayor

Jenis Kelamin :  Lk  Pr Alamat : ......................... Rujukan :  Tidak 

ESI 2

E mer gency   

Resiko tinggi Bingung, letargi atau disorientasi  Nyeri hebat

Penilaian nyeri dengan klinis pengamatan:  Ekspresi wajah tertekan, meringis, menangis  Berkeringat  Postur tubuh  Perubahan tandatanda vital: hipertensi, takikardi dan  peningkatan laju  pernapasan Khusus Anak 0 –  28  28 hari,  Umur 0 –  T > 38 ºC bulan –  3  3  Umur 1 bulan –   bulan, T > 38ᵒC

Keputusan jam : …………. WIB  IGD Resusitasi  Rawat Jalan  IGD Tindakan  Ponek   IGD Observasi  Rujuk

Keluhan utama : ………………………… …………………………

Ya, dari: …………………..

Sumber Daya :  Laboratorium darah  Laboratorium urin  EKG  X-Ray  CT scan  USG  Pemasangan infus untuk rehidrasi atau resusitasi  Pemberian obat iv / im / nebulizer  Penanganan prosedur sederhana = 1 sumber da ya (repair luka, pemasangan folley catheter)  Penanganan prosedur komplek = 2 su mber daya (sedasi sedang dalam, intubasi endotracheal)

Vi tal Sign 

TD = ………. mmHg   Nadi = ………. x/mnt = ………. x/mnt  RR = ………. ºC  T  SpO2 = ……….  Skala Nyeri :

Status imunisasi (khusus untuk anak)  Lengkap  Tidak lengkap ESI 3 Urgensi  > 1 sumber daya sign Stabil  Vital sign Stabil bln –  3  3 th,  Anak 3 bln –  T > 39 ºC

ESI 4 Semi-urgensi 1 sumber daya

ESI 5 Non-urgen Tidak perlu sumber daya

PETUGAS TRIASE

..................................... Tanda tangan & nama lengkap RM/ RI.009A/RSHJRM