Tahap awal pemrosesan dimana dokter dan perawat, mengevaluasi data pasien dalam maksimal 30 menit pertama sejak pasien masuk ruang gawat darurat dan dicatat dalam rekam medis. 1. Sebagai acuan penerapan asesmen awal pasien gawat darurat. 2. Langkah – langkah untuk mengetahui kondisi awal pasien dan menentukan tindakan – tindakan selanjutnya.
Kebijakan
1. Peraturan Direktur Nomor 150.A/RSPH/I-PER/DIR/VI/2015 150.A/RSPH/I-PER/DIR/VI/2015 tentang Kebijakan Asesmen Pasien. 2. Peraturan Direktur Nomor 151.A/RSPH/I-PER/DIR/VI/2015 151.A/RSPH/I-PER/DIR/VI/2015 tentang Panduan Asesmen Pasien.
Prosedur
1. Persiapan alat : a. Stetoskop b. Termometer c. Tensimeter d. Timbangan Berat Badan e. Alat – alat lain untuk pemeriksaan fisik (reflek hammer , metline, metline, penlight , dan lain-lain) f. Sarung tangan g. Rekam medik medik pasien h. Alat tulis 2. Pelaksanaan a. Beri salam. b. Perkenalkan Perkenalk an diri petugas yang akan memeriksa termasuk dokter ke pasien dan keluarga. c. Jelaskan general consent pada pasien dan minta persetujuan pasien (tanda tangan di LRM 5a). d. Tanyakan identitas pasien. e. Lakukan auto- dan heteroanamnesa heteroanamne sa f. Tanyakan riwayat alergi obat dan atau makanan, sebutkan dan dokumentasikan. dokumentasikan. g. Lakukan kebersihan tangan. h. Pasang gelang warna merah sebagai penanda alergi. i. Lakukan pemeriksaan pemeriksaan tanda-tanda vital (lihat SPO skrining pasien IGD). j. Lakukan pengkajian nyeri sesuai dengan kondisi dan usia pasien, sesuaikan parameter yang digunakan, yaitu: 1) Wong Baker Faces Pain Rating Scale Scale pada usia >3 tahun dan dewasa (RM 001).
SPO ASESMEN AWAL PASIEN GAWAT DARURAT
Banjararum Selatan No. 3 – 7 Singosari – Malang
No. Dokumen
No. Revisi
Halaman
002/RSPH/SPO/IGD/X/2015
002
2/2
2)
Skala Face Legs Activity Cry Consolability Scale (FLACCS) untuk anak usia 1-3 tahun (RM 001). 3) Skala Neonatal Infants Pain Scale (NIPS) untuk neonatus <1 tahun (RM 018b). k. Lakukan asesmen pasien risiko jatuh (Lihat SPO Pemasangan gelang risiko jatuh). Untuk pasien : 1) IRJA pasang pita kuning di pergelangan tangan. 2) IRNA pasang gelang kuning di pergelangan tangan l. Lakukan asesmen skrining gizi untuk melihat risiko malnutrisi (lihat SPO Asesmen awal skrining gizi) m. Tulis hasil skrining gizi di RJ 001 n. Lakukan pemeriksaan fisik (head to toe). o. Lakukan kebersihan tangan p. Catat hasil pemeriksaan di DRM dengan lengkap. Isi semua kolom yang tersedia pada RM 001 untuk pasien IGD. q. Informasikan hasil pemeriksaan pada pasien dan keluarga. r. Informasikan tindakan pemeriksaan tambahan untuk menunjang diagnosis (laboratorium/radiologi/USG). s. Berikan resep ke instalasi farmasi oleh : 1) Pasien rawat inap oleh perawat. 2) Pasien rawat jalan oleh pasien atau keluarga pasien. t. Rapikan Alat-Alat yang telah digunakan. u. Lepaskan sarung tangan. v. Lakukan kebersihan tangan. Unit Terkait
