เฉลย NL 2010 CU

“เอกสารฉบับนี้ สาเร็จได้ ด้วยความร่วมแรงร่วมใจของพวกเรา แพทย์จุฬาฯ 64 ทุกคน” I

ขอขอบพระคุณอาจารย์ทุกท่าน ทุกภาควิชาของคณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย ที่สอนพวกเราอย่างดีท่สี ดุ ตลอด 3 ปี ที่ผ่านมา และทุกคนที่ ร่วมกันคิด ร่วมแรง ร่วมใจกัน จนเอกสารฉบับนี้เสร็จพร้ อมใช้ เตรียมสอบ ii หากพบว่ามีการพิมพ์ท่ผี ดิ พลาด มีข้อแก้ ไขเพิ่มเติม แจ้ งได้ ท่เี รา (เจตน์) หรือ แสตมป์ เพื่อจะได้ ประกาศ และ จัดทา เป็ นเอกสารเพิ่มเติมต่อไป iii พวกเรา “แพทย์จุฬาฯ 64” จะสอบผ่านไปด้ วยกันทุกคน 1.ตอบ A.Purine Uric acid is the final breakdown product of dietary or endogenous purines and is generated by xanthine dehydrogenase (xanthine oxidase), primarily in the liver and intestine. Exogenous purines also represent an important source of uric acid, and approximately 50% of RNA purines and 25% of DNA purines are absorbed in the intestine and subsequently excreted in urine.

1

The Essential Contents for National Licensing Examination 2010 MDCU 64 CHULALONGKORN

ที่มา http://www.medscape.com/viewarticle/472684_2 2. ตอบ E.Alpha-tocopherol

Alpha-tocopherol เป็ นรูปที่มศี กั ยภาพมากที่สดุ ของวิตามินอี มีฤทธิ์ terminal chain reaction โดยจะให้ อิเล็กตรอนกับอนุมูลลิปิดเปอร์ออกซี แล้ วตัวมันจะกลายเป็ นอนุมูลอิสระแทน ซึ่งยังสามารถให้ อเิ ล็กตรอนตัวที่ 2 ออกไป เพื่อให้ อยู่ในรูปที่ถูกแกซิไดส์เต็มที่ (tocopheryl quinine) โดยอนุมูลวิตามินอี (tocopheryl radical) สามารถถูกเปลี่ยน กลับมาเป็ นแอลฟาโทโคฟี รอลปกติด้วยวิตามินซี ยูบคิ วิโนน หรือกลูตาไธโอน 3.ตอบ C.Mitochondria (หาข้ อมูลของ heme synthesis ในตัวอ่อนไม่เจอเลย แต่ข้อมูลส่วนมากจะพูดแบบรวมๆ ของ human เลย ตามนี้)

Heme is synthesized in all human nucleated cells. It involves a series of enzymatic reactions taking place partly in the mitochondrion and partly in the cytoplasm (Fig. 2). Heme requirements vary significantly among various cells and tissues. The most rapid rates of heme synthesis occur in the erythroid cells in the bone marrow [75% of total body heme and the hepatocytes in the liver. ที่มา http://pharmrev.aspetjournals.org/content/55/3/551.full#F2 4.ตอบ D.Single base deletion

2


A frameshift mutation is a type of mutation involving the insertion or deletion of a nucleotide in which the number of deleted base pairs is not divisible by three. "Divisible by three" is important because the cell reads a gene in groups of three bases. Each group of three bases corresponds to one of 20 different amino acids used to build a protein. If a mutation disrupts this read 5.ตอบ E.ลูกสาวของชายที่เป็ นโรคจะไม่แสดงอาการ แต่สามารถถ่ายทอดโรคได้ (คิดว่าไม่มคี าตอบนะ แต่ถ้าจะตอบ ก็ตอบข้ อนี้) เพราะ X=linked dominant ในผู้หญิงจะแสดงอาการน้ อยกว่าผู้ชาย แต่ผ้ หู ญิงจะมีจานวนคนที่เป็ นมากกว่าผู้ชาย ดังนั้น ข้ อ A B C จึงผิด และ ข้ อ D ผิดเพราะ ลูกชายของชายที่เป็ นโรคจะต้ องไม่เป็ นโรค เพราะเขาจะได้ โครโมโซม X จากแม่ ซึ่งไม่เป็ นโรคมา และได้ โครโมโซม Y จากพ่อ จึงไม่มที างได้ โครโมโซม X จากพ่อที่เป็ นโรค 6.ตอบ A.Testis เพราะ โรคแทรกซ้ อนของคางทูม (เป็ นการติดเชื้อและมีการอักเสบของต่อมนา้ ลาย (Parotid gland) ที่อยู่บริเวณกกหูทา ให้ ท่บี ริเวณคางบวม จึงได้ ช่ อื ว่าคางทูม พบในเด็กเป็ นส่วนใหญ่) 1) เยื่อหุ้มสมองอักเสบ ซึ่งส่วนใหญ่อาการไม่รนุ แรง 2) โรคแทรกซ้ อนที่นับว่ารุนแรงคือ สมองอักเสบ พบได้ ประมาณ 1 ใน 6,000 ราย ซึ่งอาจทาให้ ถงึ เสียชีวิตได้ 3) ถ้ าเป็ นในเด็กชายวัยรุ่นหรือผู้ใหญ่อาจมีการอักเสบของอัณฑะ ซึ่งในบางรายอาจทาให้ เป็ นหมันได้ 4) โรคแทรกซ้ อนอื่นๆ ที่อาจพบได้ น้อยมาก คือ ข้ ออักเสบ ตับอ่อนอักเสบ และหูหนวก ที่มา : กรมควบคุมโรค กระทรวงสาธารณสุข 7.ตอบ A.Osteoporosis เพราะ estrogen in CVS ลด total cholesterol and LDL เพิ่ม HDL และ ยับยั้ง bone resorption ในผู้หญิงวัยทอง ( menopause = ovarion tissue gradually ceases to respond to stimulation by anterior pituitary gland ) ปริมาณเอสโตรเจนและโปรเจสเตอโรนลดลงจึงเพิ่มโอกาสการเป็ นโรค osteoporosis และ โรคทาง CVS ex hypertension dyslipidemia 8. ตอบ E.Cobalamin เนื่องจากบริเวณ Terminal ileum เป็ นบริเวณหลักในการดูดซึม vitamin B12 การตัด Terminal ileum ทาให้ เกิด vitamin B12 deficiency ซึ่งเป็ นสาเหตุของการเกิด megaloblastic anemia นอกจากนี้ บริเวณ ileum ยังเป็ นบริเวณที่มกี ารดูดกลับของ bile salt ที่เรียกว่า entero-hepatic circulation ในคนไข้ ท่ตี ดั

3


9. ตอบ A. 135,3.5,32 Congenital hypertrophy pyloric stenosis จะมาด้ วยอาการ Nonbilious projectile vomiting ซึ่งเมื่อมีการ อาเจียนก็ทาให้ เกิด electrolyte abnormalities ซึ่งคือ hyponatremic, hypokalemic, hypochloremic metabolic alkalosis ค่าปกติ Potassium level: 3.5–5 mmol/L Bicarbonate level: 22–26 mmol/L Sodium level: 135 - 145 mmol/L 10. ทารกแรกเกิด ต้องเข้าไปอยู่ในห้องเด็กอ่อนเพือ่ สังเกต อาการ เปิ ดเครื่องปรับอากาศ 26C วัดอุณหภูมิร่างกายได้ 37C ร่างกายของเด็กผูน้ ี้ สามารถรักษาอุณหภูมิไว้ได้ดว้ ยกลไกใด Decreased glycogenolysis Decreased oxegen consumption Increased gluconeogenesis Increased thyroid hormone secretion Increased lipolysis of brown adipose tissue BROWN ADIPOSE TISSUE The main function of the multilocular adipose cells is to produce heat by nonshivering thermogenesis. In newborn mammals (including humans) that are exposed to an environment colder than the mother's uterus, nerve impulses liberate norepinephrine into brown adipose tissue. As in white fat, this neurotransmitter activates the hormonesensitive lipase present in adipose cells, promoting hydrolysis of triglycerides to fatty acids and glycerol. However, unlike white fat, liberated fatty acids of multilocular adipocytes are quickly metabolized, with a consequent increase in oxygen consumption and heat production, elevating the temperature of the tissue and warming the blood passing through it. REF: Junqueira's Basic Histology: Text & Atlas, 12e 11. ชายอายุ 55 ปี เป็ นโรคเบาหวาน ดื่มสุรามานาน 10 ปี มีอาการชาปลายมือปลายเท้า ตรวจพบ Decreased deep tendon reflexes and light touch นอกจากแนะนาให้เลิกดืม่ สุราแล้ว ควรให้ vitamin ใดร่วมด้วย Retinol : Thiamine Ascorbic acid Calciferol Tocopherol Patients with chronic alcoholism may have poor dietary intakes of thiamine and impaired thiamine absorption, metabolism, and storage. Dry beriberi involves both the peripheral and the central nervous systems. Peripheral nerve involvement is typically a symmetric motor and sensory neuropathy with pain, paresthesias, and loss of reflexes. Retinol (Vit A) : Night-blindness, Hyperkeratosis,dry skin Thiamine (Vit B1) : Wet beriberi, dry beriberi

4


Ascorbic acid (Vit C) : Scurvy Calciferol (Vit D) : Rickets, Osteomalacia, hypocalcemic tetany Tocopherol (Vit E) : hemolytic anemia 12.ตอบ Adrenergic agonist อาการมือสั่น กระสับกระส่าย เหงื่อออกมาก dilated pupil เป็ นอาการทาง sympathetic จึงคิดว่าสารเป็ นพวก sympathomimetic จึงตอบ Adrenergic agonist 13.ตอบ b.depression SSRIs เป็ นยากลุ่ม antidepressant 14 ตอบ B. Acinetobacter baumannii เพราะเชื้อนี้มรี ปู ร่างเป็ นgram neg-coccobacilli และพบว่าเป็ นสาเหตุของโรค ปอดบวม (pneumonia) ชนิด ventilator-associated ที่พบบ่อยที่สดุ ในหอผู้ป่วยหนัก (Intensive Care Unit, ICU) ส่วน Klebsella pneumoniae มีรปู ร่างเป็ น rods และมักพบใน alcoholism และเป็ นเชื้อก่อโรคทางUTIที่สาคัญ ในโรงพยาบาล Pseudomonas aeruginosa มีรปู ร่างเป็ นrods มักทาให้ เกิด pneumonia in cystic fibrosis Haemophilus influenzae มักเป็ น pediatric infection 15 ตอบ A. Anaerobes เพราะอาการสาลัก มักจะเกิดจากเชื้อ anaerobes 16. ตอบ D. Aspergillus fumigates เป็ น branching septate hyphae ในกลุ่ม hyaline mold ติดต่อทางการหายใจ ก่อ โรคปอด และอาจแพร่กระจายไปตามกระแสเลือดไปก่อ brain abscess ได้ ในผู้ป่วยที่ภมู คิ ้ มุ กันแย่ลง Fusarium เป็ น filamentous fungi ที่มกั อยู่ในดิน โดยบาง species สามารถก่อโรค opportunistic infections ในคนได้ ใน คนที่ภมู คิ ้ มุ กันปกติ fusarium มักเกิดในเล็บ(onychomycosis) และใน cornea (keratomycosis or mycotic keratitis) Rhizopus เป็ น non-septate mold อยู่ใน order Mucorales ซึ่งก่อโรคฉวยโอกาส mucormycosis Penicillium marneffei เป็ น dimorphic fungi คือเมื่ออาศัยอยู่ในธรรมชาติหรือที่อณ ุ หภูมปิ ระมาณ 25 องศา จะอยู่ใน รูป mold สร้ าง hyphae และ conidia แต่ในภาวะที่อาศัยอยู่ในร่างกายหรือที่อณ ุ หภูมปิ ระมาณ 37 องศา จะอยู่ในรูป intracellular fission yeasts ลักษณะ clinic ที่เด่นคือ umbilication หรือ molluscum like lesion ที่ skin Histoplasma capsulatum เป็ น dimorphic fungi เมื่อย้ อมเสมหะจะพบเป็ น intracellular budding yeast cell ที่มชี ่องว่าง ใสๆคล้ าย capsule ล้ อมรอบ yeast cell 17. A.Epidermophyton floccosum -- often causes tinea pedis, tinea cruris, tinea corporis and onychomycosis --slow growing, greenish-brown or khaki coloured with a suede-like surface, raised and folded in the centre -- Microscopic morphology shows characteristic smooth, thin-walled macroconidia B. Candida albicans-- Microscopic morphology shows spherical to subspherical budding yeast-like cells or blastoconidia -- occurs naturally as a commensal of mucous membranes and in the digestive tract c. Malassezia furfur -- Malassezia furfur in skin scale from a patient with tinea versicolor—เกลื้อน

5


-- yeast cells and short pseudohyphal

d.Microsporum canis -- Macroconidia are typically spindle-shaped with 5-15 cells, verrucose, thick-walled and often have a terminal knob -- zoophilic dermatophyte of world-wide distribution which is a frequent cause of ringworm in humans, especially children. Invades hair, skin and rarely nails. E. Trichophyton rubrum -- Typical slender clavate microconidia downy type. Typical cigar shaped macroconidia of T. rubrum granular type. -- anthropophilic dermatophyte, causes chronic infections of skin, nails and rarely scalp

18. ตอบ B A. Clostridium botulinum : Food Poisoning B. Clostridium tetani : usually enters a host through a wound. C. Clostridium difficile : competing bacteria are wiped out by antibiotics. > Diarrhea D. Clostridium perfringens : Food Poisoning > Gas gangrene E. Clostridium septicum : Hematogenous spread from the GI tract > Gas gangrene ตรง spore เราไม่แน่ใจอะ Clostidium มันสร้ างทุกตัว ที่ไม่พบน่าจะเพราะเชื้อไม่สร้ าง spore ในคน รึป่าว ? 19. ตอบ C. Ancylostoma spp. Reasons : iron deficiency anemia, eosinophilia, เดินเท้ าเปล่า โรคพยาธิปากขอ หรือ Ancylostomiasis เป็ นโรคพยาธิลาไส้ เล็กซึ่งมีสาเหตุจากพยาธิ Necator americanus และ Ancylostoma duodenale ทาให้ ผ้ ปู ่ วยเสียเลือด และเกิดอาการจะโรคโลหิตจาง วงชีวิต พยาธิปากขอตัวแก่อาศัยอยู่ในลาไส้ เล็กโดยกัดติดกับเยื่อบุผนังลาไส้ ดูดเลือดและนา้ เลี้ยงจากลาไส้ พยาธิตวั เมียจะออก ไข่วนั ละ 6000-20000 ฟอง ไข่จะออกมากับอุจาระ ถ้ าอุณหภูมแิ ละความชื้นพอเหมาะ ตัวอ่อนจะออกจากไข่ใน 1-2 วัน เป็ นตัวอ่อนระยะที่หนึ่งเรียกว่า rhabditiform larvae เจริญในดินหรืออุจาระ ตัวอ่อนจะลอกคราบเป็ นตัวอ่อนระยะ ที่สองมีลักษณะเหมือนตัวอ่อนระยะที่หนึ่งแต่ตวั ใหญ่กว่าโดยใช้ เวลา 5-10 วัน และจะเจริญเป็ นตัวอ่อนระยะที่สามเรียก filariform ในระยะเวลา 5-10 วัน ระยะนี้ เป็ นระยะติดต่อ ซึ่งสามารถไชทะลุผ่านผิวหนังเข้ าสู่ร่างกายคนได้ เข้ า สู่หลอดเลือดดา ไปหัวใจ เข้ าปอด ไชออกจากปอดเข้ าคอยหอย หลอดอาหาร แล้ วสู่กระเพาะอาหารและลาไส้เล็ก เจริญเติบโตเป็ นตัวแก่ในลาไส้ เล็ก ตัวแก่ส่วนใหญ่จะถูกขับออกใน 1-2 ปี แต่อาจจะอยู่ได้ หลายปี อาการและอาการแสดง เมื่อพยาธิตวั อ่อนไชเข้ าผิวหนังจะเกิดอาการคันและมีต่มุ แดงๆบริเวณที่พยาธิไช ถ้ าเกาอาจจะมีการติดเชื้อแบคทีเรียเป็ น หนอง เมื่อพยาธิไชผ่านปอดก็จะเกิดอาการไอและมีไข้ เมื่อพยาธิเจริญเป็ นตัวแก่ในลาไส้ เล็ก ผู้ป่วยจะรู้สกึ จุกเสียดในท้องบริเวณลิ่มปี่ และจะดูดเลือดทาให้เกิดโลหิตจาง หาก ซีดมากๆเด็กอาจจะมีปัญญาทึบ ส่วนผู้ใหญ่หากซีดมากอาจจะทาให้ เกิดอาการหัวใจวาย มีอาการเหนื่อยง่าย เวียนศีรษะ การวินิจฉัย

6


ตรวจอุจาระพบไข่และพยาธิในอุจาระ ควรจะตรวจอุจาระใหม่ หากเกิน 24 ชั่วโมงไข่จะกลายเป็ นตัวอ่อน

ภาพ ไข่ ตัวอ่อนระยะ rhabditiform และวงจรชีวิตของพยาธิปากขอ 20. ตอบ B เป็ นไข่ของพยาธิแส้ ม้า (Trichuris trichiura) ลักษณะของไข่ - Size 50-54 x 22-23 micron - Shape คล้ ายถังเบียร์ (barrel shape) - Color นา้ ตาล - Egg shell เปลือกหนา มี 2 ชั้น ผิวเรียบ bipolar mucous plug - Content มี yolk sac 21. ตอบ A - เป็ นไข่ของพยาธิในปอด (Paragonimus westernmani) - มี 2nd IH คือ ปูนา้ ตก ปูลาห้ วย ปูป่า กุ้งฝอย

22. ตอบ E. Taenia solium A. Diphyllobothrium latum (ตืดปลา) ติดต่อโดยการกินปลาดิบ

7


B. Hymenolepis nana(dwarf tapeworm) เป็ นพยาธิตวั ตืดที่เล็กที่สดุ ในลาไส้ คน/ มี autoinfection/ มักพบใน เด็กในสถานสงเคราะห์เด็ก, day-care C. Hymenolepis diminuta ไม่ค่อยพบในคน

23. ตอบ E. T lymphocyte คนนี้เป็ น Digeorge Syndrome ( เกิดจากมี deletion ที่ 22q11.2 ) มีลักษณะที่สาคัญคือ - absence of thymus => T cell defect - parathyroid hypoplasia => hypocalcemia - มี birth defect เช่น congenital heart disease ต่างๆ , cleft palate - ใบหน้ าผิดปกติ คือมี hypertelorism(ตาห่าง), micrognathia(คางเล็ก), short philtrum with fish-mouth appearance, antimongoloid slant(หางตาชี้ลง), telecanthus with short palpebral fissures

24. ตอบ D (IgE- mediated)

8


IgE

Cytotoxic(Anti body): IgM, IgG

Immune Complex

Delayed (Tcell mediated)

USMLE 2010 หน้ า 209 25. ตอบ D.T lymphocyte เนื่องจาก thymus gland เป็ นอวัยวะที่เกี่ยวข้ องกับพัฒนาการของ T lymphocyte ในเด็ก ฉะนั้นผู้ป่วยที่ไม่มี thymus gland จึงมีความผิดปกติในการพัฒนา T lymphocyte หมายเหตุ เนื่องจาก tonsil นั้นองค์ประกอบหลัก คือ Mature B cell ฉะนั้นการที่ไม่มี tonsil ในผู้ป่วยรายนี้จงึ เกิดจากการที่มคี วาม ผิดปกติในการพัฒนา B lymphocyte ด้ วย แต่ B lymphocyte นั้นไม่มใี นตัวเลือก ผู้ป่วยรายนี้มคี วามผิดปกติในการพัฒนาทั้ง B lymphocyteและ T lymphocyteจึงน่าจะเป็ นโรค Severe combined immunodeficiency (SCID)

9


26. ตอบ D Antigen-antibody complex deposition จากโจทย์ พบ abnormal urinalysis มี BUN และ creatinine สูง > "ไตทางานผิดปกติ" จาก renal blood flow และ GFR ลดลง มี hematuria, hypertension, edema > "glomerulonephritis" ร่วมกับ Hx infection (pharyngitis) dx : "Acute poststreptococcal glomerulonephritis" (APSGN) "Acute poststreptococcal glomerulonephritis" (APSGN) - เรียกอีกอย่างหนึ่งว่า Acute proliferative glomerulonephritis - เกิดจาก group A beta hemolytic streptococci - เชื้อกลุ่มนี้มี antigen อยู่ท่ผี นังเซลล์ของเชื้อ antigen ที่สาคัญคือ M และ T antigen ซึ่งบางชนิดเท่านั้นที่เป็ น nephritogenic - พบว่า M-type ชนิด 1, 3, 4, 12, 25 และ 49 เป็ นชนิดที่ก่อให้ เกิด APSGN ได้ บ่อยภายหลังการติดเชื้อ streptococcal pharyngitis ในขณะที่ M-type ชนิด 2, 49, 55, 57 และ 60 เป็ นชนิดที่ก่อให้ เกิด APSGN ได้ บ่อย ภายหลังการติดเชื้ อจากทางผิวหนัง - การเกิดโรคเป็ นผลจาก circulating immune complex - กลไกอื่นๆที่เกิดร่วมได้ = delayed-type hypersensitivity , superantigens จาก M proteins and pyrogenic exotoxins เสริม.. - ผู้ป่วย Acute glomerulonephritis อาจเป็ นผลจากการติดเชื้อ bacteria, virus หรือ parasite ชนิดอื่น เช่น Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Mycoplasma sp., Leptospira sp., Ebstein-Barr virus, Human immunodeficiency virus และ Toxoplasma - พบได้ ในผู้ป่วยเด็กทั่วโลก พบได้ บ่อยในกลุ่มเด็กชายก่อนวัยเรียนและวัยที่เริ่มเข้ าโรงเรียน - มักพบในเด็กในช่วงอายุ 2-6 ปี เพราะโอกาสติดเชื้อ Streptococci มากและมักไม่เคยมีภมู คิ ้ มุ กันมาก่อน - อาการมักเกิดตามหลัง pharyngitis ประมาณ 1-3 สัปดาห์ ถ้ าเป็ นการติดเชื้อที่ผวิ หนังจะมีระยะเวลานานกว่า คือ เกิด หลังประมาณ 3-6 สัปดาห์ - APSGN มีพยากรณ์โรคดีมาก ผู้ป่วยส่วนใหญ่หายเป็ นปกติ ในเด็กอาการของ acute nephritis มักอยู่ประมาณ 4-7 วัน และดีข้ นึ เอง ในผู้ใหญ่มอี าการนานกว่าในเด็ก references : - กลุ่มงานกุมารเวชกรรม ,, Acute proliferative glomerulonephritis โดย ชูเกียรติ เกียรติขจรกุล >> http://qsnichpediatrics.com/node/175 - eMedicine ,, Acute poststreptococcal glomerulonephritis >> http://emedicine.medscape.com/article/980685overview 27. ตอบ A. IgA เหตุผล IgA เป็ น mucosal antibody พบมากในสารคัดหลั่งต่างๆ เช่น นา้ นมมารดา นา้ ตา นา้ ลาย สิ่งคัดหลั่งในทางเดิน อาหาร ปอด ทางเดินหายใจและระบบขับถ่าย ซึ่งส่วนใหญ่เป็ น secretory IgA (sIgA), subclass IgA2 เป็ น dimer เชื่อมด้ วย J chain

10


28 ตอบ E Deep vein thrombosis เกิดได้ จากสามสาเหตุหลัก คือ Rate of flow -> ยิ่งไหลช้ ายิ่งเสี่ยงมาก The consistency (thickness) of the blood Qualities of the vessel wall จากตัวเลือกซึ่งเป็ นอาชีพจึงน่าจะต่างกันในเรื่อง Rate of flow ก็ต้องมาดูว่าอาชีพไหน ทาให้ เกิด stasis มาก ที่สดุ ซึ่งเราคิดว่าน่าจะเป็ น พนักงานขับรถระยะไกล เนื่องจาก จะต้ องนั่งอย่างเดียว นาน เทียบคล้ ายคนที่น่งั เครื่องบิน เป็ นเวลานานซึ่งมักยกเป็ นตัวอย่างของการเกิดภาวะนี้เสมอ 29 ตอบ A ตะกั่ว (Pb) – จะชอบจับกับ sulfhydryl groups ซึ่งมีอยู่ใน enzyme หลายชนิด สาหรับในระบบเลือดนั้น ตะกั่วจะ รบกวนการทางานของ delta-aminolevulinic acid dehydratase ซึ่งจาเป็ นสาหรับการสร้ างฮีม

39. A. Midbrain คาอธิบาย: อาการดังกล่าวเป็ นอาการของ Parkinson’s disease ได้ แก่ bradykinesia, resting tremor, hypertonia, shuffling gait, cogwheel rigidity, postural instability, poker face(slow facial expression, showing no emotions), micrographia ซึ่งเกิดจากความผิดปกติของ dopaminergic neuron in substantia nigra ซึ่ง located in midbrain 40. C. Carbamazepine คาอธิบาย: อาการดังกล่าวบอกถึงภาวะ Diabetic neuropathy (most common of all the late complications of diabetes, Symmetric sensory diabetic neuropathy is the most common form of diabetic neuropathy เหมือนในโจทย์ท่บี อกว่า เป็ น 2 ข้ าง) และเป็ น painful sensation Medications(Uptodate) - Duloxetine(SNRIs), Pregabalin(Analgesic/Anticonvulsant) are only drugs approved by FDA to control pain from DM neuropathy (แต่ไม่มใี น choice)

11


- TCA Nortriptyline, Amitryptyline, Fluoxetine - Anticonvulsant Pregabalin, Gabapentin, Carbamazepine, Lamotrigine - Capsaicin - Other anesthetic drugs 41. B. Acetylcholine จากอาการ น่าจะเป็ นDelirium (Disturbance of consciousness and cognition + hallucination from medical condition or substance toxicity) จากการขาดสาร acetylcholine เนื่องจากการใช้ sedative agent ในผู้ป่วยเพื่อบรรเทาความ เจ็บปวด (เกิด anticholinergic effect) 42. B. Dopamine จากอาการน่าจะวินิจฉัยเป็ น Schizophrenia โดยเกิดอาจจาก neurotransmitter ได้ หลายชนิด แต่ตวั เด่นหลักๆคือจาก Dopamine imbalance ทาให้ เกิดpositive symptoms(increased dopamine in mesolibic) + negative symptoms(decreased dopamine in mesocortex) 43. A. Folic acid Valproic acid ไม่ควรใช้ ในหญิงตั้งครรภ์ เพราะอาจทาให้ เกิด neural tube defect ซึ่ง folic acid สามารถป้ องกัน การเกิด neural tube defect ได้ 44. A. enhanced GABA activity Diazepam เป็ นยากลุ่ม Benzodiazipine ซึ่งมีกลไกการออกฤทธิ์คือ enhanced GABA activity 45. B. Tyrosinase โรคAlbinism เป็ นโรคขาดmelaninตรงบริเวณ eyes, skin, hair follicle ทาให้ มลี ักษณะผิวขาว ผม+ตาสีอ่อน จะมี ความผิดปกติในการมองเห็น (occulocutaneous albinsim)และอาจเป็ นมะเร็งผิวหนังได้ (squamous cell CA) เกิดจาก การขาดเอมไซม์ Tyrosinase ซึ่งมีหน้ าที่เร่งการเกิด oxidation ของ สารphenol (เช่นtyrosine) ซึ่งเป็ นหนึ่งในกระบวนการ สร้ าง melanin 46. ตอบ B จากรูปโครงสร้ างที่ช้ คี อื sweat gland จาก choice A. Micrococcus luteus B. Staphylococcus aureus C. Streptococcus pyogenes D. Propiobacterium acnes E. Staphylococcus epidermidis

12

เป็ น normal flora บน skin มักไม่ก่อโรค เป็ นเชื้อที่ infect บริเวณทางเดินหายใจ มัก involve sebaceous gland เป็ น normal flora บน skin ถ้ าก่อโรคมักสัมพันธ์กบั Prosthetic device


47. ตอบ E การที่กดไม่เจ็บบริเวณแผลน่าจะเป็ นเพราะ free nerve endings ซึ่งเป็ น nociceptor ถูกทาลายไปหมด ซึ่ง free nerve endings นี้พบได้ มากในชั้น epidermis และ dermis เลยคิดว่าน่าจะตอบ subcutaneous tissue 48. ตอบ A Triamcinolone - เป็ น corticosteroid จากแผนภาพหน้ า 387 First aid USMLE 2010

Phospholipase inhibitor: มีกลุ่ม Corticosteroid (ex Benclomethasone, Prednisolone) Cyclooxygenase inhibitor: มีกลุ่ม NSAIDs, acetaminophen, COX-2 inhibitor(-coxib), Aspirin Lipoxygenase inhibitor: คือยา Zileuton Leukotriene antagonist: -lukast: zafirlukast, montelukast Mast cell stablizer: คือยา Cromolyn 49. ตอบ E Gnathostomiasis เนื่องจากรอยโรคเกิดใต้ ผวิ หนัง และมีลักษณะบวมแบบเคลื่อนที่ได้ ประกอบกับประวัตชิ อบกินปลาดุก ย่างสุกๆดิบๆ ซึ่งเป็ น second intermediate host ของพยาธิตวั จี๊ด

13


*เกิดจากพยาธิตวั จี๊ด (Gnathostoma spinigerum) โดยคนเป็ น “Accidental Host” ได้ รับระยะติดต่อของพยาธิ (encysted advanced third stage larvae) จากการรับประทาน Second intermediate host *เป็ นพยาธิตวั กลมที่ต้องการ intermediate host 2ตัว เมื่อเข้ าสู่ร่างกายคนจะออกจากcyst ไชไปตามอวัยวะต่างๆ common คือ Subcutaneous, ลูกตา, สมอง Definite host เสือ สุนัข แมว หมู ละมั่ง First intermediate host กุ้งไร (Cyclops) Second intermediate host ปลาน้ าจื ด ส่วนchoiceข้ ออื่น A. Filariasis ถ้ าเป็ นLymphatic Filariasis คือ พยาธิเท้ าช้ าง ส่วน Subcutaneous Filariasis อาจจะมาจาก Loa loa, M ozzardi, M perstans, หรือ M streptocerca จะพบมี การปวด บวม และ คันของ หนังตา และ ผิวหนัง โดยเฉพาะ บริเวณ ข้ อมือ และ ข้ อเท้ า พาหะ คือ แมลง B. Toxocariasis เกิดจากพยาธิ Toxocara ส่วนใหญ่เป็ น visceral larva migrans มากกว่า ติดจากการได้ รับไข่พยาธิระยะ ติดต่อปนเปื้ อนจากมูลของสัตว์เลี้ยง เช่น เด็กเล็กๆกินดินทรายจากสนามเด็กเล่น C. Trichinellosis ตัวแก่จะอยู่ในลาไส้ ตัวอ่อนจะอยู่ในฝังอยู่ในtissue จะเป็ นมาด้ วย fever,muscle edema,myalgias ติด จากการกินหมู,หมูป่าสุกๆดิบๆ D. Strongyloidiasis หากเป็ นพยาธิเส้ นด้ ายของคน(Strongyloides stercolaris) ตัวแก่ฝงั ตัวอยู่ในลาไส้ เล็ก แต่หากเป็ น พยาธิเส้ นด้ ายของสัตว์(Strongyloides papillosus) จะไม่มกี ารเจริญเป็ นตัวแก่ อาการในขณะที่ตวั อ่อนไชเข้ าสู่ผวิ หนังจะ ทาให้ เกิดอาการคันบวมแดงที่ผวิ หนัง หรือเกิดเป็ นผื่นลมพิษ อาจพบมีจุดเลือดออกใต้ ผวิ หนัง อาการในลาไส้ ผู้ป่วยจะมี อาการคลื่นไส้ อาเจียน ท้ องเดินสลับกับ ท้ องผูก มีLung migrationได้ โดยผู้ป่วยจะมีอาการไอปนเสมหะหรืออาการแทรก ซ้ อนอื่นๆ เช่นปอดอักเสบ ติดจากการที่ตวั อ่อนระยะ filaria form ไชเข้ าสู่ผวิ หนัง (สรุปจาก first aid) Filariasis: Wuchereria Bancrofti Toxocariasis: Toxocara canis Transmission - > Female mosquito Transmission - > Food contaminated with egg Disease -> lymphatic blockage(elephantiasis) 9mo-1yr Disease -> Granuloma (ที่ retina -> blindness), visceral หลังโดนกัด larva migrans Trichinellosis: Trichinella spiralis Strongyloidiasis: Strongyloides stercoralis Transmission - > Undercooked meat, usaually pork Transmission - > larvae in soil penetrate to skin Disease - > Muscular inflammation(larvae encysts in Disease - > intestinal infection, vomiting, anemia, muscle), Periorbital edema diarrhea Gnathostomiasis - > Gnathostoma spinigerum Transmission - > larvae (advance 3rd stage larvae) in ปลานา้ จืด, สัตว์เลื้อยคลาน, สัตว์ครึ่งบกครึ่งนา้ Disease - > ผิวหนังบวมลึก เคลื่อนที่ได้ (Subcutaneous migratory swelling)

50. -Eจากภาพชิ้นเนื้อตัดมาจากแผลที่แก้ มของคนไข้ พบ epithelium แทรกทะลุ basement membrane เข้ าไปอยู่ในชั้น connective tissue จึงสามารถวินจิ ฉัยได้ เป็ น squamous cell carcimoma ชั้น Stratum germinativum (stratum basale) ของ epidermis เป็ น epithelium cell เจริญมาจากชั้นนี้

14


51. -Aจาก KOH preperation พบ septate hyphae จึงสามารถตัดตัวเลือก C,D และE ออกได้ เนื่องจาก Tinea versicolor จะพบ เชื้อเป็ น Budding yeasts&Short hyphae ส่วน candida จะพบเชื้อเป็ น Budding yeasts & pseudohyphae Tinea cruris และ Tinea corporis เป็ นโรคที่เกิดจากเชื้อกลุ่ม Dermatophyte เหมือนกัน ลักษณะรอยโรคเหมือนกันคือ forming irregular rings with inflammatory borders & clearing in the central area แต่มตี าแหน่งรอยโรคในร่างกาย ต่างกัน โดยTinea cruris เกิดบริเวณขาหนีบ ส่วน Tinea corporis เกิดได้ ท่วั ๆร่างกาย 52. -Bcelecoxib เป็ นยาในกลุ่ม selective COX-2 inhibitor ซึ่งยากลุ่มนี้ มี side effect ของ NSAIDS ซึ่งเกิดจากการยับยั้ง COX-1 ต่ากว่า NSAIDs กลุ่ม Non-selective ซึ่ง side effect ของ Non-selective จากการยับยั้ง COX-1 ที่สาคัญคือ ผลต่อทางเดินอาหาร(ยับยั้ง PGE2, PGI2 ซึ่งเป็ น cytoprotective ในกระเพาะอะหาร ทาให้ เกิดแผลในกระเพาะอาหาร) 53 B. -Acinetobacter spp.: Gram-negative coccobacilli, non-motile, oxidase negative, strictly aerobic ; A. baumannii พบมากสุดเป็ นอันดับสองของ nonfermenting bacteria ในมนุษย์และเป็ นสาเหตุของ nosocomial infection และ lateonset VAP

A. baumannii จาก http://www.buddycom.com/bacteria/gnr/gnrfastid.html) -Neisseria gonorrhoeae: Gram-negative coffee-bean shaped diplococci bacteria, facultative intracellular with fastidious growth requirements เจริญบน chocolate agar with carbondioxide แยกโดยใช้ Thayer-Martin agar, oxidase & catalase positive; Outer surface with multiple antigens: pili protein; Por proteins; Opa proteins; Rmp protein; protein receptors for transferrin, lactoferrin, and hemoglobin; lipooligosaccharide; immunoglobulin protease; β-lactamase โรคที่เกิดจาก Neisseria gonorrhoeae Gonorrhea: characterized by purulent discharge for involved site (e.g., urethra, cervix, epididymis, prostate, anus) after 2- to 5-day incubation period Disseminated infections: spread of infection from genitourinary tract through blood to skin or joints; characterized by pustular rash with erythematous base and suppurative arthritis in involved joints Ophthalmia neonatorum: purulent ocular infection acquired by neonate at birth

15


(N. gonorrhoeae จาก http://archive.microbelibrary.org/ASMOnly/details_print.asp?id=2965&lang=) -Haemophilus influenzae: Hib (encapsulated type b), small, pleomorphic, gram-negative rods or coccobacilli, facultative anaerobes, fermentative, most species require X and/or V factor for growth โรคที่เกิดจาก Haemophilus influenza Meningitis: primarily a disease of unimmunized children; characterized by fever, severe headache, and systemic signs Epiglottitis: primarily a disease of unimmunized children; characterized by initial pharyngitis, fever, and difficulty breathing, and progressing to cellulitis and swelling of the supraglottic tissues, with obstruction of the airways possible Pneumonia: inflammation and consolidation of the lungs observed primarily in the elderly with underlying chronic pulmonary disease; typically caused by nontypeable strains

(Gram stains of Haemophilus influenzae. A, Small coccobacilli forms seen in sputum from patient with pneumonia. B, Thin, pleomorphic forms seen in 1-year-old, unvaccinated child in Africa with overwhelming meningitis จาก Murray Medical Microbiology, 6th edition) -Salmonella enteric (nonthyphoidal salmonella): Gram-negative rod-shaped, flagellated, facultative anaerobe, fermenter, oxidase negative พบใน poultry, pork, egg

16


(S. enteric จาก http://bioweb.uwlax.edu/bio203/s2009/meinhard_jaso/Phylogenetic%20Tree.htm) -Burkholderia pseudomallei: Gram-negative, bipolar, aerobic, molite, rod-shaped bacteria, "safety pin" appearance เป็ นสาเหตุของโรค melioidosis เพาะแยกโดยใช้ Ashdown’s medium

(Burkholderia pseudomallei จาก http://www.nature.com/nrurol/journal/v4/n2/fig_tab/ncpuro0713_F3.html) 54 ตอบ B หรือ C

จาก table 348-1 (from Harrison Online)) จะพบว่า ผู้หญิงคนนี้มปี ัจจัยเสี่ยงทั้งหมด คือ เพศหญิง อายุ40ปี ไม่มปี ระจาเดือน ไม่ชอบออกกาลังกาย เป็ นโรค SLE ได้ รับยา prednisolone นาน 3 เดือน Choice ที่น่าจะตอบได้ จึงมี ข้ อ A B C E แต่ ผู้หญิงคนนี้ได้ รับ estrogen มานาน 3 เดือนแล้ วน่าจะชดเชยการขาดฮอร์โมนจากภาวะ early menopause ได้ จึงขอไม่ตอบข้ อ A จากข้ อมูลในUptodate online เรื่อง Musculoskeletal manifestations of systemic lupus erythematosus หัวข้ อ OSTEOPOROSIS ระบุว่า

17


Loss of trabecular bone density is a significant problem in patients with SLE. Trabecular bones (eg, ribs, vertebrae) are more likely to be involved than long cortical bones. There are no symptoms unless fractures occur. Thus prevention, recognition, and treatment of bone mineral loss are important for the prevention of fractures. ดังนั้น ผู้หญิงคนนี้ได้ รับ calcium มานาน 3 เดือนจึงน่าจะเป็ นการรักษา bone mineral loss ซึ่งจะป้ องกันการ เกิด fracture ได้ จึงขอไม่ตอบข้ อ D และ E นอกจากนี้ยาที่คนไข้ ได้ รับ คือ Prednisolone Prednisolone จัดเป็ น Corticosteroid ซึ่งการใช้ chronic glucocorticoid therapy จะมี serious side effects คือ Osteoporosis เรียกว่า glucocorticoid-induced osteoporosis จึงสามารถตอบข้ อ C ได้ (ข้ อมูลจาก Harrison online Chapter 348. Osteoporosis หัวข้ อ Glucocorticoid-Induced Osteoporosis) สรุปเลยตอบข้ อ B (Low exercise) หรือ C (Corticosteroids) 55. ตอบ B ทางานในโรงโม่หิน จะพบกับแร่ใยหินเยอะ นั่นคือ asbestos 56. ตอบ E 57. ตอบ D 58. ตอบ A เนื่องจากเป็ นยาที่ออกฤทธิ์ได้ เร็ว ออกฤทธิ์เป็ น beta-2 adrenegic agonist 59. ตอบ A เนื่องจากการคลอดก่อนกาหนดทาให้ ปอดยังไม่สามารถสร้ าง surfactant ได้ 60. ตอบ D Squamous cell carcinomas are more likely to be associated with hypercalcemia due to parathyroid like hormone production. 61. ตอบ B 62. ตอบ B tetralogy of fallot = right ventricular hypertrophy + overriding aorta + pulmonary stenosis + VSD 63. ตอบ C 64 E. CAD MAJOR risk factors from NCEP: CAD 1. Age (e.g., >45yo for men, >55yo for women unless premature menopause w/o HRT) 2. Family history (e.g., MI or sudden death at <55yo in father or other 1st-degree male relative, or <65yo in mother or other 1st-degree female relative) 3. Smoking 4. Hypertension 5. Dyslipidemias น่าจะมีเพราะกินเลี้ ยงภัคตาคารอาหารจี นบ่อยๆ และมี BMI 28 คือด้วน (high LDL, low HDL, high TC/HDL or LDL/HDL ratio) 6. Diabetes Mellitus - Unknown whether glycemic control affects risk - Raises risk more for women than for men 7. Sedentary lifestyle คนนี้มตี ้งั 5 ข้ อแน่ะ ยังไงก็ใช่ CAD sure ๆ จ้ า 65 B. Mitral valve Pulmonary valve second intercostal space left upper sternal border Aortic valve

18

second intercostal space right upper sternal border


Mitral valve

fifth intercostal space

medial to left midclavicular line

Tricuspid valve fourth intercostal space lower left sternal border ความรู้เสริมจ้ า เผื่อเค้ าให้ มาว่า murmur แบบนี้แล้ วถามว่าเป็ นโรคอะไร คนนี้ตอบ mitral incompetence นะ

66 66.ตอบ e. ACEI อธิบาย AGEI ชื่อยา : captopril(prototype), Enalapril ,perindopril Mechanism of action : Inhibit converting enzyme peptidyl dipeptidase that hydrolyse AgI to AgII and inactivate bradykinin , apotent vasodilator Toxicity : ของ AGEI ได้ แก่ severe first dose hypotension, Acute renal failure, ( esp. in bilateral renal atery stenosis or the renal artery of a solitary kidney), Hyperkalemia, Dry cough 67.ตอบ a. Aortic regurgitation อธิบาย ตามตาแหน่ง anatomy ด้ านขวา และเป็ น intercostal spaceที่ 2 เป็ นได้ แค่ Aortic area เท่านั้น เมื่อ ventricle มีความดันสูงขึ้น จะดันให้ aortic valve เปิ ด และเลือดสามารถflowไปยัง aortaได้ เมื่อความดัน ในaorta สูงขึ้นเนื่องจาก การที่เลือดflowไปยัง aorta มากขึ้น ในขณะเดียวกัย pressure และ volume ใน ventricleลดลง จึงทาให้ aortic valve ปิ ด แต่ถ้าเกิดมีรรู ่วั ที่aortic valve จะส่งผลให้ เกิดการไหลย้ อนกลับ (regurgitation) ของเลือดจาก aorta ลงมายังventricle ในช่วงที่หัวใจคลายตัว (diastolic) จึงได้ ยินเสียง murmur ( turbulant flow) หรือ IMMediate high-pitched “blowing” diastolic murmur ถ้ าเป็ นเรื้อรังอาจทาให้ เกิด wild pulse pressure ได้ สาเหตุ มาจาก Aortic root dilatation ,bicuspid aortic valve หรือ rheumatic valve 68. ตอบ a.hyperkalemia side effects : hypotension, hyperkalemia ,dry cough,angioedema 69.ตอบ b.tricuspid regurgitation Endocarditis related to intravenous drug use

19


Endocarditis in intravenous drug abusers commonly involves the tricuspid valve. S aureus is the most common causative organism. 70. ตอบ D Patent ductus arteriosusWide pulse pressure and low diastolic pressure/ Continuous rough "machinery" murmur/ Renal artery stenosis refractory HTN/ เริ่มใช้ ACE inhibitor(acute onset)/ Hx of atherosclerotic occlusive disease or fibromuscular dysplasia PheochromocytomaAttacks of headache, perspiration, palpitations, anxiety/HTN(sustain, paroxymal)/ elevated urinary catecholamines with normal serum thyroxine (T4 ) and thyroid-stimulating hormone (TSH) Transposition of great vesselsHx of cyanosis that worsens shortly after birth/ Right atrial enlargement Coarctation of aortaที่แขนและขาไม่เท่ากัน โดยที่แขนสูงกว่า (hypertension) ส่วนที่ขาวัดได้ ปกติ 71 ตอบ . E A. Sclerodermafibrosis of the skin and internal organs/ Raynaud phenomenon and antinuclear antibodies are present B. Giant cell arteritis Age over 50 years/ headache, jaw claudication, polymyalgia rheumatica, visual abnormalities, and a markedly elevated erythrocyte sedimentation rate (ESR) C. Takayasu arteritis young woman/ decrease or absence of peripheral pulses D. Polyarteritis nodosa spares the lung but often affects the kidney, causing renin-mediated HTN/ Clinical findings depend on the arteries involved/ Mononeuritis multiplex, Anemia, Livedo reticularis E. Thromboangiitis obliterans  extremities claudication, onset before age 45, tobacco use, distal extremities ischemia 72.ตอบ A.increased aldersterone aldersterone ผลิตจาก adrenal cortex ออกฤทธิ์ reabsorption sodium แลกเปลี่ยนกับ potassium loss ที่ distal renal tubule increased aldersterone เช่นในโรค Primary hyperaldosteronism (Conn’s disease) มักมีอาการคือ Hypertension Headache Hypokalemia or can be normokalemia Lack of edema เกิดจากการ compensate ของร่างกายโดย diuresis in a few days Metabolic alkalosis B. increased prostaglandin ไม่น่าเกี่ยวกับ HT มี PGI2 & PGE2 ทาให้ vasodilation ก็น่าจะยิ่งทาให้ BP ลดลง C. increased ANP เพิ่มการขับออกของโซเดียม ทาให้ BP ลดลง D.activated renin-angiotensin system

20


อันนี้กส็ ามารถเพิ่ม aldosterone ได้ เหมือนกัน พบมากขึ้นได้ ใน secondary hyperaldosteronism แต่ข้อนี้น่าจะตอบ A เพราะเป็ นผลโดยตรงมากกว่า E. increased vascular sympathetic activity แสดงว่ามี norE & Epinephrine มาก ควรตรวจพบ VMA (a breakdown product of NorE) ในปัสสาวะ แต่ข้อนี้ ปัสสาวะปกติ อาการของ sympathetic overactivity eg.ในผู้ป่วย Pheochromocytoma Hypertension Headache Sweating Tachycardia Pallor 73 ตอบ A – acute pancreatitis

Serum amylase pancreas, salivary glands, liver, small intestine, kidney, fallopian tube, tumors แต่เมื่อประกอบกับประวัตขิ องผู้ป่วย คือ Acute abdominal pain + radiation to back + relief on bending forward ทา ให้ นึกถึง อาการของ Acute pancreatitis ใน adult สาเหตุหลักคือ Alcoholism (male) และ gallstones (female) 74 ตอบ D – Ileum

21


The major component of bile acid absorption is active and occurs only in the terminal ileum (Passive absorption - along the entire small intestine and colon) 75 ตอบ D – Mucin NSAIDs ยับยั้ง Cyclooxygenase ในการสร้ าง prostaglandin E2 (PGE2)ซึ่งเกี่ยวข้ องกับ mucus secretion

76 ตอบ C – splenic vein

22


Cirrhosis ทาให้ เกิดภาวะ portal hypertension ซึ่งทาให้ เลือดที่จะผ่าน portal vein เพื่อจะไป hepatic vein สู่ inferior vena cava ต้ องเดินทางผ่าน Portal-systemic anastomosis แทน ซึ่งจะส่งผลให้ vein ต่างๆขยายตัว Splenic vein superior rectal vein rectal venous plexuses – ถ้ า rectal venous plexus โป่ งออกจะทาให้ เกิดริดสีดวงทวารชนิด internal hemorrhoid ถ้ า pressure ใน splenic vein สูงขึ้น จาทาเลือดคั่งอยู่ใน spleen มากขึ้น - splenomegaly Left gastric vein esophageal vein varices ถ้ าแตกจะทาให้ อาเจียนเป็ นเลือด(hematemesis)- ถ้ ามากๆ เสียชีวิตได้ Paraumbilical vein superficial epigastric veins ถ้ ามีการขยายของ epigastric vein รอบสะดือจะทาให้ เกิด Caput Medusae 77 ตอบ D – spider telangiectasia

spider telangiectasia เป็ นอาการของ Cirrhosis ที่ไม่จาเป็ นต้ องมีอาการ portal hypertension Spider telangiectasia - pathogenesis is incompletely understood; they are believed to result from alterations in sex hormone metabolism. One study suggested that the presence of spider angiomata in men was associated with an increase in the estradiol/free testosterone ratio choices อื่นๆเกิดจาก portal hypertension 78 ตอบ D – duodenal atresia จากอาการของผู้ป่วย การที่เด็กไม่มกี ารถ่าย / fail to pass meconium แสดงว่า มีปัญหาในทางเดินอาหาร อาจเป็ น atresia, stenosis หรืออาจเกิดจาก Hirschsprung disease เด็กอาเจียนมีนา้ ดีปน รอยโรคต้ องอยู่หลังจาก major duodenal papilla หรือ ampulla of Vater แล้ ว Double bubble sign

23


เป็ น dilation of the stomach and proximal duodenum สังเกตว่าจะไม่พบสีดาของ gas ในทางเดินอาหารหลังส่วนที่ตบี / ตันไปแล้ ว 79 ตอบ D – กระตุ้น adenylate cyclase Rice watery stool ในที่น้ จี งึ น่าจะสื่อถึง Vibrio cholera ( เชื้อซึ่งไม่มกี าร invade เข้ าไปใน epithelium จึงไม่เกิด bloody หรือ mucous bloody diarrhea ) Toxin ของเชื้อคือcholera toxin กลไกคือกระตุ้นการทางานของ adenylate cyclase ซึ่งให้ มี cAMP มากขึ้น มีผลต่อการ เปิ ดของ ion channel ทาให้ ion และนา้ ออกไปสู่ lumen มากขึ้น

80 ตอบ A – ชอบกินพริกแห้ งป่ น เนื่องจากในพริกแห้ งป่ น มีโอกาสพบ aflatoxin chronically Aflatoxin exposure ทาให้ เกิด Mutations ของ p53 tumor suppressor gene ใน hepatocellular carcinoma aflatoxin metabolite can intercalate into DNA and alkylate the bases Choice อื่นๆ อาหารปิ้ งย่าง(มี nitrosamine) และ อาหารไขมันสุง(obesity->GERD) บุหรี่ เป็ นปัจจัยเสี่ยงต่อ gastric cancer

24


ตอบ B – atrophy of gastric parietal cell Proton pump inhibitor ออกฤทธิ์ต่อ H+/K+ ATPase ที่ parietal cell ของกระเพาะอาหาร 81. ตอบ D Occasional GI infection 82. ตอบ B Metoclopramide ฤทธิ์เหมือน domperidone -dopamine D2 receptor antagonists. -ใน the gastrointestinal tract : activation of dopamine receptors à inhibits cholinergic smooth muscle stimulation; à increase esophageal peristaltic amplitude, increase lower esophageal sphincter pressure, and enhance gastric emptying -no effect on small intestine or colonic motility. -block dopamine D2 receptors ที่ area postrema à antinausea and antiemetic action. 83. ตอบ C - Colonic diverticulitis คือ ติ่งเนื้อในลาไส้ใหญ่ ซึ่งยื่นออกมาจากเนื้อเยื่อบริเวณที่บอบบาง และหากเกิดการติดเชื้ออักเสบที่ต่งิ เนื้อขึ้นมา เรียกว่า โรคติ่งเนื้ออักเสบในลาไส้ ใหญ่ หรือ Diverticulitis - การที่รับประทานอาหารที่มี fiber น้ อย เป็ นปัจจัยเสี่ยงที่สาคัญที่ทาให้ เกิดโรค Colonic diverticulitis dietary by fiber ทาให้ เกิด a large bulky stool, ทาให้ ช่องของลาไส้ใหญ่กว้ าง และเกิดติ่งได้ ยากขึ้น -ปัจจัยเสี่ยงอื่นๆ : Physical activity ต่า, Obesity 84. ตอบ D. เพราะ อาการ ตัวเหลือง ตาเหลือง ท้ องโต มีประวัตดิ ่มื สุรามานาน 20 ปี บ่งบอกถึงว่าผู้ป่วยอาจมีอาการของ Cirrhosis, อาการอาเจียนเป็ นเลือดสด บ่งบอกถึงการที่มเี ลือดออกใน upper GI ดูจาก choice ทุกอันก็เป็ น upper GI แต่ มีอนั เดียวที่เกี่ยวกับตับ คือ Esophageal Varices พอตับแข็งเกิด Portal Hypertension เลือดก็เข้ าได้ ยากมันก็จะท้น กลับไปตาม Branchingต่างๆได้ มากขึ้น และ Esophageal veins ก็เป็ นบริเวณที่พบได้ บ่อย เมื่อมันโป่ งมากๆและแตกออก ก็จะเกิดอาการอาเจียนเป็ นเลือดได้ 85. ตอบ C. V.cholera มี Heat Labile toxin ที่เหมือนกันกับพวก ETEC จากชีทอาจารย์สมหญิง เรื่อง ETEC ; Heat Labile Toxin – similar to Cholera toxin - activated adenylated cyclase with production of cyclic AMP and increased secretion of wated and ions 86. ตอบ A สูบบุหรี่จัด เพราะ transitional CA มีrisk คือ Phenacetin,Smoking,Aniline 87. ตอบ D 1.030 เพราะการทา water deprivation test มีค่า normal Specific gravity: 1.025-1.032 dyes,Cyclophosphamide

25


88. ตอบ B. Calcitriol * Hyperphosphatemia suppresses the renal hydroxylation of inactive 25-hydroxyvitamin D to calcitriol, so serum calcitriol levels are low when the GFR is less than 30 mL/min. * Hypocalcemia develops primarily from decreased intestinal calcium absorption because of low plasma calcitriol levels and possibly from calcium binding to elevated serum levels of phosphate. * อื่นๆ à Low erythropoietin (can cause anemia) แต่ไม่ส่งผลให้ hypocalcemia และ hyperphosphatemia * Calcitriol is the hormonally active form of vitamin D * It increases the level of calcium (Ca2+) in the blood by (1) increasing the uptake of calcium from the gut into the blood, (2) decreasing the transfer of calcium from blood to the urine by the kidney, and (3) increasing the release of calcium into the blood from bone 89. ตอบ B. proximal tubule Renal tubular acidosis (RTA) Type 2 (proximal) RTA: Type 2 is impairment in HCO3 resorption in the proximal tubules, producing a urine pH > 7 if plasma HCO3 concentration is normal, and a urine pH < 5.5 if plasma HCO3 concentration is already depleted from ongoing losses. This syndrome may occur as part of a generalized dysfunction of proximal tubules and can be associated with increased urinary excretion of glucose, uric acid, phosphate, amino acids, citrate, Ca, K, and protein. Osteomalacia or osteopenia (including rickets in children) may develop. Mechanisms may include hypercalciuria, hyperphosphaturia, alterations in vitamin D metabolism, and secondary hyperparathyroidism. Type 2 RTA is very rare and most often occurs in patients who have one of the following: Fanconi syndrome Light chain nephropathy due to multiple myeloma Various drug exposures (usually acetazolamide SOME TRADE NAMES DIAMOX, sulfonamides, ifosfamide SOME TRADE NAMES IFEXMITOXANA, outdated tetracycline SOME TRADE NAMES ACHROMYCIN V TETRACYN TETREX, or streptozocin SOME TRADE NAMES ZANOSAR) It sometimes has other etiologies, including vitamin D deficiency, chronic hypocalcemia with secondary hyperparathyroidism, kidney transplantation, heavy metal exposure, and other inherited diseases (eg, fructose intolerance, Wilson's disease, oculocerebrorenal syndrome [Lowe syndrome], cystinosis). 90. ตอบ furosemide furosemide acts by inhibiting the Na-K-2Cl symporter in the thick ascending limb of the loop of Henle 91.ตอบ B Acute tubular necrosis เกิดจากพยาธิสภาพที่ proximal tubule มี่ cell บุ เกิด necrosis 92. ตอบ A. Acute tubular necrosis

26


CAUSES 

   

True volume depletion - Volume depletion may be caused from gastrointestinal disease (vomiting, diarrhea, bleeding), renal losses (diuretics, glucose osmotic diuresis), skin or respiratory losses (insensible losses, sweat, burns), and third space sequestration (crush injury or skeletal fracture) Hypotension Edematous Selective renal ischemia Drugs affecting autoregulation

Urine volume — the urine volume is typically, but not always, low (oliguria) in prerenal disease due to the combination of sodium and water avidity. In comparison, patients with ATN may be either oliguric or nonoliguric. Rate of rise of plasma creatinine concentration — the plasma creatinine concentration tends to rise progressively in ATN. 93. ตอบ E เกิดจากฮอร์โมน ADH เพิ่ม permeability ต่อนา้ ที่เยื่อบุภายในของ distal tubule และ collecting duct ทาให้ มกี ารดูด กลับนา้ นอกเซลล์มากขึ้นปัสสาวะลดลง ความเข้ มข้ นเพิ่มขึ้น 94. ตอบ A. Lupus nephritis จากโจทย์ ผู้ป่วยมีอาการเข้ าได้ กบั Systemic lupus erythematosus (SLE) ซึ่ง The American College of Rheumatology 1982 revised criteria for the classification of SLE ดังนี้ Any ≥4 of the 11 criteria are required to classify a patient as having SLE. These criteria can be present serially or simultaneously during any interval of observation. 1. Malar rash o Fixed erythema, flat or raised, over the malar eminences, tending to spare the nasolabial folds. 2. Discoid rash o Erythematous raised patches with adherent keratotic scaling and follicular plugging; atrophic scarring may occur in older lesions. 3. Photosensitivity o Skin rash as a result of unusual reaction to sunlight, by patient history or physician observation. 4. Oral ulcers o Oral or nasopharyngeal ulceration, usually painless, observed by physician. 5. Arthritis

27


Non-erosive arthritis involving ≥2 peripheral joints, characterised by tenderness, swelling, or effusion. 6. Serositis (one of the following): o Pleuritis: convincing history of pleuritic pain, pleural rubs on auscultation, or evidence of pleural effusion. o Pericarditis: documented by ECG, pericardial rub, or evidence of pericardial effusion. 7. Renal disorder (one of the following): o Persistent proteinuria >0.5 g/day or >3+ if quantification not performed. o Cellular casts: may be red cell, haemoglobin, granular, tubular, or mixed. 8. Neurological disorder (one of the following): o Seizures: in the absence of offending drugs or known metabolic derangements; for example, uraemia, ketoacidosis, or electrolyte imbalance. o Psychosis: in the absence of offending drugs or known metabolic derangements; for example, uraemia, ketoacidosis, or electrolyte imbalance. 9. Haematological disorder (one of the following): o Haemolytic anaemia: with reticulocytes o Leukopenia: <4000/mm^3 on ≥2 occasions o Lymphopenia: <1500/mm^3 on ≥2 occasions o Thrombocytopenia: <100,000/mm^3 in the absence of offending drugs. 10. Immunologic disorder (one of the following): o Anti-DNA: presence of antibody to native DNA in abnormal titre o Anti-Smith: presence of antibody to Smith nuclear antigen o Positive findings of anti-phospholipid antibodies based on:  An abnormal serum level of IgG or IgM anticardiolipin antibodies  Positive test result for lupus anticoagulant using a standard method  A false-positive serological test for syphilis known to be positive for at least 6 months and confirmed by Treponema pallidum immobilisation or fluorescent treponemal antibody absorption (FTA) test. 11. Anti-nuclear antibody o An abnormal titre of anti-nuclear antibody by immunofluorescence or an equivalent assay at any point in time and in the absence of drugs known to be associated with drug-induced lupus syndrome o

Lupus nephritis is histologically evident in most patients with SLE, even those without clinical manifestations of renal disease. The symptoms of lupus nephritis are generally related to hypertension, proteinuria, and renal failure. >> เลยพบอาการบวมใน case นี้ด้วย Reference ; http://emedicine.medscape.com/article/330369-overview http://bestpractice.bmj.com.cuml1.md.chula.ac.th/best-practice/monograph/103/diagnosis/criteria.html

28


95 ตอบ A. Ovary 45, XO or Turner syndrome There are characteristic physical abnormalities, such as short stature, swelling, broad chest, low hairline, low-set ears, and webbed necks. Girls with Turner syndrome typically experience gonadal dysfunction (non-working ovaries) 96 ตอบ E. Human placental lactogen Human placental lactogen (HPL), also called human chorionic somatomammotropin, is a polypeptide placental hormone. Its structure and function is similar to that of human growth hormone. It modifies the metabolic state of the mother during pregnancy to facilitate the energy supply of the fetus. HPL has anti-insulin properties. HPL affects the metabolic system of the maternal organism. HPL decreases maternal insulin sensitivity, and, therefore, raises maternal blood glucose levels, whilst decreasing maternal glucose utilization, which helps ensure adequate fetal nutrition 97. ตอบ high proliferative glandular epithelium Phase

Days Thickness Epithelium

menstrual phase 1-4

thin

absent

proliferative phase 4-14 intermediate columnar secretory phase

29

15-28 thick

columnar. Also visible are helicine branches of uterine artery


98. ตอบ A. Increased androstenedione Table 17-1 Definition of Polycystic Ovarian Syndrome ESHRE/ASRM (Rotterdam) 2003 To include two out of three of the following: 1. Oligo or anovulation 2. Clinical and/or biochemical signs of hyperandrogenism 3. Polycystic ovaries (with the exclusion of related disorders) NIH (1990) To include both of the following: 1. Oligo-ovulation 2. Hyperandrogenism and/or hyperandrogenemia (with the exclusion of related disorders)

ASRM = American Society of Reproductive Medicine; ESHRE = European Society of Human Reproduction and Embryology; NIH = National Institutes of Health.

99. ตอบ estrogens With increasing levels of estrogens, the external cervical os begins to dilate, and cervical mucus secretion becomes clear and watery. With high levels of estrogens, cervical mucus, when placed between two glass slides that are then pulled apart, can be stretched 15 to 20 cm before breaking. This property of cervical mucus—the ability to be drawn into a fine thread—is termed spinnbarkeit. When cervical mucus is allowed to dry on a glass slide and is examined under low power by light microscopy, a fern pattern made up of salt crystals may be seen. Spinnbarkeit and ferning reach a maximum at the midpoint of the menstrual cycle. Sperm can more easily penetrate mucus with these characteristics. ข้ อ 100 ตอบ D. Human papilloma virus เหตุผล epithelium ที่บริเวณ ectocervix นั้นเป็ นชนิด squamous cell (ถ้ าendocervix จะเป็ น columnar) การติดเชื้อ ไวรัส Human papillomavirusเป็ นสาเหตุท่พี บบ่อยที่ ทาให้ เป็ น cervical cancer ได้ ข้ อ 101 ตอบ D. inhibit phosphodiesterase type 5 (PDE-5) เหตุผล Sildenafil มีช่ อื อีกชื่อหนึ่งว่า Viagra ซึ่งมีฤทธิ์ทาให้ erection of penis ได้ โดยการerection of penis นั้นเกิดจาก การเพิ่มขึ้นของ nitric oxid(NO) ใน corpus cavernosum โดย NO  activate enzyme guanylate cyclase  increase guanosine monophosphate (cGMP)  muscle relaxation  increase blood flow to corpus cavernosum ซึ่ง sildenafilจะยับยั้ง phosphodiesterase type 5 (PDE-5) ซึ่งเป็ นตัวทาหน้ าที่ ลดปริมาณ cGMP ใน the corpus cavernosum ดังนั้น เมื่อทานยา sildenafil จะทาให้ มปี ริมาณ cGMP ใน corpus cavernosum มากขั้น มีเลือดมามากขึ้น จึงเกิด erection ได้ ในที่สดุ

30


102 ตอบ D estrogen receptor antagonist Tamoxifen competitively binds to estrogen receptors on tumors and other tissue targets, producing a nuclear complex that decreases DNA synthesis and inhibits estrogen effects. Tamoxifen is indicated as the hormonal treatment of choice for both early and advanced breast cancer in women of all ages 103 ตอบ D Testosterone Aggressive behavior, anxiety, Acne, hirsutism ,gynecomastia, testicular atrophy ล้ วนเป็ น adverse reaction ที่เกิดขึ้น จากการใช้ testosterone ข้ อ 104 ตอบ B

Prostatic zonation Peripheral – เป็ น area ที่เกิด CA prostate ดังนั้นจึงไม่ค่อยมีอาการ Central – อยู่รอบ ejaculatory duct Transitional – อยู่รอบ urethra และเป็ น area ที่เกิด BPH ดังนั้นคนไข้ จงึ มักมาด้ วยอาการปัสสาวะไม่ออกหรือ hematuria เนื่องจากก้ อนที่เกิดขึ้นไปกดเบียด urethra ข้ อ 105 ตอบ E สารที่ส่งผลต่อ uterine contraction คือ prostaglangin – PGF2 ยากลุ่มที่ใช้ เป็ นยาจาพวก N-SAIDs ซึ่งจะยับยั้งการทางานของ cyclooxygenase ทาให้ ไม่เกิดการสร้ าง prostaglandin และ thromboxane 106. ตอบ E การเกิดโรคทางเพศสัมพันธุบ์ ่อยครั้ง PID Pelvic inflamatory disease ทาให้ เกิดภาวะแทรกซ้ อน เป็ นหมันได้ อาการ ( ตกขาว ปัสสาวะแสบขัด) และสาเหตุ (สามีมคี ่นู อนหลายคน ทาให้ แพร่เชื้อแก่คนไข้ ) เข้ าได้ กบั โรคนี้ 107 ตอบ A. T. pallidum T. pallidum - painless, hard chancre, sexually transmitted disease, = primary syphilis ข้อ 108 ตอบ D หญิงอายุ 50 ปี ประจาเดือนมาไม่สมา่ เสมอนาน 1 ปี โดยช่วง 2 เดือนที่ผ่านมาไม่มีประจาเดือน ระดับฮอร์โมนใด ในหญิงผูน้ จะสู ี้ งอย่างต่อเนือ่ ง

31


สาเหตุของ amenorrhea ที่พบบ่อยในผูห้ ญิงอายุประมาณนี้ คือ menopause Most women experience 'natural menopause' between the ages of 45-55 years old. Symptoms vary greatly, and not all women experience menopausal symptoms. Presentation frequently involves irregular menstrual cycles, hot flashes and night sweats, and vaginal atrophy.

Ovarian failure  decreased estrogen and progesterone  loss of negative-feedback on the hypothalamus and pituitary  increased FSH and LH levels (FSH is a better marker of ovarian failure as its levels are less variable than LH) Normal cycle:

Anovulatory cycle:

109. C. Thyroglobulin การสร้างและขนส่ง Thyroid Hormone Thyroglobulin (Tg) เป็ นโปรตีนที่มหี มู่ tyrosine 2-3% ถูกสร้ างใน thyroid follicular cell เพื่อใช้ ในกระบวนการสร้ าง thyroid hormone โดยการสร้ างฮอร์โมนเริ่มจาก Tg ถูกสร้ างและขนส่งออกนอก follicular cell ด้ าน apical โดย EXOCYTOSIS เข้ าสู่ colloid (lumen) จากนั้นมีการเติมหมู่ iodine ให้ กบั tyrosine โดย thyroperoxidase enzyme (TPO) เรียกปฏิกริ ิยานี้ว่า IODINATION หรือ organification ถ้ าเติม iodine 1 อะตอม ก็จะได้ monoiodotyrosine (MIT) ถ้ าเติม 2 อะตอม ก็จะได้ diiodotyrosine (DIT) จากนั้นจะเกิดปฏิกริ ิยา COUPLING มีการจับคู่กนั ระหว่าง MIT กับ DIT ทาให้ ได้ T3 (triiodothyronine) หรือ DIT กับ DIT ทาให้ ได้ T4 (tetraiodothyronine) ซึ่งฮอร์โมนนี้จะ เก็บอยู่ใน thyroid vesicle เมื่อได้ รับการกระตุ้นจาก TSH ฮอร์โมนนี้จงึ จะถูก PINOCYTOSIS เข้ ามาใน follicular cell จากนั้นจะถูก lysosome ย่อย (PROTEOLYSIS) ได้ เป็ น free T3, T4 (T4:T3 = 4:1) เข้ าสู่กระแสเลือด

32


http://www.bmb.leeds.ac.uk/teaching/icu3/lecture/25/index.htm

การขนส่ง thyroid hormone ในเลือด 60% จะจับกับ thyroid binding globulin (TBG) 30% จับกับ thyroxine binding prealbumin (transthyretin; TBPA) และส่วนที่เหลือจับกับ albumin โดยมี unbound form เพียง 0.05% เท่านั้น เมื่อถึงเซลล์เป้ าหมายจะถูกปล่อยให้ อยู่ในรูปอิสระ โดย T4 จะถูก 5’-deiodinase เปลี่ยนเป็ น T3 ซึ่งจับกับ receptor ใน nucleus ได้ ดกี ว่าและมี biological activity สูงกว่า T4 *พืชพวก กะหลา่ ปลี บรอคโคลี่ หัวไชเท้ า หัวผักกาด มีสาร goitrogen เป็ นสารพวก thiocyanates ซึ่งมีฤทธิ์ต้านฤทธิ์ของ thyroid hormone สารนี้ถูกทาลายด้วยความร้อน ดังนั้นการกินพืชเหล่านี้ดบิ ๆมากๆนานๆอาจทาให้ เกิดอาการเหมือน ขาด thyroid ได้ Thyroid tumors Benign

Follicular adenoma Papillary carcinoma

Thyroid tumors Follicular cell origin

(regional metastasis) Follicular carcinoma (distant metastasis esp. bone) Anaplastic carcinoma Medullary carcinoma

Malignant C-cell origin

(hereditary) Follicular adenoma is the most common of all thyroid tumors (>90%). Papillary tumors are the most common of all thyroid cancers (>70%). Papillary thyroid carcinoma Intranuclear pseudoinclusion Psammoma bodies

Papillary pattern

33

”Orphan Annie eye nuclear inclusions” (nuclei with uniform staining, which


Nuclear groove

appear empty)

DIAGNOSIS: Papillary thyroid carcinoma is usually discovered on routine examination as an asymptomatic thyroid nodule that appears as a neck mass. In some instances, the mass may have produced local symptoms. This mass is normally referred to a fine needle aspiration biopsy (FNA) for investigation. FOLLOW-UP: In addition to the usual cancer follow up, patients should receive a yearly chest x-ray as well as thyroglobulin levels. Thyroglobulin is not useful as a screen for initial diagnosis of thyroid cancer but is quite useful in follow up of well differentiated carcinoma (if a total thyroidectomy has been performed). A high serum thyroglobulin level that had previously been low following total thyroidectomy especially if gradually increased with TSH stimulation is virtually indicative of recurrence. A value of greater than 10 ng/ml is often associated with recurrence even if an iodine scan is negative. PROGNOSIS: Most patients fall into the low risk category and are cured of the cancer at the time of surgery. http://www.endocrineweb.com/conditions/thyroid-cancer/papillary-cancer http://reference.findtarget.com/search/papillary%20thyroid%20cancer/ รศ.ดร.นวลทิพย์ กมลวารินทร์, Biochemistry of Hormone

110. D. Somatotroph

34


X. Cell > Hormone secreted by the cell (diseases caused by hypersecretion) A. Lactotroph > Prolactin (amenorrhea,galactorrhea) B. Thyrotroph > TSH (Hyperthyroidism) C. Corticotroph > ACTH (Cushing: moon face, red cheeks, buffalo humps, trunkal obesity, purple striae) D. Somatotroph > GH (Gigantism, Acromegaly: มือเท้ าโต, carpal tunnel syndrome, OA) E. Gonadotroph > FSH, LH (Amenorrhea)

Acromegaly

Cushing’s syndrome

113. C. Vasopressin (Antidiuretic hormone ;ADH) ADH เป็ นฮอร์โมนที่สร้ างจากต่อมใต้ สมองส่วนหลัง ทาให้ มกี ารดูดซึมนา้ กลับที่หลอดฝอยของไต เมือ่ ความเข้มข้นของ เกลือแร่ในพลาสม่าเพิ่มขึ้น หรือปริมาณนา้ นอกเซลล์(นา้ ในพลาสม่า)ลดลง ก็จะมีผลกระตุ้น Hypothalamoneurohypophyseal System ให้ หลั่ง ADH ซึ่งมีฤทธิ์ในการเพิ่ม cAMP ที่ผนังเซลล์ของหลอดฝอยไต(ส่วนปลายของ tuble และ collecting duct) ทาให้ เพิ่มการซึมของนา้ ผ่านผนังเซลล์มากขึ้น ดังนั้นจึงช่วยดูดกลับที่หลอดฝอยของ ไต ทาให้ ปัสสาวะน้ อยลง (จาก : http://www.medtechzone.com/data/sero/ADH.php)

35


ข้ อ B Oxytocin เป็ นฮอร์โมนที่สร้ างจากต่อมใต้ สมองส่วนหลัง หน้ าที่หลักคือ 1.กระตุ้นการหดตัวของกล้ ามเนื้อเรียบของ มดลูกในขณะที่มกี ารคลอด 2.กระตุ้นการหดตัวของ myoepithelial cell ที่อยู่รอบๆ alveolus และ alveolar duct ของ ต่อมนา้ นม ช่วยในการหลั่งนา้ นม ข้ อ A,D,E อยู่ใน Renin-Angiotensin-Aldosterone System ซึ่งจะตอบสนองต่อการที่มี 1.Sympathetic stimulation 2.Hypotension 3.Decreased Sodium delivery

จาก : http://www.merck.com/media/mmhe2/figures/MMHE_03_022_01_eps.gif 112. Problem list จากโจทย์ ไม่มีอาการเหนือ่ ยง่ายหรือใจสัน่ ประจาเดือนและการขับถ่ายปกติ - ไม่มี อาการ hyperthyroid diffuse thyroid enlargement (60g) ค่าปกติคอื 25 g. rubbery consistency - คือแปลว่าน่าจะไม่ใช่ CA อ่ะ เพราะ CA จะแข็งๆ แน่นๆ ตรวจเลือดพบ TSH และ T4 ปกติ - euthyroid goiter A. Idiopathic cause B. Decreased hormone production - ถ้ าเป็ นข้ อนี้ ก็น่าจะได้ ว่า T4 ลดลง และTSH เพิ่มขึ้น เป็ น feedback C. Iodine deficiency  Simple nontoxic goiter, which may be diffuse or nodular, is noncancerous hypertrophy of the thyroid without hyperthyroidism, hypothyroidism, or inflammation. Except in severe iodine deficiency, thyroid function is normal and patients are asymptomatic except for an obviously enlarged, nontender thyroid. Diagnosis is clinical and with determination of normal thyroid function. Treatment is directed at the underlying cause, but partial surgical removal may be required for very large goiters. ปกติแล้ วพอขาดไอโอดีน ก็จะทาให้ T4 ลดลงและมี compensate โดย TSH เพิ่มขึ้น แต่ในโจทย์ TSH ก็ normal เฟิ ร์นเลยไม่แน่ใจแต่กอ็ าจจะเกิดขึ้นได้ ในช่วง early ของโรคนี้ การขาดไอโอดีนเป็ นสาเหตุหนึ่งของ Simple nontoxic goiter ซึ่งมี normal thyroid hormone ยกเว้ นใน Severe Iodine deficiency จะทาให้ เกิด hypothyroidism D. Autoimmunity - อันที่เกิดจาก autoimmune ที่เรียนกันก็มี Hashimoto's thyroiditis กับ Graves' disease (ทาให้ เกิด Hyperthyroid ซึ่งไม่ใช่เคสนี้อยู่แล้ ว) แต่ Hashimoto มีอกี ชื่อว่า autoimmune thyroiditis เฟิ ร์นเลยว่าน่าจะหมายถึง

36


อันนี้มากกว่า Hashimoto's thyroiditis เป็ น chronic autoimmune inflammation of the thyroid with lymphocytic infiltration มี painless thyroid enlargement and symptoms of hypothyroidism เกิดจาก thyroid peroxidase antibodies และ antithyroglobulin antibodies การดาเนินโรคช่วงแรกที่ lymphocyte ไปทาลายอ่ะ อาจเกิด transient hyperthyroid ได้ แล้ วอาจตามด้ วย normal แต่กจ็ ะจบด้ วย Hypothyroid ซึ่งเป็ นอาการเด่น ตัวต่อม thyroid มักไม่โตมาก E. Decreased TRH release - ถ้ าเป็ นข้ อนี้ TSH และ T4 น่าจะลดทั้งคู่ หมายเหตุ ไม่แน่ใจระหว่าง early iodine deficiency กับ ช่วง normal ของ Hashimoto's thyroiditis แต่คดิ ว่าน่าจะเป็ น early iodine deficiency มากกว่าเพราะ common กว่าและถ้ าเป็ น Hashimoto's thyroiditis โจทย์น่าจะกล่าวถึงการ เปลี่ยนแปลงการดาเนินโรคจาก Hyper  Hypo ไม่กก็ ล่าวถึง autoAb บ้ าง 113 ตอบข้ อ E จาก pheochromocytoma คือ เนื้องอกของ adrenal medulla มีหน้ าที่ในการสร้ าง catecholamine ซึ่งมีผลในการเพิ่ม 1. Heart rate 2. Blood pressure 3. Blood glucose มันมีข้อเดียวที่มผี ลทาให้ เพิ่ม blood glucose นะ คือ hepatic gluconeogenesis อาการของ pheochromocytoma 1. Malignant hypertension 2. Resistant to treatment with standard antihypertensive drug 3. Tachycardia 4. Palpitation 114 ข้อ E Hypertension for young age Na+ ในเลือดปกติ (135-145) K+ ในเลือดต่า (3.5-5.0) Cl- ในเลือดปกติ (100-110) สรุป hypokalemia แยกโรคโดยดู 24-hour K+ urine Normal 24-hour K+ urine แสดงว่าน่าจะเป็ น pathology ที่ Renal มากกว่า นึกถึงโรค hyperaldosteronism ตรงกับข้อ E เป็ น primary hyperaldostronism 115 ข้อ A เป็ น dopamine agoinist โดย dopaminergic neuron จะหลั่ง inhibitory signal ไปที่ pituitary gland 116. A Propylthiouracil Mechanism of Action: ยับยั้งเอนไซม์ thyroid peroxidase (TPO) ซึ่งเป็ นเอนไซม์ท่ใี ช้ ในการเปลี่ยน ไอโอไดด์เป็ น ไอโอดีน และไอโอดีนจะเข้ ากระบวนการ coupling ต่อไปเพื่อกลายเป็ น DIT&MIT นอกจากนี้ยังสามารถยับยั้ง deiodination ที่ peripheral tissue เพื่อไม่ให้ T4กลายเป็ นT3ได้ อกี ด้ วย โดยใช้ 5’-monoiodination ข้ อนี้จึงต้ องตอบข้ อ A ส่วน iodothyrosine deiodination ใช้ ในการทาลายMIT และ DIT เพื่อเอา ไอโอดีนกลับมาใช้ ใหม่

37


117. C จากลักษณะอาการทางคลินิก เป็ นอาการของ Diabetes insipidus ซึ่งมีสาเหตุได้ จาก Primary polydipsia — Primary polydipsia (also called psychogenic polydipsia) is characterized by a primary increase in water intake. This disorder is most often seen in anxious, middle-aged women and in patients with psychiatric illnesses Central DI — Central DI (also called neurohypophyseal or neurogenic DI) is associated with deficient secretion of antidiuretic hormone (ADH). Nephrogenic DI ในข้ อนี้น่าจะเกิดจากการผ่าตัดสมองทาให้ สญ ู เสียการทางานของต่อมใต้ สมอง และลดการหลั่งของADH (vasopressin) จึงทาให้ เกิด DI 118. A 119. D ข้ อนี้คดิ ไม่ออกจริงๆ คือเราหาความเชื่อมโยงของอาการคนไข้ กบั โรคที่เค้ าเป็ นไม่ได้ อะ แต่เท่าที่พอจะคิดได้ กป็ ระมาณนี้ โจทย์ถามถึงแต่ภาวะแขนขาลีบ ซึ่งอาจเกิดได้ จากการที่มี hormone thyroxine มากเกินไป โดยhormone thyroxine เป็ น ฮอร์โมนที่ผลิตจากต่อมไทรอยด์ มีหน้ าที่เกี่ยวกับmetabolism ของร่างกาย ในภาวะที่มี thyroxine มากเกินไป จะมีผลทา ให้ เกิดmyopathy ซึ่งทาให้ เกิด muscle atrophy และ muscle weakness ต่อมา นอกจากนั้น ยังทาให้ เกิดภาวะ hypokalemia โดย thyroxine จะออกฤทธิ์เหมือนกับระบบ sympathetic โดยกระตุ้น Na+-K+ ATPase ทาให้ K+ shift เข้ า cell ส่วน Na+ จะออกมาข้ างนอกทาให้ ระดับ K+ในเลือดมีค่าต่าลงได้ และเนื่องจากการที่มี metabolism สูง จึ่งพบ ถาวะการหายใจเร็วในผู้ป่วยด้ วย 120. A จากโจทย์ ประวัตคิ นไข้ ท้งั หมดเข้ าได้ กบั Cushing’s syndrome ซึ่งเป็ นกลุ่มอาการที่เกิดจาก cortisol มากผิดปกติ โดย ฮอร์โมน cortisol เป็ นฮอร์โมนที่หลั่งจากชั้น zona fasiculata ของ adrenal cortex คนไข้ จะมีลักษณะ ตัวบวม, moon face, buffalo hump, hyperpigmentation, muscle weakness, อ้ วนขึ้น, abdominal striae, และอาจมีปัญหาเกี่ยวกับ emotion คือ psychosis, เกิด depression รุนแรงถึงขั้นอยากฆ่าตัวตายได้ โดยสาเหตุของ cushing’s syndrome นั้น สามารถเป็ นได้ ท้งั exogenous (การได้ รับsteroidมากเกินไป เช่น จากยาที่มี steroid เป็ นส่วนประกอบ) และ endogenous (การที่ร่างกายสร้ าง cortisol มากเกินไป เช่น pituitary adenoma, adrenal adenoma)

38


121. การเปลี่ยนแปลงระดับฮอร์โมนขึ้นอยู่กบั ปัจจัยภายนอกและสิ่งแวดล้ อมมากที่สดุ A. melatonin B. luteinizing hormone C. testosterone D. parathyroid E. thyroid hormone เฉลย A melatonin : is produced by the pineal gland, a gland about the size of a pea, located in the center of the brain but outside the blood-brain barrier. The melatonin signal forms part of the system that regulates the sleep-wake cycle. Light dependence  Production of melatonin by the pineal gland is inhibited by light and permitted by darkness. For this reason melatonin has been called "the hormone of darkness". Its onset each evening is called the Dim-Light Melatonin Onset (DLMO) , peaks in the middle of the night. (circadian Rhythm) luteinizing hormone : is a hormone produced by the anterior pituitary gland. In females, an acute rise of LH called the LH surge triggers ovulation and development of the corpus luteum. In males, where LH had also been called interstitial cell-stimulating hormone (ICSH), it stimulates Leydig cell production of testosterone.

testosterone :

39


Parathyroid : สร้ างจาก parathyroid gland เกี่ยวกับ calcium และ phosphate metabolism ออกฤทธิ์ เด่นที่ไต  เพิ่ม การดูดกลับ calcium และ ขับ phosphate ออก กระดูก  osteoclast activity เพิ่มมากขึ้น GI  ดูดซึม calcium เพิ่มมากขึ้น โดยทางานร่วมกับ vitamin D

Hyperparathyroid : Ca2+ increase , Phosphate desease

40


osteopenia : osteitis fibrosa cystica , PTH กระตุ้นการทางาน osteclast peptic ulcer จากการที่แคลเซียมสูงเกิน ก็จะไปกระตุ้นการหลั่งกรด pancreatitis : calcium กระตุ้นการหลั่ง pancreatic enz. Nephrocalcinosis : calcium phosphate renat stone เกิดrenal failure ตามมาได้ E. thyroid hormone The thyroid hormones, thyroxine (T4) and triiodothyronine (T3), are tyrosine-based hormones produced by the thyroid gland primarily responsible for regulation of metabolism. An important component in the synthesis of thyroid hormones is iodine. The major form of thyroid hormone in the blood is thyroxine (T4), which has a longer half life than T3. The ratio of T4 to T3 released into the blood is roughly 20 to 1. Function: They act to increase the basal metabolic rate, affect protein synthesis, help regulate long bone growth (synergy with growth hormone), neuronal maturation and increase the body's sensitivity to catecholamines (such as adrenaline) 122. ตอบ E Dx: Grave’s disease caused by autoantibodies to the TSH-receptor (TSHR-Ab) that activate that TSH-receptor (TSHR), thereby stimulating thyroid hormone synthesis and secretion, and thyroid growth (causing a diffusely enlarged goiter). CVS : sympathetic activity - arrhythmia tachycardia, นานๆ ไป เกิด heat failure และ left ventricle hypertrophy ได้ Edema : จาก heart failure Neuromuscular system : muscle weakness , hypoK CNS : neuropsychitis จาก sympathetic over activity  agitation GI : diarrhea  กระตุ้น GI motility  thyroid hormone

41


เฉลย NL 2010 CU

Recommend Documents