virrey

No.

VIRREY SOL/S  ---- ---• I.PS

4602891

AUTORIZACION PROCEDIMIENTOS UNIDADES Número Autorización: 01161V161 01161V1612138481 2138481

Pagna 1

Fecha y Hora: 24 Jun 2016 1622

ENTIDAD RESPONSABLE DEL PAGO Nombe SALUD TOAL EPSS Códgo EPS002 INFORMACION DEL PRESTADOR Nt 800003765 Nombre: vs UUBC LAS AMERICAS Códgo 10010952310 Dección CRA 67 NO. 4G-68 Teléfono 4473536 Depatamento (11) BOGOA Municpo Munic po (001) (001) BOGOTA BOGOTA  CUNDIN CUNDINAMARCA AMARCA DAOS DEL PACIENTE Tpo Documento CEDUA DE CIUDADANIA Documento: 63483014 Nombe CARMEN CECILIA DIAZ SUAREZ Fecha de Nacmiento 05 Sep 1972 Deccón CR 6 3 3 SUR  eéfono 5754764 Departamento (25) CUNDINAMARCA Mnicpio Mnic pio (754) SOACA SOACA - CUNDINAM CUNDINAMARCA ARCA Teléfono Ceular 3218189694 Emal MONTENEGRIT182@OTMAILCOM DAOS DE A RANSACCION Tpo AUORIZACION Régmen VI Contrbuto Moto Fecha Vencmento 28 Jun 2016 Dagnótico R072 Nap Anteror 016612135136 Ubcacón de Pacente Ugencia No Solctud 1600117232 Oigen de eico Enfemedad Genera SERVICIOS AUORIZADOS CODIGO CANT DETALLE RANSACCION(SERVICIO) 1 PROCEDIMIENOS PROCEDI MIENOS UNID UNIDADES ADES - ELECTR ELECTROCARDI OCARDIOGRAMA OGRAMA - (CUPS 89510 895100) 0) 89500 PAGOS COMPARIDOS  ipo de Recaudo Reca udo Semana Cotzada 28

Vaior: O

INFORMACION DE LA PERSONA QUE AUORIZA Nombe Loena García Leon  eléfono Cargo o Actidad MEDICINA DE URGENCIAS  eléfono Ceula Ip que Pecrbe Pecrbe VS UUBC AS AMÉRICAS AMÉRICAS Teléfono 4473536 Dección (BOGOA Dección (BOGOA - CUNDIN CUNDINAMARCA AMARCA)) CRA 67 NO. 4G68 OBSERVACIONES Señor Uuaio no obeecib n enmendar ete documento

No. 4 6 0 2 8 91

VIRREY SOL/S -------• I.PS

AUORIZACION RAYOS X Número Autorización: 01161V1612138483

Pagina 1

Fecha y Hora: 24 Jun 2016 1622

ENTIDAD RESPONSABLE DEL PAGO Nombre SALUD TOA EPSS Código: EPS002 INFORMACION DE PRESTADOR Nombre vs UUBC LAS AMERICAS Nit 800003765 Código: 110010952310 Direccón CRA 67 NO. 4G-68  Teléfono: 4473536 Departameno (11) BOGOA Municpio: (001) BOGOTA  CUNDINAMARCA DAOS DEL PACIENTE  Tpo Documento: CEDUA DE CIUDADANIA Documento: 6348314 Nombre CARMEN CECILIA DIAZ SUAREZ Feca de Nacimiento 05 Sep 1972 Drección CR 6 31 31 SUR  Teléfono 5754764 Deparamento: (25) CUNDINAMARCA Municpio (754) SOACHA  CUNDINAMARCA  eéfono Celular 3218189694 Ema: MONTENEGRIT182@HOMAI.COM DATOS DE L TRANSACCION  po AUTORIZACION Régmen VI Contrbuo Moio Fech Vencmento 28 Jun 2016 Diagnótico: R07.2 Nap Anterior: 011611612135136 Ubicacón de Paciente: Urgencia No. Solicud: 1600117232 Orgen de erco: Enfermedad General SERVICIOS AUORIZADOS CODIGO CAN DEALE RANSACCION(SERVICIO) RAYOS X  RX TORAX PA O AP Y LT (DECUBITO T  (871121) 871121  TORAX  No olide octar a intruccione de preparacón para e examen PAGOS {MARTIDOS Valor: O  po de Recaudo Cuota Moderadora Semana Cotizada: 281 INFORMACION DE A PERSONA QUE AUTORIZA Nombre orena García eon Teéfono Cargo o Acidad: MEDICINA DE UR �ENCIAS  Teléfono Ceular: Ip que Precribe VS UUBC AS AMERICAS Teléfono: 4473536 Dirección (BOGOA  CUNDINAMARCA) CRA 67 NO 4G68 OBSERVACIONES Señor Uuario no obreecribr n enmendar ete documeno

ENES DE COMPR DE SERVICIS .A    á  a cobeura eco       � ses de salud ndadosáxtos shicerenos ae a aencasónecepc ncalodenesgenc coesponda, fa  oy  A o elAGde acrdo ª  "9º salaral los bmonos ímesdeelgalesl esablaescdnascaso polaqe noma vdad0 v 5 ene   sel   f1t po\; - _'     · ebn sj !easa=r:  vecacn de e   n  enca  o dora edca ;4 d   ¡ 1 �: !t = 5

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Fir a Virrey Sols I.PS SA

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1 Á  a ¡,� ®b Je de os pores r el coo de l cuent  Virrey Slís I.P.S. SA   é  fü6o   Bg o  onr  iv:' · 43    c T onl 0 8000  52 ooá Ssidido Inormción 85 8 5Aorizciones 85  Ncionl 0 8000 22 29

VIRREY SOLIS

No.

-------• I.PS.

46028937

INCAPACIDA D ENTIDAD RESPONSABLE DEL PAGO Nombre: SALUD TOTA - E.PS DATOS DE PACIENTE  Tipo Documento: CEDULA DE CIUDADANIA Nombre CARMEN CECIIA DIAZ SUAREZ Dirección: CR 6 31 3 SUR Departameno: (25) CUNDINAMARCA  Teléfono Celular: 32889694 DATOS DE  TRANSACCION  Tpo HSPIAARIA Moivo: Dagnóstco R072 Ubicación de Paciene: Urgencias Orgen de servico: Otra

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Fecha y Hora: 24 Jun 2016

Código: EPS002 Documento: 63483014 Fecha de Nacimieno 05 Sep 1972  Teléfono: 5754764 Muncipo: (754) SOACHA - CUNDINAMARCA Email: MONTENEGRIT82@HOTMAILCOM Régimen: Fecha Vencimieno: Nap Anterior 0161v612135136 No Soicitud:

DEALE PRESENTE ESTE FORMATO EN  BARRA DE ATENION PARA QUE E SEA EFECTUADA A LIQUIDACIÓN CORRESPONDIENTE Dias de incapacidad 7 INFORMACION E PRESCRIPTOR Nombre: orena García Leon eéfono: Cargo o Actvidad: MEDICINA DE URGENCIAS  Teéfono Celuar: Ips que Prescrbe: VS UUBC LAS AMÉRICAS Teéfono: 4473536 D�ecn  - CUNINAMARC CRA 6 _ G      6    8  BSRACINES Señor Usuario no sobreescribr ni enmendar ese dcumento

F02-A-V313

Firma - Virrey Solis l.

Frma usuario

L�i T     PW:rMb  s oªl4ºm paa el c de la cuenta a Vey Slís .S SA Bgtá Ssdad Infmacón 485 18 51 -tzacnes 485 46 66  Nacna 01 8000 122 219