BAB I TINJAUAN PUSTAKA I.
DEFINISI
Infeksi Virus
Virus terdiri dari inti asam nukleat yang mengandung genome virus yang dilindungi oleh dinding protein yang disebut kapsid. Kapsid terdiri satu atau lebih unit molekul protein yang disebut dengan kapsomer. Keseluruhan struktur ini disebut dengan nukleokapsid. Nukleokapsid dapat diselubungi oleh suatu lapisan lipoprotein dari membran sel host (enveloped ( enveloped virus) atau tidak (non-enveloped/naked (non-enveloped/naked virus). virus). Virus dibagi menjadi dua macam berdasarkan komposisi asam nukleatnya yaitu virus DNA dan virus RNA. Asam nukleat virus dapat single-stranded (ss) atau double-stranded (ds). Susunan unit protein nukleokapsid virus dapat berupa: a. Icosahedral symmetry : molekul protein tersusun simetris dalam bentuk icosahedron (20 bidang dengan bentuk segitiga sama sisi). Contoh: herpesvirus. b. Helical symmetry : kapsomer berbentuk heliks atau spiral untuk menghasilkan bentuk nukleokapsid seperti tabung. Contoh: kebanyakan virus RNA mamalia. c. Complex symmetry : symmetry : hanya dimiliki oleh beberapa jenis je nis virus seperti retrovirus atau poxvirus. II.
KLASIFIKASI
Virus-virus yang menyebabkan penyakit pada manusia Morfologi DNA Enveloped, double-stranded nucleid acid
Enveloped, single-stranded
Virus
Herpesviruses Herpes simplex virus Varicella-zoster virus Epstein-Barr virus Cytomegalovirus Human herpesvirus 6 Poxviruses Vaccinia Orf
1
Non-enveloped, double stranded
Parvoviruses Adenoviruses Papovaviruses Polyomaviruses Papillomaviruses Hepadnaviruses Hepatitis B virus
RNA Enveloped, single-stranded
Orthomyxoviruses Influenza virus Paramyxoviruses Parainfluenza Respiratory syncytial Mumps Measles Togaviruses Rubella Retroviruses HIV HTLV-I, -III Rhabdovirus Rabies
Non-enveloped, double-stranded Reovirus Reovirus Non-enveloped, single stranded Picornavirus Rhinovirus Enterovirus Coxsakievirus Echovirus Poliovirus
III.
Patogenesis Patogenesis Penyakit yang Disebabkan oleh Virus Virus dapat masuk ke dalam tubuh manusia dengan cara inokulasi (melalui kulit dan mukosa), inhalasi (melalui saluran pernafasan), ingesti (melalui saluran gastrointestinal), dan melalui saluran genitourinari. genitourinari. Mekanisme penyebaran viirus di dalam tubuh dapat terjadi dalam beberapa cara yang terdiri dari penyebaran lokal langsung pada permukaan epitel dan subepitel, penyebaran limfatik, penyebaran viraemik, dan penyebaran di sistem saraf pusat dan sistem saraf tepi.
2
Virus dapat menyebabkan penyakit pada permukaan epitel tanpa harus menyebar ke sistemik tubuh. Namun, pada permukaan epitel tubuh terdapat mekanisme pertahanan yaitu lapisan stratum korneum yang dapat mengelupas sehingga sehin gga mencegah me ncegah replikasi dari virus. Virus dapat melewati barier ini melalui trauma dari benda tajam, abrasi, gigitan serangga, pembuatan tato, dan lain-lain. Jika virus dapat melewati epitel, virus akan mencapai dermis dan terpapar dengan pembuluh darah. Pada pembuluh darah terdapat histiosit dari makrofag yang merupakan sel fagosit. Enzim fagolisosom yang dihasilkan oleh sel fagosit dan pH yang rendah akan menghancurkan virus. Namun, beberapa virus dapat bertahan terhadap serangan ini dan kemudian bereplikasi bersama dengan makrofag. Kemudian, virus akan masuk ke dalam pembuluh limfe li mfe dan menuju nodus limfe regional. Nodus limfe ini berfungsi sebagai penyaring (filter ) mikroba dari luar yang memasuki sistem limfatik dan sebagai tempat terjadinya respon imun. Segera setelah memasuki nodus limfe, virus akan berhadapan dengan makrofag yang berasal dari dinding sinus marginal. Jika virus terfagositosis, antigen akan dihadapkan dengan sel limfe yang kemudian mencetuskan respon imun. Infeksi akan terja di bila virulensi virus lebih kuat daripada resistensi host. Apabila virus dapat bertahan, virus akan keluar dari nodus limfe dan menuju pembuluh darah melalui limfatik eferen dan duktus thoraksik. Tahap virus dapat masuk ke dalam pembuluh darah dan kemudian menyebar disebut dengan viraemia. Tahap pertama dari viraemia adalah viraemia primer yaitu virus menyebar ke organ seperti hati atau limpa. Tahap kedua dari viaremia adalah viraemia sekunder yang penyebarannya lebih besar daripada viraemia primer dan pada tahap ini virus mudah dideteksi pada sampel darah. Selain itu, virus juga dapat bergerak bebas di plasma darah dan sel darah. Walaupun virus di plasma darah mudah dihancurkan, virus dalam leukosit tidak mudah dihancurkan sehingga mampu menyebabkan infeksi ke bagian tubuh lain. Virus juga dapat menuju sistem saraf pusat dan menetap di meninges dan pleksus koroid atau korda spinalis atau otak. Virus juga dapat menggunakan sistem saraf perifer sebagai jalur penyebaran penyebaran seperti pada virus herpes. Rute transmisi virus dalam sistem saraf perifer adalah akson, sel endoneuron (sel Schwann), ruang jaringan ikat antara sel saraf, dan limfatik perineuron. Penyebaran pada sistem saraf lebih lambat dibandingkan penyebaran pada pembuluh darah (viraemia). Infeksi yang disebabkan oleh virus dapat bersifat permisif, yaitu jika ada sintesis komponen virus, penyantuan, dan kemudian dilepaskan, atau non-permisif, yaitujika infeksi berujung pada transformasi sel, seringkali disertai dengan integrasi DNA virus dengan genome host. Infeksi permisif menyebabkan sel host mati (sitosidal) dan terjadinya infeksi akut. Sedangkan infeksi non-permisif dapat menyebabkan infeksi laten, kronis, onkogenik, atau infeksi lambat. III.1
Demam berdarah
Definisi Demam berdarah (DB) atau demam berdarah dengue (DBD) adalah penyakit demam akut yang ditemukan di daerah tropis, dengan penyebaran geografis yang mirip dengan
3
malaria. Pada keadaan yang parah bisa terjadi kegagalan sirkulasi darah dan pasien jatuh dalam syok hipovolemik akibat kebocoran plasma. Keadaan ini disebut dengue shock syndrome (DSS). Penyebab Demam dengue dan DHF disebabkan oleh salah satu dar i 4 serotipe virus yang berbeda antigen. Virus ini adalah kelompok Flavivirus dan serotipenya ada lah DEN-1, DEN-2, DEN-3, DEN-4. Demam berdarah disebarkan kepada manusia oleh nyamuk Aedes aegypti. Faktor resiko penting pada DHF adalah serotipe virus, dan faktor penderita seperti umur, status imunitas, dan predisposisi genetis. Tanda dan Gejala Gejala demam dengue tergantung pada umur penderita. Pada bayi dan anak-anak kecil biasanya berupa demam disertai ruam-ruam makulopapular. Pada anak-anak yang lebih besar dan dewasa, bisa dimulai dengan demam ringan atau demam tinggi (>39 derajat c) yang tiba-tiba dan berlangsung selama 2 - 7 hari, disertai sakit kepala hebat, nyeri di belakang mata, nyeri sendi dan otot, mual-muntah dan ruam-ruam. Bintik-bintik perdarahan di kulit sering terjadi, kadang kadang disertai bintik-bintik perdarahan di farings dan konjungtiva. Penderita juga sering mengeluh nyeri menelan, tidak enak di ulu hati, nyeri di tulang rusuk kanan dan nyeri seluruh perut. Kadang-kadang demam mencapai 40 - 41 derajat c dan terjadi kejang demam pada bayi. DHF adalah komplikasi serius dengue yang dapat mengancam jiwa penderitanya, ditandai oleh :
demam tinggi yang terjadi tiba-tiba
manifestasi perdarahan
hepatomegali/pembesaran hati
kadang-kadang terjadi syok manifestasi perdarahan pada dhf dimulai dari tes torniquet positif dan bintik-bintik perdarahan di kulit (ptechiae). Ptechiae ini bisa terlihat di seluruh anggota gerak, ketiak, wajah dan gusi. juga bisa terjadi perdarahan hidung, perdarahan gusi, perdarahan dari saluran cerna dan perdarahan dalam urin. Berdasarkan gejalanya DHF dikelompokkan menjadi 4 t ingkatan :
Derajat I : demam diikuti gejala tidak spesifik. satu-satunya manifestasi perdarahan adalah tes torniquet yang positif atau mudah memar. Derajat II : gejala yang ada pada tingkat I ditambah dengan perdarahan spontan. perdarahan bisa terjadi di kulit atau di tempat lain. Derajat III : kegagalan sirkulasi ditandai oleh denyut nadi yang cepat dan lemah, hipotensi, suhu tubuh yang rendah, kulit lembab dan penderita gelisah.
4
Derajat IV : syok berat dengan nadi yang tidak teraba dan tekanan darah tidak dapat diperiksa. fase kritis pada penyakit ini terjadi pada akhir masa demam.
Diagnosis Dasar diagnosis DBD ( WHO 1997): Klinis Demam tinggi dengan mendadak dan terus-menerus selama 2-7 hari Manifestasi perdarahan, termasuk setidak-tidaknya uji bendung positif dan bentuk lain (petekie, purpura, ekimosis, epistaksis, perdarahan gusi), hematemesis atau melena. Pembesaran hati Syok yang ditandai oleh nadi lemah, cepat disertai tekanan nadi menurun (menjadi 20 mmHg atau kurang), tekanan darah menurun (tekanan sistolik menurun sampai 80 mmHg atau kurang) disertai kulit yang teraba dingin dan lembab terutama pada ujung hidung, jari, dan kaki, pasien menjadi gelisah, timbul sianosis di sekitar mulut. Laboratorium Trombositopenia (< 100.000/ul ) dan hemokonsentrasi (nilai hematokrit lebih 20% dari normal). Dua gejala klinis pertama ditambah satu gejala laboratoris cukup untuk menegakkan diagnosis kerja DBD. Indikator Fase Syok
Hari sakit ke-4-5
Suhu turun
Nadi cepat tanpa demam
Tekanan nadi turun/hipotensi
Leukopenia < 5.000/mm3
Hasil laboratorium seperti ini biasanya ditemukan pada hari ke-3 sampai ke-7. Kadangkadang dari x-ray dada ditemukan efusi pleura atau hipoalbuminemia yang menunjukkan adanya kebocoran plasma. Kalau penderita jatuh dalam keadaan syok, maka kasusnya disebut sebagai Dengue Shock Syndrome (DSS). Pengobatan Asetaminofen diberikan selama demam masih mencapai 39 derajat c, paling banyak 6 dosis dalam 24 jam. Kegelisahan ini bisa terjadi karena dehidrasi atau gangguan fungsi
5
hati. Haus dan dehidrasi merupakan akibat dari demam tinggi, tidak adanya nafsu makan dan muntah. Untuk mengganti cairan yang hilang harus diberikan cairan yang cukup melalui mulut atau melalui vena. Cairan yang diminum sebaiknya mengandung elektrolit seperti oralit. cairan yang lain yang bisa juga diberikan adalah jus buah-buahan. Penderita harus segera dirawat bila ditemukan gejala-gejala berikut :
Takikardi, denyut jantung meningkat
Kulit pucat dan dingin
Denyut nadi melemah
Terjadi perubahan derajat kesadaran, penderita terlihat ngantuk atau tertidur terus menerus
Urine sangat sedikit
Peningkatan konsentrasi hematokrit secara tiba-tiba
Tekanan darah menyempit sampai kurang dari 20 mmhg
Hipotensi.
Pencegahan dilakukan dengan langkah 3m :
Menguras bak air Menutup tempat-tempat yang mungkin menjadi tempat berkembang biak nyamuk Mengubur barang-barang bekas yang bisa menampung air.
III.2
Varicella
Definisi Cacar Air (Varisela, Chickenpox) adalah suatu infeksi virus menular yang menyebabkan ruam kulit berupa sekumpulan bintik-bintik kecil yang datar maupun menonjol, lepuhan berisi cairan serta keropeng, yang menimbulkan rasa gatal. Penyebab Penyebabnya adalah virus varicella-zoster . Virus ini ditularkan melalui percikan ludah penderita atau melalui benda-benda yang terkontaminasi oleh cairan dari lepuhan kulit. Penderita bisa menularkan penyakitnya mulai dari timbulnya gejala sampai lepuhan
6
yang terakhir telah mengering. Karena itu, untuk mencegah penularan, sebaiknya penderita diisolasi (diasingkan). Jika seseorang pernah menderita cacar air, maka dia akan memiliki kekebalan dan tidak akan menderita cacar air lagi. Tetapi virusnya bisa tetap tertidur di dalam tubuh manusia, lalu kadang menjadi aktif kembali dan menyebabkan herpes zoster . Tanda dan Gejala Gejalanya mulai timbul dalam waktu 10-21 hari setelah terinfeksi. Pada anak-anak yang berusia diatas 10 tahun, gejala awalnya berupa sakit kepala, demam sedang dan rasa tidak enak badan. Gejala tersebut biasanya tidak ditemukan pada anak-anak yang lebih muda, gejala pada dewasa biasanya lebih berat. 24-36 jam setelah timbulnya gejala awal, muncul bintik-bintik merah datar (makula). Kemudian bintik tersebut menonjol ( papula), membentuk lepuhan berisi cairan (vesikel ) yang terasa gatal, yang akhirnya akan mengering. Proses ini memakan waktu selama 6-8 jam. Selanjutnya akan terbentuk bintik-bintik dan lepuhan yang baru. Pada hari kelima, biasanya sudah tidak terbentuk lagi lepuhan yang baru, seluruh lepuhan akan mengering pada hari keenam dan menghilang dalam waktu kurang dari 20 hari. Diagnosis Diagnosis ditegakkan berdasarkan ruam kulit yang khas (makula, papula, vesikel dan keropeng). Pengobatan Untuk mengurangi rasa gatal dan mencegah penggarukan, sebaiknya kulit dikompres dingin. Bisa juga dioleskan losyen kalamin, antihistamin atau losyen lainnya yang mengandung mentol atau fenol Untuk mengurangi resiko terjadinya infeksi bakteri, sebaiknya: Kulit dicuci sesering mungkin dengan air dan sabun Menjaga kebersihan tangan Kuku dipotong pendek Pakaian tetap kering dan bersih. Kadang diberikan obat untuk mengurangi gatal (antihistamin). Jika terjadi infeksi bakteri, diberikan antibiotik. Jika kasusnya berat, bisa diberikan obat anti-virus asiklovir. Asiklovir bisa mengurangi beratnya penyakit jika diberikan dalam wakatu 24 jam setelah munculnya ruam yang pertama.
7
III.3
Campak
Definisi dan Penyebab Campak, rubeola, atau measles adalah penyakit infeksi yang sangat mudah menular atau infeksius sejak awal masa prodromal, yaitu kisaran 4 hari pertama sejak munculnya ruam. Campak disebabkan oleh paramiksovirus ( virus campak). Penularan terjadi melalui percikan ludah dari hidung, mulut maupun tenggorokan penderita campak (air borne disease). Masa inkubasi adalah 10-14 hari sebelum gejala muncul. Kekebalan terhadap campak diperoleh setelah vaksinasi, infeksi aktif dan kekebalan pasif pada seorang bayi yang lahir ibu yang telah kebal (berlangsung selama 1 tahun). Orang-orang yang rentan terhadap campak adalah: - bayi berumur lebih dari 1 tahun bayi yang tidak mendapatkan imunisasi - remaja dan dewasa muda yang belum mendapatkan imunisasi kedua. Sebelum vaksinasi campak digunakan secara meluas, wabah campak terjadi setiap 2-3 tahun, terutama pada anak-anak usia pra-sekolah dan anak-anak SD. Jika seseorang pernah menderita campak, maka seumur hidupnya dia akan kebal terhadap penyakit ini. Tanda dan Gejala Gejala mulai timbul dalam waktu 7-14 hari setelah terinfeksi, yaitu berupa:
Demam Nyeri tenggorokan
Hidung meler ( Coryza )
Batuk ( Cough )
Bercak Koplik
Nyeri otot Mata merah ( conjuctivitis )
2-4 hari kemudian muncul bintik putih kecil di mulut bagian dalam (bintik Koplik). Ruam (kemerahan di kulit) yang terasa agak gatal muncul 3-5 hari setelah timbulnya gejala diatas. Ruam ini bisa berbentuk makula (ruam kemerahan yang mendatar) maupun papula (ruam kemerahan yang menonjol). Pada awalnya ruam tampak di wajah, yaitu di depan dan di bawah telinga serta di leher sebelah samping. Dalam waktu 1-2 hari, ruam menyebar ke batang tubuh, lengan dan tungkai, sedangkan ruam di wajah mulai memudar. Pada puncak penyakit, penderita merasa sangat sakit, ruamnya meluas serta suhu tubuhnya mencapai 40° Celsius. 3-5 hari kemudian suhu tubuhnya turun, penderita mulai merasa baik dan ruam yang tersisa segera menghilang.
8
Demam, cepat lelah, pilek, batuk dan mata yang radang dan merah selama beberapa hari diikuti dengan ruam jerawat merah yang mulai pada muka dan merebak ke tubuh dan ada selama 4 hari hingga 7 hari. Diagnosis Diagnosis ditegakkan berdasarkan gejala dan ruam kulit yang khas. Pemeriksaan lain yang mungkin perlu dilakukan: - pemeriksaan darah, pemeriksaan darah tepi pemeriksaan Ig M anti campak Pengobatan Tidak ada pengobatan khusus untuk campak. Anak sebaiknya menjalani tirah baring. Untuk menurunkan demam, diberikan asetaminofen atau ibuprofen. Jika terjadi infeksi bakteri, diberikan antibiotik. Vaksin campak merupakan bagian dari imunisasi rutin pada anak-anak. Vaksin biasanya diberikan dalam bentuk kombinasi dengan gondongan dan campak Jerman (vaksin MMR/mumps, measles, rubella), disuntikkan pada otot paha atau lengan atas. Jika hanya mengandung campak, vaksin dibeirkan pada umur 9 bulan. Dalam bentuk MMR, dosis pertama diberikan pada usia 12-15 bulan, dosis kedua diberikan pada usia 4-6 tahun. Selain itu penderita juga harus disarankan untuk istirahat minimal 10 hari dan makan makanan yang bergizi agar kekebalan tubuh meningkat. III.4
Common Cold
Definisi Common Cold ialah infeksi primer di nasofaring dan hidung yang sering dijumpai pada bayi dan anak. Pada infeksi lebih luas, mencakup daerah sinus paranasal, teli nga tengah samping nasofaring disertai demam tinggi Penyebab Penyakit ini merupakan penyakit virus yang paling sering ditemukan pada manusia. Penyebabnya ialah beberapa jenis virus dan yang paling penting adalah Rhinovorus. Virus-virus lainnya adalah Virus influenza A, B, C, Myxovirus, virus Coxackie dan virus ECHO. Faktor predisposisi adalah kelelahan, gizi buruk, anemia dan kedinginan, walaupun umur bukan faktor yang menentukan daya rentan, namun infeksi sekunder purulen lebih banyak dijumpai pada anak kecil. Penyakit ini lebih sering diderita pada pergantian musim Tanda dan Gejala Pada stadium prodromal yang berlangsung beberapa jam, didapatkan rasa panas, kering dan gatal di dalam hidung. Kemudian akan timbul bersin berulang-ulang, hidung
9
tersumbat dan ingus encer, yang biasanya disertai dengan demam (biasanya ringan) dan nyeri kepala. Gejala biasanya akan menghilang dalam waktu 4-10 hari, meskipun batuk dengan atau tanpa dahak seringkali berlangsung sampai minggu kedua. Diagnosis Diagnosis ditegakkan berdasarkan gejala dan tandanya. Pemeriksaan darah dilakukan apabila gejala sudah berlangsung selama lebih 10 hari atau dengan demam > 37,8°C. Pengobatan Terapi terbaik pada flu virus tanpa komplikasi mungkin berupa istirahat baring dan isolasi sekitar dua hari. Antibiotik hanya bermanfaat dalam mengobati infeksi sekunder. Antihistamin, desensitisasi, dan tindakan anti alergi umum berguna dalam pengobatan gangguan alergi. Antihistamin digunakan untuk mengobati flu, batuk, dan alergi adalah penghambat H1. Dekongestan oral mengurangi secret hidung yang banyak, membuat pasien merasa nyaman, namun tidak menyembuhkan. Hanya terapi simtomatik yang diberikan pada anak dengan common cold yaitu diberikan ekspektoran untuk mengatsi batuk, sedativum untuk menenangkan dan antipiretik untuk menurunkan panas penderita. Antibiotik tidak efektif untuk mengobati common cold , antibiotik hanya diberikan jika terjadi suatu infeksi bakteri. III.5
HIV/AIDS
Definisi Infeksi HIV/AIDS ( Human Immunodeficiency Virus/Acquired Immune Deficiency Syndrome) pertama kali dilaporkan di Amerika pada tahun 1981 pada orang dewasa homoseksual, sedangkan pada anak tahun 1983. Enam tahun kemudian (1989), AIDS sudah merupakan penyakit yang mengancam kesehatan anak di Amerika. Di seluruh dunia, AIDS menyebabkan kematian pada lebih dari 8,000 orang setiap hari saat ini, yang berarti 1 orang setiap 10 detik. Karena itu infeksi HIV dianggap sebagai penyebab kematian tertinggi akibat satu jenis agen infeksius. Penyebab Penyebab penyakit AIDS adalah HIV yaitu virus yang tergolong ke dalam keluarga retrovirus subkelompok lentivirus, seperti virus Visna pada biri-biri, sapi, dan feline serta Simian Immunodeficiency Virus (SIV). Dinamakan retrovirus karena virus ini mempunyai kemampuan dapat membentuk DNA dari RNA sebab mempunyai enzim transkiptase reversi. Enzim ini dapat menggunakan RNA virus sebagai template untuk membentuk DNA, yang kemudian berintegrasi ke
10
dalam kromosom pejamu dan selanjutnya bekerja sebagai dasar untuk proses replikasi HIV. Tanda dan Gejala Manifestasi klinis infeksi HIV pada anak bervariasi dari asimtomatis sampai penyakit berat yang dinamakan AIDS. AIDS pada anak t erutama terjadi pada umur muda karena sebagian besar (>80%) AIDS pada anak akibat transmisi vertikal dari ibu ke anak. Lima puluh persen kasus AIDS anak berumur < l tahun dan 82% berumur <3 tahun. Meskipun demikian ada juga bayi yang terinfeksi HIV secara vertikal belum memperlihatkan gejala AIDS pada umur 10 tahun. Secara umum, gejala-gejala dapat dikelompokkan menjadi dua: Gejala mayor:
Pertumbuhannya sangat lambat dan berat badan menurun jauh dari normal
Diare yang berkepanjangan yang berlangsung lebih dari dua minggu
Demam terus-menerus selama sebulan atau lebih
Gejala minor:
Mengalami gatal-gatal diseluruh permukaan kulit
Terjadi pembengkakan dileher, ketiak atau selangkangan tanpa sebeb yang jelas
Kandidiasis pada mulut dan tenggorokan
Infeksi pada telinga dan tenggorokan batuk terus menerus
Masa inkubasi pada orang dewasa berkisar 3 bulan sampai terbentuknya antibodi anti HIV. Manifestasi klinis infeksi HIV dapat singkat maupun bertahun-tahun kemudian. Khusus pada bayi di bawah umur 1 tahun, diketahui bahwa viremia sudah dapat dideteksi pada bulan-bulan awal kehidupan dan tetap terdeteksi hingga usia 1 tahun. Manifestasi klinis infeksi oportunistik sudah dapat dilihat ketika usia 2 bulan. Diagnosis Diagnosis definitif laboratoris infeksi HIV pada anak yang berumur kurang dari 18 bulan hanya dapat ditegakkan melalui uji virologik. Hasil yang positif memastikan terdapat infeksi HIV. Tetapi bila akses untuk uji virologik ini terbatas, WHO menganjurkan untuk dilakukan pada usia 6-8 minggu, dimana bayi yang tertular in utero, maupun intra partum dapat tercakup. Pada anak yang didiagnosis infeksi HIV hanya dengan satu kali pemeriksaan virologik yang positif, harus dilakukan uji antibodi anti HIV pada usia lebih dari 18 bulan.
11
Bila seorang bayi yang terpapar infeksi HIV mendapat ASI, ia akan terus berisiko tertulari HIV selama masa pemberian ASI; karenanya uji virologik negatif pada bayi yang terus mendapat ASI tidak menyingkirkan kemungkinan infeksi HIV. Dianjurkan uji virologik dilakukan setelah bayi tidak lagi mendapat ASI selama minimal 6 minggu. Bila saat itu bayi sudah berumur 9-18 bulan saat pemberian ASI dihentikan, uji antibodi dapat dilakukan sebelum uji virologik, karena secara praktis uji antibodi jauh lebih murah. Bila hasil uji antibodi positif, maka pemeriksaan uji virologik diperlukan untuk mendiagnosis pasti, meskipun waktu yang pasti anak-anak membuat antibodi anti HIV pada yang terinfeksi post partum belum diketahui. Pengobatan Tatalaksana pada penderita HIV atau yang terpapar HIV harus lengkap, meliputi pemantauan tumbuh kembang, nutrisi, imunisasi, tatalaksana medikamentosa, tatalaksana psikologis dan penanganan sisi social yang akan berperan dalam kepatuhan program pemantauan dan terapi. Pemberian imunisasi harus mempertimbangkan situasi klinis, status imunologis serta panduan yang berlaku. Panduan imunisasi WHO berkenaan dengan anak pengidap HIV adalah, selama asimtomatik, semua jenis vaksin dapat diberikan, termasuk vaksin hidup. Tetapi bila simtomatik, maka pemberian vaksin polio oral dan BCG sebaiknya dihindari. Pengobatan medikamentosa mencakupi pemberian obat-obat profilaksis infeksi oportunistik yang tingkat morbiditas dan mortalitasnya tinggi. III.6
Meningitis Bakterial
Angka kejadian meningitis bakterial secara keseluruhan belum diketahui dengan pasti. Insiden meningitis bakterial lebih banyak dijumpai pada laki – laki dari pada perempuan dengan perbandingan 3 : 1. Sekitar 80 % dari seluruh kasus meningitis bakterial tearjadi pada anak – anak dan 70 % dari jumlahb tersebut terjadi pada anak berusia 1 – 5 bulan.1 Penyebab tersering dari meningitis adalah mikroorganisme seperti bakteri. Mikroorganisme ini menginfeksi darah dan likuor serebrospinal Mikroorganisme yang sering menyebabkan meningitis berdasarkan usia : a. 0 – 3 bulan : Bakteri penyebab yang tersering seperti Streptococcus grup B, E.Coli, Listeria, bakteri usus selain E.Coli ( Klebsiella, Serratia spesies , Enterobacter), streptococcus lain, jamur , nontypeable H.influenza, dan bakteri anaerob b. 3 bulan – 5 tahun Bakteri penyebab tersering meningitis pada grup usia ini belakangan seperti N.meningitidis dam S.Pneumoniae. Meningitis oleh karena Mycobacterium Tuberculosis jarang, namun harus dipertimbangkan pada daerah dengan prevalensi tuberculosis yang tinggi dan jika didapatkan anamnesis, gejala klinis, LCS dan laboratorium yang mendukung diagnosis Tuberkulosis c. 5 tahun – dewasa
12
Bakteri yang tersering menyebabkan meningitis pada grup usia ini seperti N.meningitidis dan S.pneumoniae. Mycoplasma pneumonia juga dapat menyebabkan meningitis yang berat dan meningoencephalitis pada grup usia ini. 1
PATOGENESIS Meningitis Bakterial Infeksi dapat mencapai selaput otak melalui : 1. Alian darah (hematogen) oleh karena infeksi di tempat lain seperti faringitis, tonsillitis, endokarditis, pneumonia, infeksi gigi. Pada keadaan ini sering didapatkan biakan kuman yang positif pada darah, yang sesuai dengan kuman yang ada dalam cairan otak. 2. Perluasan langsung dari infeksi (perkontinuitatum) yang disebabkan oleh infeksi dari sinus paranasalis, mastoid, abses otak, sinus cavernosus. 3. Implantasi langsung : trauma kepala terbuka, tindakan bedah otak, pungsi lumbal dan mielokel. 4. Meningitis pada neonates dapat terjadi oleh karena: Aspirasi cairan amnion yang terjadi pada saat bayi melalui jalan lahir atau oleh kuman-kuman yang normal ada pada jalan lahir Infeksi bakteri secara transplacental terutama Listeria. Sebagian besar infeksi susunan saraf pusat terjadi akibat penyebaran hematogen. Saluran napas merupakan port of entry utama bagi banyak penyebab meningitis purulenta. Proses terjadinya meningitis bakterial melalui jalur hematogen mempunyai tahap-tahap sebagai berikut : 1. Bakteri melekat pada sel epitel mukosa nasofaring (kolonisasi) 2. Bakteri menembus rintangan mukosa 3. Bakteri memperbanyak diri dalam aliran darah (menghindar dari sel fagosit dan aktivitas bakteriolitik) dan menimbulkan bakteriemia. 4. Bakteri masuk ke dalam cairan serebrospinal 5. Bakteri memperbanyak diri dalam cairan serebrospinal 6. Bakteri menimbulkan peradangan pada selaput otak (meningen) dan otak. Bakteri yang menimbulkan meningitis adalah bakteri yang mampu melampaui semua tahap dan masing-masing bakteri mempunyai mekanisme virulensi yang berbeda-beda, dan masing-masing mekanisme mempunyai peranan yang khusus pada satu atau lebih dari tahap-tahap tersebut. Terjadinya meningitis bacterial dipengaruhi oleh interaksi beberapa faktor, yaitu host yang rentan, bakteri penyebab dan lingkungan yang menunjang. Faktor Host Beberapa faktor host yang mempermudah terjadinya meningitis: 1. Telah dibuktikan bahwa laki-laki lebih sering menderita meningitis dibandingkan dengan wanita. Pada neonates sepsis menyebabkan meningitis, laki-laki dan wanita berbanding 1,7 : 1 2. Bayi dengan berat badan lahir rendah dan premature lebih mudah menderita meningitis disbanding bayi cukup bulan
13
3. Ketuban pecah dini, partus lama, manipulasi yang berlebihan selama kehamilan, adanya infeksi ibu pada akhir kehamilan mempermudah terjadinya sepsis dan meningitis 4. Pada bayi adanya kekurangan maupun aktivitas bakterisidal dari leukosit, defisiensi beberapa komplemen serum, seperti C1, C3. C5, rendahnya properdin serum, rendahnya konsentrasi IgM dan IgA ( IgG dapat di transfer melalui plasenta pada bayi, tetapi IgA dan IgM sedikit atau sama sekali tidak di transfer melalui plasenta), akan mempermudah terjadinya infeksi atau meningitis pada neonates. Rendahnya IgM dan IgA berakibat kurangnya kemampuan bakterisidal terhadap bakteri gram negatif. 5. Defisiensi kongenital dari ketiga immunoglobulin ( gamma globulinemia atau dysgammaglobulinemia), kekurangan jaringan timus kongenital, kekurangan sel B dan T, asplenia kongenital mempermudah terjadinya meningitis 6. Keganasan seperti system RES, leukemia, multiple mieloma, penyakit Hodgkin menyebabkan penurunan produksi immunoglobulin sehingga mempermudah terjadinya infeksi. 7. Pemberian antibiotik, radiasi dan imunosupresan juga mempermudah terjadinya infeksi 8. Malnutrisi Faktor Mikroorganisme Penyebab meningitis bakterial terdiri dari bermacam-macam bakteri. Mikroorganisme penyebab berhubungan erat dengan umur pasien. Pada periode neonatal bakteri penyebab utama adalah golongan enterobacter terutama Escherichia Coli disusul oleh bakteri lainnya seperti Streptococcus grup B, Streptococcus pneumonia, Staphylococuc sp dan Salmonella sp. Sedangkan pada bayi umur 2 bulan sampai 4 tahun yang terbanyak adalah Haemophillus influenza type B disusul oleh Streptococcus pneumonia dan Neisseria meningitides. Pada anak lebih besar dari 4 tahun yang terbanyak adalah Streptococcus pneumonia, Neisseria meningitides. Bakteri lain yang dapat menyebabkan meningitis bakterial adalah kuman batang gram negative seperti Proteus, Aerobacter, Enterobacter, Klebsiella Sp dan Seprata Sp. Faktor Lingkungan Kepadatan penduduk, kebersihan yang kurang, pendidikan rendah dan sosial ekonomi rendah memgang peranan penting untuk mempermudah terjadinya infeksi. Pada tempat penitipan bayi apabila terjadi infeksi lebih mudah terjadi penularan. Adanya vektor binatang seperti anjing, tikus, memungkinkan suatu predisposisi, untuk terjadinya leptospirosis.
14
BAB II LAPORAN KASUS I. IDENTITAS PASIEN Nama : An. MI Umur : 2 tahun 4 bulan Tanggal Lahir : 27 mei 2011 Jenis Kelamin : laki - laki Agama : Islam Alamat : Kramat pulo dalam Rt 09/03 No. 2, Jakarta Pusat No. CM : 29.87.15 Tanggal Masuk : 19 September 2013, Jam 18.33 WIB Hubungan : Anak kandung IDENTITAS ORANG TUA Nama Ayah : Tn. MR Umur : 42 tahun Pendidikan : SMA Pekerjaan :Alamat : Kramat pulo dalam Rt 09/03 No. 2, Jakarta Pusat Agama : Islam Suku Bangsa : Madura
Nama Ibu Umur Pendidikan Pekerjaan Alamat Agama Suku Bangsa
: Ny. M : 40 tahun : SD :: Kramat pulo dalam Rt 09/03 No. 2, Jakarta Pusat : Islam : Madura
II. ANAMNESIS Alloanamnesa ( dengan ibu pasien ) : Demam Keluhan Utama Keluhan Tambahan : nyeri kepala, mual, muntah, batuk, pilek, nafsu makan menurun, badan lemas. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang ke IGD RSMRM dengan keluhan demam sejak 3 hari SMRS. Demam timbul secara mendadak, terus menerus, dan makin tinggi terutama pada malam hari. Pasien juga mengeluhkan adanya nyeri kepala, mual, muntah, batuk dan pilek sejak 3 hari SMRS. Nyeri kepala dirasakan tidak terlalu berat dan mengganggu penglihatan. Mual dan muntah dirasakan terutama pada saat makan, muntah yang keluar berupa makanan yang dimakan, dan darah (-). Pasien juga mengeluhkan nafsu makan menurun dan badan terasa lemas. Pasien BAB setiap hari, dengan konsistensi
15
feses padat, berwarna kecoklatan, darah (-) dan BAK jarang. Pasien menyangkal adanya bercak merah pada kulit, mimisan, gusi berdarah, bengkak pada kedua kelopak mata, dan pegal pada anggota tubuh. 2 hari SMRS, ibu pasien membawa ke Klinik, diberikan 2 macam obat sirup dan puyer namun demam tidak turun dan tidak ada perubahan gejala. Ibu pasien mengaku telah bepergian ke Madura, kemudian menurut ibu pasien di sekitar rumahnya tidak ada tetangganya yang memiliki gejala yang serupa dan dirawat di Rumah Sakit. Keluhan sakit telinga, keluar cairan dari telinga disangkal pasien. Riwayat Penyakit Dahulu (yang berhubungan dengan penyakit sekarang)
Pasien belum pernah mengalami keluhan yang serupa dan dirawat di Rumah Sakit. Riwayat penyakit paru Riwayat penyakit jantung Riwayat penyakit hati Riwayat alergi Riwayat diare kronik Riwayat kejang demam
: disangkal. : disangkal. : disangkal. : disangkal. : disangkal. : disangkal.
Riwayat penyakit keluarga Tidak ada di keluarga pasien yang mengalami keluhan serupa. Riwayat Persalinan
Penderita lahir di bidan dengan riwayat kehamilan G2P1A0. Bayi lahir cukup bulan, jenis kelamin laki-laki, spontan, segera menangis, berat badan lahir 3000 gram, panjang badan 42 cm. Riwayat kebiruan pada saat ataupun setelah persalinan tidak ada. Pasien merupakan anak ke-2 dari 2 bersaudara. Riwayat perkembangan
Pertumbuhan gigi
: 8 bulan
Psikomotor
: Tengkurap : 4 bulan Duduk : 8 bulan Berdiri : 10 bulan Berjalan : 12 bulan Berbicara : 12 tahun : Perkembangan motorik dalam batas normal
Kesan
Riwayat makanan dan minum Umur
ASI/PASI
Buah/Biskuit
Bubur Susu
Nasi Tim
0 – 2 bulan 2 – 4 bulan 4 – 6 bulan 6 – 8 bulan
ASI ASI ASI ASI
-
+ +
-
+
16
8 – 10 bulan 10 – 12 bulan
ASI ASI
+ +
+ +
+ +
Riwayat Imunisasi
Menurut ibunya, pasien tidak pernah mendapat imunisasi dasar lengkap. Riwayat Sosial Ekonomi Penderita merupakan anak kedua dari dua bersaudara. Ayah penderita berumur 42 tahun, pendidikan SMA dan bekerja sebagai petani. Ibu penderita berumur 40 tahun, pendidikan SD dan bekerja sebagai ibu rumah tangga. Secara ekonomi, keluarga penderita tergolong tingkat ekonomi menengah ke bawah. Riwayat Keluarga No Tanggal Kelamin lahir 1 1995 Perempuan 2 pasien
Persalinan Spt
Lahir hidup/mati Lahir
Abortus
Meninggal
Ket
-
-
18 th
III. PEMERIKSAAN FISIK Tinggi badan : 90 cm. Berat badan : 8 kg. Tanda – tanda vital : Tekanan darah : 100/70 mmHg Nadi : 120 x / menit. Suhu : 38,3 ˚C. Pernafasan : 30 x / menit. Keadaan umum Keadaan umum Kesadaran Status gizi
: Tampak sakit sedang. : Compos mentis. : Baik
Status generalis Kepala : Normocephal, LK : 49 cm, UUB tertutup Rambut : Rambut hitam, lurus, distribusi merata, tidak mudah dicabut Mata : Conjungtiva tidak anemis, Sklera tidak ikterik, Pupil isokor diameter + 3 mm, Reflex cahaya langsung (+/+), Reflex cahaya tidak langsung (+/+), Cekung pada mata (-) Telinga : Daun telinga bentuk tidak ada kelainan, pendengaran +/+ Hidung : Bentuk tidak ada kelainan, tidak ada napas cuping hidung, mukosa tidak hiperemis, sekret tidak ada Mulut : Sianosis tidak ada, Mukosa bibir basah, Trismus Lidah : Lidah kotor (-), tepi hiperemis
17
Tonsil : T1 – T1 tenang Tenggorok : Faring hiperemis (+), granulasi (-) Leher : Kelenjar Getah Bening tidak teraba Thoraks : Simetris saat statis dan dinamis, retraksi tidak ada Paru Inspeksi : Simetris saat statis dan dinamis Palpasi : Tidak teraba massa, fremitus kanan dan kiri sama Perkusi : Sonor di kedua lapang paru Auskultasi : Suara nafas dasar vesikuler, rhonki tidak ada, wheezing tidak ada Jantung Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak Palpasi : Ictus cordis teraba pada ICS VI mid clavicula sinistra, tidak kuat angkat Perkusi : Batas atas : ICS II linea sternalis sinistra Batas kanan : ICS IV mid clavicula dextra Batas kiri : ICS V mid clavicula sinistra Auskultasi : BJ I – II murni, reguler, murmur tidak ada, gallop tidak ada Abdomen Inspeksi : Datar Palpasi : Datar, tegang, nyeri tekan epigastrium (+), Hati dan limpa tidak teraba pembesaran Perkusi : Timpani pada seluruh lapang abdomen Auskultasi : Bising usus (+) normal Ekstremitas : Edema tungkai atas dan bawah tidak ada, Akral hangat, Rumple Leed negatif. Nervi Kranialis : dalam batas normal Koordinasi : baik, dalam batas normal Motorik : spastik -/- , kekuatan otot baik Sensorik : respon positf terhadap rangsangan nyeri Fungsi Otonom :Sekresi keringat ada Pemeriksaan neurologis : Refleks Fisiologis : Refleks Biceps : +/+ normal Refleks Triceps : +/+ normal Refleks Patella : +/+ normal Refleks Achilles : +/+ normal Reflek Patologis : Refleks Babinski Refleks Oppenheim
: -/: -/-
Tanda Rangsang Meningeal :
18
Kaku kuduk Laseque Refleks Kernig Refleks Brudzinski 1 Refleks Brudzinski 2 Refleks Brudzinski 3
::::::-
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan darah tanggal 19 September 2013 : Hb : 12 g/dl. Leukosit : 12.000 /mm³. LED : 10 mm Ht : 33 %. Trombosit : 716.000 /mm³ Widal : Negatif Hitung jenis leukosit Eusinofil : 2% Segmen : 60% Limposit : 83% Monosit : 15% V.
RESUME Pasien datang ke IGD RSMRM dengan keluhan demam sejak 3 hari SMRS. Demam timbul secara mendadak, terus menerus, dan makin tinggi terutama pada malam hari. Pasien mengeluhkan adanya mual, muntah, batuk dan pilek sejak 3 hari SMRS. Muntah dirasakan terutama pada saat makan dan batuk, muntah yang keluar berupa makanan yang dimakan, dan darah (-). Pasien juga mengeluhkan nafsu makan menurun dan badan terasa lemas. BAB normal dan BAK jarang. 2 hari SMRS, pasien berobat ke Klinik, diberikan obat 2 macam sirup dan puyer namun demam tidak turun dan tidak ada perubahan gejala. Dari pemeriksaan fisik didapatkan TB: 90 cm. BB: 8 kg. Composmentis dan tampak sakit sedang dengan tekanan darah: 100/70 mmHg, nadi: 115 x/menit, suhu: 37,1˚C, pernafasan: 26x/menit. Pada pemeriksaan abdomen didapatkan nyeri tekan epigastrium (+), sedangkan uji RL (-). Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan Hb: 12 g/dl, Leukosit : 12.000 /mm³, Ht : 33 %, Trombosit : 716.000 /mm³, Widal : Negatif, Hitung jenis leukosit : Eusinofil : 2%, Segmen : 60%, Limposit : 83%, Monosit : 15% VI.
DIAGNOSA KERJA Observasi demam hari ke 3 + vomitus Faringitis akut
VII. DIAGNOSA BANDING - Demam dengue
19
-
DHF Demam tifoid
VIII. RENCANA PEMERIKSAAN - Pemeriksaan darah lengkap: Hb, Ht, Trombosit, Leukosit tiap 24 jam - Pemeriksaan lumbal pungsi IX. TATA LAKSANA KURATIF 1. IVFD RL 10 tpm (makro) 2. Paracetamol syr 3x 5 ml ( Bila suhu > 37,5ºC) 3. Domperidone syr 3x 5ml (b/p) 4. Awasi tanda tanda vital ( TD, Nadi, RR, S ) 5. Awasi tanda tanda perdarahan 6. Periksa darah rutin setiap 24 jam PROMOTIF Banyak minum Makanan yang bergizi Diet lunak (bubur) PREFENTIF Tidak makan sembarangan Memcuci tangan sebelum makan X. PROGNOSA Quo ad vitam Quo ad fungsionam Quo ad sanationam XI.
: Dubia ad bonam. : Dubia ad bonam. : Dubia ad bonam.
PERJALANAN PENYAKIT 19 September 2013
Demam (+), Mual (+), muntah (+) 1x, batuk pilek (+), badan lemas (+), makan sedikit (2-3 sendok), gusi berdarah (-), mimisan (-), BAB dan BAK tidak ada keluhan. O Ku/Ks : sakit sedang / CM TD : 100/70 mmhg N : 100 x/menit R : 30 x / menit S : 37,7 0 C S
Status generalis Kepala : Normocephal, LK : 49 cm, UUB tertutup Rambut : Rambut hitam, lurus, distribusi merata, tidak mudah dicabut Mata : Conjungtiva tidak anemis, Sklera tidak ikterik, Pupil isokor diameter + 3 mm, Reflex cahaya langsung (+/+), Reflex cahaya tidak
20
langsung (+/+), Cekung pada mata (-) Telinga : Daun telinga bentuk tidak ada kelainan, pendengaran +/+ Hidung : Bentuk tidak ada kelainan, tidak ada napas cuping hidung, mukosa tidak hiperemis, sekret tidak ada Mulut : Sianosis tidak ada, Mukosa bibir basah, Trismus Lidah : Lidah kotor (-), tepi hiperemis Tonsil : T1 – T1 tenang Tenggorok : Faring hiperemis (+), granulasi (-) Leher : Kelenjar Getah Bening tidak teraba Thoraks : Simetris saat statis dan dinamis, retraksi tidak ada Paru Inspeksi : Simetris saat statis dan dinamis Palpasi : Tidak teraba massa, fremitus kanan dan kiri sama Perkusi : Sonor di kedua lapang paru Auskultasi : Suara nafas dasar vesikuler, rhonki tidak ada, wheezing tidak ada Jantung Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak Palpasi : Ictus cordis teraba pada ICS VI mid clavicula sinistra, tidak kuat angkat Perkusi : Batas atas : ICS II linea sternalis sinistra Batas kanan : ICS IV mid clavicula dextra Batas kiri : ICS V mid clavicula sinistra Auskultasi : BJ I – II murni, reguler, murmur tidak ada, gallop tidak ada Abdomen Inspeksi : Datar Palpasi : Datar, tegang, nyeri tekan epigastrium (+), Hati dan limpa tidak teraba pembesaran Perkusi : Timpani pada seluruh lapang abdomen Auskultasi : Bising usus (+) normal Ekstremitas : Edema tungkai atas dan bawah tidak ada, Akral hangat, Rumple Leed negatif. Nervi Kranialis : Trismus positif Koordinasi : baik, dalam batas normal Motorik : spastik -/Sensorik : respon positif terhadap rangsangan nyeri Fungsi Otonom : Sekresi keringat ada Pemeriksaan neurologis : Refleks Fisiologis : Refleks Biceps : +/+ normal Refleks Triceps : +/+ normal Refleks Patella : +/+ normal Refleks Achilles : +/+ normal
21
Reflek Patologis : Refleks Babinski Refleks Oppenheim
: -/: -/-
Tanda Rangsang Meningeal : Kaku kuduk :Laseque :Refleks Kernig :Refleks Brudzinski 1 : Refleks Brudzinski 2 : Refleks Brudzinski 3 : Lab :
A
P
Hb : 12 g/dl. Leukosit : 12.000 /mm³. LED : 10 mm Ht : 33 %. Trombosit : 716.000 /mm³ Widal : Negatif Hitung jenis leukosit
Eusinofil : 2% Segmen : 60% Limposit : 83% Monosit : 15% Observasi demam hari ke 4 ec viral infection Faringitis akut susp. DD, DHF - IVFD RL 10 tpm (makro) - Paracetamol syr 3x 5 ml ( Bila suhu > 37,5ºC) - Domperidone syr 3x 5ml (b/p) - Diet lunak (bubur) - Awasi Vital sign - Pemeriksaan H2TL/24 jam - Awasi tanda-tanda perdarahan
Follow up 20 September 2013 S
O
Demam (-), Nyeri kepala (+), Lemas (+), batuk pilek (+), Mual dan muntah (+) 2x, Makan sedikit (1-2 sendok), gusi berdarah (-), mimisan (-), BAB dan BAK normal Ku/Ks : sakit sedang / CM TD : 110/80 mmhg
22
N : 104 x/menit R : 32 x / menit S : 36,2 0 C Status generalis Kepala : Normocephal, LK : 49 cm, UUB tertutup Rambut : Rambut hitam, lurus, distribusi merata, tidak mudah dicabut Mata : Conjungtiva tidak anemis, Sklera tidak ikterik, Pupil isokor diameter + 3 mm, Reflex cahaya langsung (+/+), Reflex cahaya tidak langsung (+/+), Cekung pada mata (-) Telinga : Daun telinga bentuk tidak ada kelainan, pendengaran +/+ Hidung : Bentuk tidak ada kelainan, tidak ada napas cuping hidung, mukosa tidak hiperemis, sekret tidak ada Mulut : Sianosis tidak ada, Mukosa bibir basah, Trismus Lidah : Lidah kotor (-), tepi hiperemis Tonsil : T1 – T1 tenang Tenggorok : Faring hiperemis (+), granulasi (-) Leher : Kelenjar Getah Bening tidak teraba Thoraks : Simetris saat statis dan dinamis, retraksi tidak ada Paru Inspeksi : Simetris saat statis dan dinamis Palpasi : Tidak teraba massa, fremitus kanan dan kiri sama Perkusi : Sonor di kedua lapang paru Auskultasi : Suara nafas dasar vesikuler, rhonki tidak ada, wheezing tidak ada Jantung Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak Palpasi : Ictus cordis teraba pada ICS VI mid clavicula sinistra, tidak kuat angkat Perkusi : Batas atas : ICS II linea sternalis sinistra Batas kanan : ICS IV mid clavicula dextra Batas kiri : ICS V mid clavicula sinistra Auskultasi : BJ I – II murni, reguler, murmur tidak ada, gallop tidak ada Abdomen Inspeksi : Datar Palpasi : Datar, tegang, nyeri tekan epigastrium (+), Hati dan limpa tidak teraba pembesaran Perkusi : Timpani pada seluruh lapang abdomen Auskultasi : Bising usus (+) normal Ekstremitas : Edema tungkai atas dan bawah tidak ada, Akral hangat, Rumple Leed negatif. Nervi Kranialis : Trismus positif Koordinasi : baik, dalam batas normal
23
Motorik : spastik +/+ , kekuatan otot tidak bisa dinilai Sensorik : respon positif terhadap rangsangan nyeri Fungsi Otonom : Sekresi keringat ada Pemeriksaan neurologis : Refleks Fisiologis : Refleks Biceps : +/+ normal Refleks Triceps : +/+ normal Refleks Patella : +/+ normal Refleks Achilles : +/+ normal Reflek Patologis : Refleks Babinski Refleks Oppenheim
: -/: -/-
Tanda Rangsang Meningeal : Kaku kuduk :Laseque :Refleks Kernig :Refleks Brudzinski 1 : Refleks Brudzinski 2 : Refleks Brudzinski 3 : Lab :
A
P
Hb : 12,5 g/dl. Leukosit : 11.200 /mm³. LED : 10 mm Ht : 34 %. Trombosit : 718.000 /mm³ Widal : Negatif Hitung jenis leukosit
Eusinofil : 2% Segmen : 60% Limposit : 82% Monosit : 16% Observasi demam hari ke 5 + viral infection Faringitis akut susp. DD, DHF - IVFD RL 10 tpm (makro) - Paracetamol syr 3x 5 ml ( Bila suhu > 37,5ºC) - Domperidone syr 3x 5ml (b/p) - Diet lunak (bubur) - Awasi Vital sign - Pemeriksaan H2TL/24 jam
24
-
Awasi tanda-tanda perdarahan
21 September 2013 S
O
Demam (-), Nyeri kepala (+), batuk pilek (+), Lemas (+), Mual dan muntah (+) 3x, Tidak mau makan, gusi berdarah (-), mimisan (-), BAB dan BAK (-) Ku/Ks : tampak sakit ringan / cm TD : 100/60 mmhg N : 110 x/menit R : 28 x / menit S : 36,3 0 C Status generalis Kepala : Normocephal, LK : 49 cm, UUB tertutup Rambut : Rambut hitam, lurus, distribusi merata, tidak mudah dicabut Mata : Conjungtiva tidak anemis, Sklera tidak ikterik, Pupil isokor diameter + 3 mm, Reflex cahaya langsung (+/+), Reflex cahaya tidak langsung (+/+), Cekung pada mata (-) Telinga : Daun telinga bentuk tidak ada kelainan, pendengaran +/+ Hidung : Bentuk tidak ada kelainan, tidak ada napas cuping hidung, mukosa tidak hiperemis, sekret tidak ada Mulut : Sianosis tidak ada, Mukosa bibir basah Lidah : Lidah kotor (-), tepi hiperemis Tonsil : T1 – T1 tenang Tenggorok : Faring hiperemis (+), granulasi (-) Leher : Kelenjar Getah Bening tidak teraba Thoraks : Simetris saat statis dan dinamis, retraksi tidak ada Paru Inspeksi : Simetris saat statis dan dinamis Palpasi : Tidak teraba massa, fremitus kanan dan kiri sama Perkusi : Sonor di kedua lapang paru Auskultasi : Suara nafas dasar vesikuler, rhonki tidak ada, wheezing tidak ada Jantung Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak Palpasi : Ictus cordis teraba pada ICS VI mid clavicula sinistra, tidak kuat angkat Perkusi : Batas atas : ICS II linea sternalis sinistra Batas kanan : ICS IV mid clavicula dextra Batas kiri : ICS V mid clavicula sinistra
25
Auskultasi : BJ I – II murni, reguler, murmur tidak ada, gallop tidak ada Abdomen Inspeksi : Datar Palpasi : Datar, tegang, nyeri tekan epigastrium (+), Hati dan limpa tidak teraba pembesaran Perkusi : Timpani pada seluruh lapang abdomen Auskultasi : Bising usus (+) normal Ekstremitas : Edema tungkai atas dan bawah tidak ada, Akral hangat, Rumple Leed negatif. Nervi Kranialis : dalam batas normal Koordinasi : baik Motorik : dalam batas normal Sensorik : respon positif terhadap rangsangan nyeri Fungsi Otonom : Sekresi keringat ada Pemeriksaan neurologis : Refleks Fisiologis : Refleks Biceps : +/+ normal Refleks Triceps : +/+ normal Refleks Patella : +/+ normal Refleks Achilles : +/+ normal Reflek Patologis : Refleks Babinski Refleks Oppenheim
: -/: -/-
Tanda Rangsang Meningeal : Kaku kuduk :Laseque :Refleks Kernig :Refleks Brudzinski 1 : Refleks Brudzinski 2 : Refleks Brudzinski 3 : Lab :
Hb : 11 g/dl. Leukosit : 13.000 /mm³. LED : 15 mm Ht : 36 %. Trombosit : 720.000 /mm³ Widal : Negatif Hitung jenis leukosit
26
A
P
12.00
Eusinofil : 2% Segmen : 60% Limposit : 80% Monosit : 17% Observasi demam hari ke 6 ec viral infection Faringitis akut susp. DD, DHF - IVFD RL 10 tpm (makro) - Paracetamol syr 3x 5 ml ( Bila suhu > 37,5ºC) - Domperidone syr 3x 5ml (b/p) - Diet lunak (bubur) - Awasi Vital sign - Pemeriksaan H2TL/24 jam - Awasi tanda-tanda perdarahan S : Demam (+), kejang 1x ± 7menit Seluruh badan kaku, mata mengarah keatas, ekstremitas kiri tidak dapat digerakkan dan tanpa penurunan kesadaran. Anak tampak menangis dan meminta minum setelah kejang O : ku/ kes : Tampak sakit berat/ Apatis o TD : 110/70 mmhg, N : 150x/m, S : 39,8 c, R: 60x/m Mata : Conjungtiva tidak anemis, Sklera tidak ikterik, Pupil isokor diameter + 3 mm, Reflex cahaya langsung (+/+), Reflex cahaya tidak langsung (+/+), Cekung pada mata (-) Hidung : Bentuk tidak ada kelainan, napas cuping hidung (+), mukosa tidak hiperemis, sekret tidak ada Mulut : Sianosis tidak ada, Mukosa bibir basah, Trismus Lidah : Lidah kotor (-), tepi hiperemis Leher : kaku kuduk (+) Thoraks: Simetris saat statis dan dinamis, retraksi dinding nafas (+) Paru Inspeksi : Simetris saat statis dan dinamis Perkusi : Sonor di kedua lapang paru Auskultasi : Suara nafas dasar vesikuler, rhonki +/-, wheezing -/Jantung Auskultasi : BJ I – II murni, reguler, murmur tidak ada, gallop tidak ada Abdomen Inspeksi : Datar, turgor kulit lambat Palpasi : Datar, tegang, nyeri tekan epigastrium (+), Hati dan limpa tidak teraba pembesaran Perkusi : Timpani pada seluruh lapang abdomen Auskultasi : Bising usus (+) normal Ekstremitas : Edema tungkai atas dan bawah tidak ada, Akral hangat, Rumple Leed negatif.
27
Nervi Kranialis : Trismus positif Koordinasi : Tidak bisa dinilai Motorik : spastik +/+ , kekuatan otot tidak bisa dinilai Sensorik : respon negatif terhadap rangsangan nyeri Fungsi Otonom : Sekresi keringat ada Pemeriksaan neurologis : Refleks Fisiologis : Refleks Biceps : +/+ normal Refleks Triceps : +/+ normal Refleks Patella : +/+ normal Refleks Achilles : +/+ normal Reflek Patologis : Refleks Babinski : -/Refleks Oppenheim : -/Tanda Rangsang Meningeal : Kaku kuduk :+ Laseque :Refleks Kernig :Refleks Brudzinski 1 :Refleks Brudzinski 2 :Refleks Brudzinski 3 :A: Faringitis akut Observasi febris hari ke 6 ec viral infection Kejang demam sederhana Db : meningitis, ensefalitis, abses otak P : Instruksi dr.Christina Sp.A Inj. Seftriakson 2x 500 mg (iv) Diazepam 4mg (iv) Novalgin 90mg b/p Domperidone syr 3x 5ml O2 nassal 2L Ngt bila ada penurunan kesadaran Observasi vital sign, dan kejang setiap 1jam 15.00 S : demam (+), lemas (+), mengantuk (+), riwayat kejang O : ku/ kes : Tampak sakit berat/ Apatis TD 90/60 mmhg, N : 146x/m, R : 62x/m, S : 38,7 oc GCS : E2M4V1 Status generalis Mata : pupil isokor midriasis +/+, reflek cahaya -/
28
Hidung : deviasi septum (-), nafas cuping hidung (+) Mulut : Trismus Leher : kaku kuduk (+) Thoraks: Simetris saat statis dan dinamis, retraksi dinding nafas (+) Paru Inspeksi : Simetris saat statis dan dinamis Perkusi : Sonor di kedua lapang paru Auskultasi : Suara nafas dasar vesikuler, rhonki +/-, wheezing -/Jantung Auskultasi : BJ I – II murni, reguler, murmur tidak ada, gallop tidak ada Abdomen Inspeksi : Datar, tugor kulit lambat Palpasi : Datar, tegang, nyeri tekan epigastrium (+), Hati dan limpa tidak teraba pembesaran Perkusi : Timpani pada seluruh lapang abdomen Auskultasi : Bising usus (+) normal Nervi Kranialis : Trismus positif Koordinasi : Tidak bisa dinilai Motorik : spastik +/+ , kekuatan otot tidak bisa dinilai Sensorik : respon negatif terhadap rangsangan nyeri Fungsi Otonom : Sekresi keringat ada Pemeriksaan neurologis : Refleks Fisiologis : Refleks Biceps : +/+ normal Refleks Triceps : +/+ normal Refleks Patella : +/+ normal Refleks Achilles : +/+ normal Reflek Patologis : Refleks Babinski Refleks Oppenheim
: -/: -/-
Tanda Rangsang Meningeal : Kaku kuduk :+ Laseque :Refleks Kernig :+ Refleks Brudzinski 1 : + Refleks Brudzinski 2 : + Refleks Brudzinski 3 : A:
29
Faringitis aku Observasi febris hari ke 6 ec viral infection Kejang demam sederhana Db : meningitis, ensefalitis, abses otak P : Instruksi dr.Christina Sp.A IVFD RL 40 tpm (makro) NGT → sonde 20cc/ 3jam dinaikkan bertahap Inj. Seftriakon 2x 500 mg (iv) Diazepam 4mg (iv) Novalgin 90mg b/p Domperidone syr 3x 5ml O2 nassal 1-2 litter Cek : h2tl elektrolit dan GDS Observasi vital sign, dan kejang tiap 1jam 19.00 S : penurunan kesadaran (+), demam (-), muntah (-), kejang (-) O : ku/ kes : apatis TD : 100/70 mmhg, N : 160x/m, R : 42x/m, S : 38,7 oc GCS : E2M4V1 Status generalis Mata : pupil isokor midriasis +/+, reflek cahaya -/Hidung : nafas cuping hidung (-) Mulut : Trismus Leher : kaku kuduk (+) Thoraks: Simetris saat statis dan dinamis, retraksi tidak ada Paru Inspeksi : Simetris saat statis dan dinamis Perkusi : Sonor di kedua lapang paru Auskultasi : Suara nafas dasar vesikuler, rhonki +/-, wheezing -/Jantung Auskultasi : BJ I – II murni, reguler, murmur tidak ada, gallop tidak ada Abdomen Inspeksi : Datar, turgor kulit lambat Palpasi : Datar, tegang, nyeri tekan epigastrium (+), Hati dan limpa tidak teraba pembesaran Perkusi : Timpani pada seluruh lapang abdomen Auskultasi : Bising usus (+) normal
Nervi Kranialis : Trismus positif Koordinasi : dalam batas normal Motorik : dalam batas normal Sensorik : respon positif terhadap rangsangan nyeri Fungsi Otonom : Sekresi keringat ada
30
Pemeriksaan neurologis : Refleks Fisiologis : Refleks Biceps : +/+ normal Refleks Triceps : +/+ normal Refleks Patella : +/+ normal Refleks Achilles : +/+ normal Reflek Patologis : Refleks Babinski Refleks Oppenheim
: -/: -/-
Tanda Rangsang Meningeal : Kaku kuduk :Laseque :Refleks Kernig :Refleks Brudzinski 1 : Refleks Brudzinski 2 : Refleks Brudzinski 3 : Hasil lab : GDS : 71 mg/dl H2tl Hb : 12 g/dl. Leukosit : 23.000 /mm³. LED : 40 mm Ht : 33 %. Trombosit : 719.000 /mm³ Widal : Negatif Hitung jenis leukosit Eusinofil : 2% Segmen : 60% Limposit : 83% Monosit : 15% Elektrolit : Kalium : 3,6 Natrium : 141 Klorida : 102 A: Faringitis akut Observasi febris hari ke 6 ec viral invection Kejang demam sederhana Suspek meningitis bakterial Db : ensefalitis P : terapi lanjut, pantau ttv
31
Instruksi rujuk dan edukasi keluarga pasien
22 September 2013 S
Demam (+), penurunan kesadaran (-), kejang (-), keringat dingin (+), lemas (-), BAB (-), BAK (+)
O
Ku/Ks : tampak sakit ringan/ cm TD : 110/70 mmhg N : 176 x/menit R : 70 x / menit S : 37 0 C Status generalis Kepala : Normocephal, LK : 49 cm, UUB tertutup Rambut : Rambut hitam, lurus, distribusi merata, tidak mudah dicabut Mata : Conjungtiva tidak anemis, Sklera tidak ikterik, Pupil isokor diameter + 3 mm, Reflex cahaya langsung (+/+), Reflex cahaya tidak langsung (+/+), Cekung pada mata (-) Telinga : Daun telinga bentuk tidak ada kelainan, pendengaran +/+ Hidung : Bentuk tidak ada kelainan, tidak ada napas cuping hidung, mukosa tidak hiperemis, sekret tidak ada Mulut : Sianosis tidak ada, Mukosa bibir basah, Trismus Lidah : Lidah kotor (-), tepi hiperemis Tonsil : T1 – T1 tenang Tenggorok : Faring tidak daoat dinilai Leher : Kelenjar Getah Bening tidak teraba Thoraks : Simetris saat statis dan dinamis, retraksi tidak ada Paru Inspeksi : Simetris saat statis dan dinamis Palpasi : Tidak teraba massa, fremitus kanan dan kiri sama Perkusi : Sonor di kedua lapang paru Auskultasi : Suara nafas dasar vesikuler, rhonki +/+, wheezing tidak ada Jantung Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak Palpasi : Ictus cordis teraba pada ICS VI mid clavicula sinistra, tidak kuat angkat Perkusi : Batas atas : ICS II linea sternalis sinistra Batas kanan : ICS IV mid clavicula dextra Batas kiri : ICS V mid clavicula sinistra
32
Auskultasi : BJ I – II murni, reguler, murmur tidak ada, gallop tidak ada Abdomen Inspeksi : Datar, turgor kulit lambat Palpasi : Datar, tegang, nyeri tekan epigastrium (+), Hati dan limpa tidak teraba pembesaran Perkusi : Timpani pada seluruh lapang abdomen Auskultasi : Bising usus (+) normal Ekstremitas : Edema tungkai atas dan bawah tidak ada, Akral hangat, Rumple Leed negatif. Nervi Kranialis : Trismus positif Koordinasi : dalam batas normal Motorik : spastik +/+ , kekuatan dalam batass normal Sensorik : respon positif terhadap rangsangan nyeri Fungsi Otonom : Sekresi keringat ada Pemeriksaan neurologis : Refleks Fisiologis : Refleks Biceps : +/+ normal Refleks Triceps : +/+ normal Refleks Patella : +/+ normal Refleks Achilles : +/+ normal Reflek Patologis : Refleks Babinski Refleks Oppenheim
A
: -/: -/-
Tanda Rangsang Meningeal : Kaku kuduk :Laseque :Refleks Kernig :Refleks Brudzinski 1 : Refleks Brudzinski 2 : Refleks Brudzinski 3 : Faringitis akut Observasi febris hari ke 7 ec viral infection Kejang demam sederhana Suspek meningitis bakterial Db : Ensefalitis, Abses otak - IVFD RL 40 tpm (makro) - NGT → sonde 20cc/ 3jam dinaikkan bertahap - Paracetamol syr 3x 5 ml ( Bila suhu > 37,5ºC) - Inj Seftriakson 2x 500 mg (iv)
P
33
- Domperidone syr 3x 5ml (b/p) - Diazepam 4mg (jika kejang) - Novalgin 90mg (b/p) - Observasi vital sign, dan kejang tiap 1jam 13.00 Infus flebitis dan lepas NGT
20.30 Infus dipasang kembali IVFD RL 10 tpm (makro) 23 September 2013 S
Demam (-), Penurunan kesadaran, kejang (-), muntah (-), batuk (-), pilek (-) BAB (-), BAK (+), nafsu makan membaik
O
Ku/Ks : tampak sakit ringan / cm N : 100 x/menit R : 30 x / menit S : 36,8 0 C Status generalis Kepala : Normocephal, LK : 49 cm, UUB tertutup Rambut : Rambut hitam, lurus, distribusi merata, tidak mudah dicabut Mata : Conjungtiva tidak anemis, Sklera tidak ikterik, Pupil isokor diameter + 3 mm, Reflex cahaya langsung (-/-), Reflex cahaya tidak langsung (-/-), Cekung pada mata (-) Telinga : Daun telinga bentuk tidak ada kelainan, pendengaran +/+ Hidung : Bentuk tidak ada kelainan, tidak ada napas cuping hidung, mukosa tidak hiperemis, sekret tidak ada Mulut : Sianosis tidak ada, Mukosa bibir basah Lidah : Lidah kotor (-), tepi hiperemis Tonsil : T1 – T1 tenang Tenggorok : Faring hiperemis (-) Leher : Kelenjar Getah Bening tidak teraba, kaku kuduk (-) Thoraks : Simetris saat statis dan dinamis, retraksi tidak ada Paru Inspeksi : Simetris saat statis dan dinamis Palpasi : Tidak teraba massa, fremitus kanan dan kiri sama Perkusi : Sonor di kedua lapang paru Auskultasi : Suara nafas dasar vesikuler, rhonki tidak ada, wheezing tidak ada Jantung Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak Palpasi : Ictus cordis teraba pada ICS VI mid clavicula sinistra, tidak kuat angkat
34
Perkusi
: Batas atas : ICS II linea sternalis sinistra Batas kanan : ICS IV mid clavicula dextra Batas kiri : ICS V mid clavicula sinistra : BJ I – II murni, reguler, murmur tidak ada, gallop
Auskultasi tidak ada Abdomen Inspeksi : Datar, turgor kulit lambat Palpasi : Datar, tegang, nyeri tekan epigastrium (+), Hati dan limpa tidak teraba pembesaran Perkusi : Timpani pada seluruh lapang abdomen Auskultasi : Bising usus (+) normal Ekstremitas : Edema tungkai atas dan bawah tidak ada, Akral hangat, Rumple Leed negatif. Nervi Kranialis : dalam batas normal Koordinasi : baik Motorik : dalam batas normal Sensorik : respon positif terhadap rangsangan nyeri Fungsi Otonom : Sekresi keringat ada Pemeriksaan neurologis : Refleks Fisiologis : Refleks Biceps : +/+ normal Refleks Triceps : +/+ normal Refleks Patella : +/+ normal Refleks Achilles : +/+ normal Reflek Patologis : Refleks Babinski Refleks Oppenheim
: -/: -/-
Tanda Rangsang Meningeal : Kaku kuduk :Laseque :Refleks Kernig :Refleks Brudzinski 1 : Refleks Brudzinski 2 : Refleks Brudzinski 3 : A
Faringitis akut Observasi febris hari-8 ec viral infection Kejang demam sederhana Suspek meningitis bakterial Db : ensefalitis, abses otak
35
P
- IVFD KAEN 1B + KCL 10 Meq 10 tpm (makro) - O2 nassal 1-2 litter - Paracetamol syr 3x 5 ml ( Bila suhu > 37,5ºC) - Inj. Seftriakson 2x 500mg (iv) - Domperidone syr 3x 5ml (b/p) - Fenitoin 175mg →12jam kemudian 80mg - Awasi Vital sign Pasien di edukasi boleh pulang jika tidak kejang selama 24jam dan tidak demam selama 24jam
TANGGAL 23 SEPTEMBER 2013
Pasien pulang dengan persetujuan yang didapat dari dokter dan obat yang tersisa diteruskan penggunaannya oleh pasien di rumah. Obat pasien adalah: - Parasetamol 3 x1 tab (500 mg) - Lafidryil 3 x 1 C - Domperidone 3x 5ml - Cefadroxil 2x 5ml(125mg)
bila
demam
Dengan Anjuran: Makan makanan yang bergizi dan minum yang banyak Istirahat yang cukup Kontrol ke poli anak kurang lebih 3 hari setelah keluar dari rumah sakit
DIAGNOSIS AKHIR Faringitis akut Observasi demam hari ke 8 ec viral infection Kejang demam sederhana Suspek meningitis bakterial
Diagnosis banding : Ensefalitis RENCANA PEMERIKSAAN - Pemeriksaan darah lengkap: Hb, Ht, Trombosit, Leukosit - Pemeriksaan lumbal pungsi
36
DISKUSI Menurut Hannah Chow-Johnson, asisten profesor di Loyola University Chicago Stritch School of Medicine demam tinggi secara tak langsung "memaksa" seorang anak untuk memperlambat aktivitasnya, istirahat, dan tidur, hal yang penting dalam memulihkan kesehatannya. Berdasarkan penyebabnya demam dibedakan menjadi tiga kategori, yaitu demam infeksi, demam non-infeksi, dan demam fisiologis. Salah satunya adalah demam infeksi yang disebabkan oleh infeksi virus dan bakteri. Demam Viral adalah sebuah demam yang terjadi karena infeksi virus. Jenis demam ini biasanya terjadi selama 9 hari. Jenis demam ini demam juga disertai dengan infeksi tenggorokan. demam kebanyakan disebabkan oleh infeksi virus, dan akan hilang dengan sendirinya dalam beberapa hari yang perlu dilakukan orang tua adalah memastikan anaknya terhidrasi dengan benar, untuk menghindari dehidrasi. Dari keluhan demam yang di alami pasien timbul secara mendadak, terus menerus, dan makin tinggi terutama pada malam hari dan membaik dengan pemberian antipiretik. Meningitis adalah infeksi yang terjadi di meningens yang banyak disebabkan oleh bakteri. Pasien meningitis umumnya datang dengan keluhan utama deman, nyeri kepala, batuk, pilek, hingga saat perawatan kejang, dan penurunan kesadaran. Pada pasien ini ditemukan keluhan utama demam, yang merupakan respon tubuh atau gejala dari sebuah infeksi penyakit, kemudian pasien mengelukan batuk dan pilek pada pemeriksaan fisik ditemukan faring hiperemis. Infeksi pada saluran nafas akut atau ISPA khususnya faringitis akut pada pasien ini menunjukan adanya port d’entree utama pada penularan meningitis. Virus, bakteri, dan jamur ini disebarkan melalui pertukaran udara pernafasan dan sekresi-sekresi tenggorokan yang masuk secara inhalasi kemudian hematogen ke dalam cairan serebrospinal dan memperbanayak diri didalamnya sehingga menimbulkan peradangan pada selaput otak dan otak. Selain itu, pasien ini juga mengalami demam dan kejang. Pasien yang datang dengan keluhan ini kita bisa berpikir dan mengarahkan berbagai diangnosis yang mungkin seperti meningitis, ensefalitis dan berbagai kemungkinan yang lain. Untuk membantu kita menegakkan diagnosis, diperlukan pemeriksaan fisik dan penunjang lainya. Dari anamnesis pada pasien ini ditemukan bahwa riwayat imunisasi yang tidak dilakukan sama sehingga memungkinkan lemahnya sistem pertahanan tubuh pasien terhadap respon penyakit. Pemeriksaan fisik pada pasien ini ditemukan dalam keadaan apatis. Pasien ini juga ditemukan adanya kaku kuduk, refleks kernig (+), refleks brudzinski 1 (+), refleks brudzinski 2 (+). Kaku kuduk adalah salah satu gejala ada nya rangsangan pada meningens yang bisa salah satunya disebabkan oleh infeksi. Adanya trismus dan spasme bisa membantu kita dalam menentukan diagnosis meningitis pada pasien ini. Pemeriksaan penunjang yang telah dilakukan adalah pemeriksaan darah rutin
Hb
: 12 g/dl.
37
