VALORACIÒN PREANESTESICA

ATENCION Y CUIDADOS EN LA PRESTACION DE SERVICIOS DE SALUD PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS

GUIA DE VALORACION PREANESTESICA CÒDIGO: AC-PQx-G020 VERSION: 02-2011

VALORACIÒN PREANESTESICA

PEDIÁTRICO QUE VA PARA ANESTESIA Papel del cirujano En la evaluación preoperatoria, el cirujano debe realizar una historia clínica en la que incluya el motivo de la consulta, evolución de la enfermedad, antecedentes personales, examen físico y solicite los exámenes de laboratorio necesarios. El cirujano debe explicar a los padres o acudientes el procedimiento, los riesgos y posibles complicaciones, el cuidado postoperatorio, y si es ambulatorio o debe hospitalizarse, en este caso el tiempo aproximado de hospitalización. Además debe explicarle a la familia que la cirugía se puede cancelar después de programada si se presenta alguna enfermedad (gripa, diarrea etc) que pueda aumentar el riesgo del procedimiento o la anestesia. Si el paciente necesita transfusión deberá discutir y proponer donación de sangre. Al final debe mandar el paciente a evaluación preanestesica. Papel del anestesiólogo Después de asistir a la consulta del cirujano, el paciente pasará a la consulta de valoración preanestésica que deberá ser hecha por el anestesiólogo. Nuevamente se revisará la historia clínica, en la que se valora: 1.salud materna durante la gestación incluyendo consumo de alcohol, drogas, tabaco e infecciones virales. 2. edad y peso gestacional. 3. acontecimientos durante el parto y el nacimiento, in cluyendo el test de apgar. 4. hospitalizaciones. 5.infecciones de las vías aéreas superiores recientes, laringoespasmos, historia de hiperrreactividad bronquial o historia de ronquido. 6. desarrollo sicomotor. 7. vomito o reflujo. 8. antecedentes quirúrgicos e historia anestésica de paciente y de la familia. 9. alergias. Se hará nuevamente un examen físico. Se revisaran los exámenes de laboratorio (si los hay) y se le explicará a los padres, o a los acudientes, y al niño en que consiste el procedimiento anestésico; que este comienza desde la premedicación ya sea en la habitación o en la sala de inducción y se termina cuando se da de alta en la sala de recuperación. Muchas veces una buena explicación y

Elaboró: DORIS QUINTERO

Revisó: Dra. Yanith Piragauta Gutierrez

Validó: Dr. Fernando Anibal Peña Diaz



discusión de todo el procedimiento anestésico es mejores que cualquier premedicación con medicamentos. Los niños entre los 10 meses y 5 años son muy apegados a los padres y deben sedarse en la sala de inducción, aproximadamente 30 minutos antes de iniciar el procedimiento. Preparación perioperatoria Anestesiólogos, cirujan os, pediatras, enfermeras, y demás d emás personal, todos deben participar en la preparación del niño para anestesia y c irugía. La preparación del niño incluye la preparación de los miembros de la familia. Debe dárseles la oportunidad de expresar sus ansiedades, inquietudes y responder las preguntas tanto del niño como de sus familiares. Para disminuir la ansiedad del niño este debe estar acompañado siempre por alguno los sus padres, aún en la sala de inducción, y si es necesario se administrara algún medicamento sedante y alguno de los padres acompañará al niño hasta la sala de cirugía. Información importante para el anestesiólogo y cirujano: Enfermedad actual: Es importante conocer la evolución de la enfermedad y el compromiso hemodinámico, respiratorio, renal y el estado de hidratación. Los antecedentes personales, hospitalizaciones anteriores, medicamentos que esta recibiendo, antecedentes alérgicos. Experiencias anestésicas anteriores, si hubo dificultad para la intubación, problemas respiratorios o compromiso cardiovascular, relajación muscular prolongadas o mucho vómito y nauseas en el postoperatorio. Historia familiar Complicaciones anestésicas como hipertermia maligna, relajaciones prolongadas después de la anestesia (deficiencia de seudocolinesterasa). Tendencia familiar de sangrados, distrofias musculares. Ingesta de comidas líquidos y sólidos Es necesario saber el tiempo de la última ingesta de líquidos y sólidos. Se permiten líquidos claros y leche materna hasta dos horas o más antes de la cirugía, líquidos con leche no materna 4 horas o más y sólidos 6 horas o más.




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Examen físico Es necesario realizar un nuevo examen físico el día de la cirugía para evaluar el estado de hidratación y si tiene alguna enfermedad nueva (estado gripal, diarrea, hipertensión, etc.) Evaluación de los exámenes de laboratorio l aboratorio En los últimos años la solicitud de los exámenes de laboratorio se ha revaluado. La solicitud de los exámenes de laboratorio se hace basándose e la historia clínica del paciente y con un fin específico, la mayor parte de la discusión inclu ye los siguientes parámetros:

Determinación de hcto y hgb La solicitud de examen de sangre en los niños innecesaria. La concentración de hgb se solicita cuando se sospecha anemia (< 9gr % Ej. Infantes< 1 año prematuros y niños con enfermedades crónicas) o como parámetro de referencia cuando en la cirugía va haber perdidas grandes de sangre. Pruebas de coagulación Las pruebas de coagulación son de los exámenes de laboratorio que más discusión ha tenido. Deben solicitarse en: 1. historia familiar de discrasias sanguíneas 2. historia de enfermedades con defectos de coagulación. 3. en cirugías que puedan causar trastornos trastornos de la coagulación (bypass cardiopulmonar) y aquellas cirugías en las cuales el sangrado es critico (neurocirugía). 4. historia de sangrado anormal anormal en exodoncias, en trauma menor, o epistaxis. 5.

ingesta reciente de aspirinas o antiflamatorios no esteroideos.

En cirugía menor y sin historia de sangrado anormal, ni enfermedad con trastornos de coagulación no es necesario solicitar las pruebas de coagulación.

Parcial de orina




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El parcial de orina es un examen inespecífico y poco sensible para detectar enfermedades del aparato urinario solo debe solicitarse en pacientes con sintomatología urinaria.

Química sanguínea

Tiene indicaciones específicas para su solicitud.

En resumen los exámenes de laboratorio se sol icitan basándose en la historia clínica.

PACIENTE PEDIÁTRICO NO SANO

Cuando el paciente pediátrico presenta alguna enfermedad coexistente, como enfermedad pulmonar, cardiaca, del sistema nervioso central, desordenes hematológicos, endocrinos, metabólicos, debe guiarse por las guías específicas para cada una de las enfermedades.

Cancelación el día de la cirugía

Si el día de la cirugía el niño se presenta al hospital con estado gripal, fiebre, malestar o alguna otra enfermedad deberá ser evaluado nuevamente por el anestesiólogo. La decisión de sí la cirugía se realiza o no deberá tomarse conjuntamente con el cirujano evaluando la urgencia de la cirugía, la complejidad, la duración y la manipulación de la vía aérea. La decisión final deberán tomarla en conjunto el anestesiólogo, el cirujano y la familia, explicándoles expli cándoles el motivo de la cancelación y si se decide realizar el procedimiento los riesgos que éste conlleva.

Resumen




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La preparación del niño que va para un procedimiento quirúrgico con anestesia debe envolver tanto la familia como el anestesiólogo, el cirujano, el personal paramédico y a veces algunos especialistas. Deberá existir una excelente comunicación entre todo el personal que va a intervenir en el procedimiento, y deberá responderse cualquier inquietud que tenga el niño o sus familiares para disminuir la ansiedad.

GUIAS DE MANEJO PARA LA EVALUACION PREOPERATORIA PACIENTES SIN PATOLOGÍA SISTÉMICA ASOCIADA EDAD

HOMBRE O MUJER

Neonatos

Cuadro Hemático

Menores de 40 años

Nada

40 a 50 años

EKG

50 a 60 años

EKG , Glicemia

Mayores de 60 años

EKG , Glicemia, BUN, Creatinina

PACIENTES CON PATOLOGÍAS ASOCIADAS PATOLOG A

EX MENES

Hipertensión Arterial controlada

EKG, BUN, Creatinina y Electrolitos (Sí recibe diuréticos)

No controlada Enfermedad Coronaria (Asintomatico)

EKG, BUN, Creatinina,

Sintomático Falla Cardiaca

EKG, BUN, Creatinina, Rx. Tórax y Electrolitos (sí recibe diuréticos).

Descompensada, Cirugía Media-Mayor, Prótesis Valvular y Arritmias Enfermedad

Pulmonar

y

Asmáticos Nada

compensados (Cirugía menor) Con Factores de riesgo (ver al respaldo) Respiratorio,

Patología

pirometría Simple.

Pulmonar

asociada. Enfermedad Renal


EKG, BUN, Creatinina, Glicemia, Electrolitos.



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Pacientes Hemodializados Diabetes Mellitus

EKG, BUN, Creatinina, Glicemia, CH

No Compensada ( 200 mg/dl) Enfermedad Tiroidea

Perfil Tiroideo (T3 – TSH.)

Enfermedad Hematológica

CH, PT, PTT

Cáncer

CH, PT, PTT, Rx. Tórax E.K.G.

En tratamiento con Quimioterapia ocardiograma

o

Gamagrafía FE Síndrome Convulsivo (Control mínimo CH, Glicemia, Transaminasas. cada 6 meses por Neurología). No Compensado o No controlado hace mas de 6 meses Enfermedad Hepática

PT, Transaminasas, Albúmina.

Ictericia

Bilirrubinas

Histeroscopía, Pomeroy

Prueba de Embarazo.

FACTORES DE RIESGO

Enfermedad Pulmonar

Enfermedad Cardiovascular

Patología Pulmonar preexistente

Patología cardiaca preexistente

Edad > 60 años

Edad > 70 años

Cirugía de Tórax o Abdomen superior

Cirugía Tórax Abdomen Vascular >

Cirugía > de 3 horas

Cirugía prolongada

o Urgente

Tabaquismo > 20 paq. / año

Tabaquismo > 20 paq. / año

Obesidad mórbida

Pobre condición física

PaO2 <50 PaO2 >45

Disnea

Infarto <6 meses

Espirometría VEF1 < 1L VVM < 50%

Angina

Mala respuesta al Boncodilatador

Galope Ingurgitación Yugular Hipertensión Arterial




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Diabetes Mellitus Enfermedad Hematológica Gingiborragia, sangrado espontáneo, extracciones dentales, hematuria, hemoptisis Intestinal, Cirugías Previas, sangrado por heridas, hematomas, epistaxis púrpura, leucemia, antecedentes familiares,

sangrado

equimosis, petequias,

alcoholismo, uso de aspirina,

AINES, anticoagulantes. Menstruación con coágulos > 1 día, partos con Anemia RIESGO DE TROMBOSIS E HIPERCOAGULABILIDAD Ha sufrido trombosis ?

Cuando ?

Que parte del cuerpo ? Exámenes de estudio? Tto.

Antitrombotico, Estrógenos, anovulatorios, cáncer, quimioterapia,

Aterosclerosis, cardiovascular,

Enf. Autoinmune, Reposo prolongado, Sdr. Nefrótico,

Obesidad, Embarazo, Trauma,

Hiperlipidemia, Alcoholismo, tabaquismo

Drogadicción

Estos pacientes requieren anticoagulación profiláctica con :Heparina no fraccionada o de bajo peso molecular según protocolo de cada servicio, especialmente pacientes de Ortopedia, Ginecologia, Cancer, Urologia y Cirugia Vascular Periferica y en las enfermedades médicas como ICC, Neumopatias, Infección Pulmonar. Todo paciente menor de 40 anos para cirugia mayor y sin patologia preexistente debe tomarsele minimo un cuadro hematico. Todo paciente con prótesis válvular cardiaca debe hospitalizarse 3 días antes para cambiar a Heparinización plena y suspenderla 6 h oras antes de cirugía. Toda duda en la solicitud de Interconsultas o Laboratorios por favor consultarla

al Servicio de

Anestesiología. Telefono consultorio 3514551 o en la Unidad Qx. Ninguna cirugía podra ser cancelada por ningun residente sin el visto bueno del Instructor.




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GUÍAS PARA LA EVALUACIÓN Y MANEJO DEL PACIENTE QUIRÚRGICO

A. EVALUACIÓN INICIAL

El conjunto de circunstancias que acompañan todo procedimiento quirúrgico, en especial aquellas relacionadas con la anestesia, hacen incuestionable la necesidad de un completo conocimiento de las condiciones fisiológicas de cada paciente. Tal responsabilidad compete al médico anestesiólogo, quien entrevista a su paciente durante la consulta externa especializada. Para el momento de la entrevista, el paciente debe poseer una historia Clínica apropiadamente elaborada, y un conjunto de estudios paraclínicos acorde con su condición y tipo de cirugía planeada, según se establecerá en páginas ulteriores. Luego del cuidadoso estudio del registro médico, se entrevista al paciente orientando el interrogatorio hacia los sistemas u órganos que alteran la acción de los anestésicos (riñón, hígado, pulmón, tiroides) ó que son afectados importantemente por los mismos (nervioso, cardiovascular, respiratorio, renal, neuromuscular). De este interrogatorio, por ejemplo, nunca deben estar ausentes las siguientes preguntas formuladas de acuerdo al nivel cultural del enfermo: 1. Antecedentes familiares de complicaciones quirúrgicas relacionadas con la anestesia, cardiopatías congénitas ó adquiridas, diabetes, trastornos hematólogos, enfermedades mentales, exposición a sustancias tóxicas 2.

Antecedentes personales de cirugías previas con sus fechas y complicaciones,

transfusiones sanguíneas, hospitalizaciones anteriores, causas y evolución

respectivas,

adicciones: licor, tabaquismo, alucinógenos, sedantes, estimulantes. 3. Descripción de la actividad más vigorosa en las dos más recientes semanas

(subir

escaleras, transportar objetos pesados, "trapear”,"virutear", lavar ropa manualmente ...).

4. Presencia de ortopnea, disnea nocturna, dolor torácico, edemas, sincopales, "ataques cardiacos", fiebre reumática ó

"palpitaciones", episodios

soplos cardíacos; diagnóstico previo de

hipertensión arterial.




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5. ¿Es un tosedor crónico? ¿Ha recibido tratamiento médico por neumonía ó bronquitis? ¿Padece asma?¿Ha padecido hepatitis, malaria ó alguna forma de ictericia? ¿Se ha expuesto recientemente a personas con esta condición? (6 meses). 6. Presencia de nicturia, poliuria, disuria, hematuria, ó enfermedad renal diagnosticada. 7. Presencia de trastornos hemorrágicos. 8. Presencia de cefalea, convulsiones, parestesias, vértigo, diplopia. 9. ¿Es alérgico a alguna sustancia? ¿Toma alguna medicación? Por supuesto que cualquier respuesta afirmativa inicia otro conjunto de preguntas según el área cuya afección es detectada. Respecto del examen físico, debe ser minucioso en aquellos órganos y sistemas sobre los cuales haya sospecha de patología, pero en general debe ser ágil y eficaz, sin olvidar los siguientes aspectos: Determinación de T.A, en decúbito y de pies ó sentado, y comparativa en la extremidad contralateral. Simetría de pulsos y características. Dentadura, motilidad mandibular y de columna cervical; establecer grado de dificultad anatómica (Mallanpati) y distancia mentón-tiroides. Movimientos oculares, reactividad pupilar. Pulsos carotídeos y yugulares. Auscultación pulmonar y cardíaca, palpación detectando ápex y presencia de frémito. Descartar presencia de hepatoesplenomegalias, edemas y varices. La anterior evaluación clínica omite muchos parámetros en gracia a la eficiencia y debe consumir alrededor de 15 minutos en el paciente "sano". Cualquier alteración exige una evaluación más completa del sistema comprometido de acuerdo a los cánones actuales de la medicina. Considerada como método de búsqueda indiscriminada de patología, esta rápida evaluación es muy sensible, confiable, económica y no invasiva. Con su ayuda y como complemento, determinamos los estudios paraclínicos pertinentes; ningún examen ó conjunto de los mismos le puede reemplazar.




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B. EL PACIENTE "SANO" Por definición corresponde a todo aquel con ausencia de signos ó síntomas de enfermedad sistémica durante la evaluación clínica; habitualmente le clasificamos como ASA I. Los estudios paraclínicos de búsqueda indiscriminada se reducen a: Menor de 50 años Hematocrito, Hemoglobina Mayor de 50 años Hto ,Hgb, ECG, Glicemia, BUN, Creatinina. Mayor de 60 años Rx- Tórax. Independientemente de la edad, si el procedimiento tiene más del 5% de probabilidades de sangrar más del 20% de la volemia (1 L. para un adulto normal), debe practicarse Hb., Hto. y Hemoclasificación (en caso de grupo sanguíneo desconocido); si la probabilidad de sangrado supera el 10%, debe incorporarse al programa de Predepósito Autólogo, (PDA o autotransfusión). En todos los casos, debemos recomendar que algunos familiares se acerquen al Banco de Sangre para donar con destino a eventuales em ergencias durante la cirugía. Toda cirugía endocraneana, intratorácica, ó en hemiabdomen superior requiere Rx. de Tórax y ECG preoperatorios, independientemente de la edad. La cirugía vascular mayor (reconstrucción o injertos aórticos, ilíacas o femorales) de etiología no traumática en pacientes sintomáticos para enfermedad coronaria, requieren escanografía dipiridamol-Talio o ecocardiográma de esfuerzo con Dobutamina. La vigilancia transoperatoria básica contempla, TA indir ecta ,electrocardioscopio, y pulsoximetría. Si la probabilidad de sangrado importante (más del 30% VSE) supera el 20%, ó la duración del procedimiento supera las 2 horas, ó se emplea una técnica de hipotensión controlada, debe también monitorizarse el gasto urinario mediante sonda vesical. La cirugía endocraneana, intratorácica ó de grandes vasos requiere el empleo de catéter central (PVC), capnografía y gasimetría arterial. La

cirugía de cavidades con insuflación gaseosa (CO2) requiere el empleo de capnografía

continua y gasimetría arterial intermitente.




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Del estado hemodinámico del paciente y su estado funcional previo así como el tipo de cirugía y la complejidad de está depende la técnica anestésica seleccionada por el anestesiólogo. Es responsabilidad del anestesiólogo exigir de la institución elementos de monitoria y fármacos que hagan posible una técnica anestésica moderna y acorde a los avances de la ciencia así como la seguridad de contar con un manejo post operatorio mediato e inmediato adecuado.

EL PACIENTE CON PATOLOGIA CARDIOVASCULAR

Hipertensión arterial Durante la evaluación clínica debe determinarse la afección de órganos "blanco": Ápex, calidad de S2, presencia de S3 ó S4, fundoscopia, calidad de pulsos y estado arterial, respuesta tensional al ejercicio. Siempre debe solicitarse Rx de tórax, ECG, BUN y creatinina plasmáticos; cuando se encuentre bajo tratamiento crónico (> 6 meses) con diuréticos y ante sintomatología sugestiva de desequilibrio electrolítico (disestesias, "calambres", estreñimiento, fatiga fácil...), es necesario establecer niveles plasmáticos de Sodio, Potasio, Calcio y Magnesio. Si el período de hospitalización preoperatorio lo permite, debe establecerse el rango diario tensional tolerado. Para la autorización de programación en la evaluación de consulta externa, se requiere haber logrado cifras diastólicas en reposo de 90 mm de Hg o inferiores. Debe tenerse en consideración las cifras tensionales sistólicas y su interpretación debe hacerse con el cálculo del doble producto.

El

hallazgo intrahospitalario de valores diastólicos iguales ó superiores a 105 mm Hg obliga a suspender el procedimiento, revaluar el tratamiento y garantizar, el control apropiado durante no menos de dos semanas. En los casos de urgencia relativa (v.g. Fracturas que generen postración, neoplasias...) se analizará el riesgo vs. beneficio de posponer el procedimiento en espera de respuesta terapéutica antihipertensiva al tomar la decisión final. Para su manejo anestésico cobra especial importancia la sedación y ansiolisis preoperatoria así como la analgesia postoperatoria; de acuerdo a la etiopatogenia, comportamiento y tratamiento, se clasificará como asociada a volemia disminuida, normal ó elevada para establecer las expectativas de respuesta a los distintos fármacos. Durante la anestesia general, tanto para la intubación como para la extubación, deben aplicarse medidas especiales de protección a fin de evitar una crisis




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hipertensiva como resultado de la liberación de catecolaminas con estos estímulos (clonidina, lidocaina, fentanyl, droperidol, halogenado .... Como rasgo característico de la enfermedad, hay una relativa pérdida de identidad presión perfusión, por lo cual es necesario siempre monitorizar el gasto urinario con la precaución de no trastornar su significado con el uso de diuréticos; la suspensión 24 horas antes de drogas diuréticas, constituye la excepción en el manejo farmacológico preoperatorio del paciente hipertenso quien, por lo demás, debe continuar recibiendo regularmente las drogas que mantienen su enfermedad bajo control, incluso en la mañana de la cirugía. Como norma general para el manejo de este tipo de pacientes, debe ser evitadas todas aquellas drogas que eleven las resistencias periféricas directa ó reflejamente, las que depriman preferentemente la función cardiaca, y deben preferirse aquellas que reduzcan, las resistencias conservando el inotropismo. En circunstancias de cardiomiopatía dilatada secundaria, la reducción de la precarga produce un efecto benéfico sobre el gasto debido a la mejoría en la perfusión miocárdica.

Enfermedad cardiaca isquémica Explorar su presencia en pacientes con diabetes, hipertensión, obesidad, hipertrofia ventricular izquierda, enfermedad vascular periférica, soplos carotídeos, taquicardia ó fatiga inexplicadas. Debe establecerse la presencia de algunos de estos síntomas: precordialgia (relación con ejercicio, exposición al frío, valsalva, duración, irradiación, fenómenos asociados), disnea con el ejercicio, ortopnea, disnea paroxística nocturna, accesos nocturnos de tos, nicturia; antecedentes de edema pulmonar, infarto de miocardio ó antecedentes familiar. También debe buscarse la presencia de signos de falla cardíaca ó pobre reserva como

edemas, hipoperfusión periférica, cianosis,

ingurgitación yugular, contracciones ventriculares ó auriculares prematuras, estertores, sibilancias, visceromegalias, ascitis, presencia de S3,S4 ó soplos cardiacos y trastorno de los componentes del 2° ruido. Hecho el diagnóstico clínico, siempre debe establecerse el respectivo grupo funcional (clase funcional) según la New York Heart Asociation así: NYHA I

- Síntomas con grandes esfuerzos; ausentes con la actividad ordinaria.

NYHA II - Confortable en reposo; síntomas con la actividad ordinaria. NYHA III - Confortable en reposo; síntomas con actividad mínima. NYHA lV - Síntomas en reposo. Tal clasificación funcional permite apreciar indirectamente la reserva miocárdica así:




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NYHA I - Fracción de eyección superior a 0. 55 NYHA II - F.E. entre 0.40 y 0.55 NYHA III - F.E. entre 0.25 y 0.40 NYHA IV - F-E menor de 0.25 De acuerdo con lo anterior, los estudios paraclínicos se deben discriminar así: Para todos los pacientes de este grupo ECG RX de Tórax; para NYHA II y cirugía de alto riesgo prueba de esfuerzo, que en caso de resultar positiva indica coronariografía; para NYHA III y cirugía de moderado o alto riesgo escanografía con dipiridamol-Talio, que en caso de ser positiva indica la coronariografía; para NYHA IV o ante la presencia de Predictores Clínicos Mayores, coronariografía. En los casos no mencionados, se autoriza la programación, con indicaciones de manejo especial. En los casos de indicación de prueba de esfuerzo que no cuenten con la colaboración requerida por condiciones mentales o físicas del paciente, se procederá a la Escanografia dipiridamol- talio o Ecocardiografía con Dobutamina, estudio este último reservado para los pacientes con antecedentes de ICC, valvulopatias o cardiomegalia severa asociados. Si la prueba de esfuerzo resulta negativa puede ser programado en esta institución. Si es positiva se debe remitir a otra institución para hacerle una coronariografia y/o ecocardiograma; obiamente los pasientes de los dos últimos grupos deben ser emitidos a entidades que cuente con unidad coronaria.

Predictores clínicos de riesgo isquémico perioperatorio (Task Force ACC/AHA) MAYORES

INTERMEDIOS

MENORES

Angina inestable.

Angina Estable.

Edad avanzada (más de 70 años).

ICC Descompensada.

IAM Previa (HC o Qs.

ECG anormal (HVI, BRIHH; ST, T.).

Arritmias

significativas: ICC Compensada.

Bloqueo AV,

EV

Ritmo no sinusal, HTA no controlada.

Sintomáticas, ESV con rta ventricular no controlada.




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Enfermedad valvular severa.


Diabetes mellitus.

Antecedentes de ACV.

En presencia del antecedente de IAM, la cirugía no debe programarse antes de 6 meses del mismo con el propósito de reducir el riesgo de reinfarto perioperatorio. La monitorización involucra además de la básica (estetoscopio precordial ó esofágico, TA indirecta, electrocardioscopio, pulsoximetría), gasto urinario, PVC, y para aquellos con pobre función miocárdica, (NYHA III – IV) la información derivada del empleo del catéter de arteria pulmonar y cateterización arterial para presión directa y muestreo gasimétrico. El plan anestésico debe considerar, además del tiempo y magnitud quirúrgicos, la región anatómica del procedimiento y el grado de reserva cardiorespiratoria con la que se puede contar. Así, con F.E. superior a 0.40 es factible, discriminar la etiología general del fenómeno isquémico, bien sea tipo a: "funcional" como en casos asociados a hipertensión arterial sistémica y/ó gran hipertrofia ó dilatación de cavidades, donde debemos esperar beneficio del empleo de técnicas y fármacos reductores de la resistencia vascular sistémica (anestesia regional empleo de Isoflurano sevoflurano ó enflurano) que al reducir tanto la postcarga como la precarga mejoran el gasto cardíaco y el flujo coronario siempre y cuando se logre evitar la taquicardia; ó sea tipo b: "estructural", caso en el cual cobra particular importancia el análisis oferta/demanda de oxigeno y es apropiado emplear técnicas y fármacos que sin alterar las resistencias sistémicas (recordemos que la presión de perfusión coronaria depende de la presión aórtica diastólica media) reduzca el consumo metabólico de oxigeno (halotano, regional-alfamimético minimicrodosis de Ketamina). En los pacientes con función miocárdica severamente comprometida es de especial significado la preservación del gasto cardiaco, dirigiendo especial cuidado en la selección de fármacos con poca ó nula depresión cardíaca (narcóticos tipo fentanyl, morfina, alfentanyl; benzodiazepinas especialmente el diazepam

por su efecto vasodilatador coronario; regionales selectivas con

dosificación fragmentada), y siempre regulando las resistencias y el gasto cardíaco para optimizar el aporte periférico y miocárdico de oxigeno.

VALVULOPATIAS

Dentro del análisis de las características clínicas, no olvidar: localización del soplo,




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intensidad, tono, tiempo, irradiaciones, alteración de los ruidos normales, desviación del ápex, tiempo de llenado capilar, características del pulso arterial y del pulso venoso yugular, también debe establecerse la presencia de cianosis central o periferica, episódica ó constante, la tolerancia al ejercicio, retardo del crecimiento, diaforesis, taquicardia, sibilancias ó tos no productiva, estertores, edemas ó visceromegalias. En todos los pacientes debe establecerse la clase funcional con la siguiente correlación: NYHA I = a pesar de la anormalidad mecánica y una mínima reducción en la contractilidad, se mantiene un gasto cardíaco normal en reposo y durante ejercicio sin incremento en la presión de llenado V-I- (LVEDP - PCWP). NYHA II = la contractilidad está deprimida, pero se mantiene el gasto a expensas de dilatación compensadora (principio de Frank-Starling) y/ó hipertrofia, presentándose durante el ejercicio dilatación aguda del V.I. con incremento de las presiones de llenado (LVEDP - LAP - PCW P). NYHA III = hay importante reducción de la contractilidad, manteniéndose el gasto durante las actividades regulares a través del incremento en las presiones de llenado y se presentan síntomas de congestión pulmonar. NYHA IV = la contractilidad se encuentra reducida a niveles críticos, de tal forma que es imposible sostener el gasto cardíaco a pesar de las elevadas presiones de llenado (con disnea) aún en reposo; se observan, entonces, signos de bajo gasto: fatiga, debilidad caquexia, confusión mental, oliguria. Los estudios paraclínicos deben incluir para todos los casos ECG. y Rx.Tórax; reservamos el Ecocardiográfico (ideal a color y con Doppler pulsado) para aquellos casos de duda diagnóstica y NYHA II, III ó IV, cuando debemos poseer información aproximada de FE., Gradiente transvalvular en caso de estenosis, Fracción de regurgitación e n insuficiencias y Shunt en comunicaciones. En los pacientes NYHA II en adelante, debe hacerse evaluación CRIS y por consiguiente solicitarse BUN, creatinina, Electrolitos, Gases Arteriales, Glicemia. Debido al elevado riesgo perioperatorio de los pacientes NYW III y IV, debe considerarse la posibilidad de corregir previamente la patología valvular ó septal, en cuyo caso adquiere validez el cateterismo cardíaco, ó modificar la solución quirúrgica.




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La apropiada vigilancia, transoperatoria de estos pacientes requiere, además de la básica suficiente para NYHA I -, gasto urinario, línea arterial para medición continua de presión arterial y para gasimetría intermitente, catéter central para PVC continua, cateter de arteria pulmonar cuando hay compromiso importante del gasto cardiaco y/ó hipertensión arterial pulmonar importante. El empleo de este último medio de vigilancia hemodinámica es peculiar en este grupo de patología, pues sus valores deben ser considerados en relación con la lesión y en general la interpretación de los mismos difiere si el proceso fundamental es obstructivo (v.g. estenosis mitral - aórtica) ó de tipo insuficiencia, la apropiada administración de líquidos y manipulación de las resistencias pulmonar y sistémica así como el momento e intensidad adecuados de soporte inotrópico constituye la justificación de su empleo. El especial riesgo que implica su colocación en pacientes con gran dilatación auricular y proclividad a la fibrilación auricular y otras arritmias con cataclísmicas consecuencias exigen especial consideración riesgo-beneficio. Las consideraciones generales relativas al manejo de estos pacientes, aparte de la incuestionable terapia antibiótico profiláctica, dependen de cada patología concreta así:

Estenosis Mitral: Cobra especial importancia la adecuada relación médico-paciente para reducir la ansiedad y permitir con una sedación ligera evitar tanto la taquicardia que disminuiría el período de llenado diastólico e incrementaría el gradiente transvalvular, como la medicación pesada, que incrementaría el gradiente alvéolo-arterial de oxígeno y reduciría el gasto cardíaco. La contribución auricular al llenado ventricular debe conservarse prioritariamente; si ya se ha perdido por fibrilación auricular, el control de la secuencia ventricular con digoxina es importante. Debido a la fibroelastosis intimal y a la sobredistensión venosa pulmonar, está perdida la distensibilidad vascular pulmonar, haciendo especialmente susceptible al paciente a la sobrecarga hídrica tanto exógena como por redistribución aguda (cambios de posición, dolor, intubación). En presencia de fibrilación auricular aguda transoperatoria, está indicada la cardioversión eléctrica. Los agentes inhalatorios pueden emplearse de acuerdo con el grado de reserva m iocárdica, siendo en general necesario emplear una técnica balanceada que combine idealmente: narcótico tipo fentanyl, alfentanyl, sufentanyl en infusión continua, benzodiazepina tipo midazolam en infusión, diazepam ó flunitrazepam; relajante neuromuscular no despolarizante; isoflurano, sevoflurano, enflurano o halotano en concentraciones suficientemente bajas para evitar la depresión miocárdica




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superior a la reserva, Debe evitarse: ketamina, óxido nitroso, pancuronio, galamina, dextrotubocurarina, succinilcolina.

Regurgitación Mitral: Con ayuda del catéter de A. Pulmonar es factible observar cambios en la severidad de la regurgitación reflejada en la magnitud de la onda v en la curva de la cuña (PCWP) y es posible determinar si una reducción en la presión arterial ha sido provocada por depresión de la función miocárdica ó por disminución en la resistencia vascular sistémica. Existe mejor tolerancia a la taquicardia y al desacople A-V que en la estenosis, pero el incremento de la resistencia vascular sistémica es pobremente tolerada así como los fármacos cardiodepresores. Son adecuadas las técnicas balanceadas empleando narcóticos, relajantes no despolarizantes, inhalatorios tipo sevorane e isoflurano. Debe evitarse el empleo de óxido nitroso, ketamina, halotano, enflurano. Las técnicas regionales son mucho mejor toleradas que en el caso de las estenosis, siempre y cuando la vasodilatación no disminuya considerablemente la precarga y se continúe la vigilancia estrecha en el período de recuperación del tono simpático cuando una relativa hipervolemia puede conducir a severas complicaciones en razón a la pérdida de la distensibilidad vascular pulmonar.

Estenosis Aórtica: La premedicación debe ser ligera para evitar reducciones de la secuencia cardíaca y venodilatación que pueda reducir la precarga ventricular izquierda, especialmente si el paciente viene recibiendo diuréticos ó el ayuno es prolongado; así mismo, cualquier reducción del oxigeno arterial compromete el aporte coronario y es frecuente causa de angina. Derivado de lo anterior, la primera consideración terapéutica en este grupo de pacientes ante el fenómeno anginoso es el incremento del FIO2; el suministro de nitroglicerina puede ser deletéreo debido al deterioro del gradiente de presión coronaria, con la obvia excepción de la circunstancia asociada de un elevado valor para la precarga (LVEDP), cuando su efecto benéfico es más probable que cuando la angina sobreviene ó se asocia a taquicardia sinusal ó arritmia supraventricular. Siempre debe vigilarse la derivación V5, para detectar pronto isquemia subendocárdica; en casos de estenosis severa el recurso tecnológico apropiado es el ecocardioscopio, transesofágico. La proclividad de estos pacientes a las arritmias ventriculares exigen una evaluación riesgo-beneficio adecuada para la




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colocación del catéter de arteria pulmonar. Las normas esenciales de manejo son: mantener acople mecánico A-V (ritmo sinusal), preservar contractilidad, evitar elevaciones del cronotropismo por disbalance miocárdico de O2, evitar reducciones del cronotropismo por reducción directa del gasto ("gasto fijo"), mantener la precarga invariable (generalmente en valores supranormales) y evitar reducciones importantes de la postcarga (presión de perfusión coronaria). Es recomendable la combinación acertada de fármacos del tipo de: fentanyl, benzodiazepinas, ketamina, etomidato, oxido nitroso, vecuronio. Con precauciones especiales: isoflurano, morfina, propofol, tiopental, A. regional dosificada. Proscritos: halotano, enflurano, succinilcolina, regionales extensas con dosis única.

Insuficiencia Aórtica: Contrastando con la patología anterior, puede presentarse de forma aguda, usualmente secundaria a endocarditis bacteriana, trauma, aneurisma aórtico; ó crónica, resultante de enfermedad reumática, hipertensión, sífilis, entre otras. Una premedicación ligera está indicada, derivada de su tolerancia relativa a la taquicardia y el peligro a una desaturación de O2, arterial en un miocardio con pobre reserva oferta-demanda, así como la pobre tolerancia a reducciones importantes de la presión aórtica diastólica media.

Siempre debe monitorizarse V5; la quinesia ventricular

ecocardiograficamente cuando esto sea posible y el compromiso valvular sea severo. Cuando la evaluación clínica lo ha indicado, el empleo del catéter de arteria pulmonar es particularmente útil en estos pacientes al permitir adecuar la manipulación de las resistencias vasculares y la precarga ventricular izquierda, especialmente en el postoperatorio inmediato. La bradicardia es pobremente tolerada y siempre debe evitarse; las técnicas regionales, como todo fármaco vasodilatador arterial, tiene como punto débil el flujo coronario, y aunque mucho mejor toleradas que en el caso de la estenosis, deben utilizarse con precaución todo fármaco cardiodepresor debe ser evitado en proporción a la severidad de la regurgitación

Hipertrofia Septal Asimétrica: Dentro de este grupo de alteraciones anatomo-fisiológicas cobra especial atención la modalidad obstructiva, conocida también como estenosis subaortica hipertrófica idiopática, para cuyo manejo acertado debe diferenciarse claramente de la estenosis aórtica pura en la especial importancia que cobra mantener reducido el gradiente de eyección a nivel de tracto de salida ventricular izquierdo,




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incluso a expensas de reducir el inotropismo; por esto, se conserva el empleo del halotano como alternativa de primer orden.

Insuficiencia del Ritmo. En la inmensa mayoría de los pacientes programados para cirugía electiva, esta circunstancia patológica debe figurar como antecedente; sólo se exceptúan las urgencias relativas y las fallas refractarias. Como siempre es un fenómeno secundario, es relievante el análisis de las circunstancias que se han combinado para propiciarla y de esta forma orientar el tratamiento y las precauciones que determinan la vigilancia y el plan anestésico.

De acuerdo a la clase funcional,

los exámenes paraclínicos requeridos son: NYHA I y II = Rx de tórax, ECG., Glicemia, BUN, Creatinina, Electrolitos y digoxinemia (cuando esté siendo administrado este fármaco). NYHA III y IV = requieren gasimetría arterial para complementar la evaluación CRIS de Goldman, luego de lo cual debe discutirse con cirujano el riesgo-beneficio del procedimiento; hecha la decisión de continuar el plan quirúrgico, debe trasladarse a UCI para completar la evaluación mediante pruebas dinámicas empleando catéter de arteria pulmonar. El propósito del manejo preoperatorio es la optimización de las condiciones fisiológicas, y en el caso particular del paciente critico la calibración ó determinación de la reserva cardiocirculatoria y pulmonar medida en términos de oferta periférica de oxigeno, relación oferta/consumo, localización funcional en la curva Frank-Starling, y capacidad de elevar estos parámetros a niveles suprabasales. El mando transoperatorio exige una cuidadosa regulación de las resistencias tanto pulmonares como sistémicas, mantener la precarga en valores óptimos y disponer de recursos farmacológicos para estimular el inotropismo cardíaco si fuere necesario. La secuencia y combinación de anestésicos son determinados por la patología primaria asedada a la insuficiencia Cardíaca.

Trastornos del Ritmo. En todos los casos debe tratar de establecerse la causa subyacente. Durante la evaluación clínica previa es indispensable consignar síntomas asociados, factores desencadenantes, frecuencia del pulso y frecuencia precordial (déficit de pulso), variaciones de la amplitud del pulso y ritmo (pausa compensatoria), características de la onda venosa yugular. Los paraclínicos básicos pertinentes




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son Rx. torax ECG., y electrolitos plasmáticos (Na+, K+, Ca++, Mg++) y ante la sospecha de intoxicación por digitálicos, digoxinemia.

Bradidisritmias: En todos los casos relacionados con sintomatología está indicado el empleo de marcapaso definitivo y, entretanto, por supuesto el transitorio. Ante los asintomáticos con bloqueo AV de tercer grado, ó bloqueo de segundo grado Mobitz 2, ó bloqueo bifascicular crónico, deberá garantizarse un acceso venoso central adecuado y la disponibilidad inmediata de marcapaso transitorio tanto para el transoperatorio como en el postoperatorio inmediato que se manejará en UCI. El recurso de marcapaso externo ó transesofágico alterará la conducta descrita en relación con disponibilidad, eficacia comprobada y tolerancia por parte del paciente recuperado de los efectos anestésicos. Debe evitarse el empleo de técnicas anestésicas regionales con dosis elevadas y picos plasmáticos de absorción peligrosamente elevados, (peridural, intercostal, plejo braquial, I -V-- Erb), así como inhalatorios con reconocida propiedad antagonista de los canales lentos del calcio (Halotano, Enflurano) y farmacos con propiedades vagomiméticas (morfina, anticolinesterásicos) ó de acción ganglionar inhibitoria (DTC, trimetafán). Es prudente contar en la sala con farmacos del tipo isoproterenol ó en su defecto, orciprenalina como recurso mientras se instala el electrodo intracavitario.

Contracciones Ventriculares Prematuras: Ante una frecuencia superior a 5 CVP por minuto, ó la sugestión clínica de lesión cardíaca orgánica, debe procederse a estudios complementarios, (prueba de esfuerzo, ventriculografia isotópica ó ecocardiográfica, HOLTER 24-72, Electrofisiologia Cardíaca) que permitan clasificarle según la siguiente Estratificación de Riesgo (muerte súbita): 1. Bajo Riesgo: Sano - Asintomático 2. Alto Riesgo Potencial Post I.A,M. ,Lown 2,3,4,y 5) Cardiomiopatia Dilatada Prolapso de Válvula Mitral Estenosis Subaórtica Hipertrófica Idiopática Síncope




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3. Alto Riesgo Sobrevivientes de muerte súbita cardíaca, taquicardia ventricular documentada, ó fibrilación ventricular. Los pacientes de Estratos 2 y 3 se benefician del adecuado tratamiento antiarrítmico preoperatorio, el cual debe mantenerse durante todo el perioperatorio. El plan anestésico evitara procedimientos, fármaco y situaciones arritmogénicas; también, siempre debe contarse con los elementos de cardioversión-desfibrilación inmediatamente disponibles. La mayoría de las consideraciones anestésicas se derivan de la patología asociada ó primaria. Cuando se presentan durante el transoperatorio, debe tratarse agresivamente con Lidocaina 1-1,5 mg/Kg. seguido cuando sea necesario de infusión continua a razón de 2 0-40 mcg/Kg-min, siempre que alguna de las siguientes características esté presente: frecuencia superior a 6/min., tres ó más concatenadas (taquicardia ventricular), origen multifocal, CVP en período vulnerable (fin de fase 3).

Contracciones Auriculares Prematuras y Ritmos diferentes al sinusal: Siempre indican pobre reserva miocárdica y riesgo de progresiva evolución del trastorno (CAPtaquicardia auricular paroxistica-flutter-fibrilación auricular). Cuando la frecuencia de CAP superan las 10/min. ó se diagnostica alguno de los trastornos relacionados, debe estudiarse y administrar tratamiento apropiado (reversión ó control de respuesta ventricular) medido en términos de recuperación del gasto cardíaco y frecuencia ventricular inferior a 100/min.

Síndrome de Preexcitación : En cualquiera de sus variedades (Wolff-Parkinson-White A ó B, Lown-Ganong-Levine, Manhaim...) constituye una amenaza, para la vida del paciente quirúrgico debido a su inevitable exposición al trauma y sus efectos metabólicos, con gran probabilidad de desencadenar taquiarritmias severas. La preparación de estos pacientes, que no son tan exóticos (1-3 de cada 1.000 con WPW clásico), debe iniciarse un par de semanas antes del procedimiento y comprende: * el empleo de Encainide (150-200 mg/d.) ó Amiodarone (300-600 mg/d.) si el periodo refractario efectivo de la vía anterógrada accesoria es desconocido ó corto; * Digitalis si la vía accesoria es "oculta" ó con período refractario efectivo "largo"; * Betabloqueadores para reducir el desencadenamiento de mediación catecolaminica, especialmente cuando se ha documentado el ejercicio como factor desencadenante. El manejo transoperatorio y postoperatorio requiere la disponibilidad de




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Verapamilo para yugular reentrada A-V, Procainamida para bloquear la conducción anterógrada sobre la vía accesoria en caso de fibrilación auricular, y el desfibrilador/cardiovector eléctrico debidamente cargado y comprobado su buen funcionamiento. Siempre debe tenerse presente que ante fibrilación auricular drogas como la Lidocaina, la Digital y el mismo Verapamilo pueden incrementar la respuesta ventricular por aumento del número de com plejos QRS preexcitados.

Marcapasos: Además de conocer la enfermedad subyacente, la condición presente y los fármacos empleados, el anestesiólogo debe establecer la si guiente información: La indicación precisa para el implante del marcapasos y el ritmo por defecto. Las características del marcapasos, condensadas, en su código: la primera letra indica la cámara estimulada, A=aurícula, V=ventrículo, D=doble; la segunda letra indica la cámara del sensor A, V,D, O=ninguna; la tercera letra indica el patrón de sensibilidad ó tipo de retroalimentación O=fijo, I=inhibido ó "a demanda", T=engatillado ó desencadenado por un estímulo en el sensor la cuarta letra indica las características de programación P=programable, M=multiprogramable, O=no programable; la quinta letra indica el tratamiento dado a una disrritmia detectada B=ruptura ó descarga de estímulo supramáximo que intenta reordenar la actividad eléctrica equivalente a una desfibrilación, N=normal, S=escrutar, ó búsqueda de patrón de arritmia generalmente a través de medición R-R y según el programa desencadenará el "over-driving" correspondiente, E=extremo. Cómo detectar el deterioro en el funcionamiento de la pila (frecuencia decreciente ó ascendente). Método comprobado de reprogramación en los dispositivos controlados por radiofrecuencia, disponibilidad del mismo en la sala de operaciones ó en los demás casos, del magneto adecuado. Las características de sensibilidad, intensidad y frecuencia corrientes. En todos los casos es recomendable emplear electrocauterio bipolar y cuando es inevitable el empleo del monopolar, la placa debe colocarse de forma tal que el desplazamiento de electrones sea lo más distante posible al marcapasos. Permanentemente debe tenerse una segura vigilancia de la actividad mecánica cardíaca, bien sea auscultando el miocardio precordialmente ó mediante fonendoscopio esofágico ó con pulsómetro




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pletismográfico, ó con doppler arterial, ó con medición directa de la curva de presión arterial, ó más modernos y sofisticados métodos como la ecocardiografía transesofágica, todo esto debido al agudo y severo trastorno hemodinámico que puede propiciar el electrocauterio al modificar ó dañar el sistema de control del marcapasos.

EL PACIENTE CON PATOLOGIA RESPIRATORIA Toda patología aguda y/ó evolutiva ha de tratarse y mejorarse antes del procedimiento quirúrgico, programándose no antes de 4 semanas libres de sintomatología respiratoria. Deben ser incluidos los procesos infecciosos virales de vías aéreas superior es, generalmente autolimitados. La exploración clínica debe incluir: determinación del grado de disnea según clasificación de R.Miller, presencia y características de la tos (si es productiva, Gram y cultivo para instituir tratamiento adecuado), infecciones recientes, hemoptisis, sibilancias, uso de broncodilatadores y/ó corticoesteroides, complicaciones pulmonares en cirugías previas, tabaquismo (pq/año), FR., ritmo respiratorio, empleo de músculos accesorios, cianosis, anormalidades del tórax obesidad, presencia de estertores, roncus, soplos, sibilancias, establecer excursión diafragmática y alteraciones de ruidos cardíacos (S1, P2, S4, desdoblamiento). Los estudios paraclínicos incluyen: Rx. Tórax y ECG para todos. Espirometria simple (CVF, VEF1, VEF1/CVF) pre-post BD., Gasimetría Arterial para Asma G-III ó IV y para EPOC disnea III ó mayor. Resistencias pulmonares, gradiente transpulmonar, Gasto Cardíaco, PAP, PVC, presión en cuña pulmonar, shunt, Respuesta a O2 y vasodilatadores, en aquellos casos de hipertensión Arterial Pulmonar Severa. Con base en la información obtenida, se iniciaran las medidas de manejo preoperatorio pertinentes, como la suspensión del cigarrillo, uso de antibióticos, mucolíticos, broncodilatadores, instrucción en técnicas de drenaje postural, reeducación del patrón respiratorio y empleo del incentivómetro, flebotomias en caso de poliglobulia secundaria severa (Hto. > 54%), y anticoagulación profiláctica si hay postración u otro factor de riesgo asociado, digitalización ante muy pobre reserva miocárdica y/ó franco estado de prefalla ó falla cardíaca derecha.




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En cuanto al manejo transoperatorio, es indispensable garantizar durante la fase de mantenimiento la presencia alveolar de un gas (Nitrógeno, Helio, Oxido Nitroso) que tienda a mantener un volumen de expansión por su relativa inercia difusional en condiciones de saturación corporal pues es bien conocido el alto volumen de cierre que poseen los pacientes con patología obstructiva de forma tal que elevar con

FIO2

próximo a

1

la tendencia al colapso se incrementa

considerablemente, conduciendo al paciente hacia la atelectasia progresiva de unos pulmones con muy precaria reserva funcional; el empleo del Oxido Nitroso en particular debe estar supeditada al grado de trastorno de la vasculatura arterial pulmonar, pues la reactividad de este lecho en hipertensión pulmonar establecida se halla aumentada de forma tal que contraindica su empleo cuando aquella está presente; el mantenimiento de una FIO2, próxima a 0,5 permite aprovechar el efecto vasodilatador arterial pulmonar del O2, y un PEEP de 5-7 cm H2O mejora la capacidad funcional residual reduciendo la tendencia a la atelectasia y mejorando la saturación arterial de O2. Tan peligrosos son los efectos residuales de los relajantes neuromusculares de acción prolongada sobre las exiguas reservas, cardiorespiratorias como los efectos arritmogénicos cardíacos y broncoespásticos de los anticolinesterásicos de reversión; esta consideración sustenta el empleo de farmacos inhalatorios de más intenso efecto relajante (Isoflurano), ó la infusión de succinilcolina, ó el empleo de RNM de acción intermedia (Vecuronio), ó la extubación tardía programada. La benéfica propiedad de sustancias como la aminofilina sobre el gradiente transdiafragmático le hace indicada en aquellos casos en que las demandas elevadas de 02 durante el postoperatorio inmediato parecen superar la capacidad fisiológica de aporte periférico de 02, generalmente restringida por los efectos residuales de anestésicos y los inducidos por la cirugía especialmente cuando es torácica ó abdominal superior; cuando se utilice, sus propiedades vasodilatadoras sobre la vasculatura pulmonar deben ser consideradas así como la supresión del mecanismo de Vasoconstricción Pulmonar Hipóxica.

En aquel grupo de pacientes con severo compromiso

funcional, retenedores crónicos de C02, parte importante del estímulo respiratorio proviene de los receptores periféricos de 02 y en consecuencia es indispensable descender sus valores de saturación hacia los basales si deseamos retornar a su regulación automática ó en caso de mantener una modalidad asistida del soporte ventilatorio; para lograr lo anterior debe contarse siempre con una fuente de N2 para reducir controladamente la FIO2 ( y ¡nunca a expensas de CO2!), también puede ser práctico el empleo de sustancias con efectos dopabloqueadores (Droperidol) para incrementar la sensibilidad de estos receptores periféricos.

EL PACIENTE CON PATOLOGIA ENDOCRINA




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Diabetes Mellitus Como bajo esta denominación encontramos por lo menos dos entidades diferentes, las respectivas consideraciones anestésicas difieren. El tipo I ó IDDM, con una concordancia genética de 25-50 % y relacionada con otras enfermedades de origen autoinmune, definitivamente requiere suministro exógeno de insulina y se caracteriza por la tendencia a la cetoacidosis en su ausencia. El tipo II ó NIDDM, con una concordancia genética del 100 %, no es tan susceptible a la cetosis y demuestra resistencia periférica a la insulina endógena, siendo inducida por farmacos, embarazo, ó dietas inadecuadas; generalmente responde a la corrección de factores inductores y al empleo de drogas como: acetohexamida, clorpropamida, tolbutamida, tolazamida ó glipizida. En uno u otro caso debe exigirse el adecuado control prequirúrgico de la patología, medido en términos de glicemia (80-180 mg/dL) y ausencia de cetoacidosis; la evaluación debe considerar la frecuente asociación de microangiopatía demostrada en vasos retinianos ó renales, neuropatias periféricas, disfunción autonómica e infección. También es frecuente la presencia de ateroesclerosis con sus secuelas como la isquemia miocárdica no dolorosa, ó la isquemia cerebral transitoria. Los estudios paraclínicos indispensables para todo paciente diabético incluyen Glicemia, BUN, Creatinina, y ECG, más todos los necesarios para cuantificar ó comprobar lesión de órganos blanco. En relación al manejo perioperatorio y a pesar de la controversia sobre la importancia del control estricto de los niveles de glicemia en la velocidad y calidad de cicatrización, susceptibilidad a la infección y progresión del compromiso vascular, debemos mantener estos niveles sanguíneos dentro de un rango lógico (80-180 mg/dI-) a través de métodos diferentes para cada tipo de la enfermedad así: Tipo I =

reducir la dosis vespertina de insulina en 50% la víspera del

procedimiento, determinar glicemia la mañana del día de cirugía, iniciar infusión glucosada (DAD 5 %) a razón de 0,6 mg\Kg-min (36mg/Kg-H) y conectar en Y una dilución de 50 U. De insulina cristalina en 250 mL de SS, cuyo ritmo de infusión controlado con bomba se determina según la siguiente formula: Insulina (U./H) = Glicemia/150; cuando el paciente viene recibiendo corticoesteroides, el denominador es 100. El control se realiza cada 2 horas, durante el transoperatorio y las siguientes 24 horas del postoperatorio. En caso de no disponer de bomba de infusión, una alternativa adecuada es la infusión de Dextrosa al 5% en SS al 0,45% (se prepara con mezcla en partes iguales de DAD I0% y SS0, 9%) que contenga un U. de insulina por cada 2g.




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de glucosa, a un ritmo de 0.6 mg/Kg-min de Glucosa, y con los controles descritos y el ajuste con "bolos" de insulina para mantener el rango deseado. Para el control del tipo II = suspender el hipoglicemiante oral un tiempo de vida media antes del procedimiento, ordenar disponibilidad de solución glucosada para emergencia durante el período de ayuno, glicemia la mañana de cirugía asegurar diuresis superior a 1 mL/H durante el transoperatorio, control de glicemia transoperatoria cada 2H y cada 4H en el período postoperatorio inmediato (24H, ajuste con infusión glucosada (5-10%) y/ó "bolos" de insulina cristalina. Los tiempos de vida media y duración de acción de los farmacos más comunes son: Tolbutamida = 6 H. (12 H.) Acetohexamida = 8 H.(24 H.) Clorpropamida = 36 H.(60 H) Tolazamida = 7 H. (14 H.) Fenformina= 3 H.( 6 H,) Feocromocitoma A pesar de la baja incidencia (0,1 % de todos los hipertensos) de esta variedad de tumores productores de catecolaminas la tendencia a presentar complicaciones relacionadas con la anestesia y el procedimiento quirúrgico hacen obligado su estudio y búsqueda; tanto como el 50 % de las mueres intrahospitalarias de pacientes con Feocromocitoma se relacionan con un evento quirúrgico (inducción anestésica ó transoperatorio).

Usualmente son hallados en la medula

adrenal, pero se pueden localizar en cualquier sitio por su origen vascular: aurícula derecha, bazo, ligamento ovárico, bifurcación aórtica (órganos de Zucherkandl), glomus carotídeo, etc. Ocasionalmente su ocurrencia es familiar (a menudo bilateral), ó como parte del MEN II a ó MEN IIb.

Durante la evaluación clínica debe interrogarse sobre episodios de instalación súbilta

consistentes en diaforesis profusa, cefalea, hipertensión y taquicardia; antecedentes de intolerancia a la glucosa, policitemia, pérdida de peso, hipotensión ortostática, arritmias, anormalidades sicológicas. Establecida la sospecha clínica, el examen físico se dirigirá a la determinación de la magnitud del compromiso que haya generado en los órganos blanco, particularmente el miocardio y el sistema circulatorio (fundoscospia); los estudios paraclínicos comprobarán los elevados niveles circulantes de catecolaminas a través de la medición de sus metabolitos excretados por vía urinaria (metanefrinas, a. vanilmandélico). Cuando se prepara el paciente para la extirpación tumoral, su evaluación preoperatoria será complementada con ECG, Rx.Tórax, BUN, Creatinina, Glicemia, Electrolitos, Hb., Hto. Como parte de su preparación debe instituirse tratamiento farmacológico con alfabloqueadores (fentolamina-fenoxibenzamina-prazosin) durante un período superior a dos semanas de




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regularización tensional y ausencia de miocarditis catecolamínica (P-R normal y ST-T normales), tratamiento concomitante con betabloqueadores dirigido a eliminar la taquicardia ó disrritmias agravadas con el alfabloqueo. La intensidad del monitoreo transoperatorio está determinada por las limitaciones fisiológicas que la misma patología quirúrgica haya impuesto y por la casi inevitable liberación catecolaminica durante el período de disección-abordaje al tumor hasta la ligadura del pedículo venoso. Los tres aspectos clave del manejo son: arritmias súbitas, cambios severos y agudos en las resistencias periféricas, estado de volemia; generalmente la monitorización del ritmo cardíaco, de la relación oferta/demanda de O2 miocárdico, de la curva de presión arterial, la PVC y el gasto urinario son el pilar del "monitoreo"; en algunas circunstancias, se impone el catéter de arteria pulmonar para estimar con mayor exactitud las variaciones en las resistencias tanto pulmonares como sistémicas y el estado de volemia en términos de precarga ventricular izquierda. Prácticamente todos los agentes y técnicas anestésicas han sido empleadas con éxito y con todos ellos se ha observado arritmias transitorias; sigue siendo prudente evitar farmacos que, como el Halotano, sensibilizan el miocardio a las catecolaminas. Tanto la anestesia regional como la general con Enflurano ó Isoflurano son alternativas atractivas para el manejo de casos no complicados; en toda circunstancia, es obligado disponer de fármacos con acción sobre la conducción cardíaca, el tono vascular, el inotropismo y cronotropismo cardiacos y un desfibrilador cargado y listo. Generalmente son más empleados los vasodilatadores (nitroprusiato de sodio, nitroglicerina) que los vasopresores, tanto en el transoperatorio como en el postoperatorio. Disfunción tiroidea La unión de T3 a receptores nucleares de alta afinidad con la subsecuente activación de la síntesis de mRNA (DNA dirigidida), explica los efectos observados sobre el anabolismo, crecimiento y desarrollo, y algunos calorigénicos de esta hormona, sus interacciones a nivel mitocondrial y de membrana son responsables de los demás efectos. Los estudios bioquímicos confirmatorios de trastorno en la función tiroidea incluyen la medición de T4 y el índice de T4 libre (= T4 total * captación de T3 por resina), de mayor especificidad que el PBI especialmente útil en circunstancias en que la globulina fijadora de T4, se encuentra anormalmente elevada (embarazo, hepatopatia, estrogenoterapia). Un recurso muy sensible para demostrar hipertiroidismo es la pérdida de respuesta de TSH a la administración de TRH. En hipotiroidismo leve ó moderado, el hallazgo paraclínico relievante es la elevación de TSH.




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Además de los estudios paraclínicos confirmatorios de la enfermedad ó de su apropiado tratamiento, siempre se requiere ECG y Rx Tórax como parte de la evaluación del sistema cardiovascular pues es particularmente afectado por estas alteraciones endocrinas (disrritmias, prolapso mitral, disfunción de músculo papilar, ICC); también para evaluar el efecto compresivo sobre el árbol traqueobronquial superior y sobre laringe. Para todo procedimiento electivo, la condición eutiroidea es mandatoria. Generalmente se logra con terapia de suplencia en caso de déficit hormonal (precauciones especiales deben tornarse cuando se asocia Enfermedad Coronaria), ó sustancias antitiroideas (propiltiouracilo ó metimazol) administrado en dosis adecuadas durante no menos de dos semanas (generalmente toma 2-6 semanas) ó en caso de urgencia relativa se puede emplear propranolol - ioduros saturados por un lapso de 7-14 días obteniendo una reducción del tamaño de irrigación glandular y controlando los síntomas de hiperfunción, pero sin corregir los trastornos en la función ventricular izquierda. En circunstancias de emergencia e hipertiroidismo descompensado, el betabloqueo agudo (0,2-10 mg.IV. de propranolol) es la medida complementaria que puede emplearse para reducir el riesgo de complicaciones mayores; si el trastorno es hipotiroidismo severo sin tratamiento, la juiciosa administración parenteral de T3 (peligro de isquemia miocárdica) y la restitución enérgica de la volemia, el equilibrio electrolítico y l a temperatura mejorarán la función cardíaca y respiratoria. Prácticamente todas las técnicas anestésicas han sido empleadas de manera exitosa; la selección adecuada se rige por la intensidad del compromiso cardiocirculatorio asociado. Igual criterio se debe emplear para definir la invasividad de la vigilancia perioperatoria.

EL PACIENTE CON PATOLOGIA RENAL.

Debido al importante papel que este órgano juega en el mantenimiento de la homeostasis y al efecto que sus alteraciones producen en la farmacocinética de la mayoría de las drogas empleadas en anestesia, merece especial atención este grupo de pacientes. A pesar de la inmensa variedad de síndromes y enfermedades descritos, son relativamente similares sus implicaciones anestésicas. Tres grandes grupos podemos establecer; función limitada, función ausente, transplantados; cada grupo ofrece sus particulares retos de manejo perioperatorio. Tal vez la mayor responsabilidad y el objetivo prioritario del manejo del paciente con función comprometida pero presente es la preservación de la misma ó, en otros términos, evitar el mayor




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deterioro de la función relacionado con los eventos perioperatorios. Para este grupo de pacientes cobra particular interés la cuantificación del daño renal: BUN, Creatinina, Acido Urico, FENa, Depuración de Creatinina si la Creatinina plasmática es mayor de 2,5 mg/dL, Electrolitos (Na+, K+, Ca++, Mg++, Cl-), y Gases Arteriales si la Depuración es inferior a 50 ml/min. Como la falla renal perioperatoria es frecuente y posee un alto índice de mortalidad, factores como la hiperuricemia, hipercalcemia, infección urinaria ó uso de sustancias nefrotóxicas deben ser evitados ó corregidos preoperatorimente; durante el manejo transoperatorio es de particular importancia el mantenimiento de la perfusión renal, afectada negativamente por casi todas las técnicas anestésicas. Conservar el gasto cardíaco con baja resistencia de la vasculatura renal es el objetivo posible de lograr combinando acertadamente los fármacos anestésicos libres de nefrotoxicidad y acordes con las alteraciones secundarias y/ó asociadas a la enfermedad renal, piedra fundamental de este manejo lo constituye la vigilancia de la precarga ó estado de la volemia, trastornada por la fisiopatología misma (p.e. hipovolemia en S.Nefrótico, hipervolemia en la mayoría de los trastornos tubulares, neuropatía autonómica) ó por las manipulaciones terapéuticas (diuréticos, hemodiálisis deshidratante, transfusiones, etc.) perioperatoria, para lo cual puede bastar con la PVC, pero que en casos críticos hace indispensable empleo de un catéter de arteria pulmonar. La segunda consideración sobre este grupo de pacientes, y al propio tiempo la primera para el grupo de anéfricos, es la preservación de la función miocárdica, amenazada por las alteraciones electrolíticas, factores cardiodepresores de la uremia, reducción del aporte de O2 por anemia, incremento en la demanda de O2 por elevación del gasto cardíaco y aumento del trabajo de presión (hipertensión), pericarditis, miocarditis urémica, arterioesclerosis, etc.; lo anterior exige una evaluación y "optimización" preoperatorias apropiadas que complemente los halamos clínicos con Rx.Tórax ECG, Ecocardiograma en caso de soplos no funcionales y/ó frote, cardiomegalia grados III - IV ó signos de bajo gasto (en cuyo caso puede servir la ventriculografia isotópica dinámica pues el objetivo es "medir" F.E.), Medición del Gasto Cardiaco y presiones de arteria pulmonar cuando el compromiso claramente sitúe al paciente en una clase funcional NYHA III ó lV (ICC) en cuyo caso se obvia el Ecocardiograma ó la Ventriculografia Isotópica. La tercera consideración se refiere a los trastornos hematológicos y electrolíticos: la anemia, generalmente bien tolerada, limita las reservas en el aporte periférico de O2 de tal manera que para lograr los niveles suprabasales exigidos durante el postoperatorio inmediato, es necesario mejorar la disponibilidad de pigmento transportador durante el transoperatorio; trombastenia medida en prolongación del tiempo de sangría con PT, PTT y Recuento Plaquetario dentro de lo normal, debe ser corregido mediante diálisis previa (eliminando el A. Guanidinosuccínico y restaurando la actividad del F-III plaquetario); déficit de factores II-VII-,IX-X ó V, pueden corregirse con crioprecipitado ó plasma fresco; salvo situaciones de emergencia, valores de K+, superiores a 6 mEq/L ó inferiores a 3 mEq/L, y valores




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de Na+ superiores a 150 mEq/L ó inferiores a 130 mEq/L, deben ser corregidos preoperatoriamente. El paciente anéfrico exige tener en cuenta, adicionalmente, los siguientes aspectos: el período quirúrgico ideal se encuentra entre las 12 a 24 horas postdiálisis, posee elevado riesgo para todas las variedades de Hepatitis (B, no A no B) y HLV, se encuentra inmunodeprimido, adquieren prioridad los sistemas cardiovascular y respiratorio, debe disponerse de hemodiálisis para el postoperatorio inmediato. En aquel paciente que va a ser sometido a trasplante renal ó en quien ya se ha realizado éste, es de primer orden la atención al factor de inmunosupresión que se impone para evitar el rechazo y que exige por parte del anestesiólogo las mayores restricciones posibles al empleo de métodos invasivos de vigilancia, cuando éstos últimos se imponen, la técnica aséptica debe ser estricta. El plan de manejo anestésico puede incluir una amplia variedad de técnicas, que al respetar las consideraciones mencionadas para cada caso, han demostrado ser exitosas; pocas son las contraindicaciones absolutas, como el empleo de meperidina, ó de inhalatorios del tipo del enflurano (excepto en el anéfrico no trasplantado), cuando los niveles plasmáticos son superiores a 5 mEq/L, ó de regionales cuando hay severo compromiso de la hemostasis. Sea cual fuere la modalidad seleccionada el juicioso empleo de los líquidos y de las manipulaciones hemodinámicas debe hacerce con proyección al período de recuperación, cuando los efectos cardiovasculares de los anestésicos deben desaparecer y dar lu gar a la nueva homeorresis vital.

EL PACIENTE CON PATOLOGIA HEPATICA.

El hígado es uno de los órganos cuya reserva funcional es muy difícil estimar con los primitivos métodos actuales; solamente procesos patológicos de amplia extensión ó de gran intensidad destructiva podemos detectar. Sabemos que alrededor de 1 de cada 700 pacientes quirúrgicos sintomáticos cursa con algún proceso patológico (pruebas de función hepática alteradas) con manifestaciones

clínicas

posteriores,

como

ictericia

en

un

tercio

de

los

mismos,

independientemente de si son intervenidos ó no. La importancia de éste órgano se comprende con la sola mención de algunas de sus importantes funciones: síntesis (proteínas, factores de coagulación), detoxificación tanto de drogas como de




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productos del metabolismo normal, excreción de productos de desecho, depósito y suministro de energía de primera línea. Todas

las modalidades anestésicas estudiadas (General, Regional, Narcóticos-N 20) han

causado anormalidades transitorias en las pruebas de función hepática postoperatorias, las que se han encontrado aún más alteradas en presencia de patología previa, factores asociados como el sitio operatorio (hemiabdomen superior), hipokalemia, hipotensión, sepsis y transfusión sanguínea, poseen un lugar contribuyente de mayor significancia que los anestésicos en la generación ó progresión del deterioro de la función hepática. La muy poco frecuente, pero temida y muchas veces sobrediagnosticada Hepatitis Post-Halotanica está siendo revaluada; aún conservamos normas de precaución como evitar esta sustancia en procesos activos ó antiguos, no exponer repetidamente a un mismo paciente al Halotano en un corto plazo (6 semanas), no administrarlo a consanguíneos que hayan padecido la HPH evitar su asociación con estados de hipoperfusión ó hipoxia hepáticas, evitar su asociación con fármacos inhibidos de la cadena oxidativa (P-450 /cimetidina). Estas normas de precaución no poseen evidencia sustentadora irrefutable, y las conservamos basados en la tendencia al deterioro de la función luego de la mayoría de cirugías, aunado a la imposibilidad de discernir el origen de la lesión severa cuando ésta sobreviene, aún luego de biopsia hepática. Ciertamente, la anestesia es un factor de menor importancia.




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VALORACION PREOPERATORIA DEL NEONATO

MARCO TEORICO El periodo neonatal comprende los primeros 28 días de vida extrauterina, es un periodo de cambio y desarrollo rápido a medida que el recién nacido sigue un proceso de adaptación a la vida fuera del útero.

La mayoría de los lactantes sometidos a intervenciones quirúrgicas padecen

enfermedades que los ponen en peligro y requieren ser intervenidos con urgencia, por lo tanto el cuidado de los neonatos resulta ser un desafío para los anestesiólogos. El manejo anestésico exitoso depende del conocimiento de las características fisiológicas, anatómicas y farmacológicas propias de este grupo de edad. CARACTERISTICAS QUE DIFERENCIAN A LOS PACIENTES NEONATOS DE LOS ADULTOS FISIOLOGIA GASTO CARDIACO DEPENDIENTE DE FC FC

(110-150 /min)

TA

(SISTOLICA 85-65mmHg - DIASTOLICA 40mmHg)

FR

(35-40 /min)

CORAZON INMADUREZ SIMPATICA (predispuesto a bradicardia) COMPLACENCIA PULMONAR




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COMPLACENCIA DE CAJA TORACICA CAPACIDAD RESIDUAL FUNCIONAL CONSUMO DE OXIGENO

(6-8 ml/kg/min)

MAYOR CONTENIDO DE AGUA CORPORAL (80% RN) MAYOR SUPERFICIE CORPORAL CON RESPECTO AL PESO ANATOMIA VENTRICULO IZQUIERDO NO COMPLACIENTE Y POBREMENTE DESARROL LADO CIRCULACION FETAL RESIDUAL CANALIZACION VENOSA Y ARTERIAL DIFICIL CABEZA GRANDE, CUELLO CORTO LENGUA GRANDE EN BOCA PEQUEÑA CARA GORDA ANCHA Y APLANADA (difícil adaptar mascarilla) CONDUCTOS NASALES ESTRECHOS (respiración nasal obligada) LARINGE ANTERIOR Y ALTA (C3) EPIGLOTIS LARGA, FLEXIBLE, EN FORMA DE U TRAQUEA CORTA (5cm), MAS ESTRECHA A NIVEL DEL CRICOIDES DIAFRAGMA Y MUSCULOS INTERCOSTALES DEBILES COSTILLAS HORIZONTALES FACILMENTE COLAPSABLES SISTEMA PULMONAR DE ALTA RESISTENCIA EPISODIOS DE APNEA MAS FRECUENTES QUE EN ADULTOS (prematuros - anemia) FARMACOLOGIA BIOTRANSFORMACION HEPATICA INMADURA MENOR CONTENIDO PLASMATICO DE PROTEINAS RAPIDO DE FA/FI RAPIDA INDUCCION Y RECUPERACION MAC < MAYOR VOLUMEN DE DISTRIBUCION UNION NEUROMUSCULAR INMADURA VALORACION GENERAL DEL NEONATO




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HISTORIA PRENATAL DESARROLLO Y CRECIMIENTO FETAL DESORDENES MATERNOS 1. SINDROME PREECLAMPSIA ECALMPSIA 2. ALTERACIONES HEMATOLOGICAS 3. DIABETES GESTACIONAL 4. ALCOHOLISMO , TABAQUISMO, DROGADICCION PERINATAL EDAD GESTACIONAL CONDICIONES Y TIPO DE PARTO MEDICAMENTOS UTILIZADOS EN TRABAJO DE PARTO Y PARTO APGAR Y MEDIDAS DE RESUCITACION ADMINISTRADAS EXAMEN FISICO INSPECCION GENERAL COMPLETA, DETECCION DE ANOMALIAS SIGNOS VITALES SIGNOS VITALES NORMALES EN EL NEONATO Signo vital

a termino

pretermino

FC (lat/min)

110-150

140-180

FR (resp/min)

35-40

50-70

TA (mmHg)

85-65/40-55

40-60/20-40

Temp (°C)

37.5 (rectal)

37.5

APGAR SCORE Signo FC

0 ausente

Esfuerzo respiratorio ausente Tono muscular Irritabilidad refleja


flacido ausente

1

2

<100/min

>100/min

irregular

adecuado, llanto

leve flexion

movimiento activo

muecas


llanto


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Color

azul


acrocianosis

rosado

Apgar al primer minuto se relaciona con condicion intrauterina Apgar a 5 y 10 minutos se relaciona con evolucion neonatal EDAD GESTACIONAL TERMINO 37-42 SEMANAS PRETERMINO < 37 SEMANAS POSTERMINO >42 SEMANAS DETERMINACION DEL PESO Bajo Peso para edad gestacional (alta incidencia de hipoglicemia, hipocalcemia y policitemia) Alto Peso para edad gestacional (mama diabetica, hipoglicemia, contractilidad miocardica disminuida, alteraciones electroliticas) TRACTO RESPIRATORIO 1.

Signos de distress respiratorio: tirajes, aleteo nasal, cianosis

2. Auscultacion 3.

Periodos de apnea

4.

Pulsoximetria CARDIOVASCULAR (cianosis, llenado capilar, ruidos cardiacos, soplos. Durante primeras 48 hrs presencia de soplo mientras se cierra el ductus arterioso) TRACTO GASTROINTESTINAL (presencia de masas, hernias, organomegalias, valoracion de vasos de cordon umbilical. TRACTO GENITOURINARIO (gonadas diferenciadas, localizacion de uretra) MUSCULOESQUELETICO (deformidades, mov asimetricos, valorar claviculas) NEUROLOGICO (evaluar actividad motora, fuerza, simetria, tono y reflejos) CRANIOFACIAL (perimetro cefalico, fontanelas, caput, hematomas)




35



ESTUDIOS DE LABORATORIO HEMATOCRITO ( RN54% Prematuro 45%) en la primera semana desciende a 30% Hb < 13.5mg/dl (anemia) Al nacimiento 90% Hb F. HbF se une debilmente al 2,3DPG, curva de disociacion de oxigeno a la izquierda GLICEMIA (Hipoglicemia en Rn <35mg/dl

>24hr edad <45mg/dl

Pretermino

<30mg/dl) Tx hipoglicemia: 1-2ml/kg DAD10% (0.1-0.2g/kg de gl ucosa) CALCIO (prematuros, RCIU) OTROS LABORATORIOS DE ACUERDO A PATOLOGIA DE BASE LIQUIDOS BAJOS REQUERIMIENTOS POR LOS PRIMEROS 5 DIAS DE VIDA 50-70ml/kg/dia REQUERIMIENTOS POSTERIORES 50-150ml/kg/dia MANTENIMIENTO : DAD 5MG /KG/HR BOMBA DE INFUSION AYUNO CALCULADO CON FORMULA 4 – 2 – 1 (LACTATO DE RINGER) COLOIDES (ante perdidas plasmaticas) CALCULO DE SANGRADO PERMISIBLE CON HTO DE 35% REPOSICION SANGRE (GOTA PERDIDA GOTA TRANSFUNDIDA) despues de perdidas GRE (bajo supervision de hematocrito) MANTENER GASTO URINARIO 0.5mg/kg PRIMER DIA DE VIDA NO SE REQUIEREN INFUSIONES CON ELECTROLITOS PREPARACION DE SALA DE CIRUGIA SISTEMA CON CIRCUITO PEDIATRICO VERIFICADO SIN FUGAS (BAIN) O CIRCUITO CIRCULAR PEDIATRICO BOLSA RESERVORIO 500CC HUMIDIFICADOR DE CIRCUITO (IDEALMENTE)




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TEMPERATURA AMBIENTAL 27°C 1. Lámparas de calor radiante 2. Blanketrol 3. Cubrir piel con algodón lamidado y plastico 4. Liquidos endovenosos y gases tibios

MONITORIA 1. ECG CONTINUO 2. PRESION ARTERIAL INTERMITENTE 3. ESTETOSCOPIO PRECORDIAL O ESOFAGICO 4. TEMPERATURA 5. OXIMETRIA DE PULSO PREDUCTAL (MSI) 6. OXIMETRIA DE PULSO POSTDUCTAL (MSD O MMII) 7. CAPNOGRAFIA AYUNO AYUNO DE 2HRS PARA LIQUIDOS CLAROS Y 4HRS PARA LECHE MATERNA. 6HRS PARA LECHE MATERNIZADA. MAYORIA DE CIRUGIAS NEONATALES SON URGENCIAS. MESA DE ANESTESIA 1. ATROPINA ENVASADA ( DOSIS 20-40MCG/KG) 2. SUCCINILCOLINA INDUCCION 1. INHALATORIA SEVOFLUORANO OXIGENO 100% 2. ENDOVENOSA FENTANILO (1-5MCG/KG) TIOPENTAL SODICO (2,5MG/KG)




37



PROPOFOL (250MCG/KG) RELAJANTE ROCURONIO (0.6MG/KG) PAVULON (0.1MG/KG) VECURONIO (0.1MG/KG) INTUBACION ENDOTRAQUEAL O2 50% + AIRE (IDEALMENTE) DE LO CONTRARIO O2 100% PREMATURO: HOJA MILLER 0. TUBO 2.0 – 3.0mm. SONDA SUCCION 6Fr. RN A TERMINO: HOJA MILLER 1. TUBO 2.5 – 3.5mm. SONDA SUCCION 8Fr. INTUBACION DESPIERTA NO RECOMENDADA MASCARA LARINGEA #1 MANTENIMIENTO ANESTESICO SEVOFLUORANO PARA PROCEDIMIENTOS CORTOS ISOFLUORANO PARA PROCEDIMIENTOS LARGOS PROPOFOL RELAJANTES ROCURONIO VECURONIO PAVULON EXTUBACION DESPIERTO NORMOTERMICO NORMOTENSO AL NO CUMPLIR CRITERIOS ANTERIORES, PACIENTE INTUBADO A UCI TRANSPORTE A UCI 1. EKG CONTINUO 2. PULSOXIMETRO PRE Y POSTDUCTAL 3. EQUIPO PARA INTUBACION Y VENTILACION EN CAMILLA




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4. FUENTE DE OXIGENO 5. PACIENTE CUBIERTO, CON ALGODÓN O PLASTICO 6. AREAS VISIBLES PARA VALORAR COLOR Y PERFUSION

ANESTESIA REGIONAL CAUDAL O ESPINAL EN CASOS INDICADOS

PACIENTES

MENORES

DE

55

SEMANAS

POSTCONCEPCIONALES

DEBEN

SER

OBSERVADOS POR 24HRS MINIMO EN EL POP POR MAYOR RIESGO DE APNEA POP. BIBLIOGRAFIA

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VALORACIÒN PREANESTESICA

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