Uvod u psihopatologiju Uvodno predavanje -
Diferencijalna dijagnoza
-
Radna dijagnoza
-
Jaspersova psihopatologija – opća, deskriptivna, fenomenološka
-
Paradigme – biološka, psihološka, socijalna
-
Autoanamneza – razgovor s klijentom
-
Heteroanamneza – razgovor s drugim ljudima o klijentu, „dobra heteroanamneza je pola dijagnoze“,
izuzetno važna, problem: osoba s kojom razgovaramo može također biti psihički promijenjena, a može i klijenta prikazivati bolesnijim ili manje bolesnim -
Nužno je u razgovoru otvoriti pitan je suicidalnosti
-
Antisuicidalni ugovor
-
Roditeljima male djece dati do znanja da pokušaj suicida roditelja povećava vjerojatnost suicida njihove djece kasnije
-
Demonstrativni/teatralni pokušaj suicida – služi samo prenošenju poruke, cilj je j e pridobiti pažnju okoline, a ne počiniti samoubojstvo Heteroagresivnost – česta kod paranoidnih osoba, ali većina psihijatrijskih bolesnika nije heteroagresivna Suicid: 1. Depresija, 2. Shizofrenija, 3. Poremećaji ličnosti DEPO preparat – antipsihotici, intramuskularno primanje, za BAP (nesuradljivi pacijenti)
Psihijatrija, psihologija, psihopatologija -
psyche – duša, iatrea – liječenje) – bavi se nastankom, razvitkom, kliničkom slikom, dijagnozom, Psihijatrija ( psyche
-
diferencijalnom dijagnozom, prognozom i liječenjem psihičkih poremećaja i bolesti Def. : medicinska disciplina koja proučava etiologiju, epidemiologiju, klasifikaciju, kliničku sliku, dijagnozu, diferencijalnu dijagnozu, terapiju i prognozu psihičkih poremećaja Psihijatar – liječnik koji je nakon medicinskog studija završio i specijalizaciju iz psihijatrije
-
Grane psihijatrije:
-
-
o
Biologijska psihijatrija farmakoterapija
o
Psihoterapija
o
Socijalna psihijatrija
o
Dječja i adolescentna psihijatrija
o
Gerontopsihijatrija
o
Komunalna psihijatrija
o
Ratna psihijatrija
o
Sudska psihijatrija
o
Transkulturalna psihijatrija
o
Forenzička psihijatrija
o
Alkohologija
o
...
Pristupi u suvremenoj psihijatriji: o
Biološki Psihološki
o
Socijalni
G. Engel (1977.) uvodi biopsihosocijalni model bolesti
o
-
Psihologija ( psyche, psyche, logos) logos) – bavi se psihičkim fenomenima, osobinama i strukturama u njihovim
mnogostrukim i uzajamnim vezama s fizikalnim, fiziološkim, psihološkim i socijalnim uvjetima i učincima 1
-
Def. : bavi se psihičkim funkcijama, procesima, osobitostima
-
Grane psihologije:
o
Klinička psihologija – grana primijenjene psihologije koja se bavi istraživanjem, dijagnostikom, tretmanom i prevencijom neprilagođenog i aberantnog doživljavanja i ponašanja Specijalist kliničke psihologije – bavi se dijagnostikom i terapijom psihičkih poremećaja Zdravstvena psihologija – proučava psihološke procese koji su u osnovi zdravlja i bolesti te primjenjuje psihološka znanja u svrhu povećanja učinkovitosti zdravstvenog sustava; bavi se doživljavanjem i ponašanjem osoba s tjelesnim bolestima, reakcijama boles nika na bolest i ulogu bolesnika, problemima hospitalizacije, procesima nastajanja i otklanjanja boli te pridržavanjem zdravstvenih preporuka i savjeta Školska psihologija
o
Vojna psihologija
o
...
o
o
-
-
-
Abnormalna psihologija ≠ psihopatologija deskripcija – tretman Psihopatologija ( psyche – duh, duša, pathos – bol, patnja, logos – riječ, – riječ, znanost) – bavi se psihičkim psyche – duh, simptomima (poremećajima psihičkih funkcija), psihičkim poremećajima i psihičkim bolestima Temeljna disciplina u istraživanju duševnih bolesti ; promatra, otkriva, opisuje, proučava i dovodi u međusobnu vezu simptome psihičkog poremećaja Predmet (objekt) psihopatologije promijenjeno čovjekovo duševno stanje (očituje se promijenjenim ponašanjem, opažanjem, raspoloženjem, mišljenjem, htijenjem i djelovanjem) dj elovanjem) Svrha (cilj) psihopatologije otkrivanje psihičkog simptoma (ali i duševnog poremećaja/bolesti ako postoji), kao i njegovo opisivanje, promatranje i praćenje radi postavljanja dijagnoze, odabira liječ enja, davanja prognoze i procjene uspješnosti terapije Psihopatolog – osoba koja se bavi psihopatologijom; nije zanimanje, nego područje djelovanja onog tko proučava psihičke simptome (poremećaje); može biti psihijatar, psiholog, ali i bilo koji drugi stručnjak srodnih disciplina koji se bavi psihičkim poremećajima po remećajima Osnovna podjela psihopatologije:
Opća psihopatologija – psihopatologija – proučava simptome psihičkih poremećaja Specijalna psihopatologija – bavi se izdvojenim kliničkim entitetima, tj. psihičkim (psihijatrijskim) o poremećajima; proučava uzrok, klinička i druga obilježja, tijek psihičkog poremećaja i utjecaj liječenja na kliničku sliku konkretnog poremećaja Psihopatologija u širem smislu – znanost o simptomima psihičkih poremećaja (prepoznaje ih, opisuje, dovodi u međusobnu vezu, proučava njihov nastanak i razvitak) Psihopatologija u užem smislu – disciplina primijenjena na određena područja; bavi se specifičnim kliničkim entitetima (npr. psihopatologija shizofrenije, bolesti ovisnosti, seksualnosti), određenim razdobljima života (npr. psihopatologija dječje i adolescentne dobi), nekim dijelovima populacije (npr. psihopatologija koja proučava psih.poremećaje specifične za žene, vojna psihopatologija) ili posebnim područjima (forenzička, o
-
eksperimentalna, i sl.) -
Grane psihopatologije: o
Opća psihopatologija Psihopatologija određenih životnih razdoblja
o
Psihopatologija dijela populacije
o
o
Psihopatologija usmjerena na specifične entitete Forenzička
o
Eksperimentalna
o
...
o
-
Psihopatologija: o
Deskriptivna – opisuje psihičke smetnje odnosno simptome
o
Fenomenološka – klasificira psihičke smetnje u okviru različitih dijagnostičkih entiteta
2
o
proc ese koji uzrokuju i oblikuju psihopatološke Procesna – proučava biološke, psihološke i socijalne procese fenomene
o
-
Razvojna – proučava razvitak psihičkih smetnji
Ne zaključivati odmah o procesima, usmjeriti se prvo na deskripciju! Stručnjaci koji se bave psihičkim poremećajima: psihijatri, psiholozi, socijalni radnici, defektolozi, radni i okupacijski terapeuti, medicinske sestre i tehničari Razlika psihijatar-klinički psiholog: Psihijatar – liječnik, koristi se različitim dijagnostičkim i terapijskim postupcima (propisivanje lijekova je differentia specifica koju obavlja doktor medicine); u okviru bolničke skrbi obavlja prijem, liječenje, otpust bolesnika iz bolnice; može učiniti prisilnu hospitalizaciju bolesnika Klinički psiholog – opisuje i klasificira odstupajuće ponašanje, predviđa i prati učinke liječenja, primjenjuje različite psihoterapijske tehnike i metode za koje je dodatno educiran, može primjenjivati i interpretirati psihologijske testove
Povijesni razvoj -
Proučavanje povijesti psihopatologije ima 2 izvora: 1) Dokumenti o shvaćanju duševne bolesti, njezinu liječenju i postupanju prema psihički promijenjenoj osobi 2) Suvremena proučavanja izoliranih skupina primitivnih zajednica
-
Odnos prema duševnim bolesnicima – „mjera“ humanosti i razvijenosti nekog društva
-
Povijest (predznanstvena epoha): 1) Prapovijesno doba o
o o
Duševna bolest posljedica duhovnih sila – u oboljelog je ušao „zao duh“ (strah od širenja tog lošeg duha doveo je do okrutnih postupaka mučenja oboljelih) Mučenje, izgladnjivanje, kažnjavanje – prva „terapija“ psihički oboljelih pojedinaca Magijski pristup – trajao do 18.st. , 3 faze: Animizam – vjerovanje da je život stvorila nematerijalna sila, duh ili duša, te da sve stvari imaju duh (dušu) i da u čovjeku postoje dobri i loši duhovi (a kod duševnih bolesnika prevladavaju loši, što je kazna za neposlušnost prema božanstvima i svećenicima); naziva se i faza rane demonologije Mitološka faza – nejasne i neodređene snage animističke koncepcije (duh, duša) zamjenuje mit (božanstvo); sve je prožeto božanskim silama i svaki je simptom uzrokovan njima; duševna bolest je rezultat neposlušnosti božanstvima; faza karakteristična za antičko doba Demonska faza – započinje pojavom kršćanstva, faza kasne demonologije, mitska božanstva zamijenjena formalnim teološkim dogmama, dvije sile: kreativna, pozitivna (dobar otac ili bog) i destruktivna, negativna (demon); Stari zavjet duševnu bolest smatra kaznom o d Boga, a Novi zavjet ju povezuje sa zlim duhovima duhovima; danas vidljivo u čarolijama i woodoo obredima u područjima zapadne Afrike i na Haitiju
o
Duševna bolest je „sveta“, kazna ili opsjednutost
2) Starokineska, staroindijska, staroegipatska i babilonska medicina o
o
o
sukoba između različitih duhova i bogova u međusobnu međusobnu nadvladavanju; u V jerovanja o postojanju stalnih sukoba konačnici ti sukobi dovode do psihičkih poremećaja Drevna Kina – najraniji opisi duševnih bolesti; smatraju da su prirodne sile važnije od natprirodnih u uzrokovanju duševnih bolesti, koncept suprotstavljenih snaga (jin i jang) Zhang Zhongjing (Chang Chung Ching) – kineski liječnik, prvi tvrdi da je psihička bolest posljedica fizikalnih promjena ili toksina, a ne iracionalnih događanja ; smatra da je organska patologija uzrok i tjelesnih i duševnih poremećaja (moguće i obrnuto – da stresni psih. uvjeti dovedu do org. promjena)
3
o
o
o
Hindusi – vjerovali da jake emocije mogu dovesti do slabosti i tjelesne bolesti, a njezinu liječenju treba
pristupiti psihološki; prvi predvidjeli postojanje temperamenata i urođene naravi (ćudi) Susruta – 3 emocionalne značajke čovjeka: racionalna duša (mudra i prosvijećena dobrota) u mozgu, ljubav i mržnja (nepromišljena strast) u prsnom košu (srcu), životinjska snaga (nagon, surova nezrelost) u trbuhu njihova neravnoteža je uzrok duševnom poremećaju Babilon – svakoj bolesti pridružili određenog demona duševna bolest – zli duh Idta; istjerivanje demona lijekovima (trave, biljke), ispovijedanjem i drugim metodama
Egipćani – magijsko značenje duševne bolesti, terapeuti svećenici , kasnije vjerske rituale zamjenuju proučavanjem astronomskih fenomena (u njima vidjeli i uzroke bolesti – pomrčine nebeskih tijela uzrok psihičkih bolesti), prvo smatrali srce središtem mentalne energije, a kasnije počinju proučavati mozak 3) Straogrčka medicina o Tales – među prvima proučavao duševnu bolest, prepoznaje ju kao prirodni događaj (a ne mistični), traži fizikalne zakonitosti u nastajanju bolesti („geometrijska proporcija“ kao t emelj zdravlja), smatrao da postoje magnetizam i esencijalni element života koji održavaju zdravlje; prema njemu, vanjske sile nemaju značajan utjecaj na psihu, a veći dio patoloških zbivanja je urođen o Pitagora – izvor psihičke promjene je u mozgu, smatrao poremećaj ravnoteže tjelesnih tekućina odgovornim za nastanak duševne bolesti; uvodi koncept emocionalnih temperamenata; smatra da zdrava osoba funkcionira u harmoniji proturječnih snaga; duša = razum+inteligencija+impulsi Alkmeon – utemeljitelj fiziologije, SŽS izvor mentalne energije, psihičko zdravlje temelji se na tokovima i o strujanjima tjelesnih tekućina, prvi otkrio da senzorni živci ulaze u mozak; isonomia – metabolička o
harmonija, znak zdravlja o
Empedoklo – navodi osnovne elemente života (vatra, zemlja, zrak, voda) koji su u vezi s dva principa
(ljubav i svađa), neravnoteža u krvi dovodi do duševnih smetnji; začetnik evolucionističkog stajališta – prema njemu, biće će preživjeti ako je mješavina elemenata u krvi, po slučajnoj kombinaciji, prikladna i primjerena o
Demokrit – materija stvorena od atoma, bolest nastupa ako su oni u svojem međuodnosu promijenjeni
o
Hipokrat – liječnik; predložio kliničku opservaciju i zaključivanje po metodi indukcije; duševna bolest
o
o
o
o o
uzrokovana promjenama mozga (koji je sijelo mišljenja, inteligencije i emocija); zagovornik somatogeneze (povezanost tjelesnog i psihičkog – nešto se događa s tijelom i to uzrokuje psih. poremećaje); podjela temperamenta: sangvinik, melankolik, kolerik i flegmatik; povećano stvaranje flegme uzrokuje demenciju, žute žuči maniju, a crne žuči melankoliju; definicija, opis i klasifikacija epilepsija, konvulzija, migrena, fobija, manije, depresije, delirija, paranoje, poslijeporođajne psihoze i histerije (lutanje maternice u tijelu žene); san kao pokazatelj zdravlja ili bole sti Platon, Aristotel – temelji kog.pristupa, različiti dojmovi o istome kod različitih ljudi, konkretno objašnjenje psihičkih poremećaja Platon – dijeli dušu na 3 dijela (racionalna, nagonska, duhovna), duševna bolest nastaje kada racionalna duša gubi utjecaj nad nagonskom, duševni poremećaj rezultat iracionalnog praznovjerja i pogrešnih vjerovanja (preteča kognitivne paradigme), tretman – racionalna rasprava s filozofom ili liječnikom u kojoj se mijenjaju pogrešna mišljenja i vjerovanja koja su temelj bol esti (poveznica s kog.terapijom) Aristotel – utemeljio formalno (logično) mišljenje, povezuje san s pojedinim bolestima (smatra da se iz njegova sadržaja može otkriti psihička, ali i tjelesna bolest), prvi opisao „poremećaje“ žudnje, ljutnje, straha, hrabr osti, veselja, mržnje i žaljenja (ekvivalent današnjim poremećajima ličnosti) Teofrastus – opisao različita psihička obilježja nazvavši ih karakterom (danas crte ličnosti) Grci su u liječenju razvili 3 pristupa: induciranje spavanja i sanjanja, interpretacija sadržaja sna, razgovor kojim se hrabri, tješi i stječe znanje o bolesti temelj psihoterapije
4) Starorimska medicina o o
Prihvaćanje da je uzrok duševne bolesti smješten u mozgu Podjela psihičkih poremećaja na 3 stanja: 4
a) laxum – apatija, strah, depresivno ra spoloženje b) strictum – ekscitirano, agresivno i delirantno ponašanje c) o
mixtum – sadrži elemente oba prethodna stanja
Celsus – prva medicinska enciklopedija (De re medica), za sve psihičke poremećaje upotrebljava termin insania ili paranoia (termin paranoje u smislu paranormalnog) – njih dijeli na fremit parafreniae (današnji
o
deliriji), melankolije (depresije) i kronična stanja (odgovaraju psihozama) Aretej – opisao izmjenu maničnih i depresivnih stanja, oštećenje izazvano alkoholom i drugim otrovnim tvarima (današnju demenciju), za depresiju tvrdio da nastaje zbog psihičkih razloga, u epilepsiji opisao auru, termin „pneuma“ (prirodni ili životinjski duh, fizičko utjelovljenje duše ), tvorac psihogeneze – tvrdi da emocionalna stanja mogu utjecati na humoralni metabolizam i tjelesno stanje
o
Galen – tri dijela duše (razum i intelekt, hrabrost i ljutnja, spolni nagon i žudnja), 4 kvalitete tjelesnih
tekućina određuju temperament ( vrućina, hladnoća, suhoća, vlažnost), bolesti uzrokovane vanjskim utjecajima (loša hrana, loš zrak) ili nekim predispozicijama, miri somatogenezu i psihogenezu (psihički poremećaji uzrokuju tjelesne i obratno), opisao katatoniju (*ukočenost poprečnoprugaste muskulature – voštana savitljivost ), bavio se depresijom, smatrao da histerija nast aje zbog „toksičnih“ promjena maternice zbog nedostatnih seksualnih odnosa; podjela pneume na dva dijela : jedan kontrolira
senzornu percepciju čije oštećenje uzrokuje neurološke simptome, a drugi ima funkciju koordinacije, zamišljanja, razuma i pamćenja i njegovo oštećenje uzrokuje psihičke simptome 5) Arapska medicina o
Ibn Sina (Avicenna) – humani pristup; intelektualni deficit defekt mozga (moždanih komora), frontalni dio mozga povezuje s osjetnim sustavom i razumom
o
Arapi osnivaju 705. prvu duševnu bolnicu u Bagdadu, a 1407. u Valenciji
6) Srednji vijek
o
Teško i opasno doba za duševne bolesnike Psihička bolest kao kazna – demonološki pristup Demoni i vještice Malleus Maleficarum – dokument kojim se dokazuje postojanje vještica i čarobnjaka te opisuju metode njihova otkrivanja, ispitivanja i kažnjavanja (ples sv. Vida, vještice iz Salema – str. 14) Duševne bolnice kao azili
o
1274. Betle(he)m, Bedlam (str. 15)
o
Martin Luther – ljudi mogu biti obuzeti od vraga tjelesno i spiritualno (Colloquia Mensalia)
o
Johan Weyer – knjiga De Prestigiis Demonum : kritika Maleficaruma
o
Praksa mučenja i ubijanja psihičkih bolesnika koji su optuženi da su vještice nestaje pojavom reformacije
o o o o
i renesanse o
Paracelsus – alkemijski pristup, temelj razumijevanja svih bolesti je odnos mikrokozmosa (čovjeka) i makrokozmosa (svemira), prvi upotrijebio pojam nesvjesno, teoriji o 4 elementa dodaje peti ( quinta essentia) koji je po njemu najvažniji za odnos između zd ravlja i bolesti (kasnije tu teoriju zamjenjuje
teorijom o trima principima: sumpo, živa, sol); 2 životna principa: nagon života i smrti (stvaralački princip/Iliaster i izopačeni princip/Cagastrum ), opisuje 2 vrste manije (organsku i funkcionalnu), istražu je epilepsiju, opisuje „maloumne“ bolesti, razlikuje bolesnike s „pravim“ sumanutim bolestima ( lunatici, insani, vesani, melancholici )
7) 16. stoljeće o
Nastaje pojam psihologija – Rudolf Göckel, Marko Marulić
o
Fracastoro – opisao sifilis (prenosi se seksualnim kontaktom, najčešći uzrok demencije)
o
G. Porta – fiziognomika: učenje koje čovjekove psihološke značajke interpretira na temelju njegovih
tjelesnih obilježja (prije svega lica); djelo De humana physiognomia o Platter – klasificira sve poznate psihičke bolesti, zalaže se za odvajanje psihološkog od filozofije i teologije 8) 17. stoljeće 5
o
R. Burton – nova klasifikacija depresije nakon Galenove ; iscrpna klinička analiza melankolije – najvažnije izvore vidi u neumjerenoj ljubavi, zaokupljenosti religioznim temama i pretjeranoj umnoj aktivnosti;
o
odvaja ju od „ludila“ (ova dihotomija odgovara kasnijoj između neuroza i psihoza), psihičke poremećaje klasificira na bolesti koje izbijaju iz tijela, bolesti glave (mozga) te „ludilo“ (maniju) i melankoliju P. Zacchia – smatra da duševne bolesnike treba prosuđivati liječnik, a ne odvjetnik – začetak forenzičke psihijatrije
o
T. Willis – tvorac pojma neurologija: za nju kaže da istražuje bolesti mozga, dok psihologija istražuje tzv.
tjelesnu dušu; uočio razvitak rane demencije; od bacio ideju o putovanju maternice u histeriji; otkrio specifičnu arterijsku cirkulaciju baze lubanje (koja je po njemu i nazvana) o T. Browne – prvi upotrijebio pojam suicid (iako se kao tvorac tog pojma spominje i J. Caramuel) o Sydenham – opisao mnogobrojne simptome histerije (paraliza, bol), uviđa da se pojavljuje i kod muškaraca; smatra da uzroci bolesti mogu biti daleki/vanjski, neposredni i prethodni (zalaže se za otkrivanje prethodnih, koji bi danas odgovarali precipitirajućim čimbenicima) 9) 18. stoljeće o F.B. de Sauvages – Nosologia methodica: klasifikacija bolesti u razrede, redove, rodove, vrste i podvrste; klasificirao duševne bolesti po uzroku; demencija – ekstracerebralna, instinktivna/emocionalna, intelektualna i iregularna/ekscentrična; melankolija – religiozna, zamišljena, zanesena, neuravnotežena, žalosna, lutalačka W. Cullen – klasifikacija psihičkih poremećaja, začetnik neuropatologije (tvrdi da je većina patoloških o psihičkih stanja povezana s bolestima mozga), uvodi pojam neurosis (bolest uzrokovana oštećenjem mozga) o
o o o o o o
-
J. Haslam – prvi opisao oscilacije raspoloženja (danas bipolarni poremećaji), opisao bolesnike s
psihotičnim simptomima (danas shizofrenija) i bolesnike s paranoidnim obilježjima 1773. Williamsburg – prva psihijatrijska bolnica u Americi J.K. Lavatar – razvija fiziognomiju F. J. Gall – organologija/kranioskopija: topografija mozga i izgled lubanje odražavaju psihičke funkcije Spurzheim – nastavlja Gallova mjerenja i tu disciplinu naziva frenologijom F. A. Mesmer – koncept životinjskog magnetizma – pokretač duševnih bolesti, prvi istraživao hipnozu Poboljšanje uvjeta u psihijatrijskim ustanovama – Chiargi, Tuke, Pussin, Rush
Povijest (znanstvena epoha): o
P. Pinel – dekret da s e psihički bolesnici oslobode okova (1792. dekret Francuske skupštine); kliničko promatranje i vizite; klasificira duševne bolesti u maniju, melankoliju, idiotiju i demenciju; detaljno
opisao manično-depresivnu psihozu; ustrojio prve katedre psihijatrije na sveučilištima 10) 19. stoljeće o J.C. Reil – uveo 1808. pojam psihijatrija o J. E. D. Esquirol – zaslužan za usvajanje zakona koji štiti duševnog bolesnika, uveo pojam lypemanie (stanje u kojem bolesnik ne može osjećati, niti uživati); poremećaji raspoloženja; razlikovanje i luzija i halucinacija; opisao simptome psihoze uzrokovane otrovnim supstancijama; prepoznao opsesivno-
o
kompulzivni poremećaj; opisao razliku između oligofrenije i demencije (oni oboljeli od prve rođeni su siromašni intelektom, dok ovi drugi tek kasnije osiromaše) Prvi psihijatrijski časopis – 1843., Francuska, Annales médico-psychologiques
o
1844. APA
o
D. Dix – pokret mentalne higijene, humaniji pristup duševnim bolesnicima
o
W. Griesinger – zalagao se za suradnju neuropatologije i psihologije, zastupao tezu o jedinstvenoj psihozi i smatrao da različiti uzroci dovode do jednog te istog poremećaja (psihoze kao faze procesa koji
o
završava apatičnom demencijom) H. Maudsley – mentalni poremećaji u osnovi neurološki, samo su psih.simptomi dominantni; upozorava na hereditarno opterećenje duševnih bolesnika i djelovanje razl.etioloških čimbenika istodobno 6
o
B-A. Morel – termin „demencija precoce“ (bolesnik s halucinacijama i sumanutim mislima koji već u mladosti intelektualno propada); teza o progresivnoj degeneraciji : slaboumnost u prvoj generaciji neuropati u 2.generaciji melankoličari, manični i sumanuti u 3. epilepsija i demencija u 4.
o
P. Briquet – opisao poremećaj pri kojem postoje mnogobrojni tjelesni simptomi bez organske podloge, konstrukt histerije kako nastaje (naziva se i Briquetov sindrom)
o
P. P. Broca – motorna afazija (oštećenje u lijevom frontalnom režnju – Brocino područje)
o
C. Wernicke – senzorna afazija (oštećenje gornjeg temporalnog režnja dominantne polutke –
o
Wernickeovo područje) L. Down – opisao posebnu vrstu mentalne retardacije, trisomija 21.kromosoma (Downov sindrom) J. Harlow – stanje nakon oštećenja frontalnog režnja (Phineas Gage) sindrom frontalnog režnja kasnije
o
je dobio naziv moria o
C. Lombroso – teorija o „rođenom čovjeku zločincu“: prepozna vanje kriminalaca po lubanjskim kostima
o
R. von Krafft-Ebing – smatra degeneraciju uzrokom duševnih poremećaja, kriminaliteta, ali i seksualne
o
patologije; uveo pojmove mazohizam i sadizam, začetnik seksologije W. Wundt – utemeljitelj znanstvene psihologije, 1879. J-M. Charcot – dokazao da se u multiploj sklerozi pojavljuje demijelinizacijski proces; histerija kod žena;
o
koristio hipnozu o
H.M. Bernheim – uočio da su sve hipnotizirane osobe sugestibilne i da se razlikuju u stupnju sugestibilnosti, uveo pojam psychoneurosis
o
o o
P. Janet – razvio koncept psihastenije (slabost živč.sustava) u kojoj se može javiti disocijacija;
nemogućnost prihvaćanja neugodnih misli dovodi do amnezije, podvojene ličnosti, histeričnog napadaja i konverzivne paralize; u liječenje uveo katarzu (suočavanje osobe s onim što je prvi put izazvalo problem ) J. Breuer – koristio hipnozu i katarzu S. Freud – otac psihoanalize, katarza = psihokataraktičko liječenje, uvodi metodu slobodnih asocijacija (psihoanaliza), dubinska psihologija, 3 tipa karaktera: erotski (dominantan id), narcistički (ego), kompulzivni (određen strogošću superega); podjela neuroza: histerija, fobije, prisilna neuroza, neuroza s karakterološkim promjenama; nekoliko teorija o anksioznosti (teorija o transformaciji libida u strah, signalna teorija straha – anksioznost kao odgovor ega na nesvjesne impulse iz ida); razvija teoriju libida, topografsku, strukturnu i ekonomsku teoriju
o
K. L. Kahlbaum – opisao psihozu katatonog tipa, umjesto naziva vesalia katatonica uveo pojam katatonia, tvorac termina cyclothimia i dysthimia
o
E. Hecker – opisao psihozu koju je nazvao hebephrenia (odgovara današnjoj hebefrenoj shizofreniji)
o
E. Kraepelin – klasifikacija duševnih poremećaja: skupina dementia praecox (shizofrenije hebefrenija, katatonija, dementia paranoia ) i skupina manično -depresivnih psihoza (dotadašnja cirkularna psihoza,
danas bipolarni afektivni poremećaj manija, melankolija, ciklotimija: hipomanija, depresija, razdražljivi tip, emoc.nestabilnost); parafreniju izdvaja od ostalih psihoza, odvaja ličnost od temperamenta, opisuje autistični temperament; poredbena psihijatrija – svi poznati psihijatrijski poremećaji javljaju se u različitim geografskim područjima i u svim rasama; zalagao se za to da istraživanja u psihijatriji obuhvaćaju ispitivanje tjelesnih osnova, različita biološka istraživanja, patoanatomske studije i psihološka ispitivanja, te za preventivne postupke kojima će se spriječiti pojava duševnih bolesti (mentalna higijena/psihohigijena) o
G.G. de la Tourette – opisao bolesnika s mnogobrojnim tikovima, poremećaj nazvan po njemu
o
L. Witmer – otac kliničke psihologije, 1896. osnovao prvu „psihološku kliniku“ namijenjenu djeci i
o o
njihovim problemima u školi S.S. Korsakov – opisao simptome alkoholne psiho ze, koji se javljaju s degenerativnim živč.promjenama F. Galton – proučavao nasljeđivanje psihičkih smetnji i obilježja ponašanja, njegova istraživanja na blizancima smatraju se početkom psihijatrijske genetike, suprotstavio nature vs. nurture, začetnik eugenike 7
o
H. Ellis prvi upotrijebio pojam narci zam za stanje divljenja samome sebi, a P. Nacke za opis seksualne
perverzije u kojoj se osoba prema vlastitom tijelu ponaša kao prema seksualnom objektu 11) 20. stoljeće o C. Spearman – prvi primijenio faktorsku analizu i stvorio dvofaktorsku teoriju inteligencije A. Binet – razvio testove za ispitivanje inteligencije, prvi upotrijebio pojam erotski/seksualni fetišizam o o W. Stern – stvorio koncept kvocijenta inteligencije L. Terman – razvio Stanford-Binetov IQ test za ispitivanje inteligencije o o A. Alzheimer – opisao bolesnicu s progresivnom demencijom i psihotičnim simptomima, na obdukciji pronašao degenerativne promjene mozga i specifične plakove o T. Heller – opisao dječji dezintegrativni poremećaj (oblik dječjeg autizma) i nazvao ga dječja demencija, poremećaj se naziva i Hellerovim sindromom o E. Bleuler – upotrijebio pojam „shizofrenija“ (1917.); stvorio pojam sinestezija; opisao shizoidnu ličnost koja se može razviti u shizofreniju
4 vrste shizofrenije: katatona, paranoidna, hebefrena, shizofrenija simplex (posljednju je on dodao,
a označuje shizofreniju koja postupno nastaje, bez sumanutih misli i halucinacija, s povlačenjem, osamljivanjem, smetanjama afekta i konačnim propadanjem ličnosti) Uveo koncept „4A“ simptoma („4 velika A“) : 1. Poremećaj asocijacija 2. Ambivalencija 3. Poremećaj afekta 4. Autizam (u smislu socijalnog povlačenja)
Za dijagnozu shizofrenije isprva bila potrebna sva 4 simptoma, no kasnije je odustao od toga
Kasnije dodana i „4 mala A“ (prvo 2, a zatim još 2): anhormija, poremećaj pažnje (Aufmerksamkeit), anhedonija, aleksitimija
o
M. Bleuler – istraživao kronične oblike shizofrenije i obilježja mišljenja shizofrenog bolesnika; za shizofreniju rekao da je endokrini psihosindrom (hormonalne promjene odgovorne za nastanak
o
duševnih poremećaja) A. Meyer – najznačajniji američki psihijatar na početku 20.st.; zalagao se za kompleksni pristup duševnoj bolesti (ona je psihobiološka reakcija na promijenjene uvjete funkcio niranja koji su uzrokovani vanjskim ili tjelesnim promjenama), misli da dementia praecox nije primarno organska bolest, već postaje organskom kao reakcija na životne teškoće i prethodna iskustva; i shizofrenija je odgovor na stresne događaje (naziva je sindrom shizofrene reakcije); ipak smatra da se kod većine bolesti vidi organska podloga (oštećenje mozga); psihičke bolesti podijelio na poremećaje funkcije moždanog tkiva, neuroze te prenatalne i postnatalne defekte
o
o
E. Kretschmer – koncepcija lica, kostiju konstitucija bitna za razvoj poremećaja: viši i mršaviji ljudi
podložniji su shizofreniji, a niži i deblji depresiji (astenički i piknički tip) K. Jaspers – tvorac opće psihopatologije (1913.); kritika Kraepelinove klasifikacije: smatra nedostatnim korištenje ishoda bolesti kao glavnog kriterija za razvrstavanje bolesnika, misli da je katatonija bliža afektivnim poremećajima nego shizofreniji te kako je pogrešna potraga za g enima u shizofreniji i mentalnoj retardaciji; pokazuje empatiju za bolesnikovo sta nje, ali i opservirajuće stanje terapeuta (utjecaj na psihoterapijske pravce, osobito na Franklovu eg zistencijalnu psihoterapiju)
o
J. Watson – biheviorizam
o
I.P. Pavlov – zakonitosti klasičnog uvjetovanja, teorija o uvjetnim refleksima
o
H. Noguchi – 1913. otkrio bakteriju Treponema pallidum (uzročnik sifilisa)
o
J. von Wagner-Jauregg – liječio progresivnu paralizu unoseći uzročnika malarije u organizam
o
O. Loewi – otkrio prvi neurotransmiter (acetilkolin)
o
H. Rorschach – stvorio test mrlja, projektivni test ličnos ti
o
H. Berger – uveo elektroencefalografiju (EEG) u kliničku primjenu 8
o
J.H. Schultz – započeo primjenu nove psihoterapijske metode (autogeni trening)
o
J.R. Stroop – stvorio test kojim se promatra vrijeme reakcije pri gledanju riječi napisanih različitim bojama
o
o o
o
o o
o o
Cerletti i Bini – uvođenje elektrokonvulzivne terapije (nakon što se pokazalo da oni oboljeli od epilepsije
nemaju ili rijetko imaju shizofreniju, brojni su psihijatri n a umjetan način izazivali epileptični napadaj) J. Papez – povezao limbički sustav s emocijama C. G. Jung – analitička psihologija, uvodi pojmove kompleks (misli koje su potisnute i afektivno nabijene) i arhetip (jezgra kompleksa, praslike kao sadržaj kolektivnog nesvjesnog), osobno i kolektivno nesvjesno; dva tipa ličnosti: ekstravert i introvert; stvorio test asocijacija A. Adler – individualna psihologija; smatra da je za razvitak neuroza važnija težnja za moći i superiornošću nego seksualnost; neurotici često pokazuju osjećaj manje vrijednosti K. Hornay – 3 tipa karaktera: popustljiv, nezainteresiran, agresivan L. Kanner – postavio temelje dječje psihijatrije, opisao rani dječji autizam (infantilni autizam); H. Asperger – opisao posebnu vrstu autizma i nazvao ga autističnom psihopatijom M. Klein – teorija objektnih odnosa; A. Freud – principi dječje psihoanalize, ego obrane H.S. Sullivan – interpersonalna teorija: pojmovi sudionik promatrač, suglasna potvrda, paratoksična distorzija
o
E. Fromm – smanjio ulogu nagona u psihodinamskom tumačenju poremećaja, važnost daje specifičnim ljudskim potrebama (potreba za udruživanjem, stvaralaštvom, osjećajem identiteta te nalaženjem mjesta
o o
o
u društvu) Nacizam – ubojstvo oko 270 000 psihijatrijskih bolesnika E. Moniz – razvoj psihokirurgije, prefrontalna leukotomija/lobotomija kod teških oblika opsesivn okompulzivnog poremećaja i kronične shizofrenije Hathaway i McKinley – instrument MMPI; Skinner – operantno uvjetovanje; Cattell – model integrativnog učenja, pojam osobine ličnosti i 16 izvornih osobina ličnosti; J. Wolpe – tehnika sustavne desenzibilizacije, uveo bihevioralnu terapiju kao metodu liječenja; Eysenck – upotrebljava naziv bihevioralna terapija za sve psihoterapijske metode koje se temelje na suvremenoj teoriji učenja, istraživao nasljeđivanje osobina ličnosti, opisao 4 razine ličnosti i model ličnosti s 3 dimenzije; Bandura – učenje modeliranjem; H. Mowrer – dvofaktorska teorija anksioznosti; kognitivna paradigma – Ellis, Beck; M. Seligman – teorija naučene bespomoćnosti; V. Frankl – logoterapija i egzistencijska analiza; E. Erikson – koncept psihosocijalnog razvitka u 8 faza; D. Winnicot – isticao objektne veze, važnost ranog odnosa majke i djeteta
o
Psihoterapijske metode: J.L. Moreno – psihodrama, E. Berne – transakcijska analiza, M. Erickson – hipnoterapija, F. Perls – geštalt psihoterapija
o
o o o o
K. Schneider – simptomi shizofrenije: simptomi I. i II. reda (str.27); dijeli depresiju na endogenu i
reaktivnu; opisuje deset tipova ličnosti Thomas, Chess i Birch – istraživanje temperamenta kod djece, 9 tipova temperamenta Socijalna psihijatrija – Bierer, Cameron, Jones, Foulkes A. Maslow – začetnik humanističke psihologije; C.R. Rogers – psihoterapija usmjerena na klijenta 1948. nastaje Međunarodna klasifikacija bolesti, povreda i uzroka smrti (MKB) Svjetske zdravstvene organizacije (SZO), a 1952. prva iz serije klasifikacij a Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM) pod okriljem APA
o
Era psihofarmakoterapije započinje primjenom klorpromazina; Delay i Deniker – pokazali kako klorpromazin pomaže u smirivanju shizofrenih bolesnika (za lijek neuroleptičkog djelovanja uveden naziv neuroleptik, poslije zamijenjen nazivom antipsihotik); J. Cade – korištenje litija u liječenju maničnog bolesnika; M. Schou – evaluira terapiju litijem; Kuhn i Kline – dokazali antidepresivni učinak imipramina i inhibitora monoaminooksidaze 9
o
F. Alexander – utemeljitelj psihosomatske medicine; A. Kinsey – istraživanja ljudske seksualnosti; W. Glasser – realitetna psihijatrija (terapija); A. Rett – Rettov sindrom (autistični poremećaj u djevojčica): Holmes i Rahe – važnost životnih događaja u nastanku i pogoršanju psih.poremećaja; Masters i Johnson
o
– proučavali seksualnost i seksualne poremećaje; Cooper i Laing – antipsihijatrijski pokret; Leighton – veze između duševnih poremećaja i sociokulturnih procesa; Masterson i Kernberg – razvoj psihoanalitičkih pristupa u dijagnostici i liječenju bolesnika s graničnim poremećajem ličnosti; G.L. Engel – biopsihosocijalni model bolesti (1977.), R. Plutchik – test ličnosti PIE, T. Crow – shizofreni sindrom tipa I i tipa II, N. Andreasen – pozitivne i negativne shizofrenije J. Kamiya, B. Sterman, J. Lubar – EEG biofeedback; A. Barker – transkranijalna magnetna stimulacija (TMS); Costa & McCrae – FFM, NEO-PI inventar ličnosti; C. R. Cloninger – 3 neurobiološki utemeljene dimenzije ličnosti; F. Shapiro – metoda EMDR; J. Butcher – MMPI-2; F. Gage – 1998. dokazao da postoji mogućnost rasta novih živč.st. u mozgu; E. Gould – 1999. pokazala da učenje izaziva nastanak novih neurona i novih neuronskih veza
12) 21. Stoljeće o o
o
o
o
o o
„stoljeće uma“ Daljnji razvitak neuroznanosti i psihofarmakoterapije, otkriven genetski kod čovjeka, istražuje se učinkovitost psihoterapije E.R. Kandel – dokazao važnu ulogu proteina CREB u pretvaranju KP u DP, pokazao učinkovitost psihoterapije u stvaranju i održavanju procesa pamćenja A. Brody – PET na depresivnim bolesnicima liječenima na 2 različita načina nakon primjene selektivnih inhibitora ponovne pohrane serotonina (SIPPS) i psihoterapije događaju se iste promjene (normaliziranje abnormalnih metaboličkih aktivnosti) T. Furmark – utvrdio značajno smanjenje metabličke aktivnosti u amigdalama i hipokampusu anksioznih bolesnika liječenih kognitivno-bihevioralnom terapijom i SIPPS-om A. Caspi – otkrio polimorfizam gena za transportni protein serotonina u depresiji A. Buchheim – dokazala kako psihoanalitički tretman smanjuje povećanu aktivnost u više regija mozga kod depresivnih bolesnika
o
Farmakogenetika – traži promjene u jednom genu koje utječu na metabolizam lijeka
o
Farmakogenomika – proučava kako genotip utječe na odgovor na neki lijek
o
Bateman, Fonagy, Target – integriraju psihoanalizu, razvojnu psihologiju i kog nitivnu neuroznanost u
konceptu mentalizacije (mentalni proces kojim pojedinac tumači svoje ili tuđe postupke kao smislene i temeljene na namjernim mentalnim stanjima)
Biološki (medicinski) model -
Opis simptoma
-
Razmatranje etiologije (mogućeg uzroka bolesti)
-
Diferencijalna dijagnoza
-
Postavljanje dijagnoze (prema klasifikacijama)
-
Određivanje terapije Predviđanje ishoda Simptom – subjektivna smetnja (tegoba) koju osjeća, doživljava, opaža pojedinac; poremećaj neke psihičke funkcije; objektivna smetnj a koju zamjećuje okolina (znak) Znak/objektivna smetnja – simptom koji zamjećuje okolina (npr. okolina depresivnog bolesnika vidi njegovu potištenost i bezvoljnost) Simptom – subjektivno, znak bolesti – objektivno Sindrom – skup više međusobno povezanih simptoma koji čine poremećaj/bolest; npr. manični sindrom: povišeno raspoloženje, otkočena motorika, ubrzani govor, poremećaji nagona
-
10
-
-
Psihički poremećaj – odstupanje u j ednom ili manjem broju psihičkih funkcija; manje oštećuje ukupno funkcioniranje; obično kraće traje, povoljne je prognoze, rijetko ostavlja trajne posljedice; n ema strukturnih promjena SŽS-a (već je povezan s funkcionalnim promjenama) o Npr. anksiozni poreme ćaji, depresivni poremećaji, poremećaji ličnosti, poremećaji nagona, ... Psihička bolest – jače, dulje i „dublje“ odstupanje u psihičkim funkcijama i ukupnom funkcioniranju; dugotrajno narušeno emocionalno, koginitivno i socijalno funkcioniranje; nepovoljnijeg ishoda; strukturne promjene SŽS-a o
-
Npr. depresija, shizofrenija, bolest ovisnosti, demencija
Katkada psihički poremećaj može prijeći u bolest; moguća je i tranzicija u suprotnom smjeru (npr. osoba s depresijom može razviti neki anksiozni poremećaj) Katkada nisu prisutne sve odrednice za poremećaj odnosno bolest ili su kod jednog entiteta prisutne odrednice karakteristične za neki drugi (npr. osoba s PTSP -om može imati simptome depresije) Narušeno funkcioniranje može biti puno izraženije u poremećaju neg o u bolesti (str. 5) Nekad i osobe s poremećajem pokazuju strukturne promjene mozga (PTSP – povećanje aktivnosti amigdala, smanjenje volumena hipokampusa)
-
Osnovna terminologija: o
Akutno – naglo i kratko
o
Kronično – dugotrajno
o
Rezidualno – trajno
o
Remisija – stanje poboljšanja u bolesti
o
Recidiv (relaps) – ponovno javljanje bolesti
o
Egzacerbacija – stanje pogoršanja bolesti
o
Primarni uzrok – koji je izazvao bolest (zna se jednoznačno samo za PTSP i postporođajnu depresiju)
o
Predisponirajući faktori – organizam ima predispozicije za nastanak bolesti
o
Precipitirajući faktori – trigger faktori kao okidači bolesti
o
Komorbiditet – istovremeno pojavljivanje više simptoma (dok se istovremeno pojavljivanje više bolesti naziva multimorbiditetom)
-
Psihijatrijski i tjelesni simptomi: o
Psihosomatika je kada se mentalni sklop povezuje s nastankom i/ili pogoršanjem tjelesnih bolesti
(ulkusna i ulcerozna bolest, arterijska hipertenzija, srčane bolesti, šećerna bolest, psorijaza, reumatske bolesti, astma, …) o
Somatopsihika je reakcija na ozbiljnu tjelesnu bolest
-
Tjelesne bolesti koje imitiraju sliku psihičkog poremećaja – npr. tumor na mozgu: moria (sindrom frontalnog režnja, najčešće tumor, osoba se naglo psihički promijeni), tumor parijetalnog režnja na nedominantnoj hemisferi (dep resivni simptomi), tumor temporalnog režnja (paranoidnost); bolest štitnjače: hipertireoza (anksiozni simptomi), hipotizeroza (depresivni simptomi) Svaki 20. bolesnik pogrešno dijagnosticiran zapravo se radi o organskom uzroku Simptomatsko i etiološko liječenje
-
Dijagnoza u psihijatriji i somatskoj medicini:
o
-
o
Opisna (opisuje kliničku sliku): BAP (bipolarni afektivni poremećaj)
o
Kategorijalna: shizofrenija
Etiološka (objašnjava uzrok): krvarenje, upala (-itis), prijelom Psihičko zdravlje – odsustvo bolesti, odnosno simptoma Psihička bolest –čovjek je bolestan ako ima simptome psihičke bolesti koji zadovoljavaju određene kriterije o
-
(klasifikacijske)
Normalno i abnormalno u psihijatriji
11
-
Određivanje pojma abnormalnosti: o
Rosenhan (1972-1973.) provodi slavni eksperiment – opis na str. 41
o
Otvara se pitanje validnosti dijagnostičkih kriterija
o
Postavljaju se kriteri ji psihičkog zdravlja i bolesti
Različiti ljudi (društva, kulture, civilizacije) različito definiraju psihičku abnormalnost Psihičko zdravlje ili normalno ponašanje: o
-
o
Normalno kao zdravlje, utopija, prosjek i proces
Normalna psiha nije samo odraz (nepromijenjene) funkcije SŽS -a, nego i cjelokupnoga čovjekovog ustrojstva te je posljedica genetskog, ekološkog, povijesnog društvenog, gos podarskog i kulturnog naslijeđa Subjektivan osjećaj normalnosti koji ima pojedi nac o sebi i okolina o njemu o Ključno: sposobnost vlastite prilagodbe na zahtjeve drugih osoba i na okolinu uopće te sposobnost za o djelovanje (neke definicije spominju i osjećaj sreće) Psihički abnormalno ili patološko ponašanje: o
-
o o o o
Rijetko pojavljivanje
Nepridržavanje normi – ovisno o kulturi, religiji, društvu, ... Osobna patnja – subjektivni kriterij, nepouzdan, neki ljudi s psihozama ne pate i ne žele se mijenjati Uvid – kritičnost osobe potpuni, djelomični (osoba priznaje da ima smetnje, ali ne želi se mijenjati) i bez uvida
o
Opasnost – za sebe ili druge
o
Poremećaj funkcioniranja – npr. najgori ishod shizofrenije gdje osoba ne funkcionira ni kao partner, ni u poslu, ni u socijalnim situacijama
-
o
Iznenadnost – nagli početak; shizofrenija simplex po ovome ne bi bila poremećaj jer nastaje postupno
o
Nepostojanje vlastitog utjecaja na pojavljivanje bolesti – npr. ovisnici
o
...
Kriteriji abnormalnosti:
1) Statistički
Normalno je ono čega ima najviše , a abnormalno ono što se rijetko javlja
Oslanja se na normalnu distribuciju
Nedostaci: čestina ne znači normalnost, nije univerzalan (postoje dobne, spolne, društvene, geografske i druge razlike koje ga dovode u pitanje), pretjerano je dimenzionalan (ne može se biti malo shizofren), ne vodi računa o individualnim razlikama, nije definirano koji se aspekt mjeri i vrednuje (zašto baš taj, a ne neki drugi) i ta arbitrarnost unosi dimenziju subjektivnosti
Ima rijetkih ponašanja koja su normalna – npr. pojedinci k oji ne piju alkoholna pića, osobe koje spavaju kraće, ali pri tome nemaju nikakve smetnje i ujutro se osjećaju odmorne Neka ponašanja koja nisu rijetka mogu biti patološka – npr. često prisutna anksioznost 1 SD – poremećaj; 2 SD i više – ozbiljna bolest
12
2) Socijalni
Psihičko zdravlje podrazumijeva prilagodljivost osobe na zahtjeve okoline i prihvaćanje socijalnih normi
Nedostaci: nije univerzalan, nestabilan u vremenu, ne uzima u obzir interindividualne razlike (ljudi se
međusobno razlikuju i u očekivanjima i zahtjevima koje postavljaju pred sebe ili druge) , etička opravdanost ovog kriterija u ekstremnim društvima i situacijama 3) Subjektivni
Normalno je ono što pojedinac prema vlastitom sudu smatra kod sebe ili kod drugih da je normalno Kad osoba sama primijeti neko odstupajuće ponašanje i zaključi da je riječ o bolesti, onda je zadovoljen ovaj kriterij
Važan u tretmanskom dijelu i u prognostičkom smislu – ako je bolesnik kritičan prema svojem stanju, prihvatit će liječenje i u njemu biti aktivan
Prvi simptom: bol (tek poslije simptomi anksioznosti, depresivnosti, itd.)
Uvid + osobna patnja
Uvid se može mijenjati u vremenu Disimulacija – stanje u kojem bolesnik skriva svoje simptome Simulacija – stanje kada bolesnik izmišlja simptome Agravacija – kada se postojeći simptomi povećavaju i preuveličavaju
Nedostaci: subjektivnost, nema referentne skupine (nema standarda), nema znanstvenu vrijednost (ne
može se ponoviti i primjenjivati u drugih) 4) Medicinski
Čovjek je bolestan ako ima simptome psihičke bolesti koji zadovoljavaju odre đene dijagnostičke kriterije (klasifikacijske)
Zdravlje nije samo odsustvo bolesti, nego potpuno fizičko, psihičko i socijalno blagostanje (SZO) Općeprihvaćen kriterij – primjenjiv i u drugim medicinskim disciplinama, najbolje slijedi promjene funkcije i/ili strukture SŽS -a
Bolest-zdravlje:
o o
Psihičko zdravlje – odsustvo bolesti, odnosno simptoma Psihička bolest – čovjek je bolestan ako ima simptome psihičke bolesti koji zadovoljavaju određene kriterije (klasifikacijske)
Nedostaci: kategorijalan pristup koji je u području mentalnog zdravlja nedovoljno osjetljiv, potpuno odbacivanje utjecaja okoline, odbacivanje svake odgovornosti pojedinca za stanje u kojem se našao (ali i za borbu s tim stanjem), definicija mentalnog zdravlja putem negativne definicije je preuska,
dijagnostičkim kategorijama se gube razlike među pojedincima Npr. problem ako simptom nije u klasifikacijskom sustavu – kravlje ludilo i s njim povezana demencija Eysenck (1975.) – „pravi“ psihijatrijski poremećaji imaju karakter istike bolesti (endogene psihoze, psihoorganski sindromi), iza kojih slijede „bihevioralni poremećaji“ (neuroze, karakterni poremećaji i sl.) koji nemaju atribute bolesti
Eysenck – normalno-abnormalno-patološko : na jednoj strani je zdravlje (normalno), na drugoj
psihijatrijska bolest (patološko) koja je kvalitativno različita od zdravlja, a između njih je područje abnormalnog ponašanja (smetnje iz tog kruga on naziva bihevioralnim poremećajima) Prave poremećaje tretira psihijatrija, a bihevioralni ne spadaju u domenu medicine, nego psihologije Oštra granica (uz implicitnu pretpostavku o postojanju kvalitativnih razlika) postoji između psihičke bol esti i bihevioralnih poremećaja:
-
13
-
Ostali kriteriji:
5) Kršenje normi
Nepridržavanje zakonskih, društvenih, kulturoloških, vjerskih i drugih normi Npr. osoba koja osjeća zadovoljstvo zbog potpaljivanja vatre pati od piromanije ili počinitelj obiteljskog nasilja koji pati od poremećaja ličnosti Nedostaci: neke psihičke smetnje ne mogu se dovesti ili se teško mogu dovesti u vezu s kršenjem normi (npr. anksioznost); psihički simptom ne mora biti uzrok kršenja normi već njegova posljedica (npr. osoba krši norme i kasnije postaje depresivna); kršenje normi katkad podliježe društvenom sankcioniranju, ali ne ulazi nužno u kategoriju psihičke abnormalnosti (npr. kašnjenje na posao, neplaćanje tv pretplate, ..); nepridržavanje normi u jednom društvu ne mora biti odstupajuće ponašanje u drugom (npr. mnogoženstvo) 6) Neočekivanost u pojavljivanju /iznenadnost Ono što se pojavljuje naglo, neočekivano, bez povoda Nedostaci: nagle promjene u ponašanju mogu biti reakcija na neke situacije, posljedica promijenjenih fizikalnih ili socijalnih stanja ili pratiti tjelesna zbivanja i oštećenja; simptomi koji se javljaju postupno, razvijaju polagano i traju dugo ne moraju biti znak „psihičkog zdravlja“ (npr. shizofrenija simplex)
7) Osobna patnja/neugoda
Nedostaci: neki psihički bolesnici (manija, shizofrenija simplex) nemaju osjećaj patnje; subjektivnost (svatko sam određuje stupanj vlastite p atnje) 8) Teškoće u funkcioniranju Sve više služi kao dijagnostički kriterij za psihijatrijske poremećaje (DSM -IV: Os V – procjena globalnog
funkcioniranja bolesnika)
Smanjeno funkcioniranje može obuhvatiti emocionalno, seksualno, partnersko, bračno, obiteljs ko, roditeljsko, susjedsko, radno (fizičko), profesionalno (posao, školovanje), šire društveno funkcioniranje
Smetnje u funkcioniranju ne moraju biti uz rokovane psihijatrijskim entitetima – npr. poslovni čovjek slabije funkcionira jer nije motiviran, nije promaknut (a misli da je trebao biti
Poremećaj funkcioniranja često je čimbenik kojim određujemo težinu i prognostički ishod samog poremećaja Nedostaci: neke osobe boluju od psihičkog poremećaja, ali ne pokazuju smetnje funkcioniranja – npr. osoba koja ima podvojenu ličnost i primjereno funkcionira u različitim identitetima, ovisnici koji kontrolirano uzimaju sredstva ovisnosti i ne pokazuju poremećaje funkcioniranja
9) Opasnost
Osoba s duševnom bolešću je opasna za sebe i/ili okolinu I ovaj kriterij je samo d jelomično primjenjiv i pogodan za otkrivanje psih.abnormalnosti Opasnost obično proizlazi iz agresivnog ponašanja – ono može biti autoagresivno i heteroagresivno Agresivnost usmjerena prema sebi – suicidalnost (misli, pokušaji) ili samoozljeđivanje (mutili ranje) može biti poremećaj ili samo „poziv u pomoć“ okolini Heteroagresivno ponašanje može biti stvar psihičkog odstupanja, ali je češće posljedica nečeg drugog (reakcija na nekoga/nešto, obrana, građanski neposluh, ..) 14
Laici se većinom opasnošću koriste kao najvažnijom odrednicom abnormalnog ponašanja – tako upadaju u zabludu, ali i stvaraju stigmu prema duševnom bolesniku (jer prosječni duševni bolesnik ne pokazuje mnogo više heteroagresivnog ponašanja nego tjelesni bolesnik ili zdrava osoba) Neki psihički poremećaji nešto češće pokazuju heteroagresivnost (iako ni kod njih agresivno ponašanje nije dominirajuće) paranoidni bolesnici, ovisnici, osobe s poremećajima ličnosti
10) Uvid
Kritičnost bolesnika prema svojim tegobama i bolesti Ovaj je kriterij ispunjen ako bolesnih shvaća da je njegovo stanje promijenjeno, odstupajuće i patološko Bolesnik može imati određeni uvid u svoje stanje, a ipak taji simptome – tada se događa disimulacija (svjesno prikrivanje) simptoma
Bolesnik može imati i djelomični uvid (primjećuje simptome, ali ne prihvaća liječenje), a može biti i bez uvida tj. nekritičan (npr. manični, shizofreni ili paranoidni bolesnici) Nedostaci: subjektivnost
11) Nepostojanje utjecaja na pojavljivanje bolesti -
Kad duševni poremećaj nastupa bez želje pojedinca, koji na njegovu pojavu ne može utjecati Kriteriji razlikovanja normalnog od abnormalnog su brojni, a što ih je više zadovoljeno, to je razlikovanje točnije
-
U psihijatriji se pojmovi zdravo i bolesno zamjenjuju pojmovima normalno i abnormalno, dijelom zbog toga
-
-
jer je razlikovanje zdravog od bolesnog ponašanja katkad otežano iz više razloga: Abnormalno ponašanje se od normalnog najčešće ne može razlikovati numeričkim kriterijima o Psihičke smetnje su tegobe koje javlja osoba ili objektivni pokazatelj i koje vidi okolina (znakovi – rjeđi i o manje uočljivi nego u somatskoj medicini) Osobe s nekim psihičkim smetnjama mogu pokazivati potpuno pomanjkanje uvida u svoje stanje ili o skrivati uvid kada ga imaju (disimulacija – posebnost u psihijatriji: češća i duboko ukorijenjena u način razmišljanja bolesnika s nekim psihičkim smetnjama) Razliku normalno-abnormalno treba shvatiti individualno (poštujući sva obilježja pojedinca i njegove okoline), ali i holistički (primjena svih kriterija na konkretnu osobu); nema važnijeg i manje važnog kriterija, bitan je njihov međuodnos Slučajevi: 1) Muškarac, 27 god., ekonomist, zaposlen, neoženjen, bez djece. Bio uspješan učenik i student, radi u avio kompaniji, na poslu zadovoljan. Nema kontakata s roditeljima. Oni su nakon ozbiljne svađe sa sinom prekinuli odnose. On je homoseksualac. o
Dijagnoza: reaktivni depresivni poremećaj
o
Kriteriji: kriterij funkcioniranja, subjektivni, medicinski
2) Žena, 23 god., studentica III godine medicine, neudata, bez djece. Prosjek ocjena na stu diju 4,7. Marljiva
djevojka, podstanar (pravo na smještaj u studentskom domu izgubila nakon nekoliko uzastopnih padova godine). Prije svakog ispita osjeća visoki stupanj tjeskobe, čini joj se da ništa ne zna i često odgađa ispite. Kada izađe dobije odličnu ocjenu. Dijagnoza: generalizirani anksiozni poremećaj (ponekad dulje bolovanje od velike depresivne o epizode); reaktivni depresivni poremećaj komorbiditet Kriteriji: kriterij funkcioniranja, medicinski, statistički, (nemogućnost vl.utjec aja, kršenje normi) o 3) Muškarac, 25 god., kovinotokar, oženjen, otac jednog djeteta, zaposlen u tvornici. Povremeno ima sukobe s policijom, najčešće izvan Zagreba. Pripadnik je BBB -a, a nakon utakmica zajedno s prijateljima zna stvarati nered, potući se, razbiti izlog. o Di jagnoza: antisocijalni poremećaj ličnosti 15
Kriteriji: kršenje normi (osim unutar BBB -a), opasnost, statistički, medicinski 4) Muškarac, 45 god., pravnik, zaposlen, oženjen, otac dvoje djece. Primjećuje kako u posljednje vrijeme zaboravlja, što se najviše očituje na poslu. I kolege primjećuju njegove smetnje pažnje i pamćenja, ali prikrivaju njegove propuste. Obavio psihologijsku obradu, učinio MR (nalazi su patološki). Dijagnoza: demencija – glavni simptom je amnezija; afazija; neurotrasnmiter: acetilkolin; organski o poremećaj; antidementivi Kriteriji: medicinski, subjektivni (on se kasnije u demenciji gubi), kriterij funkcioniranja, statistički o Shizofrenija – dopamin mezolimbički sustav (pozitivna): hiperd opaminergija; frontalni korteks (negativna): hipodopaminergija; lijekovi djeluju na D2 receptore (većinom mezolimbički sustav); osim dopamina – o
-
serotonin (suprotni predznak od dopamina) i glutamat -
Depresija – serotonin, dopamin, epinefrin
-
Ako je osoba depresivna, mora se odrediti radi li se o unipolarnom ili b ipolarnom poremećaju najbolje je
-
postaviti pitanje „Je li bilo razdoblja kad uopće niste imali potrebu spavati?“ (pozitivan odgovor upućuje na bipolarni poremećaj) Zlatni standard – psihofarmaci
Klasifikacija u psihijatriji -
Klasifikacija je raspoređivanje predmeta, pojava i pojmova po klasama, odjelima, razredima s obzirom na
njihove opće značajke -
Taksonomija je znanost o osnovama takvog raspoređivanja
-
Nozologija je općenito znanost o bolestima
-
Klasifikacija je primjena određenog dijagnostičkog sustava na patološka zbivanja
-
Povijest klasifikacija: o o
Prva klasifikacija (demencija) potječe iz starog Egipta Hipokrat epilepsije, konvulzije, migrena, fobije, manija, depresija, delirij, paranoje, poslijeporođajna psihoza, histerija, demencija
o
Galen poremećaji raspoloženja
o
Paracelsus psihotični poremećaji
o
F. B. de Sauvages 1763. napravio klasifikaciju psihičkih poremećaja koja se sastoji od 10 razreda, 295 rodova i 24 000 vrsta
o
W. Cullen je 1769. predložio sistematizaciju psihičkih poremećaja na razrede, redove, rodove i vrste. Tako razred neuroza dijeli na 4 reda, 27 rodova i više od 100 vrsta
-
o
E. Kraepelin je postavio temelje današnjih klasifikacija (klasifikacija psihijatrijskih poremećaja
o
manično-depresivna psihoza i dementia praecox ) 1970-e Neokraepelinska škola – skupina sjevernoameričkih psihijatara, ponovno naglašavaju važnost klasifikacije (i dijagnoze) u psihijatriji; odgovor na antipsihijatrijski i psihoanalitički pokret
Je li klasifikacija u psihijatriji potrebna? o
Simplifikacija – antipsihijatri su prije smatrali klasifikaciju nepotrebnom, a danas tvrde da nije dobro napravljena jer se izdvaja jedan simptom i zanemaruju ostali (npr. u socijalnoj fobiji prevladava strah od
o
o
javnog nastupa, govora, izlaska iz kuće; manje se pažnje posvećuje eventualnim drugim anksioznim fenomenima i depresivnosti koja je česta posljedica ove fobije) Preklapanje simptoma – jedan se simptom pojavljuje kod različitih entiteta (npr. anksioznost u gotovo svim poremećajima) Hibridni poremećaji – kombinaci ja različitih entiteta (npr. mješoviti anksiozno-depresivni poremećaj ili shizo-afektivna psihoza)
o
Različito definiranje istih pojmova – npr. definicija nesanice u različitim priručnicima
16
o
Kategorijalnost – dimenzionalnost – dilema je li distribucija duševnih poremećaja dimenzionalna ili kategorijalna; kategorijalnost :da/ne pristup (bolest-zdravlje) , onemogućuje utvrđivanje kada počinje
-
poremećaj; dimenzionalnost : moguća za anksiozne i depresivne poremećaje, seksualne disfunkcije, poremećaje hranjenja i spavanja, ali nije npr. za shizofreniju (ne može se reći da je netko malo shizofren) Glavni je nedostatak klasifikacija obilježavanje i stigmatizacija oboljelog pojedinca o MEĐUNARODNA KLASIFIKACIJA BOLESTI I SRODNIH ZDRAVSTVENIH PROBLEMA (MKB, ICD), 10. revizija iz 1992. (MKB-10) o
Klasifikacija Svjetske zdravstvene organizacije
-
DIJAGNOSTIČKI I STATISTIČKI PRIRUČNIK ZA DUŠEVNE POREMEĆAJE (DSM), 5. revizija iz 2013. (DSM-5) Klasifikacijski sustav Američkoga psihijatrijskog udruženja o o Primjenjuje se u SAD-u, dok se u Europi rabi prije svega u istraživačke svrhe (radi mogućnosti usporedbe različitih istraživanja) Prvo izdanje 1952. (utemeljeno na 6.izdanju MKB i dotadašnjim, većinom vojnim, klasifikacijama) o o DSM-I 106 poremećaja, DSM -II 184, DSM-III (temelji se na Istr aživačkim dijagnostičkim kriterijima R. Spitzera) 265, DSM-III-R 292, DSM-IV 297, DSM-IV-TR višeosna klasifikacija, DSM-V
-
MKB-10:
Klasifikacija bolesti i drugih zdravstvenih problema (obuhvać a sve poremećaje) Kategorijalna klasifikacija (da – ne pristup) Princip sistematizacije određen je upotrebom jednoga slova i triju brojki (osnovna „šifra“), svakoj skupini poremećaja dodijeljeno je jedno slovo Duševni poremećaji F 00 – 99 podijeljeni u 10 kategorija: F00-F09 Organski duševni poremećaji F10-F19 Poremećaji uzrokovani psihoaktivnim tvarima F20-F29 Shizofrenija i srodni poremećaji (shizofrenija, shizotipni i sumanuti poremećaji) F30-F39 Poremećaji raspoloženja/afekta
F40-F48 Neurotski, vezani uz stres, somatoformni (danas anksiozni)
F50-F59 Bihevioralni sindromi vezani uz fiziološke poremećaje i fizičke čimbenike
F60-F69 Poremećaji ličnosti
F70-F79 Duševna zaostalost
F80-F89 Poremećaji psihološkog razvoja
F90-F98 Poremećaji ponašanja i emocionalni poremećaji u djetinjstvu i adolescenciji
F99 Neoznačeni duševni poremećaj i
o o o
o
o
o
Nakon prvih dviju brojki slijedi točka iza koje dolazi još jedna brojka koja detaljnije opisuje pojedini poremećaj Ako se iza točke nalazi brojka 9, to znači da se radi o nediferenciranim i nespecificiranim poremećajima te onima koji ne ulaze u prethodne kategorije
o
Shizofrenija, F20:
F20.0 Paranoidna
F20.1 Hebefrena
F20.2 Katatona
F20.3 Nediferencirana
F20.4 Postshizofrena depresija
F20.5 Rezidualna
F20.6 Shizofrenija simplex
F20.8 Ostale shizofrenije
F20.9 Shizofenija, nespecificirana 17
o
Glavna mana – kategorijalnost poremećaji koji se javljaju dimenzionalno teško se mogu ovom klasifikacijom prikazati u potpunosti svoje pojave
o
o
Anksiozni poremećaji se dodatno specificiraju (po nekim drugim značajkama), a ne vodi se računa o težini kliničke slike i intenzitetu simptoma U depresivnim poremećajima treća brojka označuje težinu same depresije, što donekle uzima u obzir koncept dimenzionalnosti
o
-
Ova se klasifikacija upotrebljava u većini zemalja, a u Europi je obvezna
DSM-IV: o
Odnosi se samo na duševne poremećaje
o
Kategorijalna klasifikacija
o
Dijelom i dimenzionalna
o o
Višeosna klasifikacija (svaka se osoba procjenjuje na 5 odvojenih dimenzija ili osi) Peta dimenzija – globalno funkcioniranje 0-100 (0 – osoba u komi, 100 obično sebi daju manični bo lesnici i ovisnici o kokainu)
o
DSM-IV-TR (obnovljena verzija) uvodi višeosnu klasifikaciju (omogućuje ne samo kategorijalnu, već
značajnim dijelom i dimenzionalnu klasifikaciju): 1. Os I – poremećaji koji se dijagnosticiraju u dojenačkoj dobi, djetinjstvu ili adolescenciji Delirij, demencija, amnestički i drugi kognitivni poremećaji, poremećaji vezani uz psihoaktivne o tvari, shizofrenija i drugi psihotični poremećaji, poremećaji raspoloženja, anksiozni poremećaji, somatoformni poremećaji, umišljeni poremećaji, disocijativni poremećaji, seksualni poremećaji i poremećaji spolnog identiteta, poremećaji hranjenja, spavanja, kontrole poriva, prilagodbe 2. Os II – poremećaji ličnosti i duševna zaostalost (intelektualne teškoće) 3. Os III – obuhvaća opće zdravstveno stanje, o dnosno bilo koje medicinsko stanje za koje se pretpostavlja da je važno za duševni poremećaj 4. Os IV – opisuje psihosocijalne probleme i probleme s fizičkom okolinom, odnosno probleme u obitelji, na poslu, probleme stanovanja, ekonomske probleme i probleme sa zakonom (unatrag 6mj) 5. Os V – stupanj (ne)funkcioniranja: opisuje trenutačnu razinu adaptivnog funkcioniranja, socijalne
odnose, funkcioniranje na poslu, korištenje slobodnog vremena; izražava se Ljestvicom opće procjene funkcioniranja (Global Assessment of Functioning, GAF) od 0 do 100 -
DSM-V: o o o
o o
o
o
o
Odnosi se samo na duševne poremećaje Nema višeosne klasifikacije Uvodi nova poglavlja (odnosno skupine poremećaja), neke poremećaje objedinjuje, a neke razdvaja te integrira znanja iz recentnih (prije svega genetskih i neuroslikovnih) istraživanja Razočarao javnost Promjena u organizaciji poglavlja – slijedi cjeloživotni pristup; prvo navedeni neurorazvojni poremećaji, čimbenici povezani s dobi važni za postavljanje dijagnoze posebno istaknuti, za neke poremećaje navedene specifičnosti s obzirom na dob (kod poremećaja spavanja, PTSP -a) Napuštena klasična podjela shizofrenije na paranoidnu, hebefrenu, katatonu i simpleks formu katatonija izdvojena i sa shizofrenijom uključena u širi spektar srodnih poremećaja („Shizof reni spektar i drugi psihotični poremećaji“) Opsesivno-kompulzivni poremećaji odvojeni od anksioznih i čine posebnu skupinu „Opsesivno kompulzivni i srodni poremećaji“ (u koju su uključeni i patološko skupljanje, trihotilomanija i grebanje kože) Konverzivni poremećaj svrstan u somatoformne poremećaje, a fenomen depersonalizacije/derealizacije u disocijativne poremećaje 18
o
o
o
Autistički poremećaj, Aspergerov sindrom i pervazivni razvojni poremećaji objedinjeni u autistički spektar poremećaja Napuštena dosadašnja klasifikacija maničnog, hipomanog i depresivnog poremećaja (u obliku velike depresivne epizode) dana je nova, u 2 poglavlja: bipolarni poremećaji i depresivni poremećaji Uvedeno novo poglavlje „Rodna disforija“ koje obuhvaća poremeća je rodnog identiteta (transseksualnost) prije je bila afektivna komponenta transseksualnosti, a sada je nadređena transseksualnosti
o
Revidirano je poglavlje o bolestima ovisnosti, navedeni su sa supstancama povezani i adiktivni
poremećaji o
Uvodi 4. skupinu PTSP-a (negativna kognicija i emocije)
Detaljnije su opisani veliki i mali neurokognitivni poremećaji Neurorazvojni poremećaji (intelektualne teškoće, poremećaji komunikacije, autistični spektar poremećaja, ADHD, poremećaji učenja, motorički poremećaji) Shizofreni spektar i drugi psihotični poremećaji Bipolarni poremećaji Depresivni poremećaji Anksiozni poremećaji Opsesivno-kompulzivni poremećaji S traumom i stresorom povezani poremećaji Disocijativni poremećaji Somatizacijski poremećaji Poremećaji hranjen ja i jedenja Eliminacijski poremećaji Poremećaji ciklusa spavanje-budnost
Seksualne disfunkcije
Rodna disforija
o
Disruptivni, poremećaji kontrole impulsa i ponašanja Poremećaji ovisnosti (sa supstancama povezani i adiktivni poremećaji) Neurokognitivni poremećaji (delirij, demencija) Poremećaji ličnosti
Parafilije
Drugi mentalni poremećaji Medikacijom uzrokovani poremećaji pokreta i drugi štetni učinci medikacije Stanja koja mogu biti u žarištu kliničkog interesa (odnosni problemi, zlostavljanje, zanemarivanje, obrazovni i radni problemi, ekonomski i pr oblemi sa socijalnom okolinom, kriminalom, pravnim i
o
zdravstvenim sustavom, …) SHIZOFRENI SPEKTAR I DRUGI PSIHOTIČNI POREMEĆAJI: Shizotipni poremećaj ličnosti Sumanuti poremećaji Kratki psihotični poremećaj Shizofreniformni poremećaj
Shizofrenija
Shizoafektivni poremećaj Supstancama/lijekovima induciran poremećaj
Katatonija
Drugi i nespecifični psihotični poremećaj
19
-
Ljudi mogu patiti od istih smetnji i dobiti različitu dijagnozu (npr. depresivni simptom nesretno zaljubljena djevojka, alkoholičar, sch) Različite kliničke slike mogu dobiti istu dijagnozu (npr. pozitivna i negativna shizofrenija) Buduće klasifikacije: U pripremi je 11.revizija MKB-a koj a bi trebala odgovoriti na mnogobrojne kritike dosadašnjih o klasifikacija
o
Suvremene klasifikacije trebaju omogućiti: prikladno standardno nazivlje za praktični rad, jednostavno snalaženje i pronalaženje potrebnih informacija, uključivanje i opisivanje svih psihopatoloških fenomena, predviđanje razvitka poremećaja, stvaranje pretpostavki za daljnji teoretski razvitak i suradnju sa socijalno-političkom sredinom Sve se više inzistira na uvođenju dimenzionalnosti u klasi fikacijske sustave U novim klasifikacijama težnja se stavlja na značajke koje određuju kliničk u sliku, njezin razvitak i ishod, kao i sudjelovanje bolesnika u procesu liječenja Na novi način klasificirati shizofreniju Izdvojiti poremećaje ličnosti (hijerarhijski ih klasificirati na drukčiji način)
o
Opisati ADHD u odraslih
o
Suicidalnost kao samostalni entitet
o
...
o
o o
o
-
Ocjenske ljestvice u psihijatriji – str. 91
Dijagnoza u psihijatriji -
Postavljanje dijagnoze slijedi klasični medicinski model (najbliži biološkoj paradigmi) – faze: 1) Opis simptoma 2) Povijest bolesti – anamneza (autoanamneza, heteroanamneza) 3) Razmatranje etiologije (mogućeg uzroka bolesti) 4) Diferencijalnodijagnostičko razmišljanje 5) Postavljanje dijagnoze (obično prema nekoj klasifikaciji) 6) Izbor liječenja 7) Procjena uspješnosti liječenja 8) Predviđanje ishoda
-
-
-
-
Razlika u postavljanju dijagnoze između tje lesne medicine i psihijatrije – u tjelesnoj medicini većinom etiološki (dijagnoza je povezana s uzrokom bolesnoga stanja), dok u psihijatriji ne znamo potpunu i pravu etiologiju većine poremećaja (iznimka su reaktivna stanja, poslijeporođajna psihoza i PTS P) pa upotrebljavamo opisne dijagnoze (bipolarni afektivni poremećaj, opsesivno -kompulzivni poremećaj) ili one koje su kategorijalno postavljene (shizofrenija, granični poremećaj ličnosti) Dijagnosticiranje psihičkih poremećaja mnogo se više temelji na heteroamnestičkim podacima nego što je to slučaj u tjelesnoj medicini (za tjelesnu medicinu vrijedi tvrdnja „dobra anamneza pola dijagnoze“, a z a psihijatriju „dobra heteroanamneza pola dijagnoze“) U postavljaju dijagnoze koristimo se različitim laboratorijskim, elektrofiziološkim, neuroradiološkim metodama i tehnikama hematološke, biokemijske, imunološke, hormonalne, neurotransmitorske i druge pretrage; EKG, EMG, EEG, EP; rentgenske i ultrazvučne pretrage, neuroradiološke tehnike (CT, PET, SPECT, MR, MEG) imaju za cilj potvrđivanje ili isključenje organske podloge duševnim smetnjama (tzv. organitet) Klinička slika može pogrešno upućivati na psihički poremećaj, a u stvarnosti je riječ o somatskoj patologiji: Sindrom frontalnog režnja (morija) izaziva stanje akutne psihoze o Poremećaj u radu štitnjače dovodi do anksioznih ili depresivnih simptoma o Bolesti srčanih zalistaka „imitiraju“ napadaj panike o o
Temporalna epilepsija stvara simptome depersonalizacije i halucinacije 20
-
-
-
Pretragama se također utvrđuje stupanj organskog ili funkcionalnog oštećenja koje psihički poremećaj može uzrokovati (oštećenje jetre u ovisnika o alkoholu) ili koji ga prati (kortikalna atrofija u shizofreniji), a mogu se otkriti oštećenja koja se javljaju u komorbiditetnom pojavljivanju psihičkog s tjelesnim poremećajem (pojava depresije u bolesnika s kroničnom bolesti, shizofrenija koju prati metabolički sindrom) Psihologijsko testiranje – ima za cilj utvrditi razinu intelektualnog funkcioniranja, postojanje organske podloge, značajke ličnosti (eventualne poremećaje u strukturi i dinamici ličnosti), mogućnost prilagodbe, sposobnost za psihoterapijski angažman, itd. Somatska medicina – „izlječenje“, psihijatrija – „zalječenje“ postoji mogućnost kasnije pojave iste ili slične simptomatike
-
Odrednice dijagnoze:
1) Pouzdanost dijagnoze o
Pouzdanost/relijabilnost – stupanj u kojem dijagnostički sustav u svakoj primjeni daje uvijek isti rezultat (dijagnozu)
o o o o o
Mjera pouzdanosti – suglasnost rezultata u ponovljenim primjenama
Što je veća pouzdanost, veće su sličnost i usporedivost rezultata (dijagnoza) Slaganje između različitih osoba koje postavljaju dijagnozu određena je osjetljivošću i određenošću Osjetljivost/diskriminativnost/senzitivnost – slaganje u postojanju neke dijagnoze Određenost/specifičnost – slaganje o nepostojanju neke dijagnoze
2) Valjanost dijagnoze o
o o o
o
o
Valjanost/validnost – obilježje dijagnostičkog instrumenta da odredi i mjeri ono za što je namijenjen;
učinkovitost kojom dijagnostički instrument mjeri ono što želimo Određuje točnost ili korektnost dijagnostičkog postupka Povezana s pouzdanošću – što je veća pouzdanost, veća je i valjanost Etiološka valjanost – znači da postoje isti etiološki čimbenici u svih bolesnika koji imaju određeni poremećaj Konsenzualna valjanost – kada se mišljenje dijagnostičara uspoređuje s nekim drugim (ekspert, tim stručnjaka) Kongruentna valjanost – označuje obilježje koje se može dokazati i na druge načine (npr. oštećenja u psihoorganskom poremećaju mogu se ustvrditi različitim neuroradiološkim tehnikama i psihologijskim testiranjima)
o
Konkurentna valjanost – znači da poremećaj sadržava i druge simptome koji nisu karakteristični za njega
o
-
Prediktivna valjanost – znači da će se bolesnici s nekim poremećajem slično ponašati u budućnosti ili
da će bolest imati određeni tijek i ishod Diferencijalna dijagnoza – postupak razlikovanja poremećaja od njemu, više ili manje, sličnih Pri tome se razmatraju klinička slika, nalazi dijagnostičkih postupaka, način razvijanja bolesti, o odgovor na terapiju, hered itarno opterećenje, i dr. Diferencijalnodijagnostičko razmišljanje teže i dulje kad ima mnogo entiteta koji dolaze u obzir kao o moguća dijagnoza Uključuje srodne entitete (akutna stresna reakcija i PTSP), međusobno udaljene poremećaje o (depresija i shizofrenija simpleks) te pitanje organske podloge (hipotireoza i depresija) o
Treba imati na umu mogućnost da nuspojave lijekova (prije svega psihofarmaka) mogu imitirati neke psihijatrijske simptome i/ili znakove
-
Odnos psiha-soma: o
Komorbiditet – istodobno pojavljivanje dviju ili više bolesti (u psihijatriji znači da je barem jedan od
poremećaja psihijatrijski)
21
o
o
o
o
Psihosomatske bolesti – one u čijem nastajanju važnu ulogu ima psihička komponenta (ulkusna,
ulcerozna, kardiovaskularna i šećerna bolest, arterijske hiperten zije, astme i psorijaze mogu biti povezane s osobinama ličnosti, mentalnim sklopom i psihičkim značajkama) Somatopsihički koncept – psihička reakcija na ozbiljnu tjelesnu bolest (depresivne ili anksiozne smetnje koje se pojavljuju zbog ozbiljnosti i težine somatske bolesti, njezina kroničnog tijeka, onesposobljavanja, boli i lošeg prognostičkog ishoda kaže se da su nastale reaktivno); karakteristične faze osobe s teškom tjelesnom bolešću: nevjerovanje, ljutnja, potištenost, prihvaćanje Tjelesne bolesti koje imitiraju sliku psihičkog poremećaja – npr. patologija temporalnog režnja dovodi do paranoidnosti, a parijetalnog do depresivnosti; hipertireoza – anksiozni simptomi, hipotireoza – depresivni simptomi; bolesti srca, srčanih zalistaka i nadbubrežne žlijezde te povišeni arterijski krvni tlak mogu sličiti paničnom poremećaju Suradna psihijatrija – dio psihijatrije koji blisko surađuje s tjelesnom medicinom
Držanje, ponašanje, vanjski izgled, konstitucija -
Držanje i ponašanje: o
Spontano (neupadno) – ne znači da nema psihičkih smetnji
o
Sapeto, tjeskobno, uplašeno – anksiozni fenomeni
o
Drsko, nadmeno, agresivno
o o o o o
-
o
Uzimanje hrane
o
Održavanje higijene – npr. depresivni bolesnik je često zapušt en
o
Stav prema radu
o
Prilagodba vanjskoj i bolničkoj sredini (Ne)prihvaćanje liječenja
Vanjski izgled: o o o o
-
Shizofreni bolesnik: teatralan, bizaran, sputan, neupadan
Socijalno ponašanje: Kontakt s ispitivačem, pratnjom, subolesnicima o
o
-
...
Patognomonično = simptomi karakteristični za neku bolest Obratiti pažnju na to kako bolesnik ulazi u sobu, kako pozdravlja, kako sjeda … o Depresivni bolesnik: sputan, nespontan, ukočen Manični bolesnik: nesputan (n edistanciran), teatralan, važan o o
-
Teatralno, namješteno – npr. stalno uz naklon skida šešir Bizarno – jako čudno Submisivno – osoba nas ne gleda dok razgovara s nama, slabo rukovanje Ukočeno – psihomotorika depresivni poremećaji grč
Uredan, neupadan (ne znači odsustvo psihičke bolesti) Zapušten (depresija primarno, shizofrenija, bolesti ovisnosti) Izuzetno dotjeran, neprimjeren situaci ji (shizofrenija, narcistički poremećaj ličnosti) Upadljivo, neukusno obučen, s mnogo nepotrebnih detalja, napadno našminkan (manija)
Konstitucija: o o o o o
Skup prirođenih osobina ljudskog organizma, koje se očituju u građi i obliku tijela Sklonost prema bolest ima i načinu reagiranja na njih Leptoastenička – uska ramena, uski bokovi Piknička – kratak vrat, široki bokovi Atletska – široka ramena, uski bokovi 22
Displastička – anomalije, deformacije Iz rukovanja možemo dobiti dosta informacija: Rigor – ukočenost o o
-
o
Tremor
o
Povlačenje ruke
o
Mlohavo rukovanje
Smetnje svijesti i orijentacije -
Svijest – sveukupno psihičko doživljavanje (sveukupno opažanje, mišljenje, osjećanje, htjenje i djelovanje) o o o o
Filogenetski najmlađa i najsloženija psihička funkcija Kad svijest ujedinjuje s ve navedene funkcije, kaže se da je osoba pri svijesti Budna svijest ili budnost – znak normalnog funkcioniranja svijesti, ciklički se izmjenjuje sa spavanjem Spavanje – fiziološka promjena svijesti u kojoj se pojavljuju faze ortodoksnog (1. -4. faza) i paradoksnog (REM faza) spavanja
-
Svjesno i nesvjesno – Freud: nesvjesno postaje svjesno u psihoanalitičkom tretmanu (psihoanaliza, grupna
analiza, analiza snova, analitička psihodrama); nesvjesno označuje psiihčke procese kojih osoba nije svjesna i pri tome ono ne poznaje vremenska i prostorna ograničenja, najvećim dijelom obuhvaća nagonske pulzije libidinoznog tipa -
Nesvjesno treba razlikovati od nesvijesti – ona je sinonim za komu, kvantitativno najdublji poremećaj svijesti
-
Hipnoza – posebno, umjetno izazvano stanje promijenjene svijesti (nije ni nesvijest, ni nesvjesno)
-
Svjesno i prisebno – prisebnost/pribranost: uračunljivost, koliko osoba racionalno i logično može upravljati svojim postupcima i objasniti ih , kvaliteta jasne svijesti, nepomućena svijest ; svjesnost se često poistovjećuje
s prisebnošću, ali to nije uvijek isto – npr. paranoidni bolesnik je svjestan, ali nije priseban; depresivnopsihotični poremećaj: osoba svjesna, ali suicidalna i autoagresivna; prisebnost uvijek znači i očuvanu svijest, ali obrnuto ne vrijedi, svijest ne podrazumijeva prisebnost! (osobe pri punoj svijesti mogu donositi nerazumne odluke) -
Vrste svijesti: o
Jaspers: svijest o predmetu, svijest o prostoru i vremenu, svijest o vlastitu tijelu, svijest o svojem ja, svijest o realnosti, svijest o volji
o
Neurobiologija:
-
Temeljna svijest – osjet samog sebe u jednom trenutku i na jednom mjestu (imaju je lj udi, ali i
životinje) Proširena svijest – složeni i razrađeni osjet, odnosno doživljaj samog sebe; cjeloviti identitet osobe, isključivo ljudska značajka Poremećaji svijesti po Jaspersu: o
Kolebanje svijesti
Pomućenje svijesti – obuzeta (somnolencija, sopor, koma), sumračna (sužena svijest) i del irantna svijest Povišenje svijesti o Psihotične promjene svijesti o R. Lopašić za sve poremećaje svijesti upotrebljava naziv suženje (pomućenje) svijesti: suženje svijesti je ograničenje psihičkog vidokruga Poremećaji svijesti: 1) Kvantitativni – manje patološki, obično povezani s organskim bolestima i zbivanjima o
-
o
Somnolencija
o
Sopor
o
Koma
2) Kvalitativni – ozbiljniji, loše funkcioniranje i prognoza, psihijatrijski poremećaji i bolesti 23
-
Dijele se na one u užem smislu (oneroidno stanje, delirantno stanje, sumračno stanje , fuga, hodanje u spavanju, neka pijana stanja) i širem smislu (poremećaji doživljavanja vlastite ličnosti koji se pojavljuju kao podvojena ličnost, depersonalizacija, derealizacija, transformacija ličnosti, tranzitivizam, autizam) o
Oneroidno stanje
o
Delirantno stanje
o
Sumračno stanje
o
Fuga
Somnolencija: o o o o o o o o o
-
Pospanost
Treba ju razlikovati od hipersomnije, koja je nadređeni pojam Stanje blažeg poremećaja svijesti Osoba reagira na vanjske podražaje Na sugestiju može učiniti neke radnje Očuvana mogućnost samoopažanja i logičnog zaključivanja Vremenska i prostorna dezorijentacija – može se i ne mora javiti Poremećena je pažnja CO (trovanje ugljičnim monoksidom), tumor, jatrogeni nastanak (uzrokovano sedirajućim psihofarmacima), umor, dugotrajna nesanica, intoksikacija (obično politoksikomanija)
Sopor (torpor): o o o o o
Besvijest
Često se brka sa stuporom (ukočena motorika) Stanje dubljeg poremećaja svijesti Osoba reagira na intenzivne podražaje, a na blaže ne Ako osobu dozovemo u budno stanje ona je u njemu kratko, a čim podraža ji prestanu, osoba ponovno ulazi u besvjesno stanje
o
Dezorijentacija – jako izražena
o
Amnezija (za razdoblje provedeno u stanju sopora)
o
-
Uzroci isti kao za somnolenciju, ali najčešće sve ono povezano s povećanjem intrakranijalnog tlaka (tumor, cista, edem mozga – kad je osoba intoksicirana alkoholom, moždani udari – ishemijski i hemoragijski, hidrocefalus, udarac u glavu – potres mozga)
Koma: o
Nesvijest – nema pokazatelja svjesne reakcije
o
Stanje najdubljeg poremećaja svijesti Ne reagira na podražaje Zjenice ukočene, refleksi odsutni (npr. reakcija zjenice na svjetlo) Fiziološki refleksi se gube, a mogu se javiti patološki (Babinski jev znak)
o
Amnezija nakon izlaska iz kome
o
Uzroci: povećan intrakranijalni tlak, kraniocerebralne ozljede, uremična koma (uremija nastala
o o o
oštećenjem bubrega), dijabetes, hepatalna koma (oštećenje jetre) o
-
Dijabetes hipoglikemična i hiperglikemična koma; bolesnici moraju imati uza se nešto slatko, npr.
uzmu previše inzulina ili uzmu normalnu količinu, ali zbog fizičke aktivnosti inzulin pada ispod prihvatljive razine pa dolazi do hipoglikemične kome; hiperglikemična – bolesnik ne uzima inzulin i glukoza raste – postoje ljestvice do koje razine se to tolerira Liječenje bolesnika u komi je etiološko (djeluje se na uzroke koji su doveli d o kome) o Oneroidno stanje (grč. oneiros – san): Često se vidi kod ljudi koji završe u bolnici i imaju noćnu konfuziju o o Nesigurna orijentacija, smetenost, zbunjenost, često lutanje, traganje, nesigurnost, sugestibilnost Ne može se jasno pojmiti stvarnost o 24
o
Ideje odnosa, labilni afekt, pojavljuje se strah
o
CO, jatrogeni učinci
o
Posttraumatska stanja – psihotraume: jako ugodne ili neugodne vijesti
o
Organski uzroci – psihoorganski: tumor, trauma (ozljeda), intoksikacija, upala
-
Knjiga: uzroci su teška psihotrauma i organske promjene SŽS -a Delirij i sumračno stanje – najbitniji za znati!
-
Delirij:
o
o
Osoba ne mora imati sve simptome, ali što ih je više, dijagnoza je lakša Inkoherentno mišljenje , obmane osjetila, sumanute ideje Afektivno uzbuđenje, strah, motorička hiperaktiv nost Osoba „delirira“ – govori nepovezano (inkoherentno mišljenje) Motorička hiperaktivnost – započinje blagim tremorom ruku (traje danima), zatim počinje crvenjenje, znojenje, izmjene ritma spavanja (spava danju) preddelirij (može trajati tjednima), a potom nastupa delirij visoka temperatura, tremor čitavog tijela (npr. alkoholni delirij) Najčešće apstinencijski sindrom (sindrom sustezanja)
o
Amnezija nakon prestanka delirija
o
Organski uzrokovan (apstinencijski sindrom kod ovisnosti, ozljede, upalne bolesti, intoksikacije,
o o o o o
medikamentni delirij) o
Traje od nekoliko sati do nekoliko dana (opisani su i dulji, prolongirani deliriji)
o
Izlazak iz delirija – dva načina: 1. Bolesnik ulazi u dugotrajni san iza kojeg se budi oporavljenih psihičkih funkcija 2. Javljaju se komplikacije uz produljeno trajanje delirija, a moguć je i smrtni ishod
o
Uz anoreksiju, najčešći smrtni ishod psihijatrijskih entiteta Opasnije što je osoba starija, bolesnija (kardiovaskularna oštećenja) i što je doživjela više delirija
o
Ishod delirija ovisi o njegovu uzroku, trajanju, tjelesnom stanju
o
Terapija – anksiolitici i antipsihotici
o
Alkoholni delirij (delirium tremens):
o
-
Javlja se kod alkoholičara u stanju apstinencije od alkohola, nakon ozljeda, uz teže somatske bolesti, uz povišenu tjelesnu tem peraturu Znakovi predelirija – pojačano znojenje, diskretni tremor udova, lakša dezorijentacija, poremećen ciklus budnost -spavanje (pospanost preko dana, spavanje noću) Delirantna epizoda – dezorijentacija, halucinacije (najčešće vidne, pojavljuju se i mikrohalucinacije/liliputanske h.: obično malih životinja, te formikacija: osjećaj da pauci, bube, kukci gmižu po koži i izazivaju trnce), strah, povišena psihomotorika s izrazitim tremorom Lipmanov fenomen – vidne halucinacije mogu se isprovocirati laganim p ritiskom na očne jabučice Prisutna sugestibilnost
Sumračno stanje: Poremećeni su orijentacija, opažanje i rasuđivanje o Može biti slično deliriju, ali osoba može i mirno sjediti o Primjer: jedan bolesnik je zbog epilepsije ušao u sumračno stanje, pobio velik b roj ljudi u kratkom o vremenu, a potom sjeo mirno i pokazivao a mneziju; drugo stanje – osoba mirno sjedi dok ne prođe to stanje, a onda se vraća u normalu o
Naglo nastaje i prestaje
o
Postoji predmetna svijest
o
Dezorijentacija, obmane osjetila, poremećeno rasuđivanje, sumanute misli (često paranoidne), agresivni i impulzivni postupci (agresivnost se objašnjava gubitkom racionalnih i voljnih dijelova svijesti) 25
-
o
Sumanute (paranoidne) ideje
o
Amnezija
o
Kod epilepsije, ozljeda i tumora mozga, upalnih procesa SŽS -a, histerije (disocijativna stanja –
psihogena ili histerična sumračna stanja) , alkoholizma Ako je u sumračnom stanju očuvana orijentiranost – orijentirano sumračno stanje ; ako prevladavaju o dezorijentiranost, vidne halucinacije, psihomotorna agitacija, agresivnost – dezorijentirano ili delirantno sumračno stanje Primjeri sumračnih stanja: o Histerično/histeriodno sumračno stanje – kod osoba s disocijativnim poremećajima Epileptično sumračno stanje – kod bolesnika s epilepsijom, dvije vrste: agitirano (psihomotorni nemir, agresivnost) i sređeno (obično je to fuga) Sanovno bunilo (bunovnost) – vrsta sumračnog stanja koja nastaje kod naglog prekida spavanja, obično kad je osoba izrazito umorna, alkoholizirana, ustrašena; svijest je sužena, buđenje otežano, prisutna dezorijentacija, često i psihomotorno uzbuđenje Razlika sumračnog stanja od delirija: 1) Naglo počinje, kratko traje i naglo prestaje (kod delirija je to sve dulje) 2) Gubi se svijest o vlastiom ja, ali očuvana je predmetna svijest (u deliriju nije) – osoba percipira predmete i može obavljati neke aktivnosti; npr. osoba u sumračnom stanju otključat će vrata, dok delirantna uopće ne shvaća da su to vrata; osoba u sumračnom stanju može uzeti nož i ozljediti nekog, dok delirantna ne shvaća da je to nož 3) Postoji sinteza psihičkih funkcija (opažanje, mišljenje i djelovanje), čega u deliriju nema 4) Uzrok – delirij je uvijek uzrokovan organski, a sumračno stanje može biti uzrokovano organski, epilepsijom, histerijom (disocijativno ponašanje) i alkoholizmom (intoks ikacija ili apstinencija kod ovisnika)
-
Fuga (lat. fugare – lutati, bježati) o
Poriomanija
o
Poremećaj kada bolesnik odluta, čak otputuje u drugo mjesto
o
Neodoljivi nagon za putovanjem koje bolesnik poduzima bez cilja
o
Amnezija za to razdoblje
o
Kod epilepsije, histerije (disocijativni fenomen – u histeričnoj/psihogenoj/disocijativnoj fugi osoba
može preuzeti novi identitet i zaboraviti stari; traje nekoliko dana, nakon čega se vraća stari identitet i pojavljuje amnezija za razdoblje fuge i novi identitet) o
-
-
Treba ju razlikovati od poremećaja doživljavanja vlastite ličnosti ( fenomena podvojene ličnosti) –
rijetko, osoba funkcionira kao 2 različite osobe u različitim gradovima Hodanje u spavanju (somnoambulizam, mjesečarenje) – nepotpuno budno stanje, kada je svijest kao u spavanju, a motorika „uključena“ kao u budnosti; ako se nakon što je osoba s ovim poremećajem zaspala promijeni raspored predmeta u prostoriji, ona će se pri noćnom hodanju sudarati s njima (kao da je u budnom stanju „zapamtila“ prostorni raspored) Hipnoza – umjetno, sugestijom izazvano stanje sužene svijesti, slično polusnu pri čemu je kora velikog mozga u stanju inhibicije (osim slušne i motorne zone) tako da hipnotiziranom osobom „upravlja“ hipnotizer Pijana stanja: o
o
Obično/normalno pijano stanje – prosječna reakcija na veću količinu alkohola; euforija s motornim povišenjem, a zatim slabljenje motoričkih funkcija (somnolencija), ovo se stanje nastavlja u san Abnormalna pijana stanja:
Komplicirano pijano stanje – kvantitativno abnormalno pijano stanje, umjesto euforije se
pojavljuje disforija i razdražljivost, svijest je pomućena (sopor, koma), a ponašanje donekle sukladno ambijentu i situaciji; nema obmana osjetila; uzroci: predisponirajući – upalne bolesti SŽS-a, ozljede mozga; precipitirajući – umor, afektivna napetost, jaki strah, srdžba 26
Patološka pijana stanja – psihomotorna povišenost i uzbuđenost koje se pojavljuju istodobno s poremećenom svijesti a) Sumračno pijano stanje – istovjetnog poremećaja svijesti kao i u sumračnim stanjima druge etiologije; dezorijentacija, obmane osjetila, poremećaj rasuđivanja, sumanutosti, agresivno ponašanje b) Delirantno pijano stanje – oblik alkoholnog delirija (abortivni delirium tremens)
-
Orijentacija:
-
Snalaženje u vremenu, prostoru, prema sebi i drugima Narušena ovim redoslijedom: v remenska, prostorna, alopsihička i autopsihička orijentacija o Za vremensku ne kažemo da je narušena ako osoba pogriješi za dan -dva, već ako pogriješi mjesec, o godinu, godišnje doba o Orijentacija je očuvana ako osoba zna tko je, tko su ljudi oko nje, gdje je i koje je vrijeme Poremećaji orijentacije koji ne moraju biti znak psihopatološkog odstupanja: o „Déjà vu“ – osjećaj da je nešto već viđeno „Déjà vécu“ – osjećaj ranije doživljene situacije „Jamais vu“ – osobi nešto što je već vidjela to izgleda kao da prvi put vidi; nij e uvijek patologija – jest ako dugo traje, ako je često i ako ometa funkcioniranje „Jamais vécu“ – nešto je već doživljeno, a sada se doživljava kao novo (kao nova situacija) Ovi se f enomeni mogu svrstati i u poremećaje pamćenja Poremeća ji orijentacije (dezorijentacije) – obično vezani za poremećaje svijesti o
1) Prema vrsti: o
Dezorijentacija u vremenu – ne mora biti psihopatološki fenomen, može biti posljedica umora ili
o
nezainteresiranosti; potpuna ako osobe griješe u datumu za više dana, ako ne znaju koji je mjesec, godišnje doba, godina; najčešće kod bolesnika s psihoorganskim promjenama, psihotičnim stanjima, poremećajima raspoloženja, ali i disocijativnim fenomenima Dezorijentacija u prostoru – bolesnik ne zna gdje je; obično prati vremensku, a javlja se kod psihoorganskih poremećaja, shizofrenije, disocijacije Dezorijentacija prema osobama – osoba ne zna p repoznati sebi bliske osobe, vidi se u kvalitativnim poremećajima svijesti (delirij), kod kroničnih psihoorganskih sindroma (demencija), u disocijativnim
o
stanjima o
Dezorijentacija prema sebi – bolesnik ne zna tko je; najteži poremećaj orijentacije i kronološki obično
zadnji nastaje; pojavljuje se kod poremećaja svijesti, ali i podvojene ličnosti te drugih disocijativnih fenomena (fuga, amnezija)
2) Prema intenzitetu o o o
Blaži oblici poremećene orijentacije – vremenska i eventualno prostorna dezorijentacija Srednje teški oblici poremećene orijentacije – vremenska, prostorna i alopsihička Najteži poremećaj orijentacije – uz vremensku, prostornu i alopsihičku, postoji i autopsihička dezorijentacija; kod dvostruke (podvojene) ličnosti, osoba je orijentirana prema sebi u smislu postojanja jedne ličnosti dok alter identitet ne poznaje, a kod disocijativne fuge osoba izgrađuje novi identitet
3) Prema povezanosti s psihičkim poremećajima o
Amnestička – vezana za psihičke poremećaje koji imaju smetnje zapamćivanja (amnestič ki sindrom, demencija)
o o o
Sumanuta – pojavljuje se u psihotičnh bolesnika koji imaju sumanute misli (shizofrenija)
Apatična – kod bolesnika s apatičnim i depresivnim poremećajima Dezorijentacija kod poremećene svijesti – kod svih kvantitativnih i kvalitativn ih poremećaja svijesti; postoji korelacija između intenziteta i stupnja oštećene svijesti 27
-
-
Stendhalov sindrom – poseban oblik dezorijentacije (nazvan po književniku koji je doživio smetenost,
uzbuđenje, vrtoglavicu i ubrzano disanje kad je gledao ljepote Firenze); prije svega prostorna dezorijentacija, očituje se zbunjenošću, vrtoglavicom, nesvjesticom, pa i halucinatornim doživljavanjima, a pojavljuje se pri susretu s nekim umjetničkim djelom koje se intenzivno doživljava Sindrom Pariza – javlja se kod turi sta koji posjećuju taj grad, oni pokazuju prolaznu dezorijentiranost, fenomene depersonalizacije, derealizacije, anksioznost, psihosomatske smetnje, čak halucinacije i sumanutosti
-
Sindrom Jeruzalema – svrstava se u poremećaje mišljenja jer u njemu dominiraju religiozne sumanutosti
Poremećaji psihomotorike -
Psihomotorika: o o
o o
Uključuje ponašanje koje je pod utjecajem AŽS -a i psihičkih procesa (nagona, impulsa, poriva, čežnji) Motorički izražaj psihičkog stanja; treba je razlikovati od motoričke aktivnosti (motiliteta) koja je u potpunosti pod nadzorom AŽS-a; obuhvaća motoričku aktivnost u najširem smislu Motorička aktivnost u najširem smislu: pokreti tijela i ekstremiteta, mimika i gestikulacija , govor Poremećaji psihomotorike nisu posljedica organskog oštećenja, već su izraz poremećenoga psihičkog stanja
-
Poremećaji psihomotorike (Wernicke): o
Govora
Afazija – potpuni gubitak govora
Motorna – bolesnik razumije govor, ali sam teško i nerazumljivo govori ili uopće ne može
govoriti; oštećena Brocina zona za govor Senzorna – omogućuje govor, ali on nije smislen, jer bolesnik ne razumije ni svoj, ni tuđi govor; u takvoj afaziji bolesnik može upotrebljavati neologizme (novostvorene riječi); oštećenje Wernickeova područja za govor Senzomotorna (totalna, potpuna) – oštećeno i razumijevanje govora i sam govor Nominalna – izgubljeni jezični simboli; bolesnik ne može imenovati predmete, stvari i pojave; treba ju razlikovati od agnozije
Difazija – djelomični gubitak sposobnosti govora
Alogija – siromaštvo govora, nesposobnost i nemoć izražavanja, upotreba jednostavnih izraza (vidi se
kod shizofrenije, demencije i osoba s intelektualnim teškoćama); razliko vati od aleksitimije – osoba malo govori i ne može izraziti svoje emocionalno stanje Mutizam (nijemost) – prekid verbalne komunikacije (bolesnik j ednostavno prestane govoriti); ako komunicira neverbalno, riječ je o mutizmu, a ako potpuno prekine komunikaci ju s okolinom, to je negativizam (gori od mutizma); mutizam obično shizofreni simptom i t reba ga razlikovati od selektivnog mutizma koji se pojavljuje kod djece kad ona prestanu govoriti u posebnim socijalnim situacijama i aktivnostima
Logoreja – brzo govorenje (>150 riječi u minuti); javlja se u maniji, pri intoksikaciji i psihoorganskim
smetnjama; osoba pretjerano govorljiva i sugovornik katkad ne razumije bolesnika; poremećaj govora, ali i mišljenja Bradilalija – ekstremno spori govor; depresija i psihoo rganska oštećenja Eholalija – ponavljanje riječi ili rečenica koje su zadnje izgovorene; ono što je izrečeno ili njemu upućeno bolesnik ponavlja; shizofrenija, intelektualne teškoće i Touretteov sindrom *logoreja, eholalija i bradilalija sami p o sebi nisu poremećaji Palilalija – ponavljanje vlastite zadnje riječi ili dijela rečenice, obično povezana s Touretteovim sindromom
28
o
Koprolalija – ponavljanje prostih i opscenih riječi ili fraza; osoba upotrebljava socijalno neprihvatljive
ili lascivne izraze, što može biti kompulzivni fenomen (osoba mora izgovoriti nešto prosto); javlja se u poremećajima ličnosti, sindromu frontalnog režnja, kompulzivnim poremećajima, shizofreniji Dislalija – neispravan izgovor glasova, smetnje u artikulaciji riječi, tepanje Patološka lažljivost
Pokreta
Apraksija – nemogućnost izvođenja voljnih pokreta
Akatizija – poremećaj pokreta sa subjektivnim osjećajem da se ne može biti na jednom mjestu
(nemogućnost sjedenja); može biti posljedica antipsihotične (dopaminergički antagonisti) ili druge medikacije; treba ga razlikovati od psihotične psihomotorne povišenosti, ali i od osjećaja unutarnjeg nemira (simptom depresivnog stanja)
Akinezija – prestanak motoričke aktivnosti; katatona shizofrenija ili ekstrapiramidalna nuspojava antipsihotika
Bradikinezija – spora motorička aktivnost sa smanjenim spontanim pokretima; uobičajeno za teške depresivne epizode
Hipokinezija – hipoaktivnost motoričke funkcije (siromaštvo pokreta); depresija, organski
poremećaji, intoksikacije, može se pojaviti u djece s hiperkinetskim sindromom (ADHD) i u tom slučaju se često izmjenjuje s hiperkinezijom Hiperkinezija – povećanje motoričke aktivnosti (hiperaktivnost); javlja se u dječjem autizmu, sindromu ADHD (u djece i odraslih), maniji, delirantnom stanju, pri oštećenjima mozga Parakinezija – kvalitativni poremećaj pokreta: pokreti su „abnormalni“, obilježeni gubitk om harmonije i lakoće pokreta (npr. uvijanje ruke); pojavljuje se u katatonoj shizofreniji Automatska poslušnost – podvrgavanje tuđoj volji, osoba ispunjava zahtjeve drugih; ovdje se mogu svrstati i eho fenomeni (tzv. zapovjedni automatizam ); ovaj poremeća j i njegova suprotnost (negativizam) nalaze se u shizofreniji
Negativizam – odbijanje suradnje, motoričke i bilo koje druge; ako osoba odbija verbalnu suradnju –
mutizam; može biti pasivan (odbija postupiti po molbi, zahtjevu) i akti van (opire se mišićnom aktivnošću, postupa suprotno od traženog) Manirizam – bizarni i nepotrebni pokreti; preuveličani (pretjerani), iskrivljeni, izvještačeni; obuhvaćaju mimiku, gestikulaciju, kretnje; vidljivo u shizofreniji Stereotipno ponašanje/stereotipija – stalno ponavljanje besmislenih pokreta; katatona shizofrenija Ehopraksija – ponavljanje tuđih pokreta Ehomimija – ponavljanje tuđih izraza lica, bolesnik automatski imitira nečiju mimiku Ehomimija, ehopraksija i eholalija su automatske radnje ili mogu biti znak automats ke poslušnosti; obično vidljive u shizofrenih bolesnika, u osoba s intelektualnim teškoćama, Touretteovu sindromu Kopropraksija – ponavljanje opscenih pokreta; npr. osoba pokretima imitira seksualni odnos; pojavljuje se u Touretteovu sindromu
Katatoni simptomi – pojavljuju se kod shizofrenije
Katapleksija – nagli kratki gubitak mišićnog tonusa (često udružen s intenzivnim afektom), javlja se, osim u shizofreniji, i u narkolepsiji
Katalepsija – ukočeno držanje, bolesnik zauzima neobičan (antigravitacijski) položaj tijela i, bez
obzira na to što mu je on neugodan, dugo ostaje u njemu V oštana savitljivost (flexibilitas cerea) – postavljanje udova, glave i tijela, bez bolesnikova otpora, u određeni položaj, koji bolesnik dulje zadržava; ovaj fenomen nastaje zbog katalepsije Stupor – stanje bez imalo motoričke aktivnosti, ekstremna ukočenost; ekstremni oblik akinezije: bolesnik ne izvodi pokrete i ne reagira na podražaje, uz psihomotornu ukočenost postoji i mutizam Katatoni – najčešći, javlja se u katatonoj shizofreniji, izgleda kao da je osoba potpuno pomućene svijesti, ali kad bolesnik izađe iz stupora, može opisati što se oko njega u tom stanju događalo 29
Depresivni – u depresiji
Organski – pri organskim oštećenjima mozga
Histerični, psihogeni – kod disocijativnih stanja Jedino njega ne treba liječiti osoba spontano „ozdravi“ nakon par sati Suprotni poremećaji od stupora su stanja uzbuđenosti (psihomotorna, katatona i u obliku
impulzivnih radnji) o
Radnji (djelovanja)
Impulzivne radnje – nagle promjene motoričkog ponašanja, koje nisu u skladu s događanjem u
okolini; u bolesnika rastu napetost i osjećaj unutrašnjeg nemira, a oni se nakon impulzivne radnje povlače, što izaziva olakšanje i neku vrstu zadovoljstva (za razliku od prisilnih); pojavljuju se u shizofreniji, epilepsiji, poremećajima ličnosti te u intermitentnom eksplozivnom poremećaju (poremećaju kontrole impulsa); npr osoba naglo ošamari nekog Automatske radnje – obavljaju se bez želje da se učine, nisu motivirane ni opravdane; shizofrenija i disocijativna stanja; npr. obrana od napada nožem Reaktivne radnje – reakcije na događanje (ili nečiju radnju), osoba reagira promptno, bez razmišljanja, obično u obrambenoj funkciji, ali katkad i besmisleno; komuplzivni poremećaji, poremeća ji svijesti, shizofrenija Prisilne radnje – prisile (kompulzije), obično brojenje, provjeravanje, čišćenje; osoba ima silnu potrebu da ih napravi, a nakon toga se ne javlja osjećaj zadovoljstva nego se rađa potreba za novom prisilnom radnjom; ove radnje do vode do smanjenja anksioznosti (neke kompulzije (čišćenje) ju više smanjuju od drugih (provjeravanje)); kompulzije mogu pratiti prisilne misli (opsesije); bolesnik uviđa da su prisile bezrazložne i nerazumljive, ali im se ne može oduprijeti; poremećaj ličn osti, OKP, shizofrenija (katkad su to prvi simptomi endogenog procesa)
Nagonske radnje – služe zadovoljavanju osnovnih životnih nagona; poremećaji tih radnji mogu se
javiti kao jedini simptom (tada su to poremećaji nagona, kao zasebne dijagnostičke katego rije) ili jedan od simptoma (u poremećajima ličnosti, poremećajima svijesti, shizofreniji, poremećajima raspoloženja); specijalne forme: Dipsomanija – nagon za povremenim pijenjem alkoholnih pića do opijanja Piromanija – poriv za paljenjem vatre Kleptomanija – poriv za krađom Oniomanija – nagon za pretjeranim kupovanjem Poriomanija – nagon za putovanjem, pojavljuje se u obliku fuga; osoba luta ili otputuje u drugi grad; može biti organski ili psihogeno uzrokovana (psihogena fuga je disocijativni poremećaj) Kvantitativni (sniženi i povišeni) poremećaji Kvalitativni poremećaji o Snižena (kočena , usporena) psihomotorika: snižena motorička aktivnost, obuhvaća sve prijelaze od lagano usporenih kretnji, preko tromosti do potpunog gubitka aktivnog i spontanog kretanja – stupor Kočena psihomotorika: o
-
o
Stupor
o
Voštana savitljivost
o
Katalepsija (flexibiltas cerea)
o
Negativizam
o
Mutizam
o
Manirizam – teatralno ponašanje, blaža forma
o
Stereotipija – može biti povezana s prisilnim radnjama, teža i ozbiljnija forma
o
Automatizam i zapovjedni automatizam (ehomimija, ehopraksija, eholalija) 30
-
-
Povišena (otkočena , ubrzana) psihomotorika: povišena motorička aktivnost, obuhvaća sve prijelaze od blago povišenih kretnji, preko ubrzanih pokreta, nemira i uznemirenosti do agitiranog stanja Otkočena psihomotorika: Psihomotorno uzbuđenje (manija, delirij, intoksikacija, sindrom frontalnog režnja, shizofrenija, atipična o depresija) – stanje izrazito povišene motoričke aktivnosti (do mahnitog ponašanja) Katatono uzbuđenje (istoimena shizofrenija) – stanja psihomotorne povišenosti u katatonoj shizofreniji o (katatoniji), dolaze u obliku blaže uznemirenosti ( katatoni nemir ) i silne, nagle uzbuđenosti ( katatona pomama) koja je motorikom i stanjem svijesti slična sumračnom stanju Impulzivne radnje – kod ovisnosti o Dio poremećaja psihomotorike preklapa se s poremećajima volje i voljnih funkcija (mutizam, negativizam, automatska poslušnost, eho fenomeni, radnje), odnosno mišljenja (logoreja)
Poremećaji doživljavanja vlastite ličnosti -
Ličnost – sveukupnost psihičkih osobina; širi pojam od osobnosti (koja predstavlja samo neka obilježja osobe)
-
Ličnost je dinamična organizacija psihofizičkih sustava unutar pojedinca koji određuju njegove jedinstvene prilagodbe okruženju u kojem se nalazi Osobnost – neke osobin e (psihičke, ponašajne, tjelesne, socijalne, seksualne) koje su karakteristične za određenu osobu Razlika: poremećaji doživljavanja vlastite ličnosti i poremećaji ličnosti (u užem smislu) – prvi se odnose na simptome, a drugi na samostalne entitete
-
Poremećaji doživljavanja vlastite ličnosti o
Dvostruka ličnost (podvojena ličnost, višestruka ličnost, dvostruka svijest, alternacija svijesti) – bolesnik u jednom trenutku funkcionira kao sasvim drug a osoba, izmjenjuju se svijest i identitet sa
o
sviješću neke druge osobe (ili čak životinje); postoji osnovni (domaći) i drugi (alter) identitet (oni uglavnom ne znaju jedno za drugo; može se dogoditi da alter identitet zna nešto o osnovnoj ličnosti, no ne i obrnuto), alter identitet uvijek kraće traje; iznimno rijetko (histerija/disocijativni poremećaj, rjeđe epilepsija i shizofrenija); treba ju razlikovati od disocijativne fuge (u podvojenoj ličnosti se dvije ili više ličnosti izmjenjuju, dok se u disocijativnoj fugi kratkotrajno javlja nova ličnost/identitet) Depersonalizacija – bolesnik ima dojam da se mijenja: promjene na licu, tijelu; gubi svoj identitet jer sebe osjeća i doživljava kao drugu (tuđu) osobu; može se pojaviti samostalno ili s derealizacijom (shizofrenija)
o
Derealizacija – bolesnik ima dojam da se mijenjaju ljudi, predmeti, svijet oko njega; nestvarno
doživljavanje okoline, stvarnosti, predmeta i ljudi; primarno nije poremećaj vlastite ličnosti, nego doživljavanja okoline; budući da se rijetko pojavljuje samostalno, a obično je udružen s depersonalizacijom, s njom se i opisuje (shizofrenija, akutna psihoza) o
Depersonalizacija i derealizacija – disocijativni/konverzivni poremećaji, shizofrenija, rjeđe depresija, nakon uzimanja psihoaktivnih tvari, kod senzorne deprivacije i deprivacije spavanja
o
o o
o
Transformacija ličnosti – depersonalizacija pri kojoj se osnovni identitet izgubio, a osoba je poprimila
novi; ona se stalno ponaša kao neka druga osoba, npr. kao povijesna ličnost (shizofrenija) Tranzitivizam – pripisivanje svojih doživlj aja nekom drugom (shizofrenija – patognomonično) Autizam – poremećaj doživljavanja vlastite ličnosti i vanjskog svijeta; osoba se povl ači u sebe, od ljudi, društva; izoliranje, život u svom, vlastitom svijetu; doživljavanja autističnog bolesnika njegov su jedini i pravi realitet (shizofrenija, u blažem obliku kod poremećaja ličnosti : shizoidnog, depresivnog); treba ga razlikovati od autizma dječje dobi, što je zaseban entitet Raspad ličnosti – potpuna disociranost u misaonom, afektivnom, nagonskom, opažajnom, ko gnitivnom smislu (shizofrenija) 31
Poremećaji ličnosti (u užem smislu) -
Zasebni entiteti, poremećaji „sami po sebi“, nazivaju se i specifičnim poremećajima ličnosti Dominacija određenih crta ličnosti („karakternih“) koje „prekrivaju“ ostale značajke te osobe – ovisno o dominirajućem simptomu poremećaji dobivaju ime Javljaju se između 15. i 20.godine Za ispit – samo nabrojati, kad se javljaju, „3p“ Vrijedi pravilo „3 p“: Ponašanje treba biti patološko (odstupajuće od očekivanog) o Perzistirajuće (često prisutno tijekom ra zdoblja od najmanje 5 godina) o Pervazivno (jasno uočljivo u različitim situacijama) o
Ekscentrični:
Dramatični:
- paranoidni - shizoidni - shizotipni
- borderline - histrionski - narcistički - antisocijalni
Anksiozni:
- izbjegavajući - ovisni - opsesivnokompulzivni
-
-
Paranoidni poremećaj ličnosti: Sumnjičavost, nepovjerenje, neopravdana ljubomora o Pretpostavljaju da će ih drugi iskoristiti i povrijediti o Pronalaze skrivena značenja o Stalno nekome nešto zamjeraju („zlopamtila“) o Lako reagiraju srdžbom i protunapadom o Shizoidni poremećaj ličnosti : o
o
Minimalan raspon izražavanja (i osjećanja) emocija Ne pokazuju odstupanja u percepciji, mišljenju i doživljavanju Nije jasna genetska veza sa sch. (manja je nego u shizotipnom poremećaju)
o
Osim nezainteresiranosti za druge ljude, ne moraju pokazivati druga odstupanja
o o
-
Nezainteresiranost za socijalne odnose
Shizotipni (shizotipalni) poremećaj ličnosti : o
Socijalni i interpersonalni deficiti
o
Smanjen kapacitet za bliske odnose
o
Iskrivljeno perceptivno i kognitivno funkcioniranje
Ekscentrično ponašanje Granični poremećaj (borderline) : Nestabilan osjećaj osobnog identiteta o o
-
o
Nepovjerenje (crno-bijelo gledanje; tzv. splitting)
o
Impulzivno i autodestruktivno ponašanje 32
Teškoće u kontroli ljutnje (dominantna emocija) i drugih osjećaja Histrionski poremećaj ličnosti : Izrazita egocentričnost o Preokupirani seksualnošću, moći o o
-
o
o
Manipulativnog ponašanja, koje uključuje prijetnje samoubojstvom Nedosljednost u ponašanju
o
Odgovornost za neuspjeh pripisuju drugima
o
-
Izbjegavaju seksualne kontakte ili su promiskuitetni
Narcistički poremećaj ličnosti : Prenaglašeni osjećaj važnosti; neprestano traže pažnju o Teško ostvaruju intimne kontakte, nekada to prikrivaju uspješnom karijerom o o
Sklonost eksploatiranju u interpersonalnim odnosima
o
Preosjetljivost na neuspjeh
Mogu se žaliti na brojne somatske tegobe Asocijalni poremećaj ličnosti (DSM -IV), disocijalni poremećaj ličnosti (MKB -10): a) Zanemarivanje i nepoštivanje prava drugih ljudi; 3 simptoma od: o
-
o
nepokoravanje zakonskim normama
o
prijevare, laži, varanja radi ostvarivanja dobiti ili užitka
o
impulzivnost i nedostatak planiranja
o
razdražljivost i agresivnost zanemarivanje svoje ili tuđe sigurnosti
o
nedostatak odgovornosti i konstantnosti u partnerstvu, roditeljstvu, financijama, poslu
o
nema grižnje savjesti
o
b) Osoba ima najmanje 18 godina -
-
Izbjegavajući (anksiozni) poremećaj ličnosti: Moraju se savjetovati s drugima i za male i za velike odluke (velike odluke prepuštaju drugima) o o Ne iskazuju nesla ganje s drugima; nisko samopuozdanje; rade sve za „ljubav“ drugih Ne vole biti sami (ovo se odnosi i na fizičku samoću i na emocionalne veze) o Ovisni poremećaj ličnosti : Socijalna izoliranost, osjećaj manje vrijednosti, prevelika osjetljivost na kritiku o o
Boje se ostavljanja jer ne vjeruju da mogu sami funkcionirati
Od shizoidnog poremećaja ličnosti se razlikuje po tome što ne vole svoju osamljenost Teško ga je razlikovati od socijalne fobije o Opsesivno-kompulzivni poremećaj ličnosti (anankastični): o
-
o
Zaokupljeni detaljima, redom i organizacijom do mjere da se gubi bit aktivnosti
Ekstremni perfekcionizam; pretjerano posvećeni poslu; pretjerano savjesni, skrupulozni i moralni Rigidni, tvrdoglavi i nerado prepuštaju drugima zadatke o Škrtost o U poremećaje ličnosti u užem smislu mogu se svrstati i trajne promjene ličnosti – nakon katastrofičnih doživljavanja, psihijatrijske bolesti ili ozljede mozga o
-
Poremećaji pažnje -
Pažnja – sposobnost svjesnog i željenog usmjeravanja (tenacitet) mentalne energije na jednu aktivnost i mogućnost preusmjeravanja (vigilnost , vigilitet ) na drugu Pažnja ≠ pozornost (vigilancija) visoki stupanj trajnije usmjerenosti osobe prema nekom izvoru očekivanog signala ili podražaja; oblik kontinuirane namjerne pažnje Tenacitet: 33
o o o o
o
Usmjerenost pažnje na jedan objekt, sugovornika, aktivnost Usredotočenost, ciljnost, napetost Hipotenacitet i hipertenacitet nisu poremećaji sami za sebe, ali mogu biti u kombinaciji s nečim drugim Hipotenacitet – smanjena sposobnost us mjeravanja pažnje na određeni predmet, aktivnost; npr. osoba se ne može usmjeriti na temu razgovora Hipomanija, manija, anksioznost, organitet (organske promjene SŽS -a) Hipertenacitet – pretjerana usmjerenost pažnje na određenu aktivnost, npr. osoba jako usmjerena na razgovor ili na jednu temu – depresivni bolesnik na svoje tjelesno zdravlje, shizofreni na svoj pseudofilozofski sumanuti sustav, a anksiozni bolesnik s f obijom na svoj pretjerani i iracionalni str ah
-
Depresija, shizofrenija, anksiozni poremeć aji
Vigilnost: o
Sposobnost premještanja pažnje na drugu temu, sugovornika, aktivnost
o
Vigilitet, budnost, gipkost, otklonjivost
o
Hipovigilnost – nemogućnost brze promjene cilja pažnje; osoba sporo prelazi s jednog sugovornika na drugi, s jedne aktivnosti na drugu
o
Depresija, organitet (psihoorganska stanja)
Hipervigilnost – brza izmjena pažnje; bolesnik prebrzo mijenja teme, sugovornike, djelovanja
Manija, anksioznost, intoksikacija
-
Bitno je razlikovati hipotenacitet i hipervigilnost (i obrnuto), iako se često javljaju skupa
-
Hipertenacitet i hipervigilnost ne mogu se nikad j aviti istovremeno, ali hipotenacitet i hipovigilnost mogu
-
kod teške depresije rezistentne na terapiju i uznapredovale demencije; bolesnik u tom slučaju ne može usmjeriti pažnju na sugovornika (i održati je), a još manje je može premještati na druge osobe ili aktivnosti Rasijanost (aproseksija) – može se očitovati kao pojačani tenacitet uz oslabljenu vigilnost ( rasijanost znanstvenika) ili kao pojačana vigilnost uz smanjeni tenacitet ( rasijanost nezainteresiranog učenika) Važni aspekti pažnje: Selektivnost – selektivno usmjeravanje pažnje izazvat će podražaji koji imaju određeno značenje za neku o osobu; ovisi o obilježjima podražaja (intenzitet, neočekivanost, neobičnost, ponavljanje); pažnja potaknuta vanjskim podražajima je spontana/nenamjerna (npr. „površno“ slušanje informacija u zračnoj luci), dok je aktivna/namjerna pažnja rezultat voljnog usmjeravanja (npr. čitanje knjige); postoji i habitualna pažnja (određena trajnijom usmjerenošću prema određenim podražajima, npr. majka koja odmah čuje plač svog djeteta) Distribucija pažnje – istodobna usmjerenost pažnje prema različitim sadržajima o Fluktuacija pažnje – uključuje periodičke promjene vigilnosti i tenaciteta što se očituje u promjeni o opažanja nekog podražaja Opseg pažnje – broj odvojenih podražajnih elemenata koji se može zamijetiti tijekom kratkog vremena o Fokus pažnje – dio kompleksnog opažajnog doživljaja ili onaj dio vanjske situacije ili naših unutarnjih o doživljavanja na koji smo posebno usmjereni ili koncentrirani
Poremećaji voljnih funkcija -
Volja – svjesni i smišljeni izbor između više ciljeva i poriva; u tom složenom procesu najprije nastaje pobuda (poriv, impuls, potreba, nagon), zatim se kroz inicijativu i motivaciju oblikuje odluka o aktivnosti, koja se
zatim planira, a na kraju i učini -
Uz volju se povezuju sugestija i sugestibilnost: o
Sugestija – osobina pojedinca da prihvaća tuđe mišljenje; svatko u određenoj mjeri podliježe utjecaju okoline
o
Sugestibilnost – stupanj prihvaćanja tuđih sugestija; može biti smanjena ili povećana, a s obzirom na karakter postoji: 34
Normalna sugestibilnost – javlja se mimo psihopatoloških fenomena; smanjena – u ljudi koji
tvrdokorno i uporno odbijaju tuđa mišljenja i objašnjenja te tako ostaju u zabludi; povećana – vidi se u lakovjernih ljudi koji lako i brzo prihvaćaju tuđa mišljenja i stavove Patološka sugestibilnost – bolesna sklonost za sugestivnu reakciju i povodlji vo ponašanje, prisutna kod osoba koje pokazuju psihopatološka odstupanja; može biti smanjena u shizofrenih i depresivnih bolesnika (teško ih je potaknuti na aktivnost) te u osoba s intelektualnim teškoćama, a povećana u bolesnika s manijom (lako ih je nagovoriti na aktivnosti), ovisnika i osoba s intelektualnim
teškoćama; poseban oblik kod inducirane psihoze nastaje kod osoba koje žive s psihotičnim bolesnikom, kod kojih se mogu pojaviti isti ili slični simptomi koje on ima (najčešće je paranoidnog tipa, a može biti individualna ili masovna), ponekad je teško utvrditi tko je induciran, a tko primarno bolestan (razdvajanje osoba je prvi terapijski postupak kod ovakvih stanja) -
Poremećaji volje: 1) Hipobulija o
Slabost volje
o
Smanjenje voljnih funkcija, bezvoljnost
o
Depresija, shizofrenija (negativna – shizofrenia simplex), stanje psihofizičke iscrpljenosti , organska
oštećenja SŽS-a, intelektualne teškoće, poremećaji ličnosti 2) Abulija o
Potpuni gubitak volje; nedostaje pobuda, impulsa, inicijative
o
Pojavljuje se sputanost, psihomotorno usporenje, a ekstremni oblik ovakvog stanja j est stupor
(najčešće depresivni) o
Osoba ne ustaje iz kreveta, ne jede, ne vodi brigu o higijeni, ali svjesna je
o
Depresija, shizofrenija (negativna); sve navedeno za hipobuliju
3) Hiperbulija o
Povišenje voljnih funkcija, pojačana voljna aktivnost
o
Osoba je puna inicijative, pretjerano sugestibilna, ima volju za sve
o
Hipomanija, manija, maniformna psihoza (slična maniji, može biti i reaktivna psihoza tj. reakcija na
neki životni događaj), (borderline, organitet, intoksikacija, lijekovi: kortikosteroidi) 4) Parabulija o
Potpuno blokiranje jednog voljnog impulsa i njegova zamjena suprotnim
o
Shizofrenija
5) Pseudobulija o
Prividno jaka volja, kod koje je osoba ipak povodljiva za drugom osobom (odnosno njezinom voljom)
o
Depresivni poremećaji, poremećaji ličnosti, bolesti ovisnosti
6) Metabulija o o
Nepostojana i promjenjiva volja koja se viđa u kolebljivih osoba Poremećaji ličnosti, anksiozni poremećaji, intelektualne teškoće
7) Diplobulija/ambitendencija o
Dvostrukost voljnih ili nagonskih dinamizama; bolesnik istodobno ima pobude različitih (često i suprotnih) motiva
-
o
Treba ju razlikovati od ambivalencije dvostrukost afekata (istodobna radost i tuga, ljubav i mržnja)
o
Oboje se javlja u shizofreniji
Radnje ili djelovanja: o
Reaktivne
o
Automatske
o
Impulzivne
o
Prisilne
o
Nagonske 35
-
Poremećaji volje i psihomotorike : Automatska poslušnost o o
Negativizam, mutizam
o
Katatona stanja (stupor, katalepsija)
o
Manirizam
o
Stereotipija
o
Eholalija, ehomimija, ehopraksija
Poremećaji afektivnosti -
Afektivnost (afektivitet) – osjećajna strana duševnog života (E. Bleuler); obuhvaća složenu psihičku funkciju
subjektivnog doživljavanja vlastite osobe i njezine okoline (ta je funkcija individualno uvjetovana i obilježena; odigrava se spontano, a reagira na fiziološke, ali i druge promjene) -
Afektivnost dolazi u nekoliko pojavnih oblika (kategorija): o
Osjećaj
o
Emocija
o
Afekt
Raspoloženje Osjećaj (osjećanje, čuvstvo) : Subjektivno doživljavanje svijeta i sebe o Osjećaji su (uz intelektualno i voljno područje) najvažniji dio našega duševnog života o Oni prate naše opažanje, mišljenje, svijest, pažnju, pamćenje, psihomotoriku, volju i nagone o o
-
o
Mogu biti ugodni i neugodni
o
Tjelesni osjećaji: vezani za tjelesne podražaje (bol, svježina, umor, vrućina, hladnoća, glad, žeđ, mučnina, seksualna ugoda i napetost)
o
-
Duševni osjećaji (emocije): javljaju se kao osjećaji doživljavanja (vezani za vanjske doživljaje) i osjećaji vlastitog ja (vezani za unutrašnje doživljavanje); radost, veselje, žalost, tuga, briga, strah, bijes, ljutnja, srdžba, mržnja, ljubav
Afekt:
Intenzivna, kratkotrajna, nagla, obično reaktivno izazvana emocija praćena uzbuđenjem Afekte zamjećuje okolina (on je znak) o o Mogu biti ekscitirani (mržnja, bijes, veselje) i depresivni (tjeskoba, strah, žalost, briga) Raspoloženje: Osjećajno stanje dužeg trajanja o Ne zamjećuje ga okolina, nego ga osjeća pojedinac ono je subjektivno (simptom) o o Postoji osnovno i promjenljivo raspoloženje Osnovno raspoloženje – temeljno osjećajno stanje, karakteristično za određenu osobu o Promjenljivo raspoloženje – mijenja se pod utjecajem unutrašnjeg proživljavanja, tjelesnih promjena, o vanjskih zbivanja, vremenskih mijena (dnevnih, mjesečnih, sezonskih) Normalna afektivnost – eutimična, adekvatna situaciji, može se mijenjati u skladu s promjenama u njoj; postoji emocionalna rezonancija (osoba „prima“ i „prenosi“ emocionalno stanje na okolinu) Patološka anksiozna stanja: Briga – najblaža forma o o
-
-
o
Uznemirenost
o
Napetost
36
o
o
o
o
Anksioznost (tjeskoba, plašnja) – stanje u kojem je objekt nepoznat, opasnost i prijetnja dolaze iz
unutrašnjosti, trajanje je dugo i često kronično; anksiozna osoba nejasno opisuje svoju anksioznost; anksioznost je osjećaj vezan za budućnost Strah – situacija kad je objekt poznat, opasnost i prijetnja dolaze iz okoline, trajanje je kratko, tijek akutan; osoba jasno opisuje svoj strah, njegov početak i trajanje; strah je vezan za sadašnjost Fobija – stanje vrlo intenzivnog straha od određene situacije, predmeta, događ aja; postoje socijalne i specifične fobije Socijalna – strah od ljudi i socijalnih situacija, odnosno socijalnog izlaganja u kojem bi osoba mogla doživjeti neugodnost; javljaju se teškoće u soc.funkcioniranju, u emocionalnoj vezi, na radnome mjestu, u školi (školska fobija) Specifične – jednostavne (izolirane) fobije u kojima postoji vrlo jak strah od specifičnih situacija i objekata (str. 155); bolesnik prepoznaje da je strah pretjeran i nerazuman, ali „on je jači od svega“ Panika (panični napadaj) – napadaj intenzivnog straha; počinje naglo, uz osjećaj užasa i nadolazeće opasnosti; prisutni su lupanje srca, gušenje, vrtoglavica, nesvjestica, strah od smrti, infarkta, strah „od ludila“; strah je obično jači kad se osoba nalazi na otvorenom prostoru, kada je prisutno mnoštvo ljudi (jer tada ima strah da se ne može skloniti na sigurno mjesto, a ako joj se nešto dogodi, da neće moći dobiti pomoć); javlja se samostalno ili u okviru paničnog poremećaja, koji može biti s agorafobijom ili bez nje
-
Anksioznost: o
o
o o
Normalna (fiziološka): javlja se u svakodnevnim situacijama – strah da će se u našim životima dogoditi
nešto loše i neugodno; obično je vezana za opasnost (koja je realna) – osoba reagira na opasnost tako da joj se suprotstavi ili napušta opasnu situaciju ( fight or flight ), a moguća je i reakcija zaleđenosti ( freeze); pomaže nam da bolje funkcioniramo („evolucija ljubi anksiozne gene“ xD) i pojačava se u funkciji podražaja (npr. veća ako osoba govori u punoj nego u praznoj dvorani) Patološka: javlja se nakon što je opasnost prošla ili mimo nje; ona ometa funkcioniranje; o soba ju ne može kontrolirati; 3 uvjeta: ometa funkcioniranje, često se javlja, javlja se s nečim drugim Ako pojedinac kontrolira anksioznost, radi se o fiziološkoj, ako ona kontrolira njega, radi se o patološkoj Razlika u tretmanu: kod normalne je dovoljno osobu umiriti ili će se ona umiriti sama; u osoba s patološkom anksioznošću treba provesti potpunu psihijatrijsku/psihologijsku evaluaciju i odabrati oblik tretmana
-
-
Kaže se da je anksioznost ubikvitarni simptom – izražena u svim poremećajima osim man ije (kod anksioznih prevladava kliničkom slikom, kod ostalih sekundarni simptom) Psihodinamičari – razlika strah-anksioznost: Pogrešan prijevod pojma anxiety u Freudovim k njigama o Slobodnolebdeća (flotirajuća) anksioznost – nema jasnog opisa, dolazi iz dubine osobe, stalna i o neobjašnjiva zabrinutost (kognitivisti – anksiozna osjetljivost, „strah od straha“) o Strah – naglo počinje i završava, kratko traje, jasno se objašnjava uzrok o Fobije – dulje traju Kvantitativni poremećaji afektivnosti – poremećaji sniženog (kočenog) ili povišenog (otkočenog) afektivnog stanja; češći, lakši, mogu prijeći na druge; simptomi, a ne entiteti! (*distimija i ciklotimija su i entiteti i simptomi!)
1) Depresivno raspoloženje o
Negativno obojeno afektivno stanje koje obilježava sniženo raspoloženje, osjećaj tuge i potištenosti (naziva se i hipotimija, dok je atimija stanje „bez raspoloženja“ koje se javlja u teških oblika depresije)
o
Osoba je bezvoljna, be spomoćna, bez planova za budućnost (ako ih ima oni su pesimistični), zabrinuta, nezainteresirana za zbivanja oko sebe, psihomotorno usporena, oslabljenih nagonskih 37
o
o
o
o
o
o
o
dinamizama; slabije emocionalno, socijalno i profesionalno funkcionira; može se javiti suici dalno razmišljanje Psihomotorna ekspresija : tužna mimika, oboren pogled, plač, izgled bolnog i mučnog doživljavanja, psihomotorna usporenost, kočenost, stupor, usporen i tih govor, pričaju malo i rijetko spontano Može biti praćeno psihotičnim simptomima – sumanute misli depresivnog karaktera (propasti, nihilističke, osjećaja krivice), depersonalizacija, halucinatorna doživljavanja (ove simptome treba razlikovati od suicidalnih misli i pokušaja) Težinu depresivnosti određuju intenzitet i duljina simptoma, st upanj disfunkcionalnosti, prisutnost psihotičnih simptoma i suicidalnih razmišljanja Depresivni poremećaji, depresivne faze BAP -a, poremećaji ličnosti, anksiozni i poremećaji prilagodbe, različite epizode bolesti ovisnosti, psihoorganska oštećenja, shizoaf ektivne psihoze, shizofrenija (posljedica antipsihotične terapije) Može biti i endokrinološki uvjetovano – hormonalne oscilacije: fiziološke (predmenstrualni sindrom) i patološke (npr. hipofunkcija štitnjače) Kao poremećaj može biti u komorbiditetu s : anksioznim poremećajima, bolestima ovisnosti, tjelesnim kroničnim bolestima (šećerna bolest, srčane bolesti, kronična opstruktivna plućna bo lest) Javlja se i kao reaktivno stanje (odgovor na životne događaje), kao pratilac težih i kroničnih tjelesnih bolesti, kod reakcije tugovanja (ako je kod nje intenzitet depresije velik i trajanje produljeno =
patološko tugovanje) 2) Bespomoćnost Nastaje kad su osobe bez energije, umorne, nesposobne brinuti se o sebi, nisk og samopoštovanja, o podčinjene u odnosu s drugima Depresivni poremećaji, poremećaji ličnost, OKP, bolesti ovisnosti, javlja se i za vrijeme doživljavanja o ekstremnih traumatskih iskustava (i uvjet je za razvijanje PTSP-a)
3) Beznađe o
Depresivni osjećaj u kojem prevladava pesimizam glede budućnosti; mogu se javiti i ideje propasti, besperspektivnosti, izgubljenosti
4) Osjećaj gubitka životne energije
Smanjenje ili gubitak energije, snage, živosti o Stalni umor, slabost, tjelesna neugoda , nedostaju polet i živahnost Najčešći u depresivnim stanjima o 5) Osjećaj neadekvatnosti Praćen nepsihotičnim doživljajem vlastite nesposobnosti, nespretnosti, neodlučnosti, neukosti o 6) Osjećaj krivnje Pretjerano sažaljenje nad prošlim ponašanjem, mislima i željama, a koji su protivni moralnim i o religioznim načelima; osoba se želi vratiti u prošlost kako bi „ispravno“ postupila Razlikovati od sumanutog osjećaja krivnje (bolesnik misli da je kriv za rat, prirodne nepogode, o o
pandemije)
7) Osjećaj osiromašenja
Nesumanuto vjerovanje kako osoba neće moći održati svoju egzistenciju i neće se moći uzdržavati 8) Osjećaj unutrašnjeg nemira Osoba se žali na nemir, uznemirenost, napetost o Razlikovati od akatizije (najčešće posljedica djelovanja antipsihotičnih lijekova) i psihotične o o
uznemirenosti (manija, shizofrenija)
9) Prekrasna ravnodušnost ( la belle indifférence) o
Gubitak emocija vezan za postojeće simptome, odnosno nebriga za njih
o
Osoba se naivno i neprikladno odnosi p rema svojem tjelesnom stanju i simptomima
o
Konverzivni poremećaji 38
10) Distimija o o o
Trajno sniženje raspoloženja; osoba je stalno sniženog raspoloženja, bezvol jna, nezainteresirana Blaža vrsta depresivnog stanja (zove se još i subdepresija, konstitucijska depresija) Neke klasifikacije svrstavaju je u poremećaje ličnosti
11) Ciklotimija o
Oscilacija raspoloženja, izmjena blažih depresivnih i blažih maničnih (hipomanih) stanja (izmjena distimije i hipomanije)
Može biti samostalni entitet Trajna osobina ličnosti (karakter, temperament) o 12) Apatija (bezosjećajnost) Osjećaj gubitka osjećaja o Ravnodušnost, nereagiranje na uobičajene podražaje, neaktivnost o Slično osnovnom depresivnom raspoloženju, samo što nedostaje tuga o o
13) Emocionalna labilnost o
Lakša promjena osnovnog raspoloženja; održava se kratko vrijeme i mijenja se na beznačajne povode ili spontano
o
Izmjene afekta mogu biti i organski uzrokovane (kod trajnih promjena ličn osti nakon bolesti ili ozljeda mozga)
14) Emocionalna inkontinencija o
Najteži oblik emocionalne labilnosti
o
Gubitak ili smanjenje emocionalne kontrole
o
Osoba ne može dulje zadržati jedno raspoloženje i na vanjske minimalne doživljaje (ali i bez njih) dolazi do brze promjene afekta
Javljaju se afektivne reakcije poput plača ili smijeha 15) Patološka razdražljivost (iritabilnost) Ljutito i agresivno ponašanje o o
o
Prisutni su agresivni ispadi, afektivni izljevi i nezadovoljstvo kod naizgled mirne osobe
16) Hipomanija o
Blaže povišeno raspoloženje
o
Osoba je vedra, vesela, poletna (od manije se razlikuje po intenzitetu ovih osjećaja)
Hipomaniju možemo izazvati i deprivacijom sna te boravkom s maničnim bolesnikom 17) Manično raspoloženje (mania, hyperthymia) o Pretjerana veselost, polet, osjećaj sreće Prisutni poremećaji svih psihičkih funkcija: povišena psihomotorika, ubrzan govor, h ipervigilnost o pažnje, smetnje nagona (nesanica, hiperseksualnost), sumanute misli (ideje moći, veličine, pronalazaštva, bogatstva) o Zbog sumanutih misli manija se svrstava u psihoze (postoje mišljenja da je manija uvijek psihotična dekompenzacija, pa i kada nema sumanutih misli; način funkcioniranja uvijek „izvan realiteta“) kad je riječ o psihozi, osoba živi u svom izoliranom svijetu, obično se javljaju suman ute misli, o
halucinacije, depersonalizacija; no, manija je psihoza i kad nema sumanutih misli; !!!sumanute misli
o
o
uvijek su znak psihoze, dok obrnuto nije slučaj!!! (npr. manija i negativna shizofrenija ne moraju biti okarakterizirane sumanutim mislima – u maniji se nekad jave, a nekad ne, a u neg.shiz. ih nema) Osoba nije heteroagresivna, ali može biti opasna (za sebe i druge) zbog ubrzane psihomotorike, nekritičnosti, neopreznosti, osjećaja svemoći Psihotična stanja druge etiopatogeneze slična maniji zovu se maniformne psihoze
18) Morija o o
Sindrom frontalnog režnja (javlja se pri oštećenju frontalnih režnjeva mozga) Povišeno raspoloženje, radost, neozbiljnost, s morbidnim i lascivnim šalama i komentarima 39
o
Osoba je bezrazložno vesela, bez ozbiljne mogućnosti planiranja, povišene psihomotorike
19) Euforija o
Povišeno raspoloženje u kojem prevladavaju povišeni osjećaji blagostanja, sreće, veličine, ushita i ekstaze
20) Ekstaza o
Stanje intenzivnog zanosa i velike sreće
21) Disforija o
Turobno, sumorno, nezadovoljno, zlovoljno, tvrdo glavo raspoloženje i ponašanje
Stanje „lošeg“ raspoloženja koje je neugodno za okolinu Disforična osoba može biti i proturječna o Bilježnica – nije razdražljivost ni potištenost; neimanje osnovnog raspoloženja (možda bi se t rebala o zvati atimija); neraspoloženje; može biti neugodna za okolinu; poremećaji ličnosti, ovisnosti, BAP Kvalitativni poremećaji afektivnosti – ozbiljniji od kvantitativnih, znak dublje psihopatologije, javljaju se prije svega kod shizofrenije i nekih poremećaja ličnosti (shizoidni, granični, disocijalni), a mogu se javiti i kod bolesti ovisnosti, psihoorganskih poremećaja, ali i poremećaja raspoloženja (kod kojih ipak prevladavaju kvantitativni poremećaji afektivnosti); neće prijeći na okolinu; (prvo troje često kod shizofrenije) o
-
1) Afektivna krutost (rigidnost)
Stanje izražene emocionalne otupjelosti, jače smanjenje emocionalne reakcije (modulacije) Bolesnik ne može prenijeti svoje ni primiti tuđe osjećaje; izmjena afekata obavlja se sporo o 2) Afektivna bljedoća Smanjenje emocionalne reakcije u odnosu na nekadašnji intenzitet o Osoba na emocije drugih reagira „blijedo“, emocionalna otupjelost blaža o 3) Afektivna hladnoća (udaljenost, otupjelost) o
o
Potpuni izostanak emocionalne reakcije, potpuno otupjeli afekt uz gubitak emocionalne topline
o
„Lice kao maska“
o
Bolesnik nema emocionalni odgovor na okolinu, pri sutni indiferentnost, nebriga, nezainteresiranost
4) Afektivna inverzija (paratimija, paramimija) o o
o
Patognomonično za shizofreniju! Paratimija – afektivna inverzija pri kojoj raspoloženje ne odgovara misaonom sadržaju; bolesnik razmišlja o tužnim događajima, a pri tome ne osjeća tugu, nego radost (npr. kaže „Baš mi je drago da je umro“, iako osjeća tugu) Paramimija – afektivna inverzija kada ras položenje prati misaoni sadržaj, ali ne odgovara vanjskoj ekspresiji (mimici); bolesnik shvaća tužni događaj, osjeća žalost, ali se smije
5) Anhedonija o
Nemogućnost da se doživi zadovoljstvo; bolesnik ne uživa u stvarima koje su mu prije pružale zadovoljstvo
o
Može dovesti do pokušaja suicida
6) Aleksitimija o
Nemogućnost prepoznavanja i opisivanja (izražavanja) vlastitih emocija
7) Ambivalencija o
Dvostrukost emocija; istodobno su prisutni različiti osjećaji (npr. ljubav i mržnja) Bolesnik ne može odlučiti po kojem će se osjećaju ponašati pa se pojavljuje uznemirenost
o
Ponajprije simptom shizofrenije
o
Treba je razlikovati od ambitendencije (dvostrukost nagona ili voljnih mehanizama)
o
-
Uz poremećaje raspoloženja pojavljuju se i tjelesne disfunkcije, obično nagonske (koje mogu biti samostalni dijagnostički entiteti) nazivaju se još i vegetativnim znakovima promijenjenog raspoloženja Fiziološke smetnje povezane s poremećajem raspoloženja – poremećaji tjelesnih funkcija vezani uz vegetativni ŽS vegetativni znakovi promijenjeno g raspoloženja (obično se javljaju uz depresivno r.) 40
-
o
Umor – javlja se s pospanošću i razdražljivošću, spontano ili nakon tjelesne/psihičke aktivnosti
o
Hiperfagija – pojačani unos hrane
o
Konstipacija – poremećaj probave s teškim dugotrajnim zatvorom
o
Insomnija/nesanica – jedan od najčešćih simptoma depresivnog stanja (iako se javlja i u maniji,
shizofreniji i kod anx.poremećaja), poremećaj kvantitete i/ili kvalitete spavanja: smetnje usnivanja, prosnivanja, skraćenog trajanja spavanja i smanjene kvalitete spava nja Hipersomnija – pretjerana pospanost o Poremećaji spolnog nagona – smanjenje libida, smanjen seksualni interes, želja, smetnje u spolnom činu o (u maničnim stanjima je obično povećan spolni nagon) Lažna trudnoća (pseudocyesis) – stanje u kojem se pojavljuju neki znakovi trudnoće kod žene koja nije o trudna; rijedak simptom koji se javlja kod shizofrenije, atipične depresije ili konverzivnog poremećaja; ako se javlja samostalno – Couvade sindrom Afekti (raspoloženja): Kočeni (depresivni): neraspoloženje, žalost, tuga, očaj; distimija, ciklotimija, depresija; apatija. o Anksioznost: briga, uznemirenost, tjeskoba, plašnja, strah, fobija, panika. Otkočeni (manični): svi stupnjevi hipertimije; organski otkočeni (eufo rija, morija). o o Shizofreni afekti: rigidnost, bljedoća, udaljenost (hladnoća, otupjelost), nedostatak afektivne rezonancije, nemogućnost moduliranja, nijansiranja; emocionalna neadekvatnost (paratimija, paramimija). Anhedonija, aleksitimija, ambivalencija.
Ostali poremećaji: emocionalna razdražljivost, labilnost, inkontinencija; disforija. Terapija poremećaja raspoloženja – najbolja farmakoterapija + psihoterapija (dok je za terapiju psihotičnih poremećaja najučinkovitija farmakoterapija – antipsihotici) o
-
Poremećaji mišljenja -
Mišljenje: Najsloženiji psihički proces koji obuhvaća obradu ideja, p redodžbi, simbola, slika i pojmova o o Otkriva veze i odnose između predmeta, pojava i događaja o Misaoni procesi – sastavljeni od asociranja, maštanja, sjećanja, stjecanja pojmova, rasuđivanja i stvaralačkog mišljenja; oni su prikriveni (o njima saznajemo posredno) i simbolični Koristi pojmove, sudove, zaključke o Apstraktno (temelji se na pojmovima) i konkretno (opažanja i predodžbe) o Kreativno – pronalazi nova rješenja i spoznaje o Imaginarno – kreativno mišljenje koje se koristi maštom za stvaranje planova i rješavanje problema o Logično (utemeljeno na razumnio objašnjenim pojavama i događajima) i nelogično (zasniva se na o nejasnim pojmovima, pogrešni zaključci) Prelogičko, primitivno, magično, arhajsko, autističko (E. Bleuler), dereističko (M. Bleuler) – potpuno o odvojeno od realiteta
-
-
Elementi mišljenja: Predodžba – u svijesti reproduciran opažajni sadržaj o Sjećanje – predodžba nepromijenjenog reproduciranog opažaja o Mašta (fantazija) – kombiniranje postojećih predodžbi u nove o Misao – doživljajni aspekt o nečemu o Pojam – (za)misao o općim i bitnim obilježjima neke skupine predmeta ili pojava sličnih osobina o Sud (prosudba) – konačni produkt mišljenja kojim se o nekom predmetu ili pojavi nešto tvrdi o Normalno mišljenje – odražava cilju usmjeren misaoni tok (misaoni duktus), logičnog slijeda, okolini je jasan i razumljiv; u tom protoku ideja izmjenjuju se i nadovezuju elementi mišljenja; ideja vodilja (determinirajuća tendencija) povezuje asocijacije do konačnog cilja misaonog procesa 41
-
-
Ako je misaoni tok ubrzan ili usporen, bez drugih psihopatoloških poremećaja, to nije znak psihičkog poremećaja, već osobina neke osobe (slično je i s nekim drugim fenomenima mišljenja – npr. netko je opširan u izlaganju, netko se veže za određenu ideju) Misaoni tok se ne mijenja tijekom t ijekom vremena (on je obilježje pojedinca), ali se mijenja u različitim psihičkim sindromima i bolestima
-
Formalni poremećaji kako se govori; gubitak normalnog toka misli
-
Sadržajni poremećaji što se govori; pogrešna tumačenja značenja misaonog sadržaja Formalni poremećaji mišljenja: Inhibirano (zakočeno) mišljenje – mišljenje – subjektivni doživljaj bolesnika o nepravilnom, sporom ili o zaustavljenom procesu obrade misli (ovaj osjećaj odražava se unatoč njegovim nastojanjima da to promijeni); ovo je subjektivno stanje (najčešće simptom shizofrenije) shizofrenije) i osoba sa strane ne uviđa promjenu u obilježjima mišljenja kod takvog bolesnika mišljenje) – nenormalno povećana brzina misaonog Ubrzani misaoni tok/duktus (ubrzano, otkočeno mišljenje) – o duktusa, bolesnik misli brže nego prije; manija, hipomanija, različite intoksikacije; često č esto povezan (ali ne nužno) s logorejom i bijegom misli Logoreja (brbljavost) – neuobičajeno brzi misaoni tok i poremećaj govorne motorike; osoba je govorljiva, o priča mnogo, brzo, ponekad i nerazumljivo; kriterij: > 150 riječi u minuti; vidi se prije svega u maniji Usporeni misaoni tok (usporeno, kočeno, retardirano mišljenje) – mišljenje) – sporo odvijanje misaonog toka, o stalno kašnjenje u izražavanju misli; prisutno kod depresivnih poremećaja i u početku psihoorganskih poremećaja; razlikovati od inhibiranog mišljenja i perserveracija Opširno (okolišavo, okolišno, cirkumstancijalno) mišljenje – mišljenje – nemogućnost razlikovanja važnog od o nevažnog u mišljenju, bolesnik se gubi u nevažnim detaljima, teško ga se slijedi u njegovoj ideji vodilji (ali ona je logično postavljena); treba razlikovati od tangencijalnog mišljenja (bolesnik ne odgovara izravno nego počne od neke druge teme, ali logično i bez opširnosti prelazi s teme na temu i teško ili nikako ne dolazi do željenog cilja izlaganja); oboje vidljivo u poremećajima ličnosti, lič nosti, hipomaniji, opsesivnim stanjima, psihoorganskim smetnjama s oštećenim apstraktnim načinom mišljenja Ljepljivo (viskozno) mišljenje – mišljenje – pretjerano vezano za neku temu; osoba se teško od nje odvaja i stalno se o na nju vraća; poremećaji ličnosti, epilepsija, depresija, (shizofrenija, anksiozni poremećaji) Stereotipno mišljenje – mišljenje – ponavljanje riječi, fraza i rečenica do te mjere da oni gube svoje značenje; o ekstremni oblik besmislenog ponavljanja = perseveracija; vidi se u psihoorganskim poremećajima, obično uz inkoherentni misaoni duktus Bijeg misli ili ideja ( fuga ( fuga idearum) idearum) – poremećaj u kojem se veliki broj ideja j avljaju jedna za drugom, a o nabacivanje ideja dovodi do labavljenja veza između misli ili do nedostizanja konačnog cilja izlaganja; mišljenje stalno prekidano novim asocijacijama; treba razlikovati od inkoherentnog misaonog duktusa (bolesnik govori brzo i nepovezano, osoba sa strane ne može pratiti slijed asocijacija) Inkoherentno mišljenje – mišljenje – rascijepano na dijelove koji sami po sebi još mogu imati neku smisao, ali u o cjelini ju nemaju; misli nerazumljive, narušena logička i/ili gramatička struktura (fragmentirane rečenice); vidljivo kod psihoorganskih poremećaja (uz poremećaj svijesti); razlikovati od disociranog iako je slično disociranom mišljenju u najtežem obliku, disocirano se javlja samo kod shizofrenije i nema organiteta te je očuvana svijest, dok je ovo prisutno kod organskih poremećaja (akutne i kronične organske promjene) i poremećene svijesti Paralogija – blaži oblik inkoherentnog duktusa kad je sintaksa očuvana Paragramatizam – najteži oblik rascijepanog mišljenja kada su riječi besmislena mješavina slogova Perseveracija – stalno ponavljanje riječi koju je bolesnik upravo čuo ili sam izgovorio; javlja se uz inkoherentni misaoni tok, pri psihoorganskim oštećenjima Disocirano mišljenje (rasplinuto, razasuto, rastrgnuto) – ono kad je slijed asocijacija nelogičan, ideja o vodilja ne postoji (tj. za sugovornika je ona potpuno nejasna); koristi se samo za mišljenje shizofrenog bolesnika (1/3 nikad, 1/3 nakon par godina trajanja bolesti, 1/3 odmah) tj. patognomonično je za nju
-
42
– bolesnik govori nekoliko rečenica potpuno povezano i logično i onda a) Najblaž i stupanj disociranosti – prijeđe na drugu temu o kojoj opet razumljivo priča, no prijelazi između tema su nelogični i besmisleni (za razliku od ubrzanog toka gdje su prijelazi brzi, ali smisleni)
b) Srednji stupanj disociranosti – – bolesnik izgovara jednu rečenicu (misao), a već sljedeća nema veze s njom (tzv. shizofrena paralogija – govor u stranu)
c) Najteži stupanj disociranosti – – gubi se determinirajuća tendencija u pojedinoj rečenici, ne postoji
logična veza između riječi; krajnji je oblik potpuna zbrka misli i nerazumljivost riječi (salata ( salata od riječi )
Razlikovati od disocijativnog: disociranost se odnosi na misaoni duktus, a disocijativno na
disocijativne poremećaje (amnezije, fuge, sumračna stanja), konverzivne fenomene Kontaminacija (onečišćivanje) – spajanje dvaju ili više nepovezanih dijelova mišljenja j ednu Kondenzacija (sažimanje, zgusnuće) – spajanje više različitih i nepovezanih ideja u jednu Supstitucija – zamjena poznatih pojmova neobičnim, ali sličnim Verbigeracija – besmisleno ponavljanje specifičnih riječi ili fraza; riječi se ponavljaju bez značenja i veze sa situacijom; vidi se u disociranom misaonom toku u shizofreniji
o
Blok misli – nagli prekid u toku misli bez očita oči ta razloga (bolesnik zastane usred rečenice i ne može više
nastaviti ni nakon podsjećanja iz okoline, nastavlja govoriti o nekoj drugoj temi); karakteristično za shizofreniju; razlikovati od zapora misli – benigan, zastoj u govoru kad osoba sama ili uz pomoć drugih nastavi gdje je stala (javlja se u zdravih ljudi kad su umorni, nezainteresirani i emoc.usmjereni na druga zbivanja) o
o
Neologizam (novokovanica) – nova riječ koju bolesnik stvara obično kombinirajući slogove iz drugih
riječi; može se javiti u inkoherentnom i disociranom duktusu (ima značenje za bolesnika); prisutna u shizofreniji i stanjima senzorne afazije (oštećenje Wernickeove zone) Glosolalija – upotreba zvukova koji su nalik na jezik, ali se razlikuju od svih poznatih jezika; j ezika; može se javiti t reba ju razlikovati od kriptolalije (ekstatično izražavanje u shizofreniji, maniji i neurološkim oštećenjima; treba tijekom religioznih obreda)
-
-
Ubrzani i usporeni misaoni tok, opširno i ljepljivo mišljenje samo simptomi (psihopatologija samo ako se javlja često, uz još neke simptome i ometa funkcioniranje); blok misli , disocirano mišljenje i inkoherentno mišljenje sami po sebi psihopatologija Sadržajni poremećaji mišljenja: o
Precijenjene misli
Mogu biti samostalni fenomen ka da nisu znak poremećaja/bolesti
Javljaju se i u ra zličitim psihičkim poremećajima
Snažno angažiraju psihički život Osoba na svoj način tumači neku pojavu ili događaj Jedna se misao izvlači iz konteksta i daje joj se općenito i dominantno značenje Najčešće su vezane za profesionalnu sferu (npr. psihijatar koji sve psihičke poremećaje objašnjava
putem jedne paradigme) o
Postaju znak psihičke bolesti ako se uz njih vežu patološki sadržaji (sumanute misli, halucinacije)
Prisilne misli
Opsesije
Javljaju se protivno želji osobe , opsjedaju je i obuzimaju
Osoba shvaća njihovu nesvrsishodnost, ali im se ne može oduprijeti
Ometaju uobičajeni tok drugih misli, što izaziva anksioznost, a može omesti i funkcioniranje osobe Udruženo se javljaju s prisilnim radnjama Obično su simptom opsesivno-kompulzivnog poremećaja ličnosti, opsesivno-kompulzivnog poremećaja, (jedan od prvih simptoma) shizofrenije
Razlika: 43
Opsesivno-kompulzivni poremećaj ličnosti: blaži simptomi, javljaju se oko 15. -20.g. i traju cijeli
život, osoba je najčešće prema poremećaju ličnosti nekritična Opsesivno-kompulzivni poremećaj: počinje u bilo kojoj dobi (najčešće rane 20 -e i prijelaz iz 30. u 40.), relativno naglo i intenzivnim simptomima, osoba je j e prema njemu potpuno kritična Kod paranoidnog poremećaja ličnosti i paranoidne psihoze sve iste razlike, samo što ni u jednom od njih ne postoji kritičnost Katkad teško razlikovati prisilne od precijenjenih ideja (pa i sumanutih misli) – primjer s trenerom i kravatom (str.160)
o
Sumanute misli (sumanutosti, deluzije)
Zablude nastale na bolesnoj osnovi, koje nisu dostupne korekciji
Najozbiljniji simptom u psihijatriji
Osoba čvrsto vjeruje u sumanutu misao i nemoguće ju je razuvjeriti Uvijek znak patološkog doživljavanja Treba ih razlikovati od „obične“ zablude – misao nastala na temelju pogrešnih pretpostavki, podložna korekciji, javlja se kod zdravih ljudi (iako sama po sebi nije znak zdravlja jer netko uz zablude može imati i druge psihičke smetnje) – javljaju se naglo, potpuno su su oblikovane, bez prethodnih prethodnih psihopatoloških Primarne sumanute misli – javljaju
odstupanja
– posljedica drugih psihopatoloških zbivanja (sumanuto opažanje, Sekundarne sumanute misli – sumanuto raspoloženje, primarna sumanuta misao)
Sintimne (holotimne) izviru iz pri marno promijenjenog afekta (primarno depresivne sumanute misli
propasti ili manične sumanute ideje veličine)
Katatimne su neovisne o afektu (npr. paranoidne sumanutosti)
Sumanuto raspoloženje – specifičan doživljaj praćen izrazitim strahom, osjećajem osjećaj em tajanstvenosti,
-
slutnjom kako će se nešto strašno dogoditi Sumanuto sjećanje – lažno sjećanje pod utjecajem sumanutih misli Sumanuto opažanje – situacija kada bolesnik točno opaža određenu situaciju, ali joj daje neprimjereno sumanuto značenje
Vrste sumanutih misli: o
Ideje odnosa i interpretacije – među najčešćim sumanutostima; ideje odnosa bolesnik ima dojam da
se sve što se događa odnosi na njega, sve vanjske događaje povezuje sa sobom (bilo u pozitivnom ili negativnom smislu); intrpretativne sumanutosti bolesna interpretacija pojava i zbivanja u okolini (npr. bolesnik misli da su tiskar ske pogreške u novinama kod za sporazumijevanje tajnih organizacija); javljaju
se samostalno (npr. u shizofreniji) ili u okviru progonstvenih sumanutosti kada imaju negativno značenje (paranoidna psihoza i shizofrenija) o
Progonstvene (paranoidne, persekutorne) ideje – ideje kada bolesnik misli da ga netko prati, progoni i
o
želi mu nauditi (neki ovo poistovjećuju s paranoidnim, dok drugi smatraju kako paranoidno u širem smislu znači paranormalno); mogu biti potpuno iracionalne, iraci onalne, bizarne i fantastične (paranoidna shizofrenija) ili umrežene u logičan sustav (neshizofrena paranoidna psihoza/perzistirajući sumanuti poremećaj) Sumanute ideje ljubomore (Othellov sindrom) – oblik progonstvenih misli u kojima je bolesnik uvjeren kako ga je partner emocionalno izdao ili seksualno prevario; ove misli mogu biti usmjerene i na neku
drugu blisku osobu; javlja se kao zasebni poremećaj (Othellov sindrom) ili u shizofreniji, shizoafektivnim i paranoidnim psihozama te u alkoholizmu (samo M); kad se pojave sumanutosti ljubomore, u vijek je riječ o patološkoj ljubomori (postoje i ideje patološke ljubomore koje nisu sumanute, već opsesivne ili neurotske – javljaju se kao nevjerovanje partneru i njegovo kontroliranje, a temelje se na nesigurnosti u 44
vlastitu vrijednost nesumanuta/nede luzijska ljubomora, vidljiva kod paranoidnog i graničnog o
poremećaja ličnosti te OKP) Parnična deluzija (kverulanstvo) – bolesnik se bori za pravdu jer misli kako mu je nanesena pravna šteta; vjeruje da mu je učinjena nepravda i/ili da je materijalno na gubitku pa se koristi svim pravnim sredstvima u obranu svojeg interesa; vjeruje da su se protiv njega urotili odvjetnici i sud; paranoidna psihoza
o
Megalomanske misli (ideje veličine, moći, utjecaja, pronalazaštva, visokog porijekla) – ekspanzivna, fantastična uvjerenja o vlastitim sposobnostima, moćima ili položaju; bolesnik tvrdi da je superioran u odnosu na druge, misli kako je veliki vladar svijeta, veliki umjetnik, izumitelj, znanstvenik, i sl., a drugi ga
žele likvidirati (obično se javljaju s progonstvenim idejama); pojavljuju se samostalno (manija, maniformna psihoza, shizoafektivna psihoza, shizofrenija) ili povezane s pa ranoidnim sumanutostima (paranoja, shizofrenija) o
Religiozne, mesijanske sumanutosti – svrstavaju se u ideje veličine; bolesnik iskrivljeno obrađuje
uobičajena religiozna vjerovanja ili iznosi nova bizarna vjerovanja; on komunicira s bogom, misli da je božji izaslanik i da će spasiti svijet; sindrom Jeruzalema – psihotično stanje u kojem dominiraju religiozne sumanutosti, a opisano je kod posjetilaca Jeruzalema, bez obzira na vjersku pripadnost o
Pseudofilozofske sumanutosti – podvrsta ideja veličine; preokupacije (pseudo)filozofskim temama,
o
zdravim stilovima života, načinima rješavanja osobnih i globalnih problema; pri tome bolesnik stva ra svoju originalnu „filozofiju“ koju nudi drugima i ta se ideja zastupa agresivno, nekritično, bolesnik se potpuno posvećuje njenom obrazlaganju Erotomanske/erotičke sumanutosti (erotomanija) – uvjerenje da je u bolesnika zaljubljena neka osoba, obično poznata i značajna; bolesnik traži od te osobe potvrdu njene ljubavi pa ju opsjeda i uznemiruje; češće kod Ž; javlja se u shizofreniji, maniji ili kao zaseban poremećaj ( de Clerambaultov sindrom) Ideje kontrole – vjerovanja kako su bolesnikove misli (volja, osjećaji) kontrolirani izvana, od nekoga
o
drugog o
Misli emitiranja – iskustva da neka misao nije isključivo vlastita, nego se dijeli s drugima (ona se emitira
o
kroz zrak na druge); bolesnik ima osjećaj da njegove misli čuju drugi ljudi (fenomen čitanja misli) Misli ozvučenja – stanja kada bolesnik svoje misli čuje kao da su izgovorene naglas, ima osjećaj da netko izgovara njegove misli (fenomen izgovaranja misli)
o
o
o
o
Misli oduzimanja – iskustva da se neka misao oduzima, povlači iz bolesnika protiv njegove volje; ovaj se
osjećaj „krađe“ misli kombinira s prekidom toka misli (blok misli) Misli nametanja – vjerovanja da druga osoba svoje misli nameće bolesniku; on tako gubi svoje misli, a ima tuđe, koje su u njegov um uvedene mimo njegove volje Folie à deux, folie à trois (inducirana psihoza) – proširivanje sumanutih misli (psihotičnih simptoma općenito) na osobe koje su u bliskom kontaktu s bolesnikom Iluzija dvojnika (Capgrasov sindrom) – zapravo deluzija, uvjerenje da je osoba iz okoline zamijenjena dvojnikom
o
Deluzija/fenomen dvojnika (Fregolijev sindrom) – uvjerenje da progonitelj, pa i bolesniku bliska osoba, preuzima likove drugih osoba; ta osoba mijenja svoj izgled, pretpostavlja ga drugima i maskira se u njih
o
Sindrom intermetamorfoze – deluzija da netko može mijenjati svoj identitet iz jednog u drugi
o
Sindrom subjektivnog dvojnika – bolesnik vjeruje da ima dvojnika
o
o
Sindrom pogrešnog prepoznavanja – čine ga Capgrasov, Fregolijev, sindrom intermetamorfoze i sindrom subjektivnog dvojnika; shizofrenija i oštećenja desne moždane hemisfere Depresivne sumanute misli
Ideje propasti – misli o tome kako je sve izgubljeno; bolesnik je ekonomski propao, teško je
bolestan, javljaju se ideje beznađ a
45
Nihilističke ideje – govore o tome kako ništa nema smisla, svijet je ništavan i bliži se kraju; mogu se pojaviti misli kako je bolesnikovo tijelo nepostojeće (mrtvo) i negiranje vlastitog ili tuđeg postojanja to
je Cotardov sindrom
Ideje krivice – praćene osjećajem krivnje za situacije i događaje u kojima bolesnici nisu sudjelovali
Ideje samooptuživanja – bolesnici sebe optužuju za sve što su ranije učinili i smatraju da su time nanijeli štetu sebi, drugima i svijetu Ideje kažnjavanja Sindrom sumanute parazitoze (Ekbomov sindrom) – bolesnikovo sumanuto uvjerenje kako se u njegovoj koži ili unutrašnjim organima nalaze paraziti, kukci ili drugi nametnici; treba ga razlikovati od
o
Wittmaack-Ekbomova sindroma (sindrom nemirnih nogu) -
U širem smislu u poremećaja sadržaja misli svrstavaju se i fobije, egomanija, monomanija, hipohondrija i koprolalija
Fobije – stalna, iracionalna, preuveličana vjerovanja o opasnosti od određenih situacija i predmeta; ove
misli dovode do straha od te situacije i izbjegavanja tih situacija, čime se strah samo pojačava Egomanija – patološka preokupacija sobom Monomanija – preokupacija pojedinačnim objektima Hipohondrija – uvjerenje kako je osoba teško i kronično bolesna; neurotski ili psihotični fenomen Koprolalija – poremećaj mišljenja u kojem se javlja prisila da osoba kaže (obično glasno) nešto opsceno i prosto; svrstava se i u poremećaje volje i poremećaje govorne motorike; poremećaji ličnosti, sindrom frontalnog režnja, kompulzivni poremećaji, rijetko u shizofreniji
Poremećaji pamćenja -
-
Pamćenje: Kognitivna funkcija (uz opažanje, pažnju, inteligenciju i mišljenje) o Složeni proces zadržavanja informacija stečenih iskustvom (sjećanje) i li aktivnim učenjem (znanje) o Sastoji se od zapamćivanja (upamćivanja) i sjećanja o Sadrži se od pohranjivanja informacija ( registracija, zapamćivanje, kodiranje), zadržavanja zapamćenog o materijala (retencija, pohranjivanje) i njihova ponovnog pronalaženja (reprodukcija, sjećanje, dosjećanje) Zadržavanje i pronalaženje informacija = pamćenje u širem smislu o Neposredno pamćenje (senzorno, ikoničko, ehoičko), kratkoročno, dugoročno Zaboravljanje – gubljenje zapamćenih informacija Podjela pamćenja po trajanju: Trenutačno (Z) o o
Kratkotrajno (Z)
Svježe prošlo pamćenje (S) Dugotrajno pamćenje (S) o Poremećaji pamćenja Dijele se na poremećaje u širem smislu (poremećaji zapamćivanja i poremećaji zadržavanja pamćenja) i one u užem smislu (poremećaji sjećanja, dosjećanja, prisjećanja) koji mogu biti o
-
kvantitativni ili kvalitativni -
Poremećaji zapamćivanja: Poremećeno je pamćenje svježih informacija i utisaka o Pamćenje starijih informacija i sadržaja očuvano o o Prolazni (poremećaji svijesti, disocijativni fenomeni, depresivna stanja, povrede SŽS-a, intoksikacije, metaboličke promjene, stanja umora i iscrpljenosti, nezainteresiranosti, poremećaji volje i pažnje )
46
o
Dugotrajni (oštećenja SŽS-a zbog upalnih procesa, ozljeda, t umora, cerebrovaskularne bolesti,
degenerativne promjene SŽS -a, MS, demencije, Korsakovljeva psihoza i Korsakovljev sindrom, bolesti ovisnosti, depresivna i disocijativna stanja) -
Poremećaji zadržavanja pamćenja – otežano zadržavanje zapamćenog materijala; u podlozi su organska oštećenja mozga (obično lezije medijalnih dijelova temporalnih režnjeva), oštećenja lijevog temporalnog režnja – teškoće u verbalnom pamćenju, oštećenja desnog temporalnog režnja – deficiti u neverbalnom pamćenju; stanja najčešće uzrokovana dementnim sindromima, tumorima, ozljedama mozga, poremećajima cerebralne cirkulacije
-
Poremećaji sjećanja: 1) Kvantitativni o
Hipermnezija – hiperfunkcija sjećanja; pojačana sposobnost sjećanja određenih događaja, informacija,
o
sadržaja vezanih za neko razdoblje; javlja se fiziološki (npr. općenito je lakše sjetiti se afektivno obojenih sadržaja) Može biti simptom – nakon završetka stanja sužene (obično delirantne) svijesti, u stresogenim reakcijama, maniji, intoksikacijama, febrilnim stanjima, epileptičnoj auri; mogućnost sjećanja obično je povećana i u hipnozi Može biti i individualna osobina koja prati „pametne idiote“ ( idiot savant ) – ljudi s intelektualnim teškoćama koji iznadprosječno funkcioniraju u jednom intelektualnom području Hipomnezija – slabost sjećanja, smanjena mogućnost prisjećanja za određeno razdoblje; osim psihogene hipomnezije (neurotska podloga), postoji organski uzrokovana hipomnezija (javlja se u psihoorganskim
sindromima najrazličitije etiologije, intelektualnim teškoćama, shizofreniji, depresiji, anksioznim stanjima te u umoru i iscrpljenosti bolestima) o
Amnezija – gubitak sjećanja; praznina u pamćenju koja se odnosi na neko razdoblje ili, rjeđe, određeni
sadržaj 2) Kvalitativni (paramnezije) o
o
o
Alomnezija (iluzija sjećanja) – iskrivljeno sjećanje; pojavljuje se samostalno ili prati hipomneziju; nalazi
se u depresiji, maniji, shizofreniji; može biti prisutna i u psihički zdravih ljudi (tada se naziva pseudoreminiscencija); često predmet forenzičke analize Pseudomnezija (halucinacija sjećanja) – netočno sjećanje; nedostaje realni događaj, a osoba ga se „sjeća“, uvijek psihopatološki fenomen (epilepsija, shizofrenija, intelektualne teškoće) Konfabulacija – vrsta pseudomnezije u kojoj se naj prije pojavljuje praznina u sjećanju (amnezija), koja se ispunjava izmišljenim sadržajima; amnezija + halucinacija; javlja se kod amnestičkog sindroma (Korsakovljeva psihoza, Korsakovljev sindrom)
o
Kriptomnezija – stanje u kojem sjećanja izgledaju kao vlastite misaone tvorevine; osoba čuje neku
o
informaciju, primjedbu, pretpostavku i kasnije ih se sjeća kao da su vlastite (plagijat) Ekmnezija – poremećaj dosjećanja vremenskog slijeda; prošlost se doživljava kao sadašnjost; disocijativna stanja, demencija, djelovanje halucinogena, hipnoza
o
o
Sumanuto sjećanje (delusional memory) – falsificirano sjećanje pod utjecajem sumanutih misli; bolesnik pod utjecajem sumanutih misli iskrivljuje i izmišlja sjećanje Patološka lažljivost (pseudologia phantastica) – oblik poremećaja pamćenja (a svrstava se i u poremećaje mišljenja) kada osoba govori neistine i u njih vjeruje (vidi ispod detaljnije); laži povezane s fantazijama i nisu realne
-
Vrste amnezija (znati!): o
Lokalizirana (vezana za razdoblje) i sustavna (vezana za sadržaj)
o
Lakunarna i totalna (s obzirom na sadržaj) – lakunarna je djelomična, a totalna je potpuna, generalizirana (podvrste sustavne amnezije)
o
Prolazna/tranzitorna i trajna/perzistentna (s obzirom na duljinu trajanja)
o
S obzirom na vremenske odnose pojavljivanja amnezije i događaja koji ju je izazvao: 47
a) Kongradna – prisutna za vrijeme štetnog događaja (npr. nesvijesti) b) Retrogradna – vezana za razdoblje prije djelovanja tog događaja c) Anterogradna – javlja se nakon prestanka djelovanja štetnog događaja (koji uzrokuje amneziju); o o o
osoba je došla svijesti, ali poslije pokazuje nesjećanje za to razdoblje Kronološki slijed pojavljivanja pojedinih vrsta amnezije: retrogradna kongradna anterogradna Psihogena amnezija – nema organsku podlogu, disocijativni fenomen Disnomija – oblik amnezije u kojem postoje teškoće u prisjećanju imena; obično se vidi na početku demencije (Alzheimerove, vaskularne)
-
U paramnezije se svrstavaju i : o
Déjà vu – osjećaj da su nova osoba, mjesto, predmet, viđeni već prije
o
Déjà vécu (situacija)
Déjà entendu (slušni fenomeni) Déjà pensé (nova misao doživljava se kao poznata) o o Jamais vu – neprepoznavanje osobe koja je već viđena o Jamais v écu – situacija koja se prije dogodila doživlja va se kao nova Patološka lažljivost (pseudologija) Javlja se u psihotičnim stanjima (kada je treba razlikovati od sumanutosti) ili izolirano, u o Münchausenovom sindromu Mitomanija – sklonost pretjeranom opisivanju stvarnih događaja ili izmišljanju događaja pri čemu osobe o o
-
sebe prikazuju u povoljnijem smislu o
o
o
Münchausenov sindrom [Minhauzen] – bolesnik lažući mijenja i uljepšava vlastitu prošlost, izmišlja
simptome različitih bolesti sa željom da bude primljen u bolnicu Oblik u kojem su laži vezane za bolest naziva se i bolnička zloupotreba (polikirurška zloupotreba, profesionalni bolnički sindrom), a bolesnik simulira vlastitu ili bolest djeteta Münchausen by proxy – bolesnik laže i izmišlja simptome u druge osobe
Poremećaji inteligencije -
Inteligencija:
Složena mentalna aktivnost koja pripada kogniciji Sposobnost snalaženja u novonastalim situacijama o Sposobnost samostalnog i svrsishodnog rješavanja životnih zadatak a uz upotrebu znanja i iskustva o o Skup osobina i predispozicija koje om ogućuju uspješno prilagođavanje C. Spearman – opći (generalni) faktor inteligencije koji sudjeluje u svim intelektualnim aktivnostima ( Gfaktor); suprotnost specifični, S-faktor (označuje posebnu sposobnost za neki oblik inteligencije) – drugi autori navode postojanje širih ili užih grupnih faktora inteligencije (Thurstone, Guilford) Vernon – hijerarhijski model inteligencije: specifični faktori grupni faktori verbalno-obrazovni i konkretno-mehanički faktor generalni faktor inteligencije o
-
-
Cattell: o
-
Fluidna inteligencija (apstraktna, nespecijalizirana, inteligencija tipa A) – odnosi se na razumijevanje
simboličkih odnosa i kreativno rješavanje problema Kristalizirana inteligencija (specijalizirana, tipa B) – nastaje učenjem, obrazovanjem, kulturom, a izražava o se znanjem, kognitivnim vještinama, općom informiranošću Gardner – 9 vrsta inteligencije: verbalna, logičko -matematička, glazbena, prostorna, tjelesno -kinestetička, interpersonalna, intrapersonalna, prirodna, egzistencijalna
-
Payne – emocionalna inteligencija: sposobnost prepoznavanja osjećaja, njihova razumijevanja i kontroliranja
te upotrebe osjećaja za izražavanje misli
48
-
Kvocijent inteligencije (IQ) – pokazatelj stupnja intelektualnog razvitka neke osobe u odnosu na prosječni
stupanj razvitka drugih osoba iste dobi (MD/KD x 100); za odrasle se umjesto stvarne kronološke dobi uzima dob od 16 godina jer se smatra da je tada intelektualni razvitak završen - Inteligencija i obrazovanje samo su djelomično povezani – voditi računa o tome pri kliničkom intervjuu! - Poremećaji inteligencije: 1) Prolazni – vezani uz organske uzroke (upale SŽS -a, ozljede mozga, intoksikacije, nuspojave lijekova), za psihijatrijske entitete (shizofrenija, depr esija, manija) i za stanja koja određuju nagonska uzbuđenja i snažni afekti 2) Trajni
-
o
Oligofrenije – urođeni, rano stečeni
o
Demencije – kasno stečeni
Oligofrenije (duševna zaostalost, mentalna retardacija, intelektualne teškoće , intelektualna defektnost) o
Stanje smanjenih intelektualnih sposobnosti u toj mjeri da utječe na socijalno, školsko, radno i svako drugo funkcioniranje
o o o
Osim kognitivnog oštećenja javljaju se i smetnje u adaptivnom ponašanju, a sve se to događa prije 18.g. Urođena (genetski, upalni, traumatski, porođajni) Rano stečena – prilikom porođaja ili u prvih par godina života (upale, traume, intoksikacije, metabolički poremećaji)
o
Debilnost (IQ 50-70)
o
Imbecilnost (IQ 30-50)
o
Idiotija (IQ ispod 30) ovi nazivi više nisu u uporabi
o
Lake IT (IQ 50-70): ove osobe mogu završiti posebne školske programe i uključiti se u određene radne aktivnosti; briga drugih nije im nužna, ali omogućuje njihovo funkcioniranje u zaštićenim uvjetima
o
Osobe s umjerenim (IQ 35-50) i teškim (IQ 20 -35) intelektualnim teškoćama ne mogu ići u školu, ne
o
mogu se brinuti o sebi i trebaju pomoć druge osobe Osobe s dubokim stupnjem intelektualnih teškoća (IQ<20 ) ne nauče govoriti, samostalno jesti, štititi se od opasnosti; njima su potrebn i trajna pomoć i nadzor
o
Uzroci:
Poznati u oko 25% slučajeva – genetski, metabolički, upalni poremećaji, ozljede, intoksikacije
Genske anomalije – najčešći poznati uzroci (Downov sindrom, sindrom fragilnog X , Prader-Willijev sindrom, Rettov sindrom)
Fenilketonurija – nasljedna metabolička bolest s manj kom enzima koji metabolizira fenilalanin, te se
ovaj nakuplja u mozgu, osobito u frontalnim regijama što u konačnici dovodi do IT Upalne bolesti trudnice i djeteta, prijevremeno rođenje i komplikacije u porođaju povezane s pojavom IT
IT mogu pratiti fetalni alkoholni sindrom (FAS) – javlja se kod djece čije su majke u trudnoći konzumirale alkohol
-
Psihosocijalni razlozi (zanemarivanje, zapuštanje) također povezani s IT
Demencije: o
Demencija ili kronični moždani sindrom – kasnije stečeni oblik intelektualnog deficita Degenerativne promjene SŽS -a
o
Progresivne i ireverzibilne bolesti
o
Poremećaj intelektualnih funkcija i pamćenja; afazija, apraksija, agnozija
o
Podjela demencija:
o
Demencije Alzheimerovog tipa i vaskularne demencije te kod drugih neurodegenerativnih procesa (Pickova, Creutzfeldt-Jakobova, Parkinsonova, Huntingtonova, Wilsonova bolest, demencija Lewy
tjelešaca, demencija kod HIV infekcije) 49
Druga podjela je s obzirom na lokalizaciju oštećenja: kortikalne demencije (Alzheimerova, demencija Lewyjevih tjelešaca), subkortikalne (Parkinsonova, Huntingtonova, Wilsonova) i miješane forme s kortikalno-subkortikalnim oštećenjima (vaskularna)
o
Klinička slika: poremećaji intelektualnih funkcija i pamćenja; nepovratan pad intelektualnih sposobnosti; amnezija, pseudoamnezija, konfabulacija, ekmnezija; prisutni su i specifični simptomi ovi sno o lokalizaciji oštećenja SŽS-a koji su, osim u demenciji, prisutni i u različitim neurološkim bolestima: Afazija – potpuni gubitak sposobnosti govora (motorna, senzorna, senzomotorna, nominalna) Disfazija – djelomični gubitak sposobnosti govora Agnozija – nesposobnost prepoznavanja i shvaćanja vidnih, slušnih, taktilnih i drugih podražaja koji su prije bili poznati
Vidna (optička) – bolesnik, gledajući predmet, ne može reći o čemu je riječ, no prepoznat će ga dodirujući ga; prisutna pri oštećenju lateralnih dijelova okcipitalnog režnja Slušna (akustička) – bolesnik po glasu ne može prepoznati osobu koju inače zna, no kad je pogleda prepoznat će ju; posljedica oštećenja temporalnih režnjeva Taktilna (stereoagnozija) – bolesnik, ne gledajući, dodiruje predmet i ne zna što je to (može ga čak vjerno opisati, ali imenovati ga može tek kad ga pogleda); javlja se u difuznim kortikalnim i oštećenjima parijetalnog režnja Asimbolija – potpuna agnozija; bolesnik ni na koji način ne prepoznaje vidne, slušne i taktilne sadržaje Anozognozija – negiranje, odnosno neprepoznavanje postojanja tjelesnog oštećenja; može se vidjeti i nakon moždanog udara kad osoba nije svjesna neurološkog defic ita Antonov sindrom – vrsta anozognozije kada bolesnik nije svjestan svoje sljepoće; javlja se pri oštećenju vidnog asocijativnog korteksa (zbog moždanog udara, nakon o zljede) Prosopagnozija – nemogućnost prepoznavanja lica osobe koja se poznaje; oštećeni dijelovi koji povezuju primarno vidno područje sa sekundarnim i asocijativnim korteksom Somatopagnozija – negiranje postojanja vlastitog tijela; bolesnik ne prepoznaje dio tijela kao svoj
Agrafija – gubitak sposobnosti pisanja, najčešće povezana s oštećenjima parijetalnog režnja
Disgrafija – smanjena sposobnost pisanja
Akalkulija/akulalija – gubitak sposobnosti računanja
Diskalkulija – smanjena sposobnost računanja; oboje je uzrokovano oštećenjima parijeto-
okcipitalnih područja mozga Aleksija – nesposobnost čitanja; prati oštećenja temporalnog režnja Disleksija – teškoća čitanja Apraksija – poremećaj motorike zbog lezija moždanoga tkiva; gubitak sposobnosti izvođenja voljnih pokreta
Motorna – nesposobnost obavljanja uobičajenih radnji (oblačen je); temporo-parijeto-okcipitalna
oštećenja
Ideatorna – poremećaj planiranja pokreta i njihova izvođenja pravilnim redoslijedom; oštećenje temporo-parijetalnog područja dominantne moždane polutke
Ideomotorna – uključuje teškoće u izvođenju složenih voljnih motoričkih radnji, zbog problema u
odabiru i prostornoj orijentaciji pojedinačnih pokreta; posljedica lezije corpus callosuma i temporo-parijetalnih regija -
Pseudodemencija: o
Stanje slično demenciji, ali bez organske podloge Obično kraćeg trajanja i reverzibilna
o
Vidi se u depresiji i disocijativnim i reaktivnim stanjima
o
50
o
Ganserov sindrom – pseudodementno stanje koje se javlja u zatvorenika; bolesnik se ponaša kao da je
intelektualno trajno oštećen -
Alzheimerova demencija: o
Faktori rizika: ženski spol, srodstvo s oboljelim od ove demencije, povreda glave Obično se javlja nakon 60. godine.
o
Brzi i spori oblik bolesti
o
Poremećaj acetilkolina
o
Th. Simptomatska; inhibitori kolinesteraze i MAO, vitamin E
o
-
Vaskularna demencija: o o o o
Faktori rizika: muški spol, pušenje, hipertenzija, nekretanje, debljina Obično se javlja između 60. i 70. godine. Nastaje zbog vaskularne bolesti SŽS -a (infarkt mozga, CVI). Th. Simptomatska; liječenje hipertenzije i hiperlipidemije
Poremećaji opažanja -
Opažanje – proces pretvaranja fizičkih podražaja u psihološku informaciju; nije samo doživljaj osjeta, već i doživljaj stvarnosti uopće Osjetni se podražaji neće samostalno „događati“, oni se povezuju s iskustvom i tek tada prepoznaju 5 glavnih osjeta (vid, sluh, miris, okus, dodir) i još mnogo drugih (za temperaturu, bol, ravnotežu, kretanje, tjelesni osjet, osjet seksualnog uzbuđenja, itd.) Rezultat procesa opažanja – predodžbe: čine širi opažajni sadržaj Poremećaji opažanja: Uzrokovani oštećenjem osjetnih organa, živčanih putova i središta za obradu osjetnih informacija o posljedica različitih neuroloških zbivanja, a klinički se očituju kao agnozija Postoje i psihijatrijskim poremećajima pridruženi poremećaji opažanja – vezani uz smetnje svijesti, o pažnje, afektivna i reaktivna stanja, psihoze, intelektualne teškoće; dijele se na kvantitativne i kvalitativne
-
Kvantitativni poremećaji opažanja: o
Povećana, smanjena ili odsutna osjetljivost određenog osjetnog područja; psihološki uzrokovane promjene
o
Hiperestezija – psihološki povećana osjetljivost na neki podražaj; disocijativna stanja, depresija, shizofrenija, epilepsija
o
Hiperalgezija – povećana osjetljivost na bol
Hipestezija – psihološki smanjena osjetljivost na određeni podražaj; stanja intenzivnog afekta, uzbuđenja i straha
o
Hipalgezija – smanjena osjetljivost za osjet boli
Anestezija – potpuna neosjetljivost za podražaj; disocijativna stanja, depresija, shizofrenija, stupor bilo
-
koje geneze, organska oštećenja mozga s poremećajem svijesti Analgezija – potpuna neosjetljivost na bol Kvalitativni poremećaji opažanja: Agnozija, iluzija, halucinacija
-
Agnozije:
o
Sačuvano opažanje Poremećeno prepoznavanje Nemogućnost imenovanja predmeta Akustička, vizualna, stereagnozija
o
Totalna agnozija (asimbolija)
o
Oštećenja SŽS-a
o o o
51
-
Iluzije: o
Opsjene, obmane osjetila
o
Podražaj postoji, ali se krivo prepoznaje
o
Javljaju se i kod zdravih ljudi kada su umorni, nezainteresirani, uplašeni
o
Pareidolije – stanja realnih podražaja koji se iskrivljeno doživljavaju; u njima razni ljudi „vide“ različite stvari (npr. promatranje oblaka na nebu, mrlja na zidu) interpretacija takvih opažanja uzdignuta na
o o o
asocijativnu razinu (i potragu za nesvjesnim sadržajima) nalazi se u Rorschachovu testu mrlja Psihoorganski poremećaji, shizofrenija, stanja sužene svijesti, depresija I u psihijatrijskih bolesnika mogu se javljati iluzije koje još uvijek nisu patološke Iluzije su fiziološke ako se događaju rijetko, ako su samostalne (nema drugih poremećaja opažanja) i ako ne ometaju funkcioniranje osobe
o
o o
-
Iluzije su patološke ako su česte, ako dolaze u kombinaciji s halucinacijama (ili nekim drugim
psihopatološkim fenomenima) te kada remete ponašanje i funkcioniranje Mogu biti vezane za svako osjetilo, a najčešće su vidne i slušne Dizosmija – iluzija vezana za osjet mirisa; krivo prepoznavanje mirisa kada se obični mirisi doživljavaju kao neugodni; ovaj rijedak simptom nalazi se kod bolesti gornjeg dišnog sustava, u nekim neurološkim poremećajima i depresiji; treba ju razlikovati od halucina cije mirisa
Halucinacije: o o o
o o o
o
o
Obmane osjetila gdje podražaj ne postoji, a bolesnik se ponaša kao da postoji
Uvijek patološki doživljaj Halucinatorna doživljavanja imaju jasnoću i osjećaj „konkretnosti“, pojavljuju se pri očuvanoj (shizofrenija, manija, depresi ja) i pri poremećenoj svijesti (delirij, sumračno stanje) Vezane uz svako osjetilo: slušne, vidne, okusa, mirisa, senzibiliteta, haptičke, cenestetičke, vestibularne Osnovne (jednostavne, elementarne) i složene (sastavljene, komplicirane) Refleksne halucinacije – kada podražaj jednoga osjetnog područja izaziva doživljaj drugoga područja; nazivaju se i sinestezijama (npr. paljenje svjetla izaziva slušni halucinatorni doživljaj) Funkcionalne halucinacije – postoje dok je proces opažanja održan, a prestaju kada bolesnik spriječi opažanje; bolesnik koji ima slušne halucinacije prekida ih kada začepi uši ili bolesnik s vidnim halucinacijama zatvaranjem očiju „učini“ da one prestanu Negativne halucinacije – stanja u kojima podražaj postoji, a osoba ga ne percipira (ponaša se kao da ga nema)
-
Slušne halucinacije: Najčešće, javljaju se kao jednostavne i složene halucinacije o Akoazmi – jednostavne slušne halucinacije: halucinacije tona, zvuka, šuma, pucketanja o Fonemi – složene slušne halucinacije: halucinacije glasa (riječi, razgovor), glazbe, buke; glasovi mogu o komentirati bolesnikove postupke, vrijeđati ga; mogu biti ugodni, neugodni, poznati, nepoznati Imperativne halucinacije – naređuju bolesniku da nešto napravi; to može biti protivno bolesnikovoj želji, o može se sukobljavati s normama, može biti naredba da učini nešto zlo Teleološke halucinacije – glasovi koji daju savjete i upozorenja o o Shizofrenija, psihoorganski sindrom, alkoholna halucinoza, intoksikacija, poremećaji raspoloženja
-
Vidne halucinacije: o
Fotomi – jednostavne: u obliku iskre, svjetla, boje
o
Vizije – složene: slike predmeta, ljudi, situacija i događaja
o o
Eidetičke halucinacije – bolesnikova sjećanja koja on doživljava kao stvarnost Ekstrakampine halucinacije – kada bolesnik „vidi“ što se događa izvan njegova vidnog polja (bolesnik ima dojam da vidi iza sebe)
o
Autoskopske halucinacije – halucinacije sebe samog, pri čemu bolesnik ima osjećaj odvojenosti od vlastita tijela 52
o
Mikrohalucinacije (liliputanske halucinacije) – doživljaji malih ljudi, životinja, kukaca
o
Mikropsija/mikropija – vrsta mikrohalucinacija u kojima se predmeti doživljavaju kao umanjeni
o
Makropsija/makropija – doživljaj da su predmeti povećani
o
Dismegalopsija – stanje u kojem predmeti izgledaju promijenjenog oblika ili veličine
Sindrom Alise u zemlji čuda – dismegalopsija promijenjene veličine predmeta i/ili dijelova vlastita tijela
o
Poropsija – iluzija u kojoj se čini kako se predmet udaljuje, odnosno ne može se odrediti udaljenost do
njega, pri čemu se njegova veličina doživljava realno (pojam je uveo njemački neuropsihijatar Heilbronner) o
-
Shizofrenija, stanja sužene svijesti (delirij) i drugi akutni moždani sindromi
Okusne/gustativne halucinacije:
Doživljaji nekog okusa Epilepsija, paranoidna psihoza, shizofrenija, različite tjelesne bolesti o Njušne/olfaktorne ili halucinacije mirisa: Doživljaji neugodnog ili ugodnog mirisa o o
-
-
-
-
o
Mogu se javljati u kombinaciji s okusnima
o
Simptom epilepsije, tumora mozga, a mogu se javiti i u paranoidnim stanjima
Taktilne (haptičke) ili halucinacije dodira: Doživljaji različitih vrsta dodira: dodirivanje, trnci, svrbež, ubod, bol, pritisak o o
Shizofrenija, epilepsija, psihoorganska stanja
o
Fantomski ud – posebna vrsta ovih halucinacija vidljiva u osoba s amputiranim ekstremitetom, kad se
javlja osjećaj postojanja tog uda i boli u njemu Formikacija – podvrsta taktilne halucinacije s osjećajem kako bube i pauci gmižu po koži i izazivaju trnce; o to je stanje (uz mikrohalucinacije) karakteristično za alkoholni delirij Cenestetičke halucinacije – rijetka i zastrašujuća doživljavanja kao da netko dodiruje, premješta, o oštećuje bolesnikove unutrašnje organe; obično se javljaju u shizofreniji Vestibularne (kinestetičke) halucinacije: One kod kojih bolesnik ima osjećaj da se okreće on ili svijet oko njega o Shizofrenija, moždani sindromi o Halucinoza: o o
Stanje u kojem se javljaju brojna halucinatorna doživljavanja, koja straše bolesnika Alkoholna halucinoza – stanje u kojem prevladavaju slušne halucinacije, a svijest je očuvana; ovo stanje treba razlikovati od alkoholnog delirija, u kojem prevladavaju vidne halucinacije, formikacije i
mikrohalucinacije, a svijest je sužena -
Pseudohalucinacije:
o
Živahne dvodimenzionalne predodžbe Javljaju se pri očuvanoj svijesti, neovisno o volji osobe Ove lažne halucinacije nisu patološki fenomen Nisu toliko realne kao halucinacije, nemaju osjećaj tjelesnosti
o
Uz spavanje
o o o
Hipnagogne – javljaju se pred san
Hipnopompne – javljaju se prije konačnog buđenja
Psihogeno uvjetovane i povezuju se s događajima koji su osobu emocionalno okupirali (a takvog su i sadržaja) Umor, jednoličan rad, z amaranje jednog osjetila o Poremećaji opažanja koji se pojavljuju s kognitivnim i tjelesnim oštećenjima 1) Agnozija – nesposobnost prepoznavanja i shvaćanja vidnih, slušnih, taktilnih ili drugih sadržaja; u osnovi neurološki fenomen; uz prethodno opisane , kao poremećaj opažanja spominju se i:
-
53
Simultagnozija – nemogućnost shvaćanja više od jednog dijela neke vizualne scene istodobno ili
povezivanja dijelova u cjelinu; može se javiti samostalno ili u Balintovu sindromu (zajedno s ataksijom i apraksijom)
Amuzija – nemogućnost prepoznavanja, odnosno stvaranja glazbe
Akinetopsija – nemogućnost opažanja pokreta
2) Sumanuta opažanja ( delusional perceptions) – opažanja događaja (podražaja) tako da im se pridaje
-
abnormalno značenje koje oni ne posjeduju (to se značenje odnosi na samog bolesnika); riječ je o pogrešnom tumačenju stvarnosti koje ima sumanutu razinu; kombinacija halucinacije i sumanutosti; treba ju razlikovati od iluzija (pogrešno prepoznavanje podražaja) i sumanutog sjećanja (paramnezija u kojoj je sjećanje pod utjecajem sumanutosti) 3) Aura – upozoravajuća senzacija (osjećaj punoće u želucu, crvenjenje, promjena disanja, kognitivni doživljaji, afektivna stanja) koja prethodi epileptičnom ili napadaju migrene 4) Palinakuzija – fenomen opažanja nekog slušnog podražaja nakon što je on prestao; bolesnik „čuje“ melodiju koja više ne svira 5) Palinopsija – trajanje vidnog doživljaja nakon što je podražaj koji g a je uzrokovao prestao; bolesnik ima dojam da vidi sliku i nakon što je završio vidni podražaj 6) Adiadohokinezija – nemogućnost izvođenja brzih i/ili izmjenjujućih pokreta; bolesnik ne može reagirati na opasnost (ne može rukom zaštititi lice od predmeta koji ide prema njemu); nije posljedica neurološkog poremećaja, nego poremećaj psihomotorike, ali i opažanja, a uz njega se može javiti i apraksija (nemogućnost izvođenja voljnih pokreta) Poremećaji opažanja koji se pojavljuju u disocijativnim/konverzivnim stan jima: Disocijacija, mikropsija, makropsija, depersonalizacija, derealizacija, fuga, histerična anestezija o Disocijacija – nesvjesni obrambeni mehanizam koji uključuje izdvajanje nekih mentalnih i ponašajnih o procesa iz cjelokupnoga psihičkog života; to se događa zbog nemogućnosti da osoba neka traumatska sjećanja uključi u svoje iskustvo, već ih pohranjuje „izdvojeno“ od drugih sjećanja; javlja se i zbog drugih snažnih reakcija i afekata
Poremećaji nagona -
Nagoni: o
Nagon:
U širem smislu: energija ili sila koja organizam nagoni na neku aktivnost U užem smislu: prirođena potreba organizma koja se temelji na naslijeđenim automatizmima Ponašanja koja se temelje na naslijeđenim automatizmima Teže zadovoljenju, što je povezano s ugodom ; nezadovoljenje nezadovoljstvo, napetost,
o o
uznemirenost o
-
Dijele se na vitalne i socijalne
Vitalni nagoni (primarni)
1. Nagon za samoodržanjem o
Nagon za hranjenjem (i pijenjem)
Dnevna potreba za hranom radi zadovoljavanja BM oko 1500 kal za Ž i 2300 za M (ovisi o spolu, dobi, aktivnosti i drugim čimbenicima) Mjera uhranjenosti – indeks tjelesne mase (ITM, BMI): omjer između težine (kg) i kvad rata visine (m) Pothranjenost <19
Poželjna tjelesna težina 19-25 Prekomjerna tjelesna težina 23-30 Pretilost >30
54
Kada dijeta postaje poremećaj? kad osoba izgubi kontrolu nad njom, kada nastaju brza i velika
kolebanja u težini, kada se pojavljuju druga tjelesna oštećenja i/ili psihičke smetnje kao posljedica o
Nagon za spavanjem
Spavanje – ritmični, periodični i privremeni prekid budnosti; fiziološka manifestacija u kojoj je
motorička aktivnost snižena, a stanje svijesti promijenjeno, pri čemu j e opažanje vanjske situacije bitno smanjeno
Spavanje i budnost (alertnost) su ciklična, suprotstavljena i dopunjujuća stanja, obično ritmično slijede izmjenu noći i dana (ciklus budnost-spavanje osnovni je c irkadijurni/cirkadijani ritam) Jezgra SCN (suprahijazmatska jezgra) – usklađuje spavanje i budno stanje s noći i danom (budno se stanje održava tjelesnom i psihičkom aktivnošću, svjetlom, zvukom,itd. i pokazuje d nevna kolebanja svoje jačine – smanjena budnost između 15 i 17: dnevna pospanost i oko 23: večernja pospanost) Spavanje (poglavito duboke faze) se tijekom života smanjuje – odrasla zdrava osoba spava 7-8h Arhitektonika spavanja – 4-7 ciklusa od kojih se svaki sastoji od: a) Ortodoksno (non-REM spavanje) – 1. i 2. faza (faze površnog i plitkog spavanja), 3. i 4. faza (faze dubokog spavanja) b) Paradoksno (REM spavanje) – REM faza: brzi očni pokreti, paraliza voljnih mišića, promjena
mišićnog tonusa; traje 5-20min, javlja se svakih 90-100min; u njoj se događa sanjanje Funkcija spavanja – oporavak organizma, spavanje kao adaptivno ponašanje (tijelo slijedi prirodne ritmove: svjetlo-tama, oscilacije dnevne i noćne temp.), regeneracija i rast stanica i obnavljanje receptorskog sustava, stabilizacija procesa pamćenja Deprivacija spavanja – potpuna ili djelomična Faze 1. i 2. – na prvu se bolje podnosi; kasnije umor, slabija koncentracij a, dezorijentiranost, promjene raspoloženja, otežana koordinacija pokreta Faze 3. i 4. i REM faze – konfuznost, neorijentiranost, psihotični fenomeni (halucinacije, sumanutosti), tjelesne promjene (povišenje krvnog tlaka, glavobolja, tremor, nistagmus) Dugotrajna deprivacija može dovesti do smrtnog ishoda – to se vidi u fatalnoj obiteljskoj nesanici (rijetka, autosomno nasljedna, prionska bolest)
o
Posljedice ovise o dobi (kod mlađih dolazi do produljenja VR), spolu (manje oštećuje izvođenje zad.pozornosti kod Ž), osobinama ličnosti (negativnije kod ekstraverata i osoba s eksternalnim lokusom kontrole), inteligenciji (bolje podnose osobe s višom verbalnom inteligencijom) i osobitostima cirkadijurnog ritma (večernji tipovi se bolje prilagođavaju od jutarnjih)
Nagon za izbjegavanjem boli
2. Nagon za produženjem vrste o
Seksualni nagon
Ostvaruje se kroz 4 faze: a) Želja – seksualne fantazije, maštanje i želja za seksualnim kontaktom b) Uzbuđenje/pobuđenost – subjektivni osjećaj seksualnog zadovoljstva koga prate promjene na
spolnim organima; fiziološki odgovor na seksualni podražaj c) Orgazam/klimaks – vrhunac seksualnog zadovoljstva; praćen opuštanjem seksualne napetosti i ritmičnim kontrakcijama perinealne i muskulature spolnih organa d) Smirenje/razrješenje/rezolucija – opće opuštanje, popuštanje mišićne napetosti, osjećaj općeg blagostanja
U prve 3 faze javljaju se kvantitativni poremećaji spolnog nagona (specifične seksualne disfunkcije):
poremećaj seksualne želje, poremećaj seksualnog uzbuđenja/odgovora i poremećaj doživljavanja orgazma
U 4.fazi ne pojavljuju se karakteristični poremećaji; u njoj (ali i u svakoj drugoj) mogu se javiti bolni sindromi (dispareunija, vaginizam) 55
o
-
-
-
Roditeljski nagon
Socijalni nagoni (sekundarni, stečeni) Afilijativni nagon – nagon za životom u zajednici s drugim ljudima o Altruistički nagon – nagon za pomaganjem drugim ljudima o Nagon za autoafirmacijom – potreba biti prihvaćen od drugih i naći svoje mjesto među njima o o Nagon za samoaktualizacijom – potreba za ostvarenjem svojih mogućnosti U kvantitativnom smislu nagoni mogu biti povećani (hyperhedonia) i smanjeni (hypohedonia) Nagon za samoodržanjem: Filogenetski i ontogenetski najstariji; omogućuje življenje i zadovoljavanje svih drugih nagona i potreba o Pojačani nagon za samoodržanjem – ne smatra se psihijatrijskim entitetom, stanje u kojem osoba o preživljava ili opstaje u opasnim, teškim i na prvi pogled bezizlaznim situacijama (npr. preživljavanje na nenaseljenom otoku ili u divljini, ali javlja se i kod teških tjelesnih bolesnika s lošom prognozom kada oni „uspiju“ odgoditi ili zaustaviti bolesni proces ) o Smanjenje nagona za samoodržanjem – razmišljanja o samoubojstvu, pokušaji samoubojstva (tentamen suicidii), izvršeno samoubojstvo (sui occidere, suicidium) Suicidalnost – različiti psiihjatrijski entiteti (depresija, shizofrenija), tjelesne bolesti (s bolnim sindromima, oštećenim funkcioniranjem), kod psihički zdravih ljudi u kriznim situacijama (izloženost različitim životnim događajima) Suicidalno ponašanje može se javiti u ljudi koji ne pokazuju nikakve smetnje ili to okolina ne primjećuje Demonstrativni (teatralni) pokušaji samo ubojstva – ne sadržavaju želju da se osoba ubije, nego da se tim činom skrene pažnju na sebe, neki problem, situaciju; manje psihopatološki utemeljeni (kod takvih osoba se obično ne radi o psihijatrijskoj bolesti), ali svejedno opasni Nagon za hranjenjem: 1. Kvantitativni poremećaji o
Anorexia – smanjenje uzimanja hrane i izbjegavanje neke hrane, prije svega zbog želje da se bude mršav;
o
dolazi do pada tjelesne težine i razl.metaboličkih, hormonalnih i drugih promjena; simptom nekog drugog poremećaja (depresije, shizofrenije) ili samostalni poremećaj ( anorexia nervosa); tek je na početku normalan (osoba se svjesno izgladnjuje), a poslije se on smanjuje Bulimia – povećanje nagona za hranjenjem; dolazi do promjena u TT i niza metaboličkih promjena i oštećenja; pojavljuje se u intelektualnim oštećenjima, psihoorg.poremećajima, atipičnoj depresiji, maniji, temporalnoj epilepsiji (tzv. vučja glad) ili kao samostalni entitet ( bulimia nervosa) u kojem osoba jede mnogo te obično izaziva povraćanje
o
Pretjerano jedenje
2. Kvalitativni poremećaji o
Pica (pika) – jedenje nejestivih tvari ili one hrane koja nije primjerena podneblju, godišnjem dobu, toj osobi
Fiziološka pika: trudnice (1. ili 2. tromjesečje), mala djeca koja zbog radoznalosti i neznanja jedu različite predmete i tvari na koje naiđu Patološka pika: duševni bolesnici (psihoze, intelektualna oštećenja, autizam):
Jedenje metala i metalnih predmeta (metallophagia)
Jedenje stakla (hyalophagia)
Jedenje škroba (amylophagia)
Jedenje leda (pagophagia)
Jedenje kose ili vune (trichotillophagia)
Jedenje zemlje (geophagia)
Jedenje fecesa (coprophagia) 56
Jedenje mesa leša (necrophagia) Vegetarijanstvo – nejedenje mesa i hrane životinjskog podrijetla; postoje različiti stupnjevi izbjegavanja mesa i životinjskih proizvoda; samo vegetarijanstvo, ako je izolirano, nije psihopatološki poremećaj;
o
postaje kada je ekstremno, kada je osoba u zastupanju vegetarijanstva agresivna prema okolini, kada
o o o
-
postoje i neki drugi psihički simptomi (npr. sumanute misli pseudofilozofskog karaktera o zdrav om načinu života; takvo se stanje obično vidi u psihotičnim procesima) Koprofagija – jedenje fecesa Nekrofagija – jedenje mesa leša Antropofagija/kanibalizam – ubojstvo nakon kojeg se jedu dijelovi tijela ubijenog
Nagon za spavanjem: 1. Kvantitativni poremeća ji (dizsomnije) o
Nesanica (insomnia) – može se javiti kao smetnja usnivanja i/ili prosnivanja, pri čemu je smanjena
kvaliteta spavanja (a uz nju se javlja i dnevna pospanost); jedan od najčešćih simptoma u medicini Primarne nesanice – pojavljuju se bez pove zanosti s psihičkim/tjelesnim bolestima a) Psihofiziološke/kondicionarne – uzrokovane uvjetnim podražajima (osoba zbog emocionalne uzbuđenosti ne može zaspati i to poveže s nekim objektom, npr. krevetom, koji poslije sam izaziva nesanicu) b) Situacijske/povremene/okazione – najbrojnije, traju kratko, javljaju se prije ili nakon životnih
događaja odnosno stresogenih situacija, rada u smjenama, nakon izmjene vremenskih zona (jet lag) c)
Obiteljske – česti poremećaji usnivanja i/ili prosnivanja u nekim obiteljima
d) Idiopatske – nesanice nepoznatog uzroka
Sekundarne nesanice – javljaju se u tjelesnim i psihijatrijskim poremećajima te zbog primjene
određenih lijekova; tjelesne bolesti: bolni sindromi, bolesti s oslabljenom cerebralnom cirkulacijom i metaboličke bolesti; psihijatrijske bolesti: gotovo sve (depresija, manija, shizofrenija, psihoorganski sindromi, ovisnosti, poremećaji prilagodbe – najviše PTSP, anksiozna stanja, OKP); lijekovi: nuspojava ili pri zloupotrebi; može se javiti i zloupotrebom kofeina, nikotina ili alkohola Nesanice koje se javljaju s drugim poremećajima spavanja : a) Apneja u spavanju – prestanak disanja u snu dulji od 10s; centralnog, opstruktivnog (najčešći; pretili muškarci) ili mješovitog tipa; ovo stanje prati i hrkanje b) Sindrom nemirnih nogu (Wittmaack-Ekbomov sindrom) – pojava malih pokreta nogu protiv bolesnikove želje; razlikovati od akatizije, psihotične uzbuđenosti, konverzivnih i apstinencijskih simptoma
o
Pretjerana pospanost (hypersomnia) – osoba spava dugo (>10h) i ako je probudimo, reći će da je umorna; bolesnici mogu spavati 14- 15h neprekidno; može biti situacijska, vezana za tjelesne bolesti,
psihijatrijske poremećaje ili posljedica uzimanja lijekova; obično nuspojava psihofarmaka (sta nja intoksiciranosti, obično benzodiazepini i alkohol, opasna kombinacija zbog moguće paralize centra za disanje); a ako se ovi razlozi isključe: Primarna (idiopatska) hipersomnija – produljenje noćnog sna uz dnevnu pospanost; ne javlja se katapleksija (nagla slabost mišićne aktivnosti) Periodična (rekurentna) hipersomnija (Kleine -Levinov sindrom) – stanje u kojem se pretjerana pospanost javlja u epizodama (traju od nekoliko dana do nekoliko tjedana) koje prati povećan apetit i povišen spolni nagon; obično se javlja kod mlađih M o
Treba ju razlikovati od narkolepsije
Narkolepsija – neurološka bolest koju obilježava povećana potreba za spavanjem u obliku napadaja
spavanja; pospanost nastupa tijekom monotonih, ali i složenih radnji; 4 simptoma: napadaji spavanja , katapleksija, paraliza spavanja (osjećaj potpune oduzetosti tijekom noć nih buđenja) i hipnagogne halucinacije 57
2. Kvalitativni poremećaji (parasomnije) o
Hodanje u spavanju (nekadašnji somnambulizam, mjesečarenje) – kratkotrajno djelomično buđenje s automatizmom motorike kao u budnom stanju; traje do 30min; osoba obično izbjegava prepreke na
svom putu, no može doći i do ozljeda pri padovima i udaranju u predmete; svijest je pomućena, a osoba pokazuje amneziju za ovo razdoblje; katkad se javlja nakon umora, nep rospavane noći, češće u nekim obiteljima; osim kao zaseban poremećaj (najčešće u dječaka oko 12.g.), može biti simptom epilepsije i fuge o
Noćni strah ( pavor nocturnus) – naglo buđenje praćeno jakim strahom; obično u prvoj polovini spavanja (duboke non-REM faze), prisutni vegetativni znakovi (lupanje srca, ubrzano disanje, drhtanje); mogu se
-
javiti krik, vrištanje, plač, osoba ustane, ushoda se; svijest na početku nije bistra, ali ubrzo postane; zbog straha da se ne ponovi, osoba odgađa odlazak na spavanje; za to razdoblje obično prisutna amnezija; javlja se samostalno ili u poremećajima prilagodbe, reaktivnim stanjima, poremećajima raspoloženja Noćna mora – buđenje u drugoj polovini, vezano za REM fazu; osoba uz intenzivan strah ima neugodne o sadržaje sna; vegetativni simptomi rjeđi; može biti samostalni entitet ili se javiti u depresiji, poremećajima prilagodbe (PTSP), poremećajima ličnosti, shizofreniji Noćno mokrenje (enureza) – nastaje u vrijeme dubokih faza spavanja (i njihova prijelaza u plitke); o idiopatska enureza: primarna – kada dijete ne stekne kontrolu noćnog mokrenja (u dobi 2. -4.g.), sekundarna – kada osoba, nakon što stekne kontrolu noć nog mokrenja, privremeno gubi istu; simptomatska enureza – mokrenje je posljedica nekog organskog zbivanja Škripan je zubima (bruxismus) o Paraliza spavanja – iznenadna nesposobnost pomicanja nakon usnivanja ili buđenja o Govorenje, klimanje glavom, smijanje, čupkanje kose, kronična paroksizmalna glavobolja, sindrom o gutanja, povrata želučanog sadržaja i kardiološki simptomi povezani sa spavanjem Kvantitativni poremećaji seksualnog nagona (seksualne disfunkcije): 1. Pojačani nagon – manija, kronični psihoorg.poremećaji, utjecaj psihostimulansa, najrjeđe izolirani fenomen (tada je to oblik kompulzivnog obavljanja seksualne aktivnosti, tj. ovisnost o seksu) o
Nimfomanija – seksualna ovisnost u žena
o
Satirijaza – seksualna ovisnost u muš karaca
2. Smanjeni nagon – shizofrenija, depresija, poremećaji ličnosti (anksiozni, shizoidni) ili samostalni entitet (frigidnost kod Ž i impotencija kod M – u širem smislu smanjenje spolnog nagona, u užem nemogućnost o
o
o
doživljavanja orgazma u Ž, odnosno smetnje u postizanju i održavanju erekcije u M) Poremećaji seksualne želje – želja je smanjena ili odsutna; trajno ili privremeno smanjenje ili izostanak seksualnih fantazija i želje za seksualnom aktivnošću; može se javiti samostalno (seks.disfunkcija) ili bit i posljedica kroničnog stresa, anksioznosti ili depresivnosti; sama disfunkcija može dovesti do depresivnog raspoloženja i smetnji u interpersonalnim odnosima Averzija prema spolnom činu – izbjegavanje seksualnog kontakta; obično partneri emocionalno uredno funkcioniraju, ali približavanje seksualnom odnosu u jednog od nj ih izaziva uznemirenost i strah (ako i uđe u spolni čin, nedostaje seksualni užitak, iako može doživjeti orgazam) Poremećaji seksualnog uzbuđivanja – nazivaju se i poremećaji seksualnog (genitalnog) odgovora: U žena – smetnje lubrikacije, smanjenje vlažnosti rodnice; nemogućnost da se primjereno seksualno uzbuđenje postigne ili održi do kraja seksualne aktivnosti; ove Ž češće pokazuju teškoće doživlj avanja orgazma; javlja se kao seksualna disfunkcija ili vezano za psihičke smetnje (anksioznost, strah, depresivnost, krivnja); mogu biti povezane s hormonalnim oscilacijama (menstruacija, menopauza) i nuspojavama lijekova
U muškaraca – smetnje erekcije (e rektilna disfunkcija, impotencija u užem smislu); nemogućnost da se postigne ili održi erekcija za obavljanje spolnog čina, što onemogućuje vaginalnu penetraciju; ovo 58
stanje može biti trajno, stečeno ili situacijsko (s nekim partnerima je erekcija održana, s drugima ne); samostalni poremećaj ili prati tjelesne bolesti ili psihijatrijske entitete ; uzroci – psihološki, organski ili mješoviti (anksioznost, strah, depresivnost, ljutnja, moralne dvojbe i zabrane, teškoće u partnerskom odnosu, hormonalni poremećaji, metaboličke i neurološke bolesti, poremećaji cirkulacije, nuspojava lijekova, osobito psihofarmaka) o
Smetnje orgazma
Poremećaji doživljavanja orgazma u žena ili anorgazmija – inhibirani orgazam, frigidnost u užem smislu, povremeni ili stalni izostanak ( ili kašnjenje orgazma), a nakon normalnog seksualnog uzbuđenja (u koitusu ili u masturbaciji); u žena koje mogu postići orgazam na jedan od ovih načina, ne govori se o anorgazmiji nego o određenoj seksualnoj inhibiciji; ove smetnje mogu biti trajne, stečene ili situacijske; uzroci – organski uzroci, psihološki čimbenici (psihijatrijski poremećaji – depresija, shizofrenija; anksiozni osjećaji i osjećaji krivnje, strah od trudnoće ili od gubitka kontrole) Poremećaji doživljavanja orgazma u muškaraca – inhibirani orgazam, izostala ejakulacija (znači i anorgazmiju, iako postoje dokazi da se orgazam može doživjeti i bez ejakulacije) i zakašnjela ejakulacija; stalni ili povremeni izostanak orgazma nakon primjerena seksualnog uzbuđenja; mogu biti trajni, stečeni ili situacijski; uzroci – organski (tu se svrstavaju i nuspojave lijekova) i psihički (puritanski odgoj, interpersonalni razlozi, ambivalentan odnos prema partneru, strah od trudnoće, anksioznost, ljutnja; psihijatrijski entiteti – depresija, shizofrenija, O KP, ADHD poremećaj odrasle dobi)
o
o
-
Prijevremena ejakulacija – preuranjena ejakulacija u odnosu na onu željenu; ejakulacija se događa uz
minimalne seksualne podražaje ili kratko nakon penetracije u vaginu; ponekad uzrokovana organskim razlozima, a može se javiti i u psihijatrijskim poremećajima (tek kad se ove dvije kategorije isključe, postavlja se dijagnoza seksualne disfunkcije) Dispareunija – genitalna bol prije, za vrijeme ili nakon koitusa ; češća u Ž i obično se javlja u obliku vulvodinije (bol vanjskih spolnih organa); može biti povezana sa smetnjama lubrikacije i vaginizmom; bol ometa seksualni odnos, a može dovesti i do njegova izbjegavanja; uzroci – organski i psihološki (neugoda, napetost, strah, iskustvo prethodnih bolnih koitusa); može biti posljedica seksualnog zlostavljanja Vaginizam – grč muskulature dna zdjelice (mišića vanjske trećine rodnice); nenamjerni spazam koji onemogućuje koitus ili je on bolan; uzroci – strah, raniji bolni koitusi, seksualni traumatski događaji, osjećaj žene da je partn er emocionalno zlostavlja; razlikovati od stanja koja su organski uvjetovana
Kvalitativni poremećaji seksualnog nagona (poremećaji seksualne sklonosti, seksualni poremećaji, parafilije): Radi se o poremećajima ako su ta ponašanja snažna i prevladavajuća i ako osoba samo njihovim prakticiranjem ostvaruje seksualno uzbuđenje i zadovoljstvo; inače mogu biti dio normalnog seksualnog života 1. Perverziteti – blaži Voajerizam – ponavljano zamišljanje ili promatranje drugih ljudi (oskudno odjevenih, golih, pri spolnom o činu), a radi postizanja seksualnog uzbuđenja; voajer najčešće ne ostvaruje seksualni kontakt s promatranom osobom, već masturbacija do orgazma prati čin promatranja ili ga neposredno slijedi; češće u M; danas manje prisutno zbog dostupnosti erotskih i pornografskih sadržaja Egzibicionizam (ekshibicionizam) – ponavljano izlaganje vlastita golog tijela (genitalija) obično o nepoznatim osobama suprotnog spola, a radi postizanja seksualnog uzbuđenja; orgazam se postiže masturbacijom za vrijeme ili nakon izlag anja; susreće se gotovo samo u M Fetišizam – upotreba predmeta (dijelova tijela, različitih situacija) da bi se ostvarilo seksualno o zadovoljstvo; osoba samo na taj način seksualno funkcionira; obično se radi o predmetima kojima fetišist pridaje posebno značenje intimno ih povezujući s ljudskim tijelom (rublje, cipele, rukavice) Transvestizam – oblačenje u odjeću suprotnog spola bez želje da se postigne seksualno zadovoljstvo; o kada se ovo preoblačenje čini da bi se postiglo seksualno zadovoljstvo to je fetišistički transvestizam; 59
obično se javlja u M heteroseksualne orijentacije i treba ga razlikovati od transseksualizma (transseksualnosti) o
Froterizam – trljanje penisa o stražnjicu (ili o neki drugi dio tijela žene) kako bi se postigao orgazam;
događa se u prostorima gdje ima mnogo ljudi ili vozilima javnog prijevoza 2. Perverzije – teži o
Seksualni sadizam – izazivanje fizičke i/ili psihičke boli seksualnom partneru, a u svrhu postizanja
seksualnog uzbuđenja; dijagnosticira se ako traje barem 6 mj. i ako postoje jake seksualne fantazije i aktivnosti kojima se nanosi patnja žrtvi (to uključuje i ponižavanje partnera); sadističke aktivnosti (udaranje, vezivanje, bičevanje, vješanje, silovanje) poduzimaju se radi seksualnog uzbuđenja i postizanja orgazma; javlja se većinom u M; može se javiti kao samostalan entitet, a mogu ga uzrokovati hormonalne smetnje i može biti simptom psihijatrijskih poremećaja i bolesti (poremećaji ličnosti, shizofrenija) o
Seksualni mazohizam – doživljavanje psihičke i fizičke patnje radi postizanja seksualnog uzbuđenja;
osoba pristaje na vlastito ponižavanje i podčinjavanje; češće u M, a može biti posljedica seksualnog zlostavljanja u djetinjstvu; javlja se kao izolirani fenomen ili u poremećajima ličnosti, shizofreniji, depresiji o
Pedofilija – seksualna aktivnost muškaraca s djecom pretpubertetske dobi s kojom obično nisu u
srodstvu; granična dob za žrtvu je 13 godina, a za počinitelja 16 i on mora od žrtve biti stariji barem 5 godina; pedofilske aktivnosti: gledanje, dodirivanje, genitalni k ontakt; prema seksualnoj orijentaciji može biti heteroseksualna, homoseksualna i biseksualna; postoji i podjela na one koji ne mogu spolno općiti s odraslom osobom (seksualno funkcioniraju samo s djecom) i na one koji seksualno funkcioniraju s odraslim osobama (a s djecom povremeno); javlja se u stanju intoksikacije, pri različitim psihijatrijskim o o o o o
poremećajima ili neovisno o njima Hebefilija – seksualna aktivnost odraslih osoba s djecom pubertetske dobi Efebofilija – seksualna aktivnost s mladim osobama (do 20g .) Gerontofilija – zadovoljavanje seksualne želje u seksualnom odnosu sa starim osobama Zoofilija – zadovoljavanje seksualne želje u spolnom općenju sa životinjama Sodomija – u širem smislu označuje analni odnos, a u još širem seksualnu nastranost, izopačenost, parafiliju
o
Nekrofilija – zadovoljavanje spolnog nagona s mrtvim tijelom; katkad se događa da bolesnik počini
o
ubojstvo i tada se seksualno iživljava na mrtvom tijelu; ove osobe često biraju zanimanja koja uključuju rad s mrtvim tijelima (mrtvačnica, groblje, i sl.) Akrotomofilija – seksualni interes usmjeren prema partneru kojem nedostaje jedan ili više udova Koprofilija – zadovoljavanje seksualne želje pri defeciranju na partnera ili kada partner to čini osobi s ovim poremećajem; ovi bolesnici mogu imati i koprofagiju; prema psihoanalitičkom tumačenju, ova je
o
parafilija povezana s fiksacijom na analnu fazu o
Klizmafilija – upotreba klizme kao dijela seksualne stimulacije
o
Urofilija – postizanje seksualnog uzbuđenja i zadovoljstva uriniranjem, javlja se u M i Ž, može biti povezana s masturbacijom u kojoj se različiti predmeti guraju u otvor mokraćne cijevi
o
Skatologija – sklonost opscenom i lascivnom izražavanju, opisu spolnog čina, upotrebi prostih i vulgarnih
o
riječi, upotrebi zvukova koji podsjećaju na seksualnu aktivnost, a sve radi postizanja seksualnog uzbuđenja; bolesnik se na ovaj način najčešće obraća nepoznatim ljudima; treba razlikovati od koprolalije (potreba da se kaže nešto opsceno i prosto, ali bez nakane da se zadovolji seksualna želja) Parcijalizam – kada se osoba u svojoj seksualnoj aktivnosti usmjeri samo na jedan dio partnerovog tijela; naziva se i oralizam jer se najčešće radi o oralnom kontaktu s različitim dijelovima tijela; obično usmjeren prema ženskom spolovilu (cunnilingus), penisu ( fellatio), anusu (anilingus); osoba seksualno funkcionira isključivo na ovaj način 60
o
o o
Triolizam/troilizam – varijanta seksualne aktivnosti u kojoj t roje ljudi redovito seksualno funkcionira; svi
partneri emocionalno i seksualno povezani, moguće sve spolne kombinacije partnera Infantilizam – stanje u kojem se osoba u spolnom činu ponaša kao dijete ili sebe zamišlja kao dijete Hipoksifilija – želja da se seksualno uzbuđenje postigne ili pojača doživljavanje orgazma putem hipoksije (smanjene opskrbe mozga kisikom); ona se ostvaruje upotrebom nekih lijekova, tvari ili gušenjem; poseban oblik – autoerotska asfikacija: osoba se pri masturbaciji na različite načine guši ili smanjuje udisanje zraka
o
Višestruki poremećaj seksualne sklonosti (multipla parafilija) – nastaje kada jedna osoba pokazuje 2 ili više parafilija, odvojeno ili istodobno; najčešće se u kombinaciji javljaju fetišizam/transvestizam, ekshibicionizam/voajerizam i sadizam/mazohizam
o
Silovanje (biastophilia, raptophilia) – u širem smislu poremećaj spolnog nagona; označuje nasilni seksualni odnos (vaginalni, analni, oralni), a u širem značenju svaki seksualni kontakt nastao
nadvladavanjem; najčešće čin M protiv Ž; rjeđe se javlja kao poremećaj spolnog nagona, povezan sa sadizmom (silovatelj prisiljava žrtvu na seksualni odnos radi postizanja ili pojačavanja seksualne želje i uzbuđenosti; može biti povezano s nanošenjem ozljeda i ubojstvom žrtve); č ešće je čin agresije u kojem silovatelj ne doživljava pojačano seksualno uzbuđenje (već je silovanje kazna, osveta, pokazivanje moći) i tada on najčešće ima neki poremećaj ličnosti; silovanje je izrazita psihotrauma – žrtve kasnije pokazuju psihičke smetnje (anksiozne, depresivne, poremećaje prilagodbe, seksualne disfunkcije); najčešće od svih ekstremnih traumatskih iskustava povezano s razvitkom PTSP-a o
-
Incest – seksualni odnos bliskih srodnika; najčešći između brata i sestre, a potom oca i kćeri; može biti
dobrovoljni ili čin silovanja; ako osoba seksualno uzbuđenje postiže ili ga pojačava samo sa svojim srodnikom, radi se o poremećaju spolnog nagona; razlikuje se od pedofilije u kojoj žrtva obično nije u srodstvu s počiniteljem i mlađa je od osobe s kojom se ostvaruje incestuozna veza Poremećaj spolnog identiteta (ili uloge): Spol – biološka obilježja s kojima je osoba rođena o Rod – psihološka i socijalna kategorija koja uključuje individualni doživljaj pripadanja određenom spolu o Seksualni (spolni) identitet (uloga) – doživljaj sebe kao seksualnog objekta; određen biološkim o obilježjima spola; sa seksualnom željom i ponašanjem oblikuje seksualnu ori jentaciju, a po nekima je njezin dio o
Rodni identitet – subjektivni osjećaj biti muškarac ili žena; kad se ova 2 identiteta razlikuju, javlja se
transseksualnost (poremećaj rodnog identiteta) o
Transseksualnost
Snažna i jaka spolna (rodna) identifikacija koja uključuje neugodu zbog svog biološkog spola i želju da se steknu tjelesna obilježja suprotnog spola Osoba se osjeća zarobljena u biološkom spolu koji osjeća stranim i želi ga promijeniti
Za to se stanje upotrebljava i pojam transrodnost, a njegova afektivna komponenta je rodna
disforija
Dif. dg. Transvestizam, fetišistički transvestizam Poremećaj rodnog identiteta – nadređeni pojam za heterogenu skupinu poremećaja kojima je zajedničko obilježje snažna i trajna želja biti suprotnog spola; DSM-V ove poremećaje izdvaja u posebno poglavlje
o
Rodna disforija o
Ovakvo se stanje može javiti neovisno o nekom psihijatrijskom poremećaju (npr. poremećaju ličnosti) i tada se ne smatra psihopatološkim odstupanjem; rijetko se javlja sa shizofrenijom (ideja o pripadnosti drugom spolu tu ima sumanuti karakter i ne dolazi samostalno nego zajedno s drugim shizofrenim simptomima)
-
Poremećaj seksualne orijentacije: Oblici seksualne orijentacije, a ne psihički poremećaji o 61
o
Seksualna orijentacija (usmjerenje) – odnosi se na vlastiti seksualni odgovor prema osobama istoga ili drugoga spola; pokazuje se kroz snove i maštanja usmjerene na vlastiti, suprotan ili oba spola, kroz
o o
o
fiziološki odgovor na erotske podražaje povezane s jednim ili oba spola i kroz činjenicu kojeg j e spola seksualni partner; čine ju želja, ponašanje i identitet (oni se u jednoj osobi ne moraju podudarati) Seksualna želja – maštanje o seksualnom partneru i njegovu spolu Seksualno ponašenje – seksualni fiziološki odgovor na erotske podražaje povezane s jednim ili oba spola i vlastiti izbor (preferencija) kakvog će spola biti seksualni partner Seksualna želja i ponašanje/izbor stvaraju seksualni identitet – osjećaj sebe kao seksualnog subjekta; ne mora nužno slijediti seksualnu orijentaciju (npr. netko s ebe identificira kao biseksualnu osobu, a nikada nije imao odnose s osobama suprotnog spola)
o
Seksualni/spolni identitet treba razlikovati od rodnog identiteta
o
Homoseksualnost – erotska povezanost s partnerom istog spola, koja obuhvaća maštanja, želje i aktivnosti; poremećaj samo ako je egodistona (neprihvaćena) jer tada homoseksualna orijentacija osobi
o
čini znatne teškoće, ona je ne može prihvatiti i obično je želi promijeniti Biseksualnost – prisutnost spolne orijentacije prema oba spola; osoba istodobno ili odvojeno pokazuje seksualnu orijentaciju prema istom i suprotnom spolu; također poremećaj samo ako je egodistona
Shizofrenija i drugi sumanuti poremećaji -
Podjela psihičkih bolesti: o Psihoze i neuroze – starija podjela Psihotični, neurotski i drugi poremećaji o Shizofrenija i drugi sumanuti poremećaji (shizofreni spektar) i drugi psihotični poremećaji (afektivne o psihoze, organske psihoze, atipične psihoze) o
*Organske psihoze prate demencije, delirij
o
*Atipične psihoze – po nastanku i kliničkoj slici drukčije, npr. shizoformna, maniformna, postporođajna, amfetaminska
-
Psihotični poremećaji (psihoze) – pojava psihotičnih simptoma (pozitivnih/produktivnih i negativnih/deficitarnih); osobe „ne testiraju realitet“, žive u svojoj stvarnosti
-
Shizofreni spektar (MKB-10): o
Shizofrenija
o
Perzistirajući sumanuti poremećaj Akutni i prolazni psihotični poremećaj
o
Inducirana sumanutost
o
Shizoafektivna psihoza
o
-
Shizoidni spektar: sve navedeno + shizoidni, shizotipni i paranoidni poremećaj ličnosti
-
Shizofrenija: o
B-A. Morel: demence précoce, „ranije intelektualno propadanje“
o
E. Hecker: hebefrenija – odgovara današnjoj hebefrenoj shizofreniji
o
K. L. Kahlbaum: opisao psihozu katatonog tipa i umjesto naziva vesania katatonica uveo pojam
katatonija o
E. Fink: opisao kombiniranu formu katatonije i hebefrenije
o
E. Kraepelin: stvorio klasifikaciju duševnih poremećaja – manično-depresivne psihoze i dementia
praecox (nju čine hebefrenija, katatonija i dementia paranoia – zajednička obilježja: zakočeni misaoni tok, emoc. tupost, gubitak energije); podijelio shizofrene simptome na floridne i deficitarne o
E. Bleuler: schizophrenia; grupu shizofrenija čine hebefrenija, katatona, paranoidna i shizofrenija simplex (on je dodao ovu zadnju – nema produktivnih simptoma); za razliku od Kraepelina smatrao kako se ove
bolesti ne pojavljuju samo u mladosti te kako ne moraju završiti u demenciji i deterioraciji (raspadu 62
ličnosti) jer nije riječ o intelektualnom propadanju nego odvajanju misli od osjećaja (zato je za ove psihoze uveo naziv grupa shizofrenija – schizo: rascjep, phren: razum); uveo „4 a“ simptoma: Poremećaj asocijacija – formalni poremećaj mišljenja u kojem bolesnik ima svoj slijed asocijacij a, koji je neobičan i neshvatljiv okolini (u najtežem obliku riječ je o disociranom misaonom toku) Poremećaj afekta – kvalitativno promijenjen afekt: bolesnik je emocionalno hladan, udaljen, krut; mogu se javiti afektivne inverzije (paratimija, paramimija)
o
Autizam – povlačenje iz društva i prijateljskih, partnerskih i rodbinskih odnosa
Ambivalencija – dvostrukost emocija
Kasnije dodao još dva „a“ simptoma: Poremećaj pažnje (njem. Aufmerksamkeit ; engl. attention) Anhormija – odsutnost vitalnih i nagonskih dinamizama Prema njemu, „a“ simptomi su osnovni (primarni) i bez njih se ne može postaviti dijagnoza shizofrenije; postoje i akcesorni (sekundarni) simptomi – poremećaji opažanja (halucinacije) i sadržajni poremećaji mišljenja (sumanute misli) Opisao i shizoidnu ličnost koja se može razviti u shizofreniju Mišljenje shizofrenog bolesnika nazvao autističkim (a njegov sin M.Bleuler dereističkim) A. Meyer: upozoravao da deterioracija ličnosti nije neminovna i da se može izbjeći pravodobnim liječenjem; smatrao da nije riječ o bolesti nego o odgovoru na životne stresne situacije (uveo pojam sindrom shizofrene reakcije)
o
E. Kretschmer: pretpostavio značajnu ulogu konstitucije u nastanku i razvitku duševnih poremećaja,
o
shizofreniju povezao s asteničkom konstitucijom H.S. Sullivan: zalagao se za psihološko shvaćanje i liječenje shizofrenije, smatrao socijalnu izola ciju uzrokom i simptomom shizofrenije
o
K. Schneider: simptomi shizofrenije I i II reda
Simptomi I reda – slušne halucinacije, fenomen oduzimanja ili nametanja misli (osjećaja), nametanje
ili kontroliranje volje, cenestetičke halucinacije simptomi specifični za shizofreniju, bez njih se ona ne može dijagnosticirati Simptomi II reda – drugi poremećaji opažanja, socijalno povlačenje, smetenost, depresivne i euforične promjene raspoloženja, anhedonija, hipobulija, osjećaj afektivne praznine Begić: simptomi I reda su pozitivni, a II pozitivni+negativni
o
W.T. Carpenter: deficitarni (primarni ili sekundarni, posljedica produktivnih s.) i nedeficitarni simptomi
o
J.S. Strauss: produktivne simptome smatra direktnom posljedicom oštećenja SŽS -a, a deficitarne (negativne) simptome odsustvom normalnih funkcija
o
T. Crow, N. Andreasen: koncept „pozitivne“ i „negativne“ shizofrenije
Crow: a) Shizofreni sindrom tip I – naglo počinje, ima pozitivne simptome, dobro reagira na farmakoterapiju i ima povoljnu prognozu b) Shizofreni sindrom tip II – počinje postupno, s negativnim simptomima, slabije reagira na
o
terapiju, ima lošiju prognozu Andreasen: klasificirala shizofrenije razmatrajući njihov početak i tijek (akutan ili kroničan), prognozu (dobar ili loš ishod), konstrukt shizofrenije kao proces ili reakciju a) Pozitivna shizofrenija – pozitivni simptomi b) Negativna shizofrenija – odsutni pozitivni, a prisutni negativni simptomi; slična simplex formi i u prosjeku ima lošiju prognozu od pozitivne Dvodimenzionalni model nadograđuje se novim konc eptima: Trodimenzionalni model shizofrenije – psihomotorne promjene, dezorganizirano ponašanje i „distorzija realiteta“ 63
Četverodimenzionalni model shizofrenije – pozitivni simptomi, negativni simptomi, uzbuđenost, depresivnost
Petodimenzionalni model shizofrenije – pozitivni i negativni simptomi, uzbuđenost, afektivni simptomi (depresivnost i/ili anksioznost), kognitivne smetnje
o
Rascjep duše, odnosno razuma
o
Postoji ideoafektivna disocijacija – stanje u kojem su misli i osjećaji često neusklađeni te nisu su kladni ni s vanjskim svijetom
o
Bolesnik „ne testira realitet“ – djelomično točno, jer bolesnik uz „svoj“ realitet ipak više ili manje sudjeluje u stvarnom životu; „netestiranje realiteta“ nije patognomonično za shizofreniju (nalazi se i kod drugih psihijatrijskih poremećaja; širi pojam, odnosi se općenito na psihoze, znak psihotičnog funkc.; no može se vidjeti i u osoba s nepsihotičnim psihijatrijskim entitetima: npr. OKP, fobije, PTSP, depresija, anoreksija)
-
Zablude o shizofreniji: o
To je jedna bolest. skupina različitih poremećaja koji imaju neka zajednička obilježja (psihotičnost); simptomi mnogobrojni
o
Radi se o podvojenoj ličnosti. podvojena ličnost iznimno rijedak poremećaj i pojavljuje se prije svega u disocijativnim stanjima, a ne u shizofreniji
o
o
o
o
Kronična (doživotna) i najteža duševna bolest. najčešće kroničnog tijeka, težina bolesti određuje prognostički ishod, a on ovisi o simptomima bolesti i o nizu različitih čimbenika vezanih uz bolesnika i njegovu obitelj; prognoza može biti vrlo različita (pri najboljem ishodu težina bolesti manja nego npr. u bolesnika s najtežim oblikom OKP -a) Za njezin je nastanak odgovoran bolesnik, tj. njegova okolina. Pravilnim odgojem mogli su je spriječiti roditelji bolesnika. bolesnik nije kriv, a nema ni dokaza da je shizofrenija nastala zbog „neadekvatnog odgoja“; prozivanje roditeljskog odgoja može u liječenju dovesti do suprotnih učinaka Ne zna se uzrok, pa nema ni prave terapije (lijeka). nije još otkriven, no on sigurno nije j edan i jedinstven, već je riječ o višestrukim čimbenicima (ona je multifaktorijalno uzrokovana); farmakoterapija najvažnija u liječenju (antipsihotici daju najbolje rezultate) i važno je započeti farmakološko liječenje što je moguće prije jer se time poveć ava vjerojatnost povoljnog ishoda Shizofreni bolesnik opasan je za sebe i okolinu. suicidalnost i heteroagresivnost ne pojavljuju se u svih
bolesnika, a kad se i pojave, obično nisu dugotrajan simptom; suicidalna razmišljanja obično izvan faze akutnog pogoršanja bolesti, a opasnost za druge nastaje rijetko (uglavnom kod paranoidne shizofrenije); autoagresivno i heteroagresivno ponašanje treba otkrivati i liječiti (najbolje biopsihosocijalni pristup) o
Nije svjestan svojih postupaka i nije odgovoran za nj ih pa mu treba oduzeti poslovnu sposobnost i odrediti staratelja. bolesnik je svjestan svojih postupaka, ali katkad nije priseban; uklanjanje
odgovornosti s njega je loše i kontraučinkovito jer je cilj liječenja i rehabilitacija (vraćanje bolesnika na razinu funkcioniranja prije pojave bolesti ili što bliže njoj); neki bolesnici nisu sposobni brinuti o sebi i njima je potreban staratelj, no velik broj njih ga ne treba -
Epidemiologija: o
Bolest univerzalna u prostoru i vremenu (najranij i opisi – Kina i Egipat)
o
U SAD-u veća učestalost u SI i Z područjima nego u drugim dijelovima
o o o
o
U nekim zemljama se pojavljuje češće – Irska i Švedska U RH češća u Istri i Primorju nego u drugim dijelovima Češća u područjima veće naseljenosti i gradovima – možda jer je život u gradu praćen brojnim urbanim stresorima, a možda se ona u gradovima samo bolje dijagnosticira Učestalost shizofrenije raste s gustoćom naseljenosti u velikim gradovima opaženo je da shizofreni bolesnici češće žive u središnjim područjima ; smatra se kako shizofreni bolesnici biraju središta megapolisa jer su tu odvojeni od bliskog kontakta s drugim ljudima 64
o
Češće u nižem socioekonomskom statusu (uzrok ili posljedica shizofrenije?), u etnički manjinskim skupinama i među iseljenicima (osobito iz nerazvijenih zemalja)
o
Prevalencija je od 0,5 do 2 % (prosjek 1 %)
o
Incidencija je od 10 do 40 na 100.000 stanovnika godišnje i nepromjenjiva je tijekom duljeg razdoblja
o
U svijetu ima oko 24 milijuna shizofrenih bolesnika, a u Hrvatskoj 19.000
o
Bolest se obično javlja između 15. i 40. godine života (rijetko prije 10. i nakon 50. godine)
o o
o o
U više od 50 % bolesnika shizofrenija se javlja između 15. i 25. godine, a u više od 80% i zmeđu 15. i 35. Podjednako se javlja u žena i muškaraca; neka istraživanja pokazuju češću pojavu u M, što se objašnjava češćim konzumiranjem droga koje mogu biti precipitirajući čimbenik za pojavu bolesti u genetski predisponiranih osoba; rjeđe javljanje kod žena – upotreba kontraceptivnih sredstava: sadržavaju estrogen koji ima dopamin blokirajući učinak (zaštitni čimbenik) Ranija pojava kod muškaraca – M najčešće 15.-24.g., Ž 20.-29.g. Žene pokazuju bolje premorbidno funkcioniranje i imaju više afektivnih i pozitivnih, a manje negativnih simptoma
-
Etiologija: o
Uzrok još uvijek nije poznat
o
Shizofrenija je multifaktorijalno uzrokovana – u njezinu nastanku, razvitku i oblikovanju kliničke slike
sudjeluju biološki, psihološki i socijalni čimbenici u složenom međuodnosu o
o
psihološki i socijalni stresori mogu dovesti do razvijanja shizofrenije (dijateza -stres model); sama dijateza može biti biološka, okolinska ili kombinirana Najvjerojatniji biološki scenarij nastanka shizofrenije polazi od gene tske predispozicije te od neurorazvojne, odnosno neurodegenerativne komponente; na njih zajednički djeluju različiti okolinski čimbenici Integrativni model shizofrenije – pretpostavlja kako genetski i/ili okolinski čimbenici dovode do hipofunkcije NMDA rec eptora te do promjena u funkciji glutamatergičkog i dopaminergičkog sustava Biološke hipoteze Psihološke hipoteze
o
Socijalne hipoteze
o
o
o
-
Postoji predispozicija (preosjetljivost, dijateza) za nastanak shizofrenije kod takvih osoba biološki,
Genetika: o
o
Činjenica o podjednakom riziku od shizofrenije u različitim zemljama, kulturama i razdobljima upućuje na naslijeđe kao mogući uzrok Obiteljske studije: Ako je obolio brat ili sestra, rizik da će drugi brat ili sestra razviti shizofreniju iznosi oko 7 %; ako je obolio jedan roditelj, rizik za dijete je oko 6 %; ako su bolesni brat ili sestra i jedan roditelj, rizik je oko 17 %; a ako su oba roditelja shizofreni bolesnici, rizik za dijete je veći od 40 %
o
Studije na blizancima : Veća konkordantnost (zajedničko pojavljivanje) u jednojajčanih (40 -50%) nego
dvojajčanih blizanaca (10-15 %) o
Studije na usvojenoj djeci: rezultati pokazuju veći utjecaj naslijeđa od okolinskih čimbenika
Djeca shizofrenih bolesnika, usvojena ubrzo nakon rođenja, često obolijevaju od shizofrenije; oni zadržavaju svoj rizik od obolijevanja (5-6%) zbog toga što im je roditelj shizofreni bolesnik, a n e poprimaju rizik novih roditelja (koji nisu oboljeli)
U drugom tipu istraživanja promatrana sva djeca usvojena u određenom razdoblju – za one koji su u odrasloj dobi oboljeli utvrđeno kako imaju srodnike koji su shizofreni bolesnici (a s kojima nisu živjeli); usvojenici koji nisu oboljeli nisu imali rođake s tom bolešću ili ih je bilo malo Među srodnicima shizofrenih bolesnika ima više oboljelih ne samo od shizofrenije nego i od poremećaja iz shizofrenog spektra (paranoidni, shizoidni, shizotipni poremećaj ličnosti), graničnih poremećaja ličnosti i neshizofrenih psihoza Složeni genski poremećaj poligenski tip nasljeđivanja
o
65
o
Studije genske povezanosti otkrivaju genske lokuse koji se nasljeđuju kao i shizofrenija
o
Otkrivena su kromosomska mjesta koja su povezana sa shizofrenijom: 6p22, 8p12, 1q21, 22q11 u tim
su područjima otkriveni geni za dysbindin, neuregulin, RGS (regulator signaliziranja G -proteina), katekolO-metil transferazu i prolinsku dehidrogenazu (geni kandidati ili geni predispozicije za shizofreniju)
Dysbindin (DTNBP1) – povezan s područjem 6p22; on je smanjen u glutamatergičkim putovima u
SŽS-u (prije svega u hipokampusu); njegovo smanjivanje prati i smanjivanje glutamata – povezano s kognitivnim disfunkcijama u shizofreniji
Neuregulin (NRG) – udružen s kromosomskim područjem 8p12; povezan s glutamatergičkim putovima i regulira ekspresiju receptora NMDA (N-metil-D- aspartat) koji su uključeni u nastanak shizofrenije
Gen za RGS – povezan s kromosomskim područjem 1q21, regulira sintetiziranje G -proteina putem dopamina i glutamata; vezan i za Alzheimerovu bolest
Gen za COMT (katekol-O-metil transferaza) – vezan za kromosomsko područje 22q11; gen važan za razgradnju dopamina i noradrenalina (prije svega u prefrontalnom korteksu)
-
Gen za PRODH (prolinska dehidrogenaza) – također vezan s područjem 22q11; PRODH sudjeluje u
stvaranju i otpuštanju glutamata Pronađen je još jedan gen kandidat – DISC1 (disrupted in schizophrenia 1): područje 1q42
Patoanatomske promjene (strukturne i funkcionalne promjene mozga): o
o o
o
Obdukcijom shizofrenih bolesnika nađene su promjene mozga: smanjenje njegova volumena, proširenje moždanih komora, atrofija korteksa Uočene su i promjene u limbičkom sustavu (hipokampusu) i u području bazalnih ganglija Osim smanjenog volumena, pronađene su i degenerativne promjene te promjene u citoarhitektonici ovih područja Metode slikovnih prikaza mozga (CT, MR, PET, SPECT) – utvrdile atrofiju korteksa, proširenje moždanih komora, citoarhitektonske promjene, odstupanja u metaboličkoj aktivnosti i u moždanoj cirkulaciji te promjene najčešće zahvaćaju frontalni i temporalni režanj, limbički sustav, bazalne ganglije te mali mozak
o
Proširenje moždanih komora i atrofija kore mozga potvrđeni CT-om i MR-om – u kroničnoj shizofreniji te se promjene smatraju posljedicom, a ne uzrokom bolesti
o
Promjene hipokampusa i amigdala: smanjenje volumena, degenerativne i promjene u citoarhitektonici
o
Hipofrontalitet – smanjena funkcija frontalnog režnja: smanjen protok krvi, smanjen metabolizam i hipodopaminergija u prefrontalnom korteksu (ZNATI ZA ISPIT)
o
Promjene u smislu hipofrontaliteta smatraju se specifičnima za shizofreniju i povezuju se s negativnim simptomima shizofrenije
o
-
Promjene temporalnog režnja i limbičkog područja povezane su s pozitivnim simptomima
Neurotransmiteri: o
DOPAMIN: povećana aktivnost dopaminergičkog sustava pronađena je u mezolimbičkom područj u i to
se povezuje s „pozitivnim“ simptomima shizofrenije, a smanjena dopaminergička aktivnost zabilježena u prefrontalnom korteksu dovodi se u vezu s „negativnim“ simptomima Lijekovi koji smanjuju simptome shizofrenije (antipsihotici) blokatori su dopaminergičkih receptora U Parkinsonovoj se primjenjuje L- dopa (prekursor dopamina), koji može izazvati psihotične simptome
Primjena dopaminergičkih agonista (amfetamin) može dovesti do pojave psihoze (amfetaminska psihoza)
Dopaminergička hipoteza potvrđena postmortalnim studijama i funkcionalnim neuroimaging tehnikama veći broj dopaminergičkih receptora i njihova veća osjetljivost u mezolimbičkom području (prije svega podskupina D2 receptora) 66
Još jedan dokaz je nalaz o povećanoj koncentraciji homovanilične kiseline (metabolit dopamina) u SŽS-u i plazmi kod shizofrenih bolesnika; povećana koncentracija te kiseline povezana je s produktivnom simptomatikom shizofrenije i boljim odgovorom na farmakoterapiju
o
o
SEROTONIN: suprotnih promjena nego dopamin u istim područjima SŽS-a (smanjenje aktivnosti u
mezolimbičkom sustavu, povećanje u prefrontalnom i frontalnom korteksu) Na njegovo značenje u shizofreniji upućuje halucinogeni učinak LSD -a koji je agonist serotoninergičkih receptora 5 -HT2, kao i pojava novih antipsihotika koji su blokatori serotonina i dopamina i osobito učinkoviti u liječenju negativnih simptoma NORADRENALIN: dulja primjena antipsihotika dovodi do sm anjenja aktivnosti noradrenergičkog sustava; s obzirom na to da on modulira dopaminergički, pretpostavlja se da je u shizofreniji primarno promijenjena aktivnost noradrenalina
o
o
o
GLUTAMAT: ekscitatorni neurotransmiter; fenciklidin (antagonist glutamata, nekad ašnji anestetik, a
danas rašireno sredstvo ovisnosti) izaziva psihotične simptome; sijela g lutamatergičkog sustava i njegove projekcije istovjetni su područjima koja su promijenjena u shizofreniji (prefrontalni korteks, hipokampus, talamus); glutamatergički receptori: NMDA receptori – aktivnost snižena u shizofreniji; deficit glutamata utvrđen u shizofrenih bolesnika, ali su u nekim istraživanjima dobiveni i sasvim suprotni nalazi GABA (gama-aminomaslačna kiselina): najvažniji inhibitorni neurotransmiter; s manjena aktivnost GABAergičkih neurona (osobito u frontalnom korteksu) povezana sa shizofrenijom; dokaz je smanjenje broja GABA-ergičkih interneurona u shizofrenih bolesnika Pretpostavlja se da još niz supstancija (glicin, neurotenzin, kolecistokinin, kortizol) imaju određenu ulogu u nastanku shizofrenije
o
Najvažniji: dopamin, serotonin, glutamat (ISPIT)
BIOLOŠKE TEORIJE -
Biokemijske (metaboličke) teorije shizofrenije: Izmijenjeni biokemijski procesi izazivaju niz patofizioloških promjena, prije svega neurotransmiterskih, o koje dovode do nastanka shizofrenije o
o
Poremećaj metabolizma glukoze dovodi do njezinog smanjenog unosa u moždane stanice i smanjenja glutamatergičke funkcije Poremećaj metabolizma triptofana i njegovih metabolita – nastaje zbog glutamat ergičke i serotoninergičke disfunkcije ili smanjenog unosa triptofana u hrani, ima za posljedicu neurotoksično djelovanje
o
Poremećaj metabolizma lipida kod shizofrenije – povećana aktivnost enzima koji razgrađuju fosfolipide (što uzrokuje oštećenje membrane neurona), povišena koncentracija omega -3 masnih kiselina, smanjena koncentracija omega-6 masnih kiselina
U shizofreniji zabilježen i nedostatak vitamina (B3, B6, B12, C) – jednim dijelom zbog prehrane tih bolesnika, nije uzrok shizofrenije, ali može dopri nijeti njezinom pojavljivanju Shizofrenija kao neurotoksični poremećaj: U organizmu shizofrenih bolesnika stvaraju se različiti endotoksini kao posljedic a poremećaja o o
-
metabolizma o
o
o
-
Najvažniji su endotoksini koji nastaju patološkom razgradnjom katekolamina (metilacija) – izazivaju halucinacije i psihotično stanje transmetilacijska teorija shizofrenije Neurotoksično djelovanja endotoksina očituje se i u smanjenom oslobađanju neurotrofina koji omogućuju rast i razvitak neurona Neurotoksini smanjuju lučenje čimbenika rasta neurona (NGF) i moždanog neurotrofnog čimbenika (BDNF) što može biti povezano s pojavljivanjem shizofrenije
Virusna teorija: 67
o
Shizofreni bolesnici češće su rođeni u hladnijem dobu godine (zima, rano proljeće) Javljanje bolesti vezano za epidemi ju gripe: Pojedinci čije su majke u trudnoći ili oni sami u prvih 6 mjeseci života preboljeli gripu imaju veću šansu obolijevanja od shizofrenije
o
Postojanje virusnih protutijela u nekih shizofrenih bolesnika
o
Po ovoj hipotezi antigen retrovirusa „inkorporira“ se u genom i kasnije u životu aktivira – u prilog su
o
o
tome nalazi povišenih vrijednosti virusnih protutijela u shizofrenih Drugo je tumačenje da sam virus djeluje posredno – u osoba koje imaju genetsku predispoziciju za razvitak shizofrenije smanjene su imunološke obrambene mogućnosti, pa će češće nastati virusne infekcije (tako i gripa); posljedično se razvijaju autoimune reakcije koje mijenjaju neurotransmisiju i djeluju neurodegenerativno
-
Shizofrenija kao autoimuna bolest: o
Temelj ove teze: autoimune re akcije, promijenjeni imunološki odgovor, prisutnost nuklearnih i citoplazmatskih antitijela u shizofrenih bolesnika neovisno o virusnoj infekciji
o
Citokinska hipoteza – shizofreniju objašnjava aktivacijom citokina kao medijatora upalnih procesa; na
oslobađanje citokina djeluju prostaglandini i mikroglijalne stanice koje se „aktiviraju“ pod utjecajem stresa o
U shizofreniji je povećana pojavnost autoimunih bolesti, koje imaju i neke sličnosti s njom – u smislu načina pojavljivanja prvih simptoma, njihove kasnije ritmičnosti i izmjena remisija i relapsa, povezanosti sa stresom, i sl.
-
Shizofrenija kao neurodegenerativna bolest: o o
o
-
Neurodegenerativni procesi temelj nastanka shizofrenije
Procesi kao što su apoptoza, glioza i demijelinizacija dovode do smanjenja neuralne gustoće, veličine neurona i njihove migracije, ali ne nužno i do smanjenja broja neurona; ta oštećenja najviše zahvaćaju dopaminergičke i glutamatergičke putove Sličnost s neurorazvojnom teorijom
Shizofrenija kao neurorazvojna bolest: o
Bolest započinje u fetalnom (ili ranom dječjem) razdoblju, oblikuje se u adolescenciji, a javlja u mlađoj odrasloj dobi
o o
Do razvitka dolazi u 2 ili više faza Na oštećenja mozga nastala u ranoj fazi (intrauterino), nadovezuju se socijalni stresori u adolescenciji (koji dovode do novih neurodegenerativnih promjena), a svako naredno javljanje shizofrene epizode
o
dodatno oštećuje mozak i njegovu neuroplastičnost Rizični faktori u prenatalnoj i perinatalnoj dobi: virus, neishranjenost i gladovanje majke u trudnoći, jaki stres, upale i traume (osobito u 2.tromjesečju), porođajne komplikacije
o
Degenerativne promjene (smanjeni broj neurona, njihova nedovoljna razvijenost, abnormalne
diferencijacije i migracije neurona) obično se povezuju sa smanjenom aktivnošću čimbenika rasta neurona (NGF) -
Endokrinološka hipoteza: o o o o
Shizofrenija kao endokrini psihosindrom – promjene hormonalne funkcije zabilježene u svim sustavima
Najčešće je riječ o oscilacijama hormona nadbubrežne žlijezde, štitnjače, hormona rasta Predavanje: hormonalna terapija kod shizofrenije ne pomaže, a kod depresije da Oksitocinsko-vazopresinska teorija – kod shizofrenih bolesnika nađeno povišenje koncentracije vazopresina, a smanjenje oksitocina; njihovim međuodnosom i odnosom s dopaminergičkom i glutamatergičkom funkcijom objašnjava se nastanak shizofrenije i njezino oblikovanje (pojava pozitivnih i negativnih simptoma)
-
Elektrofiziološka istraživanja:
68
o
Elektroencefalografija (EEG) – nespecifične promjene (5 -80% bolesnika): dizritmičnost, paroksizmalna izbijanja, promjena visine amplitude; shizofreni bolesnici s promijenjenim nativnim EEG-om imaju u prosjeku bolju prognozu
o
Kvantitativni EEG (qEEG): smanjenje alfa i porast sporih valova (delta i theta), hipofrontalitet
o
Razlike u qEEG parametrima između pozitivne i negativne shizofrenije veće nego između negativne shizofrenije i depresije
o
Sličnosti u nalazima SPECT-a i evociranih potencijala u neg.shizofreniji i unipolarnoj depresiji u prilog kontinuumu pozitivna shiz.-negativna shiz.-depresija
o
Studije evociranih potencijala – značajno smanjenje amplitude kasnog vala P300 u shizofreniji, a vala P200 u negativnoj shizofreniji
-
Očni pokreti i shizofrenija: Očne pokrete kontroliraju centri u frontalnim režnjevima – istraživači te pokrete povezuju s promjenama o u tim područjima u shizofre niji (hipofrontalitet) Neki očni pokreti (treptanje) pod izravnom kontrolom dopaminergičkog sustava o o Kraepelin – očni poremećaji u shizofreniji: abnormalni broj treptaja, blefarospazam, nistagmus o Stevens – opisala očna obilježja specifična za shizofreniju: promjena frekvencije treptanja, abnormalni glabelarni refleks, lateralni očni pokreti (mogu biti brzi i nepravilni; pojedinačni i lateralni; spontani, ritmični i vodoravni(sakade)) Poremećaj okulomotorne regulacije pri praćenju objekta koji se vodoravno brzo kreće ima 50 -90% o bolesnika o
Neuroanatomski krug koji kontrolira treptaje ili BANC (mali mozak, pons, substantia nigra, c orpus geniculatum laterale, okcipitalni korteks) kontrolira i alfa-aktivnost u EEG-u smanjenje alfa-aktivnosti i
povećan broj trepta ja u shizofrenih bolesnika (>40 u minuti) -
Shizofrenija i REM spavanje:
Postoje sličnosti između shizofrenije i REM faze spavanja Fenomenološki: autizam, nedostatak uvida, gubitak autonomije spram mentalnih sadržaja Neurobiološki: deaktivacija dorzolateralnog prefrontalnog korteksa, desinkronizacija gama ritma, povišenje N100 vala u evociranim potencijalima, identične disfunkcije dopaminergičkog, kolinergičkog, noradrenergičkog, serotoninergičkog i glutamatergičkog sustava PSIHOLOŠKE TEORIJE: PSIHOANALIZA: Postoji regres na fazu primarnog narcizma (prvih 6 mjeseci života) u kojoj se ego još nije o odvojio od ida; regresija je obrana od anksioznosti i osjećaja krivice, njome bolesnik izbjegava svijest o neugodnim sadržajima, a praćena je povlačenjem u psihotični svijet; sumanute misli su oblik komunikacije s okolinom; Freud smatrao da se shizofrenija ne može liječiti psihoanalizom jer bolesnik nije sposoban stvoriti transferni odnos prema terapeutu, dok je Federn to smatrao mogućim, a shizofreniju bolešću ega BIHEVIORIZAM: Koncept učenja, identifikacije i kondicioniranja u uvjetima poremećenih obiteljskih o odnosa ; teškoće usmjeravanja pažnje – bolesnicima pažnju zaokupljaju nevažne stvari KOGNITIVNE TEORIJE: u shizofreniji su promijenjeni kognitivni pr ocesi (poremećaji konceptualnog o mišljenja, pažnje, atribucije i shvaćanja mentalnog stanja drugih) Konceptualno mišljenje (konceptualizacija) – uključuje sposobnost planiranja, pretraživanja, apstraktno mišljenje i korištenje povratnim inf. u održavanju cilju svrsishodnog ponašanja; poremećaji konceptualizacije u shizofreniji povezuju se s oštećenjima frontalnih režnjeva (posebno o
-
prefrontalnog korteksa)
Poremećena pažnja – nesposobnost povezivanja značajnih događaja i situacija, stvaranje veza između nebitnih događaja; fiziološka reakcija na podražaj (orienting response) oslabljena; bolesniku pažnju odvraćaju potpuno nevažne stvari i događaji 69
Poremećaji procesa atribucije – bolesnik pridaje nerealna značenja i pretjeranu važnost nekom događaju (najčešće prisutno u paranoidnim interpretacijama) Poremećaj u shvaćanju mentalnog stanja drugih – koncept teorije uma; ovaj deficit češće se nalazi u paranoidnoj nego drugim shizofrenijama
-
SOCIJALNE TEORIJE: o
Koncept shizofrenogene majke – pretpostavlja kako majka svoji m osobinama ličnosti, stavom i odgojem
utječe na pojavljivanje shizofrenije, prije svega u sina Dominantna, udaljena, hladna, prezaštitnički raspoložena, samopožrtvovna, igra ulogu žrtve, boji se intimnosti, moralizira o seksualnosti
Ne dopušta sinu da se osamostali, stalno se brine i štiti ga (i kada je to nepotrebno) i time onemogućuje da se dijete izbori za sebe (asertivnost) i po potrebi pokaže agresivnost Po ovoj teoriji otac je pasivan, nesiguran, odsutan (i fizički) Koncept dvostrukih poruka – komunikacija u obitelji dvoznačna, dijete je podvrgnuto proturječnim porukama od voljenih osoba, a tu je kontradikciju zabranjeno objašnjavati u obitelji; može biti riječ o verbalnim porukama ili neskladu između verbalnih i neverbalnih poruka Dvostrukost poruke i shizofrenogenost majke služe danas za objašnjenje kako se shizofrenija održava i pogoršava, a ne kako nastaje Izražavanje emocija: Emocionalna ekspresija – pretjerano iskazivanje emocija povezano s pogoršanjem kliničke slike shizofrenije (može se izraziti kao EE indeks: broj sati, na dan ili tjedno, koji se član obitelji emocionalno skrbi o bolesniku ili je u kontaktu s njim; što je on veći, prije dolazi do pogoršanja); temelji se na opažanju da je češće i brže dolazilo do pogoršanja (i više puta su hospitalizirani) kod bolesnika koji su živjeli s roditeljima ili partnerima nego kod onih koji su živjeli s braćom i sestrama ili bili smješteni kod
o
o
o
nepoznatih ljudi o
Patogenost bračne zajednice – ako je bračna zajednica narušena, dolazi do posljedica za dijete pa i moguće pojave shizofrenije; dovodi do nemogućnosti da dijete ostvari svoj identitet, da prihvati seksualnost, da stvori povjerenje u sebe i druge; dva oblika narušene bračne zajednice: rascijepljena (marital schism) – nepovjerenje, nepoštovanje, neslaganje, jedan roditelj sve čini protiv drugog; iskrivljena (marital skew ) – jedan partner postaje dominantan, iracionalan, čudan i ne sukobljava se s drugim partnerom nego ga pridobiva sebi i svojim uvjerenjima
o
Životni događaji – zbivanja koja pred pojedinca postavljaju zahtjev za promjenom u funkcioniraju i ponašanju; izazivaju emocionalne reakcije kod većine ljudi (obično uključuju opasnost od značajne promjene zdravlja, soc.statusa, načina života ili najavljuju te promjene) Precipitirajući – ako se zbio do 12 mjeseci prije pojave psihičkog poremećaja Predisponirajući – dogodio se ranije u životu, a njegova jačina i obilježja čine ga važnim za pojedinca u kojem izaziva dugotrajne emocionalne reakcije
Mogu izazvati reaktivna stanja; mogu imati važnu ulogu u nastanku nekih drugih psihijatrijskih poremećaja (anksioznih poremećaja, depresije) Shizofrenija: utjecaj životnih događaja nije presudan za javljanje shizofrenije već se oni slučajno događaju prije shizofrenije (oni su raznoliki i prečesti da bi se doveli u vezu s njom, pojedinci se jako razlikuju po emoc.odnosu prema istom događaju, pitanje je koliko vremena treba proći od nekog događaja da bi on bio shizofrenogen i kako odrediti kada je počela shizofrenija); životni se događaji ipak prihvaćaju kao precipitirajući ili trigger čimbenici u javljanju shizofrenije ili kao značajni etiološki čimbenici u predisponiranih osoba (npr. neuspjeh na faksu, brak, rođenje djeteta) 70% shizofrenih bolesnika izvještava o nekom životnom događaju u razdoblju do 1god prije pojave bolesti (najčešće 2-6mj prije) Dijateza-stres model – nadređeni model drugima; ujedinjuje različite modele i čimbenike; neki pojedinci pokazuju osjetljivost na nastanak shizofrenije (dijateza – biološka, psihološka, okolinska ili kombinirana),
o
70
na pojedinca potom djeluju stresni i drugi okolinski događaji (biološke, psihološke i socijalne naravi), a u njihovom međuodnosu s predisponiranom osobom javlja se shizofrenija -
Komorbiditet: o
Tjelesne bolesti – metaboličke, maligne, upalne, kardiovaskularne bolesti; više od 80% shizofrenih bolesnika ima neku ozbiljnu tjelesnu bolest
o
Psihijatrijski entiteti – depresija, ovisnosti (najčešće nikotin; alkohol, kanabis, kokain), poremećaji ličnosti (shizoidni i shizotipni)
Depresivni se poremećaj pojavljuje kao zasebni entitet koji prati shizofreniju, kao reaktivni oblik (suočavanje sa spoznajom da se boluje od shizofrenije) i kao posljedica antipsihotične terapije (tzv. neuroleptički pomak) Shizoidni poremećaj ličnosti često prethodi shizofreniji o Shizotipni poremećaj ličnosti rjeđe je „preteča“ shizofrenije, ali je više genetski povezan s njom (više o srodnika osobe sa shizotipnim poremećajem ličnosti ima shizofreniju nego srodnici osobe sa shizoidnim poremećajem ličnosti) Specifična odstupanja nekih osobina ličnosti – temperamenti i karakteri (po Cloningeru) promijenjeni u o shizofreniji; viši rezultati na dimenziji izbjegavanja štete, niži rezultati na dimenziji samovođenja Klinička slika: Obilježja su shizofrenije raznolika, a težina je bolesti različita pa se često kaže kako nema dviju jednakih o o
-
shizofrenija
o
Najčešće počinje u adolescenciji. Ona može započeti naglo, brojnim i ozbiljnim simptomima, ali i postupno, polagano, povlačenjem iz okoline, bez jasno vidljivih simptoma. Faze bolesti su premorbidna, prodromalna, akutna i kronična
o
Glavni simptomi shizofrenije mogu se podijeliti na pozitivne, negativne i kognitivne
o
-
Pozitivni simptomi: 1. Pozitivni psihotični simptomi o
Sumanute misli (deluzije) – sadržajni poremećaji mišljenja, zablude nastale na bolesnoj osnovi koje nisu dostupne razuvjeravanju (ideje odnosa, proganjanja, religiozne, mesijanske, erotomanske sumanutosti)
o
Halucinacije – kvalitativni poremećaji opažanja kod kojih ne postoji podražaj, a bolesnik se ponaša kao
da postoji (slušne, vidne, cenestetičke, rjeđe mirisne, okusne, dodirne) 2. Pozitivni simptomi smetenosti ili dezorganiziranosti o
Formalni poremećaji mišljenja (disocirani misaoni duktus, salata od riječi, neologizmi, verbigeracija , blok misli)
o
Dezorganizirano ponašanje (smeteno, bizarno) – može biti vrlo raličito; bolesnici se mogu čudno ponašati, odijevati, biti nedistancirani i agitirani; mogu se javiti i katalepsija, voštana savitljivost (flexibilitas cerea), katatoni stupor, katatoni negativizam, katatona uzbuđenost (besciljna, pojačana psihomotorika), manirizam, stereotipija
-
Negativni simptomi: o
Alogija – siromaštvo govora
o
Poremećaj afektivnosti – udaljeni, hladni, zaravnjeni afekt; neadekvatni afekt može se javiti kao paratimija i paramimija
o
Autizam
o
Anhedonija – potpuni gubitak životnih interesa, nemogućnost da se doživi zadovoljstvo
o
Avolicija – nemogućnost započinjanja i održavanja cilju usmjerena ponašanja, što rezultira gubitkom socijalne aktivnosti i inicijative
o
Sekundarni negativni simptomi: posljedica poz itivnih simptoma bolesti (povlačenje iz društva zbog
sumanutosti proganjanja), odgovora na antipsihotičnu terapiju (akinezija, bradikinezija), izostanka socijalne potpore (bolesnik živi u svom svijetu) -
Kognitivni simptomi: 71
o o
o
o
-
-
Dovode do privremene ili trajne ometenosti mentalnih procesa
Kognitivni deficiti od nižih razina procesiranja informacija (pažnja, percepcija) do najviših razina i najsloženijih intelektualnih funkcija Najčešće su to nemogućnost zadržavanja pažnje, oslabljena koncentracija, rastresenost te oštećenje pamćenja, učenja, apstraktnog mišljenja i opće inteligencije Poremećaj pažnje najvažniji – bolesnik ne može pratiti sugovornika (hipotenacitet pažnje), ne može povezati jednostavne događaje i stvari (zbog poremećena slijeda asocijaci ja), pažnju mu privlače nebitni sadržaji (ako pažnju brzo usmjerava prema njima – hipervigilnost)
Depresivni i/ili tjeskobni simptomi: o
Suicidalnost – obično izvan akutne forme bolesti
o
Nasilničko ponašanje – paranoidna forma
Tjelesni znakovi i simptomi: o o
o o
o
o
Ima ih mnogo, ali ni za jedan se ne može tvrditi kako je specifičan za shizofreniju
Povezanost asteničke konstitucije i shizofrenije – konstitucija eventualno može upućivati na vrstu prognostičkog ishoda shizofrenije: lošiji ishod u asteničkoj, a povoljniji u pikničkoj Neurološki i očni znakovi Vezano s anksioznošću, javljaju se znakovi podraženosti AŽS -a (ubrzani rad srca, povišenje arterijskog krvnog tlaka, pojačano znojenje, proširenje zjenica) Shizofreni bolesnici mogu u organizam unositi veću količinu vode – 17% simptom polidipsije, od njih 2550% ima posljedičnu hiponatremiju; u nekih može doći do intoksikacije vodom, pa i smrtnog ishoda Tuberkuloza, interkurentne infekcije, poremećaji probave – posljedica načina života (zapuštenost, loši higijenski uvjeti, neadekvatna prehrana)
o
-
Metabolički sindrom – dislipidemija (poremećaj regulacije lipida), neosjetljivost na inzulin, povišeni arterijski krvni tlak, pretilost; povećava rizik za obolijevanje od srčanih bolesti i šećerne bolesti tipa 2
Faze bolesti:
1. Premorbidna faza o
o
Razdoblje u kojem nema znakova bolesti, ali postoje neka obilježja ličnosti (povlačenje, nedruštvenost, submisivnost, sramežljivost, anksioznost, nesigurnost, preosjetljivost) ove crte ličnosti mogu trajati cijeli život bez pojave poremećaja, a mogu se razviti u neki od poremećaja ličnosti ili shizofreniju Premorbidno se mogu pojaviti shizoidni (50-60%) i rjeđe shizotipni ili paranoidni poremećaj ličnosti
2. Prodromalna faza o o o
Razdoblje kada se javljaju nespecifični simptomi i znakovi (prodromi), a prije psihotičnih fenomena Faza postupne deterioracije, može trajati nekoliko godina Shizofrenija obično počinje u adolescenciji i teško je razlikovati uobičajene probleme u tom razdoblju od prodroma shizofrenije
o o
o
o
Povlačenje iz društva, nezainteresiranost, bezvoljnost, tjeskoba Osoba je zaokupljena neobičnim interpretacijama, prisilnim i precijenjenim mislima, nepovjerljiva je i sumnjičava, pokazuje ljutnju i bijes Poslije se javljaju depresivnost, iluzije, kompulzije, ekscentrično ponašanje, prisutne i smet nje nagona (nesanica, poremećaji prehrane, seksualne disfunkcije) Prijelaz u novu fazu nagao (traje od nekoliko dana do nekoliko tjedana), javlja se osjećaj straha (treme) od nečeg strašnog što će se dogoditi (a osoba ne zna o čemu se radi i ne može to sprij ečiti), javlja se i tvrdokorna nesanica (dodatno povećava zabrinutost i anksioznost)
3. Akutna ili floridna faza o
Naglo javljanje pozitivnih simptoma – sumanute misli, formalni poremećaji mišljenja (i govora),
halucinacije, dezorganizirano ponašanje, kvalitativno promijenjeni afekt (ti simptomi ometaju bolesnika u funkcioniranju, a toliko su izraženi da obično dovode do hospitalizacije) 72
o
Ova faza može započeti i monosimptomatskom sumanutošću ili nekim impulzivnim činom (autoagresije ili heteroagresije)
4. Kronična ili rezidualna faza o o
Razdoblje nakon završetka akutne faze Katkada se može javiti nakon prve akutne faze, a ponekad nakon više godina pogoršanja i poboljšanja bolesti
o
-
-
Tu fazu obilježavaju poremećaj funkcioniranja, trajne afektivne promjene, kogniti vna deterioracija
Podjela shizofrenija (MKB-10) o
Paranoidna (F20.0)
o
Hebefrena (F20.1)
o
Katatona (F20.2)
o
Nediferencirana (F20.3)
o
Postshizofrena depresija (F20.4)
o
Rezidualna (F20.5)
o
Shizofrenija simplex (F20.6)
o
Ostale shizofrenije (F20.8)
o
Shizofrenija, nespecificirana (F20.9)
Shizofreni spektar i drugi psihotični poremećaji (DSM -5) Shizotipni poremećaj ličnosti o Sumanuti poremećaji o Kratki psihotični poremećaj o Shizofreniformni poremećaj o o
Shizofrenija
o
Shizoafektivni poremećaj
o
Supstancama/lijekovima induciran psihotični poremećaj
o
Psihotični poremećaj uzrokovan nekim medicinskim stanjem
o
Katatonija
Drugi i nespecifični psihotični poremećaj Razlika: MKB-10 dijeli shizofreniju na podvrste (koje uključuju katatonu shizofreniju i shizofreniformnu psihozu), dok DSM ne dijeli shizofreniju na taj način, a katatoniju i shizofreniformni poremećaj izdvaja iz o
-
shizofrenije -
Prognostički ishod najviše ovisi o obiteljskoj opterećenosti ovom bolešću, premorbidnim funkcioniranjem, dobi i načinu kako bolest započinje, podvrsti shizofrenije i odgovoru na farmakoterapiju Danas se smatra kako je liječenje prve psihotične epizode jedan od presudnih čimbenika za konačni ishod ČIMBENICI KOJI UTJEČU NA POVOLJAN ISHOD: Prognoza (bolest): o
Kasniji početak bolesti Nagli početak
o
Kratko trajanje akutne faze
o
o
Prisutni „pozitivni“ simptomi Prisutni afektivni simptomi (simptomi poremećaja raspoloženja) Odsutni „negativni“ simptomi
o
Odsutni rezidualni simptomi
o o
-
Prognoza (bolesnik): o
Ženski spol
o
Bolje premorbidno funkcioniranje
o
Bolje intermitentno funkcioniranje
o
Razvijenije intelektualne funkcije 73
-
o
Odsutnost strukturnih promjena SŽS-a
o
Dobar odgovor na primijenjene psihofarmake
o
Aktivno sudjelovanje u psihoedukaciji
Prognoza (okolina):
o
Precipitirajući čimbenici Brak ili život s partnerom Poremećaji raspoloženja u obitelji
o
Nema shizofrenije u obitelji
o
Dobra obiteljska podrška
o o
Podrška šire okoline Viši socioekonomski status o 3 glavna prognostička ishoda: o
-
1. Najpovoljniji ishod o
20-30% (7-41%)
o
Bolesnik se nakon akutne faze u potpunosti oporavlja (remisija)
o
Shizofreni simptomi nestaju ili se smanjuju u tolikoj mjeri da osoba funkcionira na svim razinama (emocionalno, partnerskoj, obiteljskoj, profesionalnoj, i dr.)
o o
Osoba više nema sumanutosti ili se ti simptomi prorijede, a bolesnik je prema njima kritičan I dalje se preporuča uzimanje lijekova tijekom duljeg vremena (produljena farmakoterapija) jer njezino smanjivanje ili prekidanje dovodi do ponovne akutizacije shizofrene psihoze; no, psihijatar ne može jamčiti da će ona potpuno spriječiti pogoršanje bolesti (događa se da bolesnici dođu u relaps unatoč uzimanju lijekova)
o
U ovoj kategoriji se najčešće javljaju pokušaji samoubojstva – bolesnici se boje ponovnog pogoršanja i žele ga izbjeći
2. Srednje povoljan ishod o
20-30%
o
Shizofreni bolesnik se nakon izlaska iz ak utne faze djelomično oporavi; ostanu neki shizofreni simptomi
o
koji ometaju različite oblike funkcioniranja (ali ne sve) Bolesnik uspijeva funkcionirati na jednoj razini, ali ne i na drugoj; može funkcionirati na više razina, ali ne na svim
o
Profesionalno (ne)funkcioniranje – mogu obavljati poslove koji nisu povezani s prisutnošću drugih lj udi
Bolesnici u kasnijim fazama pogoršanja svoje bolesti mogu proširiti područje slabijeg funkcioniranja 3. Najteži ishod Najnepovoljniji i najteži oblik bolesti; kod nekih vidljiv još od prvih simptoma o Simptomi stalno i u velikoj mjeri ometaju bolesnike u svim područjima funkcioniranja; nikad se ne o vraćaju na početnu razinu funkcioniranja Antipsihotici bitno smanjili broj ovih ishoda, ali oni su i dalje mogući o Kronični oblik s najlošijim ishodom javlja se u 40-60% bolesnika, odnosno 50- 75% bolesnika ima različite o socijalne i psihološke posljedice Prosječni životni vijek shizofrenih bolesnika 10 godina kraći u usporedbi s općom populacijom – tu nema o značajnih razlika s obzirom na prognostički ishod Oko 50% bolesnika pokuša suicid, 10% ga i učini o o
-
Diferencijalna dijagnoza: o
Psihoze shizofrenog spektra (shizofreniformna psihoza – simptomi traju 1-6mj, akutni i prolazni
psihotični poremećaj – simptomi traju do mjesec dana, perzistirajući sumanuti poremećaj, inducirana sumanutost, shizoafektivna psihoza, reaktivna psihoza) o
Organske psihoze – stanja u kojima se javlja psihotičnost u okviru tjelesnih (većinom neuroloških) bolesti
ili nakon uzimanja određenih droga/lijekova (epi lepsija, tumori mozga, Wilsonova, Huntingtonova, 74
Creutzfeldt-Jacobova bolest, Wernicke-Korsakovljev sindrom, AIDS, cerebrovaskularne bolesti, pelagra, eritematozni lupus; zloupotreba psihoaktivnih tvari: kokain, amfetamin, halucinogeni, fenciklidin, alkohol; lijekovi: kortikosteroidni preparati, alkaloidi beladone – prije svega atropin, L-dopa, amantadin, o
-
beta blokatori, triciklički antidepresivi) Ostali psihijatrijski poremećaji (poremećaji raspoloženja: manija i psihotična depresija; poremećaji ličnosti: shizoidni, shizotipni, paranoidni i granični; OKP; umišljeni poremećaji …)
Podjela shizofrenija: o
Paranoidna shizofrenija
o
Najčešća; trajna paranoidna sumanutost ili više njih Paranoidni sindrom čine ideje odnosa, nepovjerenja, proganjanja razlikuje se od onoga u paranoidnoj psihozi neshizofrenog tipa: ovdje je on neobičan, fantastičan, očito sumanut, dok je paranoidni sustav u neshizofrenoj psihozi mnogo bliže stvarnosti; razlika j e i u tome što u paranoji obično nema halucinacija, dok u paranoidnoj shizofreniji mogu postojati oštre halucinacije i drugi poremećaji opažanja Poremećaji govora, afekta, volje, psihomotorike ne postoje ili prisutni u lakšem obliku Najčešće se javlja u kasnim 20. i ranim 30.g. Ponekad se upotrebljava naziv parafrenija , iako on ima šire značenje (progresivni oblik bolesti, razrađeni sumanuti sustav, javljanje u starijoj dobi)
Hebefrena shizofrenija
Naziva se i dezorganiziranom shizofrenijom (nekadašnja hebefrenija)
Javlja se najranije od svih (15.-25.)
Počinje naglo, u obliku afektivnih promjena, uz sumanute misli i halucinacije koje su prolazne i fragmentarne
Raspoloženje neadekvatno, mišljenje dezorganizirano Kasnije dolazi do socijalne izolacije i većinom neg.simptoma (bezvoljnost, nezainteresiranost, udaljeni afekt)
o
Katatona shizofrenija
Najrjeđi oblik Izraženi psihomotorni poremećaji – simptomi: stupor, hiperkinezija, katatona uzbuđenost, stereotipija, manirizam, voštana savitljivost, negativizam
Mogu se javiti i oneroidna stanja sa slikovitim halucinacijama
Bolesnici s ovim oblikom dolaze na liječenje najranije
DSM-V izdvaja katatoniju iz shizofrenije
o
Nediferencirana shizofrenija
o
Naziva se i atipičnom Ima različite simptome (sumanutosti, halucinacije, dezorganizirano ponašanje) koji ne zadovoljavaju kriterije ni za jedan drugi oblik ili ima obilježja više od jednog tipa shizofrenije
Postshizofrena depresija
Shizofrenija na koju se nastavlja različito duga depresivna epizoda
Simptomi shizofrenije trajno prisutni (pozitivni ili negativni), ali ne izrazito; ako se potpuno izgube,
o
Nepovoljna prognoza
riječ je o depresiji, ako su naglašeni i dominantni, postavlja se dijagnoza odgovarajuće shizofrenije Ovakvo stanje koje se javi nakon primjene antipsihotika (obično starije generacije) naziva se (neuroleptičkim) depresivnim pomakom Predavanje: dobro reagira na terapiju – povlače se pozitivni simptomi, ostaju depresivni (a ne neg.)
Rezidualna shizofrenija
Kronificirana forma, odsutnost izrazitih sumanutosti, halucinacija ili dezorganiziranog ponašanja Obično je riječ o ireverzibilnim negativnim simptomima 75
o
Shizofrenija simplex
-
Naziva se i kroničnom nediferenciranom shizofrenijom Jednostavna forma, počinje neupadno, postupno i polagano se razvija Prevladavaju negativni simptomi i socijalno nefunkcioniranje ; najvažniji simptomi: bezvoljnost i poremećaj afekta (bez depresije) Nakon duljeg trajanja mogući i pozitivni simptomi, ali oni nisu izraziti Osoba se povlači iz radne okoline, društva, obitelji, emoc.veze; živi u svojem svijetu, katkad s pseudofilozofskim interpretacijama, ne vodeći brigu o sebi, prehrani, higijeni
Shizofreniformna psihoza: o
Psihoza slična shizofreniji, ne zadovoljava kriterije za neki od oblika shizofrenije
o
Pojam prvi upotrijebio G. Langfeldt
o
U MKB-u se svrstava u 2 kategorije: ostale shizofrenije (F20.8) i akutni psihotični poremećaj nalik na shizofreniju (F23.2), a u DSM-V postoji kao samostalan entitet
o
Traje 1-6 mjeseci (ako traje dulje, svrstava se u skupinu shizofrenija)
1/3 bolesnika izlazi iz psihotičnog stanja i ulazi u remisiju, 2/3 razvije shizofreniju Perzistirajući sumanuti poremećaj Uključuje dugotrajne sumanute ideje, a izostaju simptomi (formalni poremećaji mišljenja, poremećaji o o
-
afekta, halucinacije, intelektualne smetnje) koji bi ovo stanje uvrstili u shizofreni, afektivni il i organski
poremećaj o
S obzirom na to da su sumanutosti najčešće paranoidne, upotrebljavaju se i nazivi paranoidna psihoza, paranoja, parafrenija
o
Ove sumanutosti nisu bizarne i fanta stične, nego vezane za realitet
o
DSM-V ga naziva sumanutim poremećajem
o
Epidemiologija: učestalost 0,03%, godišnja incidencija 1-3 na 100 000, prosječna dob javljanja 40g., češći
o
kod Ž, nižeg SES-a i useljeništva Etiologija: u obitelji više oboljelih od tog poremećaja i osobe s poremećajima ličnosti; može se javiti u socijalnoj i osjetnoj izolaciji te socioekonomskim problemima
o
Komorbiditet: praćen anksioznim, somatoformnim poremećajima, poremećajima ličnosti i raspoloženja
Klinička slika: o
Iluzija dvojnika (Capgrasov sindrom)
o
Paranoidni ili persekutorni oblik, deluzija dvojnika (Fregolijev sindrom)
o
Ljubomorni (Othellov sindrom, bračna paranoja)
o
Erotomanski (de Clerambaultov sindrom)
o
Somatski (monosimptomatska hipohondrijska psihoza) – sumanutosti koje upućuju na bolesno tjelesno
zbivanje; npr. bolesnik vjeruje da je zaražen parazitom – Ekbomov sindrom o
Ideje propasti (Cotardov sindrom)
o
Grandiozni oblik – grandiozne (megalomanske) sumanutosti
o
Mješoviti oblik – 2 ili više skupina specifičnih simptoma, pri čemu nijedna ne prevladava Nespecificirani oblik – monosimptomatska sumanutost, ne može se svrstati u druge oblike
o
Diferencijalna dijagnoza: str. 262
o
-
Akutni i prolazni psihotični poremećaj Psihotično stanje koje naglo počinje, kratko traje i najčešće završava potpunim oporavkom o Može se javiti kao akutni psihotični poremećaj bez simptoma shizofrenije, akutni psihotični poremećaj sa o simptomima shizofrenije i akutni psihotični poremećaj nalik shizofreniji (DSM -V: kratki psihotični p.) Dominiraju psihotični simptomi (sumanutosti, halucinacije) uz poremećaje raspoloženja (uzbuđenost, o depresivnost, razdražljivost, anksioznost ) Obično traje od 1 dana do 1 mjeseca o 76
o
o o
o
-
Postoje dva oblika: s postojanjem stresora (reaktivna psihoza) i bez njega; DSM- V uvodi i treći oblik
(vezan za porođaj i stanje nakon porođaja) Epidemiologija: nepoznate učestalosti; češći kod Ž, mlađih, nižeg SES-a, useljenika Etiologija: najznačajniju ulogu ima naslijeđe; psihodinamske teorije: obrana od zabranjenih fantazija, ispunjenje neostvarenih želja, bijeg iz stresnog okruženja Komorbiditet: poremećaji ličnosti, somatoformni i anksiozni poremećaji
Inducirana sumanutost: o o
Pojavljuje se kod osobe koja živi s psihotičnim bolesnikom Poremećaj se naziva i induciranom psihozom ili zajedničkim psihotičnim poremećajem (franc. folie a deux; engl. double insanity)
o o
o
o
-
Psihotični fenomeni „prelaze“ s bolesnika na drugu, njemu blisku sobu Često je povezana s nekim psihičkim obilježjima druge osobe (sugestibilnost, lakovjernost, niža inteligencija, pasivnost i sniženo samopoštovanje) Epidemiologija: nepoznata učestalost, > starije osobe, alkoholičari, oboljeli od cerebrovaskularn e bolesti, osobe izložene senzornoj i socijalnoj deprivaciji Simptomatika odgovara psihotičnom poremećaju primarnog bolesnika
Shizoafektivna psihoza: o
o o
o o
o
Poremećaj u kojem su istodobno prisutni simptomi shizofrenije i afektivnog poremećaja, ali se ne može post aviti samostalna dijagnoza ni jednog od tih poremećaja Ne može se objasniti tjelesnom bolešću ili zloupotrebom psihoaktivnih tvari DSM-V – shizoafektivni poremećaj; ostali nazivi: shizofrenija s dobrom prognozom, atipična sh., remitirajuća sh., ciklična sh., cikloidna psihoza Postoji depresivni, manični i bipolarni (mješoviti) tip Često se pri višestrukim hospitalizacijama jednog bolesnika postavljaju međusobno različite dijagnoze (shizoafektivna psihoza, depresija, bipolarni poremećaj) Zbog svoje prognoze i shizofreniji sličnih nasljednih značajki shizoafektivna se psihoza svrstava u shizofreni, a ne u afektivni spektar bolesti
o o o o
o
-
Epidemiologija: prevalencija 1%, >Ž, bipolarni češći u mlađim, a depresivni u starijim skupinama Etiologija: nepoznat uzrok, naslij eđe ima određenu ulogu (ali manju nego u afekt.porem. i shizofreniji) Komorbiditet: anx.poremećaji, psihoorganski p., poremećaji ličnosti, nagona, bolesti ovisnosti Najčešći shizofreni simptomi: oduzimanje/nametanje ili ozvučenje misli, sumanutosti odnosa, utjecaja i kontrole, slušne halucinacije, smetnje govora, poremećaji psihomotorike Prognoza – bolja nego u shizofreniji, lošija nego u poremećajima raspoloženja
Terapija: o
Farmakoterapija: antipsihotici, antidepresivi, anksiolitici
o
Antipsihotici (neuroleptici) uklanjaju ili smanjuju psihotične simptome (sumanutosti, halucinacije) – terapija izbora
o
Elektrokonvulzivna terapija kod katatonije (i rezistentne depresije), a rjeđe kod drugih kronificiranih psihoza
o
Psihoterapija se ne radi j er nije baš učinkovita, nikad se ne radi samostalno
o
Hormonalna terapija ne djeluje
o
Socioterapija – utjecaj grupe, grupe samopomoći, obiteljska terapija; za neke bolesnike vrlo us pješno, dok se kod drugih ne vidi pomak
Poremećaji raspoloženja (afektivni poremećaji) -
Najčešći psihijatrijski entiteti (1/4 svih ljudi) Glavni simptom: promjena raspoloženja; sekundarni: poremećaji nagona i kognicije 77
-
Simptomi se dijele na emocionalne, motivacijske, ponašajne, tjelesne i kognitivne Bolesnik na neki način „gubi“ kont rolu nad svojim emocijama Podjela: poremećaji raspoloženja mogu biti psihotični i nepsihotični Poremećaji raspoloženja: Depresija – sniženo raspoloženje o Manija – povišeno raspoloženje, pojačanje nagonskih dinamizama, ubrzano mišljenje, osjećaj veličine i o bezgranične energije Hipomanija – stanje blaže povišenog raspoloženja i drugih maničnih simptoma, ne zadovoljava kriterije o za manični poremećaj Bipolarni afektivni poremećaj – depresija se izmjenjuje s manijom ili hipomanijom ili se manija o izmjenjuje s eutimijom o
Distimija – depresivni poremećaj u kojem osoba najmanje dvije godine pokazuje pretežno depresivno
-
raspoloženje, lakši oblik depresivnog poremećaja Ciklotimija – oscilacije raspoloženja, između hipomanije i blaže depresije, koje traju najmanje 2 godine o Dvostruka depresija – istodobno javljanje distimije i velike depresivne epizode o Melankolija – depresija koja se javlja u starijoj životnoj dobi o MKB-10 – BAP, depresivni poremećaj (depresivna epizoda i povratni depresivni poremećaj), distimija
-
DSM-V:
-
Bipolarni poremećaji – bipolarni poremećaj s maničnom epizodom (tip I), s hipomanom epizodom (tip II), ciklotimni poremećaj, supstancama/lijekovima uzrokovan bipolarni poremećaj, onaj uzrokovan nekim medicinskim stanjem, drugi i neodređeni bipolarni poremećaj Depresivni poremećaji – poremećaji koji remete raspoloženje, velika depresivna epizoda (pojedinačna, o povratna; blaga, srednja, ozbiljna, s psihotičnim simptomima, u djelomičnoj remisiji, u potpunoj remisiji, neodređena), perzistentni depresivni poremećaj (distimija), premenstrualni disforični poremećaj, supstancama/lijekovima induciran depresivni poremećaj, depresivni poremećaj zbog drugog medicinskog stanja: s depresivnim značajkama, nalik na veliku depresivnu epizodu, mješoviti oblik, drugi depresivni poremećaj i neodređeni depresivni poremećaj Manično-depresivni spektar:
-
Depresija (depresivni poremećaj):
o
o
Depresivna epizoda i povratni depresivni poremećaj
Depresivna epizoda – depresija koja se javlja jednom, a jačina i karakter simptoma određuje njezinu
težinu (blaga; srednje teška; teška, bez psihotičnih simptoma; teška, s psihotičnim simptomima); naziva se i velikom depresijom, velikom depresivn om epizodom, velikim depresivnim poremećajem, major depresijom
78
Povratni depresivni poremećaj – ponavljanje depresivnih epizoda (blagi; srednje teški; teški, bez psihotičnih simptoma; teški, s psihotičnim simptomima); naziva se i ponavljajućim ili rekurentn im depresivnim poremećajem; 25% bolesnika relaps u prvih 6mj nakon oporavka od prve epizode, 58% relaps unutar 5 godina
o o o
Za depresivnu epizodu i povratni depresivni poremećaj upotrebljava se naziv unipolarna depresija (jer nema faza povišenog raspoloženja)
Unipolarna i bipolarna
Nepsihotična i psihotična Blaga, srednja i teška – kategorija dimenzionalnosti; gleda se broj simptoma, njihov intenzitet i trajanje; ne gleda se suicidalnost
o
Egzogena (reaktivna), endogena, organska
Egzogena – psihogena, reaktivna; doživljena psihotrauma, stresor, stresni životni događaj u zadnjih 6mj-1god;
Endogena – najčešća, najrezistentnija, dolazi iz pojedinca
Organska – simptomatska; ovdje npr. spadaju depresija uzrokovana smanjenom količinom dnevnog svjetla i depresija uzrokovana promjenom u hormonima
-
Tipična i atipična Bipolarni spektar: BAP, ciklotimija i granični poremećaj ličnosti
-
Epidemiologija:
o
o
o o o o o o
-
Etiologija:
o
Biološke hipoteze: genetika, neurotransmiteri, patoanatomski supstrat, neurorazvojni i neurodegenerativni poremećaj, hormonalni dizbalans Psihološke hipoteze
o
Socijalne hipoteze
o
-
Sve se češće javlja (danas je na 4., a 2020. bit će na 2. mjestu po učestalosti – nakon kardiovaskularnih bolesti); najčešći psihijatrijski poremećaj Prevalencija u Gani i Nigeriji je više od 20%, a u Tajvanu 1,5%, SAD 5-17% velike etničke i geo. razlike Događa se u svakoj životnoj dobi, najčešća između adolescencije i 45.g., prosječna dob javljanja 27 god. Učestalija u seoskim i manje naseljenim područjima Nije povezana s nižim socioekonomskim statusom Značajne kulturološke i društven razlike: u nekim manjinskim skupinama je rjeđa (amiši) Spolnih razlika do puberteta nema, a nakon češća među ženama (rizik 10 do 25 %, a u muškaraca 5 do 12 %), neovisno o kulturološkim i etničkim razlikama – mogući razlozi: oscilacije spolnih hormona, smetnje u funkciji štitnjače, češće pokazivanje obrasca bespomoćnosti, učenje spolnih uloga u djetinjstvu (žene više „analiziraju“ svoju situaciju i sklone su pasivnom pristupu, dok muškarci aktivno traže izlaz)
Genetika: o o
o
o o
Bitna uloga (iako manja nego u bipolarnim poremećajima) Obiteljske studije: Depresivni bolesnik među svojim rođacima ima više osoba obolj elih od depresije nego zdrava osoba, a njegovi najbliži srodnici imaju 1,5 do 3 puta veći rizik za oboli jevanje od depresije Studije na usvojenoj djeci u koje se kasnije razvila depresija pokazale su da se u njihovih bioloških roditelja češće javlja depresivni poremećaj nego u njihovih adoptivnih roditelja. Ona su imala češće depresivni poremećaj nego članovi „nove“ obitelji. Veća konkordantnost u jednojajčanih (40 %) nego u dvojajčanih blizanaca (11 %) Depresija je, uz shizofreniju, među najsloženijim genskim b olestima; ona se prenosi poligenski, a do danas nisu otkriveni geni koji u tome sudjeluju
o
Pretpostavlja se da značajnu ulogu ima polimorfizam gena uključenih u met abolizam serotonina i dopamina
o
U etiologiji depresije na naslijeđe „otpada“ 30%, a preostali se dio mo že objasniti drugim čimbenicima 79
-
Patoanatomske promjene: o
o
o
-
Istraživanja metabolizma i prokrvljenosti pojedinih područja mozga u depresivnih bolesnika p okazala su različite rezultate Najčešće je u depresiji utvrđeno smanjenje metaboličke aktivnosti u prefrontalnom korteksu i u hipokampusu te po većanje aktivnosti u amigdalama Povećana je prokrvljenost u prefrontalnom korteksu i amigdalama
Neurotransmiteri: o o
o o
Noradrenergički, serotoninergički i dopaminergički sustav Pretpostavlja se da su smanjena koncentracija noradrenalina u sinaptičkoj pukotini, smanjenje njegova prijenosa u postsinaptički neuron i promjene adrenergičkih receptora povezani s pojavom depresije (dok se povećanje noradrenergičke funkcije veže s manijom) Smanjenje serotoninergičke i dopaminergičke funkcije dovodi se u vezu s pojavom depresije Neurobiokemijska hipoteza temelji se na spoznaji da antidepresivni lijekovi povećavaju razinu neurotransmitera (noradrenalina, serotonina, dopamina), kao i da su koncentracije neurotransmitera i
-
-
njihovih metabolita snižene u depresivnih bolesnika ; primjena lijekova koji smanjuju koncentraciju ovih neurotransmitera (rezerpin) i bolesti praćene smanjenjem dopaminergičke aktivnosti (Parkinsonova, Huntingtonova) dovode do pojave depresivnih simptoma ili pogoršanja postojećih; triptofan (prekursor serotonina) dovodi do ublažavanja depresivnih simptom a Od ostalih nerotransmitera određenu ulogu imaju acetilkolin i GABA o Neuroendokrinološka podloga: Pojačana aktivnost hipotalamo-pituitarno-adrenalne (HPA) osi o Depresivni bolesnici imaju povećanu koncentraciju kor tizola i promijenjeni odgovor u o deksametazonskom testu (DST) u ovom testu primjena deksametazona uobičajeno suprimira lučenje kortizola, dok kod većine depresivnih bolesnika ova supresija izostaje (ne može se koristiti sa sigurnošću jer u 30% depresivnih supresija ne izostaje i jer je njezin izost anak opažen i u drugim psihijatrijskim entitetima – alkoholizam, shizoafektivni poremećaj, anoreksija) o Poremećaj u radu štitnjače i TRH test Tireotropin oslobađajući hormon (TRH) potiče lučenje tiroid stimulirajućeg hormona (TSH) koji omogućuje oslobađanje T3 i T4 hormona iz štitnjače TRH test – primjena TRH-a koja dovodi do oslobađanja TSH -a; u nekih depresivnih bolesnika TRH stimulacija umjesto povećanog dovodi do smanjenog oslobađanja TSH -a Ovaj test je manje specifičan i senzibilan od DST o Hormon rasta se smanjen o luči nakon primjene klonidina Utvrđene i promjene koncentracije lipida: porast triglicerida i kolesterola, smanjenje HDL kolesterola o Upalna teorija depresije:
Upalne i autoimune bolesti često praćene velikom incidencijom depresije; u depresivnih bolesnika utvrđen porast citokina (interleukina IL -1 i IL-6) i C-reaktivnog proteina (CRP) Citokini mogu smanjiti aktivnost serotonina u presinaptičkom neuronu, ukloniti serotonin iz sinaptičke o pukotine i dovesti do promjena serotoninergičkih receptora na postsinaptičkom neuronu Aktivacija citokina i oslobađanje kortizola dovode do neuralnih oštećenja i smanjenja moždanog o neurotrofnog čimbenika (BDNF) Citokini djeluju i na noradrenergički sustav o Promjene u cirkadijurnom ritmu – ranije ili kasnije buđenje s obzirom na pojavu danjeg svjetla, drukčije o
-
oscilacije tjelesne temperature -
Arhitektonika spavanja – skraćena REM latencija (REM faza počinje ranije), povećana REM gustoća (veća
zastupljenost REM faza, osobito u prvoj polovini spavanja), povećanje sporoval nog spavanja (faze 3. i 4.) u drugoj polovini spavanja -
Psihoanaliza: 80
o
Fiksacija na oralnu fazu dijete je u toj fazi doživjelo frustraciju pa ostaje trajno fiksi rano za ovo razvojno razdoblje
o
Oralna fiksacija izaziva simbiotsku povezanost s objektom (autorit etom) i ambivalentni odnos prema
o
njemu (istodobno ga se voli i mrzi), što konačno dovodi do depresije Osoba s oralnim crtama ličnosti reagira na stvaran ili simboličan gubitak objekta; ona preusmjerava agresivne impulse (ida) s objekta na samu sebe, što kao posljedicu ima pretvaranje tih impulsa u depresivni simptom
-
Biheviorizam: o
Depresivne osobe imaju manjak socijalnih vještina, nisku razinu interpersonalnih odnosa, u kojima ne nalaze zadovoljstvo i misle da su nepotrebni
o
Takvim stavom izazivaju negativnu reakciju okoline; s vojim averzivnim ponašanjem dovode do odbijanja drugih ljudi, a to pogoršava depresiju
o
Depresivni bolesnici općenito pokazuju manjak motivacije i inicijative i manje su vješti u socijalnim interakcijama od nedepresivnih osoba
o
Nedepresivni pojedinci u kontaktu s depresivnim bolesnicima pokazuju manje socijalnih (i verbalnih) kontakata nego kada su u društvu nedepresivnih
-
Kognitivne teorije: o
Beck: depresivne misli, afekti, ponašanje mogu nastati zbog pogrešnog mišljenja i procesiranja informacija; temelj depresije su 3 razine kognitivne aktiv nosti (druge dvije prisutne u svim depresivnim stanjima, a prva u endogenim depresijama) 1. Negativna kognitivna shema 2. Kognitivna iskrivljenja 3. Negativna trijada
o
Osoba zbog negativnih životnih događaja (gubitak roditelja, školski neuspjeh, zlostavljanje) stječe negativna vjerovanja koja oblikuju negativnu kognitivnu shemu
o
o
Najčešća kognitivna iskrivljenja (distorzije) u depresiji jesu: Pretjerano uopćavanje – donošenje općih zaključaka na temelju 1 događaja Selektivno apstrahiranje – od više elemenata situacije izdvaja se 1 i na njemu se temelji zaključivanje Umanjivanje ili uvećavanje – zaključci se donose zanemarivanjem ili pretjeranim davanjem važnosti nekim činjenicama Samookrivljavanje – osoba sebe okrivljuje za sve negativne događaje Neuspješnost – osoba vjeruje da je nesposobna učiniti išta uspješno Razmišljanje tipa „sve ili ništa“ – dobro-loše, crno -bijelo Negativna shema i kognitivne distorzije dvostruko povezani (neg.shema nastaje zbog kognitivnih iskrivljenja, ali istodobno ih stvara i produbljuje), a zajedno omogućuju nastanak negativne trijade to
o
su negativni, pesimistični stavovi o sebi, budućnosti i svijetu (okolina pojedinca) M. Seligman – koncept naučene bespomoćnosti : Izloženost neugodnim situacijama, na koje se ne može ut jecati, dovodi do osjećaja bespomoćnosti Osoba u tim situacijama učenjem usvaja osjećaj bespomoćnosti koji ometa funkcioniranje i uzrokuje depresivnost
Ova je teorija prošire na u atribucijsku teoriju naučene bespomoćnosti – depresivne osobe negativne životne događaje i neuspjehe pripisuje globalnim, unutrašnjim i postojanim uzrocima Teorija beznađa – objašnjava pojavu depresije stanjem beznađa (osjećaj da se pozitivni i željen i ishod neće dogoditi); nadovezuje se na koncept bespomoćnosti Premorbidno funkcioniranje i osobine ličnosti : Važnu ulogu u nastanku depresivnog poremećaja imaju crte ličnosti (pasivnost, povučenost, zatvorenost, o nisko samopoštovanje) te poremećaji ličnosti (najčešće depresivni, ali i opsesivno-kompulzivni, histrionski, granični i drugi)
-
81
o
-
Poboljšanja na planu ličnosti dovode do povoljnijeg ishoda depresije; u osoba s težim poremećajima ličnosti (gdje su obilježja ličnosti čvrsta i nepromjenjiva) ishod je nep ovoljniji
Socijalne teorije: o
Koncept stresnih životnih događaja
obično su to gubitak bliske osobe, financij ski problemi, ostanak
bez posla o
o
Gubitak bliske osobe se treba razlikovati od traumatskih događaja koji se mogu doživjeti i bez gubitka osobe, npr. materijalni gubitak; također, moguć je gubitak ljudskog života bez traumatskog događaja (npr. smrt osobe u poodmakloj životnoj dobi); nakon traumatskih događaja sadržaj reakcije usmjeren na mjesto (i javlja se poricanje, izbjegavanje, povlačenje od ljudi), a kod gubitaka na izgubljenu osobu (i traži se potpora drugih, prisjećanje izgubljene osobe) Veza postoji između događaja i prve depresivne epizode, a rjeđe je izražena kod ponavljajućih depresivnih stanja – moguća objašnjenja: a) Mehanizam nazvan kindling stresor izaziva prvu epizodu, a ona dovodi do fiziološke osjetljivosti SŽS-a i u konačnici ta osjetljivost rezultira pojavom depresije i bez stresa b) Riječ je o osjetljivosti na stres SŽS -a koja će pri izlaganju sve manjim i manjim stresorima dovesti do novih depresivnih epizoda
o
Ako dijete, do 11. godine života, ostane bez jednog roditelja, postoji velika opasnost da će se u odrasloj dobi u njega razviti depresija
o
Ako je roditelj (ili staratelj) koji ostane s djetetom brižan, pruža emocionalnu potporu i uspije ublažiti „gubitak” odsutnog roditelja, depresija se u djeteta neće javljati značajno češć e nego u djece s oba roditelja
o
-
Koncept stresnih događaja dolazi u pitanje zbog dviju situacija: događa se da se u osobe nakon doživljenog stresnog događaja ne razvije depresije i da se depresija pojavi u pojedinca koji nije doživio stresni događaj
Komorbiditet: o o
Psihički poremećaji – anksiozni poremećaji, bolesti ovisnosti, poremećaji nagona, poremećaji ličnosti Tjelesne bolesti – bolesti kroničnog tijeka, nepovoljne prognoze, koje dovode do smanjenog funkcioniranja i invalidiziranja i koje su praćene bolnim sindromima (srčane bolesti, bolesti dišnog sustava, zloćudne, metaboličke, endokrinološke: dijabetes, hipotireoza, neurološke bolesti: cerebrovaskularna bolest, Parkinson, epilepsija, tumor mozga)
-
Klinička slika: Početak depresije može biti akutan ili postupan (podmukao) o Trajanje je različito dugo (od nekoliko tjedana do nekoliko godina) o Poremećaji raspoloženja, mišljenja, psihomotorike, nagona, volje, pažnje, pamć enja o Tipična depresija: zapušteni izgled, neodržavanje higijene; usporena psihomotorika; sniženo o raspoloženje, tuga, žalost, briga; spori govor i mišljenje; smanjen apetit (pad tjelesne težine), nesanica, oslabljen spolni nagon; gubitak volje; povećan tenacitet pažnje; oslabljena koncentracija, slabije pamćenje, zaboravljanje sadržaja; javljaju se i anksiozni fenomeni (uznemirenost, tjeskoba, strah) Poremećen ciklus budnost-spavanje, najteže im je jutro i prije podne o Atipična depresija – ima neke od uobičajenih simptoma, ali i niz simptoma koji odudaraju od klasične o slike depresivnog poremećaja (može se javiti psihomotorno povišenje, pažnja može biti hipervigilna, govor ubrzan, nagoni promijenjeni u suprotnom smjeru – pojačan tek, pospanost, hiperseksualnost); raspoloženje i opće stanje obično pogoršani navečer, a ne ujutro o Depresiju mogu pratiti suicidalna razmišljanja i pokušaji samoubojstva oko dvije trećine depresivnih bolesnika povremeno ima takva razmišljanja, a 10 do 15 % bolesnika učini samoubojstvo Depresija može biti s psihotičnim simptomima : sumanute misli (ideje krivice, samooptuživanja, o osiromašenja, hipohondrijske sumanutosti, Cotardov sindrom , preuzimanje odgovornosti za globalna zbivanja), depersonalizacije, derealizacije, rjeđe haluci nacije 82
o
-
-
Tjelesni simptomi: glavobolja, vrtoglavica, probavne smetnje, bolni sindromi, umor
Klinička slika depresije: Svijest – očuvana o o Izgled – zapušten Afekt – depresivan o o Psihomotorika – zakočena ili agitirana Mišljenje – usporeno, ideje krivice i propasti o Pažnja – hipertenacitetna, hipovigilna o Opažanje – rijetko halucinacije o Pamćenje – negativno o o Nagoni – sniženi Kritičnost – pretjerana o Vegetativne funkcije – srčani ritam, opstipacija, bolovi o Klinička slika: Psihotična depresija – vidi prije o Atipična depresija – vidi prije o Melankolija – javlja se kod starijih osoba, naziva se i involutivnom depresijom; depresivno raspoloženje, o psihomotorika ubrzana ili usporena; mogu se javiti i psihotični fenomeni Sezonski afektivni poremećaj – depresija koja se pojav ljuje u zimskim mjesecima, a traje do proljeća; o utvrđen porast sekrecije melatonina Sindrom kroničnog umora – izraženi tjelesni simptomi (umor, mišićna bol, glavobolja, osjetljivost na o svjetlo), poseban oblik pojavljuje se kod profesionalno uspješnih mladi h ljudi vezano za stres na poslu (yuppie gripa)
-
Diferencijalna dijagnoza: o o
o o
o
Najprije treba utvrditi je li riječ o unipo larnoj ili bipolarnoj depresiji Ako je prisutna samo depresivna faza, rij eč je o unipolarnoj depresiji; t ada je treba svrstati u kategoriju prve ili ponavljajuće depresivne epizode Potom depresiju treba odvojiti od psihičkih, neuroloških, ali i raznih tjelesnih bolesti Psihijatrijski poremećaji: drugi poremećaji raspoloženja, shizoafektivna psihoza, shizofrenija, anksiozni poremećaji, poremećaji ličnosti, somatoformni poremećaji, poremećaji nagona, bolesti ovisnosti Neurološki poremećaji: dementna stanja, cerebrovaskularna bolest, Parkinsonova bolest, Huntingtonova koreja, epilepsija, tumori mozga
Tjelesne bolesti koje „imitiraju” depre siju: kardiovaskularne bolesti, respiratorne bolesti, endokrina disfunkcija (štitnjača, gušterača, nadbubrežne žlijezde, gonade) Diferencijalnodijagnostički treba misliti i na AIDS, zloćudne bolesti, tuberkulozu o Manija (manični poremećaj) : o Manija je stanje povišenog raspoloženja, u kojem se javlja i ubrzana psihomotorika, formalni i sadržajni poremećaji mišljenja, smetnje nagona Ona uključuje postojanje abnormalne emocionalne ekspresije, s povećanjem ili promjenama jačine o o
-
emocija o
o
Može biti unipolarna i u okviru bipolarnoga afektivnog poremećaja svrstava se u bipolarne poremećaje bez obzira je li riječ samo o maničnoj epizodi ili o izmjeni manije i depresije Manija je uvijek psihoza, pa i kada se ne jave sumanute misli, zbog svojeg funkcioniranja izvan realiteta
-
(zbog toga se i kod manije bez sumanutosti kao glavna terapija preporučuju antipsihotici) Epidemiologija: pojava samo manije je rijetka; učestalost nepoznata; nema spolnih razlika
-
Etiologija: o
Biološka tumačenja – značenje naslijeđa; morfološke, neurotransmiterske i endokrinološke promjene
o
Smanjenje volumena prefrontalnog korteksa 83
o o o
o
-
Porast koncentracije noradrenalina, smanjena razina serotonina
Sniženje kortizola, povišenje hormona štitnjače Nisu pronađene specifične polisomnografske promjene tijekom spavanja, ali deprivacija spavanja može potaknuti maniju (dok povećanje trajanja spavanja dovodi do ublažavanja simptoma manije) Psihoanalitička objašnjenja – maniju smatraju negacijom ovisnosti o voljenom objektu; poricanje omogućuje izbjegavanje odgovornosti, obveza i smanjenje osjećaja depresivnosti
Komorbiditet:
Poremećaji ličnosti, bolesti ovisnosti, poremećaji nagona Klinička slika manije: Emocionalni simptomi: povišeno, euforično, razdražljivo raspoloženje; emocionalna labilnost, brza o izmjena raspoloženja te oscilacije između euforije i ljutnje Kognitivne smetnje: formalni (ubrzani misaoni tok i bijeg ideja) i sadržajni poremećaji mišljenja o (sumanute ideje veličine, moći, utjecaja, bogatstva, pronalazaštva, visokog podrijetla u dvije trećine maničnih bolesnika); poremećaji pažnje (lako otklonjiva) Ponašajne smetnje: ubrzani govor i psihomotorika. Bolesnik je u stalnom pokretu, ne može biti na o jednom mjestu i govori brzo. Obično je napadnoga vanjskog izgleda, neobično odjeven, pretjerano našminkan. Može biti promiskuitetan, sklon je pozajmljivanju novca, riskantnim poslovnim odlukama, kockanju, brzoj vožnji. Po stalnoj potrebi za aktivnošću bolesnik je na prvi pogled predan poslu, ali se o
-
brzo vidi da je ta aktivnost bez cilja i svrhe. Bolesnik mijenja aktivnosti, interese, ciljeve. o
o o
o o o o o o o o o o o o
-
Socijalni odnosi su dvojaki. On sam ih potiče, društven je, srdačan. Odgovor je okoline u početku sličan,
pa je prihvaćen, ali poslije (kako manija eskalira) druge osobe ga napuštaju, izbjegavaju, pa i izoliraju. Od duhovitog, smiješnog i dobrodošlog postaje razdražljiv, n aporan, agresivan. Opažajne smetnje: poremećaji pažnje (ona je distraktibilna); mogu se javiti halucinacije (obično vidne) Za dijagnozu manije, ekspanzivno ili razdražljivo raspoloženje treba biti pri sutno najmanje tjedan dana i bolesnik treba imati barem tri od ovih simptoma: preuveličano samopouzdanje, smanjena potreba za spavanjem, govorljivost, ubrzano mišljenje ili subjektivni osjećaj da se misli ubrzaju, distraktibilnost pažnje, pojačana aktivnost, pretjerano sudjelovanje u ugodnim aktivnostima, Svijest – očuvana Izgled – upadan Afekt – egzaltiran, disforičan Psihomotorika – hiperaktivna Mišljenje – ubrzano i ideje veličine Pažnja – hipotenacitetna, hipervigilna Opažanje – rijetko halucinacije Volja – hiperbulija Nagoni – pojačani Pamćenje i inteligencija – očuvani Kritičnost – smanjena Vegetativne funkcije – hiperaktivne
Diferencijalna dijagnoza: o
Maniju treba razlikovati od hipomanije, a zatim odrediti radi li se o BAP- u ili, što j e rijetko, o unipolarnoj maniji
Od ostalih psihijatrijskih entiteta treba isključiti shizoafektivnu psihozu, shizofreniju, moriju (sindrom frontalnog režnja), poremećaje ličnosti, sm etnje nagona, bolesti ovisnosti Manija u adolescentnoj dobi često se na početku ne prepozna, pa se pogrešno dijagnosticira kao o shizofrenija, granični ili disocijalni poremećaj ličnosti Bipolarni afektivni poremećaj (nekadašnja manično-depresivna ili cirkularna psihoza) o
-
84
o
-
Epidemiologija: o
Životna prevalencija od 0,4 do 1,6 % Oko 1 % odrasloga stanovništva ima BAP
o
Pojavljuje se podjednako u oba spola
o
o
-
Bipolarni afektivni poremećaj (BAP) obuhvaća izmjene epizoda sniženog i povišenog raspoloženja i stanja eutimije (kada je raspoloženje „normalno“)
Češći je u samaca i razvedenih nego u osoba u braku – jer bolesni partner znači teret za onoga drugog pa često dolazi do razvoda
Etiologija: o
o
Velika uloga naslijeđa – rođaci oboljelog 8-18 puta češće obolijevaju od BAP -a i 2-10 puta češće od depresije; srodnici bolesnika s BAP- om imaju veću vjerojatnost obolijevanja od depresije nego srodnici depresivnih bolesnika ; oko 50% bolesnika ima barem jednog roditelja s poremećajem raspoloženja; vjerojatnost da će dijete oboljeti od BAP-a iznosi oko 25% ako je jedan roditelj obolio ili između 50 i 75% ako su oba; konkordantnost u MZ blizanaca veća nego u DZ (72 prema 14%; 58 prema 17%) Patoanatomske i metaboličke promjene slične promjenama u depresivnih bolesnika – smanjenje volumena prefrontalnog korteksa, promjene u amigdalama
o
-
dopaminergičke aktivnosti Povišena razina kortizola, izostanak supresije u deksametazonskom testu o Polisomnografske promjene slične promjenama u depresiji o Komorbiditet: anksiozni poremećaji, bolesti ovisnosti, poremećaji ličnosti Klinička slika BAP -a: Izmjena epizoda sniženog i povišenog raspoloženja i stanja eutimije o Depresivni ili manični podtip bipolarnog poremećaja; ako je broj depresivnih i maničnih epizoda o podjednak to je mješoviti podtip BAP-a Ako se depresivna faza izmjenjuje s maničnom, to je bipolarni poremećaj tip I o Bipolarni poremećaj tip II označuje izmjenu depresije s hipomanijom o U nekih bolesnika iz među epizoda postoji remisija, a kod nekih jedna faza prelazi u drugu o o
o o o
-
Smanjenje koncentracije serotonina i nj egovih metabolita, disregulacija noradrenergičke i
Oblik s brzim izmjenama faza (rapid cycling) i s kratkim razdobljem remisije (ili bez nje), naziva se
brzoizmjenjujućim bipolarnim afektivnim poremećajem (BIBAP) – katkad nastaje kao posljedica intenzivne farmakoterapije; pitanje je radi li se o specifičnom stanju ili podtipu bipolarnog p.; pokazuje veći intenzitet psihopatoloških simptoma nego čisti BAP, češći u Ž, češće počinje depresivnom fazom, može biti posljedica uzimanja antidepresiva Depresivne faze – nastaju postupno, obično imaju obilježja velike depresivne epizode Manična epizoda – nastaje naglo Prognoza lošija nego depresivnog poremećaja
Diferencijalna dijagnoza: o
o
Bipolarni poremećaj tipa I u depresivnoj fazi: tjelesne bolesti, ovisnosti, drugi poremećaji raspoloženja, shizoafektivna psihoza, poremećaji ličnosti, an ksiozno-depresivni poremećaji, anksiozni i somatoformni poremećaji Bipolarni poremećaj tipa I u maničnoj fazi: BAP tipa II, ciklotimija, shizoafektivna psihoza, shizofrenija, stanja nastala upotrebom lijekova i psihoaktivnih tvari, b olesti ovisnosti, psihoorganski sindrom (morija),
o
o
poremećaji ličnosti, poremećaji nagona Bipolarni poremećaj tipa II treba razlikovati od drugih poremećaja raspoloženja to su bipolarni poremećaj tipa I, ciklotimija, depresija, distimija, premenstrualni disforični poremećaj Još dolaze u obzir shizoafektivna psihoza, shizofrenija, poremećaji ličnosti, anksiozno -depresivni poremećaji i bolesti ovisnosti 85
-
Perzistirajući poremećaji raspoloženja - trajne (obično i fluktuirajuće) promjene raspoloženja, ne dosižu razinu depresije, m anije ili hipomanije; traju veći dio odrasle dobi, mogu dovesti do smetnji funkc., pa i onesposobljavanja
1. Ciklotimija o o o o o o o o
o
o o
o
o o
Perzistirajuća promjenjivost raspoloženja koja uključuje depresivna stanja i blaže povišeno raspoloženje Pojam – Kahlbaum; Kraepelin smat ra da je riječ o poremećaju ličnosti Naziva se i afektivnim poremećajem ličnosti, ciklotimnom ličnošću, cikloidnom ličnošću Katkad se smatra manje teškim oblikom BAP tipa II, a ponekad je svrstavaju u granični poremećaj ličnosti DSM-V – ciklotimni poremećaj (spada u bipolarne poremećaje) Da bi se postavila dijagnoza, promjene raspoloženja moraju biti prisutne barem 2 godine Životna prevalencija oko 1%; kod Ž 1,5 puta češće; obično počinje 15. -25.g. Uloga naslijeđa (oko 30% srodnika ima BAP tipa I, kod treći ne osoba s ciklotimijom razvije se veliki depresivni poremećaj ili BAP tipa II) Psihodinamska teorija – traumatska situacija u oralnoj fazi, nedostatak inhibicije i poricanje omogućuju izbjegavanje vanjskih problema, odgovornosti i unutrašnjeg osjećaja dep resivnosti Komorbiditet – poremećaji ličnosti, anksiozno-depresivni poremećaji, bolesti ovisnosti Simptomi slični kao kod BAP tipa II, samo manje izraženi (oscilacije raspoloženja brže i kraće traju); polovina bolesnika ima dominirajući depresivni poremeća j, dok u ostalih prevladava hipomanija ili podjednaka zastupljenost sniženog i povišenog raspoloženja (mješovita slika tu je često izražena razdražljivost) Bolesnici posežu za različitim psihoaktivnim tvarima (oblik „samomedikacije“ ili postizanje dodatnog uzbuđenja) Prognoza različita Diferencijalna dijagnoza: BAP, unipolarna depresija, distimija, bolesti ovisnosti, poremećaji ličnosti, hiperaktivni poremećaji
2. Distimija o
Stanje kroničnog neraspoloženja; traje neprekidno najmanje 2 godine uz izostanak man ije i hipomanije, nije uzrokovano tjelesnim bolestima, lijekovima ili psihoaktivnim tvarima
o
o
Depresivno raspoloženje, oslabljeni tek ili prejedanje, nesanica ili pospanost, gubitak energije, nisko samopoštovanje, oslabljena koncentracija, teškoće pri donošenju odluka, osjećaj beznađa; nema psihotičnih simptoma Blaži oblik depresivnog poremećaja; naziva se i depresivni poremećaj ličnosti, depresivna neuroza, neurotska depresija, subdepresija
o o
o
5-6% odrasle populacije, bez spolnih razlika
Biološka tumačenja: sličnost s depresijom u endokrinološkim odstupanjima (HPA os, štitnj ača); skraćena REM latencija, povećana REM gustoća Psihodinamska tumačenja: oralna fiksacija, jaki superego, osjećaj krivnje, teškoće adaptacije u adolescentnoj dobi, reaktivna formacija kao glavni mehanizam obrane
o
o
o
Komorbiditet: drugi poremećaji raspoloženja, anksiozni poremećaji (panični), ovisnosti (alkoholizam), poremećaji ličnosti (granični) Simptomi: sniženo raspoloženje, zabrinutost, tuga, bezvoljnost, nezainteresiranost, nesanica, gubitak teka, umor, oslabljena koncentracija; osoba se socijalno povlači i niskog je samopoštovanja Prognoza – u oko 20% razvije se velika depresivna epizoda (dvostruka depresija), kod 15% razvije se BAP tipa II, 5% BAP tipa I
o
-
Diferencijalna dijagnoza: depresija, drugi poremećaji raspoloženja, ovisnosti, anksiozno -depresivni
poremećaj, reaktivna stanja, organski uzrokovana stanja, poremećaji ličnosti Ostali depresivni poremećaji (str.282): 86
o
o
Mali (minor) depresivni poremećaj – ima osnovne depresivne simptome (sniženo raspoloženje, bezvoljnost, umor, nezainteresiranost), samo su oni manje izraženi nego kod velikog depresivnog (kojem odgovaraju po trajanju); smanjenje nagonske funkcije i povlačenje iz okoline Kratki depresivni poremećaj – ponavljajući depresivni poremećaj koji po simptomima odgovara velikoj depresivnoj epizodi, ali traje kraće od 2 tjedna; suicidalna razmišljanja rijetka, psihotični simptomi izostaju
o
Premenstrualni disforični poremećaj – simptomi promijenjenog raspoloženja, ponašajni i tjelesni simptomi; javlja se zadnji tjedan lutealne faze, povlači se početkom menstruacije (početak folikularne faze), a simptomi potpuno izostaju u tjednu nakon menstruacije; u žena koje nemaju menstruaciju pojava simptoma slijedi promjenu lutealne u folikularnu fazu; glavna biološka objašnjenja su hormonalna i biokemijska (oscilacije progesterona i estrogena, povećanje androgenih hormona) Simtomi: depresivno raspoloženje, bespomoćnost, anksioznost, napetost, lj utnja, razdražljivost, sukob s drugima, smanjen inter es za uobičajene aktivnosti, smetnje apetita ili prejedanje, pospanost ili nesanica, itd.
-
Tjelesni simptomi: glavobolja, mišićna bol, osjećaj nadutosti, osjetljivost i nabreklost dojki
TERAPIJA: o
Farmakoterapija: antidepresivi, anksiolitici, antipsihotici, stabilizatori raspoloženja
o
Deprivacija spavanja – kratkotrajan učinak (radi se uglavnom samo da dobijemo suradnju bolesnika); hipomanija
o
Terapija svjetlom – lampe, 20-30min
o
Elektrokonvulzivna terapija (kod rezistentne depresije) – pogreška je napraviti EK T ako osoba ima BAP i dobiva samo antidepresive koji ne funkcioniraju; kod nje treba dati antidepresive+stabilizatore (litij)
o
Psihoterapija – preporuča se u akutnoj fazi depresije; individualna, bračna, obiteljska, grupna (bolja od ind. za depresiju)
o
Socioterapija – zajedničke izložbe, izleti, ...
Anksiozni poremećaji -
Skupina heterogenih poremećaja koji su se nekada nazivali neurotskim Podjela: anksiozni poremećaji, poremećaji prilagodbe i poremećaji vezani uz stres, disocijativni i somatoformni poremećaji Anksiozni poremećaji: Panični poremećaj (s ili bez agorafobije) o Agorafobija bez paničnog poremećaja o o
Socijalna fobija
-
Specifična fobija Generalizirani anksiozni poremećaj o Mješoviti anksiozni i depresivni poremećaj o o Opsesivno-kompulzivni poremećaj Akutna stresna reakcija i posttraumatski stresni poremećaj o Poremećaji prilagodbe o Anksiozni poremećaji su među najčešćim psihijatrijskim poremećajima; anksioznost jedini ili glavni simptom; pretjerano stanje pobuđenosti koje je obilježeno neizvjesnošću, anksioznošću i strahom Vidi prije! – razlika strah-anksioznost i normalna- patološka anksioznost MKB: svi iznad navedeni poremećaji klasificirani kao neurotski, skupina F40 -F48
-
DSM-V: 5 zasebnih skupina:
o
-
o
Anksiozni poremećaji – ovdje svrstava i separacijski anksiozni por emećaj i elektivni mutizam; kod paničnih ne radi razliku s/bez agorafobije i opisuje panični napadaj kao poseban entitet 87
o o o o
-
Opsesivno-kompulzivni poremećaj
Poremećaji povezani s traumom i stresorom Disocijativni poremećaji Somatoformni poremećaji
Epidemiologija: o
o
Anksiozni se poremećaji pojavljuju u svim životnim razdobljima, razdo bljima, a najčešće u ranim dvadesetim i na prijelazu tridesetih u četrdesete godine života Češći su u žena (neki i do 3 puta učestaliji); iznimka je opsesivno -kompulzivni poremećaj kod kojega nema spolnih razlika u pojavljivanju
o
Učestalost svih anksioznih poremećaja u općoj populaciji kreće se od 5 do 10%, a njihova cijeloživotna prevalencija je oko 16%
o
-
Međusobno se razlikuju po učestalosti – OKP najrjeđi, generalizirani anksiozni poremećaj i socij alna fobija najčešći
Etiologija: o o
o
I ovdje se često spominje koncept multifaktorijalnosti Naslijeđe: Naslijeđe: češće je pojavljivanje anksioznog poremećaja u obiteljima u kojima je taj poremećaj već postojao. Tako je rizik od pojave anksioznog poremećaja kod bliskih rođaka osobe koj a ima anksiozni poremećaj 16-17%. Studije na blizancima su malobrojne, ali konzistentnih rezultata, a upućuju na veću zastupljenost ovih poremećaja u jednojajčanih blizanaca. Još uvijek nepoznat genski temelj (poligenski, autosomno recesivn i ili autosomno dominantni model nasljeđivanja). Hiperfunkcija autonomnog živčanog sustava; sustava ; preosjetljivost i hiperreaktivnost amigdala, a pojačana aktivnost amigdala povezana je s aktivacijom osi hipotalamus-hipofiza-nadbubrežna žlijezda, što izaziva porast razine hormona i niz somatskih simptoma anksioz nosti
o
Neurotransmiteri: noradrenalin (+), serotonin (-), GABA (-)
Stimulacija noradrenergičkih područja (locus coeruleus) dovodi do anx.fenomena Povećana koncentracija metabolita noradrenalina u urinu ovih bolesnika Primjenom selektivnih inhibitora ponovne pohrane serotonina postižu se dobri terapijski rezultati Benzodiazepinski i nebenzodiazepinski anksiolitici djeluju na GABA- ergičke receptore podskupine A Ostali važni neurotransmiteri: dopamin, glutamat, histamin, acetilkolin, od neuromodulatora endogeni opijati, gastrin i kolecistokinin
o
Psihoanalitička tumačenja : Freud: teorija o transformaciji libida u strah, signalna teorija (anksioznost se javlja kao odgovor ega na nesvjesne impulse iz ida i ona je sig nal za buduću opasnost); teorija o strahu od separacije (Bowlby: strah od odvajanja javlja se kad osoba doživljava odvajanje od bliske osobe ili kad ga ona zanemaruje)
o
o
Bihevioralne teorije: anksiozni poremećaj je uvjetovana reakcija na vanjske čimbenike; generalizacija na
druge situacije; pozitivno i negativno potkrepljenje; modeliranje; medijacijsko učenje (bolesnik klasičnim uvjetovanjem prethodno neutralni podražaj poveže sa zastrašujućim događajem) Kognitivne teorije: kognitivne distorzije zahvaćaju percepciju, interpretaciju i pamćenje Percepcija – anksiozne osobe iz mnoštva podražaja selekcioniraju one koji su moguća prijetnja Interpretacija – anksiozne osobe sklonije nejasne podražaje tumačiti kao opasne Pamćenje – anksiozne osobe sklone boljem upamćivanju i lakšem dosjećanju anksioznih situacija Do pretjerane aktivacije sustava straha i tjeskobe tj eskobe dolazi iz specifične kognitivne sheme, tj. vjerovanja o svijetu kao opasnome mjestu i o sebi kao krhkoj i nesposobnoj osobi
-
Komorbiditet: najčešće se pojavljuju s drugim anksioznim poremećajima i depresijom
-
Biološka, psihološka, socijalna objašnjenja slijedećih poremećaja – knjiga (od str.291) Panični poremećaj bez agorafobije (epizodična paroksizmalna anksioznost) : Napadaji straha, počinju naglo, jakog su intenziteta, nisu uvjetovani životno opasnom situacijom niti o prisutnošću drugih poremećaja; javlja se osjećaj užasa, nadolazeće opasnosti
-
88
o
Prisutni lupanje srca, gušenje, znojenje, drhtanje, bol u prsima, mučnina, vrtoglavica, nesvjestica, ć e poludjeti“ (ti napadaji traju do 10ak derealizacija, depersonalizacija, strah od smrti, od infarkta, „da će minuta)
-
-
-
o
U žena 2 puta češći, najčešće se pojavljuje u adolescenciji i kasnim 30 -im
o
Izazivanje: hiperventilacija, udisanje CO2, infuzija natrijeva laktata
o
Anksiozna osjetljivost – vjerovanje da određeni tjelesni simptomi mogu imati katastrofalne posljedice;
kod bolesnika s paničnim p. veća nego kod bolesnika s drugim drugi m anksioznim poremećajima anksioznost – ponavljajuća ozbiljna anksioznost, panika; nije o Glavni simptom: epizodična paroksizmalna anksioznost – ograničena na posebnu situaciju, počinje naglo Najteži oblik – napadi barem 4 puta tjedno; srednji oblik – najmanje 4 puta mjesečno; najlakši oblik – o rjeđi napadaji Kod većine bolesnika vremenom simptomi sve manje izraženi, kod nekih dola zi do potpunog oporavka o Panični poremećaj s agorafobijom: Intenzivan strah od otvorenog prostora, javnih mjesta, prisutnosti mnoštva ljudi, kada se bolesnik ne o može skloniti na sigurno mjesto Poremećaj je 3 puta češći u že na o Napadaji jakog straha nastaju naglo, kada se bolesnik nalazi izvan kuće odnosno područja koje još osjeća o „sigurnim“; uznemirenost, neugoda, lupanje srca, vrtoglavica, nesvjestica, tjelesni simptomi i senzacije, opća slabost; prisutan osjećaj užasa, nadolazeće smrti, gubitka g ubitka kontrole Agorafobija (bez prethodne anamneze paničnog poremećaja) Strah od mjesta i situacije (ili njihovo izbjegavanje) iz kojih bi bijeg bio otežan ili nemoguć o Dvaput češća kod žena; otprilike 60% svih specifičnih fobija jesu agoraf obije o obije Kod osobe koja je sama izvan doma, na putovanju, u gužvi, u redu o Simptomi: osjećaj lupanja srca, ubrzani rad srca, bol u prsima, znojenje, drhtanje, osjećaj gušenja, o mučnina, vrtoglavica, parestezije, strah od smrti U najgorim slučajevima bolesnik ne izlazi iz kuće, a funkcioniranje mu je smanjeno o Socijalna fobija (socijalni anksiozni poremećaj prema DSM-V): Strah od ljudi i socijalnih situacija u kojima bolesnik ima doživljaj evaluacije , odnosno socijalnog izlaganja o gdje bi osoba mogla doživjeti neug odnost; poglavito kod javnog nastupa Socijalna fobija s izbjegavajućim poremećajem ličnosti čini tzv. spektar socijalne anksioznosti o Školska fobija – fobija – podvrsta socijalne, javlja se u djece koja imaju strah od odlaska u školu i/ili boravka u o njoj o
o o o
U općoj populaciji češća u Ž, među psihijatrijskim bolesnicima nema spolnih razlika; najčešća u djetinjstvu i adolescenciji, obično započinje prije 18.g. Poseban oblik u Japanu – osoba se ne boji da će biti osramoćena, nego da će ona uvrijediti drugoga Javljaju se po teškoće u socijalnom funkcioniranju, na radnom mjestu, u emocionalnoj vezi DSM uvodi kategoriju generalizirane socijalne fobije, koja uključuje strah i neugodu od većine socijalnih situacija
-
Specifična fobija: o
Jednostavna ili izolirana fobija
o
Strah od specifičnih situacija i objekata, koji djeluju zastrašujuće pa ih bolesnik izbjegava i zbog toga postoji radna i socijalna disfunkcija
o
Prevalencija 10-12%, 2x češće kod žena (po nekim istraživanjima najčešći psihički poremećaj u žena i
o
drugi po učestalosti u muškaraca) Glavni simptom je iracionalan strah koji je pretjeran, trajan i javlja se pri predviđanju (očekivanju) ili izlaganju jasno definiranim objektima i situacijama
o o
Strah od životinja (zmije, pauci), prirodnog okoliša (visina, voda, grom), krvi, injekc ije, povrede Osoba prepoznaje da je strah pretjeran i nerazuman, ali „to je jače od nje“ 89
-
Opći ili generalizirani anksiozni poremećaj (GAP): Slobodno lebdeća anksioznost neodređena anksioznost , iščekivanje, uznemirenost, psihomotorna o napetost, hiperaktivnost autonomnog živčanog sustava Nešto češći kod žena o Briga i zabrinutost javljaju se kod „običnih“ situacija o o
Moraju biti zadovoljeni ovi kriteriji:
Pretjerana zabrinutost i anksioznost
Osoba teško kontrolira zabrinutost Katastrofična razmišljanja Tri ili više od slijedećih simptoma : nemir, osjećaj kao da je „na rubu živaca“, lako umaranje, teškoće koncentracije, razdražljivost, poremećaji spavanja
-
Mješoviti anksiozni i depresivni poremećaj : Pojava anksioznosti i depresivnosti, pri čemu ni jedna simptomatika sim ptomatika ne prevladava pa nisu zadovoljeni o kriteriji za postavljanje dijagnoze samostalnog anksioznog ili depresivnog poremećaja o
Ako su ti kriteriji zadovoljeni i za anksioznu i za depresivnu simptomatiku, tada ne treba dijagnosticirati
o
ovaj mješoviti poremećaj, nego dva zasebna entiteta (tada je riječ je o komorbiditetu anksioznog i depresivnog poremećaja) Glavni je simptom ovoga poremećaja disforija (turobno, sumorno, nezadovoljno raspolo ženje) Prisutni simptomi zabrinutosti, uznemirenosti, napetosti, tjeskobe, straha; umor, sniženo osnovno raspoloženje, nezainteresiranost, bezvoljnost, psihomotorna usporenost, slabljenje nagonskih dinamizama, socijalno povlačenje, smetnje koncentracije, razdražljivost, predosjećaj da će se nešto loše dogoditi, osjećaj manje vrijednosti i besperspektivnosti besperspektivnosti
o
Smetnje trebaju biti prisutne barem mjesec dana
o
-
Mora trajati barem 6 mjeseci da bi se postavila dijagnoza GAP-a
Opsesivno-kompulzivni poremećaj (OKP ): o
DSM-V: Opsesivno- kompulzivni i srodni poremećaji – OKP, dizmorfofobija, poremećaj skupljanja,
trihotilomanija, poremećaj grebanja kože (MKB -10 te poremećaje svrstava u Poremećaje ponašanja odraslih, osim dizmorfofobije koju uključuje u somatoformne somatoformne poremećaje) o
Prisustvo prisilnih misli (opsesija) i radnji (kompulzija)
o
Prisilne se misli javljaju mimo volje oboljelog, on shvaća njihovu besmislenost, ali im se ne može m ože oduprijeti
o
Nakon što učinilu prisilnu radnju (brojanje, provjeravanje, čišćenje, izbjegavanje) bolesnik ne osjeća zadovoljstvo, ali je smireniji i anksioznost je manja
o o o
Kompulzije čišćenja ublažuju anksioznost češće i jače nego kompulzije provjeravanja Prisilni fenomeni dovode do teškoća u svakodnevnom funkcioniranju Opsesije i kompulzije javljaju se odvojeno (opsesivni poremećaj ili kompulzivni poremećaj) ili istodobno (80%)
o o o
o
o
Obično se javlja oko 20.g., može početi i u djetinjstvu, a često se pojavljuje nakon stresnih događaja Prisilne radnje: pranje ruku, tuširanje, pokreti tijela, način hodanja, „rituali“ Podjednaka spolna zastupljenost – ali u muškaraca se javlja ranije (s prisilama provjeravanja), a u žena kasnije (s prisilama čišćenja) Osnovni tipovi OKP-a obuhvaćaju prisile vezane za: Onečišćenje Sumnju ili zaboravljanje – kompulzija u obliku stalnog provjeravanja Izolirane opsesivne misli – obično nisu praćene kompulzijama, misli opscenog ili agresivnog karaktera (misli o ozljeđivanju drugih) Simetriju, ravnotežu, preciznost, perfekcionizam, savršenstvo Blaži oblici – kraćeg trajanja, ne dovode do oštećenja funkcioniranja, dobro reagiraju na liječenje 90
o
Srednje teški oblici – smetnje u radnom, soc., emoc., obiteljskom funkcioniranju, nužna kombinirana primjena racionalne farmakoterapije i psihoterapije
Najteži oblici – kronični, refrakterni na psihoterapiju i farmakoterapiju, čak i na neurokirurške zahvate; slom kontrole mišljenja i ponašanja REAKCIJE NA TEŠKI STRES I POREMEĆAJI PRILAGODBE – akutna reakcija na stres, PTSP, poremećaji
o
-
prilagodbe -
-
Razlikovati: o
Stres – psihofizička reakcija na različite uzroke (psihičke, tjelesne, socijalne ili kombinirane)
o
Stresori – uzroci stresa
o
Stresor je uzrok, a stres posljedica
o
Krizna situacija – situacija u kojoj je narušena individualna psihosocijalna ravnoteža; redovito ju
obilježava gubitak (vlastitog ili tuđeg tjelesnog integriteta, bliske osobe, emocionalni, materijalni, socijalni); širi pojam od kriznog stanja i obuhvaća osobu koja je u kriznom stanju u širem ambijentu (biološkom, psihološkom, socijalnom, ekonomskom) Krizno stanje – stanje poremećene prilagodbe, a nastaje kad se osoba ne može pri lagoditi zahtjevima o koje pred nju postavljaju životni događaji (stresori); razlikuje se od akutne stresne reakcije jer je lakše i dulje traje (dok je ona kratko i intenzivno stanje), a slično je jer je oboje prolazno, javlja se kao reakcija na neko zbivanj e kod psihički zdravih osoba; ovo stanje naziva se psihičkom i psihosocijalnom krizom; u kliničkoj slici dominiraju anksioznost i depresivnost Razvojne krize – javljaju se u fazama individualnog biopsihosoc.razvoja (npr. adolescentna kriza), o akcidentalne krize – izazvane životnim događajima i opasnostima (npr. gubitak bliske osobe) Načini suočavanja sa stresorom: borba ili bijeg ( fight or flight ), zaleđenost ( freeze), „njeguj i budi prijatelj“ (tend and be friend )
-
Akutni stresni poremećaj (prema DSM-V): o
o o o
o
Akutna reakcija na stres(or) koja se javlja u roku od n ekoliko minuta do nekoliko dana; psihički
poremećaj koji se javlja kao reakcija na stresni događaj ili ekstremno traumatsko iskustvo Traje od nekoliko dana do 4 tjedna tj mjesec dana (ako simptomi traju d ulje, može se raviti PTSP) Poremećaji pažnje, dezorijentacija, nesposobnost shvaćanja, disocijativna amnezija, poremećaji svijesti Osoba je ustrašena, s vegetativnim znakovima anksioznosti (ubrzani rad srca, drhtanje, znojenje, crvenjenje), kasnije sve izr aženiji znakovi pojačane pobuđenosti (uznemirenost, napetost, disforija), smetnje usnivanja i prosnivanja, bolesnik je razdražljiv i žestoko reagira na najmanji povod Ili dolazi do povlačenja simptoma ili prelazi u PTSP (veća vjerojatnost ako su simptomi izraženiji, ako postoje disocijativni fenomeni, ako je osoba ranije na stres reagirala nepovoljno i ako stresni događaj prati strah od smrti)
-
Posttraumatski stresni poremećaj (PTSP) : Odgođen ili produljen odgovor na stresni događaj; jedan od rijetkih psihijatrijskih poremećaja kojem se o zna uzrok o
o
o o
o
Osnovni preduvjet za pojavu PTSP-a je izlaganje ekstremnom traumatskom iskustvu (prisustvovanje
zlostavljanju, ranjavanju, smrti druge osobe ili je ugrožen sam bolesnik) Traumatski događaji mogu biti izazvani od drugih ljudi (rat, otmica, zarobljavanje, mučenje, fizičko i spolno zlostavljanje), u prometu, u stanju teških bolesti, kod prirodnih nepogoda (potres, poplava) Osjećaj bespomoćnosti je ključan za razvitak PTSP -a Iako je PTSP i mirnodopski poremećaj (pojavljuje se u zemljama koje stoljećima nisu ratovale), ipak se on uobičajeno povezuje s ratom Prije su se koristili nazivi vojničko srce, iritabilno srce, Da Costin sindrom, šok od granate, ratna neuroza, sindrom koncentracijskih logora, veteranski sindrom, vije tnamski sindrom (suvremeni koncept i današnji naziv javljaju se 1980. u DSM-III) 91
Najčešći u mlađih odraslih osoba, no taj je podatak uvjetovan povećanom izloženošću ekstremnim traumatskim događajima u toj dobi; u muškaraca najčešće povezan sa sudjelovanjem u ratu, a u žena s civilnom traumom (fizički napad i silovanje) Klinička slika PTSP -a: Osnovni preduvjet je izlaganje ekstremnom traumatskom iskustvu (ugrožena sama osoba ili je ona o svjedok ugrožavanja drugih) Vrijeme između doživljene traume i pojave simptoma različito dugo: o U većine PTSP nastaje ubrzo nakon doživljavanja traume Kasni/odgođeni PTSP – javlja se nakon 6mj od doživljene psihotraume Pri kasnijem javljanju treba razlikovati prvu pojavu poremećaja (rjeđe) ili njegovo ponavljanje Kod prve pojave (nakon mnogo godina) obično riječ o potisnutom konfliktu – npr. osoba zlostavljana u djetinjstvu dobije PTSP u trenutku kada njezino dijete dođe u dob u kojoj je sama zlostavljana Ponavljanje simptoma PTSP-a nastaje zbog retraumatizacije – isti ili neki d rugi događaj potakne ponovno pojavljivanje poremećaja o
-
o
Moraju biti prisutni simptomi iz ovih triju skupina:
Izbjegavanje svega onoga što podsjeća na traumatski događaj – izbjegavanje misli, osjećaja,
događaja, aktivnosti, situacija, razgovora koji na njega podsjećaju, djelomična amnezija za taj događaj Ponovno proživljavanje traumatskog iskustva (flash back epizode, „ružni“ snovi) – može biti praćeno osjećajima užasa, straha, uznemirenosti, patnje, bespomoćnosti Simtomi pojačane pobuđenosti – smetnje usnivanja i prosnivanja, oslabljena koncentracija, smetnje pažnje, uznemirenost, tjeskoba, razdražljivost, disforija; osoba na najmanji povod reagira naglo; može se javiti agresivno ponašanje (autoagresivno, heteroagresivno i kombinirano) DSM-V uvodi i četvrtu skupinu simptoma – negativna razmišljanja i raspoloženja ( negativna emocionalna stanja)
o
o
o
Simptomi moraju trajati više od mjesec dana; ako su prisutni simptomi iz svih tr iju skupina – kompletni PTSP, a ako nisu – djelomični PTSP („elementi PTSP-a“) S obzirom na vremenske odnose – akutni oblik (traje do 3mj.), kronični oblik (>3mj.) i odgođeni oblik (simptomi se pojavljuju barem 6mj nakon doživljene traume) Postoji i podjela na impulzivni tip (heteroagresivni, sa simptomima trajne pobuđenosti) i depresivni tip (autoagresivni, sklon samookrivljavanju)
o
Klinička slika ovisi o :
Intenzitetu i karakte ru samog traumatskog događaja (stresogenost) – veća vjerojatnost kada je
stresni događaj iznenadan, neočekivan, ugrožavajući, dugotrajan i ponavljajući; silovanje (seksualno zlostavljanje) najoštećujući stresni događaj (više od 50% žrtava razvije PTSP) , slijede tjelesno zlostavljanje, ratna stradanja, prometne nesreće s teškim posljedicama, prirodne nepogode
Premorbidnom funkcioniranju
Postojanju drugog psihijatrijskog poremećaja Ranijim zlostavljanjima i agresivnom ponašanju Socioekonomskom statusu – veća vjerojatnost što je niži Inteligenciji – veća vjerojatnost što je niža; viša inteligencija, osobito prostorna, neka je vrsta zaštitnog čimbenika Prognoza bolja ako je početak nagao, simptomi traju kraće, odsutne su disocijacije, osoba premorbidno dobro funkcionira, postoji socijalna podrška, nema komorbiditetnih poremećaja; ona ovisi o vrsti i broju komorbiditetnih poremećaja Najbolji prognostički ishod – oporavak koji uslijedi u godinu dana nakon traumatskog događaja 30% bolesnika potpuni oporavak, 40% djelomični (blaži simptomi), 20% srednje izraženi simptomi, 10% nepromijenjenog ili pogoršanog stanja
o
o o
92
Bolesnici s ovim poremećajem imaju suicidalna razmišljanja i pokušaje Poremećaji prilagodbe: Krizna stanja u užem smislu o Posljedica su nepovoljnih životnih događaja (i kumuliranih) o Za njih je karakteristično stanje jake uznemirenosti koje ometa funkcioniranje (prije svega socijalno) o Anksioznost: zabrinutost, uznemirenost, napetost i tjeskoba, mogu se javiti fobični i panični strahovi o Depresivnost: neraspoloženje, potištenost, socijalno povlačen je, pad nagonskih dinamizama o Osoba se osjeća krivom zbog nemogućnosti rješavanja novonastaloga stanja, ne može planirati o budućnost, javljaju se depresivne interpretacije, ideje besperspektivnosti i nemoći Sve to može pratiti i suicidalnost o Disocijativni po remećaji: Disocijativni poremećaj (ili konverzivni poremećaj po MKB -u) obilježava disocijacija – to je potpuni ili o djelomični gubitak ujedinjavanja sjećanja, svijesti o sebi i/ili okolini, osjeta i kontrole pokreta Koncept disocijacije obuhvaća nemogućnost integriranja sebe i vlastite svijesti s traumatskom situacijom o Disocijacija se javlja kada osoba nije kadra traumatska iskustva „proraditi“, prihvatiti i uključiti u vlastito o
o
-
-
iskustvo
Primarna disocijacija – traumatska sjećanja nisu integrirana nego su odvojena od ostalih sjeć anja
Sekundarna disocijacija – stanje u kojem osoba „napušta“ svoje tijelo i traumatski događaj promatra
„sa strane“
Tercijarna disocijacija – stvaranje odvojenih ego stanja, pri čemu su neka svjesna traumatskog
događaja, a neka to nisu (kao da se „isključe“) o
2 oblika:
o o
o
Akutni – traje od nekoliko dana do nekoliko mjeseci, simptomi se javljaju naglo, obično kao
posljedica različitih traumatskih životnih događaja Kronični – vezuje se uz nerješive probleme, međuljudske odnose, emocionalne konflikte Stariji nazivi: histerija, histerična reakcija, histerična neuroza, histerična psihoza DSM-V: disocijativni poremećaj identiteta, disocijativna amnezija, disocijativna amnezija s fugom, depersonalizacijski/derealizacijski poremećaj, drugi i neodređeni disocijativni poremećaji (tu je konverzivni poremećaj uključen u somatoformne) U ovim su poremećajima uključene i tjelesne smetnje koje su pod voljnom kontrolom te gubitak osnovnih osjeta; ako su prisutni poremećaji sa složenim tjelesnim osjetima i boli somatoformni p. MKB-10:
o
Disocijativna amnezija – najčešći disocijativni poremećaj; javlja se nagla amnezija (traje od nekoliko sati do nekoliko tjedana), a pri tome ne postoji organs ka podloga u smislu oštećenja mozga; nastupa obično
o
nakon stresnog događaja i reverzibilna je; za njen nastanak smatra se važnim postojanje traumatskog događaja u dječjoj dobi koji u kombinaciji s novim traumatskim iskustvima dovodi do amnezije; kognitivne i druge funkcije su očuvane, a prognoza je najčešće dobra (rijetko produljene amnezije) Može se odnositi na određeno vremensko razdoblje (lokalizirana), odabrane događaje (selektivna, lakunarna), cijeli život (generalizirana, potpuna), na razdoblje od traumatskog događaja do sadašnjosti (kontinuirana), na izolirano područje npr. obiteljsku povijest (sustavna) Disocijativna fuga – neuobičajeno ponašanje u kojem bolesnik neočekivano otputuje u druga (čak udaljena) mjesta te se ne može prisjetiti svog identiteta (potpuno ili djelomično); obično se javlja nakon traumatskog događaja; etiologija: zlostavljanje u djetinjstvu, aktualni stresni traumatski događaji (rat, katastrofe, financijski slom, partnerski problemi), alkoholna ovisnost; osoba u drugom gradu m ože preuzeti novi identitet (obično jednostavan i nepotpun, ali može biti i u detalje razrađen); ovo stanje prestaje nakon nekoliko dana ili tjedana, a za razdoblje fuge postoji amnezija; po prestanku fuge mogu
se javiti depresivno raspoloženje, osjećaj krivn je, srama 93
o
Disocijativni poremećaj identiteta (višestruka ličnost) – riječ je o (barem) dvama odvojenim identitetima, koji ne znaju jedan za drugoga tj. postoje amnezije za razdoblja drugog identiteta (naziva se
o
i podvojena ličnost, a stariji su nazivi dvostruka svijest, alternacija svijesti); dugotrajna stanja, ne mogu se objasniti organskim uzrocima, češće kod Ž, obično uzrokovano traumatskim događajem (najčešće zlostavljanjem u dječjoj dobi) Osnovni/domaći identitet – onaj prije pojave poremećaja Drugi/alter identitet – onaj koji se kasnije pojavljuje U nekim situacijama osoba u alter identitetu zna nešto o osnovnoj ličnosti, ali nikada obratno Obično se radi o potpuno različitim ličnostima koje su po mnogočemu suprotne Disocijativni stupor – stanje bez motoričke aktivnosti (ekstremni oblik akinezije) koje se javlja nakon nedavnoga stresnog događaja, neriješenih emocionalnih ili drugih značajnih problema; bolesnik ne izvodi voljne pokrete i ne reagira na podražaje, obično leži ili sjedi psihomotorno ukočen, ne govori (mutizam), ne prati pogledom i potpuno je „odvojen“ od okoline; traje kratko
o
Disocijativne konvulzije
o
Stanja transa i opsjednutosti – nagli, privremeni gubitak vlastitog identiteta; gubitak svijesti o sebi i okolini; takva stanja nisu organski, religijski ni kulturološki uzrokovana; simptomi: promijenjeno stanje
o
o
svijesti, slabo ili nikakvo reagiranje na vanjske podražaje, osoba se ponaša kao da je pod utjecajem druge osobe, sile, duha i osoba to stanje doživljava nametnutim izvana; kada trans prestane, nastupa više ili manje izražena amnezija za to razdoblje, ali i osjećaj straha, neugode i krivnje Ganserov sindrom – stanje u kojem se bolesnik ponaša kao da je intelektualno trajno oštećen (pseudodemencija), većinom se javlja u muškaraca i obično s e vidi u zatvorenika (nesvjesno izbjegavanje neugodnih događaja kao što je zatvorska kazna?); svijest je nepromijenjena, a ponašanje sukladno tome kako bolesnik zamišlja bolesno stanje; kada se poboljšavaju vanjski čimbenici, simptomi se povlače (to se obično događa naglo i javlja se amnezija za proteklo razdoblje) Konverzivni poremećaj – u DSM-V uključen u somatoformne poremećaje; uključuje niz simptoma koji navode na neurološku bolest (motorički, senzorni, visceralni), a medicinska obrada isključuje takvu mogućnost; nekad se rabio naziv histerija; češće kod Ž; vidljiv izostanak zabrinutosti koja bi trebala pratiti „teške simptome“ (prekrasna, blažena ravnodušnost – ona u simulaciji bolesti izostaje!); prognoza: 60% smirivanje simptoma, 25% kronični razvitak, 15% pogoršanje i mijenjanje dijagnoze u tjelesni (neurološki) poremećaj Motorički simptomi – djelomična i potpuna slabost udova, gubitak mišićnog tonusa, otežano gutanje, smetnje mokrenja, iskrivljeni vrat (tortikolis), gubitak glasa (afonija), konvulzije
-
Senzorni simptomi – poremećeni osjeti boli (hipestezija, anestezija), gubitak osjeta mirisa, smetnje
vida (dvostruke slike, suženo vidno polje, sljepilo), bockanje i trnjenje po koži (parestezije), osjećaj gubitka ravnoteže Visceralni simptomi – mučnina, povraćanje, osjećaj „knedle u grlu“, lažna trudnoća (Couvade sindrom, može se javiti i u muškaraca) Somatoformni poremećaji: Osoba se ponavljano (katkada i dramatično) žali na tjelesne simptome i traži medicinsku obradu; na o početku ti simptomi mogu upućivati na neko tjelesno oštećenje ili disfunkciju, ali se obradom oni isključe o Javlja se nezadovoljstvo, traženje pomoći od drugih liječnika i neprekidno inzistiranje na pretragama Tendencija da se psihološki distres prikaže u obliku tjelesnih simptoma zbog kojih se traži pomoć zove se o somatizacija o
Svrstavaju se u istu skupinu s anksioznim i d isocijativnim poremećajima zbog određenih sličnosti: pojava
je obično vezana uz neko stresno iskustvo, a anksioznost uvijek prati taj poremećaj MKB-10: o
Somatizacijski poremećaj – somatizacija kao glavni simptom; bolesnik iznosi brojne, višestruke, ponavlja juće tjelesne simptome koji se ne mogu objasniti medicinskom obradom; te simptome prati 94
anksioznost, depresivnost, disforija, umor (nekadašnji nazivi: histerija, Briquetov sindrom); češće kod Ž i obično počinje prije 30.g; kriterij za postavljanje dijagnoze je barem osam različitih simptoma iz 4 područja (bolni simptomi, simptomi vezani za probavni trakt, seksualni simptomi, pseudoneurološki simptomi); bolesnik nezadovoljan negativnim rezultatima pretraga mijenja liječ nike; nepovoljna prognoza o
Hipohondrijski poremećaj – somatoformni poremećaj u kojem postoji neosnovana zaokupljenost
tjelesnim funkcijama i strahom da se boluje od neke teške, ozbiljne bolesti; rizični čimbenik je zlostavljanje u djetinjstvu; bolesnik detaljno opisuje svoje simptome (koji su če sto bizarni i ne odgovaraju poznatim i uobičajenim oštećenjima konkretnog organskog sustava), pridaje veliko značenje promjeni frekvencije rada srca, zakašljavanju, znojenju, mučnini; nikakva medicinska pretraga ne može ih uvj eriti da nisu bolesni, ali pro vođenje medicinskih pretraga pomaže jer ih kratkotrajno umiruje i smanjuje anksioznost; prognoza nepovoljna, kod većine se razvije kronični oblik poremećaja
Grci su ovo stanje nazivali hipohondrijom i smatrali posebnom vrstom melankolije
U američkoj literaturi se rabi termin health anxiety Razlika od somatizacijskog p.: manje simptoma, strah je usmjeren na postojanje određene bolesti, pojavljuje se u bilo kojoj dobi i podjednako u M i Ž Dizmorfofobija/dizmorfija – poremećaj sheme vlastita tijela; osoba je z aokupljena vlastitim izgledom ili zamišljenim nedostatkom vlastita tijela (obično je riječ o neskladnostima ili „nedostacima“ na licu: asimetrija lica, veličina nosa, razmak između očiju, bore na čelu, promjene na koži; ušima,vratu); nešto češći u Ž i obično započinje u djetinjstvu i adolescenciji; može biti usmjeren na bilo koji dio tijela ili na tijelo u cjelini (debljina, konstitucija); bolesnik inzistira na nepotrebnim kirurškim zahvatima, a dojam o fizičkoj neatraktivnosti ometa svakodnevno funkcioniranje (povlačenje iz društva, prekid emocionalnih veza, zatajivanje u aktivnostima); prognostički ishod nepovoljan i vezan uz kronični tijek bolesti Poseban je oblik mišićna dizmorfija – nezadovoljstvo mišićnom građom Bolni poremećaj (perzistirajući somatoformni bolni poremećaj) – stanje praćeno kroničnom i opterećujućom boli koja se ne može potpuno objasniti tjelesnim stanje ili poremećajem, a povezana je sa stresnim događajem, emocionalnim smetnjama i problemima; čest poremećaj (godišnja prevalencija 8%, 2x češći u Ž, obično se pojavljuje između 30. i 40.); bol mora trajati najmanje 6 mjeseci da bi se postavila dijagnoza; javlja se u različitim dijelovima tijela, nejasno je lokalizirana, može se očitovati kao peckanje, žarenje, probadajuća bol, tupa bol; mijenja lokalizaciju, karakter, dok je jačina obično ista (srednje jak ili jak intenzitet boli); bol dovodi do zabrinutosti, anksioznosti, depresivnosti, suicidalnih misli pa i pokušaja samoubojstva; najčešće se javlja bol u leđima i glavobolja (koja ima karakter stezanja ili pritiska); dvojaka prognoza: ili dolazi do smirivanja ili postaje kroničan Naziva se još i psihalgija, psihogena bol, idiopatska bol, atipični bolni poremećaj Razlika od fizičke boli: kod fizičke boli oscilacije u jačini su izraženije; ps ihogena bol traje dulje, ne
o
o
prestaje na analgetsku terapiju nego se smanjuje -
Ostali neurotski poremećaji: Neurastenija – sindrom kroničnog umora (naziva se i razdražljiva slabost ili neurotska iscrpljenost); o obilježena umorom, slabošću, iscrpljenošću, glavoboljom, nesanicom te tjelesnim simptomima (probavne smetnje, lupanje srca, pojačano znojenje, bol u križima); ovo sta nje nije u izravnoj vezi s psihijatrijskom ili tjelesnom bolešću; kod neliječenih oblika bolesti tijek je kroničan Depersonalizacijski poremećaj – poremećaj depersonalizacije-derealizacije označuje stalnu ili o povremenu depersonalizaciju (osjećaj promijenjenosti vlastitog ja), odnosno derealizaciju (osjećaj promijenjenosti okoline); bolesnici „vide“ dijelove svog tijela promijenjenog oblika i/i li veličine, pričinjava im se kako su napustili svoje tijelo i kako ga promatraju sa strane; ovi fenomeni izazivaju anksioznost; ne postoji amnezija, osoba ima uvid u ovo stanje; poseban oblik: hemidepersonalizacija – kada se čini kako polovina tijela ne postoji ili je promijenjena ; ovaj poremećaj treba razlikovati prvenstveno od shizofrenije (gdje je depersonalizacija praćena derealizacijom, sumanutim mislima, halucinacijama i ne postoji uvid) 95