REFERAT USG DALAM KEHAMILAN
PEMBIMBING : Dr.DODDY RODIAT, Sp.OG PENYUSUN : NOR FATEHAH BT HAMDAN SUBBIHAH BT KAMARALARIFIN
030.08.292 030.08.306
KEPANITERAAN KLINIK OBSTETRIK DAN GINEKOLOGI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KARAWANG PERIODE 13 JANUARI – 22 MARET 2014 FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI
JAKARTA
DAFTAR ISI
BAB I. PENDAHULUAN ...........................................................................................3 BAB II. ULTRASONOGRAFI DALAM KEHAMILAN i. Fisika Dasar Gelombang Suara……..……………………………………...…… 4-5 ii.Bioefek Gelombang Ultrasonik………………………………………………….6-7 iii.Teknik Pemeriksaan USG……………………………………………………….7-8 iv.Indikasi Pemeriksaan USG……………………………………………………..9-12 v.USG Kehamilan Trimester I…………………………………………………..12-21 vi.Kelainan Pada Kehamilan Trimester I…………………………………………21-23 vii.Penapisan Kelainan Bawaan…………………………………………………..23-27 viii.Pemeriksaan USG Trimester II-III……………………………………….…27-31 ix.Penentuan dan Pertumbuhan Besar Janin……………………………………..31-32 x.Pemeriksaan Cairan Amnion………………………………………………….32-36 xi.Pemeriksaan Plasenta………………………………………………………….36-38 BAB III : Kesimpulan BAB IV: Daftar Pustaka
2
BAB I PENDAHULUAN Pemeriksaan ultrasonografi (USG) merupakan suatu metode diagnostik dengan menggunakan gelombang ultrasonik untuk mempelajari morfologi dan fungsi suatu organ berdasarkan gambaran eko dari gelombang ultrasonik yang dipantulkan oleh organ. Sejak diperkenalkan pertama kali di bidang obstetrik oleh Ian Donald sekitar 50 tahun yang lalu, USG telah mengalami perkembangan yang sangat pesat, baik dalam hal teknik maupun kualitas resolusi yang dihasilkan. Hal ini telah membawa kemajuan yang sangat dramatis di dalam hal diagnosis dan penanganan kehamilan. Morfologi dan fungsi organ janin dapat dipelajari secara kasat mata dengan menggunakan USG 2-dimensi (USG 2-D) jenis real-time. Fungsi hemodinamik uterus-plasenta-janin dapat dipelajari dengan lebih mudah dan akurat dengan teknik pemeriksaan Doppler (color Doppler dan pulsed Doppler). Dalam dekade terakhir ini telah dikembangkan teknik pemeriksaan USG 3-dimensi (USG 3-D), baik jenis 3-D statik maupun 3-D real-time (USG 4-dimensi atau live 3-D). Melalui 3-D morfologi, perilaku, dan sirkulasi janin-plasenta dapat dipelajari dengan lebih mudah dan jelas berdasarkan aspek 3 dimensi. Di Indonesia pemeriksaan USG tidak dikerjakan secara rutin pada setiap ibu hamil. Hal ini lebih disebabkan oleh biaya pemeriksaan USG yang masih cukup mahal dan tidak terjangkau oleh sebagian besar ibu hamil yang memerlukannya. Sebagian besar ibu hamil tidak dilindungi oleh program asuransi kesehatan. (BUKU MERAH) Ultrasonografi atau sonografi (USG) adalah sebuah teknik yang memvisualisasikan struktur superfisial atau dalam pada tubuh dengan merekam denyut dari gelombang ultrasonik yang direfleksikan dari jaringan. USG dalam obstetrik merupakan pemeriksaan ultrasound dalam kehamilan. Menurut WHO, pemeriksaan USG untuk keperluan antenatal, sebaiknya dilakukan sesuai usia gestasi, satu kali pada trimester pertama, satu kali pada trimester kedua, dan satu kali pada trimester ke tiga.
3
Selebihnya dilakukan bila ada indikasi seperti pecah ketuban sebelum waktunya, kehamilan lewat waktu dan sebagainya. (NAD) BAB II ULTRASONOGRAFI DALAM KEHAMILAN I. Fisika Dasar Gelombang Suara Frekuensi gelombang suara yang dapat didengar oleh telinga manusia berkisar antara 25Hz-20kHz. Frekuensi gelombang suara di atas 20kHz disebut gelombang ultrasonik. 1 kiloHertz (kHz) = 103 Hertz (Hz) atau 103 getar per detik I MegaHertz (MHz) = 103 kHz = 106 Hz Semakin tinggi frekuensi gelombang suara, panjang gelombangnya akan semakin pendek. Semakin pendek panjang gelombang suara yang ditransmisikan ke dalam medium, daya penetrasinya akan semakin berkurang. Pada pemeriksaan USG, semakin pendek panjang gelombang yang ditransmisikan ke dalam medium, daya resolusinya akan semakin baik. Daya resolusi adalah kemampuan membedakan 2 titik terdekat secara terpisah. Frekuensi gelombang ultrasonik yang digunakan pada alat USG diagnostik disesuaikan dengan keperluan. Pemeriksaan USG pada kehamilan trimester II dan III dilakukan melalui dinding perut ibu (transabdominal). Frekuensi gelombang ultrasonik yang digunakan berkisar antara 3-5 MHz, yang mampu memberikan kedalaman penetrasi hingga 15-20 cm. Pada kehamilan trimester I pemeriksaan USG paling baik dikerjakan melalui vagina (transvaginal). Frekuensi gelombang ultrasonik yang digunakan adalah 7,5 Mhz atau lebih, yang mempunyai kedalaman penetrasi sekitar 5-10 cm, tetapi memberikan kualitas resolusi yang lebih baik. Pada peristiwa perambatan gelombang suara, yang dihantarkan oleh medium adalah energi mekanis dari gelombang suara. Banyaknya energy mekanis yang dihantarkan setiap detik melalui suatu bidang medium tegak lurus terhadap arah rambat gelombang suara disebut intensitas gelombang suara. Selama melewati medium, intensitas gelombang suara mengalami pengurangan yang besarnya semakin
4
bertambah dengan semakin jauhnya jarak yang ditempuh oleh gelombang suara. Peristiwa ini disebut atenuasi. Terjadinya atenuasi dapat disebabkan oleh mekanisme refleksi, refraksi, absorbsi, dan pembauran (scattering) gelombang suara. Refleksi adalah mekanisme pemantulan intensitas gelombang suara oleh permukaan medium. Semakin besar intensitas gelombang suara yang dipantulkan, akan semakin sedikit intensitas gelombang suara yang ditransmisikan di dalam medium. Udara dan tulang merupakan medium yang mempunyai daya reflektor sangat kuat, sehingga sulit dilalui oleh gelombang suara. Cairan, darah dan berbagai jaringan lunak tubuh memiliki daya reflektor yang lemah, sehingga mudah dilalui oleh gelombang suara. Bila gelombang suara mencapai permukaan medium lain yang berbeda sifat akustiknya dan dalam arah yang tidak tegak lurus, makan intensitas yang ditransmisikan akan diubah arahnya. Perubahan arah ini akan mengikuti hukum Snell, dan peristiwa ini disebut refraksi. Absorbsi merupakan mekanisme perubahan energi mekanis (intensitas) gelombang suara menjadi energi panas. Jaringan tulang memiliki daya absorbs yang kuat; sedangkan cairan/darah dan jaringan lunak mempunyai daya absorbs yang lemah. Mekanisme pembauran terjadi apabila gelombang suara melalui permukaan medium yang tidak rata, atau melalui medium berupa partikel-partikel kasar, maka gelombang suara akan dipantulkan ke berbagai arah secara tidak beraturan. Pengaruh atenuasi dalam pemeriksaan USG adalah sebagai berikut : •
Atenuasi akan membatasi kemampuan alat USG dalam memeriksa struktur jaringan tubuh hanya sampai pada tingkat kedalaman tertentu
•
Atenuasi berbeda pada berbagai jaringan tubuh dan memberikan gambaran USG yang berbeda. Jaringan tubuh masing-masing memiliki koefisien atenuasi yang berbeda, sehingga pada pemeriksaan USG akan memberikan gambaran yang berbeda.
•
Atenuasi dapat menimbulkan gambaran artifak yang dapat mempersulit pemeriksaan USG dan menyebabkan kesalahan diagnosis.
5
•
Alat USG tidak dapat digunakan untuk memeriksa struktur jaringan tulang atau organ yang berisi udara atau gas (paru,usus). Organ janin tidak berisi gas, sehingga pemeriksaan paru dan usus janin dapat dikerjakan dengan USG.
II. Bioefek gelombang ultrasonik Pada peristiwa perambatan gelombang ultrasonik, di dalam medium terjadi perubahan-perubahan siklik berupa getaran partikel, perubahan tekanan, perubahan densitas, dan perubahan suhu. Secara teoritis, gelombang ultrasonic mempunyai potensi yang dapat merusak struktur jaringan tubuh janin, terutama pada kehamilan trimester I dimana proses organogenesis sedang terjadi dan merupakan saat yang paling rentan untuk mengalami gangguan. Kerusakan jaringan tubuh yang terjadi terutama akibat pengaruh panas (efek termal) dan kavitas (efek mekanis) yang ditimbulkan oleh gelombang ultrasonic. Efek termal yang terjadi akibat absorbsi gelombang ultrasonic oleh jaringan tubuh. Peningkatan suhu yang terjadi akibat pemaparan gelombang ultrasonic di dalam suatu jaringan ditentukan oleh karakteristik akustik (intensitas, frekuensi, luas permukaan transduser, focus gelombang ultrasonic, lama pemaparan, dsb) dan karakteristik jaringan (tahanan akustik, absorbsi, perfusi jaringan, konduktivitas panas di dalam jaringan, struktur anatomi, kecepatan gelombang ultrasonic, dsb). Jaringan tulang paling banyak menyerap gelombang ultrasonic, sehingga paling banyak mengalami perubahan panas. Semakin besar intensitas (power) dan frekuensi gelombang ultrasonic yang ditansmisikan ke dalam jaringan, maka panas yang ditimbulkan pada jaringan akan semakin besar. Perfusi jaringan dan konduktivitas panas di dalam jaringan merupakan mekanisme yang paling dominan dalam mengurangi efek termal yang ditimbulkan oleh pemaparan gelombang ultrasonic. Hipertermia yang terjadi pada masa organogenesis dapat menimbulkan cacat pada janin (teratogenik), pertumbuhan janin terhambat, dan kematian janin. Oleh karena efek termal ini, pemeriksaan USG obstetric sebaiknya dihindari pada ibu yang sedang mengalami demam, terutama pada kehamilan trimester I. Kavitasi terjadi bila gelombang ultrasonic ditransmisikan ke dalam suatu medium yang mengandung inti-inti berisi gas (microbubble). Osilasi amplitudo tekanan dari gelombang ultrasonic menyebabkan inti-inti gas mengalami proses
6
kompresi (diameter mengecil akibat tekanan positif) dan dekompresi ( diameter membesar akibat tekanan negatif) terus- menerus. Apabila amplitude tekanan cukup besar, inti-inti gas akan mengalami kerusakan (kolaps). Peristiwa ini disebut inertial cavitation (transient cavitation atau collapse cavitation). Energy kinetik yang terjadi akibat kolapsnya inti gas akan menimbulkan reaksi panas dan perubahan tekanan yang cukup tinggi. Pada binatang percobaan, inertial cavitation diketahui dapat menyebabkan paralisis, kerusakan sel (lisis), dan pembentukan radikal bebas yang bersifat toksik dan dapat menimbulkan kerusakan yang irreversible pada kromosom dan beberapa system enzim. Apabila osilasi amplitude tekanan gelombang ultrasonic tidak terlalu besar, diameter inti-inti gas relatif stabil tidak mengalami kolaps. Fenomena ini disebut stable cavitation. Osilasi yang terjadi pada inti-inti gas dapat menimbulkan gelombang mikro (microstreaming) yang dipancarkan dengan kecepatan tinggi ke medium sekitarnya dan menimbulkan panas. III.Teknik pemeriksaan USG Pemeriksaan USG obstetric dapat dikerjakan melalui cara transabdominal (USG-TA) atau transvaginal (USG-TV). a) Pemeriksaan USG Transabdominal Transduser (probe) yang digunakan untuk pemeriksaan USG-TA adalah jenis linear atau konveks. Transduser jenis konveks lebih popular digunakan pada saat ini karena dapat menampilkan lapang pandangan yang lebih luas dibandingkan jenis linear. Pemeriksaan USG-TA terutama dikerjakan pada trimester II dan III. Pada kehamilan trimester I pemeriksaan USG-TA sebaiknya dikerjakan melalui kandung kemih yang terisi penuh (sehingga disebut juga pemeriksaan USG transvesikal), gunanya untuk menyingkirkan usus keluar dari rongga pelvic, sehingga tidak menghalangi pemeriksaan genitalia interna. Massa usus yang berisi gas akan menghambat transmisi gelombang ultrasonic. Sebelum memulai pemeriksaan, dinding abdomen ibu harus dilumuri gel untuk lubrikasi dan menghilangkan udara diantara permukaan transduser dan dinding abdomen.
7
Pemeriksaan USG-TA mempunyai beberapa kerugian. Kandung kemih yang penuh akan mengganggu kenyamanan pasien dan pemeriksa. Kandung kemih yang terlampau penuh akan mendesak genitalia interna ke posterior, sehingga letaknya diluar daya jangkau transduser. Uterus mudah mengalami kontraksi, sehingga kantung gestasi di dalam uterus ikut tertekan dan bentuknya mengalami distorsi. Keadaankeadaan ini akan mempersulit pemeriksaan. Adanya mudigah di dalam kantung gestasi dapat luput dari pemeriksaan. Pemeriksaan USG-TA tanpa persiapan kandung kemih pada trimester I dapat dikerjakan dengan cukup memuaskan pada pasien yang kurus, dengan dinding perut yang tipis dan uterus anteversi. Pada kehamilan trimester II dan III uterus telah cukup besar dan letaknya di luar rongga pelvik. Volume cairan amnion sudah cukup banyak. Pemeriksaan USGTA dapat dikerjakan tanpa memerlukan persiapan kandung kemih. b) Pemeriksaan USG Transvaginal Berbeda dengan USG-TA, pemeriksaan USG-TV harus dilakukan dalam keadaan kandung kemih yang kosong agar organ pelvic berada dekat dengan permukaan transduser dan berada dalam area penetrasi transduser. Jika dibandingkan USG-TA (yang harus dikerjakan dalam keadaan kandung kemih penuh), pemeriksaan USG-TV pada kehamilan trimester I lebih dapat diterima oleh pasien. Pemeriksaan USG-TV dapat dilakukan setiap saat, dan organ pelvic berada dalam posisi yang sebenarnya. Dalam pemeriksaan transduser terlebih dulu diberi jel pada permukaan elemennya (untuk menghilangkan udara di permukaan transducer), kemudian dibungkus dengan alat pembungkus khusus atau kondom (berfungsi sebagai alat pelindung). Sebelum dimasukkan ke dalam vagina, ujung pembungkus transduser diberi jel lagi (berfungsi sebagai lubrikan dan menghilangkan udara diantara permukaan elemen transduser dan serviks uteri). Transduser dimasukkan ke dalam vagina hingga mencapai daerah forniks. Mauver gerakan transduser di dalam vagina merupakan kombinasi gerakan maju-mundur, gerakan maneuver (rotasi), dan gerakan angulasi ke samping kiri-kanan atau ke atas-bawah.
8
IV. INDIKASI PEMERIKSAAN USG a) Indikasi pemeriksaan USG pada kehamilan trimester I Pada pemeriksaan USG trimester pertama, terutama jika pasien hamil dengan usia gestasi di bawah 10 minggu, penggunaan USG transvaginal adalah metode yang lebih baik daripada menggunakan USG transabdominal. Karena keakuratan USG transvaginal pada usia kehamilan muda lebih akurat daripada USG transabdominal. Yang harus dinilai oleh pemeriksa dalam melakukan pemeriksaan USG trimester I adalah: 1. Penentuan adanya kehamilan intrauterine 2. Penentuan adanya denyut jantung mudigah atau janin 3. Penentuan usia kehamilan 4. Penentuan kehamilan kembar 5. Perdarahan pervaginam 6. Terduga kehamilan ektopik 7. Terdapat nyeri pelvic 8. Terduga kehamilan mola 9. Terduga adanya tumor pelvic atau kelainan uterus 10. Membantu tindakan invasive, seperti pengambilan sampel jaringan vili koriales (chorianic villus sampling), pengangkatan IUD
9
b) Indikasi pemeriksaan USG pada kehamilan trimester II dan III Beberapa indikasi pemeriksaan USG pada kehamilan trimester II dan III, misalnya : 1. Penentuan usia kehamilan 2. Evaluasi pertumbuhan janin 3. Terduga kematian janin 4. Terduga kehamilan kembar 5. Terduga kelainan volume cairan amnion 6. Evaluasi kesejahteraan janin 7. Ketuban pecah dini atau persalinan preterm 8. Penentuan presentasi janin 9. Membantu tindakan versi luar 10. Terduga inkompetensia serviks 11. Terduga plasenta previa
10
12. Terduga solusio plasenta 13. Terduga kehamilan mola 14. Terdapat nyeri pelvic atau nyeri abdomen 15. Terduga kehamilan ektopik 16. Kecurigaan adanya kelainan kromosomal (usia ibu ≥35 tahun, atau hasil tes biokimiawi abnormal) 17. Evaluasi kelainan congenital 18. Riwayat kelainan congenital pada kehamilan sebelumnya 19. Terduga adanya tumor pelvic atau kelainan uterus 20. Membantu tindakan invasive seperti amniosentesis, kordosentesis atau amnioinfusi.
11
12
V. Ultrasonografi Kehamilan Trimester 1 •
Kantung Gestasi
Dengan USG-TV yang cukup baik kualitasnya, struktur kantung gestasi (KG) intrauterine dapat terlihat mulai kehamilan 4,5 minggu (17 hari pascakonsepsi, atau sekitar 10 hari sejak blastosis bernidasi ke dalam lapisan endometrium). Pada saat itu diameternya mencapai 2-3 mm. Struktur KG intrauterine secara konsisten terlihat mulai kehamilan 5 minggu. Saat diameternya mencapai ≥5 mm 5. Dengan USG-TA kehamilan intrauterine dapat terlihat setelah diameter KG mencapai 5mm; dan secara konsisten terlihat mulai kehamilan 6 minggu, saat diameter KG mencapai ≥ 10mm6. Kantung gestasi terlihat sebagai struktur kistik (anekoik) berbentuk budar atau oval, dengan dinding yang hiperekoik, dan letaknya eksentrik di dalam lapisan endometrium yang menebal. Struktur tersebut berasal dari kantung korion yang berisi cairan korion. Gambaran hiperekoik dinding KG berasal dari lapisan korion, jaringan trofoblas, dan desidua kapsularis. Seringkali dinding KG terlihat sebagai 2 lapisan konsentrik (double decidual sac), dimana lapisan sebelah dalam berasal dari chorion
13
leave dan desidua kapsularis, sedangkan lapisan sebelah luar berasal dari desidua parietalis atau desidua vera. Struktur KG harus dibedakan dari struktur anekoik lainnya di dalam kavum uteri, seperti hematometra, hidrometra, kista endometrial, endometritis, atau kantung gestasi palsu (pseudo-gestational sac) pada kehamilan ektopik. •
Yolk sac Suatu kehamilan intrauterine baru dapat dipastikan setelah terlihat struktur
yolk sac di dalam KG . Yolk sac berbentuk cincin berdinding tipis yang letaknya didalam ruang korion. Dengan USG-TV yolk sac akan konsisten terlihat mulai kehamilan 5,5 minggu, saat diameter KG ≥ 10 mm; sedangkan dengan USG-TA yolk sac akan konsisten terlihat mulai kehamilan 6 minggu setelah diameter KG ≥20mm. Selama kehamilan 5-10 minggu diameter yolk sac mencapai 5-6 mm. Setelah itu yolk sac akan menyusut dan pada kehamilan 12 minggu biasanya tidak terlihat lagi. Apabila yolk sac tidak ditemukan di dalam kantung gestasi yang diameternya >10mm (USG-TV) atau >20mm (USG-TA), maka kemungkinan besar kehamilan tidak akan berkembang normal dan akan mengalami abortus. •
Mudigah dan Janin Dengan USG-TV struktur mudigah pertama kali dapat terlihat pada kehamilan
5,5 minggu, berupa penebalan pada sebagian dinding yolk sac. Panjangnya sekitar 23mm dan belum memperlihatkan denyut jantung. Panjang mudigah akan bertambah sekitar 1-2mm per hari. Panjang mudigah dinyatakan dengan ukuran jarak kepalabokong (JKB) atau crown-rump length (CRL), meskipun sebelum kehamilan 8 minggu bagian kepala dan badan masih belum dapat dibedakan. Mudigah mulai menunjukkan aktivitas denyut jantung pada usia kehamilan sekitar 6 minggu, setelah JKB mencapai 5mm dan diameter KG sekitar 18mm. Sejak saat itu struktur mudigah dan aktivitas denyut jantung akan konsisten terlihat dengan USG-TV. Dengan USGTA struktur mudigah akan konsisten terlihat setelah diameter KG≥25mm.
14
Pengukuran denyut jantung mudigah sebaiknya dilakukan melalui cara Mmode (Motion mode) dan tidak dengan cara Doppler. Frekuensi denyut jantung(FDJ) mudigah pada kehamilan 6 minggu sekitar 110 denyut per menit (dpm), meningkat mencapai 175 dpm pada kehamilan 9 minggu, kemudian menurun hingga 166 dpm pada kehamilan 12 minggu. Apabila FDJ <80 dpm pada kehamilan 6 minggu; atau <100 dpm pada kehamilan ≥ 7 minggu, umumnya mudigah akan mati dalam beberapa hari kemudian. Istilah mudigah (embrio) digunakan terhadap hasil konsepsi sampai usia kehamilan 10 minggu, yaitu selama berlangsungnya proses organogenesis. Mulai usia kehamilan 11 minggu hasil konsepsi disebut janin(fetus). Masa transisi terjadi pada saat JKB mencapai 30-35mm. •
Penentuan Usia Kehamilan
Penentuan usia kehamilan melalui pemeriksaan USG paling akurat bila dilakukan pada kehamilan trimester I. Pada saat itu laju pertumbuhan mudigah paling cepat dan variasi biologiknya paling kecil. Sebelum struktur mudigah dapat terlihat, penentuan usia kehamilan dilakukan melalui pengukuran diameter rata-rata kantung gestasi (KG). Setelah struktur mudigah terlihat, maka usia kehamilan ditentukan melalui pengukuran panjang mudigah (JKB). Mulai trimester I pertumbuhan janin sudah cukup besar dan bagian-bagian spesifik janin (seperti kepala dan ekstremitas) sudah dapat dilihat lebih jelas. Sejak saat itu pengukuran JKB tidak akurat lagi, dan penentuan usia kehamilan sebaiknya dilakukan melalui pengukuran bagian-bagian spesifik janin, seperti diameter biparietal (BPD). Penentuan usia kehamilan dilakukan berdasarkan tabel data atau nomogram yang menggambarkan hubungan antara ukuran biometri janin dan usia kehamilan pada kehamilan normal. Akan lebih baik lagi bila data yang digunakan berasal dari populasi setempat. Pengukuran diameter KG untuk menentukan usia kehamilan hanya akurat bila digunakan pada usia kehamilan 5-6,5 minggu. Selain menggunakan nomogram perkembangan KG, usia kehamilan dapat juga dihitung dengan menggunakan formula sederhana;
15
Usia kehamilan (hari) = diameter KG (mm) + 305
Pengukuran JKB dilakukan mulai kehamilan 6 minggu, saat struktur mudigah secara konsisten terlihat melalui pemeriksaan USG . Jarak-kepala-bokong merupakan parameter yang paling baik digunakan untuk menentukan usia kehamilan, dengan tingkat kesalahan ± 3-5 hari. 1. Usia Kehamilan 4 minggu
Gambar 4: Pada kehamilan 4 minggu biasanya hanya akan terlihat kantong gestasi berdiameter 2-5mm, tertanam dalam endometrium. Yolk Sac biasanya belum dapat teridentifikasi. 2. Usia Kehamilan 5 minggu
16
Gambar 5: Kantong gestasi tampak dalam cavum uteri, dikelilingi endometrium, dan berisi embrio yamg tampak seperti garis lurus menempel pada yolk sac. Pada usia kehamilan ini kadang sudah dapat terlihat denyut jantung janin (pulsasi)
3. Usia Kehamilan 6 minggu
Gambar 6: Bentuk embrio mulai berubah dari lurus menjadi sedikit fleksi. Ductus vitellinus tampak menghubungkan embrio dengan yolk sac. Panjang embrio berkisar 4-10mm 4. Usia Kehamilan 8 minggu
Gambar 7: Embrio tampak terpisah dari yolk sac dan dihubungkan melalui ductus vitellinus, berbentuk seperti huruf “C” dengan bagian kepala tampak dominan. Mulai terlihat tonjolan ekstremitas. CRL berkisar 11-16 mm. Sudah mulai dapat dibedakan struktur kepala dari bagian tubuh janin.
17
Setelah mengetahui peristiwa-peristiwa penting pada kehamilan trimester pertama diatas, kita dapat menyimpulkan kapankah kita mulai bisa mengukur kantong gestasi, yaitu pada usia kehamilan, kapan kita mulai bisa mengukur CRL, dan mengukur yolk sac.
Mengukur Kantung Gestasi (Gestational Sac / GS) •
Penentuan usia gestasi dengan mengukur kantong gestasi hanya dilakukan bila echo janin belum tampak
•
Dilakukan pada usia kehamilan 4-6 minggu
•
Dapat dilihat sejak kehamilan 4 minggu via transvaginal dan 5-6 minggu via transabdominal
•
Terlihat sebagai
struktur kristik berbentuk bundar atau oval dengan dinding
hiperekoik, letaknya eksentrik dalam lapisan endometrium yang menebal. Struktur tersebut berasal dari kantong korion yang berisi cairan korion. •
Struktur kantong gestasi harus dibedakan dengan struktur anekoik lainnya di kavum uteri seperti hematometra,hidrometra, kista endometrial,endometritis, atau kantong gestasi palsu pada kehamilan ektopik.
•
Pengukuran dilakukan dari tepi bagian dalam ke tepi bagian dalam
•
Kesalahan pengukuran sekitar 1-2 minggu
•
Kandung kemih pasien tidak boleh terlalu penuh karena akan mempengaruhi bentuk dan hasil pengukuran
•
Gestational Sac masih relevan / akurat diukur sampai usia kehamilan 6 minggu
18
Gambar 8: mengukur kantong gestasional Mengukur Panjang Kepala-Bokong Janin (Crown Rump Length / CRL) •
Dapat diukur pada usia kehamilan 8-12 minggu, sebelum usia 8 minggu kepala dan badan tidak dapat dibedakan.
•
Mudigah mulai menunjukkan aktivitas denyut jantung setelah usia kehamilan sekitar 6 minggu.
•
Diukur pada posisi netral (mendatar)
•
Pengukuran diukur dari kepala sampai bokong
•
Jangan sampai ekstremitas dan yolk sac ikut terukur
•
Tingkat kesalahan sekitar 5-7 hari
•
Masih relevan diukur sampai usia gestasi 12 minggu
Gambar 9: mengukur kepala- bokong janin
19
Mengukur diameter Yolk Sac (YS) •
Satu kehamilan dapat dipastikan bila terlihat struktur Yolk Sac dalam KG
•
Normalnya berbentuk hampir bulat seperti cincin berdinding tipis yang letaknya di dalam ruang korion
•
Diameter sekitar 4-6 mm
•
Dapat diidentifikasi pada usia gestasi 6 minggu setelah diameter KG ≥10 mm.
•
Diameter maximal 6 mm pada usia kehamilan 10 minggu
Gambar 10: diamaeter yolk sac •
Kehamilan Kembar Kemungkinan suatu kehamilan kembar dapat diketahui sejak usia kehamilan 5
minggu, dengan melihat jumlah kantung gestasi di dalam kavum uteri. Diagnosis definitif kehamilan kembar baru boleh ditegakkan bila terlihat lebih dari satu mudigah yang menunjukkan aktivitas denyut jantung. Kehamilan kembar bisa berasal dari 2 buah ovum yang dibuahi, disebut kembar dizigotik (DZ) atau tidak-identik; atau dari sebuah ovum yang dibuahi dan kemudian membelah menjadi 2 bagian yang masing-masing berkembang menjadi mudigah, disebut kembar monozigotik (MZ) atau identik. Sekitar 70% kehamilan kembar merupakan kembar DZ, sedangkan 30% lainnya merupakan kembar MZ. Berdasarkan korionitas dan amnionitasnya, kembar DZ pasti merupakan kembar dikorionik-diamniotik (DK-DA); sedangkan kembar MZ bisa berupa DK-DA,
20
monokorionik-diamniotik (MK-DA), atau monokorionik-monoamniotik (MK-MA). Jenis korionitas dan amnionisitas kehamilan kembar akan sangat berpengaruh terhadap morbiditas dan mortalitas hasil konsepsi. Jenis korionitas dan amnionisitas kehamilan kembar paling mudah diketahui pada kehamilan trimester I. Sampai kehamilan 10 minggu, bila terlihat 2 kantung gestasi yang masing-masing berisi mudigah hidup, maka kehamilan kembar terlihat DK-DA. Bila hanya terlihat satu kantung gestasi yang berisi 2 mudigah hidup, maka kehamilan kembar tergolong kehamilan MK. Bila pada kembar MK terlihat 2 kantung amnion yang saling terpisah dan masing-masing terisi 2 mudigah hidup, kehamilan kembar terlihat MK-MA. Pemeriksaan yolk sac juga berguna untuk menentukan amnionisitas kembar MK. Pada kembar MK-DA terlihat 2 yolk sac di dalam kantung gestasi; sedangkan pada kembar MK-MA hanya terlihat terlihat 1 yolk sac. Sedangkan khorionitas dapat dilihat dari batas / sekat antara kedua amnion, apabila batasnya memiliki ketebalan >2mm (sering disebut (lambda sign) maka kehamilan tersebut memiliki dua khorion, namun jika kurang dari 2 mm, (sering disebut T sign), maka kehamilan tersebut memiliki satu khorion.
Gambar 1 : Gambaran USG hamil kembar pada usia gestasi 5 minggu dengan dua kantung gestasi.
21
Gambar 2: Gambaran USG hamil kembar pada usia gestasi 5 minggu dengan dua yolk sac.
Gambar 3: Gambaran kehamilan kembar pada usia gestasi 10 minggu. Pada gambar ini, terlihat bahwa kehamilan multiple nya terdiri dari dua amnion, dan dua khorion.
VI. KELAINAN PADA KEHAMILAN TRIMESTER I 1. Kehamilan nirmudigah (blighted ovum,anembryonic pregnancy, empty amnion) Sering dijumpai pada kehamilan trimester I, akibat kegagalan pembentukan mudigah. Mungkin terjadi karena perkambangan mudigah terhenti sebelum dapat terdeteksi dengan USG, atau mudigah mati dan mengalami resorpsi sehingga tidak terlihat dengan USG. Sekitar 50-90% abortus yang terjadi pada kehamilan trimester 1 disebabkan oleh kehamilan nirmudigah yang sering berhubungan dengan kelainan kromosom. Diagnosis kehamilan nirmudigah ditegakkan bila : •
Struktur mudigah tidak terlihat dalam kantong gestasi (KG) yang diameternya >25 mm dengan USG-trans abdominal
•
Kantong amniomn tidak berisi mudigah
2. Perdarahan pada kehamilan trimester I Abortus imminens pada kehamilan trimester 1 biasanya disebabkan oleh pendarahan retrokorionik yang letaknya dibelakang korion frondosum dan
22
ppendarahan subkorionik yang letaknya di belakang selaput korion dan mengisi kavum uteri . Perdarahan terjadi karena terlepasnya sebagian korion frondosum dari dinding uterus. Pendarahan retrokorionik dan subkorionik umunya terjadi bersamaan. Perdarahan yang masih baru terlihat hiperekoik terhadap korion sedangkan yang sudah berlangsung 1-2 minggu terlihat hipoekoik atau anekoik. Gambaran USG pada abortus insipiens bervariasi tergantung pada jumlah perdarahan, kondisi kantong gestasi, dan derajat pembukaan serviks. Sering kali KG bentuknya irregular, letaknya turun ke bagian bawah kavum uteri, atau mengisi kanalis servikalis yang terbuka. Gambaran abortus inkompletus tidak spesifik tergantung pada usia kehamilan dan banyaknya sisa jaringan konsepsi yang tertinggal di kavum uteri. Kavum uteri mungkin berisi KG yang bentuknya tidak utuh lagi. Mungkin juga sisa konsepsi terlihat sebagai massa ekogenik yang tebal irregular dalam kavum uteri. Pada abortus kompletus, seluruh hasil konsepsi telah dikeluarkan dari kavum uteri. Missed abortion merupakan kematian hasil konsepsi sebelum kehamilan 22 minggu dan tertahan di kavum uteri selama 8 minggu atau lebih.
3. Kehamilan mola (Mola Hidatinosa) Merupakan penyakit trofoblas gestasional yang paling sering dijumpai terutama pada awal dan akhir masa reproduksi. Bisa berupa komplit, yaitu proliferasi jaringan trofoblas; inkomplit, yaitu proliferasi trofoblas disertai elemen mudigah. Gambaran USG mola pada trimester I tidak spesifik. Bisa terlihat menyerupai kehamilan nirmudigah dengan dinding yang menebal, missed abortion, abortus inkompletus, mioma berdegenarasi kistik, atau hiperpalsi endometrium. Dalam hal ini pemeriksaan β-HCG serum sangat membantu dalam menegakkan diagnosis.
4. Kehamilan ektopik
23
Kehamilan ektopik (KE) adalah kehamilan dimana implantasi blastosis terjadi diluar kavum uteri. Beberapa faktor yang berpengaruh terhadap KE adalah: •
Riwayat KE sebelumnya
•
Kontrasepsi IUD
•
Kegagalan sterilisasi
•
Perdangan pelvic
•
Bayi tabung (fertilisasi in vitro)
Diagnosis definitif KE ditegakkan bila terlihat KG terisi struktur mudigah hidup yang letaknya di luar kavum uteri. Diagnosis KE sukar ditegakkan pada hamil yang masih muda sehingga memerlukan pemeriksaan serial. Gambaran spesifik kehamilan tuba berupa massa ekogenik berbentuk sirkular dengan diameter 10-30 mm yang letaknya di adneksa. Di bagian tengahnya terlihat struktur anekoik yang berasal dari kantong gestasi, sehingga massa adneksa membentuk gambaran cincin.
Tanda Kegagalan Kehamilan Tanda kegagalan kehamilan dapat kita ketahui dengan melihat berbagai hal sebagai berikut: •
Kejadian penting dalam trimester I tidak ditemukan
•
Diameter rata-rata kantong gestasi >10 mm tanpa yolk sac
•
Diameter rata-rata kantong gestasi >18 mm tanpa embrio
•
Panjang CRL > 5mm namun tak tampak denyut jantung
VII.
PENAPISAN KELAINAN BAWAAN
24
Kelainan kongenital, sebenarnya sudah dapat diperkirakan mulai dari pemeriksaan trimester pertama. Ada beberapa hal penting yang perlu diketahui dalam mendiagnosis adanya kelainan kongenital mayor pada janin: 1. Nuchal Translusensi 2. Nasal Bone 3. Fokus echogenik intrakardiac 4. Echogenik bowels Empat tanda di atas sudah dapat ditentukan pada penapisan trimester pertama. Dengan menjumpai salah satu dari empat tanda di atas, kemungkinan besar janin tersebut akan mengalami kelainan congenital pada saat lahirnya. 1.Nuchal Translusensi 1. Pengukuran ketebalan jaringan di daerah tengkuk 2. Sebagai deteksi dini kelainna kromosom (sindroma down) 3. Usia gestasi 10-14 minggu 4. Pengukuran dilakukan tegak lurus terhadap kulit tengkuk ke arah luar sampai daerah seperti pita tipis di atas kulit 5. Bila NT>3mm , maka kita curiga sindroma down
Gambar 11a:menunjukkan nuchal translusensi yang masih dalam batas normal.
25
Gambar 11 b:menunjukkan penebalan nuchal yang mencapai 8.3cm, Hal ini merupakan tanda bahwa adanya kelainan kromosom pada janin ini.
2.Nasal Bone 1. Dilakukan pada kehamilan 11-14 minggu dan panjang CRL 45-84mm 2.
Tampilan gambar diperbesar : tampak seluruh kepala dan bagian atas thoraks
3. Potongan mid sagital 4. Pada daerah hidung harus tampak tiga buah garis hiperekhoik, garis bagian atas adalah kulit hidung, di bawahnya garis tulang hidung, dan yang ketiga adalah kelanjutan dari hidung yang berada di atas garis hidung, letaknya harus lebih tinggi
Gambar 12 a:Gambaran hidung janin normal, di daerah hidung tampak tiga buah garis hiperekhoik, garis bagian atas adalah kulit hidung, dibawahnya garis tulang
26
hidung, dan yang ketiga adalah kelanjutan dari hidung yang berada diatas garis hidung, yang letaknya lebih tinggi.
Gambar 12 b: Gambaran janin yang tidak memiliki tulang hidung, dimana hanya terlihat dua hiperekhoik saja. 3.Fokus echogenik intrakardiac 1. Tampak sebagai suatu struktur yang berwarna putih terang 2. Terletak pada ventrikel kiri 3. Dilakukan pada usia gestasi 10-14 minggu 4. Pertanda kelainan kromosom
Gambar 13: Pada gambaran potongan melintang jantung (four chamber view) di atas, Nampak adanya suatu struktur yang hiperekhoik pada ruang jantung, menunjukkan adanya kelainan pada janin ini. 4.Echogenik bowel
27
1. Tampak sebagai massa usus yang tampak lebih padat dan ekhogenik (putih terang). 2. Pertanda kelainan kromosom
Gambar 14: tampak massa padat.
VIII. PEMERIKSAAN USG TRIMESTER II DAN III Pada pemeriksaan pada trimester kedua dan ketiga berbeda dengan pemeriksaan trimester pertama, pada pemeriksaan ini, janin sudah terbentuk, di mana hal-hal yang harus diperhatikan pada trimester II dan III adalah: 1. Keadaan janin 2. Usia gestasi 3. Cairan ketuban 4. Plasenta 1.Keadaan janin
28
•
janin hidup atau mati, dengan cara kita mencari pulsasi jantung janin
•
jumlah janin, kita perhatikan apakah tunggal/multipel, jika lebih dari 1 janin, harus ditentukan khorionitas dan amnionitas
•
kelainan kongenital mayor
•
presentasu dan letak janin, jika usia gestasi sudah memasuki trimester III, harus diperhatikan letak janin, apakah memanjang/melintang, oblique, dan presentasi/bagian terbawahnya, apakah presentasi kepala, atau presentasi bokong
2.Usia gestasi Menentukan usia gestasi pada trimester II dan III berbeda dengan trimester I, beberapa hal yang perlu diperhatikan adalah: •
Diameter biparietal (Biparietal Diameter/BPD)
•
Diameter Oksipito Frontalis (Occipito Frontal Diameter/OFD)
•
Lingkar kepala (Head Circumference/HC)
•
Panjang humerus (Humerus Length/HL)
•
Lingkar Perut (Abdominal Circumference/AC)
•
Panjang Femur (Femur Length/FL)
Banyak sekali cara menentukan usia gestasi pada trimester II dan III, namun yang essensial / wajib dalam pemeriksaan adalah: 2..1. Diameter Biparietal (Biparietal Diameter/ BPD) Sebelum mengukur diameter biparietal, kita harus mendapatkan gambaran melintang kepala, adapun syarat-syaratnya adalah: 1. Gambaran seperti bola rugby
29
potongan
2. Echo garis tengah terletak simetris dari anterior ke posterior kepala dan berjalan sepanjang kepala 3. Kavum septum pelusidum membelah echo garis tengah pada sepertiga anterior kepala 4. Diameter biparietal diukur dari parietal yg satu ke parietal yg lain, dari outerinner, atau outer-out 2.2. Lingkar Kepala (head circumference/ HC) Dalam mengukur lingkar kepala, cara menampilkan kepala sama dengan cara menampilkan kepala untuk mengukur BPD. Lingkar kepala diukur pada sisi luar tulang kepala (outer-outer) 2.3. Diameter Antero-Posterior (antero-posterior diameter) Dalam mengukur diameter antero-posterior, cara menampilkan kepala sama dengan cara menampilkan kepala untuk mengukur BPD. Diameter antero-posterior diukur dengan cara mengukur jarak dari os occipital ke os frontal, diukur outer-outer.
Gambar 15: Tampilan potongan melintang kepala yang baik untuk mengukur BPD, HC dan APD. Kepala berbentuk seperti bola rugby, terlihat echo garis
30
tengah dan septum pelusidum yang memotong di sepertiga, dan terlihat thalamus.
2.4. Mengukur lingkar perut (Abdominal Circumference / AC) Sebelum mengukur lingkar perut, kita harus bisa dulu menampilkan potongan melintang perut yang benar, caranya adalah: 1. Ambil potongan longitudinal tubuh janin sehingga tampak gambaran vertebra, dan jantung 2. Setelah tampak jantung, putar transducer 90 derajat hingga tampak gambaran transversal jantung, 3. Lalu gerakkan transducer beberapa milimeter ke inferior hingga tampak gambaran vertebra, gaster, dan vena umbilikal dalam satu bidang potong. 4. Setelah mendapatkan potongan melintang abdomen yang baik, maka dapat diukur diameter abdomen, yang diukur dari sisi luar kulit.
31
Gambar 16:Gambar diatas adalah gambaran potongan melintang abdomen yang baik, dimana terlihat vertebrae, gaster dan vena umbilical 2.5. Mengukur Panjang Femur (femur length / FL) Pertama tentukan letak kepala. 1. Lakukan rotasi sampai tampak vertebra sampai daerah lumbal atau sacrum. 2. Lakukan rotasi 45 derajat ke kiri atau ke kanan untuk mencari gambaran femur yang baik. 3. Untuk mendapatkan femur yg baik, transduser harus sejajar dengan femur. 4. Panjang femur diukur dari ujung ke ujung
Gambar 17:Gambaran diatas adalah contoh gambaran femur yang baik, panjang femur diukur dari ujung-ujung. IX. PENENTUAN PERTUMBUHAN DAN BESAR JANIN Pada pemeriksaan USG, penilaian pertumbuhan janin terutama didasarkan atas penilaian ukuran anatomi dan perubahan fungsional janin selama masa kehamilan. Penyimpangan pada prose pertumbuhan janin bisa dketahui lebih mudah dengan ukuran anatomi janin.
32
1. Pertumbuhan janin terhambat Pertumbuhan janin terhambat (PJT) dapat terbagi kepada simetrik dan asimetrik. PJT simetrik terjadi disebabkan oleh faktor intrinsic (kelainan genetic/) dan ekstrinsik yaitu bahan teratogenik, infeksi intrauterine, malnutrisi berat, dan sebagainya yang terjadi sejak kehamilan muda. PJT asimetrik penyebabnya adalah faktor ekstrinsik, terutama insufisiensi plasenta, yang umunya terjadi pada kehamilan trimester III. Gambaran spesifik PJT asimetrik terlihat pada besar atau berat janin berkurang sedangkan panjang janin hanya sedikit berpengaruh. Bentuk tubuh tidak proporsional :lingkar abdomen yang kecil dengan lingkar kepala. Volume cairan amnion berkurang karena produksi urin berkurang. Ukuran palsenta mengecil. PJT asimetrik jarang disertai kelainan kongenital. Pada PJT simetrik, gangguan pertumbuhan terlihat pada berat dan panjang janin yang berkurang. Ukuran kepala lebih kecil dari normal, mikrosefalus. Kelainan kongenital sering ditemukan dn biasanya multiple dan menyebabkan kelainan dari volume cairan amnion (oligohidramnion atau polihidramnion).
2. Kehamilan kembar Kehamilan kembar pada trimester I harus selalu dievaluasi untuk mengetahui kemungkinan terjadinya reduksi spontan (vanishing twin) atau gangguan lain semasa kehamilan. Pada kehamilan trimester II korionisitas kehamilan kembar dapat diketahui dengan memeriksa jenis kelamin kedua janin, jumlah plasenta dan sekat pemisah kedua janin. Pada dikorion, sekat pemisah terlihat tebal (terdiri daripada 2 lapisan amnion dan 2 lapisan korion) sedangkan pada kembar monokorion diamnion seringkali sangat tipis sehingga sulit diidentifikasi.
3. Kelainan kongenital janin
33
Sebagian besar kelainan kongenital janin dapat diketahui sebelum usia kehamilan 20 minggu yaitu sebelum memasuki perinatal. Beberapa petanda kelainan kongenital yang dijumpai di USG adalah: •
Volume cairan amnion yang abnormal
•
Pertumbuhan janin terhambat terutama sebelum usia kehamilan 20 minggu
•
Kelainan morfologi bentuk tubuh dan struktur organ janin
•
Ukuran biometri janin yang abnormal
•
Ukuran plasenta yang abnormal
•
Arteri umbilical tunggal
•
Aktivita biofisik janin yang berkurang
X. PEMERIKSAAN CAIRAN AMNION Pengukuran volume cairan amnion telah menjadi suatu komponen integral dari pemeriksaan kehamilan untuk melihat adanya resiko kematian janin. Hal ini didasarkan bahwa penurunan perfusi uteroplasenta dapat mengakibatkan gangguan aliran darah ginjal dari janin, menurunkan volume miksi dan menyebabkan terjadinya oligohidroamnion. Kelainan jumlah amnion dapat menimbulkan gangguan pada janin seperti hipolplasia paru, deformitas janin, kompresi tali pusat, PJT, prematuritas, kelainan letak dan kematian janin. Pemeriksaan cairan amnion dapat dilakukan dengan tiga cara, yaitu: pemeriksaan secara subjektif, pemeriksaan dengan vertical deep single pocket, dan dengan metode AFI (Amniotic Fluid Indeks) yang diperkenalkan oleh Phelan. •
Secara Subjektif
34
Membutuhkan pengalaman yang cukup Secara subjektif dikatakan normal bila: tampak sebagian tubuh janin melekat pada dinding uterus, dan sebagian lagi tidak menempel ,diantara tubuh janin dan dinding uterus masih terdapat cairan amnion •
Secara Single Pocket Berdasarkan satu kuadran saja Diambil kantong terbesar yang terletak antara dinding uterus dan tubuh janin Tidak boleh ada bagian janin yang terletak di dalam area pengukuran tersebut
Gambar 18:Gambar di atas adalah contoh pengukuran secara single pocket, dimana yang diukur adalah jarak vertical terjauh antara bagian janin dan dinding uterus, dan tidak ada bagian janin yang terletak dalam area pengukuran tersebut.
Interpretasi pengukuran cairan amnion berdasarkan single pocket.
35
•
Hasil Pengukuran
Interpretasi
>2cm , <8cm
Volume cairan amnion normal
>8cm
Polihidramnion
8-12cm
Polihidramnion ringan
12-16cm
Polihidramnion sedang
>16cm
Polihgidramnion berat
>1cm , <2cm
Borderline, evaluasi ulang
<1 cm
Oligohidramnion
Pengukuran Amnion dengan metode Phelan (4 kuadran / AFI) Abdomen dibagi atas 4 kuadran Setiap kuadran diukur indeks cairan amnionnya Pengukuran harus tegak lurus dengan bidang horizontal dan tidak ada boleh ada bagian janin diantaranya
Gambar 19: Pemeriksaan cairan amnion menurut Phelan, abdomen dibagi atas 4 kuadran, dan setiap kuadran diukur indeks cairan amnionnya
36
Gambar 20: di atas menunjukkan cara meletakkan probe yang benar pada perut pasien.
Interpretasi Pengukuran cairan amnion dengan metode AFI Hasil Pengukuran
Interpretasi
>2cm , <8cm
Volume cairan amnion normal
>8cm
Polihidramnion
8-12cm
Polihidramnion ringan
12-16cm
Polihidramnion sedang
>16cm
Polihgidramnion berat
>1cm , <2cm
Borderline, evaluasi ulang
<1 cm
Oligohidramnion
XI. PEMERIKSAN PLASENTA
37
a. Menentukan letak plasenta : untuk menentukan apakah letak plasenta normal (di fundus / corpus uteri, atau abnormal (plasenta previa/ plasenta marginal/ plasenta letak rendah) b. Menentukan grade maturasi plasenta : untuk menentukan apakah kehamilan tersebut cukup bulan (aterm) atau tidak. c. Kelainan bentuk plasenta Bentuk normal menyerupai cakram. Dalam perkembangannya, plasenta dapat mengalami berbagai variasi kelainan bentuk. Kelainan yang dapat diketahui melalui pemeriksaan USG adalah plasenta membranesa, plasenta suksenturia, plasenta bilobata dan plasenta sirkumvalata. d. Menentukan kelainan ukuran plasenta. Sampai kehamilan 20 minggu, tebal plasenta tidak lebih dari 2-3 cm. menjelang aterm ketebalanny mencapai 4-5 cm. e. Perlekatan abnormal plasenta Dalam perkembangannya, plasenta melekat pada dinding uterus melalui desidua basalis. Kadang-kadang desidua basalis tidak terbentuk sempurna sehingga vili korionik melekat langsung pada miometrium (plasenta akreta), menginvasi lapisan miometrium (plasenta inkreta), bahkan menembus lapisan miometrium dan serosum uterus (plasenta pankreta). Diagnosis plasenta akreta melalui USG menjadi lebih mudah bila implantasi plasenta berada di segmen bawah uterus bagian depan. f. Kalsifikasi plasenta Kalsifikasi plasenta merupakan proses fisiologis dalam kehamilan akibat deposisi kalsium pada plasenta. Mulai terlihat pada akehamilan 29 minggu dan semakin meningkat dengan bertambahnya usia kehamilan. Pada USG, deposisi kalsium terlihat sebagai bercak-bercak ekogenik yang tidak memberikan bayangan akustik. Deposisi kalsium terutamanya di bagian basal dan septa plasenta sehingga gambaran kalsifikasi terlihat lebih kasar. Proses klasifikasi
38
plasenta seringkali terjadi lebih dini pada preeclampsia dan PJT. Kalsifikasi lebih lambat pada ibu DM dan inkompatibilitas rhesus. g. Solution plasenta Adalah peristiwa terlepasnya plasenta yang letaknya normal dari dinding uterus sebelum waktunya. Lokasi tersering adalah di daerah retroplasenta atau daerah marginal. Perlepasan di retroplasenta terjadi karena rupture arteri spiralis; sedangkan di marginal karena rupture vena marginalis. Namun, solusio plasenta seringkali tidak terdiagnosis melalui pemeriksaan USG. h. Tumor plasenta Tumor yang sering terdapat pada plasenta adalah koriongioma. Pada USG, korioangioma terlihat sebagai massa padat hiperekoik terletak di daerah subkorionik dan sering menonjol dari permukaan fetal plasenta.
Gambar 21: adalah tingkat gradasi plasenta beserta ciri-cirinya.
39
DAFTAR PUSTAKA 1. Prawirohardjo S. Buku ilmu kebidanan, Sarwono Prawirohardjo. Penerbit Prawirohardjo, Jakarta, 2009. Ms 247-269 2. Endjun, Judi Januadi. (2007). Ultrasonografi Dasar Obstetri dan Ginekologi. Jakarta : Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia 3. Karsono B.Ultrasonografi Obstetri (Standard dan indikasi pemeriksaan). Bagian Obstetri danGinekologi FKUI/RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo, Jakarta. 20035. Wijayanegara H, Wirakusumah FF, Mose JC, Sukarya WS. 4. Kursus Dasar Ultrasonografi dan Kardiotokografi. Bagian/SMF Obstetri dan Ginekologi FK Universitas Padjadjaran RSUP dr.Hasan Sadikin, Bandung, 2000
40
