URGENCIAS OFTALMOLÓGICAS Sociedad Colombiana de Oftalmología – Oftalmología – Guía Guía de Práctica Clínica Autor: Alwis Jeaniell Vega Cataño
URGENCIAS OFTALMOLOGICAS OFTALMOLOGICAS Sociedad Colombiana de Oftalmología Carlos Alberto Restrepo Peláez Oftalmólogo
INTRODUCCIÓN El médico debe estar siempre preparado para el manejo adecuado de las urgencias y a nivel oftalmológico tiene la grave implicación de la posibilidad de presentar secuelas fu ncionales importantes en su vida social, aca démica y/o laboral debido a que el cerebro emplea a nivel visual el 60% de su capacidad para relacionarse con el mundo externo. El papel del médico general es entonces crítico porque es quien está a cargo del manejo inicial de estos pacientes y existe una relación directa entre el tiempo de inicio del tratamiento y el pronóstico visual. No se pretende que el médico general sea quien trate todos estos pacientes pero si debe ser quien oriente una conducta inicial adecuada y la remisión efectiva. La Sociedad Nacional de Prevención de la Ceguera de Estados Unidos estima que cada año ocurren más de 2.4 millones de lesiones oculares de los cuales 20.000 a 68.000 amenazan la visión.
ABRASION CORNEAL Es una frecuente causa de consulta, se debe el trauma leve de la superficie corneal.
Síntomas Dolor, fotofobia, sensación de cuerpo extraño, lagrimeo.
Signos críticos Defecto epitelial evidente a la tinción con fluoresceína.
Otros signos Inyección conjuntiva, eritema palpebral.
Evaluación - Evaluación en lámpara de hendidura: Teñir con fluoresceína y evaluar el tamaño y localización de la lesión, también evaluar la reacción de la cámara anterior. - Evertir los párpados para asegurarse de que no existan cuerpos extraños.
Tratamiento A Pacientes sin lentes de contacto. 1. Ciclopléjico. 2. Ungüento antibiótico. 3. Lubricante tópico a necesidad. 4. Ocluir el ojo por 24 horas si la lesión es mayor a un 20% de superficie corneal.
NOTA: No se debe ocluir el ojo en lesiones de alto riesgo de infección (por material vegetal, o uñas postizas). B Usuario de lentes de contacto.
URGENCIAS OFTALMOLÓGICAS Sociedad Colombiana de Oftalmología – Guía de Práctica Clínica Autor: Alwis Jeaniell Vega Cataño 1. Ciclopléjico. 2. Tobramicina gotas 4-6 veces al día. 3. Lubricante tópico a necesidad. 4. No ocluir el ojo.
Seguimiento A Paciente sin lentes de contacto con lesión pequeña, < 20%. 1. Continuar el antibiótico tópico por 4 días 2. Consultar nuevamente si los síntomas continúan. B Paciente sin lentes de contacto con lesión central o grande, >20%. 1. Evaluar en 24 horas la evolución de la lesión epitelial 2. Si la abrasión se ha resuelto o solo persiste una queratitis superficial, continuar con a ntibióticos tópicos por 4 días. 3. Si la lesión esta mejorando, y la abrasión restante es pequeña y no central, continuar con antibióticos tópicos por 4 días. 4. Si la abrasión continua grande, o un área central persiste, continuar los ciclopléjicos, antibióticos y ocluir por otras 24 horas luego de esto evaluar nuevamente el paciente. C Usuario de lentes de contacto. Evaluar el paciente diariamente, hasta conseguir que el defecto epitelial sane completamente, manejar con antibióticos tópicos por 1-2 días adicionales. Se debe evitar usar los lentes de contacto por 5-7 días luego de la curación de la lesión.
ANEXOS Clasificación internacional de trauma: Grado: mejor agudeza visual corregida 1. Mejor o igual a 20/40 2. 20/50 a 20/100 3. 20/200 a 20/400 4. Mayor a 20/400 a PL 5. No percepción de luz
Pupila: Positivo: defecto pupilar aferente relativo presente en el ojo afectado. Negativo: defecto pupilar aferente relativo ausente en el ojo afectado.
Zona I. Externa: limitada a la conjuntiva bulbar, escleras y cornea. II. Segmento anterior: involucra estructuras en el segmento anterior internas a la cornea e incluyen la cápsula posterior del cristalino y la pars plicata pero no la pars plana. III. Segmento posterior: todas las estructuras internas posteriores a la cápsula del cristalino.
Injuria ocular abierta A. Ruptura: generalmente causada por trauma contundente que aumenta la presión intraocular (PI O), puede presentarse en un sitio diferente al del impacto.
URGENCIAS OFTALMOLÓGICAS Sociedad Colombiana de Oftalmología – Guía de Práctica Clínica Autor: Alwis Jeaniell Vega Cataño B. Laceración: causada por objeto cortante, en el sitio de la injuria. C. Penetrante: es una herida lacerante que penetre en el globo ocular. D. Cuerpo extraño intraocular. E. Perforante: herida con sitio de entrado y de salida. F. Mixta
CUERPO EXTRAÑO CORNEAL / TATUAJE Los pacientes que con mayor frecuencia presentan esta dolencia son trabajadores o motociclistas.
Síntomas Sensación de cuerpo extraño, lagrimeo, visión borrosa, fotofobia, frecuentemente historia de cuerpo extraño en el ojo.
Signos críticos Cuerpo extraño en el ojo, tatuaje, o ambos.
Otros signos Inyección conjuntiva, edema palpebral, reacción moderada de cámara anterior y queratitis superficial. Puede haber un pequeño infiltrado rodeando el cuerpo extraño, si este ha estado presente por mas de 24 horas. Este infiltrado generalmente es estéril.
Evaluación Historia: Que tipo de cuerpo extraño?, el paciente tenia protección en el momento de la lesión? Documentar la agudeza visual antes de realizar algún procedimiento. Aplicar anestésico tópico para controlar el blefaroespasmo y el dolor. Evaluación en lámpara de hendidura: Localizar el cuerpo extraño. Evertir los párpados en busca de otros cuerpos extraños, especialmente en presencia de queratitis linear. Evaluar las dimensiones del infiltrado, y si hay reacción de la cámara anterior. Dilatar la pupila para controlar el dolor secundario al espasmo ciliar y examinar el vítreo y la retina cuando hay historia de metales a alta velocidad.
Tratamiento Remover el cuerpo extraño con aguja 25, usando magnificación, idealmente una lámpara de hendidura. Aplicar anestésico tópico previo al procedimiento. Remover el tatuaje. Ocasionalmente puede ser evacuado con el cuerpo extraño. Evaluar el tamaño del defecto epitelial resultante. Ciclopléjico Antibiótico tópico. Oclusión ocular por 24 horas.
Seguimiento Defectos epiteliales menores de 2mm, no centrales, li mpios luego de remover el cuerpo extraño: Remover la oclusión en 24 ho ras y continuar con antibióticos tópicos por 4 días. Consultar nuevamente si los síntomas continúan. Defectos epiteliales centrales o grandes, con descarga mucop urulenta, infiltrado, tatuaje residual en
URGENCIAS OFTALMOLÓGICAS Sociedad Colombiana de Oftalmología – Guía de Práctica Clínica Autor: Alwis Jeaniell Vega Cataño cornea o con reacción moderada de la cámara anterior deben ser reevaluados en 24 horas.
ENDOFTALMITIS La infección intraocular es una catástrofe por las consecuencias que está genera, por esto ante la menor sospecha debe manejarse agresivamente el paciente y debe tener un seguimiento cercano – cada 4 o 6 horas- por el Oftalmólogo.
Epidemiología
Signos
Cirugía de Catarata 0.04% Vitrectomía pars plana 0.05 % Queratoplastia 0.08% Procedimientos quirúrgicos en glaucoma 0.21% Postraumática 4.2-7.4% (en trauma rural hasta el 30%)
Visión borrosa 94.3%, dolor 74.3% Hipopión 85.7%, edema palpebral, quemosis, inyección ciliar, infiltrado corneal, fibrina en cámara anterior, proptosis, restricción movimientos oculares, opacidad del vítreo, retinitis y periflebitis.
Laboratorio Se tomarán muestras, por el oftalmólogo de humor acuo so y vítreo para: gram, plata metenamina y cultivos para bacterias aerobias y anaerobias; y hongos.
Tratamiento A. AV > 20/400 Tópico: gatifloxacina, moxifloxacina, ciprofloxacina u ofloxacina cada hora*. AV < 20/400 Interconsulta con Vitreo-retinólogo quien empleará antibióticos intravítreos.
Antibioticos sistémicos 1. Ceftazidime 2.0 gr. iv c/8horas Amikacina 7.5 mg/kg inicial, seguido 6.0 mg/kg c/12 hora s o 2. Ceftazidime 1.0 gr. iv c/8horas Vancomicina 1.0 gr. Iv c/12 horas o
URGENCIAS OFTALMOLÓGICAS Sociedad Colombiana de Oftalmología – Guía de Práctica Clínica Autor: Alwis Jeaniell Vega Cataño 3. Ofloxacina 200 mg c/12 horas Imipenem 500mg c/8 horas o 4. Ofloxacina 2oo mg c/12 horas Imipenem 500mg c/8 horas El uso de antibióticos subconjuntivales y de e steroides intravítreos, subconjuntivales, sistémicos y/o tópicos se hace a criterio del Oftalmólogo tratante. Así mismo este debe tomar la decisión de realizar la vitrectomía cuando sea indicada.
Seguimiento Cada 4, 6, 12 o 24 horas, según estado del paciente y el criterio del Oftalmólogo. Si al segundo día no hay mejoría o empeora realizar vitrectomía, procedimiento que se realizara cuantas veces el cirujano tratante considere necesario, con o sin el uso de medicamentos intravítreos nuevamente si éstos ya han sido usados. Evaluar cultivos y sensibilidad microbiológica y ha cer los ajustes según su resultado
FRACTURA ORBITARIA La orbita es una fortaleza ósea que protege al globo ocular y recibe frecuentemente la descarga de la energía cinética del evento traumático, que conlleva a la liberación de esta energía en la fractura, a menos que esta comprometa el canal orbital se puede contemporizar. Siempre debe ser evaluada por un especialista en órbita o cirugía maxilofacial. | Síntomas: Dolor, disestesia local, Visión doble en algunas posiciones de mirada, Edema palpebral.
Signos críticos : Movimientos oculares restringidos, enfisema subcutáneo o conjuntival, hipoestesia en la distribución del nervio infra orbital, sensibilidad al tacto.
Otros síntomas: Edema del párpado y equimosis, brinco constante superior por posible ruptura del techo orbital, puede haber hiperestesia en la distribución del nervio supraocular o supraorbital.
Diagnóstico diferencial: • Edema orbital y hemorragia sin ruptura; puede limitar movimientos oculares. • Edema periorbital y equimosis pero esto se resuelve de 7 -10 Días
Evaluación 1. Examen oftalmológico completo; incluye medición de movimientos extraoculares. 2. Examen de ducción forzada, si continúa con dificultad después de una semana. 3. TAC de la órbita (vista axial y coronal).
Tratamiento: 1. Descongestionantes nasales (ej: Oximetasolina) durante 10-14 días. 2. Antibióticos de espectro amplio (ej: Cefalexina 250-500mg ) durante 10-14 días 3. Compresas frías en la órbita del ojo durante las primeras 24-48 horas. 4. Reparación quirúrgica después de 7-14 días post-trauma. Se toma esta decisión si el paciente persiste
URGENCIAS OFTALMOLÓGICAS Sociedad Colombiana de Oftalmología – Guía de Práctica Clínica Autor: Alwis Jeaniell Vega Cataño en diplopia cuando mira hacia adelante o cuando lee. 5. pueden emplearse esteroides sistémicos.
Seguimiento: El paciente debe ser revisado 1-2 semanas post-trauma y evaluado por diplopia persistente.
GLAUCOMA DE ÁNGULO ESTRECHO Enfermedad que se presenta por el aumento súbito de la presión intraocular asociada frecuentemente con ojos pequeños que en la oscuridad generan midriasis y el iris cierra mecánicamente el ángulo camerular impidiendo la salida del humor acuoso.
Síntomas Dolor, disminución de la agudeza visual, Halos, Cefalea, Síntomas vágales. Usualmente se asocian a sitios oscuros que facilitan midriasis. Es más frecuente en Hipermétropes por ser ojos anatómicamente más pequeños. Se a socia ocasionalmente con medicaciones que tengan efectos anticolinérgicos.
Signos críticos La Pupila se encuentra en semimidriasis y no es reactiva al estimulo lumínico. La cámara anterior es muy estrecha. La presión intraocular está muy elevada y el paciente se queja de gran disminución de la visión secundaria a edema corneal que impide visualización adecuada del segmento anterior y fondo de ojo.
Otros signos Usualmente es unilateral pero el otro ojo tiene también la cámara muy estrecha.
Evaluación Tomar agudeza visual, usualmente menor a 20/70. Evaluar reactividad pupilar y comparar con lado opuesto. Tomar presión intraocular digitalmente con ambos dedos índice y comparar con ojo contra lateral. Con oftalmoscopio ubicado paralelo al iris y desde el lado temporal iluminar la cámara anterior. Si se forma una sombra importante en iris nasal es una cámara anatómicamente estrecha y a mayor sombra es mas estrecha la cámara anterior.
Tratamiento Los objetivos principales en el manejo están dirigidos a revertir los eventos que desencadenaron en el aumento de la PIO y el manejo de los síntomas, el manejo definitivo se hace por el oftalmólogo mejorando la salida del humor acuso con láser.
URGENCIAS OFTALMOLÓGICAS Sociedad Colombiana de Oftalmología – Guía de Práctica Clínica Autor: Alwis Jeaniell Vega Cataño
Revertir Bloqueo: se logra con el uso de la Pilocarpina 2%, 1 gota cada 6 horas, esta se debe indicar para ambo ojos por la simetría anatómica y el estado de pre-glaucoma del ojo contralateral. Disminuir PIO: se debe manejar por dos vías: • Tópicamente: Beta bloqueadores (Timolol 0.5% q 12) o Agonista (Brimonidina 0.2%) • Sistémicamente: Manitol 1 -2 Gm/k en 45 minutos Acetazolamida 250mg cada 8 horas Glicerina Anhidra 30 cm VO
Mejorar Inflamación: mejora la salida del humor acuoso, también por dos vías: • Tópica: Prednisolona 1% 1 gota cada 3 horas • Sistémica: Hidrocortisona 100 mg IV
Mejorar el Dolor: es el motivo de consulta del paciente y debe manejarse agresivamente.
Seguimiento El paciente debe remitirse prontamente al oftalmólogo para realizar el manejo definitivo que se realiza con lá ser, la iridectomía periférica. De un manejo iniciado tempranamente y u na remisión adecuada depende la necesidad de otros procedimientos y la posibilidad de secuel
HERIDAS OCULARES Debido a la gran ca ntidad de eventos traumáticos es frecuente encontrar personas con heridas en el área ocular y periocular que requieren un manejo inmediato por parte del personal médico para poder realizar una remisión efectiva del paciente que permita al especialista conservar al máximo la anatomía y función de los tejidos comprometidos. El trauma ocular debe clasificarse de acuerdo a la clasificación internacional actual, ver anexo al final.
Herida penetrante Con permiso del paciente
URGENCIAS OFTALMOLÓGICAS Sociedad Colombiana de Oftalmología – Guía de Práctica Clínica Autor: Alwis Jeaniell Vega Cataño Síntomas: Dolor, disminución de la agudeza visual, historia de trauma.
Signos críticos: 1. Ruptura del globo: hemorragia severa de la conjuntiva bulbar) hifema, limitación del movimiento extraocular. 2. Dolor penetrante: laceración de la esclera o de la cornea, acompañada de signos de ruptura de globo (cámara anterior muy estrecha o muy profunda comparada con ojo contralateral, tracción pupilar a la herida, salida de material liquido abundante).
Otros signos: PIO baja, pupila irregular, Iriodialisis, Ciclodialisis, Equimosis periorbital, Ruptura coroidal, Hemorragia Vítrea.
Tratamiento: Una vez hecho el diagnostico de la enfermedad debe tenerse las siguientes medidas: 1. Ocluir el ojo con protector rígido. 2. no medicaciones tópicas. 3. Nada vía oral 4. Antibióticos sistémicos (Ciprofloxacina, Roxitromicina, o el que se tenga a disposición) 5. Toxoide tetánico 6. Antieméticos y laxantes para evitar valsalva. 7. Reposo total (en cama) 8. TAC (axial y coronal) de órbitas y SNC. Ecografía ocular es necesaria para localizar la ruptura 9. Cirugía debe ser realizada lo más pronto posible, idealmente antes de 18 horas.
HIFEMA o HIPEMA Síntomas. Dolor, visión borrosa, historia de trauma.
Signos críticos. Sangre en cámara anterior - Hifema: Coagulo o sangre por capas. - Microhifema: Eritrocitos suspendidos.
URGENCIAS OFTALMOLÓGICAS Sociedad Colombiana de Oftalmología – Guía de Práctica Clínica Autor: Alwis Jeaniell Vega Cataño
Evaluación. 1. Historia: Tipo de lesión, tiempo de la lesión, tiempo de la disminución de la agudeza visual. 2. Examen oftalmológico completo, descartar en primer lugar una ruptura del globo ocular. Cuantificar el volumen de sangre y la presencia de co agulo, para esto es necesario sentar al paciente por lo menos por 30 minutos. Medir la PIO y realizar una evaluación de la retina con dilatación de la pupila si esto es posible. NO realizar gonioscopia ni depresión escleral. 3. Realizar una evaluación externa y periocular en busca de otras lesiones asociadas. 4. Pacientes de raza negra deben ser estudiados para anemia de células falciformes. 5. Considerar una ECO si no se puede evaluar adecuadamente la retina.
Tratamiento. Manejo por especialista . A. Hifema 1. Hospitalizar con reposo en cama, cabecera elevada 30º, solo se debe levantar para usar el baño. 2. No ocluir el ojo a menos que este presente una lesión de cornea (para poder evaluar sí se presenta perdida de agudeza visual por resangrado) 3. Atropina 1% gotas 3-4 veces al día. 4. Analgésicos (NO dar Aspirina). 5. Evitar maniobras que puedan aumentar la presión intraocular (Valsalva), dar antieméticos y laxantes. 6. Si el paciente presenta un aumento de la PIO iniciar el manejo de esta. 7. Esteroides tópicos (prednisona 1% 4-8 veces al día). B. Microhifema 1. Evaluación diaria como paciente ambulatorio por lo menos durante 4 días. 2. Reposo en cama con cabecera elevada 30º. No realizar actividades físicas que requieran esfuerzos por 4 semanas. 3. Analgésicos (NO dar Aspirina) 4. Atropina 1% gotas 3-4 veces al día.
URGENCIAS OFTALMOLÓGICAS Sociedad Colombiana de Oftalmología – Guía de Práctica Clínica Autor: Alwis Jeaniell Vega Cataño 5. No ocluir el ojo a menos que este presente una lesión de cornea(para poder evaluar sí se presenta perdida de agudeza visual por resangrado) 6. Dar instrucciones al paciente para consultar inmediatamente si presenta disminución de agudeza visual o aumento de dolor en el ojo afectado.
Seguimiento. A. Vigilar la PIO B. Vigilar signos de resangrado C. Evitar actividades físicas exigentes por 4 semanas inicialmente (sino ocurre resangrado) D. Evaluación y manejo por Oftalmólogo.
IRITIS TRAUMATICA Síntomas. Dolor, fotofobia, lagrimeo, historia de trauma ocular en los días precedentes.
Signos críticos . Leucocitos en cámara anterior (Vistos en la lámpara de hendidura)
Otros signos. Dolor en el ojo afectado cuando se ilumina con luz brillante el ojo traumatizado y el no traumatizado por el espasmo ciliar presente. Disminución de la PIO (algunas veces se encuentra elevada), Pupila miótica o dilata poco, inyección conjuntiva perilimbar; en algunas ocasiones se presenta disminución de la agudeza visual.
Diagnóstico diferencial. - Abrasión corneal traumática. Puede acompañarse de reacción de la cámara anterior. - Microhifema traumático. (Eritrocitos en cámara anterior, pueden acompañar a la iritis) - Desprendimiento traumático de la retina. Puede producir reacción de la cámara anterior.
Evaluación. Examen oftalmológico completo, incluyendo medición de PIO y dilatación pupilar para realizar un buen examen del fondo de ojo. Tratamiento. Ciclopléjico. Seguimiento. - Revisar el paciente en la primera semana. - Si no encuentra mejoría luego de 5-7 días, se puede adicionar esteroides tópicos al agente ciclopléjico. - Si hay mejoría sé discontinua el agente ciclopléjico. - Evaluación del ángulo de la cámara anterior en ambos ojos con el gonioscopio, y de la Ora Serrata con el
URGENCIAS OFTALMOLÓGICAS Sociedad Colombiana de Oftalmología – Guía de Práctica Clínica Autor: Alwis Jeaniell Vega Cataño oftalmoscopio indirecto, esto se debe realizar un mes luego del trauma. Esta lesión puede predisponer a glaucoma y desprendimiento de retina.
LACERACION PALPEBRAL Se debe realizar un examen oftalmológico completo, incluyendo dilatación pupilar, previa a la reparación. En casos de trauma severo, se debe descartar cuerpo extraño intraocular o intraorbital y ruptura de globo ocular realizando un TAC o ECO antes de la reparación.
Tratamiento Profilaxis contra tétano . 1. Indicaciones de reparación palpebral en sala de cirugía por especialista: - Lesiones asociadas con trauma ocular (ej. Ruptura de globo) - Lesiones que comprometan el sistema lacrimal (Canalículos, sacos lacrimales, etc.) - Lesiones que comprometan la aponeurosis del elevador del párpado superior, o del recto superior o exposición de grasa periorbital. - Lesiones en las cuales el tendón del canto medio esta avulsionado (Desplazamiento del canto medial o laxitud anormal del canto medio) - Lesiones asociadas con cuerpo extraño intraorbital que requieran extracción. - Lesiones que causen perdida de tejido extenso (mayor de 1/3 del párpado) o distorsión severa de la anatomía. - Compromiso de la unión mucocutánea. 2. Postergar la reparación en los siguientes ca sos: - Heridas con alto riesgo de contaminación. - Heridas por mordedura animal o humana. Estas heridas se deben tratar de la siguiente manera: - Limpiar el área de la herida y piel periférica. - Realizar un lavado exhaustivo de la herida con solución salina. - Buscar cuerpos extraños en la herida y retirarlos. Desbridar tejido necrótico y/o infectado. En general, se debe realizar un desbridamiento mínimo del párpado, ya que este posee buena vascularización. - Dejar la herida abierta y aplicar antibiótico tópico. - Aplicar un vendaje estéril para mantener la herida limpia. - Antibióticos sistémicos. - Desbridamiento y reparación en 3-4 días.
Seguimiento Las suturas del borde del párpado se deben retirar a los 10-14 días, en otras zonas en 5 o 7.
QUERATITIS INFECCIOSAS La cornea carece de vascularización por lo que sus mecanismos de defensa son muy limitados. Es por esto que una infección genera gran amenaza visual y requiere entonces un manejo agresivo.
QUERATITIS BACTERIANAS Estas infecciones se asocian a eventos traumáticos que facilitan el ingreso del patógeno, como trauma y el uso inapropiado de lentes de contacto que esta muy asociado a infección por Pseudomona Sp.
URGENCIAS OFTALMOLÓGICAS Sociedad Colombiana de Oftalmología – Guía de Práctica Clínica Autor: Alwis Jeaniell Vega Cataño
Síntomas: Ojo rojo, dolor, disminución de agudeza visual, fotofobia, secreción
Signos: Infiltrado corneal hasta la formación de un absceso, adelgazamiento, inyección conjuntival, edema de párpados, secreción, puede tener hipopion en caso severos.
Manejo: Se debe ser agresivo. Medicaciones como la gentamicina o la polimixina no son suficientes y se debe recurrir a las quinolonas como la Tobramicina, Ciprofloxacina, Ofloxacina. O las más recientes de cuarta generación, la Levofloxacina, Gatifloxacina, Moxifloxacina. Cualquiera que se inicie debe ser empleada cada hora hasta que el oftalmólogo evalué al paciente. El uso de un ciclopléjico como ciclopentolato o la tropicamida (Mydriacyl u Oftamida) ayuda a mejorar el espasmo del iris que mejora los síntomas del paciente, para lo que se debe emplear además medicación sistémica. No usar inicialmente esteroides. Se debe Hospitalizar al paciente si se Amenaza visión, si es niño o si el paciente no es colaborador. En este caso se pueden emplear medicaciones sistémicas (quinolonas).
QUERATITIS VIRALES La familia del herpes virus es la que con mayor frecuencia infecta las corneas de los pacientes. El Herpes Simple usualmente se presenta con dolor punzante, lagrimeo y fotofobia. La cornea del paciente al teñirla con fluoresceína presenta una lesión dendrítica característica. El manejo se realiza con Aciclovir tópico 5 veces al día por 15 días o Trifluridina cada 2 horas hasta resolver la lesión y continuar 4 veces al día por 1 semana. Se deben asociar ciclopléjicos y lubricantes en gel para manejo sintomático y nunca deben usarse esteroides. El Herpes Zoster ocular se asocia a lesiones dermatológicas que incluyen el ala de la nariz. Este genera también uveítis que requeriría además del manejo sistémico para sus lesiones de p iel, el uso de esteroides locales una vez el paciente reciba cobertura por más de 24 horas con el antiviral.
QUERATITIS MICOTICAS Siempre que el paciente tenga un trauma vegetal asociado o no responda adecuadamente al manejo instituido se debe sospechar un hongo. Debe recordarse que es de aparición más larvada. Los agentes que con mayor frecuencia inf ectan a los pacientes des pues de trauma son los filamentosos como el Fusarium sp. y Aspergilum sp. Si el paciente está inmunocomprometido es la Candida sp. la que se debe sospechar. Deben hacerse raspado de estas lesiones para realizar tinciones específicas y, si e s posible, se debe realizar cultivo con sensibilidades. El manejo recomendado es con Natamicina 5% cada 3 horas inicialmente. Por ser una medicación de difícil consecución se puede recurrir al uso de Anfoteri cina-B, Clotrimazol o Fluconazol. Todos estos con
URGENCIAS OFTALMOLÓGICAS Sociedad Colombiana de Oftalmología – Guía de Práctica Clínica Autor: Alwis Jeaniell Vega Cataño una mejor cobertura de no filamentosos (Candida sp.). E n nuestro medio puede emplearse la Sulfadiazina de Plata (Sulfaplata) que es de fácil consecución y tiene un buen espectro antimicótico, mientras el paciente llega al Oftalmólogo. Emplear en estos pacientes ciclopléjicos y nunca usar esteroides.
QUERATITIS QUÍMICAS La injuria química de la superficie ocular puede generar complicaciones que lleven a la perdida funcional o anatómica de todo el globo ocular debido a la forma tan variada que esta a gresión puede presentarse, por esto debe actuarse de manera oportuna y se debe iniciar tratamiento de inmediato, inclusive antes de realizar exámenes de agudeza visual. Todos lo s pacientes requieren evaluación por Oftalmólogo.
Manejo de Urgencias Comienza desde el sitio de ocurrencia, se debe realizar un lavado abundante con SS 0.9% o Hartman por lo menos durante 30 minutos. Si no se tiene suero, se puede realizar con agua corriente. No utilizar ácidos para neutralizar álcali o viceversa. Es útil usar un separador de párpados y anestesia tópica en el ojo previo a la irrigación. Cinco minutos luego de terminar la irrigación para facilitar un equilibrio, se debe medir el Ph, si este no es neutro se debe continuar el lavado hasta conseguir neutralizar el Ph.
Quemaduras leves y moderadas Signos críticos: Defectos del epitelio corneal, desde queratitis puntiforme, pérdida focal del epitelio u opacidad del epitelio. No se observan áreas significativas de i squemia perilimbar (no hay signos de interrupción del flujo sanguíneo a trae vez de la conjuntiva o vasos epiesclerales.
Tinción corneal Con permiso del paciente
Otros signos: Quemosis conjuntival, hiperemia, y/o hemorragias, edema palpebral, reacción moderada de cámara anterior. Quemaduras de primer y segundo grado de piel periocular.
URGENCIAS OFTALMOLÓGICAS Sociedad Colombiana de Oftalmología – Guía de Práctica Clínica Autor: Alwis Jeaniell Vega Cataño Evaluación Historia: tiempo de la lesión, que tipo de químico, duración de la exposición (Hasta que se inicia el lavado), duración del lavado. Evaluación en lámpara de hendidura con tinción con fluoresceina, evertir los párpados para buscar cuerpos extraños, tomar la presión intraocular.
Tratamiento luego de la irrigación Examinar los fondos de saco c on copos de algodón húmedos o termómetro de vidrio para remover partículas de material que puedan causar irritación o necrosis conjuntival. Ciclopléjico (Ciclopentolato – CiclogylR) evitar fenilefrina por su efecto vasoconstrictor Antibióticos tópicos (Eritromicina o Terramicina Ungüento) Oclusión por 12 horas
Analgésicos orales a necesidad Si la presión intraocular esta aumentada (PIO), se debe iniciar tratamiento: Acetazolamida (Diamox) 250mg VO c/6h ó 500mg VO c/12h, adicionar beta bloqueador (timolol 0.5%) c/1 2h si se requiere control adicional de la PIO
Seguimiento Evaluar y ocluir con ungüento antibiótico más ciclopléjico diario hasta que el defecto corneal cure, vigilar la aparición de ulcera corneal y/o infección.
Quemaduras moderadas a severas. Signos críticos: Quemosis pronunciada y blanqueamiento perilimbar; edema corneal y opacificación, a lgunas veces con poca o ninguna visión sobre la cámara anterior, iris, o cristalino; la reacción moderada a severa de la cámara anterior puede no ser apreciada si la cornea esta opacificada.
Otros signos: Aumento de la presión intraocular, quemaduras de segundo y/o tercer grado en la piel de párpados y retinopatía local necrótica como resultado de la penetración directa del álcali a través de la esclera.
URGENCIAS OFTALMOLÓGICAS Sociedad Colombiana de Oftalmología – Guía de Práctica Clínica Autor: Alwis Jeaniell Vega Cataño
Queratitis por álcali Con permiso del paciente
Evaluación Similar a las quemaduras leves a moderadas Tratamiento luego de la irrigación. -Puede ser necesario hospitalizar para monitorizar la PIO, y la evolución corneal. -Desbridar el tejido necrótico que pueda contener cuerpos extraños. -Antibiótico tópico (ej.: Trimetroprim/polimixin gotas 4 veces al día, terramicina ungüento 2-4 veces al día) -Ciclopléjico (Ciclopentolato 3-4 veces al día), Evitar fenilefrina por su efecto vasoconstrictor. -Esteroide tópico (prednisona 1% o dexametasona 0.1% 4-9 veces al día) y sistémico (Prednisolona 1mg / Kg / día) -Ocluir el ojo entre aplicación de gotas o ungüento. -Manejo antiglaucoma si la PIO esta elevada o no se puede determinar. -Evitar adhesiones conjuntivales con el uso de conformadores.
Seguimiento Estos pacientes necesitan seguimiento continuo, ya sea hospitalario o ambulatorio. Los esteroides tópicos deben suspenderse a los 7 días, ya que puede producir debilitamiento corneal. Deben adicionarse lubricantes o lagrimas artificiales.
BIBLIOGRAFÍAS http://www.socoftal.com/index.php?q=node/91
