Lampiran Nomor Tentang
: : :
SK DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM BAKTI MULIA 440 /2694/35.09.612 /2694/35.09.612/2018 /2018 Tentang Komite PMKP RSU Bakti Mulia
STRUKTUR ORGANISASI TIM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
DIREKTUR
Ketua TIM PMKP
SEKRETARIS
Peningkatan Mutu Rumah Sakit
Tim Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KPRS).
Tim PPI
Lampiran Nomor Tentang
: : :
SK DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM BAKTI MULIA 440 /2694/35.09.612/2018 Tentang Komite PMKP RSU Bakti Mulia
SUSUNAN KEANGGOTAAN KOMITE PMKP RSU BAKTI MULIA
Penanggung Jawab Direktur
: RSU Bakti Mulia
Ketua
: dr. Arfis Syifa’i
Sekretaris
: Yunita
Anggota Bidang a. Tim Keselamatan Pasien Rumah Sakit 1. dr. Luty Diah P 2. Novita Elis b. Tim Peningkatan Mutu Rumah Sakit 1. dr. Arfis Syifa’i 2. Eka Erlina Delys C. Tim PPI 1. dr. Suswati 2. Layinatur Rosyidah
Lampiran Nomor Tentang
: : :
SK DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM BAKTI MULIA 440 /2694/35.09.612/2018 Tentang Komite PMKP RSU Bakti Mulia
URAIAN TUGAS KOMITE PMKP RUMAH SAKIT UMUM BAKTI MULIA A. TUGAS UMUM 1. Bertanggung jawab secara umum terhadap pelaksanaan kegiatan PMKP Rumah Sakit Umum Bakti Mulia 2.
Berperan aktif dan berkontribusi dalam penyusunan Rencana Strategis Pengembangan Rumah Sakit Umum Bakti Mulia
3.
Bersama-sama anggota tim menyusun pedoman, mekanisme dan program kerja Komite PMKP.
4.
Angota Komite PMKP meliputi: a. Tim Keselamatan Pasien Rumah Sakit 1. dr. Luty Diah P 2. Novita Elis b. Tim Peningkatan Mutu Rumah Sakit 1. dr. Arfis Syifa’i 2. Eka Erlina Delys c. Tim PPI 1. dr. Suswati 2. Layinatur Rosyidah
5.
Menerima laporan, mengkoordinasikan, monitoring dan mengevaluasi pelaksanaan kegiatan PMKP mulai tahap pemilihan, pencatatan, pelaporan, analisa, validasi hingga publikasi di Rumah Sakit Umum Bakti Mulia
6.
Kegiatan PMKP yang dimaksud poin
5
meliputi:
a. Fasilitator pembuatan, evaluator dan monitoring penerapan Clinical
Pathway.
Lampiran Nomor Tentang
: : :
SK DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM BAKTI MULIA 440 /2694/35.09.612/2018 Tentang Komite PMKP RSU Bakti Mulia
b. Pengelola Indikator mutu sesuai dengan area yang ditetapkan, meliputi: a) Klinis b) Manajemen c) Sasaran Keselamatan Pasien d) Internasional Library c. Membuat analisa konprehensip terhadap Penilaian kinerja yang meliputi: 1. Kinerja Rumah sakit 2. Kinerja Pimpinan rumah sakit 3. Kinerja Pejabat Struktural 4. Kinerja Tenaga profesi Kesehatan 5. Kinerja Tenaga profesi Non Kesehatan
d. Verifikasi dan validasi Kegiatan PMKP di unit kerja, meliputi: Indikator mutu unit kerja
1. Insiden keselamatan pasien 2.
Manajemen risiko
3. Penilaian kinerja unit 4. Penilaian kinerja staf 7.
Berkoordinasi dan berkolaborasi dengan bagian-bagian dibawah ini dalam kaitannya dengan kegiatan PMKP:
a.
SPI (Satuan Pemeriksaan Internal) untuk kegiatan penilaian kinerja rumah sakit dan pimpinan rumah sakit, Kinerja Pejabat, Audit Manajemen dan Administrasi,
b.
Audit SPI dan pemeriksaan internal lain yang dianggap perlu berdasarkan program kerja SPI.
c.
Sub komite mutu komite medis untuk kegiatan audit klinis dan rekomendasinya
Lampiran Nomor Tentang
: : :
SK DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM BAKTI MULIA 440 /2694/35.09.612/2018 Tentang Komite PMKP RSU Bakti Mulia
d.
Kelompok staf Medis Fungsional untuk penyusunan dan audit clinical pathway
e.
Komite keperawatan untuk audit keperawatan beserta rekomendasinya.
f.
Sumber daya Manusia untuk penilaian kinerja tenaga profesi dan staf.
8.
g.
SIMRS untuk database eksternal PMKP.
h.
Diklat untuk Komite PMKP.
Menerima laporan dari anggota tim PMKP sesuai periode yang telah disepakati dalam bentuk data dan analisa sederhana.
9. Membuat laporan kegiatan PMKP yang dilengkapi dengan analisa komprehensip (minimal 3 aspek tinjauan) dan melaporkannya ke Direktur. B. TUGAS KHUSUS 1.
Ketua
a.
Bertanggung jawab terhadap kegiatan peningkatan mutu dan kaselamatan pasien
b.
Mengkoordinir tugas kepada anggota
c.
Memberikan pengarahan kepada anggota mengenai tugas masing-masing
d.
Melaksanakan fungsi manajemen dan administrasi
e.
Menetapkan sasaran dan kebijakan prioritas bersama anggota .
2.
Sekretaris
a.
Bertanggung Jawab terhadap segala administrasi Komite PMKP.
b.
Mengkonsep surat-surat keluar dan mengajukannya kepada Ketua.
Lampiran Nomor Tentang
: : :
SK DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM BAKTI MULIA 440 /2694/35.09.612/2018 Tentang Komite PMKP RSU Bakti Mulia
c.
Mengarsip surat-surat masuk yang terkait dengan penyelenggaraan dan pengelolaan kegiatan Komite PMKP.
3.
d.
Penyelenggara absensi dan notulensi dalam rapat-rapat Komite PMKP.
e.
Membuat laporan kegiatan Komite PMKP, baik yang bersifat rutin atau insdentil.
f.
Melaksanakan tugas-tugas lain yang dibebankan oleh Ketua, berkaitan dengan Komite PMKP Rumah Sakit Umum Bakti Mulia.
g.
Dalam melaksanakan tugasnya bertanggung jawab kepada Ketua Komite PMKP Rumah Sakit Umum Bakti Mulia
Komite Medis.Komite keperawatan,Kepala Instalasi, Kepala Ruang
1.
Komite medis dan staf medis melaksanakan membuat dan merevisi panduan clinical pathway, melaksanakan minimal 5 clinical pathway dan mengaudit pelaksanaan clinical pathway melalui rekam medis. Membuat profil 5 indikator klinis lnternasional (khusus akreditasi 2012 pertama).
2.
Kepala lnstalasi dan kepala Ruang melakukan kegiatan perencanaan, pelaksanaan,pengawasan, evaluasi proses 5 langkah mutu, yaitu : pemilihan data, pengumpulan data,analisis data, validasi data, publikasi 11 indikator mutu area klinis termasuk membuat panduannya.
3.
Kepala lnstalasi dan kepala Ruang melakukan kegiatan perencanaan, pelaksanaan,pengawasan, evaluasi proses 5 langkah mutu, yaitu : pemilihan data, pengumpulan data,analisis data, validasi data, publikasi 9 indikator
Lampiran Nomor Tentang
: : :
SK DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM BAKTI MULIA 440 /2694/35.09.612/2018 Tentang Komite PMKP RSU Bakti Mulia
mutu area manajerial termasuk membuat panduannya dan publikasi indikator unit kerja. 4.
Komite keperawatan audit mutu pelayanan oleh tim mutu
4 . Anggota Tim PMKP
A.
TIM KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT
1.
Menjamin
terlaksananya
pelaksanaan
indikator-
indikator mutu klinis, manajerial, sasaran keselamatan pasien dan Indikator Internasional Library mulai tahap pemilihan, pencatatan, pengumpulan, analisa, validasi dan publikasi. 2.
Berkoordinasi dengan unit terkait dalam melakukan analisa indikator standard dan praktek terbaik sesuai periode yang ditentukan.
3.
Melakukan validasi Sampling
statistik dan catatan,
kasus dan data lain 4.
Membandingkan data dengan data yang dikumpulkan ulang. a.
Kalkulasi akurasi dengan membagi jumlah elemen data yang ditemukan dengan total jumlah data elemen dikalikan dengan 100. Tingkat akurasi 90 % adalah patokan yang baik.Koreksi sample baru setelah semua tindakan koreksi dilakukan untuk memastikan tindakan menghasilkan tingkat akurasi yang diharapkan.
5.
Memberikan laporan kegiatan tim PPI terkait PMKP kepada Komite PMKP setiap periode yang disepakati.
Lampiran Nomor Tentang
: : :
SK DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM BAKTI MULIA 440 /2694/35.09.612/2018 Tentang Komite PMKP RSU Bakti Mulia
6. Memberikan rekomendasi kepada Komite PMKP terkait kegiatan tim Mutu didalam lingkup kegiatan PMKP. 7.
Menghadiri pertemuan atau kegiatan PMKP baik rutin maupun incidental.
8.
Menerima laporan, mengkoordinasi, monitoring serta evaluasi pelaksanaan sistem insiden keselamatan pasien Rumah Sakit Daerah Kalisat
9.
Melaksanakan
analisa
grading
laporan
insiden
keselamatan pasien 10. Melaksanakan Root Cause Analysis sebagai tindak lanjut laporan insiden keselamatan pasien. 11. Melaksanakan Failure Mode Effect Analysis satu tahun sekali. 12. Mengkoordinasi, menerima, monitoring serta evaluasi kegiatan manajemen risiko di Rumah Sakit Umum Bakti Mulia 13. Memberikan laporan kegiatan tim KPRS kepada Komite PMKP setiap periode yang disepakati. 14. Memberikan rekomendasi kepada Komite PMKP terkait kegiatan tim KPRS didalam Iingkup kegiatan PMKP. 15. Menghadiri pertemuan atau kegiatan PMKP baik rutin maupun
incidental.
B. TIM PENINGKATAN MUTU RUMAH SAKIT 1
Berkoordinasi dan bekerjasama dengan Tim PPI dalam melaksanakan ICRA bangunan (renovasi dan pembangunan gedung).
2
Merencanakan, melakukan, monitoring serta evaluasi pelaksanaan Hazard Vulnerable Analysis.
Lampiran Nomor Tentang
: : :
3
SK DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM BAKTI MULIA 440 /2694/35.09.612/2018 Tentang Komite PMKP RSU Bakti Mulia
Memberikan laporan kegiatan tim terkait PMKP kepada Komite PMKP setiap periode yang disepakati
4
Memberikan rekomendasi kepada Komite PMKP terkait kegiatan K3 dalam lingkup kegiatan PMKP.
5
Menghadiri pertemuan atau kegiatan PMKP baik rutin maupun incidental.
C. TIM PPI
1. Survelance HAI’s
Membuat
profil
indikator
untuk
setiap
data
surveillance.Melakukan pencatatan harian (formulir).
Melakukan rekap bulanan.
Membuat laporan hasil surveillance
Melakukan analisa trend
Berkoordinasi dengan Komite PMKP untuk analisa sesuai dengan standart Rumah Sakit
Desiminasi hasil
2. Bertanggung jawab atas manajemen outbrake Rumah Sakit Umum Bakti Mulia 3. Merencanakan, melakukan, monitoring, serta evaluasi kegiatan ICRA di Rumah Sakit Umum Bakti Mulia 4. Memberikan laporan kegiatan tim PPI terkait PMKP kepada Komite PMKP setiap periode yang disepakati. 5. Memberikan rekomendasi kepada Komite PMKP terkait kegiatan PPI dalam lingkup kegiatan PMKP. 6. Menghadiri pertemuan atau kegiatan PMKP baik rutin maupun incidental.
Lampiran Nomor Tentang
: : :
SK DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM BAKTI MULIA 440 /2694/35.09.612/2018 Tentang Komite PMKP RSU Bakti Mulia
SUSUNAN TIM PELENGKAP KOMITE PMKP
1. TIM KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT
1. dr. Luty Diah P 2. Novita Elis 2. TIM PENINGKATAN MUTU RUMAH SAKIT 1. dr. Arfis Syifa’i 2. Eka Erlina Delys 3. TIM PPI 1. dr. Suswati 2. Layinatur Rosyidah