UPAGU
UNIVERSIDAD PRIVADA ¨ANTONIO GUILLERMO URRELO¨ Facultad de Ciencias de la Salud Carrera Proesional de Ener!er"a
•
DOCENTE# Lic$ %$F$ Rodr"&ue' Martos( Fred)$
•
ASIGNATURA#
*io+u"!ica
TEMA# La &ota •
ALUMNAS# • • • • • •
•
Guerra Es,ino'a( Ros!er)$ Tasilla Mur&a( Andrea$ Te-ada Te-ada C.il/n( Lu'$ Ter0n Ter0n Linares( 1essica$ 2e,es 2e ,es Mendo'a( Celene$ Valdi3ia Var&as( Est.er$
CICLO# IV
CA1AMARCA( NOVIEM*RE DEL 4567
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AGRADECIMIENTO
En ,ri!er lu&ar da!os &racias a Dios( ,or .a8ernos dado la uer'a ) 3alor ,ara lo&rar ter!inar con 9:ito este tra8a-o !ono&r0ico de in3esti&aci/n$ A&radece!os a nuestros ,adres ,or darnos la 3ida( crian'a ) educaci/n( +uienes sie!,re .an +uerido lo !e-or ,ara nosotros ) ,ara nuestro uturo$ Autoras
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DEDICATORIA
En .onor a Dios ,or ser nuestro &u"a ) ,rotector$ A nuestros Padres( ,or 8rindarnos todas las o,ortunidades de estudio( ,or su co!,rensi/n( est"!ulo ) a,o)o( al ,roesor ,or co!,artir sus sa8eres ) a)udarnos en nuestra or!aci/n ,roesional$ Autoras
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;NDICE PORTADA
<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<$ $
AGRADECIMIENTO
<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<$$$
54
<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<$$$
5=
<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<$$$
5>
DEDICATORIA ;NDICE
56
INTRODUCCI?N
<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<$$$
57
O*1ETIVOS
<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<$$$
5@
CAPITULO I I$
META*OLISMO DE LOS NUCLEOTIDOS <<<<<<<<<
5
II$
META*OLISMO DE LOS NUCLEOTIDOS PBRICOS
<<<
5
III$
*IOSINTESIS DEL CIDO BRICO
<<<<<<<<<<<<
65
IV$
PATOLOG;AS
<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<$$$
66
CAPITULO II V$
ISTORIA DE LA GOTA
VI$
CONCEPTOS VI$6
La &ota
<<<<<<<<<<<<<<<$
64
<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<$
6> VI$4
i,erurice!ia <<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<$ 6>
VI$=
E,ide!iolo&"a VI$=$6 Datos de ,re3alencia e incidencia &enerales
<<<<
6
<<<<<<<<<<
67
7$>$4 Artritis &otosa a&uda
<<<<<<<<<<<<<
67
7$>$= Gota intercr"tica
<<<<<<<<<<<<<$
67
7$>$> Gota to0cea cr/nica 7$ Maniestaciones cl"nicas 7$$6 Ata+ue a&udo de &ota 7$$4 Per"odo entre crisis 7$$= Artro,at"a cr/nica
<<<<<<<<<<<<<$
6@
VI$>
Clasiicaci/n ,ato&9nica de .i,erurice!ia ) &ota 7$>$6 i,erurice!ia asinto!0tica
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<<<<<<<<<<<$$ << 6 <<<<<<<<<<<<<$$ 6 <<<<<<<<<<<<<$$ 6
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CAPITULO III VII$
IPERURICEMIA 2 SINTOMAS VII$6
<<<<<<<<<<<<<$$
45
Dia&nostico <<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<$$ 46 VII$6$6Artritis &otosa a&uda
<<<<<<<<<<<<$$<
64
VII$6$4Gota to0cea cr/nica
<<<<<<<<<$$$$$$$$$$$$$$$$$$
4>
VII$6$=Gota intercr"tica <<<<<<<<<<<<<<<$$<
4>
VII$4
Trata!iento
<<<<<<<<<<<<$$$<<<<$$
<< 4 @$=
Pronostico
VII$=
<<<<<<<<<<<<<<<<<<<$
Co!,licaciones
4@
<<<<<<<<<<<<$$<<<$$
4 VIII$ CONCLUSIONES
<<<<<<<<<<$$<<<<<<$$<$
4
I$
RECOMENDACIONES <<<<<<<<<<<<<<<<<<$
=5
$
ANEOS
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=6
I$
*I*LIOGRAF;A <<<<<<<<<<<<<<<<<$$$<<<$
==
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INTRODUCCIÓN
En el ,resente tra8a-o( a8ordare!os el te!a Hla &ota de una !anera &eneral ,ara todos ) tener una 3isi/n &eneral de esta ener!edad$ La &ota es una ener!edad !eta8/lica ori&inada ,or el de,/sito de cristales de urato !onos/dico en l"+uido sino3ial ) otros te-idos( cu)a !aniestaci/n cl"nica !0s recuente son los e,isodios recidi3antes de artritis inla!atoria a&uda$ En la !a)or"a de las ocasiones( su causa es desconocida J.i,erurice!ia ,ri!ariaK( aun+ue ,uede de8erse a otras ener!edades( a 0r!acos o a dietas ricas en ,urinas J.i,erurice!ia secundariaK$ La ,re3alencia de la &ota es del >( en ,acientes con 3alores de 0cido rico su,eriores a !&dl( 5( cuando los 3alores est0n co!,rendidos entre @ ) !&dl ) 5(6 cuando son ineriores a @ !&dl$ La .i,erurice!ia est0 ,resente en alrededor del 4 de los ,acientes .i,ertensos li&eros sin trata!iento$ Su ,re3alencia au!enta con la edad( o8esidad( in&esta de diur9ticos( insuiciencia renal ) la !eno,ausia$ Diur9ticos( des.idrataci/n( .os,itali'aci/n( trau!atis!os( inter3enciones +uirr&icas( co!idas &rasas )o ricas en ,urinas( consu!o de alco.ol con e:ce,ci/n del 3ino e inicio de tera,ia .i,ourice!iante ,ueden desencadenar e,isodios a&udos de &ota6$ Los ata+ues a&udos de &ota se ori&inan ,or la reacci/n inla!atoria +ue se ,roducen en las articulaciones$ El ,ro,/sito de este tra8a-o es dar a las ,ersonas una idea &eneral de la &ota ) e:,licar una ,arte !0s de los ,ro8le!as +ue son estudiados ,or la !edicina$
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4566 Sociedad Es,anolaQ de M9dicos de Atenci/n Pri!aria JSEMERGENK$ Pu8licado ,or
Else3ier
Es,aa(
S$L$
Todos
los
derec.os
reser3ados$
.tt,#d:$doi$or&65$6567-$se!er&$4564$5$55>
OBJETIVOS
6$ O8-eti3o &eneral# •
Conocer los unda!entos 8io+u"!icos relacionados con la ener!edad la &ota$
4$ O8-eti3o es,ec"ico# •
Identiicar los si&nos ) s"nto!as +ue ,resenta el ,aciente con &ota$
•
*rindar inor!aci/n acerca de la ener!edad la &ota$
•
Dar a conocer la i!,ortancia de la ener!edad de la &ota$
•
Inor!ar c/!o ,re3enir la &ota$
•
Conocer el trata!iento de la &ota$
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CAPITULO I
METABOLISMO DE LOS NUCLEOTICOS
Las 3"as !eta8/licas de los nucle/tidos se ,ueden a&ru,ar en cuatro eta,as 6$
S"ntesis de no3o de nucle/tidos$
4$
V"as de recu,eraci/n de 8ases$
=$
Con3ersi/n de ri8onucle/tidos en deso:irri8onucle/tidos$
>$
V"as de de&radaci/n de los nucle/tidos$
Los nucle/tidos de ,urinas ) ,iri!idinas ,ueden sinteti'arse de no3o a ,artir de !ol9culas ,e+ueas +ue se encuentran con acilidad en las c9lulas( !ediante rutas !eta8/licas +ue constan de !uc.os ,asos$ Las ,urinas son sinteti'adas ,or adici/n( ,r0ctica!ente 0to!o ,or 0to!o( a una ri8osa osato or!ada ,re3ia!ente$ Las ,iri!idinas son sinteti'adas co!o 8ases( ) des,u9s( a&re&adas a la ri8osa osato$ Ade!0s de la s"ntesis de no3o( los reser3orios de nucle/tidos en la c9lula se !antienen &racias a las 3"as de recu,eraci/n +ue ,er!iten reutili'ar la !a)or ,arte de las 8ases ) nucle/sidos ,ro3enientes del cata8olis!o durante el ,roceso nor!al de reca!8io celular o de la dieta$ Desde el ,unto de 3ista ener&9tico( las 3"as de recu,eraci/n son !enos costosas( ,or lo +ue se a.orra la ener&"a +ue se &astar"a en la 8ios"ntesis co!,leta$ Alteraciones &en9ticas en ciertas en'i!as de las 3"as de s"ntesis o de recu,eraci/n( son la causa de ener!edades &ra3es$
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Las 3"as de 8ios"ntesis de nucle/tidos( de no3o o ,or recu,eraci/n( dan lu&ar a la s"ntesis de ri8onucle/tidos los deso:irri8onucle/tidos necesarios ,ara la construcci/n del DNA( se sinteti'an !ediante la reducci/n de la ri8osa de los ri8onucle/tidos diosato corres,ondientes$ El ti!idilato JTMPK ,resente s/lo en el DNA se ori&ina de la deso:irri8ouridina !onoosato JdUMPK ,or transerencia de una unidad de un car8ono$ Las 3"as de s"ntesis de nucle/tidos son !u) i!,ortantes )a +ue son 8lanco de la acci/n de di3ersos 0r!acos utili'ados en el trata!iento del c0ncer( co!o a&entes in!unosu,resores as" co!o de inecciones 3"ricas( !icro8ianas ) ,arasitarias$ En los seres .u!anos( las ,urinas se de&radan a 0cido rico ) las ,iri!idinas se transor!an &eneral!ente a N> +ue da lu&ar a la ,roducci/n de urea$ Alteraciones &en9ticas en ciertas en'i!as de las 3"as de de&radaci/n son la causa de ener!edades de i!,ortancia cl"nica$ METABOLISMO DE PÚRICAS
En uno de los ,ri!eros e:,eri!entos 8iol/&icos en los +ue se utili'aron is/to,os se o8ser3/ +ue el anillo de ,urina +ueda8a !arcado cuando se ad!inistra8an ,or 3"a oral o ,arental a a3es !ol9culas radiacti3as de ,e+ueo ta!ao$ Tres de los 0to!os del anillo ,roceden de la &licina( !ientras +ue cuando se ad!inistra 0cido /r!ico !arcado con C solo +uedan !arcador dos de los 0to!os de nitr/&eno ,roceden del nitr/&eno a!"dico de la &luta!ina !ientras +ue el restante ,rocede de as,artato$ Final!ente el lti!o car8ono es a,ortado ,or el CO4$ La s"ntesis de los nucle/tidos ,ur"nicos co!,rende la construcci/n del anillo( 0to!o ,or 0to!o( so8re un deri3ado de ri8osa osato acti3ada( el ,roducto de la 3"a es el nucle/tido inosina osato o inosina !onoosato JIMPK( ,recursor co!n de los nucle/tidos de &uanosina ) adenosina$ A dierencia de la s"ntesis de nucle/tidos de ,urinas( el anillo de ,iri!idina es construido ,or se,arado ) ,osterior!ente unido a la ri8osa osato dando lu&ar al nucle/tido orotidina Wosato JOMPK( ,recursor de los nucle/tidos de uridina ) citidina El ,roducto inal del cata8olis!o de ,urinas en .u!anos( a3es( ciertos re,tiles e insectos( es el 0cido rico$ En otros or&anis!os( el 0cido rico se de&rada a alanto"na( alantoato( urea o a!oniaco$
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Las 3"as de de&radaci/n de los nucle/tidos de adenosina ) &uanosina constan de reacciones inde,endientes +ue con3er&en en la ,roducci/n de :antina( la cual es lue&o o:idada ,or la :antina o:idasa .asta 0cido rico( el ,roducto inal +ue es eli!inado en la orina$ El AMP se de&rada al nucle/sido inosina a tra39s de dos rutas# ,or la acci/n de una nucleotidasa ,roduce adenosina +ue ,osterior!ente se desa!ina o 8ien( ,or desa!inaci/n ,ara ,roducir IMP +ue inal!ente se con3ierte en inosina ,or acci/n de una nucleotidasa$ La inosina se con3ierte en la 8ase ,rica .i,o:antina( +ue se o:ida a :antina$ El GMP se .idroli'a ,ri!ero a &uanosina( !is!o +ue !0s adelante se con3ierte en &uanina ) :antina ,or la acci/n de una nucleotidasa( una nucle/sido osorilasa ) una desa!inasa$ Final!ente( la :antina se o:ida .asta 0cido rico ,or acci/n de la :antina o:idasa( una en'i!a +ue re+uiere de o:"&eno !olecular co!o ace,tor de electrones$ Varias ener!edades son consecuencia de alteraciones en la 3"a de de&radaci/n de las ,urinas$ La &ota es la alteraci/n de las ,urinas !0s recuente se caracteri'a ,or concentraciones san&u"neas e:cesi3as de 0cido rico( +ue traen co!o resultado la acu!ulaci/n ) cristali'aci/n del 0cido rico en el l"+uido sino3ial de las articulaciones$ La &ota ,uede ser tratada con alo,urinol( sustancia +ue acta co!o in.i8idor de la :antina o:idasa reduciendo la or!aci/n de 0cido rico$ BIOSINTESIS DEL ÁCIDO ÚRICO
La or!aci/n end/&ena de 0cido rico se ,roduce al de&radarse las 8ases ,ricas$ Los 0cidos nucleicos se de&radan e ,ri!er lu&ar en los nucle/sidos &uanosina ) adenosina conduciendo ,osterior!ente a la or!aci/n de las 8ases &uanina e .i,o:antina( lue&o 9stas dos son de&radadas a :antina( la cual se con3ierte inal!ente en 0cido rico$ La dieta no contiene ,r0ctica!ente 0cido rico( ,er contri8u)e a la or!aci/n de 9ste ,or el a,orte de 8ases ,ricas ,rocedentes de los nucle/tidos ) 0cidos nucleicos( de los a!ino0cidos( de la ructosa ) del alco.ol$ El a,orte de nucle/tidos de ,urina ,or la dieta inlu)e l/&ica!ente so8re la or!aci/n de 0cido rico$ Por otra ,arte( al&unos a!ino0cidos ,rocedentes de la dieta contri8u)en a la s"ntesis del anillo ,rico ,or lo +ue inlu)en en el au!ento de la urico&9nesis$
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La in&esti/n de la ructosa ta!8i9n a3orece la or!aci/n de 0cido rico$ Este a'car se !eta8oli'a con &ran ra,ide' ) eicacia en ."&ado( con un &ran consu!o de ATP +ue se con3ierte en AMP( el cual &enera inal!ente 0cido rico$ El alco.ol ori&ina un &asto i!,ortante de ATP )a +ue su !eta8oli'aci/n i!,lica su con3ersi/n en 0cido ac9tico( +ue de8e ,asar a AcetilCoA en una reacci/n aco,lada a la con3ersi/n de ATP en AMP( +ue inal!ente ser0 el +ue &enere 0cido rico$ La e:creci/n del 0cido rico se ,roduce en ,arte en el tracto &astrointestinal ) unda!ental!ente ,or 3"a renal$ La e:creci/n renal es co!,le-a( des,u9s de una iltraci/n &lo!erular este co!,uesto se rea8sor8e casi en su totalidad a ni3el de t8ulo ,ro:i!al$ Posterior!ente .a) una secreci/n acti3a en el t8ulo distal ) inal!ente .a) una nue3a rea8sorci/n en 'onas ,osteriores$ La e:creci/n di&esti3a eli!ina una cuarta ,arte del total del 0cido rico cor,oral$ La dieta ,uede inluir ta!8i9n so8re la e:creci/n renal$ En ca!8io no inlu)e so8re la e:creci/n ,or 3"a di&esti3a$ El alco.ol interiere con la e:creci/n renal de 0cido rico )a +ue la !eta8oli'aci/n .e,0tica del etanol ori&ina una &ran cantidad de NADJK +ue .ace ,asar el ,iru3ato a lactato$ Este lti!o co!,uesto interiere con la secreci/n acti3a del 0cido rico a ni3el del t8ulo distal renal$ Las dietas desco!,ensadas en las +ue e:iste una &ran cantidad de &rasa ) !u) ,ocos .idratos de car8ono ,ueden inluir ne&ati3a!ente so8re la e:creci/n renal de 0cido rico( lo !is!o +ue las situaciones de a)uno$ En estos casos se ,roducen a8undantes cuer,os cet/nicos( +ue son as" !is!o aniones or&0nicos ) ,ueden co!,etir con el urato en su uni/n al trans,ortador tu8ular ,ara su secreci/n$ PATOLOGÍAS
Las 8ases ,ricas ,ro3ienen unda!ental!ente de s"ntesis ,ero ta!8i9n de la dieta$ La !a)or"a de las ener!edades del !eta8olis!o de las ,urinas( a e:ce,ci/n de la .i,erurice!ia asinto!0tica ) la &ota ,ri!aria o idio,0tica( se de8en a un deecto en'i!0tico en lu&ar de la s"ntesis o de&radaci/n de los nucle/tidos ,urinicos$ Estos deectos ,ueden causar 8lo+ueo o aceleraci/n de la 3"a cata8/lica$ El 8lo+ueo de la de&radaci/n de nucle/tidos lle3a consi&o el acu!ulo de !eta8olitos inter!edios( +ue ,ueden resultar t/:icos
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,ara
ciertas
c9lulas(
)
ocasionar
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deter!inadas
ener!edades
co!o
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in!unodeiciencias$ La aceleraci/n de la de&radaci/n ,ro3oca au!ento de los ,roductos inales con el consi&uiente au!ento de su concentraci/n en los luidos 8iol/&icos$ Producidas en e:ceso o au!ento el cata8olis!o celular( el !eta8olito inal es el 0cido rico Jele!ento lti!o de la acci/n de la en'i!a :antinoo:idasaK$ Au!ento de la ,roducci/n de 0cido rico Cuando la e:creci/n de 0cido rico su,era los 556$555 !&4> . con una dieta de contenido en ,urinas nor!ales( se ,uede decir +ue e:iste una so8re,roducci/n de 0cido rico$ Puede de8erse a un incre!ento del cata8olis!o de los 0cidos nucleicos( o 8ien a un incre!ento en la s"ntesis de no3o de ,urinas$ Las ,urinas se !eta8oli'an .acia .i,o:antina ) :antina$ La en'i!a :antino:idasa transor!a a estas lti!as en 0cido rico$ aK Los ,acientes con s"ndro!e lino,rolierati3oso o !ielo,rolierati3os !uestran un au!ento del cata8olis!o de los 0cidos nucleicos$ 8K El incre!ento en la s"ntesis de no3o de ,urinas aecta a !enos de un 65 ,or 655 de los ,acientes con &ota$ Dentro de este &ru,o de ,acientes( solo se detecta al&n deecto en'i!0tico en !enos del 45 ,or 655$ E:isten tres trastornos en'i!0ticos 8ien caracteri'ados +ue ,roducen .i,eruce!ia ) un cuadro cl"nico de &ota$ El d9icit de .i,o:antina&uanina osorri8osiltranserasa JGPRTK es un trastorno recesi3o li&ado al cro!oso!a $ Esta en'i!a es ,ie'a cla3e en la 3"a de reutili'aci/n de las ,urinas$ Esta 3"a sinteti'a nucle/tidos ,ur"nicos a ,artir de ,urinas li8res ,reor!adas$ El deecto en'i!0tico da lu&ar a un incre!ento de concentraci/n de osorri8osil,iroosato JPRPPK ) una dis!inuci/n de la or!aci/n de nucle/tidos$ CAPITULO II HISTORIA DE LA GOTA
La artritis &otosa es de las ,ri!eras ener!edades reconocidas en la .istoria de la !edicina al ,arecer ue identiicada ,or los e&i,cios en el 47>5 a$ C$( ,or las crisis de ,oda&ra +ue co!,ro!et"an las ,ri!eras articulaciones !etacar,o al0n&icas ,osterior!ente se le
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reconoce a i,/crates en el si&lo V a$ C$( en los aoris!os JVI4( VI4( VI=5( VI>5( I K ,u8licados en el ao 455 a$ C$ La ,ala8ra &ota deri3a del lat"n &utta ) ue utili'ada ,or los !9dicos a ,artir del si&lo de nuestra era( ,ara desi&nar la ener!edad causada ,or un .u!or 3iciado +ue lu"a &ota a &ota es,ecial!ente en las articulaciones del ,ie$ El t9r!ino ,oda&ra Jdel &rie&o ,odos# ,ie( ) a&reos# a&arrar( atacarK es !uc."si!o !0s anti&uo( ,uesto +ue a,arece en escritos del si&lo V a$ C$ En los aoris!os( i,/crates J>7=@@ a$ C$K cita lo si&uiente( +ue al ,arecer( en nuestro criterio( .ace reerencias a la &ota( ,ero +ue en al&unos de ellos no se ,uede ase&urar +ue est9 relacionado con dic.a ener!edad$ La ,erce,ci/n cl"nica de i,/crates +ue se rele-a en la descri,ci/n de los aoris!os( en la !is!a cl"nica( +ue se descri8e en el d"a de .o)( ta!8i9n o8ser3/ la relaci/n entre el estilo de 3ida ) la ener!edad( )a +ue 9l asocia8a la ,oda&ra co!o Hla artritis de los ricos en contra,osici/n al Hreu!atis!o +ue en los tie!,os .i,ocr0ticos no sa8e!os a +u9 se reer"a( ,ero 9l lo relaciona8a co!o Hla artritis de los ,o8res$ i,/crates ue el ,ri!ero en utili'ar ,ur&antes co!o el ele8oro( costu!8re +ue so8re,as/ la edad !edia$ Celso J4 a$ C$ 5 d$ C$K clasiic/ la &ota( la artritis ) el reu!atis!o co!o la !is!a ener!edad reco!enda8a lle3ar una 3ida re&ular ) e3itar la o8esidad$ Era tan recuente la &ota en la anti&ua Grecia +ue se .ac"an o8ras de teatro( dedicadas a este !al$ De una de estas o8ras deri3a la ,ala8ra ,oda&ra Jata+ue de &ota en el arte-o &rueso del ,ieK( del t9r!ino Tra,o,oda&ra( la diosa causante de la &ota( +ue daa8a a los !9dicos +ue luc.a8an contra ella( ,ero de-a8a tran+uilos a los +ue no se !et"an con ella$ Aretaus( se&n al&unos .istoriadores( ue el ,ri!ero en descu8rir un ata+ue a&udo de &ota co!o un dolor intenso del &rueso arte-o( +ue lue&o ataca al ,ie( el tal/n ) el to8illo$ Su&iri/ la ,osi8ilidad de la ,resencia de una sustancia t/:ica en la san&re de indi3iduos &otosos$ Paulus Ae&ineta J47 d$ C$K( el lti!o de los &randes !9dicos de *i'ancio( sostu3o +ue la ener!edad era causada ,or Hla coincidencia de un .u!or ,reternatural ) una de8ilidad de las ,artes$ El .u!or ,redo!inante( en&endrado ,or e:ceso de ali!ento( indi&esti/n( o alta de e-ercicio( ,od"a ser 8ilioso( san&u"neo o !elanc/lico( ,ero la !a)or"a de las 3eces era ,ituitosa ) cruda$
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Durante el i!,erio *i'antino( durante los si&los VI ) VII( 3i3ieron dos de los lti!os co!,iladores &rie&os aortunada!ente ,ara la .istoria de la !edicina( e:istieron estos dos ,ersona-es( +uienes inirieron so8re el desarrollo de la teor"a &rie&a( so8re la ,atolo&"a .u!oral ) e:,licaron a tra39s de la teor"a de los .u!ores( el ori&en de la &ota$ 4 El t9r!ino( co!o lo .a8"a!os !encionado( deri3a del lat"n &utta Jo &otaK( ) se reiere a la creencia +ue e:ist"a en el !edioe3o( de un e:ceso de uno de los cuatro .u!ores( los cuales se encuentran en e+uili8rio( ,ara !antener la salud# 8a-o ciertas circunstancias lu)e co!o una &ota a tra39s de una articulaci/n( ) causa dolor e inla!aci/n$
4
Antonio i&lesias&a!arra X cols$ Re3ista colo!8iana de reu!atolo&"a$ Vol$ 644$4565$
CONCEPTOS LA GOTA
Es un ti,o de artritis +ue( desde el ,unto de 3ista cl"nico( se caracteri'a ,or la a,arici/n de crisis a&udas( recurrentes ) ,aro:"sticas de inla!aci/n &ra3e +ue co!,renden &eneral!ente una nica articulaci/n ,eri9rica ) 3an se&uidas de re!isi/n total$ Esta ener!edad aecta con !a)or recuencia a lo 3arones +ue a las .e!8ras ) se de8e al de,/sito( en la articulaci/n ) en sus alrededores( de cristales de urato !onos/dico or!ados a ,artir del e:ceso de 0cido rico contenidos en los luidos del or&anis!o( +ue se .allan s,er saturados con urato$ En consecuencia( el ,ri!er re+uisito 8io+u"!ico ,ara +ue a,are'ca la &ota es una .i,erurice!ia$ Los de,/sitos de urato !onos/dico dan el ,roceso de las caracter"sticas ,atol/&icas +ue ,er!iten esta8lecer el dia&n/stico dierencial res,ecto a otros ti,os de artritis ) la ase ,rodr/!ica de la .i,erurice!ia$ HIPERURICEMIA
Es una condici/n necesaria aun+ue no suiciente ,ara la a,arici/n de &ota$ E:isten dierentes deiniciones de .i,erurice!ia$ En esta &u"a se deine co!o la ,resencia de una concentraci/n ,las!0tica de urato su,erior a @ !&dL )a +ue( en condiciones isiol/&icas( el u!8ral de saturaci/n se sita en 7( !&dL$ Al&unos autores a8o&an ,or utili'ar dierentes ,untos de corte ,ara a!8os se:os en 8ase a la distri8uci/n de los ni3eles s9ricos LA GOTA
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de 0cido rico en la ,o8laci/n &eneral( )a +ue tienden a ser !enores en !u-eres( es,ecial!ente ,re!eno,0usicas$ Por otra ,arte( se .a deinido la .i,erurice!ia asinto!0tica co!o la ,resencia de concentraciones s9ricas ele3adas de urato en ausencia de !aniestaciones cl"nicas de inla!aci/n articular$=
=
4564 Else3ier Es,aa( S$L$
Tra3esera de Gracia( 6@46$ 5546 *arcelona( Es,aa$ EPIDEMIOLOGÍA
6$ Datos de ,re3alencia e incidencia &enerales# A ,esar de dis,oner de datos de incidencia ) ,re3alencia( es di"cil cuantiicar con ,recisi/n la e,ide!iolo&"a de la &ota( de8ido a las 3ariaciones en la !etodolo&"a entre los estudios( inclu)endo dierencias en la deinici/n de casos ) en las distintas 8ases de datos e!,leadas ,ara esti!ar su ,re3alencia e incidencia$ La &ota es la ener!edad inla!atoria articular !0s recuente en ,o8laci/n adulta$ En un estudio de incidencia reali'ado ,or Ca!,ion et al>( ,udo constatarse +ue la incidencia de artritis &otosa ,ara a+uellos ,acientes con ni3eles de 0cido rico de !&dl o !0s era del >( rente al 5( ,ara ni3eles de 0cido rico entre @(5 ) ( !&dl ) del 5(6 ,ara ,acientes con ni3eles ineriores a @ !&dl$ Con ni3eles de 0cido rico ,or enci!a de !&dl la incidencia de &ota acu!ulada ue del 44 tras aos de e3oluci/n$ En lo +ue se reiere a ,re3alencia( la &ota es la ener!edad inla!atoria articular de !a)or ,re3alencia( esti!0ndose en ,orcenta-es &enerales ciras +ue 3ar"an entre el 5(> ) el @( se&n la ,o8laci/n estudiada( ,ues la ,re3alencia crece a !edida +ue au!enta la edad de la ,o8laci/n estudiada ) el ,orcenta-e de 3arones$ Se .a ,odido constatar un au!ento de la ,re3alencia en los lti!os aos( tanto en 3arones co!o en !u-eres( co!o corro8oran dierentes estudios reali'ados en EE$UU$ I&ual!ente( estudios a!ericanos .an de!ostrado LA GOTA
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un au!ento de .asta el do8le de ,re3alencia en un ,er"odo de 65 aos( constat0ndose un au!ento en la &ra3edad ) a,arici/n de toos$ Al&unos autores air!an +ue se est0 ,roduciendo un incre!ento en la incidencia de la &ota( aun+ue la 3alide' de los estudios en los +ue se 8asan es 8a-a$ De todas or!as( dada la uerte asociaci/n de esta ener!edad con actores de ries&o relacionados con el estilo de 3ida ) con la edad( es l/&ico ,ensar +ue la ,re3alencia si ,uede estar en au!ento$
>
Ca!,ion EY( Gl)nn R1( Lorraine O( De La8r) MA$ As)!,to!atic ),erurice!ia$ RisZs
and Conse+uences in t.e Nor!ati3e A&in& Stud)$ A! 1 Med$ 6@4#>467$
Arro!dee E( Mic.et C1( Cro[son CS( OFallon YM( Ga8riel SE$ E,ide!iolo&) o &out#
is t.e incidence risin&\ 1 R.eu!atol$ 45544#4>5=7$ CLASIFICACIÓN PATOGÉNICA DE HIPERURICEMIA Y GOTA: 1.
i,erurice!ia asinto!0tica$ Se caracteri'a ,or ele3aci/n de la concentraci/n s9rica de uratos J] @!&dl en .o!8res )
]
7!&dl en !u-eresK sin s"nto!as$ Aun+ue el &rado de
.i,erurice!ia es un actor de ries&o i!,ortante ,ara la &ota !a)or a !0s ele3aci/n( la !a)or"a de las ,ersonas con .i,erurice!ia nunca lle&an a desarrollarla$ Ade!0s( en los e,isodios a&udos de &ota ,uede no a,arecer .i,erurice!ia( +ui'0 ,or un au!ento de la e:creci/n renal de 0cido rico durante los !is!os7$ 2.
Artritis &otosa a&uda$ A,arece &eneral!ente tras anosQ de .i,erurice!ia asinto!0tica$ Se caracteri'a ,or ata+ues inter!itentes de dolor articular intenso( enro-eci!iento( inla!aci/n e i!,otencia uncional( +ue alcan'an su !0:i!a e:,resi3idad en 764. ) +ue se resuel3en en unos d"as o se!anas( incluso sin trata!iento$ Aecta a las e:tre!idades ineriores en el 5 )( !a)oritaria!ente( a la ,ri!era articulaci/n !etatarsoal0n&ica J,oda&raK o a la rodilla$ La aectaci/n del to8illo o ante,i9( car,o( dedos u olecranon es !0s .a8itual en los e,isodios recurrentes$ El 8rote ,oliarticular a&udo a,arece en !enos del 45 de los casos ) suele relacionarse con el curso tard"o de una ener!edad no tratada( !ultirrecurrente( con toos( o con ,er"odos intercr"ticos cortos o ine:istentes$
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Gota intercr"tica$ Es el ,er"odo( .a8itual!ente asinto!0tico( ,osterior a un e,isodio a&udo$ Sin trata!iento( suele e:,eri!entarse un se&undo e,isodio en los 4 anosQ si&uientes$
7
Urano Y( 2a!anaZa ( Tsutani ( NaZa-i!a ( Matsuda 2( Tani&uc.i A( et al$ T.e
inla!!ator) ,rocess in t.e !ec.anis! o decreased seru! uric acid concentrations durin& acute &out) art.ritis$ 1 R.eu!atol$ 45544#65=$
!.
Gota to0cea cr/nica$ Ocurre &eneral!ente en ,acientes con dia&n/stico err/neo o se&ui!iento inadecuado( en los +ue no si&uen trata!iento o lo .acen con dosis incorrectas( o to!an 0r!acos +ue interieren con este$ Se caracteri'a ,or el de,/sito de con&lo!erados de urato s/lido JtoosK en te-idos 8landos ) en articulaciones$ Son &eneral!ente duros e indoloros$ Pueden ser cl"nica!ente 3isi8les o detectarse !ediante ,rue8as de i!a&en$ Aecta a !enudo a 3arias articulaciones( tendones ) 8ursas( con s"nto!as entre ata+ues ) con de,/sitos de toos +ue contri8u)en a la deor!idad ,or la res,uesta inla!atoria ,ersistente +ue conlle3an$ En la artro,at"a &otosa cr/nica se desarrollan erosiones /seas( destrucci/n articular( deor!idades ) li!itaci/n de la !o3ilidad$ La e3oluci/n es,ont0nea a los 45 anosQ de un ,ri!er ata+ue &otoso condiciona8a esta or!a cl"nica .asta en el @ de los casos$
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@
Neo&i T$ Clinical Practice$ Gout$ N En&l 1 Med$ 4566=7>#>>=4$
MANIFESTACIONES CLÍNICAS:
Ata+ue a&udo de &ota# Suele ,resentarse de or!a 8rusca ) los s"nto!as ) si&nos inla!atorios a,arecen en 64 o 4> .oras$ El dolor es intenso( se aco!,aa de calor( tu!eacci/n e i!,otencia uncional$ Es caracter"stico de las artritis cristalinas la ,resencia de erite!a( +ue cuando es e:tenso ,uede si!ular una le8itis o una celulitis Jcl0sica!ente se conoc"a co!o or!as ^le8"ticas_ o ^le!onosas_K$ Puede ,recederse de !olestias ,eriarticulares 3a&as( conocidas co!o ^aura &otosa_ )( en ocasiones( se ,uede reco&er en la ana!nesis la e:istencia de actores desencadenantes co!o inicio o cese 8rusco de trata!iento .i,ourice!iante( ca!8ios en las dosis de 0r!acos diur9ticos( trata!iento con 0cido acetilsalic"lico( e!,eora!iento de la unci/n renal( des.idrataci/n( etc$ Ta!8i9n ,uede aco!,aarse de s"nto!as &enerales( co!o !alestar ) e8r"cula o ie8re( &eneral!ente 8ien tolerados ,or el ,aciente$ Los ,ri!eros ata+ues suelen aectar a una sola articulaci/n
J!onoarticularesK(
recuente!ente(
la
aecci/n
de
la
,ri!era
!etatarsoal0n&ica o ,oda&ra$ Los ata+ues +ue aectan a 3arias articulaciones Joli&o o ,oliarticularesK son !0s recuentes en ,acientes con &ota cr/nica( $ En &eneral( la &ota aecta to,o&r0ica!ente a articulaciones ,eri9ricas J!etatarsoal0n&icas o ,oda&ra( tarso(
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to8illo( rodilla o &ona&ra( !uecas( dedos de !anos o +ueira&ra( codosK )( e:ce,cional!ente( aecta a articulaciones ,ro:i!ales J.o!8ro( caderas( ra+uisK$ Per"odo entre crisis# El ,er"odo entre crisis ,uede ser asinto!0tico en ,acientes +ue .an ,resentado ata+ues aislados ) an no .an desarrollado( a,arente!ente( artro,at"a cr/nica$ Sin e!8ar&o( los ,acientes con 8rotes reiterados ,ueden reerir dolor articular o deor!idad$ La e:,loraci/n "sica ,uede ser nor!al o !ostrar li!itaci/n de la !o3ilidad de las articulaciones ,re3ia!ente sinto!0ticas J!etatarsoal0n&icas( del tarso o su8talones son las !0s aectadasK$ Se .a de!ostrado la ,resencia de cristales de urato en articulaciones asinto!0ticas Jrodillas( to8illosK +ue ,re3ia!ente ,resentaron ata+ues de &ota en ,acientes +ue no ueron tratados con 0r!acos .i,ourice!iantes ) la reali'aci/n de artrocentesis en estas articulaciones ,uede ,er!itir el dia&n/stico de certe'a Jta8la =K$ Asi!is!o( de8e reali'arse una 8s+ueda de ,osi8les toos( aun en ,acientes asinto!0ticos$ Los toos se locali'an !0s a !enudo en el .9li: del ,a8ell/n auricular ) en su,ericies de e:tensi/n articular( co!o codos( dedos ) tarso$ Ocasional!ente( los toos a,arecen co!o de,/sitos &enerali'ados$ Artro,at"a cr/nica# Al&unos ,acientes ,ueden desarrollar lesiones ,er!anentes en las estructuras articulares ) ,eriarticulares( &eneral!ente con urice!ia ele3ada ) ata+ues !lti,les o incluso cl"nica ,ersistente( lo +ue da lu&ar a la artro,at"a &otosa cr/nica$ Estos ,acientes !uestran li!itaci/n articular( deor!idad )( &eneral!ente( dolor con la acti3idad o incluso en re,oso$ Las or!as !0s &ra3es ,ueden re!edar la a,ariencia de ,acientes con artritis reu!atoide a3an'ada$
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CAPITULO III HIPERURICEMIA Y SINTOMAS
Muc.as de las ,ersonas +ue ,resentan ocasional!ente ele3aci/n de 0cido rico en san&re o durante 8re3es ,er"odos de tie!,o no desarrollar0n &ota( al contrario de los +ue ,resentan .i,erurice!ia de or!a constante ) ,rolon&ada$ Ata+ue a&udo de &ota El ata+ue a&udo de &ota suele a,arecer so8re todo en 3arones entre >5 ) 5 aos ) las ,ri!eras crisis no suelen estar relacionadas con nin&n actor desencadenante$ Los ,acientes con &ota de lar&a e3oluci/n ,ueden desencadenar crisis relacionadas con ener!edades interrecurrentes( inter3enci/n +uirr&ica( uso de 0r!acos co!o diur9ticos o 0cido acetilsalic"lico( inicio o cese 8rusco de !edicaci/n .i,ourice!iante( allo renal o trans&resi/n diet9tica$ Es !0s recuente inicial!ente la aectaci/n !onoarticular( con ,reerencia en la articulaci/n !etatarsoal0n&ica o ,oda&ra J.asta en el 5 de los casosK( aun+ue son recuentes las locali'aciones en el to8illo( el ante,i9 ) la rodilla$ La !ueca ) !ano son inrecuentes co!o ,resentaci/n sal3o en ancianos( ,acientes con artrosis( or!as secundarias o .i,erurice!ias !u) ele3adas Jinsuiciencia renal( o to!a de diur9ticos o ciclos,orinaK$ Pueden o8ser3arse a 3eces aectaciones e:trarticulares co!o 8ursitis en olecranon( ,re,atelar ) tendosino3itis$ El dolor es de instauraci/n 8rusca e intensa ) suele ,receder a la tu!eacci/n articular con si&nos de calor local e i!,otencia uncional de la !is!a$ En 4> .oras( la inla!aci/n es !0:i!a( ) se 3a resol3iendo lenta!ente( en la ase de con3alecencia en casos deter!inados !u) intensos ,uede e:istir ,rurito a consecuencia de la desca!aci/n e,id9r!ica +ue acontece Periodos intercr"ticos Se deinen co!o los ,er"odos de tie!,o entre dos e,isodios de inla!aci/n a&uda$ Los ,acientes ,ueden estar asinto!0ticos o ,resentar li&ero dolor o inco!odidad cr/nica$ Es de duraci/n 3aria8le( aun+ue de or!a su8)acente la ener!edad 3a ,ro&resando$
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Gota cr/nica La ,ersistencia de ciras ele3adas de 0cido rico( &eneral!ente ,or ausencia de !edicaci/n( conduce al de,/sito su8cut0neo de uratos JtoosK o n/dulos ir!es e irre&ulares( de ,redo!inio en dedos ) !anos( ,ero ta!8i9n en otros sitios( inclu)endo ,a8ell/n auricular ) tendones$ La &ota a3an'ada se caracteri'a ,or artritis cr/nica destructi3a( ,or lo &eneral con ca!8ios de&enerati3os secundarios ) erosiones /seas$ Las e:acer8aciones se tornan ,oliarticulares ) este en/!eno o8li&a a esta8lecer el dia&n/stico dierencial con la artritis reu!atoide$ DIAGNOSTICO
El ,roceso de dia&n/stico en la &ota rica 3a a ser dierente se&n las circunstancias cl"nicas$ En cual+uier caso el dia&n/stico de &ota de8er"a 8asarse en la de!ostraci/n de cristales de UMS en una articulaci/n inla!ada$ Ta!8i9n ,ueden encontrarse estos cristales a ,artir del estudio de los toos( o del l"+uido sino3ial en articulaciones asinto!0ticas( ,ero +ue .an ,adecido de crisis de &ota$ Sin e!8ar&o( la !a)or"a de los cl"nicos no ,ueden dis,oner de un estudio de cristales en !uestras 8iol/&icas( lo +ue o8li&ar0 a tra8a-ar en una situaci/n de incertidu!8re$ Aortunada!ente es recuente +ue el cuadro cl"nico sea caracter"stico ) ,er!ita esta8lecer el dia&n/stico ) tratar al ,aciente co!o artritis &otosa$ Antes de tratar el te!a del dia&n/stico de la &ota es con3eniente tener en cuenta al&unas ideas so8re el dia&n/stico de .i,erurice!ia$ Se de8e considerar +ue e:iste .i,erurice!ia cuando .a) un ni3el s9rico su,erior a @ !&dl( inde,endiente!ente de la edad ) el se:o( dado +ue ni3eles ineriores no se asocian de or!a si&niicati3a con un au!ento de los ,reci,itados de UMS en te-idos$ Los ni3eles de 0cido rico de8en 3alorarse al !enos = se!anas des,u9s de una crisis de &ota( )a +ue .asta un >5 de los ,acientes 3an a ,resentar 3alores nor!ales durante el ata+ue a&udo$ M0s del 5 de las .i,erurice!ias corres,onden a .i,erurice!ias idio,0ticas( ) en el 5 de 9stas la causa unda!ental es una .i,oe:creci/n de 0cido rico$ Ante una .i,erurice!ia( asinto!0tica o encontrada en el estudio de una artritis inla!atoria de8ere!os .acer una .istoria cl"nica co!,leta inclu)endo antecedentes a!iliares ) ,ersonales Janotando consu!o de 0r!acos ) alco.olK( una e:,loraci/n &eneral( orina ele!ental con sedi!ento ) una 8io+u"!ica &eneral con &luce!ia( l",idos ) .e!o&ra!a co!,leto$ De8e 3alorarse la unci/n renal
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,reerente!ente !ediante las /r!ulas de esti!aci/n del iltrado &lo!erular$ Si no e:isten anor!alidades no es necesario reali'ar nin&n estudio adicional ,ara conocer la causa de la .i,erurice!ia$ La &ota es una ener!edad de 3arones en edades !edias( o de !u-eres ,os!eno,0usicas( es,ecial!ente en ,acientes .i,ertensos en trata!iento$ El co!ien'o de las crisis de &ota en edades te!,ranas( en la se&unda o tercera d9cada de la 3ida ,uede indicar la ,resencia de alteraciones en el !eta8olis!o de las ,urinas( ,or lo +ue ,uede ser ra'ona8le deri3ar a estos ,acientes a un ser3icio es,eciali'ado$ Pode!os utili'ar la e:creci/n urinaria de 0cido rico de 4> .oras( +ue en la ,r0ctica es una !edida reco!enda8le si el ,aciente cola8ora adecuada!ente( considerando .i,oe:cretores a a+uellos ,acientes con .i,erurice!ia ) uricosuria de 4> .oras !enor de 55 !&$ Si el ,aciente no ,uede reco&er correcta!ente la orina de 4> .oras( es ,osi8le esti!ar la e:creci/n raccionada de 0cido rico JEFACK( considerando .i,oe:cretores a a+uellos ,acientes con EFAC !enor del ( ,ero el dato de la e:creci/n en 4> .oras es !0s til en caso de tener +ue indicar un 0r!aco uricosrico( ) ade!0s la e:creci/n raccionada es ,oco ,recisa en ,acientes con iltrado &lo!erular 8a-o#
Atendiendo a la or!a de ,resentaci/n distin&uire!os entre artritis &otosa a&uda( &ota to0cea cr/nica ) las ases intercr"ticas de la ener!edad$ Artritis &otosa a&uda En esta ase el dia&n/stico es( ,or lo &eneral( el de una !onoartritis a&uda( situaci/n +ue de8e considerarse co!o una ur&encia !9dica$ a8itual!ente la radio&ra"a !uestra s/lo un au!ento de ,artes 8landas Jen !uc.as ocasiones asi!9tricaK$ Otras t9cnicas de i!a&en co!o la eco&ra"a Do,,ler ,ueden de!ostrar la e:istencia de sino3itis acti3a e incluso( en estas ases( la ,resencia de toos intrarticulares$ En a!8ientes es,eciali'ados la eco&ra"a .a de!ostrado ser una .erra!ienta 30lida en el dia&n/stico de &ota$ En la anal"tica de ur&encias el dato !0s caracter"stico es la e:istencia de una leucocitosis( recuente!ente !oderada$ Los ni3eles de 0cido rico s9rico no suelen estar dis,oni8les )( ade!0s( es ,osi8le +ue est9n dentro de los 3alores nor!ales durante la crisis$ Se suelen encontrar
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ele3ados los reactantes de ase a&uda$ La !a)or inor!aci/n se o8tiene de la .istoria cl"nica Jedad( se:o( antecedentes de .i,erurice!ia( o antecedentes de in!unode,resi/n( ener!edades inecciosas( alteraciones en la inte&ridad cut0nea( antecedentes de ener!edad ocular( cut0nea o di&esti3aK ) del e:a!en del l"+uido sino3ial$ En un ,ri!er ata+ue de &ota el e:a!en del l"+uido sino3ial es unda!ental ,ara descartar otras causas de artritis( es,ecial!ente la artritis s9,tica$ Ser"a desea8le +ue( al !enos en el 0!8ito de las ur&encias .os,italarias ) en atenci/n es,eciali'ada( estu3iera dis,oni8le el e:a!en de cristales en el l"+uido sino3ial$ No se co!entar0n los .alla'&os de !icrosco,ia ,olari'ada ,or considerar +ue no son .a8itual!ente 3alora8les desde atenci/n ,ri!aria( ,ero s" otras caracter"sticas del l"+uido sino3ial$ Macrosc/,ica!ente( el l"+uido sino3ial de la articulaci/n &otosa es !u) 3aria8le ,or lo &eneral es un l"+uido inla!atorio Jti,o IIK( de as,ecto li&era!ente o,aco( a!arillo claro J:antocr/!icoK( con 3iscosidad dis!inuida( ,ero ,uede oscilar desde un l"+uido ,urulento +ue .a&a sos,ec.ar +ue se trata de una artritis s9,tica a un l"+uido !ec0nico Jtranslcido( incoloroK$ De8e tenerse en cuenta +ue las artritis cristalinas ,ueden dar lu&ar a l"+uidos sino3iales de as,ecto ,urulento$ En la anal"tica de +ue dis,one!os .a8itual!ente ,ode!os encontrar un recuento celular de !0s de 4$55 neutr/ilos!l( con un 3alor !edio de entre 6$555 ) 45$555$ El contenido en ,rote"nas es su,erior a > &dl( recuente!ente su,erior a 7 &dl$ El contenido de &lucosa est0 en relaci/n con el recuento celular( .a8itual!ente est0 li&era!ente dis!inuido( ,ero ,uede tener un descenso i!,ortante si el contenido de neutr/ilos es es,ecial!ente ele3ado a3oreciendo la conusi/n con un cuadro s9,tico=@(=$ Por otra ,arte( el cuadro cl"nico suele ser caracter"stico( ) es suiciente!ente conocido desde la descri,ci/n de T.o!as S)den.a!$ Sin e!8ar&o( es ra'ona8le es,erar +ue el estado de la ciencia .a)a !e-orado en si&lo ) !edio Jes,ecial!ente desde la identiicaci/n de los cristales de UMS ,or McCart) ) ollanderK( ) !antener el dia&n/stico nica!ente so8re criterios cl"nicos tiene una tasa ele3ada de alsos ,ositi3os ) alsos ne&ati3os$ Es di"cil co!,render ,or +u9 el dia&n/stico de artritis &otosa se esta8lece en la actualidad unda!ental!ente a ,artir de los .alla'&os cl"nicos$
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Gota to0cea cr/nica En esta situaci/n( +ue en s" constitu)e un e:,onente de un !al !ane-o dia&n/stico ) tera,9utico( ,uede esta8lecerse en !uc.as ocasiones el dia&n/stico a ,artir de la cl"nica articular( la ,resencia de toos ) los .alla'&os en la radio&ra"a si!,le( aun+ue .a) +ue considerar +ue los toos ,ueden ser una 8uena uente de !aterial ,ara estudio anato!o,atol/&ico ) 8s+ueda de cristales +ue ,er!ite identiicar con certe'a el ,roceso de la &ota$ No sie!,re el dia&n/stico es 0cil$ En ausencia de un trata!iento correcto es ,osi8le la transor!aci/n de la artritis &otosa( co!o una !onoartritis a&uda recidi3ante de locali'aci/n en ,ie o tarso en un cuadro !enos caracter"stico( con !onoli&oartritis cr/nica( o con 8rotes !0s o !enos ,rolon&ados de ,oliartritis +ue ,ueden se!e-ar una artritis reu!atoide incluso con aectaci/n de car,os e interal0n&icas$ Es ade!0s ,osi8le conundir los n/dulos reu!atoides con los toos &otosos en ausencia de estudios anato!o,atol/&icos$ Aortunada!ente el cuadro de la &ota cr/nica suele ser !0s caracter"stico$ E:iste una .istoria de e,isodios de !onoartritis( .a8itual!ente en ,ri!era !etatarsoal0n&ica( tarsos o rodillas( en crisis de d"as de duraci/n con lar&os ,er"odos asinto!0ticos +ue a lo lar&o de los aos se 3an .aciendo !0s recuentes( -unto con el .alla'&o de una .i,erurice!ia !antenida$ La resonancia !a&n9tica ) la eco&ra"a de alta resoluci/n ,ueden ,er!itir la 3isuali'aci/n de los de,/sitos to0ceos ,udiendo ser e:,loraciones !u) tiles en casos seleccionados$ En !anos e:,ertas la eco&ra"a de alta resoluci/n ,odr"a orecer una i!a&en caracter"stica del de,/sito de cristales de 0cido rico en la articulaci/n en la artritis &otosa cr/nica e incluso en las crisis de &ota a&uda$ Sin e!8ar&o( estas t9cnicas no or!an ,arte actual!ente del !ane-o .a8itual del ,aciente con &ota$ Gota intercr"tica Es ,osi8le esta8lecer el dia&n/stico !ediante el estudio del l"+uido sino3ial$ Se ,ueden encontrar cristales de UMS en el 5 de las articulaciones +ue .an ,resentado un e,isodio de &ota( aun+ue est9n asinto!0ticas$ En ausencia de un estudio de cristales con !icrosco,ia de lu' ,olari'ada( el dia&n/stico dierencial de una artritis inter!itente ,uede ser un e-ercicio rustrante e inructuoso$ Sin e!8ar&o( si el cuadro es cl"nica )
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e,ide!iol/&ica!ente co!,ati8le ,ode!os considerar +ue es una artritis &otosa si se cu!,len los criterios ARA$ TRATAMIENTO
El !ane-o de la ener!edad &otosa co!,rende !edidas ar!acol/&icas ) no ar!acol/&icas( ) su,one tratar la inla!aci/n en la ase a&uda( e3itar recurrencias ) ,ro&resi/n de la ener!edad( ) dis!inuir los ni3eles de 0cido rico ,ara ,re3enir ) re3ertir las consecuencias del de,/sito de cristales$ Se de8en e3aluar las causas de la .i,erurice!ia e identiicar las ener!edades asociadas$ Durante el ,er"odo intercr"tico es unda!ental la !odiicaci/n de los estilos de 3ida( el !ane-o de las co!or8ilidades ) el inicio de la tera,ia .i,ourice!iante asociada a ,roila:is de nue3as crisis$ El o8-eti3o tera,9utico en la artritis a&uda es conse&uir un ali3io r0,ido del dolor ) de la inla!aci/n$ Los antiinla!atorios no esteroideos JAINEK ) la col+uicina son los ,rinci,ales 0r!acos utili'ados$ Aun+ue no se .an co!,arado directa!ente( los AINE suelen ser ,ri!era l"nea de trata!iento cuando no .a) contraindicaciones( ) se asocian a una r0,ida resoluci/n de los s"nto!as$ Suele reco!endarse indo!etacina J5 !& .K o na,ro:eno J55 !&64 .K con reducci/n de dosis tras la !e-or"a( &eneral!ente en 4= d"as$ El 0cido acetilsalic"lico de8e e3itarse ,or+ue( en dosis ineriores a = &d"a( dis!inu)e la e:creci/n renal de 0cido rico$ La col+uicina induce una r0,ida res,uesta cl"nica ) es una alternati3a eica'$ La to:icidad de dosis altas .ace +ue( en &eneral( se reco!ienden dosis de 5( !& cada .$ La ,rednisona ,uede utili'arse ante intolerancia o contraindicaci/n de col+uicina ) AINE( ) los corticoides intraarticulares ,ueden ser eecti3os$ En a!8os casos( .a) +ue descartar inecci/n$ La e3idencia de +ue durante la inla!aci/n se li8era interleucina 6 .ace +ue anta&onistas co!o anaZinra( rilonace,t o canaZinu!a8 se est9n estudiando co!o o,ciones en casos resistentes( con !lti,les 8rotes o con contraindicaciones$ Tras 4> se!anas de la resoluci/n del 8rote a&udo se de8e iniciar trata!iento .i,ourice!iante ,ara !antener la urice!ia ,or de8a-o de 7 !&dl$ Inicial!ente se usan dosis 8a-as( +ue se 3an incre!entando de acuerdo con la urice!ia( la unci/n renal ) los e3entuales eectos ad3ersos$ Esta tera,ia no de8e sus,enderse si so8re3iene un 8rote a&udo$ E:isten = a!ilias de 0r!acos con este eecto# in.i8idores de la :antinoo:idasa( uricosricos ) uricasas$ El alo,urinol dis!inu)e la s"ntesis de 0cido rico ,or in.i8ici/n de la :antinoo:idasa$ Por su acilidad de uso )
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eecti3idad es el 0r!aco !0s ,rescrito( con inde,endencia de la causa de la .i,erurice!ia$ Se ad!inistra ,or 3"a oral a dosis inicial de 655 !&d"a e incre!entos de 655 !& !ensuales .asta alcan'ar su dosis .a8itual J=55 !&d"aK$ De entre sus eectos secundarios !0s recuentes en insuiciencia renal o trata!iento conco!itante con tia'idas destaca el &ra3e s"ndro!e de .i,ersensi8ilidad caracteri'ado ,or 3asculitis( e:ante!a cut0neo( aectaci/n .e!atol/&ica( .e,0tica ) renal$ Su !ortalidad alcan'a el 4 ) o8li&a a la sus,ensi/n del 0r!aco$ Fe8u:ostat es un in.i8idor no ,ur"nico ) selecti3o de la :antinoo:idasa( reciente!ente a,ro8ado ,ara el trata!iento de la .i,erurice!ia cr/nica cuando )a se .a ,roducido de,/sito de urato$ No ,ro3oca reacciones de .i,ersensi8ilidad ni ,recisa de a-uste de dosis en insuiciencia renal le3e!oderada$ En ciertos casos( o:i,urinol !eta8olito acti3o de alo,urinol ,uede usarse ,ara ,acientes con .i,ersensi8ilidad !enor al alo,urinol ) contraindicaci/n ,ara uricosricos$ Los a&entes uricosricos 8lo+uean la resorci/n tu8ular de urato$ En teor"a ,odr"an utili'arse en la !a)or"a de ,acientes cu)a e:creci/n renal de uratos est0 dis!inuida$ Su !ane-o( sin e!8ar&o( se .alla en ranca re&resi/n( ) est0n contraindicados si .a) nerolitiasis o e:creci/n renal de rico su,erior a @55 !&d"a$ La 8en'8ro!arona ,uede usarse en insuiciencia renal le3e!oderada( ,ero es .e,atot/:ica( a dierencia del resto de uricosricos$ Pro8enecid ) sulin,ira'ona son ineecti3os ante alteraciones de la unci/n renal ) su dis,oni8ilidad no es uni3ersal$ La uricasa es una en'i!a( carente en el ser .u!ano( +ue con3ierte el 0cido rico en una alanto"na solu8le( ,roducto inal del !eta8olis!o ,ur"nico$ Pe&loticasa es una uricasa ,orcina reco!8inante a,ro8ada reciente!ente ,ara la &ota cr/nica resistente al trata!iento con3encional$ Se de8e usar ,or 3"a intra3enosa ) las reacciones de ,erusi/n son co!unes$ Ras8uricasa se ,ro,u&n/ ,ara el s"ndro!e de lisis tu!oral ,ero no se usa ,or su in!uno&enicidad ) su 3ida !edia corta$ El conce,to de .i,erurice!ia asinto!0tica co!o condici/n 8eni&na est0 ca!8iando( )a +ue ,arece +ue el urato contri8u)e a la TA ) al re!odelado 3ascular$ Ante una urice!ia su,erior a 65 !&dl o e:creci/n de rico su,erior a 6$555 !&4> . de8e iniciarse tera,ia con alo,urinol ante el ries&o de aectaci/n articular o renal$
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PRONÓSTICO
La &ota es el ,aradi&!a de ener!edad 8ien conocida# tiene una ,ato&enia clara!ente esta8lecida !9todos de dia&n/stico con a8soluta ia8ilidad( co!o es el estudio de cristales( ) con trata!ientos eicaces$ Se .a escrito +ue ^el a!or ) la &ota no se curan_( ,ero( en la actualidad( nadie de8er"a ,resentar &ota$ Un trata!iento diseado correcta!ente( en cuanto indicaci/n ) se&ui!iento de los ,ar0!etros de eicacia ) se&uridad( consi&ue la desa,arici/n de los ata+ues a&udos( ,re3iene la a,arici/n de artro,at"a cr/nica ) reduce la aecci/n en ,acientes con &ota to0cea$ Por el contrario( estudios e,ide!iol/&icos recientes .an de!ostrado +ue la !itad de los ,acientes con &ota no reci8en trata!iento .i,ourice!iante ) un tercio de 9stos desarrollar0 &ota to0cea cr/nica ) artro,at"a$ Ade!0s( la !a)or ,arte de las ,rescri,ciones de 0r!acos .i,ourice!iante se reali'a en ,acientes con .i,erurice!ia asinto!0tica$ El dia&n/stico ) el trata!iento de la &ota no de8en ,asar( de tan conocidos( a ser i&norados$
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COMPLICACIONES • • •
A3ita!inosis# Si .a) carencias totales de una o 3arias 3ita!inas$ i,o3ita!inosis# si .a) carencia ,arcial de 3ita!inas$ i,er3ita!inosis# si e:iste un e:ceso ,or acu!ulaci/n de una o 3arias 3ita!inas( so8re todo las +ue son ,oco solu8les en a&ua )( ,or tanto( di"ciles de eli!inar ,or la
•
orina$ Usos ) a8usos de las 3ita!inas# Los su,le!entos 3ita!"nicos de8en .acerse en casos ,erecta!ente -ustiicados$ La!enta8le!ente es co!n la utili'aci/n irracional ) en cantidades e:a&eradas$
Gon'0le' *ar8er A( Carla3illa A*$ Gu"a en i,erurice!ia ) Gota$ Madrid# EDIMSA(
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CONCLUSIONES
Las 3ita!inas son esenciales ) necesarias ,ara +ue el cuer,o realice !uc.as de sus unciones ) conser3e su salud( )a +ue tanto sus deiciencias co!o sus e:cesos ,ueden ,roducir di3ersas ener!edades$ Sin ellas el or&anis!o no es ca,a' de a,ro3ec.ar los ele!entos ener&9ticos ,ro,orcionados ,or los ali!entos$ El &ru,o +ue contiene !a)or cantidad de 3ita!inas lo inte&ran las rutas ) 3erduras$
Las 3ita!inas son ,arte esencial de nuestro desarrollo$
Partici,an en el !eta8olis!o de !uc.as sustancias a)udando a li8erar ener&"a necesaria ,ara las acti3idades +ue el cuer,o necesita lle3ar a ca8o$
Una adecuada ali!entaci/n es la uente ,erecta de 3ita!inas( !inerales ) de!0s ele!entos necesarios ,ara un 8uen desarrollo$
Todas las 3ita!inas son i!,ortantes )a +ue cada una de ellas dese!,ea ,a,eles dierentes( una sola 3ita!ina no ,uede sustituir a las de!0s )a +ue no ,oseen ,ro,iedades i&uales$
La carencia de 3ita!inas ,uede conducirnos a contraer &ra3es ener!edades +ue e3itar"a!os con una 8alanceada ali!entaci/n$
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RECOMENDACIONES
2a +ue las 3ita!inas no son sinteti'adas en el cuer,o .u!ano( se reco!ienda lle3ar una dieta e+uili8rada ) a8undante en ,roductos rescos ) naturales$ As" !is!os se su&iere e3itar el consu!o de ta8aco( alco.ol o dro&as )a +ue le-os de causar al&n 8eneicio en &eneral ,ro3ocan un !a)or &asto de 3ita!inas$
Reco!endaciones ,ara e3itar deiciencias de 3ita!inas#
La ,rinci,al uente de 3ita!inas son los 3e&etales crudos( ,or ello( .a) +ue i&ualar o su,erar la reco!endaci/n de consu!ir raciones de 3e&etales o rutas rescas al d"a$ -
a) +ue e3itar los ,rocesos +ue ,rodu'can ,erdidas de 3ita!inas en e:ceso#
-
a) +ue e3itar cocinar los ali!entos en e:ceso$ A !uc.a te!,eratura o durante
-
!uc.o tie!,o$ Ec.ar los ali!entos +ue se 3a)an a cocer( en el a&ua )a .ir3iendo( en 3e' de
-
lle3ar el a&ua a e8ullici/n con ellos dentro$ E3itar +ue los ali!entos est9n ,re,arados Jcocinados( troceados o e:,ri!idosK(
-
!uc.o tie!,o antes de co!erlos$ La ,iel de las rutas o la c0scara de los cereales contiene !uc.as 3ita!inas( ,or
-
lo +ue no es con3eniente +uitarla$ Ele&ir 8ien los ali!entos a la .ora de co!,rarlos( una !e-or calidad redunda en un !a)or 3alor nutriti3o$
ANE"OS
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Gota To0cea
Artritis
a&uda
de 6` !etatarsoal0n&ica
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Artrocentesis en una rodilla con sos,ec.a de &ota
Gota cr/nica
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BIBLIOGRAFÍA
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