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GENOMA HUMANO Con los avances en el estudio del Genoma Humano se ha identificado que aproximadamente el 30% de genes mutados en enfermedades humanas codifican para enzimas. Se ha identificado también que trastornos que afectan el desarrollo embrionario se deben a mutaciones principalmente tanto en genes para enzimas como para factores de transcripción; mientras que trastornos genéticos que se manifiestan en el adulto son por mutaciones en enzimas y proteínas moduladoras de funciones intracelulares. El 90% de la eucromatina humana está secuenciada. El tamaño total del genoma humano se estima en 3.2 Gb (gigabases) de nucleótidos; de éstos aproximadamente 2.95 Gb es eucromatina. Sólo del 1.1% al 1.4% de esas secuencias codifican para proteína y representa sólo el 5% del 28% de la secuencia que es transcrita a ARN. La secuencia de nucleótidos del ADN sirve de molde para la síntesis de moléculas de ARN y de éstas para su traducción en proteínas. Esta transferencia de información genética de ADN a ARN a Proteína se le conoce como el “Dogma Central de la Biología Molecular”. Concepto Molecular de Gen. En términos moleculares GEN corresponde a la secuencia completa de ácidos nucleicos requerida para la síntesis de proteínas o de ARN. Esto incluye tanto a las secuencias que se transcriben y traducen a proteínas, como las que solo se transcriben y permanecen como ARN y que no codifican para proteína, como son los ARN ribosomales y los ARN de transferencia. Estos son los ARNs (96%) más abundantes de la célula y tienen un papel estructural esencial para la traducción de los ARN mensajeros (4% del total de ARN) que son los que sí codifican para proteínas. El ADN molecularmente está formado por bases nitrogenadas, purinas y pirimidinas, que forman los llamados nucleótidos. En el caso del ADN, dos purinas (Adenina y Guanina) forman enlaces complementarios con dos pirimidinas (Timina y Citosina). Esta es la base química de la transmisión de la información hereditaria de célula a célula durante la división celular y de individuos a individuos durante la fecundación. Genoma Humano. El genoma humano nuclear consiste en aproximadamente 3 mil millones de nucleótidos repartidos en los 23 pares de cromosomas, los cuales pueden contener desde 50 hasta 250 millones de pares de bases cada uno. Además existe el genoma mitocondrial que contiene aproximadamente 16,000 pares de bases y el cual se replica autónomamente del nuclear. Se calcula en el 2001 que el genoma humano contiene de 26,000 a 31, 000 genes que codifican para proteínas. La función del resto del genoma no se conoce. Existen tres clases generales de genes: genes para ARN ribosomal (ARNr), genes para ARN de transferencia (ARNt) y genes para ARN mensajero (ARNm). Los genes ribosomales se conocen como clase I y son transcritos por la enzima ARN polimerasa I; los genes que codifican para ARNm y proteínas se llaman clase II y son transcritos por la ARN polimerasa II; y los clase III para ARNt son transcritos por la ARN polimerasa III. Los genes que codifican para proteínas contienen generalmente un sitio de iniciación y uno de terminación de la transcripción, secuencias de exones, secuencias de intrones y secuencias promotoras que regulan la iniciación de la transcripción. Además existen secuencias aumentadoras e inhibidoras de la transcripción que regulan la expresión de varios genes. Estas son las que permiten por ejemplo cambios de expresión genética por efectos hormonales o nutricionales. Los ARN mensajeros que se traducen a proteína son madurados en el núcleo a partir de un precursor de mayor longitud, el ARN heterogéneo nuclear. Este proceso conocido como empalme es mediado por complejos de Ribonucleoproteínas nucleares pequeñas (snRNP) que catalizan la remoción de intrones y el ensamble de exones para formar una secuencia continua que pueda traducirse en ribosomas. Contra estas snRNP actúan los “Anticuerpos Antinucleares” utilizadas en el Dx de enfermedades autoinmunes. Este procesamiento o maduración de ARNhn a ARNm es muy preciso y defectos en el empalme son causas de enfermedades genéticas en las que ARNs incompletamente madurados son degradados o traducidos a proteínas defectuosas. Los ARN mensajeros correctamente procesados se traducen a proteínas a través de la lectura del llamado Código Genético. Este consiste en una combinación de 3 nucleótidos (codón) que codifica para un determinado aminoácido. Existen 64 combinaciones diferentes de trinucleótidos (codones), de los cuales 3 sirven de señales de terminación y 61 codifican para aminoácidos. Dado que la gran variedad de proteínas de las células consiste de 20 aminoácidos diferentes, hay aminoácidos que contienen más de un codón. El código es por esto degenerado y además es universal, es decir es el mismo para todos los organismos vivientes. La secuencia de aminoácidos de una proteína está determinada por la secuencia de nucleótidos del ARNm y por lo tanto por la de ADN. La traducción de ARNm a proteína se lleva a cabo en los ribosomas citoplásmicos y consiste en 3 fases: iniciación, elongación y terminación. Los ARN mensajeros y las subunidades ribosomales son ensamblados juntos por la _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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acción de diferentes Factores de Traducción. Los aminoácidos son acarreados al ribosoma unidos a un ARN de transferencia específico que tiene un extremo anticodón que se aparea con un codón específico. Cada aminoácido tiene su propio ARNt específico y la enzima que se encarga de enlazarlos juntos es la aminoacilARNt sintetasa. Si un ARNt lleva un aminoácido erróneo introduce una mutación en la proteína.

Las estructuras generales de las proteínas son las siguientes: a) Primaria: Es la secuencia de aminoácidos. b) Secundaria: Son las formas de alfa hélice o formas beta por enlaces de hidrógeno. c) Terciaria: Es el plegamiento tridimensional que adquiere cada proteína. d) Cuaternaria: Es la formada cuando dos o más polipéptidos se enlazan para constituirse en subunidades de una proteína. La estructura secundaria y terciaria de cada proteína está dada por su secuencia de aminoácidos (Estructura primaria) y por lo tanto está determinada por la secuencia de ADN del gen que la codifica.

Los ARNm son transportados del núcleo al citoplasma y allí son traducios a proteínas en los ribosomas (Fig. paso1) Compartamentalización de las Proteínas. Una vez sintetizadas las proteínas se transportan a sus diferentes destinos intra o extracelulares a través del reconocimiento de señales que se encuentran en las mismas estructuras de las proteínas y son las siguientes: a) Proteínas de secreción, enzimas lisosomales y receptores de membrana, tienen un péptido señal hidrofóbico aminoterminal (Fig. pasos 2, 3,4) _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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b) Proteínas nucleares tienen una secuencia de aminoácidos básicos en medio de su secuencia (Fig. pasos 2c,2d) c) Proteínas mitocondriales tienen un péptido señal básico aminoterminal (Fig. pasos 3a,4a) d) Proteínas Peroxisomales tienen la secuencia Serina-Lisina-Leucina (SKL) en su extremo carboxilo terminal (Fig. paso 4b) Las proteínas que se transportan a diferentes organelas generalmente son asistidas por proteínas “chaperones moleculares”, los cuales también facilitan la adquisición de la estructura terciaria y cuaternaria de las proteínas. A pesar de que el Genoma Humano se calcula que tiene solo aproximadamente 30, 000 genes que codifican para proteína, se calcula que el 30 a 40% de estos genes están sometidos a corte y empalme alternativos. Es decir, durante el proceso de maduración del ARN heterogéneo nuclear a ARN mensajero puede haber variaciones en la elección de exones de un gen y esto genera proteínas con funciones diferentes o con regulación diferente. El análisis comparativo de la secuencia de nucleótidos del Genoma indica que compartimos del 95 al 98 % de genoma con el chimpancé y que la diferencia genética entre dos individuos de nuestra especie, no emparentados, es de solo el 0.1%. De acuerdo a su función, la mayor parte de nuestros genes codifican para factores de transcripción que regulan la expresión genética y para enzimas del metabolismo de ácidos nucleicos. Le siguen en abundancia, genes para receptores y proteínas y enzimas de las vías de señalización, por ejemplo para hormonas; también expresamos en forma relativamente abundante genes para enzimas proteasas que regulan la función de muchas proteínas. NO se conoce la función de cerca del 42% de genes humanos identificados. El relativamente limitado número de genes de la especie humana plantea la perspectiva de cómo los factores ambientales, por ejemplo nutricionales influyen sobre la expresión y la regulación de esos genes generando una gran variabilidad de posibilidades que nos permiten adaptarnos de diferentes maneras a nuestro ambiente y hacer de cada individuo “único en su especie”. REGULACION DE LA EXPRESION GENETICA La cromatina del humano presenta una alta organización estructural y funcional. Actualmente se sabe que además de las moléculasreguladoras de la transcripción de genes, existen cambios a nivel de la metilación de ADN y modificaciones por acetilación y metilación de las histona que influyen mucho sobre la expresión de los genes. Alguna de la proteínas coreguladoras de la transcripción y que responden a estímulos hormonales, nutricionales y ambientales en general, median estas modificaciones Los diferentes niveles de regulación están íntimamente interrelacionados pero pueden analizarse en los siguientes niveles: a) Transcripcional: Síntesis de ARN a partir de su molde de ADN. b) Postranscipcional: Procesamiento y maduración del ARN heterogéneo nuclear y estabilidad del ARN mensajero. c) Traduccional: Velocidad de síntesis de la proteína en ribosomas. d) Postraduccional: Transporte de la proteína a su sitio de actividad y estabilidad de la proteína. Transcripcional. La transcripción de un gen depende de la presencia de secuencias promotoras basales que se encuentran aledañas al gen y que señalan el sitio de iniciación de la transcripción. Estas secuencias son reconocidas por Factores de Transcripción Basales, que al unirse al promotor señalan a la ARN polimerasa el sitio de iniciación d e la transcripción. Una de las secuencias promotoras más generales es la secuencia TATA que es reconocida por una familia de factores de transcripción específicos (TFII). Otras secuencias que regulan la iniciación de la transcripción son las secuencias Aumentadoras que generalmente se encuentran más alejadas del sitio de iniciación de la transcripción, pero que son importantes en estimular la transcripción de genes que están bajo su dominio. Entre éstas se encuentran las secuencias llamadas Elementos de Respuesta a Hormonas que son los que unen por ejemplo a los complejos de hormona-receptor de hormonas esteroides, tiroideas, vitamina D y ácido retinoico por ejemplo. Tambien existen secuencias “silenciadoras” que unen factores represores de la transcripción. Asimismo durante la elongación de la transcripción existe un complejo de proteínas (Elonginas) asociadas al complejo de ARN polimerasas que mantienen la estabilidad del complejo para completar la síntesis del transcrito (ARN). La estructura de la cromatina también tiene un efecto importante sobre la transcripción de genes. La cromatina que es el complejo de ADN con histonas forma el nucleosoma. Éste asociado con otras proteínas no-histonas aumenta el grado de compactación del ADN dando lugar a la Eucromatina y la Heterocromatina. La eucromatina es la que es transcripcionalmente más activa en relación a la Heterocromatina. Algunos genes se expresan en todos los tejidos y son de mantenimiento porque son esenciales para la estructura y función básica de cada célula. Para otros genes su expresión es específica de tejidos y esto es lo que determina su diferenciación y funciones especializadas específicas. Para ello _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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existen Regiones Controladoras de Locus (RCL) que contienen secuencias aumentadoras de la transcripción y que al interaccionar con Factores Proteicos Potenciadores específicos, inducen la relajación de la cromatina para genes específicos en tejidos especializados. Otro control importante en la regulación transcripcional es el estado de metilación del ADN. Esto ocurre generalmente en nucleótidos de Citosinas que se encuentran en pares de CpG. Estos pares generalmente se encuentran en las regiones promotoras y al inicio de los genes. En general a mayor metilación (5-metilCitosina) menor transcripción. Este tipo de metilación es el que está asociado a la inactivación del Cromosoma X y al fenómeno conocido como Impresión o Impronta Genética (“Imprinting"). Este consiste básicamente en que para ciertos genes estos no se expresan ambos heredados del padre y la madre, sino que uno de ellos se inactiva generalmente por metilación. El estado de metilación de citosinas en “islas” CpG de algunos genes se ha observado que es un factor Epigenético importante en el desarrollo de ciertos tumores. La hipermetilación de los genes supresores de tumores Rb, p16 y VHL por ejemplo, disminuye su transcripción. Este tipo de regulación se percibe como uno de los más importantes a estudiar en los próximos años. Por ejemplo un factor de crecimiento que se encuentra “impreso” en el humano es IGF2. De este gen expresamos solo la copia del padre en la mayor parte de los tejidos. Sin embargo, en tumores uterinos y recientemente en cáncer de colón se “desimprime” por desmetilación la copia materna y aumenta así su expresión. La metilación de un gen generalmente está acompañada de la desacetilación de histonas; esto compacta a la cromatina y disminuye su expresión. Varias de las proteínas co-reguladoras de la transcripción reclutan a enzimas acetilasas de histonas y esto aumenta la actividad del gen. Ëstos cambios son susceptibles de ser revertidos con fármacos: decitabina disminuye la metilación de ADN y tricostatina A inhibe la desacetilación de histonas. Así, se han reactivado algunos genes supresores de tumores en células cancerosas humanas. Postranscripcional. Procesamiento de ARN. Durante y después de la transcripción de un gen el ARNhn (precursor del ARNm) recibe modificaciones importantes en el núcleo, principalmente: 1)Adición de una Guanina Metilada (“cap”) en su extremo 5´, que permitirá su traducción posterior; 2)Adición de un tallo de poliA en su extremo 3´, el cual aumentará la estabilidad del ARN y facilitará su transporte al citoplasma; y 3)Empalme o remoción de intrones y ensamble de exones adyacentes. Este último proceso es importante en Medicina, dado que defectos en él es causa de cerca de 15% de todas las mutaciones que causan enfermedades genéticas. La estructura general simplificada de un RNAhn sería la siguiente: cap-Exón1-GU-------AG-Exón2-GU--------AG-Exón3-GU----AG-Exón4-poliA Las secuencias GU y AG marcan el inicio y el final de cada intrón. Los intrones de un mismo gene pueden tener longitudes diferentes y generalmente éstos son más largos que las de los exones mismos. Los límites entre intrones y exones son reconocidos por las snRNP formando el complejo de Empalmosoma. Después del procesamiento o empalme el ARNm es: Cap-Exón1-Exón2-Exón3-Exón4-poliA Mutaciones en esas secuencias afectan el procesamiento del ARNhn y pueden ocasionar lo siguiente: a) Un intrón no se remueve; b) Un exón es removido erróneamente; c) Parte de un intrón es conservado en el ARNm; d) Parte de un exón está ausente en el ARNm. La mayor parte de estos defectos ocasionan que el ARN defectuoso se degrade en núcleo o en citoplasma o que se traduzca en una proteína más corta y de estructura alterada no funcional. Además, en las regiones de exones y de intrones existen secuencias reguladoras que permiten la elección de exones durante la maduración del ASRNm

El análisis reciente del Genoma Humano y de los ARNm expresados revela que del 30 al 40% de los genes presenta empalme alternativo. Esto aumenta la variabilidad de estructura, función y regulación de las proteínas.

Las proteína reguladoras del empalme, por ejemplo SR, responden a señales extracelulares y puden ser activadas por ejemplo por fosforilación en respuesta a insulina o activación de células T. Traduccional. _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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Los ARN mensajeros pueden permanecer latentes en citoplasma asociados a proteínas formando complejos de Ribonucleoproteínas mensajeras (RNPm), las cuales bajo estímulos específicos son reclutadas a complejos de ribosomas (polisomas) para ser traducidos. Un ejemplo típico es el caso del mensajero de un transportador de glucosa que es inducido a traducirse bajo el estímulo de insulina. A nivel traduccional el sitio más importante en la regulación de la velocidad es la Iniciación. El factor de iniciación IF2 es inhibido por fosforilación y esto causa un bloqueo de la traducción. Infecciones virales, por ejemplo pueden tener este efecto. Uno de los factores IF4 de la iniciación, por el contrario estimula la iniciación al ser fosforilado; en algunos tumores está aumentada su fosforilación. Para algunos ARNm su estabilidad en el complejo polirribosomal regula su nivel de traducción, como es el caso de receptor de transferrina. Recientemente se ha observado que algunas proteías oncogénicas y supresoras de tumores pueden ser reguladas en su expresión por las secuencias no traducidas en el extremo 5´de su ARNm. Así por ejemplo el receptor de estrógenos y la proteína BRCA1 pueden disminuir su expresión en algunos cánceres mamarios. Un nivel de regulación muy importante en genética humana es el llamado Decaimiento de ARNm sin sentido. Este mecanismo permite el reconocimiento de codones de terminación prematuros en la secuencia codificante de un ARNm durante su traducción en ribosomas. Estos ARNm mutados son reconocidos por un grupo de proteínas llamadas Upf 1, 2 y 3 que desencadenan la degradación del ARNm alterado, por ribonucleasas. La consecuencia es el evitar la síntesis y acumulación de proteínas truncadas defectuosas. Una variedad de enfermedades genéticas humanas son causadas por una alta frecuencia de mutaciones sin sentido, por ejemplo: Poliposis Adenomatosa Familiar, Ataxia Telangiectasia, Cáncer Hereditario de Mama y Ovario, Fibrosis Quística (el 15%), Neurofibromatosis, Distrofia Muscular de Duchenne y Enfermedad Renal Poliquística. En esta figura se muestra una visión actual de cómo los diferentes pasos del flujo de la información genética no ocurren como eventos aislados sino que están acoplados en su regulación. Postraduccional. Todos los ARN mensajeros (excepto el del genoma mitocondrial) comienzan su traducción en Polisomas citoplásmicos y una vez sintetizada la proteína completa es transportada a su organela específica, mediante el reconocimiento de señales en la misma proteína mediado por moléculas transportadoras o chaperonas. En el caso de las proteínas de secreción, de membrana plasmática y de enzimas lisosomales, la traducción se inicia en polisomas citoplásmicos y durante la fase de elongación se translocan a retículo endoplásmico para seguir la vía secretora que atraviesa el Complejo de Golgi. La eficiencia y la velocidad de estos transportes puede ser modulada por algunos estímulos hormonales. En los síndromes congénitos de glicoproteínas, p.ej., existen defectos en la glicosilación de proteínas séricas lo cual puede dar lugar a su degradación intracelular o a proteínas con función deficiente.

MUTAGENESIS Y REPARACION DEL ADN _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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El genoma hmano codifica la información para enzimas de reparación de ADN. Esta enzima continuamente están monitoreando la integridad del genoma y generalmente son más eficientes en las regiones transcripcionalmente activa. Los agentes ambientales que más fre4cuentemente causan daño al ADN son las luz UV, el humo del tabaco, y factores dietéticos. Sin embargo, tambien agentes intracelulares como radicales libres y metabolitos alquilantes pueden ser mutagénicos. A continuación se resumen algunos de los daños más frecuentes en el ADN y sus sistemas de reparación.

El genoma humano puede sufrir el siguiente tipo de mutaciones: 1- Sustituciones puntuales de bases. 2- Deleciones. 3- Inserciones. 4- Duplicaciones. 5- Inversiones. 6- Expansión de secuencias repetidas inestables. Las sustituciones de bases (1) son las más frecuentes en humanos y de éstas el sitio más frecuente son por desaminación de 5-metilCitosina en pares de CpG. Esta desaminación genera Timina la cuál es difícil de reparar, en el genoma. Las mutaciones puntuales pueden afectar la transcripción, el procesamiento del ARN o su traducción. La mayoría de las mutaciones puntuales sustituyen un codón por otro y por lo tanto al aminoácido que codifican. Esto genera una proteína con una estructura y función alterada. Algunas sustituciones no cambian el aminoácido (debido a la degeneración del Código Genético), se les conoce como silenciosas y contribuyen a lo que se conoce como Polimorfismos genéticos. Las Sustituciones que causan el cambio de un codón para un aminoácido por un codón de terminación de la traducción como son UGA, UAA y UAG, se conocen como Sin Sentido. Estas generalmente producen proteínas truncadas más cortas debido a la aparición prematura de un codón de terminación. Las mutaciones que afectan las señales de procesamiento o empalme del ARN precursor del ARN mensajero con frecuencia producen también proteínas truncadas. Las inserciones y deleciones de 1 ó 2 nucleótidos en un gene producen también proteínas truncadas debido a un cambio en la fase de lectura del Código Genético. Mutaciones puntuales que sustituyen nucleótidos en las regiones promotoras o reguladoras de la transcripción pueden disminuir o aumentar la cantidad de ARN expresado. Las Deleciones, Inserciones, Duplicaciones e Inversiones pueden involucrar unos pocos nucleótidos o grandes segmentos de cromosomas. Estos últimos son los que representan las aberraciones cromosomales que abarcan desde pequeños segmentos de un cromosoma hasta cromosomas enteros. La Expansión de Secuencias Repetidas Inestables, consiste en el aumento de repeticiones de secuencias de trinucleótidos, por ejemplo CGG en el caso del Síndrome del Cromosoma Frágil X, que es una de las causas más frecuentes de retraso mental. Otras enfermedades como la Distrofia Miotónica, la Enfermedad de Huntington y la Ataxia Espinocerebelar, son causadas también por expansión de tripletes. Por ejemplo en el caso Frágil X menos de 50 repeticiones es normal, de 50 a 200 es una premutación y con más de 200 manifiestan la enfermedad. La expansión ocasiona un defecto en la transcripción y en ocasiones de la traducción del gene involucrado, disminuyendo o alterando su expresión. _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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REPARACIÓN DEL ADN. En el Humano se han descrito los siguientes sistemas de reparación, principalmente: Reparación por Escisión Nucleotídica. Este sistema consiste en un complejo de enzimas que reconocen y escinden bases nucleotídicas dañadas. Existen 3 variantes de este sistema de reparación: Escisión Nucleotídica, Escisión de Base y Escisión de Malapareamiento. Estos sistemas son los encargados de reparar productos de daño oxidativo como Hidroxi-Guaninas e Hidroxi-Timinas. Además del genoma nuclear, el genoma mitocondrial está sujeto a daño oxidativo y ya se ha identificado que en mitocondria existe un sistema de reparación por escisión nucleotídica. Sin embargo, este genoma sufre mayor mutagénesis que el nuclear. En humanos la base es hidrolizada por un ADN glicosilasa dejando un sitio Apurínico o Apirimidínico (AP) el cual es reconocido enseguida por un complejo enzimático de Excinucleasa que corta a ambos lados del sitio AP. Existen actividades de ATPasa, Helicasa, DNA polimerasa y DNA ligasa asociadas a este sistema de reparación. Las alteraciones de ADN reparadas por este sistema incluyen: Dímeros de pirimidina inducidos por luz ultravioleta, aductos de benzopireno-guanina causados por el humo del tabaco, metilguaninas por nitrosaminas, también como aductos de timinapsoralen y guanina-cisplatina causados por fármacos quimioterapéuticos. Parte de estas proteínas está alterada en pacientes con Xeroderma Pigmentosum. Reparación de Apareamiento-Erróneo. Este sistema de reparación incluye también la participación de varias proteínas que en conjunto reconocen apareamientos no complementarios de la Doble Hélice, por ejemplo Timina-Guanina (normal Timina-Adenina). Estos errores con frecuencia se introducen durante la replicación del ADN. La ADN polimerasa puede erróneamente incorporar nucleótidos no complementarios de acuerdo a las reglas de Watson-Crick. Parte de estos errores se corrigen gracias a una actividad de exonuleasa 3´- 5´asociada a la Polimerasa y que es capaz de retirar la base errónea. Sin embargo, cuando persiste la base errónea, se activa este sistema de reparación, que es dependiente del estado de metilación de una Adenina en la secuencia GATC. Estas secuencias dispersas a lo largo del genoma normalmente están metiladas en la Adenina; pero, durante la replicación permanece transitoriamente desmetilada esa base en la cadena nueva, permitiendo a las enzimas de reparación distinguir la cadena molde de la cadena nueva. Una actividad de exonucleasa que hidroliza la cadena nueva en la vecindad del sitio donde se encuentra el apareamiento erróneo. En algunos cánceres esporádicos y principalmente en la mayoría de los Cánceres Colorectal No-Polipósicos Hereditario, están afectados este sistema de reparación. Las proteínas de reparación hMSH2 y hMLH1 son las más frecuentemente mutadas en este Síndrome neoplásico. Reparación Acoplada a la Transcripción. En humanos se ha observado que la eficiencia de reparación es mayor en las regiones genómicas que se expresan y principalmente en la cadena que se transcribe de un gene. Esto ha llevado a identificar que en el Complejo de ARN polimerasa se asocian otras proteínas del sistema de reparación por Escisión Nucleotídica, que llevan a cabo la reparación de nucleótidos dañados de los genes que se transcriben. En este tipo de reparación participa la proteína BRCA1, cuyo gen está frecuentemente mutado en cáncer mamario familiar. BRCA1 junto con Rad51 y BRCA2 intervienen también en la reparación por recombinación que ocurre en daño de doble hebra del ADN, como ocurre con radiaciones ionizantes. Es importante notar que de las mutaciones más frecuentes que ocurren en un gran número de genes, ocurren en Citosinas de pares CpG. Esto se debe a que gran parte de esas citosinas se encuentran metiladas en forma de 5-metilCitosina. La desaminación espontánea de mCitosina da Timina, la cual es difícil de reparar en el ADN. La desaminación de Citosina no metilada genera Uracilo que se repara más eficientemente. Por o tanto genes que tienen secuencias mCpG en su región codificante presentan típicamente mutaciones por transición C→T. Por ejemplo, las mutaciones más frecuentes del gen supresor de tumores p53, son de este tipo. Alkil-Guanina Metiltransferasa. Ésta es una enzima muy importante en reparar uno de los daños más frecuentes, que es el causado por las nitrosaminas del humo del tabaco. Esta enzima desmetila a las Guaninas metiladas por las nitrosaminas; la reacción inactiva a la enzima, por lo que tiene que inducirse la expresión del gen que la codifica. Individuos con una expresión disminuída de esta enzima de reparación, son más susceptibles al daño por esos agentes alkilantes. En algunos tumores como de colon y de pulmon se ha observado una hipermetilación del gen de la alkil-guanina metiltransferasa en las secuencias CpG de su promotor (recordar los cambios Epigenéticos) Telomerasa. Los telómeros son secuencias repetidas en los extremos de los cromosomas y en el humano consiste de la secuencia TTAGGG. Debido a que la replicación ocurre en dirección 5´→ 3´, estas secuencias son acortadas en cada fase de división _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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celular. El acortamiento progresivo de los telómeros disminuye la capacidad replicativa de los cromosomas y eventualmente lleva a muerte celular. En el desarrollo embrionario existe una actividad alta de Telomerasa; ésta es una enzima con actividad de transcriptasa reversa que usa un molde de ARN para sintetizar ADN de telómero. Esta actividad es muy alta en el desarrollo embrionario, pero disminuye después del nacimiento. Una gran proporción de tumores humanos presentan una reactivación en la actividad de telomerasa, lo cual parece ser necesario para dar ventaja proliferativa a las células tumorales. Actualmente se han identificado más de 130 proteínas que participan en la reparación del genoma humano. Existen varios síndromes en humanos en el que algunos de los sistemas de reparación está alterado, por ejemplo: Xeroderma pigmentoso (escisión nucleotídica), Cockayne (acoplada a transcripción), Werner (recombinación, Helicasa),Ataxia-Telangiectasia (recombinación). DIAGNÓSTICO MOLECULAR La aplicación de técnicas moleculares está teniendo un gran impacto en el Diagnóstico en Medicina. Algunas de sus aplicaciones actuales más frecuentes son las siguientes: 1- Genética Molecular. 2- Oncología. 3- Patología. 4- Infectología. Genética Molecular. La mayor parte de las mutaciones que causan enfermedades hereditarias son tan pequeñas que no pueden identificarse mediante análisis citogenéticos como cariotipos. Cuando existen deleciones de un segmento de un gen o de un gen completo, como en casos de Distrofia Muscular de Duchenne la deleción se puede identificar mediante: a) “Southern blot”. Utilizando una sonda (ADN complementario al gen de interés) marcada radiactivamente se observa la ausencia o una disminución en la longitud del segmento de ADN hibridizado. b) PCR. Utilizando oligonucleótidos iniciadores (sentido y antisentido) que flanquean cada uno de los exones de un gen se detecta ausencia de amplificación para los exones deletados. c) FISH. Utilizando una sonda de ADN fluorescente complementaria al gen de interés se observa ausencia de hibridación en el cromosoma afectado. Duplicaciones de genes y expansiones de nucleótidos. Cuando existen amplificaciones en el número de copias de un gen, como en el caso del oncogen myc asociado a Neuroblastoma en humanos, se puede detectar generalmente mediante: a) Southern blot. Se observa como un fragmento de mayor longitud o de mayor intensidad. También cuando existen rearreglos genéticos en que segmentos alejados de un gen son yuxtapuestos por recombinación, se pueden identificar por “Southern blot” como un fragmento de longitud anormal. En Enfermedades como el Síndrome del Cromosoma Frágil X, la Distrofia Miotónica y la Corea de Huntington, en las cuales existe expansión de tripletes de nucleótidos, estas se pueden detectar por: a) “Southern blot” la pre-mutación y la mutación. b) PCR. La premutación. Cuando la mutación involucra un gran número de repeticiones, por ejemplo más de 1000, la longitud de nucleótidos entre los oligonucleótidos iniciadores Sentido y Antisentido es muy larga para la reacción de PCR. En este caso es mejor el “Southern blot” porque puede detectar fragmento mucho mayores. Otro tipo de expansión de nucleótidos son los Microsatélites. Estos son repeticiones en tandem de secuencias cortas de nucleótidos, generalmente de 2 a 20. Se encuentran dispersas a lo largo del genoma y algunas en la vecindad de algún gen. Aunque su función no se conoce son marcadores útiles de Polimorfismo y segregación cromosomal. Es decir, es posible asociar una mutación en un individuo directamente al cromosoma del padre o al de la madre. Estos Microsatélites pueden expanderse o deletarse y este suceso puede asociarse a alteraciones cromosomales que llevan al Cáncer; proceso que se conoce como Pérdida de Heterozigocidad (“LOH”) II. Para detección de mutaciones puntuales comunes conocidas, como por ejemplo en las enfermedades Anemia de Células Falciformes, algunos tipos de Talasemias, de Fibrosis Quística, Fenilcetonuria y Gaucher entre pocas otras, se pueden utilizar las siguientes aplicaciones de PCR: a) Hibridación con Oligonucleótido Específico de Alelo (ASO). En este método se aísla ADN genómico del paciente y se hace PCR con oligonucleótidos iniciadores cercanos al sitio de la mutación. El producto de PCR se pone muestras separadas en filtros de nylon o nitrocelulosa y se hibridizan con un Oligonucleótido 100% complementario a la secuencia silvestre (normal) y con otro Oligonucleótido 100% complementario a la secuencia mutada. Comparando el patrón de hibridación con muestras normales se puede determinar la mutación y su hetero u homozigocidad.Este _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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formato se utiliza con frecuencia en la tipificación molecular para antígenos de histocompatibilidad mayor (HLAMHC). b) PCR Específica de Alelo. Se utiliza un Oligonucleótido iniciador, generalmente el Sentido con su último nucléotido del extremo 3´ complementario a la secuencia silvestre y otro Oligonucleótido con el extremo 3´ complementario a la secuencia mutada; con ambos oligos Sentido se acompañan del mismo oligo Antisentido. Solo habrá producto de PCR cuando el oligo Sentido sea complementario a la secuencia blanco. c) PCR y Análisis de Enzima de Restricción. Escasas veces la mutación crea o altera un sitio reconocido por una enzima de restricción específica. Es el ejemplo de la anemia de células falciformes y en algunos Polimorfismos o variaciones genéticas. En estos casos se aisla ADN genómico y se amplifica mediante PCR la región que contiene el sitio de la mutación y después se incuba con la enzima de restricción específica. ESCANEO MOLECULAR DE MUTACIONES. Cuando se sospecha que un gene puede estar mutado en cierta enfermedad, pero no se conoce el sitio exacto de la mutación, el primer abordaje es recurrir a alguno de los siguientes métodos para definir la región o área (p. Ej. Exones) en donde pueda estar la mutación; una vez identificado el exón alterado, se procede a secuenciar el ADN para conocer la mutación: a) Polimorfismo de Cadena Sencilla de ADN (SSCP). Se aisla ADN genómico y se amplifican regiones codificantes (exones) del gen utilizando Oligos iniciadores separados por regiones de 150 a 200 pares de bases. Con fragmentos de este tamaño es posible detectar cambios en la movilidad electroforética de cadenas de ADN sencillas disociadas. b) Electroforesis en un Gel con Gradiente Desnaturalizante (DGGE) y Análisis de Heterodúplices (HET). Se basa también en el cambio de movilidad electroforética de mezclas de cadenas de ADN homodúplice (mutante:mutante vs silvestre:silvestre) o heterodúplice (mutante:silvestre vs silvestre:silvestre). Se pueden analizar fragmentos de alrededor de 500 pares de bases. c) Sensibilidad a Ribonucleasa. Cuando se forman cadenas Heterodúplices de ADN:ARN o ARN:ARN, en las cuales existe una mutación y complementariedad incompleta, las cadenas de RNA son cortadas por la enzima Ribonucleasa. Los productos son analizados por electroforesis. d) Corte Químico de ADNs Heterodúplices. Es similar al corte enzimático por Ribonucleasa excepto que mezclas Heterodúplices de ADN:ADN normal y mutante son tratados y cortados químicamente (químicos “HOT”)o con una nucleasa de ADN. e) Prueba de la Proteína Truncada (PTT). Mutaciones que causan la lectura prematura de un codón de terminación en el ARN mensajero producen proteínas truncadas. Principalmente son mutaciones i) sin sentido, ii) por cambios de fase (de lectura del Código Genético) y iii) errores de empalme (procesamiento del ARNhn a ARNm). Con esta prueba se extrae ARNm, se convierte a ADNc mediante la transcriptasa reversa y usando oligos iniciadores específicos para el gen de interés, se añaden mediante PCR secuencias de iniciación de transcripción y traducción in vitro. La mutación se detecta mediante la síntesis de proteína truncada in vitro y electroforesis. Éste es el método de elección para genes en donde prevalece la presencia de mutaciones truncantes, por ejemplo BRCA1 para cáncer mamario, APC para cáncer de colon, Distrofina para distrofia muscular. Es más fácil a nivel de ADN que a nivel de ARNm, por el fenómeno de Decaimiento de ARNm sin sentido. (ver Regulación de la traducción). f) Microarreglos de ADN. Esta es una nueva tecnología emergente en la cual secuencias de oligonucleótidos son arregladas a alta densidad en renglones y columnas dentro del espacio de una laminilla de microscopía. La longitud puede ser desde menos de 10 nucleótidos hasta más de 100 y un espacio de unos pocos centímetros puede contener miles de secuencias diferentes que permiten analizar cientos de diferentes variaciones en la secuencia nucleotídica de un gene. Esta tecnología se usa también para obtener perfiles de expresión genética. Los genes que se expresan en un tejido están representados en su población de ARNm y este se puede extraer de tejidos tumorales para comparar los genes que aumentan o disminuyen en su expresión en comparación al tejido normal. Esta tecnología está permitiendo lograr una clasificación molecular de diversos cánceres con la consecuente implicación pronóstica y de tratamiento, como se ha encontrado recientemente en algunos tipos de linfomas y leucemias. El estudio de expresión de múltiples genes depende secuencias ya conocidas que se expresan en un tejido; el catálogo de expresión de genes en varios tejidos y la conclusión reciente del mapeo y secuenciación del genoma humano harán posible la identificación de perfiles moleculares de expresión genéticas en diversos estados patológicos. Patología Molecular. Una de las aplicaciones más importantes de la Biología Molecular a la patología es en el diagnóstico de Cáncer y de las enfermedades Infecciosas. Algunos de los ejemplos más comunes son los siguientes: a) Detección de mutaciones para oncogenes y genes supresores de tumores en tejidos de biopsia y en bloques de parafina. _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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b) Pérdida de Heterozigocidad (“LOH”) identificando mutaciones en genes específicos como supresores de tumores y mutadores o en secuencias generales como Microsatélites. En Patología Quirúrgica permite identificar la presencia o ausencia de células tumorales en el sitio de la resección. c) Clonalidad de tumores en neoplasias linfoides. Debido al rearreglo específico de los genes de Inmunoglobulinas en Linfocitos B y de Receptor de Células T es posible trazar el linaje de la célula (B ó T) y el origen clonal de una neoplasia de este tipo. Recientemente se ha intentado evaluar la presencia de Enfermedad Residual Mínima en algunas leucemias a través del método de PCR. d) Hibridación in situ en preparaciones histopatológicas, usando sondas de ADN o ARN para detectar cambios de expresión genética o presencia de material genético infeccioso. Enfermedades Infecciosas. Para varias enfermedades infecciosas el diagnóstico microbiológico o histológico es difícil debido a la dificultad de cultivo de algunos microorganismos. Con las técnicas de hibridación y de amplificación in vitro de secuencias específicas la eficiencia de identificación de microorganismos infecciosos, se ha incrementado importantemente. Los métodos más utilizados son: a) Hibridación in situ. En esta modalidad se utilizan sondas de ADN (oligonucleótidos) complementarios al genoma de un agente infeccioso. Se ha aplicado en cortes histológicos para Virus de Papiloma Humano, Citomegalovirus, Virus de Epstein-Barr, Herpes, entre otros. b) PCR. Para la identificación a través de amplificación de ADN del genoma del microorganismo. c) RT-PCR. Se aplica para la identificación de genoma de ARN de algunos virus (como el de Hepatitis C y HIV) transcribiendo en reversa su ARN (RT) y haciendo PCR específico para el genoma viral. También se puede aplicar para detectar los productos de expresión de algunos agentes infecciosos. d) Reacción en Cadena de la Ligasa. En este método se utilizan dos oligonucleótidos complementarios a secuencias adyacentes de un genoma blanco. Si existe completa complementariedad los extremos contiguos de cada oligonucleótido se ligan y sirven de molde para un siguiente paso de alineamiento de oligonucleótidos y ligamiento. Varios microorganismos se detectan generalizadamente utilizando algunos de estos métodos, como: HIV, HCV, M. Tuberculosis, Ch. Trachomatis, N. Gonorrhoeae, HBV, CMV, HSV, B. Pertussis, entre otros. A

B

C

La Figura A, es un ejemplo de análisis tipo “Southern blot”, donde se detectan deleciones y rearreglos del gen de distrofina en pacientes con Distrofia Muscular de Duchenne. La Figura C muestra un análisis de PCR múltiple para los diferentes exones del gen de distrofina. La figura B representa un análisis tipo Southern en una familia con distrofia miotónica causada por una expansión de tripletes. ENZIMAS, VITAMINAS Y NUTRIENTES Un área cada vez más importante de la Medicina es el conocimiento de los efecto que tienen los nutrientes sobre la expresión y actividad de la enzimas. Una variedad de nutrientes como ácidos grasos, colesterol y carbohidratos inducen cambios de expresión genética para enzimas del metabolismo, lo cual revisaremos en Integración Metabólica. Además, el conocimiento de la estructura, cinética y mecanismo de acción de las enzimas ha permitido identificar mutaciones que puedan ser tratables con vitaminas. Se estima que casi una tercera parte de las mutaciones que afectan a las enzimas del metabolismo, afectan el Km (afinidad) de la enzima por su sustrato o por su coenzima (vitamina); en estos casos son potenciales de ser tratados con altas dosis de vitaminas. Las enzimas en base a su función pueden ser: Oxidoreductasas, transferasas, hidrolasas, liasas, isomerasas y ligasas. _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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Las enzimas consisten en cadenas polipeptídicas o proteicas cuya actividad esencial es la de catalizar reacciones, las cuales generalmente consisten en la formación o ruptura de enlaces covalentes disminuyendo la energía de activación de una reacción. Esto aumenta la velocidad de las reacciones desde un millón a miles de millones veces. La estructura de las enzimas está determinada por su secuencia primaria de aminoácidos y la conformación de su estructura secundaria, terciaria y cuaternaria le conferirán una forma especial para cada enzima que influirá en su especificidad. El Sitio Activo de la enzima consiste en un Sitio de Unión para su substrato y en un Sitio Catalítico. El reconocimiento del substrato y por lo tanto la especificidad de unión por la enzima se lleva a cabo a través de la formación de múltiples uniones no covalentes como iónicas, de hidrógeno e hidrofóbicas entre las cadenas laterales de los aminoácidos en el Sitio de Unión y el Substrato. En el sitio activo se lleva a cabo la formación o ruptura de enlaces covalentes sobre el substrato formándose un intermediario en estado de transición que es una configuración intermedia del ligando entre Substrato y Producto. Mediante técnicas de Ingeniería Genética de proteínas se han diseñado Anticuerpos con actividad catalítica. Una excepción a la naturaleza proteica de las enzimas las constituyen las Ribozimas, que son moléculas de ARN con actividad catalítica; se han encontrado en eucariotes y participan en la maduración de ARNs precursores. Actualmente existen algunos ejemplos de Ribozimas que se usan en terapia génica. Algunas enzimas requieren de cofactores (moléculas orgánicas o inorgánicas débilmente unidas a la enzima, por ejemplo Zinc, calcio, etc.) o grupos prostéticos (fuertemente unidos, por ejemplo hemo en citocromos), o coenzimas (participan en el proceso catalítico y se comportan como un segundo substrato, por ejemplo vitaminas)para su actividad. En vista del papel central que ocupan las Enzimas en la función celular, es importante entender algunas de las características cinéticas importantes de su funcionamiento. Cuando se hace un análisis del efecto de la concentración de Substrato [S] sobre la formación de Producto [P], se obtienen entre otros 2 parámetros importantes la Velocidad Máxima (Vmax) y la Constante de Michaelis (Km). La primera depende en parte de la Cantidad de enzima presente y la segunda es un parámetro de la Afinidad de ésta por su Substrato. Aunque existen otras constantes cinéticas importantes para el bioquímico, estas dos son de las más relevantes en clínica para estudiar el efecto de mutaciones sobre la actividad enzimática. Regulación de la Actividad Enzimática. La actividad las enzimas tiene 3 niveles generales de regulación: a) Transcripcional. Algunas enzimas son aumentadas o disminuidas en su expresión por efectos de hormonas o nutrientes, por ejemplo. b) Covalente. Muchas enzimas son aumentadas o disminuidas en su actividad por fosforilación, por ejemplo. c) Alostérico. Algunas enzimas, principalmente las que regulan el flujo total de una vía metabólica, son alostéricas. Estas enzimas generalmente son multiméricas (contienen más de una cadena polipeptídica) y tienen en su estructura terciaria o cuaternaria además del sitio activo, un sitio regulador. A este sitio se unen moduladores o efectores alostéricos que estimulan o inhiben la actividad de la enzima. Por ejemplo varias de este tipo de enzimas son inhibidas por el Producto de su reacción o por el Producto final de la vía que regulan. Las Enzimas Alostéricas se distinguen cinéticamente de las enzimas no alostérica (que son la mayoría) por la forma de su Curva de actividad. La primera tiene una forma Sigmoidea y la segunda Hiperbólica. Si existe por ejemplo una disminución en la Vmax de una enzima asociada a una enfermedad posiblemente está disminuida su cantidad (expresión). Si existe un aumento en el Km (éste tiene una relación inversa con la afinidad) está disminuida su afinidad por su Substrato; esto significa que se requiere una mayor cantidad de Substrato para alcanzar la mitad de la Vmax. En algunos Errores Innatos del Metabolismo estos parámetros son importantes y pueden definir el manejo del paciente. Las enzimas son susceptibles de ser inhibibles: a) Inhibición Competitiva, es reversible y el inhibidor es estructuralmente similar al substrato natural; la Km aumenta y la Vmax no cambia. b) No Competitiva, el inhibidor se une a un sitio diferente al del substrato y disminuye la actividad aún del complejo E-S; la Vmax disminuye, la Km no cambia. c) Incompetitiva se une solo al complejo E-S; cambian la Km aparente y la Vmax. d) Inhibición Irreversible, generalmente implica un cambio covalente en la enzima. Varios agentes quimioterapéuticos tienen este efecto, como sulfas, metotrexate.


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Algunos Marcadores Clínicos Enzimáticos. Muchas enfermedades tanto hereditarias como adquiridas son causadas por defectos en la actividad de alguna enzima. Aunque muchas actividades pueden medirse mediante biopsia del tejido afectado y en cultivo de tejidos del paciente, desde el punto de vista de Enzimología Clínica la presencia de ciertas actividades enzimáticas en plasma o suero, son marcadores útiles de daño tisular. Algunos ejemplos de los más aplicables son los siguientes: Creatina FosfoKinasa. Está formada por dos subunidades, M (tipo Muscular) y B (tipo Cerebral). En cerebro predomina la Isoenzima CPK1 (BB), en Músculo la CPK3(MM) y solo en Miocardio la forma CPK2(MB). Un incremento abrupto de CPK2 sérica en un lapso de 24 horas es indicador de infarto al miocardio. Lactato Deshidrogenasa. Está formada por 4 subunidades de dos tipos denominadas H (corazón) y M (músculo). Existen 5 combinaciones diferentes de subunidades desde la HHHH (LDH1) que predomina en corazón, hasta la MMMM (LDH5) que predomina en hígado y músculo esquelético. En las primeras 24 horas de daño al miocardio existe un aumento de LDH1 que puede persistir por 48horas, lo cual es indicativo de infarto. Un aumento posterior de la isoenzima LDH5 es indicativo de daño hepático por congestión. Transaminasas. La Aspartato Aminotransferasa (GOT) y la Alanina Aminotransferasa (GPT), son enzimas abundantes en Hígado y Corazón y se utilizan como indicadores de daño tisular. GPT es más abundante en Hígado y GOT en Corazón. Algunos otros marcadores son fosfatasa alcalina para hígado y hueso, amilasa para páncreas y gamaglutamiltransferasa para hígado. Existen identificadas ≈ 50 enfermedades genéticas humanas en que la mutación disminuye la afinidad (aumenta el Km) de la enzima por su coenzima vitamínica y que pueden ser controladas con tratamiento vitamínico. Algunas de las más frecuentes son las que responden a tiamina, biotina, cobalamina, ácido fólico, vitamina K y zinc. En las siguientes secciones revisaremos el papel de algunas de ellas en el metabolismo INTEGRACION METABOLICA Carbohidratos, Lípidos y Aminoácidos están conectadas entre sí y dependen del estado nutricional y hormonal del organismo. Los metabolismos de Carbohidratos y Lípidos convergen en un intermediario común ACETIL COENZIMA A. METABOLISMO DE CARBOHIDRATOS Los principales carbohidratos absorbidos en el intestino son glucosa, fructosa y galactosa. Existen en la membrana de las células transportadores específicos de glucosa, GLUT 1 a GLUT 5, los cuales tienen la siguiente distribución principal: GLUT 1 y GLUT 3: Permiten la captación basal en cerebro y eritrocito. GLUT 2: Se encuentra en Hígado, Células beta del páncreas y en riñón. Sensor de la concentración de glucosa circulante. GLUT 4: Se encuentra principalmente en músculo esquelético y tejido adiposo. Es inducible por insulina. GLUCOLISIS. Existen tres niveles principales de regulación de la vía glucolítica: Hexoquinasa: Glucosa → Glucosa 6-fosfato. Fosfofructoquinasa 1: Fructosa 6-fosfato → Fructosa 1,6 difosfato. Piruvato Quinasa: Fosfoenolpiruvato → Piruvato. _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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Hexoquinasas y Glucoquinasa: Enzimas aparentemente inducibles. Hexoquinasas I a III tienen un bajo Km (alta afinidad) por glucosa en comparación a la Glucoquinasa (Hexo IV) y se expresan principalmente en músculo y tejido adiposo. Parecen ser inducibles por insulina. Mutaciones en la Glucoquinasa pancreática se asocian a Diabetes mellitus Tipo II. De los tres el paso de la Fosfofructoquinasa 1 es el más estrictamente regulado. Tiene 2 estimuladores alostéricos importantes: Alto AMP (y por tanto bajo ATP) y Fructosa 2,6 difosfato. Fosfofructoquinasa 1: Su actividad depende importantemente de la Fosfofructoquinasa/fosfatasa 2. Esta enzima forma Fructosa 2,6 di fosfato a partir de Fructosa 6-fosfato. Altos niveles de F2,6DP, estimulan la actividad de Fosfofructoquinasa 1, para formar Fructosa 1,6 difosfato a partir de Fructosa 6-fosfato también. Fofofructoquinasa/fosfatasa 2 tiene dos actividades: - Kinasa (fosforila): Fructosa 6-fosfato → Fructosa 2,6 difosfato. - Fosfatasa (desfosforila): Fructosa 2,6 difosfato → Fructosa 6 fosfato. La actividad de kinasa predomina cuando la enzima misma (FFKP2) está desfosforilada en condiciones de Alta Insulina y Bajo Glucagon. La actividad de fosfatasa predomina con la enzima fosforilada por Baja Insulina y Alto Glucagon. Vía de Lipogénesis a Partir de Carbohidratos

El exceso de Acetil CoA generado en la glucólisis es utilizado para la síntesis de ácidos grasos Piruvato Quinasa: Es inhibida por fosforilación (alto Gllucagon / baja Insulina) y estimulada por desfosforilación. El producto de Fosfofructoquinasa 1, Fructosa 1,6 difosfato es un potente estimulador alostérico. Citrato del Ciclo de Krebs es un inhibidor alostérico. Insulina aumenta su expresión genética. En condiciones anaeróbicas como en isquemia se acumula Lactato por reducción de Piruvato y éste no puede seguir la vía oxidativa del Ciclo de Krebs, que produce más energía. GLUCONEOGÉNESIS. Es la vía opuesta de la Glucólisis. Difiere de ésta en las 3 reacciones de arriba que son catalizadas por enzimas diferentes. En el resto de las reacciones participan enzimas comunes para ambas vías. Gluconeogénesis es formación nueva de glucosa y está aumentada en casos de ayuno, por efecto de altos niveles de Glucagon y Bajos de Insulina. Cuatro reacciones principales difieren de la glucólisis: Piruvato → Fosfoenolpiruvato. Catalizada por la Piruvato Carboxilasa y Fosfoenolpiruvatocarboxiquinasa. Esta conversión es el punto principal de regulación; la Carboxilasa requiere Biotina y _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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es estimulada alostéricamente por Acetil CoA y la Carboxiquinasa es estimulada en su expresión genética por Glucagon e inhibida en ésta por Insulina. La Fructosa 1,6 disfosfatasa cataliza la reacción inversa de la FFK 1 y la Glucosa 6-fosfatasa la reacción inversa de las Hexoquinasas. Esta ultima actividad está ausente en músculo esquelético cardíaco y su deficiencia en Hígado es una de las causas más frecuentes de Glucogenosis. GLUCOGÉNESIS Y GLUCOGENÓLISIS: Glucógeno se forma a partir de Glucosa 1-fosfato que proviene de Glucosa 6-fosfato. - Glucógeno Sintetasa. Regula la Glucogénesis y presenta dos formas, una Activa (desfosforilada) y otra Inactiva (fosforilada). Su fosforilación (inactivación) ocurre cuando hay altos niveles de Glucagon y bajos de insulina. Esto ocasiona aumento de AMPcíclico y activación de proteínas quinasas que fosforilan a esta enzima y a la Glucógeno Fosforilasa. Glucosa es un efector alostérico positivo para la Sintetasa. - Glucógeno Fosforilasa. Es estimulada por fosforilación (alto Glucagon/baja Insulina), cuando hay altos niveles de AMPcíclico por efecto de Glucagon o agonistas adrenérgicos. CICLO DE LOS ÁCIDOS TRICARBOXILICOS (KREBS) En este ciclo convergen las vías de oxidación aeróbica de carbohidratos, lípidos y aminoácidos, resultando en la producción de CO2 . El ciclo de Krebs se lleva a cabo en la matriz mitocondrial en donde se encuentra en contacto con la Cadena Respiratoria de la membrana interna mitocondrial, la cual lleva a cabo la fosforilación oxidativa que culmina con la síntesis de ATP. Los equivalentes reductores (NADH y FADH) generados en el ciclo de Krebs se incorporan a los Complejos I y II de la Cadena repiratoria, generando 3 y 2 moléculas de ATP, respectivamente. El piruvato generado durante la glucólisis aerobia, es transportado a la matriz mitocondrial donde continúa su oxidación por acción del Complejo de Piruvato Deshidrogenasa (PDH), cuyo producto final es ACETIL CoA. Esta acetil CoA entra al Ciclo de Krebs condensándose con Oxalacetato para producir Citrato. El Complejo de Piruvato Deshidrogenasa es multienzimático y está formado por tres sistemas enzimáticos E1, E2 y E3. El E1 requiere de Tiamina como Coenzima, el E2 ácido Lipoico y el E3 FAD. Las subunidades E2 y E3 son comunes a las del Complejo de alfa-Cetoglutarato Deshidrogenasa del Ciclo de Krebs y a la de la alfa-Cetoácido Deshidrogenasa del catabolismo de los aminoácidos ramificados Leucina, Isoleucina y Valina. La actividad de PDH es inhibida alostéricamente por sus productos (Acetil CoA y NADH) y estimulada por sus substratos Piruvato y CoA. Además es inhibida por fosforilación (PDH kinasa) y activada por desfosforilación (PDH fosfatasa). Mutaciones en las subunidades E1 de PDH causan acumulación de piruvato y lactato (Acidosis Láctica), en tanto que mutaciones en el Complejo E3 causan acumulación de lactato, alfacetoglutarato y alfacetoácidos ramificados. En el Ciclo de Krebs, altos niveles de ATP inhiben la actividad de Citrato Sintetasa y de Isocitrato deshidrogenasa; altos niveles de NADH inhiben alfa-cetoglutarato deshidrogenasa. Esta ultima reacción produce Succinil CoA a partir de alfacetoglutarato, en forma similar a la reacción de PDH. Algunos aminoácidos gluconeogénicos durante su catabolismo producen Succinil CoA, alfa-cetoglutarato u oxalacetato, incorporándose así a este Ciclo. Esto es particularmente significativo en condiciones de ayuno en que es necesario sintetizar nueva glucosa. Niveles de Control en La Vía de Glucólisis y Gluconegénesis


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Altos Niveles de Insulina (Estado de Alimentación). Cuando hay ingesta alimenticia existe estímulo principalmente de carbohidratos para la liberación de Insulina por las células beta del páncreas. Esta glucosa es fuente importante de energía para tejidos periféricos principalmente el cerebro y eritrocitos que dependen casi exclusivamente de este aporte, en donde se utilizan mediante Glucólisis aeróbica completa en Cerebro y hasta lactato en eritrocitos. El Hígado utiliza la glucosa mediante Glucólisis y Ciclo de Krebs, aumenta la Glucogénesis para almacén de glucosa y aumenta también la Vía de las Pentosas. El exceso de glucosa ingerida sigue la Vía de Síntesis de Acidos Grasos principalmente en el Hígado, los cuales se ensamblan con Apoproteínas para salir a la circulación como parte de Lipoproteínas VLDL. En este estado en que existe una relación alta Insulina/Glucagon, el tejido adiposo captura ácidos grasos libres de las partículas de VLDL a través de la acción de la Lipoproteína Lipasa, que es inducida en su expresión principalmente en este tejido. En músculo también se expresa esta enzima pero más en estados de ayuno. Músculo capta y utiliza también glucosa para oxidarla a través de la Glucólisis y Ciclo de Krebs y para almacenarla como glucógeno. El eritrocito carece de mitocondria por lo tanto genera lactato a partir de piruvato, el cual es recapturado por el hígado para oxidarlo a Acetil CoA y ácidos grasos. Los Lípidos de la dieta son absorbidos principalmente en forma de Quilomicrones y los ácidos grasos que contiene son utilizados por tejidos periféricos, principalmente tejido adiposo y músculo. Los aminoácidos absorbidos son utilizados principalmente para la Síntesis de Proteínas en Hígado y tejidos periféricos, debido a que las enzimas catabolizantes de aminoácidos tienen una menor afinidad (alto Km) por ellos, en comparación con las Aminoacil-ARNt sintetasas que los incorpora a la Síntesis de Proteínas (Traducción de ARNmensajero). El exceso de aminoácidos pueden ser catabolizados mediante oxidación hasta CO2 y Agua, o seguir la vía lipogénica, en tanto que el nitrógeno amino es convertido en el Ciclo de la Urea. Altos Niveles de Glucagon (Estados de Ayuno). En las primeras horas de ayuno la relación Insulina /Glucagon disminuye (predomina Glucagon) y el glucógeno hepático es catabolizado por la Vía de Glucogenólisis para producir glucosa la cual es utilizada principalmente por el Cerebro. El músculo y eritrocito también utilizan esa glucosa, pero el eritrocito la devuelve al Hígado en forma de Lactato (Ciclo de Cori) y el Músculo en forma de Alanina (Ciclo de Glucosa-Alanina). Después de 14 horas de ayuno la proteína muscular es fuente de aminoácidos a través de proteólisis. Los aminoácidos Alanina y Glutamina son los principales que son exportados por el músculo debido a que son generados por transaminación de otros aminoácidos. Entre éstos, los aminoácidos de cadena ramificada Leucina, Isoleucina y Valina son los predominantemente desaminados transfiriéndose sus grupos amino para la formación de Alanina y Glutamina. La descarboxilación oxidativa de estos alfa-cetoácidos (aminoácidos sin grupo amino) ramificados es continuada en Hígado, donde se vuelven precursores gluconeogénicos o cetogénicos. Mientras que la Alanina de músculo es utilizada directamente por Hígado para Gluconeogénesis, la Glutamina es convertida previamente a Alanina en Intestino. En Hígado, la Alanina puede seguir la vía Gluconeogénica al _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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convertirse en Piruvato por transaminación y el Ciclo de la Urea aumenta debido al aumento en la disposición de aminoácidos desaminados. Debido a los altos niveles circulantes de Glucagon, se desencadena la Lipólisis en Tejido Adiposo, con un aumento en la liberación de ácidos grasos libres y glicerol a la circulación. Estos ácidos grasos son captados principalmente por Hígado, aunque pueden ser utilizados también por Músculo y Corazón. En Hígado siguen la vía de la beta-oxidación mitocondrial para producir la energía necesaria para mantener la Gluconeogénesis y el glicerol entra a la gluconeogénesis. Una vez saturado el Ciclo de Krebs por la producción masiva de Acetil CoA, ésta sigue la vía de Síntesis de Cuerpos Cetónicos, después de 3 a 4 días de ayuno, dependiendo del estado nutricional previo del individuo. En ayunos muy prolongados de varios días los Cuerpos Cetónicos se convierten en fuente importante de energía para el cerebro, debido a que la Gluconeogénesis Hepática disminuye y los cuerpos cetónicos atraviesan la barrera hemato-encefálica. Recopilando, cuando hay una Alta Utilización de Carbohidratos con niveles Altos de Insulina y Bajos de Glucagon aumentan las siguientes Vías y actividades enzimáticas: Glucólisis: Hexoquinasa, Fosfofructoquinasa 1, Piruvato Quinasa, Piruvato Deshidrogenasa. Glucogénesis: Glucógeno Sintetasa. Lipogénesis: Acetil CoA Carboxilasa, Sintetasa de Acidos Grasos, Desaturasa de Acidos Grasos, Lipoproteina Lipasa. Vía de la Pentosas: Glucosa 6-fosfato deshidrogenasa (NADPH) Cuando hay una Alta Utilización de Lípidos con Altos niveles de Glucagon y Bajos de Insulina están aumentadas las siguientes Vías y Actividades Enzimáticas: Glucogenólisis: Glucógeno Fosforilasa. Gluconeogénesis: Piruvato Carboxilasa, Fosfoenolpiruvato Carboxiquinasa, Fructosa 1,6 difosfatasa, Glucosa 6 Fosfatasa. Lipólisis: Lipasa sensible a Hormonas, Carnitina Palmitoil Transferasa I, Acil CoA deshidrogenasa (Oxidasa). Algunas de estas actividades son modificadas por efectores alostéricos, fosforilaciones y/o expresión genética. Leptina es una hormona sintetizada en tejido adiposo que aumenta la saciedad y el gasto energético a través en parte de efectos neuroendócrinos y periféricos. En los núcleos arcuato y paraventricular de hipotálamo actúa a través de receptores específicos (leptina Rb) y disminuye la expresión de neuropéptido Y (orexigénico) y aumenta la síntesis de melanocortina (anoréxica), a través de una vía de transducción dependiente de los factores JAK-STAT de transcripción.. En tejidos periféricos aumenta la expresión de proteínas desacoplantes de la cadena respiratoria en mitocondria, como UCP1 en tejido adiposo pardo, UCP2 en hígado y tejido adiposo blanco y UCP2 en músculo. Además aumenta la expresión de genes de la beta oxidación de ácidos grasos. Existen casos de resistencia a leptina por mutaciones en el gen de su receptor; estos casos se acompañan de obesidad y alteraciones como hipogonadismo. En otros casos existe resistencia por sobre expresión de una antagónico de la vía JAK de señalización, llamado SOC-3.

Ayuno y Restricción Calórica Aumentan la Expresión de Genes Gluconeogénicos y del Ciclo de la Urea.


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Diabetes. En Diabetes Mellitus Insulino-Dependiente, la baja de Insulina con relación a Glucagon, provoca que el Hígado se mantenga Gluconeogénico y Cetogénico, aun después de una ingesta alimenticia. Debido a la Gluconeogénesis continua del Hígado, éste contribuye a la Hiperglucemia. Los tejidos periféricos, principalmente Músculo y Tejido Adiposo, disminuyen su captación de glucosa por la deficiencia de Insulina. Estos tejidos dependen de Insulina para expresar en la membrana un transportador de glucosa (GLUT4), que es inducido por la hormona. Hay proteólisis para mantener el aporte de substratos gluconeogénicos para el Hígado. Existe Hipertrigliceridemia debido a Lipólisis aumentada en Tejido Adiposo que exporta ácidos grasos libres al Hígado. Estos se utilizan para beta-Oxidación y el exceso son reesterificados para formar Lipoproteínas de VLDL y eventualmente desarrollar esteatosis hepática. El aumento en VLDL circulante no puede ser compensado con aumento en captación de ácidos grasos en tejidos periféricos, dado que está disminuida la expresión de la Lipoproteína Lipasa dependiente de Insulina. En la Diabetes Mellitus No Insulino-Dependiente, la presencia normal o elevada de Insulina previene la Lipólisis descontrolada en Tejido Adiposo y en consecuencia rara vez presentan Cetoacidosis. Generalmente presentan resistencia a Insulina por defectos en las señales de transducción después de que la hormona se une a su receptor. También presentan Hipertrigliceridemia por aumento en la síntesis de novo de lípidos, dado que el Hígado se mantiene lipogénico. METABOLISMO DE AMINOÁCIDOS Los aminoácidos son los constituyentes principales de las proteínas. Sin embargo en ciertas condiciones como ayuno prolongado y diabetes se metabolizan para generar fuente de energía, como precursores de Glucosa (Glucogénicos) o de Cuerpos Cetónicos (Cetogénicos). Algunos aminoácidos son Esenciales y se adquieren en la dieta y otros son NoEsenciales y se sintetizan en el organismo. La mayoría de los Glucogénicos tienen como producto principal: Succinil CoA, alfa- Ceto Glutarato, Oxalacetato o Fumarato (del Ciclo de Krebs), y otros producen Piruvato (Gluconeogénesis). Alanina es el más comúnmente gluconeogénico a través de convertirse en gluconeogénico. Los Cetogénicos producen Acetoacetato, Acetil CoA y Acetoacetil CoA; Leucina es el típico cetogénico. Alfa-Ceto Glutarato y Oxalacetato. Se forman por transaminación generalmente de aminoácidos como Glutamato (alfaCeto Glutarato) y Aspartato (OAA). Estas reacciones son las Transaminasas que se miden en Clínica para pruebas de funcionamiento hepático. Piruvato. Aunque diferentes aminoácidos pueden convertirse en Piruvato, Alanina es el más importante de este grupo. En condiciones de deprivación nutricional, la degradación de proteína muscular es fuente de aminoácidos gluconeogénicos principalmente Alanina y Glutamato. Succinil CoA. A este intermediario del Ciclo de Krebs convergen los aminoácidos: Valina, Isoleucina, Metionina y Treonina, además de lípidos de cadena ramificada. Existen dos reacciones importantes en esta vía metabólica en común que requiere de dos Vitaminas esenciales: -Propionil CoA Carboxilasa (Biotina) que cataliza de Propionil CoA a Malonil CoA. _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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-Malonil CoA Mutasa (adenosil-B12) que cataliza de Malonil CoA a Succinil CoA. Deficiencia en estas vitaminas o en la actividad de estas enzimas ocasionan las Acidemias Propiónicas o Malónicas, por acumulación de substrato. Homocisteína, Hiperhomocistinemia y Riesgo Cardiovascular y Defectos de Tubo Neural. Es un intermediario en la vía de síntesis del aminoácidos Cisteína a partir de Metionina. A la mitad de la vía Homocisteína puede continuar hasta completarse la síntesis de Cisteína o puede remetilarse para reconvertirse en Metionina. En la vía hacia Cisteína una disminución en la actividad de la enzima Cistationina Sintetasa causa Homocistinuria por acumulación de Homocisteína. En la vía de síntesis (reconversión) de Metionina la enzima Metionina Sintasa utiliza como Cofactores a un derivado de Acido Fólico(metil Tetrahidrofolato) y de Vitamina B12 (metil Cobalamina). Se han identificado dos polimorfismos en el gen de la enzima Metilentetrahidrofolato Reductasa (MTHFR), que convierte metilen-THF a metil-THF (Ala677Val y Glu1298Ala) que causan una disminución en su actividad. Como consecuencia existe una disminución de metil-THF para la reacción de Metionina Sintasa y acumulación de homocisteína con homocistinuria. Esta alteración se ha asociado a trastornos cardiovasculares debido a que el exceso de ésta se oxida y causa peroxidación en lípidos de partículas de Lipoproteínas de Baja Densidad (LDL), que se acumulan y desencadenan Aterosclerosis. Estudios en población norteamericana revelan que el 10% de la población con riesgo de enfermedad coronaria presentan hiperhomocistinemia y que un incremento de 5 umol/litro de homocisteína se acompaña de un incremento de 60% de enfermedad coronaria en hombres y 80% en mujeres. Se ha encontrado también que la hiperhomocistinemia está asociada a Defectos de Tubo Neural. Esto se debe a que la deficiencia en la actividad de MTHFR disminuye los niveles de metil-THF para la síntesis de metionina (Metionina Sintasa). Esto además previene la formación de otras formas de ácido fólico (formil-THF y metenil-THF) necesarios para la síntesis de nucleótidos.

DEFECTOS GENETICOS DEL METABOLISMO El estudio del genoma humano ha revelado que la mayoría de los errores innatos del metabolismo causados por defectos enzimáticos se transmiten en un modo autosómico recesivo y enfermedades causadas por defectos en factores de transcripción se transmiten generalmente en forma autosómica dominante. Enfermedades metabólicas que se manifiestan clínicamente en periodo neonatal, son causadas en su mayoría por mutaciones en genes que codifican para enzimas. La gran mayoría de los Errores Innatos del Metabolismo involucran anormalidades en Actividades Enzimáticas y Transporte de Proteínas. Se han clasificado dos grandes Categorías: I. Alteraciones que afectan un solo sistema funcional: Endocrino, Inmune, Coagulación o Lipoproteínas; que afectan un solo órgano: Intestino, Riñón, Eritrocitos o Tejido Conectivo. Ejemplos en esta Categoría son Hipotiroidismo, Inmunodeficiencias Primarias, Anemia Hemolítica, Hemofilia, Colagenopatías, Marfan, etc. II. Alteraciones en vías metabólicas que son comunes a varios tejidos u órganos o que afectan a un solo órgano pero con repercusiones sistémicas que afectan a otros órganos. En esta categoría están incluidos la mayor parte de los Errores Innatos del Metabolismo Intermediario que incluyen defectos en el metabolismo de carbohidratos, aminoácidos y lípidos ya sea por alteración primaria de la actividad enzimática o secundaria a alteraciones vitamínicas; Enfermedades por Atesoramiento Lisosomal y Enfermedades por defectos en el Transporte Intracelular de proteínas, en las que están incluidas defectos en el transporte de proteínas a su destino intracelular (organelas) o extracelular (secreción). Desde el punto de vista fisiopatológico esta categoría de enfermedades se divide en: _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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a) Enfermedades que alteran la síntesis o catabolismo de moléculas complejas. Todas las enfermedades por atesoramiento lisosomal están en este grupo en el que existe insuficiencia en la degradación de mucopolisacáridos, mucolípidos, esfingolípidos, etc., que se acumulan en el tejido afectado. Alteraciones en la biogénesis peroxisomal y mitocondrial por transporte defectuoso de proteínas o enzimas, como en los casos de Adrenoleucodistrofia Neonatal Ligada al Cromosoma X en el que hay defectos en el transporte de ácidos grasos de cadena muy larga que son oxidados en esa organela, el Síndrome de Zellweger en el que hay una disminución o ausencia de síntesis de peroxisomas, lo cual ocasiona también una acumulación de ácidos grasos largos y disminución en la síntesis de ácidos biliares que se sintetizan normalmente en esa organela, o el caso de Hiperoxaluria en el que una mutación de la enzima glioxilato aminotransferasa erróneamente causa el transporte de la enzima a mitocondria en vez de a peroxisomas. Otras enfermedades causadas por defectos en el tráfico intracelular de proteínas son la deficiencia de alfa1-antitripsina en enfisema familiar, el transportador de cloro en fibrosis quística, el receptor de LDL en hipercolesterolemia familiar y el síndrome glicoproteíco entre otros, que son ejemplos en los que mutaciones en los genes para estas proteínas alteran su transporte de retículo endoplásmico a membrana plasmática. b) El grupo de Errores Innatos del Metabolismo Intermediario, los cuales se caracterizan por una intoxicación aguda o progresiva causada por una acumulación de substratos proximales al sitio de la lesión enzimática. Entre éstos se encuentran las siguientes: - Aminoacidopatías como la fenilcetonuria (deficiencia de fenilalanina hidroxilasa), enfermedad de la orina de jarabe de maple (deficiencia de alfa-cetoácidos deshidrogenasa de aminoácidos de cadena ramificada), homocistinuria (deficiencia de cistationina sintetasa o de dihidrofolato reductasa). - Acidurias orgánicas que afectan el metabolismo de los aminoácidos de cadena ramificada como son la acidemia metil malónica por deficiencia de metil malonil CoA mutasa, acidemia propiónica por deficiencia de propionil CoA carboxilasa, acidemia isovalérica por deficiencia de isovaleril CoA deshidrogena. - Defectos en el Ciclo de la Urea como las hiperamonemias tipo I y II por deficiencia de carbamilfosfato sintetasa I mitocondrial y de ornitina transcarbamilasa, respectivamente. Intolerancia a carbohidratos como en la galactosemia por deficiencia de la UDP-galactosa-transferasa, de galactoquinasa o de UDP-gal-epimerasa y la intolerancia a la fructosa por deficiencia de aldolasa B hepática. c) Errores Innatos del Metabolismo Intermediario causados por defectos en la producción o utilización de energía y que afectan principalmente a tejidos como corazón, cerebro, músculo e hígado. - Glucogenosis causada por ejemplo por deficiencia de glucosa 6-fosfatasa (glucogenosis I o enfermedad de von Gierke), por deficiencia de glucosidasa lisosomal (glucogenosis II o enfermedad de Pompe), deficiencias en enzimas desramificadora y ramificadoras de glucógeno (glucogenosis III y IV), deficiencia de glucógeno fosforilasa (V o enfermedad de McArdle y VI), deficiencia de fosfofructoquinasa I (VII) y otros defectos en enzimas glicolíticas. - Acidemias Lácticas congénitas por deficiencia de piruvato carboxilasa (gluconeogénesis) y piruvato deshidrogenasa (descarboxilación de piruvato a Acetil CoA). - Defectos en la oxidación de ácidos grasos que incluyen: alteraciones en la captación celular de carnitina, deficiencias de carnitina palmitoiltransferasa I y II, carnitina translocasa, deshidrogenasas de ácidos grasos largos, medios y cortos, por ejemplo. La deficiencia más frecuente es la disminución de Deshidrogenasa de ácidos grasos de cadena media mitocondrial. La deficiencia de carnitina generalmente se debe a un defecto en el transporte de este compuesto. - Defectos en la Cadena Respiratoria. Estos son clasificados desde el punto de vista de genética molecular como: mutaciones del genoma nuclear que codifica para proteínas mitocondriales (I); mutaciones puntuales del genoma mitocondrial (II); deleciones y duplicaciones del genoma mitocondrial (III); y defectos genéticos indefinidos (IV). Este espectro de mutaciones puede afectar la función de alguna de las subunidades polipeptídicas de los Complejos Respiratorios I a V, ya sean codificados en núcleo o en el mismo genoma mitocondrial. Ejemplos representativos son la Neuropatía Optica Hereditaria de Leber (LHON) que afecta al Complejo I principalmente, la Epilepsia Mioclónica y Fibras Rojas Razgadas (MERRF), por mutaciones principalmente de un ARN de transferencia mitocondrial necesario para la síntesis de proteínas en esa organela, la Encefalopatía Mitocondrial con Acidosis Láctica (MELAS), por mutaciones también en otro ARNt, cardiomiopatías hipertróficas, entre otras. El Síndrome de Dificultad Metabólica Neonatal, generalmente cursa con tres tipos de presentaciones: Dificultad Neurológica tipo Intoxicación, Dificultad Neurológica tipo Deficiencia de Energía o con Hipoglucemia con Disfunción Hepática. Entre las más frecuentes se encuentran en la de tipo “intoxicación” la enfermedad con orina de jarabe de maple por deficiencia de alfa-cetoácido deshidrogenasa (de aminoácidos de cadena ramificada) y acidurias orgánicas por deficiencia de metil malonil CoA mutasa, de propionil CoA carboxilasa, acidemia isovalérica y deficiencia múltiple de carboxilasas. Entre las de tipo “deficiencia de energía” con acidosis láctica y cetosis, se encuentran las deficiencias de piruvato deshidrogenasa y de piruvato carboxilasa, así como de Complejos I y IV de la cadena respiratoria; la hiperglicinemia no cetótica sin hiperamonemia cursa como “deficiencia de energía”. Entre las deficiencias del ciclo de la _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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urea más frecuentes con hiperamonemia y sin cetoacidosis se encuentran la deficiencia de ornitina transcarbamilasa y de carbamil fosfato sintetasa. Entre las Hipoglucemias con Hepatomegalia y disfunción hepática las más frecuentes son la Glicogenosis Tipo I por deficiencia de glucosa 6-fosfatasa, Glicogenosis Tipo III por deficiencia de enzima desramificadora de glucógeno y deficiencia de fructosa 1,6 difosfatasa. Las enfermedades por Atesoramiento Lisosomal rara vez se manifiestan con síntomas agudos en período neonatal. Generalmente se presentan con hepatoesplenomegalia, facies toscas, ascitis, cambios óseos y pueden cursar con niveles normales de lactato, amonio y glucosa. En esta figura se observan las consecuencias metabólicas de una deficiencia de Glucosa 6-fosfatasa (Glucogenosis tipo I):

En esta figura se puede apreciar la diferencia de efectos metabólicos en una deficiencia individual de carboxilasas, comparado con una deficiencia múltiple, por ejemplo por mutaciones en Holocarboxilasa Sintetasa.

En una acidemia propiónica (deficiencia de propionil CoA carboxilasa) y metil malónica (deficiencia de metil malonil CoA mutasa), puede haber hiperamonemia por inhibición de carbamil fosfato sintetasa I y acidosis láctica por inhibición de piruvato carboxilasa. Presentación Clínica y Posible error Innato del Metabolismo: Encefalopatía: Defectos del Ciclo de la Urea. Acidemias orgánicas (Orina de Maple) Defecto de β oxidación de ácidos grasos Acidosis láctica primaria (Piruvato deshidrogenasa, piruvato carboxilasa, cadena respiratoria) _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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Hipoglicemia: Defecto de β oxidación de ácidos grasos Hiperinsulinismo (Mutación del SUR) Defecto de gluconeogénesis (Fi,6 difosfatasa) Enf de atesoramiento de glucógeno. Hipopituitarismo Disfunción adrenal Hepatopatía:

Galactosemia Deficiencia de α1- antitripsina Tirosinemia Hemocromatosis Niemann-Pick Enf. de Cadena respiratoria

Cardiomiopatía Enf de Pompe (Glucogenosis I) Defecto de β oxidación de ácidos grasos Enf. de Cadena respiratoria Síndrome de Enfermedad Congénita glicoproteica. Enf por atesoramiento lisosomal. Dismorfismo

Enf por atesoramiento lisosomal. Enf. de síntesis de esteroles. Síndrome de Enfermedad Congénita glicoproteica Aciduria glutárica. SINDROME METABOLICO

El síndrome metabólico el cual consiste en obesidad, hipertrigliceridemia, aterosclerosis e hipertensión arterial, está íntimamente asociado a Resistencia a Insulina y Diabetes. La insulina ejerce su efecto al unirse a su receptor de membrana el cual se activa por autofosforilación en tirosinas y el cual se une y fosforila a otras proteínas como el Substrato del Receptor de Insulina (IRS) y Shc. La vía de interacción con Shc activa la vía mitogénica de ras-raf-MAPkinasas, en tanto que la activación de IRS estimula la actividad de fosfoinosítido 3-kinasa (PI3 kinasa) la cual es un mediador crítico para los efectos de insulina en el transporte de glucosa, glucogénesis, lipogénesis y síntesis de proteínas. Particularmente, PI3-kinasa estimula la translocación del transportador de glucosa Glut 4 a la membrana plasmática. Músculo esquelético es uno de los tejidos principales que desarrollan resistencia a insulina en NIDDM2, por lo que en humanos se está estudiando la señalización ejercida por insulina en este tejido. La activación de PI3 kinasa fosforila y estimula a otra kinasa, Akt o Proteína Kinasa B, la cual inhibe por fosforilación a la Glucógeno Sintasa Kinasa 3 (GSK-3); la kinasa GSK-3 activada inhibe a la Glucógeno Sintasa por fosforilación, por lo tanto la activación de Akt por efecto de insulina ejerce un efecto positivo sobre la glucogénesis. Además, aparentemente la Vía Insulina-Receptor-IRS-PI3 kinasa-Akt median la translocación de Glut4 a la membrana plasmática a partir de vesículas intracelulares. En biopsias musculares de pacientes con DM2 y resistencia a insulina se ha observado una disminución en la actividad de IP3 kinasa con la consecuente disminución de actividad de Glucógeno Sintasa y de transporte de glucosa. Parece ser que es una falla en la activación de PI3 kinasa estimulada por IRSs, más que una disfunción de Akt parte del defecto bioquímico asociado a algunos casos de resistencia a insulina. Diferentes estudios han identificado la participación de las siguientes proteínas involucradas en el transporte de glucosa como posibles causas de resistencia: Receptor de Insulina, IRS-1 y 2, PI3 kinasa como candidatos importantes en este síndrome. Los receptores de activadores de proliferación peroxisomal (PPARs) son estimulantes de la beta oxidación de ácidos grasos y su activación por ligandos exógenos como fibratos disminuye la lipogénesis a través de la activación de PPARα en hígao y músculo. Los fármacos antidiabéticos derivados de tiazolidinedionas (TZD,Pioglitazon y roziglitazona), se sabe que son activadores de PPARγ en tejido adiposo. Estos receptores activados ejercen cambios a nivel de expresión genética de enzimas lipolíticas y lipogénicas. El aumento de lípidos intracelulares en músculo esquelético y célula β del páncreas disminuye la vía de señalización del receptor de insulina, por lo que los agonistas de PPARs pueden disminuir la resistencia a insulina. PPARs son receptores nucleares e inducen cambios en la conformación de la cromatina de genes específicos entre ellos los que favorecen la lipólisis. Ligandos de PPARγ como las TZD disminuyen la expresión de Resistina, un péptido de aproximadamente 114 aminoácidos que es secretado por tejido adiposo blanco. Este modulador parece estar asociado a un aumento en la resistencia a insulina. _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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El incremento en la masa de tejido adiposo aumenta la síntesis y secreción de ácidos grasos, leptina, resistina y factor de necrosis tumoral entre otros. TNFα ejerce un efecto parácrino induciendo resistencia a insulina, lo mismo que resistina. Leptina ejerce una retroalimentación negativa actuando a nivel de SNC y tejidos periféricos. A nivel central disminuye la síntesis de NPY y aumenta la síntesis de melanocortina (efecto anoréxico). A nivel periférico aumenta la oxidación de ácidos grasos en músculo e hígado y estimula el gasto energético a través de la expresión de proteínas desacoplantes de la cadena respiratoria (UCPs)

Los ácidos grasos polinsaturados son ligandos de PPARs y estimulan la expresión de genes que aumentan la oxidación de ácidos grasos. También disminuyen la expresión de genes lipogénicos. El efecto hipolipemiante de las tiazolidinedionas y de los fibratos se cree que es través de activar a estos receptores.

El manejo del Síndrome metabólico estará mecanisticamente dirigido a: - Aumentar la secreción inducida de insulina por el páncreas. - Intervenir en la vía de señalización de insulina - Manejo de la obesidad y de de la dislipidemia. - Reducir la producción excesiva de glucosa por el hígado. La glucosa captada por la célula β del páncreas es metabolizada por la vía de glucólisis y ciclo de Krebs aumentando la cadena respiratoria y la síntesis de ATP mitocondrial. El ATP cierra el canal de potasio sensible a ATP y ésto estimula la secreción de insulina. Las sulfonil ureas actúan bloqueando al canal de potasio a través de interaccionar con el receptor SUR. El ejercicio es bien conocido que ayuda a disminuir la resistencia a insulina. Parece actuar a través de la activación de una kinasa dependiente de AMP(AMPK). Esta se activa por ejercicio porque en estas condiciones se consume ATP y aumenta el AMP.Esta enzima estimula la translocación de Glut4 a la membrana y aumento en la captura de glucosa en músculo. El _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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antidiabético metformina parece actuar a través de activar a AMPK. AMPK inhibe lipogénesis hepática y disminuye la esteatosis hepática. GENETICA MENDELIANA GENETICA MENDELIANA Defectos De Genes Simples: Un gen es la unidad de la herencia que determina las características del individuo. Los genes ocurren en pares en un locus simple, esto es en un lugar específico dentro del cromosoma. Este par de genes se llaman alelos, los cuales determinan el genotipo individual a ese locus. Si los dos genes de un locus específico son idénticos, entonces se dice que el individuo es homocigoto para ese gen, si éstos son diferentes entonces se llaman heterocigoto. Durante la meiosis estos alelos se separan en cada uno de los gametos. La comprensión de éste proceso, es sumamente necesaria para entender la herencia simple.

Fig. No. 1 GREGOR JOHANN MENDEL A Mendel se le llama el “Padre de la genética”. Sus experimentos fueron elegantes y sus conclusiones constituyen los fundamentos de la genética moderna. La herencia mendeliana requiere de la presencia de por lo menos un par de genes, uno que proviene del padre y otro de la madre, estos estan dados por los gametos. Herencia Autosómica Dominante Se conocen más de 2000 alteraciones y sistemas polimórficos que definitiva o probablemente tienen una forma comprobable de herencia autosómica dominante (Mckusick,) Como su nombre implica esta condición esta determinada por genes localizados en los autosomas. En la actualidad es necesario estudiar esta forma de herencia ya que algunas formas de cardiomiopatías hipertróficas se heredan de esta manera, algunas pasan desapercibidas y otras son expresadas con síntomas como arritmia e incluso muerte súbita.

Fig. No. 2 Herencia autosómica dominante. Los círculos y cuadrados obscuros significan paciente enfermo. Características útiles para diferenciarla: 1) Estan ubicados en cualquiera de los 22 cromosomas autosómicos. 2) Por regla general, las entidades dominantes son alteraciones en genes estructurales y no son debidas a defectos enzimáticos (excepto algunas del grupo Hemo). _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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3) Tiene una forma de herencia vertical, es decir, la enfermedad pasa de una generación a otra. 4) Se manifiesta en el estado heterocigoto. 5) Afecta de igual manera a hombres como a mujeres. 6) Existe transmisión de varón a varón. 7) Los individuos sanos no trasmiten la enfermedad. 8) El riesgo de portador de una condición dominante es del 50% para cada embarazo. 9) Esto es verdad si el gen penetra o no, de la gravedad de la entidad, por lo que es necesario explicar éstos conceptos. Penetrancia: generalmente tiene un significado de porcentaje; Vg. 70% o como una proporción 0.7. Esto implica que el 70% de los individuos con el gen lo expresará. En muchas ocasiones para calcular la penetrancia se toma de los datos de la literatura, en otras, se recurre a un análisis Bayesiano. En contraste la expresividad, se refiere al grado o extensión de las manifestaciones clínicas de la enfermedad, la cual puede ser leve en un paciente y grave en otro. Esto también es válido para miembros de una misma familia. La forma de calcular el riesgo es fácil si existen árboles genealógicos característicos y uno puede observar: una penetrancia completa, expresión consistente, y una forma fácil de detectar a los heterocigotos de la enfermedad; de ser así el riesgo para cada hijo de un enfermo con la enfermedad es del 50%, mientras que, el riesgo de un individuo no enfermo es casi despreciable, o de una manera más precisa es dos veces la tasa de mutación (µ). Por desgracia en la práctica el riesgo para el asesoramiento no es tan fácil como a primera vista se cree, ya que influyen una serie de factores en los que se incluyen: a) Penetrancia reducida; b) Expresión variable; c) Una enfermedad de aparición tardía; d) Padres portadores de 2 enfermedades diferentes; e) Padres portadores de la misma enfermedad; f) Descendencia afectada de padres por lo demás sanos, etc. En otros casos, la historia familiar parece ser completamente negativa, y los individuos enfermos resultan en el primer caso que aparece. Este fenómeno puede ser causado por una mutación de "novo", debido a un cambio estructural específico de un gen, por una deleción, duplicación, o por la simple substitución de un sólo aminoácido, etc. La tasa de mutación puede variar en cada condición dominante debido a: a) Edad paterna avanzada. b) Que el hijo (a) sea ilegítimo (a). c) Disminución de la penetrancia o manifestaciones clínicas leves; por esta razón es indispensable practicar una genealogía meticulosa, y ambos padres deberán ser cuidadosamente revisados. d) Un mosaico germinal: En algunos raros casos puede haber un mosaico germinal (diferentes líneas celulares en un mismo individuo) en algunos de los padres y en cuyo caso el riesgo aumenta. Esta es una posible explicación en donde en una familia los padres están sanos y han aparecido dos hermanos con una misma entidad dominante. Uno de los mejores ejemplos es la osteogénesis imperfecta. Anteriormente se pensaba que existían dos formas de herencia, una autosómica dominante (moderada, de inicio tardío), y otra recesiva (padres sanos, de inicio perinatal, grave y letal). No obstante, estudios moleculares de la colágena mostraron que en la forma letal solo un gen esta alterado (se esperarían que dos genes estuvieran anormales). e) En casos recurrentes es necesario descartar mosaicos germinales en los padres y efectuar diagnóstico prenatal. El riesgo actual para recurrencia en osteogénesis imperfecta es del 7%. Otros casos de mosaicos germinales aunque menos claros ocurren en la distrofia muscular de Duchenne y la hemofilia A, que son entidades ligadas al sexo que posteriormente estudiaremos. f) La posibilidad que la enfermedad que se esta estudiando no sea verdaderamente dominante, es decir, que sea una fenocopia (una condición no genética que mimetiza cierto genotipo o que puede ser similar en el fenotipo, pero genéticamente diferente). Las opciones disponibles para las futuras gestaciones incluyen diagnóstico prenatal, y en algunos países inseminación artificial, donación del huevo, dependiendo de cual padre es al portador del gen. Ejemplos de esta forma de herencia son la Neurofibromatosis, la Corea de Huntington, la distrofia miotónica, etc. Ejemplos de enfermedades autosómicas dominantes a) Acondroplasia. b) Neurofibromatosis. c) Cardiomiopatias hipertroficas. d) Enfermedad de Huntington ( enfermedad por tripletes repetidos CAG) e) En estomatología os síndromes de craneosinostosis los cuales son: • Síndrome de Apert, Síndrome de Crouzon Síndrome de Seathre Chotzen


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Fig. No. 3 y 4 Paciente con síndrome de Apert, note la acrocefalia y la polisindactilia de las manos. Herencia Autosomica Recesiva (AR) Características distintivas. 1) Ubicada en los 22 cromosomas autosómicos. 2) Existe menos variabilidad entre las personas afectadas. Los padres son portadores pero son clínicamente sanos. No obstante, existen excepciones a ésta regla: La anemia de células falciformes se considera AR, los portadores sanos bajo ciertas circunstancias (hipoxia) pueden hacerse sintomáticos. Los padres entonces son clínicamente sanos pero pueden ser portadores de la enfermedad,

3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) 10) 11)

Fig. No. 5 Herencia recesiva Los cuadros y círculos obscuros son pacientes enfermos. Los cuadros y círculos parcialmente obscuros son portadores En la figura se aprecia una doble linea en el matrimonio que significa consanguinidad. Tanto los hombres como las mujeres pueden estar enfermos (enfermos). La herencia es horizontal, es decir, los hermanos están enfermos, pero los padres son normales. Las enfermedades recesivas por lo general son raras. Si es muy rara la entidad la probabilidad de consanguinidad es más alta. Los padres son clínicamente sanos pero pueden ser portadores, es decir, son heterocigotos (Aa). Los enfermos o enfermos son homocigóticos (aa) por definición. Una historia familiar negativa no descarta esta forma de herencia. El riesgo de recurrencia es del 25% para cada embarazo. Por lo general las condiciones recesivas son defectos enzimáticos. Los ejemplos típicos son los errores innatos del metabolismo (EIM), los más comunes en nuestra población son: a) Hipotiroidismo congénito: 1:3000 RN b) Fenilcetonuria: 1/10,000 c) Fibrosis quística: Ubicada en el los brazos largos del cromosoma 7q31. Su prevalencia es de 1:3300 RN. Es la más mortal de las enfermedades genéticas. Esta alterado la proteína de la conductancia del cloro. Las Secreciones causan obstrucción y generar atrapamiento de aire, atelectasias y predisposición a infecciones (Staf. aureus y pseudomonas).


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Figura No. 6 Mutación AA 508 altera el plegamiento de la proteína por lo que no se transporta el cloro a la membrana. d)

La prevalencia de los EIM es baja pero en en conjunto representan un problema grave de salud pública, Se calcula que uno de cada 600 nacimientos tienen un defecto por lo que se requiere efectuar Tamiz metabólico a todos los recién nacdos. e) Estudios realizados en otros países han determinado que el gasto en la detección temprana justifica notablemente los problemas que implican en el tratamiento, manejo y rehabilitación de los mismos. 12) Las opciones disponibles para futuras gestaciones incluyen un diagnóstico prenatal y en algunos casos inseminación artificial. Herencia Ligada al X Cuando un gen para una alteración específica esta en el cromosoma X se dice que esta ligada al X o ligada al sexo. Las mujeres pueden ser homo o heterocigotas, mientras que el hombre son hemicigotos. La gravedad de cualquier alteración de este tipo es mayor en los hombres que en las mujeres. Conforme a la hipótesis de Lyon solo uno de los cromosomas X esta activo, y la inactivación ocurre al azar, por tal motivo el cuadro clínico depende del porcentaje de alelos inactivos versus genes activos. Herencia Recesiva Ligada al X

Fig. 7 Herencia recesiva ligada al X Sus características principales son: 1) Los hombres son los enfermos o enfermos. Las mujeres son clínicamente sanas, pero pueden ser portadoras. 2) La herencia es diagonal a través del lado materno, es decir, existe antecedentes de varones enfermos por el lado de la madre _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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3) Las mujeres que son portadores si bien estan sanas cada vez que tienen hijos tienen: El 50 % de los hijos varones estén enfermos y el 50% de las hijas se consideran portadoras pero clínicamente sanas. 4) No existe transmisión de varón a varón, es decir los hijos varones de un padre enfermo son sanos, en cambio, todas sus hijas son portadoras. Excepto en casos raros de disomía uniparental donde un hijo recibe los dos cromosomas X y Y del padre. 5) El riesgo de recurrencia es del 25% para futuras gestaciones de mujeres portadoras. 6) Los ejemplos clásicos a) Hemofilia; b) Distrofia muscular tipo Duchenne. 7) El asesoramiento en casos aislados 8) En raras ocasiones la mujer puede estar afectada, las posibles explicaciones son: a) lyonización desfavorable; b) un cariotipo 45, X; c) homocigocidad en la mujer; d) cualquier alteración estructural del cromosoma X (translocación, isocromosoma, anillo, etc.) se inactiva preferencialmente; e) disomía uniparental. 9) La forma de diagnóstico era hasta hace poco, difícil ya que los marcadores bioquímicos eran escasos y poco confiables. Con el recurso del ADN recombinante, ahora es posible detectar portadoras y poder asesorar y dar los posibles riesgos de ocurrencia a la familia aún antes del nacimiento de un posible hijo. Herencia Dominante Ligada al X Esta forma de herencia es mucho más rara aún que la ligada al X recesiva, ejemplos incluyen a la incontinencia pigmenti y el raquitismo hipofosfatémico resistente a vitamina D.

Fig. 8 Herencia dominante ligada al X Sus características son: 1) La mujer heterocigota es sintomática y la enfermedad es dos veces más frecuente en las mujeres ya ellas tienen dos cromosomas X que pueden ser enfermos. 2) Las manifestaciones clínicas son más variables en las mujeres que en los varones. 3) El riesgo para la descendencia de mujeres heterocigotas es del 50% indiferente del sexo. 4) Todas las hijas, pero ninguno de los hijos de un varón enfermo tendrán la enfermedad. 5) Aunque una mujer homocigota es posible, las características clínicas pueden ser manifiestas, sin embargo, todos sus hijos estarán enfermos pero levemente. 6) Algunas alteraciones son letales en varones y en mujeres homocigotas (incontinencia pigmenti). Algunas mujeres afectadas tienen mayor proporción de abortos. 7) Los ejemplos son incontinencia pigmenti y el raquitismo hipofosfatémico. HERENCIA POLIGENICA (Multifactorial) La herencia de muchas características normales así como de las enfermedades más comunes no parecen tener un patrón de herencia simple. En el pasado se pensó que la presencia de múltiples genes, cada uno de ellos con un pequeño efecto y _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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en conjunto con una variedad de factores ambientales eran importantes. A éste grupo de entidades se les conoció como de herencia multifactorial o poligénica. En la actualidad se cree que en un número reducido de entidades existen uno o más genes importantes involucrados en cada una de ellas. El término oligogénica o multilocus se ha utilizado para denotar un concepto más limitado. Algunas características normales como son el peso, la talla, los dermatoglifos, así como algunas patológicas como son las malformaciones congénitas. La hipertensión arterial, las alergias, el cáncer, se heredan de esta forma. Es relevante recalcar que, muchas anormalidades representan gran heterogeneidad, que comparten efectos comunes pero de causas diferentes; algunas tienen asociación con ciertos tipos de HLA. Aunque muchos de los conceptos de la enfermedad poligénica han sido cuestionados, muchos de sus principios siguen siendo válidos. Los riesgos de recurrencia permanecen igual, quizá con un aumento para la diabetes y la enfermedad coronaria. En el cuadro No 2 se describen algunos de ellos: 1) En éste tipo de herencia, no se puede deducir el genotipo a partir del fenotipo. 2) Muchas alteraciones ocurren en las familias, se sabe que tienen un componente genético, pero no queda claro un patrón mendeliano, ni evidencia de etiológica cromosómica. Se hereda la predisposición, pero existe así mismo, un ambiente favorable. 3) Un grupo de alteraciones clínicas similares pueden tener etiologías diferentes. Por ejemplo el labio y paladar hendido. 4) El riesgo de recurrencia esta basado en datos empíricos de estudios poblacionales. Difieren para cada grupo humano, entidad, sexo, etc. 5) Los riesgos para descendencia y las hermandades son menores que en las enfermedades mendelianas. 6) El riesgo de recurrencia aumenta cuando varios miembros de una familia están enfermos. 7) El riesgo de recurrencia disminuye cuando la relación de los enfermos llega a ser más distante generalmente llegando a ser despreciable para parientes de tercer grado. 8) El riesgo de recurrencia llega a ser más alto cuando la gravedad del caso índice es mayor. 9) La consanguinidad de los padres aumenta el riesgo de recurrencia. 10) Algunas alteraciones multifactoriales son más comunes en un sexo que el otro, así la estenosis pilórica es mayor en hombres; lo contrario ocurre en la luxación de cadera. El riesgo de recurrencia es mayor si un miembro enfermo de la familia pertenece al sexo con menor incidencia de la alteración. 11) El riesgo de recurrencia varía con el número de individuos enfermos. Ver cuadro. Esta forma de herencia es una de las más importantes y frecuentes. Los ejemplos clásicos son las malformaciones congénitas, el cáncer, la hipertensión arterial, la diabetes mellitus, la enfermedad periodontal, etc. Cuadro No 1 Riesgos empíricos para algunas malformaciones congénitas. _____________________________________________________________ Anencefalia y Espina Bífida: Incidencia 1:1000 Un hijo enfermo 2-3% Dos hijos enfermos 10-12% Un padre enfermo 2-3% Cardiopatía Congénita Incidencia: 1:2000 Un hijo enfermo 2-3% Un padre enfermo, un hijo enfermo 10% Deficiencia Mental Incidencia: 3:1000 de causa desconocida: Riesgo para la hermandad Ambos padres normales: 5-13% Un padre retardado: 20% Ambos padres con retardo: 42% Hidrocefalia 1:2000 RN Ligada al X (Ocasional) Frecuentemente asociado a DCTN Algunas son de etiología ambiental: Ejemplo Toxoplasmosis. Riesgo de recurrencia de un hijo enfermo Hidrocefalia 1% Otra anormalidad del SNC 3% Labio y Paladar Hendido:

Incidencia: 1:1000


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Un hijo enfermo Un padre enfermo Un padre enfermo, un hijo enfermo Paladar Hendido: Un hijo enfermo Un padre enfermo Un padre enfermo, Un padre enfermo, Un hijo enfermo Músculo-esqueléticas Displasia del desarrollo de la cadera 3:1 femenino/masculino Un hijo enfermo Pie equino varo 2:1 masculino/femenino Un hijo enfermo

2-4% 2-4% 10-20% Incidencia: 1:2000 2% 6-8% 4-6% 15-20% Incidencia: 1:1000 2-14% Incidencia: 1:1000 2-3%

DIFERENCIACION SEXUAL NORMAL Y SUS TRASTORNOS En los componentes de la conformación sexual de una persona intervienen varios factores. El conocimiento de cada una de esas estas es primordial para entender los mecanismos normales, como sus posibles alteraciones. Determinación y Diferenciación Normal Del Sexo Ambos son procesos secuenciales que entrañan sucesivamente el establecimiento del sexo cromosómico (genético) del cigoto en el momento de la concepción, la determinación del sexo gonadal (primario) como respuesta al sexo genético y la regulación por el sexo gonadal de la diferenciación del aparato genital que define al sexo fenotípico. El proceso genético responsable de la determinación del sexo interviene en el control y desarrollo primario o gonadal (ovarios o testículos) y en la diferenciación sexual con los acontecimientos consecutivos a la organogénesis gonadal. Estos procesos son regulados por lo menos por 30 genes específicos que están en los cromosomas sexuales o en los autosomas y actúan por medio de una variedad de mecanismos. Uno de los factores organizadores son: a) secreciones de esteroides, b) péptidos sexuales y c) receptores tisulares específicos. Los embriones masculino y femenino poseen primordios comunes indiferentes que exhiben una tendencia intrínseca a feminizarse si no se produce la interferencia activa de factores masculinizantes, es decir, un ovario se diferencia como tal a menos que la gónada embrionaria indiferente sea desviada por un factor organizador de testículo (Antígeno H-Y), regulado por el cromosoma Y. Además la diferenciación femenina de las estructuras sexuales somáticas (tracto genital interno y externo) ocurre independientemente de las hormonas gonadales y emerge en ausencia de testículos fetales, no importa que existan ovarios o no; La diferenciación masculina en presencia de testículos tiene lugar a pesar de un ambiente en el cual la concentración de estrógenos y progestágenos circulantes es grande. ONTOGENIA DE LOS CARACTERES SEXUALES Para poder hacer más didáctico esta presentación enunciaremos la ontogenia CARACTERISTICA COMO SE ORIGEN FACTORES QUE IDENTIFICA DETERMINAN LA DIFERENCIACION Sexo Cariotipo Cromosomas Normal: Composición cromosómico sexuales de la célula cromosómica del germinal del espermatozoide. progenitor Anormal: ANEUPLOIDIAS: No disyunción durante las divisiones meióticas de las células germinales de los padres. No disyunción o retardo de la anafase en las primeras divisiones mitóticas del cigoto. _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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Cromatina X

Cuerpo Y

Extendido de mucosa oral, de neutrófilos o de otros cortes periféricos. Igual que la Cromatina X; también se ve en el espermatozoide

Cromosoma X tardíamente replicado. (Heterocromático) Cromatina Y

MOSAICISMO. ERRORES ESTRUCTURALES por ruptura de cromosomas, isocromosomas, deleción, duplicación, cromosomas anulares. Inactivación parcial y formación de heterocromatina de todos los cromosomas X en exceso de uno. Segmento distal del brazo largo del Y.

ONTOGENIA DE LOS CARACTERES SEXUALES Sexo gonadal

Aspecto Testículo histológico

Testículo: Antígeno H-Y, su síntesis y secreción es regulada por genes que están en el cromosoma Y y en el cromosoma X. Receptores específicos para antígeno H.-Y en las células gonadales. Gen ZFY: Localizada en el brazo corto del cromosoma Y. y se ha postulado que una proteína de los dedos de zinc llamada ZFY es un signo de determinación sexual en el cromosoma Y, una secuencia homóloga a esta se presenta en el cromosoma X (ZFX) en la región Xp21.2-22.1. Gen SRY: Esta en el cromosoma Y. Es importante para diferenciación .


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Figura del desarrollo masculino

Figura del desarrollo femenino ONTOGENIA DE LOS CARACTERES SEXUALES Conductos genitales

Examen pélvico; exploración

Conductos de Müller y de Wolff

Tendencia intrínseca a feminizarse: la involución del conducto de Müller requiere el factor peptídico inhibidor


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pélvica Genitales externos Inspección: Investigación del seno urogenital mediante ureteroscopía y estudios radiográficos contrastados.

Tubérculo genital, pliegues uretrales, pliegues labioescrotales y seno urogenital.

proveniente de las células de Sertolli fetales; La testosterona estimula el desarrollo de los conductos masculinos. Tendencia intrínseca a feminizarse, la masculinización requiere de estimulación androgénica antes de las doce semanas de edad fetal. Varón Normal: La testosterona de los testículos fetales se convierte en dehidrotestosterona en el órgano efector, los genitales externos y el seno urogenital tienden a feminizarse si falta la intervención de las secreciones gonadales en el feto masculino, la dehidrotestosterona estimula el crecimiento del tubérculo genital, induce la fusión de los pliegues uretrales y engrosamientos labioescrotales, promueve la diferenciación de la próstata e inhibe el crecimiento del tabique vesicovaginal, impidiendo así el desarrollo de la vagina. Mujer virilizada: hiperplasia suprarrenal (deficiencia de 21 y 11 hidroxilasa) y andrógenos maternos. Varón incompletamente diferenciado: secreción insuficiente de testosterona por los testículos fetales, el feto masculino con deficiencia de 5 alfa reductasa provoca: insensibilidad del órgano efector.

ONTOGENIA DE LOS CARACTERES SEXUALES Sexo hormonal

Caracteres sexuales secundarios. Varón: distribución del vello, muscularidad, tamaño del pene, voz Mujer: desarrollo mamario, vello púbico, redondeamiento de los contornos,menstruació n, ovulación. Patrones hormonales: Varón: secreción de testosterona por los testículos, secreción tónica de gonadotropinas. Mujer: Secreción

Hipotálamo y otros centros neurales, Factor inhibidor de hormona luteinizante. Gonadotropi nas hipofisiarias. Células secretoras de los testículos, ovarios y suprarrenales .

La diferenciación sexual no se completa hasta que se desarrollan los caracteres sexuales secundarios, se adquiere fertilidad y se torna posible la procreación durante la pubertad. E intervienen: Hipotálamo y centros neurales: Factor liberador de gonadotropinas. Hipófisis: liberación de gonadotropinas regida por secreción pulsátil del factor liberador hipotalámico y niveles circulantes de esteroides sexuales. Gónadas: diferenciación de células secretores y enzimas biosintéticas: estimulación por gonadotropinas hipofisiarias. La expresión hormonal puede ser modificada por la sensibilidad del órgano efector.


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cíclica de gonadotropinas, estrógenos y progesterona.

ONTOGENIA DE LOS CARACTERES SEXUALES Identidad del género (Diferenciación psicosexual)

Identificación de sí mismo como masculino o femenino.

Ninguna El ambiente psicológico en los primeros años es de primordial al nacer importancia para establecer la identidad del género: actitudes de los padres, interacciones de ambos sexos, concordancia de los genitales y caracteres sexuales secundarios en la pubertad con el sexo asignado. Factores hormonales: las posturas sexuales de los adultos en las especies inferiores son condicionadas por factores hormonales en el periodo perinatal. Los seudohermafroditas masculinos con deficiencia de 5 alfa reductasa se masculinizan en la pubertad, y algunos, cambian su género de femeninoi a masculino en ese momento, estas observaciones han hecho dudar de la hipótesis de que la identidad de género se fija irreversiblemente por influencias ambientales hacia los 2 a 3 años de edad.

TRANSTORNOS DE LA DIFERENCIACION GONADAL Y ANORMALIDADES DE LOS CROMOSOMAS SEXUALES Su asociación es tan frecuente que estos dos temas son inseparables. Las excepciones revisten una importancia especial para definir los determinantes genéticos y cromosómicos de la gonadogénesis. I. TRASTORNOS DE LA DIFERENCIACIÓN GONADAL Síndrome de Klinefelter. Es una de las formas más comunes de hipogonadismo primario e infertilidad en el varón. Una gran proporción de pacientes con este síndrome son cromatina X positivos, en contraste con su aspecto fenotípico masculino. El perfil clínico de pacientes prepúberes con cariotipo XXY indica que estos niños pesan menos al nacer que los varones testigos normales, tienen disminuida la circunferencia cefálica y exhiben una mayor incidencia de malformaciones congénitas mayores y menores. Cariotipo: 47XXY Frecuencia: Incidencia de 1:1000 varones Herencia: Esporádica asociada con la edad materna avanzada, la cuál se vería relacionada con la larga etapa de diploteno de los óvulos humanos; una no disyunción durante la primera o segunda división meiótica en cualquiera de los progenitores; no disyunción mitótica. Genitales: Masculinos. Derivados del conducto de Wolff: normales Derivados del conducto de Müller: ausentes Gónadas: Testículos pequeños y firmes, disgenesia de los túbulos seminíferos y azoospermia, hiperplasia de las células de Leydig Habitus: virilización escasa al inicio de la pubertad, ginecomastia, extremidades inferiores desproporcionadamente largas. Hábito corporal femenino, pene pequeño, mal desarrollo muscular Perfil hormonal: Niveles de testosterona variables pero por lo general bajos, altos niveles de LH y FSH después de la pubertad, antes de la pubertad la LH y FHS así como la LHRH se encuentran dentro de límites normales. Los niveles de gonadotropinas urinarias son altos. Rasgos clínicos: En el paciente pospuberal, los únicos rasgos constantes de disgenesia de túbulos seminíferos cromatino positivos, son fenotipo masculino, testículos pequeños y firmes que miden menos de 3cm, y azoospermia. Es frecuente la ginecomastia . Tienen un cociente intelectual verbal más bajo que los varones normales y una mayor frecuencia de desarrollo emocional tardío y control motor deficiente, su aprendizaje y adaptación social son menores que los normales. Estos pacientes tienden a ser más altos que el término medio, en particular por la longitud desproporcionada de las extremidades inferiores. Es común la impotencia sexual en el adulto. _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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Diagnóstico y tratamiento: Cambios fenotípicos y hormonales característicos y se confirman al descubrir un cariotipo 47XXY o un complemento variante de cromosomas sexuales de la sangre, piel o gónadas. El tratamiento del síndrome requiere andrógenos sustitutivos si hay manifestaciones, los preparados parenterales son más eficaces para virilizar al paciente y más inocuos que las formas orales, se recomienda el anantato de testosterona en aceite. Se debe sospechar el síndrome en pacientes prepuberes que presentan uno más de los siguientes rasgos: • Extremidades inferiores largas • Testículos pequeños • Problemas de aprendizaje • Retardo en el desarrollo del lenguaje hablado. Mosaicismo 46, XY / 47, XXY Es el segundo más frecuente en varones fenotípicos que tienen patrones positivos de cromatina X. Manifiestan un grado menor de ginecomastia, disgenesia androgénica y patología testicular, tienen mayor edad al momento del diagnóstico, los niveles de FSH son altos, la testosterona dentro de límites normales, y se encuentran menos enfermos los caracteres sexuales secundarios. El diagnóstico puede establecerse por el hallazgo de 5% de células 46XY en sangre, piel o gónadas en las cuales la segunda línea celular es 47XXY. Puede ocurrir por una no disyunción o retardo de la anafase en el cigoto 47XXY. Síndrome de Disgesia Gonadal. Síndrome De Turner. La ausencia de un segundo cromosoma sexual, se asocia con cuatro rasgos cardinales: • Fenotipo femenino • Baja estatura • Infantilismo sexual por gónadas rudimentarias • Variedad de anormalidades somáticas La monosomía parcial de los cromosomas sexuales puede atribuirse a un segundo cromosoma sexual de estructura anómala, a un mosaicismo de los cromosomas sexuales que contienen una línea celular 45X o a una anormalidad estructural junto con mosaicismo. Cariotipo: 45X Herencia: esporádica. No disyunción meiótica o mitótica Genitales: femeninos Derivados del conducto de Wolff: ausentes Derivados del conducto de Müller : femeninos normales Gónadas: trazas Hábitus: Baja estatura, infantilismo sexual en la pubertad, estigmas somáticos, micrognatia, pliegues epicánticos, orejas prominentes de implantación baja rotadas y prominentes, boca de pescado, tórax cuadrado y en escudo con microtelia, cuello corto y ancho, coartación de la aorta 10-20%, cúbitus valgus, linfedema congénito de pies y manos, cuartos metacarpianos cortos en un 50%, malformaciones renales en un 60%, paladar ojival alto, nevos pigmentados tendencia a formación de queloides, otitis media recurrentes, hipertensión inexplicables y raras veces sangrado gastrointestinal, la incidencia de retardo mental no esta aumentada. Perfil hormonal: altas concentraciones plasmáticas de LH y FSH, bajos niveles plasmáticos de estradiol. Trastornos asociados: Problemas autoinmunes, el más común, tiroiditis de Hashimoto, anticuerpo antitiroideos positivos, mayor prevalencia de artritis reumatoide y de enfermedades inflamatorias del intestino, son comunes la intolerancia a los carbohidratos y la DM II, otitis media que puede llevar a sordera conductiva. Se asocia también a hipoacusia neurosensorial. Diagnóstico:En las mujeres fenotípicas debe hacerse un extendido bucal para cromatina sexual, más una baja estatura, estigmas asociados con síndrome de disgenesia gonadal y adolescencia retrasada con niveles plasmáticos o urinarios aumentados de gonadotropinas, el análisis del cariotipo es el procedimiento definitivo, los niveles de FSH son útiles para estimar el estado funcional de las gónadas, debe hacerse una pielografía endovenosa para descartar malformación renal, descartar alteraciones cardiacas y vigilar la densidad ósea en la adultez por si ocurre osteopenia progresiva. Tratamiento: Dar hormona de crecimiento en la infancia. Inducir los caracteres sexuales secundarios y la menstruación con combinados. MOSAICISMO 45, X/ 46,XY Cariotipo: 45,X /46, XY Tienen mayor riesgo de malignizar. Genitales: Femenino, ambiguos, masculinos. Gónada: Trazos gonadales – testículos disgenésicos - testículos normales. Trazo gonadal + testículo disgenésico: disgenesia gonadal mixta, mayor riesgo de neoplasia gonadal. _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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Hábitus: Variable. : Trazos gonadales- infantilismo sexual: testículos disgenésicos- virilización . Si hay gonadoblastoma puede haber ginecomastia por secreción de estradiol. Perfil hormonal: Concentraciones plasmáticas altas de FSH y LH y bajas de testosterona. HERMAFRODITISMO VERDADERO Se define como la presencia de tejido ovárico y testicular en la misma gónada o en gónadas opuestas. Clasificación: • LATERAL:Un testículo en un lado y un ovario en el otro. Ocurre en un 30%. • Bilateral: Existe tejido testicular y ovárico en ambos lados. Ocurre en un 20. • Unilateral: Existe tejido testicular y ovárico en un lado y un ovario o testículo en el otro. Ocurre en el 50%. Cariotipo: 46XX (más común), 46XX/46XY ó 46XY (raro) Rasgos cromosómicos: Aproximadamente el 70% de los hermafroditismos positivos son cromatina X positiva. Etiología: 1. Mosaicismo de los cromosomas sexuales 2. Quimerismo 3. Translocación de Y a un autosoma o del Y a un cromosoma X 4. Un gen mutante autosómico Herencia: Casos familiares raros (Transmisión autosómica recesiva ó, autosómica dominante). Genitales: Ambiguos, la criptorquidia es frecuente, puede haber un ovotestículo, el cual es la gónada más comúnmente encontrada en los hermafroditas verdaderos, seguido por el ovario, y en menor frecuencia por el testículo. La mayoría de los pacientes con ovotestículo tienen un desarrollo de los genitales con predominio femenino. Derivados del conducto de Wolff o derivados del conducto de Müller: Diferenciación del conducto acorde con la de la gónada homolateral. Gónada: testículo, ovario u ovotestículo. Hábitus: Desarrollo mamario y virilización comunes en la pubertad. Perfil hormonal: Variable, antígeno H-Y positivo, pero la expresión serológica suele estar disminuida. Diagnóstico y tratamiento: Se considera el diagnóstico en todo paciente con genitales ambiguos, el cariotipo 46XX/46XY en un paciente con genitales es muy sugestivo el diagnóstico. La presencia de un pliegue labioescrotal que tiene una consistencia bipolar lobulada compatible con un ovotestículo es sugestiva. El diagnóstico se confirma mediante la demostración histológica de tejido ovárico y testicular al mismo tiempo. El manejo depende de la edad en que se hace el diagnóstico y de la evaluación de la capacidad funcional de genitales internos. Si se asigna el género masculino se deben extirpar todas las estructuras Müllerianas y ováricas, en los pacientes con sexo de crianza femenino esta indicada la extirpación de tejido testicular, y a la edad de la pubertad se emprende la terapia sustitutiva con hormonas sexuales según corresponda. SEUDOHERMAFRODITISMO FEMENINO Los ovarios y los conductos Müllerianos se desarrollan con normalidad y la ambisexualidad anatómica se limita a los genitales externos. El feto femenino sólo se masculiniza si esta sujeto a andrógenos provenientes de alguna fuente extragonadal, El grado de masculinización fetal esta dado por la etapa de diferenciación en el momento de l diferenciación. Aunque ocurra una masculinización severa de los genitales externos, el útero y las trompas de falopio se mantienen normales porque la regresión de los primordios para estas estructuras y el conducto de Müller requieren la secreción de la sustancia inhibidora Mülleriana por los testículos fetales y esta acción no la pueden ejercer los esteroides androgénicos. CLASIFICACIÓN DEL SEUDOHERMAFRODITISMO FEMENINO INDUCIDO POR ANDRÓGENOS 1) FUENTE FETAL a) HIPERPLASIA SUPRARRENAL VIRILIZANTE CONGÉNITA. Es la causante de la mayoría de los casos de seudohermafroditismo femenino y de más o menos la mitad de los pacientes con genitales ambiguos. Se han descrito seis tipos principales de hiperplasia suprarrenal congénita. Todos se transmiten como rasgos autosómicos recesivos, el denominador común es un trastorno de la secreción de cortisol que ocasiona una hipersecreción de ACTH con la consiguiente hiperplasia de la corteza suprarrenal. En los tipos I, II, III, la anormalidad más llamativa de los fenotipos sexuales es la masculinización prenatal del feto femenino por sobreproducción de andrógenos y precursores de andrógenos suprarrenales. Los tipos IV, V,VI, tienen en común defectos en la síntesis de hormonas esteroides que no sólo bloquean la síntesis de cortisol sino que también comprometen la secreción de esteroides sexuales por las gónadas y por las glándulas suprarrenales. Así, los varones enfermo exhiben grados _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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variables de seudohermafroditismo masculino por producción deficiente de andrógenos por las células de Leydig fetales, en tanto que las mujeres afectadas pueden exhibir virilización o no. Si hay virilización en las mujeres, suele ser menor que en los tipos I, II, III. Los tipos de hiperplasia suprarrenal congénita son: TIPO I. DEFICIENCIA DE P-450 . C-21 HIDROXILASA. Es la causa más común de genitales ambiguos en neonatos y también la forma más común de hiperplasia suprarrenal congénita, es autosómica recesiva . La incidencia es de 1:7000-100000. Como consecuencia de la síntesis defectuosa de cortisol se produce hipersecreción de ACTH con la consiguiente pigmentación y sobreproducción de progesterona, 17 hidroxiprogesterona, precursores de andrógenos y andrógenos. Los genitales de las mujeres con formas virilizantes pueden exhibir un espectro de masculinización desde un agrandamiento simple del clítoris hasta una fusión labio escrotal, en la mayoría de los casos el seno urogenital esta preservado y sirve de salida común para uretra y vagina. La producción aumentada de andrógenos conduce a un crecimiento acelerado durante la niñez y a una aceleración desproporcionada de la maduración esquelética lo cuál ocasiona el cierre prematuro de las epífisis y una baja estatura. TIPO II. DEFICIENCIA DE P-450. C-21 HIDROXILASA. Ocurre virilización y pérdida de sal. Es un defecto de la 21 hidroxilación que afecta la zona fasciculada y la zona glomerulosa y compromete la secreción de cortisol y aldosterona, esto da una deficiencia de aldosterona y actividad aumentada de renina plasmática. Las pérdidas hidroelectrolíticas producen hiponatremia, hipercaliemia, acidosis, deshidratación y colapso vascular. La mitad de los pacientes tienen su primera crisis de pérdida de sal entre los 6 y 14 días de sal pero es rara antes de los 6 días de vida. La masculinización de los genitales externos y del seno urogenital en las niñas afectadas tiende a ser más severa en la tipo II que en la tipo I. En el varón enfermo que tiene genitales normales, el diagnóstico diferencial comprende sepsis, estenosis pilórica, cardiopatía congénita e hiperplasia suprarrenal. El diagnóstico se debe considerar en:. • Paciente con genitales ambiguos y rasgos de seudohermafroditismo femenino • Lactantes masculinos que aparentan ser criptorquídicos • Lactantes que se presentan en choque o muy deshidratados • Niños de ambos sexos con signos de virilización antes de la pubertad, los antecedentes familiares pueden indicar un hermano enfermo con anterioridad, una muerte inesperada en la lactancia o un hermano con desarrollo sexual precoz • El primer paso para la evaluación de un lactante con genitales ambiguos es hacer un extendido bucal para el análisis de la cromatina sexual. Y se confirma el diagnóstico por un cariotipo. TIPO III. DEFICIENCIA DE P-450. C-11 HIDROXILASA. Están comprometidas de 11 desoxicortisol en cortisol en cortisol y de desoxicortocosterona en corticosterona. La secreción excesiva de desoxicorticosterona produce retención de sal y agua, expansión volumétrica e hipertensión con renina baja. La secreción de andrógenos por la suprarrenal fetal masculiniza los genitales externos del feto femenino y ocurre seudohermafroditismo femenino. El defecto se hereda en forma autosómica recesiva y no esta ligado al HLA. La hipertensión es un rasgo variable de defecto bioquímico y no suele ocurrir antes de los 2 años de edad. La presencia de hipertensión no concuerda siempre con la concentración plasmática de desoxicorticosterona. Puede haber ginecomastia prepuberal en los pacientes no tratado, pero puede remitir haciendo terapia sustitutiva con hidrocortisona. TIPO IV. DEFICIENCIA DE 3 BETA HIDROXI ESTEROIDE DESHIDROGENASA. Se hereda como rasgo autosómico recesivo no ligado al HLA. Conduce a una síntesis defectuosa de aldosterona, cortisol ,andrógenos y estrógenos. Además de la deficiencia de cortisol y aldosterona, las mujeres exhiben agrandamiento del clítoris en tanto que los varones enfermo pueden tener ciertos grados de seudohermafroditismo masculino. TIPO V. DEFICIENCIA DE 17 ALFA HIDROXILASA. Es un trastorno en la síntesis de 17 hidroxiprogesterona y 17 hidroxipregnenolona, y por ende del cortisol, testosterona y estradiol. La menor síntesis de cortisol aumenta la secreción de ACTH, la secreción de gran cantidad de desoxicorticosterona y 18 hidroxicorticosterona por la zona fasciculada produce hipertensión, hipocalcemia, alcalosis y supresión del sistema renina angiotensina aldosterona. Las niñas 46XX, tienen un desarrollo femenino normal, pero sus ovarios no secretan estrógenos en la pubertad, de manera que exhiben infantilismo sexual e hipogonadismo con niveles altos de LH y FSH. En pacientes 46 XX y 46 XY se han descrito gónadas disgenésicas o trazo gonadales. TIPO VI. DEFECTO DEL COMPLEJO COLESTEROL DESMOLASA (HIPERPLASIA SUPRARRENAL LIPOIDE) Se Asocia con una severa deficiencia de glucocorticoides y mineralocorticoides, en el que ni las glándulas suprarrenales ni las gónadas elaboran esteroides, en consecuencia los varones enfermos suelen tener genitales externos femeninos con un fondo de saco vaginal pero sin derivados del conducto de Müller. Las mujeres con este trastorno presentan un tracto genital interno y externo normal. 2) FUENTE MATERNA a) IATROGÉNICA _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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• Testosterona y esteroides afines • Ciertos progestágenos orales sintéticos y raras veces dietilestilbestrol b) TUMOR OVARICO O SUPRARRENAL VIRILIZANTE c) LUTEOMA VIRILIZANTE DEL EMBARAZO d) HIPERPLASIA SUPRARRENAL VIRILIZANTE CONGÉNITA EN LA MADRE Diagrama de la ruta del colesterol

Determinación del sexo fetal:

DETERMINACIÓN Cariotipo de células del líquido amniótico, sonda de DNA específica para Y, serotipo de los amniocitos para el antígeno H-Y, líquido amniótico: En varones: alta Testosterona, baja FHS. En las niñas: baja testosterona, alta FSH.

Trastornos de los Cariotipo de células de líquido amniótico cromosomas sexuales (45X, 47XXY, 45X / 46XY). Hiperplasia suprarrenal congénita: a) Deficiencia en 21 Las concentraciones en el líquido amniótico hidroxilasa de 17 OHP y androstendiona son altas entre las 14 y 20 SDG. La tipificación HLA de células de líquido amniótico en una familia índice puede identificar al feto enfermo heterocigoto anormal. b) 11 beta Valor elevado de 11 desoxicortisol y sus hidroxilasa metabolitos en el líquido amniótico y en el plasma y orina de la madre Seudohermafroditismo masculino

COMENTARIOS Superposición entre los fetos masculinos y femeninos así como baja T en algunos fetos masculino normales: la determinación ecográfica del sexo es exacta después de la semana 20 de gestación. Lo más eficaz es el cariotipo.

Para asegurar la exactitud del diagnóstico prenatal pueden utilizarse los niveles de hormonas en el líquido amniótico y también la tipificación HLA de los amniocitos. No hay relación con HLA


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a) Insensibilidad a los andrógenos

b) Deficiencia de 5 alfa reductasa C) Defectos enzimáticos en la biosíntesis de testosterona

d) Disgenesia gonadal 46XY familiar

El análisis cariotípico de células de líquido amniótico identifica a los varones 46XY con riesgo ¿ Análisis de receptores citosólicos de andrógenos en cultivos de células de líquido amniótico, ecografía y/o fetoscopía para confirmar ambigüedad genital

Todavía no se han reportado análisis de receptores de andrógenos en cultivos de células de líquido amniótico. Además, la forma receptor positiva de insensibilidad a los andrógenos no se puede distinguir de los normales mediante estudios de los receptores de andrógenos. El análisis del cariotipo identifica a los Los niveles de DHT, en el líquido varones XY con riesgo, ¿ ecografía y / o amniótico son bajos en los fetos fetoscopía para confirmar ambigüedad genital normales ¿ Análisis cariotípico para identificar varones Las concentraciones de testosterona en 46 XY con riesgo. El defecto de 17-20 el líquido amniótico se superponen desmolasa se estableció antes del nacimiento entre fetos masculinos y femeninos y haciendo determinaciones de C-21 Y C-19 también son bajas en algunos fetos esteroides en el líquido amniótico masculinos normales. La ecografía es exacta para determinar el sexo fetal después de las 20 SDG Criotipo para identificar varones 46 XY con Se reportaron pruebas serológicas para riesgo: niveles de andrógenos y antígeno H-Y utilizaron células de gonadotropinas en el líquido amniótico, líquido amniótico ecografía y / o fetoscopía para conformar ambigüedad genital

CASO CLINICO Se trata de paciente recién nacido que acude a la consulta externa de pediatría.referido del Hospital de Charcas IMSS por presentar genitales ambiguos. Antecedentes heredofamiliares: Padres jóvenes, sanos, no consanguíneos, originarios de Charcas, SLP. Tres hermanos vivos, sanos. Antecedentes perinatales: Hijo de la cuarta gesta de término, eutócico, atendido en el hospital del IMSS de Charcas, sin datos de hipoxia. Peso de 3000gr, talla de 52cms. Se detectan genitales ambiguos al nacimiento. La madre refiere amenaza de aborto en el cuarto y séptimo mes con tratamiento no especificado, cursó con IVU. Alimentación: Seno materno. Inmunológicos: Cartilla de vacunación completa para la edad. Desarrollo psicomotríz adecuado para su edad. Padecimiento actual: Lo inició al nacimiento al presentar malformación congénita caracterizada por genitales ambiguos. Exploración física: Peso de 3100gr (percentila 25), talla de 53 cms (percentila 50); en la percentila 10 para peso y talla. PC de 36 cms (percentila 90). TA: 70/40, FC: 130x´ y FR: 48x´, temperatura de 36.2ºC glucemia de 60 mgs por tira reactiva. Genitales con presencia de glande de l.5 cms, hipospadias hasta escroto, escroto rudimentario. Se palpa gónada derecha criptorquidia izquierda. Resto de la exploración dentro de límites normales.

¿Qúe exámenes le soliciataría? a) Exámenes generales. _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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b) Testosterona, dehidrotestosterona, 17 alfa hidroxiprogesterona y dehidroepiandrosterona. c) Pruebas de estimulación con GCH 500 U por 3 días. d) Cariotipo e) Ultrasonido pélvico Cistograma. Respuesta: Todos los estudios son necesarios. Resultados con anemia de 10.8 g/dl, plaquetas de 586000. Electrolitos séricos normales. Creatinina de 0.2 mg/dl y urea de 9 mg/dl. El informe del US pelvico no observan genitales internos a nivel de hueco pélvico, no se observa útero, sin datos patológicos. En su manejo por la consulta externa el paciente con peso y talla normal, se reciben los siguientes resultados: cariotipo

46XY

testosterona Dehidrotestosterona 17 alfa hidroxiprogeserona Dehidroepiandrosterona

Sin estimulación GCH 2.2 ng/ml 0.9ng/ml 16 ng/ml 2.4 ng/ml

Post estimulación con GCH 1.98ng/ml 0.3ng/ml 1.7ng/ml

El servicio de endocrinología decide repetir pruebas postestimulación con GCH y posteriormente valorar biopsia de testículo. COMENTARIO El paciente, probablemente se trate de un seudohermafrodiismo masculino por falta de respuesta a la hCG y LH o por deficiencia de 5 alfa reductasa. Será necesario repetir pruebas con estimulación con hCG, niveles de LH y FSH y valorar la realización de biopsia testicular como auxiliar en el diagnóstico. Repetir un US pélvico en busca de estructuras genitales y malformaciones en derivados de conductos de Wolf o mullerianos. En cuanto al tratamiento en este paciente lo más importante es la asignación de un sexo de crianza, posteriormente valorar la posibilidad de cirugía reconstructiva y apoyo psiquiátrico profesional. CROMOSOMAS Y DIVISION CELULAR. ABERRACIONES CROMOSOMICAS Los cromosomas humanos están dentro del núcleo de todas las células, están compuestos por el ácido desoxiribonucléico (ADN), y proteínas específicas histonas y no histonas. Los cromosomas contienen la mayoría de la información genética necesaria para el crecimiento, desarrollo, y diferenciación celular.

Fig. 9 El núcleo y los cromosomas El número correcto de cromosomas fue establecido desde 1956, no obstante, fue hasta los principios de los setenta con las nuevas técnicas citogenéticas permitieron reconocer con precisión y detalle las características en forma y tamaño, para identificar a los cromosomas homólogos y detectar sus posibles anormalidades. De esta manera se sabe que en todos los núcleos celulares contienen 46 cromosomas (número diploide), a excepción de los gametos (óvulos y espermatozoides) que contienen 23 cromosomas (número haploide). _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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Existen 22 pares de cromosomas llamados autosomas, el más largo es el cromosoma 1 y el más pequeño es el 22. Los dos miembros de cada par de cromosomas se conocen como homólogos, uno de origen materno y el otro paterno. Existen también un par sexual, en el caso de las mujeres tienen 2 cromosomas X (homogamético) mientras que en el varón se tiene un cromosoma X y otro Y (heterogamético).

Fig.10 Cariotipo normal de un varón con técnicas de bandas

Durante la metafase los cromosomas pueden ser visualizados, y en esta fase contienen dos brazos idénticos llamados cromátides. Los cromátides de un mismo cromosoma son llamadas cromátides hermanas.

Fig. 11 Esquema de bandas cromosómicas. PREPARACION Y ANALISIS DE CROMOSOMAS Los cultivos de los cromosomas se obtienen en diferentes células o tejidos; el más utilizado son los linfocitos de sangre periférica ya que son de fácil obtención, otros lugares son la médula ósea, las vellosidades coriales, las células del líquido amniótico, menos frecuente, las células de otros órganos internos como es el timo, las gónadas, o bien tumores sólidos. En todos excepto la médula ósea se requiere de exposición a mitógenos para aumentar el índice de mitosis. Los linfocitos requieren de 3 días para crecer en medios de cultivo, mientras que otros tejidos requieren de dos semanas, para obtener suficientes mitosis y permitir un completo análisis. Durante las etapas finales se le agrega colchicina que inhibe la polimerización de los microtúbulos y permite detener la división en metafase. Posteriormente se eliminan los eritrocitos y se obtienen linfocitos los que se fijan y se colocan en una laminilla para su coloración y análisis al microscopio. El protocolo de analizar, colocar según tamaño y morfología, fotografiar se conoce como cariotipo (figura No. 2) Mediante el uso de ciertos ácidos, bases y colorantes es posible determinar e identificar los cromosomas homólogos, este método se conoce como técnica de bandas. Esos colorantes tienen muy bajo especificidad, pero detectan zonas de ADN ricas en pares de nucléotidos, A-T para el caso de las bandas G (G por el colorante Gimsa) (Figuras 2 y 3). Las bandas R (R por que son reversa de las G) son ricas en G-C. En los cromosomas humanos mitóticos, estas bandas son características y se pueden obtener cientos de ellas, más aún si se efectúan cultivos de cromosomas de alta resolución (prometafásicos) Fig. No. 1 el número de bandas se incrementa, de manera tal que es posible identificar alteraciones muy pequeñas, sin embargo, requiere de mayor experiencia para _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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poder analizar. Se asume que el patrón de estas bandas es característico de cada especie y que ha habido pocos cambios a través de la evolución. Más recientemente con la técnica de FISH (hibridización in situ fluorescente) que utilizan sondas marcadas con colorantes fluorescentes específicos de ADN que hibridizan la región correspondiente del cromosoma esto bajo la visualización de un microscopio de fluorescencia. Esta técnica permite la detección de rearreglos submicroscópicos indetectables bajo procedimientos de rutina citogenética. Otras ventajas son que se puede realizar en células en interfase (linfocitos, amnióticos, etc.) sin embargo, no son 100% confiables y requiere confirmación por análisis convencional. NOMENCLATURA DE LOS CROMOSOMAS: Para poder definir los hallazgos normales y anormales en un cariotipo se ha utilizado una nomenclatura internacional mediante el uso de símbolos, así para definir una mujer y un varón normales, se describe 46, XX y 46, XY respectivamente. Los signos (+) y (-) enfrente del número del cromosoma indica una trisomía o una monosomía. Por ejemplo 47, XX + 21 designa a una mujer con síndrome de Down por trisomía 21. Los signos (+) y (-) después del número del cromosoma describe ganancia o pérdida de material génico en un segmento del cromosoma. El símbolo p (petit) es para los brazos cortos, mientras que el q es para los brazos largos. La descripción 46, XY, 5p (-) corresponde a un cariotipo masculino con una deleción del brazo corto del cromosoma 5, conocida como síndrome del maullido de gato (cri-du-chat). Otro símbolo utilizados es la letra t, que significa translocación, así por ejemplo 46, SAT (9:22) (q34; q11) significa una translocación balanceada entre el brazo largo del cromosoma 9 y del 22 en la banda tres cuatro del cromosoma 9, y uno del 22; Esta anomalía se conoce como cromosoma Filadelfia. Otros símbolos utilizados son del (deleción), inv (inversión), dup (duplicación). ANORMALIDADES CROMOSOMICAS: Las alteraciones de los cromosomas se conocen como aberraciones que pueden ser numéricas y/o estructurales y son la causa principal de abortos espontáneos del primer trimestre (>50%). Estas alteraciones no son muy frecuentes en recién nacidos vivos. Sin embargo, el hecho real es que la mayoría de los enfermos tienen retraso mental, detención de crecimiento y desarrollo. En el caso de alteraciones numéricas algunos individuos enfermos son mosaicos cromosómicos, es decir, que tienen diferentes líneas celulares, y que teóricamente tendrían mejor pronóstico. Otras de las áreas donde se observan alteraciones estructurales cromosómicas son los procesos neoplásicos como es el caso de los tumores y leucemias. Describiremos en forma breve cada una las aberraciones más comunes. II.1).- NUMERICAS: Las células pueden tener múltiplos del número haploide denominados euploidias, o bien aumento o disminución de un cromosoma que se conocen como aneuploidias. A).- Euploidias: En ellas se repite el número haploide varias veces, así tenemos: a) triploidia (3n; igual a 69 cromosomas), b) tetraploidia (4n; igual a 92 cromosomas); En general cualesquiera números mayores del diploide se conocen como poliploidia. Estas alteraciones son poco frecuentes, pueden producir abortos, nacidos muertos y vivos, pero con malformaciones congénitas múltiples y retardo psicomotor. B).- Aneuploidias: La mayoría de ellas se presentan como resultado de una no-separación de cromosomas (no disyunción), o bien, por rezago anafásico de un cromosoma durante la división celular, tanto en mitosis como en meiosis. Las más comunes son las trisomías, es decir cuando existe un cromosoma adicional como es el caso del Síndrome de Down, Síndrome de Edwards. O bien las monosomias, como el caso del Síndrome de Turner.


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Fig. 5 No disyunción primera meiosis

Fig. 6 No disyunción segunda meiosis

Las aneuploidias son: Trisomía: Un cromosoma adicional. Monosomía: Falta de un cromosoma. La naturaleza exacta de la no disyunción no se conoce, se ha sugerido varias hipótesis entre las que destacan: la exposición a radiaciones, alteraciones en los microtúbulos de las proteínas contráctiles (predisponen a rezago en la anafase), la edad avanzada de la madre. No hay evidencia de que las drogas (alcohol, cocaína, etc.) favorezcan la no disyunción. II.2).- ALTERACIONES ESTRUCTURALES: Los cromosomas están expuestos a una serie de agentes ambientales mutágenos que los dañan y les pueden ocasionar fracturas o rompimientos que son al azar y formar nuevas combinaciones que pueden llegar a ser muy grandes. Estos cambios estructurales pueden ser debidos a: a) agentes físicos (radiación); b) químicos (drogas); c) biológicos (virus). En el organismo hay sistemas de reparación, que pueden subsanar el daño, sin embargo, sí este es muy grave se producen algunas alteraciones como son: 1).- Deleciones: Es la ausencia de una parte del cromosoma por ejemplo (4p-). La deleción es llamada terminal si incluye la parte final del brazo del cromosoma e intercalar si no la incluye. Fig. 7. La deleción terminal de los dos extremos del cromosoma puede llevar a un rearreglo y la formación de un anillo, que particularmente se observa cuando se ha estado expuesto a radiación.

Fig. 7 Ejemplo de una deleción intercalar 2).- Translocaciones: Es el intercambio de un segmento de material genético de su lugar normal a otro cromosoma. Puede involucrar cromosomas homólogos o no homólogos. Se dice que una translocación es balanceada si el contenido genético es igual, pero en diferente orden, Fig. 8. Es desbalanceada si el rearreglo resulta en una monosomía o trisomía parcial.


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Fig. 8 Translocación balanceada Las translocaciones pueden ser recíprocas o Robertsonianas; son recíprocas, cuando intercambian segmentos de un cromosomas a otro. La translocación Robertsoniana ha desempeñado un papel importante en la evolución, ocurre en cromosomas acrocéntricos que fusionan sus centrómeros. La más frecuente translocación de ése tipo esta formada entre los cromosomas 14 y 21. 3).- Inversiones: Es el resultado de una doble ruptura en el mismo cromosoma. Una parte del segmento cromosómico rota 180 grados sobre si mismo, de esta forma la secuencia de genes queda alterada. Si las dos rupturas quedan del mismo lado del centrómero se dice que es paracéntrica (Fig. No. 9). Si las rupturas están en los brazos opuestos de un cromosoma, la inversión es pericéntrica (Fig. No. 10).

Fig No. Translocación paracéntrica

Fig No. Translocación pericéntrica

4).- Isocromosomas: Estos se forman cuando en vez que el cromosoma se divide en forma longitudinal (normal), se divide en forma transversal dando origen a dos diferentes tipos de cromosomas, un isocromosoma de brazos cortos y otro de largos (Fig. No.11)

Fig.11 Isocromosomas 5).- Duplicaciones: Son segmentos de una misma secuencia génica que aparece doble en el mismo cromosoma. 6).- Dicéntricos: Son cromosomas que tienen dos centrómeros. Tienen un comportamiento peculiar durante la meiosis ya que forman puentes de tensión haciendo que cada centrómero se dirija a polos opuestos provocando rupturas a distintos niveles en la región intercentromérica.


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Fig. 12. Dicéntricos MOSAICISMO: El mosaico cromosómico es la presencia de dos o más líneas celulares presentes e un mismo individuo, es decir, que tienen diferentes constituciones cromosómicas. Por ejemplo, en un paciente puede tener células con 47 cromosomas y otras con 46; 46, XY/47, XY+21 esto es un paciente con síndrome de Down por mosaicismo; 45, X/46, XX/47, XXX es una paciente con síndrome de Turner y presenta 3 líneas celulares, una monosómica, otra normal y una más trisómica. se puede sospechar mosaico cuando existan signos y síntomas leves, sin embargo, se requiere confirmar mediante el cariotipo sistemático. Es posible que el pronóstico sea mejor en un paciente con mosaico que con una alteración cromosómica completa. Puede variar la proporción del mosaico dependiendo de la línea analizada, es decir puede ser diferente en sangre que en fibroblastos, o células germinales. Los mosaicos de alteraciones estructurales son muy raramente observados. Otro tipo de alteraciones que explican algunos mosaicos y poliploidias son: a) Diginia: Óvulo con 46 cromosomas (corpúsculo polar) es fecundado por un espermatozoide normal. b) Diandria: Espermatozoide con 46 y óvulo normal con 23 cromosomas. c) Dispermia: Óvulo con doble fertilización. MECANISMOS NO CLASICOS DE TRANSMISION HEREDITARIA TRANSMISION HEREDITARIA: El genotipo de una persona esta dado por su constitución génica y la expresión de ésta determina el fenotipo que pueda manifestarse como un carácter morfológico o bioquímico ya sea de manera normal o anormal. La patología genética: se manifiesta de varias formas: 1. Mendeliana: originada por mutaciones en un solo gen, por ello se conoce como monogénica. 2. Cromosómica: ocasionada por alteraciones en el numero o estructura de los cromosomas. 3. Multifactorial: en su etiología están implicados tanto factores genéticos como ambientales en una proporción variable Trastornos no Clásicos de la Herencia: Grupo de padecimientos que no siguen los patrones mendelianos de transmision hereditaria. Se conocen 4 tipos de herencia no mendeliana. 1. 2. 3. 4.

Herencia mitocondrial, mosaicismo, disomía uniparental e impronta genómica.


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SINDROME DE GENES CONTIGUOS (SGC) En 1986 Schmickel propuso el término “sindrome de genes contiguos” para un conjunto de entidades causadas por alteraciones cromosómicas,como microduplicaciones o microdeleciones de segmentos cromosómicos que agrupan un conjunto de genes,alterando la dosis génica para la región implicada. Características de los SGC: Grupo de desordenes clínicos causados por anormalidades cromosómicas como deleciones y duplicaciones, en los cuales cada gen contribuye de modo independiente al fenotipo, resultando en una alteración de la cantidad genética normal ya sea duplicación o reducción. Se presentan de manera esporádica aunque a veces se manifiestan casos de agrupación familiar o autosómicos dominantes.No todos los pacientes presentan alteraciones citogenéticas ya que algunos solo presentan alteraciones bioquimicas. Pueden presentarse como rasgos mendelianos simples. Implican múltiples loci no relacionados pero contiguos físicamente dentro de la región critica. Cada síndrome se caracteriza por presentar un fenotipo complejo y específico, congruente con el defecto básico. Por lo general el segmento cromosómico responsable es pequeño, pero comprende múltiples genes que contribuyen de modo independiente al fenotipo del paciente. Deleción: Es la pérdida de un fragmento de un cromosoma, que puede ser terminal o intercalado. Causan una reducción del material genético. Duplicación: Es la presencia de genes repetidos en un cromosoma por la adición de un fragmento de un cromosoma homólogo, es decir son copias de genes completos o fragmentados de estos en el mismo genoma. Causan un aumento del material genético. Tanto las deleciones como las duplicaciones se deben a un entrecruzamiento desigual homólogo. Las duplicaciones se presentan con menor frecuencia que las deleciones. MECANISMOS QUE PRODUCEN DESBALANCES EN LA CANTIDAD GENETICA DE LOS SGC: • • • • • • • • • • •

Delección: en un cromosoma por lo general haploide Deleciones en autosomas o en cromosomas x en las mujeres ocasionan monosomías estructurales: Síndrome de Di George (del. 22q11) (agenesia e hipoplasia de timo y de gld. paratiroides,malformaciones cardiacas,rasgos dismorficos,retraso mental e hiperactividad). Monosomía estructural que se combina con una mutación puntual. Síndrome de Prader-Willi (del. 15q11) (papá) (retraso mental,hipotonia,obesidad,rasgos dismorficos,hipopigmentacion. Síndrome de Angelman (del.15q11)(mamá) (retraso mental, convulsiones, ataxia, hipopigmentación). Disomía uniparental::también se observa en los síndromes de Prader-Willi y de Angelman. Reareglos constitucionales transmitidos en las células germinales: se observa en tumores Duplicaciones cromosómicas: Síndromes. de Beckwith-Wiedemann (11p15) anormalidades múltiples del crecimiento como gigantismo, macroglosia y viceromegalias). Enfermedad. de Charcot-Marie-Tooth (17p11.2)

El diagnostico correcto de estos padecimientos se sospecha por una adecuada correlación tanto fenotípica como genotípicamente y se corrobora mediante técnicas citogenéticas y moleculares como:Cariotipo convencional, cariotipo de alta resolución, PCR, Southern Blot, Hibridación in situ con fluorescencia (FISH),Marcadores microsatélites. MANEJO DEL PACIENTE: Dependerá del tipo de alteración y de sus repercusiones fenotípicas, rehabilitación física y mental, educación especial. tratamiento quirúrgico. El tratamiento farmacológico se encuentra todavía en investigación. IMPRONTA GENOMICA _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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Proceso por el cual un gen está inactivado o silenciado, con el resultado de que solo uno de los genes normales está activo. Los genes que no se expresan estan marcados o improntados. Este concepto cambia el principio básico de la herencia mendeliana que dice que: tanto la madre como el padre contribuyen con su material genético hereditario a su descendencia de manera equivalente. Sin embargo existen genes cuya expresión puede ser distinta según el sexo parental del que provengan. Estas diferencias de expresión de los genes a nivel molecular se traduce en la clínica como diferencia de expresión fenotípica. Se trata de un tipo de herencia relacionada con modificaciones del genóma, una etiqueta o marcaje heredable por células somáticas de la progenie. El fenómeno de impronta genómica ocurre durante el desarrollo del óvulo y el espermatozoide. En éste periodo crítico el DNA presenta modificaciones que alteran la expresión de genes de acuerdo al progenitor de origen. En el humano, se ha encontrado que los cromosomas 7, 11, 14, y 15 tienen regiones con fenómenos de impronta. La impronta genómica persiste en las células somáticas durante muchas generaciones, pero en las células germinales, se elimina la impronta genómica parental original, marcandose con la que corresponde al sexo del nuevo progenitor, heredando así algunos genes en estado silente de uno de los padres y otros en estado activo del otro. El mecanismo más probable por el cual se presenta la impronta genómica es la metilación de las islas CpG con la consecuente inhibición de la transcripción. Se dice que un gen tiene impronta materna si el alelo derivado de la madre se inactiva y paterna si el que se inactiva es el del padre. El alelo anormal o ausente proviene de la madre en la impronta materna, no se observa expresión fenotípica, el gen está silenciado. Lo opuesto se observa en la impronta paterna es decir no habrá expresión fenotípica si la modificación se hereda atravez del padre. El fenómeno de la impronta se observa en el Sd. De Prader Willi, y Angelman. En ambas patologías hay deleción de la región intersticial del brazo largo del cromosoma l5, región 11 a 13. Imprenta parental resulta en diferencias alelo-específicas en el tiempo de replicación y transcripción del DNA. Para que una alteración bioquímica del DNA o cromatina produzca impronta se requiere: a) que se modifique antes de la fertilización. B) Que confiera silenciamiento transcripcional c) Transferirse de manera estable a través de la mitosis c) Ser reversible con paso a través de la meiosis de la línea germinal del sexo transmisor opuesto. Existen 3 mecanismos por los cuales se puede producir impronta: 1) Deleciones: Por supuesta inactivación o desmetilación génica. Perdida del Alelo activo (poseería información relativa al gen “marcado”, que resultaría ser inactivo para la transcripción).Entrecruzamiento desigual entre los dos alelos del gen. 2) Disomias uniparentales: Consecuencia del “rescate de una situación triploide”.Riesgo de que las dos copias heredadas sean de un mismo progenitor. Disomías: solo traducción clínica cuando se producen en cromosomas con genes “marcados” que están duplicados pero que no serían activos para transmitir ninguna información.3) Mutaciones en el centro del imprinting: Mutaciones puntuales del gen que regula la metilación, la inactivación o el “marcaje”de sus genes próximos. Impedirían desmetilación de genes activos. METILACIÓN: Único mecanismo marcador de impronta comprobado en mamíferos( Adición covalente de grupos metilo a residuos de citosina, localizados exclusivamente en dinucleótidos CpG).La mutilación produce silenciamiento transcripcional, esto por alteración de las interacciones proteína-DNA ,ya sea facilitando o evitando su unión(altera el reconocimiento de la doble hélice por la maquinaria transcripcional, atrae proteínas estructurales que ensamblan cromatina, inhibiendo así la transcripción).Mantenimiento de la metilación: A través de la mitosis en células somáticas y se mantiene después de la replicación del DNA por DNA metiltransferasa. METILACION DE NOVO DURANTE DESARROLLO: después de la diferenciación gonadal del inicio del desarrollo de células germinales, ocurre esta, permitiendo la mutilación de los genomas del ovocito y espermatocito (espermatocito se metila en mayor proporción que el ovocito). Impronta genomica y mecanismo de inactivación del cromosoma X: la inactivación del X ocurre al final de la primera semana del desarrollo, y es al azar en células fetales, una vez que el cromosoma X es inactivado en una célula, toda la _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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descendencia de ésta tendrá el mismo cromosoma X inactivo (inactivación clonal), como resultado las mujeres son mosaicos con respecto a sus genes ligados al cromosoma X. Sin embargo existe inactivación preferencial del cromosoma paterno en las membranas extraembrionarias el desarrollo fetal normal, lo que indica que el cromosoma X con impronta paterna deberá mantenerse hasta la formación de los linajes extraembrionarios en el balstocisto. La mayor parte de los genes localizados en el X inactivo no son transcritos, excepto algunos segmentos que permanecen activos, como regiones seudoautosómicas, gen de sulfatasa esteroidea y gen XIST (centro de inactivación del X, localizado en Xq13). La mutilación específica de los sitios CpG del centro de inactivación del X parece relacionarse con el silenciamiento génico del desarrollo temprano. XIST es metilado en X activo, y desmetilado en el inactivo, esto se mantiene hasta el blastocisto cuando ocurre la inactivación del X derivado del padre. IMPRONTA Y Ca.: Genes con alteración en locus específicos en cáncer incluyendo perdida de heterocigocidad y amplificación genética perdida somática de la impronta puede resultar en expresión de un alelo por lo normal silente. La perdida de heterocigosidad en ciertas regiones cromosómicas, han demostrado perdida preferencial de los alelos heredados de la madre en los siguientes tumores: T. Willms (11p15) incremento de la dosis génica de los alelos paternos activos en 11p15 puede relacionarse con una ganancia de función de un gen localizado en esta región, la perdida de impronta paterna en IGF2 produce expresión bialélica de este gen y el silenciamiento del alelo paterno activo de H19, el cual suele presentar impronta materna. Rabdomiosarcoma (2p), Osteosarcoma esporádico (13q14) Neuroblastomas (1q36). DISOMIA UNIPARENTAL Ocurre cuando un producto recibe ambas copias de un cromosoma o segmento cromosómico de sólo algunos de los padres. Esta puede constar de 2 copias del mismo cromosoma (isodisomía) o un par de cromosomas homólogos derivados de un mismo progenitor (heterodisomía). Mecanismo de producción: a) Formación de un cigoto por complementación gamética, uno disómico y otro nulisómico. b) Un cigoto trisómico en las divisiones mitóticas tempranas con pérdida de un cromosoma por rezago anafásico . MECANISMOS GENETICOS Y PRESENTACIÓN CLÍNICA DIFERENCIAL. Prader Willi 70-80%, deleción paterna con expresión materna de los genes (15q11-13) 25% DUP materna < 5% otras mutaciones Actividad fetal disminuida Leve retardo en el desarrollo prenatal. Hipotonía neonatal grave Arreflexia Dificultad para la alimentación neonatal (6 meses). Hipoplasia genital y gonadal Niños micropene, escroto hipoplasico y criptorquidia. Niñas: Hipoplasia de labios mayores y clítoris. Hiperfagia Obesidad importante Talla baja Retraso mental Manos y pies pequeños

Angelman 70-80% deleción, materna con expresión paterna 2% DUP paterna 20% mutación en UBE3A, < 5% otras mutaciones. < 0.1% translocación no balanceada. Retraso mental grave Trastornos de aprendizaje y del lenguaje. Conducta con rasgos autistas Convulsiones Ataxia Aleteo en las manos y temblor fino. Marcha fina. Risa Paroxística Microcefalia Estrabismo Hipoplasia maxilar, boca grande. Protusión de la lengua. Micrognatia en la infancia temprana, prognatismo después.


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HERENCIA MITOCONDRIAL: Las enfermedades mitocondriales son un grupo de transtornos que están producidos por un fallo en el sistema de fosforilación oxidativa (sistema Oxphos), la ruta final del metabolismo energético mitocondrial, con la consiguiente deficiencia en la biosíntesis del trifosfato de adenosina (ATP). En el DNA nuclear esta contenida casi toda la información genética de un individuo, sin embargo aproximadamente el 1% del DNA celular se localiza en las mitocondrias, a su vez este contine 16569Pb, genes distribuidas entre la cadena H y L, la primera que es el molde la segunda que es la codificadora. El código genético mitocondrial es similar al código nuclear, pero existen algunas diferencias como por ejemplo. a) b) c) d) e)

-El genoma mitocondrial es muy compacto No posee intrones Presenta codones de terminación incompletos, que se complementan por la poliadenilación del RNAm. Únicamente el 7% del DNA mt es no codificante. El Espermatozoide contribuye con su genoma nuclear, pero no con su genoma mitocondrial, solo el óvulo lo aporta.

En un individuo sano el DNAmt en cada célula o tejido es genéticamente idéntico y se denomina Homoplasmía, en cambio se le denomina Heteroplasmía a la existencia de DNAmt normal, y mutado. El DNAmt se relaciona con un alto índice de mutaciones especialmente en regiones codificantes. Este hecho puede deberse a varios factores: 1. 2. 3. 4.

Elevada exposición del DNAmt a radicales libres. Ausencia de histonas protectoras del DNAmt. Reparación menos eficiente, ya que carece de un mecanismo de reparación por escisión de bases. Las mutaciones se acumulan con la edad.

Existen tres clases de mutaciones que causan enfermedad: 1. Rearreglos espontáneos 2. Mutaciones puntuales 3. Mutaciones en sentido equivocado. La herencia mitocondrial es exclusivamente materna. Las enfermedades mitocondriales se relacionan con defectos en la producción de ATP, por lo que los órganos y sistemas afectados, son el SNC, corazón. Músculo esquelético, riñón, hígado y glándulas endocrinas. PATOLOGIA OCASIONADA POR REPETIDOS DE TRINUCLEOTIDOS En el genoma humano se han caracterizado: • • • •

Secuencias CGG/GCC, Secuencias CAG/GTC., Secuencias CTG/GAC., Recientemente secuencias GAA/CTT.

1. Las secuencias CGG/GCC, cuando se expanden se asocian con sitios frágiles en los cromosomas. 2. Las secuencias CAG/GTC, están relacionados con padecimientos neurodegenerativos. 3. Las secuencias CTG/GAC, han sido relacionadas con la distrofia miotónica. 4. Las secuencias GAA/CTT, han sido relacionadas con Ataxia de Friedreich. _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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SITIOS FRAGILES.-Son sitios visibles citogenéticamente como un adelgazamiento en regiones específicas de los cromosomas en metafase. Síndrome del cromosoma X frágil. Se caracteriza por un sitio frágil sensible a folato, en la banda Xq27.3 cromosoma X., denominado FRAXA. Asociado al retraso mental hereditario más frecuente en los seres humanos., 1 por cada 1250 hombres., 1por cada 2500-3000 mujeres. El gen FMR1 es el responsable del Sx. En extremo 5´región polimórfica de repetidos CGG, interrumpidos por tripletes AGG. Número de repetidos en no afectados, 6-52. Mas de 200 en los enfermos. Fenotipo de pacientes del X Frágil. Retraso mental. Conducta hiperactiva. Autismo. Movimientos anormales de cabeza. Macroorquidismo. Prognatismo. Macrocefalia relativa. Pabellones auriculares grandes. Pie plano. Hipermovilidad articular. Escoliosis. Pecho excavado. Otros sitios frágiles descubiertos hasta la actualidad: X Frágil E (FRAXE) Sitio Frágil F (FRAXF) Sitio Frágil 16A (FRA l6A) Sitio Frágil 11B (FRA11B) con repetidos CGG, y sitio fragil l6B (FRAl6B) con repetidos de 33 nucleótidos ricos en AT.

FISIOLOGIA CARDIACA El corazón está conformado por dos tipos de células, músculo auricular y ventricular, y las fibras excitadoras y conductoras del estímulo eléctrico. Existe diferencia entre éstos dos tipos de células. Mecánicamente el corazón está conformado por dos bombas de demanda dispuestas en serie. Geométricamente el ventrículo derecho (VD) semeja un segmento de esfera grande, en tanto que el ventrículo izquierdo (VI) puede ser representado por un cilindro con un segmento conoide en uno de sus extremos. El VD al estar conformado por músculo espiral se contrae a manera de un fuelle y esto es un medio efectivo para bombear grandes volúmenes contra una resistencia baja, en tanto que el VI al poseer músculo espiral en sus capas externa e interna y músculo circular en la intermedia, se acorta a manera de manguillo constrictor y por lo tanto está idealmente adaptado para desarrollar alta presión. La función de los ventrículos se estudia de manera tradicional por evaluar el ciclo cardiaco (CC) y las relaciones presión volumen (P/V). Cada CC se inicia por la generación espontánea de un potencial de acción en el nodo sinusal, debido a la disposición del sistema de conducción desde las aurículas a los ventrículos, existe un retraso superior a 1/!0 de segundo, lo que permite que las aurículas se contraigan antes que los ventrículos, bombeando así sangre al interior de los ventrículos antes de que comience la enérgica contracción ventricular. El CC consta de un periodo de relajación denominado diástole, durante el cual el corazón se llena de sangre, seguido de un periodo de contracción llamado sístole. La secuencia del ciclo cardiaco en tiempo se relaciona con eventos eléctricos, mecánicos y de presión. De las relaciones presión volumen, existe la relación P/V isovolumétrica pico ( que constituye el límite del acortamiento ventricular), y la relación P/V pasiva que habla de las características elásticas diastólicas del ventrículo. Las fases del ciclo cardiaco pueden representarse entre éstas relaciones P/V ventriculares dando lugar a lo que se conoce como circuito presión-volumen. El área que circunscribe dicho circuito representa el trabajo de eyección por latido (TE). En el mismo circuito, el volumen de eyección (VE), está representado por la diferencia entre volumen ventricular telediastólico (VVTD) y volumen ventricular telesistólico (VVTS). Los determinantes directos del VVTD son: el tiempo de llenado (función inversa de la frecuencia cardiaca ), y la presión transmural efectiva de llenado; en tanto que el VVTS está determinado de manera inversa por la postcarga ( Presión arterial media, PAM), y de manera directa por la contractilidad ( estado intrínseco del músculo cardiaco en el cual su capacidad para modificar el trabajo por latido es independiente de la precarga). Así, el VE está _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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determinado por la interacción simultánea de la precarga (directa), la postcarga (inversa) y la contractilidad ( directa). El término “fuerza de contracción” solo denota el grado (magnitud del VE) y la velocidad de acortamiento (velocidad con la que se eyecta el VE) del ventrículo es cuando se contrae isotónicamente. Gasto cardiaco (GC), es el producto del VE por la frecuencia cardiaca (FC), Esta ecuación es cierta en la medida en que el VE se logre sostener, a expensas de disminuir el VVTS ( por un aumento en la contractilidad), cuando la frecuencia cardiaca aumenta ( la cual per se, disminuye el VE al reducirse el tiempo de llenado). De las anteriores relaciones se derivan las curvas de función ventricular, que las hay de dos tipos: 1) Las de precarga, relacionan la PVTD con el VE y 2) las de postcarga, relacionan la PAM con el VE. Las curvas de función ventricular de precarga (CFVEPre), tambien llamadas relaciones de Frank-starling, indican que la fuerza de contracción ventricular es función directa de la precarga ( mecanismo heterométrico), por otro lado la CFVEPos muestra que variaciones de la PAM desde 0 hasta 160 mmHG influyen poco en la detrminación del VE y ello se debe a que se pone en marcha el mecanismo heterométrico ( sin cambio en la precarga) que recupera el VE ante un aumento súbito en la postcarga. Se revisaran los conceptos de llenado ventricular diastólico con sus distintas fases, asi como las fases de la contracción ventricular: periodo de contracción isovolumétrica, periodo de expulsión y periodo de relajación isovolumétrica. FISIOLOGÍA DE LA CIRCULACIÓN PERIFERICA La circulación periférica inicia en la raíz de la aorta y termina en la desembocadura de las venas pulmonares. Entre estos dos extremos, existen una variedad de territorios vasculares dispuestos hidráulicamente en paralelo de manera que el gasto cardiaco (GC),se divide entre ellos en función inversa a la resistencia arteriolar que cada uno de dichos territorios ofrece. La magnitud de la resistencia arteriolar de cada territorio es función primaria de mecanismos de control local o intrínsecos que responden en función directa a los requerimientos metabólicos ( primariamente consumos de oxígeno) de cada territorio en particular. Asi decimos que la función de un territorio determina su flujo. Cuando las demandas metabólicas de un territorio aumentan ( ejm: aumento del consumo de oxígeno) estas se ven satisfechas por cualquiera de tres mecanismos: 1) aumento de la diferencia A-V de oxígeno 2) aumento del flujo o 3) ambos ( principio de Fick: consumo de oxé¡igeno = flujo sanguíneo x diferencia arteriovenoso de oxigeno).Otras manifestaciones agudas de éstos mecanismos son la autorregulación hemodinámica, la hiperemia reactiva y la autorregulación metabólica. No obstante lo anterior, este control local está bajo la influencia permanente de un control central o extrínseco de naturaleza neurohumoral cuyo propósito fundamental es asegurar que la presión arterial media (PAM) se mantenga a un nivel adecuado y razonablemente constante. Cuanto mayor la relevancia fisiológica de un territorio, menor es la participación física o funcional del mecanismo central. Este ultimo hecho, junto con el de la autoregulación hemodinámica explican el porque las circulaciones cerebral y coronaria son las que mayor preservan su flujo bajo condiciones de crisis hemodinámica, ahora bien, el efluente de cada territorio es colectado en el sistema venoso correspondiente. Las venas son la parte de la circulación periférica que contiene la mayor parte de volumen sanguíneo (capacitancia) dada su capacidad de distenderse. Gracias a ésta propiedad, también puede operar como estructuras “ donadoras de sangre” ya que pueden ser colapsadas y comprimidas pasivamente o contracturadas activamente ( venoconstricción por una vía neurohumoral). Otra característica es que la rigidez de su pared puede ser modificada, cuando el tono es nulo las paredes venosas son poco rígidas hasta que alcanzan su límite de capacitancia, sin embargo, por arriba de este límite las paredes venosos se vuelven tan rigidas como las de las arterias. Existen otras propiedades de la circulación periférica como lo son vasodilatación ascendente, la regulación del flujo sanguíneo local a largo plazo y los mecanismos de neovascularización. FISIOLOGIA DE LA CIRCULACION PERIFERICA Las arterias sirven para aportar sangre oxigenada a distintos órganos del cuerpo. Tienen una pared muscular relativamente gruesa y son lo suficientemente distensibles para amortiguar las pulsaciones generadas por el corazón. Las ramas arteriales más pequeñas son las arteriolas. La relación del grosor de la pared con la luz en estos vasos es alta lo que permite que la contracción o relajación del músculo liso haga de estos vasos actuar como “llave reguladora” del sistema arterial. Este músculo liso responde a varios estímulos incluyendo impulsos nerviosos, hormonas vasoactivas y metabolitos circulantes, además de ser afectado por un gran número de fármacos. El grado de contracción de estas arteriolas no solamente regula la cantidad de sangre que llega a un órgano determinado, sino que también puede afectar la presión arterial en las arterias mayores. Un ejemplo clásico de afección del sistema arteriolar lo constituye la hipertensión arterial sistémica, en dónde el “tono” de estos vasos se encuentra aumentado en estado basal. La continua división del sistema arterial termina en la unidad vascular más pequeña denominada capilar, un vaso de pared extremadamente delgada donde ocurre el intercambio de componentes sanguíneos a través de ultra-filtración y difusión. El diámetro de la luz capilar (5-7 µm) es apenas suficiente para permitir el paso de un eritrocito; sin embargo, su extensa distribución a través del cuerpo hace que alteraciones de este sistema tengan repercusiones sistémicas importantes (vgr. Aumento en la permeabilidad capilar en estados de choque séptico). _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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Las vénulas son pequeños vasos de pared muscular delgada y que forman un sistema colector de baja presión. En ellas se transporta la sangre relativamente desoxigenada que abandona los capilares. Al igual que las arteriolas, las vénulas son inervadas por el sistema nervioso autónomo haciendo que la contracción o relajación de su músculo liso tengan repercusiones directas en la presión del lecho capilar (pre-venular) así como en la capacitancia venosa sistémica (post-venular). Las vénulas se unen progresivamente formando venas que eventualmente se unirán en las venas cavas superior e inferior que desembocan directamente en el corazón. Las venas contienen la mayoría del volumen sanguíneo (60%) sirviendo por lo tanto como reservorio sanguíneo, pudiendo acomodar grandes volúmenes con discretos cambios de presión. La tromboflebitis constituye el ejemplo básico de afección venosa en donde la inflamación puede dar lugar a trombosis sanguínea con o sin embolismo a distancia (pulmonar). Los vasos linfáticos son pequeños vasos de pared muy delgada que no están conectados inicialmente con el sistema vascular pero que sirven como sistema alterno de drenaje y transporte, principalmente de proteínas y grasas. Los linfáticos están en comunicación directa con el espacio extracelular de varios órganos –incluyendo el gastrointestinal- y eventualmente drenan en el sistema venoso principal. Enfermedades de estos vasos incluyen infecciones y edema (por obstrucción, sobrecarga o agenesia). Las propiedades elásticas de las arterias les permiten expandirse rápidamente conforme el volumen sanguíneo entra en el lecho arterial. Esta expansión que ocurre durante la sístole permite almacenar sangre transitoriamente de tal forma que durante la diástole el flujo sanguíneo se restablece al contraerse las arterias, funcionando éstas como un segundo corazón o bomba accesoria. Las arterias pequeñas y las arteriolas determinan la resistencia vascular sistémica, debido a que su contracción y relajación tienen repercusión directa sobre la presión arterial al actuar como verdaderos esfínteres. Las vénulas (vasos post-capilares) ayudan a regular la presión hidrostática y por lo tanto afectan el intercambio (filtración/difusión) en los capilares. Las propiedades de los distintos vasos influyen en la presión vascular, la cual desciende en forma progresiva de la siguiente manera: 85 mm Hg presión media en aorta, 38 mm Hg vasos precapilares (arteriolas), 25 mm Hg vasos postcapilares (venulas) y 5 mm Hg en el sistema venoso. Así mismo, la velocidad del flujo sanguíneo a través de los distintos segmentos vasculares desciende conforme el árbol vascular se ramifica. Lo anterior se desprende de la ecuación que determina que a cualquier nivel la velocidad del flujo equivale al volumen dividido entre el área de corte transversal del lecho vascular. Dicha ecuación se representa así: velocidad (cm/seg) = volumen (cm³/seg) /área cm² . Si consideramos un gasto cardiaco de 6 litros (100 cm³/seg) por minuto y lo dividimos entre 3.2 cm² (área promedio de la aorta en el hombre) obtendremos una velocidad promedio de 31 cm por segundo. Sin embargo, para un mismo gasto cardiaco la velocidad del flujo en el lecho capilar será mucho mas lenta debido a que el área capilar es mucho mayor que la de la aorta (aproximadamente 2000 cm²). En este ejemplo la velocidad correspondería aproximadamente a 0.05 cm/seg. Dicha disminución de la velocidad del flujo sanguíneo favorece el intercambio de gases y metabolitos a través de los capilares. El volumen sanguíneo se distribuye aproximadamente de la siguiente manera: 4-6% en capilares, 12-14% en arterias, 64% en venas, 9-10% en circulación pulmonar y 6-7% dentro del corazón durante la diástole. Del gasto cardiaco, aproximadamente 15% es para el cerebro, 15% para los músculos, 30% para el tracto gastrointestinal, 5% para la circulación coronaria y 10% para los huesos y la piel. Por supuesto, estos porcentajes son diferentes en casos donde las demandas particulares aumentan, por ejemplo durante el ejercicio la proporción destinada al corazón y a los músculos se incrementa significativamente. La microcirculación incluye las arteriolas, los capilares y las vénulas. Las arteriolas representan la región precapilar y consisten en pequeños vasos sanguíneos que conservan una recubierta simple de músculos liso que actúa como esfínter precapilar, controlando la distribución del flujo en el área capilar por perfundir. Distintas sustancias tienen influencia directa sobre la región precapilar tales como ß-agonistas, CO2, PO2, bradicininas, histamina, prostaglandinas etc. El transporte transcapilar se lleva a cabo mediante difusión, filtración y movimiento de moléculas grandes. La primera, requiere principalmente de un gradiente de concentración y depende de varios factores incluyendo la distancia intercapilar, el flujo sanguíneo, la permeabilidad capilar y el área capilar. La filtración engloba las fuerzas hidrostática y oncóticas tanto a nivel capilar como intersticial, dando como resultado la ley de Starling, en la que la filtración neta será determinada entre las fuerzas que tienden a mover el líquido hacia afuera (hidrostática capilar y oncótica intersticial) y las que tienden a moverlo hacia dentro (oncótica capilar e hidrostática intersticial). FISIOLOGIA RESPIRATORIA


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El pulmón esta diseñado para el intercambio gaseoso. Su principal función es permitir que el oxígeno se mueva desde el aire hacia la sangre venosa y que el dióxido de carbono se mueva en sentido opuesto. El oxígeno y el dióxido de carbono se mueven entre el aire y la sangre mediante difusión simple, esto es desde un área de alta presión parcial hasta otra de baja presión parcial. La barrera hematogaseosa es extremadamente delgada y tiene un área de entre 50 y 100 metros cuadrados. En el pulmón humano existen cerca de 300 millones de alvéolos con diámetro de alrededor de 0.33mm. cada uno. Los gases son transportados hacia un lado de la interfase hematogaseosa por las vías aéreas, y la sangre hacia la otra mediante los vasos sanguíneos. Las vías aéreas inician desde la tráquea la cual se divide en los bronquios principales derecho e izquierdo, los cuales se dividen a su vez en bronquios lobares y segmentarios, este proceso continúa hasta alcanzar los bronquíolos terminales, que representan las vías aéreas de menor calibre a excepción de los alvéolos. Todos estos bronquios constituyen las vías aéreas de conducción, su función es la conducir el aire inspirado hasta las regiones de intercambio gaseoso del pulmón, debido a que las vías aéreas de conducción no contienen alvéolos y por lo tanto no toman parte del intercambio gaseoso, constituyen el espacio muerto anatómico, su volumen es de alrededor 150ml. Los bronquíolos terminales se dividen en bronquíolos respiratorios, que en ocasiones presentan alvéolos que nacen de sus paredes. Por último llegamos a los conductos alveolares, que están completamente tapizados de alvéolos. Esta región alveolar del pulmón donde se efectúa el intercambio gaseoso se conoce como zona respiratoria. La porción del pulmón distal al bronquíolo terminal forma una unidad anatómica denominada ácino. La distancia entre el bronquíolo terminal al alvéolo más distal es de solo unos pocos milímetros, sin embargo la zona respiratoria constituye la mayor parte del pulmón y su volumen es de alrededor 2.5 a 3 L. VASOS SANGUINEOS Los vasos sanguíneos del lecho pulmonar también forman una serie de tubos ramificados desde la arteria pulmonar hacia los capilares y de vuelta a las venas pulmonares. En un principio, las arterias, las venas y los bronquios corren paralelos, pero hacia la periferia del pulmón, las venas se apartan para pasar entre los lóbulos, mientras que las arterias y los bronquios viajan juntos por el centro de los lóbulos. El diámetro de los segmentos capilares es de 10 micras, apenas lo suficiente para que pase un glóbulo rojo. La arteria pulmonar recibe todo el volumen minuto del corazón derecho, si bien la resistencia del circuito pulmonar es extremadamente baja, se requiere una presión arterial pulmonar media de 20 cm. De agua (alrededor de 15mmhg) para un flujo de 6 L/min. Cada glóbulo rojo pasa alrededor de ¾ de segundo en la red capilar y durante este tiempo atraviesa probablemente dos o tres alvéolo. El pulmón tiene un sistema sanguíneo adicional, la circulación bronquial que irriga las vías aéreas de conducción hasta cerca de los bronquíolos terminales. La mayor parte de esta sangre es extraída del pulmón a través de las venas pulmonares. VENTILACION Supongamos Que el volumen exhalado con cada ventilación es de 500ml. Y se realicen 15 respiraciones por minuto, entonces el volumen total que abandona los pulmonares es de 7,500ml/min. Esto se conoce como ventilación total El volumen de aire que entra al pulmón es levemente mayor debido a que se capta más oxígeno que los que se entrega de dióxido de carbono. De todas no todo el aire que pasa por los labios alcanza el compartimiento del gas alveolar donde se realiza el intercambio gaseoso. De cada 500ml inhalados 150ml permanecen el espacio muerto anatómico. Así el volumen de gas fresco que ingresa en la zona respiratoria cada minuto en el ejemplo anterior es de 5.250ml/min. Esto se denomina ventilación alveolar. DIFUSION


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La difusión a través de los tejidos está expresada por la ley de Fick, en donde se establece que la tasa de transferencia de un gas a través de una lámina de tejido es proporcional al área del tejido y la diferencia depresión parcial del gas entre ambos lados de la lámina e inversamente proporcional al grosor del tejido. Además, la tasa de transferencia es proporcional a la constante de difusión que depende de las propiedades del tejido y del gas en particular. Esto significa que el CO2 difunde alrededor de 20 veces más rápido que el O2 a través de láminas de tejido debido a que tiene una solubilidad mucho mayor. FLUJO SANGUINEO La distribución no uniforme del flujo sanguíneo puede explicarse por las diferencias de presión hidrostática dentro de los vasos sanguíneos. Si consideramos al sistema arterial pulmonar como una columna continua de sangre, la diferencia de presión entre el extremo superior e inferior de un pulmón de 30 cm. de alto será de alrededor de 30 cm. de agua o 23 mmHg. En la parte más alta del pulmón (zona 1) puede existir una región en la cual la presión arterial pulmonar cae por debajo de la presión alveolar. Si esto ocurre los capilares se encuentran colapsados y no puede haber flujo. Esta zona pulmonar ventilada pero no prefundida se denomina espacio muerto alveolar. Más abajo en el pulmón ( zona 2 ), la presión arterial pulmonar aumenta debido al efecto hidrostático y excede ahora a la presión alveolar, sin embargo la presión venosa es aún muy baja y es menor que la presión alveolar, en estas condiciones el flujo sanguíneo esta determinado por la diferencia entre la presión arterial y la alveolar. En la zona 3 la presión venosa ahora excede la presión alveolar, y el flujo está determinado de manera habitual por la diferencia de presión arteriovenosa, en apariencia, el incremento en el flujo sanguíneo en esta región del pulmón es causado principalmente por la distensión de los capilares, la presión dentro de éstos aumenta a medida que se desciende en la zona mientras que la presión por fuera de éstos ( alveolar) permanece constante RELACIONES VENTILACION – PERFUSION (CAUSAS DE HIPOXEMIA) Hipoventilación.- La PO2 alveolar esta determinado por un balance entre la tasa de extracción del O2 por parte de la sangre y la tasa de reposición del O2 por la ventilación alveolar. Por lo tanto, si esta última es demasiado baja, la P02 alveolar desciende. Por razones similares la PCO2 ascendente. Esto se conoce como hipoventilación. Shunt.- Un motivo por el cual la PO2 de la sangre arterial es menor que la del gas alveolar es la sangre que pasa por el shunt. Shunt significa que la sangre ingresa al sistema arterial sin haber pasado por las áreas del pulmón ventiladas. En el pulmón normal, parte de la sangre de las arterias bronquiales se va hacia las venas pulmonares después de haber prefundido los bronquios, de manera que su O2 se ha agotado en parte. Otra fuente de shunt es una pequeña cantidad de sangre venosa coronaria que desagua directamente en la cavidad del ventrículo izquierdo a través de las venas de tebesio. El efecto del agregado de esta sangre mal oxigenada es una depresión de la Po2 arterial. Difusión.-Puede ser causa de hipoxemia cuando la barrera hematogaseosa está engrosada o cuando se inspira una mezcla con escaso O2 Relación ventilación –perfusión.-Esta es la causa más frecuente de hipoxemia, pero la más difícil de entender. Resulta que si la ventilación y el flujo sanguíneo no están apareados en diversas regiones del pulmón, se trastorna tanto la transferencia de O2 como la de CO2. Considerando un modelo de una unidad en el pulmón en donde el aporte constante de O2 esta dado por la ventilación alveolar, en todo momento existe flujo sanguíneo que extrae el O2. La mezcla del contenido alveolar con el flujo sanguíneo es dado por la difusión simple, en este modelo resulta evidente que lo que determina la concentración de O2 de contenido alveolar y en el flujo sanguíneo es la rapidez de la ventilación alveolar y la tasa a la que se bombea el flujo sanguíneo. Exactamente del mismo modo la PO2 en cualquier unidad pulmonar está dada por la relación entre ventilación y el flujo sanguíneo y no solamente para el O2, sino para el CO2, N2 o cualquier otro gas que pudiera encontrarse en condiciones de equilibrio. TRANSPORTE DE GASES POR LA SANGRE El oxígeno es transportado por la sangre de dos maneras: disuelto o combinado con la hemoglobina. _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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Oxígeno disuelto.- Obedece a la ley de Henry, es decir que la cantidad disuelta es directamente proporcional a la presión parcial. Por cada mmHg de PO2 hay 0.003ml O2/ 100ml de sangre ( a veces se escribe 0.003 Vol. % ). De tal modo, la sangre arterial normal, con una PO2 de 100mmhg, contiene 0.3ml O2/100ml. Se aprecia con claridad que esta manera de transportar O2 será inadecuada. Hemoglobina.- El hemo es un compuesto de hierro y Porfirio unido a una proteína (globina) que consiste en cuatro cadenas de polipéptidos. La hemoglobina normal del adulto se conoce como A. La hemoglobina F (fetal) forma parte de la hemoglobina del recién nacido y va siendo reemplazada gradualmente durante el primer año de vida postnatal Curva de disociación del O2.- El O2 se combina de manera fácilmente reversible con la hemoglobina formando oxihemoglobina. Si mezclamos el oxigeno y la sangre y medimos la P02 y la concentración de O2 de la sangre. Sabiendo que 0.003mL de O2 se disuelven en cada 100ml de sangre calculamos el O2 combinado con la hemoglobina. La cantidad de O2 que transporta la hemoglobina aumenta con rapidez hasta una PO2 de alrededor de 50mmhg, pero por encima de este valor la curva se vuelve plana. La cantidad de máxima de O2 capaz de combinarse con la hemoglobina se denomina capacidad de O2 Un gramo de hemoglobina pura se combina con 1.39mL de O2 y puesta que la sangre normal tiene alrededor de 15gr de Hb/100mL, la capacidad del O2es de alrededor 20.8mLO2/100mL de sangre. La saturación de 02 de la Hb es el porcentaje de sitios de unión disponible que el O2 ha ocupado y esta dado por En general la concentración de oxígeno en la sangre (en mL O2/100mL de sangre) esta dad por: ( 1.39 x Hb x sat/100) + 0.003 Po2. La curva de disociación del O2 esta desviada hacia la derecha, es decir, la afinidad de Hb por el O2 esta disminuida por aumenta de la concentración de Hidrogeniones, de la Pco2, de la temperatura y de la concentración de 2,3difosfoglicerato en los glóbulos rojos. Los cambios en el sentido contrario la desplazan hacia la izquierda. La mayor parte del efecto de PCO2, que se conoce como efecto Bohr, es atribuible a la acción de ésta sobre la concentración de hidogeniones. El desplazamiento hacia la derecha significa que en el capilar tisular se descarga más O2 para una determinada pO2. Dióxido de carbono.- El Co2 es transportado en la sangre de tres maneras: disuelto, como bicarbonato y combinado con proteínas como compuestas carbamínicos. El Co2 disuelto, lo mismo que el O2 disuelto obedece a la ley de Henry pero el Co2 disuelto ejerce un papel significativo en el transporte de este gas ya que cerca del 10% del CO2, este gas que pasa al pulmón desde la sangre está en su forma disuelta. La presencia de Hb reducida en la sangre periférica contribuye a la captación de Co2, mientras que la oxigenación que ocurre en el capilar contribuye a su descarga. El hecho que la desoxigenación de la sangre acreciente su aptitud para transportar Co2 se conoce como efecto Haldane. PRUEBAS FUNCIONALES RESPIRATORIAS Estas pruebas están destinadas a medir la función pulmonar en diferentes aspectos. La espirometría y medición de volúmenes pulmonares valoran la mecánica pulmonar, en tanto la difusión de monóxido de carbono y medición de gases arteriales valoran el intercambio gaseoso. Las pruebas funcionales respiratorias (PFR se solicitan cuando se requiere valorar la función pulmonar. Muchas patologías respiratorias se expresan en el terreno anatómico-fisiológico, y el médico debe utilizar los máximos recursos para localizar el sitio anatómico de la lesión, ya sea en vía aérea o pulmón. Es aquí donde las PFR identifican el sitio de la lesión y además ayudan a cuantificar el grado de daño. Las PFR en general se dividen en las que valoran la mecánica respiratoria y las que valoran el intercambios gaseoso. Dentro de las primeras se encuentran la espirometría, la medición de volúmenes pulmonares, distensibilidad pulmonar. En las segundas se encuentran la medición de gases arteriales y la difusión de monóxido de carbono. ESPIROMETRÍA: _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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La espirometría es la prueba más utilizada para medir la función pulmonar, ya que es sencilla de realizar cuando se tiene una preparación adecuada en la técnica, es relativamente barata. Además es una prueba muy reproducible, es decir, si se realiza en forma correcta debe existir una variabilidad mínima en diferentes mediciones en el tiempo y entre diferentes esfuerzos. Hay diversos equipo que realizan esta prueba, pero se debe seleccionar uno que reúna los criterios de alguna sociedad respiratoria internacional (ATS, ERS). Existen espirómetros de volumen (más costosos) o de flujo, que integran el flujo y obtienen el volumen de aire espirado; estos últimos son los más utilizados y el método más confiable para medir flujo es el neumotacómetro. Con la espirometría se puede medir la cantidad de aire exhalada después de una inspiración máxima; si es con una maniobra forzada, espirometría forzada, se puede medir la cantidad de aire exhalada con fuerza, después de una inspiración máxima. Es importante señalar que esta prueba no puede medir todo el aire contenido en los pulmones, ya que siempre habrá aire residual después de una espiración forzada, llamado volumen residual; este volumen sólo puede medirse con pletismografía o dilución de gases, ambas pruebas útiles para medir volúmenes pulmonares. Para realizar espirometrías se debe contar con un entrenamiento específico, avalado por una sociedad nacional o internacional, ya que un error en la realización de la prueba puede llevar a diagnósticos y/o terapéutica erróneas. Actualmente existen cursos que se imparten a nivel nacional avalados por sociedades internacionales. Los principales valores tomados en cuenta en la interpretación de la espirometría son la FVC (capacidad vital forzada), FEV1 (volumen espiratorio forzado en el primer segundo), FEV1/FVC (la relación que existe entre el aire espirado en el primer segundo, en relación con al aire espirado durante toda la maniobra, que suele durar 6 o más segundos). La FVC o capacidad vital forzada, es la cantidad de aire que se puede exhalar después de una inhalación máxima, es decir incluye al volumen de reserva espiratorio, el volumen corriente (la cantidad de aire que mantenemos durante una respiración normal) y el volumen de reserva inspiratorio (el aire que se puede inhalar más allá del volumen corriente). Es muy útil su medición, ya que se pueden ver reflejadas patologías que disminuyan el volumen pulmonar en forma real (patologías restrictivas o “pulmones más pequeños”) y patologías que simulen tener un volumen pulmonar exhalado menor, pero con una cantidad de aire mayor dentro de los pulmones (patologías obstructivas donde la cantidad de aire dentro de los pulmones es mayor, pero por obstrucción de la vía aérea este aire no se puede exhalar y queda atrapado). El FEV1 (volumen espirado en el primer segundo) es la cantidad de aire que se exhala en el primer segundo durante una espiración forzada y después de una inspiración máxima. Este valor refleja el estado de la vía aérea en general. La relación FEV1/FVC es la que define el patrón obstructivo, es decir el que se presenta en enfermedades de vía aérea. Para interpretar una espirometría se deben seguir los siguientes pasos básicos: 1) 2) 3) 4)

Valorar si el espirómetro es el adecuado. Verificar que el equipo se encuentre calibrado. Que la persona que realiza la prueba, tenga un entrenamiento adecuado. Valorar que el esfuerzo haya sido adecuado: a. Que la curva flujo volumen muestre un flujo pico adecuado. b. Que el flujo sea continuo y caiga suavemente. c. Que exista un término gradual del esfuerzo, con una caída paulatina del flujo. d. Que no haya artefactos durante el esfuerzo, como tos, cierre de glotis, gritos, esfuerzo variable, inicio irregular.

5) Valorar que el esfuerzo sea reproducible: a. Que exista una diferencia máxima entre los diferentes esfuerzos, de 200 ml. Para FVC y FEV1. Una vez que se cumplan estos requisitos básicos se procede a la interpretación de prueba. La interpretación correcta debe iniciar por observar las curvas flujo-volumen y volumen-tiempo, ya que en ellas se valoran los puntos previamente mencionados y se pueden inferir los valores de FEV1, FVC, flujo pico. Los patrones básicos obtenidos de una espirometría son el obstructivo y el restrictivo. La definición de obstrucción o limitación al flujo aéreo es con base en la disminución de la relación FEV1/FVC. La cuantificación del grado de daño se realiza mediante el FEV1. Es importante señalar que el patrón obstructivo no se define sólo con el FEV1. El patrón obstructivo se presenta en enfermedades que afectan principalmente la vía aérea como asma, EPOC (bronquitis crónica y enfisema), bronquiectasias, bronquiolitis, etc. El patrón restrictivo se define como una disminución en volúmenes _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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pulmonares; dado que la espirometría no mide volúmenes pulmonares, el criterio para definir restricción en este estudio, es una disminución de FEV1 y FVC con una relación FEV1/FVC normal o más alta de lo normal, siempre y cuando la maniobra haya sido adecuada. El patrón restrictivo se presenta en cualquier patología que disminuya los volúmenes pulmonares: xifosis, deformidad de caja torácica, debilidad muscular generalizada, polineuropatías, engrosamiento pleural difuso, fibrosis pulmonar o cualquier neuropatía intersticial. El grado de afección se cuantifica con la FVC. La espirometría debe ser un estudio sencillo de realizar y ser comparable con el electrocardiograma con respecto a la frecuencia con la que se solicita. Debe ser un estudio que se realice a la cama del paciente o al momento de la consulta. El enfoque actual en la detección temprana de EPOC es realizar espirometría al menos una vez al año a todo paciente que se niegue a abandonar el hábito tabáquico; de esta forma se puede detectar a tiempo aquel grupo de pacientes que sufrirá daño respiratorio por tabaco (EPOC) y no esperar hasta que el paciente se encuentre incapacitado. Todo paciente asmático sería ideal que tuviera una espirometría al menos una vez al año. Todo paciente que refiera disnea debe tener una espirometría. Cualquier enfermedad pulmonar que comprometa la función pulmonar debe ser tributaria de espirometría, tanto para la cuantificación del daño, como para su seguimiento en el tiempo y en la toma de decisiones terapéuticas. OTRAS PRUEBAS: La difusión de monóxido de carbono es una prueba útil que valora el intercambio gaseoso dentro del pulmón. Consiste en inhalar una concentración determinada de monóxido de carbono (CO), sostener la respiración durante 10 segundos y exhalar. Durante la exhalación se mide la concentración de CO. De esta forma se puede conocer la cantidad del gas que penetró al través de la barrera alveolo-capilar y el eritrocito. Para comprenderla, se debe tener claro que dentro de los dos pulmones existen alrededor de 300 millones de alvéolos con sus respectivos capilares. Para que el intercambio gaseoso se realice normalmente, debe existir un equilibrio entre el número y distribución de alveolos y capilares. Existe, por supuesto, un grado de tolerancia a la ruptura de este equilibrio, pero una vez que se pasa este límite, esto se expresa en una alteración de la relación ventilación-perfusión (alveolos y capilares). Esto se puede manifestar como disnea al esfuerzo o al reposo, hipoxemia y en grados más severos, hipercapnia. La difusión de monóxido disminuye cuando se altera la relación ventilación perfusión. Es útil en patologías en las que hay destrucción de alveolos y capilares, como en las neuropatías intersticiales y enfisema, en patologías en las que existe disminución de lecho vascular, como en la tromboembolia pulmonar.Es especialmente útil para distinguir asma de enfisema, en la primera la prueba debe ser normal. ANATOMIA Y FISIOLOGIA DEL APARATO DIGESTIVO ESTRUCTURA BASICA DEL APARATO DIGESTIVO De manera simple, el tracto gastrointestinal se puede definir como un tubo de paredes musculares que se extiende desde la boca hasta el ano. A la largo del trayecto, este tubo presenta ensanchamientos y estrechamientos que le dan diversas forma y funciones. Así, puede dividirse en los diferente segmentos o compartimientos: esófago, estómago, intestino delgado y colon. La pared del tubo varía en cada segmento pero en todos conserva su estructura básica que está formada por diferentes estratos. Del interior a la porción externa encontramos la mucosa, submucosa, la muscular y la serosa. La mucosa es la superficie de contacto entre el medio externo y el medio ambiente interno. Está formada por el epitelio (cuyas características y función varían en cada segmento) y la muscularis mucosa. La submucosa está formada por fibras elásticas y de colágeno y contiene al plexo neuronal de Meissner. La capa muscular esta compuesta a su vez de dos capas adyacentes: la capa circular interna y la longitudinal externa. Entre ellas se ubica el plexo mientérico o de Auberbach. La capa exterior o serosa está compuesta por tejido conectivo y fibras elásticas que contienen vasos sanguíneos, linfáticos y fibras nerviosas. De manera breve, discutiremos los aspectos anatómicos y funcionales más relevantes de cada segmento funcional. INERVACIÓN. La mayor parte de las actividades el aparato digestivo se realizan de manera involuntaria o autónoma y son controladas por el sistema nervioso extrínseco e intrínseco. _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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La inervación extrínseca consiste principalmente del sistema nervioso autónomo dividido en simpático y parasimpático. La inervación parasimpática se realiza por el nervio vago mientras que el sistema simpático se compone de fibras de la porción toracolumbar de la médula espinal. Antes se distinguían esta porciones por la presencia de sus neurotrasmisores respectivos, la acetilcolina y la noradrenalina, pero ahora se sabe que entran en juego una gran cantidad de neurotransmisores más. La inervación intrínseca corre a cargo del sistema nervioso entérico (SNE). Esta intrincada red neuronal iguala en número de células neuronales a las contenidas en el sistema nervioso central. El SNE consiste en dos plexos neuronales que se interconectan por ganglios con función integradora. El plexo mientérico y el plexo submucoso están compuesto por neuronas que intervienen en funciones motoras, sensoriales, secretoras, inmunológicas y vasculares mediante la estimulación o inhibición mediada por neurotransmisores y hormonas con diferentes funciones dependiente del nivel de acción y su afinidad por receptores. Aún cuando su función puede variar, destacan como mensajeros estimuladores la acetilcolina, serotonina,histamina, colecistocinina, motilina y gastrina. Entre los principales mensajeros con función inhibitoria destacan la dopamina, noradrenalina, glucagon, somatostatina, péptido intestinal vasoactivo y encefalina. ESÓFAGO. El esófago es un órgano tubular que se encarga de conducir el bolo alimentario de la boca hasta el estómago. Sin embargo, su función es mucho más compleja que la de un tubo inerte e incluye funciones altamente especializadas como la deglución, que requiere de una delicada coordinación neuro-muscular y que es sólo el inicio de su característica función motora. La mucosa esofágica se compone de epitelio escamoso y se une con la mucosa gástrica en una zona claramente definida conocida como línea Z. El componente muscular es el más prominente en este órgano y se caracteriza por tener una capa circular interna y una longitudinal externa en toda su extensión. El esófago cervical se compone por músculo estriado cuyas contracciones son voluntarias y estimuladas mediante motoneuronas bajas del nervio vago. El esófago torácico se compone de fibras musculares lisas que reciben invervación de las neuronas preganglionares del núcleo dorsal motor del vago. Una vez iniciada la deglución, esta desencadena una contracción peristáltica progresiva en amplitud y duración en sentido distal conocida como contracción primaria y sobre la cuál no se tiene control voluntario. Además, el esófago torácico puede dar lugar a contracciones secundarias por distensión segmentaria del cuerpo esofágico. En ambos extremos, proximal y distal, del cuerpo esofágico se localizan zonas musculares altamente especializadas conocidas como esfínteres. El esfínter esofágico superior es una zona de alta presión ubicada entre la faringe y el esófago superior compuesta principalmente por el músculo cricofaríngeo y el constrictor inferior de la faringe. El esfínter esofágico inferior (EEI) es un segmento ubicado en la unión esófago-gástrica y es identificable desde el punto de vista funcional. Este segmento mide de 2 a 4 cm y normalmente la mitad se encuentra en posición intrabdominal. Una gran cantidad de neurotransmisores actúan en forma específica sobre el EEI controlando su función motora, pero destacan el óxido nítrico como neurotransmisor inhibitorio y la acetilcolina como excitatorio. La relajación del EEI se inicia poco después de la deglución de manera coordinada de forma tal que cuando el bolo alimentario llega a este nivel la resistencia a vencer por parte del bolo es mínima. La sensibilidad del esófago se trasmite mediante vías aferentes que corren a lo largo del vago y los nervios esplácnicos. Las terminales nerviosas intraepiteliales sirven como mecano, termo, osmo y quimio-receptores. Los mecano-receptores traducen el dolor la distensión del cuerpo esofágico. Los demás receptores pueden también causar dolor pero se encargan de traducir la señal nociceptiva en otros síntomas como ardor o pirosis. La función de absorción no existe en este órgano. ESTOMAGO. Este órgano tiene la forma de una bolsa o saco cerrado en su parte superior por el esfínter esofágico inferior y en la porción distal por el píloro. La mucosa está formado por células glandulares que secretan moco que protege al estómago contra en efecto del ácido y la pepsina. La mucosa del cuerpo contiene células parietales productoras de ácido clorhídrico y factor intrínseco, así como células principales productoras de pepsinógeno. El plexo submucoso del estómago contiene muy pocos ganglios. La capa muscular de este órgano difiere un poco en la porción proximal pues tiene una capa de células oblicuas complementaria a las otras capas. Otra característica _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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especial es la existencia de un grupo de células musculares especializadas ubicadas en la unión del cuerpo con el antro que ejercen la función de marcapaso emitiendo potenciales de despolarización a razón de 3 ciclos por minuto como ritmo motor basal. La capa serosa sanguíneos y ramificaciones nerviosas. La función fundamental des estómago es la mezcla, molienda y digestión del alimento con una capacidad absortiva limitada. Desde el punto de vista funcional el estómago se divide en dos porciones: el fondo que se encarga de la recepción adaptativa del alimento y el antro-píloro que se encarga de la mezcla y transporte. La función pilórica se encuentra coordinada de tal manera que su apertura controlada solo permite el paso de alimento que ha cumplido las características de mezclado y molienda específicas. INTESTINO DELGADO. Es un tubo largo y sinuoso de aproximadamente 5-6 metros de longitud en el adulto cuya superficie se caracteriza por la presencia de pliegues, numerosas vellosidades intestinales y microvellosidades que incrementan notablemente su superficie de absorción que es su principal función. El epitelio de la capa mucosa intestinal es monoestratificado con un ciclo vital corto entre las que se ubican células mucoproductoras. La capacidad de y la selectividad en la absorción varía en sus diferentes segmentos: duodeno, yeyuno e íleon. La submucosa contiene un plexo neuronal bien desarrollado y con numerosos ganglios. La capa muscular en esta zona adquiere nuevamente la distribución normal de las capas circular y longitudinal. La serosa del intestino delgado se continúa con el mesenterio y está fijo al peritoneo parietal a la altura del duodeno y la válvula íleo-cecal. Las células musculares presentan un patrón de contracción basal que varía de 12 contracciones lentas por minuto en el duodeno hasta 8 por minuto en el íleon. En condiciones de ayuno, cuando en intestino se encuentra vacío, el complejo motor migratorio (movimiento propulsivo principal del aparato digestivo) se propaga a ritmo de 5 ciclos por minuto. Después de ingerir alimentos se presentan descargas fásicas de ritmo irregular que impulsa en alimento a diversas velocidades dependiendo de las características de los nutrientes. COLON. El intestino grueso mide aproximadamente 1.5 metros en el adulto. La pared del colon tiene una superficie bastante lisa y sin pliegues. El epitielio es cilíndrico y contiene más células mucosas que el intestino delgado. Sin embargo se puede constatar un incremento en la superficie de absorción por la formación de criptas. La absorción de agua y algunos electrolitos es la función básica del colon además de la función de almacenamiento y motora. La capa muscular circular interna del colon tiene la misma estructura que el resto de los segmentos. La capa longitudinal externa es diferente ya que se divide en tres fascículos o tenias. La función motora del intestino grueso se caracteriza por dos tipos de contracciones. Las contracciones haustrales que producen constricciones anulares del intestino y le dan su aspecto característico. Las contracciones masivas consisten en la propagación de una onda de contracción longitudinal anterior mientras que el segmento receptivo posterior se relaja. Estas contracciones masivas pueden producir la defecación cuando alcanzan el sigmoides. FISIOLOGIA RENAL Los riñones, órganos ubicados en el retroperitoneo, son los encargados de mantener la homeostasis del medio ambiente interno corporal; regulan el estado acido base del organismo, mantienen el equilibrio fino de los diferentes solutos y electrolitos, regulan el metabolismo hídrico, mantienen la osmolalidad y la tonicidad de los diferentes líquidos corporales, regulan el metabolismo del calcio, fósforo, hormona paratiroidea, el 1,25 dihidroxicolecalciferol, el metabolismo óseo y se encarga de la producción de eritropoyetina para mantener los niveles de hemoglobina y hematocrito. Mantiene la tensión arterial del organismo. Por último la función mas conocida de los riñones son la excreción de solutos tóxicos producto del metabolismo endógeno. Todas estas funciones se realizan por diferentes mecanismos intrarrenales como la filtración de los diversos solutos, secreción tubular, reabsorción y el metabolismo hormonal.


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El principio de dicha regulación se realiza en el glomérulo, a través del mecanismo de filtración glomerular. La tasa de filtración glomerular se refiere a la cantidad que un soluto determinado pasa libremente a través del glomérulo llega al final de los túbulos y es excretado del organismo sin sufrir modificaciones como la reabsorción tubular o secreción tubular; todo ello en una unidad de tiempo ( 24 horas). Por lo tanto en una forma matemática podemos definir la tasa de filtración glomerular de la siguiente manera: En primer lugar como se mencionó anteriormente, la substancia que es estudiada como aquella capaz de medir la filtración glomerular no debe sufrir excreción ni reabsorción tubular y que la cantidad que sea filtrada de dicha substancia a través del glomérulo debe ser la misma eliminada en una unidad de tiempo. En la naturaleza no existe tal substancia y en la clínica la que mejor puede representar dicho modelo es la creatinina, además dicha substancia es de producción endógena constante, se filtra libremente, pero sufre de secreción tubular lo que hace de dicho marcador un marcador imperfecto. Existe un azúcar externo, la inulina que es la substancia que puede representar el mejor modelo de filtración glomerular, pero desaforunadamente la substancia es exógena y difícil de conseguir para la práctica clínica. La tasa de filtración glomerular depende de variables hemodinámicas intrarrenales autorregulables, que a su vez dependen de otras substancias de producción local o sistémica que mencionaremos a continuación. Otras variables de las cuales depende la filtración glomerular son: Las fuerzas de Starling (presión hidrostática, persión oncótica, el area de superficie para la filtración), ello en conjunto determina la tasa de filtración glomerular. Tenemos que considerar que la la filtración glomerular depende de la estructura del glomérulo el cual es un capilar fenestrado y el diámetro de la fenestración es el primer paso limitante en la filtración, por ello proteinas de estequiometría compleja y peso molecular grande no se filtran con facilidad; el otro factor que limita la filtración es la carga eléctrica la cual es negativa y por lo tanto proteinas de carga negativa serán difícilmente filtradas. En la clínica, la pérdida de la barrera de carga eléctrica negativa condiciona la filtración libre de la albúmina condicionando síndrome nefrótico, el ejemplo de dicha enfermedad es la enfermedad de las células epiteliales viscerales del tipo cambios mínimos o síndrome nefrótico primario.


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La tasa de filtración glomerular se incrementa al reducir la presión en la arteriola aferente o al incrementar la presión en la arteriola eferente. Dichas modificaciones pueden generarse de manera fisiológica, patológica o farmacológica. Vasodilatadores aferentes endógenos como el oxido nítrico o el péptido natriurético auricular pueden incrementar la TFG. Los que incrementan las resistencias aferentes de manera endógena podemos mencionar a la adrenalina, la noradrenalina, la endotelina así como algunas prostaciclinas de la serie I. Los fármacos que de manera caracteristica incrementan de una manera reversible las resisitencias aferentes y por lo tanto reducen la TFG son los inhibidores de calcineurina utilizados tradicionalmente como terapia antirrechazo en receptores de órganos sólidos, los AINES que inhiben la producción de prostaglandinas y los vasopresores. Por otro lado, la vasodilatación eferente reduce la tasa de filtración glomerular. La vasoconstricción eferente incrementa la presión intraglomerular y por lo tanto la filtración glomerular. En este rubro tenemos que subrayar el papel de medicamentos como los IECAS o los bloqueadores del receptor de angiotensiona II. La angiotensiona II incrementa la resistencia eferente de manera muy selectiva, por lo tanto dichos fármacos reducen la presión en la arteriola eferente y por ende reducen la TFG. Los valores en la clínica considerados como normales de la tasa de filtración glomerular son para las mujeres de entre 90-110mL/min/1.73m2SC y para los varones entre 110-120mL/min/1.73m2SC en una recolección urinaria de 24 horas.


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El sistema de retroalimentación tubuloglomerular se refiere a las alteraciones en la tasa de filtración glomerular inducidas por los cambios en la velocidad del flujo tubular. Este fenómeno está mediado por las células especializadas de la mácula densa localizada al final del segmento ascendente grueso del asa del Henle estas células detectan cambios en las concentraciones del cloro. Un incremento en la presión de perfusión activa el sistema de retroalimentación tubuloglomerular a través de un incremento de la tasa de filtración glomerular, ello incrementa la entrega distal de cloro en la mácula densa dando como resultado una respuesta caracterizada por un retorno tanto de la tasa de filtración glomerular como de la entrega distal de cloro a los valores previos; este efecto se realiza primariamente por vasoconstricción arteriolar aferente de esa forma se reduce la presión hidráulica intraglomerular. Otro modo que magnifica el sistema de retroalimentación tubuloglomerular es el inducido por el fenómeno natriuresis de presión, en el cual el incremento de la presión de perfusión disminuye la reabsorción tubular de sodio y agua en el asa de Henle dando como resultado un incremento en la presión de perfusión renal, una mayor entrega distal de Cl y por lo tanto la respuesta es vasoconstricción aferente para reducir el la presión de perfusión. SECRECIÓN Y EXCRECIÓN TUBULAR TUBULO CONTORNEADO PROXIMAL En el túbulo proximal se efectúa el 65% de la reabsorción de sodio y agua, también en dicho sitio de la nefrona se efectúa secreción de aniones orgánicos, se compone el metabolismo del ácido úrico, se efectúa la reabsorción de fosfatos dependiente de la hormona paratiroidea. A nivel del túbulo proximal se efectúa la reabsorción de la glucosa, de aminoácidos y proteinas, del ácido úrico de bicarbonato y de los fosfatos. La disfunción de dicho segmento tubular da origen al síndrome de Fanconi. ASA DE HENLE El asa de Henle se compone de dos segmentos, el asa descendente delgada y el asa ascendente gruesa. La primera es impermeable al agua y la segunda se encarga de la reabsorción de sal y agua dicho segmento contribuye con el 25% de la reabsorción. Existen diversos cotransportadores electroneutros, canales, transportadores dependientes de energía y existe en ese segmento en las areas vasolaterales las proteinas sensoras del calcio que regulan de manera fina el _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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metabolismo del calcio y del agua. También en dicho segmento de la nefrona en asociación con el tubulo colector y la hormona antidiurética se efectua el mecanismo de regulación de contracorriente encargado de concentrar o diluir la orina. El cotransportador electroneutro sodio-potasio-2 cloros es el encargado de la reabsorción de sodio, agua y cloro; éste es sensible a furosemide o bumetanida dando disfunción del mismo y por lo tanto de dicha manera se efectúa el mecanismo de acción de dichos diuréticos. Por otro lado la disfunción primaria de dicho cotransportador da origen a al enfermedad de Bartter.

En el segmento ascendente del asa de Henle se efectúa la reabsorción paracelular del calcio, ésta se ve afectada y por lo tanto impedida al producir ya sea de manera farmacológica o patológica la disfunción del cotransportador electroneutro Na-K-2Cl, el canal de potasio o ROMK, el canal de cloro o al estimular por hipercalcemia el sensor del calcio del lado basolateral; dichas alteraciones cambian la polaridad del lado luminar y por lo tanto se impide la reabsorción tubular del calcio. Por otro lado en cooperación con el intersticio renal medular y el túbulo colector se efectúa el mecanismo multiplicador de contracorriente, el cual se encarga de concentrar o diluir la orina según sea el momento fisiológico vivido. Este mecanismo se ve bloqueado por diuréticos de asa lo que da por resultado la elimionación de orinas diluidas, en la clínica esto se traduce en la eliminación de agua libre y por lo tanto se aprovecha dicho fenómeno fisiológicofarmacológico para el tratamiento de los estados hipoosmolales y las hiponatremias de cualquier origen. A continuación se representa al mecanismo multiplicador de contracorriente encargado de efectuar el proceso de concentración o dilución de la orina. Este se afecta por el status osmolal sérico, diuréticos de asa, hormona antidiurética, hipercalcemia y la estimulación del sensor del calcio y las concentraciones de urea de la médula renal.


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En el segmento ascendente del asa de Henle se efectúa la secreción tubular de potasio y de magnesio. El primero a través de los canales luminales de potasio ROMK, se abren con la inactividad del cotransportador electroneutro Na-K2Cl o con la hipomagnesemia. TUBULO CONTORNEADO DISTAL En dicho segmento tubular se efectúa la reabsorción del 10-15% de la carga filtrada del sodio. Al igual que en el segmento anterior dicha reabsorción depende del acoplamiento al cotransportador electroneutro Na-Cl el cual es sensible a las tiazidas. También en dicho segmento se efectúa un transporte de calcio de manera paracelular, pero con comportamiento completamente contrario a lo que sucede en el asa ascendente de Henle. La disfunción de dicho cotransportador o del segmento mencionado origina el síndrome de Gitelman el cual se caracteriza por poliuria, deshidratación, hipercalcemia e hipocalciuria. La reabsorción de sodio y cloro se impide al bloquear con tiazidas el cotransportador electroneutro Na-Cl, así mismo se cambia la polaridad del area luminar y por lo tanto se favorece la reabsorción tubular de calcio dando hipocalciuria; este mecanismo ha sido aprovechado para el tratamiento de la litiasis renoureteral asociada a hipercalciuria.

TUBULO COLECTOR CORTICAL Y MEDULAR En dicho segmento se regula finalmente la reabsorción de agua y sodio, depende de hormonas como la antidiurética, el mecanismo multiplicador de contracorriente y la aldosterona. En dicho segmento también se regula la composición final del pH urinario y por lo tanto se contribuye a la regulación final del metabolismo acido base del organismo. En dicho segmento se lleva al cabo la actividad de la aldosterona y se favorece la reabsorción de sodio y la excreción vía secreción del potasio. El canal epitelial de Na (ENAC) tiene la capacidad para la reabsorción de sodio. Dicho canal es sensible a diuréticos ahorradores de potasio como el triamterene y el amiloride, cuya disfunción origina la hipertensión por exceso de reabsorción de sal conocida como síndrome de Liddle, única forma de hipertensión capaz de ser curada con trasplante renal. Otros síndromes asociados a disfunción de dicho segmento son los hiperaldosteronismos, _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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la acidosis tubular distal, y la diabetes insípida nefrogénica ya que en estos segmentos de la nefrona las hormonas mencionadas tienen su mecanismo de acción.

Los segmentos corticales y medulares de los túbulos colectores se encargan se la regulación ulterior de la reabsorción de agua vía la ADH, dicha hormona activa receptores de membrana del lado vasolateral originando la aparición de las aquaporinas en el lado apical o luminar permitiendo así el transporte del agua. En la diabetes insípida nefrogenica la inactividad del receptor de ADH o la alteración de los mecanismos de transducción postreceptor originan una incapacidad para la reabsorción de agua dando poliuria a expensas de eliminación de agua libre y por ende hipernatremia. Finalmente la hipercalcemia condiciona por 2 mecanismos distintos la poliuria, mecanismos que involucran a segmentos diferentes de la nefrona, el asa ascendente gruesa de Henle y el tubulo colector. En el primero vía el sensor del calcio vasolateral inhibe el cotransportador electroneutro Na-K-2Cl simulando efecto de diurético de asa condicionando una mayor entrega distal de calcio, esta entrega de calcio estimula otros sensores de calcio localizados en el lado luminar el tubulo coloector lo que da por resultado la desaparición de las aquaporinas y por ende poliuria, simulando un efecto de diabetes insípida nefrogénica. Este mecanismo tiene la finalidad de excretar orinas diluidas para evitar la formación de cálculos de calcio. INTERCAMBIO DE AGUA Y ELECTROLITOS CORPORALES El agua es el componente más abundante en el organismo e indispensable para la vida. Aproximadamente el 60% del peso corporal está dado por agua, el agua corporal total (ACT) se distribuye en tres compartimentos principales: El espacio intracelular (IC) que comprende el 60% del ACT, el intersticio y el espacio intravascular que juntos constituyen el espacio extracelular (EC) y abarcan el 40% del ACT. Las fuerzas osmóticas son el determinante principal de la distribución corporal del agua. El agua puede atravezar libremente casi todas las membranas celulares; como resultado, los líquidos corporales estan en equilibrio osmótico y las osmolalidades de los líquidos IC y EC son iguales. Las sales de sodio (Na+) son los principales osmoles EC y actuan para mantener el agua en el espacio EC; contrariamente, las sales de potasio (K+) representan la mayoria de los osmoles IC y actuan para mantener el agua dentro de las células. Aunque la membrana celular es parcialmente permeable a Na+ y K+, estos iones son capaces de actuar como osmoles efectivos porque estan restringidos a sus respectivos compartimentos por la acción de la bomba Na+-K+-ATPasa localizada en la membrana celular. La regulación del volumen IC, él cual es esencial para una función celular normal, se logra en parte por la regulación de la osmolalidad sérica a través de cambios en el balance de agua, en este proceso participan primordialmente la hormona antidurética (HAD) y el mecanismo de la sed. Por el contrario, el mantenimiento del volumen plasmático, él cual es esencial para una perfusión tisular adecuada, está estrechamente relacionado con la regulación del balance de Na+. Este último depende fundamentalmente de la excreción urinaria de Na+ y está bajo el _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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control de múltiples influencias natriuréticas y anti-natriuréticas, entre las cuales destacan, el volumen plasmático arterial efectivo, la presión arterial, la tasa de filtración glomerular, la descarga simpática adrenérgica, el sistema reninaangiotensina-aldosterona, HAD y el factor natriurético auricular. Normalmente el contenido corporal de agua y electrolitos se mantiene dentro de límites relativamente estrechos dado que las variaciones en la ingesta dietética son ajustadas por cambios apropiados en la excreción urinaria. La regulación de la osmolaridad plasmática permite controlar el volumen corporal de agua. Los osmoreceptores hipotalámicos se activan en respuesta a un aumento de la osmolaridad plasmática por arriba de 280 a 290 mOsmol/Kg, estimulando la síntesis y liberación de HAD por las neuronas de los núcleos supraóptico y paraventricular. La HAD liberada en la neurohipófisis actua en los riñones aumentando la reabsorción de agua libre, disminuyendo la osmolaridad plasmática. Los osmoreceptores son extremadamente sensibles, responden a cambios en la osmolaridad plasmática tan pequeños como del 1%. La HAD también responde a la hipovolemia sensada por los baroreceptores, aumentando en casos como choque hipovolémico, insuficiencia cardíaca congestiva venosa y cirrosis hepática graves. Sin embargo, la sensibilidad de los receptores de volumen para estimular la liberación de HAD es mucho menor que la de los osmoreceptores y requieren de hipovolemia marcada con hipotensión para producir liberación de HAD. La HAD se une a sus receptores en el túbulo colector renal y a través de adenilatociclasa y generación de AMPc aumenta la permeabilidad al agua, mediante el reciclaje e inserción de aquaporinas o canales de agua en la membrana celular. Los estímulos osmóticos y volumétricos para la liberación de HAD pueden interactuar potenciandose o antagonizandose. Por otro lado, el aumento de la osmolaridad plasmática estímula la sensación de sed y promueve la ingesta de agua, lo cual tiende a normalizar la osmolaridad plasmática. DESEQUILIBRIO DE AGUA Y ELECTROLITOS. Normalmente el contenido corporal de agua y electrolitos se mantiene dentro de límites relativamente estrechos dado que variaciones en la ingesta dietética son ajustados por cambios apropiados en la excreción urinaria. Sin embargo, las alteraciones del balance hidroelectrolítico son frecuentes en diferentes condiciones clínicas. Hiponatremia. La disminución de la concentración sérica de Na+ (<135 mEq/L) generalmente es secundaria a retención de agua por un defecto en la excreción urinaria de agua, debido casi siempre a un exceso de hormona antidiurética (HAD). Puede asociarse a un exceso de volumen EC como en los estados edematosos vg., insuficiencia cardiaca e insuficiencia hepática; o a un aumento discreto de volumen EC sin edema aparente como en el síndrome de secreción inapropiada de HAD y sus diferentes causas, o los estados de hipocortisolismo e hipotiroidismo. La medición del Na+ urinario suele ser de utilidad en el diagnóstico diferencial. En las manifestaciones clínicas predominan los síntomas neurológicos que son secundarios al edema cerebral y su gravedad depende de la intensidad y la rapidez con que se instaló la hiponatremia, las formas lentas crónicas suelen ser mejor toleradas con síntomas asociados más leves. Hipernatremia. Definida como valores de Na+ >150 mEq/L es menos frecuente que la hiponatremia. Generalmente es secundaria a pérdidas renales (vg., diabetes insípida, diuresis osmótica) o extrarrenales (vg., diarrea, quemaduras, sudoración) de agua. El mecanismo de la sed con ingesta secundaria de agua constituye el principal mecanismo de defensa contra la hipernatremia, por tanto la hipernatremia sintomática suele presentarse en pacientes infantes o adultos comatosos que no pueden ingerir agua o presentar sed. Nuevamente las manifestaciones neurológicas dominan el cuadro y son secundarias a la contracción del volumen cerebral. Los casos crónicos son mejor tolerados y al igual que en las hiponatremias crónicas la corrección debe hacerse lentamente con monitoreo frecuente del Na+ plasmático. Balance de Potasio. La ingesta promedio de potasio en una dieta occidental típica es de 100 mEq/día, la vía principal de eliminación es renal (90mEq/d) y el resto por colon. Los niveles de K+ determinan el potencial de reposo transmembrana que es fundamental para la excitabilidad neuromuscular y es responsable de las principales manifestaciones clínicas de la hipocaliemia e hipercaliemia. La regulación de los niveles séricos de K+ depende de mecanismos extrarrenales y renales. Los primeros actúan en forma aguda, alterando la distribución de K+ entre los espacios IC y EC. Comprenden el equilibrio acidobásico, la osmolalidad plasmática efectiva y factores hormonales como la insulina y las catecolaminas (efecto 2) que promueven la captación IC de K+. El control crónico se da a nivel renal por secreción en el túbulo distal. Este proceso depende del flujo tubular, la concentración tubular de Na+, Cl- y aniones no absorbibles, asi como de los niveles séricos de K+, el equilibrio acidobásico y la acción de la aldosterona. Hipocaliemia. Es la concentración sérica de K+ menor a 3.5 mEq/L. La causa más común son las pérdidas gastrointestinales excesivas por vómito o diarrea. Otras causas comunes son las pérdidas renales excesivas secundarias al _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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uso de diuréticos o estados poliúricos (vg. diabetes mellitus descontrolada), así como la secreción tubular renal aumentada por estados de hiperaldosteronismo o daño tubular causado por drogas como anfotericina B y cisplatino. Las manifestaciones clínicas consisten en debilidad muscular, fatiga, astenia, calambres, parestesias, estreñimiento, incapacidad para concentrar la orina, hipotensión ortostática y arritmias cardiacas, especialmente en asociación con cardiopatía isquémica y tratamiento con digital. Los cambios electrocardiográficos incluyen ensanchamiento, aplanamiento o inversión de la onda T, depresión del segmento ST y ondas U prominentes. En los casos graves (K+ sérico menor a 2.5 - 2.0 mEq/L) se pueden presentar rabdomiolisis y mioglobinuria. La debilidad muscular suele ser ascendente y proximal, pudiendo llegar inclusive al paro cardiorespiratorio. Hipercaliemia. Aumento del K+ sérico por arriba de 5.5 mEq/L suele ser secundaria a disminución de la excreción urinaria por insuficiencia renal, deficiencia de aldosterona o la acción de medicamentos como inhibidores de la ECA y antagonistas del receptor de angiotensina II, o los diuréticos ahorradores de K+, espironolactona, triamtereno y amilorida. La destrucción celular masiva como en casos de lisis tumoral, rabdomiolisis, quemaduras y daño por aplastamiento se asocian a hipercaliemia por aumento del aporte de K+. La hipercaliemia suele ser más grave que la hipocaliemia, en el cuadro clínico predominan las manifestaciones neuromusculares con debilidad, parálisis flácida progresiva y la toxicidad cardíaca con cambios electrocardiográficos característicos, incluyendo elevación simétrica de ondas T, alargamiento del intervalo PR, ensanchamiento del complejo QRS, depresión del segmento ST, con niveles más altos desaparece la onda P y puede presentarse paro ventricular. Diuréticos. Este grupo de medicamentos se utilizan ampliamente, es importante conocer su farmacocinética, mecanismo de acción, indicaciones y efectos secundarios para usarlos con eficacia y seguridad. Los diuréticos actúan bloqueando la reabsorción de Na y secundariamente la de agua en diferentes segmentos de la nefrona. El sodio filtrado se reabsorbe en el túbulo proximal (66%), en la rama ascendente gruesa del asa de Henle (25%), en el túbulo contorneado distal (5%) y en el túbulo colector (3%), excretándose aproximadamente el 1% de la carga filtrada de sodio. Los diuréticos se clasifican de acuerdo a su sitio de acción dentro de la nefrona, la mayoría viajan en el plasma unidos a proteínas (principalmente a la albúmina), no se filtran libremente y son secretados en el túbulo proximal para ganar acceso a la luz de la nefrona donde actúan. Acetazolamida. Es el prototipo de los inhibidores de la anhidrasa carbónica, bloquea la reabsorción de bicarbonato y sodio en el túbulo proximal, su potencia como diurético es débil y sus usos principales son para el tratamiento de la alcalosis metabólica, para alcalinizar la orina e incrementar la excreción y solubilidad urinaria de algunos compuestos como el ácido úrico y los salicilatos, también se emplea para el mal de montaña y el glaucoma. La acidosis metabólica es una complicación del empleo inadecuado del mismo. Diuréticos de Asa. Actúan bloqueando el cotransportador Na-K-2Cl en la rama ascendente gruesa del asa de Henle, tienen un afecto diurético potente, aumentan la excreción urinaria de Na, K, Ca, Mg y agua, son las drogas de elección para el manejo del edema agudo pulmonar y los estados edematosos severos, también son útiles en la hipercaliemia y la hipercalcemia. Al bloquear la formación de un gradiente medular y el mecanismo de concentración urinaria son útiles para los casos de hiponatremia y secreción inadecuada de hormona antidiurética. Su uso inadecuado puede producir hipovolemia, hipotensión, hipocaliemia, alcalosis metabólica, hipomagnesemia e insuficiencia prerenal. También pueden asociarse a nefritis intersticial alérgica y ototoxicidad. Los más empleados de este grupo son el furosemide, la bumetanida y el ácido etacrínico. Tiazidas. Actúan bloqueando al cotransportador electroneutro Na-Cl en el túbulo contorneado distal, su potencia diurética es moderada y menor que los diuréticos de asa, producen aumento en las pérdidas urinarias de Na, K y agua. A diferencia de los diuréticos de asa, las tiazidas aumentan la reabsorción tubular de calcio y se emplean en el tratamiento de la hipercalciuria con litiásis renal, y de la fuga renal de calcio con osteopenia/osteoporsis asociadas. Sus usos principales son en edema leve a moderado, hipertensión arterial esencial. En presencia de insuficiencia renal avanzada, con depuración de creatinina menor a 35-ml/min/1.73m2SC, su acción diurética es pobre y no se recomienda usarlos de manera aislada. En estos casos se pueden asociar a diuréticos de asa. Los efectos colaterales frecuentes incluyen: hipokalemia, hiponatremia, descontrol de la diabetes mellitus, intolerancia a la glucosa y dislipidemia. También pueden causar nefritis intersticial alérgica. Los principales representantes de este grupo son la clorotalidona, hidroclorotiazida y metolazona.


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Diuréticos ahorradores de potasio. Se dividen en dos grupos, 1) Los bloqueadores de canales de sodio a nivel distal (V.g., amiloride y triamterene) y 2) Los antagonistas del receptor de aldosterona (V.g., espironolactona). Ambos bloquean la excreción urinaria de potasio, su potencia diurética es muy débil, su principal uso es en asociación con las tiazidas y los diuréticos de asa para prevenir el desarrollo de hipocaliemia. La espironolactona también se emplea en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca con efectos benéficos en el remodelamiento ventricular. El efecto colateral más serio del empleo de estas drogas es el desarrollo de hipercaliemia, particularmente cuando se utilizan concomitantemente con inhibidores de la enzima convertidora o con bloqueadores del receptor A1 de la angiotensina II en pacientes con deterioro de la función renal. Caso clínico para la exposición: 1. Femenina de 78 años de edad con diabetes mellitus e HTA, vive sola, fue encontrada inconciente y con golpe en pierna izquierda por sus vecinos quienes después de 2 días "la echaban de menos" en la vecindad y es llevada al hospital. A su ingreso se encontró estuporosa con respuesta a estímulos dolorosos, muy deshidratada, exploración neurológica sin datos de focalización o lateralización, pero con dolor a la movilización de miembro inferior izquierdo por fractura no expuesta de cadera izquierda. Sus signos vitales con TA 120/60, FC 115X', FR 24X', Temp 36.5 C. Se tomaron examenes de laboratorio que mostraron Glucosa 270 mg/dl, BUN 60 mg/dl, Cr 1.5 mg/dl, Na 168 mEq/L, K 3.0 mEq/L, Cl 125 mEq/L, EGO con glucosa +++, sin proteinuria. 2. Masculino de 55 años de edad con diabetes mellitus e hipertensión arterial de larga evolución, antecedente de infarto agudo al miocardio, recibe tratamiento a base de captopril, hidroclorotiazida y amiloride. Actualmente acude por dinea de medianos esfuerzos, edema progresivo de MsIs y debilidad muscular. Al examen físico con TA 150/95, FC 86X´, FR 18X´, afebril, estertores crepitantes bibasales, plétora yugular, hepatomegalia dolorosa y edema de MsIs. Sus examenes de laboratorio mostraron: Glucosa 135 mg/dL, BUN 90 mg/dL, Cr 2.3 mg/dL, Na 120 mEq/L, K 6.5 mEq/L, EGO sin proteinuria y sin datos de infección. TRASTORNOS ACIDO-BASE. Al igual que otros componentes del líquido extracelular, la concentración de iones hidrógeno (H+) es mantenida dentro de límites estrechos. La concentración extracelular normal de H+ es de aproximadamente 40 nanomol/L, ¡¡casi una millonesima parte de la concentración de Na, K, Cl ó HCO3!!. La regulación de la concentración de H+ a este nivel tan bajo es esencial para mantener una función celular normal dada la gran reactividad de los iones H+. Los cambios en la concentración de iones H+ o pH ocasionan cambios importantes en la carga de las proteínas con alteración secundaria de su configuración molecular y función. A pesar de que diferentes bases y ácidos se añaden continuamente al espacio extracelular, la regulación del pH se mantiene gracias a tres fenómenos básicos: 1) Amortiguamiento químico por los buffers extracelulares (HCO3-, fosfatos inorgánicos y las proteínas plasmáticas), los buffers intracelulares (proteínas, fosfatos orgánicos e inorgánicos, la Hb en los eritrocitos) y el hueso. 2) Control de la presión parcial de CO2 en la sangre por modificaciones en la tasa de ventilación alveolar y 3) Control de la concentración plasmática de HCO3- por cambios en la excreción renal de H+. Dos clases de ácidos son fisiológicamente importantes: el ácido carbónico ( H2 CO3) y los ácidos no carbónicos. Cada día, el metabolismo aeróbico de carbohidratos y lípidos resulta en la generación de aproximadamente 15,000 mmol de CO2, que al combinarse con agua (H2O) formarían H2 CO3, sin embargo son eliminadas a través de la respiración en forma de CO2. En comparación, los ácidos no carbónicos no son volátiles y se derivan primordialmente del metabolismo de las proteínas (vg., la oxidación de los aminoácidos que contienen sulfuro genera H2SO4). Aproximadamente 50 a 100 mEq/día de ácido se producen a partir de una dieta normoproteica, estos iones H+ son eliminados a través del riñón por la orina. La homeostasis ácido-base y sus alteraciones pueden entenderse facilmente si se analizan en términos del sistema de amortiguamiento HCO3/CO2. Los cambios del HCO3 sérico caracterizan las acidosis (disminución) y alcalosis (aumento) metabólicas. Por el contrario, los cambios en la concentración parcial de CO2 determinan las acidosis (aumento) y alcalosis (disminución) respiratorias. Los ajustes en la ventilación con cambios secundarios en pCO2 se observan rapidamente, en tanto los ajustes en la excreción de H+ o generación urinaria de HCO3 son de instalación más lenta. La historia clínica, los antecedentes, el examen físico y la determinación de Na, K, Cl y la gasometría arterial para calcular la brecha aniónica nos permiten establecer el diagnóstico en la mayoria de los casos. Las acidosis metabólicas cursan con disminución de HCO3 y de manera compensadora hay hiperventilación con alcalosis respiratoria y disminución de pCO2. Se clasifican en normoclorémicas con brecha aniónica ensanchada por generación de aniones no medidos, como acetoacetato, -hidroxibutirato y lactato (vg. cetoacidosis diabética, acidosis láctica), o hiperclorémicas con brecha aniónica normal por pérdida de HCO3 y retención secundaria de Cl a nivel del tubo digestivo (vg. diarrea, _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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fistula biliar o pancreática) o riñón (vg. acidosis tubular renal). Las acidosis respiratorias son secundarias casi siempre a enfermedades pulmonares, neuromusculares, del SNC o fármacos que condicionan hipoventilación alveolar y retención de CO2. En las fases crónicas se acompañan de alcalosis metabólica compensadora secundaria, con retención renal de HCO3. Las alcalosis metabólicas son secundarias a pérdida de H+ por tubo digestivo (vg. vómito, succión por SNG) o riñón (vg. uso de diuréticos), o a la administración de álcalis (vg. citrato o bicarbonato). La causa más común que perpetúa la alcalosis metabólica es la depleción de volumen, ya que induce un estado de hiperaldosteronismo compensador e hipocaliemia. La alcalosis respiratoria es secundaria a hiperventilación alveolar con disminución de la PCO2. En forma compensadora el HCO3 plasmático disminuye. Puede producirse por hipoxia (vg. anemia grave, grandes altitudes, insuficiencia cardiaca congestiva), trastornos del SNC (vg. EVC, TCE, neuroinfección), neumopatias (vg. neumonia, embolismo pulmonar, asma), fármacos (vg. salicilatos), endocrinopatías (vg. hipertiroidismo) y trastornos de ansiedad. Caso clínico Joven 14a. de edad con poliuria y polidipsia de inicio reciente, a la EF polipneico, deshidratado, agitado. Sus signos vitales con TA 110/60, FC 95X', FR 30X', Temp 36.5 C. Se tomaron examenes de laboratorio que mostraron Glucosa 350 mg/dl, BUN 50 mg/dl, Cr 1.2 mg/dl, Na 140 mEq/L, K 3.5 mEq/L, Cl 106 mEq/L, EGO con glucosa +++, cuerpos cetónicos +++, proteínas y bilis negativos, sedimento urinario con células escasas, leucos 2-3/campo, eritros 2-4/campo. Gases arteriales: pH 7.28, PO2 70, Sat 95%, PCO2 20, HCO3 12. FUNCION ENDOCRINA DEL PANCREAS Los islotes de Langerhans constituyen la parte endocrina del páncreas y estos a su vez se encuentran formados por 6 tipos de células: alfa (productoras de glucagon), beta (productoras de insulina), delta (productoras de somatostatina), delta Y (productoras de péptido intestinal vasoactivo), PP (productoras de polipéptido pancreático) y células enterocromafines (productoras de serotonina). Es discutible si las células G son constituyentes normales, pero explican el origen de los gastrinomas. Las células beta, representan el 70 % de las células insulares y ocupan una posición central en el islote, las células alfa constituyen el 20 % y ocupan una posición periférica. Las células PP pueden situarse fuera de los islotes. La vascularización del páncreas está dada por las arterias celiaca y mesentérica superior y la inervación por los sistemas simpático, parasimpático y mediadores químicos como VIP. En la diabetes mellitus, existe una disminución en el número y tamaño de los islotes, con reducciòn de la duplicación celular de las células B y una hipercelularidad relativa de las demás células insulares. Así mismo se observa fibrosis de los islotes. Otro hallazgo frecuente en diabetes es el depósito de amiloide, el cual se considera inespecífico. Además se encuentra degranulación de las celulas beta. Raramente se encuentra como causa de diabetes la presencia de glucagonomas o somastostatinomas, hemocromatosis, pancreatitis crónica y fibrosis quística del páncreas. La insulina forma parte de la superfamilia de hormonas peptídicas de los factores de crecimiento insulinoides I y II y la relaxina, los cuales regulan el metabolismo y crecimiento celulares. El peso molecular de la insulina es de 6000, tiene una cadena alfa y una beta, unidas por 2 puentes disulfuro y otro intracadena alfa. La sìntesis de la insulina està codificada en el cromosoma 11, regiòn 13, del brazo corto. La degradación de la insulina se lleva a cabo en el hígado (50%) y el riñón (30%), el resto en músculo, adipocito y monocitos, granulocitos y eritrocitos. La insulinemia normal de ayunas es de 3 a 15 µU / ml, siendo 2-3 veces mayor en la circulación portal. La secreción de insulina es de dos tipos, la basal (50% del total), que ocurren en ausencia de cualquier estímulo, a tasa de entre 0.75 y 1.5 U/ hora y la postprandial (el 50% restante), que ocurre en respuesta al incremento de glucemia postprandial. Ambas se secretan en pulsos con frecuencia de 5 a 8 minutos , sobrepuestos a otros màs lentos cada 90 a 150 minutos (ultradianos).


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En la diabetes mellitus se pierde la pulsatilidad y por tanto eficiencia en su acción (resistencia). La insulina se secreta màs en la madrugada y en la mañana que en la noche (ritmo circadiano), debido a disminución en la sensibilidad, probablemente secundaria a un aumento de hormonas antagónicas, principalmente hormona de crecimiento. A su vez la secreciòn postprandial de insulina tiene dos fases, la primera, que se inicia a menos de un minuto del estìmulo de la ingesta alimentaria, sin relaciòn a la glucemia previa y la segunda fase, que se inicia a los 10 minutos, relacionada a la glucemia previa. Los secretagogos son estìmulos que inducen secreciòn de insulina en ausencia de otros estìmulos, los principales son: glucosa, manosa, gliceraldehido, leucina. Los potenciadores son sustancias incapaces de secretar insulina por si mismas, pero que amplifican la secreciòn inducida por los secretagogos. Los inhibidores bloquean o disminuyen la secreciòn de insulina. Los secretagogos actuan a travès de un receptor membranal (glut-2 para glucosa en cèlula beta), con el cual se internaliza y metaboliza, aumentando el ATP y la relaciòn ATP/ADP, cerrando luego los canales de K + dependientes de ATP, despolarizando asì la membrana celular, lo cual induce apertura de los canales L de calcio, que a su vez produce cambios en calmodulina y finalmente se libera la insulina a la circulaciòn. Este mecanismo de secreciòn de insulina es el que utilizan los nuevos medicamentos para el control de la glucemia en el diabético (las meglitinidas), cuya acción es circunscrita principalmente al estado posprandial y no al de ayuno. El glucagon es el contrarregulador más potente de la insulina, induciendo glucogenolisis y gluconeogènesis. Los corticoesteroides tambièn lo son, a travès de gluconeogènesis, lipòlisis, proteolìsis y resistencia postreceptor. La adrenalina y noradrenalina antagonizan la insulina por el efecto alfa-2 que inhibe secreciòn de insulina y estimula liberaciòn de glucagon. El efecto beta favorece secreciòn de insulina.. Las hormonas gastrointestinales, regulan vaciamiento gàstrico, motilidad intestinal, y la secreciòn tanto exòcrina como endócrina del páncreas. Explican la mayor secreción de insulina por la glucosa oral que intravenosa (potenciadoras). El péptido glucagonoide tipo 1 (PG-1), tiene capacidad para retardar el vaciamiento gástrico, potenciar la secreción de insulina y disminuir la secreción de glucagon, todo lo cual tiende a reducir la gluconeogénesis de ayuno, pero principalmente postprandial, por lo que tiene un papel fisiopatológico muy importante. Su vida media es muy corta (minutos) ya que se degrada por la enzima dipeptidilpeptidasa IV, por lo que actúa solo durante su secreción intestinal postprandial, pero recientemente se ha producido un análogo de vida media larga que ha demostrado gran eficiencia para controlar metabólicamente a pacientes con diabetes mellitus tipo 2. El efecto que estas hormonas intestinales pueden tener puede ser aún más importante para la salud que la conocida hasta ahora, esto en virtud de que se ha encontrado un efecto antiapoptótico del PG-1 sobre las células beta, que podría cambiar la historia natural de la diabetes mellitus empleando un análogo en forma crónica. El pàncreas endòcrino tiene inervaciòn parasimpàtica preganglionar (por el vago), la cual explica la fase cefàlica (olfato y gusto) de la secreción de insulina. La inervaciòn simpàtica tiene como efecto neto durante estrès, la inhibiciòn de insulina. Las principales acciones de la insulina son: anabolismo y anticatabolismo. Regula flujo de sustratos entre todos los òrganos y regula el crecimiento de casi todas las cèlulas. Sus principales òrgano blanco son: hìgado, mùsculo y adipocito, aunque como se expresò tiene acciòn sistèmica. La insulina actùa traslocando e induciendo sìntesis de glucotransportadores, activando unas vìas metabòlicas e inhibiendo otras. FISIOLOGIA DE LAS SUPRARRENALES Las glándulas suprarrenales son dos estructuras de forma piramidal, que se sitúan encima de los riñones. Peso aproximado 3.5 a 4.5 g. Constan de corteza y médula. La primera representa el 80% y la segunda el 20% de la glándula. Su irrigación es muy profusa y proviene de la suprarrenal superior, media e inferior; estas arterias se ramifican formando una red de capilares sinusoidales que se extienden en toda la corteza y se vierten en lagos venosos en la médula. El drenaje venoso es muy simple y se hace a través de un tronco venoso, el del lado derecho en la vena cava inferior y el del lado izquierdo en la vena renal. Un aspecto importante es que aunque la suprarrenal a nivel médular, es la fuente principal de producción de catecolaminas, parece carecer de inervación propia. _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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Histológicamente la corteza suprarrenal se divide en tres subunidades: la mas superficial es la glomerulosa y es la productora de mineralocorticoides, la zona fasciculada que es la parte media y en la que se sintetiza cortisol, andrógenos y mínimas cantidades de estrógenos. La zona reticular es la mas profunda y produce lo mismo que la anterior, aunque su predominio es de andrógenos. BIOSÍNTESIS HORMONAL. El principal precursor en la síntesis de hormonas suprarrenales es el colesterol; a partir de este se forma pregnenolona, esta se convierte a progesterona y pasa a 17 alfa hidroxiprogesterona, la cual puede tener dos destinos, por un lado dar origen a andrógenos y por otro a la producción de cortisol. La progesterona también se hidroxila en posición 21 para continuar en proceso metabólico que da origen a la formación de mineralocorticoides. La síntesis de cortisol y andrógenos está regulada fundamentalmente por el sistema hipotálamo-hipofísissuprarrenal. En cambio el sistema de mineralocorticoides queda regulado por el mecanismo renina-angiotensinaaldosterona, niveles séricos de sodio y potasio así como cambios de volumen circulante. En lo que respecta a su metabolismo los esteroides son inactivados por varios sistemas enzimáticos que catalizan reacciones en las que se introducen átomos de oxígeno y o hidrógeno en la molécula del esteroide.El proceso final es de conjugación para formar glucosiduronatos y ser excretados como 17 hidroxiesteroides o 17 cetoesteroides por la orina. Cabe mencionar que hay una fracción que se excreta como cortisol libre en orina. Los andrógenos como androstendiona, DEA y su sulfato son metabolizados en el hígado para ser excretados como 17-cetoesteroides en orina. Del mismo modo la aldosterona se conjuga en hígado con ácido glucourónico y se excreta como metabolito inactivo. También hay una fracción que se excreta como compuesto activo y puede ser medido como tal en orina. El cortisol se secreta en forma intermitente o pulsátil durante las 24 horas del día, siendo de mayor magnitud y frecuencia durante el sueño. Además se secreta en forma cíclica, este ritmo se llama circadiano y ocurre con mayor magnitud entre las 6.00 y las 8.00 de la mañana, declinando paulatinamente hasta alcanzar su punto mas bajo hacia la media noche. Tiene una vida media de 90 minutos y circula unido a una alfa globulina de alta afinidad y baja capacidad de unión conocida como transcortina o CBG. Aproximadamente el 90 a 93% se encuentra unido a la proteína y el resto constituye la forma libre o biológicamente activa. ACCION DE LOS ESTEROIDES. Muchos de los efectos metabólicos de los glucocorticoides son antagónicos a los de la insulina, sin embargo los esfectos hiperglucemiantes solo se ven en sujetos predispuestos genéticamente a la diabetes. La hiperglucemia se logra a través de activación de la gluconeogénesis. A nivel muscular activa la proteolísis y disminuye síntesis proteíca. En el tejido adiposo promueve un efecto lipolítico sobretodo a nivel periférico, no así a nivel central. El exceso de glucorticoides favorece la osteoporosis por disminución de la síntesis de colágena en el hueso, aumenta la acción de la hormona paratiroidea en hueso y se permite una mayor actividad de los osteoclastos. También disminuyen la absorción de calcio a nivel intestinal, disminuye la reabsorción renal de calcio y favorece la hipercalciuria. A dosis farmacológicas produce hipocalcemia. Además estimulan la secreción de ácido clorhídrico a nivel de mucosa gástrica. Ejercen efecto inmunosupresor sobre la problación celular linfocítica, de ahí su aplicación en los casos de transplante. También aumentan la filtración glomerular por aumento del gasto cardiaco. Los mineralocorticoides promueven la reabsorción de sodio en el túbulo renal distal y la excreción de potasio e hidrógeno. _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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Los andrógenos de origen suprarrenal son los responsables del desarrollo de las características sexuales secundarias en la mujer y parcialmente en el varón. La secreción de hormonas por parte de la corteza suprarrenal es regulada por la hormona adrenocorticotrófica (ACTH) que a su vez es controlada por su respectiva hormona liberadora (CRH), que se secreta a nivel de núcleos hipotálamicos. Es fundamental entender que los niveles circulantes de cortisol, envían señales a hipofísis o a hipotálamo para que la secreción de ACTH y CRH sea mayor o menor, dependiendo de las necesidades del individuo. En condiciones de estrés también se envían mensajes a las neuronas situadas en la pars intermedia, secretoras de ACTH, para favorecer una mayor secreción de cortisol. FISIOLOGIA DE LA GLANDULA TIROIDES. Las hormonas tiroideas determinan el desarrollo y maduración de Sistema Nervioso Central, así como su adecuado funcionamiento y del resto del organismo. Por ello se requieren grandes reservas de hormonas tiroideas en circulación (proteínas transportadoras) y en la glándula misma (folículos con tiroglobulna). La glándula normal pesa entre 10 y 20 g., su volumen aumenta en la adolescencia, embarazo, lactancia, obesidad, acromegalia y decrece con el aumento en la ingesta de yodo. Microscópicamente la glándula se compone de folículos esféricos, recubiertos por el epitelio folicular, que es cúbico en estado normal, plano durante supresión tiroidea y cilíndrico bajo estimulación tiroidea. El coloide, fundamentalmente tiroglobulina, aumenta o disminuye paralelamente al epitelio. Las hormonas tiroideas son tres: la tiroxina, la triyodotironina y la triyodotironina inversa, que carece de acción biológica. Están formadas por un anillo fenilo y un radical tirosina con átomos de yodo en ambos anillos, cuya posición define el tipo de hormona y su acción biológica y potencia.

Tiroxina

Triyodotironina

Triyodotironina inversa Triyodotironina inversa La tiroxina solo es sintetizada por la glándula tiroidea, pero la triyodotironina es producida también en muchos tejidos por la conversión enzimática (monodesyodinasa) de la tiroxina en triyodotironina. La base para la síntesis de hormonas tiroideas es el yodo, el cual debe ingerirse con los alimentos y el agua, siendo los requerimientos mínimos de 50 microgramos diarios. La sal yodada contiene 76 microgramos / g. Los alimentos de origen marino lo contienen en forma abundante. La excreción urinaria de yodo refleja los niveles plasmáticos. El déficit de yodo condiciona hiposecreción de hormonas tiroideas, como sucede en las formas de cretinismo endémico o de bocio multinodular endémico. La síntesis y secreción de hormonas tiroideas incluye: a) Transporte de yoduro, requiere un transportador membranal específico, metabolismo oxidativo, co-transporte de sodio y se realiza contra un gradiente electroquímico, en la porción basolateral de la célula folicular y conduce el yoduro hacia el lumen de los folículos tiroideos. El perclorato y el tecnecio son transportados por el mismo sistema y son inhibidores competitivos del yoduro. b) Yodación de la tirosina, que requiere la transportación del yoduro por el transportador pendrina en forma de vesículas formadas con la membrana celular apical, dentro de las cuales ocurre la oxidación del yoduro por acción de las peroxidasas tiroideas y en presencia de peróxido de hidrógeno. La tirosina unida a la tiroglobulina en las vesículas es de esta forma yodada en un porcentaje de 10% por esta enzima. c) Acoplamiento de la diyodotirosina con otra molécula de diyodotirosina forma la tiroxina, y _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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con otra molécula de monoyodotirosina, forma la triyodotironina, ambas reacciones catalizadas por la peroxidasa tiroidea. d) Síntesis de tiroglobulina, en el retículo endoplásmico rugoso de la célula folicular, la tiroglobulina (Tg) es glucosilada y luego secretada por exocitosis junto con yodotironinas hacia el folículo tiroideo. Tiene un peso de 660 daltons y aloja en forma sistemática 6 moléculas de monoyodotironina, 4 de diyodotironina, 2 de tiroxina y 0.3 de triyodotironina por molécula. e) Para secretar T4 y T3, la tiroglobulina es reabsorbida hacia la célula folicular, en forma de gotas que se unen a los lisosomas, formando fagolisosomas donde se hidroliza la tiroglobulina en T4, T3, yodotirosinas y éstas en aminoácidos y en yodo, parte del cual se reutiliza y parte se secreta a circulación. f) Aproximadamente 80 % de la T3 se produce en forma extratiroidea por acción de la T4, 5´monodesyodinasa tisular, principalmente en hígado y riñón, pero tambien en todos los tejidos. Existen 2 tipos de 5´monodesyodinasa, la periférica o I y la central o hipofisiaria-cerebral o II. El 99.95 de T4 y 99.5 % de T3 se encuentra unido y trasnportado por proteínas: globulina transportadora de tiroxina (TBG), transtireina (TTR), albúmina y lipoproteínas. Cambios en la concentración de estas proteínas, altera importantemente la concentración total de T4 y T3, pero no modifica las fracciones libres. Las proteínas tienen funciones de almacenamiento y amortiguamiento de las concentraciones de hormonas libres y facilitan la disponibilidad en órganos sólidos. La mayoría de las acciones de T3 son mediadas por receptores nucleares, los cuales tienen una afinidad muy baja para T4, por lo que se considera a ésta más como una prehormona. Hay dos tipos de receptores de T3, los alfa y beta y varios subtipos de éstos. El nivel de su concentración define el grado de respuesta tisular a la hormona tiroidea. La secreción de hormonas tiroideas es aumentada por la hormona estimulante de la tiroides (TSH), la cual es producida por la hipófisis en respuesta al estímulo de la hormona liberadora de tirotrofina (TRH), producida por el hipotálamo. Tanto T4 como T3 inhiben la secreción de TRH y TSH. A nivel tisular, la conversión de T4 a T3 es regulada por factores nutricionales, hormonales y factores asociados a enfermedades diversas. La secreción de TSH es pulsátil y es mayor en la tarde que en el día. Pequeños cambios en la concentración circulante de T3 condicionan cambios significativos de TSH para mantener las hormonas tiroideas dentro de rangos muy estrechos de variación, la excepción ocurren en enfermedades críticas cuando T3 disminuye pero TSH no aumenta, quizás porque T4 tiene un papel más importante en hipófisis que T3. La ausencia de TRH o TSH, condiciona hipotiroidismo (central o secundario). Otros factores que regulan la secreción de TSH son: somatostatina y su análogo octeótrido, que inhiben su secreción; dopamina inhibe igualmente la secreción hipofisiaria de TSH, efecto que se observa en pacientes en terapia intensiva, en cambio los anti-dopaminérgicos como la metoclopropamida la aumentan, estos efectos deben tenerse en cuenta para evitar falsos diagnósticos en el paciente hospitalizado; los glucocorticoides inhiben también la secreción de TSH y debe tomarse en cuenta para interpretar su nivel diagnóstico en los paciente que los reciben. El mecanismo de acción de la TSH, incluye activación de su receptor en la célula folicular, con activación de adenilciclasa, aumento de AMPc y activación de diversas proteíncinasas, y múltiples genes involucrados en la activación del metabolismo intermediario y el hipertrofia e hiperplasia del tejido tiroideo. Otras sustancias que inducen crecimiento del tejido folicular son interleucina 1, TNF alfa, IGF-1, factor de crecimiento epidermoide, que producen proliferación pero no diferenciación funcional y tienen participación en la fisiopatología del bocio multinodular. La tiroestimulina, nueva hormona hipofisiaria anterior, es un heterodímero que estimula al receptor de TSH in vitro e in vivo, su papel fisiológico aún se desconoce. La producción extratiroidea a T3 representa el 80% del total, está regulada principalmente por la T4-5´desyodinasa tipo I hepática y renal, que es la más abundante, y que se encuentra inhibida en condiciones como: desnutrición, diabetes, uremia, hipotiroidismo y en padecimientos debilitantes graves. Los mecanismos por los cuales se altera la función de esta enzima incluyen: producción de T4, su transferencia a las células, distribución intracelular de T4, masa y actividad de la enzima. La T4-5´desyodinasa tipo II, de predominio hipofisiario y cerebral, aumenta su actividad en hipotiroidismo, la disminuye en hipertiroidismo (pero no se afecta por desnutrición ni propiltiouracilo), por lo que se le atribuye un papel contrarregulador del impacto cerebral de estos estados mórbidos . La actividad de T3 depende de: disponibilidad de la hormona, del receptor nuclear de T3, cofactores nucleares y elementos reguladores del DNA. Su acción se traduce en modificación de genes que producen proteínas involucradas en _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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metabolismo intermediario y en regulación de la función de órganos como cerebro, corazón, hueso, hígado, riñones principalmente, pero afecta a toda la economía. IMPORTANCIA DE LA MICROBIOLOGIA EN EL DIAGNOSTICO DE LAS ENFERMEDADES INFECCIOSAS El diagnóstico de una infección microbiana inicia con los hallazgos epidemiológicos encontrados, así como una valoración clínica adecuada en un paciente en particular, que lleva a formular una hipótesis diagnóstica. La localización anatómica de infección se trata de realizar generalmente en todo paciente, mediante características encontradas en la exploración física y por hallazgos radiológicos (por ejemplo, neumonía lobar inferior derecha). Por lo general, el diagnóstico clínico sugiere un número de posibles agentes etiológicos que se basan en el conocimiento de síndromes infecciosos y sus orígenes. El diagnóstico etiológico específico es establecido mediante la aplicación de métodos que serán descritos en forma sencilla en esta parte del manual. Una combinación de ciencia y arte, en parte por el clínico, y por otra, del laboratista, es requerida. El clínico debe seleccionar las muestras y pruebas apropiadas para ser procesadas por el laboratorista, y sugerir a este último el agente etiológico que se sospecha. El laboratorista a su vez, diseñara una batería de métodos que tratarán de demostrar el posible agente etiológico o explorar otras posibilidades diagnósticas. Con la experiencia se ha demostrado que los mejores resultados se obtienen cuando hay una comunicación excelente entre el clínico y el laboratorio. Escapa a este escrito el mencionar en forma detallada qué muestras clínicas son requeridas para cada patología infecciosa en particular, pero cabe mencionar que la unión entre el clínico y el laboratorio es la muestra clínica. La mejor muestra clínica deberá ser seleccionada y transportada en forma adecuada para asegurar la obtención de un resultado fidedigno. Los métodos de laboratorio varían entre diferentes microorganismos y enfermedad infecciosa. Los tipos de métodos, sin embargo, generalmente serán alguna combinación de lo siguiente: 1.Examen directo. (Identificación morfológica del agente infeccioso por medio de tinciones de las muestras o en cortes de tejidos). De los agentes infecciosos, solo algunos parásitos son lo suficientemente grandes para ser observados a simple vista. Las bacterias se observan claramente con microscopio de luz, cuando son usados métodos apropiados; los virus pueden ser vistos con microscopio electrónico, aunque algunas acumulaciones de partículas virales en el interior de células (inclusiones virales) pueden ser observadas a través del microscopio de luz. Varias tinciones son utilizadas para visualizar y diferenciar bacterias en preparados y secciones histológicas. La sensibilidad y especificidad de las observaciones microscópicas pueden mejorar con la combinación de un marcador visible. El ejemplo más común de esto último es la inmunofluorescencia, la cual emplea un anticuerpo específico ligado a un colorante fluorescente. 2. Cultivo. El crecimiento y la identificación de un agente infeccioso in vitro es generalmente el método más sensible y específico para el diagnóstico de una enfermedad infeciosa. La mayoría de las bacterias pueden crecer en una gran variedad de medios artificiales, pero bacterias intracelulares estrictas (por ejemplo, Chlamydia, Rickettsia) y virus humanos y animales pueden ser aislados solamente en cultivos de células eucarióticas vivas (líneas celulares), demostrando su crecimiento mediante efectos citopáticos. 3. Detección de anticuerpos (diagnóstico serológico). La detección y la cuantificación de anticuerpos específicos (IgG, IgM, IgA) que son formados por el huésped en respuesta a una infección, son evidencia de la presencia, actual o previa, de un agente infeccioso en particular. Numerosos métodos son empleados en la actualidad, entre ellos la enzima ligada al anticuerpo o el antígeno, conocido por sus siglas en inglés (ELISA), aglutinación en látex, coaglutinación, etc. en donde se utilizan antígenos preparados de una gran variedad de agentes infecciosos. 4. Detección de componentes microbianos (antígenos) o metabolitos. El aislamiento y el examen directo requieren de organismos morfológicamente intactos o vivos. En años recientes, métodos altamente sensibles, incluyendo componentes estructurales productos metabólicos de microorganismos. En algunos casos, estos procedimientos pueden ser aplicados directamente a líquidos corporales o tejidos de pacientes (por ejemplo, sangre, líquido cefalorraquídeo y orina) y el diagnóstico se hace rápidamente (en minutos a unas cuantas horas). Las proteínas antígenas específicas o los polisacáridos de micoorganismos pueden ser detectados por técnicas inmunológicas (detección de antígenos), e incluyen contrainmunoelectroforesis, aglutinación en látex y radioinmunoanálisis. Métodos genéticos tales como hibridación ADN-ADN, pueden ser utilizados en secciones de tejidos o tinciones de materiales potencialmente infectados. _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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5. Detección de genoma. En la actualidad, es posible usar ADN clonado o sondas de ácidos nucleicos sintetizados in vitro para detectar genomas específicos para una variedad de agentes infecciosos. El ADN clonado es actualmente el método más comúnmente utilizado y se ha aplicado para el diagnóstico de infecciones por bacterias , virus y micoplasma. El análisis molecular de ácidos nucleicos también ha sido aplicado en estudios epidemiológicos. Más recientemente se han efectuado métodos que consisten en la amplificación de ácidos nucleicos de una gran variedad de agentes infecciosos; este nuevo método se conoce con el nombre de reacción en cadena de polimerasa (PCR). MICOBACTERIAS Son bacterias de crecimiento lento, aeróbicas, con una composición de pared celular propia. Tienen forma de bacilos delgados ligeramente curvos y miden de 0.2-0.4 µm de diámetro y 2-10 µm de longitud. Algunas especies son saprofíticas. Los patógenos humanos más significativos son Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium aviumintracellulare y Mycobacterium leprae. Característicamente sobreviven después de la ingestión por macrófagos y se comportan como organismos facultativos intracelulares. Las células infectadas expresan el complejo mayor de histocompatibilidad asociado a péptidos bacterianos que disparan la respuesta de células T. Las células CD4+ y TH1 activadas liberan grandes cantidades de interferón gamma el cual activa los macrófagos infectados. Los macrófagos activados, a su vez, destruyen las micobacterias intracelulares. La activación de inmunidad mediada por células es responsable de la formación de las lesiones granulomatosas características de la mayoría de las infecciones por micobacterias. Los organismos pertenecientes al género Mycobacterium no poseen una membrana externa verdadera. La envoltura celular está compuesta de tres macromoléculas unidas covalentemente entre sí (peptidoglicanos, arabinogalactan y ácidos micólicos) y un lipopolisacárido, lipoarabinomanan, el cual se piensa está anclado a la membrana plasmática. El ácido micólico es el mayor constituyente de la envoltura celular y constituye más del 50% del peso seco, por lo cual esta estructura define el género, les confiere hidrofobicidad e impermeabilidad a ciertos colorantes. Los glicolípidos se adhieren a la membrana externa a través de una conexión con la capa de ácido micólico y las proteínas se encuentran incluidas en el complejo de la pared celular. Los componentes de la pared celular les confieren sus propiedades de tinción. Se tiñen como positivas con la tinción de Gram. El ácido N-glicolil-murámico (ácido micólico) le confiere la capacidad de resistir la decoloración con alcohol ácido después que ha sido teñido con ciertos colorantes, conduciendo al término de bacilos ácido alcohol resistentes (BAAR). La tinción de Ziehl-Neelsen o Kinyoun son las técnicas ácido-resistentes más comúnmente empleadas en todo el mundo como método diagnóstico. Sin embargo, un espécimen debe contener al menos 104 unidades formadoras de colonias (UFC)/mL para obtener un frotis positivo. La microscopía de los especimenes teñidos con fluorocromos secos, como auramina, proveen de un método más fácil, mas eficiente y por lo tanto más sensible. La observación microscópica de las micobacterias no distingue M.tuberculosis de otras micobacterias no tuberculosas, por lo cual, de requerirse diferenciación, se debe recurrir al cultivo. Crecen más rápido en medios líquidos que en sólidos. La mayoría de los laboratorios usan combinaciones de medios a base de caldo y medios sólidos para incrementar la recuperación de organismos. El aislamiento de M. tuberculosis frecuentemente ocurre entre 4 y 25 días en caldo; en medio sólido el promedio es de 2 a 4 semanas, pero puede ser tan largo como 8 semanas. Se pueden usar caldos especiales conteniendo precursores marcados con 14C para detectar micobacterias en crecimiento, las cuales metabolizan los nutrientes marcados y liberan 14CO2. Los medios sólidos basados en huevo (por ejemplo el medio de Löwenstein Jensen) permiten el crecimiento adecuado de la mayoría de las micobacterias. En el medio transparente con base en agar (v.gr. el medio Midlebrook) la detección de colonias de micobacterias diminutas es más rápida que en el medio Löwenstein. Cada grupo tiene una serie de pruebas bioquímicas claves que ayudan a identificar la especie. Estas pruebas se realizan sólo después que se han aislado y desarrollado las colonias lo cual puede tomar de 3 a 21 días para completarlas. Otras técnicas usadas para su identificación es el análisis cromatográfico, la hibridización de ácidos nucleicos y la reacción en cadena de la polimerasa, sin embargo no se encuentran disponibles para la mayoría de los centros. Ante una infección, debe intentarse aislar y cultivar las micobacterias, particularmente cuando el paciente está gravemente enfermo o cuando el diagnóstico es incierto. Además, es la única forma de determinar la susceptibilidad antimicrobiana. La elección del espécimen a cultivar está determinada por la historia y la presentación clínica del paciente. Debido a que los líquidos corporales pueden contener pocos organismos por mililitro, el envío de grandes _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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cantidades de líquidos incrementa las probabilidades de recuperar las micobacterias. La sangre y las heces de pacientes con SIDA y otros pacientes inmunocomprometidos generalmente contienen altas concentraciones de organismos. El número de muestras a enviar es también importante. Una muestra de expectoración por día, aspirado gástrico u orina debería enviarse por 3 a 5 días. Las muestras tomadas por la mañana son mejores debido a la acumulación de los organismos durante la noche. Mycobacterium tuberculosis La tuberculosis se define como una enfermedad causada por miembros del complejo M.tuberculosis que incluye el bacilo tuberculoso (M.tuberculosis), M.bovis, M.africanum y M.microti. Son bacilos ácido-alcohol resistentes, delgados, de crecimiento lento, fastidiosas (requieren suplementos especiales para su crecimiento), aeróbicas microaerofílicas y crecen mejor a 37 ºC, aunque puede crecer en fuentes con carbono simple y nitrógeno inorgánico. Su tiempo de generación es aproximadamente 20 a 24 horas (a diferencia de 20 minutos para otros organismos como E.coli. Se han definido algunos factores de virulencia de M. tuberculosis 1. Factor de acordonamiento. Es una glucolípido derivado del ácido micólico presente en la superficie externa. Este glucolípido inhibe la migración de leucocitos polimorfo nucleares (PMN) y favorece la formación de granulomas. Cuando se libera intracelularmente, parece dañar la membrana mitocondrial. Este factor es la causa de que los bacilos crezcan en cultivo en forma de serpentina o cordones. La observación de este tipo de crecimiento usualmente es indicativa de patogenicidad. Además, es inmunogénico y puede inducir inmunidad protectora en animales. 2. Sulfátidos; glicolípidos localizados en la superficie de las micobacterias. Inhiben los fagolisosomas que permiten a la bacteria sobrevivir intracitoplásmicamente después que han sido ingeridos por macrófagos. 3. Resistencia antibacteriana: Los mecanismos moleculares de resistencia parecen involucrar mutaciones en los blancos bacterianos de los fármacos. En el caso de la isoniacida el efecto antimicobacteriano ocurre debido al bloqueo de la síntesis de ácido micólico, el cual es mediado por la unión del fármaco al receptor proteico inhA. Recientemente se ha demostrado que las mutaciones en la proteína InhA correlacionan directamente con resistencia a isoniacida. Por el contrario, la resistencia a rifampicina está asociada con una mutación del gen que codifica para la subunidad B de la RNA polimerasa. 4. Proteína mcep (mycobacterium cell entry protein) que le permite la entrada a la célula, le confiere resistencia a la fagocitosis y le permite sobrevivir hasta por 24 horas en el interior del macrófago humano. 5. Otros posible factores incluyen factor sigma (sigA) y la proteína erp (encoded and exported repetitive protein). Cuando este último es eliminado, la micobacteria se multiplica pobremente en el cultivo de macrófagos celulares, y cuando se reintroduce el organismo se multiplica normalmente. PATOGENESIS Y ENFERMEDAD CLÍNICA La inhalación y el depósito en los pulmones de bacilos tuberculosos conducen a uno de los cuatro posibles resultados: 1. Depuración inmediata del organismo 2. Infección crónica o latente 3. Enfermedad rápidamente progresiva (o enfermedad primaria) 4. Enfermedad activa muchos años después de la infección (reactivación de la enfermedad) Solo 5 a 10% de los pacientes que se infectan (sin problemas médicos subyacentes) desarrollan la enfermedad activa en su vida, pero el riesgo se incrementa marcadamente en pacientes inmunocomprometidos. Estos resultados se determinan por la interrelación de factores atribuibles tanto al organismo como al huésped. El bacilo tuberculoso establece infección en los pulmones después de que son transportados por pequeñas gotas (5 a 10 µm) con capacidad de alcanzar los espacios alveolares. Si la defensa innata del huésped falla en la eliminación de esta infección, los bacilos proliferan dentro de los macrófagos alveolares y posteriormente produce la muerte de la célula. Los macrófagos infectados producen citosina y quimosinas que atraen otras células fagocíticas, incluyendo monocitos, otros macrófagos alveolares y neutrófilos, los cuales eventualmente forman un nódulo de estructura granulomatosa llamada tubérculo. Si no se controla la replicación bacteriana, el tubérculo crece y el bacilo ingresa en el sistema de drenaje linfático local. Esto conduce a linfadenopatía, una manifestación característica de la tuberculosis primaria. La lesión producida por la expansión del tubérculo en el parénquima pulmonar y ganglios linfáticos afectados se le llama complejo de Ghon. El bacilo continúa su proliferación hasta que se desarrolla la inmunidad mediada por células efectiva, usualmente dos a seis semanas después de la infección. La falla del huésped para montar una inmunidad mediada por células efectiva y de _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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reparación tisular conduce a la destrucción progresiva del pulmón. Los productos bacterianos, el factor de necrosis tumoral (TNF)-alfa, las moléculas antimicrobianas efectoras de macrófagos como los intermediarios reactivos de oxígeno y de nitrógeno, así como el contenido de células citotóxicas (enzimas y perforinas) pueden contribuir al desarrollo de necrosis caseosa, que caracteriza una lesión tuberculosa. Si el crecimiento bacteriano continúa sin ser controlado, el bacilo puede diseminarse hematógenamente para producir la tuberculosis diseminada. La tuberculosis miliar se describe como una enfermedad diseminada con lesiones que semejan los granos de mijo y es más frecuente en niños, ancianos e inmunocomprometidos. Esta forma de la enfermedad está asociada con índices altos de mortalidad. Los bacilos pueden también diseminarse mecánicamente por erosión de la lesión caseosa en las vías aéreas. Este es el punto en el cual el huésped puede infectar a otros. Si no se trata, el 80% de las personas morirán. Otros desarrollarán enfermedad crónica, la cual se caracteriza por episodios repetidos de recuperación por cambios fibróticos alrededor de las lesiones y el tejido dañado. La recuperación por la erradicación espontánea completa del bacilo es rara. En la infección primaria, M. tuberculosis usualmente involucra los campos pulmonares medios e inferiores, y el foco usualmente es único. Al desarrollarse la inmunidad mediada por células en la mayoría de los individuales sanos, se controla la infección y el paciente permanecerá asintomático. El complejo primario puede calcificase y hacerse visibles en la radiografía de tórax. También puede ocurrir crecimiento de los ganglios linfáticos del mediastino. En esta condición, los bacilos mueren lentamente, aunque algunos pueden permanecer viables hasta por 20 años. Diversos factores influyen en el desarrollo de la infección por M. tuberculosis, particularmente los estados de nutrición y la competencia del sistema inmune. Los pacientes tienen el mayor riesgo de desarrollar la enfermedad durante el primer año posterior a la exposición. Se puede desarrollar tuberculosis activa por progresión de la infección primaria o por una reactivación de una infección inmóvil. La progresión de una infección primaria ocurre si M. tuberculosis no es controlado en el sitio de la infección primaria, y los bacilos fagocitados se difunden a través de los vasos linfáticos y el torrente sanguíneo. En esta forma, cualquier órgano o sistema puede infectarse. Las lesiones son más comunes en el ápex pulmonar, pero otras áreas del cuerpo con tensión alta de oxígeno como riñones, hueso, médula ósea, ganglios linfáticos, cerebro, meninges e intestinos son con frecuencia el sitio de reactivación. Se desarrollan lesiones granulomatosas microscópicas, usualmente 2-6 semanas posteriores a la infección, las cuales tienen un área central donde predominan células epitelioides (macrófagos modificados) y células gigantes, rodeadas por un infiltrado linfocitario. En los pulmones, las lesiones granulomatosas pueden llegar a ser necróticas y formar cavidades por erosión el bronquio y pequeños vasos sanguíneos. La reactivación de la tuberculosis resulta cuando la bacteria persistente en un huésped de forma súbita prolifera. La inmunosupresión está claramente asociada con la reactivación de la tuberculosis, pero no es claro qué factores específicos del huésped mantienen la infección en estado latente por muchos años y qué dispara la infección latente para llegar a ser manifiesta. Las condiciones inmunosupresoras asociadas a la reactivación de la tuberculosis incluyen: • Desnutrición • Infección por VIH y SIDA • Enfermedad renal en estadio final • Diabetes mellitus • Linfoma y otras neoplasias • Uso de esteroides • Disminución de la inmunidad celular asociada en la senectud Contrario a la enfermedad primaria, el proceso de reactivación de la tuberculosis tiende a ser localizado, hay poca afección de los ganglios linfáticos regionales y menos lesión caseosa. La lesión típicamente ocurre en los ápices pulmonares y la enfermedad diseminada es inusual, a menos que el huésped se encuentre inmunosuprimido gravemente. La reactivación de una infección latente, ocurre 20 años o más después de una infección primaria. Esta es la forma más comúnmente diagnosticada de la enfermedad en los países del occidente. Los hombres por arriba de los 50 años son los más afectados. Los síntomas y signos incluyen: tos, hemoptisis, fiebre vespertina, sudoraciones nocturnas, pérdida de peso y malestar, los cuales son más evidentes en los casos de reactivación de tuberculosis. La transmisión de la tuberculosis se facilita por su capacidad de diseminación por aerosoles en partículas menores a 5 micras. La incidencia en los países desarrollados ha disminuido dramáticamente, pero es una enfermedad muy prevalente en países subdesarrollados. Además de los inmunocomprometidos, las personas con mayor susceptibilidad son aquellos quienes están en contacto estrecho con pacientes con tuberculosis pulmonar, lo cual incluye trabajadores de la salud. _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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El diagnóstico se sospecha fuertemente cuando a los síntomas y signos clínicos se suman una cavidad típica o lesiones calcificadas por medios radiológicos, pero la confirmación requiere la evidencia bacteriológica de M. tuberculosis. Si se encuentran BAAR en una expectoración o en un líquido normalmente estéril, se identifica Mycobacterium como la causa de la enfermedad, pero la identificación de la especie requiere cultivo. Además, debido al incremento en la prevalencia de cepas multi-resistentes (definidas como aquellas resistentes a isoniacida y rifampicina), es esencial tener pruebas de sensibilidad micobacteriana del aislado. La resistencia a antituberculosos puede ser primaria (se encuentra presente antes del inicio de la terapia) o secundaria que indica la emergencia de resistencia por una prescripción o ingesta inadecuada de f[aramcos antituberculosos. Durante la década de los 1970’s la resistencia primaria al menos a un fármaco se observó en menos del 3% de los casos en los EUA. En 1997, aproximadamente el 8% de los aislados de M.tuberculosis fueron resistentes a isoniacida (INH), y el 1.3% de los mismo fueron resistentes a isoniacida y rifampicina (RMP). Estos porcentajes de resistencia no son uniformes en ningún país, e incluso hay variaciones regionales y requieren esfuerzos vigorosos para revertirla por parte de los médicos y del personal del salud. Los aislamientos históricos que sugieren resistencia secundaria a fármacos incluyen tratamiento antituberculoso previo o profilaxis, infección adquirida en regiones donde la resistencia es prevalente (Asia, América Latina y África) y contacto con un caso resistente a fármacos. En un estudio realizado al sureste de California mostró resistencia en el 71% de los pacientes con tuberculosis quienes había sido tratados previamente y tenían enfermedad cavitada. Otros grupos de riesgo para adquisición o desarrollo de infección fármaco-resistente son: indigentes, usuarios de drogas y SIDA. La resistencia llega a ser hasta del 42% en indigentes, asociado a la no adherencia al tratamiento. En otros lugares la resistencia a INH estuvo presente en el 33% de los aislados en un mes, y la multi-resistencia del 19%. La resistencia a quinolonas también se ha demostrado. Los estudios de 4 fármacos, 6 meses de tratamientos demostraron que la resistencia inicial a INH o estreptomicina (STM) no alteraron los resultados, pero los resultados fueron muy pobres (>50% de falta de conversión o recaída) cuando la resistencia inicial a RMP estaba presente. Por lo anterior, 6 o 9 meses de tratamiento está contraindicada en caso de resistencia a rifampicina. En nuestro país, el tratamiento de tuberculosis requiere la administración simultánea de cuatro fármacos para todas las formas no tratadas previamente. El tratamiento debe ser de 6 a 12 meses, dependiendo de la severidad de la enfermedad. Los esquemas de tratamiento acortado estrictamente supervisado se han implementado con la finalidad de disminuir la resistencia y la mejor estrategia para controlar la enfermedad. Los pacientes con reinfección o sospecha de resistencia, deben ser referidos a especialistas. Las medidas de control y prevención incluyen la administración de bacilo Calmete-Guérin (BCG), una cepa atenuada derivada de M. bovis, con el intento de disminuir principalmente la incidencia de tuberculosis meníngea, por lo cual se debería administrar a todos los niños. En adultos, se sugiere la prueba de escrutinio con el derivado proteico purificado (PPD) intradérmicamente. El resultado se lee 48 a 72 horas después. La aparición de una reacción eritematosa indurada que mida al menos 10 mm se considera como una prueba con resultado positivo. Un resultado positivo no es sinónimo de tuberculosis, sólo significa que el paciente ha estado expuesto previamente a la micobacteria. La vacunación con BCG en la infancia puede ser la causa de un resultado positivo, pero generalmente desaparece cinco años después de administrarse. Una reacción falsa positiva puede ocurrir como resultado de una reacción cruzada con otras micobacterias. Las reacciones falsas negativas ocurren en situaciones asociadas con anergia o inmunosupresión. Si un individuo joven con PPD negativo convierte a positivo, deberá ser tratados con isoniacida por 6 meses en función de erradicar M. tuberculosis. En individuos ancianos quienes tienen PPD positivo sin evidencia de conversión reciente, el tratamiento no está indicado porque pueden haber sido PPD positivo durante muchos años, además que el riesgo de hepatotoxicidad por isoniacida se incrementa en este grupo. Micobacterias no tuberculosis Diversas especies de Mycobacterium diferentes a M. tuberculosis pueden infectar a humanos. Con la excepción de M. leprae el cual se clasifica por separado, son denominadas genéricamente micobacterias diferentes a tuberculosis, micobacterias atípicas o micobacterias no tuberculosas (MNT).Estas son adquiridos usualmente por inhalación o inoculación dérmica. En los últimos años se ha incrementado la detección de MNT, en parte explicado a la mejoría en las técnicas de identificación y debido a que son más prevalentes. En algunos lugares se estima que las MNT causan aproximadamente el 10% de todas las infecciones por micobacterias, pero en algunas áreas la relación es tan alta como el 50%. M. avium- intracellulare es la MNT más comúnmente aislada. La presentación clínica de las MNT es variable, unas puede causar una enfermedad similar a tuberculosis, otras infecciones se localizan predominantemente en la piel y tejidos blandos. El diagnóstico requiere la identificación del organismo y su diferenciación por pruebas bioquímicas.


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M. kansasii puede causar enfermedad pulmonar así como una infección en la piel y nódulos linfáticos subcutáneos. Se han identificado reservorios en animales domésticos y salvajes, pero no de forma contundente; se estima que la fuente de transmisión es por medio de agua y lácteos. La enfermedad tiende a progresar lentamente y es susceptible a los fármacos antimicobacterianos usuales. Complejo M.avium-intracellulare incluye diversos organismos que no son distintos serológicamente. Se ha encontrado en pájaros y en otros mamíferos como reservorios, y la fuente de transmisión es por vía respiratoria al inhalar excretas o secreciones aerosolizados. Estos organismos causan infecciones oportunistas en pacientes inmunocomprometidos. Los pulmones se afectan primariamente, pero la infección puede diseminarse a otros órganos. Los organismos del complejo M. avium-intracellulare son altamente resistentes a fármacos antituberculosos, por lo que el tratamiento efectivo incluye la combinación de fármacos no usados habitualmente contra tuberculosis como claritromicina. M. scrofulaceum es la causa más común de linfadenitis granulomatosa cervical en niños. Se ha encontrado en suelos húmedos y no ha sido establecido el mecanismo de adquisición de la enfermedad, la cual se caracteriza por crecimiento de ganglios linfáticos los cuales pueden ulcerarse y formar fístulas de drenaje. Puede causar también enfermedad pulmonar, produciendo un síndrome de enfermedad que recuerda la tuberculosis pulmonar. El tratamiento usualmente requiere excisión quirúrgica de los ganglios infectados. M. scrofulaceum generalmente es resistente a fármacos antituberculosos. Complejo M.fortuitum. Es un grupo de micobacterias de vida libre, de crecimiento rápido y raramente causan enfermedad en humanos. La forma más común de la enfermedad son abscesos en el sitio de inyección entre usuarios de drogas. La infección también ha sido asociada con implante de dispositivos tales como válvulas cardíacas y prótesis de mamas; la forma pulmonar ocurre ocasionalmente. M. marinum crece a temperaturas más bajas que otras micobacterias (aproximadamente 30 °C) y está presente tanto en agua salada como fresca. El reservorio son peces y la fuente de transmisión puede ser por heridas, agua contaminada y con objetos sumergidos. La enfermedad se caracteriza por ulceraciones nodulares de la piel en el sitio de trauma. La infección puede disminarse al hígado a través de la circulación linfática. M. marinum es susceptible a tetraciclinas, trimetoprim-sulfametoxazol y a los fármacos antituberculosos usuales. Cuando la infección se limita a la piel, la debridación quirúrgica es efectiva. ACTUALIDADES EN VIROLOGÍA Dentro del campo de las enfermedades infecciosas continuamente se desarrollan nuevos medicamentos y nuevos métodos de diagnóstico se encuentran disponibles en los laboratorios clínicos. Asimismo nuevos agentes infecciosos son descritos o recategorizado. En esta presentación nos enfocaremos a enumerar alggunos agentes virales recientemente identificados, así como el uso de ciertos medios de diagnóstico disponibles ahora. AGENTES VIRALES DE “RECIENTE” IDENTIFICACIÓN Durante la última década se han caracterizado algunos agentes virales de importancia médica. Dentro del grupo de los virus del herpes humano se han agregado a la lista los Virus del Herpes Humano números 6, 7 y 8. El virus del herpes humano número 6 es el agente causal de la roseóla (exantema súbito). Este virus es de distribución mundial y afecta a la población pediátrica con gran frecuencia. La gran mayoría de las infecciones ocurren en niños menores de 4 años. La principal manifestación clínica es la de una enfermedad febril sin datos de focalización. La roseóla es la segunda manifestación clínica mas frecuente, con la aprición de exantema característico después de varios días con fiebre. Se le ha asociado también con el desarrollo de convulsiones febriles, pero esto parece ser mas debido a la frecuencia con que esta infección causa enfermedades febriles en niños durante la edad en que las convulsiones febriles son frecuentes, que a un efecto selectivo sobre el sistema nervioso central. En pacientes con transplantes la reactivación de este virus parece estar implicado en episodios febriles durante periodos de inmunosupresión. El virus del herpes humano número 7 tiene características muy similares al número 6. Causa infecciones febriles y exantemáticas en la edad pediátrica que pueden ser indistinguibles. El virus del herpes humano número 8, también conocido como virus asociado al sarcoma de Kaposi se ha identificado principalmente en pacientes infectados con el virus de la inmunodeficiencia humana y parece tener relación _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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directa con el desarrollo de este tumor en pacientes inmunosuprimidos. inmunocompetentes son desconocidas.

Las manifestaciones clínicas en personas

Dentro de los virus designados como virus de la hepatitis se han agregado a los virus de la hepatitis G, y virus TT a la ya larga lista de virus hepatotrópicos. El virus de la hepatitis G ha sido descrito con dosvariantes. El virus de la hepatitis G propiamente dicho y el virus GB. Estos parecen ser variantes del mismo virus y pertenecen a la familia de los Flavivirus. Se han encontrando con alta frecuencia en pacientes con hepatitis en los que la etiología no había sido demostrada, así como con hepatitis B y C. Dada su alta frecuencia (hasta 1.5%) en donadores de sangre sanos, su papel en el desarrollo de hepatitis crónica no está bien definido. Al momento no se sugiere de ningún tratamiento para aquellos en que se identifica infección con éste virus. El virus TT fue identicado en Japón en 1997 en 5 pacientes con hepatitis post-transfusional. Al igual que el virus de la hepatitis G, este virus busca aún su lugar como agente causal de hepatitis dada que su contribución a hapatitis aguda y crónica aún no está bien definida. El virus Sinnombre pertence a la familia de los Hantavirus. Este virus es transmitido por roedores y en la última década se encontró asociado a epidemias de enfermedad hemorrágica pulmonar en los Estados Unidos. Los casos epidémicos fueron reportados en los estados de Nuevo México y Arizona (frontera con México), pero a lo largo de los años se han reportado casos en todas las áreas de los Estados Unidos. Debe de sospecharse de esta infección en pacientes que presentan síntomas prodrómicos inespecíficos (fiebre, mialgias, cefalea) de aprox. 3 a 7 días seguidos de deterioro súbito de la función pulmonar con insuficiencia respiratoria y hemorragia pulmonar. El tratamiento es principalmente de sostén, pero el uso de ribavirina intravenosa parece tener un efecto benéfico en el curso de la enfermedad. El metapneumovirus humano es un virus respiratorio de reciente descripción. Identificado por primera vez por investigadores holandeses, se ha encontrado como agente causal de infecciones respiratorias en América, Europa y Australia. Las manifestaciones clínicas son muy similares a las del virus sincitial respiratorio. Puede presentarse como infección de vías aéreas superiores, exacerbaciones de asma y bronquiolitis. Parece contribuir a aproximadamente 5 a 10 % de las infecciones respiratorias de vías inferiores en pacientes pediátricos. Los métodos de diagnóstico actuales se basan en detección del agente mediante técnicas de biología molecular. No existe tratamiento específico recomendado, por lo que el manejo es de sostén. El Síndrome Respiratorio Agudo Severo (SARS) es una entidad clínica de descripción reciente. Esta infección es causada por un coronavirus (coronavirus asociado al SARS). Los primeros casos reportados ocurrieron en China en Noviembre del 2002. Posteriormente, en Febrero del 2003 la infección se extendió a Hong Kong, y de ahí a otros países del resto del mundo, incluyendo Canadá, Alemania, Estados Unidos, Australia, el sureste asiático, entre otros. Las manifestaciones clínicas son aquellas de infección respiratoria, sin embargo lo mas característico es la evolución a dificultad respiratorio con celeridad, y la mortalidad elevada. A diferencia de otras infecciones respiratorias tiende a afectar a los adultos con mayor gravedad que a los niños, en quienes la infección suele ser leve. Los pacientes con peor pronóstico son los ancianos y aquellos con enfermedades subyacentes. La otra característica distintiva de este agente es la frecuente propagación entre el personal de salud cuando no se toman las medidas de aislamiento adecuadas. En cuanto al tratamiento se han empleado diversos agentes, incluyendo ribavirina, interferones y esteroides, pero la efectividad de ellos no ha sido bien definida. El tratamiento es primordialmente de sostén, y manejo con antibióticos en tanto se determina o excluye la presencia de infección bacteriana. Es de gran importancia el contar con las medidas de aislamiento de los pacientes para evitar la transmisión intrahospitalaria. MÉTODOS DE DIAGNOSTICO APLICADOS CLINICAMENTE El desarrollo de métodos de diagnóstico ha cambiado la virología clínica. Los últimos desarrollos dse biología molecular han revolucionado muchas áreas de la infectología. La detección de ácidos nucleicos (reacción de polimerasa en cadena) para el diagnóstico de infecciones virales, aunque aplicable a practicamente cualquier agente, tiene relevancia práctica en algunas circunstancias. A continuación ejemplificamos algunos de ellos. En el caso de infecciones por el VIH, la medición de carga viral (mediante determinación de copias de ARN viral) ha venido a formar parte básica en el manejo anti-retroviral, junto con los síntomas presentados por el paciente y los niveles de linfocitos CD4. _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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El diagnóstico de encefalitis por virus del herpes simple ha cambiado dessde la introducción de la reacción de polimerasa en cadena, ya que la determinación de ADN en el líquido cefalorraquídeo ha venido a sustituir a la biopsia cerebral como examen de elección para confirmar el diagnóstico de esta infección. HONGOS PATOGENOS MAS COMUNES EN MEXICO Los hongos son organismos Eucariotas. La mayoría de los hongos patógenos para el hombre se clasifican dentro de la clase de los Deuteromycetes. La mayoría son aerobios estrictos y la reproducción puede ser de tipo sexual o asexual. Las levaduras se reproducen por gemación mientras que los hongos filamentosos se reproducen de manera asexual (que sólo tienen mitosis y se pueden observar en el laboratorio para diagnóstico) o sexual (con meiosis). Los elementos reproductivos asexuales se llaman conidios y los producidos sexualmente se llaman esporas. MICOSIS SUPERFICIALES: Son muy frecuentes, con distribución geográfica amplia, son contagiosas y generalmente curables con facilidad (excepto la tiña ungueal). DERMATOFITOSIS. Las tiñas son producidas por dermatofitos de los géneros: Trichophyton, Microsporum y Epidermophyton, que tienden a invadir los tejidos queratinizados. Las más comunes son: de los pies, las uñas y del cuerpo. El diagnóstico se realiza con en examen directo. Generalmente no se requiere del cultivo. Los más frecuentes en México son T. rubrum, T. tonsurans, T. mentogrophytes, M. canis y E. floccosum. PITIRIASIS VERSICOLOR. Infección micótica del estrato córneo de la piel, caracterizada por manchas hipercrómicas o hipocrómicas irregulares. Predomina en las costas. El agente etiológico es Malassezia furfur en el examen en fresco aparece como levaduras redondas agrupadas en racimos, mezcladas con filamentos gruesos y cortos y sin ramificaciones. MICOSIS SUBCUTÁNEAS: Son relativamente frecuentes, se ubican sobre todo en áreas tropicales o subtropicales (áreas endémicas definidas), son más graves, no contagiosas, predominan en los adultos del sexo masculino con carácter ocupacional y difíciles de curar (excepto la esporotricosis). MICETOMA. Es una infección crónica de la piel y de los tejidos subyacentes con tendencia a afectar a los huesos. Se caracteriza por un aumento de volumen casi indoloro y fístulas por las que se elimina pus y granos. Es la más frecuente en México y la etiología es por Nocardia brasiliensis. Los especimenes son el material seropurulento de las lesiones o piezas de material de biopsia. El examen directo de los granos que son amarillentos, en forma de riñón y rodeados de clavas. Los cultivos producen colonias rugosas de color blanca amarillenta o naranja. ESPOROTRICOSIS. Es una micosis subaguda o crónica causada por Sporothrix schenckii, que penetra la piel a través de heridas. Clínicamente se divide en: esporotricosis cutánea y extracutánea. Tiene las formas: linfangítica, fija, pulmonar primaria, ósea, artritis y hematógena. Los especimenes son el pus de las lesiones cutáneas, el material obtenido por biopsia, el material obtenido por punción y la expectoración. No es útil el examen directo de las muestras. Presenta una colonia blanca que con el tiempo se va obscureciendo. Tiene un micelio muy fino, con estructuras en “margarita” que es el conidióforo con acúmulos de microconidios piriformes en el extremo distal. Las pruebas serológicas tienen utilidad en los casos diseminados y son: aglutinación de células levaduriformes en tubo, aglutinación con partículas de látex (AL), inmunodifusión (ID) e inmunofluorescencia (IF). MICOSIS PROFUNDAS O SISTEMICAS: Se localizan en áreas endémicas definidas, son relativamente frecuentes, se han incrementado en los últimos años, no contagiosas, de difícil curación y de manejo multidisciplinario. Estos tipos de micosis suelen ser las más graves y los hongos que las producen, viven libres en la naturaleza. COCCIDIODOMICOSIS. Infección primaria del pulmón, con una gran variedad de manifestaciones clínicas. Predomina en el continente americano, en los estados del norte de México. Se adquiere por inhalación. La mayoría son subclínicas. Los síntomas son de infección respiratoria leve, con focos neumónicos uni o bilaterales, fiebre. Al diseminarse, afecta la piel (abscesos subcutáneos con fístulas), huesos, articulaciones, meninges y otros órganos. Es causada por Coccidiodes immitis. Los especimenes son la expectoración, el pus de los abscesos cutáneos y materiales de biopsias. El examen directo de la expectoración muestra esférulas características. La colonia es blanca, algodonosa con artroconidios. Apoyan las pruebas de precipitación en tubo capilar (PTC) la reacción de fijación del complemento (RFC), la ID y la intradermorreacción con coccidiodina. HISTOPLASMOSIS. Es una enfermedad granulomatosa de localización principal en el pulmón. Los síntomas son de enfermedad progresiva pulmonar o cutánea o bien la forma sistémica (pulmón, hígado, bazo, etc.). Es adquirida por inhalación tiene distribución mundial. Histoplasma capsulatum puede crecer en el suelo y en el guano de los murciélagos. _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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En México es más frecuente en el sureste. Los especimenes son la expectoración, el material para biopsia, y obtenido por punción de médula ósea y el suero. El examen directo no es útil. De las biopsias o improntas se observan levaduras dentro o fuera de los macrófagos parasitados. Las colonias son de color blanco algodonoso o de color marrón con macroconidios tuberculados. Las pruebas serológicas incluyen la RFC, ID, AL, hemaglutinación, ELISA, CIE y la intradermorreacción con histoplamina. PARACOCCIDIODOMICOSIS. Enfermedad granulomatosa con afección primaria del pulmón. Se disemina por la mucosa bucal, conjuntival, genital, ganglios linfáticos, piel a diversos órganos internos. Paracoccidiodes brasiliensis habita en el suelo. Se encuentra distribuida básicamente en Latinoamérica. La infección pulmonar cursa con una neumonitis bilateral, con diseminación por la mucosa orofaríngea y conjuntival conduciendo a úlceras exudativas. Los especimenes incluyen la expectoración, el exudado de úlceras y biopsias de tejidos. El examen directo revela levaduras redondas con 2 ó más brotes que se conoce como en “timón de barco”. Las colonias a temperatura ambiente son blancas, algodonosas, y a 37°C son levaduras con múltiples gemaciones periféricas. Entre las pruebas inmunológicas, están la ID, RFC, ELISA y la intradermorreacción. MICOSIS OPORTUNISTAS: Son cosmopolitas, solamente la candidiasis es frecuente, son no contagiosas, de difícil curación y de manejo multidisciplinario. CANDIDIASIS. Micosis oportunista que se presenta como infección aguda o crónica de las mucosas, piel, uñas o tejidos profundos. Es la micosis más frecuente en todo el mundo. Candida albicans es un comensal de la piel y de las mucosas del tracto respiratorio alto, digestivo y vaginal. Los factores que condicionan el oportunismo son múltiples. La fuente de infección más frecuente es la endógena. Los cuadros clínicos son: Forma cutánea, la oniquia y paroniquia, las formas mucosas: boca, vagina, conjuntiva y surco balanoprepucial, gastroesofágica, intestinal, pulmonar, urinaria y sistémica. Las muestras son de escamas de piel y uñas, exudados, expectoración, orina, y otros líquidos corporales. En el examen directo se ven levaduras o pseudofilamentos. Las colonias son de color blanco, cremosas. Otras pruebas son la producción de clamidoconidios, filamentación en suero, auxanograma (detección de asimilación de azúcares) y zimograma (fermentación de azúcares). Las pruebas serológicas son: La doble ID, CIE, ELISA, AL e intradermorreacción con candidina. CRIPTOCOCOSIS. Infección oportunista, con presentación en forma aguda, subaguda o crónica. En la mayoría de los casos la infección pulmonar es primaria y se disemina principalmente al sistema nervioso central, huesos y piel. Es de distribución mundial y predomina en Norteamérica. El agente etiológico es Cryptococcus neoformans, es capsulado y contiene determinantes antigénicos que se agrupan en 2 variedades: A y D; B y C. Se transmite por inhalación y son trasportadas a las meninges y al cerebro. Las muestras son la expectoración, el LCR, exudados, orina, suero y material de biopsia. El método de elección es el examen directo del LCR, o de la orina con tinta china para ver la cápsula. Los cultivos son a temperatura ambiental y corporal pues es una levadura monomórfica, con colonias cremosas blancas con levaduras capsuladas con blastoconidios. La prueba de AL es la de elección. MISCELÁNEA: QUERATITIS MICOTICA. Infección subaguda, con inflamación y ulceración de la córnea causada por hongos oportunistas, los más comunes son: Fusarium, Aspergillus y Candida albicans. Se inicia después de traumatismos y/o tratamientos con antibióticos y esteroides. Hay inflamación y úlcera corneal. Puede conducir a una endoftalmitis. La muestra es un raspado de la úlcera corneal. El examen en fresco depende del agente etiológico. Se puede requerir de biopsias. OTOMICOSIS. Infecciones del conducto auditivo externo, concomitantes con infecciones bacterianas, administración de corticosteroides o de antibióticos tópicos, traumatismos, etc. Los principales síntomas incluyen secreción ótica, prurito y otalgia. Los agentes etiológicos más frecuentes son: Aspergillus fumigatus, A. niger, C. albicans, Scedosporium y Scopulariopsis. El exudado del conducto se examina en fresco, donde se aprecian de acuerdo al agente etiológico, las estructuras características. PARASITOSIS MAS COMUNES EN PEDIATRIA Las enfermedades parasitarias son causa importante de morbi-mortalidad en muchas partes del mundo generando mayor problema en pacientes desnutridos o con patologías subyacentes. La elevada prevalencia de parasitosis en un país son el reflejo de la falta de desarrollo. Se estima que el 10% de la población mundial se encuentra infectada por amibiasis. En nuestro país la protozoosis más frecuente es la amibiasis. En San Luis Potosí a nivel pediátrico lo constituye la giardiosis. De las helmintiasis la Ascariosis constituye el primer lugar en nuestro país, seguido por la Hymenolepiosis. En pacientes con SIDA se _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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incrementa la frecuencia de Cryptosporidium, Toxoplasma, varias especies de Microsporidias y Strongyloides las cuales son endémicas en todo el mundo. La nomenclatura de las enfermedades parasitarias de manera más tradicional es con la terminación asis (p.ejem. Giardiasis), sin embargo el nombre correcto actualmente es con terminación osis ( p. ejem. Giardiosis) Los parásitos del ser humano del reino Protozoo se clasifican en tres filos (phylum): 1.- Sarcomastigophora (incluye a los flagelados y amibas) Con dos subphylum; Mastigophora; (p.ejem. Giardia, tricomonas) Sarcodina; (p.ejem. Entamoeba, Endolimax, Naegleria y Acantamoeba) 2.- Apicomplexa (incluye a los esporozoarios) Clase Sporozoea; Subclase; Coccidia (Isospora, Toxoplasma, plasmodium) 3.- Ciliospora (incluye a los ciliados) (Balantidium) Nueva nomenclatura de las enfermedades parasitarias (de acuerdo a la SNOAPD-Standardized Nomenclature of Animal Parasitic Diseases ): DENOMINACION ANTERIOR Ascariasis Balantidiasis Cisticercosis Amibiasis Enterobiosis Giardiasis Hymenolepiasis Leismaniasis Oncocercosis Paragonimiasis Teniasis Toxoplasmosis Tricomoniasis Tricocefalosis

DENOMINACION ACTUAL Ascariosis Balantidiosis Cisticercosis Entamoebosis Enterobiosis Giardiosis Hymenolepiosis Leishmaniosis Onchocercosis Paragonimiosis Taeniosis Toxoplasmosis Trichomonosis Trichuriosis

Protozoosis: ENTAMOEBOSIS Agente etiológico; Entamoeba histolytica Forma infectante; quistes Forma patógena; trofozoitos Habitat; cólon y recto sigmoides Distribución geográfica; cosmopolita Predominio; Países en vías de desarrollo, personas con malos hábitos de higiene, hacinamiento y promiscuidad Cuadro clínico: Entamoebosis intestinal aguda: - Evacuaciones mucosanguinolentas - Pujo y tenesmo - Dolor abdominal - Diarrea acuosa - Hiporexia - Puede evolucionar a deshidratación


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Entamoebosis intestinal crónica: - Estreñimiento - Dolor abdominal - Meteorismo - Distensión abdominal - Periodos diarreicos alternados con periodos de estreñimiento - Puede se asintomática Entamoebosis hepática: - Fiebre - Dolor en hipocondrio derecho - Hepatomegalia - Hiporexia - Vómito - Astenia - HIpodinamia Entamoebosis cutánea: - Ulcera de crecimiento rápído, dolorosa, bordes levantados y bien definidos, halo eritematoso. - Secreción serosanguinolenta Diagnóstico de laboratorio: Amisiasis aguda: El diagnóstico de certeza en cualquier localización de E. histolytica es la observación de trofozoitos o quistes, sin embargo en la forma extraintestinal es difícil encontrar trofozoitos por lo que se puede solicitar alguna reacción inmunológica como las de hemaglutinación, contrainmunoelectroforesis, inmunofluorescencia, ELISA, etc. Amibiasis intestinal crónica: Como la eliminación es de quistes y no de trofozoitos se debe solicitar coproparasitoscópico (CPS) de concentración que debe ser seriado (3 muestras) Tratamiento: Entamoebosis aguda; Metronidazol, ornidazol o hemezol. Entamoebosis crónica; Diyodohidroxiquinoleína, quinfamida, secnidazol, hemezol Entamoebosis hepática: Dehidroemetina, metronidazol, ornidazol Entamoebosis cutánea: Dehidroemetina. GIARDIOSIS Agente etiológico: Giardia duodenalis Forma infectante; Quiste tetranucleado Forma patógena: Trofozoitos Mecanismo de infección: Fecalismo Hábitat: Epitelio en cepillo de duodeno y yeyuno (se puede encontrar en íleon, cólon y vesícula biliar. Distribución geográfica: Cosmopolita Predominio: En niños (preescolar y escolar) Cuadro clínico: Periodo de incubación: 10 días _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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Cursa con evacuaciones diarreicas de carácter continuo o intermitente, explosivas, acuosas, de olor pútrido, voluminosas, espumosas, de color amarillento o verdoso, flotan en el agua de baño y son expedidas sin dolor cólico. Se presenta dolor abdominal epigástrico o en hipocondrio derecho, distensión abdominal, eructos, astenia, hiporexia, naúsea, vómito, moco en heces diarreicas o formadas y talla baja La parasitosis puede cursar asintomática sobre todo en adultos. Diagnóstico de laboratorio: Evacuaciones diarreicas: coproparasitoscópico en fresco Evacuaciones pastosas o formadas: coproparasitoscópico de concentración, flotación o de sedimentación. Sondeo duodenal en ayunas, cápsula de Beal, cultivo y serología (contrainmunoelectroforesis) Detección de antígeno en heces por la reacción de ELISA Tratamiento: Furazolidona Tinidazol Metronidazol Ornidazol Secnidazol Albendazol Nitazoxamida HELMINTIASIS ASCARIOSIS Agente etiológico: Ascaris lumbricoides Forma infectante; Huevo larvado en segundo estadio Forma patógena: Adulto en luz intestinal; larvas en tercero y cuarto estadio durante migración Mecanismos de infección: Geofagia Hábitat: Intestino delgado (puede tener migración errática) Distribución geográfica: Cosmopolita Cuadro clínico: Puede cursarse en forma asintomática. Dolor abdominal, geofagia, pérdida de peso, hiporexia, palidez, meteorismo, antecedente de eliminación de helmintos. Ocasionalmente puede complicarse con; vólvulus, perforación intestinal, suboclusión intestinal o migraciones erráticas. Diagnóstico de laboratorio: Coproparasitoscópico de concentración, flotación o sedimentación Coproparasitoscópico cuantitativo Biometría hemática (eosinofilia) Tratamiento: Piperazina Mebendazol Albendazol ENTEROBIOSIS Agente etiológico; Enterobius vermicularis Forma infectante: Huevo larvado Forma patógena: Adultos en luz intestinal Mecanismo de infección: Contagio Hábitat: ciego, apéndice y colon ascendente Distribución geográfica: Cosmopolita Cuadro clínico: _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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Asintomática Sintomática; Prurito anal, insomnio, irritabilidad, dolor abdominal, vómito, hiporexia, irritación perianal o perineal. Diagnóstico: Método de Graham Tratamiento: Mebendazol Albendazol Pirantel

INTRODUCCION A LA FARMACOCINETICA CLINICA Para que los fármacos puedan actuar en el organismo se requiere que sean sometidos a procesos fisicoquímicos específicos que se agrupan en cuatro categorías: I Absorción II Distribución III Metabolismo y IV Excreción El propósito de estos procesos es que el fármaco llegue a su sitio de acción en la concentración efectiva para ejercer sus efectos, sea depurado rápidamente y excretado en forma apropiada. El conocimiento preciso de estos cuatro procesos conforma la rama de la Farmacología conocida como Farmacocinética. El uso de estos conceptos se aplica en la terapéutica farmacológica. El estudio preciso de la farmacocinética involucra el uso de los siguientes parámetros en todos los estudios clínicos de los fármacos: 1. Volumen Aparente de Distribución (VD) 2. Vida Media Plasmática (t1/2) 3. Vida Media de Eliminación. (t1/2 el) 4. Depuración Sistémica (D) 5. Depuración Hepático (Dhep) 6. Depuración Renal (Drenal) 7. Concentración al Equilibrio (Cmax) 8. Biodisponibilidad (Bd) 9. Bioequivalencia. (Beq) I. Absorción. La absorción es el proceso por el cual el fármaco llega a la circulación sanguínea desde el sitio o vía de administración. La absorción comprende los procesos de liberación del fármaco, de su forma farmacéutica, su índice de disolución y la eliminación presistémica. Para comprender completamente la absorción de los fármacos es necesario considerar la biodisponibilidad, entendida como la facilidad con la que un fármaco se incorpora a sus sitios de acción; aquí se incluye la presentación farmacéutica en la que se ofrece el medicamento. La Bd se consigna en porcentaje del fármaco activo que induce una respuesta en el organismo. La absorción no es la misma para una tableta que para una cápsula, que para una preparación de liberación prolongada. En este último caso, la sustancia activa se halla incluida en una matriz de degradación lenta que va liberando gradualmente el principio activo, y como la dosis que se administra representa varias dosis únicas, existe el peligro _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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potencial de una liberación masiva del fármaco contenido en la preparación y los consecuentes efectos tóxicos por sobredosis. II. Distribución. En relación con la distribución del fármaco, una vez que alcanza el espacio intravascular, es necesario tomar en cuenta su volumen aparente de distribución (Vd), o sea, el volumen fluido aparente en el que el fármaco se distribuye, puesto que es un índice de la compartimentalización de la sustancia. Un fármaco con Vd elevado es una sustancia que se almacena o secuestra en algún compartimiento del organismo, por lo que tendrá un potencial de toxicidad por acumulación. El Vd es diferente entre niños y adultos, y entre sujetos sanos y enfermos. De esta manera el Vd de un fármaco determinará en gran medida la latencia, intensidad y duración de la actividad biológica del fármaco. Existen varios factores que pueden afectar el Vd: la afinidad del fármaco por las moléculas transportadas por la sangre, el flujo sanguíneo regional, la afinidad por los componentes de los tejidos, las barreras especiales (por ejemplo, placenta, cerebro), factores fisiológicos (ritmos biológicos, pH, glicemia, etc.), patológicos (inflamación o edema, diarrea, fiebre, etc.) y farmacológicos (interacción con otras sustancias). Mencionemos los casos especiales del paso de fármacos al sistema nervioso y al feto. En el caso del cerebro y médula espinal, muchas sustancias pasan de la sangre al líquido cefalorraquídeo (LCR) de los ventrículos cerebrales. El LCR se forma cuando la sangre pasa a través de los plexos coroideos donde células especializadas filtran y cambian su composición. Así, el LCR transporta sustancias alimenticias, hormonas o productos de desecho a los sitios más profundos del SNC, allí donde los vasos sanguíneos son demasiado pequeños o insuficientes para mantener la función de esas estructuras. En cuanto al feto, la distribución de todo tipo de sustancias es a través de los vasos umbilicales formados por tejido placentario. La placenta es un órgano en sí: tiene una estructura anatómica definida, con capacidad de filtrar y metabolizar sustancias provenientes de la sangre materna (incluyendo fármacos), así como de producir hormonas necesarias para el proceso de la gestación, además, sirve de barrera entre el ambiente de la madre y el feto; y las drogas que atraviesan la barrera placentaria pueden afectar al feto a veces en forma irreversible. III. Metabolismo. También conocido como biotransformación de fármacos se realiza, en gran parte, en el hígado. En este órgano (sistema microsomal) hay reacciones químicas que convierten el fármaco en una sustancia menos soluble y más ionizada, por lo tanto, menos absorbible y menos activa, aunque puede darse el caso de una transformación metabólica necesaria para que ocurra el efecto biológico. Se habla entonces de un proceso de bioactivación. El metabolismo medicamentoso puede inhibirse o estimularse debido a enfermedades sistémicas y locales, malformaciones o exposición previa a otros fármacos. Por ejemplo, en las fases iniciales del alcoholismo existe mayor resistencia al fármaco por inducción enzimática y aumento del metabolismo, mientras que en las fases cirróticas hay mayor sensibilidad al alcohol por pérdida de unidades funcionales hepáticas. Otro ejemplo caso de inducción enzimatica en la vida actual es la exposición cronica a gases y solventes contaminantes. IV. Eliminación. La eliminación de un fármaco se efectúa por medio del metabolismo, el almacenamiento y la excreción. Todos estos procesos tienden a disminuir los niveles extracelulares del fármaco. El proceso más frecuente es el de la excreción a través de los riñones, sistema biliar, intestino y, en ocasiones, los pulmones. La excreción renal de fármacos representa el mecanismo predominante de eliminación. Las diferentes porciones de la nefrona, unidad funcional del riñón, realizan funciones de filtración, secreción y excreción diferencial las cuales pueden alterarse por cambios fisiológicos o patológicos. Así, la acidificación de la orina tiene como consecuencia una mayor ionización del fármaco y aumento en la eliminación de sustancias con pH —grado de acidez— elevado (bases débiles). Una aplicación de este principio sería administrar bicarbonato (es decir, un álcali) para acelerar la eliminación de barbitúricos (que son ácidos) en casos de intoxicación. En otras palabras, restablecer el equilibrio ácido-básico.


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Concentracion plasmatica

AREA BAJO LA CURVA (ABC) 4 3 2 1 0 0

4

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12

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horas Procesos Cinetico. Proceso cinético de orden 1 cuando se administra una cantidad de fármaco al organismo por la vía IV, el fármaco se disuelve en el organismo. Después, el fármaco se va eliminando. La velocidad de desaparición es la variación de esta cantidad en función del tiempo y es una función de una constante y de la concentración del fármaco. La velocidad con la que la cantidad de fármaco disminuye dentro de la sangre depende de la cantidad de fármaco que hay en el organismo, a medida que va disminuyendo la cantidad de fármaco porque va disminuyendo de la sangre, la cantidad de filtrado será menor. La velocidad a la que se elimina depende de la velocidad de la sangre. Es un proceso de orden 1. la variación de la cantidad de fármaco que hay en el organismo en función del tiempo depende de una constante y de la cantidad de fármaco que hay en el organismo. Estos procesos se encuentran en la absorción, distribución y metabolismo. Proceso cinético de orden 0 cuando la velocidad de desaparición del fármaco de la sangre es constante. Siempre desaparece el fármaco a la misma velocidad. Ej: procesos que funcionan con un transportador. Si el fármaco no se metaboliza y se elimina por la vía renal con un transportador, indica que si el transportador está saturado, sólo se elimina la cantidad de fármaco correspondiente al número de transportadores. t0 = 0  20 mg

t1 = 1  18 mg

t2 = 3  16 mg

t3 = 4  14 mg

La eliminación es independiente de la cantidad de fármaco en la sangre. Proceso cinético de orden mixto cuando aquellos procesos en los que intervienen transportadores. Ej: sistema de transportadores que después de administrar la dosis, va disminuyendo. La eliminación es lineal. Cuando la cantidad que hay en sangre es inferior al número de transportadores, el sistema deja de estar saturado. Se transforma en un proceso cinético de orden 1 y la eliminación depende de la cantidad de fármaco que hay en sangre. Estos procesos son las cinéticas de Michaellis-Menten, en las cuales, si representamos la velocidad de la reacción o eliminación en función de la cantidad de fármaco en sangre: La variación de la cantidad en función del tiempo (velocidad) es igual a la velocidad máxima por la cantidad de fármaco que hay en un momento dado, partido por la Km y la cantidad de fármaco que hay en el sistema.La Km es la cantidad de fármaco cuando la velocidad es la mitad de la velocidad máxima. Las curvas del nivel plasmático que se obtienen son el conjunto de todos los procesos LADME. Una absorción de orden 0 (mediante transportadores) puede quedar enmascaradas por los procesos de eliminación, metabolismo. de orden 1 y puede alterar el proceso cinético. _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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Si se administra un fármaco que se metaboliza por la vía IV, se ve una cinética de cantidad dependiente porque afecta a la excreción y el metabolismo de una forma que no vemos. ¿Como se establece la dosificación de los medicamentos de acuerdo a la vida media de eliminación?

1. Fármacos con t1/2 entre 4 h y 24 h: El intervalo de dosificación se hace coincidir con la vida media de eliminación. Por ejemplo si la vida media es corta (4 h) se emplean dosis más elevadas que permitan prolongar la duración del efecto. Para adoptar este esquema es necesario tener en cuenta el índice terapéutico, si este es bajo la dosis deberá ajustarse. Si la vida media se encuentra alrededor de 6, 8, 12 o 24 horas el fármaco se administra con estos intervalos. Para tratamientos prolongados se recomienda el uso de fármacos con vidas medias largas o preparaciones farmacéuticas de liberación lenta. 2. Fármacos con t1/2 < 4 h, la dosificación frecuente representa un problema serio, sin embargo pueden administrarse dosis más grandes con intervalos espaciados, siempre y cuando el índice terapéutico no sea muy bajo; otra posibilidad es administrar doble dosis cada dos vidas medias. En pacientes hospitalizados la vía IV se recomienda en estos casos. 3. Fármacos con t ½ > 24 h. La dosificación diaria no representa problema, sin embargo las concentraciones efectivas del fármaco pueden tardar algunos días en alcanzarse. En estos casos se recomienda una dosis de carga para alcanzar rápidamente la concentración al equilibrio. Bibliografía. Baños-Díez JE & Farré-Albaladejo. Principios de Farmacología Clínica. Bases científicas de la utilización de los medicamentos. Ed. Masson. Primera Ed. Barcelona, España, 2002. Dipiro JP. Concepts in Clinical Pharmacokinetics. The American Hospital Association. 3rd ed, 2002 FARMACOLOGIA DE LA INSULINA La historia de la insulina se inicia a principios de siglo pasado , con los descubrimientos de Banting y Best, quienes encontraron por primera vez que el uso de la insulina canina era capaz de controlar los niveles de glucosa en sangre en animales diabéticos. Las primeras insulinas que surgieron eran de origen animal, por lo que resultaban altamente antigénicas y fácilmente llevaban al paciente a un estado de resistencia que les obligaba a usar grandes dosis del medicamento. _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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Después de la insulina canina, la siguiente insulina que se utilizó fue la bovina, posteriormente vino la de origen porcino, que se caracterizó por tener una mayor semejanza con la insulina humana y por lo tanto su efecto antigénico era menor. Considerando las perspectivas a futuro de la diabetes mellitus, se pensó que llegaría un momento en que la producción de insulina porcina o bovina resultaría insuficiente para las necesidades que pudieran llegar a presentarse. A partir de ese momento, se inició el trabajo de la ingeniería genética, en la cual lo primero que se hizo fue elaborar un plásmido, es decir al DNA de la bacteria E Coli, se le insertó una tripleta del DNA de la insulina humana, de tal modo que una vez modificada la secuencia del DNA de la bacteria, el mensaje que se conseguía era para la síntesis de insulina idéntica a la humana, pero con poder antigénico mínimo. Fue así como surgió la insulina sintética humana, con posibilidades ilimitadas de producción. Esta insulina existe en las mismas formulaciones que las insulinas anteriores, solamente que con diferentes tiempos de acción. Tenemos así, a la insulina simple, cristalina o de acción rápida, cuyo efecto se inicia a los 30 minutos de su aplicación, alcanza un efecto máximo entre las 4 y 6 horas y desaparece su efecto hacia las 8 horas. La insulina de acción intermedia inicia su efecto entre 2 y 4 horas, alcanza su máximo entre 6 y 12 horas y hacia las 20 horas, su efecto es mínimo. La insulina de acción lenta, tiene un inicio de acción de 8 horas, máximo de 16 y 20, con terminación de su efecto hacia las 24 horas. La vía de administración de la insulina es la subcutánea, intramuscular o intravenosa, logrando el mejor efecto con la administración subcutánea. Los sitios de aplicación del medicamento varían, siendo ideal la zona del deltoides, el muslo y el abdomen. Se recomienda que la aplicación se haga de acuerdo a las actividades que el individuo tenga pensado realizar pero siempre considerando al paciente en forma individual. En cuanto a las indicaciones para la aplicación de insulina en primer lugar se encuentra al diabético tipo 1, es una indicación absoluta durante el embarazo. También se recomienda en el diabético tipo 2 en circunstancias especiales, es decir en presencia de infección, cirugía, infarto de miocardio, o cualquier otra situación que represente estrés. Existen dos formas de aplicar la insulina, la convencional, en la cual es suficiente la aplicación de dos dosis de insulina intermedia cada 12 horas. En el tratamiento intensivo se sugiere la administración de insulina intermedia combinada con insulina simple, con el siguiente esquema, intermedia más rápida antes del desayuno y de la cena, simple o cristalina antes de la comida. Este esquema es común que se use en el diabético tipo 1 que sea inestable o en la mujer embarazada. También se recomienda el uso de insulina combinada con hipoglucemiantes orales, cuando se desea contrarrestar la hiperglucemia de la madrugada secundaria al fenómeno del amanecer. Por lo que a antigenicidad se refiere, la capacidad de producir anticuerpos de la insulina humana (humulin) es mínima, lo que facilita mucho más su uso. Por el contrario la insulina porcina y la bovina tienen un potencial mucho mayor para la producción de anticuerpos. Actualmente se dispone también de un análogo de la insulina, llamado insulina Lispro que se produjo como resultado de la inversión de los aminoácidos 28 y 29 Prolina y Lisina, para dar origen a una insulina de acción más corta, que ofrece la posibilidad de ser aplicada inmediatamente antes de los alimentos. Esta insulina resulta de elección en los diabéticos tipo 1, inestables, es decir aquellos cuyo control resulta difícil, o bien para la embarazada con diabetes, que requiere del esquema intensivo de insulina. La infusión continua subcutánea de insulina a través de una bomba, es una alternativa para el control de la glucosa. El uso de esta opción permite mayor flexibilidad en el estilo de vida de la persona. Debe aclararse que esta posibilidad de tratamiento resulta exitosa cuando el paciente es constante y dedicado, además de atendido por un equipo de salud experimentado. Hay que aclarar que no está exenta de riesgos, como son interrupciones no detectadas en la infusión de insulina, o la presencia de hipoglucemias , que resultan de gran importancia en situaciones especiales como en el embarazo HIPOGLUCEMIANTES ORALES _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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El uso de los hipoglucemiantes orales se inició en el siglo pasado, cuando se observó que las sulfamidas usadas como antibiótico era capaz de producir hipoglucemia. A la fecha se dispone de varios grupos de hipoglucemiantes: las sulfonilureas que tienen como función principal favorecer la secreción de insulina. Se les ha clasificado en sulfonilureas de diferente generación, así dentro de la primera generación tenemos a la cloropropamida y la tolbutamida, en la segunda generación se encuentra la glibenclamida, en la tercera generación habrá que mencionar a la glicazida y glipizida y en la cuarta generación se encuentra la glimepirida. Todas ellas con la misma función, se indican en individuos delgados, con descontrol de la glucosa moderada, sin pérdida de peso significativa. También son considerados como secretagogos de insulina. La glimepirida es una sulfonilurea de cuarta generación que también comparte el efecto de secretagogo de insulina como las anteriores, solamente que los requerimientos son menores para lograr un mejor efecto, por su potencia se administra en una sola dosis que varía de 2 a 4 mg dependiendo de la respuesta de cada paciente. Puede existir falla primaria al uso de las uso de las sulfonilureas y se hace evidente, por la persistencia de descontrol glucémico y pérdida de peso del individuo. La falla secundaria casi siempre es debida a la presencia de una causa subyacente como es obesidad o infección agregada. Los efectos colaterales de las sulfonilureas pueden ser variables, van desde los síntomas de intolerancia gastrointestinal como la naúsea y vómito hasta efectos más serios, como son los inducidos por el uso de la Cloropropamida que consiste en alteración de la función hepática, reversible al suspender el medicamento y potenciación de la acción de la hormona antidiurética, en este caso es capaz de producir retención de líquidos e hiponatremia por dilución. En todos los hipoglucemiantes orales el efecto indeseable principal lo constituye la hipoglucemia. Las sulfonilureas están contraindicadas en caso de embarazo, lactancia, alergia previa a una sulfonamida, insuficiencia renal o insuficiencia hepática. Las Biguanidas, son hipoglucemiantes que durante mucho tiempo se mantuvieron fuera del mercado por el riesgo de producir acidosis láctica. Actualmente el uso del metformin, ha mostrado muy buenos resultados en aquellos casos de resistencia a la insulina, ya que su efecto principal es aumentar la sensibilidad de los tejidos periféricos al efecto de la insulina, principalmente en músculo esquelético e hígado. Otra de sus acciones es que disminuye la producción hepática de glucosa y en un tiempo se le dio gran importancia a su acción sobre la absorción de glucosa a nivel intestinal. La falla al efecto de las biguanidas se presenta entre el 7 y 10% de los casos. Los efectos colaterales son principalmente gastrointestinales como es náusea, vómito, diarrea, etc, estos síntomas desaparecen cuando se suspende el medicamento. En muy raras ocasiones se presenta acidosis láctica, sin embargo, esta podría presentarse cuando el medicamento se prescribe en casos de insuficiencia renal o de insuficiencia hepática. El uso de biguanidas queda proscrito en embarazo, lactancia, insuficiencia hepática, renal o cardiaca, úlcera gastrointestinal activa. Las Tiazolidendionas incluyen al Proglitazone, Ciglitazone, Troglitazone, Rosiglitazone, Pioglitazona, etc. La función principal de estos hipoglucemiantes es también mejorar la sensiblidad de los tejidos periféricos al efecto de la insulina. Cabe mencionar que el efecto no se logra en forma inmediata y que la dosis debe ser individualizada entre 400 y 600 mg para lograr un buen resultado. El uso de estos hipoglucemiantes, amerita la vigilancia periódica de la función hepática, principalmente de transaminasas. La elevación persistente y significativa es una indicación para suspenderlas. Inhibidores de las alfaglucosidasas, como su nombre lo indica impiden el desdoblamiento de los polisácaridos a nivel de la mucosa intestinal y de esta manera bloquean la absorción de glucosa. Su indicación más importante es en el control de la glucemia posprandial. Acarbosa es el medicamento que se usa como inhibidor de las alfaglucosidasas. Dado que no se absorbe uno de sus efectos colaterales más importantes es la presencia de distensión abdominal, meteorismo y flatulencia.


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Se recomienda usar dosis en forma progresiva, iniciando con 50 mg por día, hasta alcanzar la dosis deseada. Está contraindicada en el embarazo, la lactancia, en trastornos crónicos de la digestión y la absorción intestinal y cuando hay antecedente de úlceras de intestino grueso. Las repaglandinas se caracterizan porque no pertenecen al grupo de las sulfonilureas, ya que provienen de la modificación en la estructura de un aminoácido que es la finilalanina. Su función principal es también mediante regulación de la secreción de insulina mejorar el control posprandial de la glucosa. Se prescribe en dosis de 120 mg l a tres veces al día según el comportamiento metabólico del paciente. FARMACOCINETICA Y FARMACODINAMIA DE AGENTES ANTIMICROBIANOS El objetivo de la terapia antibiótica es erradicar microorganismos en el sitio de infección. Una gran cantidad de factores deben ser considerados en el momento de elegir un agente antimicrobiano apropiado para una infección en particular: • • • • • •

El agente causal, La susceptibilidad del germen al antimicrobiano El sitio de infección y penetración del antibiótico en dicho sitio Factores locales (Presencia de O2, pH, inocuolo bacteriano) desarrollo potencial de resistencia Factores del huésped (enfermedades concomitantes, función orgánica, estado inmune, terapia con otras drogas) Potencial de reacciones adversas.

Una vez que el antimicrobiano ha sido seleccionado principios de farmacocinética y farmacodinamia ayudan a determinar la dosificación óptima para alcanzar el máximo efecto y la mínima toxicidad. Farmacocinética: Se refiere a la disposición de la droga en el cuerpo. Incorpora conceptos como absorción, biodisponibilidad, distribución, unión a proteínas, metabolismo y eliminación de la droga. Farmacodinamia de agentes antimicrobianos: Se refiere a la interacción entre la concentración de la droga en el sitio de infección sobre tiempo y el efecto antimicrobiano. FARMACOCINETICA Absorción: Se asume que la absorción es rápida y completa posterior a la administración intravenosa de una droga. En contraste la absorción posterior a la administración intramuscular o por vía oral generalmente es menor, lo que resulta en un retraso en el pico de concentración máxima (usualmente 1 o 2 horas), así como niveles séricos menores ya que la droga inicia su eliminación aún antes de que su absorción sea completa. La mayoría de las drogas no alcanzan concentraciones efectivas en infecciones graves, por lo que existe el principio de la administración intravenosa en semejantes situaciones, sin embargo algunos antibióticos como las fluoroquinolonas, fluconazol, metronidasol, rifampicina, doxyciclina, cloranfenicol y sulfa/trimetoprim tienen una excelente biodisponibilidad por vía oral que los hace apropiados para terapia oral aún en situaciones graves. Este abordaje puede ser inapropiado en algunos pacientes en los cuales su sistema digestivo este alterado. Además deben tomarse en cuenta algunas otras situaciones como son las interacciones con drogas. Distribución: Muchos factores influyen en como una droga se distribuye dentro del cuerpo. Hay factores que tienen a contener la droga en el plasma como son: La baja solubilidad en lípidos y la unión a proteínas plasmáticas. Y hay factores que favorecen la penetración tisular como son: La alta solubilidad en lípidos, la baja afinidad a las proteínas plasmáticas y alta afinidad a proteínas titulares.


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Las drogas se distribuyen primariamente en líquido extra celular o en el plasma y tienen un pequeño volumen de distribución (ejemplo aminoglucosidos).En contraste hay drogas que se distribuyen ampliamente dentro de los tejidos en forma intra celular y por lo tanto tiene un alto volumen de distribución (ejemplo azitromicina). Metabolismo y eliminación: La eliminación de la mayoría de los agentes antimicrobianos como son los lactámicos, aminoglucocidos y vancomicina ocurre primariamente a través del riñón ya sea por filtración glomerular, secreción tubular o ambos. Para utilizar estos agentes antimicrobianos en pacientes con disminución de la función renal es necesario ajustar y mantener la dosis. Algunos otros antimicrobianos son primariamente eliminados por vías no renales. Por ejemplo, macrólidos, clindamicina, cloranfenicol y los inhibidores de proteasa son eliminados primariamente por vía hepática, por lo tanto en pacientes con falla en la función hepática puede tener influencia en la depuración de estas drogas. Por otro lado, disminución de niveles de albumina, lo cual es frecuente en pacientes con enfermedad hepática, pueden disminuir la unión a proteínas de algunas drogas y resultar en incremento del nivel de la droga activa y aumentar posibles efectos tóxicos. Otras rutas de eliminación incluyen excreción biliar (penicilinas resistentes a penicilinasa y piperacilina) o eliminación intestinal como la doxyciclina, Independientemente de la ruta de eliminación el grado de eliminación de una droga en el cuerpo es frecuentemente descrito como vida media de la droga. La vida media se aplica a drogas que son eliminadas de acuerdo a farmacocinética de primer orden (el grado de eliminación es proporcional a la concentración de la droga). La vida media es definida como la cantidad de tiempo necesario para disminuir los niveles séricos a la mitad. El conocimiento de la vida media de una droga tiene importantes aplicaciones como es el determinar el estado de equilibrio (La cantidad de droga administrada durante un intervalo es igual a la droga eliminada en el mismo intervalo). FARAMACODINAMIA La Concentración Mínima Inhibitoria (CMI) y Concentración Mínima Bactericida (CMB) han sido utilizados ampliamente para la dosificación de antimicrobianos, y aunque estas variables proporcionan información de utilidad en realidad muestran datos estáticos, además los niveles séricos de la droga relacionados a CMI o CMB no representan la Concentración de la droga libre en el sitio de Infección., Por ejemplo los niveles de un antimicrobiano que se elimina por vía renal son mucho más altos en la orina que en el suero, por otro lado en algunos sitios como Sistema Nervioso Central, abscesos o tejido prostático pueden ser considerablemente muy bajos. Factores locales en el sitio de infección pueden diferir considerablemente de las condiciones de laboratorio usadas para la determinación de CMI y CMB como son: Tamaño del inóculo, Concentraciones de O2, pH y concentración catiónica. Por ejemplo los aminoglucosidos no actúan adecuadamente en un medio ambiente con contenido bajo de Oxigeno y p H bajo como es en un absceso. Por ño que nuevos estudios farmacodinámicos han demostrado la importancia de otras variables para determinar regímenes de dosificación de antimicrobianos óptimos. Muerte bacteriana dependiente de concentración. Los antimicrobianos han sido clasificados en dos grandes grupos: -Antimicrobianos con muerte bacteriana dependiente de Concentración- Incluye a Aminoglucosidos, Fluoroquinolonas y Metronidazol . En estos agentes las variables que han sido asociadas con efectividad incluyen el Area bajo la curva de Concentración sérica sobre tiempo (AUC) en comparación sobre CMI (AUC:MIC) y la Concentración sérica máxima: MIC . -Antimicrobianos con muerte bacteriana independiente deconcentración. En este grupo se encuentran los Blactámicos y la Vancomicina, La muerte del microorganismo en este caso es dependiente de tiempo y la eficacia es aumentada cuándo la concentración de la droga sobre los niveles de MIC es maximizada. Efecto postantibióticoEl efecto postantibiótico (EPA) se refiere a la supresión persistente del crecimiento bacteriano posterior a una exposición breve de un agente antimicrobiano, varias teorias han sido propuestas para explicar este fenómeno y probablemente sea multifactorial. La magnitud y duración del EPA varía en diferentes combinaciones de agente y microorganismo. _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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Con organismos Gram (+) se ha mostrado dicho efecto con la mayoría de los antibióticos (excepto Streptococo). En contraste el EPA para gérmenes Gram (-) es de gran variabilidad, en general agentes que inhiben síntesis de pared celular (B-Lactámicos y Glicopéptidos) no presentan o es minimo el EPA tal vez con excepción de Imipenem. En cambio Flouroquinolonas y agentes que inhiben síntesis de proteínas o de ARN, como Aminoglucosidos, Cloranfenicol, Tetraciclinas y Rifampicina generalmente exhiben un gran EPA sobre gérmenes Gram (-). Diseño de regimenes de dosificación basado en farmacodinamia Algunas drogas como Aminoglucosidos, fluoroquinolonas y metronidazol, como hemos visto han sido clasificados como agentes con actividad Bactericida dependiente de Concentración, además estos agentes presentan EPA para una gran cantidad de microorganismos. Ante esto la administración de dosis altas (pico máximo) en intervalos de tiempo espaciados parece ser lo más racional, este abordaje también puede minimizar la aparición de cepas resistentes. Esto ha sido aplicado ampliamente en la utilización de una sola dosis diaria de Aminoglucosidos. Los agentes antimicrobianos con Actividad bactericida independiente de Concentración (dependientes de tiempo), como son los B-Lactámicos y los Glicopeptidos y los cuales no tiene o es mínimo el EPA para la mayoría de los Microorganismos, su eficacia se maximiza cuándo los niveles séricos se mantienen la mayor parte del tiempo arriba de CMI (independiente del pico máximo) inclusive llegando a Infusión continua. DIURETICOS 1.- Introducción. Los diuréticos son medicamentos útiles para el tratamiento de situaciones clínicas que originan exceso de volumen, alteración en la composición de líquidos corporales o ambas. Son medicamentos que incrementan la tasa de flujo urinario y la excreción de sodio del organismo. El sodio es el principal determinante del volumen de agua fuera de las células. Grandes cantidades de sodio son filtradas a través del riñón, provenientes del torrente sanguíneo y deben ser reabsorbidas para regresarlas al organismo. Este proceso sucede en múltiples partes de la nefrona. Los diuréticos actúan en diferentes partes de esa nefrona, lo que les confiere diferentes características. Un diurético entonces ocasiona disminución del volumen de líquido extracelular y disminución en la reabsorción de sodio. La acumulación de líquido sucede cuando aumenta la ingestión de sodio en la dieta con la consecuente retención renal, esta retención puede ser adaptativa a una disminución del volumen sanguíneo como en la insuficiencia cardiaca o un mecanismo patológico a nivel renal como sucede en la insuficiencia renal. Cuando un diurético es administrado por vía oral, la magnitud de la respuesta natriurética es determinada por la potencia del medicamento, la biodisponibilidad, la dosis, la cantidad que llega al riñón, la que entra al túbulo y el estado fisiológico del individuo. Indicaciones para el uso de diuréticos: o hipertensión arterial, o insuficiencia cardíaca, o insuficiencia renal aguda y crónica, o síndrome nefrótico o cirrosis. Otras indicaciones en ausencia de edema son: o urolitiasis, o hipertensión arterial, o hiponatremia, o hipercalcemia. 2.- Bases fisiológicas de los diuréticos.


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Normalmente la excreción renal de sodio es aproximadamente el 1% de la carga filtrada y es la diferencia entre el sodio filtrado y el reabsorbido por los túbulos renales. Los diuréticos actúan fundamentalmente en éstos últimos. La reabsorción activa del sodio en las células del epitelio tubular renal, se lleva a cabo a través de la Na-K ATPasa , proteína transportadora que se encuentra en la membrana basolateral de las células epiteliales tubulares. Usa la energía derivada de la hidrólisis del ATP para extraer Na de la célula hacia el torrente sanguíneo e introducir K dentro de la célula. 3.- Clasificación.La clasificación de los diuréticos se basa en: 1. mecanismo de acción. 2. sitio de acción en el glomérulo. 3. efectos sobre la excreción de potasio 4.- Sitio de acción: Sitio de acción de los diuréticos

iuréticos proximales

Diuréticos de asa

Inhib.Na-K-2cl nhibidores Anhidrasa Bumetanida carbónica Torasemida cetazolamida Ac. Etacrínico Furosemida

Tubo contorneado distal Inhibidore s Na-cl Hidroclorotiazida Clortalidona Metolazona Indapamida

Tubo colector Bloqueadores canales Na+ amilorida triamterene Antagonistas aldosterona espironolactona

5.- Diuréticos: INHIBIDORES DE LA ANHIDRASA CARBONICA Existen tres compuestos que tienen este efecto: Acetazolamida, diclorfenamida y metazolamida. Son derivados de la sulfonamida. Rara vez pueden hacer reacción alérgica cruzada con sulfas. Mecanismos de acción: La células endoteliales de los túbulos proximales están dotadas de anhidrasa carbónica. Esta enzima existe en muchos lugares del organismo y se encarga de la reacción reversible de combinar dióxido de carbono( producto final de la respiración) y agua para formar un protón y bicarbonato. En la nefrona se localiza en las membranas luminal y basolateral, así como en el citoplasma.Los inhibidores de anhidrasa carbónica anulan el efecto de ésta enzima , lo cual da como resultado supresión casi completa de la resorción de bicarbonato. Lo cual origina a nivel renal la excreción de aproximadamente 35% de la carga filtrada de este ión. En otro tejidos, que cuentan con la enzima anhidrasa carbónica, principalmente en el humor acuoso del ojo, producen estos inhibidores disminución en la producción de líquido y por consiguiente de la presión intraocular, lo cual es muy útil para el tratamiento del glaucoma. Efectos indeseables: Pueden causar depresión de la médula ósea ,toxicidad cutánea y reacciones alérgicas en pacientes hipersensibles. Indicaciones: Rara vez se usan por su actividad diurética. Su uso principal es en la disminución en la producción de humor acuoso, en el glaucoma. Enfermedad de las montañas y alcalosis metabólica. DIURETICOS OSMOTICOS Este tipo de sustancias o moléculas no interfieren con ningún mecanismo de transporte en la célula epitelial renal, pero actúan como partículas osmóticas dentro de la luz tubular.


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Son diuréticos que se filtran libremente en el glomérulo, sufren reabsorción limitada por los túbulos y son inertes desde el punto de vista farmacológico. Habitualmente son de uso intra hospitalario. Tienen la capacidad de movilizar líquido extracelular dentro del torrente circulatorio. Los disponibles en la actualidad son: glicerina, isosorbide, manitol y urea. Mecanismo de acción: Actúan en el túbulo proximal y en el asa de henle, la cuál es el sitio primario de acción. Actúan por un efecto osmótico tubular y disminuyendo la tonicidad medular. Estos diuréticos aumentan la eliminación de Na, K, Mg, Cl, HCO3 y fosfato. Están contraindicados en personas con insuficiencia cardíaca, pacientes con anuria, en hemorragia intracraneal activa. Indicaciones: Prevenir IRA en cirugías con circulación extra corpórea, rabdomiólisis, en duda su utilidad en la nefropatía inducida por material de contraste radiológico DIURETICOS DE ASA Aproximadamente el 25% de la carga filtrada de sodio es reabsorbida en el asa de henle, dónde es manejada a través de una bomba llamada Na-K ATP asa. Esta bomba se encuentra en la membrana celular y remueve sodio, potasio y cloro de la orina filtrada hacia el torrente sanguíneo. Estos diuréticos inhiben esta bomba causando incremento en la eliminación de sodio. Los inhibidores del transporte compartido Na-K-2Cl tienen en común, bloquear el transportador, en la rama ascendente gruesa del asa de henle, por lo que se denominan diuréticos de asa. Los correspondientes a éste grupo son: furosemida, bumetanida, ácido etacrínico y torasemida. Mecanismo de acción: Actúan de manera primaria en la rama gruesa ascendente del asa de Henle, algunos de ellos como la furosemida pueden tener algún efecto en el túbulo proximal. A ésta clase de diuréticos se las ha llamado inhibidores del sistema NaK- 2Cl ya que se unen a éste sistema y bloquean su función, lo que origina un paro virtual del transporte de sal en este sitio de la nefrona. También inhiben la resorción de calcio y magnesio y originan incremento en la excreción de potasio. Los diuréticos de asa causan un gran incremento en la excreción de sodio y cloro hasta un 25% de la carga filtrada. Además incrementan la capacitancia venosa sistémica y por consiguiente disminuyen la presión de llenado del ventrículo izquierdo. Las aplicaciones terapéuticas, serían tratamiento de los estados clínicos que conducen a la retención de líquido, como edema agudo de pulmón, insuficiencia cardíaca congestivo venosa, síndrome nefrótico, ascitis, insuficiencia renal aguda. Las grandes pérdidas de orina, relacionadas con el uso de estos diuréticos, pueden ser asociados con deshidratación, disminución de la presión sanguínea, confusión mental, debilidad, calambres, cefalea, calambres, adormecimiento de manos y pies, náusea y vómito. DIURETICOS TIAZIDICOS Y PARECIDOS Son inhibidores del transporte de Na – Cl y son sulfonamidas y como originalmente eran derivados de la benzotiadizina, se les conoce como tiazidas. Mecanismo y sitio de acción: En la actualidad se acepta que el sitio primario de la acción son los túbulos contorneados distales, los túbulos proximales son un sitio de acción secundario. Estos agentes inhiben al simportador(transportador)de Na – Cl quizá al competir por el sitio de unión al cloro. Las tiazidas aumentan la excreción de sodio – cloro pero de manera moderada, sólo 5% como máximo de la carga filtrada de sodio. _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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Pueden causar incremento en las pérdidas de potasio y magnesio, disminuir la excreción de calcio en orina, lo cual ha sido aprovechado para el tratamiento de la hipercalciuria. Indicaciones: Su aplicación terapéutica principal es en el edema de origen cardíaco, renal, y/o hepático. Son ineficaces con filtraciones glomerulares menores de 30 á 40 ml. Sus reacciones secundarias son: calambres, alteraciones del ritmo cardíaco por la hiperkalemia, confusión mental, fatiga, mareo, calambres, cefalea, parestesias en manos y pies. Pueden causar hiperglucemia en diabéticos, Disminución en la eliminación de ácido úrico por el riñón y precipitar un ataque de gota. Alergia cruzada con sulfonamidas. Las siguientes sustancias pertenecen a éste grupo: o bendroflumetiazida, o benzotiazida, o clorotiazida, o hidroclorotiazida, o hidroflumetiazida, o metilclotiazida, o politiazida, o clortalidona, o indapamida, o metolazona, o quinetazona. DIURETICOS AHORRADORES DE POTASIO. Existen dos clases de diuréticos ahorradores de potasio, aquellos que bloquean los canales de sodio y los inhibidores de aldosterona. El triamtereno y la amilorida, pertenecen al primer grupo, son los únicos fármacos de éste tipo que están en uso clínico. Causan incrementos pequeños en la eliminación de sodio y cloro y tienen efectos anticaliuréticos. Ambos fármacos son bases orgánicas y se transportan mediante el mecanismo secretor de bases orgánicas en los túbulos proximales. Mecanismo de acción: La amilorida se ha estudiado más pero el mecanismo es similar al triamtereno. Bloquean los canales de sodio en la membrana luminal de las células principales en la porción final de los tubúlos distales y en los conductos colectores. Puesto que la parte final de los tubúlos renales tienen capacidad limitada para reabsorber solutos, solo se produce por efecto de estos agentes una excreción de alrededor 2% de la carga filtrada. Su principal utilidad reside en la combinación con otros diuréticos. Rara vez se utilizan como monoterapia. ESPIRONOLACTONA. Es un inhibidor de aldosterona. Inhibe de modo competitivo la unión de aldosterona a receptores de mineralocorticoides. La aldosterona una hormona mineralocorticoide secretada por la glándula suprarrenal, en respuesta a concentraciones altas de renina o de potasio, estimula la reabsorción de sodio y la excreción de potasio, a lo largo del túbulo colector e incrementa la magnitud del voltaje transepitelial. Cuando se inhibe la aldosterona se origina modesta natriuresis y retención de potasio. El efecto depende las concentraciones endógenas de aldosterona. Generalmente se administra en combinación con otros fármacos, tiazidas o diuréticos de asa, en el tratamiento del edema y la hipertensión. _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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6.- COMPLICACIONES DEL USO DE DIURÉTICOS Las complicaciones más comunes de los diuréticos, derivan de la alteración en la composición de líquidos corporales y de la excreción o pérdida de electrólitos en cantidades importantes lo que genera desequilibrio y síntomas. Las más comunes son: 1. Depleción de volumen 2. Hiponatremia 3. Hipokalemia 4. Resistencia a los diuréticos. Otras menos comunes incluyen reacciones de tipo alérgico, ototoxicidad por hipoacusia, litiasis renal, ginecomastia. 7.- CAUSAS DE RESISTENCIA A LOS DIURETICOS: 1.- Falta de apego a la restricción de líquidos. 2.- Edema intestinal, como en la insuficiencia cardiaca. 3.- Hipoalbuminemia 4.- Hipoperfusión renal. 5.- Antagonismo con otros medicamentos, Ej. AINEs 6.- Depleción de volumen intravascular. 8.- Esquema del sitio de acción: Se expone por separado.


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ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS Introducción: Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) se encuentran entre las drogas de mayor prescripción en el mundo, se estima un aproximado de 37 millones de recetas expedidas por año a nivel mundial, generando esto ingresos importantes a la industria farmacéutica, en más del 40% de los casos la indicación son síntomas o enfermedades del sistema músculoesquelético. Es importante reconocer que los AINE no son medicamentos inocuos, su empleo a largo y aún a corto plazo puede generar toxicidad importante, de hecho se considera que los consumidores de AINE tienen 3 veces más riesgo de desarrollar complicaciones gastroduodenales graves que los no consumidores, puede ser causa de insuficiencia renal aguda, incremento en las cifras de presión arterial y recientemente se han implicado con un mayor riesgo de eventos trombóticos, particularmente los denominados inhibidores selectivos de COX-2. Mecanismo de acción: la inhibición de la síntesis de prostaglandinas (PG) es el mecanismo básico de los AINE, dicha inhibición explica los beneficios clínicos de estas drogas, sin embargo la inhibición en la síntesis de PG también es la causa de muchos de los eventos adversos observados con el empleo de AINE. Las PG son compuestos derivados del metabolismo del ácido araquidónico, las enzimas claves en la síntesis de PG son las cicloxigenasas , de las cuales se conocen de manera precisa dos isoenzimas denominadas COX-1 y COX-2, y recientemente se ha destacado la existencia _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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de una tercera isoenzima denomina COX-3. Las PG son sustancias con funciones pleiotrópicas que existen en múltiples tejidos del organismo, en algunos de ellos desempeñan funciones fisiológicas como ocurre a nivel gástrico y renal. Sin embargo las PG participan también de manera muy activa en la cascada inflamatoria que acompaña a muchos padecimientos, que clínicamente pueden expresarse como dolor, aumento de volumen (flogosis) y aumento de temperatura. Un logro muy importante en el campo de la medicina ha sido el reconocimiento de la existencia de varias isoenzimas de COX. COX-1 se reconoce como una enzima constitutiva presente particularmente a nivel gástrico, en donde parece desempeñar un papel importante de citoprotección, ocurre también expresión de esta isoenzima a nivel renal, en donde parece conferir beneficios para mantener flujo sanguíneo renal, por lo contrario COX-2 es una isoenzima que es inducible en sitios de inflamación, aunque ocurre expresión también a nivel renal. De antemano parece predecible que el fármaco ideal es aquel que inhibe COX-2 y respeta COX-1. En base a esta teoría se han desarrollado varias AINE denominados selectivos por inhibir específicamente COX-2 y respetar COX-1, los resultados clínicos no han sido tan alentadores como se esperaba, y se han derivado múltiples controversias de su empleo. Indicaciones del empleo de AINE: Las indicaciones para el uso de AINE son diversas e incluyen padecimientos que cursan con dolor particularmente de origen musculoesquelético como la osteoartrosis, padecimientos con inflamación como la AR, control de temperatura como ocurre en diversos padecimientos. Más que la indicación que resultaría ocioso mencionar el sin fin de padecimientos en donde son de utilidad conviene recordar varios puntos en relación a su prescripción. Puntos entre los que destacan: -el tiempo o duración del empleo de un AINE -la dosis -la vida media -la existencia de factores de riesgo en el potencial usuario para el desarrollo de complicaciones - el empleo concomitantes de protección gastrointestinal -el empleo concomitante de protección cardiovascular con dosis bajas de aspirina. De manera simplista podemos señalar que a mayor tiempo de empleo, mayor dosis o el empleo combinado de dos AINE (conducta frecuente en la práctica clínica y sin beneficios reconocidos) se incrementa de manera sustancial el riesgo de toxicidad. Entre los factores de riesgo a considerar en el potencial usuario son la edad, a mayor edad mayor es el riesgo de complicaciones particularmente gastrointestinales, la presencia de enfermedades comórbidas, como HTA, insuficiencia cardiaca, historia de úlcera gástrica, insuficiencia renal, así como el empleo de otras drogas como dosis bajas de aspirina, glucocorticoides, anticoagulantes que pueden incrementar el riesgo de toxicidad. Clasificación: clasificar los AINE de acuerdo a su grupo químico es de poca utilidad práctica, agrupar a los AINE de acuerdo a su selectividad para inhibir a la COX-2 resulta de mayor beneficio para clínico. -Inhibidor COX-1 específico. Inhibe exclusivamente la COX-1, sin ningún efecto sobre COX-2, el único fármaco reconocido en esta categoría es la aspirina a dosis bajas. -inhibidor COX no específico . Incluye todos los AINE disponibles hasta 1998. -inhibidor COX-2 preferencial. Discreta inhibición preferencial sobre COX-2, pudiera incluirse en el grupo COX no específico, entre los fármacos disponibles se encuentra meloxicam y nimesulide. - Inhibidor COX-2 específico. A dosis terapéuticas no produce inhibición de COX-1, mejor perfil de seguridad gastrointestinal, no altera la función plaquetaria, pudiera tener mayor riesgo de eventos trombóticos. Destacan en este grupo el rofecoxib, celecoxib, valdecoxib, parecoxib, etoricoxib. Eventos adversos: ocurren un sin número de eventos adversos derivados del empleo de AINE, entre los cuales destacan por su frecuencia las complicaciones gastrointestinales, dichas complicaciones pueden ser asintomáticas y demostradas sólo mediante estudios endoscópicos, de manera afortunada las complicaciones graves como úlcera, sangrado o perforación ocurren con menor frecuencia. A nivel cardiovascular el desarrollo de edema, el incremento en las cifras de tensión arterial y el desarrollo de insuficiencia cardiaca puede ocurrir con el empleo de AINE. Un hecho controversial que ha despertado gran interés es el posible incremento en el riesgo de eventos trombóticos e infarto al miocardio observado con el empleo de inhibidores específicos de COX-2. Las complicaciones renales son diversas y ocurren de manera preferencial en sujetos con pobre función renal, depletados de volumen o quienes utilizan otro fármaco cuya toxicidad renal es conocida, entre estos eventos incluyen insuficiencia renal aguda, proteinuria, síndrome nefrótico, nefritis intersticial e incluso necrosis papilar.


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Beneficio de los inhibidores específicos de COX-2 : el único beneficio hasta ahora indiscutible de los inhibidores específicos de COX-2 es el menor riesgo de eventos gastrointestinales graves, el perfil de seguridad renal y cardiovascular aún esta en debate. INOTROPICOS Las propiedades del corazón como el inotropismo o capacidad contráctil y el cronotropismo ó capacidad de generar impulsos a la frecuencia necesaria para el buen funcionamiento de éste órgano, pueden ser modificadas con el uso de inotropicos y cronotrópicos positivos. El mecanismo contráctil normal del corazón requiere de la integridad de la membrana celular y de la adecuada estimulación eléctrica, que comienzan una serie de reacciones e interacciones de los receptores de membrana con los sistemas enzimáticos intracelulares, que finalmente determinan la liberación de cálcio del retículo sarcoplásmico en el citoplasma y éste a su vez activa tanto a las proteínas contráctiles (Inotropia) como a los sistemas de recaptura del cálcio al retículo sarcoplásmico, mecanismo energéticamente activo y responsable de la fase de relajación (Lusitropia). Los medicamentos incluidos en éste contexto son utilizados con la finalidad de estimular la capacidad contráctil del mocardio así como modificar las resistencias vasculares periféricas, en situaciones en las que la falla de bomba ya sea primaria o secundaria a otras alteraciones sistémicas ó alteraciones de la circulación periférica, determinan una disminución en el gasto cardiaco, con la consecuente hipoperfusión tisular. Los estados de choque a excepción del hipovolémico se benefician del uso de inotrópicos. Estos fármacos se han clasificado tomando en consideración su mecanismo de acción, lo que permite utilizarlos de la forma más adecuada en las diferentes situaciones clínicas. Cada uno de ellos tiene características farmacologicas particulares que determinan su forma de uso, vía de administración y efectos secundarios y colaterales que deberán tomarse en cuenta cuando se decida utilizarlos. En el caso de los agenters que incrementan el AMPc intrcelular es posible utilizar combinaciones entre ellos como por ejemplo dopamina y noradrenalina, dopamina y dobutamina y en algunos casos dopamina, dobutamina y noradremnalina. La razón es la farmacodinamia diferente de cada uno en el sentido de estimular en mayor o menor grado diferentes receptores centrales y periféricos por lo que sus efectos pueden combinarse para obtener un adecuado balance entre la fuerza contráctil y las resistencias vasculares periféricas. Hasta ahora, el único medicamento inotrópico utilizado por vía oral es la digital, ya que aunque se ha intentado con otros compuestos, su absorción y efectos colaterales y secundarios indeseables han limitado su uso. La digital es el único fármaco con capacidad inotrópica que no aumenta la frecuencia cardiaca a dosis terpáuticas debido a su efecto parasimpaticomimético. Se le cuestionó su efecto benéfico en pacientes con insuficiencia cardiaca crónica, sin embargo diversos ensayos controlados demostraron su efectividad en la mejoría de los síntomas y calidad de vida de los pacientes con éste síndrome, no así en la sobreviva de los mismos. En algunos casos se ha utilizado a la Ibopamina, medicamento beta adrenérgico por vía oral con resultados adecuados en pacientes que están en espera de trasplante cardiaco ( no aprobado aún por la FDA). Actualmente se comienza la utilización de inotrópicos que modifican la sensibilidad al cálcio como el levosimendan, indicado en casos de insuficiencia cardiaca congestiva. En éste contexto se pretende mejorar los movimientos intracelulares del calcio, estimulando los sistemas involucrados con menores cantidades de éste ión. Hasta ahora los ensayos clínicos han demostrado efectos benéficos hasta por 6 meses al disminuír la morbimortalidad en comparación con dobutamina (Estudio LIDO y Russlan) Generalmente los inotrópicos se utilizaban solo en las unidades de terapia intensiva, sin embargo, actualmente se ha planteado que pueden utilizarse en las llamadas clínicas de insuficiencia cardiaca y aún en el domicilio del paciente, particularmente en casos de insuficiencia cardíaca avanzada muy sintomatica y en los que estan en espera de trasplante. La controversia se tiene en relación a que la mortalidad parece ser más alta en los casos tratados pero la calidad de vida que se le ofrece a los pacientes es mayor. CLASIFICACION DE LOS INOTROPICOS POR SU MECANISMO DE ACCION CLASE 1: Agentes que incrementan el AMPc intracelular - Agentes B adrenèrgicos (Dobutamina, Dopamina, Dopexamina) - Inhibidores de la fosfodiesterasa (Amrinona, Milrinona, Vesnarinona). CLASE 2: Agentes que modifican las bombas y canales iónicos membranales - Digital CLASE 3: Agentes que modifican al càlcio intracelular - Liberaciòn de Ca por el retìculo sarcoplàsmico - Incremento de la sensibilidad de las proteìnas contràctiles al calico (Levosimendan) _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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CLASE 4: Drogas con mùltiples mecanismos de acciòn - Pimobendan - Vesnarinone Dosis de Inotrópicos communes. Dopamina: Frasco ampula de 200 mgs. Diluir 1 o do2 ámpulas en 250 cc de solución glucosada 5% (800 mcgs/cc ó 1600 mcgs/cc). La dosis de 1 a 3 mcgs/Kg/min estimula receptores dopaminérgicos (aumento del flujo sanguíneo renal y mesentérico), de 4 a 10 mcgs/Kg/min se estimulan receptores B y con dosis mayores se estimulan receptores alfa y beta con predomio de los primeros. Como efectos secundarios se refieren nausea, cefalea, vómito, taquicardia, dolor anginoso, arritmia, hipertensión y vasoconstricción. La extravasación puede provocar necrosis tisular isquémica. Dobutamina: frasco ampula de 250 mgs. Diluir una o dos ampulas en 250 cc de solución glucosada 5% (1000 mcgs/cc ó 2000 mcgs/cc). Estimula directamente los receptores Beta. Dosis de 2.5 a 10 mcgs/Kg/min, titulado hasta obtener el efecto deseado. Ejemplo: Paciente de 80 Kgs de peso con dosis seleccionada de 5 mcgs/Kg/min ¿Cuántos cc por hora deben de programarse en la bomba de infusión, si la solución fue preparada con 2 ampulas de dobutamina en 250 de solución glucosada? 80 Kgs x 5 mcgs/Kg/min = 400 mcgs/min para una hora multiplicar 400 x 60min = 24000 mcgs Dividir el total entre los microgramos por cc contenidos en la dilución escogida, en éste caso 2 ampulas en 250 cc. 24000 mcgs/ 2000 mcgs/cc = 12 cc/hora. Como efectos secundarios se refieren nausea, cefalea, dolor anginoso, palpitaciones, disnea y temblor. Contraindicado en estenopsis subaóartica hipertrófica idiopática. Debe restablecerse el volumen sanguíneo antes de comenzar su aplicación. Norepinefrina: Ampula de 4 mgs (1 mg x cc). Diluir en 100 cc con sol. glucosada 5% (40 mcgs por cc) Dosis de 2 mcgs por minuto Digital.- Impregnación oral: 0.25 mgs cada 8 hs durante 48 hs (1.5 mgs) con mantenimiento de 0.125 a 0.25 mgs cada 24 hs. Por vía intravenosa aplicar 0.5 mgs y después 0.250 cada 8 hs durante 3 a 4 dosis (1.25 a 1.5 mgs) . Manatenimiento con 0.25 mgs cada 24 hs. NUEVA TERAPIA ANTICONVULSIVANTE Los primeros fármacos antiepilépticos datan de 1857, con el Bromuro potásico, el Fenobarbital en 1912, y la Fenitoína en 1938. En 1977 se introdujo el Ácido Valpróico quedando como el más nuevo anticonvulsivante hasta 1993 en que se introdujo el Felbamato, que resultó bastante efectivo para crisis de difícil control, pero fue retirado del mercando un año después, debido a Aplasia Medular e Insuficiencia Hepática severa. Desde entonces se han introducido varios medicamentos tales como, Vigabatrina, Tiagabina, Gabapentina, todos ellos medicamentos Gabaérgicos. También se presentaron otros medicamentos tales como Topiramato, Levetiracetam, Oxcarbazepina, Zonisamida, Lamotrigina cuya acción que resulta bastante efectiva es a nivel de Membrana Celular. FARMACOS ANTIEPILEPTICOS En el desarrollo de los nuevos fármacos antiepilépticos se busca que éstos tengan al menos las siguientes características: a) Eficacia igual o mayor que los ya existentes. b) Mejor índice terapéutico (menos tóxico en relación al beneficio esperado). c) Vida media amplia, de 12 a 24 hrs (dos o tres tomas). d) Sin interacciones medicamentosas o inducción de las enzimas hepáticas e) Sin problemas de tolerancia farmacológica o de retirada del tratamiento. FENITOINA Mecanismo de accion


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Reduce la frecuencia repetitiva del encendido de los potenciales de acción, reduce la amplitud del potencial de acción dependiente de Na, aumentando su dependencia del voltaje y reduciendo la velocidad de recuperación de los canales de Na inactivados, además se une a la forma inactiva de los canales de Na a concentraciones terapéuticas. Indicaciones Crisis parciales simples, complejas y tónico-clónicas generalizadas. Dolor neuropático. Farmacologia Absorción lenta. Unión a proteínas alrededor del 90%. La unión fraccionada en los tejidos, incluso en el encéfalo y LCR, es aproximadamente la misma que en el plasma. Así, su volumen aparente de distribución es de 0.6 a 0.7 litros por kilogramo, sin embargo sería 10 veces mayor si se calculase sobre la base de la droga libre. Menos del 5% se excreta intacto por la orina. El resto se metaboliza principalmente por vía hepática. Metabolitos inactivos. Se excreta de forma inicial con la bilis y luego por la orina, en gran parte como glucurónido. Rango terapéutico Niños de 4 a 7 mg-kg y adultos en general 5 mg-kg/día. Impregnación: 15 a 20 mg-kg/dosis. Administración intravenosa diluida en solución fisiológica a pasar a 50mg/minuto. Reacciones secundarias y adversas: Puede presentarse hiperplasia gingival a largo plazo, reacciones alérgicas cutáneas, nistagmo, diplopía, ataxia, vértigo, disartria, confusión mental, mareo, insomnio, nerviosismo, calambres y cefalea; así como náuseas, gastralgia, anorexia, vómito y estreñimiento, también se han reportado erupciones, dermatitis eritematosa e hirsutismo. Los efectos adversos serios como los cutáneos, en la médula ósea y el hígado son probablemente manifestaciones de alergia a la droga. CARBAMAZEPINA Mecanismo de accion: Reduce la frecuencia repetitiva del encendido de los potenciales de acción, reduce la amplitud del potencial de acción dependiente de Na aumentando su dependencia del voltaje y reduciendo la velocidad de recuperación de los canales de Na inactivados. Se une a la forma inactiva de los canales de Na a concentraciones terapéuticas. Indicaciones: Crisis parciales simples, crisis parciales complejas, crisis tónicoclónicas-generalizadas. Dolor neuropático. Farmacologia Absorción lenta y casi completa. Después de una dosis oral única de 400 mg el pico medio de la concentración inalterada en el plasma es de 4.5 mg/ml aproximadamente, tales picos se alcanzan dentro de 24 horas. Unión a proteínas en un 70-80%, la fracción libre en LCR y saliva es igual a la del plasma. El volumen de distribución aparente va de 0.8 a 1.9 L/kg. Su vida media es de 36 horas. Se metaboliza en el hígado vía epoxidación. 72% es excretado en orina y 28% en heces. Rango terapéutico 10 a 30 mg /kg de peso en niños, en promedio de 600 a 1800 mg-kg/día en adultos. Efectos indeseables _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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Somnolencia, mareo, ataxia, visión borrosa, diplopia, disminución para la ejecución de tareas finas, problemas de aprendizaje, vértigo, náusea, hiporexia, estreñimiento, leucopenia, púrpura trombocitopénica, ictericia colestática y hepatocelular, oliguria, hipertensión arterial, tromboflebitis, insuficiencia ventricular izquierda, colapso vascular, dermatitis exfoliativa, lupus, reacciones dérmicas que pueden llegar al síndrome de Stevens Jonson. FENOBARBITAL Indicaciones Crisis parciales simples, parciales secundariamente generalizadas, parciales complejas, tónico-clónico generalizadas, mioclónicas. Farmacología Absorción lenta, unión a proteínas en el 48 al 54 %, vida media de 72 a 144 hs, eliminación hepática, 25 % sin cambios, es un inductor enzimático con acción sedante importante. Toxicidad Rash, somnolencia, alteraciones de la conducta, en el feto causa depresión respiratoria y defectos cardiacos. Rango terapéutico 5 mg por Kg en niños y adultos. VALPROATO Indicaciones Acción prácticamente para todo tipo de crisis: parciales simples y complejas, generalizadas (ausencias, mioclónicas, atónicas, tonicoclónicas). Profilaxis de migraña y en enfermedad bipolar. Mecanismo de accion A nivel presináptico es un activador de GAD e inhibidor de GABA t, aumentando en general GABA cerebral, también reduce la frecuencia repetitiva del encendido de los potenciales de acción e inhibe los canales de calcio tipo T. Farmacocinetica Efecto antianóxico a nivel periférico que se opone a la inactivación del metabolismo muscular y a la apnea provocadas por la convulsión. En su estructura química no tiene ningún radical ureído, responsables de la depresión del sistema nervioso central. Es un ácido graso que se ve influido en su metabolismo por varios factores como la edad, la dieta, la posología y la presencia de otros medicamentos. Es metabolizado casi por completo, solo del 1 al 3% de la dosis administrada se encuentra inalterada en la orina. El valproato de magnesio se absorbe de 30 minutos a una hora después de su administración oral. Biodisponibilidad cerca de 100%. Los niveles sanguíneos pico se obtienen en 1 a 2 horas. Después de una dosis única los niveles séricos máximos corresponden a 6 ó 7 veces la dosis ingerida. Asociado a otros anticonvulsivantes, los niveles séricos máximos se obtienen más rápidamente que en voluntarios sanos. Rango terapéutico 30 a 60 mg por Kg de peso/día, en general en el adulto de 800 a 3000 mg-día. OXCARBAZEPINA Mecanismo de accion _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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Análogo ceto de la carbamazepina, se considera un profármaco. Se desconoce el mecanismo de acción exacto, pero puede bloquear los canales de sodio voltaje dependientes, además también bloquea canales de potasio.

Indicaciones Las mismas que la carbamazepina, su interés es debido a que produce menos efectos en el SNC, dado que no es metabolizado a su epóxido y además por la ausencia de inducción enzimática. Farmacocinetica Presenta una absorción rápida vía oral. Alcanza concentraciones máximas en 1 hr. Se une a proteínas en un 60%. Su vida media es de 14 a 26 hrs en personas sanas, y de 8 hrs en pacientes tratados con otros fármacos. Es metabolizada por la cetoreductosa y por la glucoronil transferasa. Rango terapeutico Adultos: 600 a 1200 mg/día en monoterapia y 900 a 3000 mg/día en politerapia. Niños: 10 mg/kg/día hasta llegar a 30 mg/kg/día. Efectos indeseables. En un 10 a 46% se presenta somnolencia, ataxia, mareo, nistagmo, cefalea, rash y diplopia. FELBAMATO Mecanismo de accion Bloquea los canales de sodio voltaje dependientes. También desplaza a glicina de su receptor, ésta aumenta la neurotransmisión excitatoria en el receptor de glutamato Indicaciones Crisis parciales, Lennox-Gastaut, crisis generalizadas, Ausencias, Mioclonias, Solo si fármacos convencionales han fallado Farmacocinetica Vida media de 15 a 20 hrs, Eliminación renal y hepática, por hidroxilación y glucoronidación, Interacciones: Aumenta DFH, FB Y DPA. Disminuye CMZ pero aumenta su epóxido. Los niveles de Felbamato bajan usando CBZ, DFH Y DPA. Rango terapeutico Adultos: 2400 a 4600 mg/día. Niños: 40 a 60 mg/kg/día. Efectos adversos Relacionados a dosis: anorexia, pérdida de peso, cefalea, insomnio. Iatrogénicos: Anemia aplásica y falla hepática (hepatitis). GABAPENTINA Mecanismo de accion _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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Es un análogo del neurotransmisor GABA, sin embargo no posee un efecto mimético directo, por lo que se piensa que tenga un efecto sobre la síntesis y la liberación del GABA. También se ha sugerido una acción sobre los canales de sodio voltaje dependientes. Indicaciones Crisis parciales refractarias con o sin generalización secundaria, crisis tónico-clónicas. Farmacocinetica La vida media es de 5 A 7 hrs, Absorción oral adecuada con concentraciones máximas en 3 hrs. Su absorción no es interferida por los alimentos. No se une a proteínas plasmáticas. No es metabolizada. Rango terapeutico Adultos: 900 a 4800 mg/día. Niños: 15 a 30 mg/kg/día. Efectos adversos Relacionados a la dosis: mareo, ataxia, somnolencia, aumento de peso. Iatrogénica: rash. Puede disminuir la líbido y producir impotencia. LAMOTRIGINA Mecanismo de accion Inhibición de la liberación neuronal de glutamato y aspartato. Bloqueo de los canales de sodio. A concentraciones mas elevadas bloquea los canales de calcio, estabilizando las membranas neuronales. Indicaciones Crisis primarias generalizadas, crisis parciales, crisis de ausencia, Sx. Lennox-Gastaut, crisis tónicas y atónicas. Farmacocinetica Absorción oral del 98%, se une en un 55% a proteínas. Su eliminación es hepática (N-Glucoronidación ). Su vida media es de 26 hrs. Interacciones: Su vida media es aumentada por DPA, y es acortada por CMZ, DFH, FB y Primidona. Rango terapeutico Adulto: si se da con DPA 25 mg/día por dos semanas, 50 mg/día por dos semanas hasta 150 mg/dos veces al día. Si se añade a otros antiepilépticos iniciar 50 mg/dos veces al día y aumentarlo hasta 100 a 200 mg/dos veces al día. Niños: Si se agrega a DPA 0.5 mg/kg/día hasta llegar a 1 a 5 mg/kg/día. Si se agrega a otros, iniciar con 2 mg/kg/día hasta llegar a 5 a 15 mg/kg/día. Efectos secundarios Relacionado dosis: diplopia, mareos, somnolencia, ataxia e insomnio. Iatrogénico: rash (se evita si se inicia con bajas dosis). VIGABATRINA Mecanismo de accion _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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Inhibe irreversiblemente la Gama-aminobutírico transaminasa, enzima responsable del metabolismo de GABA. Indicaciones Crisis parciales complejas, crisis parciales refractarias, espasmos infantiles. Farmacocinetica Se absorbe rápidamente vía oral, presenta concentraciones máximas en 2 hrs. Su vida media es de 5 a 8 hrs en jóvenes y de 12 a 13 hrs en ancianos. Se une muy poco a proteínas plasmáticas. Eliminación renal, en forma de fármaco no modificado. Rango terapeutico Adultos: Iniciar con 1gr/día hasta llegar a 2 a 4 gr/día. Niños: Iniciar con 40 mg/kg/día hasta llegar a 80 a 100mg/kg/día Efectos secundarios Se ha observado neurotoxicidad dada por la microvacuolización en la sustancia blanca. Aumento en las crisis en pacientes con crisis mioclónicas. Cefalea, mareos, nerviosismo y depresión. Disminuye en un 20% las concentraciones de DFH, sin embargo no es necesario aumentar su dosis. TOPIRAMATO Mecanismo de acción Bloqueo de los canales Na e intensifica la actividad de GABA. Indicaciones Crisis parciales, Lennox-Gastaut y crisis generalizadas tónico clónicas, crisis refractarias; se ha utilizado para todo tipo de crisis. Farmacologia Buena absorción, biodisponibilidad del 80%, no es afectado por los alimentos. Unión a proteínas de 13 – 17%, el volumen aparente de distribución es de 0.55 – 0.8 L/kg. Vida media de 21 hrs. Metabolismo del 20 – 50%. Excreción renal, 81%, el restante en heces. Rango terapéutico Dosis de 200 a 400 mg/kg/día en el adulto. Efectos indeseables Deterioro cognitivo (ocasional), pérdida de peso, parestesias, dolor de cabeza, mareo, fatiga, somnolencia, náusea y diarrea. LEVETIRACETAM Mecanismo de acción El mecanismo de acción de levetiracetam no ha sido totalmente dilucidado, pero es diferente de otros FAEs. Efecto de oposición al efecto inhibitorio del zinc y de las β-carbolinas y, por ello, restaura el flujo de cloro a través de los receptores tanto de GABAA como de glicina. _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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Indicaciones Crisis parciales simples y complejas, crisis generalizadas tónico clónicas. Farmacología Absorción rápida después de la ingestión oral, biodisponibilidad ~100%, pico de niveles plasmáticos alcanzados en un rango de ~1 hora, no es afectado por los alimentos. Volumen de distribución 0.5–0.7 L/kg. <10% de unión a proteínas. Vida media de 6–8 horas. Excreción renal, 66% se excreta sin cambios; 24% como metabolito inactivo. Sin interacciones farmacológicas conocidas. El metabolito principal se forma en diferentes tejidos y en sangre, por hidrólisis. El metabolito principal es inactivo y no se distribuye en otros tejidos. Efectos indeaseables Somnolencia, dificultades para la coordinación, mareo, diadococinesia, agitación. Rango terapéutico Dosis de 1000-3000 mg al día CONCLUSIONES La terapia médica continúa siendo el tratamiento estándar para la gran mayoría de pacientes con epilepsia. La cirugía solo es indicada para epilepsias localizadas sintomáticas o en refractarias a tratamiento médico (hasta un 20% de pacientes sin un control adecuado) Como resultado de un mejor conocimiento de las bases moleculares de la epilepsia se han producido grandes avances en el desarrollo de nuevos fármacos, los cuales nos ofrecen la posibilidad de una mejor calidad de vida para estos pacientes. Esperamos que en un futuro se pueda contar con ese fármaco ideal para el control total de la epilepsia. SISTEMA INMUNE Durante la embriogénesis, los primeros precursores de las células linfoides se localizan en el saco vitelino; de ahí, las células precursoras emigran hacía el hígado y posteriormente a los llamados órganos linfoides primarios, el timo y la médula ósea. En estos últimos órganos, las células linfoides proliferan, se diferencian y adquieren la capacidad de reconocer a los antígenos al expresar en la membrana moléculas altamente heterogéneas que se conocen como receptores de antígenos (TCR en el caso de de los linfocitos T e inmunoglobulina de membrana en el caso de las células B). Al convertirse en células maduras, los linfocitos emigran hacia órganos linfoides secundarios tales como ganglios linfáticos, bazo, tejido linfoide asociado al intestino y al tracto respiratorio y amígdalas. Los linfocitos maduros normalmente no permanecen en un mismo sitio y recirculan en froma constante, a través de órganos linfoides, vasos sanguíneos y linfáticos y órganos no linfoides (principalmente piel y pared intestinal). No existe una definición de los órganos, tejidos y células que constituyen al sistema inmune, principalmente porque existen tejidos que cumplen funciones de defensa importantes (por ej. la piel), pero que su estructura no es característica de los órganos linfoides. Bajo condiciones patológicas, algunos tejidos (por ej. la membrana sinovial en la artritis reumatoide o la glándula tiroides en la tiroiditis de Hashimoto), se convierten en los llamados órganos linfoides terciarios debido a que adquieren características histológicas (presencia de nódulos linfáticos, vasos sanguíneos con endotelio cuboidal, etc.) propias de los órganos linfoides. Se conoce en la actualidad que existen tres subpoblaciones principales de linfocitos, los T, los B y los NK; estas células se distinguen fundamentalmente por su origen (los T en el timo y los B y NK en la médula ósea). Estas diferentes poblaciones celulares pueden ser fácilmente identificadas mediante la detección de diversas moléculas localizadas en la membrana plasmática que se conocen como antígenos de diferenciación leucocitaria o "CDs". En la actualidad se han caracterizado 247 antígenos de diferenciación leucocitaria diferentes, los cuales se designan con las letras CD seguidas de un _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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número arábigo (por ej. CD3, CD4, CD8, etc.), el cual puede estar acompañado o no de letras adicionales que indican que se trata de una variante de la molécula en particular (por ej. CD1a, CD11b, etc.). Los antígenos de diferenciación leucocitaria son detectados con anticuerpos monoclonales murinos y el empleo de estos permite la detección, cuantificación, aislamiento e incluso la eliminación (tanto in vivo como in vitro) de la población de células inmunes que expresan un determinado CD. La expresión diferencial de estas moléculas permite identificar con precisión a las principales poblaciones linfocitarias (por ej. CD3 para las células T, CD19 para las B y CD56 para las NK), así como subpoblaciones (por ej. células T CD4 y CD8) o bien detectar el estado de activación (por ej. CD25 en el caso de linfocitos T activados) o diferenciación celular (por ej. CD45RO en el caso de linfocitos de memoria). Los antígenos de diferenciación leucocitaria han permitido conocer más adecuadamente la fisiología del sistema inmune y definir con mayor precisión los mecanismos fisiopatogénicos implicados en las diversas enfermedades mediadas inmunológicamente. La principal función del sistema inmune es la de conferir resistencia (inmunidad) en contra de agentes infecciosos. Los mecanismos de resistencia pueden ser innatos o adquiridos; los primeros poseen usualmente una pobre especificidad, carecen de memoria inmunológica, no requieren de ser inducidos y son filogenéticamente muy antiguos. Por otra parte, los mecanismos adquiridos son sinónimo de respuesta inmune, la cual característicamente es específica, posee memoria, debe ser inducida y es relativamente reciente en la escala filogenética. Dentro de los mecanismos de inmunidad natural, la piel constituye una barrera impenetrable para la mayoría de los agentes infecciosos, además por la presencia de sudor, ácidos grasos y el pH. La lisozima es una sustancia bacteriolítica natural que se encuentra distribuida en diversas secreciones corporales tales como la saliva, lágrimas (15mg/dl), líquido que baña el tracto gastrointestinal y el tracto genitourinario. Esta lisozima divide las uniones de Nacetilglucosamina y el ácido N-acetilmurámico de un compuesto llamado proteoglicano que se encuentra en la pared de las bacterias como Staphylococcus aureus y de esta manera rompe la pared celular. Las proteínas de fase aguda (PFA) son sintetizadas por los hepatocitos en respuesta a diferentes procesos inflamatorios e inmunológicos. Entre estas PFA, se encuentra la proteína C reactiva, la cual se une a una gran variedad de bacterias y hongos, lo que facilita la fagocitosis. El Sistema del Complemento (C’) consiste de una familia de proteínas que circulan en suero y constituye un gran mediador del proceso inflamatorio. El C’ interactúa y aumenta (complementa) el sistema de inmunidad innata y adquirida mediante varias funciones tales como quimiotaxis, fagocitosis y lisis de las bacterias. Los interferones (IFNα, IFNβ), los cuales son sintetizados por las células infectadas por virus tienen una importante actividad antiviral. Las células NK son una subpoblación de linfocitos que se encuentran en sangre y en tejidos linfoides, cuya función principal es la de lisar células infectadas por virus y células tumorales. Representan el 5-15% de los linfocitos de sangre periférica y se identifican en base a la expresión de las moléculas CD16 (receptor para la porción Fc de la IgG), CD94 y CD56. Las NK son importantes en la resistencia natural contra el cancer y una variedad de enfermedades infecciosas durante los primeros días del curso de una infección, mientras se desarrolla una respuesta inmune adquirida en la cual participan los linfocitos T y B. Los pacientes que tienen una inmunodeficiencia de las células NK presentas infecciones por virus tales como el citomegalovirus. Los neutrófilos participan en la inmunidad innata principalmente como células fagocíticas en los sitios de inflamación del tejido. Los microorganismos fagocitados se mueren por la combinación de radicales tóxicos del oxígeno y por proteínas citotóxicas citoplásmicas derivadas de los gránulos del citoplasma. Los neutrófilos de los pacientes con enfermedad granulomatosa crónica no pueden inducir el estallido respiratorio por lo que no pueden matar a los microorganismos fagocitados, de esta manera estos pacientes presentan severas infecciones recurrentes. Los macrófagos al igual que los neutrófilos son importantes en la inmunidad innata como células fagocíticas y expresan receptores para las porciones Fc de los anticuerpos (Ac) IgG. Recientemente, se han reportado los receptores tipo Toll (Toll-like receptor), los cuales se presentan en los macrofagos y al interaccionar con sus ligandos (lipolisacárido de bacterias Gram negativas, mananos de la pared celular de levaduras, ácido lipoteicoico de bacterias Gram positivas, RNA bicatenario de virus y secuencias no metiladas CpG), son capaces de generar señales intracelulares que inducen la activacion de los macrofagos. RESPUESTA INMUNE HUMORAL Y CELULAR El organismo ha desarrollado dos mecanismos de enfrentarse a los agentes infecciosos, los cuales son la inmunidad innata (inespecífica) y la inmunidad adquirida (específica). La inmunidad innata es la primera barrera a la cual se enfrenta cualquier microorganismo del medio externo antes de que pueda establecerse y producir una infección. Por otro lado, la inmunidad adquirida es un mecanismo de defensa el cual es inducido solo ante la presencia del agente _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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infeccioso. La inmunidad innata y la adquirida están formados por una serie de células y factores solubles los cuales están distribuidos por todo el organismo. La respuesta inmune específica es inducida cuando un individuo se expone a un antígeno (Ag) extraño. Se clasifica en dos tipos, en función de los componentes del sistema inmune que van a mediar la respuesta: Inmunidad humoral mediada por anticuerpos (Ac), los linfocitos B y la inmunidad celular mediada por células, los linfocitos T. La inmunidad humoral es el principal mecanismo de defensa contra los microorganismos extracelulares y las toxinas que secretan. Por el contrario, los microorganismos intracelulares obligados, como los virus y algunas bacterias, proliferan en el interior de las células del huésped, donde son inaccesibles a los Ac circulantes. La defensa frente a tales infecciones se debe a la inmunidad celular. La respuesta inmune humoral y celular frente a todos los antígenos tiene varias propiedades fundamentales: especificidad, diversidad, memoria, autolimitación y discriminación entre lo propio y lo no propio. Los linfocitos constan de distintos subpoblaciones que difieren en sus funciones y productos, aunque parecen morfológicamente similares. Los linfocitos B tienen receptores de Ag que son inmunoglobulinas de membrana del isotipo IgM unidas a dos proteínas no polimórficas CD79a y CD79b, las cuales están unidas covalentemente una a la otra formando un heterodímero. Todo este complejo se llama BCR, y como resultado de la interacción de los Ag con esta inmunoglobulina de membrana se inicia la secuencia de activación de los linfocitos B, que finaliza con el desarrollo de células efectoras (células plasmáticas) las cuales secretan Ac. Los linfocitos T se subdividen además en poblaciones funcionalmente distintas, los linfocitos T de ayuda (T CD4+) y los linfocitos T citotóxicos (T CD8+). Los linfocitos T de ayuda expresan la molécula CD4 y los linfocitos T citotóxicos la molécula CD8. Sus receptores de Ag son los llamados TCR los cuales pueden ser de dos tipos TCRαβ y TCRγδ, los cuales se asocian con el complejo molecular CD3, el cual consta de 5 cadenas polipeptídicas. Los linfocitos T portadores del TCRαβ constituyen del 60-70% de los linfocitos T CD4+ de sangre periférica, y los linfocitos T portadores del TCRγδ constituyen una fracción pequeña (<10%) de los linfocitos de sangre periférica. Los linfocitos T CD4+ secretan citocinas cuya función es promover la proliferación y diferenciación de los linfocitos T y de otras células, y la función de los linfocitos T CD8+ es la de matar células infectadas con bacterias o virus y células tumorales. Asimismo, las citocinas (llamadas quimiocinas, por inducir la quimiotaxis) también atraen y activan a macrófagos y granulocitos proporcionando conexiones entre la inmunidad específica y la inmunidad natural. Es necesario la participación de moléculas accesorias presentes en la membrana de los linfocitos T y de las CPA para la activación y proliferación eficiente de los linfocitos T, tales como CD2, LFA-1, CD54, CD28, etc.. así como para la interacción de los linfocitos T con linfocitos B tales como CD40, CD154, CD80 etc. Toda respuesta inmune inicia con el reconocimiento del Ag por parte del linfocito T. En dicho reconocimiento, se implica un previo procesamiento del Ag por las llamadas células presentadoras de antígeno (CPA) tales como monocitos /macrófagos, linfocitos B o células dendríticas, las cuales muestran sobre sus membranas plasmáticas a los Ag en unión a las moléculas del complejo mayor de histocompatibilidad clase II (MHC-II). La interacción del linfocito T con el Ag unido a MHC-II procesado por la CPA conduce a la activación de los linfocitos T, generándose señales hacia el interior de la célula llamadas señales intracelulares. Finalmente división y expansión celular de la clona del linfocito T activada. Se desarrollan los mecanismos efectores que van a mediar el efecto fisiológico de la respuesta inmune, es decir la eliminación del agente infeccioso (Ag). Los linfocitos T activados “ayudan a los linfocitos B en las siguientes acciones: A) en la producción de citocinas solubles (IL-2, IL-4, IL-6), Las citocinas producidas por los linfocitos T determinan el tipo de Ac producido mediante la promoción selectiva del cambio a diferentes isotipos de cadena pesada (isotipos de Ac; IgM, IgG, IgA, IgD, IgE), y proporcionan los mecanismos de amplificación aumentando la proliferación y diferenciación de los linfocitos B. B) contacto físico entre los linfocitos T y B por moléculas accesorias presentes en las membranas plasmáticas de cada una de las células (interacción receptor-ligando, CD28-CD80 y CD40-CD154). Las citocinas son proteínas de bajo peso molecular las cuales tienen funciones pleiotrópicas, o sea ejercen múltiples efectos sobre distintos tipos celulares, además existe entre ellas una superposición y redundancia con respecto a sus funciones individuales, lo que es posible explicar en parte porque comparten componentes de receptores y por la utilización de factores de transcripción comunes. Por ejemplo, muchas de las actividades biológicas de la IL-4 se superponen con las de la IL-13. Las citocinas actúan en concentraciones femtomolares (10-5M) y se combinan con receptores de alta afinidad presentes en la superficie de distintos tipos celulares. La activación de los receptores para citocinas es la transducción de señales a través de sus dominios citoplásmicos. _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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Los linfocitos T CD4+ (Th) pueden subdividirse en dos tipos principales con distintos fenotipos de secreción de citocinas. Las células Th1 producen citocinas como IL-2, IFNγ y TNFα que son eficaces contra infecciones intracelulares producidas por virus, bacterias o parásitos. Por otro lado las células Th2 producen IL-2, IL-5, IL-6 e IL-10 que participan en las respuestas de tipo humoral con la producción de Ac. Las CPA como las células dendríticas son fundamentales para determinar la diferenciación hacia un fenotipo Th1 o Th2. La IL-12 es una citocina importante para la producción de células Th1 y la IL-4 para la producción de células Th2. El mecanismo efector de la respuesta inmune humoral consiste en la síntesis de Ac específicos para el agente infeccioso que indujo su producción. El Ac al reconocer a su Ag (agente infeccioso) induce diversos mecanismos tales como; fagocitosis, activación de complemento y citotoxicidad celular dependiente de anticuerpo. Por otro lado, el mecanismo efector de la respuesta inmune celular consiste en la activación de linfocitos T CD8+ que destruyen células infectadas por agentes infecciosos intracelulares. Los T CD8+ se unen a la células blanco por reconocer con su TCR el Ag sobre la superficie de las células en asociación con moléculas MHC-I y otras moléculas accesorias como LFA-1 y CD2. Los T CD8+ secretan sus proteínas líticas en el punto de contacto entre el T CD8+ y la células blanco. La exocitosis del contenido de los gránulos incluye perforina, granzimas y TNF que produce lesiones en la membrana de la célula blanco y muerte al inducir la apoptosis. INMUNIDAD E INFECCION Una de las principales funciones del sistema inmune es la de conferir resistencia en contra de agentes infecciosos. Diversos mecanismos pueden ser los responsables del fenómeno de inmunidad ante agentes infecciosos y como se expondrá posteriormente, ante un microorganismo en particular pueden participar uno o varios mecanismos efectores de inmunidad. Usualmente, la resistencia ante una bacteria o un parásito dependen de la conjunción de mecanismos naturales (fagocitosis, sistema del complemento, etc.) y adquiridos (respuesta inmune celular y humoral). Como se hará evidente durante la exposición del tema, la generación de una respuesta inmune en contra de un agente infeccioso no es sinónimo de resistencia hacia ese patógeno. Y lo contrario también es cierto, ya que es posible ser inmune ante un agente infeccioso sin que se haya generado una respuesta inmune en contra de él. Además, en algunas circunstancias, la respuesta inmune de ciertas características (por ej., una fuerte respuesta inmune humoral en una infección por micobacterias) puede no solo no contribuir a la resistencia en contra del agente infeccioso, sino ser la responsable principal del daño a los tejidos que se observe en esa enfermedad. A continuación, se exponen los mecanismos que confieren inmunidad en el caso de agentes infecciosos con características biológicas y patogénicas diferentes. Bacterias extracelulares con pobre capacidad invasiva y productoras de exotoxinas potentes. El ejemplo clásico de este proceso patológico lo constituye la infección por C. tetani, el cual produce una poderosa neurotoxina que incrementa la excitabilidad refleja de las neuronas de la médula espinal. Dado que la bacteria posee una capacidad invasiva muy pobre, el mecanismo importante de inmunidad en el tétanos está dirigido más bien a impedir el efecto de la toxina que a eliminar a la bacteria. Así, la presencia de anticuerpos neutralizantes específicos (Acs. dirigidos en contra de la toxina que impiden que ésta se una a su receptor en las neuronas y que además promueven la eliminación de la misma por células fagocíticas) confiere resistencia en contra de la enfermedad. Bacterias extracelulares con gran capacidad invasiva. Un ejemplo de microorganismos de este tipo lo constituye el S. pneumoniae. En este caso, el agente infeccioso tiene una gran capacidad de proliferar en los tejidos del huésped, por lo que el mecanismo de inmunidad está dirigido a eliminar a la bacteria. La producción de anticuerpos específicos, principalmente de la clase IgG, que reaccionan en contra de polisacáridos de la pared bacteriana es un elemento clave en la inmunidad. Al unirse estos Acs. a la bacteria, inducen la activación del sistema del complemento, lo cual genera substancias (por ej. C5a) que atraen y activan a leucocitos polimorfonucleares neutrófilos. Las bacterias opsonizadas (por los Acs. y algunos de los factores del complemento tales como C3b) son fagocitadas con facilidad por los neutrófilos activados. Diversas substancias producidas por estas células (defensinas, óxido nítrico, reactantes derivados del oxígeno tales como H2O2, iones hipohaluro, etc.) inducen la muerte de la bacteria y por lo tanto la resolución del proceso infeccioso. Aquí, vale la pena mencionar que la inmunidad en contra de estreptococos es específica de serotipo (cepas de estas bacterias cuyos polisacáridos de la pared son antigénicamente diferentes) y que existen múltiples serotipos para la mayor parte de las diferentes especies de estreptococos. _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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Algunas bacterias extracelulares invasivas (por ej. S. pyogenes o S. aureus) producen substancias (superantígenos y toxinas tales como hemolisinas, fibrinolisinas, etc.) las cuales pueden ser, directa o indirectamente, responsables de daño a los tejidos. En estos casos, la producción de anticuerpos neutralizantes específicos para estas substancias deberá de complementar a la inmunidad producida por la respuesta inmune humoral dirigida en contra de los componentes de la pared bacteriana. Microorganismos intracelulares. El fenómeno de resistencia en contra de microorganismos intracelulares (el ejemplo clásico lo constituyen las micobacterias) implica la generación de una respuesta inmune celular, con la activación de linfocitos CD4+ productores de citocinas Th1 y celulas T citotóxicas CD8+. Los primeros producen interferón gamma, que induce activación de macrófagos, los cuales poseen la capacidad de fagocitar y destruir a diferentes microorganismos intracelulares. Esta destrucción es también consecuencia, al menos en parte, de la producción de óxido nítrico y reactantes intermediarios del oxígeno. La actividad de los macrófagos se ve complementada por la de los linfocitos T citotóxicos, los cuales son capaces de reconocer a las células infectadas por el microorganismo intracelular, induciendo la apoptosis (muerte celular programada) de las mismas y produciendo simultáneamente la muerte de la micobacteria. Es importante mencionar que una proporción significativa de los individuos infectados por microorganismos intracelulares no son capaces de generar una respuesta inmune celular y producen solamente anticuerpos, los cuales no confieren protección y pueden ser causantes de fenómenos de hipersensibilidad (por. ej., depósito de complejos inmunes circulantes). En algunos casos, estos individuos presentan una enfermedad diseminada (por ej., tuberculosis miliar, lepra lepromatosa) y para fines prácticos nunca presentan una curación espontánea de su proceso infeccioso. Por otra parte, es importante mencionar que los individuos que generan una respuesta inmune celular, aunque ésta sea de una magnitud importante, no son siempre resistentes al microorganismo (por ej., pacientes con tuberculosis pulmonar y una fuerte reacción al PPD). La causa de lo anterior se desconoce, pero hace evidente que la generación de una respuesta inmune celular es un elemento necesario pero no suficiente para ser resistente en contra de microorganismos intracelulares. Virus. La resistencia en contra de virus, como en contra de cualquier microorganismo, depende de mecanismos de inmunidad natural y adquirida. Los virus inducen la producción de interferones alfa o beta, los cuales inducen en las células vecinas el llamado "estado anti-viral", el cual se caracteriza por una serie de cambios metabólicos que resultan en la inhibición de la replicación viral en esas células. Lo anterior, usualmente contribuye en forma significativa a limitar la replicación de virus en diferentes tejidos. Sin embargo, los mecanismos más efectivos de inmunidad en contra de virus lo constituyen los anticuerpos específicos y los linfocitos T citotóxicos. Los primeros están dirigidos usualmente en contra de las proteínas de la cubierta viral y son capaces de inducir su eliminación (al producir activación de complemento y/o al facilitar su fagocitosis por macrófagos) o su neutralización; en el último fenómeno, los Acs. inhiben el contacto entre un componente viral (por ej. la gp120 del HIV) y su receptor en la célula susceptible (la molécula CD4 y receptores de quimiocinas en el caso del HIV), lo que impide la infección. La actividad de los anticuerpos neutralizantes es suficiente para prevenir el proceso infecciosos, pero una vez que se ha establecido éste, el efecto de los anticuerpos debe ser complementado por la de los linfocitos T citotóxicos. Estas células inmunes poseen la capacidad de reconocer y destruir a las células infectadas por virus, lo cual resulta en la liberación de partículas virales y su subsiguiente eliminación por la acción de los Acs. neutralizantes. Parásitos. Los mecanismos que confieren resistencia en contra de parásitos multicelulares localizados en tejidos no son del todo claros. Diversas evidencias sugieren que anticuerpos de la clase IgE en conjunto con eosinófilos y otras células inmunes pudiesen constituir un mecanismo efectivo de eliminación de parásitos. Así, se ha propuesto que anticuerpos de la clase IgE, al reaccionar con el correspondiente antígeno parasitario, inducen la desgranulación de células cebadas con la liberación de substancias pro-inflamatorias y atracción de eosinófilos; estas células, a través de sus receptores Fc RII, reconocen a las moléculas de IgE que hubiesen reaccionado con antígenos de la superficie del parásito e inducirían su destrucción. En este fenómeno lítico participarían diversos mecanismos tales como los reactantes intermediarios del oxígeno o proteínas con actividad citotóxica tales como la proteína catiónica del eosinófilo (ECP) o la proteína básica principal (MBP). En otros casos (por ej., esquistosomiasis), la generación de una respuesta inmune celular, con la formación de granulomas, pudiese ser de importancia en la delimitación del proceso invasivo. Los mecanismos de resistencia en contra de protozoarios involucran fenómenos de inmunidad naturales y adquiridos, y de estos últimos tanto a la respuesta inmune humoral como a la celular. En algunos casos, el mecanismo que confiere inmunidad se conoce con bastante exactitud (por ej., toxoplasmosis) en tanto que en otros (por ej., amibiasis) no es aún del todo claro el o los mecanismos de resistencia. Aquí vale la pena mencionar que el ciclo de vida de ciertos parásitos es bastante complejo (más de un huésped, formas sexuadas y asexuadas, intracelulares y extracelulares, etc.) y que el mecanismo de eliminación para cada una de las formas parasitarias puede ser diferente. Para concluir, es necesario mencionar que la capacidad que poseen ciertos microorganismos para infectar a huéspedes es en buena parte debida al hecho que éstos han desarrollado, a través de la evolución, diversas estrategias para evadir a los _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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mecanismos efectores de inmunidad. De lo anterior existen ejemplos claros (la gran variabilidad antigénica de algunos tripanosomas, la capacidad de inhibir la fusión fago-lisosoma del T. gondii, etc.), en tanto que en otros casos no está plenamente dilucidado el mecanismo de evasión. INFLAMACION Y MECANISMOS DE DAÑO INMUNOLOGICO La inflamación es un fenómeno de defensa que es desencadenado por múltiples agentes agresores. Sin embargo, con frecuencia el proceso inflamatorio es consecuencia de una reacción de autoinmunidad o bien forma parte de un fenómeno de hipersensibilidad. En estos últimos casos no puede considerarse como un mecanismo de defensa y el resultado final del mismo es el daño a tejidos, el cual puede ser irreversible. Así, en ciertas condiciones, las más frecuentes, el fenómeno inflamatorio cumple una función de defensa de gran importancia, en tanto que en otras circunstancias se constituye en un fenómeno indeseable y que requiere ser inhibido. Un fenómeno clave en la patogenia de la inflamación lo constituye la extravasación de células del torrente sanguíneo y su posterior migración hacía el foco inflamatorio. En fechas relativamente recientes se ha dilucidado el mecanismo mediante el cual ocurre la extravasación de leucocitos y se ha determinado que este fenómeno depende fundamentalmente de dos factores, la generación de substancias con actividad quimiotáctica y fenómenos de adhesión celular. La adhesion inter-celular requiere de la presencia en la membrana celular de moléculas (receptores de adhesión) que son capaces de unirse en forma específica a otras moléculas (ligandos o contra-receptores) que son expresadas en la membrana de otras células. Las moléculas de adhesión celular son múltiples y de acuerdo a su estructura se han clasificado en 4 familias principales: Familia de las selectinas, superfamilia de las inmunoglobulinas, familia de las integrinas y moléculas tipo mucina. Estas moléculas tienen un papel clave tanto en el proceso inflamatorio y la migración de leucocitos, como en otros fenómenos de gran trascendencia, normales y anormales, tales como la recirculación de células linfoides, embriogénesis, hemostasia, trombosis, neovascularización y metástasis de células tumorales. Hasta el momento se han caracterizado a tres diferentes selectinas, la E (que se expresa en la membrana de las células endoteliales), la P (que se expresa en plaquetas y células endoteliales) y la L (que se expresa en granulocitos y algunos linfocitos). Estas moléculas tienen un papel clave en el contacto inicial entre leucocitos y células endoteliales, el cual resulta en el rodamiento de las primeras células sobre las segundas. Este contacto inicial es indispensable en la extravasación de leucocitos, lo cual se hace evidente en los individuos que carecen en forma congénita de los ligandos de selectinas. Estos pacientes presentan el denominado síndrome de deficiencia de adhesión de leucocitos tipo 2, el cual se caracteriza por la imposibilidad para generar fenómenos inflamatorios agudos y susceptibilidad incrementada a presentar infecciones por bacterias extracelulares. Existen al menos 21 diferentes integrinas, las cuales se clasifican en subfamilias ( 1, 2, 3, etc.). Estas moléculas se expresan en la membrana de múltiples células y se unen en forma específica tanto a proteínas de la matriz extracelular (colágena, laminina, fibronectina) como a contra-receptores específicos. Las integrinas b2 se conocen también como integrinas de leucocitos debido a que se expresan preferencialmente en células mieloides. La integrina de leucocitos LFA-1 se une a las llamadas moléculas de adhesión intercelular ICAM-1, -2 y -3. Las integrinas tienen un papel clave en la adhesión firme de leucocitos a las células endoteliales, fenómeno que ocurre posterior al rodamiento de leucocitos y que es seguido por la migración transendotelial. Los individuos que presentan una deficiencia congénita de integrinas 2 (síndrome de deficiencia de adhesión de leucocitos tipo 1) también son inmunodeficientes e incapaces de generar fenómenos inflamatorios agudos. Los estímulos que inducen la migración y activación de leucocitos durante el proceso inflamatorio son fundamentalmente citocinas (principalmente quimiocinas), factores del complemento (por ej. C5a), metabolitos del ácido araquidónico (principalmente LTB4) y productos bacterianos (por ej., péptidos formilados). La patogenia del fenómeno inflamatorio implica además la activación de las células endoteliales en el sitio de inflamación; esta activación permite la adherencia de los leucocitos al endotelio y es inducida por citocinas (interleucina-1, factor de necrosis tumoral- ). 2) Mecanismos de daño inmunológico. Cuando la generación de una respuesta inmune tiene como consecuencia al daño o disfunción de tejidos, se dice que en esa condición está actuando un mecanismo de daño inmunológico. Lo anterior es válido sin importar si el antígeno que _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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indujo la respuesta inmune es propio o extraño. El sistema inmune produce daño a tejidos a través de 4 mecanismos fundamentales, que se han denominado con números romanos: - Tipo I (hipersensibilidad inmediata) - Tipo II (anticuerpos citotóxicos) - Tipo III (depósito de complejos inmunes circulantes) - Tipo IV (hipersensibilidad de tipo tardío) El mecanismo tipo I será expuesto en la siguiente sección. El mecanismo tipo II ocurre cuando se genera una respuesta inmune humoral en contra de un antígeno que se encuentre en la membrana celular. Este antígeno puede ser propio (enfermedad autoinmune) o extraño (por ej. una droga que se une a proteínas de la membrana celular); en cualquier caso, el anticuerpo reacciona con el correspondiente antígeno, lo cual tiene diversas consecuencias tales como opsonización, activación de complemento o desencadenamiento del llamado fenómeno de citotoxicidad celular dependiente de Ac. El resultado final de lo anterior es la destrucción de la célula portadora del antígeno. El ejemplo clásico de enfermedad producida por este tipo de mecanismo lo constituye la anemia hemolítica autoinmune, en donde los anticuerpos anti-eritrocito inducen la eliminación de los mismos a través lisis mediada por complemento (anemias hemolíticas por crioaglutininas) o por inducción de su fagocitosis por macrófagos del bazo e hígado. Existe una variante de este mecanismo, en donde el efecto principal de los anticuerpos es el de bloquear o estimular a un receptor de la membrana celular, lo cual resulta en disfunción de esa célula. Los ejemplo clásicos de lo anterior corresponden a la enfermedad de Graves y la miastenia gravis. En la primera condición se producen anticuerpos en contra del receptor de TSH, los cuales inducen la producción de grandes cantidades de hormonas tiroideas, con el consecuente hipertiroidismo. Por otra parte, en la miastenia gravis se producen anticuerpos en contra del receptor nicotínico de la acetilcolina, los cuales interfieren con la expresión y la función del mismo y tienen como consecuencia a la debilidad muscular. En la enfermedad por depósito de complejos inmunes circulantes (mecanismo tipo III) se producen anticuerpos en contra de antígenos solubles que se encuentran en la circulación. Como en los casos anteriores, el antígeno puede ser propio (por ej., antígenos nucleares, como ocurre en el lupus eritematoso generalizado) o bien extraños (por ej., proteínas de animales, como ocurre en la enfermedad del suero clásica). Al reaccionar los anticuerpos con su correspondiente antígeno en el torrente sanguíneo, se forman complejos inmunes, los cuales tienden a depositarse en la pared de los vasos sanguíneos de diversos tejidos, principalmente riñón, membrana sinovial, plexos coroides y piel. Una vez depositados, los complejos inmunes inducen activación del sistema del complemento y atracción de leucocitos, lo cual resulta en inflamación (vasculitis) y eventual necrosis de los vasos afectados. Se ha propuesto que un factor predisponente en este tipo de daño es la deficiente función de los sistemas encargados de depurar complejos inmunes de la circulación. Los fenómenos de hipersensibilidad retardada (mecanismo tipo IV) son consecuencia de la generación de una respuesta inmune celular. De esta forma, en el sitio en que se localiza el antígeno se produce una infiltración por linfocitos T que reconocen al antígeno y que producen interleucina-2 e interferón- ; estas citocinas favorecen la generación de linfocitos T citotóxicos y macrófagos activados, los cuales inducen la destrucción de células. Los fenómenos de hipersensibilidad retardada se denominan así debido a que se presentan de 24 a 48 horas posterior a la administración del antígeno. Los ejemplos clásicos de condiciones en que el daño a tejidos está mediado por este mecanismo son la lepra tuberculoide (daño a nervios periféricos) y la dermatitis por contacto alérgica. INMUNODEFICIENCIAS ADQUIRIDAS Las inmunodeficiencias adquiridas comprenden a un muy amplio conjunto de condiciones que se caracterizan por el surgimiento de diversos defectos del sistema inmune, los cuales pueden ser consecuencia de enfermedades generalizadas, procesos infecciosos, transplante de médula ósea, administración de agentes citotóxicos o inmunosupresores, desnutrición u de causa desconocida. Se trata pues de un tema complejo y extenso, por lo que no puede ser tratado con la profundidad debida en un documento de extensión limitada. Sin duda, el síndrome de inmunodeficiencia adquirida o SIDA es la condición de mayor importancia en este tema. En este documento se expondrán los aspectos básicos del SIDA y en otras secciones deberán de tratarse los aspectos clínicos y terapéuticos. El SIDA en un proceso infeccioso del sistema inmune que es causado principalmente por el virus de la inmunodeficiencia humana 1 (VIH-1 o HIV-1). El VIH-2 es de importancia fundamentalmente en África y en nuestro país para fines prácticos no existe. Sin embargo, es posible que en un futuro no lejano este virus arribe a México. _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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Como es de todos conocido, a principio de la década de los ochenta del siglo pasado, se describieron los primeros casos de individuos que sin causa aparente presentaban sarcoma de Kaposi y/o infecciones oportunistas, con claros signos de inmunodeficiencia. Desde entonces, se han hecho grandes progresos, tales como la caracterización de los agentes causales (VIH-1, VIH-2), la descripción de su patogenia (infección del sistema inmune con su progresiva destrucción), de sus formas de transmisión y la rápida generación de diversos medicamentos anti-retrovirales. Sin embargo, aún quedan muchas dudas por resolver en este interesante tema, incluyendo la generación de una vacuna efectiva. Una vez que se ha introducido el virus en el organismo, éste infecta en forma preferencial a una subpoblación de linfocitos, las células CD4+. Lo anterior es debido a que la principal proteína de superficie del virus (gp160/120) se une en forma específica a la molécula CD4, la cual actúa como receptor del agente infeccioso. Como se sabe, en condiciones normales CD4 tiene la función de interaccionar con moléculas HLA clase II y este fenómeno es de gran importancia en la activación de los linfocitos T y en la generación de la respuesta inmune. Se sabe ahora que la molécula CD4 es necesaria pero no suficiente para la unión del VIH a los linfocitos y que es necesaria la participación de otra proteína de la superficie celular, la cual actúa como un co-receptor. El receptor de quimiocinas CCR5 es el principal co-receptor del VIH en linfocitos, en tanto CXCR4 lo es en monocitos, los cuales también son susceptibles a la infección. Este conocimiento explica porque individuos que presentan deficiencias congénitas de CCR-5 o CXCR4 son resistentes a la adquisición o progresión de la infección por el HIV. La historia natural de la enfermedad nos dice que una vez que se inicia el proceso infeccioso se presenta un cuadro agudo semejante a la mononucleosis infecciosa que es autolimitado y que es seguido por un período de latencia de varios años, para finalmente dar lugar al cuadro de inmunodeficiencia, que una vez que aparece finaliza irremediablemente en la muerte en pocos años. Desde el punto de vista inmunológico no se conocen con precisión los distintos mecanismos que pueden conferir inmunidad en contra del VIH y que pudiesen ser responsables de la limitación del cuadro agudo y del largo período de latencia. Sin embargo, es evidente que el HIV es inmunogénico y que induce la producción de diferentes anticuerpos específicos, algunos de los cuales son neutralizantes, es decir son capaces de impedir el proceso de infección celular. Aunque sería esperado que la presencia de estos anticuerpos neutralizantes se asociara, como en otras enfermedades virales, con inmunidad, la realidad es que aún no es claro el posible papel protector de los Acs. neutralizantes anti-HIV en el humano. El otro mecanismo inmunológico anti-viral de gran importancia potencial lo constituyen los linfocitos T citotóxicos. Estas células se generan a partir de los linfocitos T CD8 y tienen la capacidad de reconocer en forma específica a células infectadas por el virus así como de destruirlas. Al igual que en el caso de los Acs. neutralizantes, aún no es del todo claro cuál es in vivo el papel de estos linfocitos en la resistencia en contra del HIV en humanos. La causa de la pérdida progresiva de linfocitos CD4 durante la fase de latencia del proceso infeccioso tampoco se conoce con precisión. Este fenómeno es debido en parte a la inducción de muerte celular programada (apoptosis) por el virus, así como a la acción de los linfocitos T citotóxicos. La activación sostenida de los linfocitos T CD4 inducida por el virus tiene también como resultado a la apoptosis (muerte celular inducida por activación o AICD, por sus siglas en inglés) y este fenómeno contribuye on forma importante a la destrucción progresiva del sistema inmune. A este respecto, es importante recordar que los linfocitos T CD4+ son un elemento clave en el sistema inmune y que son necesarios tanto para le generación de la respuesta inmune celular como humoral. La falta de un conocimiento preciso sobre los mecanismos de inmunidad en contra del VIH ha contribuido al fracaso en la generación de una vacuna en contra de este virus. Los otros factores que han dificultado esta importante labor son la variabilidad antigénica del virus, la historia natural de la enfermedad y la falta de un modelo animal apropiado. Durante la infección por el HIV ocurren fenómenos inmunológicos que son de interés. No es raro detectar fenómenos de autoinmunidad en pacientes con infección con HIV, los cuales parecen ser debidos a la pérdida de linfocitos T CD4+, CD25+, los cuales se sabe que tienen una importante función reguladora sobre la respuesta inmune. Estas células participan en el fenómeno de tolerancia a antígenos propios. Por otra parte, el proceso infeccioso por el HIV resulta en la producción de citocinas, que pueden tener un efecto deletéreo sobre el huésped. Tal es el caso del factor de necrosis tumoral- (TNF- ), cuya secreción incrementada parece estar asociada con el síndrome de desgaste que se observa en pacientes con infección por HIV. A este respecto, es bien conocido el papel de esta citocina en el fenómeno de caquexia asociado a enfermedades infecciosas y neoplásicas). Además, se conoce que el efecto de esta citocina sobre los linfocitos, favorece la replicación del HIV. ELECTROCARDIOGRAMA NORMAL (ECG) _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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El ECG constituye el registro de diferencias de potencial en el campo eléctrico del corazón. Normalmente el marcapaso sinusal es el que activa el corazón, inicialmente las aurículas, al llegar el estímulo a la unión auriculo-ventricular, la conducción es más lenta y el estímulo la atraviesa con mayor lentitud. ONDA P: Resulta de la despolarización de las aurículas, tiene una duración de 0.06 a 0.10 seg, debe ser negativa en aVR y puede ser difásica en V1, en el resto es positiva. INTERVALO PR: Es el tiempo entre la activación auricular y la primera activación ventricular, 0.12 a 0.20 seg. La activación ventricular se traduce en el electrocardiograma mediante el complejo QRS. COMPLEJO QRS: Corresponde a la activación ventricular. La duración es 0.06 a 0.10 seg, una duración mayor siempre sugiere un trastorno de la conducción intraventricular. El eje eléctrico del QRS es alrededor de +30º, una desviación extrema del eje eléctrico sugiere trastorno de la conducción intraventricular y/o hipertrofia ventricular. La onda Q suele ser limpia y poco profunda, cuando esta empastada o con duración mayor a 0.04 sugiere zona inactivable. SEGMENTO ST: Corresponde a la repolarización ventricular. La primera parte se registra como una línea isoeléctrica (corresponde a la fase 2 del potencial de acción), la segunda parte corresponde a la onda T. Cambios en el Segmento ST como infradesnivel o supradesnivel puede sugerir lesión miocárdica. La onda T es asimétrica, puede ser negativa en DIII, VL, V1 y V2. PUNTO J: Corresponde al inicio del segmento ST, se situa a nivel de la línea isoeléctrica. INTERVALO QT: Constituye la integración de todos los potenciales de acción del miocardio contráctil ventricular, se valora en función de la frecuencia cardiaca. ELECTROCARDIOGRAMA ANORMAL CRECIMIENTOS AURICULARES - De aurícula derecha: Un eje eléctrico de P entre +60 y +90º, onda P puntiaguda de ramas simétricas y voltaje mayor de 0.25 mV en DII, positiva en V1. La presencia de qR en V1 en ausencia de infarto. - De aurícula izquierda: Un eje eléctrico de P hacia la izquierda con una duración de la onda P mayor a 0.11 seg y negativa en V1; puede tener morfología bimodal o bifásica. CRECIMIENTOS VENTRICULARES - Dilatación del ventrículo derecho: Se observa S en D1 y onda q en DIII, eje eléctrico de QRS hacia la derecha, la transición de las derivaciones precordiales desplazado a la izquierda. - Dilatación del ventrículo izquierdo: Con presencia de onda R prominente en derivaciones izquierdas, R en V6 con mayor voltaje que en V5, la transición de las derivaciones precordiales desplazado a la derecha. HIPERTROFIAS VENTRICULARES - Del ventrículo izquierdo: Aumento del voltaje de la R en precordiales izquierdas (V5 – V6) y S en precordiales derechas (V1 –V2). Indice de Lewis > + 17 mm. - Del ventrículo derecho: Aumento del voltaje de la R en precordiales derechas con S en precordiales izquierdas. Indice Lewis < - 14 mm. BLOQUEOS DE LA CONDUCCION INTRAVENTRICULAR - De la rama derecha del has de his (BRDHH): Duración del QRS mayor a 0.10 seg con eje eléctrico desviado a la derecha. Onda R ancha, empastada en V1 y V2, onda S ancha, empastada en V5 y V6. - De la rama izquierda del has de his (BRIHH): Duración del QRS mayor de 0.10 seg, con el eje eléctrico desviado a la izquierda, onda S ancha y empastada en V1 y V2 y R ancha y empastada en V5 – V6. _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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TRASTORNOS METABOLICOS - Hipopotasemia: Existe prolongación del QT a expensas de la onda T y aplanamiento o negativización de esta onda. - Hiperpotasemia: Se sospecha por QT corto, onda T alta y picuda en derivaciones precordiales. - Hipocalcemia: Existe prolongación del QT a expensas del segmento ST, con onda T normal. - Hipercalcemia: Se sospecha por acortamiento del QT y depresión del segmento ST. CARDIOPATIA ISQUEMICA La isquemia del miocardio secundaria a aterosclerosis coronaria se produce por una compleja interrelación entre la placa ateromatosa fija, la pared vascular anormal y la distribución difusa de la enfermedad. El espectro clínico de la enfermedad coronaria aterosclerosa es amplio e incluye a pacientes con aterosclerosis e isquemia asintomática, angina estable, angina inestable e infarto agudo del miocardio. Actualmente se engloba a los dos últimos en el grupo de los Síndromes Coronarios Agudos. Estos síndromes a su vez, se clasifican de acuerdo a caracteristicas electrocardiográficas en dos grupos: aquellos con elevación del segmento ST-T y los que no lo tienen. En el primero está incluido el infarto agudo del miocardio trasnsmural (con onda Q) y en el segundo se incluye a los pacientes con angina inestable e infarto no transmural (no Q). La diferenciación entre angina inestable e infarto sin elevación de ST-T se hace mediante la determinación de marcadores enzimáticos como CPK MB, Troponina T y Mioglobina que se elevan en caso de infarto por la necrosis de miocitos. Desde el punto de vista fisiopatológico, el desarrollo de aterosclerosis coronaria se relaciona con la presencia de los llamados factores de riesgo no modificables como la edad, el género y la herencia y los modificables como el tabaquismo, hipertensión arterial, diabetes mellitus, dislipidemia, homocisteinemia, hipertrofia ventricular izquierda, obesidad, síndrome de resistencia a insulina y otros menos significativos. El dolor anginoso tiene 3 componentes: visceral profundo, somático superficial e interpretativo o psicógeno. “Existe una alteración del pecho marcada por síntomas fuertes y peculiares, considrable por el tipo de daño al cual pertenecen y no del todo rara que requiere ser explicada con más amplitud. La forma de inicio, la sensación de estrangulamiento y ansiedad con que se presenta hace que no sea impropio denominarla como angina de pecho. Aquellos que la padecen son detenidos mientras caminan (especialmente cuando lo hacen en una pendiente y en el postprandio inmediato) con una sensación desagradable y dolorosa en el pecho, que les produce una sensación de muerte inminente si la molestia aumentara o siguiera, pero en el momento que ellos se detienen, todo éste malestar se desvanece” Esta descripción de la presentación clínica de la isquemia miocárdica descrita por William Heberden fue publicada en 1941 y sigue aplicandose en la actualidad para los casos de angina estable.. Los pacientes con síndromes isquémicos agudos pueden presentar la angina en reposo, en forma espontánea y con duración mayor (más de 15 o 20 minutos). La diferencia en la forma de presentación se debe al tipo de trastorno que provoca la disminución del flujo coronario. En el caso de la “angina estable” se supone que existe una placa que denominaremos “estable” que causa una obstrucción significativa de la luz de la arteria pero que en reposo no produce isquemia del miocardio. La isquemia aparece cuando la demanda tisular se incrementa por ejercicio ú otros disparadores (frío, estrés, exposición a monóxido de carbono) y el flujo se hace relativamente insuficiente. El trastorno cede al eliminarse el factor disparador y el paciente se recupera. En el caso de angina inestable o infarto la placa ateromatosa sufre erosión o ruptura como consecuencia de un proceso inflamatorio, lo que provoca una respuesta tisular en la que participa tanto la pared vascular como los elementos sanguíneos con la consiguiente formación de un trombo que bruscamente ocluye la luz arterial en diverso grado. A la oclusión debida al trombo se agrega el vasoespasmo de las zonas vasculares adyacentes a la placa que ha sufrido disrupción lo que colabora para la disminución del flujo sanguíneo. Si la obstrucción es completa y no se recupera pronto la perfusión tisular, se produce un infarto transmural. Si la oclusión es parcial y reversible se presenta un cuadro de angina inestable o infarto subendocárdico (no transmural, sin onda Q). En los casos de angina inestable suponemos que no ha habido necrosis miocárdica o que al menos ésta ha sido de muy bajo nivel al no detectarse los marcadores enzimáticos en el suero en determinaciones realizadas al ingreso del paciente y seis u ocho horas después. Los casos calificados de infarto muestran una elevación secuencial de dichos marcadores. En el reporte de la American Heart Association publicado en el año 2001 se menciona la existencia de 6.75 millones de personas con angina es los Estados Unidos con una incidencia anual de 350 000 casos. De 3 a 3.5% de pacientes con _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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angina desarrollan infarto agudo del miocardio cada año (Estudio Framingham), lo que sugiere que la prevalencia real de pacientes con angina es de 16.5 millones de personas (J Am Coll Cardiol 1999). La enfermedad afecta con mayor frecuencia a personas de mayor edad con predominio en los hombres. El diagnóstico de la angina estable es eminentemente clínico y se apoya en estudios de diagnóstico entre los cuales la Prueba de Esfuerzo se considera como la mas importante. La prueba de esfuerzo puede realizarse con ejercicio físico en banda sinfín y con gamagrafía y ecocardiografía utilizando diversos fármacos o ejercicio físico. Las manifestaciones de isquemia miocárdica con estas pruebas provocadoras consisten en la aparición de angina, presencia de tercer o cuarto ruido cardiacos, equivalentes anginosos (hipotensión marcada, síncope), arritmias ventriculares y depresión del segmento ST-T en el ECG recto y mayor de 8 centésimas de segundo en 2 o mas derivaciones contiguas. La coronariografia permite conocer el estado de las arterias coronarias al detectarse zonas de calcificación en las paredes vasculares y placas obstructivas en la luz que pueden ser valoradas en relación a su capacidad de causar alteraciones funcionales mediante guías de presión o ultrasonido intracoronario. Prueba de Esfuerzo de Alto Riesgo Incapacidad para completar 6 minutos del Protocolo de Bruce Prueba Positiva Temprana ( 3 min) Prueba fueremente positiva (>- 2-min, deprsión del segmento ST) Depresión sostenida del segmento ST, 3 min después de cesar el ejercicio) Disminución retardada de la FC durante el primer minuto después de cesar el ejercicio Depresión con pendiente negativa del ST Isquemia desarrollada a baja frecuencia cardiaca (120 latidos/min) Respuesta presora aplanada Arritmia ventricular grave a frecuencia cardiaca de 120 x min

La clasificación funcional de los pacientes con angina estable se basa en el grado de esfuerzo que es necesario para provocar angina (Escala Canadiense) y provee 4 grupos: angina solo con esfuerzos extremos, angina con esfuerzos intensos como subir pendientes, angina con esfuerzos de la vida diaria y angina en reposo o con mínimos esfuerzos. Diversos parámetros han sido tomados en cuenta para determinar la sobreviva de los pacientes con angina en períodos de 5 años, como el que se presenta abajo. La calificación obtenida permite hacer una clasificación de riesgo que tenga influencia en el tipo de manejo para cada paciente.


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Nomograma para predecir la sobrevivencia a 5 años utilizando datos clínicos, exámen físico y de cateterismo (CAD enfermedad coronaria), MI infarto del miocardio). J am Coll Cardiol 1996) El tratamiento de los pacientes con angina estable incluye de acuerdo a los factores de riesgo y mecanismos fisiopatológicos, el tratamiento y prevención de los factores de riesgo existentes, manejo de enfermedades concomitantes que puedan contribuír a la presencia de angina como anemia y tirotoxicosis y la utilización de fármacos y procedimientos de revascularización intervencionista o quirúrgicos. Tratamiento Farmacológico de la Angina Estable Aspirina o Clopidogrel

Aliviar síntomas

Nitratos

Mejorar tolereancia al ejercicio

Beta Bloqueadores

Reducir la frecuencia de isquemia silente

Calcio Antagonistas Tratamiento Invasivo Angioplastia Transluminal Percutánea Cirugía de Revascularización _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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Tratamientos Alternativos Revacularización Transmiocárdica con Laser Contrapulsación externa Estimulación de Médula Espinal INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO: FISIOPATOLOGÍA, FACTORES DE RIESGO, CUADRO CLINICO Y DIAGNOSTICO. DEFINICIÓN: El Infarto Agudo del Miocardio(IAM) es el resultado de la obstrucción aterotrombótica de una arteria coronaria que compromete el flujo a un territorio miocárdico, produce isquemia y con el tiempo la evolución hasta la necrosis miocárdica. Ha sido definido en un punto de vista clínico por la Organización Mundial de la Salud cuando existe la presencia de 2 o 3 de los siguientes criterios: 1.- Historia clínica de molestia precordial de tipo isquémico. 2.- Elevación del segmento ST en 2 o más derivaciones contiguas o bien la aparición de un nuevo bloqueo de rama izquierda del Haz de His. 3.- Elevación de los marcadores séricos cardiacos. FISIOPATOLOGÍA: El evento inicial de la mayoría de los casos de Infarto Agudo del Miocardio es la inestabilidad abrupta de una placa ateromatosa en una arteria coronaria epicárdica. La fisura de la capa fibrosa de la placa de colesterol la vuelve inestable y ocurre subitamente obstrucción coronaria como resultado de varios mecanismos: adhesión plaquetaria, formación del coágulo de fibrina, crecimiento de la placa ateroesclerosa por hemorragia dentro de la misma placa, vasoconstricción anormal e inflamación adventicia. El proceso es dinámico y la progresión de la oclusión es la constante. Con el paso de minutos, la composición del coágulo oclusivo se altera; incrementan los depósitos de fibrina y se forma una trombosis coronaria estable que da lugar a una mayor resistencia a la acción de las drogas trombolíticas y a mayor compromiso del miocardio. El músculo dependiente de la arteria ocluida sufre cambios rápidos en los procesos de contracción y relajación dependientes del equilibrio metabólico aporte-demanda de oxígeno. Existen cambios en el espacio extracelular y edema celular, paso de calcio al mismo y liberación de catecolaminas locales. El desbalance autonómico disparado por el proceso isquémico, por el dolor y angustia resultantes, se agrega a la inestabilidad y progresión del territorio infartado. La comprensión de estos mecanismos patogénicos fundamenta el empleo de las diferentes intervenciones terapéuticas potenciales que se deben de utilizar tan pronto como sea posible después del inicio del ataque. La evolución de la zona de isquemia hacia la necrosis se hace con dirección de subendocardio a subepicardio y se considera que la intervención temprana que permite desocluir la arteria y proveer de flujo sanguíneo al territorio en riesgo, hará la diferencia en cuanto a las consecuencias del insulto inicial. A una oportuna intervención temprana corresponderá mayor salvamiento miocárdico, menores complicaciones eléctricas y mecánicas, y mejor pronóstico a corto y a largo plazo. CAUSAS DE INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO: La causa más común, en más del 95% de los casos, corresponde a la oclusión trombótica de la arteria coronaria. Existen causas no relacionadas con enfermedad aterotrombótica como se menciona en la tabla 1. CUADRO CLÍNICO: _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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El paciente que se recibe en el Servicio de Urgencias debe ser evaluado en la semiología del dolor precordial. El dolor de tipo anginoso típico se caracteriza por ser de localización torácica o epigástrica severa, con duración mayor de 20 minutos, referido como una compresión subesternal o aplastamiento, puede referirse también como presión, opresión, pesantez, acalambramiento o adolorimiento en la región precordial. Se irradia habitualmente al cuello, mandíbula, hombros, espalda y uno o ambos brazos. Asociado a disnea, náusea y/o vómito y diaforesis. No es fácil hacer el diagnóstico en presencia de indigestión inexplicada y dolor epigástrico. La posibilidad diagnóstica se incrementa en presencia de factores de riesgo cardiovascular entre los que destacan el antecedente Diabetes Mellitus de larga evolución, Hipertensión Arterial Sistémica, historia de tabaquismo, hiperlipidemia en especial hipercolesterolemia, y el antecedente de historia familiar de Cardiopatía Isquémica en familiares cercanos, a edades tempranas de la vida. Si estos síntomas están presentes es obligatoria la realización inmediata de un electrocardiograma de reposo de 12 derivaciones. Mediante este estudio se identifica la elevación del segmento ST con morfología de una onda monofásica ante lo cual es obligado iniciar la terapéutica de reperfusión. La localización de los cambios electrocardiográficos sugieren el territorio cardiaco afectado y la arteria coronaria responsable del evento agudo. Cuando los cambios electrocardiográficos se identifican en las derivaciones DI y aVL la localización del infarto es la cara lateral alta y corresponde con oclusión de la arteria circunfleja. Si los cambios son en DII, DIII y aVF habitualmente corresponden con oclusión de la arteria coronaria derecha y con menor frecuencia de la arteria circunfleja correlacionando con un infarto de localización posteroinferior. La elevación del segmento ST en las derivaciones precordiales derechas V3R y V4R corresponden con la extensión del infarto posteroinferior hacia el ventrículo derecho. Cuando existe supradesnivel del segmento ST en V1 a V4 la localización del infarto es anteroseptal, en V5 y V6 es de localización lateral baja y en ambos casos se correlaciona con oclusión de la arteria descendente anterior a distintos niveles. La presencia de alteraciones eletrocardiográficas en las 6 derivaciones precordiales así como en DI y aVL sugieren la oclusión proximal de la descendente anterior y se trata de un infarto anterior extenso. La liberación de marcadores de necrosis miocárdica inicia al momento mismo de la aparición de la oclusión arterial. Sin embargo solo es posible la determinación de la cretatininfosfoquinasa (CPK) a las 4 o 6 horas después de la oclusión arterial; por esto no se debe esperar la obtención de este resultado para indicar la terapéutica de reperfusión. Las enzimas cardiacas DHL (deshidrogenasa láctica) y TGO (trasaminasa glutámico oxalacética) se elevan de manera progresiva entre las 24 horas y hasta la primera semana posterior al Infarto Agudo del Miocardio. Se puede hacer también un diagnóstico ecocardiográfico identificando alteraciones de la movilidad segmentaria, sin embargo este método no es de acceso fácil en los servicios de Urgencias por lo cual no es habitualmente utilizado. La placa de tórax tomada en etapas tempranas puede mostrar un corazón esencialmente normal y solo alterarse en presencia de complicaciones del infarto principalmente la disfunción del ventrículo izquierdo. Los marcadores de laboratorio pueden presentar elevación inespecífica de los leucocitos, puede haber hiperglucemia aún en pacientes no diabéticos y relacionadas con la descarga adrenérgica propia del evento agudo, sin embargo en términos generales los exámenes de laboratorio no aportan mayor información. Tabla 1. Causas de Infarto Agudo del Miocardio sin ateroesclerosis coronaria. 1.- Enfermedad arterial coronaria diferente a ateroesclerosis: a) Arteritis: Sífilis, Enfermedad de Takayasu, Poliarteritis Nodosa, Síndrome de Kawasaki, Lupus Eritematoso, Artritis Reumatoide. b) Trauma a arterias coronarias. c) Engrosamiento coronario mural por enfermedad metabólica o proliferativa intimal. d) Estrechez coronaria por otros mecanismos: espasmo de las arterias coronarias, disección aórtica, disección de arteria coronaria.


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2.- Embolia a arterias coronarias: a) Endocartitis infecciosa b) Prolapso de la válvula mitral c) Embolismo cardiaco procedente de aurícula izquierda, ventrículo izquierdo o venas pulmonares. d) Embolismo de válvulas protésicas e) Mixoma cardiaco f) Embolia paradójica 3.- Anomalías arteriales coronarias congénitas: a) Origen anómalo de la coronaria izquierda de la arteria pulmonar. b) Nacimiento anómalo de la coronaria izquierda de otro seno de valsalva c) Fístulas coronarias arteriovenosas d) Aneurismas arteriales coronarios 4.- Desproporción del aporte-demanda de oxígeno miocárdico: a) Estenosis aórtica b) Insuficiencia aórtica c) Tirotoxicosis d) Hipotensión prolongada 5.- Hematológicas: a) Policitemia Vera b) Trombocitosis c) Coagulación intravascular diseminada d) Hipercoagulabilidad 6.- Causas misceláneas: a) Abuso de cocaína b) Contusión miocárdica c) Complicaciones de cateterismo cardiaco d) Infarto del miocardio con coronarias normales TRATAMIENTO ACTUAL DEL INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO El diagnóstico oportuno y tratamiento temprano modifican el pronóstico y calidad de vida postinfarto. La presencia de dolor y cambios electrocardiográficos justifica el empleo de terapia de reperfusión; la elevación de los marcadores séricos se detecta en 3 a 6 horas, tiempo valioso para la reperfusión temprana. Todo paciente con diagnóstico de IAM debe ingresar a una Unidad de Terapia Intensiva e Cuidados Coronarios, mantenerse en reposo, recibir oxígeno suplementario, colocársele un acceso intravenoso y ser monitorizado electrocardiográficamente. El suplemento de oxígeno está principalmente indicado en pacientes con congestión pulmonar o saturación arterial de oxígeno inferior al 90%; se acepta su administración rutinaria a todos los pacientes con IAM no complicado. El manejo del dolor con sedantes y el empleo de ansiolíticos se hará en caso necesario. Es necesario evitar la maniobra de Valsalva mediante el empleo de laxantes. Se deben administrar 160 a 325mg de aspirina al ingreso, y continuar en forma indefinida. La heparina debe usarse rutinariamente mediante la administración de un bolo inicial en la sala de Urgencias, precediendo al paso del paciente al laboratorio de Hemodinámica para Angioplastía primaria, o previo a la trombolisis farmacológica; está plenamente aceptado su uso en asociación con Estreptoquinasa. Su empleo en infusión continua debe ser durante 24 a 48 horas. El empleo de Nitroglicerina intravenosa está indicado al ingreso para manejo del dolor isquémico, y durante las primeras 24-48 horas en pacientes con IAM e insuficiencia cardiaca, infarto anterior extenso, isquemia persistente o hipertensión. Según el estado clínico del paciente, la nitroglicerina intravenosa puede ser sustituida pos nitratos orales o tópicos. El objetivo primario del tratamiento de la oclusión arterial aguda causante del Infarto Agudo del Miocardio (IAM) es lograr la reperfusión epicárdica temprana completa y sostenida, así como la reperfusión miocárdica. La _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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fibrinolisis, inicialmente empleada en 1958, ha sido hasta la actualidad el abordaje primario de reperfusión. El intervencionismo percutáneo primario (ICP) se utiliza en la actualidad como alternativa a la fibrinolisis con cada vez mayor frecuencia. Esto ha dado lugar a intentos para mejorar la eficacia de la reperfusión farmacológica empleando viejos y nuevos fármacos como Aspirina, Heparina fraccionada y no fraccionada, dosis modificadas de los agentes fibrinolíticos, nuevos agentes fibrinolíticos fibrinoespecíficos, y de administración en bolo, asociación con nuevos antiplaquetarios y drogas antitrombóticas más potentes e inhibidores de la glicoproteína IIbIIIa. La piedra angular del tratamiento en la fase aguda del infarto es la terapia de reperfusión, sea farmacológica o mecánica. En sitios que no cuenten con un servicio de hemodinámica capacitado y guardias continuas, la trombolisis farmacológica es obligada; se debe iniciar trombolisis con Estreptoquinasa (más barata y disponible en nuestro medio) o, idealmente, activador plasminógeno tisular (rtPA, Alteplase), más caro pero con acción más potente. Mientras más pronto se inicie el tratamiento, mejor pronóstico. La ventana de tiempo ideal, son las primeras 6 horas de evolución del IAM, y se puede considerar su empleo hasta las primeras 12 horas en pacientes con persistencia de dolor precordial y elevación del segmento ST. Su máximo beneficio se ha demostrado en infarto de localización anterior, en diabéticos y pacientes en estado de choque. No está indicado su empleo en infarto subendocárdico. En el mejor de los casos la reperfusión de la Arteria Responsable del Infarto (ARI) se alcanza solamente en un 80% de los casos, principalmente con el empleo de Alteplase. La restauración del flujo epicárdico, sin importar el método empleado, puede evitar el infarto cuando se lleva a cabo en los primeros 30 minutos después de la oclusión arterial, y el beneficio de la terapia trombolítica comparada con placebo es mayor en pacientes tratados en las primeras 2 horas después de la instalación de los síntomas. Los efectos de la reperfusión en diferentes momentos son como sigue: menos de 0.5 hrs prevención del infarto; de 0.5 a 2 hrs, importante salvamiento miocárdico con beneficio a largo plazo por la arteria responsable del infarto abierta; 2 a 6 hrs cada vez menor salvamiento miocárdico, con la mayoría del beneficio dependiente de la arteria responsable del infarto abierta; más de 6 hrs no hay salvamiento miocárdico sin embargo se obtienen beneficios de la arteria abierta. Los intentos actuales son para buscar iniciar el tratamiento trombolítico antes de la llegada del paciente al hospital durante su conducción en ambulancia, bajo supervisión médica. Son factores que influencian el éxito de la fibrinolisis: 1. El contenido de placa rota y su complejidad. 2. La presencia de trombosis y hemorragia de la placa con potencial para compresión extraluminal y trombosis intraluminal. 3. Microembolización distal del contenido de la placa. 4. Oclusión de vasos pequeños con plaquetas y agregados leucocitarios. 5. Espasmo en vasos pequeños y grandes, mediado por hormonas o agentes vasoconstrictores. 6. Disfunción endotelial mediada en parte por radicales libres de oxígeno. Los agentes farmacológicos principales se pueden dividir en fibrino específicos y no específicos. Entre los segundos el más empleado en la actualidad es la Estreptoquinasa y de los fibrinoespecíficos los más empleados son el Alteplase, Saruplace, Reteplace y TNK-tPA. Estos fármacos tienen un importante porcentaje de permeabilidad a los 90 minutos que puede alcanzar un 80%, superando al 45% reportado para la Estreptoquinasa. Son indicaciones actuales para el uso de terapéutica trombolítica la presencia de síntomas isquémicos o equivalentes de menos de 12hrs de evolución, elevación del segmento ST mayor de 1mm en 2 o más derivaciones continuas, la presencia de nuevo bloqueo de la rama izquierda. Son contraindicaciones absolutas la presencia de sangrado activo o diátesis hemorrágica, patología intracraneal o evento cerebrovascular previo y disección aórtica. Contraindicaciones relativas: hipertensión severa descontrolada (mayor de 180/110 mmHg), uso de anticoagulantes e INR mayor de 1.5, cirugía mayor reciente o trauma, embarazo, punción vascular reciente no compresible, tratamiento con láser en retina y choque cardiogénico. La angioplastía primaria supera a la fibrinolisis administrada en el hospital cuando se cuenta con las instalaciones y la tecnología adecuadas principalmente con la participación de operadores de alto volumen y experimentados así como un equipo disponible 24 hrs. Retrasos en el tiempo puerta balón se asocian con mayor mortalidad: por lo cual, si no es posible someter al paciente a intervencionismo primario en menos de 60 a 90 minutos se considera indicado el inicio de la reperfusión farmacológica. Dado que el trombo de mayor evolución se hace más resistente a la lisis, la eficacia de la terapéutica trombolítica para restablecer la reperfusión y salvar miocardio isquémico, se pierde con el tiempo a partir del inicio de los síntomas, mientras que la eficacia de la ICP para obtener reperfusión completa y salvar miocardio isquémico es con mucho, menos tiempo dependiente. _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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En pacientes con más de 6 hrs de evolución después del inicio de los síntomas, especialmente si persiste el dolor y hay elevación del segmento ST, solo tendrán mínimo beneficio de la fibrinolisis y se deben considerar para angiografía coronaria y de ser posible intervencionismo coronario percutáneo si la anatomía lo permite. Existen distintas estrategias de angioplastía coronaria en el IAM: 1.- ANGIOPLASTÍA DIRECTA O PRIMARIA: Revascularización percutánea inmediata de la ARI. 2.- ANGIOPLASTIA FACILITADA: Combinación de fármacos (Inhibidores IIbIIIa o trombolíticos) y angioplastía primaria como estrategia inicial del tratamiento. 3.- ANGIOPLASTÍA DE RESCATE: Falla del tratamiento trombolítico en reperfundir la arteria. 4.- ANGIOPLASTÍA INMEDIATA: Lo antes posible después del infarto o de trombosis exitosa. 5.- ANGIOPLASTÍA DIFERIDA: De 18 horas a una semana después del infarto aún sin evidencia de isquemia miocárdica. Mediante Angioplastía Primaria se alcanza hasta un 98% de reperfusión de la arteria culpable, con restablecimiento de mejor flujo y perfusión del territorio en riesgo. Mejor flujo es igual a menor recurrencia de eventos isquémicos, reinfarto y mortalidad, y mejor pronóstico. El beneficio de la terapia de reperfusión no se limita a obtener la permeabilidad de la arteria epicárdica y su velocidad de flujo normal, sino buscar recuperar perfusión al mismo músculo cardiaco. Flujo epicárdico normal no es igual a flujo miocárdico adecuado. Existen factores agregados a la sola ruptura de la placa y oclusión arterial para entorpecer el flujo en la microcirculación. La ICP con el uso de stents favorece embolismo de micropartículas que bloquean la circulación a nivel capilar y enlentece el flujo; lo mismo ocurre en reperfusión espontánea o mediada por fármacos. El uso de medicamentos conjuntos podría asegurar un mejor resultado de reperfusión miocárdica. No se ha establecido, pero se investiga activamente, el empleo concomitante de nuevos antiplaquetarios por vía oral (Clopidogrel) o intravenosos (Inhibidores de la glicoproteína plaquetaria IIbIIIa) acompañando a la reperfusión mecánica o farmacológica. El uso temprano de betabloqueadores ha demostrado beneficio en cuento a disminución de la mortalidad y deben iniciarse lo antes posible en pacientes sin insuficiencia cardiaca u otras indicaciones. Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), disminuyen la remodelación patológica ventricular y la falla cardiaca izquierda cuando se inician en las primeras 24 horas postinfarto; están indicados en presencia de manifestaciones de insuficiencia cardiaca. No hay una indicación clara para el empleo de calcioantagonistas y magnesio en la fase aguda del infarto. MANEJO DE LAS COMPLICACIONES: En presencia de dolor precordial recurrente, además de los nitratos, se puede utilizar betabloqueadores o readministradores de trombolíticos cuando existe elevación del segmento ST. La aspirina es el medicamento de elección en pacientes con pericarditis. Cuando el dolor precordial reaparece después de horas o días de la terapia inicial, sobre todo con evidencia objetiva de isquemia, debe realizarse coronariografía en pacientes candidatos a revascularización. Está indicado el empleo de catéter de flotación (Swan-Ganz) cuando existe insuficiencia cardiaca grave o edema agudo pulmonar, choque cardiogénico o hipotensión, y sospecha de complicaciones mecánicas del IAM. El monitoreo intraarterial de la presión debe realizarse en casos de hipotensión sistólica inferior a 80 mmHg o choque cardiogénico. La contrapulsación aórtica con balón está indicada en este último caso, así como en angina refractaria, arritmias ventriculares intratables, y en la estabilización de pacientes con insuficiencia mitral aguda o ruptura del septum intraventricular. El manejo de los trastornos del ritmo dependerá del tipo y gravedad de los mismos. En caso de inestabilidad hemodinámica, la cardioversión o desfibrilación eléctrica son la terapéutica de elección. No está indicada la infusión profiláctica de lidocaína para evitar arritmias ventriculares malignas, si su empleo en caso de extrasístoles ventriculares frecuentes o episodios de taquicardia ventricular sin inestabilidad hemodinámica. En casos de bradicardia sintomática, asistolia ventricular y bloqueo AV de segundo o tercer grado el fármaco de elección es la atropina; si no hay respuesta a la misma se debe colocar un marcapaso temporal transcutáneo o transvenoso. MANEJO PREVIO AL EGRESO:


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En pacientes tratados con reperfusión farmacológica se recomienda la realización de estudios no invasivos para detección de isquemia postinfarto (prueba de esfuerzo, ecocardiograma de esfuerzo o perfusión miocárdica nuclear) antes del egreso para determinar la necesidad de angiografía coronaria, seguida de algún método de revascularización. El empleo al alta de hipolipemiantes, betabloqueadores, aspirina, clopidogrel y, en la mujer, terapia de reemplazo estrogénico, han demostrado beneficio en la prevención secundaria. INSUFICIENCIA CARDIACA (IC) Es un estado fisiopatológico en el cual existe una incapacidad del corazón para aportar sangre hacia los tejidos, o lo hace bajo una presión de llenado elevada. Existen grados de insuficiencia cardiaca que pueden variar desde el estado donde demostramos alteraciones hemodinámicas y no hay síntomas, hasta la fase florida con múltiples signos y síntomas. Las causas más frecuentes de insuficiencia cardiaca son: 1. Secundarias a daño miocárdico intrínseco: insuficiencia coronaria (isquemia), miocardiopatías. 2. Secundarias a un aumento de volumen: insuficiencia aórtica, mitral o cardiopatías congénitas acianógenas con corto circuito de izquierda a derecha. 3. Secundarias a un aumento de la presión: hipertensión arterial sistémica, estenosis aórtica y pulmonar, miocardiopatía hipertrófica. 4. Aumento en las demandas de los tejidos: tirotoxicosis, anemia, etc. FISIOPATOLOGIA Los mecanismos compensadores del corazón son: Hipertrofia concéntrica, dilatación y activación del sistema nervioso simpático que conlleva a un aumento de la fuerza de contracción, frecuencia cardiaca y resistencias vasculares periféricas. En la fase inicial estos mecanismos son compensadores conforme aumenta el volumen ventricular y las presiones de llenado, la sintomatología es más aparente y aparece congestión pulmonar (IC izquierda) o hipertensión venosa sistémica (IC derecha). CUADRO CLINICO Las manifestaciones clínicas dependen de: a) La edad del paciente, b) Severidad del daño miocárdico, c) Tiempo de evolución, d) Causa precipitante de la IC, e) Localización del daño (derecha, izquierda o biventricular). SINTOMAS Y SIGNOS Disnea de esfuerzo, ortopnea, disnea paroxistica nocturna, dolor en cuadrante superior derecho, cianosis, disminución de la presión, taquicardia, hepatomegalia, edema periférico, ascitis. EXPLORACION CARDIACA Cardiomegalia, ruidos de galope (53), pulso alternante, reforzamiento del componente pulmonar del 2 ruido. RADIOGRAFIA DE TORAX Crecimiento del ventrículo afectado. Hipertensión venocapilar pulmonar. - Redistribución del flujo, líneas B de Kerley, edema intersticial y pulmonar. ECOCARDIOGRAMA Valora dilatación o hipertrofia de cavidades. Demuestra disminución de la fracción de expulsión y acortamiento. Permite la valoración objetiva de los volúmenes ventriculares. _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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Puede determinar la causa de la IC. TRATAMIENTO El objetivo en el tratamiento de la IC consiste en suprimir la causa predisponente y mejorar la contracción miocardica, disminuir las resistencias vasculares y promover la diuresis y natruresis. DIURETICOS De ASA los más utilizados (furosemide, Ac etacrínico, bumetanida) al ser utilizados por vía IV para tratar IC grave producen diuresis en los primeros 15 a 30 minutos, debido a cierto efecto vasodilatador, la furosemida puede disminuir la presión pulmonar venosa antes de ejercer su efecto diurético. VASODILATADORES La selección del vasodilatador depende de si la alteración hemodinámica más importante es la elevación de la presión de llenado ventricular, para utilizar medicamentos que disminuyen la precarga o si predomina la disminución del gasto cardiaco, para medicamentos que disminuyen la postcarga. En la actualidad se recomienda el uso de IECA en pacientes sintomáticos con IC. INOTROPICOS Digitalicos: Se recomienda su uso en la disfunción sistólica del ventrículo izquierdo, en pacientes con clase funcional II – IV, para el control de la frecuencia ventricular en el flutter o fibrilación auricular. En caso de pobre respuesta a medicamentos se puede utilizar el balón intraaortico de contrapulsación como medida temporal de apoyo hasta que se pongan en práctica procedimientos ulteriores. CARDIOPATIA REUMATICA La enfermedad reumática cardiaca continúa como la más importante causa de enfermedad cardiaca adquirida, junto con la isquemica coronaria, ahora no solo en los países en desarrollo sino también en aquellos de mayor nivel socioeconómico. El espectro clínico ha tenido cambios clínicos importantes a lo largo del tiempo sin tener claramente una explicación al respecto, por ejemplo: en el Instituto Nacional de Cardiología en las décadas de los 50 se internaban un promedio anual de 60 niños con actividad reumática y en las décadas de los 80 y 90 el promedio fue solo de 8-10 casos, la mortalidad se redujo del 25 al 8%, el granuloma de Aschoff (lesión patognomonica) se redujo del 50% al 7% en los especímenes de autopsia, la corea de Sydenham disminuyo del 18 al 5%. Todo lo anterior y otros cambios de comportamiento en los datos clínicos, no tienen una explicación satisfactoria, a este respecto se han revisado condiciones ambientales, del huésped y lo más probable es que sean cambios de "reumatogenicidad del estreptococo". El diagnóstico clínico de la FR no es fácil, requiere de una cuidadosa semiología de los signos mayores y menores más frecuentes. La artritis y la carditis no son de ninguna manera específicos de la enfermedad. Las otras manifestaciones mayores: la corea, los nódulos subcutáneos y el eritema marginado, son menos característicos de FR, su rareza limita su utilidad en la mayoría de los casos. La emergencia de la reumatología pediátrica como disciplina ha mostrado que existen decenas de enfermedades, además de la FR, que pueden provocar inflamación tanto en articulaciones como del corazón. A diferencia de la FR, en las otras entidades la carditis es mucho menos aparente, la valvulopatía residual menos frecuente y generalmente limitada a la insuficiencia aórtica. Se ha demostrado que la insuficiencia aórtica aislada pocas veces es de etiología reumática. Por otro lado, no se ha encontrado otra enfermedad, aparte de la FR que produzca con tanta frecuencia daño plurivalvular ni tampoco que induzca fusión de las valvas. La fiebre reumática (FR) es el un padecimiento inflamatorio, difuso que ataca principalmente al corazón, articulaciones y tejido subcutáneo, de curso agudo o subagudo, que es el capaz de producir daño tisular con secuelas cicatriciales en el miocardio especifico ( transtornos de la conducción con focos de fibrosis que llegan a producir automatismo ectópico) y en la miocardio inespecifico (dilatación del corazón e insuficiencia cardiaca) y con más frecuencia en el endocardio (valvulopatía reumática). Su frecuencia en la población expuesta a infecciones estreptococicas faríngeas se ha calculado en un 3%, sin embargo, desde los estudios de halsey en 1921, se ha observado una disminución de la misma, debido al beneficio secundario de la antibioticoterapia como profilaxis y a la mejoría en las condiciones de vida. _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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A principios del siglo XIX Wells sugirió la relación entre el reumatismo y la carditis, pero fue Bouillard quién correlacionó las lesiones valvulares cardíacas con la artritis. LA relación entre infección estreptocícica y FR, así como el uso profiláctico de antibióticos, fue establecida por Coburn. Las manifestaciones clínicas fueron descritas en 1889 por Cheadle, que junto con los datos de la labotorio clínico, sirvieron a TD. Jones en 1944, para establecer los criterios del diagnóstico clínico de FR, posteriormente modificados y revisados por la American Heart Association en 1966 y 1965. Otras contribuciones valiosas en lo que a patología se refiere a principios de este siglo en 1904 Aschoff descrubrió la lesión específica de la FR en el miocardio, patognómica de la actividad de la enfermedad. En 1963 Kuttner y Mayer, publicaron los criterios para el diagnóstico de carditis. En nuestro medio se han hecho estudios exhaustivos en lo referente a prevalencia, cuadro clínico, tratamiento y profilaxis. El uso profiláctico de antibióticos ha reducido los episodios de FR de 35.5% en 1950, hasta un 9% unos años después. NO obstante, la frecuencia del primer episodio de FR en la ciudad de México guarda similar proporción a las encontradas en décadas pasadas, aunque el índice de mortalidad ha disminuido por el uso de la profilaxis antibiótica y a la cirugía cardíaca valvular. En la actualidad existen pocos estudios de seguimiento a largo plazo de un episodio de FR con carditis reumática (CR), hecho fundamental para conocer parte de la historia natural del padecimiento. En un estudio realizado en el Instituto Nacional de Cardiología se revisaron un grupo de pacientes con veinte años o más después de su primer brote de FR, en un intento de conocer la evolución natural y los factores que determinan el pronóstico a lo largo de este padecimiento, concluyendo que: 1) Las secuelas cicatriciales producidas en un ataque de CR determinan la lesión del apartato valvular, y en los sucesivos ataques de actividad reumática bien sean clínicos o subclínicos, esta lesión se va acentuando progresivamente, 2) La insuficiencia mitral pura como secuela única de FR usualmente es la consecuencia de un solo brote de actividad reumática, y no requiere tratamiento quirúrgico; 3) La gravedad de la lesión valvular depende del número de brotes de CR, y ello influye directamente en la repercusión hemodinámica de la lesión residual; 4) El número de válvulas afectadas está claramente influido por el número de brotes de actividad reumática; 5) Las lesiones valvulares que requieren tratamiento quirúrgico, son aquéllas que han sido afectadas por dos brotes o más de actividad reumática, en su mayoría; 6) La profilaxis se constituye en el pilar más importante del tratamiento del paciente cardiopatía reumática crónica, y se vislumbra como el único medio de prevenir las graves secuelas valvulares y su tratamiento quirúrgico; 7) La profilaxis debe continuarse de por vida, debido a que los brotes de F.R. en el adulto son subclínicos, y sin duda, producen lesión valvular progresiva; 8) La profilaxis con penicilina benzatínica ha demostrado ser altamente eficaz para prevenir recaídas de actividad reumática, sin embargo, la frecuencia de deserción es el muy alta, por lo doloroso de la inyección por lo que se requiere contar con un nuevo método altamente efectivo y que no tenga los inconvenientes mencionados para la penicilina benzatínica que permita una profilaxis a largo plazo sin deserción. En los últimos años hemos presenciado un avance significativo en la inmunogenética de la FR; se ha demostrado una clara predisposición hereditaria para ser presa fácil de este padecimiento. Por otro lado, la biología molecular nos acerca cada día más a la posibilidad de obtener una vacuna. Pero aun contando con tal elemento profiláctico, su aplicación correcta sería dificíal debido a lo abigarrado de la FR. Se tendrán que localizar bien las poblaciones de alto riesgo y tomar en cuenta el hecho de que un subgrupo importante de paciente con cardiopatía inactiva no tiene antecedentes de la etapa florida y que a su vez una fracción importante de cases con FR activa niega antecedentes de faringitis. Con las limitaciones arriba expuestas, las medidas precautorias actuales deben ser encaminadas a la detección y erradicación adecuada de la faringitis estreptocóccica y de los contactos infectantes asi como una estricta aplicación de la profilaxis secundaria y de la prevencion de la endocarditis infecciosa. Para esto se necesita una información completa y reiterada tanto a los médicos familiares como a la población en general. En relación con el tratamiento quirúrgico, es el preciso proseguir con el desarrollo de tecnologías autóctonas que permitan soluciones más acordes con nuestra realidad. Con respecto a las secuelas valvulares de la FR, lo cual consitituye la cardiopatía reumática crónica es bien sabido que las válvulas comprometidas, en orden decreciente fueron: mitral, aótica y tricúspide, excepcionalmente se afecta la válvula pulmonar. Con mucha frecuencia la cardiopatía reumática es tributaria de cirugía; en el INC la cirugía valvular reumática es en promedio el 20% del total de las intervenciones quirúrgicas y el 80% de las cuales fueron valvulopatías mítrales. Con el advenimiento del intervencionismo terapéutico muchos de los casos anteriormente quirúrgicos ahora pueden ser resueltos por este método como son las valvuloplastías mitral aórtica. _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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Aunque ha disminuido la incidencia de fiebre reumática aguda y por ende las secuelas de la misma, esta no está erradicada y sigue constituyéndose como un problema de salud pública. Las fallas en la sospecha clínica, profilaxis y adherencia al tratamiento influyen en esta situación. Se debe reforzar la educación para la salud en este sentido, el diagnóstico temprano y la profilaxis primaria y secundaria. Durante la exposición se analizara brevemente los datos cardinales de las valvulopatías reumáticas más frecuentes tanto desde el vista de punto clínico como de estudios de gabinete y su tratamiento. CARDIOPATIAS CONGENITAS MAS COMUNES INTRODUCCIÓN La incidencia de cardiopatías congénitas (CC) probada universal es de 8 a 10 por 1000 recién nacidos vivos,, esta cifra se incrementa en los abortos y óbitos. Las CC representan la malformación congénita más frecuente, por encima de SNC y riñón. ETIOLOGÍA Las CC son probablemente debido a una interacción entre predisposición genética y factores ambientales, el 8% de los pacientes con CC presentan genes mutantes o aberraciones cromosómicas, el restante es debido a efectos genéticos multifactoriales o efectos génicos únicos modulados por eventos al azar. Los genes mutantes únicos usualmente causan CC como parte de un complejo de anormalidades ( Sx Noonan, Holt Horam, Apert, Ellis-van Creveld etc ), mientras que las anormalidades cromosómicas ocasionan CC como parte de un complejo de lesiones , muchos de estos síndromes cromosómicos tienen una alta incidencia de CC (sx Down, Cri-Du-Chat, Turner, Trisomias 13 y 18 etc ). Los efectos ambientales, como la ingesta de sales de litio durante el embarazo, las alteraciones endocrinas en la diabetes gestacional , la ingesta de alcohol y algunas afecciones virales durante el embarazo son factores bien probados en la producción de CC. CLASIFICACION Existen varias clasificaciones para determinar los tipos de CC, una de las más utilizadas las divide en CC cianogenas-acianogenas, de flujo pulmonar normal, aumentado o disminuido: Esta clasificación permite dividir a las CC de una manera fisiopatologica. Esto tiene que ver con el cortocircuito que se establece a nivel de ambas circulaciones y de si existe un incremento ó una disminución en el volumen sanguíneo a través de la arteria pulmonar. A continuación clasificaremos las CC más comunes: CC ACIANOGENAS FLUJO PULMONAR NORMAL Estenosis valvular pulmonar – Estenosis valvular aórtica – Coartación aortica CC ACIANOGENAS DE FLUJO PULMONAR AUMENTADO Persistencia de conducto arterioso, Comunicación interventricular, Comunicación interauricular, Canal atrioventricular etc. CC CIANOGENAS DE FLUJO PULMONAR AUMENTADO Transposición de grandes arterias, conexión anómala total de venas pulmonares, Tronco arterioso etc CC CIANOGENAS DE FLUJO PULMONAR DISMINUIDO Tetralogia de Fallot, anomalía de Ebstein, Atresia Pulmonar A continuación se revisaran las principales malformaciones cardiacas: ESTENOSIS VALVULAR PULMONAR (EVP) Existe un espectro amplio de alteraciones en la EVP, que van desde una válvula con ligera estrechez y bien formada, hasta una válvula muy estrecha con una alteración morfológica evidente, también cabe señalar que existe estenosis supravalvular y estenosis subvalvular pulmonar las cuales no se abordaran aquí. La condición clínica dependerá del grado de estenosis, ya sea leve, moderada o severa, y esto a su vez dependerá del gradiente a través de la válvula. La mayoría de los niños con EVP leve a moderada están asintomáticos, a la EF se aprecia fremito en el borde toracico superior izquierdo, se ausculta primer tono normal o acentuado, se puede apreciar un clic sistólico de eyección en el borde _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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esternal izquierdo, el soplo típico es un soplo de eyección de alta frecuencia con su epicentro en el 3er EICI- LMC. El electrocardiograma (EKG) típico muestra hipertrofia ventricular y auricular derecha con onda P un poco elevada, desviación del eje a la derecha. La radiografía podría ser normal o presentar prominencia VD, con ramas pulmonares lig engrosadas. El Dx se corrobora con un ecocardiograma donde se aprecia el grado de estenosis y el gradiente a través de la válvula. El tratamiento definitivo consiste en realizar valvuloplastía transcateterismo, cuando lo requiera el paciente, algunos casos leves no requieren manejo. COARTACION AORTICA Existen varios tipos y por supuesto un espectro amplio de lesiones dentro de este rubro, que van desde la interrupción del arco aórtico, la hipoplásia del arco, la CoAo neonatal etc, unicamente se comentara el modo clásico, o sea la CoAo yuxtaductal localizada. Esta consiste en un estrechamiento de la luz aórtica, localizado generalmente en el área ductal, de manera progresiva, lo cual permite mecanismos compensatorios como la HVI, a la EF la característica esencial es la diferencia de palpación de los pulsos, presentes en la extremidades superiores (ES) y ausentes o casi ausentes en las extremidades inferiores (EI), asimismo existe una diferencia importante y dependiente de la severidad de la CoAo entre la presión arterial de las ES y las EI. Por lo general no hay soplos, puede auscultarse un soplo del PCA o soplos suaves en caso de colaterales en jóvenes o adultos El EKG muestra en niños pequeños HVD, al crecer el patrón puede cambiar a HVI, ondas T invertidas (si hay fibroelastosis) y depresión ST en precordiales izquierdas (pronostico pobre). La Radiografía de torax puede ser normal, o presentar un patrón clásico , consistente en signo de 3 invertido, con dilatación postestenotica. Asimismo puede apreciarse el signo de Roesler el cual consiste en indentaciones en arcos costales debidos a colaterales. El diagnostico se establece clínicamente y se corrobora con un ecocardiograma el cual puede mostrar el sitio de coartación, el gradiente a tráves de la zona y las malformaciones asociadas, en caso de duda se puede realizar Resonancia Magnética. El tratamiento consiste en manejo médico, sobre todo de la HTA secundaria, se tiene que establecer el momento adecuado, clínicamente para realización del procedimiento terapeutico, el cual puede ser angioplastia con balón y/o colocación de stent, o quirúrgico. A pesar del tratamiento exitoso, puede quedar HTA residual. PERSISTENCIA DEL CONDUCTO ARTERIOSO Es la persistencia de la comunicación fetal entre la aorta y el tronco de la pulmonar, este normalmente cierra entre los 3 y 7 días postnatales. La dirección y magnitud del flujo a través del PCA dependerá del tamaño y de las resistencias combinadas. Por lo general, el flujo es de izquierda a derecha, las manifestaciones clínicas pueden ir desde asintomático hasta insuficiencia cardiaca con HTA pulmonar. A la EF los hallazgos típicos son pulsos amplios, prominentes, un soplo continuo (en maquina de vapor) de intensidad variable en la parte superior del hemitorax izquierdo (2do EICI), el EKG es variable, desde normal o HVD hasta un patrón más típico de HVI con CAI y sobrecarga. La Rx muestra variabilidad dependiendo del cortocircuito, generalmente con cardiomegalia, incremento de la vascularidad pulmonar y crecimiento izquierdo. El Dx se confirma por ecocardiograma, donde se puede determinar sus dimensiones, gradiente y alteraciones cardiacas asociadas. Inicialmente el manejo es médico (anticongestivo) diuréticos, inhibidores de la ECA, y digital, un % de los PCA pequeños, pueden tener cierre espontaneo, otro % podría ocluirse mediante cateterismo y resortes especiales y otro % tendrá que ser intervenido quirúrgicamente para corte y sutura. COMUNICACIÓN INTERATRIAL Defecto del septum interatrial, por lo general en el área de la fosa oval, aunque puede presentarse en todo lo ancho del septum, cuando es grande por lo general ambas presiones atriales se hacen semejantes, por lo general el cortocircuito es de izquierda a derecha, existe cierto grado de dilatación de las cavidades derechas, los pacientes pueden estar asintomáticos, o pueden presentar datos de congestión leves. EF se puede apreciar soplo suave en 3er EICI, el 2do tono esta desdoblado fijo. EKG muestra CAD, HVD, desviación del eje a la derecha (+120 - +150) y ocasionalmente BIRDHH. Rx Torax- varia desde la normalidad, hasta cardiomegalia derecha, con pulmonar abombada. El diagnostico se establece con el ecocardiograma, donde se debe de apreciar el tamaño de la CIA, el gasto pulmonar vs el gasto sistémico y la repercusión. El tratamiento actual dependerá de la edad del dx y condición del paciente y va desde tratamiento farmacológico anticongestivo, cierre de la comunicación vía cateterismo con aditamentos como el amplatzer o bién cierre quirúrgico. COMUNICACIÓN INTERVENTRICULAR Defecto que comunica ambos ventrículos, en cualquier parte del septum interventricular, es una de las malformaciones cardiacas más frecuentes, un % elevado de las CIV pequeñas puede cerrar espontáneamente; de las diversas localizaciones, una de las más frecuentes es la perimembranosa, el tamaño es lo que predice el comportamiento, _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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las mayores de el tamaño del anillo aórtico tienen más alteraciones hemodinámicas, cuando esto ocurre se incrementa el gasto pulmonar y a largo plazo puede lesionar irreversiblemente el lecho vascular pulmonar, este hiperflujo pulmonar dilata las cavidades izquierdas. A la EF puede haber datos de fatiga a la alimentación, disnea, congestión; se aprecia soplo holosistólico de tonalidad grave en 4to EICI y reforzamiento del segundo tono, pudiera o no haber frémito. El EKG varía dependiendo de la magnitud hemodinámica del defecto, por lo general existe una patrón de CAI con HVD y desviación del eje a la izquierda. La Rx torax muestra incremento de la vasculatura pulmonar, con crecimiento izquierdo y en ocasiones crecimiento de la pulmonar (por hiperflujo), el tratamiento inicial es manejo anticongestivo, con profilaxis antiendocarditis, y se deberá determinar si es candidato para cirugía correctiva con parche, ya que el cierre transcataterismo esta en fases iniciales, aunque con buenos resultados preliminares. D- TRANSPOSICION GRANDES VASOS Lesión cardiaca congénita caracterizada por un origen anómalo tanto de la aorta como de la pulmonar, ambas originándose del ventrículo contrario. La relación espacial de los grandes vasos a menudo también es anormal. El dx de D-TGA debe basarse en la presencia de una discordancia ventrículo arterial, mas que en la relación espacial de los vasos o de sus anillos. La DTGA esta frecuentemente asociada con otros defectos, siendo los más frecuentes la CIV (50%) y la obstrucción del tracto de salida izquierdo (pulmonar). Como se trata de circuitos en paralelo debe de tener una forma de mezcla de sangre ( CIA –CIV etc) Por la falta de mezcla sanguinea, la lesión es cianogena y asi se manifiesta aprox a la 2da 3ra semana de la vida, inician con cianosis y dificultad respiratoria, ambas importantes, ocasionalmente se puede apreciar o no soplo ( si hay o no CIV), el 2do tono es unico e incrementado. El EKG muestra desviación del eje a la derecha, con HVD y CAD y ocasionalmente hipertrofia biventricular. La Rx torax muestra una imagen típica en forma ovoide o de “palo de golf” con el pediculo vascular estrecho. El diagnóstico se establece mediante un ecocardiograma que demuestre la salida anómala de ambos vasos, el grado de mezcla o cortocircuito y los defectos asociados incluyendo las alteraciones coronarias congénitas (25%). Por lo general no se requiere de cateterismo diagnóstico, siempre y cuando se pueda contar confiablemente con la información prequirúrgica, el manejo inicial es con medicamento anticongestivo y se puede realizar tratamiento paliativo de urgencia (atrioseptostomia de Rashkind por cateterismo) o manejo quirúrgico correctivo como la cirugía de Jatene que consiste en cortar y cambiar los vasos con reimplante de coronarias. TETRALOGIA DE FALLOT (T4F) La más conocida y común de las malformaciones cardiacas cianogenas, la principal de las de flujo pulmonar disminuido, consta de 4 componentes, CIV por desalineación, cabalgamiento aórtico del 50%, hipertrofia ventricular derecha y estenosis pulmonar; la lesión principal es la CIV por desalineación, la cual produce por si sola el resto de las lesiones. La T4F semeja una fase del corazón primitivo por lo que se especula podría tratarse de un arresto del desarrollo embrionario. Hemodinamicamente puede ser considerada una combinación de dos lesiones, una CIV grande que iguala las presiones ventriculares y la EP que impide un flujo pulmonar adecuado. La cianosis inicia en el primer año de vida, sin embargo no hay datos de dificultad respiratoria sino unicamente polipnea, no puede existir insuficiencia cardiaca, y su ppal complicación es la crisis de hipoxia, que impide el flujo de sangre hacia los pulmones. EF Cianosis, hipocratismo, soplo sistólico eyectivo en 3er EICI, la intensidad del soplo es inversamente relacionada a la severidad de la estenosis. El EKG muestra HVD, con CAD, eje a la derecha importante, ocasionalmente muestra ondas T positivas en V1, con una transición brusca en derivación V1 a v2. La radiografía de torax muestra un crecimiento derecho con elevación de la punta del corazón (silueta de sueco o de bota) con flujo pulmonar disminuido (casi no se aprecian las marcas de la vasculatura pulmonar). El diagnostico se corrobora con el ecocardiograma, donde se aprecian las lesiones descritas y se puede establecer el tamaño de las ramas pulmonares y la intensidad de la hipertrofia infundibular, así como la existencia de alteraciones coronarias congénitas; en caso de dudas se podría realizar cateterismo preoperatorio; El tratamiento dependerá de varios factores incluyendo anatomia cardiaca, condiciones del paciente y experiencia del equipo quirúrgico, se podría inicialmente realizar una cirugía paliativa derivando sangre de la subclavia a la rama pulmonar mediante un tubo de gorotex (fistula de Blalock-Taussig) y posteriormente la corrección total, que consiste en colocar un parche a la CIV, retirar el infundibulo muscular y hacer plastia pulmonar quirúrgica. Hoffman J.I.E. The Circulatory System Cap 20; En Rudolph AM et al Rudolph´s Pediatrics. Twentieth edition Appleton & Lange 1996 MIOCARDIOPATIAS


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El termino miocardiopatías se utiliza para designar aquellas enfermedades del músculo cardíaco que no tienen una causa conocida. Se les agrupa en 3 grandes gupos que son: Miocardiopatía Dilatada, Miocardiopatía Hipertrófica y Miocardiopatía Restrictiva. A con tinuación se mencionan las características fundamentales de cada una de ellas. DILATADA RESTRICTIVA HIPERTROFICA Síntomas

Insuficiencia cardiaca congestiva Particularmente izquierda. Fatiga Y debilidad. Embolismo Sistémico o pulmonar.

Disnea y fatiga, I.C. derecha, signos y síntomas de Enfermedad sistémica como amiloidosis

Disnea, angina, fatiga palpitaciones, síncope.

Examen Físico

Cardiomegalia moderada a importante, S3 y S4 Regurgitación en válvulas AV

cardiomegalia leve cardiomegalia a moderada. leve. S4, Frémito Regurgitación en sistólico apical. válvulas AV. Soplo sistólico que Elevación de Presión aumenta con la venosa en la Inspimaniobra de ración Valsalva

Rx Tórax

Crecimiento cardiaco moderado a importante. HVCP

Crecimiento cardiaco moderado HVCP

Crecimiento cardiaco leve Crecimiento auricular izquierdo.

ECG

Taquicardia sinusal. Arritmias auriculares y ventriculares

Bajo voltaje Trastornos de la conducción AV

HVI. Alteraciones de T y ST. Ondas Q anormales.

ECO

Dilatación de VI con datos de Disfunción sistólica

Aumento de la masa y grosor del VI. Cavidad pequeña Función sistólica normal. Derrame pericárdico

hipertrofia septal asimétrica- Vía de salida estrecha Movimiento sistólico anterior de la válvula mitral. Cavidad de VI normal o pequeña.

Cateterismo

Elevación de PDFVI. Gasto cardíaco bajo

Complianza disminuída Compliaza disminuiSigno de la raíz da del VI. InsuficienCuadrada en los regis- cia mitral. Función tros de presión. Sistólica vigorosa. Función sistólica Gradiente dinámico conservada. en la vía de salida Elevación de PDFVI del VI. Y del VD En la forma dilatada el tratamiento incluye todas las medidas no farmacológicas y farmacológicas de la disfunción sistólica y en un momento dado se considera el uso de corazones artificiales y trasplante cardíaco. En el caso de la miocardiopatia hipertrófica se han propuesto técnicas quirúrgicas con la finalidad de eliminar el exceso de tejido miocárdico en el septum interventricular que obstruye la vía de salida del ventrículo izquierdo además de técnicas de embolización regional para provocar zonas de infarto septales que inactiven a la porción que obstruye la vía de salida. En las formas restrictivas, donde predomina la disfunción diastólica del ventrículo izquierdo se utiliza solo tratamiento sintomático y tambien se considera al trasplante cardíaco como opción terapéutica. _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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HIPERTENSION ARTERIAL FISIOPATOLOGIA Y ESTUDIO DEL PACIENTE HIPERTENSO La hipertensión es un padecimiento de etiología múltiple, caracterizado por aumento sostenido de las cifras de tensión arterial, (sistólica, diastólica o ambas) igual o mayor a 140/90 mmHg seguido de deterioro funcional y orgánico con lesiones anatómicas de curso clínico variado e irregular. Entre las principales complicaciones destacan insuficiencia cardiaca, arritmias, cardiopatía isquémica, angiopatía cerebral e insuficiencia renal. Es una patología muy importante por su prevalencia, ya que se calcula que alrededor del 25% de la población adulta la padece, y a medida que se envejece aumenta el número de hipertensos, calculándose que uno de cada 2 pacientes mayores de 70 años tendrán hipertensión, muestra una tendencia ascendente, con morbilidad y mortalidad propias, además es un proceso acelerador de ateroesclerosis y un factor de riesgo predominante en el desarrollo de cardiopatía isquémica, junto con la hiperlipidemia y el tabaquismo, tiene asimismo una tendencia familiar propiciada por modificaciones en el estilo de vida, susceptible de controlarse en su evolución a través de diversas medidas. Clasificación etiológica.En el 95% de los casos no existe una causa única identificable, y a este tipo se le conoce como hipertensión esencial o primaria y se considera que los factores genéticos intervienen en un 30% y los ambientales en un 50%. La hipertensión puede ser también exclusivamente sistólica, que requiere un manejo específico, ya que no es inocua como se pensaba antiguamente y se asocia a hemorragia cerebral. FISIOPATOLOGIA Aceptando de antemano que es un padecimiento multifactorial y que la hipertensión arterial es el resultado de la interrelación de flujo y resistencias podemos decir que el sistema nervioso simpático, el riñón y el gasto cardiaco forman un circulo de interacciones que a la postre llevarán al estadio hipertensivo. El gasto cardiaco tiende a incrementarse con aumento de la precarga en las fases iniciales, con retención de Na y agua; el sistema renina angiotensina, producirá alteración de la hemodinámica intrarenal y contribuye de manera fundamental en el mantenimiento del estadío hipertensivo. Las teorías actuales apuntan hacia una elevación de las resistencias periféricas como el factor del mantenimiento en la hipertensión establecida, con sobreactividad del sistema nervioso simpático, fundamentalmente vasoconstrictor. La hipertensión secundaria solo contribuye en un 5-10%, incluye patologías renales, cardiovasculares, endócrinas, del SNC, por medicamentos, asociada al embarazo, etc... Según la OMS la clasificación por las cifras de TA en adultos es como sigue: ESTUDIO DEL PACIENTE HIPERTENSO La historia clínica es la base del diagnóstico, deben investigarse los antecedentes familiares de hipertensión, así como la presencia de dislipidemia, o muerte prematura en familiares cercanos. Factores de riesgo personales. Evolución de la hipertensión, cifras previas de colesterol, triglicéridos y glucosa sanguínea, hábito tabáquico, consumo de alcohol, exposición a fármacos. Cuadro clínico. En general la HAS es una condición asintomática, los síntomas tales como cefalea mareo, acufenos, etc. son inespecificos. Examen físico - Toma correcta de TA de ser posible parado, sentado y acostado. Peso, estatura, índice de masa corporal. El examen de fondo de ojo es esencial para valorar la retinopatía hipertensiva, se sigue usando la clasificación de Keith y Wagener. Categoría

Sist.

Diast.

Normal Máxima Normal

120 140

80 90

Estadío I

140-159

90-100

Estadío II

160-179

100-109

Según el grado de daño a órganos blanco

Etapa I Ninguna alteración Etapa II Hipertrofia del ventrículo izquierdo Proteinuria. creatinina mayor de 2.0.mg


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Estadío III

180-209

110-119

Estadío IV

210

120

Ateroesclerosis Etapa III Angina, infarto, insuficiencia cardiaca Isquemia cerebral, AVC. Retinopatia IV

En tórax posterior investigar derrame pleural y estertores que pueden traducir insuficiencia cardiaca. En precordio taquicardia, galope o soplos. En abdomen investigar masas renales, soplos en flancos, hepatomegalia, edema tibial, valoración de pulsos distales, examen neurológico para determinar déficit neurológico. El examen físico debe ser lo más completo posible, ya que en ocasiones puede orientarnos al diagnóstico de HAS secundaria. EXAMENES BASICOS - Ht. glucosa, creatinina, K, colesterol total, general de orina, electrocardiograma. EXAMENES OPCIONALES - BH completa, Na - Cl, Ac urico, urea, triglicéridos, PA tórax, depuración de creatinina, eco B-D, gamagrama renal, ultrasonido renal y vascular. Monitoreo ambulatorio de presión. EXAMENES ESPECIALES - PF tiroideas, Ca sérico, catecolaminas plasmáticas - aldosterona plasmática, TAC, resonancia magnética, , prueba de esfuerzo, aortografía, angiografía renal, etc. Cuando se sospeche la presencia de hipertensión secundaria. El médico general puede y debe tratar a los pacientes hipertensos en un 90% de los casos, se recomienda que solo en casos determinados se envien al especialista. Ejemplos. 1- HAS antes de los 30 años 2- Cifras de TA mayores a 180/110 3.- Daño a organos blanco 4.- Sospecha de hipertensión secundaria 5.- Pobre respuesta a la terapéutica. Ver apéndice al final del tomo INSUFICIENCIA RESPIRATORIA El sistema respiratorio tiene dos propósitos – el mantener una PO2 arterial adecuada y regular la PCO2 arterial y por lo tanto mantener un equilibrio en el estado ácido-base. La falla respiratoria puede ser definida de dos maneras: 1. Insuficiencia en la oxigenación, que resulta de PO2 < 8.0kPa 2. Insuficiencia de la ventilación, que resulta de PCO2 > 6.7kPa acompañado de cambios en el pH. INSUFICIENCIA EN LA OXIGENACION.- La definición de falla respiratoria resulta de la curva de disociación de la hemoglobina y reconoce que una significativa caída en la saturación de la hemoglobina (y por lo tanto de la concentración arterial de oxígeno) no ocurre hasta que la PO2 esta por debajo de 8.0kPa (sat. 90%). Falla de la oxigenación puede resultar de una pobre ventilación alveolar, anormalidades en la difusión, alteraciones en la ventilación/perfusión, o cortocircuito; cuando la causa es anormalidades en la difusión, alteraciones en la ventilación/perfusión o cortocircuito el individuo puede incrementar la ventilación minuto en respuesta a hipoxemia, la PCO2 se reduce y existe un incremento en el pH. INSUFICIENCIA EN LA VENTILACIÓN.-La regulación de la PCO2 depende en mantener una adecuada ventilación alveolar. Existe una relación inversamente proporcional entre la PCO2 y la ventilación alveolar, dependiendo del índice metabólico, en donde si la ventilación alveolar aumenta la PCO2 disminuye y viceversa; por lo tanto se necesita una ventilación alveolar de 4.5 litros/min. para mantenerla PCO2 a 5.3 kPa. Acorde con la definición si la ventilación alveolar disminuye cerca del 20%, la PCO2 se incrementa de 5.3 a 6.7 kPa. Si es agudo, este cambio resulta en acidosis respiratoria con una disminución del pH de 7.4 a 7.3.Cuando la insuficiencia ventilatoria se acompaña con insuficiencia en la oxigenación, la disminución del PO2 corresponde estrechamente con la elevación de la PCO2, dependiendo del índice de intercambio respiratorio. _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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FISIOPATOLOGIA Hipoxemia Aguda.-Se reduce el contenido arterial de oxígeno de acuerdo con la curva la disociación de la hemoglobina. La hipoxemia aguda puede comprometer la vida y esta asociada con pérdida de la conciencia, y si es severa o prolongada ocurre encefalopatía severa hipóxica irreversible. También ocurre vasoconstricción pulmonar con una modesta elevación de la presión de la arteria pulmonar y vasoconstricción renal con efectos secundarios sobre la función renal. A una PO2 por debajo de 8.0kPa, la estimulación de los cuerpos carotídeos aumenta la frecuencia respiratoria. Hipoxemia Crónica.- Tiene importantes consecuencia fisiopatológicas (poliglobulia, hipertensión pulmonar y, cor pulmonale). El estímulo hipóxico incrementa la secreción renal de eritropoyetina, incrementando la producción de glóbulos rojos. La elevación del hematocrito aumenta la capacidad de la sangre para acarrear oxígeno (compensando la reducción de la saturación de la hemoglobina) e incrementa la viscosidad sanguínea. La hipoxemia crónica tiene consecuencias en la vasculatura pulmonar. Las arteriolas y vasos precapilares son remodelados por depósito de fibras musculares en la íntima de los vasos; lo cual incrementa la resistencia vascular pulmonar, y por lo tanto existe un aumento en la presión en la arteria pulmonar. Incrementa la precarga del ventrículo derecho y eventualmente ocasiona hipertrofia ventricular derecha, la cual se define como cor pulmonale. Insuficiencia Ventilatoria Aguda.- Resulta en acidosis respiratoria con elevación en la PCO2 y disminución en el pH. La disminución en el pH ocasiona arritmias cardíacas que pueden comprometer la vida, principalmente arritmias auriculares multifocales. La hipercarbia causa vasodilatación, la cual es una de las principales manifestaciones de falla ventilatoria aguda. Insuficiencia Ventilatoria Crónica.- Cuando se prolonga la acidosis respiratoria hipercarbica existe compensación metabólica por retención renal de bicarbonato; por lo tanto el pH tiende a retornar a valores normales. Esta adaptación se desarrolla durante varios días y es probable que sea completa hasta un período de 2 semanas. Los pacientes pueden tolerar la hipercarbia crónica severa con un estado ácido base normal, pero tienen alto riesgo de empeorar la acidosis respiratoria en exacerbaciones agudas de la insuficiencia ventilatoria crónica. TRATAMIENTO Específico.- Las diferentes causas de la insuficiencia respiratoria necesitan de tratamiento específico. La sobre sedación con opiáceos/benzodiacepinas responde a naloxona/flumazenil. La apnea central puede responde a estimulantes respiratorios. La polineuritis infecciosa aguda y miastenia gravis pueden responder al tratamiento con inmunoglobulina intravenosa o plasmáferesis. Insuficiencia en la Oxigenación.- Es primeramente tratada con oxígeno suplementario que aumenta la fracción inspirada de oxígeno. El método por el cual se proporciona el oxígeno depende grandemente de la causa y su severidad. En la hipoxemia crónica severa se requiere de terapia con oxígeno suplementario por periodos prolongados. Estudios clínicos en el RU y USA demostraron incremento en la sobreviva en paciente con EPOC a quienes se les proporcionó terapia con oxígeno por lo menos 15hrs/día. Insuficiencia Ventilatoria.- El tratamiento de elección es con asistencia ventilatoria mecánica. La insuficiencia ventilatoria aguda puede ser tratada con métodos no invasivos, como sería la ventilación con presión positiva no invasiva, la cual se otorga por medio de una mascara. Cuando la insuficiencia ventilatoria a pesar de tratamiento persiste con pH por debajo de 7.25 a pesar del apoyo no invasivo, requiere de intubación traqueal y ventilación con presión positiva convencional. La traqueostomía reduce el espacio muerto anatómico liberando temporalmente la insuficiencia ventilatoria. Esta indicada también cuando el control de las secreciones no es posible cuando el paciente se encuentra sin intubación. ASMA DEFINICIÓN El asma es una enfermedad crónica inflamatoria de las vías aéreas en donde muchas células y elementos celulares juegan un papel por interacciones bioquímicas entre ellas. Algunas células y elementos celulares son parte de la anatomía _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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normal de las vías aéreas, otras son característicos de inflamación. Las interacciones bioquímicas entre las células y los mediadores químicos llevan a una inflamación crónica que provoca a un aumento en la hiperrespuesta en las vías aéreas con episodios recurrentes de sibilancias, tos y disnea con limitación al flújo aéreo difuso, variable, y a menudo reversible Asma en una enfermedad crónica inflamatoria de las vías aéreas que causa un aumento en la hiperreactividad asociada que lleva a episodios de síntomas respiratorios recurrentes, principalmente sibilancias, disnea, opresión torácica, y tos particularmente durante la noche o en la madrugada. Estos episodios están generalmente asociados a una obstrucción al flujo del aire difusa pero variable que es a menudo reversible bien espontáneamente ó con tratamiento IMPORTANCIA DEL ASMA El asma es una de las enfermedades crónicas más comunes en el mundo, la prevalencia está aumentando en muchos países, especialmente en niños, sin saber del todo la causa de ello. Es una causa mayor de ausencia en escuela/trabajo en cualquier parte del mundo. El aumento en la severidad aumenta en ese grupo de pacientes a tener riesgo de morir, a pesar de que “tradicionalmente” se cree que el asma tiene una mortalidad muy baja. Se han demostrado altos costos en el sector salud por asma. Las economías en desarrollo pueden esperar gastar 1-2 % del total del gasto de salud en asma. Las economías en desarrollo se enfrentarán a un aumento en la demanda. El asma pobremente controlada es muy cara; invertir en los medicamentos preventivos seguramente aliviará a ahorrar en el costo de los cuidados de emergencia. Variación Mundial en la Prevalencia de Síntomas de Asma La verdadera prevalencia de asma es muy difícil conocerla por las deficientes estadísticas a nivel mundial. Recientemente se está haciendo un esfuerzo Internacional a través de International Study of Asthma and Allergies in Children (ISAAC) en donde se estudia la prevalencia de síntomas de asma en niños con el mismo cuestionario validado internacionalmente. Lancet 1998;351:1225. Este trabajo, al menos en México, en mi opinión se inició cuando en otros lugares ya estaba en fase 3 y por lo tanto es muy difícil que sus conclusiones vayan a ser válidas, aunque seguramente las gentes involucradas no estarán de acuerdo con esta observación FACTORES DE RIESGO PARA ASMA Seguramente el factor de riesgo mas importante es el factor HEREDITARIO, el asma es un padecimiento hereditario. En general los factores de riesgo se pueden entender como factores del huésped y del medio ambiente. Factores del Huésped: predisposición individual a, o protegerse de, desarrollar asma. Factores ambientales: influencia de la susceptibilidad a desarrollar asma en individuos predispuestos, precipitar exacerbaciones de asma, y/o causar que los síntomas persistan FACTORES QUE EXACERBAN EL ASMA Una vez teniendo los factores de riesgo para asma, si hay “disparadores” o factores que exacerban el asma como: Alergenos, contaminación ambiental, Infecciones respiratorias, Ejercicio e hiperventilación, Cambios de clima, Dióxido de sulfuro, Comidas, aditivos, medicamentos se desarrollará el asma. Estos mismos “disparadores” en quien no tiene factor de riesgo no le provocan asma. FACTORES DE RIESGO QUE LLEVAN A DESARROLLAR ASMA Los factores de riesgo para tener asma se pueden dividir en los Factores del Huésped y los factores ambientales. Estos últimos también son conocidos como “disparadores”. Dentro de los comprendidos en los Factores del Huésped están: Predisposición genética, Atopia, Hiperreactividad de las Vías Aéreas, Género, Raza/Etnicidad. En los Factores Ambientales o “disparadores” están: Alergenos dentro de casa, Alergenos fuera de casa, Sensibilizadores ocupacionales, Humo de cigarro, _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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Contaminación ambiental, Infecciones respiratorias, etc, etc..Se debe entender que los disparadores son factores que en potencia podrían afectar a toda la población, pero solo a los asmáticos les desencadenan los fenómenos fisiopatológicos y sintomatología del asma. ES ASMA? Los hallazgos clínicos que pueden hacer sospechar asma pueden ser fundamentalmente: Episodios recurrentes de sibilancias, Despertares nocturnos por tos o cualquier otro síntoma respiratorio solo o combinado en la noche, Tos o sibilancias después de ejercicio, Tos, sibilancias u opresión torácica después de la exposición a los alergenos o contaminantes del aire, Catarros “que se bajan al pecho” o duran mas de 10 días en curar DIAGNOSTICO DE ASMA El diagnóstico de asma depende exclusivamente de los hallazgos clínicos: Historia y patrón de los síntomas (ciclo circadiano de la respiración) junto con la Exploración física. Pero lo anterior que es netamente subjetivo, debe complementarse con datos objetivos como: Medir la función pulmonar para poder clasificar la severidad del asma ya que de ello solamente dependerá el tratamiento a seguir como se comentará posteriormente. En casos muy aislados y selectos se puede complementar el estudio del paciente al medir el estado alérgico para identificar factores de riesgo, ejemplo: asma ocupacional. CLASIFICACION DE SEVERIDAD

CLASISFICACION DE SEVERIDAD Sínt om as PA SO 4 Severa Persi st en PAte SO 3 Mo d erad a Persi st ent PA SO e 2 Leve Persi st ent e

Sínt om as No ctu rn o s

Contin uo s Acti vid ad fí sica limitad a

Frecu ent e

Diario Cri sis af ect an la acti vid ad

> 1 vez seman a

FE V 1 o PEF ≤ 60% p redi ch o Vari abilidad > 30%

≥ 80% p redi ch o > 2 veces al > 1 vez a l a Vari abilidad 20 m es seman a 30% pero < 1 vez al < 1 vez a l a día PA SO 1 ≥ 80% p redi ch o seman a ≤ 2veces al Intermit en Vari abilidad < Asin to m áti co y m es te 20% norm al PEF PEF La presencia de unen hallazgo de severidad es suficiente para colocar al paciente en esa categoría. tre l as cri si s OBJETIVOS A LARGO PLAZO DEL TRATAMIENTO

Una vez dado el tratamiento, el único criterio para saber si el paciente está respondiendo adecuadamente es respetar las normal internacionales de CONTROL del paciente asmático, dentro de las cuales se incluye: Mantener los síntomas controlados, Prevenir los episodios y crisis de asma, Mantener la función pulmonar tan cerca de los niveles normales como sea posible, Mantener nivel de actividades normal, incluyendo el ejercicio, Evitar los efectos colaterales de los medicamentos contra el asma, Prevenir el desarrollo de limitación al flujo de aire irreversible, Prevenir mortalidad por asma. El paciente verdaderamente controlado de asma debe tener, por ejemplo: Mínimos (idealmente ningún) síntomas crónicos, Mínimas (infrecuentes) exacerbaciones, No visitas a emergencia, Mínima (idealmente no) necesidad de uso “por razón necesaria” del β2-agonista, Sin limitaciones en las actividades, incluyendo ejercicio, Variación circadiana del PEF menor de 20 perciento, Normal PEF (Cerca), Mínimos (o no) efectos adversos de medicamentos. _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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PROGRAMA DE TRATAMIENTO El tratamiento del asma, siendo esta una enfermedad INFLAMATORIA debe reunir las siguientes características: El tratamiento mas efectivo es prevenir la inflamación de las vías aéreas eliminando los factores causales. El asma es un padecimiento que puede ser controlado de forma efectiva en la mayoría de los pacientes, aunque no puede ser curado. Se sugiere que el tratamiento se divida en varias partes que deben ser aplicadas justo en ese orden: 

Parte 1: educación al paciente



Parte 2: Asesoramiento y Monitorización de la Severidad del Asma con Reporte de Síntomas y Medidas de Función Pulmonar

ESPIROMETRIA TIPICA

Volumen FEV1 Sujet o normal Asmático (después de Broncodilatador) Asmátic o (Antes de Asmático Bronc odilatador) 1

2 3 4 Tiempo (seg)

5

Nota: Cada curva de FEV 1 representa la mejor de tres medidas repeti das



Parte 3: Evitar la Exposición a Factores de Riesgo



Parte 4: Establecer un Plan de Medicamentos para el Tratamiento a largo-plazo del en infantes y niños



Paso 4: Abordaje por Pasos del Tratamiento de Asma

   

Tratamiento Farmacológico Medicamentos Controladores Medicamentos de Rescate Inmunoterapia específica a alergeno



Paso 5: Establecer Planes de Tratamiento de Exacerbaciones



Paso 6: Dar Seguimiento Regular al Cuidado

Técnica por Pasos del Tratamiento de Asma - Adultos _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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Resultado: Los Mejores Posibles

Resultado: Control del Asma

Controlador: 

Controlador:



Corticoesteroide inhalado diario β2-agonista inhalado de acción larga diario mas (si es necesario)

Corticoesteroide Controlador: Controlador:  Corticoesteroide inhalado diario  Ninguno inhalado diario  β2-agonista inhalado de -Teofillina-SR acción larga -Leucotrieno diario -β2- agonista inhalado 



Cuando el asma está controlado, reducir terapia



Monitorizar

de acción larga -Corticosteroide oral

Rescatador:

β2-agonista inhalado de acción rápida prn

PA SO 1: Intermit ent e

PA SO 2: PA SO PA SO 4: S O 3: PA SOS Leve Mo d erad a Severa HACIA Persi st ent e Persi st ent e Persi st ent ABA JO Se pueden considerar controladores y rescatadores alternativos e Medicamento de Rescate: β2- agonista inhalado de acción rápida prn, no mas de 3-4 veces al día. Una vez que se alcanza el control y se mantiene por lo menos 3 meses, se debe tratar reducción gradual de la terapia.

Consideraciones especiales Se requieren consideraciones especiales en el tratamiento del asma en: Embarazo, Cirugía, Actividad física, Rinitis, sinusitis, y pólipos nasales, Asma ocupacional, Infecciones respiratorias, Reflujo gastroesofágico. Tratamiento del Asma: Resumen • El asma se puede controlar muy efectivamente, aunque no se puede curar. •

El tratamiento efectivo del asma incluye programas de educación, mediciones objetivas de la función pulmonar, control del medio ambiente, y terapia farmacológica.

•

Se recomienda un abordaje por pasos al tratamiento farmacológico. La meta es completar los objetivos de tratamiento con la menor medicación posible. En cualquier clasificación de asma mas que leve, el asma ocasional se controla mas efectivamente suprimiendo la inflamación que tratando el broncoespasmo agudo. Deben ser considerados la disponibilidad de las varias formas de tratamiento, preferencias culturales, y sistemas de salud diferentes.

• •

NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD La neumonía es de las enfermedades más frecuentes a las que se enfrenta el médico y también de las primeras causas de muerte por enfermedades infecciosas. La mortalidad de una neumonía suele ser baja en pacientes con formas leves que son tratados en casa, pero elevada en pacientes hospitalizados (12-15%) o con formas graves que requieren atención en terapia intensiva (UTI) (42%). Este pequeño resumen está basado en las guías de la Sociedad Americana del Tórax que toman datos y estudios de otras guías como la de la Sociedad Norteamericana Guías Candienses para Neumonía. Cualquier Guía publicada, busca mejorar la internistas y neumólogos o todos los médicos que potencialmente pueden tratar

(ATS) publicadas en el año 2001 y de Enfermedades Infecciosas o las educación de médicos generales, pacientes con alguna enfermedad


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específica. Los factores de riesgo que se mencionan en estas guías provienen de diversos estudios observacionales o aleatorizados con criterios para ser seleccionados, por tanto, es un condensado de información obtenida en forma objetiva. Por supuesto, al ser un resumen de información tan vasta y diversa, no pretende suplantar la experiencia de cada sitio, pero si aporta datos provenientes de todo el mundo con un largo camino andado en esta área, y por consecuencia digna de ser leída, razonada y criticada en forma objetiva. El primer paso es diagnosticar Neumonía. Los datos clínicos más útiles son: a) inicio agudo o subagudo, b) Tos productiva, c) expectoración purulenta (verde, amarilla, café o hemoptoica), d) Fiebre, e) Estertores subcrepitantes en cierta área del tórax, f) disnea y g) opacidad heterogénea, sistematizada, con broncograma aéreo en la radiografía del tórax. Una vez establecido el diagnóstico nosológico de neumonía, es necesario intentar establecer el diagnóstico etiológico, a la par de una evaluación de la gravedad de la enfermedad para decidir si es necesario el internamiento del paciente. Para establecer la gravedad del cuadro es necesario contar con información clínica: a) Presión arterial, b) frecuencia cardíaca y respiratoria, c) Datos de choque, d) diuresis, e) aspecto general del paciente (estado de conciencia, hidratación, llenado capilar). En caso de hospitalización se deberá contar con información necesaria para evaluar la gravedad del cuadro: a) Radiografía del tórax PA y lateral, donde se valora el número de focos, la extensión de la enfermedad, la asociación con derrame pleural, hallazgos de absceso pulmonar, etc. b) BH, c) Urea y creatinina, d) oximetría de pulso en caso de disnea. Para establecer el diagnóstico etiológico se cuenta con innumerables recursos serológicos, bacteriológicos, en orina, broncoscópicos, moleculares, todos ellos con limitaciones propias y con dificultad para tener un marco claro de cuándo emplearlos. El primer paso deberá ser un interrogatorio cuidadoso, en busca de los factores asociados a ciertos gérmenes específicos: a) b) c) d)

Alcoholismo: neumococo (incluyendo resistente), anaerobios, bacilos gram-negativos, tuberculosis. EPOC: neumococo, moraxella catarrhalis, heamophilus influenzae, legionella. Mala higiene dental: anaerobios. Exposición a aves: chlamydia psitacci, coccidiodes, hisotoplasma capsulatum.

e) Asilo de ancianos: además de los gérmenes asociados al paciente con alcoholismo, tuberculosis, haemophilus influenzae, staphylococus aureus. f) Exposición a animales parturientos: coxiella burnetti. g) Enfermedad estructural pulmonar (bronquiectasias, fibrosis quística, neumonía organizada): pseudomonas aeuriginosa, pseudomonas cepacia, staphylococus aeureus. h) Obstrucción endobronquial: anaerobios. i) Antibióticos previos: neumococo resistente, pseudomonas. También se han diseñado cuatro cuadros que clasifican a la neumonía de acuerdo a la gravedad, enfermedades concomitantes o la presencia de factores de riesgo para gérmenes inusuales o resistentes (llamados en estas guías “factores modificadores”). De acuerdo al grupo en donde el paciente concuerde, se proponen los gérmenes que al través de diversos estudios se han encontrado asociados. Esto también supone que los factores tomados en cuenta para clasificar en diferente forma a grupos de pacientes, son los de mayor peso. Esto no debe tomarse como absoluto, sino más bien como una ayuda; dicho de otra forma, se debe buscar adaptar las guías al paciente y no a la inversa. Los cuatro grupos son los siguientes: a) Grupo I: Pacientes manejados como externos, sin enfermedades concomitantes y sin factores modificadores. b) Grupo II: Pacientes externos con enfermedad cardiopulmonar (insuficiencia cardíaca o EPOC) y/o otros factores modificadores (neumococo resistente, bacilos gram negativos) c) Grupo III: Pacientes admitidos al hospital (no a la UTI): a. Enfermedad cardiopulmonar y/o con factores modificadores (incluyendo provenientes de un asilo). b. No enfermedades concomitantes o factores modificadores. d) Grupo IV: Pacientes admitidos a la UTI: a. Con factores de riesgo para Pseudomona. b. Sin factores de riesgo para pseudomona. _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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Los factores modificadores son los siguientes: a) Neumococo resistente a la penicilina: a. Edad mayor de 65 años. b. Antibióticos beta-lactámicos utilizados en un período previo de 3 meses. c. Alcoholismo. d. Enfermedades inmunosupresoras, incluyendo corticoesteroides. e. Comorbilidades múltiples. f. Exposición a niños de guarderías. b) Bacilos gram-negativos: a. Paciente que vive en un asilo. b. Enfermedades cardiopulmonares previas. c. Tratamiento antibiótico reciente. d. Enfermedades concomitantes múltiples. c) Pseudomonas aeuriginosa: a. Enfermedad estructural pulmonar. b. Tratamiento con corticoesteroides (> 10 mg prednisona). c. Desnutrición. d. Terapia previa con antibióticos de amplio espectro (> 7 días en el mes previo). Los gérmenes más frecuentemente causales de neumonía adquirida en la comunidad en general son: Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, chlamydia pneumoniae, haemophilus influenzae, virus respiratorio, legionella. En pacientes con enfermedades concomitantes (cardiopulmonares) se agregan moraxella catarrhalis y bacilos entéricos gramnegativos. ¿Cuál es la utilidad de estos grupos? Si se analiza desde un punto de vista objetivo, se podrá ver que muchos de los “factores modificadores” son muy ambiguos y se presentan en múltiples grupos. Esto debe comprenderse ya que las posibilidades etiológicas en un paciente determinado, son múltiples y son más amplias conforme el paciente tenga más enfermedades y se encuentre más grave. Son útiles, ya que ayudan a identificar ciertos factores que pueden asociarse a gérmenes particulares y, lo más importante, a mayor gravedad del paciente (ya sea por múltiples enfermedades previas o porque la neumonía es muy grave) cambia el tratamiento de acuerdo a las mayores posibilidades etiológicas implicadas. Este es el punto más fuerte de las guías, el ayudar a seleccionar el o los antibióticos adecuados de acuerdo a la presentación del paciente. Si se ve desde otro punto de vista, los grupos son tan generales, pero muy cercanos a la realidad, que es obvio que incluyan tantos agentes etiológicos, pero norman la terapéutica antibiótica a utilizar. De ninguna manera debe de verse como algo rígido. La decisión de internar a un paciente debe basarse en la gravedad del cuadro. Se han identificado múltiples factores asociados a mortalidad, el estudio de mayor importancia en este aspecto es el estudio PORT, publicado en 1997. La mayoría de los factores que se mencionan a continuación, se pueden razonar fácilmente: a) Edad mayor de 65 años. b) Enfermedades concomitantes. c) Signos físicos de gravedad: hipotensión arterial, dificultad respiratoria importante(>30/min), hipotermia, confusión, afección extrapulmonar por la infección. d) Hallazgos de laboratorio que indican gravedad (usualmente asociados a un estado grave): retención de azoados, leucopenia o neutropenia, PaO2 < 50 mmHg o paCO2 > de 50 mmHg, e) Sepsis o disfunción orgánica, manifestada por acidosis metabólica o alteraciones en la coagulación. f) Ph < 7.35. g) Hallazgos radiológicos: derrame pleural, evidencia de cavidad, más de un foco neumónico. El juicio clínico deberá mandar en la necesidad de hospitalizar al paciente y los puntos anteriores, deben ser datos que orienten a apoyar dicha decisión, y aún así, habrá pacientes que no cumplan con estos criterios, pero su entorno social dicta un apoyo hospitalario.


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Otra utilidad de las guías es el análisis que hacen sobre la utilidad de los estudios de laboratorio o gabinete. Lo más lógico es utilizar los recursos que se tengan a la mano y que tengan un costo razonable. En pacientes con cualquier gravedad de neumonía vale la pena realizar tinción de Gram en una muestra de expectoración, ya que es un estudio económico y rápido. En este sentido las guías de la Sociedad de Enfermedades Respiratorias de Norteamérica, hacen un mejor análisis. Su sensibilidad (40-50%) y especificidad son bajas, pero cuando se obtiene un dato positivo es de invaluable ayuda para orientar la terapéutica del paciente. Como con todo resultado de laboratorio, se debe juzgar a la luz de los hallazgos clínicos, de la calidad de la muestra (basado en células epitelialres y leucocitos polimorfonucleares por campo), de los gérmenes vistos (forma bacteriana predominante, varias formas bacterianas que sugieran contaminación, etc) y el cultivo. Es importante aclarar que la tinción de Gram debe solicitarse en forma inmediata antes de iniciar el tratamiento antibiótico, pero el obtener la muestra NO debe retrasar el inicio de los antimicrobianos. Todo paciente que se hospitaliza por neumonía debe contar mínimos con los siguientes estudios: biometría hemática, química sanguínea, oximetría de pulso, radiografía del tórax y dependiendo del cuadro, pruebas de funcionamiento hepático, electrolitos séricos. Todo paciente que requiera apoyo en la UTI se le deberá realizar además gasometría arterial, y es aquí donde otros estudios como: serología para mycoplasma pneumoniae, chlamydia pneumoniae, legionella; PCR (reacción en cadena de polimerasa) para virus, mycoplasma, chlamydia, etc; lavado broncolaveolar por broncoscopia; hemocultivos, tienen su lugar. Es la conducta de algunos especialistas, el intentar llegar al diagnóstico etiológico a mayor gravedad del cuadro, ya que en estos casos la posibilidad de otro(s) diagnóstico(s) es más fuerte. Por otro lado, a mayor agresividad de la enfermedad, se debe ser más “agresivo” en perseguir un diagnóstico, ya que esto puede modificar la conducta terpéutica en forma temprana. Estos estudios no deben ser solicitados en forma rutinaria, sino basados en el caso particular. Si se intenta ejemplificar la manera como debe abordarse un paciente con neumonía, se podría hacer de la siguiente forma: CASO CLINICO Paciente de 40 años de edad con cuadro agudo: fiebre, tos, expectoración purulenta, disnea, radiografía de tórax con opacidad heterogénea, sistematizada al lóbulo superior derecho, con broncograma aéreo. El diagnóstico nosológico es de neumonía. Previamente sano. ¿Cuál es la gravedad del cuadro? ¿requiere hospitalización?El primer paso es definir si requiere hospitalización: se debe medir frecuencia respiratoria, TA, estado de conciencia. A la EF descartar la posibilidad de derrame pleural. Se debe realizar oximetría de pulso, BH, azoados y gram en expectoración. Si el paciente se observa con dificultad respiratoria, hipoxemia, basta para internarlo. Otros signos que indican la necesidad de un tratamiento intrahospitalario son: choque, elevación de azoados, signos físicos de gravedad (choque, edo. de conciencia alterado), presencia de derrame pleural o absceso, múltiples focos neumónicos. Si el paciente es de edad avanzada y/o padece enfermedades concomitantes que interfieran con el proceso infeccioso (diabetes mellitus, insuficiencia renal crónica, alcoholismo crónico, demencia, retraso mental) dictan la necesidad de internarlo y vigilar su evolución. ¿Cuál es la etiología de la neumonía? Los neumólogos aún solemos seguir en ciertos casos la división de neumonías “piogénicas” (que producen expectoración purulenta o absceso) o “atípicas”, basados en la edad del paciente, la producción o no de expectoración purulenta; es decir, los datos que suelen apoyar la posibilidad de una neumonía atípica son: fiebre de grado leve a moderado, ausencia de expectoración (tos seca), opacidad radiológica no bien definida (reticulares o vidrio esmerilado), disociación clínica-radiológica (foco(s) neumónico grande(s) con pocos síntomas y hallazgos físicos). Es necesario saber que hasta la actualidad ningún estudio ha demostrado que el “síndrome de neumonía atípica” la ha diferenciado de la neumonía bacteriana por otras etiologías. Esto se explica por el tipo de población estudiado y además por el hecho de que 30% de las neumonías tienen gérmenes mixtos (pudieron haber iniciado con un germen atípico y se mezclan con bacterias de otro tipo. El segundo paso para establecer la etiología es utilizar los grupos de clasificación propuestos por las diferentes “Guías” para la Neumonía. Esto ayuda a recordar dos cosas: a) los gérmenes más frecuentes causales de neumonía, y b) considerar otros gérmenes que en la primera impresión clínica no se habían pensado. El tercer paso es solicitar gram y cultivo de expectoración. Como cuarto paso a considerar según el caso, solicitar pruebas serológicas, de orina, broncoscopia, cultivos especiales, TAC de tórax, etc. El último paso es decidir el tratamiento antimicrobiano. Una utilidad invaluable de las Guías es el marco que aporta para decidir el tratamiento, sobre todo para el médico que no tiene un contacto frecuente con este padecimiento. En el primer grupo recomienda un macrólido ( azitromicina o claritromicina) o doxiciclina. Esto tiene la gran ventaja de cubrir a neumococo, haemophilus inlfuenzae, legionella, y además, cubrir los gérmenes “atípicos”, que de otra forma, al seleccionar una cefalosporina de segunda generación, se dejarían descubiertos. En el grupo II: un beta-lactámico (cefuroxime, ceftriaxona, amoxicilina-clavulanato), más un macrólido ¿porqué? Porque el espectro etiológico en estos pacientes, y la gravedad, son mayores. También se puede optar _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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por una quinolona con actividad antineumococo, como antibiótico único. En el grupo III: si tiene una enfermedad cardiopulmonar o “factor modificador”un betalactámico intravenoso, más un macrólido o doxociclina intravenosa u oral. Si no tiene enfermedad cardiopulmonar o factor modificador un macrólido intravenoso o fluoroquinolona antineumococo intravenosa. ¿porqué? Dado que es un paciente que se hospitaliza (no en UTI), la gravedad es mayor, por ello se opta por un antibiótico que actúe más rápido; además porque se busca cubrir con mayor seguridad los potenciales gérmenes causales en el caso de pacientes con enfermedades concomitantes. En el grupo IV que es el de mayor gravedad: a) Si no tiene factores de riesgo para psuedomonas , el esquema es muy parecido al grupo anterior (beta-lactámico + macrólido o fluoroquinolona IV). b) Si tiene factores de riesgo para pseudomonas, un beta-lactámico con actividad contra este germen (cefepime, meropenem, imipenem, piperacilina-tazobactam + una quinolona con actividad anti-pseudomonas (ciproxina); o bien, un beta-lactámico con actividad antipseudomonas + un macrólido o una fluoroquinolona sin actividad antipseudomona. Este último punto debe decidirse con base en la probabilidad clínica de que tenga otra etiología (“atípicos”, gram positivos resistentes, etc). Si se aborda a un paciente de manera sistemática, ayuda a evitar el pasar por alto datos al interrogatorio, exploración física, radiografía del tórax, laboratorios, y además, nos permite hacer un camino diagnóstico razonado con una mejor decisión terapéutica. ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA La EPOC es una enfermedad lenta, progresiva y mortal. Internacionalmente es aceptado que es un síndrome habitualmente compuesto por Bronquitis Crónica y Enfisema Pulmonar. A pesar de ser un gran problema de salud hay recursos muy limitados en tratamiento probablemente por la ignorancia en el entendimiento de su epidemiología, historia natural, factores de riesgo, etc. La definición mas aceptada en la actualidad es de la organización GOLD: “es una enfermedad caracterizada por limitación al flujo del aire que no es completamente reversible. La limitación al flujo del aire es habitualmente tanto progresiva como asociada a una respuesta inflamatoria anormal de los pulmones a partículas nocivas o gases”. Es obvio que es una definición Clínica y Fisiológica. La EPOC como muchas enfermedades se clasifica según su severidad en bases clínicas y fisiológicas en Leve, Moderada y Severa. La obstrucción de las vías aéreas, manifestada por la disminución en la FEV1 de la espirometría es la consecuencia de años de evolución. La historia natural del padecimiento fue descrita muy bien con la “clásica” gráfica del Dr. Fletcher en 1977. ¡Error!No se pueden crear objetos modificando códigos de campo. Estrictamente hablando, el enfisema es un diagnóstico histopatológico, necesita estar muy avanzado para que métodos de imagenología lo muestren (bulas). La teleradiografía del tórax NO es útil para el diagnóstico, si acaso para el diagnóstico diferencial, comorbilidades y/o complicaciones del padecimiento. La historia de las exacerbaciones – frecuencia y severidad -, es un importante renglón en el seguimiento de estos pacientes, por lo que la definición de una exacerbación es importante tenerla en cuenta. La relación de los síntomas de las exacerbaciones con los mecanismos posibles subyacentes: aumento de disnea, expectoración, expectoración nueva o purulenta. La etiología microbiológica de las exacerbaciones: ¿bacterias o virus? Antes de iniciar tratamiento, la CLASIFICACION de la severidad del padecimiento es indispensable. GOLD la clasifica en: ¡Error!No se pueden crear objetos modificando códigos de campo.


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Tratamiento. Si en la definición se incluye “es una respuesta anormal inflamatoria”, esto sugiere que el tratamiento debe ser antiinflamatorio para que sea efectivo. Además arbitrariamente se basa fisiológicamente en el FEV1. Sin embargo en la actualidad es mejor basarse en el estado de salud en general, la disnea, capacidad de hacer ejercicio y rango de exacerbaciones ¡Error!No se pueden crear objetos modificando códigos de campo. Dejar de fumar es la intervención mas importante y única para modificar el curso de la enfermedad. En cuanto a los broncodilatadores los agonistas de acción larga (salmeterol y formoterol) reducen significativamente los síntomas y disminuyen los rangos de exacerbaciones. Un anticolinérgico de acción larga (tiotropium) da beneficios iguales o mayores. Los esteroides inhalados solo se recomiendan en pacientes moderados a severos, es decir FV1< 50%. En la actualidad el tratamiento esta dirigido a las vías aéreas, a futuro estará dirigido a la circulación pulmonar. El estudio TRISTAN (Lancet 2003) justifica la terapia combinada en el tratamiento de esta enfermedad. Las vacunas están plenamente justificadas: contra influenza y pneumococcus. Los antibióticos no tienen justificación de usarse de manera preventiva. Fuera del tratamiento farmacológico la Rehabilitación es la parte fundamental del tratamiento de EPOC, desafortunadamente en pocos lugares se realiza. Hay indicaciones precisas para la oxigenoterapia TROMBOEMBOLIA PULMONAR El tromboembolismo venoso (TEV) es un desorden común que se manifiesta como trombosis venosa profunda o embolismo pulmonar. El embolismo pulmonar (EP) frecuentemente es complicación de trombosis venosa profunda (TVP) que ocurre en diferentes partes del cuerpo. Usualmente comienza en las extremidades inferiores aunque ocasionalmente se forman trombos en las venas pélvicas, venas renales, venas de las extremidades superiores .La exacta incidencia de EP es difícil de determinar. Con los estudios de autopsia se ha encontrado que es causa frecuente de muerte entre los paciente hospitalizados. El diagnostico frecuentemente se hace postmortem debido a su asociación con enfermedades cardiopulmonares preexistentes así como malignidad y otras enfermedades crónico- degenerativas que enmascaran los signos y síntomas de TEP. La incidencia de TEV al parecer incrementa con la edad, en un análisis de expedientes médicos sugiere una incidencia de 1.3 casos de EP por año por cada 1,000 individuos de los 65 a los 69 años de edad. FACTORES DE RIESGO Los factores de riesgo asociados de TEV incluyen parálisis o inmovilidad prolongada, historia de TVP, cáncer, cirugía mayor (particularmente cirugías que involucren abdomen, pelvis, y extremidades inferiores), obesidad, embarazo, venas varicosas, insuficiencia cardiaca congestiva, cor pulmonale, infarto del miocardio, accidente vascular cerebral, fracturas de pelvis, rodilla o pierna, catéteres endovenosos y enfermedad intestinal inflamatoria. Adicionalmente un número de estados hipercoagulables congénitos o adquiridos que predispone a TEV. Estos incluyen resistencia a proteína C activada (factor V de Leiden), deficiencia de antitrombina III, deficiencia de proteína C; deficiencia de proteína S; disfribrinogenemia, desordenes de plasminógeno y plasminógeno activado, anticuerpos antifosfolípidos y anticoagulante lúdico, trombocitopenia inducida por heparina, hiperhomocistinemia, enfermedades mieloproliferativas, uso de estrógenos y síndromes de hiperviscosidad. PATOGENESIS _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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La triada de Virchow de: estasis venosa, daño al endotelio vascular e hipercoagulabilidad explica la mayoría de los sucesos que interactúan para vencer las defensas antitrombóticas Resultando en TEV. La estasis vascular predispone a TEV porque permite la activación de los factores de coagulación por su interacción con el endotelio vascular. El daño vascular que incluye los catéteres endovenosos, presumiblemente por iniciar trombosis a través de la liberación de factores titulares que activan las proteínas de la coagulación. Hipercoagulabilidad se refiere a las anormalidades en el sistema fibrinolítico ya sea por deficiencias adquiridas o congénitas que predispone a TEV. DETECCION DE TVP` El diagnóstico clínico de TVP es insensible y además inespecífico, cuando los signos y síntomas clásicos de tromboflebitis están presentes solamente en 45% de los pacientes se encuentra que tienen TVP por venografía. En general las pruebas menos invasivas son inicialmente realizadas seguidas por métodos invasivos si no se consigue el diagnóstico con aquellas. HISTORIA NATURAL DEL EP Los institutos nacionales de salud demostraron que los pacientes tratados solamente con heparina la resolución del émbolo ocurre dentro de las primeras semanas después del evento con 36% de resolución de los defectos vasculares en el día 5, 52% en el día 14, 73% a los 3 meses y 76% al año. La mayoría de los pacientes quienes sobreviven al evento inicial tienen recuperación completa. Sin embargo algunos pacientes sobre todo los que no presentan síntomas de EP desarrollan cor pulmonale crónico, probablemente esto ocurre por múltiples eventos embólicos silentes. DIAGNOSTICO DE EP La sospecha clínica debe de ser basada en la combinación de factores que incluyen la presencia o ausencia de factores de riesgo identificables (Ej.; cirugía reciente, obesidad, historia de TVP), síntomas (Ej.; disnea, dolor torácico tipo pleurítico, hemoptisis), características clínicas (Ej.; taquipnea), los resultados de laboratorio (Ej.; hipoxemia) y la probabilidad de diagnósticos diferenciales (Ej.; asma, neumonía, insuficiencia cardiaca congestiva). GAMAGRAFÍA PULMONAR,- Usando los criterios de PIOPED ( Prospective Investigation of Pulmonary Embolism Diagnosis) un estudio de alta probabilidad acompañado con una alta probabilidad clínica esta asociado con diagnóstico confirmado de EP en más del 90% de los casos. Pacientes con estudios de alta probabilidad y con probabilidad baja o intermedia clínica puede probablemente garantizar el diagnóstico. En el estudio PIOPED solamente 102 de 205 (41%) de los pacientes con EP conformado por angiografía tenían gamagrama pulmonar de alta probabilidad. ANGIOGRAFÍA PULMONAR.- La angiografía pulmonar es considerada el “Gold Standard”, un angiograma negativo excluye la probabilidad clínica en EP. TOMOGRAFIA COMPUTADA.- La TAC helicoidal es un método diagnostico para la evaluación del EP. Esta técnica es ampliamente utilizada y en algunos lugares a desplazado a la angiografía, sin embargo no detecta émbolos pulmonares periféricos que pueden no tener importancia fisiológica pero su detección es importante como marcador de futuros eventos de TVP. DIMERO D.- Un nivel de dímero D sanguíneo por debajo de 500mg/ml es útil para excluir el diagnóstico de TVP. El dímero D excluye en diagnóstico de EP en un 30%. Una gran limitante del uso de dímero D es que es raramente negativo en sepsis, cirugía reciente, enfermedades hepáticas, y malignidad. De cualquier manera su valor predictivo negativo es útil para descartar TVP. TRATAMIENTO Es generalmente aceptado que debe de mantenerse un nivel mínimo de anticoagulación porque una terapia anticoagulante inadecuada resulta en alta recurrencia de TVP. La prueba más ampliamente utilizada para monitorización de la terapia con heparina es el TTP (tiempo parcial de tromboplastina activado) Falla en alcanzar una adecuada anticoagulación con heparina (TTP > 1.5 veces el control) esta asociado con incremento en la recurrencia de TVP. Se requiere la administración de un bolo de 80 IU/Kg. de heparina seguido de una infusión de 18 UI/Kg. para alcanzar una _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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anticoagulación adecuada, a las 6 hrs. de iniciar la infusión se determina TTP y se realizan los ajustes necesarios. La anticoagulación oral se inicia de 1 a 2 días posteriores de haber alcanzado la anticoagulación adecuada. Las heparinas de bajo peso molecular pueden darse inicialmente sin necesidad de monitorización de TTP y sin requerir hospitalización. Varios estudios al azar, controlados han demostrado que las heparinas de bajo peso molecular son equivalentes a la infusión IV de la heparina sin fraccionar para el manejo de TEV. ANTICOAGULACION ORAL.- La anticoagulación oral actúa inhibiendo la síntesis de los 4 factores de la coagulación dependientes de vitamina K (factores II, VII, IX y X) y almenos 2 anticoagulantes dependientes de vitamina K (proteína C y proteína S). La anticuoagulación oral no inicia inmediatamente, requiere de tiempo para que los factores de la coagulación sean depurados de la circulación. El nivel de anticoagulación oral es monitorizado con el INR (internacional normalizad radio) donde los valores de 2.0 a 3.0 son efectivos para TEV. TERAPIA TRONBOLITICA.-La terapia trombolítica esta reservada para los pacientes con TVP proximal o EP masivo. INTERRUPCION DE LA VENA CAVA INFERIOR.- La interrupción de la vena cava inferior se logra con la utilización de un filtro intravascular, y son usados en pacientes con alto riesgo para sangrado. EMBOLECTOMIA QUIRURGICA.- Este procedimiento esta reservado para los pacientes con EP masivo quienes están hemodinamicamente inestables y no son candidatos para trombolisis. TUBERCULOSIS PULMONAR La tuberculosis pulmonar (TBP) es la enfermedad causada por la respuesta del organismo a la infección por mycobacterium tuberculosis (MTB). Para tener una idea clara sobre esta enfermedad debemos aclarar algunos conceptos básicos, referentes a fisiopatología y tratamiento: a) La primoinfección abarca la serie de eventos que se suceden posterior al primer contacto de una persona con el bacilo de la tuberculosis. Basta una cantidad tan escasa como 2-3 bacilos para iniciar una infección tuberculosa. De todas las personas que entran en contacto con MTB por inhalación, aproximadamente 10 % desarrollarán TBP activa, la mayoría de ellas durante los primeros dos años posteriores al contacto, el resto en gran parte lo harán dentro de los siguientes 3 años. La transmisión de la tuberculosis (TB) se realiza al través de gotitas de Pflügge, que se transmiten de persona a persona. En pocos casos se realiza por ingestión de leche no pasteurizada (M. Bovis). La primera célula en entrar en contacto con el bacilo es el macrófago alveolar. La mycobacteria tuberculosa (M.Tb). El M. Tb puede seguir uno de tres caminos al ser inhalado y entrar en contacto con el macrófago alveolar 1) Ser destruido inmediatamente por el macrófago, 2) Desencadenar una reacción del organismo y contenerlo en forma de tuberculosis latente (sin manifestaciones clínicas) y 3) Que el organismo no sea capaz de contener la infección por MTB y llevar a una tuberculosis activa con sus múltiples formas de presentación. Al entrar el bacilo en contacto con el organismo y no lograr eliminarlo al través de la acción de macrófagos, se desencadena una respuesta de inmunidad tipo retardado que será la que contendrá finalmente el desarrollo de infección activa. Los macrófagos atraen a histiocitos, células epitelioides y linfocitos, que forman un Granuloma Es decir, se forma una respuesta concertada de la inmunidad del sujeto, cuya traducción es el Granuloma. .Si el granuloma continúa creciendo porque no es capaz de detener la progresión de la TBP, aumentará de tamaño y puede presentar necrosis caseosa en su interior, que no es más que el reflejo de la muerte de los macrófagos llenos de bacilos, con la liberación de los materiales contenidos en su interior. Si dicho granuloma se encuentra cerca de algún bronquio, vaso linfático o vaso sanguíneo, puede erosionar su pared y vaciar su contenido caseoso al árbol bronquial, a la circulación linfática o sanguínea, con la manifestación clínica correspondiente a cada caso en particular (TBP o TB con diseminación linfohematógena). La parte central del granuloma, que contenía el caseum, formará la cavidad pulmonar ampliamente conocida. La primoinfección por tanto puede seguir varios caminos: a) El más frecuente, es que el paciente no tenga manifestaciones clínicas y sólo quede en forma de un granuloma o cavidad, sea o no calcificado, como “cicatriz”; b) Que se desarrolle una infección tuberculosa pulmonar, manifestada como neumonía caseosa, complejo de Ranke (neumonitis + linfadenitis); c) Que haya diseminación del bacilo tuberculoso con infección a distancia o sistémica: tuberculosis miliar, tuberculosis meníngea, tuberculosis renal.


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Si el paciente no desarrolla infección tuberculosa evidente clínicamente, esta sólo se puede consignar al través del PPD. El PPD no es más que la respuesta mediante inmunidad celular a la presencia de antígenos de la micobacteria, por tanto, requiere que se haya formado una respuesta inmune ya bien organizada, lo que usualmente toma de 4 a 6 semanas. El paciente puede pasar toda su vida sólo con la evidencia de un Granuloma, sin desarrollo de tuberculosis activa, o bien, posterior a un evento inmunosupresor (diabetes, desnutrición, alcoholismo, etc) desarrollar una tuberculosis de reactivación, es decir una infección tuberculosa latente (bacilos en fase “durmiente” dentro de un granuloma) pueden reiniciar su multiplicación y manifestarse al cabo de un tiempo, como tuberculosis activa de reinfección. Se suele dividir la TB de reinfección como endógena y exógena, al segunda tiene su origen en algún nuevo contacto con un paciente con Tb activa, la primera en la “reactivación” de bacilos durmientes dentro del paciente. En la actualidad se sabe, por diversos estudios, que la TB de reinfección exógena suele ser aproximadamente un 40% de los casos. Usualmente la TB de reinfección se manifiesta clínicamente con tos, expectoración, fiebre de predominio vespertino o nocturno, sudoraciones nocturnas, baja de peso e hiporexia. La radiografía del tórax suele mostrar afección de predominio en lóbulos superiores (segmentos apicales y posteriores principalmente), en forma de cavitaciones de paredes gruesas e irregulares. Puede haber además zonas de “neumonitis” pericavitarias, o un llenado alveolar parcial. Estas cavitaciones suelen acompañarse de cambios radiológicos que sugieren una alteración pleura-pulmonar inflamatoria crónica, como un engrosamiento pleural apical, retracción hiliar, pérdida de volumen del área afectada. Es importante señalar que la tuberculosis activa no se diagnostica por radiografía del tórax. Si la TB de primoinfección puede dejar una “cicatriz” manifestada como cavitación o nódulo, sin necesidad de significar una infección activa, es fácil deducir que la presencia de estos hallazgos radiológicos no hacen el diagnóstico de TB activa. Es fundamental contar con la confirmación de baciloscopia e idealmente de cultivo. La única muestra de que es un bacilo vivo es el cultivo, sin embargo, por cuestiones de costo se emplea la baciloscopia como evidencia de enfermedad activa, y efectivamente, en nuestro país la baciloscopia muestra un alto valor predictivo positivo (cuántos de los que tienen baciloscopia tienen TB activa). Si la baciloscopia es negativa y se encuentra evidencia radiológica de una cavitación, se podrá enviar al paciente con el especialista, o bien solicitar un cultivo de expectoración para micobacterias. La prueba con mayor valor predictivo negativo, para descartar TB activa en un paciente con sospecha de TB activa, es el cultivo del lavado broncoalveolar, en segundo lugar, el cultivo de la expectoración. A continuación se hacen preguntas más frecuentes sobre Tuberculosis Pulmonar en general: b) ¿De qué depende que un paciente desarrolle enfermedad activa o latente? Obviamente depende el estado de inmunidad, cualquier enfermedad inmunodepresora (principalmente de inmunidad celular) predispone a un paciente a desarrollar TBP activa; los niños desarrollan TB activa con más facilidad. Se desconocen otros factores, que en individuos sanos, predispongan al desarrollo de TBP activa; en este campo se realiza investigación actualmente para poder identificar los diversos factores asociados. c) Las principales enfermedades que predisponen a TBP activa son: diabetes mellitus, insuficiencia renal, edad avanzada, cualquier enfermedad hematológica o linfoproliferativa, SIDA, desnutrición, drogadicción. d) Así mismo existen tres poblaciones bacilares principales dentro de los granulomas o cavidades. La primera población es la extracelular: es la población con mayor número de micobacterias, habitualmente se encuentra en el interior de las cavitaciones, es por ello que los pacientes con TBP cavitada frecuentemente tienen baciloscopias positivas, ya que contienen una gran cantidad de bacilos en su interior; la cantidad calculada de bacilos en una TBP cavitada es de alrededor de 109 bacilos; los medicamentos que actúan a este nivel son en orden de importancia: isoniazida, rifampicina, estreptomicina y etambutol. La segunda es la población intracelular que habitualmente se encuentra dentro de los macrófagos; lo distintivo de esta población es que crece lentamente dadas las condiciones del interior de los macrófagos (pH ácido), esta característica también influye en la acción de los antifímicos, ya que la pirazinamida es la única que actúa a este nivel; es una población con un número escaso de bacilos. La tercera población se encuentra dentro del caseum sólido, y dado que el pH es muy ácido y las condiciones son de anaerobiosis, el crecimiento es muy lento; los medicamentos que actúan a este nivel son la rifampicina e isoniazida. Se menciona una cuarta población, que en realidad está englobada en la tercera, cuyo crecimiento es intermitente y en la que la rifampicina tiene su rol principal. e) Las micobacterias son eliminadas o detenidas en su crecimiento, al exponerlas a los medicamentos antifimicos, sólo cuando se encuentran en multiplicación; es decir, las micobacterias que se encuentran “durmientes” no son eliminadas, o bien, durante los períodos intermitentes en que entran a multiplicación, entrarán en contacto con los medicamentos. _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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Se habla de resistencia primaria cuando la micobacteria es resistente sin haber estado expuesta previamente a medicamentos antifìmicos, es decir, sin haber recibido tratamiento antifímico alguno previo. Se habla de resistencia adquirida, cuando el paciente ya ha estado sometido a algún tratamiento antifimico previo y como resultado de un error en su manejo, se creó resistencia a algún medicamento. Se habla de multifarmacorresistencia sólo cuando hay resistencia combinada a isoniazida y rifampicina, que son los principales medicamentos en el tratamiento de la TBP. Se habla de polifarmacorresistencia cuando hay resistencia combinada a dos o más antifímicos, pero no a la isoniazida y rifampicina juntas. La generación de resistencia se da sólo por mutación, es decir que a mayor cantidad de micobacterias, mayor posibilidad de generar resistencia a un antifímico. Dado que la resistencia se adquiere por mutación, no se puede transmitir de una micobacteria a otra y por tanto es extraordinariamente raro encontrar una micobacteria que sea resistente a varios antifímicos, sino más bien hablamos de una población de micobacterias resistentes a un antifímico y otra población de micobacterias (en el mismo paciente) resistente a otro antifímico. Se calcula que la resistencia a isoniazida aparece en cada l05-6 micobacterias, a rifampicina en l07-8 micobacterias, estreptomicina y etambutol en cada 104-5 micobacterias. Por tanto, para que hubiera resistencia primaria en un paciente con TBP combinada a isoniazida y rifampicina se requerirían de 1x1013 bacilos, algo excepcionalmente raro, por ello la mayoría de las resistencias son adquiridas y se generan al tener a las micobacterias expuestas a dosis o tiempo insuficiente de una COMBINACIÓN adecuada de medicamentos antifímicos. Si se comprende que existen diversas poblaciones bacilares, que los medicamentos antifimicos actúan a diferentes niveles, que la población bacilar en una TBP cavitada puede llegar a ser enorme, que a mayor cantidad de bacilos existe mayor posibilidad de crear resistencia, comprenderemos porque el tratamiento antifímico debe constar de la asociación de varios medicamentos. La isoniazida y rifampicina son los medicamentos con mayor acción contra MTB y por ello, siempre se debe intentar conservarlos y cuidar en los posible crear resistencia a ellos. La pirazinamida permitió que el tratamiento antifímico se acortara de 9 meses a 6 meses, por ello se añade durante los primeros dos meses; está dirigida a las micobacterias intracelulares. El etambutol se añadió a partir de algunos años, cuando México se percató de que la resistencia primaria a isoniazida era en rangos de 4-12%, por tanto se añade como un cuarto antifìmico, que en caso de resistencia primaria a isoniazida podrá contribuir a eliminar la población extracelular durante la fase intensiva y lograr así llegar a la fase de sostén con una población bacilar muy baja, donde la rifampicina pueda bastar durante la fase de sostén, como monoterapia. El 85% de los pacientes en tratamiento antifímico, si toman su tratamiento en forma regular y a dosis adecuadas, deben tener baciloscopias negativas al final del segundo mes. Se recomienda que todo paciente sea seguido con baciloscopias mensuales. Generalmente al final de la 3ª o 4ª semanas podrán mantener un contacto normal con el resto de las personas. Si un paciente no responde adecuadamente, es decir que al final del segundo mes continúe con baciloscopias positivas, se debe indagar si la dosis del medicamento es la adecuada, si la asociación de medicamentos es la adecuada, si está tomando su tratamiento en forma regular (TAES). Si el paciente se encuentra clínicamente mejor y se ha verificado que se cumplan los puntos anteriores, se pude continuar con el tratamiento hasta el momento llevado. En caso de persistir con baciloscopias positivas al final del 4º mes debemos sospechar dos cosas: a) Que no esté tomando el tratamiento regularmente o b) Que exista resistencia primaria a algún antifímico (habitualmente isoniazida). Es conveniente en este momento solicitar un cultivo con drogosensibilidad para descartar la segunda posibilidad y vigilar al paciente cuidadosamente la toma de su tratamiento. En caso de sospecharse resistencia se puede enviar a un tercer nivel para su valoración. Debemos aclarar que estas situaciones ocurren en la minoría de los casos, pero ocurren y cuando suceden, el llevar un mal manejo del caso puede significar que un paciente se transoforme en multirresistente y por tanto, un costo muy elevado desde el punto de vista económico, pero también para la salud del paciente y desde el punto de vista epidemiológico, ya que podrá diseminar micobacterias resistentes a otros pacientes. El error más frecuente es añadir un solo fármaco a un paciente que ha fallado a un tratamiento antifìmico. Si se recuerda que el principio fundamental es que todo paciente con tuberculosis pulmonar activa debe recibir al menos dos antifìmicos, dado que la población bacilar es muy grande, usualmente mayor a 108-9 en TB cavitadas, es lógico pensar que al menos se requieren dos antifimicos asociados para evitar la resistencia a alguno de ellos. Por tanto, si un tratamiento antifímico ha fallado y aún no se sabe si ya se creó resistencia a uno o varios medicamentos ya utilizados, los más congruente es añadir al menos dos nuevos antifìmicos en tanto se tienen resultados de drogosensibilidad y en forma objetiva se decide el mejor tratamiento. Si un paciente ha recibido un régimen de rifater-etambutol y ha fallado, es decir, continúa con baciloscopias positivas al 4º o 5º mes de tratamiento a pesar de tomar los medicamentos en forma regular, lo más conveniente es solicitar un cultivo con drogosensibilidad y añadir estreptomicina y alguna quinolona. Lo más recomendable es que se envíe a tercer nivel para su valoración.


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k) Cuando se trata de una recaída, la decisión es diferente. El primer paso es asegurarse que se trata de una recaída, para esto se debe verificar que el paciente se curó con el tratamiento previo, es decir, sus baciloscopias fueron negativas al final del tratamiento o por lo menos las dos últimas baciloscopias fueron negativas y mejoró clínicamente. Este es un paso que requiere de una cooirdinación con los Servicios de Salud, para indagar apropiadamente los datos que se requieren, frecuentemente en una base de datos Estatal y Nacional. En estas circunstancias, en la generalidad de los casos se conserva sensibilidad a todos los medicamentos antifímicos utilizados previamente. En este caso, se puede reiniciar el mismo esquema de tratamiento (rifater-etambutol) y solicitar cultivo y drogosensibilidad. . CANCER DE PULMON El cáncer de pulmón es la malignidad más común en los países desarrollados. Aunque la incidencia de cáncer de pulmón en el hombre comienza a disminuir, en las mujeres continúa aumentando y en algunos países ya rebasó al cáncer de mama. En los países en desarrollo en donde la incidencia de tabaquismo es alta, la alta mortalidad continuará en ascenso por los siguientes años. A pesar de esta epidemia, la sobrevida a 5 años es todavía muy pobre. En el RU menos del 5% de los pacientes sobreviven después de los 5 años de haberse diagnosticado el cáncer de pulmón en la actualidad. El tabaquismo sigue siendo la causa principal de cáncer de pulmón. Tanto prevenir a los jóvenes de fumar como mejorar las estrategias de dejar de fumar son por lo tanto de extrema importancia. Solo el 10% de los fumadores desarrollará cáncer de pulmón, por lo que factores de genética y de riesgo de la dieta juegan un importante papel en su patogénesis. El hecho de que el tabaquismo no será fácil o rápidamente erradicado de la sociedad ha hecho que aumenten las estrategias de quimioprevención. Una de las causas de muy pobre sobrevida en varios países es que los pacientes se presentan tardíamente, con enfermedad avanzada y consecuentemente con pobre estado general. Comparado con otros tumores (mama, próstata o cervicouterino), el cáncer de pulmón es mas frecuentemente diagnosticado en una etapa avanzada con metástasis. El cáncer de pulmón es la enfermedad ideal para un programa de rastreo de población porque se pueden identificar fácilmente un grupo de riesgo. Antiguos programas de rastreo fallaron al querer demostrar algún impacto en sobrevida y, aun con la muy sensible TAC se pensó que no era útil en búsqueda de rastreo de cáncer de pulmón porque daba muchas falsas positivas. Sin embargo, optimizando todos los procesos de rastreo y tratamiento subsecuente, junto con innovaciones tecnológicas (tanto radiológicas como de biología celular/molecular), se ofrece ya un potencial de detectar cáncer de pulmón en etapas mas tempranas de los que se hacía antes, aumentando la esperanza de mejorar el tratamiento curativo y la sobrevida. Aunque la mayoría de los pacientes con cáncer de pulmón se presentan con enfermedad avanzada que ya están fuera de tratamiento curativo, se han hecho avances en tratamiento paliativo con quimioterapia y radioterapia. Hay evidencia cada vez mayor que con ambas modalidades de tratamiento se puede aumentar la sobrevida, y aumentar paliativamente la calidad de vida. Además, nuevos agentes de quimioterapia y nuevos regimenes de tratamiento cada vez menos tóxicos tienen mayor eficacia. La mayor incidencia de cáncer de pulmón esta entre los 75 y 85 años de edad. Esto representa un reto importante a los servicios de salud. Hay un gran numero de mitos y prejuicios acerca del tratamiento del cáncer de pulmón en el anciano. Los pacientes ancianos tienden hacer menos investigados y a recibir menos tratamiento curativo o paliativo, a pesar de que existe poca evidencia de que la edad como factor independiente tenga un factor pronostico adverso en cualquier modalidad de tratamiento. La edad por si sola no debe excluir al diagnostico histopatológico, estadio, y tratamiento. Que si la edad es un factor de riesgo para la cirugía del cáncer de pulmón sigue siendo controversial. La evidencia en la actualidad sugiere que tanto en ancianos que como en gente mas joven es casi igual. Con la practica de cirugía moderna, los pacientes ancianos pueden tener mayores beneficios, sin embargo, la extensión de la recepción quirúrgica en el tratamiento de los pacientes con cáncer de pulmón operable es controversial. Hay cada vez mayor evidencia que una cirugía limitada puede aumentar el numero de pacientes candidatos a cirugía y reduce la morbilidad y mortalidad peri IQ. El cáncer de pulmón causa más muertes que cualquier otro tipo de cáncer a nivel mundial. El medio ambiente, la genética y factores de riesgo en la dieta tienen un papel importante, por lo que hay que promover la “quimioprotección”. _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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Un mejor entendimiento de los eventos moleculares que ocurren durante la carcinogénesis han abierto nuevas áreas de investigación en la prevención del cáncer y un número de marcadores bioquímicos en pacientes de alto riesgo se han identificado. Se ha predicho que habrá más éxito en la quimioprotección en la próxima década que en la pasada. El desarrollo tecnológico de la tomografía helicoidal significa que pequeños cánceres de pulmón ahora pueden ser identificados mejor que con métodos de detección anteriores. Solo el tiempo dirá si con esto se podrán reducir las muertes por cáncer de pulmón. Se discuten los problemas que implica el rastreo del cáncer de pulmón. El rastreo implica un cuidadoso refinamiento de un rango amplio de actividades clínicas que rutinariamente se deben desarrollar en una moda cuidadosamente coordinada que permita mejorar los resultados. Recientes desarrollos en la detección de lesiones pre-invasivas de las vías aéreas grandes por broncoscopía con fluorescencia se revisan y se discuten sus implicaciones biológicas. Se revisa el desarrollo de quimioterapia para CPCNP de los últimos 20 años, en particular en relación con los efectos paliativos. Los nuevos agentes de la “cuarta generación” diseñados para inhibir específicamente “vías” biológicas que se pensaban eran cruciales en el crecimiento tumoral dan algo de optimismo en el futuro del tratamiento del CPCNP. La radioterapia ha tenido un papel clave en el tratamiento curativo y paliativo de los pacientes con cáncer de pulmón. Se describen importantes avances en la técnica que este tratamiento proporciona y si integración con la quimioterapia. La elección entre resección conservadora y resección anatómica estándar para el estadio I de CPCNP depende del tamaño y estado de salud del paciente. No se justifica el negar los importantes avances en el tratamiento del cáncer de pulmón en el anciano y actuar solo por la edad no está justificado. Al anciano sano con funciones orgánicas adecuadas se le debe ofrecer un tratamiento similar que al paciente mas joven. Otros pacientes ancianos deben idealmente ser incluidos en tratamiento aleatorios para tener medicina basada en evidencia. El mesotelioma maligno es un tumor maligno relativamente común relacionado con la exposición previa a asbesto. El diagnóstico, histología, pronóstico, y tratamiento de esta enfermedad es especial y amerita revisión especial también. Existe la hipótesis que la evidencia clínica de cáncer de pulmón ha acumulado muchas anormalidades genéticas ó epigenéticas en la oncogénesis y/o en la supresión de genes de tumor. Esta observación tiene importantes implicaciones clínicas. Recientes conocimientos en la biología molecular del cáncer de pulmón, con particular referencia a anormalidades genéticas en el gen supresor de inactivación tumoral y la hiperactividad del crecimiento oncogénico. Estos cambios han llevado a “marcadores de cáncer de pulmón”. Estos marcadores son los objetivos racionales para la detección temprana, prevención y tratamiento del cáncer de pulmón. La organización apropiada de centros regionales involucra equipos interesados en cirujanos cardiotorácicos que trabajen con, y posiblemente liderados por especialistas en cirugía torácica en protocolos comunes. DERRAME PLEURAL En condiciones normales la pleura contiene una cantidad pequeña de líquido pleural ( 1 ml aproximadamente) que está en constante recambio. La capacidad de reabsorción por parte de los vasos linfáticos pleurales puede incrementarse hasta 20 veces por arriba de la tasa normal, por esta razón no se acumula líquido en mayor cantidad. Cuando se sobrepasa esta capacidad se comienza a acumular líquido y dependerá de la etiopatogenia de la enfermedad el que esto se exprese en el terreno clínico. La formación de líquido pleural obedece a la ecuación de Starling, es decir, depende de la presión hidrostática ejercida en el capilar sanguíneo que es contrarrestada por la presión hidrostática en el espacio pleural; la presión oncótica pleural menos la presión oncótica del capilar sanguíneo. Las fuerzas que llevan a la formación de mayor cantidad de líquido son: a) Incremento en la presión hidrostática capilar (sobrecarga de volumen, insuficiencia cardíaca, insuficiencia renal), b) Disminución de la presión hidrostática pleural (atelectasia), c) Disminución de la presión oncótica intracapilar (Sd. nefrótico, desnutrición, cirrosis hepática).


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Otro factor definitivo en la formación de líquido pleural es el incremento de la permeabilidad capilar y/o bloqueo en la reabsorción de vasos linfáticos pleurales, presente en neoplasias metastásicas a pleura, inflamación pleural secundaria a infecciones (neumonía, tuberculosis), enfermedades autoinmunes, asbestosis, etc. De estos comentarios se puede deducir que un derrame pleural causado por alteraciones en la presión hidrostática u oncótica, casi siempre reflejan una patología sistémica, sin patología pleural intrínseca. Los derrames pleurales asociados a incremento de la permeabilidad capilar usualmente se acompañan de una alteración pleural. El primer paso en el estudio del paciente con derrame pleural es el interrogatorio y exploración física completas, en busca de una enfermedad extrapleural (insuficiencia cardíaca o renal, Sd. nefrótico, enfermedades autoinmunes; ganglios cervicales, axilares o nódulos en la pared torácica, en neoplasias) que explique la acumulación anómala de líquido sin patología pleural subyacente. Es necesario, como en toda enfermedad respiratoria, contar con antecedentes ocupacionales: asbestos, zoonosis. Además, viajes recientes a sitios endémicos para ciertos hongos (coccidiodomicosis, etc). Uso crónico de medicamentos (hay derrames pleurales secundarios e “hipeersensibilidad” a ellos). Indice tabáquico, por la probabilidad de neoplasia broncogénica metastásica. También realizar una exploración física de cuello (en busca de ganglios), de gándulas mamarias, en busca de masas; de abdomen, en busca de visceromegalias o masas. El siguiente paso es la radiografía del tórax, a este respecto cabe mencionar que el primer sitio donde se acumula líquido pleural es en seno costodiafragmático posterior, por ser el más declive; en este lugar se pueden acumular hasta 200-300 ml sin ser aparente en la radiografía PA. El primer signo de derrame pleural en la radiografía de tórax PA, si el espacio pleural no ha sufrido una patología previa, es la obliteración del ángulo costofrénico, que en condiciones normales es agudo, al existir líquido se torna obtuso. En derrames paraneumónicos complicados el aspecto del derrame pleural puede cambiar completamente, debido a que la inflamación aguda produce puentes de fibrina entre la pleura parietal y visceral, con acumulación de líquido en “segmentos”, lo que puede simular masas, tumores, etc. El tercer paso en el diagnóstico de un derrame pleural es la toracocentesis. En el paciente con insuficiencia cardíaca, renal o síndrome nefrótico evidente clínicamente, no será necesario realizar una toracocentesis de entrada, sólo se realizará en las siguientes circunstancias: : a) derrame pleural francamente asimétrico, b) presencia de fiebre o leucocitosis con sospecha de infección pulmonar, sea bacteriana o micobacteriana c) datos que sugieran tromboembolia pulmonar (TEP) . Al realizar una toracocentesis y de acuerdo a los criterios de Light, los derrames pleurales pueden ser divididos en dos grandes grupos: trasudados y exudados. Los trasudados reflejan una patología sistémica, sin afección del espacio pleural y por tanto no requieren de estudios invasivos en pleura; .los exudados traducen enfermedad del espacio pleural y por tanto en muchas ocasiones requieren de estudios invasivos (biopsia pleural o toracoscopia). Los criterios de Light hasta el momento actual, son los que han probado mayor eficacia para este objetivo, tienen una sensibilidad del 98%, pero una especificidad del 74%, por tanto sobrecataloga algunos exudados, como trasudados. La debilidad de cualquier estudio de “tamizaje” es sacrificar la especificidad, por una mayor sensibilidad, ya que lo más importante es que ningún exudado se pase por alto. Los elementos usados son: a) DHL pleural /DHL sérica >0.6 b) Proteínas en pleural/proteínas en suero >0.5 c) DHL total en líquido pleural mayor a dos tercios de la DHL sérica (lo cual depende del valor normal para el laboratorio local). Esto implica que al momento de realizar una toracocentesis, sea tomada también una muestra de sangre para determinar al menos DHL y proteínas. En caso de no contar con exámenes en sangre se puede optar por combinar otras pruebas en líquido pleural, sin el riesgo de sacrificar sensibilidad o especificidad: se puede combinar a) proteínas en líquido pleural mayor de 2.9 gr/dl, b) DHL > de dos tercios (>67%) del valor normal en suero y c) colesterol mayor de 45 mg/dl en líquido pleural. En pacientes que toman diuréticos por insuficiencia cardíaca, puede ser más útil el realizar un gradiente de albúmina, semejante al que se utiliza en líquido de ascitis en pacientes cirróticos; la forma de realizarlo es: albúmina en suero-albúmina en líquido pleural, si el resultado es >1.1 muy probablemente se trata de un trasudado. Se han intentado añadir otros elementos a estos criterios sin demostrar mayor eficacia. Al realizar una toracocentesis será obligatorio medir, además de proteínas y DHL: glucosa, pH, colesterol, celularidad con diferencial y en algunos casos triglicéridos o amilasa. Para que el pH tenga valor en el análisis de un derrame pleural debe ser medido en forma inmediata y transportar el líquido en hielo, es simple recordar que el líquido pleural, aún después de extraído es un tejido vivo y por tanto metabólicamente activo, si se prolonga el tiempo para su análisis el pH se puede alterar fácilmente, más cuando existe una gran cantidad de células. _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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Las causas más frecuentes de trasudados son: insuficiencia cardíaca, insuficiencia renal, cirrosis hepática, síndrome nefrótico, infusión abundante de líquidos IV. Generalmente el derrame pleural es bilateral. En la insuficiencia cardíaca aproximamdamente el 50% con bilaterales, 25% sólo derechos y 25% exclusivamente izquierdos. Las causas más frecuentes de exudados son: neumonía, tromboembolia pulmonar, tuberculosis, neoplasia metastásica. Al realizar una toracocentesis el primer paso en el análisis del líquido es observar su color, transparencia y en ocasiones su olor: a) Color amarillo “paja” en trasudados o en tuberculosis; amarillo verdoso en artritis reumatoide; sanguinolento en infarto pulmonar o neoplasia metastásica; turbio y espso en empiema; blanco y espeso (lechoso) en quilotórax o pseudoquilotórax. b) Olor: fétido en empiema por anaerobios; a orina en urinotórax. Otros datos útiles en el análisis del líquido pleural y que ayudan a llegar a un diagnóstico etiológico son: a) Glucosa baja: en derrame paraneumónico complicado, enfermedades autoinmunes (AR, lupus), neoplasia con gran carga tumoral, tuberculosis en 20% de los casos. b) pH bajo: en derrame paraneumónico complicado, enfermedades autoinmunes, gran carga tumoral, fístula esófagopleural. c) DHL elevada: derrame paraneumónico complicado ( > a 1000 mg/dl), neoplasia metastásica. d) Células: el derrame pleural tuberculoso es muy raro que contenga más de 5,000 leucocitos/dl, predominan células mononucleares (>90%). En el derrame paraneumónico complicado suele haber una gran cantidad de leucocitos (8,000-a12,000/dl) con predominio de polimorofonucleares al ser un problema agudo. En neoplasias usualmente hay pocas células blancas y el diferencial tiende a inclinarse a mononucleares (60-80% del total). e) Colesterol: incrementado en pseudoquilótorax, >200 mg/dl (reflejo de algún padecimiento inflamatorio crónico del espacio pleural, por tanto inespecífico). f) Triglicéridos: elevados en quilotórax (>110mg/dl). Es la diferencia con pseudoquilotórax (no produce tal elevación de triglicéridos). g) Amilasa: elevada en fístula esófago-pleural, neoplasias (usualmente adenocarcinomas), fístula pancreato-pleural. Es de notar que en los puntos a.b y c hay varios diagnóticos que producen las mismas alteraciones en líquido pleural, derrame paraneumónico, neoplasias metastásicas, lo que refleja la presencia de una cantidad elevada de células (inflamatorias o malignas) en el espacio pleural con un metabolismo elevado, por tanto al consumir glucosa se producen metabolitos (CO2) que disminuyen el pH e incrementan la DHL. DERRAME PARANEUMÓNICO. Es necesario hacer un comentario adicional sobre esta patología, dado su alta probabilidad de complicarse, de poner en peligro la vida y que en muchas ocasiones se pasa por alto. En un paciente con neumonía siempre es necesario obtener una radiografía de tórax. El derrame pleural que complica a una neumonía puede ser evidente por clínica, pero la radiografía ayudará en forma más precisa a dictar la conducta a seguir. Si al momento del diagnóstico de la neumonía el paciente se encuentra con un derrame pleural pequeño (<30% en forma práctica o >10 mm en la radiografía en decúbito lateral con rayo tangencial al hemotórax afectado) no será necesario una toracocentesis, a menos que el paciente refiera dolor pleurítico y exista leucocitosis y fiebre marcadas. De otra forma, se puede observar y tomar una radiografía en 2448 horas. Si el derrame disminuye se continuará sólo el tratamiento médico. Si el derrame aumenta se procederá a realizar una toracocentesis. Si al momento del diagnóstico el derrame parece mayor al 30% en la radiografía PA y existe fiebre y leucocitosis, se debe proceder en forma inmediata a toracocentesis. Es obvio que si al momento de la extracción del líquido, este aparece como purulento, se establece el diagnóstico de empiema (pus en cavidad natural). En caso de no ser pus y si el análisis del líquido ofrece resultados con una glucosa arriba de 40 mg/dl y una DHL < a 800-1000 mg/dl (de ser posible medir pH <7.2), se puede drenar por completo el derrame durante la punción torácica y tomar radiografía de tórax al menos cada 24 horas.. Si existe reacumulación del líquido pleural se debe realizar nueva extracción del líquido pleural. Los puntos más prácticos en nuestro medio para tomar la decisión de colocar una sonda endopleural son: presencia de formas bacterianas en la tinción de gram del líquido pleural, glucosa <40mg/dl, DHL >1000 mg/dl; otros datos útiles pero de menor valor son: leucocitos polimorfonucleares >10,000 y un líquido francamente purulento. El dato más inespecífico es la DHL. El objetivo es evitar que se forme un derrame paraneumónico loculado (diversos sacos dentro del espacio pleural que son difíciles de drenar con sólo una sonda endopleural), esto como resultado de la formación de puentes de fibrina en respuesta a una inflamación pleural aguda, lo que conlleva una mortalidad más elevada. Un empiema debe ser visto como cualquier absceso y drenado en forma inmediata. Se sabe que un empiema _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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loculado se puede formar en cuestión de horas y un derrame pleural que parece simple, puede tabicarse y locularse en el transcurso de horas. Hay tres etapas clásicas en el derrame pleural paraneumónico: etapa exudativa, etapa fibrinopurulenta (donde comienzan a formarse septos o puentes de fibrina y obliteran el espacio pleural; esto lleva a la formación de lóbulos con dificultad para drenarlos con sonda endopleural exclusivamente), c) etapa organizativa: la fibrina es reemplazada por firboblastos y “cáscaras” de tejido fibroconectivo; en esta etapa el drenaje por sonda endopleural tiene una eficacia aproximada del 50%. Es por esta razón que se debe mantener una actitud muy “dinámica” frente a un paciente con neumonía y derrame pleural. Es frecuente tener el concepto que el espacio pleural es un tanto estático, cuando en realidad es una cavidad con una actividad metabólica y celular potencialmente muy elevada y, por tanto, con facilidad de complicarse rápidamente. DERRAME PLEURAL TUBERCULOSO. Para el diagnóstico de derrame pleural fímico la baciloscopia en líquido es un método de poca utilidad, ya que su sensibilidad es de 5% aproximadamente, esto obedece a la fisiopatología de la formación de líquido pleural en respuesta a bacilos tuberculosos en el espacio pleural. La forma más útil de obtener un diagnóstico de TB pleural es combinar el análisis de líquido pleural (leucocitos < 5,000 con >90% mononucleares), con biopsia pleural cerrada y cultivo del tejido obtenido durante este procedimiento (sensibilidad de 85%). El aspecto del líquido pleural en el derrame pleural por tuberculosis es amarillo claro. En caso de no llegarse a un diagnóstico por medio de la toracocentesis y biopsia pleural cerrada, se debe proceder a realizar una pleuroscopia médica y/o toracoscopia video-asistida quirúrgica, en donde se entra directamente al espacio pleural para observar por completo el aspecto macroscópico de la pleura parietal y visceral, además de tomar biopsias de las zonas con afección macroscópica. La sensibilidad de la pleuroscopia para el diagnóstico de derrame pleural maligno, es del 95% aproximadamente, en manos experimentadas. GLOMERULOPATIAS PRIMARIAS Existen diversas entidades clínicas, que afectan primariamente a los glomérulos. Las glomerulopatías son entidades que dañan diversas estructuras del penacho glomerular. Se manifiestan principalmente como síndrome nefrótico (Albuminuria > 3.5gr/día/1.73m2SC, hipoalbuminemia e hipercolesterolemia) con deterioro de la función renal en algunas entidades en particular, además existen alteraciones particulares en el sedimento urinario como la eritrocituria o la cilindruria en algunas formas de glomerulopatías. La biopsia renal es el instrumento diagnóstico principal ya que podemos evidenciar las alteraciones morfológicas características de las diversas glomerulopatías y podemos incluso emitir un pronóstico al mediano o largo plazo de acuerdo a los hallazgos. 1.- Glomerulopatía de Cambios Mínimos. Antiguamente conocida como “nefrosis lipoidea”,es una entidad primaria, que afecta a las células epiteliales viscerales, puede ser primaria o secundaria a diversas enfermedades como neoplasias, Enfermedad de Hodgkin o al uso de ciertos fármacos como el oro, D-Penicilamina o captopril. La manifestación clínica princial es el síndrome nefrótico, por regla general el sedimiento urinario no sufre alteraciones y la función renal se conserva a largo plazo. La glomerulopatía de cambios mínimos es la principal causa de síndrome nefrótico primario en niños, generalmente no se indica biopsia en ellos a no ser que la respuesta a esteroides sea inadecuada o bien si aunado al síndrome nefrótico existen alteraciones en el sedimento urinario, hipertensión arterial o deterioro de la función renal no explicado por causas prerrenales o nefrotoxicidad. La microscopía de luz muestra los glomérulos de aspecto normal, la inmunofluorescencia es negativa para complejos inmunes y la microscopía electrónica muestra alteraciones en las células epiteliales viscerales (esfacelación y aplanamiento de los podocitos). El tratamiento es con esteroides a dosis elevadas, en el 90% de los casos existe respuesta favorable pero generalmente cursa con exacerbaciones del síndrome nefrótico asociados a la reducción del esteroide. 2.- Glomeruloesclerosis Focal y Segmentaria: Entidad clínico patológica particular, se considera como una enfermedad primaria de las células epiteliales viscerales. La lesión es característica en la microscopía de luz, existe evidencia de esclerosis focal (<50% de los glomérulos de la muestra están afectados) y esclerosis segmentaria ( lesión esclerótica de poco menos del 50% del glomérulo). La manifestación clínica principal es el síndrome nefrótico pero aunado a éste se evidencia hipertensión arterial, eritrocituria y evoluciona en forma rápida hacia la insuficiencia renal. El diagnóstico se hace después de realizar una biopsia renal; se demuestra la lesión característica, la inmunofluorescencia en negativa y la microscopía electrónica no demuestra alteraciones características. Esta entidad puede ser secundaria a otras enfermedades como la masa renal disminuida, el reflujo vesicoureteral, la obesidad mórbida o la infección por VIH y se ha asociado al uso de heroína. La glomerulopatía colapsante es una forma de GSFyS particularmente agresiva que se comporta como _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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síndrome nefrótico grave y evoluciona hacia la insuficiencia renal crónica terminal en escasos 5 meses, esta entidad puede ser primaria o bien secundaria a infección por VIH (nefropatía asociada a sida). El tratamiento es con esteroides a dosis elevadas por tiempo prolongado. 3.- Glomerulopatía Membranosa: Es la principal causa de síndrome nefrótico primario del adulto. En personas mayores de 55 años de edad, debe sospecharse la asociación con neoplasias, también puede ser secundario a LEG. La manifestación clínica principal es el síndrome nefrótico, 15% presentan eritrocituria y generalmente la función renal se conserva normal a 10 años en el 80% de los pacientes, por regla general no se asocia a hipertensión arterial y su asociación es de mal pronóstico. El diagnóstico se hace después de realizar biopsia renal, las membranas basales se encuentran engrosadas, pueden formar prolongaciones subepiteliales conocidas como “spikes”, la inmunofluorescencia demuestra depósitos subepiteliales, granulares de IgG y C3 en forma característica y la microscopía de luz corrobora la presencia de dichos depósitos en la región subepitelial. Se recomienda el tratamiento con corticoesteroides asociados a clorambucil o a ciclofosfamida (esquema terapéutico descrito por Claudio Ponticcelli). 4.- Glomerulopatía por IgA: Es la enfermedad glomerular más frecuente en el mundo. Existen diversas formas de presentación siendo el síndrome de hematuria-proteinuria la manifestación clínica más común y por regla general de curso asintomático. Otras manifestaciones clínicas descritas son hematuria macroscópica asociada a infecciones faríngeas (sinfaringitis), síndrome nefrótico y hematuria, hematuria-proteinuria-hipertensión y la más grave hematuria-proteinuriahipertensión e insuficiencia renal. La forma sistémica de la glomerulopatía por IgA es el síndrome de Henoch-Schoenlein. La nefropatía por IgA es por lo general una entidad primaria pero puede ser secundaria a otras enfermedades como la cirrosis hepática asociada a alcohol, dermatitis herpetiforme y espondilitis anquilosante. El tratamiento en las formas graves es con esteroides, aceite de pescado rico en omega 3 y con dudosos resultados se han empleado otros fármacos citotóxicos. 5.- Glomerulonefritis Membranoproliferativa: Entidad clínica y morfológica particular, caracterizada por presentar síndrome nefrótico, hipertensión arterial, sedimento urinario activo y evolución progresiva hacia la insuficiencia renal, en forma característica en alrededor del 70% de los casos se cursa con hipocomplementemia. La biopsia renal demuestra hallazgos característicos como la interposición mesangial, proliferación mesangial, la formación de dobles contornos en la membrana basal y la presencia de depósitos de complejos inmunes subendoteliales y en formas avanzadas el glomérulo toma un aspecto “cerebroide”. La entidad puede ser secundaria a diversas enfermedades como la crioglobulinemia, infección por VHC, VHB o a otras enfermedades inmunológicas. La GMNMP primaria puede subdividirse en 3 grupos diferentes conocidos como tipo I, II y III. Siendo el tipo I el más frecuente, se caracteriza por presentar proliferación mesangial (mesangioproliferativo) el tipo II presenta depósitos densos en la MBG y el tipo III presenta depósitos en la región subepitelial (spikes). El tratamiento es con esteroides los cuales no han demostrado impacto en la sobrevida renal y con dipiridamol y anticoagulantes los cuales han demostrado en estudios pequeños y retrospectivos que pueden retardar la insuficiencia renal. SINDROME NEFRITICO Hematuria asintomática y hematuria macroscópica recurrente. La hematuria se define como la presencia de más de 3 eritrocitos por campo de alto poder observados por microscopia de luz en un sedimento urinario centrifugado. Denominamos hematuria asintomática cuando pasa inadvertida para el paciente y no se acompaña de otras manifestaciones clínicas de daño renal tales como azotemia, oliguria, edema o hipertensión. La hematuria microscópica asintomática ocurre en el 5 al 10% de la población general. Otra forma de hematuria, la hematuria macroscópica recurrente produce orina de color rojizo oscuro ó refresco de cola y puede ocurrir de manera aislada o sobreimpuesta en pacientes con hematuria microscópica asintomática. La presencia de hematuria siempre debe ser un dato de alerta y estudiarse adecuadamente, incluyendo una evaluación para descartar enfermedades urológicas e infecciosas (V.g, tuberculosis). No siempre la hematuria es de origen glomerular, de hecho en la mayoría de los casos la hematuria no es de origen glomerular. Menos del 10% de los casos de hematuria son de origen glomerular en pacientes que cursan sin proteinuria, y casi el 80% son causados por enfermedades de vejiga, uretra o próstata. La presencia de eritrocitos dismórficos, cilindros eritrocitarios y otras alteraciones del sedimento urinario apoyan el origen glomerular de la hematuria. Los pacientes con hematuria microscópica asintomática rara vez son biopsiados. Las series de pacientes con hematuria microscópica y alteraciones renales menores definidas por proteinuria menor a 1g/24h y creatinina sérica menor a 1.5mg/dL muestran ausencia de anormalidades patológicas (30%), enfermedad de membranas basales delgadas _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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(26%) y Nefropatía por IgA (28%). Las últimas dos entidades frecuentemente se manifiestan por hematuria microscópica asintomática con brotes intercurrentes de hematuria mascroscópica. La enfermedad de membranas basales delgadas suele tener agregación familiar y mejor pronóstico que la nefropatía por IgA. En esta categoría se encuentra también, aunque con menor frecuencia, el síndrome de Alport, una enfermedad hereditaria causada por un defecto en los genes que codifican para las cadenas α-3 (15%) y α-5 (85%) de la colágena tipo IV presente en la membrana basal glomerular, afecta predominantemente a hombres, produce hematuria asintomática desde la primera década de la vida y posteriormente ocasiona pérdida progresiva de la función renal y la audición. El Síndrome Nefrítico (SN) está caracterizado por la presencia de azotemia, oliguria, edema, hipertensión, proteinuria en grado variable y hematuria con un sedimento urinario “activo” que frecuentemente contiene cilindros eritrocitarios, cilindros pigmentados y detritus celulares. La glomerulonefritis (GMN) aguda y la glomerulonefritis rapidamente progresiva (GMN-RP) representan los ejemplos clásicos de SN. La GMN-RP produce una pérdida del 50% o más de la función renal en cuestión de semanas ó meses. Si la falla renal es severa, se presentan síntomas de uremia, tales como naúsea, vómito, disnea, somnolencia, pericarditis y encefalopatía. La sobrecarga severa de volumen puede causar insuficiencia cardiaca congestiva y edema pulmonar. Los procesos patológicos que con mayor frecuencia producen las manifestaciones clínicas de GMN aguda y GMN-RP son las lesiones inflamatorias glomerulares. La naturaleza y la severidad de la inflamación glomerular correlacionan con las características clínicas de la nefritis. Estructuralmente el daño menos severo corresponde a la hiperplasia mesangial aislada, la cual generalmente produce proteinuria asintomática y/o hematuria más que franca nefritis. La GMN proliferativa, en sus formas focal ó difusa (con menos o más del 50% de los glomérulos afectados, respectivamente) se caracteriza histológicamente no solamente por la proliferación de células residentes glomerulares (V.g. mesangiales, endoteliales y epiteliales) sino también por el influjo de leucocitos, sobre todo neutrófilos y macrófagos. Las lesiones con necrosis y esclerosis suelen estar presentes en estos casos. La GMN lúpica clase II, III y IV respectivamente, son un ejemplo de estos tres tipos de lesiones. Estructuralmente la forma más severa de GMN activa es la GMN crescéntica (más del 50% de los glomérulos afectados), la cual suele manifestarse clínicamente como GMN-RP. Las medias lunas están formadas por proliferación de células dentro de la cápsula de Bowman, incluyendo macrófagos y células epiteliales glomerulares. Las medias lunas se forman en respuesta a la ruptura glomerular y por tanto constituyen un marcador de daño glomerular severo, a mayor porcentaje de medias lunas peor es el pronóstico para la función renal. Además de determinar la severidad morfológica de la inflamación glomerular, debe establecerse la categoría patogénica o inmunopatológica. Esto se logra con el estudio inmunohistológico de la biopsia renal, la cual revela la presencia o ausencia de inmunoglobulinas y componentes del complemento (V.g. GMN mediada por complejos inmunes vs. pauciinmune), la distribución (V.g. mesangial, pared capilar), el patrón (V.g. linear, granular) y la composición (V.g. predominantemente IgA, IgG ó IgM). Esta información es indispensable para establecer un diagnóstico etiológico y tratamiento adecuados, así como el pronóstico de la enfermedad. Las categorías inmunopatológicas principales causantes de GMN aguda y GMN-RP son 1) Mediadas por complejos inmunes, 2) Por anticuerpos antimembrana basal glomerular (Anti-MBG) y 3) Pauciinmune. La categoría de complejos inmunes contiene una variedad de enfermedades, incluyendo la nefritis lúpica, la nefropatía por IgA y la GMN Postestreptocóccica. La mediada por anticuerpos Anti-MBG se presenta aislada o en combinación con daño y hemorragia pulmonar en el Sx. de Goodpasture. La mayor parte de las biopsias con GMN crescéntica (61%) corresponden a la categoría pauciinmune y más del 80% de estos pacientes tienen Anticuerpos Anticitoplasma de Neutrófilo (ANCA) circulantes. Se asocian a algunas vasculitis sistémicas como poliarteritis nodosa microscópica, granulomatosis de Wegener y el Sx. de Churg-Strauss. Por la naturaleza inflamatoria mediada inmunológicamente de estas enfermedades, muchos tipos de GMN son tratadas con corticoesteroides, drogas citotóxicas y otros agentes anti-inflamatorios e inmunosupresores. La agresividad del tratamiento debe estar de acuerdo con la severidad de la enfermedad. Las dos formas más agresivas de GMN son la GMN crescéntica mediada por Anti-MBG y la GMN crescéntica asociada con ANCA. El diagnóstico y tratamiento tempranos constituyen el factor más importante para mejorar el pronóstico de la enfermedad. Una vez que la creatinina sérica se encuentra por arriba de 5-6mg/dL y/o la biopsia muestra cambios de esclerosis glomerular y daño tubulointersticial avanzados, la respuesta al tratamiento es improbable. El manejo es con pulsos de metilprednisolona y ciclofosfamida oral o intravenosa, la plasmaféresis es de utilidad en los casos de Anti-MBG. CASO CLÍNICO. 1. Femenina de 35 años de edad previamente sana, cursa su IV-EIU de 15-SDG, en los meses previos al embarazo refiere dos episodios leves de edema en tobillos que cedieron con furosemide, en la actualidad acude por 2 meses de evolución con edema progresivo de MsIs hasta llegar a la anasarca, disnea de grandes esfuerzos, oliguria e incremento de 14Kg peso en el último mes a pesar de tomar furosemide 40mg/día. A la EF se encuentra con edema _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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importante ++++ en MsIs, TA 210/110, FC 80X´, FR 20X´, afebril, bien hidratada, RCR SFA, campos pulmonares libres, abdomen globoso. US obstétrico muestra producto vivo de acuerdo a la edad gestacional. Su laboratorio mostró: BH con Hb 9.0g/dL, Ht 28, leucos 7,000, plaq 185,000, Urea 140mg/dL, Creatinina 9mg/dL, Glucosa 85mg/dL, Ac. Urico 5.6mg/dL, Na 136mEq/L, K 6.5mEq/L, Cl 98mEq/L, CO2T 11mEq/L, EGO con proteinuria 9g/L, eritrocitos incontables, leucos 30-40/campo, bacterias moderadas, cilindros eritrocitarios ++, Colesterol total 380mg/dl, TGL 350mg/dL. US renal con riñones de tamaño aumentado 13x5x5cm, aumento ligero en la ecogenicidad, con discreta ectacia en la pelvecilla. NEFROPTIA TUBULOINTERSTICIAL (NTI) En la actualidad éste tipo de patología se considera una de las enfermedades mas frecuentes en el área de la nefrología asociada principalmente a IRA, sin embargo aun pasa inadvertida en la gran mayoría de las veces. El incremento en su presencia y diagnóstico es principalmente secundario al incremento en el uso de nuevas drogas ( antibióticos, anti-inflamatorios, etc.) así mismo como al indiscriminado uso de las mismas. La NTI constituye un diverso grupo de enfermedades del intersticio y células del túbulo renal, habitualmente respeta a los glomérulos y estructuras vasculares, tradicionalmente se clasifica en NTI aguda y NTI crónica. Histopatológicamente la NTI aguda corresponde a una respuesta inflamatoria caracterizada por edema intersticial con diversos grado de de daño de las células tubulares, así como infiltrado mononuclear predominantemente de linfocitos. Eosinófilos , macrófagos, células plasmáticas y neutrófilos pueden estar presentes en el infiltrado. En algunas ocasiones pueden encontrarse granulomas intersticiales y se asocian frecuentemente a drogas o infecciones. La NTI crónica por el contrario habitualmente se presenta con un curso indolente y se caracteriza por tubulointersticial y atrofia tubular asociado con infiltrado mononuclear. La NTI no es una causa rara de afección insuficiencia renal aguda.

fibrosis

renal y debe ser considerada siempre en el diagnóstico diferencial de

DEFINICION La NTI es una enfermedad aguda que involucra al túbulo renal y al intersticio, glomérulos y vasos son generalmente respetados, la etiología es diversa y puede presentarse como defectos tubulares, insuficiencia renal aguda, anormalidades en el sedimento urinario o combinación de ellas. NTI es habitualmente de inicio súbito y casi siempre es reversible. PATOGENESIS La común respuesta inflamatoria asociada a la NTI donde predomina la actividad de los linfocitos T, hace suponer que el trasfondo de la enfermedad corresponde a una respuesta inmune aun no caracterizada con exactitud. Una hipótesis que apoya el caracter inmune propone que el intersticio puede reconoce partículas infecciosas o porciones moleculares de drogas y despertar una respuesta cruzada con porciones antigénicas (endógenas) propias del componente intersticial. NTI inducido por drogas: Es importante distinguir entre daño inducido por drogas en forma directa e hipersensibilidad. Nefropatía inducida por drogas lo vemos en el caso de los aminoglucócidos, ya que estos inducen NTA. Por el contrario cuando hablamos de reacción por hipersensibilidad secundario a el uso de drogas encontramos que:1).- NTIA se reconoce habitualmente como causa de IRA. 2).- La nefritis asociada a hipersensibilidad por medicamentos, es un resultado de un potencial mecanismo inmunológico que media la nefritis tubulointersticial. 3).- En algunos casos este tipo de NUI mejora con el uso de corticoesteroides. Estos puntos apoyan que este tipo de patología renal pueden tener el mismo sustrato inmunopatológico que algunas otras NTI sobre todo aquellas asociados a, LES, Sjogren, rechazo de trasplante renal. Evidencia de la etiología inmune en la NTI. _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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     

Cuadro clínico de hipersensibilidad ( rash, fiebre eosinofilia). Presencia de anticuerpos circulantes contra haptenos del agente agresor. Presencia de anticuerpos circulantes anti-membrana basal tubular. Depósito de complemento a lo largo de la membrana basal tubular. Recurrencia inmediata de la enfermedad cuando hay re- exposición al agente agresor. Niveles elevados de IgE sérica.

PATOLOGIA Las dos principales lesiones observadas en todas las formas de NTI en la microscopía de luz son:  Edema intersticial e infiltrado de células inflamatorias.  Cambios patológicos en los túbulos. Los glomérulos y las estructuras vasculares son respetadas en los cuadros de NTI, distinguiendo la de los procesos de glomerulonefritis y vasculitis. Los infiltrados son mas a menudo focal pero pueden ser difusos, las células infiltrantes son principalmente monocitosmacrófagos, pero los linfocitos, células plasmáticas y eosinófilos pueden estar presentes. Los eosinófilos no son universalmente presentes, encontrándose en un 15-30 % de los casos, siendo los linfocitos los mas frecuentemente presentes (60-70%). La inmunofluoresencia muestra depósitos lineales en la membrana basal tubular en una minoría de los casos. La microscopia electrónica muestra densos depósitos correspondientes a los datos de la inmunofluoresencia. FISIOPATOLOGIA Los dos principales aspectos en la NTI que deben ser considerados en la fisiopatología son :  Falla renal aguda.  Síndromes de disfunción tubular. Esos son dos de los mas importantes aspectos clínicos que llevan al paciente al médico, el mecanismo de estoa daños permanece incierto, importantemente el cuadro clínico no guarda relación con el grado de afección renal, por ejemplo puede presentarse hiperkalemia y acidosis en la NTI en ausencia de grave daño renal. CUADRO CLINICO La NTI aguda puede desarrollarse de acuerdo a cuatro diferentes posibilidades. Ocurrir como respuesta al tratamiento con medicamentos, infección locales o sistémicas, secundario a enfermedades inmunes o presentarse en forma idiopática. La NTI puede desarrollarse en cualquier grupo etario sin embargo los pacientes seniles con mayor frecuencia desarrollan insuficiencia renal aguda. Manifestaciones sistémicas o reacciones de hipersensibilidad como fiebre, rash, artralgias son hallazgos no específicos que pueden acompañar a la NTI, la hipertensión y el edema no es característico de la NTI. La presencia de eosinofiluria puede ser en el 40% sin embargo la sensibilidad y especificidad de esta hallazgo son bajos , motivo por el cual no debe ser la principal anormalidad urinaria que diagnostique la NTI. La presencia de proteinuria menor a un gramo es frecuente y rara vez puede encontrarse proteinuria en rangos nefróticos. Pueden presentarse patologías como atr-I, atr-II, síndrome de Fanconi, diabetes insípida nefrogénica. De acuerdo a la variedad de presentación frecuentemente se prefiere realizar biopsia renal para tener el diagnóstico exacto. NEFRITIS TUBULOINTERSTICIAL AGUDA ETIOLOGÍA Drogas Antibióticos AINEs Diuréticos _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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Infecciones Infección propia del parénquima renal Infecciones sistémicas Enfermedades Inmunológicas LES Sjogren Crioglobulinemia mixta esencial Rechazo agudo renal Idiopática CURSO CLINICO Y TRATAMIENTO El panorama de la NTI es desde una enfermedad autolimitada asintomática hasta insuficiencia renal aguda que requiera terapia sustitutiva (diálisis). Esta enfermedad renal es generalmente reversible a pesar de que se presente como una IRA grave y agresiva teniendo habitualmente un pronóstico favorable, incluso la mejoría puede presentarse en semanas incluso meses. Sin embargo los pacientes con NTI pueden dejar secuelas e incluso evolucionar a insuficiencia renal crónica, se informan NTI con rápida evolución a la cronicidad y se ha asociado a la ingesta de tea chino. Estudios clínicos sugieren que un pronóstico menos favorable en la NTI es en aquellos que presentan extensos infiltrados inflamatorios con fibrosis intersticial, atrofia tubular y granulomas. Factores de mal pronóstico son la edad avanzada, enfermedad renal previa, oligura mayor de 3 semanas y la asociación con AINEs. El tratamiento de NTI se realiza al eliminar la droga o infección asociado con la patología, el papel de los corticoesteroides es controversial y se han utilizado dos formas de terapia esteroidea que consisten una en dar pulsos de 0.5 –1 gr de metilprednisolona por 3-5 días o bien a 1 mgs. por Kg de peso de prednisona durante 2 semanas. HALLAZGOS DE LABORATORIO EN NTI AGUDA

Sedimento urinario con eritrocitos, leucocitos (eosinófilos), cilindros leucocitarios Excreción de proteinas tubulares menor de 1 gr en 24 hrs Fracción excretada de sodio menor a 1 Defecto tubular proximal (glucosuria, bicarbonaturia, fosfaturia, aminoaciduria Defecto tubular distal (hiperkalemia, lavado de sodio, defecto de concentración de orina CLASIFICACION DE NEFRITIS TUBULOINTERSTICIAL CRONICA 1.-Bacteriana Reflujo vesico-ureteral Obstrucción 2.-Drogas relacionadas Acetaminofen Litio 3.-Metabólicas Hipercalcemia Hiperuricemia Hiperoxaluria 4.-Metales pesados Plomo _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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Mercurio Cadmio 5.-Uropatia obstructiva 6.-Inmunológica LES Crioglobulinemia Hepatitis crónica Rechaso renal( de injerto) 7.- Neoplasias Mieloma múltiple Linfoma Leucemia 8.-Enfermedades hereditarias Alport Enfermedad medular quística NEFRITIS TUBULOINTERSTICIAL CRONICA En contraste a la NTI aguda en la NTI crónica el inicio es insidioso y en algunas series hasta el 30% de los pacientes con estadios terminales de la función renal tienen como etiología la NTI crónica. Algunas de la formas de NTI crónicas son previsibles, por lo que es prudente identificar esos pacientes para modificar su curso. SINDROME NEFROTICO La presencia de proteinuria casi siempre representa alguna forma de enfermedad glomerular y debe llamar la atención para evaluar más a fondo la función renal. En riñones normales, el filtrado glomerular (FG) está practicamente libre de proteínas gracias a la pared capilar glomerular (PCG) que representa una barrera formidable para el paso de proteínas. La PCG está constituida por 3 capas: 1) El endotelio fenestrado, 2) La membrana basal glomerular (MBG) que constituye la barrera primaria para la FG y 3) Las células epiteliales que se unen a la MBG por los procesos pediculados o podocitos; las glomerulopatías que cursan con proteinuria afectan una o más de estas estructuras. Los factores que determinan la abilidad de una molécula proteica para atravezar la MBG son: el tamaño, la carga y la forma. Moléculas mayores a 60 kilodaltons (kD), (v.g., albúmina 69-kD) se filtran escasamente. La PCG contiene sialoproteinas y proteoglicanos con carga negativa que rechazan electrostaticamente la filtración de albúmina y otras macromoléculas aniónicas. En riñones normales se filtran aproximadamente de 500 a 1500 mg/día de proteínas de bajo peso molecular y pequeñas cantidades de albúmina; estas proteinas entran al túbulo proximal, donde se reabsorben y catabolizan casi en su totalidad por las células tubulares. Por ello, la excreción normal de proteinas es menor de 150 mg/día, correspondiendo en su mayoria a la proteina de Tamm- Horsfall, una mucoproteina secretada por las células tubulares de la rama ascendente gruesa del asa de Henle. El síndrome nefrótico (SN) está caracterizado por la presencia de proteinuria masiva (> 3.0 g/ día/ 1.73 m2 SC), hipoproteinemia (especialmente hipoalbuminemia), edema, hiperlipidemia y lipiduria. Este grado de proteinuria casi siempre es secundario a daño glomerular y la pérdida de proteinas en la orina explica el resto de las manifestaciones clínicas, que en los casos graves pueden poner en riesgo la vida. El SN severo predispone a trombosis, esta es secundaria a la pérdida de proteinas que participan en el control de la coagulación (vg., antitrombina III, proteina C, proteina S). La pérdida de inmunoglobulinas y componentes de las cascada del complemento pueden alterar la competencia inmunológica y predisponer a infecciones. Las pérdidas urinarias masivas de albúmina crean muchas de las complicaciones más críticas del SN. La hipoalbuminemia contribuye a la formación masiva de edema, dado que la albúmina es el componente principal de la fuerza oncótica que mantiene líquido en el espacio intravascular. La hipoalbuminemia estimula la síntesis hepática de lipoproteinas conduciendo a hiperlipoproteinemia con niveles muy altos de colesterol sérico (> 400 mg/dL) y su potencial aterogénico. También la carga excesiva de albúmina presentada al túbulo proximal puede conducir eventualmente a disfunción tubular con inflamación y fibrosis túbulo-intersticial. La pérdida masiva de proteinas conduce a balance nitrogenado negativo y desnutrición secundarias. Virtualmente cualquier enfermedad glomerular puede causar SN, sin embargo las enfermedades renales primarias que con mayor frecuencia lo causan, son: la glomerulopatia de cambios mínimos en niños (80% de los casos de SN en niños menores de 10 a.) y la glomerulopatia membranosa en adultos (menos del 50% de los casos). En tanto que las dos formas más frecuentes de enfermedad renal secundaria que ocasionan SN son la glomeruloesclerosis diabética y la amiloidosis. _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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En la población adulta de nuestro país la glomeruloesclerosis diabética constituye la causa más frecuente de SN. La presencia de proteinuria masiva por períodos prolongados conduce a deterioro de la función renal. CASO CLÍNICO 2. Masculino de 58 años de edad previamente sano, inicia hace 1 mes con edema progresivo de MsIs, edema palpebral y aumento de volumen abdominal. Desde hace 4 días refiere además fiebre y tos con expectoración purulenta y el día de ayer notó mayor aumento de volumen solo en pierna derecha. A la EF con TA 130/90, FC 76X', FR 23X', Temp 39 C, hipoventilación bibasal, se integra síndrome de derrame pleural bilateral, abdomen con ascitis, miembro pélvico izquierdo con edema blando, blanco no doloroso, miembro pélvico derecho con mayor aumento de volumen, coloración violacea y doloroso a la palpación local. En sus examenes destacan EGO con proteinuria ++++, sangre -, sedimento urinario con cilíndros hialinos y granulosos finos, eritros 5-8 por campo, leucos 2-3 campo, sobresaliendo la presencia de cuerpos ovales grasos. Creatinina sérica 1.4 mg/dL, colesterol total 532 mg/dL, albumina 2.1 mg/dL, depuración de creatinina 85 ml/min/1.73 m2SC y proteinuria de 9 gr/día. INSUFICIENCIA RENAL AGUDA (IRA) Se define como una disminución súbita de la filtración glomerular, que se acompaña de elevación de urea, creatinina y caída del volumen urinario. Todo ello conduce a un síndrome que puede poner en peligro la vida del paciente. Cuando esta bien establecido el síndrome, habrá que hacer diagnóstico diferencial entre enfermedades tubulares, glomerulares, vasculares o sistémicas que pueden causar este padecimiento. La necrosis tubular aguda, es el síndrome clásico de insuficiencia renal aguda, aunque también la nefritis tubulointersticial aguda, las vasculitis, la glomerulonefritis rápidamente progresiva pueden comportarse con una caída brusca de la función renal. La IRA es causada por ISQUEMIA o por agentes NEFROTOXICOS. Una caída en el flujo sanguíneo renal origina primero cambios en el manejo renal de sodio, ya que los túbulos renales están adaptados para conservar en forma máxima, sodio y agua(Uremia pre renal) Cuando se establece la lesión tubular, la isquemia causa una necrosis celular tubular o bien una alteración en la bomba Na-K ATP asa, que origina pérdida de esa capacidad intrínseca. La historia clínica y la exploración física son de vital importancia en recoger antecedentes y datos clínicos que orientan a encontrar la causa de la IRA. UREMIA PRERENAL (UPR) La causa más común de IRA, es la depleción de volumen que origina caída del flujo sanguíneo renal, conforme progresa esa hipovolemia el riñón sufre cambios adaptatorios, tratando de mantener la presión dentro del glomérulo. Hay dos mecanismos responsables de esto: Vasodilatación en la arteriola aferente(pre glomerular) mediado por prostaglandinas y vasoconstricción en la arteriola eferente(post glomerular) mediado por angiotensina II. Causas de Upr: insuficiencia cardiaca, cirrosis hepática, depleción severa de volumen, medicamentos como IECAs, inhibidores de prostaglandinas. Rápida reducción de cifras tensionales, en pacientes hipertensos crónicos severos. El tratamiento de ésta condición debe de ser la rápida restauración del volumen de líquido extracelular, lo cual puede lograrse con soluciones cristaloides; la tonicidad de dicho líquidos dependerá de la concentración sérica de sodio y del estado de la función cardiaca. Una tasa de administración razonable es de 80 – 100 ml/hora en los adultos. NECROSIS TUBULAR AGUDA Es la causa más común de IRA. Representa la consecuencia de isquemia renal o de daño celular directo causado por agentes tóxicos. Esto conduce a una caída súbita de la función renal, que en la mayoría de los casos, requiere diálisis durante un período de tiempo variable, hasta que el riñón se recupere. Histológicamente existen dos patrones de daño tisular: (1) necrosis celular tubular y (2) obstrucción luminal tubular por cilindros y detritus celulares. _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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Además contribuyen a la IRA dos factores más: (a) escape retrogrado del filtrado glomerular a través de las uniones celulares tubulares. (b) reducción primaria de la filtración glomerular por vasoconstricción arteriolar aferente (feedback glomérulo tubular y contracción Mesangial). Patogénesis: el daño celular causado por isquemia es más severo en la porción proximal de las nefronas y asa de Henle. La isquemia o disminución de oxígeno tisular conduce a: • Depleción energética de la célula tubular renal. • Acumulación intracelular de calcio. • Producción de radicales libres de oxígeno. • Actividad aumentada de fosfolipasa intracelular. • Hidrólisis de los lípidos de la membrana que contribuyen al daño isquémico, además algunos de éstos productos son quimiotácticos y vasoconstrictores. • Activación de endonucleasas que inducen apoptosis y muerte celular. • Alteraciones en hemodinámica glomerular. • Daño celular tubular renal y obstrucción. Cuadro clínico: generalmente es de aparición brusca cuando es causada por hipovolemia, rabdomiólisis o material de contraste. Más insidiosa en caso de nefrotóxicos como los amino glucósidos. La reducción en el volumen urinario no es paralelo al grado de caída en la filtración glomerular. Los pacientes con flujo urinario conservado tienen mejor pronóstico. La IRA es dividida también en anúrica (volumen urinario <100 ml/24 h. ) oligúrica <400 ml/24 h. y no oligúrica >400 ml/24 h. Un diagnóstico diferencial importante es distinguir entre uremia prerenal (Upr) e IRA establecida; con algunos exámenes de laboratorio podemos llegar a lograrlo: 1. Relación urea / creatinina la cuál normalmente es de 1:20; cuando se pierde esa proporción nos habla de factores extrarenales de producción de urea, o bien una desmedida avidez por retener solutos en la uremia pre renal. 2. Uroanálisis: En Upr el sedimento es normal, a veces se encuentran cilindros hialinos. En IRA hay células epiteliales, cilindros celulares, aunque en 20 – 30% de los casos establecidos de IRA el sedimento puede ser normal. 3. Osmolaridad urinaria: El daño tubular extenso causa incapacidad para concentrar la orina, por lo que encontraremos una osmolaridad urinaria baja o bien similar a la del plasma en la IRA. 4. El manejo renal de sodio, es uno de los parámetros útiles para el diagnóstico diferencial entre Upr e IRA. En la Upr encontramos sodio urinario menor a 20 mEq/L y mayor de 20 mEq/L en la IRA. 5. El porcentaje de sodio filtrado que es excretado en la orina, es otro parámetro muy útil(FENA) ya que un FENA >2% es sugestivo de daño tubular renal. Que se puede calcular del modo siguiente: FENA= (Una/PNa)/(UCr/PCr) X 100 6. U Na es otro parámetro que puede ayudar en el diagnóstico diferencial. Es útil si el paciente no ha recibido diurético. 7. FE Urea que ha demostrado incluso ser más sensible que el FENA, pero que no se determina rutinariamente en todos los laboratorios, es poco influido por diuréticos. No existe en realidad un solo parámetro que nos sirva para distinguir entre Upr o IRA establecida; tenemos que apoyarnos en la clínica y ayudarnos con el laboratorio. Tratamiento: En cierto modo el tratamiento consiste en medidas de soporte. Descontinuar los agentes agresores causales de la toxicidad. 1. 2. 3. 4.

Dopamina a dosis 0.5 – 3 microgramos/Kg/min(la llamada dosis renal). Manitol: deberá usarse con precaución por el riesgo de dosis acumulativa. Diuréticos: fundamentalmente de asa(furosemida, torasemida) son de utilidad. Diálisis: para mejorar manifestaciones de uremia, sobrecarga de líquidos. La diálisis profiláctica no ha probado ser eficaz. La diálisis temprana puede disminuir la mortalidad. 5. Terapias lentas sustitutivas. 6. Terapias experimentales. _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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Necrosis tubular aguda causada por agentes terapéuticos Los principales agentes causales son: 1. antibióticos 2. medios de contraste radiológico. 3. drogas inmunosupresoras 4. drogas antineoplásicas. 1.- Los factores de riesgo para el desarrollo de nefrotoxicidad por antibióticos son: • administración prolongada(>10 días) • depleción de volumen • sepsis • hipokalemia • pacientes seniles • exposición concomitante a otros fármacos La causa más común en pacientes recibiendo amino glucósidos, sobre todo en aquellos con valores de creatinina por arriba de 1.5 mg/dl. La cantidad de grupos amino catiónicos, en la molécula de los amino glucósidos, son determinantes del daño renal; así por ejemplo el más nefrotóxico es la neomicina que tiene seis grupos, el menos, la estreptomicina que tiene sólo tres grupos amino. Gentamicina > amikacina > tobramicina. Cuadro clínico: los amino glucósidos preferentemente dañan la corteza renal, son filtrados, captados por células tubulares, almacenados y posteriormente secretados; lo cual explica el daño visto hasta 28 días después de la administración de alguno de ellos. Existen algunos factores predisponentes del daño tubular por estos medicamentos: • Duración del tratamiento. • Isquemia renal concomitante. • Niveles plasmáticos. • Frecuencia de las dosis. • Sepsis. • Nefrotoxinas. • Enfermedad hepática subyacente. Los factores predisponentes que se han propuesto para el riesgo de desarrollar nefrotoxicidad por material de contraste radiológico son: • Disfunción renal preexistente • Nefropatía diabética • Insuficiencia cardíaca congestiva • Depleción de volumen • Paciente senil • Mieloma múltiple • Grandes cantidades de radiocontraste • Tratamiento concomitante con IECAs, AINEs o exposición a otros nefrotóxicos. La posibilidad de daño tubular agudo inducido por agentes terapéuticos, debe considerarse cuando la cifra de creatinina sérica se eleva durante la administración de alguno de éstos fármacos. Debido a la falta de correlación lineal entre la cifras de creatinina sérica y la tasa de filtración glomerular, cuando se eleva la primera es que el daño ya es considerable. La necesidad de diálisis y las indicaciones en el tratamiento de éste tipo de daño tubular es similar a los otros tipos de necrosis tubular aguda. Debe descontinuarse el medicamento sospechoso de causar el daño renal. INSUFICIENCIA RENAL CRONICA


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Es el deterioro progresivo de la función renal, acompañado de un deterioro progresivo de la arquitectura del parénquima renal. Es la vía final común de todas las enfermedades que afectan al parenquima renal (glomérulos, tubulos, intersticio, vasos sanguíneos y la vía urinaria). El síndrome urémico es la manifestación clínica de mayor gravedad y éste se presenta cuando la tasa de filtración glomerular es menor a 15 mL/min/1.73m2SC. La insuficiencia renal incipiente se caracteriza por una pérdida progresiva de la reserva funcional renal, no existen manifestaciones clínicas en dichas etapas y los niveles séricos de creatinina se mantienen en rangos normales, sin embargo con pruebas de alta sensibilidad pueden detectarse dichas anomalías. Conforme la función renal se deteriora podemos identificar de manera subclínica alteraciones en el metabolismo del calcio y fósforo, con un estado de hiperparatirodismo secundario progresivo. Dichos cambios pueden presentarse aun en estadios tempranos de la insuficiencia renal crónica, existe cambios en el set point para la secreción de hormona paratiroidea, ésta se incrementa progresivamente en la sangre con el objeto de mantener los niveles sèricos de calcio y fósforo (el estado de hiperparatiroidismo progresivo tiene el objeto de favorecer la excreción urinaria de P y mantener los niveles de calcio). Dichas anormalidades se pueden presentar aún con pérdidas pequeñas de la función renal (pérdidas de tan solo el 25%). Otras alteraciones que pueden presentarse inicialmente son la pérdida progresiva en la síntesis de hormonas renales como la génesis de 1, 25 dihidroxicolecalciferol y la pérdida progresiva en la síntesis de eritropoyetina lo que condiciona la aparición gradual de la osteodistrofia renal y la anemia normocítica normocrómica de la insuficiencia renal. Conforme el deterioro de la función renal continúa los riñones pierden progresivamente la capacidad para eliminar solutos como la urea, creatinina, otros solutos de peso molecular intermedio y clínicamente podemos observar incremento progresivo en los niveles de dichos azoados (generalmente el ascenso en los niveles de creatinina se observan cuando la TFG es de aproximadamente 50 mL/min/1.73m2SC). Entonces la arquitectura renal comienza a deteriorarse, se observa desde el punto de vista ultraestructural atrofia glomerular, fibrosis tubulo intersticial y el riñón comienza a disminuir de tamaño y a presentar alteraciones en la ecogenicidad cortical. Las causas de la insuficiencia renal crónica más frecuentes son las siguientes: Nefropatía diabética 50%, enfermedades glomerulares primarias 20%, enfermedades glomerulares secudarias 5%, glomeruloesclerosis hipertensiva 20%, enfermedad renal poliquística autosómica dominante 2%, en algunos centros la insuficiencia renal crónica de etiología desconocida llega a ser de hasta el 40%. Sí estudiamos poblaciones pediátricas las enfermedades congénitas y la enfermedad por reflujo ocupan los primeros lugares. La insuficiencia renal crónica es una enfermedad progresiva que tiene sus manifestaciones iniciales cuando la tasa de filtración glomerular disminuye por abajo del 50%, solamente podemos observar incremento en los azoados, la DC es menor a 70 cc/min y en forma intencionada podemos encontrar hiperparatiroidismo secundario con niveles de calcio y fósforo séricos normales y deficiencia de eritropoyetina pero sin anemia. Conforme se pierde la función renal, la TFG continúa su descenso, la DC continúa disminuyendo, los niveles de azoados se incrementan progresivamente, después los niveles séricos de P se incrementan y los niveles de calcio disminuyen. Al caer la TFG por debajo de los 15 mL/min las manifestaciones de síndrome urémico comienzan a ser evidentes. Las manifestaciones clínicas de síndrome urémico son: encefalopatía progresiva, alteraciones del ciclo sueño vigilia, nerviosismo, irritabilidad, parestesias, calambres, síndrome de piernas inquietas, náusea matutina, inapetencia, vómitos, disgeusia, mal sabor de boca, alitosis progresiva, temblor, asterixis, rueda dentada, convulsiones y finalmente coma. Las manifestaciones de sobrecarga de volúmen aparecen cuando la TFG es menor de 20 mL/min pero éstas se hacen de mayor gravedad conforme la función renal residual se pierde. Generalmente la oliguria se empieza a manifestar cuando la TFG es menor de 8 mL/min. Clínicamente existe hipertensión arterial o deterioro de la TA, edema, ascitis, derrame pleural y en estadios graves edema agudo pulmonar. Hiponatremia hipooosmolal hipervolémica. En estos estadios las manifestaciones electrolíticas son evidentes: existe hipocalcemia, hiperfosfatemia, osteodistrofia renal (osteítis fibrosa quística, enfermedad ósea adinamica y osteomalacia u osteoporosis). La retención de potasio es evidente cuando la TFG es menor de 5 mL/min sin embargo ésta puede presentarse secundaria al uso de medicamentos como los diuréticos ahorradores de potasio, los IECAS o los antagonistas del receptor de ATII, o bien por la presencia de hipoaldosteronismo hiporreninémico caracteristico del paciente diabético.


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Cuando la insuficiencia renal crónica es de gravedad tal que la TFG es menor de 15 mL/min se dice que estamos en un estadio de insuficiencia renal crónica en fase substitutiva, anteriormente referida como insufiencia renal crónica terminal. En dicho estadio es cuando de manera electiva debe iniciarse la terapia substitutiva de la función renal como la diálisis peritoneal, la hemodiálisis o el trasplante renal. Las indicaciones para iniciar la terapia substitutiva de urgencia son: la hipercalemia, la acidosis metabólica refractaria a tratamiento médico, la sobrecarga de volúmen con edema pulmonar refractario a tratamiento médico, el síndrome urémico grave con sangrado de tubo digestivo, encefalopatía grave o bien pericarditis asociada a uremia grave. INSUFICIENCIA DEL ESFINTER ESOFAGICO INFERIOR La enfermedad por reflujo gastro esofágico ( ERGE ). ES EL DESPLAZAMIENTO DEL CONTENIDO GASTRODUODENAL, SIN ESFUERZO AL ESÓFAGO. Pueden manifestar por alteraciones en la faringe, laringe, y vías respiratorias, no es necesaria la lesión macroscópica de la mucosa de esófago. ERGE es muy frecuente, la presentan aproximadamente un 40% de la población mundial y solo el 10 % refieren pirosis, el 1% presentan esofagitis erosiva, la ERGE aumenta con la edad y econ el tipo de alimentación; De los pacientes con reflujo el 5% presentarán ulceración, 12 % estenosis, 14% esófago de Barrett. El contenido que altera la mucosa esofágica, puede ser : acido clorhídrico, pepsina, sales biliares y enzimas pancreáticas, estas dos últimas se desactivan con un pH ácido. El grado de lesión aumenta con un pH menos de 2. La barrera contra el reflujo, la constituyen el EEI, el segmento esofágico intraabdominal, pilares del diafragma, ligamento freno esofágico, el epitelio en roseta y el ángulo de His. Existe reflujo en individuos sanos ,llamados reflujo gastroesofágico fisiológico transitorio (RGEFT), que se presenta postprandio, uno de los factores que se deben tomar en cuanta es el vaciamiento gástrico. La presión del EEI se ven alteradas en el embarazo, diabetes mellitas, obesidad, esclerodermia, así como alimentos que influyen el la presión del esfínter. La hernia hiatal ,suele acompañarse con hipotonía del EEI, una minoría presentan lesión esofágica. La depuración del ácido, al nivel del esófago son : La gravedad, peristaltismo y la secreción de bicarbonato salival y esofágico. La duración y no la frecuencia, es lo que relaciona con la lesión de la mucosa. El reflujo nocturno, tiene mayor potencial de causar lesión esofágica, durante el sueño , son inactivos la mayor parte de los factores protectores. En individuos sanos , el tiempo de contacto con los agresores es de 1 a 2 hrs., por lo tanto la defensa del tejido , el esófago no secreta moco, como al nivel gástrico, lo cual no tiene la defensa amortiguadora del moco. Los factores al nivel de la mucosa esofágica, son la membrana celular y las uniones intercelulares, las cuales limitan la retrodifusión de H+. Las células esofágicas, amortiguan el ácido por la producción de fosfatos, proteínas intracelulares, la producción de bicarbonato, por la anhidrasa carbónica y por último los transportadores iónicos. ( H+ / Cl.- por el Na+ y HCO3). El flujo sanguíneo, provee O2 y nutrientes, elimina el CO2 y H+. El tabaquismo y alcoholismo , trastornan la difusión de H+, con participación al nivel del EEI y mecanismos de la depuración de ácido. El cuado clínico es muy sencillo, la pirosis es el síntoma pivote así como sus equivalencias. La regurgitación y la rumí ación no son raras. Existen otros síntomas como la disfagia, ya implica una complicación del reflujo. Cuidado con las manifestaciones de alarma, como pérdida de peso, disfagia progresiva y el sangrado alto. Existen manifestaciones de vías respiratoria altas como: otalgia, gingivitis, daño dentario, globos, disfonía, asma, bronquitis y neumonías por aspiración . Por si solo, la pirosis se llega al diagnóstico. Los datos clínicos atípicos son los que ameritan estudio diagnóstico. El estudio radiológico de contraste, nos ayuda a identificar complicaciones, estenosis, ulceraciones. Al igual que la existencia de HH, o patrón reticular de la mucosa , con técnica de doble contraste. En conclusión tiene especificidad y baja sensibilidad. La endoscopia con la toma de biopsia es la mejor prueba. Los datos visuales son eritema, edema, erosiones, ulceraciones, estenosis, metaplasma. La histopatología es el aumento de de altura de las papilas esofágicas e hiperplasia de las células basales., la inflación crónica de macrófagos implica lesión crónica más tejido de granulación. La inflamación crónica, promueve la reparación aberrante de la mucosa por epitelio cilíndrico. ( metaplasia). Los estudios gamagráficos con azufre marcada con Tc 99m., solo dan información de reflujo y la depuración. La manometría es muy inespecífica, ya que existe reflujo con el EEI normal, el pH esofágico, por arriba de la unión esófago/gástrica (pH menor a 4 es anormal). Si estos estudio no identifican la anormalidad se usan las pruebas con ácido. (Bernstein ). La vigilancia del pH ambulatorio, es de relación con la sintomatología del paciente, tiene alta sensibilidad y especificidad, sobre todo _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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identifica un pH menor de 4 y el tiempo de contacto, se utiliza en síntomas atípicos ( coronarios ).La impedancia esofágica esta en pruebas diagnósticas de investigación, se mide el potencial de los epitelios. El 58% en quienes tienen pH anormal, con datos endocópicos normales, requieren tratamiento por 6 meses.,aquel que no responde ,hay que sospechar síndrome de Zollinger-Ellison. De estos 58%, el 15% pasan a una esofagitis no erosiva a la erosiva. Hacemos hincapié en la modificación de estilo de vida, como la posición en decúbito, tabaquismo, etanol, así como la modificación de hábitus alimenticios. Los medicamento tales como anticolinérgicos, teofilina, diazepan, opiáceos, antagonistas de calcio, agoniotas adrenérgicos beta y los antagonistas adrenérgicos alfa y progesterona, modifican la presión del EEI. El tratamiento farmacológico, es suprimir la secreción basal de ácido, como los antagonistas del receptor H2 y los inhibidores de la bomba de protones, estos son antagonistas irreversibles de la trifosfatasa de adenosina de H+ y K+, solo se les recuerda que se acompaña con elevación de la gastrina y la modificación de la colonización del tubo digestivo por la supresión de la barrera ácida gástrica, originando la generación de nitrosaminas, sin embargo los estudios de largo plazo no han demostrado secuelas adversas. Además se utilizan los procinéticos que actuan sobre los receptores 5-HT4 de la serotonina, para facilitar la descarga de acetilcolina mientérica, promoviendo el vaciamiento gástrico. La metoclopramida y el betanecol, tienen una eficacia limitada. Los antiácidos son de utilidad, se prefieren los que contengan menos sodio, los alginatos producen una barrera mecánica viscosa, sucralfato actua de manera tópica, aumentado la resistencia del tejido glandular. La terapéutica endoscópica se utiliza cuando los fármacos han fracasado. Se utiliza la plicatura endoscópica, la administración de energía de radiofrecuencia y la implantación de microesferas.. El tratamiento quirúrgico, llamado antirreflujo, se lleva por medio de laparoscopia o en forma abierta., lo que obtiene en los procedimientos quirúrgicos es la restauración del esófago intraabdominal, reconstrucción del hiato diafragmático, refuerzo del EEI mediante la funduplegadura.. Clasificación de ERGE. 1.- Savary- Millar. 2.- Los Angeles. 3.- Hetzel Entidad de Enfermedad por reflujo gastroesofágico no erosiva. Manifestaciones extra esofágicas del ERGE. CASO CLINICO Paciente femenina de 45 años de edad. Se presenta para que le practique un estudio endosópico, ya que padece de pirosis, regurgitación, rumiación y disfagia intermitente. Ni los cambios de alimentación y los antagonistas de los receptores H2 de la histamina , han tenido repuesta clínica. El estudio endoscópico demostró Enfermedad por reflujo gastroesofágico Savary A, sin datos de hernia hiatal. Cual es su diagnóstico. Y como lo trataría. La paciente tiene una enfermedad por reflujo gastroesofágico NO EROSIVA ,se caracteriza por datos típicos de reflujo con datos endocópicos negativo. La biopsia no tiene ningún valor diagnóstico, ya que existe una relación mínima entre este estudio y la monitorización del pH. Es razonable plantear la medición del pH de 24 hrs. como dato importante, antes de la cirugía. Si no mejora con una terapia adecuada. Lo recomendable es iniciar terapia con IBP. Y su valoración posterior ENFERMEDAD ACIDO-PEPTICA Incidencia - Epidemiología: Enfermedad ulcerosa péptica (EUP) incluye las úlceras duodenales (UD), gástricas (UG). En los EE:UU:, existen 500,000 nuevos casos por año y ocurren 4 millones de recaídas. Su incidencia en comparación ha bajado de 1970 a 1980, así pues que ésta ha aumentado en los últimos tiempos; posiblemente relacionado al Helicobácter Pylori o al uso indiscriminado de AINEs, ya que las complicaciones de hemorragia y perforación han tenido una elevación de incidencia, Existen factores genéticos (grupo sanguíneo). Suele acompañarse en los gastrinomas, mastocitosis. La úlcera es una pérdida de _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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continuidad de la mucosa, que se origina cuando los factores protectores se alteran por los factores agresivos, (ácido y la pepsina). La prevalencia en la población adulta es del 10% y es más frecuente en el duodeno, en el estómago las úlceras benignas se localizan en el antro, y en la unión del cuerpo y antro en la curvatura menor. Son más frecuentes en el varón. La U.D. tiene una prevalencia mayor entre los 30-50 años y las U.G. entre los 50-70 años. Existen factores de riesgo, el tabaquismo, la ingestión de AINEs, el alcohol y los factores dietéticos. La tensión emocional es muy controvertida. Etiología: Son tres causas principalmente, el H. Pylori, el uso de AINEs, y los estados hipersecretores (Zollinger Ellison). En el 90% de los pacientes con UD., se asocia con gastritis por Helicobácter Pylori, el mecanismo de potencializar la U.D. está en teoría, de no erradicarse aumenta la incidencia y sus complicaciones. Existe una asociación en nuestro medio, con el consumo de AINEs y el H. Pylori. El Helicobácter Pylori se contrae para la ruta de fecal-oral, la prevalencia aumenta con la edad, se asocia con gastritis crónica activa. (Aumento de neutrófilos). El 90% de H.P. positivo se relaciona con U.D. y el 70% con U.G.. El H.P. produce amonio, que es causante de daño en la mucosa gastroduodenal; proteasas las cuáles degradan la glicoproteína de la mucosa, otras como lipasa, fosfolipasa y la producción de citocinas, que reaccionan con radicales oxígeno que perjudican a la mucosa, H.P. predispone a la aparición de adenocarcinoma gástrico, así como linfomas. Los AINEs, el 4% de las personas que ingieren, presentan complicaciones y un 30% de las muertes son atribuídas a éstas drogas. Estos medicamentos producen hemorragia subepiteliales con erosiones en la mucosa, éstas se logran ver endoscópicamente en un 40%, a mayor dosis, mayor incidencia; ésta se ve notablemente aumentada, cuando se asocia con corticoesteroides. Los AINEs como el Nabumetona, Etodaloco, conservan la síntesis de prostaglandinas. El daño de las AINEs, es directo, otros efectos es la disminución de síntesis de prostaglandinas, disminuyen la producción y calidad del moco gástrico, la inhibición de la cyclo-oxigenasa, tiene efecto en estos factores y además, reduce la producción de HCO3 y disminuye el flujo sanguíneo, en la mucosa, así como una disminución de la adhesión plaquetaria, que conlleva a sus complicaciones de hemorragia. Otros factores como el tabaco, el cuál predispone a la colonización de H.P., al igual que disminuye la síntesis de prostaglandinas, disminuyen la producción y secreción de HCO3, disminuye flujo sanguíneo mucosa, aumenta el reflujo duodenogástrico y aumenta los radicales libres, todo esto puede tener una ingerencia importante, existe un componente hormonal , la gastrina, CCK, somatostatina. El entres, este factor, tiene escaso sostén científico, pero no hay qué olvidarlo. Existen otras patologías que aumentan el riesgo de EUP. siendo de mayor el Síndrome de Zollinger-Ellison, mastocitosis sistémica, Neoplasia endócrina múltiple (tipo I), EPOC, cirrosis, litiasis renal, deficiencia alfa1 antitripsina, otras de menor riesgo, Enfermedad de Crohn’s, hiperparatiroidismo, enfermedad coronaria, policitemia vera, pancreatitis crónica. Factores Patogénicos: Los factores de defensa en la mucosa, se pueden dividir en factores pre-epiteliales, epiteliales u subepiteliales. Los preepiteliales, incluyen el moco-HCO3, en equilibrio con H+ y pepsina, Existe una estructura de fibrina, y un compuesto fosfolípidos que es el material de unión celular que aumenta la viscosidad del moco. Los epiteliales, incluyen la restitución celular, manteniendo el gradiente eléctrico, y la reacción de acidez, factores de crecimiento, prostaglandinas y óxido nitroso. los subepiteliales, son el flujo sanguíneo de la mucosa. Fisiopatología de la U.D.: Son hipersecretores de ácido y pepsina, hay aumento de la masa de células parietales, existiendo una respuesta exagerada a la pentagastrina, histamina, tiene una respuesta anormal prolongada de ácido, después de las comidas, El gasto basal ácido nocturno es elevado, así como el tránsito de vaciamiento gástrico, lo que conlleva a mayor acidez duodenal, la producción de HCO3 está reducida. Haciendo hincapié en la relación con el H. Pylori. Fisiopatología de la U.G.: Muchas de éstas úlceras se asocian con el H. Pylori y AINE’s. No son hipersecretores y se acompaña de reflujo duodenogástrico por una disfunción del esfínter pilórico, existe una teoría de que tenga un componente isquémico, sobre todo las localizadas en la región angularis, además existe un retardo en el vaciamiento gástrico. Cuadro Clínico _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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El dolor epigástrico se presenta en el 94% de los casos, sin irradiaciones, es post-prandial tardío y cede con las comidasantiácidos; en ocasiones tiene un predominio “madrugador”, tiene ritmo y periodicidad, en cambio de las características del dolor puede implicar penetración, perforación y si es crónico malignización. A la palpación hay aumento en la sensibilidad epigástrica. La hemorragia se presenta en 20% de los pacientes mayores de 60a. La perforación ocurre en el 7% y aumenta con la ingestión de AINE’s. Diagnóstico: El Laboratorio es normal, en la EUP, sin complicaciones, la anemia puede ser debida a una pérdida aguda a crónica, la leucocitosis nos habla de perforación o penetración, (hiperamilasemia-páncreas). La concentración de gastrina mayor de 500 picogr/ hace sospechar del Síndrome Zollinger Ellison. El estudio endoscópico es el método preferido para el diagnóstico siendo superior al estudio baritado , además de localización, características de la lesion ,la toma de biopsia es de importancia vital, el 3% al 5% de las úlceras que aparentan benignidad, tienen datos histopatológicos de malignidad, el control endoscópico en las UG. es a las 12 semanas después de iniciado el tratamiento. El estudio baritado tiene una precisión limitada del 30%, todas las alteraciones se deberán valorar endoscópicamente. La prueba para H.P. es por medio de la prueba de la ureasa y la histología, es preferible ésta última por su especificidad. El diagnóstico diferencial es con la dispepsia funcional, reflujo gastroesofágico, alteraciones biliares, cólico ureteral, colecistitis y coledocolitiasis. Enfermedad de Crohn, neoplasia pancreática-biliar. Medicamento/Tratamiento: - Antagonista de los receptores H2.- cimetidina, ranitidina, famotidina, Nizatidina, estos medicamentos inhiben la estimulación por histamina, pentagastrina, y el de las comidas, su inhibición no es constante ni duradera y ni es el 100%. Famotidina 40 mgr/día y de Ranitidina, Nizatidina de 300 mgr al día. Estas dosis se deben ajustar con la función renal, sus efectos secundarios incluyen arritmias, antiandrogénico, ginecomastia, impotencia, hiperprolactinemia, galactorrea, efectos centrales, cefalea, letargo, depresión, alteración de la memoria, leucopenia, trombocitopenia, aumento de las aminotransferasas, todas intervienen con P-450. - Inhibidores de la bomba de protones.- Omeprazol, Pantoprazol y el esomeprazol,lansoparazol, inhiben la enzima H+K+ adenosin trifosfatasa, que actúa al nivel de la célula parietal. El tiempo óptimo de administración después de la comida o cena, ya que es el estímulo mayor de la producción de HCL, su efecto importante es que produce hipergastrinemia. Tiene una vida media de 18 hrs., inhibe más del 90% de la secreción ácida de 24 hrs. Agentes citoprotectores: El sucralfato tiene un efectos sustitutivo de factores de defensa al nivel de la mucosa, además tiene un efecto trófico al nivel de la mucosa, sus efectos secundarios es la constipación y en la falla renal, la toxicidad del aluminio es ya conocida. El misoprostol es una prostaglandina E 1 inhibiendo la secreción ácido en forma muy parcial, estimula la producción de moco, HCO3, aumento de flujo sanguíneo, el efecto secundario es la diarrea que se presenta en 30% al 40%, en el embarazo es riesgo de perder al feto, y sangrado uterino puede ocurrir. El subsalicilato de Bismuto, cubre los cráteres ulcerosos, formando una capa protectora, estimula la producción de prostaglandinas E2, la unión del bismuto con la ranitidina se está utilizando en la terapia del H.P. Antiácidos, estos son efectivos, solo como neutralizadores del ácido, hay que tener cuidado de los antiácidos que contengan sodio, calcio, el magnesio , aluminio causan cambios en el hábito intestinal. Tratamiento de erradicación del H. Pylori. El objetivo es eliminar los síntomas dispépticos y promover la cicatrización de la úlcera y la erradicación de la bacteria. los antibióticos más usados son la ampicilina, amoxicilina, metronidazol, tetraciclinas, quinolonas, eritromicina, claritromicina, estas aunado al Bismuto tiene un resultado más adecuado. _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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El régimen de inhibidor de la bomba de protones, más amoxicilina, el H.P. se elimina en un porcentaje más del 80%. Los IBP + claritromicina es más del 90%. Tratamiento preventivo de los que consumen AINE’s: El agente agresor debe suspenderse , el uso del Misoprostol reduce las agresiones de los AINE’s en un 40% (?) SE USAN TODOS LOS IBP. El tratamiento de las úlceras refractarias, son raras, solo el 10% se reportan que no cicatrizan en 8 semanas, los que perduran hay que sospechar malignidad, los cuales requieren estudio endoscópico/histológico y por último contemplar el tratamiento quirúrgico. GASTRITIS La pérdida de equilibrio entre factores protectores (prostaglandinas, producción de moco, unión de células epiteliales) y factores agresores produce una ruptura de la barrera protectora de la mucosa gástrica. Los síntomas van a ser de intensidad variable, desde una sensación ardorosa en epigastrio hasta un dolor intenso y persistente que generalmente aumenta con la ingesta de alimentos. El dolor suele acompañarse de nausea y de vómito. En los casos de gastritis acentuada puede presentar hemorragia. Los factores etiológicos: a) Medicamentosa b) Alcohólica c) Alimentaria d) Infecciosa e) Estrés La aspirina que se utiliza con fines terapéuticos desde hace mas de un siglo es el junto con los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) de los medicamentos más prescritos. De los sujetos que consumen AINE por más de 3 meses entre 10 y 20% pueden presentar manifestaciones de anorexia, nausea, dolor abdominal. En los que consumen un año o más de un 2% a 4% pueden desarrollar ulcera y complicaciones. Desde 1989 Roth y Bennett introdujeron el término de "gastropatía AINE" para diferenciar entre la ulcera péptica clásica y la producida por estos agentes. Los AINE actúan inhibiendo síntesis de prostaglandinas vía cicloxigenasa (COX) que trae como resultado un efecto benéfico analgésico y antinflamatorio pero también un efecto dañino al disminuir los mecanismos de defensa de la mucosa gástrica y de la agregación plaquetaria. Desde el descubrimiento del Helicobacter pylori por Marshall y Warren se vino a comprender buena parte del espectro de la gastritis. La bacteria se asocia en un alto porcentaje de pacientes con gastritis . La urea consecuencia de la ureasa que produce el Helicobacter origina cambios inflamatorios, además produce un lipopolisacarido que tiene propiedades endotóxicas y toxinas que dan lugar a la vacuolización. El estudio endoscópico establece con precisión la extensión y permite la toma de biopsia. El tratamiento en primer lugar debe de suprimir ingesta de sustancias irritantes erradicar Helicobacter Pylori en casos de gastritis secundaria a esta bacteria y el uso de inhibidores de receptores H2 de histamina o bloqueadores de bomba de protones. La gastritis crónica es la inflamación persistente de la mucosa en la que se va a encontrar un aumento en el número de linfocitos y células plasmáticas en la lamina propia. Por su localización se denomina: Gastrtis tipo A localizada predominantemente en el cuerpo y que se puede extender al fundus, generalmente se va relacionar con factores inmunológicos. La gastritis tipo B, afecta predominantemente el antro gástrico y esta asociada con Helicobacter pylori. El diagnóstico debe de confirmarse por estudio endoscópico con toma de biopsia. _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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SANGRADO DE TUBO DIGESTIVO ALTO Se define como sangrado digestivo alto (STDA) a la pérdida de sangre intraluminal del tracto gastrointestinal proximal al ligamento de Treitz. El STDA es el una entidad clínica frecuente con una alta morbimortalidad. En Estado Unidos se calcula que alrededor de 300 mil pacientes al año son hospitalizados por esta causa y constituye el 1 a 2% de todas las admisiones hospitalarias. La frecuencia anual es de aproximadamente 100 casos/ 100 mil habitantes, siendo los hombres más afectados en relación a las mujeres 2 a 1 y la tasa se incrementa conforme avanza la edad. Una vez que se ha establecido el diagnóstico de STDA, la mayoría de los pacientes dejan de sangrar espontáneamente dentro de las primeras 48 hrs. del episodio inicial. Sin embargo, aproximadamente 20% continuaran con sangrado activo y un 10 a 20 % de los casos tendrá recurrencia de la hemorragia intrahospitalaria en las siguientes 48 a 72 Hrs. La enfermedad ulcerosa péptica representa un poco más de 50% de los casos de STDA . Aunque depende el tipo de institución y de población se observan otras patologías como varices esofágicas, esofágitis, neoplasias, y angiodisplasias. Las formas clínicas de presentación pueden ser: Hematemesis, melena, hematoquezia y sangrado oculto. El manejo del paciente con STDA lo más importante es la estabilización y tratar de estratificar su riesgo. Deberá de establecerse la severidad del sangrado, colectar la mayor información clínica y estabilizarlo hemodinámicamente. El sangrado gastrointestinal severo se encuentra el paciente en estado de choque, lo cual deberá de corregirse mediante hemotransfusión. Una vez estabilizado el paciente se podrá solicitar estudio endoscopico. En personas de edad avanzada, con enfermedades concomitantes y sangrado grave deberá de ser manejado en la unidad de cuidados intensivos. Endoscopia es el método de elección para el estudio debido a su certeza diagnóstica y puede clasificarse de la siguiente manera: Endoscopia urgente; se practica dentro de las siguientes 6 hrs de admisión. Es el de utilidad para clasificar a los pacientes de acuerdo con el diagnóstico y severidad del sangrado. Endoscopia electiva; se indica en pacientes con historia de sangrado reciente, pero que se encuentran hemodinámicamente estables. Las complicaciones por endoscopia son más factibles en situaciones de urgencia, que electivas siendo la más frecuente, broncoaspiración, paro cardiopulmonar y efecto del sedante o anestésico. Dentro de los hallazgos endoscópicos son importantes numerar los principales para poder decidir en que área hospitalaria debe de ser manejado el paciente: Estigmas menores que serían base limpia de la lesión encontrada, en la cual la posibilidad del sangrado es menor al 5%. Mancha plana pigmentada, la cual corresponde a una úlcera plana de color obscuro o bien rojiza las cuales tienen un riesgo de resangrado del 5 al 10%. Estigmas mayores. Se asocia con sangrados severos estos individuos requerirán tratamiento con algunas técnicas endoscopicas. Coagulo adherido: se llama coagulo firamente adherido o centinela, cuando este no puede ser removido del cráter ulceroso con irrigación habitual en este hallazgo su riesgo de resangrado es el del 15 al 30% . Vaso visible no sangrante; con este término se describe a una protuberancia pequeña y elevada en la base de la úlcera; en realidad corresponde a un coagulo que esta taponando la arteria lesionada o correspondería a una pseudoaneurisma arterial, en general el hallar esta lesión tiene un riesgo de volver a sangrar hasta del 50%. Sangrado activo: incluye tanto el sangrado en "chorro" como escurrimiento; éste último puede ser el centro del cráter, vaso visible, por debajo de un coagulo o alrededor del cráter ulceroso. Este Hallazgo es el más grave de todos ya que por su condición la posibilidad de sangrar es el de 85 a 100%.


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CANCER DE TUBO DIGESTIVO SUPERIOR CANCER DE ESÓFAGO El cáncer de esófago es relativamente infrecuente. Los pacientes no tratados tienen una sobrevida promedio de 4 meses después del diagnóstico. Aún con los tratamientos modernos, la sobrevida a largo plazo es rara debido a que en la mayoría de los pacientes hay ya metástasis en el momento del diagnóstico. El cáncer de esófago predomina en los hombres de edad avanzada, la relación de hombre-mujer es aproximadamente 3:1. Habitualmente se desarrolla entre la séptima y octava década de la vida, aunque los adultos jóvenes y los octagenarios no están exentos, y es mas frecuente en personas de raza negra. Las nitrosaminas, las bebidas alcohólicas y el tabaco se han identificado como factores etiológicos importantes en las regiones en que hay mayor incidencia de cáncer de esófago como son Sudáfrica y China. Se han identificado también algunas lesiones precancerosas como son la acalasia, el síndrome de Paterson-Kelly (Plummer-Vinson), quemaduras de esófago por ingestión de cáusticos, esófago de Barrett (relacionado con adenocarcinoma del esófago), y se ha encontrado una asociación importante entre el cáncer de esófago y la tilosis. El carcinoma epidermoide es encontrado mas frecuentemente en los dos tercios superiores del esófago y el adenocarcinoma en el tercio inferior. Pueden encontrarse con mucho menos frecuencia carcinosarcoma, pseudosarcoma, sarcoma así como melanoma. La disfagia es el síntoma mas frecuente la cual inicialmente es para alimentos sólidos y progresa hacia disfagia para líquidos, pérdida de peso, regurgitación y neumonitis por aspiración pueden también estar presentes. En los pacientes que no presentan disfagia, el síntoma predominante es la odinofagia y en algunos pacientes puede haber sangrado microscópico. Los datos clínicos que sugieren enfermedad avanzada incluyen adenopatía cervical, tos crónica que sugiere invasión traqueal; sofocación posterior a la ingesta de alimentos, lo que sugiere la presencia de una fístula traqueoesofágica; hemoptisis o hematemesis masivas; disfonía y dolor. Los procedimientos para el diagnóstico incluyen el esofagograma; la endoscopia de tubo digestivo superior con biopsia de la lesión, lo cual corrobora la certeza del diagnóstico y la tomografía axial computada o resonancia magnética nuclear para conocer la extensión de la lesión hacia las estructuras adyacentes o metástasis distantes. Los exámenes de laboratorio deben incluir pruebas de función hepática para descartar la posibilidad de metástasis a ese órgano. La clasificación del tumor se hace de acuerdo al TNM (American Joint Committee on Cancer). El tratamiento de elección en las etapas tempranas es la cirugía resectiva la cual se basa en procedimientos quirúrgicos agresivos, la cual proporciona una excelente paliación y oportunidad de curación. En algunos casos la radioterapia ofrece una excelente paliación y la quimioterapia ha sido utilizada en combinación con la cirugía y la radioterapia. CANCER DE ESTOMAGO El adenocarcinoma gástrico es una neoplasia muy agresiva asociada con una supervivencia a 5 años de alrededor del 15%. Ocurre con mas frecuencia en grupos de bajo estado socioeconómico pero no parece asociarse con el uso de tabaco o alcohol. Hay reportes muy escasos de familias afectadas por cáncer de estómago, como es el caso de la familia de Napoleón Bonaparte. Es muy frecuente en Japón, Chile e Islandia. Los factores de riesgo para cáncer gástrico incluyen anemia perniciosa, aclorhidria, historia de resección gástrica subtotal por enfermedad acidopéptica y adenoma velloso del estómago. Se ha demostrado una correlación significativa entre la presencia de anticuerpos séricos de IgG contra Helicobacter pylori y los carcinomas gástricos que no son del cardias. De los tumores malignos del estómago, el 95% son adenocarcinomas, y generalmente cuando se emplea el término Cáncer gástrico, se hace referencia al adenocarcinoma de estómago. El leiomiosarcioma y el linfoma son muy poco frecuentes y el adenoacantoma, el carcinoma de células escamosas, y el tumor carcinoide son extremadamente raros.


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El adenocarcinoma gástrico se divide en dos tipos: el intestinal, bién diferenciado y el difuso, o carcinoma indiferenciado. La localización anatómica mas frecuente es en antro y curvatura menor. En los últimos años se ha incrementado la frecuencia de tumores gástricos proximales, pero continúan siendo mas frecuentes los distales. Su diseminación es por extensión directa hacia estructuras vecinas (Hígado, bazo, páncreas, colon, esófago, etc), por vía linfática (ganglios linfáticos de la región pilórica, de la curvatura mayor, de la curvatura menor, de la cadena esplénica, del hilio hepático, del cardias, del tronco celiaco), por vía hematógena principalmente hacia el hígado y a través de la serosa peritoneal. La mayoría de los pacientes presentan síntomas gastrointestinales vagos, indigestión, vómitos ocasionales y plenitud postprandial. Algunos pacientes presentan anemia, obstrucción o sangrado de tubo digestivo alto. Debe efectuarse serie esofagogastroduodenal y endoscopia con biopsia, y una vez corroborado el diagnóstico, tomografía axial computada para conocer la extensión de la enfermedad. Recientemente el empleo de el ultrasonido trans-luminal ha tenido mucho auge y es de gran utilidad para precisar la infiltración tumoral en la pared del estómago, así como la invasión a ganglios linfáticos, por lo que es de gran utilidad para la etapificación prequirúrgica de la enfermedad. La cirugía es el único método de tratamiento efectivo para el cáncer gástrico, ya sea como curación o paliación. Solo alrededor del 5% de los pacientes con cáncer gástrico tienen lesiones confinadas a la mucosa en el momento del diagnóstico, lográndose una sobrevida del 85% a 5 años con la resección quirúrgica en ellos. La radioterapia y la quimioterapia son todavía poco efectivos en el manejo de esta neoplasia. SINDROME DE INTESTINO IRRITABLE (SII) El SII es uno de los padecimientos mas frecuentes observados en la población general. Actualmente se considera que llega a constituir hasta el 40% de las consultas al gastroenterologo; por otra parte se ha mencionado también que solo el 50% de las personas que lo padecen consultan al médico, y que el otro 50% a pesar de presentar el padecimiento no llegan a requerir consulta. La causa etiológica del SII no se ha identificado con certeza y se ha postulado varias teorías para explicarlo: 1) Factores genéticos y hereditarios, 2) Factores traumáticos, 3) Factores psicosociales, 4) Dieta, 5) Infecciones intestinales 6) Alteraciones de la motilidad, 7) Hipersensibilidad visceral. Ante la ausencia de un factor etiológico universal, se ha propuesto una condición multifactorial que incluya alteraciones fisiológicas, afectivas y del comportamiento. El SII se ha definido clásicamente como la presencia de dolor o malestar del abdomen inferior asociado a cambios en las evacuaciones. Se ha subclasificado en base a los síntomas predominantes en los pacientes con predominio de dolor o malestar abdominal, diarrea; y aquellos que alternan entre diarrea y constipación. Se ha encontrado que algunos pacientes pueden presentar síntomas extracolónicos como dolor o malestar de abdomen superior, pirosis y vómito. Otros síntomas como urgencia urinaria, cefalea y dolores osteomusculares también son frecuentes. El diagnóstico se basa en la presencia de los criterios Roma II y la exclusión de enfermedad orgánica. CRITERIOS DE ROMA II Por lo menos 12 semanas no necesariamente contínuas durante los 12 meses previos de malestar o dolor abdominal que pueden tener 2 de las siguientes caracteristícas: 1) Alivia con la evacuación, 2) Se asocia con cambios en la frecuencia de las evacuaciones, 3) Se asocia con cambios en la consistencia o forma de las evacuaciones. Criterios de apoyo: 1) Menos de 3 evacuaciones a la semana, 2) Más de 3 evacuaciones al día, 3) Evacuaciones duras o escíbalos, 4) Evacuaciones líquidas, 5) Pujo para evacuar, 6) Urgencia para evacuar, 7) Sensación de evacuación incompleta, 8) Moco durante la evacuación, 9) Distensión o inflamación intestinal. El examen físico es muy inespecifíco y generalmente es el normal excepto por la presencia de dolor abdominal del marco cólico en algunos pacientes. Desde el punto de vista de exámenes diagnósticos se deben de incluir: Biometría hemática y velocidad de sedimentación globular para descartar anemia o enfermedades inflamatorias; química sanguinea completa y examen general de orina, función tiroidea, coproparacitoscópicos y sangre oculta en heces. En pacientes mayores de 50 años o en aquellos con cambios en el patrón de los síntomas se recomienda rectosigmoidoscopia y colonoscopia. _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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Dentro de los principales diagnósticos diferenciales se deben de descartar enfermedad intestinal inflamatoria, intolerancia a la lactosa, síndrome de mala absorción, colitis microscópica, carcinoma colorectal y trastornos tiroideos. Dentro del tratamiento no existe un medicamento específico sin embargo en la actualidad se utilizan: 1) Recomendaciones dietéticas,2) Antiespasmódicos, 3) Procinéticos, 4) Psicotrópicos. En la actualidad se han utilizado para el tratamiento el Alosetrón (Antagonista 5-HT3), el cual a demostrado efectividad en el control del dolor y mejoría de la diarrea. Otro medicamento el Tegaserod (Agonista parcial 5-HT4) parece ser efectivo en pacientes con dolor y predominio de constipación. ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL Se incluyen dos entidades que son: colitis ulcerosa crónica (CUC ). Y la enfermedad de Crohn (EC). En donde la primera afecta la mucosa y submucosa, y la segunda la inflamación es transmural, puede abarcar cualquiera o todos los segmentos del tubo digestivo. La incidencia de CUC es de 6 por cada 100 mil habitantes, la EC de 3, esto varia en las diferentes poblaciones y razas. Existe una predisposición genética. Se presenta en las segunda y tercera décadas de la vida, con un pico entre los 55 y 65 años, tiene un predominio en el sexo femenino, existe una relación en cuanto a su incidencia con el tabaquismo. Existen pruebas claras de una activación anormal del sistema inmunitario, como la infiltración de la lámina propia de linfocitos, macrófagos, desconociendo el factor desencadenante. La teoría la viral, bacteriana, es poco sustentada, la teoría de un factor dietético, o bacteriano no patógeno, que desarrolla una reacción inmunológica anormal., con una falla de mecanismos supresores normales, los antígenos de la dieta se ponen en contacto con células M, que la EII se destruyen, la zona epitelial ,teniendo un acceso rápido a las células inmunológicas de la lámina propia.,por esta razón se desencadena las reacciones inmunológicas anormales. Una tercera teoría es un autoantígeno, la cual se magnifica, dando un reconocimiento similar a otras proteínas del huésped.( anticuerpos citoplásmico antineutrófilo). Los mecanismos inmunitarios que se presentan ,las IgM y IgG están incrementadas en la EII , en contraste con las IgA que son secretadas normalmente. En la CUC predominan IgG1 y la IgG3, las cuales se relacionan con proteínas y antígenos dependientes de la células T. En tanto EC se caracteriza por elevación de la IgG2, que reaccionan normalmente con los carbohidratos y antígenos bacterianos. Existe un aumento en la producción de citocinas preinflamatorias ( IL 16-8 ) por los macrófagos de la lámina propia. La IL 1 y en factor de necrosis tumoral (FNT ) y e interferón , estimulas las células epiteliales, endoteliales, mesenquimatosa e inmunitarias., participando en la INFLAMACIÓN, CICATRIZACIÓN Y FIBROSIS. Además hay migración de neutrfilos hacia la mucosa y submucosa, que depende de las cítocinas inflamatorias (IL 8 y FNT ) factor activador de plaquetas y leucotrienos B4. La influencia genética, la incidencia aumenta en familiares de pacientes con EII. El haplotipo HLA-DR1 se asocia con EC y HLA-DR2 con CUC. Se ha demostrado en parientes de estos enfermos, que la permeabilidad intestinal se encuentra aumentada, así como la presencia del Ac.citoplásmico antineutrófilo. El síntoma principal en la CUC es la diarrea sanguinolenta, acompañándose de dolor cólico, fiebre y pérdida de peso, generalmente estos pacientes tiene una historia de tratamiento múltiples parasitarios, la afección rectal se acompaña de tenesmo rectal y rectorrágia. El resto del cotejo clínico en ataque severo es la taquicardia, hipotensión, hipersensibilidad abdominal, síndrome anémico y en ocasiones edema por hipoalbuminemia., en raras ocasiones llega al colon tóxico. De los que padecen enfermedad moderada en 90 % entran es remisión en la primera etapa de tratamiento, los de gravedad pueden acabar en colecto mía total. La mayoría de los casos siguen una evolución de intermitente, crónica, recidivante. La CUC grave origina complicaciones que pueden poner en peligro la vida, tal es el megacolon tóxico, perforación colónica, en estos pacientes el control endocópico debe se muy estricto por la posibilidad de malignización. En la EC , se localiza en el íleon y ciego (40%) , intestino delgado ( 30%) y al nivel del colon (25%). Es pancolitis en un 66% y segmentaria en un 33%. Los síntomas predominantes en la diarrea, dolor abdominal y la pérdida de peso, es de difícil Dx. Suele acompañarse de un SAID, cuando afecta intestino delgado por una sobrepoblación bacteriana, estenosis y fistulización. Cuando la enfermedad es activa, el paciente crónicamente enfermos, con pérdida de peso, desnutrición, sensación de plenitud abdominal, tumoración abdominal , por el engrosamiento de asas y el mesenterio. La EC es un trastorno recidivante, remitente, el cual mejora sin tratamiento en un 30%. Esta enfermedad se acompaña de formaciones de abscesos, fístulas , los primeros en un 15% y son en la región íleo cecal , su afección es polibacteriana, las fístulas se presentan en un 40 %. (entero-entero, entero-cutáneas, entero vaginales, entero-vesicales y entero rectales. _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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Las EII se acompañan con manifestaciones extraintestinales las que se deben a la actividad de la enfermedad y a las independientes de su actividad; la artritis migratoria, sin producir deformidad, el tratamiento suele mejorar esta complicación. La sacroileitis y la espondilitis anquilosante son independientes a la actividad y no mejoran al disminuir la inflamación intestinal, llegan a ser progresivas. Las complicaciones hepáticas tales como la esteatosis, pericolangitis, hepatitis activa crónica ( autoinmune) , cirrosis, colangitis esclerosante y la litiasis vesicular. Otros aparatos afectados en el urinario, formación de cálculos renales de oxalato de calcio. El pioderma gangrenoso, eritema nodoso, uveítis, episcleritis, amiloidosis, activadores de la coagulación y la trombocitosis. Los estudios de laboratorio, suelen ser normales en la enfermedad leve y moderada, tan solo una anemia mínima y aumento en la VSG. En formas graves anemia importante, con aumento en la VSG, hipoalbuminemia, hipocalcemia y acidosis metabólica. Es necesario descartar patología bacteriana intestinal , parasitaria. En la EC, se identifica anemia, déficit de hierro, folatos y B12. También se acompaña de leucocitosis con aumento en la VSG, hipoalbuminemia, por una enteropatía perdedora de proteínas . Los estudios endocópicos nos orientan a la identificación del problema, su localización y su extensión. En el caso del megacolon tóxico los estudios de visión están contraindicados. En CUC se visualizan ulceraciones, erosiones, con predominio rectal, continúa sin mucosa anormal, formaciones de pseudopólipos, mucosa granular, con exudado fibrino purulento y friabilidad vascular. En la EC existen ulceraciones múltiples, puede ser únicas , antrales aftosas o lineales. La afección de la mucosa no es continua, a diferencia del CUC. Las estenosis son frecuentes así como la afección rectal. El estudio histopatológico, el la CUC existe una deformidad y atrofia de las criptas, inflamación agudo y crónica de la lámina propia. La formación de granulomas es frecuente, principalmente en la EC. Los estudios radiológicos, en el magacolon tóxico existe dilatación importante del colon, niveles hidroaéreos, pneumoperitoneo. En los estudio de contraste la CUC pérdida de las haustraciones y tubular, con la mucosa que va de granular a nodular, aumento en el espacio sacro-rectal. En la EC presenta ulceraciones aftosis, profundas dando un aspecto de empedrado, se acompaña de fístulas y estenosis. El TAC y el US se utilizan para identificar abscesos, que pudiera ayudar al drenaje percutáneo. La gamagrafía con galio, para ubicar abscesos, las Rx. Óseas, para determinar complicaciones de estas regiones. El tratamiento y pronóstico: requiere una dieta balanceada, quiza requieren un complemento de calcio, magnesio, B12, folatos y vitamínicos. Las resecciones intestinales ileales requieren B12, grasas y sales biliares. Los medicamentos utilizados, son 5-aminosalicilatos, (salfasalazina es una molécula de sulfapiridina y 5ASA), el 75 % llegan al colon en donde por acción bacteriana lo fragmenta, liberando la molécula 5 ASA, en teoría inhibe las vías de lipooxigenasa y la depredación de radicales libres. De sus efectos secundarios son anemia aplásica, agranulocitosis y hemólisis autoinmune. Además reduce la cuenta de espermatozoides, disminuye la absorción de folatos. Existen otros preparados de 5ASA o derivados como la mesalamina, olsalazina. Los corticoides es una arma fundamentas para el tratamiento de la EII, antiinflamatorios, inmunosupresores, con sus efectos secundarios que ya conocemos. Los fármacos inmunosupresores como la azatioprina y 6-mercaptopurina, se usan en la enfermedad refractaria a las esteroides, tambien para disminuir efecto de los mismos, estos medicamentos causan supresión de medula ósea. Otro medicamento es la ciclosporina, sin resultados halagadores. EL USO DE ANTIBIOTICOS DE AMPLO Espectro, se utiliza en las formaciones supurativas y/o infecciones enterales (metronidazol). Medicamentos sintomatológicos como loperamida, difenoxilato, atropina, anticolinérgicos. El 20% CUC acaban requiriendo colectomia, sus indicaciones son muy precisas: megacolon tóxico, perforación, hemorragia grave, colitis fulminante sin dilatación, fracaso al tratamiento, displasias o malignización. Las complicaciones como la uveitis, pioderma y la artritis reaccionan al procedimiento quirúrgico, no axial la espondilitis anquilosante y la colangitis esclertosante. La anastomosis es de la bolsa ileal al conducto anal. En la EC la cirugía no es curativa, por lo tanto, debe efectuarse de mínima extensión. Las indicaciones son resistente al tratamiento, obstrucción, fístulas, formación de abscesos. La vigilancia de la atrición de neoplasia en el colon es primordial. En CUC son más propensos a desarrollar carcinoma, las afecciones de lado izquierdo son menos frecuentes que se malignice, la evolución a 10 años aumenta su incidencia, por lo tanto un vigilancia endoscópica es necesaria. En la EC la incidencia maligna es menor. CANCER DE COLON Y RECTO El cáncer de colon y recto es la segunda causa de muerte por cáncer tanto en hombres como en mujeres. Su incidencia es alta en las naciones industrializadas y es prácticamente la misma para los dos sexos aunque el cáncer de colon es ligeramente mas frecuente en las mujeres y el cáncer de recto ligeramente mas frecuente en hombres. Se han identificado _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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alteraciones a nivel de los genes supresores P53, de los genes facilitadotes del ciclo celular y de los genes cuyos productos proteínicos se encargan de la reparación de los defectos del DNA, como factores responsables de las mutaciones que originan cáncer de colon. En individuos sin predisposición hereditaria, el riesgo de presentar tumores colo-rectales se incrementa a partir de la 4ª década de la vida. La edad media de presentación es a los 62 años. Ocasionalmente la enfermedad es vista en pacientes en la segunda o tercera década de la vida, con muy mal pronóstico. En las últimas décadas se ha visto que ha aumentado en frecuencia el cáncer de colon derecho en relación al izquierdo, aunque continúa siendo mas frecuente éste último. El tipo histológico mas frecuente es el adenocarcinoma. Los tumores carcinoides son encontrados más frecuentemente en el apéndice y en el recto con muy poca tendencia a metastatizar a menos de ser tumores mayores de 2 cm. La diseminación del tumor puede hacerse por extensión directa hacia los órganos vecinos, por vía linfática hacia los ganglios linfáticos (epicólicos, paracólicos, intermedios y principales), por vía hematógena fundamentalmente hacia el hígado o pulmón en los tumores bajos de recto, por vía transluminal y transcelómica. Puede haber tumores multicéntricos y metacrónicos . Se han identificado enfermedades predisponentes para el cáncer colorectal como son la poliposis familiar, el adenoma velloso, la colitis ulcerativa crónica y el síndrome de cáncer familiar. Las pruebas empleadas en la actualidad para investigar cáncer de colon y recto en pacientes de alto riesgo incluyen el examen digital del recto, la proctoscopía rígida, la rectosigmoidoscopía flexible, el colon por enema, la colonoscopía y la prueba de sangre oculta en heces. Los síntomas mas comunes son cambios en los hábitos intestinales, sangrado rectal y obstrucción. Puede haber en los casos avanzados dolor por invasión a estructuras vecinas, pérdida de peso, astenia y anorexia. El diagnóstico se hace con la historia clínica, el colon por enema y el estudio endoscópico del colon con biopsia de la lesión para tener un diagnóstico histopatológico. Cuando existe elevación de los niveles del antígeno carcinoembrionario, éste puede ser de utilidad para seguir la evolución de la enfermedad posterior al tratamiento y detectar recurrencias tempranas aunque es un marcador poco específico, ya que puede encontrarse también elevado en algunos pacientes con cáncer de pulmón, mama, estómago y páncreas, así como en fumadores, cirróticos, con pancreatitis, insuficiencia renal o CUCI. La radiografía de tórax y las pruebas de funcionamiento hepático sirven para descartar la presencia de enfermedad metastásica. La TAC de abdomen sirve para evaluar la extensión de la enfermedad y recientemente ha tenido gran importancia el empleo del ultrasonido transluminal con el mismo propósito. La resección quirúrgica es el tratamiento curativo de elección para los adenocarcinomas del colon y recto, y la probabilidad de curación se relaciona mucho con el estadio. Los cánceres de recto tienden a tener un peor pronóstico que los de colon en el mismo estadio. El tratamiento quirúrgico estándar de los adenocarcinomas distales de recto ha sido la resección abdominoperineal combinada con colostomía permanente. Algunos pacientes seleccionados con lesiones pequeñas (<3 cm de diámetro), bien diferenciadas, exofíticas y que no penetran a través de la pared rectal pueden ser buenos candidatos para extirpación transanal. El ultrasonido intrarrectal puede mostrar la profundidad de penetración del tumor en la pared rectal y ayuda a seleccionar a los pacientes para un procedimiento quirúrgico conservador. La cirugía también puede ser curativa en pacientes seleccionados en estadio IV cuyo estado médico permite el tratamiento agresivo. El hígado es el sitio mas común de metástasis hematógenas del cáncer de colon, y alrededor del 5% de los pacientes con metástasis hepáticas son candidatos para resección hepática con intento curativo. El tratamiento adyuvante con quimioterapia se administra a los pacientes que han sido sometidos a resección completa del cáncer de colon y recto macroscópico con un intento curativo pero que tienen riesgo alto de recidiva. Los predictores más útiles de esta recidiva son el estadio y el sitio del tumor primario dentro del colon. Puede utilizarse radioterapia para la enfermedad local no resecable y la quimioterapia sistémica para la enfermedad metastásica avanzada presenta tasas muy bajas de regresión tumoral objetiva. ICTERICIA Paciente ictérico Aproximación al diagnóstico _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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La ictericia es coloración amarillenta de las escleróticas, piel, mucosas, resultado de una acumulación de las bilirrubinas (BR) producto del metabolismo del EmE. Existen coloraciones semejantes, como en la intoxicación por carotenos o drogas como la quinacina, busulfan. Se produce entre 250-300 mgr de BR al día. La BR es metabolizada en el hígado en 3 fases: La BR es trasportada hacia el hepatocito por acarreadores de membrana, en donde es conjugada y finalmente la BR conjugada es llevada al sistema biliar por transportadores de membrana, una parte de la BRC es excretada por las heces y la otra parte es metabolizada por las bacterias y reabsorbidas. La causas de ictericia: * Hiperbilirrubinemia NO conjugada - Hemolisis.- deficiencia de glucosa 6 fosfatasa deficiencia de piruvatoquinasa medicamentos - Sobreproducción de BR. Eritopoyesis infectiva hematomas Embolismo/infarto pulmonar - Causas neonatales ictericia fisiológica Síndrome de Lucey-Driscoll ictericia por leche materna - Deficiencia de uridin difosfato glucoroniltransferasa Síndrome de Gilbert Síndrome de Crigler-Najjar - Misceláneas Medicamentos hipotiroidismo tiroxicosis ayuno * Hiperbilirrubinemia conjugada - Congénita Síndrome de Rotor Síndrome Dubin-Johnson quiste coledociano - Alteraciones hereditarias colestasis benigna recurrente intrahepática colestasis del embarazo - Alteraciones hepatocelulares Etanol virus - Síndromes colestáticos cirrosis biliar primaria colangitis esclerosante obstrucción biliar _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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alteraciones pancreáticas - Enfermedades sistémicas - procesos infiltrativos - complicaciones postoperatorias - alteraciones renales - Sepsis - Medicamentos Hiperbilirrubinemia NO conjugada: La hemolisis, la eritropoyesis infectiva, ejercen una sobreproducción de BR que excede a la capacidad hepática. La hemolisis es el resultado anemias hemolíticas, talasemia, deficiencia enzimática, hemoglobinuria paroxística nocturna, incompatibilidad del sistema ABO; la hemólisis severa rara vez eleva la BR a más de 5 mgr./dl., aunque en ocasiones el Síndrome de Gilbert es un nivel más alto. La deficiencia de hierro, B12, anemia sideroblástica y la porfiria, producen BRNC, por una eritopoyesis infectiva. La reabsorción de hematomas grandes pueden elevar la BRNC. Ictericia Neonatal.- Se presenta a los 5 primeros días de nacido, lo más frecuente es de 6 mgr./dl. y los tres días posteriores, decrece hasta desaparecer; ya que el aumento de la actividad de la enzima conjugadora (UDPGT). La BR elevada que perdura, se puede asociar a la incompatibilidad ABO, deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa, Lucey-driscoll, hipotiroidismo, ésta elevación exagerada, produce el Kernikterus que se caracteriza por letargo, hipotonía, convulsiones. La deficiencia de uridin difosfato glucoroniltransferasa (UDPGT). El prototipo es el síndrome de Gilbert que se transmite con un carácter autosómico dominante, se presenta en un 3% de la población, tiene un defecto parcial en la conjugación, la elevación BRNC, se eleva por fatiga, estrés, enfermedad ,etanol y en ocasiones el período premenstrual. El Crigler Najjar (CN) tipo I se transmite con un carácter autosómico resecivo, ausencia de UDPGT, su elevación BRNC es progresiva que lo lleva hacia la muerte, su tratamiento es a base de fototerapia, plasmaferesis o trasplante hepático. El C.N. tipo II, se trasmite autosómicamente con una deficiencia parcial de UDPGT. Otras causas de elevación BRNC, el probenecid, rifampicina, disminuyen el aporte de BR, las sulfonamidas, aspirina, la hipoalbuminemia, disminuyen el transporte de la BR. La penicilina, quinina, alfa metildopa inducen a la hemolisis. Hiperbilirrubinemia conjugada. Las congénitas, como son las del ROTOR, que es muy rara, asintomática y se transmite por autosómico recesivo, la BRC suele elevarse 2 a 5 mgr./dl., no es claro el mecanismo de la alteración, pero teóricamente es un defecto en la secreción al nivel del hepatocito, la colecistografía oral es normal y la gamagrafía biliar hay ausencia de secreción. El Dubin-Johnson (DJ), asintomático, su transmisión es autosómica resesiva, su alteración es la secreción de BR, la colecistografía oral y la gamagrafía biliar son anormales. El quiste de colédoco, la enfermedad de Caroli’s se manifiesta por ictericia, colangitis y se complica con colangiocarcinoma. Las ictericias familiares, las colestasis intrahepática recurrente benigna, se acompaña con prurito, elevación de F.A. y las ALT-AST elevadas y los BR son menores de 10 mgr./dl., se presenta entre 5 a 30 años y puede recurrir después de su presentación, la biopsia hepática demuestra colestasis centrolobulillar, su fisiopatología es en la circulación enterohepática de las sales biliares. La colestasis del embarazo se presenta con prurito, en el tercer trimestre del embarazo su Dx. diferencial es con necrosis grasa del embarazo, toxemia, colecistitis y la hepatitis. Las ictericias adquiridas, es un grande grupo y su BRC aumenta, muchas de éstas entidades se acompañan con prurito, hipercolesterolemia, esteatorrea, colestasis. La colestasis intrahepática, se presenta en las hepatitis fulminante, hepatitis crónica con disfunción hepatocelular o en determinada fase de la hepatitis. También puede ser causado por medicamentos _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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e infecciones. El alcohol es una causa importante en nuestro medio, hepatitis alcohólica, su pronóstico es malo, cuando excede de 10 mgr./dl, acompañándose de encefalopatía hepática, alteraciones en la coagulación. Las lesiones primarias del hígado, linfoma o sus metástasis, se acompañan del síndrome de colestasis, así como los tumores de la vía biliar (colangiocarcinoma). La quimioterapia, los anestésicos, algunas enfermedades reumatológicas pueden presentar colestasis (A.R.; LES, esclerodermia). Síndrome de SjögreN’s como un problema de autoinmunidad, la CBP. La insuficiencia cardíaca global puede elevar BRC. Las infecciones por tuberculosis, Legionella, E.Coli, Klebsiella, Pseudomona, proteus ya que producen colangitis esclerosante, estenosis papilar, colecistitis acalculosa. Algunos medicamentos causan daño hepático. Los anticonceptivos, lo presentan 4 de c/10,000 y producen colestasis, los AINE’s pueden producir hepatitis, colestasis y granulomas. El acetaminofén hepatotoxicidad, que en alcohólicos se presentan en menor dosis. La isionazida produce ictericia en el 1% de los casos. La quimioterapia produce un cuadro muy similar a la colangitis esclerosante, la nutrición parenteral total causa elevación de la B.R. Las causas extrahepáticas pueden ser por causas benignas y malignas, de las primeras la causa es la litiasis, la más común y de las segundas Neoplasia pancreática y el colangiocarcinoma, el edema de páncreas produce alteración obstructiva, la colangitis primaria esclerosante se asocia frecuentemente con la enfermedad inflamatoria intestinal. La historia clínica es el documento más importante para la identificación y guiarnos adecuadamente en cuanto a su Dx. Lo primero es que la elevación de la BR. es conjugada o no conjugada, es un proceso agudo/crónico, es un proceso intra o extra hepático. Síntomas acompañantes fiebre, dolor, hepatomegalia, prurito, baja de peso, STD. Como antecedentes transfuncionales, drogadicción, contagio sexual, etanol, contraceptivos, historia de litiasis, antecedentes hereditarios, datos de insuficiencia hepática, esplenomegalia, adenopatía, hepatomegalia (infiltración, congestión, malignidad, ascitis). En el Laboratorio, es confirmatorio de sospecha, cuenta de reticulocitos, la deshidrogenasa láctica, haptoglobinas, son de hemolisis y se confirma por métodos inmunológicos, deficiencia de B12, intoxicación por plomo, talasemia y anemia sideroblástica en ausencia de hemolisis, con BRI, lo más probable que sea de síndrome de Gilbert. La FA. nos indica colestasis, obstrucción, el OH, eleva más la AST. La gama glutamil transpeptidasa, 5 nucleotidasa leucino, nos ayuda a certificar si la elevación de la FA. es hepatocelular o de sistema óseo. Las Ac antimusculos liso, antimitocondriales y AAN (CBP). Deficiencia alfa 1 antitripsina, alfa fetoproteína, la elevación de globulinas y disminución de albúmina se sospecha cirrosis hepática. Estudios de imagen no invasivas, el ultrasonido tiene alto porcentaje de diagnóstico en las obstrucciones biliares (94%), al igual que la ditación de la vía biliar intrahepática. es de poca utilidad en las obstrucciones distales, el 40% de las coledocolitiasis tienen un diámetro normal. La tomografía computarizada (TC) nos sirve para definir lesiones intra o extrahepáticas, el estudio de radiotrasadores es ver la permeabilidad biliar. Estudio invasivos como la colangiopancreatografía retrograda endoscópica (CPRE) y la colangiografía percutánea (CP), en la primera la obstrucción se identifica en el 90% (según la capacidad del endoscopista). Es de mayor utilidad en la coledocolitiasis, porque se puede efectuar un procedimiento terapéutico, la esfinterotomía, dentro de la CPRE existen complicaciones, las principales: pancreatitis, colangitis y el sangrado. En la CP se requiere apariencia y los tiempos de coagulación normales, además los conductos intrahepáticos dilatados, los principales complicaciones son sangrado, sepsis, pneumotórax y peritonitis, su ventaja, es que se puede efectuar biopsia hepática, ésta solo en un 15% no ayuda al diagnóstico, este procedimiento está contraindicado en la dilatación vía biliar intrahepática. Tratamiento: En las hiperbilirrubinemias No conjugada hereditaria se utiliza el fenobarbital únicamente en los síndromes Crigler-Najjar II , el Gilbert’s en las hemolisis, se suspende el medicamento agresor y se utilizan los esteroides en los procesos autoinmunes. las lesiones hepatocelulares virales, responden al Interferon - antivirales. las flebotomias en la hemocromatosis.


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La finalidad del tratamiento de las lesiones obstructivas es su drenaje ya que puede ser quirúrgicos o endoscópicos, en los procesos neoplasicos los drenajes internos son los más frecuentes (colecistoyeyunoanastomosis, coledocoyeyunoanastomosis) y las endoscópicas las prótesis endoscópicas, ya sea en el conducto biliar o pancreático. HEPATITIS VIRALES INTRODUCCION Ahora se conoce mejor las características de los virus que causan hepatitis, y con los análisis serológicos podemos determinar la etapa de la enfermedad y en su caso decidir el tratamiento específico. En este resumen se menciona el significado de los “marcadores virales” con el fin de tener una guía para decidir cual solicitar y como interpretarlos. Como en cualquier enfermedad, la historia clínica es un elemento invaluable para el diagnóstico. Aunque existen diversas causas de hepatitis, (alcohol, medicamentos, etc.), las más frecuentes son los virus hepatotropos y no hepatotropos, estos últimos son muy frecuentes en pacientes inmunodeprimidos, y en brotes epidémicos: Citomegalovirus, Epstein Barr, Herpes, Adenovirus, etc. Los virus hepatotropos se dividen en 2 grupos, los que se transmiten por vía fecal - oral: A y E y los transmitidos por vía parenteral: B, C, D, G, GB, GB-A, GB-B y GB-C Se conoce poco de los virus TT, también de transmisión parenteral y no los mencionaremos en esta revisión. MANIFESTACIONES CLÍNICAS Todas las hepatitis se manifiestan inicialmente como una infección aguda y es posible que pase desapercibida con regeneración hepática completa, pero cualquier virus puede causar formas graves, rápidamente progresivas y en estos casos, con frecuencia, la muerte por hepatitis fulminante. Los virus B, C y D, que muchas veces se detectan de forma casual por alteraciones bioquímicas o bien al acudir a donar sangre, son causa frecuente de hepatitis crónica, cirrosis y carcinoma hepatocelular. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Con base en los antecedentes epidemiológicos; nivel socioeconómico, hábitos higiénicos, prácticas sexuales, promiscuidad, hemotransfusión, transplante de órganos, toxicomanías, entre otros, se puede determinar la vía de transmisión y el posible virus causal. En los análisis de laboratorio, la alteración más evidente es la elevación de 10 a 100 veces el valor normal de las aminotransferasas: TGO (AST) Y TGP (ALT), en caso de colestásis la bilirrubina puede ser de 10 a 30 mg/dl En las etapas prolongadas es necesario determinar las proteínas y el T.P. Es importante conocer el diagnóstico de certeza del tipo de virus, que se establece con las determinaciones serológicas de antígenos y anticuerpos. VHA HAAg Anti-VHA IgG Anti-VHA IgM

VIRUS DE HEPATITIS A Antígeno de hepatitis A Anticuerpos IgG de hepatitis A (memoria inmunológica) Anticuerpos IgM (infección Aguda)

El HAAg sólo se identifica en la fase prodrómica en las heces, generalmente no se detecta en la sangre, ya que cuando la enfermedad se hace evidente ya no hay replicación, esta prueba se usa sólo en protocolos de investigación. Los anticuerpos IgG e IgM aparecen casi al mismo tiempo, 14 días después del contagio. La presencia de IgM confirma el diagnóstico de infección aguda. La IgG permanece como “memoria inmunológica” y no indica infección activa. VHB HbsAg Anti-HBs Ag

VIRUS DE HEPATITIS B Antígeno de superficie de hepatitis B Anticuerpo contra el HBs Ag


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HBe Ag Anti-Hbe Anti-HBc

Antígeno “e”. Anticuerpo contra HBe Ag Anticuerpo contra el antígeno central, o anti core. (El HBcAg no se identifica en el suero) Anticuerpo IgM contra HbcAg DNA del virus de Hepatitis B

Anti-HBc IgM VHB- DNA

Los antígenos y anticuerpos “c” y “e” del virus B, se escriben con minúsculas, y los nombres de los virus “C” y “E” con mayúscula. El HBsAg se hace positivo 2 a 8 semanas después de la infección pero puede aparecer hasta 4 meses después. Indica infección activa, aguda o crónica. El Anti-HBs Ag Se detecta en el suero cuando desaparece el HbsAg, o después de aplicarse la vacuna indica curación. Durante la infección aguda a veces no se detecta el HBs Ag y no se ha producido el Anti-HBs Ag, esto se conoce como “periodo de ventana inmunológica”, en esta etapa es útil solicitar el Anti-HBc IgM que indica infección aguda o infección crónica activa si persiste más de 6 meses. El HbeAg es parte del núcleo. Es un marcador de replicación activa, permanece poco tiempo en la infección aguda. Su persistencia en la hepatitis crónica y en la cirrosis, indica que continúa la replicación viral y por lo tanto representa gran infectividad. El Anti-HBe Indica disminución de la replicación y de la infectividad viral, no indica curación ni depuración del Hbe Ag, sino una prueba de su existencia. La determinación del VHB- DNA en el suero o en el hígado, se indica en casos individuales para investigar infección crónica Por ejemplo en pacientes con HBs Ag positivo, HbeAg negativo y Anti-HBc positivo, que antes se consideraban como no infecciosos. En la siguiente tabla se muestra la interpretación o diagnóstico serológico. HBs Ag + +

Anti-HBs -

Anti-HBc IgM IgG

HBe Ag + +

+

-

IgG

-

+

+

+

+/-

-

-

IgM

+/-

-

-

IgG

-

-

+ +

IgG -

-

Anti-HBe SIGNIFICADO Hepatitis B aguda muy infecciosa. Hepatitis B crónica muy infecciosa. + Hepatitis B crónica poco infecciosa +/* Infección con 2 subtipos de hepatitis B o en seroconversión +/Hepatitis B aguda o en periodo ventana para Anti-HBc +/Hepatitis B antigua o portador de HBs con baja replicación. +/Hepatitis B aguda en remisión. Hepatitis B curada o reacción postvacuna.

* Cuando se sospecha infección crónica, debe realizarse VHB-DNA. VHC HC Ag Anti-VHC ELISA RIBA VHC-RNA GENOTIPOS RNA RT-PCR Cualitativo

VIRUS DE HEPATITIS C Antígeno de la hepatitis C (no se puede medir en el suero) Anticuerpos contra varias proteínas del virus C Prueba para confirmar anticuerpos del virus C (obsoleta) RNA del virus C (Demuestra replicación activa) Determina la naturaleza genética del virus C Corrobora la presencia del RNA del virus C


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RNA RT-PCR Mide los niveles de RNA, de alta sensibilidad pero gran variabilidad y Cuantitativo. capacidad limitada para muestras con >5 millones de copias/ml B DNA Cuantifica el RNA-VHC en sangre. Para detectar anticuerpos contra el virus C, en la mayoría de los bancos de sangre se utiliza ELISA de 2ª o de 3ª generación que tienen mayor sensibilidad. El genoma es una cadena de RNA que puede evolucionar rápidamente. La amplia variación de presentación clínica y la heterogeneidad del virus, sugieren que hay diferentes subtipos que se han clasificado de acuerdo con sus diferencias en el patrón de la enfermedad o de su efecto citopático (fenotipo), diferencias en el patrón de neutralización utilizando un panel de anticuerpos (serotipos) o en su relación genética (genotipos). Clasificación internacional de los genotipos: Se ha descrito 6 genotipos y más de 100 subtipos.1a, 1b, 1c, 2a, 2b, 2c, 3a, 3b, 4, 5a y 6, etc.. Anti-VHC ELISA de 2ª o 3ª generación: En pacientes de alto riesgo, tiene alta sensibilidad y especificidad, puede o no necesitarse una prueba confirmatoria. En pacientes de bajo riesgo y en inmunocomprometidos, tiene baja sensibilidad y especificidad, se requiere de una prueba confirmatoria. GENOTIPOS: Con el tipo y el subtipo se puede predecir la posible respuesta al tratamiento y el tiempo que se requiere de éste. RNA RT-PCR Cualitativo: Indica Infección activa y con alto riesgo de complicaciones hepáticas. Es útil para evaluar la respuesta al tratamiento. RNA RT-PCR Cuantitativo: Se usa para medir la respuesta al tratamiento. B DNA: Util en caso de RIBA indeterminado, ELISA débilmente + o negativa. RIBA: Confirma o excluye el resultado positivo del resultado por ELISA. Desde que se dispone de la determinación de RNA, ya no es necesario efectuar RIBA VHD HD Ag HD-RNA Anti-VHD IgM Anti-VHD IgG

VIRUS DE HEPATITIS D Antígeno del virus D RNA del virus Anticuerpo contra VHD Anticuerpo contra VHD

Se desconoce el periodo de incubación ya que la infección sólo se presenta con replicación activa del virus de hepatitis B, ya sea en coinfección, cuando se adquieren en forma simultanea y suele ser fulminante, o adquirirse cuando ya existe hepatitis B (superinfección), debe sospecharse cuando existe agravamiento de la enfermedad. Con frecuencia origina hepatitis crónica y cirrosis. El diagnóstico diferencial de hepatitis D aguda y crónica es difícil. HD Ag: Se detecta con RIA en el suero y se puede detectar en el hígado, aunque no es práctico efectuar la biopsia hepática. . HD-RNA. Indica infección aguda, es muy sensible, puede permanecer positivo aún después de que han desaparecido el HD Ag y la IgM anti D. Anti-VHD IgM: Se demuestra por RIA o por ELISA 2 a 4 semanas después del inicio de la infección. Permite hacer el diagnóstico de infección aguda. Anti-VHD IgG: se hace evidente después de la desaparición de la IgM y permanece positivo 6 a 24 meses. En la infección activa persistente y con replicación viral, puede estar negativa la IgM, con títulos altos de IgG y con antígenos del virus D en el hepatocito. _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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VHE Anti-VHE RNA RT-PCR

VIRUS DE HEPATITIS E Anticuerpo contra VHE RNA del VHE

El antígeno del VHE no se puede demostrar de forma rutinaria. El Anti-VHE se logra detectar por electro inmunoagregación o por inmunofluoresencia en el suero de pacientes que se han recuperado de hepatitis aguda por el virus E. RNA RT-PCR: Detecta el RNA en heces y el suero antes de la evidencia clínica y bioquímica de la enfermedad. Faltan muchos aspectos por conocer del virus G, pero se sabe que puede evolucionar a la cronicidad, se asocia con frecuencia los virus B y C. Los virus GB contienen RNA. Hay duda de que el virus GB-A cause hepatitis, el GB-B afecta a algunos primates no humanos, el GB-C se ha encontrado relacionado con hemofilia. TRATAMIENTO El tratamiento y las medidas generales para las hepatitis agudas tienen muchos mitos, tabúes y falsas percepciones. La mayoría de las veces sólo se requiere de “sintomáticos”. No hay bases para el tratamiento con los supuestos “hepato - regeneradores”, reposo prolongado, polivitamínicos, dietas o antivirales. En caso de hepatitis aguda por virus C (pocas veces identificada), puede ser útil el tratamiento con interferón. Para virus no hepatotropos, se usa antivirales como el aciclovir y el ganciclovir. El tratamiento de las infecciones crónicas debe ser indicado y cuidadosamente vigilado por los especialistas debido a los frecuentes efectos secundarios, posible descompensación en la función hepática o falla al tratamiento. El tratamiento actual de la hepatitis B incluye: Interferón, Peg-interferon, Lamivudina, Adefovir Dipivoxil que disminuyen la replicación viral y mejoran la actividad histológica y la progresión de la fibrosis. El mejor tratamiento en la actualidad para la hepatitis C es la combinación de Peg Interferón con Rivabirina, la duración del tratamiento se decide con base en el genotipo: 1 año para los genotipo 1 y 6 meses para los genotipos 2 y 3. La inmunización, para el virus A debe ser selectiva. Para el virus B es un arma fundamental que no debe omitirse. Recuerde: es la única vacuna que puede evitar el cáncer hepático. No existe vacuna contra el virus C. CASO CLÍNICO Hombre de 25 años, soltero, sin toxicomanías. Antecedentes: Retrazo psicomotriz (edad mental 8 años), no toma medicamentos. Padecimiento actual: 1 semana con cefalea, náusea, vómito, astenia, dolor abdominal difuso, un día antes de su ingreso, fiebre no cuantificada, posible coluria. Exp. física: T/A: 110 80 FC: 68 x’, FR: 18 x’, tep. 36.6°C. Leve ictericia en las conjuntivas, deshidratación leve, cardio-pulmonar sin alteraciones, abdomen blando, dolor moderado con la palpación en los flancos y el mesogastrio y el epigastrio, sin visceromegalias, extremidades normales. Sin adenomegalias. Exámenes de laboratorio en la tabla. 2o día: Aumentó el dolor abdominal, pero toleró mejor la alimentación, sin vómito. Egresó. 4 días después inició con deterioro del estado de conciencia, agitación, al ingresar presentó coma, se efectuó resonancia magnética que fue normal y nuevos exámenes de laboratorio. Debido a paro respiratorio se intubó y se colocó en ventilador. T/A: 107/80; FC: 109 x ’; FR: 18 x ’; Sat. O2 97%. Glasgow: 3. Conjuntivas más ictéricas, pupilas 5mm sin respuesta, encias con escasa sangre, cuello normal, cardiopulmonar normal, abdomen blando, sin visceromegalias, sin peristalsis, extremidades normales. Exámenes de laboratorio Dí a

Hb.

HT O

Leuc

Li Seg Plaq Bil. Bil. F. TGP TGO TP n % x Dir Ind Al ” % 1000 . k _________________________________________________________________________________ 1 15.2 44% 3,720 10 62 112 2.4 8.9 88 2310 1836 www.AcademiaEnarm.com 5 12.8 37.8 4,300 23 71 203 6.6 19.5 82 2279 1092 38 Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas. 6 12.7 35.4 7,200 26 70 216 3.8 12.4 82 1290 480 23 7 3.8 12.2 92 900 220

Na

K

Alb

Cr e 180

138 138 143

3.1 3.9 3.8

3.1 2.6

0.4


Dia 1: IgM Anti HVA: (-), Ag HVBs (-), Anti HVC (-). Día 5: Citomegalovirus IgG (+), IgM (-). Monotest (-). Evolución: Hipotensión arterial, diuresis normal, pupilas 3 mm reactivas. El día 7 solicitan su traslado y falleció 2 días después. CIRROSIS Enfermedad crónica y progresiva del hígado con destrucción difusa, regeneración de células parenquimatosas y aumento del tejido conectivo que forma puentes de tejido fibroso y altera la arquitectura vascular y lobular. CLASIFICACIÓN Morfológica: (La más difundida pero de poca utilidad clínica) Micronodular; nódulos menores de 3 mm. Macronodular, los nódulos miden más de 3 mm. Mixta; tiene ambos nódulos. La micronudular puede cambiar a mixta o macronodular. Anatomo-patológica: Cirrosis portal, necrótica, biliar y congestiva. Otra es la etiológica. EPIDEMIOLOGIA Y CAUSAS. En el censo del año 2000, en México fue la 3ª causa de mortalidad general con 25,378 defunciones (tasa de 25.48 por 100,000 habitantes). En nuestro país, las causas más frecuentes son alcohol, 60-80%. Virus de hepatitis B y principalmente el C, con un 35 a 38%. Hepatitis autoinmune y medicamentos, con menos frecuencia la cirrosis biliar primaria (CBP) o secundaria, hemocromatosis, enfermedad de Wilson, deficiencia de α1-antitrpsina y la idiopática. En general es más común en los hombres aunque algunas causas predominan en la mujer como la autoinmune y la CBP. FISIOPATOLOGÍA. Necrosis: Es uno de los principales elementos, cuando se hace crónica por hipoxia y alteraciones de la membrana del hepatocito por peroxidación de lípidos. Las células de Kupffer no pueden depurar las toxinas, se dañan las mitocondrias, los lisosomas y el núcleo. La necrosis atrae linfocitos y macrófagos, se liberan leucotrienos que atraen más células inflamatorias y condicionan mayor hipoxia y necrosis. El alcohol aumenta la oxidación y los niveles de acetaldehído, y produce hipoxia centrolobulillar. El riesgo aumenta 5 veces cuando se consume 80 a 160g/dia de alcohol y 25 veces si es más de 160g/día por 15 años. En la mujer se requiere menos dosis. Los virus desencadenan reacciones inmunológicas, necrosis en puente, inflamación y fibrosis. Fibrosis: La característica más importante de la cirrosis es el aumento de colágena tipo I y III hasta 6 veces, y disminuye la actividad colagenolítica. Aumenta el RNA mensajero de las células estelares que produce colágena tipo III y IV y disminuye la de tipo I. Aumenta la concentración de prolina y de la enzima prolilhidroxilasa. El estrés oxidativo genera radicales libres como el acetaldehído, producto de la ingesta de alcohol y activa la transcripción del gen que codifica la colágena tipo I. El tiempo para desarrollar la fibrosis varía según la etiología; en la atresia de vias biliares es muy rápido en cambio el alcohol requiere varios años. Ahora sabemos que la fibrosis es reversible si se retira el agente agresor y si la colágena es de tipo III, la I que predomina en la cirrosis no es reversible. Regeneración: Su gran capacidad le permite adquirir una masa de parénquima, similar a la normal aún después de hepatectomias parciales. Algunos mecanismos que la regulan son el Ca+, el AMPc, la calmodulina, el ARN mensajero, síntesis de ADN y receptores en la membrana del hepatocito. Trastornos Vasculares: Al progresar la fibrosis, los vasos se desplazan a la periferia de los nódulos, se produce isquemia centrolobulillar, estasis de la circulación portal, aumenta la presión en su interior y forma cortocircuitos con la circulación sistémica. CUADRO CLINICO. Suele ser asintomática y quizá se diagnostique por alguna alteración en los exámenes de laboratorio y gabinete o durante algún procedimiento quirúrgico. _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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Cirrosis compensada: Los síntomas son leves como astenia, anorexia, febrícula, náusea, vomito, dolor en el área hepática, a veces alteraciones gonadales y/o hemorrágicas. Cirrosis descompensada: Ocasiona 2 síndromes principales: Insuficiencia hepática, e hipertensión portal que se describen más adelante. DIAGNOSTICO ETIOLÓGICO. Con base en los antecedentes. Investigar la ingesta de alcohol o marcadores de virus B o C. Los anticuerpos anti-mitocondria, en caso de cirrosis biliar primaria, anti-músculo liso y anti-nucleares si es autoinmune, La saturación de hierro, ferritina, y transferrina ante la sospecha de hemocromatosis o determinación de ceruloplasmina, cobre urinario y sérico para la enfermedad de Wilson. ESTUDIOS DE GABINETE. ENDOSCOPIA: Para diagnosticar várices esofágicas y/o gástricas y determinar el riesgo de hemorragia. ULTRASONIDO: Evalúa el tamaño y la morfología del hígado, el bazo, el diámetro y el flujo de la vena porta (si se efectúa con dopler), la presencia de ascitis, y en especial, para detectar en forma temprana hepatocarcinoma, sobre todo cuando se incrementa la α-feto proteína. Se sugiere efectuar ambos cada 6 meses. GAMAGRAFÍA: Puede complementar los hallazgos del ultrasonido. TOMOGRAFÍA: Corrobora las alteraciones ecográficas o gamagráficas sobre todo, para el hepatocarcionoma. BIOPSIA HEPÁTICA: Su indicación debe ser bien evaluada por los riesgos. Es útil para conocer la etiología y el grado de afección, está contraindicada si existe alteración de la coagulación y/o ascitis, pero si es indispensable, por la vía trans-yugular se puede evaluar la presión en cuña del hígado, lo cual es útil si se requiere efectuar algún procedimiento quirúrgico para hipertensión portal. INSUFICIENCIA HEPÁTICA se manifiesta con: 1) Ictericia de curso oscilante, coluria e hipocolia. 2) Fiebre intermitente y menor de 38º C, debida por posible destrucción de hepatocitos o por pirógenos esteroides. 3)Telangiectasias en la cara, el cuello, el tórax y la extremidades superiores. 4) ‘Palmas hepáticas’ eritema palmar con puntilleo rosado, aumento de la temperatura local, leuconiquia. 5) Atrofia muscular generalizada, de predominio en la región pterigomaxilar y en las eminencias tenar e hipotenar. 6) Astenia, adinamia. 7) Disminución del vello corporal. 8) Alteraciones endocrinas; en el hombre, atrofia testicular, esterilidad, impotencia sexual, disminución de la libido, ginecomastia. En la mujer, atrofia de órganos genitales internos, atrofia mamaria, amenorrea, infertilidad, perdida de caracteres secundarios como la atrofia de los labios mayores y menores y el clítoris, disminución de la libido. 9) Alteraciones de la coagulación que ocasiona gingivorragia, epistaxis, equimosis y contribuye al difícil control de la hemorragia por gastropatía congestiva y por várices esofágicas. 10) Hipovitaminosis; manifestada en la piel, las uñas, caída del vello, hiperpigmentación. 11) Ascitis y edema. 12) Alteraciones neurológicas (encefalopatía). Alteraciones bioquímicas: Cuando la cirrosis está “compensada” los exámenes generales pueden ser normales. Las pruebas de función hepática se alteran en forma variable, sobre todo si existe alguna complicación, quizás las más útiles para el curso de la enfermedad y el grado de insuficiencia son las incluidas en la clasificación de Child-Pugh. Parámetro

PUNTOS 1 2 Encefalopatía Ausente I – II Ascitis Ausente Leve – moderada Bilirrubinas totales < 2 mg/dl 2 – 3 mg/dl TP prolongado < 4 seg. 4 – 6 seg. Albúmina >3.5 g/dl 2.8 – 3.5 g/dl Child-Pugh A: 5-6 puntos; B: 7-9 puntos; C: >10 puntos

3 III - IV Tensión > 3 mg/dl > 6 seg. < 2.8 g/dl

ENCEFALOPATÍA. Cambios neuro-psiquiátricos que deterioran el estado de alerta, se presenta cuando empeora la insuficiencia hepática. Hay varias teorías de la fisiopatología; a). Paso de amonio a través de la barrera hemato-encefálica. Las bacterias intestinales producen amonio como producto de la digestión de las proteínas, en condiciones normales el amonio llega al hígado por la circulación portal, se incorpora al _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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ciclo de la urea y se excreta por el riñón. La cirrosis altera el ciclo de la urea, el amonio pasa a la circulación sistémica y al sistema nervioso central, causa neurotoxicidad directa o en sinergia con otras sustancias, ésta es la teoría más aceptada. No hay correlación directa entre la concentración de amonio arterial y el grado de encefalopatía. b). Formación de falsos neurotransmisores como el ácido gamaaminobutírico (GABA) y benzodiacepinas endógenas. CLASIFICACION EN GRADOS DE LA ENCEFALOPATIA HEPATICA GRADO MANIFESTACIONES CLINICAS I

Desorientación, inversión del ritmo sueño-vigilia, hipersomnia. Asterixis

II

Grado I más comportamiento impropio, hay respuesta a ordenes verbales.

III

Sopor o estupor, no hay respuesta a estímulos verbales, pero si a los dolorosos.

IV

Coma profundo, riesgo de desarrollar edema cerebral.

La encefalopatía obliga al clínico a investigar: infección, transgresión dietética, desequilibrio hidroelectrolítico, e intoxicación entre otras. Además de identificar y tratar la causa, el objetivo del tratamiento es reducir la producción de amonio o aumentar su excreción antes de que pase a la circulación porta. Los azúcares no absorbibles como la lactulosa acidifican el contenido colónico y actúan como laxante, la lactosa es similar si el paciente tiene intolerancia a este azúcar. Se pretende lograr 2 o 3 evacuaciones al día sin ocasionar deshidratación e hipokalemia por diarrea que puede empeorar la encefalopatía. Los antibióticos no absorbibles como la neomicina son útiles, pero si se absorben, pueden ocasionar daño renal. Si el paciente tiene encefalopatía grado IV no podrá deglutir, pero los enemas de lactosa o latulosa cada 6 a 8 hs también son efectivos. RETENCION HÍDRICA. Se manifiesta con edema y ascitis. La posibilidad de desarrollar ascitis es de 40% en 5 años. Denota un estado avanzado de la cirrosis y disminuye la expectativa de vida 20% después de 5 años. En la producción de la ascitis intervienen varios factores; la hipertensión sinusoidal originada por la fibrosis perivenular y la consecuente fuga de linfa, la hipoalbuminemia, la retención de sodio producida por la vasodilatación periférica y estimulación de barorreceptores con vasoconstricción del lecho renal, características del síndrome hiperdinámico de esta enfermedad. El tratamiento inicial debe ser con dieta hiposódica máximo 2 g de Na, si se requiere algún diurético, se empieza con inhibidores de aldosterona, si no es suficiente se agrega uno de asa. Si no hay respuesta cuando se alcanzan las dosis máximas (400 mg de espironolactona y 160 mg de furosemide), se puede efectuar paracentesis y reponer el volumen con albúmina o expansores de plasma, cuando no se logra respuesta, el paciente es candidato a transplante hepático y mientras se efectúa, puede ser útil una derivación portosistémica transyugular (TIPSS). Una complicación de la ascitis es la peritonitis bacteriana espontánea por translocación bacteriana que debe tratarse con antibióticos en cuanto se diagnostica. HIPERTENSIÓN PORTAL. Se debe al aumento en la resistencia del flujo sanguíneo a través del hígado, y a nivel general aumenta el gasto cardíaco, disminuye la resistencia vascular y la presión arterial. La manifestación de más riesgo es el desarrollo de várices esofágicas, pero también se producen en el fondo gástrico, el duodeno o en el colon. Si no hay antecedente de hemorragia se recomienda iniciar con betabloqueadores, se ha demostrado que disminuye el riesgo de hemorragia de 27% a 4% en un año, comparado con el placebo. El más empleado es el propranolol, pero son útiles el nadolol, el 5 monohidrato de isosorbida o el prazosin. Se inicia con 10 a 20 mg cada 12 hs para disminuir la frecuencia cardiaca 20 a 25% o bradicardia entre 55 y 60x’, lo ideal es corroborar que la presión de las venas suprahepáticas es menor de 12 mm Hg. Cuando las várices sangran, se recomienda la ligadura o la esclerosis de várices o el uso de Somatostatina o su analogo Octreotida o de Vasopresina o el análogo Terlipresín, la eficacia de ambos métodos es del 82 al 95% Para evitar la recidiva de la hemorragia (que puede ser hasta de 70% en 6 meses), se debe erradicar las várices con escleroterapia o ligadura y emplear betabloqueadores, el éxito es mayor cuando la función hepática es buena (Child_________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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Pugh A y B) y cuando se inicia el tratamiento lo más pronto posible después de la hemorragia y si de evita el alcohol. Los TIPSS disminuyen de manera significativa la presión portal igual que la derivación quirúrgica y con menos riesgo. Cuando hay hemorragia microscópica crónica, se detecta por anemia ferropénica sin melena o hematemesis, la prueba de sangre oculta en heces es positiva y gastropatía congestiva con la endoscopia, los betabloqueadores son el tratamiento de elección. PRONOSTICO. Depende de varios factores: La causa y posibilidad eliminarla, el grado del daño, el diagnóstico oportuno, la edad, el tamaño del hígado, nutrición, la función hepática (Child-Pugh) y quizá enfermedades asociadas como la diabetes. TRATAMIENTO. No existe uno específico, en cambio hay varios mitos por ejemplo el reposo, que puede ocasionar mayor atrofia muscular, astenia y osteoporosis, en cambio, el ejercicio moderado puede mejorar el grado de insuficiencia. Debe evitarse el consumo de alcohol y fármacos hepatotóxicos. La dieta debe ser balanceada e incluir, proteínas, carbohidratos y grasa, a veces se necesita suplementos de vitaminas y minerales, cuando hay retención hídrica debe restringirse la ingesta de sal. Fármacos. Antifibróticos: De los que se ha estudiado, la colchicina tiene algunos efectos benéficos. Otros medicamentos son útiles dependiendo de la etiología, por ejemplo esteroides si es autoinmune, ácido ursodesoxicólico en la cirrosis biliar primaria, o diversos antivirales en casos específicos. El transplante hepático ortotópico ya es una opción en nuestro país, requiere de una evaluación compleja y cuidado multidisciplinario su costo es elevado pero la sobrevida puede ser mayor del 60% a 5 años. CASO CLÍNICO Mujer de 75 años, Antecedentes familiares: madre, un hermano y varios tíos con diabetes. Una hermana Ca de mama, varias tias y primos con diversas neoplasias. Sin toxicomanias. Ago: G VI P: IV A: II. FUP: 1969. Antecedentes: diabetes desde 1990 Rp. Hipoglucemiantes. Quirúrgicos: 1979 Colporrafia + hemotransfusión (posible hepatitis después). 1985 nefrectomia y colecistectomía, como hallazgo cirrosis hepática confirmada con biopsias. En 1996 disgnóstico endoscópico: Várices esofágicas y gastricas gastropatía congestiva. Sin tratamiento farmacológico. El 2 de marzo de 1999 tuvo melena, hematemesis (2 vómitos) ingresó 24 hs después T/A. 140/90 FC 80x’ Pálida. Con ascitis y hepatomegalia 16-17-14, duro, polo esplénico palpable, leve edema en las piernas. Ex. Laboratorio en la tabla. Ag HBs (-) Anti HBs (-), Anti HVC (+). ENDOSCOPIA: várices esofágicas grado II, sin hemorragia, 2 úlceras en el antro 6 mm una con posible coágulo plano. Erosiones escasas en el bulbo duodenal. Rp escleroterapia de la úlcera y biopsias, (Gastritis crónica moderada, actividad moderada y H. Pylori), se transfundió 2 U, + Hierro i.v. Egresó con Rabeprazol, Propranolol, Espironolactona, Insogen plus, Ac Fólico. Tx erradicación. H. Pylori Marzo-30-99: Peso 65 k. Disfagia leve con todos los alimentos, suspendió todo el tratamiento. Se vuelve a prescribir. No vuelve a la consulta. Abril-4-01: Mastectomía izquierda por Ca. No recuerda cuando suspendió el Tx. Temp 38°C, resto de síntomas normales. Peso 66 k. Pálida, somnolencia, sin asterixis, ascitis moderada, edema en las piernas. Disuria y oliguria. Diarrea, citología con abundantes leucocitos PMN. RP Ciproxina 500 c/12 h. No vuelve a la consulta Feb-25-02 Suspendió el tratamiento farmacológico. La envía el hematólogo Dx trombocitopenia por hipertensión portal. Peso: 66 k US: Hígado, bazo, páncreas, riñon der, normal. Reinicio Propranolol 10 mg c/12 hs. No vuelve a la consulta. Ene-12-04 Hemorroidectomía por trombosis, se transfundió 4 concentrados plaquetarios. Desarrollo encefalopatía, grado III, ascitis a tensión, edema, oliguria, retención de azoados, anemia (Hb 7.8), neumonía, mejoró con tratamiento médico y egresó con Hierro v.o. Ac. Fólico, Espironolactona, Levofloxacina, Lactulosa, Propranlol 10 mg c/12 hs. Dieta hiposódica. Peso 77 k. _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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Feb-10-04 Proctalgia leve. Duerme bien, sin hiporexia. Pálida, sígnos normales, menos ascitis, higado duro; 10-5-7 cm, menos edema. Peso: 58.5 k. Abril-20-04: Prurito, somnolencia. Sígnos bien. Peso: 56k menos ascitis y edema, se disminuyó la dosis de espironolactona 100 mgc/24 hs., Propranolol 10 mg c/12 hs, Ferranina FOl 1-1-0 Colestiramina 4 g en jugo. No ha regresado. Fecha 2-III-99 16-IV-01 25-II-02 19-I-04 21-IV-04

Hb 10 10 13 9 10

Hto 30 30 40 30 31

El 26 de mayo resección de nódulo mamario. Leuc 4,200 3,400 2,500 4,300 5,000

Plaq. 58 000 39 000 29 000 70 000 152 000

Gluc 161

Creat 0.8

Bil. D 0.2

Bil In 0.84

Alb 2.8

TGP 33

TP 14”/71

271 160 180

1.29 1.4 1.4

0.52 0.27 0.2

0.20 0.43 0.5

3.37 2.7 3.5

40

14”/70 15”/62 15”/62

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PANCREATITIS AGUDA La frecuencia y etiología de la Pancreatitis Aguda (PA) varia de acuerdo al análisis de los cases vistos en hospitales comunitarios o privados. En los primeros, predomina la Pancreatitis Alcohólica la cual, es más frecuente en hombres entre la cuarta y quinta década de la vida; en los segundos es más común la biliar; en mujeres entre la quinta y sexta década de la vida. Los eventos celulares que ocasionan el desarrollo de una PA no se conocen con certeza, sin embargo los conocimientos actuales se limitan a identificar los factores que se asocian a esta enfermedad y los cuales se clasifican en metabólicos, infecciosos, inmunológicos, por medicamentos y traumáticos. Tradicionalmente se ha considerado que la enfermedad es el resultado del auto digestión del páncreas por sus enzimas; todas las alteraciones tanto locales como sistemáticas que acompañan a la PA, pueden explicarse por la acción de una o más de las enzimas que normalmente se produce en el páncreas. En condiciones normales, el páncreas se defiende de la autodigestión por varios mecanismos bien conocidos: 1) Las enzimas se sintetizan y secretan como proenzimas que solo son activadas en duodeno por acción de la tripsina, que a su vez requiere enterocinasa para convertirse de tripsinogeno a tripsina; 2) durante la síntesis y secreción de las proenzimas se separan del resto de los componentes celulares dentro de los gránulos que vierten su contenido a la luz del acini; 3) existen inhibidores enzimáticos capaces de neutralizar las enzimas activas (Alfa 1 antitripsina y 2-macroglobulina). En estudios recientes se ha demostrado una activación intracelular de las enzimas pancreáticas, capaces de activar insitu las proenzimas. La presentación clínica en los cases de PA, reflejan en gran medida la intensidad del proceso inflamatorio. En la Pancreatitis Edematosa, las lesiones se localizan solo en páncreas y los enfermos pueden presentar episodio auto limitado; en cambio en las formas necróticas y hemorrágicas, la absorción de enzimas activas produce serias alteraciones sistémicas y graves complicaciones locales que eventualmente son mortales. La mayoría de los enfermos se presentan con dolor abdominal que en general, se localiza en epigastrio y mesogastrio, transfictivo y con irradiación a los cuadrantes superiores del abdomen. Algunas características del dolor son las siguientes: 1) Es de aparición e intensificación rápida; 2) es difícil de controlar con antiespasmódicos; 3) tiene poca fluctuación y suele ser persistente; 4) no mejora con los cambios de posición y el paciente se encuentra inquieto y diaforético. Además existe naúsea y vómito que no suele mitigar la intensidad del dolor. En los cases leves la exploración física puede ser irrelevante; en cambio en los graves muestra al paciente con taquicardia, polipnéico, diaforético e hipotenso: La exploración del tórax revela con frecuencia hipoventilación y/o síndrome de derrame pleural izquierdo. Algunos presentan signos de irritación peritoneal y ascitis. Los signos de Grey Turner (equimosis en flancos) o Cullen (equimosis periumbilical) se encuentran en casos de pancreatitis hemorrágica. Dentro de los entudios de laboratorio la determinación de amilasa ha sido el método para establecer el diagnóstico de pancreatitis. Sin embargo hay que recordar la amilasa no solo se produce en páncreas sino también en glándulas salivales, _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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trompas de Falópio, pulmón y tejido graso, por lo que es de mayor validez cuando se determina las isoamilasas. La lipasa, enzima que se produce casi exclusivamente en el páncreas, puede ser útil para establecer el diagnóstico. Los estudios de imagenología proporcionan información útil, ya que pueden confirmar el diagnóstico, evaluar la causa y detectar las complicaciones locales. Dentro de las principales complicaciones locales se encuentra: 1) Flemón, 2) Pseudoquiste, 3) Absceso. CANCER DE PANCREAS, VESICULA Y VIAS BILIARES CANCER DEL PANCREAS El cáncer de páncreas es la cuarta causa de muerte por cáncer; aumenta su incidencia con la edad, alcanzando el pico más alto en la séptima década de la vida. Rara vez se ha encontrado la enfermedad en individuos jóvenes o en niños. En promedio en los hombres tiende a presentarse en edad un poco más temprana que en las mujeres. El único factor de riesgo establecido para el adenocarcinoma de páncreas es el tabaquismo. Al igual que el cáncer de colon y recto, el cáncer de páncreas parece estar asociado con la ingesta de grasa en la dieta. Su asociación con la ingesta de café no ha sido confirmada. Los síntomas que se presentan mas frecuentemente son pérdida de peso, ictericia y dolor abdominal. Puede haber también anorexia, diarrea, esteatorrea y cuando existe infiltración hacia el duodeno, hematemesis y melena. Moosa (1980) sugirió que existe un alto nivel de sospecha para pacientes mayores de 40 años que presentan cualquiera de los siguientes datos clínicos: 1) ictericia obstructiva; 2) pérdida de peso reciente e inexplicable de más del 10%; 3) Dolor epigástrico o lumbar inexplicable; 4) dispepsia vaga inexplicable; 5) diabetes mellitus de inicio súbito sin factores predisponentes; 6) esteatorrea inexplicable de inicio súbito; 7) un ataque de pancreatitis idiopática; y 8) si el paciente es un gran fumador. El ultrasonido y la tomografía axial computada son los procedimientos diagnósticos más empleados para identificar una masa en el páncreas. Sin embargo debe establecerse un diagnóstico definitivo por biopsia con aguja guiada por radiografía o laparotomía, porque la pancreatitis crónica puede causar masas discretas que pueden confundirse con cáncer. Además, los carcinomas ductales que son mas frecuentes y clinicamente mas agresivos , deben distinguirse de los carcinomas de las células de los islotes pancreáticos y de los cistadenocarcinomas, porque estos tipos tumorales tienen mucho mejor pronóstico y respuesta al tratamiento. Los marcadores séricos como el CA 19-9 y el antígeno carcinoembrionario no son específicos para el carcinoma de páncreas, ni tienen suficiente sensibilidad como para ser útiles en la detección de lesiones tempranas. El adenocarcinoma de páncreas es uno de los cánceres humanos más agresivos y difíciles de tratar. La supervivencia global a cinco años es de alrededor de 1%, y solo alrededor de 10% de los pacientes afectados son candidatos de resección curativa en el momento del diagnóstico, con una supervivencia esperada a cinco años de 5 a 15%. El tratamiento adyuvante postoperatorio con radioterapia y 5-FU en pacientes que han sido sometido a resección quirúrgica completa parece prolongar la supervivencia en comparación con la cirugía sola. Para los pacientes con cáncer de páncreas localmente irresecable, el uso de 5-FU combinado con radioterapia ha demostrado aumentar la supervivencia promedio alrededor de cinco meses. CANCER DE VESICULA BILIAR Es el cáncer mas común del tracto biliar y se presenta en el 1% de todos los pacientes sometidos a cirugía de la vía biliar. La frecuencia se presenta con la edad, alcanzando el máximo en la séptima década de la vida. La relación entre hombres y mujeres es de 1:3. El 90% de los pacientes con cáncer de la vesícula biliar tienen colelitiasis, y se presenta con mayor frecuencia relacionado con cálculo único grande que con varios cálculos pequeños. Aproximadamente el 1% de los pacientes sometidos a colecistectomía por colelitiasis, presentan cáncer de vesícula biliar previamente no sospechado. Otros factores de riesgo son los quistes de colédoco, anomalías en la unión entre los conductos pancreático y biliar, estrógenos, portadores de salmonella, vesícula biliar en porcelana y los pólipos vesiculares.


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El tipo histológico que se presenta en mas del 80% de los casos es el adenocarcinoma, con sus variedades papilar, nodular y tubular. La diseminación tumoral habitualmente es hacia el hígado por extensión directa, hacia ganglios linfáticos regionales y por vía venosa. La presentación clínica es de dolor en el cuadrante superior derecho del abdomen frecuentemente asociado con náusea y vómito. El diagnóstico rara vez se hace en forma preoperatoria. En los pacientes que por radiografía tienen el diagnóstico de vesícula en porcelana, tienen el 50% de posibilidades de tener un carcinoma. El ultrasonido, la tomografía axial computada, la resonancia magnética nuclear, la colangiografía y la angiografía son útiles en la evaluación de los pacientes con cáncer de la vesícula biliar. La etapificación se hace por el sistema de TNM. El tratamiento mas efectivo para el cáncer de la vesícula biliar es la resección quirúrgica del tumor primario y las áreas de extensión local. En la mayoría de las series menos del 25% de los tumores son resecables. Los tratamientos paliativos con radioterapia y quimioterapia para pacientes irresecables tienen malos resultados. Para etapas tempranas (E I) sometidas a colecistectomía, la sobrevida a 5 años es del 85%. Las etapas avanzadas tienen mal pronóstico a pesar de cirugía resectiva. CANCER DE VIAS BILIARES Puede ocurrir en cualquier parte del árbol biliar. Se clasifican en tres grupos anatómicos: intrahepático, perihiliar (el más frecuente) y distal (2° en frecuencia). Cuando el tumor se localiza en la confluencia de los conductos hepáticos se denomina tumor de Klatskin. La incidencia del cáncer de vías biliares como el de la vesícula biliar se incrementa con la edad, pero su distribución es mas equitativa entre hombres y mujeres. La edad promedio de pacientes con colangiocarcinoma es entre 60 y 65 años. Los factores de riesgo asociados con el incremento de riesgo para colangiocarcinoma son: litiasis (presente en un tercio de los pacientes), infestación por Chlonorchis sinensis y por Opisthorchis viverrini, quistes de colédoco, colangitis esclerosante, colitis ulcerativa, thorotrast, radionúclidos, nitrosaminas y anticonceptivos orales. Mas del 95% de los tumores malignos de las vías biliares son adenocarcinomas. Inicialmente dan metástasis hacia ganglios linfáticos regionales, puede infiltrar directamente al hígado o dar metástasis al mismo. El cuadro clínico presenta ictericia importante acompañada de prurito, anorexia, pérdida de peso y dolor en el cuadrante superior derecho del abdomen. El estudio inicial para estos pacientes es habitualmente el ultrasonido abdominal y la tomografía axial computada. Una vez documentada la dilatación de las vías biliares, deberá definirse la anatomía del árbol biliar ya sea a través de una colangiografía percutánea transhepática o de una colangiografía transduodenoscópica, estudios por los que puede además tomarse muestras para diagnóstico citológico o histopatológico. Puede existir elevación de los marcadores tumorales CA19-9 y CA50, pero sus niveles bajan una vez que se alivia la obstrucción biliar. El tratamiento de los tumores de las vías biliares generalmente es quirúrgico, aunque menos del 10% son resecables al momento del diagnóstico. Los tumores del conducto biliar distal pueden ser resecados por una pancreaticoduodenectomía (procedimiento de Whipple) con reconstrucción biliar y gastrointestinal. Las lesiones mas proximales algunas veces pueden ser resecadas localmente, efectuando una reconstrucción biliar. Las expectativas de sobrevida después de una resección son de 23 meses. Las lesiones irresecables pueden ser paliadas con derivaciones biliodigestivas, derivaciones biliares externas o con la colocación de stents buscando siempre aliviar la obstrucción biliar. En los pacientes sin tratamiento ni paliación la sobrevida no rebasa los 6 meses. DIABETES MELLITUS, EPIDEMIOLOGIA, ETIOPATOGENIA Y FISIOPATOLOGIA. La diabetes mellitus es un grupo de enfermedades metabólicas caracterizadas por hiperglucemia, que puede ser originada por defectos tanto en la secreción de insulina como en la acción de la insulina o en ambas. La hiperglucemia crónica está asociada a largo plazo con daño tisular, alteraciones en la función y falla de varios órganos, especialmente en los ojos, riñones, nervios, corazón y vasos sanguíneos.


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Existen diversos proceso patogénicos involucrados en el desarrollo de la diabetes. Varían desde la destrucción autoinmune de las células beta que ocasiona déficit de insulina hasta las anormalidades que provocan resistencia a la acción de la insulina. La suma de ambos, déficit y resistencia a la acción de la insulina provocan las alteraciones en el metabolismo de lípidos, carbohidratos y proteínas que caracterizan a la enfermedad. Los síntomas iniciales de la diabetes están relacionados con la hiperglucemia resultante e incluyen; poliuria, polidipsia, pérdida de peso, algunas veces polifagia, visión borrosa y astenia. Por otra parte pueden presentarse complicaciones que ponen en peligro la vida como son; cetoacidosis diabética y coma hiperosmolar. La hiperglucemia persistente causa complicaciones crónicas que originan, retinopatía que puede causar ceguera, nefropatía que induce insuficiencia renal crónica, neuropatía periférica que se relaciona con pié diabético, articulaciones de Charcot y finalmente neuropatía autonómica que se asocia con disfunción eréctil, alteraciones cardiovasculares y digestivas. Por otra parte los pacientes diabéticos tienen una mayor incidencia de enfermedad cardiovascular arterioesclerótica, hipertensión arterial, enfermedad cerebrovascular, anomalías del metabolismo de lípidos e insuficiencia vascular periférica. Diabetes Tipo I. Esta forma de diabetes afecta aproximadamente a entre el 5 y 10% de la población de diabéticos. Previamente se le llamó diabetes juvenil, diabetes insulinodependiente, y ahora se le denomina diabetes tipo 1. Resulta de la destrucción de los islotes pancreáticos a través de mecanismos autoinmunes. Diversos estudios han demostrado que se requiere susceptibilidad genética para que ocurra la enfermedad y además un evento que inicie la respuesta autoinmune contra las células beta del páncreas. Con el paso del tiempo disminuye progresivamente la capacidad de las células beta para producir insulina. Se han identificado al menos cuatro genes relacionados con la susceptibilidad a la enfermedad: Región HLA en el cromosoma 6p. Está relacionada aproximadamente con el 40% de los casos de presentación familiar de diabetes tipo 1. Esta región contiene genes que codifican moléculas de la clase II que se expresan en la superficie celular de los macrófagos. Más del 90% de los diabéticos tipo 1 tienen HLA-DR3, DQB1 0201, ó DR4, DQB1 0302. En los casos en donde se expresan ambos la susceptibilidad es aún mayor. Por otra parte se han identificado fenotipos en los que la enfermedad no se expresa, como es HLA DQB1 0602, por lo que se le considera un fenotipo “protector”. Estas observaciones sugieren que se requieren genes específicos para que se inicie el proceso autoinmune de destrucción celular. La prevalencia de estos genes varia de acuerdo con los grupos étnicos y esto explica la frecuencia mayor de la enfermedad en diversos grupos de Escandinavia y Sardinia y por otra parte su frecuencia muy baja en China. En México la prevalencia de la enfermedad es baja se calcula que puede ser de menos del 1%. Genes no relacionados con el complejo mayor de histocompatibilidad. Se han identificado varias regiones relacionadas con la diabetes mellitus: Cromosoma 11 (IDDM2), cromosoma 15(IDDM3) y cromosoma 2 (IDDM13). El papel de éstas regiones no está bien entendido. Se piensa que pueden participar en la fisiopatología de la diabetes en virtud de que controlan algunos procesos bioquímicos, por ejemplo IDDM 2 regula la transcripción de insulina. Autoanticuerpos. La base fisiopatogénica de la enfermedad es la respuesta autoinmune, como consecuencia se forman autoanticuerpos (ICAs) que están dirigidos contra diferentes estructuras claves en la síntesis y secreción de insulina. Los antígenos mejor caracterizados en la actualidad son: Anticuerpos contra la decarboxilasa de ácido glutámico, se encuentran en el 70% de los pacientes con diabetes tipo 1 al momento del diagnóstico. 2. Anticuerpos contra insulina también se detectan en forma temprana. _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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Anticuerpos contra proteína 2 asociada al insulinoma. La detección de estos anticuerpos se ha utilizado como un elemento diagnóstico temprano de susceptibilidad a la enfermedad. Factores Ambientales. Además de la susceptibilidad genética es necesaria la participación de factores ambientales que contribuyen a disparar los eventos fisiopatogénicos que desencadenan la enfermedad. Se han reconocido algunos de ellos: Factores Perinatales. Edad materna de menos de 25 años, preeclampsia, enfermedad respiratoria neonatal, ictericia relacionada a problemas de incompatibilidad sanguínea. Enfermedades virales. Coxsackie, Enterovirus. Papel de la dieta. La información al respecto es controversial, algunos estudios han mostrado relación de la enfermedad con la ingestión temprana de algunos alimentos como son productos lácteos ( leche de vaca), sin embargo otros autores han puesto en duda esa aseveración. Diabetes Idiopática En algunas formas de diabetes tipo 1, se desconoce la etiología. Son pacientes que requieren de insulina, tienen tendencia a la cetoacidosis, pero no puede identificarse evidencia de autoinmunidad. Se observa particularmente en sujetos negros y asiáticos. No está relacionada a HLA. Cuadro clínico En ésta forma de diabetes la velocidad con la que se destruyen las células beta del páncreas es muy variable, suele ser más rápida en niños que en adultos. En muchos casos la primera manifestación clínica es un episodio de cetoacidosis diabética. En otros pacientes la destrucción lenta de las células beta permite que la hiperglucemia se instale lentamente de tal forma que pueden mantenerse con glucemias estables durante mucho tiempo. Estos pacientes no son obesos, aunque en casos raros puede encontrarse obesidad, por otra parte la susceptibilidad genética y la fisiopatología permiten que puedan manifestarse otras enfermedades autoinmunes como son: Enfermedad de Graves, Tiroiditis de Hashimoto, Enfermedad de Addison, vitiligo, esprue celiaco, hepatitis autoinmune, miastenia gravis y anemia perniciosa. Diabetes Tipo 2. Esta forma de diabetes afecta al 90 a 95% de todos los diabéticos. Previamente se le llamó diabetes no-dependiente de insulina, diabetes tipo II, o diabetes de principio en la vida adulta. Este tipo de diabetes presenta básicamente dos tipos de defectos: alteraciones cualitativas o cuantitativas en la secreción de insulina y resistencia a la acción de la hormona. La prevalencia de la enfermedad está en aumento, en México es del 12.02% en la población general, sin embargo al analizar segmentos de población se pueden encontrar prevalencias tan altas como del 24.43% en el grupo de edad de 65 a 69 años de edad. La fisiopatología de la enfermedad es compleja, se han identificado diversos niveles de alteraciones: Secreción de insulina. Existen alteraciones en la primera fase de la secreción de insulina. Resistencia a la insulina. La capacidad de la insulina para realizar sus funciones, principalmente transporte de glucosa e inducción de otras enzimas está disminuida. _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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Procesamiento de la insulina. La producción de insulina está alterada, se han identificado alteraciones en el procesamiento de proinsulina a insulina. Papel del polipéptido amiloide de los islotes(amilina). La amilina se almacena en las células de los islotes. En sujetos diabéticos se han identificado concentraciones elevadas de amilina, esto provoca disminución de la capacidad de secreción de los islotes. Susceptibilidad Genética a la diabetes tipo 2. En atención a las siguientes observaciones se piensa que existen factores genéticos que predisponen a la enfermedad La prevalencia de la enfermedad varía considerablemente entre los diferentes grupos étnicos. El 39% de los pacientes diabéticos tipo 2 tiene al menos un pariente en primer grado diabético. En gemelos monocigóticos la enfermedad se manifiesta en los dos en el 60 a 90% de los casos. Parientes en primer grado de diabéticos, generalmente muestran algún grado de resistencia a la insulina. Genes relacionados con la enfermedad: Cromosomas 20 y 12. Están relacionados con la diabetes tipo 2 de inicio en la juventud(MODY) tipos 1 y 3. Cromosoma 7. Está relacionado con MODY 2. MODY 4 está relacionado con mutaciones en el factor promotor de insulina 1. Otros genes. Mutaciones en el receptor de insulina y alteraciones posreceptor que causan acciones enzimáticas deficientes. Factores Ambientales Papel de la dieta y obesidad. La prevalencia de la enfermedad aumentó considerablemente en poblaciones en donde el estilo de vida occidental ha provocado aumento de peso y cambios en el tipo y volumen de la dieta. La obesidad está directamente relacionada con la resistencia a la insulina, en algunos estudios se ha encontrado que el 80% de los diabéticos suelen ser obesos. El mecanismo por el que la obesidad induce resistencia a la insulina no está bien comprendido, sin embargo existen varios factores que pueden explicar el fenómeno: Acidos grasos libres. El exceso de ácidos grasos libres disminuye la captación de glucosa inducida por insulina. Factor tumoral de necrosis alfa. En animales se ha demostrado que la elevación de este factor a partir del tejido adiposo induce resistencia a la insulina. En humanos no hay datos suficientes pero los estudios más recientes orientan a pensar que el mecanismo es similar. Patrón de distribución de la grasa. La presencia de obesidad del segmento superior tiene una mayor asociación con resistencia a la insulina. Factores de Riesgo para diabetes tipo 2 Edad igual o mayor a 45 años. Sobrepeso, IMC igual o mayor a 25 Historia familiar de diabetes (Familiares en primer grado). Vida sedentaria. Origen hispano. Sujetos en quienes se identificó previamente glucemia de ayuno alterada o intolerancia a carbohidratos. Historia de diabetes gestacional o macrosomía. Hipertensión arterial. Hipertrigliceridemia ( igual o mayor a 250 mg/dl) o niveles bajos de HDL ( igual o menor a 35 mg/dl.) Ovarios poliquísticos. _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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Historia de enfermedad vascular. Cuadro clínico La mayor parte de los pacientes diabéticos tipo 2 son obesos o tienen sobrepeso, frecuentemente se observa obesidad abdominal. Es muy poco frecuente que presenten cetoacidosis diabética, a menos que se asocie una complicación de tipo infección o estado de choque. Esta forma de diabetes permanece en estado subclínico por muchos años antes de que se haga el diagnóstico. La hiperglucemia se desarrolla en forma gradual y el paciente puede no percibir alteraciones, sin embargo desde estos estadios empieza a tener un mayor riesgo de desarrollar complicaciones cardiovasculares. Una ves que se ha establecido la hiperglucemia el cuadro clínico incluye las manifestaciones clásicas de polidipsia, poliuria, pérdida de peso, astenia y visión borrosa CRITERIOS DIAGNOSTICOS PARA DIABETES MELLITUS Síntomas de hiperglucemia y una glucemia a cualquier hora igual o mayor a 200 mg/dl. Glucemia de ayuno igual o mayor a 126 mg/dl. (Ayuno se define como no haber ingerido alimentos 8 horas antes de la toma de la muestra). Glucemia igual o mayor a 200 mg/ dl dos horas después de haber ingerido una carga de 75g de glucosa anhidra diluida en agua. (En ausencia de síntomas se requiere la confirmación con otra glucemia en día diferente). El diagnóstico de diabetes debe apoyarse principalmente en las determinaciones de glucemia venosa. La prueba de tolerancia a la glucosa no se recomienda para empleo de rutina en la práctica clínica. ♦GLUCOSA DE AYUNO ALTERADA Aquellos casos en los que la glucemia de ayuno es igual o mayor a 100 mg/dl pero inferior a 126 mg/dl. ♦TOLERANCIA ALTERADA A LA GLUCOSA. Aquellos casos en los que después de una carga de glucosa de 75 g la glucemia a las dos horas es igual o mayor a 140 pero menor de 200 mg/dl. ♦Estos casos se han clasificado actualmente como prediabéticos. ESTADO HIPEROSMOLAR DIABETICO Definiciòn.- El estado hiperosmolar diabètico, se define como el estado clìnico caracterizado por hiperglucemia severa (mayor de 400 mg%), deshidrataciòn extrema, alteraciones neurològicas variables desde la somnolencia hasta el coma profundo en un paciente diabètico antigûo o de reciente inicio. Es màs frecuentemente observado en diabèticos tipo 2, especialmente en aquellos mayores de 60 años de edad, en los cuales es usual tener el reflejo de la sed subnormal, lo cual condiciona una correcciòn deficiente de la deshidrataciòn producida por la diuresis osmòtica de la hiperglucemia. Fisiopatologìa.- Esencialmente es igual a la de la cetoacidosis (ver capítulo de cetoacidosis), con algunas diferencias muy puntuales a saber: 1) La deficiencia de insulina no es tan profunda, lo cual permite mantener niveles de insulinemia suficientemente altos para inhibir la cetogènesis hepàtica, lo cual a su vez evita la producciòn masiva de cuerpos cetònicos, pero no la producciòn moderada de los mismos, por lo que pueden detectarse a niveles bajos en suero y orina. 2) La acciòn de insulina a nivel hepàtico es muy baja, siendo en cambio la actividad de las hormonas contrarreguladoras muy importante, condicionandose una hipeproducciòn hepàtica de glucosa, la cual no puede ser compensada por glucosuria a la misma velocidad que se forma debido a que el flujo sanguìneo renal se encuentra muy reducido por deshidratacion profunda, esto permite que las glucemias habituales lleguen a ser tan altas como 1200 mg% o mayores. Ademàs el consumo de glucosa a nivel del mùsculo y tejido adiposo se encuentra muy abatido por la deficiente acciòn de insulina. En la etapa inicial la poliuria osmòtica condiciona la pèrdida masiva de sodio, potasio, cloro, fosfatos, _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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magnesio y otros electrolitos, sin embargo mientras exista flujo tubular renal, se regenera el bicarbonato evitando la acidosis. La acidosis asociada al estado hiperosmolar es del tipo làctico, por la hipoperfusiòn tisular y la insuficiente regeneraciòn de bicarbonato al disminur el flujo plasmàtico renal. Diagnòstico.- El diagnòstico se sospecha en base a la deshidrataciòn profunda, con o sin estado de choque, la hiperglucemia severa y la historia de un proceso infeccioso, neurològico crònico, neurològico agudo, isquémico agudo o de cualquier otro tipo de estrès fìsico que sea capaz de condicionar resistencia a la insulina e hiperglucemia. Algunos casos se precipitan por abandono del tratamiento hipoglucemiante en pacientes semiabandonados con poca ingesta de lìquidos en forma habitual. El càlculo de la osmolaridad se realiza con la fórmula: [Na + K] x 2 + glucemia en mg% / 18. La natremia ajustada a la deshidratación se calcula adicionando 1.6 mEq/l por cada 100 mg% de glucemia arriba de 100 mg%. Manejo.- La màs importante de las manipulaciones terapèuticas es la rehidrataciòn, la cual debe realizarse teniendo como prioridad restablecer la presiòn arterial, la perfusiòn cerebral y renal. Debe de tenerse especial cuidado en no sobrecargar de volumen al paciente anciano, para lo cual el monitoreo de presiòn venosa central puede ser de gran utilidad y en algunos casos se requiere monitoreo de la presiòn en cuña pulmonar. Inicialmente deben utilizarse cristaloides para restablecer la hemodinamia, pero posteriormente debe evitarse la sobrecarga de sodio, para lo cual se hace necesario la utilizaciòn de soluciones hipotònicas medio normales de cloruro de sodio y al alcanzar hiperglucemias moderadas (<250 mg%) de soluciones glucosadas al 5%. La reposiciòn de potasio debe ejecutarse desde un principio si el paciente tiene flujo urinario o si hay datos de hipokalemia en un ECG y evitarse si èste muestra datos de hiperkalemia. La reposiciòn de magnesio se hace de acuerdo a los niveles sèricos y forma parte de la reposiciòn de lìquidos y electrolitos. La administraciòn de insulina es clave para el control efectivo del proceso fisiopatològico, y aunque existe evidencia clìnica experimental de recuperaciòn exitosa solo con hidrataciòn, no es una pràctica recomendable en primera instancia. La insulina debe administrarse en un bolo inicial de 8 a 10 u IV, seguida de una infusiòn IV contìnua de 0.1 a 0.05 U / Kg / hora, empezando por la dosis mayor y ajustando la infusiòn de acuerdo al monitoreo. Monitoreo.- La vigilancia del paciente en estado hiperosmolar incluye evaluaciòn horaria de los siguientes elementos: estado de conciencia, flujo urinario, presiòn venosa central en los casos con choque, presiòn arterial, frecuencias cardiaca y respiratoria, saturaciòn de oxigeno, temperatura y glucemia capilar. Cada 4 o 6 horas es conveniente medir sodio, potasio, cloro, glucemia, urea hasta lograr la estabilidad metabòlica y hemodinàmica. La gasometrìa està condicionada a la presencia de problemas respiratorios, sèpticos o acidosis làctica. Estabilizaciòn.- Una vez que el paciente haya despertado y/o sea capaz de deglutir lìquidos claros, es importante reiniciar la dieta y transferir la infusiòn de insulina a insulina ràpida subcutànea preprandial, interrumpiendo la infusiòn IV unos 30 minutos despuès de aplicar la subcutànea. Si el paciente tiene infecciòn asociada, es indispensable la continuaciòn de los antibióticos. En los casos asociados a evento vascular cerebral o infarto agudo de miocardio, los tratamientos especìficos respectivos deben continuarse paralelamente. A las 24 horas la dosis total de insulina ràpida requerida se convierte a insulina intermedia sola o asociada a ràpida y posteriormente se evaluarà la posibilidad de utilizar hipoglucemiantes orales. Caso clìnico.Varòn de 76 años de edad, diabètico desde los 66 años, que presentò en forma progresiva depresiòn del estado de alerta hasta el estupor en los 6 ùltimos dìas. El control habitual de su diabetes era de buena calidad con 15 mg diarios de glibenclamida. A la exploraciòn se detectò masa dolorosa en el flanco derecho de 10 cm de diàmetro, fiebre de 38.8 grados, mucosa oral seca y estupor con disminuciòn generalizada de los ROT. La presiòn arterial fue de 90/60 y el gasto urinario de 15 cc/hora. El laboratorio informò una glucemia de 900 mg%, urea de 90 mg% y creatinaina de 2.9 mg%. Discutir en la exposiciòn el diagnòstico diferencial de la masa abdominal, la causa de la depresiòn del estado de alerta, la causa del descontrol hiperglucèmico, el càlculo de la osmolaridad sèrica, el manejo del caso y los paràmetros a monitorear. Establecer el manejo paralelo de la masa abdominal y el pronòstico del paciente tanto para la vida como la funciòn. CETOACIDOSIS DIABETICA La diabetes mellitus se define como la alteración del metabolismo sistémico por deficiencia relativa o absoluta de insulina, y la cetoacidosis como la descompensación máxima de dicho metabolismo. La cetoacidosis tiene mortalidad de hasta 10 % aún en sitios de experiencia en su manejo. Tiende a ser recurrente y su frecuencia está en proporción _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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inversa a la educación en diabetes que tenga el paciente diabético. Su incidencia predomina en diabéticos dependientes de insulina, pero más del 10 % de los casos ocurren en pacientes tratados con hipoglucemiantes orales. La fisiopatología incluye alteraciones hormonales y tisulares, seguidas de alteraciones metabólicas. La principal alteración es la deficiencia de insulina, absoluta o relativa por resistencia a su acción. El exceso de glucagon, adrenalina, cortisol y hormona de crecimiento, antagonistas de insulina, son un factor importante en todos los casos de cetoacidosis. La administración de insulina corrige estas alteraciones hormonales, excepto cuando la hipersecreción depende de tumores funcionantes como en acromegalia, Cushing, glucagonoma, somatostatinoma o feocromocitoma. Las primera alteración tisular ocurre en el adipocito, donde la deficiencia de insulina permite una hiperactividad de la lipasa tisular, la cual degrada los triglicéridos intracelulares liberando ácidos grasos libres y glicerol (lipólisis), mismos que en el hígado son utilizados para la beta-oxidación y la gluconeogénesis respectivamente. Las catecolaminas estimulan la lipólisis, activando receptores beta-adrenérgicos, y potenciando el aporte de sustratos al hígado para esas dos vías metabólicas. La deficiencia de insulina condiciona hipoactividad de la lipasa-lipoproteica endotelial, por lo cual se acumulan las lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL) en circulación, explicando la hipertrigliceridemia del diabético descontrolado. En el hígado el glucagon inhibe la lipogénesis, inhibiendo la enzima carboxilasa de acetil-CoA, la cual convierte acetil-CoA en malonil-CoA. La función de malonil-CoA es inhibir la beta-oxidación de ácidos grasos en la mitocondría, reduciendo la actividad de la palmitil-carnitil transferasa I, por tanto al disminuir la concentración de malonil-CoA, se activa la beta-oxidación y se induce un exceso de sus productos finales, los cetoácidos: acetoacetato y betahidroxibutirato. La segunda alteración a nivel hepático, es la hiperproducción de glucosa, ya que la deficiencia de insulina produce una activación de la gluconeogénesis. Los sustratos para esta vía son piruvato, alanina, lactato y glicerol. La hipoinsulinemia activa la glucogenolisis, degradando el glucógeno hepático hacia glucosa. La hiperglucagonemia, hipercortisolemia y exceso de catecolaminas, potencian estas vías metabólicas que la deficiencia de insulina activa inicialmente, cerrando un circulo vicioso en la fisiopatología. Toda la glucosa producida en el hígado puede ser "exportada" a la circulación a través del glucotransportador-2, específico para este tejido, en virtud de que la deficiencia de insulina permite su regulación hacia la alza (traslocandose del citosol a la membrana) y es el único de los transportadores que se autorregula a la alza con la hiperglucemia. Los tejidos muscular y el adiposo, son responsables de la mayor parte de la captación periférica (consumo) de glucosa, a través del glucotransportador-4, el cual es regulado hacia el alza por la insulina. La hipoinsulinemia reduce su concentración membranal y la captación de glucosa, incrementando la hiperglucemia condicionada por la hiperproducción hepática. La glucemia de 250 a 300 mg%, que excede el umbral renal, produce pérdida urinaria de glucosa, la cual con hidratación adecuada, evita hiperglucemias mayores que éstas. Por ello, cifras de glucemia mayores indican deshidratación significativa o insuficiencia renal. La diuresis osmótica de la hiperglucemia arrastra sodio, potasio, fosfato y cetoácidos, y éstos a su vez, van asociados a sodio y potasio, incrementando su déficit. Las células musculares se depletan de potasio por: salida de agua celular que arrastra potasio, intercambio por hidrogeniones, pérdida de fosfato (anión), que se compensa con pérdida de potasio (catión), glucólisis y proteólisis que producen pérdida celular de potasio. La deficiencia tisular de potasio se enmascara por acidosis, insuficiencia renal e hipoaldosteronismo hiporreninémico asociado a diabetes. El cuadro clínico es característico, en 90 % de los casos el paciente ya se conoce diabético. La polidipsia, poliuria, pérdida ponderal, dolor abdominal, náusea, vómito, depresión del estado de conciencia y aliento cetónico son los síntomas más constantes. La respiración de Kussmaul, profunda y acelerada, se observa cuando el pH sanguíneo desciende a 7.2 o menos y correlaciona con la gravedad de la acidosis. La deshidratación de mucosas, piel y globos oculares, la presión arterial, la diuresis horaria, la presión venosa central y el llenado capilar son los parámetros clínicos del déficit de agua corporal total. En la mayoría de los casos existe causa precipitante y combinando diversas series se tienen las siguientes frecuencias: infección (40%), error de tratamiento (20%), drogas y alcohol (10%), desconocido (15%), endocrinológicas y miscelaneas (8%), pancreatitis, colecistitis, diverticulitis y apendicitis (5%), e infarto agudo de miocardio (5%).


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El diagnóstico diferencial de la cetoacidosis diabética con la cetosis y el descontrol hiperosmolar, se basa en glucemia >250mg%, pH<7.35, disminución de bicarbonato, brecha de aniones elevada y cetonas en suero y orina intensamente positivas. Calcular la osmolaridad efectiva permite establecer un verdadero componente clínico de hiperosmolaridad (>320 mOsm/l), que correlaciona con estado de conciencia, gravedad de la deshidratación y pronóstico. Su fórmula es: 2 X [Na P] + glucemia en mg/dl / 18. La concentración del sodio tiene doble efecto sobre la osmolaridad y es necesario convertir la glucemia a mM/l dividiendo entre 18 su concentración en mg/dl. También se puede calcular a partir de la Osmolaridad medida, restándole la concentración de BUN/2.8. Osm Efectiva = Osmolaridad medida – BUN / 2.8. La hiperglucemia induce hiponatremia dilucional al desplazar agua del espacio intracelular al intravascular. El sodio sérico corregido para la deshidratación, se calcula sumando 1.6 mEq/l por cada 100 mg/dl de glucemia arriba de 100. Este valor permite establecer la magnitud de este desplazamiento y predecir la necesidad de mayor volumen de líquidos isotónicos para evitar hipovolemia durante el tratamiento. Recientemente se ha establecido que es más precisa una corrección de + 2.4 mEq/l de natremia por cada 100 mg/dl de hiperglucemia arriba de 100 mg/dl, especialmente con hiperglucemias de >400 mg/dl. La relación glucemia/natremia no es lineal, su interacción es mayor a mayores glucemias. La diferencia de aniones medibles en el laboratorio, procede de restar la sumatoria de Na + K menos Cl + HCO3, como K varía poco se omite del cálculo y la diferencia normal fluctúa entre 8 - 12 mEq/l, que representan los aniones (electronegativos) no medidos constituidos por albúmina, y ácidos orgánicos como lactato, fosfatos y sulfatos. En presencia de cantidades excesivas de acetoacetato o beta-hidroxibutirato, ácidos que liberan H+, se consume HCO3- y la diferencia de aniones se incrementa. Durante tratamiento correcto, se regenera el HCO3- y la diferencia se corrige. Si la acidosis no mejora paralelamente con la glucemia, y/o la diferencia de aniones no se reduce, debe sospecharse tratamiento insuficiente (insulina, líquidos IV), coexistencia de lactoacidosis, uremia (sulfatos y fosfatos), rabdomiolisis (aminoácidos con azufre) o intoxicación (salicilatos, metanol). Aún con persistencia de cetonuria intensa, si la diferencia de aniones mejora, se interpreta como respuesta adecuada al tratamiento. La diferencia de aniones debe ser medida cada 4 horas las primeras 12 horas, omitirse después si se normalizó, o cada 6 horas si no se logró. La cetoacidosis es una acidosis metabólica pura, por tanto la pCO2 se puede predecir a partir de las dos últimas cifras del pH, por ejemplo, si el pH es de 7.30, la pCO2 deberá ser 30 +/- 2 mmHg . Si la cifra es menor, debe establecerse diagnóstico de alcalosis respiratoria asociada, ésta puede ser por neumonía o síndrome de insuficiencia respiratoria progresiva si coexiste hipoxemia o un dato muy precoz de sepsis. Multiplicando el bicarbonato sérico por 1.5 y sumando + 8, se obtiene +/- 2, el valor de pCO2, si éste es más bajo, existe alcalosis respiratoria y si es mayor indica retención de CO2 y acidosis respiratoria. En situaciones de emesis intensa, con pérdida de H+ y Cl-, se induce alcalemia, hipocloremia, hipovolemia e hipoxia tisular, lo cual puede enmascarar la acidosis al elevar el pH a lo normal o más alto, pero en estos casos existirá una diferencia de aniones muy alta y será la clave para considerar al paciente con cetoacidosis más alcalemia metabólica (cetoacidosis alcalémica). En condiciones de gran hipovolemia, sepsis o choque de cualquier tipo, la hipoxia tisular bloquea la generación de NAD+, acumulándose NADH, ésta relación anormal, evita la conversión de beta-hidroxibutirato a acetoacetato, y como el primero no da positiva la reacción de nitroprusiato, se obtiene una cetoacidosis "no cetonémica" transitoria, hasta que la hipoxia tisular se haya corregido. Manejo.- La filosofía del tratamiento de la cetoacidosis es normalizar las alteraciones fisiopatológicas sin retardos, pero sin sobrecompensaciones que induzcan iatrogenia, en un ambiente de vigilancia constante hasta que el paciente se haga independiente para el autocontrol de la diabetes nuevamente. Los objetivos del manejo son: 1) restitutir las pérdidas de agua y electrolitos; 2) frenar la hiperproducción de ácidos grasos libres por el tejido graso y de glucosa por el hígado; 3) corregir la causa precipitante; 4) re-establecer la fisiología y autocontrol de la diabetes. Los elementos del manejo y sus criterios de empleo son: Líquidos. Lo prioritario es la perfusión tisular, en caso de choque el tratamiento será agresivo con solución salina 1000 a 2000 cc en la primera hora, luego 1000 cc/h en las siguientes 4 horas y luego 500 cc/h de glucosado al 5 % posteriormente. La presión arterial, presión venosa central, flujo capilar distal y la diuresis permiten modificar estas cifras. En ausencia de choque, se utilizan velocidades más bajas de infusión: 500 a 1000 cc/h de solución salina por las _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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primeras 4 horas, luego 250 a 500 cc/h de solución salina medio normal las siguientes 4 horas, cuando la glucemia sea menor de 250 mg%, se debe iniciar glucosado al 5%, entre 125 y 250 cc/h. Insulina. La infusión de 0.1 Unidades / Kg / hora, produce niveles séricos entre 100 y 200 mU/ml, suficientes para saturación de receptores y acción insulínica adecuada. Para reducir el periodo de latencia, debe iniciarse con un bolo endovenoso de 10 u de insulina rápida. La dilución de 50 u de insulina rápida en 500 cc de solución salina, permite infundir con facilidad 1 u por cada 10 cc de la dilución. Si el pH, la diferencia de aniones o la glucemia no mejoran al menos un 10 % debe duplicarse la dosis de insulina cada hora. Al reducir la glucemia a < 250 mg%, la infusión debe disminuirse a 0.5 -1 u / h ( pero no suspender ) y administrar insulina rápida preprandial subcutánea. La infusión debe suspenderse 30 o 40 minutos después de haber establecido el tratamiento de base con insulina rápida subcutánea sola o mezclada con intermedia, hacerlo antes propicia recaída de acidosis y/o hiperglucemia. Potasio. Habitualmente el potasio sérico está normal o elevado. La complicación más temible es la hipokalemia secundaria a la corrección de la acidosis y la deshidratación celular, con riesgo de arritmia y muerte. Se previene adeministrando potasio a dosis de 20 mEq/h tan pronto como se descarte hiperkalemia por ECG y/o laboratorio y el paciente inicie la diuresis. La dosis se ajusta entre 40 mEq / h si la kalemia es menor de 3, y 20 mEq / h si es menor de 5, durante las primeras 4-6 horas del manejo. El déficit total de potasio se calcula entre 3 y 5 mEq / Kg de peso. Si existe hiperkalemia con elevación de la onda T, es posible que se corrija con la administración de insulina y los líquidos. Solo en casos de hiperkalemia grave se administra bicarbonato, diluyendo de 40-80 mEq/l en 1000 cc de salino medio normal y pasando entre 100 y 200 cc/h, observando el ECG y suspendiendo al corregirse la onda T. Glucosa. La meta es reducir la glucemia en 50 mg% por hora en promedio, al llegar al rededor de 250 mg%, se debe suministrar glucosado al 5% a la velocidad necesaria para mantener hidratación, ajustando la dosis de la infusión de insulina para estabilizar la glucemia discretamente abajo del umbral renal (<180 mg%), para anular la diuresis osmótica. El glucosado IV se suspenderá cuando el paciente sea capaz de alimentarse en forma normal. Bicarbonato. Generalmente solo se requiere cuando el pH es de 7.0 o menor o el bicarbonato sérico de 10 mEq/l o menor. La dosis habitual es menor que la calculada por el nivel de bicarbonato sérico, ya que con hidratación e insulina adecuadas, se regenera en riñón muy rápido. Su administración debe suspenderse al corregir parcialmente la acidosis. La sobredosis de bicarbonato induce acidosis intracelular paradójica, sobrecarga de sodio, hipokalemia, disfunción cerebral y alkalemia. Fosfato.- Su uso no es rutinario. Se justifica solo si existe gran deshidratación e hipofosfatemia. Uno a 2 ml de fosfato de potasio en 1 l de solución i.v., dosis única, es adecuado. Conlleva riesgo de hipocalcemia, grave en los niños. Complicaciones.- Las más frecuentes son: edema pulmonar (por sobre-hidratación), pancreatitis ( secundaria a hipoperfusión y/o hipertrigliceridemia), infarto agudo de miocardio, edema cerebral (principalmente en niños), choque séptico e insuficiencia respiratoria progresiva, hipokalemia grave y muerte, hipoglucemia, hipocalcemia e hipercloremia (generalmente sin trascendencia clínica). Es difícil en ocasiones establecer cuando son complicaciones de la cetoacidosis y cuándo son eventos iatrogénicos, por lo cual el registro de glucemia, kalemia, bicarbonatemia, diferencia de aniones, gasometría arterial, dosis de insulina, dosis de líquidos endovenosos y diuresis cada hora en las primeras 4-8 horas y cada 2 horas en las siguientes 8-12 horas es indispensable para prevenirlos o corregirlos oportunamente. RETINOPATIA DIABETICA En el grupo de pacientes con diagnóstico de diabetes antes de los 30 años de edad, un 50% presentará algún dato de RPD a los 10-12 años evolución y un 85 – 90% a los 30 años de diagnóstico. La RPD se considera una microangiopatía, que afecta circulación capilar, vénulas, arteriolas, pero también llega a dañar vasos de mayor calibre y a causar alteración del tejido de la retina con los exudados y extravasación de sangre. Se desconoce la causa de la RPD, se ha considerado que una mayor adhesividad y agregación plaquetaria, menor maleabilidad de las células de series rojas y blancas, mayor engrosamiento de la membrana basal capilar y pérdida de autorregulación de los vasos, son entre otras, las múltiples causas de la misma. Posterior a la alteración de la barrera hematorretiniana, (que es una unión muy intima de las células endoteliales de los capilares de retina, a su vez rodeados de pericitos o células murales), debida a la perdida de pericitos de la relación normal (1 / 1) de pericitos / células endoteliales, se aprecia la salida de componentes de plasma a la retina, causando los _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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exudados céreos o amarillentos – duros, cambios en la pared vascular que causa microaneurismas, (la salida de plasma de estos microaneurismas da una exudación en forma circular concéntrica , llamada exudados circinados) sangrados puntiformes o redondos en las capas profundas de retina o hemorragias en flama en capas superficiales de la misma, con el consecuente daño a la perfusión de los tejidos y edema retiniano, que al estar en la zona macular afecta seriamente la capacidad visual del paciente. La falta de perfusión capilar causa isquemia, manifestada como exudados blancos o blandos, de la retina y esto ocasiona la formación de malformaciones microvasculares intrarretinianas (AMIR Ó IRMA) y neovasos. El estudio mas útil para la clasificación además de la observación clínica, es la fluorangiografía (FAG), que determina las diversas fases de circulación retiniana y se pueden distinguir oclusión de circulación capilar y neoformaciones vasculares. Clasificación de retinopatía diabética: Existen cuatro grandes grupos de presentación de la RPD según el grupo de investigación de retinopatía diabética, Diabetic retinopathy study research group, (D R S) NO PROLIFERATIVA (de fondo) Se caracteriza por microaneurismas, hemorragias, exudados céreos, en ocasiones blancos, este momento es el limite a PREPROLIFERATIVA En donde la presencia de AMIR Ó IRMA, exudados, hemorragias, se observan en la enfermedad no proliferativa grave o preproliferativa, los ojos en este fase, son beneficiados con tratamiento de rayo LASER. PROLIFERATIVA En esta etapa existe neovascularización del disco y/o retina. Rubeosis iridis (anillo vascular visible en el iris). La mayoría de las neovascularizaciones se encuentran en los 6 diámetros papilares cercanos al nervio óptico, los neovasos contraen la membrana hialodea y causan hemorragias prerretinianas y vítreas, que esto genera un: ALTO RIESGO de sangrado, hemorragia vítrea persistente, desprendimiento de retina secundario, glaucoma neovascular y pérdida funcional del órgano. Tratamiento Se puede prevenir el inicio y progresión de la RPD, el grupo de investigación del control y complicaciones de diabetes, (The diabetes control and complications research group), demostró que en diabetes mellitus tipo I se puede reducir la posibilidad de la RPD en 76% y mermar la progresión en 54% de los que ya la tienen, así como disminuir la manifestación de nefropatía en un 50% y de neuropatía en un 60%, tan solo con un control estricto de su enfermedad metabólica de fondo. Se ha demostrado que el recurso óptimo en los ojos con edema macular clínicamente significativo y en retinopatía diabética proliferativa, es la fotocoagulación con LASER. (El termino LASER es la formación de un acróstico de palabras en inglés: Light Amplifier by Stimulated Emissions of Radiations.) Caso clínico: Femenino de 63 años de edad, con 22 años de diagnóstico de diabetes mellitus tipo II, y que no refiere haber tenido supervisión en los últimos 4 años. Refiere desde hace dos semanas la aparición de unos “cabellitos en el campo visual del ojo derecho” y baja de visión que ha progresado. En la exploración encontramos agudeza visual baja en ojo derecho, solo cuenta dedos a 50 cm. En ojo izquierdo con su corrección óptica la visión es de 20/40. Al observar fondo de ojo encontramos ausencia de reflejo de fondo en ojo derecho y hemorragias en flama, exudados amarillentos y blancos con múltiples microanerismas y exudados circinados en zona macular de ojo izquierdo. I. D. a.- Retinopatía diabética preproliferativa _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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b.- Retinopatía diabética proliferativa c.- Retinopatía diabética de alto riesgo d.- Retinopatía diabética de fondo e.- Oclusión venosa derecha Respuesta b. No es una de alto riesgo ya que el implica persistencia y la hemorragia de nuestra paciente tiene apenas dos semanas. Manejo a.- Vitrectomía b.- Control estricto de patología de base c.- Aplicación de LASER en ojo derecho d.- Observación e.- Aplicación de LASER en ojo izquierdo y opción “b” Respuesta e. No esta justificado opera, vitrectomía, con apenas dos semanas de hemorragia, si no existe desprendimiento de retina. El solo control de la enfermedad de base, que es muy necesario, no impide en la fase de retinopatía en que se encuentra, que progrese la lesión del ojo izquierdo. El LASER, solo se puede aplicar con medios ópticos transparentes, por lo que es imposible tratar el ojo derecho, no así el izquierdo. Observar solamente es esperar en forma innecesaria. Pronóstico, excepto a.- Bueno b.- Malo c.- En relación a su manejo oportuno d.- Alta posibilidad de ceguera e.- Depende del control de su enfermedad Respuesta a, sin duda el pronóstico no es bueno. Depende del control y manejo oportuno actual y como cualquier paciente con retinopatía diabética proliferativa, el riesgo de ceguera es alto. NEUROPATIA La diabetes mellitus constituye un problema de salud, no solo por ser una alteración metabólica multisistémica, sino por las múltiples complicaciones que acarrea tiempo después de instalada la enfermedad. La diabetes mellitus en sus complicaciones tiene la característica de que afecta vasos de grande, mediano y pequeño calibre; guardando una relación directa con los niveles de glucemia en sangre, de ahí que el descontrol metabólico crónico favorezca la aparición mas temprana de complicaciones. Los órganos mas afectados en las complicaciones crónicas de la diabetes a nivel macrovascular son las coronarias, vasos de extremidades inferiores y cerebro. A nivel microvascular el problema fundamental se encuentra en riñón, retina y “ vasa nervorum” La neuropatía diabética es una complicación en la cual la característica principal es una degeneración de los nervios somáticos y autonómicos. Se presenta entre 7.5 y 50% de los sujetos diabéticos cuando se basa en datos clínicos, pero si se basa en mediciones de conducción nerviosa la prevalencia aumenta. La mononeuropatía ocurre en 3 a 4% de los casos y la amiotrofia ocurre en aproximadamente el 2%. La neuropatía diabética puede ser somática y autonómica. La polineuropatía somática puede ser distal, simétrica y sensitiva. Asimétrica, proximal, predominantemente motora. Existe además la mononeuropatía, radiculopatía, mononeuropatía múltiple y neuropatías mixtas. En el análisis de la fisiopatología se invocan dos factores como mas importantes, que son el metabólico y el vascular. En el primer caso, se menciona la disminución en la concentración de mioinositol en el axón, aumento en la concentración de sorbitol, glucosilación de proteínas estructurales, alteración en la síntesis y composición de los lípidos de la mielina, síntesis anormal de proteínas de las neuronas, disminución del transporte de proteínas en el axoplasma y defectos en la _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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síntesis de prostanoides. En la neuropatía simétrica distal predomina el factor metabólico. En la mononeuropatía lo mas importante es el factor vascular. El cuadro clínico es muy característico, la mas común es la forma simétrica distal o de distribución en “ calcetín”. En muchos casos permanece asintomática durante algún tiempo encontrando únicamente alteración en los reflejos y pérdida de la percepción de la vibración. Cuando hay manifestaciones consisten fundamentalmente en disestesias, parestesias, hipersensibilidad, dolor sordo ardoroso que por alguna circunstancia es de predominio nocturno. La polineuropatía puede instalarse en forma gradual o súbita y algunas veces se desencadena por estrés. La amiotrofia diabética es de predominio proximal, provoca marcha titubeante, inestable y tiene la característica de que afecta mas al sexo masculino que al femenino. La mononeuropatía generalmente es de instalación súbita, por lo común afecta pares craneales aunque también pueden verse afectados el cubital, radial, mediano y otros. El tratamiento en la neuropatía diabética va encaminado a lograr un buen control, es decir, la tendencia es fundamentalmente preventiva. En algunos casos es suficiente el uso de analgésicos comunes. En situaciones mas avanzadas se recurre a medicamentos como la gabapentina o carbamazepina, medicamentos de los que se ha invocado actúan como neurotróficos y al mismo tiempo aumentan el umbral del dolor, aunque el mecanismo íntimo exacto no está claro. En algunos casos se recurre al bloqueo peridural del nervio afectado, pero los resultados por lo general son temporales. Cuando la hipersensibilidad cutánea es muy marcada se utilizan medicamentos tópicos, no muy usados en nuestro país como es la metilxiletina (derivado de la xilocaína) o la capsaicina en crema. El buen control de la diabetes mellitus es el mejor tratamiento, el cual retarda la aparición y severidad de las complicaciones. NEFROPATÍA DIABÉTICA La nefropatía diabética (ND) es la causa principal de insuficiencia renal crónica en fase sustitutiva (IRCFS) en los EUA y en México, representando el 44% de los ingresos a programas de terapia sustitutiva en los EUA, la gran mayoría (80% ó más) son pacientes con diabetes mellitus (DM) tipo 2. El costo anual para el cuidado de estos pacientes, tan solo en los EUA, ¡¡excede los $6,000 millones de dólares!!. El desarrollo de nefropatía diabética tiene una influencia marcada sobre la morbi-mortalidad de pacientes con DM. Se estima que los pacientes con DM tipo 1 y nefropatia (manifestada por la presencia de proteinuria) tienen un riesgo ¡100 veces mayor! de morir en relación a la población no diabética. En tanto que los pacientes diabéticos sin proteinuria tienen tan solo un riesgo de mortalidad relativa dos veces mayor. La encuesta de enfermedades crónicas degenerativas en nuestro país reveló una incidencia para DM en población adulta de 8.7%. La incidencia acumulativa de proteinuria (nefropatia) en DM tipo 1 después de 40 años de duración es de aproximadamente 25-35%, las cifras para el caso de DM tipo 2 en poblaciones nativas y mexico-americanas muestran también una prevalencia aproximada del 35% para el desarrollo de ND y presentan un riesgo alto de progresión a IRCT (aproximadamente el 50%). Estas cifras nos hablan del impacto socioeconómico y sobre el sistema de salud que tiene esta enfermedad en nuestro pais. La fisiopatología de la ND es compleja y no está plenamente caracterizada al momento actual. En ella interactúan factores genéticos y la presencia de hiperglucemia. Las diferencias en la prevalencia de microalbuminuria (MAU), proteinuria y progresión a IRCFS en diferentes grupos poblacionales, independientemente del control glucémico, resaltan la importancia que tienen los factores genéticos y apuntan hacia los mismos como los principales determinantes del riesgo de desarrollar nefropatía en pacientes diabéticos, sin embargo, la búsqueda de un gen o grupos de genes que sirvan como marcadores para determinar el riesgo de desarrollar ND ha sido infructuosa hasta ahora. Las lesiones caracterizadas por expansión mesangial e intersticial son debidas al acumulo de matriz extracelular (MEC) en la membrana basal del glomérulo y túbulos renales. El acumulo de MEC parece secundario al desacoplamiento entre la síntesis y la degradación de los componentes de la MEC. Este complejo mecanismo está mediado por diversos factores de crecimiento y citocinas, entre ellos, el factor de crecimiento de transformación de los fibroblastos (TGF- ) merece mención especial. El TGFestimula la síntesis de componentes de la MEC, tales como colágena tipo IV, fibronectina y laminina. El TGF- también inhibe la síntesis de proteasas degradadoras de componentes de la MEC y simultáneamente estimula la producción de inhibidores de estas enzimas. La sobre-expresión de TGF- secundaria a la hiperglucemia y a la acción de angiotensina II parece jugar un papel central en la fisiopatología de la ND. Los productos finales de glucosilación avanzada (AGE´s), secundarios a la glucosilación no enzimática de proteínas, lípidos y ácidos nucleícos, juegan un papel importante en la _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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génesis de las alteraciones vasculares. Los AGE´s se acumulan en las paredes vasculares, activan macrófagos e inducen la liberación de citocinas y factores de crecimiento contribuyendo al daño vascular. Otros factores involucrados incluyen la activación de las vías de proteína cinasa C, aldosa-reductasa, endotelina y prostaglandinas. Finalmente, los mecanismos de daño glomerular mediado hemodinámicamente participan también en la patogénesis de la ND. La presencia de hipertensión e hiperfiltración glomerular, secundarias a múltiples factores, son importantes modulando la tasa de progresión de las lesiones en ND. De manera simplista y con fines didácticos la historia natural de la ND en DM tipo 1 puede dividirse en 5 estadios. Estadio I, se presenta al hacer el diagnóstico de DM y corresponde con hiperfunción e hipertrofia renal. En este estadio es difícil separar claramente a los pacientes con riesgo de desarrollar ó no ND, algunos estudios señalan a la presencia de hiperfiltración glomerular como un factor de riesgo importante para el desarrollo de ND, pero esto no es aceptado universalmente. El estadio II se define por la presencia de lesiones glomerulares detectables en pacientes normoalbuminúricos y normotensos, para establecer el diagnóstico se requiere de biopsia renal y no es útil en la práctica clínica rutinaria. La presencia de MAU persistente (MAU=30-300mg/día de albúmina) define el estadio III, típicamente ocurre después de 7 años o más de padecer DM y constituye el estadio más temprano detectable clínicamente. En este estadio, las lesiones glomerulares son generalmente más severas que en estadios anteriores y existe elevación de la presión arterial, frecuentemente a niveles hipertensivos. Otras alteraciones laboratoriales, tales como, niveles elevados de colesterol, fibrinógeno, factor de Von Willebrand y prorenina, se detectan en algunos pacientes. El estadio IV ocurre después de 10 a 20 años de padecer DM y se caracteriza por la presencia de proteinuria positiva detectada por tira reactiva (macroalbuminuria >300mg/L). El 75% de los pacientes presentan hipertensión arterial concomitante y la reducción en la tasa de filtración glomerular es frecuente también. La progresión a IRCFS o estadio V ocurrirá de 5-15 años después del desarrollo de proteinuria. La historia natural de la ND parece ser similar para pacientes con DM tipo 1 y 2, sin embargo, con frecuencia es difícil establecer la duración de la diabetes en pacientes con DM tipo 2, y pueden ser diabéticos por 510 años previos al diagnóstico o incluso presentarse con proteinuria al momento de hacer el mismo. Es importante recordar que estas cinco categorías son generales y que la progresión es altamente variable y frecuentemente no es linear. La expresión clínica e historia natural de estos estadios que se sobreponen, es influenciada por complejas interacciones genéticas, ambientales y terapéuticas que modifican el resultado final. Por ello, el esquema anterior sirve como una guía general, pero no como un predictor veraz e infalible del curso de la ND de un paciente en particular. La imagen histológica renal consiste fundamentalmente en daño vascular y glomerular, con expansión mesangial, glomeruloesclerosis hialina, hialinosis arteriolar y en estadios tardíos atrofia tubular y fibrosis intersticial. El cuadro histológico es indistinguible entre la DM tipo 1 y 2. La presencia de MAU persistente confiere un riesgo 3 a 4 veces mayor que los pacientes normoalbuminúricos de progresión a proteinuria franca (albúmina > 300 mg/día) e insuficiencia renal durante los siguientes 10 a 15 años . La evidencia actual indica que aproximadamente 30-45% de los pacientes microalbuminúricos con DM tipo 1 progresarán a proteinuria franca después de aproximadamente 10 años de seguimiento, mientras 20-25% retornarán a niveles de normoalbuminuria, y el resto permanecerán microalbuminúricos. La presencia de MAU en DM tipo 2 tambíen se asocia a una mortalidad cardiovascular excesiva. La presencia de HTA, pobre control glucémico, hiperlipidemia y factores genéticos predisponen a una mayor progresión de la nefropatía diabética. Es importante resaltar que una vez rebasada la etapa de MAU y establecida la fase de proteinuria franca la función renal decae inevitablemente llegando a IRCFS. Basado en las recomendaciones actuales todos los pacientes con DM tipo 1 de más de 5 años de duración deben tener escrutinios anuales para detección de MAU e identificar a la población de alto riesgo para el desarrollo de nefropatia diabética. Pacientes con DM tipo 2 deben ser escrutinizados anualmente a partir del diagnóstico de la DM. Es importante recordar que la tira reactiva habitual para el EGO no detecta niveles de MAU, por lo cual deben usarse tiras especiales para MAU, determinación de albúmina ó el cociente albuminuria/creatinuria (Ver Tabla 1). Aproximadamente 90 a 95% de los pacientes con DM tipo 1 y nefropatia diabética, cursan también con retinopatia diabética. La ausencia de retinopatía diabética, la presencia de proteinuria antes de 7 a 10 años de evolución de la DM, el deterioro rápidamente progresivo de la función renal y un sedimento urinario activo con hematuria son hallazgos atípicos para ND y deben hacer sospechar la presencia de otra patología como causa de la proteinuria. En estos casos la biopsia renal es de utilidad para establecer el diagnóstico. Las recomendaciones actuales para el tratamiento de la ND basada en evidencias dependen del estadio de la enfermedad y el grado de albuminuria. _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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A. Pacientes normoalbuminúricos. Hasta ahora no existe un marcador ideal que nos permita diferenciar con precisión a los pacientes diabéticos normoalbuminúricos con riesgo de desarrollar ND de aquellos sin riesgo de desarrollarla. Por tanto, TODOS los pacientes diabéticos deben orientarse para intentar lograr el mejor control glucémico posible, con el objetivo final de prevenir no solo el desarrollo de ND, sino también el de otras complicaciones crónicas, tales como retinopatía y neuropatía. Varios ensayos clínicos han demostrado en pacientes normoalbuminúricos con DM tipo 1 y 2, que el control glucémico estricto, definido por Hb glucosiladas menores a 7.5%, se asocia a reducción en la progresión a MAU y proteinuria. B. Pacientes con MAU. Además del control glucémico estricto, la Asociación Americana de Diabetes recomienda el uso de inhibidores de la ECA (IECA´s) ó de bloqueadores del receptor AT1 de angiotensina II (ARAII) en pacientes diabéticos normotensos ó hipertensos con MAU persistente. La presencia de hipertensión arterial debe atacarse agresivamente y llevarla a cifras de 120/80 mmHg ó menores, ya que esto se asocia a reducción en los niveles de MAU y puede disminuir la tasa de reducción de la filtración glomerular . Los efectos favorables mostrados en pacientes hipertensos parecen más relacionados con el grado de reducción alcanzado en la presión arterial, independientemente del agente antihipertensivo empleado. C. Pacientes con proteinuria. El control agresivo de la presión arterial, a 120/80 mmHg ó menos, con el empleo de IECA´s, ARAII u otros agentes antihipertensivos ha mostrado una reducción en la tasa de disminución de la filtración glomerular en pacientes proteinúricos con DM tipo 1 y 2. De igual manera, el riesgo de mortalidad cardiovascular se reduce en pacientes diabéticos que mantienen cifras bajas de presión arterial diastólica. El control glucémico estricto es benéfico aún en ésta etapa. Además los pacientes deben dejar de fumar y tratar la hiperlipidemia. El valor de la dieta con restricción de proteínas no está bien establecido. En las etapas más avanzadas con síndrome nefrótico y reducción de la función renal con anasarca suele ser necesario el empleo de diuréticos y dieta con restricción de sal. Dada su gran nefrotoxicidad, debe evitarse, de ser posible, la administración de medios de contraste intravenosos en pacientes con ND y creatinina sérica mayor a 2.0 mg/dL. D. Pacientes con Insuficiencia Renal Crónica en Fase Sustitutiva. Constituyen la causa principal de ingreso a programas de terapia sustitutiva en nuestro país. Las opciones son hemodiálisis, diálisis peritoneal o trasplante renal. La selección de la modalidad de tratamiento debe hacerse individualmente tomando en consideración la opinión del paciente, la familia y sus condiciones socioeconómicas. En general se indica el inicio de diálisis o trasplante con cifras de depuración de creatinina entre 10-15 ml/min/1.73m2SC. Muchas condiciones comorbidas, incluyendo retinopatía diabética severa, enfermedad cardiovascular, enfermedad vascular periférica y neuropatía periférica y autonómica están presentes con frecuencia en estos pacientes y deben evaluarse y tratarse agresivamente. El pronóstico de estos pacientes en diálisis es pobre, con una mortalidad cercana al 50% a dos años de haber iniciado la diálisis. Las complicaciones cardiovasculares y neurovasculares representan la principal causa de muerte. El trasplante renal en ambos tipos y de páncreas-riñón en pacientes con DM tipo 1 está indicado en casos seleccionados. El trabajo coordinado entre el médico general con el médico internista, oftalmólogo, endocrinólogo, cardiólogo, podiatra y nefrólogo deben redituar en un mejor manejo integral del paciente diabético. TABLA 1 Categorías de excreción de albúmina urinaria

Categoría Normoalbuminuria

Colección Colección Primera Temporal de 24 hr Orina (µg/min) (mg/24 hr) (µg/mg Cr) <20 <30 <30

Microalbuminuria

20-200

30-300

30-300

Proteinuria

>200

>300

>300

Caso clínico para la exposición: 3. Joven masculino 29 a., obeso, hipertenso controlado con hidroclorotiazida y propanolol, con diagnóstico de DM tipo 2 desde hace 3 años. Su padre era diabético y falleció por infarto agudo al miocardio. Sus examenes mostraron glucemia 186 mg/dL, Cr 0.9 mg/dL, colesterol 300 mg/dL, EGO sedimento urinario inactivo, glucosa +, proteinas negativo, bacterias negativo, leucos 2-4 campo. PIE DIABETICO _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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Las úlceras no cicatrizantes de los pies son la mayor causa de morbilidad en pacientes diabéticos. Aproximadamente 15% de las personas que sufren diabetes desarrollarán ulceras en los pies durante su vida incrementando notablemente las posibilidades de sufrir una amputación mayor de la extremidad. Entre los pacientes diabéticos que sufren una amputación mayor, se estima que entre el 50 y 60% requerirán de amputación contralateral. Así mismo, la mortalidad de un diabético que sufre una amputación mayor se calcula que es de 50% a tres años. Deformidades estructurales de los pies tales como los dedos de garra y la artropatía de Charcot son condiciones que aumenta los puntos de presión anormales y que favorecen la ulceración. Clásicamente los tres mecanismos fisiopatológicos involucrados en el desarrollo del pie diabético son la neuropatía, la infección y la isquemia. Aunque descritos en forma independiente, dichos procesos rara vez actúan en forma aislada y generalmente en mayor o menor medida interactúan entre sí facilitando la aparición de complicaciones en esta población de pacientes. Isquemia: Se presenta en el 15% aproximadamente y ocurre por oclusión arterial generalmente de arterias infrageniculares, la llamada enfermedad tibioperonea del diabético. Sorpresivamente, a pesar de dicha oclusión vascular, le permeabilidad de las arterias del pie, - especialmente la dorsal pedia- ha sido documentada ampliamente en diversos estudios; lo cual inició la era de las revascularizaciones distales. Parte trascendental en el manejo de enfermos diabético que cursan con isquemia de las extremidades es acabar con el concepto erróneo de que la microangiopatía diabética corresponde a una enfermedad obstructiva no susceptible de tratamiento. Dicha microangiopatía se manifiesta principalmente por engrosamiento de la membrana basal lo cual no condiciona disminución de la luz capilar (inclusive el diámetro luminal se encuentra aumentado). En presencia de afección vascular, las posibilidades de que una úlcera cicatrice son prácticamente nulas. Por lo tanto es de vital importancia determinar si un enfermo diabético tiene o no enfermedad tibioperonea. Como regla general debe realizarse arteriografía en todo paciente en quien no se palpen los pulsos distales (tibial posterior o pedio). A la inversa, la presencia de estos pulsos descarta la presencia de isquemia y puede asumirse que la úlcera es puramente neuropática (con o sin infección agregada). Neuropatía: La polineuropatía que involucra los sistemas autonómico y somático es una complicación frecuente de la diabetes. La afección autonómica condiciona cortocircuitos arterio-venosos anormales, disminución de la sudoración, disminución de la respuesta inflamatoria etc. El compromiso somático se traduce en denervación de los músculos intrínsecos del pie, lo que ocasiona cambios estructurales (dedos en garra) y puntos de presión anormales. Además, la percepción a los estímulos dolorosos se encuentra alterada lo que explica que los enfermos diabéticos se percaten de úlceras en los pies en estados muy avanzados. Es por ello de vital importancia que el enfermo sea educado en el cuidado meticuloso de sus pies, incluyendo el uso de calzado adecuado, revisión constante, corte de uñas con precaución etc. Infección: Generalmente es secundaria a una úlcera y casi siempre polimicrobiana. La disminución de los reflejos nocioceptivos ocasiona que la respuesta natural de eritema, dolor y edema se encuentre abolida. Es por ello que un paciente se puede tener una infección muy avanzada y tener pocos signos y síntomas; percatándose del problema solamente por presentar mal olor o drenaje. De lo anterior se desprende la regla que las infeccione en el pie diabético deben ser atendidas como urgencia con drenaje y debridación extensos. Esto frecuentemente incluye amputación de uno o varios ortejos, además incisiones profundas en el trayecto afectado (plantar o dorsal). El tratamiento antimicrobiano se inicia en forma empírica y después puede ajustarse de acuerdo a resultados de cultivos. Diversos esquemas han demostrado buenos resultados y su elección depende de la experiencia del lugar en el manejo de estas infecciones (puede utilizarse monoterapia, doble o triple esquema). DISLIPIDEMIAS Desde el punto de vista epidemiológico, la importancia práctica de los lípidos radica en cuatro problemas de salud: Hiperlipidemias, Ateroesclerosis, Obesidad y Colelitiasis. Existe un buen número de estudios a largo plazo de intervención primaria en individuos asintomáticos y de intervención secundaria en pacientes con coronariopatía establecida, en los cuales se han demostrado desaceleración e incluso regresión de las lesiones ateroesclerosas, modificando únicamente los niveles de lípidos sanguíneos o bien como uno de los componentes en estudios de intervención sobre factores múltiples de riesgo cardiovascular. Las hiperlipoproteinemias (HLP) al igual que la hipertensión arterial, pueden ser identificadas y diagnosticadas solamente mediante escrutinio periódico en la mayoría de los individuos afectados. En esta sección después de hacer las consideraciones fisiológicas básicas del metabolismo de los lípidos, revisaremos los aspectos más relevantes acerca de la clasificación, el diagnóstico y el tratamiento de las Dislipidemias. _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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LIPIDOS, LIPOPROTEINAS Y APOPROTEINAS.- Los lípidos son componentes fundamentales de las membranas celulares y precursores de las hormonas esteroideas y de los ácidos biliares, además de algunos mensajeros celulares como sucede con las prostaglandinas. En la circulación sanguínea hay lípidos simples (ac. grasos saturados, monoinsaturados y poliinsaturados) y complejos (colesterol, triglicéridos y fosfolípidos). Ellos son insolubles en agua y entonces requieren ser transportados como componentes de varias lipoproteínas hidrosolubles. Cada una de estas se compone de un núcleo no polar que consiste de ésteres de colesterol y triglicéridos y de una capa circundante de lípidos polares (colesterol libre y fosfolípidos), en combinación con diversas apoproteinas específicas. En el ayuno el plasma humano contiene principalmente: VLDL, LDL y HDL, mientras que en el postprandio y en estados patológicos, se pueden detectar también QM e IDL. El metabolismo de las LP es un proceso continuo y dinámico que ocurre principalmente en el intestino, en el hígado y en la circulación sistémica. Los QM y las VLDL son partículas ricas en Tg (de la dieta y de síntesis hepática resp.), que son hidrolizadas parcialmente por la lipasa lipoprotéica (LPL) del endotelio vascular. Los remanentes de los QM son depurados en el hígado (llevan a este Col. de la dieta) y también por cambios en su estructura dan origen a HDL discoidales, mientras que los remanentes de las VLDL y las IDL son convertidas a LDL. Estas últimas son las LP más aterogénicas y normalmente son depuradas por receptores específicos a nivel hepático. La menor parte de las LDL son depuradas por macrófagos que se convierten en células espumosas y si estàn oxidadas estas LP ejercen más fácilmente su papel aterogénico al depositarse en las paredes arteriales. Las HDL son sintetizadas principalmente en el hígado así como en el intestino, luego ocurren algunas modificaciones en la circulación, despuès de interactuar con otras LP y participan en el transporte inverso del colesterol de las paredes arteriales hacia el hígado y de ahí su papel anti-aterogénico demostrado por diversos estudios experimentales, epidemiológicos y clínicos. Finalmente las apoproteinas intervienen en algunas funciones críticas del metabolismo de las LP y de la interacción de éstas con receptores específicos. Las reconocidas hasta ahora son: APOS AI-II-IV,B48-100,CIII-III,D,E y (a). CLASIFICACION Y DIAGNOSTICO. En 1967 Fredrikson, Levy y Lees propusieron una clasificación fenotípica basada sobre los límites de la percentila 90 de los niveles de Col. y Tg. en el plasma de la población general, así como en el patrón electroforético de las LP. Esta comprende cinco tipos (del I al V) de HLP y puede ser familiar o secundaria a otros desórdenes. Sin embargo los fenotipos no siempre coinciden con los defectos genéticos subyacentes y cuya expresión es influida por otros factores como: edad, sexo y estado nutricional. En la última década se ha adoptado una clasificación de las dislipidemias en primarias ( de base genética ) y en secundarias a otros desordenes metabólicos o sistémicos. Las primeras resultan de una remoción anormal de LP específicas por alteración en sus ligandos o bien en los receptores que favorecen su depuración. Los criterios de laboratorio para las dislipidemias determinados de acuerdo al sexo y a los grupos de edad se sustentan en los valores de la percentila 90 para LDL-COL., TG y LP ( a ) y en la percentila 10 para las HDL sobre la base de datos poblacionales de los E. U. A. Ver tabla simplificada anexa. En la práctica es más común de observar los desórdenes secundarios que condicionan las diversas HLP. En especial deben de considerarse: Diabetes Mellitus, Hipotiroidismo, Sde. nefrótico, Insuf. Renal Crónica, Hepatopatías y disglobulinemias; así como el abuso de la ingesta alimentaria y del alcohol y algunas drogas como las tiacidas, los betabloqueadores, los glucocorticoides y los anticonceptivos. En la diabetes lo más común es la elevación de los Tg. y la disminución de las HDL, particularmente en mujeres postmenopáusticas y obesas. La hipertrigliceridemia es debida a la hiperproducción hepática de VLDL y a la def. relativa de la actividad de la LPL. El hecho de corregir la hiperglucemia y controlar el peso del paciente tiene por lo general un efecto benéfico sobre esta anormalidad. En el Síndrome nefrótico se presenta hipercolesterolemia secundaria, de magnitud variable y por lo general en relación inversa a las cifras de la albúmina plasmática. En la I.R.C. frecuentemente hay aumento de Tg. y disminución de las HDL por acumulación de VLDL y sus remanentes (se ha demostrado una inhibición de la LPL en estos enfermos). En el hipotiroidismo es común observar la hipercolesterolemia (hay defecto en la depuración de las LDL). En las hepatopatías que cursan con colestasis hay acumulación de una LP "X" que condiciona aumento en los niveles de colesterol en el plasma de estos pacientes. Con el abuso del alcohol hay aumento de Tg. y es frecuente observar las HLP tipo IV y V, máxime si hay obesidad y D.M. acompañantes. Los medicamentos mencionados pueden dar lugar a diversas alteraciones en pacientes susceptibles y deben de tomarse en consideración en la práctica.


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Los xantomas eruptivos y la pancreatitis son típicos de la HLP tipo I (quilomicronemia) que es un desorden que ocurre en la infancia y que es raro. Los xantomas tendinosos, los xantelasmas y el anillo corneal, así como la aterogénesis acelerada y sus manifestaciones son las expresiones características de la HLP tipo II (hipercolesterolemia). Los xantomas tuberosos y palmares y la enfermedad vascular cerebral y periférica son más comunes de observar en la HLP tipo III (disbetalipoproteinemia). La HLP tipo IV (hipertrigliceridemia) aunque controvertida por mucho tiempo es considerada actualmente como un factor independiente de riesgo CV, y cuando se agrega la quilomicronemia (HLP tipo V) el riesgo de pancreatitis se incrementa. Posteriormente durante la exposición analizaremos los principales datos del ATP III publicados en el 2001(4) y sus posibles implicaciones prácticas. TRATAMIENTO.- En esta última parte revisaremos los lineamientos generales de la dieta de dos pasos recomendada por la Asociación Americana del Corazón para abatir sobre todo los niveles de LDL-COL en las HLP lo que en conjunto con cambios en el estilo de vida, constituye la piedra angular del tratamiento. Desde el punto de vista de los fármacos hipolipemiantes consideraremos las características y las indicaciones de seis grupos de substancias: resinas que secuestran ácidos biliares, ácido nicotínico, inhibidores de la HMG-CoA reductasa, derivados del ácido fíbrico, Probucol y Ezetimiba, así como las posibles combinaciones de éstos. CLASIFICACION DE LAS DISLIPIDEMIAS FAMILIARES LIPOPROTEINA FENOTIPO FREDRIKSON DISLIPIDEMIA ____________________________________________________________________ QUILOMICRONES

I

DEF. LPL DEF. APO C II ____________________________________________________________________ LDL

IIa

HCOL. FAM. DEF. FAM.B100 HCOL. POLIGEN HLP FAM. COMB. EXCESO LP (a) ___________________________________________________________________ LDL - VLDL

II b

HLP FAM. COMB. HIPERAPOBETA CON HTG. ___________________________________________________________________ REMANENTES III VLDL - QM ___________________________________________________________________ VLDL

IV

QM - VLDL

V

DISBETALIPO. FAM.

HTG FAMILIAR HTG CON HDL ↓ HLP FAM. COMB. ___________________________________________________________________ HTG FAMILIAR HLP. DEF. MULT. DEF. PARCIAL LPL DEF. PARC. APO CII INHIBIDOR APO CIII ___________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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LP (a) _____ ↑ LP (a) ___________________________________________________________________ HDL _____ HIPOALFALIPO. PRIM. _____________________________________________________________________ APO B

_____

HIPERAPOBETA CON TG NORMALES

CASO CLINICO Hombre de 53 años a quien se le diagnosticó hipotiroidismo a los 30, con tratamiento substitutivo a base de levotiroxina 100-150 mcg/d. que toma irregularmente. El padre murió de EVC a los 49 años de edad. EF con T:1.70mt P:99kg TA:150/100 FC:64x' FR:16x'. Piel y cabello gruesos-secos, impresiones dentarias en bordes linguales e hiporreflexia generalizada. No se palpa la glándula tiroides. Su adiposidad es de distribución androide y tiene xantomas lineares café amarillentos en las palmas y varios tuberosos en los codos. Resto irrelevante. HIPOTIROIDISIMO El hipotiroidismo es el síndrome clínico que resulta de una disminución en la producción de hormonas tiroideas. La frecuencia del hipotiroidismo es variable, depende de la población estudiada y puede ser de 1 a 2 por 1000. Es más frecuente en mujeres que en hombres, en proporción 6 a 1. Fisiopatología del Hipotiroidismo El hipotiroidismo tiene varios orígenes. El más frecuente es la falla primaria de la tiroides que se observa en el 98 % de los casos. También puede producirse por una lesión central que afecte hipófisis o hipotálamo. La causa más común de hipotiroidismo en el mundo es la deficiencia de yodo. En los países donde no hay deficiencia de yodo, la causa más frecuente es la tiroiditis crónica de origen autoinmune, seguida por la administración previa de I -131. Tiroiditis Crónica Autoinmune La tiroiditis crónica autoinmune es la causa más frecuente de hipotiroidismo en las áreas geográficas donde no hay deficiencia de yodo. Afecta principalmente mujeres en la cuarta década de la vida, pero también puede ocurrir en hombres y niños. También se le conoce como tiroiditis linfocítica crónica, puede aparecer en dos formas; bociógena y atrófica. Todas las formas de tiroiditis crónica autoinmune resultan de la destrucción y disfunción de la tiroides provocada por autoanticuerpos y mediada por células. Al igual que en la enfermedad de Graves, las células tiroideas de los pacientes con tiroiditis autoinmune expresan moléculas clase II de HLA, de tal forma que pueden activar las células T inductoras ( CD4), que estimulan a las células B para que produzcan autoanticuerpos. Los autoanticuerpos que se pueden detectar en el suero de estos pacientes son; anticuerpos contra peroxidasa tiroidea, anticuerpo inhibidor de la unión de TSH a su receptor, anticuerpo citotóxico, anticuerpo antitiroglobulina, anticuerpo estimulante del crecimiento tiroideo y anticuerpo inhibidor de la bioactividad de TSH. El sexo femenino y los antecedentes genéticos son factores de riesgo para sufrir la enfermedad. Se ha detectado la presencia de anticuerpos antitiroideos en hasta el 50% de los familiares en primer grado de los pacientes que sufren de tiroiditis autoinmune. La historia natural de la enfermedad suele ser variable. Puede presentarse hipotiroidismo en 5 a 20% de los pacientes por cada año de seguimiento. Sin embargo en otros casos la enfermedad puede remitir espontáneamente. Es conveniente señalar que en algunos casos, la tiroiditis autoinmune crónica se ha relacionado con la aparición de hipertiroidismo en etapas tardías. AsÍ mismo se considera un factor de riesgo importante para la aparición de linfoma tiroideo. _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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Hipotiroidismo Posterior a la Aplicación de Yodo-131. El hipotiroidismo se presenta generalmente un año después de que se administró el yodo radioactivo. Prácticamente todos los casos llegan al hipotirodismo después de 5 años. Otras causas de hipotiroidismo son: La radiación externa nasofaríngeo.

del cuello que se utiliza como tratamiento para linfoma, carcinoma laríngeo y carcinoma

Tiroidectomía total. Disgenesia tiroidea. Es la causa más frecuente de hipotirodismo en el recién nacido. Defectos biosintéticos en la hormonogénesis tiroidea. Defectos Congénitos. Suelen ser raros. Pueden afectar todos los pasos de la biosíntesis de las hormonas tiroideas: 1. Concentración de yodo. 2. Organificación del yodo. 3.Biosíntesis de tiroglobulina. 4. Funcionamiento de la desyodinasa de yodotirosina. 5. Funcionamiento del receptor de TSH. Hipotiroidismo Hipofisario. La deficiencia de TSH puede ser causada por la destrucción de los tirotropos, generalmente esto se debe a la presencia de un tumor de la hipófisis o de una estructura anatómica vecina a la silla turca. Por otra parte puede resultar como complicación del tratamiento ya sea quirúrgico o de radioterapia de estos tumores. Hipotiroidismo Hipotalámico. La deficiencia de TRH puede provocar hipotiroidismo. Existe una forma idiopática que es más común en niños. En adultos generalmente es el resultado de la destrucción del hipotálamo por tumores y/o radiación. Manifestaciones Clínicas de Hipotiroidismo Las manifestaciones clínicas del hipotiroidismo dependen de la evolución y severidad de la enfermedad. Puede variar desde una forma subclínica hasta la más severa que es el coma mixedematoso. Los síntomas más comunes son: Piel seca, intolerancia al frío, ronquera, aumento de peso, constipación, debilidad y fatiga fácil, parestesias distales. Los signos más comúnes son: Lentitud de movimientos, piel seca, cabello quebradizo, bradicardia, hiporreflexia, edema periorbital y distal. La glándula tiroides generalmente está crecida, es de consistencia dura, firme y suele ser simétrica. En las mujeres afectadas es común observar irregularidad menstrual y ciclos anovulatorios, infertilidad. En los casos en que se logra el embarazo existe una frecuencia mayor de abortos, muerte fetal y partos prematuros. Diagnóstico de Hipotiroidismo Además de la evaluación clínica, es necesario practicar determinaciones de TSH y T4 en suero. Claves diagnósticas: TSH elevada, T4 baja o normal. TSH normal o baja, T4 baja.

Hipotiroidismo primario Hipotiroidismo central Tratamiento del Hipotiroidismo


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El tratamiento del hipotiroidismo es sustitutivo. El más adecuado es el empleo de tiroxina (levotiroxina). Existe en el mercado la combinación de T4 y T3. No hay evidencia que demuestre un mayor beneficio al utilizar la combinación en lugar de la hormona T4. Se recomienda iniciar el tratamiento con dosis bajas ( De 25 a 50 microgramos por día). La dosis puede aumentarse gradualmente cada 3 a 4 semanas hasta lograr que la concentración de TSH se mantenga en cifras normales. CASO CLINICO Se trata de un paciente femenino de 32 años de edad que acude por astenia, adinamia, hiporexia, incapacidad para concentrarse y cefalea. Toma anticonceptivos hormonales secuenciales desde hace 2 años. Ha notado retrasos menstruales de hasta 2 días, previamente se refiere regular en su ciclo, GII, A 0, PARAII, FUM 2 de agosto de 2000. La exploración física solo revela discreto edema palpebral y bocio de 2 veces el tamaño normal. TA 110/70, FC 70X´, peso 66 kg, estatura 1.64m. HIPERTIROIDISMO 1.- DEFINICION Es la consecuencia de la acción excesiva de las hormonas tiroideas 2.-CAUSAS. Bocio difuso tóxico ( enfermedad de Graves). Es la causa más frecuente. Adenoma tóxico Bocio multinodular tóxico ( enfermedad de Plummer) Tiroiditis subaguda Tiroiditis silenciosa ( post partum y linfocítica) 3.-DIAGNOSTICO. HISTORIA CLINICA

AACE + + + + + + + + + + + + + + + -

AM.THYROID ASSOC. nerviosismo + palpitaciones + disnea + pérdida de peso + aumento de peso diarrea/ no. Evac + alteración apetito + parálisis súbita dism flujo menstrual + edema m inferiores dism fertilidad fatiga y debilidad musc mixedema pretibial + crecimiento tiroides + síntomas oculares + exposición yodo + uso previo hormona tiroidea + dolor cuello +


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EXAMEN FISICO

embarazo ant familiares tiroideos +

+ + + + + +

peso y ta pulso ritmo cardiaco tiroides exp ocular piel corazón

+ + + + + + + + +

4.-EVALUACION LABORATORIO 1.TSH ( 0.02microgramos) 2.- T4 total y libre, T3 total y libre, captación T3 por anticuerpos), gamagrama ( 1 123, tc99) 3.T3 r

resinas,anticuerpos ( TSH-R y TSA

5.- DIAGNOSTICO DIFERENCIAL. a.- ancianos: monosintomático, no bocio, toxicosis T3 b.- adenoma tóxico: TSH suprimida con T4 libre normal o elevada, gamagrama: nódulo funcionante con supresión resto tejido tiroideo. c.- bocio multinodular tóxico: TSH suprimida, T4 y T3 total y libre normal o elevada, gamagrama con tiroides crecido y captación irregular del radioisótopo, captación 1 131 normal o elevada. d.- hipertiroidismo con captación del radioisótopo baja: tiroiditis subaguda, silente, inducido por yodo y el hipertiroidismo factitious. e-aumento de T4 y T3: ingestión de estrógenos, embarazo( t4 y T3 libre: normal, TSH: normal. d.- Hipertiroxinemia eutiroidea: , resistencia hormona tiroidea. e.- supresión de TSH: uso corticoesteroides, enfermedad aguda severa y disfunción hipofisiaria 6.- TRATAMIENTO ENFERMEDAD DE GRAVES. CIRUGÍA. Criterio AACE 1.- pacientes embarazadas intolerantes a las drogas antitiroideas 2.- pacientes que rechazan el uso de radio yodo 3.- en algunos niños 4.- bocio grande Criterio ATA 1.- bocios grandes, relativamente resistentes al 1 131 2.- nódulos sospecha de cáncer 3.- embarazadas resistentes a drogas anti tiroideas 4.- pacientes que rechazan uso del radio iodo. Preparación previa con anti tiroideos, cirujano experto. DROGAS ANTITIROIDEAS. Dosis inicial: metimazol: 10 a 40 mg y PTU: 100 a 300 mg diarios. Duración del tratamiento: 6 meses a 2 años. Uso largo plazo o preparación: cirugía o radio yodo. _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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Uso combinado con T4 disminuye la frecuencia de monitorización. Uso de biometría RADIO YODO Indicaciones: 1.- adultos 2.-adultos jóvenes 3.- en algunos niños 4.- recidiva de cirugía 5.- ancianos ( previo control con antitiroideos) contraindicación: embarazo y lactación. Dosis: abrasivas, o pequeñas Recomendable: consentimiento firmado Información previa: posibilidad de hipotiroidismo Importante diagnostico diferencial ( tiroiditis o bocio uni o multinodular tóxico): captación del radioisótopo y gamagrama SEGUIMIENTO DROGAS ANTITIROIDEAS 1.- evaluación cada 4 a 12 semanas dependiendo de la severidad del padecimiento hasta lograr el eutiroidismo. 2.- en este momento disminuir la dosis. 3.- evaluación cada 3 a 4 meses ( peso, pulso tensión arterial, examen de los ojos, determinación de T4 y T3 libre) 4.- una vez descontinuada la droga, evaluación cada 4 a 6 semanas, aumentando el intervalo hasta el año 5.- si persiste el eutirodismo evaluación cada año durante los 3 primeros años. RADIOYODO 1.- evaluación cada 4 a 6 semanas durante los 3 o 4 primeros meses 2.-el hipotiroidismo puede presentarse entre los 6 y 12 primeros meses pero puede ocurrir en cualquier momento 3.- los eutiroideos evaluación cada año CIRUGÍA. 1.- evaluación a los 2 meses después de la cirugía 2.- el hipotiroidismo tratado con T4 hasta normalizar TSH 3.- eutiroideos evaluación cada año HIPERTIROIDISMO Y EMBARAZO. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

contraindicación radio yodo tratamiento elección: antitiroideos, preferible PTU objetivo: eutiroidismo con menor dosis Importante: adherencia al tratamiento. importante: información sobre los cambios que pueden ocurrir en la paciente y el producto la función tiroidea del producto debe evaluarse. si recurre el hipertiroidismo en el post partum utilizar drogas o radio yodo solo que no lacte. la paciente eutiroidea tratada de Graves antes del embarazo, la determinación de TSI es útil para determinar riesgo potencial del producto

OFTALMOPATIA. 1. oftalmopatia severa y progresiva: corticoesterioides, inmunosupresores, radioterapia. 2. tratamiento conservador: anteojos de sol, drenaje postural, diuréticos, protectores oculares. 3. uso esteroides pre radioyodo. _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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4. identificación paciente riesgo alto: tabaquismo, hipertiroidismo severo, hipotiroidismo. TRATAMIENTO CON AMIODARONA. 1. la terapia con amiodarona produce disfunción tiroidea en el 14 al 18 %, es necesario una determinación de TSH de base y monitorizarla cada 6 meses durante el tratamiento. 2. identificar el tipo de hipertiroidismo inducido para establecer el tratamiento. HIPERTIROIDISMO SUBCLÍNICO DEFINICIÓN: TSH menor de o.1 microgramos por ml y normal T4 y T3 libre IMPORTANCIA: factor de riesgo para osteopenia en post menopausicas y de fibrilación auricular en ancianos. Recomendación: vigilancia cada 4 meses, si persiste el tratamiento dependerá en los aspectos individuales, fibrilación auricular, osteopenia, pérdida de peso. U:S.Preventive Service Task Force Las evidencias que existen indican que mediante la determinación de TSH es posible detectar enfermedad tiroidea subclínica ( hiper e hipotiroidismo) en personas sin síntomas , pero no hay suficientes evidencias que el tratamiento pueda mejorar la evolución clínica. En el hipertiroidismo subclínico las evidencias apoyan que solo la fibrilación auricular es más común. INSUFICIENCIA SUPRARRENAL La insuficiencia suprarrenal tanto aguda como crónica se manifiesta con una sintomatología que obliga al paciente a recurrir al médico de urgencias. Los síntomas varían desde lo insidioso difícilmente detectable hasta lo más grave o severo. La Insuficiencia suprarrenal se considera primaria o secundaria; en la primera se encuentran la adrenalitis autoinmune y la tuberculosis en más del 90% de los casos. La forma autoinmune puede asociarse con otras enfermedades de etiología autoinmune como Enf. De Graves, anemia perniciosa, tiroiditis linfocítica crónica, etc. Por otra parte, la destrucción de la glándula de origen tuberculoso sigue observándose en nuestro medio y es posible que se detecte la enfermedad activa en otros órganos lo que habla de diseminación hematógena. Otras causas menos frecuentes las constituyen las neoplasias, enfermedad por VIH, amiloidosis e infecciones micoticas que provocan una enfermedad infiltrativa sobre la corteza suprarrenal. La forma aguda generalmente se presenta por hemorragia en las glándulas suprarrenales y se acompaña de tres factores de riesgo fundamentales, enfermedad tromboembólica, coagulopatías y estado postoperatorio. La insuficiencia suprarrenal secundaria generalmente se encuentra en pacientes que han recibido glucocorticoides en dosis altas ( > 25 mg de cortisol al día) por un periodo de dos semanas, o que presentan trastornos hipotálamicohipofisiarios acompañado o no de hipopituitarismo. La causa más común es la suspensión de la ingesta de esteroides; por lo que la suspensión debe hacerse con suma cautela. DIAGNOSTICO Manifestaciones Clínicas: Las características principales son secundarias a disminución de volumen: hipotensión arterial, letargia y anorexia. Se sospecha que el cuadro es agudo cuando el enfermo está críticamente enfermo y no responde a la administración de líquidos ni a los agentes presores. La hemorragia suprarrenal bilateral se acompaña de dolor abdominal o lumbar. A la exploración física se detecta hiperpigmentación de los pliegues cutáneos, superficies de extensión, surcos palmares, mucosas y bordes gingivales. El vitiligo se ha asociado con enfermedad con insuficiencia suprarrenal primaria autoinmune. _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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La hipotensión se detecta en 88% de los pacientes, mareo postural en 12% lo cual refleja disminución del volumen intravascular y del gasto cardiaco. A nivel gastrointestinal, hay anorexia, pérdida de peso, náusea y vómito son prácticamente constantes. También es común la presencia de diarrea. El dolor abdominal a menudo es muy intenso y en ocasiones simula abdomen agudo. El mecanismo exacto no se conoce pero la mejoría es sorprendente al administrar esteroides exógenos. Los trastornos neurológicos son menos frecuentes pero no es raro observar confusión, delirio y coma. Datos de laboratorio: La hiponatremia aparece en el 90% de los pacientes. Esto es secundario a deficiencia mineralocorticoide..El déficit de mineralocorticoides así como de glucocorticoides contribuyen a la hiperkalemia. Es común la hipoglucemia y la disminución de la velocidad de filtración glomerular ocasiona un aumento en los niveles de creatinina y de urea en suero. Para el diagnóstico definitivo es necesario demostrar la ausencia de cortisol con aumento o disminución de ACTH dependiendo del origen de la insuficiencia suprarrenal son confirmatorias del diagnóstico. Radiologicamente usualmente se observa en la radiografía de tórax una disminución del tamaño de la silueta cardiaca. En la placa simple de abdomen suelen observarse calcificaciones de las glándulas suprarrenales por lesiones de diferente origen ya sea tuberculoso, por histoplasmosis etc. TRATAMIENTO. Una vez efectuado el diagnóstico de insuficiencia suprarrenal aguda el tratamiento debe ser inmediato. Se recomienda colocar un catéter para medir presión venosa central, posteriormente se administran 100 mgs de hidrocortisona ya sea hemisuccinato o fosfato, cada 6 horas durante las primeras 24 horas. También puede usarse la infusión continua ( 100 mg en 500 ml de Sol. Glucosada al 5% a una velocidad de 10 a 15 mg/ hora). Si se observa persistencia de las alteraciones electrolíticas se puede administrar desoxicorticosterona oleosa a razón de 2 – 3 mg IM o fluorhidrocortisona 0.1 a 0.2 mg vía oral. La prednisona y dexametasona no tienen buen efecto mineralocorticoide, por lo que no conviene usarlas en caso de crisis suprarrenal. La velocidad de infusión de líquidos debe hacerse con solución salina glucosada ( mixta), 1 litro en la primera hora. Posteriormente se calcula en base a signos vitales y respuesta del paciente, aunque habitualmente los requerimientos son de 3 a 4 litros al día. Aunque inicialmente el potasio sérico está aumentado, por lo general hay déficit de potasio corporal total; de modo que puede iniciarse la reposición cuando se ha logrado la hidratación y se ha logrado la substitución con hidrocortisona. Una vez controladas las manifestaciones de carácter grave, se reduce gradualmente la dosis de esteroides y se instaura una dosis oral de mantenimiento a base de hidrocortisona ( cortril 20 mg por la mañana y 10 por la tarde) o una dosis equivalente de predinsona 5 a 7.5 mg. En ocasiones es necesario añadir un mineralocorticoide ( fluorhidrocortisona 0.1- 0.2 mg al día). Cuando el tratamiento se enfoca hacia una insuficiencia suprarrenal crónica, el tratamiento substitutivo se inicia con hidrocortisona ( cortril 20- 30 mg/día) o prednisona 5 a 7.5 mg por día. Cuando el individuo continúa presentando manifestaciones de déficil mineralocorticoide se añade fluorhidrocortisona 0.1- 0.2 mg al día. En todos los casos de insuficiencia suprarrenal crónica debe individualizarse cada caso, ya que los requerimientos son muy variables. Así mismo, deben ser monitorizados periódicamente tanto en forma clínica como por laboratorio.

CHOQUE CIRCULATORIO I.

DEFINICIÓN.

Es un síndrome iniciado por hipoperfusión aguda sistémica que lleva a hipoxia tisular y disfunción orgánica múltiple. II.

CLASIFICACION.


210


• • • •

III. • • • IV. • • • V. • • •

HIPOVOLEMICO. Es el que se presenta con mayor frecuencia y la mortalidad se relaciona directamente con el tiempo entre el inicio de la hipoperfusión y el inicio de la resuscitación. Puede ser hemorrágico y no hemorrágico. CARDIOGENICO. La causa más frecuente es el IAM cuando abarca mas del 40% del músculo cardíaco del ventrículo izquierdo con una mortalidad que va del 30 al 90%. OBSTRUCTIVO. Se presenta por una obstrucción mecánica para el llenado del corazón. DISTRIBUTIVO. Es el tipo de choque con la fisiopatología más compleja ya que el perfil o patrón hemodinámico puede ser cambiante y la mayoría de las veces con componentes de otro tipo de choque. La causa más común es sepsis. FISIOPATOLOGÍA LESION POR HIPOPERFUSION-HIPOXIA. Trascripción celular y segundos mensajeros. LESION POR INFLAMACIÓN. Leucocitos, endotelio, óxido nítrico, endotelina-1, interleucinas, interferón, factor de necrosis tumoral, metabolitos del ácido araquidónico, proteína C, etc. LESION POR REPERFUSION. Radicales libres de oxígeno. CUADRO CLINICO HIPOTENSION HIPOPERFUSION TISULAR HIPOXIA CELULAR TRATAMIENTO RECUPERAR LA PRESION DE PERFUSION TISULAR. RECUPERAR EL BALANCE ENTRE EL APORTE Y EL CONSUMO DEL OXIGENO. CONTROL DE LA INFECCIÓN ABUSO Y DEPENDENCIA DE ALCOHOL

El consumo inapropiado de alcohol constituye uno de los problemas más graves de salud pública en México y en el mundo. Se encuentra relacionado directamente con 5 de las principales causas de muerte en el país y su morbilidad asociada representa un alto costo para las familias y los sistemas de salud. Se entiende por abuso de alcohol, el consumo perjudicial de alcohol, sin importar la cantidad, de tal manera que ocasiona al individuo problemas de salud, en la familia, en la escuela, en el trabajo o en el ámbito social. El patrón de abuso suele ser repetitivo, compulsivo e inapropiado. Por dependencia al alcohol se entiende un síndrome en donde al abuso de alcohol se agregan síntomas francos de adicción física, tales como tolerancia y abstinencia. En México, la Encuesta Nacional de Adicciones 2002, reveló los siguientes datos: El 72% de los hombres han bebido alcohol alguna vez en su vida (42% de las mujeres). Casi la tercera parte de los hombres mexicanos tienen un consumo riesgoso, y se exponen a sufrir accidentes, tener conducta violente o padecer problemas médicos. Es posible que en nuestro pais 5 millones de personas tengan dependencia al alcohol y requieran de prolongados y costosos programas de rehabilitación, hoy en día prácticamente inexistentes. El consumo de alcohol es un problema complejo donde intervienen factores biológicos, psicológicos y sociales. Existe cierta predisposición genética. Los hijos de alcohólicos sufren en mayor medida de alcoholismo. Esta trasmisión genética se ha asociado a un tipo de alcoholismo de inicio temprano en la vida y relacionado con conducta antisocial. Algunos trastornos psiquiátricos de inicio en la infancia se han asociado al abuso de alcohol. Algunos trastornos de ansiedad, como la fobia social o el trastorno de pánico, se han asociado hasta en un 40% al abuso de alcohol. Otros trastornos con alta asociación al consumo son el trastorno por deficiencia de atención, la drepresión y el trastorno por estrés postraumático. Curso natural del alcoholismo. El abuso y dependencia al alcohol son de curso lento y progresivo. El alcohol es una sustancia con bajo poder adictivo, que requiere de varios años de exposición para el desarrollo de la dependencia. No necesariamente el abuso de alcohol va a derivar en dependencia. Muchas personas que abusan de alcohol nunca _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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desarrollan síndrome de dependencia. Lo más común es que la persona no adquiera conciencia del patrón patológico de consumo y que niegue las consecuencias del consumo. SÍNDROMES RELACIONADOS: Intoxicación por alcohol. La intoxicación aguda por alcohol es un síndrome neurológico y conductual caracterizado por desinhibición, euforia, irritabilidad, expansividad, errores de juicio, depresión, agitación o enlentecimiento psicomotriz. En dosis altas el alcohol ocasiona depresión cortical con severo disminución de la coordinación psicomotriz, del lenguaje y posible depresión respiratoria. Habitualmente la intoxicación se trata con rehidratación, benzodiacepinas y cuidados generales. Intoxicación ideiosincrática. Se trata de un cuadro agudo desencadenado por el consumo de alcohol, incluso en pequeñas cantidades, caracterizado por agitación psicomotriz, agresividad extrema y confusión mental. Se maneja con benzodiacepinas y antipsicóticos parenterales. Delirium por abstinencia alcohólica. Se trata de un cuadro confusional agudo desencadenado por la interrupción súbita del consumo crónico de alcohol. Se caracteriza por agitación psicomotriz, alucinosis, fluctuaciones de la conciencia, hiperactivación autonómica y crisis convulsivas. El delirium por abstinencia alcohólica es una emergencia médica que requiere de intervención inmediata. El tratamiento consiste en rehidratación y uso de benzodiacepinas a dosis altas (diazepam 40 a 60 mg diarios). Tambien pueden utilizarse algunos antipsicóticos cuando la agitación es muy severa. Síndrome de Wernicke-Korsakoff. En personas con un consumo persistente y crónico de alcohol puede llegar a producirse una deficiencia de tiamina. El síndrome de WK se caracteriza por oftalmoplejía y trastornos de la memoria anterógrada y se relaciona con daños específicos en algunos ganglios del mesencéfalo y del hipocampo. A menudo este síndrome evoluciona hacia una forma de demcncia global severa. Tratamiento de la dependencia al alcohol. Recientemente se han desarrollado algunos medicamentos que tienen la propiedad de disminuir los efectos recompensantes del alcohol. La naltrexona y el acomprosate son medicamentos que han mostrado efectividad en disminuir el reisgo de beber en personas que están dentro de un programa de rehabilitación. Estos medicamentos no tienen efectividad en personas que no desean dejar de beber. De igual manera los inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina también han mostrado ser de ayuda en las personas con dependencia al alcohol, sobretodo cuando hay depresión o trastorno de ansiedad asociado. Los grupos de autoayuda han sido a lo largo del tiempo le mejor forma de lograr abstinencia prolongada. El programa de los 12 pasos de Alcohólicos Anónimos ha beneficiado a un gran número de personas con alcoholismo en todo el mundo. LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO Epidemiología Frecuencia 1/250 mujeres jóvenes. El inicio y curso es variable y diverso. Factores asociados GENETICOS:  Déficit homocigoto de C1q,C2,C4  Alelo defectuoso de clase III ( C4AQO)  HLA – DR2 – DR3 AMBIENTALES:  Luz ultravioleta  Ingestión de alfafa y químicos ( hidrazinas)  Mujeres en edad fértil relación 9: 1 Alteraciones del microambente medular Sobreproducción sistémica de citocinas estimuladoras Selección de células autorreactivas (Disminución de apoptosis, estimulación persistente, activación policlonal). Relación Familiar ( 201 pacientes)  Madre- hija 50  Hno-hna 32  Hna-hno 26 _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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 M monocig.

18

Inmunopatogenia Activ aci ón de linf l inf oc it os B :  anormalidad intrínseca  vida prolongada  producción de IgM con reacción cruzada  aumento de susceptibilidad a factores de crecimiento  aumento de la expresión de receptores de citocinas  producción endógena e hiperrespuesta a citocinas  disminución a la susceptibilidad a factores inhibitorios Manifestaciones Iniciales: Artritis – artralgias Dermatosis Glomerulonefritis Fiebre, pleuritis, pericarditis Convulsiones, Raynaud Anemia, tromnbocitopenia VDRL + , ictericia c/u

53% 19% 6% 5% c/u 3% c/u 2% c/u 1%

Act iv ac ión de linf ocitos T :  aumento de la expresion de DR,DP ( IL-2)  aumento de la expresion de Ag´s en células proliferativas  aumento de RNAm  aumento de IL-2,IL2 rs, TNF

Manifestaciones como incidencia acumulativa: Artritis – artralgias 90% Dermatosis 80% Fiebre 75% Proteinuria o AL. Sedimiento 50% Eritema malar ,SNC y serositis 45% c/u Alopecia, Raynaud, ulceras orales 25% c/u S. Nefrótico 18%

Laboratorio: •Anticuerpos antinucleares (ANA) . Anticardiolipina, anti P (Psicosis). VDRL. Antinucleosomas. •Anemia de tipo hemolítico, leucopenia, linfopenia, trombocitopenia. •Velocidad de sedimentación y PCR elevadas (Afección articular y pleuropulmonar) •Examen general de orina ( proteinuria, hematuria, cilindros) •Determinación azoados y depuración de creatinina Realización de biopsia renal y otros Criterios de clasificación ( 1982) Eritema malar Eritema discoide Fotosensibilidad Úlceras bucales Artritis Serositis

Enfermedad renal Enfermedad neurológica Enfermedad hematológica Trastornos inmunitarios Anticuerpos antinucleares

*si se observan 4 de estos criterios, el diagnóstico de LES se establece 98% Otras manifestaciones •S de Sjögren: Sequedad de ojos/boca, autoinmunidad Daño Renal: S. Nefrótico Afeccion Renal: -

Lesión de cambios mínimos Glomerulonefritis mesangial


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-

Glomerulonefritis proliferativa focal Glomerulonefrits proliferativa difusa y generalizada Gloimerulonefritis membranosa Esclerosis glomerular

Afección neurológica y antifosfolípidos en 500 pts con lupus MIGRAÑA 66 ATAQUE ISQUEMICO TRANSITORIO 35 PADECIMIENTO VASCULAR CEREBRAL 14 MIELITIS TRANSVERSA 4 S. antifosfolipido (Estudio europeo de 1000 pts) •LEG vs PRIMARIO •53% con SAAP primario y 42% asociado a LEG •SSAF 1: hombres 22vs 13% (p<0.001) • trombosis arterial MsSs 2 vs 0.4% (p<0.05) LEG: tromboflebitis superficial 17 vs 8% (p<0.001) convulsiones 9 vs 4%( p<00.05) livedo articular (35 vs 17%) +trombocitopenia 38 vs 21% +anemia hemolitica 26 vs 5% • + leucopenia de 36 vs 3% •Tratamiento: •Corticosteroides tópicos o sistémicos •AINE •Antipalúdicos •Inmunosupresores (MTX, azatioprina, mofetil micofenolato, ciclofosfamida). Rituximab (Anti CD40: B productores de Acs. Estatinas •Anticoagulantes •Otros ( Filtro solar) LEG-Sobrevida (%5 •Pisther (Los Angeles 91´) 97 •Ward (Durham´95) 82 •Abu-Shakra (Torontó ´94) 93 •Masardo (Chile ´94) 92 •Platt (Minneapolis ´82) 85 •Glidden (Boston ´83) 92 •Levy (Francia´94) 92 •Cameron (Londres ´93) 88

10 15años 93 83 71 63 85 79 77 66 85 72 85 72 88 84 85 77 VASCULITIS

Síndrome clínico-patológico condicionado por infiltrado leucocitario de la pared vascular con subsecuente oclusión que se traduce en necrosis vascular, trombosis o isquemia. Puede afectar los vasos de cualquier clase, calibre y localización y pueden ser primarias o secundarias (ej. Enfermedades del tejido conectivo, a virus B y C de hepatitis, tuberculosis, etc.) La vasculitis puede afectar un solo órgano o ser padecimiento sistémico. CLASIFICACION


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En 1866 Kussmaul y Mier describieron la poliarteritis nodosa por vez primera. En 1994 se propuso uniformidad en los términos diagnósticos para las formas más comunes de vasculitis por la Conferencia de Consenso Chapel Hill (CHCC), como anotamos a continuación: _________________________________________________________________________________ Vasculitis de grandes vasos Arteritis de células gigantes polimialgia reumática. Arteritis de Takayasu

Granulomatosa de aorta y sus ramas, afecta la temporal, +50 a, asociada a Granulomatosa de aorta y sus ramas, habitualmente en menores de 50 años.

Vasculitis de mediano calibre Poliarteritis nodosa hepatitis.

Arteritis necrotizante de pequeño y mediano calibre. Asociada a virus B y C de

Enfermedad de Kawasaki característica en niños

Síndrome

adenolinfomucocutáneo.

Afección

de

coronarias.

Presentación

Vasculitis de pequeños vasos Granulomatosis de Wegener necrotizante focal)

Granulomatosa, pequeño y mediano calibre, afecta vías aéreas y riñón (GN

Síndrome de Churg-Strauss

Granulomatosa, asociada a asma y eosinofilia, pequeño y mediano calibre.

Poliangeitis microscópica rápidamente progresiva

Síndrome neuma-renal, GN pauci-inmune. Hemorragia pulmonar e I.Renal

Púrpura de Henoch-Schönlein Infección Vs As Ss precedente, artritis, púrpura y dolor abdominal, GN. Puede afectar intestino. Crioglobulinemia mixta esencial y arteriolas._______

Asociado a virus C y B de hepatitis. Afección de piel y riñón. Vénulas, capilares

FISIOPATOLOGÍA El mecanismo inmunopatogénico mas comúnmente relacionado con las vasculitis es el de depósito de complejos inmunes en las paredes de los vasos sanguíneos ,como en PAN donde el antígeno de la hepatitis B forma parte de los inmunocomplejos circulantes. La crioglobulinemia mixta es causada por los antigenos del virus de la hepatitis C habitualmente. El mecanismo de daño tisular por complejos inmunes es parecido al de la efermedad del suero, con inmunocomplejos en exceso de antígeno, activación de proteínas del complemento (C5a, C3a:anafilotoxinas y quimiotaxis), sustancias vasoactivas (histamina, bradicinina y leucotrienos), interacción con citocinas, moléculas de adhesión intercelular, F. de crecimiento derivado de plaquetas, etc., lo que culmina en el daño tisular vascular y subsecuentemente del órgano o tejido que se irriga. Los anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos (cANCA) interaccionan con células CD69 (monocitos-macrófagos); éste se presenta con patrón granuloso difuso en el citoplasma y es característico de la G. de Wegener con la que se asocian directamente con la actividad de la enfermedad. Los perinucleares pANCA son anti-mieloperoxidasa y se asocian a poliangeitis microscópica, en el Sd. de Churg-Strauss y en hepatopatías autoinmunes. Poliarteritis nodosa: Vasculitis necrosante sistémica, en la que el proceso inflamatorio afecta arterias de mediano y pequeño tamaño y, secundariamente, arteriolas y vénulas adyacentes. Las lesiones son segmentarias y tienen predilección por las zonas de bifurcación .La PAN afecta con preferencia riñón, corazón, tracto gastrointestinal, SNP, piel y articulaciones. Su incidencia se estima entre 4 y 10 casos por millón de habitantes. Puede aparecer a cualquier edad, pero es excepcional en la infancia, predomina en varones entre los 40 y los 60 años, con una proporción de 2-2.5:1 en relación con las mujeres. La lesión consiste en un proceso inflamatorio necrotizante que afecta primariamente de todas las capas de las arterias musculares de pequeño y mediano tamaño, aunque las arteriolas y las vénulas subyacentes pueden afectarse. La sintomatología es variada, con manifestaciones generales (fiebre, ataque al estado general, adelgazamiento, etc.) en la _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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mayoría . Se presenta como cuadro febril, con astenia, adelgazamiento, afectación del estado general y sintomatología multisistémica (articular, neurológica, cutánea, digestiva, renal, cardíaca e hipertensión arterial). La neuropatía periférica puede aparecer hasta en el 70% de los pacientes Los glucocorticoides constituyen la base del tratamiento de la PAN en combinación con ciclofosfamida. Vasculitis granulomatosa y alérgica de Churg-Strauss: Característicamente hay historia de rinitis alérgica y asma, eosinoflia e infiltrado eosinofílico, asi como vasculitis de pequeños vasos con inflamación granulomatosa. Aproximadaente el 70% de los pacientes presentan ANCA perinuclear (MPO-ANCA) positivos y el 100% de los pacientes presentan eosinofilia. Este síndrome envuelve con menor frecuencia daño renal, pero con mas presencia se presenta daño neurológico y cardiaco. La arteritis coronaria y la miocarditis son la primera causa de morbi-mortalidad, con aproximadamente el 50% de las muertes. Los corticoesteroides asociados a inmunosupresor como MTX, azatioprina o ciclofosfamida son el tratamiento de elección. Angeítis cutánea leucocitoclástica: Las vasculitis inducidas por drogas se debe considerar en pacientes con vasculitis de pequeños vasos o vasculitis confinadas a la piel, de tipo leucocitoclástico manifiesta por pápulas eritemato-violáceas. Los medicamentos están frecuentemente asociados (penicilinas, aminopenicilina, sulfonamidas, alopurinol, quinolonas e hidantoina). Muchos pacientes con angeítis cutanea leucocitoclástica presentan un episodio simple que se resuelve en varias semanas. 10 % presentan recurrencias a 1 año. El manejo en la enfermedad sin manifestaciones sistémicas es solamente sintomático. Con antihistamínicos o AINE se pueden aliviar los síntomas cutáneos. La enfermedad cutánea grave debe tratarse con esteroides. Púrpura de Henoch-Scönlein: Es la vasculitis mas común en niños y se caracteriza por la acumulación de inmunocomplejos en vénulas, capilares y arteriolas. Su pico de incidencia es a los 5 años de edad y generalmente inicia tras infección de vías aéreas superiores. La púrpura, la artritis y el dolor abdominal tipo cólico son características. Aproximadamente la mitad de los pacientes presentan hematuria y proteinuria pero solo el 10 a 20 % presentan insuficiencia renal. El pronóstico es bueno con tratamiento de soporte y sólo 5% de los pacientes evolucionan a insuficiencia renal en fase sustitutiva. El tratamiento para la glomeruloefritis agresiva es con corticoesteroides e inmunosupresores así como anticoagulantes. Granulomatosis de Wegener: El 90 % de los pacientes padecen de tracto respiratorio superior (dolor sinusal, ulceración de mucosa nasal y epixtasis así como otitis media ) o inferior . Se puede presentar estenosis traqueal por fibrosis en 15 % de adultos y 50 % de niños. La inflamación granulomatosa necrotizante pulmonar y la capilaritis alveolar causante de hemorragias son frecuentes. El 80% de los pacientes presentan glomerulonefritis necrotizante focal. Otras manifestaciones son: inflamación optica, artritis, neuroptía periférica. El tratamiento incluye esteroides y citotóxicos como la ciclofosfamida, azatioprina o metotrexato. El tratamiento combinado condiciona a infecciones, la ciclofosfamida causa cistitis hemorragica, falla ovárica y testicular y cáncer. Se han relacionado las recaídas con infecciones del tracto respiratorio por Staphylococcus aureus, por lo que el tratamiento con trimetropin –sulfametoxasol es útil y evita recaídas. Poliangeítis microscópica: Es la primera causa de síndrome neumorrenal, con hemorragia pulmonar masiva y GN con proliferación extracapilar (Medias lunas) y expresión clínica de insuficiencia renal rápidamente progresiva. El 80% de los pacientes presentan pANCA perinucleares. El tratamiento es igual al de la granulomatosis de Wegener. Diagnóstico de vasculitis: Se sospecha cuando el paciente presenta: -

Padecimiento generalmente febril Enfermedad multiorgánica Compromiso constitucional Oligoartritis no destructiva

-

Cuadro clínico de polimialgia reumática Neuropatía periférica Manifestaciones de isquemia Alteraciones del sedimento urinario.


216


Además, desarrollo de HTA de inicio brusco, en especial en adulto joven, la presencia de cefalea y la pérdida brusca de la visión en un individuo mayor de 60 años, Laboratorio y estudios complementarios. Se solicita una BH, ya que la eosinofilia asociada con vasculitis es altamente sugerente del síndrome de Churg-Strauss. La presencia de trombocitosis puede asociarse a PAN. También resulta importante estudiar la presencia del virus de la hepatitis B y C, así como el VIH, por sus asociaciones con vasculitis. Los c-ANCA son marcadores serológicos de la granulomatosis de Wegener (70-90%). Para los p-ANCA, su especificidad es menor, su frecuencia más elevada se asocia a glomerulonefritis rápidamente progresiva; también pueden presentarse en enfermedades del tejido conectivo y vasculitis con sobreposición. La presencia de otros anticuerpos como en aquellos dirigidos contra células endoteliales y membranas basales, tienen relevancia especial en la enfermedad de Kawasaki y en el Sd. de Goodpasture. Los endoteliales también se han descrito en la PAN y en el Sd. antifosfolípido. En la actualidad, aún con estos avanzados estudios serológicos, el diagnóstico reside en la demostración histológica o en los hallazgos angiográficos. Recomendaciones para el estudio de los pacientes con vasculitis. Clasificar adecuadamente el síndrome. Si el síndrome se asocia a una enfermedad subyacente ó a un antígeno concreto, tratar la enfermedad de base o eliminar el agente causal, en la medida de lo posible. • Investigar la extensión de la enfermedad. • Iniciar el tratamiento con los fármacos adecuados en aquellas enfermedades en donde el tratamiento resulta esencial y beneficioso, como por ejemplo, la administración de glucocorticoides en la arteritis temporal o de glucocorticoides y ciclofosfamida en la granulomatosis de Wegener.. • Evitar, siempre que sea posible, el tratamiento inmunosupresor en las enfermedades que no produzcan una disfunción orgánica irreversible y en los que no respondan a estos fármacos. • Conocer los efectos tóxicos secundarios de los medicamentos utilizados. Tratar de reducir paulatinamente los glucocorticoides, hasta administrarlos en días alternos, o suspenderlos, si fuera posible. Utilizar otros tratamientos en aquellas condiciones en donde esté clínicamente indicado, como ocurre en la falta de respuesta, o la aparición de efectos tóxicos inadmisibles de la medicación.  Recientemente informamos de la utilidad de las estatinas en las vasculitis sistémicas. • •

SÍNDROME DE ANTICUERPOS ANTIFOSFOLÍPIDOS (SAAF) Caracterizado por pérdidas fetales recurrentes (abortos de repetición), trombocitopenia o/y oclusiones venosas o arteriales.    •   

•

1906 Detección del primer anticuerpo antifosfolipido en pacientes con sífilis: Ac Anticardiolipina (AAC) 1983 Prueba de inmunoensayo para AAC más sensible que VDRL en pacientes con lupus 1990 AAC requieren la presencia de B2-glicoproteina1. Anticuerpos antifosfolipidos Anticoagulante lúpico. Mas especifico de SAAF AAC más sensible para SAAF, su especificidad aumenta con el titulo y es mayor para IgG que IgM Anti B2-glicoproteina 1 Patogénesis: 1) Activación del endotelio con aumento de moléculas de adhesión, citocinas y metabolismo de prostaciclinas 2) Daño endotelial mediado por oxidantes: Reconocimiento de fosfolípidos oxidados y unidos a proteínas

3) Interferencia de proteínas unidas a fosfolípidos involucradas en la coagulación: Protrombina, Proteína C, Anexina V y factor tisular

•

Criterios para Clasificación y Diagnóstico


217


 Clínicos • Trombosis vascular: Arterial, venosa o ambas • Complicaciones del embarazo  1 o más muertes de fetos normales antes de la 10a semana  1 o más prematuros o antes de la 34a semana  Laboratorio  AAC: IgG, IgM aumentados en 2 ó más ocasiones en >6semanas  Anticoagulante lúpico: Aumentado en 2 ó más ocasiones en >6 semanas

•

Clasificación  Primario: Sin evidencia de otra enfermedad autoinmune  Secundario: En asociación con enfermedad autoinmune u otra  Síndrome de Snedon: Apoplejía, livedo reticularis e hipertensión  Síndrome catastrófico con oclusiones y daño multiorgánico

•

Epidemiología  Anticuerpos antifosfolipidos en 1-5 % de sanos  12-30% AAC y 15-34% anticoagulante lúpico en pacientes con lupus (LES)  20% de pacientes que han sufrido padecimiento vascular cerebral  50-70% de pacientes con LES y anticuerpos pueden desarrollar SAAF

•

Diagnostico diferencial: Otras condiciones predisponentes de trombosis arterial y venosa. • Trombocitopenia inducida por heparina • Hiperhomocistinemia • Enfermedades mieloproliferativos • Síndrome de hiperviscosidad

•

Características Clínicas  Trombosis venosa: Más común TVP de las piernas (29-55%). Otras: renales, retinianas y hepáticas  Trombosis arterial: • Isquemia-infartos • Relación agudeza y extensión (Recurrencia en mismo territorio cerebral) • Mas frecuente en cerebro (50%), ictus o apoplejía y AIT (como amaurosis fugax) • Las lesiones vasculares son principalmente en sustancia blanca • Otros sitios: coronarias 23%, el resto en subclavia, renal, retiniana y pedia  Síndrome de Snedon: Lesiones de livedo reticularis y racemosa con multiples infartos  Vegetaciones de la válvula mitral y aórtica similar a endocarditis trombotica no bacteriana  Capilares (mayor afección renal)  Trombocitopenia 40-50%  Anemia hemolítica 14-23%  Livedo reticularis 11-22%

•

Características Obstétricas  Pérdida de embarazo en período fetal  Probablemente por la pobre perfusión placentaria, así como deterioro de la invasión trofoblástica

•

Características Patológicas: Combinación de microangiopatia trombótica, trombosis y embolismo.

•

SAAF Catastrófico Afección de al menos tres lechos vasculares de distintos órganos en un período de días a semanas con evidencia histopatológica de oclusión múltiple de grandes o pequeños vasos Riñón el mas comúnmente afectado (78%), pulmones (66%), SNC (56%), corazón (50%) y piel (50%). CID 25%. 50% muerte asociado a falla orgánica múltiple.


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Manifestación microvascular: microangiopatia trombótica renal, Insuficiencia respiratoria del adulto, microtrombos cerebrales y miocárdicos Factores precipitantes: Infección, cirugía, cese de terapia anticoagulante, uso de anticonceptivos Tratamiento: anticoagulación, aspirina, clopidogrel(?), esteroides, plasmaferesis y globulina inmune i.v. Estatinas, cloroquina.

•

Tratamiento

 Profilaxis: AAS: No protege de TVP o embolismo pulmonar Protege en mujeres contra SAAF con abortos previos Hidroxicloroquina en LES y SAAF secundario Modificar factores de riesgo para aterosclerosis  Post evento trombótico • Warfarina a dosis para INR 2.5- 3 Obstétrico • Tratamiento: heparina + AAS 85-100mg/d, globulina inmune IV ??, esteroides OSTEARTROSIS Enfermedad caracterizada por pérdida progresiva del cartílago articular y cambios reactivos en los márgenes de las articulaciones y hueso subcondral. Epidemiología Es la más común de las enfermedades reumáticas Aumenta la prevalencia en forma paralela con la edad Existe en todos los >75 años.  Sin predominio de sexo  Con mayor prevalecía en mujeres mayores de 55 a. y hombres menores de 45.  Se han observado diferencias raciales en cuanto al patrón de afección articular Clasificación PRIMARIAS  Articulaciones: periféricas.(articulación única vs. articulaciones múltiples) interfalángicas(nodal) primera CMC, primera MTF. cadera, rodilla.  Columna Articulaciones apofisiarias.  Subgrupos:OA erosiva inflamatoria OA generalizada Condromalacia patelar Hiperostosis esquelética difusa idiopatica SECUNDARIAS  Traumatismo Agudo Crónico (ocupacional, deportes , obesidad)  Otros trastornos articulares Locales ( fractura, necrosis avascular, infección) Difusos (AR, diátesis hemorrágica, Sd. de hipermovilidad.  Enfermedades sistémicas metabólicas Ocronosis Hemocrosis Enfermedad de Wilson Enfermedad de Kashin- Beck 

Trastornos endocrinos


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Acromegalia Hiperparatiroidismo DM 

Enfermedades por depósito de cristales de calcio. Pirofostato de calcio. Apatita cálcica.



Trastornos neuropáticos Artropatía de Charcot Tabes dorsal DM Uso excesivo de esteroides intrarticulares



Displasia ósea



Otras Congelamiento Artropatía por asimetría de MI Factores asociados

 Pérdida progresiva del cartílago articular, cambios reactivos en las articulaciones y en el hueso subcondral.  Dos condiciones: 1.Propiedades del cartílago y hueso subcondral normales pero las cargas articulares excesivas Carga razonable pero la estructura cartilaginosa y ósea deficientes.

Patogenia Familias de enzimas implicadas: Metaloproteasas que participan en la degradación de la matriz cartilaginosa Colagenasa se correlaciona con la gravedad de las lesiones Estromelisina degrada macromoléculas de la matriz y activa procolagenasas. Inhibidores tisulares: ITMP-1 y 2. Déficit en la cantidad de ITMP, niveles aumentados de metaloproteasas y degradación secundaria del cartílago. Citocinas que participan: IL-1 inhibición en la síntesis de proteoglicanos mediados por IL6, además de inducir su secreción en condrocitos humanos, aumenta la producción de colágena I Y III y disminuye II y IX. TNF,. IL-1 aumentan la síntesis de metaloproteasas y activador de plasminógeno La fibronectina se encuentra aumentada en OA por la pérdida de proteoglicanos de la matriz. En OA predomina la colágena tipo II; IV, IX,V y XI aumentadas. Manifestaciones clínicas Síntomas locales (Generalizados: sospechar enfermedad de tejido conectivo.     

Desarrollo gradual del dolor, en etapas tempranas se presenta al movilizar la articulación que se alivia con el reposo. En la tardía, aun en reposo Dolor nocturno en estructuras intraarticulares y extrarticulares. Cambios inflamatorios por traumatismo o depósitos de pirofosfato de calcio o apatita. Rigidez de corta duración y localizada.


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Localización 



  



Manos.articulaciones interfalángicas distales (Nódulos de Heberden) y las proximales (Bouchard) ,articulación metacarpofalángica de los pulgares y 1a. c-mc Rodillas. Dolor y brotes inflamatorios, hay crepitación; atrofia muscular del cuadriceps (precede a la OA) y bursitis anserina, condromalacia rotuliana. Cadera. El dolor es localizado o irradiado hacia el muslo y la rodilla. Pie. La metatarsofalángica del primer dedo. Columna. Afecta los discos intervertebrales, los cuerpos vertebrales y las articulaciones apofisiarias, así como los segmentos cervical, dorsal y lumbosacro. Variantes. La osteoartrosis primaria generalizada afecta las articulaciones interfalángicas proximales y distales en forma bilateral, las metatarsofalángicas, las rodillas y las caderas. Hallazgos radiológicos

Formación de osteofitos en los márgenes articulares o, en el caso de la rodilla, en la espina tibial.  Osificación periarticular, principalmente en relación con articulaciones interfalángicas proximales y distales.  Disminución del espacio articular, esclerosis del hueso subcondral.  Áreas pseudoquísticas pequeñas con paredes escleróticas localizadas generalmente en el hueso subcondral.  Alteraciones en la morfología de las epífisis, en especial en la cabeza del fémur.

Manejo de osteoartrosis Tratamiento no farmacológico Educación, terapia ocupacional Tratar de alcanzar el peso ideal Programas de ejercicio aeróbico Terapia física, incremento de fuerza muscular Ejercicios que aumenten límites de movimientos Instrumentos para ambulación asistida y vida diaria Tratamiento farmacológico

Tratamiento farmacológico

Tramadol y acetaminofén: seguro y efectivo Glucosamina PGE2, NO y MMP-1 (dosis dependiente) Keratan sulfato correlaciona con pronóstico en el manejo con glucosamina Linfocitos T responden vs condrocitos autólogos y esta respuesta se inhibe con anti-HLA (I y II), antiCD4 y anti-CD8. Oral: acetaminofén, inhibidores específicos COX-2 AINE no selectivos + inhibidor de b. protones + misoprostol Salicilato no acetilado; tramadol u opioides Intra-articular: CE, hialuronan Tópico: Capsaicina, metisalicilato Efectos secundarios al tratamiento      

Sangrado gastrointestinal Edema periférico Hiponatremia Hipercalcemia Nefro o Hepatotoxicidad Enfs. Comórbidas

Factores de riesgo para gastropatía 1. Edad >65 2. Comorbilidad y gravedad de artropatía inflamatoria _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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3. 4. 5. 6.

Esteroides y empleo de más de un AINE Historia de úlcera péptica o hemorragia GI Empleo conjunto de acetaminofén Anticoagulantes ARTRITIS REUMATOIDE (AR)

Es la artropatía inflamatoria por excelencia, caracterizada por poliartritis crónica y simétrica, potenciallmene progresiva, discapacitante e invalidante. Su evolución es variable, afecta aproximadamente al 1% de la población. Existe una relación con predominio del género femenino de 3:1. Aproximadamente el 80% de los casos tienen su inicio entre los 35 y 50 años de edad. Hay cierta predisposición genética, el 10% de los pacientes tienen un familiar de primer grado con AR. En México hay asociación entre AR y el HLA II DR4 en un 70% a comparación del control que es de un 30%), antígeno que en particular se asocia a mal pronóstico y se reconocen otros factores que participan en la etiopatogénesis como genes que controlan la expresión de receptores de antígenos de células T y de cadenas de inmunoglobulinas y diversos factores ambientales pueden cooparticipar, así se han descrito como posibilidades a los agentes infecciosos a través de reacción cruzada o la acción de superantígenos y hasta la infección crónica. El proceso inflamatorio tiene varios protagonistas que incluye a los linfocitos T cooperadores, los macrófagos y sus productos (factor de necrosis tumoral e interleucinas 1 y 6), metaloproteasas, proteínas del complemento y de la coagulación, células cebadas y endoteliales, etc. Manifestaciones clínicas: El 70% de los pacientes tienen inicio insidioso con síntomas de fatiga, anorexia, debilidad y síntomatología musculoesquelética vaga que puede durar semanas o meses que anteceden a la sinovitis simétrica; ocasionalmente hay fiebre de bajo grado e inicio abrupto. Las articulaciones más afectadas son las interfalángicas proximales y metacarpofalángicas, las del carpo (donde puede causar síndrome del túnel carpiano), la rodilla, tarso, tobillos, temporomandibulares, etc. La AR es un padecimiento sistémico y las manifestaciones extra-articulares son diversas; Pleuropulmonares: Son frecuentes e incluyen pleuritis (habitualmente asintomática), fibrosis pulmonar intersticial difusa (que se manifestaría con disnea progresiva, tos seca y estertores crepitantes de predominio basal, asociados a imagen reticular en la radiografía), enfermedad pulmonar nodular única o múltiple (generalmente de presentación periférica),bronquiolitis obliterante, hipertensión pulmonar, tromboembolismo, arteritis, etc. El líquido de derrame pleural es característicamente exudado y se acompaña de glucosa disminuída; puede acompañarse de factor reumatoide (FR) y anticuerpos antinucleares (AAN). Cardiovasculares: La pericarditis (40% de autopsias) es más común en pacientes con enfermedad de más de 10 años de evolución, así como aquellos con nódulos reumatoides y títulos altos de FR. La miocarditis y endocarditis son menos frecuentes. Puede requerirse reemplazo valvular aórtico. Oftalmológicas: La queratoconjuntivitis sicca asociada a S. de Sjögren secundario ocurre en el 30%; es rara la epiescleritis (nodular o difusa, sin afección de agudeza visual), la escleritis rara vez conlleva a escleromalacia perforante. Neurológicas: La neuropatía periférica es comun y habitualmente subclínica, puede observarse polineuropatía sensoriomotora y menos frecuente aunque característica de vasculitis de vasa nervorum es la mononeuritis múltiple que se expresa como pie péndulo o mano de predicador. El síndrome del túnel del carpo puede asociarse a compresión de nervios por proliferación sinovial. Luego décadas de evolución de la AR, la subluxación atlantoaxoidea se presenta en más de la mitad de los pacientes. Vascular: La vasculitis reumatoide puede causar lesiones cutáneas tales como dermatosis maculopapular, úlceras y gangrena digital, a nivel intestinal: infarto intestinal. Laboratorio y gabinete: El FR se presenta en el 70% de los pacientes con AR (pero también se halla en el 5% de las personas sanas e incrementa con la edad). Procesos inflamatorios infecciosos (virales, bacterianos agudos, subagudos – endocarditis, o crónicos –tuberculosis, lepra) o con fondo autoimmune (lupus, vasculitis sitémica) pueden acompañarse de _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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FR. Los títulos altos de FR se asocian a manifestaciones extraarticulares de la enfermedad y en general a padecimiento más agresivo. En la AR activa es frecuente la presencia de anemia normocrómica normocítica y en períodos de actividad, leucocitosis y trombocitosis. La velocidad de sedimentación globular -VSG y la proteína C reactiva -PCR también aumentan en la fase activa y sus concentraciones correlacionan con la gravedad del padecimiento. El líquido sinovial es inflamatorio y puede alcanzar cifras de 50000 GB/ul. Los hallazgos radiológicos en fases iniciales de la enfermedad pueden ser nulos, quizás sólo muestren tumefacción de partes blandas. Posteriormente se observa disminución simétrica del espacio articular, osteopenia yuxtaarticular, pérdida de cartílago articular y erosiones óseas (Evidentes desde las primeras semanas mediante resonancia). Tratamiento: Los objetivos de éste es el alivio del dolor, disminuir la inflamación, conservar la capacidad funcional, reintegrar la salud, alcanzar la remisión y de ser posible la curación. Los AINE son piedra angular en el tratamiento, pero no modifican el curso y progresión de la enfermedad por lo que se emplean habitualmente uno ó más DMARD (medicamentos modificadores de la enfermedad) como metotrexato, azulfidina, azatioprina, leflunomida, etc. y mas recientemente bloqueadores del factor de necrosis tumoral y otros monoclonales como el abatacept (CTLIgA4 vs Bintegrina), rituximab (vs CD40 en linfocitos B) y el anakinra (vs IL-1). Los esteroides a dosis bajas deben de limitarse a aquellos pacientes confiables que no se autoprescriban y no abandonen las indicaciones del médico, para las manifestaciones articulares a dosis no mayores de 5-10mg/d de prednisona o equivalentes y para las m. extraarticulares de acuerdo a la gravedad de las mismas y hasta dosis de 1mg/kg ó más. El reemplazo total articular de cadera y rodilla, son no rara vez utilizados con excelentes resultados. ESCLERODERMIA Concepto Es un desorden generalizado del tejido conectivo que resulta de la acumulación de matriz extracelular a nivel de piel y órganos internos, particularmente tubo digestivo, corazón, pulmón y riñón. Epidemiología

• • • • •

Incidencia: 8 a 14 casos/millón/año Prevalencia: 10 - 20/100,000 hab Pico de incidencia: 30 – 50 años Distribución por sexo: 3:1 M:H Sin distribución geográfica Características clínicas     

Fenómeno de Raynaud Fenómeno vascular Cambio de coloración (trifásico) Factores ambientales y emocionales Manos, orejas, nariz, lengua e incluso órganos internos Fenómeno de Raynaud

      

Prevalencia en la población general: 10-15% 90-95% de los pacientes con escleroderma Mayor intensidad Dolor importante Limitación funcional Microinfartos o necrosis Resorción de falanges distales


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Afección cutánea

• Acumulación de matriz extracelular incluyendo colágena, glucosaminoglicanos, fibronectina, moléculas de adhesión • Tres fases de afección cutánea   

Edematosa Fibrótica Atrófica Afección gastrointestinal

• Tercer órgano más frecuentemente afectado • Esófago: pirosis, regurguitación, dolor retroesternal, disfagia progresiva • Complicaciones Esofagitis erosiva Estenosis Sangrado • Colon  Distensión abdominal  Dolor intermitente  Oclusión  Pseudo-obstrucción  Divertículos de boca ancha   

• Complicaciones:Obstrucción,Perforación, Sangrado Musculo-esquelético

• • • • •

Artralgias Rigidez matutina Artropatía erosiva Acrosteolisis Calcinosis Afección pulmonar

• • • •

Principal causa de morbilidad y mortalidad Presentación clínica con tos, disnea de esfuerzo, dolor torácico, o asintomática Fibrosis pulmonar intersticial: escleroderma difusa Hipertensión pulmonar: escleroderma limitada Afección miocárdica

• • • •

Indicador de morbi-mortalidad En estudios de autopsia: 80% Clínico: 30-40% ECO: 50% anormal Síntomas: Disnea,Derrame pericárdico e Insuficiencia cardíaca Compromiso renal

• Más frecuente en escleroderma difusa • Forma de presentación: crisis renal • Datos clínicos  

Hipertensión arterial acelerada Insuficiencia renal rápidamente progresiva


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UltraResumenes ENARM  

Trombocitopenia Anemia hemolítica Otras manifestaciones

• Síntomas SICCA: 20-30% • Hipotiroidismo: 25% • Autoanticuerpos asociados: 90%  

No específicos: anti-DNA, anti-Sm (LEG), anti-RNP (EMTC), anti-Ro (SS) Específicos: anticentrómero (E.limitada 50-70%, E.difusa 10%), anti-Scl 70 (E.difusa 20-30%) Clasificación Escleroderma limitada

• Engrosamiento cutáneo restringido a sitios distales a codos y rodillas con afección de cara y cuello. Variedad CREST

• • • • •

Escleroderma difusa Engrosamiento cutáneo proximal y distal en las extremidades así como afección en cara, cuello, tronco y abdomen Escleroderma sine-escleroderma Afección de órganos internos con serología positiva, pero sin afección cutánea Escleroderma localizada Morfea, morfea en gotas, golpe de sable Otras Fascitis eosinofílica Síndrome de mialgia eosinofílica

Tratamiento

• • • • • •

F. Raynaud: Vasodilatadores (nifedipino, iloprost) Calcinosis: acenocumarina, diltiazem Trastornos gastrointestinales: procinéticos, inhibidores H2, inhibidores de bomba de protones, antibióticos Afección pulmonar: bolos de MPDN o CFM Afección cutánea: colchicina, D-P, MTX Afección renal: IECA ENFERMEDAD MIXTA DE TEJIDO CONECTIVO (EMTC)


225


Es un padecimiento autoinmune de etiología desconocida, que posee elementos clínicos y serológicos (anti-RNPU-1) que la caracterizan. El diagnóstico clínico se fundamenta ante la presencia de poliartritis, edema de manos, fenómeno de raynaud, alteraciones esofágicas y debilidad muscular; estas manifestaciones son parte fundamental también de otras enfermedades difusas del tejido conectivo, las que incluyen al lupus, artritis reumatoide, dermatomiositis, escleroderma, etc. Criterios de diagnóstico (Dr. Alarcón Segovia).  

1. Serológico: Anti RNP positivos por hemaglutinación a titulo de 1:1600 o mayor. 2. Clínico: F. Raynaud, edema de manos, artritis, miositis y esclerodactilia

No se conoce su incidencia con exactitud. Es cuatro veces menos frecuente que LEG. Prevalencia es 10/100000. Es más frecuente en mujeres 16:1 Incidencia pico 20-30 años. 

-

Disfunción esofagica en el 70%. Inicialmente es asintomática. Pirosis, dolor restrosternal, disfagia. Hallazgos similares a escleroderma. Diverticulos en colón, vasculitis mesenterica, malabsorción intestinal, hepatitis autoinmune, serositis, etc. 

-

Afección Gastrointestinal.

Compromiso pulmonar.

Asintomático, disnea de esfuerzo, tos seca, dolor toracico. Fibrosis intersticial. Derrame pleural. Hipertensión pulmonar. Es la principal causa de muerte en pacientes con EMTC.



Compromiso cardíaco.

-

50% de los pacientes, puede ser asintomático. 20% tienen electrocardiograma anormal. (HVD, CAD, trastornos del ritmo). La pericarditis es la manifestación más frecuente (10-30% )



Compromiso renal.



Formas graves son poco frecuentes. Ocurre en el 25% La glomerulonefritis membranosa es la forma más frecuente. Puede ocurrir GMNPD, e incluso IR con crisis hipertensiva semejante a EGP. Compromiso neurológico.

-

25% de los casos. La manifestación clínica más frecuente es la neuralgia del trigémino. Otras manifestaciones incluyen: cefalea de tipo vascular, meningitis aseptica, CC, vasculitis SNC, vasculitis retiniana.



Manifestaciones hematológicas.

-

Anemia 75% ( enfermedad crónica). Anemia hemolitica (Coombs positivo) Leucopenia, linfopenia. Trombocitopenia Fiebre, puede ser el síntoma


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-

de presentación. Pérdida ponderal. Linfadenopatía. Hepatomegalia, esplenomegalia. Datos de sicca.

Tratamiento:      

Artritis: AINE, PDN, MTX, antimalaricos Serositis: AINE, PDN. Miositis: PDN, MTX, AZA, CFM. GMN: PDN, AZA. MTX, CFM F. Raynaud: calcio antagonistas. HTP: MPD, CFM.

ESPONDILOARTROPATIAS SERONEGATIVAS Las espondiloartropatías se conforman con padecimientos que afectan característicamente la columna, cursan con entesopatía (Entesis: unión del tendón con hueso), con artritis asimétrica de predominio en Ms. inferiores. Frecuentemente se asocian a infecciones intestinales (Shigella, Yersinia, etc.) o genitourinaria (Clamidia) y a manifestaciones extraarticulares como uveitis y prostatitis (25% c/u), orquitis y con enfermedad inflamatoria intestinal. Pueden concurrir úlceras orales como en la artritis reactiva (Antes denominada como Reiter), alteraciones ungueales y cutáneas como en la asociada a Psoriasis y rara vez a afección cardíaca (Afección aórtica) o pulmonar (fibrosis de lóbulos superiores por restricción). Hay una fuerte asociación con HLA-B27(espondilitis anquilosante 90%, con la artritis reactiva >65%). Espondilitis anqujilosante Afecta las articulaciones sacroiliacas (SI) y la columna vertebral. La presencia de sacroilitis es casi condición sine quanon. La afección de la cadera es relativamente comun y se expresa habitualmente con dolor inguinal y se ratifica con dolor y limitación a la abducción o aducción. La inflamación parece originarse en sitios en que los ligamentos y las cápsulas su insertan en huesos (entesitis), en estructuras articulares ligamentosas y en la membrana sinovial, en el cartílago articular y en los huesos subcondrales de las articulaciones afectadas. La anquilosis vertebral aparece _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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únicamente en etapas tardías de la enfermedad y puede no ocurrir en pacientes con enfermedad leve. La enfermedad se presenta algunas veces en asociación con artritis reactiva, psoriasis, colitis ulcerosa o enfermedad de Crohn. Hay niveles elevados de TNF. En etapas tardías cursan con osteoporosis y puede presentarse fractura o síndrome de canal estrecho. Los síntomas empiezan en la adolescencia o en la vida adulta temprana, es raro que se presente después de los 45 años. La enfermedad es más frecuente en hombres que en mujeres. Diagnóstico diferencial Debe realizarse principalmente con la lumbalgia mecánica. En la EA destaca el dolor y rigidez predominantemente matinal y mejora con el ejercicio, a diferencia de la lumbalgia mecánica en la que el dolor es de ejercicio y mejora con reposo, además aquí el dolor es abrupto y en la EA es insidioso y no es rara la asociación con artropatía inflamatoria de predominio en extremidades inferiores. Manejo Los AINE a dosis terapéuticas anti-inflamatorias durante las fases activas de la enfermedad son útiles y pueden modificar el curso y evolución del padecimiento. La uveitis aguda anterior puede manejarse generalmente con dilatación de la pupila e instilando gotas de corticoesteroides en el ojo. La entesitis recalcitrante y la sinovitis persistente responde a menudo a la inyección local de corticoesteroides. Los DMARD (drogas que modifican el curso y evolución de la enfermedad) mas útiles son metotrexato, azulfidina, azatioprina y recientemente se ha destacado la eficacia de agentes que bloquean el factor de necrosis tumoral (Etanercept, infliximab y adalimumab). Es indispensable el realizar ejercicio programado. DOLOR BAJO DE ESPALDA O LUMBALGIA Es un problema universal, habitualmente se presenta en gente por lo demás sana. Ocho de cada 10 personas tienen lumbalgia en el transcurso de su vida. Este problema representa una de las causas más frecuentes de consulta al médico general, ocupa el 3er. lugar de las consultas en la práctica de los reumatólogos y también es frecuentemente observado en la consulta de otros especialistas (neurólogos, neurocirujanos y ortopedistas). El 25% de las personas con lumbalgia tienen entre 30 y 50 años, es decir están en edad productiva, es causa de incapacidad y se pierden 500 días de trabajo al año por cada mil trabajadores. Más de la mitad de las gentes que la padecen tienen otro episodio en el transcurso de los siguientes 12 meses. Alrededor del 50% de todos los pacientes con lumbalgia, mejoran después de una semana y 9 de cada 10, lo hacen en menos de 8 semanas; sin embargo, el 7 al 10% persiste con síntomas durante meses. La lumbalgia se asocia a la ocupación, al embarazo, a la obesidad y a los hábitos tabáquicos. La depresión la acompaña frecuentemente. En estudios recientes se ha destacado la ocurrencia de lumbalgia de 2 ó más semanas de duración, la que se presenta hasta en el 40% en el año precedente de encuestas realizadas a población abierta. El dolor bajo de espalda es raro antes de los 20 años; en este grupo de edad y en aquellos con dolor insidioso, debemos de considerar a las espondiloartropatías. Podemos dividir a la lumbalgia en dos grandes grupos: 1.- Lumbalgia sin ciática, es decir aquella en la que el dolor no se extiende a la pierna. 2.- Lumbalgia con ciática, en la que hay compresión de la raíz nerviosa por lo general por hernia de disco. Lumbalgia sin ciática. Representa el grupo más numeroso. La mayoría tiene dolor bajo de espalda simple y de estos el 99% son por dolor musculoesquelético. Habitualmente son personas menores de 50 años, sin otras molestias asociadas, sin historia de cáncer y con exámen médico normal. El tratamiento puede iniciarse aún sin exámenes y no es necesario la realización de estudios de imagen (radiografías ni mucho menos tomografía ni resonancia magnética).


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Es importante destacar que muchas veces, las alteraciones o hallazgos radiográficos o de imagen por tomografía o resonancia, no son responsables de la lumbalgia; de hecho, no es raro que encontremos datos de hernia de disco (5-10% de población general, sin asociarse con la lumbalgia) o cambios degenerativos que no tengan relación con el dolor de espalda. En el caso de tener edad mayor de 50 años, historia de fiebre, de pérdida de peso, de cáncer previo o de uso de drogas intravenosas, se deberán realizar estudios de laboratorio o imagen. Un pequeño grupo que presenta dolor paulatino o insidioso, persistente, que aumenta con el reposo y disminuye con el ejercicio, lo constituye el de las espondiloartropatías; este grupo requiere también de estudios de laboratorio y radiografías. Otras causas de lumbalgia son infecciones bacterianas, cáncer, tuberculosis, fracturas por osteoporosis, malformaciones congénitas, etc. Lumbalgia con ciática. A pesar de que hay compresión de la raíz nerviosa y de tener correlación con estudios de radiografía, la inmensa mayoría responde a tratamiento médico. Rara vez el paciente tiene alguna situación apremiante que amerite estudios de de imagenología urgentes, como la asociación con afección de la médula espinal. Tratamiento El tratamiento de la inmensa mayoría de los pacientes es con medidas conservadoras. De tal manera que los AINE y mas aún los relajantes musculares son la piedra angular en el manejo de los pacientes con dolor de espalda. No hay indicación para el uso de vitaminas y no deben administrarse esteroides (derivados de cortisona). Tampoco hay justificación para el empleo de chalecos los que limitan la recuperación aunque inicialmente pueden asociarse a cierta disminución del dolor. El reposo puede ser recomendable en las primeras 24-48 horas; en cuanto sea posible se reanudará el ejercicio. Hay estudios que demuestran que el ejercicio puede ayudar no sólo a la pronta recuperación sino que se asocia a menor frecuencia de recaídas. Ejercicios recomendables a) Acostado sobre su espalda, con la ayuda de las manos, llevar las rodillas hacia el pecho y flexionar el cuello. En caso de presentar alguna molestia o tener cirugía reciente, debe de evitarse este ejercicio. b) Acostado sobre su espalda, con flexión de las rodillas, se colocan los brazos en el pecho, se aplana la columna lumbar y se contraen los músculos abdominales; las rodillas pueden extenderse y flexionarse. Otras recomendaciones Es aconsejable dormir en cama grande firme y nivelada, preferentemente de lado y con las rodillas extendidas. Si duerme boca arriba, es recomendable el colocar una almohada bajo sus rodillas. Al levantarse de la cama, primero se debe colocar de lado. Al manejar debe hacerlo con el asiento hacia adelante y con cierta flexión de las rodillas. Debe de sentarse con los glúteos hacia atrás, la columna derecha y en asientos firmes. Debe de evitar el flexionarse hacia adelante con las rodillas extendidas y el doblarse hacia atrás. Si está mucho tiempo de pie, se recomienda utilizar un taburete para colocar uno de los pies. Evitar levantar objetos pesados. Hacer movimientos y estiramientos. FIBROMIALGIA (FM)


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Es la causa reumática más frecuente de dolor crónico generalizado. Se caracteriza por dolor y puntos gatillo en sitios que señalaremos mas adelante, por alodinia (dolor ante estímulos nociceptivos que no lo condicionan en sujetos sin el padecimiento) y hay predominio de género femenino (F9:1M) con pico de incidencia entre 20-60 años de edad. Hay factores asociados como trastornos en el sueño (Sueño superficial no reparador), cefalea, trastornos funcionales digestivos, sedentatismo y el 75% cursan con psicopatología habitualmente secundaria al problema. El dolor se concentra característicamente en sitios axiales como el cuello y parte baja de la espalda, afectándose frecuentemente los músculos trapecios proximales y se acompaña de rigidez, que tiende a ser también generalizada y agravarse en las mañanas. La rigidez matutina suele simular a la que acompaña a la AR. Los síntomas se exacerban frecuentemente por diversos factores, como el ejercicio físico, la inactividad, trastornos del sueño, el estrés emocional y la humedad o cambios abruptos de clima (frío). Los criterios para el diagnóstico son: A. Historia de dolor generalizado de 3 ó más meses. B. Dolor en 11 a 18 puntos de dolorosos a la digitopresión 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9)

Occipital: Bilateral, a nivel de la inserción del músculo suboccipital. Trapecio: Bilateral, cara anterior de los espacios intertransversos de C5 a C7. Cervical bajo: Bilateral, en el borde superior del punto medio. Supraespinoso: Bilateral, que se origina por encima de la espina escapular cerca del borde medio. Segunda costilla: Bilateral, en la unión costocondral, justo a un lado de la unión de las superficies superiores. Epicóndilo lateral: Bilateral, a 2cm de distancia distal al epicóndilo. Glúteo: Bilateral, en la región superolateral de las regiones glúteas. Trocánter mayor: Bilateral, posterior a la cresta trocantérica. Rodilla: Bilateral, es un punto situado en la porción proximal del cóndilo medial del fémur.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Debe de realizarse con AR y otras enfermedades del tejido conectivo y reumatológicas inflamatorias. Es relativamente frecuente la asociación de FM con AR, lupus, Sjögren primario, etc., y aunque los pacientes con FM tienen estudios de laboratorio normales cursan con ANN hasta en 20% de ellos. TRATAMIENTO Es indispensable hacer del conocimiento de la paciente y de sus familiares el problema, que aunque se asocia a gran discapacidad y crónico, no es grave. Ejercicio aeróbico. Debe realizarse programado y paulatinamente. Farmacoterapia. Los compuestos tricíclicos a dosis bajas han mostrado eficacia (amitriptilina), sin embargo se asocian a aumento de peso y a arritmias cardíacas en personas susceptibles. Los mejores resultados se han descrito con la asociación de inhibidor de recaptura de serotonina (ej. Fluoxetina) y derivado benzodiacepínico. La gabapentina, el topiramato y el tramdol son útiles. También se pueden emplear los AINE. GOTA La gota comprende un grupo heterogéneo de enfermedades resultantes del depósito tisular de cristales de urato monosódico o de ácido úrico. La etiología suele ser poligénica, mutifactorial, y con influencia ambiental. Manifestaciones clínicas 1.- Ataques recurrentes de inflamación articular y periarticular o artritis gotosa. 2.- Acumulación de depósitos de cristales en articulaciones, huesos, tejidos blandos y 3.- Cálculos de ácido úrico en el tracto urinario.

cartílago (tofos).


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4.- Nefropatía intersticial con deterioro de la función renal. El problema metabólico de base es la hiperuricemia, pero ésta per se no es suficiente para causar gota y la hiperuricemia asintomática en la ausencia de gota no representa enfermedad. La gota predomina en hombres adultos, con mayor incidencia en la quinta década de la vida. En las mujeres ocurre de preferencia después de la menopausia (los estrógenos promueven la excreción de ácido úrico). El ácido úrico es normalmente el producto final de la degradación de compuestos purínicos. La clasificación de la gota puede hacerse deacuerdo al mecanismo responsable de la hiperuricemia, esto es sobreproducción o disminución en la excreción, con la concomitante implicación terapéutica. Sobreproducción. Hiperuricemia primaria. Idiopática Deficiencia de HGPRT Superactividad de PRPP Hiperuricemia secundaria Excesiva ingesta de purinas

Excreción disminuida Hiperuricemia primaria Idiopática Hiperuricemia secundaria Disminución de función renal Inhibición de la secreción de urato y aniones competitivos Diuréticos

Entre los principales factores de riesgo para desarrollar gota se encuentran la historia familiar, el género masculino, obesidad, ingestión de alcohol, exposición al plomo, hipertensión arterial, insuficiencia renal, uso de diversos fármacos (diuréticos). Etapas de la Gota clásica. Hiperuricemia asintomática. No requiere de tratamiento. La incidencia de gota aumenta con la edad y con el grado de hiperuricemia. Sin embargo debe recordarse que la mayoría de los pacientes con hperuricemia nunca desarrollan síntomas asociados con exceso de ácido úrico. Artritis gotosa aguda. Generalmente se presenta después de años de hiperuricemia y se caracteriza por aumento de volumen, temperatura, eritema y particularmente por dolor muy intenso en la articulación afectada. El ataque inicial es usualmente monoarticular y afecta en la mayoría de los pacientes la primera articulación metatarsofalangica. Menos comúnmente se afectan tobillos y rodillas, y en rara vez (en gota poliarticular) manos. La gran intensidad del dolor es la característicamente más importante. El curso natural en el primer episodio es de horas, en los subsecuentes hasta de días, semanas o persistir indefinidamente. En un inicio los intervalos asintomáticos son muy largos, pero se acortan en las recurrencias. Los cristales se observan fácilmente en el líquido sinovial el cual muestra además un aumento en la celularidad. Gota tofácea. Generalmente se observan posterior a 10 años del primer episodio de artritis. Los tofos subcutáneos pueden ser localizados en cualquier parte del cuerpo, mas comúnmente se observan en dedos, orejas, rodillas y sitios de presión. Los ataques recidivantes de artritis y el depósito de tofos en las extremidades determinan erosiones óseas, remodelación de la superficie articular y limitación funcional de la articulación. Afección renal. Se han observado diversas manifestaciones: como nefropatía crónica, aguda y litiasis. Tratamiento. El objetivo en el ataque agudo de gota es eliminar el dolor y otros síntomas relacionados con la inflamación. Se recomienda el uso de antiinflamatorios no esteroideos (AINE) a dosis altas, que se reducirán paulatinamente. Es importante el mantener una adecuada diuresis; no es adecuado el manejo de los niveles de ácido úrico con inhibidores de xantino-oxidasa o hiperuricosúricos durante el episodio de artritis aguda, ya que podría aumentar el tiempo de la artritis o desarrollarla en otras articulaciones. La colchicina es útil para prevenir nuevos ataques agudos, el alopurinol y los uricosúricos disminuyen los niveles de ácido úrico y ayudan a reabsorber los tofos. OSTEOPOROSIS _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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Aproximadamente el 20% de las mujeres mayores de 50 años tienen osteoporosis (OP), la incidencia de ésta se incrementa con la edad; la pérdida ósea más acentuada ocurre durante la primera década posterior a la menopausia y la incidencia de fracturas aumenta en forma exponencial con la edad. La OP tipo 1 o postmenopáusica se presenta del 5 al 20% de todas las mujeres con 15 a 20 años de menopausia, es 8 veces más frecuente en mujeres que en hombres y la deficiencia de estrógenos es la asociación o principal causa. La pérdida de masa ósea es del 2 al 5% por año durante los primeros 5 años seguidos a la menopausia y la mujer pierde alrededor del 50% de su hueso trabecular y 33% del hueso cortical. El tipo 2 conocida también como osteoporosis senil ocurre tanto en hombres como en mujeres de más de 70 años, se asocia a la disminución en la formación ósea así como a la disminución en la habilidad del riñón de producir 1.25 (OH)2 D3. El tipo 3 u osteoporosis secundaria no tiene predilección por género en cualquier edad, es condicionada a manejo farmacológico, aunque en el 30 a 45% de los individuos no se logra identificar la etiología. Son condicionantes de esta forma de OP las alteraciones hormonales consecutivas al Cushing, el cáncer, uso de esteroides, quimioterapia, anticonvulsivantes, heparina, ácido valproico, hormona de crecimiento, antiácidos, insuficiencia renal, hipertiroidismo, hipogonadismo en hombres e inmovilización; recientemente se informó la asociación estrecha entre el consumo de vitamina A y OP. En estudios recientes realizados en los USA y aquí en San Luis Potosí, se ha informado que la OP ocurre en el 2% de mujeres jóvenes (Estudiantes de preparatoria o profesional) y la osteopenia se presenta hasta en el 15% de este grupo de población. Factores de riesgo: La predisposición genética puede ser importante para el desarrollo de OP, otros factores son factores ambientales, la raza blanca y asiática, la aparición de menarca tardía y menopausia temprana y oforectomía o amenorrea. En hombres los niveles bajos en testosterona secundarios a hipogonadismo se han asociado a OP, algunos otros factores como el empleo de glucocoticoides en dosis mayores a 5mg/día de prednisona durante > 6 meses, tratamiento prolongado con DFH, ácido valproico, barbitúricos y heparina. El alcoholismo, tabaquismo, la desnutrición son otros factores de riesgo. Diagnóstico: Para observar cambios radiográficos se requiere de una disminución de la densidad ósea (DO) >30%. La realización de marcadores de recambio óseo, estudios radiográficos y la densitometría se emplean rutinariamente en el abordaje diagnóstico de este padecimiento. La medición de DO mediante densitometría es lo más sensible y específico para diagnóstico de osteopenia. Recientemente se definieron 5 categorias importantes bajo las cuales debe de realizarse densitometría en forma periódica: la deficiencia de estrógenos, la terapia con glucocorticoides por tiempo prolongado, el hiperparatiroidismo primario, pacientes con evidencia de anormalidades vertebrales y pacientes con osteopenia. De las diversas modalidades para realizar densitometría la mas utilizada ampliamente mediante la absorción doble DEXA debido a su baja radiación, reproducibilidad y sensibilidad, así como a su sencillez. La OMS define osteoporosis de acuerdo a los resultados en DO, hablamos de osteopenia cuando el contenido de mineral es mayor de menos una desviación estándar (DE) pero no mas de 2.5, osteoporosis cuando el valor es -2 a -2.5DE y osteoporosis grave cuando la disminución en la DO es >2.5 DE. El manejo deberá iniciarse para reducir el riesgo de fracturas en mujeres que tienen DO< 2D en ausencia de factores de riesgo y de 1.5D en presencia de estos. Marcadores de recambio óseo: La osteocalcina es un marcador sensitivo del rango de formación ósea, otros marcadores incluyen la fosfatasa alcalina ósea específica, el propéptido de Colagéna !, la piridinoleina y la deoxipiridinoleina. Prevención y tratamiento: Las mujeres en alto riesgo deben de identificarse antes de la menopausia mediante mediciones de DO. Las medidas preventivas incluyen ejercicio regular, la ingesta adecuada de calcio y vitamina D, la disminución del consumo de alcohol y la prevención de caídas. Las opciones terapéuticas incluyen la terapia hormonal de reemplazo, bifosfonatos, calcitonina, moduladores selectivos de receptores de estrógenos (raloxifeno) y fluoruro de sodio, entre otros. Estudios recientes destacan el beneficio de la parathormona y a futuro vendrán al mercado también algunos otros medicamentos con interacción con receptores estrogénicos con los beneficios para el hueso y protección de cáncer de mama pero sin riesgos endometriales ni cardio o cerebrovasculares. Está en estudio también otros medicamentos con gran potencial para el tratamiento de la enfermedad como RANKL. EMERGENCIA HIPERTENSIVA _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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Cifras de TA muy elevadas, habitualmente por arriba de 220/130 con daño agudo de órganos blanco Prevalenia 1% de pacientes con Hipertensión Arterial. Requiere manejo inmediato, IV, hospitalización URGENCIA HIPERTENSIVA Elevación importante de las cifras de TA, incluso 220/130 SIN daño agudo a órganos blanco. hospitalización. Reducción paulatina de la TA

No requiere

TIPOS DE EMERGENCIA HIPERTENSIVA Encefalopatía Hipertensiva, Disección Aórtica, Hemorragia Cerebral, Eclampsia, Isquemia Miocardiaca, Insuficiencia renal aguda, Infarto de Miocardio, Retinopatía Hipertensiva grado III-IV, Edema Pulmonar, Crisis Catecoloaminica FISIOPATOGENIA Incremento abrupto de las resisitencias vasculares sistémicas, Aumento de Norepinefrina circulante, Aumento de Angiotensina II, Aumento de hormona antinatriurética NECROSIS FIBRINOIDE ARTERIOLAR Daño Endotelial, Depósito de Fibrina, Agregación Plaquetaria, Pérdida de función autoregulatoria TRATAMIENTO Objetivo: Disminución de las resistencias vasculares sistémicas Meta: Reducción del 25% de la presión arterial media en una a 4 horas Reducción de la TA diastólica a 100mg Hg en un lapso de media a una hora No llevarlos a normotensión. Peligro de hipoperfusión tisular. MEDICAMENTOS Vía Intravenosa Exclusivamente Hospitalización. Monitoreo de TA, de preferencia en unidad de cuidados intensivos. Droga de elección. • Nitroprusiato de Na, en la mayoría de los casos. Reduce precarga, Reduce postcarga, Potente, Acción Inmediata Dosis: 10 microgramos/Kg/min, Duración de efecto 1-2 min Efectos adversos. Nausea, vómito, retención hídfrica. Intoxicación por tiocianato cuando se usa a dosis altas por varios días. • Nitroglicerina De preferencia en caso de infarto agudo o de isquemia miocárdica Dosis: 5 a 100 microgramos/min. Acción Inmediata Efectos adversos. Cefalea, nausea, taquifilaxia. • Hidralacina Dosis: 5 a 10 mg en 10 a 20 min. Duración de efecto: 3 a 6 horas. Uso en Preclampsia Efectos adversos. Cefalea, nausea, taquicardia. • Nicardipino Dosis: 5mg en una hora, máximo 15mg/hr. Duración de efecto: 1 a 4 horas Efectos Colaterales. Taquicardia, cefalea, angor. No utilizarlo en infarto agudo. • Esmolol Dosis: 500 microgramos/kg/min en bolo IV en un minuto. Inicio de acción: 1 a 2 min. Indicación: Disección aórtica, HAS preoperatoria. Efectos colaterales. _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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•

Nausea Fentolamina Dosis: 5 a 10 mg cada 5 min. Inicio de acción: 1 a 2 min. Duración de efecto: 3 a 10 min Indicación: Crisis catecolamínica (feocromositoma) Efectos colaterales. Taquicardia y cefalea.

URGENCIA HIPERTENSIVA Captopril sublingual, 10 a 20 mg Nifedipino sublingual. Potencialmente peligroso por hipotensión no controlada, angina? ENVENENAMIENTOS SERPIENTES, ARACNIDOS Y ORGANOFOSFORADOS SERPIENTES: Menos de la décima parte de las 3,500 especies son venenosas. De las cinco familias existentes la de más interés en nuestro medio son los Crotalidos (cascabel). Ocurren en promedio 30,000 a 40,000 muertes anualmente en el mundo por mordedura de serpiente. En E.U.A., ocurren aproximadamente 800,000 mordeduras al año. No hay manifestaciones de envenenamiento en el 20%. Son más frecuentes a nivel del Golfo de México, mueren menos de 15 individuos al año por mordedura de serpientes cascabel. El veneno es de constitución compleja y heterogenea, con efecto neurotóxico, cardiotóxico y hematotóxico y con efectos bloqueantes, despolarizantes parecidos a los del curare. La composición proteica del veneno es cambiante aún de especie a especie y dentro de los miembros de la misma especie. Los síntomas incluyen edema en 15 min., posteriormente aparece dolor, cambios de coloración, debilidad, disforesis, náusea, mareo, equimosis, hipersensibilidad ganglionar, estado de choque, hemorragia y coma. Requiere estudio de laboratorio completo sobre todo hematológico. TRATAMIENTO. El tratamiento de la mordedura de serpiente requiere la identificación inmediata y la administración del suero antiveneno apropiado. Traer a la víbora con el enfermo de ser posible, o describir sus características (color, tamaño, etc.). A: Medidas de Urgencia 1.- Inmovilizar al paciente en posición de decúbito. Lávese la zona con agua para eliminar el veneno superficial. Evitar cualquier movimiento en el sitio de la mordedura. No se debe permitir que el paciente deambule, corra o tome bebidas alcohólicas o estimulantes. Transporte al enfermo sin pérdida de tiempo a un centro médico para el tratamiento definitivo. 2.- Si los síntomas se desarrollan con rapidez y el antisuero no puede otorgarse, aplique bandas constricitivas dístales y proximales a la mordedura (solamente en estos casos que son los mas frecuentes en nuestro medio, sobre todo en zonas rurales). Una banda de hule de 1mm. por 60 cm. ó un tubo delgado de goma de 3mm. de diámetro, son satisfactorios (La banda no sirve si se aplica 30 minutos después de la mordedura, o después de haberse administrado el suero). La banda debe ocluir solamente el drenaje linfático, pero no venas y arterias; movilizar las bandas a medida que aumenta la inflamación. Las bandas deberán mantenerse en su lugar hasta que se administre el antiveneno. Este preparado para enfrentarse a un descenso grave de PA (presión arterial) cuando se retiren las bandas. Retirelas por completo 4 a 8 horas después que se ha administrado el antiveneno. 3.- No se aconseja practicar la incisión a través de las marcas del colmillo como medida de urgencias, también es muy peligroso para las estructuras subyacentes y cuando mucho sólo elimina el 20% del veneno. Tampoco aplicar hielo localmente por riesgo de necrosis tisular. La fasciotomía, solamente se justifica cuando hay compromiso vascular manifiesto por síndrome compartamental. B: Antídoto _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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1.- Administrar el antisuero específico por la vía IV, después de las pruebas de sensibilidad al suero (estas ultimas no son estrictamente necesarias con el empleo de los sueros antiveneno mono o polivalentes, ya que estos en la actualidad generan mínima hipersensibilidad al ultra purificarse con la técnica del empleo de la papaina – faboterapicos). Ante cualquier síntoma, por leve que sea, tratarlo como envenenamiento de primer grado o leve. En las mordeduras de serpiente coral debe administrarse 1 a 5 ampolletas de suero antiponzoñoso lo antes posible, ya que el veneno se fija en el tejido nervioso antes que aparezcan síntomas. Si llegara a presentarse cualquiera de los signos de envenenamiento, administrarse de 3 a 5 ampolletas. La cantidad de la dosis inicial de antisuero para Micrurus fulvius depende de la intensidad del dolor inicial de la certeza de que en la mordida se inyectó el veneno. Es común el sobretratamiento, pero es preferible. En los casos de envenenamiento crótalico con síntomas y signos generales leves, adminístrese 3 a 5 ampolletas de antiveneno. Si hay inflamación progresiva, parestesia alrededor de la boca o cualquier otro síntoma general puede necesitarse una dosis inicial de hasta 10 ampolletas, lo cual dependerá de la gravedad de los síntomas. Dilúyase la dosis inicial de antisuero con 500 ml. De dextrosa a 5% ó solución salina e iniciar la venoclisis lenta si el paciente no es sensible o ha sido desensibilizado. Deberán tenerse disponibles las medidas de reanimación, incluyendo la adrenalina (la cual recientemente se aplica de manera profiláctica a razón de 0.25 mg. de una dilución de 1:1000). Si no se presentan reacciones de sensibilidad en los próximos 5 minutos, aumente la velocidad de flujo hasta que se inyecte la dosis total en una hora. Si la inflamación no progresa y desaparece las parestesias, administren una segunda dosis de 500ml. o más por lo general produce reacciones séricas (esto difícilmente ocurre con los sueros antiofidicos actuales). La sensibilidad al suero se determina inyectando por vía intradérmica 0.02 ml. De antisuero diluido a 1,100 en solución salina a 0.9% con una inyección testigo de solución salina a 0.9% para comparación. La prueba debe examinarse en 10 minutos. La reacción positiva es una roncha o inflamación rodeada de eritema. La prueba se puede hacer también aplicando sobre la conjuntiva unas gotas del antisuero. La congestión, la lacrimación y el prurito reacción positiva. Aplicar adrenalina, en solución de 1:1000 sobre el sitio de la prueba, para limitar la reacción o bien subcutánea como medida profiláctica. Si la prueba de sensibilidad es positiva el paciente es desensibilizado mediante la inyección, por vía subcutánea, de 0.05 ml. de una dilución a 1:100. La cantidad inyectada es aplicada cada 5minutos, hasta que se haya dado 1 ml. de la dilución a 1:10, entonces si no se presenta reacción, comenzar la venoclisis lentamente de la dilución a .50 como anteriormente. Las reacciones son controladas mediante la inyección de adrenalina, en solución a 1:1,000 adminístrese difenilhidramina 50 mg. por vía intravenosa, conforme sea necesario. 2.- Incluso en ausencia de reacciones de sensibilidad cutánea a la inyección de prueba, la enfermedad del suero ocurre aproximadamente en 30% de los pacientes a los que se les han administrado tres ampolletas de antisuero y en más de 90% de los que les han administrado 6 ampolletas o más, esto solo si no se emplea suero de tercera generación. C: Medidas Generales 1.- Vigile la PA, el pulso, la respiración, la presión venosa central, el hematocrito, los productos de degradación de la hemoglobina en la orina y el volumen de orina que sale por el catéter a permanencia. Repetir las pruebas de coagulación cada 4 horas si es necesario. Midase el diámetro de la extremidad afectada en varios sitios cada 15 minutos para vigilar la progresión de la inflamación y determinar la necesidad de utilizar otro antiveneno. 2.- Administrar prednisona, 45 a 60 mg. diarios en dosis separadas si se presentan reacciones de hipersensibilidad contra el antisuero. De ser posible, se evitará la administración de corticosteroides en las 24 horas siguientes a la aplicación del suero antiveneno. 3.- Mantenga PA., la presión venenosa central debe exceder 5 cm. de agua; procurar diuresis de 3 ml. Kg/hr. Las necesidades de líquido IV pueden alcanzar 1 1t/h. Si la cifra de Hb. desciende a menos de 10 g/100 ml. de sangre, adminístrese eritrocitos o sangre total para aumentarla a 12 g/100 ml. 4.- Si está baja la cifra de fibrinógeno, adminístrese fibrinógeno por vía IV, pueden necesitarse las transfusiones de plaquetas. Otras coagulopatías requieren del reemplazo de factores específicos, sangre fresca total o plasma. 5.- Para las convulsiones o parálisis respiratoria, adminístrese respiración artificial. La parálisis respiratoria hasta de 10 días es compatible con la recuperación después del envenenamiento por la mordedura del elápido. 6.- Trate la insuficiencia renal mediante la restricción hidroelectrolitica o la hemodiálisis. 7.- Adminístrese antitoxina ante la duda de inmunización previa. 8.- Emplear antibióticos en caso de infección en la zona afectada. 9.- Controle el dolor mediante el uso de aspirina o codeína. Evite los narcóticos depresores. Pronóstico _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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El tratamiento adecuado y oportuno con el antisuero específico, reduce el índice de mortalidad a menos de 10% en todos los casos de mordedura de serpiente. ARACNIDOS La picadura más frecuente la condiciona la “Viuda Negra” o Latrodectus mactans, que mide aproximadamente 5 cm. con sus patas incluidas. Generalmente el envenenamiento es causado por la hembra. Su hábitat son las zonas húmedas, divanes, apiñamientos de leña, lugares oscuros, jardines, letrinas y raramente en el interior de las casas. Producen veneno que bloquea la transmisión neromuscular. El veneno es más potente que el de las serpientes solo que la cantidad es menor. La picadura es más grave en los extremos de la vida (niños y ancianos). Facilita la liberación de acetilcolina a nivel de la placa hasta agotarla. Los síntomas: dolor, rigidez corporal, debilidad, mareo, oliguria, hipotensión y alteraciones. ECG similares a las de sobre digitalización. El único signo es evidencia de hiperemia en el sitio de la picadura que raramente puede verse. El tratamiento implica relajantes, esteroides, analgésicos potentes y de ser posible aplicación de suero antiveneno, previa prueba de sensibilidad (generalmente dos dosis son suficientes). Los tres días posteriores son los más sintomáticos, la mayoría de las veces los síntomas duran por espacio de siete a diez días. Raramente es mortal. PLAGICIDAS INHIBIDORES DE LA COLINESTERASA (ORGANOFOSFORADOS) Los inhibidores de la colinesterasa son principalmente utilizados en agricultura para el control de insectos de cuerpo blando. Hay dos grupos químicos distintos de compuestos. Derivados organofosforados y carbamatos; la toxidad varía ampliamente. La diferencia química es de interés ya que los antídotos útiles en el tratamiento del envenenamiento por subsustancias organofosforadas pueden no ser útil o estar contraindicada si éste, es de tipo carbamato. Se encuentran disponibles en fórmulas que contienen desde menos de 1% hasta más de 95%, concentraciones altas utilizadas en forma de polvos miscibles en agua, sobre todo en fábricas. El malatión se encuentra disponible al público en general. La exposición a malatión es difícil que cause envenenamiento mortal, pero puede poner en peligro la vida. Los humanos pueden ser más sensibles a algunos inhibridores de la colinesterasa que los animales de experimentación. La ingestión de 2 mg. (0.1 mg/kg) de paratión ha causado la muerte en niños de 5 a 6 años y de 120 mg. a un hombre. Cinco gramos de malatión mataron a un anciano de 75 años, sin embargo, la ingestión de 4 gramos por un niño fue seguida de recuperación. Los derivados organofosforados actúan combinándose con la enzima acetilcolinesterasa (ACE) inactivándola, aumentando los niveles de acetilcolina en la placa. La rapidez de la reacción y la estabilidad de la combinación final de colinesterasa-fosfato están marcadamente influidas por la estructura del éster fosfato. La pralidoxima, una sustancia capaz de revertir la combinación éster fosfatocolinesterasa, se puede obtener e inhibir la acción tóxica. Los síntomas pueden aparecer en los primeros cinco minutos o tardan de doce a catorce horas. Existe el llamado Síndrome intermedio el cual aparece entre el primer y cuarto día después de la fase aguda y se caracteriza por debilidad muscular recurrente, parálisis de nervios craneales, pero respiratorio, etc. y se ha relacionado con empleo insuficiente de parlidoxima. El Síndrome tardío aparece a las tres semanas después de la exposición y se manifiesta como neuropatía periférica, ataxia, parálisis flácida simétrica, trastornos en la conducta y oscilaciones en el estado de ánimo. Se puede clasificar a grandes rasgos en intoxicación leve (cansancio, signos muscarínicos y pocos nicotínicos); moderada (mínima afectación de sistema nervioso); grave (afección franca a sistema nervioso, insuficiencia respiratoria, riesgo de muerte y estado de coma). La inactivación de la colinesterasa por los insecticidas inhibidores de ella permite la acumulación de grandes cantidades de acetilcolina con los efectos generales resultantes; en forma conveniente pueden ser separados en categorías: _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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1.-Potenciación de la actividad parasimpático postganglionar: v.g.r. pupilas (mióticas) musculatura intestinal (hiperperistalsis), glándulas salivales y sudoríparas (sialorrea y sudoración), musculatura bronquial (broncocespasmo), vejiga urinaria (contraída), nodo sinusual del corazón (desacelerado) y nodo auriculoventricular (bloqueado). 2.-Despolarización persistente del músculo esquelético, fasciculaciones iniciales seguidas de bloque neuromuscular y parálisis. 3.-Estimulación inicial de las células del SNC seguida por depresión de las mismas, dando por resultado la inhibición del centro respiratorio (parálisis del frénico) y convulsiones de origen central. 4.-Estimulación o bloqueo ganglionar de intensidad variable, con aumento o descenso de la presión arterial y dilatación o constricción pupilar. 5.-Efectos muscarínicos: SLUDGE (salivación, lagrimeo, urosis, defecación y emésis). 6.-Efecto nicotínico (fasciculaciones, debilidad, taquicardia, mareo, depresión del estado mental, ansiedad, psicosis, bloqueo cardíco, anormalidades en el ST y T., hiperglucemia. TRATAMIENTO A. Envenenamiento agudo 1.- Medidas de Urgencia: a. Establecer una vía respiratoria permeable. b. Respiración artificial y oxígeno; las convulsiones y la dificultad respiratoria se tratan con la respiración de boca a boca, como medida de primeros auxilios, de ser posible intubación orotraqueal, con empleo de ventilación mecánica, si es posible. El equipo necesario debe tener a la mano durante las primeras 48 horas, posteriores al envenenamiento. c. Administrar atropina en grandes dosis. d. Descontaminación cutánea, antes de que los síntomas aparezcan o después de que hayan sido controlados con atropina, lavado con abundantes cantidades de agua y jabón. e. Lavado gástrico o emesis. Si los síntomas no han aparecido, se extrae el material ingerido mediante lavado gástrico o emesis inducida con jarabe de ipecacuana. 2.- Antídotos: a. Atropina: Se administrará sulfato de atropina, 2 mg. por vía intramuscular, y se repetirá cada 3 a 8 minutos hasta que los signos de intoxicación parasimpático estén controlados (temblor de párpados y lengua, miosis, salivación, diaforesis, pulso lento, fasciculaciones musculares, dificultad respiratoria, edema pulmonar, bloqueo cardíaco). Repetir 2 mg. de atropina frecuentemente para mantener el control de los síntomas. Recientemente se sugiere infusión de atropina a razón de .5 a 1 miligramo por hora durante las primeras 8 a 12 horas y posteriormente la dosis se reduce de manera gradual. Se han llegado a administrar hasta 12 mg. de atropina en las primeras dos horas sin ningún peligro, o hasta 100 mg. en las primera 24 horas. La interrupción de la terapéutica con atropina puede ir seguida rápidamente por edema pulmonar mortal o insuficiencia respiratoria, por lo tanto el empleo de la misma, debe ser reducido de manera gradual en el curso de los días, generalmente una semana y la mas de las veces concomitantemente con pralidoxima. b. Reactivación de la colinesterasa: no utilizar en casos de intoxicación con carbamilo. Sólo empléese con una administración máxima de atropina, pralidoxina, protopam, metocloruro de piridina -2- aldoxima, 2-PAM, 1 g. en solución glucosada, lentamente por vía intravenosa, repítase después de 30 minutos si no se restaura la respiración. Esta puede suministrarse 2 veces en cada período de 24 horas. En algunos países se dispone de obidoxim (toxogonin) y se utiliza de manera similar. c. Medidas generales: el manejo de las secreciones pulmonares será mediante drenaje postural o por aspiración. Evitar la administración de morfina, aminofilina, barbitúricos, fenotiacinas y otros depresores respiratorios. Tratar las convulsiones. La absorción de los ésteres de fosfato detectada por una disminución de cifras sanguíneas de colinesterasa, indica la necesidad de evitar más exposiciones hasta que la concentración de colinesterasa se normalice. PRONOSTICO Las primeras cuatro a seis horas son las más críticas en el envenenamiento agudo. La mejoría de los síntomas después de que el tratamiento ha sido instituido significa que el paciente sobrevivirá si se continúa con el tratamiento adecuado. _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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La terapéutica combinada con atropina y respiración artificial teóricamente es capaz de proteger al paciente contra una cantidad de 50 a 100 veces la dosis que sería letal sin ningún tratamiento. CASOS CLINICOS Masculino de 40 años de edad, campesino, sufre mordedura por serpiente que no sabe identificar, al encontrarse laborando a nivel de tobillo, posteriormente aparece edema local. En el sitio de la mordedura se observa, al ingreso al hospital (30 min. Después), cambio de coloración en la piel (violácea) además de varios orificios y edema local. A la E.F esta pálido, diaforético, con pulso débil, irritable y confuso. Con TA de 90/60 taquicárdico y con estertores subcrepitantes diseminados. Extrasístoles frecuentes y algunas equimosis diseminadas en la piel, además de epistaxis, gingivorragia y melena. El Dx. es de envenenamiento por mordedura de serpiente, de tipo grave, su manejo implica inotrópicos, líquidos parenterales, suero antiveneno específico o polivalente, esteroides, analgésicos, concentrados plaquetarios, plasma y concentrado de glóbulos rojos, antitetánica y antibióticos para Gram+ y Gram negativos.- Crótalo -. Paciente masculino que al encontrarse defecando siente dolor a nivel de glúteo, intenso por segundos pero posteriormente aparece dolor generalizado, sensación de desfallecimiento diaforesis generalizada, dolor abdominal, con dudoso rebote náusea, vómito, palidez, diaforesis, elevación de la presión sistólica. Al explorarlo sólo se demuestra zona puntiforme de eritema. El Dx. es de picadura por arácnido tipo Viuda Negra. El manejo es con analgésico, relajantes, líquidos, esteroide, calcio y de ser posible suero antiveneno. VALORACION DEL ESTADO DE SALUD FETAL Durante la última mitad del s.XX, avances de la medicina perinatal, particularmente de las modalidades de vigilancia fetal, han mejorado el resultado del embarazo a nivel mundial, llevando la tasa de mortalidad perinatal en E.U.A. (muertes fetales tardías más muertes neonatales por 1000 nacidos vivos) de 28 a 7 en dicho lapso de tiempo. Al tiempo de disminuir tales cifras, uno de los precios que se han tenido que pagar es el incremento desmesurado de la tasa total de cesáreas, elevándose de menos del 5% al 25% también en E.U.A. en el mismo periodo de tiempo. Se describirán las técnicas de vigilancia fetal de uso más frecuente, tanto las que se realizan anteparto (Conteo de movimientos fetales, Registro Cardiotocográfico RCTG en sus variedades Prueba Sin Stress PSS y Prueba de Tolerancia a la Oxitocina PTO, Perfil Biofísico PB), como las realizadas intraparto (RCTG intraparto). MOVIMIENTOS FETALES Los métodos para vigilar los movimientos fetales van desde el registro escrito de los movimientos percibidos por la madre, hasta métodos complejos como la ultrasonografía de tiempo real, la ultrasonografía Doppler y el registro electrónico de la frecuencia cardiaca fetal (FCF). PERCEPCIÓN MATERNA. Los movimientos fetales percibidos por una embarazada constituyen la técnica más simple y barata de vigilar el bienestar fetal en la 2º. mitad del embarazo. Estudios independientes han señalado una correlación positiva significativa entre la percepción materna de movimientos fetales y los confirmados por rastreo ultrasonográfico de las 28 a las 43 semanas. Se han descrito métodos seriados de registro de movimientos fetales. Quizá uno de los más atractivos es el de contar cuanto tiempo tarda el feto en moverse 10 veces. Cuando tarda más de una hora, se sugiere valoración con pruebas adicionales. Existen muchos otros protocolos de vigilancia, y no se ha estandarizado el método ideal. Debe alentarse a la paciente a descansar en decúbito lateral izquierdo (DLI) y concentrarse en la actividad fetal. No es necesario una comida o ingestión de jugo recientes, porque los movimientos corporales fetales gruesos no se modifican por las cifras de glucosa materna, observación que también aplica a la diabética. Dichos movimientos, además de los respiratorios, frecuencia cardiaca y las ondas de velocidad Doppler no se modifican con cifras de glucosa materna tan bajas como 45 mg%. En general, se acepta que la vigilancia de los movimientos fetales es útil para la detección de afección fetal; por tanto, se debe estar al tanto de los tipos de tales movimientos y sus cambios con la edad gestacional. Los fetos estudiados a partir de las 20 semanas y hasta el término, mostraron FCF progresivamente menores con mayor variabilidad, disminución de la conducta motora pero de más vigor y mayor respuesta cardiaca a la estimulación conforme avanza la gestación. Los parámetros cualitativos y cuantitativos de la actividad fetal no disminuyen en la semana previa al parto, observación que disipa la creencia común de que una pérdida o decremento súbito de los movimientos es predictiva de trabajo de parto inminente. Si una paciente señala inactividad fetal que dura más de 1 hora, ha de confirmarse su percepción. Debe estudiarse cualquier complicación subyacente y valorar el bienestar fetal por un método más preciso, como la vigilancia electrónica de la FCF ola ultrasonografía (Perfil Biofísico). Concluyendo, el _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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conteo diario de los movimientos fetales por la embarazada es un coadyuvante meritorio en la determinación de la necesidad de pruebas de vigilancia fetal en el consultorio y en la predicción de tipos anormales de FCF y tal vez un óbito inminente. La vigilancia tiene su máxima utilidad cuando la insuficiencia placentaria es prolongada; su uso sistemático en embarazos de bajo riesgo requiere estudio clínico adicional. REGISTRO CARDIOTOCOGRÁFICO (PSS Y PTO) Las pruebas originales de la FCF (PSS y PTO) evolucionaron a partir de observaciones fisiológicas durante la vigilancia fetal electrónica intraparto. Existen estudios en animales que vinculaban las desaceleraciones tardías con la acidosis fetal, pérdida de la variabilidad con asfixia fetal, y desaparición de las aceleraciones con la hipoxia aguda. Una vez apoyados por esos datos experimentales, los vínculos de tipos específicos de la FCF con resultados perinatales subsiguientes ayudaron a interpretar los trazos preparto. El trazo basal normal de la FCF es producto de un complejo conjunto de interacciones reguladas por mecanismos de control intrínsecos. Para producir un tipo normal de FCF, el corazón fetal debe poseer vías de conducción eléctrica intactas, receptores neurohormonales miocárdicos, arcos reflejos simpático y parasimpático, sí como contractilidad inherente. Existen factores constitucionales y ambientales que modifican el resultado de una PSS, como son el tono del sistema nervioso autónomo, la integración de respuestas reflejas a los cambios de resistencia vascular sistémica y gases sanguíneos, la maduración fetal (mayor cantidad de movimientos fetales y mayormente asociados a aceleraciones de la FCF conforme se llega a término), estados maternos (medicamentos. La glucemia materna ha tenido un efecto inconstante en su influencia a nivel de la FCF) y estado de alerta-sueño fetal (edo. de sueño tranquilo asociado a baja variabilidad y pocos movimientos, con duración promedio de 20 min. y hasta 2 horas; estado de sueño activo asociado a aumento de la variabilidad, movimientos oculares, corporales y respiratorios fetales, que ocupa en promedio la mitad del día; y estado de alerta, asociado a las aceleraciones reactivas, que ocupa un 10-15% del día). Para su realización, se utiliza un transductor Doppler de onda continua, cuyas señales son procesadas por algoritmos de autocorrelación para obtener series de intervalos de la FCF que generan una frecuencia basal. Además de un tocodinamómetro externo que registra la actividad uterina al detectar cambios de tensión en la pared abdominal, señales que correlacionan con lecturas reales de la presión intrauterina y susceptibles a falla en situaciones de distorsión de la pared abdominal (p.ej. obesidad). PRUEBA SIN STRESS (PSS). Correlaciona la presencia de aceleraciones de la FCF asociadas a movimientos fetales. La prueba será REACTIVA cuando presente al menos 2 aceleraciones (de 15 ó más latidos por minuto de 15 ó más segundos de duración) dentro de un periodo de observación de 20 min. y que éstas estén asociadas a movimentos fetales. (Se acepta que en fetos de menos de 32 semanas, las aceleraciones sean de al menos 10 latidos por min. de 10 ó más segundos de duración). Será NO REACTIVA si no hay aceleraciones o si las presenta pero de amplitud y duración inadecuadas, o bien si no hay movimientos fetales. Calificaciones adicionales de una PSS incluyen: Taquicardia (> 160 lat. por min.), bradicardia (< 110 lat. por min.), disminución de la variabilidad, presencia de desaceleraciones, arritmia fetal. La prueba tiene una sensibilidad buena (mayor al 98%) y una especificidad pobre (aprox. 50%), con valores predictivos negativos muy buenos y malos valores predictivos positivos, lo que la convierte en una prueba ideal para la predicción de ausencia de afección fetal. Está indicada en todas las embarazadas con alto riesgo de afección fetal intrauterina (embarazo prolongado, transtornos hipertensivos maternos, RCIU, DM, isoinmunización Rh, enfermedades maternas asociadas a hipoxemia y algunas anomalías fetales, así como disminución de los movimientos fetales referido por la madre). No hay contraindicaciones, si bien se considera que las pruebas de bienestar fetal no deberán realizarse si la edad gestacional o el peso fetal estimado están por abajo del umbral de supervivencia institucional (en general, 24 a 26 semanas). El intervalo entre las pruebas debe calcularse según los requerimientos de los estados específicos de alto riesgo. Los datos disponibles sugieren que los intervalos no sean mayores a 7 días, ya que la potencia predictiva disminuye considerablemente después de tal tiempo. Sin embargo, recientemente se ha propuesto que casi todos los parámetros de la PSS son estables durante no más de 48 hrs. En circunstancias inestables (p.ej. RCIU severo, isoinmunización fetal, etc) las pruebas deben hacerse incluso diariamente. PRUEBA DE TOLERANCIA A LA OXITOCINA (PTO) Correlaciona la presencia de contracciones uterinas asociadas a presencia o ausencia de desaceleraciones de la FCF. Las contracciones de intensidad moderada a notoria (más de 35 mmHg) pueden aminorar el flujo sanguíneo intervelloso y la oxigenación fetal. El feto con hipoxia tolera mal estas circunstancias y puede experimentar disfunción miocárdica progresiva y disminución del gasto cardiaco. Para su realización, se obtiene un registro basal (sin contracciones) de la _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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FCF. Para la aparición de contracciones, se puede utilizar la estimulación del pezón materno, o bien la infusión IV de oxitocina, hasta lograr de 3 a 5 contracciones de al menos 35 mmHg cada10 min, durante un periodo de observación promedio de 30 min., momento después del cual la infusión de oxitocina o la estimulación del pezón cesa, y se vigila la FCF hasta la desaparición de las contracciones. La prueba será NEGATIVA cuando no ha habido desaceleraciones tardías en el estudio. Traduce bienestar fetal. Será POSITIVA cuando existen desaceleraciones tardías repetitivas (en al menos el 50% de las contracciones) y sugiere la posibilidad de insuficiencia placentaria. Será NO CONCLUYENTE al presentar desaceleraciones tardías ocasionales, o bien variables aisladas o recurrentes, así como taquicardia, bradicardia o disminución de la variabilidad. En estos casos, la prueba debe continuarse hasta obtener un registro claramente positivo o negativo. INSATISFACTORIA es cuando existe inadecuada actividad uterina (pobre intensidad y/o frecuencia de las contracciones). La HIPERESTIMULACIÓN se refiere intensidad o frecuencia de las contracciones por arriba de lo normal, y requiere eliminación del stress y repetición posterior de la prueba o cambio de método. La sensibilidad es similar a la de la PSS, pero mejora ligeramente especificidad y valor predictivo positivo, por lo que por lo general está indicada en aquellos casos de PSS no reactiva con el objetivo de disminuir los falsos positivos. Está contraindicada en: Ruptura prematura de membranas pretérmino, hemorragia del 3er trimestre, antecedente de cesárea clásica, hipersensibilidad conocida a la oxitocina. Contraindicaciones relativas son antecedente de trabajo de parto pretérmino, polihidramnios o sobredistensión uterina. PERFIL BIOFÍSICO El sistema nervioso central fetal inicia y regula la actividad biofísica. La interrupción del aporte de O2 al tejido neuronal produce el cese de la función normal, reflejado por la amortiguación o cese de la función biofísica normal. El no observar una respuesta biofísca dada en un perido definido (30 min.) da lugar a la necesidad de un diagnóstico diferencial, que deberá incluir siempre la hipoxemia fetal, hasta que se demuestre lo contrario, no obstante ésta sea la causa menos frecuente. Las variables biofísicas del feto y su calificación se muestran a continuación (todas hechas en un periodo de observación de hasta 30 min.)

Variable Biofísica Normal (calif = 2) Mov.respiratorios Uno o más peridos de > 20 seg Mov.corporales Dos o más mov.definidos del cuerpo o las extremidades Tono fetal Uno o más periodos de extensión con vuelta a la flexión de extremidades o tronco (o abrir y cerrar la mano) Líquido Amniótico Uno o más cúmulos de líquido > 2cm en su eje vertical (ILA>5) F.C.F. Dos o más aceleraciones de >15 lat.por min.de >15 seg.de duración asociadas a mov.fetales en 20 min.

Anormal (calif = 0) Ninguno o no > 20 seg Ninguno o menos de dos episodios de mov. el cuerpo o extremidades Extensión lenta con retorno a flexión parcial, extremidad extendida, mano parcialmente abierta Ningún cúmulo o el más grande <2cm (ILA<5) Ninguna o una aceleración de >15 lat.por min. de >15 seg.de duración en 20 min.

Y la conducta obstétrica recomendada en base a la calificación del Perfil Biofísico será: Resultado

Interpretación

10/10 8/10 (LA nl) 8/8 (Sin PSS) 8/10 (LA anl)

Sin asfixia Sin asfixia Sin asfixia Asfixia crónica compensada Pb.asfixia aguda

6/10 (LA nl) (No concluyente)

Riesgo de muerte fetal (por 1000/semana) 0.565 0.565 0.565 20-30 50

Tx recomendado Conservador Conservador Conservador >37 SG: interrumpir <37 SG: pruebas 2 por semana >37 SG: interrumpir <37 SG: repetir en 24hr, si <6/10: interrumpir


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6/10 (LA anl) 4/10 (LA nl) 4/10 (LA anl) 2/10 (LA nl) 0/10

Asfixia crónica con pb.asfixia >50 aguda Pb.asfixia aguda 115 Asfixia crónica con pb.asfixia >115 aguda Asfixia aguda casi con seguridad 220 Asfixia grave 550

>32 SG: interrumpir <32 SG: vigilar c/24hr >32 SG: interrumpir <32 SG: vigilar c/24hr >26 SG: interrumpir >26 SG: interrumpir >26 SG: interrumpir

La frecuencia de las pruebas debe basarse en las circunstancias clínicas de cada caso individual. REGISTRO CARDIOTOCOGRÁFICO INTRAPARTO El NICHD (National Institute of Child Health and Human Development) publicó en 1997 definiciones estandarizadas y no ambiguas de los trazos de FCF intraparto, aplicables también al periodo anteparto, donde los tipos a definir son: línea basal, cambios periódicos (asociados a contracción) y cambios episódicos (no asociados a contracción). No se hace distinción entre la variabilidad a corto plazo (o latido a latido) y la variabilidad a largo plazo. La definición de variabilidad se basa visualmente en la amplitud de los complejos, con exclusión del patrón sinusoidal liso regular. El sinusoidal difiere de la variabilidad porque tiene un tipo ondulatorio liso de frecuencia y amplitud regulares. Las definiciones más importantes son las siguientes: 1. FCF basal: Es la FCF media aproximada, ajustada a incrementos de 5 latidos por min (lpm) durante un segmento de 10 min., excluyendo los cambios periódicos o episódicos, los periodos de variabilidad notoria y los segmentos que difieren por más de 25 lpm. La FCF basal deberá durar al menos 2 min., de lo contrario se considerará indeterminada. Si es mayor a 160 lpm se denominará taquicardia, y si es menor a 110 lpm se llamará bradicardia. 2. Variabilidad: Es la fluctuación basal de 2 ciclos por min. o más. Estas fluctuaciones son irregulares en amplitud y frecuencia y se cuantifican de la manera siguiente: a). Ausente: Variación de amplitud no detectable (0 lpm) b). Mínima: Variación de 1 a 5 lpm c). Moderada: Variación de 6 a 25 lpm d). Notoria: Variación de más de 25 lpm 3. Aceleración: Son incrementos visuales bruscos (desde el inicio hasta el máximo en menos de 30 seg.) de la FCF con respecto a la basal y con retorno a la misma. El acmé deberá ser > 15 lpm por arriba de la basal, y la duración de > 15 seg. y menor a 2 min, desde el inicio hasta el retorno a la basal. Si dura > 2min y < de 10 min. se considerará Aceleración Prolongada. El cambio que dura más de 10 min. se considerará cambio en la FCF basal. En embarazos de < 32 SG, se define aceleración con acmé > 10 lpm y una duración de > 10 seg. 4. Desaceleración: a). Temprana: Es un decremento visual gradual (desde el inicio hasta el nadir en > 30 seg) de la FCF con respecto a la basal y con retorno a la misma, vinculada con una contracción uterina. Coinciden en tiempo el nadir de la desaceleración con el máximo de la contracción. b). Tardía: Es un decremento visual gradual (desde el inicio hasta el nadir en > 30 seg) dela FCF con respecto a la basal y con retorno a la misma, vinculada con una contracción uterina. El inicio, nadir y recuperación de la desaceleración se presentan después del inicio, máximo y término de la contracción, respectivamente. c). Variable: Es un decremento visual brusco (desde el inicio hasta el nadir en 30seg) de la FCF con respecto a la basal y con retorno a la misma. Pueden o no estar asociadas a contracciones uterinas. Cuando lo están, su inicio, profundidad y duración suelen variar con su sucesión. El decremento deberá ser > 15 lpm y de duración de 15 seg a < 2 min. Las desaceleraciones de >2 min a <10 min. se llamará Desaceleración Prolongada. Cambios > 10 min. se llamarán cambios de la FCF basal. Las desaceleraciones que se vinculan con el 50% ó más de las contracciones uterinas en cualquier segmento de 20 minutos se denominarán Desaceleraciones Recurrentes. En base a lo anterior, es posible clasificar los RCTG intraparto de la siguiente manera: 1. RCTG Normal (70% de los trazos) + FCF basal de 110 a 160 lpm con variabilidad mínima a moderada con o sin aceleraciones. _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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+ Las desaceleraciones variables leves (duración menor a 30 seg. y nadir superior a 80 lpm) se consideran un suceso normal que no modifican la clasificación del trazo. 2. RCTG Sospechoso (Estrés Fetal) (29% de los trazos) + Taquicardia Fetal. + Desaceleraciones variables moderadas a intensas, con variabilidad mínima a moderada. + Desaceleraciones tardías con variabilidad mínima a moderada. + Tipo sinusoidal de la FCF. 3. RCTG ominoso (Sufrimiento Fetal Agudo) (1% de los trazos): + Desaceleraciones variables moderadas a intensas con ausencia de variabilidad. + Desaceleraciones tardías con ausencia de variabilidad. + Bradicardia fetal CASO CLINICO Paciente de 25 años, quien cursa embarazo de 33 semanas. Acude al servicio de Revisiones de Ginecología y Obstetricia al referir disminución de la percepción de los movimientos fetales que ha durado toda la tarde. Las últimas 2 horas sin percibir ni uno solo. Al realizar la Prueba Sin Stress, ésta arroja un resultado de No Reactiva, con ausencia de desaceleraciones. El paso a seguir deberá ser: a). Realización de Cesárea ante feto asfixiado b). Mandar a comer a la paciente y decirle que regrese si persiste la ausencia de movimientos fetales. c). Tranquilizarla y decirle que aunque el resultado de la prueba sugiere compromiso fetal, existen elevadas posibilidades de ser un falso (+). Que se vaya a casa y que regrese en una semana. d) Continuar investigando posibilidad de compromiso fetal, mediante prueba que aumente valor predictivo positivo, ya sea Prueba Tolerancia a Oxitocina o Perfil Biofísico. e) Decidir la finalización del embarazo ante PSS No Reactiva, con inducción de trabajo de parto, ya que el trazo no es tan ominoso como para justificar la cesárea. ANORMALIDADES DEL TRABAJO DE PARTO OBJETIVOS: 1. Conocer las bases fisiológicas de mecanismo del parto. 2. Aprender cuales son las alteraciones del mecanismo del parto más comunes. 3. Diagnosticar oportunamente las causales comunes que complican el parto. INTRODUCCIÓN: El parto, si bien es un proceso natural y fundamental en la reproducción de los mamíferos y por lo tanto de la especie humana, es común que en la mujer se complique hasta en un 20 % de los casos. Estas complicaciones pueden ser de origen materno, fetales y con frecuencia de ambos, las cuales a veces pueden ser previstas por el médico y muchas otras no En este etapa del embarazo, el médico es exigido para que actúe de manera rápida, precisa y efectiva y solo los conocimientos sólidos y su buen juicio clínico lo llevan a una práctica médica de calidad. Lo anterior tiene como objetivo primario reducir la tasa de morbi-mortalidad materno-fetal. Fase Latencia A C Aceleración T Pendiente máxima I Desaceleración V A 2do. Periodo ó expulsivo

TRABAJO DE PARTO NORMAL Tiempo (hs) Dilatación cervical (cm) 4a6

0a4

2a4 1a2 1a2

4a6 6a8 9 a 10

<1

Completa

Distocia, literalmente significa trabajo de parto(TP) difícil y se refiere a una variedad de problemas que afectan la evolución del TP, el cual de manera característica es de un progreso anormalmente lento; en consecuencia a lo anterior, cuatro anormalidades pueden presentarse en forma aislada o combinada:


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1. 2. 3. 4.

Anormalidades de las fuerzas de expulsivas por contracciones uterinas insuficientemente fuertes o inapropiadamente coordinadas como para borrar y dilatar el cervix uterino (disfunción uterina), o esfuerzos musculares voluntarios inadecuados durante el segundo periodo del TP. Anormalidades de la presentación, posición o el desarrollo del feto. Anormalidades de la pelvis ósea materna. Anormalidades del canal del parto diferentes a la pelvis ósea, las cuales constituyen un obstáculo para el descenso fetal y el parto.

DISFUNCION UTERINA. La contracción de las estructuras pelvianas suele acompañarse de disfunción de la contractilidad uterina y estas dos entidades en conjunto son la causa más común de distocia. En términos generales puede decirse que la disfunción uterina es común cuando existe una desproporción entre la parte presentada del producto y la anatomía del canal del parto. La distocia es la causa más común de la primera cesárea y su diagnóstico varía del 15 al 40 % de los casos; esta variabilidad depende de su origen multifactorial y de lo inconsistente de los criterios diagnósticos. La disfunción uterina en cualquier fase en la evolución de la dilatación cervical se caracteriza por una falta de la progresión del TP. El diagnóstico durante la fase de latencia no es fácil y frecuentemente se diagnostica disfunción uterina en mujeres que todavía no están en TP real, en quienes las contracciones fisiológicas de Braxton-Hicks son malinterpretadas por el clínico o la partera. Formas de disfunción Uterina: a. Hipotónica b. Hipertónica o incoordinada. Consideraciones diagnosticas y terapéuticas: 1. La prolongación anormal del TP puede contribuir a un incremento de la morbi-mortalidad perinatal. 2. El uso de la oxitocina en infusión controlada con o sin prostaglandinas son el tratamiento más aceptado. 3. El uso racional de la operación cesárea ha sido uno de los grandes recursos del manejo, aunque es pertinente señalar a este respecto de su abuso desmedido en casi todos los ámbitos de la atención obstetricia. TRATAMIENTO DE LA DISFUNCION

INGRESO: 3-4 CMS. DE DILATACION DESPEGAMIENTO DE MEMBRANAS OXITOCINA IV AMNIOTOMIA MONITOREO DE CONTRACCIONES

4 a 8 horas según paridad

PARTO

UTERINA MODALIDADES DE LA TERAPIA: 1. Oxitocina IV. Incrementa y regulariza la actividad uterina, pero requiere de dos requisitos fundamentales para su uso: Presencia de una pelvis útil y ausencia de sufrimiento fetal. 2. Amniotomía (amniorrexis). a. Electiva (> de 5 cm incrementa la dilatación). b. Inducción del parto (respuesta poco predecible). _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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c. Incrementar el TP (disfunción uterina con hipotonía). 3. Despegamiento de membranas (Usada para estimular TP, puede ser factor riesgo de infección, sangrado y ruptura prematura del amnios). Existe escasa información que avale su eficacia y seguridad. 4. Prostaglandina E2: Se utilizan por vía oral, vaginal ó rectal a dosis variable de 200 a 400 mcg/ 4-6 hs. Estudios controlados muestran que es superior al placebo para borrar y la dilatar el cuello uterino. 5. Laminaria: Poco utilizada en el tercer trimestre por lo tardado de su efecto mecánico y el incremento del riesgo de infección materno-fetal por TP más prolongado. Es pertinente señalar que cuando se usan estas terapias, es mandatorio establecer una vigilancia estrecha de la evolución de parto y de las complicaciones asociadas a su uso. OTROS PROBLEMAS ASOCIADOS A DISFUNCION UTERINA: 1. 2. 3. 4. 5.

Ruptura de membranas sin TP (8 % de los embarazos de término). Corioamnioitis (en TP avanzado incremento de cesárea). Fuerza expulsiva voluntaria inadecuada o “pujo” inadecuado (analgesia obstétrica). Anillo de retracción patológico de Bandl (indica ruptura inminente del útero). TP y parto precipitado (expulsión del producto en menos de 3 hs, se presenta en menos del 2 % de los casos). EMBARAZO Y TRABAJO DE PARTO PRETERMINO

Se define como el inicio de trabajo de parto antes de la semana 37 de gestación sin que exista ruptura prematura de membranas. ETIOLOGÍA En el 20-30% de los casos la causa es corioamnioitis, el inicio de trabajo de parto es controlado por cada paciente, la cual reacciona a la agresión bacteriana con la producción de sustancias intermediarias como son: interleucina-1, factor de necrosis tumoral, y factor activador plaquetario, que activan la producción de Prostaglandinas en la decidua y en las membranas amnioticas, con lo cual se presenta el trabajo de parto. El trabajo de parto pretermino, generalmente resistente al tratamiento convencional con Beta miméticos, y con dilatación avanzada puede ser indicativo de un proceso infeccioso. En el 5-10% de los casos la causa es una infección materna de localización diferente al útero, comúnmente localizada en las vías urinarias, presentando el mismo mecanismo de liberación de sustancias intermediarias y trabajo de parto. La anomalías en la morfología, implantación y función de la placenta son también causas de trabajo de parto pretermino. Las placentas circunvalada o en raqueta por ejemplo son causantes de trabajo de parto pretermino a pesar de que ignoramos el mecanismo por el cual se acciona el trabajo de parto pretermino. La placenta de inserción baja por el sangrado que ocasiona libera prostaglandinas, al igual que ocurre cuando existe desprendimiento de placenta normo inserta, con lo cual se acciona el trabajo de parto pretermino. La insuficiencia placentaria secundaria a una alteración en la placentación por defecto en la migración trofoblastica puede desencadenar trabajo de parto pretermino por causa que hasta este momento desconocemos. Las anomalías congénitas del útero y el cerviz son causantes del 2-3% de los casos de trabajo de parto pretermino, sin que conozcamos la causa para esto. En el útero septado y el útero bicorne, al igual que la miomatosis uterina la frecuencia de aborto es del 27% y en las paciente que pasan la etapa de aborto en el 16-20% se presenta trabajo de parto pretermino. Las malformaciones congénitas mayores en le feto pueden ser causa de trabajo de parto pretermino de origen fetal. La distensión exagerada del miometrio ocasiona trabajo de parto pretermino, como ocurre en los embarazos múltiples o el polihidramnios. Y finalmente en un porcentaje importante que es entre el 20-30% de los casos no es posible determinar la causa que desencadeno el trabajo de parto pretermino y lo llamaremos ideopatico. EPIDEMIOLOGIA El trabajo de parto pretermino es mas frecuente en las madres con las siguientes características: - Bajo nivel socioeconómico. - Nutrición inadecuada - Bajo nivel de educación - Trabajo con importante actividad física _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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Antecedentes de parto pretermino previo

DIAGNOSTICO El diagnostico de trabajo de parto pretermino tiene tres componentes: (1) identificación de pacientes con alto riesgo de presentarlo, (2) detección de síntomas tempranos de alarma y vigilancia de signos predictorios, y (3) el diagnostico del trabajo de parto pretermino ya establecido. Para identificar a las paciente con un alto riesgo de presentar trabajo de parto pretermino existen sistemas de puntuación tomando en cuanta las diferentes causas etiológicas ya mencionadas y características maternas, pero el mejor predictor de todos ellos es el antecedente obstétrico adverso en un embarazo previo, situación con la cual no cuentan las paciente que se embarazan por primera vez. Los síntomas tempranos de alarma para trabajo de parto pretermino son: - Dolor lumbar constante e intermitente - Sensación de presión en la vagina - Dolor abdominal intermitente - Aumento en la cantidad de secreción vaginal con o sin moco o sangre - Mas de 10 contracciones identificables en un periodo de 24 hrs. Por otro lado el principal signo de alarma es la determinación por medio de ultrasonido transvaginal de las características cervicales en la cuales se puede apreciar dilatación del orificio cervical interno y acortamiento del cerviz a menos de 3 cm de longitud. Finalmente el diagnostico de trabajo de parto pretermino ya establecido es muy sencillo y se hace al encontrar contracciones uterinas y cambios en la dilatación y borramiento del cervix. MANEJO En las pacientes en las que se detecta un alto riesgo de presentar el problema se busca identificar y tratar las infecciones de cualquier origen tempranamente, se les instruye con respecto de los síntomas tempranos de alarma, se modifican sus actividades diarias (laborales y en el hogar) y se vigila periódicamente las condiciones cervicales. Las pacientes que presentan algún síntoma de alarma deben ser manejadas con: - Antibióticos con Eritromicina mas Clindamicina con lo cual se cubre a la mayoría de bacterias causantes de trabajo de parto pretermino. - Tratamiento toco lítico profiláctico con Beta miméticos orales, bloqueadores de los canales del calcio o Progesterona. - Reposo en cama - Ultrasonido para detectar insuficiencia placentaria o anomalías fetales. En las pacientes con diagnostico de trabajo de parto pretermino se debe identificar a las pacientes que no son candidatas para tratamiento como son aquellas con: - Enfermedad materna (hipertiroidismo, eclampsia, etc.) - Trabajo de parto pretermino avanzado ( mas de 5 cm de dilatación cervical) - Retardo en el crecimiento intrauterino - Malformaciones congénitas mayores en el feto - Ruptura de membranas - Madurez pulmonar fetal comprobada En las pacientes en trabajo de parto pretermino que si son candidatas a tratamiento, este se establece con: - Antibióticos - Glucocorticoides - Toco líticos por vía intravenosa El objetivo de los toco líticos es obtener el tiempo necesario ( mínimo 48 hrs.) para que los glucocorticoides modifiquen el pronostico para el recién nacido, sin causar efectos secundarios severos a la madre. Entre los cuales están los Beta miméticos, el Sulfato de Magnesio, y los inhibidores de los canales del calcio. Los Beta miméticos son el medicamento de primera elección, de los cuales los mas usados son la Terbutalina y la Rotodrina, existiendo además la Hexoprenalina, la Orciprenalina, el Fenoterol y el Salbutamol, pero existen contraindicaciones para su uso como son: - Enfermedad cardiaca materna - Hipertiroidismo - Diabetes Mellitus descontrolada - Eclampsia - Embarazo múltiple - Sangrado obstétrico _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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- Anemia severa - Corioamnioitis Y los efectos secundarios son: - Taquicardia - Hipotensión - Hiperglucemia - Arritmia cardiaca - Isquemia del miocardio - Edema pulmonar Otra opción en el tratamiento toco lítico es el uso de Sulfato de Magnesio cuya única contraindicación es la Miastenia Gravis y su efectos secundarios son: - Edema Pulmonar - Letargo e hiporreflexia - Paro respiratorio - Cefalea Otra opción son los bloqueadores de los canales del calcio como lo es la Nifedipina, teniendo como contraindicaciones para su uso la Hipotensión y el usarlo simultáneamente con Sulfato de Magnesio, y sus efectos secundarios son: - Diaforesis - Cefalea - Nausea - Mareo - Hipotensión En el caso de trabajo de parto pretermino establecido la ultima opción son los inhibidores de las prostaglandinas como es la Indometacina, contraindicada cuando existe ulcera péptica, cuando existe insuficiencia Renal o Hepática o bien en caso que la edad gestacional del embarazo sea igual o mayor a 33 semanas, teniendo con efectos secundarios la nausea, la pirosis, el oligohidramnios y el cierre prematuro del conducto arterioso fetal. Finalmente para culminar el tratamiento se debe interrumpir el embarazo en cuanto exista certeza de que existe madurez pulmonar fetal, y esto se debe hacer por vía vaginal en caso de que el feto tenga un peso estimado por ultrasonido mayor a 1500 gr. y que no exista alguna indicación para realizar la extracción por vía abdominal. El tratamiento y la interrupción del embarazo deben ocurrir en una institución hospitalaria de tercer nivel.

HIPERTENSION DURANTE EL EMBARAZO El embarazo puede producir hipertensión en mujeres previamente normotensas o agravarla en mujeres que ya eran hipertensas. La hipertensión complica 6 a 8% de todos los embarazos, la inducida por el embarazo (preeclmapsia-eclampsia) es responsable del 70% de los casos y ocasiona 15% de las muertes maternas en obstetricia y así mismo es una de las principales causas de morbi-mortalidad tanto materna como perinatal (secundarias tanto a los efectos fetales directos como a la necesidad de partos prematuros por indicación materna). Su etiología permanece aún desconocida y el trastorno es solamente revertido con el parto. TERMINOLOGIA. La terminología para describir la hipertensión durante el embarazo no es uniforme, es confusa y basada en la tradición. Varios términos se sobreponen y son comúnmente aplicados a manifestaciones clínicas variadas de la misma enfermedad. El Colegio americano de ginecología y obstetricia clasifica los trastornos hipertensivos del embarazo de la siguiente manera: a) Hipertensión inducida por el embarazo: TA mayor o igual a 140/90 en embarazos mayores de 20 semanas y asociado a proteinuria. - preeclampsia (leve y severa) - Eclampsia. b) Hipertensión crónica: TA mayor o igual a 140/90 en embarazos menores de 20 semanas, que existía previo al embarazo o que persiste posterior al puerperio. _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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c) Hipertensión crónica más preeclampsia sobreagregada. d) Hipertensión gestacional o transitoria. Actualmente se considera que existen dos variedades, la hipertensión crónica y la hipertensión inducida por el embarazo, de hecho, ambas pueden coexistir y en realidad el riesgo de desarrollar enfermedad hipertensiva inducida por el embarazo es mayor en mujeres con hipertensión crónica previa. La enfermedad hipertensiva inducida por el embarazo es una enfermedad multiorgánica que involucra mucho más que un proceso hipertensivo; se han reconocido diferentes variedades dependiendo de los efectos en los órganos blanco; en base a tales efectos, se les ha etiquetado de diferentes formas por ejemplo preeclampsia cuando el compromiso renal lleva a proteinuria, eclampsia cuando el compromiso neurológico lleva a convulsiones y más recientemente síndrome de HELLP cuando existe compromiso principal a nivel hematológico y hepático. Para clasificar a una paciente como hipertensa se siguen las definiciones del colegio americano de ginecología y obstetricia: 1. Aumento de 30mmHg o más en la tensión arterial sistólica habitual o 15mmHg en la tensión diastólica basal. 2. Presión sistólica igual o mayor a 140mmHg. 3. Presión diastólica igual o mayor a 90mmHg. 4. TA media de 105mmHg o incremento de 20mmHg en la misma (diastólica más un tercio de la diferencial). 5. Las mediciones deben ser al menos dos anormales en un periodo de 4 a 6 horas entre ellas. Debe considerarse que existen factores que influyen en la toma de la tensión arterial y pueden ser fuentes de error: diferencias en el equipo, tamaño del brazalete, posición del brazo, reposo, características de la paciente (raza, obesidad, tabaquismo, ansiedad). La OMS ha definido las cifras tensionales específicas para el diagnóstico de hipertensión y son 140/90 o una elevación de 30mmHg sobre cifra sistólica basal o 15mmHg sobre la diastólica conocida (sin embargo, actualmente éste concepto no se sugiere como válido dado que en algunos estudios se ha demostrado que muchas embarazadas sanas pueden presentar tales incrementos sin existir datos de patología). La paciente debe encontrarse en reposo y la tensión arterial debe tomarse con la paciente sentada o en decúbito lateral izquierdo. Cuando la hipertensión se asocia a proteinuria mayor de 300mg en orina de 24 horas y en embarazos mayores de 20 semanas se puede hacer el diagnóstico de hipertensión inducida por el embarazo o preeclampsia. La hipertensión que se presenta antes de ésta edad gestacional, persiste posterior al puerperio o se asocia a cambios vasculares crónicos, debe ser considerada hipertensión arterial esencial o crónica. Cuando en éstas pacientes se encuentra proteinuria significativa deberá descartarse preeclampsia agregada. La paciente embarazada con hipertensión y más de 20 semanas sin coexistir proteinuria deberá considerarse como hipertensa gestacional o transitoria. FACTORES DE RIESGO. Nuliparidad ocupa 85% de los casos de preeclampsia (riesgo 3:1). Edad materna: es más común en pacientes menores de 20 años seguido por aquellas mayores de 40 (riesgo 3:1). Historia familiar de preeclampsia: el antecedente de madre o hermanas con la enfermedad aumenta de 6 a 8 veces la posibilidad de padecerla (riesgo 5:1). Raza negra o africo americana (riesgo 1.5: 1). Enfermedades subyacentes: hipertensión crónica (10:1), nefropatía (20:1), enfermedades de la colágena o autoinmunes (antifosfolípidos 10:1), diabetes (2:1), gestación gemelar (4:1), aumentan la posibilidad de preeclampsia en forma considerable que va desde un 20 a 30%. Preeclampsia o eclampsia en embarazos previos dobla la posibilidad de padecerle. El riesgo aumenta en embarazo molar, hidrops fetal o anomalías uterinas graves. Varios de éstos factores de riesgo han sido descritos, sin embargo, es incierto que tanto contribuyen en diferentes poblaciones. CLASIFICACION DE LOS TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO. A) HIPERTENSION GESTACIONAL, LATENTE O TRANSITORIA. Es la hipertensión que aparece en el embarazo, parto o puerperio, sin edema generalizado y sin proteinuria, con retorno a la normalidad en los diez días siguientes al parto. Esta hipertensión es recidivante en otros embarazos (80%) y con el tiempo terminan como hipertensas crónicas (50%). Se le ha considerado como una variedad de preeclampsia. B) PREECLAMPSIA. Es la enfermedad hipertensiva más común del embarazo (70%) y propia del embarazo humano. Aparece después de la semana 20 de gestación (a excepción de existir enfermedad trofoblástica gestacional) y es caracterizada por una triada característica de hipertensión, edema generalizado (que puede estar ausente) y proteinuria _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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(mayor de 0.3g en orina de 24 horas). Actualmente se ha considerado a esta triada como no válida mencionándose variantes de la enfermedad en donde pueden o no estar presentes algunos de los datos y agregarse otros como alteraciones en coagulación o alteraciones en la función hepática. C) ECLAMPSIA. Es definida como el desarrollo de convulsiones, coma o ambas en una paciente con signos y síntomas de preeclampsia y habiendo excluido accidentes cerebro vasculares (hemorragias, trombosis o embolismo), encefalopatía hipertensiva, masas ocupativas intracraneanas (tumores o abscesos), enfermedades infecciosas (meningitis o encefalitis), enfermedades metabólicas (hipoglucemia, hipocalcemia, intoxicación hídrica) o epilepsia. D) HIPERTENSION ARTERIAL CRONICA. Diagnosticada si hay elevación de la tensión arterial de al menos 140/90 antes y después del embarazo, o antes de la semana 20 de gestación y persistente después de los 42 días del puerperio. E) PREECLAMPSIA O ECLAMPSIA SUPERPUESTAS. Es una complicación de la hipertensión crónica y diagnosticada en una paciente con tal padecimiento en quien se registran incrementos de la tensión arterial en 30mmHg o 15mmHg en sistólica o diastólica respectivamente con desarrollo de edema generalizado y proteinuria significativa. MANIFESTACIONES CLINICAS DE PREECLAMPSIA. Se denomina preeclampsia leve al encontrar cifras tensionales elevadas en un embarazo mayor de 20 semanas y asociado a proteinuria (mayor de 300mg/24hr) con o sin edema. La tensión arterial deberá encontrarse igual o mayor a 140/90 en pacientes no conocidas o con incremento de 30/15 mmHg sobre sistólica y diastólica respectivamente conocidas (basales), si la tensión arterial sistólica es igual o mayor a 160 y la diastólica a 110 la enfermedad se considerará severa. Existen otros datos que por si solos constituyen a una paciente con preeclampsia como severa: - proteinuria mayor a 5g en orina de 24 horas. - Oliguria menor de 400ml en 24 horas o elevación de la creatinina sérica. - Alteraciones visuales o cerebrales (vasoespasmo, vasoconstricción o irritabilidad de S.N.C. severos): cefalea intensa, fotopsias, tinitus, visión borrosa, hiperreflexia o convulsiones. - Dolor en epigastrio o cuadrante superior derecho de abdomen, edema agudo de pulmón o insuficiencia cardiaca de causa no explicable. - Alteraciones en coagulación o plaquetopenia, alteración de la función hepática y hemólisis microangiopática. - Se ha sugerido considerar severa también a la enfermedad que ha llevado a retraso en el crecimiento intrauterino y oligoamnios. Se considera eclampsia a cualquier paciente con diagnóstico de preeclampsia en quien se presenten convulsiones, pérdida de la conciencia o coma. Corresponde a 0.2 a 0.5% de todos los embarazos. Involucra una disfunción orgánica múltiple. Casi siempre se presenta en el tercer trimestre o en las primeras 24 a 48 horas post parto y general precedida por preeclampsia. Se denomina síndrome de Hellp cuando una paciente con preeclampsia-eclampsia presenta elevación de enzimas hepáticas, plaquetopenia (la que constituye la anormalidad hematológica más frecuente en pacientes con éste padecimiento) y hemólisis apoyados en los siguientes datos: TGO mayor de 72 UI/dl, TGP elevada, bilirrubina total igual o mayor a 1.2mg/dl, DHL mayor a 600 UI, plaquetopenia menor a 100mil , presencia de células "Burr"o esquistocitos o células de fragmentación microangiopática en frotis de sangre periférica. Esta variedad de la enfermedad severa puede manifestar tensiones arteriales normales en un inicio hasta en 10 a 20% de las pacientes y se debe pensar en este diagnóstico en cualquier paciente en tercer trimestre con dolor epigástrico o del cuadrante superior derecho del abdomen. Dentro de los trastornos hematológicos que se presentan en éstas pacientes es raro que se presente coagulopatía por consumo a menos que se asocie a desprendimiento de placenta y es virtualmente nunca vista en ausencia de una plaquetopenia moderada a severa. Existe una disminución de anti trombina III en estas pacientes. En la coagulación aumento de factores y fibrinógeno, disminución de fibrinolisina, consumo de factor VIII, trombocitopenia y aumento en los productos de degradación de la fibrina. También otro de los cambios vasculares significativos es la contracción del volumen plasmático la cual resulta en disminución regional de la perfusión y en el riesgo de un choque hipovolémico si ocurre hemorragia. Este cambio es traducido en un aumento del hematocrito. Dentro de las alteraciones renales en las pacientes con preeclampsia existe disminución de la filtración glomerular (disminuyendo hasta 60%) y proteinuria (mayor de 300mg en 24 horas) y la retención de sodio es un dato prácticamente universal. La disminución en la depuración de ácido úrico es visto con frecuencia y precede a los cambios en la filtración glomerular. Los resultados de una tira reactiva al azar para proteínas puede no correlacionar con los resultados de proteinuria de 24 horas, la cual ocurre por daño glomerular y su pérdida posterior. La preeclampsia causa lesiones renales _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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patognomónicas como tumefacción del endotelio glomerular y vacuolización así como depósito de material fibrinoide en las células endoteliales y bajo ellas (endoteliosis capilar glomerular), que en general, se resuelven por completo en el puerperio. Aumenta la creatinina sérica y nitrógeno uréico sérico y ácido úrico. Existen también manifestaciones neurológicas, la hiperreflexia es comúnmente vista y su ausencia no excluye el diagnóstico de preeclampsia. Puede ser que el grado de hiperreflexia no correlacione con la severidad de la enfermedad. Las convulsiones es otra alteración de severidad y generalmente ocurren antes del parto, menos frecuentemente en las primeras 24 horas posteriores al mismo, en cuyo caso, debe descartarse otro proceso neurológico subyacente. El origen de las convulsiones es pobremente entendido y se han mencionado diferentes teorías para explicarlas (vasoespasmo, hemorragias, isquemia, edema cerebral, encefalopatía hipertensiva o metabólica). En sistema nervioso central puede haber hemorragias (causa más frecuente de muerte, 60%) que van desde petequias hasta grandes hematomas; edema cerebral y trombosis venosas. Puede existir compromiso de otros órganos, puede ocurrir edema pulmonar en pacientes con preeclampsia relacionado a la disminución de la presión coloido-oncótica, falla cardiaca izquierda, sobre carga de líquidos, alteración del árbol vascular pulmonar o una combinación de éstos factores. La elevación de las enzimas hepáticas reflejan daño hepatocelular probablemente secundario a vasoespasmo e isquemia. A nivel hepático, hay depósitos periportales de fibrina y zonas de necrosis. En el feto, la disminución de la perfusión placentaria que acompaña al espasmo vascular se cree que es la responsable de la morbilidad y mortalidad perinatal, secundarias a retraso de crecimiento intrauterino y aumento en la incidencia de desprendimiento de placenta, efectos principalmente vistos en hipertensión crónica con preeclampsia agregada. En placenta, ausencia de invasión trofoblástica normal que ocurre en dos etapas, decidual en primer trimestre y miometrial en segundo trimestre, hacia las arterias espirales asociándose a retraso de crecimiento intrauterino. HIPERTENSION ARTERIAL CRONICA (ESENCIAL – GESTACIONAL – SECUNDARIA). La hipertensión arterial esencial es la etiología más común, de causa no conocida (a diferencia de la secundaria en donde existen varias causas, feocromocitoma, coartación de la aorta, alteraciones renales – glomerulonefritis, enfermedad poliquística o renovascular -, enfermedades de la colágena –lupus eritematoso, poliarteritis nodosa -, alteraciones endocrinas –diabetes, tiroidopatías -.). El estrés puede inducir labilidad en la tensión arterial. Muchas veces es descubierta por los antecedentes, herencia, multiparidad, obesidad (25%), antecedentes personales de hipertensión y embarazo. En la mayoría de las ocasiones es asintomática, sin embargo, puede haber cefalea, fotopsias, tinitus y a la exploración física encontrar datos que apoyen el diagnóstico: cambios en la retina (hemorragias, exudados, angioesclerosis, estrechamiento arteriolar y cruces arteriovenosos anormales). En la radiografía de tórax crecimiento de cavidades izquierdas; en el electrocardiograma hipertrofia ventricular izquierda y alteraciones en las pruebas de función renal. Puede ser clasificada como leve o severa con tensiones arteriales de 140 o 90 para la enfermedad leve y de 160 de sistólica o 110 de diastólica o más para la enfermedad severa. En general, el pronóstico materno y fetal es bueno a menos que se trate de una enfermedad severa o se agregue preeclampsia. Implica mayores riesgos de retraso de crecimiento intrauterino, muerte fetal tardía, desprendimiento prematuro de placenta y preeclampsia agregada, a su vez, con ésta, insuficiencia renal, hemorragia cerebral, convulsiones y muerte materna.

PREECLAMPSIA Es la principal causa de morbi-mortalidad perinatal de acuerdo a la O.M.S. Es un trastorno peculiar del embarazo humano que aparece después de la semana 20 de gestación y con una incidencia del 2 al 35% (lo más aceptado de 5 a 10%), con mayor frecuencia en nulíparas o primigestas seguido por multiparas añosas. Existe tendencia familiar siendo más frecuente en hijas o hermanas de mujeres que hayan padecido preeclampsia, así mismo, es más frecuente ante la existencia de otras enfermedades subyacentes mencionadas arriba. Existen una serie de problemas asociados a éste padecimiento en diferentes órganos y sistemas como se menciona en párrafos anteriores, algunas de las cuales son características de ésta enfermedad. Entre sus signos y síntomas debe demostrarse una tensión arterial elevada, 140/90 o más (o elevación de 30mmHg en la sistólica o 15mmHg en la diastólica sobre un nivel basal), edema que afecta cara y manos además de las extremidades inferiores, sin un horario establecido y que poco mejora con reposo. Existe proteinuria mayor de 300mg en 24 horas o mayor de 1 gramo por litro en dos muestra separadas por un periodo de al menos 6 horas. _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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Debe recordarse que la preeclampsia resulta clínicamente evidente solo hacia el final de un proceso fisiopatológico, a menudo prolongado, que puede comenzar incluso, 3 a 4 meses antes de la aparición de la hipertensión. El comienzo clínico es insidioso y a veces sin síntomas característicos. La secuencia usual es un rápido aumento de peso acompañado por edema, seguido por aumento de la tensión arterial y después proteinuria. Suele haber cefalea y fenómenos visuales y/o auditivos. La enfermedad se divide en leve y severa de acuerdo a las alteraciones relacionadas, hay que tomar en cuenta que una enfermedad leve puede transformarse con rapidez en severa o grave. En su forma leve la tensión arterial es siempre menor de 160/110, lo contrario de la grave. En la primera, la proteinuria es de indicios (huellas) a leve (+) o mayor de 300mg en 24 horas pero menor de 5g en 24 horas. En la forma severa la proteinuria es mayor de 5 gramos en orina de 24 horas (+++). En la preeclampsia leve los reflejos osteotendinosos son normales o poco aumentados mientras que en la severa siempre suelen ser anormales (aumentados). En la forma leve los datos de irritabilidad del sistema nervioso central y de vasoespasmo (cefalea, tinitus, fotopsias) suelen estar ausentes o ser muy leves en tanto que en la preeclampsia severa siempre son una manifestación importante. La preeclampsia severa suele acompañarse de alteraciones de laboratorio, hematológicas, de coagulación, hepáticas y renales así como oliguria hasta en 40% de las pacientes y en casos de mayor gravedad puede haber además trastornos visuales (amaurosis), dolor epigástrico o en cuadrante superior derecho del abdomen, retraso de crecimiento fetal y en caso de eclampsia, convulsiones. A la exploración física puede advertirse contracción de arteriolas en el fondo de ojo, rara vez hemorragias o exudados, edema generalizado, debe descartarse insuficiencia cardiaca y realizar auscultación pulmonar, puede encontrarse ictericia y dolor a la palpación abdominal. Los reflejos osteotendinosos pueden estar aumentados. En laboratorio se encuentra hemoconcentración, trombocitopenia (menos de 100 a 150 mil plaquetas), disminución de fibrinógeno, hemólisis (eritrocitos fragmentados, células en forma de media luna, microesferocitos, esquistocitos o células "Burr", aumento de deshidrogenasa láctica más de 600UI), aumento de enzimas hepáticas (TGO y TGP) más de 72 UI/L y aumento de bilirrubinas (mayor de 1.2mg) básicamente en casos de síndrome de Hellp. ETIOLOGIAS PROPUESTAS PARA EXPLICAR LA PREECLAMPSIA. A) Imbalance de prostaglandinas. Disminución de PGI2 (prostaciclina) y aumento en el TXA2 (tromboxano A2). La primera, tiene un origen endotelial y función como antiagregante plaquetario y vasodilatador, el segundo, es un agregante plaquetario y potente vasoconstrictor con origen en la plaqueta. Hay aumento en la fibronectina, disminución de antitrombina III y aumento de beta tromboglobulina sugestivos de daño endotelial lo cual disminuye la prostaciclina y favorece el consumo y agregación plaquetarias con liberación de tromboxano y consecuente vasoconstricción. B) Susceptibilidad genética. Se ha sospechado desde una observación de Chesley eb 1883 en que una madre y 4 de sus hijas tuvieron eclampsia. Sin embargo, pese a la evidencia que sugiere una etiología genética, no se conoce el modo exacto de herencia (recesivo?) C) Inmunológicas. Se ha encontrado disminución de IgG, complejos inmunes en suero, anticuerpos HLA, activación de complemento, aunque no se ha podido demostrar su participación. D) Sistema renina angiotensina aldosterona. A diferencia de la embarazada normal en que hay mayor cantidad de sustancias de éste sistema, sin mayor efecto, en la paciente con preeclampsia hay menor cantidad pero la sensibilidad a los péptidos presores está incrementada, al parecer, estos cambios dependen de prostaglandinas. El angiotensinógeno hepático por medio de renina forma angiotensina I y por la ECA, en endotelio vascular, angiotensina II que actúa en receptores específicos para producir contracción muscular, producción de aldosterona y retención de sodio.

PREDICCION DE LA PREECLAMPSIA. Se han utilizado numerosos métodos para predecir la aparición de la enfermedad, sin embargo, la sensibilidad y especificidad de ellos varía importantemente en diferentes estudios y la mayoría no demuestra beneficios importantes. Algunos de los mencionados incluyen la tensión arterial media en el segundo trimestre, "roll over test", la prueba de infusión de angiotensina, el ácido úrico, otros múltiples estudios en sangre y orina como son metabolitos de las prostaglandinas, factores de coagulación, plaquetas, fibrinógeno, fibronectina, alfa feto proteína, hormonas, electrolitos (principalmente hierro, zinc, magnesio y calcio) y el óxido nítrico. _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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TRATAMIENTO DE LAS PACIENTES CON HIPERTENSION DURANTE EL EMBARAZO. HIPERTENSION CRONICA. Inicialmente la paciente debe ser clasificada como hipertensión leve (menor a 160 o 110) o hipertensión severa (mayor de 160 o de 110 en sistólica o diastólica respectivamente) y de alto o bajo riesgo bajo los siguientes criterios: Para una enfermedad de alto riesgo: edad mayor de 40 años, hipertensión con duración mayor de 15 años, hipertensión severa en embarazo temprano, diabetes (B - F), enfermedad renal o del tejido conectivo y enfermedad cardiovascular. El tratamiento farmacológico está indicado si la tensión arterial se encuentra por arriba de 160 o 110 de sistólica y diastólica respectivamente. La meta del tratamiento es llevar la sistólica a 130-140 y la diastólica a 90-100mmHg. Aquellas pacientes con hipertensión crónica que tomaban medicamentos previo al embarazo deberán continuarlo a excepción de aquellas manejadas con inhibidores de la ECA (enzima convertidora de angiotensina) en quienes se suspenderá y cambiará por otro fármaco.

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ESTUDIOS DE BASE EN LA PACIENTE CON HIPERTENSION CRONICA E INDICACIONES ESPECIALES. Exploración física completa Electrocardiograma. Radiografía de tórax. Química sanguínea incluyendo ácido úrico. Exámenes generales, Biometría hemática completa, Examen general de orina y grupo y Rh. Creatinina y proteinuria en orina de 24 horas. Valoración por oftalmología del fondo de ojo. Exámenes específicos en caso de sospecha de hipertensión secundaria. Ultrasonido de las 18 a 22 semanas para edad gestacional y anatomía fetal. Vigilancia de movimientos fetales. Control prenatal cada 2 a 4 semanas y semanal durante el último mes de embarazo. Hospitalización en caso de sospecha de preeclampsia agregada. Monitoreo fetal (PSS) y valoración del índice amniótico de manera semanal a partir de las 32 a 34 semanas. Ultrasonido a las 30-32 semanas para valorar crecimiento fetal, índice amniótico, estado del flujo doppler en arteria umbilical y vigilancia biofísica del bienestar fetal. Debe indicarse una dieta adecuada, restricción de sodio a 2 gramos por día.

ANTI HIPERTENSIVOS. El control con medicamentos de la hipertensión leve en la embarazada sigue siendo tema de discusión. Se ha sugerido que su uso tenga efecto nocivo sobre el flujo placentario (disminuyendo perfusión) y que se utilicen solo cuando la enfermedad sea clasificada como severa. Se ha dicho que no hay evidencia que sugiera beneficios maternos con el tratamiento de la hipertensión leve a moderada pero su uso en la enfermedad severa disminuye la morbimortalidad, tratando de mantener la tensión arterial sistólica en 140 a 150mmHg y la diastólica en 90 a 100mmHg. El resultado perinatal y fetal depende de la superposición de preeclampsia y desprendimiento prematuro de placenta, factores no modificados por el uso de antihipertensivos. PREECLAMPSIA El tratamiento se hace de acuerdo a la severidad del padecimiento. Muchos de los estudios e indicaciones son semejantes a lo establecido arriba para la hipertensa crónica. En pacientes con sospecha de enfermedad leve los estudios básicos incluirán biometría hemática completa, química sanguínea incluyendo ácido úrico, examen de orina y en forma basal una proteinuria de 24 horas. Si se apoya diagnóstico de enfermedad leve el manejo podrá ser conservador. En la preeclampsia leve, con embarazo a término o madurez pulmonar se recomienda inducción del trabajo de parto y resolución del embarazo. En embarazos pretérmino, reposo absoluto (que puede ser domiciliario) y evaluar las condiciones maternas y fetales una a dos veces por semana y en caso de progresión de la enfermedad a un cuadro severo hospitalización de la paciente. En caso de sospecha de una enfermedad severa, con la paciente en el hospital, debe vigilarse la tensión arterial 4 veces por día, explorar diariamente los reflejos, el peso y el edema presente. En forma diaria debe investigarse la presencia de datos de vasoespasmo y una tira reactiva de orina para proteínas. Dos veces por semana depuración de proteínas en orina _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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de 24 horas y cada tercer día hematocrito, plaquetas, creatinina y ácido úrico. Las pruebas de función hepática deben realizarse en forma semanal. La vigilancia de movimientos fetales será diaria y dos veces por semana una prueba sin estrés y cada dos semanas ultrasonido a fin de valorar bienestar fetal (perfil biofísico y flujo doppler en vasos fetales), crecimiento y volumen de líquido amniótico. De no demostrarse una enfermedad severa en la mayoría de los casos puede esperarse la madurez pulmonar lo cual mejora la supervivencia fetal (perinatal) y morbilidad materna. El uso de antihipertensivos en éste grupo es de controversia, sin embargo la evidencia parece no mostrar beneficio alguno. En la preeclampsia severa está indicada la resolución del embarazo independientemente de la edad gestacional por indicación del bienestar materno. La tensión arterial debe mantenerse por debajo de 160/110. En éste grupo sí son de beneficio los antihipertensivos por las razones expuestas en párrafos anteriores para la hipertensión severa. El antihipertensivo más utilizado es la alfa-metildopa, con la cual se espera una respuesta al tratamiento dentro de las 12 primeras horas y de no lograrse control la combinación con hidralazina suele ser efectiva. Se inicia esquema con sulfato de magnesio a fin de prevenir la eclampsia y se continúa hasta 24 horas post parto. Deben vigilarse la frecuencia cardiaca, respiratoria, reflejos osteotendinosos y diuresis con el objetivo de mantener niveles de magnesio en sangre de 4 a 8 mEq por litro y evitar la toxicidad asociada a su utilización. La difenilhidantoína no ha mostrado ser superior al sulfato de magnesio como tratamiento de las crisis convulsivas secundarias a eclampsia y menos aún como un tratamiento profiláctico incluso en Europa en donde su uso estuvo por años ampliamente difundido. En caso de lograrse una estabilidad efectiva la resolución del embarazo puede diferirse por algunos días en los cuales puede inducirse madurez pulmonar y fetal y mejorar su pronóstico, sin embargo no es una conducta ampliamente aceptada, pues la misma ha sido asociada a una mortalidad perinatal mayor al 80% y un riesgo de óbitos mayor al 70% además de la repercusión que tal conducta puede tener a nivel materno y donde cualquier dato de sospecha de compromiso fetal o materno o deterioro en sus condiciones es indicación absoluta de resolución inmediata del embarazo (alteración de exámenes de laboratorio, persistencia de la hipertensión o mal control de la misma, oliguria materna o falla renal, sospecha de síndrome de Hellp). En la eclampsia el tratamiento va encaminado a evitar las convulsiones y el de elección sigue siendo el sulfato de magnesio. Debe mantenerse la oxigenación materna y evitar la aspiración. Deben corregirse la acidosis y la hipertensión y debe ser establecido un adecuado manejo de líquidos con 60 a 150ml/h de solución Ringer o Hartman y vigilancia estrecha de las constantes vitales maternas y fetales. En éstas últimas pacientes, el embarazo debe resolverse tan pronto se logre estabilización de la paciente, tiempo que es variable. La vía de resolución será de acuerdo a las condiciones obstétricas. Debe tomarse en cuenta que en éstas pacientes el trabajo de parto frecuentemente se ve complicado por desprendimiento prematuro de placenta y sufrimiento fetal hasta en 23 y 65% de los casos respectivamente. Pueden también presentarse complicaciones maternas como edema pulmonar, aspiración pulmonar y hasta la muerte a consecuencia de hemorragia cerebral. MORBIMORTALIDAD MATERNA Y FETAL. La morbimortalidad materna y perinatal está directamente relacionada a la severidad del padecimiento y a la edad gestacional. El riesgo de óbitos y muertes neonatales se incrementa aproximadamente de 30 a 140 por 1000 para la preeclampsia y hasta 20% para la eclampsia. Existe mayor riesgo de desprendimiento de placenta, 23% para la eclampsia, 10% para hipertensas crónicas, 2 a 3% para preeclampsia y 1% para la población general. Pueden presentarse retraso de crecimiento intrauterino en el 15% de los casos, coagulación intravascular diseminada, falla renal y edema agudo de pulmón. Existe así mismo un riesgo elevado de hemorragia intracraneana (cerebral) que constituye la causa principal de muerte materna. Los riesgos que implica la prematurez siguen siendo la causa principal de muerte perinatal en los embarazos que son interrumpidos a consecuencia de una enfermedad severa. PREVENCION DE LA PREECLAMPSIA. Se han estudiado diversos formas de evitar la aparición de la enfermedad con resultados poco alentadores. Desde cambios en la dieta (calcio, zinc, magnesio, ácido linoléico-aceites de pescado, dietas hiposódicas, dietas hiperproteínicas) hasta medicamentos como la aspirina y otros (teofilina, antihipertensivos, dipiridamol, heparina, vitamina E y diuréticos). Las bajas dosis de aspirina (60 a 150mg) han demostrado disminuir la presencia de preeclampsia en pacientes de alto riesgo así como la presencia de retraso de crecimiento intrauterino. _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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ANTIHIPERTENSIVOS UTILIZADOS DURANTE EL EMBARAZO. Alfa metildopa. Es el antihipertensivo de mayor uso a nivel mundial, estimula los receptores centrales alfa 2 y bloqueador también alfa 2. Es un falso neurotransmisor. La dosis es de 1 a 2 gramos por día divididos en 3 a 4 dosis. Tiene su pico en plasma a las 2 horas y la disminución máxima de la tensión arterial a las 4 a 8 horas. Su biodisponibilidad oral es de apenas 30%. Efectos colaterales: somnolencia, sequedad de boca, hepatitis, anemia hemolítica, sedación, congestión nasal, depresión e hipotensión postural. Hidralacina. Es el más antiguo antihipertensivo utilizado en la práctica clínica. Es un potente vasodilatador, principalmente arteriolar, y es el de mayor uso en hipertensión severa. Actúa en forma directa en la pared del vaso y para ello requiere de un endotelio intacto. Puede administrarse vía oral a dosis de 10 a 50mg cada 6 horas o intravenoso en bolos de 5 a 10mg cada 20 minutos. Efectos colaterales: retención de líquidos, taquicardia, bochornos, cefalea, síndrome lúpico materno, trombocitopenia neonatal, disminución de flujo placentario. Diazoxido. Es un derivado benzotiadiacínico muy afín a los diuréticos tiacídicos. No posee actividad diurética y actúa en forma directa en el músculo liso de arteriolas. En grandes dosis puede causar sufrimiento fetal agudo y muerte intrauterina. Las dosis pequeñas intermitentes (30mg) al parecer son inocuas y logran disminuir la presión en una situación aguda. Bloqueadores alfa y beta. El labetalol es el único antagonista de adrenoreceptores que posee actividades contra los receptores alfa y beta. Es alfa a nivel arteriolar y beta que impide el aumento del gasto cardiaco secundario a la vasodilatación periférica. Al parecer no afecta el sistema cardiovascular de la madre y no tiene efecto sobre el flujo uterino o renal. La dosis inicial es de 200mg con un mantenimiento de 600 a 1800mg al día. Nitroprusiato. Es un producto endovenoso eficaz para tratar la hipertensión severa, aguda, en la mujer no embarazada. Sin embargo, durante el embarazo pudiera tener efectos sobre el flujo útero placentario y toxicidad. Clonidina. Es un estimulante alfa 2 central. Potente. Su dosis es de 75 a 150mcg dos veces al día en el embarazo. Tiene efecto rebote al suspenderse. Bloqueadores beta. Han sido asociados a bradicardia, hipoglucemia, retraso de crecimiento intrauterino, asfixia perinatal, muerte fetal y depresión neonatal, sin embargo se han mencionado en la literatura como seguros y con iguales ventajas que la metildopa o la hidralacina. Están contraindicados en insuficiencia cardiaca, bloqueos auriculo ventriculares, bradicardia materna o asma. Los más utilizados son el pindolol, atenolol, propanolol y metoprolol. Dosis. Atenolol 50 a 200mg al día. Pindolol 10 a 15 mg al día. Metoprolol 50 a 200 mg al día. Diureticos tiazidicos. Mucha controversia. Se han asociado riesgos maternos y fetales severos principalmente por depleción de volumen y disminución del flujo útero placentario, con mal resultado perinatal. No se aconsejan durante el embarazo. Bloqueadores de canales de calcio. Existen varios estudios que parecen no mostrar efectos colaterales maternos o fetales y con una efectividad aparentemente alta. Los utilizados son nifedipina y nicardipina. Inhiben la penetración de calcio a las células y llevan a vasodilatación. Entre sus efectos colaterales bochornos e hipotensión transitoria. La dosis de ambos varía de 20 a 40 mg al día. Sin embargo la nicardipina parece disminuir el flujo placentario y producir hipoxia fetal. SINDROME DE HELLP Deberá ser sospechado en cualquier paciente con preeclampsia severa o eclampsia que presente alteraciones de la función hepática, disminución de la cuenta plaquetaria y hemólisis. En éstas pacientes el uso de plasma o concentrados plaquetarios dependerán del riesgo de sangrado y del estado de coagulopatía que presente. Se recomienda el uso de dexametasona 8 a 16mg IV cada 8 horas por 24 a 48 horas, lo cual ha mostrado una evolución más favorable que en las pacientes que no reciben el esteroide. VIA DE RESOLUCION DEL EMBARAZO. La vía vaginal es preferible a la cesárea aún en enfermedad severa. En circunstancias apropiadas la maduración cervical con prostaglandinas E2 puede ser considerada. En casos donde el cérvix es muy desfavorable y la paciente está seriamente enferma puede considerarse la cesárea más que la inducción del trabajo de parto. La decisión debe siempre basarse en las circunstancias clínicas de cada paciente. _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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ANALGESIA Y ANESTESIA EN PACIENTES CON PREECLAMPSIA. Ha sido por mucho tiempo tema de debate. Todos los métodos de analgesia y anestesia acarrean riesgos que pueden ser minimizados pero no eliminados. Se han considerado adecuados tanto la analgesia parenteral como por bloqueo en el trabajo de parto y para la cesárea tanto la anestesia general como el bloqueo son una opción dependiendo de las circunstancias clínicas. El bloqueo requiere experiencia y entendimiento de que la mayoría de las pacientes con preeclampsia tienen un volumen intravascular depletado y esto puede predisponer a hipotensión, así, la administración de una precarga es esencial. La plaquetopenia es una contraindicación relativa a la analgesia espinal. Esta técnica ha demostrado además que mejora el flujo intervelloso. SÍNDROME DE HELLP La preeclampsia es un trastorno muy frecuente durante el embarazo y aunque convencionalmente es definida como la presencia de proteinuria e hipertensión, es mejor entenderla como una enfermedad multisistémica. Puede comenzar en cualquier momento durante la segunda mitad del embarazo. Cada vez más, se reconoce el compromiso hepático de la enfermedad y las implicaciones serias de éste trastorno sistémico poco entendido. El compromiso hepático de la enfermedad abarca un rango amplio de presentaciones, desde algo subclínico como los depósitos de fibrina en los sinusoides hepáticos hasta la ruptura hepática, pasando entre éstos extremos por el hígado graso agudo del embarazo, que se ha asociado a Preeclampsia y por el síndrome de Hellp. Con mucho, el más frecuente es el Hellp, originalmente descrito y con éste termino acuñado por Weinstein en 1982 y que incluye hemólisis, elevación de enzimas hepáticas y plaquetopenia (por sus siglas en inglés), o alguna de sus variantes. Su frecuencia se ha estimado de 2 a 15% (10-12%) de todos los embarazos complicados por Preeclampsia, principalmente en aquellas severas y manejadas en forma conservadora y en raza blanca con mayor frecuencia que en la negra. Puede presentarse en diferentes formas, desde la paciente sin síntomas e incluso hospitalizada, en quien se demuestra caída de las plaquetas y elevación de transaminasas, si acaso con malestar general (90%), hasta aquella paciente que ingresa a urgencias por un dolor en cuadrante superior derecho de abdomen o epigastrio, de gran intensidad (90%) y explicado por la distensión capsular hepática o los depósitos de fibrina; o con náusea y vómito (50%). Según Sibaí, el 69% de los casos se presenta antes del parto (4% de las 17 a 20 semanas, 11% de las 21 a 26 semanas, 51.6% de las 27 a 36 semanas y 29% en mayores de 36 semanas) y 31% después del mismo. Lo que ha caracterizado a éste síndrome son los hallazgos de laboratorio a que se refieren sus siglas y que posteriormente fueron modificados por Sibaí y colaboradores con las siguientes características: hemólisis, de acuerdo a la presencia de células “Burr” (esquistocitos o células de fragmentación microangiopática), aumento de bilirrubinas igual o mayor a 1.2mg/dl y aumento de la deshidrogenasa láctica (DHL) igual o mayor a 600 UI/l, aumento de enzimas hepáticas, TGO igual o mayor a 70 UI/l y una cifra plaquetaria baja, menor a 100 000 por milímetro cúbico. Ellos mismos, han dividido el síndrome en base al recuento plaquetario como clase I si se encuentran debajo de 50 mil plaquetas, II entre 50 y 100 mil y III entre 100 y 150 mil plaquetas. Las pacientes que presentan choque, ascitis, disfunción respiratoria o derrame pleural deberán ser sospechosas de un hematoma subcapsular. De cualquier forma, una paciente con o sin datos obvios de Preeclampsia en quien se encuentran éstas alteraciones de laboratorio, debe ser considerada como una enfermedad grave. Es importante tomar en cuenta que en algunas pacientes la disminución de plaquetas puede ser el primer dato de una Preeclampsia, aún semanas antes de la aparición de la hipertensión o la proteinuria. Rara vez cursan con ictericia y de ser así, lo hace en pacientes con mayor severidad. El aumento de la bilirrubina en general, es ligero. Habitualmente las transaminasas se elevan 3 a 4 veces sobre el control normal y en raras ocasiones pueden exceder 1000 a 2000 unidades. Los exámenes de coagulación (TP, TPT, Fibrinógeno) pocas veces muestran alteración con excepción de la plaquetopenia y si lo presentan, la severidad es mayor, llegando incluso a presentar coagulación intravascular diseminada (38 a 83%). La DHL en general aparece elevada, derivada de la hemólisis o por el secuestro de eritrocitos en las áreas de hemorragia intrahepática. La biopsia hepática puede ser normal o mostrar las alteraciones de la Preeclampsia con depósitos de fibrina o áreas de hemorragia periportales, necrosis periportal o parenquimatosa focal, en general, no se requiere para llegar al diagnóstico y conlleva un riesgo potencial. Miles, ha mencionado que la presencia de Hellp es un factor de riesgo para presentar eclampsia en el posparto. _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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En general, en las pacientes con sospecha de éste diagnóstico deberá interrumpirse el embarazo a fin de evitar un resultado fatal en el feto o la madre, algunos proponen la realización de cesárea al corroborar el diagnóstico en tanto que otros sugieren la estabilización y el intento por prolongar el embarazo en casos de inmadurez pulmonar fetal, lo cual, sin duda implica un alto riesgo materno y fetal, por edema agudo de pulmón, insuficiencia renal, hematoma hepático roto, coagulación intravascular diseminada, desprendimiento de placenta, muerte fetal y asfixia perinatal. En cuanto al tratamiento , el reposo (que ha mostrado mejoría significativa), la hidratación (con soluciones cristaloides a infusión de 100 a 150ml por hora), la administración de antihipertensivos (a metildopa 500mg cada 6 horas, hidralazina 50mg cada 6 horas o nifedipina 10mg cada 4 a 6 horas, labetalol 200 a 600mg al día o metoprolol 50 a 200mg por día, pueden ser necesarios para mantener la tensión diastólica por debajo de 110mmHg), el sulfato de magnesio y la administración de esteroides (dexametasona o betametasona) y la vigilancia materna y fetal desde el punto de vista clínico, de laboratorio y gabinete, deberá ser planeada de forma cuidadosa (Bh, QS,-ácido úrico, proteinuria de 24 horas, TP, TPT, fibrinógeno, en ocasiones dimero D, transaminasas, bilirrubinas, DHL, frotis de sangre periférica, monitoreo fetal sin estrés o perfil biofísico, ultrasonido –ya que suele cursar con retraso de crecimiento intrauterino- ) y con las constantes clínicas (tensión arterial, edema, peso, reflejos osteotendinosos, dolor en epigástrio, presencia de cefalea o alteraciones auditivas o visuales, movimientos fetales o cualquier otro que sugiera progresión de la enfermedad) han de mejorar el pronóstico de éstas pacientes. La transfusión de plaquetas será necesaria cuando la disminución sea severa (menor a 50 mil) . Muy rara vez puede ser complicado con infartos hepáticos, los cuales se manifiestan por dolor intenso en abdomen, leucocitosis, fiebre y transaminasas muy elevadas (hasta 5000 unidades), falla hepática, coagulopatía, ictericia y encefalopatía. También pueden haber hematomas o ruptura hepáticas, los cuales se manifiestan por dolor intenso, que puede no presentar más que anemia o incluso hasta el choque debido a hemoperitoneo; al igual que el infarto hepático, la tomografía pudiera demostrar el área afectada con mayor facilidad que el ultrasonido. Estas pacientes en general se recuperan sin secuelas pero requerirán transfusiones sanguíneas, plasma fresco congelado, plaquetas y laparotomía inmediata. La mortalidad materna con el síndrome de Hellp puede ser tan alta como del 50%, pero en general, la mayoría tendrá una recuperación no complicada alrededor de los siete días del nacimiento. Entre sus diagnósticos diferenciales estarán la hepatitis (particularmente la causada por herpes o la E que son exacerbadas por el embarazo) pero que sin embargo no cursan con hipertensión; el hígado graso agudo del embarazo, que sí es asociado a Preeclampsia y que a diferencia del Hellp sí cursa con una verdadera insuficiencia hepática con encefalopatía e hipoglucemia. Otros, como la Pielonefritis, úlcera péptica, trombocitopenia idiopática, glomerulonefritis aguda, apendicits y Lupus deberán ser excluidos. ABORTO Se define al aborto como la expulsión del los productos de la concepción antes de la semana 20 del embarazo o bien si el feto pesa menos de 500 gr Existen varios factores etiologicos para la existencia de un aborto: anomalías genéticas, anomalías endocrinas, cervix incompetente, placentacion anormal, separación corioamniotica, anomalías inmunologicas, anomalías estructurales del útero y finalmente las causas desconocidas. En la fisiopatologia del aborto se dan una serie de procesos en cascada los cuales culminan con la expulsión del embrión o feto y los tejidos membranoplacentarios, que son los siguientes: muerte embrionaria o fetal, hemorragia de la decidual basal, cambios necroticos e inflamación, hemorragia vaginal, desprendimiento del saco, reacción de cuerpo extraño, contracciones y dilatación cervical. Con respecto al aborto existen varias entidades clínicas, que son: AMENAZA DE ABORTO Se define como la presencia de sangrado de origen intruterino antes de la semana 20 del embarazo sin modificaciones cervicales ni expulsión de productos de la concepción, con o sin dolor abdominal. ABORTO INMINENTE Es cuando las contracciones uterinas producen borramiento y dilatación cervical sin expulsión aun de productos de la concepción. ABORTO INEVITABLE Es cuando existe ruptura de membranas o bien sangrado importante que ponga en peligro la vida de la paciente sin expulsión de tejido embrionario, fetal o placentario. ABORTO COMPLETO _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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Es cuando como consecuencia de las contracciones uterinas a través del cervix dilatado se expulsan completamente todos los productos de la concepción. ABORTO INCOMPLETO Es cuando existe paso de algunos elementos de la concepción a través del orificio cervical interno, el cual se encuentra dilatado, es posible encontrar este tejido en el canal cervical o en la vagina. ABORTO DIFERIDO Es la retención del producto de la concepción por un periodo prolongado después de la muerte embrionaria o fetal. ABORTO INDUCIDO O CRIMINAL Es cuando la perdida de los productos de la concepción no se da en forma espontanea y se ha provocado la dilatación cervical o bien las contracciones uterinas por medio de farmacos o maniobras. ABORTO SEPTICO Es cuando a cualquiera de los tipos de aborto anteriores se agrega infección, que generalmente es causada por flora propia del intestino como son gérmenes anaerobios y aeróbios gram negativos. El tratamiento del aborto consiste en limpiar la cavidad uterina por medio de legrado uterino o bien extracción por aspiración con el fin de evitar el sangrado y la infección. EMBARAZO MULTIPLE INCIDENCIA. Se considera subestimada por la falta de registro de los que culminan en aborto. La incidencia de monocigóticos se mantiene relativamente constante: 3.5-4 / 1000 La incidencia de dicigóticos varía de acuerdo a diferentes circunstancias (raza, edad materna, uso inductores ovulación, etc). En general, se estima que la incidencia de embarazo gemelar, en general, es de 1-2%, misma que se ha incrementado últimamente con el uso de inductores de ovulación (dicigóticos). La hipótesis de Hellín, dice que cuando la incidencia de gemelos es n, la de triples será n2, la de cuádruples n3, y así sucesivamente. TIPOS DE EMBARAZO GEMELAR. Se clasifican en Monocigóticos y Dicigóticos. Tradicionalmente se dice que los monocigóticos resultan de la fertilización de 1 solo óvulo (genéticamente idénticos) y que los dicigóticos proceden de la fertilización de 2 óvulos por diferentes espermatozoides (genéticamente diferentes). Sin embarago, estudios recientes ponen en duda tal diferencia, sugiriendo que existe un espectro más complejo entre ambos tipos de gemelos. Los Dicigóticos siempre tendrán 2 placentas y 2 bolsas amnióticas (Bicoriónico-Biamniótico) y representarán 2/3 del total de los embarazos gemelares. Los Monocigoticos representan 1/3 de los casos, y según el tiempo en el que ocurra la división de los productos, podrán ser: Separación días 1 a 4 : Bicoriónico-Biamniótico (2 placentas, 2 bolsas) Separación días 4 a 8 : Monocoriónico-Biamniótico (1 placenta, 2 bolsas) Separación días 8 a 12 : Monocoriónico-Monoamniótico (1 placenta, 1 bolsa) Separación > 12 días : Gemelos unidos (siameses)(1 placenta, 1 bolsa) Aprox. el 30% de los Monocigóticos serán Bicoriónicos-Biamnióticos, y el 70% serán Monocoriónicos-Biamnióticos. Un % muy bajo corresponderá a los Monocoriónicos-Monoamnióticos y a los Gemelos unidos. La importancia clínica radica en saber qué tipo de placentación existe: Monocorial (1 sola placenta) o Bicorial (2 placentas), ya que la morbilidad de cada grupo es diferente, siendo mayor en los monocoriales, entre otras cosas, por el riesgo de transfusión feto-fetal y la mayor incidencia de anomalías fetales estructurales. Por lo anterior, se necesita establecer desde el 1º. trimestre el tipo de placentación existente. Un abordaje propuesto y altamente efectivo es el realizado por ultrasonografía (11-14 sg), y consiste en lo siguiente: US Sexos iguales

Sexos diferentes

Bicorionicidad confirmada

1 masa placentaria

Placentas separadas

Bicorionicidad confirmada

Signo lambda (twin peak) Ausente

Signo lambda presente

Pb.Bicorionicidad


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Membrana limitante 2 capas

Membrana limitante 3 ó 4 capas

Pb.Bicorionicidad

Grosor de membrana limitante < 2mm

Grosor de membrana limitante > 2mm

Pb.Bicorionicidad

Pb.Monocorionicidad

MORBIMORTALIDAD PERINATAL Y MATERNA No existen estudios diseñados adecuadamente de donde se puedan obtener cifras confiables. Sin embargo, se sabe que los mayores determinantes de la mayor morbimortalidad de estos fetos-neonatos con respecto a los procedentes de embarazos únicos son la prematurez y el RCIU. La duración del embarazo es menor (40 sem para únicos, 37 sem para dobles, 33 se para triples, 31 sem para cuádruples, en promedio), así que la posibilidad de pesos inferiores a 1500gr aumenta a medida que lo hace el número de fetos. La mortalidad perinatal para embarazo gemelar va de 50 a 150/1000 nacidos, y es mayor para el 2º. gemelo. La mortalidad para los triples puede llegar hasta aprox. 200/1000. La morbilidad también se encuentra incrementada: 20/1000 en únicos, 35/1000 en dobles, 60/1000 en triples. En cuanto a la madre, no existen estudios que demuestren mayor mortalidad materna con respecto a embarazos únicos, pero sí mayor morbilidad: mayor riesgo de enfermedad hipertensiva (2.5 veces), de DPPNI (3 veces), de anemia (2.5 veces), de infección urinaria (1.5 veces). Estudios en embarazos triples establecen presencia de trabajo de parto pretérmino en 76%, preeclampsia en 27%, anemia en 27%, corioendometritis en 26%, ruptura prematura de membranas en 20%, Sx HELLP en 9%, hemorragia postparto en 9%, etc. En cuádruples, se habla de trabajo de parto pretérmino en 100% y 40-50% de enfermedad hipertensiva. ADAPTACIÓN MATERNA. La adaptación y cambios fisiológicos que ocurren normalmente en la paciente con embarazo único, es la que ocurre en los embarazos múltiples, pero con mayor expresión. Por lo anterior, tendremos niveles séricos mayores de estradiol, estriol, progesterona, lactógeno placentario, AFP, HGC. Incremento del volumen plasmático que puede llegar al 100%, con incrementos de la FC, del gasto cardiaco y con caídas de la TA mayores en el 2º. y 3º. trimestres. Existe mayor volumen minuto uterino, mayor consumo de O2 y mayor alcalosis respiratoria, así como mayor tasa de filtración glomerular e hidronefrosis fisiológica del embarazo. Aumentan los requerimientos calóricos a 2400-2800 kcal/día. UTILIDAD DE LA ULTRASONOGRAFÍA. El apoyo del US es esencial en este tipo de embarazos, y abarca los siguientes apectos: 1. Diagnóstico de embarazo múltiple y determinación de la corionicidad: Ya se mencionó anteriormente la importancia de este punto. 2. Detección de anomalías fetales: La presencia de embarazo múltiple aumenta la posibilidad de anomalías fetales estructurales (principalmente en los de tipo monocigótico), de tal forma que dado el avance actual de la medicina y terapia fetal, y en orden de mejorar el pronóstico del feto sano, es importante el establecer si existe o no y qué tipo de anomalía fetal presenta alguno de los fetos. Se han reportado sensibilidades para el diagnóstico tan altas como 80%. 3. Evaluación del crecimiento fetal: El US representa la mejor forma disponible actualmente para valorar la curva de crecimiento fetal, que será similar a la del embarazo único hasta la sem.30-32 aprox. A partir de entonces, aparecerán medidas menores en los embarazos múltiples. Tradicionalmente se habla de crecimiento discordante cuando la diferencia de peso entre un feto y otro es mayor del 25% (expresada como % del peso del feto más grande). Este punto adquiere mayor importancia en el seguimiento de los embarazos monocoriales, por la posibilidad de transfusión feto fetal y su elevada morbimortalidad. 4. Evaluación del bienestar fetal: Dado que los embarazos múltiples tienen más riesgo de presentar RCIU, es necesario documentar bienestar fetal ante la presencia de crecimientos discordantes o pesos bajos para la EG. En este punto, el Perfil Biofísico, así como la Velocimetría Doppler (Arteria umbilical principalmente) son útiles es establecer presencia o ausencia de compromiso fetal y su posible origen placentario. 5. Guía en procedimientos de Diagnóstico Prenatal: La presencia de embarazo múltiple aumenta el riesgo de aneuploidía. En los dicigóticos, porque cada feto tiene su propio riesgo individual (que será proporcional a la _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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edad materna), de ahí que la posibilidad que la madre sea portadora de al menos un feto aneuploide está incrementada. Los monocigóticos, no necesariamente comparten la misma información genética (el fenómeno de la no disyunción post-cigótica puede resultar en fetos con diferentes cariotipos). De tal forma, que cuando en base a la evaluación de riesgo de aneuploidía en gemelar, resulte que está incrementado, es necesario tomar muestras de ambos sacos amnióticos para obtener los 2 cariotipos. Es aquí, donde el US tiene su papel (amniocentesis, biopsia de vellosidades coriales, tamizaje ultrasonográfico de aneuploidías, etc). VIGILANCIA ANTEPARTO. 1. Trabajo de Parto Pretérmino: Ocurre en aprox.40% de los gemelares y en 75% de los triples. La metodología más validada para vigilancia y tamizaje de tal complicación es la medición transvaginal de la longitud cervical, así como la determinación de fibronectina en secreción cérvicovaginal, realizadas a las 24-28 SG. Longitudes menores a 25mm, o presencia de fibronectina, traducen riesgo importante de parto antes de las 32 SG. Sin embargo, la prevención del parto pretérmino no ha llegado a ser tan eficiente como su predicción. Ni la tocólisis profiláctica, ni el reposo en cama han demostrado beneficio alguno. Existe un potencial papel para el cerclaje en longitudes cervicales acortadas, con mejora de pronósticos si se utiliza antes de las 27 semanas. 2. Preeclampsia: En aprox.20% de los gemelares, y del 30-50% en los triples. A pesar de su elevada incidencia con respecto a los embarazos únicos, y de ser una complicación potencialmente peligrosa, hoy en día no se dispone de un método de tamizaje altamente predictivo. El que ofrece mejores sensibilidades, con valores predictivos positivos bajos, es la velocimetría Doppler de Arterias Uterinas, realizado a las 24-26 SG (tiempo en que la placentación debió haber concluido). Valores de Indice de Resistencia elevados traducen riesgo mayor de preeclampsia/RCIU. Sin embargo, tampoco ha habido un recurso para prevenir la enfermedad en la paciente identificada de riesgo (sea por antecedentes, sea por Doppler). Dosis bajas de ASA, donadores de óxido nítrico, antioxidantes tienen un potencial papel protector, sobre todo si se usa a EG tempranas (inicios del 2 trimestre). 3. Anemia: 60mg de Hierro elemental más 1 mg de Acido Fólico son las dosis recomendadas para la prevención de la anemia. 4. Monitorización Fetal: Se sugiere monitorizar crecimiento fetal por US cada 4 semanas a partir de las 20 sem., dada la elevada incidencia de RCIU. En casos de embarazo monocorial, donde existe riesgo de transfusión feto fetal, lo propuesto es vigilancia cada 2 semanas, ya que la detección y tratamiento tempranos de tal patología ha demostrado grandes beneficios. En cuanto a la monitorización del bienestar fetal, ésta estará indicada cuando exista alguna situación obstétrica que lo amerite, independientemente de que se trate de embarazo múltiple o no (p.ej., RPM, RCIU, preeclampsia, DMGestacional, etc). MANEJO INTRAPARTO Todos lo embarazos múltiples deben ser finalizados no más allá de las 40 SG. Deberá corroborarse con US situación y presentación de ambos fetos antes de tomar una decisión en cuanto a vía de resolución. Deberá disponerse en condiciones ideales, de monitorización fetal electrónica de la FCF, principalmente para el nacimiento del feto 2 en la vía vaginal, pues en caso de bienestar fetal, no existe indicación absoluta de nacimiento dentro de los siguientes 30 min. del nacimiento del feto 1. El nacimiento vía vaginal deberá hacerse en sala de quirófano, ante la posibilidad de realización de cesárea de urgencia. En los casos donde ambas presentaciones sean cefálicas (40-45% de los casos), deberá ofrecerse parto vía vaginal. La realización de cesárea electiva en estos casos no ha demostrado mejorar el resultado perinatal, incluso independientemente de la edad gestacional. Cuando se trata de una presentación cefálica-no cefálica (pélvica o transversa), que se presenta en el 35-40% de los casos, la vía de resolución dependerá de: 1. Tamaño del feto 2 2. Presencia de crecimiento discordante 3. Habilidad del obstetra para presentaciones no cefálicas. La literatura no ha demostrado mejores resultados perinatales con cesárea para gemelo 2 no cefálico, con respecto al parto vaginal cuando el peso es mayor a 1500gr. Si el peso es < 1500gr, los resultados no son concluyentes. Las opciones serán: versión cefálica externa posterior al nacimiento del feto 1, parto pélvico, y gran extracción podálica. Por último, en los casos de presentaciones no cefálica-cefálica o bien no cefálica-no cefálica (15-20% de los casos), la recomendación actual es la resolución vía abdominal. Existe riesgo de “engatillamiento” de cabezas fetales en la presentación no cefálica-cefálica. La versión cefálica externa del feto 1 no ha sido adecuadamente estudiada, por lo que en estos casos, la cesárea sigue siendo la opción recomendada. Lo mismo ocurre para los embarazos de alto orden (triples o cuádruples), donde la dificultad de monitorización fetal, así como la ausencia de estudios que evidencien buenos resultados con la vía vaginal, colocan a la cesárea como la primera opción. CASO CLÍNICO Paciente de 18a. quien cursa su I embarazo de 32 semanas, gemelar, monocorial biamniótico diagnosticado por ultrasonografía a las 13 semanas. Desde entonces no acude a revisión. Acude en esta ocasión por sobredistensión _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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abdominal y contracciones uterinas, y su médico detecta TA de 150/100 en 2 ocasiones. Interna a su paciente para estudio y dentro de sus exámenes de laboratorio destaca proteinuria de 24hr de 6gr, además de Acido Urico de 7 mg% y plaquetopenia de 80 mil. Las pruebas de función hepáticas se encuentran alteradas. Tiene una hemoglobina de 7, con DHL de 800. La ultrasonografía informa de gemelo 1 con peso fetal estimado de 2000gr, LA aumentado (I.L.A. de 24). El gemelo 2 revela un peso estimado de 900gr, con oligohidramnios severo. La longitud cervical medida vía vaginal es de 10mm. En esta paciente habrá que considerar: a). Que cursa con Sx. Transfusión feto-fetal dado que es un embarazo monocorial, por lo que el trabajo de parto pretérmino seguramente es secundario al polihidramnios. Independientemente del cuadro hipertensivo, habrá que inhibir el trabajo de parto para mejorar el pronóstico del feto donador. b). La paciente no tuvo adecuado control prenatal, por lo que lo más seguro es que el polihidramnios se deba a una Diabetes Gestacional no detectada. Habrá que iniciar estudio para búsqueda de Diabetes Gestacional al tiempo de administrar tocolítico para inhibición del trabajo de parto. c). Cursa con preeclampsia leve. No se administran tocolíticos pues existe riesgo bajo de parto pretérmino con dicha longitud cervical. Candidata a uso de esteroides para madurez pulmonar y manejo ambulatorio. d). Cursa con Preeclampsia Severa, Sx. Hellp y muy probablemente Sx. Transfusión feto-fetal. Candidata a finalización del embarazo. e). Ninguna de las anteriores.

EMBARAZO ECTOPICO DEFINICIÓN Se define como aquel en donde la implantación del huevo ocurre fuera de cavidad uterina (endometrio) En el 95 a 97% de los casos, la implantación ectópica ocurre en la trompa de Falopio (región ampular, istmica, fimbrial y cornual), en ese orden el porcentaje restante, ocurre en ovario, cervix y cavidad abdominal. FACTORES DE RIESGO La sospecha se basa en antecedentes tales como esterilidad, uso de DIU, enfermedad inflamatoria pélvica, cirugías pélvicas previas y antecedentes de ectópico. Las infecciones genitales constituyen el principal factor etiológico del aumento de los embarazos ectopicos en los EEUU . Como cronicidad la salpinigitis por Chlamydia Trachomatis , hacen que éste sea el germen mas incriminado.Hasta en un 50 % las infecciones genitales y las secuelas representana el factor de riesgo. Cirugías abdominopelvicas ( apendicitis,endometriosis, cirugía por esterilidad y particularmente tubaria) son otra fuente de adherencias peritubarias que constituyen riesgo de EE. El DIU que coincide con las infecciones genitales y que impide la implantación intrauterina pero no a nivel tubario u ovarico. Suceden mas EE con los dispositivos portadores de progesterona que con los DIUs inertes. La OTB tambien representa una riesgo de EE aproximadamente en un 10 % de riesgo relativo y parece ser mayor cuando la OTB se efectúa en un periodo postevento obstétrico. El tratamiento de esterilidad con estimulación ovárica como es el caso de citrato de clomifen que con el efecto antiestrogenico perturba el transporte tubario. El uso de hormonas gonadotrópicas de mujer menopausica y gonadotropicas coriónicas, suponen el mismo riesgo ya que con los nibveles estrogenicos altos perturban la motricidad tubaria. La fertilizacion in vitro estima que un 5 % pueden haber embarazos heterotopicos. El 95 % de los casos sucenden en la trompa y de estos mas del 60 % en la región ampular .Un 25 % aproximadamente en la región del istmo. Las localizaciones intersticiales dan lugar a ruptura tubaria en un sitio muy vascularizado, suceden en menos del 2 %. Cuando el embarazo ha producido ruptura el cuadro clínico es de choque. Si no hay ruptura del órgano la exploración solo revela dolor abdominal de características semiológicas variables, dolor a la movilización uterina y masa pélvica anexial palpable en el 50 % de los casos. Las localizaciones ováricas tambien son infrecuentes en menos del 1 %. Los embarazos abdominales suceden cuando se implanta el trofoblasto en peritoneo y son excepcionales. TEORIAS ETIOPATOGENICAS _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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Retraso en la captación embrionaria Retraso de la migración Reflujo tubario DIAGNOSTICO CLINICO. La triada amenorrea (promedio 7-9 semanas), dolor abdominal y masa pélvica, se presenta en 60% de los casos. Las pacientes manifiestan 100% de las ocasiones sangrado transvaginal escaso a moderado. Sería satisfactorio que la mayoria de las pacientes se diagnostique antes de la rotura del embarazo. El diagnóstico diferencial incluye quiste ovarico, apendicitis, infección de vías urinarias, amenaza de aborto y enfermedad pélvica inflamatoria. AUXILIARES DE LABORATORIO Y GABINETE La biometría hematica suele mostrar datos de hemoconcentración (sangrado agudo y resiente) la cuenta leucocitaria suele estar incrementada pero sin variaciones en la diferencial lo que ayuda a excluir procesos sépticos. Examen general de orina normal. Determinar sub-unidad beta de gonadotropina coriónica, la cual es útil para confirmar embarazo y descartar otras entidades a excepción de la amenaza de aborto. La ultraecosonografia pélvica es confirmativa en el 100 % de los casos si se observa vitalidad fetal extrauterina, se aprecia masa pélvica anexial, en ausencia de embarazo intrauterino y con líquido libre en cavidad peritonial. Es altamente sugestiva en caso de masa pélvica, sub-unidad beta positiva y saco gestacional extrauterino. DEBE REALIZARSE SI EXISTE SOSPECHA EN TODOS LOS CASOS En todos los casos en que se sospecha embarazo ectopico debe realizarse laparoscopia. La única excepción a la aseveración anterior es la presencia de abdomen agudo por ruptura y/o hemoperitoneo que indica una laparotomía urgente. La culdocentesis diagnostica tiene un valor muy relativo ya que la presencia de sangre libre se asocia invariablemente a abdomen agudo y por lo tanto a cirugía, la ausencia de sangre no excluye el diagnostico por lo que este procedimiento no debe utilizarse como parámetro confirmatorio del diagnostico. CONDUCA MEDICA-QUIRURGICA La evaluación de la evolución deberá realizarse con determinaciones seriadas cada 48 horas de sub-unidad B de HGC en suero hasta obtener negatividad. En caso de dolor abdominal severo ó datos de hipovolemia se realizará Laparotomía. Se requiere de pruebas cruzadas por la posibilidad de transfusión. Tratamiento qurirurgico por laparotomía cuando las condiciones clinicas de la paciente por su estado de choque hipovolemico asi lo exigan. Cirugía radical como salpingectomia buscando hacerlo al ras de la trompa para comprometer lo menos de vascularidad ovárica. Salpingostomía lineal como cirugía conservadora. Expresión tubaria reservada a los estrictamente ubicados en el pabellón tubario Manejo conservador que sucede como regresión espontánea con vigilancia periódica dela subunidad beta de HGC y que quedan para los embarazos ectopicos asintomático. Solo en casos excepcionales puede realizarse manejo médico. La indicación consiste en aquellos embarazos ectópicos no rotos menores de 2 cms. Confirmado por laparoscopia, sin afectación del estado general de la paciente ni cuadro doloroso grave. En estos casos se podrá emplear metotrexato de 1 mg/kg y ácido fólico 0.1 mg/kg. CASO CLINICO. Femenino de 26 años de edad, soltera, sin antecedentes familiares de importancia. Menarca a los 12 años, ritmo 28 x 3 y VSA a los 18 años de edad mas de una pareja . Sin control de fertilidad y nunca una citología cervicovaginal. Varios cuadros de infecciones vaginales referidas como tales sin documentar infecciones cervicales. Su FUM: 18 de abril del 2004. Cuadro clinico inicia el día 18 de mayo del año en curso con dolor en fosa iliaca derecha y escaso sangrado transvaginal . Es vista por un médico y le solicita subunidadad beta de HGC reporteándose solo como positiva la prueba y le refieren que está embarazada ., pero que no ven el embarazo en cavidad uterina aún.


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Regresa el 24 del mismo mes de mayo y le aplican una ampolleta de “FIRAC” intramuscular, porque aún tiene el dolor y refiere expulsión de tejido no identificado , escaso y manchado rojo escuro y el médico le dice parece verse ya el embarazo en cavidad uterina , prescribiéndole analgésicos V.O. La paciente acude por una tercera opinión el día 26 del mismo mes de mayo ya que hay otro médico que le dice que hay que descartar una enfermedad pélvica inflamatoria . Es vista en consultorio el mismo día 26 de mayo 2004 a las 21 h aproximadamente y con éste cuadro de VSA , en edad fértil , infecciones genitales de antecedentes, sin control de fertilidad , en amenorrea , con prueba de embarazo positiva y dolor pélvico . Signos generales : 100/60 , Pulso : 98 x´, Talla.- 150 , Peso 42 k Cardiopulmonar sin compromiso , peristaltismo presente y un discreto dolor en hemiabdomen inferior, con rebote localizado a FID . A la explorción ginecológica discreto material hematico rojooscuro en vagina, cervixx cerrado , violáceo y con huellas de sangrado ; difícil precisar abombamiento de fondos de saco , al tacto genital dolor a la movilización uterina , utero de tamaño normal, solo reblandecido y anexo derecho doloroso sin precisar volumen , anexo izquierdo sin encontrar alteraciones a la palpación. Se decide practicar ultrasonido transvaginal encontrando : utero en RVF de 6 x 5 cm , con eco endometrial de 15 mm , denso sin hallazgos en su interior , ovarios visibles por Us tamaños normales y llama la atención de haber liquido libre con ecos en el sobrenadante , en cavidad pélvica ; con una zona hacia anexo derecho rodeada por una pared bien definida y rodeando una imagen ecodensa con contraste liquido que parte de pared uterina derecha y se interpreta como la trompa , que mide 6 x 4 cm . Se integra el diagnostico de embarazo extrauterino localizado en trompa derecha y hemoperitoneo. Se propone laparotomía y en consecuencia manejo , advirtiéndose las posibilidades : Expresión tubaria ; salpingostomía lineal ; salpingectomía parcial . Se envía a hospital y se indican preoperatorios y cuantificación de subunidad beta de HGC . Laboratorio : 13/41 , entre otras , BHGC de 480 mUs/ml . Laparotomía con los siguientes hallazgos : hemorperitoneo de aproximadamente 200 cc , trompa derecha dilatada en toda su extensión y sobre todo en tercio externo donde a traves de la fimbria existía protrusión de tejido hematico organizado por lo que se procedió a efectuar de primera intensión una expresión manual del contenido, expulsándose un “molde” organizado de coagulos al ojo desnudo, se colocó en liquido de transporte para patología , inmediatamente se irrigó la trompa en sentido retrogrado hasta corroborar pared de salpinge , la cual estaba adelgazada a trasluz , pero se cohibió el sangrado a medida que se continúo la irrigación . Se da por terminado el acto quirúrgico corroborándose la hemostasia y colocando la trompa (que para el final de la cirugía tenía huellas de edema importante) cubierta con “interceed” (barrera de celulosa oxidada absorbible contra las adherencias). El postoperatorio sin contratiempos y se da de alta 48 h después , proponiéndosele y a su vez aceptó la solicitud de examenes VDRL, HIV y anticuerpos antichlamydia trachomatis y el 2 de junio se recibe resultado de patología con la siguiente leyenda : se recibe espécimen de cirugía con un volumen de 80 cc en donde no se identifica saco gestacional ni partes fetales , al corte se encuentran vellosidades coriales y tejido decidual con abundantes coagulos . Las determinaciones hormonales de BHGC fueron: 02 de junio 2004: 33.94 y el 9 de junio 2004 : 5.51 mUs/ml , estando pendiente la próxima hasta que corroboremos estar en ceros . tomese en cuenta que en éstos casos es de vital importancia descartar la existencia de trofoblasto funcional residual para en caso necesario el uso de metotrexato. RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS Constituye tal vez el diagnóstico aislado más frecuente que se asocia con trabajo de parto prematuro y las complicaciones neonatales que ello conlleva. Definiciones Amniorrexis es el proceso que origina salida de líquido amniótico y que puede ocurrir antes o durante el trabajo de parto. Ruptura prematura de membranas se define como la pérdida o solución de continuidad de las membranas antes del inicio del trabajo de parto. Ruptura prematura de membranas pretérmino es la amniorrexis antes del inicio del trabajo de parto y en embarazos menores de 37 semanas. El intervalo entre la ruptura de membranas y el inicio del trabajo de parto se conoce como intervalo de latencia. Este intervalo varía en diversas publicaciones y a través del tiempo de 1 a 12 horas. _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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Se define como periodo de latencia prolongado a aquel con una duración mayor a 24 horas. Incidencia. La incidencia de la ruptura prematura de membranas (RPM) es variable si se considera la edad gestacional, de un 8 a 10% después de las 37 semanas y de un 1 a 3.5% en embarazos menores a ésta edad. Se ha observado que 90 a 95% de las mujeres con RPM en embarazos mayores de 37 semanas tienen su parto dentro de las siguientes 24 horas y 75% de aquellas sin trabajo de parto y ante una vigilancia expectante tendrán su parto en promedio de una semana. Relevancia. El riesgo materno más significativo debido a la RPM es la infección intrauterina, el cual aumenta conforme lo hace la duración de la ruptura. La incidencia global de corioamnioitis es de alrededor de 9% pero varía dependiendo del estado socio económico, la paridad, la duración de la latencia (mayor de 24 horas), los tactos vaginales, el monitoreo fetal interno, el grado de oligoamnios y las infecciones cervicovaginales. Así, 13 a 60% de las pacientes presentaran infección intraamniótica y 2 a 13% infección postparto. Existe aumento en el riesgo de septicemia neonatal de un 0.1% que ocurre en los recién nacidos hasta un 1.4% posterior a RPM. La premadurez constituye uno de los principales riesgos de la RPM y se sabe que ésta es la causa de partos con productos de bajo peso y prematuros en un cuarto a una tercera parte de éstos embarazos (25 a 40%). El riesgo más significativo lo constituye la inmadurez pulmonar y el distress respiratorio, la enterocolitis necrotizante y las hemorragias intraventriculares. El oligohidramnios constituye otra seria complicación, en especial, cuando la ventana mayor de líquido es menor a un centímetro, incrementando el riesgo de muerte fetal, hipoplasia pulmonar y deformidades de posición. Se considera que hasta 76% de éstos tendrán patrones anormales de la frecuencia cardiaca fetal intraparto asociado a la compresión del cordón, incrementando así mismo la incidencia de cesáreas y sufrimiento fetal agudo. Las complicaciones previas al trabajo de parto y durante el parto, constituyen también un problema serio, las presentaciones anormales se incrementan ( de un 3 a 4% en todos los embarazos hasta un 8 a 16% en la RPM) y el desprendimiento prematuro de placenta aumenta hasta un 4 a 12%. El riesgo de prolapso del cordón umbilical se dobla alcanzando hasta un 1.7% (contra 0.3 a 0.6 de la población general). Factores de riesgo. Muchos factores de riesgo han sido implicados en la RPM, incluidos, factores demográficos, médicos, obstétricos y ginecológicos. Algunos de los relacionados a RPM han sido el sangrado vaginal (por mecanismo desconocido, quizá la formación del coágulo disminuya el aporte nutricional a las membranas y su debilitamiento), el tabaquismo, la hipertensión, diabetes, anemia (hamtocrito menor de 30%), historia de parto pretérmino previo o RPM previa ( el cual constituye el factor de riesgo principal). Etiología. Aunque ningún factor aislado parece mantener un papel singularmente prominente en la RPM es posible indicar que hay factores predisponentes. Una de las propuestas más interesantes sugieren que la citoarquitectura de la membrana amniótica así como la calidad y cantidad de colágena presente en las membranas, se ve modificada en las pacientes con RPM, el grosor se encuentra disminuido cerca del sitio de la rotura, los conductos intercelulares se dilatan y ramifican, los fibroblastos tienen menos fibras de colágena y están menos organizados en el sitio de la rotura. La infección constituye un papel etiológico primordial y se han demostrado microorganismos en un porcentaje significativo de pacientes con trabajo de parto pretérmino o RPM. Entre los organismos mencionados se incluyen Neisseria gonorrhoeae, Gardnerella vaginalis, estreptococos del grupo B, Bacteroides, Trichomonas vaginalis, Chlamydia trachomatis y tal vez micoplasmas. Su acción se ha explicado a través de inflamación, aumento de leucocitos polimorfonucleares, actividad de prostaglandinas a través de fosfolipasa A2 y liberación de enzimas lisosomales con efectos citotóxicos directos en las membranas. El trabajo de parto pretérmino asociado a lo anterior constituye otra explicación a la RPM. Se han involucrado también actividad de proteasas, factor de necrosis tumoral, interferón e interleucinas 1 y 2. El pH vaginal mayor de 4.5 (asociado a infecciones) se ha correlacionado a RPM. Las vitaminas, minerales y factores nutricionales han sido involucrados con defectos de las membranas, la vitamina C es indispensable para la formación de colágena y es posible que la disminución en su concentración se encuentre relacionado _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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a pacientes con RPM. Se ha teorizado que las concentraciones de zinc tienen papel importante en la actividad antimicrobiana y antiviral del líquido amniótico, asociándose a producción deficiente de proteínas esenciales, inducción de muerte celular, patrones anormales de contracción, alteración de la síntesis de prostaglandinas y mayor susceptibilidad a infecciones vaginales. El tabaquismo se ha demostrado como un factor causal de RPM, en relación a su cantidad, al parecer secundario a disminución de ácido ascórbico y alteración de la inmunidad materna. La incompetencia cervical participa también como una causa de RPM quizá por la exposición de las membranas a bacterias vaginales e infección. El uso de suturas, incrementa la reacción a cuerpo extraño y aumenta la producción de prostaglandinas con incremento de la irritabilidad uterina. El coito debe considerarse en forma individual pues existen tanto autores que mencionan mayor riesgo de RPM así como otros que niegan su participación. Las enfermedades de la colágena deben considerarse como un factor de riesgo, dado que, las membranas son primariamente estructuras de tejido conectivo. Otros factores deben ser considerados aunque no es consistente la información que avale o niegue su participación como factores de riesgo, cirugías previas del tracto vaginal (abortos electivos, conización cervical), exploraciones pélvicas repetidas durante el embarazo y colonización por microorganismos. Diagnóstico. El diagnóstico debe ser considerado en toda paciente que refiera salida vaginal de líquido, en aquellas pacientes con oligoamnios o en quienes se presentan con trabajo de parto pretérmino. La paciente debe ser cuidadosamente interrogada respecto al tiempo en que ocurrió la pérdida de líquido, el color, la consistencia y el olor. Diferenciar entre mucosidad por el embarazo, infección o leucorrea, semen, sangre, duchas vaginales y la incontinencia urinaria. Se cuentan con pruebas diagnósticas que ayudan al médico a confirmar el diagnóstico y aunque es claro que la exploración física tiene posibilidad de establecer inequívocamente el diagnóstico hay ocasiones en que los antecedentes y los hallazgos a la exploración son incongruentes o equívocos. El examen debe ser realizado de manera que disminuya el riesgo de introducir infección ya que el examen digital cervical incrementa el riesgo de infección y brinda menos información que la exploración con espejo vaginal (en los casos donde sea posible deberá intentarse por éste medio dar una calificación de Bishop que permita identificar el cérvix favorable pensando en una inducción, fundamentalmente en embarazos de término o con una indicación para interrumpir el embarazo). Este último debe ser estéril, buscando la presencia de líquido en el fondo de saco vaginal o la salida del mismo a través del canal cervical, la maniobra de Tarnier que consiste en hacer presión en el útero o desplazar la presentación por encima del pubis y pedir a la paciente una maniobra de valsalva con lo cual se apreciará salida de líquido a través del canal cervical. Con un hisopo se toma muestra del fondo de saco y se coloca sobre una laminilla de cristal en donde al secado formará una imagen de arborización o helecho bajo el microscopio lo cual da una certeza diagnóstica de 96%. Esta formación de helechos es debida a la cristalización de sales del líquido amniótico. Falsos positivos se han asociado a semen o moco cervical. Existen falsos negativos (5-10%) asociados a sangre o hisopo seco. El meconio no inhibe la arborización. Una variante de ésta, es la prueba de Janeta, en la cual, se coloca líquido en una laminilla la cual es expuesta a calor para secarla dando un color blanco opaco ("vidrio esmerilado") debido a la precipitación de glucoproteínas. La prueba del pH (nitrazina) se torna azul cuando el mismo es de 7 o mayor ( el pH de la vagina es de 4.5 en tanto que el del líquido amniótico de 7 a 7.5). Tiene una certeza de 93 a 98% y puede dar falsos positivos hasta en 1 a 17% cuando se encuentra vaginosis bacteriana o infección por Trichomonas, presencia de sangre, semen u orina alcalina. La prueba de nitrazina y arborización (cristalografía) se consideran la base del diagnóstico con una certeza en el mismo con ambas de hasta 95%. Puede realizarse una prueba de alfa feto proteína, la cual es producida por el hígado fetal y el saco vitelino y que alcanza su máximo a la semana 14. En 1987 se describió la utilización de anticuerpos monoclonales contra alfa feto proteína en un "pool" de líquido vaginal con una sensibilidad de 98% y una especificidad de 100% para ruptura de membranas. Existen pruebas con métodos citológicos de tinción como el de Papanicolaou (utilizada en 1957 y que identificaba células del vérmix caseosa) o el de tinción con pinacianol, naranja de acridina o azul de Nilo con certeza diagnóstica de 60 a 80% pero que en combinación con pruebas de pH o arborización alcanzan hasta 93%. La prueba del sulfato de azul de Nilo se describió en 1965, tiñe células epiteliales fetales descamadas. La oxazona del sulfato del sulfato de azul de Nilo tiñe las células de un color naranja pardo. Esta prueba tiene sus limitaciones porque en embarazos pretérmino hay menos de 10% de células grasas fetales antes de la semana 36 de gestación. Antes, en 1936 se colocaba secreción vaginal en una laminilla y se teñía con Sudán III el cual identifica las gotas libres de grasa y células de glándulas sebáceas fetales del vérmix caseosa. El ultrasonido constituye una sospecha solamente documentando oligoamnios en ausencia de malformaciones del tracto urinario fetal o retraso de crecimiento intrauterino significativo. _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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En algunos casos se requerirá la amniocentesis con inyección de un colorante (índigo carmín o azul de Evans) y el paso del mismo a la vagina después de 30 minutos de su inyección, corroborará el diagnóstico. La dilución utilizada es de un mililitro de índigo carmín en 10 mililitros de solución salina. Posteriormente se ha utilizado por algunos autores azul de metileno, sin embargo, ésta no es recomendable ya que puede llevar a metahemoglobinemia fetal y hemólisis. Vigilancia del bienestar fetal en presencia de RPM. Cualquier paciente con diagnóstico establecido de RPM debe ser evaluada para edad fetal, bienestar fetal, signos y síntomas de corioamnioitis y de parto pretérmino. Para el logro de dicho propósito se han desarrollado técnicas incruentas y cruentas de valoración anteparto. El método más usado de éstos últimos es la amniocentesis para tinción de gram, cultivo y evaluación de la glucosa en líquido amniótico o de la madurez pulmonar; de las no cruentas, la valoración biofísica fetal (prueba sin estrés y perfil biofísico fetal). En cuanto a la amniocentesis, se han hecho múltiples estudios de su utilidad, el motivo de su uso, se basa en la suposición de que la colonización del líquido amniótico precede a la infección manifiesta. La presencia de bacterias se considera pone en riesgo la morbilidad y mortalidad infecciosa del feto. Si bien la presencia de bacterias en liquido amniótico o tinción de gram positiva solo tienen un valor predictivo positivo de 27%, el negativo es del 100%. Es conocido que 77% de las pacientes en quienes se obtiene un cultivo positivo posteriormente desarrollaran amnionitis, endometritis o sepsis neonatal. El parto pronto, en pacientes con tinción de gram positiva, cultivo positivo o ambas evita el desarrollo de secuelas infecciosas después de su resultado. La ventaja de la tinción de gram es la rapidez con que se puede tener resultados a diferencia de las horas o días que requieren los cultivos. No obstante, el clínico debe estar al tanto de que una tinción de gram negativa no descarta la posibilidad de infección intraamniótica, teniendo como causa de las falsas negativas una cifra baja de colonias, abundancia de neutrófilos o etapas tempranas de infección intrauterina ascendente. La sensibilidad de la tinción de gram es de un 75%. La determinación de glucosa en líquido amniótico se ha visto que puede ser un marcador útil de infección con sensibilidades de 75 a 86.9% y especificidad de 91 a 100%, con límites de corte en 10 a 14mg/dl. El otro beneficio de la amniocentesis es la determinación de la madurez pulmonar pues existen reportes que indican que hasta un 50% de las pacientes con RPM en embarazos pretérmino pueden tener fetos maduros y en base a ello poder proceder a su nacimiento, sin embargo, existen autores que consideran sin valor una amniocentesis en embarazos menores de 32 semanas o mayores de 34. La realización de amniocentesis es exitosa en 50 a 97% de las pacientes y la muestra obtenida deberá procesarse para demostrar la relación lecitina/esfingomielina (mayor de 2) o la presencia de fosfatidil glicerol como datos de madurez pulmonar. Entre los métodos no cruentos, del perfil biofísico fetal, se encuentran la prueba sin estrés (PSS) la cual ofrece un problema de interpretación en embarazos pretérmino en cuanto al diagnóstico diferencial de la no reactividad la cual puede ser debida a infección, prematurez o hipoxia por lo cual el resultado de ésta prueba no puede ser tomado como único criterio de decisión clínica. Por otra parte, se sabe que la reactividad en la RPM aumenta, quizá debido al oligoamnios y la compresión de la vena umbilical con la presencia de aceleraciones compensatorias posteriores. Sin embargo en embarazos mayores de 32 semanas una PSS no reactiva correlacionaba a infección en 81.8% de las pacientes contra solo 6,6% en aquellas en quienes no se presentó la infección. El volumen de líquido amniótico es un parámetro importante de vigilancia puesto que una bolsa con un diámetro vertical menor de un centímetro se asocia a periodos de latencia más cortos y mayor incidencia de corioamnioitis y sepsis neonatal que en aquellas pacientes con una bolsa de 2 o más centímetros. Además, la frecuencia de desaceleraciones variables intensas, cesáreas, sufrimiento fetal, calificaciones de Apgar bajas y muerte perinatal es mayor que en pacientes con oligoamnios severo. Los movimientos fetales respiratorios disminuyen de forma significativa en las pacientes con RPM quizá debido a la mayor producción de prostaglandinas por la ruptura lo cual inhibiría los centros respiratorios del feto o ante la inminencia del trabajo de parto quizá como un mecanismo protector contra la pérdida de líquido pulmonar e hipoplasia pulmonar. Ante la sospecha de infección se ha visto que la presencia de los movimientos respiratorios tiene un valor predictivo negativo muy alto (95% - 30 segundos de respiración en un periodo de 30 minutos de observación) para la presencia de invasión microbiana y sin embargo, la ausencia de respiración tiene un valor predictivo positivo para invasión microbiana o sepsis de apenas 50% y por lo tanto no es una indicación de la terminación del embarazo. Los movimientos corporales fetales disminuyen si existen cultivos positivos, pero en RPM sin infección no se ven afectados en forma significativa. Tienen una sensibilidad de 32% y una especificidad de 97% (valor predictivo positivo de 89% y negativo de 69%). Los estudios sugieren que la perdida de reactividad en la PSS y la ausencia de movimientos respiratorios son las manifestaciones más tempranas de infección fetal inminente en tanto que la ausencia de tono y movimiento fetal indica infección avanzada. En general los fetos afectados por infección tienen calificaciones bajas en el perfil biofísico. Se ha visto que cuando además de ausencia de movimiento respiratorio existe afección del movimiento fetal (duración menor de 50 segundos) correlaciona con cultivos positivos hasta en 100% de los casos. _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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Puede entonces concluirse que el perfil biofísico mediante múltiples parámetros, realizado 24 horas antes del nacimiento y con calificaciones menores a 7 tiene alta sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y negativo. El único parámetro que no tiene un valor predictivo es el grado de madurez placentario. En resumen, los efectos de la RPM sobre el perfil biofísico fetal pudiera decirse que, aumenta la reactividad de la frecuencia cardiaca fetal, disminuye la respiración fetal y no altera los movimientos, el tono, el grado de madurez placentario y el perfil biofísico total. Manejo de la ruptura prematura de membranas. El tratamiento para las pacientes con esta complicación depende fundamentalmente de varios factores, los cuales determinarán si se continúa una vigilancia (manejo expectante) o se interrumpe el embarazo. Deben evaluarse la edad fetal, la presentación y el bienestar del feto. La paciente con infección intrauterina evidente, desprendimiento de placenta, prolapso de cordón o evidencia de compromiso fetal debe llevarse a resolución del embarazo. Enseguida, debe evaluarse los riesgos relativos, maternos y fetales, de un manejo expectante o de un nacimiento pronto. De ser posible debe evaluarse la madurez pulmonar mediante estudio del líquido de fondo de saco vaginal o por amniocentesis básicamente en el grupo de pacientes de 32 a 36 semanas, en caso de demostrarse la madurez, la inducción del parto debe ser considerada. Entre los parámetros a vigilar deberán incluirse la frecuencia cardiaca materna y fetal, la presencia de fiebre, hipersensibilidad uterina y secreción vaginal fétida. En algunos casos es recomendable el cultivar cérvix y vagina para estreptococo del grupo B, Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia. Una biometría hemática con énfasis en los leucocitos (desviación a la izquierda o formas inmaduras) y la proteína C reactiva. Se valora la presencia de contracciones uterinas y se realiza valoración del estado fetal mediante ultrasonido y PSS. Algunos autores consideran la realización al ingreso de amniocentesis a fin de realizar cultivos, tinción de Gram y valoración de glucosa en líquido amniótico, además de corroborar madurez pulmonar fetal. Después de la evaluación inicial deben determinarse los riesgos relativos maternos y fetales con el tratamiento expectante o con el parto y los beneficios potenciales de cualquiera de las dos conductas. Aquí, la edad gestacional toma una importancia capital, se han subdividido en aquellos embarazos menores a 26 semanas (27 en nuestro medio), de 28 a 36 semanas y embarazos de término con RPM (37 semanas o mayores). El grupo que ha significado mayor problema terapéutico y controversia es el de los productos pretérmino, la literatura apoya, que el manejo expectante contra la inducción del trabajo de parto inmediata en embarazos de 30 a 36 semanas incrementa el riesgo de corioamnioitis y hospitalización prolongada pero tiene el mismo riesgo de distress respiratorio, hemorragia intraventricular, enterocolitis necrotizante o muerte fetal. En general se ha preferido en aquellas pacientes estables y sin una contraindicación, proceder a la conducta expectante, algunas instituciones y autores recomiendan el uso de antibióticos profilácticos y esteroides anteparto lo cual pudiera reducir los riesgos dependientes de la edad gestacional para la morbilidad neonatal. En que consiste el manejo expectante? - en modificar la actividad de la paciente y llevar a reposo en cama, lo cual, potencialmente favorece a la reacumulación de líquido amniótico y evitar así la infección, la cual en caso de ser sospechada por fiebre mayor de 38 grados, taquicardia o hipersensibilidad uterina deberá corroborarse mediante cuenta de leucocitos, amniocentesis que demuestre disminución en la cantidad de glucosa o la presencia de un cultivo positivo o tinción de Gram positiva. Deben utilizarse tocolíticos, antibióticos o esteroides en pacientes con RPM?. Respecto a los tocolíticos, los estudios disponibles suponen que puede prolongarse el tiempo de latencia mediante su uso, sin embargo, esto no ha sido consistentemente demostrado, algunos sugieren que ésta mayor duración no es de más de 48 horas y que si no se asocian a esteroides o antibióticos no mejoran ni disminuyen la morbilidad y mortalidad perinatal. Existen autores que justifican un uso "temporal" que permita la administración de esteroides y el beneficio de éstos últimos. Por otra parte la literatura apoya que en caso de ser seleccionados como una opción terapéutica deberán limitarse a embarazos menores de 30 a 32 semanas. El uso de esteroides ha sido por muchos años el punto de mayor controversia, los estudios disponibles producen algunos resultados conflictivos. De los meta-análisis disponibles uno demuestra disminución significativa del distress respiratorio en tanto el otro no lo apoya una vez revisados los criterios de aceptación. Otro, no solo apoya la disminución del problema respiratorio sino también de la presencia de enterocolitis necrotizante o hemorragia intraventricular. Los institutos nacionales de salud, en Estados Unidos, aceptan que se utilicen en embarazos menores de 30 a 32 semanas en ausencia de infección. Entre sus efectos adversos se ha considerado su efecto inmunosupresor lo cual incrementa el riesgo de infección principalmente de endometritis puerperal, para lo cual algunos autores han recomendado el uso de antibióticos profilácticos. _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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De acuerdo a lo sugerido por el Colegio Americano de Ginecología y Obstetricia "parece razonable utilizarlos como una terapia de rescate en el tratamiento del parto pretérmino más que un régimen de administración rutinario", sugiriendo una administración inicial y solo en casos seleccionados la administración semanal. En cuanto a la administración de antibióticos algunos autores piden considerar que 28% de las pacientes con RPM tienen un cultivo de líquido amniótico positivo a su ingreso y que existe invasión microbiana de la cavidad amniótica en el 70%. Existen autores que solo recomiendan su uso en caso de infección clínica establecida o al demostrarse colonización por estreptococo del grupo B. Los meta-análisis disponibles indican que la administración de antibióticos a pacientes con RPM es asociada con una reducción en la incidencia de corioamnioitis y sepsis neonatal además de prolongar el embarazo. Los Institutos Nacionales de Salud (USA) han demostrado beneficio de administrar una combinación de ampicilina y eritromicina IV por las primeras 48 horas seguido por la administración oral de amoxicilina y eritromicina por otros 5 días si el parto no ocurre. Otro esquema sugiere ampicilina IV seguido por ampicilina-sublactam o amoxicilina-clavulanato vía oral. Respecto al tratamiento de la RPM en embarazos menores a 26 semanas (27 para nuestro medio) dependerá de las normas de la clínica, considerando la posibilidad de viabilidad en la institución, la capacidad de la misma de contar con los cuidados necesarios y unidades de terapia intensiva neonatal adecuadas así como las facilidades necesarias para la vigilancia estricta de madre y feto en el manejo expectante. Debe brindarse a los padres toda la información disponible al momento para una adecuada asesoría y decisión terapéutica en base a los riesgos potenciales. Finalmente en lo que respecta a la RPM en embarazos de término la inducción del trabajo de parto a su ingreso se asocia con una mayor tasa de cesáreas debido en su mayoría a la falta de progresión en la dilatación de un cérvix inmaduro así como al mayor riesgo de infección (corioamnioitis) ante un trabajo de parto prolongado; el manejo expectante no ha significado un riesgo de infección significativo y permitiría una observación de 24 horas con la cual 70%a 90% de las pacientes tendrán su parto (de lo contrario se sugiere la inducción del trabajo de parto mediante oxitocina o gel de prostaglandinas) e incluso para algunos autores pudieran esperarse 48 horas (85%) y hasta 72 horas (95%). En éstas pacientes la administración de antibiótico profiláctico parecería disminuir la incidencia de endometritis postparto pero no influir significativamente en la infección neonatal o muerte perinatal. HEMORRAGIA DEL TERCER TRIMESTRE Las hemorragias del 3er trimestre complican alrededor del 6% de todos los embarazos. De este %, la presencia de Placenta Previa (PP) explica el 7%, la evidencia de Desprendimiento Prematuro de Placenta Normoinserta (DPPNI) existe en el 13%, mientras que en el resto (80% de los casos), el sangrado se puede atribuir a trabajo de parto temprano, a lesiones locales del tracto genital inferior, o bien a causas no identificables. En los casos de PP, o bien de DPPNI, las consecuencias clínicas de la hemorragia pueden poner en peligro la vida del feto y/o de la madre, por lo que cualquier sangrado durante la 2ª. mitad de la gestación deberá investigarse en orden de descartar alguna de estas patologías. PLACENTA PREVIA DEFINICIÓN Y CLASIFICACIÓN. Avances recientes en la precisión diagnóstica por US de placenta previa, así como el concepto de la relación cambiante del borde distal de la placenta con el orificio cervical interno (OCI) conforme avanza el embarazo, han hecho que la clasificación tradicional de placenta previa (Inserción baja, marginal, previa parcial y previa total) se vuelva obsoleta. Esto basado en las siguientes observaciones: 1. Anteriormente era difícil definir la distancia entre el borde distal de la placenta y el OCI, por lo que para no excluir ningún caso potencialmente complicable, se utilizaba el término “inserción baja de placenta”, término ambiguo y de limitada utilidad clínica, ya que no especificaba “que tan baja” debería estar una placenta para optar por la vía abdominal vs la vía vaginal. Con la disponibilidad actual del US transvaginal o translabial, es posible definir con precisión la distancia existente entre la placenta y el OCI, y se ha llegado a demostrar que no existe riesgo de hemorragia intraparto cuando dicha distancia es mayor a 3cm. 2. Dado que las dimensiones del OCI antes del trabajo de parto son menores que en el intraparto, la distinción entre una “placenta previa parcial” (que cubría parcialmente al OCI) y una “completa o total” (que cubría la totalidad del OCI) era completamente artificial. El término placenta previa parcial carece de utilidad clínica. 3. La mayoría de las placentas que cubren OCI en el 2 trimestre no lo harán a término, por lo que el dx. de PP hecho en el 2 trimestre en paciente asintomática debe tomarse con mucha reserva. Por lo anterior, la clasificación propuesta actualmente es: • Placenta Previa: Cuando cubre al OCI en el 3er trimestre _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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• •

Placenta Marginal: Cuando el borde distal se encuentra a menos de 3cm del OCI pero no lo cubre. Inserción baja de placenta se reserva para los casos de placenta previa o marginal antes del 3er trimestre.

INCIDENCIA Y ETIOLOGÍA. Se presenta en aproximadamente el 0.5% de todos los nacimientos. Factores de riesgo que la predisponen son: edad avanzada, multiparidad, origen Africano o Asiático, tabaquismo, uso de cocaína, antecedente de PP, antecedente de cicatrices uterinas o de legrados uterinos instrumentados o por succión. Muchos de estos factores de riesgo tienen en común al daño endometrial, el cual deja dicha área no apta para placentación en embarazos subsecuentes, aumentando el riesgo de implantación baja. DIAGNÓSTICO. 1. Cuadro Clínico: Se caracteriza por sangrado transvaginal indoloro. Generalmente el primer episodio ocurre a inicios del 3er trimestre, y el sangrado suele ser de magnitud leve a moderada. Episodios subsecuentes suelen ser más severos. En un 10% de los casos, el sangrado aparece hasta el inicio del trabajo de parto a término. 2. Ultrasonografía: La vía transabdominal es útil pero no infalible, ya que determinadas situaciones dificultan el establecer la correcta relación entre placenta y OCI (la cabeza fetal que obscurece la zona del OCI, la presencia de sangre a nivel cervical que simula líquido amniótico, la sobredistensión vesical que erróneamente hace más grande el área correspondiente al OCI, etc), existiendo así hasta un 7% de falsos negativos. La vía transvaginal elimina dichos artefactos, tiene una sensibilidad del 100% con pocos falsos positivos. La ultrasonografía translabial ofrece las mismas ventajas. Un abordaje práctico sería realizar el US vía abdominal, y solamente si no se define con precisión la localización placentaria, o bien en una paciente con cuadro clínico sugerente de PP, realizar la ultrasonografía transvaginal. TRATAMIENTO. 1. Medidas Generales: Cualquier paciente con sangrado activo moderado a severo en el fin del 2º ó inicio del 3º. trimestre del embarazo deberá ser atendida de forma intrahospitalaria y realizar lo siguiente: 1. Canalizar vía periférica. 2. Tomar muestra de sangre para BH y pruebas cruzadas 3. Reposición de fluidos y estabilización cardiovascular en los casos severos. 4. Al mismo tiempo, y recordando que la estabilidad materna es el objetivo, tratar de evaluar el estado fetal mediante registro cardiotocográfico. Solamente cuando las condiciones maternas y fetales son estables, se realizará ultrasonografía para confirmar el diagnóstico. Si éste se confirma, se establece un plan terapéutico que abarque desde manejo del episodio agudo hasta el tiempo de la finalización del embarazo. 2. Finalización del embarazo: Cuando el diagnóstico de PP se establece antes del término, y si la magnitud del sangrado así lo permite, se establecerá una conducta expectante (no finalizar el embarazo) con 2 objetivos: Primero, optimizar el estado fetal, permitiéndole una mayor madurez al momento del nacimiento (espontánea y/o con ayuda de inductores de madurez pulmonar). Segundo, algunos pocos casos diagnosticados en el 2º.trimestre, mostrarán resolución espontánea (migración placentaria). De tal manera que la finalización del embarazo estará indicada cuando: • El episodio inicial de sangrado y el dx de PP ocurre en > 37 SG o se tenga documentada la madurez pulmonar fetal. • Cuando el sangrado pone en riesgo la vida materna, independientemente de la edad gestacional. • Cuando se documente compromiso fetal, en embarazos de > 26 SG (24 semanas en centros muy avanzados de terapia neonatal). • En embarazos con dx de PP que se encuentren en trabajo de parto a una edad gestacional > 34 semanas. 3. Vía de Resolución: Todos los casos de Placenta Previa deberán ser resueltos vía abdominal (cesárea). En casos de Placenta Marginal (borde distal a menos de 3 cm de OCI, pero sin llegar a cubrirlo) es factible intentar trabajo de parto, ya que en ocasiones la cabeza fetal al descender comprime y evita el sangrado del borde distal de la placenta, aunque siempre recordando el riesgo de sangrado y con disponibilidad de todo lo necesario para realización de cesárea de urgencia. La PP per se no constituye una indicación para realización de cesárea segmento-corporal.

DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMOINSERTA DEFINICIÓN. _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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Se refiere a la separación total o más frecuentemente parcial de la placenta normalmente implantada del útero subyacente antes del nacimiento del feto. FISIOPATOLOGÍA. Inicia con sangrado a nivel de la decidua basal (proveniente de vasos deciduales o feto-placentarios). Dicho sangrado septa o divide a la decidua debido a la formación de un hematoma, el cual, al ir creciendo, aumenta la magnitud de la separación de la placenta, terminando con destrucción del parénquima placentario involucrado y la subsecuente disminución de área de intercambio de nutrientes materno-fetal. En algunos casos, este proceso se autolimita sin complicaciones. Pero frecuentemente el sangrado continua. Si el punto inicial de separación es el centro de la placenta, habrá extravasación de sangre al miometrio y hacia la cavidad peritoneal, dando como resultado un útero infiltrado por sangre y difícilmente contraible al uso de oxitócicos (Utero de Couvelaire). Cuando la separación ocurre en el borde distal de la placenta, la sangre continúa la disección entre la decidua y las membranas fetales, hasta alcanzar el cervix y salir por vagina. También es posible que alcance el espacio intraamniótico tiñendo de color rojo vinoso al líquido amniótico. INCIDENCIA Y ETIOLOGÍA. Se considera en general que ocurre en aproximadamente 1% de los nacimientos. No existe un factor etiológico bien definido, pero se han demostrado varios factores de riesgo, muchos de los cuales tienen en común afección decidual y de los vasos uterinos, por lo que se considera que el Desprendimiento Prematuro de Placenta Normoinserta es la expresión final de una enfermedad placentaria de larga evolución. Se consideran factores de riesgo: Trauma (asociado a DPPNI severo, manifestado generalmente dentro de las primeras 24hr. Está indicada la monitorización fetal electrónica continua), Cordón umbilical corto, Descompresión brusca del útero (amniotomía en polihidramnios), Anomalía uterina (mioma, malformación Mülleriana), Hipertensión Arterial (Crónica y/o Preeclampsia), Tabaquismo, Edad materna avanzada y Multiparidad (asociadas a daño endometrial crónico), Uso de cocaína (vasoconstricción inducida por cocaína), Ruptura prematura de membranas, Identificación de hematoma subcorial en el 1er trimestre y Antecedente de cesárea (asociados también a daño endometrial). El uso de dosis bajas de ácido acetil salicílico y el uso de oxitócicos no está asociado a DPPNI. DIAGNÓSTICO. 1. Cuadro Clínico: Consistirá en la presencia de uno o varios de los siguientes hallazgos: sangrado transvaginal, dolor abdominal, contracciones uterinas y dolor uterino. Ya se ha explicado el por qué del sangrado transvaginal. Habrá que recordar que aunque es el signo más freccuente, en aprox.10% de los casos no se presenta, o puede presentarse en forma leve sin corresponder necesariamente a la magnitud del desprendimiento. El dolor abdominal es menos frecuente (50% aprox.), y posiblemente se deba a extravasación de sangre al miometrio y cavidad peritoneal, o a la presencia de contracciones uterinas hipertónicas inducidas por el desprendimiento. Las contracciones uterinas casi siempre están presentes, aunque frecuentemente de difícil identificación. Característicamente son de alta frecuencia y de baja amplitud, y si existe además hipertonía uterina, será difícil identificarlas incluso con tocodinamómetro. El dolor a la palpación uterina suele estar localizado al sitio de desprendimiento. Cuando la placenta es posterior, el dolor se refiere al área lumbar. 2. Ultrasonografía: A diferencia de la PP donde la ultrasonografía corrobora el diagnóstico, en los casos de DPPNI el diagnóstico es esencialmente clínico, y el US aporta mínima sensibilidad en el diagnóstico. La magnitud del desprendimiento deberá ser extensa para evidenciarse claramente por US (habitualmente con gran compromiso materno y fetal y que por lo mismo no sería prudente invertir tiempo en la realización de tal estudio). TRATAMIENTO. 1. Medidas Generales: Cualquier paciente con sospecha de DPPNI deberá ser hospitalizada para su estudio y abordaje, que será: 1. Canalizar 1 o 2 vías periféricas y obtener muestras sanguíneas para análisis de laboratorio y pruebas cruzadas. Colocar catéter vesical para cuantificación de diuresis. 2. Evaluar el estado hemodinámico materno y decidir al respecto de los líquidos a administrar. La presencia de TA en límites normales no debe dar mucha confianza, ya que en muchas ocasiones la paciente cursa con cuadro hipertensivo subyacente y las cifras encontradas son reflejo de la hipovolemia existente. 3. Monitorización del estado fetal mediante registro electrónico de la FCF, en orden de determinar magnitud de afección si es que la hubiera. Una vez que se considera que el estado materno y fetal es estable, podrá realizarse US para descartar la presencia de PP, si es que esto no se había hecho durante su control prenatal. 2. Finalización del embarazo: El momento y la vía de resolución dependerán de las condiciones materna y fetal, de la edad gestacional y de las condiciones cervicales. Si madre y feto están estables, y este último es inmaduro aún, cabe el manejo expectante e incluso tocólisis si estuviera indicado. En caso de ser un feto maduro (> 34 SG), o si existe inestabilidad fetal o materna, deberá procederse a la finalización del embarazo. La vía vaginal podrá _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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considerarse si existe estabilidad materna y fetal. Se requiere de RCTG continuo y de disponibilidad de realización de cesárea de urgencia por deterioro fetal o materno, que puede ser súbito. En los casos donde el feto está vivo, es difícil que ocurra Coagulación Intravascular Diseminada. COMPLICACIONES. 1. Choque Hipovolémico: Presente cuando la pérdida hemática es superior a los 1500ml sin reposición adecuada.. Volúmenes urinarios de 0.5ml/kg/hr sugieren perfusión periférica adecuada. Si aparece oliguria, estará indicada la monitorización central del volumen intravascular. En casos de transfusión masiva (> 8 unidades) puede presentarse la coagulopatía dilucional, con espectro similar a la Cogulación Intravascular Diseminada (CID), pero con mecanismo y tratamientos diferentes. 2. C.I.D. En aproximadamente el 10% de los casos, los cuales son severos con afección y/o muerte fetal y gran afección materna. De los tests más sensibles para llegar al dx. de CID están los niveles bajos de fibrinógeno (< 100mg/dl), así como la presencia de productos de degradación de la fibrina (Dímero-D), aunado al cuadro clínico. CASO CLÍNICO Paciente de 40a. Cursa embarazo de 33 semanas. Sin control prenatal. Antecedente de 3 cesáreas previas, ignora las causas, pero refiere que le dijeron que le había subido la presión y que en el último presentó crisis convulsivas. Llega al servicio de Revisiones de Ginecología y Obstetricia con contracciones uterinas de 6 horas de evolución, a lo cual se agrega sangrado transvaginal de moderado a importante, durante las últimas 2 horas, el cual no ha cedido. A su ingreso se encuentra con TA de 100/60, FC materna de 120 lpm. Palidez generalizada. Especuloscopía: sangrado transvaginal activo, moderado. Dilatación cervical de 2cm. RCTG documenta contracciones uterinas. Taquicardia fetal de 170 lpm, con desaceleraciones tardías recurrentes. Variabilidad ausente. Al US se documenta placenta corporal anterior, cuyo borde distal cubre totalmente OCI. Longitud cervical de 10mm. Las consideraciones correctas al respecto de la paciente son: a). La paciente cursa con Trabajo de Parto Pretérmino + Placenta Previa. Candidata a uso de tocolíticos con el objetivo de llegar a término. b). Paciente con Placenta Previa, en quien la cifra de TA normal descarta compromiso materno importante. RCTG no ominoso, por lo que la paciente es candidata a tocolíticos para inhibición del trabajo de parto pretérmino. c). Lo más importante en esta paciente es inhibir trabajo de parto y estudio de posible enfermedad hipertensiva, dados los antecedentes de preeclampsia y suponiendo que la TA actual sea falsamente anormal (que manejara cifras altas, y en estos momentos bajas por el sangrado). d). Paciente candidata a resolución del embarazo, dado el compromiso materno hemodinámico y el evidente compromiso fetal. Toma de muestras para estudio de probable enfermedad hipertensiva y solicitud de pruebas cruzadas ante el riesgo de acretismo placentario. e). Ninguna de las anteriores. EMBARAZO DE ALTO RIESGO DEFINICION. Se llama embarazo de alto riesgo a aquel en que existe un factor, ya sea materno o fetal, que puede afectar de manera adversa - daño, lesión o muerte fetal, materna o neonatal- a consecuencia del evento reproductivo. La mayor parte de los embarazos tendrán resultados favorables, que como consecuencia se obtendrá una madre con una recuperación total y un recién nacido sano y normal. Sin embargo es de esperar que en los casos donde existen factores de riesgo el resultado puede ser no óptimo. El riesgo durante la gestación puede abarcar el embarazo, el parto y el puerperio. Este riesgo puede ser para la madre y su hijo - como sucede en la preeclampsia- o bién tan solo al feto como en los casos de enfermedad hemolítica por sensibilización al factor Rh. Es de recordar que no todos los embarazos presentan el mismo peligro, y por lo tanto, no necesitan el mismo tipo de atención de ahí que deben de establecerse criterios de selección aplicables en forma universal para facilitar la atención, tratando de identificar a los embarazos que potencialmente sean de mayor riesgo. Esta clasificación puede establecerse en base a factores sociales, ambientales, condiciones clínicas o complicaciones durante la gestación. IDENTIFICACION DEL EMBARAZO DE ALTO RIESGO Varios sistemas de identificación de alto riesgo han sido propuestos, cualquiera de estos consiste en una lista de condiciones reconocidas por ser indicadores de pobre pronóstico en el embarazo. Estos sistemas pueden incluir factores sociales como analfabetismo, bajo ingreso económico o bien ambientales como pudiere ser habitar en áreas rurales con _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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limitantes en el acceso a instituciones de salud, otros factores son las condiciones médicas de la paciente que incluyen edad, hábitos como tabaquismo o alcoholismo, o enfermedades existentes como diabetes, hipertensión, algunos factores pueden ser secundarios a su historial obstétrico como la paridad, la presencia de macrosomía fetal o peso bajo en anteriores hijos, la existencia de parto prematuro previo. Sin embargo algunos de los elementos de riesgo no podrán ser detectados puesto que se establecen en el curso de la gestación y que pueden involucrar a una paciente sana, de ellos la preeclampsia, inserciones anormales de placenta el embarazo múltiple. Por lo anterior ningún método de selección a la fecha es perfecto puesto que pueden catalogar a una paciente como alto riesgo y el embarazo y su resolución cursar sin problemas o al contrario considerar un bajo riesgo donde la complicación y el resultado perinatal adverso no pudo ser identificado. Para llegar a identificar esos embarazos de alto riesgo una adecuada historia médica y obstétrica puede ser suficiente, sin embargo el usar algún sistema de clasificación incorporado en la historia clínica en el que se asigne un valor de riesgo facilita el trabajo del médico que provea la atención y hace uniforme los criterios de selección y permite una retroalimentación y ravaloración en los sistemas de atención médica de los resultados de dichos sistemas.En conclusión el uso de estos sistemas de evaluación de riesgo permiten identificar al embarazo de alto riesgo como también elaborar un pronóstico. En la práctica el determinar un riesgo permitiría que tanto el médico de primer contacto, así como el obstetra general permitiría que la paciente fuese referida a un nivel de atención que pudiese proveer las condiciones más adecuadas de atención, tanto a nivel obstétrico ( especialista en medicina perinatal ) como a nivel del recién nacido ( neonatólogo), así como la infraestructura hospitalaria necesaria. Si bien no existen normas universales de referencia es claro que las siguientes pacientes deberán de ser referidas para manejo por un servicio de medicina materno fetal: 1. Pacientes que requieren procedimientos invasivos para diagnóstico fetal o tratamiento como: Sensibilización a factor Rh Hidrops fetal no inmunológico Obstrucción urinaria fetal Bloqueo cardiaco fetal Hidrocefalia fetal Malformaciones fetales detectadas por ultrasonido 2. Aquellas con complicaciones médicas serias que afectan a la madre como: Diabetes Cardiopatías Válvula protésica cardiaca LES Insuficiencia Renal 3. O aquellas con pobre historial reproductivo como: Aborto habitual ( 3 o más) Cerclaje fallido Obito recurrente Ruptura prematura de membranas recurrente Parto pretérmino recurrente 4. O con complicaciones obstétricas que requieren cuidados especializados como: Preeclampsia severa o eclampsia con complicaciones como insuficiencia renal, edema agudo de pulmón, hipertensión refractaria a tratamiento, AVC, HELLP. Retardo en el crecimiento intrauterino severo Embarazo multifetal (3 ó más) Factores múltiples de riesgo. Una vez identificada la paciente de alto riesgo el médico deberá de explicar a la pareja los potenciales riesgos detectados sus potenciales efectos en el resultado del embarazo y de los efectos que el embarazo pueda tener en la condición médica materna. CONSEJO PREGESTACIONAL Idealmente la valoración del riesgo debería de ser previo al embarazo, cuando esto es factible deberán de discutirse con la pareja: 1. La importancia de los factores de riesgo identificados. 2. Los potenciales efectos de cada factor de riesgo en el embarazo. 3. Los efectos potenciales que el embarazo pueda tener sobre los factores de riesgo. 4. La potencial incapacidad materna durante el embarazo y su duración. 5. Las pruebas especiales que pueden requerirse para monitorizar a la madre y el bienestar fetal. _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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UltraResumenes ENARM 6. El pronóstico de un resultado exitoso materno y fetal. 7. El costo económico potencial.

Deberá de recordarse que el más importante requisito del consejo preconcepcional es el que no se emita juicio por parte del médico, ni que se influya en la toma de decisión de la pareja, es decir evitar paternalismo y solo proveer una información adecuada médicamente y apoyar la decisión de la pareja aún cuando no este acorde a la opinión personal o criterio del médico. Por último es de notar que los objetivos de la vigilancia anteparto en la paciente de alto riesgo son: a) Determinar edad gestacional b) Descubrir anormalidades del feto c)Detectar las anormalidades del crecimiento fetal y d) Detectar y determinar la severidad de la asfixia crónica o aguda. ICTERICIA Y EMBARAZO Las causas potenciales de la enfermedad hepática y particularmente la ictericia en el embarazo son innumerables. La gran mayoría de los casos (el 75% o más) son causados por la hepatitis viral aguda o la colestasis intrahepática del embarazo; desde el punto de vista práctico, la mayor dificultad diagnóstica se encuentra en el 20 al 25% de los casos restantes. De hecho la asociación de hepatopatía crónica y embarazo es rara simplemente por que las probabilidades de que estas pacientes sean fértiles y queden embarazadas son muy reducidas. Es importante considerar que algunas, no todas, las pruebas de función hepática sufren cambios importantes durante el embarazo, incluso si es normal. FUNCIÓN HEPÁTICA DURANTE EL EMBARAZO: Aspectos clínicos Los nevos aracnoideos y el eritema palmar se producen en un 60% de las embarazadas normales y se relacionan a los niveles elevados de estrógenos circulantes, por lo que son de baja especificidad diagnóstica. Si bien el flujo sanguíneo y el tamaño del hígado no cambian significativamente durante el embarazo, tiende a quedar desplazado superior y posteriormente por el útero crecido, lo que puede enmascarar una hepatomegalia leve a moderada; por lo anterior un hígado palpable es un signo importante de anormalidad, en particular en el tercer trimestre. Algunos otros hallazgos físicos potencialmente valiosos pueden permanecer sin cambios, como la ascitis, marcas de rascado, los xantelasmas y la pigmentación. Parámetros bioquímicos que por lo general no cambian: Las transaminasas séricas (GOAT y GPT ó AST y ALT), la gama glutamil transpeptidasa y la deshidrogenasa láctica y ácida no se alteran. La bilirrubina sérica esta elevada sólo ocasionalmente. El tiempo de protrombina también es normal Parámetros bioquímicos que pueden modificarse: Un gran número de otros componentes del plasma están alterados, reflejando el aumento del volumen plasmático, la presencia de productos de la unidad fetoplacentaria incluyendo hormonas. La actividad de la fosfatasa alcalina está elevada como resultado de su producción por el tejido trofoblástico, que está en contacto anatómico directo con la sangre materna en los espacios intervellosos; puden estar los niveles elevado al doble o incluso más. Los nivles de albúmina suelen estar disminuidos como resultado del volumen plasmático expandido y en consecuencia no indican un teterioro de la reserva sintética del hígado en ausencia de un tiempo de protrombina prolongado. Los niveles de colesterol y triglicéridos están elevados, la bilis es más litogénica y la contractilidad de la vesícula esta alterada. La transferrina, una proteína transportadora para el hierro y numerosos cationes divalentes, y para la cual la membrana del sinciciotrofoblasto posee gran cantidad de receptores específicos de gran afinidad, también está aumentada. El recuento de leucocitos aumenta de 10 a 15 mil /mm3 y la eritrosedimentación puede estar elevada (20 a 50 mm/h). En vista de la hemodilución se considera como anemia con niveles de 10 gr Hb% o menos. Todos estos cambios tieneden a regresar de 4 a 6 semanas posterior a la resolución del embarazo. ENFOQUES DIAGNOSTICOS


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Con las consideraciones apropiadas, las pruebas de la función hepática que se acaban de describir brindan una indicación importante respecto si las anormalidades en una paciente embarazada con ictericia son fundamentalmente hepatocelulares y/o colestáticas y si la enfermedad hepática subyacente es aguda o crónica. Puede complementarse con otras pruebas serológicas, por ejemplo, los anticuerpos mitocondrilaes típicos de la cirrosis biliar primaria y los anticuerpos antinucleares que se encuentran en muchas mujeres con hepatitis activa crónica “lupica”. Se pueden determinar anticuerpos contra los diferentes tipos de virus causantes de hepatitis aguda y/o crónica. Rara vez se requiere del uso de Rayos X, incluyendo tomografía. Es de mucha utilidad la ultrasonografía y en casos especiales esta inicada la endoscopía. La biopsia hepática no representa un riesgo mayor para la embarazaa que para la no embarazada, y los cambios celulares en el embarazo normal son minimos en relación a la no embarazada, por lo que tiene gran valor. Debe tenerse en cuenta que técnicamente es más dificil su realización y debe realizarse en casos seleccionados, considerando si el resultado de la misma cambiará el pronóstico o el tratamiento de la paciente. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Está considerado en tres grupos principales: Enfermedad hepática que se origna en el embarazo y esencialmente son únicas en este período. Enfermedad hepatica que se puede presentar en el embarazo pero también en mujeres no embarazadas. Enfermedades hepáticas que antecedían al embarazo. Se resumen los puntos principales que hacen el diagnóstico diferencial. La distinción más importante se encuentra entre dos sindromes bien definidos: • Si el cuadro corresponde a una ictericia hepatocelular con elevaciones en la bilirrubina y las transaminasas séricas y con prolongación del tiempo de protrombina, es aprobable que el diagnóstico sea de una infección viral aguda; si bien el grado de anormalidad y la gravedad de los prodromos es variable, un comienzo agudo y la aparición o la presencia de marcadores séricos de infección por virus por o general confirman el diagnóstico. • Si la paciente presenta prurito y evidencia de un cuadro colestásico predominante, la causa por lo general es la colestasis intrahepática del embarazo, esta alteración se presenta casi simpre en el tercer trimestre, los niveles de bilirrubina casi nunca exceden los 5 mg/100ml; demás puede haber un antecedente familiar positivo y/o indicaciones de un síndrome familiar relacionado con el uso de los anticonceptivos orales. Otras alteraciones también pueden exhibir algunas características distinguibles valiosas. La hiperemesis gravídica afecta fundamentalmente en el primer trimestre; mientras que la preclampsia y el hígado graso del embarazo lo hacen en el tercer trimestre. En los casos en que la enfermedad hepática antecede al embarazo, por lo general el diagnóstico es conocido, pero siempre es importante conocer el daño hepatocelular preexistente y si existe o no, hipertensión porta. EFECTOS SOBRE EL FETO Y TRATAMIENTO Por lo general, el tratamiento de la enfermedad hepática en las circunstancias de embarazo se determinan por los efectos probables sobre el feto, estos últimos son afortunadamente por lo general leves. El riesgo principal es prematurez, en particular en el caso bastante raro de hepatopatía crónica que antecede al embarazo, y es poco lo que se puede hacer para impedir que esto ocurra. En la hepatitis viral aguda existe el riesgo que el feto desarrolle la infección, o, en el caso de virus tipo B se convierta en portador; sin embrago, la transmisión no puede ser reconocida en forma segura antes del nacimiento y el porcentaje de portadores para tipo B se considera 20% Existen dos situaciones donde la inducción temprana del parto puede estar justificada, a saber, el hígado graso del embarazo y la prclampsia; en estas circunstancias la resolución del embarazo puede salvar la vida de la madre y permitir la sobrevida del feto. La interrupción terapéutica constituye también un abordaje razonable durante el primer trimestre en las cirróticas con complicaciones que ponen en peligro la vida, como la hemorragia varicosa. DIABETES GESTACIONAL Diabetes, constituye más un síndrome que una enfermedad, con alteraciones heterogéneas desde el punto de vista clínico y genético, caracterizadas en común por intolerancia a la glucosa. Diabetes gestacional puede definirse como, la alteración del metabolismo de los carbohidratos de severidad variable que se desarrolla por primera vez en el embarazo o se diagnostica por primera vez durante el mismo.


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Mientras que la tolerancia a la glucosa se altera en todas las mujeres embarazadas, los criterios para clasificarse como diabetes gestacional solo se cumplen en 2 a 3% de las pacientes, incidencia modificada por factores de riesgo y variaciones étnicas desde un 2 hasta un 14% de acuerdo a diferentes publicaciones. Al inicio del embarazo, la sensibilidad a insulina es normal o incluso aumentada, mas tarde, a partir del segundo trimestre, los cambios hormonales relacionados con el crecimiento de la unidad fetoplacentaria , que incluyen, aumento de estrógenos (que junto con la progesterona ocasionan hiperplasia de las células beta del páncreas y mayor secreción de insulina), progesterona (que disminuye la sensibilidad de los receptores de insulina), prolactina, cortisol (que aumenta la producción de glucosa y disminuye su utilización), glucagon y lactógeno placentario (que disminuye la sensibilidad de receptores de insulina y aumenta el metabolismo de ácidos grasos), se relacionan en forma temporal con la resistencia a la insulina, que suele encontrarse más adelante en la gestación y que obligan a un incremento en la producción de insulina para conservar la euglucemia. Esta resistencia a insulina, alcanza su máximo en el tercer trimestre en donde las concentraciones de lactógeno placentario alcanzan 1000 veces las de otras hormonas y por su estrecho parecido estructural con la hormona de crecimiento, antagonista de insulina, es probable que sea la hormona que origina la resistencia a la insulina. Así, la sensibilidad a insulina disminuye 50 a 70% tanto en embarazadas con curva de tolerancia a la glucosa normal como en aquellas con diabetes gestacional, sin embargo, la sensibilidad a la insulina regresa a la normalidad en el pos parto en mujeres con curva normal, situación que no siempre ocurre en las que desarrollaron diabetes gestacional. En el embarazo normal la glucosa de ayunas es menor que en las no embarazadas, como consecuencia de un aumento de la utilización de glucosa por el feto y en el posprandio permanece normal como consecuencia de la hiperinsulinemia materna. En las últimas semanas del embarazo, además del aumento de las hormonas diabetogénicas y de la resistencia a la insulina, hay aumento de ácidos grasos libres que puede agravar aun más dicha resistencia y disminución de aminoácidos circulantes, de ahí que, la respuesta materna a este estado de “inanición acelerada” incluya catabolismo proteico y gluconeogénesis. Los seres humanos utilizan constantemente energía pero ingieren calorías de manera intermitente. La supervivencia ante esta disparidad temporal de demanda y aporte energético exige una cuidadosa regulación del almacenamiento de nutrientes (anabolismo) durante la alimentación y utilización de los mismos (catabolismo) durante el ayuno. En condiciones normales la insulina desempeña un papel fundamental en la regulación de éstos procesos. Un aumento de la insulina circulante durante la alimentación, suprime la liberación de glucosa del hígado y estimula la utilización y almacenamiento de glucosa por el músculo esquelético, cardiaco y el tejido adiposo; también suprime la lipólisis y promueve la síntesis de triglicéridos en el tejido adiposo, mientras suprime la proteólisis y estimula la captación de aminoácidos en el músculo. En consecuencia, el efecto neto de la liberación de insulina en respuesta a la alimentación es el anabolismo: almacenamiento de glucógeno, triglicéridos y síntesis de proteínas. A medida que se completa la digestión y absorción de nutrientes, disminuyen los niveles de insulina y la glucosa endógena proviene fundamentalmente del desdoblamiento del glucógeno hepático, esto es limitado y después de 8 a 12 horas de ayuno la gluconeogénesis se convierte en la fuente predominante de glucosa endógena, lo cual, mantiene un aporte constante de glucosa al cerebro. Esto sin embargo, tiene un “costo” para el organismo ya que provoca la degradación del músculo, de ahí, cuando el ayuno se prolonga sobreviene un cambio que permite al cerebro obtener energía a partir de grasas en lugar de glucosa, mediante la producción de cuerpos cetónicos (ácido acetoacético y 3 hidroxibutírico) que se liberan a la sangre desde el tejido adiposo cuando los niveles de insulina circulantes son bajos, de ellos, se obtiene energía en forma significativa y se evita la degradación muscular. El embarazo exige modificaciones a éstas respuestas metabólicas normales, el aumento de las demandas de sustratos por el consumo fetal requiere mayor almacenamiento materno de nutrientes durante la alimentación y así mantener asegurado el aporte energético al feto durante el ayuno. Dicho de otra forma, el embarazo implica una acentuación de los patrones normales de anabolismo y catabolismo. En el estado pos prandial (5 a 6 horas después de la ingesta, lo mas llamativo en la embarazada es la resistencia a los efectos hipoglucemiantes de la insulina, disminuye su capacidad para estimular la utilización de glucosa por músculos y tejido adiposo, lo cual “asegura” un aporte fetal mayor, el mecanismo por el cual ocurre esta resistencia no se conoce del todo en humanos, pero quizás, esta resistencia esté dado en los pasos de acción de la insulina distales a la unión con el receptor, tal vez mediado por todas las hormonas mencionadas con anterioridad. Lo anterior es compensado por una hiperinsulinemia materna debido a la respuesta de las células beta pancreáticas a dicha resistencia. Freinkel y colaboradores vieron las ventajas de ésta combinación adaptativa, el aumento de la glucosa de la madre después de los alimentos aumenta el flujo de glucosa hacia el feto (anabolismo fetal) y la resistencia a la insulina en el músculo, desvía los carbohidratos hacia el tejido adiposo materno (anabolismo materno).


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El diagnóstico de diabetes gestacional, es un diagnóstico que debe pensarse, ya que a diferencia de la pre gestacional, no hay signos ni síntomas, ya que la hiperglucemia de ayunas, el principal dato en la segunda, se encuentra ausente en el 90% de las pacientes con diabetes gestacional, las cuales básicamente cursan con hiperglucemias post prandiales. En cualquier paciente embarazada existe el riesgo de diabetes gestacional, cuya incidencia varía del 3 al 5% pero con reportes que van desde un 1 y hasta un 15%. El embarazo per se, por los cambios hormonales es ya un factor de riesgo. Es aceptadoque cualquier mujer gestante, pero principalmente aquellas con factores de riesgo para diabetes (familiares directos con la enfermedad, edad mayor a 25 años, antecedente de productos con macrosomía, malformaciones, perdidas perinatales, partos pre término, abortos de repetición o dificultad reproductiva, polihidramnios, obesidad, ganancia excesiva de peso durante el embarazo, antecedente de diabetes gestacional, glucosuria, raza hispana u oriental, hipertensión, infecciones repetidas, embarazo múltiple) se realicen la prueba de “screening” o tamiz, la cual ha sufrido múltiples modificaciones a través del tiempo, hasta que en 1980, durante el segundo congreso internacional sobre diabetes gestacional, se acepta que la prueba debe efectuarse a todas las embarazadas, entre las 24 y 28 semanas de gestación, mediante una carga oral de 50g de glucosa y determinación de la glucemia 60 minutos posterior a la carga, sin importar hora del día ni el estado de ayuno de la paciente, el punto de corte se estableció en 140mg/dl (7.8mmol/l). Se considera que esta prueba tiene una sensibilidad alrededor del 79% y una especificidad de 87 a 90%. Cifras por arriba de 140mg tendrán que ir a una curva de tolerancia oral a la glucosa, la cual, es el estándar de oro y prueba diagnóstica de a diabetes gestacional, con una capacidad de detección de 80 a 90% (sensibilidad). La curva de tolerancia actual, fue aceptada en 1979 por el Colegio Americano de Ginecología y Obstetricia, el Grupo Nacional de Diabetes, el Centro de Control de Enfermedades y los Institutos Nacionales de Salud. Dicha prueba, puede ser realizada en cualquier momento del embarazo, pero los mejores resultados se obtienen después de las 24 semanas. La curva de tolerancia para la paciente embarazada difiere de aquella practicada en la no gestante, se realiza con una glucemia de ayunas, carga oral de 100g de glucosa y determinaciones posteriores a la misma a los 60, 120 y 180 minutos, dos o mas valores iguales o mayores a los de referencia hacen el diagnóstico de diabetes gestacional y se considera que un valor anómalo pudiera reflejar una curva anormal y diabetes en 30% de las pacientes en quien se repite posteriormente, además, en aquellos casos de un valor anormal, se ha demostrado incremento en la morbilidad (principalmente macrosomía fetal) y se considera a éstas curvas con una alteración del metabolismo de los carbohidratos (intolerancia). Los valores de referencia son, de acuerdo al Grupo Nacional de Diabetes, 105 en ayunas y 190, 165 y 145 a los 60, 120 y 180 minutos respectivamente. Los de referencia actuales, para Carpenter y Coustan, son de 95, 180, 160 y 140 en los tiempos mencionados. La diabetes gestacional, es clasificada, de acuerdo a Freinkel, en base a los valores de ayunas en la curva de tolerancia, en A1 cuando es menor a 105, A2 cuando los valores son de 106 a 129 y B1 cuando son mayores a 130mg/dl. De acuerdo a la clasificación anterior, se establecía un riesgo de permanecer con diabetes (tipo 2) posterior al puerperio que oscilaba alrededor de 17%, 25% y 40 a 50% en cada uno de los grupos mencionados. Así mismo se asociaba a una respuesta terapéutica, de las A1, el 90% responden a dieta, de las A2, la mitad responden a dieta y la otra mitad requerirá insulina, en tanto que, la B1, requeriría insulina en 90% de los casos. El tratamiento de la diabetes gestacional tiene por objetivo mantener glucosas de ayunas por debajo de 90mg y postprandiales por debajo de los 120mg, si esto no se logra con dieta, que es la piedra angular del tratamiento, se requerirá el apoyo con insulina, en cualquiera de los esquemas aceptados. NEOPLASIA TROFOBLASTO GESTACIONAL Hipócrates realiza una descripción exacta de la mola hidatidiforme hacia el siglo IV A.C y la denominó hidropesía del útero, éste fenómeno lo atribuye a la retención del agua insalubre. No fue sino hasta 1700 cuando William Smallie emplea el termino de hidatídico. A inicios del siglo XIX Velpeau y Boivin describen la mola hidatidiforme como una degeneración quística de las vellosidades coriales, hasta 1985 se demuestra que la mola hidatidiforma y menos frecuentemente el aborto o embarazo a término podrían preceder al coriocarcinoma esto descrito por Felix Marchand. Dos hechos han revolucionado el diagnóstico y tratamiento de la enfermedad del trofoblasto y que históricamente esto ha trascendido dentro de la oncología, el primero la posibilidad de identificar el exceso de hormona gonadotropina criónica en orina de pacientes con mola hidatidiforme por Fels Ehrhart y Zondek, en tanto el otro hecho fue descrito por Hertz el cual demostró que la enfermedad trofoblasto gestacional requería de ácido fólico para su proliferación, precisando del mismo, por lo que compuestos inhibidores del ácido fólico inhibían su crecimiento. En 1956 Li y col. Publican la primera remisión total de la enfermedad con metrotexate. La enfermedad trofoblasto gestacional es una entidad es un espectro tumores con capacidad metástasis, dentro de esta terminología se incluye la forma maligna y benigna de la enfermedad, se incluye la mola hidatidiforme, mola invasora, _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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coriocarcinoma y tumor del sitio placentario, para fines prácticos a las ultimas tres entidades se les otorga el termino de neoplasia trofoblasto gestacional ( NTG ). La mola hidatidiforme tiene una gran variación en cuanto a prevalencia en diferentes partes geográficas, que va desde 1 en 75 embarazos en algunos países de Asia, México 1 en 250 y norte América 0.6- 1.1 en 1000 embarazos, en tanto la forma maligna coriocarcinoma se describe 1 en 20 000 embarazos. Neoplasia Trofoblasto Gestacional Factores que han mejorado su pronostico: -Marcador sensible ( gonadotropina coriónica) -Sensibilidad a la quimioterapia. -Conocimiento de la biología tumoral. -Identificación de factores de riesgo. -Disponibilidad de modalidades terapéuticas Factores de Riesgo -Nulipara -edad mayor de 40 y menor de 20. -Quistes tecaluteinicos. -HGG sub unidad B anormalmente alta -Historia previa de ETG. MOLA HIDATIDIFORME Definida como una degeneración hidropica de las vellosidades coriales con potencial neoplásico. Esta entidad a la vez se clasifica como parcial o completa, las cuales son diferentes desde su presentación clínica, patológica, genética y epidemiológica. El riesgo secuelas malignas que requiere terapia medica, va de 8- 15%, hasta un 20% en molas completas en tanto si es una mola parcial este riesgo baja a un 1.5% a un 6% La frecuencia de esta entidad varia enormemente en las diferentes latitudes y vas desde 1 en 2500 embarazos hasta 1 en 77 embarazos sobre todo en países asiáticos observándose la más alta incidencia en Indonesia. Los factores epidemiológicos que a la fecha se han encontrado es una edad materna menor a los 15 años o mayor a los 40 años, se ha atribuido gran importancia a los factores nutricionales, específicamente deficiencias de grasas animales y vitamina A. En algunos centros italianos se le a atribuido importancia a la edad del varón por arriba de los 45 años. El antecedente de embarazos molares hace mas probable la recidiva, se ha comunicado que posterior a 2 embarazos molares el riesgo de un tercero aumenta hasta un 28% SÍNTOMAS. Todas las pacientes refieren retrazo menstrual al grado de considerarse embarazadas, los síntomas neurovegetativos propios del primer trimestre son mas acentuados sobre todo nauseas y vómito llegando ha sobrepasar el estado fisiológico e incluso llevando a algunas pacientes a hiperémesis dravídica, la hemorragia parece ser un síntoma casi constante se presenta en el 97% de los casos, un tamaño uterino mayor a la edad gestacional se hace evidente en el 50%, menor a la edad gestacional en un 30% y el resto de los casos acordes a ala edad gestacional. 15% presentan quistes tecaluteínicos por sobre estimulación gonadotrópica por hiperproducción de gonadotropinas, de la misma manera esta producción estimula receptores tiroideos por su gran analogía con la TSH y en el 15% de los casos se observa hipertiroidismo, sin embargo en algunas series va hasta el 50%. La preeclampsia es un cuadro casi patognomónico de la mola cuando este se presenta antes de las 20 semanas, y se ha encontrado hasta en un 26%. La dificultad respiratoria debe de hacer pensar en edema agudo de pulmón secundario a la preeclampsia o a embolismo pulmonar de tejido trofoblástico. DIAGNOSTICO. El diagnostico clínico de sospecha es sustentado por los datos antes mencionados, aunado a la expulsión de vesículas, evidencia clínica que frecuentemente se da. La determinación de HCG de mas de 100 000 mUI/Lt debe de llevar al diagnóstico de manera muy estrecha. La ecografía es la piedra angular en combinación con los datos clínicos y determinación de HCG arriba de 80,000 lleva caso al 100% de los diagnósticos. PATOLOGÍA. Tríada característica es la degeneración hidrópica, hiperplasia sincitial y ausencia de vasos sanguíneos. _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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GENETICA. Se detecta cariotipo 46 XX en mola completa, producto de la fertilización de un óvulo vació y duplicación del material genético del espermatozoide, rara vez hay cariotipos 46XY cuando hay fertilización por dos espermatozoides 10% de los casos. Las molas parciales por lo general son resultado de dispermia, huevo normal fertilizado por mas de un espermatozoide por lo que los cariotipos que se encuentran son triploides o tetraploides (XXX, XXY, XYY). Factores de riesgo. Al abordar a una paciente con mola hidatidiforme siempre debe de contemplarse la posibilidad de que se desarrolle una neoplasia trofoblasto gestacional ( mola persistente o coriocarcinoma), esto ha llevado a determinar factores de riesgo, estos son: - Tamaño uterino con relación a 20 semanas o mas. - Quistes tecaluteínicos. - HCG mayor a 100,000 mUI/Lt EVACUACIÓN El método más recomendable en la actualidad es la dilatación y succión, sin embargo es recomendable realizar un curetaje de la cavidad una vez expulsada la mayor parte del tejido e invo0lucionado el útero con oxitócicos, otras técnicas que llegan a utilizarse en situaciones especiales son la histerotomía y la histerectomía simple. SEGUIMIENTO La remisión espontánea ocurre en el 80% de los casos un 20% desarrollaran neoplasia trofoblasto gestacional. Un 1% de los embarazos posteriores desarrollara nuevamente una mola hidatidiforme. -Determinación de B HCG cada semana hasta 2 determinaciones negativas. -Después cada 2 meses por un año -Exploración física cada 2 semanas hasta remisión después cada 3 meses. -Tele de tórax inicial y repetir solo si la B HCG aumenta. -Anticonceptivos orales por un año. -Quimioterapia si: • BHCG se estabiliza en 2 ocasiones. • B HCG se eleva • BHGC no negativiza posterior a 12 semanas de seguimiento. • Evidencia de metástasis. La mola hidatidiforme precede a la enfermedad maligna en el 50% de los casos, 25% embarazo normal y 25% abortos incompletos, cuando el evento obstétrico es relativamente reciente la sospecha de NTG es alta sin embargo en ocasiones puede ser después de años. Dependiendo del comportamiento de la enfermedad puede dar de primera instancia síntomas como hemorragia anormal y la sospecha puede ser patente, sin embargo por otro lado se llega al diagnóstico una vez obtenido un espécimen de anatomía patológica posterior a biopsia, craneotomía o toracotomía. La enfermedad de trofoblasto gestacional persistente se sospecha una vez que se realiza una evacuación del tejido, sin embargo debido a la persistencia de tejido anormal, se observa un descenso anormal del marcador, sub unidad beta de la HCG, o incremento de la misma en el seguimiento tradicional. En estudios cohortes se ha observado decremento a cero en 99 días en la mola completa, en tanto la parcial en 59 días. Sin embargo algunos estudios han mostrado justificado el inicio de terapia y estudio a las 8 semanas posterior a evacuación de tejido. Luego entonces la sospecha se da en aplanamiento en la evaluación con el marcador, incremento de sub unidad beta. Y no negativizaciòn del marcador en el tiempo esperado. Del 100% de las molas completas el 75-80 % tendrán un comportamiento benigno, en tanto entra el 20-25% se representa el coriocarcinoma. En tanto la persistente elevación posterior a un embarazo diferente al molar es siempre debido a coriocarcinoma. DIAGNÓSTICO -alto grado de sospecha -hemorragia uterina anormal. -metástasis( intestinal, pulmonar, hepática y cerebral.) Riesgo de persistencia. _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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Una vez realizado el diagnostico de mola se le asigna un riesgo determinado ya sea de bajo riesgo o alto riesgo de tumor trofoblasto gestacional. Esto se realiza en base a los datos siguientes, beta HCG > 100,000mUI/ ml, útero crecido mayor de 20 semanas, quistes tecaluteínicos. La invasión local ocurre en el 31% de los de alto riesgo Vs 3.45 de los de bajo riesgo, en tanto la enfermedad metastásica ocurrirá en el 8% Vs 0.6 % respectivamente. De ello ha surgido la conducta de quimioterapia profiláctica preevacuación. La persistencia de la enfermedad se dará aproximadamente en el 20% de las molas completas en tanto solo se dara en el 4% de las parciales. La profilaxis permanece aun en controversia, si embargo en estudios realizados en Japón se ha observado la caída de la persistencia en pacientes con mola completa hasta un 8%, de esta manera si una paciente recibirá profilaxis deberá ser las de alto riesgo y esta esda dada con metrotexarte CLASIFICACIÓN I.-Enfermedad no metastásica. II.-Enfermedad metastásica A )Enfermedad metastásica de pronóstico favorable. 1.-duración corta, menos de 4 meses. 2.-títulos bajos de HCG <100,000UI/24 hrs o< 40,000mUI/ml 3.-sin metástasis en cerebro o hígado 4.-sin quimioterapia previa. B )Enfermedad metastásica de pronostico desfavorable. 1.-duración larga 2.-títulos de HCG altos 3.-metástasis en cerebro e hígado 4.-quimioterapia previa. 5.-Embarazo a término. La quimioterapia con monofarmaco específicamente el metrotexate puede ser usada en la enfermedad no metastásica. La dactinomicina en una alternativa viable. Las alternativas para las demás situaciones se define de manera individual y va desde quimioterapia con polifarmacos hasta radioterapia. Caso clínico Paciente femenino de 17 años de edad la cual acude al servicio de ginecología por hemorragia uterina anormal, la paciente refiere los siguientes antecedentes: Menarca 12 años Ritmo.- 30/3 Eumenorreica, sin método de planificación familiar. VSA 16 años. Amenorrea de 12.2 semanas a su ingreso. Refiere un cuadro de 12 horas de evolución con hemorragia moderada color vino, acompañada de dolor tipo cólico en hipogastrio. La exploración física muestra hipo ventilación en base derecha matidez Abdomen con fondo uterino de 20 cm sobre el borde púbico. Genitales externos normales, con cervix entreabierto huellas de sangrado vaginal. 1.-Diagnostico clínico 2.- ¿Por qué? 3.,-Diagnostico diferencial 4.-Abordaje de laboratorio y gabinete MIOMATOSIS UTERINA ADENOMIOSIS SINONIMIA: LEIOMIOMA FIBROMIOMA FIBROMA LEIOFIBROMIOMA MIOMA _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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Son los leiomiomas las tumoraciones mas frecuentes encontradas en la pelvis de mujeres mayores de 35 años . Por lo menos un 25 % de mujeres mayores de 35 años se refieren en la literatura y en nuestra experiencia que cursan con uno o mas tumores de éste tipo, que sin embargo no siempre son sintomáticos o en una gran parte de mujeres son hallazgos incidental cuando por otro motivo acude la paciente a su consulta. FACTORES VARIABLES Muy difícil se encuentren antes de la pubertad y disminuyen con la menopausia a menos que se administren tratamientos estrogénicos o bien los fibromiomas se transformen o sufran una degeneración maligna. La edad de manifestación sucede entre los 30 y 50 años de edad , es decir en periodo de mayor actividad hormonal fisiológica. La paridad no parece ser factor a favor, lo mismo que los anticonceptivos que no predisponene a la aparición de fibromiomas. La herencia está relacionado en un 30 % de casos encontrar varios casos de miomatosis uterina en mujeres de una misma familia. ETIOLOGÍA Se originan en tejidos que contengan células de músculo liso : trompas de Falopio, vagina, utero, vulva, estomago, intestino etc. Teoria del estimulo mecánico tiene que ver con la existencia de muchos puntos de frote y tensión en la contracción de las fibras musculares lisas del utero. La teoria de que un mioma proviene de fibroblastos o de celulas mesenquimatosas totipotenciales que explican el contenido fibroso y leiomiomatoso. La teoria de que el virus del papiloma humano ( VPH 1,2) en animales es capaz de desarrollar tumores del tejido conjuntivo ;fibromiomas y fibrosarcomas en el caballo, ratón y hamster. No se avala la teoria genetica aunque se encuentren en una misma familia varios casos de tumores uterinos de esta naturaleza. La existencia de un factor hormonal es sostenido porque la adad de aparición de los tumores , coincide con la fisiología hormonal. El embarazo sobre todo en el primer trimestre favorece el crecimiento de estos tumores por hiperplasia celular y estiramiento de las fibras musculares. Durante la fase luteinica se aumenta la actividad mitótica de los fibromiomas uterinos LOCALIZACIÓN SUBSEROSOS Por debajo del peritoneo viceral , sesil o pediculado; muy a menudo asintomático, hasta que comprometen los organos vecinos, provocando dolores abdominales agudos y signos de irritación peritoneal. INTRAMURALES. Son los miomas uterinos mas frecuentes , proliferan en la porcion central del miometrio, simétricos esféricos y tienden a crecer hacia la cavidad endometrial y hacia la serosa. SUBMUCOSOS Los mas sintomáticos , asociados a menudo a alteraciones del endometrio y producen hemorragias anormales o se pueden infectar sobre todo cuando se instrumenta la cavidad uterina . Una variedad especial son los fibromiomas cervicales que se desarrollan a nivel de la porción intravaginal del cuello que se descubre por el especulo vaginal y se tienen que diferenciar de los polipos cervicales. ANATOMOPATOLOGIA Masa firme redondeada u ovalada , blanco al corte, aspecto fasciculado, de vascularización periferica , constituido de tejido muscular. Cuando son únicos generalmente son voluminosos y multiples de diferentes tamaños. Contienen tejido conjuntivo y fibras musculares lisas entrelazadas. CAMBIOS DEGENERATIVOS: Como resultado de cambios circulatorios arteriales o venosos. de infección o degeneración maligna. EDEMA: es el resultado de una obstrucción venosa parcial HIALINA: por obstrucción arterial casi completa _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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MUCOIDE O MIXOMATOSA: obstrucción arterial con edema difuso y contenido gelatinoso y NECROSIS CENTRAL con licuefacción del tejido. INFECCIÓN: miomas pediculados o submucosos, que resulta de la torción del pediculo o compresión del tumor. Se convierte en un excelente terreno para la invasión bacteriana. GRASA: superficie homogénea donde los el tejido conjuntivo ha sido desplazado por tejido graso, puede ser seguido por NECROSIS O CALCIFICACION que corresponden al estado final después de una necrobiosis o degeneración grasa, deonde los carbonatos de calcio y fosfatos de calcio son depositados en el núcleo central del fibromioma y entre las fibras musculares que han perdido su integridad . DEGENERACIÓN ROJA: particularmente en el estado gravido puerperal por compromiso directamente vascular. DEGENERACIÓN SARCOMATOSA: en menos del 1 % sucede éste cambio , motivo por el cual nunca se aplicará el concepto de quirúrgico porque se puede volver maligno, sino mas bien su justificación quirúrgica debe ser bien sustentada. El número de mitosis para hablar de tumor maligno deberá ser de más de 10 mitosis por campo. CUADRO CLINICO Asintomático alrededor de un 50 % a 80 % de los casos son asintomáticos. Los síntomas dependen de su localización, tamaño y cambios degenerativos que hayan tenido. DOLOR: secundario a torción y compromiso vascular, dilatación cervical cuando protruye a traves del cervix . Compresión de un órgano vecino y en la etapa gravido puerperal éste dolor puede ser agudo de tal suerte que es el único motivo de intervención quirúrgica en el embarazo y miomatosis uterina. HEMORRAGIA UTERINA: 60 % de los casos, consecuencia generalmente de un mioma submucoso. , y compresión de los plexos venosos del miometrio con aumento de la presión anterógrada produciendo hemorragias a ese nivel. AUMENTO DE VOLUMEN ABDOMINAL y DISURIA: que por su volumen comprimen organos vecinos con la consecuencia. MIOMATOSIS Y ESTERILIDAD Mas que consecuencia de esterilidad como única causa es raro que exista y se le pueda atribuir a la miomatosis uterina la razón de no embarazo. Probabalemente en un 2 % de los casos sea la única explicación de causa porque hasta en un 10 % coincide con el embarazo. La incidencia de aborto puede estar elevada en relación a población general; asi como el riesgo de parto prematuro, ruptura prematura de membranas, presentaciones fetales anomalas. Hemorragias del segundo y tercer trimestre del embarazo. DPPNI, distocias dinámicas etc. ASPECTOS VASCULARES Y HEMATOPOYETICOS Anemia hipocromica secundaria a hemorragias repetidas y la poliglobulia secundaria a secreción de eritropoyetina por el fibromioma y esto puede complicar una tromboflebitis pélvica o de miembros inferiores. DIAGNOSTICO El examen ginecológico puede permitir el descubrimiento de la tumoración con aumento de volumen uterino o bien a traves del cervix en el momento de exploración ginecológica. La palpación abdominal, bimanual genital y tacto rectal son maniobras que ayudan a diferenciar tumoraciones anexiales, parametriales y de ligamentos anchos. Ultrasonografia donde la ecoestructura es heterogenea. Histerografia que sobretodo en fibromiomas submucosos nos identifica alteraciones de imagen de cavidad endometrial. Histeroscopia que evalúa la cavidad endometrial. Resonancia magnetica y tomografía axial computada, metodos muy onerosos para un diagnostico que no requiere en la mayoría de los casos de éstas técnicas. Urografía excretora que nos ayuda sobre todo para ubicar la presencia de uréteres antes de cirugía. TRATAMIENTO MEDICO: En casos muy seleccionados ésta variante se utiliza en forma preoperatoria con la intención de que el volumen del mioma se reduzca y la técnica quirúrgica resulte más favorable. El estado de hipoestrogenismo a que se somete a la paciente en 3 a 6 meses debe tener en cuenta los efectos de pérdida de densidad osea con el uso de análogos de GnRh ., motivo por el cual se tendrá en cuenta el uso de dosis bajas de estrógenos y progestagenos durante el tratamiento. QUIRÚRGICO: MIOMECTOMIA. HISTERECTOMÍA _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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Miomectomia como cirugía conservadora con la finalidad de conservar el organo y su función, donde se respetará la integridad de la cavidad endometrial, la cercanía de las trompas y la vía de acceso puede ser laparotmía, laparoscopia e histeroscopia dependiendo de la valaoración del caso. La recurrencia de los miomas dependerá del numero de ellos que fueron extraídos y se dice que por abajo de cuatro un 25 % de los casos recurren y con cuatro o mas el 50 % de los casos volveran con miomas en los cinco años siguientes. También la edad parece jugar un factor entre los 25 –48 años y después de éstos con menos riegso de recurrir. Histerectomía como intervención de las mas frecuentes en mujeres y donde la causa en el porcentaje superior es fibromiomatosis uterina. La mayoria por vía abdominal en laparotomía y menos por laparoscopia. ADENOMIOSIS CONCEPTO: Representa una extensión miometrial del endometrio y es una forma mas de endometriosis. Se define como la presencia de glandulas endometriales y estroma distal en la unión del endometrio y miometrio. EPIDEMIOLOGIA Y CUADRO CLINICO: Mujeres en edad reproductiva, generalmente quienes tienen partos, con dismenorrea y metrorragias. Nuliparas a quienes se ha sometido a manipulación uterina. DIAGNOSTICO: Clínicamente se trata de un útero aumentado de volumen en forma generalizada, reblandecido y doloroso. El diagnostico unicamente puede efectuarse por histopatología, después de la histerectomía, hablando de diagnostico de certeza, aunque hallazgos en resonancia magnetica, ultrasonografía, histerosalpingografía pueden contribuir al diagnostico de posibilidad. TRATAMIENTO: Analgésicos antiinflamatorios no esteroideos. Histerectomía: dependerá de la calidad de vida secundaria a su cuadro doloroso de la paciente o sus metrorragias CASO CLINICO: Femenino de 23 años de edad que acude a consulta por infecciones genitales frecuentes, solo se refiere como soltera. Con anatecdentes de importancia solo : Menarca a los 12 años , ciclos de 28 x 4 y IVSA a los 22 años , sin control de fertilidad y con cuadros de repetición de infecciones genitales, motivo por el cual acude el día 7 de junio de 1999 a consulta . Signos vitales 119/71 , pulso 86 x’ talla : 1.64 m peso:59 k. La exploración general negativa y solo a la exploración ginecológica con leucorrea amarillo verdosa abundante fétida y pegajosa, cervix con zona de ectopia de 3 cm aproximadamente , de facil sangrado , momento en donde se toma citología cervicovaginal , vagina granular e hiperemica ,utero de tamaño normal a la palación.anexos de impresión normal. Resultado de pap condiloma de cervix(NIC I) . Se decide tratarse con crioterapia y 5 Fu complementario local. Los controles de citología en 2000 negativo, 2001 vaginosis bacteriana y datos por el virus del papiloma humano por lo que se decide clindamicina local y aplicar 5 Fu personalmente durante 6 sesiones. Citología de control 040602 dentro de limites normales, citología el 040703 con datos de vaginosis bacteriana y para esa fecha el cervix mejor epitelizado, al tacto utero discretamente mayor que el normal por lo que se efectúa Us vaginal encontrando mioma uterino intramural anterior de 3 cm diámetro mayor, por lo que se recomienda vigilancia y se hacen observaciones para la fertilidad. Acude nuevamente el día 25 de septiembre del 2003 con amenorrea desde 140803 y se integra el diagnostico de miomatosis y embarazo temprano. Curso gestacional normoevolutivo hasta el día 11 de noviembre del 2003, que su embarazo es de 12.4 sg refiere sangrado transvaginal escaso, encontrando un hematoma subcorial, recomendándose reposo .El ultrasonido de anatomía fetal reporta feto aparentemente normal y se descubre tres miomas (1) anterior izquierdo de 7.2 cm (2)1.7cm y (3) derecho anterior corporal de 5.3 cm intramurales los tres. La evaluación de los flujos doppler en arterias uterinas demostró I:R: 0.76 , I:S/D=4.25 en arteria uterina derecha y en arteria uterina izquierda IR:0.52, I.S/D=2.1 en semana 20 de gestación.


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En el transcurso del embarazo se decide aceleradores de la maduréz fetal en semana 31 . Para el final del embarazo se encuentra el feto en situación longitudinal y presentación pélvica completa por lo que se decide interrupción del embarazo por vía abdominal el día 13 de mayo del 2004 obteniendose PUVF de 2750 g APGAR 9-10 SMCA Alumbramiento completo dirigido. La exploración transoperatoria demostró la existencia ademas de los miomas referidos otros seis miomas de dimensiones de 2 cms aproximadamente cada uno en el fondo de utero y subserosos. Postoperatorio en 48 h alta en condiciones favorables. Su revisión el día 110604: lactancia positiva, loquios normales y los miomas por Us con reducción de sus diámetros al 50 % prácticamente los tres mayores . Pendiente citología cervicovaginal de control y vigilancia de evolución de su puerperio. Cual cree UD que sea la mejor opinión para la paciente ante los hallazgos ahora ¿? ENDOMETRIOSIS OBJETIVOS: 1. Entender la etiopatogénia y fisiopatología de la enfermedad. 2. Aprender las formas clínicas y los métodos diagnósticos. 3. Conocer los esquemas de terapia médica y quirúrgica. INTRODUCCION: Se define como la presencia de estroma y glándulas endometriales fuera de la cavidad uterina y del miometrio. Es una enfermedad muy común y exclusiva de la mujer, con una prevalencia en población general del 5 a 10 %. Es dependiente de la actividad estrogénica y caracteriza por ser muy infiltrante, progresiva y destructiva, que cursa con dolor pélvico crónico con frecuencia incapacitante, e infertilidad. Su etiopatogenia y fisiopatología son poco claras, la presentación clínica es heterogénea y el diagnóstico es relativamente difícil, por lo poco accesible al médico general a los métodos confirmatorios. A la fecha, no existe consenso internacional en relación con el tratamiento, dado la gran controversia por lo variado de las terapias y por lo contradictorio del resultado de los estudios clínicos. ETIOPATOGENIA: La teoría propuesta por Sampson en 1923 sigue siendo la mas aceptada, esta sugiere el origen de la enfermedad por la regurgitación a la cavidad pélvica a través de las tropas de Falopio de fragmentos de endometrio normal durante la menstruación, los cuales se implantan, desarrollan e invaden el peritoneo y tejidos vecinos. Es relevante mencionar que aproximadamente el 90 % de las mujeres tienen menstruación retrógrada en condiciones normales, pero solo el 10 % de desarrolla la enfermedad, a pesar de que todas están expuestas al estimulo de los estrógenos. En este sentido existe gran evidencia experimental y clínica de múltiples fallas en los mecanismos de inmunidad humoral y celular en estas mujeres, de ahí que actualmente existe una corriente mundial a considerar a la endometriosis como un enfermedad auto inmune como cualquier otra de las ya conocidas y que en ese sentido debería ser su manejo. FISIOPATOLOGIA: Se orienta a explicar las dos manifestaciones clínicas frecuentes en la mujer: el dolor pélvico y la infertilidad. En el primer caso, los implantes son generalmente profundos, habitualmente localizados al fondo de saco de Douglas y ligamentos útero-sacros, los cuales cíclicamente son estimulados por los estrógenos de manera semejante al endometrio normal. Es importante tener en mente, que no existe relación directa de la localización, grado de extensión y actividad de las lesiones con el grado de dolor. En las pacientes con infertilidad se ha demostrado que cuando los implantes endometriósicos invaden los tejidos pélvicos, alteran la mecánica y función de los genitales internos, mecanismo esto más evidente en las etapas avanzados de la enfermedad. Lo anterior, provoca falla en la función de las trompas para capturar los óvulos, así como en el transporte de los espermatozoides y del embrión, mecanismos patológicos fundamentales que explican la infertilidad. En los casos tempranos de la enfermedad (etapa I y II-ASRM), se han propuesto diferentes mecanismos fisiopatológicos que explican la infertilidad. Modelos experimentales incluyendo a humanos, han hecho evidente falla de los mecanismos de inmunidad celular y humoral, lo cual afecta el proceso reproductivo a diferentes niveles: ovulación, fertilización del óvulo, transporte y nidación del embrión, así como la capacidad de fecundar del espermatozoide. Así mismo, se han encontrado evidencias sobre incremento de epermiofagia por los macrófagos peritoneales. CLASIFICACION: La clasificación más aceptada es la propuesta por la Sociedad Americana de Medicina de la Reproducción (ASRM), en su _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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ultima revisión de 1996. Esta clasificación otorga un valor numérico a las lesiones endometriósicas y a las adherencias que involucran a todos los órganos pélvicos y el puntaje final define cuatro etapas: I(mínima), II(leve), III(moderada) y IV(severa). (Ver hoja anexa). Cabe señalar que para hacer el puntaje de las lesiones, solo es posible mediante la laparoscopia o la laparotomía. CUADRO CLINICO: Los motivos comunes de consulta por endometriosis son: dismenorrea, disparéunia, dolor pélvico e infertilidad. La presencia de estos síntomas obliga al médico a pensar en la enfermedad y a efectuar un interrogatorio y exp. Física, dirigidos a establecer el diagnóstico de presunción. La dismenorrea es generalmente secundaria, progresiva e irradiada a la región lumbo-sacra, inicialmente solo durante la menstruación y posteriormente durante todo el ciclo. El dolor durante el coito es de tipo vaginal profundo, progresivo, de intensidad y frecuencia variable a veces asociado a ciertas posiciones sexuales. A la exploración vaginal armada observar el orificio cervical externo desviado de la línea media hace la sospecha diagnóstica Al tacto vaginal, los hallazgos comunes son dolor en el fondo de saco vaginal posterior, con ligamentos útero-sacros dolorosos y con frecuencia nodulares; así mismo, es frecuente encontrar el útero en retroflexión con anexos dolorosos y fijos (empastados) al útero. La infertilidad puede ser primaria o secundaria y no se asocia a un síntoma o hallazgo de exploración en particular y, aunque es más clara su asociación con las formas severas de la enfermedad (III-IV) por el daño severo a los órganos reproductivos, en las formas leves ( I-II) existen mecanismos mediadores de infertilidad menos claros. Es importante saber, que la endometriosis no rara vez tiene localización extrapélvica y se puede manifestar clínicamente en forma diversa: 1. Dolor torácico, derrame pleural o hemoptisis cíclica en casos de localización pulmonar, 2. cefalea cíclica y convulsiones cuando se implanta en el SNC, 3. dolor periódico de tipo mensual con nódulos en piel, periné o cicatrices posquirúrgicas, 4. Rectorragia y dolor rectal durante la menstruación cuando se localiza en el intestino, etc. DIAGNOSTICO: Los hallazgos clínicos de la historia y exploración hacen la presunción del diagnóstico, pero solo la laparoscopia (LPC) y la laparotomía con biopsia de las lesiones lo confirman. La laparoscopia se considera el estándar de oro para el diagnóstico y los hallazgos muestran que la enfermedad es heteromorfa, heterocromática y atípica ( lesiones blancas, amarillas, rojas, azules, vesículas, nódulos, defecto peritoneal, negras, fibrosis, adherencias etc.); por lo tanto, hacer el diagnóstico demanda entrenamiento y experiencia del cirujano laparoscópico para a reconocer las lesiones y establecer los grados de la enfermedad. También se utilizan otros estudios de laboratorio y gabinete para el diagnóstico. De ellos destaca la medición en sangre de CA-125, el cual es un antígeno de origen epitelial inicialmente usado para el diagnóstico del cáncer epitelial de ovario, pero también tiende a elevarse aunque en menor grado en las formas severas de endometriosis. Actualmente es una prueba no validada para el diagnóstico de endometriosis, dado que también se eleva en otras patologías pélvicas e informes de la literatura muestran que la prueba tiene una sensibilidad y especificidad suboptimas para el diagnóstico de la endometriosis y quizá su mayor utilidad es para diferenciar el endometrioma de la neoplasia epitelial del ovario, así mismo, es útil en el diagnóstico de la recidiva de la enfermedad. El ultrasonido pélvico y particularmente el vaginal, tiene un papel fundamental solo en el diagnóstico del endometrioma, pero aún en este tipo de lesión, no establece el diagnóstico de certeza, por lo que el clínico tiene la necesidad de hacer el diagnóstico diferencial con otras masas anexiales usando marcadores tumorales diferentes al CA-125, como son antígeno caricinoembriónico, la subunidad beta-HCG, dehidrogenasa láctica y alfa-feto proteína. Con esta finalidad también, se puede usar la Resonancia Magnética Nuclear y al parecer con buenos resultados, aunque su costo excesivo la hace poco accesible al paciente común. TRATAMIENTO: MÉDICO: Por muchos años el uso de terapia médica se ha basado en lo racional en bloquear el efecto cíclico de los estrógenos sobre el tejido endometrial ectópico, por lo tanto la meta de la terapéutica médica es inducir atrofia de las lesiones. Si bien lo anterior es cierto, solo se logra regresión temporal de las lesiones, pero no la curación, ya que cuando se suspende la terapia el efecto estrogénico cíclico ovárico se restablece y de nuevo crecen las lesiones. Los medicamentos disponibles en el mercado son muy variados y con mecanismos de acción diferentes: 1. Inducir pseudoembarazo, 2. Pseudomenopausia 3. Efecto sobre las lesiones y 4. Modificar el estado inmunológico. En general la terapia médica se utiliza cuando menos por seis meses y los resultados que a continuación se anotan para las diferentes drogas, son los obtenidos de medicina basada en evidencias. Danazole (LadogalR): Es un andrógeno débil con diferentes acciones sobre el eje reproductivo: Suprime la secreción de gonadotropinas hipofisarias y modifica varios sistemas enzimáticos de la esteroidogénesis ovárica y por ello induce un _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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estado de hipoestrogenismo, además por su efecto androgénico induce atrofia del endometrio y de los implantes endometriósicos. Así mismo, existe evidencia clínica y experimental sobre su capacidad de modificar la respuesta del Sistema Inmunológico y posiblemente este puede ser un efecto aditivo benéfico que colabore con la regresión de los implantes. Sus efectos secundarios dependen de su actividad androgénica, siendo los más comunes, ligero aumento de peso, acné, piel grasosa y seborrea. Numerosos estudios muestran la eficacia clínica del Danazole en la regresión de los implantes, hasta en un 60 %, mostrando así mismo mejoría del dolor y de la infertilidad cuando se compara con el placebo. Es pertinente decir, que el efecto benéfico del Danazole, así como del resto de la terapia médica es transitorio y cuando se suspenden las lesiones regresan en tiempo y grado variable, por lo tanto no curan la endometriosis. Análogos de GnRH (GnRH-a) (ZoladexR, SuprefactR Lucrin DepotR): Se obtienen a partir de cambiar un aminoácido o un radical amídico en la molécula original de GnRH y su mecanismo de acción es inducir regulación baja de la hipófisis cuando se administra de manera continua y con ello suprimir la secreción de LH y FSH y al no haber suficientes gonadotropinas no se estimulan los ovarios para que produzcan estrógenos. Esto induce en la mujer un estado de hipoestrogenismo severo ( “psudomenopaúsia”) que da como resultado reducción del tamaño de los lesiones. Estudios controlados con el uso de GnRH-a vs Danazole, muestran resultados similares en la mejoría del dolor y en las tasas de embarazo, aunque es pertinente señalar que los GnRH-a son tres veces más costosos que el Danazole y los efectos secundarios de la pseudomenopausia generalmente son menos tolerados por las mujeres jóvenes, por otro lado cuando se utilizan por mas de tres meses inducen pérdida irreversible de la masa ósea. Progestinas: La más utilizada es la medroxiprogesterona (Depo-proveraR), su mecanismo de acción fundamental es provocar reacción decidual de los implantes y eventual atrofia. La respuesta clínica es aceptable en mujeres que acuden por dolor, es de bajo costo, pero los efectos secundarios son comunes y molestos (sangrado uterino irregular, aumento de peso, mastalgia, edema, hipertensión, pérdida de masa ósea etc.). Se considera una opción terapéutica secundaria. Anticonceptivos Orales Combinados: Actúan sobre el endometrio mediante el efecto conocido como "pseudoembarazo", de manera parecida a las progestinas, inducen cambios deciduales en el foco endometriosico con atrofia tisular posterior. Son utilizados con este fin desde hace más de 40 años y son eficaces para el manejo del dolor asociado a la endometriosis y preferentemente en mujeres jóvenes que posponen el embarazo. Los efectos secundarios son los conocidos de las formulaciones anticonceptivas. QUIRÚRGICO: Es la primera opción terapéutica y tiene como objetivos extirpara todo foco endometriosico visible y restaurar la anatomía y función de los órganos pélvicos.. La cirugía se considera conservadora cuando los órganos se preservan con el fin primario de preservar y mejorar la fertilidad. La LPC es la primera opción, siendo inicialmente con fines diagnósticos y en ese momento se transforma en operatoria. La laparotomía es necesaria cuando no se tiene acceso a la laparoscopia, pero siempre debe hacerse siguiendo los principios básicos de la microcirugía.Los resultados dependen del grado y localización de la enfermedad, del apoyo técnico(equipo) y de la experiencia del cirujano. Es muy eficaz para aliviar el dolor pélvico (70-100 %) y es la primera opción en el tratamiento de las parejas infértiles. El tratamiento definitivo, se refiere a la histerectomía con o sin salpingoforectomía bilateral, aunque es importante señalar que aun con este procedimiento existe riesgo de recidiva de la enfermedad en aproximadamente el 7 % de los casos, entidad conocida como Síndrome de Ovario Remanente. Durante los diferentes procedimientos quirúrgicos terapéuticos se hacen terapias adyuvantes para mejorar el dolor, como son la lisis de nervios útero sacros (LUNA) y la neurectomía presacra. CASO CLINICO Paciente femenino de 29 años de edad, quién acude a consulta por infertilidad primaria de 7 años de evolución y dismenorrea. AHF: DM II ambos abuelos maternos. APNP: Sin importancia para su padecimiento actual. APP: Laparoscopía diagnóstica por infertilidad en 1997, en una Clínica de la Ciudad. AGO: Menarquia a los 11 años, ritmo: 28x5, nupcias: 1992 sin uso de anticoncepción. PA: Paciente en la tercera década de la vida que acude por infertilidad primaria de siete años de evolución, dismenorrea incapacitante desde los 18 años de edad irradiada a región lumbo-sacra, además de disparéunia profunda irregular en ciertas posiciones del coito. Hace dos años se le practicó laparoscopía encontrándose al parecer endometriosis pélvica leve y se le indicó tratamiento con Lucrin Depot por seis meses, para posteriormente someterla a técnicas de reproducción asistida, pero la pareja no aceptó la última propuesta por el costo excesivo. Por lo anterior, deciden tomar una segunda opinión clínica de su problema y acuden a consulta para tal efecto. Cabe mencionar, que el varón no había sido evaluado y al hacerle una espermatobioscopía, se encontró asteno-teratospermia moderada y varicocele clínico (evidente a la exploración y maniobra de valsalva) en el testículo izquierdo. Con relación al presente caso: _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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1. Que signos deben buscarse a la exploración ginecológica? 2. Que análisis de laboratorio y gabinete solicitaría? 3. Conque patología debe hacerse el diagnóstico diferencial? 3. Cuál sería la opción terapéutica más acertada para manejar el problema de la endometriosis de esta paciente? VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO Los condilomas genitales han sido descritos desde antes de 1894 pero el virus que esta implicado en ello fue hasta 1907, sin embargo las particulas virales fueron vistas por microscopia electronica correspondientes al papilomavirus humano hasta 1949. Las formas de la enfermedad son divididas en: 1.- Latente 2.- Subclinica 3.- Clinica Mas recientemente se ha descubierto que el dna del vph esta presente en practicamente todos los canceres escamosos genitales de la mujer y del hombre. La prevalencia del vph correlaciona con la actividad sexual y el pico mas alto ocurre entre los 15 y 35 años de edad. Asociado esto con las enfermedades de transmision sexual. Entre el 50 y 70 % de parejas sexuales de mujeres con vph desarrollan o pueden desarrollar condilomas genitales. El 30 % de los casos adquiere la infeccion en forma clinica y se queda como subclinica un 70 % pero hay un porcentage no despreciable que permanece como infeccion latente que puede solamente reconcocerse con pruebas de tecnologia recombinante del dna. PREVALENCIA: En mujeres que han sido sometidas a citologias cervicovaginales se encuentra entre un 2 a 3 % de datos compatibles con vph. Cuando se aplicaron pruebas secuenciales del dna del vph se descubre hasta un 20 % de pruebas positivas. En nuestro medio se ha considerado en universitarias hasta un 15 %. LOCALIZACION: Cervix Vagina hasta en un 77 % de los cervix infectados. Vulva . De las lesiones en esta puede localizarse en cervix en un 36% FISIOPATOLOGIA: El microtrauma es mandatorio a nivel de piel o mucosa del tracto genital . El virus penetra a las celuls del estrato basal de donde pasa a las celulas parabasales intermedias y granular en donde despues de la replicacion se integra al genoma de la celula huesped. El dna del vph se ha encontrado hasta en el 90 % de todos los canceres cervicales y el resto 10 % puede estar represntado por dna de vph no clasificados aun. CLASIFICACION VIRAL: TIPO 6, 11 : DE BAJO RIESGO TIPO 26,31, 33, 35,45, 51, 52, 55, 56, 58, 64 , 68 : RIESGO TIPO 16, 18 ALTO RIESGO.

INTERMEDIO

De estos en el 50 % de los casos de cancer cervicouterino se encuentra el tipo 16 ; el 18 en el 14 % , el tipo 45 en un 8% aproximadamente y el 31 en un 5 %. El tipo 18 es predominantemente en el adenocarcinoma que ocupa un 5% de los canceres de cervix. HALLAZGOS CLINICOS: El condiloma acuminado puede verse en area perianal, perine, vulva, vagina y cervix. La infeccion subclinica es más comun que otras. Las lesiones son multifocales y aparecen en el tercio superior de vagina. La presencia de infecciones vaginales como vaginosis bacteriana, candidiasis debe obliga a estudiar la existencia de vph. _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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DIAGNOSTICO: EXAMEN FISICO CITOLOGIA COLPOSCOPIA ESTUDIO HISTOLOGICO DETECCION DEL ANTIGENO VPH DNA DEL VPH POR HIBRIDIZACION MOLECULAR. El examen fisico puede detecta aproximadamente un 10 % de las infecciones por vph. El estudio citologico incluye koilocitosis, discariosis, atipia parabasal y multinucleacion. La colposcopia ayuda a detectar hasta un 70 % de la infeccion subclinica por el vph. Y ademas localiza el sitio exacto de biopsia. Los hallazgos histologicos de condilomas genitales son : hiperplasia de celulas parabasales, papilomatosis, koilocitosis y paraqueratosis. El antigeno de vph puede ser detectado en citologia e histologia con tecnica de inmunohistoquimica con antisueros de conejo inmunizado a vph bovino. TRATAMIENTO: El objetivo del tratamiento es remover todas las lesiones clinicas y subclinicas encontradas durante la evaluacion. Todos los tratmientos han sido relacionados con altas tasas de recurrencia La recurrencia indica falla al tratamiento, resistencia del virus o reinfeccion. Muchas recurrencias son vistas en los tres a seis meses de tratamiento y si persiste más alla de 6 meses se dice que es persistencia de la enfermedad. 1.- AGENTES QUERATOLITICOS 2.- AGENTES FISICOS 3.- INMUNOTERAPIA. FACTORES QUE CONTRIBUYEN A SU RESPUESTA AL TRATAMIENTO: A) VOLUMEN DE LA INFECCION B) AREAS INFECTADAS C) TIPO DEL DNA DEL VPH Ningun agente ha mostrado ser el estándar de tratamiento. Podofilina: Es una resina agente queratolitico Contraindicado durante el embarazo por la posibilidad de teratogenesis En mucosa debe ser extremadamente limtado El mejor uso puede ser para perine y vulva. Acido tricloroacetico 50-85 % Agente queratolitico Aplicado en ano vagina vulva Las recurrencias son frecuentes. 5- fluorouracilo Es un antimetabolito pirimidina Para lesiones no queratinizadas en vagina y vulva Lesiones pequeñas de labios menores vestibulo de vulva Crioterapia Lesiones de vulva y cervix Con resultados favorables mejor que la podofilina y tan efectivo como la electrofulguracion o el laser terapia. Laser terapia Conveniente para vulva y vestibulo Electrocauterio Para destruir sobre todo pequeños volumenes de lesiones Interferon Propiedades inmunomoduladores Pueden darse intramusculares dosis de 2.5 a 3 millones de us tres veces por semana por 8 semanas. Una segunda ruta de tratamiento es inralesional en dosis de 250 000 a 1 millon de us por cada condiloma tres veces por semana por tres semanas. _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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La vulva y vestíbulo son areas preferentemente para el uso de laser terapia. Laser terapia en vagina puede complicarse y sus recurrencias pueden ir desde un 25 a 100 %. Para mejorar las tasas de curacion algunos autores han insistido en la palicacion de 5-fu posterior al laser terapia. Un nuevo producto imiquimod que es un interferon e induce las citoquinas es una crema que se aplica tres veces por semana con reportes de erradicacion de hasta el 72 %. El mecanismo de accion inmunitario que identifica e inhibe la replicación del vph eliminanado la verruga. El imiquimod estimula las citoquinas en caso de inmunidad celular y en la inmunidad humoral estimula al interferon alfa que inhibe la replicación intracelular del vph. En México esta por salir al mercado la podofilotoxina que es un derivado de la misma podofilina con menos riesgo de toxicidad. EMBARAZO Y VPH Una fuerte asociacion entre condiloma clinico materno y el subsecuente desarrollo de papilomatosis laringeo en rn que han pasado por canal vaginal y corroborado el dna del vph en el 78 % de los rn de madres con condiloma genital. Las posibles vias de transmision incluye el contacto del feto con la madre durante el parto transmision transplacentaria contacto postparto. CONCLUSIONES. Esta claro que para el desarrolllo del cancer cervicouterino es necesario la presencia del vph pero, sin embargo no es la unica causa o factor y parece virtualmente imposible que una mujer desarrolle cacu sin la presencia de una lesion producida por el vph Por otro lado muchas mujeres que tienen una infección por vph nunca desarrollan una lesion intraepitelial significativa. El manejo de una citologia anormal entonces puede ser tributaria a: 1.- repetir citología en 4 –6 meses 2.- colposcopia inmediata 3.-puede ser recomendado tipificación del vph Las alternativas anteriores van a depender de la deheren cia de las pacientes y de los factores de riesgo de las mismas para actuar en consecuencia. En México exiten factores de riesgo como para actuar y sobre todo informar a la paciente. CASO CLINICO Femenino de 29 años de edad que acude por deseo de embarazo, empleada federal y psicóloga con pareja de 32 años de edad y esterilidad de 4 años de evolucion. Que recibo el dia 140204 como interconsulta. Menarca a los 12 años, ritmo 22-34 x 3 ivsa 22 años, una pareja. Cuadros clinicos de infecciones vuvlovaginales caracterizados por leucorrea amarilla, ocasionalmente grisacea con olor a aminas, sangrado postcoito ocasional, ardor vaginal, dispara en época premenstrual, con grietas en periné. niega otra sintomatología La exploración física: 95/70 talla 159, 57 k.A la exploración general sin datos que anotar excepto: area perineal roja edematosa, con grietas dermicas verticales, que a la exploración visual mediante lupa en vulva se encuentran formaciones micropapilares en vestíbulo, la vagina granular, irritada, cervix, edematoso, facil sangrado al hisopo, se toma pap. Dx: síndrome vulvovestibular mixto: vaginosis bacteriana, candidiasis de repetición y descartar vph. Resultados de frotis en f resco. Pseudohifas seguramente candidiasica, celulas clave en frotis en fresco y aminas +. Resultado de pap 030603 negativo, inflamación ligera e inespecífica. Se decide colposcopia: encontrando en vulva multiples papilas transparentes y en aisladas asas capilares centrales sobre todo en las de apariencia digital que ameritan estudio histopatológico. En cerviz una zona de epitelio blanco en roseta de maiz sitio de biopsia. El dx colposcopico. Condiloma de cervix. Micropapilomatosis vulvar y síndrome vulvovestibular de origen mixto. La hibridizacion in situ reporta: subtipos 6,11, 31, 33 negativo y para el 16,18 positivos . Cervicitis crónica intensa, condiloma de cervix, condiloma acuminado de vulva. Decisión terapeutica: imiquimod local pára vulva 3x semana x 6 semanas. Tca 85 % cervixxx, complementario 5 fu vagina. Reporte de la última revisión. 100604 ; vulva color rosado, disminución casi completa de las formaciones papilares y solo en tercio anterior de vestíbulo algunas aisladas , no datos de edema , cerviz epitelizado y huellas de la terapia utilizada . Su último pap reportado el dia 140604: calidad de la muestra satisfactoria, _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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Células endocervicales ++, anormalidades de tipo reactivo solo inflamación +, flora bacilar, no hay anormalidades epiteliales ENFERMEDAD PELVICA INFLAMATORIA La Enfermedad Pélvica inflamatoria (EPI) se refiere a un síndrome clínico, no realacionado al embarazo o a cirugía, que resulta cuando micro organismos cervicales ascienden al endometrio, trompas de Fallopio, y contagian ls estructuras pélvicas, produciendo uno o más de las siguientes condiciones infeccioso-inflamatorias: Endometritis, salpingitis, peritonitis pélvica ó absceso tubo ováricos. EPI ocurre aproximadamente en 600,000 mujeres anualmente en los Estados Unidos de Norteamérica; 15% fallan al tratamiento inicial, 25 – 40 % sufren recurrencia, 20 – 25 % quedan con dolor pélvico crónico y 15 – 40 % les provocan trastornos de la fertilidad. Después de haber padecido EPI existe un riesgo diez veces mayor de presentar un embarazo ectópico. EPI con frecuencia se inicia por Nisseria Gonoreae o Clamidia Tracomatis; pero una ampliaa gama de microorganismos pueden estar involucrados con Bacteroides sp, cocos Gram positivos, Actimomyces; y algunos otros Gram negativos facultativos (E. Colli) así como Mycobacterias. DIAGNÓSTICO: Los criterios clínicos clásicos para EPI dolor abdominal en cuadrantes inferiores, dolor a la movilización cervical y dolor anexial, más uno o más de los siguientes síntomas: Cervicitis mucopurolenta, tinción de Gram endocervical positiva para diplococo gram-positivo intracelular, temperatura mayor a 38 grados C, leucocitosis mayor de 10,000, sedimentación eritrocitaria elevada y proteína C reactiva positiva. Desafortunadamente sólo un tercio de las mujeres con daño tubario posiblemente relacionado a EPI tuvieron antecedentes de cuadro agudo. El diagnostico inicial comprende biometría hemática con cuenta leucocitaria diferencial, urianálisis, tinción de Gram cervical, cultivo de muestra cervical para Nisseria Gonoreae y para clamida Tracomatis. En las pacientes con el cuadro clínica agudo descrito arriba debe de iniciarse el tratamiento en forma empírica; los pacientes con presentaciones clínicas atípias, aquellos con otro diagnóstico de sospecha y aquellos con falla en la respuesta a la terapéutica empírica, debes de ser sometidos a laparoscopía. NECESIDAD DE HOSPITALIZACIÓN: El Centro de Control de Enfermedades recomienda Hospitalización en los siguientes casos: 1. El diagnóstico es incierto 2. Alguno emergencia quiúrgica como apendicitis o embarazo ectópico no se puede excluir 3. Se sospecha de absceso pélvico 4. La paciente está embarazada 5. La paciente esta en edad puberal 6. La enfermedad es tan severa que impide su manejo extrahospitalario 7. La paciente no es capaz o no tolera el regimen terapeútico externo 8. La paciente tuvo falla al tratamiento externo 9. No es posible realizar un seguimiento estrecho de la paciente TRATAMIENTO EXTERNO El tratamiento consiste en reposo en cama, analgésico y desinflamatorios, y antibioticoterapia. No existe un régimen de antibiótico único que cubra toda la gama de germenes potenciales. El regimen actual recomendado es Cefotaxima 2 gr IM más Probenecid 1 gr vía oral o Ceftriaxona 250 mg IM seguido por doxicilina 100 mg vía oral cada 12 horas durante 10 días Dadas ls potenciales fallas del tratamiento externo el paciente debe ser evaluado en 48 a 72 horas y aquellos con fracaso en tratamiento externo deben ser hospitalizados. TRATAMIENTO HOSPITALARIO Se recomiendan dos regimenes: Doxiciclina 100 mg dos veces al día más cefotaxima 2 gr Iv cada 6 horas esto cuando Nisseria Gonorrea y Calmidia Tracomatis se sospecha sean loa gérmenes causales, se recomienda los medicaments se administren cuatro días ó 48 horas despues de una mejoría clínica, y la doxicilina se debe continuar durante 10 días más vía oral. _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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El otro régimen es clindamicina 900 mg IV tres veces al día mas gentamicina 2 mgxKg tres veces al día, este esquema se recomienda cuando el germen infecciosos se sospecha sea bacilo gram negativo ó anaerobios, el esquema continuará hasta 48 hrs después de la mejoría clínica del paciente, luego se continua clindamicina vía oral hasta completar 10 días de tratamiento Todos los compañeros varones deben se evaluados clínicamente y en su caso recibir esquema de tratamiento contra clamidia y gonococo. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Se reserva fundamentalmente para el absceso tubo ovárcio y se considera en dos circunstancias: 1. Sospecha de ruptura de absceso, el paciente se estabiliza, se inicia con clindamicina y gentamicina, y se somete a intervención quirúrgica inmediata. 2. En absceso intacto pero con falla a la terapia inicial manifiesta por fiebre y crecimiento del absceso. El tipo de cirugía dependerá fundamentalmente de el deseo de hijos de la mujer, pudiendo ser solamente drenaje del absceso, salpingectomía ó hasta la histerectomía, también dependiendo del grado de afección y si esta es uni o bilateral. PRONÓSTICO: La infertilidad secundaria esta relacionada en un 13% con un episodio de EPI, en el 36% con dos episodios y en el 75% con tres episodios. Si existió absceso solo el 14% conservará su fertilidad. Es por esto que toda paciente con antecedente de EPI deberá ser evaluada posteriormente para descartar factor tubo ovárico de infertilidad y una vez embarazada se le debe considerar como alto riesgo para embarazo ectópico. CASO CLINICO Paciente femenino de 18 años, nuligesta, con vida sexual activa desde hace dos años, ha tenido tres compañeros sexuales diferentes, anticoncepción con preservativo en los días fértiles. Ritmo menstrual regular 28 x 4 última menstruación hace 13 días. Inicia hace 48 horas con cuadro de malestar general, fiebre 38.5 grados C y dolor pélvico abdominal moderado. TUMORES BENIGNOS Y MALIGNOS DEL OVARIO Es importante conocer en cuanto a los tumores de ovario su significado clínico en la paciente en edad premenopausica y postmenopausica ya que represente diferente riesgo de malignidad así como de tipo histológico. El diagnóstico diferencial así como la indicación de cirugía. Cualquier masa anexial en la premenarca y en la postmenopausia deberá considerarse anormal e investigarse. En la edad reproductiva los tumores de ovario (la mayoría quistes) usualmente son benignos correspondiendo en su mayoría a quistes funcionales, siendo los quistesfoliculares las estructuras quísticas mas comunes. varía de unos mm a 8 cm con un promedio de 2 cm. El manejo es conservador y la mayoría se resuelve en 8 semanas, el uso de anticonceptivos hormonales puede acelerar el proceso de resolución. Los quistes luteinicos son menos comunes puede asociarse a irregularidad menstrual, dolor abdominal (ruptura entre día 20 y 26 del ciclo), de 4 cm en promedio. Los tumores de ovario se clasifican histológicamente (OMS) en epiteliales, germinales, estroma gonadal, Otros. Los Epiteliales se clasifican en seroso, mucinoso, endometrioide, céls claras, Brener, Mixto mesodérmico, indiferenciados. El tumor seroso(cistadenoma) representa 30% de las neoplasias ováricas, bilateral 20%, benigno 60%, borderline 10%,carcinoma 30%. 80-90% de los Ca epiteliales ocurren después de los 40 a. de edad. El Tumor mucinoso representa 15% de las neoplasias ováricas, benigno 75%, Borderline 10%, Carcinoma 15%. Usualmente en la 4ª a 6ª década de la vida. El mnejo de estas dos variedades es la cistectomía u oforectomía (laparotomía o laparoscopía). El Tumor endometrioide tiene componentes epiteliales y estromales semejantes al endometrio, contenido semilíquido aspecto de chocolate. Representan 2-4% de los tumores ováricos, el carcinoma representa 10-20% de los carcinomas ováricos. Puede existir historia de endometriosis, dolor pélvico, CA 125 elevado. Para dx de endometrioma el ultrasonido tiene sensibilidad del 83%, especificidad de 98%. Manejo: Cistectomía o Salpingooforectomía. El tumor germinal benigno es representado por el teratoma quistico maduro (quiste dermoide) Tiene estructuras del ectodermo 100%, mesodermo 93%, endodermo 71%, es el 25% de los tumores de ovario y 35% de los tumores benignos es el tumor de la 2ª-3ª década, 15% bilateral, la torsión es la complicación mas común. El manejo es la cistectomía. Diagnóstico diferencial con quistes paraovaricos, hidátide de Morgagni, embarazo ectópico, salpingitis/piosalpinx, cáncer.


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El cáncer de ovario tiene su mayor incidencia en países industrializados siendo la primera causa de muerte con cáncer Ginecológico, debido a que el 70-75% se encuentras en estadios avanzados con sobrevida global a 5 años de 20-30%. El 80% son de tipo epitelial (seroso 40%, mucinoso 10%, endometrioide 20%, células claras 6%, indiferenciado10%). Germinales (disgerminoma, senos endodérmicos, teratoma inmaduro, coriocarcinoma, carcinoma embrionario) tumores de los cordones sexuales y estroma gonadal (teca-granulosa, Sertoli-Leydig, tecoma), mesenquimatoso y metastásicomas del 50% de los pacientes son mayores de 50 años, 5-10% son familiares, tres patrones hereditarios (Ca de ovario, ca de ovario-mama, ca de ovario-colon o Lynch II. Los dos primeros relacionados con mutación en BRCA 12). Factor de riesgo: Mutación en BRCA 1 (riesgo de ca de oivario 20-50% y para ca de mama 90%) y BRCA 2, historia familiar en primer grado, nuliparidad, drogas para la fertilidad (no demostrado) dieta grasa. Son factores que previenen: Anticonceptivos hormonales (reducción de 40-50% después de un uso por 5 años), lactancia, salpingoclasia, histerectomía, oforectomía profiláctica. En etapa temprana usualmente el ca de ovario es asintomático. El diagnóstico se basa en el examen físico, ultrasonido y marcador tumoral CA 125. Lo más común es la palpación de una masa pélvica. Una masa anexial, bilateral, irregular, sólida o fija, sugiere malignidad, así como ascítis o nódulos en fondo de saco. Después de la historia clínica y examen físico, el ultrasonido transvaginal puede distinguir la mayoría de las masas benignas de las malignas (sugiere cáncer de ovario: bilateralidad, componente sólido y quístico, papilas, séptos gruesos y liquido libre peritoneal). La radiografía de tórax para descartar enfermedad a éste nivel o derrame pleural. Mamografía si no se ha realizado en el transcurso de un año. Estudios como colon por enema, serie gastroduodenal, colonoscopía, endoscopía superior, urografía excretora, TAC o resonancia magnética debe basarse en los síntomas y hallazgos en el paciente. Ninguno de estos tiene capacidad diagnóstica de cáncer de ovario. El CA 125 está elevado en cerca del 80% de los pacientes con probable cáncer de ovario. Pero solamente en la mitad de los pacientes con estadio temprano. Tiene valores normales en 20-25% de los estadios avanzados. Se eleva en condicione benignas como endometriosis, miomatosis, enfermedad pélvica inflamatoria, hepatitis, insuficiencia cardiaca, embarazo, menstruación y en otras malignidades. Criterios diagnósticos basados en examen físico y técnicas de imagen: - Mujer Postmenopausica con masa pélvica es sospechosa de neoplasia maligna cuando se sugiere por al menos alguno de los siguientes: CA 125 elevado; ascitis; masa pélvica nodular o fija; evidencia de metástasis abdominal o a distancia; uno o más familiares en primer grado con cáncer de ovario o mama. - Mujer premenopausica con masa pélvica es sospechosa de neoplasia maligna cuando se sugiere por al menos uno de los siguientes: CA 125 muy elevado (>200); ascitis; evidencia de metástasis abdominal o distante; uno o más familiares en primer grado con cáncer de ovario o mama. El manejo inicial es quirúrgico para diagnóstico, estadificación y tratamiento. Se realiza laparotomía exploradora a través de incisión media infra y supraumbilical, lavado peritoneal si no existe ascitis, resección de la masa con estudio transoperatorio él cual si es positivo a malignidad se realiza histerectomía con salpingooforectomía bilateral, biopsias de peritoneo pélvico, y abdominal, biopsia de ganglios pélvicos y paraaorticos, omentectomía infracólica. Si existen implantes en pelvis y abdomen se deben citoreducir. En pacientes jóvenes con estadio temprano se pueden seleccionar cuidadosamente para cirugía conservadora. Después de la evaluación quirúrgica se valora la necesidad de tratamiento adyuvante con quimioterapia. Se debe de hacer vigilancia de estos pacientes por la posibilidad de recurrencia de la enfermedad. El CA 125 está elevado en estadio I: 50%, II: 90%, III: 92%, IV: 94%. Tumores de células germinales. Es el tipo de cáncer de ovario más común en menores de 30 años y corresponden a menos del 5% de los cánceres de ovario. Disgerminoma. Corresponde al 50% de las malignidades germinales de ovario. Con un promedio de edad en la paciente de 17 a. Es la malignidad más común en la mujer embarazada. El 70% se encuentran limitados al ovario y en 5 a 10% son bilaterales. La oforectomía unilateral en suficiente para la mayoría de los pacientes, pero se debe de realizar la estadificación quirúrgica completa. Sobre la base de los resultados de la cirugía y el estudio histopatológico se valora el uso de quimioterapia adyuvante. La sobrevida global es del 85 al 90%. La deshidrogenasa láctica puede estar elevada en estos pacientes.Otras malignidades de células germinales El tumor de senos endodérmicos es la segunda malignidad más común con una edad promedio de 19 a. de edad. La mayoría se asocian con una elevación el marcador tumoral alfa-fetoproteina. El teratoma inmaduro basa su malignidad sobre la base de su grado histológico.El carcinoma embrionario, coriocarcinoma son tumores raros que secretan gonadotropina corionica humana.Como en el disgerminoma el tratamiento es salpingooforectomía unilateral y resección de los implantes peritoneales al hacer la estadificación quirúrgica y se valora el uso de quimioterapia. Tumores estromales. Los tumores estromales y de cordones sexuales se presentan en 5 a 8% de las malignidades de ovario. Los mas comunes son los estromales puros ( tumores de células de la granulosa). Este es considerado de bajo grado de malignidad. Puede secretar estrógenos asociándose en 25 a 50% con hiperplasia endometrial y en 5% a adenocarcinoma endometrial. El tratamiento es quirúrgico como en el epitelial o pudiera ser conservador en estadio temprano en mujeres que desean fertilidad, haciendo evaluación del endometrio. _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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Los tumores de Sertoli-Leydig se presentan mas frecuentemente en la tercera y cuarta década de la vida. Se presentan en 0.2% de los cánceres ováricos. Son considerados de bajo grado. La producción de andogenos conduce a virilización (oligomenorrea, amenorrea, atrofia mamaria, acné, clitomegalia, hirsutismo y voz grave) en 70% de los casos. En pacientes jóvenes se puede conservar el ovario contralateral y menopusicase realiza histerectomía con salpingooforectomía bilateral. CARCINOMA CERVICO-UTERINO GENERALIDADES: El carcinoma cervicouterino es de los canceres más comunes en todo el mundo. Es el más frecuente en países en desarrollo y la principal causa de muerte en mujeres entre 35 y 45 años, también el mas frecuente entre los cánceres inducidos por virus. Se estima que 440000 casos nuevos ocurren anualmente en todo el mundo y el 80 % de ellos en países en desarrollo. En países desarrollados ocupa el décimo lugar en frecuencia. La principal razón para explicar esta discrepancia entre países pobres y ricos es la amplia aplicación y disponibilidad de los programas de detección oportuna en países industrializados con alto grado de organización, recursos económicos y buena infraestructura en sus sistemas de salud. Existen repetidas evidencias de las implicaciones que tiene el virus del papiloma humano en la génesis de las lesiones premalignas y malignas del cérvix. Walbomers, reporta que existe VPH en el 99.7 % de los cánceres cervico-uterinos. Otros factores de riesgo son: inicio de vida sexual a temprana edad, múltiples compañeros sexuales, enfermedades de transmisión sexual, tabaquismo, pareja con multiples compañeros sexuales e inmunosupresión (SIDA, Transplantes). La citología cervico-vaginal, a diferencia de otras pruebas de detección, es utilizada para detectar lesiones premalignas que cuando son bien tratadas resultan en una disminución de la incidencia de cáncer y de muertes por cáncer cervicouterino. Inicio y Frecuencia de la Citología Cervical: La ACS (American Cancer Society) publicó en Diciembre de 2002 sus más recientes recomendaciones. Señala que debe de iniciarse la toma de citología a los 3 años de iniciada la actividad sexual. A las mujeres mayores de 21 años sin haber iniciado actividad sexual se les podrá tomar citología solo si así lo solicitan y previa información ya que para fines prácticos no hay cáncer sin haber virus. El intervalo será anual en citología convencional y cada dos años con citología en base líquida, hasta los 30años. A partir de los 30 años y teniendo 3 citologías anuales negativas podrá efectuarse cada 3 años. Uno de los problemas que tiene la citología cervico-vaginal es la frecuencia de falsos negativos que van de 15 al 20 %. El factor más importante para esto, son los errores en la técnica. Se recomienda lo siguiente: a.- Tomar la muestra antes de tacto vaginal b.- Evitar contaminar la muestra con Gel Lubricante, Benzal etc. c.- En caso de requerir muestra para estudio de enfermedades de transmisión sexual, tomar primero la muestra para citología d.- Exponer ampliamente todo el cérvix e.- En caso de secreción vaginal abundante, removerla gentilmente con gasa antes de tomar la muestra. Si la secreción vaginal pareciera anormal, se prefiere primero tratar la vaginitis y posteriormente tomar la citología. f.- Una pequeña cantidad de sangre no impide tomar la muestra, pero la menstruación contraindica el estudio. g.- Tomar inicialmente la muestra del ectocérvix y posteriormente el endocérvix. h.- La muestra debe de aplicarse uniformemente en la laminilla, sin acúmulos y rápidamente fijarla evitando que se seque al aire libre ó con la lámpara. i.- En caso de utilizar spray esto debe aplicarse desde una distancia de 30 cm., evitando así la destrucción y dispersión de las células por el propelente. j.- Obtener la muestra con espátula (Ayre)+cepillo endocervical ha demostrado mejores resultados REPORTE O INFORME CITOLÓGICO: Desde 1988 se diseñó y se propuso utilizar el sistema llamado Bethesda para reportar la citología cervico-vaginal, eliminando la clasificación numérica en “clases” según Papanicolau. La última revisión del sistema Bethesda se efectuó en Septiembre de 2001 y fue publicado en la revista Jama en 2002; 287:2114. Nuevas técnicas de DOC a.- Citología en Base líquida (Thinprep) _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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b.- Pruebas de tipificación de VPH c.- Interpretación y Reinterpretación Automatizada (autopap y papnet) MANEJO DE LA CITOLOGÍA ANORMAL Se entiende como Citología anormal aquella que requiere valoración y que es reportada como ASC, LEIBG, LEIAG, carcinoma, AGUS y adenocarcinoma. La evaluación incluye inspección del cérvix y vagina, coloposcopía con biopsia, legrado endocervical, y exploración bimanual pélvica. El objetivo será descartar invasión y determinar el grado de lesión intraepitelial. Ocasionalmente con las medidas anteriores no es posible lograr el objetivo, por lo que se requerirá de conización diagnóstica. La Conización diagnóstica está indicada en las siguientes situaciones: a.- Colposcopía no satisfactoria (visualización incompleta de la zona de transformación) b.- Anormalidad citológica que no es confirmada en la biopsia c.- Extensión de la lesión al canal endocervical d.- Diagnóstico de microinvasión en la biopsia e.- Lesión intraepitelial muy extensa El síntoma más común de Ca.Cu. es sangrado anormal y flujo vaginal. Sangrado Post-coito es menos frecuente aunque se menciona como el más común. Cuando el Ca. Avanza localmente resulta dolor pélvico ó ciático, dificultad para evacuar y edema de Miembros Inferiores. En caso de lesión evidente macroscópicamente deberá tomarse biopsia. Una vez que se ha confirmado el diagnóstico y la invasión, debe de clasificarse por etapas utilizando la clasificación de la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia de 1995. Es importante anotar que en caso de tener diagnóstico en biopsia de enfermedad microinvasora, esta requiere de confirmación mediante conización. De esta manera se tiene la certeza de que no penetra más de 5 mm al estroma del cérvix y no tiene extensión mayor de 7 mm. Esta misma conización permitirá clasificar al carcinoma microinvasion en Ia1 (> o = 3 mm) y Ia2 (3-5 mm). TRATAMIENTO: La lesión intraepitelial de bajo grado podría tratarse en forma expectante ó bien con conización cervical mediante ASA diatérmica. La lesión intraepitelial de alto grado se aconseja que se trate con conización cervical con ASA diatermica ó con bisturí. Etapa Clínica IA1 se trata con histerectomía clásica. Cuando se desea conservar la capacidad reproductiva podrá considerarse la conización cervical particularizando cada caso. Etapa Clínica IA2 la histerectomía radical más linfadenectomía pélvica es la indicación. Etapa IB1 Histerectomía radical mas linfadenectomía. En caso de riesgo quirúrgico alto se prefiere radioterapia. Etapa IB2 Radioterapia externa e interna. Etapas II a-IV: Radioterapia. Aquellos casos que se tratan con radioterapia y que se considera que existe persistencia tumoral ó recurrencia central deberán ser sometidos a cirugía complementaria ó de rescate. CANCER DE ENDOMETRIO El Cáncer de endometrio ocupa junto con el de ovario el segundo lugar entre las neoplasias ginecológicas pélvicas malignas. Es más frecuente en la mujer obesa, postmenopausiaca, hipertensa, diabética y de baja paridad. Es mas frecuente en los países desarrollados. Las hiperplasias del endometrio pueden ser con ó sin atípias. Las primeras no están relacionadas con cáncer de endometrio y responden fácilmente a terapia hormonal. Las atípicas desarrollan cáncer en un 25% de los casos y solo la mitad de ellas responden a terapia hormonal. El tipo histológico más común es el adenocarcinoma (endometrioide) y el adenoacantoma. Los otros más raros son los más agresivos (adenoescamoso, seroso, celulas claras). Cualquier situación que implique un estímulo estrogénico sin oposición progestacional, aumenta el riesgo de esta patología: Terapia de reemplazo solo estrogénica, obesidad, anovulación crónica, tumores productores de estrógenos, terapia en Ca de mama con temoxifeno. También son factores de riesgo: Nuliparidad, Menarca temprana, menopausia tardía, diabetes e hipertensión arterial y desde luego sangrado anormal perimenopausico y postmenopausico.Sin embargo existen reportes de que hasta el 35% de los casos no tienen estrogenemia ni obesidad. Los anticonceptivos orales y el tabaco parecen disminuir el riesgo. La terapia de reemplazo hormonal combinada también disminuye el riesgo. La detección oportuna del cáncer de endometrio no se puede aplicar a toda la población y se recomienda solo reconocer a la población con factores de riesgo y tomarles una muestra de endometrio. _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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El 90% de los casos se presentan con sangrado uterino. Este puede ser como hiper-polimenorrea y/o proiomenorrea (intervalo menor de 21 días) en la peri menopausia ó bien como una menstruación normal en la postmenoausia. El diagnóstico se logra mediante biopsia de endometrio en consultorio y solo algunos casos requerirán de legrado ó histeroscopía para tener el diagnóstico. En aquellos casos en que no sea posible la biopsia ó el legrado, el ultrasonido endovaginal es de utilidad. Endometrio con espesor de 5 Mm. ó menos descarta la posibilidad en un 96%. El tratamiento es usualmente quirúrgico con histerectomía total abdominal más salpingo-ooforectomia bilateral, exploración de ganglios retroperitoneales y lavado peritoneal para estudio citológico. Las pacientes en etapas IB G2 en adelante deben de complementarse con Radioterapia. La quimioterapia no ha demostrado gran utilidad y la hormonoterapia a base de progestina de utiliza en enfermedad sistémica ó recurrente. CLASIFICACIÓN IA (G1,G2,G3) IB (G1,G2,G3) IC (G1,G2,G3) IIA (G1,G2,G3) IIB (G1,G2,G3) IIIA(G1,G2,G3) IIIB(G1,G2,G3) IIIC(G1,G2,G3) IVA(G1,G2,G3) IVB(G1 G2 G3)

Tumor limitado al endometrio Invasión a menos de la mitad del miometrio Invasión a mas de la mitad del miometrio Invasión a epitelio del endocérvix Invasión a estroma del cervix Invasión a serosa uterina, anexos ó citología peritoneal +. Metástasis a vagina Metástasis a ganglios pélvicos y para-aorticos Invasión a la mucosa vesical o rectal Metástasis a distancia (incluye Abdominales)

CASO CLINICO Paciente femenino de 43 años de edad con antecedentes familiares de diabetes por línea paterna. Menarca a los 10 años. Inicio de vida sexual a los 30 años. Ritmo 30-90x5.Nunca utilizó método anticonceptivo. Gesta:0. Hipertensión arterial controlada desde los 40 años. Presenta proio-polimenorrea. Exploración Física: Índice de masa corporal de 33. Glándulas mamarias normales. Útero y anexos normales. Cérvix sin cambios importantes. Solicita información sobre terapia de reemplazo hormonal estrogénica. HEMORAGIA UTERINA DISFUNCIONAL La hemorragia uterina disfuncional(HUD) es definida como una variedad de sangrado a consecuencia de ciclos anovulatorios, en ausencia de patología uterina o enfermedades medicas asociadas. Esta entidad clínica se presenta de manera frecuente dentro de la consulta ginecológica, correspondiendo hasta el 20-30%, sin embargo la importancia estriba en diferenciar la misma de algún otro tipo de hemorragia uterina secundaria, de tal manera que la etiqueta de HUD se asigna por exclusión. Se pretende que una vez realizado el diagnostico de HUD este sea manejado sin cirugía a base de tratamiento medico, sobre las bases científicas del conocimiento del ciclo menstrual. La menarquia es seguida de un periodo de 5-7 años de periodos menstruales prolongados en un principio y posteriormente hay un incremento en la regularidad de el ciclo, acortándose. La mas alta incidencia de ciclos anovulatorios es por abajo de los 20 años o por arriba de los 40 años. Los parámetros de normalidad de el ciclo menstrual o lo usual es que el flujo menstrual dure de 2-7 días, el volumen normal es de 30 ml, > de 80 ml se considera anormal, la mayor cantidad de flujo hemorrágico se da al tercer día. Hay que tener en mente que una hemorragia anormalmente abundante se puede presentar sin necesariamente existir prolongación en el número de días. Con respecto al intervalo, se considera normal de 22 a 35 días. De esta forma las anormalidades fuera de estos parámetros requieren evaluación ya que podrán llevar a anemia. Un eterno problema es la determinación de manera objetiva de la hemorragia, han tratado se ser validad numerosas escalas de medición de la hemorragia, que van desde tablas diarias de percepción personal (subjetiva), peso de las toallas, determinación hemoglobina, hematocrito, ferritina , hierro serico e.t.c. sin embargo ninguna ha sido satisfactoria. Aunque la correlación de la percepción del paciente y el flujo menstrual es pobre, debemos considerarla, ya que frecuentemente estos problemas lleva a estados graves de salud que generan angustia. La hemorragia intermenstrual puede ser a consecuencia de una caída de los niveles de estrógenos a mitad del ciclo, sin embargo esto se asocia frecuentemente a patología. _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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FISIOLOGÍA La menstruación esta condicionada por una producción coordinada de hormonas (estrógenos), secretadas a nivel de los ovarios, esto estimulado por secreción de FSH y LH en la hipófisis y finalmente una secreción superior a nivel hipotalámico del GnRH, esto quiere decir que la menstruación es la manifestación clínica de este funcionamiento. Inicialmente el crecimiento endometrial se da por el estimulo de los estrógenos, los cuales aumentan progresivamente, el día 14 del ciclo aumenta súbitamente a manera de pico, coincidiendo con el pico de LH que se asociara a producción de enzimas proteolíticas en el ovario y por ende liberación del óvulo ya maduro gracias a el estimulo principalmente de la FSH y en menor grado de LH, los estrógenos es la manifestación de el crecimiento adecuado de el óvulo. Una vez que se genera la ovulación se produce el cuerpo lúteo en la segunda mitad del ciclo, se origina producción de progesterona a este nivel, la cual generara cambios a nivel del endometrio previamente crecido gracias a los estrógenos, estos cambios tienen por objeto generar un ambiente acogedor en el endometrio, el cual albergara un embarazo, existen cambios a nivel de glándulas endometriales, las cuales inicialmente crecen y posteriormente se hacen tortuosas las cuales son ricas en glucógeno, importante en el inicio de un embarazo. Si el embarazo no se da, la función del cuerpo lúteo declina y esto al ser el sostén del endometrio la menstruación sobrevendrá. Entonces una vez que conocemos la adecuada función del ciclo endometrial o menstrual y del ciclo ovárico podemos intuir que específicamente la hemorragia uterina disfuncional es la manifestación del inadecuado funcionamiento de esta sistema endocrino, de tal manera que una vez que abordamos una paciente que previamente ya se descarto la hemorragia secundaria a una alteración anatómica nos debemos planteas la siguiente pregunta: ¿cual será la causa de los ciclos anovulatorios? EDAD PREPUBER Esta etapa se caracteriza por la instalación progresiva de la función del ciclo endocrino de la mujer, inicialmente se da el pico de crecimiento rápido de la talla y la telarca esto depende de estrógenos, se continúa con la adrenarca caracterizada por crecimiento de vello axilar y genital dependientes de andrógenos. Inicialmente el periodo de instalación de los caracteres sexuales secundarios esta dado por disminución del umbral del gonadostato a nivel hipotalámico, esto influenciado en cierto grado hasta por la grasa corporal, además la instalación de una mayor frecuencia y amplitud de la secreción de GnRH . Es de entender que la instalación completa y rítmica tanto de secreción de hormonas asi como de la menstruación no se origina desde el principio y se sebe que los ciclos son inicialmente anovulatorios manifestándose como irregularidades menstruales. En este grupo de pacientes la menstruación se instala de manera regular, la decisión de instalar terapia, girara sobre las condiciones físicas de la paciente dedo que este es un proceso de maduración del eje hipotálamo-hipófisis –ovario. Un grupo de pacientes que no debemos despreciar por su frecuencia en esta etapa es las que presentan alteraciones de la coagulación por lo que es recomendable pruebas de coagulación como causa secundaria de la hemorragia. EDAD REPRODUCTIVA En el grupo de pacientes en edad adulta interesa mucho conocer sus actividades, su estado emocional, estado de nutrición, uso de medicamentos, signos específicos como galactorrea, acne, cambios dérmicos, alteraciones visuales y neurológicas. En este grupo existe la interacción múltiples factores sobre el eje H-H-O. El estrés físico y mental origina secreción de aminas, opióides endogenos que inciden sobre la producción de GnRH generando un aletargamiento del sistema. Ejemplos de este mecanismo son desnutrición, atletas de alto rendimiento, alteraciones psicológicas etc. La secreción anormal de andrógenos en las mujeres de la misma manera ejerce una inhibición de las gonadotropinas rompiendo la ciclicidad, asi mismo estas pacientes experimentan una transformación periférica de los andrógenos a estrógenos los cuales actuaren de manera constante sobre endometrio, generando engrosamiento importante del mismo y asi HUD. Ejemplos clásicos son el Síndrome de Ovarios Poliquisticos, HAIRAN, Obesidad. Otra entidades que ejercen acción específicamente sobre la secreción de la LH y FSH son el hipotiroidismo y la hiperprolactinemia. ETAPA DE CLIMATERIO. Al finalizar la etapa reproductiva paulatinamente se depleta la disponibilidad de ovocitos y por ende los niveles de estrógenos, rompiéndose progresivamente la ciclicidad ovárica por descoordinación hormonal y entonces se originan anovulacion y subsecuentemente alteraciones hormonales. Inicialmente ciclos de opsomenorrea hasta llegar a amenorrea. Sin embargo es importante mantenerse alerta a la presencia de patología endometrial como la hiperplasia o el carcinoma menos frecuentemente. El diagnostico se realiza mediente muestreo de la cavidad con cánulas denominadas de Pipell de Novac o de Randell, o medicion de el endometrio por ultrasonografia. _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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TRATAMIENTO El Tratamiento va encaminado a corregir las anormalidades hormonales causales de las irregularidades, evidentemente podrá variar considerando su edad, deseo de fertilidad u preferencia. En hemorragias activas e importantes es probable el uso de estrógenos conjugados intravenosos a razón de 25 mg cada 6 hrs. hasta parar el sangrado seguido de estos, vía oral o anticonceptivos, es posible también dar sostén a la fase lútea mediante medroxiprogesterona 10mg diarios durante los primeros 10 días o simulando la fase4 lutea. Una alternativa en la paciente que desea embarazo en edad reproductiva sera inductores de ovulación del tipo de citrato de clomifeno. Tratamientos recomendados: MEDICO -Antinflamatorios no esteroideos. -Antifibrinoliticos. -Estrogenos -Progestagenos -Anticonceptivos orales -Danazol -aGnRH. QUIRÚRGICO -Ablación endoemetrial. *Balon *Histeroscopio *otros -Histerectomía. CASO CLÍNICO Paciente femenino de 23 anos de edad la cual acude evaluación ginecológica Motivo de consulta: Hemorragia uterina anormal Sin antecedente heredofamiliares de importancia Menarca 12 a, Telarca 12 a. Adrenarca 10 a. Ritmo Periodos de Opsomenorrea de hasta 90 días, con duración de hasta 7 días abundante. EF talla.-156 cm. Peso.- 70 Kg. Hirsutismo facial y acne. Acantosis a nivel de cuello. Útero 8 cm , anexos normales.

DOLOR PELVICO DOLOR PELVICO AGUDO El dolor pélvico agudo puede ser manifestación de múltiples y muy diferentes entidades. Su origen puede ser: a) Gestacionales (Embarazo ectópico y aborto) b) Ginecológicas (Enfermedad pélvica aguda, endometriosis, folículo hemorrágico, quiste torcido, mioma pediculado y torcido, dismenorrea primaria) c) Gastrointestinales (Apendicitis, diverticulitis, colon irritable, adenitis mesentérica) d) Urinarias (Infección urinaria y cálculo ureteral). Su evaluación clínica dependerá de la edad, historia obstetrica, historia menstrual y características del dolor. Los síntomas asociados pueden ser urinarios, gastrointestinales, fiebre, sangrado anormal ó flujo vaginal. Debe de investigarse _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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sobre la practica de la actividad sexual.La abstinencia sexual en los últimos meses permite descartar las causas obstétricas como son embarazo ectópico y aborto. Es importante conocer el método de anticoncepción. Las usuarias de métodos de barrera tendrán menos posibilidades de enfermedad pélvica aguda. En caso de anticonceptivos orales es remota la posibilidad de embarazo ectópico, folículo hemorrágico y quiste ovárico. La exploración física puede revelar fiebre, dolor a palpación abdominopélvica ó rebote. Debe de buscarse secreción vaginal anormal, eritema y secreción anormal del cervix, dolor a la movilización del cervix y útero. Puede encontrase una masa pélvica dolorosa ó bien solo los anexos dolorosos. El laboratorio clínico es de utilidad. Las pruebas de embarazo actualmente están positivas a la semana de la fecundación y su negatividad descarta totalmente la posibilidad de embarazo ectópico ó aborto. La leucocitosis sugiere proceso inflamatorio-infeccioso como enfermedad pélvica aguda ó apendicitis, sin embargo el 50% de los casos de enfermedad pélvica aguda y el 30% de los de apendicitis no tienen cuenta blanca elevada. La leucocituria indica infección de las vías urinarias. La ultrasonografía pélvica es de utilidad en casos de dolor pélvico agudo. Puede verse saco gestacional intrauterino ó datos compatibles con embarazo ectópico. En casos de endometrioma ó de quiste de ovario demostrará una masa pélvica. Cuando la cuenta blanca esta elevada se puede encontrar datos ultrasonográficos de apendicitis ó enfermedad pélvica aguda. La laparoscopia es otro procedimiento diagnóstico que se justifica cuando, después de una evaluación adecuada, no esta claro el diagnóstico. El abordaje de una paciente con prueba de embarazo positiva y dolor pélvico implica cuantificación de la fracción beta de la gonadotropina criónica y ultrasonografía endovaginal. Deberá observarse saco gestacional intrauterino con 1200 muI/ml en suero. De no ser así, es probable que se trate de un embarazo ectópico. Debe de considerarse la posibilidad de aborto. Una muestra de endometrio puede hacer el diagnóstico diferencial en casos de duda. El tratamiento del embarazo ectópico podrá ser médico o quirúrgico según el caso. La enfermedad pélvica inflamatoria aguda es causa común de dolor. Habitualmente el dolor es bilateral, pero en el 10% es unilateral. Se acompaña de fiebre, dolor a la movilización cervical y secreción cervical anormal. La apendicitis es una posibilidad en casos de dolor pélvico y prueba de embarazo negativa. Existe historia de unas horas de dolor periumbilical que migra posteriormente a la fosa iliaca derecha. Se acompaña de nutrofilia, febrícula, nausea, vómito, anorexia y puede haber rebote. En casos de quiste torcido de ovario el dolor es unilateral, intenso, progresivo y el ultrasonido confirma el diagnóstico. El folículo hemorrágico también se manifiesta con dolor. La paciente se encuentra a mitad de su ciclo, no toma anticonceptivos anovulatorios, la prueba de embarazo es negativa, no existe fiebre ni leucocitosis y el ultrasonido reporta líquido libre y una pequeña masa anexial. La endometriosis habitualmente causa dolor crónico pero ocasionalmente puede dar dolor pélvico agudo. Existe historia de dismenorrea y dispareunia. La exploración física señala útero en retroflexión, fijo, nodularidad en fondo de saco y ligamentos uterosacros dolorosos. La laparoscopia confirma el diagnóstico. En algunas pacientes con dolor no es posible establecer el diagnóstico y se mantendrán en observación hasta que se resuelva el problema ó se aclare el diagnóstico. En algunos de estos casos y que se presuma enfermedad pélvica aguda podrá utilizarse antibiótico con un seguimiento clínico estrecho. Otros casos de duda ó de no respuesta esperada al tratamiento serán indicación de laparoscopia diagnóstica. DOLOR PELVICO CRONICO El dolor pélvico crónico es una causa frecuente de frustración tanto para el médico como para la paciente. Las pacientes repetidamente han experimentado la dificultad para resolver su problema así como la actitud que demuestra el médico después de repetidas visitas sin lograr resultados favorables. El abordaje de una paciente con dolor pélvico crónico debe de tomar en cuenta seis esferas posibles que originen el dolor: 1) Ginecológico; 2) Psicológico: 3) Miofascial: 4) Musculoesquelético; 5) Urológico; y 6) Gastrointestinal. El 10% de las visitas al ginecólogo son por dolor pélvico crónico y el 40 % de las laparoscopias realizadas por ginecólogos son por esta misma causa. Existen cada vez mas evidencias que demuestran que el estudio de una paciente con dolor pélvico crónico no debe de ser “simplista”. La tecnología ahora es de gran ayuda para la evaluación, sin embargo no debemos de abusar de ella y es necesario antes hacer un estudio clínico apropiado. Se define dolor pélvico crónico como aquel dolor no menstrual de 3 o más meses de duración localizado a la pelvis y cuya severidad causa incapacidad y requiere tratamiento médico ó quirúrgico. La dismenorrea por 6 o más meses de evolución que causa incapacidad y requiere tratamiento, también se incluye en esta definición. La siguiente situación es bastante común: _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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1.- La paciente llama al médico y solicita una cita por dolor. Si se trata de un sistema de salud, el Personal encargado le pregunta “donde le duele “y la paciente refiere que en la región de la pelvis y por eso es enviada al ginecólogo, o ella va directamente al ginecólogo. 2.- La paciente es interrogada sobre el dolor que se localiza en la pelvis y rápidamente es explorada y se llega a la conclusión que el dolor se relaciona con los órganos pélvicos internos y como no se demuestra nada en la exploración, se programa una laparoscopía diagnóstica 3.- En menos del 50% de estas laparoscopias se encontrará patología y a más de la mitad de estas últimas no les resolverá el dolor. 4.- La paciente frecuentemente será enviada a evaluación Psiquiatrita con el argumente de que en la laparoscopía no se encontró ninguna alteración. “el dolor pélvico esta en su cabeza”. El Diagnóstico Diferencial incluye lo siguiente: 1. Enfermedad ginecológica (endometriosis, adherencias, miomas, Síndrome de congestión pélvica y adenomiosis) 2. Enfermedad Gastrointestinal (Colon irritable, diverticulitis, diverticulosis, Meckel, ileitis crónica) 3. Enfermedad Genitourinaria (Cistitis insterticial. Disfunción vesical, uretritis ó síndrome uretral) 4. Enfermedad Miofascial (Hernias, Compresión nerviosa, fascitis 5. Enfermedad Musculoesquelética (escoliosis, hernia de disco, espondilolistesis, osteítis del pubis) 6. Enfermedad Psicológica (Somatización, disfunción psicosexual y depresión). Antes de cualquier procedimiento quirúrgico debe de obtenerse de estas pacientes una historia clínica detallada. Aunque realizar una historia clínica completa y detallada en estos casos es difícil debido a que frecuentemente se encuentran con diversos grados de depresión que hace la comunicación difícil. La investigación del dolor se puede apoyar en las siguientes recomendaciones: 1.- Calendario mensual del dolor 2.- Semilogía del dolor 3.- Síntomas acompañantes 4.- Mapeo del dolor 5.- Exploración Psicológica Una Vez que esta extensa historia clínica de ha completado, el médico debe de proceder a la exploración física general, atendiendo en especial lo siguiente: Musculoesquelético Una postura prolongada que aumenta la curvatura lordótica de la columna dorsal y que exagera basculatura anterior de la pelvis, esta asociada con dolor pélvico crónico. Debe de investigarse escoliosis, cualquier evidencia de inflamación como la osteítis del pubis así como la inestabilidad de la pelvis. Especialmente en paciente que recientemente parieron. Miofascial En ocasiones el dolor pélvico es de origen miofascial y puede ser debido a la presencia de una hernia de la pared abdominal. Nervioso Una compresión nerviosa con dolor referido puede manifestarse como dolor pélvico. Los nervios ilioinguinal e iliohipogástrico con cierta frecuencia están relacionados en casos de dolor pélvico a la pared anterior del abdomen bajo. Urológico La vejiga urinaria puede ser el origen del dolor. Los problemas más comunes son síndrome uretral y la cistitis intersticial. El síndrome uretral se caracteriza por síntomas clásicos de infección con cultivo negativo. Los síntomas son presión, urgencia y frecuencia pero no nicturia. La Cistitis Interticial tiene la clásica historia de datos clínicos de infección urinaria con cultivos negativos. Sus síntomas incluyen presión, urgencia, y frecuencia con nicturia. Tienen dolor suprapúbico con disminución después de la micción. Gastrointestinales El 50% de las consultas al gastroenterólogo son por colon irritable.Es un dolor cólico en hemiabdomen inferior y se presenta 1-2 hs después de alimentos. Constipación. Distensión abdominal. Psicológicos El Diagnóstico y manejo de problemas psicológicos en la paciente con dolor pélvico es importante. Debe de investigarse depresión ansiedad, historia de abuso sexual ó físico y algunos trastornos de la personalidad y que pueden ser primarios ó secundarios al dolor. La pareja puede dejar de apoyar con el tiempo a la paciente, sobre todo si el diagnóstico no se encuentra y los múltiples tratamientos fracasan. _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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EVALUACIÓN GINECOLÓGICA La exploración física de la paciente con dolor pélvico debe de incluir: 1) Exploración del introito y la vulva en busca de vaginismo ó vestibulitis vulvar; 2) Introito ó vagina estrecha por cirugías previas; 3) Dolor al movilizar el cerviz; 4) Dolor en los ligamentos uterosacros, fondo de saco de Douglas ó tabique rectovaginal; 5) dolor de ligamentos redondos; 6) fibromas uterinos, útero doloroso ó datos de adenomiosis uterina; 7) Dolor ó masas anexiales; 8) dolor rectal. La exploración debe de efectuarse detallada y cuidadosamente. Los signos y síntomas pueden indicar la necesidad de solicitar urianalisis, cultivos, química sanguínea y biometría hemática completa. La ultrasonografía pélvica puede ser de utilidad cuando la exploración no es concluyente. La Laparoscopía puede estar indicada cuando la exploración pélvica es anormal ó no ha dado resultado la terapéutica inicial. MANEJO DE DOLOR PÉLVICO CRÓNICO La terapéutica debe de estar dirigida a resolver el problema de fondo. Terapia Farmacológica Pueden utilizarse analgésicos antinflamatorios no esteroideos, narcóticos, la combinación de ambos, antidepresivos y relajantes musculares. Terapia Quirúrgica Puede utilizarse Laparoscopía quirúrgica para casos de endometriosis, masas anexiales ó liberación de adherencias. Puede recurrirse a cirugía abierta y hasta histerectomía en algunos casos. CASO CLINICO Paciente femenino de 22 años de edad que acude a consulta por dolor en fosa iliaca izquierda de tres días de evolución con intensidad que ha venido aumentando. Tiene antecedente de haber padecido a los l8 años enfermedad pélvica aguda resolviéndose con antibióticos. VSA desde los l7 años utilizando pastillas anticonceptivas. Suspendió anticoncepción desde los 20 años continuando actividad sexual. Fecha de última menstruación fue hace dos semanas y fue atípica. ANTICONCEPCION GENERALIDADES Los anticonceptivos pueden dividirse de acuerdo a su forma de acción , sito de acción o via de adnministración: • Anticonceptivos Hormonales : Orales Combinados : Estrógeno (E) + Progestinas (P) Progestina pura o microdosis (P) Inyectables Mensuales (E +P) Larga Acción, bi o trimestrales (P) Implantes Levonorgestrel : Norplant (P) Desogestrel : Implanon (P) Parches Estrogenos + Progestina 

Dispositivo Intrauterino: No Medicados Medicados: TCu 380 A Levonorgestrel (Mirena)

•

De Barrera Condon Masculino Femenino Espermicidas Óvulos, espumas, jaleas, peliculas


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•

Definitivos

Salpingoclasia Vasectomía

La transición de los anticonceptivos orales (AO) de dosis altas a dosis bajas, el desarrollo de nuevas progestinas, la implementación de nuevos métodos a base de progestinas puras, el amplio uso de loS DIU's de cobre (y la disminución de los DIU no medicados), conjuntamente con los resultados de numerosos estudios clínicos y epidemiológicos, hacen necesario que se reexaminen y actualicen sus protocolos de prescripción y las estrategias de asesoramiento, En 1994 la OMS revisó los criterios de elección para el uso de anticonceptivos, basándose en los riesgos y beneficios relativos para la salud de una mujer con determinada enfermedad o condición . Este criterio difiere del enfoque tradicional para identificar “contraindicaciones”, clasificando las condiciones que influyen en la elección de un método en 4 Categorías. Las conclusiones básicas son:  Muchos de los criterios que restringen el uso de los AO que contienen una dosis alta de estrógeno, no se aplican a los AO combinados de dosis baja.  Los criterios de elección para los métodos de progestinas puras generalmente son menos restrictivos que para los métodos que contienen estrógeno y progestina.  Muchas de las restricciones asociadas con el uso de los DIU no se refieren al riesgo de la usuaria de contraer una ETS o a la presencia de anormalidades uterinas. La mayoría de las condiciones médicas revisadas no restringen el uso de los DIU.  Edad: para cualquier mujer, las ventajas de usar un método anticonceptivo generalmente superan a los riesgos teóricos o comprobados asociados al uso del método tanto en mujeres jóvenes como en las mayores.  Los criterios de elección para las mujeres con trastornos menstruales son muy diferentes para las mujeres con sangrado menstrual irregular y para aquéllas con sangrado vaginal de causa desconocida. El sangrado menstrual irregular generalmente no induce restricciones a ningun método, pero el sangrado vaginal de causa desconocida podría estar relacionado con embarazo o malignidad pélvica, por lo que se considera de riesgo o francamente inaceptable para todos los métodos hormonales y el DIU.  Para muchas condiciones médicas especificas tales como enfermedades de la tiroides y epilepsia, no existen restricciones de uso para ningún método.  En la medida que los antecedentes de la usuaria sean registrados correctamente, no se considera obligatorio efectuar exámenes de laboratorio para un uso seguro de los métodos anticonceptivos.  A las mujeres en riesgo de contraer una ETS y que usen un método hormonal o DIU, se les debe aconsejar usar condones además del método anticonceptivo usado regularmente. ANTICONCEPTIVOS ORALES COMBINADOS DE DOSIS BAJA Los AO combinados son apropiados para la mayoría de las mujeres que no presentan riesgos de complicaciones cardiovasculares y que desean una protección altamente eficaz y fácilmente reversible. Los AO proporcionan beneficios importantes para la salud, incluyendo protección contra el cáncer ovárico y del endometrio. Aún cuando muchas de las condiciones consideradas anteriormente como un impedimento para el uso de los AO ya no se les considera como factores de riesgo, algunas alteraciones cardiovasculares, varias enfermedades crónicas y el fumar en exceso para mujeres de 35 o más años, aún siguen siendo situaciones que excluyen el uso de este método. ANTICONCEPTIVOS DE PROGESTINAS PURAS Los anticonceptivos de progestinas puras están disponibles en píldoras, inyectables e implantes, y son apropiados para la mayoría de las mujeres que desean una protección altamente eficaz para evitar el embarazo y que puedan tolerar los trastornos menstruales. Estos métodos son apropiados para mujeres que lactan, para las que tienen problemas cardiovasculares o que fuman en exceso. Sólo unas pocas condiciones ginecológicas excluyen completamente su uso. Muchos factores que fueron considerados impedimento para su uso ya no son considerados. DIU's CON COBRE Son apropiados para las mujeres con bajo riesgo de adquirir una ETS que desean un método anticonceptivo altamente eficaz y de larga duración, que no requiera atención permanente. Las condiciones principales que excluyen el uso del D1U se asocian con el riesgo de adquirir una ETS y con ciertos problemas ginecológicos. Otras situaciones, como la nuliparidad que hablan sido consideradas impedimento para su uso, ya no lo son. DIU´s de LEVONORGESTREL (Mirena) Este nuevo tipo de dispositivo tiene indicaciones semejantes a los DIU´s tradicionales, con la ventaja de que la progestina induce atrofia endometrial y por lo tanto reducción importante del sangrado, inclusive amenorrea persistente, por lo que _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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muchas mujeres lo toleran mejor, aunque esta amenorrea induce preocupación por parte de la usuaria al desconocer el fondo fisiológico del evento ANTICONCEPTIVOS INYECTABLES COMBINADOS Estos anticonceptivos se administran mensualmente y liberan estrógenos y progestinas. Son apropiados para la mayoría de las mujeres que desean anticoncepción reversible, de alta efectividad y que no tienen factores de riesgo para enfermedades cardiovasculares. Los estrógenos presentes en estas formulaciones tienen una vida media más corta y son menos potentes que aquellos presentes en los AO, por lo tanto los efectos colaterales asociados con el uso de estos métodos pueden diferir. En generál los inyectables combinados tienen menos restricciones que los AO. ESTERILIZACION FEMENINA Este método es un método quirúrgico de alta efectividad, pero que debe ser efectuado por personal médico adecuadamente entrenado y en lugares con facilidades técnicas. No hay condiciones médicas que restringan en forma absoluta la elección de este método. Dado que la esterilización es permanente, debe darse suficiente información y asegurarse que las usuarias eligan el método voluntariamente. ESTERILIZACION MASCULINA La vasectomía es un procedimiento seguro con pocas razones médicas que restringan su uso, entre ellas se encuentran: anormalidades de los genitales que hagan el procedimiento dificil o de alto riesgo (Gran hidrocele o varicocele, criptorquidia, masa intraescrotal), infecciones que deban ser tratadas antes de efectuar la cirugla (infecciones dérmicas locales, ETS activa, balanitis, epididimitis, orquitis,filariasis, elefantiasis) y ciertas alteraciones sistémicas que requieran especial precaución o posible hospitalización para el procedimiento (hemia inguinal, alteraciones de la coagulación, SIDA). Como en la esterilización femenina, debe asegurarse que la vasectomia sea efectuada por personal médico bien entrenado y en un lugar apropiado, a sujetos adecuadamente informados. METODOS DE BARRERA Salvo escasas excepciones no existen restricciones para el uso de estos métodos, aunque es importante destacar que todos estos métodos presentan tasas de falla significativamente más altas que los hormonales y el DIU; las parejas que estén considerando usar estos métodos debieran ser aconsejadas sobre las tasas de falla y la trascendencia del uso correcto. CONDICION Uno o más partos Alergia al látex Cáncer de cérvix Cardiopatía (lesión valvular) Alto riesgo de VIH Antecedente de S. de shock tóxico

CONDON 1 4 |1 1 1 1

DIAFRAGMA 2 4 1 2 1 4

ESPERMICIDA 1 1 2 1 2 1

Clase 1: No hay restricciones para su uso Clase 2: Las ventaja superan los riesgos Clase 3: Los riesgos superan las ventajas Clase 4: No debe usarse ANTICONCEPCION. CASO CLINICO Femenino de 31 años de edad, sin antecedentes de padecimientos familiares o personales. Gesta II, Para II, FUP hace dos años, desde entonces utiliza como método anticonceptivo preservativos por indicación de su médico, en tanto se decidía por un método definitivo. Ritmo menstrual irregular de 30 - 60 X 3. Refiere amenorrea de 8 semanas y prueba de embarazo positiva, esta muy angustiada ya que en el puerperio mediato del último evento obstétrico sufrió un severo proceso de trombosis venosa profunda complicado con tromboembolias pulmonares 15 días después de un parto eutócico. Debió estar en terapia intensiva por 7 días y se le mantuvo con anticoagulantes por un largo período. Ya que se le dijo que su vida estaría en serio peligro ante un nuevo embarazo ella solicitó a su médico un aborto terapeútico en cuanto se dio cuenta que estaba embarazada, pero dado que su médico se negó a tal petición ella decide buscar ayuda, motivo por el cual acude. _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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A la exploración: 64 Kg talla 1,69 m TA 120/60 mm Hg FC 68 X´ FR 18 X´. Cardiopulmonar normal. Abdomen normal. Al tacto vaginal utero gestante. El ultrasonido revela saco gestacional de dimensiones compatibles con 8 semanas de gestación, con ausencia de estructura embrionaria. CLIMATERIO EPIDEMIOLOGIA En 1982, el I Congreso Internacional de Menopausia define al climaterio como el proceso que marca la transición del estado reproductivo al no reproductivo. Cuando hablamos de menopausia, nos referimos al termino que la O.M.S. define como la ocurrencia del último episodio de sangrado menstrual después de los 40 años, con ausencia de menstruación cuando menos por 12 meses. En cuanto al término climaterio este debe ser definido como un período variable de años que inicia en el momento en que aparecen los trastornos menstruales premenopausicos hasta el fin del resto de la vida de la mujer en la postmenopausia. En la población mexicana, la media de aparición de la menopausia es de 48.5 años y la esperanza de vida actual es aproximadamente 75 años, lo que indica que a estas mujeres les falta un tercio de su vida por vivir aproximadamente. Actualmente en México existen 6 millones de mujeres en el climaterio, la cual se estima será de 20 millones para el año 2025, constituyendo un problema real de salud. En las últimas dos décadas el estudio del climaterio ha recibido particular atención, al tornarse en un problema de salud mundial por lo prevalente de las alteraciones asociadas a la menopausia, donde la deficiencia estrogénica afecta de manera importante al 75 % de mujeres, con manifestaciones clínicas de severidad variable a nivel físico y mental. Ese capítulo de la vida de mujer, afecta de manera negativa su calidad de vida, con disrupción importante del núcleo familiar. Lo anterior, brinda la oportunidad vital al médico en la prevención y tratamiento de las complicaciones del climaterio. FISIOPATOLOGIA Se inician después de los 35 años con el "agotamiento" progresivo del contenido folicular ovárico(apoptosis celular), que conlleva a una disminución constante de los niveles séricos de estrógenos y progesterona, con pérdida paulatina del control negativo que estos esteroides gonadales ejercen sobre la unidad hipotálamo-hipófisis, por lo tanto esto induce una secreción progresivamente mayor de gonadotropinas (principalmente FSH). Finalmente, al quedar "exhausto" el ovario, clínicamente se manifiesta con un estado de hipogonadismo-hipergonadotrópico característico de la menopausia (estradiol < de 50 pg y FSH >de 20 mUI). En al postmenopáusia la producción ovárica de estradiol es mínima, LH continúa estimulando el estroma para producir andrógenos (androstendiona y testosterona), que tiende a ser un poco menor que en la vida reproductiva. Los niveles séricos de andrógenos en la menopausia son el resultado de la suma de los de origen ovárico y adrenal. Los estrógenos se aromatizan a nivel periférico (grasa), en proporción mucho mayor hacia estrona (E1) que a estradiol (E2), a la inversa de lo que ocurre en la vida reproductiva; cabe mencionar, que las mujeres menopausicas obesas cursan con menos manifestaciones clínicas de hipoestrogenismo, debido a una mayor conversión de andrógenos a estrógenos en la grasa. Desde el punto de vista endocrino, la mujer climatérica muestra las siguientes alteraciones hormonales principalmente: FSH y LH elevadas, Estrógenos Bajos, H. Crecimiento Baja, Calcitonina Baja, E1:E2 elevada. MANIFESTACIONES CLINICAS El estado hipoestrogénico del climaterio se manifiesta en forma muy florida y estas alteraciones se pueden agrupar de la siguiente forma: a) Síndrome Vasomotor: b) Síntomas Genitourinarios: Alteraciones de la estática pélvica, vagina seca, dispareunia, irritación perineal, infecciones urinarias frecuentes. c) Osteoporosis d) Alteraciones psicológicas: Alteraciones del sueño, estados ansioso-depresivos, disminución de libido y probablemente enfermedad de Alzheimer. Por mucho tiempo se consideraron también las alteraciones cardiovasculares (Arteriosclerosis, enf. coronaria e infarto del miocardio) como susceptibles de prevención con terapia de reemplazo hormonal (TRH), pero recientemente ha sido demostrado que la TRH no ejerce ese efecto. Se ha considerado terapia de corto plazo para el Síndrome Vasomotor y para la mayoría de alteraciones psicológicas y la terapia de largo plazo para la prevención que se dirigió por dos decadas hacia las alteraciones cardio-vasculares, la osteoporosis y los cambios en el SNC, pero de acuerdo al estudio WHI del año pasado en el momento actual debe considerarse con mucha cautela las terapias de largo plazo, ya que se demostró que en mujeres que han tomado la combinación de estrógenos-progestinas como TRH por más de cuatro año, se aprecia un aumento del riesgo de presentar cáncer invasivo de mama. _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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SÍNDROME VASOMOTOR El síntoma más común son los bochornos que son presentados en mayor o menor grado por la mayoría de las mujeres, 80 % de quienes lo presentan lo sufren por mas de 1 año y 25 al 50% por más de 5 años. Generalmente se inician en el periodo transicional del hipoestrogenismo. SÍNTOMAS GENITOURINARIOS Se considera que pueden presentarse algunos años después de iniciado el proceso de hipoestrogenismo, el cual induce atrofia de la mucosa genital manifestándose como vaginitis, prurito, dispareunia y estenosis. En el tracto urinario bajo la deficiencia hipoestrogenica se acompaña de uretritis, urgencia y frecuencia urinaria. Más tardiamente puede aparecer prolapso genital en diversos grados. OSTEOPOROSIS América latina tiene una prevalencia del 7.1 %, con proyecciones futuras de aumento conforme la población relativamente joven se haga mas vieja. La fractura de cadera representa un riesgo global de muerte del 3 % y 1 de cada 4 mueren por efecto directo de la fractura de cadera. Los estrógenos promueven la captación de calcio por el hueso por acción directa a ese nivel y favoreciendo la acción de la Calcitonina en el mismo sitio. Por otro lado, reducen la excreción renal de calcio y mejoran su concentración en el suero. En el metabolismo óseo también es importante la acción del calcitriol, metabolito activo de la vitamina D, el cual favorece la absorción de calcio en el intestino y aparentemente también participa en el mayor ingreso de calcio al hueso y puede reducir su excreción en el riñón. La masa ósea máxima se alcanza a los 30 años y es modulada por factores genéticos, nutricionales y de hábitos personales. En el climaterio, existe una disminución en la ingesta y absorción de calcio en el intestino, pero la deficiencia de estrógenos es el factor determinante en la pérdida de masa ósea inicial, la cual se observa de manera acelerada en los primeros 5 a 8 años de postmenopáusia y principalmente con pérdida de hueso trabecular, por lo tanto este periodo de la mujer es critico en el reemplazo de estrógenos. ALTERACIONES PSICOLÓGICAS Se ha demostrado de manera plena, receptores a estrógenos en casi todo el SNC y parece ser que en el climaterio, estos interaccionan de manera positiva sobre el sistema glial, modificando la actividad neuronal. Así mismo, actúan sobre los receptores de GABA, sistema se cree está relacionado con la génesis de ansiedad y depresión. Se ha demostrado que en la menopausia ocurre hipertrofia del hipotálamo, cambio que se revierte con la administración de estrógenos. En este campo, queda por resolver el papel que juegan los estrógenos sobre la prevención y manejo de la Enf. de Alzheimer, ya que estudios preliminares orientan a una posible acción positiva estrogénica. TRATAMIENTO Las indicaciones del tratamiento se reducen a la limitación o prevención de las manifestaciones del hipoestrogenismo, tales como: Síndrome vasomotor, Síntomas genitourinarios, Osteoporosis: prevención y tratamiento, Alteraciones Psicológicas asociadas. El tratamiento debe ser multidisciplinario y debe enfocarse de la siguiente manera: a) ESTILO DE VIDA: Programas de ejercicio, reducción de tabaquismo e ingesta de café. b) TERAPA DE REEMPLAZO HORMONAL (TRH): • Su unica indicación es el síndrome vasomotor • No todas las mujeres son candidatas, elegir aquellas en las que el beneficio sea mayor que el riesgo • Utilizarla por periodos menores a 3-4 años • Utilizar estrogenos solos en mujeres sin útero: régimen cíclico o continuo • Utilizar estrogenos-progestagenos en mujeres con utero: Terapia combinada o secuencial combinada o continua • Mantener bajo vigilancia a las mujeres en TRH (Exploración física, PAP, Mamografía, densitometría) c) SUPLEMENTOS. Calcio y Vitamina D d) APOYO PSICOLÓGICO TERAPIA DE REEMPLAZO HORMONAL Esta puede ser de dos tipos: a) Estrogenoterapia. Estrógenos conjugados equinos, 17 Beta estradiol o dosis bajas de etinil-estradiol b) Estrogernos y progestinas: Cualquiera de los estrógenos mencionados combinados en forma continua o cíclica con progestinas de cualquiera de los grupos conocidos (21-OH y 19-Nor): clormadinona, ciproterona, medroxiprogestrona, noretisterona, gestodeno, desogestrel etc. La via de administración puede ser oral, transdermica, parenteral, implantes subdermicos. _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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COMPLICACIONES CONSIDERACIONES ACTUALES: Los datos que se han publicado recientemente (5) corresponden solamente al tratamiento hormonal oral que contiene 0.625 miligramos de un estrógeno conjugado y 2.5 miligramos de una progestina, tomado en forma continua por mujeres sanas entre 50 y 79 años de edad. Las recomendaciones tomando en cuenta esos datos son: • • • • •

•

NO DEBE SER INDICADO PARA PREVENIR ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES COMO INFARTO DEL MIOCARDIO, TROMBOSIS O EMBOLIAS YA QUE NO MUESTRA BENEFICIO NO DEBE EMPLEARSE PARA LA PREVENCIÓN DE OSTEOPOROSIS QUE AUNQUE ES UTIL PARA ELLO, LOS RIESGOS A LARGO PLAZO SUPERAN LOS BENEFICIOS ADMINISTRADO POR CORTO TIEMPO Y SOLO PARA EL ALIVIO DE LOS SINTOMAS DEL CLIMATERIO, LOS BENEFICIOS SUPERAN A LOS RIESGOS EN MUJERES QUE HAN TOMADO ESTE TRATAMIENTO POR MAS DE CUATRO AÑOS, SE APRECIA UN AUMENTO DEL RIESGO DE PRESENTAR CANCER INVASIVO DE MAMA EN MUJERES QUE HAN TOMADO ESTE TRATAMIENTO POR MAS DE CUATRO AÑOS DISMINUYE EL RIESGO DE LAS FRACTURAS DE COLUMNA Y CADERA ASÍ COMO DEL CÁNCER DE COLON Y RECTO NO EXISTE BENEFICIO SOBRE PREVENCIÓN DE ENFERMEDAD DE ALZHEIMER

Las mujeres que reciben tratamiento hormonal para mejorar los síntomas asociados a la posmenopausia, deberán de acudir con un profesional de la salud para que se les brinde información, orientación y consejería de acuerdo a sus condiciones clínicas actuales. CASOS CLINICOS CASO 1 Mujer de 27 años de edad que acude a consulta por alteraciones del ciclo menstrual caracterizado por sangrado irregular intermitente en los ultimos 6 meses, amenorrea desde hace 4 meses. Refiere tener probablemente bochornos, trastornos del sueño y alteraciones emocionales: llanto fácil, soledad, tristeza, irritabilidad. Un médico sin hacer examenes le propuso una mezcla de estrógenos progestinas utilizada normalmente como anticonceptivo. Tiene miedo de aumentar de peso y además quiere saber que es lo que realmente tiene antes utilizar algun tratamiento. La EF muestra 54 Kg Talla 1,64 120/90 Exploración ginecológica normal Ultrasonido: utero con eco endometrial de 5 mm, ovarios normales CASO 2 Mujer de 47 años de edad que acude a consulta por bochornos, alteraciones del ciclo menstrual y alteraciones emocionales caracterizadas por llanto fácil, soledad, tristeza, irritabilidad, trastornos del sueño. Manifiesta haber utilizado estrogenos conjugados equinos 0,625 indicados por otro médico, utilizados por un mes sin mejoría. Tiene miedo volver a utilizar hormonales, ya que su mejor amiga recientemente falleció por cáncer de mama, siendo usuaria de estrógenos de reemplazo. La EF muestra 54 Kg Talla 1,64 120/90 Exploración ginecológica normal SINDROME CRANEO HIPERTENSIVO Uno de los fenómenos patológicos más comunes encontrados en el campo de la neurología-neurocirugía es un aumento en la presión intracraneal. El metabolismo cerebral es muy dependiente de factores externos que provocan cambios en la función neurológica. A pesar de esto el cerebro cuenta con mecanismos de autorregulación que le permiten aceptar variaciones dentro de ciertos parámetros. ASPECTOS ANATÓMICOS •

El cráneo es una cavidad cerrada, rígida con un solo sitio de salida. (Agujero Magno).


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Componentes • • • •

Encéfalo (l400cc). LCR (75 cc). Sangre (75 cc). Meninges

Estos son no distensibles y están sujetos a la Ley de Monroe Kellie. PRESIÓN INTRACRANEAL NORMAL •

Resultado de la pulsación generada de arterias intracraneales

•

Límites de 5 a 20 H2O (l8 cm H2O), tomadas en región lumbar. CURVA DE ELASTANCIA CEREBRAL

COMPLIANZA CEREBRAL

•

DEFINICIÓN – Es el aumento de la presión intracraneal por encima de los valores normales para la edad y circunstancia del paciente. • Presión. • Posición. • Región.


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PARÁMETROS •

• •

PRESIÓN • Normal 80 – 150 mm de H2O • “Normal” 150 – 200 mm de H2O > 65 años Señal de Alerta. • Anormal Definitivo > 200 mm de H2O POSICIÓN • Decúbito Lateral • Sentado. REGIÓN • Lumbar. • Cisternal. • Ventricular

La Presión Intracraneal es una variable dependiente de Factores Fisiológicos que son modificados durante el día y la noche. FACTORES FISIOLÓGICOS PPC = PAM - PIC • • • •

Presión Perfusión Cerebral = PPC Presión Arterial Media = PAM Presión Intracraneal = PIC Es la modificada por el Gasto Cardíaco y la Resistencia Periférica. • Insuficiencia Cardíaca ⇓ PPC • ⇓ Resistencia Periférica ⇓PPC

AUTORREGULACIÓN CEREBRAL • •

Es el fenómeno por el cual el cerebro es capaz de mantener un metabolismo, adecuado independientemente de las variantes que se sucedan fuera del cerebro. Autorregulación se mantiene cuando la PAM oscila entre los 40 – 140 mm de Hg.

TCE •

Paciente

•

Médico

•

Pierde Autorregulación

•

Su tratamiento es mantener externamente variables de autorregulación.

FACTORES FISIOLÓGICOS •

PACIENTE NEUROLÓGICO • O2 PPO2 > 85 mm de Hg (Gasométrico) O2 Pulso = > 95% • Glucosa 70 – 110 mm de Hg Hiperglicemia = DAÑO Hipoglucemia = DAÑO • PCO2 33 – 35 mm de Hg < = Hipocapnia > =Hipercapnia • Na 135 - 145 • K 3.5 – 5.0


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•

Hematocrito

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AUTORREGULACIÓN • • • • • • • • TCE •

•

Vasoconstricción Vasodilatación = Hipocapnia Hipercapnia Acidosis Alcalosis Ts. Hidroelectocitos Anemia

= Hipoxia Edema = Hipoxia = Vasoconstricción = Hipoxia = Vasodilatación = Edema = Hipoxia = Vasodilatación = Edema = Hipoxia = Vasoconstricción = Hipoxia = Edema = Hipoxia = Hipoxia

Agudo: – – –

Hemorragia Hematomas Infecciones

– –

Hidrocefalia de lenta aparición Tumores

Crónico:

DIAGNÓSTICO CLÍNICO • • • • • •

Cefalea (matutina, aumenta con esfuerzo) Vómito Perdida visual transitoria Síntoma localizado (focalización) Trastorno intelectual Trastorno en el estado de despierto

SIGNOLOGIA • • • • •

Papiledema Tríada de reflejo de Cushing – Hipertensión, bradicardia, alteración. en respiración Rigidez de nuca (hernia amigdalina) Parálisis del VI par craneal Sg de herniación cerebral

IMAGENOLOGÍA • • •

La TAC es el estudio inicial La RMN no es útil en la etapa aguda, es el mejor para evaluar los 3 componentes La angiografía sólo en caso de enfermedad vascular cerebral

CAUSAS Inflamatorias Infecciosas Parasitarias Vasculares Tumorales Traumáticas Desmielinizantes Metabólicas Otras _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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TRATAMIENTO • •

Tratamiento primario – Dirigido a la causa que genera el Cráneo Hipertensivo Tratamiento Secundario – Mantener Variables de Autorregulación. – Evitar Daño Secundario. – Neuroprotección.

TRATAMIENTO SECUNDARIO •

NEUROPROTECCIÓN – Difenilhidantoína – Esteroides. – Barbitúricos. – Lidocaína. – Lamotrigina – Topiramato – Anestésicos. – Otros

PREVENCIÓN • •

La prevención no es posible pero si su progresión con un Dx temprano y oportuno Cambios en el abordaje ha mostrado la cura de enfermedades TUMORES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

El Sistema Nervioso Central y Periférico como cualquier estructura de nuestra anatomía es potencialmente productora de NEOPLASIAS, habitualmente de elementos neuronales (Neuronas), elementos Gliales (Astrositos, Oligodendrocitos, Células Ependimarias, gliomas) o de tejido conectivo (Meningiomas) todos ellos con un comportamiento y topografía variable. EPIDEMIOLOGIA La Historia natural de una Neoplasia cerebral es llevar al paciente a la muerte debido a la compresión del tejido adyacente y a la alteración citofuncional de la arquitectura neural. Se considera una “Enfermedad Regional”, debido a los no efectos o mínimo extracraneales. Las Neoplasias primarias del Sistema Nervioso corresponden del 1 al 3% de todos los tumores, cifras que varían en los diferentes centros Neuroquirúrgicos; de éstos tumores el 50% son tumores malignos , con ello más las características peculiares del Sistema Nervioso en relación a mayor sensibilidad a la radiación, el cierre o la limitación que produce la barrera hematoencefálica a los agentes quimioterapicos, hacen que la Neoplasia Cerebral sea abordada en forma individual. Los adelantos en los últimos 10 años (neruocirugía Contemporánea) han permitido al neurocirujano adentrarse a sitios no accesibles, ofreciendo un tratamiento curativo o paliativo con una muy buena calidad de vida. PATOLOGÍA En forma general, el 50% de los tumores primarios del SNC son Gliomas, el 20% Meningiomas, 10-15% son tumores de Hipófisis, 6% Neurilemomas, 3% Meduloblastoma. DIAGNÓSTICO CLÍNICO El Diagnóstico de la Enfermedad Neurológica en general es el punto más importante en el tratamiento de la misma; el éxito en el manejo de la enfermedad es dependiente de los temprano y certero del diagnóstico. _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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La Sintomatología más común en la Neoplasia Cerebral es: 1. Cefalea. 2. Crisis (Convulsivas o no Convulsivas) 3. Trastorno Neurológico Focal. Esta sintomatología será dependiente de la topografía y rapidez del crecimiento (asociada o no a Síndrome de Cráneo Hipertensivo), así un tumor de rápido crecimiento en área elocuente (primaria) o cerca de pares craneales producirá trastorno neurológico focal temprano; o aquel tumor cercano al sistema ventricular con hidrocefalia secundaria dará cefalea en etapas tempranas. Un tumor de lento crecimiento en área silenciosa provocará crisis epilépticas. IMAGENOLOGÍA La Radiología Simple de Cráneo no es útil en el diagnóstico temprano de un tumor del SN, por lo que no debe ser solicitada en caso de que el clínico sospeche de Neoplasia Cerebral. El estudio de un abordaje temprano de la Neoplasia Cerebral, debe ser la Tomografía Axial Computarizada sin y con Medio de Contraste, éste estudio demuestra aproximadamente 90% de las Neoplasias Intracraneales con un diagnóstico certero en un alto porcentaje de los casos. La Resonancia Magnética Nuclear, es el estudio con más índice de certeza en el diagnóstico (95%) mostrando la lesión en proyecciones multiplanares y con características intrínsecas, que ayudan al cirujano al mejor acceso con el menor daño. Su limitación relativa es su costo. Angiografía Cerebral solo indicada en tumores muy vascularizados o que se desee embolización preoperatoria. El Electro Encefalograma, Gamagrafía Cerebral y otros son estudios opcionales y no indispensables. TRATAMIENTO El abordaje en el tratamiento de una Neoplasia Cerebral debe ser multidisciplinario. Una vez realizado el diagnóstico clínico – imagenológico, el médico tratante (neurocirujano) debe sospechar el tipo de estirpe tumoral de tal manera que podrá conversar con el paciente y/o familiares acerca de las características, dificultades técnicas de la cirugía, riesgos de secuela y pronóstico de la Neoplasia, para tomar la decisión quirúrgica. Rp. Médico Sintomático (Analgésicos, Esteroides, Anticonvulsivantes) Preoperatorio Postoperatorio Rp. Quirúrgico Craneotomía (Biopsia, Resección Parcial, Resección Total Lobectomía) Craneotomía Guiada Procedimientos Estereotácticos Endoscopia Cerebral Rp. Oncológico Radioterapia Global (Bomba de Cobalto) Acelerador Lineal Gama Nife Quimioterapia Selectiva _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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Otros Inmunoterapia INVESTIGACIÓN Agentes de Diferenciación Inhibidores de Oncogenes Inhibidotes de Vías Metabólicas Inhibidores de Factores de Crecimiento Inhibidores de Migración Celular CLASIFICACIÓN HISTOLOGICA DE TUMORES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL I.TUMORES NEUROEPITELIALES A) Tumores Astrocíticos 1. Astrocitoma a. Fibrilar b. Protoplasmático c. Gemistocítico 2. Astrocitoma Anaplásico 3. Glioblastoma Multiforme 4. Astrocitoma Pilocítico 5. Xantoastrocitoma Pleomorfico 6. Aastrocitoma Subependimal de Células Gigantes B) Tumores Oligodendrogliales 1. Oligodendroglioma 2. Oligodendroglioma Anaplásico Maligno C) Tumores Ependimarios 1. Ependimoma 2. Ependimoma Anaplásico (Maligno) 3. Ependimoma Mixopapilar 4. Subependimoma D) Gliomas Mixtos 1. Oligoastrocitoma 2. Oligoastrocitoma Anaplásico E) Tumores Plexos Coroides 1. Papiloma de Plexos Coroides 2. Carcinoma de Plexos Coroides F) Tumores Neuroepiteliales de Origen Incierto 1. Astroblastoma 2. Espongioblastoma Polar 3. Gliomatosis Cerebral G) Tumores Neuronales y Mixtos Neuronales – Gliales 1. Gangliocitoma 2. Gangliocitoma Displásico del Cerebelo (Lhermitte-Duclos) 3. Ganglioma Desmoplásico Infantil 4. Tumor Disembrioplasico Neuroepitelial 5. Ganglioglioma 6. Ganglioglioma Anaplásico 7. Neurocitoma Central 8. Paraganglioma del Filum Terminal 9. Neuroblastoma Olfatorio (Eastesioneuroblastoma) _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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H) Tumores Pineales Parenquimatosos 1. Pineocitoma 2. Pinealblastoma 3. Tumores Pineales Mixtos o Transicionales I) Tumores Embrionarios 1. Meduloepitelioma 2. Neuroblastoma 3. Ependimoblastoma 4. Tumores Neuroectodérmicos Primitivos (TNEP) 5. Meduloblastoma II. TUMORES DE NERVIOS CRANEALES Y ESPINALES A) Schwannoma (Neurilemoma, Neurinoma) B) Neurofibroma C) Tumores Malignos de la Vaina del Nervio Periférico III. TUMORES DE LAS MENINGES A) Meningioma. 1. Variante Meningotelial 2. Variante Fibroblástica 3. Variante Transicional 4. Variante Psamomatosa 5. Variante Angiomatosa 6. Variante Microquística 7. Variante Secretora 8. Variante de Células Claras 9. Variante Coroidea 10. Variante Rico en Linfoplasmocitos 11. Variante Metaplásica B) Meningioma Atípico C) Meningioma Papilar D) Meningioma Anaplástico (Maligno) E) Tumor Osteocartilaginoso F) Lipoma G) Histiocitoma Fibroso Maligno H) Rabdomiosarcoma I) Sarcomatosis Meningea J) Melanocitoma K) Melanoma Maligno IV. TUMORES DE HISTOGENESIS INCIERTA A) Hemangioblastoma V. LINFOMAS Y NEOPLASIAS HEMATOPOYETICAS A) Linfoma Maligno B) Plastocitoma C) Sarcoma Granulocitico VI. TUMORES DE CELULAS GERMINALES A) Germinoma B) Carcinoma de Células Embrionarias C) Tumor de Senos Endodérmico D) Coriocarcinoma E) Teratoma F) Tetratoma G) Tetratocarcinoma H) Tumores Mixtos de Células Germinales VII. LESIONES PPSEUDOTUMORALES Y QUISTICAS A) Quistes de Rathke B) Quistes Epidermoides C) Quistes Dermoides _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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D) Quistes Coloides del III Ventrículo E) Quistes Neuroentéricos F) Tumor de Células Granulares G) Tumor de Células Gránales H) Hamartoma Hipotalámico I) Granuloma de Células Plasmáticas VIII. TUMORES DE LA REGIÓN SELAR A) Adenoma Pituitario B) Cortistoma Eupituitario C) Craneofaringeoma XI. TUMORES REGIONALES DE EXTENSIÓN LOCAL A) Paranglioma (Quemodectoma) B) Cordoma C) Condroma D) Condrosarcoma E) Carcinoma X. TUMORES METASTÁSICOS ENFERMEDAD VASCULAR CEREBRAL (EVC) Generalidades La enfermedad cerebrovascular es la tercera causa de muerte en los Estados Unidos y la quinta en México, más de una tercera parte de los pacientes que sufren un evento vascular cerebral mueren dentro de los primeros días posterior al inicio del cuadro clínico, y la mitad de los pacientes que sobreviven presentan secuelas que distorsionan la estructura familiar y de su comunidad tanto desde el punto de vista de su organización como económico. Aproximadamente el 80% de los accidentes cerebrovasculares se deben a un infarto isquémico cerebral y el 20% restante es secundario a una hemorragia. Los factores de riesgo primarios del accidente cerebrovascular son la hipertensión arterial, la hipercolesterolemia y el tabaquismo, ya que son a su vez los más importantes para el desarrollo de la enfermedad vascular ateroesclerótica, por otro lado la fibrilación auricular o un infarto al miocardio reciente lo son para embolia cardiogénica y la HTA para hemorragia intracerebral. La hipertensión también produce lipohialinosis, lesión anatomopatológica primaria del accidente cerebrovascular lacunar. Prácticamente todas las enfermedades cardiacas se asocian a aumento del riesgo de EVC. Actualmente se clasifica el EVC como: * Ataque isquémico transitorio (AIT) * Déficit neurológico isquémico reversible * Déficit neurológico isquémico no reversible Se habla de ataque isquémico transitorio cuando existe un déficit neurológico focal correspondiente a un territorio vascular, de inicio agudo y de duración menor de 24 horas; cuando la duración es mayor de 24 hrs. se habla de EVC en evolución o completo. Un EVC puede ser secundario a: 1. Trastornos oclusivos: trombosis arterial o venosa que produce infartos. 2. Isquemia cerebral transitoria sin infarto 3. Hemorragia: Por ruptura de vasos, frecuentemente relacionada a HTA o malformaciones vasculares, aneurismas, hipoplasia o ausencias de vasos, así como discrasias sanguíneas. 4. Enfermedades degenerativas de las arterias que pueden producir oclusión o hemorragia. 5. Enfermedades inflamatorias de las arterias (etiología autoinmune, infecciosa, proceso sistémico)


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Diagnóstico Es esencial la historia clínica indagando sintomatología previa, enfermedad subyacente y una exploración física y exploración neurológica tratando de establecer fisiopatología y topografía con la mayor precisión posible. El cuadro clínico puede oscilar desde vértigo, amaurosis fugaz, parestesias hasta una hemiplejía faciocorporal profunda, dependiendo de los vasos involucrados y la magnitud del infarto o la hemorragia. Asimismo se evaluará su estado cardiorespiratorio de base. El diagnóstico diferencial es principalmente con crisis convulsivas, cefaleas, hipoglucemia, encefalopatía hipertensiva, hiperventilación, tumores y hematomas subdurales. Deberá complementarse su estudio con biometría hemática, química sanguínea, examen de orina, tiempos de coagulación, colesterol y triglicéridos, velocidad de sedimentación globular, VDRL, factor reumatoide, homocisteína, anticardiolipinas, antifosfolípidos, radiografía de tórax, electrocardiograma, punción lumbar (si se considera necesario), tomografía computada simple y contrastada y/o resonancia magnética. Tratamiento Ataque isquémico transitorio Antiagregación plaquetaria (AAS + dipiridamol o ticlopidina o clopidogrel). Terapia anticoagulante (cuando es de etiología cardiaca). Cirugía (endarterectomía en estenosis carotídea >70%). En la enfermedad vascular cerebral tanto isquémica como hemorrágica existen medidas generales básicas como lo son: (1) Una vía aérea permeable, la ventilación, el estado cardiaco y hemodinámico, (2) líquidos parenterales (no utilizar soluciones hipotónicas), manejo de electrolitos estado ácido base, oxemia. También se deberán prevenir complicaciones como tromboembolismo pulmonar, edema cerebral (hipocapnia, manitol, esteroides), hipertensión intracraneal, crisis convulsivas, agitación, hiperglucemia, hipertensión arterial, síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética; fiebre, disfagia y arritmias. La anticoagulación temprana se recomienda para émbolos de origen cardiogénico, debe de tenerse en cuenta el riesgo de hemorragia cerebral; la nimodipina y los esteroides aún son controversiales. EVC isquémico En la EVC isquémica existen algunas pautas para su manejo en la etapa aguda como lo es la terapia trombolítica, específicamente el Activador tisular del plasminógeno (el único aceptado) a razón de 0.9 mg/kg hasta un máximo de 90 mg con el 10% de la dosis dada como bolo, seguida de una infusión durante 60 minutos, es preferible su utilización dentro de las primeras 3 horas de iniciado el evento, NO es recomendable su utilización cuando hay utilización previa de anticoagulantes con un TP mayor de l5 segundos, uso de heparina 48 hrs. previas y un TPT prolongado, menos de 100 000 plaquetas, infarto o cualquier daño grave cerebral en los 3 meses previos, cirugía dentro de 14 días previos, tratamiento previo para la TA sistólica cuando es mayor de 185 o diastolica de 110 mmHg, signos neurológicos que mejoran rápidamente, déficit neurológico aislado, glucemia menor a 50 o mayor a 400,convulsión al inicio del AVC, sangrado GI o GU dentro de los 21 días previos o infarto al miocardio reciente. EVC Hemorrágico: Puede ser intra o extraparenquimatoso, la primera puede ser en forma de hemorragia subaracnoidea, hematoma sub o epidural que son más frecuentemente secundarios a trauma, la intraparenquimatosa es más común que sea secundaria a HTA, enfermedades degenerativas o por alteraciones estructurales, el 70% de los casos se localiza en ganglios basales. El tratamiento médico está encaminado al manejo del edema cerebral y corrección de variables hemodinámicas y proteger en cierta medida la zona perilesional, para manejo del vaso espasmo se ha empleado la Nimodipina.


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El tratamiento quirúrgico se lleva a cabo cuando existe un hematoma capaz de producir un efecto de masa, desviación de la línea media (mayor de 3 centímetros), o cuando exista un hematoma lobar con deterioro progresivo de la conciencia o hematoma cerebeloso también deberá considerarse la localización, profundidad, y estructuras adyacentes. EPILEPSIA La epilepsia representa uno de los problemas neurológicos más frecuentes y más que una enfermedad debe considerarse como síntoma de una alteración cerebral que puede tener la más diversa etiología. No existe en nuestro organismo ninguna función que no sea regulada por el sistema nervioso lo que nos permite entender la gran variedad de manifestaciones clínicas con que se pueden expresar las crisis epilépticas, y si no estamos familiarizados con ellas será difícil diagnosticar correctamente los pacientes. Todo aquel síntoma o evento clínico, aún el más sutil, que aparezca de cuando en cuando, que sea de duración breve, que siempre manifieste las mismas características y que sea independiente de la voluntad del paciente, deberá sugerirnos que se trata de un evento ictal. En 1973 la Liga Internacional contra la Epilepsia y la O.M.S. definieron la epilepsia como "una afección crónica de etiología diversa caracterizada por crisis recurrentes originadas por descargas excesivas de un grupo neuronal hiperexcitable y que se asocia con diferentes manifestaciones clínicas". Es fácil imaginar que estas manifestaciones clínicas dependerán de la localización del foco anormal y permitirán por lo tanto hacer una localización topográfica de la posible lesión subyacente (Cuadro 1). Cuadro 1. Clasificación de las crisis epilépticas (Liga Internacional contra la Epilepsia) Crisis parciales A. Crisis parciales simples B. Crisis parciales complejas C. Crisis parciales secundariamente generalizadas Crisis generalizadas (convulsivas o no convulsivas) A. Crisis de ausencia B. Crisis convulsivas tónicas, clónicas C. Tónicas D. Clónicas E. Mioclónicas F. Crisis atónicas Crisis epilépticas no clasificadas En general se acepta que un 5% de la población sufrirá una crisis convulsiva en algún momento de su vida y que un 0.5% de la población tiene crisis recurrentes. En 75% de los pacientes con crisis recurrentes se tendrá una remisión completa 20 años después del inicio. Es muy interesante reconocer y recordar que en un 40% de los pacientes no se identificará la etiología después de realizar una cuidadosa historia clínica y practicar estudios de diagnóstico adecuados. El primer paso importante es hacer una investigación clínica exhaustiva obteniendo el máximo de información tanto del paciente como de su familia, lo que nos permitirá hacer una correcta clasificación de las crisis, paso inicial indispensable para realizar un plan de estudio. Las crisis parciales simples son aquellas en las que el foco epileptógeno se localiza en áreas específicas de la corteza cerebral (generalmente en un hemisferio) y el paciente no presenta alteración de la conciencia. Clínicamente se pueden manifestar con fenómenos motores, sensitivos, síntomas autonómicos y síntomas psíquicos. Las crisis parciales simples motoras (presentes en el hemicuerpo opuesto al sitio de descarga eléctrica), están presentes cuando el foco anormal se localiza en la corteza frontal y esto nos indicará la localización exacta del sitio anormal en la corteza; las manifestaciones en una parte del cuerpo se pueden extender a todo el hemicuerpo. _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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Las crisis parciales simples sensitivas pueden consistir en trastornos visuales, auditivos, olfatorios, gustativos, vertiginosos y somatosensoriales. Las manifestaciones consisten en la percepción de luces, olores, ruidos, zumbidos, sabores y alteraciones sensitivas que siempre estarán presentes en el hemicuerpo contrario. Las crisis parciales con síntomas o signos autonómicos pueden manifestarse con palidez, sudoración, sensación epigástrica extraña y dilatación pupilar. En estas crisis pueden observarse manifestaciones psíquicas, como el fenómeno de lo ya visto y lo ya vivido, pensamientos forzados, miedo, ilusiones como por ejemplo macropsias (percibir los objetos o un hemicuerpo más grande de lo normal) y algunas veces alucinaciones bien estructuradas como percibir una escena. En la práctica clínica generalmente estos trastornos psíquicos se observan en crisis parciales complejas ya que habitualmente se asocian con un deterioro de la conciencia. Cuadro 2. Diferencias entre crisis de ausencia y epilepsia parcial compleja Características

Ausencias

Crisis parciales complejas

Edades

4-12

Cualquier edad

Causa

Idiopática

Secundaria a traumatismo, anoxia, infección

Frecuencia

Numerosas

Menos frecuentes

Duración

Segundos

1-3 minutos

Síntomas preictales

Ninguno

Siempre presentes

Síntomas postictales

Ninguno

Somnolencia, cefalea, confusión

E.E.G.

Complejos espiga-onda 3CPS

Alteraciones focales en un lóbulo temporal

Las crisis parciales complejas son aquellas que se originan en áreas corticales no específicas, presentan alteración de la conciencia y cursan con descargas eléctricas en las regiones temporales o fronto-temporales. Son las más frecuentes en la consulta diaria. Clínicamente se pueden manifestar exclusivamente con alteración de la conciencia por lo que pueden confundirse con las ausencias típicas llamadas antes "pequeño mal" pero clínicamente diferenciables. Las crisis parciales complejas se pueden iniciar como una crisis parcial simple seguida de un deterioro de la conciencia. Con frecuencia el paciente manifiesta una sensación somática generalmente molesta descrita como un trastorno epigástrico que asciende hacia la garganta y puede asociarse con sensaciones raras en la boca y los labios y tener deglución involuntaria. En otras ocasiones hay sensaciones de irrealidad como despersonalización; otras veces el paciente tiene trastornos de memoria (sensación de lo ya visto, de lo ya vivido) o bien alteraciones afectivas como son episodios de ansiedad, miedo, depresión o sentimientos paranoides. Estas alteraciones habitualmente son seguidas de una desconexión del medio ambiente y aparecer luego automatismos primarios como por ejemplo: escupir, frotarse la ropa, tratar de desvestirse, caminar, etc. Tanto las crisis parciales simples como complejas pueden evolucionar a convulsiones generalizadas tónicoclónicas. Las crisis generalizadas son aquellas en que hay inicialmente una alteración de la conciencia por una afección sincrónica de ambos hemisferios. El paciente no detecta ni un ”aviso". Las crisis de ausencia generalmente se ven en niños en edad escolar (4 a 12 años), son muy breves (5 a 15 segundos), el niño se queda con la mirada fija, parpadea y puede haber algunos movimientos mioclónicos; la hiperventilación puede inducir estas crisis. En un tercio de los pacientes, al llegar a la adolescencia, pueden cambiar a crisis generalizadas tónico-clónicas. _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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En las crisis generalizadas tónico-clónicas hay una fase inicial de tipo tónico de corta duración en la cual el paciente emite un ruido gutural (grito), se pone cianótico, se dilatan las pupilas y puede haber relajación de esfínteres. Con frecuencia en la clínica es motivo de alarma el haberse presentado relajación de esfínteres ya que previamente esto no había sucedido interpretándose como un agravamiento de la enfermedad; conviene explicar simplemente que la vejiga o la ámpula rectal estaban llenos al momento de la crisis y que esta situación carece de importancia mayor. Después de la fase tónica viene la fase clónica en la que aparecen movimientos convulsivos violentos en todo el cuerpo. Las crisis mioclónicas son contracciones súbitas generalizadas y breves, muy sensibles a estímulos luminosos y muy frecuentemente vistas en enfermedades degenerativas del sistema nervioso y trastornos metabólicos. Las crisis atónicas se caracterizan por una pérdida súbita del tono muscular con caída al suelo y una alteración muy breve de la conciencia que le permite reaccionar casi inmediatamente al momento de caer. En las crisis no clasificadas se incluyen los espasmos infantiles (Síndrome de West) que generalmente ocurren en los primeros meses de la vida: hay flexión del cuello, tronco y extremidades (crisis de Salaam), son muy numerosas durante el día y provocan un deterioro neurológico progresivo. Las epilepsias reflejas son aquellas en las cuales una crisis generalizada tónico-clónica o parcial compleja puede ser evocada por diferentes estímulos (epilepsia musicógena, de la lectura, escritura o aritmética). Con mucha frecuencia se presentará la oportunidad de atender niños entre 6 meses y 4 años de edad, que han convulsionado durante un cuadro de hipertermia. Este bajo umbral de tolerancia a la fiebre es una característica genéticamente determinada que en un tercio de los casos consisten en crisis generalizadas tónico-clónicas. Se consideran crisis febriles complejas cuando son de carácter focal o bien crisis generalizadas con una duración mayor de 10 minutos y en estos casos debe considerarse la necesidad de iniciar tratamiento médico, ya que un porcentaje importante (15% aproximadamente) pueden seguir convulsionando después de los 5 años sin relación con elevaciones térmicas y entonces considerarse pacientes epilépticos. Tradicionalmente se ha utilizado el fenobarbital en pequeñas dosis pero a pesar de esto pueden producir trastornos de conducta sobre todo irritabilidad e hiperactividad por lo que deberá considerarse el uso de otros medicamentos como el ácido valproico. ETIOLOGÍA Como fue mencionado al principio, las crisis son en ocasiones un síntoma de una enfermedad que debe ser investigada. En general son bien conocidas las diferentes causas que predominan en los distintos grupos de edad, y así en un recién nacido las convulsiones pueden ser por hipoglucemia, hipercalcemia, intoxicación hídrica, asfixia, hemorragia intracraneal, etc. En la infancia se observan las crisis febriles, crisis por errores congénitos del metabolismo e infecciones del sistema nervioso. Más tarde, en el adolescente y en el adulto joven, aparecen los traumatismos craneales, neoplasias, malformaciones arteriovenosas, suspensión brusca de alcohol y drogas. Finalmente en el adulto mayor, al trauma y tumores se agregan los trastornos vasculares cerebrales sobre todo de tipo isquémico (trombosis y embolismo cerebral). DIAGNÓSTICO La historia clínica nos permitirá clasificar el tipo de crisis y por la historia natural del padecimiento sospechar la posible etiología. El electroencefalograma (EEG) es el registro eléctrico de la actividad cerebral y la presencia de descargas anormales permitirá corroborar la sospecha clínica de epilepsia e identificar el inicio focal o generalizado de las crisis. En las crisis focales las descargas eléctricas se presentan en una área bien definida de la corteza cerebral mientras que en las crisis generalizadas las descargas se presentan al mismo tiempo en ambos hemisferios. No hay descargas específicas, excepto las ausencias típicas donde se presenta el patrón de espiga onda 3 ciclos/seg. Debe recordarse que en el 30 al 40% de los pacientes, el EEG es normal, porcentaje que puede disminuir utilizando métodos de activación como privación de sueño, telemetría, electrodos nasofaríngeos, etc. Un EEG normal en un paciente con historia clínica clara de crisis convulsivas no debe ser motivo para no dar tratamiento. Los estudios de imagen como resonancia nuclear magnética, tomografía, angiografía y estudio de líquido cefalorraquídeo, deberán seleccionarse en cada caso en particular. _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Existe un número importante de situaciones clínicas que por sus manifestaciones deben de ser diferenciadas cuidadosamente de las crisis epilépticas. Entre las más frecuentes están: • Hipoglucemia • Migraña • Síncope • Pseudo crisis • Arritmias cardíacas • Narcolepsia • Isquemias cerebrales transitorias En cada una de estas situaciones aparecen ciertas manifestaciones clínicas que nos permitirán una correcta orientación diagnóstica. Por ejemplo, en los síncopes por reflujo vaso-vagal habitualmente el paciente manifiesta una sensación de náuseas, presenta palidez y sudoración y se queja de visión borrosa, presentando en seguida una pérdida breve de la conciencia y recuperándose generalmente al íntegro al ser colocado en posición de decúbito. En la clínica con frecuencia se asocia en respuesta a alteraciones emocionales, dolor, encontrarse en una área cerrada, etc. Cuando se sospecha un trastorno del ritmo cardíaco deberá pensarse en la realización de un monitoreo electrocardiográfico durante 24 horas. En los pacientes migrañosos generalmente las manifestaciones de carácter focal que crean confusión diagnóstica son seguidas de un dolor de cabeza característico que facilita el diagnóstico. Quizá una de las situaciones más conflictivas es la diferenciación de crisis epilépticas genuinas de aquellas crisis que se asocian con trastornos de tipo emocional (pseudocrisis) donde algunas observaciones del examen pueden ser importantes; por ejemplo en las pseudocrisis no hay cambios pupilares, ni variaciones en la presión arterial y frecuencia cardiaca. El electroencefalograma sólo muestra artefactos musculares. TRATAMIENTO La mayoría de los pacientes responden al tratamiento con anticonvulsivos. Siempre se preferirá la monoterapia y cuando se administra más de un medicamento debe analizarse la posible interacción. El objetivo del tratamiento es que el paciente esté libre de crisis. La suspensión de los medicamentos debe considerarse cuando se ha logrado un control absoluto durante 3 a 4 años y el EEG no muestra anormalidades. Ante el caso de una mujer embarazada, surge la pregunta sobre qué hacer con el tratamiento; es más riesgoso para el feto suspender el tratamiento a la madre que los efectos teratogénicos de los anticonvulsivos que está tomando. Indudablemente que para obtener los mejores resultados debemos elegir el anticonvulsivo más adecuado de acuerdo al tipo de crisis que presenta el paciente. Los anticonvulsivos más frecuentemente utilizados (cuadro 3), incluyen carbamazepina, difenilhidantoinato de sodio, fenobarbital, primidona, ácido valproico, clonazepam y etosuccimida por ser las drogas con las que se tiene más experiencia y se consideran como antiepilépticos primarios con base en su efectividad y efectos colaterales; sin embargo, en la última década ha habido avances importantes en la terapéutica, ya que han aparecido medicamentos como lamotrigina, gabapentina, felbamato y vigabatrina de los que cada día se acumula experiencia sobre su efectividad en los diferentes tipos de crisis. Cuadro 3. Anticonvulsivos DOSIS

VIDA MEDIA

NIVEL SÉRICO

ANTICONVULSIVO

INDICACIONES

Fenitoina (Epamin)

C. parciales simples y 4-6 mg/kg 24 ± 8 10-20 complejas, generalizadas 1 ó 2 c/día horas µg/ml tónico-clónicas

Carbamazepina (Tegretol)

C. parciales C. generalizadas tónicoclónicas

10-20 mg/kg 2 ó 3 c/día

EFEC. COL. MÁS IMPORTANTES Hirsutismo, hipertrofia gingival, mareos, acné.

12 ± 8 4-8 µg/ml Somnolencia, mareos, horas diplopia, visión borrosa.


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(Tegretol) Fenobarbital

Primidona (Mysoline)

C. generalizadas tónicoclónicas C.parciales C.generalizadas clónicas

mg/kg 2 ó 3 c/día

horas

diplopia, visión borrosa.

1-3 90 ± 12 20-40 mg/kg/día horas µg/ml tónico1 dosis diaria

C.parciales simples y 10-15 complejas, mg/kg/día C.generalizadas tónico- en 3 dosis clónicas

Somnolencia, hiperactividad niños.

ataxia, en los

12 ± 6 5-12 horas µg/ml

Somnolencia, náuseas, vómito, ataxia, reacciones psicóticas.

Acido valproico Ausencias típicas, 10-40 (Depakene) mioclónicas atónicas, mg/kg/día generalizadas tónico- 2 ó 3 dosis clónicas y crisis parciales.

12 ± 6 50-100 horas µg/ml

Náuseas, aumento de peso, caída de pelo, somnolencia, hepatotóxico.

Lamotrigina (Lamictal)

Parciales simples y 300-600/día complejas, generalizadas 2 dosis tónico-clónicas.

14 horas

No conocido

Somnolencia, mareos.

náusea,

Gabapentina (Neurontin)

Crisis parciales y 1800-3600 5 - 12 No generalizadas tónico- mg/día 2 horas conocido clónicas. dosis


fatiga,

Clonazepam (Rivotril)

Mioclónica, crisis parciales 0.5 a complejas y generalizadas mg/día tónico-clónicas como la segunda elección.


8 24 ± 6 Poca horas utilidad

En la práctica médica diaria predominan las crisis parciales y en éstas la carbamazepina es la droga de elección aunque hay otras alternativas como fenitoina y fenobarbital, primidona, lamotrigina, etc; debe considerarse el costo de los medicamentos en relación al estado socioeconómico del paciente. El ácido valproico es la droga de primera elección en crisis mioclónicas y junto con la etosuccimida en ausencias en los niños. Ha demostrado ser de igual efectividad que la difenilhidantoína en las crisis generalizadas tónico-clónicas y en las crisis parciales se obtienen moderados resultados. En los pacientes con crisis generalizadas tónico-clónicas, tónicas y clónicas, la difenilhidantoína es la droga de primera elección. Ante la falta de respuesta clínica o efectos tóxicos podemos utilizar fenobarbital, ácido valproico, carbamazepina. En aquellos casos en que no hay respuesta médica después de utilizar diferentes combinaciones y luego de asegurarse de tener niveles terapéuticos adecuados y demostrar con estudios de imagen y registros eléctricos un área de daño estructural sobre todo en la región temporal, debe contemplarse la posibilidad de un manejo quirúrgico. COMPLICACIONES La complicación más grave que puede presentar un paciente epiléptico es caer en estado epiléptico. Cualquier tipo de crisis puede presentarse en esta complicación. La forma más riesgosa es el estado de crisis generalizadas tónicoclónicas y por su alta mortalidad debe considerarse como una urgencia médica que deberá ser tratada en una unidad de cuidados intensivos. La principal causa de estado epiléptico es la suspensión brusca del tratamiento y cuando esto no ha sucedido el motivo puede ser un proceso infeccioso, alteraciones metabólicas o traumatismos craneales que deben ser investigados; en 20% de los casos de estado epiléptico, este aparece como la primera manifestación de crisis convulsivas. El tratamiento consistirá en asegurar ventilación adecuada, monitoreo continuo para mantener un estado hemodinámico normal, uso de medicamentos (benzodiacepinas) para el control inmediato de las convulsiones y el inicio parenteral de drogas antiepilépticas. _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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CEFALEA Introducción La cefalea es uno de los motivos de consulta más frecuente, tanto en asistencia primaria como en especializada. En un bajo porcentaje de pacientes la cefalea es debida a una enfermedad grave subyacente; por ello es de gran importancia realizar una anamnesis y exploración física completas para detectar a aquellos pacientes con una enfermedad causal grave. En la anamnesis se evaluará la forma de comienzo del dolor, intensidad, distribución, relación con maniobras de Valsalva, relación con la postura, patrón circadiano, antecedentes de cuadros similares, antecedentes familiares, tratamientos que sigue el paciente, etc. La exploración física será completa, sin olvidar la realización de una fundoscopia, exploración de signos meníngeos, toma de temperatura y tensión arterial. Clasificación La clasificación más utilizada es la propuesta por la "International Headache Society" (Cephalalgia 1988). Sin embargo, desde un punto de vista práctico y docente las vamos a clasificar en base a criterios semiológicos y sindrómicos como cefaleas agudas de reciente comienzo, agudas recurrentes, crónicas progresivas y crónicas no progresivas. Detallaremos las características de los cuadros más representativos. Cefaleas agudas de reciente comienzo Este síndrome engloba cefaleas que con frecuencia son debidas a un proceso subyacente que requiere un diagnóstico y tratamiento urgente. La causa más típica es la hemorragia subaracnoidea. Son criterios diagnósticos: inicio súbito, intensidad severa o muy severa, ausencia de episodios similares previos, localización fronto-occipital o bilateral y difusa, empeoramiento con maniobras de Valsalva, rigidez de nuca, náuseas y vómitos. Son causas frecuentes: hemorragia subaracnoidea, meningoencefalitis agudas, ictus, primeros episodios de migraña y otras cefaleas vasculares, cefalea tras ingesta excesiva de alcohol, cefalea asociada a cuadros febriles. Son causas infrecuentes: encefalopatía hipertensiva, trombosis de senos y venas intracraneales, cefaleas agudas de origen ocular (glaucoma agudo, iridociclitis), cefaleas agudas de origen ORL (sinusitis aguda, otitis aguda), cefalea postpuncional, cefalea asociada a la arteritis de la a. temporal. Cefaleas agudas recurrentes Suelen corresponder a procesos "vasculares" (migraña, cefalea en racimos, etc.). Los primeros episodios, al no haber cefaleas similares previas, pueden plantear dificultades a la hora del diagnóstico diferencial con una cefalea aguda de reciente comienzo. Son criterios diagnósticos: inicio agudo o subagudo, pero nunca súbito, intensidad severa o muy severa, episodios similares previos, localización sobre todo hemicraneal, características pulsátiles, asociación de uno o varios de los siguientes síntomas: fotofobia, fonofobia, lagrimeo, rinorrea o taponamiento nasal, náuseas y/o vómitos; primer episodio entre los 15 y 40 años, exploración neurológica normal, duración con o sin tratamiento entre 3 y 72 horas. Son causas típicas de cefalea aguda recurrente: migraña y cefalea en "racimos". Cefaleas crónicas progresivas Se asocian con mayor frecuencia a procesos orgánicos, aunque la urgencia (no la gravedad) de la causa suele ser menor que en el grupo anterior. La causa más típica es la presencia de un tumor cerebral. Son criterios diagnósticos: inicio subagudo y gradual, progresión lenta, durante días o semanas, localización fronto-occipital, holocraneal o bilateral, moderada intensidad, cefalea continua (más intensa por las mañanas), papiledema en estadíos avanzados. Son causas de cefalea crónica progresiva: tumores cerebrales, hemorragia subdural, absceso cerebral, trombosis de senos y venas intracraneales, seudotumor cerebral. Cefaleas crónicas no progresivas Corresponden la mayoría de las veces a casos de cefalea crónica diaria (cefalea tensional crónica o migraña transformada). Son criterios diagnósticos: inicio subagudo, los síntomas no progresan en intensidad, localización holocraneal ("en banda" o "en casco"), moderada intensidad, características opresivas, se asocia a cuadros depresivos o ansiosos, exploración neurológica normal. Principales síndromes cefalálgicos _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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Migraña La migraña es una enfermedad que consiste en ataques recurrentes de cefalea, variables en cuanto a intensidad, duración y frecuencia, generalmente hemicraneales, con frecuencia asociados a náuseas y vómitos, fotofobia y fonofobia, estando en ocasiones precedidos o asociados a déficit sensitivos y motores, del lenguaje, y a cambios en el humor, que suele afectar a la actividad diaria y empeorar con el ejercicio físico, mejorando con el sueño. Afecta al 10-15% de la población y es más frecuente en la mujer. Un 70% de los pacientes tiene historia familiar. En los varones tiende a comenzar en la infancia y en las mujeres con la menarquia. La frecuencia disminuye con los años. Los ataques pueden desencadenarse por múltiples factores, alimentos ricos en tiramina (quesos curados, plátanos maduros, cacahuetes...), cafeína y feniletilamina (chocolate, café, cola, té), glutamato monosódico y nitrito sódico, factores ambientales (luces brillantes, olores intensos), aumento de las horas de sueño (cefalea de fin de semana) y factores psicológicos como el estrés o la relajación después del estrés. Existen dos variantes principales. Migraña sin aura (migraña común): Es más frecuente que la migraña clásica (4:1). A diferencia de la clásica no está precedida por "aura" focal neurológica. Migraña con aura (migraña clásica): En esta forma de migraña aparecen diversos síntomas neurológicos reversibles conocidos como "aura", 15 a 60 minutos antes de la cefalea, como escotomas, visión tunelizada, hemianopsia, fotopsias, teicopsias, micropsias, macropsias, metamorfopsias, y auras no visuales como paresia, parestesias, disfasia, alucinaciones auditivas y olfativas, e incluso síntomas neurológicos más específicos como diversos déficit vertebrobasilares en la llamada "migraña basilar" (trastornos oculomotores, vértigo, ataxia, disartria...). Por otra parte, en las 24-48 horas previas los pacientes pueden presentar otros síntomas prodrómicos como cambios del humor, torpeza mental, somnolencia, nauseas, etc. El "aura" puede volver a aparecer en la fase de dolor de forma espontánea. En ocasiones, el "aura" puede presentarse aislada, es decir, sin ser seguida de cefalea. Tratamiento Se procurará eliminar los factores desencadenantes. El tratamiento farmacológico se puede dividir en sintomático y profiláctico. El control de la crisis de migraña es más efectivo si el fármaco se administra precozmente (efecto abortivo). Tartrato de ergotamina: actualmente rara vez se receta en los medios asistenciales especializados. AINE: como aspirina, ibuprofeno, naproxeno o fenamatos. Paracetamol. Metoclopramida: además de su efecto antiemético ejerce una acción directa sobre las crisis migrañosas. Sumatriptán: es un agonista selectivo de los receptores serotoninérgicos 5HT1D,1B que produce vasoconstricción de los vasos craneales. Existen presentaciones para administración subcutánea, oral e intranasal. Sumatriptán es el primero de una familia de fármacos conocidos como triptanes (zolmitriptán, naratriptán, rizatriptán, eletriptán). El tratamiento profiláctico se recomendará a partir de 3 ó 4 ataques de migraña mensuales. Los fármacos útiles son muy variados: betabloqueantes (propranolol, nadolol, atenolol), antagonistas del calcio (flunarizina, nicardipino, nimodipino), antidepresivos tricíclicos como amitriptilina (muy útil en cefaleas con componente tensional), ciproheptadina (antagonista serotoninérgico que todavía se usa en la migraña infantil), pizotifeno, metisergida (antagonista serotoninérgico que puede producir fibrosis retroperitoneal), ácido valproico y, posiblemente, riboflavina. Cefalea tensional Existen pruebas de que la migraña común y la cefalea tensional son procesos similares más que entidades diferentes y representan los extremos de una misma enfermedad. El dolor es generalmente bilateral, sordo, opresivo, de moderada intensidad, referido por el paciente como "un casco" o "una banda que le aprieta la cabeza", con sensación dolorosa al tocarse el pelo. Suele asociar sensación de rigidez cervical. El dolor, de corta duración en la forma aguda episódica, en la forma crónica puede durar hasta semanas. Los pacientes no presentan "aura" ni, en general, náuseas, vómitos o fotofobia. Se asocia con frecuencia a depresión y ansiedad. Tratamiento: los antidepresivos tricíclicos (amitriptilina) son eficaces para su control. Cefalea en racimos


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Predomina en el varón (5:1), se inicia alrededor de los 35 años y la incidencia familiar es baja (3-7%). El dolor y su patrón de presentación son típicos. El dolor es de gran intensidad, urente, pulsátil, punzante y desgarrador, unilateral (aunque de un ataque a otro puede cambiar de lado), y afecta sobre todo a la región fronto-orbitaria. Se suele acompañar de sudoración de la frente, lagrimeo, inyección conjuntival, congestión nasal y rinorrea del lado afectado. En un 60-70% de los casos los ataques se acompañan de ptosis y miosis ipsilaterales. Las crisis duran de 15 a 90 minutos, repitiéndose con una frecuencia de 1 a 3 ataques diarios (o más con un máximo de unos 8 al día), generalmente a una hora fija, durante un periodo de semanas o meses (1 a 3 meses), seguido de un intervalo de tiempo (6 meses a años) libre de síntomas, para poder recaer con posterioridad. Normalmente se presenta una temporada de dolor cada 6-12 meses, con cierto ritmo estacional (primavera y otoño). Son frecuentes los ataques nocturnos (50-75% de los ataques) en los primeros 90 minutos de sueño (suele corresponderse con la latencia de la primera fase REM). Tratamiento: esta cefalea puede tratarse con ergotamina al acostarse (para los ataques nocturnos) o durante el día, anticipándose al inicio del dolor (suele producirse a la misma hora). Una buena opción terapéutica es verapamil o litio asociados a un ciclo corto con prednisona, comenzando con 75 mg al día y reduciendo progresivamente la dosis. Hemicránea paroxística crónica Es un cuadro raro que afecta a la mujer en un 80-90% de los casos, presentándose durante la 2ª ó 3ª década. No hay periodos de remisión y el número de ataques diarios es muy alto. El dolor afecta a la región frontal, ocular y temporal, y se puede irradiar al cuello, brazo y región superior del pecho, es unilateral, no cambia de lugar y se puede desencadenar por la flexión y rotación del cuello. Los ataques duran 5-60 minutos (media 10-30 minutos) y se repiten 12-30 veces al día. El dolor es muy intenso, punzante o urente. Tratamiento: la respuesta a indometacina es espectacular. Neuralgia del trigémino No se trata de una cefalea en sentido estricto, debiéndose clasificar dentro de las algias faciales. Se trata de un dolor muy breve (de pocos segundos a un máximo de 1-2 minutos), localizado en el territorio de distribución de la 2ª y/ó 3ª rama del nervio trigémino (la afectación de la 1ª es rara), de gran intensidad y referido por el paciente como un "calambre eléctrico" muy doloroso. Es frecuente encontrar zonas "gatillo", o puntos en la región facial que al ser tocados, o incluso rozados, desencadenan el dolor. El cuadro comienza generalmente por encima de los 40 años, aumentando su frecuencia con la edad. En los pacientes más jóvenes es preciso descartar la presencia de una causa subyacente (al contrario que la forma común, considerada "idiopática"), sobre todo esclerosis múltiple. Tratamiento: las modalidades terapéuticas farmacológicas son profilácticas. Se suele comenzar con carbamacepina, fármaco al que responden la mayoría de los pacientes. Otros fármacos que pueden ser ensayados si no hay respuesta son: fenitoína, baclofén, amitriptilina y clonacepam. Actualmente se están evaluando las posibles indicaciones de gabapentina y lamotrigina en esta enfermedad. En casos intratables y seleccionados se puede plantear una opción quirúrgica. Cefalea por arteritis de células gigantes La arteritis de células gigantes es la arteriopatía inflamatoria no infecciosa más frecuente en la práctica neurológica. Produce un cuadro clínico más o menos completo de cefalea, fiebre, síndrome constitucional, claudicación de la musculatura masticatoria y lingual, así como dolor y discapacidad funcional de las cinturas escapular y pélvica si se acompaña de polimialgia reumática. La cefalea es generalmente unilateral, persistente, de carácter tenebrante o lancinante, y disminuye gradualmente con el tiempo. Es más frecuente en mujeres caucasianas y se presenta de forma casi exclusiva a partir de los 50 años, siendo la edad más común de aparición en torno a los 70 años. En la mayoría de los casos la VSG se halla por encima de 50 mm/h, aunque una cifra normal no excluye el diagnóstico. Afecta con preferencia a las arterias de gran y mediano calibre, especialmente a las ramas craneales de los troncos supra-aórticos, pudiendo generar síntomas locales clásicos por vasculitis de ramas de la carótida externa y complicaciones neurológicas como ceguera por neuropatía óptica isquémica anterior (NOIA) y, en menor medida, infartos cerebrales con propensión por los territorios tributarios del tronco vertebrobasilar. Tratamiento: prednisona, disminuyendo la dosis hasta la mínima eficaz de mantenimiento. La respuesta suele ser espectacular. Hipertensión intracraneal idiopática (seudotumor cerebral) Se habla de hipertensión intracraneal (HTIC) idiopática cuando no encontramos una causa aparente de HTIC tras haber descartado una lesión ocupante de espacio, hidrocefalia obstructiva, infección intracraneal, trombosis de senos venosos y encefalopatía hipertensiva. Es una enfermedad típica de mujeres jóvenes y obesas. Con frecuencia se asocia un trastorno endocrino de base. Una causa típica es la hipervitaminosis A, habiéndose puesto también en relación con _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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antibióticos (tetraciclinas) y otros fármacos. En su patogenia se han visto involucrados varios mecanismos, como un aumento de la formación de LCR o una disminución de su reabsorción. Los síntomas tienen un comienzo insidioso y el curso crónico, en forma de un síndrome de HTIC progresivo o fluctuante. Con el tiempo se desarrolla papiledema y, cuando el cuadro es grave, se producen síntomas visuales como déficit de agudeza visual o amaurosis transitorias. A la exploración el paciente presentará papiledema, aumento de la mancha ciega, escotoma central o paracentral y reducción periférica del campo visual. Si el cuadro progresa se corre el riesgo de ceguera, por aumento de la presión de LCR en la vaina del nervio óptico y degeneración de sus fibras, con atrofia óptica secundaria. La evolución es variable, pudiendo remitir de forma espontánea en muchos de los casos. La HTIC puede herniar la duramadre supraselar dentro de la silla turca, comprimiendo la hipófisis y produciendo un "síndrome de la silla turca vacía" con consecuencias clínicas de estirpe neuroendocrina. El principal riesgo que corren estos pacientes es la ceguera irreversible. El diagnóstico se realiza en base a la clínica de HTIC, fundoscopia, exclusión de otras causas de HTIC por neuroimagen y demostración del aumento de la presión de LCR mediante punción lumbar y manometría del LCR, que tendrá una presión de apertura mayor de 20 cmH20. Tratamiento Será etiológico si se descubren trastornos endocrinos responsables o fármacos causales. El tratamiento sintomático se basa en medidas farmacológicas: acetazolamida (diurético inhibidor de la anhidrasa carbónica que disminuye la producción de LCR) o corticoides. En contadas ocasiones será precisa la descompresión quirúrgica de las vainas de los nervios ópticos para prevenir la progresión de los síntomas visuales. NEUROCISTICERCOSIS Introducción Ésta enfermedad parasitaria es provocada por la infección de la larva de la Taenia solium que se conoce como cisticerco. La neurocisticercosis es la enfermedad infecciosa más frecuente del sistema nervioso central. Éste parásito tiene una predisposición particular, ya que no solamente afecta al sistema nervioso sino que también se deposita en músculos y en otros órganos como los ojos. Epidemiología En México estudios post-mortem han revelado que del 2.5% al 3.6% de la población padece dicha enfermedad; es decir en una ciudad como San Luis Potosí alrededor de 30,000 a 50,000 personas estarán infectadas. Por otra parte, diversos estudios revelan que la neurocisticercosis es causa importante de admisiones hospitalarias y de procedimientos neuroquirúrgicos en México Etiopatogenia En el caso de la T. solium, los humanos son los únicos huéspedes definitivos, mientras que tanto cerdos como humanos pueden actuar como huéspedes intermediarios.El ser humano adquiere la enfermedad mediante el consumo de alimentos o agua contaminados. El conocer el ciclo vital de la Taenia ayuda a prevenir con distintas medidas su contagio. La T. solium adulta esta compuesta por una cabeza (escolex) armada con cuatro ventosas y una doble corona de ganchos, un cuello angosto y un cuerpo elongado que consiste en varios cientos de proglótides hermafroditas. El parásito adulto habita en el tubo digestivo del ser humano, donde se mantiene firmemente adherido a la pared intestinal mediante sus ventosas y ganchos. La defecación del ser humano contaminado contiene las proglótides (éstas a su vez contienen miles de huevecillos), los cisticercos encapsulados pueden sobrevivir en el medio ambiente por mucho tiempo contaminando a su vez el suelo y el agua, al ser ingeridos éstos accidentalmente por el cerdo, resulta obvio el contagio del animal. Una vez ingeridos por el cerdo, los huevecillos pierden su cubierta y se liberan las oncosferas (embriones hexacantos), los que atraviesan la pared intestinal y entran al flujo sanguíneo desde donde son transportados a los tejidos del cerdo, principalmente músculos estriados y cerebro. En dichos tejidos, las oncosferas evolucionan y se transforman en larvas (cisticercos). Cuando el _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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hombre ingiere carne de cerdo mal cocida y contaminada con cisticercos, las larvas se evaginan en el intestino delgado, el escolex se adhiere a la pared intestinal y el cuerpo del parásito comienza a crecer y a formar proglótides. Por otra parte, el hombre puede también convertirse en huésped intermediario de la T. solium al ingerir sus huevecillos; bajo estas circunstancias, se desarrolla la cisticercosis humana [51]. El mecanismo por el cual los huevecillos entran al torrente sanguíneo y son distribuidos a los tejidos del hombre es similar al descrito en los cerdos. Las formas principales de contagio humano incluyen ingestión de comida contaminada con huevecillos de T. solium y contaminación ano-mano-boca en individuos portadores de la T. solium en su intestino, los que pueden auto-infectarse o infectar a otras personas, sobretodo a sus contactos domésticos. La transmisión aérea de huevecillos de T. solium y la regurgitación de proglótides desde el intestino delgado hacia el estómago (auto-infección interna) no han sido adecuadamente demostrados como fuentes importantes de adquisición de la enfermedad Estadios de involución de los cisticercos Una vez que los cisticercos entran en el sistema nervioso, estos se encuentran en un estado denominado vesicular, en el que los parásitos son viables y desencadenan cambios inflamatorios mínimos en el tejido cerebral adyacente. En algunos casos, los cisticercos permanecen durante décadas en este estadío ya que sus mecanismos evasores evitan que el sistema inmune del huésped los destruya. Sin embargo, en otros casos los cisticercos entran, como resultado de un complejo ataque inmunológico del huésped, en un proceso degenerativo que termina con la muerte del parásito. Los estadíos por los que atraviesan los cisticercos hasta su destrucción comprenden: estadío coloidal, estadío granular y estadío calcificado. Cada uno de estos estadíos se caracteriza por cambios específicos en el interior de los parásitos, por cambios en el tejido cerebral vecino y por alteraciones específicas en los estudios de neuroimágen, lo cual permite su fácil reconocimiento. Es frecuente encontrar parásitos en diferentes estadíos involutivos en el mismo paciente; debido a la presencia de infecciones recurrentes o a una sola infección en la que solamente algunos parásitos evaden la respuesta inmune mientras que otros son atacados intensamente. Manifestaciones clínicas La infección por cisticercos puede ser asintomática en la mayoría de los casos. La evolución del paciente y de la enfermedad depende de muchos factores, entre los que se encuentran el estado inmunológico, y la susceptibilidad del paciente, así como el lugar al que va y se deposita el parásito. Entre los principales síntomas de la neurocisticercosis se encuentran: Crisis Convulsivas que pueden presentarse desde simples, hasta complejas y tónico - clónico generalizadas; cefalea leve a intensa; vómito leve o severo en una o múltiples ocasiones; visión borrosa o diplopia, afección del estado de conciencia, aletargado hasta el coma; parestesias en extremidades entre otros. Se han descrito una gran variedad de signos neurológicos focales en enfermos con neurocisticercosis, particularmente en aquellos con quistes localizados en áreas cerebrales elocuentes. Los signos más frecuentes incluyen: déficit motor, signos de liberación piramidal, ataxia cerebelosa, signos de disfunción de tallo cerebral y movimientos involuntarios. Estas manifestaciones usualmente siguen un curso progresivo, por lo que es difícil el diagnóstico diferencial con neoplasias o con otros procesos infecciosos del sistema nervioso. En algunos casos los signos focales aparecen en forma súbita, especialmente cuando se relacionan con infartos cerebrales secundarios a angeitis cisticercosa. Estudios de neuroimagen Los estudios a realizarse comprenden desde exámenes inmunológicos en sangre, hasta la tomografía axial computarizada (TAC) de cráneo y la Resonancia magnética. De los hallazgos por éstas técnicas, los más característicos son las lesiones quísticas bien definidas en las que es posible identificar el escolex en su interior y las calcificaciones puntiformes múltiples. Por el contrario, las lesiones anulares (únicas o múltiples) no son específicas y representan un problema diagnóstico). En términos generales, la IRM es mejor que la TC para el diagnóstico de la neurocisticercosis, especialmente en pacientes con lesiones quísticas en la base del cráneo, tallo cerebral, cavidades ventriculares y médula espinal. Sin embargo, una limitación importante de la IRM es su mala resolución para detectar pequeñas calcificaciones parenquimatosas. Debido a que muchos pacientes con epilepsia y neurocisticercosis presentan calcificaciones como única evidencia de la enfermedad, la práctica exclusiva de IRM puede condicionar errores diagnósticos. La TC es el método de imagen de elección para el estudio de pacientes con probable neurocisticercosis; la IRM debe reservarse para aquellos casos con TC normal o en los que el aspecto tomográfico de las lesiones no sea concluyente. _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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Tratamiento El tratamiento puede ser médico o quirúrgico y abarca una amplia gama de modalidades dependiendo de su presentación. En el tratamiento médico se cuenta con el praziquantel y el albendazol como potentes drogas cestocidas. El albendazol destruye el 75% a 90% de los cisticercos parenquimatosos y ha probado ser superior al praziquantel en diversos estudios comparativos, por su mejor porcentaje de destrucción de quistes parenquimatosos, su capacidad de destruir quistes subaracnoideos y por su menor costo. Dentro del tratamiento sintomático, en pacientes con epilepsia secundaria a calcificaciones, la administración de una droga antiepiléptica de primera línea usualmente produce un control adecuado de las crisis. La administración simultánea de corticosteroides durante el tratamiento cestocida es controversial, aunque representan la forma principal de tratamiento de la encefalitis cisticercosa, donde usualmente son necesarias dosis altas de dexametasona (24-32 mg/día) para reducir el edema cerebral que acompaña a esta forma de la enfermedad. El tratamiento quirúrgico debe considerarse después de un amplio estudio de cada caso, llevar a cabo la evaluación y las metas a conseguirse. Consiste en la extracción de los parásitos del cerebro, con los riesgos propios de una cirugía, y pudiese haber dificultad con la localización de los cisticercos, la operación no asegura el éxito de cura de la enfermedad por lo que debe individualizarse en cada caso. Pronóstico El pronóstico de la enfermedad depende de muchos factores entre los que se encuentran edad del paciente, localización y estadío de los parásitos, si fue una sola infección o reinfecciones, el estado inmunológico del paciente entre otros. Una vez realizando el diagnóstico y llevando a cabo el tratamiento más adecuado para cada caso el paciente puede llevar su vida casi normal. ENFERMEDAD DE PARKINSON La enfermedad de Parkinson (EP) fue descrita el siglo XIX por el Dr. James Parkinson y le llamó parálisis agitante. Posteriormente se ha comprobado que no existe verdadera parálisis, sino un trastorno de los movimientos voluntarios e involuntarios. Epidemiología La Enfermedad de Parkinson es universal. No tiene preferencia por sexo, razas, estratos sociales o áreas geográficas. Es una enfermedad de personas mayores de los cincuenta años: se calcula que en Estados Unidos, el 1% de la población mayor de 50 años tiene Enfermedad de Parkinson. No tiene componente genético, aunque por la alta incidencia y prevalencia, la probabilidad de más de un enfermo en la misma familia es alta. Se han descrito epidemias de Enfermedad de Parkinson relacionadas a encefalitis (enfermedad de Von Economo, después de la primera guerra mundial), y se han descrito casos especiales de "parkinsonismo" asociado a otras manifestaciones neurológicas, como la demencia, en territorios geográficos circunscritos, como la isla de Guam, pero no representan verdadera Enfermedad de Parkinson. Existen además casos de "parkinsonismo" secundario a medicamentos, drogas ilícitas, intoxicaciones por algunos metales pesados, etc. Fisiopatología La Enfermedad de Parkinson se debe a una degeneración de la sustancia nigra mesencefálica. De dicha degeneración no se conoce su causa. Se sabe que normalmente existe una pérdida neuronal a dicho nivel de aproximadamente 1 %/año después de los 50 años, y se sabe que para que se inicien las manifestaciones parkinsónicas, dicha pérdida debe alcanzar el 80%. Esta degeneración neuronal está acelerada en los pacientes con Enfermedad de Parkinson. Se han invocado múltiples factores para tratar de explicar esta situación, pero hasta la fecha no se conoce con exactitud. La sustancia nigra produce dopamina, la que actúa como neurotransmisor excitador en la vía nigroestriada.


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El "estriado" es, fisiológicamente, diferente al anatómico de los ganglios basales: se conoce así a la unión del núcleo caudado y el putamen; el resto (el globo pálido) es el pálido, fisiológicamente hablando. La disminución de la dopamina lleva a un desbalance con la acetilcolina, el neurotransmisor inhibidor a nivel de los ganglios basales, lo que ocasiona las manifestaciones clínicas. El reciente descubrimiento de una forma de Enfermedad de Parkinson ocasionada por un metabolito, de una droga (el "polvo de ángel"), la metil-fenil- tetrahidropiridina (MPTP), ha llevado a entender un poco más la fisiopatología de esta enfermedad, y el papel que juega la monoaminooxidasa B en la protección contra la degradación neuronal. No obstante, aún no se logran dilucidar los mecanismos iniciales de la enfermedad. Manifestaciones clínicas El síndrome parkinsónico consta básicamente de cuatro elementos, los que pueden estar en diversas combinaciones e intensidades: temblor, rigidez, hipoquinesia y alteración de los reflejos posturales. El examen clínico es esencial para hacer el diagnóstico, ya que no hay marcadores biológicos específicos de la enfermedad. El temblor es el signo más conocido, el más temido y es el más frecuentemente mal diagnosticado. Típicamente es un temblor de reposo, de 4-5 ciclos/segundo, que se inicia distalmente en las manos, generalmente unilateral y adopta la forma de "cuenta monedas"; posteriormente afecta la otra mano. Raramente afecta los miembros inferiores, la cabeza, lengua o mandíbula. No es un temblor de acción ni de intención, aunque con alguna frecuencia pueden verse pacientes que simultáneamente padecen de temblor esencial, lo que confunde el cuadro clínico. No es raro que no haya limitaciones graves en los pacientes debido al temblor, al menos en las etapas iniciales. Como la mayoría de los movimientos anormales, desaparece durante el sueño y puede incrementarse con la excitación emocional. La rigidez es una hipertonía que se manifiesta como una resistencia al movimiento pasivo de las extremidades. Es importante diferenciarla de la espasticidad, ya que ésta ubica topográficamente la lesión a nivel de la vía piramidal ("piramidalismo"), mientras que la rigidez nos ubica en las vías extrapiramidales ("extrapiramidalismo"). La diferencia estriba en que en la rigidez la resistencia se produce desde el inicio del movimiento y durante todo el arco del mismo, mientras que la espasticidad, como es una exageración de los reflejos de estiramiento muscular, no produce resistencia durante los primeros grados del arco de movimiento, sino que la resistencia aparece posteriormente para desaparecer al continuar el arco del movimiento, fenómeno conocido como "de la navaja"; además, la intensidad de la resistencia en la espasticidad dependerá de la velocidad del movimiento, incrementándose en razón directa (resistencia "elástica"). La hipoquinesia es la disminución o lentitud de los movimientos involuntarios asociados, que da origen a numerosos signos descritos en la Enfermedad de Parkinson: la ausencia del "braceo" al caminar, la disminución del número de parpadeos espontáneos, la hipomimia o "facies de máscara", la disminución de la deglución de la saliva, la disminución de los movimientos espontáneos al estar sentado o "quieto" (actitud de "estatuas"), etc. Cuando predominan las manifestaciones de rigidez e hipoquinesia, se habla de "Parkinson rígido-aquinético". La alteración de los reflejos posturales es la incapacidad para corregir las desviaciones normales de la postura que ocurren durante el movimiento o la bipedestación. Se manifiesta como caídas inmotivadas, marcha "procursiva" (persiguiendo al centro de gravedad), etc. Es raro, pero llega a suceder que ésta sea la primera manifestación de la Enfermedad de Parkinson. Es importante enfatizar lo que no hay en la Enfermedad de Parkinson. No debe de haber alteraciones sensitivas significativas, niveles sensitivos o motores, alteración de los pares craneales, asimetrías en la fuerza, hiperreflexia osteotendinosa, signo de Babinski, atrofia muscular exagerada o fasciculaciones, alteración de los esfínteres, de las pruebas cerebelosas, signos meníngeos o radiculares, anormalidad del EEG, de las velocidades de conducción nerviosa sensitiva o motora, de la EMG, de la TAC, IRM o del LCR. Puede haber depresión asociada en 30% y signos de demenciación, aunque esto último puede ser debido a enfermedades intercurrentes, por el grupo de edad, y no necesariamente a la Enfermedad de Parkinson.


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El diagnóstico de la Enfermedad de Parkinson es clínico. En ocasiones es necesario practicar estudios complementarios para descartar los llamados "parkinson secundarios", en donde se incluye el síndrome de parkinsonismo generado por hidrocefalia, tumores frontales, hematomas subdurales, infartos múltiples, meningitis crónicas, etc. Existe un grupo de enfermedades llamadas de "Parkinson-plus", en donde coexiste el síndrome parkinsónico con alteraciones neurológicas complejas. La importancia radica en que estos síndromes no responden al tratamiento habitual. Tratamiento El tratamiento de la Enfermedad de Parkinson incluye varios aspectos: medicamentos, rehabilitación, medidas generales y cirugía. La estrategia terapéutica será iniciar con medicamentos y medidas higiénicas generales e ir agotando recursos medicamentosos conforme el paciente lo requiera. Debe recordarse que los casos deben de individualizarse, ya que no hay manera de uniformar el manejo. Medicamentos Son la base del tratamiento. Existen varios de utilidad. La levodopa (LD). La efectividad de la LD en la Enfermedad de Parkinson es tan alta que algunos autores la consideran una verdadera prueba diagnóstica: casi el 100% de los pacientes responderán a la LD al inicio del tratamiento. La LD es un precursor de la dopamina, siempre se mezcla con un inhibidor de la dopa-decarboxilasa, la enzima que metaboliza a la LD; esta enzima existe abundantemente en los tejidos periféricos. No obstante su efectividad inicial, la LD puede provocar múltiples efectos indeseables, entre los que se encuentran los trastornos del tubo digestivo: diarrea, constipación, calambres abdominales; el efecto de reactivación de los síntomas por resistencia, el fenómeno de encendido-apagado (on-off), las diskinesias y las alteraciones del estado mental en forma de alucinaciones, incoherencias del flujo del pensamiento, hasta franca psicosis. Esto hace que la droga tenga una vida útil, la cual varía individualmente, pero que a largo plazo obligará a la suspensión del tratamiento. Este período puede prolongarse hasta 15-20 años. La LD es el medicamento de elección en casos de Parkinson con predominio de la rigidez y la hipoquinesia. Existe un debate no resuelto acerca de si debe de iniciarse el tratamiento con LD desde el principio o esperar hasta que sea absolutamente indispensable; todo provocado por este período útil. La decisión deberá de individualizarse. La dosis habitual de la LD varía de 500-5000 mg/día. La incidencia de efectos indeseables aumenta con la dosis. Los anticolinérgicos son medicamentos útiles que ayudan a restablecer la relación de dopamina/acetilcolina a nivel del estriado mediante la disminución de la liberación de la acetilcolina; no hay una diferencia importante entre el efecto de los diferentes tipos de anticolinérgicos y tienen efectos colaterales parecidos a la LD; su utilidad principal es en la Enfermedad de Parkinson con predominio del temblor y suelen combinarse con los otros medicamentos. Los agonistas dopaminérgicos (AD) estimulan el receptor de la dopamina a nivel de las neuronas del estriado. Incluyen la bromocriptina, amantadina, pergolide. Tienen efectos indeseables semejantes a la LD y anticolinérgicos. Generalmente se usan en combinación con los demás. Se puede usar también inhibidores de la monoaminooxidasa B, la enzima responsable de la destrucción de la dopamina a nivel de los Leucocitos. El deprenil se ha usado como droga de primera línea, pero hasta la fecha los resultados no son tan abrumadoramente positivos como con los otros medicamentos. Otras medidas terapéuticas La rehabilitación es fundamental en la Enfermedad de Parkinson. Es un riesgo siempre presente que haya complicaciones ortopédicas por la falta de ésta. Se debe de iniciar desde el inicio cuando exista rigidez importante, por ser fundamental para mantener buena condición física y favorecer la autosuficiencia. La cirugía en la Enfermedad de Parkinson se ha usado desde hace mucho tiempo. En los cincuentas ya se pregonaban las bondades de la palidotomía para el manejo sintomático. Posteriormente se abandonó y resurgió con la posibilidad de la cirugía de transplantes para "curar" la enfermedad. En la actualidad se está haciendo cirugía por estereotaxia provocando lesiones que mejoran a los pacientes sintomáticamente, principalmente en cuanto al temblor. La hipoquinesia, rigidez y alteración de los reflejos posturales no mejoran en la misma proporción. Evidentemente que un paciente con Enfermedad de Parkinson no está exento de sufrir otras enfermedades, neurológicas o no, las cuales deben de manejarse adecuada y oportunamente. No debe olvidarse que en las condiciones de estos enfermos, una mínima mejoría de sus condiciones generales repercute favorablemente en su sensación de bienestar. _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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OTROS TRASTORNOS DEL MOVIMIENTO Existen las siguientes variedades principales: corea, balismo, atetosis, distonía y disquinesia. La corea, o coreoatetosis (porque hasta el momento no hay mucha diferencia patológica o terapéutica entre ambas), se caracteriza por movimientos reptantes de la extremidades o de las partes corporales afectadas. El sustrato patológico generalmente es un infarto, hemorragia o tumor a nivel de los ganglios basales contralaterales. Responde generalmente muy bien al haloperidol siguiendo esquema de dosis/respuesta. Con el tiempo tiende a disminuir en intensidad. El balismo son movimientos amplios, circulares, de circunducción, habitualmente de las extremidades superiores. Por lo general se debe a una lesión vascular en el núcleo subtalámico contralateral y también puede responder al haloperidol. La distonía es el mantenimiento de una postura forzada de manera involuntaria. Puede ocurrir a cualquier nivel de la musculatura voluntaria y dar lugar a síndromes, como tortícolis espasmódica, la disfonía espástica, etc. Es común que sea secundaria al uso de medicamentos como los neurolépticos, antidepresivos, metoclopramida, etc. Puede ceder al suspender los medicamentos o bien permanecer y necesitar manejo con anticolinérgicos u otros medicamentos, incluyendo la toxina botulínica. TRAUMATISMO CRANEOENCEFALICO Traumatismo craneoencefálico (TCE) es un problema de salud pública mundial, debido a su carácter epidémico actual, a pesar de muchas medidas preventivas, TCE es la principal causa de muerte e incapacidad de gente joven en el mundo industrializado en ultimas fechas se ha reportado un incremento en la frecuencia de TCE en países orientales en los países en desarrollo se ha incrementado el número de muertes e incapacidad por trauma desde la década de los 60 a 70s y solo en México el aumento fue de 600%, en Tailandia de 450% y en Venezuela el incremento de mortalidad fue de 250% TCE es una enfermedad progresiva a partir del momento del trauma, autolimitada de 15 días de duración, pero que frecuentemente termina con la muerte antes de este plazo y deja un gran número de secuelas. Trauma es la cuarta causa mas frecuente de mortalidad en los Estados Unidos y la principal causa de muerte en sujetos de 1 a 45 anos, el 26 % de todas las muertes por trauma se asocian a TCE y se considera que el 2% de todas las muertes son por TCE. La tasa anual de mortalidad por TCE es 16.9 por 100 000 habitantes. Cada año aproximadamente 8 millones de personas sufrirán de TCE de cualquier severidad, de los cuales 1.5 millones son traumas graves, 500 000 requieren de hospitalización y 100 000 mueren y aproximadamente 90 000 tendrán incapacidad. El genero masculino es mas afectado en relación 3 a 1 , las causas más frecuentes de TCE son accidente automovilísticos (50 a 57%), caídas (21%), heridas por arma de fuego o violencia (12%), deportes y actividades recreativas (10%), siendo el grupo de edad entre los 15 y 44 años de edad el mas afectado seguido por el grupo de mayores de 75 años, el primer grupo afectado principalmente por los accidentes automovilísticos y el segundo por las caídas. Usando los datos disponibles la relación de casos fatales con las admisiones hospitalarias y las no fatales tratadas médicamente en urgencias y egresadas por año es como sigue 1: 5.3:26.9, esto quiere decir que por cada persona que muere debido a traumatismo craneoencefálico hay 5 que son hospitalizadas y tratadas y hay 27 personas que fueron examinadas en el servicio de urgencias y egresadas (datos disponibles de Estados Unidos del año de 1992) (6), sin contar con la sospecha de que muchos casos de trauma menor no acuden a revisión medica en el servicio de urgencias. En nuestro país el trauma es la cuarta causa de muerte en general y la primera causa de muerte dentro de la población productiva, según cifras del INEGI en 1997 hubo 35,876 fallecimientos por accidentes y de estos 26,683 fueron en personas en edad productiva. De acuerdo al Sistema de Vigilancia Epidemiológica de Lesiones de Causa Externa de la Secretaria de Salud en nuestro país la mortalidad por traumatismo craneoencefálico es mayor al 60%, es decir, que en 1997 hubo 25,113 muertes relacionadas con TCE.. En México es la causa más común de hospitalización por lesiones y los mecanismos de lesión más frecuentes son caídas y accidentes de tráfico en niños, accidentes de tráfico en la población económicamente activa y caídas en los adultos mayores. En el 20% de los casos se asocia con lesión raquimedular. En nuestro país sin conocer estadísticas precisas, los investigadores ubican a los accidentes automovilísticos como la principal causa de muerte e incapacidad en los grupos de edad más productivos. Actualmente se considera que la _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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mortalidad de TCE severo en México esta por arriba de 60% es decir prácticamente la evolución natural de la enfermedad, tomando en cuenta este porcentaje las cifras que manejaban los países desarrollados antes de que implementaran sus sistemas de atención al trauma (organización de los sistemas de urgencias incluyendo la educación y operatividad de la atención prehospitalaria y los sistemas de urgencias medicas) lograron disminuir la mortalidad de un 60 a 70% hasta 24 y 30%, de aquí la importancia de buscar hacer todas las modificaciones necesarias para disminuir la mortalidad de TCE en nuestro país. CLASIFICACIÓN DEL TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO El Traumatismo Craneoencefálico se ha intentado clasificar de muchas formas, sin embargo debido a la heterogeneidad de su presentación clínica no se tiene una clasificación ideal. Se ha descrito con TCE abierto o Cerrado, lesiones difusas o focales o bien dependiendo de su pronostico se han hecho otras clasificaciones. En 1974 Teasdale y Jennett en la Universidad de Glasgow en Escocia desarrollaron la escala de coma de Glasgow (ECG) para evaluar la severidad y profundidad del trauma de cráneo y que tiene factor pronóstico, La ECG evalúa la respuesta del paciente mediante la medición de tres parámetros que son:  Mejor respuesta motora (M)  Mejor respuesta verbal (V )  Apertura ocular (E) Se dan valores a la escala de un mínimo de 3 puntos y un máximo de 15 puntos Se ha corroborado una relación entre ECG y resultados clínicos incluyendo el pronostico, actualmente se utiliza la escala en otras patologías diferentes al trauma y como parte de otras escalas de valoración médica principalmente en el área de Cuidados Intensivos Por ejemplo; APACHE II, III, sin embargo dadas las características del traumatismo craneoencefálico en que hay ocasiones que debido a la gravedad de la lesión no es posible evaluar la respuesta verbal debido a intubación oro traqueal y ventilación mecánica, además de que en traumatismo cráneo facial o que involucra la base de cráneo es difícil o imposible evaluar la apertura ocular por lo que en muchos estudios se ha dado un valor fundamental a la mejor respuesta motora como factor pronostico. La magnitud del trauma de cráneo se ha dividido según la escala de coma de Glasgow en: Leve ModeradoSevero-

Glasgow 13 a 15 Glasgow 9 a 12 Glasgow 3 a 8.

El nivel de conciencia es el más común y confiable parámetro para evaluar severidad de TCE y es donde se aplica la ECG no sin mencionar múltiples limitaciones como son la intubación y sedación del paciente. Alcohol, drogas, condiciones clínicas preexistentes, estrés, lesiones en otras partes del cuerpo, trauma craneofacial etc. Todo lo anterior ha llevado a establecer un factor pronóstico dentro de la escala a la mejor respuesta motora (ECG-M 1-6). Las mediciones deben ser estandarizadas a las 6 horas postrauma. Pacientes con TCE moderado tienen peor resultado que los TCE leves o menores. Aproximadamente 60% tendrá una buena recuperación y otro 25% tendrá un moderado grado de incapacidad. Muerte o estado vegetativo crónico será encontrado de 7 a 10%, el resto tendrá incapacidad severa (10-12%). Estas estadísticas se aplican en el TCE cerrado La frecuencia de TCE moderado según los diferentes estudios representa del 8 hasta el 24 % del total de TCE (6). TCE moderado representa un problema en el abordaje terapéutico debido a la alta incidencia de complicaciones y secuelas, la clasificación de ECG de 9 a 12 no demuestra realmente la magnitud del problema y aun los traumatismos considerados como menores o leves (ECG 13 a 15) presenta un subgrupo de pacientes con trauma craneoencefálico menor o leve potencialmente de alto riesgo. El 30% de los casos de TCE moderado requirieron de cirugía de cráneo y de monitorización de PIC , En el estudio de Stein encontraron que el 40.3% de los pacientes con trauma moderado mostraron alteraciones en la TAC (tomografía axial computarizada ) de cráneo y cerca del 50% requirieron de una segunda TAC debido a deterioro neurológico o no mejoría con su tratamiento y de estos el 32% mostraron empeoramiento en la segunda tomografía.


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El TCE- leve (ECG 13-15) se ha definido como una breve perdida del estado de alerta, mientras que otros valoran la duración de la amnesia postraumática. La definición aceptada basada en la ECG. En su estudio Rimel reporto que de sus pacientes con TCE leve o menor 79% tenían cefalea persistente, 59% tenían trastornos de memoria y 34% no habían regresado a trabajar 3 meses después del trauma. Solamente el 6% de estos pacientes tenía TAC de cráneo. Otros autores reportaron dos grupos de TCE leve o menor de acuerdo a la ECG y a los resultados de TAC y los evaluaron a 6 meses y encontraron mayor incapacidad en los pacientes que habían tenido alteraciones tomográficas con ECG 13-15. En el estudio de Culotta (19) demostró que el grado de daño cerebral y la probabilidad de que el paciente requiere intervención neuroquirurgica incrementan significativamente tanto como la ECG disminuye de 15 a 13. Por lo tanto el TCE leve o menor debe considerarse siempre como potencialmente grave. PRINCIPALES FACTORES PRONOSTICOS DEL TRAUMATISMO CRANEOENCEFALICO Pacientes que han sufrido de un traumatismo de cerrado de cráneo están sujetos a múltiples variaciones y factores que influyen en forma directa en el resultado de su tratamiento, contrario a estudios previos ahora se han visto mayores secuelas en los pacientes que han sufrido trauma leve o moderado de cráneo. La mayor parte de estudios realizados involucran TCE severo o grave Glasgow de 3 a 8 y se han identificado los factores determinantes de la mortalidad en pacientes con TCE severo (20) y hay algunos que involucran TCE moderado (ECG 9 a 12). En el estudio de Schreiber (21) se han encontrado 23 diferentes variables que se han considerado las más importantes en la determinación de resultados de TCE de las cuales las siguientes no se han asociado directamente con mortalidad:  Sexo  Raza  Necesidad de neurocirugia  Tiempo de neurocirugia  Cuenta plaquetaria  Nivel de alcohol en sangre  Lesiones extracraneales Las siguientes 16 variables, sin ser las únicas, se han considerado las mas importante en predecir mortalidad e incapacidad postrauma y son (no necesariamente en orden de importancia           

Edad Mecanismo de lesión Presión arterial sistólica Tiempo parcial de tromboplastina Hipoxia prehospitalaria Escala de coma de Glasgow Anormalidad pupilar Reflejo pupilar Espacio ventricular Ventrículos Cisternas de la base  Desplazamiento de la línea media  Presión Intracraneal (PIC)  Presión de Percusión cerebral (PPC) Otras variables no consideradas en este estudio y que son importantes:  Deterioro neurológico (definido como disminución de la ECG igual o mayor de 2 puntos.  Tiempo de estancia hospitalaria  Enfermedades preexsistentes. La gran variabilidad del TCE es uno de los principales problemas al realizar investigación clínica lo cual se limita a estudiar las principales o más importantes variables utilizadas. TRAUMATISMO RAQUIMEDULAR _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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INTRODUCCIÓN Trauma espinal o raquimedular es aquel en el cual hay un compromiso del componente estructural de la columna y su contenido nervioso. Cada año un importante número de personas quedan parapléjicas o cuadriplégicas por una lesión medular traumática. La mayoría de estas lesiones son el resultado de accidentes automovilísticos, caídas y traumatismos durante competencias deportivas. Aunque ha mejorado en algo el pronóstico a largo plazo y la reintegración a una vida social útil, un buen número de estos pacientes mueren durante la fase aguda de su enfermedad. Igualmente, un importante número de estos pacientes son adultos jóvenes que se encuentran en plena época productiva de su vida tanto desde el punto de vista laboral, como económico y social. MECANISMOS DE TRAUMA ESPINAL A continuación se hará mención de los cuatro mecanismos básicos de trauma espinal, las fracturas resultantes, la hernia discal traumática y el síndrome de latigazo. El traumatismo de la columna vertebral se produce por trauma directo, o por mecanismos indirectos. Los primeros son el resultado de trauma aplicado directamente sobre la columna en forma de trauma directo, o por herida penetrante, la cual puede ser por arma de fuego o por otros objetos. Dentro de estos últimos, se han descrito trauma raquídeo y compromiso neurológico secundario a penetración del canal espinal por cuchillo, hacha, desarmador, rayos de rueda de bicicleta y fragmentos de vidrio. Estas heridas, por ser penetrantes, además del daño neurológico tienen el riesgo de producir absceso, meningitis, fístula de líquido céfalo-raquídeo y granulomas espinales crónicos. En las heridas por arma de fuego, la lesión neurológica puede presentarse así no haya entrado el proyectil al canal espinal. Esto sucede por la onda expansiva. La energía (Ej. transmitida por la onda expansiva, es directamente proporcional a la masa (m) del proyectil Y a la velocidad (E= 1/2mv2. Es así como con proyectiles de alta velocidad (armas de uso militar) el daño espinal es severo, pudiendo existir además del compromiso neurológico una inestabilidad espinal sin necesidad de que haya pasado por el canal espinal el proyectil. La inestabilidad no se presenta en heridas de proyectil de baja velocidad. Cuando el proyectil lesiona la cola de caballo, con frecuencia se produce posteriormente una causalgia de difícil manejo. Los traumatismos espinales secundarios a mecanismo indirecto comprenden aquellos producidos por uno o más de los siguientes cuatro mecanismos: flexión, extensión, rotación y compresión axial o vertical, todos más allá de los límites que normalmente tolera la columna. De ser severa, la deformidad, disrupción y tensión de la estructura ósea, de las articulaciones y ligamentos pueden dejar vulnerable a la médula y raíces, con el consiguiente daño neurológico. En caso contrario, el daño será únicamente de hueso, ligamentos Y músculo, sin lesión neurológica. Hay casos poco frecuentes, sin embargo, en los cuales puede haber un déficit neurológico muy severo sin evidencia radiológica de lesión ósea de la columna. Esto se describe con más frecuencia en la población pediátrica; hasta el 47% de casos de trauma espinal se encuentra en este grupo. Se ha postulado que este fenómeno puede ser debido a que: 1.-.Ocurre un infarto isquémico medular. 2.-El ligamento amarillo se dobla por un mecanismo de hiperextensión y se introduce dentro del canal espinal comprimiendo transitoriamente la médula. 3.- Hay una tracción medular favorecida por la mayor elasticidad de la columna vertebral en estos pacientes. 4.- Hay un mecanismo de hiperflexión forzada y retorno a su posición normal, que lesiona la médula. La hiperflexión severa produce inicialmente una ruptura de ligamentos interespinosos, amarillos y cápsulas de las articulaciones interfacetarias. La siguiente estructura en seccionarse es el ligamento longitudinal posterior, con compromiso además del disco intervertebral. En este momento, la vértebra superior se puede desplazar anteriormente sobre la inferior listéis), produciéndose así una luxación. El cuerpo vertebral se compromete por un acuñamiento anterior, produciéndose así una fractura-luxación. Habrá además una hiperangulación cifótica, ruptura del complejo ligamentario posterior y fractura del arco posterior, con hernia traumática del disco intervertebral. Estas son generalmente lesiones inestables, y el desplazamiento del disco v/o fragmentos del cuerpo hacia el canal produce compresión de las estructuras nerviosas dentro del canal espinal, con el consecuente déficit neurológico. A nivel dorsal hay una variante de esta fractura, la fractura de Chance o del cinturón de seguridad, que se presenta cuando el tronco del ocupante de un vehículo está utilizando cinturón de seguridad y se desplaza súbitamente en flexión. El punto de apoyo ocurre en la pared abdominal anterior y se produce una línea de fractura transversal desde la parte anterior del cuerpo hasta la apófisis espinosa, comprometiendo a su paso el resto del arco posterior y ligamentos. Se _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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llama también una lesión por flexión-distracción, pues la parte anterior del cuerpo se va en flexión, mientras que la posterior se va en distracción. La hiperextensión produce ruptura del ligamento longitudinal anterior y luxación posterior de la vértebra (retrolistesis). Al romperse el ligamento longitudinal anterior, se arranca un pequeño fragmento del cuerpo, quedando adherido a este ligamento. En la radiografía lateral se verá como un fragmento en "lágrima", el cual es patognomónico de una lesión por hiperextensión. En casos severos, se rompe también el ligamento longitudinal posterior, y hay fracturas del arco posterior. El ejemplo clásico de la lesión por hiperextensión es aquel paciente que se resbala y se golpea el mentón, desplazando la cabeza y columna cervical en hiperextensión. También ocurre cuando el pasajero de un automóvil se golpea el mentón contra el tablero o volante, desplazando así la columna cervical en hiperextensión forzada. Las lesiones por compresión axial o carga vertical pura producen una fractura por estallido de la vértebra. Cuando ésta es severa, se compromete también el arco posterior. El cuerpo se rompe en múltiples fragmentos, y uno o más de estos se desplaza hacia atrás dentro del canal espinal, ocupándolo parcial o totalmente. A nivel cervical, el ejemplo típico es aquel paciente que se lanza a un río de escasa profundidad, o cuando el conductor es lanzado fuera de su auto en un accidente automovilístico. A nivel dorsolumbar se presentan cuando el paciente cae sentado desde una gran altura, sufriendo la columna una carga puramente axial. Si hay un componente rotacional, se puede producir una fractura de pedículo. Por rotación, también se fractura la faceta articular, la cual puede luxarse y conformar un atrapamiento de ésta. En este último caso, la faceta inferior queda por encima de la superior y generalmente hay compromiso radicular. En caso de ser bilateral la luxación facetaría, el daño neurológico es severo, usualmente sección medular, y la lesión es francamente inestable. Hay lesiones traumáticas que se relacionan con actividades determinadas. Por ejemplo, las lesiones por hiperextensión v/o hiperflexión, frecuentemente son consecuencia de un accidente automovilístico. Las lesiones por hiperflexión v/o compresión axial o vertical frecuentemente se presentan por zambullidas en piscinas o ríos de poca profundidad. Los mecanismos mixtos, como por ejemplo flexión y rotación, ocurren más frecuentemente a nivel cervical, donde la columna por razones anatómicas tiene un menor soporte y mayor movilidad. La fractura de Jefferson es aquella en la cual por un mecanismo de compresión vertical o axial se transmite una carga al vértex del cráneo, comprimiendo el atlas entre los cóndilos del occipital y el axis. Esta es una fractura por estallido lo compresión) de C1. Se produce una fractura tanto del arco anterior como del posterior del atlas. Cada arco, a su vez, se fractura en dos partes diferentes, una a cada lado de la línea media. A diferencia de otras lesiones traumáticas de la columna, esta no se asocia por lo general a déficit neurológico. Su diagnóstico es relativamente sencillo, mediante una radiografía transoral de Cl - C2. Se producen en su mayoría por accidente automovilístico o caídas, y son lesiones estables que pueden manejarse mediante inmovilización externa a menos que haya compromiso del ligamento transverso del axis, lo cual es raro en esta lesión. Esto último se puede sospechar si el desplazamiento lateral de las masas del atlas es de más de 6 mm. En la radiografía transoral. Este componente ligamentario sobreagregado implica inestabilidad y habrá necesidad de fijación quirúrgica. La odontoides se puede fracturar por mecanismos de hiperextensión o hiperflexión. Dependiendo del sitio donde se localice la línea de fractura, ésta será de tipo I cuando la línea de fractura es oblicua a través del ápex de la odontoides, tipo II cuando la fractura es transversal por la base de la odontoides, y tipo III cuando es de la base, y se continúa hacia el cuerpo (Anderson y D' Alonzo). La fractura tipo I es rara, consiste en una avulsión de la punta de la odontoides, la cual queda fija a los ligamentos alares y apical. En las fracturas tipo II, la odontoides puede quedar en su sitio o desplazarse anterior o posteriormente. El desplazamiento de la odontoides sirve como factor pronóstico para determinar si habrá fusión con inmovilización externa o no. Si la odontoides se ha desplazado posteriormente hacia el canal, la posibilidad de fusión mediante inmovilización externa es remota y está indicada una artrodesis quirúrgica como procedimiento inicial. Puede haber una necrosis avascular de la base de la odontoides y/o una distracción al ser traccionada la odontoides hacia arriba por los ligamentos apical y alares. Esto impedirá una fusión, habrá desplazamiento e inestabilidad de la odontoides. Hay casos en los cuales la fractura de odontoides tipo II no sólo no consolida, sino que al estar desplazada comprime la médula cervical en este nivel. Esta es una indicación para realizar una resección de la odontoides por vía transoral. Cuando en la línea de fractura en la base de la odontoides hay varios fragmentos (fractura conminuta), ésta se ha llamado de tipo 2A, e implica que hay _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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una muy baja probabilidad de fusión con manejo médico, siendo necesario fusionar estos pacientes como tratamiento inicial y definitivo. Los pacientes con edad mayor de 40 años tienen un mayor riesgo de no fusión con tratamiento médico de las anteriores fracturas, lo cual implicaría la necesidad de tratamiento quirúrgico - fusión en estos pacientes. Sin embargo, la fractura tipo III, siempre y cuando no se acompañe de otra lesión traumática, generalmente fusiona adecuadamente con inmovilización externa únicamente (tratamiento ortopédico). La fractura de los pedículos del axis en forma bilateral se conoce como fractura del ahorcado o espondilolistesis traumática del axis, va que esta vértebra se desplaza anteriormente sobre C3. Se describió originalmente en 1888 por Marshall, secundaria a mecanismo de hiperextensión por ahorcamiento. Se puede producir por cualquier traumatismo que desplace la columna en hiperextensión forzada, como al golpearse la persona el mentón contra el tablero del carro en accidente automovilístico. Otra fractura peculiar a nivel cervical es la fractura de la apófisis espinosa. Se la ha llamado la fractura de los apaleadores de arcilla. Estas son fracturas por avulsión, y su nombre se originó en Alemania, donde los trabajadores encargados de construir las autopistas, al palear arcilla, sufrían una avulsión de la apófisis espinosa por tracción de los músculos toracoescapulares. Puede ser producida también por trauma directo a la región nucal baja. Igualmente, puede ser el resultado de un trauma indirecto por hiperflexión forzada de la columna al estirarse el ligamento nucal y los ligamentos interespinosos y supraespinosos, arrancando de esta forma la apófisis. Una fractura poco usual es la del sacro. Esta puede ser transversal o longitudinal, y muchas veces pasa inadvertida inicialmente. La línea de fractura generalmente atraviesa los agujeros de conjugación. Puede haber compresión de la raíz SI o del resto de la cola de caballo. Su manejo debe ser médico, a menos que haya déficit radicular persistente con evidencia de compresión radicular. Aparte de las fracturas y luxaciones descritas anteriormente, hay dos lesiones frecuentemente asociadas al trauma espinal. Estas son la hernia discal y el síndrome del latigazo, las cuales se describen a continuación: La hernia discal traumática puede hacer parte de una lesión aguda, en la cual además hay protrusión de fragmentos óseos hacia el canal espinal. Puede haber una radiculopatía si el desplazamiento del disco herniado se hace en sentido lateral. Si es central, se manifestará como un síndrome medular anterior. A veces esta herniación se manifiesta tardíamente después del episodio agudo; produce compresión central o lateral. Clínicamente se manifestará como una mielopatía o radiculopatía. En el primer caso, la indicación quirúrgica es clara, mientras que en el segundo, únicamente se debe ofrecer cirugía al paciente siempre y cuando haya cumplido con ciertos criterios, como los sugeridos tanto por la AANS (American Association of Neurological Surgeons), como por la AROS (American Association of Orthopedic Surgeons). En la gran mayoría de los casos la hernia discal es extradural. Es muy rara la herniación traumática intradural. El síndrome de "latigazo", descrito inicialmente por Gav y Abbott en 1953, es el resultado de un trauma indirecto de columna cervical. Se produce por un mecanismo de hiperextensión brusco de la columna, seguido inmediatamente por una hiperflexión y retorno de la cabeza a la posición neutra. El caso típico es aquel paciente que se encuentra en su automóvil estacionado pero no frenado, y es golpeado por detrás por otro carro. Los músculos esternocleidomastoideos, trapecios, escalenos y largos del cuello se estiran, algunas fibras se rompen, y puede haber formación de hematomas y edema. La vía simpática, que se encuentra pasando entre las fibras del músculo largo del cuello puede lesionarse, produciendo así un síndrome de Horner. Se puede presentar también lesión por hiper extensión de la laringe y el esófago. Al desplazarse el cráneo en hiperextensión, la mandíbula se queda en su sitio, produciendo así un traumatismo sobre la articulación temporomandibular. Los síntomas aparecen generalmente en las 24 horas siguientes con dolor nucal, espasmo, disfonía, disfagia y compromiso simpático. El manejo se basa en inmovilización externa con collar cervical, calor local, analgésicos y antiinflamatorios. Puede ser útil la tracción externa intermitente. MANIFESTACIONES CLÍNICAS Una lesión aguda traumática de la columna puede cursar asintomático o puede manifestarse clínicamente. Cuando el paciente se encuentra consciente, la manifestación clínica más frecuente es el dolor en el nivel espinal comprometido. Este es un dolor de tipo mecánico. Habrá además limitación funcional, espasmo muscular, y puede haber deformidad espinal. Ocasionalmente puede haber signos externos de trauma si este ha sido directo. Si la alteración estructural de la columna es lo suficientemente severa, habrá compromiso neurológico. La lesión de médula y/o raíces nerviosas, es debida _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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a golpe directo en estos por hueso desalojado, ligamentos, disco herniado traumático, etc. La clínica neurológica en estos casos dependerá de las estructuras y el nivel espinal comprometido. Después de un trauma espinal, las manifestaciones clínicas secundarias a la lesión neurológica se pueden dosificar en dos grandes grupos: aquellas puramente neurológicas por interrupción de vías medulares y radiculares, y aquellas secundarias a alteración en otros sistemas. Ambos grupos se analizan a continuación. Neurológicas El compromiso medular puede corresponder a una sección completa, caso en el cual el paciente en la fase aguda presentará un "shock medular", caracterizado por pérdida completa de la sensibilidad y de la fuerza por debajo del nivel de la lesión, flaccidez, vejiga neurogénica y ausencia de reflejos musculotendinosos y demás reflejos de integración medular. Con lesiones cervicales, habrá además hipotensión, bradicardia, e hipotermia por compromiso de la vía simpática a nivel medular. Esta situación de shock medular es transitoria, y debida a una interrupción súbita y total de las vías descendentes y ascendentes medulares. Su duración en el hombre puede ser de días, pero generalmente se prolonga por algunas semanas. Al finalizar el período de shock medular, reaparecen los arcos reflejos espinales y no existe el impulso inhibitorio descendente de las vías extrapiramidales sobre el tono muscular. El resultado de lo primero es una aparición de los reflejos musculotendionosos, y por lo segundo, habrá un tono aumentado (espasticidad) en aquellos grupos musculares paralizados. Dependiendo del nivel de sección medular, el paciente estará severa, moderada, o levemente incapacitado desde el punto de vista funcional. Si la lesión medular es parcial, el déficit neurológico generalmente puede clasificarse dentro de uno de los síndromes clásicos de lesión medular: síndromes medulares anteriores, centrales, posteriores, de hemisección (Brown Sequard), y síndrome del cono medular. El síndrome medular anterior se manifiesta por un déficit motor completo y bilateral por debajo del nivel de la lesión. El trastorno sensitivo consistirá en un compromiso del dolor y la temperatura también bilateral, por lesión de los haces espinotalámicos en los cordones laterales. Este síndrome puede ser producido por una lesión de la arteria espinal anterior que irriga este territorio medular, o por una compresión directa sobre esta arteria o sobre los cordones anteriores y laterales de la medula, por fragmentos de cuerpo vertebral vio disco intervertebral protruídos hacia el canal. Se presenta más frecuentemente en fracturas - luxacion, o fracturas por estallido del cuerpo vertebral, tanto a nivel cervical como dorsolumbar. El síndrome medular central por trauma espinal fue descrito por Schneider en 1954. Se presenta por un mecanismo generalmente de hiperextensión en el cual el volumen del canal espinal disminuye la inversa de la flexión en la cual el volumen intraespinal aumenta. Esta disminución del canal espinal a nivel cervical sumado a cambios degenerativos (osteofitos marginales posteriores) que invade por sí ha disminuido los diámetros del canal, produce una lesión sobre la sustancia gris de la zona central de la médula espinal, y. la sustancia blanca de la parte anterior de los cordones posteriores. Puede también haber compromiso de las zonas más internas de los cordones laterales y anteriores. Durante la hiperextensión, los ligamentos amarillos en el nivel comprometido pueden doblarse e introducirse parcialmente dentro del canal, disminuyendo aún más su volumen y lesionándose la médula secundariamente. A veces no hay una lesión ósea asociada y el estudio radiológico puede ser llamativamente normal. El resultado de todo lo anterior es una disrupción de la sustancia centromedular, producción de hemorragia, edema, necrosis central y con el tiempo reemplazo por zonas glióticas y en algunos casos siringomielia. Clínicamente si la lesión es cervical, habrá una cuadriparesia, la cual es mucho más severa en los miembros superiores que inferiores, igualmente el compromiso en los primeros, será mucho mayor distal que proximal. Debido al compromiso de las vías espinotalámicas en su cruce de la línea medía, el compromiso sensitivo será en la forma de hipoestesia dolorosa y térmica. En menor grado habrá compromiso de la sensibilidad cordonal posterior; puede haber una vejiga neurogénica. Algunos casos de síndrome medular central aparecen después de cirugía con el paciente sentado. Esto puede ser debido a una hipotensión y disminución de la presión de perfusión medular, alteración en la autoregulación, e isquemia _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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consecuente, Puede ser producido también por un estiramiento medular con flexión forzada de la columna cervical, y favorecido por la presencia de espondilosis cervical severa. El síndrome medular posterior puro es bastante raro como consecuencia de una lesión espinal traumática. Habrá compromiso de sensibilidad vibratoria, táctil, y sentido de posición. Puede verse después de lesiones por hiperextensión, en las cuales tanto el arco posterior como el ligamento amarillo se desplazan hacia el canal comprimiendo y lesionando la médula por detrás. El síndrome de Brown - Sequard o de hemisección medular, es raro que se presente por trauma espinal cerrado. Más comúnmente es el resultado de una herida penetrante al canal, y generalmente el cuadro clásico es aquel paciente que ha sufrido una herida por arma cortopunzante. Habrá compromiso motor y de sensibilidad cordonal posterior ipsilateral por debajo de la lesión, y de sensibilidad termoalgésica contralateral, también por debajo del nivel medular comprometido. A nivel de la unión dorsolumbar, sitio frecuente de luxaciones y luxofracturas por la transición entre columna dorsal y región lumbar, el compromiso neurológico es a nivel del cono medular. En este, habrá compromiso motor y sensitivo generalmente desde L2 hacia abajo, con hipo o anestesia perineal y compromiso esfinteriano. Puede haber un cuadro mixto de motoneurona superior e inferior por compromiso de cola dé la caballo en este nivel. Hay finalmente un grupo de lesiones medulares difusas que no se pueden clasificar dentro de ninguno de los síndromes descritos anteriormente. Conjuntamente con las lesiones medulares mencionadas anteriormente o por separado, puede haber lesión de raíces nerviosas a su salida. Estas pueden ser por arrancamiento o por compresión directa. Por debajo de L2, de existir lesión neurológica en el canal central, será a nivel de la cola de caballo dando un cuadro clínico de lesión de motoneurona inferior por debajo de la lesión, compromiso sensitivo en todas sus formas, y alteración de los esfínteres. El arrancamiento se presenta a nivel de la salida y entrada de la raíz anterior y posterior respectivamente, lo cual conlleva un mal pronóstico. Habrá ruptura de la aracnoides y de la duramadre que conforma la bolsa radicular. Mielográficamente e traduce esto como un pseudomeningocele traumático con extravasación del medio de traste por fuera del saco dural e incluso por fuera del canal espinal. Las lesiones radiculares por compresión se manifiestan en el paciente consciente por dolor en el nivel espinal correspondiente, irradiación de este a lo largo de la trayectoria de la distribución de la raíz, y Puede haber déficit en la fuerza, reflejos o sensibilidad. El dolor aumenta con la extensión de la columna, ya que en esta posición el agujero intervertebral disminuye de volumen. La compresión puede ser por hueso o disco desplazado. La radiculopatía de causa traumática es más frecuente a nivel cervical, y generalmente cuando ha habido un componente rotacional que fracture y desplace fragmentos del pedículo y/o facetas hacia el receso lateral y agujero de conjugación. TRATAMIENTO MEDICO En la atención primaria del paciente inconsciente y/o politraumatizado, y en aquellos pacientes que estén bajo efecto del alcohol, se deberá manejar al paciente desde el sitio del accidente como si tuviera un trauma de columna hasta no demostrar lo contrario. De no ser así, se puede producir una lesión neurológica irreversible en un paciente que hasta ese momento se encontraba neurológicamente íntegro. En este sentido es de gran importancia la realización y difusión dentro de la población, de proqramas preventivos y de prestación de primeros auxilios a pacientes con trauma espinal. De esta forma, se inmovilizará inmediatamente el cuello con collar semirigido, y el tronco del paciente se moverá en bloque y transportará sobre una superficie firme, como una tabla, puerta, etc. A su ingreso al centro asistencial y una vez reanimado el paciente, se deberá realizar por lo menos una radiografía lateral de la columna cervical para determinar la presencia o no de lesión traumática. El estudio se complementa con radiografía AP convencional y en el paciente colaborador, con una toma transoral para visualizar Cl-C2 y la odontoides. En el paciente politraumatizado, con compromiso de conciencia, se realizará estudio radiológico completo de toda la columna, y mientras tanto se protegerá esta en toda su extensión. Aparte del examen neurológico del sistema nervioso central intracraneano, se debe determinar si existe déficit neurológico alguno atribuible a lesión espinal. Si el paciente está consciente, habrá sintomatología. De lo contrario, será necesario acudir a un examen neurológico limitado en el cual se valorará la fuerza, tono y reflejos en las 4 extremidades, _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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y la sensibilidad. De existir un déficit en esta última, se determinará el nivel y el tipo de sensibilidad comprometido. Se debe prestar atención a la respiración paradójica entre pared torácica y abdominal lo cual puede ser un signo valioso de cuadriplejia en un paciente inconsciente. El priapismo, la atonía del esfínter anal, la ausencia de reflejo bulbocavernoso y la flacidez de las extremidades son signos de alerta de una posible lesión medular en el paciente politraumafilzado e inconsciente. Una reaparición temprana del reflejo bulbocavernoso con persistencia de anestesia sacra es indicativa de sección medular completa. En un 25 - 60% de pacientes con lesión medular, hay lesiones asociadas, por lo cual se debe hacer un examen físico general muy cuidadoso. El trauma cervical se asocia a trauma de cráneo; en traumatismo. De la columna dorsal puede haber trauma de grandes vasos, corazón y pulmón, Y en trauma a nivel lumbar, se debe considerar la posibilidad de trauma retroperitoneal. El paciente con trauma raquimedular cervical y sección medular debe manejarse en la unidad de cuidado intensivo por la inestabilidad cardiovascular, la mala función respiratoria, el cuidado vesical, la disfunción gastrointestinal, y el cuidado de la tracción cefálica si esta se ha colocado. Se ha demostrado en estudios prospectivos dobles ciegos (NASIS II), que es de utilidad la administración de metilprednisolona para mejorar el grado de recuperación funcional post lesión medular en un grupo de pacientes sin sección medular al ingreso. Esta administración se debe iniciar, sin embargo, en las primeras 8 horas post trauma a una dosis de 30 mg/K en bolo seguido de infusión continua a dosis de 5.4 mg/K en las siguientes 23 horas. Una vez se haya establecido si la lesión es inestable o no, se determinará la necesidad de colocar una inmovilización externa de la columna. En lesiones cervicales inestables, se debe colocar una tracción cefálica para inmovilizar la columna, disminuir el espasmo muscular paraespinal, disminuir el dolor, evitar un aumento de la lesión de estructuras nerviosas, y realinear la columna en caso necesario. La tracción "abre" los recesos laterales y agujeros de conjugación aliviándose la compresión sobre las raíces. Esto se puede hacer mediante la colocación de un tractor, un gancho de Crutchfield u otro elemento similar. La tracción se debe hacer con el mínimo peso necesario para reducir y realinear la columna. Se acepta la cifra de 2 a 3 libras por el nivel vertebral comprometido. Aunque a veces es necesario más peso, con cifras por encima de estas se corre el riesgo de producir una sobredistracción con agravamiento de daño neurológico La sobredistracción se debe evitar, especialmente en lesiones de la unión cráneocervical. Siempre se debe controlar radiológicamente el proceso de tracción reducción. La tracción cefálica puede estar contraindicada si hay lesión maligna espinal, insuficiencia cerebrovascular, vertebral o carotídea por riesgo de comprometer el flujo sanguíneo cerebral, síndrome de la articulación temporomandibular, artritis reumatoidea, espondilitis, osteoporosis severa, disco central grande herniado con compresión medular, o si el paciente no colabora o presenta movimientos anormales de la cabeza o del cuello severos. La infección local o intracraneana puede ser la complicación de una tracción cefálica. TRASTORNOS DE ANSIEDAD

Los trastornos de ansiedad son los mas frecuentes de los trastornos mentales. Son enfermedades que causan miedo, angustia y preocupación sin causa aparente. Si no son tratados, estos trastornos pueden reducir dramáticamente la productividad y tienen un efecto significativo sobre la calidad de vida del individuo. Afortunadamente hay tratamientos efectivos que pueden ayudar a curarlos. La clasificación principal de los trastornos de ansiedad es la siguiente: a) Trastorno de pánico. Episodios repetidos de miedo intenso que se presentan frecuentemente sin advertencia. Los síntomas físicos incluyen dolor precordial, palpitaciones, falta de aliento, mareo, malestar abdominal, sensación de irrealidad y miedo a morir o a volverse loco. b) Trastorno obsesivo-compulsivo. Pensamientos desagradables y repetidos o comportamientos compulsivos que parecen imposibles de frenar o controlar. c) Trastorno por estrés postraumático. Síntomas persistentes que ocurren después de experimentar un evento traumático tal como, violación, asalto, guerra, abuso infantil, desastres naturales o accidentes graves (automovilísticos o de otro tipo). Los síntomas incluyen pesadillas, regresiones, flashbacks, depresión, irritabilidad, enojo y distracción. _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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d) Fobias. Dos grandes tipos de fobias son la fobia específica y la fobia social. Los individuos con fobia específica experimentan miedo extremo discapacitante e irracional a algo que posee poco o nulo riesgo. El miedo lleva a evitar situaciones u objetos y puede limitar la vida de los individuos innecesariamente. Los individuos con fobia social tienen un miedo extremo y discapacitante a la ridiculización o humillación en situaciones sociales que los lleva a evitar actividades potencialmente significativas o placenteras. e) Trastorno de ansiedad generalizada. Pensamientos preocupantes constantes y exagerados y tensión acerca de la rutina diaria, que dura al menos 6 meses. Casi siempre anticipando lo peor aunque existe poca razón para esperarlo. Se acompaña de síntomas físicos como fatiga, temblores, tensión muscular, cefalea y náusea. Los trastornos de ansiedad tienen una fuerte comorbilidad con los trastornos de personalidad. Es decir, no se presentan al azar entre gente “sana”. Por ello mucho del enfoque en el manejo de estos trastornos es a través de psicoterapia o psicoanálisis, además de los medicamentos adecuados, específicos en cada caso. Uno de los trastornos de personalidad que más frecuentemente se asocia con los trastornos de ansiedad es la personalidad limítrofe, también llamada “Borderline” en la terminología psiquiátrica moderna. Este trastorno tiene varias formas de presentación, pero se distingue por lo siguiente: a) b) c) d) e) f) g) h) i) j) k) l)

Un patrón inestable de relaciones interpersonales, auto imagen y afectos. Difusión de identidad. Sentimientos crónicos de vacío. Impulsividad marcada, en áreas como conducta sexual, abuso de sustancias, conducir automóvil en forma peligrosa, atracones de comida, etc. Conducta, intentos y gestos suicidas repetidos y /o auto mutilación. Cambios inesperados de humor. Enojo intenso e inapropiado, que no saben controlar. Ideación paranoide. Falta de tolerancia a la frustración. Relaciones interpersonales intensas y caóticas, o por el contrario, ausentes por completo. Ansiedad flotante intensa la mayor parte del tiempo. Estados depresivos frecuentes.

Este trastorno de la personalidad NO responde a medicamentos sino a una forma especial de psicoterapia, llamada Psicoterapia Expresiva y que sólo pueden realizar los psicoterapeutas especialmente preparados para ello. Es común que estos pacientes al ser mal diagnosticados sean tratados con polifarmacia, con malos resultados clínicos y riesgo de complicaciones como efectos adversos de los medicamentos y adicción a tranquilizantes. TRATAMIENTO MEDICAMENTOSO Según el tipo de trastorno se deben emplear diferentes medicamentos, que son mas adecuados para cada caso. a) Trastorno de pánico. Su manejo de elección es la combinación de un antidepresivo (AD) con alguna benzodiazepina (BDZ) de alta potencia. Se puede utilizar un AD tricíclico ( p ej: imipramina desde 25 hasta 150 mg/dia), un inhibidor selectivo de la recaptura de serotonina (ISRS), (p ej: paroxetina desde 10 hasta 40 mg/dia), o un IMAO ( moclobemida desde 300 hasta 600 mg/dia). La BDZ más utilizadas son el Alprazolam en dosis que varían de o.25 mg, hasta 2 mg cada 6 o cada 8 horas. También se utiliza el Clonazepam 2 a 6 mg una sola vez al día, o la misma cantidad en dosis divididas en 2 ó 3. Es útil recordar que todos los antidepresivos tardan un mínimo de 3 semanas en iniciar su efecto terapéutico, y en ocasiones requieren hasta 6 semanas para hacerlo. La BDZ que se utilice debe irse disminuyendo después de 3 a 4 semanas, para permitir evaluar el efecto del antidepresivo, que debe controlar todo el cuadro y la BDZ irse retirando hasta suspender por completo. El tratamiento cuando es exitoso debe de mantenerse al menos por un año. b) Trastorno obsesivo-compulsivo. La clorimipramina de 50 a 200 mg/dia es el tratamiento de elección, seguido de la fluoxetina 20 a 60 mg/dia y la paroxetina de 20 a 60 mg /dia. Los síntomas tardan de dos a 4 meses en desaparecer. Además solamente el 50% de los pacientes obtienen una mejoría significativa. En _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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este padecimiento NO se recomienda el uso de ansiolíticos. La psicoterapia psicoanalítica es de utilidad, así como la terapia cognitivo-conductual. c) Trastorno por estrés postraumático. Los medicamentos de elección son los AD tricíclicos, en especial la clorimipramina de 50 a 200 mg/dia. También se usa el propranolol de 20 a 80 mg/dia o la clonidina 300 mcg/dia, para disminuir el sobrecogimiento exagerado y las manifestaciones físicas de ansiedad. Pueden asociarse BDZ según el caso. No hay buenos resultados. La psicoterapia de apoyo está indicada en todos los casos. d) Fobias. Los ISRS son el tratamiento de elección. P ej: paroxetina 10 a 40 mg/dia, Sertralina 50 a 150 mg/dia . También se utilizan los tricíclicos ( Imipramina 50 a 200 mg/dia, o clorimipramina 50 a 200 mg/dia), y los IMAO (moclobemide 300 a 600 mg/dia). Pueden asociarse BDZ según el caso. La psicoterapia psicoanalítica es de gran eficacia, así como la terapia cognitivo-conductual. e) Trastorno por ansiedad generalizada. El tratamiento de elección es la Buspirona de 15 a 60 mg/dia. También se utilizan con éxito los ISRS como la paroxetina de 10 a 40 mg/dia o los tricíclicos como la Imipramina de 50 a 200 mg/dia. No se recomienda utilizar BDZ ya que este padecimiento tiende a la cronicidad y se tiene alto riesgo de producir una dependencia y abuso de estas. En todos los casos la actitud empática y comprensiva del médico es un factor fundamental en la cura. Al consultar con estos pacientes se recomienda contar con suficiente tiempo, ya que los pacientes requieren de tiempo para exteriorizar sus temores. Además el médico debe sentir un interés genuino en su paciente. El médico no debe mostrar aburrición, fastidio, enojo o alarma, ya que los pacientes lo notarán y esto arruinará la relación médico paciente. Si se logra una buena alianza terapéutica con el paciente, los resultados son mucho mejores, ya que en la mayoría de los casos, la relación con el médico es curativa por sí misma. CASOS CLINICOS. Caso A. Jovencita de 19 años, la menor de 4 hermanas, es gemela. Soltera, estudiante de educación. Desde hace 6 años con temor intenso de comer en público, de hacer el ridículo frente a los demás y de sonrojarse. Es tanto su miedo de comer en público, por la idea de que vá a vomitar, que casi no come nada, ni en su casa. Está sumamente delgada, su aspecto es fantasmal. Además se arregla de acuerdo con la moda en forma exagerada ( cambia el color de su pelo de una semana a la otra; rubio, negro, verde, blanco, negro, etc.) Viste ropa negra entalladísima la mayor parte del tiempo, lo cual resalta su delgadez, la cual ella niega. Pasa los días escuchando música romántica de moda, viendo revistas para adolescentes, y pensando en un exnovio al cual le habla ella, por teléfono casi a diario, aunque el muchacho vive en otra ciudad. El ya no le hace caso, pero le acepta las llamadas y regalos que ella le hace. No tiene amigas ni amigos, fuera de sus hermanas con las que vive. En los estudios va pésimamente. Se desvela viendo películas románticas y por las mañanas no se puede levantar. Estudiar le lleva un esfuerzo insuperable. Además todo el tiempo cursa con ansiedad libre y flotante, sentimientos de vacío, ideas de muerte y de suicidio. Llora inconsolable todos los días por el exnovio, desde hace 2 años. Caso B. Mujer de 37 años, casada, abogada, con 3 hijos de 8, 6 y 3 años. Esposo de 36 años, exdrogadicto. Ella trabaja en una casa de bolsa a nivel ejecutivo. Su carácter previo de tipo dominante, exigente, perfeccionista y obsesiva. Su cuadro actual es de 1 año de evolución. Inició con crisis de miedo intenso que le venían de la nada, con palpitaciones, sudoración, disnea, miedo a volverse loca. La primera vez le dio en un supermercado, al cual no ha vuelto por temor a repetir la experiencia. Tampoco va a ningún supermercado de esa misma cadena. Entre las crisis, que son mas de tres por semana, tiene miedo intenso a presentarlas, tiene que estar acompañada todo el tiempo y más para salir de su casa. No puede conducir el automóvil y su esposo la tiene que traer y llevar a todos lados. A lo largo de su tratamiento presenta molestias somáticas cambiantes, por ejemplo; temblor en brazo izquierdo, sensación de adormecimiento en la mandíbula, malestar vago epigástrico, hormigueos en la pierna derecha, etc. Su vida sexual es insatisfactoria, mostrando frigidez y poco interés en entablar relaciones sexuales con su esposo. Él por el contrario la busca sexualmente a diario, lo cual motiva pleitos entre ellos cuando ella se niega ( que es a diario). Su manera de ver la vida es pesimista, alarmista, siempre al tanto de los últimos desastres naturales y sociales, tanto locales como a nivel mundial, y siempre imaginando que pasaría si ella participara en esa misma situación. _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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Presenta un temor continuo, a vomitar, lo cual la lleva a comer pequeñas porciones, aún de las cosas que le agradan. Es de una delgadez notable, pero detesta cuando la gente se lo menciona, sintiéndose enferma y ridiculizada por ello. Es una persona muy sociable y tiene muchísimas amistades. Con facilidad platica con personas extrañas, aun de cosas privadas o íntimas de su propia persona, sin sentirlo como algo socialmente inapropiado. Durante su tratamiento siempre se queja de un nuevo síntoma, demanda ayuda y apoyo, pero jamás sigue las indicaciones que se le dán. Siempre pregunta si se va a curar y cuando lo hará. También siempre está buscando una causa física de sus dolencias y niega la participación emocional en sus síntomas. Llega a ser cansado escuchar sus quejas, ya que son monótonas y repetitivas. DEPRESION La enfermedad depresiva incuye una serie de trastornos que tienen en común la presencia de un síndrome persistente caracterizado por trastornos del ánimo, problemas para pensar de manera adecuada, síntomas vegetativos (sueño y apetito), y síntomas somáticos inespecíficos. El espectro depresivo consiste en: Depresión Mayor. Cuando el síndrome se presenta de manera completa en forma episódica y recurrente, a menudol con buena recuperació entre los episodios. Distimia. Cuando el síndrome se presenta de forma menos severa, pero en una forma continua, crónica y difusa. Depresión Bipolar. Cuando el síndrome depresivo se acompaña de cuadros maníacos, a veces en forma alternada o concomitantemente. La presente discusión se refiere a la Depresión Mayor y a la Distimia. La depresión como síndrome también puede acompañar de manera comórbida a un gran número de enfermedades psiquiátricas, tales como la esquizofrenia, los trastornos de ansiedad, el TDA y el abuso de alcohol. Se estima que hasta un 60% de los pacientes con depresión pueden presentar otra entidad psiquiátrica. Por otro lado las personas con trastornos médicos crónicos pueden presentar cuadros depresivos en promedio hasta 50% (SIDA 70%, cáncer 60%, infarto miocardio 40%, enfermedad cerebrovascular 40%, diabetes 30%). En algunas de estas entidades la presencia o ausencia de síntomas depresivos modifican el pronóstico a largo plazo. Los pacientes post-infartados con depresión tienen 5 veces más probabilidad de tener otro infarto en comparación a los que no tuvieron depresión o que fueron tratados. Epidemiología. La depresión mayor y la distimia son trastornos altamente prevalentse en la población. La Encuesta Nacional de Epidemiología Psiquiátrica (2002), encontró que un 10% de la población puede presentar un trastorno depresivo en algun momento de su vida (7% hombres, 13% mujeres). En su Informe sobre la Salud 2002, La OMS considera a la depresión como la primera causa de pérdida de años de vida útil por discapacidad (AVISA) en la población adulta. La depresión constituye una carga enorme tanto para el paciente y sus familiares, como para las instituciones y sistemas de salud de un pais. Los síntomas de la depresión incluyen: Trastorno del ánimo. Lo más común es presentar abatimiento del ánimo, en forma de tristeza o melancolía. A veces más que tristeza puede presentarse irritabilidad o ansiedad severa. El trastorno del afecto suelen asociarse a sentimientos de culpabilidad, de inutilidad, y de minusvalía. El paciente depresivo suele distorcionar la realidad de manera que todo lo observa con pesimismo. Muy comunmente se presenta falta de energía y motivación (apatía) para llevar a cabo las actividades cotidianas, así como incapacidad para sentir placer (anhedonia). Ideas de muerte y suicidio. En una tercera parte de los pacientes, se presentan ideas de muerte en forma de deseos de morir o bien ideación suicida o planeación suicida. Todo paciente que informe al médico esta intenciónd debe tomarse en serio y tomar las medidas preventivas conducentes. Síntomas vegetativos. Lo más común es el trastoro del sueño, en forma de insomnio inicial o tardío. Tambien puede haber hipersomnia diurna. El apetito suele perderse, incrementarse o oscilar inestablemente, al igual que el peso. El deseo sexual disminuye y en los varones suele ser la principal causa de disfunción eréctil psicogénica. _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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Síntomas somáticos. La depresión se acompaña de quejas somáticas múltiples, inespecíficas y crónicas. Cefalea, disturbios digestivos, mareos, parestesias y dolor somático de causa inexplicable. Es comúi que en el ámibo de la consulta no-psiquiátrica, la principal manifestación de la depresión sean los síntomas somáticos. Fisiopatología. La depresión es es el resultado de la combinación de un conjunto de factores diversos. En general se acepta la hipótesis de la diátesis como la que mejor explica la génesis de la depresión. En esta, un individuo con una cierta condición genéticamente determinada, tendría mayor vulnerabilidad al estrés, de manera que ante ciertos eventos desencadenantes aparecieran episodios depresivos. La mayoría de los datos actuales sugieren que existirían anormalidades en algunos sistemas de neurotrasmisión, principalmete el serotoninérgico, afectando algunas partes del cerebro, principalmente hipocampo y lóbulos frontales.Tratamiento. La eficacia global del tratamiento para la depresión es del 80%. Esto es, la depresión en un trastorno muy tratable desde el ámbito de la atención primaria. El tratamiento antidepresivo consiste en 3 elementos: Medicamentos antidepresivos. La mayoría de los medicamentos antidepresivos han mostrado similar eficiacia. Difieren principalmente en su perfil de efectos secundarios y en su seguridad en casos de sobredosis. Los inhibidores selectivos de recaptura de serotonina (ISRS) constituyen los medicamentos mejor tolerados y más seguros. Los antidepresivos tricíclicos son medicamentos de segunda elección en virtud de sus efectos secundarios y baja seguridad en caso de sobredosis. Recientemente han aparecido medicamentos antidepresivos con novedosos mecanismos de acción. Los antidepresivos "duales" o "mixtos" (venlafaxina, mirtazapina), han mostrado eficacia similar a los ISRSs. En general en efecto antidepresivos de los medicamentos aparece entre la segunda y cuarta semana de tratamiento continuo. Una vez que se ha adquirido una respuesta es importante mantener el tratamiento durante un periodo mínimo de 6 a 12 meses (fase de continuación). Algunos pacientes presentan episodios recurrentes a lo largo de la vida. La probablidad de recaer luego de haber padecido 3 episodios depresivos es cercana al 80%. En estos pacientes se recomienda un tratamiento a largo plazo que va de los 3 a más años (fase de mantenimiento). Psicoterapia. Algunas técnicas psicoterapeuticas han mostrado efectividad en el tratamiento de la depresión. La terapia cognitivo-conductual suele ser tan efectiva como los medicamentos en la resolución de los episodios algunos. Sin embargo esta respuesta es a corto plazo y no se mantiene en el tiempo. La terapia interpersonal mejora el índice de recaídas cuando se utiliza concomitantemente con el tratamiento farmacológico. En general la psicoterapia se recomienda utilizarla siempre en combinación con los medicamentos. Terapía electroconvulsiva. La TEC es un tratamiento seguro y efectivo para mejorar los síntomas depresivos graves que se acompañan de alto riesgo suicida. Suele utilizarse junto con el tratamiento farmacológico. Contra la impresión pública, la TEC es un método bastante seguro y con pocos efectos secundarios. Depresión en poblaciones especiales. La depresión puede ocurrir en cualquier momento de la vida. Algunos periodos son especialmente de alto riesgo. Por ejemplo, la menopausia, periodo perimenstrual en la mujer y la depresión postparto. La depresión asociada a estos eventos es de similares características y responde favorablemente al uso de fármacos antidepresivos. Si bien se han asociado ciertas anormalidades endócrinas, no es claro es papel que juegan las hormonas estrogénicas en la génesis de la depresión. El diagnóstico de la depresión en los niños suele ser dificil. A menudo se manifesta en forma de irritabilidad, trastornos del aprendizaje y trastornos del dormir. Los ISRS han sido aprobados para su uso en los niños. En el caso de los adolescentes, recientemente el uso de ISRS se ha asociado a un incremento del riesgo suicida. Esta asociación no es clara, pero se sugiere tener precauciones. Caso Clínico Mujer de 43 años. En climaterio. Desde hace 1 años presenta ansiedad difusa, apatía y desgano. Ha dejado de mostrarse interesada en el quehacer de su hogar. Sin deseo sexual. Le cuesta trabajo conciliar el sueño y siente que no descansa. Particularmente se siente mal por la mañana. No tolera el ruido. Desde hace 6 meses está tomando estrógenos sintéticos. Sus niveles de estrógenos son bajos. También refiere cambios de temperatura corporal y "bochornos". La paciente se queja de estar muy distraída, olvida fácilmente las cosas, le cuesta trabajo concentrase para leer y en general dice que su respuesta es muy lenta. Ella siente que nadie la aprecia, que sus hijos no la toman en cuenta para sus decisiones y que su marido seguramente andará buscando otra mujer más joven y bonita que ella. También dice estar muy preocupada por la situación económica del país. Su madre de 70 años está en tratamiento por un carcinoma epidermoide en la piel y eso la tiene permanentemente angustiada. Tiene 3 meses tomando 6 mg al día de bromazepam. Actualmente refiere que el tranquilizante “ya no le hace”. Se inicia tratamiento con Sertralina, inicialmente 50 mg al día por la mañana. Luego de dos semanas se incrementa la dosis a 100 mg al día, en una sola dosis matutina. La paciente refiere que durante los primeros _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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días presentó cefalea y nausea. Luego de 3 semanas de tratamiento los efectos secundarios desaparecieron y ella dice sentirse un 50% mejor. La ansiedad ha desaparecido, y la calidad del sueño ha mejorado. A la 4ta semana la mejoría es sustancial. Luego de 8 semanas de tratamiento la paciente se siente bien, sin síntomas depresivos. Al interrogatorio intencionado la paciente refiere que durante la adolescencia presentó síntomas que ella supone pudieron haber sido de un episodio depresivo pero que pasaron inadvertidos para los médicos. Lo mismo refiere que le sucedió durante su segundo embarazo, pero el médico lo adjudicó a las molestias propias del embarazo. Una hermana y una tía materna han recibido tratamiento antidepresivo. Su abuelo materno era alcohólico y al parecer uno de sus tíos maternos murió de suicidio. A los 6 meses la paciente solicita suspender el medicamento a pesar del consejo médico. Tres meses más tarde reaparecen los mismos síntomas, lo que amerita la reinstalación del mismo medicamento a la misma dosis. Actualmente se encuentra bien luego de 8 meses continuos de tratamiento. No ha recibido psicoterapia. ESQUIZOFRENIAS Las esquizofrenias son un grupo de trastornos psicóticos crónicos, progresivos, deteriorantes que afectan fundamentalmente los procesos psíquicos de adaptación. Son trastornos de tendencia hereditaria con anormalidades cognoscitivas, de síntomas variados y heterogéneos y asociados a ciertas anormalidades del desarrollo cerebral, la alteración sobre el afecto es secundaria, lo más relevantes son las alteraciones en el pensamiento. Su incidencia anual es de 0.1 a 0.2 por 1000 habitantes y su prevalencia de 0.5 a 1.0 por cada cien habitantes. La proporción hombre-mujer es de 1:1 y el 50% inicia antes de los 25 años de edad. Su evolución natural tiende al deterioro, por lo que inicialmente se le llamó “demencia precoz”. En los EEUU son más frecuentes en negros y latinos. La incidencia de recaídas es mayor en invierno y el inicio de la primavera. Los síntomas aparecen hasta tres años antes en hombres que en mujeres. Los síntomas se clasifican en positivos y son aquellos que representan alguna actividad como la producción de alucinaciones y delirios; y los negativos que impiden la participación social y afectiva de los pacientes como la indiferencia, la anhedonia, el aislamiento, el estado de autismo y el ensimismamiento, entre otros. Estos síntomas negativos, a su vez, se dividen en primarios a los que obedecen a un estado deficitario permanente independientemente de que se manifiesten síntomas positivos o no y otros secundarios: que no se deben al padecimiento esquizofrénico sino a depresión o regresiones postpsicóticas, efectos de neurolépticos, o deprivación ambiental, como causas más comunes. Son varias sus manifestaciones pero en general se presentan en algunas de las siguientes variables: paranoide, desorganizado, catatónico, indiferenciado y residual. En el primero predominan los síntomas positivos por el cuadro delirante, frecuentemente de tipo paranoide; en el segundo (desorganizado) predomina el caos conductual y discursivo así como un afecto aplanado; en el catatónico hay una particular inactividad motora o una agitación excesiva, así como ecolalia; en el tipo indiferenciado hay síntomas que se presentan de manera inconsistente, razón de su nombre; finalmente el residual se refiere al cuadro sin síntomas claros que sigue a un cuadro psicótico y aunque la tendencia sea a la remisión total, persisten datos discretos de síntomas negativos. La etiología se centra fundamentalmente en causas biológicas, específicamente genéticas aunque se conocen factores psicológicos importantes como desencadenantes. Se han relacionado las esquizofrenias con hallazgos en imagenología: dilatación de ventrículos laterales, asimetría de la densidad cerebral, alargamiento del tercer ventrículo y disminución del giro del lóbulo temporal entre otros hallazgos. Hay evidencia de que entre el día 40 y el 125 del desarrollo de la gestación. no ocurre la migración de las neuronas de las láminas profundas de la corteza cerebral. Ésto ocasiona aumento de la densidad de neuronas NADPH-d (Fosfodiaforasa de nicotinamin-adenin-dinucleótido, enzima que se encuentra en neuronas particularmente resistentes al deterioro del Alzheimer) en las capas profundas y disminución en las superficiales; ésto se acompaña también de otros hallazgos histopatológicos, de hecho más consistentes que las alteraciones probables de migración y es el hecho que presentan displasia en la corteza entorinal, desorganización de las neuronas hipocámpicas y éstas son más pequeñas, también presentan distribución alterada de la sustancia blanca subcortical. Desde el punto de vista bioquímico, hay aumento de actividad dopaminérgica por exceso de dopamina o sensibilidad exagerada, también hay aumento de densidad de receptores estriatales D2. Hay también buena respuesta a agonistas de 5HT2; los sistemas DOPA y 5HT parecen estar relacionados en la etiología de las esquizofrenias. El tratamiento farmacológico es, fundamentalmente con neurolépticos, siendo los atípicos los de primera elección, y específicamente los de vida media corta. Todos ellos actúan en sistemas dopaminérgicos bloqueando sus receptores. _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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Respecto a sus efectos secundarios, los más frecuentes son: la distonía, el parkinsonismo, la acatisia y la disquinesia tardía. Se presentan en lapsos tempranos (horas o días), intermedios (días o semanas) y tardíos (en meses o años). Seis semanas es el uso del medicamento de primera elección como plazo de evaluación de éste, si no hay el efecto deseado se intentan otras seis semanas con otro neuroléptico de tipo químico diferente al usado primero. La clozapina se usa de tercera intención. El uso de terapia eléctrica es útil sobre todo para abreviar la evolución de la primera crisis psicótica, dado que es un factor que mejora un tanto la evolución. Por otro lado, considerando el manejo a largo plazo son útiles los neurolépticos de depósito, sobre todo cuando el suministro de neuroléptico es inconstante o frecuentemente suspendido Otra parte del manejo es programa de enfoque al cuidado: designación de trabajos clave, revisión regular de necesidades y progresos, valoración multidisciplinaria de la salud y necesidades sociales, mejoramiento de los síntomas negativos, evaluación del estado congnoscitivo y atención a la familia desde la información del padecimiento hasta el apoyo para el cuidado al paciente en casa. Es importante atender los síntomas negativos secundarios, de los cuales el más frecuente es la depresión, misma que puede requerir tanto atención farmacológica como psicoterapia, tanto individual como familiar. Uno de los principales objetivos del tratamiento es la readaptación social, familiar y laboral del paciente, por lo que su estancia en el hospital, cuando está indicada, ha de ser el tiempo estrictamente necesario y varía desde 4-5 días hasta dos a tres semanas en promedio. Ha de tenerse en cuenta que los síntomas negativos también pueden deberse exceso de medicación, dosificación o la depresión ya mencionada. PSICOFARMACOS ANTIDEPRESIVOS Son un grupo de fármacos, divididos en tres generaciones: la primera constituida por los tricíclicos como la Imipramina, la Amitriptilina, la Clorimipramina, etc., así como los primeros IMAOs. La segunda generación: los tetracíclicos como la Maprotilina y la Mianserina. Finalmente la tercera generación la conforman una serie de medicamentos bloqueadores selectivos de la recaptura de serotonina como la Paroxetina, Citalopram, Fluoxetina, Fluvoxamina, Sertralina, Escitalopram, Sertralina, y un inhibidor selectivo de recaptura de noradrenalina: la reboxetina (Edronax®). Posteriormente se ha presentado un grupo de medicamentos no selectivos o “duales” refiriéndose con ésto a la acción sobre dos neurotransmisores, la venlafaxina (Efexor®): un antidepresivo que bloquea recaptura de serotonina y norepinefrina; la mirtazapina (Remeron®), inhibidor de recaptura de serotonina y noradrenalina, con efecto sedante; y el bupropión (Wellbutrin®): inhibidor de recaptura de noradrenalina y dopamina. Excepto IMAOs, los demás bloquean la recaptura de neurotransmisores y su efecto antidepresivo es por este mecanismo, a nivel de sistema límbico. Todos ellos están indicados en diversas patologías, por ejemplo los tricíclicos como la amitriptilina, principalmente, tienen efecto en el dolor neuropático; la imipramina está indicada como primera elección en el trastorno de pánico, los de tercera generación en el trastorno obsesivo compulsivo. Tanto la amitriptilina como la fluoxetina y otros inhibidores selectivos de recaptura de serotonina en el trastorno por déficit de atención, tanto con hiperactividad como sin él. Los antidepresivos no influyen de manera relevante en el sueño, a excepción de uno en cada generación que producen sedación, por lo que no se recomienda su dosis diurna: la amitriptilina, la mianserina y la mirtazapina (de la 1°, 2° y 3° generación respectivamente) El único IMAO en el mercado en nuestro país es la moclobemida (Aurorex®), un IMAO selectivo para MAO “A”. Generalidades de farmacocinética. En términos generales, los antidepresivos se absorben preferentemente por vía oral. Su uso clínico por vía parenteral no ofrece ventajas. Sus concentraciones máximas se encuentran alrededor de las 2 a 10 horas, variando para cada generación de estos fármacos. Para la mayoría de ellos no se altera la absorción con alimentos ni antiácidos, todos se unen a proteínas. Se metabolizan en hígado y se eliminan por orina principalmente. Salvo los tricíclicos que aumentan la frecuencia cardiaca, los demás prácticamente no la alteran. Sobre todo los tricíclicos disminuyen el umbral de descarga en epilepsia. Se eliminan también por la leche, por lo que su uso, en general implica un bloqueo de la lactancia. Es _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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posible usarlos durante el embarazo, no se les conocen efectos teratogénicos, pero el uso en ese periodo debe evaluarse frente. a los riesgos de toda depresión, desde el descuido de la madre a su propia persona, hasta el suicidio. La fluoxetina es el indicado en estas situaciones Interacción de drogas. Los antidepresivos tricíclicos y los de 3º generación no se combinan con los IMAOs por riesgo de efectos de hipertensión arterial. Los de 1ª y 2ª generación no se combinan con anticoagulantes. Efectos secundarios Son principalmente anticolinérgicos, incluyendo a los de tercera generación. Secundariamente (en cuanto a frecuencia) son antihistamínicos y antiadrenérgicos. No son farmacológicamente adictivos. Al retirar los medicamentos antidepresivos, pueden presentarse nausea, irritabilidad, vértigo y algunas veces recaídas depresivas si suspenden bruscamente, por lo que siempre se hace un descenso pausado. Indicadores clínicos de buena respuesta a antidepresivos Insomnio terminal, pérdida de peso, antecedentes familiares de depresión con buena respuesta a antidepresivos, predominio matutino de los síntomas principalmente y ritmicidad en la presentación de los síntomas (ciclo menstrual, por ejemplo). Aún cuando los síntomas de la depresión posparto y en el climaterio están inducido por los niveles de hormonas, éstas o tienen acción antidepresiva, por lo que en esas circunstancias es insuficiente la restitución hormonal. La mayor parte de los antidepresivos de la tercera generación no se ha demostrado que tengan más índice de malformaciones que en mujeres embarazadas no expuestas a estos fármacos, sin embargo se trata de evitar su uso en el primer trimestre del embarazo y solo evaluando riesgos de no uso vs. el propio de la depresión, se decide su prescripción. Aún cuando los estrógenos modifican al receptor postsináptico, su efecto antidepresivo es muy pobre, por lo que en depresiones en climaterio la terapia hormonal sustitutiva es totalmente insuficiente. Otros fármacos con acción sobre el estado de ánimo: Hay fármacos con acción estabilizadora del estado de ánimo, el primero utilizado fue el carbonato de litio, luego se han usado la carbamacepina y los valproatos, principalmente. La acción de estos fármacos, además de estabilizar el estado de ánimo, aumenta en alguna proporción la capacidad de efecto primario de los antidepresivos, ayudan al control de impulsos, previenen recaídas depresivas y disminuyen la ansiedad, sobre todo si ésta se debe a depresión. Normalmente no hay litio registrable en sangre pero a dosis de 900 mgr. al día, suele mantenerse en litemia de 0.8 mEq/lt. El rango terapéutico de litemia es de0.8 a 1.2 mEq/lt. La carbamacepina se usa en dosis de 900 a 1,200 mgr. al día aunque su efecto sedante frecuentemente obliga a cambiar de medicación. Finalmente los valproatos son bien tolerados y no requieren el monitoreo como con el litio ni presentan la sedación de la carbamacepina. También el topiramato tiene un buen efecto estabilizador del ánimo, sobre todo en el trastorno bipolar. ANSIOLITICOS Introducción. La ansiedad, es una experiencia humana que varía desde ser una respuesta normal e incluso indispensable para el ímpetu del desarrollo individual, como puede ser el síndrome que exprese una enfermedad somática o de la personalidad. Corresponde al médico evaluar, si los datos de ansiedad son los habituales en la promoción que el individuo tiene para su desarrollo como inquietudes, retos, metas y, en general el desarrollo de su personal proyecto de vida, o bien son síntomas que han aparecido sea por razones de circunstancias externas, por fallas de la personalidad con o sin “disparador” de un evento en el medio ambiente o por alguna patología somática. Ansiolíticos. La mayor parte de los ansiolíticos en uso son benzodiacepínicos (BDZ). Estos fármacos tienen cuatro efectos clínicos básicos: ansiolítico, anticonvulsivo, miorelajante, y sedante. Cada BDZ tiene uno de estos efectos que predominan sobre _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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otros. Si de lo que se trata es de disminuir la respuesta ansiosa de la persona, el encontrar datos de somnolencia diurna, es un indicador de sobredosis para el caso. Si de lo que se trata es de inducir el sueño, hemos de cuidar de respetar los ciclos normales del sueño - vigilia. Por las características farmacológicas de las BDZ, éstas disminuyen el sueño MOR, por lo que debe vigilarse también que el dormir del paciente sea reparador y no restringirnos solamente a buscar que tenga un determinado número de horas de dormir. Generalidades de farmacocinética e interacción de drogas. Las BDZ se absorben muy rápidamente por vía oral, de hecho la mayor parte de ellas se inactivan en un 50% por vía IM y el otro 50% se absorben mucho mas lentamente que por vía oral. Por vía IV se suministran diluidas y lentamente por riesgo de paro respiratorio. Su absorción disminuye con los antiácidos, lo que debe recordarse por la frecuencia con que se prescriben juntos. La excreción es por vía urinaria y secundariamente por la leche en un bajo porcentaje. No se les han demostrado efectos teratogénicos y no están contraindicados en el embarazo, pero ha de evaluarse el beneficio de su uso en esa condición. En el caso de estar siendo usadas en el periodo del parto, el pediatra debe estar prevenido de este tratamiento. En los niños es común encontrar efectos aparentemente paradójicos y ocasionar mayor inquietud, por lo que es preferible no utilizarlos, sobre todo en niños con disfunción cerebral mínima, trastornos por atención dispersa e hiperactivos. Son medicamentos de efecto central, especialmente en sistema límbico. Sus efectos son sobre sistemas GABA, son substancias GABA-miméticas. Se potencian con alcohol y otros depresores del SNC. Tienen capacidad adictiva y ésta se encuentra en relación con su vida media (VM), entre más corta ésta, más posibilidad de producir adicción química. No todos los pacientes harán adicción a BDZ, pero es imposible predecir cuándo ocurrirá o no. Solo sabemos que es más probable en personas que ya han hecho adicción a otra substancia. Esto no contraindica su uso en esas personas, pero si debe hacernos tomar ciertas precauciones como restringir el tiempo de uso. Efectos secundarios y contraindicaciones. Los efectos secundarios más frecuentes son los neurotóxicos: somnolencia, vértigo, nistagmus, disartria, ataxia y parestesias. Las contraindicaciones básicas: miastenia gravis y depresiones del SNC. Predictores de buena respuesta a BDZ. Ausencia de depresión, bajo nivel de problemas interpersonales, buena respuesta a BDZ en ocasiones previas, buena respuesta en la primera semana de Tx y ausencia de trastornos serios de la personalidad. Medicamentos no BDZ con acción hipnótica o ansiolítica Una de las primeras substancias no benzodiacepínicas con efecto ansiolítico fue la Buspirona, su mecanismo de acción es más parecido al de un antidepresivo y su acción ansiolítica, en realidad es pobre. Su vía de administración es oral, no tiene efecto sedante y no se le conocen propiedades adictivas. Su dosis es de 5 a 15 mgr. al día. El inicio de acción es posterior a una semana luego de la ingesta de la primera dosis. El Zopiclone (Imovane) es una ciclopirrolona, sustancia no benzodiacepínica, tiene acción sobre el complejo GABA, a diferencia de la buspirona, su efecto es hipnótico y se alcanza generalmente a 7.5 mgr. en dosis única. El Zolpidem (Stilnox®) es una imidazopiridina que tiene efecto hipnótico, al parecer con menos efectos secundarios que el zopiclone, se administra a dosis de 10 mgr. en dosis única antes de iniciar el dormir. Tiene efecto sobre el complejo GABA, específicamente en la zona omega. Su indicación es, sobre todo en insomnio situacional, por ej: en viajes transcontinentales con la consecuente alteración de horarios. _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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Finalmente el Zalepión (Sonata®) es otro hipnótico no benzodiacepínico que, igual que el anterior, se une al receptor GABA en la subunidad alfa del complejo. Sus indicaciones, dosis y manejo son semejantes al Zolpidem. ANTIPISCÓTICOS Los neurolépticos o antipsicóticos son medicamentos que actúan fundamentalmente en sistemas dopaminérgicos centrales en acción de tipo antagonista. Se dividen en neuroléticos típicos y atípicos. Los primeros son las fenotiacinas con sus tres grupos básicos: a) Alifáticos (cloropromazina, levoprozacina y acepromacina). b) Piperazínicos (fluoperazina, fluofenazina, perfenacina, tioproperazina y trifluoperazina). c) Piperidínicos (propericiazina, pipotiazina y tioridazina). d) Otros: (tiotixenos y sulpiride). Otro grupo son las butirofenonas: Haloperidol, penfluoridol y pimozide. Finalmente está el grupo de neurolépticos atípicos que son: a) Risperidona (una pirimidina). b) Clozapina (una dibenzodiacepina). c) Flupentixol (un tioxanteno). d) Quetiapina . e) Olanzapina (una tienobenxodiacepina). f) Ziprasidona. (Antagonista 5HT2a) g) Zuclopentixol (un tioxanteno con pobres efectos secundarios). h) Amisulprida. (Benzamida). i) Aripiprazol (Antagonista parcial D2). La nomenclatura de típicos y atípicos se debe fundamentalmente en que los primeros (que también fueron los primeros en salir al mercado), se consideraban como potentes contra los síntomas psicóticos en la medida que sus efectos secundarios eran muy evidentes (efectos extrapiramidales)). Los atípicos, además que algunos provienen de otras familias químicas, sus pobres efectos parkinsónicos contrastan con sus eficaces efectos primarios como neurolépticos. Se ha promovido la idea que actúan de manera eficaz contra los síntomas secundarios de la esquizofrenia pero realmente no es tal, solo que al no presentar tantos efectos secundarios, no agravan estos síntomas. Otra característica de los atípicos es su pobre o nula estimulación de prolactina que sí tienen los típicos. No agravan los síntomas negativos, algunos investigadores suponen que loa atenúan. Los efectos secundarios típicos de los neurolépticos son: parkinsonismo, sedación, acatisia, distonías, astenia y anorexia, visión borrosa, galactorrea, amenorrea, hipotensión, fotosensibilidad, agranulocitosis, reacciones dermatológicas y síndrome neuroléptico maligno (rigidez muscular, hipertermia, transtornos de la conciencia, disfunción autonómica). Los mecanismos de acción de los neurolépticos atípicos son más específicos, sobre todo en el bloqueo a receptores D2 y 5HT2, excepción del aripiprazol que es un agonista parcial de dopamina.. En general los neurolépticos se unen a calmodulina, inhiben fosforilación de proteínas e impiden activación de enzimas responsables de la síntesis de neurotransmisores. La acción antialucinatoria que también tienen los neurolépticos, se debe importantemente al bloqueo de receptores de serotonina tipo 2 en corteza cerebral. Los sistemas mesocortical y nigroestiado son los más involucrados en los estados psicóticos en general. La potencia anti D2 de estos fármacos inhiben la emesis, aumentan la prolactina y producen síntomas parkinsónicos, sobre todo ocurre todo ésto en los típicos. Casi todos los neurolépticos sea cual sea el tipo al que pertenezcan, se absorben bien por vía oral, pero hay presentaciones parenterales, sobre todo los que tienen acción sedante y que están indicados en estados de agitación psicomotriz. _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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En trastornos orgánico cerebrales, aunque en principio en la mayoría no hay estados psicóticos, solo hay confusión y deorientación, está indicada dosis baja de neurolépticos del tipo risperidona.. El haloperidol y trifluoperazina producen muchos efectos secundarios que agravan el cuadro orgánico cerebral. CARCINOGÉNESIS, ONCOGENES Y GENES SUPRESORES DE TUMORES APOPTOSIS. Apoptosis o muerte celular programada es un mecanismo altamente regulado de inducción de muerte celular bajo diferentes estímulos, como daño genotóxico al ADN, deprivación de citocinas o la activación de receptores de membrana plasmática como el del Factor de Necrosis Tumoral (TNFα). Existe una vía mitocondrial y una extramitocondrial. La primera, se manifiesta como un colapso en el gradiente electroquímico de mitocondria que dá lugar a la apertura de un Poro de Transición Membranal, que causa una liberación de citocromo c mitocondrial al citoplasma y la activación de Apaf1; estas dos proteínas juntas activan a su vez a una enzima proteolítica llamada Caspasa-9, la cual a su vez procesa y activa a la Caspasa 3, la cual es una enzima efectora de apoptosis que corta a enzimas como poli ADP ribosa polimerasa (PARP) y laminina, culminando en muerte celular. La segunda vía se desencadena a partir de la activación de receptores de membrana que inducen activación de Caspasa 8, la cual a su vez activa a la Caspasa 3 efectora. Existen varias moléculas proapoptóticas (BAX, BAD, BID, AIF, etc.) y anti- apoptóticas (BCL-2, BCL-XL, IAP). Control mitocondrial y posmitocondrial de la Apoptosis:

ONCOGENES. Los Proto-oncogenes celulares son genes que se encuentran normalmente en el genoma humano y que codifican para proteínas que tienen funciones asociadas a estímulos normales de proliferación celular. Algunas de estas funciones son factores de crecimiento, transducción celular y segundos mensajeros, expresión genética y comunicación celular: -

Factores de crecimiento. Receptores con actividad de tirosina kinasas. Proteínas kinasas de serina y treonina. Proteínas G y reguladoras de proteínas G. Factores de transcripción.


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Las mutaciones que dan lugar a la sobreactivación de los proto-oncogenes en humanos pueden ser de varios tipos, por ejemplo: - Mutaciones puntuales: por ejemplo la sustitución de un aminoácido por otro produce la sobreactivación de ras en cáncer de colon, de pulmón, páncreas, tiroides. - Amplificación: por ejemplo myc en neuroblastoma, leucemias y cáncer pulmonar y mamario, Her/neu en carcinoma mamario, mdm-2 en sarcomas. - Translocaciones genéticas: por ejemplo bcr-abl en leucemia mieloide crónica, de myc-Igs en linfoma de Burkitt, receptor de ácido retinoico en leucemia promielocítica aguda, bcl-2 en linfoma folicular. Generalmente las mutaciones en los Oncogenes son activadoras, somáticas, adquiridas y se manfiestan en forma dominante, es decir la activación de un solo alelo predispone a la proliferación celular. GENES SUPRESORES DE TUMORES. Estos genes codifican para proteínas que previenen la proliferación celular excesiva y tienen funciones reguladoras del Ciclo Celular, de comunicación intercelular, destoxificación de agentes mutagénicos, reparación de ADN, entre otras. A continuación se mencionan algunas funciones bien conocidas de este tipo de proteínas. Cuando ocurre daño a la doble cadena de ADN como el inducido por radiaciones ionizantes activa la fosforilación y activación de BRCA1 la cual se asocia a BRCA2 y RADs, realizándose una reparación por recombinación. También se activa la expresión de p53 y esto induce apoptosis en caso de permanecer el daño en el ADN. Si p53 está mutado o insuficiente se desencadena la proliferación celular. En caso de algunos cánceres mamarios se ha observado la deficiencia dual de BRCA1 y p53. En cáncer de colon se ha avanzado más en la serie de eventos multifactoriales que desencadenan la neoplasia. Se observa que la mutación inicial del gen de APC induce cambios displásicos que aunados a mutaciones de oncogenes y genes supresores de tumores como ras y MSH, MLH (reparación) y p53 se manifiesta como carcinoma. Eventos similares se cree que ocurren en otros cánceres. En el caso de los genes supresores de tumores las mutaciones son inactivadoras, pueden ser hereditarias y adquiridas y se pueden manifestar en forma recesiva. En algunos cánceres humanos se hereda una mutación en uno de los genes supresores de tumores y en el tejido afectado se puede observar otra mutación en el alelo normal, perdiendose completamente su función; a este proceso se le conoce como pérdida de heterozigocidad. Algunos ejemplos son mutaciones en los genes de p53, Rb, NF1, APC, MSH2 y MLH1. Las mutaciones heredadas pueden ser identificadas en muestras de ADN de linfocitos periféricos y la pérdida de heterozigocidad generalmente mediante biopsia y análisis de ADN del tejido afectado. Existen 3 grandes agentes mutagénicos capaces de producir Cáncer en Humanos: 1- Químicos. 2- Físicos. 3- Virales. AGENTES QUIMICOS. Los Agentes Químicos pueden inducir cambios moleculares en el ADN, frecuentemente metilación por agentes alkilantes que se encuentran en las nitrosaminas del humo del tabaco o las de combustión vegetal. Por ejemplo la metilación de guaninas (O-6-metilguanina) causa un apareamiento erróneo con timina (en vez de citosina normal), por lo que se induce una mutación. Los benzo pirenos como las nitrosaminas pueden ser activados metabólicamente por el sistema enzimático de p450 que se encuentra en retículo endoplásmico. Este sistema es inducible por la presencia del agente químico y da lugar a derivados alkilantes o benzopirénicos altamente reactivos que metilan o forman aductos con las bases nucleotídicas del ADN. Existe variación genética individual en el tipo de citocromos p450 que expresa una persona y esta variación puede influir en la susceptibilidad a desarrollar cáncer ante alguno de esto agentes. Existen algunas enzimas destoxificantes que por el contrario catalizan la inactivación de agentes químicos potencialmente mutagénicos entre ellas se encuentran las mejor estudiadas: Glutationa transferasa, UDP-Glucuronosiltransferasa, Alkiltransferasa, Alcohol y Acetaldehído deshidrogenasa y N-Acetiltransferasa. _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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AGENTES FISICOS. Los agentes físicos más importantes en Carcinogénesis son: radiación por luz ultravioleta, la radiación ionizante, y las fibras minerales. La luz ultravioleta induce típicamente la formación de dímeros de pirimidinas y produce mutaciones por transición tipo de CC a TT. Esta es la causa principal de carcinomas de células basales y escamosos de piel. Se han identificado en este tipo de carcinomas frecuentes mutaciones inducidas por luz U.V. en el gene supresor de tumores p53. Las radiaciones ionizantes producen sus efectos mutagénicos a través de la emisión de partículas cargadas como electrones, protones, partículas alfa o metales pesados que pueden directamente ionizar el ADN. ; las radiaciones electromagnéticas como los rayos X y rayos gama tienen efectos ionizantes a través de interaccionar con los orbitales electrónicos de los átomos con los que interactúan generando elementos ionizante. Aunque la radiación ionizante puede producir mutaciones puntuales discretas sus efectos más severos son la inducción de fracturas de doble cadena de ADN en los cromosomas. Una fuente importante de radiación es el radón que se encuentra en la tierra y que emana como gas radiactivo; éste se ha asociado a cáncer de pulmón en humanos. Algunos ejemplos de cánceres asociados a radiaciones laborales o terapéuticas son cáncer de piel, de pulmón, leucemias, mama y óseas. Los asbestos son fibras minerales que se cristalizan y adquieren formas elongadas que son fagocitadas e inducir la formación de radicales libres. Su coincidencia con radiaciones gama o de partículas alfa tienen un efecto sinérgico en su potencial mutagénico. Esto puede inducir alteraciones cromosomales como inversiones, deleciones y translocaciones. El cáncer pulmonar y el mesotelioma son los más frecuentemente asociados a asbestos; con menor frecuencia lo están cánceres gastrointestinales. AGENTES VIRALES. Los virus más frecuentemente asociados a cánceres humanos son, los virus con genoma de ADN: Papilomavirus: Cáncer cervicocuterino (tipos 16,18, 33) y de piel (tipos 5, 8, 17). Virus de Hepatitis B y C: Carcinoma Hepatocelular. Virus Herpes (Epstein-Barr): Linfoma de Burkitt, Carcinoma Nasofaríngeo, Enfermedad de Hodgkins. Entre los Virus con genoma de ARN los retrovirus son los más asociados a algunos tipos de cáncer: HTLV-I: Leucemia/linfoma de Células T. HTLV-II: Leucemia de Células Peludas. Los papilomavirus expresan entre otras dos proteínas altamente oncogénicas, E6 y E7. La proteína E6 se une a la proteína supresora de tumores p53 e induce su degradación. La proteína E7 se une e inactiva a la proteína supresora de tumores Rb. En el caso de los virus de Hepatitis se observa un aumento en la expresión de la Proteína X, la cual induce una estimulación de la vía intracelular mitogénica ras-raf-MAP kinasa; además esa proteína X parece unirse e inhibir a la proteína p53. Para el virus de Epstein-Barr, la expresión de la una proteína LMP1 induce la activación de linfocitos B a través de la transcripción de genes por el factor de transcripción NFkB y del aumento en la expresión de la proteína oncogénica bcl-2 que inhibe apoptosis; además se ha observado que LMP1 anclada a la membrana plasmática puede actuar como factor de crecimiento activado y transducir señales de proliferación celular en linfocitos B. Los retrovirus son una familia de virus cuyo genoma es ARN y que lo integran al genoma de la célula huésped después de convertirlo a ADN complementario mediante la actividad de Transcriptasa Reversa. Este genoma codifica para proteínas de la cápsula y envoltura virales, para su transcriptasa reversa, para la proteasa, procesadora de proteínas virales y varias proteínas reguladoras de la expresión de genes propios del virus. Una proteína en particular, Tax, tiene potencial oncogénico al estimular la expresión de Interleucina 2 y de su Receptor, así como de otros factores de crecimiento como GM-CSF, TNF, los proto-oncogenes c-fos y c-sis, entre otros. En la siguiente figura se resumen algunos de los tipos de daño al ADN y los sistemas de reparación en humanos


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Algunas de las vías afectadas en Cáncer con algunas de las funciones de oncogenes y genes supresores de tumores se resumen en la siguiente sección. Oncogenes y Genes Supresores de Tumores en Humanos

-BRCA1 , BRCA2 y RAD51: en conjunto reconocen rupturas de doble cadena en el ADN, como las inducidas por radiación y se activan para reparar el daño mediante un proceso de recombinación. BRCA1 se ha observado que es importante en permitir una expresión adecuada de p53. Su deficiencia se asocia a Cáncer Mamario y de Ovario Familiar. -MLH1, MSH2 y PMS: reconocen apareamientos erróneos introducidos durante la replicación del ADN y llevan a cabo la reparación. Su deficiencia se asocia a Cáncer Colorectal Hereditario No Polipósico. -VHL: esta proteína supresora de tumores controla la elongación de la transcripción de ciertos genes al inhibir al factor de elongación Elongina SIII. Su deficiencia causa la enfermedad de von Hippel-Landau, la cual predispone a una variedad de cánceres como Carcinoma de Células Claras de Riñón, Hemangioblastoma y Feocromocitoma. -PTEN: es una proteína fosfatasa que revierte los estados de fosforilación inducidos por PI3 kinasa de la vía activadora de ras. Mutaciones inactivadoras de su gen está asociado a una variedad de cánceres humanos como glioblastoma, astrocitoma, carcinoma de células pequeñas de pulmón, carcinomas de próstata, endometrio y renal, entre otros. Su frecuencia de mutaciones en este gen supresor de tumores es casi tan alta a la de p53 en humanos. -P53: Induce la expresión, entre otros genes, el de p21 la cual inhibe al complejo ciclina-cdk, inhibiendo la proliferación celular. La proteína p53 es activada por fosforilación por la proteína ATM, la cual por otra parte está mutada en el síndrome de Ataxia-Telangiectasia. P53 induce la expresión de la oncoproteína mdm-2, la cual a su vez induce la degradación de p53 por ubiquitinación. -NF1: estimula la actividad de GTPasa de ras inactivando su vía de transducción de señales de proliferación. -WT1: actúa como factor de transcripción necesario para el desarrollo embrionario renal y de aparato genitourinario. Reprime la expresión de factores de crecimiento como TGF-β, PDGF-A e IGFII. Su deficiencia causa Tumor de Wilms. -APC: esta proteína mutada en Poliposis Adenomatosa de Colon inhibe, junto con la Glicógeno Sintasa Kinasa 3 (GSK3), a la proteína β-Catenina la cual activa al factor de transcripción Tcf-4 que media la expresión de genes de proliferación celular. _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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-Ras: estimula la vía de las MAP kinasas y está frecuentemente sobreactiva por mutación en cáncers humanos. -RTKs: Son receptores con actividad de tirosina kinasa, como los de factores de crecimiento y puden activar la vía de MAP kinasas y/o de PI3 kinasa. -AKT: Proteína kinasa B activada por la vía de PI3-Kinasa inhibe apoptosis y estimula proliferación celular. Esta sobreactivada en cáncer. Inhibe a BAD y a Caspasa 9 (apoptosis), estimula a la telomerasa y a la vía de NFkB. También estimula a una proteína que es inhibida por Rapamicina (TOR) MARCADORES TUMORALES Las células tumorales pueden producir y liberar a la circulación sustancias características según su fenotipo maligno. La presencia de estas sustancias denominadas de manera genérica marcadores tumorales, se puede demostrar mediante diferentes métodos de laboratorio. Lo marcadores tumorales pueden definirse de tal forma como sustancias que son susceptibles de ser medidas cuantitativamente por medios bioquímicos o inmunoquímicos en tejidos ó líquidos corporales para detectar un cáncer, orientar al órgano en donde este se encuentra cuando clínica ó radiológicamente no hay evidencia de un primario, establecer la extensión tumoral y dar información pronóstica y monitorear la respuesta a la terapia. Generalmente estas sustancias incluyen antígenos asociados al tumor, enzimas, proteínas, metabolitos y oncogenes. Historia.- En 1847 Sir Henry BenceJones describió lo que es referido como proteinuria de Bence Jones el cual es un marcador útil en mieloma. En 1930 la fosfatasa ácida se usó para evaluar a pacientes con Ca de próstata. La gonadotrofina coriónica humana se empezó a usar para el monitoreo y evaluación del coriocarcinoma. En los 50s algunas enzimas fueron adaptadas al estudio de algunos tumores, sin embargo fue solo hasta después de disponer de la técnica de inmunoensayo en que se empezaron a proponer pruebas específicas para determinados tumores, iniciando de tal forma la era de los marcadores tumorales. La introducción de la alfa feto proteína en el estudio del hepatocarcinoma y del antígeno carcinoembrionario en Ca de colon condujo a un mejor entendimiento del uso de estas sustancias. Clasificación.- Los marcadores tumorales pueden caracterizarse básicamente en sustancias provenientes directamente de la célula tumoral (moléculas producidas por el tumor) y sustancias cuya formación ó liberación depende de otros tejidos pero que es influida directamente por el tumor (moléculas asociadas al proceso maligno). Requisitos para un marcador tumoral ideal. - Encontrarse únicamente en relación a la presencia del proceso maligno. - Correlacionar con la masa tumoral. - Permitir afirmar tipo, localización y estadío del tumor. - Posibilitar un pronóstico. Estas exigencias no pueden satisfacerse en todos sus puntos y solo un pequeño número de los muchos marcadores tumorales que existen tienen hoy un lugar en la clínica oncológica. Es importante tener presente que la verdadera utilidad del marcador tumoral será siempre de acuerdo a las correlaciones clínicopatológicas que se hagan de cada caso en particular y de acuerdo a esto definir su papel de aplicación en: - Estudios de escrutinio - Diagnóstico - Monitoreo de respuesta a terapia - Control y seguimiento de pacientes post-tratamiento Principales marcadores tumorales. Alfa Feto Proteína (AFP). Es una glicoproteína de peso molecular (PM) 70,000. Se sintetiza en el hígado fetal llegando al suero materno a través del líquido amniótico. Después del nacimiento persiste una síntesis mínima. En la cirrosis y diferentes formas evolutivas de la hepatitis viral, se encuentran elevaciones modestas y transitorias. Tiene valor en diagnóstico y seguimiento en el hepatocarcinoma en donde valores altos correlacionan con mal pronóstico. Otra aplicación importante en diagnóstico, monitoreo de terapia, pronóstico y seguimiento es en tumores de células germinales no seminomatosos, principalmente tumor de senos endodérmicos y carcinoma embrionario. Gonadotrofina Coriónica Humana (GCH). Es una glicoproteína de 45 Kd, producida por el sinciciotrofoblasto en el embarazo. Consta de 2 subunidades; alfa y beta unidas en forma no covalente. La subunidad alfa es análoga a la de otras _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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hormonas como LH, FSH y la subunidad beta es la que confiere la especificidad inmunológica y biológica, por lo cual esta subunidad es la que utilizamos como marcador tumoral. Tiene aplicación en diagnóstico, pronóstico, respuesta a tratamiento y seguimiento de pacientes con enfermedad del trofoblasto gestacional y paciente con tumores de células germinales no seminomatosos, principalmente coriocarcinoma. Antígeno Carcino Embrionario (ACE). Es una glicoproteína de 200 Kd. Durante el desarrollo embrionario esta sustancia es sintetizada predominantemente en el tractogastrointestinal y en el páncreas. Pueden detectarse niveles en el adulto inferiores a 5 ng/ml. Este marcador se encuentra elevado en el 30% aproximadamente de pacientes con tumores de pulmón, páncreas, vejiga, cérvix, cabeza y cuello. Su principal aplicación es en Ca de colon en donde elevaciones correlacionan con etapa clínica y sirven para detección temprana de recurrencias. Otro tumor con el que muestra correlación clínica es en Ca de mama metastásico. CA 125. Glicoproteína de 200 Kd. Es útil en el manejo de pacientes con Ca de ovario, aunque se puede elevar en otros tipos histológicos como mama, pulmón y endometrio, y en enfermedades benignas ováricas. En Ca de ovario tiene aplicación diagnóstica y de monitoreo de la enfermedad. Como escrutinio su uso es controversial y podría tener papel en personas con alto riesgo de desarrollar la enfermedad. Antígeno Prostático Específico (APE). Es una Glicoproteína de 33 Kd. Tiene aplicación en Ca de próstata como estudio de escrutinio y monitoreo de respuesta a terapia. Su elevación posterior al control de la enfermedad predice recaída varios meses antes de realizarse la confirmación clínica. Además sus niveles correlacionan con pronóstico y etapa clínica. CA 19-9. Glicoproteína de 200-1000Kd. Se expresa en varios tipos malignos que incluyen tumores de páncreas, estómago, hepatobiliar y colon, para los cuales muestra una sensibilidad alta en su detección. CA 15-3. Este es un antígeno asociado al cáncer de mama. Es una glicoproteína de 290 Kd. Tiene valor para monitorear pacientes con enfermedad recurrente y evaluar respuesta al tratamiento. No debe utilizarse para diagnóstico inicial. CASO CLINICO. Masculino de 72 años de edad. Durante un chequeo médico rutinario la determinación de antígeno prostático específico reportó 35 ng/ml (normal hasta 4 ng/ml) El tacto rectal no evidenció alteraciones palpables en próstata. No había síntomas y el resto de la exploración física fue normal. Cual sería su conducta a seguir. Respuesta: Realizar US transrectal para evidenciar alguna lesión a biopsiar. Si el US es negativo las cifras de APE siguen siendo muy sugestivas de Cáncer por lo que se harían biospias por sextantyes de los dieferentes cuadrantes prostáticos a fin de detectar el diagnóstico. RADIOTERAPIA EN CANCER El inicio de la radiación como efecto terapéutico se inicio a principio del siglo XX al descubrirse los Rayos X y el Primer Radioisótopo que fue el Radium 222 , no fue si no hasta la mitad de siglo con el advenimiento de los Equipos de 60Co y Aceleradores Lineales con un mejor conocimiento de la radiobiología e historia natural de los tumores donde se demostró una mejoría significativa en la dosis respuesta al tumor sin daño excesivo a la piel y tejidos circunvecinos y aunado a las mejorías de técnicas de tratamiento de Braquiterapia(Radiación Intracavitaria-Intersticial). La Ionización es el principio básico de la radiación y es cuando un fotón excita a un electrón que se encuentra en un orbital del átomo cediéndole su energía y es como se conoce como radiación ionizante. Estas pueden ser por partículas Electromagnéticas, Por efecto directo a través del núcleo y por efecto indirecto a través de radicales libres de agua. Su mecanismo de acción es detener el crecimiento de la célula en la fase M y G1 del Ciclo Celular. Esta interacción de la radiación ionizante con la materia se realiza a través del 3 efectos: Fotoeléctrico (Kv), Efecto Compton (60Co) y Producción de Pares (Acelerador Lineal). La Radioterapia se ha utilizado en alguna etapa de la evolución del cáncer; y tiene su lugar bien definido como tratamiento antineoplasco ya sea en fase temprana, preoperatoria, postoperatoria o en enfermedad diseminada en mas del 60% de los casos, la cual puede ser como intento curativo o paliativo. Una vez que sea elegido el tratamiento de radioterapia es importante conocer: - Diagnostico Histopatológico _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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Tipo de Tratamiento (Tele – Braquiterapia. Curativa – Paliativa) Volumen a irradiar. Porcentaje de Curación. Sensibilidad – Resistencia del tumor Técnica de Tratamiento Dosis de Tolerancia Efectos Adversos Costo - Beneficio – Riesgo

La Unidad que refiere a la dosis absorbida es la que se refiere a la cantidad de enegia absorbida por unidad de masa del material irradiado y en la nomenclatura actual se expresa en Gy.(Grays) 1Gy=100Rads. Hay que recordar que la radioterapia tiene su uso clinico y depende mas que todo de la estadificación y la sensibilidad del tumor a la misma, ejemplo de ello son los tumores testiculares del tipo seminoma son altamente sensibles a radioterapia, cuya presentación es en Jóvenes Adultos con un pico de incidencia entre los 30 y 37 años. Los tumores más frecuentes en pacientes jóvenes son los cánceres de testículo el cual el Coriocarcinoma es de histología desfavorable y peor pronóstico, los linfomas y los sarcomas de partes blandas. Ademas en la mujer serían los tumores germinales de Ovario. En edad adulta reproductiva los tumores mas frecuentes en la mujer son el Cáncer Cervico Uterino invasor siendo la etapa clínica IIIB la más frecuente y es la que se manifiesta con una afectación al parametrio completo y fijo a la pelvis con o sin exclusión renal. El tratamiento de elección para los cánceres de cervix invasores IB2 – IV es la Radioterapia Radical Externa a la pelvis seguido de Braquiterapia de Baja Tasa 137Cs (Cesio) o Alta Tasa 192Ir (Iridio). En segundo lugar es el cáncer de mama y al igual que el anterior se requiere de una estadificación clínico patológica y también es tributaria de radioterapia de acuerdo al TNM (Tumor – Ganglio – Metástasis) ante la presencia de dos o más ganglios positivos o enfermedad diseminada metastásica (SNC – Hueso); no olvidar los factores pronósticos de diferenciación celular permación linfovascular (LV) e inmunohistoquímica y receptores estrogénicos En el Hombre el cáncer de próstata es el más frecuente y requiere de una estadificación precisa TNM y de estudios de extensión y marcadores (PSA, US, TAC) así como los factores pronósticos de diferenciación celular, permeación LV, gleason. El tratamiento de elección en etapas tempranas es radioterapia radical que puede ser intersticial con implantes de Semillas de 125I (Yodo), Radioterapia Externa 3D (RT) o Radioterapia de Intensidad Modulada (IMRT). En etapas avanzadas o diseminadas al igual la Radioterapia es el tratamiento de elección concomitante con terapia hormonal. Al igual que en otras neoplasias la Radioterapia se utiliza ya sea en forma electiva o paliativa por la estadificación inicial al momento del diagnostico; el tratamiento de elección es en cáncer broncogenico, cáncer de laringe, Canceres epidermoide de Cabeza y Cuello, linfomas, tumores metastasicos con síndrome de compresión medular, síndrome de vena Cava superior, Metastasis oseas, tumores de SNC. Al igual que otras disciplinas el tratamiento del paciente con cáncer es multidisciplinario y en algunas de las veces concomitante con Cirugía, Quimioterapia y otras formas de tratamiento. TERAPIA HORMONAL Es bien reconocido en algunos cánceres en el humano tienen una dependencia hormonal y su crecimiento esta influenciado por variaciones de los niveles de estas hormonas, así como su relación después de remover ciertas glándulas que favorecen su crecimiento. El mejor ejemplo de esta correlación entre el crecimiento del tumor y la regresión metastásica es en los pacientes que se realizo oforectomía en paciente con cáncer de mama y orquiectomía en pacientes con cáncer de próstata. Este tipo de terapia puede ser: - Ablativa - Orquiectomía - Oforectomía - Hipofisectomía - Adrenalectomía _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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Otro tipo es la Aditiva como son los estrógenos, progestínas, andrógenos, corticosteroideso bien aquellos que bloquean su acción hormonal. (antiestrógenos, Antiandrógenos). Todas estas manipulaciones hormonales dependen de la presencia de receptores de proteínas de la célula maligna que al unirse o al bloquearlas se obtiene la respuesta deseada. Esta respuesta puede ser parcial – completa. Una de las ventajas de la terapia hormonal es que tienen pocos efectos colaterales, es de fácil administración y se puede usar como monoterapia, adyuvante – concomitante con Radioterapia, Cirugía, Quimioterapia. Ejemplos de estos mecanismos de respuesta terapéutica hormonal es Cáncer de Mama y Próstata. En cáncer de mama alrededor del 60% de las pacientes tiene receptores estrogénicos positivo (RE+) en las células tumorales por lo que al usar un antiestrógeno como el tamoxifeno a dosis de 20mg diarios se obtiene respuestas favorables entre un 50% y 60% sobretodo en mujeres postmenopausicas. Con resultados similares y en algunos estudios con mejores porcentajes de respuesta y menos efectos adversos son los inhibidores de aromatasa como es el Anastrozol (Arimidex), Letrozole (Femara) son los nuevos agentes químicos para cáncer de mama pero hay que esperar un tiempo mas razonable para evaluar respuestas comparativas. El Carcinoma de próstata esta asociado a una dependencia hormonal y al abatir los niveles céricos de testosterona circulante se obtienen respuestas entre un 40 – 80% al realizar la Manipulación Hormonal. No olvidar y recordar que alrededor de un 30% o más no tiene dependencia hormonal y se consideran refractarios por lo que en estos casos los resultados son pobres y en la actualidad se han utilizado inhibidores de angiogenesis tumoral y quimioterapia ademas de la terapia hormonal. Se han utilizado agentes químicos con acción central como los agonistas análogos liberadores de hormona luteinizante ALHL (Goserelina, Leuprolide)(Zoladex – Lucrindepot) así como los antiandrógenos cuyos mecanismos de acción es a nivel periférico – testicular como ejemplo de estos es la flutamida, bicalutamida(Eulexin – Casodex). Hay otros tumores que tienen dependencia hormonal pero su respuestas son parciales y limitadas como es el caso del cáncer de endometrio, cáncer renal y melanomas entre otros con respuestas no mayores del 20%. Otros efectos terapéuticos de dependecia hormonal son los linfomas y leucemias con la administración de esteroides. QUIMIOTERAPIA EN CÁNCER EL objetivo de la quimioterapia es el utilizar estos agentes químicos y erradicar toda célula tumoral existente en el organismo. Desafortunadamente esta terapéutica no es selectiva y actúa en todas las células normal – maligna que se encuentra en replicación celular, actuando en diferentes niveles de acuerdo al mecanismo de acción de estos agentes químicos que pueden ser antimetabolitos, antibióticos, alquilantes, antraciclinas, alcaloides, misceláneos. En principio la quimioterapia tuvo sus inicios a mitad del siglo pasado con el advenimiento del metrotexate para el tratamiento de las leucemias y en tumores solidos se utilizo para enfermedad metastásica pero al observar las respuestas en cierto tipo de neoplasias sensibles a este procedimiento se iniciaron los primero trabajos como tratamiento sistémico con fines curativos en linfomas, leucemias, tumores de testiculo, cáncer de mama, rabdomiosarcomas, tumores pediátricos, etc. Este tipo de terapia puede ser ADYUVANTE y se indica después de un tratamiento local curativo como es la cirugía y en ausencia de enfermedad diseminada en base a los factores pronósticos locales, Etapificación TNM, Histopatológicos, (Diferenciación, PermeaciónLV, Marcadores)y su objetivo es erradicar toda aquella enfermedad microscópica tumoral posible, prolongar la recurrencia y mejorar e incrementar el periodo libre de enfermedad. Otro tipo de terapéutica es NEOADYUVANTE que como su nombre lo indica se da en principio con intento curativo para disminuir volumen tumoral de acuerdo a la sensibilidad de la celula maligna para posteriormente ser _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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sometido a un tratamiento quirúrgico radical y/o de Radioterapia y en ocasiones ser posible de acuerdo a la respuesta facilitar la preservación de organos, ejemplos de estos Cáncer de Mama, Cáncer de Ovario. Otro tipo es la quimioterapia CONCOMITANTE esta denominación se aplica cuando se administra en conjunto con la radioterapia para aprovechar el efecto citotóxico directo del agente químico y el efecto radiosencibilizador lo que potencia el efecto local de la radioterapia. Su inconveniente es el incremento de la toxicidad en ocasión obliga la suspensión de tratamiento. Otro tipo es la Quimioterapia INICIAL CURATIVA como es en los casos de cánceres de testiculo, linfomas, leucemias, tumores germinales de ovario. Otro tipo de terapéutica es la PALIATIVA cuyo objetivo es aliviar las manifestaciones clínicas de la enfermedad cuando la curación no es posible. Una de las limitantes para la administración de quimioterapia son sus efectos adversos y la toxicidad a diferentes organos principalmente a nivel de medula osea con mielodepresión, leucometropenia leve – severa, toxicidad cardiaca (antraciclinas), pulmonar (Bleomicina), Renal (Cisplatino y derivados). CANCER DE MAMA Es el cáncer mas frecuentemente diagnosticado en la mujer americana. En México ocupa el segundo lugar de frecuencia después del carcinoma de cérvix uterino. A pesar de que se han identificado múltiples factores de riesgo para cáncer de mama, aproximadamente el 50% de las mujeres que desarrollan la enfermedad, no tienen factores de riesgo identificables más allá del sexo y la edad. Como factores de riesgo para cáncer de mama han sido reconocidos: Factores genéticos y familiares: Se ha identificado la mutación de los genes BRCA1, BRCA2 y P53 como un factor de alto riesgo para desarrollar la enfermedad, así como la historia familiar de cáncer de mama en familiares directos, sobre todo cuando se ha presentado en personas jóvenes. La historia familiar de otros tumores como cáncer de ovario también incrementa el riesgo. Factores hormonales: Se incrementa el riesgo para cáncer de mama en aquellas pacientes que han tenido menarca temprana, menopausia tardía, primer embarazo después de los 30 años e ingesta de estrógenos exógenos. La dieta rica en grasas es un factor de riesgo para cáncer de mama. Las enfermedades benignas de la mama se dividen en proliferativas y no proliferativas. Las enfermedades proliferativas incrementan el riesgo para contraer la enfermedad, sobre todo aquellas que presentan hiperplasia atípica. Hay factores del medio ambiente que incrementan el riesgo para cáncer de mama como la exposición a radiación ionizante, tanto con fines diagnósticos en mujeres jóvenes como con fines terapéuticos; la exposición a campos electromagnéticos y se ha encontrado incremento en el riesgo de cáncer en mujeres expuestas a pesticidas organoclorinados. La detección temprana de la enfermedad se basa fundamentalmente en tres puntos: la autoexploración, la revisión periódica por un médico conocedor del terreno y la mamografía. La mamografía es el método de detección temprana para cáncer de mama más efectivo, ya que puede detectar lesiones sospechosas de malignidad aún antes de ser palpables. Se recomienda que las mujeres sin factores de riesgo se efectúen una mamografía de base a los 40 años y posteriormente una cada dos años hasta los 50 años, y a partir de entonces una mamografía anual de por vida. Las mujeres con factores de riesgo deberán efectuarse una mamografía de base a los 40 años y posteriormente una cada año de por vida.


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Una vez detectada una lesión sospechosa por clínica o por mamografía, deberá someterse a biopsia por el método elegido según el caso. Siempre debe existir un diagnóstico histopatológico para planear tratamientos definitivos. El tipo histopatológico mas frecuente es el carcinoma canalicular y en segundo lugar el carcinoma lobulillar. Este último tiene como característica importante que con cierta frecuencia puede ser multicéntrico en la misma mama o bilateral en el momento del diagnóstico. Las vías de diseminación del cáncer de mama es por extensión directa a tejidos vecinos, por vía linfática y por vía hematógena principalmente a hígado, pulmón, huesos y cerebro, por lo que una vez corroborado el diagnóstico histopatológico deberán efectuarse los estudios de extensión correspondientes para establecer correctamente la etapa de la enfermedad. Existen factores pronósticos inherentes exclusivamente al tumor, independientemente de la extensión de la enfermedad, como son el tamaño del tumor, el grado nuclear, receptores estrogénicos, porcentaje de células en fase S, ploidia celular, oncogen HER 2 y catepsina D. Un método práctico de conocer el pronóstico de la enfermedad es la aplicación del índice histopronóstico de ScarffBloom Richardson, que consiste en dar una calificación a la formación de túbulos, al pleomorfismo nuclear y al número de mitosis, sumarlas, y a mayor calificación corresponderá un peor pronóstico. La etapificación inicial es clínica y corresponderá al sistema del TNM. Luego éstos se agrupan en etapas clínicas y de acuerdo a las mismas se norma la conducta terapéutica adecuada. El tratamiento para las etapas tempranas corresponde a la cirugía, siendo la cirugía conservadora con radioterapia al tejido mamario residual el tratamiento de elección en algunos casos bien seleccionados, para los otros la cirugía radical. La enfermedad localmente avanzada deberá manejarse inicialmente con quimioterapia y la cirugía quedará como tratamiento complementario en algunos casos que no muestren evidencia de diseminación una vez terminados los ciclos iniciales de quimioterapia. Para los casos avanzados, el tratamiento paliativo podrá efectuarse con quimioterapia, radioterapia y en ocasiones con cirugía. En aquellas pacientes con receptores estrogénicos positivos y sobre todo en las post-menopáusicas, puede ser de gran utilidad el tratamiento con medicamentos hormonales, fundamentalmente antiestrógenos. SALMONELOSIS Y FIEBRE TIFOIDEA El género Salmonella incluye organismos que son serológicamente muy diversos, pero en la actualidad las especies patógenas se agrupan en sólo tres especies: S. enterica serotipo typhi - causante de la fiebre tifoidea; S. choleraesuis – causa frecuente de sepsis, bacteremia y de infección metastásica focal; S. enteritidis (más de 1700 serotipos) – generalmente causa enterocolitis auto-limitada, pero ciertos serotipos también pueden causar fiebre enteral y otros síndromes. Salmonella enterica serotipo typhi S. enterica serotipo typhi es un patógeno exclusivo del ser humano. Es un bacilo gramnegativo móvil, perteneciente a la tribu Salmonellae de la familia Enterobacteriaciae. Es serológicamente positiva para los antígenos lipopolisacáridos O9 y O12, el antígeno de proteína flagelar Hd y el antígeno polisacárido capsular Vi. Es un germen adaptado al hombre, resiste bajas temperaturas (incluyendo la congelación) y permanece viable durante varias semanas en agua. Se destruye por el calentamiento a 60°C durante 15 a 20 minutos. Causa fiebre tifoidea, un síndrome con fiebre enteral en el que la diarrea se observa en menos de la mitad de los casos. La mayoría de las infecciones se adquieren por ingestión de agua, comida o leche contaminada. Es posible su control eliminando la contaminación con heces humanas de los suministros de agua y comida. Se han descrito niños que han adquirido la enfermedad de una persona de mayor edad portador crónico. Esto ha llevado al aforismo ‘cultivar a la abuela‘.


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En México la enfermedad presenta características endemico-epidémicas relacionadas con deficiencia en el saneamiento ambienta y el aprovisionamiento de agua potable. Característicamente, el agua se contamina por la eliminación fecal de S. enterica serotipo typhi procedente de un enfermo o de un portador. Su capacidad de vivir en el agua permite que el agua de beber, la utilizada para el riego de hortalizas y las que desembocan en los bancos de mariscos y ostras pueda llevar S. enterica serotipo typhi capaz de infectar a los que beben o consumen. Los portadores convalescientes y crónicos pueden eliminar hasta 1011 bacterias/gramo de heces. En la encuesta seroepidemiológica nacional realizada en 1974 se encontró que existe prevalencia del 10 al 20% de anticuerpos, pero con zonas con porcentajes hasta del 50% sobre todo en las costas del Pacífico (desde Jalisco hasta Chiapas) y en los estados del norte. La dosis infectante (DI) varía con cada especie. Las que poseen el antígeno Vi, la DI50 es de 107 bacterias, en cambio la cepa Ty2V la DI50 es de 106. El organismo debe vencer la barrera que supone el jugo gástrico y llegar hasta íleon, donde se multiplica en la luz intestinal o puede directamente invadir la pared. El organismo invade el epitelio intestinal, involucra predominantemente las placas de Peyer produciendo ulceración. Produce también balance nitrogenado negativo que afecta seriamente el estado nutricional del paciente. El infiltrado inflamatorio en la mucosa está compuesto principalmente de células mononucleares las cuales pueden estar presentes en las heces. Posterior a un periodo de la incubación de 10-14 días, se desarrolla fiebre, malestar, anorexia, dolor de cabeza y mialgias. La fiebre intermitente aumenta a un nivel de aproximadamente 40°C a finales de la primera semana de enfermedad. También puede ocurrir tos, dolor de garganta, dolor abdominal, calosfríos, náusea y vómito, diarrea o estreñimiento, epistaxis, confusión, letargo y delirio. El paciente parece agudamente enfermo y pueden desarrollar bacteremia especialmente lactantes y ancianos. A menudo aparece un exantema maculopapular con lesiones eritematosas de 2-4 mm de diámetro en el abdomen que blanquea a la presión y que desaparecen después de unos días. En los adultos y adolescentes es común encontrar bradicardia relativa. Se observa crecimiento del hígado y/o bazo en aproximadamente 50% de los pacientes. En las formas graves se afecta el estado de conciencia y se habla del “estado tifoso” cuando el paciente están soporoso, con habla incoherente o efectúan movimientos desordenados. El cuadro neurológico puede ser más grave y aparecer como una meningoencefalitis o un accidente vascular cerebral. La fiebre tifoidea no tratada puede resolverse después de 3 a 4 semanas de ataque. La terapia antibiótica eficaz acorta la duración de la enfermedad y la fiebre se resuelve 3-5 días después de la institución del tratamiento. Las complicaciones serias, incluyendo la perforación, hemorragia y megacolon tóxico, son raras en pacientes que reciben tratamiento adecuado. Otras complicaciones observadas son: miocarditis, meningitis, artritis, osteomielitis, parotiditis, nefritis, otitis, neumonías, pleuritis con derrame, peritonitis primaria, adenitis, etc. La recaída clínica ocurre en aproximadamente 10% de los pacientes, tratados o no tratados; la proporción de la recaída puede aumentarse significativamente en pacientes tratados con cloranfenicol. Es común la excreción del organismo en las heces durante varias semanas después de la recuperación, pero se desarrolla el estado del portador crónico (excreción del organismo para más de un año) en un 3% de los pacientes con fiebre tifoidea. Los factores asociados con incremento de la incidencia de portador crónico de S. enterica serotipo typhi son: edad avanzada, sexo femenino y enfermedad del tracto del biliar (colelitiasis). Las piedras en el tracto urinario se asocian con el estado de portador crónico en vías urinarias de S. enterica serotipo typhi. Se ha usado cloranfenicol, ampicilina, amoxicilina, trimetoprim-sulfametoxazol y ciprofloxacino, a dosis completas durante por lo menos dos semanas y han sido eficaces en el tratamiento de la fiebre tifoidea. Ciprofloxacino ofrece los mejores resultados en el tratamiento de la infección en el adulto. Muchos otros agentes antimicrobianos eficaces contra S. enterica serotipo typhi in vitro, no han demostrado eficacia clínica. En 1948 el cloranfenicol llegó a ser la principal herramienta terapéutica de la fiebre enteral, y aunque la resistencia emergió dos años después de su introducción, no fue hasta 1972 en que se consideró un problema mayor, condicionando brotes en México, India, Vietnam, Tailandia, Corea y Perú. En la década de los 1980’s y 1990’s se describieron además resistencia a otros antibióticos considerados de primera línea, entre ellos: cloranfenicol, trimetoprim/sulfametoxazol y ampicilina. Al final de la década de los 1990’s la susceptibilidad intermedia a quinolonas llegó a ser un problema real en Asia. Para el tratamiento del estado de portador crónico en un paciente que tiene una vesícula funcionando normalmente sin evidencia de colelitiasis, el tratamiento de elección es ampicilina (4-6 g por día) combinado con probenecid (2g por día), cuatro dosis orales por día durante seis semanas. Si hay enfermedad vesicular, y si no hay ninguna contraindicación a la cirugía, deben realizarse colecistectomía. Aproximadamente el 25% de portadores crónicos con enfermedad de tracto de biliar pueden curarse sólo con ampicilina. Trimetoprim-sulfametoxazol más rifampicina y ciprofloxacino en monodosis también han sido eficaces. _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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Salmonelosis Las otras especies de Salmonella son patógenos de animales inferiores las cuales son transmitidas incidentalmente al hombre. Los pollos, huevos y sus productos constituyen la fuente en aproximadamente el 50% de casos humanos; el resto provienen de carnes, productos lácteos, tortugas, mascotas y también se ha descrito la transmisión de persona a persona en hospitales. Muchos casos de salmonelosis son esporádicos, pero también ocurren brotes en donde se identifica una fuente común. En un caso típico: un comerciante de comida se infecta por el manejo de pollos infectados. Sus manos se contaminan entonces de sus heces y los pequeños organismos se inocula en la comida que él prepara. Si esta comida se mantiene a una temperatura favorable para el crecimiento de Salmonella spp, los inóculos pequeños de organismos pueden crecer a una población grande capaz de infectar a la mayoría de los individuos que consumen esa comida. Igualmente, pueden contaminarse grandes cantidades de huevos por la intromisión de un solo huevo altamente infectado. Los grandes reservorios en animales de Salmonella spp diferente a S. enterica serotipo typhi han hecho imposible prevenir el incremento en la incidencia de salmonelosis humana durante las últimas décadas. La infección asintomática es sumamente común. Esto es especialmente importante en manejadores de alimentos por lo que se consideran de alto riesgo por la exposición profesional y pueden ser responsables de la transmisión a otros. Las infecciones con especies de Salmonella diferentes a S. enterica serotipo typhi pueden causar síndromes clínicos diferentes, entre ellos: • Enterocolitis – con fiebre, náusea y vómito, mialgias y cefalea seguidos por diarrea. Normalmente es una enfermedad auto-limitada que dura de 2-3 días. • Fiebre enteral - similar a fiebre tifoidea (fiebre, dolor muscular y cefalea sin diarrea) generalmente es leve y de corta duración. Las infecciones intestinales graves pueden producir cambios histopatológicos similares a los vistos en fiebre tifoidea. • Infección localizada – Son infecciones metastásica a estructuras vasculares, hueso y una amplia variedad de tejidos secundario a bacteremia. Este tipo de enfermedad es especialmente común en infección debido a S. choleraesuis. • Bacteremia recurrente pese a la terapia antibiótica en pacientes con SIDA. Es muy común la excreción fecal de estos organismo durante unas semanas posterior a la infección, pero es muy rara (menos del 1%) la persistencia por más de un año después que la infección se hizo asintomática. En el caso de enterocolitis común (leve) por Salmonella no se indica tratamiento con antibióticos pues la enfermedad dura sólo 2-3 días sin tratamiento. La administración de agentes bacteriostáticos como cloranfenicol puede prolongar la duración de la excreción fecal del organismo o incluso puede exacerbar la diarrea. En cambio, la fiebre enteral, las infecciones localizadas y las bacteremias deben tratarse con antibióticos. Tanto cloranfenicol, ampicilina, amoxicilina, trimetoprim-sulfametoxazol y ciprofloxacino han sido eficaces en el tratamiento de las infecciones más serias. Actualmente las fluoroquinolonas o cefalosporinas de tercera generación constituyen el medicamento de elección en adultos con fiebre tifoidea o bacteremia. La resistencia a antibióticos, incluso resistencia múltiple, es común en Salmonellas y varía en diferentes partes del mundo, por lo que la terapia debe basarse en la susceptibilidad in vitro local de la cepa infectante. La resistencia a ampicilina se observa en el 36% de los casos, a cloramfenicol en el 17% y a cotrimoxazol en el 9.5%. Era rara la resistencia a floroquinolonas, pero cada día existen más informes en la literatura internacional que hablan de resistencia a este grupo de antimicrobianos condicionado sobre todo por el uso de quinolonas en aves. Diagnóstico El diagnóstico bacteriológico de fiebre tifoidea se puede hacer por aislamiento del organismo de la sangre durante las primeras semanas de la enfermedad en más del 80% de los pacientes. El mielocultivo ofrece la posibilidad de aislamiento en más del 90% de los casos. Los cultivos de heces son positivos durante la segunda, tercera y cuarta semana de la enfermedad. En infecciones debidas a otras especies de Salmonella, el organismo puede aislarse de las heces en pacientes con enterocolitis o de la sangre en pacientes con fiebre enteral u otros tipos de bacteremia. Los organismos son lactosanegativos y las colonias pueden diferenciarse de E. coli y otros organismos fermentadores de lactosa en agar de MacConkey y otros medios selectivos. En abscesos metastásicos u otros tipos de infecciones localizadas los organismos pueden aislarse normalmente de los especímenes tomados de las lesiones. _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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La reacción de Widal, realizada con las cepas de S. enterica serotipo typhi 0-901 y H-901 se suponía que ayudaba al diagnóstico si los títulos de ambos eran mayores a 1:160. Sin embargo, se observa con frecuencia falsos positivos cuando intervienen otras salmonelas y otros gérmenes con la determinante antigénica 9,12. Cuando están presentes, los títulos altos se observan a partir de la segunda a tercera semana de la enfermedad y permanecen altos por meses o años. Otras limitantes de este método es la dificultad para interpretar los resultados en áreas donde S. enterica serotipo typhi es endémica (como en nuestro país), se desconoce la titulación “normal” de anticuerpos en población sana y es muy pobre la estandarización de los antígenos. Es de mayor utilidad quizá la elevación de más de 4 veces los valores basales de anticuerpos contra O. En la actualidad el estándar de oro para el diagnóstico lo constituye el cultivo. CASO CLINICO: En el servicio de urgencias de un hospital de tercer nivel se recibieron cinco trabajadores de la misma empresa con un cuadro de 12 horas de evolución con cefalea intensa universal, mialgias, artralgias, náusea, vómito de contenido gástrico en número de 5 a 8 en las 4 horas anteriores al ingreso, dolor abdominal y síndrome febril. A la EF se encontraron taquicárdicos, diaforéticos, con temperatura que oscilaba de 38.7 a 40 °C, deshidratados y con aspecto de estar agudamente enfermos. En las tres horas subsiguientes se agregaron evacuaciones diarreicas en número de 1 a 4, líquidas, sin moco ni sangre macroscópica. Ese día se hospitalizaron 15 trabajadores más con un cuadro muy similar al previamente descrito, después se conoció que en otro hospital hubo 8 casos similares, todos de la misma empresa y del mismo turno. ¿Cuál sería el abordaje de estos pacientes? ¿Qué gérmenes pudieran explicar estos cuadros? ¿Cuál sería el abordaje epidemiológico de los casos para investigar la fuente? ¿Qué tratamiento iniciaría? ¿Qué pronóstico esperaría en todos los casos? ¿Cuáles serían datos de mal pronóstico? BRUCELOSIS La brucelosis en una enfermedad producida en el hombre y en los animales por micro-organismos del género Brucella. Es una antropozoonosis de distribución universal que representa un problema grave de salud pública, particularmente en países subdesarrollados. La infección en humanos ocurre por exposición accidental con animales, sus productos o en laboratorios. Brucella son cocobacilos Gram-negativos aeróbicos, no móviles y no formadores de esporas. Pueden crecer en cualquier medio de cultivo, pero lo hacen mejor en medios selectivos y su crecimiento in vitro es lento por lo que deben mantenerse en incubación durante cuatro a seis semanas. La enfermedad se trasmite al humano a partir del animal infectado, quien constituye el auténtico reservorio de la enfermedad. De las especies zoonóticas responsables de bacteremias y aborto en animales, las patógenas para el hombre son: B. melitensis, B. Abortus, B. suis y B. canis. Pueden penetrar en el organismo por múltiples vías: la ingestión de productos lácteos sin pasteurizar (principal forma de contagio en nuestro país), contacto con animales infectados o con sus productos a través de la piel traumatizada o de las mucosas (principalmente en Europa y el Mediterráneo), inhalación de excretas secas o de lana de animales infectados y por la inoculación o inhalación de material infectado en personal del laboratorios y veterinarios. Epidemiología Es una enfermedad de distribución mundial, con zonas endémicas localizadas en los países europeos del Mediterráneo, Asia, Africa, así como en Centro y Sud-América, Asia Central e India. En México las zonas endémicas se localizan en el Centro y Norte del país. En el período de 1990 a 2000 los estados con mayor morbilidad fueron: Guanajuato con tasa de 13.8/100,000 hab, Nuevo León 12.4, Querétaro 10.3, Zacatecas 10.3, Sinaloa 8.4, Durango 8.0 y Chihuahua 7.0. La Encuentra Seroepidemiológica Nacional realizada por el Instituto Nacional de Salud Pública en 1992 mostró una seroprovalencia del 3.42 por ciento a nivel nacional. No se demostró distribución ocupacional, predilección por algún estrato socioeconómico ni por la condición de urbano o rural. Patogénesis _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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Al ser Brucella un bacilo intracelular facultativo, frecuentemente escapa a un gran número de mecanismos de defensa. El periodo de incubación varía de 1 semana a 2 meses, aunque se han descrito casos de más meses. Posterior a la entrada en el organismo, las brucelas son fagocitadas por polimorfonucleares (PMN) que constituyen la primer línea de defensa. Algunos son capaces de permanecer viables (particularmente B. melitensis) en su interior e incluso multiplicarse y posteriormente llegan a los mononucleares y al sistema reticulo-endotelial. Ahí, los organismos proliferan en el interior de los fagocitos especialmente en el bazo, hasta que finalmente lo destruyen, liberándose gran cantidad de gérmenes a la circulación e iniciado de nuevo un proceso similar al anterior. Originan además la producción de linfocinas y formación del granulomas en la médula ósea, bazo, hígado y ganglios linfáticos. Pueden ser opsonizadas por el suero humano, proceso facilitado por la presencia de anticuerpos específicos provenientes de su fagocitosis por los PMN, llevando a su destrucción, pero se observa sobre todo en B. abortus, ya que tienen poca capacidad frente a B. mellitensis posiblemente por la presencia de algún componente en la pared celular como el 5’-guanosin-monofosfato y la adenina. Esta característica podría explicar su mayor virulencia. Cuadro clínico Las características clínicas de la brucelosis son muy variables dado que puede afectar a cualquier órgano o sistema. Los síntomas y signos iniciales son a menudo inespecíficos y no existe ninguna asociación sindromática que se pueda considerar patognomónica. La severidad de la enfermedad depende sobre todo de la inmunidad individual del huésped y las especies involucradas; B. mellitensis y B. suis causan enfermedad más grave que B. abortus. Después de un periodo de incubación (10 días y a veces varias semanas) la enfermedad se instala de forma aguda o subaguda. Sólo un tercio de los pacientes presentan sudoración profusa y fiebre alta, en el resto la fiebre es de bajo grado y el patrón “ondulante” es raro. La evolución espontánea de la fiebre no sigue un patrón característico, aunque es relativamente frecuente la fiebre sostenida durante varias semanas con ascensos vespertinos, o bien la presencia de fiebre continua durante algunos días que posteriormente se autolimita. Pueden ocurrir una cantidad considerable de síntomas no específicos. Estos incluyen anorexia, letargo, dolor muscular y articular. Puede haber hepatomegalia, esplenomegalia y adenomegalias en el 50% de los casos. En una minoría de pacientes la brucelosis aguda se complica con la afección a casi cualquier órgano o sistema, entre ellos: osteoarticular (20% a 85%, la articulación más frecuentemente afectada es la sacroiliaca unilateral), genito-urinarias (2% a 10%), sistema nervioso central (2% a 5%), endocarditis (2%), y más raramente hepatitis, anemia hemolítica, orquiepididimitis o depresión. La re-exposición a las especies de Brucella en personas seropositivas (particularmente en veterinarios o trabajadores de laboratorio) puede causar reacciones del hipersensibilidad que remedan la brucelosis aguda. Diagnóstico La presencia de un cuadro clínico sugerente, aunque inespecífico, asociado al antecedente epidemiológico de exposición debe hacer sospechar el diagnóstico. El aislamiento e identificación del germen en la sangre, médula ósea u otro tejido es el método definitivo y permite establecer el diagnóstico de certeza. Los porcentajes de aislamiento varían, mielocultivo 90%, hemocultivos del 70% al 85% en la fase inicial. Se deben realizar los cultivos antes del inicio de tratamiento. El diagnóstico serológico es la prueba de escrutinio más usada, ya sea por aglutinación en tubo o la prueba del Rosa de bengala. En la fase aguda se encuentran anticuerpos IgG e IgM: con tratamiento adecuado la IgG desaparece o disminuye a niveles muy bajos, pero en las exacerbaciones o reinfecciones se incrementan de nuevo. Las técnicas de aglutinación miden IgG e IgM; el pretratamiento del suero con mercapto-etanol quita los anticuerpos IgM y permite detectar IgG. En infecciones activas los títulos de aglutinación permanecen elevados, y la prueba del mercapto-etanol usualmente es positiva. Siempre debemos considerar la posibilidad de fenómeno de prozona que produce falsos negativos por la presencia de anticuerpos bloqueantes que a diluciones bajas producen títulos negativos, mientras que si se diluyen lo suficientemente (por ejemplo 1:1280) se obtienen títulos positivos. Tratamiento El tratamiento de la brucelosis requiere cursos prolongados (de 6 a 8 semanas o más) preferiblemente con una combinación de antibióticos. Un tratamiento óptimo debe incluir al menos un fármaco con una buena penetración intracelular. Los siguientes antibióticos se utilizan en el tratamiento actual de la brucelosis: Tetraciclinas. Son hasta ahora el tratamiento de elección dado que Brucella spp continúa siendo sensible, aunque requiere de tratamientos por más de 6 semanas. Doxiciclina es efectiva con una administración cómoda y con menos _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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efectos secundarios; la dosis habitual para el adulto es de 200 mg/día. La combinación con un aminoglucósido (principalmente estreptomicina 1 g/día IM por 14 a 21 días) se asocia a menos recaídas (6%). Rifampicina. Es bactericida para Brucella spp. Se usa a dosis de 600 a 900 mg/día y siempre en combinaciones. La asociación de rifampicina y estreptomicina no ha mostrado ser mejor que la combinación de doxiciclina más estreptomicina y el índice de recaídas en mayor (14%) que el esquema doxiciclina y estreptomicina. Trimetoprim-sulfametoxazol. Brucella spp es moderadamente sensible a esta combinación, por lo cual la monoterapia con este fármaco ha mostrado una tasa alta de recaídas. Cuando se usa de tres a seis meses en combinación con aminoglucósido, rifampicina y tetraciclinas ha mostrado mejores resultados. Fluoroquinolonas. Aunque muestran excelente actividad in vitro contra Brucella spp y tienen una buena penetración intracelular en leucocitos y macrófagos, los estudios clínicos empleando fluoroquinolonas como monoterapia muestran falla terapéutica del 31% al 66%. Cuando se usan en combinación con rifampicina los resultados son mejores, pero no superados por la combinación de estreptomicina con tetraciclinas. Las infecciones localizadas pueden requerir de combinaciones diferentes o de procedimientos quirúrgicos. Los casos de endocarditis requieren tratamiento combinado prolongado incluso con tres antibióticos y puede ser necesario el reemplazo valvular. Prevención La principal estrategia de control lo constituye la pasteurización de lecho y productos lácteos. En algunos países del Mediterráneo tienen disponible la vacunación de vacas y cabras. La vacuna en humanos no está accesible fácilmente y su protección no es aún confiable. Los guantes, mascarillas y batas son medidas de protección efectiva contra la exposición a secreciones de pacientes infectados. En el laboratorio se requiere de nivel de bioseguridad 3. CASO CLINICO Mujer de 38 años de edad, profesora de primaria, sin antecedentes de importancia. Acude al médico por cuadro de 2 semana de evolución por síndrome febril importante hasta de 40 grados con alteraciones cognitivas en la fase de meseta y sudoración profusa en la fase de defervescencia, acompañado de dolor lumbar incapacitante sobre todo del lado derecho, cefalea universal intensa y náusea. Refiere que tres semanas antes viajó al altiplano, donde consumió productos lácteos y se enteró de tres ordeñadores que habían presentado un cuadro clínico similar al de ella pero de menor intensidad. Ella lleva diez días tomando ciprofloxacino, hubo mejoría inicial pero sus síntomas persisten. En la exploración física sólo llamaron la atención el dolor a la puño-percusión del área hepática, dolor intenso a la exploración de articulación sacroiliaca derecha y la fiebre de 39°C con sudoración profusa. Los estudios de laboratorio mostraron de forma relevante leucocitos de 3100, neutrófilos del 85%, bandas del 5%, VSG 38 mmH, reacción de aglutinación para Brucella spp negativa. La radiografía de articulaciones sacroiliacas no mostraron alteraciones. En base a lo anterior: ¿Cuál sería su diagnóstico diferencial? ¿Qué otros estudios de laboratorio o gabinete ayudarían a establecer la causa etiológica? ¿Cuál considera el mejor tratamiento? ¿Qué complicaciones potenciales puede tener el paciente? ¿Qué medidas profilácticas indicaría al paciente y a sus familiares? MENINGITIS BACTERIANA Introducción La meningitis bacteriana (MB) es una enfermedad infecciosa del sistema nervioso central en la que hay inflamación de las leptomeninges, y consecuentemente alteraciones citológicas y bioqupimicas del líquido cefalorraquídeo. A pesar de diversos recursos para la revisión de diagnostico, de la aparición y el uso de terapias coadyuvantes del manejo en unidades de cuidado intensivo y del empleo de nuevos antimicrobianos, la letalidad asociada _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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a este padecimiento continua siendo muy elevada, con una variación entre el 15 y el 30%. A pesar de las variaciones en cuanto a los agentes causales en diferentes áreas geográficas, existe un consenso en el tipo de microorganismos que producen la MB, con un franco predominio de enterobacterias en la etapa neonatal. Patogénesis Los factores que predisponen para presentar infección en otros sitios del organismo son los mismos que favorecen las infecciones del sistema nervioso central: prematurez, peso bajo, desnutrición, hacinamiento, diabetes, insuficiencia renal e hipoparatiroidismo y en general en aquellos padecimientos que originan una alteración en el sistema inmune. Las bacterias patógenas pueden llegar al sistema nervioso central a través de tres vías: una, por diseminación hematógena; otra, por diseminación bacteriana a través de estructuras vecinas infectadas y por último, invasión directa si hay comunicación entre el líquido cefalorraquideo (LCR) y las superficies intertegumentarias. La MB por lo regular es el resultado de la diseminación hematógena de microorganismos a partir de focos de infección distantes, especialmente de las vías respiratorias. Las bacterias entran al LCR vía hemática a través de los plexos coroides de los ventrículos laterales y llevadas luego por el espacio subracnoideo, contaminando el recorrido y diseminando la infección. Los estudios en animales han demostrado que los cambios fisiopatológicos que acompañan a la MB son principalmente originados por los componentes bacterianos y secundariamente sostenidos por la respuesta inflamatoria del hospedero o una combinación de ambas. Manifestaciones clínicas Los datos clínicos de las meningitis son variables y dependen de la edad del paciente y la duración de la enfermedad, en el 50 a 65% de los casos se puede encontrar una historia de infección respiratoria superior. El cuadro clínico se presenta en una de tres formas: En la mayoría de los casos el cuadro se da en un periodo de 3 a 5 días con síntomas insidiosos de fiebre, irritabilidad o vómito, convulsiones, fontanela abombada en neonatos, irritabilidad o letargia. En otros casos, se desarrolla de uno a dos días. En la minoría de los casos se presenta una meningitis fulminante. Los signos y síntomas en general son vagos, especialmente al inicio del padecimiento, lo cual dificulta el diagnostico, por ello, el índice de sospecha debe ser alto en todo médico que trata este tipo de pacientes. En el examen físico se demuestra fiebre, taquicardia, rigidez de nuca (signo de Kerdnig) y signo de Brudzinski. Muchos pacientes expresan estados mentales alterados, (el coma es un signo de peor pronóstico). En casos severos se puede hallar papiledema, pero puede haber hipertensión intracraneal aún antes de que éste se reconozca. Diagnóstico: Ante esta dificultad diagnosticada y a pesar del desarrollo de técnicas no invasivas para evaluar los padecimientos del SNC, la punción lumbar y el análisis tanto bioquímico como bacteriológico del líquido cefalorraquídeo, siguen presentando el estándar de oro para el diagnostico. Se sugiere la toma de hemocultivos seriados aun cuando su positividad no va más allá de un 20 a 30%. Como un método adicional útil, rápido, con elevada sensibilidad y especificidad, se utiliza la coaglutinación que permite tener el diagnostico etiológico a pesar de no contar con bacterias viables, este es un procedimiento que no requiere de equipo sofisticado y puede estar al alcance de todos los hospitales. Otras pruebas rápidas y útiles son las contrainmunoelectroferosis, ELISA y la reacción en cadena de la polimerasa. Tratamiento El tratamiento antimicrobial debe cubrir dos requerimientos: ser bactericida para el agente causal y penetrar la barrera hemato encefálica. Se han usado 5 grupos mayores de antibióticos: Penicilinas para S Pneumoniae y N meningitidis, Ampicilia o TMP-SMX para L monocytogenes, Nafcicilina, oxacilina y vancomicina para S aureus, Cefalosporinas de tercera generación para Gram negativos y metronidazol para anaerobios; sin embargo, la elección del antibiótico deberá ser individualizada. El uso de corticoesteroides es controvertido, su justificación se basa en que en el daño neurológico están implicados mediadores inflamatorios como citocinas y factor de necrosis tumoral, cuyo control bien se puede beneficiar con el uso de éstos. _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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La introducción de vacunas efectivas para prevenir la etiología invasiva por H. influenzae tipo b que comienza aplicarse a los dos meses de vida, ha modificado los patrones epidemiológicos y microbiológicos de la enfermedad. En octubre de 1990, la FOOD DRUG Administration (FDA) aprobó una vacuna inmunogenica de polisacaridos conjugados con lactantes a partir de 2 meses. La eficacia de esta vacuna conjugada a sido evaluada en países donde su utilización ha vuelto rutinaria como en Finlandia y Estados Unidos se espera que en México en los próximos años se logre un descenso de la influencia de meningitis por la H. influenzae posterior al empleo de la vacuna en toda la población susceptible. Actualmente se están realizando esfuerzos por elaborar una vacuna conjugada contra Streptococcus pneunoniae con los serotipos prevalentes en cada área geográfica, con ello se espera lograr un mayor impacto en el control de estas infecciones cuya letalidad y secuelas neurológicas continúan representado un problema de salud pública. Pronóstico: La morbilidad y mortalidad asociada con meningitis bacteriana, especialmente en países en vías de desarrollo, continua siendo inaceptablemente alta y surgen muchas preguntas sobre cuales son las mejores acciones para su reducción. En diversos estudios, la mortalidad se plantea en 17% en menores de 60 años pero en 37% en mayores de 60 años. INFECCION POR VIH / SIDA Infección producida por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). El virus pertenece a la familia Retroviridae y consiste en dos cadenas idénticas de RNA asociadas con una matriz proteica, doble cápsula de proteínas y una envoltura de lípidos con glicoproteínas insertadas. El genoma incluye los genes gag el cual codifica las proteínas estructurales, el gen pol que codifica la transcriptasa reversa, el gen localizado en la unión gag-pol codifica la proteasa, el gen env el cual codifica las glicoproteínas de la envoltura y otros genes regulatorios. Las principales proteínas estructurales que son reconocidas por el sistema inmune son: gp 160 que contiene un segmento transmembranal (gp 41) no covalente unido a la glicoproteína externa mayor (gp 120) la cual es altamente inmunogénica y se une a las células CD4, la proteína de la cápsula interna (p24), de la matriz proteíca (p17 o MA17) y la proteína que une los ácidos nucleicos (p6, p7). Contiene dos enzimas: la transcriptasa reversa y la endonucleasa. Origen Los datos moleculares epidemiológicos han mostrado que el virus de inmunodeficiencia humana tipo 1 (VIH-1) evolucionó con la subespecie de chimpancé Pan troglodytes troglodytes y ha estado presente en esa especie por siglos. Este virus no causa enfermedad en el chimpancé y el mecanismo de transmisión a humanos pudo haber sido por contaminación de una herida abierta en una persona con la sangre infectada del chimpancé. El paso al humano requirió de ciertas mutaciones del genoma viral que permitieran la transmisión a otra especie distinta. Posiblemente ocurrieron previamente casos esporádicos de transmisión no documentadas, y existen evidencias que lo ubican presente en humanos desde 1931 (límites de 1915 a 1941). Para que la enfermedad resultara en epidemia debieron ocurrir varias condiciones sociales y demográficas que permitieran la diseminación rápida del virus tales como migración, ruptura de la unidad familiar, promiscuidad sexual y contaminación de productos sanguíneos. Epidemiología Los primeros casos de esta infección se conocieron desde el verano de 1981. Se estima que para el inicio de 2004 existen alrededor de 40 millones de infectados por el VIH/SIDA de los cuales 5 millones fueron infecciones nuevas durante 2003 y habrán muerto 31 millones desde el inicio de la epidemia. De estos el 80% a 90% se localizan en países subdesarrollados, con focos en Africa Sub-Sahara, India, sureste de Asia y América Latina. En México existían cerca de 70,000 casos informados hasta diciembre del 2002 de los cuales el 83.4% son del sexo masculino. Los modos de transmisión son: • Contacto sexual (mayor riesgo entre homosexuales, pero la incidencia entre heterosexuales de hombre a mujer y de mujer a hombre va en ascenso). El riesgo se incrementa si coexisten otros factores como: coito anal, uso de drogas intravenosas (IV), presencia de úlceras genitales y múltiples parejas. • Uso de jeringas y agujas para administración de drogas IV _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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• • • •

Transplacentaria o perinatal Transfusión de productos sanguíneos, Transplante de órgano de un paciente infectado con VIH Inseminación artificial y lactancia materna

Patogénesis Una vez que el virus entra al torrente circulatorio, infecta a las células CD4 activadas, pero también infecta monocitos, macrófagos y otras células que expresan moléculas similares a CD4. Los principales reservorios son ganglios linfáticos y placas de Peyer donde le virus se replica continuamente aún en los estadios tempranos de la enfermedad asintomática. En el sistema nervioso central infecta predominantemente las células de la microglia de la línea monocitomacrofágico, lo cual pudiera explicar la demencia asociada a SIDA. También se infectan las células de la mucosa intestinal y esto explica algunas formas de diarrea crónica asociadas a SIDA. En los estadios tempranos, el virus se replica lentamente, asociado a una disminución transitoria de la cuenta de CD4. En promedio a los 20 días después de la infección aparecen los anticuerpos anti-VIH (seroconversión), pero este periodo puede ser tan variable desde 10 a 90 días. Después de la seroconversión es posible detectar y cuantificar el genoma viral por reacción en cadena de la polimerasa (PCR). Sigue un periodo asintomático que puede ser de 10 a 15 años durante el cual el virus se replica activamente pero es controlado por el sistema inmune mediante la producción de anticuerpos neutralizantes dirigidos contra gp120, gp41 y por citotoxicidad mediada por células dependiente de anticuerpos. La evolución a SIDA se asocia con una pérdida progresiva de los mecanismos de protección inmunológica, (particularmente disminución de CD4) y a la replicación viral activa que alcanza su pico aproximadamente 14 meses antes de la evolución clínica a SIDA. En el SIDA existe una disminución importante de células T, la cual puede ser debido a la citotoxicidad directa del virus, apoptosis (muerte celular programada), formación de sincicios que permite la fusión de membranas de células infectadas con aquellas no infectadas que expresan CD4, la respuesta inmune contra células infectadas, co-infección que ejerce un efecto sinérgico en la replicación viral y muerte celular, la acumulación de DNA viral no integrado en el citoplasma de la célula infectada que conduce a muerte celular, y a la infección de células precursoras en timo y médula ósea. El VIH tiene la capacidad de evitar el sistema inmune por su integración al genoma de la célula huésped con mínima expresión de genes virales, la mutación rápida del genoma viral y a la pérdida de la eficiencia de la respuesta inmune medida por células. Estadis clínicos La mayoría de los pacientes con infección por VIH desarrollarán SIDA. Se reconocen diferentes estadios clínicos de la infección. 1. Enfermedad aguda asociada a la seroconversión. Se presenta de 2 a 4 semanas después del contagio con fiebre, dolor de garganta, mialgias, cefalea, malestar general y exantema maculo-papular, aunque sólo reportan estos síntomas 2/3 partes de los pacientes. En este periodo se puede hacer evidente la enfermedad sólo por medio de cultivos virales o detección de antígenos virales. 2. Infección asintomática. El paciente permanece seropositivo sin síntomas de importancia (linfadenopatía difusa o cefalea). En este periodo hay disminución progresiva de linfocitos CD4+. Se puede detectar la presencia del virus mediante PCR. 3. Infección sintomática. Cuando aparece fiebre, sudoraciones nocturnas, diarrea crónica, linfadenopatía diseminada y cefalea. Puede haber otros indicadores de inmunodepresión como sarcoma de Kaposi, candidiasis oral, leucoplaquia oral, infecciones del tracto respiratorio y enfermedad periodontal. 4. Acentuación de la depresión celular (generalmente CD4+ <200/ L). Aparecen los oportunistas como neumonía por Pneumocystis carinii, toxoplasmosis, infección por micobacterias (tuberculosis, avium intracellulare), citomegalovirus, candidiasis esofágica, neumonitis o meningitis por Cryptococcus neoformans, infección recurrente por herpes simple y síndrome de emaciación. 5. Inmunosupresión profunda (CD4+ menos de 50). El sistema inmune se daña gravemente y se incrementa significativamente el riesgo de muerte por infección pese al uso de quimioprofilaxis específica.


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6. El SIDA se define por la presencia de uno o varios de los siguientes: infecciones oportunistas, síndrome de desgaste crónico, infecciones graves o inusuales, sarcoma de Kaposi, linfoma no-Hodgkin, carcinoma cervical invasor, demencia asociada a encefalopatía, o leucoencefalopatía multifocal progresiva, neumonitis intersticial y CD4 por abajo de 200 mm³. Diagnóstico Los más usados son el ELISA y Western blot que tienen una sensibilidad y especificidad mayor al 99.5%. La primera se usa como escrutinio; usa antígenos de VIH completos de cultivo de células infectadas o antígenos definidos de VIH obtenidos mediante técnicas de DNA recombinante. Si un ELISA es positivo, se debe repetir para evitar errores por la técnica. Los resultados falsos negativos son por el periodo de ventana, subtipo de VIH (VIH-2), agammaglobulinemia y en estadios avanzados de la enfermedad cuando la producción de anticuerpos se reduce significativamente por la depleción de las células del huésped. Los resultados pueden ser falsos positivos cuando hay anticuerpos que muestran reacción cruzada como en el embarazo, en quienes han recibido múltiples transfusiones y en enfermedades autoinmunes. El Western blot se usa como prueba confirmatoria. Se detectan antígeno del grupo gag (p55, p24, p18), pol (p66, p51) y env (gp 160 y sus subunidades gp 120 y gp41). Para considerar un resultado positivo, se requiere de al menos dos de las siguientes bandas: p24, gp41, o gp160/120. Tratamiento Los objetivos del tratamiento son: mantener una carga viral persistentemente suprimida, la restauración y preservación del sistema inmunológico, mejorar la calidad de vida y disminuir la morbilidad y mortalidad asociada a la infección por VIH. No existe duda de que debe iniciarse tratamiento a todos los pacientes sintomáticos (SIDA, oportunistas, fiebre inexplicable) y en aquellos en quienes la carga viral es mayor de 55,000 copias/ml RNA por el método de la transcriptasa reversa (RT-PCR) o mayor de 10,000 por método de DNA y con CD4 por abajo de 350/mm³. Existe controversia de iniciar tratamiento a pacientes asintomáticos o en aquellos con CD4 mayor de 350 y carga viral menor a 55,000 copias/ml RNA. Existen en la actualidad tres clases de fármacos aprobados por la FDA para tratamiento de la infección por VIH y son los siguientes: Inhibidores de transcriptasa reversa nucleósidos (análogos nucleósidos o AN) Zidovudina (ZDV, AZT) muestra mayor penetración a SNC, disminuye la transmisión vertical y por punciones accidentales. Su principal efecto colateral es la toxicidad en médula ósea. La resistencia se encuentra entre un 5%-20% de los pacientes quienes nunca han recibido ZDV y en el 50% de quienes la han recibido 2 años como monoterapia. La dosis habitual en el adulto es de 500 a 600 mg diarios. Didanosina (ddI, Videx) muestra actividad antiviral moderada pero sostenida, requiere su administración con el estómago vacío. Su principal toxicidad es la intolerancia gastrointestinal y la más grave la pancreatitis. La dosis usual es de 200-250 mg dos veces al día. Zalcitabina (ddC, Hivid) tiene una biodisponibilidad del 85% que se reduce con los alimentos y ha mostrado superioridad en combinaciones. Su principal toxicidad es la neuropatía periférica. La dosis es de 0.75 mg cada 8 horas. Estavudina (d4T, Zerit) ofrece moderada actividad anti-retroviral, con biodisponibilidad del 86%. La resistencia no es tan frecuente como otros análogos nucleósidos. Los principales efectos adversos son la neuropatía periférica y la acidosis láctica con esteatosis hepática grave. Dosis de 30 a 40 mg dos veces al día. Lamivudina (3TC, Epivir) tiene toxicidad mínima, sin embargo rápidamente desarrolla resistencia. Generalmente es bien tolerada. La dosis es de 150 mg dos veces al día. Ofrece además utilidad contra replicación activa de hepatitis B crónica Abacavir (1592-U89, ABC, Ziagenavir) tiene buena penetración a SNC, su metabolismo no es mediado por citocromo 450. Su principal efecto colateral es hipersensibilidad en las primeras semanas. La dosis es de 300 mg dos veces al día. Inhibidores de transcriptasa reversa no nucleósidos (ITRNN) _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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Nevirapina (Viramune) muestra excelente biodisponibilidad oral (90%), muestran reducción de la transmisión vertical a muy bajo costo. Las cepas resistentes a otros nucléosidos no muestran resistencia cruzada con este. El principal efecto adverso es exantema (erupción) que aparece las dos primeras semanas. La dosis inicial es de 200 mg/día para incrementar a 200 mg dos veces al día. Delavirdina (Rescriptor) ha demostrado utilidad en combinaciones, buena biodisponibilidad, su principal efecto adverso es el exantema (erupción) y la cefalea. La dosis es de 400 mg tres veces al día. Efavirenz (Sustiva) cómoda posología (una vez al día) con menos interacciones que delavirdina. Principal efecto adverso son las alteraciones del sueño y otros (alucinaciones, vértigo, amnesia). Dosis 600 mg antes de acostarse. Inhibidores de proteasa (IP) Saquinavir (Invirase, Fortovase) primer inhibidor de proteasa que mostró supresión viral en combinaciones, con biodisponibilidad pobre, excelente efecto sinérgico con ritonavir. Principales efectos adversos: intolerancia gastrointestinal, cefalea, alteración del metabolismo de lípidos. Dosis usual de cápsula dura (Invirase) 600 mg tres veces al día y de cápsula blanda (Fortovase) 1200 mg tres veces al día. Ritonavir (Norvir) de suma utilidad por sinergismos en combinación con otros IP. Principales efectos adversos: intolerancia gastrointestinal, parestesias, hepatitis y alteraciones de lípidos. Dosis: 600 mg dos veces al día. En combinaciones se reduce la dosis por sus interacciones. Indinavir (Crixivan) potente inhibidor de proteasa que ha mostrado supresiones virales sostenidas. Buena biodisponibilidad, pero requiere de estómago vacío antes y después de la administración. El principal efecto adverso es la nefrolitiasis; otras también importantes son alteraciones gastrointestinales, hematológicas y de metabolismo de lípidos. La dosis habitual es de 800 mg tres veces al día. Nelfinavir (Viracept) de utilidad en esquemas de tratamiento cuando ha fallado el esquema inicial. La dosis habitual es de 750 mg 3 veces al día. Sus efectos colaterales incluyen diarrea, redistribución de grasa, hipertrigliceridemia e incremento de los episodios de sangrado cuando se usa en pacientes hemofílicos. Ritonavir/Lopinavir (Kaletra) util por su efecto sinérgico de dos inhibidores de proteasa, de utilidad en los casos de resistencia demostrada a anti-retrovirales. Esquemas de tratamiento El esquema actualmente preferido es la combinación de dos AN (evitar combinaciones antagónicas como d4T + ZDV, ddC + ddI, ddC + d4T, ddC + 3TC) más un IP. El esquema alternativo es la combinación con dos AN y un ITRNN o tres AN (ZDV+3TC+ABC) que ha mostrado ser igual de efectivo a dos AN + IP. No se recomiendan sólo dos AN ni el uso de SQV en cápsula dura como tratamiento inicial (la biodisponibilidad de la cápsula blanda es mucho mejor). No se debe ofrecer tratamiento con monoterapia. Una vez iniciado el tratamiento éste deberá ser de por vida. Cambio de tratamiento Se debe ofrecer otro esquema de tratamiento, con fármacos no usados previamente, en combinaciones aceptables, a aquellos pacientes que no muestren reducción de 1 log10 a las 8 semanas de tratamiento, a quienes tengan carga viral detectable a los 6 meses, en quienes habiendo sido indetectable la carga viral ésta vuelve a ser detectable (sugiere resistencia), en quienes muestran disminución persistente de CD4 y en aquellos con deterioro clínico. Caso Clínico Hombre de 35 años de edad, cirujano dentista, soltero, originario de Tampico y residente en esta ciudad desde hace 17 años. Negó factores de riesgo para infección por VIH. Solo refiere que hace 6 meses sufrió una mordedura en dedo índice derecho con sangrado moderado al hacer un trabajo de limpieza a un niño de 11 años que presentaba absceso periodontal y gingivitis, sin secuelas inmediatas. Acude por cuadro de 3 meses de evolución con pérdida de peso, síndrome diarreico intermitente con evacuaciones líquidas en número de 6 en 24 horas, sin moco ni sangre, asociado a la ingesta de alimentos _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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fuera de casa. Refiere hipertermia intermitente de predominio vespertino nocturno de 37.5 °C. Hace dos semanas presentó rinorrea hialina con tos seca inicialmente y desde hace 3 días productiva amarillo-blanquecina. A la exploración física se encontró con peso de 56 kg, talla de 182 cm, FC 100 x’, FR 22 x’, temperatura de 37.6 °C, Valerie positivo, secreción retronasal, no lesiones orales, adenomegalias submandibulares, axilares e inguinales de 1 cm de diámetro, no dolorosas ni adheridas a planos profundos. Campos pulmonares sin datos de relevancia. Abdomen doloroso a la palpación profunda con aumento del peristaltismo, no visceromegalias. Lesiones múltiples de condilomatosis en la coronilla del glande y perianales de 3 a 7 mm de diámetro. Tiene 2 lesiones induradas de coloración violácea en región pretibial derecha de 7 y 9 mm de diámetro. Laboratorio: BHC con Hb de 10.3, Hto. 31, leucocitos 3600, linfocitos 600, plaquetas 121,000. ES Na 132, K 3.2, Cl 101. QS Glu 110, BUN 14, Cr 1.0. PFH’s TGO 45, TGP 84, DHL 260, FA 170, BT 1.3, BD 0.8. EGO densidad 1.025, pH 6.0, nitritos negativo, 1.3 leucos/campo, 0-1 eritro/campo. Bacterias ++. CPS: No leucos, no eritrocitos, no se observaron parásitos ni quistes. ¿Existe fuente potencial de riesgo en este paciente? ¿Que datos son de importancia para el escrutinio de otras patologías? ¿Solicitaría otros estudios? ¿Cuáles? ¿Iniciaría profilaxis? ¿Por qué? ¿Qué medicamentos? ENFERMEDADES DE TRANSMISION SEXUAL Hasta 1980, las ETS se limitaban a gonorrea y sífilis. Recientemente se ha expandido a múltiples agentes microbianos, bacterias y virus transmitidos por contacto sexual. Sin embargo las más frecuentes a parte de los mencionados: uretritis no especifica, herpes genital, virus del papiloma humano y tricomonas. El SIDA constituye una entidad aparte por tener otros medios de transmisión además del contacto sexual. Las secuelas de las ETS pueden ser: infertilidad, embarazo ectópico, abortos, morbilidad neonatal y tumores. Las frecuencias de estas enfermedades, más el costo del tratamiento y sus secuelas, las hacen un problema de salud pública. La población más expuesta son los adolescentes y adultos jóvenes; y son más frecuentes en la población de bajos recursos. URETRITIS GONOCÓCICA Es quizá la más frecuentes ETS Agente causal .- Neisseria Gonorrhueae Diplococo Gram negativo intracelular (neutrófilos) Sitio de infección más común uretra. Heterosexuales – Faringe 7% Homosexuales – Faringe 40% - Rectal 25% Un coito con mujer infectada implica un riesgo de transmisión de 17 a 20%. Un coito con hombre infectado implica riesgo de transmisión de 80%. Infecciones concomitantes : Chlamydia, Trichomona, Período de incubación de 3 a 10 días. (12hrs a 3 meses). • Enfermedad autolimitante ya que puede desaparecer por si sola de 3 a 6 meses. CUADRO CLÍNICO • • • • • • • •


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• • • •

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Historia de relación sexual sospechosa. Exudado de uretra .- abundante, cremoso, de color verde amarillento. Puede ser asintomático en 40 a 60% de los casos de contacto con compañero sexual con enfermedad diagnosticada. La infección puede extenderse a: 1. Próstata 2. Epidídimo. 3. Testículo. Produce ardor y dolor a la micción. SIGNOS

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Exudado. Edema de meato. Eritema de meato. Dolor a la palpación de uretra pendular. Se deben examinra faringe y recto. EXAMENES DE LABORATORIO

•

Examen de exudado

•

Raspado de uretra

•

Especificidad 95% y sensibilidad 6% DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

•

Uretritis no gonococica - Chlamydia - Trichomonas. COMPLICACIONES

GRAM NEGATIVO

-

Absceso Fibrosis Esterilidad. Sepsis gonococica PROFILAXIS

1. 2.

Preservativo Profilaxis A.B. TRATAMIENTO

Estenosis de uretra Artritis

-

Penicilina Procaínica 4.8 Millones U.I - I. M Ceftriaxona 125 mg. I.M. más Doxaciclina 100 mg. cada 12 hrs por 7 días. Alergicos a la penicilina Esprctinomicina 2 g. I.M dosis única. - Ciprofloxacina 500 mg. dosis única. URETRITIS NO GONOCÓCICA ETIOLOGÍA •

Se adquiere por contacto sexual.

•

Chlamydia trachomatis Especies D-K

•

Se aísla en el 7% de los varones que acuden a clínicas E.T. S. Asintomáticoss.

•

Ureaplasma urealyticum.

A-C.- Tracoma endémico L1-3.- Linfogranuloma venereo.


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Más frecuente en relación a promiscuidad. CUADRO CLÍNICO • • •

Contacto sexual sospechoso 7- 21 días previos. Exudado uretral de moderada cantidad, de color transparente a blanco. Ardor uretral. EXAMENES DE LABORATORIO.-

• • •

Frotis gram negativo no contribuyente Cultivo de raspado de uretra. Anticuerpos monoclonales y Fluorosceína.

TRATAMIENTO.• •

Doxaciclina 100 mg. cada 12 hrs por 7 días Eritromicina 500 mg cada 6 hrs por 7 días. COMPLICACIONES.-

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Epididimitis. Prostatiitis

TRICOMONIASIS • • •

Agente causal.- Trichomona vaginalis En general se acepta como transmisible por contacto sexual. Se cultiva hasta el 60% en compañeros de mujeres infectadas. CUADRO CLÍNICO

• • •

Pueden ser asintomáticos. Puede ser el hombre vector para la transmisión a la mujer. Exudado uretral blanco con moderado malestar (ardor) en uretra. DIAGNÓSTICO

•

Exudado en gota fresca con solución salina. TRATAMIENTO

• •

Metronodazol 2 g. V.O. dosis única A la mujer 500 mg. cada 12 hrs por 7 días. Ovulos de Metronidazol por 5 días. Preservativo.

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SIFILIS PRIMARIA • •

Agente causal: Treponema Paallidum. Penetra a través de mucosas o piel erosionada.

CUADRO CLÍNICO: • • • • •

Chanco duro (2 a 4 semanas) posterior al contacto sexual Mancha – pápula - úlcera. Se localiza en el área de exposición. La lesión es en sacabocados, bordes duros de aspecto sucio que se limpia fácilmente en su base indolora. Ganglios inguinales palpables. DIAGNÓSTICO

•

Espiroqueta en campo obscuro.


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• • • • •

VDRL RPR Reagina plasmática rápida FTA Anticuerpos fluorescentes de treponema. Las pruebas serológicas pueden ser negativas 1 a 3 semanas después de que aparece el chancro. Problema médico-legal, ya que el paciente puede mantener anticuerpos el resto de su vida. PROFILAXIS

• • •

2.4 millones de unidades. Penicilina Benzatínica I.M. Tratamiento es igual a la profilaxis. Alérgicos a la penicilina Doxaciclina 100 mg cada 12 hrs por 15 días Clorhidrato de tetraciclina 500 mg cada 6 hrs por 15 días HERPES GENITAL

• •

Infección por virus de herpes genital tipo II El tipo I se observa en 10 a 25% de los casos de herpes genital.

SÍNTOMAS: • • •

50 a 70% asintomáticos. Período de incubación de 2 a 10 días. Primer ataque es el más severo. SIGNOS

• • • •

Vesículas, pápulas, ulcera Son varias lesiones que coalescen para formar una o dos ulceras. Dolorosas, de base eritematosas. Adenopatía inguinal dolorosa.

DIAGNÓSTICO • • •

El diagnóstico es clínico Cultivo de virus. Papanicolau.- Inclusiones intranucleares. TRATAMIENTO

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Aciclovir.- 200 mg. cada 4 hrs. Por 5 dosis por 5 días. (10) Aciclovir crema.- Se aplica cada 4 hrs, por 5 dosis por 5 díaas. A más temprano el inicio del tratamiento mejores resultados. Herpes residivante.- 400 mg. cada 12 hrs por 1 mes.

CONDILOMAS •

VPH Tipo 6 – 11 Tipo 16-18-31 se relacionan con Ca. Cu. SIGNOS Y SÍNTOMAS

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Presencia de verruga no dolorosa. Puede penetrar a uretraa TRATAMIENTO

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Podofilina Crema 5 Flouracilo. Nitrógeno líquido.(crioteraapía) INFECCION DE VIAS URINARIAS


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Principios Generales: La infección del tracto urinario, cistitis y prostatitis son problemas clínicos comunes en urología, muchos de estos pacientes con estos problemas no tienen alguna anormalidad anatómica, metabólica o funcional. Factores generales que pueden afectar son la edad del paciente, sexo, el estado de inmunocompetencia, sitio de infección y el agente infeccioso. Factores locales incluyendo el aporte sanguíneo y la presencia de obstrucción son también consideraciones importantes. Clasificación: Una clasificación simple, es dividirlas en infección de vais urinarias (IVU) complicadas y no complicadas. Diagnóstico por laboratorio: Hay que tener cuentas por arriba de 100,000 colonias para poder ser considerado significativo. Él diagnostica depende de una recolección adecuada de orina para evitar contaminación, así mismo un cultivo de manera rápido y técnicas bacteriológicas cuantitativas. Los organismos que se detectan el cultivo él más común es la E. Coli en mas del 80 % de los mismos, en pacientes con cistitis o pielonefritis no complicadas. Klebsilella y Enterobacter se ven mas en infecciones intrahospitalarias. Infecciones con Pseudomona y cándida Albicans ocurren en pacientes con pobre resistencia, que han recibido múltiples tratamientos con antibióticos. Staphylococcus se ve especialmente en pacientes con obstrucción de las vías urinarias. Proteus son asociados con cálculos de estruvita. Indicaciones para evaluación del tracto urinario: La necesidad de evaluar al paciente en detalle es basado en la presentación clínica, historia, hallazgos en la exploración física, respuesta a la terapia antimicrobiana y la historia de infecciones recurrentes. La presencia de IVU en masculinos requieren evaluación. En pacientes femeninos con recurrencia o infección persistente requiere de investigación. En cualquier sexo con sepsis, fiebre, IVU de mas de 7 días, hematuria macroscópica, evidencia de obstrucción o historia de cálculos son indicaciones para evaluación. Factores de riesgo como embarazo, diabetes, inmunosupresión y otras enfermedades deben de ser tomadas en cuenta. Tratamiento: El esquema de tratamiento dependerá del cultivo, de sí es complicada o no, pero en general hay varios grupos de antimicrobianos a ser tomados en cuenta: Trimetroprim más sulfas, quinolonas, cefalosporinas, aminoglucosidos, nitrofurantoina y fosfomicina. MICOSIS SUPERFICIALES TIÑAS (DERMATOFITOSIS) Las dermatofitosis o tiñas son infecciones clínicas superficiales de la piel, causadas por hongos dermatofitos que tienen la capacidad de invadir tejido queratinizado (piel, cabello, uñas). Los dermatofitos se clasifican en tres géneros: Microsporum, Trichophyton y Epidermophyton, además se clasifican en tres categorías según los huéspedes de preferencia y su hábitat natural, así tenemos hongos geofílicos, zoofílicos y antropofílicos. Son más frecuentes en las zonas tropicales, afectan a individuos de cualquier edad, raza, sexo, situación económica u ocupación. Sin embargo hay factores de riesgo para su aparición como lo es la diabetes mellitus, uso de esteroides sistémicos o tópicos, cualquier estado de inmunosupresión, obesidad entre otros. La tiña de la cabeza, causada por hongos zoofílicos como Microsporum canis en México es responsable del mayor número de infecciones en niños menores de 10 años de edad. Cuando la tiña de la cabeza ocurre en adultos ocurre más frecuentemente después de la pubertad en mujeres, en la menopausia o en situaciones de inmunosupresión. La tiña de los pies y la inguinal son más frecuentes en los adultos, siendo la inguinal más frecuente en el varón. Las micosis superficiales presentan el fenómeno de ide (dermatofitide) que se manifiesta por erupciones secundarias que se presentan en pacientes previamente sensibilizados, como respuesta a una sensibilización linfocitaria. Se observan más frecuentemente en los dedos de las manos. Los forma más común es la vesiculosa asociada a tiña de los pies. _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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El diagnóstico de las tiñas se realiza basándose en el cuadro clínico, en el examen directo que se realiza colocando escamas, o pelo pequeño en un portaobjetos al cual se agrega una gota de hidróxido de potasio (KOH) al 10 o 20%, lo que se observa en caso de positividad son filamentos tabicados o fragmentados; en ocasiones es necesario la realización de cultivo en Sabouraud, aunque los más específicos para dermatofitos son el Mycosel o el Micobiotic. Las tiñas pueden presentarse clínicamente como lesiones diseminadas o circunscritas a un área pequeña. Se clasifican basándose en el cuadro clínico, por lo que se utiliza la clasificación que va de acuerdo al área del cuerpo afectada: Tiña de la cabeza Tiña imbricada Tiña inguinal Tiña de la mano Tiña de los pies Tiña de las uñas Tiña del cuerpo La tiña de los pies es causada más frecuentemente por T. Rubrum, existen tres presentaciones clínicas que son la vesiculosa, la hiperqueratósica y la interdigital. Es frecuente la complicación con infecciones bacterianas. El diagnóstico diferencial se hace con dermatitis por contacto, psoriasis pustulosa, piodermias y dishidrosis. El término de onicomicosis se utiliza para afección ungueal por dermatofitos o por hongos levaduriformes (Cándida), la hiperqueratosis subungueal es de los primeros datos clínicos que sugieren infección micótica, además cambio en el color de la uña y uñas distróficas. En la actualidad el tratamiento puede ser tópico o sistémico, de una a dos uñas afectadas se sugiere tratamiento tópico ya sea con amorolfina, cliclohexidina o el bifonazol-urea su duración con cualquiera de ellos es de aproximadamente seis meses. En el tratamiento sistémico se utiliza el itraconazol 100 mg diarios o pulsos de 400 mg diarios una semana de cada mes, terbinafina 250 mg diarios todas las modalidades se dan por tres meses en uñas de las manos y por seis meses en caso de uñas de los pies, hay que mencionar que la cura clínica ocurre antes que la cura micológica por lo que es deseable que al terminar el tiempo sugerido se realice examen directo. La tiña del cuerpo es causada más frecuentemente por dermatofitos de los géneros Trichophyton y Microsporum, las lesiones clínicas son placas de bordes eritematosos, circinados, centro respetado. El diagnóstico diferencial se realiza con el eccema numular, granuloma anular, psoriasis y pitiriasis rosada. Para el tratamiento de este tipo de tiñas por lo general el tratamiento tópico es efectivo puede ser con imidazoles, alilaminas, terbinafina tópica, en caso de haber resistencia a este tratamiento, recidivas o inmunosupresión se prefiere el tratamiento con antimicóticos sistémicos del tipo del itraconazol, o terbinafina. De la tiña de la cabeza existen dos variedades clínicas que son la seca en la cual se presenta como placas pseudoalopécicas, en las cuales en ocasiones se observa un punteado negro. La forma inflamatoria se presenta con abscesos y pústulas, dolorosas. El diagnóstico diferencial se realiza con dermatitis seborreica o psoriasis cuando se trata de la forma seca y con piodermitis, foliculitis decalvans cuando se trata de la variedad inflamatoria. El tratamiento de elección en ambas variedades sigue siendo la griseofulvina con dosis de 10 a 20 mg/kg diariamente por espacio de dos meses. Otro fármaco de utilidad es la terbinafina 125 mg diarios por un mes. La incidencia de tiñas en los pacientes con VIH es alrededor del 40%, la tiña de los pies es la más frecuente y clínicamente es similar a la de los pacientes que no son seropositivos. El tratamiento en cualquier caso siempre será sistémico. PITIRIASIS VERSICOLOR La pitiriasis o tiña versicolor está causada por un hongo lipofílico, Pityrosporum ovale, otros nombres usados para este hongo son Pityrosporum orbiculare y Malassezia furfur. Esta enfermedad es más frecuente en climas tropicales con altas temperaturas y humedad. Ocurre más frecuentemente en adolescentes y adultos jóvenes, las áreas más frecuentemente afectadas son aquellas en donde la actividad de las glándulas sebáceas es mayor (“áreas seborreicas”), tórax anterior y posterior, extremidades proximales y caras. Cuando se presenta en niños suele afectar más comúnmente la cara. Clínicamente hay máculo-pápulas que pueden ir de la hipopigmentación a la hiperpigmentación y al eritema, por lo _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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cual es el nombre de versicolor. Puede presentarse prurito. El diagnóstico clínico es confirmado con la observación de hifas y esporas al examen directo (“spaghetti y albóndigas”). Las recurrencias son frecuentes. Los diferentes tratamientos incluyen: disulfuro de selenio al 2% aplicado por 15 minutos, antifúngicos tópicos como el ketoconazol, econazol, oxiconazol aplicados dos veces al día por dos semanas. El ketoconazol puede usarse a dosis de 200 mg una vez al día por 5-7 días o 400 mg por semana por dos semanas. El itraconazol es muy efectivo a dosis de 200 mg diarios por 5 a 7 días. Otra alternativa es el fluconazol 400 mg dosis única se ha reportado como efectiva. Se ha demostrado que la terbinafina no es útil en esta enfermedad. CANDIDIASIS La candidiasis es una infección de la piel, membranas mucosas y ocasionalmente órganos internos. Causada por un hongo levaduriforme del género Candida. El organismo que con mayor frecuencia es responsable de infecciones de la piel, membranas mucosas y de una candidiasis sistémica es Candida albicans. Las candidiasis son el resultado de una interacción entre los factores de virulencia (formación de hifas, producción de enzimas líticas) y una variedad de mecanismos de defensa del huésped (proliferación epidérmica, inmunidad celular, fagocitosis e inmunoglobulinas). También hay factores predisponentes como lo son la susceptibilidad genética, el síndrome de Down, la candidiasis mucocutánea crónica, trastornos endocrinológicos como la diabetes mellitus, enfermedades neoplásicas y estados de inmunodeficiencias debidas a enfermedades crónicas. Hay una variedad de manifestaciones clínicas de enfermedad cutánea y de mucosas, con diferentes patrones de infección. Los sitios comúnmente afectados por Candida son los pliegues, zona perioral, vulvovaginal, unión mucocutánea anal y la uña. El patrón de infección más frecuente causado por Candida es la candidiasis intertriginosa que usualmente afecta el área genitocrural, pliegues gluteos, región submamaria y espacios interdigitales de manos y pies, hay prurito, e inicialmente las lesiones inician como pequeñas vesículas, pustulas o placas eritematosas que eventualmente pueden presentar la maceración y fisuras, dejando áreas denudadas eritematosas. Con frecuencia la lesión central está rodeada de discretas pústulas “satélites”. El examen directo mostrará hifas o levaduras. La candidiasis oral usualmente se presenta con placas blanquecinas en las mucosas que al ser removidas puede presentarse un discreto sangrado en la mucosa afectada, o bien puede presentarse como placas eritematosas en lengua, labios, paladar duro y blando o como queilitis angular con eritema, descamación y fisuras. Otra forma clínica de la candidiasis es la vulvovaginitis por candida y la balanitis candidiásica, la membrana mucosa vaginal se encuentra eritematosa, con datos de inflamación, con prurito importante y con descarga cremosa, blanquesina. La balanitis candidiásica ocurre más frecuentemente en individuos que no han sido circuncidados y se presenta con eritema y pústulas en el glande y/o prepucio. La paroniquia por candida es usualmente resultado de trauma, incremento en la humedad, distrofia de las uñas o inmunosupresión. Cuando se presenta candidiasis oral en pacientes con VIH comúnmente presentan también esofagitis. El tratamiento deberá incluir el evitar los factores externos que pudieran estar presentes, como por ejemplo el exceso de humedad; existen varios fármacos tópicos que son efectivos como lo es la nistatina, el ketoconazol, econazol u oxiconazol también son útiles. El tratamiento sistémico se dará en caso de infecciones recurrentes o en estados de inmunosupresión, o bien tomando en cuenta la extensión de la enfermedad, para lo cual se dispone de los siguientes fármacos: ketoconazol fluconazol, e itraconazol. Caso clínico 1. Paciente masculino de 18 años de edad que acude por presentar dermatosis que usualmente se presenta en temporada de verano. A la exploración física observa maculas hipopigmentadas, con discreta descamación. Ud . - ¿en que diagnóstico pensaría? - ¿cuáles serían los diagnósticos diferenciales? - ¿qué haría para confirmar el diagnóstico que ud. pensó? - ¿qué tratamiento podría ofrecerle a este paciente? Caso clínico 2


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Paciente del sexo femenino que presenta una neoformación en piel cabelluda a nivel occipital, en su superficie existen pústulas, pérdida del cabello, hay ganglios palpables retroauriculares. - ¿qué diagnósticos habría que considerar? - ¿qué métodos emplearía para obtener un diagnóstico correcto? - ¿cuál sería su diagnóstico final y su tratamiento de elección? MICOSIS PROFUNDAS CON EXPRESIÓN CUTÁNEA HISTOPLASMOSIS La histoplasmosis está causada por un hongo dimórfico llamado Histoplasma capsulatum var. capsulatum . El hongo crece en cuevas o casas en donde hay guano o excremento de pájaros, palomas. La enfermedad es adquirida cuando se inhalan las conidias resultando la enfermedad con una gran variedad de manifestaciones clínicas, principalmente pulmonares. La mayoría de los casos son subclínicos o totalmente benignos. Algunos casos tienden a la cronicidad, pueden ser progresivos, con enfermedad pulmonar, cutánea o sistémica. Las lesiones en la piel son poco frecuentes, pueden presentarse pápulas, nódulos, úlceras, abscesos, o bien aparecer como un chancro ulcerado indoloro con adenopatía regional. Una proporción importante de los pacientes con VIH e histoplasmosis tienen compromiso cutáneo. En inmunosuprimidos el hongo actúa como oportunista; se consideran factores de riesgo: linfomas, leucemia, trasplantes de órganos, administración de glucocorticoides, VIH. El examen directo por lo general es negativo, es necesario el cultivo o biopsia de la lesión para estudio histopatológico, la cual muestra numerosas células gigantes y en su interior abundantes levaduras ovales que miden entre 12 a 15 micras de diámetro. La histoplamina tiene utilidad diagnóstica o pronóstica, si la enfermedad está diseminada una prueba negativa indica anergia. Los diagnósticos diferenciales de la participación cutánea se harían con una tuberculosis cutánea, coccidioidomicosis cutánea, criptococosis cutánea, leishmaniasis. El tratamiento se puede hacer con anfotericina B a la misma dosis que para todas las micosis sistémicas, ketoconazol 400 a 800 mg diarios por 6 a 12 meses, o itraconazol 200-400 mg diarios. COCCIDIOIDOMICOSIS Es una micosis endémica en áreas desérticas y semidesérticas, sur de los Estados Unidos de Norte América, y en el norte de México. El agente etiológico es un hongo dimórfico llamado Coccidioides immitis. Se adquiere por inhalación. El 60% de los casos es asintomática, 40% de los pacientes presentan una enfermedad aguda respiratoria y solamente el 5% desarrolla una enfermedad crónica pulmonar o tiene diseminación a varios órganos. En los casos diseminados se afectan los ganglios linfáticos, piel, huesos y vísceras. Las lesiones en piel incluyen abscesos, tractos sinuosos, úlceras, placas verrugosas o cicatrices queloides. La forma primaria cutánea es muchas veces secundaria a un accidente de laboratorio, hay un chancro nodular ulcerado o verrugoso y adenopatía regional. El examen directo se realiza con KOH en esputo o exudado o lavado gástrico. Se observan esférulas de 10 a 80 micras con doble pared, refráctil y endosporas de 2-5 micras. El diagnóstico también se puede hacer con biopsia ya que se observan las esférulas de 30 a 60 micras tienen pared gruesa y citoplasma eeosinófilo, pueden tener aspecto de cuerpo asteroide por un fenómeno de Splendore-Hoeppli. El diagnóstico diferencial en piel es con tuberculosis, micobacteriosis, carcinomas.

esporotricosis, micetoma, leishmaniasis,

Tratamientos: anfotericina B, ketoconazol, fluconazol e itraconazol. PROCESOS INFLAMATORIOS INFECCIOSOS AGUDOS DE LA PIEL


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Los más frecuentes son las infecciones primarias de la piel que aparecen en piel aparentemente normal, que tienen una morfología característica, generalmente causadas por una sola especie bacteriana y que se sufren resolución completa con el tratamiento adecuado. Los gérmenes que causan estas infecciones son generalmente cocos gram-positivos estafilococo dorado y estreptococo beta hemolítico del grupo A. Existen portadores sanos de ambas bacterias del 30 al 50% de los adultos sanos han sido alguna vez en su vida portadores de estafilococo dorado principalmente portadores nasales, aunque también la zona perianal, las axilas, la faringe y las manos pueden ser sitios de portación, mientras que sólo el 10% de la población general es portador faríngeo del estreptococo beta hemolítico del grupo A. Las infecciones primarias de la piel también se conocen como piodermas. Las piodermas se definen como infecciones de la piel y tejidos blandos, excluyendo músculo, con patógenos que inducen en el sujeto infectado una respuesta leucocitaria principalmente con polimorfonucleares. El impétigo es una pioderma superficial muy común causada por estafilococo dorado fago II y por estreptococo beta hemolítico del grupo A. La afección cutánea se encuentra prácticamente en la epidermis. Se observan dos formas clínicas una forma bulosa y otra no bulosa, la forma bulosa es casi exclusivamente producida por estafilococo. La forma no bulosa es la más frecuente y ocurre principalmente en niños de todas las edades pero puede también ocurrir en el adulto. Las lesiones aparecen principalmente en zonas periorificiales de la cara, como una pequeña vesícula que se convierte rápidamente en vesícula y luego en pústula que se rompe y da lugar a una costra melicérica, rodeada de eritema. Generalmente no se acompaña de síntomas generales fiebre, lo que si podemos encontrar es linfadenopatía regional en infecciones extensas prolongadas que no han sido tratadas. Las lesiones pueden resolverse espontáneamente, pero también pueden extenderse a la dermis subyacente y complicarse con un ectima. Una complicación no supurativa del impétigo cuando es producido por estreptococo nefritogénico es la glomerulonefritis postestreptococica. El ectima puede ser una consecuencia de un impétigo no tratado. Ambos cocos gram positivos pueden ser aislados de las lesiones. Ocurre principalmente en niños o en adultos mayores , en las extremidades inferiores. Clínicamente tiene la apariencia de una úlcera que se produce con un sacabocado, con fondo sucio y material purulento. Estas lesiones requieren el uso más prolongado de antibiótico, generalmente dos semanas y también debridación de la lesión. Cuando un ectima no se trata puede extenderse más profundamente. La erisipela es considerada como una celulitis superficial con gran compromiso linfático, debido a esto último esta infección tiende a ser recurrente. Puede o no haber antecedentes de solución de continuidad de la piel, previo a la presentación de los síntomas. Las lesiones que presenta el paciente es una placa eritematosa edematosa con un borde elevado muy bien definido, el edema es característico parecido a la piel de naranja. Aparecen principalmente en las piernas y en la cara. Generalmente se acompaña de fiebre, malestar general, dolor intenso en la zona afectada. Es causada por estreptococo beta hemolítico del grupo A principalmente. Si no se trata puede convertirse en una celulitis aguda.. La celulitis aguda clínicamente es semejante a la erisipela pero se diferencia de ella en en dos hallazgos: En que el borde de la celulitis no es elevado ni está bien delimitado de la piel no afectada.. También se acompaña como la erisipela de malestar general, fiebre y dolor, así como leucocitosis. El antecedente de solución de continuidad es más importante que en la erisipela. Esta infección se presenta con mayor frecuencia en miembros inferiores. Como complicaciones de la celulitis podemos señalar a la tromboflebitis. No es raro la aparición de bulas o abcesos en la zona afectada. Existen otras piodermas que afectan al folículo piloso (foliculitis) y que son producidas exclusivamente por estfilococo dorado. La foliculitis superficial se manifiesta clínicamente por la presencia de una pústula perifolicular generalmente localizada en zonas pilosas como las axilas, las piernas, regiones glúteas o labio superior. La foliculitis profunda se manifiesta clínicamente como papulopústulas eritematosas. El furúnculo es una complicación de las foliculitis más superficiales y se caracteriza por la presencia de nódulos inflamatorios fluctuantes profundamente situados y dolorosos en las zonas ya mencionadas. Esta lesión se transformará en un abceso. Cuando un grupo de furúnculos confluyen y material purulento drena a través de fístulas el cuadro se llama carbunco estafilococico. El tratamiento del impétigo dependerá de la extensión de las lesiones y del germen causante. Debido a que la mayor parte de las veces se aisla de las lesiones _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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estafilococo dorado las penicilinas semisintéticas son la mejor opción, seguida de cefalosporinas y eritromicina (aunque en algunos países ésta última no es la mejor opción por desarrollo de resistencia bacteriana hasta en 50% de los casos). Cuando las lesiones son muy escasas el uso de antibióticos tópicos puede ser el único tratamiento, por supuesto si hemos descartado la presencia de estreptococo nefritogénico. En cuanto al ectima seguira también tratamiento sistémico asociado al cuidado local de las úlceras, el tratamientoa ntibiótico sin embargo deberá de ser prolongado hasta por dos semanas. Las foliculitis también pueden ser tratadas de la misma manera agregando los fomentos húmedo calientes en las zonas afectadas. El tratamiento de las celulitis tanto superficiales (erisipela) como profundas deberá ser mediante antibiótico sistémico, la estrategia es proveer protección contra tanto estafilococo como estreptococo. Inicialmente el tratamiento puede administrarse por vía parenteral e inmovilización de la zona afectada. URTICARIA Y ANGIOEDEMA Se trata de condiciones clínicas de aparición frecuente en las cuales hay salida de liquido intravascular al espacio dérmico o hipodérmico. En el primer caso se observan lesiones conocidas como ronchas que son áreas de elevación circunscrita de la piel de tamaño variable entre pocos milímetros hasta varios centímetros, de curso evanescente, es decir las lesiones tienen una duración que no va mas allá de 4 a 6 horas aunque el padecimiento pueda existir por largo tiempo. En el caso del angioedema la acumulación de liquido es en la hipodermis por lo que las lesiones son de mayor magnitud pudiendo abarcar por ejemplo toda una mano, la cara el muslo etc, pero por lo demás comparte todas las características de la roncha. La urticaria y el angioedema pueden ocurrir juntos o por separado y se les clasifica en agudo y crónico según la duración al momento de la entrevista con el paciente. Así se habla de urticaria aguda cuando la duración es menor de 6 semanas y en caso contrario se trata de urticaria crónica. En los procesos agudos la(s) causa(s) son generalmente aparente(s); se trata de la ingesta de ciertos alimentos como mariscos, durazno chabacano, etc o bien de administración de medicamentos como la aspirina la penicilina etc., inhalación de polen u otros elementos ambientales. Por el contrario en casos de urticaria y/o angioedema crónicos la causa no es aparente estableciéndose incluso que hasta en 80% de los casos no es posible determinar el origen de esta patología. La misión del médico entonces es tratar de descartar entidades asociadas a la urticatria/angioedema que pueden representar un problema serio para el paciente. Ellas son Colagenopatías, infecciones y neoplasias. Se tiene la impresión sin embargo, que en muchos de esos pacientes que tienen urticaria crónica opera un mecanismo originado por tensión emocional, estrés de diversas magnitudes y características, aunque no se comprenda bien la patogenia del proceso. En años recientes se ha hecho aparente que un sector de esta población con urticaria crónica idiopática exhiben un fenómeno de autoinmunidad, ya que han desarrollado anticuerpos contra el receptor de la inmunoglobulina E. Se pretende detectar a este grupo con una prueba sencilla que consiste en realizar una intradermoreacción con el propio suero del paciente, obteniéndose en casos positivos una roncha en el lugar de la inyección. Este grupo de pacientes ha sido objeto de tratamiento con inmunosupresores tales como la azatioprina y la ciclosporina. Existen variantes de urticaria que reciben su nombre de acuerdo al fenómeno que provoca la aparición de las lesiones como urticaria al frió, urticaria solar, urticaria acuagénica urticaria por presión, al ejercicio (colinérgica), dermografismo, siendo todas ellas de curso crónico, muy raras a excepción del dermografismo. El tratamiento de las urticarias/angioedema varia según se trata de la variante aguda o la crónica. En el primer caso, que puede constituir una emergencia médica por la participación de edema laríngeo o colapso cardiovascular, habrán de emplearse adrenalina, antihistamínicos y glucocorticoides. Una vez pasada la emergencia suele bastar la administración de antihistamínicos con duración promedio de una semana. En estos casos es preferible usar antihistamínicos de primera generación; por otra parte en las uriticarias crónicas es mejor usar antihistamínicos no sedantes de segunda y tercera generación. REACCIONES CUTANEAS ADVERSAS POR FARMACOS De todos los pacientes hospitalizados 2-3% presentan una reacción adversa, y aproximadamente la mitad de ellos exhiben algún tipo de erupción en la piel. Por lo tanto, las manifestaciones cutáneas representan la forma mas común de reacciones adversas a fármacos. Estas van desde el prurito, urticaria, angioedema, eritema multiforme, reacciones fototóxicas o fotoalérgicas, hasta erupciones maculopapulares, fijas, y vesiculoampollosas. _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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Al momento de presentación la mayoría de los pacientes han recibido de 4 a 8 medicamentos durante las últimas seis semanas. Se deben incluir tanto fármacos automedicados como medicamentos alternativos (tes, yerbas, polvos, etc.). Hay que distinguir las erupciones medicamentosas de los exantemas virales, bacterianos, y las enfermedades autoinmunes o neoplásicas. Fisiopatogenia Estas reacciones pueden ser consecuencia de mecanismos tanto inmunológicos (complejos inmunes, linfocitos T, IgE, etc.), así como no inmunológicos (tóxicos, interacciones, metabólicas, etc.) En la mayoría de los casos, la primera reacción no depende de la dosis administrada, ni de la acción farmacológica del compuesto y frecuentemente tiene bases genéticas. Las reacciones idiosincráticas y de hipersensibilidad son cualitativamente anormales e inesperadas y existe una relativa ignorancia respecto a los mecanismos subyacentes a estas. La piel tiene un repertorio limitado de reacciones en respuesta a una amplia variedad de estímulos, por lo tanto, frecuentemente es imposible identificar al fármaco agresor o el mecanismo involucrado únicamente en base a su apariencia clínica. Cuadros clínicos Las formas mas frecuentes de reacción son: Exantemas (46%), urticaria y angioedema (26%), erupciones fijas (10%), eritema multiforme (3%), erupciones acneiformes (3%), liquenoides (3%) y exfoliativas (3%). Los fármacos con mayor probabilidad de producir una reacción cutánea son: Amoxicilina (5%), TMP-SMX (3%), Ampicilina (3%), Cefalosporinas (2%). Si los clasificamos por grupos encontramos que los antibióticos originan el 42% de las reacciones, los AINES/analgésicos el 27%, los anticonvulsivos 10%, y otros el 21%. Por razón de mecanismos desconocidos, enfermedades preexistentes pueden incrementar la probabilidad de una reacción cutánea. Ejemplos son la Amoxicilina/ampicilina en casos de mononucleosis infecciosa (70-100% casos), la leucemia granulocítica crónica (6070% casos), así como TMP-SMX en SIDA (30-70% casos). Exantemas Morbiliforme (parecido a sarampión) y escarlatiniforme (parecido a la escarlatina). Característicamente inicia de 5-10 días de la ingesta del fármaco. No es posible determinar la sustancia implicada por el patrón del exantema, y ambos muestran una distribución simétrica. En el morbiliforme existen máculas y pápulas eritematosas que inician en las extremidades y se extienden de forma centrípeta en la mayoría de los casos. Las lesiones se vuelven confluentes pero generalmente las áreas peribucal y perinasal se hallan respetadas. Aunque la piel puede ser el único órgano afectado, en ocasiones existe fiebre, artralgias y malestar general. El diagnóstico temprano y el retiro del medicamento muestran mejoría en 1-2 días con resolución en una semana. El escarlatiniforme consiste en placas eritematosas generalizadas de predominio acral y descamación fina. Desafortunadamente, la mayoría de los cuadros se presentan en pacientes febriles que ha recibido antibióticos como tratamiento ante una supuesta etiología bacteriana; por lo tanto, la diferenciación con un exantema viral se vuelve complicado y en la mayoría de los casos se diagnostican como alérgicos a algún antibiótico. Dermatitis medicamentosa fija Reacción con un patrón característico que consiste en el desarrollo súbito de una lesión anular, eritematosa y edematosa de aproximadamente 1-5 cm de diámetro. El edema puede dar origen a ampolla que da lugar a una mácula hiperpigmentada que persiste de semanas a meses. Si existe reexposición, las lesiones antiguas reaparecen, progresan y se desarrollan nuevas. Afecta cualquier sitio pero es mas frecuente en labios y región genital. Fármacos comunmente implicados son el TMP-SMX, aspirina, tetraciclina, fenoftaleina, barbituratos y AINES. Eritema multiforme, Stevens-Johnson, Epidermonecrolisis tóxica Se asocian a la ingesta de medicamentos hasta en un 90% de los casos. Existe mayor riesgo por sulfonamidas, seguidas por AINES tipo oxicam y anticonvulsivos. Es raro antes de 7 días ó después de 21 de la ingesta del medicamento. El EM muestra la presencia de lesiones en tiro al blanco y máculas eritematopurpúricas generalizadas con lesiones en mucosas. Si la afección es del 10-30% de superficie corporal con formación de ampollas y denudación, se considera el diagnóstico de Stevens-Johnson (eritema multiforme mayor), si la afección es mayor al 30%, epidermonecrolisis tóxica (Síndrome de _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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Lyell). La incidencia aproximada de SSJ/ENT es de 4.5 casos por millón de usuarios por semana para sulfonamidas. El tratamiento en estos casos es de soporte y ciclos cortos de corticoesteroides. Reacciones acneiformes, liquenoides y exfoliativas Las reacciones acneiformes se distinguen por la presencia de pápulas y pústulas generalizadas tanto en áreas propensas a acné (cara, espalda, cuello), así como en brazos y piernas. Los fármacos comúnmente implicados son corticoesteroides, isoniacida, litio, yodo, ciclosporina y anticonvulsivos. Las reacciones liquenoides son indistinguibles del liquen plano y persisten de semanas a meses. Los fármacos involucrados son diuréticos tiacidicos, estreptomicina, isoniacida, metildopa, betabloquadores, naproxeno y captopril. La eritrodermia exfoliativa consiste en eritema generalizado con descamación. Se efecta la totalidad de la piel incluyendo palmas, plantas y piel cabelluda. Medicamentos involucrados incluyen el alopurinol, barbituratos, anticonvulsivos, captopril, cimetidina, diltiazem, oro, d-penicilamina, y sulfonamidas. Tratamiento Los lineamientos generales incluyen la suspensión del fármaco, tratamiento de soporte, antihistamínicos y/o corticoesteroides. Siempre se debe facilitar un listado de los medicamentos nocivos, e indicarle al paciente fármacos alternos para minimizar el riesgo.

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Svensson CK, Cowen EW, Gaspari AA. Cutaneous drug reactions. Pharmacol Rev CANCER DE PIEL

En población mexicana el cáncer cutáneo no melanoma es el segundo en frecuencia después del carcinoma cervicouterino. El cáncer cutáneo no melanoma comprende el carcinoma basocelular y espinocelular. El carcinoma basocelular es el mas frecuente de ellos. Se trata de un tumor de lento crecimiento, infiltrante y con escaso riesgo metastásico. La mayoría de los pacientes se encuentran entre la sexta y octava década de la vida. El factor etiológico mas importante para su desarrollo es la dosis acumulada de radiación ultravioleta, particularmente en personas de piel blanca. Los sitios anatómicos comúnmente afectados son la cara: Nariz, parpado inferior, mejillas y frente. Los tipos clínicos son nodular, ulceroso, morfeiforme y pigmentado. El tipo clinico influye en el comportamiento biológico del tumor y en el tratamiento a elegir. El diagnóstico es clínico en la mayoría de los casos, sin embargo en caso de duda se realiza biopsia de la lesión. Existen varios métodos para el tratamiento de estos tumores. Los mas utilizados son la cirugía escisional, crioterapia, electrodesecación y radioterapia. Otras opciones son imiquimod y 5-fluorouracilo. El carcinoma espinocelular es el segundo cáncer de piel mas frecuente, se origina a partir de los queratinocitos epidérmicos o del epitelio de mucosa oral o genital. Es un tumor con capacidad de infiltrar, destruir localmente y diseminarse a distancia. Este tipo de cáncer se ha incrementado progresivamente en poblaciones blancas en décadas recientes. El carcinoma espinocelular se desarrolla en sujetos mayores de 60 años, es mas frecuente en el sexo masculino. Son lesiones tumorales, exofíticas, de superficie vegetante. La mayoría de los casos se presentan en cara y extremidades superiores. El tratamiento también es quirúrigico y en casos extensos, la radioterapia. El melanoma es una neoplasia que se origina en los melanocitos epidérmicos o dérmicos. La relevancia de este cáncer es que 75% de las muertes por cáncer de piel se deben a este tumor. En poblaciones blancas se ha incrementado su incidencia de un 4% a 8%. El país con mayor incidencia en el mundo es Australia. En México, el melanoma se presenta mas frecuentemente en áreas no expuestas a la radiación ultravioleta como lo serían las plantas y palmas, en donde se origina al menos el 50% de estos tumores. Esta variedad se le conoce como melanoma acral lentiginoso. El diagnóstico es clínico pero la certeza se ha llegado a incrementar hasta un 95% mediante el uso de dermoscopía. El tratamiento es quirúrgico. Para valorar el pronostico se utiliza la clasificación de Breslow modificada por la American Joint Cancer Comitee. Melanoma de bajo riesgo son aquellos de un grosor menor a 0.75 mm con sobrevida a 5 años del 96%. Si este tiene un grosor mayor a 4 mm la sobrevida baja a 52%. La prevención del cáncer cutáneo implica la protección de la piel en contra de la radiación solar. Se estima que por cada 5% que disminuya la capa de ozono, se incrementa en 20% la posibilidad de desarrollar carcinomas cutáneos. En últimos años se ha reducido en algunas partes del mundo los niveles atmosféricos de ozono, lo cual aunado a comportamientos aberrantes de ciertas poblaciones (V.gr. búsqueda de bronceado), han condicionado un incremento sostenido en su incidencia. _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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ASFIXIA PERINATAL INTRODUCCIÓN La asfixia perinatal (APN) es un problema que se presenta en el feto y el RN y es una causa importante de morbimortalidad y posibles secuelas neurológicas en los sobrevivientes. Es secundaria a falta de oxígeno, perfusión o ambas, que ocasionan hipoxemia e isquemia, cuyos efectos son difíciles de separar. La alteración del intercambio gaseoso, sea placentario o pulmonar, produce hipoxemia e hipercapnia progresivas, acompañadas de acidosis metabólica. Sus efectos se observan en casi cualquier órgano de la economía y se considera que se puede evitar o minimizar mediante una intervención obstétrica oportuna y una reanimación neonatal adecuada. EPIDEMIOLOGÍA La APN se observa en 1 a 1.5% de todos los nacimientos y es más frecuente a menor peso y edad gestacional; así, se observa en 9% de todos los menores de 36 semanas, mientras que en los de mayor edad su frecuencia es de 0.5%. Da cuenta de 20% de las muertes perinatales, o hasta la mitad de ellas, si se incluyen los óbitos. Se considera de 75% de los casos de APN suceden durante el primer periodo de trabajo de parto y 15% durante el periodo expulsivo, de tal forma que 90% de los casos ocurren antes del nacimiento y sólo 10% después de éste. De los neonatos asfixiados que presentan encefalopatía hipóxico-isquémica, 20 a 25% fallecen en la etapa neonatal, y de los sobrevivientes, hasta 25% presentan secuelas neuropsicológicas en forma de parálisis cerebral infantil (PCI), con o sin retraso mental, discapacidad para el aprendizaje o epilepsia asociados. Es decir, una gran proporción de neonatos con APN que sin secuelas, y vale la pena insistir que sólo 10 a 20% de los casos de PCI se deben a asfixia. ETIOPATOGENIA Durante el trabajo de parto, las contracciones uterinas y algún grado de compresión del cordón disminuyen el flujo sanguíneo y el aporte de oxígeno al feto. Estos sucesos normales hacen que la mayoría de los RN nazcan con poca reserva de oxígeno, lo cual es bien tolerado; sólo se produce APN verdadera cuando se agrega algunos de los mecanismos siguientes: 1.- Interrupción de la circulación umbilical • Por compresión, prolapso, nudos verdaderos 2.- Alteración del intercambio gaseoso placentario • Por posmadurez, desprendimiento, insuficiencia o placenta previa. 3.- Perfusión inadecuada de la placenta • Por hipotensión o enfermedad vascular materna o alteración de la contractilidad uterina. 4.- Inadecuada oxigenación materna • Por enfermedad cardiopulmonar o anemia 5.- Pobre reserva fetal • Por premadurez, posmadurez, desnutrición, anemia. 6.- Incapacidad del RN de establecer ventilación pulmonar o circulación cardiopulmonar adecuadas. • Por hidropesía, cardiopatía u otros problemas. En la figura 1 se indican los cambios fisiopatológicos que ocurren en la APN, extrapolados de lo que ocurre en la asfixia experimental en monos Rhesus. En la etapa inicial en feto reacciona con el reflejo de inmersión o de buzo, por el cual desvía el flujo sanguíneo hacia el cerebro, corazón y glándulas suprarrenales, a expensas de disminuir el de pulmones, riñón, hígado, intestinos, huesos, músculo y piel. Junto con lo anterior, hay aumento de la frecuencia cardiaca y de la presión arterial, y el feto realiza esfuerzos respiratorios (jadeos) que acaban en un cese de la respiración o apnea primaria; si el nacimiento ocurre en este momento, la respiración puede iniciarse con estímulos, sin necesidad de intubar ni reanimar, Cuando persiste la asfixia, la frecuencia cardiaca y la tensión arterial disminuyen, al igual que el flujo sanguíneo y la oxigenación a miocardio y cerebro, lo que puede iniciar su lesión; hay un aumento de la presión venosa central, que se había mantenido normal, salvo que el proceso inicial sea hipovolemia. También se reinician jadeos, para volver a cesar la respiración y caer en apnea secundaria o termina. Si el producto nace con estos cambios, no establecerá la respiración sólo con estímulos y requerirá de intubación y bolsa autoinflable (ambú). Una reanimación adecuada revierte estos cambios, lo que será más rápido y conllevará menor posibilidad de daño cuanto más temprano se inicie la reanimación. Tal riesgo se vincula con la gravedad del descenso del pH; así, la falla del miocardio se presenta con un pH < 6.90, y en estas condiciones la reanimación puede ameritar, además de la ventilación y perfusión pulmonar adecuadas, el restablecimiento del gasto cardiaco. _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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Ahora se acepta la mayor parte de la lesión neuronal ocurre después del episodio de asfixia, debido a la persistencia de un metabolismo energético anormal, con disminución de ATP que a nivel celular ocasiona falla de la bomba de ATPasa de Na +/K+, con despolarización de la membrana, lo que permite la entrada de Na y Ca, Cl y agua. Esto provoca edema celular de tipo citotóxico. El descenso de ATP también induce una cascada de sucesos nocivos que inducen la formación de radicales libres de oxígeno y el aumento de glutamato como aminoácido excitatorio, el cual puede ocasionar muerte neuronal inmediata o tardía. La entrada de calcio en la célula provoca degradación de lípidos, proteínas y DNA, además de desacoplamiento de la fosforilación oxidativa, mayor liberación de glutamato y producción de radicales libres por varias vías metabólicas que incluyen a la enzima sintetasa de óxido nítrico. A la lesión neuronal que ocurre después de la resolución del suceso asfíctico también contribuye el tratamiento que se efectúa al reanimar al RN, con oxígeno al 100% y resolución de la isquemia; esto favorece la formación de radicales libres de oxígeno u otros mediadores bioquímicos. De hechos e señala que la lesión debe denominarse de isquemia-reperfusión e hipoxia-hiperoxia . DIAGNÓSTICO La APN es un problema básicamente prenatal y s diagnóstico debe establecerse desde esta etapa. Si la madre observa disminución de los movimientos fetales, debe alertar al médico. Antes y durante el parto, la auscultación de una FCF disminuida o la presencia de líquido meconial son datos que sugieren APN, aunque no la confirman; al nacer, el niño no podrá empezar a respirar si no es con una reanimación vigorosa, y se le considera asfixiado si no puede establecer una respiración espontánea a los 10 min. de vida. Aunque la calificación de Apgar se ha empleado para evaluar asfixia, tiene sus limitaciones ya que no indica duración, mecanismo ni magnitud del problema, además que no es aplicable a neonatos prematuros o desnutridos en útero ni predice secuelas neurológicas. Después del episodio de APN se tendrá que vigilar en forma estrecha los órganos, aparatos y sistemas que pueden tener problemas. Por laboratorio se comprueba APN con una gasometría de arteria umbilical, tomada en los primeros 15 min. de vida, cuyo valor diagnóstico es un pH de 7.0 o menor, que establece sin duda que hubo asfixia; de los tipos de acidosis, la metabólica parece asociarse a mayor probabilidad de daño. También se ha considerado diagnóstico de APN el déficit de base > 15 meq/L. TRATAMIENTO Este es iniciado en la etapa prenatal por el obstetra tras detectar datos de sufrimiento fetal, con maniobras dirigidas a mejorar el flujo sanguíneo uteroplacentario y el gradiente de oxigenación materno fetal. Habrá que decidir la vía del nacimiento e informar al pediatra para que continué el tratamiento mediante una reanimación óptima que brinde oxigenación adecuada y restablezca la circulación. El objetivo primario del cuidado de un RN asfixiado es eliminar el problema subyacente que ocasionó la hipoxia, la isquemia o ambas y protegerlo de lesiones posteriores. Un aspecto fundamental son las medidas de apoyo y el cuidadoso mantenimiento de la homeostasis sistémica con cinco principios generales: a) mantener el oxígeno en valores fisiológicos y el equilibrio ácido-base; b) proporcionar temperatura ambiental y humedad óptimas; c)corregir desequilibrios hidroelectrolíticos y calórico; d) mantener volemia y hemostasia; e) identificar y tratar de manera oportuna las complicaciones.


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INSUFICIENCIA RESPIRATORIA EN EL NEONATO En nuestro país la principal causa de muerte en la etapa neonatal es asfixia, en segundo lugar los problemas infecciosos y en tercer lugar los síndromes respiratorios. En los el último año 2003 la principal causa de ingresos y mortalidad en el Hospital Central fue asfixia, en segundo lugar las malformaciones congénitas y en tercer lugar los problemas respiratorios, como se especifica en el Cuadro I Cuadro I ASFIXIA

75 (26.5%)

SEPSIS TEMPRANA Y TARDÍA

67 (23.6%)

ENFERMEDAD DE MEMBRANA HIALINA TAQUIPNEA

TRANSITORIA

DEL

RECIÉN

51 (18%) 48 (16.9%)

NACIDO MALFORMACIONES CONGÉNITAS

42 (14.8%)

Aproximadamente el 10% de los recién nacidos que nacen en un Hospital ingresan a la Unidad de Cuidados Intensivos o Intermedios. Los problemas respiratorios más significativos son: Síndrome de Aspiración de Meconio (SAM) Síndrome de Dificultad Respiratoria (SDR) Taquipnea Transitoria Del Recién Nacido (TTRN) _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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Neumonías adquiridas in útero o de adquisición intrahospitalaria

Neumonías Los datos clínicos de dificultad respiratoria son afines a las 4 patologías: cianosis, taquipnea o respiración periódica, apnea, quejido, tiros intercostales, disociación toracoabdominal, aleteo nasal, retracción xifoidea, es poco frecuente auscultar estertores o integrar por clínica un síndrome de condensación a nivel pulmonar, frecuentemente solo auscultamos hipoventilación. Es por esto que los antecedentes maternos son parte crucial en el diagnóstico de cualquier patología neonatal. Si la Madre tiene fiebre, ruptura de membranas de mas de 12 horas, la placenta y membranas muestran cambios que sugieran infección como membranas opacas o líquido amniótico fétido esto podrá orientarnos a problema infeccioso probablemente neumonía y sepsis adquirida in útero, los gérmenes etiológicos más freuentes son estreptococo del grupo B (agalactie), listeris monocytogenes, E. Coli. Los gérmenes de adquisición intrahospitalaria dependerán de la colonización de cada Hospital, los más frecuentes son Klebsiella, estafilococo coagulasa negativo etc. Si al monitorizar a la Madre encontramos alteraciones anormalidades en el registro cardiotocográfico como: desaceleraciones de la frecuencia cardiaca fetal persistentes, meconio espeso al efectuar amniotomía y no se interrumpe el embarazo en ese momento seguramente tendremos una aspiración de meconio. Si el trabajo de parto es prematuro y la Madre no recibió inductores para la maduración pulmonar (esteroides prenatales), tenemos un alto riesgo de Síndrome de Dificultad Respiratoria o Enfermedad de Membrana Hialina. El tratamiento es propio de cada patología, debemos recordar que el organismo es un todo y es muy importante vigilar la función de todos los órganos y sistema, mantener un buen aporte calórico, ambiente eutérmico, estabilidad hemodinámica asegurarán el éxito en el manejo. SÍNDROME DE ASPIRACIÓN DE MECONIO (SAM) Incidencia La incidencia de SAM ha disminuido en otros países desarrollados con el cuidado prenatal, detección oportuna de las pacientes embrazadas de alto riesgo y el uso adecuado de las normas de resucitación. En EUA la incidencia de SAM es de 2.5 x 1000 nacidos vivos En Europa 1x1000 o 1x2000 nacidos vivos En El Hospital Central Ignacio Morones Prieto en SLP es de 3.8 x1000 nacidos vivos. De acuerdo a las estadísticas efectuadas por diversos autores puede encontrarse meconio en 10-20% de todos los partos, esto aumenta hasta 30% en los embarazos > de 42 semanas. El SAM ocurre en 2-5% de los neonatos que tienen meconio. El 46% requieren asistencia ventilatoria y de estos el 6% fallece. En los neonatos pretermino la incidencia es 5%, la etiología puede ser infecciosa ( listeria ), ya que el reflejo vagal por asfixia aparece hasta las 34 semanas. Antecedentes En nuestro País las mujeres embarazada acuden en un porcentaje aún bajo a control prenatal en las comunidades por lo tanto no se detectan oportunamente los embarazos de alto riesgo. Así que podemos enfrentarnos a este problema al recibir a una mujer embarazada cuando inicia el trabajo de parto y acude a resolución de su embarazo, esto origina verdaderas urgencias obstétricas (embarazo postérmino, cambios placentarios que originan baja reserva fetal), lo que obliga tomar una decisión Médica que trata de dar la mejor solución posible. El otro problema es la falta de una monitorización durante el trabajo de parto no se detectan problemas como compromiso de cordón, presentación anormal sufrimiento fetal agudo por periodo expulsivo prolongado, con presencia de meconio espeso. Las normas de reanimación en estos pacientes con meconio espeso han cambiado, anteriormente todos los neonatos eran aspirados por el Obstetra con una sonda de 10-12 french a nasofaringe e inmediatamente por el Pediatra o Neonatólogo previa intubación endotraqueal. Actualmente se evite la aspiración a traquea en neonatos vigorosos con meconio espeso ya que pude producirse trauma ( laringoespasmo, disfonía y bradicardia) al tratar de intubar a un paciente reactivo, en estudios multicéntricos no se encontró una disminución en el SAM cuando se compararon los grupos aspirados y no aspirados. _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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Así que solamente los neonatos con sufrimiento fetal agudo y asfixia (ausencia de tono o tono disminuido, respiración irregular o apnea y frecuencia cardiaca menor de 100x’) deben aspirarse directamente a la tráquea al nacer antes de iniciar con los pasos habituales de la reanimación neonatal Fisiopatogenia El mecanismo por el cual se produce aspiración de meconio en los neonatos con sufrimiento fetal agudo y que nacen asfixiados ( pálidos, hipoactivos, bradicárdicos, con pobre o nulo esfuerzo respiratorio) es a través del reflejo vagal lo que origina relajación del esfínter anal, salida de meconio, apertura de la glotis y paso de meconio a las vías respiratorias. Los neonatos con SAM generalmente tienen cierto grado de Hipertensión Arterial Pulmonar secundaria a asfixia por lo que debe mantenerse la saturación de oxígeno arriba de 95% o PaO2 100 mmHg. Cuadro Clínico Dificultad respiratoria de acuerdo al grado de aspiración, puede presentarse taquipnea o problema respiratorio grave con Silverman mayor de 5 que amerite de asistencia ventilatoria. Diagnóstico El diagnóstico SAM: se establece por los antecedentes, presencia de sufrimiento fetal agudo y meconio espeso, dificultad respiratoria, Radiografía de tórax con diversos grados de neumonía, la gasometría muestra acidosis respiratoria o mixta. Complicaciones Infecciosas, Neumonía bacteriana agregada, Síndrome de Fuga de Aire: Enfisema Intersticial, Neumotórax 10-20%, Neumomediastino, hipertensión arterial pulmonar ( HAP). Disfunción de Surfactante Pulmonar por la presencia de FNTα, radicales producidos por lo neutrófilos, liberación de fosfolipasa A2, enzimas proteolíticas, bilis,PgE2, Tratamiento Seguir las normas de reanimación ya mencionadas, mantener eutermia, manejo hidroelectrolítico y nutricional adecuado, soporte ventilatorio desde fase I hasta Oxido Nítrico, alta frecuencia oscilatoria, ECMO. Manejo de las complicaciones como fuga de aire, HAP, infección y en los casos de aspiración masiva de meconio reposición de surfactante pulmonar. La controversia en la actualidad es uso de esteroides, amnioinfusión. Pronóstico El 46% requieren asistencia ventilatoria y de estos el 6% fallece. SÍNDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA (SDR) La incidencia de SDR es 14% en pretérmino de 33-34 semanas, 24% en 32 semanas, 27% en 31 semanas, 36% - 30 semanas, 46% en 29 semanas, 55% en 28 semanas, 66% en 26 semanas, en Hospitales de primer mundo donde se cuenta con protocolos como uso de esteroides prenatales antes de las 34 semanas. En el Hospital Central en el 2003, ingresaron 284 pacientes de los cuales 168 fueron prematuros lo que corresponde a 59% de estos 51 ( 30.3%) desarrollaron SDR. Antecedentes Incluyen: trabajo de parto pretérmino, sexo masculino, hijo de Madre diabética descompensada, Cesárea electiva o de emergencia, hermano con SDR, edad materna avanzada, deficiencia de proteína SP-B. Etiología y Fisopatogenia El SDR es causado por deficiencia o disfunción de surfactante pulmonar, la función del surfactante es disminuir la tensión superficial alveolar y prever atelectasias al mantener un volumen residual adecuado. Los componentes principales del surfactante son dipalmitoilfosfatidilcolina, fosfatidilglicerol, fosfatidilinositol, fosfatidiletanolamina. La falta de surfactante origina distensión de las vías aéreas y alveolos que si tiene surfactante y colapso de las áreas sin él, esto produce edema, paso de líquido al espacio alveolar y con los mediadores inflamatorios lo que finalmente lleva a lesión por atelectrauma, biotrauma, volutrauma. _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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El uso de surfactante exógeno administrado en forma temprana evita esta secuencia que finalmente lleva a daño pulmonar crónico. Cuadro clínico Dificultad respiratoria progresiva, con Silverman de 4-5 o más, si se deja a evolución natural el problema se incrementa en las primeras 24 horas, si el SDR es grave la mortalidad es elevada, después de las primeras 48 horas, se inicia la producción de surfactante con mejoría o aparecen las complicaciones. Las complicaciones más frecuentes son: síndrome de fuga (barotrauma), neumonía, lesión pulmonar: atelectrauma, volutrauma, biotrauma, esto lleva enfermedad pulmonar crónica del neonato o displasia broncopulmonar. Diagnóstico Antecedentes, prematurez, cuadro clínico (dificultad respiratoria progresiva). La imagen radiológica varía desde una imagen de vidrio esmerilado fino (colapso alveolar), broncograma aereo, hasta opacidad completa en ambos pulmones, existen 4 grados de acuerdo a la clasificación radiológica. La gasometría muestra diferentes grados de acidosis respiratoria y si el manejo no es adecuado la acidosis puede ser mixta. En las curvas de función pulmonar hay disminución del volumen residual y la curva de volumen presión es plana. Tratamiento Surfactante pulmonar, contamos con 4 en el mercado uno de origen sintético Exosurf y cuatro naturales: Survanta de extracto bovino, Curosurf origen porcino e I Se aplican por medio de sonda de 5 french cortando la punta hasta los cm que este introducida la cánula endotraqueal, después se administra en 4 alícuotas cambiando la posición de la cabeza del neonato, durante su aplicación pueden presentarse complicaciones como: disminución de la saturación, obstrucción de la cánula y si no es precalentado broncoespasmo. De acuerdo al grado de SDR se iniciará el apoyo ventilatorio, puede ser fase I, II, III, IV. Las medidas generales son muy importantes la eutermia, el mantener un equilibrio hidroelectrolítico y nutricional adecuada, ayudarán a la recuperación de este problema. La controversia en la actualidad es uso de surfactante profiláctico, edad gestacional? menos de 28 semanas?, menos de 30 semanas?. Uso de surfactante y CPAP nasal posterior a su aplicación sin necesidad de asistencia ventilatoria fase Χ, actualmente se realizan varios estudios multicéntricos para la sistematización de este manejo. Pronóstico El uso de surfactante en forma temprana, CPAP con mascarilla al momento de la reanimación, uso temprano de CPAP nasal y el resto del apoyo tecnológico utilizado con sentido común disminuyen la mortalidad hasta en 40% en menores de 1 kilo, en países desarrollados TAQUIPNEA TRANSITORIA DEL RECIEN NACIDO (TTRN) Incidencia Incidencia de 3.5 a 4.5 x 1000 Se presenta hasta en un 30% en neonatos obtenidos por Cesárea sin trabajo de parto. El volumen pulmonar en neonatos obtenidos por cesárea es francamente más bajo 17.9ml/k vs. 32.7ml/k de los nacidos por parto. En el 74% de los neonatos que presentan este problema, la dificultad respiratoria se resuelve en las primeras 48 horas. Antecedentes Neonatos obtenidos por Cesárea sin trabajo de parto, Madres asmáticas. Nacimientos en altitudes sobre el nivel del mar elevadas, agonistas β, Fisopatogenia El problema principal en esta patología esta en el aclaramiento de líquido alveolar, la bomba de sodio y potasio es estimulada por α ENaC y bloqueada por amiloride, la hipoxia bloquea los canales de sodio y K en las células tipo II. En los neonatos prematuros esta disminuido el transporte de sodio, la superficie alveolar es menor y complicaciones frecuentes como la sepsis alteran la función de la bomba de sodio y potasio Otros mecanismos involucrados son hormonas tiroideas, estrógenos y progestágenos disminuidos. _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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Cuadro Clínico Taquipnea, respiraciones del orden de 100 a 120x’, a pesar de esto el paciente esta hemodinámicamente estable. La radiografiía muestra datos de atrapamiento de aire y congestión parahiliar, puede observarse líquido en las cisuras. Tratamiento Fase 1 de ventilación, FiO2 de acuerdo a saturación generalmente con casco cefálico, manejo hidroelectrolítico y nutricional, eutermia. Controversias: uso de estrógenos, progestágenos, dopamina, terbutalina. Pronóstico Es importante considerar que estos neonatos tienen un pronóstico favorable sin embargo, la monitorización debe ser igual que cualquier otra patología pulmonar grave, como hipertensión arterial pulmonar, si no se mantienen saturaciones adecuadas. CASO CLINICO Neonato de 3 kilos, 39 semanas de gestación, Madre de 27 años 0+, Gesta 1, control prenatal adecuado, inicia con trabajo de parto, recibió inductores de maduración esquema completo, a las 30 semanas por amenaza de parto prematuro. Nace por cesárea por placenta previa, APGAR de 8-9, Silverman de 4, tiros intercostales +, disociación Toracoadominal +, aleteo nasal +. Quejido inconstante Frecuencia cardiaca de 160x’, frecuencia respiratoria 90x’, se ausculta hipoventilación bilateral. La Rx muestra liquido en la cisura interlobar derecha y el diafragma se aprecia en el 9 espacio intercostal. Cuál sería su diagnóstico? Su manejo? Pronostico? Información a los Padres? ICTERICIA Introducción. La ictericia se presenta en el 60 a 65% de los recién nacidos de término, pueden alcanzar niveles séricos de bilirrubina de 8 mg/dL (“ictericia fisiológica”) dentro de los tres primeros días de vida y una semana en el pretérmino. El 6.1% de los recién nacidos de término pueden alcanzar niveles de 12.9 mg/dL y el 3.1% de 15 mg/dL. Los niveles “normales” de bilirrubina indirecta se han venido modificando y son significativamente mayores ahora que hace algunos años probablemente porque hay una mayor proporción de niños que se alimentan con leche humana. Actualmente se considera 17.5 mg/dL como percentil 95, lo que implica que un recién nacido de 6 días no requiere investigación para establecer porque está ictérico, pero si vigilancia para valorar el incremento o decremento de esta cifra. La ictericia puede entenderse de manera simplista como un desbalance entre la producción y la excreción de la bilirrubina. Aproximadamente 10 a 15% de este grupo pueden tener hiperbilirrubinemia, la cual puede ser multifactorial o hemolítica por incompatibilidad ABO a subgrupos o por anti D (Rh). El concepto de hiperbilirrubinemia implica que no es una situación fisiológica, y que por lo tanto los niveles superan la distribución normal y la bilirrubina, requiere estudio para precisar la causa, ya que potencialmente puede dañar el SNC. Existe otro grupo de recién nacidos ictéricos a expensas de incremento de los niveles de bilirrubina directa, que implica disminución en el flujo biliar o colestasis. En San Luis Potosí, en el Estudio Colaborativo Perinatal que incluyó a 17092 nacimientos, ocupa el 4º lugar en la morbilidad encontrada, de 2562 nacimientos, ingresaron 208 neonatos al área de neonatología, 44.7% de ellos tuvieron ictericia entre otros diagnósticos Definición. Es la presencia de color amarillento en la piel y las mucosas, que se hace más aparente a la presión. Ictericia fisiológica. Se presenta entre el 60 a 70% de los niños normales y en prácticamente todos los niños pretérmino. Su fisiopatogenia es multifactorial, destacándose: a) Producción aumentada de bilirrubina a más del doble por Kg que en el adulto normal, 6 a 10 mg/kg/día, contra 3-4 mg/kg/día en el adulto. _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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b) Limitación en la captación, conjugación y excreción de la bilirrubina por el hígado. La actividad de la difosfoglucoroniltransferasa (UDPGT) es aproximadamente del 1% entre las 30 y 40 semanas de edad gestacional. c) Aumento de la circulación enterohepática, que se incrementa con el ayuno y con la ingesta limitada de líquido y calorías. d) Disminución de la vida media del eritrocito fetal, con destrucción del 1% al 1.4% por día, del total del paquete eritrocitario. e) Aumento de la carga de substancias con anillo pirrólico que no son hemoglobina (proteínas que contiene el grupo hem), que representan hasta el 25% de la bilirrubina. f) Presencia de sangre extravasada, hematomas, equimosis. g) La persistencia del ducto venoso que deriva sangre que no pasa por el lecho hepático y que no se expone a glucouronización por el hepatocito Si alguno de estos factores es persistente o importante, la ictericia fisiológica puede convertirse en hiperbilirrubinemia. Hiperbilirrubinemia. 1. Se considera que un recién nacido tiene hiperbilirrubinemia, cuando las cifras de bilirrubina indirecta es > de 12 mg/dL a las 48 a 72 horas de vida, una definición operativa menciona el rango de 13 a 15 mg que solo presentan el 3% de los recién nacidos normales, en contra de la cifra anteriormente mencionada (12 mg) que se encuentra hasta el 15% de los recién nacidos normales; > de 15 mg/dL en el niño pretérmino a la semana de vida. 2. Un recién nacido, con una cifra mayor a 12 mg/dL, puede considerarse con hiperbilirrubinemia si tiene menos de 48 horas de vida extrauterina. 3. El extremo puede ser un recién nacido que tiene 5 mg/dL de bilirrubina indirecta en sangre de cordón, o 6 mg en sangre periférica antes de las 12 horas de vida, el cual, aún sin tener ictericia, puede requerir un procedimiento terapéutico agresivo como la exanguinotransfusión. También son anormales las siguientes situaciones: 1. La ictericia que se presenta dentro de las 24 horas de vida NO ES una ictericia fisiológica. 2. Cifras de bilirrubina que se incrementan a razón de 0.5 mg/dL/hora en el niño de término o de 0.3 mg/dL/hora en el pretérmino. 3. La ictericia que se prolonga más de una semana en el RN de término o más de dos semanas en el de pretérmino. 4. Neonatos con bilirrubina directa mayor de 1.5 mg/dL. 5. Ictericia moderada con Coombs directo positivo. 6. Historia familiar de anemia hemolítica o de hiperbilirrubinemia en hijo previo, el riesgo se incrementa 3 a 12 veces. Cuadro clínico. Además de la coloración amarillenta de la piel y las mucosas en grados variables, cuando existe hemólisis pueden agregarse palidez, hepatoesplenomegalia y deterioro neurológico variable cuando exista daño del SNC. El criterio de Kramer, es una guía clínica que orienta el momento en el cual deben realizarse exámenes de laboratorio; y eventualmente, puede utilizarse como valoración de la progresión de la misma. Siempre deberá corroborarse con la cuantificación de bilirrubinas. Recordar que los niveles de 6 mg de bilirrubina indirecta no son reconocidos por el 4060% de los observadores. CRITERIO DE KRAMER Zona

INTENSIDAD DE LA ICTERICIA Ictericia Valores de Bilirrubina Indirecta (mg/dl)

I.lLi Limitada a cabeza y cuello II. En tronco superior III. En tronco inferior, muslos IV. En brazos, piernas, abajo de la rodilla V. En palmas y plantas Adaptado de Kramer LI: Am J Dis Child: 118-454, 1969. El criterio de Kramer ya no es confiable una vez iniciada la fototerapia.

Promedio 6 9 12 15 >15


Máximo 8 12 16 18 -

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Estudios de laboratorio en el niño con hiperbilirrubinemia. • • • • • • •

Biometría hemática completa. Grupo sanguíneo y Rh. (madre e hijo) Frotis de sangre periférica (morfología eritrocitaria). Cuantificación de reticulocitos. Determinación de bilirrubina directa e indirecta. Prueba de Coombs directo. Determinación de albúmina sérica.

Ictericia, alta temprana y alimentación al seno materno. Existen dos conceptos de ictericia y alimentación al seno materno. Ictericia por leche humana. Se trata de una prolongación de la ictericia fisiológica, manteniéndose los niveles de bilirrubina indirecta elevados, alcanzando su pico entre la segunda y tercera semana de vida. Solo ocasionalmente alcanza niveles de 20 mg. Afecta a recién nacidos sanos, con buen incremento de peso, que toman exclusivamente leche humana. Solo si los niveles alcanzan la cifra de 20 mg o más, será necesario tratar con fototerapia y descontinuar el seno materno 24 – 48 hs. Se atribuye el incremento de la bilirrubina alguna o algunas substancias en la leche humana y a la circulación enterohepática circulo que se corta con la suspensión transitoria de la misma. En general no se describe toxicidad por bilirrubina en estos niños, aunque eventualmente podría presentarse. Tiene una recurrencia hasta de 70% en hermanos posteriores. La desaparición total del tinte ictérico pude ocurrir entre 6 y 12 semanas postnatales. Ictericia por alimentación inapropiada al seno materno. Con el incremento de la alimentación al seno materno, los programas Hospital Amigo de la Madre y el Niño y el alta temprana (antes de 48 hs.), o muy temprana (antes de las 24 hs.), en los últimos años se han incrementado importantemente los casos de hiperbilirrubinemia grave dentro de la primera semana de vida, que han dado como resultado un resurgimiento del kernictero, entendido como daño al SNC por la toxicidad de la bilirrubina. Se trata de un problema donde existe pérdida de peso igual o superior al 10%, ingesta inapropiada que ocasiona ayuno total o parcial, incremento de la circulación enterohepática, emisión tardía de meconio, que en sinergia pueden explicar el problema. Los estándares de la alimentación optima al seno materno, deben incluir: succión del seno materno dentro de la primera hora después del nacimiento, alojamiento conjunto continuo, más de diez tetadas en 24 hs con duración de 10 a 15 min., 3 o más evacuaciones en 24 hs y más de 6 micciones en el mismo lapso sin recibir suplementaciones de agua, té o solución glucosada. Si se realizan estas medidas, disminuye substancialmente el riesgo de este padecimiento que existe como una entidad real. En nuestro medio de una muestra de 220 recién nacidos sanos en alojamiento continuo con alimentación con leche humana exclusivamente, reingresaron 4 niños dentro de la primera semana con bilirrubina indirecta superior a 18 mg/dL. En otro informe, en un hospital de segundo nivel de nuestro estado, 75% de las admisiones en menores de siete días fueron por hiperbilirrubinemia y uno de cada tres con valores superiores a 20 mg/dL, 50% tuvieron fiebre y la pérdida de peso fue alrededor del 10%. Uno de cada 20 admitidos sufrió kernictero. La edad gestacional es un factor importante para el reingreso por hiperbilirrubinemia grave. Los neonatos de 36 semanas tienen un riesgo 13 veces mayor y los de 36.1 a 38 semanas, siete veces más comparados con los de 40 semanas. Recientemente Buthani ha desarrollado un gráfico para discriminar la población sujeta al riesgo de hiperbilirrubinemia grave en el recién nacido de término con alta temprana. Los neonatos que alcanzan el percentil 95 tienen un riesgo de hasta 40% de desarrollar el problema que se menciona. Incluimos un gráfico que contiene la información de Buhtani y otros autores, ya que como ha quedado expresado, una gran parte de nuestros neonatos caen en el apartado de alta muy temprana (antes de 24 hs.). Se concluye de la información anterior que el problema al que hacemos referencia, se manifestará en el paciente que ya se encuentra en su domicilio, de ahí que sea imperativo que todos los recién nacidos deban de ser traídos a revisión 48 hs después del alta, lo cual requerirá una modificación de la Norma Oficial Mexicana de la Atención del Recién Nacido que establece la primera revisión hasta la semana de edad. Hiperbilirrubinemia por incremento de la bilirrubina directa (colestasis). Debe de considerarse la existencia de colestasis, cuando la cifra de bilirrubina directa es mayor de 10 a 15% de los niveles de bilirrubina directa. _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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Una vez resuelto el problema de hiperbilirrubinemia directa, una cifra mayor de 1.5 mg/dL, obliga a buscar cualquiera de las siguientes causas: • Síndrome de bilis espesa (hasta el 10% de recién nacidos con anemia hemolítica por incompatibilidad ABO y Anti D). • Hepatitis neonatal (incidencia 1:5,000 nacimientos). • Atresia de vías biliares (incidencia 1:10,000 nacimientos). • Deficiencia de alfa-1 antitripsina (incidencia 1:20,000 nacimientos). • Quiste de colédoco. La colestasis puede ser intra o extra hepática.

ICTERICIA HEMOLÍTICA. INCOMPATIBILIDAD ABO. En México aproximadamente el 70% de la población es de tipo O, factor positivo, tipo A 14% y B 10%, y el resto AB, de manera aproximada, de tal forma que hasta el 20% de los embarazos, aproximadamente, pueden ser incompatibles, pero solo la quinta parte de ellos podrá desarrollar hiperbilirrubinemia grave, lo cual puede representar hasta el 3% del universo total de embarazos. El 50% de los casos ocurre en el primer embarazo. El coombs directo positivo tiene una sensibilidad de 40-50%, certifica la presencia de la enfermedad, pero no su gravedad. El coombs indirecto (madre) tiene mejor sensibilidad, pero menos especificidad y un valor predictivo también bajo. Clínicamente se presenta ictericia las primeras veinticuatro horas con incremento rápido, seguido de un periodo en el cual los incrementos son menores, puede haber hepatoesplenomegalia, palidez de acuerdo al grado de hemólisis; sin embargo, la mayor parte de las veces no hay hemolisis grave y por lo tanto ausencia de crecimiento hepático y esplénico. El frotis periférico pueden encontrarse esferocitos, y el recuento de reticulocitos estará incrementado en función de la hemólisis. El padecimiento es ocasionado por la presencia de anticuerpos anti A o anti B que son de la clase IgG, por lo cual atraviesan la placenta, cuando la incompatibilidad se establece en una madre B contra su hijo tipo B, o bien B contra A, por tratarse de anticuerpos IgM y por lo tanto no cruzan la placenta, no se expresa como tal. Incompatibilidad al Rh. (D). La exposición de una madre Rh negativa a los antígenos Rh positivos puede ocurrir en una transfusión, en una hemorragia fetoplacentaria son los responsables de la hemólisis. La prueba de Coombs directo identifica los anticuerpos. En nuestra población el Rh negativo se presenta entre el 7 y 10 % de la población y se calcula 15% de este grupo de mujeres con embarazos con producto Rh positivo. Por lo anterior, se sugiere realizar una prueba de tamiz con prueba de Coombs indirecto a las 28 y 35 semanas de gestación, para si es negativo, aplicar globulina inmune (Rhogam), la cual deberá de repetirse dentro de las primeras 48-72 hs después del nacimientos del bebé, si es Rh positivo. El feto afectado de este problema puede tener una evolución catastrófica que lo lleve a hidrops fetal y muerte. El control del embarazo de una madre isoinmunizada requiere de amniocentesis para vigilancia de la bilirrubina fetal utilizando el gráfico de Lilley modificado por Senties. El seguimiento ultrasonográfico para la detección de hidrops temprano y la transfusión intrauterina. La exposición de una madre Rh negativa a los antígenos Rh positivos puede ocurrir en una transfusión, en una hemorragia fetoplacentaria o en un aborto. La producción de anticuerpos IgG que atraviesan la placenta son los responsables de la hemólisis. La prueba de Coombs directo identifica los anticuerpos. Prevención y tratamiento del niño con hiperbilirrubinemia. Fototerapia. La fototerapia constituye un método de profilaxis y de terapéutica en el niño con hiperbilirrubinemia. Debe de tenerse en cuenta, que se trata de un tratamiento sintomático y que no resuelve el problema de fondo, el cual debe de ser establecido. El fundamento de la fototerapia es la fotoisomerización de la bilirrubina indirecta por la luz en el lecho vascular de la piel. La longitud de onda que tiene mayor efecto está alrededor de 450 nm, que es el espectro de la luz azul. La efectividad de la fototerapia depende de la longitud de onda utilizada, la intensidad, lo cual a su vez tiene relación con la distancia a la que se coloque. El dispositivo tradicional que utiliza 6 barras de luz de día, alcanza intensidades de 6 a 12 µw/cm 2 , la fototerapia halógena tiene una intensidad de 20 µw/cm 2, los nuevos dispositivos que utilizan fibra óptica y diodos eléctricos, pueden incrementar hasta 200 µw/cm 2. _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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Cuando iniciar la fototerapia. Depende de los valores de la BI, de la edad gestacional y el peso y la edad postnatal: Peso del RN Valor de BI BI en caso de RN con riesgo elevado* <1000 gm 1000-1249 1250-1449 1500-1999 2000-2499 >2500 gm

11 13 15 17 18 20

8 10 13 15 17 18

*RN con riesgo elevado: - Peso bajo al nacimiento. - Apgar<3 a los 5 min. - Pa02 <40 durante más de 2 h. - Hipotermia durante más de 4 h. - Acidosis importante. - Enfermedad hemolítica. - Sepsis/meningitis. - Hemorragia intracraneana. - Encefalopatía hipóxico-isquémica. - Albúmina total < de 4 g/dL. Criterios para descontinuar la fototerapia. 1. en los neonatos de término, cuando se tengan por lo menos dos valores de BI en disminución y dentro de los valores considerados como “fisiológicos”. 2. cuando haya una disminución de por lo menos dos miligramos por debajo de la cifra con la cual se inició. 3. cuando han desaparecido los factores responsables del incremento de la bilirrubina indirecta. Debe tomarse en cuenta lo siguiente: - El neonato debe de permanecer completamente desnudo. - Proteger sus ojos y revisar los mismos en busca de infección cada 4 hs. - Verificar que la protección ocular no obstruya las narinas. - Cambiar de posición cada dos horas. - Vigilar la temperatura cada hora, para identificar hipo o hipertermia. - Indicarla de manera continua con suspensiones para alimentar al bebé. - Considerar el aumento de las pérdidas insensibles y reponerlas con el siguiente esquema: aumentar 15 a 20% de los requerimientos basales de líquidos ó 0.5 ml/kg/hora si pesa menos de 1.5 kg ó 1 ml/kg/día si pesa más de 1.5 kg. - Verificar que los niños cercanos al que recibe la fototerapia, no se expongan a ésta, especialmente los ojos. Exanguinotransfusión. Es un procedimiento de riesgo elevado; por lo que se practicará después de una valoración individualizada y juiciosa que incluya la opinión del médico residente de mayor jerarquía y la del médico adjunto del servicio. Criterios: -

Hemoglobina del cordón umbilical < 11 gm/dL. Bilirrubina indirecta del cordón > 5 mg/dL. Incrementos de BI mayores de 0.75 a 1 mg/dL/h. Rápida progresión de la anemia a pesar de un control satisfactorio de la ictericia. En hidrops fetal, puede requerirse exanguinotransfusión parcial con paquete globular para corrección rápida de la anemia. Neonatos con datos de Encefalopatía hiperbilirrubinémica.

Los criterios anteriores son aplicables a neonatos con Enfermedad Hemolítica (Incompatibilidad ABO, Anti D). _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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Exanguinotransfusión. -

El procedimiento deberá realizarse en el Servicio de Neonatología, en una cuna de calor radiante con servocontrol. - Tipo de sangre a usarse: De acuerdo al tipo sanguíneo y Rh de niño y madre se escogerá la sangre que debe administrarse (ver cuadro). Selección del tipo de sangre del donador Madre Hijo Donador Tipo Rh (D) Tipo Rh (D) Tipo RH (D) OO+ OAA+ A-OBB+ B- u OABAB+ AB- u OAoB O+ A o B- u O OA o B+ OO+ A o B+ O+ A+ B+ PG*O+RCP+B+ B+ A+ PG+RCP A+ O+ A o B+ PG O + RCP del grupo del niño *paquete globular. +reconstituido con plasma. Tomado de: Jasso, GL.: Neonatología Práctica. 4ª. Ed. El Manual Moderno, S.A. de CV. México, D.F. 1995, PÁG. 213. -

La sangre deberá ser de menos de 48 hs de extraída. Hematocrito de la persona donadora: alrededor de 40%. La cantidad de sangre para el recambio será 2 veces el volumen sanguíneo. Ej. Neonato de 2 kg.- 80 ml X 2 = 160 ml. X 2 = se requieren 320 ml de sangre para realizar el procedimiento.

Recordar que con un recambio se remueve el 63% del volumen circulante, con 2 recambios el 87% y con tres recambios el 95% por lo anterior siempre se prefieren sólo dos recambios. Estudios de laboratorio. Preexanguíneo: Hb. y Hto., determinación de glucosa, calcio, gasometría, bilirrubinas, hemocultivo. Postexanguíneo: Hb., Hto., plaquetas, electrolitos, glucosa, calcio, bilirrubinas, hemocultivo. Técnica. - Debe contarse con una persona que auxilie en el procedimiento y que además lleve una cuidadosa anotación de los volúmenes de sangre extraídos y administrados, así como de los signos vitales registrados en una hoja especial. - El bebé deberá estar en ayuno 2 ó 3 hs antes de efectuar el procedimiento. - Aspirar contenido gástrico con sonda orogástrica y dejarla colocada y abierta durante todo el procedimiento. - Inmovilizar las cuatro extremidades y de ser posible colocarle en un bebe-fix. - Aseo quirúrgico cuidadoso de la zona del cordón umbilical con Clorhexidina (Hibiscrub) o Isodine. - Colocar campos quirúrgicos para aislar el campo operatorio. - Cateterizar vena umbilical con catéter con línea radio-opaca tipo argyle No. 3.5 Fr., es mejor desecar vena sin efectuar el corte completo del cordón a ras de la piel, en éste último caso es conveniente poner una jareta con seda atraumática 00 para control del sangrado. - El procedimiento no debe durar más de 90 minutos. - Recambios según el peso del neonato: < 1500 g 5 ml de recambio cada vez. 1500-2500 g 5 a 10 ml. >2500 g 10 a 15 ml. - por uso de sangre citratada administrar 1 cc (100 mg) de gluconato de calcio al 10% diluido, lento, por cada 100 ml de recambio. Esta medida es controversial. - Realizar determinación de glucosa con tira reactiva y glucómetro durante el procedimiento por lo menos en dos ocasiones. _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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-

Vigilar temperatura y siempre que sea posible, verificar con monitor frecuencia cardiaca, saturación de oxígeno y presión arterial no invasiva. Si el procedimiento se ha realizado por un problema hemolítico, siempre quedará un remanente de anticuerpos por lo cual teóricamente continuará hemolizando, por lo anterior es prudente dejar un remanente positivo para evitar anemia. El “rebote” de las cifras de bilirrubina puede esperarse 4 a 6 hs después del procedimiento.

Advertencia: Si el neonato presenta deterioro durante la ET, es preferible suspenderla hasta estabilizar al paciente. Medidas postexanguinotransfusión. - Ayuno por 24 hs. - Determinación de exámenes de laboratorio 6 hs después de terminado el procedimiento. - Colocar en fototerapia. - Vigilar signos vitales. Diagnóstico diferencial entre la incompatibilidad por Rh y por ABO Rh ABO Grupo sanguíneo Madre Negativo 0 Niño Positivo AoB Tipo de anticuerpo Incompleto Inmunitario Aspectos clínicos: Afección primer año 5% 40 a 50% Gravedad predecible en embarazos subsecuentes Habitual No Óbitos o hydrops Frecuentes Raros Anemia intensa Frecuente Raras Grado de ictericia +++ + Hepatosplenomegalia +++ + Exámenes de laboratorio: Prueba de Coombs directa + +0 Anticuerpos maternos Siempre presentes No son constantes Esferocitos 0 + Tratamiento: Medidas generales Sí No Exanguinotransfusión Aproximadamente Aproximadamente (Frecuencia) 2/3 1/10 Rh negativa Tipo O Tipo de sangre del donador (antígeno Específico) Rh igual al niño Frecuencia de anemia tardía Frecuente Rara HIPERBILIRRUBINEMIA. El concepto de la misma es dinámico y como lo hemos anotado, se ha modificado por el consumo de leche humana, el alta temprana. Para decidir si un neonato tiene hiperbilirrubinemia debe de considerarse con precisión los antecedentes, la vida postnatal en horas y la cuantificación de las bilirrubinas; esos datos deberán de verificarse en un gráfico apropiado (figura) o en cuadro ( ) y decidir en consecuencia. Tomar en cuenta si se trata de un recién nacido de término o pretérmino y si está sano o enfermo, si tiene incompatibilidad de fondo y si se encuentra isoinmunizado o no. Solo en función de lo anterior se decidirá si existe un problema que compromete al bebé. Es fundamental también establecer el incremento horario de la bilirrubina que no ayudará en la toma de decisiones. IMPLICACIONES GENETICAS EN EL NIÑO ICTERICO La predisposición genética más común es la limitación en la entrada de la bilirrubina al hepatocito y disminución moderada de la actividad de la UDPGT, que se asocia a repeticiones TA en la región promotora del gen respectivo. _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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Existen variaciones raciales, sugiriendo que este polimorfismo contribuye en las variaciones del metabolismo de la bilirrubina. En asiáticos se ha identificado otra mutación G71A que explica que el 20% de los mismos tenga tendencia a hacer hiperbilirrubinemia grave. El Sde. de Gilbert, que normalmente es una condición benigna que afecta hasta el 5% de los adultos, se asocia a una disminución de la actividad de la UDGPT, la alteración se localiza en el gen que codifica la enzima y consiste en siete repeticiones TA en lugar de las seis normales. DEFICIENCIA DE GLUCOSA 6 FOSFATO DESHIDROGENASA En la deficiencia de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa es una de las deficiencias enzimáticas más comunes, afectando especialmente la población de la región mediterránea y africana, se considera que entre el 11 y el 13% de los afroamericanos tiene esta alteración. Estudios de población en México han informado hasta 4.5% en algunas regiones, especialmente los estados con mayor presencia de población negra, costas de Guerrero y Veracruz. En San Luis Potosí no sabemos la prevalencia del problema, pero como tal existe, prueba de ello son dos casos de fabismo y una crisis hemolítica en un lactante pequeño asociada a metamizol ingerido a través de la leche materna. Los deficientes de esta enzima no necesariamente deben de tener hemólisis para manifestar hiperbilirrubinemia, se ha considerado que el problema central es la eliminación anormal de la bilirrubina. La asociación de la deficiencia de glucosa seis fosfato deshidrogenasa más Sde. de Gilbert. La determinación de bilirrubina sérica o por bilirrubinómetro transcutáneo refleja la interrelación entre la capacidad excretoria, la carga de bilirrubina tanto intravascular como extravascular y la circulación enterohepática.

INCREMENTO HORARIO DE LA BILIRRUBINA, PERCENTIL 95 Aproximadamente el 40% de los neonatos de término sanos pueden desarrollar hiperbilirrubinemia grave si alcanzan el percentil 95. Por debajo de esta cifra el percentil 75, solo 13%. Bhután V Pediatrics 2001;108, 31-39. TIEMPO (Hs)

BT

(mg) 18 24 30 36 42 48 54 60 66 72 78 84 90 96 104

6.9 7.8 9.4 11.1 12.3 13.2 14.2 15.2 15.5 15.9 16.5 16.7 17.2 17.4 17.5


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115 17.6 120 15.8 A partir de este momento se estabilizan las cifras hasta las 168 hs de vida. HIPERBILIRRUBINEMIA. El concepto de la misma es dinámico y como lo hemos anotado, se ha modificado por el consumo de leche humana, el alta temprana. Para decidir si un neonato tiene hiperbilirrubinemia debe de considerarse con precisión los antecedentes, la vida postnatal en horas y la cuantificación de las bilirrubinas; estos datos deberán de verificarse en un gráfico apropiado (figura) o en (cuadro ) y decidir en consecuencia. Tomar en cuenta si se trata de un recién nacido de término o pretérmino y si está sano o enfermo, si tiene incompatibilidad de fondo y si se encuentra isoinmunizado o no. Solo en función de lo anterior se decidirá si existe un problema que compromete al bebé. Es fundamental también establecer el incremento horario de la bilirrubina que no ayudará en la toma de decisiones. Incompatibilidad al Rh. (D). El feto afectado de este problema puede tener una evolución catastrófica que lo lleve a Hidrops fetal y muerte. El control del embarazo de una madre isoinmunizada requiere de amniocentesis para vigilancia de la bilirrubina fetal utilizando el gráfico de Lilley modificado por Senties, el seguimiento ultrasonográfico para la detección de hidrops temprano y la transfusión intrauterina. La determinación de bilirrubina sérica o por bilirrubinómetro transcutáneo refleja la interrelación entre la capacidad excretoria, la carga de bilirrubina tanto intravascular como extravascular y la circulación enterohepática. OTRAS ALTERNATIVAS EN EL TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE LA HIPERBILIRRUBINEMIA. METALOPROFIRINAS.- Se trata de análogos sintéticos del hem actuan por competencia en la enzima hem-oxigenasa y por este mecanismo disminuyen la producción de bilirrubina. Debe de tomarse en cuenta que la hem-oxigenasa es una enzima implicada en el stress oxidativo, en la producción de CO, que es un potente neurotransmisor como vasodilatador y la bilirrubina que tiene propiedades importantes como antioxidante, lo cual sugiere que su actuación va más allá de las modificaciones del hem y el mantenimiento de las reservas de hierro. En la actualidad la administración de metaloporfirinas debe de considerarse en fase experimental, a pesar de que ya existen informes clínicos. CO ESPIRADO.- Ya que la única fuente de producción del organismo es el metabolismo de la molécula del hem, su medición nos dará una información sobre la tasa de producción de la bilirrubina, lo cual puede ser particularmente importante para discriminar aquellos recién nacidos que tienen hemólisis. Sin embargo, es una cohorte de 1895 recién nacidos realizando mediciones simultáneas de bilirrubina sérica y de CO espirado, no incrementó la predicción de la simple cuantificación de las bilirrubinas; por otro lado, si agrega información sobre la posible sobreproducción de la misma. DEFICIENCIA DE G6PD y SDE. DE GILBERT.- La enzima G6PD juega un papel muy importante en la protección celular contra el daño oxidativo ya que participa en el proceso de reducción del gutation. El glutation solo es efectivo cuando se mantiene en su forma reducida y debe de ser continuamente regenerado de su forma oxidada; esta regeneración utiliza iones de hidrógeno obtenidos de la forma reducida del NADPH que se forma de NADP, reacción que es catalizada por la G6PD, como primer paso de la vía de la hexosa monofosfato. Los eritrocitos son las principales células expuestas al daño oxidativo por transportar el oxígeno y porque la única fuente de NADPH es la vía de la hexosa monofosfato, por ser células de mitocondrias. Una complicación común de la deficiencia de G6PD en hiperbilirrubinemia por hemólisis en el periodo neonatal, la hemólisis puede ser desencadenada por metabolitos de las habas a través de la leche humana y por la asociación con infecciones virales banales. Sin embargo, algunos de estos neonatos sin evidencia de hemólisis pueden manifestar hiperbilirrubinemia lo que obliga a pensar en una conjugación disminuida de la bilirrubina. El Sde. de Gilbert es un padecimiento benigno que afecta del 5 al 10% de los adultos y se caracteriza por ictericia que se exacerba con el ayuno permaneciendo las PFH normales. La actividad de la glucouroniltransferasa se encuentra disminuida hasta un tercio de lo normal. La base genética de este problema se encuentra localizada en el promotor del gen que codifica la enzima UGT 1A1, que contiene dos pares de bases adicionales (TA) en el elemento TATAA del promotor, en lugar de las seis repeticiones del TA la variante contiene siete, los individuos con Sde. de Gilbert son homozigotosa para esta variante del promotor.


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La presencia de la deficiencia de G6PD parece ser crucial para la manifestación del efecto icterogénico del Sde. de Gilbert, constituyéndose en el ejemplo clásico de cómo un polimorfismo genético benigno combinado puede ser el responsable de una enfermedad. FENOBARBITAL.- Es un inductor enzimático inespecífico que aumenta la actividad de la UDPGT administrado tanto prenatal como posnatalmente. Las dosis usadas varían de 5 a 10 mg por kg y su efecto se logra entre el tercer y quinto día de su administración. Nosotros lo usamos de manera muy selectiva y como una prueba discriminatoria de aquellos niños con sospecha de Sde. de Crigler-Najjar. EFECTO TOXICO DE LA BILIRRUBINA (KERNICTERO) La bilirrubina produce daño celular general, especialmente del SNC, inhibe las enzimas mitocondriales y puede interferir con la síntesis de EDA, o bien, inducir ruptura del mismo e inhibir las síntesis proteína y la fosforilación. La bilirrubina tiene afinidad por la membrana lipídica e inhibe la captación de tirosina que interviene en la transmisión sináptica; inhibe la función de los receptores de los canales iónicos del N-metil-D-aspartato, lo cual sugiere que puede interferir con las señales excitatorias y bloquear la conducción nerviosa. Como parte de su actuación en otros sitios del organismo, puede alterar el intercambio iónico y el transporte de agua a las células renales, lo que explica en parte el edema de la encefalopatía hiperbilirrubinémica. Los efectos neurotóxicos de la bilirrubina están influenciados por la concentración y duración de la exposición. Las concentraciones séricas de la bilirrubina no aportan una estimación real de la producción de la bilirrubina, de las concentraciones tisulares o las concentraciones de la bilirrubina ligada a la albúmina. El kernictero se ha detectado en el 8% de los neonatos con incompatibilidad de Rh cuando las cifras son de 19 a 24 mg/dL, 33% con concentraciones de 25 a 29 mg/dL y 73% con cifras de 30 a 40 mg/dL. Se ha implicado recientemente a la p-Glicoproteína que es una trasportadora dependiente de ATP y que transloca una gran variedad de substancias a través de las membranas biológicas, como implicada en la entrada de la bilirrubina al SNC a través de la barrera hematoencefálica. Se debe de tener en cuenta que la acidosis, la circulación de endotoxinas y el factor de necrosis tumoral alfa han mostrado efecto citotóxico con la presencia de la bilirrubina indirecta demostrado plenamente en el laboratorio, este factor es el que entra en juego cuando se valora la hiperbilirrubinemia en un paciente que está infectado. CLASIFICACION CLINICA DEL KERNICTERO FORMA AGUDA Fase I.- (Primeros uno o dos días). Succión pobre, estupor, hipotonía, convulsión. Fase 2.- (2 a 7 días). Hipertonía de músculos extensores (retrocolis), opisto-fiebre. Fase 3.- (Después de la primera semana). Hipertonía. FORMA CRÓNICA. Primer año.Después del primer año.

Hipotonía, reflejos osteotendinosos profundos presentes, reflejo, retraso en el desarrollo. Coroatetosis, balismo, temblores, desviación de la mirada hacia arriba, sordera neurosensorial. FOTOTERAPIA Y EXANGUINOTRANSFUSION EN EL PRETERMINO DE BAJO Y EXTREMADAMENTE BAJO PESO PESO 500 a 750 mg 751 – 1000 mg 1001 – 1250 mg 1251 – 1500 gm

FOTOTERAPIA

EXANGUINOTRANSF.

5 – 8 mg/dL 6 – 10 mg/dL 8 – 10 mg/dL 10 – 12 mg/dL

12 – 15 mg/dL más de 15 mg/dL 15 – 18 mg/dL 17 – 20 mg/dL

Clinic in Perinatology 2000:27;1,171-179 DIAGNOSTICO DE LA ETIOLOGIA DE LA HIPERBILIRRUBINEMIA ESTABLEZCA DX DE

_________________________________________________________________________________ HIPERBILIRRUBINEMIA www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

PRUEBA DE COOMS

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ABLACTACION Historia. Sorano de Efeso quien había estudiado en Alejandría.Se estableció en Roma entre los años 110 y 130 dc. Este médico escribió una obra acerca de los neonatos que tituló (conpendium) en ella decía al nacer el niño debe descansar y no recibir alimento al menos por dos días, después de esta pausa se le puede dar algo, pero nunca mantequilla ya que esta es difícil de digerir y perjudicial para el estómago, darle un poco de miel de abeja es recomendable Durante los primeros 20 días de vida la leche materna es como regla impropia para ser consumida por el niño; es espesa cremosa y difícil de digerir. Una buena nodriza en preferible. OSCURANTISMO. Durante la historia dominada por la cultura Bizantina. Oribazio ( 325 a 403 dc) señalaba la miel es el primer alimento natural su dulzura es atractiva, y purga el intestino del meconio que aún tenga. La carne es mala para los niños, también lo son las sopas espesas que favorecen la formación de flemas. _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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RENACIMIENTO. Por espacio de casi quince siglos la práctica de la ablactación conservó las particularidades de la cultura de los pueblos antiguos, mientras los escritos de Avicena (SIGLO X1) Preservaban sin cambio alguno los conocimientos de Hipócrates, Galeno y Sorano.En 1473 aparece uno de los primeros textos de pediatría escrito por Bartolomeo Metlinger.En este libro el autor copilo las prácticas y creencias de los niños germánicos. ¨Los niños deben ser alimentados solo con leche y papillas de cereales hasta que les brote el primer diente. Uno puede entonces darles alimentos más fuertes, pan suavizado con leche, caldo de carne y chicharo y cuando son mayores pueden dárseles pequeñas cantidades de carne desgrasada, bien cocida y en trozos diminutos. Recordando que mucha carne favorece el crecimiento de lombrices. EXPANSIÓN DEL CONOCIMIENTO Y LAS ARTES. Durante los siglos XV11 y XV111.En los países europeos acontecen un escenario de actitudes inhumanas hacia los niños. En este lapso se multiplican los bebés abandonados a la puerta de los templos de Londres y París.Muchos de estos niños eran hijos de madres jóvenes que se valían del embarazo para poder servir de nodrizas, en el seno de familias pudientes. Los niños abandonados que sobrevivían a los perros y puercos de la calle, eran ubicados en orfanatoríos y hospitales creados por frailes y ordenes religiosas, como los fundados en México por Pedro de Gante y Vasco De Quiroga.Su destino no eran menos crueles, se menciona de en París de 2000 internados antes de tres meses habían fallecido 1500.Ordinariamente la causa del fallecimiento de estos niños estaba relacionada con enfermedades infecciosa y mala nutrición. En 1698 Ettmuller relata como las enfermeras llevaban a la boca los alimentos, los masticaban y mezclaban con saliva para después llevarlo a la boca de los niños. De esta manera contribuían a la degradación de los alimentos que contienen almidones por la presencia de amilasa salival. Esta costumbre es muy antigua y actualmente en algunas culturas aún se usa ( polinesios y amazónicos)Las papillas y panadas que se usaban en la alimentación de los niños pobres fuero luego recomendadas por los médicos en el siglo XV111, para preparar el destete. Al final del siglo Claubry escribía las papillas y panadas el peor alimento que se ha dado a los niños y ha sido la causa de muerte y de ser niños achacosos para toda la vida. ERA CIENTÍFICA. En las postrimerías del siglo XV111.El mundo estaba urgido de cambios: se había llegado a una situación intolerable. De 10,272 lactante admitidos entre 1775 y1796 a un hospital de Dublín, unicamente 45 habían sobrevivido es decir 99.7 % habían fallecido, la causa de muerte decía “ fallecido por desear leche de pecho”. Iniciándose la era científica de la alimentación de los niños, iniciando esta etapa. Michel Undrewood en 1784.Este médico inició con el elemento químicos que tenia a la mano la comparación de la leche humana con la de los animales mamíferos, los resultados le indicaron que la leche de vaca era la que mejor podía sustituir a la leche materna. En los muy pequeños y enfermos la leche de asno era la mas adecuada, también sugirió hervir la leche y diluirla con agua de cebada pesar de desconocer el papel patógeno de los microorganismos y la carga de solutos que ofrece al riñón del niño este alimento. EL SIGLO DECIMONÓNICO. En el siglo X1X retorna el interés al pecho y se incorpora la costumbre de ofrecer a los niños cocciones acuosas de cereal desde una temprana edad. Las papillas con agua aún eran usadas, pero además se introdujeron en las alimentaciones cereales como avena, arroz o cebada todos cocidos en leche, estos eran proporcionados a los niños desde el primer mes de edad. Pero en EE.UU. era usual leche hasta que brotara el primer diente. EL PASADO RECIENTE. La primera edición del texto de pediatría escrito por Enmemett Holt en 1899 que por media centuria fue lectura obligada entre los pediatras norteamericanos, decía: dar leche solamente hasta los 8 o 9 meses de edad a esa edad recomendaba dar jugo de carne, empezando con cucharadita diariamente e ir subiendo hasta 4 a 6 cucharadita al día alrededor de los 12 meses de edad. También cebada, trigo, maíz o féculas de raíz y recomendaba dar tres cucharaditas de estos cereales a partir de los 10 meses. En 1940 E Holt y R.McIntosch sugiere introducir el jugo de naranja desde la primera semana, proporcionando una cucharadita al día e ir aumentado diariamente hasta dar el jugo de una naranja. La introducción de cereales precocidos preparados por la madre era una practica recomendada a partir de los 4 meses. Se aconsejaba introducir alimentos sólidos y semisólidos a partir de los 4 a 6 meses. Tal sugerencia no correspondía con la realidad, en una encuesta hecha a 2000 pediatras que ejercían en Norteamérica EN 1954,se encontró que 66 % de los niños que estos atendían recibían alimentos sólidos a los 2 meses y prácticamente todos los bebes ( 99%) los consumían al cumplir 3 meses. Un año antes de realizada esta encuesta. Sactektt que recomendaba ablactar al niño a las 48 a 72 hrs. Después del nacimiento.Como resultado de esta anarquía la academia americana de pediatría integró en 1955 un comité de nutrición integrado por varios profesionales de la medicina y nutrición y en 1958 publicó sus recomendaciones acerca de la ablactación. LA TECNOLOGÍA Y LOS ALIMENTOS PARA NIÑOS. Durante las guerras napoleónicas fallecían miles de soldados por escorbuto y desnutrición, y el gobierno francés ofreció un premio a quien ideara un método para preservar los alimentos que fueran hacer consumidos por el ejército y la armada. Nicolás Appert se hizo acreedor al premio otorgado en 1809.Este chef, genio en la preservación de alimentos, sugirió sellar en forma Hermética botellas en la que se hubieran colocados los alimentos previamente cocidos ( carnes, vegetales, frutas. Propuso sumergir las botellas en un recipiente con agua puesto al fuego; después de permanecer en el agua hirviendo _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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por un lapso determinado, el recipiente se retiraba del fuego y las tapas de las botellas se cerraban herméticamente. Medio siglo después Pasteur Descubrió que el tratamiento térmico es un método seguro para eliminar las bacterias que pudieran existir en el alimento. Los cereales precocidos han sido importantes en la historia para la alimentación del niño. La tecnología moderna para los cereales para niños fue ideada en 1933 por Alan Brown del hospital del niño de Toronto.Desde que apareció en el mercado con el nombre de “pablum” ha sido sinónimo de los cereales parcialmente hidrolizado, precocidos, estériles. En los años 20 se inicia la comercialización de vegetales y frutas enlatadas para la alimentación de los niños. En 1955 y1963 se hizo el cambio de alimentos enlatados a frasco de vidrio. Los últimos alimentos introducidos al mercado son los jugos. CRECIMIENTO Y DESARROLLO. Es bien sabido que el crecimiento corporal del niño y el desarrollo de sus habilidades psicomotrices, cobran especial notoriedad durante el primer año de vida. En ninguna otra etapa del ciclo postnatal, la velocidad del crecimiento sobrepasa los logros obtenidos durante este lapso; en 12 meses el niño triplica su peso y duplica su talla, así como un acelerado desarrollo neurológico. Estos cambios le permiten habilidades motrices y perceptivas así como su lenguaje va evolucionando y la convivencia familiar y aprende reglas de conducta y va incorporándose a la dieta familiar y de acuerdo al grupo étnico. INFLUENCIA CULTURAL. En algunas culturas para enmendar la inmadurez fisiológica de los niños es costumbre que las madres mastiquen los alimentos antes de dárselos a los bebés con objeto de que los alimentos ricos en almidones sean expuestos a la acción de la amilasa salival de la madre iniciando de esta manera su hidrólisis. Los alimentos algunas culturas lo clasifican como “ ligeros, pesados, fríos y calientes “ Por otro lado el huevo, carne de puerco y algunas leguminosas son alimentos prohibidos en la alimentación de los niños lactantes. INMADUREZ BIOLÓGICA. (Inmadurez neuromuscular)- A diferencia del reflejo de succión que este presente desde podo antes de la vigésima semana de la gestación y se encuentra plenamente desarrollado cuando el niño nace, el desarrollo que le permite mantener la cabeza erguida y deglutir alimentos de consistencia diferentes a la leche, alcanza su madurez entre los 4 a 6 meses. En la medida en que el niño evoluciona se incorporan movimientos de las manos, brazos y el tronco, para culminar con la manipulación de la cuchara después del año de edad. Antes de la 12 semana de vida es fácil apreciar la dificultad que manifiestan los niños para deglutir los alimentos sólidos esta edad los niños tratan las papillas como si fueran alimentos líquidos, el alimento se escurre por la comisura de los labios. Por otro lado el reflejo de ” protrusión “mediante el cuál los niños empujan con la lengua todo lo que se aproxima a sus labios y que constituye también impedimento para la alimentación con cuchara, desaparece alrededor de la 12 semana. A los 4 meses ha desaparecido el reflejo de protusión de la lengua. Esto permite sugerir que la ablactación puede iniciarse a los 4 meses. INMADUREZ RENAL- En el primer semestre de vida las funciones fisiológicas del niño avanzan rapidamente, en este lapso el niño podrá recibir poco a poco la cantidad de proteínas sin que los solutos que estos generan ocasionen problemas a su función renal. Durante los primeros meses la concentración de proteínas y algunos minerales en la leche humana, permiten a su riñón funcionar sin ningún problemas sin embargo cuando el niño es alimentado con leche de vaca, el niño precisa de un volumen extra de agua “ si ha esto se agrega la carga de solutos de las papillas, carnes, huevo etc.” Que las madres dan a una temprana edad, el riñón puede estar trabajando en los límites de su capacidad funcional. INMADUREZ GASTROINTESTINAL. La inmadurez del tracto digestivo en el deficiente desarrollo de las enzimas responsables de la degradación de los almidones. Aunque la amilasa salival este presente en el neonato, la actividad hidrolítica de la amilasa pancreática no existe o esta muy reducida en el primer semestre de la vida; Es preciso que transcurran algunos meses para que alcancen la potencia hidrolítica del adulto. Como se sabe esta enzima es indispensable para la digestión de los cereales y alimentos que contienen féculas. Entre el cuatro y sexto mes de vida esta enzima aparece en el intestino auque su actividad aún es limitada. Cuando los cereales se introducen tempranamente en la alimentación, el organismo del niño pone en juego otras enzimas para la digestión de los almidones; en tales circunstancias intervienen la actividad de la amilasa salival y las glucoamilasas presentes en la superficie externa de las células epiteliales de la mucosa intestinal, pero estas enzimas son isuficientes para digerir grandes cargas de almidones. Durante el primer semestre de la vida el intestino del niño es altamente permeable al paso de macromoléculas potencialmente antigénicas. ( Huevo, trigo leche. RIESGOS DE LA ABLACTACIÓN TEMPRANA. Las desventajas fisiológicas del tracto digestivo y el deficiente desarrollo neuromuscular del niño, son ordinariamente, imperceptibles para los padres, y los médicos están tan atentos de seguir el crecimiento y desarrollo de los niños que tampoco lo perciben. Es importante reconocer que la inmadures neuromuscular puede dar problemas asociados a la deglución de alimentos semisólidos. No es raro que los niños ablactados antes de los 4 meses presenten accesos de tos a los momentos de ser alimentados y correr riesgo de bronco aspiración. _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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OBESIDAD. Por otro lado a las 8 semanas de vida cuando el niño no puede espresarse, prácticamente es “ empacado con alimento “ al arbitrio de su madre condiciones de madurez neuromuscular, si los lactantes han satisfecho su hambre y observan que la cuchara se aproxima a sus labios, cierran la boca y voltean la cabeza. La obesidad tiene cierta relación con ablactación temprana y esto puede coaccionar sobrepeso. Por otro lado en el primer trimestre de vida el tejido adiposo aún esta creciendo por ( hiperplasia) por multiplicación célular. Es por esa razón que la sobrealimentación en una época temprana de la vida promueve una mayor producción de células adiposas ( adipositos), lo que se traduce en el niño en un riesgo potencial de obesidad en su vida futura. CARGA RENAL DE SOLUTOS. La inmadurez renal que impide al neonato concentrar la orina con las eficiencias que lo hace un preescolar o un adulto, es superada ofreciéndole un volumen generoso de agua siempre que la dieta que consume sea alta en proteínas. De no hacer esto, si ocurre un aumento en el volumen de pérdida extrarrenal de agua como en los episodios de diarrea, el riesgo de deshidratación hipertónica es alto. DEFICIENTE ABSORCIÓN. Cuándo algunos alimentos son ofrecidos en exceso, el mecanismo alterno no son suficientes para corregir la deficiencia en la actividad de la amilasa pancreática. Por lo que los alimentos son degradados en forma inadecuada y consecuentemente mal aprovechados gran parte de de estos se eliminan en las heces y eventualmente puede causar diarrea de evolución prolongada. ALERGIA. La relativa permeabilidad de la mucosa intestinal al paso de proteínas altamente antigénicas, representa de riesgo de alergia alimentaria, sobre todo en los niños cuyos padres y hermanos tienen antecedentes de alergia. LA ABLACTACIÓN RAZONADA. Es lógico que la ablactación obedece a la necesidad generada por la velocidad de crecimiento del niño, la que ya no puede ser sustentada con el aporte de nutrimientos que le provee la leche de la madre ola formula. La practica razonada de la ablactación implica tomar en cuenta el grado de evolución neuromotriz que ha logrado el bebé, lo que se puede identificar por algunas habilidades, como: mantener erguida la cabeza y el control de ésta, abrir la boca al on aproximarse la cuchara y no rechazarla con la punta de la lengua. Con estas habilidades como indicadores de madurez, cabe esperar que la ineficiencia renal y gastrointestinal del niño han sido ya superada Por lo que no es impedimento para introducir alimentos distintos a la leche. CUANDO ABLACTAR. De acuerdo a la Academia Americana de Pediatría (AAP ) la alimentación de los lactantes de establece en tres etapas. La primera es aquella en que los niños son lactados al seno materno o bien reciben fórmula. La segunda etapa es de transición en ella se inicia la ablactación. La tercera etapa corresponde a la incorporación de los niños a la dieta familiar. Tomando en cuenta esto la etapa de transición entre los 4 y 6 meses es la más adecuada para la ablactación. Y que no debe recibir otro alimento fuera de la leche, hasta después del cuarto o sexto mes. CON QUE ABLACTAR. Los alimentos con que las madres inician ablactación pueden ser preparados por ellas, o bien alimentos comerciales y esto dependerá hasta desde el punto de vista económico. PRODUCTOS COMERCIALES. Cereales , papillas , jugos , preparación casera. etc. COMO ABLACTAR Comprométerse al estarlo alimentando ,pero no abrume al niño. Háblele de manera tranquila ,pero aliéntelo. Coloque al niño de cara a usted. Espere a que el niño ponga atención y descubra el alimento. Aliméntelo Cuando el quiera comer pero estimúlelo. Déjelo tocar con sus dedos los alimentos, y que se los lleve a la boca. Permita que el decida que tan rápido quiere comer. Respete su preferencia por algunos alimentos. Considere con paciencia ,la cautela que muestra el niño ;todos finalmente aprenden a comer. Permita que coma tanto con el deseé Deje de alimentarlo cuando él de muestras que ya no desea comer. REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES EN LA INFANCIA Las ingestas de referencias dietéticas son el resultado de una basta expansión en la comprensión de los papeles de los nutrientes y otros componentes de los alimentos que impactan la salud a de los individuos durante la vida intrauterina y extrauterina, a corto y largo plazo, esto es ir más allá de los estados de deficiencia. Una adecuada dieta es esencial para mantener la masa corporal, realizar actividad física y el juego, además del crecimiento y desarrollo de los niños de todas las edades. SUGERENCIAS DE INGESTA DE ENERGIA Y NUTRIMENTOS Edad (años)

0-0.5

0.5-1

1-3

4-6

7-10

MASCULINOS 11-14 15-18


FEMENINOS 11-14 15-18 394


Peso (Kg) Energía (Kcal) Proteína (g) Vitamina A ( gRE) Vitamina D ( g) Vitamina E (mg TE) Vitamina K( g) Vitamina C (mg) Tiamina (mg) Riboflavina (mg) Niacina (mg) Piridoxina (mg) Folato (( g) Vitamina B12 ( g) Biotina ( g) Ac. Pantotenico ( g) Calcio (mg) Fósforo (mg) Magnesio (mg) Hierro (mg) Zinc (mg) Yodo ( g) Selenio ( g) Cobre (mg) Manganeso (mg) Fluor (mg) Cromo ( g) Molibdeno ( g)

6 108/Kg 13 375 7.5 3

9 98/Kg 14 375 10 4

13 1300/d 16 400 10 6

20 1800/d 24 500 10 7

28 2000/d 28 700 10 7

45 2500/d 45 1000 10 10

66 3000/d 59 1000 10 10

46 2200/d 46 800 10 8

55 2200/d 44 800 10 8

5 30 0.3 0.4 5 0.3 25 0.3 10 2

10 35 0.4 0.5 6 0.6 35 0.5 15 3

15 40 0.7 0.8 9 1 50 0.7 20 3

20 45 0.9 1.1 12 1.1 75 1 25 3-4

30 45 1 1.2 13 1.4 100 1.4 30 4-5

45 50 1.3 1.5 17 1.7 150 2 30-100 4-7

65 60 1.5 1.8 20 2 200 2 30-100 4-7

45 50 1.1 1.3 15 1.4 150 2 30-100 4-7

55 60 1.1 1.3 15 1.5 180 2 30-100 4-7

400 300 40 6 5 40 10 0.4-0.6 0.3-0.6 0.1-0.5 10-40 15-30

600 500 60 10 5 50 15 0.6-0.7 0.6 0.2-1 20-60 20-40

800 800 80 10 10 70 20 0.7-1 1 0.5-1.5 20-80 25-50

800 800 120 10 10 90 20 1-1.5 1.5-2 1-2.5 30-120 30-75

800 800 170 10 10 120 30 1-2 2-3 1.5-2.5 50-200 50-150

1200 1200 270 12 15 150 40 1.5-2.5 2-5 1.5-2.5 50-200 75-250

1200 1200 400 12 15 150 50 1.5-2.5 2-5 1.5-2.5 50-200 75-250

1200 1200 280 15 12 150 45 1.5-2.5 2-5 1.5-2.5 50-200 75-250

1200 1200 300 15 12 150 50 1.5-2.5 2-5 1.5-2.5 50-200 75-250

Tomado de: RDA1989 and the National Research Council: Recommended Daily Allowances, ed 10, Washington, DC,1989, National Academy Press. REFLUJO GASTRO – ESOFAGICO El reflujo gastroesofágico es una enfermedad frecuente que constituye cerca del 75 % de los trastornos esofágicos, y se entiende como el regreso del contenido gástrico hacia el esófago. Existe tres tipo de reflujo GE : RGE FISIOLOGICO: Es el que se puede presentar en cualquier niño y que tiene que ver con actividades fisiológicas (alimentarse, llorar, tomar alguna posición, etc ). Y que no se considera enfermedad y no presenta ninguna repercusión patológica. RGE FUNCIONAL: Es el que se presenta por falta de maduración neurológica del tracto digestivo y que se presenta los primeros 4 – 6 meses de vida y este puede ser PATOLOGICO o NO PATOLOGICO. En el caso del patológico se presentan complicaciones como esofagitis, falta de ganancia de peso, irritabilidad y hasta la muerte. También se puede dividir en PRIMARIO Y SECUNDARIO, ya sea que tenga patología de base (procesos infecciosos, intolerancia a la lactosa, alergia alimentaria, problema neurológico, problema renal, etc. ) o que sea un problema inicial. FISIOPATOLOGIA: El esfinter esofágico inferior ofrece una barrera a presión entre esófago y estómago y actúa como válvula, es un componente funcional y no anatómico, son fibras musculares diferentes en cuanto a su respuesta de presión. El esfinter en reposo se encuentra cerrado para evitar el reflujo de contenido gástrico hacia el esófago y se abre como consecuencia de relajación que coincide con la deglución faríngea . Una de las causas más importantes son las RELAJACIONES ESPONTANEAS que son relajaciones del esfinter sin que exista una onda peristática esofágica primaria o de deglución. La función vagal parece de importancia para coordinar la relajación con la contracción esofágica. Los neurotransmisores adrenérgicos alfa y los bloqueadores beta estimulan el esfinter y los bloqueadores alfa y los estimulantes beta reducen su presión. Además el esfinter se encuentra modulado por algunos péptidos, hormonas y alimentos, así como por agentes farmacológicos. _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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Son tres las causas conocidas de aumento de la exposición del esófago al jugo gástrico. La primera es un esfinter insuficiente, desde el punto de vista mecánico. Este problema constituye entre el 60 – 70 % de los casos, las otras dos causas son la depuración insuficiente del jugo gástrico refluído y problemas del reservorio gástrico. La insuficiencia del esfinter se debe a presión, longitud global insuficiente o a posición anormal entre la parte abdominal y la torácica. El esfinter presenta fibras miogénicas que responden con aumento de presión, pero el tamaño del esfinter puede varias, de 1 a 3 cm , y su localización puede ser esofágica, abdominal o estar en buena posición y todo esto modifica al reflujo GE. La depuración esofágica es un mecanismo antirreflujo que limpia el esófago después de un evento de reflujo. La falla en este mecanismo es rara. Son cuatro los mecanismos que favorecen la depuración esofágica : La fuerza de gravedad, la actividad motora del esófago, la salivación, y la fijación del esófago distal dentro del abdomen. La depuración se presenta con la actividad de las ondas peristálticas secundarias que aparecen con la distensión de las paredes del esófago y con los cambios de Ph del mismo. La salivación neutraliza la acidez en esófago y es por eso que durante la noche, cuando disminuye la producción salival, se observa mayor acidez, además en la saliva existe bicarbonato, antiproteasas que protegen a la mucosa esofágica. La dilatación gástrica , el aumento de la presión intragástrica, reservorio gástrico persistente y el aumento de la secreción de ácido son factores estomacales que promueven el reflujo gastroesofágico. En los recién nacidos las malas técnicas de alimentación provocan aerofagia lo que distiende el abdomen provocando aumento de la presión y acortamiento del esfinter. El retraso del vaciamiento gástrico promueve el reservorio persistente. La hipersecreción gàstrica provoca que el Ph sea menor, con mayor daño al esófago en menor tiempo. CUADRO CLINICO: Las manifestaciones clínicas pueden ser muy variadas y de una severidad muy distinta, sin que en todos los casos se relacione con las complicaciones. El vómito suele ser el síntoma más frecuente y llamativo, además de ser la manifestación típica del RGE; tambien puede observarse la salivación excesiva, el hipo, el cual es explicado por la estimulación de las raíces nerviosas propias del músculo diafragmático por el ácido en el esófago. La posición de Sandifer suele ser una manifestación, aparentemente neurológica, del RGE y se observa como una hiperextensión del cuello y tronco, la irritabilidad debida al dolor por la esofagitis es un síntoma muy frecuente y que suele causar gran angustia en los familiares. Existen otras manifestaciones que no son tan evidentes, como lo es la falta de ganancia de peso y talla y complicaciones que suelen dar gran morbilidad como la estenosis esofágica y en casos dramáticos la muerte por broncoaspiración. DIAGNOSTICO: SERIE ESOFAGO – GASTRO – DUODENAL: Es un estudio que tiene como función la de descartar cualquier alteración anatómica desde esófago hasta problemas de estenosis pilórica y malformaciones duodenales, no es un estudio para Dx reflujo gastroesofágico pero nos da una idea de la motilidad esofágica, del vaciamiento gástrico y del estado de las mucosas. GAMAGRAFIA: Su función tampoco es la de realizar el Dx de RGE sino de valorar la velocidad del vaciamiento gástrico que suele ser, en promedio de 90 minutos, ya que es uno de los problemas importantes en la enfermedad por reflujo gastroesofágico, además de permitir valorar una de las complicaciones como lo es la broncoaspiración. MANOMETRIA: Es un estudio encaminado en valorar las alteraciones motoras de esófago y estómago, principalmente, además de ofrecernos la información del tono del esfinter esofágico inferior y de los cambios de presión del mismo. ENDOSCOPIA: Este estudio nos permite valorar las complicaciones provocadas por el RGE, ya que podemos visualizar el estado de la mucosa esofágica, si existen datos de estemosis, se pueden tomar biopsias para verificar si hay inflamación y hasta cambios displásicos en la mucosa esofágica. También se puede detectar una hernia hiatal. PH METRIA: Este es el estandar de oro para realizar el Dx de RGE, tiene una sensibilidad y especificidad del 97 %, se realizar a través de la colocación de un sensor de Ph a 3 cm por arriba del esfinter esofágico inferior y mantenerlo durante 24 hrs, permitiendo al paciente la realización de sus actividades. Se registran las veces que disminuye el Ph, cuanto tiempo duran _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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y que tan ácidos son los descensos, cual fue y por cuanto tiempo el mayor descenso de Ph. Toda la información es documentada por una computadora y se saca un promedio de los parámetros mencionados y si dos o más parámetros son positivos, se reporta como +. TRATAMIENTO: Primeramente se debe de tener una técnica de alimentación adecuada, evitando la aerofagia exagerada y los factores mecánicos, como malas posiciones, vendajes abdominales etc, que favorezcan el RGE. Mejorar el vaciamiento gástrico acostando al niño en un ángulo de 30 grados. Espaciar las tomas y no hiperalimentar al niño, en algunos casos se podrá espesar la fórmula con cereales, pero no hacerlo a más del 10 %, ya que aportes calóricos exagerados suele retrasar el vaciamiento gástrico y con esto favorecer el RGE. Los medicamentos más utilizados son los PROCINETICOS y el que mejor efecto tiene y que se ha utilizado más es la CISAPRIDA, a dosis de 0.25 mg/k/dosis en tres a cuatro dosis; su efecto provoca aumento en la presión del esfinter esofágico inferior, mejora la fuerza, amplitud y coordinación de las ondas peristáticas, promueve el vaciamiento gástrico y tiene efecto colónico que ayuda en la constipación intestinal. Sus efectos colaterales son dolor, vómito y diarrea. La metoclopramida se utiliza a dosis de 0.25 mg/k/dosis. Tres veces al día, sus efectos principales son a nivel de esfinter y motilidad esofágica, pero tiene el incombeniente de causar extrapiramidalismo, aunque tiene la ventaja de poder usarse de forma intravenosa. La domperidona es otro procinético que actua a nivel de esfinter y de vaciamiento gástrico,a las mismas dosis que la cisaprida y sin efectos de extrapiramidalismo. Medicamentos como el betanecol y la eritromicina son procinéticos poco utilizados en México para el tratamiento del reflujo GE. Los medicamentos antiácidos son coadyuvantes en el manejo del RGE, el más utilizado en pediatría es la RANITIDINA que inhibe los receptores de histamina (H2 ) con lo que disminuye la secreción de ácido por las células parietales, y tiene como función mantener el Ph por arriba de 4 a nivel gástrico. Las dosis recomendadas van de 2 hasta 8 mg /k /día, dividida en dos a tres dosis y sus complicaciones o contraindicaciones son raras. Otros medicamentos antiácidos que se han utilizado son los inhibidores de la bomba de hidrogeniones o protones, siendo el OMEPRAZOL el más estudiado en niños, estos medicamentos pueden inhibir de forma casi total la secreción de ácido, las dosis van de 0.7 a 3 mg /k/día en una o dos dosis, se puede utilizar por la vía oral y la vía intravenosa, sus complicaciones son raras. El tratamiento QUIRURGICO se realiza a través de funduplicaturas, del tipo de Nissen de 360 grados, en la gran mayoría de casos y se realiza cuando el tratamiento médico ha fracasado y se tiene la seguridad de que el reflujo no es secundario a alguna otra patología, por lo que se debe realizar un buen estudio en estos casos y sirve para evitar las complicaciones ya mencionadas. DIARREA PROLONGADA O PERSISTENTE Las enfermedades diarreicas son la mayor causa de morbilidad y mortalidad en el mundo, con un promedio que va de 2 a 12 episodios por año y por persona. Los niños, principalmente de los paises subdesarrollados, son los más afectados ocurriendo anualmente un billón de casos de diarrea en menores de 5 años de edad en Africa, Asia y Latinoamérica, con una tasa de mortalidad 100 veces mayor en los paises subdesarrollados que en los desarrollados ( 1 ). Se ha estimado que casi 5 millones de niños menores de 5 años mueren por diarrea anualmente en el mundo ( 1 ). La tasa de mortalidad en los paises en vías de desarrollo varía de 6 por cada 1000 episodios en Kenia a 37 por cada 1000 en Bangladesh ( 1 ). En un estudio realizado en México la proporción de casos de muerte varió de 26 po cada 1000 para niñoa hospitalizados a 8 por cada 1000 en pacientes externos ( 2 ). La explicación para estas diferencias entre los paises en vías de desarrollo y los del primer mundo se encuentra en la coexistencia de la contaminación ambiental por microorganismos enteropatógenos y la desnutrición. Es importante definir el término de diarrea, ya que existe gran variación en los patrones de defecación entendidos como normales en la edad pediátrica. En un estudio italiano de más de 600 niños sanos se encontraron un promedio de 2.7 evacuaciones al día en el primer año de vida a 1 por día en mayores de 6 años y con una gran variabilidad personal ( Fontana y cols. 1989 ). DIARREA: Es la pérdida de líquido a través de evacuaciones anormales y con mayor frecuencia de lo normal, tomando en cuenta lo que significa normal para el paciente; o bién es el paso de una evacuación liquida o más de tres evacuaciones al día. DIARREA AGUDA : Es el cuadro que se presenta en forma repentina, sin antecedentes de problema de base y que se autolimita en los primeros 7 días, aunque un porcentaje de los mismos se puede prolongar 7 días más.


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DIARRE PERSISTENTE: Es la que se prolonga por más de 14 días y puede clasificarse en : IDIOPATICA : Cuya causa no se puede encontrar. Y la ESPECIFICA: Como la enfermedad celiaca, la enteropatía alérgica, la enfermedad inflamatoria intestinal, le deficiencia congénita de enzimas y la fibrosis quística. Es de vital interés el conocimiento de la diarrea persistente ya que en estudios epidemiológicos realizados en paises del tercer mundo, se ha demostrado que aproximadamente del 2 –20 % de los episodios diarreicos duran más de dos semanas ( 3,4 ). En otrs investigaciones realizadas en diferentes partes del mundo se ha informado que del 7 – 30 % de los episodios de diarrea aguda pueden convertirse en persistente ( 5,6 ). En México, Cravioto y cols. Han comunicado que en una población rural, 9 % de las diarreas agudas se convirtieron en persistentes ( 7 ). Además de su frecuencia relativamente alta, sobre todo en paises en desarrollo como México, es bien sabido que la morbilidad y mortalidad de la DP es mucho más elevada que la diarrea aguda. En Bangladesh se detectó que aunque la diarrea origina 30% de las muertes de niños de 0 a 4 años, únicamente 4.5 % de éstas fue por diarrea aguda y más del 40% de las muertes fueron atribuibles a la diarrea persistente ( 8 ). En un estudio que se realizó en el Roy Memorial Hospital for Children, de Calcutta, se encontró una letalidad del 13.6 % para diarrea aguda, del 18.2% para disentería y del 25.9 % para DP ( 9 ). En un estudio comparativo entre Brazil, Senegal, Bangladesh y la India se encontró que las muertes causadas por la DP fueron : 60 % en Brazil, 47 % en la India, 36 % en Senegal y 26 % en Bangladesh, del total de las muertes por diarrea. Existen un grupo de factores determinantes para la presentación de la DP, de éstos, los más importantes son: Desnutrición, edad menor de 1 año, estado inmunológico previo, el tipo de patógeno el tratamiento médico y nutricional durante el cuadro agudo, el sobrecrecimiento bacteriano y el nivel social, económico y cultural de los padres. DESNUTRICION: Existen una serie de cambios a nivel gastrointestinal e inmunológico en los pacientes desnutridos que favorecen la prolongaciòn de la diarrea. En la mucosa gástrica de los pacientes desnutridos existen cambios inflamatorios de moderados a severos ( 10 ), la secreción ácida tanto basal como estimulada se encuentra disminuida, por lo que existe un sobrecrecimiento bacteriano a nivel del erstómago y del duodeno ( 11,12 ). Además la secreción ácida juega un papel importante en la desnaturalización e hidrólisis de antígenos alimentarios que pueden ser los causantes de la prolongación del cuadro diuarreico ( 13, 14 ). La mucosa del intestino delgado en los desnutridos se encuentra muy adelgazada, debido a la atrofia de la capa muscular y de la mucosa ( 15 ). Las vellosidades intestinales se encuentra atrofiadas, recordando los cambios vistos en la enfermedad celiaca y se ha observado que estos cambios pueden persistir hasta por más de un año a pesar de la recuperación nutricional que se logre. Estas alteraciones son más evidentes e importantes en los pacientes con Kwashiorkor y existe evidencia de que pueden ser influenciados por la contaminación microbiológica. A nivel celular se puede observar disminución de la mitosis con pobre recambio celular, lo que explica la pobre absorción de grasas y principalmente de disacáridos ( 16 ). Los cambios estructurales finos se encuentra en tres sitios del enterocito : en el borde en cepillo, en el citoplasma y en los sitios de unión entre el epitelio y la lamina propia. Morfológicamente se traduce como acortamiento, división y escacez de las microvellosidades ( 17 ). Existe una relación directa entre el grado de desnutrición y la depresión de la actividad de las enzimas del borde en cepillo : lactasa, sucrasa y maltasa ( 18 ). Además exosten alteraciones en la secreción pancreàtica ( 19, 20 ), desconjugación de sales biliares ( 21 ) y alteraciones en la flora intestinal ( 22 – 25 ). Todo esto contribuye a la prolongación de la diarrea. Cabe mencionar que la mala absorción asociada a la desnutrición no es impedimento total para la recuperación nutricional cuando el aporte de proteína y energía es el adecuado. La esteatorrea observada en los pacientes desnutricidos con diarrea persistente se debe a la desconjugación de las sales biliares , que provoca una pobre formación micelar impidiéndose la absorción de las grasas ( 26 – 28 ). En los pacientes con desnutrición de tercer grado se han encontrado deficiencias vitamínicas de vitamina A y de Zinc, lo cual se ha correlacionado con los cuadros de diarrea (29,30 ). Son muy importantes las alterciones inmunológicas que presentan los desnutridos y que nos ayudan a explicar la predilección de la DP en estos pacientes. El término de timectomía nutricional se otorga a la afectación de la inmunidad celular observada preferentemente en los pacientes con Kwashiorkor y fue mencionada desde el año de l969 y corroborada en l971 ( 31 ). La desnutrición causa depleción linfocitaria con atrofia cortical de los órganos linfáticos y del timo, bazo, ganglios linfáticos y amígdalas ( 32 – 35 ). A pedsar de que el número de linfocitos por mm3 generalmente no se encuentran disminuidos, si lo hace el número de células T maduras capaces de formar rosetas ( 36 ). El número de celulas T inmaduras se encuentra aumentada en la desnutrición. La respuesta de células T maduras a mitógenos o antígenos se encuentra disminuida en estos pacientes y puede ser medido por la pruebas cutáneas que sirven como un predictor de sepsis ( 37, 38 ). En los pacientes con DP y que son desnutridos de tercer grado se pueden detectar factores supresores de _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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los linfocitos T. La secreción de inmunoglobulinas se encuentran alteradas , sobre todo de la IgA secretoria, lo que se ha relacionado con la prolongación del cuadro diarreico y ha sido demostrada por la pobre respuesta a ciertas vacunas ( 39, 40 ). Existen también alteraciones en el sistema de complemento, desde disminución en su síntesis hasta alteraciones en su activación ( 41 – 43 ). Es evidente que el factor de riesgo más importante para la presentación de la DP es el estado nutricional previo. En un estudio realizado en el Institute of Child Health de Madras se encontró que los 6 factores más importantes de riesgo fueron : DESNUTRICION – DISENTERIA – USO INDISCRIMINADO DE ANTIBIOTICOS – ENFERMEDADES ASOCIADAS – DESHIDRATACION PERSISTENTE Y MAS DE 10 EVACUACIONES AL DIA, siendo la primera la más importante ( 44 ). En un estudio realizado en pacientes de 1 mes a 5 años de edad, hospitalizados por presentar DP, se corroboró la importancia de la desnutrición como factor determinante para la prolongación de un cuadro diarreico agudo en relación muy estrecha con los procesos infecciosos ( 45 ). INFECCION : Otro de los aspectos importantes en relación a la DP es el proceso infeccioso que puede llegar a ser el condicionante de la prolongación del cuadro agudo. En la gran mayoría de los estudios realizados, como segundo factor en importancia se mencionan los cuadros infecciosos. En un estudio, realizado en Santa Cruz Bolivia, el 20 % de los cuadros diarreicos agudos se prolongaron y en todos ellos se aisló un agente infeccioso siendo la Escherichia coli enteropatógena la má frecuente, aislándose con menor frecuencia Klebsiella, Shigella, Cholera y parásitos como Ascaris, E histolytica, Giardia y Ankylostoma . Otro de los hallazgos en este estudio fue la relación estrecha, como factor predictivo, de los leucocitos en moco fecal y el diagnóstico de diarrea invasiva ( 46 ). Hay estudios que han asociado Shigella y disentería con la prolongación del cuadro agudo. Recientemente se ha sugerido que Escherichia coli enteroadherente con un patrón de agregación hacia células HEP –2 parece vincularse con DP en México ( 47 ) y en la India ( 48 ). Otros estudios realizados en México demostraron que el 51 % de los pacientes con DP tenían E. Coli ( 49 ). A pesar de estos hallazgos, existen investigadores que opinan que la DP es causada por episodios de reinfección y no por un solo germen ( 50 ). Parásitos como la Giardia lamblia han sido mencionados como causantes principales de DP, y es considerada como el más común en el humano, son múltiples los mecanismos de producción de DP en la giardiasis. Existen estudios en que se ha encontrado una prevalencia elevada de Cryptosporidium en heces de pacientes con DP, a diferencia de los pacientes con diarrea aguda o controles sanos, sin importar su estado de inmunocompetencia ( 51 ). SOBRECRECIMIENTO BACTERIANO: Por sobrecrecimiento bacteriano se entiende el aumento del recuento de enterobacterias a nivel de intestino delgado y que sobrepasa la cantidad de 10 a la 5. Se ha encontrado esta patología en la DP (53 ). DIARREA CRONICA Es la diarrea que independientemente de su duración, se debe a problemas relacionados con mala absorción, y es una de las patologías con mayor morbi-mortalidad. Se pueden afectar principalmente los cuatro mecanismos de absorción: ACTIVO: Es el transporte que se realiza en contra de un gradiente eléctrico o químico. Y que requiere energía, es mediada por un acarreador y está sujeta a inhibición competitiva. PASIVO: El transporte ocurre debido con un gradiente eléctrico o químico, no requiere energía, no es mediado por acarreadores y no tiene competencia. FACILITADO: Es esencialmente como el pasivo pero es mediado por un acarreador y puede ser afectado por inhibición competitiva. ENDOCITOSIS: Los nutrientes son encapsulados por las células, como fagocitosis, se observa más en el recién nacido. Los mecanismos de diarrea dependiendo del órgano afectado o del sitio intestinal afectado y de la etiología se puede dividir en : OSMOTICA: Es en la cual algún nutriente, como lactosa, no se absorbe y se fermenta por las bacterias en monosacáridos y ácidos grasos de cadena corta incrementando la osmolaridad y provocando salida de agua hacia el lumen intestina. SECRETORA: Es cuando algún agente como una toxina bacteriana estimula la actividad de la adenilato ciclasa incrementando el AMP cíclico y por ende aumentando el flujo de Na y agua. MOTILIDAD: Ocurre en disturbios, como el ileo o enfemedad de Hirschprung, en donde se altera la motilidad intestinal. _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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Las principales patologías que o ccasionan diarrea crónica son : GIARDIASIS: Giardia lamblia es un patógeno frecuente.Muchos son portadores asintomáticos, y la diarrea suele autolimitarse. La diarrea es acuosa, con esteatorrea y con mala absorción, principalmente de lactosa..La fisiopatología sigue obscura pero se han nombrado algunas formas oclusión mecánica de la mucosa, competencia de nutrientes daño epitelial, alteración de motilidad, sobrecrecimiento bacteriano, y desconjugación de sales biliares. AMEBIASIS: Es causa de colitis y de ileitis, puede presentarse como disentería o como tipo celiaco. SPRUE TROPICAL: Es de etiología desconocida, es de regiones tropicales. La mala absorción es cuando menos de 2 substancias, la biopsia intestina recuerda un celiaco, pero sin respuesta a la dite libre de gluten. Se afecta el ileon terminal y en parches. Aunque la etiología es desconocida se han nombrado como posibilidades una deficiencia nutricional,toxinas de la dieta, o un agente infeccioso.. Presentan anemia megaloblástica, con mala absorción de B12 y folatos. ENFERMEDAD DE WHIPPLE: Es una patología sistémica que afecta el intestino delgado y es extremadamente rara. Existe mala absorción, pérdida de peso, fiebre, hiperpigmentación, anemia, artritis, uveitis, pleuritis, pericarditis, endocarditis, y alteraciones del SNC. Existe infiltración de macrófagos de la mucosa intestinal, con edema, y se tiñen PAS positivos, hay pequeños bacilos Gram positivos, (Tropheryma Whippelii). Su tratamiento es a base de antibióticos. DIARREA PARENTERAL: Es la diarrea asociada a infecciones del tracto respiratorio, otitis, y por infecciones de vías urinarias, casi siempre acompañadas de dolor abdominal. El mecanismo es desconocido, pero se piensa sea asociado al tratamiento antibiótico, alteraciones en la flora o sobre infección viral. DIARREA POSTINFECCIOSA: (la cual se toca en el tema de diarrea PROLONGADA ). DIARREA CRONICA INESPECIFICA: Es semejante al intestino irritable del adulto, aparece entre los 6 meses y los 2 años de edad, es autolimitado y se presenta con diarrea mucosa, de 4 a 10 evacuaciones, no existe ni ataque al estado general, ni fiebre, ni pérdida de peso, no existe mala absorción. La etiología es desconocida, puede seguie a una infección aguda y casi siempre mejoran con manejo dietético. DEFICIENCIAS ENZIMATICAS CONGENITAS: Son muy raras y se caracterizan por la mala absorción de azúcares, el tratamiento es con sustitución enzimática y dieta. ENTEROPATIA AUTOINMUNE: Es una diarrea severa en etapas tempranas de la vida, existe una atrofia total de vellosidades y una severa inflamación, existen autoanticuerpor circulantes contra entericitos. El tratamiento es a base de alimentación parenteral, tratamiento inmunosupresor, el pronóstico es muy malo. ABETALIPOPROTEINEMIA: Es una enfermedad genética rara, autonómica recesiva. Es caracterizada por mala absorción falla en el crecimiento, acantosis, ataxia y retinitis pigmentosa y la muerte suele venir por compromiso cardiaco. El defecto se encuentra en la ausencia de beta lipoproteínas por defecto en las apoproteínas. No existe formación de quilomicrones disminuyendo los niveles de colesterol, triglicéridos y fosfolípidos, con ausencia de vitaminas liposolubles. ENFERMEDAD DE WOLMAN: Existe una xantomatosis generalizada y calcificación adrenal, es un atesoramiento de colesterol de etiología desconocida y se ha postulado un ausencia de lipasa ácida, hay pérdida de la estructura de la vellosidad intestinal y atrofia de la mucosa, existe marcada esplenomegalia, vómitos, y falla en el crecimiento. No existe terapia. ACRODERMATITIS ENTEROPATICA : Es un raro trastorno familiar, autonómico recesivo se presenta al cambiar seno materno por leche de vaca y es caracterizado por dermatitis en región perioral y perianal y en extremidades, diarrea crónica, falta de crecimiento y alopecia; se acompaña de una deficiencia inmunológica celular con niveles de zinc bajos o normales. El tratamiento es con zinc y se observan niveles de fosfatasa alcalina disminuidos. Presenta atrofia parcial de vellosidades y celulas inflamatorias. Puede provocar atrofia del nervio óptico . INTOLERANCIA A LA LACTOSA Durante el desarrollo intrauterino los requerimientos de energía del feto son satisfechos por el suministro materno de glucosa. La utilización de energía puede dividirse en tres etapas. La primera de ellas es cuando no llega mas glucosa materna al feto. Después del parto el metabolismo del recién nacido debe adaptarse a la oxidación de hidratos de carbono endógenos, de lípidos y de proteínas de los depósitos. Esta primera etapa termina cuando la ingesta dietaria equipara a los gastos de energía. La segunda etapa se inicia cuando se alcanza un aumento satisfactorio del peso corporal como resultado de la ingesta de cantidades moderadas de proteínas, con mayor énfasis en las calorías proporcionadas por lípidos y glúcidos. Durante este periodo la ingesta de glúcidos esta representada por la lactosa y la variedad de lípidos y proteínas de la alimentación es bastante limitada. La tercera etapa comienza con el destete, cuando a la dieta del lactante se agregan componentes de la dieta de los adultos, el momento en que se produce la transición de la segunda a la tercera etapa está determinado por factores culturales. La tercera etapa se caracteriza por la introducción en la dieta de una variedad y complejidad rápidamente creciente de alimentos. La lactosa pasa a ser una _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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fuente poco importante de energía en tanto que los almidones y la sacarosa llegan a constituir más de dos tercios de la ingesta de carbohidratos. Los carbohidratos poco digeribles (componentes de la fibra), juegan un papel importante en la función del colon que ha alcanzado su completa madurez, también se incorporan a la dieta en esta etapa. Disminución de la complejidad de los glúcidos Celulosa

Pectina Amilosa Sacarosa Lactosa Galactosa Maltosa

Glucosa Fructosa

Yeyuno Disacaridasas Ileon Amilasa exócrina Colon

Enzimas bacterianas Excreción Energía no digerible

Energía digerible

Las fases terminales de la digestión de carbohidratos dependen de las hidrolasas que están en el exterior de la membrana de las microvellosidades en las células epiteliales del intestino delgado. El principal carbohidrato de la leche en casi todos los mamíferos placentados es la lactosa. En la mucosa intestinal de los animales que amamantan se advierten actividades importantes de su disacaridasa, la lactasa. En todos los mamíferos la actividad intestinal de lactasa aumenta al final del desarrollo fetal, y alcanza su máximo en el nacimiento o poco después. En muchas especies incluido el ser humano, los niveles de lactasa en el intestino delgado son menores en el adulto que en el neonato pues después del destete los adultos no utilizan la lactosa ingerida. Así, podemos distinguir tres tipos de deficiencia de lactasa: del desarrollo, observada en los niños prematuros porque la enzima no se expresa completamente y en los niños mayores de 5 años y adultos es observada porque la actividad enzimática disminuye. La primaria, debido a un defecto congénito, lo cual es extremadamente raro y sólo se han publicado casos de familias aisladas. Y finalmente la deficiencia más común, que es secundaria a un proceso que afecta la expresión o la actividad de la enzima, como son factores físicos, químicos, inmunológicos, nutricionales y biológicos. El diagnóstico de intolerancia a la lactosa normalmente se basa en la historia clínica de diarrea (con o sin otros síntomas) tras la exposición dietética a la lactosa. Existen pruebas de laboratorio como la excreción renal de lactosa que consiste en medir la lactosa urinaria después de una carga de lactosa por vía oral, sin embargo el método más utilizado es la determinación semicuantitativa de azúcares reductores en evacuación, para lo cual hay que recordar que la lactosa no es el único azúcar detectado por éste método. El tratamiento consiste en disminuir la carga de lactosa ingerida o retirarla completamente de la dieta, en algunos casos esta suspensión es definitiva, pero la mayoría de los pacientes pediátricos pueden tolerar fórmulas o alimentos con baja carga de lactosa una vez que ha pasado el estímulo agresor. ALERGIA GASTROINTESTINAL Comparado con otros sistemas del organismo, el intestino es rutinariamente expuesto a un enorme número de macromoléculas. Por su tamaño algunas macromoléculas pueden actuar como antígenos, de estos algunos son peligrosos y otros no. En este marco encontramos un sistema inmune de la superficie mucosa que es diferente del sistémico. Un importante mecanismo por el cual el intestino examina los antígenos en el lumen intestinal es permitiendo que pequeñas cantidades atraviesen el epitelio e interactúen con el sistema inmune de la mucosa y sistémico. Sin embargo, una excesiva o inapropiada exposición de los antígenos puede llevar a enfermedad gastrointestinal. Existen dos posibilidades para el desarrollo de enfermedad; primero, que un exceso en la penetración de antígenos pueda producir enfermedad sistémica o gastrointestinal y segundo que la estructura de algunos antígenos pueda ser reconocida por un sistema inmune ya sutilmente defectuoso. Existen dos enfermedades en la infancia relacionadas con la estructura antigénica de las macromoléculas: enfermedad celiaca (trigo), alergia a la proteína de la leche de vaca (suero o caseína. Hay también macromoléculas que al ser absorbidas pueden causar efectos sistémicos sin implicar mecanismos inmunológicos. Estas substancias incluyen agentes que pueden afectar el intestino y otros órganos como toxinas o péptidos biológicamente activos como las exorfinas. La acción de las exorfinas puede depender de su digestión parcial _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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produciendo péptidos similares en secuencia a hormonas activas. Su acción también depende de la integridad de su estructura molecular, estos péptidos pueden unir y transportar a los receptores-ligandos en el enterocito para entrar en el cuerpo y ejercer su efecto. Es posible que una limitada exposición a antígenos (lo cual constituye un mecanismo normal para conocer el contenido del lumen intestinal) pueda llevar a daño de las barreras de transporte permitiendo el desarrollo de una respuesta inflamatoria e inmune crónica, como es el caso de la enfermedad inflamatoria intestinal y de la gastroenteropatía alérgica. La tolerancia oral (fenómeno en el cual la exposición al antígeno por una ruta entérica induce una falta de respuesta inmunológica específica a la subsecuente exposición sistémica al mismo antígeno) puede depender de las vías de ingreso y de la forma en que el antígeno es manejado por el intestino. Por ejemplo si el antígeno es capturado inapropiadamente el resultado puede ser la base de un estado autoinmune. La mayoría de las macromoléculas necesarias para las funciones normales del cuerpo son sintetizadas de novo, hay algunas macromoléculas que son tomadas por el epitelio intestinal del lumen del intestino. La transferencia de macromoléculas es particularmente importante durante la infancia cuando el desarrollo de los órganos es incompleto. Mecanismos transepiteliales específicos son necesarios para el ingreso de un número de proteínas incluyendo factores de crecimiento e inmunoglobulinas. El fenómeno de tolerancia oral previene alergia a los alimentos y estados de autoinmunidad. Muchas otras enfermedades son relacionadas con la ingestión de alimentos. Algunas son reacciones rápidas usualmente mediadas por IgE responsables de la urticaria, vomito y en casos más graves de anafilaxia. Las enteropatías de desarrollo más lento son relacionadas a respuestas inmunes mediadas por células. Estas respuestas son prevenidas por medio de la tolerancia oral, sin embargo los mecanismos de esta respuesta son pobremente comprendidos. Es claro, sin embargo que el antígeno que atraviesa la mucosa intestinal con función normal limita la enfermedad infecciosa y previene la alergia a los alimentos. Los antígenos intactos son capaces de atravesar el epitelio a través de células epiteliales especializadas (células epiteliales foliculares, células M) las cuales tienen características que hacen efectivo el transporte de macromoléculas. Es posible que algunos antígenos sean absorbidos por enterocitos no asociados con los folículos linfoides y presentados a las células produciendo alteraciones en el sistema inmune del intestino. Ingreso mediado por receptores de factores de crecimiento. El crecimiento y diferenciación del intestino delgado depende de la exposición a un grupo de factores de crecimiento que complementan las acciones de las células epiteliales intestinales. Algunos factores son sintetizados por los mismos enterocitos (autócrino), algunos son liberados de la circulación y algunos entran en el epitelio del tracto gastrointestinal. El FCE, FC y FCN encontrados en la leche humana y en la saliva pueden atravesar el epitelio intestinal. El FCE es un péptido de 53 aminoácidos que tiene efectos tróficos en el intestino de adultos y neonatos. Muchos efectos del FCE en el crecimiento celular han sido reportados particularmente en epitelios. Estos incluyen estimulación de la proliferación celular, curación de úlceras, maduración celular, la célula se expresa en las hidrolasas de las microvellosidades de la membrana; incremento en la producción de ácidos nucleicos y proteína; inhibición de la secreción de ácido gástrico y alteraciones en el transporte de nutrimentos. Las macromoléculas son transferidas por un mecanismo diferente del transporte de nutrimentos como la glucosa y los aminoácidos. Las moléculas de nutrimentos entran en el citoplasma de las células intestinales por la membrana apical y salen por la membrana basolateral. Las macromoléculas de factores de crecimiento atraviesan la célula en por endocitosis. El primer paso es la unión a receptores de la superficie apical de los enterocitos. Los estudios de FCE unido a las microvellosidades de las membranas y de enterocitos aislados muestran que las células intestinales tienen receptores específicos para FCE. Otros factores de crecimiento pueden utilizar el receptor para FCE (por ejemplo el FCT-alfa) o utilizar otro receptor (por ejemplo el factor de crecimiento parecido a insulina-1. Esto tiene implicaciones patológicas en enfermedades gastrointestinales; una disfunción en las vías de transporte producirá un daño que llevará a una menor actividad del factor de crecimiento. Esto último ocurre de dos formas: primero por destrucción del epitelio debido a inflamación o drogas citotóxicas que producen una reducción en la absorción de factores de crecimiento que producen un cambio brusco en los enterocitos y malabsorción crónica y segundo una deficiencia genética de factores de crecimiento que afectan adversamente su ingreso. Paso transepitelial de factores de crecimiento. En los estudios de microscopía electrónica la membrana apical de las células absortivas pueden ser vistas invaginadas para formar endosomas. El aspecto citoplasmático de estos compartimentos es de regulares arreglos de clatrina, una proteína designada celosías alrededor de las membranas de las vesículas. Esta proteína parece tener un papel central en la formación de capullos y fusión de las membranas de las vesículas. En particular la clatrina ensambla la superficie de las membranas de las células promoviendo la endocitosis de los receptores luminares. No existen enfermedades gastrointestinales que involucren defectos en la clatrina, posiblemente porque la supervivencia de las células vivas sea imposible si existiesen defectos en este mecanismo biológico. El tránsito dentro de las células ocurre en movimientos separados de las vesículas, a un compartimiento llamado retículo endosómico de la superficie de la célula al aparato de Golgi. La forma y el movimiento de estos compartimentos intracelulares dependerá de la estructura de las proteínas que forman el citoesqueleto de la célula. Es importante señalar _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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que los elementos del citoesqueleto de la célula (miosina y villina son importantes en mantener la integridad de las microvellosidades de la membrana y que los defectos de el citoesqueleto pueden producir entidades clínicas de atrofia congénita de microvellosidades. El enterocito como un órgano blanco. Las macromoléculas transportadas por las células intestinales pueden también ser requeridas por el intestino para su crecimiento. Esto es bien apreciado en el caso de nutrimentos que son absorbidos del lumen. La Glutamina, por ejemplo, es transportada y metabolizada por el intestino. Por lo tanto, una molécula que es un nutriente específico puede tener dos posibles puntos finales, ser transportada a la superficie serosa por traslocación fuera de la célula o ser utilizada por la misma célula. Similarmente los factores de crecimiento son transportados a través del intestino y requeridos por el mismo. Esto asume que existen mecanismos separados de transportes y que es identificado por las células el papel efector de la hormona. Así las células que transportan factores de crecimiento pueden ser distinguidas de aquellas que son activas por estos. Las células de la cripta (células indiferenciadas) pueden ser activadas por factores de crecimiento pero tienen pobre actividad de transporte, mientras que las células de la vellosidad, las cuales han finalizado su diferenciación, pueden transportar factores de crecimiento. El FCE es el más extensamente estudiado y mucho de nuestro conocimiento se refiere a este factor de crecimiento. Hay evidencia de que los enterocitos localizados en diferentes puntos del eje cripta-vellosidad interactúan de una forma diferente con el FCE. La unión del FCE varía entre la cripta y la vellosidad y la internalización del FCE-I es similar en las células de la cripta y la vellosidad. Por lo tanto, la naturaleza de las interacciones receptor-factor de crecimiento puede determinar el papel en la diferenciación de los enterocitos. Una segunda posibilidad es que la localización del receptor y la presencia de transducción específica pueda determinar la función de la célula. Los receptores de FCE en la superficie apical están disponibles sólo para el transporte. Otra posibilidad es que el factor de crecimiento en la célula epitelial lleve a su degradación. Así solamente el factor de crecimiento no requerido para el crecimiento de la célula sea transportado. Ahora conocemos más acerca de la acción del FCE. Produce fosforilación de proteínas que cambian bruscamente el índice de crecimiento celular. El modo de acción de muchos de otros factores troficos parece ser determinado por su actividad y su transporte por el intestino. Absorción de anticuerpos. El recién nacido produce muy pocas inmunoglobulinas y la mayoría de los anticuerpos IgG han ingresado pasivamente de su madre. La mayor parte de la IgG en humanos es transportada por la placenta durante la gestación, mientras que en muchos animales la transferencia ocurre a través del intestino proximal de la leche materna. La transferencia de IgG a través del intestino es mediada por receptores similares a aquellos presentes en la placenta humana y por linfocitos. Ellos se unen a la porción FC de la molécula de Ig. En el ratón joven, la absorción de IgG materna muestra características de un receptor de membrana: la IgG es selectivamente absobida y su absorción es determinada por una cinética de saturación. Su unión es dependiente del pH, ocurre a un pH de 6.5 y no de 7.4. como el contenido del yeyuno proximal las condiciones son ideales para su absorción. Sin embargo los compartimentos de la membrana intracelular con ácidos y por lo tanto la unión debe ser mantenida después de la invaginación de la superficie de la membrana y la formación de las vesículas. El receptor de IgG ha sido aislado, su gene ha sido clonado y la secuencia de ácidos nucleicos ha sido determinada y de ahí su secuencia de aminoácidos ha sido deducida. Esta es una molécula de clase Y del complejo mayor de histocompatibilidad en humanos (HLA-A, -B y -C) y es unida su forma activa a la B2 macroglobulina. No obstante la homología, las dos moléculas tienen muy diferente función y su ensamble es diferente. Los receptores Fc son capaces de atravesar las células epiteliales. Esta transcitosis ocurre en ambas direcciones. Los receptores son acarreados en membranas que trafican del lumen a la serosa y regresan por otros mecanismos transportadores de membranas. Algunas proteínas de las membranas contienen secuencias específicas de aminoácidos que dirigen la proteína en las células epiteliales, por ejemplo el receptor polimérico de IgA que transporta la IgA de la membrana basolateral a la membrana apical. Sin embargo la secuencia que determina el movimiento del receptor Fc IgG no ha sido determinado. La transferencia de IgG materna en el roedor neonatal cae marcadamente a los 21 días de edad, cuando ocurre el destete, fenómeno conocido como clausura. Este fenómeno es ahora conocido que se debe a la disminución a la expresión del gene del receptor Fc. Es probablemente porque los factores en la leche materna pueden afectar la expresión del gene del receptor Fc. Un receptor IgG Fc ha sido detectado en humanos que se puede transferir pasivamente en anticuerpos maternos. Esta presente en la placenta y transfiere Ig maternas in útero durante los últimos estadios de la gestación. Una reciente observación por Israel y cols. sugiere que el receptor FC puede también estar presente en el epitelio del intestino delgado en el primer trimestre y pueda funcionar en estadios tempranos de la gestación y pueda transferir IgG materna del líquido anmiótico al feto. Transporte no mediado por receptores. Células especializadas para el transporte macromolecular: células membranosas epiteliales. La producción de respuestas secretoras inmunes por la mucosa intestinal depende de la transferencia de antígenos a través de la mucosa intestinal depende de la transferencia de antígenos a través del epitelio. Cualquier pérdida de la estructura molecular de los sitios de _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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reconocimiento del anticuerpo, los epitopes, en los antígenos en el transporte se traduce en una falta de reconocimiento por las células B. El paso de macromoléculas intactas a través del intestino es una variación del papel del intestino como barrera a las macromoléculas DEFINICIÓN Y FRECUENCIA La frecuencia percibida de las alergias alimentarias es muy superior a su frecuencia real debido a que muchas personas creen estar afectadas por alergia a algún alimento. Los siguientes términos pudieran hablar del mismo problema: Enteropatía alérgica Reacción adversa a los alimentos Intolerancia e idiosincrasia a los alimentos Hipersensibilidad a los alimentos Alergia a los alimentos Sólo se puede documentar una alergia alimentaria en 1-2% de los adultos y en el 5 al 8 % de los pacientes pediátricos. Durante la lactancia el alergeno más común es las proteínas de la leche de vaca. MANIFESTACIONES CLÍNICAS Dependen de los diferentes mecanismos de daño inmunológico implicados, sean o no mediados por IgE y del órgano blanco: SÍNTOMAS

SINDROMES

General Anafilaxis Choque Gastrointestinal Náusea, vomito, falla para crecer. Pérdidas gastrointestinales: Enteropatía Sangre, proteínas. Dolor abdominal, distensión, constipación. Colitis Piel Edema de labios, Prurito, Angioedema Urticaria Eczema Dermatitis atópica Respiratorio Estornudos, rinorrea, Rinitis, otitis, Diseña, tos, Bronquitis Broncoespasmo Asma Otros Dolor articular, cefalea, Artritis Astenia, irritabilidad, Hiperquinesia Hiperactividad Proteinuria Síndrome nefrótico

Migraña

TRATAMIENTO Una vez establecido el diagnóstico de alergia alimentaria, la exclusión del alimento responsable es el único tratamiento apropiado. Los lactantes alimentados con biberón presentan una alergia a la leche de vaca mediada por IgE o que tienen síntomas gastrointestinales de alergia a la leche de vaca deben ser tratados con hidrolizados de proteína de alto grado de hidrólisis. Si no se produce una mejoría clínica rápida, debe instaurarse nutrición parenteral total durante por lo menos dos semanas antes de ensayar un nuevo hidrolizado. En el caso de los niños alimentados con leche materna, debe mantenerse la lactancia materna y las madres deben ser advertidas para que no consuman leche de vaca, soja y huevos para evitar una nueva sensibilización, lo cual supone frecuentemente que estas madres deberán recibir un suplemento de calcio. PREVENCIÓN La prevención consiste en: 1) Identificar los pacientes de alto riesgo por historia familiar, antecedentes perinatales como prematurez, hipoxia etc. _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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2) Prevención dietética. Se ha demostrado claramente que, en los pacientes de alto riesgo, la lactancia materna exclusiva por 6 meses retrasa el desarrollo de enfermedad atópica durante los primeros años de vida. 3) Considerar otros factores (tabaquismo pasivo, infecciones respiratorias, etc.). PRONÓSTICO La alergia a los alimentos en la edad pediátrica es un fenómeno transitorio. Los estudios prospectivos sobre la historia natural de la enfermedad tienden a mostrar que muchos niños crecen con una sensibilidad clínica. La que no desaparece hasta pasados los 3 años. PARASITOSIS EN PEDIATRIA 1. Giardia lamblia: Vía de contagio fecal oral, habitat duodeno. Clínica: Síndrome diarréico crónico con dolor abdominal difuso y síndrome ácido péptico. Diagnóstico: Antecedentes epidemiológicos de comida callejera, clínica, coproparasitológico seriado (VALOR PREDICTIVO POSITIVO DE 60%) , sondaje duodenal o endoscopia (vpp=90%).Tratamiento: Metronidazol, furazolidona. Albendazol por 5 días. 2. Entamoeba histolítica: vía de contagio fecal oral, habitat recto sigmoide. Clínica; Síndrome diarréico disenterifonne. pujo, tenesmo y dolor abdominal bajo sobre todo en cuadrante inferior izquierdo. Complicaciones: Hemorragia digestiva baja severa, absceso hepático amebiano, abscesos cerebrales y meboma intestinal. Diagnóstico: Principal copropartasitoscópico ( VPP=80-90%), le siguen en importancia el examen de ameba fresca, ecografia, gamagrafía y la TAC. Tratamiento: Metronidazol, secnidazol. Cuando hay abscesos hepáticos amebianos se utiliza metronidazol parenteral más dehidroemetina 1 mg /Kg./día no más de 60 mg día para evitar arritmia. 3. Balantidium coli: Vía de contagio fecal oral, habitat colon y ocasionalmente íleon. Clínica: Dolor abdominal, disentería, pujo y tenesmo. Diagnóstico: Por medio de coproparasitoscópico y rectosigmoidoscopia. Tratamiento: tetraciclinas (adultos) por 1 2 a 15 días. o metronidazol (niños). 4. Ascaris Lumbricoides: Vía fecal oral, nematodo que realiza el ciclo de Loos, su habitat final es yeyuno alto e íleon proximal. Clínica: Dolor cólico generalmente peri umbilical con síndrome diarréico crónico y datos de mala absorción. Laboratorio: Eosinofilia. Si se produce ascaridiasis biliar se puede observar signos de colestasis con discreta transaminasemia. Diagnóstico: Clínica, antecedentes de comida callejera, coproparasitoscópico, ecografia que en casos de ascaridiasis biliar muestra un colédoco dilatado. Tratamiento: Mebendazol por tres días, pudiéndose repetir el; esquema a los quince días o pamoato de pirantel 1 mg/Kg./día en dosis única. 5. Estrongiloides estercoralis: vía de contagio transcutanea, habitat yeyuno e íleo. Clínica: Urticaria en el sitio de ingreso, esteatorrea y distensión abdominal. Diagnóstico: Coproparasitoscópico y por medio de biopsia del duodeno distal. Tratamiento: Tiabendazol 25 mg/Kg. en dos dosis por 5 días. 6. Necator y anquilostoma: Vía de contagio transcutánea, habitat duodeno y yeyuno proximal. Clínica: Síndrome diarréico crónico con dolor, flatulencia y anemia. Al día un solo Necator consume 0,26 mi sangre. Diagnóstico: Coproparasitoscópico y biopsia duodenal. Tratamiento: Mebendazol por tres días o pamoato de pirantel. 7. Tricocefalos: Vía de contagio fecal oral, habitat al inicio intestino delgado y al final ciego y colon. Clínica: Similar a una apendicitis aguda con dolor en cuadrante superior derecho, rectorragia, hematoquesia. Diagnóstico: Coproparasitoscópico y colonoscopía. Tratamiento: Tiabendazol 10 mg/Kg./día en dos dosis por tres a cinco días. 8. Enterobios vermicularis: Vía de contagio fecal oral, clínica prurito anal y dolor abdominal. Diagnóstico test de Graham tratamiento pamoato de pirantel 1Img/Kg/dia en dosis única. 9. Taenia Solium: vía de contagio fecal-oral, habitat todo el intestino delgado; Clínica: dolor abdominal crónico astenia y adinamia. Diagnóstico coproparasitológico. Tratamiento: diclosamida o prazicuantel 50 mg/Kg./día por 10 días. 10. Taenia sarginata: transmisión fecal oral. habitat intestino delgado clínica: dolor abdominal crónico, distensión , astenia, hiporexia y adinamia. Tratamiento prazicuantel 2" día por tres a cuatro días. 11. Fascióla hepática: Vía de contagio fecal oral. presente generalmente en verduras berros y caracoles; habitat duodeno. Clínica: Se caracteriza por canalizar la vía biliar dando cuadros de pancreatitis , colestasis hepática benigna y colangitis ascendente. Diagnóstico- sóndaje duodenal y ERCP. Tratamiento: prazicuantel 25 a 50 mg/Kg./dia por 7 días. ENTERITIS NECROTIZANTE ANTECEDENTES La enterocolitis necrosante es la alteración gastrointestinal más frecuente en las salas de terapia intensiva neonatal 1 . Es una enfermedad que se caracteriza por diversos grados de afectación de la mucosa intestinal. Se presenta principalmente en recién nacidos y afecta en especial a los recién nacidos pretérmino. El cuadro puede ser indistinguible de la septicemia, _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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hay un incremento de los signos gastrointestinales: distensión abdominal, dibujo de asas, residuo gástrico mayor del 25%, hiponatremia (2) en los estadios iniciales; en las etapas más avanzadas puede acompañarse de datos de choque, desequilibrio electrolítico y acidosis metabólica. La incidencia de la enterocolitis necrosante (ECN) es de 1 a 5% de todos los ingresos a las unidades de cuidados intensivos 4 , aumenta al 6.6% si se trata de neonatos con peso menor de 1500 gramos 5,6 . El 10% del total de los neonatos con ECN corresponde a recién nacidos de término. El 90 a 95% de los neonatos tienen antecedente de alimentación enteral con fórmula, leche materna o ambas; en pretérminos de muy bajo peso asfixiados, puede manifestarse aún cuando no se haya iniciado la vía oral. La mortalidad es variable de acuerdo al estadio del padecimiento, pero una vez establecida, en nuestro medio es por lo menos del 40% 15 . La forma temprana de ECN se presenta en los primeros 7 días de vida, aunque puede observarse en las primeras 24 horas, además del intestino otros órganos como cerebro, riñón, corazón se encuentran afectados y se piensa que las bacterias en este estadio pueden no ser tan determinantes, ya que la colonización apenas se inicia. En la forma temprana puede asociarse con asfixia, policitemia e isquemia, que originan lesión vascular por reperfusión y liberación de radicales libres de oxígeno 7,12,13 . En la ECN temprana el pH del contenido intestinal obtenido en autopsia es de 5.5 a 7.5 y contiene proteínas secretorias diferentes a las de la leche, generalmente no contiene lactosa y las bacterias son escasas; la lesión es en intestino delgado distal y colon. La forma tardía corresponde a neonatos de pretérmino estables en crecimiento, con colonización bacteriana, donde los componentes de la leche actúan como sustrato y está interacción produce la lesión. En autopsias el pH del líquido intraluminal es del 3.5 a 5, contiene lectosa, bacterias y caseina, ésta última en niveles elevados, la lesión es en el Ileon terminal y colon proximal 7,13 . La caseina en presencia de ácidos orgánicos y bacterias, aumenta la fermentación de azúcares no digeridos, lo cual origina liberación de gas con distensión del intestino lo que favorece la lesión. Si no se soluciona o bloquea esta reacción después de 3 horas, se observa infiltración de leucocitos que se adhieren al endotelio liberándose la cascada inflamatoria 8 . Los Neutrófilos estimulan la liberación del factor de activación de plaquetas (FAP) que es un potente mediador de la cascada inflamatoria, ambos producen lesión tisular con: secreción de proteínas, edema, hemorragia, vasoconstricción, necrosis transmural y de las vellosidades; esto aunado a la hipomotilidad intestinal presente en los prematuros por inmadurez desencadena el cuadro clínico. Las bacterias producen alteración de la permeabilidad por medio de las endotoxinas que se liberan con la lisis bacteriana reacción que se ve amplificada por la participación de los neutrofilos. La klebsiella Pneumoniae en presencia de caseína produce lesión de la mucosa intestinal en el conejo después de 12 horas 11 . El diagnóstico de la ECN es eminentemente clínico y radiológico. El problema no resuelto es la discriminación de la progresión del estadio de sospecha (ECN-I) al confirmado (ECN II-III), con un marcador temprano, ya que la variabilidad interobservador para la interpretación de las radiografías es muy alta. La valoración de la mejoría de ECN generalmente es por clínica, disminuye la distensión abdominal, el dibujo de asas, disminución de la cantidad de flujo por la sonda orogástrica y desaparece el aspecto biliar o hemorrágico, la motilidad intestinal se normaliza, cuando menos una evacuación cada 12 horas, la prueba de guacayo es negativa, y las condiciones hemodinámicas y generales son satisfactorias. Por laboratorio, se normalizan las alteraciones metabólicas como la hiponatremia y acidosis metabólica, las alteraciones en la biometría hemática leucocitosis, neutrofilia, neutropenia, la relación banda/netrófilos y las granulaciones tóxicas, la PCR disminuye o se negativiza. En las radiografías de abdomen se observa adecuada distribución de aire intstinal hasta recto, desaparición del edema interasas, de la ascitis y del aire intramural o portal, con disminución de la distensión intestinal y de la cámara gástrica. Recientemente, Renken y cols 16 , en un estudio preliminar utilizando un medio de contraste no absorbible (Iohexol) administrado por vía oral en condiciones de normalidad de la mucosa intestinal, usaron el coeficiente de atenuación de la TAC y midieron la excreción del producto en la orina, discriminando integridad o lesión de mucosa intestinal en neonatos con sospecha de ECN pudiendo detectar tempranamente la progresión a los estadios ECN II-III. La explicación de la fisiopatología de esta prueba es que la mucosa intestinal dañada y/o el paso a cavidad peritoneal favorecen la absorción del medio de contraste a la circulación, lo que no ocurre en condiciones de integridad de la mucosa. Esta substancia se recupera en la orina y una evidencia de ello es el incremento del coeficiente de atenuación medido con la TAC. _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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Las limitantes del método anterior en nuestro medio son la falta de disponibilidad de la TAC en los niveles I y II, lo que hace necesaria la búsqueda de alternativas que puedan utilizarse en el laboratorio clínico habitual usando el mismo principio de la absorbancia en diferentes regiones del espectro electromagnético. La espectrofotometria clásica es, con mucho, el método instrumental más útil en las determinaciones del laboratorio clínico, por lo cual parece ventajoso definir la correlación de los coeficientes de atenuación por ambos métodos en la orina de neonatos control y con ECN I y II. Cuadro 6-20. Criterio de Bell modificado para el establecimiento de etapas de enterocolitis necrosante 1-A

Etapa Sospecha

Signos generales de Inestabilidad térmica, apnea bradicardia

1-B

Sospecha

de Igual que el anterior

ECN

ECN II-A ECN definida

Igual que el anterior

Signos intestinales Residuo gástrico, distensión abdominal leve, vómitos heces (+) a guayaco Sangre rectal de color rojo vivo Ausencia de peristalsis, dolor abdominal

Signos radiológicos Tratamiento Normal, íleo leve Ayuno Antibióticos por 3 días, cultivos. Igual que el anterior Igual que el anterior Dilatación de asas neumatosis instinal

Ayuno antibióticos por 7 a 10 días

II-B ECN definitiva Acidosis metabólica y Igual que anterior, Enfermo moderado trombocitopenia levesmás celulitis abdominal o leves masa en cuadrante inferior derecho. III-A ECN Hipotensión, Igual a anterior más avanzada bradicardia Peritonitis, distensión abdominal Intestino intacto Apnea, acidosis metabólica, coagulación intravascular

Igual a II-A más gas Ayuno en vena porta, ascitis Antibiótico por 14 días Bicarbonato para acidosis Igual a II-B más ascitis definitiva

Igual a anterior más ventilación paracentesis

III-B ECN Igual a III-A Igual a III-A avanzada, perforación intestinal Michel y Kliegman. Am J Dis Child 1981 ; 135 :603

Igual a II-B más neumoperitoneo

Igual a cirugía

anterior

más

DESHIDRATACION DESEQUILIBRIO ELECTROLITICO OBJETIVO PRINCIPAL Proporcionar un método de aprendizaje basado en una vía práctica y didáctica para el manejo en los pacientes pediátricos. COMO VALORAR EL ESTADO DE HIDRATACION DE SU PACIENTE: Signos (2 o más signos) Observe: Estado general Ojos

Bien hidratado

Deshidratado

Alerta

Choque hipovolémico

Inquieto o

Inconsciente

Hundidos; llora

Hipotónicos

irritable Normales;


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llora con lágrima sin lágrima Boca y Lengua Húmedas Respiración Normal Sed Normal con avidez beber Explore: Elasticidad Normal de la piel Pulso Normal Llenado Más 2 seg. capilar Fontanela Normal DECIDA:

Seca; saliva espesa Rápida o profunda Aumentada, bebe

Secas

El pliegue se deshace con lentitud (2 seg.) Rápido 3 a 5 seg.

El pliegue se deshace en más de 4 segundos Débil o ausente. 5 seg.

Hundida

Hundida

No puede

Plan de Tratamiento A Pacientes con alteraciones hidroelectrolíticas en diversos estados clínicos. Meq/I ACT Diagnóstico Aumento de Na ción de agua. Más 150 de peso hipernatrémica Na normal

Aumento de peso

Sobrehidratación con hipernatrémia

Disminución Deshidratación cerebral Aumento de peso

Intoxicación sal DM.DI y tumor Sobrehidratación isonatrémica

B

C Causa y mecanismo Excesiva admo. de Na con retenGastroenteritis. Nefropatía. ICCV. Hepatopatía.

Retención agua y sal Na 137-147

Disminución de peso

Deshidratación isonatrémica

Estadios tempranos de depleción de sal; orina diluida

(Lo mas común; 90% de los pacientes con G.E. la tienen) Na bajo peso

Aumento de

Sd. de dilución e intoxicación por agua Alteraciones

Estado edematoso hepáticas

Menos de 130 de peso

Disminución hiponatrémica

Deshidratación Nefritis perdedora de

Enf. Adisson. sal. Abuso de diuréticos

PLAN A: paciente bien hidratado. Alimentación continua, no suspenda la alimentación habitual, continúe la lactancia materna más frecuente, estimule al paciente a que coma todo lo que quiera no introduzca nuevos alimentos. Bebidas abundantes: (aumentar líquidos y ofrecer vida suero oral), sopas caldos, yogurt. evitar bebidas muy azucaradas, no ofrecer las bebidas en biberón sino en vaso o taza, cucharadita después de cada evacuación. Consulta efectiva: enseñe que el paciente debe regresar a consulta si no mejora en tres días o antes si presenta: numerosas heces líquidas, vómitos frecuentes, fiebre, sangre en evacuaciones, poca ingesta de líquidos y sólidos. PLAN B: Paciente deshidratado. En la unidad de salud administre: vida suero oral. 100 ml/kg en 4 hrs,cada 30 minutos con vaso o taza; si mejora pase a plan A. Si continúa deshidratado repetir plan B si empeora pase a plan C. PLAN C: Paciente en choque por deshidratación. _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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Solución Hartman 50 ml/ kg en una hora,25 ml/ kg por dos horas más. Al poder beber pasar a plan B. Completar la hidratación con vida suero oral 25 ml/kg por hora; retirar venoclisis. LIQUIDOS Y ELETROLITOS EN PEDIATRIA. Dosis recomendadas por kg de peso en menores de 10Kg. Na 3 a 4 mEq / kg/ día ( isonatrémica ) Na 6 mEq/ kg /día ( hiponatrémica ) Na 1 a 2mEq /KG / día ( hipernatrémica ) MEDIA 120 – 150 mEq /kg/día Glucosa 4-6 mg/kg/ minuto KCL 3-6 mEq / kg/ día Ca 100 mg /kg/día Mg 50 –100 mg /kg/día M.V.I. 1% de la solución total. PRESENTACIONES Concentrado de Na 1 ml= 3 mEq. Solución de cloruro de Na 9% 100 ml= 15 mEq Glucosado al 5% 100 ml= 5 grs ( 5000 mg ) Glucosado al 10% 100 ml= 10 grs ( 10,000 mg) Glucosado al 50% 100 ml = 50 grs ( 50,000 mg) KCL 5 ml= 20 mEq Gluconato de calcio 1 ml=100 mg Sulfato de magnesio 1 ml =100 mg DOSIS RECOMENDADAS POR M2 MAYORES DE 10 Kg Na 30-40 mEq /m2/día K 30-40 mEq /m2/día H20 1500-2000 m2/día Glucosa 75 –100 gr/m2/día Ca 100 mg/kg /día Mg 50 a 100 mg /kg /día FORMULA PARA VALORAR SUPERFICIE CORPORAL Menores de 10 kg de peso la formula es :Peso x 4 mas 9/100 Mayores de 10 kg de peso: Peso x 4 mas 7 / peso mas 90 El cálculo de líquidos va a depender de la edad del paciente: para el paciente R,N, los primeros 3 días no amerita electrolitos ( Na y K ) ya que aún existe inmadurez renal, generalmente estos electrolitos se inician al tercer día de vida. El calculo de líquidos se inicia con : 80 ml/kg/día el primer día. 90 ml/kg/día el segundo día 100 ml/kg/día el tercer día En el paciente prematuro el cálculo también varia: 60 ml/kg/día el primer día 80 ml/kg/día el segundo día 90 ml/kg/día el tercer DESPUÉS DEL CALCULO EN RN A TERMINO ES ENTRE 120 ml a 150 ml / kg / día SINDROME DIARREICO AGUDO _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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Cuando nos enfrentamos a un paciente con diarrea aguda puede haber tres modalidades clínicas: 1. Diarrea acuosa, también conocida como diarrea secretora o no inflamatoria. Es la modalidad más frecuente (8090% de los casos de diarrea aguda). Los agentes más frecuentes son los virus (entre ellos el rotavirus es el principal), bacterias (Escherichia coli enterotoxigénica, Escherichia coli enteropatógena, Vibrio cholerae, Salmonella, Campylobacter, etc) y parásitos (Giardia lamblia, Cryptosporidium). 2. Diarrea con sangre (diarrea inflamatoria, invasora), ocupa el 10% de los casos de diarrea aguda. El agente más frecuente es Shigella. Otros agentes que pueden participar son: Campylobacter. Escherichia coli enterohemorrágica, enteroinvasiva y enteroadherente, Aeromonas, Plesiomonas, entre otras. Entamoeba histolytica no es frecuente. 3. Diarrea persistente (es aquella que inicia en forma aguda y se prolonga por más de 14 días). Los parásitos ocupan un lugar preponderante (G. lamblia, Cryptosporidium, Cyclospora, Helmintos). Estrategias de manejo en la diarrea aguda. La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha recomendado para el manejo del síndrome diarreico agudo, lo siguiente: 1. Prevención y tratamiento de la deshidratación. 2. Promever la alimentación al seno materno. 3. Reiniciar la alimentación en forma temprana. 4. Uso adecuado de líquidos intravenosos. 5. Manejo apropiado de antibióticos. 6. Educación a las madres, y al personal de salud. El gran descubrimiento del siglo, iniciado a principios de la década de los sesenta, es la hidratación oral; indiscutiblemente la hidratación oral ha sido la piedra fundamental para disminuir la morbimortalidad a nivel mundial. Todos conocemos los esquemas para la hidratación oral ampliamente difundidos por el sector salud, de acuerdo con los planes de tratamiento A, B y C. Se ha demostrado que el manejo adecuado de la solución oral disminuye el 75% de las hospitalizaciones y 83% de los costos, pero esto principalmente en la diarrea aguda líquida, más no así en la diarrea con sangre y en la diarrea persistente. Debemos fomentar la alimentación del seno materno porque disminuye el número de episodios de diarrea en el niño, así como la severidad de los cuadros y sus consecuencias (hospitalización y/o muerte) En cuanto al manejo dietético, la idea generalizada de “dejar reposar al intestino” para que tenga un descanso y así detener la diarrea, podemos decir que efectivamente la diarrea se detiene porque el niño no come nada; sin embargo, al momento de reiniciar la alimentación se presentarán despeñes diarreicos que en muchas ocasiones son de mucha mayor intensidad. Debemos, pues, dar una alimentación temprana y se deberá continuar con la alimentación regular del niño. Si se sospecha de la existencia de intolerancia a disacáridos, entonces se debe cambiar a una leche especial. Si no hay la presencia de intolerancia a disacáridos, no es necesario cambiar la concentración de la leche ni cambiar a leches especiales, ya que esto último aumentaría innecesariamente el costo del manejo de la diarrea aguda. Hemos mencionado lo más importante a conocer en el manejo de la diarrea. Ofrecer un reemplazo adecuado de líquidos y electrolitos, dar un aporte calórico adecuado durante la fase aguda y convalecencia de la enfermedad diarreica, y por último, la etapa más difícil: el uso de antibióticos. Cuando administramos un antibiótico en diarreas perseguimos cuatro objetivos potenciales: mejoría de los síntomas, acortamiento del curso clínico de la enfermedad, prevenir complicaciones y erradicar el agente etiológico. Si no se cumplen estos objetivos no está indicado el uso de antibióticos. Situaciones en que está indicado el uso de antibióticos. Cólera. Sabemos que produce una diarrea de tipo secretora, abundante, con muchas evacuaciones al día y se ha visto que el uso de antibióticos reduce la duración de la diarrea, así como la pérdida y el requerimiento de líquido, acorta la hospitalización, erradica el patógeno y disminuye la mortalidad. No hay duda del beneficio del antibiótico en cólera. Los antibióticos utilizados en el tratamiento del cólera son: de 0 a 4 años: Trimetoprim-sulfametoxazol (TMP-SMX) 8/40 mg/kg/día cada 12 horas por 3 días, o Furazolidona de 5-8 mg/kg/día cada 6 horas por 7 días, o eritromicina, 30-50 mg/kg/día c/8 horas por 3 días; De 4-9 años: TMP-SMX 8/40 mg/kg/día cada 12 horas por 3 días, o doxiciclina 100-300 mg. en una dosis, o eritromicina 30-50 mg/kg/día cada 8 horas por 3 días; De 10-15 años: Tetraciclina 250 mg. cada 6 horas por 3 días o doxiciclina, 200-300 mg es una dosis. Todas las instituciones de salud tienen conexiones con los laboratorios de referencia epidemiológica a nivel nacional que ayudan en forma inmediata hacer el diagnóstico específico de Vibrio cholerae, ya que es un programa prioritario de salud. Diarrea con sangre. Es causa del 10% de los epidosios de enfermedad diarreica aguda. Indiscutiblemente la hidrataciòn oral es de ayuda, pero no ha mostrado ser una herramienta terapéutica 100% eficaz. Se ha demostrado que de las muertes por diarrea, entre un 40 a 60% están asociadas a diarrea persistente y de los pacientes con diarrea persistente, el 70% tiene el antecedente de diarrea con sangre. Sabemos, a través de varios estudios realizados en varios países, incluyendo México, que Shigella es el agente principal productor de diarrea con sangre, existiendo la creencia que E. histolytica ocupa un lugar preponderante, pero series realizadas en paises latinoamericanos se ha mostrado que menos de 1 % de los casos de diarrea con sangre son debidos a este protozoario. Shigella ocupa entre el 20 a 40 % de los episodios con sangre, según diferentes estudios. Este agente produce ulceraciones profundas a nivel de colon, que conllevan a pérdida importante de _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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sangre y proteínas, favorenciendo a diarrea persistente. En shigelosis se ha encontrado que una terapia antibiótica apropiada disminuye la duración de la fiebre, de la diarrea y erradica el agente de heces, por tales motivos, esta indicado el uso de antibiótico. El tratamiento de elección es TMP-SMX ante cepas sensibles y ante resistencia el ácido nalidíxico es la alternativa de manejo. Desgraciadamente, las resistencias a los antibióticos con que contamos están aumentando. Varias series publicadas muestran resistencias a TMP-SMX hasta del 60% y al al ácido nalidíxico del 25 - 30 % de las Shigellas. La ampicilina se puede utilizar si se comprueba que es una Shigella sensible, pero hay reportes que muestran una resistencia hasta del 60%. Por ahora, se intenta buscar alternativas de manejo antibiótico, entre ellas: furazolidona, cefalosporinas de tercera generación (orales y parenterales) y quinolonas. Sabemos que las quinolonas aún no están totalmente aceptadas para uso pediátrico por el efecto de la artropatía, aunque ya se han estado estudiando y algunos de estos estudios ya han sido publicados. INFECCIONES DE LAS VIAS AEREAS LARINGOTRAQUEOBRONQUITIS AGUDA SINONIMOS: Crup, garrotillo. ETIOLOGIA: Virus parainfluenza tipo 1 y 2, virus sincitial respiratorio (VSR), virus de la influenza A y B. En niños mayores de 5 años el agente más frecuente es Mycoplasma pneumoniae. EPIDEMIOLOGIA: Se presenta principalmente entre los 6 meses y los 3 años de edad, siendo la frecuencia máxima a los 2 años. Ocurre una espiga estacional al final del otoño e inicio del invierno. Existe predominio en varones con una relación 1.73 : 1 . PATOGENIA: La infección viral puede afectar todo el árbol tráqueobronquial. La inflamación de la subglotis, la parte más estrecha de la vía aérea superior en niños, produce los síntomas y signos clásicos. La mucosa de esta región esta unida laxamente y permite la formación de edema submucoso con mayor facilidad; además está rodeada por un anillo completo de cartílago (cricoides), factor que favorece la aparición de obstrucción severa de la vía aérea con grados leves de inflamación. Se ha documentado que la alergia respiratoria y una vía aérea de menor calibre son factores que predisponen a una mayor severidad de la enfermedad. CUADRO CLINICO: El período de incubación dura de 2 a 6 días. Se presentan inicialmente síntomas gripales, y después de 1 a 3 días se expresa el complejo sintomático clásico: disfonía, tos perruna y estridor bifásico de predominio inspiratorio. Puede haber fiebre durante dos o tres días, a veces mayor de 39°C y dificultad respiratoria de grado variable. El proceso se resuelve generalmente en 2 a 5 días pero puede durar hasta dos semanas. METODOS DIAGNOSTICOS: BH normal o con leucocitosis leve a moderada. Radiografía AP y lateral de cuello con estrechez subglótica. Endoscopía respiratoria con hiperemia y descamación de subglotis, tráquea y bronquios. El diagnóstico es básicamente clínico y estos estudios servirán para distinguir el proceso de otras enfermedades en casos seleccionados. TRATAMIENTO: La epinefrina racémica nebulizada produce vasoconstricción de la subglotis edematosa y da lugar a mejoría sintomática rápida (10 minutos), aunque su efecto dura solo dos horas. Los esteroides, como la dexametasona a una dosis de 0.6 mg/kg, tienen efecto antiinflamatorio sobre la zona afectada; su efecto es notorio después de 3 horas de administrada. Puede ser benéfica la humidificación del ambiente. En los casos severos puede requerirse la intubación endotraqueal. BRONQUITIS AGUDA SINONIMOS: Tráqueobronquitis aguda ETIOLOGIA: VSR, influenza A y B, parainfluenza 1 y 2, adenovirus, rinovirus y virus de la rubeóla. Puede existir sobreinfección bacteriana. En niños escolares puede ser secundaria a Mycoplasma pneumoniae y Chlamydia pneumoniae. EPIDEMIOLOGIA: Predomina en los meses de invierno y son más frecuentemente afectados los lactantes y preescolares y el sexo masculino. En algunas estadísticas representa la quinta causa de consulta del médico general. PATOGENIA: La infección viral produce congestión de la mucosa tráquebronquial e incremento de la actividad de las glándulas mucosas. La migración de polimorfonucleares a la luz de la vía aérea contribuye al aspecto purulento de las secreciones. Hay descamación del epitelio. CUADRO CLINICO: Después de 3 a 4 días de síntomas gripales aparece tos, inicialmente seca y después productiva, a veces paroxística y emetizante. A la exploración física se puede encontrar roncus. Los síntomas se resuelven en promedio en 3 semanas. _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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METODOS DIAGNOSTICOS: El diagnóstico es clínico y generalmente los estudios de laboratorio son innecesarios. La radiografía de tórax puede mostrar engrosamiento peribronquial. TRATAMIENTO: Medidas generales y humidificación del ambiente. Evitar exposición a irritantes. Antibióticos solo que se sospeche infección bacteriana sobreagregada o participación de Mycoplasma pneumoniae o Chlamydia pneumoniae. BRONQUIOLITIS ETIOLOGIA: Principalmente VSR. Menos casos producidos por influenza, parainfluenza, adenovirus y enterovirus. EPIDEMIOLOGIA: Afecta principalmente a niños de 2 a 6 meses de edad. Predomina en el final del otoño y los meses de invierno. Las formas más severas ocurren con más frecuencia en varones. PATOGENIA: Además del daño producido directamente por el virus en la vía aérea periférica, la respuesta inmune y celular citotóxica con liberación de varias citocinas contribuye también al proceso inflamatorio. Se produce obstrucción de la vía aérea periférica debido al edema de la pared y a la acumulación de moco y detritus celulares. En algunas áreas existe obstrucción total con la presencia de atelectasias “en parches” y en otra obstrucción parcial, con presencia de fenómeno de válvula y atrapamiento de aire. CUADRO CLINICO: Inicialmente hay rinorrea, tos y fiebre de bajo grado. Al cabo de 1 ó 2 días se presenta polipnea, retracciones torácicas y sibilancias. Puede haber temperatura normal o fiebre alta. METODOS DIAGNOSTICOS: La biometría hemática puede ser normal o presentar leucocitosis con linfocitosis o neutrofilia con bandemia. La radiografía de tórax presenta sobredistensión pulmonar bilateral, engrosamiento peribronquial, atelectasias “en parches” e infiltrados intersticiales. El antígeno de VSR puede ser identificado en secreciones nasales mediante inmunofluorescencia directa. TRATAMIENTO: Oxígeno humidificado y medidas de sostén. Algunos pacientes pueden responder a broncodilatadores (es más efectiva la epinefrina racémica que el salbutamol). No se ha demostrado que los esteroides sean benéficos. La ribavirina nebulizada solamente está indicada en casos seleccionados (en pacientes con bronquiolitis y enfermedad pulmonar crónica, cardiopatía congénita o inmunodeficiencia). ASMA EN EL NIÑO El asma se considera una enfermedad mundial y su epidemiología ha variado según raza, situación geográfica, nutrición y datos multifacoriales. Las variaciones en la edad pediátrica (5-25%) se deben a la concentración en algunos hospitales y la falta de diagnostico en otros, así como el exceso de diagnostico en otras entidades. Se considera una enfermedad crónica y persistente con un componente inflamatorio e hiperreactividad bronquial, existen diversas estadísticas de esta entidad, considerada en algunas ocasiones ocupacional. En edad pediátrica es desencadenada por diversas causas por lo que su diagnostico en edades tempranas es difícil teniendo en ocasiones como único síntoma la tos. Los factores que contribuyen a la morbimortalidad por asma son un mal diagnostico y un tratamiento inapropiado. Los objetivos del tratamiento del asma son: 1.- Mejorar la calidad de vida manteniendo un buen control de los síntomas. 2.- Prevenir crisis asmática o exacerbaciones. 3.- Evitar los efectos secundarios de los medicamentos antiasmáticos. 4.- Mantener una función pulmonar normal. Clasificación actual del asma: (Clasificación GINA -NHLBI- OMS) • Intermitente • Leve persistente • Moderada persistente • Severa persistente Esta clasificación considera los síntomas diarios, síntomas nocturnos y la función pulmonar. Considerar el FEM (peak-flow) como sistema de monitoreo para automanejo del asma, se menciona como método efectivo y se capacita al paciente mayor de 6 años, para que este sea un instrumento para el manejo y auto-manejo del asma. _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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Diagnostico: Síntomas principales

- tos - sibilancias - dificultad respiratoria

Antecedentes

- familiares (atopia) - ambientales

Radiografía de tórax

- normal

Espirometria

- obstrucciòn

Diagnostico diferencial:

reflujo gastroesofagico fibrosis quistica tuberculosis sinusitis crónica tabaquismo

Tratamiento farmacologico: broncodilatadores metilxantinas anticolinergicos antiinflamatorios esteroides antihistaminicos antagonistas de receptores de leucotrienos Es importante mencionar la educación a la familia para aceptar la enfermedad como tal y así mejorar su pronostico y evitar crisis. La crisis asmática es una urgencia medica, existiendo el antecedente de asma es relativamente fácil su abordaje, no así una primera crisis que es la forma de abrir de algunas enfermedades crónicas v.g.: diabetes. Los principales datos son de dificultad respiratoria grave y progresiva, tos, sibilancias y alteraciones de la conciencia por hipoxia y retención de CO2. El manejo inicial es en el domicilio con asesoría del médico tratante y en la sala de urgencias con oxigeno nebulizado y broncodilatadores, si la respuesta es favorable se continua con esta terapia por espacio de 4 hrs., sí no mejora se deben efectuar exámenes de laboratorio y gabinete para considerar la terapia respiratoria intensiva: gasometria, tele de tórax, BHC, niveles de teofilina, FEM (peak flow). El manejo complementario recomendado por la OPS en niños es con esteroides I.V. además de oxigeno y boncodilatores nebulizado, otra consideración seria aminofilina y se agrega antibiótico si la causa desencadenante es infección. Para un control de síntomas diarios, nocturnos y función pulmonar normal en la actualidad se recomienda la terapia combinada, esto se refiere a un broncodilatador de acciòn prolongada con un esteroide inhalado. CASO CLINICO Pre-escolar masculino con antecedentes de tos recurrente de predomìnio nocturno y que en la actualidad la tos limita sus actividades ya que al correr presenta tos emetizante y disneizante; acude a consulta donde se encuentra a la exploración física se encuentra delgado, coloración violacia en ambas regiones palpebrales, linea horizontal en cara anterior de la nariz, respiración bucal, en ambos campos pulmonares espiraciòn prolongada, resto de la explraciòn física normal. Datos relevantes para el diagnostico y tratamiento: Datos de atopia. Tos crónica. Datos de obstrucción. Examenes a realizar TAC senos paranasales Espirometria NEUMONIA EN EL PACIENTE PEDIATRICO _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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Esta presentación tiene como objetivo el resaltar los aspectos actuales respecto a epidemiología, etiología y manejo de neumonías en pediatría. Hechos recientes de particular importancia en relación a las infecciones respiratorias incluyen el desarrollo y uso de vacunas (en particular contra el H. influenzae tipo B, y mas recientemente vacunas conjugadas contra el neumococo), identificación de agentes (Chlamydia pneumoniae) como patógenos importantes en la edad escolar, y la multiplicación de cepas del Streptococcus pneumoniae resistentes a la penicilina y de Staphylococccus aureus resistentes a la meticilina. La neumonía es la infección que afecta al parénquima pulmonar. Los agentes infecciosos que pueden causar esta patología son múltiples y varían en importancia de acuerdo a la edad del paciente, el estado inmune del mismo y a la época del año. No entraremos en detalle en esta presentación respecto a los agentes que afectan a pacientes inmunosuprimidos (paciente oncológico, SIDA), neumonías en neonatos, ni en pacientes hospitalizados (neumonía nosocomial), ya que cada una de estas circunstancias ameritaría una presentación individual. La gran mayoría de las neumonías son ocasionadas por virus respiratorios (incluyendo al sincitial respiratorio, influenza tipo A y B, parainfluenza, adenovirus). Los agentes bacterianos más importantes como causa de neumonías incluyen al S. pneumoniae, H. influenzae y S. aureus y en menor frecuencia el estreptococo beta-hemolítico del grupo A. Otras bacterias (bacilos Gram-negativos entéricos, meningococo, anaerobios) rara vez ocasionan neumonía en el niño sano, con excepción de las micobacterias (tuberculosis) y organismos atípicos (mycoplasmas y chlamydias). Los síntomas y signos de la neumonía incluyen tos, taquipnea, disnea, fiebre, dificultad respiratoria (tiros intercostales, quejido, aleteo nasal), alteraciones auscultatorias (estertores, soplo tubario) y de la percusión. Es de notarse que en lactantes la fiebre en ausencia de otros síntomas puede ser la presentación de la neumonía ante el médico. Por otro lado, en escolares y adolescentes con neumonías atípicas, la fiebre puede estar ausente y la tos ser el síntoma principal. El diagnóstico etiológico de un paciente con neumonía es difícil. Los agentes bacterianos tienden a presentarse como consolidaciones lobares con o sin derrame pleural, mientras que los agentes virales y atípicos más frecuentemente ocasionan infiltrados bilaterales e intersticiales. La combinación de hallazgos clínicos y radiológicos, la edad del paciente, época del año y uso del laboratorio permite un diagnóstico tentativo en cuanto a la etiología de una neumonía. Agentes virales Como se mencionó son los agentes que mas frecuentemente ocasionan neumonía en la edad pediátrica. En lactantes las infecciones causadas por el virus sincitial respiratorio corresponden a la mayoría de los casos. Muchas veces se encuentran datos de bronquiolitis (sibilancias) aunados a los de neumonía. Aunque puede haber superinfección bacteriana en algunos casos, esto es más bien raro. Los otros agentes que siguen en importancia incluyen los virus de la parainfluenza y la influenza. Aunque tienden a causar infecciones respiratorias altas o traqueobronquitis mas frecuentemente, estos virus también son capaces de causar neumonías. Los avances recientes de mayor importancia en esta área son técnicas de diagnóstico rápido (ELISA, inmunofluorescencia) para la identificación de los diversos agentes etiológicos. Sin embargo en nuestro medio no se cuenta con ellos de forma rutinaria. En cuanto a tratamiento, existen agentes antivirales, pero son efectivos solo contra especies específicas de virus, por lo que en ausencia de un diagnóstico etiológico su uso es limitado. Además, el impacto sobre el curso clínico de pacientes con neumonía viral suele ser poco. En un estudio realizado en el Hospital Central “Dr. Ignacio Morones Prieto” durante el invierno del año 2002 encontramos la presencia de algún agente viral, principalmente virus sincitial respiratorio, en casi el 50% de los niños hospitalizados con infecciones de vías aéreas inferiores. Entre los agentes virales de reciente descripción hay que recordar al coronavirus asociado al SARS. Este es un agente viral causante de infección respiratoria altamente contagiosa la cual es responsable de brotes epidémicos y nosocomiales. Los primeros casos se originaron en China con extensión al resto del mundo durante el 2003. Actualmente se reportan casos aislados de infección adquirida en el laboratorio en China. Los niños suelen presentar síntomas menos graves que los adultos. Es importante estar al tanto de la presencia de infecciones por este virus en el mundo y de los antecedentes epidemiológicos de pacientes (como contacto con viajeros) como parte de la evaluación de pacientes con infecciones respiratorias. Neumonía bacteriana El diagnóstico etiológico de las neumonías bacterianas es difícil. Los cultivos de vías aéreas superiores no predicen con certeza el agente etiológico de la neumonía. Además los niños pequeños son incapaces de proporcionar muestras clínicas que provengan de las vías respiratorios inferiores. El hemocultivo puede ser positivo entre el 15-20% de los casos. Si existe empiema o derrame pleural, el análisis de éste líquido será útil en determinar la etiología. Sin embargo, la mayoría de las veces no se contará con un diagnóstico específico. El H. influenzae tipo B es causa frecuente de neumonías. Hay que recordar que la introducción de la vacuna conjugada contra H. influenzae ha causado una disminución dramática en el número de infecciones invasivas ocasionadas por esta bacteria. Medicamentos efectivos en su tratamiento incluyen cefalosporinas de segunda (cefuroxime) y tercera generación _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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(ceftriaxone, cefotaxima), así como ampicilina y cloranfenicol. Es de notar que hay alta frecuencia de cepas productoras de beta-lactamasa, por lo que el uso de ampicilina como monoterapia puede llevar a fallas terapéuticas. La combinación de amoxicilina con clavulanato es útil en el tratamiento de ésta bacteria. El S. pneumoniae es el principal agente bacteriano asociado a neumonías. En años recientes ha habido un incremento notable en el número de cepas con resistencia a la penicilina y las cefalosporinas de tercera generación. Las implicaciones para el tratamiento de pacientes con neumonía no son tan dramáticas como en los casos de meningitis. Las concentraciones de penicilina que se alcanzan en el parénquima pulmonar cuando se administran estos antibióticos por vía endovenosa son suficientemente altas, por lo que el tratamiento de cepas con moderada disminución a la susceptibilidad a penicilina no debe de dar lugar a fallas terapéuticas. El tratamiento empírico en pacientes sin factores de riesgo para resistencia usualmente es a base de penicilina o ampicilina. Medicamentos alternativos, como la clindamicina pueden ser utilizados si se encuentra alta resistencia, o en pacientes alérgicos. Otras alternativas incluyen cefalosporinas de segunda y tercera generación. El S. aureus es causa menos frecuente de neumonías. Sin embargo en recién nacidos y lactantes pequeños se encuentra con mayor incidencia que a otras edades. Debe de considerarse como posibilidad diagnóstica en casos con evidencia radiológica de neumatoceles, o cuando existe empiema. Estas neumonías usualmente requieren tratamiento prolongado (tres semanas o más). Los antibióticos de primera elección en el tratamiento de infecciones por S. aureus, incluyen a la dicloxacilina, nafcilina, y cefalosporinas de primera generación. Las cefalosporinas de segunda generación (como cefuroxime) puede ser utilizada cuando se sospecha esta etiología pero se desea cubrir otros agentes bacterianos, ya que también tiene actividad contra S. pneumoniae y H. influenzae. Recientemente se han detectado con mayor frecuencia en algunas ciudades cepas de S. aureus adquiridas en la comunidad, con resistencia a la meticilina. El tratamiento de estos casos requiere la administración de vancomicina. La clindamicina es una alternativa en aquellos casos en que se muestra susceptibilidad. La incidencia de éste fenómeno en nuestro medio no esta bien delineado. El estreptococo del grupo A es causa infrecuente de neumonías. El tratamiento, cuando se establece esta etiología, es con penicilina, ya que no se ha detectado resistencia a este antibiótico. Neumonía por gérmenes atípicos El Mycoplasma pneumoniae y la Chlamydia pneumoniae se han encontrado con mayor frecuencia como causa de neumonía en niños escolares y adolescentes. En general son cuadros menos agudos que los de la neumonía bacteriana, con menor ataque al estado general. Los hallazgos radiológicos, como se mencionó, no presentan usualmente como consolidación lobar o el derrame pleural. Debe de tomarse esta etiología principalmente en pacientes mayores de 5 años. El diagnóstico específico es difícil, ya que rutinariamente no existen medios para aislar éstos agentes. La serología para micoplasmas puede ser útil, aunque es notable la alta frecuencia de falsas positivas. El tratamiento de elección es eritromicina, aunque otros agentes, incluyendo la claritromicina y azitromicina son efectivos. Tuberculosis La tuberculosis pulmonar debe de tomarse en cuenta como diagnóstico diferencial en el paciente pediátrico con afección de vías aéreas inferiores, en particular en casos que no responden a la terapia antimicrobiana, ya que puede presentarse como “neumonía aguda” en pacientes pediátricos. INMUNIZACIONES, VACUNAS Y POLÍTICAS DE VACUNACION EN MÉXICO I. INTRODUCCIÓN Existen dos grandes estrategias altamente efectivas para prevenir enfermedades, secuelas y muerte producidas por agentes infecciosos, el saneamiento ambiental y la inmunización Ambas anteceden al entendimiento de la teoría microbiana. La inducción artificial de inmunidad planteada en forma científica, se remonta al año de 1796 cuándo Edward Jenner mediante la inoculación con linfa de lesiones de una mujer infectada con Viruela bovina, enfermedad producida por el virus Vaccinia, protegió de la Viruela al niño James Phipss. Jenner denominó a este procedimiento vacunación, del latín “vacca” y documentó sus observaciones sobre vacunación en su libro “Variolae Vaccínea” en 1798. Este fue el inicio de la era de la inmunización. Inmunización es el proceso de inducción de inmunidad en un individuo susceptible y puede ser activa o pasiva. La Inmunización activa consiste en la inducción en el organismo de mecanismos de defensa específicos y generalmente permanentes, mediante la administración de vacunas o toxoides que estimulan la producción de anticuerpos, inmunidad celular o ambas y que protegen contra la enfermedad. La Inmunización pasiva se refiere a la provisión inmediata y temporal de inmunidad a través de la administración de anticuerpos producidos en otro hospedero, que puede ser humano o animal. La situación más común de inmunidad pasiva es el paso transplacentario de anticuerpos tipo IgG de la madre al _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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feto a partir de la octava semana de gestación hasta llegar a los mismos niveles y perfil que la madre al termino del embarazo. Con esta inmunización pasiva, la madre brinda inmunidad temporal a su recién nacido contra algunas enfermedades, protección que dura un periodo de entre tres y seis meses. Esta inmunidad heredada por anticuerpos maternos es diferenciada, ya que es más eficiente para algunas enfermedades como sarampión, rubéola y tétanos que para otras como poliomielitis y tos ferina. La otra forma de inmunidad pasiva, es el empleo de anticuerpos preformados en seres humanos o en animales para conferir protección inmediata ante el riesgo de exposición o post exposición de una enfermedad transmisible. El ejemplo más característico de ésta situación, es la aplicación de gammaglobulina estándar como profilaxis pre y post exposición a virus de hepatitis A para prevenir o ameliorar la enfermedad; otro ejemplo es la aplicación de gammaglobulina hiperinmune específicas contra tétanos, rabia, hepatitis B y varicela con el objeto de obtener protección inmediata post exposición. PROGRAMA DE VACUNACIÓN UNIVERSAL EN MEXICO El programa de vacunación universal en México se inicio con seis biológicos (BCG, DPT, OPV y antisarampión) en 1973, un año antes de que se iniciara el Programa Ampliado de Inmunización por la OMS. En 1998, después de 25 años con el esquema clásico del PAI de seis biológicos, se amplió el esquema básico de vacunación universal con la introducción de la vacuna combinadas triple viral (sarampión-rubéola-parotiditis), y en 1999 con la vacuna de H. influenzae b unida a la vacuna cuádruple, DPT-Hepatitis B+Hib (vacuna pentavalente), Este nuevo esquema incrementó la protección de seis a diez enfermedades en menores de cinco años. Estas vacunas son registradas en la Cartilla Nacional de Vacunación, documento oficial que garantiza la gratuidad de las vacunas y sirve para registrar las vacunas aplicadas, así como el peso y talla de niños y adolescentes. El éxito de cualquier programa se define por su impacto en enfermedades inmunoprevenibles así como en coberturas. Desde 1990 no se han registrado casos de poliomielitis, ni de difteria desde 1991. Durante este mismo periodo se han registrado las cifras más bajas de tos ferina, tétanos neonatal y tuberculosis meníngea y desde 1996 se ha limitado la circulación autóctona del virus del sarampión Al finalizar el año 2000, las coberturas de vacunación con esquema completo para niños de un año se aproximaron a 95% y a más del 98% en niños de uno a cuatro. Estas cifras colocan a México entre los países que tienen las más altas coberturas del continente. En el año 2001 se amplió el esquema de vacunación para incluir a la población adolescente. FUNDAMENTOS DEL PROGRAMA DE VACUNACIÓN UNIVERSAL El Consejo Nacional de Vacunación, CONAVA, es el órgano colegiado del Centro Nacional Para la Salud de la Infancia y Adolescencia (CNSIA), y el Director General del CNSIA es su Secretario Técnico. El Programa de Vacunación Universal en México representa las decisiones colegiadas del Consejo Nacional de Vacunación, así facultado por el Gobierno Federal, de acuerdo al decreto Presidencial que dio lugar a su creación. El CONAVA sesiona mensualmente para discutir las políticas prioritarias de vacunación que conforman el PVU, así como decisiones para modificar el esquema con la inclusión de nuevos biológicos o la modificación de biológicos existentes utilizando evidencia científica, recomendaciones de organismos internacionales como el Grupo Técnico Asesor (TAG) de la Organización Panamericana para la Salud, la Organización Mundial de la Salud (OMS), el Grupo Técnico Asesor (ACIP) de los CDC de los Estados Unidos. La OMS estimó que durante el año de 1999, cerca de 12,000,000 de niños menores de 5 años fallecieron en países en desarrollo, de éstos 60% fueron causados por procesos infecciosos, la mayoría de ellos susceptibles de prevención con programas de inmunización. En 1991 la OMS recomendó la vacuna contra Virus de Hepatitis B (HB) en forma rutinaria y en 1997 contra Haemophilus influenzae tipo b (Hib) . Dado que la implementación de vacunas en nuestro país es predominantemente por el sector publico, al tratar de introducir nuevos inmunógenos es critico mantener los programas existentes sobre todo si se tienen altas coberturas. De esta manera la recomendación de la OMS es utilizar, en lo posible, vacunas combinadas. A partir de Enero de 1999, para cumplir las recomendaciones de la OMS se introduce en nuestro país una vacuna combinada que incluye: DwPT-HB/Hib De acuerdo a la prevalencia de infección por VHB, geográficamente se puede dividir el mundo en zonas de alta, mediana y baja endemicidad. Los estudios que se han efectuado en México muestran a nuestro país como zona de baja endemicidad (seroprevalencia < 2%). La OMS en 1992 recomendó la vacunación universal contra VHB, sugiriendo un esquema de inicio al nacimiento en regiones de alta y mediana endemicidad donde el riesgo de transmisión vertical es significativo, y un esquema de inicio mas tardío en zonas de baja endemicidad donde el riesgo de transmisión es predominantemente horizontal. De acuerdo a estos datos es esquema de aplicación de la vacuna pentavalente en nuestro país cubre las recomendaciones de la OMS en cuanto inmunización contra VHB. _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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Vacuna contra VHB En lo que se refiere a la inmunogenicidad del esquema, ha sido probado que la vacuna pentavalente es altamente inmunogénica en el esquema de 2,4 y 6 meses y particularmente la respuesta anti HB mejora al combinarse con DwPT por lo que con la vacuna pentavalente se está ofreciendo una alta protección contra VHB, con la ventaja de aprovechar la alta cobertura de la vacunación con DPT. Ante la controversia sobre la necesidad de realizar tamizaje para detectar HbsAg en sangre de cordón umbilical o de talón del recién nacido para determinar la necesidad de inmunizar contra HB a todo recién nacido, recientemente el Comité Asesor sobre Inmunización de los CDC de Estados Unidos, (ACIP) dictaminó que en países de baja endemicidad, como es el caso de México, la primera vacuna contra HB se podría administra a los dos meses de edad, tal y como se viene realizando en nuestro país. Vacunas conjugadas contra Hib La vacunas conjugadas contra Hib empezaron a utilizarse en Europa y en los Estados Unidos a finales de los ochentas y principios de los noventa El impacto de esta vacuna es tremendo y es muy similar entre aquellos países que utilizan el esquema de cuatro dosis como Estados Unidos Canadá y Australia, con una eficacia por ejemplo en Estados Unidos del 99%, al bajar la tasa de infección de alrededor de 20/100,000 habitantes a 0.4 entre 1989 y 1997(39). Comparado con los resultados obtenidos en países donde desde un inicio se utilizo un esquema de tres dosis como en el Reino Unido, entre 1992 y 1998 se redujo la tasa de 31/100,000 habitantes a 0.6. Esta experiencia de tres dosis se ha observado en otros países como Gambia e incluso en Chile existen estudios que sugieren que dos dosis podrían ser suficientes. Basado en estas experiencias, el esquema de inmunización para Hib en México es de tres dosis utilizando la vacuna pentavalente. Vacuna DwPT La vacuna DwPT, ha sido utilizada ampliamente en todo el mundo durante poco más de 50 años y su efectividad no está en duda. Debido a publicidad y desinformación sobre sus efectos colaterales en algunos países disminuyó su utilización, traduciéndose en incremento en los casos de tos ferina y sus complicaciones Con el argumento de que la efectividad de la vacuna DwPT es superior a las vacunas acelulares (DaPT), el Reino Unido nunca ha adoptado el uso de la vacuna acelular. Sin embargo, existe evidencia suficiente de que la inmunogenicidad de estas vacunas es similar y la ventaja de las acelulares, es solo la disminución de los efectos colaterales (leves) pero a un costo económico mucho mayor. No queriendo decir con esto que no se justifique el tratar de disminuir o eliminar las molestias postvacunales, pero dadas las condiciones económicas del país ese gasto mucho mayor sería más benéfico por ahora utilizado en otros rubros como la incorporación de otras vacunas al programa nacional de vacunación.. Vacuna contra Poliomielitis. Desde la erradicación de poliomielitis en nuestro país (1990) y en las Américas (1991) gracias a la vacuna oral de virus vivos (OPV), surge el problema de poliomielitis paralítica asociada a la vacuna (PPAV), refiriéndose un riesgo de un caso por cada 750,000 dosis aplicadas, sin embargo existen otros reportes de frecuencias más bajas, como un caso en 2.4 millones de dosis. Existen en la actualidad dos vacunas disponibles para prevenir la poliomielitis. La vacuna de virus vivos atenuada (OPV), y la vacuna inactivada (IPV), y es conveniente hacer algunas consideraciones sobre ellas: OPV. Ventajas: Produce inmunidad sistèmica e inmunidad local (intestinal) La respuesta inmune intestinal es la responsable de la rápida disminución de la transmisiòn persona a persona en las Semanas Nacionales de Salud Produce inmunidad de grupo; bajo costo y fácil de administrar Desventajas: Riesgo de PPAV. (Mayor riesgo después de la primera dosis) IPV. Ventajas: No-riesgo de PPAV Desventajas: menor inmunogenicidad después de la primera dosis; mayor costo Administración por vía im. Si no se dispone de vacunas combinadas; riesgo de disminuir cobertura; no produce inmunidad de grupo menor respuesta inmune intestinal Limitada información sobre la respuesta inmune en países en desarrollo A raíz de la erradicación de la poliomielitis en el continente Americano, se ha planteado en algunos países el cambio de estrategia en la vacunación. En Estados Unidos se implemento la estrategia inicialmente a un esquema combinado de OPV-IPV, y a partir del año 2000, exclusivamente con utilización de IPV, por lo que se plantea la pregunta si esto debiese ser aplicable en Mexico. Una de las estrategias que han sido claves para la erradicación de la Poliomielitis es la administración de OPV en dosis suplementarias, en los llamados Días Nacionales de Vacunación, ahora Semanas Nacionales de Salud interrumpiendo la transmisión del Virus silvestre. Antes de pensar en el cambio de la vacuna IPV en lugar de la OPV en México, hay que tomar en cuenta lo siguiente: En países tropicales y subtropicales, se ha encontrado respuesta inmune subóptima en programas rutinarios de vacunacion tanto con OPV como con IPV. Sin embargo se ha demostrado que la administración en campañas masivas de OPV (Días Nacionales de Vacunación, ahora Semanas Nacionales de Salud) en estas mismas áreas, se traduce en aumento de inmunogenicidad (se ha postulado que la diseminación secundaria del virus vacunal da lugar a múltiples exposiciones en _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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un corto tiempo. De esta manera si en México se adoptara la utilización de vacuna IPV aún alcanzando altas coberturas, siempre existiría una población susceptible (no respondedores a IPV) quedando latente la posibilidad de reintroducción del virus silvestre. Por esta razón la OMS recomienda en países libres de polio y que se encuentran en áreas tropicales y subtropicales (como México) continuar con el esquema de vacunación con OPV, incluyendo las campañas masivas en los días nacionales de vacunación o semanas nacionales de salud en nuestro país.

ESQUEMA BÁSICO DE VACUNACIÓN UNIVERSAL PARA MENORES DE CINCO AÑOS. El esquema para menores de cinco años incluye diez biológicos: BCG, OPV, DPT-HB+Hib ( Vacuna Pentavalente) y SRP ENFERMEDADES ERUPTIVAS Las erupciones de diversas enfermedades exantemáticas son de aspecto tan semejante que puede resultar imposible distinguirlas clínicamente. Por otra parte, cada enfermedad tiene su cuadro clínico global característico. El diagnóstico diferencial de los exantemas agudos se basa en distintos factores: 1) antecedentes y enfermedades infecciosas e inmunización; 2) tipo de período prodrómico; 3) características del exantema; 4) presencia de signos patognomónicos o diagnósticos; 5) Pruebas diagnósticas de laboratorio. Tienen importancia las características y la duración del período prodrómico. Algunas enfermedades tienen período prodrómico prolongado (cuatro o más días) antes de aparecer el exantema; en otras este período es breve o no existe. En ciertas enfermedades, los pródromos se caracterizan por síntomas respiratorios, en otras predominan las manifestaciones semejantes a las de la “gripe”. También es necesario valorar características, distribución y duración del exantema: puede ser discreto o confluente, de distribución central o periférica, persistir una o dos semanas o desaparecer en un día. Los signos patognomónicos y de otra índole son siempre orientación diagnóstica útil. Por ejemplo, las manchas de Koplik facilitan el reconocimiento del sarampión. Muchas veces no se logra hacer el diagnóstico definitivo con base sólo en la clínica. Deben emplearse pruebas diagnósticas de laboratorio para aislar el agente causal o descubrir la aparición de anticuerpos específicos. Las enfermedades exantemáticas agudas tienen dos categorías: A. Las caracterizadas por erupción eritematosa, máculo papulosa o puntiforme B. Las que presentan erupción papulovesicular. Padecimientos con lesiones maculo papulosas: - Sarampión - Sarampión atípico - Rubéola - Escarlatina - Síndrome de piel escalada (estafilococcia) - Síndrome de choque tóxico (estafilococcia) - Meningococcemia - Tifo y fiebre por garrapatas - Toxoplasmosis - Infección por citomegalovirus - Eritema infeccioso - Exantema súbito _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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- Infecciones por enterovirus - Mononucleosis infecciosa - Eritemas tóxicos - Erupciones medicamentosas - Eritema solar - Síndrome ganglionar mucocutáneo (Enfermedad de Kawasaki) Padecimientos con erupción pápulovesicular : - Varicela zoster - Viruela - Eccema herpético - Eccema posvacunal - Infecciones por virus Coxsackie - Sarampión atípico - Ricketsiasis pustulosa - Impétigo - Picaduras de insectos - Erupciones medicamentosas - Urticaria papulosa - Mollusco contagioso - Dermatitis herpetiforme RUBEOLA La rubéola es una enfermedad infecciosa aguda que se caracteriza por síntomas prodrómicos mínimos o ausentes, exantema máculopapular, linfadenopatía (principalmente retroauricular, suboccipital y cervical) y febrícula. Esta infección es asintomática en el 15 al 50% de los casos. Etiologia: Es producido por un ARN virus, perteneciente al género, de la familia togaviridae. Fisiopatogenia A través del contracto de secreciones respiratorias de una persona infectada con el epitelio respiratorio nasofaringeo de una persona susceptible, se disemina vía linfática y hemática a los gánglios linfáticos regionales para producirse posteriormente la viremia para establecerse la infección a nivel de la piel y otros lugares. Formas clínicas: Rubéola congénita y rubéola postnatal Cuadro clínico: (rubéola postnatal) El periodo de incubación es de 14 a 21 días. El periodo prodrómico en niños es habitualmente no aparente, en adolescentes y en el adulto por lo general dura de uno a cinco días y se caracteriza por tosiduras aisladas, y cuadro, rinorrea, y febricula los cuáles desaparecen al aparecer el exantema el cuál dura aproximadamente tres días e inicia en cara con distribución cefalocaudal con desaparición de las mismas en el mismo orden en el que aparecieron, faringitis, conjuntivitis, linfadenotpatía, manchas rojas puntiformes en paladar blando (manchas de Forchheimer). Las manifestaciones clínicas de la rubéola congénita se pueden observar desde la primera semana de vida encontrándose dentro de estas; sordera, retraso en el crecimiento, ictericia, lesiones purpúreas en la piel, zonas radiolúcidas en huesos, microcefalia, coriorretinitis y PCA. Diagnóstico: a) El diagnóstico se puede establecer mediante antecedente epidemiológico (25 a 50% de los casos la infección puede ser asintomática), y por las características del cuadro clínico. b) La biometría hemática suele mostrar leucopenia con relativa linfocitosis. c) Aislamiento del virus a partir de secreciones nasofaringeas, sangre, orina, líquido cefalorraquídeo y cualquier órgano o tejido. d) Pruebas serológicas específicas; IgG e IgM específica contra rubéolas, PCR. Complicaciones: _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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1.- Artritis (6 a 25%) 2.- Encefalitis; 1 en 6000 casos 3.- Púrpura trombocitopénica 4.- Otras complicaciones muy poco frecuentes, pericarditis, orquitis, neuritis, etc. Tratamiento: El tratamiento es totalmente sintomático; control de la temperatura, reposo relativo y manejo de las complicaciones. Prevención: 1. Aislamiento de pacientes hospitalizados hasta 7 días posterior a la aparición del rash. 2. Inmunización pasiva; uso de gammaglobulina 3. Inmunización activa: uso de vacuna de virus vivos atenuados con la cepa RA27/3. VARICELA La varicela se una enfermedad infecciosa aguda muy contagiosa, generalmente de evolución benigna. Etiología: Es un DNA virus. El virus varicela zóster que pertenece al grupo de los herpes virus. Fisiopatogenia: Las vías respiratorias altas constituyen el sitio inicial de infección más frecuente, multiplicándose el virus en los ganglios linfáticos regionales, con una consiguiente viremia que lleva al virus a órganos del sistema reticulendotelial en donde se presenta una segunda viremia en la cuál el virus llega a la piel, en donde se presenta una tercera fase de multiplicación viral. Cuadro clínico: Más frecuente en preescolares y escolares, con un periodo de incubación de 10 a 21 días y un periodo de contagiosidad de uno a dos días previos a a aparición del exantema y durante todo el tiempo que permanecen las vesículas. Por lo general no existe periodo prodrómico y el exantema es rápidamente progresivo, con distribución centrípeta y muy pruriginosas. Diagnóstico: El diagnóstico se puede establecer mediante el cuadro clínico característico mencionado, así como mediante pruebas de laboratorio mediante la toma de improntas de raspado de vesículas o mediante determinación serológica con determinación de ELISA, o de autoanticuerpos fluorescentes contra antígenos de membrana, o mediante el cultivo, que prácticamente es con fines epidemiológicos. Complicaciones: Infección bacteriana secundaria como impétigo, celulitis, erisipela, neumonía, artritis, osteomielitis. Encefalitis, Sd. de Reye, hepatitis, varicela hemorrágica, y varicela diseminada. Tratamiento: Principalmente está enfocado al tratamiento sintomático y antiviral mediante el uso de acyclovir, vidarabina e interferón alfa. Prevención: Mediante la inmunización activa mediante la aplicación de la vacuna viva atenuada del virus varicela zoster. ERITEMA INFECCIOSO Enfermedad exantemática propia de la infancia de etiología viral y de evolución benigna, también denominada quinta enfermedad. Etiología: Producida por un DNA virus, el Parvovirus B-19. _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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Fisiopatogenia: El hombre es el único hospedero conocido del virus, se transmite a través de secreciones respiratorias, y su fisiopatogenia se divide en dos fases; 1ra fase; de 0 a 7 días donde su produce una viremia que coincide con la sintomatología prodrómica. 2da fase; que se presenta entre el 7mo y el 10mo día, dada por una respuesta inmunológica aante la infección y coincide con las manifestaciones articulares y exantemáticas, siendo a partir de este momento la determinación de IgM detectables. Cuadro clinico: Periodo de incubación: de 4 a 14 días Periodo prodrómico: caracterizado por febrícula, malestar general, cefalea y mialgias Periodo exantemático: caracterizado por exantema máculopapular (mejillas abofeteadas), en forma reticular o de encaje. Diagnóstico: Fundamentalmente basado en los datos clínicos, epidemiológicos y serológico mediante radioinmunoanálisis, ELISA, inmunofluorescencia y cultivo. Tratamiento: El eritema infeccioso rara vez amerita tratamiento sintomático debido a las características benignas del cuadro y ala poca o ausente sintomatología, sin embargo en los casos en que se produce anemia crónica está indicada la administración de inmunoglobulina intravenosa, o en la crísis aplásica se indica las transfusiones. La vacuna se encuentra en estudio. EXANTEMA SUBITO Enfermedad febril aguda de rápida desaparición de la fiebre al aparecer el exantema, tambien denominada sexta enfermedad o roseola infantum. Etiologia: Producido por DNA virus llamado; virus herpes humano tipo 6 (HHV-6). Epidemiologia: El humano es el único huésped natural y se transmite a través de secreciones respiratorias. La edad más frecuentemente afectada se encuentra entre los 6 y los 12 meses de edad, siendo raro encontrarla en menores de 3 meses y en mayores de 3 años de edad. A los dos años el 90 % de la población se encuentra serologicamente positiva y se puede presentar en cualquier época del año. Cuadro clínico: Se caracteriza por un periodo de incubación con duración de 9 a 10 días. Periodo preexantemático; se caracteriza por alzas de temperatura por 3 a 4 días, hiperemia faringe en aproximadamente el 30% de los casos, y en la mayoría de los casos de buen estado general. Periodo exantemático; con duración aproximada de 24 a 48 hrs caracterizado por un exantema macular rosado y evanescente en cara y tronco, no pruriginoso ni descamativo. Diagnóstico: El diagnóstico principalmente se establece por clínica, sin embargo en la biometría hemática se puede encontrar leucopenia con linfocitosis. Mediante el aislamiento del virus en sangre periférica y por determinación serológica. Tratamiento: El tratamiento se basa principalmente en manejo de soporte. MENINGITIS Y ENCEFALITIS EN PEDIATRIA


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Las infecciones del sistema nerviosos central (SNC) pueden ser ocasionadas por múltiples agentes y con diversas manifestaciones clínicas. Estos incluyen la meningitis bacteriana, viral, tuberculosa, y las encefalitis. No incluida en esta plática se encuentran los abscesos cerebrales o epidurales, neurocisticercosis y ventriculitis (en pacientes con derivaciones ventriculo-peritoneales). La meningitis en la etapa neonatal tiene características particulares que brevemente se mencionan al finalizar el tema. La meningitis es la inflamación (generalmente secundaria a una infección) de las meninges. Los síntomas clásicos incluyen fiebre, cefalea, vómito, alteración del estado de conciencia, rigidez de nuca y meningismo. Los microorganismos que causan meningitis son múltiples e incluyen: Bacterias:

Haemophilus influenzae tipo B Streptococcus pneumoniae Neisseria meningitidis De menor importancia son los bacilos Gram-negativos entéricos (E. coli, Salmonella, Klebsiella, etc.) que causan meningitis en neonatos y inmunosuprimidos. Virus: Enterovirus (Coxsackie, Echo, enterovirus) Virus de la parotiditis Virus del sarampión

pacientes

Otros virus causan encefalitis con mayor frecuencia que meningitis (herpes simple tipo 1 y 2, citomegalovirus, virus de Epstein-Barr, rabdovirus, arbovirus, etc.) Micobacterias: Tuberculosis Hongos: Criptococo Coccidioides Candida Dada su frecuencia y la urgencia en su identificación y tratamiento nos enfocaremos a la presentación de las infecciones agudas. En la mayoría de los casos la presentación clínica es de un cuadro de horas a días de una enfermedad febril, acompañada de alteraciones neurológicas (cefalea, rigidez de nuca, convulsiones, fontanela abombada, irritabilidad, alteración del estado de conciencia incluyendo el coma). Si los signos meníngeos no se encuentran presentes es mas probable que se trate de encefalitis (usualmente causada por Arbovirus, virus del herpes simple, y otros virus). La punción lumbar es el estudio indispensable para confirmar el diagnóstico de meningitis y tratar de establecer su etiología. En los casos de meningitis bacteriana el líquido cefalorraquídeo es purulento, encontrándose habitualmente mas de 1000 leucocitos/mm3 (con predominio de polimorfonucleares), proteínas elevadas (habitualmente >100 mg/dl) y disminución de la glucosa (frecuentemente entre 0-10 mg/dl). Además, en la mayoría de los casos (excepto cuando se han administrado antibióticos previamente a la realización del estudio de líquido cefalorraquídeo) se observa la presencia de bacterias mediante la tinción de Gram, y el cultivo demuestra la presencia del agente causal. En los casos de meningitis viral (denominada meningitis aséptica por algunos, aunque no son sinónimos), la cuenta de leucocitos habitualmente se encuentra entre 10-500 (con predominio de mononucleares), las proteínas son normales o se encuentran levemente elevadas y la glucosa se mantiene normal. Ocasionalmente puede observarse predominio de polimorfonucleares cuando la punción lumbar se realiza en las primeras horas de evolución de la enfermedad; en estas circunstancias puede diferenciarse el proceso de una meningitis bacteriana al observar un rápido cambio a predominio de mononucleares si se repite la punción lumbar en 12-24 horas. En estos casos la tinción de Gram, así como el cultivo, no muestran ningún agente bactriano. La evolución de la meningitis viral es a la mejoría en la gran mayoría de los casos. Por el contrario, la meningitis bacteriana continúa teniendo alto índice de morbi-mortalidad. Las complicaciones en la fase aguda de la meningitis bacteriana incluye: edema cerebral, hiponatremia (frecuentemente por secreción inapropiada de hormona antidiurética), choque séptico, convulsiones, infartos con hemiparesis, absceso cerebral, formación de higromas o empiemas subdurales y otras complicaciones de la sepsis (miocarditis, pericarditis, endoftalmitis). Las complicaciones tardías incluyen hidrocefalia, retraso mental y sordera. Haemophilus influenzae tipo B El H. influenzae tipo B historicamente ha sido responsable de la mayoría de los casos de meningitis bacteriana en la edad pediátrica. Uno de los grandes avances de las últimas décadas fue el desarrollo y aplicación de la vacuna conjugada contra el H. influenzae tipo B. En países industrializados donde se ha utilizado en forma generalizada desde principios de _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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los 90’s, la incidencia de meningitis por este agente ha disminuido de forma tal, que esta entidad casi ha desaparecido. En nuestro país esta vacuna ya está integrada al cuadro básico de inmunizaciones y se ha observado una disminución muy importante en la incidencia de meningitis por este organismo. Respecto al tratamiento empírico de esta infección el uso de una cefalosporina de tercera generación (ceftriaxone o cefotaxima) está indicado. Dada la alta frecuencia de producción de beta-lactamasas (10-40%) por cepas de H. influenzae la ampicilina sola no debe de ser usada como tratamiento empírico. Ampicilina en combinación con cloranfenicol puede usarse como régimen alternativo a las cefalosporinas. Una vez aislado el microorganismo, si es susceptible, se puede tratar al paciente con ampicilina. Streptococcus pneumoniae El S. pneumoniae es una de las principales causas de meningitis en la edad pediátrica. Durante los últimos años se ha observado un incremento significativo en el número de cepas resistentes a penicilina y a cefalosporinas de tercera generación. Reportes de centros de monitorización en México durante los últimos años (tanto de pacientes pediátricos como adultos) reportan cifras hasta del 50% en disminución en la susceptibilidad a penicilina de las cepas de neumococo. Es de notar que se han observado variaciones importantes en diferentes áreas geográficas, por lo que es conveniente conocer la frecuencia de resistencia en la localidad donde uno trabaja. Las implicaciones para el tratamiento empírico de pacientes con meningitis bacteriana (en los que se considera al S penumoniae como posible agente etiológico) en áreas de alta incidencia de resistencia son notables. El esquema antimicrobiano empírico recomendado es vancomicina (60 mg/kg/dia en 4 dosis) y cefotaxima (300 mg/kg/dia en 3 dosis) o ceftriaxona (100 mg/kg/día en dos dosis). En aquellos casos en que se aisla el neumococo y se demuestra susceptibilidad a la penicilina esta puede ser utilizada para continuar el tratamiento. Recientemente se introdujo la vacuna conjugada heptavalente contra S pneumoniae. Esta vacuna confirió protección del 100% para la presentación de meningitis causada por serotipos contenidas en la vacuna, y del 90% en contra de meningitis por cualquier serotipo de S pneumoniae en estudios realizados en Estados Unidos. Se desconoce si con el uso rutinario de esta vacuna se podrá disminuir de forma definitiva la incidencia de meningitis por neumococo o solo cambiará la distribución de los serotipos implicados. Es importante conocer que la cobertura de los serotipos incluidos en la vacuna en nuestro país es menor a la que existe en los Estados Unidos (debido a la diferencia en cepas circulantes en los diferentes países). Meningitis por enterovirus La meningitis aséptica es la forma más común de meningitis y es ocasionada en la mayoría de los casos por los enterovirus. Se presenta de forma estacional con mayor prevalencia durante la primavera y el verano. Tiende a ser autolimitada y a no producir secuelas, con excepción de meningo-encefalitis causadas por ciertos serotipos (enterovirus número 71) que pueden incluso ser fatales. El diagnóstico se realiza habitualmente ante la ausencia de desarrollo de microorganismos en cultivos bacterianos, ya que el diagnóstico virológico por cultivo o mediante técnicas de biología molecular aún no está disponible en nuestro medio. El tratamiento es de sostén aunque estudios preliminares muestran efectos benéficos de agentes antivirales (Pleconaril) con un acortamiento en duración de cefalea y otros síntomas, así como más rápida reintegración a la actividad productiva. Es posible que en pacientes de mayor gravedad, como aquellos con meningo-encefalitis, el uso de este medicamento pueda llegar a ser útil. Encefalitis por herpes simple El herpes simple (tanto tipo 1 y tipo 2) es una causa importante de encefalitis, dada su alta morbi-mortalidad en ausencia de tratamiento. La encefalitis neonatal por herpes (frecuentemente tipo 2) es una infección infrecuente, pero que dada su gravedad vale la pena mencionar. Se presenta generalmente hacia la segunda semana de vida en neonatos que previamente se encontraban sanos. Las manifestaciones típicas son fiebre, alteración del estado mental, y convulsiones. Frecuentemente no existe historia de herpes genital en la madre, por lo que una historia negativa no excluye el diagnóstico. Dada la gravedad del pronóstico (alta mortalidad y morbilidad) cuando se sospecha debe de iniciarse tratamiento empírico con Aciclovir por vía endovenosa. La dosis recomendada actualmente es de 60 mg/kg/dia dividida en 3 dosis. Las técnicas de biología molecular (reacción de polimerasa en cadena) han venido a suplantar a la biopsia cerebral como método de elección para el diagnóstico de esta entidad en los sitios en que se cuenta con ella. La encefalitis por herpes fuera de la edad neonatal (generalmente herpes tipo 1) representa la etiología detectada con mayor frecuencia entre las encefalitis. Dado que se cuenta con medios de diagnóstico (reacción de polimerasa en cadena) y tratamientos específicos, el tratamiento empírico debe de instituirse en pacientes con encefalitis, ya que el retraso en el inicio del tratamiento puede tener consecuencias en el pronóstico.


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Meningitis en la etapa neonatal La meningitis en la etapa neonatal se presenta con mayor frecuencia como parte de la sepsis neonatal denominada de inicio tardío. Las manifestaciones clínicas son aquellas relacionadas a infección sistémica (fiebre, alteración de la perfusión y de la ventilación, rechazo a la vía oral), así como manifestaciones neurológicas (irritabilidad, letargo, convulsiones, abombaamiento de la fontanela). Los gérmenes involucrados son aquellos que causan sepsis en el período neonatal, particularmente enterobacterias (E. Coli, Enterobacter, Klebsiella) Listeria, y estreptococo beta-hemolítico del grupo B. Debe de tomarse en cuenta en el diagnóstico de meningitis a esta edad que los parámetros normales de leucocitos, proteína y glucosa en líquido cefalorraquídeo difieren ligeramente de los parámetros del adulto y de niños fuera de la etapa neonatal. En particular en pacientes prematuros debe de notarse que los niveles normales de proteína suelen ser más altos. Respecto al tratamiento de meningitis en esta etapa la duración de tratamiento antibiótico suele ser mas prolongado comparado con niños mayores (usualmente 2 semanas en casos de meningitis por estreptococo del grupo B, y hasta 3 semanas en aquellos casos por enterobacterias). SEPSIS Y CHOQUE SEPTICO Choque es un síndrome caracterizado por la insuficiencia aguda y generalizada del sistema circulatorio debido a disminución del gasto cardíaco, a una maña distribución del flujo sanguíneo o a ambos, lo cual conlleva a que el suministro de sangre sea insuficiente para proporcionar la oxigenación y nutrición requeridas por los tejidos, y que si es de magnitud suficiente o se prolonga o ambas cosas, puede generar disfunción múltiple y muerte. Esta definición general, aplicable a todos los tipos fisiopatológicos y etiológicos del síndrome, indica claramente que el sine qua non del choque es la existencia de hipoxia e isquemia tisulares. Cuando la insuficiencia circulatoria es ocasionada por una cascada de fenómenos metabólicos y hemodinámicos resultantes de la presencia en la circulación de microorganismos o sus productos, los cuales activan a diversos mecanismos neurohumorales e inmunitarios del huésped, se habla entonces de choque séptico. El popular término “sepsis” implica una respuesta clínica a la presencia de una infección grave. Sin embargo, hay datos que una reacción similar o idéntica puede surgir en ausencia de infección. Por tanto, para describir este proceso inflamatorio es un paciente que apenas ingresa a un hospital y del que aún se desconoce si existe o no infección, se propone el término “síndrome de respuesta inflamatoria sistémica” (SRIS) (o “SIRS”, por sus siglas en inglés: Systemic inflammatory response syndrome). Cuando el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica sea el resultado de un proceso infeccioso confirmado, podrá entonces denominarse como “sepsis”. Por tanto, el término “sepsis” constituye al síndrome de respuesta inflamatoria sistémica, que es originado por una infección documentada. La confirmación del proceso infeccioso puede efectuarse por medio de datos clínicos o por cultivos. Puesto que SRIS-sepsis y sus secuelas conforman los distintos grados de gravedad de un solo proceso continuo y evolutivo, se describen y definen operativamente las siguientes entidades: a) sepsis asociada con disfunción orgánica múltiple, primaria o secundaria. Las definiciones operativas originales para cada uno de los términos propuestos se basan en los valores normales de las distintas variables fisiológicas para el adulto. En el cuadro 1 se detallan dichas definiciones adaptadas para pacientes pediátricos por los autores con base en las cifras de signos vitales propuestas para diversas edades pediátricas en el “índice de estabilidad fisiológica” (IEF) o “PSI”. Debe observarse que la definición de síndrome de respuesta inflamatoria sistémica-sepsis es muy general: A. Fiebre (mayor a 38ºC) o hipotermia (menor a 36ºC). B. Taquicardia (frecuencia cardiaca por arriba del percentil 50) C. Hiperventilación: taquipnea (frecuencia respiratoria por arriba del percentil 50) o hipocapnia (PaC02 menor de 32 mmHg a nivel del mar, menor de 24 mmHg en la ciudad de México a 2 240 m sobre el nivel del mar). D. Alteraciones en la fórmula blanca. La aplicación práctica para el clínico, además de utilización de los términos ya definido, incluye comprender que la sepsis y el choque séptico constituyen en realidad diferentes estadios de gravedad de un solo padecimiento, y que ambos son la manifestación clínica de una respuesta inflamatoria sistémica intensa y, por tanto, para diagnosticas sepsis-choque séptico, no es imprescindible conformar la infección con hemocultivos positivos, los cuales indican sólo si hay o no bacteriemia. _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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DATOS EPIDEMIOLOGICOS La incidencia de sepsis y choque séptico, en particular por bacilos gramnegativos (BGN), se ha incrementado a lo largo del presente siglo. La principal razón de este incremento constante se relaciona con el aumento de la población que posee factores de riesgo para el desarrollo de sepsis y choque séptico como pacientes con enfermedades oncológicas o con colagenopatías, en quienes el empleo de inmunosupresión y procedimientos quirúrgicos agresivos es algo común. En países en vías de desarrollo, la ocurrencia de sepsis-choque séptico es favorecida, además, por elevada incidencia de desnutrición crónica, servicios médicos deficientes en calidad y cantidad, referencia tardía de los pacientes con sepsis a un tercer nivel de atención, uso inadecuado de antimicrobianos, gen incidencia de infecciones gastrointestinales y respiratorias en la población pediátrica, etc. De los individuos que desarrollan sepsis por BGN, se estima que entre 20 y 50% evolucionan hacia choque séptico. Entre estos sujetos, se han informado tasas de mortalidad entre 30 y 90%. Los agentes microbianos que causan el inicio del choque séptico en el niño varían con la edad, el grado de inmunocompetencia del huésped, y con la zona geográfica, así como de un hospital a otro. A pesar de que incidencia de sepsis y choque séptico por cocos grampositivos ha tenido a incrementarse en los últimos años, los bacilos BGN son, por mucho, la primera causa de infecciones asociadas a un choque séptico y, por tanto, ante un cuadro de este tipo, siempre debe pensar que está relacionado con una infección por BGN, hasta no demostrar lo contrario. No obstante, otros microorganismos también pueden producirlo, por ejemplo virus, rickettsias, clamidas, protozoarios y hongos. También se ha documentado choque séptico en la tuberculosis diseminada. Tratándose de los BGN, se desconoce con exactitud la incidencia relativa de los microorganismos específicos que causan infecciones asociadas con sepsis choque séptico, en relación con el padecimiento de base que predispuso al huésped a la sepsis. No obstante, numerosos estudios señalan que E. coli sigue siendo el BGN más frecuente en pacientes previamente sanos y que Pseudomonas aeruginosas es el BGN que de modo más habitual se asocia con sepsis-choque séptico en sujetos oncológicos, de quienes constituye más de 80% de los casos de sepsis y choque séptico fatales. Este mismo agente produce la sepsis que mayor mortalidad origina en pacientes posoperados de transplante renal, hepático, cardiaco y de médula ósea, seguido de Klebsiella pneumoniae. Sin embargo, la aparente mayor mortalidad de la sepsis-choque séptico por estos agentes patógenos parece estar vinculada más con las condiciones generales y el diagnóstico primario del huésped que con la virulencia propia del género y especie específicos del microorganismo agresor. Aunque por lo general puede identificarse el sitio de infección que genera sepsis-choque séptico, esto no siempre es posible. FISIOPATOLOGIA Liberación de mediadores Las alteraciones fisiológicas que constituyen el complejo sepsis-choque séptico son inducidas por microorganismos en el torrente circulatorio o por sus productos tóxicos, que son liberados a partir de sitios de infección localizada, La endotoxina o lipopolisacáridos (LPS) de los BGN es el inductor de choque séptico mejor estudiado, si bien varios otros componentes estructurales de diversos microorganismos puede inducir síndrome de choque. Inicialmente se pensó que la acción nociva del LPS era exclusivamente originada por daño celular directo. Sin embargo, la evidencia actual indica que la mayoría de sus efectos tóxicos son indirectos y que dependen más bien de la activación masiva y no controlada de los propios sistemas y reacciones en “cascada” del huésped, los cuales constituyen los mediadores de la respuesta inflamatoria del ser humano. Por añadidura, en el caso del choque séptico, la hipoxia tisular misma desencadena y perpetúa la respuesta inflamatoria masiva del huésped, que al desconectarse origina el complejo clínico de la sepsis gravechoque séptico. En la figura 3, se detalla la fisiología hipotética del choque. Nótese el papel central que ocupa el daño endotelial. Las alteraciones fisiopatológicas a nivel hemodinámico del choque séptico son fundamentalmente tres: 1. Aumento de la demanda de oxígeno por tejidos (estado “hipermetabólico”). 2. Transporte de oxígeno alterado: depresión miocárdica, anemia aguda del sujeto séptico y alteraciones vasomotoras (vasodilatación acentuada). 3. Extracción de oxígeno trastornada: consumo de oxígeno (VO2) con dependencia patológica de la disponibilidad (DO2) asociada con el incremento de las concentraciones de lactato en la sangre. Efectos celulares del choque séptico Las alteraciones en la distribución del flujo sanguíneo características de choque en general, y del séptico en particular, originan hipoxia-isquemia a nivel tisular. El efecto más evidente de ello es que las células deben entonces depender del metabolismo anaeróbico para a obtención de energía. _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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Esto se manifiesta por la interrupción, una a una, de las diversas funciones celulares dependientes de ATP. La entrada masiva de calcio a la célula provoca la activación de numerosos sistemas enzimáticos. estas anormalidades generan a su vez compuestos intracitoplásmicos anormales que actúan como tóxicos endógenos, bloqueando o alterando diversas reacciones químicas. La anaerobiosis propicia la acumulación de ácido láctico, con acidosis intra y extracelular, lo que modifica aún más la función enzimática celular. De no resolverse con rapidez, el choque puede producir, por tanto, daño irreversible a la célula, la cual quizá muera rápidamente si la lesión inicial es de la magnitud suficiente. Cuando el principio de la agresión es un poco menos intenso o bien es repetitivo, las células no fallecen de inmediato, pero persisten con lesiones graves que causan su disfunción. En este caso, el paciente tal vez desarrolle disfunción orgánica múltiple, con alto riego de fallecer tardíamente después de un periodo más o menos prolongado. MANIFESTACIONES CLINICAS Y DIAGNOSTICO El diagnóstico clínico de la sepsis y del choque séptico no es sencillo, ya que no existe dato clínico alguno o de laboratorio con el que sea factible elaborar el diagnóstico de manera inequívoca y temprana. La presión arterial, utilizada como “estándar de oro” diagnóstico durante muchos años, no es sin embargo un buen indicador de la perfusión tisular ya que los mecanismos compensatorios para evitar su reducción súbita son tan eficaces, que la hipotensión se presenta sólo de manera tardía. Por otro lado, el concepto tradicional de que el niño con choque es únicamente aquél con palidez, acrocianosis, llenado capilarlento, piel marmórea, pulsos débiles, hipotensión arterial, bradipnea, aliguria-anuria y depresión del estado de alerta debe ser abandonado. Estos datos tan evidentes de hipoperfusión sistémica son característicos del choque en sus fases avanzadas, cuando se encuentra en evidente descompensación o es ya irreversible, situación en la cual aun médicos o paramédicos con poca experiencia pueden hacer el diagnóstico por simple inspección. A pesar de las limitaciones reconocidas de estos datos clínicos y de los signos vitales para el diagnóstico del choque séptico, sus posibles inexactitudes pueden minimizarse mediante evaluaciones repetidas y el análisis de la tendencia en el tiempo de los diversos parámetros, para el diagnóstico temprano de estas entidades, es necesario desarrollar un alto índice de sospecha. De hecho, en todo individuo con factores de riesgo, han de buscarse de manera intencionada alteraciones incipientes de la hemodinamia, sobre todo taquicardía, taquipnea o aumente clínico del esfuerzo respiratorio, así como disminución de la diuresis, que obliguen a efectuar una evaluación cardiopulmonar rápida. con lo cual se debe realizar una estimación acerca de la gravedad del paciente y llegar a una decisión sobre la necesidad o no de proporcionar tratamiento urgente. El diagnóstico más específico de choque séptico se fundamenta en el reconocimiento de alguna de las fases del continuo “sepsis choque séptico”, apara lo cual pueden aplicarse ya sea los términos y las definiciones propuestos por el consenso de expertos que se fundamentaban en el concepto de “síndrome de respuesta inflamatoria sistémica”. Lo más importante que el sitio original de infección o que el modo de evaluar la función cardiovascular, lo realmente trascendente es comprender que, en la práctica clínica, el diagnóstico del momento crítico en que el sujeto séptico adquiere hipoperfusión con hipoxia tisular es aún muy difícil. La conclusión es que el punto fundamental tanto diagnóstico como terapéutico de la sepsis grave y del choque no es el mantenimiento de la presión arterial, sino conocer la disponibilidad “critica” de oxígeno para los tejidos. TRATAMIENTO GENERAL DEL CHOQUE SEPTICO Los objetivos generales del manejo del choque séptico son tres: 1. Estabilización del estado hemodinámico. 2. Medidas generales de sostén para prevención y tratamiento de las complicaciones, que incluyen estabilización respiratoria, metabólica, renal, hematológica, nutricia, etc. 3. Control de la fuente de infección y potencialmente, en el futuro, control de la cascada de mediadores de la inflamación. La terapéutica eficaz del choque séptico necesita que las tres partes del tratamiento sean llevadas a cabo en forma simultánea y que dicha terapéutica se ajustada de manera contínua a las cambiantes condiciones del paciente. Estabilización hemodinámica El primer paso es el manejo de todo sujeto que llega en choque evidente a un servicio de urgencias debe ser la aplicación inmediata, en orden de prioridad, del clásico enfoque “ABC” utilizado en la inestabilidad cardiopulmonar de cualquier causa. A. Vía respiratoria sin obstrucción B. Asistencia de la ventilación y oxigenación C. Asistencia de la función cardiovascular, incluyendo acceso vascular urgente. _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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Expansión de la volemia. La recuperación de la volemia es el primer y más importante paso en la terapéutica inmediata de la sepsis grave y del choque séptico. A menos de que existan claros datos hipervolemia o de insuficiencia cardiaca, ha de asumirse siempre que el sujeto sepsis grave/choque séptico está hipovolémico, ya sea de manera absoluta o relativa. Por tanto una vez logrado el acceso vascular, es indispensable iniciar la aplicación inmediata de una carga rápida. La expansión de la volemia puede efectuarse con cualquier tipo de líquidos, ya sea cristaloides (solución fisiológica, Ringer lactado o sodio hipertónico), coloides (albúmina, polímeros de gelatina, dextrán, hidroxietil-almmidón) o productos hemáticos (plasma fresco, crioprecipitados, paquete globular, etc.), que de hecho también son coloides). No existe duda de que tanto los cristaloides como los coloides son eficaces. Sin embargo, la cantidad de líquido necesario para restaurar a volemia es usualmente de dos a cuatro veces mayor con cristaloides que con coloides. Debido a su rápida disponibilidad y bajo costo, lo común es comenzar la recuperación de lo volemia con cristaloides, ya da con solución fisiológica o con Ringer lactado (solución de Hartman). Si el paciente está en choque evidente, se administra de 30 a 60 ml/kg (400 a 600 ml/m2 en los mayores de 10 kg. de peso) en 20 a 40 min. En caso de que el choque persista, se aplican cargas adicionales a 10 ml/kg a pasar cada 10 a 15 min. (200 a 300 ml/m2 en los mayores de 10 kg. de peso), o aún más rápido si la situación clínica así lo indica como es el caso de los sujetos con hipotensión profunda. Si los cristalinos no han logrado mejoría clínica del estado hemodinámico después de dos a tres cargas, o bien si el enfermo se encuentra ya edematizado al momento de comenzar el tratamiento, es conveniente continuar la terapéutica con coloides, lo cuales también están indicados en el manejo de déficit demostrados (hipoalbuminemia, coagulopatía o anemia). Tanto la albúmina humana como el plasma fresco son muy eficaces. Se puede proporcionar de 0.5 a 1 g/kg/dosis de albúmina diluida entre 5 y 10% con solución salina, y el plasma a dosis de 10 a 20 ml/kg. Sin embargo, es siempre preferible utilizar expansores del plasma sintéticos como hidroxietil-almidón, dextrán y polímeros de gelatina debido a que poseen tanto o más potencial coloidosmótica que la albúmina sin el aumentado costo de ésta. El más adecuado es el hidroxietil-almidón al 6%, ya sea en su forma de alto peso molecular y efecto prolongado (hetaalmidón), o en su mortalidad de bajo peso molecular que puede incluso disminuir a fuga capilar del choque séptico y de la lesión hipóxica en general. Una vez instalado un catéter central, la PVC debe ser medida antes y después de cada carga de líquidos. Apoyo inotrópico y restauración de la presion arterial. Además de expandir la volemia, en la mayoría de los casos se requiere proporcionar apoyo inotrópico al corazón y modificar el tono vascular mendiante agentes adrenérgicos con el objeto de restaurar la presión de perfusión tisular y la disponibilidad de oxígeno a los tejidos. Hay una variedad considerable de aminas adrenérgicas. La elección del tipo particular de amina a utilizar depende del objetivo terapéutico específico para cada paciente, debiéndose balancear la necesidad de vasoconstricción mediada por la estimulación de receptores contra el efecto inotrópico positivo sobre el miocardio, mediado por la estimulación de receptores beta. Para restaurar la presión arterial y con ella la presión de perfusión tisular, suele requerirse un efecto predominante vasopresor con algo de apoyo inotrópico, es decir, se necesita de manera simultánea efectos tanto alfa1 como beta1. Dado que la dopamina posee efectos y puesto que además es teóricamente capaz de preservar mejor el flujo sanguíneo hacia órganos como el riñón, es común que se le utilice como amina inicial en el choque séptico, usualmente entre 8 y 20 µg/kg/min, a dosis-respuesta. Sin embargo, la recuperación de la presión arterial no siempre se asocia con una mejoría real del IC y de la perfusión tisular, ya que el efecto vasoconstrictor sistémico alfa1 puede llegar a ser excesivo y anular el beneficio a la microcirculación al predominar sobre el efecto inotrópico beta1; además, puede ocurrir hipoxemia por vasoconstricción pulmonar. Esta situación es factible que ocurra cuando se necesitan dosis cercanas o mayores a 20 µg/kg/min, con las cuales puede suceder que el IC no tan sólo no se incremente más, sino que incluso tienda a disminuir, lo que limita la utilidad del medicamento. Cuando éste es el caso, o bien cuando se presenta depresión miocárdica profunda, diagnósticamente por una fracción de eyección disminuida en una ecocardiografía o clínicamente sospechada en un paciente con choque séptico que desarrolla rápidamente cifras aumentadas de PVC con hipotensión de predominio sistólico, oliguria-anuria y taquicardia, puede proporcionarse dobutamina, que es una amina sintética con potente efecto inotrópico beta1, asociado con un leve efecto vasodilatador beta2. Este último efecto compensa la vasoconstricción excesiva de la dopamina y mejora la distribución del flujo sanguíneo a nivel periférico. Por lo general, se comienza con una dosis de 5 a 10 µg/kg/min, la cual se ajusta a dosis-respuesta según los datos de perfusión periférica, diuresis y presión arterial. Su efecto puede ser mejor controlado si se dispone de determinaciones seriadas de fracción de eyección o de índice cardiaco. Optimización de la oxigenación tisular: aumento de la disponibilidad de oxígeno y reducción de las demandas. La disponibilidad o suministro de oxígeno a los tejidos depende tanto del índice cardiaco (IC) como el contenido arterial de oxígeno (CaO2). Por tanto, para optimizar la oxigenación tisular no basta con restablecer o mantener incrementado al IC ni con tener una adecuada presión arterial media, sino que el CaO2 debe ser también optimizado. Para lograrlo, es fundamental el mantener siempre la SaO2 por arriba de 90%, lo cual implica que la PaO2 ha de ser ≥ 55 a 60 mmHg en _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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todo momento. deben evitarse pH alcalótico, hipocapnia (PaCO2 menor a 28 mmHg en la ciudad de México [2 240 m snm] o menor a 35 mmHg a nivel del mar), hipotermia y transfusión de sangre no fresca, con escaso 2,3-difosfoglicerato (2,3-DPG), ya que todas estas circunstancias producen desviación de la curva de disociación de la hemoglobina (Hb) hacia la izquierda, es decir, aumentan la avidez de ésta por el oxígeno. Esto condiciona que la Hb sature más fácilmente con menor PaO2, lo cual sin embargo no es útil para el organismo, ya que la Hb en estas condiciones no cede fácilmente sus moléculas de oxígeno a los tejidos y, por tanto, la hipoxia tisular persiste. Una parte importante de la optimización de la oxigenación tisular es el reducir la demanda metabólica tisular, ya que el no poder hacerlo impone al sistema cardiovascular un trabajo aún mayor. Por tanto, la fiebre debe ser manejada agresivamente con medios físicos y, de ser necesario, también con medicamentos. El trabajo excesivo de los músculos respiratorios es un individuo con choque, obligado a hiperventilar por fiebre, acidosis o hipoxia, puede contribuir también a incrementar la demanda de oxígeno. debe, por tanto, instituirse ventilación mecánica a la brevedad posible. Corrección de factores inotrópicos negativos. Los factores que influyen negativamente en la contractilidad miocárdica incluyen hipoxemia, hipoglucemia, hipocalcemia, hipopotasemia-hiperpotasemia y acidosis descompensada con pH menor a 7.25. Todas estas alteraciones deben ser buscadas en forma intencionada en todo sujeto con sepsis grave-choque séptico, particularmente en aquél asociado con enfermedad diarreica aguda y han de corregirse agresiva e inmediatamente. Medidas generales de apoyo: prevención y tratamiento de complicaciones Dado que el choque séptico es un padecimiento con repercusiones sistémicas, siempre es posible que ocurra daño a nivel de diversos órganos y sistemas, en particular en pulmones (síndrome de daño pulmonar agudo y síndrome de insuficiencia respiratoria progresiva o “pulmón de choque”), riñones (necrosis tabular aguda), estómago (úlceras por estrés), intenso (enterocolitis o infartos), sistema nervioso central (encefalopatía hipóxica-isquémica), sistema de la coagulación (coagulación intravascular diseminada), hígado (hepatitis reactiva) y páncreas (pancreatitis). Por tanto, el clínico debe pensar que su paciente tiene todos estos sistemas dañados hasta no demostrar lo contrario. Por si fuera poco, lo acurrencia de desnutrición aguda tampoco es infrecuente. Control de la infección. Si bien los antimicrobianos por sí solos no han logrado reducir la mortalidad de los pacientes con sepsis grave o choque séptico, no por ello dejan de ser una de las piedras angulares del tratamiento de estos sujetos. Así, el tratamiento hemodinámico del choque permite la sobrevida inmediata del paciente ante una serie de fenómenos que pueden ser rápidamente fatales, en tanto que el control definitivo de la infección depende más de una adecuada terapéutica antimicrobiana y de maniobras como la eliminación mecánica de una fuente de infección (p.ej., drenaje de un absceso intraabdominal). Las recomendaciones para la elección de antimicrobianos se basan en aspectos de epidemiología bacteriana como la edad del huésped, el foco principal de infección (si es que resulta evidente), los estados nutricio y de la inmunidad del paciente, si la infección fue adquirida en la comunidad o en el hospital, si se han efectuado procedimientos invasivos o si existen implantes como válvulas, sondas, catéteres , etc. La duración habitual del tratamiento antimicrobiano contra la sepsis en un huésped previamente sano, o por lo menos sin neutropenia, es de 14 días, siempre por vía intravenosa. Los individuos neutropénicos o con inmunodeficiencia tal vez requieran tratamientos más prolongados. Para estos enfermos, se recomienda permanecer afebriles por un mínimo de cuatro a siete días, con desaparición o control del factor predisponente de la sepsis, evidencia clínica de mejoría de la infección y recuperación de la cuantificación de neutrófilos por arriba de 500/mm3 antes de suspender los antibióticos. La excepción comprende pacientes con anemia plástica en quienes no sea factible esperar cuantificaciones de neutrófilos mayores de 500/mm3; en tales enfermos bastan los criterios clínicos para la decisión de suspender los antibióticos. Interrupción de la cascada inflamatoria de la sepsis y del choque séptico: controversias y nuevos enfoques de tratamiento. El futuro del tratamiento de la sepsis y del choque séptico no parece descansar en el desarrollo de nuevos y más potentes antibióticos, ni en conseguir un medicamento con más potencia inotrópica o vasomotora. Puesto que se ha conceptualizado la sepsis-choque séptico como manifestaciones de una respuesta inflamatoria sistémica disregulada y autoperpetuable, el futuro parece encontrarse en lograr el control de dicha respuesta inflamatoria. Los diversos enfoques con potencial terapéutico que se han ensayado o que se encuentran actualmente en estudio se mencionan en el cuadro 7. Cuadro 1. Definiciones de sepsis y choque séptico según el consenso de ACCP/SCCM* (adaptación para pediatría) _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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Infección

Fenómeno microbiológico caracterizado por la respuesta infamatoria a microorganismos en tejidos normalmente estériles.

Bacteriemia

Bacterias viables en sangre.

Síndrome de respuesta Se manifiesta por dos o mas de las siguientes condiciones: inflamatoria sistémica - Taquicardia: FC por arriba del percentil 50 para la edad (SRIS) - Hiperventilación: FR por encima del percentil 50 o PaCO2 menor de 26 mmHg (México) o menor de 32 mmHg (nivel del mar) - Temperatura mayor de 38ºC o menor de 36ºC - Leucocitos mayor de 12 000/mm3 o leucopenia menor de 5 000/mm3 o más de 10% de bandas Sepsis

Es la respuesta inflmatoria sistémica a una infección demostrada, por tanto, se trata de un SRIS con cultivos positivos o infección evidente.

clínicamente

Sepsis grave Sepsis asociada con disfunción orgánica o hipotérrmica arterial, la cual responde a una o dos cargas rápidas de líquidos. Los datos de hipoperfusión pueden incluir acidosis láctica, oliguria o alteración aguda del estado mental, pero dichos datos no se limitan a los mencionados. Choque séptico

Similar a la sepsis grave, pero la hipotensión no reacciona a las cargas de líquidos.

Síndrome de disfunción En un paciente críticamente enfermo, función orgánica alterada en orgánica múltiple grado tal que la homestasis del aparato o sistema afectado no puede ser mantenida sin intervención externa. Cuadro 2. Factores de riesgo para el desarrollo de sepsis-choque séptico ____________________________________________________________________________ Relacionados con el huésped

Relacionados con el tratamiento

- Extremos de la vida

- Intervenciones quirúrgicas extensas

- Desnutrición

- Procedimientos invasivos

- Inmunodeficiencias y neoplasias

- Antimicrobianos de amplio espectro

- Enfermedades crónicas • Diabetes mellitus • Insuficiencia renal crónica • Cardiopatías cianógenas • Enfermedades hepáticas

- Hipotermia - Medio hospitalario - Inmunosupresión • Citotóxicos • Esteroides - Servicios de salud deficiente • Referencia tardía a tercer nivel • Mala atención materno-infantil • Aumento de infecciones gastrointestinales y respiratorias

Cuadro 3. Gérmenes patógenos causales más frecuentes de sepsis y choque séptico ___________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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Recién nacido

Enterobacterias Estreptococo beta-hemolítico del grupo B Listeria monocytogenes

Periodo “gris” (1 a 3 meses de edad)

Enterobacterias Haemophilus influenzae tipo b Staphylococcus aureus y otros cocos grampositivos Neisseria meningitidis

Lactante y preescolar

Haemophilus influenzae tipo b Staphylococcus aureus y otros cocos grampositivos Neisseria meningitidis

Escolar y adolecente

Staphylococcus aureus y otros cocos grampositivos Neisseria meningitidis

Paciente con inmunodeficiencia o con factores de riesgo

Enterobacterias Sthaphylococcus aureus Especies de Pseudomonas Candida albicans y otros hongos Myccobacterium tuberculosis Varicela y otros herpesvirus

Cuadro 4. Tratamientos contra sepsis y choque séptico de uso controvertido o en investigación Tratamiento Comentario __________________________________________________________________________ Metilprednisolona Contraproducente a dosis altas y repetitivas. Tal vez sea útil en algunos casos a dosis única temprana. Naloxona

Sin datos concluyentes de utilidad clínica

Pentoxifilina

Eficacia hipotética aún no demostrada. Experiencia preliminar variable

Anticuerpos monoclonales En investigación: anti-lípido A con resultados decepcionantes. Ensayos clínicos preliminares de antialfa, anti-FAP, antirreceptor CD14, antiadhesinas resultados variables. Proteína bactericida y permeabilizante y proteína neutralizante de endotoxina

de

los

FNTPMN, con

Ambas inactivan al LPS y disminuyen la producción macrofágica de FNT-alfa, IL-1 beta e IL-6. Las investigaciones hasta el momento son promisorias

Gammaglobulina intravenosa Produce mejoría in vitro de pruebas de opsonofagocitosis, pero su aplicación profiláctica o terapéutica no ha mostrado utilidad clínica ni en sepsis ni en choque séptico, incluyendo los neonatales. Costo muy aumentado Factor estimulante de colonias granulocitos

Estudios preliminares con resultados alentadores

Antagonismo-agonismo de la

Antagonistas: N-monometil-L-arginina (L-NMMA) y el


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síntesis de óxido nítrico Nomega- nitro-L-arginina-metil éster. Agonista: Larginina. Utilidad no demostrada aún

Inhibidores de los derivados Ibuprofeno, dietilcarbamacina, imidazol y similares. del ácido araquidónico Posible utilidad en algunos casos de síndrome de insuficiencia respiratoria progresiva Antiproteasas, antioxidantes y neutralizadores de radicales libres

Utilidad clínica no demostrada. Posible aplicación en algunos casos de síndrome de insuficiencia respiratoria progresiva

Hemofiltración y exsanguinotransfusión casos seleccionados

Experiencia anecdótica variable. No se recomienda su empleo rutinario. La hemofiltración pudiese ser útil en TUBERCULOSIS EN PEDIATRIA

En los últimos diez años la notificación de casos de Tuberculosis ha aumentado considerablemente en todo el mundo, esto tanto en población pediátrica como en adultos. Los factores que contribuyen a este resurgimiento son varios e incluyen: Deterioro en la situación socio-económica, aparición de Mycobacterium tuberculosis multiresistente y la pandemia de infección por VIH entre otros. EPIDEMIOLOGIA La organización Mundial de la Salud (OMS) calcula que aproximadamente un tercio de la población mundial está infectada por M. Tuberculosis y que cada año se producen en le mundo entre 8 y 10 millones de casos nuevos y entre 3 y 5 millones de fallecimientos. En México se calcula que existen aproximadamente 20 millones de personas infectadas que originan poco más de 22 mil casos de TB pulmonar y 26 mil casos de TB extrapulmonar ocasionando cerca de 6000 casos de muertes por TB anualmente DIFERENCIAS CON EL ADULTO A diferencia del adulto, los niños con Tuberculosis Pulmonar primaria rara vez son contagiosos y por lo tanto es muy poco probable que sean capaces de contagiar a otras personas, por otro lado el 80% de los niños infectados adquiere M.tuberculosis a partir de un adultos con Tuberculosis. El riesgo de desarrollar enfermedad activa en un adulto sano con infección, es de 5 a 10% en algún momento de su vida, en cambio un niño menor de un año infectado es de poco más de 40% y la edad de uno a cinco años es de alrededor del 25%. CLASIFICACION DE LA TUBERCULOSIS La Tuberculosis se clasifica en cinco categorías: Categoría 0.- No exposición No Infección PPD negativo No datos clinicos Categoría I Exposición sin infección existe antecedente de exposición . PPD negativo No datos clínicos Categoría II Infección sin Enfermedad PPD positivo No datos clínicos No datos radiológicos Categoría III Infección con Enfermedad activa PPD positivo más Datos clínicos y radiológicos de Enfermedad activa. Cultivo puede ser positivo Categoría IV Tuberculosis sin Enfermedad activa PPD positivo. Antecedente de TB previa _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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No evidencia clínica de actividad Rx muestra proceso estable Estudios bacteriológicos negativos Categoría V Sospecha de Tuberculosis. Estudios aún pendientes Es un Dx provisional. MANIFESTACIONES CLINICAS Las manifestaciones clínicas en respuesta a M. Tuberculosis dependen de factores relacionados al propio microorganismo y factores propios del Hospedero como respuesta inmune y sitio de la infección. TUBERCULOSIS PULMONAR PRIMARIA. Las manifestaciones clínicas varían con la edad del paciente, la mayoría de los niños son asintomático a pesar del hallazgo de datos radiológicos, aunque es más probable que niños pequeños, en particular menores de tres años si presenten síntomas, estos generalmente son inespecíficos e incluyen: tos seca, en ocasiones coqueluchoide, fiebre prolongada, mal estado general, pérdida de peso y sudoración nocturna., usualmente no se encuentran signos pulmonares y es el antecedente de contacto con una persona tuberculosa lo que orienta al diagnóstico. Complicaciones.- La Tuberculosis pulmonar primaria progresiva es un a complicación rara pero potencialmente fatal y en los niños mayores a veces es difícil distinguirla de Tuberculosis por reactivación. El cuadro 1 muestra las principales diferencias entre Tb primaria y Tb por reactivación. Las complicaciones más frecuentes aparecen alrededor del año de la primoinfección y suelen ser; linfadenitis, Meningitis y diseminación Miliar. Las complicaciones tardías son mucho menos comunes y algunos ejemplos son: Tb Osea , TB Renal, peritoneal, cutánea y ocular. TUBERCULOSIS PULMONAR POR REACTIVACION O DEL ADULTO La Tuberculosis Pulmonar cavitaria de tipo adulto es rara en el niño y en general se desarrolla años después de la primoinfección por reactivación de un foco endógeno (90%) o por reinfección exógena (10%). CUADRO 1 DIFERENCIAS ENTRE TB PRIMARIA Y TB POR REACTIVACION TB PRIMARIA

TB REACTIVACION

INMUNIDAD NO SI INFECCIÓN PREVIA NO SI HIPERSENSIBILIDAD NO SI COMPROMISO GANGLIONAR FRECUENTE RARO ENFERMEDAD DISEMINADA LOCALIZADA EXPULSIÓN DE BACILOS ESCASA ABUNDANTE CONTAGIOSIDAD BAJA ALTA CURACIÓN ESPONTÁNEA SI NO CURA POR: CALCIFICACION FIBROSIS CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE TUBERCULOSIS EN PEDIATRA A diferencia del adulto donde el diagnóstico de Tuberculosis es sobre todo microbiológico, en el niño es predominantemente epidemiológico. En general se requieren al menos dos de los siguientes criterios: 1.- Antecedente de contacto positivo 2.- PPD positivo (en niños con antecedente de BCG > 5 años. 3.- Hallazgos clínicos compatibles 4.- hallazgos radiológicos compatibles 5.- baciloscopía positiva _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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6.- hallazgos histopatológicos compatibles. TRATAMIENTO El manejo adecuado de la Tuberculosis incluye: Diagnostico temprano, aislamiento de personas contagiosas, uso juicioso de antifimicos y administración supervisada de los mismos. La elección del tratamiento de la Tuberculosis esta guiada por las características de las diferentes poblaciones de M Tuberculosis en el Hospedero, ya sea cavidades abiertas (común en el adulto) lesiones caseosas y poblaciones intracelulares. La mayoría de los niños con Tb Pulmonar primaria y extrapulmonar tiene un escaso número de microorganismos a diferencia con la Tuberculosis de Pulmonar de reactivación o del adulto donde generalmente existen cavernas y por lo tanto grandes poblaciones de microorganiosmos. Un principio fundamental en el manejo antifimico es la utilización de combinación de medicamentos para disminuir la posibilidad de resistencia. La resistencia puede ser primaria, es decir cuándo existe resistencia a antifimicos (generalmente por mutación) en un paciente que no ha recibido tratamiento, y Resistencia secundaria que es la que se presenta por selección en un paciente con tratamiento. En lugares donde la resistencia primaria a Isoniacida es mayor del 4% (como ocurre en nuestro país) se recomienda iniciar el manejo con cuatro antifimicos de primera línea. Sugiriéndose HIN + Rifampicina + Pirazinamida + el cuarto antifimico que puede ser Estreptomicina o Ethambultol. CUADRO 2 MEDICAMENTOS DE PRIMERA LINEA EN TUBERCULOSIS MEDICAMENTO

DOSIS DIARIA

DOSIS 2 VECES/SEMANA

DOSIS MAX.

Isoniacida

10-15mg/Kg/día

20-40mgKg/día

Rifampicina

10-20

10-20

Piracinamida

20-35

50-70

2gr/día

Estreptomicina

2-40

20-40

1gr/día

Etambutol

15-25

50

300mg/día 900mg/sem 600/día

2.5gr/día

De manera habitual los medicamentos se administran diariamente durante los primeros dos meses y posteriormente se da Hain más Rifampicina por cuatro meses más, se pueden dar tres veces por semana bajo la observación directa de un trabajador de la salud. (TAES: Tratamiento acortado estrictamente supervisado) INFECCIONES POR VIH EN PEDIATRÍA: TRANSMISIÓN VERTICAL DEL VIH El virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) es un retrovirus que infecta al humano y causa el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA). La mayoría de los casos que se presentan en la edad pediátrica ocurren como consecuencia de la transmisión vertical (madre-hijo). La transmisión a través de leche materna también ha sido documentada y en países en vías de desarrollo en donde la disponibilidad de fórmulas maternizadas es limitada, ésta juega un papel importante. Es importante recalcar que las medidas de prevención de la transmisión vertical del VIH han mostrado gran éxito, por lo que el diagnóstico de la madre durante la etapa prenatal adquiere mayor relevancia. PATOGENESIS La transmisión del VIH de madre a hijo puede ocurrir durante el embarazo (l/3 de los casos), o al momento del parto (2/3 de los casos). La probabilidad de transmisión de la infección al recién nacido en ausencia de intervención es de aproximadamente 25% (puede variar del 13% a 39% según diferentes reportes). Los factores que se han asociado a una mayor probabilidad de transmisión son los siguientes: 1- Presencia de enfermedad avanzada en la madre. 2- Carga viral alta en la madre. 3- Ausencia de tratamiento antiretroviral en la madre. _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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4- Ruptura prolongada de membranas al momento del parto. 5- Parto vaginal comparado con cesárea electiva. MANIFESTACIONES CLÍNICAS Una vez que el virus es transmitido puede permanecer en estado subclínico durante semanas o años. El virus tiene afinidad por las células CD4 positivas a las cuales infecta y puede permanecer en estado de latencia o reproducirse con la consiguiente destrucción celular. En la etapa neonatal la mayoría de los recién nacidos infectados se encuentran asintomáticos. Los pacientes infectados pueden progresar a manifestar síntomas de la infección de forma rápida (en los primeros meses de vida), o permanecer asintomáticos durante años. Los síntomas manifestados por los pacientes pueden variar y deberse a la infección directa del virus (como son las adenopatías, agrandamiento parotídeo, pobre ganancia de peso, afección del sistema nervioso central), a infecciones oportunistas (candidiasis de difícil control, neumonía por Pneumocystis carinii, infecciones bacterianas graves recurrentes, infecciones virales por organismos como citomegalovirus, toxoplasmosis, gastroenteritis persistente entre otras) o a neoplasias (como linfomas). DIAGNÓSTICO El proceso diagnóstico para identificar a los lactantes que han sido infectados por vía vertical debe de iniciarse tan pronto después del nacimiento como sea posible. La serología (ELISA o Western blot) no es de utilidad a esta edad, dado que la presencia de anticuerpos pasivos de la madre. Estos anticuerpos pueden encontrarse en algunos casos hasta los 18 meses de edad por lo que se requiere de otras pruebas diagnósticas durante el primer año de vida. Las pruebas utilizadas para el diagnóstico del recién nacido son aquellas que detectan la presencia del virus (habitualmente la reacción de polimerasa en cadena para detectar ADN o ARN viral). Idealmente se debe de tomar una prueba tan pronto como sea posible después del nacimiento (excluyendo muestras de cordón umbilical). Deben de repetirse estas pruebas por lo menos en 2 ocasiones más durante los primeros 6 meses de vida. La presencia de dos pruebas negativas, son evidencia sugestiva de ausencia de infección, sin embargo debe de continuarse el monitoreo hasta que el paciente demuestre la desaparición de anticuerpos maternos entre los 9 y 18 meses de edad. Una vez confirmada la seroreversión puede declararse al pequeño libre de infección. La presencia de una prueba positiva en cualquier momento hace el diagnóstico de infección probable. En estos casos debe de repetirse la prueba tan pronto como sea posible para confirmar el diagnóstica si esta se encuentra positiva nuevamente. El enfoque diagnóstico en un paciente nacido de madre con factores de riesgo (pero de quien no contamos con serología) o de un lactante en que se sospecha inmunodepresión por la presentación clínica es diferente. En estos casos se suele solicitar la determinación de anticuerpos (ELISA) en contra del VIH como fase inicial. La presencia de anticuerpos positivos en un recién nacido hijo de madre con factores de riesgo no es diagnóstico, sino que debe de llevar a hacer determinaciones virológicas de acuerdo a lo expuesto anteriormente. En el pequeño con infecciones recurrentes o por gérmenes inusuales el hallazgo de una serología positiva es muy sugestivo de infección, aunque es conveniente confirmar mediante pruebas virológicas. Por otro lado, la ausencia de anticuerpos al VIH en un paciente con sospecha clínica (por infecciones recurrentes o inusuales) hace poco probable el diagnóstico de infección por VIH. PREVENCION Una de los áspectos de mayor importancia con respecto a la infección perinatal del VIH es la efectividad de los diferentes protocolos de profilaxis en reducir la transmisión de ésta infección. En la actualidad puede reducirse de forma importante la transmisión vertical del VIH si se cuenta con la detección oportuna de la madre y de un tratamiento adecuado. El tratamiento usual para prevenir transmisión vertical de VIH incluye la administración de zidovudina a la madre y al recién nacido. El estudio ACTG 076 demostró disminución de trasmisión perinatal con el esquema de zidovudina oral iniciada en el segundo trimestre del embarazo, zidovudina intravenosa durante el trabajo de parto y zidovudina oral en el recién nacido. La transmisión de VIH fue de 25.5% en el grupo control comparado con 8.3% en el grupo bajo tratamiento. Otros estudios han demostrado eficacia, aunque no tan marcada, de tratamientos acortados con zidovudina iniciada a las 36 semanas de gestación, y aún de tratamientos dados solo al recién nacido en ausencia de tratamiento de la madre. Además la administración oral de una dosis de nevirapina a la madre en el momento del parto y de una dosis al recién nacido durante las primeras 72 horas de vida ha demostrado ser efectiva en reducir en 50% la transmisión materno-infantil. Este esquema, aunque menos efectivo que el esquema completo con zidovudina tiene la ventaja de mayor facilidad de administración y bajo costo. En un estudio de reciente publicación realizado en Tailandia se valoró el efecto de la adición de una dosis de nevirapina a la madre (con o sin una dosis de nevirapina al recién nacido) al tratamiento con zidovudina (durante embarazo, trabajo de parto y al recién nacido). Se observó que la transmisión vertical del VIH fue menor en las madres que recibieron nevirapina (con o sin una dosis al recién nacida) comparado a aquellas madres que recibieron solo zidovudina. La resolución del embarazo a través de cesárea electiva (previa a la ruptura de membranas) también ha demostrado reducir la transmisión vertical del VIH. Actualmente, con tratamiento antiretroviral materno, así como resolución del _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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embarazo a través de cesárea y tratamiento antiretroviral al recién nacido se puede reducir la probabilidad de transmisión a menos de 2%. MANEJO DEL RECIEN NACIDO CON EXPOSICION VERTICAL AL VIH Todo niño expuesto perinatalmente al VIH debe de recibir tratamiento antiretroviral con zidovudina (2 mg/kg/dosis cuatro veces al día) durante seis semanas independientemente de si la madre recibió tratamiento o no. Mientras se administra este esquema de profilaxis se debe de iniciar la evaluación para descartar la presencia de infección. Además, una vez terminadas las seis semanas de zidovudina, deben de iniciarse profilaxis de infecciones por Pneumocystis carinii con trimetroprimsulfametoxazol. DESNUTRICION EN PEDIATRIA La deficiencia proteíno-energética deteriora la salud física y restringe la capacidad mental del hombre; bajo estas circunstancias se altera la dinámica biopsicosocial de las poblaciones que tienen de una elevada prevalencia de desnutrición, dando origen a una peculiar forma de integración social. Tradicionalmente pensamos en que los problemas del mundo son la falta de igualdad para vivir una vida digna, la libertad de expresión, la contaminación creciente, la desaparición de la capa de ozono o el cambio del eje magnético del planeta; sin embargo existe una amenaza actual, que constantemente llama a la cordura, inteligencia y caridad humana: El Hambre. La deficiente incorporación de nutrimentos a nivel celular se traduce en una condición caracterizada por muy variadas manifestaciones clínicas de diversa severidad, que se conoce como Desnutrición. La variabilidad en su expresión obedece al efecto combinado de la deficiencia de proteínas en la dieta, con un aporte que puede ser insuficiente, adecuado o aún en exceso, de energía y otros nutrimentos. Bajo la restricción de los compuestos químicos del complejo nutricio, las células desarrollan deficientemente su función alterando como consecuencia el funcionamiento de órganos y sistemas que integran el organismo, antes de dar lugar a la aparición de lesiones anatómicas que caracterizan a esta enfermedad. En los organismos que atraviesan por estos procesos de crecimiento y de desarrollo, la carencia bioquímica en las células de los tejidos hace que se manifiesten de la manera más ostensible las alteraciones en las estructuras anatómicas y en el funcionamiento de los órganos, por lo cual esta entidad tiene particular importancia en las primeras edades de la vida. Ya sea que la deficiente ingestión de nutrimentos se deba a errores en la dieta (etiología primaria) o por algún defecto en la ingestión, en la absorción, en el transporte de compuestos químicos absorbidos en el intestino o por trastornos en el metabolismo, (etiología secundaria), o bien por ambas circunstancias (etiología mixta), la enfermedad se establece siguiendo una secuencia ordenada de eventos. La disminución progresiva de los nutrimentos de reserva, constituye la fase inicial en el desarrollo. El primer signo de la desnutrición del tipo marasmático es el retardo de crecimiento. También son característicos la disminución de la actividad física y el retardo en el desarrollo psicomotor. La piel es delgada y suave, sin lesiones atribuibles a deficiencias específicas de nutrientes; la grasa subcutánea es escasa y los músculos se atrofian. Las proteínas séricas son normales o están apenas disminuidas. No hay anemia o ésta es, a lo más, muy leve. Cuando se reinicia el crecimiento durante la rehabilitación nutricional, puede aparecer deficiencia de hierro. El aumento de la susceptibilidad a las infecciones se asocia a alteraciones de los mecanismos defensivos específicos e inespecíficos, lo que explica parcialmente las elevadas tasas de morbilidad observadas en estos lactantes. El mantenimiento de la normalidad del balance de agua y electrolitos es dificultado por la presencia de cambios en la composición corporal y por alteraciones de la función renal. Diversos mecanismos adaptativos, que se suponen son de origen endocrino, permiten la supervivencia de los lactantes desnutridos: el metabolismo basal y la actividad física disminuyen y el crecimiento puede llegar a detenerse por completo. La desnutrición de comienzo precoz puede afectar el desarrollo neurológico; los lactantes marasmáticos evidencian alteraciones psicológicas; el retardo psicomotor es frecuentemente muy evidente. El crecimiento cerebral es más lento e incluso puede haber cierto grado de atrofia. Mientras más precoz y más intensa sea la desnutrición, más evidente serán las alteraciones histológicas, bioquímicas y bioeléctricas en el sistema nervioso. Además de la nutrición inadecuada, otros factores tales como la falta de estimulación afectiva y psicomotora, contribuyen a la producción del daño en el sistema nervioso central. La rehabilitación de los lactantes desnutridos requiere del aporte de energía que exceden 150 kcal/Kg/día. Se sabe relativamente poco acerca de la capacidad digestiva de la mucosa intestinal en el marasmo. Sin embargo las alteraciones no parecen ser muy intensas. Frecuentemente hay malabsorción de lactosa pero otros azúcares y almidones son bien tolerados; se ha demostrado algunas alteraciones de la absorción y la digestión de los lípidos. El aporte de 2 g de proteína de alta calidad por kilogramo de peso u por día es probablemente adecuado para iniciar la recuperación de estos lactantes. _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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No parece existir razones válidas para suministrar cantidades mayores de 3 a 4 g/Kg/día. El uso de alimentos de menor costo y de alta calidad (como podría ser la leche entera de vaca, diluida y adicionada con hidratos de carbono simples y micronutrientes tales como hierro, cobre y zinc), que permiten una disponibilidad más alta de los alimentos para la población y por lo tanto una mayor cobertura a los programas, puede ser una forma efectiva de combatir la desnutrición. Debe ponerse especial énfasis en la necesidad de mantener la máxima higiene en la preparación de los biberones. Si además del apoyo nutricional se instauran programas cuidadosamente estructurados de estimulación afectiva y psicomotora, el desarrollo psicomotor u la recuperación se aceleran; como resultado de ello el estado nutritivo normal se alcanza en forma más rápida y completa. Las madres deben recibir educación acerca de los aspectos básicos del cuidado de sus hijos para asegurar que la recuperación continuará sin problemas y que no se producirán recaídas una vez que el niño es dado de alta. INTOXICACIONES EN PEDIATRIA En el mundo existen alrededor de 13 millones de químicos naturales y sintéticos, y menos de 3000 causan el 95% de las intoxicaciones. Un veneno (tóxico) es una substancia capaz de producir efectos adversos en un organismo viviente. Existen distintos tipos, aquellos de uso humano (comidas y sus aditivos, medicamentos y cosméticos) y aquellos que no lo son (productos de limpieza, industriales, químicos, plantas y hongos no comestibles). Una sobredosis implica exposición a cantidades excesivas de los primeros y a cualquier cantidad de los últimos. En nuestro país, entre un 4 y un 7% de las consultas pediátricas de urgencia corresponden a intoxicaciones, aunque se hospitaliza sólo un 7%. La principal causa de intoxicaciones son los medicamentos (52%), seguidos de los productos de aseo (11%) y luego picaduras y mordeduras de insectos o animales (10%) y fitosanitarios (8%). Entre los medicamentos involucrados, los principales son aquellos que actúan sobre en SNC (49%), seguidos por los antiinflamatorios no esteroidales y aquellos utilizados en patologías de la vía respiratoria. Los niños menores de 4 años corresponden al 4% de los intoxicados, de 1 a 4 años el 38% y de 5 a 14 años el 14%. El resto de los grupos etarios corresponde al 44% (Memoria CITUC 2000). En un paciente intoxicado debemos asegurarnos de mantener al paciente con vida y lo más importante es tratar al paciente, no al tóxico. DIAGNÓSTICO Para diagnosticar una intoxicación es vital tener una historia clínica y examen físico lo más detallado posible dentro del contexto de urgencia de cada paciente. Historia 1. Si es posible, nombre y cantidad de cada substancia. 2. Tiempo, ruta, duración y circunstancias de la exposición. 3. Tiempo de inicio, naturaleza y severidad de los síntomas 4. Medidas de ayuda administradas. 5. Historia médica y psiquiátrica, incluyendo medicamentos que el paciente habitualmente. Examen físico 1. Signos vitales, signos de estimulación o depresión, Glasgow modificado para niños. 2. Examen físico, buscando lugar de entrada del tóxico (Ej: punciones venosas, quemaduras por ácidos o cáusticos) o signos de intoxicación crónica (Ej: líneas de Mees en el lecho ungueal, en la intoxicación por arsénico). 3. La presencia de ciertos síntomas y signos pueden clasificarse en síndromes tóxicos, dentro de los cuales los principales están: o Anticolinérgico: Midriasis, fiebre, íleo, taquicardia, rubor, mucosas secas, visión borrosa, retención urinaria, mioclonus, psicosis tóxica, agitación, convulsiones y coma. Causado por: Atropina, antihistamínicos, fenotiazinas, antidepresivos tricíclicos, floripondio (planta alucinógena). Acercamiento terapéutico: Fisostigmina sólo en casos graves con riesgo vital. o Colinérgico: Miosis, salivación, epífora, defecación, emesis, bradicardia, broncoconstricción. Causado por: Insecticidas organofosforados y carbamatos, pilocarpina. Acercamiento terapéutico: Atropina, pralidoxima en intoxicación por organofosforados. o Extrapiramidal: Coreoatetosis, hiperreflexia, trismus, opistótonos, rigidez y temblor. Causado por: Haloperidol, fenotiazinas. Acercamiento terapéutico: Difenhidramina y benztropina o Alucinógeno: Alucinaciones, despersonalización, desrealización. Causado por: Anfetaminas, canabinoides, cocaína, fenciclidina, alcaloides indol. Acercamiento terapéutico: Benzodiazepinas. _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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UltraResumenes ENARM o Narcótico: Estado mental alterado, respiración profunda, bradipnea, miosis, bradicardia, hipotermia.

o

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o

o

Causado por: Opioides, propoxifeno, pentazocina. Acercamiento terapéutico: Naloxona. Sedante/hipnótico: Sedación con depresión del SNC progresiva. Coma, sopor, apnea, delirium, alucinaciones. Causado por: Anticonvulsivantes, antipsicóticos, barbitúricos, benzodiazepinas, etanol, fentanil, opioides, propoxifeno, antidepresivos tricíclicos. Acercamiento terapéutico: Flumazenil (benzodiazepinas), naloxona (opioides) Serotoninérgico: Confusión, mioclonus, hiperreflexia, diaforesis, temblor, rubor, diarrea, fiebre. Causado por: Clomipramina, fluoxetina, isoniazida, paroxetina, sertralina, citalopram. Acercamiento terapéutico: Evitar síndrome de privación, uso de benzodiazepinas. Estimulante: Agitación, taquicardia, temblor, insomnio, convulsiones, euforia, midriasis, anorexia y paranoia. Causado por: Anfetaminas, cafeína, cocaína, nicotina, efedrina, pseudoefedrina. Acercamiento terapéutico: Benzodiazepinas. Solvente: Letargia, confusión, mareos, cefalea, agitación, incoordinación, desrealización, despersonalización. Causado por: Acetona, hidrocarburos, naftaleno, tricloroetano, tolueno. Acercamiento terapéutico: Evitar uso de catecolaminas en complicaciones cardiovasculares.

MANEJO 1. Medidas de apoyo: o Protección de la vía aérea (Posición adecuada, Intubación en depresión del SNC). o Oxigenación/ventilación (Ambú, Ventilación mecánica). o Tratamiento de arritmias. o Apoyo hemodinámico (Soluciones intravenosas, drogas cardio y vasoactivas). o Control de convulsiones, temperatura, alteraciones metabólicas. o Prevención de complicaciones secundarias (Ej: Insuficiencia renal, hepática, etc.). 2. Prevención de la absorción: o Descontaminación de piel y fanéreos: Es muy importante en insecticidas, hidrocarburos aromáticos (tolueno, benceno, trementina) y otros derivados del petróleo (kerosene, éter, bencina blanca, bencina común). Se debe sacar la ropa, lavar rápidamente con agua la zona afectada. También se debe lavar el personal de salud si ha tocado el paciente, ya que con pequeñas cantidades pueden ser suficientes para causar toxicidad (Ej: Herbicida paraquat). En el caso de los ojos, en el mismo lugar del accidente mediante lavado profuso y a presión por 15 a 30 minutos y hasta que llegue a un servicio de urgencia, "tratar primero y examinar después". Idealmente hacerlo con solución salina o agua o cualquier líquido bebestible. La demora en algunos segundos en el tratamiento de lesiones por álcalis puede ocasionar daños irreversibles. o Emesis inducida: Su indicación es un tema polémico, no debiera realizarse si se puede acudir a un servicio de urgencia debido a que si bien el riesgo de aspiración es bajo, puede ocasionar una neumonía aspirativa, cuadro grave en niños y con alta mortalidad. Se usa Jarabe de Ipeca, que causa emesis en 15 a 30 min (5-10 mL en menores de 1 año, 15 mL de 1 a 12 años y 30 mL en mayores de 12 años. Contraindicaciones absolutas: Compromiso de conciencia, ingestión de cáustico, la substancia ingerida causa depresión del SNC en poco tiempo. Contraindicaciones relativas: Lactantes menores de 6 meses, pacientes debilitados, enfermedad respiratoria o cardiaca severa, HTA severa, ingestión de hidrocarburos. o Lavado gástrico: Medio secundario de remoción de un tóxico, si el paciente no ha vomitado antes. En comprometidos de conciencia se debe proteger la vía aérea previamente. Se realiza con una sonda nasogástrica gruesa (32-36 French) en volúmenes de 15 mL SF/kg por ciclo. Disminuye la absorción en 69% si se realiza en menos de 5 min, 31% a los 30 min y 11% a la hora, Aspiración en un 10% y perforación gástrica en <1%. Contraindicado en ingestión de corrosivos e hidrocarburos derivados de petróleo debido a que si el paciente aspira el contenido gástrico en estos casos tiene un alto riesgo de presentar una neumonía química. o Catárticos: Estimulan la evacuación intestinal, se evita usarlos en niños pequeños porque puede deshidratarlos o provocar hiponatremia e hipocalcemia. Se utilizan 2-3 dosis de sulfato de magnesio 250 mg, o lactulosa 0,3 a 0,6 mL/kg/ de peso por dosis. 3. Adsorción: _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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UltraResumenes ENARM o Carbón activado: Principal adsorbente de tóxicos, se obtiene de la destilación de varios materiales orgánicos y

corresponde a un polvo fino de color negro, inodoro y sin sabor. Evita la absorción gastrointestinal de substancias y para algunas drogas con circulación enterohepática aumenta su clearance mediante su aplicación en múltiples dosis. Existe en solución preparada o en polvo. La dosis recomendada es de 1 a 2 g/kg + 100-200 mL de agua. Adsorbe el 90% cuando se da sobre 10 veces la cantidad del tóxico. NO SIRVE en la ingestión de químicos ionizados como ácidos minerales, álcalis, y sales altamente disociadas como cianuro, flúor, fierro, litio y algunos compuestos inorgánicos. Disminuye la absorción en 80% si se da antes de 5 min de ingestión, 60% a los 30 min y 33% a la hora. Es más efectivo seguido de lavado gástrico. En drogas de liberación retardada o con circulación enterohepática se recomienda darlo cada 4 horas en una dosis de 0,5 g/kg por 24 a 48 horas, siendo útil en ingestión de ácido valproico, benzodiazepinas (?), carbamazepina, digitoxina, digoxina, fenitoína, fenobarbital, nadolol, salicilatos (?), teofilina, tricíclicos (?) o Dilución: Especialmente en ingestión de corrosivos, con 5 mL/kg de agua o leche. (ácidos, álcalis, cloro). Esta medida debe acompañarse de exploración del tubo digestivo (endoscopia) en ingestión de corrosivos más fuertes, como cloro de piscina, ácidos, álcalis o detergentes industriales o si se acompaña de otros síntomas como dolor abdominal importante, hematemesis o sospecha de perforación del tubo digestivo. 4. Aumento de la eliminación: o Eliminación renal: Útil en drogas eliminadas por el riñón mediante la modificación del pH de la orina. Para ácidos débiles (barbitúricos, salicilatos, metotrexato, flúor, uranio, quinolonas) sirve la diuresis alcalina (pH > 7,5) con bicarbonato de sodio 3 - 5 mEq/kg en 8 horas. No se recomienda acidificación para bases débiles con ácido ascórbico por riesgo de acidosis, rabdomiolisis y mioglobinuria. Puede aumentarse la diuresis a 7-10 ml/kg/hora con la administración de 20-30 ml/kg/hora de SF más furosemida o manitol. o Diálisis peritoneal y hemodiálisis: La diálisis peritoneal es poco efectiva en remover drogas, y la hemodiálisis es útil para aciclovir, paracetamol, ácido valproico, aluminio, barbitúricos, teofilina, anfetaminas, anilinas, atenolol, carbamazepina y muchas otras. Mejor aún es la hemoperfusión, que usa placas de material adsorbente, pero que es poco utilizada en Chile. o Irrigación total intestinal: Mediante solución de colon (polietilenglicol y electrolitos) vía oral se aumenta la eliminación de algunos tóxicos a nivel intestinal (Litio, fierro y otras substancias que no son bien adsorbidas por el carbón activado. Se administra en adultos 2 L/hora y en niños 500 mL/hora hasta que el fluido rectal este claro. El paciente debe estar sentado. Se considera un excelente método de depuración intestinal. o Antídotos: Sólo existen para algunas substancias, algunos de ellos son: N-acetilcisteína (paracetamol, tetracloruro de carbono), atropina (intoxicación colinérgica), antivenina para Latrodectus mactans, cloruro de calcio (bloqueadores de canales de calcio, propanolol), digibind (digoxina), etanol (metanol), azul de metileno (inductores de metahemoglobinemia, Ej: Nitritos), flumazenil (benzodiazepinas), etc. Finalmente, es vital la educación de los padres y otros adultos, el uso de medicamentos que vengan en envases a prueba de niños, consulta a centros de información toxicológica y la interconsulta psiquiátrica en los casos necesarios. En nuestro medio funciona el Centro de Información Toxicológica de la Pontificia Universidad Católica de Chile (CITUC), que atiende las 24 horas del día, todos los días del año. Teléfono: 56 (2) 635 38 00. SUBSTANCIAS QUE GENERALMENTE NO SON TOXICAS AL SER INGERIDAS EN FORMA AGUDA. (Excepto si son aspiradas, pudiendo causar una neumonía química caracterizada inicialmente por tos y disnea): Adhesivos Champú (Pequeñas cantidades) Polietilenglicol Aceites minerales Detergentes de casa Pasta dental Aceite de motor Endulzantes artificiales Play-Doh Anticonceptivos Fósforos (Menos de 20) Sales de bromuro Antiácidos Glicerol Sulfato de Bario Crema de afeitar Grafito Sales de yodo Silica gel (material granular que Crayones Glicoles de polietileno absorbe humedad en cajas de remedios, equipos electrónicos, zapatos, etc.) Chicles Juguetes de baño Tinta de 1 lápiz pasta Tiza para pizarrón (Carbonato de Cosméticos Lápiz labial calcio) _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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Cloro para casa, 5 a Masilla de modelar 7% Mercurio del termómetro (si no se ingiere con pedazos de vidrio, ya que Corticoides casi no se absorbe con mucosa intestinal sana) Cola fría Oxido de titanio

Velas

Vaselina Vitaminas para niños (Sin fierro)

EPILEPSIA EN NIÑOS Definición

 Afección crónica, de etiología diversa, caracterizada por crisis recurrentes, debidas a una descarga excesiva de las neuronas cerebrales, asociadas a manifestaciones clínicas y paraclínicas. Epidemiología

 Incidencia. Medición del número de nuevos casos de una enfermedad, que ocurren en una población definida. (n/100,000 hab).  120/100,000

 Prevalencia. Número de casos de una enfermedad en una población en un punto específico de tiempo. (n/1000 hab) 

6-10/1000

Fisiopatología

 Incremento en depolarización de membrana, inducida por potenciales postsinápticos excitadores (cambio de depolarización paroxístico, PDS)

 Desequilibrio de neurotransmisores excitadores (glutamato y aspartato) e inhibidores (GABA)  Anomalías de los canales iónicos de membranas     

Cambios metabólicos Aumento en el consumo cerebral de O2 y glucosa Aumento de 2 a 4 veces en el FSC Aumento de la utilización de compuestos de fosfato ricos en energía Incremento de Ac. láctico (glucólisis) REVERSIBLE

 ESTADO EPILÉPTICO

Se retrasa la normalización metabólica  Cambios DNA, RNA, proteínas LCR  Cambios sistémicos  Acidosis láctica  Hipotensión  Hipoxia Factores de riesgo para crisis epilépticas 

ADQUIRIDOS Lesiones perinatales Infección Traumatismo craneoencefálico Convulsiones febriles GENÉTICOS Cromosoma 20q, 8q, 21q, 6p Desórdenes de migración neuronal


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Lesiones cerebrales

 En el recién nacido 

Encefalopatía H-I, disgenesia de la corteza

 Malformaciones vasculares 

Sturge Weber, hemangioma cavernoso, m.a.v., hamartomas

 Tumores primarios y sec. de s.n.c. 

Oligodendroglioma, astrocitoma, meningioma, glioblastoma multiforme

 Enfermedades infecciosas y parasitarias 

Tb y neurosífilis, Abscesos cerebrales, SIDA, cisticercosis

 Enf. degenerativas y por atesoramiento    

Idiocias amauróticas familiares Lipofuscinosis ceroide neuronal Enf. Niemann – Pick Enf. Gaucher

Crisis única, factores de riesgo

 Antecedentes familiares de epilepsia  Antecedentes personales  

Daño perinatal Crisis febriles  Complejas  Repetidas

Características de la crisis única

 No epiléptica       

Hipocalcemia Hipoglucemia Hipomagnesemia Desequilibrio metabólico EEG normal Examen neurológico normal Enfermedad sistémica

 Epiléptica 

   

Prolongada  Focal  Generalizada Examen neurológico anormal EEG anormal Edad de presentación Enfermedad neurológica Clasificación Crisis: Parcial--Generalizada--Sec. generalizada clasificación (síndromes epilépticos)

 Relacionadas con su localización (focal, parcial) 



Idiopáticas (inicio relacionado con la edad)  Epilepsia infantil benigna con puntas centrotemporales  Epilepsia infantil con paroxismos occipitales  Epilepsia primaria de la lectura Sintomáticas (epilepsia de etiología específica)  Epilepsia parcial continua  Epilepsia refleja


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UltraResumenes ENARM  Sd. relacionados con localizaciónes anatómicas 

E. lóbulo temporal, frontal, parietal, occipital  Criptogénicas (presum. Sintomáticas, pero etiología incierta

 Epilepsia y síndromes generalizados 

Idiopáticas (inicio relacionado con la edad)  Convulsiones neonatales familiares benignas  Convulsiones neonatales benignas  Epilepsia mioclónica benigna de la niñez  Epilepsia de ausencias infantiles  Epilepsia de ausencias juveniles  Epilepsia mioclónica juvenil  Epilepsia con crisis TCG del despertar  Epilepsia idiopática generalizada no bien definida  Epilepsia refleja

 Criptogénicas y/o sintomáticas   

Síndrome de West Síndrome de Lennox Gastaut Epilepsia con crisis mioclónico astáticas (Doose)

 Sintomáticas 



Etiología no específica  Encefalopatía mioclónica temprana  Encefalopatía epiléptica infantil temprana con B-S  Otras e. generalizadas, sintomáticas no bien definidas Síndromes específicos  Malformaciones  Heredo – metabólicas

 Epilepsia y síndromes indeterminados (focales o generalizados) 



Con ambos, focales y generalizados  Crisis neonatales  Epilepsia mioclónica severa de la niñez  Epilepsia con punta onda continua durante el sueño  Afasia epiléptica adquirida (Landau Kleffner)  Otras epilepsias no definidas Con datos focales o generalizados equívocos  Crisis nocturnas TC, sin establecer etiología

 Síndromes especiales 

Crisis relacionadas a situación específica  Convulsiones febriles  Crisis aisladas o estatus epiléptico aislado  Crisis relacionadas solo a eventos tóxicos o agudos, tales como alcohol, drogas, eclampsia, hiperglucemia no cetónica, etc.

 Otros síndromes epilépticos de la infancia    

Encefalopatía mioclónica temprana Epilepsia con punta onda continua durante el sueño Afasia epiléptica adquirida (Landau Kleffner) Crisis neonatales

Convulsiones neonatales benignas  Crisis clónicas o apneicas de alta frecuencia _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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    

Inicio 5o. día de vida Etiología no definida. No carga genética EEG ondas agudas theta alternantes No recurrencia a largo plazo Desarrollo psicomotor normal

Convulsiones neonatales familiares benignas  Herencia autosómica recesiva  Crisis clónicas o apneicas, 2o-3er día  EEG con patrón inespecífico  Evolución a epilepsia en 14%  Se ha identificado gen específico

 Síndrome de West      

 

Espasmos masivos infantiles Retraso en desarrollo psicomotor Hipsarritmia (EEG) Espasmos flexores, extensores, mixtos Inicio 4-8 meses Más frecuente el sexo masculino  SINTOMÁTICO  CRIPTOGÉNICO Requiere esteroides o ACTH Pronóstico incierto (depende de etiología)

Epilepsia con crisis mioclónico-astáticas (Sd. Doose)  Inicio 2-5 años  Afecta más al sexo masculino, predisposición hereditaria  Patrón de crisis mixto  EEG complejos rápidos punta y polipunta onda lenta  Evolución y pronóstico variables Síndrome de Lennox Gastaut  Inicio 1-8 años  Patrón de crisis mixto  Frecuencia convulsiva alta. Status E.  EEG complejos punta-onda lenta. Fondo desorganizado  Retardo mental  Mal pronóstico  Polifarmacia Epilepsia con ausencias de la niñez  Edad escolar (6-7 años)  Fuerte predisposición genética  Paciente por lo demás sano, EF normal  Múltiples crisis al día, breve duración, inicio y final súbitos  EEG punta onda lenta a 3 Hz  Buena respuesta a tratamiento (AV, ETX) Epilepsia con ausencias juveniles  Inicio en la pubertad  Menor frecuencia de crisis  Asociación con CTCG (al despertar)  EEG, complejos punta onda > 3 Hz  Respuesta variable al tratamiento Epilepsia con ausencias mioclónicas _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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    

Ausencias con sacudidas clónicas intensas, bilaterales, rítmicas, contracción tónica EEG punta onda lenta Inicio 7 años, sexo masculino Respuesta variable al tratamiento Puede haber deterioro mental

Epilepsia con CTCG del despertar  Inicio 2a década de la vida  Predominantemente después del despertar  Se asocian crisis mioclónicas y de ausencia  Se precipitan por privación de sueño  Predisposición genética  EEG patrón primariamente generalizado y fotosensibilidad E. Benigna de la niñez con puntas centrotemporales (E. Rolándica)  Crisis parciales simples motoras, hemifaciales  Síntomas sensoriomotores – TCG  Se relacionan al sueño  Inicio entre los 3 y 13 años (9-10)  Remisión entre los 15 y 16 años  Predisposición genética. Sexo masculino  EEG puntas centrotemporales alto voltaje, seguidas de ondas lentas E. de la niñez con paroxismos occipitales  Crisis parciales simples, manif. visuales (amaurosis, fosfenos, ilusiones o alucinaciones) – crisis hemiclónicas o automatismos  25% seguidas de cefalea migrañosa  EEG ondas agudas, complejos punta onda temporo occipital bilateral con ojos cerrados  Pronóstico incierto Epilepsia mioclónica juvenil (petit mal impulsivo, sd. Janz)  Inicio en la pubertad  Crisis mioclónicas bilaterales, aisladas o repetitivas, predominio en brazos, pueden evolucionar a TCG  Genéticamente determinada  Inicio al despertar, privación de sueño  EEG complejos rápidos punta onda, polipunta onda, fotosensibilidad  Buena respuesta a Rp, pero recaída posible Trastornos recurrentes no epilépticos  Crisis de apnea (RN)  Espasmo del sollozo  Síncope  Trastornos del sueño  Trastornos del movimiento  Vértigo  Psicológicos  Crisis febriles Tratamiento

 Factores psicosociales     

Impacto del diagnóstico en los padres Autoestima Sobreprotección Actitudes hacia las amistades Actividades diarias


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UltraResumenes ENARM  

Educación al paciente y su familia Educación al público

Fármacos antiepilépticos  La primera convulsión  Selección del antiepiléptico  Monoterapia  Metas del empleo de AE  Niveles séricos  Efectos secundarios  Suspensión de AE Riesgo de recurrencia  En general 30% aprox.  Mejor pronóstico:    

Libre de crisis por 2 a 5 años Una sola variedad de crisis epiléptica Exámen neurológico normal, CI normal EEG normal al suspender tratamiento

Nuevos fármacos  Clobazam  Felbamato  Fosfenitoina  Gabapentina  Lamotrigina  Oxcarbazepina  Topiramato  Vigabatrina PATOLOGIA ONCOLOGICA MÁS FRECUENTE EN PEDIATRIA Las enfermedades oncológicas en pediatría son un grupo de enfermedades que se diagnostican cada vez más, quizá porque realmente exista un aumento en el número de casos o bien porque ya se piensa en ellas dentro de la patología pediátrica. En la patología oncológica en general (niños y adultos), sólo el 2-5% corresponde a los niños, lo que proporciona una frecuencia anual de aproximadamente 6,550 casos nuevos por año en USA. Afortunadamente los grandes avances en el tratamiento, especialmente lo relacionado con la quimioterapia, nuevas modalidades de radioterapia y el diagnóstico cada vez más temprano de las enfermedades, así como el avance en el conocimiento de la biología molecular del cáncer han hecho que podamos hablar de una sobrevida global de todos los tipos de cáncer en niños del 70% en promedio, con extremos muy cercanos al 100% en algunos tipos de tumores como el retinoblastoma, tumor de Wilms o linfoma de Hodgkin en etapas tempranas y en algunos casos sólo del 30% como en las LMA ó algunos tumores del SNC. Las neoplasias constituyen la segunda causa de muerte en los Estados Unidos en niños entre 1-14 años de edad (Tabla 1) y actualmente en nuestro país también se encuentran en las primeras causas de muerte en el grupo de edad entre 5 y 14 años. Existen diferencias epidemiológicas en cada país, así, por ejemplo, algunos tumores son más frecuentes en algunos países que en otros (Neuroblastoma más frecuente en USA que en México, Retinoblastoma más frecuente en México que en USA (Tablas 2 y 3). TABLA 1 CAUSAS DE MUERTE EN NIÑOS DE 1-14 AÑOS EN USA (POR AÑO) CAUSA DE MUERTE 1.- Accidentes 2.- Cáncer 3.- Malf. Congénitas 4.- Homicidio 5.- Enf. Cardíacas

N 7,160 1,734 1,332 761 676

% 44.0 10.7 8.2 4.7 4.2


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TABLA 2 CASOS NUEVOS CÁNCER NIÑOS EN USA (POR AÑO) Leucemias agudas 2,000 Tumores del S.N.C. 1,230 Linfomas (L. no H. Y L. H.) 780 Neuroblastoma 525 Sarcomas partes blandas 420 Tumores de riñón 410 Sarcomas óseos 320 Retinoblastoma 200 Otros tumores 665 TOTAL 6,550 TABLA 3 PROPORCIÓN DE NEOPLASIAS PEDIÁTRICAS NEOPLASIA % MÉXICO % USA Leucemias 34.5 30 Linfomas 19.5 13 Tumores SNC 10 19 Retinoblastoma 8.5 3 Osteosarcoma 6.5 5 T. Wilms 5 6 Otros 16 24 Existen múltiples diferencias en las enfermedades oncológicas que se presentan en la infancia y las que se presentan en la edad adulta, incluyendo el pronóstico que suele ser mucho mejor en las neoplasias que se presentan en pediatría. PRINCIPALES DIFERENCIAS NEOPLASIAS NIÑOS Y ADULTOS ADULTOS Órganos Útero, mama, pulmón, etc.

NIÑOS Tejidos Hematopoyético, linfoide

Carcinomas (87%)

Hematológicos Embrionarios (blastomas)

Local-Regional

>50% diseminados

Citología, RX, laboratorio

Catecolaminas orina, F.O.

Respuesta

Menor a QT

Mayor a QT

Sobrevida

>50% a 5 años

>60% a 5 años

Prevención

80% prevenible

No

Sitio primario Histología Extensión al diagnóstico Pruebas de detección

El conocimiento en la biología molecular del cáncer ha logrado los grandes avances que hasta el momento han podido identificar como los genes activadores (pro-carcinogénicos) como los proto-oncogenes y oncogenes y los genes supresores de tumores como la proteína p53, gene RB, gene WT. Es de esperarse que con el tiempo se logren avances en la manipulación genética-molecular para la prevención y tratamiento de los tumores pediátricos, y con esto se logre incrementar la sobrevida. A continuación revisaremos muy brevemente las 3 primeras causas de enfermedades oncológicas pediátricas: LLA, Tumores del SNC y Linfomas LEUCEMIA LINFOBLÁSTICA AGUDA Las leucemias agudas representan la causa más común de neoplasia en la infancia, aproximadamente un 75% corresponden a leucemia linfoblástica aguda con una frecuencia anual de 2,000 casos nuevos por año, _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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aproximadamente, en los Estados Unidos. La mayor incidencia se presenta entre los 2 y los 5 años de edad y la sobrevida puede llegar a ser mayor al 85% en los casos de LLA de riesgo habitual ó de sólo el 30-40% en las LMA. LEUCEMIA LINFOBLÁSTICA AGUDA MORFOLOGÍA TIPO FAB L1 L2 L3

INMUNOFENOTIPO % 85 14 1

CÉLULAS Pre-B temprana PreB B (maduras) Pre-B transicional T

% 57 25 2 1 15

PLOIDÍA CANTIDAD CROMOSOMAS % Hipodiploidia 7 Diploidia 8 Pseudodiploidia 42 Hiperdiploidia 47-50 cromosomas 15 >50 cromosomas 27 Triploidia-Tetraploidia 1

LEUCEMIA LINFOBLÁSTICA AGUDA MANIFESTACIONES CLÍNICAS SIGNOS Y SÍNTOMAS AL DX % Hepatoesplenomegalia 68 Fiebre 61 Linfadenopatía 50 Sangrado 48 Dolor óseo 23

FACTORES ASOCIADOS A PRONÓSTICO Cifra Inicial de G.B. Edad Sexo Inmunofenotipo Ploidía Morfología (FAB) Organomegalia-Linfadenopatía Velocidad citorreducción (¿?)

PRONÓSTICO (S.L.E. 5 años) RIESGO

%

Estándar 5 Alto 4 Muy alto 8

85 +/64 +/40 +/-

LINFOMAS Como ya mencionamos anteriormente los linfomas ocupan la 3ª causa de las neoplasias en pediatría (aproximadamente 13%) en los países desarrollados como USA y Gran Bretaña, mientras que en nuestro medio (países del 3er. mundo) ocupan el 2° lugar, con un 20% aproximadamente. Dentro del grupo de los linfomas se encuentran los Linfomas no Hodgkin y el Linfoma de Hodgkin, los cuales representan el 60 y 40%, respectivamente, por lo que básicamente nos referiremos a este grupo de enfermedades más frecuentes. LINFOMAS NO HODGKIN Existen diversas clasificaciones histológicas de los Linfomas no Hodgkin (LnoH), de las cuales no todas son adecuadas para los linfomas en niños. Actualmente la clasificación más empleada es la REAL, que toma en cuenta el origen de las células neoplásicas, aunque también se utiliza la clasificación en grados (más del 90% de los linfomas en pediatría son de alto grado). Existe una importante correlación entre el tipo de la neoplasia y el sitio de presentación (Tabla 1). Las principales manifestaciones clínicas iniciales van a depender del sitio en el que se presente la neoplasia. Generalmente la enfermedad es nodal (ganglionar) y puede ser periférica (cervical, axilar, inguinal, etc.) o central (mediastinal, abdominal) y se manifiesta por el crecimiento ganglionar y la compresión que se ejerce a los órganos y tejidos vecinos. El abordaje inicial se ejemplifica en la tabla 2. _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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El tratamiento básicamente consiste en QT (regímenes múltiples) y el pronóstico depende básicamente del tipo histológico y de la etapa. Debemos de hacer énfasis que entre más tempranamente se detecte la enfermedad, más probabilidades de sobrevida tendremos (Tabla 3). La cirugía como modalidad terapéutica debe de limitarser a la toma de biopsia o a la resección del tumor cuando sea posible, sin incrementar la morbilidad. La radioterapia cada vez tiende cada vez menos a emplearse. Todo lo anterior gracias a la favorqable respuesta de los LnoH a la quimioterapia. TABLA 1. Correlación histológica-inmunofenotípica y clínica del LnoH TIPO Cél. Peq. No hendidas Burkitt No-Burkitt

FENOTIPO Cél. B

% 34

PRIMARIO Abdomen Cabeza-cuello

Linfoblástico

Cél. T

29

Mediastino Abdomen

Cél. Grandes

Cél. B/T/no determinado

27

Mediastino Abdomen Cabeza-cuello

TABLA 2. Abordaje inicial LnoH EVALUACIÓN INICIAL 1.- Historia clínica 2.- Laboratorio: BHC, QS con ácido úrico, PFH con DHL, ES, TP, TPT, gpo. Sanguíneo, pbas. Cruzadas, EGO 3.- Gabinete: RX tórax (PA y L), US/TAC abdomen-tórax 4.- Biopsia con impronta 5.- Aspirado MO 6.- LCR (citológico y citoquímico) Se debe de iniciar conjuntamente prevención de sde. Lisis tumoral TUMORES DEL S.N.C. Los tumores del SNC representan el grupo de tumores sólidos más frecuentes en pediatría y la segunda causa de todas las neoplasias en pediatría (precedido por las leucemias). Se diagnostican anualmente alrededor de 1,200 casos nuevos en los Estados Unidos, lo que proporciona una incidencia de 2.2-2.5 casos/100,000 menores de 15 años. La sobrevida puede ser alta (superior al 90%) en algunos tipos de tumores o muy baja (<30%) en otros, depende de la resectibilidad quirúrgica y de la estirpe histológica. CLASIFICACIÓN MANIFESTACIONES CLÍNICAS Hipertensión endocraneana Vómito-cefalea-letargia Macrocefalia LOCALIZACIÓN Afección cerebelo-tallo FRECUENCIA Sde. cerebeloso Alteración pares craneales % Afección hemisferios Infratentorial Cefalea 45-60 Crisis convulsivas Supratentorial (hemisférico) Signos de neurona motora superior 25-40 Alteraciones visuales Supratentorial (línea media) Sde. Parinaud 15-20 INFRATENTORIALES TNEP-meduloblastoma 20-25 %

SUPRATENTORIALES (HEMISFÉRICOS) Astrocitoma bajo grado

SUPRATENTORIALES (LÍNEA MEDIA) SUPRASELAR Craneofaringioma 6– 9%


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Astrocitoma bajo grado 12-18 % Ependimoma 4-8 % Tallo (glioma maligno) 3-9 % Tallo (astro bajo grado) 3-6 % Otros 2-5 %

8-20 % Glioma maligno 6-12 % Ependimoma 2-5 % Otros 1-5 % TOTAL 40 %

TOTAL 45-60 %

Cél. Germinales 2% Adenoma hipófisis 2.5% Otros REGIÓN PINEAL Glioma bajo grado 2% 25Cél. Germinales 2% Otros TOTAL 20 %

1– 0.5-

1– 0.5 – 15 –

El manejo de los tumores del SNC debe de ser multidisciplinario. En primer lugar debe de intentarse la cirugía lo más completa posible y en los casos no posibles, tener cuando menos la biopsia. Posteriormente, dependiendo de la estirpe histológica, del porcentaje de resección y la extensión de la enfermedad, podrá ser complementado el manejo con radioterapia o quimioterapia. NUEVOS ASPECTOS CON RELACIÓN A LA CLASIFICACIÓN Y TRATAMIENTO DE LAS LEUCEMIAS. DEFINICION. Las leucemias agudas son proliferaciones malignas de las células hematopoyéticas inmaduras de tipo blástico, cuya acumulación progresiva se acompaña de una disminución en la producción de los elementos mieloides normales. La palabra leucemia significa “sangre blanca” y el término aguda se conserva en la actualidad por razones históricas. Un término más adecuado que el de leucemia aguda seria el de leucemia de blastos, dado que en estos trastornos el tipo predominante de célula maligna proliferante es una célula inmadura poco diferenciada conocida como blasto. EPIDEMIOLOGIA Y ETIOLOGIA. El promedio de la incidencia de la leucemia aguda en la población general es de 1 a 3 casos por cada l00, 000 habitantes y año, y se observa un ligero predominio masculino. La leucemia aguda linfoide en el adulto constituye, aproximadamente, el 15-20% de las leucemias agudas. La leucemia aguda mieloide evidencia una incidencia que aumenta exponencialmente con la edad. Etiología. La etiología de las leucemias agudas se desconoce. Los factores genéticos tienen una gran importancia, como lo demuestra la mayor probabilidad de desarrollar una leucemia aguda que presentan los hermanos univitelinos de pacientes afectados. Diversas enfermedades congénitas, como la anemia de fanconi, el síndrome de Bloom, y el síndrome de Down, entre otros, se asocian con un riesgo leucémico incrementado. Factores externos. La radiación ocupa un lugar importante. El exceso de leucemias agudas observado después de las radiaciones atómicas así lo demuestran. El benzol es el leucemógeno químico más conocido. No se ha demostrado en forma convincente una etiología viral en las leucemias agudas. MANIFESTACIONES CLINICAS. Los síntomas clínicos en las leucemias agudas se deben al fallo medular por la proliferación leucémica y la infiltración de diversos órganos y tejidos. Un 80% de pacientes presenta anemia de intensidad variable, de tipo normocìticanormocròmica. La trombocitopenia se registra en el 80-90% de los casos, las hemorragias son más frecuentes si la cifra de plaquetas es inferior a 20,000 . La fiebre es también una característica clínica frecuente y se debe, mayoritariamente, a una etiología infecciosa. La neutropenia sucede en el 30-50% de enfermos y es la máxima causante de infección. _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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La infiltración cutánea de la dermis origina en la leucemia mieloide lesiones papulonodulares indoloras siendo mas frecuente en las variedades M4 y M5. La infiltración meníngea, gingival así como linfadenopatìas y visceromegalias se pueden presentar también en frecuencias variables en la LAM. En las leucemias linfoides (LLA) en el examen físico la mitad de los pacientes presenta linfadenopatìas y esplenomegalia. Un 50% de casos también presenta hepatomegalia. Un l5% presenta masa mediastìnica. Las lesiones óseas y la infiltración testicular es frecuente en el niño. 5 -l0% de las LLA muestran afección neuromeníngea. CLASIFICACION. Los principales adelantos en relación a la leucemias y en general de las enfermedades malignas, han sido principalmente con apoyo de la inmunologia y la biología molecular. De esta forma se ha logrado una mejor clasificación de las leucemias e incluso se han caracterizado algunas que por la simple morfología hubiera sido imposible su clasificación. Todo esto ha servido no solo para la clasificación, sino que ha marcado pautas de tratamiento para entidades específicas. La mejor clasificación que puede efectuarse de una LA es la clasificación MIC (morfológica, inmunológica y citogenética). La clasificación morfológica (FAB) reconoce 3 subtipos de la LLA, y 8 de LAM. De estas 11 tipos existen dos la M0 y M7 que no pueden ser únicamente reconocidos por morfología y requiere de estudios adicionales (inmunofenotipo) para ser definidas. Leucemias agudas linfoblásticas: LLA-L1. Linfoblástica típica. LLA-L2. Linfoblástica atípica. LLA-L3. Parecida al linfoma de Burkitt. Leucemia aguda mieloblástica: LAM-M0. Mieloblástica diferenciada minimamente. LAM-M1. mieloblástica inmadura. LAM-M2. mieloblástica madura. LAM-M3. promielocítica. LAM-M4. mielomonoblástica. LAM-M5. monoblástica. LAM-M6. eritroleucemia LAM-M7. megacarioblástica. Clasificación inmunológica. Los marcadores inmunológicos, al identificar las células a través de sus características antigénicas, han permitido en el estudio de las células hematopoyéticas: a) reconocer estirpes o tipos celulares que difícilmente pueden clasificarse mediante métodos morfológicos y citoquímicos convencionales; b) establecer subgrupos inmunológicos en poblaciones celulares normales y en su contraparte leucémica, y c) definir poblaciones celulares con piedades biológicas específicas. Clasificación citogenética. En muchos casos de leucemia aguda se encuentran alteraciones cromosómicas. En LAM ocurre en el 50% de los enfermos. Se han encontrado algunas correlaciones entre las anomalías cromosómicas y el tipo de leucemia aguda. Algunos ejemplos son la t(4:11) de LAM-M4, t(8:21) en LAM-M2, t(15:17) LAM-M3. En la LLA la t(9:22) es frecuente en el adulto y confiere mal pronóstico. TRATAMIENTO. _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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Los medicamentos que pueden utilizarse tiene diversos efectos. agentes alquilantes, antimetabolitos, sustancias que se fijan al ADN, inhibidores de la mitosis como los alcaloides de la vinca e inhibidores de la topoisomerasa II, además de corticoesteroides. La manera de administrar y combinar estos fármacos y las fases de tratamiento dependen del tipo de LA. Desde el punto de vista pronóstico, en términos generales, puede decirse que, con los tratamiento antileucémicos modernos, alrededor del 90% de los pacientes con LLA, sobre todo los niños, logran remisión completa de la enfermedad y que más del 60% de ellos lograrán sobrevivir más de 5 años después del diagnóstico. En cambio, en el caso de los pacientes con LAM, la probabilidad de lograr remisión completa es de 60 a 70% y la de supervivencia a 5 años es de aproximadamente 20%. De los adelantos en el tratamiento que han sido apoyados por la biologia molecular y la inmunologia tenemos el uso de anticuerpos monoclonales para tratar lagunas enfermedades linfoproliferativas con marcados CD20(+), el mabthera que es un anti-CD20, o el uso de anti-CD33 en algunas leucemias agudas mieloides del anciano. Tratamiento en leucemia aguda promielocítica. Constituye un 5-15% de los casos.Esta variedad está caracterizada por una translocación recíproca entre los cromosomas 15 y 17, formando un gen quimérico denominado PML/RARalfa. En 1986 se introdujo ATRA(Acido transretinioco) que induce diferenciación de los promielocitos en este tipo de leucemias, y sobre todo en los pacientes que cuentan con la translocación (15:17). Actualmente se sabe que este efecto diferenciador parece radicar en que el ATRA disminuye muy significativamente la expresión de los transcritos del producto de fusión PML/RAR alfaque impide la diferenciación de las células de la leucemia promielocítica aguda. LEUCEMIAS CRONICAS Las leucemias crónicas son tres: la leucemia granulocítica. Crónica (leucemia mieloide crónica) la cual forma parte de los síndromes mieloproliferativos), la leucemia linfocítica crónica y la leucemia de células peludas ambas catalogadas dentro de las neoplasias linfoides indolentes. LEUCEMIA GRANULOCITICA CRONICA (LGC) Es una enfermedad mieloproliferativa clonal de la célula madre o totipotencial, que consiste en una proliferación neoplásica predominantemente de la serie granulocítica, sin embargo se observan alteraciones en la serie roja y en las plaquetas. Esta enfermedad se relaciona con una anormalidad genética específica, el cromosoma Philadelfia. Este cromosoma resulta de la translocación del brazo largo del cromosoma 22 al cromosoma 9, resultando el gen quimérico bcr-abl. Este gen expresa una proteína con un peso molecular de 210, 000 Da llamada p210. p210 tiene una actividad alterada de tirosin kinasa, inhibiendo la apoptosis(muerte celular programada) en las células que tiene dicha translocación o incrementando su proliferación. El cromosoma Philadelfia se encuentra en el 90% de loas pacientes con LGC. La LGC corresponde entre 7% y 20% de todas las leucemias y a nivel internacional se considera una incidencia de 1 a 2/100,000 personas. Aunque la edad promedio de presentación es en la 5a década, todos los grupos de edad están en riesgo. Signos y síntomas. Los principales signos y síntomas son astenia, adinamia, anorexia, malestar abdominal, perdida de peso, y diaforesis. A la EF se encuentra generalmente palidez y esplenomegalia. En algunas personas el diagnóstico se hace en forma accidental al realizarse una BH de rutina. Laboratorio. _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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Biometria Hemática. En la mayoría de los paciente existe disminución en el hematocrito, sin alteraciones significativas en la forma de los glóbulos rojos, la cuanta de reticulocitos generalmente es normal y se pueden encontrar eritroblastos en sangre periférica. La cuanta de leucocitos esta elevada a mas de 25,000 y la mitad de los paciente tienen cuentas superiores a 100,000.Se encuentran células de la serie granulocítica tanto jóvenes como maduras (mielocitos, metamielocitos, banda y segmentados). Las plaquetas por lo general se encuentran aumentadas en el 50% de los pacientes y en el resto se encartan normales. En la medula ósea se encuentra una celularidad aumentada con aumento de megacaciocitos y con hiperplasia de la serie granulocítica. El diagnóstico de apoya con otros estudios de laboratorio como niveles de fosfatasa alcalina leucocitaria que se encuentra disminuida, incremento en niveles séricos de vitamina y B12 y la determinación mediante un cariotipo del cromosoma Philadelfia, la búsqueda del gen quimérico bcr-abl mediante reacción en cadena de la polimerasa tiene mayor sensibilidad que la investigación de cromosoma Philadelfia mediante citogenética. Evolución: La evolución natural del padecimiento, una vez que se detecta tiene una duración de aproximadamente 3 a 4 años. La enfermedad al inicio se mantiene estable y responde en forma adecuada y rápida al tratamiento (fase crónica) después de algunos años la enfermedad se torna más agresiva y resistente (fase acelerada)para posteriormente en una lapso menor a un año transformarse en una enfermedad aguda con la presencia de numerosos blastos que finalmente termina en la vida del enfermo(fase blástica). TRATAMIENTO El tratamiento puede prolongar la vida del paciente y mejora la calidad de ésta, sin embargo difícilmente cambia el destino. Existe medicamento como el busulfan y la hidroxiurea que ayudan en la citorreducción y se puede lograr remisión hematológica completa (BH normal sin esplenomegalia) pero nunca desaparece el cromosoma Ph. Otras alternativas con el interferon que puede lograr remisión hematológica y reducir la cantidad de células Ph+ prolongando más la vida del paciente. El transplante alogénico de medula ósea es sin duda la única opción curativa de la enfermedad, sin embargo este tratamiento se ve limitado por los altos costos, la edad avanzada de los pacientes y la falta en ocasiones de donadores HLA idénticos. Una nueva alternativa recientemente aprobada por la FDA es el Gleevec, el cual es un inhibidor de enzimas con actividad de tirosin Kinasa y que al parecer a dado buenos resultados produciendo remisión citogenética, actualmente se utiliza a dosis de 400mgs diarios en fases crónica y hasta lograr una remisón citogenética completa, sin embargo no esta aun establecido el tiempo que debe prolongarse su uso. Un inconveniente es el alto costo del tratamiento. LEUCEMIA LINFOCITICA CRONICA. La leucemia linfocítica crónica es una enfermedad neoplásica caracterizada por la acumulación de linfocitos pequeños de apariencia normal en la sangre, medula ósea, ganglios linfáticos y bazo. La LLC tiene una incidencia de 2.7 persona por 100,000 habitantes en los Estados Unidos, sin embargo en México es mucho menos frecuente. Generalmente la enfermedad es de tipo B con marcador CD5 +. Las causas de la enfermedad se desconocen, pero al parecer factores genéticos contribuyen a su desarrollo. En el 50% de los pacientes se pueden encontrar anormalidades en los cromosomas siendo la más común alteraciones en el cromosoma 13 y trisomia del 12. La mayoría de los paciente al diagnóstico tiene más de 60 años y el 90% de los paciente tiene más de 50 años. _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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Signos y síntomas. Cerca del 25% de los pacientes son asintomáticos al diagnóstico.Los que presentan síntomas son muy generales como fatiga e hiporexia. Pacientes que presentan la enfermedad más avanzada presentan pérdida de peso, infecciones frecuente, sangrados secundario a trombocitopénia y síndrome anémico. Cerca del 80% de los pacientes tiene linfadenopatia no dolorosa. La mitad presenta esplenomegalia leve a moderada y menos frecuentemente pueden presentar hepatomegalia. Diagnóstico. El diagnóstico generalmente requiere confirmación absoluta de linfocitosis (como mínimo 6,000 por mm3) en la biometria hemática, así como demostrar que la médula ósea se encuentra infiltrada por linfocitos de aspecto maduro (más del 30%). Muchos de estos enfermos presentan alteraciones inmunológicas como: disminución de las inmunoglobulinas y tendencia de desarrollar infecciones y enfermedades autoinmunes como anemia hemolítica. EVOLUCIÓN Y TRATAMIENTO. En muchos de los enfermos la enfermedad están leve que no requieren tratamiento. Cuando se requiere tratamiento se utiliza quimioterapia. El de primera elección es el clorambucil combinado con prednisona. En enfermedades resistentes al clorambucil se utilizan otros medicamentos como la fludarabina. La sobrevida es generalmente de 5 años o más. LINFOMA NO HODGKIN Y LINFOMA HODGKIN EL LNH SE CARACTERIZA PRINCIPALMENTE POR ADENOMEGALIAS. SIN EMBARGO DE ACUERDO A LA ZONA GANGLIONAR AFECTADA EXISTEN DIFERENTES POSIBILIDADES DIAGNOSTICAS:

•CERVICALES ANTERIORES

INFECCIONES DE CABEZA Y CUELLO: CMV, EB, TOXOPLASMA CERVICALES POSTERIORES TUBERCULOSIS KIKUCHI LINFOMAS

•SUPRACLAVICULARES

50% MALIGNOS (>40 AÑOS) DERECHOS : MEDIASTINO, PULMÓN, ESOFAGO IZQUIERDOS : ABDOMEN (ESTOMAGO, VESICULA, PANCREAS, RIÑON, OVARIO, PROSTATA, ETC)

•AXILARES

LESIONES DE EXTREMIDADES SI NO HAY LESIONES, CANCER EPITROCLEARES INFECCIONES LINFOMA

•INGUINALES

INFECCIONES CANCER GENERALIZADAS


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V.I.H. MICABACTERIA L.E.S. MONONUCLEOSIS LINFOMA NO HODGKIN EL LNH ES LA TRANSFORMACION NEOPLÁSICA DE CÉLULAS LINFOIDES NORMALES LOCALIZADAS EN LOS TEJIDOS LINFOIDES, MORFOLOGICAMENTE SE DIVIDEN EN: LINFOMA NO HODGKIN Y LINFOMA DE HODGKIN

LA CLASIFICACION LINFOMA NO HODGKIN HA VARIADO MUCHO DESDE 1960, AQUÍ MENCIONAMOS LA EVOLUCIÓN DE LA CLASIFICACION: •RAPPAPORT 1960’s ARQUITECTURA •LUKES-COLLINS •KIEL •FORMULA DE TRABAJO •REAL •OMS

Y APARIENCIA CITOLOGICA

CLINICAMENTE LOS LNH SE CLASIFICAN EN: •LINFOMAS INDOLENTES LINFOCITOS PEQUEÑOS, LINFOPLASMOCITICO •LINFOMAS AGRESIVO FOLICULAR GRADO III DIFUSO CEL. GRANDES B •LINFOMAS ALTAMENTE AGRESIVOS BURKITT LINFOBLASTICO UNA VEZ HECHO EL DIAGNOSTICO EL LN DEBE DE ETAPIFICARSE DE LA SIGUIENTE MANERA: HISTORIA CLINICA CRECIMIENTO LENTO: LINFOMA INDOLENTE (APARICION Y DESAPARICION) CRECIMIENTO RAPIDO: LINFOMA AGRESIVO 40% SINTOMAS B PFH DHL 2MICROGLOBULINA TELE DE TORAX Y LATERAL TAC DE ABDOMEN Y PELVIS ASPIRADO BIOPSIA DE MEDULA OSEA GAMAGRAMA CON GALIO PCR BCL-1 Y BCL-2 PUNCION LUMBAR LINFOMA DE HODGKIN LINFOMA CARACTERIZADO POR LA CELULA DE REED STERNBERG INICIA EN GANGLIOS DISEMINA AREA GANGLIONAR CONTIGÜA PICO 20 Y 50 AÑOS 70% ASINTOMATICO 70% ADENO POCO DOLOROSA SINTOMAS B 10 A 20% PRURITO DOLOR GANGLIONAR CON ALCOHOL COLESTASIS SINDROME NEFROTICO _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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COAGULACION Y SINDROMES DE HIPERCOAGULABILIDAD HEMOSTASIA: ES EL MECANISMOS QUE MANTIENE EL FLUJO SANGUINEO DENTRO DEL SISTEMA VASCULAR E INVOLUCRA LA INTERACCION DE VASOS SANGUINEOS, PLAQUETAS Y FACTORES DE COAGULACION. LA FUNCION VASCULAR TIENE DIFERENTES PROPIEDADES COMO:

•PROPIEDADES NO TROMBOTICAS:

FLUJO SANGUINEO FUNCION ANTIPLAQUETARIA PROSTACICLINAS FRDE 13 OH-OCTADECANOICO NUCLEOTIDOS ADENOSINA

•PROPIEDADES ANTICOAGULANTES ANTITROMBINA III PROTEINAS C, S Y TROMBOMODULINA INHIBIDOR DE VFT

•ACTIVACION PLAQUETARIA:

SUBENDOTELIO VON WILLEBRAND F. ACTIVADOR DE PLT TROMBOXANOS

•ACTIVACION DE COAGULACION

FACTOR TISULAR FACTOR V UNION FACTORES IX Y X FIBRINOGENO Y FIBRINA FACTOR XI, XII, XIII, CAPM, PC VASOCONSTRICCION

PLAQUETAS SON FRAGMENTOS DE MEGACARIOCITOS CON UNA VIDA MEDIA 9 A 19 DÍAS, LOS COMPONENTES PLAQUETARIOS SON:

•GLUCOPROTEINAS •GRANULOS:

ALFA DENSOS LISOSOMAS MICROPEROXISOMAS

•CITOESQUELETO,

MICROTUBULOS

LOS GRANULOS DENSOS CONTIENEN:

•ATP •ADP _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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•CALCIO •SEROTONINA •PIROFOSFATO MIENTRAS QUE LOS GRANULOS ALFA

•PROTEINAS ESPECIFICAS PLAQUETARIAS •GLUCOPROTEINAS ADHESIVAS •FACTORES DE COAGULACION •FACTORES MITOGENICOS •INHIBIDORES DE FIBRINOLISIS •INMUNOGLOBULINAS

•RECEPTORES

Ib-V-IX FIBRINOGENO vonWILLEBRAND Ia-IIa COLAGENA IIb-IIIa vonWILLEBRAND

LAS PRUEBAS DE LABORATORIO PARA EVALUAR LA FUNCIÓN VASCULAR Y PLAQUETARIA INCLUYEN: PRUEBA DEL TORNIQUETE TIEMPO DE SANGRADO DE IVY OTRO COMPONENTE DE LA HEMOSTASIA SON LOS FACTORES DE COAGULACION, ESTOS ESTAN DIVIDIDOS EN DIFERENTES GRUPOS:

•CIMOGENOS PROCOAGULANTES FACTOR XI K-DEPENDIENTES II VII IX X

•COFACTORES PROCOAGULANTES FACTOR V FACTOR VIII

•FACTOR TISULAR •FIBRINOGENO LAS PRUEBAS DE LABORATORIO PARA EVALUAR A LOS FACTORES DE COAGULACIÓN SON: TIEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL TIEMPO DE PROTOMBINA TIEMPO DE TROMBINA FIBRINOGENO TROMBOSIS ES EL PROCESO DE FORMACION O PRESENCIA DE UN COAGULO SANGUINEO QUE AFECTA LA CIRCULACION SANGUINEA. _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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EXISTEN DIFERENTES FACTORES DE RIESGO PARA TROMBOSIS DE ACUERDOA SI ES ARTERIAL O VENOSA. LOS FACTORES DE RIESGO TROMBOSIS ARTERIAL INCLUYEN: ATEROESCLEROSIS TABAQUISMO D.M. H.T.A. HIPERLIPIDEMIA ESTROGENOS, A.O. POLICITEMIA HIPERVISCOSIDAD LOS FACTORES DE TROMBOSIS VENOSA SON: CIRUGIA GENERAL Y ORTOPEDICA CANCER Y TRAUMA INMOBILIZACION PROLONGADA OBESIDAD INSUFICIENCIA VENOSA INSUFICIENCIA CARDIACA ESTROGENOS, AO. TROMBOFILIA ES EL ESTADO CLINICO QUE INCREMENTA EL RIESGO DE DESARROLLAR TROMBOSIS EN RELACION CON LA POBLACION. LA TROMBOFILIA SE DIVIDE EN DOS GRANDES GRUPOS: • HEREDITARIA • ADQUIRIDA ENFERMEDADES VASCULARES: ATEROESCLEROSIS DIABETES VASCULITIS MATERIAL PROTÉSICO REOLOGÍA ANORMAL: ESTASIS E HIPERVISCOSIDAD MALA FUNCIÓN PLAQUETARIA: MIELOPROLIFERATIVOS HPN OTRAS ENFERMEDADES: CÁNCER ANTIFOSFOLÍPIDO EMBARAZO ESTRÓGENOS ANTICONCEPTIVOS EL ESTUDIO DEL PACIENTE CON TROMBOFILIA DEBE INCLUIR: HISTORIA CLINICA. SINTOMAS: JOVENES, TROMBO RECURRENTE TROMBOSIS VENOSA ANTECEDENTES FAMILIARES FACTORES DE RIESGO _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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LAS CAUSAS MÁS FRECUENTES DE TROMBOFILIA SONLA SIGUIENTES:

•HEREDITARIA:

RESISTENCIA PCA MUTACION 20210A GP DEF. PROTEINA C, S, ATIII HOMOCISTINURIA

•ADQUIRIDA

ANTIFOSFOLIPIDO

QUEMADURAS Las quemaduras son Urgencias frecuentes en las áreas de Pediatría y Cirugía, por ende son necesarias conocerlas y manejarlas adecuadamente. Por definición una quemadura es una lesión térmica causada por material químico o físico por metodos directos o indirectos Es necesario considerar algunos factores importantes que determinan la severidad, el diagnóstico , el tratamiento y el pronóstico en el paciente quemado. Entre ellos estan , la edad de los pacientes, la extensión de la quemadura, la profundidad, el agente causal, si existen lesiones asociadas o padecimientos asociados etc. Las quemaduras en los pacientes con edades en los extremos de la vida, son mas severas, por la dificultad que tienen para responder al trauma. Niños menores de 1 año de edad y pacientes mayores de 65 años tienen una tasa de mortalidad casi el doble del resto de la población quemada. La extensión de una quemadura en un adulto se determina por la “ regla de los nueves” se le conoce como esquema de Lund Bowden en el cual se distribuyen las areas del cuerpo humano en nueves . Asi por ejemplo : Cada miembro superior por su cara anterior y posterior equivale a 9%. El miembro inferior equivale a 18% en cara anterior y posterior. El tronco equivale a 18% anterior y 18% posterior. La cabeza y el cuello el 9% y genitales el 1% En cuanto a la profundidad las quemaduras se determinan por grados I,II, III grados, dependiendo, de la profundidad, y esto se determina clinicamente por la exploración del paciente.Hay muchos métodos para diagnosticar la profundidad de las quemaduras. Desde la Inspeccion clínica, el doppler, la biopsia de piel, la tinción de la piel quemada. Sin embargo el método mas confiable es el tiempo de evolución Las caracteristicas clínicas de una quemadura de primer grado son. Color de la piel con un eritema intenso, su evolución es favorable y cicatriza sin dejar ninguna deformidad ni cicatriz . Son las quemaduras causadas frecuentemente por el sol. Las quemaduras de II grado son aquellas donde se aprecian vesículas de grado variable, extremadamente dolorosas y evolucionan tambien favorablemente en termino de 14 dias máximo . Las quemaduras de III grado son quemaduras habitualmente profundas incluyen todas las capas de la piel y en ocasiones estructuras mas profundas ,como tejido celular, musculo y hueso. Estan cubiertas por una escara, son deprimidas y habitualmente no son dolorosas , no cicatrizan espontaneamente en 14 dias y habitualmente requieren procedimientos quirúrgicas como aplicación de injertos o escarotomias etc.


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El agente causal es igualmente importante. Líquidos hirvientes ocasionan frecuentemente quemaduras de II grado, combustión de hidrocarburos, fuego directo o por electricidad son frecuentemente quemaduras de III grado. La respuesta metabólica para un paciente quemado tiene que ver con las alteraciones de las funciones de la piel( pérdida de líquidos y electrolitos, pérdida de la temperatura, pérdida de la protección de la barrera de la piel . Y la respuesta general del organismo tiene que ver con la respuesta al trauma con liveración de sustancias vasoactivas , hormonas de stress con alteración de la permeabilidad capilar , que puede conducir a una hipovolemia por atrapamiento de líquidos en el espacio intersticial , un shock hipovolémico , y llegar hasta una insuficiencia renal Se considera una quemadura grave . Las quemaduras de II grado de mas de 30% de superficie corporal. O las quemaduras de III grado de mas de 10% de Superficie corporal . O quemaduras de III grado de cualquier magnitud en cara, manos, genitales o pies. Las quemaduras complicadas por ejemplo inhalación de humo con lesión del tracto respiratorio. Y las quemaduras electricas. El tratamiento del paciente quemado se puede dividir en dos partes : Una el manejo metabólico inicial y el manejo quirurgico. En el manejo metabólico, el objetivo principal es la reposición de liquidos a fin de evitar la Insuficiencia Renal y muerte : LA causa fundamental de la muerte en un quemado en las primeras 48 hs es el desequilibrio hidroelectrolítico . >Para tal fin existen muchos tratamientos de esquemas para la reposición de líquidos. Esquemas de Brooke, Parkalnad, Shriners, Evans etc. Todas la fórmulas son efectivas, pero requieren evaluación cuidadosa en su administración. Todas consisten en administrar soluciones de Ringer lactado mas agua y algunas añaden coloides como Plasma o Albúmina desde el principio. La mas popular actualmente es la fórmula de Parkland consiste en administrar 4 ml de Ringer lactado, por % corporal de area quemada por peso corporal . LA mitad se administra en las primeras 8 hs. El resto se divide en dos tantos para administrarlas en las 16 hs restantes. Volúmenes urinarios entre 30 y 50 cc por hora son adecuados para las primeras 48 hs. Volúmenes menores a 30 cc por hora es importante eliminar la insuficiencia renal como causa de la oliguria. Los volúmenes urinarios mayores a 100 ml por hora indican que se estan administrando demasiados líquidos en las primeras 48 hs. Después de las 48 hs. la producción de orina no es un indice confiable para guiar el tratamiento de líquidos. El segundo problema importante en el quemado es el prevenir las infecciones: Despues de las primeras 48 hs.de la quemadura , las infecciones son la causa mas frecuente de muerte . El germen mas frecuente en etapa inicial es el Estafilococo dorado. Muchos esquemas de pacientes quemados agregan desde el inició antibioticos penicilino resistentes (Dicloxacilina) . El manejo quirurgico del paciente quemado esta reservado para pacientes con quemaduras de III grado que tienen escaras o requieren injertos de piel . En general cualquier quemadura de III grado en areas especiales (cara, manos, pies genitales) ademas de las quemaduras en los sitios de flexión requieren injertos de piel lo antes posible para evitar las retracciones cicatriciales y deformidades consecuentes De unos años a la fecha se han desarrollado Sustitutos de Piel que básicamente son de tres tipos: 1.- Injertos de epidermis cultivada (queratinocitos) sin dermis , autologos u homologos. 2.- Injertos con componente dermico 3.- Injertos con dos componentes dermico y epidérmico El principal efecto es: cubierta cutánea temporal, con aumento de tej de granulación, previene la deshidratación y las infecciones. _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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Solo los injertos autologos de epidermis cultivada son para cubierta definitiva CASO CLINICO. Paciente masculino de 20 años de edad de aprox 70 Kg de peso, que ingresa al servicio de Urgencias por haber sufrido quemaduras por fuego directo en diversas partes del cuerpo. Las quemaduras ocurrieron hace aprox. 4 horas e inmediatamente fue trasladado a un hospital. Se remueve toda la ropa al paciente para la exploracion clínica La exploración fisica muestra : Signos vitales con hipotensión, taquicardia, y polipnea. El paciente se ve angustiado aunque no aparenta tener dolor. Las areas quemadas abarcan aprox. 45% de superficie corporal total, que incluyen 20% de pierna izquierda y 12% de pierna derecha , 4 % de brazo izquierdo, y 9 % de tronco. Por su aspecto parecen corresponder a quemaduras de II y III grado mas particularmente de III grado. Se instala sonda de Foley para cuantificación de orina por Hora, Un cateter central para medir P.V.C. Los líquidos cuantificados de acuerdo a la fórmula de Parkland son estimados aprox. 12 litros de Ringer Lactado para las primeras 24 hs. Se le ordena administración de 1500 ml para cada hora por las siguientes cuatro horas , posteriormente se dejan 3000 ml para 8 horas para los siguientes 2 turnos Se administra Dicloxacilina a razon de 2 gramos diarios via parenteral Se administra analgésicos no narcóticos , Se deja al paciente en ayuno total, Se valorará diuresis y signos vitales por hora. Se toma muestra de sangre para B:H: Q:S. Proteinas totales y E.G:O. Se pasa el paciente a quirófano para aseo inicial y posteriormente a sala de quemados para observación y cuidado. EVALUACION INICIAL DEL PACIENTE TRAUMATIZADO El trauma en países desarrollados es la causa mas frecuente de muerte en los grupos de edad comprendidos entre los 2 y 40 años. Para tratar pacientes con lesiones graves, se deben de optimizar los recursos a través de un manejo coordinado de un equipo que incluye al personal de transporte, el medico de contacto inicial en urgencias, enfermeras y especialistas en diversas ramas. El objetivo es contar con los elementos para ofrecer atención oportuna en forma ordenada, sistemática y eficiente, con lo que se pueda disminuir no solamente la mortalidad, sino también la morbilidad; ya que por cada persona que fallece, quedan tres con secuelas permanentes que producen diversos grados de discapacidad. El Colegio Americano de Cirujanos desarrolló un programa donde se sistematiza el cuidado inicial del paciente politraumatizado. Se divide en dos fases, 1) Evaluación Inicial, donde se diagnostican y resuelven las patologías que ponen en peligro inmediato la vida, y 2) la Evaluación Secundaria, donde se hace una revisión exhaustiva del paciente incluyendo estudios complementarios de laboratorio y gabinete. El éxito de este programa durante sus 21 anos de vida, lo ha llevado a ser considerado como el estándar de oro en el manejo del paciente traumatizado en el área bélica y en lesiones civiles, por lo que se ha impartido en mas de 30 países. Esta ruta crítica se sigue de manera sistemática, con lo que se disminuye la posibilidad de pasar por alto alguna patología. PRIORIDADES A Vía Aérea y Control de Columna Cervical B

Ventilación


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C

Circulación y Control de Hemorragia

D

Estado Neurológico

E

Exposición

A: VIA AEREA Y COLUMNA CERVICAL Se protegerá en todo momento la columna cervical ante la posibilidad de que este presente una fractura vertebral inestable que pueda lesionar la médula dejando una secuela permanente. El objetivo inicial será proteger la vía aérea en caso que este comprometida. Se analizarán las diversas técnicas para permeabilizar la vía aérea, desde la mas sencilla hasta las formas mas complejas. B: VENTILACIÓN El oxígeno debe de llegar a los pulmones para efectuar un intercambio gaseoso adecuado, evitando la hipoxia e hipercarbia. Se revisarán las patologías que con mayor frecuencia ponen en peligro inmediato la vida, y que debemos diagnosticar en la evaluación primaria, por medio de la exploración física, auxiliados por el estetoscopio. Las patologías mencionadas son: Obstrucción de la vía aérea, Neumotórax a tensión, Neumotórax abierto, Tórax inestable, Hemotórax masivo y Taponamiento cardiaco. C: CIRCULACIÓN Y CONTROL DE HEMORRAGIA Toda hemorragia externa debe de ser controlada con presión sobre el sitio sangrante. El uso de torniquetes y pinzamiento ciego esta contraindicado. En esta fase se diagnostica la presencia de estado de choque. La etiología mas frecuente en los politraumatizados es por hipovolemia por pérdida sanguínea, pero también pueden ser consecuencia de lesión medular, falla de bomba, neumotórax a tensión y rara vez en esta fase inicial, la sepsis. El tratamiento para corregir el estado de choque se debe iniciar de inmediato, teniendo la precaución de tomar muestras de sangre al momento de la punción venosa para iniciar líquidos parenterales, evitando mayores molestias con piquetes subsecuentes. La reanimación inicial SIEMPRE deberá ser con soluciones con cristaloides, la necesidad de transfusión sanguínea se determinará de acuerdo a la evolución. D: ESTADO NEUROLÓGICO Se determinará el estado de alerta, las condiciones de las pupilas y si existe lateralización. Si las condiciones del paciente así lo exigen se hará una valoración de la Escala de Coma de Glasgow, sino, esta se llevará a cabo durante la revisión secundaria. ESCALA DE COMA DE GLASGOW OCULAR Espontánea Al hablar Al dolor Sin respuesta

4 3 2 1

VERBAL Orientado Desorientado Inapropiado Sonidos Sin respuesta

5 4 3 2 1

MOTORA Obedece Localiza dolor Aleja de dolor Flexión Extensión Sin respuesta

6 5 4 3 2 1

< 8 equivale a Coma E: EXPOSICIÓN


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Para hacer una valoración adecuada se deberá exponer totalmente al paciente, tomando en consideración que la hipotermia tiene efectos deletéreos, tan pronto se termine el examen, se deberá de cubrir al paciente, incrementar la temperatura ambiente, y todas las soluciones parenterales administradas, calentadas a 39º C . REVISIÓN SECUNDARIA: Una vez diagnosticadas y controladas, o en vía de control, las condiciones que ponen en peligro inmediato la vida; se procede a hacer una exploración física completa tratando de tener la mayor información sobre los antecedentes del evento reciente, además de las patologías previas. En esta etapa se solicitan los estudios radiológicos pertinentes y se continúa reevaluando en forma constante, documentando en un expediente; hallazgos, intervenciones, cambios (positivos o negativos), medicamentos y cualquier incidente de importancia. TRAUMATISMOS DEL ABDOMEN Las lesiones abdominales no diagnosticadas permanecen como una causa frecuente en trauma, siendo además muertes que se pueden prevenir. Hasta el 20% de los pacientes que tienen hemoperitoneo agudo tienen un examen abdominal normal cuando son evaluados por primera vez; por otro lado la cavidad peritoneal constituye un enorme reservorio potencial para pérdidas ocultas. Cualquier paciente que ha sufrido un accidente con desaceleración importante o bien un herida penetrante en el tronco, debe ser sospechoso de albergar una lesión intraabdominal hasta no demostrarse lo contrario. La exploración física del abdomen incluye inspección, auscultación, percusión y palpación, conviene evaluar tanto en la cara anterior como en la posterior buscando abrasiones, contusiones, laceraciones y heridas penetrantes, incluyendo tórax inferior y periné. En la auscultación se documentará la presencia o ausencia de ruidos intestinales; la sangre libre en el peritoneo, el contenido intestinal o la orina pueden originar un ileo, aunque éste puede deberse también a fracturas costales inferiores, fracturas de pelvis o de columna vertebral. La percusión busca provocar de manera sutil un dolor de rebote que traduce irritación peritoneal, además de poder revelar el borramiento de la matidez hepática, producida por aire libre subdiafragmático por ruptura de víscera hueca, la palpación da hallazgos subjetivos como el dolor, su intensidad, punto de máxima intensidad, localización y objetivos como la rígidez o resistencia muscular, el rebote o la presencia de masas o plastrones. El examen rectal evaluará la función del esfínter anal, parte de la exploración neurológica, dolor o fondo de saco de Douglas ocupado, palpación de fragmentos óseos en las fracturas pélvicas, imposibilidad de palpar la próstata o elevación de ésta, que sugiere una ruptura uretral y la presencia de sangrado luminal por perforación o lesión intestinal. Debe de recordarse que el dato más fidedigno de que existe una lesión abdominal son los datos positivos en el examen físico, pero que un examen negativo no la descarta. La sonda nasogástrica cubre aspectos diagnósticos y terapéuticos; drena el contenido gástrico disminuyendo la presión y el volumen y el riesgo de aspiración, además la presencia de sangre en el drenaje hará sospechar una lesión gastrointestinal alta, siempre y cuando sea descartado el origen de la sangre, de nariz, boca o faringe. La sonda vesical descomprime la vejiga urinaria y permite un adecuado monitoreo de la perfusión tisular de manera objetiva. La hematuria es un signo importante de trauma genitourinario, además la sonda permite obtener muestra para el examen general de orina y la determinación de sustancias tóxicas o bien prueba inmunológica de embarazo. Las muestras de sangre incluyen tipo y RH, biometria hemática con diferencial, amilasa sérica, prueba de embarazo, niveles de alcohol y drogas. Las radiografías de elección son la placa de tórax, de pelvis y la lateral de columna cervical, la placa simple de abdomen pocas ocasiones ofrece datos que ayuden en la evaluación, como sería opacidad general de la cavidad por líquido intraperitoneal, borramiento de la sombra de los psoas, desplazamiento de la burbuja gástrica o la presencia de dilatación localizada de asas, como el ileo segmentario o aire libre retroperitoneal. Los estudios contrastados solo se llevarán a cabo cuando el paciente se encuentra estable y utilizando por lo general medio hidrosoluble. Los estudios diagnósticos especiales incluyen el lavado peritoneal, ultrasonido abdominal y la tomografía axial computarizada. El ultrasonido abdominal realizado por el cirujano de trauma en urgencias, que se dirige fundamentalmente y de manera rápida a la cavidad pericárdica, las superficies diafragmáticas y recesos pleurales, los espacios subfrénicos, perihepáticos, subhepáticos, periesplénico y al hueco pélvico, que busca primordialmente colecciones o líquido libre en cavidad. El uso de la laparoscopía se limitara a pacientes con duda diagnóstica estables y _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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generalmente su papel se reduce a la fecha al diagnóstico siendo en muy pocas ocasiones terapéutica, como en la aspiración de sangre libre, en lesiones hepáticas o esplénicas que han dejado de sangrar. Las indicaciones para laparotomía incluyen: Hipotensión con evidencia de lesión abdominal (lesión penetrante o lavado peritoneal positivo). Peritonitis temprana o subsecuente. Hipotensión recurrente o persistente a pesar de adecuada reanimación. Aire extraluminal. Lesión diafragmática. Perforación intraperitoneal. Evidencia en tomografía de lesión pancreática y daños específicos a hígado, bazo o riñón. Perforación intraperitoneal de vejiga en cistografía. Escape de material de contraste del tracto gastrointestinal. Elevación persistente de amilasa sérica con hallazgos abdominales. Evidencia de líquido libre subhepático o trauma hepático o esplénico, así como líquido libre en la pelvis en el ultrasonido. CASO CLINICO Masculino de 38 años de edad atropellado, sin pérdida de conocimiento, recibiendo golpes en abdomen, cara anterior y posterior, TA 90/60, FC 100 x ', FR 22 x ', náusea, no vómito. Cabeza y cuello normal. Tórax normal. Abdomen, dolor en parte media de abdomen y región lumbar del lado derecho, peristaltismo presente, no hay rebote, existe resistencia muscular en región lumbar derecha y en el flanco derecho. TRAUMATISMOS DEL TORAX El trauma de tórax, en nuestro medio, es responsable de un porcentaje importante de morbimortalidad ocurrida como consecuencia del trauma en general. De aquí se deriva la importancia del rápido reconocimiento y el adecuado tratamiento de las lesiones derivadas del trauma de tórax. El examen físico debe estar guiado por las condiciones clínicas del paciente. En pacientes inestables ó severamente comprometidos, la historia clínica debe ser hecha rápidamente y limitada a los datos necesarios para iniciar la terapia de reanimación apropiada, basada en el análisis de la vía aérea, la ventilación pulmonar, el sistema cardiovascular y hemodinámico y el estado de conciencia. 1. Introducción. El trauma constituye en nuestro medio, la primera causa de morbimortalidad, especialmente en los grupos de edad económicamente productivos y es el motivo más frecuente de ingreso a la mayoría de los servicios de urgencias de los hospitales. El trauma de tórax es el responsable de un porcentaje importante de ésta morbimortalidad. Se estima que aproximadamente el 25% de las muertes por trauma son consecuencias directas de lesiones torácicas; y en otra cuarta parte, éstas lesiones, son un factor asociado importante. El trauma de tórax comprende las lesiones producidas en la pared torácica, en órganos ó en estructuras intratorácicas, por fuerzas externas de aceleración, desaceleración, compresión, impacto a alta velocidad, penetración de baja velocidad y electrocutamiento. El cuadro clínico de los pacientes con trauma torácico es muy variado y depende del tipo y magnitud de la lesión y de las lesiones extratorácicas asociadas; además, algunas de las lesiones a estructuras intratorácicas pueden ser poco notables y difíciles de diagnosticar. No hay que olvidar que en éstos pacientes, el registro de datos, el examen físico y la reanimación deben ser hechas de manera simultánea. La principal prioridad debe ser la evaluación del sistema respiratorio y el restablecimiento de una mecánica ventilatoria efectiva cuando sea necesario. La ventilación pulmonar se evalúa con la inspección de la caja torácica, la palpación para descubrir fracturas ó enfisema subcutáneo, percusión y auscultación buscando hemo ó neumotórax. Se recomienda la administración de oxígeno, desde el comienzo, para mejorar el aporte a los tejidos; y la intubación orotraqueal cuando las condiciones clínicas del paciente lo ameriten. Mientras se está evaluando el sistema respiratorio y se hacen esfuerzos por mejorar la ventilación pulmonar, el sistema cardiovascular también debe estar siendo evaluado e iniciando su soporte. Debe tomarse la tensión arterial, el pulso, observar la perfusión tisular periférica y tener presentes los signos de taponamiento cardíaco. Dependiendo de las _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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condiciones del paciente, se recomienda tener una ó más venas canalizadas para la administración de líquidos parenterales y la medición de la presión venosa central. No hay que olvidar que existe un grupo de pacientes que ingresan en condiciones de extrema gravedad, con mínimos signos de vida y cuya reanimación, en nuestro medio, sobrepasa las capacidades del servicio de urgencias y que se benefician de una reanimación inicial en salas de cirugía, donde se dispone de mayores recursos y se tiene la posibilidad de iniciar una intervención quirúrgica si el paciente lo amerita. Una vez realizada la evaluación inicial y la reanimación de urgencia, se debe pasar inmediatamente y en ocasiones de manera simultánea, a la solución específica de las lesiones torácicas que trataremos a continuación. NEUMOTÓRAX. El neumotórax es la presencia ó acumulación de aire en el espacio pleural que puede ser producida por trauma penetrante ó cerrado del tórax. La lesión intratorácica más común en trauma cerrado es el neumotórax, que ocurre como consecuencia de varios mecanismos entre los que se destacan: 1. Las fracturas costales que pueden lesionar el parénquima pulmonar ocasionando escape de aire y produciendo neumotórax. 2. Las lesiones por desaceleración, que desgarran el tejido pulmonar y producen escape aéreo. 3. Las lesiones por aplastamiento, que producen daño alveolar y neumotórax. 4. El aumento en la presión intratorácica puede causar escape aéreo por ruptura alveolar. El neumotórax es muy común en pacientes con lesiones penetrantes al tórax y se asocia a hemotórax con alguna frecuencia. El diagnóstico de neumotórax debe sospecharse en todo paciente con trauma de tórax cuando existan datos clínicos de acumulación de aire en el espacio pleural ó sea disminución ó ausencia de los ruidos respiratorios y timpanismo a la percusión en el mismo lado. En los pacientes estables, éste diagnóstico debe ser confirmado con una radiografía de tórax. La radiografía de tórax en pacientes estables tiene varias ventajas: Confirmar el diagnóstico y prevenir colocaciones innecesarias de sellos de agua. En algunas ocasiones demostrar anormalidades, no sospechadas clínicamente, como la hernia diafragmática traumática, que podrían ocasionar iatrogenia con la colocación inapropiada de un sello de agua. El grado de neumotórax generalmente es expresado como porcentaje de neumotórax, sin embargo, éste es un cálculo engañoso debido a los métodos utilizados para su determinación. El tratamiento recomendado, para el neumotórax traumático, es la remoción del aire del espacio pleural por medio de un sello de agua, para permitir la reexpansión pulmonar. Los tubos profilácticos, en general, no están indicados. Sólo se recomienda su uso, en trauma cerrado, cuando existen múltiples fracturas costales ó fracturas costales desplazadas y el paciente va a ser transportado a otro lugar ó va a ser sometido a ventilación con presión positiva ó a anestesia general. NEUMOTÓRAX ABIERTO. Las lesiones penetrantes de tórax usualmente sellan adecuadamente. Sin embargo, grandes defectos en la pared, causan una herida succionante. El equilibrio entre la presión intratorácica y la presión atmosférica es inmediato. Si la apertura en el tórax es aproximadamente 2/3 partes del diámetro de la tráquea, el aire usualmente pasa a través del defecto de la pared torácica con cada respiración, debido a que el aire tiende a seguir el paso de menor resistencia por el gran defecto. La ventilación será insuficiente condicionando hipoxia. _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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El manejo del neumotórax abierto es cerrando el defecto inmediatamente con un apósito estéril y asegurándolo en 3 bordes, lo cual condiciona un efecto de válvula, permitiendo la salida de aire, pero no la introducción del mismo. Es necesaria la colocación de sello de agua en un sitio distal a la lesión. El cierre definitivo del defecto usualmente es necesario. NEUMOTÓRAX A TENSIÓN. Las causas del neumotórax a tensión son básicamente las mismas descritas en el neumotórax simple. El riesgo para la vida, que encierra ésta entidad, requiere de diagnóstico y tratamiento rápidos. El aumento progresivo de la presión intrapleural, con compresión del pulmón ipsilateral, vena cava y desplazamiento del mediastino al lado contralateral, produce hipoxia, disminución del gasto cardíaco y acidosis. El diagnóstico clínico está basado en los signos de dificultad respiratoria, agitación, cianosis, hipotensión, taquicardia y aleteo nasal. En el hemitórax comprometido hay ausencia completa de ruidos respiratorios e hiperresonancia. Los pacientes severamente comprometidos, con éste cuadro clínico, deben ser tratados inmediatamente con descompresión torácica, antes de la confirmación radiológica. En los demás, en quienes el compromiso no es muy marcado, el diagnóstico debe ser confirmado con radiografía de tórax. HEMOTÓRAX. El hemotórax definido como sangre en el espacio pleural, es causado por trauma penetrante ó cerrado. La sangre puede provenir de lesiones de la pared torácica, incluidas las arterias intercostales y mamaria interna, los pulmones, el corazón, los grandes vasos, diafragma ó de órganos intraabdominales a través de heridas diafragmáticas. Dependiendo de las condiciones del espacio pleural, libre u obliterado por adherencias, el hemotórax puede estar libre ó loculado. El tamaño del hemotórax y la velocidad con la que se acumula dependen del sitio y del tamaño de la lesión sangrante y además del tiempo de evolución del sangrado. Los pacientes con hemotórax pueden estar asintomáticos, es decir, estables hemodinámicamente y sin dificultad respiratoria ó pueden tener signos de hipoperfusión por hipovolemia. El diagnóstico se sospecha por el mecanismo del trauma y el examen físico y se confirma con una radiografía de tórax. Generalmente se requieren por lo menos 200cc de sangre en el espacio pleural para que el hemotórax pueda ser detectado con la radiografía de tórax. En ocasiones, el diagnóstico se hace al colocar el sello de agua por otras razones. El tratamiento del hemotórax secundario a trauma debe ser individualizado. La meta del tratamiento es drenar del espacio pleural la sangre acumulada, antes de que se coagule y producir reexpansión pulmonar que ayude a controlar el sangrado al entrar en contacto con la pleura parietal. Los pacientes estables con hemotórax pequeños, que sólo borran el ángulo costofrénico, pueden ser manejados de manera conservadora y expectante. En los hemotórax moderados ó masivos se recomienda un manejo más agresivo, con drenaje inmediato por medio de un sello de agua, de tamaño superior a 28fr, colocado en el 5º espacio intercostal con línea axilar media. Se aconseja la toracotomía si el sangrado masivo persiste después de la colocación del sello, si el choque causado por el sangrado intratorácico no puede ser controlado ó si se sospecha herida de corazón ó de grandes vasos. Existen algunos parámetros para recomendar Toracotomía de urgencia en pacientes con hemotórax traumático: 1. 2. 3. 4.

Drenaje de más de 1,500cc en el momento de colocar el sello de agua. Sangrado de más de 200cc por hora, por 3 horas seguidas. Sangrado mayor a 150cc por hora, por más de 6 horas. Volúmenes diferentes más inestabilidad hemodinámica.

Solo del 10-20% de los pacientes con hemotórax traumático requieren toracotomía. La radiografía de control después de la inserción del sello de agua es necesaria, por que en las hemorragias masivas, la sangre puede coagularse alrededor del tubo, obstruyéndolo, dando la impresión errónea de haber cedido el sangrado. _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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Anteriormente existía la controversia acerca de cuanta sangre podía dejarse en el espacio pleural, sin correr riesgos, después de la colocación del sello de agua, antes de que estuviera indicada la toracotomía. Hoy, se recomienda la videotoracoscopía para los pacientes que continúan con sangrado después del tubo pero que no llenan los requisitos para toracotomía; también se recomienda para el drenaje de hemotórax coagulado que no es susceptible de manejar con sello de agua. TÓRAX INESTABLE. El tórax inestable ocurre cuando un segmento de la pared torácica pierde la continuidad ósea con el resto del tórax y se produce un movimiento paradójico durante el ciclo respiratorio. Generalmente resulta de impactos directos ó de compresiones severas; está siempre asociado con múltiples fracturas ó dislocaciones costocondrales y puede estar localizado en la parte anterior, lateral ó posterior del tórax. El pulmón subyacente es lesionado en la mayoría de los casos. Se ha encontrado contusión pulmonar en el 74% de los pacientes que tienen hasta 7 fracturas costales y hasta en el 90% cuando hay 8 ó más. El diagnóstico de tórax inestable se hace con el examen físico, observando el movimiento paradójico del segmento de pared torácica durante el ciclo respiratorio ó durante la tos. La radiografía de tórax ayuda a documentar las múltiples fracturas costales, pero el diagnóstico es generalmente clínico. La piedra angular del tratamiento del tórax inestable consiste en terapia respiratoria agresiva, analgesia efectiva y uso selectivo de intubación orotraqueal y soporte ventilatorio. No hay que olvidar que un alto porcentaje de pacientes con tórax inestable se acompaña de contusión pulmonar y por tanto su tratamiento es concomitante. Se recomienda que el manejo de los pacientes con tórax inestable sea selectivo. La primer indicación para intubación endotraqueal y ventilación mecánica, en éstos pacientes, es la falla respiratoria. El análisis de los gases arteriales, de la frecuencia respiratoria, de la mezcla venosa intrapulmonar y de la mecánica respiratoria son útiles para tomar la decisión de cuando intubar un paciente; la evidencia clínica de deterioro ó fatiga respiratoria progresiva es una indicación importante para intubar y dar soporte ventilatorio. El tratamiento está dirigido más a corregir las alteraciones de los gases arteriales que a revertir la inestabilidad de la pared torácica. La estabilización quirúrgica del tórax inestable se usa ocasionalmente y no ha demostrado ser más efectiva que el manejo médico. Las metas que se buscan con la estabilización quirúrgica son disminuir la necesidad y el tiempo del soporte ventilatorio, disminuir el dolor y prevenir las deformidades de la pared torácica. El alivio del dolor tiene un efecto beneficioso en la efectividad de la tos y en el mejoramiento de la capacidad vital. El dolor produce inmovilización torácica, hipoventilación, atelectasias y retención de secreciones; todo esto contribuye a la producción de neumonías y a periodos prolongados de soporte ventilatorio. TAPONAMIENTO CARDIACO. La naturaleza fibrosa del pericardio resiste el incremento repentino de la presión intrapericárdica. Las lesiones cardíacas permiten el escape de sangre hacia el saco pericárdico, lo que conduce a un aumento de la presión intrapericárdica, con compresión de las cavidades cardíacas derechas, limitando y disminuyendo el llenado cardíaco, gasto cardíaco y volumen de eyección; lo que aumenta el consumo de oxígeno y puede llevar a hipoxia cardíaca. La presentación clínica del taponamiento cardíaco, con la Tríada de Beck (ingurgitación yugular, ruidos cardíacos velados y pulso paradójico), sólo se manifiesta en menos del 40% de los casos. Con más frecuencia se encuentra en éstos pacientes inestabilidad hemodinámica, estados de agitación e ingurgitación yugular. Está claro que el taponamiento cardíaco puede tener un efecto protector inicial. Protege del sangrado hacia los hemitórax, pero sí progresa puede convertirse, a su vez, en efecto dañino, que conduce al paro cardiopulmonar. Pueden presentarse como choque Hipovolémico y otros asintomáticos. _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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Los pacientes con cuadros clínicos de taponamiento cardíaco y/o choque hipovolémico deben ser rápidamente intervenidos debido a la alta mortalidad derivada de éstos estados clínicos. Las opciones diagnósticas pueden clasificarse en pruebas invasivas y no invasivas. Invasivas: La pericardiocentesis es la prueba diagnóstica más ampliamente recomendada, por su seguridad y confianza, en la determinación de lesión cardíaca acompañada de hemopericardio. A pesar de tener una alta especificidad y sensibilidad para el diagnóstico de lesiones cardíacas, por ser una prueba invasiva, tiene una morbilidad de 2 a 5%, dada por las infecciones y el Síndrome Postpericardiocentesis. No invasivas: Dentro de éstas pruebas se cuenta con la Ecocardiografía Bidimensional. Recomendamos la utilización de la Ecocardiografía bidimensional, como método diagnóstico inicial, en pacientes estables, sin hemotórax, en los que se sospeche lesión cardíaca; y recomendamos la pericardiocentesis en aquellos pacientes hemodinámicamente inestables que no responden a las maniobras de resucitación para choque hipovolémico y se sospeche de tamponade cardiaco. CONTUSIÓN PULMONAR. La dispersión de la energía producida por los traumas cerrados de tórax y por los proyectiles de alta velocidad, es responsable del daño de la microvasculatura pulmonar, la extravasación intersticial y el llenado alveolar con glóbulos rojos, plasma y proteínas. Estas alteraciones producen cambios fisiológicos severos como mezclas venosas intrapulmonares, disminución de la distensibilidad con hipoventilación y aumento del trabajo respiratorio que conllevan, al final, a alteraciones del intercambio gaseoso. Debe sospecharse contusión pulmonar en cualquier paciente con trauma torácico penetrante, contuso ó por explosión; especialmente si es producido por accidente automotor de alta velocidad ó por caídas de gran altura. Sin embargo, en muchas ocasiones es difícil de confirmar, especialmente inmediatamente después del trauma, cuando los hallazgos radiológicos no están presentes. Los hallazgos radiológicos están directamente relacionados con la severidad de la contusión pulmonar, aunque en la radiografía inicial ésta correlación puede no existir. Estos hallazgos radiológicos varían bastante en extensión y apariencia; ocurren de manera abrupta, alrededor del 70% a la hora después del trauma y el 30% restante en un lapso de seis horas. Algunos autores, como Wagner, han sugerido la tomografía computarizada como el método más efectivo, clínicamente disponible, para evaluar y clasificar la contusión pulmonar. Uno de los parámetros más importantes en el análisis clínico y en el diagnóstico de contusión pulmonar es la evaluación de los gases arteriales. La saturación de oxígeno generalmente se encuentra disminuída y el CO2 sanguíneo varía de acuerdo al grado de daño ventilatorio. La mayoría de las contusiones pulmonares, si son tratadas de manera adecuada, resuelven de 48 a 72 horas. El tratamiento y el pronóstico de los pacientes con contusión pulmonar dependen de la severidad de la lesión pulmonar. Sin embargo, varios aspectos del tratamiento son muy controvertidos. El soporte ventilatorio en la mayoría de los casos no es necesario; sólo se requiere manejo conservador con suplemento de oxígeno. Algunos autores han establecido criterios para soporte ventilatorio en pacientes con contusión pulmonar: 1. Alteración ventilatoria. Incapacidad para mantener una capacidad vital mayor a 12ml/Kg., con dificultad para respirar, toser y manejar secreciones. 2. Hipoxemia: Incapacidad para mantener una relación de PaO2/FIO2 mayor de 300 sin soporte ventilatorio. 3. Traumatismo craneoencefálico. 4. Procedimientos quirúrgicos mayores. 5. Choque. _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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Sin embargo, el soporte ventilatorio no está exento de complicaciones. La aplicación indiscriminada, de presión positiva al final de la expiración ó de presión positiva contínua, en pacientes con contusión pulmonar extensa puede ser peligrosa. Algunos autores han afirmado que la cantidad de líquidos y la velocidad de administración aumentan la zona de contusión pulmonar. Éste concepto no ha sido uniformemente aceptado. Otros investigadores piensan que no hay relación entre la cantidad y la calidad del líquido y el empeoramiento de la contusión pulmonar. Se recomienda utilizar el sentido común en el manejo de los líquidos en éstos pacientes; siendo la reanimación del paciente el aspecto más importante de la administración de líquidos, normalizando la perfusión tisular y manteniendo un adecuado volumen urinario. En varios estudios se ha demostrado que no hay justificación clínica para el uso rutinario de esteroides. CONTUSIÓN MIOCÁRDICA. Se ha denominado contusión Miocárdica a la lesión producida en el miocardio, por el trauma cerrado, como resultado de la transferencia de energía; que puede producir desde cuadros sin repercusiones hemodinámicas, hasta lesiones isquémicas, alteraciones del sistema de conducción (arritmias), insuficiencias valvulares y alteraciones de los movimientos de las paredes miocárdicas. La importancia del diagnóstico, de contusión Miocárdica, es la de poder predecir cuáles de éstos pacientes, con trauma cerrado, pueden presentar alguna complicación, teniendo en cuenta que la mayoría de ellos ingresan sin sintomatología cardíaca. No se recomienda el uso del electrocardiograma ni de las enzimas cardíacas como medios diagnósticos predictivos de complicaciones cardíacas. Se limita el uso del electrocardiograma al diagnóstico de arritmias e isquemias cardíacas. La utilización del ecocardiograma está indicada para valorar las lesiones resultantes del trauma cardíaco cerrado pudiendo valorar en forma adecuada la movilidad de las paredes miocárdicas, integridad valvular y Miocárdica. La troponina, enzima específica del músculo cardíaco, se encuentra elevada en forma temprana, desde las seis horas de la lesión, comportándose como un marcador específico de daño miocárdico. El reconocimiento oportuno de los pacientes con trauma cardíaco, que presentan alguna de estas lesiones y su adecuada evaluación para determinar la presencia ó no de daño cardíaco y su estado hemodinámico determinan, el manejo específico. RUPTURA TRAUMÁTICA DE LA AORTA. La ruptura traumática de la Aorta es la causa más frecuente de muerte súbita después de accidentes automovilísticos y de caída de grandes alturas. Muchas de éstas lesiones son fatales en el lugar del accidente en el 90% de los casos. La ruptura aórtica tiende a ocurrir en el ligamento arterioso de la Aorta. Los signos radiológicos compatibles con lesión de la aorta comprenden: - Ampliación Mediastinal mayor de 8 cm. - Obliteración del arco aórtico - Desplazamiento anterior o lateral de la tráquea. - Doble contorno aórtico. - Hemotórax masivo. - Fracturas de primera y segunda costillas, escápula, esternón ó columna dorsal. - Depresión del bronquio izquierdo > 140o - Desviación de la sonda nasogástrica en los Rayos X de tórax, hacia la derecha. - Pérdida de la ventana aorto-pulmonar. - Hematoma apical izquierdo. - Desviación de la tráquea a la derecha. _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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- Elevación y rectificación del bronquio principal derecho. Cualquier evidencia de estos signos y con la sospecha de ruptura traumática de la Aorta, es imperativo la realización de Arteriografía. El tratamiento usual es la corrección directa de la lesión y/o resección + injerto por un cirujano calificado para ello. HERIDAS DEL DIAFRAGMA. El trauma cerrado y el trauma penetrante constituyen los principales factores etiológicos en las lesiones diafragmáticas. La mayoría de las heridas penetrantes, que comprometen el diafragma, se encuentran localizadas en el área toracoabdominal; por lo tanto, a cualquier paciente con herida penetrante en ésta zona, debemos tener la sospecha de lesión diafragmática con lesiones asociadas de órganos intraabdominales y torácicos. Los accidentes automovilísticos son la causa más común de lesión traumática cerrada de diafragma, como consecuencia directa de la desaceleración súbita producida por el cinturón de seguridad, las caídas y los traumas contusos abdominales son otras de las causas descritas. En todos éstos casos existe como norma un aumento súbito de la presión abdominal, con aumento del gradiente de presión toracoabdominal, que conlleva a la ruptura diafragmática. Los fragmentos costales, en el trauma cerrado, al desplazarse hacia la región interna, pueden también lesionar el diafragma. La sintomatología de los pacientes con heridas en región toracoabdominal, está dada principalmente por las lesiones asociadas, más que por la sintomatología resultante de la lesión diafragmática en sí; debe tenerse un alto índice de sospecha para poder diagnosticarla. El examen físico puede ser normal en el 20-45% de los pacientes con lesión diafragmática. Las heridas diafragmáticas por arma punzocortante y por arma de fuego, generalmente son pequeñas, entre 1-3 cm de longitud y sólo producen hernias diafragmáticas agudas en el 6.5% de los casos. Los traumas cerrados toracoabdominales son los que más frecuentemente producen hernias diafragmáticas agudas, con paso de órganos abdominales al tórax y producción de síndrome de dificultad respiratoria aguda. La radiografía de tórax es inespecífica para el diagnóstico de lesiones diafragmáticas. En 20-50% de los pacientes con heridas diafragmáticas las radiografías son normales y solo se utilizan para valorar los estados patológicos asociados, como el hemotórax, neumotórax, neumoperitoneo, ensanchamiento mediastinal, fracturas costales y localización de cuerpos extraños. Otros métodos utilizados, para tratar de confirmar el diagnóstico preoperatorio de lesión diafragmática, son: La tomografía axial computarizada, el ultrasonido, la SEGD, la gamagrafía, el neumoperitoneo inducido y el lavado peritoneal, con los cuáles no se ha logrado obtener resultados aceptables, para corroborar ó descartar la presencia de lesión diafragmática. Se recomienda realizar toracoscopía ó videotoracoscopía, en pacientes con sospecha razonada de herida diafragmática, para visualizar adecuadamente el espacio pleural, el pulmón y el saco pericárdico, con el fin de hacer diagnóstico y realizar procedimientos terapéuticos. Cuando se hace el diagnóstico de lesión de diafragma, en su fase aguda, el paciente debe ser intervenido quirúrgicamente. Se recomienda la laparotomía por la facilidad de abordar el diafragma y las lesiones asociadas. Cuando el diagnóstico, de lesión diafragmática ó de hernia concomitante, se hace en una fase tardía, se recomienda la toracotomía para su corrección. TRAUMA DE LA RÁQUEA Y DE LOS BRONQUIOS. Las lesiones traqueobronquiales por trauma cerrado ó penetrante suelen estar asociadas, en razón de su proximidad anatómica, a lesiones de esófago, grandes vasos, pulmón y corazón. La mayoría de los pacientes con lesiones _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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significativas de la vía aérea mueren en el sitio del accidente como consecuencia de aspiración de sangre ó hemorragia intrapulmonar. Las lesiones no reconocidas se manifiestan tardíamente por estenosis y granulomas que producen atelectasias e infecciones recurrentes del segmento pulmonar distal. Las lesiones de tráquea y bronquios se producen por los mismos mecanismos descritos para el trauma de tórax en general. Generalmente la ruptura es transversa, pero puede ser longitudinal ó compleja con compromiso en más de un sitio. Un alto porcentaje (80%) de las lesiones traqueobronquiales, por trauma cerrado, ocurren dentro de una distancia no mayor de 2.5 cms., de la carina. El cuadro clínico de pacientes con lesión traqueobronquial puede variar entre extremos; desde una severa inestabilidad respiratoria y hemodinámica, con gran enfisema, hasta pacientes virtualmente asintomáticos. Las manifestaciones clínicas dependen del mecanismo del trauma, del tamaño de la lesión, del nivel de la lesión y de la comunicación ó no de ésta con el espacio pleural. Cuando hay tal comunicación, el neumotórax puede producir colapso pulmonar total, fuga permanente de aire a través del sello de agua, fracaso en el intento de reexpansión pulmonar y empeoramiento de la disnea con la succión del hemitórax comprometido. Si no hay comunicación con la cavidad pleural, se presenta neumomediastino y enfisema subcutáneo. El enfisema subcutáneo aparece en la fosa supraclavicular cuando la pleura está indemne ó en el sitio de la lesión penetrante desde donde puede generalizarse. Dependiendo del sitio puede encontrarse neumotórax con ó sin neumomediastino ó neumomediastino solo. La hemoptisis es frecuente. Las lesiones inadvertidas pueden cicatrizar y manifestarse tardíamente por atelectasias ó por bronquiectasias e infección pulmonar. Se requiere un alto índice de sospecha para diagnosticar lesiones del árbol traqueobronquial, generalmente son descubiertas en salas de cirugía, porque las lesiones asociadas alteran su presentación. Los rayos X de tórax presentan anormalidades hasta en un 90% de los pacientes, en el momento del ingreso; son frecuentes el neumotórax, neumomediastino, enfisema subcutáneo, derrame pleural ó la combinación de éstos hallazgos. El signo del pulmón caído, indica sección del bronquio principal y se caracteriza por presentar, en la radiografía de tórax, el ápice pulmonar a la altura del hilio. El valor de la tomografía axial computarizada en el diagnóstico de lesiones traqueobronquiales está por establecerse. Se recomienda practicar broncoscopía a todos los pacientes a quienes se les sospeche lesión traqueobronquial. Es confirmatoria del diagnóstico, facilita la intubación y permite planear la reconstrucción. En casos especiales puede recurrirse a la broncografía. Respecto al tratamiento el control de la vía aérea es el aspecto más importante. El manejo operatorio depende del tipo, tamaño y sitio de la lesión. El manejo conservador, con sola intubación, está indicado en pequeñas lesiones sin pérdida de tejido con bordes en contacto y alineados, diagnosticadas por broncoscopía; la intubación se mantiene, con el manguito inflado distal a la lesión, por 24-48 horas, tiempo en el cual debe sellarse la herida. RUPTURA ESOFÁGICA. Las perforaciones esofágicas en sus segmentos cervical, torácico y abdominal son consecuencia del trauma penetrante, y del trauma cerrado con menor frecuencia. El mayor número de lesiones por trauma penetrante se encuentra en el esófago cervical. El trauma cerrado usualmente compromete el esófago distal. Las rupturas esofágicas se asocian frecuentemente con lesiones de la tráquea.


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El sitio de la lesión y el tiempo transcurrido determinan las manifestaciones clínicas. El dolor es un síntoma prominente; puede ser de localización abdominal, torácico ó cervical, dependiendo del segmento comprometido. El paciente puede presentar fiebre, disfagia, disfonía ó insuficiencia respiratoria; en las perforaciones del esófago torácico puede encontrarse enfisema subcutáneo en el cuello ó auscultarse un «chasquido» torácico. Los hallazgos frecuentes en las radiografías de tórax incluyen: enfisema cervical, ampliación de la distancia entre la tráquea y las vértebras, neumomediastino, ensanchamiento mediastinal, neumotórax, hidrotórax ó hidroneumotórax. Las perforaciones esofágicas se sospechan al analizar el cuadro clínico y los resultados de los estudios radiológicos; además, de la proximidad de las lesiones ó de los trayectos de los proyectiles con el órgano. En éstas circunstancias se recomienda realizar un esofagograma, preferiblemente con medio de contraste hidrosoluble y si éste es negativo, repetirlo con medio no absorbible. El esofagograma puede dar resultados falsos negativos. Cuando las condiciones del paciente no permiten la toma de radiografías con medio de contraste ó cuando se sospecha un falso negativo, se debe realizar una endoscopia. Éstos exámenes se complementan y su combinación puede aumentar la sensibilidad diagnóstica. El tratamiento de la perforación esofágica debe iniciarse lo más pronto posible después del diagnóstico. Las lesiones del esófago torácico conllevan alto riesgo de mortalidad. FRACTURAS COSTALES. El espectro de las fracturas costales puede ir desde la fractura simple, donde solamente está comprometido un arco costal, sin desplazamiento; a las fracturas complejas, conminutas de varios arcos costales. La fractura de una costilla, por sí misma, puede no ser un problema pero es un indicador de posible lesión subyacente de los órganos contenidos dentro de la caja torácica. El diagnóstico de las fracturas costales se basa en los hallazgos clínicos y en los hallazgos radiológicos. Se calcula que aproximadamente el 50% de las fracturas costales no son visualizadas en la radiografía inicial de tórax. Sin embargo, el examen físico detecta la mayoría de las fracturas costales en los pacientes conscientes. El dolor limitado y producido por palpación directa en el sitio de la posible fractura demarca claramente el área específica y con frecuencia el número de arcos costales comprometidos. Siempre se debe pensar en la posibilidad de que las fracturas costales produzcan laceraciones del pulmón subyacente, del hígado ó del bazo. La meta del tratamiento de las fracturas costales es aliviar el dolor y promover una ventilación adecuada. El tratamiento de las fracturas simples generalmente solo requiere analgésicos orales. Si los analgésicos, orales ó parenterales no son efectivos, los bloqueos intercostales pueden proporcionar alivio inmediato aunque de corta duración. Cuando se presentan fracturas múltiples, la analgesia peridural es una buena alternativa. ABDOMEN AGUDO El término Abdomen Agudo denota cualquier trastorno súbito, espontáneo y no traumático cuya principal manifestación es dolor en área abdominal, y por el cual una operación urgente puede ser necesaria. El abordaje del paciente con abdomen agudo debe ser ordenado y consecutivo. La historia y el examen físico deben sugerir la causa probable y guiar el estudio diagnóstico de elección. El síntoma cardinal, es el dolor abdominal, el que se deberá de estudiar exhaustivamente. Conviene recordar los tipos de dolor, su origen y su manera de transmisión al sistema nervioso, diferenciándose en dolor superficial y dolor profundo, éste último subdividido en profundo visceral y profundo no visceral. La vía sensorial general por diferentes caminos llega a una estación central que es el tálamo, en su núcleo ventral lateral posterior y puede de aquí, extenderse o no a la corteza cerebral para hacerse plenamente conciente. A cualquier tipo de dolor se le investigará su manera de presentación, carácter, intensidad, localización, irradiación, relación con eventos fisiológicos y con aquellas condiciones que lo exacerban. Es importante determinar la ritmicidad o _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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periodicidad. Enseguida se estudiarán los síntomas acompañantes, como nausea, vómito, diarrea, constipación, fiebre, calosfrío, diaforesis, mareos, cefalea, pirosis, regurgitación, astenia, anorexia, etc. La exploración física es consecutiva a la historia y estudio de los síntomas, poniendo atención desde la inspección, donde podremos encontrar datos valiosos, como la fascies, temperatura, coloración de los tagumentos, estado de hidratación, hallazgos en otras regiones del cuerpo, vecinas o distantes del abdomen y en éste la exploración incluirá: inspección, auscultación, percusión y palpación, tratando de seguir ese orden específico; así podemos obtener información sobre la localización del dolor, su punto de máxima intensidad, coloración cutánea específica, como el signo de Cullen o el de Gray-Turner; la presencia de resistencia muscular o rigidez, así como masas o plastrones, el fenómeno de rebote, la presencia de transmisión de onda que sugiere líquido intraperitoneal; en la percusión, el timpanismo de la distensión abdominal, la pérdida de matidez hepática por probable aire libre subdiafragmático ó matidez cambiante de la ascitis. En la auscultación la calidad de los ruidos intestinales, su presencia o ausencia, disminución o aumento de frecuencia o intensidad y el cambio de timbre, como el sonido metálico de la obstrucción intestinal mecánica, los soplos de los aneurismas o estenosis aórticas o renales. El examen rectal, es indispensable, donde se puede detectar dolor, masas u ocupación del fondo de saco de Douglas, así como tumores de próstata y anorecto. En la mujer, el tacto vaginal permitirá evaluar dolor, masas anexiales, aumento de tamaño de los órganos pélvicos, ovarios, útero, etc., así como tumoraciones o infiltraciones del tabique rectovaginal. Aunque la sensación del dolor es subjetiva y la transmisión e irradiación difiere de individuo a individuo, existen ciertos patrones de dolor que por su localización obligan a pensar en padecimientos específicos, sin embargo como es de imaginarse existe un mayor o menor grado de imbricación. Existe un conjunto básico de pruebas de laboratorio que servirán como auxiliares diagnósticos en este tipo de enfermos, incluyen biometría hemática, química sanguínea, examen general de orina, amilasa sérica, tiempo de protrombina, tiempo parcial de tromboplastina y electrolitos séricos, a los cuales se pueden agregar determinaciones específicas. En los estudios de gabinete contamos con radiografías de tórax y abdomen simples, el ultrasonido tanto abdominal como pélvico o vaginal, el lavado peritoneal y en algunos casos seleccionados la tomografía axial computada y la laparoscopia; sigue habiendo un número no despreciable de casos que obligan a llevar al paciente a una laparotomía para llegar a un diagnóstico o excluirlo. De acuerdo a la manera de inicio del cuadro, tendremos aquellos de inicio brusco que incluyen. Perforaciones, roturas, torsiones, hemorragias o infartos; los de inicio rápido que comprenden inflamaciones y obstrucciones de estructuras tubulares. En países o regiones tendremos la obligación de pensar en etiologías raras en otras latitudes. Existen muchos causas de dolor abdominal que simulan abdomen agudo, cuyo tratamiento no es quirúrgico y en algunos casos la intervención “innecesaria” podría ser perjudicial para el enfermo. Estas causas incluyen: trastornos endocrinos, enfermedades infecciosas, enfermedades por hipersensibilidad, intoxicaciones y envenenamientos, así como enfermedades hematológicas. Una vez determinado que nuestro paciente tiene un síndrome abdominal agudo, el tratamiento debe ser instituido rápidamente y será quirúrgico la mayoría de las veces. El manejo inicial adecuado de estos enfermos incluye en equilibrio hidroeléctrolitico y acidobásico, antibióticos, medicamentos antisecretores, así como el uso de sondas y catéteres para monitorización y sostén de los sistemas básicos de funcionamiento del organismo. El tratamiento quirúrgico dependerá específicamente de la causa subyacente del síndrome. CASO CLINICO Paciente masculino de 68 años de edad, hipertenso controlado con Captopril. Obeso, con dolor abdominal de 24 horas de evolución, al principio vago y generalizado y después localizado en el cuadrante inferior izquierdo. El dolor aumenta con la deambulación y con los movimientos intestinales. Desde hace tres días refiere estreñimiento, dificultad para canalizar gases y ligera distensión abdominal, febrícula nausea sin vómito. _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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En la exploración física su TA es 140/100, su FC 84 x ’, FR 18 x’, temperatura 38°C. Existe dolor en el cuadrante inferior izquierdo del abdomen con resistencia muscular, Rebote localizado en dicha área y peristaltismo conservado. APENDICITIS AGUDA La Apendicitis Aguda constituye la primer causa de cirugía abdominal de urgencia. Puede presentarse en cualquier época de la vida, siendo más frecuente durante la adolescencia y la juventud, en ésta etapa es más frecuente en el hombre que en la mujer (3 a 2). El apéndice ileocecal es el único órgano del cuerpo que no tiene una posición anatómicamente constante, esto explica la variabilidad en la presentación clínica del apendicitis. La localización más frecuente es la retrocecal. El conocimiento de la fisiopatología de la apendicitis aguda es indispensable para explicarnos los fenómenos que suceden en la progresión del cuadro clínico. El evento inicial es la obstrucción de la luz ocasionada la mayoría de las veces por hiperplasia linfoide, fecalitos, cuerpos extraños y ocasionalmente tumores como son los carcinoides, es pues una forma localizada de obstrucción intestinal. Cualquiera que sea la causa, origina que se acumule moco en la luz, el cual es contaminado por gérmenes fecales que proliferan y lo convierten en pus. La pared del apéndice no es elástica, por lo que ocurre obstrucción linfática y edema, esta etapa se manifiesta clínicamente como un dolor vago, impreciso en epi o mesogastrio de tipo visceral. El aumento de la presión intraluminal afecta luego a la circulación venosa, ocasionando trombosis, supuración y diseminación bacteriana através de la pared. En este momento la serosa inflamada entra en contacto con el peritoneo parietal, ocasionando el característico dolor en el cuadrante inferior derecho, de tipo somático, bien localizado. Finalmente aparece el compromiso arterial, ocasionando áreas de gangrena, estas áreas necróticas se pueden romper por la presión, generando apendicitis perforada y el derrame de material purulento a la cavidad peritoneal, si las defensas son suficientes se limitará el proceso, formando una peritonitis localizada o absceso apendicular, de otra manera el resultado es una peritonitis generalizada. El síntoma cardinal es el dolor modificado según se vio anteriormente, otro síntoma típico es la hiporexia, cuya ausencia puede poner en duda el diagnóstico, además náusea y vómito en una o dos ocasiones. La exploración física revela dolor abdominal en el cuadrante inferior derecho y en el punto de Mc Burney, hiperestesia y/o sensibilidad de rebote referida. El signo de rebote es clásico para demostrar inflamación peritoneal, pero necesita una pared elástica para su realización, en ocasiones la resistencia muscular exagerada puede tornarlo dudoso o negativo. La taquicardia y la fiebre son fenómenos que aparecen tardíamente y están en relación con la aparición de complicaciones. El diagnóstico de apendicitis aguda es eminentemente clínico. Los exámenes de laboratorio ayudan a confirmarlo y además para conocer mejor el estado general del paciente, pero una cuenta blanca dentro de los límites normales no la descarta. Las placas de abdomen solo se indican cuando existen dudas diagnósticas y no para confirmarlo, ya que en las etapas iniciales son normales la mayoría de las veces. El diagnóstico diferencial se hace con múltiples patologías, tanto intra como extra-abdominales , considerándose tanto la edad como el sexo, así en los niños la adenitis mesentérica, la intusucepción y la neumonía basal derecha pueden simularlo; en mujeres los padecimiento ginecológicos y en los ancianos el infarto agudo de miocardio, la colecistitis o una úlcera péptica perforada pueden en ocasiones confundirse. Una vez que se elabora el diagnóstico debe de iniciarse la protección antibiótica con un antimicrobiano de amplio espectro, por ejemplo una cefalosporina. Si el individuo es alérgico o se piensa que la apendicitis está complicada se usará un aminoglicosido en combinación con metronidazol, debido a la coexistencia de gérmenes gram positivos y negativos, así como anaerobios, en especial bacteroides como parte de la flora bacteriana responsable. Se iniciará la administración de soluciones parenterales, de preferencia Hartmann para restablecer volumen, además se proporcionarán analgésicos. La decisión de continuar con antibióticos en el postoperatorio dependerá de los hallazgos. Aunque la mortalidad ha disminuido considerablemente en el curso del tiempo, la morbilidad sigue siendo relativamente alta y la principal complicación es la formación de un absceso de pared, seguido por la obstrucción intestinal por adherencias. El tratamiento de la apendicitis aguda es quirúrgico, debiéndose efectuar la intervención de manera oportuna. En algunas ocasiones cuando el diagnóstico sea retardado y se esta en presencia de un absceso apendicular, se efectuara el drenaje de _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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este de manera percutanea guiado por ultrasonido o topografía, concomitantemente con el tratamiento antibiótico, para posteriormente cuatro a seis meses después llevar a cabo la apendicectomía que se le denomina de intervalo. La apendicectomía puede ser realizada de la manera tradicional o por la vía laparoscópica, aunque lo más importante seguirá siendo lo oportuno de la intervención. En conclusión la apendicitis aguda amerita de un diagnóstico y tratamiento quirúrgico oportuno. Es aquí donde la habilidad y conocimiento clínico del médico es fundamental para identificarla y tratarla oportunamente evitando su elevada morbilidad. OBSTRUCCION INTESTINAL DEFINICION La obstrucción del intestino se define como el bloqueo parcial ó completo del paso adecuado del contenido del intestino a sitios distales del tubo digestivo. Puede ser una obstrucción simple, donde el principal efecto fisiopatológico es el trastorno hidroelectrolítico ó ser una obstrucción estrangulada donde hay alteración del flujo sanguíneo intestinal con la consecuente toxicidad y estado de choque. ETIOLOGIA Causas extrínsecas: Adherencias post quirúrgicas, incarceración de segmento intestinal a través de algún defecto de pared abdominal (hernias de pared), tumores en cavidad abdominal que ocasionan compresión extrínseca, adherencias post radiación en pacientes con cáncer, problemas inflamatorios no intestinales, abscesos intraabdominales. Estas causas son las más frecuentes. Causas intraluminales: La ingestión de cuerpos extraños en pacientes pediátricos, la migración de un cálculo biliar por erosión de la vesícula a la luz intestinal, con impactación distal del cálculo y obstrucción (ileo biliar), la ingestión crónica de cuerpos extraños en pacientes psiquiátricos ó niños (bezoares). Las anteriores son causa poco frecuente de obstrucción. Causas intrínsecas: Son las limitadas a la pared del intestino como tumores benignos ó malignos de tubo digestivo, hematomas en pacientes con trauma abdominal contuso, estrecheces producto de inflamación crónica (CUCI ó enfermedad de Crohn), Procesos inflamatorios agudos como diverticulitis. Ileo: Es el trastorno funcional, no mecánico, producido por reflejo ante problemas como alteraciones metabólicas ó electrolíticas, procesos inflamatorios intraabdominales como apendicitis, colecistitis, abscesos intraabdominales, trombosis mesentérica. FISIOPATOLOGIA El intestino proximal al sitio de obstrucción se distiende con aire y gas. El aumento resultante de la presión intraluminal estimula la secreción intestinal y reduce la absorción de agua, lo cual representa un secuestro de líquido en un tercer espacio. Acompañando a éste secuestro se agrega vómito reflejo por distensión intestinal, que agrava la pérdida de líquido intravascular llevando a hipovolemia. Cuando la hipovolemia se perpetúa condiciona falla multiorgánica que llevará finalmente a la muerte del paciente. La obstrucción intestinal estrangulada sucede cuando hay compromiso del aporte sanguíneo al asa afectada. En etapa inicial el drenaje venoso se compromete produciendo congestión de la pared intestinal y exudado sanguinolento hacia la luz intestinal y hacia cavidad peritoneal. Eventualmente hay compromiso arterial con la consecuente necrosis y perforación. El líquido derramado es una mezcla tóxica de bacterias, productos bacterianos, tejido necrótico y sangre, el cual entra en la circulación por vía linfática ó por absorción peritoneal, llevando al paciente a un estado de choque séptico. Las complicaciones pulmonares complican con frecuencia al paciente con obstrucción, principalmente en el paciente anciano, condicionadas por elevación de los hemidiafragmas que producen restricción pulmonar y atelectasias. _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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DIAGNOSTICO. DOLOR. Inicialmente cólico, principalmente localizado en región peri umbilical. En obstrucción baja el dolor se localiza en la parte baja del abdomen también cólico. Cuando el dolor es persistente ó muy intenso puede significar la presencia de isquemia ó perforación. NAUSEA Y VOMITO. La obstrucción proximal del tubo digestivo produce vómito persistente, es de aspecto bilioso ó verde claro. En las obstrucciones distales el vómito es menos frecuente y puede ser de aspecto verde oscuro ó fecaloide. DISTENSION. Entre mas proximal sea la obstrucción intestinal la distensión abdominal es menos marcada. Obstrucciones colónicas producen distensión abdominal importante. EXPLORACION. Deshidratación es el hallazgo físico mas frecuente, debido a pérdidas de líquido por las vías mencionadas en la fisiopatología, manifestada por sequedad de mucosas, taquicardia, pérdida de la turgencia de la piel e hipotensión arterial. En pacientes con obstrucción de intestino delgado puede haber distensión leve a moderada, mientras que en la obstrucción colónica puede haber distensión abdominal marcada. La inspección, además de apreciar el grado de distensión, nos permite evaluar si hay cicatrices quirúrgicas principalmente en hemi abdomen inferior. La presencia de hernias de pared abdominal puede sugerir la causa de obstrucción. Los ruidos peristálticos, en etapas iniciales de la obstrucción suelen ser enérgicos en un intento por vencer la obstrucción, posteriormente sobreviene la fatiga muscular y el silencio abdominal en etapas tardías. En el íleo la característica fundamental es la ausencia de peristalsis desde el comienzo de la enfermedad. La palpación abdominal nos muestra la presencia de masas que sugieran la presencia de tumoración ó abscesos causantes de la obstrucción. La presencia de datos de irritación peritoneal ó dolor abdominal intenso nos sugiere la presencia de estrangulación de asa intestinal que obliga a la exploración quirúrgica inmediata. EXÁMENES DE LABORATORIO. En biometría hemática encontramos elevación de hematocrito, leucocitosis, producto inicialmente de hemoconcentración por la deshidratación que al ingreso caracteriza a éstos pacientes. Elevación de azoados habitualmente acompaña al cuadro clínico. La gasometría nos muestra acidosis metabólica hasta que se establezca la reanimación del paciente. RADIOLOGÍA. Radiología simple nos muestra distensión de asas de intestino delgado con la imagen de niveles hidroaereos. La diferencia radiológica entre asas distendidas de delgado y de colon es que el intestino delgado tiene válvulas conniventes y el colon muestra “acodamientos” llamados haustras. La distensión de un segmento determinado nos sugiere el nivel de obstrucción. La presencia de gas intraperitoneal indica perforación intestinal secundaria a estrangulación y gangrena. La radiografía simple nos puede mostrar opacidades sugestivas de cálculos que han migrado y obstruido el intestino (ileo biliar). ESTUDIOS CONTRASTADOS.


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El tránsito intestinal nos ayuda a diferenciar entre una obstrucción funcional de una mecánica y una obstrucción parcial de una completa. Los estudios contrastados del colon están indicados para determinar la causa de obstrucción colónica. TAC abdominal nos ayuda a determinar la naturaleza de una masa abdominal, además de extensión de la enfermedad en casos de cáncer. TRATAMIENTO El manejo del paciente obstruido comprende dos etapas importantes. Manejo conservador. Implica la reanimación inicial con soluciones cristaloides, corrección del estado hidroelectrolítico, monitoreo de presión venosa central en pacientes extremos de la vida, monitoreo del gasto urinario como reflejo de la efectividad de la reanimación. La instalación de sonda nasogástrica ayuda a aliviar la distensión, vomito y el dolor secundario a la distensión. En pacientes con obstrucción por adherencias ó íleo, el manejo conservador puede prolongarse durante más de 48 horas, sin embargo, la presencia de dolor abdominal persistente, taquicardia, fiebre, ó datos de irritación peritoneal (con un manejo conservador adecuado) está obligada la exploración quirúrgica. En obstrucción mecánica secundario a causas evidentes (hernias, tumores, íleo biliar, estrangulación del asa intestinal) posterior a la reanimación del paciente deberá darse tratamiento quirúrgico. El tratamiento quirúrgico dependerá de la causa de la obstrucción intestinal (Resecciones, liberación de adherencias, derivaciones del tránsito intestinal, etc.). COLECISTITIS AGUDA CONCEPTO Y ETIOPATOGENIA. Es una Inflamación aguda de la pared vesicular manifestada por dolor en hipocondrio derecho, de más de 24 horas de duración y que se asocia con resistencia abdominal y fiebre de más de 37,5°C. En 90% al 95% de los casos aparece como complicación de una colelitiasis (colecistitis aguda litiásica). En los restantes se produce en ausencia de cálculos (colecistitis aguda alitiásica). Ésta última forma se presenta preferentemente en pacientes graves sometidos a tratamiento en unidades de cuidados intensivos por politraumatismos, quemaduras, insuficiencia cardiaca ó renal ó por sepsis, con nutrición parenteral, respiración asistida ó politransfundidos. En algunos casos, en especial diabéticos, inmunodeficientes ó niños, se origina como consecuencia de una infección primaria por Clostridium, Escherichia coli o Salmonella typhi. Las colecistitis litiásicas se producen como consecuencia de la obstrucción del cístico por un cálculo en presencia de bilis sobresaturada. Se supone que los microcristales de colesterol y las sales biliares lesionan la mucosa vesicular y que ello favorece la invasión bacteriana y la activación de la fosfolipasa A2. Ésta última libera ácido araquidónico y lisolecitina de los fosfolípidos. Mientras que la lisolecitina es citotóxica y aumenta la lesión de la mucosa, el ácido araquidónico origina prostaglandinas, las cuales actúan como proinflamatorios, aumentan la secreción de agua y favorecen la distensión vesicular. El aumento de presión dentro de la vesícula dificulta el flujo de sangre a través de sus paredes, lo que provoca su necrosis (gangrena vesicular) y perforación (10%). Consecuencias de esto último son: _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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1) Peritonitis local ó generalizada, 2) Absceso local ó 3) Fístula colecistoentérica (0.1-0.2%). La infección bacteriana parece jugar un papel secundario, ya que en el momento de la cirugía se logran cultivos positivos sólo en el 50% al 70% de los casos. A pesar de ello, esta sobreinfección puede condicionar la formación de un empiema vesicular (2.5%), en especial en los ancianos y en los diabéticos. Los microorganismos que más comúnmente se descubren son: Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Enterococcus faecalis y Enterobacter spp. En los casos más graves pueden encontrarse también anaerobios, tales como el Clostridium perfringens, Bacteroides fragilis ó Pseudomonas. La Salmonella typhi se descubre en ancianos, diabéticos y portadores de litiasis biliar. En casos raros, preferentemente también ancianos y diabéticos, se originan colecistitis enfisematosas. Los microorganismos implicados en ésta forma de colecistitis son los Clostridium spp. (45%) y, eventualmente, Estreptococos anaerobios y E.coli (33%). La fisiopatología de las colecistitis alitiásicas es aún más oscura, pero probablemente es multifactorial. La isquemia originada durante los periodos hipotensivos puede condicionar algunos casos, en especial en ancianos. En los politraumatizados, así como en los sometidos a cirugía muy agresiva y en los tratados con fármacos inotrópicos por hipotensión arterial, el aumento del tono vascular pudiera jugar un papel patogénico. En otros casos se ha atribuído a una hipersensibilidad a los antibióticos, en otros a la estasis biliar determinada por el ayuno prolongado, la alimentación parenteral, el aumento de la viscosidad biliar (transfusiones masivas, deshidratación) ó el espasmo del esfínter de Oddi (analgésicos opiáceos). También en éstos casos se supone que la litogenicidad de la bilis juega un papel importante. La infección bacteriana es, en general, secundaria, pero, cuando se produce, favorece la formación de una colecistitis gangrenosa (50%) ó enfisematosa. CUADRO CLÍNICO. La colecistitis aguda se manifiesta por dolor constante, cólico ó no cólico, de presentación aguda, localizado en epigastrio ó hipocondrio derecho, ocasionalmente irradiado hacia la espalda, de más de 24 horas de duración, acompañado de náuseas, vómitos y fiebre (80%) de 37.5°C a 38.5°C. La mayoría de los pacientes tiene historia de cólicos previos. La palpación abdominal descubre hipersensibilidad en el hipocondrio derecho, positividad del signo de Murphy y resistencia muscular en esa zona (50%). En algunos casos (20%) se palpa la vesícula, lo cual es patognomónico. Éste cuadro puede ser difícil de reconocer en pacientes en situación crítica. Aún en las colecistitis agudas no complicadas es frecuente el hallazgo de una ligera leucocitosis y que las tasas séricas de transaminasas, fosfatasa alcalina, bilirrubina y amilasa estén 2 a 3 veces por encima de lo normal. Todo ésto puede ocurrir en ausencia de coledocolitiasis ó de pancreatitis. Ascensos superiores a los indicados deben sugerir la existencia de obstrucción biliar, colangitis ascendente ó, eventualmente, de pancreatitis. El cuadro clínico de las colecistitis agudas complicadas puede ser idéntico al que originan las no complicadas, por lo que el diagnóstico frecuentemente se hace durante la cirugía ó se sospecha por cambios descubiertos con alguna técnica de imagen. En algunos casos existen signos que indican la gravedad del proceso y la existencia de complicaciones supurativas (vesícula palpable, fiebre mayor de 39°C, escalofríos, adinamia y leucocitosis superior a 14.000/mm 3 , inestabilidad hemodinámica). La perforación con peritonitis generalizada se sospecha ante la presencia de signos de irritación peritoneal difusa, taquicardia, taquipnea, acidosis metabólica, hipotensión, shock, distensión abdominal ó el hallazgo de líquido perivesicular ó abdominal mediante ultrasonografía. La formación de una fístula colecistoentérica debe seguirse del cese de toda la sintomatología, por lo que su hallazgo puede ser casual por la presencia de aire en las vías biliares ó por el paso a éstas de contraste radiológico. En algunos casos origina episodios de colangitis aguda (fístulas biliocolónicas) ó mal absorción intestinal ó diarrea. En caso de empiema vesicular no suele faltar el dolor en hipocondrio derecho, la leucocitosis ni las alteraciones de la función hepática. Sin embargo, la fiebre ó la masa abdominal se hallan sólo en la mitad de los casos. DIAGNÓSTICO.


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1) Sospecha clínica. El cuadro clínico descrito debe sugerir la existencia de una colecistitis aguda, pero ese cuadro se debe diferenciar del causado por úlceras pépticas perforadas, apendicitis aguda, obstrucción intestinal, pancreatitis agudas, cólico renal ó biliar, colangitis aguda bacteriana, pielonefritis, hepatitis aguda, hígado congestivo, angina de pecho, infarto de miocardio, rotura de aneurisma aórtico, tumores ó abscesos hepáticos, herpes zoster y síndrome de FitzHugh-Curtis, entre otras. En los pacientes críticos, sedados, obnubilados ó en coma, ingresados en unidades de cuidados intensivos, puede ser difícil la identificación del cuadro clínico típico. Ello contribuye a retrasar el diagnóstico y a elevar la mortalidad de éstos pacientes (30%-50%). Por ésta dificultad se debe sospechar la existencia de una colecistitis aguda cuando en un paciente con esas características se encuentra fiebre de etiología desconocida, sepsis, trombocitopenia, hiperbilirrubinemia, aumento de la tasa de fosfatasa alcalina ó resistencia a la insulina sin una causa obvia. 2) Radiografía simple de abdomen. Puede ser de gran ayuda para descartar otras causas de dolor abdominal agudo (perforación de vísceras huecas, obstrucción intestinal) ó de complicaciones de la colecistitis aguda (aire en la pared vesicular ó en las vías biliares). 3) Ultrasonografía. Aunque no existen signos específicos de colecistitis aguda, ésta exploración es de gran valor diagnóstico. Se consideran criterios mayores de ésta enfermedad: • • • •

Cálculo en el cuello vesicular ó en el cístico (difícil de reconocer). Edema de pared vesicular, expresado por aumento de su espesor (> 4 mms) y por la presencia de una banda intermedia, contínua ó focal, hiperecogénica. Es más específico si aparece en la cara anterior. Gas intramural en forma de áreas muy reflexógenas con sombra posterior. Dolor selectivo a la presión sobre la vesícula (signo de Murphy por Ultrasonido).

Son criterios menores de colecistitis aguda: • • • • • •

Presencia de cálculos en la vesícula. Engrosamiento de la pared vesicular (>4mms). Líquido perivesicular, en ausencia de ascitis. Ecos intravesiculares sin sombra por pus, fibrina ó mucosa desprendida. Dilatación vesicular (>5 cms.). Forma esférica.

Los criterios menores se pueden hallar en muchas otras enfermedades. La tríada: litiasis, Murphy ecográfico y edema de la pared vesicular es muy sugerente de colecistitis aguda. El líquido perivesicular, las membranas intraluminales y el engrosamiento irregular de las paredes con halo hiperecogénico en su espesor deben sugerir la existencia de gangrena vesicular. El hallazgo de sombras mal definidas que proceden de la pared vesicular sugiere el diagnóstico de colecistitis enfisematosa. 4) Gamagrafía de las vías biliares con derivados del ácido imi-nodiacético (HIDA, DISIDA, PIPIDA) marcados con 99m Tc. Es una técnica sensible y específica en la evaluación de los pacientes con sospecha de colecistitis aguda. La visualización de la vesícula una hora tras la inyección del medio excluye el diagnóstico de colecistitis aguda. Esa imagen vesicular no debe confundirse con la originada por los divertículos del duodeno ó por la retención del radioisótopo en la porción proximal del cístico. La ausencia de imagen vesicular en presencia de imagen del colédoco y del duodeno a las cuatro horas apoya el diagnóstico, pero existen falsos positivos en casos de ayuno de más de 36 horas, nutrición parenteral, pancreatitis aguda, agenesia vesicular, colecistitis crónica, hepatopatía alcohólica ó la ingesta de alimentos en las 5 horas previas a la exploración. La administración de morfina ó de colecistoquinina reduce el número de falsos positivos y acorta la duración de la exploración. La perforación vesicular puede reconocerse por la presencia del medio fuera de las vías biliares ó del intestino. TRATAMIENTO. TRATAMIENTO MÉDICO INICIAL. _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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Ante la sospecha clínica de una colecistitis aguda se debe: Ordenar el ingreso en el hospital. Solicitar: Biometría Hemática, Gasometría, Pruebas de funcionamiento hepático, Amilasa sérica, Química sanguínea, tiempos de coagulación, Radiografía de Tórax, Ultrasonido Hepatobiliar, Electrocardiograma, Gamagrafía Hepatobiliar. Indicar dieta absoluta. Colocar sonda nasogástrica que evite el estímulo de la contracción vesicular, el íleo paralítico y la dilatación gástrica. Controlar el dolor con analgésicos parenterales. Administrar sueros salinos guiados por el grado de deshidratación y la química sanguínea. Esta medida es especialmente importante en pacientes con colecistitis complicadas, insuficiencia prerrenal ó inestabilidad hemodinámica. Aunque la infección bacteriana no parece jugar un papel primario en la patogenia de la colecistitis aguda, se aconseja el empleo de antibióticos desde el primer momento, antes de la confirmación del diagnóstico, ya que está demostrado que disminuye las complicaciones supurativas (empiema vesicular, colangitis ascendente) y las infecciosas posquirúrgicas. A pesar de la alta frecuencia de las infecciones de las vías biliares, existen pocos estudios prospectivos controlados que permitan recomendar unas pautas concretas de antibióticos. La elección del antibiótico se suele basar en la gravedad del cuadro clínico, las características de los pacientes y la flora bacteriana que más comúnmente se halla en cada situación. Si el cuadro clínico no es especialmente grave, el paciente se encuentra estable, no es un anciano ni diabético ni padece alguna otra enfermedad debilitante, se deben administrar antibióticos activos frente a la E.coli, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter y Enterococcus spp. Son varias las opciones posibles: • • • •

Cefalosporinas de tercera generación. Amoxicilina/clavulánico. Asociación piperacilina con tazobactán. Es la opción más empleada en la actualidad. Cuando existe hipersensibilidad a ß-lactámicos, los antibióticos antes mencionados se pueden sustituir por quinolonas, principalmente por ciprofloxacino u ofloxacino.

Cuando el cuadro clínico es grave (temperatura >38.5°C, ictericia, signos de peritonitis, leucocitosis >14.000/ml, bilirrubina >3 mg/dl, amilasa >500 UI/l, inestabilidad hemodinámica, líquido peritoneal, gas en vesícula ó en su pared, dilatación de las vías biliares), se trata de un anciano, diabético ó existe alguna otra enfermedad debilitante, lo más probable es que la flora bacteriana biliar sea mixta y que en ella participen microorganismos anaerobios, incluyendo el Clostridium perfringens, Pseudomonas aeruginosa y el Bacteroides fragilis. En éstos casos, las combinaciones de antibióticos antes mencionadas pueden no ser suficientes. En éstos casos existen también varias opciones: • • •

Asociación de Piperacilina con tazobactán y aminoglucósido. Asociación Imipenem/cilastatina. En caso de hipersensibilidad a los ß-lactámicos, se recomienda emplear quinolonas (ciprofloxacino, ofloxacino) asociadas con metronidazol y, eventualmente, con gentamicina.

Éstos tratamientos antibióticos se deben mantener tras la cirugía durante otros 2 a 7 días, guiados por la evolución de los parámetros clínicos (fiebre, leucocitosis). Resultados esperados. Aproximadamente del 70 al 75% de los pacientes responden a éste tratamiento a lo largo de las primeras 24 a 48 horas. Sin embargo, éste tratamiento no elimina la causa de la enfermedad, ni interrumpe los mecanismos que provocan las complicaciones ni evita que la enfermedad se reactive de forma recurrente. Por ésta razón, el tratamiento definitivo de éste proceso requiere de la cirugía ó de otras medidas invasivas. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO.


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Establecido el diagnóstico de colecistitis aguda, está indicada la colecistectomía, si bien se debe decidir el momento y la forma. Colecistectomía de urgencia. Colecistectomía antes de las 72 horas. Colecistectomía a las 6 a 8 semanas. Tipos de colecistectomía: •

Colecistectomía abierta.

Resultados esperados. Se puede realizar en el 80 al 90% de los casos y resuelve definitivamente la enfermedad. No obstante, se debe contar con una mortalidad global del 0.5%. Aunque la cirugía realizada en menores de 50 años es casi nula (0.1%), aumenta al 0.6-3% en los pacientes entre 50 y 70 años y del 3-7% en mayores de 70 años. En éstos, la colecistectomía realizada con carácter de urgencia puede tener una mortalidad de entre el 14% y el 19%. Si se exploran las vías biliares, la mortalidad se multiplica por 7 u 8, en la mayoría de los casos por complicaciones cardiorrespiratorias. La tasa global de complicaciones también depende de la edad y de la exploración de las vías biliares. Para las edades arriba indicadas, la tasa de complicaciones es del 3%, 6.5% y 14%, respectivamente. Si no se exploran las vías biliares, ésa tasa es del 3.6%, pero ascienden al 17% si se exploran. Las complicaciones suelen ser biliares, pulmonares y de la herida quirúrgica. •

Colecistectomía laparoscópica .

Resultados esperados. Es practicable en más del 95% de los casos, con una tasa de conversión que oscila entre el 5 y el 20%, en la mayoría de las ocasiones por adherencias que dificultan la visión. En casos aislados por hemorragia, lesión intestinal ó de las vías biliares (0.3-0.5%). La mortalidad es mínima(0.01-0.2%) y la morbilidad se sitúa alrededor del 10%. Se han descrito casos de íleo (2.7%), infección abdominal (3.2%) y, menos frecuentemente, de infección de la herida quirúrgica, hemorragia, pancreatitis ó atelectasia pulmonar. El tiempo operatorio oscila entre los 90 y 150 minutos. La estancia hospitalaria se reduce a unas horas (0.9 días) y la baja laboral a poco más de una semana. Por todas éstas ventajas, la colecistectomía laparoscópica se ha colocado por delante de la abierta, incluso cuando se trata de colecistitis agudas. Sin embargo, para su realización se requiere: la disponibilidad de un cirujano con experiencia demostrada en colecistectomía laparoscópica y capacitado para convertirla en abierta, y ausencia de contraindicaciones (colangitis aguda, peritonitis generalizada, sepsis abdominal, diátesis hemorrágica, embarazo). Otros tratamientos: 1. Colecistostomía. • Colecistostomía abierta. • Colecistostomía percutánea. Resultados esperados. Tras la colecistotomía se produce una mejoría clínica (dolor, fiebre, leucocitosis), en 24 a 48 horas en el 80 al 90% de los casos. Los resultados finales de ambos tipos de colecistostomía son similares, si bien la percutánea es más sencilla y menos agresiva. A pesar de ello, si la vesícula está perforada y es necesario realizar la limpieza peritoneal, se deberá elegir la vía quirúrgica. Si no se dan éstas circunstancias la elección dependerá de la experiencia de los equipos implicados en el tratamiento de esos pacientes. En los últimos años se han publicado otras formas de abordar el tratamiento de éstos pacientes en condiciones criticas: 1) 2) 3) 4)

Prótesis y drenaje del cístico por vía endoscópica transpapilar,. Colecistostomía laparoscópica. Minicolecistectomía. Colecistectomía parcial.

Las experiencias publicadas con éstas técnicas son muy reducidas para poder hacer recomendaciones concretas. _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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LITIASIS BILIAR La litiasis biliar es una de las enfermedades más frecuentes de la humanidad y es causa de una elevada morbimortalidad en todo el mundo. Alrededor de un 12% de la población adulta occidental mediterránea tiene litiasis biliar, su prevalencia es mayor en la mujer (2:1) y aumenta notablemente con la edad. Se distinguen dos tipos de litiasis biliar según su composición cuya diferenciación no sólo es importante desde el punto de vista epidemiológico y etiopatogénico, sino también desde el terapéutico. La litiasis de colesterol representa más del 75% de los cálculos en los países occidentales y el 25% restante está representado por la litiasis pigmentaria constituída casi en su totalidad por sales cálcicas de bilirrubina no conjugada. Esta última puede a su vez ser de cálculos negros u ocres. Los cálculos negros se forman fundamentalmente por una secreción biliar aumentada de bilirrubina no conjugada, se localizan en la vesícula, son pequeños y frecuentes en pacientes con cirrosis hepática, alcoholismo crónico y enfermedades hemolíticas. Los cálculos ocres se pueden localizar además en la vía biliar y se originan habitualmente como resultado de una infección biliar. COLELITIASIS. La mayoría de los pacientes con colelitiasis no tiene síntomas. La litiasis biliar asintomática (estadío asintomático) es un proceso benigno con una tasa anual de hacerse sintomática del 1-2%, una incidencia muy baja de complicaciones y una nula mortalidad. La litiasis biliar sintomática (estadío sintomático sin complicaciones), se manifiesta habitualmente por síntomas recurrentes siendo el más característico y útil para el diagnóstico el dolor ó cólico biliar, que se define como un dolor generalmente intenso, de minutos / horas de duración, localizado en epigastrio e hipocondrio derecho y habitualmente acompañado de vómitos. La llamada dispepsia biliar (intolerancia a las grasas, flatulencia, digestiones pesadas, etc.), no es específica de éste proceso y su desaparición tras la Colecistectomía es impredecible. La colelitiasis puede complicarse (estadío sintomático con complicaciones) con una colecistitis aguda, una fístula colecistointestinal, que a su vez puede ser causa de Ileo biliar, una fístula colecisto-coledocociana, síndrome de Mirizzi, una coledocolitiasis que puede ocasionar una pancreatitis biliar y rara vez, con una neoplasia de la vesícula. El Ultrasonido es el procedimiento diagnóstico de elección con una sensibilidad y especificidad en torno al 95%, que alcanza casi el 100% cuando están presentes los tres criterios típicos: focos ecogénicos que dejan sombra acústica y que son móviles situándose en posición declive. La microlitiasis por su pequeño tamaño y ausencia de sombra acústica es la de diagnóstico más difícil. La colecistografía oral ha pasado a ser una técnica poco utilizada cuya indicación principal actual es valorar la función vesicular antes de proceder al tratamiento disolutivo ó a la litotripsia. La radiografía simple es capaz de demostrar cálculos calcificados en un 10-15% de los casos y, ocasionalmente, la existencia de aerobilia ó de una vesícula de porcelana. El sondeo duodenal para el estudio microscópico de la bilis para detectar cristales de colesterol es un procedimiento útil en el diagnóstico de la microlitiasis. TRATAMIENTO. Tratamiento quirúrgico Colelitiasis sintomática. La Colecistectomía es el tratamiento de elección. El dolor biliar desaparece en más del 90% de los pacientes y los síntomas dispépticos, aunque de forma más inconstante, lo hacen entre el 45%-75%. La Colecistectomía Abierta electiva es una técnica segura con una mortalidad inferior al 1% e incluso nula, en numerosas series recientes, aunque aumenta en enfermos de edad avanzada, en situaciones de urgencia y si en enfermos mayores se acompaña de exploración de la vía biliar principal. La morbilidad es muy variable, aunque la mayoría de las series comunican cifras en torno al 5%. En su mayor parte son de escasa importancia como infecciones de la herida quirúrgica ó seromas. _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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Más trascendentes son ya la pancreatitis tras la exploración de la vía biliar (1-2%) y la fístula biliar (0.7%). Pero la complicación más importante es la lesión quirúrgica de la vía biliar, con una incidencia del 0.07% al 0.5%. La frecuencia de litiasis residual en la vía biliar varía entre el 2 y 5% cuando se usa colangiografía transoperatoria y casi siempre ocurre en casos en que ésta es positiva. Desde su introducción, la Colecistectomía laparoscópica ha ido ganando aceptación y se ha convertido en la actualidad en el tratamiento de elección de la colelitiasis en la mayoría de los centros. Sus contraindicaciones formales se han ido reduciendo de forma rápida y progresiva y pueden en la actualidad reducirse a la existencia de hipertensión portal grave, cáncer de vesícula y peritonitis. Son contraindicaciones relativas que obligan a considerar e individualizar la elección de la técnica, la colecistitis aguda (se considera absoluta si está evolucionada), las alteraciones de la coagulación, la cirugía previa y el embarazo. Sus ventajas respecto a la colecistectomía convencional incluyen un postoperatorio más leve, la ausencia de grandes cicatrices abdominales y una reducción de los costos globales de la intervención, incluídos los costos sociales, pese a que el material utilizado es más oneroso. El postoperatorio más benigno permite una reducción de la estancia hospitalaria (inferior a 2-3 días) y una rápida incorporación a las actividades habituales. La mortalidad oscila entre el 0-0.07% y la tasa de complicaciones se sitúa en torno al 5%. Por su gravedad destaca la lesión quirúrgica de la vía biliar que en las primeras series era significativamente más frecuente que en la cirugía abierta, aunque su incidencia ha ido declinando progresivamente en los últimos estudios, situándose entre un 0.14-0.5%, probablemente en relación con la mejoría de las técnicas para identificar la vía biliar y el aumento de experiencia por parte de los cirujanos. Entre un 3.6% y un 4.7% de las intervenciones iniciadas por vía laparoscópica acaban en conversión a una colecistectomía abierta. En el momento actual, la colecistectomía laparoscópica puede considerarse como el mejor tratamiento de la colelitiasis desde el punto de vista costo / beneficio, tanto frente a la colecistectomía abierta como a las otras alternativas no quirúrgicas, con la ventaja adicional respecto a éstas que carece de recurrencias. Colelitiasis asintomática . Dado su curso habitualmente benigno, no precisa tratamiento salvo en circunstancias bien definidas. Ante una vesícula en porcelana se recomienda colecistectomía por el elevado riesgo de degeneración neoplásica (20-60%). Cuando se realiza una laparotomía por otro motivo en un enfermo con una litiasis asintomática se debe considerar la colecistectomía profiláctica, sobre todo ante situaciones en las que la historia natural de la litiasis tiende a ser más proclive al desarrollo de síntomas. Esto sucede, por ejemplo, ante una cirugía bariátrica para reducción ponderal ó una esplenectomía por una anemia hemolítica. Pero incluso en ausencia de ellas, la intervención quirúrgica tiene un efecto negativo sobre la evolución de la litiasis, de forma que con frecuencia ésta se hace sintomática en las semanas ó meses siguientes, incluso con la posibilidad de desarrollar una colecistitis aguda postoperatoria. El riesgo de añadir la colecistectomía parece escaso, sobre todo en intervenciones electivas y si el abordaje de la vesícula no es complicado, aunque siempre se deberá individualizar ésta decisión. Se ha postulado que los diabéticos deben ser sometidos a colecistectomía porque desarrollan síntomas graves y complicaciones con más frecuencia que la población no diabética, lo que condiciona una tasa más alta de cirugía urgente con una mayor morbimortalidad. Sin embargo la mayoría de los autores están de acuerdo en que el mayor riesgo quirúrgico derivado de las complicaciones de la litiasis está en estrecha relación con la coexistencia de enfermedades asociadas, sobre todo cardiovasculares y renales. Por ello, la colecistectomía profiláctica sistemática no está indicada en los enfermos diabéticos, pero debe hacerse un estrecho seguimiento individualizado e indicar la intervención lo antes posible si aparecen síntomas, sobre todo en el grupo con mayor riesgo caso de presentarse complicaciones. Tratamiento no quirúrgico. El tratamiento no quirúrgico de la colelitiasis es de eficacia más limitada fundamentalmente debido a dos razones: Por una parte, precisa que se cumplan una serie de requisitos que lo hacen aplicable sólo a una minoría de pacientes. Por otro lado, al no extirpar la vesícula, condiciona una elevada tasa de recurrencia de la litiasis. No obstante, puede ser un recurso a emplear en enfermos seleccionados. Tratamiento disolutivo con ácidos biliares. _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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Por vía oral únicamente es efectivo en la litiasis de colesterol. El ácido Quenodesoxicólico (AQDC) y el ácido Ursodesoxicólico (AUDC) disminuyen la secreción biliar de colesterol y son capaces de transformar la bilis sobresaturada de este lípido en insaturada, lo que promueve la remoción lenta y progresiva del colesterol de los cálculos hasta disolverlos. La indicación principal del tratamiento disolutivo es la litiasis oligosintomática (enfermos con síntomas dispépticos ó con dolor biliar leve e infrecuente) y, en menor medida, aquellos pacientes sintomáticos que tienen alto riesgo quirúrgico ó rechazan la cirugía. Finalmente, puede considerarse en algunas litiasis asintomáticas si cumplen los criterios ideales de eficacia, especialmente si existen factores psicosociales favorables a una actitud activa. El tratamiento no está indicado en la colelitiasis con dolor intenso y frecuente y en presencia de complicaciones. Los pacientes deben reunir una serie de criterios de inclusión: 1) Cálculos radio transparentes, ya que la calcificación de los cálculos, demostrada por Radiografía simple de abdomen ó Tomografía computada, impide la disolución del colesterol sobre todo si es difusa ó en forma de anillos. Un indicador excelente de la composición de colesterol es la flotabilidad de los cálculos en la colecistografía oral. 2) Vesícula funcionante, capaz de almacenar, concentrar y eliminar la bilis. El mejor procedimiento y el indicado para evaluar la función vesicular es la colecistografía oral, aunque el ultrasonido antes y después de la estimulación vesicular permite verificar su vaciamiento y por tal motivo la permeabilidad del cístico. 3) Cálculos de pequeño tamaño: Los que tienen un diámetro igual ó inferior a 5 mms. son óptimos para indicar el tratamiento, aquéllos con menos de 10 mms. son aceptables y la eficacia disolutiva disminuye notablemente cuando su diámetro es superior, especialmente por encima de los 15-20 mms. y 4) Número de cálculos reducidos. Se calcula que alrededor del 20% de los enfermos con colelitiasis reúnen los criterios anteriores para poder ser tratados con ácidos biliares. La dosis de AQDC es de 15 mg/Kg/día y la del AUDC de 10 mg/Kg/día, para tomar con las comidas y preferentemente con la cena, pues durante la noche la vesícula permanece en reposo y la bilis es más litogénica. La duración del tratamiento es variable y depende de la respuesta al mismo que debe seguirse mediante controles colecistográficos ó por ultrasonidos semestrales. La medicación debería suspenderse a los 6 meses si no se observa ninguna respuesta ó a los dos años en aquellos casos en que no se obtiene la disolución completa después de una respuesta inicial parcial. Con el AQDC se observan con frecuencia efectos secundarios, tales como diarrea (20-40%), aumento reversible de las transaminasas y un incremento de un 10% de los niveles séricos de colesterol a expensas principalmente de la fracción ligada a las lipoproteínas de baja densidad. El AUDC prácticamente no tiene efectos secundarios pues carece de hepatotoxicidad, no eleva el colesterol sérico y es causa infrecuente de diarrea (<7%). Su eficacia es superior a la del AQDC y su efecto disolutivo parece ser más rápido, por lo que se ha impuesto como tratamiento de elección. Algunos estudios sugieren que la asociación de AUDC con la Simvastatina, un inhibidor de la enzima HMG-Co A reductasa, es más eficaz que la monoterapia con AUDC, sobre todo en enfermos con cálculos múltiples, aunque éstos datos precisan confirmación con más ensayos. La eficacia del tratamiento, entendida como la desaparición completa de la litiasis en dos ultrasonidos consecutivos separados por un intervalo de al menos un mes, es muy variable situándose entre el 30-50%. La microlitiasis es probablemente la indicación óptima, obteniéndose con el tratamiento disolutivo una respuesta rápida y una tasa de éxitos muy elevada. Los cálculos pequeños y flotantes es otro subgrupo con una alta proporción de respuestas, en torno al 70%. Los cálculos radiotransparentes menores de 10 mms. se disuelven completamente en alrededor del 50% de los pacientes y aquéllos por encima de este diámetro, sobre todo de los 15-20 mms., tienen una tasa de respuestas muy pobre (29%). Con frecuencia, a los pocos meses de iniciado el tratamiento, se aprecia una disminución ó desaparición de los episodios de dolor biliar y una notable mejoría de los síntomas dispépticos que es independiente de su eficacia disolutiva. Lograda la disolución y retirado el tratamiento, la tasa de recidivas es elevada pues habitualmente persisten las causas que motivaron su formación. La recurrencia se observa en alrededor del 50% de los casos a los 5 años de seguimiento (10% anual). Casi _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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siempre son cálculos de colesterol sin calcificaciones, pequeños y múltiples por lo que son excelentes candidatos para repetir esta terapia. Sin embargo, la gran mayoría son asintomáticos por lo que existe controversia si deben ser seguidos periódicamente y tratados en caso de ultrasonido positivo ó solamente hacerlo cuando presenten síntomas. El tratamiento de mantenimiento con dosis bajas de AUDC (300 mg/d) parece ser eficaz para evitar las recidivas. La litotripsia extracorpórea y la disolución de los cálculos por contacto no se han generalizado y no se emplean en la práctica diaria. PAUTAS TERAPÉUTICAS ANTE UNA COLELITIASIS. La colelitiasis asintomática no debe ser tratada, salvo en determinadas circunstancias. Son indicación de colecistectomía la presencia de una vesícula en porcelana y, con frecuencia, la existencia de litiasis biliar en el curso de una laparotomía indicada por otro motivo. Puede también considerarse la colecistectomía en algunos pacientes diabéticos. Asimismo, puede plantearse el tratamiento disolutivo oral en algunos casos que reúnan los criterios ideales de eficacia. El tratamiento de elección de la colelitiasis sintomática es la colecistectomía, en cuanto que no sólo elimina la litiasis (tasa de efectividad primaria del 100%), sino que también, al extirpar la vesícula, evita su recurrencia (efectividad secundaria). Éste segundo objetivo no se puede obtener con las otras alternativas terapéuticas no quirúrgicas. Actualmente la colecistectomía laparoscópica es la técnica de elección en cuanto que es la que ofrece la mejor relación costo / beneficio. En aquellos pacientes con cálculos radiotransparentes y vesícula funcionante, que tienen elevado riesgo quirúrgico ó rechazan la colecistectomía pueden considerarse otras posibilidades terapéuticas. El tratamiento disolutivo con ácidos biliares (AUDC) estaría indicado en éstos enfermos, y en algunos casos oligosintomáticos, cuando el tamaño de los cálculos es inferior a los 10 mms. con una tasa de disolución completa de alrededor del 50% y de recidiva del 10% anual. La litotripsia extracorpórea combinada con tratamiento oral con AUDC es una alternativa a considerar en éstos pacientes cuando presentan hasta tres cálculos con un volumen total no superior a 30 mms. La tasa media de éxitos a los 12 meses se sitúa en torno al 60% y la de recidivas es similar a la del tratamiento disolutivo. OBSTRUCCION ARTERIAL DE EXTREMIDADES INFERIORES CRONICA: Patología: La causa más frecuente es arteriosclerosis, la cual se asocia frecuentemente a tabaquismo intenso o diabetes. Clínica: Los síntomas se presentan cuando la circulación colateral resulta insuficiente. Así mismo, los síntomas dependen del nivel de la oclusión. Si la obstrucción se encuentra a nivel aorto-iliaco; se presentará dolor tipo claudicación de predominio en zona glútea y muslos. En estos casos la circulación colateral puede ser tan extensa, que es factible encontrar pulsos palpables distalmente aunque el sector aorto-iliaco se encuentre totalmente ocluido. La claudicación intermitente es dolor en un grupo muscular distal a la estenosis arterial. Debido a que la arteria mas frecuentemente afectada en las extremidades inferiores es la femoral superficial, la claudicación ocurre en la pantorrilla después de caminar cierta distancia. Clásicamente el dolor de la claudicación es reproducible (se presenta al caminar la misma distancia) y es aliviado con el reposo. Normalmente la claudicación no se considera como amenaza inmediata de perder la extremidad puesto que solamente 10% de los enfermos progresarán a isquemia crítica o amputación en los siguientes 10 años. La isquemia crítica comprende dolor en reposo y úlceras isquémicas y resulta de compromiso severo del flujo arterial. Existe dolor intenso (a veces ausente en diabéticos) en el pie el cual es agravado con la elevación del miembro afectado o con el ejercicio. La isquemia crítica es considerada como una situación emergente puesto que más del 85% de los enfermos sufrirán de amputación de la extremidad en los siguientes 5 años si no se realiza un procedimiento de revascularización. Diagnóstico: Los antecedentes del paciente son esenciales para orientar al diagnóstico. Deben buscarse factores de riesgo (diabetes, tabaquismo, hipertensión, cardiopatía, enfermedad cerebrovascular o renal). A la exploración física la evaluación de pulsos es fundamental y debe documentarse su ausencia o presencia y características, siempre comparando ambas extremidades. La ausencia de pulso a algún nivel hablará de oclusión suprayacente (ej. Oclusión iliaca ipsilateral en ausencia de pulsos femorales, oclusión de femoral superficial en ausencia de pulso poplíteo etc). De los estudios no invasivos la maniobra clínica más importante es la determinación del índice tobillo-brazo, el cual debe ser igual o mayor _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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a 1 (presión sistólica del tobillo/presión sistólica del brazo). Este índice puede ser normal en reposo en oclusión aortoiliaca debido a la red colateral existente, pero disminuirá notablemente después del ejercicio. El índice tobillo-brazo no es confiable en casos donde existan vasos calcificados (diabetes, insuficiencia renal) o en casos de edema importante de las extremidades. La arteriografía es el estándar de oro para hacer el diagnóstico preciso de enfermedad vascular. Sin embargo, por ser un procedimiento invasivo, se reserva para cuando se planea realizar cirugía o intervencionismo y no solamente para diagnóstico. Tratamiento: La modificación de factores de riesgo es el primer paso para el tratamiento de isquemia crónica. La suspensión del tabaquismo es el paso inicial más importante. Programas de ejercicio y medicamentos (cilostazol, pentoxifilina) están indicados en el manejo inicial de la claudicación intermitente. La revascularización mediante cirugía o radiología intervencionista se reserva para casos donde el riesgo de amputación existe. Una excepción a lo anterior es la claudicación secundaria a enfermedad aorto-iliaca; puesto que aquí sí está indicada la cirugía aunque no exista amenaza de amputación de la extremidad. El factor anatómico más importante para el éxito de la revascularización de las extremidades, es la presencia de un buen flujo de entrada y un buen flujo de salida que mantengan permeable el segmento vascular intervenido. AGUDA: Existen básicamente 5 causas de oclusión arterial aguda de extremidades inferiores: embolismo, ateroembolismo, trombosis, trauma y oclusión de puente vascular. El embolismo tiene origen cardiaco en el 80% de los casos (fibrilación auricular, infarto, mixomas, prótesis valvulares etc) en tanto que el 15% se origina en otros sitios (aneurismas o placas ateroescleróticas principalmente). En un pequeño porcentaje no es posible documentar el sitio de origen de la embolización. El síntoma primordial es dolor intenso, genertalmente de origen súbito. Además del dolor (pain en inglés), existen 4 “Ps” para recordar: palidez, parestesias, parálisis y pulsos ausentes. Si el paciente deja de sentir dolor y además presenta parálisis, las posibilidades de salvar la extremidad son prácticamente nulas (e inclusive riesgosas). Diagnóstico: La evaluación de los enfermos es principalmente clínica. La realización de arteriografía dependerá del tiempo y la gravedad de la isquemia, puesto que a diferencia de la oclusión arterial crónica, las posibilidades de salvar la pierna están en relación directa con el tiempo en que se intervenga. Tratamiento: El manejo inicial de la isquemia aguda incluye heparinización hasta el momento de la cirugía y adecuada hidratación. En casos de severa isquemia se usará manitol para obtener diuresis osmótica y se agregará bicarbonato para alcalinizar la orina; esto con el fin de proteger a los riñones de la mioglobinuria resultante por isquemia muscular. El tratamiento quirúrgico incluye embolectomía o puentes vasculares. Se puede en casos selectos realizar trombolisis, aunque frecuentemente se requerirá algún procedimiento quirúrgico posterior a la misma. Es importante recordar que posterior a la revascularización (quirúrgica o por trombolisis) puede presentarse edema masivo de los músculos de la extremidad. Dicha entidad se conoce como síndrome compartamental y puede conducir a daño muscular y neurológico irreversible. Su prevención y tratamiento incluye la realización de fasciotomías. Lower Extremity Occlusive Disease. Current Therapy in Vascular Surgery (4th edition) 2001 CASOS CLINICOS

1.- Acude a su consulta un paciente de 75 años. Antecedentes de hipertensión y tabaquismo crónico intenso durante los últimos 50 años. Su principal queja es dolor en ambas pantorrillas al caminar una distancia de 3 cuadras. Dicho dolor desaparece en reposo. De acuerdo a su diagnóstico clínico, ¿Cuál sería la medida inicial más importante? 2.- Se revisa un paciente masculino de 22 años que sufrió caída desde una altura de 3 metros hace 2 días. En la valoración inicial se encontró con fractura de fémur izquierda y fractura radiocubital izquierda. Se manejó con reducción cerrada y colocación de férula. El paciente refería dolor intenso en pierna izquierda el cual se manejó con analgésicos IV. El día de hoy la enfermera detectó coloración oscura de los dedos del pie izquierdo. Se retiró la férula y se encuentra extremidad cianótica, fría, con varias ampollas en piel. El enfermo no refiere dolor y niega sensibilidad al estímulo de la pierna afectada. ¿Cuál es el tratamiento de elección? INSUFICIENCIA VENOSA SUPERFICIAL Definición y clasificación: _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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Las venas varicosas son definidas como dilataciones saculares o cilíndricas de venas superficiales. Estas incluyen tanto las telangiectasias como las venas safenas francamente dilatadas. Así mismo, se entiende como várices primarias cuando los sistemas venosos profundo y de perforantes se encuentran normales y várices secundarias cuando dichos sistemas se encuentran afectados. En la mayoría de los reportes las várices se dividen de la siguiente manera: • • •

Venas safenas dilatadas Venas tributarias ( de las safenas) dilatadas Vénulas dilatadas (“arañas”)

Factores de riesgo: Incluyen historia familiar (70-85% de los afectados tienen un pariente cercano con la enfermedad); edad, sexo femenino (6 a 1 hasta la 4ª década de la vida y posteriormente 2 a 1), obesidad, embarazo, uso de anticonceptivos y profesiones en las que deba estarse durante tiempos prolongados en posición erecta. Fisiopatología: Existen diversas teorías con respecto a la génesis de las venas varicosas. En general se acepta que existe un defecto estructural en la pared venosa y una disfunción valvular asociada, lo que ocasiona el fenómeno de reflujo a partir del sistema venoso profundo. Si la disfunción valvular se encuentra en la unión safeno-femoral, entonces la transmisión de la presión aumentada se hará en sentido caudal a lo largo del eje de la safena. Sin embargo, si la disfunción primaria ocurre a nivel de alguna vena perforante, entonces el territorio venoso cefálico a la misma por lo general se encuentra normal y la transmisión de presión se hará en sentido caudal a partir de ese punto. Cuadro Clínico: Los síntomas clásicos de la insuficiencia venosa incluyen dolor, cansancio de extremidades, comezón y edema. En casos avanzados pueden verse cambios cutáneos tales como hiperpigmentación y úlcera. Las venas varicosas pueden presentar síntomas de intensidad variable y no en relación directa con lo gravedad de la insuficiencia. Esto quiere decir que existen paciente con venas francamente dilatadas que no refieren síntoma alguno y que acuden al médico por razones estrictamente cosméticas. Inversamente, hay paciente que refieren síntomas clásico de insuficiencia venosa y en quienes a la exploración física se encuentra enfermedad mínima. Complicaciones: Las complicaciones más frecuentes son la úlcera, el sangrado y la tromboflebitis superficial. Cuando se presentan, constituyen una indicación para el tratamiento, el cual generalmente es quirúrgico. Tratamiento: Además de las complicaciones, la indicación mas frecuente para erradicar las venas varicosas es la estética. Existen varias formas de tratamiento. El primero es puramente médico y va encaminado a tratar los síntomas, para lo cual hay una gran variedad de medicamentos flebotónicos. Es importante además insistir en modificar hábitos, evitando permanecer de pie por tiempos prolongados, disminución de peso, ejercicio (caminata, natación, bicicleta) y elevación intermitente de las extremidades sobre todo por la tarde. La compresión elástica es parte importante del tratamiento aunque a veces es poco tolerada por los pacientes. El objetivo de la compresión elástica es la exclusión del sistema superficial permitiendo que el retorno venoso se haga preferentemente por el sistema profundo. Las otras formas de tratamiento están dirigidas a la ablación de las venas afectadas, lo cual puede conseguirse con cirugía, escleroterapia o láser. Cuando la vena safena se encuentra afectada, la cirugía está claramente indicada. Una vez realizada la safenectomía o la ligadura del cayado de la safena, entonces la escleroterapia y la terapia con láser tendrán mejores resultados. TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA La trombosis venosa profunda (TVP) continúa siendo un problema grave de salud. Se estima que en USA se afectan anualmente 250,000 pacientes con un cálculo estimado de defunciones que oscila entre 100 y 200,000 cuando _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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consideramos TVP y trombo embolia pulmonar (TEP) en forma conjunta. Aproximadamente 50% de los pacientes con TVP severa desarrollarán secuelas manifestadas por insuficiencia venosa crónica. Los mecanismos responsables de la trombosis se explican por la triada de Virchow quien describió la hipercoagulabilidad, la estasis sanguínea y la lesión endotelial como lo elementos necesarios para la iniciación de la trombosis. Generalmente 2 de estos factores necesitan estar presentes para la aparición de TVP. Por ejemplo, en el estado postoperatorio coexiste la estasis sanguínea y la hipercoagulabilidad por la liberación del factor tisular. Existen varios factores de riesgo para el desarrollo de TVP. (edad > 40, sexo femenino, embarazo, terapia con estrógenos, obesidad, inmovilidad, enfermedad cardiaca, cáncer, trauma, sepsis y diversos estados de hipercoagulabilidad). El evento trombótico tiene tres posibles consecuencias: 1.- embolización, 2.-recanalización y 3.- cicatrización. De aquí se entienden las complicaciones inmediatas (embolismo) y tardías (sx postrombótico) de la TVP. Dentro del estudio de los pacientes con sospecha de TVP se tiene como primera línea el ultrasonido doppler, que virtualmente ha suplantado a la flebografía como arma diagnóstica de primera elección. Actualmente la flebografía se indica en casos de diagnóstico incierto y cuando se piensa en la utilización de trombolisis o en la colocación de un filtro en la vena cava inferior. Una vez documentado el diagnóstico la terapia inicial es la anticoagulación total con heparina. Se prefiere la utilización de heparina fraccionada por vía subcutánea tanto en el manejo de la TV como de la EP. Una vez lograda la anticoagulación total se inician anticoagulantes orales los cuales se darán por no menos de 3 meses y pudiendo ser de por vida en casos específicos. La necesidad de colocar un filtro de vena cava dependerá de si existe alguna contraindicación para la anticoagulación total, la presencia de enfermedad pulmonar coexistente que se vería agravada por embolismo pulmonar, TEP a pesar de adecuada anticoagulación, trombos flotantes ilio-femorales; entre otras. Actualmente se considera la trombolisis como una terapia atractiva para la TVP con la potencial ventaja de disminuir las secuelas tardías, aunque aún no existen estudios suficientes que avalen esta terapia en forma rutinaria. Un caso específico para considerar trombolisis o cirugía (Trombectomía venosa) es el de la flegmasia cerúlea dolens; cuadro que se caracteriza por trombosis extensa ilio-femoral y que compromete el retorno venoso de tal forma que ocasiona secundariamente isquemia de la extremidad. Estos casos pueden ocasionar pérdida de la extremidad y la vida en casos de retraso e el tratamiento. LITIASIS URINARIA Los cálculos urinarios atormentan a la humanidad desde los primeros testimonios de la civilización y son la tercera causa de afección en vías urinarias. Es de gran interés lograr un diagnóstico oportuno, para posteriormente realizar un tratamiento eficaz. Las teorías que explican la etiología de la litiasis aun son incompletas. Se requiere una orina sobre saturada y existe una interrelación entre el pH urinario, resistencia iónica y concentración de solutos. La función de la concentración de solutos está clara, conforme aumenta la concentración de dos iones, aumenta la probabilidad de precipitar. Conforme la solución se vuelve más concentrada, el producto de la actividad alcanza el producto de formación. Los niveles de sobresaturación más allá de este punto son inestables y predisponen a la formación espontánea de núcleos homogéneos. Los cálculos más frecuentes están compuestos de oxalato de calcio y fósforo con un 34%, luego vienen los de oxalato de calcio puro con el 33%, fosfato de amonio y magnesio un 15%, ácido úrico 8%, fosfato de calcio puro 6% y 4% de otros compuestos. Dado que más de 2/3 partes del total corresponden a cálculos en los cuales el calcio es componente principal, el metabolismo de éste es muy importante. La calciuria normal en hombres es de menos de 300 mgs en 24 horas y en la mujer por abajo de 250 mgs en 24 horas. Valores por arriba de estas cifras se consideran estados de hipercalciuria y con riesgo para la formación de cálculos. En el metabolismo del calcio están involucrados 4 órganos: paratiroides, riñón, intestino y huesos. Dependiendo de cuál de ellos funcione mal y sea causante de la hipercalciuria, podemos dividir ésta también en 4 grupos: 1.- Hipercalciuria resortiva; por hiperparatiroidismo. 2.- Hipercalciuria absortiva; de origen intestinal. 3.- Hipercalciuria renal. _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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4.- Hipercalciuria normocalciúrica. Será importante poder clasificar al paciente en alguna de ellas a fin de dar un tratamiento definitivo y evitar nuevos episodios de litiasis una vez que se resuelve el problema obstructivo. El manejo se inicia con el tratamiento para el dolor; posteriormente con estudios radiológicos se definirá si el paciente requiere sólo manejo médico o algún procedimiento quirúrgico. Se considera que aproximadamente el 80% de los casos podrán resolverse espontáneamente o sólo con manejo médico. Dentro del tratamiento quirúrgico se cuenta con procedimientos abiertos habituales, así como la endourología que podrá realizarse por vía percutánea o transureteral. Por último en donde se disponga del equipo necesario se podrá realizar la litotripsia extracorpórea con ondas de choque (LEOC). HIPERPLASIA PROSTATICA BENIGNA (HPB) Conocida desde 1500 a.C. Hipocrates la describe en sus escritos. Se observa en un 51% de los varones de 60 a 69 años. Los cambios se inician alrededor de 35 años. La prevalencia aumenta con la edad. ETIOLOGÍA * Presencia de DHT * Edad * Inbalance androgeno-estrógeno SÍNTOMAS OBSTRUCTIVOS * Tardanza a la micción * Nicturia * Poliaquiuria * Chorro débil * Intermitencia * Goteo terminal. SÍNTOMAS IRRITATIVOS: * Urgencia, * Dolor o ardor a la micción * Pujo terminal (tenesmo) * Hematuria CLASIFICACIÓN DE SÍNTOMAS AUA Se clasifican del 0 al 5 siendo la clasificación máxima 35 puntos -1 - 50% 50% +50% Siempre Vaciamiento incompleto 1 Frecuencia 2 Intermitencia 3 Urgencia 4 Chorro débil 4 Esfuerzo 5 Calificación 19 puntos Puede haber síntomas de ataque al estado general _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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EXPLORACIÓN FÍSICA El tacto rectal es absolutamente necesario EXAMENES DE LABORATORIO * BH, QS, EGO, AP * Estudios urodinámicos. IMAGENOLOGÍA * Utrasonido.- Abdominal Transrectal * Endoscopia DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: * Estenosis de uretra * Tumores vesicales * Cálculos vesicales. * Vejiga neuropática TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO. * Serenoa Repens.- Tratamiento no bien estabecido * Finestaride (proscar).- Inhibidor de la alfa5 reductasa. Bloquea el pasos de testosterona a DHT * Bloqueadores alfa: Terazosina; 2 a 5 mg. Doxazocina.- 2 mg y 4 mg. Tamsulocina.- .4 ng. TRATAMIENTOS ARMADOS * RTUP. * Prostatectomía suprapubica. * RTUP con láser. * Dilatación con globo de alta presión. * Termoterapia * Prótesis uretral

CANCER DE RIÑON Introducción. El cáncer renal es caracterizado con un constante aumento en la incidencia de los últimos 50 años, con un predominio de los hombres sobre las mujeres y un pico de incidencia entre la sexta y séptima década de la vida. No hay factores de riesgo en general aceptados para el cáncer renal; aunque hay datos epidemiológicos que influyen como son el tabaquismo, obesidad , o exposición a ciertos metales pesados como el cadmio. Diagnostico. Signos clínicos y síntomas. Hematuria, dolor lumbar persistente, astenia, perdida de peso, fiebre. Generalmente el diagnóstico es hecho por un ultrasonido abdominal que es realizado por diferentes razones. _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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Procedimiento radiológico estándar. Tomografía axial computada con y sin contraste , sirve para documentar el diagnóstico de cáncer renal y provee información de la función y morfología del riñón contralateral. También se pueden realizar estudios adicionales como son la resonancia magnética por imágen , angiografía renal o biopsia con aguja fina Exámenes de laboratorio. Los mas comúnmente solicitados son: biometría hemática, química sanguínea , fosfatasa alcalina, calcio sérico. Clasificación. Tradicionalmente el cáncer renal se clasifica de acuerdo a su morfología nuclear o celular, se pueden distinguir 5 tipos de carcinoma : Células claras, cromofílico, cromofóbico, oncocitico, y de ductos colectores. Tratamiento. La cirugía es el tratamiento de elección , ofreciendo una oportunidad razonable de curación, esto depende del estadío y del grado de diferenciación celular. El procedimiento quirúrgico estándar es la nefrectomía radical, incluyendo la fascia de Gerota. Otros tratamientos como quimioterapia , se utiliza sobre todo para casos de tumor de Wilms en niños. La radioterapia en caso de metástasis óseas o cerebrales. La inmunoterapia esta aun en investigación pero hasta el momento se tienen resultados alentadores. TUMORES TESTICULARES Introducción: El cáncer testicular es el más común en el hombre joven que se encuentra en la tercera y cuarta década de la vida. La mayoría de estos tumores son derivados de células germinales. Los tumores testiculares muestran un excelente rango de curación, con los tratamientos disponibles actualmente. Clasificación: Cáncer testicular epitelial es clasificado en tres categorías. a.- Tumor de células germinales: Seminoma y No seminomatosos. b.- Tumores del estroma: Células de Leydig y de Sertolli. c.- Tumores mixtos. Los tumores de células germinales son cerca del 90 al 95 % de los casos de cáncer testicular. Diagnóstico y estadio del cáncer testicular: El examen físico es suficiente para el diagnostico de cáncer testicular. Un ultrasonido testicular es necesario cuando el tumor es clínicamente sospechado y el examen del escroto es normal. El examen de patología es necesario para el diagnóstico y determinar el grado de extensión local.


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La determinación sérica de los marcadores tumorales como la alfa feto proteína, la sub unidad beta de gonadotropina coriónica humana y la deshidrogenasa láctica deben de ser tomados antes y después del tratamiento quirúrgico, con fines de estadío y pronóstico. El estado del retroperitoneo, mediastino, y ganglios supraclaviculares es necesario ser determinado para ver extensión extragonadal, los estudios de gabinete necesarios son tele de tórax y tomografía axial computada. Examen patológico del testículo: Después de la orquiectomía el examen de patología debe de incluir. Características macroscópicas : Tamaño del tumor , del testículo , del epidídimo, del cordón espermático, y túnica vaginal. Características microscópicas: Tipo histológico, presencia o ausencia de invasión peritumoral venosa y/o linfática; presencia o ausencia de invasión de albuguinea, túnica vaginal, epidídimo y cordón espermático. Tratamiento: El estándar de oro en el tratamiento de los tumores testiculares es la orquiectomia radical, que dependiendo de la histología del tumor y del grado de invasión tanto vascular como linfática, se realizara tratamiento complementario tanto con quimioterapia como radioterapia. Se tiene que llevar a cabo un control continuo del paciente por varios años, sobre todo teniendo cuidado extremo del testículo contralateral. CANCER DE LA PROSTATA El mas común de los tumores genitourinarios, sobrepasa a los tumores de pulmón y colón. Hay un gran número de tumores que cursan sin manifestaciones clínicas durante la vida del paciente. Es una enfermedad de la vejez, es raro en varones menores 40 años y su pico máximo esta alrededor de los 80 años. Los tumores de grado de diferenciación bajo son de buen pronóstico. INCIDENCIA 200 000 casos nuevos por año y 38 000 muertes anuales. ocupa el segundo lugar de muerte oncológica. ETIOLOGÍA: Desconocida su causa pero hay 4 factores posibles. * Genéticos. * Hormonales * Ambientales * Dietéticos Histológicamente predomina el adenocarcinoma, * 70% en la zona periférica. * 15 a 20% en la zona central * 10 a 15% en la zona de transición Grado de diferenciación.- Gleason _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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* 2 a 4: bien diferenciado * 5 a 7: moderadamente diferenciado * 8 a 10: poco diferenciado Etapas A. Incidental B1. Confinado a próstata menor 1.5 cm. B2. Confinado a próstata mayor de 1.5 cm. C. Invasión periprostatica D. Metástasis a ganglios pélvicos y a distancia SÍNTOMAS: APE en examen de rutina. Síntomas obstructivos semejantes a HPB, hematuria y síntomas por metástasis EXPLORACIÓN FÍSICA: * Examen rectal Dimensiones de la próstata Consistencia Superficie Dolor. Ultrasonido transrectal. DIAGNÓSTICO: Biopsia transrectal o RTUP IMAGENOLOGÍA * Placa simple de abdomen o columna lumbar. (lesiones óseas) * Gamagrama óseo. * TAC de pelvis. TRATAMIENTO ETAPAS A, B1, B2.- Candidatos a prostatectomía radical. Ventajas.- Curación Desventajas.- Morbilidad, impotencia, incontinencia El candidato deberá tener 10 años de esperanza de vida. ETAPAS B2 y C.- Radioterapia Radiación a huesos para aliviar el dolor localizado. HORMONOTERAPIA: * Orquiectomía bilateral. * Antagonistas de LH, RH * Antiandrógenos.- Flutamida, bicalutamida. * Estrógenos fosforilados EPISTAXIS El sangrado nasal es un problema que raramente provoca una amenaza grave para la vida. Ocurre con una frecuencia de hasta 60% de la población general. _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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Afortunadamente el 80% de los sangrados provienen de la porción septal anterior e inferior (Plexo de Kiesselbach) y pueden controlarse con cierta facilidad y solo el 5% requieren atención médica especializada. La epistaxis es un síntoma, por tal motivo el manejo del paciente implica no solo detener el sangrado, sino también averiguar la patología que lo produjo. La etiología de la epistaxis es multifactorial, las causas más comunes incluyen problemas a nivel local nasal. nasofaringeo y de senos paranasales y causas sistemicas bien conocidas como arteriosclerosis e hipertensión. Entre las causas locales se encuentra el rascado y resequedad secundaria a climas extremos y con baja humedad ambiental, desviaciones o espolones septales y perforaciones del tabique nasal. Presencia de cuerpos extraños especialmente en niños, enfermedad rinosinusal o tumoral como en el caso del angiofibroma juvenil nasofaringeo que se presenta solo en adolescentes del sexo masculino. Las fracturas de la nariz y macizo facial por accidentes o violencia se han incrementado de manera significativa y los sangrados post rinoseptoplastia alcanzan una frecuencia de 2% de las complicaciones postopertarorias. Otras causas sistemicas incluyen a la enfermedad de Osler Weber Rendu también conocida con Telangiectasia hemorrágica hereditaria, insuficiencia hepática, uremia, leucemia y púrpura. Los estudios recientes muestran que afecciones de hemostasis primaria tienen un papel significativo hasta en 46% de los pacientes con sangrado severo en donde se encontraron tiempos de sangrado prolongados como la enfermedad de Von Willebrand. El consumo de alcohol aun en cantidades moderadas y el uso de drogas antinflamatorias no esteroides y anticoagulantes aumenta la probabilidad de sangrado nasal. Es importante conocer la irrigación de la mucosa nasal la cual está dada por el sistema de la carótida interna a través de las arterias etmoidales anterior y posterior que cubren la porción superior y anterior del septum y de las paredes laterales nasales. El sistema de la carótida externa contribuye con su rama terminal la arteria maxilar interna que a su vez origina a la arteria esfenopalatina y a la arteria palatina descendente. La arteria esfenopalatina se divide en dos ramas la arteria nasal lateral y la arteria nasal media está ultima tiene anastomosis con la arteria palatina mayor y la arteria labial superior que es rama de la facial que a su vez es rama de la carótida externa está unión forma el plexo de Kiesselbach. El tratamiento de la epistaxis debe individualizarse de acuerdo principalmente a la magnitud y al sitio del sangrado. El 8090% de los sangrados provienen de la región nasal anterior y el resto son sangrados posteriores. El método más utilizado es la colocación de taponamiento anterior con gasa como serpentina o con otros materiales que pueden ser absorbibles como Gel foam u oxycel, se puede también taponar con balones inflables intranasales que se han estado usando más recientemente. Se usado de manera experimental el octilcianoacrilato en solución aplicado directamente en la mucosa con resultados promisorios. La cauterización de vasos sanguíneos se lleva a cabo cuando el sitio de hemorragia es identificado visualmente y en general se utiliza nitrato de plata mediante un aplicador de madera o metal o cauterios eléctricos, radiofrecuencia y hasta laser. Son las epistaxis posteriores las que representan un verdadero desafío para el médico tratante, esto debido a los estrecho de la anatomía nasal y a que el mismo sangrado impide adecuada visualización. La hemorragia fluye hacia la orofaringe y no es posible detenerla con taponamiento anterior. En estos casos se decide inicialmente colocar un taponamiento posterior que puede ser de gasa enrollada y atada con seda de 2 ceros o con uso de sonda tipo Foley del numero 12 y globo 30. El paciente con taponamiento posterior presenta baja saturación de oxigeno y debe ser hospitalizado para evitar complicaciones como apnea durante el sueño o arritmias que pueden ser fatales sobretodo en ancianos que muchas veces también tienen neumopatias. Existe la premisa de que un taponamiento bien colocado detiene cualquier sangrado. En casos en que la epistaxis continúe o reinicie una vez que se retiro el taponamiento debe tratarse con métodos radicales generalmente quirúrgicos como son la ligadura de vasos la cual será mejor entre más cerca se ligue el vaso en relación al sitio de sangrado. Así se puede ligar a las arterias etmoidales a través de abordaje en el borde interno de la órbita con incisión de Lynch. La ligadura más frecuentemente realizada es la de la arteria maxilar interna y sus ramas sobretodo la arteria esfenopalatina, está se aborda _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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por el antro maxilar y de ahí hacia atrás para llegar a la fosa pterigomaxilar donde se encuentran estos vasos, en general es recomendable ligar tanto a la arteria maxilar interna y a las arterias etmoidales ispilaterales. La causa de fracaso es falla para identificar los vasos y la mala colocación de clips arteriales, la adecuada técnica quirúrgica, equipo necesario y experiencia del cirujano disminuye estos problemas. Se puede realizar también ligadura de la arteria carótida externa en casos en que no se puede ligar las arterias más proximalmente al sangrado ya sea por falta de equipo o por hipoplasia del seno maxilar o problemas para poder anestesiar al paciente. La embolización superselectiva se ha utilizado cada vez más como método para detener la epsitaxis, requiere solo anestesia local y es repetible. Puede complementar la ligadura de vasos. Se debe usar para sangrados de arteria maxilar y no de las arterias etmoidales que son ramas de la carótida interna. En los últimos años se ha incrementado el uso de la endoscopia tanto para el diagnostico como para el tratamiento de la epistaxis. Ninguno de los procedimientos expuestos se contraponen, de hecho en la mayoría de las ocasiones son complementarios. CASO CLINICO Paciente masculino de 16 años de edad, acude a servicio de urgencias por epistaxis, había tenido sangrados nasales leves, previos desde hacia 8 semanas que cedían espontáneamente y que no requirió atención médica. Durante su llegada al servicio de urgencias se cuantifico un sangrado aproximado de 400 mililitros. Refieren los familiares que el paciente ha tenido obstrucción nasal desde hace 6 meses y que notan que tiene una voz nasal (gangosa). A la exploración física se observa membrana timpánica izquierda opaca y con datos de derrame mucoso. Se coloca taponamiento nasal anterior de gasa en serpentina con lo que el sangrado se detuvo. Se decide enviar al paciente a su casa, al día siguiente regresa a urgencias nuevamente con sangrado profuso que fluye hacia la faringe. Se decide internarlo y revisarlo en quirófano para colocar taponamiento nasal posterior o ligar los vasos. Al momento de la revisión con fibroscopio se observa masa nasofaringea que obstruye completamente la coana de la fosa nasal izquierda y parcialmente la derecha. Se coloca taponamiento anterior con gelfoam. Se obtiene una tomografia computarizada con cortes axiales y coronales con contraste, se observa tumoración que ocupa la nasofaringe y la fosa pterigomaxilar del lado izquierdo y que capta el medio de contraste. Se sospecha en base a los hallazgos un angiofibroma juvenil nasofaringeo y se programa para resección previa embolización selectiva de la arteria maxilar izquierda y de la arteria palatina descendente ambas ramas de la carótida externa, las cuales se observa alimentan al tumor. Se realizo la cirugía mediante abordaje sublabial ampliado y se reseca la tumoración completa, la revisión histopatologica confirma el diagnostico de angiofibroma juvenil nasofaringeo. RINITIS ALERGICA La rinitis alérgica es una enfermedad sistémica con manifestaciones locales que generalmente no pone en peligro la vida, pero altera la calidad de vida de los pacientes interfiriendo con las actividades deportivas, aprendizaje y durante el trabajo. El origen de las alergias se relaciona con la genética y con el medio ambiente, considerándose como una reacción de hipersensibilidad inmediata mediada por la inmunoglobulina E (IgE), lo que provoca inflamación de la mucosa nasal que se manifiesta con obstrucción nasal, rinorrea, estornudos y prurito nasal. Los ojos, oídos, senos paranasales y faringe también pueden ser afectados. 1.- EPIDEMIOLOGÍA La rinitis alérgica es una patología que afecta mundialmente entre el 10% y 25% de la población. Su prevalencia se incrementó en las últimas décadas, al parecer relacionada con una mayor exposición a los alergenos, agentes irritantes y polución, cambios de estilo de vida, disminución de las infecciones en la infancia, estrés y cambios dietéticos. La nariz filtra miles de litros de aire diariamente y atrapa numerosos alergenos del aire inspirado, razón por la cual es el órgano en donde ocurren con mayor frecuencia las patologías y la sintomatología alérgica. La rinitis alérgica es la causa más _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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frecuente de rinopatía crónica durante la niñez. La rinitis alérgica es una enfermedad muy frecuente, que afecta aproximadamente al 10% de los niños y a más del 20% de los adolescentes y adultos. En los niños la rinitis alérgica se manifiesta en un 20% a los 2 o 3 años de edad, en más de 40% a los 6 años y en más del 30% durante la adolescencia. Las manifestaciones pueden ser estacionales o intermitentes por la exposición a los pólenes de árboles, pastos, yerbas o esporas; o pueden ser perenes o persistentes, por la exposición a diversos alergenos como los ácaros, cucarachas, caspas de animales, esporas caseras y por la exposición a factores ocupacionales. Con frecuencia, la rinitis alérgica, se asocia al asma bronquial, conjuntivitis y eczema cutáneo. Otras patologías relacionadas con la rinitis alérgica son la rinosinusitis, otitis media, infecciones de la vía aérea, pólipos y anomalías dentales. La mucosa nasal y la mucosa bronquial se caracterizan por tener un epitelio columnar pseudoestratificado ciliado y en las patologías alérgicas presentan características epidemiológicas, fisiológicas, patológicas y terapéuticas similares, por lo que se consideran como una “misma vía aérea, una misma enfermedad”. Aproximadamente el 80% los pacientes asmáticos padecen rinitis alérgica y el 40% de los pacientes con rinitis alérgica son asmáticos, por lo que se deben buscar ambas patologías cuando un paciente presenta un cuadro clínico de una de ellas. 2.- FACTORES PREDISPONENTES La incidencia de rinitis alérgica es más alta cuando uno o ambos padres manifiestan una patología atópica. Si un progenitor es alérgico, el 40-50% de los hijos pudieran ser alérgicos, si ambos padres son atópicos, un 75% de los hijos pueden ser alérgicos. La rinitis alérgica afecta con mayor frecuencia a la clase social alta, a los pacientes con pruebas cutáneas positivas, con niveles altos de IgE, niños alimentados con alimentos y fórmulas lácteas antes del primer año de edad, niños expuestos al tabaquismo pasivo durante el primer año de vida o a los niños con deficiencia de ácidos grasos omega 3 . La contaminación, los humos y las infecciones virales, pueden alterar la permeabilidad de la mucosa respiratoria, lo que favorece la sensiblización alérgica en pacientes susceptibles. 3.- FISIOPATOLOGÍA Los alergenos son antígenos que se originan en diversos animales, plantas, insectos, hongos y en las proteinas o glicoproteínas de alergenos inhalados de bajo peso molecular, alimentos, drogas o venenos de insectos. Cuando un alérgeno es atrapado en el epitelio nasal y es captado por una célula presentadora de antígenos, ésta reconoce al antígeno como una sustancia “no propia”, desencadenando una reacción inmunológica que libera diversas interlucinas que estimulan a los linfocitos cooperadores Th2, provocando la diferenciación de los linfocitos B en células de memoria y en células plasmáticas productoras de inmunoglobulinas. Cuando dos moléculas de IgE específica, se unen a un antígeno en la superficie de un basófilo o de una célula plasmática, las célula se degranula y libera diversos mediadores químicos, principalmente histamina y sustancias proinflamatorias como leucotrienos, prostaglandinas, bradi-quininas y el factor activador de las plaquetas entre otros, provocando así la fase temprana de la reacción alérgica, la cual se manifiesta entre 2 y 5 minutos, después de la reacción antígenoanticuerpo, alcanzando un pico sintomático a los 15 minutos. Durante la quimiotaxis de los eosinófilos, se liberan mediadores químicos como la proteína básica mayor y la proteína catiónica del eosinófilo que, junto con la histamina, leucotrienos y prostaglandinas, provocan la fase tardía de la reacción alérgica, la cual se presenta entre 4 y 6 horas después de la fase temprana. Los síntomas crónicos de la rinitis alérgica se relacionan con la respuesta inflamatoria tardía de la mucosa y submucosa del epitelio nasal, la cual presenta acumulación de eosinófilos, células cebadas, linfocitos (CD4), basófilos, interlucina- 5 y macrófagos, manifestándose clínicamente con obstrucción nasal, hiposmia, hiperreactividad nasal, edema, palidez de la mucosa y dilatación vascular. Los mediadores liberados, a través de diversas interacciones, estimulan a las glándulas mucosas provocando rinorrea, los vasos sanguíneos incrementan su permeabilidad y la exudación del plasma y la vasodilatación provoca congestión. Los nervios sensoriales al ser estimulados se manifiestan con estornudos y prurito. Todos estos eventos ocurren en minutos durante la fase inmediata de la reacción alérgica. La fase tardía presenta síntomas similares a la fase temprana, pero con memos estornudo y prurito y más congestión y producción de moco. La fase tardía puede persistir durante horas o días. Las causas de la rinitis alérgica difieren dependiendo de que el cuadro clínico sea estacional, perene o con episodios esporádicos. Algunos pacientes son sensibles a múltiples alergenos y pueden presentar una rinitis alérgica perene con exacerbaciones estacionales. Las alergias alimentarias pueden causar rinitis, particularmente en los niños, pero es una causa rara de rinitis alérgica en ausencia de síntomas gastrointestinales o cutáneos. _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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4.- CLASIFICACIÓN La rinitis alérgica durante muchos años se ha considerado, según el tiempo de exposición, como estacional cuando se manifiesta durante las épocas de polinización de árboles, pastos, yerbas y esporas de hongos del exterior. La mayoría de los árboles polinizan durante la primavera, los pastos durante el verano y las yerbas durante el verano y otoño, sin embargo, en los lugares con climas tropicales, la polinización por pastos y la liberación de esporas de hongos, se puede presentar durante casi todo el año. La rinitis perene incluye a las alergias ocupacionales y se manifiesta durante cualquier época del año, relacionada a la inhalación de alergenos intramuros como el polvo casero, ácaros, cucarachas, caspas de animales y esporas de hongos. El componente alergénico mayor del polvo casero lo constituyen los ácaros, destacando los Dermatophagoides pteronyssinus y farinae, los cuales abundan en los colchones, sofás, alfombras y almohadas, donde conviven con el paciente y se nutren de su descamación cutánea. La rinitis es una manifestación común en pacientes con alergias a los alimentos. En los niños menores de 6 meses son frecuentes las alergias a la leche, soya o huevo. En los adultos las alergias alimentarias más frecuentes son a los cacahuates, nueces, mariscos y pescados, huevo, leche soya y algunas frutas y verduras. Debido a que en diversas regiones geográficas los pólenes y los hongos se presentan durante casi todo el año, a que muchos pacientes alérgicos a pólenes también lo son a hongos, que los síntomas de los pacientes alérgicos perenes no se presentan durante todo el año y la mayoría de los pacientes son alérgicos a diversos alergenos presentes durante casi todo el año, el grupo de expertos ARIA, auspiciado por la organización Mundial de la Salud propone cambiar la clasificación de “estacional a intermitente”, cuando la rinitis se manifiesta en menos de 4 días a la semana o en menos de cuatro semanas, y de “perene a persistente” cuando se manifiesta durante más de 4 días a la semana o durante más de cuatro semanas. La severidad de las manifestaciones clínicas se clasifica como “leve”, cuando no altera la calidad del sueño, ni las actividades diarias escolares, recreativas o deportivas y las molestias son bien toleradas. Se considera como “moderada-severa” cuando hay uno o más molestias como trastornos del sueño, dificultad para realizar las actividades diarias escolares, de trabajo, deportivas o de recreación y los síntomas son molestos. 5.-CUADRO CLÍNICO En algunos pacientes la alergia sólo afecta a la nariz, mientras que en otros afecta a varios órganos. Pocos minutos después de la inhalación de alergenos, la nariz se congestiona y el paciente presenta estornudos en salva, rinorrea hialina profusa, drenaje nasal postnasal, prurito nasal, ocular, ótico y de paladar. Algunas patologías infecciosas, problemas hormonales, diversas drogas, anomalías anatómicas y algunos agentes físicos pueden causar síntomas similares. Otras manifestaciones clínicas de la rinitis alérgica son la faringitis crónica, ojos rojos con lagrimeo, tos frecuente, disfonía, drenaje posterior, trastornos de la trompa de Eustaquio, asma, trastornos del sueño, infecciones recurrentes de oídos, nariz y garganta, y con frecuencia presentan el llamado “saludo alérgico”, cuando se rascan la nariz moviendo la palma de la mano hacia arriba, lo que causa un surco transversal permanente localizado por arriba de la punta nasal, además, pueden presentar fascies adenoidea, paladar ojival, mordida abierta, folículos linfoides hipertróficos en la pared faríngea. En algunos pacientes se presentan síntomas sistémicos provocados por la respuesta inflamatoria, como la fatiga, somnolencia y malestar general. En los niños pequeños la congestión nasal puede ser la única manifestación. La mucosa nasal se encuentra edematosa y pálida, los cornetes se ven crecidos y de un color pálido-violáceo. El paciente puede presentar huellas de rascado, acumulación de moco, ojeras, líneas de Dennie-Morgan y pólipos nasales. 6.- DIAGNÓSTICO El diagnóstico se basa en una historia clínica detallada, antecedentes familiares de alergia, evaluación de los factores predisponentes y un examen rinológico anterior y posterior. Los endoscopios nasales permiten una valoración precisa de las estructuras internas de la nariz. Los estudios auxiliares de diagnóstico, como la imagenología y la rinomanometría se solicitan en casos específicos. Aunque los niveles séricos de la IgE total se encuentran elevados en la mayoría de los pacientes con rinitis alérgica, la prueba no es sensitiviva o específica para el diagnóstico de la rinitis alérgica, debido a que existen diversas patologías en las que también se encuentran elevados. Aproximadamente el 50% de los pacientes con rinitis alérgica muestran niveles normales de la IgE total, pero el 20% de los pacientes no alérgicos tienen también niveles séricos elevados. _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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La citología nasal es una prueba útil en el diagnóstico de la rinitis alérgica. La prueba se hace mediante un rascado o cepillado de la mucosa nasal. El moco nasal obtenido al sonarse la nariz no es útil en la valoración de los eosinófilos nasales. La presencia de eosinófilos es consistente con la rinitis alérgica, pero también se presenta en el síndrome de NARES, por lo que el estudio se considera no sensible y no específico para la rinitis alérgica. El diagnóstico clínico y los alergenos desencadenantes de la alergia se confirman mediante las pruebas de IgE específica, como son las pruebas cutáneas y las pruebas de ELISA y RAST. El médico necesita conocer a que alergenos es la paciente es reactivo para poder tratarlo con inmunoterapia. Las pruebas alérgicas permiten conocer el grado de sensibilidad a cada alergeno en particular. 7.- DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL La rinitis alérgica deberá diferenciarse de la rinitis vasomotora, del síndrome de NARES (rinitis eosinófilica no alérgica), rinitis medicamentosa, rinosinusitis, rinorrea gustatoria, fístulas nasales de líquido cefalorraquídeo. 8.- TRATAMIENTO El tratamiento de la rinitis alérgica generalmente es multifactorial, dependiendo del cuadro clínico, e incluye el tratamiento ambiental, farmacológico o la inmunoterapia. Idealmente se debe evitar la exposición a los alergenos nocivos, sacando las mascotas de la casa, quitando alfombras, cubriendo los colchones con cubiertas ahuladas, aspirar y exponer a la luz solar los colchones, almohadas y cojines cada semana. Se recomienda evitar las almohadas de plumas, lana o borra, alfombras, tapetes y peluches y las sábanas deben lavarse al menos cada 2 semanas en agua muy caliente para matar a los ácaros presentes. Sin embargo, lo anterior es muy difícil, sino imposible de lograr, por lo que la administración de diversos fármacos y la inmmunoterapia están indicados en los pacientes sintomáticos. La mayoría de los pacientes alérgicos responden al tratamiento farmacológico con antihistamínicos, descongestionantes, cromoglicato de sodio, nedocromilo sódico, esteroides tópicos nasales, esteroides sistémicos y bromuro de ipratropio solos o en combinación. Los antihistamínicos, descongestionantes, estabilizadores de la célula cebada y los anticolinérgicos, mejoran uno o más síntomas de la rinitis alérgica, pero no tienen una buena acción sobre la respuesta inflamatoria subyacente. Los esteroides mejoran efectivamente la congestión nasal, rinorrea, prurito y estornudos en los pacientes con rinitis alérgica. El tratamiento inicial deberá incluir antihistamínicos que compiten con la histamina a nivel de los receptores H1. Los antihistamínicos de primera generación son lipofílicos, cruzan la barrera hematoencefálica, causan sedación, taquifilaxia, requieren de dosis múltiples por su corta duración y causan efectos anticolinérgicos y muscarínicos. Los antihistamínicos de segunda generación son lipofóbicos, no cruzan la barrera hematoencefálica, no sedan ni resecan las mucosas, no causan taquifilaxia y tienen una acción más prolongada que los de primera generación. Los antihista-mínicos son más eficaces cuando se utilizan antes de la exposición a los alergenos. Algunos antihistamínicos de segunda generación, como la terfenadina y el astemizol, pueden alterar el segmento QT del electrocardiograma, causar arritmias y torsades des pointes, cuando se usan en dosis elevadas y prolongadas en conjunción con los medicamentos metabolizados en el hígado en el sistema del citocromo P-450, como son los macrólidos, ketoconazol y algunos antidepresivos. Los antihistamínicos mejoran la rinorrea, estornudos y prurito, pero tienen poca o ninguna acción sobre la obstrucción nasal. Los antihistamínicos de tercera generación son los metabolitos o isómeros de algunos antihistamínicos de segunda generación, son más específicos en el bloqueo de los receptores H1 y más ponentes que la droga precursora. El metabolito de la terfenadina es la fexofenadina, el de la loratadina es la desloratadina, el del aztemizol es el noraztemizol y el isómero de la cetirizina es la levocetirizina. La desloratadina es un metabolito con una acción antihistamínica, antialérgica y antinflamatoria, que se caracteriza por tener una acción descongestionante potente, comparable a la pseudoefedrina. En los pacientes con rinitis alérgica. Los descongestionantes mejoran la permeabilidad de la nariz por su acción vasoconstrictora -adrenérgica, pero no mejoran la rinorrea, prurito o los estornudos y pueden causar taquicardia, hipertensión, sudoración, insomio, retención urinaria, impotencia en algunos pacientes, además de estar restringidos en los deportes y no estar indicados en niños menores de dos años. Los descongestionantes tópicos, tienen un inicio de acción rápido y menos efectos adversos que los descongestionantes orales, pero causan efecto de rebote y dependencia, que pueden provocar una rinitis medicamentosa _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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en el paciente, por lo que se sólo se deberán usar durante 4 o 5 días. Los descongestionantes orales, son más efectivos cuando actúan sinérgicamente con un antihistamínico, mejorando la mayoría de los síntomas y signos de la rinitis alérgica. El cromoglicato de sodio y el nedocromilo sódico, estabilizan a las células plasmáticas e impiden su degranulación, previniendo así las fases temprana y tardía de la reacción alérgica. Las cromonas, por su baja acción antiinflamatoria, son más efectivas en la profilaxis, que en el tratamiento de la rinitis alérgica. El cromoglicato y el nedocromilo sódico se aplican varias veces al día y se recomiendan en pacientes con rinitis alérgica leve o moderada, Los anticolinérgicos, como el bromuro de ipratropio, bloquean los receptores colinérgicos, por lo que sólo son efectivos en las rinitis con un importante componente vasomotor, manifestado por una rinorrea importante. Los esteroides sistémicos o tópicos disminuyen la producción de citocinas, reducen la adhesión, activación y la quimiotaxis de los eosinófilos y la permeabilidad de los vasos sanguíneos. Relajan el músculo liso bronquial y disminuyen la liberación de enzimas y citocinas de los macrófagos y la proliferación de las células plasmáticas. Los esteroides tópicos nasales actúan en la fase temprana y en la fase inflamatoria o tardía de la rinitis alérgica. La eficacia de los esteroides tópicos es similar a la de los esteroides sistémicos, pero sin la alta incidencia de eventos adversos de los sistémicos. Actualmente los esteroides tópicos se consideran primera elección, por su seguridad y eficacia, en la profilaxis y tratamiento de la rinitis alérgica estacional y en el tratamiento de la rinitis alérgica perene, en los pacientes adultos y niños con manifestaciones clínicas alérgicas consideradas como moderadas o severas. Se han iniciado estudios clínicos en pacientes con asma y rinitis alérgica utilizando nuevos medicamentos como los antileucotrienos y los agentes bloqueadores de la IgE como el omalizumab. Los antileucotrienos han mostrado ser eficaces como monoterapia en el tratamiento de la rinitis alérgica, aunque con una efectividad menor que en el tratamiento del asma. Los antileucotrienos mostraron una eficacia similar a la loratadina, pero solos o combinados con antihistamínicos no fueron mejores que los esteroides nasales. El omalizumab es un anticuerpo bloqueador de la IgE que ha sido evaluado en pacientes con rinitis alérgica y asma y en pacientes con rinitis alérgica estacional, mostrando efectividad y tolerancia en los pacientes alérgicos estudiados. La inmunoterapia o vacunación específica con extractos estandarizados, utilizada sola o en combinación con un tratamiento farmacológico, estimula la formación de anticuerpos IgG bloqueadores de alergenos y se recomienda en los pacientes con síntomas persistentes severos, no controlados con fármacos o en los pacientes expuestos a múltiples alergenos. La inmunoterapia actualmente se reconoce como un medio efectivo para el tratamiento de las patologías alérgicas, lo que se traduce en una mejoría sintomática y es la única terapia que puede modificar el curso natural de la enfermedad. La mejoría clínica significativa se observa generalmente a los 6 a 12 meses y si el tratamiento es efectivo, debe continuarse durante 2 a 5 años. El valor de la inmunoterapia es muy alto en el tratamiento de las alergias a los ácaros, pólenes y gatos; es menos efectiva en el tratamiento de las alergias a perros y hongos. La inmunoterapia, en algunos pacientes, puede provocar reacciones alérgicas severas que ponen en peligro la vida. Por esta razón la inmunoterapia debe administrarse inicialmente en una clínica equipada para el manejo de las complicaciones y por personal altamente capacitado.

RINOSINUSITIS AGUDA La rinosinusitis aguda se define como la inflamación del epitelio de recubrimiento de la nariz y senos paranasales que afecta a uno o más senos, causada por una infección bacteriana agregada.La rinosinusitis aguda generalmente se manifiesta después de una infección viral de las vías respiratorias altas o de la exacerbación de la rinitis alérgica EPIDEMIOLOGÍA La rinosinusitis aguda es una enfermedad inflamatoria muy frecuente, cuya incidencia se ha incrementado durante la última década en un 18% y en los Estados Unidos de Norteamérica afecta hasta el 15% de la población. Los adultos _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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presentan entre 2 y 3 catarros por año, a diferencia de los niños que manifiestan entre 6 a 8 catarros por año, y se estima que en los adultos entre el 0.5 y el 2% de las infecciones catarrales causan una rinosinusitis aguda. En los niños se estima que entre el 5% a 10% de los catarros se complican y manifiestan un cuadro de rinosinusitis posterior a la infección de las vías aéreas superiores. Las infeciones virales de las vías aéreas superiores generalmente tienen una duración de entre 5 a 7 días, rara vez su duración es mayor a los 10 días. Cuando los síntomas y signos de un catarro común se manifiestan por más de 10 días, pudiera existir una infección bacteriana intrasinusal. CLASIFICACIÓN La clasificación de la rinosinusitis se basa en la duración de la enfermedad y/o en las manifestaciones radiológicas. Cuando la rinosinusitis tiene una duración de una a 4 semanas, se considera como aguda, subaguda cuando dura de 4 a 12 semanas, crónica de 3 meses o más y recurrente, cuando se presentan cuadros frecuentes de rinosinusitis aguda o la agudización de una sinusitis crónica. FISIOPATOLOGÍA Los senos paranasales se desarrollan durante diferentes etapas del crecimiento, terminando su desarrollo al final del crecimiento de los huesos faciales. Al nacer los senos etmoidales son los más desarrollados y alcanzan su tamaño máximo entre los 12 y 14 años de edad. Los senos maxilares generalmente están presentes al nacer y alcanzan su tamaño definitivo durante la adolescencia. Los senos esfenoidales alcanzan un tamaño significativo despues de los 5 años de edad, terminando su desarrollo después de los 18 años. Los senos frontales son los últimos en desarrollarse, iniciando su crecimiento alrededor de los 7 años y terminando después de los 18 años de edad. Los senos paranasales están cubiertos por un epitelio de tipo respiratorio ciliado, columnar y pseudoestratificado que contiene numerosas células caliciformes.Los tres factores de importancia para el buen funcionamiento de los senos paranasales son la permeabilidad del ostium, el transporte mucociliar normal y la calidad y cantidad del moco nasal. Las cavidades sinusales contienen aire, y los cilios del epitelio respiratorio barren el moco intrasinusal en la dirección del orificio sinusal de drenaje. El área anatómica de la pared lateral de la nariz más comunmente afectada durante las infecciones de las vías aéreas superiores o por la rinitis alérgica, es el área del complejo osteomeatal, donde confluye el drenaje de los senos maxilares, frontales y etmoidales. La obstrucción del ostium de drenaje provoca una disminución de la oxigenación del seno afectado, lo que ocasiona una presión intrasinusal negativa al absorberse el oxígeno y se incrementa el CO2 , causando dolor principalmente en el seno frontal. La hipoxia causa trasudación de los vasos, disfunción ciliar y glandular, aumento de la viscosidad de las secreciones y estasis del moco, incrementándose así la inflamación de la mucosa y la obstrucción del ostium, facilitando la proliferación de gérmenes patógenos. Los microorganismos patógenos pueden introducirse a una cavidad intrasinusal, previamente estéril, a través del ostium del seno afectado cuando la presión negativa intrasinusal aspira secrecciones nasales, o cuando el paciente crea una presión intranasal elevada al estornudar, sorber o sonarse la nariz. Existen numerosos factores, que predisponen a las infecciones rinosinusales, al provocar inflamación de la mucosa rinosinusal, como sucede durante las infecciones de las vías aéreas superiores, rinitis alérgica, inmunodeficiencias, rinitis vasomotora, tabaquismo, natación, extracciones dentales y barotrauma. Otros factores predisponentes, son las patologías que obstruyen a la nariz o al complejo osteomeatal, como sucede con la hipertrofia adenoidea, desviaciones septales, concha bulosa, pólipos nasales, reflujo gastroesofágico, neoplasias, taponamiento nasal, sondas, cuerpos extraños y los traumatismos nasales. BACTERIOLOGÍA Las bacterias causales de la rinosinusitis aguda, son similares a las encontradas en la otitis media aguda y al igual que en el oido medio, las bacterias tienden a ser resistentes a los antimicrobianos -lactámicos. En los pacientes adultos las bacterias más comunes cultivadas mediante la punción del antro maxilar, son el Streptoccocus pneumoniae (20-43%), Haemophilus influenzae (21-28%), Moraxella catarrhalis (2-10%), Streptococcus Sp. (3-9%), Anaerobios (0-9%), Staphylococcus aureus (0-8%) y otros (4%). En los niños, las bacterias más frecuentemente encontradas son el Streptococcus pneumoniae (35-42%), Haemophilus influenzae (22-35%), Moraxella catarrhalis (21-28%) y gérmenes anaerobios (3-7%). Las infecciones micóticas agudas de los senos paranasales son poco frecuentes, siendo las más _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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comunes la aspergilosis, mucormicosis, candidiasis, histoplasmosis y coccidoidomicosis. El Aspergillus fumigatus es el hongo más frecuentemente encontrado en el seno maxilar, principalmente en pacientes inmunosuprimidos y en los diabéticos descompensados, pacientes que requieren de un diagnóstico y tratamiento temprano. CUADRO CLÍNICO Es difícil distinguir clínicamente entre un catarro común y una rinosinusitis aguda bacteriana, particularmente en los niños. El diagnóstico de rinosinusitis se basa en la historia clínica, antecedentes, factores preedisponentes, hallazgos físicos y radiológicos. Las manifestaciones clínicas de la rinosinusitis bacteriana aguda, dependen de la localización del seno afectado y del tiempo de evolución del cuadro clínico. Se debe sospechar una rinosinusitis aguda bacteriana cuando los síntomas, como la obstrucción nasal, dolor facial, dolor dental y la rinorrea purulenta empeoran después de 5 días, cuando persisten los signos y síntomas durante más de 10 días o cuando los signos y síntomas son más severos de los esperados para una infección viral de la vía aéra superior. Los síntomas predominantes de las infecciones rinosinosinusales son la congestión nasal, rinorrea mucopurulenta, drenaje mucopurulento posterior, dolor facial o dental, tos, hiposmia y cefalea. Los niños, además de los síntomas mencionados, manifiestan tos durante el ejercicio o al acostarse, irritabilidad, náusea, vómito, malestar general, fiebre, halitiosis o dolor faríngeo. La rinoscopía anterior revela edema y enrojecimiento de la mucosa nasal, crecimiento de los cornetes, descarga mucopurulenta posterior, hiperplasia linfoide, dolor a la palpación de la cara anterior de los senos maxilares, frontales, etmoidales o piezas dentales. La salida de material purulento a través de los meatos es un signo característico de una infección rinosinusal, pero la ausencia de drenaje por los meatos no descarta la presencia de una infección sinusal, ni las características o el color de la secreción nasal son un signo patognomónico de una infección bacteriana. Sin embargo, la rinoscopía anterior, con o sin la aplicación de agentes vasoconstrictores, permite sólo una observación limitada de las estructuras nasales. La endoscopía nasal, rígida o flexible, permite valorar en forma precisa las anormalidades del septum nasal, cornetes, mucosa, complejo osteomeatal, receso esfenoetmoidal, adenoides y trompa de Eustaquio. De las infecciones rinosinusales agudas, la maxilar es la más frecuente con un origen nasal en el 90% de los casos y un 10% de origen dental. La rinosinusitis aguda secundaria a una infección nasal se caracteriza por dolor en la mejilla que se refiere hacia el seno maxilar o a la arcada dentaria superior, se despierta dolor a la palpación en la zona del seno maxilar, ocasionalmente hay edema de las mejillas, particularmente en los niños y se detecta salida de material mucopurulento a través del meato medio o drenaje posterior en el cavum. La rinosinusitis aguda maxilar se deberá diferenciar de los abscesos dentarios, neoplasias del seno maxilar o neuralgias del trigémino. La rinosinusitis aguda maxilar de origen dental generalmente es secundaria a una extracción dentaria de un molar o premolar que puede comunicarse con el piso del seno maxilar causando una fístula oroantral o que la raíz o pieza dental se introduzcan y queden atrapados en el seno maxilar. Los abscesos apicales de un molar o premolar puede extenderse a la mucosa del seno maxilar. La secreción de las infecciones dentales es fétida, espesa y multibacteriana. La rinosinustis frontal aguda generalmente se asocia a una infección de las células etmoidales anteriores o de los senos maxilares. Se caracteriza por cefalea frontal intensa, intermitente que se exacerba con los cambios posturales y hay dolor a la palpación del techo orbitario y en la escotadura supraorbitaria. Se observa la secreción mucopurulenta en la porción anterosuperior del meato medio. La rinosinusitis etmoidal aguda generalmente se asocia a infecciones de los senos vecinos, se caracteriza por dolor entre los ojos, cefalea frontal y drenaje mucopurulento en los meatos medio y superior. La rinosinusitis aguda esfenoidal se asocia a las infecciones etmoidales posteriores o a una pansinusitis. Se manifiesta por cefalea frontal, occipital o temporal. la rinoscopía posterior muestra salida de material purulento en la pared posterior. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL La rinosinusitis deberá diferenciarse del catarro común, rinitis alérgica, rinitis vasomotora, rinitis medicamentosa, cuerpos extraños, adenoiditis, poliposis nasal, enfermedades granulomatosas y neoplasias. ESTUDIOS AUXILIARES DIAGNOSTICOS Los estudios de imagen son de utilidad cuando hay complicaciones, el cuadro clínico es vago, la exploración física es negativa o cuando la respuesta al tratamiento no fué satisfactoria. La transiluminación tiene un valor muy limitado por su baja sensibilidad y especificidad, y sólo es parcialmente útil en la valoración de los senos maxilares y frontales. _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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Las placas radiológicas simples de los senos paranasales en la proyección de Caldwell es útil en la valoración de los senos frontales y etmoidales, la de Waters en la valoración del seno maxilar, la placa lateral para valorar el seno esfenoidal y las adenoides en los niños. Las placas radiológicas simples de los senos paranasales tienen poca utilidad clínica diagnóstica, debido al alto índice de falsos positivos o negativos, causados por la superposición de imágenes. Los criterios diagnósticos radiológicos de rinosinusitis son: opacidad uniforme de uno o más senos, niveles hidroaéreos y engrosamiento de la mucosa mayor de 4mm. La tomografía computarizada es el método más útil en la valoración de las infecciones de los senos paranasales, particularmente cuando hay obstrucción del complejo osteomeatal, por su de la alta definición de las estructuras óseas y la delimitación precisa del problema inflamatorio. La resonancia magnética define superiormente a los tejidos blandos, pero no es muy útil en la valoración de la patología ósea. La punción el seno maxilar a través del meato medio o de la fosa canina permite la obtención de secreciones para cultivo para la identificación y cultivo y sensibilidad de los gérmenes aislados. TRATAMIENTO MÉDICO Los objetivos del tratamiento de la rinosinusitis aguda son el control de la infección, la disminución del edema de la mucosa de la nariz y senos paranasales, restaurar la permeabilidad de los ostiums de los senos afectados y el drenaje de las secreciones retenidas. En la rinosinusitis aguda bacteriana se recomienda administrar antibióticos durante 7 a 14 días. La resolución espontánea de la rinosinusitis en los adultos se estima alrededor del 46% y en los niños del 49%, por lo que el objetivo del tratamiento de la rinosinusitis aguda es la prevención de las complicaciones, esterilización de las cavidades afectadas, mejorar el transporte mucociliar y evitar la cronicidad de la enfermedad. Los antibióticos son la piedra angular del tratamiento antibacteriano de la rinosinusitis aguda, y deberán escogerse de acuerdo a la efectividad contra las bacterias causales de la rinosinusitis aguda, severidad de la infección, tolerancia, seguridad, edad del paciente, uso previo de antibióticos, infecciones nosocomiales, pacientes de alto riesgo, inmunodeprimidos, antecedentes de alergias medicamentosas, sabor y costo. El tratamiento inicial de la rinosinusitis aguda es primordialmente médico, y ocasionalmente se requiere de un tratamiento quirúrgico complementario cuando se deben corregir anomalías anatómicas predisponentes, tratamiento de complicaciones o para la toma de cultivos del seno afectado mediante la punción o trepanación. La duración promedio del tratamiento médico se estima de 10 días o al menos 7 días después de la mejoría sintomática, pero deberá adaptarse individualmente de acuerdo a la edad del paciente, severidad de la infección, antecedentes y respuesta al antibiótico. Destacan por su eficacia la amoxicilina , amoxicilina-ácido clavulánico, las nuevas quinolonas, cefalosporinas de 2a y 3a generación, clindamicina y los nuevos macrólidos/azálidos. Los descongestionantes alfa-adrenérgicos tópicos o sistémicos, teóricamente puedieran mejorar la ventilación y el drenaje de los senos ocluídos al disminuir el edema de la mucosa del ostium afectado. Los descongestionantes orales, particularmente la pseudoefedrina, puede causar eventos adversos indeseables como hipertensión, retencion urinaria, insomnio, irritación y nerviosismo entre otros. Los descongestionantes tópicos causan una mejoría sintomática rápida, pero deberán utilitarse durante pocos días, para evitar el efecto de rebote, resequedad, paresia ciliar y la rinitis medicamentosa secundaria al abuso de los mismos. Sin embargo, tomografías computarizadas secuenciales de los senos paranasales en pacientes utilizando descongestio-nantes han mostrado poco o ningún beneficio en el drenaje de los senos afectados. Los antihistamínicos son usados con frecuencia en el tratamiento médico de la rinosinusitis aguda, pero los antihistamínicos deberán utilizarse sólo en los casos de pacientes con sintomatología alérgica y rinosinusitis aguda. Los antihistamínicos de primera generación tienden a inspisar las secreciones, por lo que se prefieren los de segunda generación, o no sedantes, por su escasa acción anticolinérgica. Los esteroides tópicos se indican en el tratamiento de la rinosinusitis por su efecto tópico al inhibir las fases temprana y tardía de la inflamación, lo que disminuye el edema de la mucosa y la hiperreactividad nasal. En diversos estudios clínicos en pacientes con rinosinusitis aguda, los esteroides tópicos han mostrado un efecto clínico favorable, pero se requiere de más estudios para valorar su utilidad.


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Los analgésicos mitigan el dolor y la humidificación de la vía aéra puede ser útil, sobretodo al acostar. Los mucolíticos son de utilidad en los pacientes con secreciones espesas. Las irrigaciones nasales con soluciones nasales hipertónicas facilitan la remosión del moco inspisado. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Rara vez se require de un tratamiento quirúrgico en pacientes con rinosinusitis aguda, salvo en los casos severos o con complicaciones. La punción del seno maxilar, a través del meato medioo por la fosa canina, está indicada cuando hay una falla a un tratamiento médico adecuado, dolor facial severo, complicaciones orbitales o intracraneales y en pacientes inmunodeprimidos. COMPLICACIONES Cuando el manejo médico de la rinosinutis aguda es adecuado, rara vez se presentan complicaciones. Las complicaciones son más frecuentes en las infecciones rinosinusales agudas. Los adolescentes masculinos, generalmente sin antecedentes de infecciones rinosinusales, tienen un mayor riesgo de complicaciones intracraneales, mientras que en los niños son más frecuentes las complicaciones orbitales. Las complicaciones de la rinosinusitis aguda son secuela de la propagación de la infección hacia las estructuras que rodean a los senos paranasales, principalmente a la órbita, hueso, cráneo, y ocasionalmente en forma generalizada, con septicemia. La infección puede extenderse por una tromboflebitis de las venas perforantes, extensión directa a través de una pared sinusal necrosada o perforada, por dehiscencias óseas o por los canales vasculares causando una bacteremia. Las complicaciones más frecuentes de la rinosinusitis aguda son las orbitales, secundarias a las infecciones de los senos etmoidales que invaden directamente a través de la lámina papiracea, o por los forámenes etmoidales o a través dehiscencias óseas congénitas o adquiridas. Las complicaciones orbitales son: edema palpebral, neuritis óptica, celulitis orbital, absceso subperióstico, absceso orbital, trombosis del seno cavernoso y el síndrome esfenoido-ocular. El tratamiento de las complicaciones deberá incluir antibióticos de amplio espectro que crucen la barrera hematoencefálica, con una amplia cobertura en contra de las bacterias causales, incluyendo a las cepas resistentes y a los gérmenes anaerobios. Los abscesos intracraneales pueden ser drenados mediante punción estereotáxica, endoscopía o craneotomía. Las complicaciones óseas más comunes son la osteítis y osteomielitis, provocadas por una tromboflebitis de las venas diploicas que causan necrosis e infecciones subperiósticas, pero se ven con mayor frecuencia en las infecciones rinosinusales crónicas. El tratamiento incluye antibióticos de amplio espectro, debridación, drenaje y trepanación del hueso afectado. FARINGAOMIGDALITIS AGUDA Y CRONICA La faringe constituye un canal músculo membranoso que va desde la base del cráneo hasta el cartílago cricoides y queda dividido en 3 regiones: La nasofaringe que esta limitado superiormente por la base del cráneo e inferiormente por un plano horizontal a nivel del paladar blando; en este espacio se encuentran las adenoides, la desembocadura de las trompas de Eustaquio, limita anteriormente con las fosas nasales y posterosuperiormente con los senos esfenoidales. La orofaringe que se extiende desde el plano horizontal del paladar blando hasta el borde superior de la epiglotis, comunica anteriormente con el istmo de las fauces, en este espacio se localizan las amígdalas palatinas y linguales. . La hipofaringe que se limita superiormente con el borde superior de la epiglotis e inferiormente con el músculo cricofaringeo, este espacio se encuentra anteriormente en estrecha relación con las estructuras laríngeas. En la faringe se encuentra localizado el anillo de Waldeyer que es constituido por estructuras inmunológicas y que junto con las placas de Peyer participa en la formación de células B. El anillo de Waldeyer esta formado por la adenoides o amígdalas faríngeas, las amígdalas palatinas, las amígdalas tubáricas o de Gerlach, las amígdalas linguales y las bandas faríngeas; estas estructuras tienen estrecha relación con procesos inflamatorios en faringe. Las inflamaciones de faringe pueden ser dadas por diferentes etiologías: debido a infecciones, a enfermedades granulomatosas, por enfermedades autoinmunes, por factores irritativos y de causa idiopática. Entre las causas infecciosas, la más común es la faringitis debido a estreptococo beta hemolítico del grupo A y el neumococo que se manifiesta con faringodinea, odinofagia, fiebre, congestión de la faringe, puede ir acompañada de _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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exudados purulentos en amígdalas y ocasionalmente puede manifestarse como fiebre escarlatina que va acompañada de rash cutáneo y con lengua en aspecto de frambuesa, el tratamiento de la faringitis estreptocócica es con una penicilina parenteral o enteral, en caso de alergia se recomienda eritromicina o alguna cefalosporina . La faringitis estafilocócica es causada principalmente por estafilococo dorado, se presenta como rinofaringitis, con rinorrea y descarga posterior mucopurulenta, con edema y pústulas en mucosas, pueden ser tratados con alguna penicilina, eritromicina o cefalosporina. El Coqueluche es dado por la B. Pertrusis que es un cocobacilo gram (-), las manifestaciones comienzan con un cuadro catarral con tos que progresa a ser paroxística y en forma de foca, la enfermedad puede ser prolongada pero rara vez es mortal, los antibióticos no alteran el curso de la enfermedad, la inmunización está cerca de erradicar la enfermedad. La faringitis por H. Influenza es más común en niños y es necesario el tratamiento oportuno ya que puede desarrollar epiglotitis y causar obstrucción de vías aéreas superiores, por lo que se requiere asegurar la vía aérea y tratar con antibióticos: amoxacilina, ampicilina, cloranfenicol. La faringitis por N. Gonorrea es rara, es una enfermedad de transmisión sexual y aunque generalmente es asintomática en faringe puede llegar a causar faringodinea, odinofagia, con la aparición de ulceras en mucosas, se trata por medio de penicilina, tetraciclina, cefalosporinas o quinolonas. La faringitis diftérica era común en el pasado, actualmente se llega a presentar muy rara vez en niños menores de 10 años, con inflamación y necrosis de mucosas con la aparición de membrana gris firmemente adherida a la mucosa, la inflamación puede causar obstrucción de la vía aérea y las toxinas de la bacteria causar insuficiencia cardiaca. El tratamiento es por medio de la antitoxina, los antibióticos pueden se administrados como terapia coadyuvante. Las faringitis virales son muy parecidas a las bacterianas, pero con cultivos negativos, en pacientes inmunocompetentes son generalmente autolimitadas, los virus implicados más frecuentemente son: virus de Epstein-Barr, citomegalovirus, el virus de la rubéola. Las faringitis micóticas se observan en pacientes inmunocomprometidos, la infección más común es por Cándida albicans que se presenta en forma de placas blanquecinas en mucosa, puede ser tratada por medio de antimicóticos tópicos, las micosis profundas son raras. Las faringitis por enfermedades granulomatosas pueden ser por rinoescleroma, tuberculosis y lepra, dan una reacción inflamatoria granulomatosa, con secreción mucopurulenta y reacción cicatricial intensa. El rinoescleroma es producido por la Klebsiella rhinoescleromatis, bacteria gram (-) intracelular, que puede ser identificada por medio de la tinción de Whartin- Starry, esta enfermedad cuenta con tres fases: la rinitica, la florida y la esclerótica, el curso de la enfermedad es insidioso, con recaídas y es tratado por medio del uso de largo plazo de tetraciclina, estreptomicina y ciprofloxacina. La faringitis tuberculosa es rara y una complicación importante es la extensión al oído por medio de la trompa de Eustaquio. Algunas enfermedades sistémicas pueden manifestarse con inflamación de faringe como son: Lupus eritematoso sistémico, granulomatosis de Wegener, sarcoidosis, pénfigo, esclerodermia, el síndrome de Stevens-Jhonson etc. Entre los factores irritativos que producen faringitis esta la debida al tabaquismo, la exposición a partículas suspendidas, secundaria a descarga posterior de moco por rinitis, debido a reflujo gastroesofágico y por trauma secundario a ronquido. Entre las complicaciones las más temidas son los abscesos profundos de cuello, puede presentarse síndrome de apnea obstructiva del sueño y en los pacientes pediátricos complicaciones como otitis media secretora. El diagnóstico etiológico es importante no solo para dar un tratamiento adecuado, limitando el uso de antibióticos; sino también para diagnosticar de manera temprana enfermedades sistémicas que se manifiestan como faringitis. OTITIS MEDIA La otitis media se define como la inflamación del muco- periostio del oído medio, entendiendo que el oído medio comprende la trompa de Eustaquio, la caja del tímpano y el sistema neumático de la mastoides. La otitis media se clasifica atendiendo al tiempo de evolución en Aguda (menos de 3 semanas), Crónica (mas de 3 meses) y Subaguda (entre 3 semanas y 3 meses) y podemos agregar la Recurrente que es un cuadro agudo que cura pero recidiva en poco tiempo.


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La otitis media aguda suele ser un padecimiento infeccioso con otorrea en la mayoría de los casos con un cuadro clínico donde predomina la otalgia severa y la fiebre, aunque también presentan hipoacusia, malestar general y cuadro catarral leve, la otorrea suele ser el fin de la otalgia y el principio de la curación espontánea. La microbiología suele ser el streptococo pneumonie, el haemophilus influenzae y la Moraxela catarralis, por lo que el tratamiento es con antibióticos que cubran éstos gérmenes: Amoxicilina, Amoxicilina – Clavulanato, cefalosporinas, Eritro-sulfa, TMP- sulfa, quinolona, etc El cuadro de OMA suele evolucionar a la mejoría con o sin tratamiento en la mayoría de los casos, pero algunos que presentan factores predisponentes (alergias respiratorias, adenoamigdalitis crónica o hiperplasicas, sinusitis crónica, etc) suelen tener recurrencias de OMA. La curación tiene 2 variables “ad integrum” o con secuelas y éstas secuelas pueden ser intrascendentes como la miringoesclerosis, o tímpano esclerosis masivas que ocasionan sordera, o bien perforaciones timpánicas de diverso tamaño y con diverso impacto en la audición. En algunos pacientes el proceso inflamatorio o la infección se perpetúa en el oído medio y nos lleva a la cronicidad, dando lugar a la otitis media crónica que suele participar de infección en las celdillas mastoideas y recibe el nombre de Otomastoiditis crónica, la microbiología es diferente ya que suele ser poli-microbiana y encontramos pseudomonas, estafilococos, klebsiella pneumonie, etc. La otitis media crónica tiene 2 variantes con fenómenos etiopatogénicos diferentes, en uno el proceso infeccioso es predominante y que se caracteriza por la presencia de perforación timpánica, se llama Otomastoiditis crónica y ocurren procesos granulomatosos, formándose granulomas infecciosos o de colesterol, la cronicidad del proceso puede derivar en una complicación que es la formación de Colesteatoma que es la presencia de queratina en el oído medio, La cirugía es el tratamiento definitivo para erradicar la patología, efectuándose diversas técnicas quirúrgicas en relación al sitio y extensión del Colesteatoma; Sin tratamiento evoluciona hacia las complicaciones que pueden ser intracraneales o intra temporales. La segunda variante llamada Otitis media crónica con derrame o secretora, cuya característica es la presencia de membrana timpánica íntegra y en la cual podemos encontrar 3 estadíos o etapas de un proceso patogénico donde la función inadecuada de la trompa de Eustaquio es la etiología común, estos son la otitis media crónica serosa, la otitis media crónica mucoide y la otitis media crónica adhesiva. En la OMS el contenido de la caja timpánica es una secreción serosa de color ámbar fácilmente observable en la otoscopía, el cuadro clínico es de otalgia recurrente con hipoacusia y jaloneo de oídos, en ésta etapa el tratamiento medicamentoso suele tener éxito; En la segunda etapa, OMM la secreción de la caja timpánica es mucoide muy espesa y adherente, el cuadro clínico es de hipoacusia fluctuante y la otalgia es ocasional, suele requerirse además del tratamiento medicamentoso la colocación de tubos ventilatorios transtimpánicos. Finalmente en la otitis media adhesiva a ocurrido un proceso de atelectasia timpánica que adhiere la membrana a los huecesillos y al promontorio, ocasionando una hipoacusia media conductiva constante, en ésta etapa la otalgia ha desaparecido y puede agregarse mareo, no tiene tratamiento medicamentoso, el tratamiento quirúrgico tiene mal pronóstico y solo nos queda la rehabilitación con auxiliares auditivos. TRASTORNOS DE LA FUNCIÓN VESTIBULAR VERTIGO La función del sistema vestibular es el equilibrio, y el sistema vestibular está constituido por los conductos semicirculares (horizontal, superior y posterior) en ambos oídos, el utrículo, el sáculo y el conducto endolinfático; en la terminación ampular de los conductos semicirculares se encuentra el neuroepitelio que percibe los movimientos y aceleraciones y se conoce como crestas ampulares, su equivalente en el utrículo y en el sáculo son las máculas que detectan cambios en la fuerza de gravedad. El equilibrio está constituido por la información aferente de 3 órganos principales que son: el sistema vestibular (oído interno), el sistema óptico y el sistema propioceptivo cuya información es procesada por el cerebelo; La información de los 3 sistemas debe ser congruente para mantener el equilibrio y cuando esto no sucede se presenta el vértigo ( si el vestíbulo informa que no hay movimiento pero el ojo informa que si lo hay nos sentimos mareados), de aquí que cualquier alteración de éstos sistemas nos puede causar vértigo. Los órganos eferentes relacionados con el equilibrio son: el sistema oculomotor ( nistagmus), los órganos inervados por el nervio vago ( nausea, vómito, diaforesis, taquicardia, bradipnea, etc), la corteza cerebral ( angustia), y los músculos de la cintura escapular a través del nervio espinal (cefalea occipital y contractura de músculos cervicales). Dado que las relaciones aferentes-eferentes, se llevan a cabo en los _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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núcleos vestibulares del piso del IV ventrículo en el tallo cerebral, las alteraciones neurológicas de éste sitio también causan vértigo. El Vértigo se define como una alucinación de movimiento, es decir el paciente percibe que él o su entorno se mueven cuando en realidad no es así; Esta definición en realidad se ajusta a toda alteración del equilibrio sea leve o intensa, con sensación de giro o sin ella, por lo que vértigo engloba desde discreta inestabilidad, desequilibrio en la marcha, mareo y el grado máximo con sensación de giro ya sea del entorno o del propio sujeto. El mareo ( mal de mar) que actualmente le llamamos cinetosis, es la alteración del equilibrio acompañada de síntomas neurovegetativos ( nausea, vómito, diaforesis, taquicardia, angustia, etc. ) y está en relación a una estimulación máxima del sistema vestibular, causada por movimiento en los 3 planos del espacio, que antes solo sucedía en el mar pero que ahora lo podemos tener en los juegos mecánicos, en los viajes por tierra o por aire. El vértigo se presenta como síntoma principal en numerosos padecimientos del oído, aún cuando el oído esté sano, pero se vea afectado por padecimientos sistémicos o por alteraciones de diversas substancias en la sangre, por lo cual, constituye una de las causas mas frecuentes de consulta al médico de contacto primario. Las diferentes series de pacientes con vértigo atendidos por primera vez en diferentes hospitales y por diferentes autores coinciden, en que el sitio de lesión causante del vértigo se encuentra a nivel del SNC ( vértigo central) solo en un 3% el restante 97% es de origen periférico y de éstos vértigos periféricos el de origen laberíntico corresponde al 85% quedando un 12% de origen periférico extra-laberíntico. El vértigo laberíntico es el mas frecuente y a menudo de buen pronóstico, en contraposición del vértigo central (neurológico) que aunque poco frecuente su pronóstico es reservado, de ahí que tengamos como prioridad diferenciar el vértigo periférico (laberíntico), del vértigo central (neurológico), y éste primer diagnóstico diferencial se basa fundamentalmente en la historia clínica y la exploración física; Un vértigo de inicio súbito con muchos síntomas neurovegetativos es generalmente periférico, mientras que un vértigo insidioso, lentamente progresivo, con pocos síntomas asociados es generalmente central. La exploración física de otorrinolaringología que incluya exploración otoneurológica y de pares craneales, generalmente nos confirma si la lesión es periférica o central; El signo mas importante a estudiar es el nistagmus ya que tiene diferentes características cuando es lesión periférica y cuando es central. El vértigo laberíntico puede ser de origen cócleo-vestibular y los síntomas que tendremos serán tanto auditivos como vestibulares, ejemplo de éstos son el Meniere, Laberintitis, Fístulas, Lesiones ototóxicas, Barotrauma, Fracturas laberínticas, Neurinomas y Neuronitis. Por otra parte puede ser de origen puramente vestibular y los síntomas serán solo de vestíbulo como por ejemplo VPPB, Presbivértigo, contusión laberíntica, Neuronitis vestibular, etc. El vértigo periférico extra-laberíntico corresponde a alteraciones metabólicas, sistémicas, vasculares, cervicales, de articulación temporo-mandibular, etc. La patología mas frecuente como causa de vértigo es diferente en cada grupo de edad, así por ejemplo las causas vasculares son las mas frecuentes en el grupo de la 6a década en adelante, mientras las infecciones vírales lo son entre los jóvenes, y las patologías metabólicas en adultos , sin embargo casi toda lesión que causa mareo puede dejar como secuela un Vértigo postural paroxístico benigno (VPPB), además de las lesiones específicas de los canales semicirculares y de las cúpulas que característicamente se han descrito como VPPB, dando como resultado que ésta patología sea la mas frecuente en todos los grupos de edad. La tríada sintomática de vértigo episódico, hipoacusia fluctuante y acúfeno, son característicos de la Enfermedad de Meniere, la cual es causada por un aumento de la presión del saco endolinfático también llamada hidropesía endolinfática; Sin embargo un cuadro muy similar pero sin aumento de presión endolinfática y causado por alteraciones metabólicas, como en la diabetes mellitus, en el hipotiroidismo, hipoparatiroidismo, dislipidemias, etc son llamados Síndrome de Meniere y sus tratamientos son muy diferentes; La enfermedad de Meniere es poco frecuente en nuestro medio y la laberintopatía metabólica ( Síndrome de Meniere) es mucho mas frecuente. Los auxiliares diagnósticos para el paciente con vértigo deben ser manejados por el especialista ORL , el audiólogo ó el otoneurólogo, y consisten fundamentalmente en estudios de gabinete audiológico y de imagenología. _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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El tratamiento del vértigo es deseable que sea etiológico, sin embargo en la gran mayoría de los casos solo tendremos tratamiento sintomático, al menos mientras confirmamos el Dx nosológico, y éste tratamiento deberá incluir sedantes laberínticos, reposo físico, sedantes del sistema nervioso central y en ocasiones “vasodilatadores” o medicamentos de efecto hemorreológico; En el caso de lesiones virales es de ayuda usar aciclovir ya que el herpes es el virus mas frecuentemente involucrado con éstas lesiones. Por otra parte el síndrome de disfunción temporo-mandibular es una causa frecuente de vértigo y su tratamiento principal es con desinflamatorios, siendo el tratamiento definitivo ortopédico de alineación de la mandíbula con uso de guardas oclusales. Finalmente cabe mencionar patologías nuevas con el uso de los equipos de realidad virtual donde la totalidad del campo visual es ocupado por la pantalla de realidad virtual y el estímulo luminoso intenso y pulsátil durante minutos u horas es causa de alteración del equilibrio que puede durar varias horas después de las sesiones de entretenimiento o de entrenamiento. URGENCIAS EN OFTALMOLOGIA Existen relativamente pocas situaciones que demandan ser urgentes en oftalmología, muchas de ellas están condicionadas por el grado de ansiedad que presenten los pacientes. Por lo que se puede dividir las urgencias dependiendo de los síntomas o condiciones que puedan arrojarnos el paciente. 1. Por los síntomas: ♦ Disminución de agudeza visual súbita ♦ Dolor súbito ♦ Trauma ♦ Sensación de cuerpo extraño ♦ Ojo rojo 2. Por las condiciones: • Oclusión vascular de retina • Desprendimiento de retina • Neuritis optica • Glaucoma Agudo • Traumatismos • Endoftalmitis • Quemaduras químicas • Cuerpos extraños Mencionaremos las urgencias oftalmológicas más frecuentes e importantes y donde el médico general juega un papel importante en el manejo inicial de las mismas. Se debe hacer una historia clínica detallada investigando, estado general de salud, antecedentes de cirugía o enfermedad ocular y tiempo de evolución del problema. El examen físico debe incluir: Agudeza visual, exploración de anexos, posición del ojo, movimientos oculares, pupilas, presión intraocular, campos visuales, fondo de ojo. a) Oclusión de arteria: Las causas incluyen: Esclerosis arteriolar, émbolos, arteritis temporal, trauma, insuficiencia carotídea o aumento en la presión intraocular. Exploración física: La pupila reacciona lentamente a la luz, el fondo de ojo muestra palidez total de la retina por edema secundario a la hipoxia, estrechamiento arteriolar y la clásica mancha rojo - cereza. Tratamiento: Inhalación de 96% oxígeno y 5% de bióxido de carbono, masaje ocular, valorar uso de anticoagulantes o fibrinolíticos, disminuir la tensión intraocular La evolución de los pacientes en general es mala ya que pueden quedar con uanvision muy deficiente. _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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b) Oclusión de vena: La causa principal es la enfermedad arterioesclerótica-hipertensiva otras, pueden ser , diabetes mellitus o enfermedad carotídea, aumento en TG y colesterol. generalmente unilateral, el fondo de ojo muestra abundantes hemorragias retinianas, edema de papila, dilatación y tortuosidad venosa. Tratamiento: Conservador, tratar la enfermedad sistémica de fondo. Se valora mediante Fluorangiografia el estado de hipoxia de la retina y cuando se requiere se aplica laser en la misma. En la actualidad se están haciendo los primeros intentos de recanalizar la venas mediante vitrectomia y uso de fibrinoliticos intravenosos. c) Desprendimiento de retina: Generalmente ocasionado por un agujero o desgarro de retina, en pacientes miopes, traumas, etc, y siempre van precedidos de fotopsias y/o miodesopsias. Exploración física: El paciente refiere ver una sombra, se observa la retina abolsada, perdida del reflejo de fondo, en el sitio del desprendimiento puede haber turbidez vítrea. Tratamiento:

Reposo, cilcoplejicos, y se debe valorar el tipo de tratamiento que siempre es quirúrgico.

d) Neuritis óptica: En los niños la etiología principal es viral, en los adultos con esclerosis múltiple el 25% de los pacientes presenta ésta patología, tambien puede ser en farmacodependientes aunque existe un gran porcentaje en que se desconoce la causa. La neuritis se puede presentar de tipo retrobulbar, (la papila es normal); papilitis (edema e hiperemia papilar) y neurorretinitis (papiledema y edema de retina). Los síntomas principales son: Disminución de la agudeza visual importante, dolor con los movimientos oculares, alteración en el reflejo pupilar aferente. Tratamiento: causa.

Esteroides sistémicos intravenosos de inicio después vía oral o perioculares. Se debe investigar la

e) Glaucoma agudo: Es una entidad en la que hay una obstrucción aguda al flujo del humor acuoso y se debe al cierre del ángulo por el iris periférico. Se producen en ojos con predisposición anatómica, como hipermetropes, a menudo es bilateral. Se presenta en uno de cada mil individuos de 40 años, mayor en mujeres en una relación de cuatro a uno. Entre los síntomas existe dolor intenso, ojo rojo, edema corneal, fotofobia, puede haber náusea y vómito, la presión ocular se encuentra elevada. El paciente refiere ver halos de colores alrededor de las luces. Tratamiento: Agente hiperosmóticos, antiglaucomatosos oculares tópicos y sistémicos, mióticos, analgésicos y posteriormente iridectomía ya sea quirúrgica con con yag laser. Manejo preventivo al ojo contralaterales. f)

Traumatismos: Casi el 50% se presenta en menores de 20 años con una relación hombre - mujer de 4 a 1, el 60% presenta algún problema en segmento anterior y aunque el segmento posterior es menos frecuente, cuando se involucra la severidad es mayor; en los adultos, el mecanismo de trauma principal es accidentes y agresión. Las lesiones pueden ser penetrantes o no penetrantes, en el primer caso, el ojo se encuentra hipotonico y con baja visual severa, en el segundo caso, la morofologia ocular puede no estar alterada a simple vista. Tratamiento: En NO penetrantes, analgésicos, antibióticos y antinflamatorios, y en penetrantes, se debe valorar bajo microscopia para suturar posteriormente.

g) Endolfalmitis: Es una inflamación generalizada del globo ocular, de etiología casi siempre infecciosa bacteriana. Hay ojo rojo, hipopion, dolor, secreción pudiendo ser secundariaa heridas cirugía o ulceras corneales. Tratamiento: Aseos, antibióticos local y sistémico específicos y anti-inflamatorios, en algunos casos es necesario aplicar antibióticos intravitreos y vitrectomia. _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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h) Quemaduras químicas: Pueden ser por ácidos o álcalis (éstas, son mas graves), el paciente presenta blefaroespasmo, fotofobia intensa y dolor, el ojo se encuentra rojo y con mayor o menor grado de daño corneal. Tratamiento: Inmediatamente lavar abundantemente con solución , en el caso se quemaduras por cal, retirar todos los pedazos que se encuentren, revisando muy bien los fondos de saco, anestésico tópico, analgésico y oclusión ocular con ungüento de esteroides. i)

Cuerpos extraños: Pueden ser superficiales o intraoculares, los primeros se diagnostican por la historia clínica y se pueden ver con una buena iluminación. El paciente refiere sensación de cuerpo extraño, hay hiperemia ocular. Tratamiento: Extracción con un hisopo o con una aguja hipodérmica con ayuda de lupas, si se encuentra muy adherido, instilar antibiótico tópico, ocluir el ojo y referirlo al especialista. En el caso de los cuerpos extraños intraoculares se deben extraer mediante una en forma quirúrgica si están en cámara anterior o posterior en forma directa y en caso de localizarse en el segmento posterior se tiene que hacer una vitrectomía

CASO CLÍNICO Paciente masculino de 28 años de edad, albañil, que en su trabajo le cayó cal en ambos ojos, se ha lavado la cara con agua abundante, refiere dolor intenso. A la exploración física hay dificultad para abrir los párpados, los ojos están muy hiperémicos, hay lagrimeo. El manejo es:    

Administrar antibióticos locales y sistémicos. Lavar con solución y antiinflamatorio local Neutralizar con solución alcalina y antibiótico local Antiglaucomatosos topicos y acetazolamida

Después de su manejo inicial adecuado el paciente pudiera tener las siguientes complicaciones:    

Glaucoma agudo secundario Opacificación corneal Propensión a enfermedades infecciosas oculares crónicas. Dolor recurrente.

Un mes después el paciente refiere visión distorsionada, hiperhemia y dolor ocular, a la exploración se le encuentra leucoma corneal y disminución de la visión importante, el manejo que se instituye es: • • • •

Continuar con antiglaucomatosos hasta que se normalice el cuadro en unos meses Administrar antibiotico local profilactico por unos meses Administrar solamente lagrima artificial ya que esto casi siempre remito solo Solución salina concentrada, antinflamtorios y transplante corneal en caso de no mejorar PATOLOGIA DE LA CONJUNTIVA, ESCLERA Y CORNEA Conjuntiva. Como todo tejido mucoso presenta dos capas estroma y epitelio, este último con células cuboides en su base y que se van degenerando a poliédricas y planas en su superficie, esta característica hace que el epitelio conjuntival muestre, en caso de resequedad crónica, cambios semejando a la piel. Queratinización. El estroma contiene, a partir del segundo mes de vida, tejido básicamente linfoide, de ahí la reacción folicular. La conjuntiva se encuentra en tres áreas: bulbar, que envuelve el globo ocular en su parte anterior, con una laxa adherencia a esclera por el tejido subconjuntival. La tarsal, adherida a la parte posterior de los párpados, siendo esta unión mucho más firme, y la conjuntiva de fondo de saco, que es redundante, distensible y forma pliegues. _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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La conjuntiva contiene, en el epitelio, células productoras de mucina; células caliciformes unicelulares epiteliales, las criptas de Henle en la conjuntiva tarsal tanto superior como inferior, y las glándulas de Manz cercanas al limbo, que es la unión de conjuntiva con esclera – cornea. Y contiene además, en el estroma, glándulas lagrimales accesorias. El tipo de secreción generado por la conjuntiva, es coadyuvante al diagnóstico diferencial del causal de la inflamación. La secreción acuosa es predominante en cuadros de infección viral o irritativa de humos, polvos, químicos etc. La secreción mucosa se observa en conjuntivitis alérgica o en enfermedades que generan ojo seco. La secreción purulenta es característica de infección bacteriana aguda. Existiendo en casos no tan severos o no tan agudos, secreción mucopurulenta. El enrojecimiento de la conjuntiva, hiperemia, es un común denominador de la conjuntivitis de cualquier tipo, a veces acompañada de exudación de vasos que genera edema conjuntival. Los folículos, se presentan en conjuntivitis viral o irritativa, se ven como pequeñas elevaciones enrojecidas en fondos de saco. Y las llamadas papilas, son lesiones mas crónicas, mas frecuentes en parpado superior, corresponden a estructuras vasculares con tejido linfático inflamado, se ven mas en cuadros de conjuntivitis aguda bacteriano o crónicos de tipo alérgica. En casos extremos se puede formar una membrana o pseudomembrana de exudado endurecido cubriendo el epitelio de la conjuntiva, sobretodo en conjuntiva tarsal superior, se observa en alguna infeccione gonocócica, alérgica crónica o por adenovirus y en su forma mas severa se ve en los cuadros de difteria. El drenaje linfático de conjuntiva es hacia ganglios preauriculares y submaxilares, lo que puede dar lugar a adenopatía en casos severos de infección bacteriana. El cuadro patológico más frecuente en oftalmología es la blefaroconjuntivitis crónica. Afecta el borde palpebral y entra en juego el factor infeccioso con el estafilococo, la seborrea y en ocasiones un factor consecuente de ojo seco. Se caracteriza por seborrea en la base de las pestañas, caída de estas, así como secreción espesa de las glándulas de Meibomio, cuya secreción tendría que ser oleosa. El paciente presenta escozor, irritación y sensación de resequedad, ya que al estar aumentada de consistencia la secreción de las glándulas de Meibomio, la capa protectora oleosa de la lágrima es menor y hace que exista un rompimiento de la película lagrimal mucho más rápido y consecuente sensación de ojo seco y aumento de la frecuencia del parpadeo. Aunque hay autores que dividen el cuadro de blefaroconjuntivitis en anterior, posterior y mixto. Así como en seborreico o infeccioso, la mayoría de los oftalmólogos piensan que es un cuadro común en donde puede predominar alguno de los factores. El tratamiento va en este tenor, con antibiótico, aseo palpebral para manejo de la seborrea, y en ocasiones el uso de corticoides. Es un cuadro que en muchas ocasiones requiere de varios ciclos de tratamiento y cambio de hábito de costumbres de higiene personal, especialmente el aseo de área de pestañas. El término de conjuntivitis aguda está relacionado con una frecuente, aguda y autolimitada patología bacteriana, principalmente por estafilococo epidermidis, aureus, hemófilus, y estreptococo. Se caracteriza por abundante secreción mucopurulenta o purulenta, enrojecimiento, sensación de cuerpo extraño y escozor. Bilateral es lo frecuente y llega a desaparecer sin tratamiento en 10 a 14 días. Frecuente su relación con cuadros de infección de vías respiratorias superiores y en caso de cronicidad es necesario descartar patología de las vías lagrimales. El manejo adecuado es con antibióticos tópicos, gotas y ungüentos. En ocasiones el uso de corticoides. Las conjuntivitis virales cuya característica es secreción acuosa, hiperemia y escozor así como hemorragias subconjuntivales pequeñas, son causadas principalmente por: adenovirus 8-9, que origina la queratoconjuntivitis epidémica y adenovirus tipo 3 causal de la fiebre faringoconjuntival. La conjuntivitis mitótica o fúngica es poco frecuente, siempre relacionada con relacionada con enfermedad mitótica sistémica o enfermedad crónica debilitante, como diabetes mellitus, síndrome de inmunodeficiencia, etc. Se caracteriza por hiperemia, secreción escasa y malestar severo, de inicio insidioso. Hay que realizar frotis diagnóstico e iniciar el tratamiento antimicótico lo antes posible. Conjuntivitis alérgica, estacional, atópica, queratoconjuntivitis vernal, conjuntivitis papilar gigante, tienen el común denominador de la sintomatología, escozor, hiperemia, epifora, quemosis de moderada a severa de conjuntiva, los _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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orígenes son muy variados, casi todos relacionados a contacto con alergeno , se requiere de manejo con antihistamínico tópico, astringente y se debe de evitar el uso de corticoides, ya que al ser patología casi siempre crónica, existe el riesgo de glaucoma si se usan en forma indiscriminada. El encontrar en un frotis abundancia de eosinófilos es importante para sustentar el diagnóstico. El cuadro de queratoconjuntivitis flictenular, muestras lesiones pequeñas blanquecinas en conjuntiva que se desplazan sobre el limbo y al parecer son secundarias a lisis del tejido por las toxinas de algunas bacterias, no en sí por la presencia de las mismas. Desde hace muchos años, ha existido la conjuntivitis del recién nacido, como una causa de ceguera relacionada principalmente con pobreza, debido a contagio en el canal de parto. Hace muchos años existía el tratamiento profiláctico de Credé, que era la instilación de gotas de nitrato de plata en el momento del nacimiento, que tenia un efecto bacterioestático limitado, causando además impregnación de la conjuntiva en algunos casos. Actualmente, casi a nivel mundial se usa la instilación de un antibiótico tópico, en el momento del nacimiento, generalmente amnioglucosido. Aún así se presentan casos de conjuntivitis del recién nacido, en el primer mes de vida, que tienen características especificas. De origen gonocócica se presenta en 2º a 5º día, secreción purulenta abundante. Puede ocasionar perforación corneal y requiere de manejo cuidadoso de secreciones y antibiótico sistémico con penicilina, aseo y gotas preparadas de penicilina cristalina tópicas. La bacteriana por estafilococo aureus, estreptococo pneumoniae, estreptococo beta hemolitico, moraxella lacunata, hemófilus influenza, es de presentación similar pero con secreción mucopurulenta, se presenta del 4° día en adelante y autolimitada El cuadro mas frecuente de conjuntivitis de recién nacido es la conjuntivitis de inclusión causada por chlamydia trachomatis, cuyo inicio es entre el 3º-14º día, con secreción mucopurulenta moderada-abundante, hipertrofia de fornix inferior, escasa secreción mucosa, puede ser pseudomembranosa en ocasiones hiperemia y reacción papilar, (recordar que no hay folicular hasta el segundo mes de vida), al hacerse crónica causa pannus corneal e incluso opacidad de la misma. Al ser una patología infecciosa que puede involucrar oído y vías respiratorias superiores e incluso neumonitis, tener complicaciones tardías incluso de ceguera es indispensable hacer el diagnóstico incluyendo exploración genital de ambos padres, y tratamiento con tetraciclinas, oportuno. Este cuadro se presenta en recién nacidos por infección en el canal de parto o en adultos por infección contraída en contacto sexual. El herpes simple se manifiesta en la primera semana con cuadro de blefaroconjuntivitis y secreción acuosa con hiperemia. Es causado por herpes virus tipo II. Las patologías sistémicas, como la avitaminosis “A”, el sarampión, eritema multiforme (Stevens-Johnson), Rosácea, etc. Tiene diferentes formas de manifestación, según la gravedad del caso, casi siempre relacionadas con poca secreción lagrimal y mucosa conjuntival, ojo rojo y seco. La radiación solar, principalmente ultravioleta, causa daño fotoquímico a varias estructuras oculares entre otras la conjuntiva. Ocasionando enrojecimiento, engrosamiento y tendencia a la queratinización de las zonas expuestas, ocasionando primero la lesión solo de la conjuntiva, conocida como pingüecula y posteriormente al seguir la irritación, crecimiento de la conjuntiva sobre el epitelio de la cornea, formando el pterigión. El manejo adecuado en las primeras fases es el uso de protección solar, astringentes y lubricantes y posteriormente si hay progresión la cirugía del pterigión. Esclera, tejido del globo ocular que combinado con la cornea, forma estructura esférica del mismo. Esta compuesta por haces colágenos de forma, tamaño y orientación variables. La lamina fusca es la capa interna y esta unida a las laminas supracoroideas. La capa superficial, tiene un tejido conectivo vascular, denso que se une al tenon. Su zona susceptible debilidad es la salida del nervio óptico, en donde existen numerosas microperforaciones, llamadas lámina cribosa, que se puede observar en la exploración de fondo de ojo, al valorar la excavación del nervio óptico. Existen tres capas vasculares del segmento anterior del ojo: Vasos conjuntivales Vasos epiesclerales _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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Plexo vascular profundo La epiescleritis, en una enfermedad frecuente benigna autolimitada, que se ve en jóvenes, rara vez asociada a enfermedad sistémica. Se manifiesta con leve dolor y enrojecimiento, generalmente de una sola zona de globo ocular, sin secreción y uniocular. Nunca progresa a esclerítis. Se divide en dos tipos clínicos; simple y nodular, en ambos puede estar asintomático, solo eritema ocular. En casos agudos, dolor leve, sensibilidad al tacto y secreción acuosa. En el tratamiento puede usarse esteroide tópico. Y recordar que tiende a la resolución espontánea en 10 a 14 días. Escleritis implica otro concepto de enfermedad, más severidad y manifiesta mayor daño ocular y morbilidad, se ve en ancianos, predomina en el sexo femenino, relacionada con enfermedades sistémicas, menos frecuente. Su principal manifestación clínica es dolor y enrojecimiento, asociada siempre a uveítis anterior. Una cuarta parte de los pacientes que la presentan mueren en los siguientes 5-6 años a causa de las enfermedades sistémicas asociadas. En si la escleritis, de no llegarse a controlar en forma oportuna, tiene un alto riesgo de ceguera por catarata, glaucoma, uveítis, y adelgazamiento de tejido tanto escleral como corneal, llegando incluso a la perforación. La escleritis necrosante anterior se manifiesta el adelgazamiento escleral con una placa amarillenta y después existe una perdida de la estructura y exposición de tejido uveal. Y en la escleritis posterior, que representa una quinta parte de todas, es difícil de diagnosticar, se manifiesta con dolor ocular al movimiento, baja de visión por daño exudativo a coroides y retina, incluso causar una desprendimiento de retina exudativo y limitación de movimientos oculares en ocasiones. Dentro de las principales etiologías el herpes zoster es la causa local más importante, así como los trastornos del tejido conectivo, y la asociación sistémica más frecuente es con mucho la artritis reumatoide. Puede haber relación con lupus, poliarteritis nodosa, granulomatosis de Wegener. El tratamiento debe de ser inmediato con corticoides sistémicos e indometacina, hasta resolver la inflamación. Cornea, tejido elástico y transparente, situado en la parte anterior del globo ocular, unido a la esclera por el limbo y limitado hacia atrás por el humor acuoso de la cámara anterior. Tiene cinco capas; endotelio, una sola capa de células hexagonales, que no se regenera, y que es la mas importante en el mantenimiento de la transparencia corneal al evitar que el acuoso se infiltre en el tejido estromal de la cornea. La membrana de Descemet, el una membrana de colágena, que es la basal del endotelio. El estroma que representa casi la totalidad del espesor corneal, compuesta por fibras de colágena, fibroblastos, glucoproteínas y mucoproteínas. Y el epitelio, formado por una capa de células cuboides adheridas a la membrana basal, unas capas de células alargadas, más superficiales y la células superficiales que tienen microvellosidades para adherir la mucina. Estas últimas se descaman y son sustituidas con frecuencia. La cornea no tiene vasos sanguíneos y los nervios no tiene mielina para no alterar su transparencia. Su nutrición es por difusión desde limbo, desde la lágrima por medio del epitelio y del humor acuoso por medio de endotelio. La patología inflamatoria de la cornea se denomina queratitis. El epitelio es una barrera eficiente para la entrada de gérmenes, su daño favorece la infección bacteriana, mitótica y amibas, ya que el estroma y Bowman son muy susceptibles. El streptococcus pneumoniae, es el principal patógeno bacteriano corneal. Úlcera post-traumática después de lesionar el epitelio, puede ser de origen bacteriano, mitótico ó viral. El daño epitelial es en ocasiones causado por avitaminosis “A” (xeroftalmia), Sjögren, queratitis sicca, Rosácea, etc. La queratitis bacteriana, se caracteriza por una infiltración gris, reacción ciliar, hipopión. Sus principales causantes son: s. pneumoniae, s. b. hemolítico, klebsiella, moraxela, pseudomona, gonococo.


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Un cuadro relativamente nuevo y con morbilidad alta para el globo ocular es la queratitis por acantamoeba, una amiba de vida libre que llega al ojo generalmente por el uso de lentes de contacto hidrofilicos. La queratitis viral intersticial, son infiltraciones, opacificaciones estromales difusas que causan baja de visión, se ve en el 90% de los pacientes con sífilis congénita, se observa causada por herpes zoster, asociada a parotiditis ó tuberculosis sistémica. El cuadro de queratitis viral, por herpes simple, generalmente es epitelial, en forma de rama seca, con mucha sensación de cuerpo extraño, fotofobia y dolor, que al no ser tratada en forma adecuada puede progresar a ulcera geográfica y posteriormente a hacerse mixta viral y bacteriana, con aumento de morbilidad. Los cuadros de queratitis mitótica, casi siempre tienen relación con trauma, con objeto de origen vegetal, Ej. “astilla”, el clima frío y húmedo, o estado de salud con inmunosupresión. Se caracteriza por un comienzo insidioso, perdida progresiva de visión, hipopión, y enrojecimiento severo. Otras causas del trauma ocular, son las lesiones químicas, mucho más severas con álcalis, como la cal, el cemento, el yeso, etc. Lesiones por ácidos, solventes, detergentes, irritantes. La isquemia perilímbica es un dato de severidad del daño corneal por quemadura de álcalis, es muy necesario el aseo abundante para diluir los solventes o químicos que dañan la cornea y conjuntiva. Esteroides, evitar simblefaron, hacer aseo diario, ungüento, desbridación. Una lesión trigeminal que afecta sensibilidad y por tanto el reflejo al parpadeo sano, por exposición puede causar una lesión epitelial llamada úlcera neurotrófica. El tracoma, es un cuadro queratoconjuntival descrito anteriormente y cuyas manifestaciones corneales incluyen micropannus, microerosión epitelial, genera cicatrices y opacidades subepiteliales, perdida de transparencia cornal, y combinado con los cambio conjuntivales, simblefaron queratitis sicca y puede terminar en ceguera. Los cuadros de queratitis por adenovirus, tiene en el tipo 8 y 19 sus principales causales de la queratoconjuntivitis epidémica, y las variedades 3, 4 y 7 los cuadros más leves. Queratitis sicca, es parte del síndrome de Sjögren, existen filamentos epiteliales en áreas inferiores de la cornea, debida a una mínima o nula secreción de glándulas productoras de mucina de la conjuntiva y baja en la producción de glándulas lagrimales, causando alteración de transparencia de medios y sensación de cuerpo extraño. Autoinmunitaria en la mayoría de los casos, relacionada con artritis reumatoide y hay que diferenciar de cuadros infecciosos como el tracoma o enfermedades cicatrizantes como el pénfigo, que al dañar la conjuntiva, baja la producción de mucina de las glándulas conjuntivales, por acción mecánica. Los cuadros de distrofia ectásica de la cornea, el queratocono principalmente en frecuencia, tiene características de ser bilateral, autosómico recesivo o dominante, se presenta en la segunda década y muy rara vez es de manifestación monocular. Al parecer la rotura de capa de Bowman, unida a la degeneración de queratocitos y rotura de Descement que ocasiona hidropesía aguda, mala visión e intolerancia de corrección óptica tanto de gafas como de lentes de contacto, llegando a ser necesario el transplante corneal (queratoplastía penetrante) en los casos severos. Existe en este grupo de enfermedades el queratocono posterior, el queratoglobo y la degeneración marginal pelúcida, que es un adelgazamiento periférico inferior. Degeneración corneal incluye en grupo poco frecuente de trastornos bilaterales, lentamente progresivos que suelen aparecer en la 2a ó 3er década, algunos son hereditarios, otros secundarios a enfermedades inflamatorias oculares ó de causas desconocidas. Entre ellos: Queratopatía en banda Queratopatía de labrador Degeneración nodular de Salzmann Arco senil ó embriotoxón etc. _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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La cornea al ser transparente y estar en contacto con medio ambiente, y humor acuoso es susceptible de pigmentarse. El huso de Krukenberg que es pigmento uveal en epitelio que se ve en glaucoma. La impregnación hemática que se genera por la tinción sanguínea del estroma corneal por haber hiphema más hipertensión ocular severa, se observa en trauma cerrado. El anillo de Kayser –Fleischer, una impregnación estromal anular verde – amarillenta, que se ve en la enfermedad de Wilson (degeneración hepato-lenticular). Entre otras. Mención especial requiere la llamada cornea guttata, que es una distrofia posterior con acumulo de material colágeno entre el endotelio y la membrana de de Descemet, y al haber daño endotelial existe edema estromal central, pidiendo terminar en una queratopatía bulosa, lesión que es causa de muchos transplantes de cornea sobretodo en pacientes seniles, predomina en mujeres, es lentamente progresiva y tiene un patrón autosómico dominante. Caso clínico Femenino de 9años, que refiere su familiar constante hiperemia conjuntival bilateral, con ciclos de exacerbaciones y remisiones, relacionadas con actividades al aire libre. El paciente no refiere alteraciones de agudeza visual, solamente escozor severo. Y muy escasa y ocasional secreción mucosa o acuosa. La exploración física muestra agudeza visual de 20/20 en ambos ojos, congestión conjuntival bulbar y tarsal leve, secreción escasa acuosa. Fondo de ojo y movilidad ocular normal. Impresión diagnóstica. a.- Conjuntivitis alérgica b.- Conjuntivitis viral c.- Epiescleritis d.- Escleritis e.- Queratoconjuntivitis Respuesta a. Predomina ojo rojo, escozor, secreción escasa muco – acuosa, relacionados con actividades al aire libre y con exacerbaciones y remisiones, la agudeza visual y su exploración ocular son normales. La conjuntivitis viral, predomina la hiperemia, folículos y la epifora, pero el escozor es mucho menos importante. La epiescleritis es en jóvenes un poco más grandes, es predominantemente de un solo ojo y no refiere escozor ni existen folículos. La escleritis es mucho mas severa el paciente refiere dolor, es uniocular y no hay secreción. Y en la queratoconjuntivitis, la fotofobia es importante, por la lesión del epitelio corneal, no hay secreción, si epifora abundante y sensación de cuerpo extraño. Tratamiento a.- Esteroides tópicos y/o sistémicos b.- Antihistamínicos tópicos y/o sistémicos c.- Uso de lentes d.- Aseos oculares e.- Antibióticos tópicos Respuesta b. El uso de esteroides esta contraindicado al ser una enfermedad crónica y tener que usar medicamentos por tiempos prolongados. El uso de lentes no esta indicado si no hay alteraciones refractivas, como sucede en este ejemplo. Los aseos oculares con diversos medios, no tiene ninguna justificación científica, y por al no tener origen ni sospecha de infección, el uso de antibióticos no es indicado.

RETINA Retina: Formada por múltiples capas de tejido nervioso semitransparente, cubre dos tercios posteriores de la pared de globo ocular y termina en la ora serrata. Esta en contacto con epitelio pigmentado y por tanto en relación a membranas de Bruch, coroides y escleróticas A nivel de papila y ora serrata la retina y el epitelio pigmentario están unidos con fuerza Y la superficie interior de la retina esta en contacto con humor vítreo. _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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Capas de retina: Limitante interna Fibras nerviosas Células ganglionares Plexiforme interna Nuclear interna Plexiforme externa Nuclear externa Limitante externa Fotorreceptora Epitelio pigmentario Irrigación de retina; La arteria central de la retina que tiene un calibre de 0.1 mm., es una arteriola terminal sin anastomosis, proviene de la arteria oftálmica a su vez rama de la carótida interna, otra rama de la oftálmica se divide en aproximadamente veinte ramas ciliares cortas posteriores, dos ramas ciliares largas posteriores y cuatro ramas ciliares anteriores, para nutrir la úvea. El drenaje venoso; prácticamente toda la sangre proveniente de la úvea, es drenado por la cuatro venas vorticosas, que perforan a nivel ecuatorial entre los músculos rectos. Y la vena central de la retina es encargada del drenaje de las capas internas de retina, sale del globo compartiendo el canal de ingreso de la arteria central y es envuelta en una misma túnica de adventicia y tejido glial, lo que permite ver la transmisión del latido arterial sobre las capas venosas “latido venoso” y es además, por la turbulencia causada, una zona de peligro para la trombosis. La retina no tiene inervación sensitiva. Histología de fóvea, la retina tiene un espesor de 1 mm., a nivel de ora serrata, y de 0.23 mm., en polo posterior, llamado zona avascular. El humor vítreo, comprende 2/3 del volumen y peso ocular total. Se encuentra entre el cristalino, retina, papila, esta formado por 99% agua, 1% colágena y ácido hialurónico y tiene una consistencia de gel. La sinéresis vítrea es una patología muy importante y es causada por la degeneración del gel vítreo, que genera inestabilidad de la retina, causal en muchos casos desangrados vítreos y desprendimientos de retina. Dentro de la patología vascular de la retina, una de ellas y muy severa es la oclusión de la arteria central de la retina, con múltiples causas, espasmo arterial, embolia grasa en fracturas, embolia en endocarditis bacteriana, en aneurisma aórtico, y otras mas frecuente como arteriosclerosis e hipertensión, arteritis de células gigantes, abuso de tabaco, entre otras. Su manifestación es siempre aguda con una perdida súbita de visión del ojo afectado, la imagen clínica en forma aguda es una retina pálida, edematosa, exangüe, con una imagen de “mancha rojo cereza” en el centro de la fóvea, (la zona mas delgada de retina, en donde se transparenta el color de coroides con circulación). La papila en la fase aguda esta congestionada y con bordes no muy precisos, pero en las etapas finales, el aspecto de retina parece ser normal incluso con restablecimiento de circulación, pero la papila ya muestra una palidez severa desde semanas posteriores al evento. La visión es muy severamente dañada y en casos muy raros la existencia de una variante de circulación ciliorretiniana, la visión central puede conservarse. El tratamiento tiene que ser iniciado de inmediato, ya que la retina exangüe no tolera mas de 60 a 120 minutos, y va encaminado al tratamiento del problema de base y la vasodilatación sistémica y local, trombolisis en casos muy selectos, con el objeto de restablecer lo antes posible la circulación en la zona central de la retina cuando menos. La enfermedad obstructiva venosa, fue descrita en 1878. La oclusión o trombosis de la vena central, es mas frecuente que la embolia, sus orígenes también son diversos, entre ellos; Alteraciones de coagulación, de viscosidad sanguínea, esclerosis vascular, hipertensión, diabetes, uso de anovulatorios orales, etc. Es más frecuente en mayores de 60 años, hipertensos y un 10% de los casos son bilaterales. El pronóstico es malo en general y tiene una diferenciación de dos variantes claras, una de ellas considerada hipóxica, en donde en el aspecto de fondo de ojo, encontramos, hemorragias severa en flama acompañadas de exudados blancos algodonosos, y esta variantes es de peor pronóstico ya que implica una isquemia severa de retina y alto grado de posibilidad de formación de complicaciones tipo glaucoma neovascular, sangrado vítreo, catarata y perdida total funcional del globo ocular. La otra variante es la hemorrágica, en donde no _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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existen exudados, solo hemorragias, y dentro de todo el pronóstico es menos severo, con levemente mejores posibilidades de recuperación. Un 10-20% de estos casos evolucionan a hipóxica en las primeras semanas de evolución, motivo para tener estrecha vigilancia en estos pacientes. En ambas hay dos variantes, una de ellas en la oclusión de vena central de retina y otra es la oclusión de una de las ramas venosas. Los cruces arteriovenosos, en donde ambas compartes una vaina de adventicia y tejido glial, con compresión de la arteria endurecida sobre la vena y estrechamiento de esta, conocido como fenómeno de Gonn. Y el golpe de la onda pulsátil de la arteria central sobre la vena y esta a su vez contra la lámina cribosa en su salida del globo ocular, son las dos zonas más susceptibles de originar la oclusión venosa. El tratamiento va encaminado a administrar factores que bajen la permeabilidad capilar, uso de anticoagulantes y en casos de variante hipóxica, esto se logra con la aplicación de fotocoagulación láser** de argón para evitar en lo posible la neovascularización y sus complicaciones. ** (El termino LASER es la formación de un acróstico de palabras en inglés: Light Amplifier by Stimulated Emissions of Radiations.) La pérdida de transparencia de la pared vascular en los vasos de retina, es una valoración en la exploración de fondo de ojo de la esclerosis vascular, se observan diferentes grados de estrechamiento y de aspecto de calibre y sus variantes, se han observado para orientar al clínico y sacar conclusiones de la circulación renal y cerebral dado el similar comportamiento entre ellas. En caso de hipertensión arterial, hay que tener en cuenta gravedad y tiempo de evolución de la misma, para comprender el grado de lesiones existentes, tanto en vasos (arterioscleróticas) como en retina (retinopatía). Características de la retinopatía hipertensiva. Una clasificación popular desde 1939 (Keith-Wagener-Barker) la clasificaron así. Grupo I.- adelgazamiento mínimo de las arterias Grupo II.- se agrega adelgazamiento focal y compresión arterio / venosa Grupo III.- cambios del grupo I y II más hemorragias, exudados duros y blandos Grupo IV.- se agrega a lo anterior, papiledema, es de pronóstico muy malo ya que es considerada una hipertensión maligna. Los cambios del grupo I y II son crónicos en tanto que los del III y IV se ven en fases agudas. Se requiere de presión diastólica igual o mayor de 110 mm., de Hg., para inducir cambios del grupo III y mayor de 130 mm., de Hg. para los del grupo IV. Retinopatía diabética Principal causa de ceguera en los países industrializados. Causa el 10% de cegueras legales (agudeza visual, con su mejor corrección posible, menor de 20/200), y el 20% de nuevas causas de ceguera en los pacientes entre 45-74a de edad. En los pacientes diabéticos, las posibilidades de ceguera en estos pacientes son 25% mayores que en la población no diabética. Por la presencia de la Retinopatía Diabética (RPD). Ya que el 60% de los diabéticos son mujeres, éstas integran el grupo mayor de (RPD). La RPD es la principal causa de ceguera legal, entre la población de 20 a 70 años, la incidencia de RPD esta en relación directa con el tiempo de evolución más que con cualquier otro factor. En el grupo de pacientes con diagnóstico de diabetes antes de los 30 años de edad, un 50% presentará algún dato de RPD a los 10-12 años evolución y un 85 – 90% a los 30 años de diagnóstico. La RPD se considera una microangiopatía, que afecta circulación capilar, vénulas, arteriolas, pero también llega a dañar vasos de mayor calibre y a causar alteración del tejido de la retina con los exudados y extravasación de sangre. Se desconoce la causa de la RPD, se ha considerado que una mayor adhesividad y agregación plaquetaria, menor maleabilidad de las células de series rojas y blancas, mayor engrosamiento de la membrana basal capilar y pérdida de autorregulación de los vasos, son entre otras, las múltiples causas de la misma. Posterior a la alteración de la barrera hematorretiniana, (que es una unión muy intima de las células endoteliales de los capilares de retina, a su vez rodeados de pericitos o células murales), debida a la perdida de pericitos de la relación _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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normal (1 / 1) de pericitos / células endoteliales, se aprecia la salida de componentes de plasma a la retina, causando los exudados céreos o amarillentos – duros, cambios en la pared vascular que causa microaneurismas, sangrados puntiformes o redondos en las capas profundas de retina o hemorragias en flama en capas superficiales de la misma, con el consecuente daño a la perfusión de los tejidos y edema retiniano, que al estar en la zona macular afecta seriamente la capacidad visual del paciente. La falta de perfusión capilar causa isquemia, manifestada como exudados blancos o blandos, de la retina y esto ocasiona la formación de malformaciones microvasculares intrarretinianas (AMIR Ó IRMA) y neovasos. Clasificación de retinopatía diabética: Existen cuatro grandes grupos de presentación de la R. P. D. según el grupo de investigación de retinopatía diabética, (Diabetic retinopathy study research group. DRS) NO PROLIFERATIVA (de fondo) Se caracteriza por microaneurismas, hemorragias, exudados céreos, en ocasiones blancos, este momento es el limite a PREPROLIFERATIVA En donde la presencia de AMIR Ó IRMA, exudados, hemorragias, se observan en la enfermedad no proliferativa grave o preproliferativa, los ojos en este fase, son beneficiados con tratamiento de rayo LASER. PROLIFERATIVA En esta etapa existe neovascularización del disco y/o retina. Rubeosis iridis (anillo vascular visible en el iris). La mayoría de las neovascularizaciones se encuentran en los 6 diámetros papilares cercanos al nervio óptico, los neovasos contraen la membrana hialodea y causan hemorragias prerretinianas y vítreas, que esto genera un ALTO RIESGO de sangrado, hemorragia vítrea persistente, desprendimiento de retina secundario, glaucoma neovascular y perdida funcional del órgano. Tratamiento Se puede prevenir el inicio y progresión de la R. P. D., el grupo de investigación del control y complicaciones de diabetes, (The diabetes control and complications research group), demostró que en diabetes mellitus tipo I se puede reducir la posibilidad de la R. P. D. en 76% y mermar la progresión en 54% de los que ya la tienen, así como disminuir la manifestación de nefropatía en un 50% y de neuropatía en un 60%, tan solo con un control estricto de su enfermedad metabólica de fondo. Se ha demostrado que el recurso óptimo en los ojos con edema macular clínicamente significativo y en retinopatía diabética proliferativa, es la fotocoagulación con LASER. Retinopatía del prematuro Descrita desde 1942 por Ferry, como una fibroplasia retrolental, ya en el año de 1950 Campbell responsabilizó al oxígeno y a niños prematuros con peso al nacer menor de 1500 gramos, con una prevalencia de 25 – 30% y esta aumenta al 65%, en relación a la disminución del peso al nacer menor de 1250 g. Se ha demostrado que los nacidos en la semana 26-28 de gestación son los más susceptibles. Aunque la enfermedad es bilateral, el grado de afectación puede ser asimétrico. Hay que recordar, que aún en un embarazo a término, la circulación de la retina periférica temporal, se termina de desarrollar en las primeras 4 semanas de vida extrauterina. Por eso en los prematuros la zona por desarrollarse de vascularización es aun mayor y existe mucha actividad angiogénica, que como es bien conocido requiere la hipoxia de los tejidos para estimular su generación de vasos, una vez que el prematuro es enviado a un ambiente 100% oxígeno, existe una supresión de la estimulación angiogénica y con ello cambios básicos que son la línea de demarcación o limitación, paralela a la ora serrata por la detención del crecimiento vascular, estadio I. Al regresar el organismo a concentraciones menores de oxígeno y recibir nuevamente estimulación angiogénica, la cresta progresa y se eleva del plano de retina y existen aislados penachos neovasculares se considera un estadio II. Ya en el estadio III, la cresta se engruesa y se hacen _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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muy aparentes las neovascularizaciones, además se presenta tortuosidad de vasos retinianos y es frecuente tener hemorragias vítreas. La proliferación neovascular, gliosis y progresión fibrovascular originan el estadio IV. Se inicia en la periferia extrema un desprendimiento de retina que se extiende posteriormente a la zona central, ocasionando un desprendimiento de retina total en embudo, en el estadio V, también conocido como enfermedad plus que se refiere a vasos de retina tortuosos en el polo posterior, corresponde a una incompetencia vascular extensa. Es un signo de mal pronóstico. Un porcentaje muy alto de los casos de retinopatía del prematuro, alrededor del 80%, tiende a la remisión espontánea y deja prácticamente ninguna secuela, aun en estadios con desprendimiento de retina parcial periférico. Existe un grupo de retinopatías proliferativas periféricas que se manifiestan por neovascularizaciones por fuera de las arcadas, la causa más común es la enfermedad de células falciformes, aunque hay una gran variedad de padecimientos vasculares oculares y sistémicos que tienen la posibilidad de cerrar el lecho vascular de la retina, además de la ya mencionadas, están: Sarcoidosis, abuso de sustancias intravenosas (drogas), parsplanitis, enfermedad de Coats, síndrome ocular isquémico, algunas variantes de retinitis pigmentaria, malformaciones congénitas, persistencia de arteria hialoidea, asas vasculares periféricas, comunicaciones a/v en retina, etc. La enfermedad de Coats, es más frecuente en niños entre los 2-16 años 8% bilateral, se caracteriza por la presencia de “focos rojos” en retina relacionados con exudados subretinianos, leucocoria y estrabismo, siempre hay que descartar la presencia de una tumoración como el retinoblastoma, angiofacomatosis o enfermedad de Von Hippel-Lindau y malformaciones congénitas, entre otras posibles causas. Los tumores de retina de la serie de células embrionarias, sin duda el retinoblastoma es la neoplasia maligna primaria más frecuente en la infancia se origina en los retinoblastos inmaduros, afecta uno de cada 15,000 niños y el 99% son menores de 6 años de edad, un 60-70% unilateral, en los binoculares la presentación multifocal es la regla. Es, en frecuencia la segunda neoplasia intraocular, el melanoma coroideo es el más frecuente. Se manifiesta con estrabismo, leucocoria, baja de agudeza visual (esto es difícil de valorar en niños muy pequeños, Se debe de estudiar integralmente al paciente y realizar ultrasonido modo a – b, tomografía axial computarizada y de ser posible, resonancia magnética, y cabe recordar que en el 95% de los casos se pueden demostrar la presencia de calcificaciones intratumorales. Hay otra gran variedad de tumores de origen intraocular como el meduloepitelioma maligno, el astrocitoma benigno, que en ocasiones es parte del síndrome de esclerosis tuberosa, el hemangioma capilar y cavernoso, así como la presencia de tumores metastásicos entre otros el carcinoma metastásico (mama, próstata, pulmón, gástrico entre otros), infiltración leucémica, infiltración linfomatosa, gliosis masiva, hiperplasia o hipertrofia de epitelio pigmentario, etc. El melanoma coroideo es el tumor ocular más frecuente en adultos, se manifiesta en promedio entre los 50 y 70 años y es muy raro después de esta edad y antes de los 35 años, muy raro en raza negra, siempre es unilateral con muy diversas formas de manifestaciones clínicas, desprendimiento de retina exudativo, hemorragia subretiniana, aspecto de amarillento a marrón oscuro, pliegues y en ocasiones iridociclitis o uveítis posterior. Se puede, según el tamaño, dañar el campo visual y siempre hay que descartar la posibilidad de metástasis coroideas, infinitamente más frecuentes, como sería de pulmón en el hombre o mama en la mujer y recordar que más del 95 % de estas metástasis afectan también al hígado, por lo que hay que hacer pruebas de función hepática. Existe la posibilidad de encontrar infiltración leucémica y como todas las metástasis la bilateralidad es muy frecuente, lo que ayuda al diagnóstico. El grupo de maculopatías, se caracteriza por daño a la zona central de la retina y por tanto una disminución de la agudeza visual. Si recordamos la anatomía de la macula se sabe que tiene 0.23 mm de espesor, con abundante pigmento luteo (xantófilo), es de 1.5 mm de diámetro y su zona central, fovea centralis es avascular, al menos en el aspecto macroscópico, y existe una responsabilidad directa de nutrición del epitelio pigmentario de la retina (E. P. R.) y la membrana de Bruch, lo que forma una unidad funcional muy susceptible. La zeaxantina y luteína son los principales antioxidantes y se cree que al absorber la luz inactivan radicales libres. No puede el ser humano sintetizarles y solo se encuentran en la dieta con vegetales verdes. La maculopatía relacionada con la edad, es sin duda, la principal patología de nuestro tiempo que causa ceguera legal en pacientes mayores. La edad promedio de inicio es a los 65 años y un 10 a 14% de incidencia anual de de afectación del segundo ojo, por lo que a los 70 años están legalmente ciegos de ambos ojos, la gran mayoría. Frecuente en mujeres blancas, pacientes consumidores de tabaco y antecedentes familiares de la misma.


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La lesión principal es la drusa, lesión elevada, pequeña y amarillenta que desprende epitelio pigmentado y causa atrofia localizada de este, casi siempre bilateral, formada de material hialino, estas lesiones al hacerse confluentes, forman aglomerados y atrofia de áreas de pigmento con daño a células visuales (conos) y consecuente baja visual. Esta etapa es la fase “seca” o no exudativa de la maculopatía, es la más frecuente. La maculopatía relacionada a la edad, cuando pasa a la fase exudativa o hemorrágica, que es su forma menos frecuente, pero más devastadora ya que en pocos días se puede perder la visión central. El paciente súbitamente relata baja de visión fina y deformidad de las líneas (Metamorfopsia), cambio de tamaño de las mismas (Micropsia), escotoma central e incluso discromatopsia (alteración en la percepción de los tonos de colores). Puede autolimitarse y dar un aspecto de atrofia geográfica. El liquido seroso de la coriocapilar, que pasa por defectos en la membrana de Bruch, ocasionan desprendimiento focal de E. P. R. esto ocasiona un desprendimiento de la retina neurosensorial subyacente, esto despigmentación en las áreas de desprendimiento de E. P. R., y penetración de nuevos vasos desde coriocapilar a tejido subretiniano, dando la neovascularización y consecuente progresión aguda de la enfermedad. Los fotorreceptores se afectan por oxidación debido luz y oxigeno, por eso la teoría de prevención con vitaminas y nutrientes con función antioxidante al menos para aplazar su inicio. Tomar en consideración que el uso de betacarotenos, aumenta en pacientes fumadores el riesgo de cáncer pulmonar. El tratamiento con LASER de argón, el uso de un derivado de porfirina con estimulación de LASER para su activación (terapia fotodinámica), termo terapia transpupilar, ayudas ópticas, etc. Son parte del tratamiento actual de la enfermedad, como todo en la medicina, al haber tantas opciones de manejo es que ninguna es realmente útil, hay que valorar integralmente caso por caso y ofrecer lo mejor y lo accesible. La vigilancia con la cartilla de Amsler, da la posibilidad de detección del inicio de la exudación. La cartilla de Amsler, consta de una cuadricula blanca sobre un fondo oscuro de y un punto de fijación central, esta cartilla se verá a la distancia normal de 30 cm., para lectura de cerca con sus lentes adecuados para ello y cada cuadro equivale al ancho de un cono, en caso de detectar distorsión de las líneas, metamorfopsia, tendrá que hacerse estudios complementarios de circulación macular, fluorangiografía (F. A. G.), para determinar si es o no candidato a algún tipo de tratamiento, dependiendo de su tipo y localización en relación a la fovea. Coriorretinopatía serosa central, representa una frecuente patología, de etiología desconocida que afecta mas a varones entres los 25 y 45 años de edad. Existe en forma brusca una visión borrosa, micropsia, metamorfopsia. Puede haber discromatopsia. La gran mayoría de los casos son unioculares, en casi la mitad de los casos existe recurrencia y la tendencia a una curación espontánea entres los 6 y 8 meses se presenta en un 90%. Existe tendencia a tratamiento con LASER en algunos casos que no afectan directamente la zona foveolar para logran una recuperación visual mas rápida. Una de las diez principales causas de ceguera en el mundo y el estar presente en pacientes de edad productiva la hace aun más incapacitante, es la maculopatía miópica, el adelgazamiento de retina y coroides en los miopes altos, causa una atrofia coriorretiniana en polo posterior, daño a epitelio pigmentario, circulación coriocapilar, alteraciones de células visuales y hasta sangrados, que ocasionan la baja visual severa y permanente. El hecho de que la zona central de la retina, mácula, sea muy delgada, la hace susceptible a presentar agujero. El agujero macular tiene aspecto de sacabocado con lesión amarillenta – grisácea circundante. Se presenta en ancianos, mas frecuente en mujeres, causan una gran baja de visión central (fina), y en muy contadas ocasiones progresan a un desprendimiento de retina. En el desprendimiento de retina regmatógeno (causado por una agujero o perdida de continuidad de la retina), con mucho el origen del problema, es el desprendimiento posterior de vítreo (D. P. V.), la sintomatología previa esta acompañada de breves destellos luminosos y “cuerpos flotantes” (miodesopsias), y posteriormente por escotoma en el campo visual. El cuadro no regmatógeno corresponde a tipos de desprendimientos causados por tracciones como en la R. P. D., exudativos, como en la coriorretinitis serosa y a tumorales como en caso de melanoma coroideo, que empuja la retina hacia el área vítrea). Una vez clasificado el manejo es de competencia de especialista, ya que seguramente requiere de cirugía o manejo de LASER para su tratamiento. Caso clínico _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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Masculino de 67 años que refiere haber tenido distorsión de la imagen de ojo izquierdo, en los últimos dos meses, con baja de visión. Sus antecedentes de haber sido fumador por más de 20 años y haber trabajado como chofer por 35 años. En la exploración agudeza visual de ojo derecho con corrección 20/30, en ojo izquierdo 20/100. Y zona de despigmentación en macula de ojo izquierdo. Diagnóstico a.- Distrofia de conos b.- Agujero macular c.- Maculopatía relacionada a la edad d.- Retinopatía diabética e.- Oclusión de vena Respuesta c. La distrofia de conos es una enfermedad de manifestación más temprana, e implica más que distorsión visual, alteraciones en los tonos y colores. La agudeza visual en agujero macular es totalmente baja, menor a 20/400. No tiene antecedentes ni datos de exploración que orienten a retinopatía diabética ni a oclusión de vena. Tratamiento a.- Polivitamínicos b.- Ejercicio c.- Uso de lentes adecuados d.- Aplicación de LASER e.- Vigilancia Respuesta e. Tener muy en cuenta que el uso de polivitamínicos, los llamados antioxidantes, que contiene betecarotenos, aumentan la posibilidad de cáncer pulmonar en los pacientes fumadores o con antecedentes de ello. El ejercicio en si mismo es benéfico para cualquier persona, pero no tiene ninguna relación con la evolución de la enfermedad. Y el uso de lentes, salvo en muy pocos casos logran una mejoría muy leve. La aplicación de LASER, solo está indicada en algunas variantes de lesiones exudativas, que no es el caso y vigilar el ojo contralateral y la progresión de la enfermedad es lo único que podemos ofrecer, estar pendientes de si existe algún cambio a variedad hemorrágica ofrecer tratamiento oportuno dado que la incidencia anual de daño al ojo contralateral esta en el 12% aproximadamente. GLAUCOMA I.- CONCEPTOS BÁSICOS. Los glaucomas comprenden un conjunto heterogéneo de entidades patológicas con el común denominador de una presión intraocular (PIO) demasiado alta para el ojo, lo que da lugar a una lesión típica de las fibras del nervio óptico con cambios característicos en el aspecto de la papila y en los campos visuales. Puede afectar a todas las edades y constituye una de las primeras causas mundiales de ceguera irreversible, siendo la segunda causa de ceguera en México; tiende a ser más frecuente con la edad, de ahí la importancia, de los exámenes rutinarios a partir de la quinta década de vida. Debe ser sospechado en pacientes con edad arriba de los 40 años, antecedentes familiares de glaucoma, raza afro-americana, pacientes con miopía y diabéticos e hipertensos. Además de la medición de la PIO, se debe incluir un examen de papilas ópticas y el estudio del campo visual. Una vez que se diagnostica el glaucoma el tratamiento inicial será médico, si no logramos “normalizar” la PIO, la cirugía es la segunda opción. En el glaucoma infantil la cirugía es en general inevitable. II.- FISIOPATOLOGÍA La circulación del humor acuoso nutre los tejidos avasculares como el cristalino y la córnea, además permite la llegada de los elementos circulantes, como son oxigeno, células de defensa y nutrientes y tiene una función estructural, responsable de mantener la forma del globo y por tanto de sus características ópticas. _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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El humor acuoso se produce a nivel de los procesos ciliares, fluye a cámara anterior por la pupila y sale del ojo a través del trabéculo, drenando por el canal de Schlem, los conductos colectores y venas acuosas hasta el plexo venoso epiescleral. Un aumento de la PIO puede ser consecuencia de incrementos en la formación del humor acuoso, en la resistencia a su salida o bien en aumento de la presión venosa intraescleral. El mecanismo por el cual se producen las lesiones del nervio óptico pueden ser de tipo mecánico o isquémico. Las de tipo mecánico abogan por un defecto directo de la PIO sobre las fibras nerviosas del nervio óptico. La forma isquémica aducen efectos sobre la vascularización del nervio óptico. La tendencia actual es considerar que se combinan ambos mecanismos, aunque uno predomine sobre el otro. III.- CLASIFICACION: Son numerosas las posibles formas de clasificar un conjunto heterogéneo de patologías como las que comprende el término glaucoma. En la clínica comúnmente se emplea según se trate de ángulo abierto o cerrado, estas se combinan, según la edad, en infantil, juvenil o del adulto y según la etiología. Desde el punto de vista quirúrgico se consideran cinco tipos principales. a) Glaucoma primario de ángulo abierto o crónico simple. b) Glaucoma primario por cierre ocular. c) Glaucomas secundarios (del adulto) d) Glaucomas congénitos o infantiles. e) Glaucomas de cualquier tipo asociados a otras patologías oculares IV.- CLINICA Y DIAGNOSTICO. Desde el punto de vista práctico, el diagnóstico y la clasificación de los glaucomas continua basándose en la tonometría, la gonioscopía, el estudio de la papila óptica y del campo visual. Aunque se cuentan ya con estudios que complementan y pueden incluso diagnosticar antes las lesiones del nervio óptico como lo es la tomografía confocal PRESION INTRAOCULAR Aunque el aumento de la PIO es el principal factor de riesgo y el dato clínico al que clásicamente se ha dado mayor importancia, no es posible definir en términos absolutos la normalidad o patología sólo en función de dicho parámetro. El límite usual de los 21 mm Hg. se basa en datos estadísticos sobre su distribución en la población. Por otro lado, la PIO es el único factor sobre el que podemos intervenir, por ahora, para modificar el curso de la enfermedad. GONIOSCOPIA El examen del ángulo iridocorneal constituye una de las exploraciones fundamentales en los glaucomas, ya que a este nivel se producen la mayoría de los cambios ligados a su patogenia, para su observación es preciso el uso de lentes de contacto especiales que permiten la observación directa del ángulo corneo escleral. De acuerdo a las estructuras que podamos observar se va a clasificar en glaucoma de ángulo abierto o estrecho. Las estructuras que se observan a efectuar una gonioscopía son: línea blanca de schwalbe, trabéculo, espolón escleral y la raíz del iris. EVALUACIÓN DE LA PAPILA La evaluación clínica de la cabeza del nervio óptico, papila óptica o disco óptico, constituye otra parte esencial, ya que a su nivel se producen las lesiones que propiamente causan la pérdida visual. Los cambios papilares inducidos por el glaucoma pueden ser al principio difíciles de diferenciar de las variaciones anatómicas y en ocasiones sólo un examen minucioso permite descubrirlos. El aspecto de mayor importancia es la medida de la excavación o relación copa/disco, también tiene gran importancia las asimetrías, sean entre los diámetros vertical y horizontal de una misma papila o entre la excavación de ambos ojos, otros signos sospechosos son los adelgazamientos del reborde neuro-retiniano, la presencia de muescas o áreas de palidez o hemorragias en cuña o en astilla en el margen de la papila, el desplazamiento nasal de los vasos. CAMPO VISUAL


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La campimetría o perimetría resulta imprescindible en cualquier paciente sospechoso de glaucoma. Las manifestaciones del daño glaucomatoso en el campo visual pueden seguir patrones diversos, pero el defecto más típico es el de tipo localizado, correspondiente a un haz de fibras nerviosas que une el punto de lesión a nivel de la papila con la zona de retina correspondiente a los escotomas. Si la enfermedad no es controlada, la depresión y los escotomas progresan hasta rodear por completo el punto de fijación, que puede conservar una buena agudeza visual hasta estudios casi terminales, con visión “en cañón de escopeta o tubular”. Por último el campo central se pierde pero puede persistir por un tiempo un islote periférico temporal, pues las fibras de la retina nasal suelen ser las más resistentes. Esta campimetría es una prueba que es imprecindible para un buen control del paciente con glaucoma ya que se puede reproducir con los mismos patrones para ver la evolución de la enfermedad, en general se pueden tomar una o dos al año. En la actualidad se tiene un estudio llamado tomografía de coherencia optica, que se basa en la emisión de luz de una determinada longitud de onda, que nos ofrece información bastante precisa de la arquitectura de estructuras tan finas como las capas de la retina o delas fibras nerviosas a nivel de la papila y podemos obtener información del tamaño y profundidad de la excavación de la papila en una forma muy temprana y eso puede ser en un futuro no muy lejano una de las pruebas mas significativas en el control del glaucoma y enfermedades retinianas. V.- TRATAMIENTO GENERAL Una vez establecida la sospecha clínica y las condiciones de base, el seguimiento deberá ser capaz de llegar al diagnóstico e instauración del tratamiento. El tratamiento médico con hipotensores oculares locales, debe ser la primer línea en la lucha contra el glaucoma. El tratamiento quirúrgico se reserva en general para cuando los medicamentos no son capaces de evitar la progresión de las lesiones. Sea por progresión de la enfermedad, por la mala tolerancia de los medicamentos, o por mal cumplimiento por parte del paciente. Existe una amplia variedad de medicamentos capaces de producir una disminución en la presion intraocular como los son: beta bloqueadores, alpha adrenergicos análogos de las prostaglandinas, inhibidores de la anhidrasa carbonica y parasimpaticomimeticos. Siendo el objetivo principal de la terapia con estos medicamentos disminuir la presión intraocular en una forma sostenida durante las 24 horas del día., ya sea con uno o combinación entre ellos. DISPLASIA DEL DESARROLLO DE LA CADERA Esta displasia corresponde a lo que anteriormente se le denominaba luxación congénita de la cadera. Se define como una deformidad del acetábulo en que la cabeza femoral puede estar en contacto adecuado o inadecuado, subluxable, luxable o luxada, con cambios anatómicos secundarios de grado variable. Se trata de un problema ya conocido, y descrito por Hipócrates (460 a. C.), en sus características clínicas. El mejor conocimiento de la enfermedad y la sistematización en la exploración del recién nacido, en el área de la cadera, ha permitido un diagnóstico precoz con tratamiento temprano y buenos resultados, erradicando casi por completo el tratamiento tardío, de suyo angustiante, por lo complejo, limitante, prolongado y costoso. La displasia se puede considerar “típica” cuando se le encuentra aislada, pero también existe la “teratológica” (asociada con otras anomalías: Artrogriposis, Mielomeningocele, etc.…). De cada mil recién nacidos vivos, 11.7 presentan inestabilidad de cadera, de los que el 80% son niñas y un 20% tuvieron presentación pélvica. La incidencia es mayor en raza blanca y muy baja en raza negra. En México se reporta 1.5 casos de displasia por cada mil. La displasia predomina en mujeres, en proporción de 5 por 1 varón. Y en su causal intervienen varios factores: hiperlaxitud ligamentosa, fuerzas mecánicas, influencias genéticas y posturas post-natales. _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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Debe buscarse intencionalmente la anomalía si existen los siguientes factores de riesgo: antecedente familiar, sexo femenino, presentación pélvica, embarazo gemelar, oligohidramnios, hiperlaxitud ligamentosa y deformidades posturales. En condiciones adecuadas y gentilmente deben buscarse signos clínicos como el de Ortolani, Barlow, asimetría de pliegues en muslos, limitación de la abducción de una o ambas caderas, y en niños mayores el signo de “pistón” y claudicación o marcha de “pato”. La exploración cuidadosa permitirá verificar la evolución de los recién nacidos detectados con “cadera inestable”, así como descubrir a aquellos que manifiestan su displasia en los meses subsecuentes, por lo que debe efectuarse periódicamente. El 85% de los casos con “cadera inestable” se resuelven favorablemente, en un lapso que va de algunos días a cuatro semanas. Entre los estudios útiles para el diagnóstico temprano en el primer mes de vida se cuenta al ultrasonido, y después de los dos meses la radiografía, la tomografía y la resonancia magnética. Por su costo, el ultrasonido y la radiografía son los más utilizados.

Fig. 1 La radiografía simple antero posterior de pelvis (ver Figura 1), debe tomarse con ligera flexión de caderas, en la cual se trazan los cuadrantes de Hilgenreiner mediante una línea horizontal que une a ambos fondos del acetábulo ( Y-Y´ ), denominada Línea de Hilgenreiner. A continuación se traza otra línea perpendicular a la anterior y que pasa por el borde del acetábulo, llamada Línea X o de Perkins. Precisamente la metáfisis femoral o el núcleo de la cabeza debe quedar ubicada en el cuadrante ínfero interno; cuando no ocurre así, se habla de luxación o subluxación. En la misma radiografía, se traza otra línea que va del fondo del acetábulo al borde del mismo, o línea A, y que junto con la línea Y forman el ángulo acetabular, que normalmente es menor a 30 grados. El tratamiento inicial se sustenta en mantener una postura de abducción de las caderas mediante cojín de Frejka, férula de Von-Rosen o arnés de Pavlik, con resultados satisfactorios en la mayoría de los casos si se aplica tempranamente. Este tratamiento debe evaluarse mensualmente, y de no observarse mejoría puede tomarse otro alternativo (tracción cutánea, reducción bajo sedación, tenotomía de los músculos adductores e inmovilización en molde de yeso). En caso de displasia rebelde al tratamiento o de diagnóstico tardío, y dado que los cambios anatómicos son más acentuados, se adopta una conducta más drástica como es la reducción quirúrgica. A mayor retraso en el diagnóstico y tratamiento, son mayores las deformidades y menor el potencial de remodelación, con resultados parcialmente satisfactorios con riesgo de secuelas hacia la etapa de adultez. Es bueno recordar que la displasia no se puede prevenir, pero sí diagnosticar y tratar tempranamente, si la buscamos con intención. Evitemos la postura de muslos juntos en los recién nacidos. CLASIFICACION Y CONCEPTOS GENERALES DE LAS FRACTURAS _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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En la época actual la incidencia de fracturas se ha visto incrementada por la cantidad de accidentes automovilísticos, de la industria y el deporte. La longevidad alcanzada por los individuos hace más frecuentes las fracturas asociadas con la osteoporosis, como de la cadera, columna, pelvis, etc. Estas lesiones aisladas rara vez son fatales, sin embargo, proporcionan dolor, incapacidad y alta morbididad. Cuando las lesiones son múltiples, se asocian a alta mortalidad al afectar otros órganos o sistemas. El hueso es un órgano metabólicamente muy activo y no una estructura inerte. Tiene elasticidad y es capaz de “flexionarse” hasta cierto punto, después del cual sufre un fallo en su elasticidad y sobreviene la ruptura. La fractura puede ser transversa, oblicua o helicoidal; en los niños puede ser en rama verde. La fractura por avulsión es provocada por una tracción súbita de un ligamento o tendón inserto en ese sitio. El hueso esponjoso es más susceptible a las fuerzas de compresión y sufrir fracturas por aplastamiento. En los niños ésta sería una fractura en “toro” (abultamiento). La fractura puede ser producida por un mecanismo directo o indirecto. Clasificación a) b) c) d) e) f)

Por su localización: la fractura puede ser diafisaria, metafisaria, epifisaria o articular, o fractura luxación. Por su extensión puede ser completa o incompleta (fisura). Configuración: Transversa, oblicua, espiral, conminuta. Relación de los fragmentos entre sí: No desplazada, desplazada, angulada, cabalgada, diastasada, impactada. Relación de la fractura con el ambiente externo: cerrada y expuesta. Complicadas y no complicadas

Las fracturas se asocian a lesiones de los tejidos vecinos como el periostio, músculos , vasos, nervios y órganos intratorácicos, abdominales o el cerebro y médula espiral. Recientemente la AO ha propuesto una nueva clasificación la cual es más adecuada para nivel de especialidad y por lo tanto más compleja. Diagnóstico exploración cuidadosa para no dejar pasar desapercibida una fractura o luxación, o una posible complicación vascular o nerviosa, o lesión orgánica, valorar a conciencia la historia del paciente. La deformidad, acortamiento, equimosis, tumefacción son signos importantes de sospecha de fractura. Evitar buscar la crepitación. Exploración radiográfica; necesaria para comprobar la existencia de la fractura y determinar el tipo, extensión, etc. y planear el tratamiento más adecuado. Tomar por lo menos dos proyecciones radiográficas: AP y lateral. En ocasiones serán necesarias tomas oblicuas y especiales. Curación normal de las fracturas en hueso cortical y esponjoso. El callo proviene del hematoma que se condensa, se transforma en callo fibroso y después en callo óseo. La unión clínica ocurre cuando ya hay una estabilidad del hueso fracturado, pero radiográficamente el callo no ha osificado. La consolidación o unión radiográfica ocurre después y se aprecia la continuidad de las trabéculas óseas en un estudio radiográfico. Consolidación anormal de las fracturas: a) Consolidación viciosa. _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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b) Retardo de la consolidación. c) Seudoartrosis. Existen diversos métodos para el tratamiento de las fracturas que son: conservadores y quirúrgicos. El pronóstico de las fracturas dependen de una gran diversidad de factores como la edad, tipo de fractura, presencia de complicaciones o enfermedades concomitantes y otras asociadas al tratamiento mismo. FRACTURAS DE CADERA Consideraciones generales: Estudios epidemiológicos actuales indican que estas fracturas van incrementándose, dado que las expectativas de vida han aumentado considerablemente en la última década. La mayoría de estas fracturas se producen en pacientes ancianos, en relación con la osteoporosis y como resultado de traumas menores. Sin embargo, en pacientes jóvenes habitualmente se producen por traumatismos de alta energía. Estas fracturas tienen una morbi-mortalidad elevada de entre el 15-20%. Desde el punto de vista biomecánico, la cadera es un área crítica por la conjunción de fuerzas de carga, cizallamiento y torsión que ahí se suceden. Son más frecuentes en mujeres que en hombres en proporción de 4:1, como resultado de varios factores. Las mujeres tienen pelvis más ancha y con tendencia a coxa-vara, son menos activas, sufren con mayor frecuencia de osteoporosis y viven más que los hombres. Las fracturas de cadera suelen definirse en 2 grupos, Las intracapsulares (Cabeza y Cuello femoral) y las extracapsulares (trocantéreas y subtrocantéreas). Las primeras comprometen mayormente la circulación de la cabeza femoral y por lo tanto son las que con más frecuencia se complican con necrosis-avascular. Clasificación: En general, las fracturas de cadera se clasifican ante todo por su ubicación anatómica, sin embargo los avances en las técnicas de tomografía axial computarizada han permitido una clasificación y definición más precisa. Otras clasificaciones de importancia se basan en la estabilidad o inestabilidad del trazo de fractura. Las fracturas aisladas de trocánter mayor y menor no son comunes, y raras veces requieren de cirugía por lo que no se incluyen en la mayoría de las clasificaciones. Fracturas trocantéreas (50-60%) Es la más frecuente de las fracturas de cadera e involucran una mayor área de hueso esponjoso, por lo que su reducción y fijación adecuadas tienen un mayor índice de consolidación que las otras variedades (de cuello femoral y subtrocantéreas). La mayoría de estas fracturas se presentan entre los 65 y 75 años de edad y son de 3-4 veces mas frecuentes en la mujer que en el hombre. _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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Las fracturas trocantéreas tienen un mayor índice de mortalidad que las otras variedades y esto se debe a que el paciente promedio es de mayor edad, por lo general el traumatismo es mas severo, la perdida de sangre es mayor y finalmente el tratamiento quirúrgico es mas extenso. Las 2 clasificaciones mas aceptadas son las de Evans y la de la A-O. La de Evans se basa en la estabilidad o inestabilidad de la fractura. Tipo I (Evans) a) Fractura no desplazada de trazo único (estable) b) Fractura desplazada que al reducirla existe buena aposición medial (calcar) y es estable. c) Fractura desplazada, que reducida no tiene buena aposición medial (inestable). d) Fractura conminuta (inestable). Clasificación de la A-O, de Müller: Se basa en el patrón del trazo de fractura y en la estabilidad o inestabilidad de la misma. a) A1, Fractura transtrocantérea con buen contacto medial b) A2, Fractura conminuta, con corticales medial y dorsal afectadas, pero con corteza lateral integra. c) A3, Fractura conminuta que incluye la corteza lateral. Fracturas sub-trocantéricas: Representan del 10-30% de todas las fracturas de cadera y la mayoría de los autores restringen el término a las fracturas entre el trocánter menor y el istmo de la diáfisis. Estas fracturas presentan un patrón de distribución por edades bimodal (20-40 años y mayores de 60). En los jóvenes se deben a traumas de alta energía y por lo común se acompañan de otras fracturas del área y, en los viejos son secundarios a traumas mínimos. Son fracturas con alta incidencia de pseudo-artrosis y de fracasos por falla del implante. Sin embargo en la actualidad esto ha disminuido en gran medida por nuevos implantes y mejores técnicas quirúrgicas. La clasificación de Fielding es la más simplista de todas y se basa solamente en el nivel de la fractura. Así tenemos: • Tipo I, se producen a nivel del trocánter menor • Tipo II, se producen entre 2.5 y 5 cm. por abajo del trocánter menor del trocánter menor. • Tipo III, se producen entre 5 y 7.5 cm. del trocánter menor. Fracturas del cuello femoral: (sub-capital, transcervical y basicervical) _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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Son fracturas intra-articulares y comprenden un área limitada de poco hueso esponjoso y un periostio delgado o ausente. Por tal motivo la pseudo artrosis en dicha área es frecuente. Además es la fractura de cadera con mayor índice de necrosis avascular por el compromiso vascular que ahí se da. Estas complicaciones se dan del 10-15%, aún con una adecuada reducción y fijación. Son fracturas que por ser intrarticulares, se encuentran inmersas en liquido sinovial que es interfiere con una rápida y adecuada formación de callo óseo, el cuál siempre es endóstico por la ausencia de periostio. Su frecuencia es similar a las sub-trocantéreas o ligeramente mayor, y es la fractura que con mayor urgencia debe resolverse por el compromiso vascular que ahí se presenta. Una de las clasificaciones mas aceptadas para este tipo de fracturas, por su comprensión es la A-O de Müller que se basa en el desplazamiento y la impactación de la fractura. •

• •

B1, es una fractura subcapital con desplazamiento mínimo. B2, Son las fracturas transcervicales. B3, Son fracturas subcapitales no impactadas y desplazadas.

Cada una de estas variedades tienen subgrupos de acuerdo al grado de impactación, desplazamiento, varo o valgo. Las fracturas de la cabeza femoral, es raro que se presenten en forma aislada y por lo general es una complicación de una luxación o fractura luxación de cadera. En general se tratan conservadoramente y con frecuencia, el fragmento que esta proximal al trazo tiende a la necrosis avascular. Tratamiento: Los métodos cerrados son satisfactorios en cuanto a la consolidación de la fractura, pero por la edad de estos pacientes la mortalidad es elevada (35%) por la necesidad de la confinación en cama. Por lo tanto, la gran mayoría de las fracturas de cadera, tienen mejor pronóstico y, la mortalidad disminuye considerablemente hasta un 10% cuando son tratadas quirúrgicamente por la movilización temprana fuera de la cama. No se mencionaran el sinnúmero de técnicas quirúrgicas existentes para cada variedad de fracturas de cadera, pero las premisas fundamentales de todas ellas, incluyen la cuidadosa evaluación prequirúrgica con estabilización general del paciente, una atención minuciosa del tipo y detalles quirúrgicos, una reducción estable y lo más “anatómica” posible con una fijación rígida, un buen monitoreo postoperatorio y una movilización temprana que incluya deambulación asistida. Todo lo anterior dará la pauta para el tipo de cirugía ya sea de reconstrucción (osteosintesis) o substitutiva (prótesis). Dentro de las complicaciones inmediatas, mediatas y tardías, destacan: Hemorragia, infección, trombo-embolia pulmonar, neumonías y falla cardiaca. Lo anterior, aunado a la edad del paciente, mal estado general y enfermedades concomitantes (diabetes, hipertensión, osteoporosis etc.) explican la morbi-mortalidad elevada de esta patología. En cuanto a la hemorragia, es sabido que en estas fracturas pueden acumularse de 500cc a 1500cc de sangre alrededor del foco de fractura, lo cual sumado a las perdidas trans y postoperatorias pueden significar mas del 50% del volumen circulante. El uso de antibiótico-terapia profiláctica ha disminuido de manera importante los índices de infección post-operatoria. La movilización temprana y el uso de mejor terapia anticoagulante minimiza el riesgo de por si alto de accidente tromboembólico. Terapia y Rehabilitación: _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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Esta se inicia desde el post-operatorio inmediato con ejercicios activos y pasivos asistidos de ambos miembros pélvicos. Lo ideal es sentarla fuera de su cama después de 24 horas e iniciar deambulación asistida por muletas o andadera dentro de los primeros 3 días del post-operatorio. Esto último dependerá del tipo y calidad del procedimiento quirúrgico. Deberá evitarse que el paciente se siente en lugares bajos vgr. Taza del WC y subir o bajar escaleras durante los primeros 3 meses. Por lo general se les entrega a estos pacientes un instructivo de ejercicios en casa pues en nuestro medio raras veces se envía a estos pacientes a los servicios de rehabilitación por los problemas que implica su traslado continuo. De cualquier manera, la fractura de cadera representa un gran desgaste físico, mental y económico para el paciente y su familia. Caso clínico: Paciente masculino de 30 años de edad, sufre caída de su bicicleta con trauma directo sobre cadera izquierda. Dolor e incapacidad funcional. Es llevado a hospital donde se aprecia actitud antálgica en rotación lateral de miembro pélvico izquierdo y dolor intenso que impide maniobras de exploración. 1.- Si se tratara de una fractura de cadera, en que variedad pensaría? 2.- Cual tratamiento esta indicado?

FRACTURAS COMUNES DE MIEMBROS SUPERIORES El miembro torácico es asiento de una gran variedad de patología traumática y ahora solo trataremos las “más comunes”. El miembro torácico es considerado desde el cinturón escapular hasta distal y así tenemos que las fracturas de clavícula muchos autores la consideran como la fractura más común, sumando todos los grupos de edad. Esta fractura tiene características clínicas comunes que son: • • • •

Fractura frecuente a cualquier edad. Mas frecuentes por trauma directo sobre o encima del hombro. Poco frecuentes con trauma indirecto (mano, codo). El trazo de fractura suele ser oblicuo corto y es mas frecuente en el tercio medio, apreciando siempre migración proximal del fragmento interno, por la acción de músculo esternocleidomastoideo.

1. El Tx. En niños es conservador, en adultos algunas veces quirúrgico (músculo interpuesto, protrusión subcutánea etc.). Fracturas de omoplato o escápula: (raras) • Casi siempre acompañan otras lesiones (fxs. Humero, clavícula etc) y son secundarias a violencia severa (choques, caídas de altura etc). • La más frecuente de éstas es la de cuello de omoplato. • Se observan más comúnmente en ancianos con osteopenia. • Las Fxs. Del cuerpo del omoplato son muy raras. • El manejo siempre es conservador (cabestrillo, etc). Luxación acromio-clavicular): (frecuente) 1. Se clasifican en: subluxaciones (solo pequeña elevación sobre clavícula) y Luxaciones I-II-III. • La grado I es cuando el borde inf. De la clavícula no rebasa el sup. Del acromion. • Grado II Cuando el borde inf. De la clavícula rebasa el superior del acromion. • Grado III Cuando hay un espacio entre clavícula-acromion de cuando menos el grosor del borde clavicular.


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Dependiendo de los grados, estarán afectados el Lig. Acromio-clavicular y los músculos trapezoide y conoide (que están entre 1° costilla y clavícula. En el grado III muchos preferimos el TX. Qx.. Luxación gleno-humeral o de hombro: (frecuente) 1. Frecuente en jóvenes deportistas, raro en ancianos, rarísimo en niños. 2. El mecanismo casi siempre es caída con miembro torácico en ABD y rot. Externa. 3. El 93% de las luxaciones son anteriores, y el 6-7% son posteriores. 4. De las anteriores la más frecuente es la sub-glenoidea, sub-coracoidea y sub-clavicular, en este orden. 5. De las posteriores es la erecta. 6. El TX. Es reducción cerrada e inmovilización por 3 semanas, para lograr cicatrización capsulo- ligamentaria. Fracturas sub-capitales y capitales de humero. (frec. En ancianos) a) Las más frec. Son las Fx. subcapitales simples y solo se requiere inmovilización y terapia temprana b) Las fracturas de 3 fragmentos o más, con frecuencia son tributarias de prótesis parcial de hombro. Fracturas diafisiarias de humero. (frec. A cualquier edad) 1. Secundarias a trauma directo (transversas u oblicuas cortas) y menos a indirecto (oblicuas largas y espiroideas). 2. En niños el Tx. Es conservador casi siempre. En adultos el Tx. Es Qx. Con más frecuencia. 3. Estas fracturas por su vecindad con el N. Radial, con frecuencia afectan éste, por la Fx. Misma o manipulación durante la cirugía). Luxación de codo (poco frecuente) 1. Mas en deportistas jóvenes 2. La luxación posterior es la más frecuente y es sec. A caída sobre mano con codo en hiperextensión. 3. La reducción es sencilla y se debe efectuar “en caliente” para evitar daño neurovascular. 4. inmovilización de 3 semanas. Fracturas de codo:( Supra-intercondíleas, de condilo, de epitróclea y de cúpula radial). Consideradas en conjunto, son las más frecuentes de cualquier otra articulación en niños. •

• • •

Supra e intercondíleas En niños representan en 50-55 % de todas las Fx. en esta articulación y la mayoría de las veces son sec. A caídas sobre mano con codo en extensión hacia atrás. En adultos la proporción es igual por trauma directo e indirecto. En adultos la mayoría de las veces son quirúrgicas y en los niños solo cuando existe rotación del fragmento fracturado. Por tratarse de Fxs. Intra-articulares es deseable la reducción anatómica en adultos. En los niños esto último no tiene gran importancia por la capacidad biológica de remodelación. Se clasifican en Grado I o sin desplazamiento; grado II con desplazamiento leve; Grado III con cabalgamiento del fragmento distal y grado IV lo anterior más rotación.

De condilo humeral: Representan del 13-18% de las Fxs. De codo en niños y en el adulto es rara. • • •

Casi siempre son por trauma indirecto, con caída sobre mano, codo en extensión y valgo. En adulto y en niños siempre son quirúrgicas por ser sitio anatómico de inserción de todos los músculos extensores. La clasificación es similar que para las supracondileas.

De epitróclea humeral: Etiología, manejo y evolución similares a las anteriores. Y ocupan el 10% de las fxs. De codo. De cúpula radial: 5-10% de las fxs. De codo, mecanismo similar a las Fxs. Supracondíleas. 1. Se clasifican de acuerdo al grado de inclinación de la cúpula radial en I grado de 0-30°, II grado de 30-60° y de III grado de 60 a mas. _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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2. En niños siempre es deseable llevar la inclinación a menos de 15° mediante reducción cerrada y ocasionalmente será necesario la red. Abierta y fijación. 3. En adultos con frecuencia es necesario efectuar resección de cúpula humeral, con buen resultado. “codo de niñera” Es la lesión traumática mas frecuentes en preescolares entre 1-4 años de edad. • Se debe a “tirón” de mano con antebrazo supinado, lo que provoca una sub-luxación de cabeza de radio fuera del lig. anular. • El cuadro clásico es de un niño llorando por dolor, con brazo que pende a un lado y sosteniéndolo con la mano contralateral. • La reducción es sencilla y el resultado espectacular. LESIONES FISIARIAS EN NIÑOS. (clasif. de Salther y Harris) Grado I- Lesión en la “fisis” con mínimo desplazamiento. Grado II- Lesión fisiaria con fractura metafisiaria. Grado III-Lesión fisiaria con fractura epifisiaria. Grado IV- Trazo de fractura que abarca metáfisis, fisis y epífisis. Grado V- “Aplastamiento fisiario”. La mayoría de las lesiones fisiarias en niños son del II grado. En todos los casos, siempre es deseable la reducción “anatómica” para evitar daño fisiario que se traduzca en consolidaciones y angulaciónes viciosas futuras. Fracturas de antebrazo: Frecuente en todas las edades y hay diversas particularidades. 1.- La Fx. lux. de Monteggia: Es una Fractura de tercio proximal de cúbito con luxación de cúpula radial hacia delante, atrás o lateral. Siempre se debe a trauma directo sobre antebrazo. Es muy importante restablecer la long. del cubito para reducir la lux. De cúpula radial. 2.- La Fx. lux. de Galeazzi: Es una fractura de tercio distal de radio y luxación radio-cubital distal. Manejo similar a la anterior. 1. Fxs. De antebrazo: En adulto las 2 mencionadas son quirúrgicas. En niños el manejo es conservador. Fracturas de muñeca: Destaca la de Colles que es la mas frecuente de las fracturas en la tercera edad. En los niños no existe ésta fractura, mas bien sería una Fx. metafisiaria distal de radio. 1. La Fx. de Colles se debe a caída sobre mano extendida y sus características clínicas y radiográficas son: • “dorso en tenedor”, dolor intenso, limitación funcional. • Radiográficamente el fragmento distal siempre estará desplazado dorsalmente, el trazo es metafisiario distal y hay fractura de estiloides de cúbito. • Dependiendo del desplazamiento y fragmentación la mayoría de las veces se reduce de manera cerrada y se inmoviliza. Algunas veces será necesario la fijación percutánea con clavillos. 2.- La Fx. de Smith o Colles invertida: Rara y como su nombre lo indica las características clínico-radiográficas son “al revés” de la de Colles. O sea el fragmento distal es ventral o anterior. Son fracturas inestables que con frecuencia requieren cirugía. En los niños las Fxs. De muñeca son las mas frecuentes entre los 2-10 años de edad y van desde Fxs. “en rama verde”, Fxs “en botón” y lesiones fisiarias tipo II. La Fx. de Escafoides: Es la mas frecuente de las Fxs. Del carpo y tiene particularidades anatómicas que la hacen única, y destaca el hecho que tiene solo una arteria nutricia, por lo que en las Fxs. De tercio medio, con frecuencia tienen retardo de consolidación y llega a haber necrosis avascular. Muchos la consideran como la fractura que mas tarda en consolidar. _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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Fractura luxación trapecio-metacarpiana de bennett. Se observa en adultos jóvenes y es una lesión poco frecuente, sec. A trauma sobre pulgar. Siempre requiere red. Abierta y osteosíntesis por ser inestable. Fractura sub-capital de 5° metacarpiano o “bóxer fracture”. Secundaria a dar un “puñetazo”. Fractura con angulación dorsal que se trata mediante red. Cerrada la mayoría de las veces. Fractura avulsión del tendón extensor, en la falange distal llamada dedo del “beisbolista”. Clínicamente se aprecia un dedo “en martillo”. El TX. Es inmovilización con falange distal en hiperextensión por 6-8 semanas. PATOLOGIA TRAUMATICA DE LA RODILLA Las articulaciones tienen diversos factores de estabilidad. La rodilla basa su estabilidad en la presencia de fuertes ligamentos que garantizan su función adecuada. El extremo proximal de la tibia contiene gran cantidad de hueso esponjoso y por lo tanto está expuesto a fracturas por aplastamiento que ocasionan lesiones articulares, del tipo de hundimiento de meseta tibial, al serle aplicada una fuerza en varo o valgo y particularmente en personas de edad avanzada que presentan osteoporosis. Estas fracturas con frecuencia requieren estabilización quirúrgica con placas y tornillos y aplicación de injerto de hueso. Las complicaciones de estas lesiones son la rigidez articular, la lesión del nervio ciático popliteo externo y la artrosis de la rodilla. Lesiones de meniscos: Los meniscos tienen una fuerte inserción periférica a la cápsula articular y por medio de sus cuernos anterior y posterior, sin embargo tienen un borde interno libre, lo que les confiere cierta movilidad y facilidad para ser triturado por los cóndilos femorales en una rotación forzada. Los deportistas que juegan fútbol y otros deportes son susceptibles de sufrir desgarros de los meniscos sobre todo del medial porque es más móvil que el lateral y en rotación forzada de la rodilla con el pie fijo. DIAGNOSTICO: Signos clínicos: Sinovitis con derrame sinovial, bloqueo articular, signo de McMurray. Tipos de lesión: desinserción del cuerno anterior y posterior. Lesión en asa de balde. Desgarros radiales y desprendimiento periférico. Estudios radiográficos, tomografía, artrografía, resonancia magnética. Tratamientos: Se ha incrementado en los últimos años la preferencia por el método artroscópico, se puede hacer resección parcial de meniscos dañados, o en ocasiones reinserción del menisco parcialmente desprendido. La rehabilitación precoz reducirá mucho el tiempo de incapacidad. Lesiones ligamentarias. Los ligamentos lateral y medial, así como los fuertes ligamentos cruzados anterior y posterior son los responsables de mantener la estabilidad estática y dinámica de la rodilla. Estos ligamentos son vulnerables a las fuerzas desproporcionadas que son aplicadas en deportes o accidentes violentos. Las lesiones de los ligamentos colaterales son detectadas por el signo del “bostezo” lateral o medial. Las lesiones de los ligamentos cruzados se detectan con el signo del “cajón” anterior o posterior, según sea el ligamento dañado. El tratamiento para lesiones ligamentarias severas es quirúrgico. Existen diversas técnicas para la suplencia del ligamento dañado con otros tejidos periarticulares como ligamentos y tendones. Complicaciones: Inestabilidad residual. _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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Luxación traumática de la rodilla: Lesión rara pero extremadamente grave, a consecuencia de accidentes automovilísticos, con grave peligro de dañar la arteria poplitea con el consecuente riesgo de gangrena distal. El tratamiento debe ser urgente y consiste en reducir la luxación para reparar todos los ligamentos involucrados. Fracturas de la rótula: Pueden ocurrir por avulsión o por aplastamiento. La fuerte tracción del cuadriceps puede arrancar una parte de la rótula y llevarla hacia arriba, desgarrando a su vez los ligamentos o alerones laterales y la cápsula articular. Un fuerte golpe directo ocasiona una fractura conminuta de la rótula. El tratamiento es quirúrgico cuando hay desplazamiento de los fragmentos. Se practica osteosíntesis con cerclajes de alambre y con una férula adicional de reposo. Posteriormente se indicará la rehabilitación vigorosa. Complicaciones: Condromalacia rotuliana y artrosis femoro patelar. ARTRITIS SEPTICA Y OSTEOMIELITIS ARTRITIS SÉPTICA. Concepto: respuesta inflamatoria habitualmente localizada, aguda o crónica que resulta generalmente de la presencia de un agente patógeno viable dentro de una o varias articulaciones. Generalidades: la artritis séptica ocurre con una incidencia aproximada de 8 a 10 casos por cada 100,000 habitantes , es mucho más frecuente en los extremos de la vida (niños y ancianos), es común encontrar factores de riesgo que incrementan la susceptibilidad a presentar artritis séptica, cualquier articulación puede ser afectada, siendo con mucho la rodilla la articulación más afectada, las bacterias son la causa más frecuente de artritis séptica, sin embargo otros agentes patógenos pueden estar involucrados (micobacterias, hongos, entre otros). Fisiopatógenia: las manifestaciones clínicas de la artritis séptica resultan de la interacción entre el huésped y el agente agresor (patógeno). Los factores de riesgo presentes en el huésped que favorecen el desarrollo de la enfermedad incluyen: la edad, siendo más frecuente en los extremos de la vida, la presencia de enfermedad articular previa como osteoartrosis o artritis reumatoide, el empleo de medicamentos inmunosupresores, la presencia de enfermedades crónicas debilitantes como la diabetes mellitas, la cirrosis hepática, inmunodeficiencias primarias o adquiridas, el empleo de drogas por vía intravenosa, sin olvidar la presencia de prótesis articulares que actúan como cuerpos extraños y conllevan mayor riesgo de infección. A nivel del agente patógeno los factores de virulencia que favorecen el desarrollo de artritis séptica incluyen el tipo de bacteria, el tamaño del inoculo, la presencia de factores de adherencia por el agente patógeno que favorecen la colonización, la presencia de receptores de superficie en el agente patógeno para moléculas de la matriz extracelular, además de la presencia de superantígenos y toxinas bacterianas. Vías de diseminación: la forma más frecuente de diseminación es la vía hematógena, habitualmente procedente de un foco distante de infección. Otras formas no raras de diseminación incluyen la presencia de un trauma penetrante con deposito directo de bacterias dentro de la articulación, la diseminación a partir de un foco contiguo de infección en los tejidos blandos , la diseminación de un foco contiguo de osteomielitis, o bien consecutivo a punción articular diagnóstica o terapéutica, eventualidad rara, pero que llega a ocurrir. Clasificación: en términos generales se aceptan dos grandes grupos de artritis séptica, la que ocurre consecutiva a infección por N. gonorrhoaea, entidad conocida como artritis séptica gonococcica, eventualidad rara en nuestro medio y de mayor importancia en otros países como los Estados Unidos. El segundo grupo se le conoce como artritis séptica no gonococcica. Agentes causantes: el agente que con mayor frecuencia condiciona artritis séptica es el S. aureus que llega a explicar hasta el 70% de todos los casos de artritis séptica. La edad del huésped puede ser de utilidad para sospechar el agente causante y establecer un tratamiento empírico más apropiado. Los Streptococcus del grupo B y los BGN son causa importante de artritis séptica en los lactantes, a partir de los 2 años el agente más importante es el S. aureus .El empleo de _________________________________________________________________________________ www.AcademiaEnarm.com Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas.

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drogas IV predispone a infección articular en sitios foco frecuentes (articulación esternoclavicular) y por gérmenes poco frecuentes ( p. aureginosa). Cuadro clínico: La manifestación clínica cardinal es la presencia de monoartritis, la cual puede acompañarse de fiebre, malestar general y limitación funcional de la articulación afectada. Por laboratorio es común encontrar leucocitosis con desviación a la izquierda además de reactantes de fase aguda acelerados (BSG Y PCR). Las articulaciones mas afectadas incluyen la rodilla (54%), cadera (16%), siendo esta articulación mas frecuentemente afectada en los niños, en casos menos frecuentes puede afectarse la muñeca, codo y el hombro. Diagnóstico: El diagnóstico es evidentemente clínico, la presencia de monoartritis debe alertar al médico a considerar el diagnóstico de artritis séptica hasta no demostrar lo contrario. El punto clave en la evaluación es el análisis de líquido sinovial, el hallazgo de un líquido de aspecto turbio con cuenta de leucocitos habitualmente superior a 50000/mm3, el predominio de polimorfonucleares y la presencia de glucosa baja son datos característicos de la presencia de infección a nivel articular; sin embargo, dichos hallazgos pueden ocurrir en otras patologías, por lo cual es necesario realizar de manera rutinaria una tinción de Gram y cultivo a todo líquido articular. La tinción de Gram suele ser positiva en 40-50% de los casos, el cultivo tiene una sensibilidad mayor en 70 a80% de los casos. Tratamiento: En el tratamiento es esencial el drenaje articular el cual se puede realizar en forma cerrada mediante punción repetida de la articulación afectada, otras técnicas que pueden ser utilizadas incluyen artroscopia, lavado articular abierto y artrotomía. El empleo de antibióticos acompañado de drenaje articular tiene un porcentaje de éxito superior al 80%. La elección del antibiótico depende de la edad del paciente, factores de riesgo y presencia o no de prótesis articular. El tratamiento empírico debe incluir siempre cobertura para S. aureus (dicloxacilina, vancomicina, linezolid o bien cefalosporinas de tercera generación con actividad contra estafilococo. En presencia de prótesis articular debe considerarse siempre la necesidad de retirar dicha prótesis para alcanzar un mayor porcentaje de éxito. OSTEOMELITIS. Infección que ocurre a nivel de la diafisis de los huesos, es mas frecuente en la infancia, ocurre con mayor frecuencia en las extremidades inferiores particularmente a nivel de la tibia y el fémur. Vías de diseminación: La forma mas frecuente de diseminación es la vía hematógena, habitualmente de un sitio distante de infección. Otra forma frecuente de diseminación es la que ocurre a partir de un foco contiguo de infección a nivel de los tejidos blandos en presencia o no de insuficiencia vascular. Factores de riesgo: La edad es un factor de riesgo observándose mayor frecuencia de afección en niños, otros factores incluyen fracturas expuestas, material de osteosintesis, infección crónica de tejidos blandos y enfermedades comorbidas que conlleva insuficiencia vascular y neuropatía con riesgo latente de infección a nivel del pie. Cuadro clínico: El cuadro clínico depende de la edad en niños y ancianos predominan manifestaciones sistémicas con fiebre, irritabilidad, letargo y pocos signos locales de inflamación. Por el contrario en los adultos predominan los síntomas locales a nivel del hueso afectado. Diagnóstico: La sospecha clínica es esencial en el diagnóstico, la presencia de leucocitosis con neutrofilia apoya el diagnostico de osteomelitis. Los estudios de imagen como la gamagrafía, IRM y tomografía pueden ser de mucha utilidad en la evaluación diagnóstica. Sin embargo un procedimiento de suma importancia es la toma de cultivos, lo cual dicta el régimen antimicrobiano a seguir. Tratamiento: Se requiere la combinación de tratamiento médico y quirúrgico. El retiro de material de osteosintesis y la debridación extensa son esenciales para una adecuada respuesta; el tratamiento antimicrobiano debe ser dirigido mediante cultivo la duración del mismo puede ser de 8 a 12 semanas.


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