UGIB

Varicealbleeding selectiveaplanchnic ลดportalbloodflowโดยมselectiveaplanchnic มsystemicsideeffects vasocon.และไมม systemicsideeffects Bolusdose250microgramivpushชา>1นาท Thenindrip250microgm/hr(3000microgram Thenindrip250microgm/hr(3000microgram1amp+5%DW100cc 1amp+5%DW100cc ivin12hr) (3.5microgm/kg/hr)  ใหนาน นาน3-5day octapeptidesomatostatin analogue serotoningastrin vasoactiveintestinalpep vasoactiveintestinalpeptide(VIP)insuling tide(VIP)insulinglucagonssecretinmotil lucagonssecretinmotilin in pancreaticpolypeptideBol pancreaticpolypeptideBolus50-100microgramivpus us50-100microgramivpushThenivdrip hThenivdrip 50microgram/hr(1-2microgm/kg/hr)

Somatostatin3mgdrypowderforinjection(ยห ห  อ SomatostatinUCBบ.UCB)ราคาเฉลยขวดละ ย ขวดละ2,942.61บาท (กรณใหต ตอเน อเนองด อ งดวยอั วยอัตรา ตรา250ไมโครกรัม/ชั ม/ชั วโมง= วนละ นั ละ5,885.22บาท) Somatostatin3mgdrypowderforinjection (ยห ห  อStilaminบ.Serono)ราคาเฉลยขวดละ ย ขวดละ2,239.82บาท (กรณใหต ตอเน อเนองด อ งดวยอั วยอัตรา ตรา250ไมโครกรัม/ชั ม/ชั วโมง=วั โมง=วนละ นั ละ4,479.64บาท) ห  อ Etaxeneบ.Alfa Somatostatin3mgdrypowderforinjection(ยห Wassermann)ราคาเฉลยขวดละ ย ขวดละ1,768.29 บาท(กรณใหต ตอเน อเนองด อ งดวยอั วยอัตรา ตรา25 0ไมโครกรัม/ชั ม/ชั วโมง=วั โมง=วนละ นั ละ3,536.58บาท) Octreotide100mcgdrypowde Octreotide100mcgdrypowderforinjection rforinjection (ยห ห  อSandostatinบ.Novartis)ราคาเฉลยขวดละ ย ขวดละ618.57บาท (กรณใหต ตอเน อเนองด อ งดวยอั วยอัตรา ตรา50ไมโครกรัม/ชั ม/ชั วโมง=วั โมง=วนละ นั ละ7,422.84บาท (1)มประวั ประวัต ตหลอดเล หลอดเลอดดาหลอดอาหารขอดหร าหลอดอาหารขอดหรอหลอดเล อหลอดเลอดด อดดากระเพาะอาหารขอด ากระเพาะอาหารขอด

หรอ อาการของความดันในหลอดเล นในหลอดเลอดด อดดาพอร าพอรตลส ลั สง( ง(portalhypertension)เชน น (2)มอาการของความดั มามโต ทองมานอาการทางสมองในโรคตับหลอดเล องมานอาการทางสมองในโรคตับหลอดเลอดด อดดาบร าบรเวณหน เวณหนาทองขยาย องขยาย หรอ (3)มอาการโรคตั อาการโรคตับแข บแขงร งรวมกั วมกับภาวะเกล บภาวะเกลดเลอดน อดนอยและ/หรอม อมม มามโต ามโต

สาหรับผป  วยทต รวจพบหลอดเลอดดาขอดทห  ลอดอาหารหรอกระเพาะอาหาร  ยาปดกั นตัวรับบตาแอดรเนอรจก แบบไมเฉพาะ(N on-selectivebetablockers)เชนNadolol,  ป องกันการตกเลอด เพราะการออกฤทธ ปดกั นตัวรับบตา1ชวย Propranololเพอ ลดอัตราเตนหัวใจ ทาใหปรมาณเลอดทไ หลผานหลอดเลอดทข อดลดลง และการออกฤทธ ปดกั นตัวรับบตา2ขยายหลอดเลอด ชวยลดความดันในหลอดเลอดดาพอรตลั ไดถงรอยละ2025แต ในความเป นจรงเราไมสามารถวัดความดันในหลอดเลอดดาพอรตลั ได จงดจ ากอัตราเตนหัวใจลดลงรอยละ20-25จากคากอนเร มรักษา กลม  Protonpumpinhibitors(PPIs) ฉดเขาหลอดเลอดดา เชนOmeprazoleหรอPantoprazoleฉดเขาหลอดเลอดดา40มก. ทก12ชั ว โมง หรอ หยดเขาหลอดเลอดดาตอเนอ ง เชนOmeprazoleหรอPantoprazoleฉดเขาหลอดเลอดดา80มก.ทันท แลวหยดเขาหลอดเลอดดาดวยอัตรา8มก./ชั วโมง หรอ ทางการกนขนาดยาสองเทาของปกต เชนOmeprazoleหรอPantoprazoleวันละ40 UpperGIhemorrhage(UGIH)

อาเจยนเปนเลอดแดงสด(hematemesis)หรอเปนสคล า(coffee-ground emesis)หรอถายเป นmelena ในคนอาย<50ปซก ั ประวัตหาสาเหตเชน อาเจยนนามากอน(Mallory-Weisstear),ประวัต aorticgraft(aortoenteric fistula),ประวัตยา ASA,glucocorticoids,NSAIDs,anticoagulants, alcohol;ประวัต GIB ในอดต Vitalsigns,signsofshock Signsofchronicliverdisease(spiderangiomas,palmarerythema,  jaundice,gynecomastia),bleedingdisorder, ด skinsignsของPeutzJeghers,Rendu-Osler-Weber,หรอGardnersyndromes HEENT,abdominalexamination,rectalexam(อาจพบmelena แตถาเปนbloodclotจะไม ใช UGIHNLR0.05)

G/M,CBC,BUN,Cr,electrolytes,glucose,LFTs,PT,aPTT,lactate level ECG ในคนทม CAD NGlavage ชวยยนยันการวนจฉัยหลังจานั นใหตอ mild,intermittentsuction ***NGlavage ปัจจบนั มบทบาทลดลงทั งในการวนจฉัย(scoringsystemม  ลดfundalbloodกอน sensitivity สงกวา)และการรักษา(เคยใชเพอ endoscopy แตสามารถทาendoscopiclavageหรอใช promotilityagents แทนไดเชนmetoclopramideหรอerythromycin) แตอาจจะยังมประโยชนในการประเมนhighrisklesionไดถาNGaspirate ได grosslypositive(แต ใช r/oไมได)รวมกับการประเมนGlasgowBlatchfordscore UGIendoscopy Taggedred-cellscintigraphyหรอvisceralangiographyถาทา endoscopy ไมได

ประเมนRiskโดยจะถอวาเปนกลม verylowriskเมอ อาย <60ป ,ไมม major  ระวัต varicealbanding,clamping,cauterization, comorbidities(ไมมป TIPshunt),ไมมประวัตอาเจยนเปนเลอดแดง,NGaspirateปกต, hemodynamicstable,ผลเลอดปกต หรอใช Glasgow-BlatchfordBleedingScore(ถาscore=0สามารถ discharge ไดโดยไมจา เปนตองสองกลอง) (protectairway,oxygen,ECGmonitoring,IV access):ถามhemorrhagicshock ใหดเรอ  งmassivetransfusion protocols  ในรายทอ าการไมรนแรงใหPRCเมอ Hb<7  โ รคประจาตัว g/dLหรอ<9g/dL ในคนสงอายทม แกไข ดังน (ดเรอ งanticoagulant/antifibrinolytic complication)  ใหFFP10-15mL/kgถาfibrinogen<100mg/dLหรอINR> 1.5เทาของคาปกต  ใหplateletถาactivebleedingและplatelet<50,000/mm3  ใหprothrombincomplexconcentration(25-35-50 units/kgถาINR<4,4-6,> 6ตามลาดับ) ในผป  วยทก นwarfarinและมactivebleeding  ใหhighdoseไดแกomeprazole, esomeprazole(nexium),pantoprazole(controloc)80mgIVbolus 













thendrip8mg/h;lansoprazole(prevacid)60mgIVbolusthendrip6 mg/h  ในรายทส งสัยvariceal bleeding ใหteripressin2mgIVq6h(แนะนา1mgIV ในคนไทย ไมแนะนาในผป วยโรคหัวใจ),octreotide50mcgIVbolusthendrip2550mcg/hr แนะนาใหทาภายใน24ชั วโมง หรอในรายทunstable ใหทาทันทหลังresuscitation;กอนทาendoscopy ให pretreatmentดวยondansetronแลวใหยาanalgesic(fentanyl) +ยาsedation(propofol,dormicum;ถาunstable ใหetomidate, ketamine) ชวยในกรณสงสัยจะมfreshbloodหรอclot bloodตอนทจ ะไปendocscopy  ในผป  วยcirrhosis ใหciprofloxacin400mg IVBIDหรอceftriaxone1gmIVOD (Sengstaken-Blakemore tubeหรอMinnesotataube)กรณสงสัยvariceal bleeding และยังมเลอดออกมากหลังใหsomatostatinหรอterlipressin12ชั วโมงและไมสามารถสองกลองไดใชS-Btube ใสลมในgastricballoon 200-250mLแลวถวงดวยน าหนัก0.5 kgถาเลอดไมหยดให ใสลมในesophagealballoon20-40  วยตองใสNG mmHgโดยตอthreewayเขากับสายวัดความดันผป  ดดน าลายทอ ยเ หนอballoonและควรใสETTดวย tube ในจมกอกขางเพอ ทาการx-rayเพอ ดตาแหนง  ในรายทไ มตอบสนองตอการรักษาดวยยาและendoscopyอาจ ทาTIPshunt,esophagealtransection,GEjunction devascularization ในvaricealbleedingและทาpercutaneous embolization,gastrectomy ในnon-varicealbleeding โดยดหลายparameterดังน  SBP/Heartrate/BUN/Hemoglobinและตัวแปรอน  ๆเชนmelena, syncope,hepaticdisease,cardiacdisease โดยถาไมมเลยสักขอคะแนน 0แบบน กลับบานไดเพราะพบวาscore=0ม NPV100%(negative predictivevalue)forrebellingคอไมมโอกาสbleedซ าแนนอนโดยรวมกคอ ดV/S,Hb,BUN(ด nitrogenload)ถาม comorbidคอadmit 











ClinicalRockallscoreเอาไวประเมนกอนทจ ะใหการรักษาจะด3 parameters:Age,Shock,Co-morbid

Rockallscoreหลังใหการรักษาและสองกลองแลวจะด5parameters: เพ มเรอ งของendoscopicfindings,forrestclassification

ถาscore<=2:lowriskพจารณาให PPIsoral,ElectiveEGDsได ถาscore>=3:highriskพจารณาให NPO,PPIsIntravenousor Octreotide,EGDwithin24hours ถาscore<=2:lowriskพจารณาให PPIsoral,พจารณาD/Cได ถาscore>=6:highrisk ให NPOหลังสองกลอง, ใหยาPPIsIntravenous ตอ3วัน(atleast72hours) Cleanbase Darkspot/Flatspot  Adherentclot Nob-bleedingvisiblevessel(NBBV)  Arterialoozing  Activebleeding/Arterialspurts Lesion ตั งแต adherentclot->arterialspurtsถอเปนhighriskulcer เสย งตอre-bleedingมาก HighRiskCriteria: ในประเทศไทย

สมาคมโรคทางเดนอาหารไดมการปรับวธการใชวธ การใหคะแนนตางๆเพอ การนา มาใชเป นแนวทางปฏบตั ทางคลนกดังน  HostFactors

- Age>60yr -Co-morbidconditionse.g.renalfailure,cirrhosis,cardiovascular disease,COPD

-Hemodynamicinstability;modtosevereshock -Coagulopathyincludedrug-related Bleedingcharacter;ActivecontinueredbloodfromNGafter irriagtionandredbloodperrectum Patientcourse;massivebloodtransfution> 4-6unitstomaintainHb in24hr,re-bleedingin72hr,returntohavehemodynamic instability

ถา

=>Supportivetreatment,oralPPIsได,Elective

endoscopy

ถา

=>IVPPIs(fornon-EV),IVOctreotide(forEV), Urgentendoscopy,ด indicationSx.

ยาสาหรับกลม  Non-varicesจะใหเป นกลม  PPIs(Protonpumpinhibitors) Omeprazole80mgIVbolusthenIVdrip8mg/hour Pantoprazole80mgIVbolusthenIVdrip8mg/hour Lansoprazole60mgIVbolusthenIVdrip6mg/hour

ยาสาหรับกลม  varicealbleedingจะใหกลม  splanchnicvasoconstrictor -Somatostatin250mcgIVthen250mcg/hour -Octreotide50mcgIVthen50mcg/hour Bleed ไมหยดทาendoscopyแกไมไดไมไดผล จาเปนตองใหเลอดมากกวา4-6units ใน24ชั วโมง Profoundshock,Endoscopyไม available แต surgeryavailable Key5:H.pyloritestinganderadicationจาเปนไหม? เอาเปนวาใครบางทต องทาH.pyloritestingละกันสวนมากจะเหนการทาtest  ในเกอบทกคนทท  าEGDอยแ ลว เพราะถาสองEGDลงไปเหนส งตอไปน ถอวาเปนindication ในการทา H.pyloritesting Pepticulcer:GUandDU  Atrophicgastritis Erosivegastritis/Hemorrhagicgastritis MALTomasuspected

 ในผป วยบางกลม  ควรไดรบั การตรวจ(แตถกละเลยไมคอยไดตรวจเทาไหร)  ความเสย งulcerหรอมประวัต UGIH,PUP) >LongtermASA(ทม >LongtermNSAIDs >Familyhistoryofgastriccancer

บคคลเหลาน ควรไดทาการทาH.pyloritestingไมวา จะดวยวธ invasiveor non-invasiveหากตรวจพบ ตองทาH.pylorieradicationtherapyซ งมหลายregimen จะยังไมกลาวถงในทน   ——————————— SUMMARY ——————————  เวลาเจอUGIH >Initialassessmentandresuscitation(mostimportantstep)  A:airway,ETtubetopreventaspirationinmassivehemorrhage

B:breathing:oxygensupplement C:IVfluidresuscitation,Bloodcomponentresuscitation,Follow Hct,keepHb>7-10mg/dL(Hct20-30)  Diagnosis,Monitor,PrepareforEGD NGlavage เพอ  ลางจนเลอดหยด) (ไมได ใสเพอ >Riskassessment:Blatchford,Rockallscore,Clinicaljudgment แยกhighrisk,lowrisk >AssessEtiologies:VaricesorNon-Varices lowriskpatient=>Supportivetreatment,oralPPIs ได,Elective endoscopy highriskpatient=>IVPPIs(fornon-EV),IVOctreotide(forEV), Urgentendoscopy,ด indicationSx. >H.pyloritestingindicationpresent? ************************************************ สรป:ส งท externควรทาคอresuscitate(O2supplement+Fluid) โดยดวนเจาะHctstatและตามเลอดมาใหโดยดวนและconsultsupervisor **อยาลมการresuscitateและการใหเลอดตองระวัง อยาใหเลอดมากเกนโดยเฉพาะในกลม  EVbleedทม   portalhypertension เพราะใหเลอดมากยอมbleed มากkeepHb7-10กพอแลว