REFERAT TWIN TO TWIN TRANSFUSION SYNDROME
Disusun Oleh: Fahrul Rozy 1102013103
Pembimbing: dr. H. Rizki Safaat Nurohim, Sp.OG, M.Kes.
DISUSUN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITRAAN KLINIK SMF OBGYN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI RSUD. DR. SLAMET GARUT 2017
1
KATA PENGANTAR
Assalamu’alaikum Wr.Wb.
Allhamdulillah, segala puji dan syukur saya panjatkan kehadirat Allah SWT dan shala wat serta salam kepada Nabi Muhammad SAW karena berkat rahmat dan hidayah-Nya saya dapat menyelesaikan referat ini yang berjudul TWIN TO TWIN TRANSFUSION SYNDROME “
”
dengan baik. Referat ini disusun untuk memenuhi sebagian syarat dalam mengikuti dan menyelesaikan kepaniteraan klinik SMF Obsgyn di RSUD Dr.Slamet Garut. Dalam kesempatan ini penulis ingin mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada : 1.
dr. H. Rizki Safaat Nurohim, Sp.OG, M.Kes. , selaku dokter pembimbing.
2. Para Perawat dan Pegawai di Bagian SMF Obsgyn RSUD Dr.Slamet Garut. 3. Teman-teman sejawat dokter muda di lingkungan RSUD Dr.Slamet Dr.Slamet Garut. Segala daya upaya telah di optimalkan untuk menghasilkan referat yang baik dan bermanfaat, dan terbatas sepenuhnya pada kemampuan dan wawasan berpikir penulis. Pada akhirnya penulis menyadari bahwa tulisan ini masih jauh dari sempurna, untuk itu penulis mengharapkan saran dan kritik dari para pembaca agar dapat menghasilkan tulisan yang lebih baik di kemudian hari. Akhir kata penulis mengharapkan referat ini dapat memberikan manfaat bagi pembaca, khususnya bagi para dokter muda yang memerlukan panduan dalam menjalani aplikasi ilmu.
Wassalamu’alaikum Wr. Wb.
Garut, November 2017
Penulis 2
DAFTAR ISI KATA PENGANTAR ................................................ ...................................................................... ............................................ ...................................... ................ 1 DAFTAR ISI ISI ............................................ .................................................................. ............................................ ............................................ ................................. ........... 2 BAB I . PENDAHULUAN ..................................... ........................................................... ............................................ ......................................... ................... 3 BAB II. TINJAUAN PUSTAKA ................................................... ......................................................................... ....................................... ................. 4 BAB III. KESIMPULAN KESIMPULAN .......................................... ................................................................ .............................................. ..................................... ............. 17 DAFTAR PUSTAKA ................................................ ...................................................................... ............................................ ..................................... ............... 18
3
BAB I PENDAHULUAN
Twin to twin transfusion syndrome (TTTS) merupakan komplikasi yang serius hampir 10%-15% pada seluruh kelahiran kembar monokorionik. 1 Sebagian besar dari kehamilan akan menghasilkan satu bayi, hanya 1 dari 80 kehamilan akan terjadi kehamil an kembar yang dapat terjadi dalam 2 cara. Cara yang paling umum (2/3 kasus) adalah 2 sperma yang berbeda akan membuahi 2 ovum menghasilkan kehamilan kembar dizigotik atau disebut juga fraternal twin. 2 Pada 1/3 kehamilan lainnya, 1 sperma akan membuahi 1 ovum tetapi akan membelah menjadi 2 embrio menghasilkan kembar monozigotic, sering disebut juga kembar identik karena memiliki materi genetik yang sama. Kurang lebih 1/3 dari kembar monozigotic tampak seperti fraternal twin karena pada pemeriksaan ultrasound prenatal didapatkan 2 membran ketuban dan plasenta yang terpisah. Akan tetapi pada 2/3 kasus kembar identik, setiap janin memiliki membran ketuban sendiri namun akan berbagi plasenta yang sama, jenis kembar monozigotik ini sering disebut monochorionik diamniotik. 2 TTTS merupakan keadaan dimana darah Darah ditransfusikan secara tidak seimbang antara satu janin (donor) dengan janin yang lain (resipien). Transfusi ini menyebabkan penurunan volume darah janin donor. 2 TTTS didiagnosis sebelum kelahiran dengan menggunakan ultrasonography dan membutuhkan 2 kriteria yaitu adanya kehamilan kembar monokorion diamniotic dan adanya oligohidramnion pada satu kantung dan polihidromnion pada kantung lainnya.3 TTTS biasa dijumpai anatara minggu ke-16 dan minggu ke-26 kehamilan, jika tidak diberi penanganan yang adekuat umunya memiliki prognosis yang buruk dan angka kematian mendekati angka an gka 80-100%.4
4
BAB II TINJAUAN PUSTAKA 1. Definisi
Twin-twin transfusion syndrome syndrome (TTTS) adalah suatu komplikasi dari kehamilan multipel monokorion yang berisiko tinggi menyebabkan kematian fetal/neonatus, terutama pada janin usia belum mampu hidup dan bila janin berhasil hidup maka janin tersebut berisiko mengalami gangguan jantung, syaraf dan mental. Pada TTTS darah ditransfusikan secara tidak seimbang antara satu janin (donor) dengan janin yang lain (resipien). Transfusi ini menyebabkan penurunan volume darah janin donor. Hal ini mengakibatkan pertumbuhan janin donor menjadi t erhambat. Sedangkan janin resipien mendapat darah yang berlebihan sehingga bias mengakibatkan gagal jantung.2 2. Epidemiologi
TTTS merupakan keadakan patologi yang serius pada kelahiran kembar monokorionik diamnion dengan angka kejadian 10-20% dan bila tidak dilakukan penanganan yang adekuat adekuat 80-100% janin dari kehamilan tersebut akan mati.4 3. Patofisiologi
Patofisiologi TTTS tidak sepenuhnya dipahami, akan tetapi terdapat adanya anastomosis vaskuler plasenta terlibat dalam perkembangannya. Terdapat tiga jenis anastomosis plasenta pada monokronik plasenta yaitu venovenous (VV), arterioarterial (AA), dan arteriovenous (AV).1
5
AA
AV VV
Gambar 1. Anastomosis pada plasenta monokorionik TTTS terjadi akibat aliran satu arah melalui anastomosis arteriovena. Darah terdeoksigenasi dari arteri plasenta donor dipompa kedalam ketiledon yang dipakai bersama oleh resepien (gambar 1). Jika pertukaran oksigen di vilus korion telah selesai maka darah teroksigenasi meninggalkan kotiledon melalui suatu vena plasenta pada kembar resipien. Jika tidak terkompensasi, aliran satu arah ini menyebabkan ketidak seimbangan volume darah. 5 Sindrom transfusi antar kembar yang secara klinis sering bersifat kronis dan merupakan akibat perbedaan volume vaskuler signifikan di antara kembar. Sindrom ini biasanya bermanifestasi pada pertengahan kehamilan ketika janin donor menjadi oliguria akibat berukrangnya perfusi ginjal. Janin donor mengalami oligohidramnion, dan janin resepien mengalami hidramnion berat, diduga akibat meningkatnya produksi urin. Cairan amnion yang hamper tidak ada dikantong donor menghambat gerakan janin, menghasilkan istilah desktiptif stuck twin attau sindrom hidramnionoligohidramnion-“poli oligohidramnion-“poli--oli’. Ketidak seimbangan cairan amnion ini berkaitan dengan
6
hambatan pertumbuhan, kontraktur, serta hipoplasia paru pada satu kembar, dan ketuban pecah dini dan gagal jantung j antung pada yang satunya. 5 4. Klasifikasi
Setelah TTTS teridentifikasi, biasanya ditentukan stadium berdasarkan sistem Quintero. Stadium-stadium ini diidentifikasi sebagai berikut:
Stadium I: ketidak samaan volume cairan amnion seperti dijelaskan di atas, tetapi urin masih terlihat secara sonografis di dalam kandung kemih kembar donor.
Stadium II: kriteria stadium I, tetapi urin tidak ti dak terlihat di dalam kandung kemih donor
Stadium III: kriteria stadium II dan kelainan arteri umbilikalis, duktus venosus, atau vena umbilikalis pada pemeriksaan Doppler
Stadium IV: asites atau hidrops yang jelas pada sal ah satu kembar; dan
Stadium V: kematian salah satu janin. 5
Tabel 1. Stage twin-twin transfusion syndrome. 6 Twin to twin transfusion syndrome (TTTS) berdasarkan berat ringannya penyakit dibagi atas.: 1. TTTS tipe berat: Biasanya terjadi pada awat trimester ke II, umur kehamilan 16018 minggu. Perbedaan ukuran besar janin lebih dari 1,5 minggu kehamilan. Ukuran tali pusat juga berbeda. Konsentrasi Hb biasanya sama pada kedua janin. Polihidramnion terjadi pada kembar resipien karena adanya volume overload dan peningkatan jumlah urin janin. Oligohidramnion yang berat bisa menyebabkan terjadinya fenomena stuck twin dimana janin terfiksir pada dinding uterus.
7
2. TTTS tipe sedang: terjadi pada akhir trimester II, umur kehamilan 24-30 minggu. Walaupun terdapat perbedaan ukuran besar janin lebih dari 1,5 min ggu kehamilan, polihidramnion dan oligohidramnion tidak terjadi. Kembar donor menjadi anemia, hipovolemia dan pertumbuhan terhambat. Sedangkan kembar resipien mengalami plethoric, hipervolemia dan makrosomia. Kedua janin bisa berkembang menjadi hidrops. 3. TTTS tipe ringan: terjadinya secara perlahan pada trimester III. Polihidramnion dan oligohidramnion biasanya tidak terjadi. Konsentrasi Hb berbeda lebih dari 5gr%. Ukuran besar janin berbeda lebih dari 20%. Twin to twin transfusion syndrome syndrome juga dapat diklasifikasi menjadi akut dan kronik. Patofisiologi yang mendasar penyakit ini, gambaran klinis, morbiditas dan mortalitas janin pada kedua tipe ini sangat berbeda. Angka kematian perinatal yang tinggi pada twin to twin transfusion syndrome terutama disebabkan tipe yang kronik: 1. Tipe akut: Jika terjadi tranfusi darah secara akit/tiba-tiba dari satu janin ke janin yang lain, biasanya pada trimester III atau selama persalinan dari kehamilan monokorionik yang tidak berkomplikasi, menyebabkan keadaan hipovolemia pada kembar donor dan dan hipervolemia pada kembar resipien, dengan berat badan lahir yang sama. Transfuse dari kembar pertama ke kembar kedua saat kelahiran kembar pertama. Namun demikian, bila tali pusat kembar pertama terlamabat dijepit, darah dari kembar yang belum dilahirkan dapat tranfusi ke kembar pertama. Diagnosis biasanya dibuat pada saat post natal. 2. Tipe kronik: Biasanya terjadi pada kehamilan dini (umur kehamilan 12-26 minggu) kasus tipe ini merupakan yang paling bermasalah karena biayanya masih immature dan tidak dapat dilahirkan, sehingga dalam pertumbuhannya di uterus, bisa mengalami kelainan akibat dari TTTS seperti hydrops. Tanpa terapi, sebagian besar bayi tidak dapat bertahan hidup atau bila survival, akan timbul kecacatan. Walaupun arah tranfusi darah menuju kembar resipien, tetapi thrombus dapat secara bebas berpindah arah menujunkembar resipien, tetapi thrombus dapat secara bebas berpindah arah melalui anastomosis pembuluh darah sehingga dapat menyebabkan infark atau kematian pada kedua janin. 7
8
5. Diagnosis
TTTS merupakan kondisi dengan perjalanan yang lambat, dengan dimulai (dilaporkan) pada umur kehamilan 13 minggu atau trimester kedua. Diagnosis TTTS ditegakkan dengan evaluasi ultrosonografi yang menunjukkan adanya: 1. kehamilan kembar dengan satu plasenta (monochorionic), 2. jenis kelamin sama dengan dipisahkan oleh membran ketuban, ketuban, 3. pengukuran nuchal translucency >3mm pada pada umur kehamilan 10-14 minggu, minggu, 4. hasil crown-rump length (CRL) yang kurang pada salah satu janin, 5. polihidramnion pada janin resipien dan oligohidramnion pada janin donor, jumlah air ketuban diukur dengan maximum vertical pocket (MVP). 2 Temuan pada trimester pertama
Crown-rump length yang kurang pada satu janin
Ukuran nuchal translucency > 3 mm pada umur kehamilan 10-14 minggu atau berbeda >20% diantara bayi
Temuan pada trimester kedua
Lingkar perut yang kurang pada satu janin
Membrane pemisah yang tipis
Masuknya velamentous placenta (donor kembar)
Echogensiti plasenta (hyperecoic donor)
Tabel 1. Temuan sonographi trimester pertama dan kedua pada twin-twin transfution syndrome.3 kriteria diagnostic TTTS pada awal trimester ketiga (kriteria diagnostik ultrasonografi)
Kehamilan monokorionik
Jenis kelamin yang sama
Satu massa plasenta
Membrane pemisah yang tipis
Kelainan volume cairan amnion
Kantung kencing yang persisten
Perkiraaan perbedaan berat janin (20% lebih berat kembar besar)
9
Adanya stuck twin Hidrops fetalis ( adanya satu atau lebih gejala edema kulit(tebal 5 mm), efusi pericardial, efusi pleura, acites) Membrane pembungkus pada umur kehamilan 14-17 minggu. 7
Bagan 1. Alogritme for screening for TTTS. 3 Diagnosis post natal TTTS dapat ditegakkan dengan : 1.
Adanya perbedaan berat badan kedua janin yang >500gr atau perbedaan>20% pada janin aterm( untuk TTTS TTTS Kronis)
2.
Terdapat perbedaan kadar hemoglobin dan hematokrit dari kedua janin, janin donor dapat mencapai 8gr% atau kurang dan janin resipien bisa mencapai 27%
3.
Perbedaan ukuran pada organ-organ jantung,ginjal,hepar dan thymus. 7
10
6. Manajemen
Ada beberapa pilihan manajemen, amnioreduksi dan microseptostomy (penusukan membran intertwin) dengan tujuan untuk menormalkan volume air ketuban sehingga dapat mencegah partus preterm oleh karena polihidramnion. Manajemen ini, utamanya tidak ditujukan untuk dekompensasi terhadap sirkulasi seperti yang terjadi pada kondisi berat, dan janin yang yang hidup berisiko untuk untuk terjadinya komplikasi neurologi terutama jika salah satu janin meninggal in utero, dan juga akan mempercepat terjadinya hipotensi pada janin lainnya oleh karena agonal transfusi antara janin. Pada kasus dimana terjadi kematian salah satu janin, dilakukan oklusi tali pusat dengan bipolar diatermi untuk memberikan kesempatan bagi janin yang hidup untuk menurunkan risiko komplikasi neurogenik. Tujuan utama ablasi dengan laser endoskopik adalah menghentikan sindroma dengan cara memutuskan transfusi intertwin, tetapi dengan risiko kematian janin oleh karena kerusakan non selektif pembuluh darah pada kotiledon plasenta. Dari semua penelitian sampai saat ini, menajemen yang paling tepat belum didapatkan walaupun manajemen amnioreduksi dan laser endoskopik menghasilkan survival rates 60% sampai dengan 65% (pada suatu studi cohort skala besar).2 1. Reduction amniocentesis Amniocentesis secara serial seria l untuk mengurangi jumlah air ketuban yang berlebihan dari kantung amnion janin resipien dengan menggunakan jarum melewati dinding perut ibu (Gambar 2). Jumlah air ketuban yang dikeluarkan bervariasi berdasarkan volume awal air ketuban pada janin resipien, umur kehamilan dan adanya kontraksi uterus selama prosedur tindakan. Pada umumnya tidak lebih dari 3 liter pada setiap kali prosedur dan diselesaikan dalam waktu kurang dari 30 menit. Tindakan ini sementara waktu dapat mengembalikan keseimbangan dalam jumlah air ketuban pada kedua kantung amnion janin dan dilakukan pada TTTS stadium I-II yang timbul pada akhir kehamilan. Akan tetapi tindakan ini memerlukan pengulangan yang dilakukan setiap beberapa hari sampai dengan minggu dimana jumlah air ketuban kembali mencapai berlebihan. Prosedur ini dirasakan tidak efektif pada TTTS stadium III dan IV. Komplikasi dari prosedur berulang ini yaitu termasuk persalinan prematur 3%, ketuban pecah dini 6%, infeksi sejumlah 1% dan pelepasan dini plasenta (abruptio plasenta) pada 1% kasus. Kehamilan TTTS dengan manajemen amniosentesis berulang dengan angka rata-rata persalinan 11
pada umur kehamilan 29-30 minggu dengan dengan survival rate dilaporkan sejumlah 18%- 83%, dimana 56% nya dengan TTTS lanjut dengan luaran satu janin hidup tanpa kerusakan otak. Mendekati 20%- 25% dari janin TTTS yang hidup didapatkan memiliki gangguan pertumbuhan jangka panjang.
Gambar 2. Reduction amniocentesis 2. Septostomy atau microseptostomy Septostomy adalah tindakan untuk membuat lubang pada membran diantara membran ketuban kedua janin dengan menggunakan jarum (Gambar 3). Lubang ini akan menyebabkan perpindahan cairan dari kantung ketuban dengan jumlah air ketuban yang berlebihan (resipien) ke kantung ketuban dengan
jumlah
sedikit
(donor).
Dikarenakan
tindakan
septostomy
menggunakan dengan jarum yang sama dengan tindakan amniocentesis, komplikasi dari infeksi, persalinan prematur dan ketuban pecah dini sangat jarang. Septostomy memiliki risiko dimana lubang yang menghubungkan kedua kantung amnion menjadi lebih besar oleh karena sobeknya membran ketuban sehingga memungkinkan kedua janin untuk berbagi ruang kantung ketuban yang sama (dilaporkan sejumlah 3%). Dalam kondisi terburuk, tali pusat kedua janin dapat d apat terlilit t erlilit satu sama lain yang mengakibatkan kematian k ematian salah satu atau kedua janin. Pada penelitian dengan skala besar didapatkan survival rate sejumlah 80% untuk salah satu s atu janin dan 60% untuk kedua janin.
12
Gambar 3. Septostomy atau microseptostom 3. Selective laser ablation of the placenta anastomosis vessels Pada TTTS stadium II atau lebih, tindakan ablasi laser pada pembuluh darah pada plasenta yang menghubungkan kedua janin dapat merupakan tindakan kuratif (Gambar 4). Dengan membuat insisi kecil pada kulit yang memungkinkan untuk memasukkan instrumen dengan panduan ultrasonografi kedalam kantung ketuban janin resipien. Dengan menggunakan fetoscope untuk menemukan pembuluh darah yang menghubungkan kedua janin pada permukaan plasenta kemudian “ditutup” dengan menggunakan energi laser, energi laser, dilanjutkan dengan amniocentesis hingga mencapai volume normal. Oleh karena fetoscope memerlukan lubang/insisi pada kulit yang lebih lebar sehingga dihubungkan dengan komplikasi yang lebih tinggi dari kontraksi prematur, ketuban pecah dini (15%-20%), abruptio abruptio plasenta (2%) dan infeksi, sehingga dengan alasan ini diberikan medikasi untuk mencegah kontraksi dan infeksi sebelum dan sesudah prosedur. Sebagai tambahan, terapi laser dapat dihubungkan dengan risiko unik dimana energi laser dapat menyebabkan perdarahan pada beberapa area plasenta atau pembuluh darah di permukaan plasenta. Ablasi dengan dengan laser memiliki survival rate setidaknya setidaknya salah satu janin sebesar 70%-80% dan keduanya 1/3 kasus. Jika salah satu janin meninggal akibat prosedur tindakan, kemungkinan bagi janin hidup untuk timbulnya komplikasi mengalami penurunan dari 35% menjadi 7% dikarenakan keduanya tidak lagi berbagi pembuluh darah.
13
Gambar 4. Selective 4. Selective laser ablation of the placenta anastomosis vessels 4. Selective cord coagulation Pada beberapa kasus didapatkan kondisi dimana pasien sulit untuk mengambil keputusan terhadap manajemen yang akan dilakukan oleh karena kemungkinan kematian salah satu janin untuk menyelamatkan yang lainnya. Prosedur selective cord coagulation ini dilakukan jika ablasi dengan laser tidak dimungkinkan atau jika salah satu dari janin dalam kondisi mendekati kematian. Dengan menghentikan aliran darah pada tali pusat janin yang sekarat, janin lainnya dapat terlindungi dari konsekuensi kematian saudaranya. Prosedur ini dilakukan dengan menggunakan forcep khusus yang dimasukkan kedalam kantung ketuban janin resipien dengan panduan ultrasonografi (Gambar 5). Tali pusat dikoagulasi dengan menggunakan aliran listrik sehingga aliran darah ke janin ini akan berhenti dan hubungan antara kedua janin akan terputus, te rputus, tetapi teta pi akan menghilangkan kesempatan hidup dari salah satu janin. Komplikasi dari prosedur ini adalah persalinan prematur dan ketuban pecah dini 20%.
Gambar 5. Selective cord coagulation 14
Bagan 2. Algoritma management of TTTS. 3 Menjemen post-partum:
Perawatan medis kembar setelah lahir diarahkan pada masalah yang berhubungan dengan dengan prematuritas, anemia, polisitemia, dan hidrops fetalis:
Pada kembar donor yang anemia memerlukan transfusi RBC yang memenuhi syarat atau transfusi tukar parsial.
Pada kembar resipien polisitemia memerlukan transfusi tukar parsial untuk menurunkan kadar hematokrit serum.
Pada bayi yang baru lahir dengan hidrops fetalis memerlukan ventilasi mekanik, torakosentesis, perikardiosentesis, dan paracentesis.8
7. Prognosis
Prognosis tergantung pada usia kehamilan saat lahir dan apakah terjadi iske mia otak intrauterine. Semakin rendah usia kehamilan saat lahir semakin besar risiko neurologis atau infeksi paru-paru yang yang berlangsung lama. Pertumbuhan terjadi pada postnatal sebagian besar kembar donor yang lebih kecil.8 Tanpa manajemen yang adekuat, TTTS dengan umur kehamilan kurang dari 24 minggu sejumlah 80%-90% kasus akan dihubungkan dengan kematian salah satu atau 15
kedua janin. Jika salah satu janin meninggal, maka pembuluh darah yang menghubungkan kedua janin akan menempatkan janin hidup dengan risiko jangka panjang terjadi kerusakan otak pada 1/3 kasus. Pada umumnya, semakin lanjut progresivitas semakin buruk prognosis janin. Jika TTTS timbul ti mbul pada umur kehamilan awal (sebelum umur kehamilan 16 minggu), terminasi kehamilan merupakan suatu pilihan dengan pertimbangan prognosis yang buruk. 2 Bahkan meskipun dipantau secara teratur dan nampaknya tanpa komplikasi, kehamilan diamniotik monokorionik meningkat risiko kematian janin i ntrauterine yang tak terduga satu kembar, menempatkan co-twin beresiko mati atau bertahan hidup dengan cedera neurologis yang merupakan akibat dari ketidakstabilan dalam sirkulasi plasenta bersama.1 8. Komplikasi
Komplikasi yang dapat muncul pada TTTS meliputi: 1. Komplikasi neurlogis TTTS dikaitkan dengan peningkatan resiko dari sekuele neurologis diperkirakan sekitar 15% kejadian nerulogis jangka panjang lebih dari setengahnya menyebabkan cerebral palsy. Mobiditas kelainan neurologis karena kelahiran premature meliputi periventrikular leukomalacia (PVL) dan traventrikular homoragik. Hal ini disebabkan iskemia oleh karena ketidakseimbangan hemodinamik via anastomosis plasenta. Polisitema dan vascular status pada resipien dan anemia dan hipotensi pada donor adalah mekenisme kelainan neurologis. Kebanyakan terjadi gangguan neurologis yang sama pada donor dan resipien. Kematian pada salah satu kember juga meningkatkan resiko sekuel neurologis pada bayi yang hidup. Sekuele neurologis terkadang ditemukan kelainans saat antenatal atau atau gambaran pasca kelahiran, namun kelainan pada temuan ultrasound belum tentu sama dengan sekuele neurologis. Pada ultrasound kranial postnatal bayi yang selamat 29% memiliki kelainan, 12% bayi yang selamat ditemukan adanya PVL saat antennal. Lesi yang didapat saat antenatal harus dibedakan dengan bayi lahir melipuliti perdarahan dan PVL pada pencitraan neonatal. Akan tetapi dengan tidak adanya TTTS 23% kehamilan monokorion juga mengalami kelainan saat postnatal pada temuan ultrasound.
16
2. Komplikasi kardiovaskular Kehamilan kembar monokorion memiliki resiko enam kali lipat terjadinya kelainan jantung kongenital, kelainan ini bahkan lebih tinggi dari pada TTTS yaitu 6,9% dibandingan kehamilan kembar tanpa TTTS sekitar 2,3%. Kelainan yang dapat terjadi yaitu hipertropi dan dilatasi beventrikular, regurgitasi tricuspid dan menurunkan fungsi ventricular. Overload volume dan hipertensi sistemik pada bayi resipien merupakan penyabab terjadinya hipertopi myocardial, hipertropi kardiomiopati ini dapat menyebabkan stenosis subvalvular maka terjadi obstruksi pada saluran keluar ventrikel kanan sehingga pada beberapa kasus dilakukan valvotomi pada bayi. Meskipun hipertropi beventrikular sering terjadi pada resipien. Meskipun 45% hingga 50% bayi resipien menunjukkan adanya abnormalitas fungsi jantung akan tetapi sebagian besar reversible sekitar 5-10% dari bayi respien yang memiliki masalah jantung jangka panjang. 3. Komplikasi lainnya Pada studi kohor kehamilan dengan TTTS terdapat sekitar 48% terjadinya gagal ginjal akut dimana donar>resipien. Namun, gagal ginjal ini sering sekali bersifat sementara, kelainan ginjal jangka panjang hanya terjadi 3% bayi yang selamat. 9
17
BAB III KESIMPULAN
Twin-twin transfusion syndrome syndrome (TTTS) adalah suatu komplikasi dari kehamilan multipel monokorion yang berisiko tinggi menyebabkan kematian fetal/neonatus. angka kejadian 10-20% dan bila tidak dilakukan penanganan yang adekuat 80-100% janin dari kehamilan tersebut akan mati. TTTS TTTS terjadi akibat aliran satu arah melalui anastomosis arteriovena. Darah terdeoksigenasi dari arteri plasenta donor dipompa kedalam ketiledon yang dipakai bersama oleh resepien. TTTS ditemukan pada umur kehamilan 13 minggu atau trimester kedua. Diagnosis TTTS ditegakkan dengan evaluasi ultrosonografi. Prognosis tergantung pada usia kehamilan saat lahir dan apakah terjadi iskemia otak intrauterine.
18
Daftar Pustaka
1. Mosquera, C., Miller, R.S. and Simpson, L.L., 2012, June. Twin – Twin – twin twin transfusion syndrome. In Seminars in perinatology (Vol. 36, No. 3, pp. 182-189). WB Saunders. 2. Nora, H., 2013. Twin Twin Transfusion Syndrome. Syndrome. Jurnal Jurnal Kedokteran Syiah Kuala,, 13 Kuala 13(2), (2), pp.86-95. 3. Simpson, L.L. and Society for Maternal-Fetal Medicine (SMFM, 2013. Twin-twin transfusion syndrome. American syndrome. American journal of obstetrics and gynecology gynecology,, 208 208(1), (1), pp.318.Twin 18. Twin to Twin Transfusion Syndrome Claudia Cinnante , 4. Cunningham, F.G., Leveno, K.J., Bloom, S.L., Hauth, J.C., Rouse, D.J. and Spong, C.Y., 2010. William Obstetric 23 edition. 5. Sueters, M. and Oepkes, D., 2014. Diagnosis of twin-to-twin transfusion syndrome, selective fetal growth restriction, twin anaemia-polycythaemia sequence, and twin reversed arterial perfusion sequence. Best sequence. Best Practice & Research Clinical Obstetrics & Gynaecology,, 28 Gynaecology 28(2), (2), pp.215-226. 6. Rusda, M. and Roeshadi, R.H., 2005. Twin-to-Twin Transfusion Syndrome. Twin-toTwin Transfusion Syndrome. Syndrome . 7. Zach, T. and Barsoom, M.J., 2015. Twin-to-twin transfusion syndrome. syndrome. Medscape Medscape.. 8. Jain, V. and Fisk, N.M., 2004. The twin – twin – twin twin transfusion syndrome. Clinical obstetrics and gynecology, gynecology, 47 (1), (1), pp.181-202.
19
