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En el ámbito de la literatura psi•quiátrica , muy vez se han descrito los períodos de tristeza y d que preceden a la ruptura co11 la real
Psicología Psiquiatría Psicoterapia
22
característica de la crisis psicótica. Y por eso ·es importante que este libro demuestre que , para el bebé, la separación física de la madre significa una situación de vida o muerte, lo cual permite comprender por qué los niños autistas se aíslan y sienten tanto temor de establecer vínculos. La diferenciación que la autora establece entre ciertas deficiencias del niño normal y las aberraciones en el niño autista constituyen también una ayuda muy valiosa para detectar tempranamente la enfermedad e interpretarla en términos educativos. A través de la introducción de parámetros diagnósticos y pronósticos originales y claros, Tustin brinda agudas observaciones y ejemplos ilustrativos sobre lo que ella identifica como las tres formas del síndrome del autismo -primario anormal, secundario
encapst~lado
y secundario
1
regresivo-, caracterizando a la,vez un corto período de normalidad que finalmente desemboca en la ruptura con la realidad. , Frances Tustin, psicoterapeuta y psicoanalista de la clínica Tavistock, trabajó primero en el centro infantil James Jackson de Boston y posteriormente en el Servicio de Salud de Londres. Miembro de honor de la Association of yhild Psyc~otherar~t:- \ de la British Psychoanalytical SocietY, es ac autora de Estados autísticos en los niños, 1a publicado por Paidós.
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l. F. AJe.underyoum · PJiquiatrla dinámica \J. O. Rob eim -Magiay~Jq ll jzp{rt nia 14. E. M ink
46. E. lllayerGaston y otros · Tratadodemwicoterapia 48. C. R. Rogers- El proceso de cotweTtir.se enperso11a 76. E. Balint y J. C. Norell (comps.)- Seis minutos para el paciente 77. J. Zinker - El proceso creativo en la teropitJ guestdlrica 79. D. Meltzer y Olros · üp/oraci6n del aucismo 82. G. Pankow - EstruCiura familiar }'psicosis 8.5. R. N. Blakeney (comp.)- Manual d~ análisis traTU·occional 86. J. D. Page - Manual d~ psicopatología 87 . S. Arieú y J. Bemporad- Psicot~rapia d~ la d~pusi6n 97. A. Brauner y F. Brauner- Vivir con un niñoautfstico 104. D. H. Matan- Pslcot~ rapia individual 108. M. A. Materazz.i- Drogatk¡Hnthncia 109. F. Tustin - Estados autfsticos ~nlos niños 111 . A. Aberaslury - El p.sicQO.IUflisi.J d~ niños y sus apficacion ~s li S. M. Knobe1- P.siCCJt~rapia breve 116. L. Ricon y S. Di Segni- Probln nasdel campo d~ fa salud m~ntal 117. E. Torras de BeA - Entr~vista y diagnóstico 118. L. Ricon y OlfOS - Otros caminos 119. J. Poch y otros- La consulta en psicologfa clínica 120. L. Fart"t y o1ros • Psicot~rapia psicoanalíticafocal y hr~vt 121 . O . S1evenson - La attnci6n al niño maltratado 122. A. Musacchio De Zan y ooos- Drogadicción 123. A. Ferntndez Álvarez - FWUÚJ.mentos de un mod~lo imegrativo ~~~ psicot~mpia 124. P. Qlan y otros - Psida 1 ~ .· J. Manzano y F. Palacio-Espasa- Las terapias~~~ p.siquiatria infantil y en psicopedagogkl 126. J:. O.
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E . .Bi"at!cbt.y ottos -El ttrviciosocialcomo prousodeayutlo G . Fei;~.as y M. T . Miró· Apro:ximacionet a la psicoterapia V . F. Guidano • El sf.mú-mo enproces(} V. Bruce y P. Greco· PtrapciM vi.s;~.al M. Pérez PemJa y J. Castro · EJ d'sarroflo psicológi~:o d~ lor 11iíio.s ciesos mltJ¡7rinct uJ i!ifoncia 138. J. Sobral • .R.. Altt y Á. Pri.eoo · MtmiUII de psi~:olotlo jwrúlico 131. l3Z. 133. 134. 135.
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Título original: Autism and Childhood Psychosis Publicado en inglés por The Hogarth Press Ltd., Londres TraducCión de Inés Pardal
lNDICE
Palabras de agradecimiento, 7 Presentación de la edición castellana. por Kamaia A. Dí Tella,
9
..j¡ I. Autismo, 13 II. Depresión psicótica, 15 Material del caso, 15 Análisis, 27
·{ 111. Procesos autistas en acción, 38 Material del caso, 38 Análisis general, 50
J.• edición, 1987 4.• reimpresión en España, 1994
IV. Los fenómenos de la "arena" y la "segunda piel", 54 Quedan rigurosamente prohibidas, sin la autorización escrita de los titulares del «Copyright», bajo las sanciones establecidas en las leyes, la reproducción total o parcial de esta obra por cualquier m~todo o procedimiento, comprendidos la reprografía y el uatamiento informático, y la distribución de ejemplares de ella mediante alquiler o pr~tamo púbücos.
© Frances 'Tustin, 1972 © de todas las ediciones en castelJano, Ediciones Paidós Ibérica, S.A., Mariano Cubf, 92- 08021 Barcelona y Editorial Paidós, SAICF, Defensa, 599 - Buenos Aires
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Impreso en España - Printed in Spain
57
Autismo primario normal, 58 -~ VI. Objetos autistas,
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61
VIL .·.Siste~as de autismo patológico, 69 . ·.... -~
1(· VIII.
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La clasificación de la enfermedad como base para su ;tratamiento, 96 La naturaleza de las barreras autistas, · 96 ,ferspectivas de tratamiento, l()l
ISBN: 84-7509-112-1 Depósito legal: B-33.374/1994 Impreso en Novagrafik, S. L. Puigcerda, 127- 08019 Barcelona
V. Procesos autistas: análisis complementario,
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IX. . E~ autismo infantil precoz y la e~uizofrenia infantil com()
síndrolJles específicos. 114 ;La cor:r.binación de síntomas propia del auHsiJ1() infantil, "Resumen. 123
115
X. Descripción clínica de la esquizofrenia infantil, 127 Análisis del material clínico, 130 XI. El marco de la psicoterapia, 132
XII. Las fases de la psicoterapia aplicada a los niños psicóticos, 139 Fase 1, 139
A los padres que confiaron sus hi;os a mis cuidados.
Fase 2, 153 Conclusiones, 160 Referencias bibliográficas, 162
PALABRAS DE AGRADECIMIENTO La responsabilidad por los puntos de vista expuestos en esta obra es sólo mía, pero me encuentro en deuda con las muchas personas de quienes recibí ayuda e inspiración. La influencia más profunda sobre mi pensamiento fue, naturalmente, la del doctor W. R. Bion, con quien tuve el privilegio de realizar varios años de análisis personal, al que siguió un período de asimilación breve, aunque muy útil, con el doctor S. Leigh. También he aprendido mucho de mi esposo, el profesor Arnold Tustin, quien efectuó severos comentarios sobre cada capítulo de este libro desde la perspectiva de su especialidad, las ciencias físicas. Los supervisores, los ·colegas, los amigos, los pacientes y los familiares de éstos, constituyeron una ulterior fuente de estímulo y aprendizaje. En particular, debo expresar mi agradecimiento a los psicoanalistas que integran el Melanie Klein Trust, quienes destinaron parte de su tiempo a la lectura de esta obra y con toda generosidad alentaron y facilitaron su publicación. Por último, desearía agradecer a la doctora Mary Lindsay, quien me permitió contar con el tiempo necesario para revisar el manuscrito, previamente a su puhUoa.oi6n.
PRESENTACION DE LA EDICION CASTELLANA· La escritura del prólogo para este libro me brinda la privilegiada oportunidad de expresar mi admiración y gratitud hacia Frances Tustin -mi maestra, compañera, tutora y madre espiritual, todo a la vez, durante seis años de mi estadía en la Tavistock Clinic de Londres. o
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"Autismo" es un término empleado con frecuencia, aunque con cierta imprecisión, para referirse a comportamientos centrados en el propio sujeto (del griego, autos = uno mismo; propio). Aquí este concepto se utiliza en un sentido más específico. En el American Handbook of Psychiatry (1943), Leo Kanner describió un síndrome psicóUco que encontró en algunos niños y lo denominó "autismo infantil precoz". En la actualidad el interés por este tema es cada vez mayor a causa del alto y -creciente número de niños que lo padecen y de profesionales que ahondan su investigación en busca de una mejor comprensión de esta enfermedad. Sólo en Inglaterra hay 5.000 niños autistas (y aún más en EE.UU.), niños lisiados que demandan especiales y costosos cuidados institucionales que también deben incluir la atención del grupo familiar. En su condición de psicoterapeuta y psicoanalista de la clínica Tavistock, Frances Tustin viene dedicándose desde hace más de 20 años al estudio y tratamiento de niños autistas. De esa vasta experiencia acumulada ha extraído importantes aportaciones sobre este extraño fenómeno psicológico.f]'!i niño autista no es capaz de mantener un adecuado vínculo afectivo ni siquiera en el mínimo grado biológicamente necesario, lo cual le imposibilita no sólo aprender sino incluso responder a los estímulos del ambiente; en consecuencia vive en un nivel infrahumano, más exactamente vegetativo, has.ta el punto qL'e muy a menudo n() llega a desarrollar ningur.a forma de lenguaje y apenas dispone de l()s meca~jsmos primarios indispensables para subsistir.~ . -7 Tustin describe a estos desafortunados niños como a seres que p()r esconder en su i11terior unas heridas permane11tes e intensamente da~ Jarosas y sensibles se acorazan con una armadura que les permite escll·darse del intolerable, hostil e intrusivo mundo de los estímulos: lc Así erigen un muro cll.Si irúranqueable que los aísla )' protege del cantorno. Sólo mantienen oan 61 m11ndo externo un mf11Jmo nexo -por ·
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AUTISMO Y PSICOSIS INFANTILES
FRANCES TUSTIN
ejemplo, a través del tacto-, y se orientan en términos de unos pocos objeto~~ Con frecuencia la única vía con la que se puede lograr una comunicación con estos niños es guiándolos físicamente por la mano: todo otro intento de lenguaje, por la palabra o señales, resulta enteramente vano. Por lo común estos niños se atrasan en diversas habilidades, por lo cual muy a menudo son confundidos con débiles mentales, D a pesar de que en casos en que fueron accesibles al tratamiento se pudo comprobar que tenían un nivel mental alto. Esta condición autística se manifiesta desde el nacimiento; ello abre la discusión acerca de si este cuadro es generado por un factor hereditario y constitucional -como la sordera o ciertas lesiones cerebrales-, o por una acficiencia ambiental en el proceso del aprendizaje, La escuela psicoanalítica se inclina a considerar el autismo como un producto de una defectuosa comunicación y falta de entendimiento entre los adultos y el bebé en sus primeros momentos de vida._ Coincidentemente, muchas investigaciones de la escuela conductista, así como otras que llevaron a cabo Schaffer y Rutter, testimonian los efectos devastado-r~s que una mala comunicación entre el recién nacido y su madre produce sobre el desarrollo ele la personalidad infantil. Los trabajos de - John Bowlby muestran claramente la secuela de la separación madre e hijo -incluso breve- en los días inmediatos al nacimiento, y dejan ver cómo esa experiencia vuelve al bebé incapaz de establecer los contactos iniciales que requiere su sobrevivencia (como la succión). Las películas de James y Joyce Robertson, integrantes del equipo del "Child Development Team" de la clínica de Tavistock han mostrado visualmente el daño que depara al niño esa temprana separación y cómo surge en respuesta a ella el defensivo comportamiento autístico. En forma conco1dante;los trabajos de los etólogos permiten ver que también entre los animales la separación del recién nacido de su madre afecta su condicionamiento, incluso su imprinting (su primer condicionamiento natural, instintivo, como el aprendizaje de la natación en los patos, el vuelo en los pájaros, y- diversas formas de búsquedas de alimentación). En sus estudios sobre monos, Harlow comprobó en la generación de los que fueron separados de sus madres que reprimían sus tendencias a la reproducción. · En los seres humanos -en los cuales la influencia del ambiente es más importante aún- parecerían existir mayores posibilidades de remediar esas primeras carencias. La observación de lactantes y niños ha llevado a Donald Winnicott, de Londres, a afirmar que la psicosis en los niños es nada más que la resultante de una deficiencia del ambiente. También a Winnicott se debe la original sugerencia de que la pérdidá del pecho materno puede suscitar en el bebé una sensación de carencia de partes de su propio cuerpo; así, el déficit de succión puede generar el sentimiento de falta de la propia boca. Frances Tustin trata de interpretar estas separaciones y pérdidas tempranas en los niños autistas y en relación con la depresión psicótica señala -de acuerdo con Mar-
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garet Mahler- que muy rara vez se ha hecho en la literatura psiquiátrica la descripción de los períodos de tristeza y duelo que preceden y en· cadenan la ruptura con la realidad característica de la crisis psicótica. Tustin subraya que la separación física de su madre signüica para el bebé una situación de vida y muerte y esto permite comprender por qué estos nilio.2. se a.íslan y se muestran tan teme.rosos de establecer vínculos. Aclar asimismo que más que una regresión el autismo patológico es una J, ñención en un período temprano, que con el paso de los años se agrava y se vuelve más rígida. Las comparaciones que la autora brinda entre las manifestaciones de ciertas deficiencias del crecimiento en el niño normal y las aberraciones en el niño autista constitu~ yen una muy útil ayuda para detectar al niño autista y derivarlo a la educación y tratamiento especiales. á"ustin introduce originales y claros parámetros diagnósticos y pronósticos distinguiendo en el síndrome del autismo las tres formas siguientes~. 1) primario anormal: el niño presenta un cuadro de pasividad tij>o ameba con escasa capacidad de diferenciación; 2) secundario encapsulado: el niño construye una especie de armadura, caparazón, o "segunda piel", detrás de la cual puede refugiarse y protegerse del mundo externo; 3) secundario regresivo: el niño acusa en un comienzo una sobreadaptación (bebé "modelo", "bueno.. ). a la que sigue un corto período de desarrollo normal para desembocar finalmente en la ruptura con la realiaad. La capacidad de diferenciación se disgrega en numerosos fragmentos y el niño siente como si también su cuerpo se desintegrara en pedazos, de lo que deriva una gran confusión y un terrible miedo. Tustin brinda descripciones agudas y ejemplos ilustrativos de estos tres tipos, así como estrategias terapéuticas e intervenciones verbales apoyad_as en esa clasificación. También trata la autora de describir el mundo interno de estos niños preverbales que construyen su mundo externo sobre la base de elementales experiencias corporales. Trata de captar sus vivencias y describe detalladamente el método terapéutico que se debe seguir. Al respecto recomienda al terapeuta asumir una actitu_d de "atención•• en cierta medida equivalente a la "completa devoción'• de la madre por su hijo recién nacido. En este encuadre la "atención" delpsicoterapeuta puede recomponer el mundo afectivo fragmentado del niño autista, guiarlo hacia la salida de su barrera autista y lograr la recuperación de sus pérdidar. En otras palabras: por medio de la "atención·· y la ..comprensión" de su mundo interno el terapeuta puede reempla:zar a esa manoguía: que necesita el niño autista. Desde la angustia de "lo roto y la no existencia'· se le enseña al niñp autista a "remendar", a reunir los pedazoR a pedir apoyo para rearmar sus partes disgregadas y a utilizar los estímulos para su crecimiento. Tustin describe muy sutilmente el mundo "atmosférico" (algo que flota, que no pisa la tierra} de estos niños y deja sentir en todo mornentD su respeto a la humanidad esencial de sus pequeños pacientes . En todo momento revela su empat]a con la angustia del niño autista y eruet\a 1
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FRANCES TUSTIN
enfrentar gradualmente y con finneza sus defensas autísticas. Su experiencia en la psicoterapia profunda le permite abrir nuevas perspectivas para la comprénsión y conducción de los casos. De esta manera. la señora Tustin despliega caminos de acercamiento a muchos niños afectados por diversos grados de incapacitación y ayuda a tr~sformarlos en seres aptos para una vida más útil y plena.
Kamalo. A. Di Tella
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CAPITULO 1
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AUTISMO
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En estos últimos años, y de resultas del creciente interés manifestado por el síndrome que Kanner describe como autismo infantil precoz, en el lenguaje popular se ha verificado una tendencia a limitar el empleo del término auti:smn a condiciones patológicas graves. Ello no guarda relación con su uso ep la literatura psicológica. Y, por añadidura, soslaya el hecho de que le} autismo patológico parece configurar una detención en (o im retorno a) una etapa temprana del desarrollo, que se intensifica y se vuelve m~s rígida. En el presente volumen el vocablo autismo se utilizará para denotar una situación temprana del desarrollo, así como también la perturbación de éste. . Literalmente, autismo significa vivir en función de sí mi!¡mp. ·Para un observador, el niño ~n estado autista aparece- como .Ün ser egocén~ti.c9... puesto que es ~s~ª-~-- su r~~-g_!!--ª.LID!!I!!!Q_~~-ter.º
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FRANCES TUSTIN
bebé, tan vulnerable,' de un choque demasiado violento con la realidad. Dichos procesos parecen sentar la base que le permite ponerse en contacto con el mundo externo y con otras personas una vez que ha desarrollado suficiente capacidad de diferenciación. Advertimos, en . consecuencia, la necesidad de utilizar un concopto distinto al de narcisismo primario. Tras mucho pensarlo, hemos decidido emplear el término autismo. · A medida que vaya de~arrollándose la tesis propuesta en esta obra, se sugerirá que esos procesos autistas primarios nonnales sop de la naturaleza de las sensaciones, surgidas de una disposición innata, que todavía no constituyen comprensión pero que, en condiciones favorables, llevarán a ella. La crianza parental crea dichas condiciones. Pero en esa crianza pueden darse graves deficiencias; o, lo que es mucho más común, puede ocurrir que su recepción se vea severamente bloqueada o deformada debido a la intervención de diversos factores. ~1 no recibir una crianza adecuag_!\,...O J~L~ h~cer uso suficiente de ella, el pequeño permanece en un ~llPO _domi_paO'Oportarsensadunes:¡ o sufre una regresión hacia dicho estadQjl Por lo tanto;--er-aesarrollo emocional y. el cognitivo se ven detenidos o deteriorados. 5'uede ocurrir que en este estado de inanición persistan o vuelvan a establecerse los procesos autísticos primarios, los que se intensifican y se mantienen con rigi~ez. Se utilizará la expresión autismo patológico para describir ese estadó~ '; En consecuencia, se verá que la diferencia entr_e el autismo normal y et' patológico es más de grado que de especie. ~odría decirse que el autismo normal es un estado de pre-pensamiento, en tanto que el autismo patológico es un estado de anti-pensamientQI A medida que vayamos avanzando se diferenciarán diversos sistemas de autismo patológico. Se analizará el síndrome de autismo infantil precoz en su relación con un sistema de autismo patológico, y la esquizofreni4 infantil en su relación con otro. Este esquema de clasificación, sobre la base del tipo de autismo manifestado por el niño, parece arrojar luz sobre las posibilidades y técnicas terapéuticas. En el siguiente capítulo se describirá un tipo primitivo de depresión, que será ilustrada por medio de material clínico. Dicha depresión detiene el desarrollo emocional y cognitivo normal. En el capítulo 111 se demostrará que el autismo patológico se desarrolla a los efectos de manejar ese estado de depresión, en referencia al cual se utilizará la expresión depresión psicótica, acuñada por Winnicott. · El capítulo final demostrará que la comprensión de ese tipo de depresión reviste importancia crucial en el campo de la psicoterapia aplicada a los niños psicóticos.
CAPITULO II
DEPRESION PSICOTICA
- ",Lo que rara vez visualizam~s y difícilmente se dese~·~ en la bibliografía especializada, es el período de aflicción y duelo que, a mi entender, precede y preanuncia inevitablemente la total ruptura psicótica con la realidad ... ''
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Margaret Mahler, 1 l.
El objeto del presente capítulo es describir en detalle, con la ayuda de material clínico, ese estado de "aflicción y duelo" al que Mahler hace referencia en la cita anterior. \Vinnicott lo ha denominado depre~'ión psicótica, diferenciándolo de la depresión rea~iva, que configura reacción consciente exteriorizada ante la pérdid~ de un ser amado. ~ En relación con la depresión psicótica, dice Winnicótt ( 1958, pág. 222) :
,g.
Por ejemplo, la pérdida puede ser de ciertos aspectos de la boca que desaparecen desde el punto de vista infantil, junto con la madre y el pecho, cuando se produce una separación en una época anterior al momento en que el bebé ha llegado a una etapa de su desarrollo emocional que pueda equipado · de manera adecuada para encarar esa pérdida. La misma pérdida de la madre pocos meses después entrañaría una simple pérdida del objeto, sin ese elemento adicional de pérdida de parte del s-ujeto. ; (Bastardillas de Tustin).
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Otros estudiosos han d:cubierto que la depresión psicótica, a la \ que a veces se hace referencia como "depresión primigenia", configura J . ( el "punto en que se inicia la detención del desarrollo emocional" en ) \. los niños "atípicos'· ( psicóticos) ( Rank y Putnam, 1953). / · El material que presentamos a continuación corresponde a un ni!)o que, según el diagnóstico elaborado por un psiquiatra muy experimentado, padecia de auttsmo infantil precoz~
MATERIAL DEL CASO
Los padres de Juan se mostraban preocupados porque el niño toda· vía no hablaba y porque parecía diferente y, en muchos aspeetos, má.s lento en su desarrollo que otro~> pequeños- de ~u edad. A hs dos años
1
16
FRANCES TUSTIN AUTISMO Y PSICOSIS IN.'ANTILES
y medio lo examinó un psiquiatra, quien temió la existencia de una deficiencia mental. No obstante, al examinárselo una vez más seis meses después, se descubrió que Juan había hecho ligeros progresos que permitían alentar cierta esperanza: ahora colocaba sus autitos de juguete en su posición normal. (Anteriormente los colocaba siempre vueltos hacia aniba, a los efectos de hacer girar· las ruedas). En base a esto Juan fue remitido a otro psiquiatra para obtener una segunda opinión; considerándose que un diagnóstico alternativo posible era el de autismo infantil precoz. El segundo psiquiatra remitió a Juan (por ese entonces de tres años y siete meses) a la autora, para realizar un tratamiento de psicoterapia intensiva, y adjuntó el siguiente informe: Casi desde su nacimiento se ha verificado en él una imposibilidad de ir superando cada etapa en el proceso del desarrollo, como si se diera una renuencia a avanzar, un deseo de estancarse en cada una de ellas. Actualmente se ponen de manifiesto en el pequeño muchas de las actitudes que relacionamos con el autismo. Sus principales intereses parecen ser palpar distintas superficies aplicándoles golpecitos, o hacer girar objetos redondos. Lo fascinan las piezas mecánicas móviles, y siempre ha tenido gran habilidad para aprender a mover el cuerpo. Aunque se planta firmemente sobre sus pies, todavía no se alimenta por sí solo; y no porque no pueda hacerlo sino porque, aparentemente, no quiere. A esto hacía referencia cuando habié de estancarse en determinada etapa. En ciertas ocasiones se vislumbra en él un grado excesivo de ansiedad, y hay días en que se las pasa aullando a viva voz, pero este aspecto del problema es mucho menos evidente. No cuenta con un lenguaje que le resulte útil, y sólo se comunica de manera muy tentativa tratando de usar la mano de su interlocutor. No obstante, estoy convencido de que es capaz de establecer un tipo de contacto muy primitivo en este nivel, y que, por consiguiente, hay en él ciertas bases que nos permitirían intentar una terapia. Lo que más me preocupa · es la posibilidad de que la determinante básica de todo esto sea cierto grado intrínseco de retardo mental. Sr informó sobre "una mala historia familiar del lado paterno". La única hermana del padre era una esquizofrénica que había sido internada, y había en la familia otros miembros psicóticos o con características cxc~ntricas. También se informó sobre la existencia de "tensiones tremendas" entre la madre del niño y una tía que había tenido casi exclusivamente a su cargo al padre durante su primera infancia y niñez. Juan era el primer bebé nacido del matrimonio. En cuanto a sus aspectos físicos, el embarazo y el nad.miento habían sido normales, pero la madre, oriunda de una remota aldea de Escoda, se había mostrado
17
intranquila por lo que a ella le parecian procedimjentos extraños de la maternidad inglesa. Asimismo, tenía la sensación de que las enfermeras impedían que entre ella y el bebé se desarro1lara una relación satisfactoria de amamantamiento. Tenía leche abundante, y se mostró muy desilusionada al ver que no podría amamantar al bebé. Este parece haber poseído una capacidad de succión muy deficiente, ·y -la madre informó que durante toda la semana siguiente al nacimiento no abrió Jos ojos. Cuando la madre y el pequeño abandonaron la clínica fueron a vivir con la tía paterna. Una vez más, la madre tuvo la sensación de que se le impedía entablar un contacto más estrecho con su bebé, esta vez debido a la interferencia de la tía. Durante los. primeros meses. de vida de aquél el padre trabajó en otra ciudad, período l,;urante el cual la madre se sintió insegura e infeliz; pero su depresión no llegó al extremo de haoor necesario su tratamiento. Cuando entrevisté a los padres, me informaron que Juan .no había sufrido ninguna experiencia traumática tal como la que puede provocar una separación o una enfermedad grave. No había dado mayores muestras de reaccionar ante el nacimiento de su hermanita, cuando él contaba un año y medio, y siempre había sido un bebé tranquilo. No pudieron proporcionar detalle alguno sobre el momento en que el bebé mantuvo erguida la cabeza por primera vez o se sentó en la cuna, pero en la esfera locomotriz su desarrollo parece haber sido perfectamente normal. Comenzaron a preocuparse cuando el pequeño, con el correr del tiempo, no daba señas de aprender a hablar, y en razón de la naturaleza extraña de sus juegos. Se registraron en él movimientos de mano grotescos; por ejemplo, movía los dedos frente al rostro de manera muy curiosa, manteniéndolos tiesos. Nunca pudo lograrse que llevara un lápiz al papel. Ingería alimentos blandos, pero rechazaba cualquier sustancia algo más dura. No había logrado controlar sus esfínteres. Recibí la impresión de que la madre había tenido dificultades específicas con este aspecto del cuidado del niño. Al recordar su propia infancia, durante la cual había experimentado una sensación de C'ar~ncia, al vivir casi todos esos años lejos del hogar, en una institución, tras la muerte del padre, la mujer habló de su impaciencia por haber sido niña y sus deseos de convertirse en un ser adulto. El psiquiatra que me remitiem al niño dio a Jos padres apoy() intermitente aunque sumamente valioso a lo largo de todo el tratamient() de Juan. Y por cierto que necesitaban de ese apoyo, porque cuand() la "situación sostenida,. del tratamiento (Winnicott, 1958, pág. 268} se quebró en varias ocasiones lamentables, Juan tuvo par()x:ismos de aullidos y dificultades para dormir que a los padres les resultaron muy difíciles de soportar. Estos eran gente sensible e inteligente, y diee mucho en ,;u favor el hecho de que siguieran prestando su apoyo al tratarnient() en todas esas oportunidades, y llevaran a fuan al consultan() con toCbl regularidad. En caso contrario O() podrían haberse logrado los resul· tados relativamente satisfactorios registrados a] presente.
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FRANCES TUSTIN
El cw·so del tratamiento Juan tenía tres años y siete meses cuando inició el tratamiento. Al principio venía sólo una vez por semana, luego tres veces, y por fin cinco veces a la semana. Durante su primera visita se mostró totalmente inexpresivo, y plsÓ a mi lado como"si yo no existiera. El único momento en que ello no ocurrió fue en el consultorio, cuando me tiró de la mano en dirección al trompo "silbador" que yo estaba haciendo girar ante sus ojos. Entonces se sonrojó vivamente y se inclinó hacia adelante, para ver cómo da-ba vueltas. Al hacerlo, hizo rotar el pene en sus pantalones, mientras con la otra mano jugueteaba en torno a su boca haciendo movimientos circulares. Todo esto me dio a entender que diferenciaba escasamente entre los movimientos del trompo y los de su propio cuerpc,>. De él emanaba una suerte de excitación apasionada y sensual. Ello me convenció de la importancia de mantener el contexto analítico y el procedimiento interpretativo si es que deseaba distinguirme gradualmente de lo que no eran sino ilusiones primitivas del niño, y llevar a cabo mi labor como terapeuta ayudándolo a aceptar los sentimientos generados por su desilusión. A partir de ese momento comencé a complacerlo sqlo en un grado mínimo en relación con las acciones que me presionaba a ejecutar. Hice· interpretaciones simples, entremezcladas con las pocas palabras que, según sus padres, el pequeño podía comprender. Estas eran: "Juan, mamá, papá, Nina ·(la hermana), pipí, bebé, bacinilla, girar, girando". Repetí las interpretaciones con algunas variantes, y, ocasionalmente, me valí de acciones que suplementaran su significado (aunque las reduje al mínimo cuando me di cuenta de que el pequeño las interpretaba como un intento de seducción o una amenaza de mi parte) . Los siguientes són extractos de notas detalladas que ilustran su respuesta a las interpretaciones. La primera sesión registrada tuvo lugar después del feriado de Navidad. (El pequeño comenzó su tratamiento en noviembre de 1951.) Juan no usaba ningún pronombre, y ello, unido al vocabulario utilizado, hace que las interpretaciones suenen algo engorrosas. Asimismo, como bien lo saben todos los terapeutas, la palabra escrita, por vívida que sea, a menudo dista de expresar cabalmente la experiencia de comunicación lograda en el curso de la sesión. Cabe advertir, por otra parte, que las sesiones tuvieron lugar ap.tes de que llegara a mi con~imiento el trabajo de Mahler sobre el "objeto amoroso simbiótico" ( 1961) o el de Winnicott sobre la "depresión psicótica" (1958). En consecuencia, no impuse al niño un esquema previo de comprensión elaborado por otros. Tal como yo lo experimenté, el esquema pareció fluir libremente junto con Juan, aflorando a la superficie cuando creía haber comprendido lo suficiente acerca de. algún problema como para arriesgar una interpretación. A lo largo de mi capacitación había aprendido a trabajar de acuerdo con los lineamientos
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kleinianos, y quienes están familiarizados con la obra de Melanie Klein se darán cuenta de que la comprensión implicada por las interpretaciones no constituye parte de las formulaciones de esa autora/ s1 bien no es incompatible con ellas. Cuando leí un breve trabajo básado en estas sesiones terapéuticas durante el Sexto Congreso Internacional de Psicoterapia reunido en 1964, los colegas me llamaron la atención t>n relación con los trabajos de Mahler y Winnicott. Ambos investigadores habían aplicado un método terapéutico que difería hasta cierto pun~o del ·utilizado por mí. Cabe señalar que ellos se vieron enfrentados a los mismos fenómenos que yo. Las sesiones con Juan, por otra parte, me permitieron describirlos más detalladamente que en otros trabajos. (Posteriormente he llegado a enterarme de que algunos analistas jungianos han denominado al problema "lugar de la herida crítica" o "herida nuclear". Balint emplea la expresión "falla básica" y Bion habla de "catástrofe psicológica").
Viernes 10 de enero de 1952 (Sesión 9) . (En esta etapa del tratamiento Juan venía al consultorio tres veces por semana. La sesión registrada fue la última de esa semana.) Transcrib:> literalmente mis notas: Como lo hiciera siempre a partir de la segunda sesión, comenzó a jugar con el trompo silbador. Sobre la base de material previamente obtenido. así C'vmo por la modalidad que adquiriera el juego del niño en el curso de esta sesión, interpreté que usaba la mano para hacer girar el trompo de • Tustin en forma que le permitiera sentir que Juan era Tustin y Tustin era Juan. Entonces podía sentir que estábamos siempre juntos. A continuación tomó la muñeca-"mamá" y manipuló la c•.1enta que le unía la cartera a la mano ejecutando el mismo tipo de movimiento circular que había empleado para manipular su pene en el incidente con el trompo silbador. Después de palpar la muñeca dándole ligeros golpecitos, la arroj6 al suelo, diciendo con toda claridad: "se fue". (Estas eran las primeras palabras que le habían oído pronunciar na el hogar, y que le oí decir yo). · (Interpreté que Juan hada girar la cuenta de la muñ~a como si se tratara de su pipí, albergando la 5ensación de que podía procede!' de inmediato a explorar en el interior de la carterita; pero luego sintió que la muñeca "'se había ido"). Inmediatamente después romó en sus manos la· muñeca"hija", la dio vuelta una y otra vez, e hizo rechinar ¡;us dientes; con fuerza. (lnterpret~ que Juan e¡;taba girando en dirección a la cartera de la muñeca."'mamá" pa1a. morder a la '"hijita"'; ~ro
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entonces sintió que mediante sus acciones había hecho que tanto la pequeña como la mamita "se fueran"). Tomó entonces la muñeca bebita y la colocó en la cuna, a la que dio vuelta, de manera que la beba se cayó al suelo. (Interpreté que los movimientos giratorios en la cartera de la mamá de Tustin trastornaban a los bebés, porque él quería ser su único bebé). A continuación colocó el trompo dentro de la valija de sus juguetes, presionando la punta contra un trozo de plastilina blanda que había al fondo. En determinado momento tocó la muñeca-bebé y dijo "bebé" o "pipí" (no sé cual de las dos palabras) . (Interpreté que Juan sentía que sus movimientos giratorios hacían blanda a la madre, y ésta lo dejaba girar en su interior para hacer que se fueran sus bebés; pero de esa manera también se iba la madre.) (En el curso del estudio de todo este material me descubrí dejando volar mis pensamientos hasta tal punto que corrí peligro de acceder a algún pedido no formulado verbalmente del pequeúo, y de esa manera, de conducirme. como si fuera parte de su cuerpo o un juguete, en vez de un ser pensante y maduro que tratara de ayudarlo a· aceptar sus sentimientos. Otros investigadores descubrieron que no se trata de un hecho inusitado en el curso del tratamiento de niños tan "atmosféricos". Posteriormente me resultó útil proporcionar al pequeño la explicación de que sentía que haciendo movimientos giratorios dentro de mi cabeza lograría hacer que se "fueran" los niños que pululaban en mi cerebro, de manera de poder sentir que conmigo podía salirse con la suya.) En el material que antecede vemos aflorar la desilusión del niño cuando toma conciencia de que yo también puedo "irme", tanto en el sentido de no prestarle atención como en el sentido real de una separación física. Esto significa que no estoy bajo su control. Cuatro semanas después el tema fue desarrollado ulteriormente, al pronunciar el pequeño otras dos palabras. Una vez más, ello ocurrió en el curso de la última sesión semanal.
Viernes, 9 de febrero de 1952 (Sesión 23). Juan y su madre tocaron el timbre varias veces antes de que me fuera posible llegarme hasta la puerta y abrirles. Parados en el umbral, ~e los veía fríos, helados. El pequeño había dejado de sacudir el buzón; en ocasiones anteriores tuve la impresión de que .creía poder controlarme y llevarme a la puerta haciendo eso. En tono lastimero repitió la pa· labra "sucia", que había pronunciado su madre después de
mirnrle una oreja. Ya en ·el consultorio, trató de haeer girar el trompo sobre la muUK!a alfombra. Pero el trowpo no giraba. Tomando con violencia mi mano en la suya, trató de usarla como apéndice de ésta para lograr sv ;:-"' 1~Ó~1to. Pero no lo logró. Salivando lleno de furia y respirando co"l fuerza, arrojó hacia el techo el ofensivo trompo. Faltó poco rara que se estrellara contra la lamparita eléctrica. El trompo cayó al ·piso con un crujido, y se rompió en dos. Lo que había en su interior saltó afuera. Impresionado, el niño se acercó y dijo: "¡Roto!" y "¡Caramba!"; como con pena. Se pasó el resto de la sesión tratando inútilmente de arreglarlo. Parecía que la deprimente realidad estaba penetrando las barreras del autismo. A continuación siguió un período muy confuso en el análisis (febrero-abril de 1952). En su transcurso, hubo intentos por moldear a la gente y las cosas en oposición a su naturaleza real, tal como ocurriera en el caso del incidente con el trompo gimtorio. Los juguetes, y yo misma, parecíamos ser manipulados como si fuéramos los excrementos del niño, o partes de su propio cuerpo. Por ese entonces aquél se pasaba la mayor parte de las sesiones tirado en el diván, jugando con su pene y con sus propias heces, y de vez en cuando con trozos de plastilina que no pareCÍH casi diferenciar de las heces. Además, se hurgaba la nariz con los dedos y lanzaba escupitajos. Esto cesó después de las tres semanas de vacaciones de Pascua (abril 1952). Fue la segunda interrupción prolongada del tratamiento. Entonces el niño desarrolló el hábito obsesivo de darle golpecitos a un botón sobre un almohadón y decir "¡Papá! ¡Papá!" (Por ese entotlCes ·su padre estaba lejos del hogar). Esto, y el juguete al que !lamaba "El ómnibus rojo de papá", desempeñaron un rol de importancia en el análisis llevado a cabo durante ese período. Se sucedían las pataletas cuando el pequeño se daba cuenta de que esos elementos no eran parte de él, por lo que no siempre haCían su voluntad. Entonces decía "¡Roto! ¡Se fue! ¡Car.ambal" en tono muy dolorido (mayojunio 1952). Por primera vez utilizó el pronombre personal cuando, en medio de una de esas rabietas, rompió el "'ómnibus rojo de papá". Entonces dijo: "¡Yo lo arreglo! ¡Yo lo arreglo!" (Sesión 118). Lunes 26 de n()ciembr'e ( Sesión 130). Un día, tras producirse algunos cambios en la manera en que habitualmente se llevaba al niño al consultorio, éste se mostró acongojado cuando el padre por poco pierde el equilibro sobre el escaloncito de entrada, al decirle a Juan adiós con la ·mano dejandolo en el -consultorio. En el curso de esa sesión el pequeño, aparen-temente, tratÓ· de Jemostrar que los movimientos de su propdo cuer[J() podían mante11er "j"o al padre. (Por ejemplo, saltaba sobre el diván diciendo: •• ¡Pa-
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pito arreglado! ¡Papito arreglado!") Al final de la sesión,cuando descubrió que era su madre, y no su padre, quien 1o había venido a buscar, aulló: "¡Papitol ¡Papito se fue! ¡Papito roto!" Tras este hecho ocurrió un incidente nocturno en que el pequeño se puso a gritar en un verdadero paroxismo, diciendo cosas tales como: "¡No lo quiero! ¡Se cayó! ¡El botón rotal ¡Que no muerda! ¡Que no se golpee!" Aunque algo tardíamente, me di cuenta de que esos gritos nocturncs más propios de una pesadilla que de otra cosa expresa-ban ciertos tipos de ansiedad infantil que habían estado activos en relación con el padre, "el "ómnibus rojo de papá" y el botón sobre el almohadón, elementos todos ellos que parecían equipararse. Pero ante muestras de ansiedad tan difusa no pude, por ese entonces, entender lo que ocurría en medida suficiente como para ayudarlo a manejarla. A continuación transcribiremos en detalle el informe sobre una sesión que tuvo lugar quince meses después de iniciado el tratamiento. En el curso de esa sesión, distintos tipos de ansiedad que se habían preanunciado en sesiones anteriores salieron a relucir todos juntos y fueron manifestados con mayor claridad por medio de palabras y juguetes. Las personas eran ahora identificadas en su calidad de tales, y las palabras no se entremezclaban tanto con los objetos materiales. El autismo, por lo tanto, había disminuido. 2.5 de enero de 1953 ( Sesión 153) . (Antes de registrar lo ocurrido en el curso de esta sesión cabe advertir que en el mes de diciembre Juan había visto cómo un bebé era amamantado por la madre, y había demostrado gran interés por lo que ocurría. Yo no utilicé nunca la palabra "pecho", e ignoraba si el pequeño la conocía. Surgió espontáneamente como parte del material producido por el niño.) Con gran cuidado dispuso cuatro lápices de colores en fqrma de cruz y dijo: "¡Pecho!" Tocándose su propia boca, agregó: "¡Botón en el mediof' (Interpreté lo ocurrido como deseo de Juan bebé de hacer.se un seno para sí, a partir de su propio cuerpo.) Entonces agregó varios lápices más de manera rápida y descuidada, ha·ciendo más grande la cruz desvencijada. Al hacerlo exclamó: "¡Hacer un pecho más grande! ¡Hacer un pecho más· grande!" (Interpreté lo ocurrido en función del deseo de Juan bebé de tener un seno más grande de lo que en realidad podía darse.) Lleno de furia le asestó un golpe a los lápices, que se desparramaron sin orden ni concierto sobre la mesa. Dijo: "¡Pecho rotal".
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(Interpreté la ira del bebé como generada por el hecho de que no pudiera tener un seno tan grande como hubiera deseado.) Dijo: "¡Lo arreglo! ¡Lo arreglo! ¡El agujero se fue! ¡EJ. botón encima! ¡El agujero se fue! ¡Botón encima!". (Lo interpreté como el deseo del bebé de tener un seoo que pudiera hacer o romper a voluntad.) Una vez más volvió a desparramar de un golpe todos los lápices sobre la mesa, y dijo: ··¡Roto!" Entonces abrió y cerró una caja de madera dando golpes que partían los tfmpanos. (Interpreté la ira del bebé como generada por el ·hecho de que no podía tener un seno con el que pudiera hacer cuanto le viniera en gana.) Volvió a decir ··roto" y marchó en dirección al paragü~ ro situado en el consultorio; puso la mano en la cavidad en sombras, para guantes, se estremeció, y anunció: "¡Pecho malo! ¡Botón se fue!". (Interpreté que la ira generada por el hecho de que d seno no le dejaba hacer cuanto le viniera en gana con él, le hacía sentír que había hecho un pecho que no valía nada, con un agujero en vez de botón.) Se dirigió al estuche, y sacó un pedazo de cartón gris sucio y el cocodrilo. (El cocodrilo estaba asociado con heces duras que parecían morderle ·la cola.) ·Los colocó en la caja que antes cerrara con un fuerte golpe. Señaló la cinta adhesiva en los bordes del cartón y dijo: "¡Helado! ¡Helado!". Luego agregó: "¡Pecho malo! ¡!Botón rotal" Deslizó el cocodrilo en torno al cartón, como si estuviese patinando sobre el hielo, y el rostro se le puso frío y pálido. (Interpreté sus emociones en el sentido de que al romper el seno había hecho un pecho de hielo malo, que no le servía de consuelo alguno cuando estaba solo). (Quería sentir que tenía el botón en el ojal. ) Ahora que la transferencia infantil quedó perfectamente establecida y los distintos tipos de ansiedad se vieron "contenidos" en el análisis, la conducta del niño en el mundo externo mejoró notablemente. Se mostró dispuesto a someterse a análisis y efe-c-tu6 grandes progreso¡; a pesar de las enfermeda-des de la familia, los cambios intl'oducidos en la manera de traerlo al consultorio, y la situación de duelo sufrida en el s.eno de la familia. Comenzó a admitir su situación de dependencia. y desamparo, y en relación con las cosas que estaban fuera de su poder dio en decir: "¡No puedo hacerJol ¡Por favor ayúdemel'" El ritmD de s11 progreso se mantuvo mientras la madre y la hermanita rnenor fuei'On de viaje a] extranjero, periodo duran:te el cual el pequeiío qued6 al
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cuidado de su padre. Entonces se produjo una lamentable ruptura en la "situaCión sostenida".
Viernes 5 de abril de 1953 (Sesión 194)
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Le señalé, por medio de un diagrama, cuál era el día en que retomaría el análisis, tras las dos semanas de vacaciones de Pascua. Circunstancias de familia impedían al padre traerlo al consultorio hasta una semana después. Por añadidura, había quedado con sus abuelos durante una semana. A su regreso me sentí espantada. El pequeño, helado, parecía traumatizado. Caminaba con paso mecánico, tieso. Apenas si podía balbucear alguna palabra. Se hallaba, verdaderamente, en las garras de un "pecho malo, helado". Esto no brindaba ningún consuelo al "pobrecito Juan, el bebito que dejaron solo en una isla" (como él mismo manifestara posteriormente) . A medida que cedían las tensiones corporales, los gritos nocturnos se convirtieron en hecho tan cotidiano que el psiquiatra que me había remitido al pequeño prescribió un somnífero. A los gritos, en un verdadero paroxismo, el niño tenía alucinaciones en las que veía pájaros por todo el dormitorio, y repetía algunas de las frases que había proferido durante su primer ataque. Los pájaros amenazaban con picarlo y le causaban profundo terror. No obstante, gradualmente comenzó a llevar una vez más su ansiedad infantil al contexto del análisis. Nuevamente procedió a establecer las diferenciaciones que había estado haciendo desde que por primera vez exclamara: "¡Se fue!". Comenzó a entablar una relación más real con el padre, no tanto ya en función de un "objeto"' que podía romperse, como un botón. Aceptó el hecho de que el espacio y el tiempo lo separaban de mí. Clasificó las experiencias en categorías tales -como "lindas" y "feas", y a la gente en "mala.. o "sensata" según hicieran o no lo que él deseaba. Se produjo una diferenciación transitoria entre la realidad y la fantas]a. A ve-ces decía: "Es un cuento" o "No es verdad". Me refirió n:aás detalladamente los terrores ilusorios que habían dado origen a las enigmáticas frases pronunciada~> en medio de sus ataques nocturnos de gritos. (Ni él ni ~o desechamos la verdad psíquk:l; simplemente estábamos tratando de restablecer el mun,·l,> del sentido común.) ..._ Comenzó a asociar el uso defectuoso de los objetos con el hecho de que estuvieran rotos. En relación con el trompo. manifestó: "¡Está rotal ¡Los trompos no caen sobre la alfombra!". Hacia el final de las sesiones a veces me daba a entender que, a su modo de ver, yo lo cejaba porque le faltaba
alguna de sus partes o porque era un ..-cabrito maloliente'". A veces fingía hacer trizas la "'hediondez" ( palabra que utilizara. en relación eon las heces duras que le lastimaban el ano- el cocodrilo del material anterior) y ·dejarlas caer sobie la pe· chera de m] vestido. A veces se liberaba de su prop-io Sentido de estupidez diciéndole "'tonto"' y "malo" al padre, y asignando a su hermana Nina y a mí misma todas las experiencias desagradables que él no quería padecer. De esa manera dio rienda suelta, claramente, a su fanta~ía de romper partes de su propio cuerpo, arrojándolas a otras pers'onas. Martes 28 de enero de 1954 (Sesión 360) La. relación existente entre esta fantasía y sus experiencias infantiles, y el efecto que ejercieran sobre su mundo interno, fueron una vez más ejemplificados por medio del juego con lápices de colores, que dispuso de manera tal de hacer un seno. (Esta era la primera vez que lo hacía desde la ocasión anterior, ocho meses atrás, antes de la lamentable experiencia de separación). Señaló los lápices cuidadosamente dispuestos y dijo: ··¡Pecho!". Entonces, tocándose la boca, agregó. "¡Botón en el medio!". Luego, colocando un láp1z en el medio, anunció: "¡Cohete!". Llamaba al todo "Pecho de fuegos artificiales". De esa manera lo relacionaba con el dibujo de un objeto en forma de cúpula y con una "hediondez" marrón y roja que le salía por arriba, figura a la que luego dio en denominar "Fuegos de artificio". (Había sido dibufa·d a después de una de sus pataletas, cuando yo no le dejé usar mi mano como si- fuera la suya propia. ) Agarrándose la boca como si estuviera herido, dijo: "¡Pincho en la boca!". Y luego : "¡Se cae!". . . "¡Botones rotos!" .. . "¡Feo agujero negro en mi bocal". Luego, en tono alarmado, preguntó, sosteniéndose el peqe: "¿,Pipí todavía aquí?", como si pudiera no estado.
Miércoles 29 de enero de 1954 (Sesión 361)
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fantasías previas hicieron su aparición todas juntas, en el curso de una·. misma sesión. Jueves 6 de febrero de 1954 (Sesión 367)
Cuando abrí la puerta vi que gritaba como enloquecido; al caerse y golpearse la cabeza le había dado una pataleta. No había signos de herida, pero parecía sacudido por el pánico y lleno de furia. Cuando dejó de gritar lo llevé al consultorio. Sin sacar nada del estuche de los juguetes, se dirigió directamente a. la mesa, para hablarme. Dijo: "¡El botórt rojo se fue! ¡Se cayó y se hizo un chichón!". Se señaló entonces ambos hombros con un movimiento semicircular y dijo: "Tengo una buena cabeza sobre los hombros. No se me puede caer. Me crece sobre los hombros". Luego agregó: "Fue la vereda mala, me golpeó". (Dije que me parecía que estaba tratando de referirme el temor que había experimentado cuando se cayera frente a la puerta.) Tocándose la boca, manifestó: "Nina tiene un agujero negro. Tiene un pincho en la boca. ¡Botón roto! ¡Feo agujero negro!". (Debería de haber interpretado, en ese momento, que se trataba de sus propias experiencias desagradables, d~ las que intentaba deshacerse atribuyéndolas a Nina; pero se me pasó.) Luego tomó el · tractor de plástico, un juguete al que había atacado sin remordimiento alguno. Tocó el eje de plástico, que en realidad no era muy agudo; pero, no obstante, se estremeció vivamente y dijo: "Tractor malo, duro, pincha". Le lanzó un escupitajo como si se tratara de algo repugnante. Comenzó entonc.:·es a retorcerse, y dio fuertes gritos. (Me reproché a mí misma por no haber intentado expresar sus sentimientos por medio de palabras, con lo cual posiblemente le hubiera ahorrado la necesidad de tener que darles expresión por medio de una acción violenta.) Mucho me temía que se cayera de la silla, de manera que, desviándome de mi procedimiento analítico estricto, lo puse sobre mis rodillas y comencé a interpretar lo que decía entre gritos. Las interpretaciones hacían referencia al hecho de que el botón era parte de su boca y a los sentimientos destructivos que comenzó a albergar cuando descubrió que no era así. Sintió entonces que en lugar de un lindo botón ' tenía un agujero negro y un pincho muy feo. Y que escupía cosas horribles en la muñeca-beba que, a su entender, le había quitado el botón. Pero entonces tuvo la sensación de que ésta trataba de devolverle los escupitajos, y su fea boca se asemejaba a un montón de aves en vuelo. (Hemos obtenido material en el cual equiparaba a los pájaros en vuelo
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con bocas.) Sin el bot6n sentía que podían herirlo. Tenía miedo de perder la cabeza o el pene, de la misma manera en que creyó haber perdido el bot6n. Durante las dos sesiones siguientes tuvo miedo de determinados objetos que había en el consultorio; uno era la oscura cavidad de los guantes; otro, una cañería colocada cerca del cielo raso, cuya forma recordaba a la de un pene; y un tercero era el "balde de agua sucia... Pero al cabo de esas sesiones ya no hubo gritos nocturnos. (Se oyeron una vez más tras unas vacaciones particularmente inquietantes, cuando se discutía el problema de terminar el tratamiento). Las alucinaciones desaparecieron y por lo que sé, desde entonces no volvieron a afligirlo. El tratamiento concluy6 cuando Juan contaba seis años y cinco meses, más temprano y de modo más abrupto de lo que- me hubiera agradado; pero los padres del niño insistían en ponerle fin, particlilarmente en razón de que la necesidad de la psicoterapia ya no era tan obvia. Juan asistía a una escuela para niños normales, en la cual se informó que no difería marcadamente de otros pequeños. Estaba haciéndose de amigos, disfrutaba de su vida en la escuela y aprendía con avidez. Su vocabulario era considerable~ente más am¡:lio' que el de la mayoría de los niños de su edad, pero esto no es de sorprender, por cuanto los padres eran ambos muy inteligentes. Seguía siendo bastante "remilgado" en lo que a alimentos respecta. Cuando se veía sometido a tensiones tendía a tartamudear y tenía dificultades para dormir. Los síntomas restantes me inducían a continuar el tratamiento pero, como existían signo-s indicadores de que estaba entrando en un período de latencia, y como era mi impresión que sus padres esta han sumamente deseosos de tener a Juan para sí, di mi conformidad en relación con la finalización del tratamiento, con la advertencia de que tal vez sería aconsejable suministrarle ayuda adicio!lal llegado el período de la adolescencia. ANALISIS
[,a experiencia del sufrimiento en Juan Las descripciones de un ~iño tan ¡:¡eqi.Ieño probablemente nBs llevan tan cerca como podamos estar de las experiencias cruciales 0011rridas antes de que supiera expresarse por medio de palabras o pensamientos. La esencia misma de la situación que provocaba su dolor fue expresada de manera cabal por las primeras palabras que el .pequeño pronuncilli'a: "¡Se fue!", ""¡Roto!" y ..¡Caramba!... Dicllas e"clamaciones parecían evocar momentos de su infanc_ia en que la pérdida y destrucción del ..botón" había dejado un ..agujero negr<> con un pincho muy feo". G
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riencia en medida suficiente como para hacer que yo misma me rompenetran: de ella. Al expresarse la persona en un nivel preverbal resulta difícil emplear palabras p¡1ra analizar una situación; y parece apropiado, a tales efectos, el uso de uri lenguaje más evocativo que teórico. Recordemos las dos sesiones en que el pequeño representó el seno materno por medio de lápices de colores (sesiones 153 y 360); se verá, entonces, que el "pecho malo" con el agujero se convierte en el "pecho de fuegos de artificio" con los cohetes "hediondos" que allí plantaa el propio niño. E.stos estaban asociados con sus descargas explosivas, por medio de rabietas o "pataletas". En la sesión 360 se ilustra cabalmente h1 confusión existente entre el seno materno y las partes del propio cuerpo infantil. En el curso de esas dos sesiones, así como en la sesión 367, ~.e incurrió en la fantasía (la que a veces di en interpretar como aluciuación) de lanzar en una explosión de saliva y ·heces el "botón" que no se dejaba moldear por el niño ni permanecía en su boca. A semejanza del trompo silbador, es arrojado lejos en un paroxismo de terror y rabia, porque no hace la voluntad del pequeño. En la sesión 367 se ilustra una vez más la relación existente entre su propia imag,en corporal y su representación de un seno femenino. Fue al comienzo de esa sesión que la verdad "mala" escapó a su contwl y lo golpeó. En el curso de dicha sesión resultó evidente que el niño había creído perder una . parte de su cuerpo. En su congoja, no sabía a ciencia cierta cuál parte del cuerpo se le había "ido". ¿Era la cabeza? ¿El pene? ¿O ese "botón" todopoderoso? ¿Había explotado y sido arrojado de su cuerpo en el estallido que le permitió "descargarse"? Mi impresión (que no podía compartir con nadie por falta de pruebas) era que el pequeño experimentaba sus gritos como si fuesen objetos sólidos y punzantes, emitidos por su boca, ese agujero negro y redondo. (En el curso de sesiones posteriores, que aquí no reproducimos, el pequeño me explicó que siempre evitaba mirar a la gente a los ojos "debido al agujero negro que tenían en el medio". A medida que su ansiedad al respecto comenzó a ser elaborada en el curso del análisis, empezó a mirar el rostro de la gente de la_misma manera que lo hace todo ;¡iño normal.) . El material presentad6 en este capítulo permite implicar que las sensaciones anales experimentadas se extienden a la experiencia oral primaria que parece afectar todo orificio de su cuerpo. Este, plagado de puntos sensibles, parecía enfrentar un mundo ext{lrior ·neno de negros agujeros amenazantes. Por medio de una identificación llena de empatía logré, aparentemente, captar los dramas elementales y sin palabras derivados de las sensaciones experimentadas por su propio cuerpo, siendo el "botón" producto de dichas sensaciones corporales.
El "botón" El "botón", cuya pérdida provoca dolor, parece ser una ilusión omnipr•<-.. ·1te surgida de la confusión existente entre madre y bebé en
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función de partes y sustancias del cuerpo que guardan cierta similitud con el pezón. En su manera inimitable, Winnicott ( 1958, pág. 2-39) enuncia del siguiente modo dicha situación, difícil de expresar con palabras: "Psicológicamente, el bebé toma algo de un seno que es parte de sí mismo, y la madre da su leche a un bebé que es parte de ella misma. En la esfera de la psicología, la idea del intercambio se basa en una ilusión". En lenguaje teórico, el "botón" parece ser cabalmente descripto por el concepto de Mahler del "objeto amoroso simbiótico". Mahler postula la "simbiosis madre-bebé" como condición de la primera infancia. Al referirse a la fase de "separación-individuación" durante la cual, en palabras de la autora,. "el niño rompe el cascarón simbiótico", Mahler se explaya sobre el "dolor" del bebé ante la pérdida de lo que da en denominar "objeto amoroso simbiótico". Define dicho objeto como "fusión del sí mismo y las representaciones objetales", y escribe ( 1961, pág. 341): . .. la representación mental del objeto simbiótico se halla fijada de manera sumamente rígida y permanente a la representación primitiva del sí mismo. Cuando, en el curso del proceso de maduración, el yo se ve enfrentado con el hecho incontrovertible de la separación, las representaciones simbióticas fusionadas de sí mismo y objeto no dan lugar a un progreso en pos de la individuación. Observamos entonces reacciones de ira y pánico ... Parece factible que la ilusión alentada por Juan en relación con el "botón", que surge en una etapa en que las partes del cuerpo se hallaban escasamente diferenciadas, sería elaborada y mantenida por sensaciones derivadas de objetos en forma de pezón en su boca y otros "orificios" del cuerpo. Las manos y la boca podrían sentir objetos no corporales que guardaran semejanza con el pezón; la lengua, la saliva, los labios, las heces, las mucosas y el acto de succionarse los dedos podrían, todos ellos, suministrarle sensaeiones rcminiscentes del pezón. Por experiencia sé que buena parte de la ilusi6n del "'botón" parece surgir de la combinación pezón-lengua. . El "botón" también parece surgir de una pauta innata de búsqueda del pezón, que volvió a cobrar forma en el curso del tratamiento. Dicha pauta innata parece revestir un significado básico en las actividades; de búsqueda del pechp. Las observaciones de Piaget :sobre ·bebés pequeños complementan y confirman inferencias al respecto derivadas de material psi-coanalítico. En ese sentido, el investigador descubrió que el bebé ha de buscar una mamadera oculta ante la v.isi6n de un seno, o un ganso o cigüeña ante la visión de cualquier objet() en fo.l'llla de pi-co; vale decir que los objetos que guarden similitud ron el pe2011 evocan esta respuesta ( Piaget, 1954, págs. 29. 31 )' 39). Arios de i11tensa labor con niños autistas me hall llevado a pensar que dicha~> respuestas intelectuales innatas son eE:perimelltadu poi el
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bebé como material expulsado del cuerpo, una suerte de ·seudópodo que se expande hacia el mundo externo, lo moldea y es moldeado por éL Sugiérese Ia. expresión "formas innatas" con el · fin de describirlas. Dichas formas im1atas parecerían constituir el precedente físico de pensamientos y fa"ltasias más tardíos. Parecen ser moldes flexibles que dan forma a la experiencia, en un nivel primitivo de desarrollo emocional, y-son modificados por la experiencia conformada de esa manera. Cuando una forma innata parece coincidir con una correspondencia del munda externo, el niño tiene la ilusión de que todo es sinónimo de la materia propia de su cuerpo, y que la continúa. En estadios primitivos las tendencias de búsqueda de pautas son activas pero, siendo ~ínima la discrim'irwción, cualquier parte del propio cuerpo del sujeto, o del cuerpo de otras personas, u objetos del ambiente, puede ser equiparada. De esta manera puede percihirse al pezón como parte del mismo cuerpo de Juan, en razón de que -los dedos pueden equipararse a la forma innata del pezón; la perilla del trompo silbador se asimilaría a esa forma; el pene, la lengua, la materia "hedionda", etc. podrían todas equipararse entre sí y con aquél. Tales ecuaciones sin modificar llevaban a un estado de confusión física que presagiaba el posterior estado de confusión mental. En este estado, objetos vivientes e inanimados eran tratados prácUcamente de la misma manera, el padre podía ser equiparado a un botón en un almohadón, y podían sucederle las mismas cosas. En el período confuso durante el cual se obtuvo este material, aparentemente Juan utilizaba partes de su cuerpo, y objetos externos percibidos como parte de la materia del cuerpo, para la manipulación de lo que posteriormente se trocaría, por medio de un proceso de abstracción, en conceptos mentales. (A semejanza del niño que se vale de sus dedos o de palillos para hacer operaciones de aritmética que más adelante ya es capaz de "hacer en la cabeza".) En esos primeros días, cuando por fuerza el pequeño debió admitir como un hecho la separación ·existente entre su cuerpo y el mío, parecía experimentar las palabras como si se tratase de obje~os sólidos. Cuando · se le informaba acerca de la temunaci6n de una entrevista, o una interrupción del tratamiento debido ·a las vacaciones, daha un respingo, como si le hubieran clavado algo en el cuerpo. Parecía interpretar esas separaciones, de manera totalmente correcta, como objetos rotos que le introducían en el cuerpo. Resulta difícil determinar cuál es la mejor manera de analizar estos estados, cuya característica singular reside en que los sentimientos parecen experimentarse como entidades físicas. La ausencia significaba que alguien se había "ido", y lo "ido" era un objeto roto, "un agujero negro" lleno de "pinchos muy feos". El observador podría hablar de "depresión", pero para Juan se trataba de un "agujero negro"; la "persecución" era un "pincho muy feo"; la "desesperación" se percibía como el acto de introducir en su· cuerpo irreparablemente quebrado un objeto roto y sin posibilidad de arreglo. El pequeño no "pensaba,. en esas cosas, sino que le parecía que eran incorporadas a su propio cuerpo. Cuando desaparecía el "botón'', la ansiedad se convertía
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en Ul'l objeto físico incontrolable. El dolor de la pérdida parecía experimentarse más como algo físi·co que como algo mental. El
·~agujero
negro"
Esta ilusión parece haber sido el elemento significativo que desencadenó su retraimiento autista característi·CO. Eso es lo que quedaba cuando el ''botón" se había "ido". La situación no implica, simplemente, la ausencia de cosas "lindas", como podría esperarse desde el punto de vista intelectual, sino la aparición de presencias físicas horribles formadas en función de sustancias corporales (mis palabras entraban dentro de esa categoría) . ...Iodo ello se asocia con objetos que no se encuentran bajo el control estricto del pequeño y que, en consecuencia, llacen <:osas inesperadas y le provocan sobresaltos. Se asocia, por ejemplo, con el trompo que se niega a girar, mi mano que rehúsa a hacerlo girar, el "botón" que no quiere seguir formando parte de su cuerpo. El pánico y la ira experimentadas ante esa frustración le hacen sentir que el objeto "malo" es despedido del cuerpo en virtud de una explosión. Rank y McNaughton (lg50) informan acerca de un niño "atípico" que, tras una explosión de pánico y cólera expresada por medio de una de sus rabietas, st~ refugió en los brazos de la terapeuta y exclamó, entre sollozos: "¡Se eayó una pieza! ¡Se cayó una pieza!" (pág. 63). Cuando en el curso del análisis Juan experimentó ese tipo de ansiedad, en su confusión físi·ca se tocó el pene, como para asegurarse de que aún estaba en su sitio. Obviamente, no se trataba de la ansiedad de castración pr:opia de un niño neurótico, sino, en apariencia, de un ejemplo de material scudofálico asociado con una ansiedad de tipo oral. El material recogido sugiere que son muchos los elementos reunidos en torno a las experiencias boca-pezón (seno-lengua). Otros pueden surgir en etapas posteriores. Tal vez el uno pueda ocupar el lugar de cualquier otro. En relación con esta experiencia nodular parece darse una clasificación primaria en ..lindo" y "feo" ( liso·áspero; blando-duro; cómodo-incómodo). Lo ..lindo" es todo material liso y suave que puede moldearse en función de formas innatas y que, de esa manera, parecería continuar la materia del cuerpo. En este estadio se afir,n:ta la pauta de búsqueda del pezón, pero ciertas pautas innatas no modificadas por una situación de crianza razonaHemente firme y coherente generan expectativas estereotipadas y poco realistas. Estas expectativas parecen experimentarse como una excitación corporal. Lo "feo~ es aquella sustancia dura que no puede moldearse a los efectos de formar parte aparente de la materia corporal; aquello que "no soy yo". Dicha experiellcia se visualiza como una ruptura en la conti[}uidad física, un daño corporal, un agujero, y parece generar una sellsadón de desamparo, provocar una "sacudida". Todo ello imparte su cualidad característica a la depre~ión psicótica. · Rank ( 1949) ci1a a Mahler y -coincide con ella en afirmar que "'Jos fenómenos afectivo-m()trjces parecen sew e"presiones: de cMera~ (pilg. .f4).
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Asimismo, <:oincide con Mahler al sostener que en el niño psicótico "las reacciones en forma de 'pataletas' manifestadas ante una interrupción ... · parecen ser más expresión de páriico que de ira, como si el niño se sintiera amenazado por el peligro de aniquilación" (pág. 44). El material relativo a Juan sugiere que el pánico y la ira, a los que se daba expresión por medio de explosiones fisicas, eran los responsables de que el agujero fuera un orificio "negro". Parece sugerir, asimismo, que como sujeto y objeto se hallaban escasamente diferenciados entre sí: cuando el niño "aniquiló" al objeto "malo", él mismo se sintió amenazado de "aniquilación" (sesión 361). La labor llevada a cabo con Juan sugiere, asimismo, que este "agujero negro" abierto como resultado de una frustración puede representar una oportunidad o una amenaza para él. Bion ( 1962) demuestra que la decisión crítica para el desarrollo reside en que se evada la hustración, o bien se efectúe un intento por modificarla (pág. 29). El autismo representa el intento de Juan por evadirla. Parte del material que ilustra el caso refleja sus intentos ·p or encararla por medio de una proyección explosiva (sesiones 23 y 367) . Por otra parte, sus primeras palabras ("¡Se fue!", "¡Roto!", "¡Caramba!") demuestran que, en cuanto desarrolló cierta capacidad, aunque limitada, para soportar al "agujero negro", el pequeño se vio estimulado a entablar contacto con su terapeuta como obj~to separado y diferente de sí mismo. (Véanse también sesiones 153 y 360). A la luz de las experiencias recogidas con otros niños, no parece ser mera coincidencia el hecho de que precisamente en el curso de esas sesiones recibiera experiencias referidas a un "seno". Es evidente que el entablar contacto con lo que "no soy yo" ofrece posibilidades ilimitadas más allá del sí mismo, pero, como viéramos, el terreno se halla sembrado de obstáculos, puesto que todo aquello que no logra moldearse y convertirse en parte de la materia corporal se transforma en objeto hostil. imbuido de todo el terror y la rabia que provoca. La relación madre-hijo aparece importante para amparar al niño en su paso por esta difícil etapa de transición.
I...a relación ·madre-hijo Son muchos los autores que estudiaron la temprana relación madre-hijo entablada en el caso de los niños autistas. Entre ellos se cuentan Kanner (1943, 1944), Bergman y Escalona (1949), Rank y McNaughton ( 1950), Mahler ( 1952, 1961), Rubinfine ( 1961), Meltzer ( 1963). La mayoría de esos autores parecen coincidir en que los factores constitucionales del ·bebé son importantes para el desarrollo del autismo. Tischler ( 1964) leyó un trabajo conmovedor en el Sexto COngreso Internacional de Psicoterapia, concerniente a algunos intentos de esas madres desesperadas por entablar contacto con sus inaccesibles hijos. Meltzer ( 1963) sostiene que esos niños por lo general nacen "en un período de separación o disturbios paternos, caracterizado, en particular, por la depresión de la madre". Mi experiencia confirma esta aseveración.
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La historia del caso reveló que la madre de Juan enfrentaba dificultades ambientales que la hacían sentirse insegura y llena de zozobra, y que obstaculizaban todo intento por forjar una relación satisfactoria con el bebé. Pero, amén de esas causas más obvias de inseguridad, puede haber sufrido el tipo característico de depresión posparto que la llevara a sentir que, al dar luz a) bebé, había perdido parte de su propio cuerpo. ( Hayman, 1962, págs. 135-9; Mahler, 1963, pág. 316). Sus propias ansiedades no resueltas en torno a esa pérdida, aunadas al hecho de que babia recibido escasa ayuda del ambiente para soportarlas, le hacían difícil tolerar un tipo de ansiedad similar en el bebé. Por añadidura, Juan era un bebé dotado de muy escasa capacidad de respuesta; y es concebible que, como resultado de su chupeteo débil, la pérdida del pecho materno haya sido una característica constante de su infancia. Al tomar conciencia de esa pérdida el bebé debe haber percibido su propio desamparo, que le impidiera reemplazar algo ya "ido". En los estadios más tempranos de la infancia la coincidencia de pautas innatas con correspondencias. en el mundo externo parece ser la primera "situación sostenida" que vive el niño. "La madre coloca su pecho real precisamente allí donde el bebé está listo para crear, y en el momento oportuno" (Winnicott, 1958, pág. 238). Madre y bebé, pezón y lengua, trabajan juntos con el fin de producir una ilusión de continuidad, y confirmarla. Tanto Winnicott ( 1958, pág. 238) como Milner ( 1955, pág. 100) han subrayado ]a importancia de tener amplio margen ~e oportunidades para crear dicha ilusión durante la primera (nfancia, y señalado los peligros del choque brusco que puede producirse al sufrir una separación prematura. Pero las coincidencias no son siempre exactas, ni están siempre prontas a aflorar, y Bion (1961, 1963) ha facilitado nuestra comprensión de esa situación temprana delineando el rol de la madre como "recipiente" de la ansiedad infantil. En la más temprana infancia la falta de discriminación del bebé y la adaptación de la madre, producida a raíz de su identificación ein.pática con él en forma de "ensueño" (Bion, 1961, pág. 3()9), contribuyen a reducir a un mínimo la brecha abierta entre las ilusiones primitivas y la realidad, brecha ésta que puede producir una explosión. Esta reci- . procidad empática alienta la ilusión de una continuidad física y gradualmente aclimata la pareja madre-lactante en relación con la realidad oscuramente captada de su separación. Permite a la madre apoyar a su bebé a través del estado de turbulencia surgido al tomar conciencia de esa separación; separa-ción que parece experimentarse coro o ruptura de la continuidad corporal, como pérdida de parte del cuerpo. Los cambios de estado, por ejemplo de "botón .en la boca" a "bot6n ido"', inevitablemente generan tensiones, que son e"perimentadas como u11a turg_encia corporal, que podrá aliviarse por medro de desCé1rgas físicas. A una madre llen¡¡ de infantil inseguridad, no formulad:t e insoport¡¡ble, así como carente de apoyo pa1.a soportarla, le result:t difícil :tcep· tar esas "proyecciones" del bebé. E11 palabras de Winnicott, le re.suli0"' difícil dar "lihert¡¡d al bebé para qu~ se mueva. ¡¡ctúe, se sienta excit.adrf' ~?'
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1_:
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( 1958, pág. 310). Cuando el pequeño es particularmente ansioso por naturaleza, se produce una situación inquietante. Se visualizan las explosiones en función de una ruptura de la situación de lactancia, y las tensiones físicas como si se vaporizaran en el "agujero" y lo tornaran "negro". Además, no se percil?e en dicha ruptura una situación "sostenida", aliviada y modificada por los oficios de una madre dotada de capacidad de respuesta, mediante lo cual aquélla ·pone de manifiesto su. experiencia, aceptación y comprensión de la situación; sino que, por el contrario, el "agujero negro" parece ser arrojado como una pelota entre madre e hijo, a través de los canales físicos de la comunicación empática; y se produce la ruptura de los procesos puestos en marcha. El bebé se aparta de la madre y se da una proliferación de procesos p..'1tológicos centrados en el cuerpo, que serán analizados m ás detalladamente en capítulos posteriores. La capacidad requerida para apoyar a un bebé inseguro p:arcce relacionarse con la capacidad de prestar atención. Una madre infeliz y llena de inseguridaQ. sucumbe con suma facilidad a los ataques dirigidos contra su capacidad de prestar atención al bebé, de "sostenerlo" en su conciencia. Dichos ataques pueden d erivar de sus propios problemas infantiles no resueltos, o provenir de hechos y gentes de afuera, o del propio bebé o, más a menudo, de una combinación de todos esos elementos. En el caso de sus ·propios problemas infantiles no resueltos, al experimentar por empatía el estado por el que pasa el bebé, comienza a pi·cocuparse por el suyo propio ; y de ese modo se desvía su atención, y sus pensamientos comienzan a extraviarse. Aparentemente, si, sin por ello tener culpa alguna, la m ente de la progenitora se halla ausente, la situación anteriormente sostenida se quiebra de la misma manera que si se produjera una separación corporal traumáti ca entre madre y bebé. Es factible que dicha "situación sostenida" resulte afectada por la relación existente entre los propios padres, en el sentido de que esta última afecta la manera en que la madre responde a un bebé que es consecuencia de aquélla. Una ruptura en la situación sostenida significa que el inocente bebé queda solo para soportar ansiedades intolerables. Las tensiones y esfuerzos a que se ve sometido se acumulan. A1 seguir utilizando su propio cuerpo como si fuera el de sumadre, y éste como si fuera el suyo propio, el pequeño se ve protegido por una ilusión de continuidad, pero sigue smnido en un estado no diferenciado de la madre, o confundido con ella. Cuando es'a ilusión de omnipotencia se w asaltada, la pérdida del "botón" lo deja expuesto a los sufrimientos y terrores derivados del "agujero negro y el pincho feo". Siendo escasa la ayuda que recibe para tolerarlos, el bebé se ve impulsado a incrementar el uso de las sensaciones de su propio cuerpo, con los efectos acumulativos que ejemplifica el autismo. Juan ha perdido ·c ada vez más el contacto con seres humanos conientes que podrían ayudarlo, y se ve atrapado más y más por tenores asociados ·con el "agujero negro" -"un terror sin nombre" ( Bion, 1961, pág. 309) . El temor realista a la muerte palidece por comparación con esas agonías y miedos. Como resultado de esa ansíe-
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dad sobrecogedora, Juan se ha mantenido estancado en un estadio de su desarrollo en que visualiza todo en función de fonnas innatas, equiparándolo todo a la materia del cuerpo. Había en él un anhelo desesperado por tener un "botón" extraordinario y sobrevalorado, que parecía equi1 pararse a un pezón-pene-padre omnipotente. Informe
En los estadios primitivos el "botón" parece experimentarse como un lazo tangible y permanente con la madre. El material presentado en este capítulo sugiere que el dolor experimentado por la ruptura de ese lazo primigenio que, a la vez que ata, facilita la comunicación, debe elaborarse, hasta cierto ·p unto, en la relación madre-hijo antes de que pueda iniciarse el desarrollo de formas más normales de comunicación. Dicho desarrollo de las pautas de comunicación tiene relación con el desarrollo de un sentido de identidad personal. Juan comenzó a utilizar el pronombre personal cuando alentaron en él esperanzas de poder arreglar las cosas (sesión 118). Esos "arreglos" que se sentía capaz de hacer, bien que de manera omnipotente, y que gradualmente comenzó a confiar que yo también pudiera efectuar, se hallaban asociados con la capacidad de 1lorar por el "botón" perdido y soportar los terrores asociados con su ausencia. El pequeño parecía pasar por una serie de procesos primitivos de duelo; al abandonar sus esperanzas de encontrar el "botón" en el mundo externo, comenzó a cobrar forma como imagen fabricada por su mente. Al quedar establecido el "botón" como piedra angular del mundo psíquico de Juan parecieron ponerse en marcha nuevas pautas de comunicación con sí mismo y con los demás. La situación analítica no le suministró ninguna experiencia real de cosa alguna que se pareciera al "botón" (no se pusieron a su alcance caramelos, alimentos ni mamaderas, ni se le brindaban besos y caricias), sino que, simplémente, lo ayudó a tolerar sentimientos relativos a su pérdida. El equipo simple, la .r egularidad de las sesiones (en la medida de lo posible), la adhesión a una técnica disciplinada, la atención y vigilancia analítica y las interpretaciones parecían suministrar un "rreipiente" (una "cuna", en palabras del mismo Juan) en el que el sí mismo infantil del niño pudiera comenzar a crecer. Entretanto, el modo sensato en que los padres manejaron a su hijo entre los tres años y medio y los seis años fue auxiliar indispensable de la tel'l!pia.
Nota La figura 1 reproduce e·l dibujo que Juan realizó al saber que ~1 tratamiento habria de concluir al cabo de dos semanas. (Cabe recordar que, cuando iDidó el tratamiento, jamás había llevado el lápiz al papel por sí so.Jo. Los ·primeros uazos qu~ hizo sob-re el papel fueron unas poca.s. líneas, al cabo de un año de estar sometido a tratamiento.). El dibujo que reproducimos fue realizado al eaoo de tres años de iniciarie lapsicoterapia. Da prueba. del desarrollo logrado por Juan eo ~~ cu~o
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este dibujo demuestra su ·percepción al respecto, dado que se da cuenta de que ello lo -convierte en un niño "perdido'~. Hacia el fin de la sesión su aseveración llena de arrogancia y afinnacióp de poderío en el sentido de que los patitos "la Hevaban a la madre éiel pico" se vio considerablemente moderada. En el cuadro hay signos de que poco a poco está logrando superar sus dificdltades para comer, sí bien todavía no ha llegado a manejar la situación. Por consiguiente, aunque Juan ha "mejorado más allá de cuanto fuera previsible" . ( p~ra citar al médico de la familia), para hacer uso cabal de su talento indiscutible convendría que recibiera ulterior ayuda más adelante.
Figura l. La gran "madre cisne" fue dibujada primero. Al dibujar las alas el niño dijo: ."Its wings" ("Sus alas") pronunciando como si 'dijera: "lt swings'' (Se balancea). El patito dibujado justo frente a la madre cisne era "un patito feo", con dientes. Al dibujar los otros patitos, el pequeño dijo que estaban conduciendo a la madre cisne: el marrón encabezaba la fila. Ei niño preguntó: "Durante el fin de semana usted descansa. ¿Por qué?" A continuación, y en la parte superior del papel, dibujó de manera descuidada otra madre cisne, sin pico, frente a un balde, y dijo: "Está aUí calentándose porque siente mucho frío". En seguida dibujó, detrás de la madre cisne grande y bien dibujada, ''un patito travieso que se escapó al bosque y se perdió, pero vino el papá cisne y lo encontró y el patiro se convirtlió en jefe de todos los patos chiquitos". (Juan tenía 6 años y medio cuando hiw este dibujo).
del tratamiento y es signo de su inteligencia. rara quienes se hallen versados en la esfera de la psi(..'oterapia intensiva, dará la pauta, asimismo, de cuál era el estado emocional del niño ha<:ia el final del tratamiento.· Parece indicar que, en momentos de tensión, aquél todav]a tiende a devaluar la contribución materna a su bienestar. Esas actitudes t!laboradas ante una madre producto de la fantas-ía significan que no puede sacar todo el provecho posible de la presencia de su madre real. Ello lo predispone a alimentar su depresión. No obstante. incluso en
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CAPITULO Ill
PROCESOS AUTISTAS EN ACCION
"Un ejemplo bien claro de un sistema psíquico cerrado a los estímulos del mundo externo, y capaz de satisfacer incluso sus exigencias nutritivas autísticamente. . . es el que suministra el huevo de un ave, con su provisión de alimentos encerrados dentro de la cáscara." Sigmund Freud, 1911. En el capítulo anterior presentamos material clínico a los efectos de demostrar la acción y origen de la depresión psicótica. En el presente capítulo se transcribirán sesiones terapéuticas llevadas a cab:> con otro niño psicótico, con el fin de ilustrar procesos de autismo secundario que surgen a los efectos de proteger al individuo de una depresión psicótica (el "agujero"). MATERIAL DEL CASO
David fue remitido al consultorio a los diez años y diez meses, con un diagnóstico de psicosis infantil. El hecho más significativo de su historia pasada era, fundamentalmente, que David fuera el menor de dos hermanos. La madre había anhelado el nacimiento de una niña, y cuando nació David con una columna vertebral ligeramente desviada, su progenitora tuvo la sensación de haber dado a luz un niño defectuoso. El padre bahía tenido el mismo defecto, pero no lo había incomodado mayormente. Ello ocurrió mucho antes de que la prensa popular se ocupara extensivamente de los efectos de una separación temprana de la madre. Cuando la madre de David se enteró por los periódicos de la existencia de una masajista en Londres, quien podía curar la anormalidad física del pequeño, decidió que aquél se sometiera al tratamiento, aun cuando ello 'significara tener que separarse de su bebé. Con gran sensación de infelicidad. comenzó, llena de empecinamiento, a destetarlo a los cinco meses, de manera que a los seis pudiera enviarlo a Londres para iniciar el tratamiento. David permaneció en lo que su madre diera en llamar Hotel para Bebés, y desde allí lo llevaban al consultorio donde recibía sus masajes diarios. Los padres vivían a considerable distancia de Londres, por lo cual sólo
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podían visitarlo en raras ocasiones. A los trece meses la masajista llegó a la conclusión de que el pequeño necesitaba más de su madre que del tratamiento: el chiquillo volvió a su hogar con la columna enderezada, pero con el camino preparado para un · desarrollo tí pico en sus consecuencias. Cuando a los cinco años David comenzó a asistir a la escuela de su pueblo se descubrió que era imposible enseñarle nada. De allí lo enviaron a una escuela Rudolf Steiner, y de ésta a una pequeña escuela con sistema de internado en Londres. En esta última la maestra a su cargo, una mujer llena de percepción, se dio cuenta que sus dificultades de aprendizaje y conducta podían muy bien ser de índole emocional, y lo remitió a la Clínica Tavistock a los diez años cinco meses. Los tests que se le aplicaron no revelaron la existencia de anormalidades orgánicas. No obstante, el psicólog.o educacional halló que era imposible administrarle sus tests, por cuanto el pequeño se limitó a dibujar una casa en ruinas y carecía por completo de capacidad de respuesta a los ítems del test; tenía la sensación, sin duda, de que había centrado la atención en la clave de sus problemas./Su maestra informó que el pequeño no podía aprender nada en la escuela, y que tenía frecuentes explosiones de cólera, las cuales no se asemejaban a las propias de un niño con disfunción cerebral en el sentido de parecer relacionarse siempre con alguna frustración del ambiente, por lo general al tener que compartir objetos con otros niños. No se enc:Jntraba a salvo fuera del hogar, porque cruzaba la calle sin prestar atención al tráfico y a menudo se llevaba por delante árboles y postes telegráficos como si en realidad no existieran. Se mostraba muy retraído, y el lenguaje que empleaba parecía destinado más a aliviar la tensi"ón que lo agobiaba que a lograr una verdadera comunicación. Me lo remitieron a mi consultorio con el fin de iniciar un proceso de psicoterapia, ~on cuatro sesiones por semana. A continuación presentaremos material clínico ilustrativo de sus reacciones ante la situación del tratamiento que, como puede imaginarse. fue siempre muy amarga. La presentación de material psicótico se halla plagada de dificultades, y antes de referir la labor clínica llevada a cabo desearía analizar dicho material. En primer lugar, se da el eterno problem~ del uso de las palabras para describir lo que originariamente eran expresiones no verbales, Ese tipo de material debe ser presentado más de manera evocativa que argumentativa. En segundo término, el material obtenido de pacientes psic6ticos inevitablemente resulta tan inconexo que es irn posible enunciarlo como nn teorema de lógica. Trátase de un material muy primitivo. Tanto el niño como el terapeuta parecen estar dando fonna a un poema o dramatizando una pieza teatral en su intento por comunicar algo ea relación con ese material. ~ En tercer lugar, el hecho de . que, dentro de la experien-cia de David, suieto y objeto se encontJaran tan estrechamente inte1~conecta-
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dos, hace que el material sea difícil de seguir, y que sea también difícil escribir al respecto. En ·c uarto lugar, David visualiza una gran analogía en objetos que para nosotros, ·corno observadores más agudos, tienen muy poco en eornún. Presta más atención a las similitudes que a las diferencias, de la misma manera que un niño pequeño, siguiendo esa línea del pensamiento, equipara una' pava que hierve con un tren a vapor, porq•te lo i.mp'Jrtante para él es el humo. el cual, una vez más, puede considerarse análogo a sus sensaciones físicas. En el material presentado David ve una identidad en una pelota, una caldera y un seno, en función de sus propias sensaciones físicas. Su percepción de las (liferencias existentes entre esos objetos parece diluirse. En quinto término, el lector puede tener la misma reacción atmosférica que yo ante el material presentado. Al cabo de una de. esas sesiones anoté: "Me resultó muy difícil concentrarme en el curso de estas sesiones. David hablaba de esto o lo de más allá de manera aparentemente incoherente. Sus palabras flotaban en derredor mío corno una capa tangible que me rodeaba, de manera que me resultaba difícil concentrarme y prestar atención a su significado. Pensar y hablar entrañaban un verdadero esfuerzo". Mucho me temo que sea ésta la experiencia del lector, por muy claramente que procuremos presentar el material. Por otra parte, no vendrá mal cierta compenetrac.ión con la atmósfera de las sesiones. Los procesos ejemplificados por el material que se incluye en este capítulo son difíciles de entender, corno no sea experimentando y trabajando con ellos. Es de esperar que el rnat·erial sea lo suficientemente gráfico corno para que tenga lugar una participación constructiva.
permite estudiar el retraimiento propio del áutismo desde el punto de vista del paciente. Cuando .por primera vez llegara a mi conocimiento no comprendí ese material tan cabalmente como creo entenderlo ahorn. Pero el hecho de registrar mi labor clínica realizada en una época en que yo tení~,t considerablemente menos experiencia que ahora tiene la ventaja de que sobre el material del paciente influía relativamente poco el esquema de comprensión por mí elaborado al respecto en la actualidad, y que deseo desarrollar corno tema de este capítulo.
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Material clínico
El material se divide en dos partes. La sección I hace referencia a la creación de un monstruo. la· sección H a la confección de una a•·madura. El material cubre muchas sesiones, de manera aue debió resumírselo. Se origina en el momento en que David, actualmente de catorce ::~ños . bahía comenzado a realizar solo el largo viaie que lo llevaba de l-fampstead a South Kensington. El material referente al "monstruo" hace referencia a sus reacciones ante la llegada de las vacadones escolares de mitad de curso, que implicaban una interrupción de una Sf>rnana en el tratamiento, ·p ara que el niño fuera a su casa en el campo. Por supuesto, por ese entonces se hallaba mucho más capacit-ado para soport::tr una separación física del mundo externo, pero proporcionó una demostración eficaz de esos estados de diferenciación relativamente mínima y sobreco~edores terrores nocturnos, cuando se sentía un peligro inminente de sufrir un colapso. Es evidente que sólo cuando se superan los estados autistas de inhibición y falta de comunicación pueden los pacientes comunicar sus experiencias pasadas. Por lo tanto, parte del valor del material relativo a David estriba en que uos
1. El monstruo
Al acercarse las vacaciones de mediados de año David procuró .vivir alentando la ilusión de que él y yo nos hallábamos unidos por un cordón umbilical siempre presente, que nos mantenía en contacto permanente. Dicho cordón era parte de un teléfono de plastilina que había hecho, y que representaba la comunicación física que salvaba la brecha existente entre riosotros. No obstante, esa estática burbuja de comunicación recíbía constantes pinchazos. Llevado por su desilusión, trató de socavar mi propia confianza en mí misma y el goce que me brindaba mi trabajo. Por ejemplo, del piolín que había colocado en su cajón dijo: "¡Oh, qué piolín tan delgado!" Recibió mis interpretaciones con desdén similar, mofándose de ellas. En el curso de las sesiones parecía alentar en él una cólera incipiente, y decía: "La señora Fiona (su maestra) dice que soy un avinagrado". En otras ocasiones se mostraba adulador y zalamero. Pocos días antes de las vacaciones se apareció en el consultorio mostrando huellas de una erupción de la piel. un forúnculo que le había saJi.do en el segundo dedo de la mano derecha. Dijo que ·el forúnculo era "un monstruo". Comenzó a jugar con la palabra "forúnculo" y habló de "hervir de ira". Preguntó por un "caldero" que había en el corredor que daba a la sala de terapia, y dijo que "podía explotar como un volcán". Tuve la impresión de que sus juegos de palabras no eran los propios de un niño neurótico, sino que David simplemente sentía que la similitud de las palabras .. indicaba que existía cierta relación entre los objetos mencionados. Una vez que terminara de hablar acerca del caldero que podía ."explotar como un volcán", dijo que la señora Fiona le había apretado e) forúnculo y que de él había surgido "un chorro de horrible pus". Se refirió a ese pus como "lava" y "jugo mortal" y agregó:·· Hay un hueco todo rodeado de trozos arenosos de piel muerta allí donde ha desaparecid.o el forúnculo". Asimismo, dijo en tono desdeñoso que la señora Fiona le había puesto un parche para cundo, pero que é) lo ••ha b(il arrancado". (David siempre se arrancaba trozos de piel ; su aeci6n il menudo le dejaba heridas en la boca y en las manos. A veces estabil literalmente lleno de agujeros.) • En inglés, ''boíl" (forunculo), ••bviling witb rage" (lliniendo de im). "boiler'' (caldero). [T.]
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Más adelante ahuecó las manos y exclamó: "¡Es una bocal". Luego, sacudiendo el dedo donde había tenido el forúnculo, dijo: "Es usted ·-un títere enano -la lengua- quiero decir, el dedo". Aquí observamos el modo en que equipara sus manos con su boca y la ilusión que alentaba en el sentido de que yo era una parte nociva de su cuerpo, tal como lo había sido el forúnculo. Por la fotografía del monstruo podrá verse que se asemeja a un dedo con un forúnculo en su extremo. El autoengaño de que David era objeto, en el sentido de que yo era tan maleable que ·podía "darme vuelta con un dedó', me convertía en algo nocivo. · Posteriormente también una pelota que tenía en el cajón fue asimilada al forúnculo, porque exclamó: "Esta pelota - este forúnculo ¿oyó lo que dije?" La pelota-forúnculo fue ·luego asociada con un seno que también había desaparecido. Ál recuperar la pelota, caída bajo el diván, dijo: "¡Mala! ¡Se fue! ¿Por qué te fuiste ahí abajo?". Entonces se. dirigió a la pelota en tono autoritario y desdeñoso, diciendo: "Tú quédate en mis manos". (Recuérdese que boca y manos eran intercambiables, y adviértase la boca del monstruo.) Prosiguió, exclamando: "¡Esta cosa llena de gas! ¡La atraparé, la apretaré, y la haré reventar!" Entonces entonó una cancioneilla:
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no fue totalp:¡ente satisfactoria, porque cuando el monstruo estuvo terminado la pelota azul oscura se vio negra a través de las órbitas. Di.jo que lo miraba con "ojos mortíferos". Asimismo, el recubrirlo con la sustancia de su propio cuerpo significaba que una vez más se hacia parte de él (figura 2).
Yo tengo una yegua que es toda gris moteada le pellizqué la ubre y quedó reventada. Dijo, entonces: "Cuando revientan las ubres dejan trozos arenosos de piel muerta". (Recuérdese que había dioho lo mismo en relación con el fmúnculo que se había apretado.) A la luz de la secuencia precedente, parece legítimo inferir que la pelota se percibía como análoga al forúnculo, el pecho ( o, más bien, el pezón) y yo misma como parte de su cuerpo. Como sentía que todos esos elementos eran parte dé su cuerpo, su ira, contenida, ante la insi· nuación de una posible separación, los tomaba hénchidos. de sustancias venenosas, como un forúnculo o un volcán. Cuando se produjo la explosión inevitable dejó un agujero tras de sí. David comenzó entonces a cubrir con plastilina esa pelota / caldero/pecho/yo como parte-de-su-cuerpo reventado . De la plastilina decí.a: "Parece materia que sale de mis propios dedos ... como de mL forúncu~ lo ... saltando a chorros como el líquido de un tubo ... Son tentáculos". Cubrió toda la ·pelota, y también una lata, para hacer un cuerpo. El resultado de recubrir esos elementos con sustancias Hsicas nocLvas (iava"' o "jugo mortal") fue un "monstruo". Recordará el lector que a] comie-nzo el niño se había referido a su forú nculo como si fuera un monstruo. De~csa manera, la rueda había girado formando un drculo completo. Su intento por expulsar el objeto roto y recubrirlo· d e- otra sustancia da como resultado la aparición de un monstruo. No obstante. h cobertura
Figura 2. El monstruo de David. ·
Al :partir de vacaciones, al promediar el año escolar, me· lanzó una · mirada limpia y directa, muy diferente de la mirada opaca y de costa· do que fuera tan común en é] en el .curso- de las sesiones, y .dijo: "Le_ señora F1ona di-ce que estoy deprim ido. c!Es eso lo qu~ me suce-de? Me siento terriblemente mal, y no ~é q_ué hacer al reilpecto. Es el cuerpo
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que me duele. Lo tengo todo cubierto de arena, y también tengo arena en la boca". (Por experiencia sé que, en este nivel, la tensión dolorosa provocada por la frustración reprimida se experimenta de manera física, como arena, grava, espinas, trocitos quebrados de sustancia córnea, trozos de vidrio roto o algún otro elemento igualmen,te irritante). En el modelo expuesto, David utiliza su forúncÚlo y el monstruo como modelos de procesos ya convertidos en un círcufo vicioso, que han generado en él un tipo de depresión que lo hace sentirse poseído por un objeto maligno. Como dijera O'Shaughnessy ( 1964) en su trabajo sobre el "objeto ausente", en relación con su paciente que también funcionaba en esos niveles volcánicos: "La muerte lo miraba en el rostro". No obstante, tratábase de algo 'peor que la muerte. Lo que contempla a David por los ojos del monstruo, como por las órbitas huecas de una calavera, parece ejemplificar lo que Bion denominara un "horror sin nombre", un míedo a la muerte experimentado antes de que se desarrollen los conceptos ·correspondientes. En la medida en que resulta posible e'
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11. La armadura
Al llegar las Navi·dades, tras las vacaciones de mediados del ciclo lectivo anteriormente citadas, David trató de sacarme, por medio de zalamerías, una gran caja de cartón, con el propósito, según él mismo lo expresara, "de hacer un cuerpo y arrojarme en su interior... Posteriormente aclaró que se trataba de una armadura que le serviría de protec· ción contra "el monstruo con el agujero". No le di la caja, pero sí un poco de cartón. Pronto resultó obvio que al tratar de sacarme el cartón con artimañas me había visualizado como un objeto maleable y sin vida que le había permitido sacar ventajas sobre los otros niños. Con el cartón hizo la cabeza y ]a. manopla de una armadura. Mientras confeccionaba la armadura se puso a hablar de su padre. Tenía la sensación de estar apoderándose de rasgos de su padre, como si se tratara de un objeto inanimado. Anunció, por ejemplo: "Ahora tomaré un poco de su pelo", "Ahora tomaré la oreja", "Esta es la nariz". Hacía reterencia al padre como si se tratara de un ser muy fuerte y con ''músculos enormes". En apariencia, el cuerpo al que deseaba penetrar era el del padre; pero un padre creado por el propio niño, en sus propios términos. Los confusos resultados de la proyección toda de su cuerpo en ese otro cuerpo salieron a relucir a través de lo que de inmediato interpreté como un error de mi parte. El error consistía en haberle cedido mi asiento. Al hacerlo respondí a algún gesto corporal suyo, o sea que actué como si se hubiera producido una comunicación física a lo largo de un cordón umbilical "telefónico", La razón manifiesta que lo impulsó a insistir en el cambio de asiento' era el deseo de pintar la parte posterior de la cabeza de la máscara, algo de escasa importancia en comparación con el mantenimiento del rol que me correspondía. Me di cuenta que efec· tivamente me había comportado como un .. títere enanito", su lengua o su dedo. Esta indebida maleabilidad de mi parte arrojó luz en relación con su propia proyección en otro cuerpo. Cuando volvimos a ocupar nuestros sitios acostumbrados el niño dijo: "Usted se veía muy diferente cuando estaba sentada en mi silla. Se parecía a mí. Supongo que yo me parecía a usted cuando estaba sentado en su silla. Tal vez yo sea usted y usted sea yo". No dijo esto como rasgo de ingenio, sino en tono bien serio, como si realmente estuviera ·confuso acerca de nuestra identidad, y como si pensara que el acto superficial de cambiar de sillas pudiera modificarla. Quedó demostrado, asimismo, que confuDdía. su actividad intelectual. Al tomar mí silla demostró estar lejos de sentirse cómodo, y dijo, torcidamente: '"Su nido lindo y caliente, en el que ha estado sentada'". Añadió luego que en l11 escuela de la señora Fiona. nunca le agradaba sentarse en las sillas de otros, "'en caso de que hubieran dejado allí un paquete del lavatorio". (De bebé se hab]a referido a las heces como "'niños buenos"). Al día sig:uiente me informó que había cometido un error en el cuaderno de deberes, en relación co-n '"la. hermosa piedra mauón en que anida la madre pingüina".
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Terminada la cabeza, hizo el guantelete de la armadura traundo el contorno de su r>ropia mano. A ]o largo de toda la sesión se mostró impenetrable, escudándose tras una ban·era de palabras," algunas de las cuales h~cían referencia a una historia que había leído acerca de un grupa de animales que vivían en una casa prefabri-cada. Al partir me dijo que hab-ía leído un cuento acerca de un "pequeño dios de estaño" que se había caído de su nicho (figuras 3 a y b). Análi.sís del material referente al "monstruo" y la "'armadura"
Figura 3 (a y b). La armadura de Uavicl.
En el material referente al monstruo un objeto externo es encajonado y encerrado. En el material referente a la armadura, David como sujeto es encerrado y encajonado. En ambos casos el sujeto y el objeto cubiertos se tornan inútiles y terroríficos. David se convierte en un "pequeño dios de estaño", pero como tal es un ídolo caído. La pelota/seno, aparentemente gu,ardada como reliquia, se ve a la vez ensuciada. (La omnipotencia y la pérdida de la omnipotencia son características invariables del autismo patológico.) Los procesos de encierro y encajonamiento se dirigían hacia la supervivencia en lo que se consideraba una situación desesperada, pero dichos procesos impedían el desarrollo psíquico. En ambos tii:>Os de material, David pone bien en claro que las experiencias infantiles se encuentran activas. Se habla acerca de ellas haciendo referencia a las aptitudes y destrezas desarrolladas por David a los catorce años. El tratar de discernir experiencias infantiles por medio·· de material de ese tipo es como mirar en un espejo que distorsiona la imagen. Es preciso tom¡u en cuenta la distorsión. En su infancia, David nada sabía de '"monstruos", de "arenas" o de "armaduras". ¿Cuáles son algunos de sus equivalentes infantiles posibles? En ambas series de material las superficies corporales parecen revestir suma importancia. Cabe sostener que la '"arena" del mateñal sobre el "monstruo" ilustra úna tensión corporal expresada a través de la piel, que se vuelve eruptivamente .dolorosa• .como en el forúnculo. Podría tratarse de los "aguijones del miedo" y el ..eriurse de cólera"', monstruosamente exagerados. La armadura I:>Oclría tipificar músculos tensos, listos para el salto; como -en el caso de un animal asustado. Quedarse ·~duro de miedo" puede ser una exageración de e'sa tensión muscular, una reacción exagerada, debida a un sentido de amenaza insoslayable, como en el caso de un animal par:alizado por' el terror. Invariablemente, los animales aparecen en todo el material compilado a este nivel. Al respecto, cabe recordar que lJaYid habla de una ..casa prefabricada'" ]]ena de an:imales. Durante su infan-cia, David tenía toda la razón del mundo en sentirse "paralizado por el terror"'. La armadma que se en.aosa hldendo gala de una bravura ian patética parece ser e( egui\'alente acnaa] de
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dicha tensión corporal. A esta situación básica se han agregado otros elementos. La armadura. En relación con este material, David no estaba jugando a "disfrazarse", tal como lo hacen los niños normales, si bien en su acción se visualizaba parte de los mismos elementos. El pequeño se mostraba perfectamente serio en lo que hacía. Para él, parecía ser cuestión de vida o muerte. De esa manera creyó liberarse del monstruo con el "agujero" un monstruo que traía la muerte pintada en su faz. Asimismo, controlaba la "arena" de su irritabilidad y temores corporales. E.ncerrado en la fortaleza impenetrable de la armadura, no podía ver, oír ni hablar: los procesos de comunicación con y desde el exterior se hallaban bloqueados. ·La "armadura" era el artefacto construido por David con trozos arbilrariamente seleccionados del padre; un padre que era utilizado como si fuera una "cosa" a los efectos de satisfacer sus fines autistas. Poseía los elementos de una personificación, pero en un nivel mucho más primitivo, similar a la ecolalia de algunos niiios psicóticos. Estos últimos "recogen" palabras de objetos externos, de la misma manera en que David "tomó" rasgos de un padre, y se ocultan tras una fachada de palabras y frases recitadas a la manera de un loro. En las palabras tan acertadas de Bettelheim, han logrado erigir una "fortaleza vacía". Es una "tontería", una "broma" amarga, el ocultar el descorazonamiento provocado por una desilusión demasiado abrupta. La voz artificial del ecolálico es una burla del objeto reaL Las burlas y el hecho de burlarse eran uno de los temas centrales del material de David. Este se mofa. y desdeña a la madre que le da "un piolín delgado". En cualquier muestra de generosidad o bondad se ve algo emanado de un ser "blando" a quien puede enredar y atrapar con sus ademanes zalameros. Pero el resultado es un monstruo, que salta de su piel aterrorizado. Temeroso de ser convertido en una masa inerme, se arroja a la acción pareciendo adentrarse en el cuerpo sólido del padre. Este padre, por supuesto, ha sido hecho por él, lo que significa que es un padre "de mentira", tanto una mentira en sí como un "acto de presunción". Enmascarándose bajo la figura del progenitor, teme que el momento de su caída esté próximo. • En determinado aspecto de este funcionamiento global sólo se interesa por las superficies externas y sus propias sensaciones en relación con ellas. Es como si, para él, la sensación que proporciona la cáscara de una naranja fuese la naranja. Carece de sustancia, fuera de lo que él puede ver, tocar y manipular. La sensación que proporciona el hecho de manipular un objeto y sentirlo con la boca es lo que nos convence de que el objeto existe. El hecho de no sentirlo anula su existencia. · Sólo percibe el "interior" de las cosas como algo limitado por superficies externas; algo, hueco y vacío hasta que lo llena él. Así como llena la bacinilla oon su orina y sus heces, llena de la misma manera los recipientes vacíos. La pelota/pecho es una "cosa llena de gas" cuya
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existencia se encuentra bajo su abSoluto control, porque él la ha llenado y la puede pinchar, haciéndola '·reventar". Ca be inferir que en la sesión de terapia experimenta una sensación análoga de "llenar" al terapeuta con su charla incesante (su "gas" o "aire c-aliente"), y de poder desinflarlo cuando así Jo desee. En estos estados globales de funcionamiento, el "pecho" parece ser su única e;xperiencia de la "madre", y el oído del terapeuta su única experiencia de este último, quien se encuentra bajo su absoluto dominio. El padre puede, asimismo, cobrar la apariencia de un receptáculo vacío a la espera de que su hijo lo llene, de que se le otorgue existencia por él y para él. El niño puede introducir s~ propio cuerpo en el del padre, y determinadas partes del uno o del otro parecen constituir su única experiencia del cuerpo suyo o del de su progenitor. En ese estado, determinadas partes del objeto parecen impartir existencia al todo. • Los fenómenos mentales lo perturban, trastrocan sus expectativas anlistas y, en apariencia, no pueden convertirse en parte de su propio cuerpo, como ocurre en el caso de los objetos materiales. En el enfoque superficial y groseramente materialista que adopta hacia, el mundo, el "significado" se le escapa, a la vez que Jo molesta. Una misma palabra, como, por ejemplo, "forúnculo", puede revestir diversos significados. Una palabra no se .halla indisolublemente ligada a su significado ni a él. Amenaza el rígido sistema centrado en su cuerpo, con el cual ha .podido hacer frente a los terrores que lo acosan. Se ha comportado ele esa manera porque no puede esperar; el tiempo de espera le provoca una tensión física monstruosa. El aprendizaje exige paciencia, y el tiene muy poca. En Jos términos metafóricos del monstruo y la armadura, extrae su propia interpretación grosera de las cosas y se apresura a IJegar a determinadas conclusiones sobre la base de pruebas extremadamente endebles. · De bebé, las circunstancias externas lo habían "defraudado" de modo extremadamente abrupto y cruel. Busca ahora una definición rígida de las superficies de su propio cuerpo y del "'pecho". Todo aquello que no se hal1e limitado por los contornos de su propio cuerpo es el "no - yo", · y resulta peligroso. Ese "no - yo'' era ejemplifkado por los "ojos mortíferos" del monstruo: los fragmentos de la pelota real que podían entreverse a través de su encajonamiento autista. Los "ojos" pueden representar los "insights'" del terapeuta que parece ver más allá del sujeto y sus artimañas, y su propia sensación de haber visto "más allá" de Ja ficción que constituye su idea de la vjda y la existencia. Se siente desilusionado. Su jdea de que todo e"istía en virtud ele su propio flujo corporal inwsante se ve perturbada por una toma de conciencia · demasiado repentina y abrupta de una aparente ruptura en ese flujo. Ello lo enfrenta al hecho de la muerte antes de \'erse apoyado en medida suficiente por ~x:periencias que haya acumulado durante el período de lactancia y que le permitan en be11tar dicha realidad con cierto grado .de cordtua. Esta definición exttema de lQs contamos de su propio cuerpo y
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de los de los objetos externos acentúa su sensación de "separación" (alienación). En su fuero más íntimo se, siente vacío. El pecho se ha "ido", y la reacción convulsiva que experimenta ante esa pérdida trágica hace más patente su desaparición. Con desesperación procura organizar las apariencias externas de manera tal de hacer ver que no ha sucedido nada. Da muestras de "astucia" con el fin de desviar la atención (tanto la mía como la suya) del pecho "roto" por el cual se siente poseído. Lo hace sentirse vacío, indigno, tonto. Con el fin de contrarrestar esa sensación se burla de quienes lo cuidan, en un intento de hacerlos pasar por "tontos." a ellos. De esa manera aumenta la sensación de tontería que lo embarga. Y, sin . embargo, la construcción de la armadura significó para David un paso adelante. Utilizó fragmentos del recuerdo de su padre verdadero para construir ese artefacto, en vez de intentar ocultar por completo el mundo externo, tal como ocurría con el material del "monstruo". Parecía estar refiriéndome el modo en que surgían los t:irocesos de sus alucinaciones, procesos éstos compuestos de realidad y ficción, a diferencia de las üusiones, en las que todo es irreal. Ambas son "ficciones" a partir de las cuales puede iniciarse el desarrollo. La base de ese proceso de desarrollo es una "ficción". El tratarme como un ser "blando", a quien podía sacarle el cartón por medio de sus argucias, para confeccionar con él su armadura, era una artimaña que le permitía salvar el pellejo. Para él, dioha forma de· conducta se había convertido en algo crónico, que lo había llevado a verse ''oculto tras su propia piel". De descubtir cierto grado de firmeza, integridad y profundidad en quienes cuidan de él, y aprovechar ese descubrimiento adecuadamente, su astucia puede convertirse en habilidad y sutileza, y su armadura defensiva dar lugar a respuestas apropiadas y adaptables al mundo externo. De fallarle esto, en el estado de rigidez que le imparte la armadura, corre, un riesgo desesperado. Sobre la base de su prolongada experiencia con niños psicóticos, Mahler ( 1961) escribe: "una vez perforada su armadura autista se tornan particularmente vulnerables a la frustración emocional, el desamparo y la desesperación".
Iidad de parte del niño. Ese pequeño, carente de toda lógjca, se comporta de determinada manera porque está en su naturaleza t'J así hacerlo. No hay una intención consciente de su parte. La proyección (o quizá, para ser más precisos, la ''erupción") en esos niveles parece darse de acuerdo con el modelo de actividades reflejas tales como el escupir, la defe<:aci6n, los vómitos, la tos o los estornudos, actividades por medio de las cuales puede expulsarse una sustancia qUe es a la vez irritante y excitante. Por su propia naturale?..a el niño se ve impulsado a llevar hacia afuera algo que le causa incomodidad y, de esa manera, generar materia "hedionda". La "madre común, enteramente dedicada a su hijo", ve en ello señal de que e] bebé requiere atención, y enfoca la situación de manera adecuada, aceptándola; vale decir que recibe sus "proyecciones". A menudo ello puede revestir la forma de una explosión de llanto o cólera. Si dichas "proyecciones" se interrumpen el pequeño se verá por cierto (;·n aprietos. He podido comprobar que una historia temprana de gritos y rabietas es señal de que hay esperanzas de que el trata- , miento sea posible. El material referente a David ilustra una .proyección que ha llegado a proporciones patológicas porque, en determinada etapa muy temprana, carecía de lo~ oficios de una madre dedicada a él y, como resultado, a lo largo de los años llegó a rechazar toda atención que se !e prestase (por ejemplo, el emplasto de la señora Fiona). La situación infantil parece residir en que un objeto al que había sentido como parte de su propio cuerpo de pronto resultó no serlo en absoluto. La "explosión" de ira experimentada al respecto parecía tornar al objeto en una cosa henohida de sustancias causantes de enfermedad e inquietud. Al producirse su erupción, se convertía en algo monstruoso y amenazador. (En esos estados de omnipotencia todo se ve magnifica·do; los objetos se inflan, y cobran proporciones más et1rcanas a la realidad.) Se experimenta dicha explosión como si del propio cuerpo del sujeto arrancaran de ralz un fragmento, y ese cuerpo, entonces, pareciera amenazado de disolución. El cuerpo extraño al que se expulsa parece arrastrar con él un fmgmento del sujeto. Semejantes experiencias de separación aparecen en los sUeños como un diente arrancado poco limpiamente de las encías. La historia del camaró'n y la anémona de L. P. Hartley describe ese tipo de experiencia desastrosa de separación, en que al arrancarse el tierno camarón de los tentáculos. succionantes de la anémona se produce, camo resultado, su muerte extemporánea . Uno de los pacientes de Margaret Little describió vívidamente esa situación como "dislocación por fractura" y añadió : '"Veo mis rn:íces cercenadas·· (Little, 1960). A partir del material relativo a David vemos que determinados procesos han Uegado a un punto tal en que llega a oscurecerse el hecho de ·que esa separación d-olorosa haya tenido lugar alguna vez. Por estos medios David procnrllba ~enti1 que se hallaba indisolublemente Hgado a un objeto nutritivo c¡_oo no
ANALISIS GENERAL
El material presentado nos pone ante un verdadero caleidoscopio de temas que se superponen entre sí. Una proliferación tan monstruosa que escapa a los límites de las modalidades normales de expresión y comprensión constituye ·la esencia misma de la locura. En dicho material una palabra puede significar muchas cosas, y sujeto y objeto pueden invertir sus roles, dándose el uno dentro del otro de manera desconcertante. En apariencia, no existe terreno seguro para él, eón forma y contornos que le merezcan confianza. El sujeto ~e siente perplejo. En esos niveles es un error traer a colación la idea de intenciona-
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podía es·capar a sus tentáculos. Estos pueden estrujarlo hasta darle muerte, pero el objeto sigue· siendo parte de él, bien que totalmente nociva. Su intento despiadado por poseer redunda en su sensación de sentirse "poseído". David había sufrido una separación geográfica real de su madre, pero hay otros factores que pueden generar una sensación similar de desarraigo traumático a partir de la ilusión primigenia de unicidad con la madre. Rubinfine ( 1961) sugiere que la enfermedad física sufrida en la infancia y las pertm baciones experimentadas en el útero pueden ser factores posibles. Hace refer~ncia a una "conciencia prematura del objetv como algo separado del sí mismo". Bergman y Escalona ( 1949) sugieren la existencia de una hipersensibilidad constitucional como factor combinado con una experiencia precoz de separación física en una situación en la que no era posible poner en funcionamiento "la coraza materna de protección contra los estímulos". Winnicott ( 1958) manifiesta que esos niños han tenido que "reaccionar demasiado pronto". En capítulos posteriores se sugerirán otros factores que pueden, asimismo, intervenir. El presente capítulo hace referencia, fundamentalmente, a la vida sensorial de ese tipo de niños y sus in:entos por manejar la depresión psicótica. Por horrip~lante que la encontremos nosotros, ahora que la obra de Bowlby y Robertson ha arrojado luz sobre los resultados desastrosos de una separación temprana, esa experiencia, obviamente, fue aun más horripilante para David. Es imposible conocer los detalles específicos de ses reacciones ilusorias de aquel entonces, pero el material clínico nos permite saber qué forma han cobrado a lo largo de los añ:>s. Otros niños que no han experimentado una separación geográfica de su madre pero que, por diversas razones, han tenido una ex)1eriencia traumática de separación física en la temprana inFancia. han puesto de manifiesto características similares. A continuación haremos una breve reseñ:a de ]as características . centrales de esas reacciones. El. impacto de la separación física parece sobrecoger al niño, tan débilmente integrado, generando en él una sensación do pánico aunada a la ira. Tiene entonces la sensación de estar hinchado, lleno de sustancias venenosas y "arena". La presión se alivia por medio de la proyección explosiva de "lava" o "jugo mortífero". El pequeño se ve enfrentado entonces a un par de "ojos mortíferos", un objeto sumamente temi·hle, un "agujero tapado con trozos arenosos de piel muerta". En torno al objeto "reventado" parece echarse entonces una "capa de seguridad" hecha con la materia física arrojada hacia afuera, y el objeto, de esa manera, se convierte en parte de la estructura suelta de la que el niño parece estar compuesto. El objeto "reventado" no permite alentar esperanza alguna de integración y, a: medida que cunde la sensación de terror, vuelve a expulsárselo con fuerza, con los mismos resultados. Un terror mortal alienta en el seno mismo de un objeto de pesadilla. El niño se aparta de él haciendo abandono
de su propio cuerpo y penetrando en otro, que se ha confeccionado para sí. Se trata de una maniobra cíclica destinada a detener el proceso de descomposición. Mientras las capas de esa "coraza" protectora no sufran un impacto tal que impida toda reversión, es posible ayudar a dichos niños. A lo largo de mi experiencia he llegado a descubrir que los "crustáceos·'' son más susceptibles de recibir ayuda que las amebas. Estas (J)timas son criaturas pasivas y fláecidas cuya conducta parece darse f'Xclusivamente sobre la pauta de una respuesta fisiológica reactiva, <·omo, por ejemplo, ataques de temblores convulsivos, estornudos, bostezos y tos; vale decir, en forma de una expulsión convulsiva inmediata. Los "crustáceos" han interpuesto una elaborada pauta de conducta entre el estímulo y su reacción. El relamerse, llenarse la boca de saliva burbujeante, saltar llenos de excitación, castañetear los dedos y estirar los músculos son todos intentos por oscurecer la conciencia de una sacudida ante la cual ha sucumbido el niño más fláccido. Los crustáceos tratan de manejar la depresión psicótica por medio del encapsulamiento. Su tragedia es que ello puede redundar en su aislamiento permanente de la vida y las gentes comunes, por tener en torno a sí una coraza externa extraordinaria, en vez de un corazón ordinario en su interior.
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CAPITULO IV
LOS FENOMENOS DE LA "ARENA" Y LA "SEGUNDA PIEL"
1. La "arena'
El material relativo a la arena que David percibía en la boca y en el cuerpo, y el material análogo obtenido de otros niños psicóticos, atrajeron mi atención sobre los trabajos referentes al fenómeno de lsakawer. Isakower describió por primera vez ese fenómeno en 1938. Consiste, en lo esencial, en que la boca parece llenarse de una sustancia seca, blanda y arenosa o rugósa, sustancia que también se percibe sobre la piel y puede se1• manipulada con los dedos. Se da a veces, asimismo, una sensación visual de una masa sombría, indefinida y, por lo común, redondeada, que se acerca y adquiere proporciones enc~~·mes hasta1 que, por fin, se contrae hasta reducirse prácticamente a la nada. Isakower asoció este fenómeno con ciertos estados previos al sueño, y lo relacionó con ciertas reminiscencias del bebé que se queda dormido junto al peoho de la madre cuando está plenamente satisfecho. Spitz ( 1955) lo asoció también con experiencias satisfactorias conectadas con el pecho. No obstante, tanto Max Stern ( 1961) como Benjamín ( 1963) lo relacionan con situaciones de privación oral. Benjamín sugiere que "podría representar. . . una regresión a un punto de fija·ción patogénica prematuro". Stern escribe (pág. 209) : "Mi tesis es que los fenómenos descriptos no son reflejo de una gratificación oral sino, más bien, de una frustración. oral traumática excesiva", y aporta amplias y convincentes pruebas clínicas que corroboran su aseveración. Mí propia experiencia con niños psicóticos confirma la asociación de esos fenómenos con traumas orales y con un temor a "caerse interminablemente" (Winnicott); temores éstos que pueden asociarse con el hecho dq quedarse dormido. 2. Material similar a la "armadura" de David
El siguiente informe proviene de una maestra qu€l ejerda en una escuela diurna para niños autistas. La maestra no había leído el material referente a David ni tenía conocimiento alguno sobre él, así como tampoco tenía noticias acerca del trabajo del doctor Bick sobre el "fenómeno de la segunda piel". (Tema que será analizado en la siguiente
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parte de est~ capítulo). La citada educadora poseía una capacidad inusitada para entender a los niños psicóticos y para ayudarlos en su desarrollo. En una conferenCia a la que asistiera, sobre casos similares, presentó el material que a continuadón se transcribe: Teresita, de diez años, asiste a una escuela diurna para niños autistas, y durante el año pasado y el anterior ha estado en el curso a mi cargo. Originariamente tenía una "relación" muy fragmentaria con ella; nuestro contacto básico se efectuaba a través de la labor creadora, el dibujo, la pintura, la costura y la confección de animalitos de paño, iniciada por ella. Esas tareas se convirtieron en situaciones de aprendizaje de habilidades básicas y desarrollo del lenguaje. En un co·mienzo se manejaba fundamentalmente con monosílabos o palabras relativas a objetos que necesitaba ("lápiz", "tijera", etc.), pero añadía comentarios tales como ''Teresita nene", "no duele barriguita", "arranca venas", "come tu cena". Estos últimos podían oírse siempre a determinada hora del día con regularidad infalible, y sin relación alguna con las circunstancias externas. A comienzos de año Teresita procuró darme a entender que deseaba hacer algo con lo cual pudiera cubrirse todo el cuerpo. Inicialmente dijo ' 'Teresita hace muñeca". Creí que sus palabras tenían un sentido literal, pero cuando se le suministró el material necesario para confeccionarla lo rechazó. Todo el tiempo se pasaba las manos por el rostro y el cuerpo, pero no atinaba a expresarse más cabalmente de manera. verbal. Le escribí a la madre, preguntándole si la niña bahía hecho referencia a sus deseos en el hogar, y por fin llegué a la conclusión de que Teresita quería hacer una muñeca grande como ella, d€)ntro de la cual pudiera introducirse. Dijo que era una muñeca señora. Previamente había manifestado sus deseos de identificarse conmigo, poniéndose mi cardigan y diciendo que leería, escribiría o cosería como yo. Mi asistente en la guardería y yo ·procedimos a ayudar a Teresita a hacerse un traje de cartón con el cual pudiera cubrirse totalmente. Pero la niña lo rechazó tras usarlo sólo un breve tiempo, y constantemente me pedía materiales en un susurro. Al día siguiente hallamos un vestido viejo, y utilizamos es.te material. Si bien le suministramos alguna ayuda, la niña cosió todo el -día frenéticamente y rebosante de placer, guardándose el material bajo el abrigo para (:Ontinuar la tarea en su casa al anochecer. Esa fonna maleable le resultabamuchomás satisfactoria, si bien la necesidad de usaJ]o s
'iel de la
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gente y examina mis brazos y manos diariamente, midiendo su mano con la mía y diciendo: "Está creciendo". Ahora desea tener una piel morena, como algunos de _los niños de color que asisten a la escuela. Su reciente extensión del vocabulario y mayor facilidad para utilizar el lenguaje requerido para expresar las necesidades cotidianas y deseos personales, constituyen experiencias alentadoras en la enseñanza de una niña autista." 3. El "fenómeno de la segunda piel"
Bick ( 1968) presentó material convincente recogido a lo largo de muchos años de observación de pequeños, y de la observación de un niño psicótico, a los efectos de ilustrar lo que dio en llamar el "fenómeno de la segunda piel". La investigadora sugirió que en la etapa infantil inicial de falta de integradón, las partes de la personalidad que se hallan escasamente diferenciadas de las partes físicas requiert:n la experiencia de ser sostenidas juntas por medio de una "piel psicológica", siendo importante al respecto la propia experiencia del bebé con su piel. Sugiere, asimismo, que la formación de esa "piel" tiene lugar cuando el bebé ha internalizado experiencias lo suficientemente apaciguadoras y protectoras con la madre, de manera de establecerse la pauta intrapsíquica de contención del pezón en la boca. (En función del material referente a Juan y del lenguaje coloquial, podríamos decir que los bebés necesitan sentirse cabalmente "abotonados"). Bick describió a un ·b ebé cuya contención lactante primaria se vio perturbada, y que daba muestras de poseer un "tipo muscular de autocontención; una segunda piel en lugar del receptáculo correspondiente de la piel". Asimismo, describió el fenómeno de esa segunda piel en un niño psicótico. David y Teresita proporcionaron material particularmente vívido y claro al respecto. He descubierto el mismo tipo de fenómeno en otros niños. El trabajo de Bick me permitió ampliar mi comprensión de la dinámica de esta conducta. El material relativo a David sugería que, aparentemente, se trataba de la etapa inicial del "falso sí mismo" descripto por Winnicott ( 1958) y la "personalidad· como-sí" descripta por Helene Deutsch ( 1949). ·
• Agradezco a la señorita Margaret Sampson por el pem1iso concedido para citar este material.
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CAPITULO V
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PROCESOS AUTISTAS: ANALISIS COMPLEMENTARIO
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Ya habrá qt:edado perfectamente en claro que al estudiar el aulismo primario estamos examinando un "sí mismo" embrionario. El sentido íntimo de "asociación" proporcionado por experiencias satisfactorias tales como la de rodear el pezón con la boca, estar sostenido en brazos de la madre y recibir los cuidados y atención de ésta aparentemente constituye un primer paso vital a partir del cual comienza 11 darse la integración. Trátase tanto de la integración de las distintas partes de la personalidad como de la del sí mismo emergente en una situación en la que existen otras "voluntades" aparte de la propia. De faltar ese sentido de asociación primigenia, los procesos centrados exclusivamente en el propio cuerpo del niño compensan por esa ausencia. -Estos últimos constituyen un círculo cerrado, cuya imagen más cabal sería la del perro que trata de morderse la propia cola. A falta de una integridad básica, y la concomitante introducción en la reali. dad, el desarrollo del niño resulta descontrolado y "falso". La aparición del autismo primario normal resulta difícil de determinar, por cuanto el bebé no puede decirnos nada al respecto, y nosotros mismos no tenemos claro recuerdo de él. •Bion sugiere una vía de acceso a través de los "ensueños'' de la madre del lactante. Winnicott puntualiza que, paradójicamente, el bebé sólo toma conciencia de la "situación sostenida" primaria si ésta no se da. Ello implica, por consiguiente, que el estudio' de los niños para quienes el autismo primario sufrió perturbaciones puede arrojar luz sobre este esta~o. CAlmo ":iéramos, en su lugar se desarrollan procesos de autismo secundario. Por muchas dificultades que presente, la investigación del autismo patológico resulta más fácil que la del autismo normal. La subsiguiente descripción del autismo primario normal se basa en el estudio de niños en estado de autismo patológico, en la observación cuidadosa y detallada de bebés, y en mis "ensueños.. como terapeuta (el terapeuta, en relación con sus pacientes, se halla. hasta cierto punto, colocado en la posición de la madre de un lactante). Sin embargo, debe recordarse que en su rigidez, perseverancia y falta de receptividad, el autismo patológicQ difiere totalmente del a1.1tismo :primario normal.
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AUTISMO PRIMARIO NORMAL
Cabe sostener la hipótesis de que, para el bebé muy pequeño, el "ser" constituye una corriente de sensaciones. Dicho en otras palabras, en sus primeros días de vida el bebé es la corriente de sensaciones a partir de la cual surgen sus percepciones como entidades innominadas. En cuanto comienza a soportar cierto grado de separación, puede decirse que el bebé interpreta al mundo externo en función de esas entidades innominadas que parecen ser constelaciones de sensación, en un principio centradas, primordialmente, en torno a la boca. A las sensaciones orales primarias pronto van añadiéndose sensaciones derivadas de otros orificios del cuerpo, porque, como dice Spitz (1955), en este estado no diferenciado "el desbordamiento es la regla". Al principio suele ocurrir que el cuerpo no parece existir como tal sino sólo como un conjunto de órganos separados, tales como las manos, la boca, los ·brazos, el vientre. No obstante, es factible que • dichos órganos se experimenten como objetos totales, puesto que el bebé nada sabe de la relación existente entre esas distintas partes. Para el observador son objetos que forman parte de un todo, pero no para el niño carente de capacidad de diferenciadqn. A veces, en los estados globales no diferenciados del funcionamiento inicial, el bebé suele sentirse todo boca y vientre. La comunicación corporal propia del bebé parece ser su esquema primario de referencia, por comparación con los objetos del mundo externo y su percepción. Hemos visto que la experiencia que· obtiene el bebé de su propia piel parece revestir una importancia primaria al permitirle sentir la unión existente entre las distintas partes de su cuerpo, contenidas en este último. Ello significa que puede comenzar a actuar como "receptáculo". Pero a los efectos de tomar conciencia de su propia piel, el bebé debe aceptar el hecho de que el flujo de su sustancia corporal puede tocar a fin. Antes de darse cuenta de ello, la experiencia total del pequeño parece darse en función de su propia sustancia corporal, para la cual no concibe fin ni límites. La diferenciación entre la madre y el bebé, y entre las .distintas partes de su cuerpo parece ser mínima o totalmente nula. Las partes significativas innatas de la madre que lo cuida parecen experimentarse en función de las propias áreas corporales que se encuentran en estado de excitación. Durante la primera infancia la boca del bebé es el órgano que desempeña fundamentalmente esa función, y las partes de su propio cuerpo y el de la madre se experimentan en función de esa "cavidad primigenia" (Spitz, 1955). Ocurre, por ejemplo, y tal como viéramos por el material referente a David, que las propias. manos del bebé pueden percibirse como una boca ( Bick, 1964; Hoffer, 1949), al igual qu~ el pecho de la madre y la experiencia de los brazos que rodean al infante y ciertos rasgos de su rostro, que muy pronto llegan a asociarse con una Gestalt de la madre ( Spitz, 1955). Según esas· experiencias físicas se pei'Ciban corrio
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benignas u hostiles, se le aparecerá la madre al bebé como primer representante del mundo externo. En el curso del desarrollo normal, las respuestas de la madre atenta al modo físico de comunicarse ·del bebé difieren apenas de las de este último en su calidad, en cuanto que a ella le es, dado reflexionar acerca de su experiencia. No se halla tan agobiada por sus: propios problemas como para no poder ayudar al niño a resolver los suyos propios. Asimismo, no reacciona de manera ex·cesiva por simple empatía, sintiéndose mutilada por los mismos dolores que a él lo aquejan. Por medio del distanciamiento comprometido que implica la simpatía puede ayudarlo a alivia1" esos dolores. Parecería que, a medida que la madre vigila, cuida e higieniza adecuadamente a su bebé, y lo ayuda gradualmente a hacer esas cosas por sí solo, también lo está ayudando a desarrollar una mente independiente. Las erupciones de materia física parecen sostenerse y modificarse en algo que puede ser formado y delineado de manera reflexiva. La identificación con un ser humano común y corriente comienza a tener lugar, ,en vez de la identificación con un objeto extra- ordinario elaborada en función de sustancias y procesos corporales. Se inicia el proceso de diferenciación entre personas y "cosas". De esta manera, la introyección e identificación con una madre que puede soportar el dolor de la separación física ·comienz:t a tener lugar. La madre ya va siendo percibida como un ser vivo y pensante. De esta manera, comienza a desarrollarse la capacidad de representación y la aplicación de distintas aptitudes. Los sueños empiezan a sustituir a las descargas al azar y a los movimientos físicos. Formas innatas van transformándose en pensamientos y fantasías. Comienza a emerger la psiquis, tal como la concebimos. El niño se torna psicológicamente viable, primero, y psicológicamente continente, después. En un nivel adecuado a su edad y estado de desarrollo físico, la psicoterapia logró todos estos resultados en beneficio de Juan y de David. Un importante aspecto de todo ello fue la posibilidad de soportar sus erupciones y, cuando fuera posible, de hallar palabras que dieran expresión a lo que habían si·do horrores inexpresables. La capacidad de los niños para lograrlo por sí mismos al hallarse en compañía de un profesional encargado de ayudarlos resulta sorprendente, y nos obliga a mostrarnos más humildes. La expresión pi·ctórica y verbal parece volver menos terroríficos y más susceptibles de manejar esos horrores. Estos últimos se perciben como contenidos en un medio compartido con otros, lo cual resulta de ayuda. Anteriormente dichas experiencias habían sido sumamente peculiares y con caracterís-ticas propias, excéntricas y relativamente difíciles de compartir por los medios normales de comunicación. Para que todo esto ocurra¡ en la infancia, el bebé debe aprender a tolerar el hecho de que la gente de afuera no siempre se organi2a a sí misma en función de una terminación dic:hosa de las actividades instintivas. Debe 11prender a soportar el ..diyino descontento"'. En
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una situación de crianza apropiada, esa satisfacción bienaventurada se produce con suficiente frecuencia corno para que una buena "asociación" forme parte de la experiencia del desarrollo del bebé. La satisfacción mutua salva la brecha abierta entre la madre y aquél. Conto viéramos a partir del material clínico expuesto, si por alguna razón dicha brecha no puede salvarse, se produce una avalancha de terrores mortíferos. El bebé no sólo debe soportar la experiencia sobrecogedora de la falta de algo importante, sino que la frustración experimentada en términos físicos explosivos significa que debe soportar también la experiencia de algo sumamente nocivo. La falta constituye una pesadilla insoportable. Las sensaciones estáticas, por lo general inducidas de manera encubierta, permiten rehuir esa pesadiila; pero cuando ellas fracasan, por comparación, el horror de la pesadilla aumenta. Asimismo, todo esto quiere decir que las expectativas son alentadas más allá de la capacidad de los medios humanos para satisfacerlas. Ello induce a una ulterior frustración, y la situación se torna acumulativa. Dicha situación acumulativa ha sido denominada autismo secundario patológico. En niveles elementales, la consumación de las Gestalten es de suma importancia. Su falta de consumación resulta insoportable; el círculo debe cerrarse. El material clínico implica que un sentido interno de frustración "erizante" hace que resulte intolerable la espera de la persona que debe criar al niño. Corno dijéramos anteriormente, ello aumenta el impulso que lleva al pequeño a generar sensaciones dentro de su propio cuerpo, para hacer "como si" en realidad tuvieran lugar los cuidados requeridos. Dicho en otros términos, el niño se lanza constantemente a la acción impulsado por un sentido innato de que el fluir de su materia corporal parece haber tocado a' fin. Si, por razones que a ella misma conciernen, la madre tiende a incitar debidamente al hijo para llevarlo a la acción, aumentará su tendencia a reaccionar d€ modo excesivo ante cualquier estímulo. Los niños psicóticos han desarrollado diversas maneras de rehuir esa "incitación", tanto propias como tornadas de terceros. En los estados de autismo el pequeño se halla "cómodo" durante gran parte del tiempo, por cuanto los procesos autistas producen autosatisfacción y un seudoscntido de autosuficiencia. Esta es una de las razones que explica por qué dichos procesos son difícilmente reversibles, especialmente si han estado en funcionamiento durante muchos años. En el capítulo siguiente¡ se analizará el modo en que el bebé y el niño psicótico utilizan los objetos autistas con el fin de generar ese sentido de autosuficiencia. ·
CAPITULO VI
OBJEJ'OS AUTISTAS
(
Aos ob;etos autistas son:
del propio cuerpo del niño. , fuesenb)a) suPartes Partes del mundo externo experimentadas por el niño como si cuerpo. !·. En la primera mitad de este capítulo se presentarán selecciones de )
la observación de un bebé norrnal de dos años, Susana,. con el fin de ilustrar el papel desempeñado por los objetos autistas en el desarrollo del niño. La bebita fue observada a la misma hora todas las semanas, y se tornaron notas detalladas de esas observaciones.
Observaci6n 1 Susana tiene dos 'semanas de vida. La madre siempre la baña sosteniéndola sobre sus rodillas. Hoy está llorando a los gritos, mientras permanece recostada sobre su espalda para que le laven la pancita. Cuando, por el contrario, yace, con el estómago sobre la falda de la madre, para que le laven la espalda, emite leves gruñidos de placer. Cuando la recuestan nuevamente de espaldas, para entalcarla, comienza a llorar. pero se detiene al dirigir su boca al pechó de la madre. Al no poder aferrarlo comienza a llorar nuevamente. Finalmente se detiene, cuando los dedos y las cintas del babero se le meten accidentalmente en la boca al hacer una serie de movimientos convulsivos mientras llora. En esta etapa inicial parece haber escasa diferenciación entre las cintas del babero, los dedos de la niña y el pecho materno. La. conciencia que de ellos tiene parece limitarse a percibir el pezón, el dedo y la cinta como parte de su propia boca. Vemos así, por c~nsiguiente, que en dicl1a etapa el pezón es un objeto autista, tal como lo son el dedo y las. cintas. En el curso de ]a siguiente observación, la bebita utili2a. el puño para obtener experiencias reconfortantes , reminiscentes del pecho materno. Antes dé transcribirla, empe:ro, deben sintctizarse ciertos hechos determinados a partir .
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9r por la ha hitación -con paso vacilante, emitiendo su sonido ca· 1' racterístico: "m-m-m". Cuando regresa la madre, Susana se ~ ~ A quita la pelota de la boca. - 1 , :> ,¡
A las ocho Se1JUlnas se registró el sonido "m-m-m" que emitía Susana al tomar el pecho de la madre. A las diez semanas fue destetada y comenzó a dársele la mamadera; en las observaciones registradas se tomó nota de que volvía a producir el mismo sonido mientras tomaba la mamadera o se chupaba el puño. Mientras )a bañaba, la madre siempre la sostenía sobre su falda. A lo largo de todos los primeros meses de vida la bebita casi siempre lloraba mientras la recostaban sobre sus espaldas, para lavarla y entalcarla por delante. Con frecuencia ello parecía deberse al temor que le inspiraba el modo en que la madre1 hurgaba en las diferentes aristas y hendeduras de su cuerpo, más numerosas por delante que por detrás. No obstante, a los tres meses de vida pareció desarrollar la manera de enfrentar esa situación terrorífica. ·
a~razaba
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Observaci6n 2
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1' •
Susana tiene ahora tres meses de 'Vida. La madre la recuesta sobre sus espaldas para entalcarla. La pequeña llora, emitiendo una serie de gruüiditos. Al rato se lleva el puño a la noca, emite un sonido, m-m-m, y deja de llorar. Al estornudar se le sale el puño de la boca, y nuevamente comienza con su llanto y grm1iditos.
El puño parecía ser utilizado como continuación reconfortante de )a boca, que le permitía a la pequeña excluir las experiencias desagradables. Parecería como si las experiencias del "m-m-m" ante el pecho matemo .se estuvieran transformando en experiencia continuada en su mente. En situaciones muy amenazadoras se valía de las sensaciones transmitidas por su propio puño y la boca para traer a la memoria esas experiencias reconfortantes. P~-~-stª manera,.~_na función del puño c~~o objet<_J_autista pa!:"ece ser la_de revivir y mantener la satisfacción provocada por la -presencia delpezón en la boca. (También se halla implicado ·erpapelqüe desempeñan los sonidos reminiscentes de zumbidos). En el curso de la observación siguiente Susana utilizó UJ!_~bjeto deLmundg_ extemo_eQI11Ó. .~! fuera p~rt~ d~ su propio cuerpo, para- ayu@,_tstl__a s.opoxtar -~?Cp~rj~!l_~j~s a:terrórizadoras_del "no -yo".
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El mod? en que Susana la(Qdaba la impresi:n que, temporariamente l!l. ~Il!J.l~!l:~~J:>a c~· ~rte___de su prqpio . .cuerpo. Al experi~ent~r aquélla. como. un~ S:eno que era_pa.rte de sí misllla, recuperab.a Ja .Ilusióq de. dl}r _c().Qtl.Pl,liqªcJ. -~~~~!lJ~LlL..S.!L.~· Nt.J obstante, con estas dos últimas observaciones hemos llegado al punto en que . el _()"t>J~!Q -ª.!.lti.~tª- _s~. f!!!l.4e__j::_OJU~Lº-bi~-1rru:!§icional._en ~L91ª1.. ~~Q.nyifue.. Este concepto tan importante fue formulado por Winnicott ( 1958). Empero, Winnicott no trazó el distingo que aquí señalamos entre los objetos autistas y los objetos transicionales. En términos generales, el objetp autista es: el que se.,experimenta.camo__parte. ...to.taL..del "yo:·, El objeto transicio·nal entrapa una lll~z~l~--~eJ..::y()·~ r _el "n~:Y._<(, de la cual el niño tiene oscura conciencia. Winnicott lo defíñiif como _ "la primer!! i)Q~esiÓn. no.. ~ica..deLnfficr~_-·· ___________ .. _____
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A continuación suministraremos un eie_IJl.plo de un objeto indudablemente transiciQpal, a fin de, ilustrar las diferenchis··existéntes entre· é.>te y ei"ob)eto autista~·
Observación 4
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Felisa, de seis años, es una pequeñuela de rostro pálido que fácilmente pasa desa·p ercibida en un aula llena de niños. Nunca se separa de un trapO muy grande y sucio al que llamaba "bibí", y la maestra aseguró que la niña lo chupaba la mayor parte del tiempo. Al proseguir el informe de la observación realizada, resulta claro de que el "bibí" representa una serie compleja de i_deas. Representa, por ejemplo, los duraznos que Felisa querría morder. Estos, a su vez, están asociados con el pecho . matei'Jlc:) .que la ~qu~ña puede ver cuando su hermanito menor es amamantado. El "bibí" es asimismo. su propio bebé, al que debe reéonfortar, y que la reconfort~ a ella. Pero reviste también otros significados, tal como puede verse a partir de la siguiente conversación con el observador.
Observaci6n 3 Susana tiene uti ~¡¡;;;je \ Anda a los tumbos por la habitación, sostenidá-· pm:nus píernas regordetas y vacilantes. Su madre entra en la cocina, para preparar el té. Susana la sigue con los ojos mientras ésta avanza hacia la puerta, y entonces cae sentada. Mira la puerta por la cual ha desaparecido la madre. No obstante, muy pronto vuelve a levantarse, y, de espaldas a la puerta, levanta una gran pelota de goma. La sostiene en brazos, como acunándola, y la aferra contra · su pecho. Aplica entonces los lahios a ia pelota, y deambula
vidd.
O: ¿Quién es Bibí? F: Es mi bebé. 1: ¿Qué le das de comer? F: Nada, él me alimenta. Lo chupo. Pero lo voy a hervir y me lo voy a comer y lo ten.dré en la pancita. 1: ~Qué sucederá entonces? F: Se convertirá en bebé. .
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. La niña distingue al ol;>jeto transicional como algo separada su propio cuerpo, en tanto que no ocurre lo mismo en relación coo el
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/,Jiedi_d~_ iñ~oji9rtªbie:· Su funcU}Il_ ~~~i~-=-~n ~~ar Ja brecfui ahiert3.'"' ( En el uso que la niña hace de un objeto transicional, el "no - yo'' no\ \ se ve excluido completamente, si bien puede disminuir la conciencia J '·..que de él se· tiene. No obstante, aunque es posible, y resulta útil, trazar un distingo entre }~~---~l:Jjetos. _ ª-~tis~~ y los ,transicionales, cabe recordar que a veces se coñiunden e~tre_ ~J..' Podrmmos decir que algunos objetos transicionales son más autistas que otros. El modo en que Felisa se aferra a un "bibí" a los seis años de vida resulta algo anormal. Tal como ocurre en el caso del objeto autista, su retención se asocia con el hecho de sentirse "defraudada" por la "situación sostenida". No obstante, ello no tendría por qué haber ocurrido en una edad tan temprana, ni haber producido tal cataclismo como. 1~ situación que conduce a la perseveración de los objetos autistas. Algunos niiiDs no utilizan nunca los objetos transicionales en medida extra6rdinaria. Ello puede ocurrir porque, por diversas razones, han establecido experiencias internas muy seguras de una crianza satisfactoria, que no requieren el consuelo y apoyo reiterado de un objeto material tal como un osito de felpa, un trozo de tela o algún objeto similar. No obstante, la razón puede radicar, asimismo, en que han continuado utilizando objetos autistas de manera compulsiva, cuando .nQ!'_J!l_ª_!m.ente_la__JmPQ!~I!.I.!.~~a de a,q!J.:éllos debería disminuir. En esos \, caso.s, la mayoría de los objetos propios -del mundo externo sonobje!_~s_ ) autis~~. val~LcJ.~c~r, if!~epara:ble . .y .t~ei~te.JipdoLªJ ..:~- /De esta. i manera, no pueden desarrollarse experiencias transicionates en medida apreciable. Ello significa que puede darse un no- uso de determinadas palabras, o que pueden reiterarse como un eco las palabras de terceros, de manera tal que se mantiene el autoengaño del, sujeto en el sentido de que esas palabras del "no - yo" han salipo de sus propios labios y, de ese modo, se convierten en partes del''yo". También se produce un no - uso de las facultades cognoscitivas con el fin de evitar toda toma de conciencia del "no - yo". -El objeto autista como sustancia total del "yo", que mantiene a . raya al "no- yo" amenazador, se ve claramente ilustrado en la s~,/ guiente observación. • ·) O~servación
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(Observadora: señora Manolson). Mateo tenía cuatro años e integraba un grupo de juego de ocho niños en la guardería. Mateo estaba moldeando un montoncito de masa, y dijo, colocando los dedos en torno al amasijo y aferrándolo contra el pecho: "¡Soy yo! ¡Soy yo!'". Mateo .se detuvo largo rato en este juego. Colocó la masa sobre la silla y se sentó encima, aplastándola de manera tal
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de darle fonna de panqucque. Luego, colocando el "'pan· queque" sobre la mesa, trató de apretar la masa con unn rodilla. A continuación se inclinó con el estómago sobre la mesa y, bamboleándose hacia adelante con los pies en el aire, presionó el amasijo contra la mesa. Toda esta. actividad la desarrolló sin proferir palabra. Antes ne abandonar la mesa lúzo pasar la masa por el aparato para moler carne atornillado en una esquina, y al hacerlo susurró deleitado: "¡Es suave! ¡Es suave!". Al analizar el informe completo de esta observación no deja de resultar sorprendente el modo totalmente distinto en que otros niños utilizaron el amasijo. Para Betty era un pan al que había cortado en rebanadas. Para Víctor era una colina sobre la que circulaban sus ómnibus. ]acobo en realidad no hizo uso de la masa, y permaneció contemplando a sus compañeritos. En otras ocasiones los observadores de Mateo habían advertido que éste se hacía el "mandón", tratando de lograr que los demás niños conformaran su idea de lo que debía hacerse. Cualquier cosa que le pareciera blanda, fuese una persona o un objeto, parecía .ser arena para su molino. . ___ .._ No obstante, el "panqueque" de Mateo y la pelota de •.Susana) entrarían, aparentemente, dentro de la escala de ~§O$_ !e4ltivamente 1~ormales de los objetos autistas. Cabe inferir que ambos pequeños
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hecho de que la madre de Susana tuviera miedo de soltarla para colocarla dentro del baño, en vez de sostenerla todo el tiempo sobre sus rodillas, indica que tenía miedo de permitirle que se convirtiera en un ser autónomo. Ello puede haber afectado la capacidad de Susana para sentir que era un ente separado de la madre.) El material referente a Juan que se transcribe en el capítulo ll nos suministraba un relato vívido de los sentimientos twnultuosos que deben experimentarse en la situación de lactancia, o :;u equivalente, para que el pezón rodeado de la boca se convierta en elemento integral del mundo interno del rúño. Para que ello ocurra, el pezón, oomO objeto autista, debe ser dejado a un lado. Debe reconocérselo como . objeto perfectamente autónomo, separado de la boca, y cuyo con- f tacto, ocasionahnente, debe aguardarse con ansias. N orma.lmente, los ( objetos transicionales pueden a~dar a hacer más tolerable esta '? espera. No obstante, si la frustración provocada por la espera se \ torna intolerable, los objetos comienzan a ser utilizados autísticamen- ¡ te (es decir, como si fueran parte del cuerpo, el objeto anhelado), ) y de esa manera se disipa el sentimiento de frustración. ~ Como viéramos a partir del material referente a David incluido en el capítulo III, la frustración se experimenta como objeto 1angi• ble que provoca incomodidad (posteriormente se utiliz:ará de manera
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corriente el término "arena" para expresar dicha sensación). Ciertas sensaciones diversificadas en otros orificios del cuerpo, fuera de la boca, pueden ser utilizadas a los efectos de pon.~rfin .ll ~~a tensión .en-C.Onti.nuQ__ aument~Observamos así que determinados objetossos>¡ tenidos con fá"'rñaño o retenidos en el ano pueden emplearse cQ_nw · objetos autista,§ ..--·····---·-..··· - - ·-----.........--·--·----··----------Con el fin de abandonar el pezón como objeto autista, el niño debe haber tenido el tiempo suficiente para sentir que se trata de una extensión omnipotente de su boca; que ha nacido "con una cuchara de plata en la boca"}, Como viéramos en anteriores ·c·ap1tiilo-s;, si las ilusiones primarias se ven perturbadas demasiado pronto, la ' actividad tiende a desviarse de su objeto, para compensar por la insuficiencia de determinadas satisfacciones de carácter autista( Nó obstante, si el pezón sigue siendo un objeto autista durante uñltempo excesivo, entonces él ·dolor que ocasiona el heoho de tener que aban- · donarlo resulta insop()rtable. !En ambos casos se recurre de ·:manera persistente ,:¡Y por lo general encubierta al uso de objetos autistas anormales/~ La lengua o el suave interior de las mejillas se succiona en secreto, las heces se retienen en el ano, se hacen burbujas de saliva en la boca, o el sujeto se aferra con tenacidad íl un objeto seleccionado del mundo externo, pero lo utiliza con el único objeto de hacerlo parecer una parte especial de la boca (las manos y demás orificios se perciben como bocas)$' La niña a la que se hace referencia en la observación siguiente ilustra de manera inquietante el luso anormal de un objeto autist~ cuando en circurl:stancias más fáciles habría perfeccionado el uso de un objeto transicional. Observación 6 (Observa dora: señorita Beryl Da y) . Sara tenía cuatro años.
La madre había sufrido un colapso nervioso y entre los cónyuges reinaba la desarmonía, debido a la "infidelidad" .del marido. La observadora apuntó: Sara aferraba compulsivamente en su mano un caracol en forma de cúpula. Se mostraba temerosa de entablar contacto con otros niños. Asimismo, mostraba falta de espontaneidad en el uso de los materiales de la guardería, y de manera totalmente deliberada seleccionaba material defectuoso, como lápices rotos, y llena de apatía trataba de dibujar con ellos. Sus dibujos, por ejemplo, eran de "serpientes que no hacían nada". También dibujó algo que denominó "nada yendo muy ligero". Tomó en sus manos un lápiz color marrón y dijo: "No es marrón, es color nada". Dibujó "puntos de nada" tras haber dibujado un pan al que arruinó cubriéndolo
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de rayas que representaban la lluvia. Cada vez que decía "nada" echa ha un vistazo al caracol. Más tarde escribió su nombre en· un trozo de papel, que se guardó, y rompió un trozo de papel en blanco que entregó a la observadora. La observadora tenía la sensación de que la peqúeña actuaba tratando por todos Ion medios de "obtener ayuda". La trágica niñita de nuestra historia experimentaba claros temores de estar "mentalmente desequilibrada" ("desabotonada"), y de que, por esa razón, dejaría de existir como persona. Ya antes ·debe de haber tenido cierta vacilante sensación de asociación interna y conciencia de su "sí mismo" para pod~ expresar con tanta claridad el. temor por la" amenaza de su pérdid~ El apretar el caracol en la mano puede cons, tituir un intento por revivir la satisfacción sensorial que le proporcionaba \ el hecho de tomar el pezón en la boca, con el fin de contrarrestar la \ catástrofe de aniquilación que a su entender se ha: producido¡' David, de quien hablára~~n el capítulo III, invariablemente traía consigo al consultorio un~y~diminuto de juguete. Lo sostenía en la palma d~ la mano, a menudo sudorosa, y lo apretaba con tanta fuerza que cuando ) abría el puño para mostrarme la mano, se advertía en ésta una marca / profunda. El pequeño creía que el autito poseía. facultades poderosa$ para impedir cualquier catástrofe que pudiera producirse camino al consultorio. A se1nejanza de la pelota/pezón que rodeó con la sustancia de su cuerpo, quería sentir que el juguete era también una extensión de este último. El caracol, el autito y la pelota/pezón eran objetos autistas, utilizados en un intento por cerrar el círculo, completando la importantísima Gestalt de lactancia. Tanto Sara como David procuraron crear una "situación autista sostenida" porque la real parecía carente de existencia. La tragedia reside en que ese intento por hacer algo en relación con una situación desesperada puede llevarlos a verse atrapados inevitablemente. Cierto tipo -de niños psicótkos se muestran obsesionados por objetos mecánicos duros, como trene~ y autos. Puede darse el caso de que se sientan tan apegados a determinado objeto que si éste s.e extravía llegan a sentirse desesperados. Otros pequeños_ de este tipo suelen tener una colección enterad e juguetesiliecéi'nicOS caracterizados por su consistencia duni. ~Pero no juegan con ellos como lo haría un niño normal. Los objetos se consideran sumamente importantes para evitar ~catástrofes, de la misma manera qúe algunos adultos se valen de amuletos o talismanes. Ese tipo de niños con frecuencia. duermen con un tren a su lado, a ~_,... semejanza del niño normal que duerme con su osito de felpa. Esos pequeños a menudo utilizan la mano de otra personTcomo objeto autista. La emplean como si no tuviera vida o volición propia, como una poderosa extensión de su pf()pio cuerpo que les pennite d~ar cumplimiento a sus deseos. Se da cierta medida de recon.ocimienlo del modo en que se comportan los objetos del mundo ex:terno, por c11anto
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la mano de la otra persona se utiliza de manera adecuada con el fin d'e"\ abrir puertRs, encender luces, cerrar cierres relámpagos, etc. Lo que ) ~1 niño soslaya es el. carácter "no yoico" de las otrllS ~rsoºª§... -~--, ( . Los pequeños que utilizan objetos autistas tales como el caracol:"e auto, objetos mecánicos y la mano de otra persona, tienen mayor sentido de separación física que el bebé normal que utiliza objetos autistas. Este tipo de niño pskótico ha sufrido una sacudida que ha inducido en él un sentido exacerbado de separación física, y actúa sobre la base de una aguda dicotomía entre el "yo" y el "no - yo". Los 'Objetos autistas del "yo" han de mantener a distancia al "no - yo" amen~zador, y revisten un ' · 1 carácter anormal y patológico. En el capítulo siguiente habrán de diferenciarse diversos tipos de autismo patológico. Podrá advertirse que la diferencia trazada en este capitulo entre los objetos autistas y trapsicionales ayuda a sa clasificación.
CAPITULO VIl
SISTEMAS DE AUTISMO PATOLOGICO
Los postulados que serán enunciados en este capitulo y los siguientes se basan en gran número de observaciones y gran cantid~:~.d de material cHnico del cual ya se han citado ejemplos especialmente elegidos en los capítulos anteriores. En el presente capítulo se deseribirán y diferenciarán entre sí tres de los sistemas principales de autismo patológico. Uno de los factores que precipita toda suerte de ' autismo patológico parece ser el tipo de depi'esión generada por el "agujero" experimentado con la boca, depresión que se asocia a sentimientos de terror, desamparo e imperfe·cción, y que fuera denominada depresión psicótica. El prime.r sistema de autismo patológico que examinaremos es el denominado autismo primario anormal ( APA) . El autismo primario anormal es una prolongación anormal del autismo primario, debida a alguno de los siguientes factores:
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l. Falta total de cuidados elementales. 2. Falta parcial de cuidados elementales. a) Debido a deficiencias graves de. las personas encargadas de la crianza. b) Debido a impedimentos del niño. e) Debido a la combinación de los factores a) y b).
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Tal como lo puntualizara Bowlby ( 1969), los bebés necesitan algo \ ás que el mero suministro de alimentos. Dos de los ingredientes esen- 1 ales en el proceso ·de su crianza parecen ser la existencia de una timuladón sensorial tolerable proveniente del exterior y el alivio / \ de la excitación provocada por una estimulación proveniente de fuentes \ . internas y externas. Asimismo, los pequeños necesitan de sus padres y. en particular, de una madre que se halle capacitada para soportar las dificultades y frustraciones inevitables derivadas de su diferenciación del mundo externo, y asociadas a diferenciaciones intrapsíquicas. Loro padres, o un miembro de la pareja que sea demasiado maleable, pueden impedir que los citados procesos se desarrollen satisfactoriamente. l. Falta total de cuidados elementales
Se lían dado casos de ello e!l ciertas institudones retrógradas como las que describe Spitz en su filme "Grief'" (Dolor) y Cenevieve Appell en el suyo, denominado •'Monique... Ell estas ins1itucioDes los ~ueiio.s
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eran alimentados y cuidados de acuerdo con principios estrictamente higiénicos. En la institución que describe Spitz, los bebés permanecían en cubí-culos ocultos tras cortinas, y nunca se los sacaba de su cuna. Los cuidaba una serie de niñeras diferentes que simplemente los alimentaban e higienizaban. Muy rara vez alguien jugaba con los pequeñuelos, _ les brindaba consuelo o los hacía objeto de mimos. Semejante falta ·de ~slímulos sensoriales procedentes del exterior, así como la de alivio de la excitación interna, conducían a un estado de debilitamiento total y llegaban a provocar la muerte de algunos bebés antes de los dos años y medio. SQ~yr_!~g_ y _Tous~ieng . (.1965) _recogieron .considerable-número de datos relativos a los efectos deletéreos de la insuficiencia de estimulación táctil en los bebés criados en institucion~s. Asimi~l'll~. 1~~ citados--inyeS-" tigadores obtuvieron pruehas relativas a los efectos nOClVOS_q.u e prov09a una estimulación táctil excesiv~ _E.:n a~bos casos los bebé~ _ponían de manifiesto reacciones de tipo autista, sea para manejar la irritabilidad carente de alivio provocada por la primera de esas situaciones o la estimuladón excesiva de la segunda. Es evidente que, en la situación propia de una institución, la ausencia de estimulación externa explicaría por qué la atención de los bebés se centraría exclusivamente en las sensaciones experimentadas en su propio cuerpo, que muy posiblemente se verían intensificadas a los efectos de compensar la ausencia de otro tipo de satisfacciones derivadas de una crianza normal. Partiendo del punto de vista de la teoría _ de la libido, Spitz describió su psicopatología como propia de una "depresión anaclítica". En función de lo apuntado en los capítulos II y III su psicopatología se interpretaría como derivada del tipo de depresión asociada al "agujero" experimentado físicamente, resultante de una falta de modificación de las proyecciones por medio de respuestas adecuadas de una figura encargada en forma permanente del bebé. En palabras de Winnicott ( 1958) , éstos han sufrido la experiencia de una "caída interminable" debida a la· falta de una "situación sostenida" material adecuada. Esto último provoca, en última instancia, su total decaimiento y ·estado moribundo, El igllo~ar las explosione§ de. ira_y los se_ntimientos de pánico parece un hecho; en tanto, las tensiones internas van acumulándose incesantemente. Todos estos niños fueron víctimas de dolencias intestinales f.e~ \briles, que pueden haber sido consecuencia de su irritabilidad sin miras de verse aliviadas. Parece improbable que alguno de estos niños desarrollase procesos autistas secundarios como los de David y su armadura, descriptos en el capítulo III. El autismo primario ·continuaría su curso, de resultas de una estimulación totalmente inadecuada para provocar una creciente toma de conciencia del mundo externo. Lo mismo ocurriría eri el caso de los bebés que, aunque criados en el seno de la familia, quedan en sus cunas o corralitos gran parte del tiempo, teniendo escasas oportunidades de entablar contacto con seres vivos. _ Winnicott diría que esos niños sufren de una "privación", más que ·
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de una "carei)Cia'', UtUiza el término privación a los efectos de connotar una ausenda :de cuidados prematura, que tuvo lqgar cuando ··el modo esencial de suministrarlos escapaba por com-pleto a la percepción r comprensión que tenia el bebé por ese entonces" ( Winnicott, 1956, pág. 226). El investigador cita, asimismo (1966, pág. 6), la definición del Oxford Dictionary abreviada en la que a su vez se menciona -la observación de Burke en relación con el término ••privación": "Toda · privación general resulta terrible en razón de sus proporciones inusitadas: el vacío, la oscurit1ad, la soledad, el silencio." Ese tipo de "prl..... vaciones" tienen lugar en una etapa tan prematura de la existencia que por poco parecen constitucionales.
2. Falta parcial de cuidados ele-mentales Los bebés parecen necesitar un punto de partida apropiado para su ulterior desarrollo, en forma de cuidados brindados con grado suficiente de elasticidad. La personalidad del niño resulta, por supuesto, importante, y en cierta medida los bebés pueden crear su propio clima emocional y aprovechar al máximo l~>.s influencias del ambiente en que se los cuida. Pero lo que el pequeño puede lograr en este sentido tiene sus límites, y determinadas características de la madre pueden compensar ciertas deficiencias -propias de los ingredientes esenciales del cuidado que el niño recibe. Existe un determinado tipo de madres e hijos que sólo parecen lograr una diferenciación "deshilvanada" entre sí. El siguiente ejemplo clínico permitirá aclarar lo que decimos :
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Pablo, de dos años ocho meses, fue remitido a la clínica porque no hablaba, y porque cada vez que lo sacaban de su hogar rompía a gritar en una suerte de paroxismo. En la clínica se expresó utilizando una suerte de .. jerga" que sólo su madre podía comprender. La madre y el padre rara vez habla han entre sí, y su diferenciación el uno del otro, como personas distintas, parecía ser muy nebulosa. La madre siempre estaba al borde del llanto, y durante los dos primeros años de su vida rara Vt;Z sacó a Pablo de la casa. De pequeiía, a la madre se le había dictaminado un nivel mental subnormal, y debió someterse a terapia del lenguaje. Cuando fue entrevistada en la clínica. empero, no parecía mentalmente subnormal. El pediatra que nos la ·bahía derivado dijo que se trataba de una persona "subvitalizada"'. y tal era la impresión que provocaba. Su manera de · e;ípresarse verbalmente era adecuada. De pequeña, recordaba haberse sentido disminuida por la presencia de una hermana mayor. Se sentía hUllli11ada por tener que asistir a la clíni-ca de terapia del lenguaje, y había tenido allí un repentino estallido de cólera. Albergá-
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.b ase la sensación de que posiblemente experimentara lo mismo en presencia de los especialistas que trabajaban en la clínica· --de psicoterapia, cosa que la mujer no admitió ni negó. Parecería aceptar pasivamente lo que se hacía. El pequeño se negaba a separarse de su progenitora y, tras deambular por la sala y abrir y cerrar todas las puertas a su alcance, se sentó en las faldas de la madre y comenzó a ~huparse el dedo y a retorcerle una hebra de cabello a aquélla. No parecía otra cosa que un -bebé de tamaño desmedido. El pequeño falló por completo en algunos de los tests de Merrill-Palmer, pero de pronto pareció emerger de las tinieblas en que se hallaba sumido y ejecutó varios de ellos con rapidez sorprendente. Los que llevó a cabo eran los referentes a la colocación de figuras en sus cavidades y el ordenamiento correcto de las distintas partes de un maniquí. Como resultado, alcanzó un puntaje mucho más alto en el test acorde a su funcionamiento global. Ambos progenitores, pero en particular la madre, parecían haber desarrollado pautas de inercia y pasividad que hacían que todo problema y pauta de diferenciación se vieran oscurecidos. Sus respuestas eran siempre apagadas. Y el pequeño había adoptado pautas de conducta similares. Cuando la nebulosa en que se hallaba envuelto se despejó temporariamente, y la conciencia de su separación física y diferenciación de la madre lo afect6 hasta el punto de resultarle insoportable, el pequeño reaccionó rompiendo a gritar a viva voz. La. madre, llevada por su inercia, no podía controlarlo ni ayudarlo a superar ese estado. La mayor parte del tiempo el niño evitaba esa amenaza mostrándose pasivo e inerte. He aplicado a este tipo de niños el calificativo de "ameba". 3. Impedimentos del niño
La crianza del bebé puede verse obstaculizada por un estado de ceguera, sordera, incapacidad mental, disfunción cerebral, flojedad muscular o constitución emocional dificultosa, Ese tipo de bebés requie~ ren cuidados sumamente especiales a los efectos de compensar esos impedimentos y' extraer el debido provecho de la situación. El tipo de crianza que resultaría adecuado para un bebé normal no lo sepa para ellos1 A veces, ciertos impedimentos congénitos en el niño se ve1_1 acentuados por deficiencias inevitables en las figuras encargadas de cuidarlos. No es cuestión de echar culpas a nadie, sino de comprenderlas características de la situación. Consideremos, por ejemplo, el caso de un niño aquejado de una deficiencia sensorial tal como la ceguera. Al carecer de vista · la con-
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<'iencia de su separación física se verá más demorada en él, puesto que la visión contribuye en grado sumo a lograrla. Por ejemplo, a medida que comienza a establecerse la coordinación de manos y ojos, alrededor de los cinco meses, el bebé dotado de visión, al observar el movimiento de sus propias manos, cobra noción de la existencia de su cuerpo en el espacio. Ello no ocurre en el caso del niño ciego. Amén de una demora en ·la toma de conciencia de su separación física, la falta de estimulación visual implica que el niño ciego ha de pennanecer centrado en su propio cuerpo un tiempo mucho más prolongado de lo que resulta normal, tal como lo ilustra el modo en que interpreta al mundo externo, a una edad ya bastante avanzada, por analogia con las paJtes de su propio cuerpo. Wills ( 1S65) suministra, al respecto, algunos ejemplos ~orprendentes:
]udy (6:8). Bajó la tapa del tablero Braille diciendo: "Le 'cerré la boca." Mateo (6:2). Tras referir una pesadilla, dijo que al de3~rtar de ese tipo de sueños siempre palpaba la cama para ver si-estaba o no "en la boca", añadiendo que "bajo las sábanas uno está como en una boca, ¿no?"
Como era de esperar, el impedimento _sensorial que provoca la sordera a veces 'suele' asociarse con características autistas, al igual oue las deficiencias mentales y la disfunción cerebral. Es evidente que los impedimentos que hacen que el pequeño. no pueda tomar conciencia adecuada del mundo externo llevan a aquél a atribuir una importancia desmedida a las sensaciones que experimenta en su propio cuerpo. Asimismo, la deficiencia de determinada modalidad sensorial hace que la satisfacción sensorial lograda a través de otras modalidades cobre c:reciente imoortancia. El niño indebidamente centrado en sus sensaciones se ~e apartado del contacto con su madre, quien, como s~r humano común e _imprevisible, puede pareGer poco satisfactorio en c:omparnción con otras satisfacciones corporales presentes de continuo. De esta manera se ven alentadas las tendencias al autismo patológico. El grado · en que las deficiencias sensoriales, musculares y cognitiva~ impide el curso normal del desarrollo depende de la calidad de la crianza recibida por el bebé. Obviamente, la crianza de este tipo de bebés presenta muchos problemas, y en ellos la modalidad autista de funcionamiento suele prolongarse mucho después del momento en que el infante normal logra diferenc-iar a su propio cuerpo del mundo externo y comienza a responder a las influencias externas más en función de una "realidad" sobre la que existe cier;to consenso, que en función de las distintas partes de su propio cuerpoUna crianza satisfactoria no implica una acomodación y compla· cencia indebidas por parte del agente que la brinda, así ~o\no IEimpocCJ una falta de adaptación rígida y obsesiva. Una madre...depnlsi"a o carente de eonfianza en sí misma suele caer en ese tipo de cond•cta¡. o~dllUldo a veces de la lUla a la otra con cierta incoher~ia. Los
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niños con impedimentos suel~m ser sobreprotegidos y recibir cuidados excesivos. Un tipo de crianza poco flexible y eón carácterísticas posf· blemente seductoras para el niño suele hacer que éste quede estanc.ado en un estado de autismo durante un tiempo indebidamente prolongado, pero cuando tropieza con el hecho incontrovertible de la separación física suele sufrir una sacudida penosa. Esa sacudida suele llevarlo a desarro1lar procesos autistas secundarios tales como los que se describen en el capítulo L De esta manera, el autismo primario anormal · ( APA) puede convertirse en autisrrio · · secundario -ericápsulado {ASE) si el niño posee una personalidad intrínsecamente. fue!'_t~· El bebé sometido a un tipo de crianza rígido y poco a·daptable suele experimentar la separación física antes de poder soportarla, y, de esa manera, desarro11ar procesos autistas secunearios. El bebé que recibe una crianza caracterizada por pautas incoherentes suele mostrarse confundido en su experiencia de separación física y recurrir a un funcionamiento centrado en el cuerpo a los efectos de hallar identidad y coherencia. La expresión acuñada por Winnicott de "maternaje lo bastante bueno" resulta muy adecuada y útil. Los niños que no reciben una crianza "lo bastante buena" para ellos suelen desarrollar procesos autistas secundarios. En el caso de algunos, el desarrollo de dichos procesos puede haber estado precedido por un estancamiento en la etapa del autismo primario durante un tiempo anormalmente largo. Autismo secundario encapsulado (ASE)
Los que lo sufren son los "crustáceos". Este tipó d.e _aljtismo se desarrolla cómo defensa contra !á-sensación de pánico asociada separación física de características insoportables. En Más ii:lli:í delpi*i~ cipio del placer Freud trazó un distingo revelador entre "susto" 1 , "niledo" y "ansiedad":
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El término "ansiedad" describe un estado particular en el que se espera el peligro· o se prepara la persona para él, aun cuando se .trate de un peligro desconocido. El "miedo" requiere un objeto definido que inspire temor. El "susto", no obstante, es el calificativo que damos al estado en que cae una persona cuando se ve enfrentada a un peligro para el cual no se hallaba preparada; se acentúa el factor sorpresa. ·,lfi
Freud puntualiza, muy acertadamente, que en torno a la ansiedad hay algo que protege al sujeto del "susto'', y sugiere que dicha protección deriva del hecho de hallarse preparado para lo que habrá rle ocurrir. Esa preparación la proporciona la experiencia, de manera El vocablo alemán "schreck" sugiere algo más drástico que un ''susto". Las ideas de pánico, terror, shock, horror, espanto estarían más cerca de ese significado. 1
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que, en un principio, una madre preparada es indispensable para l'esguardar de un susto a su bebé, por cuanto puede prever situaciones causantes de temor !J saber de qué manera cbnsolar al pequeño cuando (y si) ocurren aquél1as. Una madre preocupada e insegura po ofrece protección a un bebé inseguro. Como lo manifestara un paciente niño: "Supongo que el nuevo bebé necesita protegerse con las plumas de la madre después de nacer, pam no asustarse demasiado". Metafóricamente, ello es lo que el bebé parece necesitar. No se trata de un anhelo de regreso al útero, sino de una condición necesaria para la supervivencia de aquél. Los bebés que desarrolJan un estado de autismo pueden verse aquejados por ciertos factores congénitos quelos hacen más propensos a experimentar sacudidas y sufrir los efectos de la separación física de manera prematura y crueL Ello puede deberse al estado inusitadamente sensible de uno o más órganos de los sentidos, o a una inteligencia general if!nata anormalmente elevada, o al hecho de hallarse dotados de un talento específico en grado inusitadamente alto. Estas características del niño pueden entrelazarse con características propias de los padres y circunstancias ambientales. Por ejemplo, el niño puede ser trasladado constantemente de un sitio al otro, lo cual lo inquieta de manera desmedida, o bien la madre puede mostrarse exageradamente preocupada por otros problemas o sentirse deprimida. A una madre muy deprimida le resulta difícil brindar al bebé la atención y estimulación que aquél necesita. Se convierte en "papel en blanco" de sus proyecciones- elementales, que permanecen relativamente carentes de modificación. Asimismo, suele sentirse tan sobrecogida por su propio sentimiento de frustración y tensiones internas que le resulta difícil ayudar al bebé a soportarlas. De la misma manera, a una madre que no recibe el apoyo necesaiio de su marido, de resultas de su indif&encia, pasividad, ausencia, enfermedad o muerte, suele resultarle difícil suministrar al niño el grado superlativo de atención y apoyo CJUe la mayoría de los bebés recién Pacidos parecen requerir. Los bebés crecen de manera más adecuada en manos de una madre llena de confianza, pero si el equilibrio de ésta se ve socavado de continuo por un esposo excesivamente crítico, parientes entrometidos, cambios frecuentes de ambientes o recuerdos perturbadores de sus propias 'éxperiencias infantiles reevocadas, a la mujer le resultará difícil proporcionar al bebé el seguro "sostén" que aquél necesita. Asimismo, a una madre apartada de los aspectos primitivos de sí. misma debido a su depresión, falta de confianza, temperamento y educación le resultará dificil satisfa-cer las necesid1des físicas del bebé de manera apropiada. Por el contrario, parecerá hallarse totalmente separada de. este último, Algunos padres parecen poseer un grado inusitadamente desarrollado de definición individual que lleva a un sentimiento- de separación. :Marido y mujer siguen sus pr0opias vidas por sei?~Hado, y por lo común no sostient>n encuentros profundos entre sí o con su prole, ¡,_
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cual, de todas maneras, parece amenazar sus esquemas de larga data y cuidadosamente establecid:Js para enfrentar el mundo externo y enfrentarse a sí mismos. Ello a menudo se logra por medio de actividades profesionales y creativas emprendidas con intensidad. Ese tipó de padres a meriudo- pueden pensar con frialdad y clarid&d, y poseen un sentido excesivamente agudo de autodiferenciación. Ello hace que les resulte difícil propor·cionar experiencias transicionales apropiadas al hebé. Una madre ·encuadrada dentro de pautas más corrientes, que responda al mundo externo de modo más espontáneo, aunque grosero, puede lograr su propósito corno cosa habitual. Sabe, por intuición, cuándo debe dejar que el bebé la "explote", y cuándo ha de ponerse firme y controlarlo en relación con sí misma y con terceros. Lo ayuda a verse expuesto a mucha~> posibilidades diferentes, de manera tal de que aquél cuente con vías de descarga para sus sentimientos y energías. Como viéramos, si el ambiente en que se halla criado el niño !e parece a este último hallarse perturbado de manera catastrófica, el pequeño desarrollará un trauma. El mismo punto sensible puede ser traumatizado por incidentes similares. Asimismo, el proceso de repetición- compulsión que opera en estos niveles elementales significa que ha de reiterarse una y otra vez. A menos de ser aliviada, la tensión sigue acumulándose. El niño APA ve empañada su capacidad de percibir diferencias, y se produce en él una subdiferenciación con el fin de evitar este trauma. El niño ASE establece una diferenciaci(m excesiva entre el "yo" y el "no- yo"; este último queda excluido totalmente. El hecho se experimenta como barrera entre sí mismo y el mundo externo. Resultará ya evidente al lector que el examen de los procesos autistas se halla plagado de dificultades semánticas. Por ejemplo, el autoengaño del "caparazón" debe analizarse como si fuera una realidad material. Para el niño autista parece tratarse de un objeto tangible que lo rodea, pero nosotros, observadores más experimentados, sabemos que se trata de una concepción primitiva de su mente ingenua, que, no obstante, ejerce una influencia poderosa. En el capítulo siguiente se examinarán detalladamente las barreras autísticas. En el presente capítulo se examinarán pautas características de los niños ,psicóticos, y se. hará un intento por comprender su función. .· Muchos niños psicóticos rotan sus cuerpo·s y hacen girar objetos ~ externos como si fueran sus propios cuerpos. Estas actividades estereotipadas y repetitivas proporcionan a esos pequeños el sentido de identidad y la sensación de seguridad que tanto anhelan. Ello ocurriría porque, aparentemente, en determinado mómento de la infancia se produjeron cambios demasiado repentinos y perturbadores ·para ellos. Esos cambios generaron la experiencia terrorífica de la separación física y, en consecuencia, debe evitár.ilclas. Los movimientos de rotación también parecen cumplir otra función. Al concentrar toda su
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atención en ellos, los niños evitan enfrentar los aspectos terroríficos del "no- yo" propios del mundo externo. Parece factible, asimismo, que la rotación cumpla el propósito de producir un estado de disociación, análogo al de la hipnosis autoinducida, en el cual los objetos terroríficos del "no - yo" parecen oscureéerse por completo. Al observar los estados de trance provocados por las danzas rituales que ejecutan las tribus primitivas, a menudo me vinieron a la memoria los movimientos rotativos de los niños autistas. Esas danzas, en las que el bailarín entra en trance, suelen actuar como exorcismo para expulsar objetos perniciosos del cuerpo de la persona o del ambiente, fin que también parecen perseguir los movimientos giratorios del niño autista. En otras palabras, ellos configuran un intento por oscurecer la conciencia psicológica. El animismo y el autismo parecen ser las modalidades opuestas de operación de la mente primitiva. El animismo implica la acción de dotar de vida a los objetos inanimados; el autismo patológico, por su parte, es un proceso de enfrentamiento con la muerte que procura borrar los objetos mediante la aplicación de sustancia corporal, a los efectos de borrar su existencia. Asimismo. reduce a los seres vivos al estado de objetos inanimados. La distinción entre objetos animados e inanimados parecería darse en una . etapa crítica del desarrollo del niño ( Spitz, 1963). En los casos de autismo patológico, esa distinción no ha sido delineada con claridad ( APA), o bien ha sido totalmente borrada (ASE). El material clínico indica que, en las situaciones de crianza carac· terizadas por la inseguridad (debido a impedimentos tanto de la madre como del hijo) la relación pezón-lengua asume importancia inde· bida. Cabe sustentar la hipótesis de que, en el curso del desarrollo normal, ella parece salvar la brecha existente entre madre e hijo. Si se toma conciencia de la pérdida del pezón antes de desarrollarse la capacidad de representación interna de los objetos ausentes, el puente parece romperse, cosa que parece haberle ocurrido al niño autista que desea evitar toda repetición de la penosa experiencia. Muchos pequeños ASE se relamen y succionan los cachetes hacia adentro. Otros parecen hallar consuelo a partir de la sensación que les procura la mac;a de heces en el ano. De esta manera se resguardan de expc· rimentar la pérdida de la madre en forma tangible. Los objetos autistas, a menos de ser utilizados en exceso o durante un tiempo indebidamente prolongado, desempeñan una función de importancia al permitir a los niños manejar los sentimientos generados en ellos por la pérdida de la madre. Los niños APA hacen uso de objetos primarios mucho después de la época en que, en siltlaciones normales, se hace abandono de ellos. Esas actividades de consuelo oral parecen basarse en la existencia de disposiciones congénitas primarias; se han fotografiado niños en el útero materno que y11 !'itl llevaban los dedos a la boca. El relamerse y el succionarse los uchete.s
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propios del pequeño ASE constituye una pauta que parece indicar una desviación. El material clínico indica, asimismo, que los latidos de su propio corazón son importantes para el niño cuando éste se siente solo y asustado. Ello puede ocurrir porque el ritmo de las vibraciones del pezón en la boca llega a asociarse con los latidos del corazón, o porque el chupeteo acentúa una sensibilidad congénita a los latidos del corazón de la madre y, de esa manera, se desvía en dirección a los latidos de su propio corazón para sentir que la progenitora sigue presente: aquélla puede haberse marchado, pero los latidos del propio corazón del niño y el ritmo de las pulsaciones de su propio chupeteo siempre siguen en él. Estos últimos elementos poseen un carácter mecánico y previsible, a diferencia de la madre, quien, con sus ausencias repentinas e imprevisibles, puede inducir en el pequeño una sensación de pánico. Laing puntualiza que los esquizofrénicos adultos se caracterizan, en esencia, por haber sufrido un gran' dolor que les deja des.trozado el corazón. Nuestra labor con niños psicóticos nos permitiría tom'ar conciencia de la catástrofe oral primitiva de la cual ese dolor es un derivado. Todas las partes del cuerpo citadas (lengua, mejillas, heces, corazón) formap parte más intrínseca del niño que las partes de la mano que deben moverse en el espacio para brindar consuelo. Esto puede tener algo que ver con su uso anormal por parte de niños excesivamente protegidos contra toda experiencia de separación física. En el curso del desarrollo norhtal, la madre está aparentemente capacitada para infundir en el bebé, de manera gradual, una "pizca" del terror asociado con la separación física, de manera que poco a poco aquél pueda irse preparando para admitir esa situación. Parte de esa preparación reside en la capacidad para mantener en la mente una imagen de la madre ausente, de manera tal que tanto ella como su bebé se vean liberados de la necesidad de entablar un contacto físico constante. Como viéramos, los niños autistas nunca alcanzan esa etapa, exigen un contacto físico constante, y la ilusión de la presencia materna se mantiene por medio de actividades autísticas que impiden el uso de la madre real. Esta última es negada como fuente del terror inducido por el ..no- yo.., y de esa manera se le impide brindar las cuidados que es capaz de suministrar. Todo esto es, naturalmente, fuente de profunda inquietud para la madre, quien suele mostrarse cada vez más insegura en los métodos de crianza que aplica a un pequeño que constantemente rechaza sus intentos de acercamit:nto. Como bien lo saben aquellos que han tomado conocimiento de ese tipo de niños en la situación terapéutica o educacional, los intentns por entablar contacto con ellos resultan sumamente fatigosos, inquietantes y perturbadores. La tragedia estriba en que algo que parees haberse iniciado como un movimiento de retroceso temporario ante una situación inductora de pánico parece exacerbarse a medida que van pasando los afias. Ello ocurre hasta tal punto que a menudo parece tornarse irreversible.
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El problema que plantea el tipo de autismo ASE reside en que la situación va empeorando ·cada vez más, ya que se cortan las vías de acceso a las influencias externas, las cuales constituyen el único elemento susceptible de modificarla. Esto, por supuesto, no es "'culpa" de nadie, y se ha causado mucho daño y producido heridas innecesarias al implicarse que las madres de los niños autistas son la fuente exclusiva de los problemas de sus hijos. Para que el lector logre comprender lo que esas madres. han sufrido en su intento por entablar contacto con sus hijos totalmente faltos de capacidad de respuesta, y llegue a compadecerlas, lo remitimos a los trabajos de Tischler ( 1964). Dicho investigador puntualiza, por cierto que atinadamente, que para el momento en que los especialistas entrevistan a esas madres, éstas ya han sido sometidas a un exceso de tensión emocional. Sus hijos, como bien lo saben los terapeutas, pueden ejercer sobre ellas efectos sumamente desmoralizadores. La experiencia psicoterapéutica me permite llegar a la conclusión do que en muchos niños neuróticos los procesos crónicos de ASE han sido aislados en un "bolsillo" de funcionamiento, de manera tal que el desarrollo parece continuar normalmente, en tanto que el "bolsillo" de encapsulamiento causa problemas más adelante. Estos pueden darse en forma de fobias, dificultades para dormir, anorexia nerviosa, mutisrno electivo, algunos problemas de piel, determinados trastornos psicosomáticos, dificultades para el aprendizaje, trastornos del lenguaje y ciertas formas de delincuencia. Dentro de este "bolsillo'' los objetos autísticos ·han mantenido su ascendiente, y los fenómenos objetales transidonales no se han desarrollado en medida suficiente. Existe cierta imaginación de tipo primitivo, pero que se limita a jugar en torno a objetos físicos y sus equivalentes en el mundo externo. Este tipo de autismo también parece entrar en juego en la estructura caracterial de determinados individuos relativamente nonnales. Rubinfine ( 1961) sugiere que la negación, característica de este tipo de autismo, se da como precedente del rechazo. El rechazo configura una modalidad central de defensa del carácter hipomaníaco. Cuando los niños acorazados tras las barreras del ASE salen de ese estado de autismo invariablemente se producen oscilaciones en su temperamento maníaco - depresivo, que va del éxtasis de la omnipotencia a la "ca:ída" abismal en la desesperanza. Esta última se produce como resultado de las rabietas a menudo reprimidas que tienen lugar cuando se descubre que los obj-etos experimentados como "yo" pertenecen, después de todo, al "no - yo". Algunas personas relativamente normales y a menudo extremadamente talentosás tratan a los seres, objetos e instituciones externas como peones físicos en el tablero de ajedrez de sus propósitos ..centrados en el yo". Entre ellas se cuentan los seres adictos al fanatismo. Ellos emprenden una persecución religiosa, sectaria y discrimillatoria cuyo objeto es mantener a raya al "'espantoso no· yo·· colocándose "'anteojeras" que impiden yer tcxlo punto de vista que no sea el pl'Opio.
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Afiliaciones propias de una mentalidad tan estrecha pueden pasar por lealtad, pero no lo son en un sentido profundo. A semejanza de David, el niño descripto en el capítulo 111, les interesan, fundamentalmente, las superficies externas. Para gente de ese tipo resultan sumamente significativas ciertas características superficiales del individuo, como el color de su piel, · su ideología política, ciertos detalles de su terminología teórica, o formas y ceremonias religiosas. Semejantes formalistas pisotean todo aquello que sea nuevo y original. En la vida se abren camino por la fuerza, empleando sistemas globales que tienden a cerrar su círculo, en vez de valerse de su falta de conclusión como estímulo del esfuerzo creador. Bus·c an poder adherir totalmente a sus sistemas globales completados de manera poco natural y hacer que los demás también adhieran a ellos. No dan lugar al movimiento y las diferencias individuales. Asimismo, falsifican y toman irreales sus propias respuestas y su opinión de los demás. Los seres que difieren de ellos son perversos, corruptos, o se encuentran abismalmente eqnivocados. Los archimanipuladores que, a semejanza del Polonia de Hamlet, se ocultan tras las cortinas de sus falsas pretensiones, procuran alejar idénticos terrores. Así son, también, los eternos camaleones que, carentes de plincipios cabalmente interiorizados, adoptan el color del ambiente, o los mediocres ambiciosos que copian textualmente las ideas de un creador (sin citarlo jamás) y las utilizan caóticamente, o de manera dogmática. Todos estos tipos de gente "normal" manipulan el muntlo externo con el fin de utilizarlo como capa que proteja su ser herido y vulnerable. En su interior vibra tal terror de algo peor que la muerte que sus actos todos se basan en un intento, desesperado por salvar el pellejo sea cual fuere su costo para el prójimo. En momentos de percepción aguda esos caracteres se sienten impacientes con el barniz de artificialidad que les impide entablar contacto con las personas tal como son. Tienen la sensación de estar Pncaramándose en un espejo sin conseguir nunca llegar al otro lado, allí donde podrían tener una visión real y directa de los objetos. En ese su mundo situado "a través del espejo" no hay mayor lugar para la originalidad, la creatividad o la simpatía, puesto que para que ellás se desarrollen debe tomarse conciencia de la separación de otras personas cuya diferencia se respeta y valoriza. Asimismo, debe existir una aguda percepción de la diferencia existente entre los objetos y los seres humanos. La distribución de dádivas puede tomarse por una muestra de bondad y generosidad. La manipulación de materiales, a menudo sumamente habilidosa, puede pasar por actividad creadora. Pero no son éstos los frutos de h imaginación creadora ni de la solicitud por los congéneres. Para que esto ocurra, ese dolor que desgarra el co· razón y que constituye la esencia de la condición humana debe expe· rimentarse una y otra vez en contextos cada vez más amplios de una
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madurez en pleno desarrollo. El cuidado de los niños psic6ticos exige la presencia de seres que hayan pasado por esa experiencia. Los psicóticos no son animales totalmente diferentes del resto de nosotros. Cabe argumentar que la gran mayoría de los individuos denominados "normales" llevan arraigados en su ser vestigios de autismo patológico. Como el crecimiento no es un proceso que fluya de manera uniforme sino que se produce con una serie de altibajos, la toma de conciencia de la separación física suele causar una sacudida a todos los bebés. Suelen producirse integraciones que atraen la atención del bebé hacia la realidad de la separación física de manera totalmente repentina e incontrovertible. Y, con ello, surge la desesperación por reemplazar algo que se ha "ido". Lo que se ha "ido" se convierte en un vacío hostil del "no - yo", que el niño ha de evitar con todas sus fuerzas. El hecho de que la manera misma de evitarlo genera ulteriores vacíos es la tragedia del autismo patológico. No obstante, en el curso de su desarrollo normal el bebé se afana en medida suficiente, y la madre (apoyada por el padre) le responde también en medida suficiente como para permitirle soportar la presencia de ese vacío sin verse obligado a evitarlo, ni ser arrojado nuevamente en ese mundo inanimado de seres y objetos sin diferenciación alguna de la materia corporal. );':m pero, en lo más profundo de nuestro ser (al menos, en, algunos de nosotros), parece haber vestigios de una inercia autística empeñada en la búsqueda de comodidad, que tiende a provocar una regresión indeseable. Apa:entemente, es a ello que Freud hacía referencia cuando,· en MCÍ8 allá del principio del placer, se explayó sobre el impulso de retorno a lo inanimado al -q~e asociaba con ~u cóncepto del instinto de muerte. El modo en que se maneje dicho impulso regresivo tiene gran importancia para el desarrollo normal ~ . de la persona. El tipo de autismo que hemos anali::ado hasta aquí se asocia con una inteTTUpci6n del desarrollo mental. A continuación examinaremos otro tipo de autismo, asociado con una regresión. Autísm.o
secur1dario regresivQ ( ASR)
En algunas condiciones patológicas el proceso de desarrollo parece haber seguido su curso, aunque sobre bases muy endebles. Ello ocurre debido a que buena parte de la personalidad ha conservado sus características autistas y se ha mantenido fuera del alcance dtl influencias externas en el proceso de crianza, cuya separaeión física fuera reconocida. Se trata, a menudo, de una si!uaci6n en la cual se ha dado una adaptación indebida, y, posiblemente, respuestas indebidamente sedudoias, asimismo, por parte de la madre. No obstante, estos be'bés a menudo parecen mostrarse inusitadamente pasivos y manifiestan un impulso muy débil llacia la integración. E.s éste el tipo de situación que produce el tipo de bebé ..demasiado bueno" del cuento. Llega un momento en que esa adaptación e-'!cesivamente sa-
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tisfactoria de madre y bebé entre sí (un bebé "modelo" y una madre "modelo") se torna insostenible. El desarrollo del pequeño, basado hasta ese entonces en una relación artificial, se interrumpe por completo, y se produce una regresión en la personalidad que ha logrado un desarrollo muy débil. Algunos vestigios de las últimas etapas de ese desarrollo, como las fantasías, parecen retenerse y participar del funcionamiento autistico centrado en sensaciones. Una característica diferencial saliente de este tipo regresivo de autisrno es la huida hacia un mundo de fantasías estrechamente asociadas con sensaciones físicas. El ASE, por el contrario, se caracteriza por la falta de fantasías. Un tipo de autismo asociado con una existencia primitiva en el mundo de las fantasías es el que parece caracterizar a la esquizofrenia adulta ( Bleuler, 1913). En consecuencia, a los efectos de simplificar las cosas convendría reservar la expresión esquizofrenia infantil para los niños que ponen de manifiesto este tipo regrcsivó de autismo. La esquizofrenia infantil y la adulta tendrían en común, por consiguiente, el hecho de que en ambas se dan:
tarla nuevamente. Los niños APA apenas si parecen haberla experimentado en absoluto, salvo por medio de breves estallidos en que reaccionaban eruptivamente, pero de ninguna otra manera activa. El ASR se1 asocia con una desintegración, en tanto que el AS-E se asocia con una rápida "integración", a partir de un estado previo de falta de integración. Los niños APA se han integrado en ciertas áreas, pero, por lo general, las diferenciaciones se han mantenido totalmel).te borrosas. En el ASR los procesos de escisión excesiva finalmente redundan en, una fragmentación del objeto y el yo. Los niños ASA reaccionan globalmente; es muy escasa la dicotomía existente entre el "yo" que brinda placer y el "no - yo"; este último, en realidad, es anulado. En el APA se borran las distinciones. En el ASE los procesos de encapsulamiento implican una intensificación de procesos normales de envoltura por expulsión o inclusión. El ASR se asocia con un hiperdesarrollo de los procesos a. los que Klein denomina de identificación proyectiva (término poco afortunado, como la misma autora lo advirtió) . La define del modo siguiente ( 1963, pág. 58) : "La identificación por proyección implica que se dan aunadas la escisión de ciertas partes del sí mismo con su proyección sobre (o en) vtra persona". Las dificultades que impiden la comprensión cabal de este concepto parecen derivar de la confusión existente entre sujeto y objeto, iuherente a su naturaleza. Aparentemente se trataría de un concepto útil, por cuanto proporciona una descripción científica del "diálogo" (Spitz, 1S63) desarrollado entre madre y bebé, que, caso contrario, parece "cuasi -místico" ( Rank, 1949, pág. 43). Estos procesos, en sus aspectos normales, parecen constituir un sistema · dialéctico o de realimentación de ilusiones, cuyas idas y venidas parecen hacer soportables y contenidas las erupciones corporales de pánico e ira. Trátase de una suerte de reciprocidad por empatía. El tono de voz, las tensiones musculares, las expresiones faciales, las posturas del cuerpo y la conducta son los canales a través de los cuales se produce la comunicación. Ellos configuran vías no verbales que nos permiten, por así decirlo, colocarnos en el lugar del otro, entendernos entre nosotros. Es sólo cuando las partes del sí mismo parecen fragmentarse en trozos .diminutos (o desintegrarse) y dispersarse a lo largo de un área muy amplia, utilizando muchos repositorios separados, que dichos procesos se tornan patológicos. El grado de dispersión de esas partes relegadas incide sobre los resultados del tratamiento psicoterapéutico que puedan espe-rarse. En sus· manifestaciones patológicas, los procesos de identificación proyectiva parecen tener mucho en común con el ..distanciamiento' y la "e:xternalización", tal corno los describe W. M. Brodey ( 1965 ). Ma'hler ( 1952) emplea el término "simbiosis" para describir la situación en que se da una crianza mutuamente beneficiosa; cuando escapa al control del sujeto y se torna patológica, la denomina '"psicosis simbiótica". Winnicott (1958) hace referencia a una situación de ••doble
a) Fantasías b) La interrupción de lo que parecia ser un proceso normal de desarrollo. La clasificación anterior también adhiere a los linearnientos.del dia~ nóstico diferencial de Rimland, quien distingue entre auti.mw infantü precoz y eaquizofrenia mfanta ( Rimland, 1962). Se podrían elaborar diagnósticos mucho más dignos de confianza de los estados psicóticos si el niño fuera entrevistado un mínimo de veinte veces (entrevistas diagnósticas) en un contexto psicoterapéutico con un especialista ca· pacitado en análisis de profundidad. Estos niños presentan cuadros d\1 conducta tan variados que sólo tras una exploración en profundidad pueden integrarse determinados factores comunes, a los efectos de elaborar algún tipo de diagnóstico básico en función de los diferentes tipos de autisrno posibles. Comparación entre ASR y ASE
El síndrome psicótico central asociado corf el autisrno secundario regresivo ( ASR ) es la esquizofrenia infanta. 2 , El síndrome psicótico central asociado con el autismo secundario encapsulado (ASE) es el autisrno infantil precoz. · ' En el ASR, antes de producirse la regresión el niño ha tenido conciencia de la separación física durante un período más prolongado que en el caso de los niños ASE. Los niños ASE la han experimentado de manera sumamente dolorosa, han sufrido una. suerte de erupción violenta y luego se han atrincherado tras una barrera que les impide experimen2 Al final de este capÍtulo se añade una Nota en la que se diferencia entre dos tipos de autismo secundario regresivo.
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AUTISMO Y PSICOSIS INFANTILEs
dependencia" en la primera infancia, y nos advierte que "la idea de intercomunicación se basa en una ilusión". En el caso de muchos niños APA parece ser -la madre quien les ha impedido que efectúen diferenciaciones normales. Por el contrario, parecen haberlo logrado de modo muy deshilvanado. Esta limitación de las diferenciaciones efectuadas se debería a un estado de ansiedad muy aguda por parte de la madre, quien teme permitirle al bebé que se separe de ella. El pequeño "retoma" el temor que la separación inspira a la madre, y "entra" en la situación. Los niños ASE parecen encerrarse tras una fuerte cubierta con el fin de afrontar el trauma oral que les causa la pérdida de su unidad primigenia con la madre. Se "encierran en sí mismos" y experimentan a los objetos externos como parte de su propio cuerpo. ljos niños ASR se han diferenciado de la madre de modo precario, y luego sufren una regresión, "encerrándose en la propia madre", cuando el trauma oral de la separación física resulta demasiado para ellos. · En relación con el desarrollo cognitivo, los niños APA tienen '.'islas" de funcionamiento cognitivo. La negación del mundo externo por parte de los niños ASE redunda en una inhibición del pensamiento. En el niño ASR la fragmentación y confusión extremas de las partes del sí mismo con ias de otras personas redunda en un pensamiento desintegrado y confuso. En cuanto a la relación madre-hijo: el niño APA apenas si diferencia a la madre de sí mismo (o su cuerpo). El niño ASE la traca en "nada", negándole todo sentido. El niño ASR la visualiza de manera totalmente confusa. En lo que respecta al lenguaje, éste puede ser muy limitado, como la "jerga" propia de los niños APA. Muchos niños ASE son mudos, ecolálicos, o tienen un lenguaje propio; los que han desarrollado un lenguaje parecen utilizarlo más para aliviar sus tensiones que como medio de comunicación. En los niños ASR el lenguaje es a menudo deficiente, un mero farfulleo, o bien prolijo aunque confuso en su significado. Los movimientos del cuerpo pueden ser· torpes, por contraste con los movimientos preternaturalmente ligeros y ágiles de los pequeños con signos de padecer autismo infantil precoz. Falta aquí la. cualidad etérea propia de estos últimos. Lós ojos de los niños que han sufrido una regresión a menudo están fuera de foco y se muestran empañados como los de los viejos; no parecen mirar a la gente, sino a través de ella. Algunos niños ASE evitan por completo "mirar a" la gente. A continuación sintetizaremos las características comparativas de los cuatro tipos de autismo por medio de cuatro cuadros. El cuadro I hará referencia a los factores que precipitan la dolencia, y el cuadro II a sus características diferenciales. Estos cuadros incluyen hipótesis referentes al autismo que podrán confirmarse, modificarse o descartarse a la luz de la experiencia de terceros. La virtud intrínseca de dichas hipótesis, por lo que a mí atañe, reside en que proporcionan un !iistema integrador basada en el desarrollo del niña, el cual cubre los
nechos tal como he pc:lido experimentarlos a lo largo del tratamiento psicoanalítico de una ·amplia serie de perturbaciones emocionales.
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Nota En el curso de mi ulterior trabajo he llegado a diferenciar dos tipos de autismo regresivo, · que denominaré ASR 1 y ASR2 respectivamente. Las primeras fases del autismo secundario regresivo son idénticas a las que llevan al autismo secundario encapsulado: la experiencia de la ¡,eparación física de la madre trae aparejada la concomitante distinción entre el "yo" y el "no- yo", lo "conocido" y lo "desconocido", lo "familiar" y lo "extraño". Por varias razones, el "no- yo", ese ente "extraño y desconocido" resulta terrorífico en medida mayor de lo soportable. El niño ASE enfrenta esta situación mediante su encapsulamiento. Ello significa que se borra en él por completo la conciencia de su separación. El niño ASR tiene oscura conciencia de la separación y la encara mediante la dispersión de fragmentos de sí mismo en fragmentos de objetos externos utilizados como cobertura ultraprote,d ora. Si la dispersión no ha sido demasiado fragmentaria o no se ha prolongado durante un tiempo excesivo, se la denomina ASR1 • Por lo general sus víctimas son niños peqUeños, a los que puede aplicarse el tipo de psicoterapia que describiremos posteriormente. Si no se los trata, la dispersión fragmentada lleva a un deterioro, por cuanto los procesos de encapsulamiento no protegen al pequeño de esto último. (Los casos de recuperación espontánea que pueden darse en los niños ASE no san viables en las condiciones propias del ASR2 por cuanto d deterioro sufrido pronto se torna irreversible.)
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AUTISMO Y PSICOSIS INF'ANTILES
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Cuadro 1 (cont.) Autismo secundario encapsulado (ASE)
Cuadro 1
Autismo secundario regresivo (ASR)
TIPOS DE AUTISMO: FACTORES PRECIPITANTES
Autismo primario normal (APN)
"Solipsismo neonatal normal" (Expresión acuñada por Anthony, 1958)
Autismo primario anormal (APA)
Prolongación anormal del autismo primario Puede deberse a:
La inhibición como defensa
La regresión como defensa
La lactancia se ve negada debido a procesos traumáticos de separación y encapsulamiento (envoltura intensificada) que hacen que el niño se ''encierre en si mismo'', vale decir, que utilice los objetos externos como si fueran él mismo. El trauma de separación puede deberse a una combinación de los factores siguientes:
El proceso de desarrollo inseguro se va fragmentando a raíz de la tensión sufrida. El uso excesivo de una identi· ficación proyectiva da como resultado el que madre e hijo se "envuelvan'' entre sí. El proceso de desarrollo puede caracterizarse por su inseguridad, debido a una combinación de los factores siguientes:
l. Prolongación anormal del autismo primario, lo cual implica que la toma de conciencia de la separación corporal signifique un choque grave, para el cual el niño no se encuentra preparado.
l. Se ha registrado una prolongación
l. La capacidad mínima de discriminación y para efectuar diferenciaciones, característica de la primera infancia, significa que hay escasa conciencia del mundo externo.
l. Falta evidente de estimulación sen-
2. A medida que aumenta la discriminación, los procesos autistas de desborde-envoltura-unicidad protegen la ilusión del bebé en el sentido de que no ha tenido lugar la separación. La respuesta al mundo externo es de carácter autista.
2. Falta parcial de estimulación sensorial, debida a: a) Impedimentos del niño, tales como ceguera, sordera, disfunción cerebral, algunas formas de subnormalidad mental o musculatura débil. b) El dejar solo al niño durante lapsos muy prolongados. Los adultos encargados de su crianza le prestan poca atención.
2. Separación geográfica de la madre cuando el uao de objetos autistas
2. Puede producirse una detención temporaria en el estado de ASE, seguida de cierto grado de desarrollo, proceso que se resquebraja 'bajo el influjo de la tensión.
3. La "madre devota corriente" recibe las ''erupciones" del bebé y lo ayuda al respecto, tranquilizándolo en relación con sus efectos catastróficos ilusorios.
3. Madre (padres) subdiferenciada (dos) debido a defectos innatos o con el fin de evitar humillaciones asociadas al hecho de diferenciar a si mismo claramente de los demás.
3. Enfermedad física en la primera infancia.
3. ·un ambiente indebidamente adaptativo enmascara la intolerancia de la separación física por parte · del niño, pero cuando el hecho ya resulta inocultable el pequeño sufre una crisis.
4. Al aumentar la ulterior discriminación, los procesos de interacción "como si ... '' entre madre y bebé evitan una experiencia demasiado brusca de desilusión. En términos de Winnicott, la madre proporciona ''experiencias transicionales". Los objetos externos comienzan a utilizarse como puente entre el "yo" y el "no-yo".
4. Permiten a la madre sobreproteger a los bebés y atenuar sus respuestas.
4. Perturbaciones en el útero.
4. Baja tolerancia de la frustración en el niño, o en la madre y ac¡uél.
5. Inmovilización de las extremidades en la muy tierna infancia. Puede tomarse ASE o ASR.
5. Pasividad indebida en el niiio.
sorial, tal como ocurre en ciertas instituciones retrógradas.
ha lle~ado a su punto máximo.
anormal del autismo primario, seguido de determinado proceso de desarrollo que se desintegra bajo la tensión que provoca la toma de conciencia de la separación corporal.
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AUfiSMO Y PSICQSIS INFANTILES
FRANCEs rosnN
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Cuadro 1 (cont.) Autismo secundario regresiva (ASR)
Autismo secundario encapsulado ( ASE) 6. Nivel de inteligencia muy alto.
6. Madre dominante y padre pasivo.
7. Respuestas hipersensibles a estímulos sensoriales.
7. Madre psicótica.
los
8. Baja tolerancia de frustración.
9. Depresión manifiesta o negada en la madre.
8. Padres dem~siado "abiertos", que no p~ote gen en grado suficiente su vida privada. 9. Por varias razon,es, se experimenta a la madre como un ser envolvente.
10. La madre no recibe apoyo del padre, debido a indiferencia, pasividad, ausencia, enfermedad o muerte. ll. La confianza de la madre se ve socavada por las propias experiencias sufridas durante su infancia, la presencia de familiares que se entrometen, o mudanzas frecuentes. 12. Sus expectativas perfeccionistas llevan a la madre a "azuzar" al hijo, impulsándolo a emprender actividades que exceden sus aptitudes. El niño se retrae a los efectos de rehuir esos "aguijones".
13. La madre se experimenta como objeto que lo engulle todo. (Tal vez porque las proclividades a tragarlo todo que tiene el niño no se ven modificadas en medida suficiente, debido a una serie de factores diversos). El niño se retrae, aterrorizado. Puede convertirse en ASR.
Cuadro 2
TIPOS DE AUTISMO: CARACTERISTICAS DIFERENCIALES Autismo primario normal (APN)
Autismo primafÜ) anormal (APA)
Solipaismo neonatal l. Primer estado natural en el que no se reconoce la discontinuidad de los objetos extt:rrlos.
Prolongación del APN l. El niño permanece en un estado de autismo primario debido a una crianza totalmente inadecuada o uso muy deteriorado de ella, de-
14. Maltrato físico real del niño. Descripto por el doctor G. Stroh. Cuadro 2 (cont.) Autismo secundario regresivo Autismo secundario encapsulado (ASR) (ASE)
Interrupción temp1'ana del desa"ollo. l. Forma de protección contra el terror que provoca el "no yo, no conocido, extraño". El "eri~psulamiento" genera una
Regre.tión del .deJtJnollo l. Protección contra el terror que provoca el "no yo, na COiloddo, extraño''. La "dispenión~ determina un tipo de perscnilida.d ca-
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FRANOES TUSTIN
AUTISMO Y PSICOSIS INFAJ'o.'TILES
Cuadro 2 (con t.)
Cuadro 2 (cont.)
Autismo primario normal (APN)
Autisrno primario anormal (APA) bido a defectos congénitos. Puede tratarse de defectos sensoriales o cognitivos, de una constitución emocional difícil o de la interacción de todos estos factores.' Puede darse una: a) Proloñgación permanente del
APN
Los niños con notoria falta de estimulación ambiental se hunden en estados marásmicos y algunos mueren. b) Prolongación temporaria del
Autismo secundario encapsulado (ASE)
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Autismo secundario regresivo (ASR)
estructura caracterial indebidamente rígida. Estos niños se aferran en exceso a rutinas fijas, las que se experimentan en función de una envoltura protectora que asegura la superviviencia del cuerpo. Ahí reside la esencia de los intentos del niño autista por preservar la "identidad". Esta necesidad, asimismo, parece ser la base de defensas neuróticas obsesivas y el desarrollo de rituales rígidamente mantenidos.
rente de estructura; borrosa y confusa.
2. Los procesos ilusorios de desborde-envoltura se tornan excesivos, hasta el punto de generar un encapsulamiento. El objeto de éste es: a) Hacer a un lado el "no yo" causante de terror. b) Cubrir la depresión de tipo "agujero". e) Preservar la integración de la personalidad precozmente integrada,
2. La identificación proyectiva se torna excesiva, desparramando las partes del cuerpo en objetos externos. (Ese "desparramo" es, por supuesto, ilusorio). Su objeto es: a) Disminuir el choque provocado por la separación corporal. b) Mitigar la depresión de tipo "agujero". e) Sentir que los fragmentos del cuerpo se mantienen unidos. El resultado es: i) Los efectos de la crianza y la recepción discrinúnatoria de estímulos se ven obstaculizados por la dispersión de los fragmentos del cuerpo. ii) La fragmentacit)n del objeto y del y(). iii) La regresión y el deterioro como consecuencias it~evi tables.
3. Perseverancia en el uso de objetos autistas de tipo anormal, como duros o mecánicos.
3. Los objetos de transición se lltilizan de modo C()mpulsiv«> y a una edad en que normalmente se hace abandono de e-llos.
APN
Carencia parcial debida a defectos ambientales o constitucionales, lo que determina que la toma de conciencia repentina e intolerable de la separación física tome el APA en ASE. Si ha tenido lugar un desarrollo caracterizado por la inseguridad, se convierte en ASR. 2. Véanse etapas delineadas en el cuadro l.
2. Este estado se caracteriza por la subdiferenciación en la esfera emocional. Conciencia difusa de la separación física, de la imagen corporal, de la identidad personal y del hecho de estar vivo.
3. El uso de objetos autistas primarios da lugar al uso de objetos transicionales y experiencias transicionales.
3. Los objetos autistas primarios, tales como el dedo o el put'io, siguen siendo utilizados mucho tiempo después del período en que normalmente se hace abandono de su uso.
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AUTISMO Y PSICOSIS INFANTILES
Cuadro 2 (cont.)
Cu&Gro 2 (eont.)
Autismo primario normal (APN)
4. El autismo es reemplazado por relaciones recíprocas continuas.
Autismo primario anormal (APA) 4. En la situación clínica puede que .,¡ niño no se separe de la madre.
Autismo secundario encapsulado (ASE)
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Autismo secundario regresivo (ASR)
4. En la situación clínica el niño se separa de la madre sin darse vuelta para echarle una mirada.
4. En la situación clínica el niño pu<1rle aferrarse con fuerza a la madre o llevar consigo el objeto transicional.
y fláccido. Parece hundirse en la falda de la madre, en sus hombros o su costado. ·
5. El r;:uerpo del niño parece tieso y falto de capacidad de respuesta. Rehuyen todo conta.c to físico.
5. El cuerpo del niño puede ser de-
6. Distinción fragmentada entre objetos vivos e inanimados.
6. No parecen distinguir entre las personas y las "cosas".
6. Distinción confusa entre las personas y las cosas. Algunos de estos niños les hablan a sus heces como si estuviesen vivas, y a veces tratan a la gente como si fuesen objetos.
7. Estos niños parecen funcionar sobre la base de una dicotomia en-
7. Estos niños han trazado un distingo confuso entre lo "lindo" y lo "feo", lo "bueno" y lo "malo". Surgen problemas porque no pueden mantenerse las diferenciaciones. Las cosas buenas llegan · a confundirse con las malas.
5. El cuerpo del niño parece blando
tre el "yo" sublime y el "no-yo" terrorífico; este último permanece bloqueado la mayor parte del tiempo.
"Islas" de · pensamiento. Pueden no hablar, o hablar en "jerigonza".
masiado grande para su edad o largirucho o delgado y débil.
8. Juego de la fantasía escaso o nulo; juego limitado de una imaginación primitiva en torno a las partes del cuerpo, sus funciones y procesos.
8. Gran juego de la fantasía, de tipo confuso y extraño, estrechamente relacionado con la anatomía del cuerpo.
9. Los niños dan la impresión de vacío.
9. Los niños provocan una impresión muy extraña.
10. Estos niños han desarrollado UJI fuerte caparazón protector ( crustáceos) con el fin de ocultar su hipersensibilidad.
10. Niños en apariencia muy sensibles. que manejan su hipersensibilidad mostrándose confusos y desordenados.
11. Inhibición del pensamiento.
11. Confusión del pensamiento.
12. Niños con frecuencia mudos o ecolálicos, o que pueden haber desarrollado un lenguaje propio aparentemente dotado de estructura y sintaxis.
12. Lenguaje confus(), fragmentario,
13. En la psicoterapia dan con un objeto entero, relativamente indiferenciado, y un objeto roto.
13. En la psicoterapia dan can u11 objet() minuciosamente fragm.eata· do () e:ottr:lño. (Se unea al azar parte¡; que no. eacaja Il entre sl) . (Trá.tase de ASR.) .
magro o excesivamente pulido.
AUTISMO Y !>SICOSIS INFANTILES
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Cuadro 2 (cont.)
Cuadro 2 (cont.) Autismo primario normal (APN)
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Autismo primario anormal (APA)
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Madre e hijo sólo se diferencian entre sí en fragmentos aislados.
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i Pablo, el pequeño descripto en este capítulo (VI), es un ejemplo de APA. Trátase de niños fláccidos y ameboides.
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Autismo secundario encapsulado (ASE)
Autismo secundario l'egresivo (ASR)
14. Estos niños por lo general evitan mirar a la gente.
14. Ojos fuera de foco. Miran "a través'' de la gente, no "a" la gente.
15. Pueden parecer sordos o ciegos.
15. Tal vez se vean faltos de sensación en las extremidades.
16. Estos niños parecen encerrarse totalmente en si mismos y apartar la atención con el fin de mantener intacta su personalidad integrada de manera apresurada. Se encuentran "envueltos en si mismos" (o en la propia sustancia de su cuerpo) . Algunos llegan a estados de éxtasis en que parecen "abrazarse" a si mismos con deleite".
16. Estos niños parecen abrirse por completo y esparcirse por doquier. Ellos y los objetos del mundo externo experimentados por separado se envuelven los unos en los otros.
17. Desde el punto de vista del pequeño la madre parece haberse cerrado totalmente. Ello puede deberse a: a) El modo aterrorizado en que el niño rehúye a la madre. b) La naturaleza reservada y retraída de la madre. e) La ausencia fisica o mental de la madre · (por una serie de razones), quien no se comporta como un ser vivo y lleno de capacidad de respuesta. (Por lo general trátase de una combinación de esas características).
17. Desde el punto de vista del pequeño, la madre parece demasiado abierta. Ello puede deberse a: a) La naturaleza indebidamente evasiva del niño, debida a una codicia y envidia excesivas. b) El estado confuso y caótico en que se encuentra la madre e) La actitud indebidamente seductora y complaciente de la madre. d) El hecho de que no exista continuidad en la figura de la madre. e) Una combinación de los anteriores factores.
18. Juan y David son ejemplos ae ASE. Trátase de los denominados "crustáceos".
18. Estos niños han alcanzado cierto grado de integración. Dicha integración luego se fragmenta, y la personalidad parece escind.irse en dos partes (ASR,). No existe encapsulamiento. Si no se produce la recuperación, la pel'Sonalidad se desmorona y desintegra (ASR..). Rafael, el pequeño que será presentado en el capítulo X, cónstittiye un ejemplo de ASR.. Tito y Pablo, que serán presentados en el cmpltulo XII, son ejemplos de ASR,.
AU'DSMO Y PSICOSIS INl''ANTILES
CAPITULO Vlll
LA CLASJFICACION DE LA ENFERMEDAD COMO BASE PARA SU TRATAMIENTO
A menqdo ocurre que cada nuevo niño psicótico que vemos parece diferenciarse por completo de cualquier otro que hayamos podido ver antes, y entrar dentro de una categoría diagnóstica propia. Esa desconcertante variedad de manifestaciones se debe a que las características e impedimentos innatos del pequeño se entrelazan con los de lo.!. padres y con circunstancias externas tremendamente perturbadoras. En el presente capítulo se sugiere la elaboración de un diagnóstico diferencial sobre la base del tipo de autismo puesto de manifiesto por el niño, como medio de clasificación que evite lo que Creak (1967, pág. 369) denomina "simplificación excesiva y paralizante". La división psiquiátrica corriente de los niños psicóticos en los que se hallan afectados de autismo infantil precoz y los que sufren de esquizofrenia infantil es demasiado rígida, y deja de lado a muchos pequeños que no encajan en ninguna de las dos categorías. La clasificación que sugerimos sólo la podría efectuar, tras varias semanas de estudio en una situación clínica, un profesional capacitado en psicología profunda que tuviera considerable ex·p eriencia con niños psicóticos. Ello tendría la ventaja, aparentemente, de proporcionar un esquema integrado que establezca una relación entre el autismo propio de condiciones tales como la ceguera, la deficiencia mental y la disfunción cerebral, por un lado, y el autismo del síndrome de Kanner y otros trastornos interrelacionados, por otro, así como el tipo de autismo que describe Bleuler ( 1913) en relación con la esquizofrenia. Para el terapeuta, el valor central de la clasificación diagnóstica no reside en ponerle un rótulo al niño, sino en constituir un medio apropiado para évaluar las posibilidades de tratamiento. El principal impedimento que obstaculiza el tratamiento de todos los niños psicóticos es la barrera "autista" que parece existir entre ellos y el mundo externo. A continuación desearíamos analizar la naturaleza de dicha barrera. LA NATURALEZA DE LAS BARRERAS AUTISTAS
El primer hecho obvio es que no existe una barrera real. Tal "barrera:· parecería constituir un medio de expresar, de manera con-
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creta, el autismo patológico de los niños psicóticos, el cual. como viéramos, es su característica sobresaliente. Aunque en otro nivel del discurso, Rutter ( 1966) parecería estar diciendo lo mismo cuando, al hacer referencia al programa de investigación llevado a cabo en el · Hospital Maudsley, en el cual compara un grupo de niños psicóticos con un grupo de control de niños oo psicóticos, dice: "Tal vez lá diferencia más llamativa entre el grupo psicótico y el grupo de control era la no distraibilidad de los niños psicóticos, en particular con referencia , a los estímulos auditivos. Ello sugiere, una vez más, que la anormalidad básica de la psicosis puede ser una deficiencia o anormalidad en la percepción de estímulos". En la presente obra el autismo ha sido definido como un estado dominado por las sensaciones, en el cual la percepción es elemental, limitada o totalmente anormal. En sus aspectos normales, constituye un estado de ilusión primitiva. En sus aspectos patológicos, se desarrolla un círculo vicioso en el cual la ilusión de la realidad interfiere en la percepción de ésta y, a su vez, se intensifica, al no ser modificada por la realidad misma. En el autismo primario anormal (APA) el autismo parece ser resultado directo de un "déficit o anormalidad de la percepción" debida a la "carencia" sensorial del pequeño y la falta de estimulación. No obstante, en el caso del autismo secundario encapsulado (ASE.) y el autismo secundario regresivo (ASR), parece ser resultado de una falta de atención, o una orientación anormal de ésta. No se trata exactamente de un defecto de percepción, si. bien en última instancia equivale a lo rr.ismo. El tipq d~ alimentación y crianza que recibe el pequeño, su receptividad al respecto y su capacidad para extraer los correspondientes beneficios, parece ser el medio del que se vale el niño normal para elaborar una concepción viable de una realidad sobre la que exista común a·cuerdo, que le permita utilizar los recursos del mundo externo y entablar contacto con quienes lo habitan. El círculo vicioso del autismo, que excluye los beneficios de una crianza apropiada, genera la sensación de que existe una_ "barrera" que lo impide. El niño ASE se halla encerrado en lo que parece ser un estado autista inmutable, sL!ndo limitado su mundo interno. En tomo a los procesos del cuerpo juega un tipo restringido de imaginación, pero no se trata de fantasía en el término corriente de la palabra. La expresión fantasía inconsciente, acuñada por JClein, es tan válida como cualquier otra para definir los procesos elementales incoados que se asocian con lo que se ha dado en denominar formas innatas. Sus configuraciones parecerían componer los arquetipos de las formulaciones de Jung. Como viéramos, el material clínico sugiere que la ilusión primariél del bebé es la de que él y lll madre constituyen un continuo de sustancia corporal: la toma de conciencia demasiado abrupta de ]a separación física entre ambos es experimentada por el niño como una ruptura en la continuidad física. Las convulsiones de pánico y de ira indican que el pequeño la experiment¡a ~omo la destrucción e¡,¡p]osi"a
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de la materia física. El material referente a David, por ejemplo, indica que sus intentos por superar esa desconexión embadurnándolo todo, por borrarla por completo mediante la aplicación de materia física, dan pie a la ilusión de que se interpone una barrera impenetrable que obstaculiza la estimulación. Como viéramos, ello puede llegar al extremo de borrar totalmente del cuadro los objetos externos. El psicoanálisis ha acuñado la expresión alucinaciOn negativa a los efectos de describir esta situación. En términos cotidianos esta negación del mundo externo constituiría una sombra persistente que surge de una aversión intensa al "no - yo" que provocara perturbaciones tan catastróficas. El niño opta por retrotraerse por completo y encerrarse en sí mismo, lo cual genera la sensación de que entre él y el resto de la gente se interpone una barrera. Se ha argumentado que el niño no tiene conciencia de esa ·b arrera, la cual, por el contrario, es elaborada por la percepción del observador ( Anthony, 1958). Pero mi experiencia me dice que el pequeño sí tiene conciencia de ella, tal como lo ejemplifica el material referente a David. En determinados momentos el niño da muestras de tener conciencia de que sus actividades autistas, cuyo objetivo era l~rar la total autosuficiencia, bloquean su capacidad para responder como persona real a personas y objetos igualmente reales. Esto es comprensible cnando el sistema todo de autoengaño patológico se visualiza como reacción a un sentido de destrucción catastrófica del flujo corporal, y una sensación repentina y alarmante de separación cuando la realidad nos acosa con demasiada fuerza y de manera demasiado cruel. _ Es ahí donde radica la diferencia entre el autismo normal y el autismo patológico. Los procesos autistas normales de la infancia parecen darse en forma de un desborde y un elemento envolvente que Ueva a la unicidad con la madre. En los estados patológicos de reacción excesiva parecen dar lugar a una expulsión y una intrusión eruptivas, que llevan al encapsulamiento. Estos procesos patológicos también persiguen, como fin, el logro de una unicidad con la madre, pero redundan en una separación (alienación). Ha habido una toma de conciencia abrupta y dolorosa de la realidad, pero se la borra por completo en razón de sus características terroríficas. Esta alienación se toma más pronunciada a medida que pasan los años. Cuando surgen situaciones análogas al trauma original, vuelve a experimentarse la presencia del "agujero... Ello implica que la barrera se ve reforzada. El negativismo del pequeño no sólo no sufre modificación alguna, sino que se ve reforzado. Como pudiéramos observar al analizar el material referente a David a la vez que constituye una barrera contra la estimulación externa, el encapsulamiento sirve de protección contra sentimientos internos violentos, al faltar el sentido suficiente de un objeto de crianza que pueda hacerlo. De esa manera puede ejercerse un control rígido de la violencia que amenaza la estructura integrada de manera tan insegura en dichos niños.
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Como viéramos, la mayoría de los niños psicóticos se muestran demasiado asustados para mirar y ver, para oír y escuchar. Cuando, · de resultas. del tratamiento, su negativismo provocado por el terror logra expresarse de manera más abierta, los niños ASE pueden llegar a cubrirse los ojos con las manos, o taparse los oídos (como lo hiciera nn pe:Jueíio que se dobló la parte superior de la oreja para taparse el crificio del oído). De esa manera la inhibición de la atención se expresa como generando una barrera palpable. (En esta etapa cabría inferir que existe cierto sentido de separación física). Esa conducta, puesta de manifiesto por parte de niños ASE "en proceso de recuperación", sugiere que la barrera autista, en uno de sus aspectos, es un supradesarrollo patológico de la tendencia natural a valerse de una parte del cuerpo para proteger otra, como al llevarse las manos a los oídos o cubrir los ojos con los párpados. Un uso similar, aupque tal ,·ez más primitivo, de lo que antecede, es ilustrado por el material referente a David (capítulo III), en el cual se tenía la sensación de que las sustancias del cuerpo fluyeran en torno a sí mismo u otros objetos con e] fin de hacer a un lado los objetos mortíferos. Dicho proceso contribuye, asimismo, a proteger el objeto de "bondad" sublime daborado a partir de experiencias de lactancia que producen un estado de arrobamiento y parecen rodear al bebé de un capullo que configura una "piel" psicológica. El materia] clínico indica que los medios exclusivamente autistas ele enfrentar los objetos "horribles" del "no - yo" no resultan satisfactorios. Probablemente puedan utilizarse sobre una base temporaria, hasta que la interacción entre madre e hijo modifique ese terrorífico "no - yo" de manera de volverlo más soportable, pero no resultan satisfactorios como medida a largo plazo. Tal <:omo lo ilustra el material referente a David, los métodos autistas de cura y protección interponen una barrera rígida y difícil de modificar entre el pequeño y el mundo ('Xterno. Los niños ASR con experiencias <:onfusas de su propia separación parecen tener conciencia de la barrera existente entre ellos mismos y bs demás. Uno de esos chiquillos (Rafael, a quien describiremos posteriormente) luchaba sin parar por desembarazarse de una "mortaja" raída, sabiendo que estaba separado de ella, y vivo. (Se le planteó una interpretación de ese embrollo en función de una identificación proyectiva con una madre envidiada, que de ese modo se había tornado fragmentada y había quedado reducida a un montón de harapos, y en la cual el pequeño sentfa que estaba enterrado vivo). Al inten· sifi.carse al máximo su retraimiento. los ni5os ASE DO suelen tener conciencia de la barrera existente, debido a que, en términos generales, evitan tomar conciencia de todo tipo de 'separación. N o obstante, al volverse a experimentar el trauma, o a medida que va progresando el tratamiento, o tiene lugar una mejoría. espontánea, parecen tomar con· ciencia de la barrera. E.n el curso del proceso de mejorfa, ]11a11. (~pL· lulo II) produjo material en torno a una m:tdJe cargada de C()IIOOia·
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dones, que actuaba como "manta mojada" y se envolvía en torno al bebé como si fuese un pañal sucio, vale decir, un objeto autista. El pequeño trataba de· apartar de s~ vista a esa madre autista, utilizando las manos como si fuesen los limpiadores de un parabrisas. Tratábase de una madre deprimida, experimentada de manera primitiva como llena de cúmulo de materia física húmeda tal como orina, heces y lágrimas, y a quien el pequeño sentía que había convertido en parte tan inextricable de sí mismo que se veía obligado a llevar a cabo la tarea imposible de limpiarla. Abrumado por proyecciones de sustancia corporal negra de ira y que se rehusaba a limpiarse, el niño sentía que su percepción del mundo externo estaba obstaculizada. La psicoterapia tenía el objeto de demostrarle que existía la manera de salir de ese dilema de negra desesperación físicamente experimentada. Al revivir y elaborar sus terrores. sobre la separación física de la madre en la situación del tratamiento, de maftera de modificar la necesidad infantil de reacciona·r ante ella como si fuera parte del propio c~rpo, el pequeño pudo comenzar a relacionarse con una madre que a su vez tenía una interacción vivifi.cante y purificadora con el padre. El niño ya no se veía agobiado por la presencia de la madre cómo extensión inanimada de sí mismo. De ese modo, al verse hberado de esa madre que actuaba a la manera de un "pañal mojado", comenzó a utilizar las funciones transformadoras de la interacción de ambos progenitores entre sí, y pudieron encauzarse ciertas actividades simbólicas. Además de ese negativismo producto del terror, que redunda en la inhibición y distorsión de la percepción y el retraimiento de las fuentes de lactancia, la barrera tiene también otro origen: la falta de comunicación. Dicha falta de comunicación (sea no verbal o de cualquier otro tipo) se experimenta como barrera y aumenta el enclaustramientp autista. A veces el pequeño puede tratar de ponerse en contacto con alguien, y ese alguien, a su vez, trata de entablar contacto con él. Por varias razones, ese contacto no llega a producirse. En dichos casos la barrera reside en una falta de •comunicación, al no producirse determinado hecho, y se la experimenta como impedimento (ASE} o como frustración ( ASR). Los ejemplos anteriores ejemplifican el hecho de que la "barrera" citada puede adoptar formas diversas y prueban que, si bien se trata de una ilusión fruto del autoengaño, ejerce influencia poderosa sobre el niño y su funcionamiento. Como observáramos anteriormente, parecería tratarse de un proceso normal que ha llegado a un estado de supradesarrollo. Una persona relativamente normal me dijo que para ella la . única .manera de no desfallecer ante la visión de la sangre residía en "hacer caer una cortina negra sobre los ojos". Por supuesto, en realidad no había ninguna cortina negra, pero el efecto era el mismo. En la vida corriente podemos experimentar esa sensación de que existe una barrera cuando hablamos con un extranjero cuyo idioma desconocemos. Posiblemente todos hayamos pasado por la experiencia de
hablarle a los gritos, en la creencia, por cierto falsa, de que si gritamos lo bastante fuerte se quebrará la barrera que parece existir entre ambos, o bien que de esa manera podremos trasponerla. Esto es bastante natural, por cuanto tenemos la sensación de que, si logramos que el extranjero nos preste atención, por fuerza tendrá que comprender lo que decimos. Pot· supuesto, en realidad no ocurre así, y tras pensarlo un poco trataremos, quizá, de desarrollar un lenguaj·e de signos que nos permita entablar comunicación con él en p.n nivel muy simple. Se trata de una medida a corto plazo razonablemente eficaz. No obstante, el método a largo plazo, que consiste en aprender el idioma del extranjero y al-go sobre sus hábitos y costumbres, es el más eficaz. De manera limitada, esta analogía podría aplicarse a los niños psic6ticos; tenemos que aprender su "idioma" y penetrar en su mundo, en la meelida de lo p::>sible, si lo que deseamos es comunicarnos con ellos. Tal como afirmara Bion, debemos desarrollar una capacidad para el "ensueño". En el capítulo referente a psicoterapia diremos algo más al respecto.
' PERSPECTIVAS DE TRATAMIENTO Autismo primario- auormal (APA) Los niños criados en el seno de una institución, con manifestaciones de APA, suelen padecer un daño tan grande y temprano, debido a su situación de "carencia", que aquél se convierte, prácticamente, en Higo constitucional. Cabe presuponer . que la vida emocional de esos pequeños habrá de caracterizarse por su escasa diferenciación. Rara vez puede hacerse gran cosa por ayudarlos y, por cierto, tal con1o viéramos al analizar los niños de Spitz, la "carencia" temprana y absoluta, así como la falta de estímulo, a menudo llevan a la muerte antes de los dos años. Incluso su desarrollo físico parece haber sufrido daño. En su filme "Monique" Genevieve Appell hace una demostración de técnicas cuyo objeto es proporcionar a ese tipo de niños la estimulación y satisfacciones sensoriales que les faltaban, en la esperanza de que en esa etapa posterior p:uedan aún derivar beneficios de ellas. Para este tipo de tratamiento lo importante parece ser tratar al pequeño cuanto antes, y el resultado parece depender, entonces, de las características constitucionales de aquél y e] grado de carencia que .m fra. Otros niños que, aunque viven con sus familias, se hallan faltos de estimuladón (por ejemplo, cuando se los deja demasiado tiempc en sus cochecitos y corralitos), y aunado ello a otro tipo de carencias, pueden dar muestras de grados diversos de APA. Ejemplo de esto fue un hijo ilegítimo a quien su joven madre dio el pecho durante ~os semanas, tras lo cual debió internarse en un hospital durante ua mes. Durante ese tiempo la joven dejó al bebé con su propia madJe. A
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su regreso del hospital la abuela siguió cuidando del bebé mientras la joven madre iba a trabajar. Era un bebé muy bueno, y la abuela materna solía dejarlo en el corralito durante lapsos bastante extensos. A Jos dieciocho meses, y aunque la coordinación del cuerpo era apropiada, daba signos inconfundibles de retraimiento. Los ojos habían perdido su brillo, y no parecía ver los objetos del mundo externo; se lo veía apático en sus respuestas, y se mostraba dificil para ingerir los alimentos. Al cabo de un mes de quedar al cuidado de su propia madre, quien para eso abandonó su trabajo, comenzó a dar muestras de una mayor capacidad de respuesta. Cabe esperar que, dada la presencia estimulante de su madre, que le habla y juega con él, llegará a adqui· rir una capacidad de respuesta normal. El niño fue rescatado cuando lo vio un pediatra experto que conocía las señales de peligro, y que pudo ayudar a la madre a comenzar a satisfacer las necesidades psicológicas de su bebé. Algunos niños mentalmente subnormales, aunque no todos, tienden a permanecer en un estado de autismo primario durante un tiempo indebidamente prolongado, al verse impedidos de utilizar la estimulación a su alcance. Si, por añadidura, se los deja solos largo rato, librados a sus propios recursos, su autismo irá en aumento. La propia naturaleza del niño también resulta importante. El pequeño mongólico, por ejemplo, quien por lo general se muestra afectuoso y dotado de capacidad de respuesta, rara vez da muestras de poseer características autistas. Estos chiquillos, como los niños ciegos y sordos, requieren técnicas educacionales especializadas cuyo análisis no forma parte del tema de esta obra. La dificultad para evaluar las posibilidades del tratamiento surge de no poder determinar a ciencia cierta si el autismo deriva de un grado inherente de retardo mental o si existe un potencial intelectual razonablemente adecuado. Una vez más, esto no puede determinarse con absoluta certeza, aunque los profesionales experimentados a menudo "palpan" la capacidad del niño, aun cuando no se la utilice.
Autismo secundario encapsulado (ASE) Algunos niños que han continuado en un estado de autismo primario durante un período exageradamente prolongado pueden padecer una experienda traumática de separación física, en razón de que la duración anormal de este tipo de autismo les ha impedido desarrollar mayor experiencia interna. Estos niños entran, entonces, dentro de la categoría de ASE. Otros pequeños pueden permanecer en un estado de autismo primario anormal ( AP A) durante un período exageradamente prolongado en razón de que se da satisfacción inmediata a todas y cada una da sus necesidades. Por lo general, se trata, de acuerdo con los informes obtenidos, de "bebés muy buenos" y, a medida que se van desarrollan-
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do, ponen de manifiesto una capacidad de aprendizaje que excede lo normal. Parecen haber superado toda conciencia de frustración mostrándose dóciles y acomodaticios, tal como lo ha sido la madre (o ambos progenitores) para con él. Cuando la conciencia de la frustración no puede ya evitarse tiende a resultar traumática, debido a la falta de preparación interna para afrontarla. A menudo esos pequeños tienen una historia de desarrollo normal, pero que parece haberse dado, fundamentalmente, sobre la base de la docilidad, del amoldarse y ser amoldado. Estos niños pueden convertirse en ASE o ASR, según la manera en que logren manejar el trauma de la separación. Si se detiene el desarrollo y los procesos de encapsulamiento llegan a ser dominantes, se convierten en ASE. Pedro era un niño de ese tipo. Cuando lo vi por primera vez tenía un cuerpo bien formado y un rostro inteligente, pero evitaba mirar a la gente. Con suma frecuencia parecía apático y mudo, pero a veces se ponía a saltar y reír lleno de excitación, aparentemente, a los efectos de evitar todo sentimiento de frustración o sentido de separación. Cuando lo amenazaba la conciencia de la separación reiteraba el círculo encantado del "yo - bueno" y el "no - yo malo" saltando lleno de éxtasis, corriendo en círculos o abalanzándose en dirección a un adulto y rodeándolo con sus brazos. (No hundiendo la cabeza en el estómago del adulto, como para tratar de ocultarse, sino rodeándolo con los brazos). Dichas acciones parecían borrar todo sentido de separación alarmante. El pequeño parecía perseverar lleno de éxtasis en determinadas actividades (como, por ejemplo, el juego con arena) con el fin de borrar la conciencia de todo lo demás. El material con el que jugaba parecía combinarse con su propio cuerpo, anulando la conciencia de toda otra cosa. A continuación transcribimos un informe de mi primera observación de ese niño.
Pedro. Un pequeño desconcertante. Recitaba muchas can. ciones de cuna, en número sorprendente para su edad, y los padres no parecían darse cuenta de <1ue se trataba de un hecho fuera· de lo común. Repetía, más bien, como un loro. En la sala de terapia gmudó un elefante, una vaca, una oveja y un cordero en un cobertizo de madera, como si no quisiera mirarlos. Luego empezó a cavar con una pala en la arena, sin orden ni concierto, y me di cuenta de que mi mente estaba en otra parte. Al final se desencadenó una situación dramáUca, cuando el pequeño quiso apoderarse de la pala. Yo lo detuve y dije: ••La pala no", ante lo cual lanzó un aullido y se arrojó- al pis(), dando furiosos puntapiés. Todo el tiempo persistía en sus jnteociones de apoderarse de la pala. Me mostré finne; aunque el niño seguía enojado, su furia era cada vez menor. Pm fin se djrigió a la bandeja de arena, tom6 nrios puñados, y
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dejó que la arena se le deslizara de entre los dedos, como si eso lo reconfortara y estuviera tratando de despojarse de la sensación de su propia mano. Por fin se mostró dispuesto a marcharse sin la pala. Los niños ASE han debido enfrentar una sensación de "vacío" traumático en la boca mientras seguían funcionando en los términos omnipotentes de formas innatas, con sus respuestas estereotipadas y automáticas. Su omnipotencia se ha visto perturbada antes de que pudieran obtener provecho de las experiencias corrientes de lactancia con una madre en quien visualizaran a un ser vivo y separado. Como medida de protección, parecen encerrarse en sí mismos y aislarse por completo del mundo externo. Esta inhibición o restricción de la atención redunda en una interrupción del desarrollo emocional e intelectual, pero el desarrollo físico se encauza por otros carriles y continúa de manera autónoma. El estudio de los niños ASE promete arrojar luz sobre las etapas iniciales del desarrollo emocional e intelectual. Con los niños ASR el cuadro es más confuso y se complica aun más, por lo cual no es tan fácil acceder a las etapas iniciales del desarrollo.
La lengua De la labor llevada a cabo con niños ASE parecería desprenderse que la lengua desempeña un rol de importancia en el desarrollo infantil temprano. Se trata de un órgan9 físico que no ha sido mayormente analizado en la literatura psicoanalítica. En un trabajo muy interesante, Augusta Bonnard ( 1960) describió la notoria mejoría lograda por ruños que succionaban su lengua cuando se analizó con ellos el significado de ese órgano. Realizaron esfuerzos supremos en su desarrollo intelectual y emocional. La autora nos recuerda que la lengua es nuestro primer "dispositivo explorador de importancia" (Bonnard, 1960, pág. 304). Parece factible que la sensación de la lengua en la boca ("la cavidad primigenia", tal como la denomina Spitz) brinde al niño su primera experiencia espacial. En esa etapa, la lengua constituiría la experiencia total del "ser" del bebé, y no se experimentaría como parte del cuerpo. Aparentemente, el trauma oral inicial podría asociarse con la sensación' de la lengua repentinamente ubicada "en el espacio", sin esa continuación reconfortante del cuerpo de la madre que suministra el pezón. Muchos niños ASE, cuando comienzan a dibujar, se muestran preocupados con los problemas de perspectiva y el dibujo de objetos tridimensionales en el espacio, en una etapa en que eso no es lo acostumbrado, o en grado tal que llega a convertirse en obsesión. La conciencia de la separación es inseparable de la conciencia del espacio, y va aunada a una conciencia de exteriores e interiores. Parece factible que el espacio de adentro de la boca sea Ja primera experiencia del interior del cuerpo. Hasta tanto no se tome conciencia de los "interiores", no es posible la vida interi0r. l.os niños
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ASE han borrado toda concie:Jcia de la separación y, en consecuencia, del espacio y de lo interior y lo exterior, por lo cual su vida interna es escasa o nula, lo que explica la impresión que producen en los demás, de vacío total. Ira
Esos niños, asimismo, se hallan sumamente inhibidos en la expre• l>ión de su cólera. (Es cuando comienzan a recobrarse que las "pataletas" configuran una característica de su conducta). Ello parece deberse a que tienen miedo de la rabia explosiva que amenaza con hacerlos saltar por los aires. Al comenzar a recobrarse, las "rabietas" se l'On· vierten en característica de su conducta. Rimland manifiesta que tuvieron lugar en un pequeño autista tratado con la droga Deanol, e idéntica fue mi experiencia en el campo de la psicDterapia. Ante¡¡ de efectuarse dichos progresos, el encapsulamiento rígido había hecho que la ira convulsiva ~e mantuviera dentro de límites estrictos. Los ataques que sufren algunos niños ASE son una característica que da lugar a la especulación de que, al menos en algunos de los pequeños, pueden constituir un intento por liberar su ira reprimida. Antes de comenzar con sus rabietas, Jos padres de .Juan (capítulo 1) describieron de qué manera el pequeño se ponía rígido "como si estuviera trátando de expulsar afuera algo muy malo". Tenían miedo de que comenzara a sufrir ataques. El material indica que ese ''algo muy malo"' parece amenazar la supervivencia. Supervitj€ncía
En un estado de autismo secundario, el paciente parece sentir que el flujo de sustancias corporales en y en torno al terapeuta (la madre) es lo que la hace existir. Se piensa que las sustancias del cuerpo "llenan", en tanto que la carencia "desinfla". Se cree que los movimientos del cuerpo poseen po::ler similar de vida o muerte. El chupeteo indica que el pteho existe; la ausencia de chupeteo que aquél no existe. La visi6n del objeto confiere a éste su existencia; la falta de visión lo aniquila. De esta manera, la existencia misma del terapeuta (la madre) parece depender del niño. Este siente que a él le corresponde hacer que el mundo siga girando. En consecuencia, en un estadio de "pre-ver· dad'' (término de Winnicott) el pequeño se siente abrumado por responsabilidades ·concernientes a la supervivencia de sí mismo y de los demás. hasta un punto que excede la capacidad humana para soportarlo. Una ulterior intensificación proviene del hecho de que en esos estados lo que debe hacerse se magnifica, y la capacidad para hacerlo, no obstante, se ve entorpecida. El "hallarse henchido por el senti· miento de la propia importancia" no constituye un estado placentero, aunque a veces parez¡ca serlo. Un niño psicótico -colocado en esas ·circunstancias se succiona la lengua, háce burbujas en la boca o ruido con ellas, con el fin de ~ntir
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que posee ese fragmento esencial de la madre que le da consuelo y hace que la boca tenga su objeto de ser. Ello ahuyenta el temor de que se acaben las provisiones vitales de manera inoportuna, traicionera y endemoniadamente molesta. Si pudiera hablar sobre su estado, el niño psicótico exclamaría: "Mi Dios, estoy deshecho". Ese hecho de "deshacerse" se evita a toda costa por medio de las reacciones autistas que describimos. En ese estado el pequeño puede incluso "hablar" locuazmente, aunque sin poder comunicarse, a los efectos de sentir que está "creando" lo que, a su modo de ver, es una manera de completar su boca, con lo cual mantiene su sentido falso de autosuficiencia y dominio. Es evidente que no se trata de una auténtica creatividad, por cuanto no se halla constreñida por los límites de la realidad. Se percibe a la madre (el mundo externo) como la propia "criatura", que le da al niño exactamente lo que necesita.
desarrollo proceda en función de una respuesta exclusiva a uno u otro aspecto del sí mismo o a aquellos aspectos del mundo externo concebidos en términos exclusivamente autistas, seguirá caracterizándose por su inseguridad. El niño debe integrar ambos aspectos de sí mismo y sentir que ambos padres actúan juntos de manera de llegar a una unión constructiva y creadora. Como hemos visto, la conciencia oral prematura de Gestalten incompletas hace que el niño se sienta sobrecogido por una sensación de pánico y rabia. En la temprana infancia, el sentido de . estar ante un círculo incompleto hace que las pautas del desarrollo ocurran demasiado pronto y se superpongan entre sí. La boca parece erotizarse, llevando a un posterior desarrollo seudofálico. El hecho de que la pauta pezón-en-boca, propia de la lactancia, sea similar a la pauta sexual del pene en la vagina y la anal de las heces en el ano, parece tener cierta relación con todo esto. En el curso del tratamiento, el terapeuta tiene la impresión de que muchas zonas han sido estimuladas a la vez, en vez de desarrollar su primacía de manera ordenada. Debido a la pérdida perturbadora de la ilusión de unicidad con la madre, la situación de lactancia parece dividirse en términos de ·lindo-feo, suave-duro, receptividad-agresividad, "femenino"-"masculino". La "bisexualidad" parece desarrollarse demasiado pronto, y de manera muy peculiar. Los niños parecen precipitarse en un "complejo de Edipo" rudimentario, fuera de lugar y cargado de elementos perversos polimorfos. A continuación trataré de describir este fenómeno tan extraño. La boca parece sexualizarse, al igual que otras partes del cuerpo experimentadas como boca: por ejemplo, el ano y las manos. En su autoengaño, el pequeño encierra ciertas partes del cuerpo de la madre, como partes inanimadas y fálicas de sí mismo (por ejemplo, el pezón materno, la mano, el pelo, las cuentas de su collar, etc.). (Tal vez la madre le hace lo mismo al niño). Las propias partes del cuerpo infantil también se sexualizan: los dedos, el pelo, las heces. La madre se utiliza como herramienta, una extensión manipulable de los propios órganos, una suerte de flor fálica en el ojal del niño, que lo hace sentirse "especial" y bajo "protección especiar'. (Entonces siente que tiene que ser el falo para ella). Ese fragmento fálico, masculino, se experimenta primero como parte de la madre pero, en determinado estadio, al tomarse conciencia de la separación, un "padre" malévolo parece entrar en escena para rivalizar con el niño y amenazarlo en relación con sus actividades envolventes posesivas para con la madre. Se trata ele una ilusión creada por el propio sentido de bisexualidad, que no guarda relación algtma con el padre real, de manera que el "complejo de :E:dipo" no es el mismo que se describe en la literatura freudiana clásica. Se trata de algo patológico, de la variedad "como si .•. ·:. Un niño autista en proceso de recuperación, que hab1a llegado a una etapa en que ya podía soñar, de.scrihió esa aparición oral, seudosex:ual de un padre fálico mediante uu sueño en tomo a un pote de leche crero()s;a
Bisexualidad En el curso del tratamiento a menudo se ve a los niños ASE jugando con arena, a la que dan vueltas con una cuchara en actitud totalmente apática y sin sentido. La labor llevada a cabo con niños ASE que comienzan a "recuperarse" nos da ciertas pistas de lo que podría suceder durante este período inconexo. Un pequeño me informó que había estado "haciendo formas" en la boca con la saliva, de ~a misma manera que hacía formas en la cola con sus "heces". Dijo que esas formas eran "monstruos,. Dibujó uno de ellos que, en el segundo cuadro, se bifurcaba en monstruos masculinos y femeninos. Esa diferenciación de la sustancia corporal en función de su bisexualidad parecía ser experimentada en términos de agresividad y receptividad. El material proporcionado por David demostraba que, con el fin de escapar a los efectos de sus actividades envolventes con la madre suave, utilizaba su ímpetu masculino para producir el total encapsulamiento de sí mismo dentro del cuerpo del padre duro. (Cabe recordar que en estos estados las partes se experimentan como todos.) Esta concentración de toda la atención del pequeño en los aspectos masculinos de sí mismo y su crianza indicaba que la contribución femenina había sido borrada totalmente. La escasa importancia que el niño ASE da a la contribución que la mujer receptiva hace en relación con su bienestar puede ser una de las razones que determinan que, al adoptarse una visión superficial del problema, la madre parezca ser la única responsable del estado en que se halla sumido el infeliz hijo. Como aquélla a menudo subestima su propia contribución, ello también incide en la psicopatología infantil, como otra evaluación falsa de su causa. El material clínico implica que todo esto sucedió en relacióP" con la boca (el receptor primario) y la lengua ( el agresor primario) . A partir de esa base primip:enia parecen desanollarse las posteriores nociones de lo masculino y lo femenino. la madre y el padre. Mientras el
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en el cual de pronto apareció un mechón de vello púbico masculino~ ante cuya visión se sintió desfalleciente y aterrorizado. Ese "padre,. ilusorio puede afectar la relación del niño con el padre real y, hasta tanto no se haya modificado ese fantasma, dicha relación seguirá viéndose perturbada. El niño psicótico parece sentir, asimismo, que ha mirado algo que no debería ver. En la madre contradictoria que constituye una característica de los estados psicóticos, en un estado de "no ·saber", siente, asimismo, que "sabe" demasiado. En la medida en que resulta posible expresar ese fenómen
Envoltura y encapsulamiento El desarrollo del niño ASE parece detenerse en la etapa en que acción de moldear y hacer fluir en derredor objetos externos en función de formas innatas alcanzaba su punto máximo. En ese estado, la conciencia de la separación solía ser transitoria y fugaz, para per~a
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derse en cuanto las actividades anteriormente citadas producían una sensación de unidad con el objeto de crianza. El niño. ASE se vale, por lo general, de procesos de encapsulamiento globales, ya que ha manejado el trauma oral de separación física prematura apartándose de la situación de crianza y encerrándose en sí mismo. Parece permanecer en estado de latencia hasta tan\o no sean más propicias las condiciones del desarrollo. Beata Rank solía decir que debajo del caparazón autista había un príncipe o princesa durmiente a la espera de poder crecer. El peligro estriba en que ese tipo de retraimiento se convierta en algo habitual, y que la respuesta a la estimulación externa se reduzca hasta el punto de imposibilitar toda capacidad de respuesta en proceso de desarrollo. No obstante, cuanto más comprendemos los factores que determinan ese retraimiento, más podremos ayudar al pequeño. El problema reside en que el niño vive en un mundo de locos, y todo intento por describirlo parecerá tan extraordinario como descabellado. La siguiente descripción ilustra cabalmente lo antedicho.
Tratamiento Las perspectivas de lograr cierto grado de mejoría estable en el niño ASE parecen depender de las fuerzas constitucionales de aquél, su potencial de inteligencia, el ambiente familiar, la posibilidad de que la familia logre apoyo de alguien capacitado, y el conocimiento que el terapeuta tenga de los procesos autistas. Ese conocimiento ayuda al terapeuta a soportar el período durante el cual el pequeño se encierra en sí mismo, y no parece ocurrir nada. Cuando el niño, en apariencia, comienza a responderle al terapeuta, el hecho en sí desempeña un rol de importancia, al permitirle al pequeño utilizar esos procesos de manera menos excesiva, a los efectos de que conformen una "rpembrana" discriminadamente receptiva y protectora. La necesidad que experimenta el chiquillo de armarse contra el mundo externo y su "'feo no-yo" se modifica a medida que la brecha existente entre las expectativas y la realidad puede tolerarse mejor, y las experiencias transicionales, como los sueños y el juego de la fantasía, se desarrollan como válvulas de seguridad para la expresión del pánico, la ira, la desesperación y el desamparo resultantes de esa brecha. Si pudiera modificarse su encapsulamiento autista, aparentemente serían mayores las posibilidades de ayudar a los niños ASE que a muchos de los niños ASR. Las técnicas de dispersión ASR, aunque más · satisfactor~as como medida a corto plazo, en razón de tener lugar un desarrollo de tipo confuso y "fragmentario", no resultan satisfactorias como solución a largo plazo, y van en detrimento del problema por e1 hecho de que la fragmentación y la dispersión impiden la integración última y la recuperación espontánea, o la aplicación de psic()terapiA. El método ASE de manejar el temor a hacerse trizas ha manterddo mé.s
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intacta la personalidad primitiva. En el material de Pedro presentado anteriormente en este mismo capítulo, el encapsulamiento se expresaba al guardar los animales en el cobertizo de madera. No eran desparramados por doquier, como haría un niño ASR. Autismo secundario regresivo ( ASR)
El término regresión se utiliza aquí en el sentido de regresar a una etapa anterior del desarrollo emocional. La integración se visualiza como una progresión, y la desintegración como una regresión a un estado próximo a la falta de integración. En el curso del desarrollo normal cierto grado de desintegración puede configurar un "reculer pour mieux sauter", pero en el caso del ASR debido a la confusión y la fragmentación asociadas con la desintegración, no ocurre así. Por cierto, en los niños ASR 2 , incluso la integración se convierte en paso regresivo, por cuanto, al cabo de un tiempo, las partes físicas y seudopsicológicas se unen de manera tan fragmentaria y extraña que el estado patológico empeora progresivamente, a menos de producirse una oportuna intervención terapéutica. (En la terapia damos con lo que Bion [1962] denominara "objeto extraño".) A continuación transcribimos una sesión de observación con un niño de ese tipo, incluyendo el acertado informe de la maestra. ··,
Observación del terapeuta
Susana entró a la sala con un trozo de cartón en una mano y un platillo de plástico en la otra. Nunca dejaba que los dos objetos se tocaran entre sí, sino que los mantenía bien separados. Los hada oscilar frente a sus ojos, de manera que su percepción de los objetos externos debe haberse dado de modo vacilante y espasmódico. Su lenguaje estaba lleno de vacilaciones simihues, produciéndose una comunicación fragmentaria y llena de brechas. Por ejemplo, decía: "Susana se mueve ... mamá no se va ... papá aquí". (Su padre era soldado, y se encontraba en casa "con uso de licencia".) Desparramó los objetos sobre la mesa sin orden ni concierto, y cuando me vio ir a la puerta para cerrarla, en respuesta, y llena de ansiedad, formó montoncitos con ellos, sin intentar clasífi.carlos. Los animales del zoológico se entremezclaban con los animales de la granja y las casas de madera. Informe de la maestra
En el curso de los dos últimos años se ha producido una alteración en el tipo de estallidos emocionales que sufriera Susana. Anteriormente solía atacar su propio rostro; haciéndose agujeros en la base de los lóbulos de las orejas, y no dejaba que se curaran. Luego "progresó" haciéndose agujeros en una
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o ambas mejillas, a los que hacía sangrar profusamente, diciendo: "'¡Miren! ¡Miren! ¡Miren!" todo el tiempo. Esos agujeros solían tenerla muy preocupada, y de manera muy gradual dejó de hacerlos. Cuando está por poner fin a una de sus rabietas sus aullidos cobran un matiz teatríll, como si la pequeña estuviera escuchándolos, y a veces hace que vaya disminuyendo su intensidad hasta que ya no se escuchan más; entonces abre bien la boca y dice: "los gritos se fueron". Cuando Susana entabla contacto físico con algo o alguien, y cuando se trata de un contacto que ella no había buscado, se siente, por así decirlo, violada, hasta que efectúa los gestos simbólicos de retirar de la otra persona o cosa las partes de su anatomía que entraron en contacto con ella, reemplazándolas minuciosamente. Este proceso es tan complicado que en realidad está más allá de toda descripción. Por ejemplo, en el curso de una de sus rabietas, tuve, en cierta oportunidad, que arrastrarla por la fuerza por el piso. Cuando se calmó, volvió cuidadosamente sobre sus pasos., recogiendo y reemplazando los trozos de su trasero que, en su imaginación, seguían sobre el piso. Luego se me acercó, abriéndome cuidadosamente la mano para quitarme de los dedos y volver a su sitio todas las partes de su cuerpo que yo había tocado.•
El niño ASR parece protegerse a sí mismo del mundo externo que configura el "feo no-yo", que lo perturba y lo llena de frustrad6n, disminuyendo y diluyendo su impacto. Y lo logra mediante la ilusión de desparramar en él trozos de su propio cuerpo. Esos trozos a menudo !le encuentran fragmentados, en un intento por disminuir aun más el impacto penoso de la separación física. No obstante, al desparramarse cuidadosamente para disminuir el impacto del trauma de se1Mración, .~e produce cierta evolución vacilante, y se desarrolla el juego ele la fantasía y el lenguaje. Estos son confusos y a menudo fragmentarios, llenos de non sequ.iturs. El hecho de que las partes de la personalichld, Husoriamente dispersas, se hallen escasamente diferenciadas de las partes del cuerpo, indica que la coordinación corporal del niño ASR:? es, a veces, pobre. Asimismo, esa dispersión de partes físicas y seudo-psicológicas a menudo se expresa por medio de una hiperactividad o movimientos extraños del cuerpo. Estas fases de hiper_actividaJ, en la cual se siente la dispersión de los fragmentos del cuerpo, a meuudo se ven sucedidas por un estado de inmovilidad absoluta. La señora Secllahaye describe a una paciente adulta en estado de total regre~¡jón, quien dijo: ..No quería moverme porque, de hacerlo, todo cambiaba en de1 Deseo agradecer a la señorita Janet Pratt por su, autorizacíÓll para citar e$te infonne. Tratábase de un niño ASR-,
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rrcdor y me perturbaba de modo horroroso, de manera que me quedé quieta para mantener la sensación de permanencia". l'atece probable que, para esta paciente, el movimiento propio del mundo externo significaba una perturbación de las partes de su cuerpo que estaban desparramadas. ·
Tmtrwtiento El pronóstico referido a los niños ASR parece depender del grado de fragmentación asociada con sus técnicas de dispersión, su grado de confusión, el tipo de ayuda que pueda brindarse a los padres P'ara faci litar y permitirles superar la separación del hijo, la fortaleza de b comtitución de este último, su grado potencial de inteligencia, y la capaddad del terapeuta para percibir los procesos autistas utilizados por el pequeño. El tratamiento de los niños ASR comienza de inmediato pero se ve obstaculizado por el grado de confusión provocado en el terapeuta, y la confusión que también suele producirse entre niño y terapeuta. Este último debe experimentar la confusión existente pero, a la vez, actuar con grado suficiente de desapego como para poder pensar con clari0.aJ. La confusión puede constituir un arma poderosa al servicio de la envidia, y causar la ruina del pequeño. Una ilusión de la que comúnmente son víctimas los niños ASR, cuyo sentido de separación es mayor que en los niños ASE, reside en creer que dentro de la persona envidiad.t se C'olocan trozos de sustancia corporal con el fin de impedir su creatividad, cual una suerte de llave de tuerca colocada dentro de una maquinaria. La noción primitiva de la vinculación creativa de los padres entre sí es causa de gran envidia, y se tiene la ilusión de poder bloquearla con sustancias del cuerpo. De esa manera, tienden a perpetuarse los estados de confusión de estos niños. Otra característica que obstaculiza la terapia en el caso de los niño~ ASI:l reside en el hecho de tratarse de pequeños más retorcidos, tortuosos y complejos que los niños ASE. Se han desarrollado de manera corúusa a partir de una base insegura, y los procesos regresivos se v~n asentando cada vez más hasta que alguna intervención externa detiene el inevitable deterioro. En la esfera de la psicoterapia, nos vemos enfrentados a un objeto minuciosamente fragmentado, despojado o extraño, y el proceso de cura lleva mucho tiempo y tal vez resulta imposible. Los niños ASE más globales tienen un objeto entero, excitante, omnipotenle y relativamente indiferenciado, y un objeto roto. La asociación indiscriminada de todos los tipos de psicosis iufaPtil generó la teoría errónea de que los niños ASE y ASR inevit&blemente h~n tenido madres frías que los han privado de satisfacciones sensoriales. Ello ha redundado e.1 un tipo de terapia que procuraba suministrar contacto físico y satisfacción sensorial. Como viéramos, el ASE y el ASR por lo 1,general se ven precipitados por causas diferentes a las que precipitan el APA. El tratar de proporcionar a los niños ASE satisfac-
AtrriSMO Y PSICOSIS INFANTILES
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dón sensorial acariciándolos a menudo les produce terror, por cuanto algunos de el1os, como era el caso de Susana, rehúyen todo tipo de contacto físico. He visto cómo un niño psicótico se tornaba catatónicó como resultado de un esfuerzo bien intencionado por hacerle mimos y caricias. No he visto que los niños ASR y ASE que respondieron al tratamiento necesitaran mayor modificación de la técnica psicoterapéutica utilizada con los niños neuróticos, si bien el tratamiento plantea grandes exigencias al terapeuta. La comprensión de los procesos autistas de encapsulamiento e identificación proyectiva patológica (sea cual fuere el término que utilizamos para hacer referencia a ellos) es esencial para emprender el tratamiento de los tipos de psicosis infantil ASE y ASR. Las dificultades p;ua comprender y aceptar la validez de estos procesos autistas proviene de una falta de comprensión de su naturaleza (así como de dificultades semánticas). En sus manifestaciones patológicas, o sea, cuando se los utiliza en exceso, constituyen procesos ilusorios de "como si ... ", conducentes al "sí mismo falso" ( Winnicott) y la personalidad "apatente" ( Deutsch). En el curso de la mejoría debida a la psicoterapia, el "acting out" se utiliza a veces como medio de expresar esos dramas pre-verbales elementales que no han · sido traídos dentro de la órbita de la crianza paterna y cultural, y que mediatizan una realidad sobre la cual existe consenso general. En su aplicación normal, en determinado estadio elemental del desarrollo emocional, estos procesos autistas de ilusión son el medio por el cual el bebé se pone en contacto con el mundo externo y se ve lemporariamente protegido de un choque demasiado violento en razón del desfasaje producido entre aquél y sus expectativas innatas. La mayoría de los neuróticos y, posiblemente, de la gente normal, parecen contar con un "bolsillo" de autismo patológico. En nuestra comprensión de los niños psicóticos podemos valernos de él para penetrar las fronteras del mundo irreal de esos chiquillos desamparados.
CAPITULO IX
EL AUTISMO INFANTIL PRECOZ Y LA ESQUIZOFRENIA INFANTIL COMO SINDROMES ESPECIFICOS
En los cuadros adjuntos al final del capítulo VI se diferencian y comparan los distintos tipos de autismo patológico. En el estado actual de nuestros conocimientos sobre psicosis infantil, la elaboración de un diagnóstico diferencial en función del tipo de autismo de que se trate constituye un medio directo (bien que grosero) de clasificar los tras· tomos psicóticos de la infancia sobre la base de un rasgo crítico de su psicodinámica. Este método de clasificación, por tipos de autismo, evita que se agrupen juntos los casos más heterogéneos de psicosis infantil formando una verdadera "mescolanza" (Kanner, 1958, pág. 142), a la vez que "deja abierta la puerta, revelando nuestra perplejidad y confusión"· ( Creak, 1967, pág. 368). No obstante, a medida que se va observando y describiendo mayor número de niños psicóticos, aparentemente vemos aflorar dos síndromes que pueden distinguirse con cierta precisión: el autismo infantil precoz y la esquizofrenia infantü. (Aunque quedan aún muchos tipos de niños psicóticos que no entran dentro de ninguna de las dos categorías). En función del tipo de autismo, el autismo infantil precoz entra en la categoría del autismo secundario encapsulado (ASE) y la esquizofrenia infantil en la del autismo secundario regresivo ( ASR). Kanner describió por primera vez el síndrome de autismo infantil precoz en 1943, época por la cual era importante diferenciarlo de la subnormalidad mental. Hace poco, y sobre la base de características externas, Rimland trazó un distingo apropiado entre ese tipo de autismo y la esquizofrenia infantil, efectuando su descripción de manera más precisa que Kanner (Rimland, 1965, páginas 67-76) . En el cuadro 111, al final de este capítulo, se comparan las características diferenciales del autismo infantil precoz y la esquizofrenia infantil sobre la base de su conducta y psicodinámica. Meltzer ( 1963) formuló sus características diferenciales en función de Qna psicodinámica. En relación con la esquizofrenia infantil, escribe : Se trata de un síndrome clínico muy infrecuente, que a menudo se da en los niños de familias afectadas de esquizofrenia, y por lo general su desencadenamiento insidioso sucede al destete, el nacimiento de un hermanito, la separación roa-
A UTISMO Y P SICOSIS INl'ANT [LES
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terna o un trauma en pequeños de temperamento marcadamente esquizoide (vale decir con escasa capacidad de amor, envidia destructiva c·xtrcmadamente severa e intolerancia del dolor psíquico) . El cuadro clínico es fundamentalmente hebefrénico, debido, en parte, a la adaptación inconsciente del ambiente a la enfermedad, que enm:1.scara las características más paranoides y catatónicas. E:;o.> niños son ineducables, pueden parecer débiles mentales y presentar un problema de investigación todavía no.explorado, prácticamente, en el campo de la psicoterapia. Además de constituir un ejemplo de autismo regresivo, Rafael (al que presentaremos en el capítulo X) parecería configurar un caso de esquizofrenia infantil. Se le proporcionó ayuda limitada, aunque útil, y los padres obtuvieron asistencia especi¡¡lizada para lograr aceptar la realidad y desechar cualquier esperanza poco realista que pudieran haber albergado en relación con el resultado del tratamiento. En relación con el autismo infantil precoz ( Wing, 1966, sugirió reemplazar esa denominación por la de autismo infantil ), Meltzer escribe: Trátase de un tipo de niño mucho más frecuent<', al que a menudo se diagnostica, errón~amente, como sordo, t·i~·~o o débil mental. Por Jo general provienen de familias inl¡·ligcntes y educadas, si bien su nacimiento se produjo en momentos de discordia o separación de los padres, período caracterizado, en particular, por la depresión de la madre. Como se trata de niños sensitivos, de disposición afectuosa y buenos lactantes, a menudo el trastorno que sufren sólo se advierte después del destete y, en especial, al producirse un deterioro en la evolución d el lenguaje. Sus extrañas características a menudo se acentúan con el nacimiento de un hermanito y la separación materna. El citado investigador afirma, asimismo, que se trata de niños de "natural intensamente celoso y posesivo'~. Coincido en gran medida con la anterior de~cripción del nutismo infantil, pero no me atrevería a emplear el término de mam:ra tan extensiva como lo hace Meltzer. A algunos de los peq ueños que clasifica dentro de la categoría de autismo infantil precoz yo los colocaría en la de ASE con el fin de reservar la expresión autismo infantil (tal como lo hace Rimland) para describir una combinación de síntomas más espe· cífica que se da con frecuencia mucho menor de lo que sug.\ere Meltzer en el pasaje anterior. LA COMBINACION DE SINTOMAS PROPIA DEL AUTISMO INFANTIL
A mi modo de ver, el autismo infantil se asocia invariablemente ~oo una dotación genética de potencial de inteligencia bueno o elevado. Por
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FRANCES 'I1JSTIN
supuesto, esto no puede evaluarse cuando se ve por primera vez al pequeño, por cuanto ese tipo de niños no pueden ser sometidos a tests. No obstante, el hecho de que uno o ambos progenitores tuvieran un nivel de inteligencia satisfactorio o elevado, o provinieran de familias en que determinados miembros poseían un nivel de inteligencia elevado, constituiría un indicador muy útil, aunque, por supuesto, no del todo seguro: un pequeño sumamente inteligente puede. constituir una "rareza" en el seno de una familia cuyos miembros poseen una inteligencia meramente normal. A la vez, un niño de nivel de inteligencia bajo o promedio puede tener padres sumamente inteligentes. No obstante, de ser posible observar al pequeño durante un período de evaluación de varios meses, el terapeuta o maestro experimentado a menudo "palpa" el hecho de que está ante un chiquillo inteligente, aun cuando se muespoe retraído y permanezca mudo. Por supuesto, se trata de algo que simplemente "intuimos", lo que significa que sobre esa base no puede elaborarse un diagnóstico con la exactitud de una computadora. El potencial de inteligencia bueno o elevado resulta importante en función de dicho pronóstico, por cuanto constituye un factor que facilita la psicoterapia, siempre que el pequeño cuente menos de cinco o seis años. Otras características asociadas con el síndrome citado son que, por lo general, no existe una historia de separación materna; el retraimiento del niño data de una época temprana de su existencia y no parece guardar ninguna relación con un hecho específico, si bien esa tendencia al retraimiento suele intensificarse al nacer un hermanito. A menudo hay una historia temprana de gritos y pataletas, a diferencia de la historia del "bebé inusitadamente bueno" que c~acteriza al niño esquizofrénico. (Esas protestas iniciales constituyen indicios alentadores). Esos pequeños no viven en un mundo de fantasías obvias, y a menudo permanecen mudos o cuentan con un lenguaje muy precario. Si, efectivamente, desarrollan un lenguaje, éste a menudo se caracteriza .p or la ecolalia. Falta la palabra "sí", pero pueden confirmar lo que se ha dicho limitándose a repetirlo. También falta el pronombre "yo". Sus cuerpos, aunque de constitución hermosa, con frecuencia permanecen rígidos y faltos de respuesta al tacto, y desvían los ojos, evitando mirar a la gente. Suelen mostrarse fascinados por los objetos mecánicos y no juegan con juguetes suaves, a los que puedan abrazar o hacer objeto de mimos. Sus rostros son sensibles e inteligentes, pero sus ojos -carecen por completo de expresión, o bien asoma en ellos una mirada infinitamente triste. Sus dedos son diestros, y los movimientos de su cuerpo y sus miembros, ágiles y gráciles. Insisten en mantener su "uniformidad". Algunos de estos rasgos son caracterísgcos de otros niños ASE. A1 ela·b orar un diagnóstico, lo importante es la combinación de síntomas. aunada a ciertos detalles referentes a la situación de lactancia iniciaL En relación con este último aspecto, puede haber una historia de depre!liÓn evidente en la madre cuando el niño era un bebé, por lo general de un tipo que no llegaba a incapacitarla en medida suficiente como para requerirse su internación. La madre puede no informar que se
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encontraba deprimida, pero tal vez por ese entonces pueden haberse dado circunstancias que contribuían a su inseguridad, como el hecho de que el marido se encontrara ausente o indebidamente preocupado, o de que interfirieran en la situación parientes entrometidos que socavaran su confianza en su propia capacidad como madre, o de que se hayan producido cambios en las condiciones de vivienda. Los padres de ese tipo de niños son, de manera invariable, personas responsables que se preocupan por sus problemas, y el matrimonio es, por lo general, relativamente estable. Juan, el ·pequeño analizado en el capítulo 11, constituía un claro ejemplo de autismo infantil precoz. Sobre la base de la psicoterapia intensiva llevada a cabo en casos tales, que redunda en el alivio considera-ble de los síntomas, desearía efectuar algunas sugerencias relativas a la posible etiología de la perturbación. Un síndrome tan específico y tan raro es, probablemente, resultado de la interacción alternada de varios factores, si bien es remota la posibilidad de que se den conjuntamente. Sobre la base de las pruebas clínicas obtenidas, cabe sugerir que algunos de los factores operativos en la combinación de síntomas propia del autismo infantil precoz sean de orde n genético, referidos a un potendal de inteligencia bueno o elevado en un niño con buenas aptitudes innatas para el reconocimiento de formas y figuras, así como respuestas adecuadas a la estimulación 11énsorial, caracterizadas por su hipersensibilidad; el niño es criado por padres (madres, en particular) con rasgos de carácter bien marcados. A la luz de la hipótesis referente al autismo patológico en general, desarrollada en capítulos anteriores, entiendo que un pequelio con esas características se halla particularmente propenso a sufrir un trauma oral de separación y, como bebé, está lleno de "triquiñuelas", que dificultan su crianza.
Pruebas de la existencia de un potencial elewd.o dé inteligencia Cuando los pequeños a los que traté comenzaron a funcionar normalmente dieron grandes muestras de inteligenda. Los pocos que, según los informes, se recobraron espontáneamente, poseían, como es obvio, una inteligencia superior. Uno de ellos se convirtió en matemático, "habiendo completado sus estudios de matemática en tres años, en una de las universidades más importantes del país" (Rimland, 1965, pág. 1). Un segundo se convirtió en meteorólogo, y un tercero en compositor. Muchos investigadores creen que los casos registrados de "idiots savants" constituyen ejemplos de niños autistas ..que se recobraron" del problema. Algunos pequeños se desarrollan de · acuerdo con lineamientos muy restringidos. Recuerdo muy bien a un chiquill<> de cuatro años, en el Centro Putnam, que podía hacer cálculos aritméticos fantásticos, reteniendo cifras de miles en la cabeza. N o podría haber desarrollado su capacidad intelectual, por distorsionada que es-
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AUTJSMO Y PSICOSIS INFANTILES
FRANCES TUSTIN
tuviese, a menos de poseer una aptitud innata muy notable. (Su padre era un matemático destacado.) Los pequeños que utilizan el lenguaje a menudo cuentan con una historia de desarrollo temprano. Aprenden las palabras con rapidez, y el chiquillo se ve, con frecuencia, utilizando oraciones completas antes de llegar al año. Al igual que este uso precoz del lenguaje, se registra una habilidad motriz precoz o, al menos, no demorada. En algunos peque.JOS se ve demorada SU capacidad para · can.tinar hasta que lo logran hacer perfectamente. Se trata de una caraCterística de niños sum1mente inteligentes cuyo· uso del lenguaje y su facultad para caminar se ve demorada hasta el momento en que pueden lograr algo similar a lo que hacen los adultos que los rode-an. Parecen contar con 1111 modelo de comportamiento, y mostrarse poco dispuestos a poner en práctica sus habilidades en el mundo externo hasta tanto ·no puedan estar en consonancia con dicho modelo. Cuando los niños autistas comienzan a dibujar, ponen de manifiesto una conducta similar. Si la representación del objeto en el papel no se ajusta en medida suficiente al cuadro que tienen en mente, suelen destrozar la hoja, llenos de furia y desesperación. La falta de ajuste entre el mundo externo y las propias pautas infantiles parece ser la raíz del problema en todo nivel. Entiendo que ello se debe, en ·parte, a una capacidad de discriminación tan aguda como precoz, a raíz de su alto nivel de inteligencia, la hiper:-:ensibilidad de los órganos de los sentidos y, posiblemente, un sentido innato de figura y forma. (Casi invariablemente estos pequeños dan muestras de poseer aptitudes artísticas cuando salen de su estado de autismo. Rimland afirma que, cuando se les aplican tests, esos niños dan muestras de aptitud notoria para el reconocimiento de formas y figuras) . La inteligencia es un verdadero conglomerado de aptitudes, aunque la capacidad para efectuar discriminaciones precisas es, sin duda alguna, una de sus características. Un niño sumamente inteligente, con aptitudes notorias para el reconocimiento de figuras y formas, podrá discriminar de manera muy precoz y, de ese modo, tener mayor conciencia que un pequeño menos inteligente de la falta de ajuste de correspondencias a formas innatas, con el concomitante estallido de furia y pánico que, como viéramos, ocasiona dicho descubrimiento. Los órganos de los sentidos, ultrasensibles, también reforzarían la capacidad para efectuar discriminaciones agudas antes de lo normal. Bergman y Escalona ( 1949) atribuyen la aparición de funciones discriminatorias precoces en los niños de sensibilidad insólita que observaran, a la falta de '1a sensación de seguridad ininterrumpida que brinda la protección materna". (Rimland clasifica a los niños de Bergman y Escalona como casos de autismo infantil precoz. de acuerdo con sus criterios diagnóstic os estrictos) . A mi modo de ver, esa capacidad de discriminación sólo podría desarrollarse en un bebé con un buen nivel intelectual ya congénito. Como modificación de la hipótesis de Bergman y Escalona, sugeriría la contribución al trastorno por parte del
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provio niño. Cuando un bebé sumamente inteligente efectúa discriminadoru::·s demasiado tempranas se vería perturbada la ilusión de una continuidad protectora con la madre y resultaría intolerable la toma de conciencia de la separación corporal, que redundaría en el miedo a la separación y todas las características relacionadas con él que describiéramos en anteriores capítulos. (El "pánico sin nombre" de Bion constituye una característica destacada.) Ello hace que el pequeño se aleje de la madre que, por diversas razones, puede mostrarse algo insegura en su maternaje. Y ello desencadena el círculo vicioso del autismo anonnal, que hace que estos pequeños resulten tan difíciles de tratar. El hecho de que los niños autistas sean, de manera preponderante, los primeros hijos varones de un matrimonio, resulta significativo, puesto que los varoncitos son más difíciles de educar que las niñas. Asimismo, las madres' pueden albergar sensaciones específicas sobre d. hecho de dar a luz a un hijo varón y, en su fuero íntimo, sentir que han perdido una parte masculina importante de su cuerpo. Asimismo, debe tenerse en cuenta el hecho de que la mayoría de las madres se muestran más inseguras en el mane jo de sus primeros hijos que en el de aquéllos que nacen cuando ya están más expertas.
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Las madres de los niños autistas
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En reiteradas oportunidades he rehuido con disgusto las descripciones estereotipadas de las madres de niños autistas, a las que se tilda de "madres-heladeras", madres "excesivamente objetivas", etc.; pero los proge nitores de los pequeños que ponen de manifiesto la combinación de síntomas propios del autismo infantil parecen, efectivamente, poseer características específicas en común. En primer lugar, se trata, C
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FRANCES TUSTIN AUTISMO Y PSICOSIS INFANTILES
pasado por alto. Su concentración en la labor terapéutica resulta sumamente gratificante y estimulante. Si bien puedo confirmar el descubrimiento de Rimland en el sentido de que la enfermedad mental rara vez se registra en las familias de niños que padecen de auti~mo infantil, fue mi impresión que los padres y, en particular, las madres, deben hacer gasto . considerable "' de energia. y v~)or pa.ra ~-superar la . ciep!~:~tó~. Recuerdo -muy bie~ la ' madre de un mno autista que me telefoneo durante uno de los pnmeros fines de semana en que se había interrumpido el tratamiento del pequeño. para decirme que éste provocaba en ella "ese estado terrible de depresión" en que se sentía con ganas de arrojarse por la ventana. No podía seguir de esa manera, añadió, o no les haría ningún bien al marido y al hijo. Otra madre me refirió cómo. en determinada ocasión, se había sentido "congelada en eternidades de espacio". Esto ilustra la· necesidad de la madre (y el padre) de recibir apoyo mientras el pequeño se somete a tratamiento, por cuanto, si bien el hijo no responde abiertamente a la madre, entre ambos se produce una marcada interacción subterránea. Estos niños proyectan con fuerza y pueden afectar el clima emocional de la familia, así como ser afectados por éste. Siempre me ha parecido que las madres de esos niños a menudo '{ 'sufren grandes cambios de humor, por debajo de sus exteriores controlados. (Como lo indica el hecho de que Rimland las coloque en la categoría de ciclotímicos de Kretschmer.) Esas mujeres parecen manejar su naturaleza tempestuosa tratando de amortiguar sus reacciones. Cuando dan a luz un niño que dista de poseer un temperamento flemático. y que revela estar lleno de energía en razón de su elevado nivel de inteligencia y su naturaleza apasionada. les resulta difícil soportar los vaivenes temperamentales del bebé. Ello, aunado a circunstancias externas que socavan la situación, puede determinar que el desarrollo del niño siga cauces desviados, de donde es difícil rescatarlo. El dolor y la valentia puestos de manifiesto en estas familias resultan conmovedores, e inducen un sentimiento de compasión a la vez que aiientan nuestras ~ biciones terapéuticas. El niño (por lo común, el primer hijo de un matrimonio), que debía de satisfacer las expectativas más grandes de perfeccionismo alentadas por los padres, por alguna razón desconocida no logra hacerlo, y se convierte en una creación propia de la cual se avergüenzan. La progenitora siente que ese algo excitante que albergaba en su interior se ha convertido en una catástrofe; en palabras de una madre: "La esperanza mesiánica ha terminado por ser una cruz". A menudo el pequeño parece representar para la madre (o para ambos progenitores) ese elemento de sí mismos incorregible y dominado por los impulsos, que se resiste a aprender y a pensar, y del cual se avergüenzan. Y así van retrayéndose cada vez m&s en espíritu (por no decir en cuerpo) de un pequeño que requiere una capacidad de respuesta extra y especial. En sus esfuerzos por hacer que el pequeño conforme sus expectativas suelen brindarle una instrucción que escapa a su edad y aptitu-
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des. De esa manera imponen una forma de conducta muy avanzada en un pequeño ya de por sí aterrorizado, que se encuentra en un estado de hipersensibilidad. Desesperado, el chiquillo reacciona lleno de negativismo, y se cierra a todo lo que lo rodea; ya que desde todas partes lo bombardean con exigencias. Un niño autista que se recuperó espontáneamente expresó luego que sentía "un denso globo de preocupaciones en la mente, que no podía transformar en pensamientos, por lo cual me aparté violentamente". Ese "apartarse con violencia" puede ser parte de un instinto saludable de supervivencia, la decisión de alejarse del problema hasta que sean más propicias las circunstancias, el sumirse, por así decirlo, en un estado de latencia. EJ problema reside en que los procesos autistas asociados al retraimiento pueden tornarse tau habituales que el pequeño llega a un estado en que pierde todo contacto con las fuentes de ayuda humana. Parecería tratarse del mel·anismo de defensa de una personalidad original e independiente, a diferencia del esquizofrénico que, mediante los procesos de escisión e identificación proyectiva, se dispersa entre la muchedumbre, para seguir siendo una figura vaga, sombría y difusa, "uno más entre la multitud", con frecuencia de tipo "inadecuado". En el pasado los denominados psicogenetistas parecían "culpar" a la madre por el trastorno padecido por su hijo autista. Como viéramos, dichas madres se muestran bastante deprimidas acerca de la discrcpancia que se da entre la visión de lo que querían lograr y lo que como mortales comunes, aunque talentosos, pueden lograr. De esta manera, su "culpa" les resulta particularmente dolorosa, y parece profundizar la herida causada por el retraimiento del hijo. Tal como lo demuestra Tischler ( 1964) de manera tan conmovedora, han sufrido grandes tensiones a lo largo de años enteros de sentir el rechazo de u11 hijo falto de capacidad de respuesta, que no las gratifica en lo más mínimo. Aunque pueden ser buenos padres, nunca son tan buenos como les gustaría ser. Y el hijo autista parece constituirse en viva corporización de su fracaso.'&'
La hipótesis relativa a la ~~l~~ipl~a del autismo infantil preeoz presentada en este capítulo cobra sentí o en función de los rasgos clínicos y de conducta que caracterizan el síndrome. En particular, armoniza con las pruebas recogidas por Rimland, quien descubrió que once sobre catorce pares de mellizos autistas eran idénticos. Por el contrario, los seis estudios registrados de mellizos esquizofrénicos demuestran que" siguen la razón habitual de dos o más pares disímiles por cada par idéntico ( Rimland, 1963, pág. 75). Ello parece constituir prueba fehaciente de que uno o varios factores genéticos son responsa, -.\>les por el autismo infantil preco~. . Asimismo, podría · señalar la iooidencla 'ae· ·factOres··relaHvos iila crianza que guardan estrecha cooe:~dón _con la situación madre - hijo. Si bien, incluso en los pr,imeros meses. ninguno de los dqs mellizos pasa por una situación de crian2a igual a la del otro, como tampoco ha pasado por la misma· situación intrauteri-
'r ' ·. _,
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na, el factor tan importante de la existenci~ . de, una madre ~eprinúda i . o insegura suele afectarlos a. ambos:·-- G hipótesis desarrollada en este capítulo sugiere que puede darse una combinación de factores genéticos con ese .factor de crianza inicial. · Rimland se basa en esas pruebas relativas a mellizos para diferenciar entre el ~~IE-~Jilf¡¡ntil precoz y la esquizofrenia infantil, y como prueba de que en el _pr~mero de esos síndromes entra en juego .un factor orgánico. Sugiere que la causa: básica y única del autismo infantil precoz es el daño sufrido por la formación reticular en el tallo cerebral, cuyas células, afirma, son similares a las de la retina. Asimismo sugiere que, así como la retina se ve dañada en la fibro,plasia retrolenticular por la administración excesiva de oxígeno en el nacimiento, el daño sufrido por la formación reticular en los niños autistas puede haber sido causado de la misma manera. ¡Como hay muchos casos de autismo infantil precoz en que no se administró oxígeno en el momento del nacimiento, sugiere que esos niños se mostraban susceptibles a la acción del oxígeno del aire! Esta hipótesis, amén de ser traída de los pelos, soslaya el hecho de que no se producen curas espontáneas de la fibroplasia retrolenticular, en tanto que sí se las registra en el caso del autismo infantil precoz. Creak ( 1867) sugiere que puede haber una "falla innata para incorporar un sistema de respuesta a los estímulos". Rubinfine postula la posibilidad de que existan factores intrauterinos (aunque en el caso de los gemelos idénticos deberían afe<:tar a ambos embriones) . O'Gorman ( 1967) habla de factores hormonales. Todas esas posibilidades son viables, pero los niños que se recobran espontáneamente o que responden a la educación o la ·p sicoterapia deben de haber encontrado la manera de superar algunos de estos defectos básicos, si es que existían. El conflicto entre los organicistas y los psicogenetistas a menudo resulta falso. El actual estado incierto de nuestros conocimientos referentes a la interacción de la estructura neural y el funcionamiento psicológico significa que el distingo trazado entre factores orgánicos y psicogenéticos tiene escasa importancia y utilidad, salvo en casos de daño cerebral grave y obvio. Las perturbaciones sufridas en el proceso de desarrollo durante la temprana infancia pueden causar .un deterioro que llega a parecer casi constitucional. A lo largo de toda la existencia los factores emocionales se reflejan en la vida emocional. El que hablemos de factores psicogenéticos o neurofisiológicos a menudo parece depender, exclusivamente, del nivel del discurso en que nos expresemos. Algunas personas prefieren lo uno; otras, lo otro. Tal vez la solución resida en determinar si un nivel del discurso lleva a la aplicación de métodos más eficaces de tratamiento, de manera que mejore la suerte de esos niños desdichados y sus apesadumbrados progenitores.
AUTISMO Y PSICOSIS INFANTILES
12.3
RESUMEN
El autismo infantil ha sido discriminado como síndrome específico de tipo ASE. Se ha sugerido que su carácter infrecuente puede deberse a que su desarrollo sea resultado de la conjunción de varios factores c1ue rara vez se dan juntos. La labor clínica indica que entre esos factores puede contarse el potencial de inteligencia bueno o elevado, una capacidad notoria para el reconocimiento de figuras y formas, y la hipersensibilidad de los órganos de los sentidos. Se ha planteado la hipótesis de que ese tipo de niño es propenso a padecer un trauma de separación oral, y que la naturaleza depresiva y el rechazo indehido de padres que se rigen por altos estándares para sí mismos hace difícil que el pequeño pueda salir de ese estado de retraimiento tan terrible. Una vez que cobra peso el estado de autismo patológico, resulta difícil su reversión, por cuanto tiende a autoperpetuarse y autoagravarse. No se descarta la posibilidad de que los niños autistas tengan algún defecto congénito, pero, en apariencia, los pequeños que se recobran, sea espontáneamente o como resultado de la educación o la psicoterapia, han hallado (de existir) alguna manera de superar ese impedimento.
, "
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.AUTISMO Y r5ICOSIS INJi'ANTILES
FRAN€ES TUSTIN
Cuadro 3 ( c:ont.) Cuadro 3 AUTISMO INFANTIL PRECOZ Y ESQUIZOFRENIA INFANTIL: CARACfERISTICAS DIFERENCIALES Austismo infantil precoz
Esquizofrenia infantil
l. El retraimiento data de la temprana infancia.
l. Síntomas. graves suceden a período de normalidad.
2. Puede tener una historia temprana de gritos y rabietas.
2. El niño preesquizofrénico es el " más fácil de cuidar, el que más rápidamente puede ser entrenado, el más limpio, en una palabra, casi un bebé perfecto". ( Rimland, 1965-, pág. 69, cita de muchos otros autores) .
un
13. Falta de sensación común en las extremidades.
14. "El niño autista se muestra . . . falto de orientación, desapegado, parece desinteresarse por todo lo que lo rodea, y más ajeno y olvidado del ambiente que en contacto con él" ( Rimland, 1965, pág. 74). (Bastardillas de Tustin.)
14. " ... el niño esquizofrénico parece d esorientado, confuso y lleno de ansiedad, y a menudo se muestra profundamente preocupado por su relación con el ambiente. Se da cuenta que está confuso" (Rimland, 1965, pág. 74). (Bastardillas de Tustin. )
15. Potencial de inteligencia bueno o elevado.
15. Potencial de inteligencia varillble.
16. Capacidad notoria para el reconocimiento de figuras y formas.
16. Capacidad variable para el teconocimiento de figuras y form¡;ts.
17. Organos de los sentidos hipersensibles.
17.
4. Cuerpos tiesos y con escasa capa-
4. Cuando se los tiene en brazos se '·'amoldan" como "plástico o arcilla". Se "aferran en el vacío" y hunden la cabeza en el cuerpo d e la gente.
18. Por lo general, provienen de familias de nivel cultural y educacional elevado.
18. Ambiente variado.
l 9. Casos infrecuentes de trastorno mental en las familias.
19. Gran frecuencia mentales graves.
20. Ninguna conciencia de separación física, salvo por breves momentos.
20. Conciencia constante aunque borrosa de la separación física. Sentimientos de confusión.
21.
21. No se muestran invariablemente fascinados por los objetos mecá-
5. Evitan toda forma de contacto con otras personas.
5. "Contacto patológicamente invasor" ( Bender).
6 . Desvían los ojos y no miran de
6. Ojos fuera de foco. Parecen mirar a través de la gente, más que a ella.
7. Inhibición del pensamiento.
7. Confusión d el pensamiento.
8 . .Virtualmente no se da e l juego
8. Juego de la fantasía frecuente,
de la fantasía. 9. Puede permanecer signos de ecolalia. las palabras "sí" y ción por medio de
mudo o dar l': Ausencia de "yo". Afirmala repetición.
¡· .• •
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gráciles; movimientos diestros con-.,'t los ":>f.
9 . Arrastra las palabras, lenguaJe confuso o monqtono, t edioso.
... 1.1. ·-.l.I~¿en rotar los objetos con des·. >f"'" •."1 _.. ..
ti'~~;
'.,::: ;1. . ... ::·:
. (. ·,'"~;1~.~ Toq~e ligero como una pluma en= "la manipulación de objetos.
.
sueltos, faltos de C'oordinación y a menudo torpes.
familiar
mucho
de
más
trastornos
nicos. Pueden utilizar un objeto transicional y mostrarse im3ebidamente apegados a él m~cho después de la edad en que normalmente se hac.-e abandono de ellos.
veran tistas.
primitivo y confuso.
10, Movimientos del cuerpo ágiles y ,_"· , 10. Movimientos . ..
-\:';
13. Puede fa ltarle sensibilidad en ·d edos de la mano y del pie.
3. Mala salud desde el nacimiento; son muy comunes las dificultades respiratorias, circulatorias, metabólicas y digestivas.
frente.
••
Esquizofrenia infantil
:3. Salud excepcionalmente buena desde el nacimiento. Signo de progreso cuando comienzan a tener las infecciones y enfermedades comunes de la infancia.
cidad de respuesta. No se adaptan para ser tenidos en brazos.
•• •
Autismo infantil precoz
22. Un objeto causante de terror puede ser dividido en partes separadas y ser integrado por un ' niño a quien le parece más facil de manejar porque cree que él mismo lo ha hecho.
11. Torpes para hacer rotar los objetos.
~3.
12. Manipulación de objetos torpe, movimientos bruscos de los dedos.
24 . Desarrollo deteo ido
N'iños que opta n p()r apartarse del mundo.
23. 24. :Regresió~ del de:sarr
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FRAN.CES TUSTIN
126
Cuadro 3 (cont.) Autismo infantil precoz
Esquizofrenia infantil
25. Desde el punto de vista del ni- .11: ño, la madre parece cerrarse co- ' mo resultado de: a ) El retraimiento del propio niño con respecto a ella. b) La madre, por naturaleza, se mut:stra retraída. ,/ e) La madre se muestre deprimida o preocupada. >.
25. Desde el punto de vista del niño, la madre parece abrirse demasia· do como resultado de: a) La tendencia invasora excesiva del niño. b) La madre se muestra confusa y "hecha un lio". e) La madre adopta una actitud seductora y excesivamente indulgente con respe~o al niño.
26. Funcionan sobre la base de una dicotomía entre el "sí mismo" prematuramente integrado y el obj~~o , externo. El "sí mismo" es yo ; el mundo externo cau~.ante .?e terror, el "no-yo". El no-yo se borra, por lo cual no hay conciencia del "sí mismo".
26. F)lancionan sobre la base de una· escisión minuciosa ( fragmenta• ción).
27. Los procesos de envoltura por expulsión o inclusión han persistido y resultan excesivos para afrontar la experiencia traumática de la separación. Asociado con el "desborde" al que en un tra· bajo poco conocido de Herman ( 1929) se describe como antece· dente de la proyección.
27. Los procesos de identificación proyectiva descriptos por Klein se tornan excesivos para evitar la conciencia de la separación fisica. El doctor Herbert Rosenfeld lo describe en su obra Estlulos pslc6ticos ( 1964, págs. 170-171).
28. Estos niños se encuentran "en-
28. Madre e hijo se encuentran "envueltos el uno en el otro". Posteriormente, esos niños se pierden en la multitud, tornándose incierta su identidad. Se convierten en las denominadas personalidades inadecuadas.
vueltos en si mismos", vale decir que tienen la ilusión de estar envueltos en su propia sustancia corporal y en otras personas percibidas como continuación de su cuerpo.
CAPITULO X
DESCRIPCION CLINICA DE LA ESQUIZOFRENIA INFANTIL
A continuación presenta¡emos brevemente a Rafael como ejemplo de un niño esquizofrénico en que se manifiesta el autismo secundario regrc!;ivo (ASR).
Historia inicial
11
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Rafael era el segundo hijo de una pareja, nacido en Australia. Se trataba de un bebé sumamente bueno ("ni se advertía su presencia"), y se lo alimentaba a mamadera. Cuando el pequeño contaba diez meses la madre se marchó a otra ciudad de Australia para seguir un curso de psicología en la universidad, y el bebé quedó con la abuela materna. Al regreso de la madre aquél contaba dieciocho meses. La progenitora se vio en presencia de un niño que había tenido un eczema (ya curado) y que era propenso a resfriarse. Asimismo, estaba siempre lloriqueando y se mostraba desdichado. Cuando Rafael contaba tres años la familia se mudó a otro lugar de Australia, y lo enviaron al jardín de infantes, en donde comenzó a a·ctuar como si fuese un débil mental. La madre se mostró sumamente preocupada, porque lo que ocurría confirmaba sus peores sospechas: durante el embarazo, había estado totalmente convencida de que tendría un hijo anormal. • Cuando Ralael contaba seis años la familia se marchó a Inglaterra, y la madre decidió obtener asistencia especializada para su hijo, quien comenzaba a vivir en un mundo de extrañas fantasías. No fue posible aplicarle tests, pero la madre insistió en que deseaba asistencia para el peque:ío aun cuando fuese intelectualmente subdotado. El niño vino a mi consultorio cuando tenía ocho años. Desde un comienzo resultó evidente que nunca había encontrado límite alguno a sus ac~os, y que vivía en un mundo informe en el cual, según creía, se lo dejaba hacer y deshacer a su antojo. La madre me dijo que si el pequeño -q ueiÍa determinado tipo de caramelos, e1la se ponía su abrigo, tomaba e] coche y salía en su busca, sin parar hasta dar con ellos. La familia se encontraba en situación sumamente acomodada, y al niño se le permitía tener la mayor parte de las cosas que quería. Cuando lo vi por primera vez su piel estaba gris y arrugada como arcilla seca, sus ojos, fuera de foco, tenían aros borrosos en torno
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FRANCES TUSTIN
AUTISMO Y PSICOSIS INFANTILES
al iris, como los de un anciano, y los labios parecían flojos y colgantes. Lo más sorprendente de todo era su forma de caminar. Despatarrado, colocaba las piernas en ángulos tan curiosos que en cierta oportunidad lo habían tomado por espástico. Al caminar, sacudía los brazos en torno al cuerpo.
P-ra un dragón cuyo aliento era peligroso. Dijo que el armario estaba "lleno de bebés". Su aliento los quemaba, así como el armario y a sí mismo. Sólo logró escaparse "por un roce de magia". Era evidente que sentía que las sustancias que parecían escapar tan fácilmente de los límites inciertos de su cuerpo eran peligrosas. Interpreté . que tenía la sensación de penetrar en mi cuerpo como si fuera una madre-armario llena de bebés, y, lleno de envidia. los quemó con su hálito ardiente. Entonces tuvo miedo de ser quemado vivo, y sintió que sólo podía escapar por arte de magia, frotándose el pene, movimiento que, a su entender, le permitía lograr cuanto deseaba. Al día siguiente entró al armario convertido en "gorila pardo" y sacudió brazos y piernas, diciendo que dejaba caer "pafs". Interpreté su acción en el sentido de que deseaba perturbar a mis bebés moviendo de un lado al otro las cosas que yo tenía en el armario (mi vientre) y dejando caer "pafs". Dijo: "Pero se salen pedazos de la mano y son peligrosos". Recordé los trozos negros de papel que flotaron por los llires. Se lo mencioné, y le dije que si no lo aferraba con firmeza e impeclía que perturbara a mis bebés (los bebés imaginaribs de mi mente) sentiría que trozos peligrosos de su cuerpo (sus "oaJs". su pipí y su aliento) se escapaban y nos amenazaban a ambos. Salió de la sala marclmnclo con movimientos más coordinados. La mayor coordinación física fue el primer signo de mejoría. A lo largo de cinco años de tratamiento. con cinco ·sesiones por semana, el niño pudo llegar a vivir en un mundo más normal de hechos cotidianos. Aumentó, asimismo, su capacidad de adaptación social. En el curso del tratll.miento se produjeron muchas brechas, debido a enfermedad física. y todavía se muestra propenso a contraer enfermedades físicas en reac· ción a una tensión súbita e indebida. Estaba en una Unidad Diurna nara el cuidado de niños muy enfermos, con un director muy inspirado. Nunca utilizaba su inteligencia en el grado del que yo lo creía capa?:. (De verlo ahora, creo que podría aynd:ulo más al respecto) . No obstante. conserva un trabajo relativamente bien pago como portero de un edificio de departamentos, aunque, en apariencia, no parece probable que llegue a contraer matrimonio. Los padres (y la madre, en pmticular) le han brindado gran apoyo emocional v un manejo del ambiente sin el cual no se las habría arreglado tan bien. Afortunada· mente, los padres Jo pueden dejar en una situación acomodada y se muestran agradecidos por tener .un hiio mucho más normal de lo qué iam4s se atrevieran a esperar. Si no hubiera recibido tratamiento, habría tenido que vivir en una institución. Tal como se dan las co~as. puede vivir con su familia sin hacer que se sientan avergonzados de tener consigo a un "bicho taro".
128
Material clínico
Comenzó a jugar en cuanto llegó a la sala de terapia. Por ese entonces yo colocaba fósforos y velas en el cajón de cada niño, y él se dirigió de inmediato hacia ellos. Jugaba de manera tal que me producía la sensación de estar frente a un filme que fluyera ante mis ojos a velocidad desmedida. Hablaba todo el tiempo, si bien al final me resultó difícil recordar lo que había dicho. El sentido de sus palabras era difícil de seguir: omitía palabras claves, y su voz era tan monótona que inducía a dormir. Ello, aunado a lo inconexo de sus oraciones, me hacía sentir alejada del pequeño, y sumida en estado de total confusión. Desearía ahora describir algunas secuencias de su juego inicial. Quería deambular, a la manera de un invasor, por otras partes de mi casa. Lo único que quedó en claro, de entre una plétora de charla confusa a1 respecto, era que quería lo que daba en llamar "ese pedazo extra". En la sala de.terapia prendió fuego en el cesto de metal para papeles. Bailó en derredor como si estuviera en medio de una orgía; la saliva le caía y blandía brazos y piernas cual un salvaje primitivo. Sus ojos tenían un brillo sobrenatural muy distinto, por cierto, de su habitual apariencia borrosa. Al comenzar a extinguirse el fuego, lanzó por los aires pequeños trozos de papel quemado, al revolverlos con un palo. Esos trozos de papel negro no le causaban ninguna preocupación si volvían al tacho, pero se sentía aterrorizado de los que volaban por la habitación. Al día siguiente se abalanzó a la sala de terapia, diciendo: "Quiero el pizarrón negro". Al decirlo, dibujó rápidamente dos rectángulos largos y estrechos y uno más pequeño, diciendo "madre", "padre", "her1llana". Entonces salió disparando de la sala, exclamando: "¡Mátenlosl" Fue al lavatorio, donde hizo una evacuación amplia y torpe sobre el asiento negro que cubría el inodoro, al que no levantÓ; Se mostró perturbado por ello, y asustado por la evacuación. Trató de cubrirlo todo con papel higiénico, pero éste se salió de los bordes. El niño, obviamente, estaba muy asustado por esa parte que se rehusaba a ser contenida por el papel, y retrocedió aterrorizado. Al limpiar el revoltijo y echarlo al inodoro, interpreté ese temor del niño con respecto a esa parte de sí mismo la que, a su entender, se le permitía descontrolarse, esa "parte extra" a la que se le permitía inmiscuirse en las partes privadas de los padres y "matar" a la familia. Sentía que era algo peligroso para sí mismo y para la familia. Después de esto exhaló aire por la ventana de la sala de terapia. Era un día frío, y su aliento ascendió en el aire como humo o vaho. Luego se encerró en un armario de la sala de terapia, diciendo que
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Factores precipitantes
Antes de analizar el material clínico, trataré de sintetizar los filetares que, en apariencia, habían llevádo a Rafael al estado psicótieo
,. lli
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FRANCF..S TUSTIN
AUTISMO Y PSICOSIS INFANTILEs
confuso en que lo encontré. En primer lugar, como sabemos, a menudo las historias de "bebés extraordinariamente buenos" no presagian nada bueno. (Cuando lo conocí, Rafael oscilaba entre una conducta de docilidad pasiva e ímpetu dominador). Había una historia de esquizofrenia en la familia. Asimismo, se había producido su separación de la madre cuando contaba diez meses, y las mudanzas de un lugar a otro, que podrían perturbar a un bebé que, debido a factores constitucionales y ambientales, tendía a cierta fragilidad emocional. A la vez, cuando vinieron a verme, bahía que tener en cuenta la excesiva indulgencia de la mad:-e, la cual, cabe imaginar, había incidido como factor desde que el niño fuera un bebé. Gracias a sus conversaciones con un asistente social psiquiátrico sumamente hábil se convenció de la necesidad de mostrarse más firme y menos complaciente con el hijo, lo cual ayudó a éste en grado sumo para huir de una relación con la madre que lo sumía en un mundo de extrañas fantasías. Con anterioridad estoy segura de que entre madre e hijo se había producido en buena medida una comunicación de tipo "doble ciego", que había aumentado su inanición y su confusión. 1 ANALISIS DEL MATERIAL CLINICO
Mucho podría decirse en relación con el material proporcionado por este niño, pero deseo utilizarlo simplemente para ilustrar determinados aspectos del caso. El primero de ellos es que, aunque en el niño ASE se desarrollan fantasías, siguen estando estrechamente asociadas con sustancias y sensaciones corporales. Asimismo. ello ilustra la tendencia a la intromisión de los niños ASR y el modo en que tratan de blo:J_uear la capacidad de la madrearmario para engendrar bebés. (Sospecho que en nuestro caso estábamos en presencia de una madre con "amor-armario" de tipo muy precoz, ~al como lo sugiere la salivación orgiástica del chiquillo en torno a la hoguera. En el caso de pequeños de este tipo, el desarrollo parece descentrarse de su fase; los impulsos fálicos aparecen demasiado pronto, y se confunden con los orales). Asimismo, ello ilustra la envidia que carcome a los pequeños en este estado de autismo regresivo y el modo concomitante en que los "echan R perder". Francis Bacon hace referencia a la envidia como "eyaculación del ojo"; los ojos parecen desempeñar un papel de importancia en relación con la envidia. A menudo Rafael parecía taladrarme con quemantes miradas de envidia. El material obtenido de niños psicóticos me lleva a creer que esa envidia primaria se desarrolla en una etapa posterior que el sentido 1 Esta madre fue una de las que más me ayudó a disfrutar de mi trabajo. Dio muestras de gran valor para enfrentar y solucionar sus propios problemas. Sin su colaboración y devoción, uo hubiera sido posible reintegrar a Rafael al marco de la vida comunitaria.
131
posesivo de los celos. La envidia parece requerir un mayor sentido de la separación que el sentido posesivo. Los niños ASR, tan desintegrados, siempre han funcionado de manera más diferenciada de lo que jamás ocurri_era con los pequeños ASE. A menudo dan muestras de sentido posesivo hacia la madre, así como envidia de la relación entablada entre los padres. Uno de esos niños dijo abiertamente: "Quiero casarme con mamá y no dejarla nunca". Los niños ASE manifiestan sus celos al salir de su retraimiento, pero-. la envidia aflora posteriormente, aunque rara vez es tan intensa como en los pequeños ASR. Tal vez ello ocurra porque, tal como lo sugiere Meltzer ( basán· dose en su distinción entre autista y esquizofrénico), los niños ASE (autistas) poseen una naturaleZa más cálida que los niños esqujzofrénicos (que entrarían dentro de la categorfa de ASR). El material clínico ilustra, asimismo, el modo en que el niño ASR produce material profundo y primitivo a partir de la palabra "ir" (en realidad, son demasiado "abiertos"), en tanto que los niños ASE pueden tardar un año o más ántes de comenzar a jugar de manera que facilite su comunicación. ·
, ( CAPITULO XI
EL MARCO DE LA PSICOTERAPIA
AUTISMO Y PSICOSIS INFANTILES
133
radican en que, desde el comienzo mismo del tratamiento, se efectúan interpretaciones y comentarios breves y concisos. Uno de los aspectos valiosos de contar con un tera:peuta atento que interpreta la situación reside en que el niño gradualmente va experimentando la presencia de un objeto que habla y que lo escucha. Ambas actividades son importantes para ayudarlo a aprender a hablar (sobre todo, el acto de escuchar).
Interpretaciones La necesidad primera y más urgente del niño psicótico reside en poder sentir que la violencia explosiva que amenaza con hacer todo trizas puede ser mantenida y contenida dentro de un marc.:o capaz de resistirla. Cualquier método de tratamiento que se aplique debe tener en cuenta que ese tipo de niños, en su fuero interno, se sienten dominados por el terror. Cada partícula, · cada célula de su cuerpo parece haber sido atacada por un irritante potente. Como dijera un niño psicótico en vías de recuperación: "Me parecía tener duendecillos en la sangre". Una vez elaborados y menguados la ira y el terror, el pequeño puede persistir en sus hábitos autistas, simplemente porque se han arraigado en él, y se requiere actuar· con firmeza para ayudarlo a que los abandone. La psicoterapia es uno de los medios apropiados de tratar ese tipo de niños, y los métodos de psicoterapia son muchos. Mi propio método (psicoanalítico) se basa en la obra ·de Melanie Klein.
Marco del tratamiento En este tipo de tratam~nto el niño acude al consultorio siempre a la misma hora, todos los días (si se lo ve diariamente) o todas las semanas (si se lo ve semanalmente). Si se lo ve sólo una vez por semana resulta conveniente que asista diariamente a una unidad especial donde el maestro pueda proporcionarle un marco de apoyo previsible. Durante la sesión terapéutica el pequeño permanece en la misma sala todo el tiempo. No se le permite deambular por la clínica. La disposición de los muebles y material de la sala no varía de sesión en sesión. El chiquillo tiene su propio cajón con juguetes, que siempre se cierra con llave a su partida. Los juguetes son objetos simples, como animales domésticos y salvajes, figuras que representan una familia, áutc;, ~n puente de madera, pinturas y lápices. En la sala hay, también, una canilla con agua corriente. La importante característica intangible de permanecer dentro de la órbita d'e la atención vigilante y constante del terapeuta completa el marco dentro del cual se halla inmerso el niño. El terapeuta no sale ele la habitación, no contesta el teléfono, no come o bebe, ni se mueve de manera brusca. Las otras características intangibles de importancia
Las interpretaciones poseen otro valor. Los niños psicóticos mantienen sus experiencias separadas entre si, confiriéndoles un carácter discontinuo; aparentemente, no pueden eslabonadas entre sí ni interpretarlas. El proceso interpretativo parece proporcionarle a ese pequeño lo que le faltaba. Puede formularse la objeción de que, al comienzo del tratamiento, el niño tiene escasa· comprensión de las palabras. Mi experiencia me dice que hay_ un _sector de su conciencia que comprende muchas más palabras de lo que nosotros creemos, como lo prueba el caso del niño autista mudo que cita Rimland, el cual, en un momento de pánico, al atrágantarse con una cáscara de ciruela, susurró entrecortadamente: "¡Sáquet:1~1elal" ( Rimland, 1932, pág. 15). Asimismo, al efectuar interpretaciones es importante elegir las palabras cuidadosamente y, en el caso de un niño que permanece mudo, intercalar las palabras que, en opinión de los padres, comprende. En el caso de todos esos pequeños es necesario efectuar interpretaciones breves y atinadas, sin temor de repetir lo mismo una y otra vez, sea de la misma manera o con ligeros cambios. Una de las característicás terapéuticas de este enfoque reside en que el niño parece da se cuenta de que hay alguien que está tratando de entablar contacto _ n él y se ve frustrado por su falta de respuesta, pero, sin embargo, o se siente descorazonado, sino que persiste en su tarea. A menu o al niño autista le resulta más fácil soportar ese movimiento verba hacia adelante de parte del terapeuta que el contacto físico. En el curso de mi labor y, especialmente, en las etapas iniciales del tratamiento, he aprendido reducir a un mínimo el contacto físico, e incluso los gestús, puesto que ellos. parecen excitar al pequeño hasta tal punto que éste queda paralizado por completo o, por el contrario, se torna hiperactivo. El h;¡blarle no parece eiercer este efecto, si bien a veces el pequeño !ie siente perseguido por las palabras y siente que son objetos sólidos que penetran en él. En tales casos se debe interpretar lo que ocurre y, si la interpretadón se efectúa con cuidado, casi invariablemente proporciona alivio profundo al pequeño que comien:za a actuar a partir de un nivel concreto de funcionamiento. Aparentemente, el terapeuta le estaría proporcionando un agente auxiliar de interpretación, hasta tanto aquél no comience a interpretar por sí mismo. El terapeuta actúa como si e$tuviera diciendo: "'En ve:z de darte mi mano, como si fuera parte de tu propio cuerpo, te daré
......
134
FRANCES TUSTIN
mis 'pensamientos' que te ayudarán a ir diferenciando gradualmente tu cuerpo del mío y a desarrollar 'pensamientos' propios''. La interpretación de los estados corporales primitivos requiere una capacidad para adentrarse en los estadios físicos del otro sin perder la propia cabeza. La capacidad de efectuar una reconstrucción imaginativa de la experiencia primitiva es importante en la terapia aplicada a niños autistas. La expresión de dichas reconstrucciones por medio de palabras resulta útil tanto al terapeuta como a] paciente; este último, de manera gradual, "capta el sentido" de este proceso, y comienza a hacerlo por sí mismo. Comienza a interponer palabras y, posteriormente, pensamientos (lenguaje interno) entre el impulso que lo lleva a la acción y su ejecución. La capacidad de interpretación del terapeuta parece proporcionar un aparato mental (hasta que el pequeño pueda desarrollar el suyo propio) que permite sostener la tensión y demorar la acción en función de las posibilidades externas y de su propia capacidad. Al utilizar la mente del terapeuta como agente auxiliar intermediario, los procesos somáticos de descarga inmediata gradualmente se transforman en estados mentales. Este es un paso que los niños autistas han sido siempre incapaces de dar. Constituye la esencia de la interrupción del desarrollo intelectual. La inca.p a·cidad para comunicarse aumenta los terrores propios del estado de autismo patológico. El terapeuta debe actuar como intermediario del paciente en ese sentido, hasta que éste pueda comenzar a utilizar las expresiones simbólicas evocativas que le permiten conferir forma y sustancia a los terrores invisibles e innombrables que surgen de las profundidades de la mente, y que a todos nos acosan. La intuición del terapeuta, sobre la base de su experiencia con otros pacientes, y los sentimientos que despierta en él este paciente, preferiblemente discutidos con un analista, supervisor o colegas, constituyen una fuente de inspiración que permite efectuar interpretaciones durante ese difícil período inicial. La .posibilidad de analizar la conducta del niño con otra persona brinda gran apoyo al terapeuta, por cuanto, hasta tanto no sea muy experto, le resultará difícil contener el temor y excitación intensa y primitiva que provocarán en él esos niños, si se los trata sobre la base de una identificación con ellos. El hecho de chequear la intuición del terapeuta con otros especialistas reviste importancia por otra razón. Con suma frecuencia, las madres de estos niños, si bien lograron responder a sus esfuerzos por comunicarse, han dado respuestas demasiado rápidas a formas de comunicación que no se producen por los canales normales. Han dado muestras indebidas de "telepatía" y han respondido a pautas de comunicación física como si sus propios cuerpos fueran parte del cuerpo del niño y éste parte de ellos, en momentos en que debería comenzar a abandonarse esta modalidad de respuesta. Ello contribuye a que el pequeño se muestre "perezoso" para desarrollar medios más normales de entablar contacto con otros seres humanos. Estos modos anormales de entablar comunicación con otros seres se describieron en el capítulo
AUTISMO Y PSICOSIS INFANTILES
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referente a procesos atftlstas, y parecían basarse en el uso excesivo de la capacidad de "sentir lo mismo.. que otra persona. De esta mahera. el terapeuta debe refrenar toda tendencia "embrujada" a proporcionar interpretaciones para las cuales no pueden hallarse pruebas en el material del niño, aun cuando dichas pruebas suelen revestir menos peso del que tendrían las utilizadas en la labor con un niño neurótico. Ello impide que las creencias mágicas del chiquillo se vean reforzadas. Eso no significa que se excluyan manifestaciones de contratransferencia sino, simplemente, que se mantengan dentro de ciertos límites, de manera que aquello que se le interpreta al pequeño se base en pruebas que, de ser necesario, puedan suministrársele tánto a él corno a otros especialistas dotados de percepción. Al uso de interpretaciones con esos niños podría objetarse que, en los días iniciales, estamos manejando niveles no verbales de acting out en los que los actos hablan más que las palabras. Ello es cierto; pero el hecho mismo de efectuar una interpretación constituye una acción. Ello determina que el lenguaje sea el modo de comunicación comúnmente aceptado entre los seres humanos corrientes. La transferencia del pensamiento y la telepatía, aun cuando dichos procesos sean posibles, no constituyen métodos comunes de comunicación. En el tratamiento de los niños psicóticos, el terapeuta debe cuidarse de sentir que los está utilizando. Se trata, en realidad, de niños ya lo bastante extraordinarios de por sí.
El trabafo con los padres Un factor de importancia, del que los psicoterapeutas pueden enterarse por su trato con los terapeutas de la conducta, es que los padres deben actuar corno coterapeutas en el proceso de recuperar las partes de la personalidad del niño que se estaban deteriorando. Los padres que se han tomado la molestia de buscar un tratamiento adecuado para su hijo se muestran deseosos de colaborar, aun cuando puedan experimentar sentimientos distintos cuando el pequeño pasa por etapas difíciles o cuando , sienten que aquél está recibiendo el tipo de ayuda que ellos mismos hubieran querido recibir de niños. Mi propia experiencia con el trabajo con padres cuyos hijos recibían terapia en mi consultorio privado me enseña que resulta útil que las contribuciones del terapeuta y de los progenitor~ se delineen y diferencien claramente entre si. La terapeuta deja bien en claro que no desea arrogarse el rol de madre del niño en la situación actual. Lo ayudará a revivir estados infantiles en relación con ella., pero esto hará que sea más fácil su uso corriente de la madre real. El rol de los padres reside en ayudar a la firme contención del pequeño, y mostrarse dispuestos a responder a los signos de apertura que aquél comience a poner de manifiesto. Los progenitores que acuden a un consultorio en busca de un tratamiento para el hijo se muestran sumamente dispuestos a colaborar de esa manera. Asimismo, comienzan a darse cuenta
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FRANCES TUSTIN
de que para ellos no sería apropiado asumir el rol del terapeuta en relación con el hijo, si bien en un principio muchos padres se ven tentados a hacerlo. Gradualmente, comienzan a tomar conciencia de que ese rol es extremadamente limitado, arduo, y no demasiado gratificante. Se dan cuenta de que no poseen las condiciones necesarias que les permitirían funcionar como el tipo de terapeuta al que se describe en estas páginas. Su trabajo como padres es mucho más satisfactorio y amplio. Una madre cuyo hijo se estaba sometiendo a tratamiento ~olía llamarme por teléfono para decirme: "Creo que éste es su departamento". A mi entender, la delineación de roles buscada parece tornar relativamente claros los canales de comunicación entre terapeuta y padres. No hemos ocupado el lugar del otro de manera indebida. Como viéramos, estos niños menoscaban gravemente la confianza de la persona que los cuida en razón de los sentimientos violentos que provocan por su falta de respuesta, y por la manera en que repudian esos cuidados. No es de extrañarse que los padres de niños tales (en particular las madres) acudan a organismos especializados en busca de ayuda, duden de su capacidad corno madres, y se muestren fácilmente heridos por lo que se les dice, en particular si c·xistc la implicación de que han sido "malas" madres, o inadecuadas como tales. Como resultado de experiencias dolorosas a manos de psicoterapeutas, algunos padres se muestran resentidos por dicha forma de tratamiento (véase Rimland, 1962, pág. 65). Mi eX'periencia me dice que las madres de ese tipo de niños con frecuencia tienen muy poca confianza en sí mismas en su calidad de tales, s<: sienten confundidas, tristes o "hechas un lío". Muchas de ellas parecen sentirse aterrorizadas por sus hijos; todas han manifestado su preocupación al respecto, y algunas se muestran sobrecogidas por la responsabilidad de ser madres. Es natural que alienten cierto sentimiento ele envidia en relación con la terapeuta, cuando ésta parece capaz de hacer por el hijo lo que ellas, a su entender, no han podido lograr. Pero el placer que experimentan al ver que su hijo se va recobrando y comienza a colaborar en el proceso invariablemente hace que se sientan compensadas. Los padres y los especialistas clínicos se ven comprometidos en una empresa difícil que requiere gran dedicación. El esfuerzo de los terapeutas no tiene su recompensa si la confianza de los padres se ve socavada por la labor terapéutica o la de otros miembros del personal de la clínica. De manera análoga, la empresa conjunta no se ve favorecida si los padres comienzan a socavar la confianza del terapeuta. Esos niños, y las personas que los cuidan, pasan por estados emocionales que, en su intensidad, exceden toda experiencia corriente. Los adultos se ven obligados a estrechar las manos formando un círculo en torno al pequeño y apoyarse entre sí mientras aquél alienta sentimientos tan intensos. El padre, en particular, a menudo puede brindar a la madre el apoyo que ésta tanto necesita. Los padres que brindan toda su colaba-
Al.iTISMO Y PSICOSIS INFANTILES
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ración en el tratrunicnto de un caso :hiiren que se produzcan progresos altamente satisfactorios. Si la madre no tiene marido, lo mejor es que el niño permanezca internado, posiblemente como pensionista semanal, en una unidad especial para niños autistas. En cierta ocasión madre e hijo vivieron un tiempo en la unidad de una sala de pediatría para madres con sus bebés, antes de marcharse a vivir junto con otra .familb que también tenía un pequeño, y que les brindó tcdo su apoyo. (Un pediatra muy humano y lleno de visión faditó este llpo de ayuda poco corriente). En todos los casos, la ayuda de un asistente social o psiquiatra capacitado resulta de valor inestimable.
Condiciones en que debe cumplirse la atención de los 11i11os psio6ticos El trabajo con ese tipo de niños plantea grandes exigencias al personal dedicado a su cuidado. Cuando entre el grupo de especialistas reina una atmósfera exageradamente competitiva, la labor con esos pequeños se torna difícil, por no decir imposible. El especialista que parte de su propia vulnerabilidad para comprender a esos niños extraordinariamente vulnerables puede sentirse psicológicamente golpeado por un grupo en el cual las ambiciones desmedidas y las maniobras políticas son moneda corriente. En un grupo tal la fragilidad y la falibilidad humanas son despreciadas como signo de debilidad; y el atacar los puntos débiles de los demás está a la orden del día, por más que dichos ataques se disfracen bajo un exterior civilizado. Un único individuo, aun cuando su integridad interna permanezca intacta, no siempre puede soportar los accesos de cólera, terrores y angustias que desencadenan esos niños. Ese hombre requiere el apoyo de un grupo bien integrado y maduro de colegas. Y ello exige un grado inusitado de bondad e indulgencia por parte de los especialistas implicados. A su vez, el tera· peuta individual debe ser capaz de admitir su necesidad de apoyo de los demás. Ha debido recurrir a sus propios alardes autistas. En una palabra, todos aquellos que trabajan con niños psicóticos requieren un grado elevado de seguridad, tanto interna como externa, si han de funcionar de manera tal de series útiles al niño y no causarse un daño per~anente a sí mismos. Los niños psicóticos parecen realizar mayor grado de progreso<> cuando se hallan en compañía de personas tan sensibles como sensatas y directas en su proceder, seres que no maniobren con los pequeño:; de manera desviada ni se dejen maniobrar de ese modo. En virtud de su simplicidad, y su falta de ostentación y de artificiosidad, esperan poder ayudar a los niños a entablar un contacto más directo consigo mismos y con el mundo externo. Quienes han trabajado con niños psicóticos saben que debe respondérsele de manera cálida, firme, coherente y confiada. fLa necesidad básica de aquéllos es contar con alguíen que se preocupe por ellos, aun cuando procuren eludir sus cuidados para perseverar en sus propias
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maquinaciones autistas. Por otra parte, el "aguijonear" al chiquillo indebidamente para impulsarlo a la a,::ción no parece tener mayores probabilidades de lograr ese propósito. La persona que cuida al niño debe guiarse por sus propias observaciones y mantener el equilibrio requerido entre el hecho de dejar "ser" al pequeño y el ayudarlo a efectuar progresos dejando establecido que la gente de afuera no es parte de su sistema autista. Como en todo tipo de cuidados involucrados, el desapego es el objetivo perseguido.
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CAPITULO XII
LAS FASES DE LA PSICOTERAPIA APLICADA A LOS NIÑOS PSICOTICOS
En el presente capítulo se describirán varias fases del proceso psicoterapéutico con niños psicóticos. Dichas fases se analizarán siguiendo la secuencia en que suelen darse cuando el tratamiento se lleva a cabo en el marco sólido descripto en el capítulo anterior. Presentado de esta manera, el tratamiento parecerá constituir un proceso mucho más fácil y en progresión mucho más fluida de lo que en realidad es. En la práctica, una fase se superpone con la siguiente, y se producen retrocesos a causa de hechos tales como la interrup::i6n del tratamiento en época de vacaciones o incidentes perturbadores en la casa o en la escuela. No obstante, al analizar de manera retrospectiva todo el curso del tratamiento podrán discernirse las fases que a continuación enunciamos con los niños ASE y ASR 1 • FASE 1
Se trata de una fase extremadamente difícil, en razón de que debemos intentar la aplicación de psicoterapia a un niño que, según lo indican todas las apariencias, posee una vida psíquica muy limitada, fuera de su existencia en un mundo de sensaciones en el cual, a veces, se ve totalmente inmerso. La débil llama de su vida psíquica debe ser alimentada por todo medio a nuestra disposición. Debe ayudársele a responder al mundo externo de manera más realista. Los objetos autistas deben dar lugar a la aparición de objetos transicionales y, finalmente, a la formación de símbolos. A menudo, esto debe hacerse mientras vamos tomando conciencia cada vez mayor de nuestra propia inseguridad e incertidumbre. Como viéramo~, p::~r varias razones la receptividad propia del período de lactancia ha sido bloqueada. Los proc-esos de vinculación afectiva normal, de desborde-envoltura o identificación proyecHva (sea. cual fuere el término aplicado) se han desarrollado de manera suprarreactiva, a los efectos de producir la sensación errónea de estar inseparablemente ligados a un objeto que brinde consuelo, satisfacción y
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apoyo perpetuos, así como protección ininterrumpida. Trátase de una reacción ante situaciones experimentadas por el niño como una profunda frustración oral, imbuida de terrores inenarrables. Dichas sitmiciones han sido experimentadas a la manera de un golpe sobre la boca, que produce una toma de conciencia agónica que no puede tolerarse. El niño hipersensibilizado debe revivir esa frustración traumática (ese "agujero negro con el pincho feo") dentro de la situación del tratamiento. El primer paso dado en relación a un posible progreso se produce cuando las reacciones autistas "hacia adentro" y "hacia afuera" del niño gradualmente se modifican a los efectos de convertirse en respuestas recíprocas de "ida" y "venida". Al principio esa etapa es transitoria y fugaz, tal como lo ilustra un paciente ASR.1 mudo de seis años, quien había recibido t~atamiento semanal durante un año y que, asimismo, pertenecía a una unidad pequeña y bien administrada para niños autistas.
Tito había atravesado una fase durante la cual pasaba la mayor parte del tiempo arrojándose sobre el diván de mi sala y rodando por encima, a menudo extasiado. Señalaba un hueco oscuro sobre la puerta y a veces se tocaba la boca o los genitales, o ambas cosas a la vez. Luego se dirigía a la ventana y se envolvía en la cortina. Envuelto en ella, miraba por la ventana. Aunque enunciadas de modos diversos, la esencia de mis interpretaciones era que se estaba envolviendo en el diván de Tustin, la cortina de Tustin, el cuerpo de Tustin, y miraba por los ojos de Tustin (la ventana), de manera de sentirse a salvo de los objetos peligrosos que acechaban desde arriba de la puerta. Con posterioridad llegué a darme cuenta de que, ilusoriamente, estos niños "expulsan" de sus cuerpos sensaciones intolerablemente excitantes, irritantes o causantes de agitación, con el fin de sentirse liberados de ellas y comprobar que, en ese sentido, están bajo control. Esas sensaciones intolerables pueden ser "expulsadas" por la ventana, o lanzadas a un sector de la habitación que permanece en tinieblas, o al 'cuerpo del terapeuta, o hacia un rincón o recoveco de la habitación. Esos sitios, entonces, se toman sumamente excitantes o peligrosos. Asimismo, los exteriores pueden tomarse interiores y viceversa, con la rapidez sobrecogedora de una ilusión óptica. La acción de hacer girar objetos externos a menudo parece tener el mismo significado. La agitación y excitación son externas y, hasta cierto punto, allí pueden controlarse. El hecho de que los objetos que rotan se caigan al suelo puede contribuir a generar en el niño la ilusión de poder controlar esa sensación de que las cosas "se vienen abajo" visualizándolas como extemas a su cuerpo. (Por supuesto, se dan elementos apropiados para el drama, la pintura y la escritura cuando el funcionamiento es mucho más diferenciado, y mucho menos global y rígido.)
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En el material clínico citado anteriormente, Tito encaraba el mundo envuelto en otro cuerpo, al que usaba como si no tuvi~ vida propia, y estuviera a merced de sus más mínimos caprichos. El hiño "probaba" In vida de manera indirecta. Puesto que el terapeuta es utilizado como si fuera un objeto muerto, la relación entablada es más de tipo saprofiítico que simbiótico. Si se permite que dicha relación avance en é'emasía, genera en el pequeño la sensación de estar tratando con un objeto muerto, en proceso de descomposición. Pero niño y terapeuta deben pasar por esa etapa "saprofítica" cuando este último es utilizado como objeto autista o transicional, hasta que sus propias acciones, comentarios e interpretaciones dejan establecido que se encuentra vivo. Ello genera cierta frustración, y el pequeño tiene ocasión de revivir los momentos en que todo marchaba mal, y la depresión psicótica inhibía el desarrollo. Cuando la depresión de tipo ··agujero" comienza a ser elaborada, pueden observarse respuestas de reciprocidad hacia el terapeuta. Trátase de indicios fugaces de progreso, pero que permiten alentar esperanzas en ese sentido. A continuación transcribimos la descripción de una fase tal en el tratamiento de Tito. Cierto día, tras envolver su propia persona de acuerdo con los procedimientos descriptos anteriormente, Tito fue a · recoger un trozo de un puente de madera. Entonces se me acercó, y me lo entregó sin mirarme directamente. Cuando lo hube tenido en la mano por un instante, el pequeño extendió la suya, para que se lo devolviera, cosa que hice. A continuación volvió a entregármelo. Durante un rato seguimos así, con ese jueguito de pasar el puente de las manos del uno a las del otro. Fue ésa la ·primera vez que utilizó los juguetes con una intención definida o me respondió durante un lapso prolongado. El fragmento del material referente a Tito citado anteriormente ilustra de manera cabal un tipo de conducta dirÍ'gida "hacia adentro'" y "hacia afuera" (en la cual puede haber poca o ninguna conciencia de la separación corporal y los exteriores e interiores, o una conciencia restringida a un sector focal, como, por ejemplo, la boca; o bien puede darse de manera fluctuante e intermitente). En este tipo de conductas se utiliza al terapeuta como si fuese un objeto inanimado e indiferenciado al que puede "penetrarse" y cuyos atributos pueden utilizarse, con el fin de rehuir las penurias y terrores intolerables que causa el verse ignorante y desamparado en un mundo amenazador. El segundo fragmento del material trans.cripto ilustra un movimiento hacia un tipo de respuesta recíproca en que se reconoce la separación y se efectúan intentos por tolerar y superar la brecha existente entre uno mismo y los demás. Durante un lapso breve, al menos, reconocemos nuestro estado de mutua dependencia. Hay algo que compartimos. Y esa wna compartida entre madre e hijo es el punto en que se inicia la comuni-
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cación. El niño psicótico tiene un "agujero" (una brecha en un lugar que debería ser punto de contacto), un lugar donde podría extenderse un puente desde el "yo" al "tú". Ciertas zonas sensibles, como los ojos, nariz, oídos, boca, genitales, son sitios donde puede darse esa experiencia de realización, pero en el niño psicótico ello no ocurre, o bien ocurre sólo de manera muy · limitada. Como veremos, el tratamiento consiste en la observación de la con· ducta infantil por parte del terapeuta, de manera muy detallada, en un intento por entablar contacto con el pequeño experimentando el mundo de la misma manera que aquél lo experimenta. En ciertas oportunidades, y particularmente durante los días iniciales del tratamiento, aunque, asimismo, también en ocasiones posteriores que constituyen motivo de .preocupación, el terapeuta se siente completamente a oscuras en ·relación con lo que le sucede al niño. Sólo puede trabajar sobre la base incierta de los sentimientos que en él despierta el paciente, lo cual resulta útil, si bien dichas respuestas deben analizarse cuidadosamente y utilizarse con cautela. Tal vez nos sintamos tentados a creer que sabemos algo del paciente en razón de los sentimientos que en nosotros despierta, cuando en realidad nos hallamos en estado de "desconocimiento", cosa que sería conveniente admitir. No obstante, nuestras propias respuestas en relación con el niño constituyen una parte importante de la situación y, con la ayuda de un análisis y supervisión personal rigurosos, pueden resultamos útiles en ese primer y difícil período, durante el cual parecen darse muy pocos elementos que podamos comprender con certeza. Nuestros sentimientos principales pueden ser de impaciencia y hastío. Resulta útil saber que, al poder soportar esos sentimientos, estamos ayudando al paciente. A medida que el niño se va tornando más capaz de tolera;r s'U conciencia de las frustraciones inherentes a la situación del tratamiento (por ejemplo, el final de las sesiones, las ausencias del terapeuta, las vacaciones, el hecho de que el terapeuta no se comporte como una extensión inanimada de su cuerpo), la depresión de tipo "agujero" puede ser enfocada con fiacilidad cada vez mayor por el terapeuta. De esta manera, la sesión cobra forma y sustancia. Pueden observarse secuencias de conducta que gradualmente van cobrando sentido para el terapeuta que siente que ha entablado mayor contacto con el pequeño. Entre ambos se desenvuelve un área de relación compartida. Se establece cierta comunicación en función de acción y conducta, y los comentarios e interpretaciones del terapeuta indican que el lenguaje constituye la modalidad final de comunicación. Esos comentarios, elaborados a la manera de interpretaciones, constituyen descripciones breves y simples de lo que hace el pequeño. Dichos niños no Dllf~den absorber interpretaciones extensas e intrincadas, si bien pueden valerse de ésa nube de palabras para verse envueltas en ella. Asimismo, la sensación de que alguien está tratando de comunicarse con ellos puede servirles de ayuda.
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Comunicaciones entabladas en el nivel del prelenguaje
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Las acciones del terapeuta, su tono de voz y lo que el niño percibe en relación con aquél constituyen el tipo de comunicación que mayor significado reviste para el pequeño al comienzo del tratamiento. Por otra parte, el chiquillo escucha una y otra vez lo que el terapeuta está diciendo. Al cabo de un tiempo puede desarrollar un tipo de lenguaje concreto, en función de sus juguetes. En' el caso de Juan (capítulo II), teníamos el "carro azul de mamá'' con las "ruedas rojas de papá". Había un "tractor rojo y cruel" que pasaba por encima de las cosas. (Yo elaboré el vocabulario en función de sus acciones.) Había un auto de plástico amaril1o, con partes que podían desprenderse, y que representaban a la madre que el pequeño hizo trizas en medio de su furia. Había, también, una muñeca y una cunita. Según estuviera la muñeca en su cuna o arrojada a un costado, como al descuido, podíamos saber qué sentimientos alentaba el pequeño en relación con la situación "sostenida" del tratamiento. Tras "rupturas" repentinas en el contexto del tratamiento, la mUñeca era arrojada a un lado de la cuna, como al descuido. Cuando el tratamiento proseguía de manera fácil y ·alentadora, la muñeca era colocada con todo cuidado en s'u cuna. Las interpretaciones elaboradas a partir de ese uso de los juguetes se basaban en pruebas de menor peso que las que comúnmente se utilizan en el tratamiento psicoanalítico, pero establecieron vías de comunicación entre el niño y el terapeuta, antes de que comenzara a utilizarse el lenguaje.
Terrores primitioos :Purante gran parte del tiempo en los días iniciales del tratamiento, el niño (en especial el ASE) puede, en apariencia, no comunicarse en absoluto con el terapeuta. Cabe recordar que, a la ~nanera del avestruz, el pequeño oculta su cabeza en la arena con el fin de escapar a terrores indecibles. Expresado en otros términos, ello significa que .está revolcándose en ese barro primitivo del cual se siente relativamente poco diferenciado. Gradualmente el terapeuta va conociendo algunos de esos terrores inenarrables a los que se ha puesto coto de manera ilusoria, creyendo que se está en control absoluto de la situación al llevar todo a un punto muerto. Los terrores se interpenetran entre sí, pero todos ellos se encuentran imbuidos de un elemento supremo: el miedo al desamparo. En un estado de desamparo absoluto, el pequeño siente que se verá sumido en una oscuridad sin fin, o golpeado y herido irremediablemente, hasta el punto de sufrir un daño irreparable, o que habrá de caer de manera inacabable, o ser engullido por una madre semejante a una boca que todo lo ingurgita. Al ir cobrando noción del elemento paterno se atenúan esos temores. Por diversas razones (que difieren en el caso de cada niño), la masculinidad no ha aparecido como elemento de integración y apoyo.
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,.;1 elemento paterno
En el curso de ]a vida cotidiana en familia, el padre protege a madre e hijo, evitando que "se agarren de los pelos", absbrbiéndose y aniquilándose entre sí en forma de nunca acabar. El padre logra mitigar la tensión existente entre madre e hijo, y pone límites a la explosividad inherente a una unión demasiado estrecha entre ambos. Actúa como mediatizador de la realidad. Empero, si debido n diversas circunstancias se ma~tiene una unión indebidamente estrecha entre ampos, la influencia del padre se deja de lado, caso en que madre e hijo seguirán interpenetrándose entre sí.
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El factor masculino Una gran cantidad de trabajos clínicos y de investigación llevados a cabo demuestran que el pezón-lengua que se extiende hacia el mundo externo y lo introduce en el mundo propio del sujeto liega a asociarse con el pene. Por medio de procesos que escapan a mi comprensión el pezón-lengua-pene, duro e impetuoso, liega a asociarse con la figura del padre y de otros hombres. En determinada etapa del tratamiento el niño toma conciencia de la presenc:a de Jos hombres en la clínica o, en el consultorio, se vale de muñecos del sexo masculino para expresar sus sentimientos acerca de Jos aspectos masculinos duros e impetuosos de sí mismo y de ese mundo externo del cual no se ve claramente diferenciado. A continuación transcribiremos observaciones referentes a Sara, una niña normal de dos años, con el fin de ilustrar algunas de las características salientes de ese modo de funcionamiento. En la observación siguiente Sara se enc~mtraba adormilada: eso significa que la diferenciación entre sí misma y el mundo externo era mucho más nebulosa de · ]o habitual. Al debilitarse e] foco de atención las respuestas de la pequeña se tornaban menos organizadas y diferenciadas. Estas observadones, en relación con una pequeña que podía hablar normalmente, resultan útiles en el sentido de que permiten describir estados propios de niños psicóticos carentes de lenguaje, cuya diferenciación limitada y falta de organización psíquica es de tipo más prolongado y rígido. · Estaba ayudándola a Sara a prepararse para ir a dormir. La niña quiso "hacer pipí" y, camino al cuarto de baño, tomó un muñeco del cochecito. Lo llamaba "Mi Daniel'' (Daniel era el nombre del padre). En el baño, se colocó el muñeco entre ]as piernas y, riendo, exclamó: "¡Mi Daniel!". Tomó entre los dedos una fibra de lana que pendía entre las piernas del muñeco y dijo: "¡El gatito tiene cola! ¡El perrito tiene cola!". Luego se colocó en la boca la cabeza det rnuñeco y
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dijo: "Me lo voy a comer a Daniel. No me lo voy a saca!' nunca de la boca . . . Nadie puede tenerlo/tenerme". ( Se produjo una confusión con los pronombres '1o" y "me".) Luego miró los botones de mi chaqueta y dijo: "Mamita tiene botones", mientras se tocaba su propio pecho. Trató de arrancarme los botones, pero al ver que no podía hacerlo se apoderó de mi cartera y, sacando las llaves, se las puso entre las piernas diciendo: "La cosa de mi papá". Entonces, saliendo de su estado adormilado, me miró con expresión triunfal y dijo: "Ahora usted no sirve de nada". Por fin volvió a la sala, y colocó el muñeco en la falda de la madre, diciendo: "Mamita puede llevarse a Daniel".
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Análisis de la observación
La anterior observación fue registrada antes de que yo iniciara mi capacitación en psicoterapia de niños. Por ese entonces no com-
prendí lo ocurrido de manera tan cabal como, a mi entender, he llegado a comprenderlo con el correr de los años. Al borde del suelo, los distingos que Sara traza se vuelven nebulosos. EJ padre y las partes del cuerpo de éste pueden tornarse parte del propio cuerpo de la niña, al igual que los botones de una madre. Las fronteras entre sí misma y los demás se están derrumbando. Su padre, como persona diferenciada con brazos, piernas y cabeza, etc., parece haberse convertido en esa "cosa de papá", un elemento masculino que es parte de la propia pequeña. Los elementos orales y fálicos se encuentran relativamente indiferenciados y fusionados en su experiencia. Sara termina por devolverle a la madre el elemento paterno antes de irse a] lecho, lo cual constituye un buen signo tanto en relación con su sueño de esa noche como respecto de su desarrollo futuro. Es posible que la secuencia toda de su actividad le haya permitido elaborar algunos de sus temores más profundos en relación con el hecho de quedarse dormida. Al trabajar con pacientes infantiles he des¡:::ubierto que sus dificultades para dormir se asocian con temores profundos concernientes a la pérdida del pezón que tenían en la boca, el pene de entre las piernas, o el padre como miembro de la familia (elementos todos que se ven relativamente indiferenciados) . Ese sentido de pérdida genera tales sentimientos de vulnerabilidad y desamparo que el yacer despierto significa una verdadera pesadilla, en razón de los pensa~ mientas terrorüicos y airados que se agolpan en su cerebro. Toda brecha, ausencia o pérdida (sea real o imaginaria) se convierte en algo horrible y vergonzoso. Una niña de siete años, paciente de un terapeuta muy experimentado, Jo expresó de manera sorprendente. Se trataba de una pequeña muy enferma, con un sentido y un domi-
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nio fantástico de las palabras. Tras una interrupción en el tratamiento, debida a un feriado, Margarita entró al consultorio diciendo: Margarita: Intervalo. Qué palabra grosera. Terapeuta: ¿Por qué grosera? Margarita: Porque es lasciva. Un interludio. Un espacio. 1 ¡Mire! (Abriendo bien las .piernas y tocándose los genitales) .
El ejemplo ilustra cabalmente los sorprendentes juegos de palabras típicos de algunos de estos niños. Todos los ejemplos citados, tomados de la conversación y conducta de niños con dominio del lenguaje, nos ayudan a entender lo que ocurre en el curso de las sesiones con pacientes psicóticos que no pueden hablar, y que se encuentran en un estado similar de funcionamiento. El material clínico de los pacientes psicóticos, que ilustra la importancia de lo que, faute de mieux. he dado en llamar "elemento masculino", se presentará a continuación. El primer fragmento de material clínico ha sido tomado de nuestra labor con Tito, en relación con el cual presentamos material pertinente al comienzo de este capítulo.
Tito (niño carente de habla) corrió delante de mí rumbo a la sala de terapia y tomó el muñeco- padre de su cajón, que estaba abierto. Se recostó en el diván, mirando el muñeco, colocándoselo entre las piernas, y sin darme ninguna respuesta. Me sentí dejada de lado, inútil. Al cabo de un tiempo se levantó, y vi que se había orinado encima. (El niño ya había aprendido a controlar sus esHnteres). Entonces miró las canillas, como si estuviese por abrirlas y dejar correr el agua. (Cuando inició el tratamiento Tito se pasaba todo el tiempo abriendo las canillas, llenando oe agua el lavab:> y vaciándolo nuevamente. Lo interrumpí cuando sus actos parecían ya convertirse en activioad repetitiva que no nos conducía a nada. A mi entender, las interpretaciones relativas al modo en que se "envolvía" .en el agua de Tustin no habían resultado eficaces, porque entonces el niño procedió a "envolverse" en mis palabras. Cuando puse fin a su actividad con el agua comenzó a zambullirse en mi diván como si se tratara de un cuerpo). Tras mirar las canillas como si estuviera a punto de abrirlas y dejar correr el agua, desistió. Entonces se me acercó, para 10irar mi reloj. Hizo ademanes de querer arrancar el botoncito para darle cuerda. (Acto .que fue interpretado como si en realidad quisiera quitarme la "cosa Deseo dar las gracias a la señorita Jess Guthrie por para citar este fragmento de material clínico tan interesante.
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de papá" para poder hacer lo que le venía en gana: permanecer todo el tiempo que quisiese, orinarse cuando tuviera ganas, jugar con el agua, detenerme por completo [detener mi reloj]. Gradualmente, por medio de otras interpretaciones procuré ayudarlo a comprender que mi ausencia lo había tenido preocupado: se había sentido como si tuviera un agujero en el cuerpo. En consecuencia, ahora quería quitarme la "cosa de papá", adherirla a sí y sentir que él t~nía en sus manos las riendas de la situación, de manera de poder hacerme ir y venir a su antojo. En el momento de escribir estas notas, como resultado del ulterior material clínico recogido, estamos trabajando en función del hecho de que estos intentos por socavar mi autoridad y privarme de los elementos "paternos" que lo disciplinaban hacen que yo sea inútil para el niño. Con esa madre inútil a cuestas, y sin el apoyo de un padre lleno de. rectitud, no puede crecer como se debe. Si la situación externa al hogar ·(o situación terapéutica) refuerza dicha situación intrapsíquica, el niño, por cierto, se verá en dificultades. En términos coloquiales, siente que puede "desinflar" a la madre y salir bien librado. Ese acto aparente de tomar ese elemento duro y masculino de la madre, para tomarla indebidamente blanda y maleable, como protección para si mismo, causa su propia autodestrucción, ya que, en el vago estado de diferenciación borrosa en que se encuentra el pequeño, la pérdida de la madre es la suya propia. El siguiente registro de una sesión con otro niño ASR 1 ilustra con claridad lo antedicho, así como otras características importantes de esta fase del tratamiento.
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Material clínico
Antes de transcribir esta sesión es preciso efectuar algunas observaciones introductorias. Pablo tenía dos añ:>s y medio al iniciar terapia psicoanalítica, con cinco sesiones por semana. En la sesión inicial orinó y defecó por todas partes. Gradualmente, la terapeuta puso en claro que debía utilizar una bacinilla, y durante las primeras sesiones el pequeño se pasaba casi todo el tiempo orinando y defecando en e1la. Sus actos se interpretaron como intentos de llenar a la terapeuta y las pertenencias de éstas con los productos del cuerpo del pequeño, de manera que aquélla se convirtiera en su propia ol;lra, en parte de él. De esta manera se ponía coto a toda posible conciencia de la separación entre ambos. En otras oportunidades ,parecían constituir un intento de alimentarse de las propias sustancias de su cuerpo, de manera que el pequeño no se viera obligado a admitir su dependencia infantil con respecto a la figura de la ,. terapeuta/madre.
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A veces el chiquillo se enrollaba en una alfombra, sobre el piso. Dicho acto fue interpretado en función de un deseo de envolverse en las pertenencias de la terapeuta, de manera tal de verse protegido de todo daño. t:n otras oportunidades enrollaba tiras de papel o plastilina, cual si estuviera envolviendo algo. Esto último se interpretó como si estuviera tratando de envolver a la terapeuta, de manera de lograr que ésta pareciera formar parte de él. Al cabo de un año de tratamiento Pablo comenzó a mostrarse muy preocupado por la presencia de agujeros, y; en particular, el hueco de la escalera, que llegaba a la planta baja y se hacía cada vez más grande a medida que el pequeño iba subiendo los peldaños. Esto puede haberse asociado con una sensación de vacío en la boca del estómago, de la cual su experiencia se diferenciaba escasamente. Al desarrollarse esta capacidad limitada para soportar la separación de la persona que lo criaba, y el temor interrelacionado de que le "fallaran" en momentos de necesidad, comenzó a interesarse por ' la figura de los hombres presentes en la clínica. A continuación transcribiremos una sesión que demuestra lo que acabáramos de decir, así como la creciente conciencia de los agujeros de Pablo. Este, asimismo, reveló a la terapeuta sus intentos autistas por llenar dichos agujeros. Al leer el material transcripto de la sesión, deberá recordarse que estábamos en presencia de un niño psicótico, y que las interpretaciones de su conducta que serian correctas de tratarse de un niño neurótico no lo son en su caso. La clave para comprender dicho material reside en recordar que el pequeño respondía al mundo externo en función de su propio cuerpo, y que la diferenciación entre ambos era vaga y fluctuante. A continuación presentamos el registro cuidadoso y perceptivo de la sesión con Pablo, en el cual se introducen modificaciones muy ligeras. La terapeuta era la señorita Lyn Barnett. La simplicidad y economía de sus interpretaciones constituyen un ejemplo cabal del tipo de interpretación a la que un niño como ése puede responder. Queda perfectamente demostrado en qué medida afectaron su conducta. El modo en que la terapeuta "filtró" de manera crítica el ,,,uterial proporcionado por el pequeño (¡así como las sugerencias de su supervisor!) han sido de suma utilidad para ambos. Escribe la terapeuta:
Pablo corrió hacia mí lleno de ansiedad. La sesión había tenido lugar un martes, y el pequeño comenzaba a advertir las "interrupciones" producidas durante los fines de semana. Asimismo comenzaba a advertir la presencia de agujeros y, en espe~ial, del hueco de la ~scalera. Camino a la sala de terapia nos encontramos con un médico joven que lo había llevado a dicha sala en cierta oportunidad en que el pequeño se mostrara sumamente trastornado,
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. do. pablo 1o reconocw . ., y se mostro, un ·f ena complacido. Incluso pareció a punto de decir algo. No obstante, no abrió la boca. Al lJegar a la sala de terapia eludió mi mano, que lo guiaba y traspuso la puerta corriendo, dirigiéndose hacia otra sala ocupada por un profesional del sexo masculino, en cuyo consultorio había entrado en ocasiones previas. Al llegar a la puerta se detuvo y, en vez de abrirla. se dio vuelta en dirección a mí, aferrándome lleno de miedo. Luego volvió a la sala de terapia, corriendo, y se recostó en el diván, agarrándose el pene con fuerza. Al cabo de un tiempo se levantó y marchó en dirección a Ja caja de juguetes. de donde tomó un lápiz color naranja con punta de fieltro. Manoseó la punta con los dedos, y con la mano iquierda hizo algunos trazos sobre un trozo de papel. Luego repitió la acción con otro lápiz. Sus movimientos parecían provocarle cierta tranquilidad. Luego formó una suerte de larga serpiente con plastilina, tocándose el pene mientras trabajaba. Al caerse un poco de plastilina al piso, el pequeño no gritó alarmado, como ocurriera en otras ocasiones. Abandonando la plastilina,. Pablo vino hacia mí, llevándose el dedo a la b:>ca. In:terpreté esto en el sentido de que el pequeño sentía que Sl} boca era un agujero que debía llenar. E.'l respuesta directa a esta. interpretación; colocó el dedo en el agujero de la canilla, volviéndose de manera tal de dejarme ver lo que estaba haciendo. Tras esto vino hacia mí y se sentó en rrii falda. Al cabo de unos instantes se bajó de mi falda y abrió la c;tnilla, observando cómo co~ría el agua por el agujero deA'a pileta. · · De pronto cruzó la sala y corrió las cortinas. Luego las volvió a colocar come> estaban antes, y se dirigió a la pileta, tomó el tapón y lo miró detenidamente. Se lo llevó al oído, a la boca, y luego lo colocó en el agujero de la pileta. El agua de la canilla seguía corriendo, y ahora que el agujero de la pileta estaba tapado, ésta comenzó a llenarse de agua. El pequeño se mostró muy excitado, exclamó .. ¡Ooh! ¡Ooh!" y efectuó movimientos excitados de cuerpo y cabeza. de arriba hacia ah:tjo. Formó una O con el índice y el pulgar, y dejó correr el agua entre medio. Luego se Uevó la punta de Jos dedos a la bxa, mirándome al hacerlo. Lleno de delicadeza, llevó entonces Jos dedos a ]as burbujas redondas formadas sobre la. supeqicie del agua. Por fin se trepó al borde de la _p1 leta, de manen de poder llegar con la boca a) agua. Pablo
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int~rn~do
sonrió cuando yo asocié el agujero de la pileta, su bqca, el círculo formado con los dedos y las burbujas, formula~do la sugerencia de que quería llenar los agujeros. al succionar agua con la boca. Cuando anuncié que era hora de dar por terminada la sesión, Pablo tomó . el ceJto de los papeles y lo colocó en la pileta ( cual si fuese una b::>ca a bietta) .
Análisis clínico Para quienes, de entre nosotros, hemos recibido capacitación en la labor con niños neuróticos, resulta tentador interpretar dicho material en función de un complejo de Edipo clásico, un interés por las diferencias anatómicas existentes entre varones y nifi.as, y una ansiedad de castración típica. No obstante, ulteriores consideraciones nos demuestran que ello no sería apropiado. El psicólogo había aplicado a Pablo varios te.>ts antes de registrarse la sesión que transcribimos, descubriendo que todavía se hallaba en un estado de "asimbolismo". Los procesos neuróticos citados anteriormente dependen de cierta capacidad para la elaboración de símbolos. para fantasear y ob;ervar el mundo externo como alp;o separado del sí mismo. Ninguno de estos procesos podían darsé en Pablo, si bien observamos elementos a partir de los cuales podrían desarrollarse. El trazado de analogías entre los objetos, en funciím de su forma, puede constituir la base de la ulterior elaboración de símbolos. El trazar un círculo con el pulgar y el índice, y el colocar el dedo en el agujero de la pileta, parece entrañar una forma primitiva de representación, por medio de una acci6n el pequeño elabora un modelo de una situación en relación con la cual desea comunicar algo. Asimismo, se trata de una comunicación intencional, y . no de una serie de reacciones reactivas, como la defecación, los gritos y las pataletas. Pero su capacidad para comunicarse y su funcionamiento cognitivo se dan todavía en un nivel rudimentario. Es cierto que en los niños de la edad de Pablo (y de Sara, Tito y Margarita) los hechos del mundo externo, como el hecho de que los varoncitos tengan un pene y las niñas un "agujero", casi con certeza se integran en una conciencia borrosa del mundo externo. Pero ese mundo externo se interpreta primordialmente en función de sensaciones físicas. Esto difiere totalmente del hecho de utilizar situaciones externas que parecen análogas a los estados emocionales internos con el fin de expresar y comunicar sensaciones al respecto, lo cual constituye la esencia de la fantasía. La capacidad de fantasear se asocia con la formación de símbolos, y requiere una toma de conciencia considerable de la separación del mundo externo, con la conciencia concomitante de exteriores e interiores, y de ser un sí mismo con uu mundo interno. Los niños ASE y ASRt poseen poco o ningún mun-
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do limitado de diferenciación hace que ello resulte imposible. Como viéramos, e) niño psic6tico vive, de manera predominante, en un mundo de materia negra y bullente, lleno de precipicios y carente de todo principio de organización. Ese mundo di!iere poi' completo del propio del njfío neurótico. El niño psicótico hll desarrollado reacciones protectoras ( autismo patológico) con el fin de salvaguardar la supervivencia corporal. Dichas reacciones difieretl 1 en grado sumo de Jos mecanismos de defensa organizados del neurótico (tales como escisión, proyección fen e] sentido corriente del término], represión y negación), que se han desarrollado ~ los efectos de proteger la psiquis de un sufrimiento y una zozobra mental intolerable. A mi .entender, lo que a menudo causa confusión es el análisis de Jos estados ps.icóticos empleando la terminología acuñada para la descripción de los procesos neuróticos. A la luz de Jos anteriores comentarios, consideraremos ahora la sesión con Pablo efectuando sugerencias L'On respecto a su posible interpretación. Al eludir Ja mano de la terapeuta que lo guiaba, Pablo tal vez experimentó )a sensación de estar convirtiéndola en un ser "blando" cuyo elemento masculino (duro) era pasado por alto y visualizado en otro sitio. Al hacerlo, no logra integrar Jos elementos ..matemos" suaves con Jos elementos ..paternos" duros. No existe una vinculación adecuada entre eJios. No parece existir una buena combinación funcional de pecho y pezón. Ello aumenta la sensación que experimenta el niño, de pérdida, de tener un "agujero... Y esto lo impulsa a tratar de obtener más de Jo que se le brinda (otra habitación, otra persona). A semejanza de Sara, intenta capturar al "hombre" que tiene la madre en la clínica convirtiéndolo en parte de su propio cuerpo, con el fin de sentirse entero e integrado. Pero como sólo se diferencia levemente de la madre de la clínica, la pérdida de los elementos- masculinos de ésta es una pérdida que él mismo experimenta. Al rodear el pene con la mano siente que el impetuoso elemento "masculino" se encuentra a salvo dentro del elemento "femenino" receptivo: el "botón" se encuentra en el "ojal", y él está todo "abotonado':..--oe e~manera logra sentirse a salvo. Pero él ha hecho todo por sí mismo, sin utilizar las posibilidades de vinculación que le brinda el mundo externo. Ese intento por quitarle el elemento masculino a la madre de la clínica significa que se siente poseído po-r una madre con un agujero que se repite en su propio cuerpo. Se ve impulsado a tratar de llenar los agujeros de aquéJia, al igual que el suyo propio, pero ello está fuera de su alcance. En el curso de la sesión que transcribimos, enfrentado con esa tarea sobrehumana, observamos sus esfuerzos por "manejar" los agujeros de que se ve rodeado. 13-usca reaseguramiento tocando la punta de los lápices, trata de hacer una "serpiente" de plastilina, se palpa el pene, se lleva el dedo a la boca, tapa otros
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agujeros similares, se sienta en la falda de la terapeuta, corre las cortinas de la ventana, en un intento, quizá, por cubrir una parte vulnerable de la habitación, de la misma manera en que sus ojos (las "ventanas del alma") ~on partes vulnerables de su cuerpo; hace movimientos excitados co'n el cuerpo y cabeza y, por fin, tapa el agujero de la pileta con el cesto de papeles. En una palabra, Pabla experimenta una depresión psicótica, y todo cuanto ello implica, y revela sus intentos autistas por manejarla, bloqueando esas partes de sí mismo y de la habitación que dan acceso al mundo externo. A medida que progresa el tratamiento y el niño descubre, a la postre, que el agujero no puede ser taponado de ese modo materialista, puede romper a llorar y gritar lleno de angustia, a veces durante horas enteras. El terapeuta y los ansiosos padres deben soportar un grado considerable de desesperanza antes de que el niño desarrolle relaciones recíprocas y sostenidas con la gente que lo cuida, y antes de que utilice como corresponde los objetos del mundo externo, en vez de "llenarlos todos de suciedad". A medida que se desarrollan esas relaciones r~c'CÍprocas comienza a mitigarse el terror que inspira el "agujero" y cuanto ello implica. Los progresos que permiten llegar a esta etapa del tratamiento se, producen cuando el pequeño se vuelve capaz de tolerar la frustración, aunque a menudo se rebele. El terapeuta debe mantenerse firme ante esos estallidos. En este tipo de tratamiento psicoterapéutico, la frustración se produce como parte de un proceso orgánico que se desarrolla entre el niño y el terapeuta, y no como una forma de manipulación artificial y aislada. La no tolerancia de la frustración constituye un elemento crítico de la enfermedad del pequeño; y las necesidades frustrantes surgen de alguien que lo conoce bien, por haber debido soportar muchas frustraciones de su parte. Importa recordar que estos niños se han sentido heridos a edad muy tierna, tocados en sus puntos más débiles. Y necesitan aceptar la ternura de la gente que los cUida para que la llaga cubierta con la escara del autismo llegue a curar. En su cómodo estado de confusión consigo mismos, o con su m~dre, han convertido la ternura en algo tabú, aun cuando los padres de muchos de estos pequeños se muestren capaces y dispuestos a brindársela. En su estado autista, estos niños no despiertan ternura en Jos demás, sino (como he comprobado por propia experiencia) impulsos de seducción y crueldad. Surgen ·ansias desesperadas por abatir la resistencia poco gratificante del pequeño. Asimismo, de nada sirve tratar de rodearlos por fuerza de amor y cuidados. Entonces se ponen "mojados y sucios" o bien se ven paralizados por el terror. La meta del terapeuta es perturbar el sistema autista del mno en medida suficiente como para permitir el paso de las influencias externas, de manera que la envoltura externa que proporciona el contexto terapéutico y la labor y preocupación del terapeuta puedan
generar una de un pezón rodeado por la boca: de ese modo, el botón parece entrar en el ojal. Expresado en otros términos, comienza a producirse un maridazgo entre los aspectos masculinos y femeninos de su personalidad, los que, en vez de separarse, comienzan a unirse. (Los hechos reales del mundo externo pueden reforzar u obstaculizar esa unión.) La paradoja reside en que, para que se produzca ese ..abotonamiento", es preciso poder tolerar la vulnerabilidad, la confusión, la ignorancia y la desorganización. En esta primera fase, la terapia es una tarea delicada y sutil que requiere sensibilidad; imaginación, sentido común y dedicación de parte del terapeuta cuyo propio "maridazgo" interno debe poseer la finneza necesaria. El terapeuta y el niño deben aprender que las áreas sensibles y vulnerables pueden convertirse en puntos de contacto gratificantes, en vez de sitios donde parecen tener lugar desconexiones frustrantes y mutiladoras. Ser invulnerable significa hallarse incomunicado. El no comunicarse preserva la invulnerabilidad. Pero ¡a qué precio!
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FASE 2 En esta fase el niño comienza a vivir "en su propia mente". Pero ello causa limitaciones inquietantes. Primero las alucinaciones, luego los sueños y las fantasías, contribuyen a aliviar la tensión.
AluciTillCÍOne9 A medida que el niño se convierte en un· ser más intacto comienza a tener alucinaciones. El terapeuta puede tardar algún tiempo antes de darse cuenta de lo que sucede. Coincido con Roderigues en afirmar que las alucinaciones visuales son signo de progreso y ayudan a establecer una relación más estrecha con el niño. A veces se tráta de alucinaciones persecutorias, como en el caso de los "pájaros" de Juan, que se cernían sobre él y amenazaban con picarlo. Los pájaros parecían bocas rivales dotadas de alas. En un principio, dichas alucinaciones pueden producirse fuera del contexto del trat~ento y convertirse en fuente de gran inquietud para los pad.r.es;--que temen que el tratamiento haga que el niño se revele "fuera d~ su sano juicio,.. Por supuesto, eso es cierto. Pero, al llevar las temibles alucinaciones dentro de la órbita del contexto terapéutico, pued~n colocarse dentro de la mente infantil y bajo control racional. En determinado punto de esta etapa el pequeño a menudo co-mienza a sentir miedo de su propia sombra. Esta ..sombra" parece ser una ira explosivamente proyectada y e~rimentada físicamente, una defecación enonne que lo amenaza. y sobrecoge, una suerte de "pañal sucio.. del cual no puede desembarazarse. Al permitir que las relaciones recíprocas y purificadoras se conviertan en característica cada vez más :~
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común de su conducta, el temor que le inspiraba su sombra comienza a disminuir. En el contexto del tratamiento se producen alucinaciones benignas, referentes a personas ausentes. Invariablemente, se trata de miembros de la propia familia. Ello ocurre, en parte, para sentir que el hogar y la terapia se encuentran en el mismo sitio, de manera que no haya momento alguno en que el terapeuta o las figuras familiares se hallen lejos, o sea que se trata de un intento mágico por manejar la situación provocada por las personas au5.entes y salvar la brecha que generan. Asociadas con la ausencia sufrida, estas alucinaciones tienen otro significado. La alucinación parece ser una predecesora omnipotente de la "recordación" de una persona ausente. Las alucinacion,es, aparentemente, tienen el sentido de crear a alguien, de hacer aparecer alguien, y no sólo en la mente (como ocurre con el recuerdo), sino, de acuerdo con la modalidad ilimitada del fu:Qcionamiento omnipotente, también en el mundo externo, a la manera de los genios que se aparecen en las historias de hadas. En esos estados omnipotentes, el "ver" una cosa equivale a crearla, como el "árbol en el cuadrángulo" de Berkley, visualizado por "su seguro servidor, Dios". La alucinación negativa parece constituir la predecesora omnipotente del "olvido" o la "ignorancia". Aparentemente, posee el significado múltiple de "dejar caer" algo de la mente (a semejanza de las heces que caen del ano), o borrarlo y enterrarlo con sustancia corporal henchida de una cólera asesina y suicida tan omnipotente que se convierte en locura que no puede tener cahida en la mente. El no mirar, no escuchar, no usar, significa negar la existencia del obje.to, borrar su "ser". Como viéramos, el niño autista procura borrar la fuente del trauma destruyendo los objetos del "no - yo". El borrarlos de esa manera parece ser la fuente de la amnesia. En niveles tales. el descuido y la falta de atención se experimentan como una negación de la existencia, una destrucción del "ser". La ignorancia es consecuencia del acto de ignorar. Las interpretaciones referentes a las alucinaciones parecen permitir al niño apartar esas imágenes del mundo externC> para manipularlas en su propia mente, como imágenes mentales. Se inicia así el juego de ideas en el cerebro. A la vez, el pequeño, en la situación terapéutica, comienza a jugar con los juguetes de modo mucho más coherente. Esa creación omnipotente de objetos ausentes por medio de la · alucinación parecería preceder actos tales como el "imaginar", "recordar", "pensar". Visualizadas de esta manera, las alucinaciones no son signo de patología perturbadora, sino de que se ha dado un paso adelante en el proceso de recuperación.
El desarroUo cognitivo En esencia, la obra de W. R. Bion sobre el pensamiento propone la teoría de que la tolerancia de la frustración provocada por el pecho
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ausente es crucial para ~ión de una imagen mental de aquél, y que ello pone en marcha la actividad mental. Tal como lo expresa dicho autor (1962, pág. 37), la activ:dad mental c:Jmienza ·cuando: " ... el pecho deseado se experimenta como 'idea del pecho ausente', y no como presencia de un pecho malo". De Monchaux (1962, pág. 314), al hacer un comentario sobre la obra de Bion, manifiesta: "El enfoque de Bion es . .. sutil. El 'no pecho' concebido en el pensamiento constituye una elaboración mental mucho más adaptativa que la 'imagen del pecho bueno'." O'Shaughnessy ( 1S64, pág. 34) señala que la situación de "falta del pecho": "Por su crueldad ... obliga al niño a enfrentar la cruda realidad, y destruye las fantasías · que le impedían tomar conciencia de su vulnerabilidad y dependencia. Lo hace conocer la realidad". Pero, por diversas razones, el niño ASE debe enfrentar esta situación demasiado prematuramente. El pequeño tiene necesidad de haber oh· tenido, y uti'lizado, suficientes experiencias con el "pecho bueno" como para poder tolerar la situación de "falta de pecho". Diríase que cuando el niño comienza a tener alucinaciones visuales benignas en el marco de la terapia, está extrayendo material del caudal de experi~ias sobre el "pecho bueno~ (familia buena) que posee. Pero ap(es, de poder tolerar cabalmente la "ausencia de pecho", las aluci'naciones persecutorias deben llevarse al marco de la situación terapéutica, en donde habrán de tolerarse y modificarse. Lo que antecede ha sido analizado en detalle porque si el nhío comienza a dar muestras de su capacidad de respuesta, el paso siguiente, y más difícil, de la terapia, reside en ayudarlo a valerse de su ingenio. Sus funciones mentales, escasamente diferenciadas de las partes del cuerpo, parecen rotas, desquiciadas. Con el fin de protegerlas, en el niño ASE se produce el encapsuiamiento. Esto significa que cada función se visualiza como up elemento discontinuo y separado de los demás, de manera que. nos vemos ante una situación tal como la que Rimland (1962, pág. ?9) describe cuando dice: "La conexión vital entre las sensaciones y la memoria sólo puede lograrse con dificultad". En esta situación, una de las funciones puede cobrar absoluta preeminencia perdiendo todo contacto con las demás y oando como resultado lo que se c:>noce como idiot-savant. A medida que d pequeño se terna más accesible y se abandonan los encapsulamientos encostrados ("segunda piel"), parece viable la cura de las funciones desquiciadas. (El niño ya no está expuesto a perder trozos del cuerpo que simbolizan los de su mente, de manera de ponerse "fuera de sí":) Por consiguiente, la etapa siguiente ·se produce cuando el pequeño, aparentemente, cobra idea repentina de que puede arreglar las cosas, bien que de manera omnipotente. Al sentir que puede arreglar los "agujeros" y "roturas" que, en apariencia, se han producido en su propio cuerpo, cobra sentido más cabal de
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la integridad física y mental, y, por consiguiente, de la identidad personal. En el caso de Juan, el paciente citado en el capítulo Il, lo antedicho quedó cabalmente ilustrado cuando el pequeño utilizó por primera vez el pronombre personal en relación con un ómnibus de juguete que había roto en medio de sus pataletas, respecto del cual dijo: "¡Yo lo arreglo! ¡Yo lo arreglo!". La etapa siguiente es alcanzada cuando el paciente toma conciencia de que yo, como terapeuta, puedo arreglar su problema. Una vez más surge en él un sentido de· omnip"Jtencia, al creerme dotada de poderes sobrehumanos; pero la omnipotencia disminuye cuando aquél comienza a tolerar su dependencia de un tercero, una persona de afuera. Se ha desarrollado en él cierto grado de confianza. La cura que el terapeuta puede efectuar se asocia, a veces, con el aceite com
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a asumir preeminencia en el pías de los niños hogar, y puede llegar a abandonárselas. El pequeño, asimismo, comienza a aprender, es decir, a absorber alime::lto intelectual. La fantasía del "nido de bebés" es la característica más tempraha de la etapa en que el niño claramente comienza a pensar con su propia mente. En esa fantasía, el niño se preocupa par obtener todo cuanto desea. Su estado e~ imaginario, si bien le atribuye existencia real. Pero, a medida que la auténtica realidad va infiltrándose, se da cuenta de que no la tiene. El próximo pensamiento es: "Pero hay algunos que lo consiguen", y, a continuación: "Pero no yo". Ello provoca en él una sensación de desaliento, ira, celos, envidia y competencia, todo ello en función de entidades imaginarias especialmente favorecidas. El primer precedente de todo eso era la desilmión experimentada al ver que su excitación oral, con c:mnotaciones sexuales, no siempre obtenía un clímax proporcionado por el mundo externo en los términos exactos de sus expectativas supraestimuladas: el mundo no era materia física a la que pudiera moldear en sus propios términos. Por consiguiente, en el marco de la terapia no es necesario proporcionarle una satisfacción oral, sino ayudarlo a tolerar los sentimientos asociados con su descubrimiento de que el mundo externo no es parte de sí mismo ni su continuación, sino que puede modificarse y desaparecer. Al hacerlo, la aceptación de su pánico, dolor y rabia como sentimientos naturales que pueden ser moldeados en función del pensamiento y el lenguaje, en vez de constituir masas informes, amenazadoras, negras e impDsibles de comprender, configura una parte importante de la terapia. Por varias razones, estos niños han descubierto demasiado pronto las ideas de rivalidad que parecen asociarse con la conciencia de la separación física. En tiempos de esca~ez, el pequeño parece sentir que otras bocas rivales gozan de aquello que a él le falta. Los niños autistas parecen haber sido presionados o intentado hacer demasiado, demasiado pronto. Asimismo, pueden haber tenido una madre deprimida o indebidamente introvertida que tendía a valorarse por debáj::J de sus méritos. Amén de manejárselos CDn cierta falta de seguridad, parecen haber albergado la sensación de entrar en competencia violenta con otros rivales, en pos de una satisfacción mental. Parecen rivalizar con los pensamientos de su propia madre, como si fueran los "niños de su cerebro", en busca de atención, que parece ser su sustento mental. En su desesperación, el niño acentúa desmcdidamente el vínculo físico con h madre (el "botóa") y las modalidades físicas de comunicación, por cuanto las de tipo mental, más normales, parecen fuera de su alcance, en razón de que se ve imposibilitado de utilizarlas. De esa manera, la atención de la terapeuta, su pensamiento, tal como lo expresa su conducta, sus comentarios y sus interpretadones constituyen la parte más importante de la terapia. Los métodos que acentúan índeb¡darnente las satisfaccione.i físicas que proporciona
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la terapeuta refuerz!ln la falacia lamentable del niño y subestiman la importancia de la comprensión. Como viéramos, el "estallido" súbito de pánico e ira significab:t que se precipitaban a la vez varias fases del desarrollo, una sobre la otra; el desarrollo se salía de su cauce normal y se veía afectado. En consecuencia, la terapia consiste en separar las distintas etapas del desarrollo y permitir al niño que vaya atravesándolas a un ritmo más normal. Toda impulsividad precipitada y llena de terror se mantiene sofrenada. No obstante, a medida que se van enfocando los diversos temores y se producen las debidas diferenciaciones, el niño comienza a sentir que en su mundo interno existe un "botón" benefactor en grado superlativo, que cobra preeminencia sobre un "pecho lleno de bebés" también feliz en grado superlativo, en tanto que entre las sombras acecha un "agujero negro" que contiene entidades amenazadoras, crueles, demoníacas. Esto último constituye una fuente de temores paranoicos. Cabe destacar que, aparentemente, este ''agujero negro" del "no - yo" no debe ser pasado por alto, por cuanto, al enfocárselos y modificárselos, la maraña de temores paranoides asociados con él parecen importantes para permitir que se filtre el mundo externo, de manera tal que la receptividad no sea indebidamente global y falta de discriminación. No obstante, en esta etapa de la terapia, a la vez que observamos los comienzos del funcionamiento mental, llegamos, aparentemente, a la fuente central de la moralidad, tal como lo ilustra cabalmente el caso de la pequeñita cuya "mamá del agujero negro", a la que tanto temía, se convirtió en policía estricta al crecer aquélla. En esta etapa los padres suelen interrumpir el tratamiento. El niño se ha convertido ya en un ser sociable y susceptible de ser enseñado, y los progenitores creen que ellos mismos podrán ayudarlo, sin necesidad de intervención terapéutica. Entiendo sus sentimientos, por cuanto ese niño, que durante tantos años se había mostrado inaccesible, es capaz, ahora, de responder a sus intentos de comunicación. Es comprensible que deseen gozar de su compañía sin compartirlo con un terapeuta. No obstante, de ser posible continuar con el tratamiento, al tomar conciencia el pequeño de que la terapia configura una labor conjunta llevada a cabo entre él mismo y el terapeuta comenzará a disminuir su sensación de omnipotencia, y los beneficios derivados del tratamiento resultarán más duraderos.
describir algunas de las secuencias pCpéuticas que han tenido lugar en el curso de un tratamiento que produjo resultados razonablemente satisfactorios. Algunos niños mayorcitos que, de no recibir tratamiento hubieran tenido que ser puestos al cuidado de una institución durante el resto de sus vidas, han sido capacitados de manera tal de poder vivir en sus hogares y ocupar puestos donde pudieran llevar a cabo trabajos no especializados en el marco de la comunidad. Los pequeños que iniciaron el tratamiento cuando contaban dos o tres años han sido capacitados para vivir existencias relativamente normales, si bien siempre fueron individuos .bastante hipersensibles. En determinadas esferas donde el tratamiento psicoterapéutico ha generado descrédito tal vez esta obra pueda ·contribuir a modificar la actitud imperante.
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Conclusión
Con el fin de hacerle justicia, necesitaríamos dedicar todo un vohnncn a la· psicoterapia aplicada a niños psicóticos. El informe precedente puede parecer excesivamente condensado en algunas partes, espee:ialmente para los profesionales que no se hallen especializados en el marco de la psicoterapia. Empero, consideramos importante
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CONCLUSIONES El propósito de esta obra ha sido describir determinados aspectos de la psicosis infantil que han atraído la atención de una psicoterapeuta especializada en niños y que, en aparíencia, no han sido enfocados en detalle en ningún otro trabajo. El escribir acerca de estados tan intensos de "sentimiento al desnudo" presentó sus dificultades. Dentro de lo posible, se ha utilizado siempre un lenguaje corriente, evitando todo giro extraño y facilitando la asociación de los términos con experiencias elementales a los que nuestro idioma puede dar expresión coloquial. También se ha utilizado un lenguaje evocativo con el fin de facilitar el ingreso del lector en el mundo extraño de los niños psicóticos. El único modo eficaz de ayudar a éstos. es sumergirs~ totalmente en su mundo y emerger de él con mayor comprensión de uno mismo y del niño. Para algunos lectores, la experiencia puede haber sido análoga a la de un bautismo de fuego. · No obstante, la tesis desarro1lada, aunque de importancia fundamental, no por eso deja de ser corriente. Atañe a la elaboración de una concepción interna de la realidad lo bastante similar a aquélla sobre la que existe suficiente consenso mutuo como para facilitar la comunicación por sus canales más normales. En el autismo nonnal de la primera infancia se dan los componentes que pueden llevar a ello, pero que no llegan a desarrollarse. En el caso del autismo patológico "total" se ha producido una interrupción o regresión tan grande en el proceso de desarrollo que la elab()ración de esa concepción interna se ve obst&tulizada o dañada, de manera que el niño se ve totalmente fuera de contado con el mundo externo y las personas de afuera. La reacción al mundo externo y las personas extrañas se da en relación con la·s funciones, órganos y zonas del cuerpo. -A determinada altura, aquello que, al aplicar un enfoque retrospecti'lo, se experimentaba como un flujo sin fin de sustancia corporal parece terminar de manera violenta y desgraciada. Las pautas reiteradas asociadas con la boca parecen sufrir una interrupción catastrófica. De no contarse con apoyo suficiente para soportarlo, el estado resultante llega a caracterizarse por su morbidez. En apariencia, nos · lo habían prometido todo, pero ese todo se convierte en nada. La falta de límites se troca en restricción aguda. La autorrealización sublime se convierte en un agujero. El autismo primario normal da origen a los yermos y cráteres lunares del autismo secundario patológico. Los cráteres de la depresión psicótica inhiben el desarrollo y precipitan un seudodesarrollo, ajeno a su fase, que se da de manera incontrolada e ingobernable. De esta manera, el desarrollo puede producirse en "islas", verse inhibido, sufrir un choque, o avanzar por el camino
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sumamente restringido de una ualidad en particular, hasta llegar a la regresión y la desintegración. Se ha presentado, como sugerencia, una clasificación de la enfermedad psicótica que toma en cuenta las posibilidades de tratamiento psicoterapéutico. Por añadidura, se ha sugerido la posibilidad de que en determinadas enfermedades neuróticas el autismo aún persista en determinada parte de la personalidad. El encapsulamiento autista también parece funcionar globalmente en determinado tipo de estructura caracterial en que el funcionamiento global y la negación desempeñan un papel predominante. Se ha planteado la posibilidad de que en los individuos "norma.. les" puedan hallarse vestigios arraigados de funcionamiento autista. Ello puede ser fuente de debilidad o de fuerza. Puede manifestarse como una tendencia excéntrica e individualista a rechazar las maneras comúnmente aceptadas de contemplar el mundo. Mirado con temor, puede llevar a un conformismo indebido o una mediocridad caracterizada por ambiciones desmedidas. Utilizado de manera correcta, puede llevar a un estado de originalidad, creatividad e independencia. Encarado desde esta perspectiva, el estudio del autismo patológico posee una importancia que va mucho más allá de lo que puede asignarse al estudio de una enfermedad mental grave.
