TRAUMATISMES TRAUMA TISMES ABDOMIN ABDOMINAUX AUX Dr N. AIT BENAMAR
INTRODUCTION (1)
Abdomen: parois (coupoles diaphragmatiques, plancher pelvien, sangle musculo-aponévrotique)
Traumatisme Ouvert
Fermé Lésions parois organes de la grande et petite cavité péritonéale organes de l’espace rétropéritonéale
INTRODUCTION (2) Lésions Nature du traumatisme (ouvert/fermé) Mécanisme (directe/indirecte) (directe/indirecte)
Parois
Grande cavité péritonéale
ACE
paroi paroi
rate, rate, foie, foie, estom estomac, ac, colon, colon,
duodén duodénoo-
diaphragme
grêle
pancréas
plancher pelvien
Rétropéritoine reins, reins, VCI, VCI, A0
INTRODUCTION (3)
Traumatisme abdominal
Isolé
Poly traumatisme bilan lésionnel précis et complet éviter de retarder les traitements étiologiques
EVOLUTION DES IDÉES •
Traumatismes abdominaux = Chirurgie systématique
Laparotomie inutile
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Trt non opératoire (chirurgie pédiatrique/1971: Trt non opératoire)
Eviter OPSI •
Avènement de la cœlioscopie diagnostique
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Avènement de la radiologie interventionnelle
PHYSIOPATHOLOGIE (1) Choc hémorragique •
Déplétion de la masse sanguine
Choc hémorragique The Bloody vicious cycle Cercle vicieux fatal (triade de la mort)
ypox e ssu a re Acidose (1) Hypothermie (2)
Coagulopathie(3)
Damage control (laparotomie écourté) The goal of damage control is to restore normal physiology rather than normal anatomy
PHYSIOPATHOLOGIE (2) Choc hémorragique Syndrome de réponse inflammatoire systémique (SRIS)
Prostaglandines, kinines, histamine, leucotriènes, oxyde nitrique: NO) ou cardioactives (Myocardial Depressant Factor).
Choc hémorragique Syndrome du compartiment abdominal (PIA >20 mm Hg)
raum raumaa sme sme n ra a om na grav gravee HRP Packing
SDMV Défaillance circulatoire+++
Mortalité (80-100%)
PHYSIOPATHOLOGIE (3) Choc infectieux Lésions des organes creux intrapéritonéal estomac, grêle, colon
ACE duodénum
sous péritonéal
sus diaphragmatiques diaphragmatiq ues
rectum
Infections torpides
œsophage
CLINIQUE
Rechercher
Σd
hémorragique intra-abdominal
Signes de choc, douleur/ défense au point d’impact, matité des flancs, fosses lombaires Σd
péritonéal (défense/contracture)
PARACLINIQUE
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Groupage sanguin + FNS (Ht)
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ASP (pneumopéritoine)+++
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PLP
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Echographie abdominale (examen de débrouillage)+++
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Scanner abdominal (Dc lésionnel précis, hémopéritoine, injection vasculaire, examen lent nécessitant un patient stabilisé et bien monitoré) Artériographie (Dc et Trt)
Attitude non opératoire
EVOLUTION (1) Traumatisme abdominal
Hospitalisation Bloc opératoire
Observation: Surveillance+++ clinique, biologique, écho/TDM 3
Persistance de l’Hgie Σd de consommation Apparition d’un Σd péritonéo-occlusif Σd du compartiment abdominal abdominal
EVOLUTION (2) Surveillance à distance
Pseudokyste du pancréas
Hernie diaphragmatique
TRAITEMENT Assurer l’hémostase TRT TRT non opératoire opératoire
Mesures de réanimation Transfusion sanguine (culot érythrocytaire: 2 cc/kg/h, sang total: 6 cc/kg/h). Embolisation artérielle (rate, foie, hypogastrique) Embolisation portale
TRT TRT opératoire opératoire
Raphie Colle biologique Treillis Packing Exérèse partielle ou totale
TRAITEMENT (2) Rétablir l’étanchéité d’un viscère creux
Chirurgie suture résection/anastomose résection/stomie
INDICATIONS (1)
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Type de traumatisme ouvert ou fermé
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Etat hémodynamique
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Présence d’un Σd péritonéal
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Délai de l’accident
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Conditions locales : disponibilité du sang, plateau de radiologie interventionnelle performant, expérience du chirurgien.
INDICATIONS (2)
Traumatisme abdominal Ouvert
Fermé
Chirurgie
Σd
hgique
Σd
hgique
et/ou Stable TRT TRT non opératoir opé ratoiree
instable
Σd
péritonéal
PRINCIPES
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Laparotomie médiane xypho-pubienne/Cœlioscopie Exploration de tous les recessus péritonéaux Ouverture de l’ACE Vérifier l’intégrité des coupoles diaphragmatiques (gauche++) Ne pas aggraver les lésions par des manœuvres intempestives En cas de lésions vasculaires graves, assurer l’hémostase provisoire et évacuer dans une structure adéquate Tenter un Trt conservateur de l’organe blessé Ne jamais effectuer d’anastomose digestive en milieu septique
