KEGAWAT-DARURATAN DI BIDANG ORTHOPAEDI
TRAUMA MUSKULOSKELETAL Yoyos D Ismiarto Ismiarto BAG / SMF ORTHOPAEDI DAN TRAUMATOLOGI RSHS / UNPAD BANDUNG
‘Kelirumologi’ in Fracture Management
Pendahuluan • Trauma muskuloskeletal
sering terjadi • Perlu penanganan yg
tepat & memadai • Trauma muskuloskeletal
tidak mengubah urutan prioritas resusitasi (ABCDE) • Perlu pemeriksaan
berulang untuk mencegah cedera luput (missed injuries)
Trauma Muskuloskeletal • Mengancam :
- Nyawa - Ekstremitas Emergency
di bidang orthopedi !!!
Pelayanan Pra Rumah Sakit • Di tempat kejadian – Posisi penderita – Perdarahan – Luka terbuka dan tulang yang keluar – Deformitas – Gangguan motorik dan sensorik
• Waktu transportasi
Pelayanan Pra Rumah Sakit • Informasi lain – Kondisi ekstremitas setelah imobilisasi dan transportasi – Reposisi fraktur atau dislokasi – Pemasangan bidai
P r im ar y S u r v ey & Resusitasi • Fraktur tulang panjang
dapat menimbulkan perdarahan berat • Perdarahan dikenal &
dihentikan dengan tekanan langsung • Pemasangan bidai yang
baik dan resusitasi cairan merupakan hal penting
Tindakan Tambahan • Imobilisasi Fraktur – Traksi dan dipertahankan pada posisi se-anatomis mungkin – Pemasangan bidai, dapat : • Membantu menghentikan perdarahan • Mengurangi nyeri • Mencegah kerusakan jaringan lebih lanjut
– Dislokasi sendi
dipertahankan pada posisi ditemukan dengan alat imobilisasi
Pemeriksaan Radiologis • Foto pelvis AP dikerjakan
segera pada syok yang belum ditemukan sumber perdarahan • Merupakan bagian dari
secondary survey • Ditentukan berdasarkan
mekanisme trauma dan tanda klinis
Sec o n d ar y Su r v ey • Riwayat trauma – Mekanisme trauma • Penting untuk mencari cedera lain • Dalam kendaraan : – Dimana posisi penderita sebelum / setelah kecelakaan – Kerusakan bagian luar / dalam kendaraan – Apa menggunakan sabuk pengaman
• Jatuh dari ketinggian : – Berapa jaraknya dan bagaimana mendaratnya
Sec o n d ar y Su r v ey • Apa terlindas sesuatu (crush) : – Sisi cedera, berat benda dan lama penekanan
• Ledakan : – Besar ledakan,dan jarak dengan sumber ledakan
• Pejalan kaki yang ditabrak
– Lingkungan • Trauma termal • Gas / bahan beracun • Pecahan kaca • Sumber kontaminasi
Sec o n d ar y Su r v ey • Keadaan sebelum trauma dan faktor predisposisi – Riwayat AMPLE ( Allergy, Medications, Past : illness, injury & surgery, Last meal & Environment ) – Kemampuan fisik dan tingkat aktifitas – Penggunaan obat dan alkohol – Masalah emosional dan penyakit lain
Pemeriksaan Fisik • Tujuan pemeriksaan, menemukan : – Masalah yang mengancam jiwa – Masalah yang mengancam ekstermitas
• Re-evaluasi utk menghindari cedera luput • Empat komponen : – Kulit – Fungsi neuromuskular – Status sirkulasi – Integritas ligamentum dan tulang
Pemeriksaan Fisik • Lihat dan tanya – Warna kulit dan perfusi, luka, deformitas, bengkak dan memar – Seluruh tubuh : laserasi / abrasi – Log-rolling – Luka + patah tulang, dianggap fraktur terbuka sampai terbukti tidak. – Observasi gerakan motorik
Pemeriksaan Fisik • Raba – Sensoris & nyeri tekan – Fraktur : nyeri tekan, bengkak & deformitas – Evaluasi jar. lunak : sindroma kompartemen ? – Log-rolling : laserasi, jarak antar pros.spinosus,
hematoma, & kerusakan posterior pelvis – Sendi : bengkak, nyeri tekan, efusi atau gerakan
abnormal
Pemeriksaan Fisik • P em er ik s a an si rk u l as i – Pulsasi dan pengisian kapiler – Ggn. vaskuler : parestesia kaus kaki / sarung tangan – Trauma arteri : • Luka terbuka atau fraktur • Perbedaan pulsasi, dingin, pucat, parestesi dan
motorik yang abnormal • Doppler : ankle-brachial index < 0,9
Pemeriksaan Radiologis • Dilakukan bila hemodinamik stabil. • Ditentukan berdasarkan temuan klinis : – Trauma sendi : efusi, nyeri tekan / deformitas – Fraktur : nyeri dan deformitas
• Ditunda pada fraktur / dislokasi dgn gangguan vaskuler
Trauma Ekstemitas Mengancam Jiwa • Trauma Pelvis dgn Perdarahan – Mekanisme trauma : • Tabrakan sepeda motor / pejalan kaki • Benturan langsung pelvis • Jatuh dari ketinggian > 3.5 m
– Trauma kompresi AP : • Cedera pd pleksus vena atau arteri iliaka eksterna.
– Trauma kompresi lateral : • Hemipelvis rotasi interna, pengecilan rongga pelvis dan trauma urogenital bawah
Trauma Pelvis dgn Perdarahan • Pemeriksaan – Bengkak / hematoma – Trauma pelvis yang tidak stabil : • Patah tulang terbuka • High riding prostate / meatal bleeding • Instabilitas mekanik : perbedaan panjang tungkai
atau rotasi tungkai (tanpa fraktur)
– Pemeriksan instabilitas mekanik – Bila stabil, dilakukan foto pelvis AP
Kerusakan pelvis berat dgn perdarahan • Pengelolaan – Resusitasi cairan – Penghentian perdarahan : • Stabilisasi mekanik dan external counter pressure :
pelvic sling , traksi atau PASG (Pneumatic Anti Shock Garment ) • Balut tekan
Perdarahan Besar Arterial • Trauma – Trauma tumpul / tajam (luka tusuk) – Perdarahan terbuka / dalam
• Pemeriksaan – Ekstermitas dingin dan pucat – Hilangnya pulsasi atau perubahan kualitas nadi – Hematoma yang cepat membesar – Pemeriksaan doppler dan ankle / brachial index
Perdarahan Besar Arterial • Pengelolaan – Tekanan langsung dan resusitasi cairan agresif – Bila perlu : torniket pneumatik – Tidak dianjurkan penggunaan klem vaskuler pada ruang gawat darurat – Fraktur : traksi, pasang bidai dan balut tekan – Arteriografi : pada hemodinamik normal
Cr u s h S y n d r o m e • Rhabdomiolisis Traumatika • Keadaan klinis yang disebabkan pelepasan zat akibat kerusakan otot • Crush injury gangguan perfusi otot iskemia pelepasan mioglobin & zat toksik lainnya • Dapat menyebabkan kegagalan ginjal ( Acute Tubular Necrosis)
Cr u s h Sy n d r o m e • Pemeriksaan – Urine yg gelap & pemeriksaan hemoglobin (+) – Pemeriksaan mioglobin – Dapat menyebabkan hipovolemia, metabolik asidosis, hiperkalemia, hipokalsemia dan DIC
• Pengelolaan – Pemberian cairan IV – Diuresis osmotik – Alkalinisasi urine dgn Na. bikarbonat
TRAUMA MENGANCAM EKSTREMITAS • Fraktur Terbuka • Trauma Vaskuler • Amputasi Traumatika • Sindroma Kompartemen • Trauma Neurologi Akibat Fraktur / Dislokasi
Sindroma Kompartemen
Trauma Ekstremitas Lain • Kontusio dan laserasi • Trauma Sendi
Fraktur • Diskontinuitas korteks tulang, kartilago atau lempeng pertumbuhan • Disertai kerusakan jaringan lunak sekitar • Pemeriksaan – Nyeri, bengkak, deformitas, nyeri tekan, krepitasi dan gerakan abnormal – Pemeriksaan neurovaskular berulang
Fraktur • Foto radiologis : – 2 view – Dilakukan pada
keadaan stabil – Mencakup 2 sendi
• Pengelolaan – Imobilisasi yang
mencakup sendi atas dan dibawah fraktur
Prinsip Imobilisasi • Bila tidak mengancam jiwa, ditunda sampai secondary survey • Harus dilakukan sebelum merujuk • Setelah pasang bidai : pem. neurovaskular • Fraktur tertentu, dipasang bidai khusus : – Fraktur pelvis : PASG – Trauma spinal : Long spine board
Ekstermitas Atas • Bahu : – Sling & swath / balutan velpeau
• Lengan atas : – Sling & swath / balutan torako-brakial
• Siku : – Posisi fleksi dgn bidai / sling & swath
• Lengan dan pergelangan tangan : – Imobilisasi dengan bidai disertai bantalan
• Tangan : – Posisi pergelangan sedikit dorsifleksi & MCP fleksi
45° dgn kasa rol & bidai pendek
Ekstremitas Bawah • Fraktur femur : – Traksi kulit / skeletal / traction splint
• Trauma lutut : – Imobilisasi pd lutut fleksi 10° – Long leg splint , gips / bidai kayu
• Fraktur tibia – Meliputi tungkai bawah, lutut & ankle – Long leg splint , gips / bidai kayu
• Fraktur ankle – Dapat dgn bidai, bantal / karton dgn bantalan
Kontrol Nyeri • Analgesia : trauma sendi / fraktur • Bila perlu : – Narkotika IV dosis rendah – Sedativa & muscle relaxants – Tersedia peralatan resusitasi
Trauma Tulang Belakang Insidensi (1993) : • 11.200 orang : • 4.200 † sebelum MRS • 1.150 † di RS
• Total > 200.000 : selamat • 50% paraplegi • 50% quadriplegi
• 80% < 40 tahun • >>> KLL
Tulang Belakang Normal • Tulang belakang, 33 ruas • 7 servikal • 12 torakal • 5 lumbal • Fusi sakral & koksik
Trauma Tulang Belakang Mekanisme trauma servikal : 1. Hiperekstensi 2. Fleksi 3. Kompresi 4. Fleksi-kompresi dengan distraksi posterior 5. Fleksi-rotasi 6. Horisontal-translasi
Trauma Tulang Belakang Lesi spinal cord : Trauma Komplit
Inkomplit 1. Anterior cord syndrome 2. Central cord syndrome 3. Brown-Sequard syndrome 4. Posterior cord syndrome
Trauma Tulang Belakang Imaging the C-Spine Normal AP, oblique & throughmouth X-Rays
Lateral X-Rays Abnormal
Normal but still suspect injury Stretch or flexionextension X-Rays Normal but still suspect injury Consider CT and/or MRI
Abnormal
Abnormal
Complete X-Rays series & evaluate injury with CT and/or MRI
Trauma Tulang Belakang Imaging the Thoracolumbar Spine
Normal AP & oblique X-Rays Normal but still suspect injury
Lateral X-Rays
Abnormal
Abnormal
AP and oblique X-Rays and
Flexion-extension X-Rays
evaluate injury with
CT and/or MRI Consider CT and/or MRI
Trauma Tulang Belakang Penanganan trauma s p i n al c o r d : Anamnesis Pemeriksaan Fisik • Umum • Pemeriksaan neurologis
Trauma Tulang Belakang Umum : • Posisi netral • Pasien sadar / tidak sadar • Flaccid areflexia • Pernafasan diafragma • Bisa fleksi elbow , ekstensi (-) • Hipotensi + bradikardi, hipovolemik (-) • Priapismus
Trauma Tulang Belakang Pemeriksaan neurologis : 1. Motorik 2. Sensorik 3. Refleks 4. Otonom
Lesi komplit spinal cord Lesi inkomplit spinal cord
Trauma Tulang Belakang Efek terhadap organ lain : • Paralisis interkostalis
• Paralisis diafragma
• Trauma abdomen
hipoventilasi C3-C5
“masking effect”
Trauma Tulang Belakang Penatalaksanaan : Umum : • Tekanan sistolik diperhatikan • Log-rolled pada matras
Khusus : • Medikamentosa • Konservatif • Operatif
Trauma Tulang Belakang Penatalaksanaan khusus : Medikamentosa : • Metilprednisolon < 8 jam • 30 mg/kgBB, IV, 1 jam pertama • 5,4 mg/kgBB drip dalam 23 jam
Trauma Tulang Belakang Defisit Neurologis (-) : Konservatif (+) Operatif : – Dekompresi – Stabilisasi anterior/posterior
Penutup • Trauma muskuloskeletal yang mengancam jiwa harus dikenal & ditangani cepat • Trauma tulang belakang sering terjadi : bag dari trauma multipel • Sebag. besar trauma muskuloskeletal ditangani pada secondary survey • Mekanisme cedera & riwayat kejadian membantu mengenali cedera yang terjadi • Pemasangan bidai segera utk mencegah komplikasi berat dan cacat lebih lanjut