Trauma eléctrico Medicina Legal Shenelly Gray Jonatan Navarro Solano 2013
Definición:
El traumatismo eléctrico se produce cuando el cuerpo entra a formar parte de un circuito eléctrico, con el paso de la electricidad a través de los diferentes tejidos.
Definición:
El traumatismo eléctrico se produce cuando el cuerpo entra a formar parte de un circuito eléctrico, con el paso de la electricidad a través de los diferentes tejidos.
Con voltajes bajos (< 50 voltios) la corriente continua no penetra en la piel ni causa ninguna alteración sistémica. También se considera que con voltajes elevados, el daño que produce es un tercio menor al que realiza una corriente alterna. El voltaje representa la fuerza de potencial o tensión eléctrica y se mide voltios. Al conectar dos puntos con diferente potencial eléctrico se produce en el cuerpo conductor un paso de corriente a determinada det erminada intensidad.
Tipos de traumatismo eléctrico Arbitrariamente se dividen en daño eléctrico por alta tensión, cuando la diferencia potencial es mayor de 1000 voltios y daño por baja tensión cuando el voltaje es inferior a 1000 voltios. En ambos tipos, el contacto con la corriente eléctrica es directo. Aproximadamente, el 80% de todos los accidentes eléctricos son causados por corrientes de bajo voltaje. Estos se producen con voltajes entre los 120-220 voltios, son de carácter doméstico y afectan fundamentalmente a la población infantil.
. Las lesiones que producen son pequeñas quemaduras pero profundas en zonas distales (dedos y boca) y otras veces cuando desencadenan arritmias graves pueden llevar al fallecimiento.
El síndrome de electrocución por alto voltaje abarca la producción de quemaduras cutáneas de varios grados (desde dérmicas profundas a subdérmicas) combinadas con una destrucción intensa de tejidos profundos y la afectación de múltiples órganos pudiendo llevar a la amputación de extremidades o a la muerte.
MECANISMOS DE LESIÓN
Cuatro mecanismos han sido implicados en las lesiones producidas por electricidad o rayo: 1) La energía eléctrica a su paso por el organismo causa tetania muscular o arritmias que pueden provocar una fibrilación ventricular, o un paro respiratorio primario como consecuencia de la tetania de la musculatura torácica, como puede suceder en la fulguración.
2) La energía térmica conduce a una destrucción tisular masiva, coagulación y necrosis. 3) Lesiones traumáticas como consecuencia de contracciones musculares violentas o de la proyección y caída de la victima, que sufre un politraumatismo asociado.
4) La corriente destruye las células dañando la integridad y alterando el potencial de las membranas celulares; la consecuencia es el edema celular y el daño celular irreversible. Este proceso es conocido por electroporación.
CAUSAS DE MUERTE POR CORRIENTE ELÉCTRICA Ninguno es único y excluyente, sino que como se mencionó anteriormente, existen efectos predominantes según los factores analizados: 1) Fibrilación ventricular, 2) Tetanización muscular general y respiratoria en particular, 3) Mixto; combinación de los dos anteriores, 4) Lesión de centros neurológicos bulbares, 5) Efecto electro-térmico.
A) Contacto directo unipolar: el sujeto entra en contacto con un conductor,recibe la electricidad, atraviesa su cuerpo y la descarga a tierra (corriente derivada). E¡: Tocar un cable " pelado" o mal aislado de un artefacto eléctrico enfuncionamiento. B) Contacto directo bipolar: el sujeto entra en contacto estando ubicado entre dos conductores, recibe la electricidad, atraviesa su cuerpo y la descarga a tierra (cortocircuito). En el electro-shock y en la cardioversión eléctrica la corriente pasa de un conductor a otro atravesando el cuerpo interpuesto, pero no se produce la descarga a tierra porque está aislado.
C) Sin contacto directo con la fuente: Puede ser de varias maneras. En un caso, existe un conductor "accidental interpuesto" entre la fuente y el sujeto; generalmente un medio líquido como p. E¡. estando sumergido en una piscina se electrifica accidentalmente el agua; orinar sobre un perímetro metálico de seguridad electrificado.
. En otros casos, existe el denominado "arco eléctrico", por el cual la corriente alcanza el cuerpo sin que exista contacto directo de un modo que podría decirse similar como el que se produce por alcance de un campo magnético; p. Ej: Acercarse a una distancia de 1,5 cm de un cable conductor con 40.000 voltios o a 3,5 cm de uno de 100.000 voltios es suficiente para recibir la descarga eléctrica por "arco eléctrico" sin llegar a tocarlo.
A) Lesión electroespecífica
(También denominada marca eléctrica o lesión de Jellinek) es la expresión morfológica lesiva de la puerta de entrada cutánea de la corriente al organismo.
Por lo general, la lesión electroespecífica típica, clásica y característica no excede los 4-5 mm de diámetro, es ligeramente sobre-elevada con su centro deprimido, consistencia. indurada, tonalidad grisácea o amarillenta;pudiendo adoptar una configuración de tipo flictenular, con un halo rosado o rojizo periférico o estar recubierta por una costra serohemática.
B) Quemadura eléctrica
Clásicamente es una escara cutánea seca, negruzca, apergaminada e indurada; de bordes sobre-elevados netos o anfractuosos, no sangrante. Muchas veces presenta un defecto de sustancia central y crateriforme con agrietamiento y ruptura de los tejidos profundos por donde se pueden llegar a visualizar el plano subcutáneo, el plano muscular e incluso el plano óseo.
Las zonas topográficas pueden ser de lo más variadas; generalmente pueden ser afectados la cara anterior del tronco, mamilas, aréolas y pezones, cara interna de muslos, genitales externos, ano, periné, miembros inferiores, cara mucosa de labios, mucosa gingival y conjuntival.
Fisiopatología del daño por electricidad
El mecanismo patológico más importante de lesión tisular en el trauma eléctrico es la producción de calor. Pero también se combinan efectos electromagnéticos, de electrolisis, rupturas de membranas biológicas y fenómenos de excitación nerviosa, muscular y cardiaca. La producción de calor depende de la diferencia de resistencia que posee cada tejido. De menor a mayor la resistencia de los tejidos cuando se colocan en serie: nervio, vaso, músculo, tendón, t endón, grasa y hueso. En el tejido óseo es donde se genera la mayor producción de calor, provocando en él, áreas de necrosis aisladas sub periósticas.
Por otro lado, el hueso almacena esta gran cantidad de calor, disipándose poco a poco hacia el tejido muscular causando un continuo daño muscular y a las estructuras adyacentes.
La musculatura más externa y la piel pueden verse menos dañados si logran disipar rápidamente el calor generado. El edema y la necrosis que desarrolla el tejido muscular da lugar a un síndrome compartimental que a su vez agrava progresivamente la circulación.
Lesión muscular: el daño muscular y sus consecuencias sistémicas dominan el cuadro clínico inmediatamente después del shock eléctrico por alto voltaje. La electroporación de la membrana de la célula muscular libera diversas proteínas intracelulares. Las de mayor relevancia son la mioglobina y la creatin fosfocinasa (CPK). Altas concentraciones de mioglobina producen fracaso renal agudo por obstrucción tubular. La CPK es utilizada para el diagnóstico y como monitorización de la respuesta terapéutica.
Los vasos sanguíneos si son de un diámetro pequeño, pueden ser trombosados instantáneamente, pero si son mayores, el flujo laminar sanguíneo puede disipar el calor que ha generado o le ha sido transmitido por el paso de la corriente. Aun en la actualidad se desconoce si el daño muscular es un hecho progresivo y activo secundario a la microtrombosis vascular y a los daños de los grandes vasos; o por el contrario, que el daño muscular sea una manifestación no progresiva e irreversible de los vasos sanguíneos establecida ya desde el momento en que pasó la corriente.
Este hecho no sólo depende de los parámetros de la electricidad sino también del recorrido que realice y del grado de humedad de la piel en las localizaciones de entra y salida. En corrientes de tipo alterno es posible que el punto de entrada y de salida sea el mismo por la alternancia de flujo que realiza cada segundo.
También puede no existir un punto de entrada y otro de salida si la descarga eléctrica se produce con el cuerpo sumergido en agua ya que esto reduce la resistencia cutánea y aumenta el área de contacto. La mayor severidad del contacto eléctrico se produce en las extremidades.
Esto es debido a que la relación entre el diámetro de la extremidad por unidad de corriente es menor a la existente en el tronco. Por otro lado, en las extremidades, al considerar los diferentes tejidos que la componen como colocados en paralelo, se produce más calor en los tejidos con menor resistencia (músculo, vaso y nervio). De esta forma se explica la gran destrucción muscular.
Lesiones posibles
LOCALES:
- quemaduras: el sitio de entrada y salida cutánea puede mostrar solo una induración dolorosa sin edema. Pero los vasos, nervios, músculos y tendones pueden estar considerablemente afectados.
La piel se quema por exposición a temperaturas superiores a 50°C durante más de cinco minutos.El calor seco deseca los tejidos y el húmedo produce su coagulación. Los otros factores hacen que la quemadura sea superficial o se extienda a la profundidad. Lesiones locales de las quemaduras:
1. Primer grado: Eritema (solamente epidermis): Este tipo de lesión que sólo causa un mínimo daño epitelial, cicatriza espontáneamente a partir de las estructuras dérmicas no afectadas. La quemadura típica de primer grado es la quemadura de sol. El dolor no es muy intenso.
2. Segundo grado: ampollas ó vesículas: La quemadura de segundo grado, o de espesor parcial la epidermis y, parcialmente, la dermis o corion. La presencia de ampollas significa quemadura de segundo grado. Es la más dolorosa.
3. Tercer grado: Escaras (dermis y tejido conjuntivo subyacente).La lesión llega hasta la grasa subcutánea, músculos, tendones y huesos estos pueden ser afectados. La cicatrización se logra sólo mediante la aplicación de un injerto de piel. Generalmente no es dolorosa, pues los filetes nerviosos, al ser destruidos, producen anestesia.
4. Cuarto, quinto y sexto grado: Carbonización. Cuando ya afecta y compromete al tejido óseo
SISTÉMICAS:
Musculoesqueléticas:
- fracturas y luxaciones (símils. convulsivo). - rabdomiolisis. - síndrome compartimental. - necrosis muscular.
Cardiovasculares:
- trombosis arteriales y venosas. - disfunción ventricular miocárdica (aún en jóvenes, puede ser asintomática). - arritmias ventriculares tardías. Trastornos de la conducción por lesión del sistema. Infarto de miocardio. Cambios en el ECG.
Respiratorias:
- broncoaspiración durante la descarga o la reanimación. neumotórax, hemoneumotórax. neumonitis intersticial inespecífica (tardía)
Renales: Alteraciones de fluidos y electrolitos - insuficiencia renal aguda secundaria a mioglobinuria - oliguria. - proteinuria.
Neurológicas:
edema cerebral - síndrome de hipertensión endocraneana. hemorragia cerebral. Infarto cerebral. Hemiparesias. Afasias. Disartrias. Disfonía. Disfagia.
Digestivas:
- hemorragia digestiva. - perforación de víscera hueca. - íleo paralítico. - necrosis extensa de vísceras huecas (pueden pasar inicialmente desapercibidas). - necrosis pancreática.
Oculares:
- catarata secuelar.
conjuntivitis, queratitis, iridociclifis y cataratas
Examenes de laboratorio y gabinete
Los pacientes que han sido víctimas de alto voltaje, quemaduras cutáneas extensas o lesiones sistémicas, deben contar con hemograma y determinación de ELP, calcio, BUN, CK, y niveles plasmáticos de mioglobina, así como orina completa para detectar mioglobinuria. En pacientes en los cuales se sospechan lesiones intraabdominales, se recomienda la realización de pruebas hepáticas y amilasas.
Se debe realizar ECG a todos los pacientes expuestos a corriente de alto voltaje o corriente de bajo voltaje que estén sintomáticos o que hayan sufrido alteraciones como inconciencia, amnesia, confusión, palpitaciones, dolor toráxico o pulso irregular.
En cuanto a los estudios de imágenes, éstos deben llevarse a cabo en todos quienes hayan sufrido caídas, cambios en el nivel de conciencia, déficit neurológico y dolor cervical (Rx. Columna cervical o columna total según el caso. TAC cerebral se aconseja a todo paciente con alteración de conciencia.
Tratamiento
El tratamiento consiste en apartar a la persona de la fuente de corriente eléctrica, restaurar el ritmo cardíaco y la respiración mediante la reanimación cardiopulmonar si fuese necesario, y tratar las quemaduras y otras lesiones que puedan haberse producido.
Una vez que la víctima puede ser tocada sin peligro, quien la rescate debería comprobar que respire y tenga pulso. Si no respira y no se le encuentra el pulso, es necesario poner en práctica una reanimación cardiopulmonar de inmediato. El personal hospitalario o de urgencias debería descartar la presencia de fracturas, dislocaciones, contusiones o lesiones de la columna vertebral. Si el daño muscular es importante, la mioglobina puede dañar los riñones, por lo que se administran grandes volúmenes de líquidos para intentar evitar dichas lesiones.
Se realizan electrocardiogramas para controlar el ritmo cardíaco de la víctima. Si se sospecha que el corazón ha recibido un shock eléctrico, se mantiene al paciente en observación durante un período de 12 a 24 horas. Si la víctima ha estado inconsciente o ha sufrido una lesión en la cabeza, se le puede realizar una tomografía computadorizada (TC) para descartar un posible daño cerebral.
LESIONES Y MUERTE POR ELECTRICIDAD ATMOSFÉRICA (FULGURACIÓN) La electricidad que se origina en la atmósfera puede producir una descarga entre dos nubes y generar un relámpago ó entre una nube y la tierra y generar un rayo.
Pueden observarse lesiones electrodinámicas, electromecánicas y electrotérmicas; pero no lesión electroespecífica cutánea. Las electrodinámicas están representadas por los mecanismos fisiopatológicos mortales por efecto propio de la electricidad, siendo similares a los ya descriptos para electricidad industrial. Las electromecánicas son contusiones, mutilaciones y heridas desgarradas como consecuencia de la acción de la masa de energía shockeante liberada por la magnitud de la caída del rayo y su efecto baro
traumático. Finalmente, las electrotérmicas están ocasionadas por las quemaduras eléctricas y por la gran temperatura desarrollada por el rayo que puede llegar hasta la carbonización (efecto del calor, no electrotérmico). Es clásico describir las "arborizaciones de Lichtenberg", cuasi-patognomónicas de la fulguración. Son lesiones de color rojo vinoso ó violáceo, de varios cms de longitud, de ancho milimétrico, lineales o ramificadas como un árbol de invierno. Serían atribuibles a vasoplejía por acción termo-eléctrica.
Manera de muerte Violenta Homicidio Suicidio Accidental
Medico-Legal
A nivel medico-legal se determina la manera de muerte producida por la electrocución como muerte aparente ya que el paciente hay inconsciencia e inmovilidad, con aparente detención de la circulación y la respiración.
En el cadáver pueden presentarse las lesiones ya descriptas, o no, según las consideraciones hechas en cuanto a la resistencia de la piel. Entre los signos externos generales pueden existir cianosis cérvico-facial en casos que predominó la tetanización respiratoria (electrocutado azul) ó palidez del rostro en casos que predominó la fibrilación ventricular (electrocutado blanco). Frecuentemente se observa la salida de líquido seroespumoso rojizo por boca y nariz (falso hongo de espuma).
Suele observarse congestión visceral generalizada.
A nivel de serosas pleurales, pericárdica y en leptomeninges existe un petequiado sufusional hemático (manchas de Tardieu). También subconjuntival y subaponeurótico epicraneano. Intensa congestión y edema encefálico difuso siendo bastante característico la presencia de congestión y microextravasaciones hemáticas en el piso del IVo ventrículo.
se observa congestión y edema agudo de pulmón. En el miocardio pueden existir disrupción de fibras, infartos isquémicos y hemorragias subendocárdicas. Cilindros de mioglobina en túbulos renales. Desmielinización de los grandes troncos nerviosos. En los huesos puede haber "perlas óseas", caracterizadas por fusión del tejido óseo por efecto electrotérmico.
Problemas Médico Legales de las quemaduras. 1. Diagnóstico de quemaduras. 2. Diagnóstico de agente etiológico. 3. Diagnóstico de quemadura vital ó post mortem. 4. Diagnóstico cronológico:
Reciente: sin pus (hasta 36 horas).
Reciente: con pus (hasta pocoso días).
Caída de costra (una semana aproximadamente).
Tejido de granulación: (más de dos semanas).
Examen externo:
Actitud pugilística.
Reducción de extremidades.
Destrucción de la ropa.
Carbonización de la piel.
Grietas en pliegues de flexión.
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Desaparición de pelos y cabellos.
Examen interno: Huesos hendidos y fracturados: Miembros amputados. Apertura de tórax. Apertura de cráneo. Movilidad y fragilidad de dientes. Vísceras internas no afectadas (en cavidad no abierta). Carbonización de la piel. Hemorragia extradural post mortem. Investigar monóxido de carbono en sangre.
